medisch contact N r 19 - 13 m e i 1 9 7 7
redactioneel Het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam heeft onlangs twee openbare uitspraken gedaan die veel publiciteit oogstten. Een van deze uitspraken was nogal opzienbarend vanwege het precaire onderwerp. In de publiciteit viel her woord euthanasie, hoewel dat in de uitspraak niet werd gebruikt. Het is dan ook maar de vraag of in her onderhavige gevai van euthanasie had mogen worden gesproken. Overigens: het zou jammer zijn als bij de discussie over de ethische aspecten van bet medisch handelen niet steeds de concrete omstandigheden van her geval in aanmerking zouden worden genomen. Aldus een insider in deze kwestie, die dit nummer ad interim opent. De vraag of herstructurering van de gezondheidszorg via een revolutionair of een evolutionair proces moet verlopen in een democratisch land als het onze is lang niet zo onzinnig ais zou kunnen worden verondersteld. Maar dan moet er eerst antwoord komen op de vraag of herstructurering noodzakelijk is. En 'om deze vraag te beantwoorden lijkt het wenselijk ailereerst te stellen wie deze vraag zai gaan beantwoorden': de directeur-geneesheer van het Medisch Centrum Berg en Bosch te Bilthoven, de heer H. Oeges? In een nota van de Interdepartementaie Stuurgroep Drugbeleid wordt uiteengezet hoe momenteel een intensieve opzet van voorzieningen voor druggebruikers in de grote steden en in sommige bedreigde streken in ontwikkeling is. Alle aandacht, energie 6n financii.qe middelen worden geconcentreerd op een uitbreiding van de zorg waar met voorrang behoefte aan is. Van alle artsen op deze wereld werkt 6% ergens anders dan waar hij werd geboren, ais staatsburger leefde of werd opgeleid. Hetzelfde geldt voor 4% van de verpleegkundigen. Die 'brain drain' kan een ernstige bedreiging vormen voor een goede planning van de gezondheidszorg. 'World Health' over deze kennisvlucht.
Inhoud REDACTIONEEL
Brieven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lnzenders: W. Schuurmans Stekhoven, Dr. M. A. van Dongen, N. W. Klaasse. I. J. P. M. Corsti-
590
densen
Herstructurering gezondheidszorg, een revoluttonair of een evolutionair proces?, door H. O e g e s . . . . . . . . . . . . . . . . . .
595
Stuurgroep Drugbeleid komt met nora inzake hulpverlening aan drugverslaafden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
599
URspraak districtsraad: huisartsenpraktijk onvoldoende georganiseerd
601
Keuringsarts schond medisch roepsgehelm
be-
...............................
602
lnternationaai perspecflef: World H e a l t h over de 'Brain drian' . . . . . . . . . . .
603
Stafistische gegevem over verloskundige zorg 1 9 6 0 - 1 9 7 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
605
Uitspraak CAO-Ziekenhuiswezen over voorgeschreven Ideding . . . . . . . . . . .
605
KNMP standaardiseert verpakking geneesmlddelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
606
OFFICIEEL
607
...............................
Inboudsopgaveo f f i c i e e i
.................
620
Oude tinnen klisteerspuiten, zoals deze zijn te bezichtigen m de 'Chirurgijnskamer' van her Stedelijk Museum 'Her Catharina--Gasthuis' in Gouda. Van links naar rechts: twee klcine spuitjes en een grole Misteerspuil met benen canule en aanzetsluk voor gebruik als vaginaspuit.
(1977) M E D I S C H
CONTACT
32 589
met de beslissing van de controlerende arts
MEDISClt CONTACT verschijnt wekelijks De redactie bc,dis( o',er de inhoud van her redactionele gedeeltc. Her bestuur van Mediseh Contact i~ voor he( redactionele beleid verant~soording ,,erschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De AIgcmene Vergadering kiest het bestuur van Mettisch Conlact, benoemt de hoofdredaclcur en de redactie~ecretarh. Bestuur Medisch r
Dr. J. Degenmtr. voorzilter: B. Q. A. Enneking, onder-voorzillcr. Dr. J. A. Stoop. secrelari', (J. M. Kemperstraat 5. Lltrechl): G. A. C. Bosch. penningmee,,ter, F. Mocrman. Redactie Me~sch Contact
F. A. Bol, arts, hoofdredacteur: C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; My,. G. W. Valkenburg-van Straten, rcdactrice; Mw. C. R. van der Gool-van der Sluijs, secrctare,;se; M~. W. (i. Juffermam,-Kallofcn, sedrel;lrcsse.
De redactie is gevestigd Lomanlaun 1(13. Ulrecht. telefoon (13(I-~b1541I. i "itgeverij
Tijl Media BV l'exel',traat 76-80. Am,,telveen.
telefoon: 020-4331'151. telex: 1523(I. A bonm, menten
Voor niet-lcdcn van de KNM(i f 7 7 . 5 0 sludenlen .f38,75: Io,~,,e nummers y 2.25 r icf B'IW): buitenland f 86,4.11. Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever. ..td verten ties
Advertentie,~ behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen /onder opgaaf van redenen worden geweigcrd. ()pgaven uitsluitcnd bij de uilgexerij. A dres ~ijziging
I~eden der K N M(i uitsluitend aan de afdeling Ledenregister tier Maatschappij, l.omanlaan 1(13. L:trechl. Niel-leden uitsluilcnd aan de uitgexer Oplage: 21 .(~3(1exemplarcn. Druk: l'i)l. Zwolle
(1977) MEDISCH CONTACT 32 590
Brleven Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijfl. De redactie behoudt zich he( recht voor brieven in te korten.
RELATIE 'VASTE DESKUNDIGE'BEHANDELEND/CONTROLEREND ARTS
In Medisch Contact van 8 april jl. (MC nr. 10/1977, blz. 426) bekritiseert Kortbeek, vaste deskundige van de Raad van Beroep in Den Bosch, de uitspraak van her Centraal Medisch Tuchtcollege, gepubliceerd in MC nr. 10/1977, blz. 318, onder bet opschrift 'Orthopedisch chirurg noemde klager arbeidsschuw'. Terwijl Kortbeeks ingezonden brief bet opschrift droeg: 'Uitwisseling pati~ntengegevens', sprak het college van 'verkeer tussen behandelend geneesheer en vaste deskundige' en over "inlichtingen" die een vaste deskundige mag vragen aan de behandelende geneeskundige en die deze hem mag geven. Kortbeek stelde zelfs, dat in de 'huidige wetsformulering' de vaste deskundige de behandelende geneesheer 'uimodigt' (van zijn oordeel te doen blijken). De huidige formule van artikel 137 lid 2 van de Beroepswet (Wet van 2 februari 1955, Stbl. 47) luidt (verkort): 'Hij (d.w.z. de vaste deskundige) geeft aan de behandelende g e n e e s h e e r . . , en aan de controlerende g e n e e s h e e r . . , de gelegenheid, hem van hun oordeel te doen blijken. Die gelegenheid behoeft niet te worden geboden aan een geneesheer wiens oordeel, zoals uit de stukken blijkt, de vaste deskundige deelt.' Artikel 72 Beroepsreglement (KB I augustus 1956, Stbl. 423) luidt (ook weer verkort): "De mededeling [bedoeld in an. 137 Beroepswet tweede lid] 'kan ook bij niet-aangetekend schrijvende brief, dan wel mondeling of telefonisch geschieden.' Artikel 73 (Beroepsreglement) is formed hog belangrijk: 'De vaste deskundige houdt aantekening van de wijze, waarop hij de in het vorige lid bedoelde mededeling doet en van het gevoelea der geraadpleegde geneeskundigen, een en en ander met vermelding van de datum'. Kortbeeks bewering, dat aan de uitnodiging 'binnen 3 dagen' gevolg moet worden gegeyen, is in strijd met artikel 74 van her Beroepsreglement. Maar dat is onbelangrijk. Ook de gevolgen van verzuimen 'gelegenheid' te geven doen hier niet ter zake; en daarom wordt daarin niet getreden. De praktijk van alledag is, dat de vaste deskundige alleen contact opneemt met de 'behandelende arts', indien de door hem te beoordelen patient ongevraagd of desgevraagd komt met de mededeling dat die arts het niet
(van de bedrijfsvereniging of de Gemeen-
schappelijke Medische Dienst) eens is. Als regel gaat dat 'gelegenheid geven' bij ervaren vaste deskundigen aldus, dat zij hun secretaresse opdragen even de behandelend geneesheer te bellen en zodra die aan de lijn is de verbinding tot stand te brenaen. Dan gaat bet bijvoorbeeld zo: 'Collega, ik heb hier (weer) je pati/~nt X, die (weer) beweert dat jij het niet met de controlerende arts en met de beslissing eens bent. Heb je nog behoefte aan commentaar?" Antwoord: 'No, Sir!' Het antwoord kan ook luiden: 'Ik twijfel toch wel een beetje en heb hem juist verwezen n a a r . . . (specialist, kliniek, hoogleraar).' Als de vaste deskundige een neuroloog is of een psychiater, zal een ervaren huisarts bij een pati/~nt die een 'zware commotio' heeft doorgemaakt waaraan altijd de mogelijkheid van enig hersenletsel meekomt - aandringen op 'ldinisch psychologisch onderzoek', enz. enz. Wie regelmatig ambtshalve als toegevoegd raadsman wordt geconfronteerd met rapporten van vaste deskundigen en de waarde daarvan kan beoordelen, wraakt ter zitting menig vaste deskundigen-rapport en dringt op 'deskundiger rapport' aan. Natuurlijk had in het ge'fncrimineerde geval de huisarts bet geincrimineerde rapport van de specialist niet aan de vaste deskundige mogen sturen en.had die dat rapport per kerende post moeten terugsturen. Ook de voorzitter van de Raad van Beroep maakte een lout, maar niet de four die her Centraal Medisch Tuchtcollege veronderstelde, namelijk dat de vaste deskundige de ge'incrimineerde brief aan bet 'dossier van de Raad van Beroep' toevoegde. De voorzitter verzuimde gebruik te maken van zijn recht ingevolge artikel 111 vierde lid om dossierstukken die niet geschikt zijn voor inzage van de verzekerde te voorzien van de aanduiding: 'Mag alleen worden ingezien door een gemachtigde die arts of advocaat is of door een gemachtigde aan wie door mij uitdrukkelijk toestemming tot inzage is gegeven'. Torecht bestrijdt Kortbeek de (zoals blijkt) irrelevante differentiatie van bet college van objectieve informatie die wel en subjectieve iniormatie die niet gevraagd en gegeven zou mogen worden. Ook her criterium, dat alleen objectieve gegevens mogen worden verstrekt die de vaste deskundige zich niet door eigen onderzoek kan verschaffen, is ter zake irrelevant. De mens is nu eenmaal een 'socio-psycho-somatische eenheid, die men bij de arbeids(on)geschiktheidsbeoordeling (in de zin van welke wet.'?) niet in mootjes kan en mag hakken. Kortbeek verzuimt zich te beklagen over de overweging van bet Centraal Medisch Tuchtcollege, dat de toezending van de get'ncrimineerde brief "in ieder geval de oordeelsvorming van de deskundige op ongeoorloofde wijze kan hebben be'invloed in voor klager nadelige zin'. Opgelet: het college strait een specialist, omdat een door hem aan een huisarts geschreven brief (met Doorlezen naar blz. 592.
EUTHANASIE? Het Medisch Tuchtcoilege te Amsterdam heeft op 26 april j.I. twee openlmre uitspraken gedaan. Zoals te begrijpen valt, bebben deze veel aandacht gekregen in de landelijke persmedla. Openbare uitspraken van de medische tuchtcolleges zijn op zichzelf uiterst zeldTsmm en met name een van de-ze twee besllssingen was nogal opzlenbarend in verband met bet vrij precalre onderwerp. De minister van Justitie beeft zeifs al voor de radio een wat geschrokken reactie ten beste gegeven. Het iijkt zinvol, war uitgebreider in te gaan op de feiten en omstandigbeden zoais die bij de openbare uitspraak naar voren kwamen. Het betrof een Idacht over bet toedienen van een op zichzelf ongevaarlijke meclicatie o m t e slapen aan een moribunde pati~nte, waarbij echter vaststond dat deze dan naar redelijke waarschijnlijkheld in haar slaap zou komen te overlijden. De betrokken p a t i ~ t e leed sedert 1973 aan een iarynxcarcinoom. In januari 1974 onderging zij een laryngectomle, waarna mtsbestralin~ werd toegepast. Er was toen al metastasering. In september 1974 beeft een tweede operatte plaatsgevonden. In april 1975 ontstond een stuwing van bet gelaat. In mei 1975 ontwikkelden zich huidmetastasen op de thoraxwand. De patii~nte had in toenemende mate last van benauwdheden en dreigde soms te stikken in verband met veelvuldige verstoppingen van bet bij ham" bestaande tracheo-stoma ten gevolge van pusvorming. Vanaf reel 1975 ging haar toestand zeer snel achteruit. In juni 1975 werd de behandeling met cytostatica gestankt. Tot 29 juli i 975 verbleef zij thuds. Op die datum werd spoedopname gevraagd, omdat verzorgj'ng thuis niet langer mogeHjk was. Omdat er geen plaats was in een algemeen ziekenhuis, werd zij opgenomen in een verpleeghuis. Teen patiEnte werd opgenomen, icon ztj nlet meer spreken. Er was alleen hog maar schriftelijk communlcatie met haar mogelijk. Ter vermijding van verstikldng dienden korsten die steeds in bet tracheo-stoma ontstonden vele malen per etmaal met een pincet te worden verwijderd, wat tot de opname doorgaang door de pati~nte
zelf weld gedaan. In verband met de korstvormin~ en de daaruit voortvloeiende benauwdbeden kon zJj reeds lang niet meer normaal slapen. Zij was bij opname zeer vermoeid. De aan bet verpleeghuis verbonden arts beeft op de dag van de olmame en op de dag daarna de situafie uitvoerig met patii~nte besproken. Daarbi| bleek dat zij erg moe was, inzag dat zij in een hopeloze situatle verkeerde en mog maar kort te leven had en dat zlj dat ook accepteerde. Hij beeft toen eerst met de oudste dochter van pati~nte en haar echtgenoot, vervolgens met pati~nte zelf en ook hog met een voorganger van bet godsdienstige genootschap waartoe zij behoorde overleg gepleegd over bet toedienen van een slaapmiddel. Daarbij is besproken dat pati~nte dan mogelijk niet meer wakker zou worden, omdat zij een optredende benauwdbeid niet zou merken en zou
kunnen overlljden. De patii~nte beeft dit buiten aanwezigbeid van de aan bet verpleeghuis verbonden arts ook met ham" oudste dochter bespcoken. Deze dochter beeft, door bet Medisch Tuchtcollege als getuige gehoord, verklaard dat patii~nte utteindelijk zelf uitdrukkelijk een slaapmiddel toegediend wenste te kxijgen. Op 31 juli 1975 beeft de arts 20 nag vallum en 25 nag Phenergan gegeven, beide intramusculair, gevolgd door 10 mg valium intraveneus. Hierop is patli~nte ingeslapen, zij is vervolgens in haar slaap overleden. Uit ter terechtzitting door de arts en door de oudste dochter van de patt~nte aan het Medisch Tuchtcollege overhandigde, van pati~nte ten tijde van ham" opname in bet verpleeghuis atkomstige briefjes blijkt dat patii/nte zich ervan bewust was dat de toediening van een slaapmiddel haar
overlijden na korte tijd tot gevolg zou bebben, dat zlj dlt wilde en als een weldaad beschouwde en dat zlj bet een voorrecht vond zonder angst been te gaan. Het Medisch Tuchtcoilege heeft overwogen, dat uit de vastgestelde feiten moest worden afgeleid dat de betrokken arts zicher bij de toediening van de geneesmiddelen rekenschap van beeft gegeven dat de patii~nte naar redelijke waarschijnlijkheid in ham" slaap zou overlijden. Het college stelde voorop, dat was komen vast te staan dat de arts de waarschijniijke gevolgen van bet toedienen van de mlddelen tevoren zowel met de - n o g goed aanspreekbare - pati~nte als met de naaste familie (met uitzondering van haar bejaarde tweede echtgenoot) beeft besproken en dat hleromtrent bovendien overleg beeft plaatsgevonden met een voorganger van bet godsdienstige genootschap waartoe pati/~nte behoorde. De omstandigheden waarin de patiEnte verkeerde, zoais die waren komen vast te staan, waren naar bet oordeei van bet Meclisch Tuchtcollege zodanig chit de betrokken arts door de hiervoor vermelde geneesmiddelen toe te dienen op uitdrukkelijk verzoek van de patii~nte, met wle de waarschijn/ijke gevolgen daarvan ampe! waren besproken, ntet onjutst b e e r gehandeld. Het college beeft bet woord euthanasie nlet gebruikt. De publiciteitsmedia wel. Her is nog maar de vraag of hier wel echt van euthanasJe mag worden gesproken. Het is echter niet zo vreseHjk belangrijk hoe je zoiets zou kunnen rubriceren, welk etiket je erop plak't. Het zou alleen jammer zijn als bij de - voortgaande discussie over de ethische aspecten van het meclisch handelen (of niet-handelen) ult bet oog zou worden verloren dat bij bet beoordelen daarvan steeds, wellicht zelfs uitsluitend, de concrete omstandigheden van bet geval in aanmerking moeten worden genomen. Voor de ware medicus is er ~ n principe, dat boven alle gaat: de aan zijn zorg toevertrouwde en op ztjn terrein Ilggende belangen van zijn patt~nten met zorg en naar eer en geweten te dienen. A.I.
(1977) MEDISCH CONTACT32 591
twijfel aan de arbeidslust van diens patient) door die huisans klakkeloos aan een vaste deskundige werd gezonden, die die brief klakkeloos aan de voorzitter van de Raad van Beroep doorzond, die die brief klakkeIoos ter inzage van klager legde. 'Bestraffingsgrond', de mogelijkheid van ongeoorIoo[de be~nvloeding' (van de vaste deskundige en natuurlijk ook van de voorzitter van de Raad van Beroep). Men moet namelijk weten, dat de voorzitter niet verplicht is her advies van de vaste deskundige te volgen (zie artikel 142 eerste lid sub d van de Beroepswet). De term 'mogelijkheid van ongeoorloofde beinvloeding' is gecursiveerd, omdat die absurd is. Geen behandelende arts kan worden verweten, dat hij een 'goed woordje' voor zijn patii~nt schrijft (aan vaste deskundige of aan de Raad van Beroep) of doer ter fitting. Een vaste deskundige respectievelijk een Raad van Beroep die zich daardoor 'laat be'invloeden' is ongeschikt voor zijn functie.
bezorgd om die wereldbevolking wijzer zouden terugkeren. Hoe dacht u toch het gehandicapte kind te kunnen helpen met abortus provocatus? U, die vanaf bet artsexamen, u hebt ingezet om her leven aangenaam te maken voor zieken, gebrekkigen en gehandicapten. Revalidatie, rolstoelen, genivelleerde drempels en tal van andere sociale voorzieningen dragen Uw handtekening. Is dat dan toch her enige resultaat: her gebrekkige kind, al is her hog niet geboren, een zachte dood - een ons ongemerkte dood - te doen sterven? Welke gunst blijft er dan over voor deze ongeboren mens? Toe nou, maak er wat van en besteedt de medische inzet niet voor zulke paradoxe idealen: abortus provocatus als redmiddel voor ons medelijden. Warmond, II april 1977 Dr. M. A. van Dongen
Naarden, 10 april 1977 Willem Schuurmans Stekhoven
BEVOLKINGSVRAAGSTUK EN VOLKSGEZONDHEID Open brief aan Prof. Dr. P. Muntendam
Wat is toch Uw bedoeling in de bespreking "Bevolking en Welzijn in Nederland' eindrapport van een Staatscommissie 'Bevolkingsvraagstuk' (MC nr. 14/1977, blz. 433. Wanneer U zich terecht verheugt over een interdeparmentale commissie, waarbij Volksgezondheid een centrale taak krijgt toegewezen, vindt U mij aan Uw zijde. Niet echter, wanneer twee aanbevelingen in dit eindrapport zouden leiden tot aangrijpingspunten in bevolkingsbeleid van de kant van de regering: Twee indicaties tot abortus provocatus blijven als aanbeveling in Uw bespreking overeind: 1. aanbeveling tot legalisatie bij in effectieve anticonceptie. Volgens mij een bewijs dat her begrip 'ongewenste zwangerschap' gevolg is van de huidige praktijk der anticonceptie, waarbij de vermeende effectiviteit daarvan door de suggestie van medische betrouwbaarheid tot stelling wordt verheven; 2. aanbeveling, in een afzonderlijke paragraaf, rampzalige gevolgen van vroegtijdig prenataal onderzoek te voorkomen door abortus provocatus. Probeert U - of dit rapport - nou weer her leven te manipuleren als een andere god, die daarover denkt te beschikken? Waar bet medisch-biologisch kunnen immers in de verste wegen hog niet in staat is datzelfde leven te scheppen. Ik heb U destijds geholpen aan een tijdige komst op de voor ons beiden belangrijke 'World Population Conference' in Boekarest, opdat wij beiden (1977) MEDISCH CONTACT 32 592
KOM EENS P R A T E N . . . Staatssecretaris Hendriks over huisarts en preventle
Staalssecretaris Hendriks heeft in een interview, weergegeven in Medisch Contact van 1 april 1977 (MC hr. 13/1977, blz. 402), gesteld dat het schoolgeneeskundig onderzoek beret ondergebracht zou kunnen worden bij de huisarts en wijkverpleegkundige. De staatssecretaris noemt her schoolgeneeskundig onderzoek een screening van een bepaalde risicogroep, de jeugd, en meent dat in het verleden dit onderzoek alle reden van bestaan had toen de drempel naar de arts hog erg hoog was. Daarmee schetst de staatssecretaris, die zelf zo zeer overtuigd is van her belang van preventie, een uiterst vereenvoudigd en verschraald beeld van de tegenwoordige schoolgezondheidszorgen de betekenis daarvan op her gebied van preventie bij jeugdigen. De praktijk Iogenstraft de woorden van de staatssecretaris met de volgende feiten: 1. de toenemende vraag naar schoolgezondheidszorg van de kant van de ouders (oudercommissies), leerlingen en scholen; 2. de toenemende vraag naar de bijdrage van de schoolgezondheidszorg in de gehele begeleiding van leerlingen in samenwerking met schooladvies- en begeieidingsdiensten; 3. de toenemende mate waarin schoolartsen worden betrokken bij advisering inzake sportbeoefening, beroepskeuze en leerplichtontheffing; 4. de toenemende problematiek op verschillende gebieden en in verschiUende milieus, waarmee de werkers in de schoolgezondheidszorg worden geconfronteerd. Het belang van de jeugdgezondheidszorg komt o.a. tot uiting in de grootte van de
groep jeugdigen van 0-19 jaar, waarover de zorg zicb uitstrekt en wat betreft de schoolgezondheidszorg voor 4-19-jarigen uit de blijkbaar lage drempel: de vrijwillige opkomst voor het onderzoek is vrjwel 100%. Met een goed georganiseerde schoolgezondheidszorg heeft de overheid dan ook een uniek instrument in handen voor een doelmatigo preventie bij jeugdigen. Des to spijtiger is bet te moeten constateren hoe weinig de overheid heeft gedaan om dit instrument naar waarde en mogelijkheden te benut~en. Voor de subsidii.;ring worden sterk verouderde normen gehanteerd. De gebruikelijke norm van 6.000 leerlingen per schoolarts (voor de bedrijfsarts geldt een norm van 2.000 werknemers !) is op zich al te hoog, maar houdt bovendien geen rekening met de speciale problematiek van allerlei groeperingen, bijvoorbeeld leerlingen van her buitengewoon onderwijs en jeugdigen die uit andere landen afkomstig zijn. Leidende functionarissen, die onontbeerlijk zijn voor de co6rdinatie en kwaliteitsbewaking, vallen niet onder de subsidieregeling. De financiering hiervan wordt overgelaten aan de inzichten van plaatselijke overheden, waardoor er nogal wat verschfllen zijn in de bemanning van de diensten. Na her succes van de eerste epidemiologische onderzoeken, bijvoorbeeld de c-vraagstelling naar congenitale afwijkingen, die onder leiding van de Geneeskundige Hoofdinspectie worden uitgevoerd door de schoolartsendiensten, wachten wij al jaren op de uitwerking van later verrichte onderzoeken en tevens op nieuwe vraagstellingen. In 1975 diende de Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheids~org een aanvraag in voor een project, gericht op het verkrijgen van landelijke uniformiteit in administratie en registratie. Her project was opgesteld en uitgewerkt op suggestie van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, maar er werd tot nu toe geen antwoord op ontvangen. De jeugdgezondheidszorg is niet, zoals gesuggereerd, een verouderde instelling, maar een sociaal-geneeskundig specialisme, dat zich in de loop der jaren steeds verder heeft ontwikkeld. Ondanks her ontbreken van een positieve stimulans vanuit de overheid streven vele enthousiaste werkers naar een verdere ontwikkeling van de jeugdgezondheidszorg. Op het ogenblik staat op de voorgrond her verkrijgen van meer uniformiteit in onderzoekmethoden en criteria, noodzakelijk voor een landelijk doelmatig werkende longitudinale begeleiding van jeugdigen. Wij zijn het eens met den de plaats van de huisarts in de curatieve gezondheidszorg. Goede samenwerking tussen huisarts en sociaal-geneeskundigen zien wij als onontbeerlijk. Wanneer staatssecretaris Hendriks echter stelt dat de huisarts de schoolgezondheidszorg mede zou kunnen behartigen, gaat hij voorbij aan de speciale instelling en deskundigheid die voor de vele taken in de jeugdgezondheidszorg vereist zijn en waarop sinds 1968 een aparte opleiding in de jeugdgezondheidszorg gericht is. Her ver-
krijgen van uniformiteit in registratie en administratie wordt met 5.000 huisartsen in plaats van 500 schoolartsen een illusie. Praktisch zijn er de bezwaren dat in grotere gemeenten 66n school te maken zoo krijgen met een groot aantal huisartsen en omgekeerd 66n huisarts met een groot aantal scholen. Van contact en overleg met de leerkrachten kan dan nauwelijks sprake zijn. Kennis van het schoolmilieu, van geval tot geval verschillend en zo belangrijk in de schoolgezondheidszorg, is voor een huisarts niet te verwezenlijken. Evenmin voldoende samenwerking met schooladvies- en begeleidingsdiensten. De hieruit onvermijdelijk voortvloeiende hiaten zouden via uitbreiding van andere soorten dienstverlening moeten worden opgevangen, hetgeen zou leiden tot versnippering van zorg met vermindering van kwaliteit en verhoging van kosten.
Tentoonstelling 'Pincet en P e n s e e r
'Coilectie-Van Heusden' in Domus Medica Binnenkort zai gedurende een zestai weken een 'Pincet en Penseel'-tentoonsteillng worden gehouden in de Domus M e d i c a t e Utrecht. Daar wordt dan de 'coilectle-Van Heusden'
ge~xposeerd. De tentoonstelling, Ingericht tot eincl juni 1977, zal worden geopend op dinsdag 17 mei aanstaande te 17.15 uur door KNMG-voorzitter Dr. H. W. A. Sanders. Belangsteilenden - in bet bijzonder de leden van 'Pincet en Penseel' - zion blj deze opening uiteram'd van harte welkom.
Coilega E. G. van Heusden (76) heeft vanaf zijn jongensjaren geschilderd en getekend en zich daarbij autodidactisch ontwikkeid. AIs lid van 'Pincet en Penseel' beeft hlj vanaf de eerste tentoonsteiling ter gelegenheid van bet 100-jarig bestaan van de KNMG meegedaan. Hi| mag ook terugzien op enkele ~.~nmans exposities in Arnbem, Rbenen, Oosterbeek en Renkum. De 'collectie-Van Heusden' zoals die in de Domus Medica zai worden ge~xlmseerd bestaat uit rulm veertig ~hilderijen, diverse tekeningen en een tableau met gelegenheidsgrafiek.
Rotterdam, 20 april 1977 Namens het bestuur van de Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, N. W. Klaasse, secretaris
CO-ASSISTENTSCHAP VERLOSKUNDE Naar aanleiding van de reactie van de hoogleraren Mastboom en Eskes op her artikel 'Discussie Universitaire Problemen: kan een dokter zijn pati~nten straks nog in de ogen kijken?', (MC nr. 16 van 22 april j.l., blz 486), bet volgende: Gezien de toenemende verwarring rond bet co-schap gynaecologie/verloskunde te Nijmegen heeft het co-assistentenbestuur een gesprek gehad met Prof. Eskes op 18-4-'77 aangaande de problematiek rond het bovengenoemde co-schap. In dit gesprek kwam her volgende naar voren: Prof. Eskes heeft naar zijn zeggen vanaf + 1972 vrijwel jaariijks geprotesteerd tegen de afbraak van de colleges. Tevens zou Prof. Eskes de laatste jaren bij het subfaculteitsbestuur hebben geprotesteerd tegen de gang van zaken rond het Praktisch Onderwijs Geneeskunde en het co-schap gynaecologie/verloskunde. Het subfaculteitsbestuur heeft, voor zover in de notulen van de subfaculteitsraadvergaderingen n a t e gaan, deze protesten slechts 66nmaal binnen de subfaculteitsraad gebracht. Deze protesten zijn dus slechts ter kennisgeving onder het bestuur gebleven: met andere woorden studenten waren hiervan niet op de hoogte. De afdeling gynaecologie/verloskunde bleek tot onze verbazing, tot voor kort, in geen enkel universitair beleidsbeslissend, -voorbereidend orgaan vertegenwoordigd te zijn: met andere woorden de afdeling had tot voor kort via discussie, voorstellen of stemmingen in deze organen geen directe invloed, maar slechts via diegenen, die via her bestuur of de afdeling zelf informed kennis hadden van de visie van de afdeling gynae-
cologie/verloskunde of van de door de afdeling ingediende protesten. Prof. Eskes stelt dat het zijn overtuiging is dat bevallingen doen zal moeten worden ge'institutionaliseerd en dat dit steeds zijn overtuiging is geweest. Hierbij stelde hij in ons gesprek met hem nadrukkelijk dat dit niet wil zeggen, dat de huisartsen nu of in de toekomst geen bevallingen meer zouden mogen of kunnen doen. Prof. Eskes ziet deze huisarts het liefst ge'institutionaliseerd om met. behulp van de huidige diagnostische en verloskundige mogelijkheden moeder en kind optimaal te begeleiden. Deze mening over het institutionaliseren van bevallingen wordt door bestuurders en beleidsvoorbereidende personen klaarblijkelijk ge'interpreteerd alsof dit zou betekenen dat de afdeling de mening is toegedaan dater voor bevallingen door de huisarts in de toekomst geen plaats meer zou zijn. Dit gevoegd bij de herhaaldelijk in officiifle stukken naar voren gchaalde stellingen of informed geuite opmerkingen, zoals: - verloskunde co-schap is niet van belang voor niet-huisartsen; - steeds meer huisartsen willen geen bevallingen meer doen; - steeds meer vrouwen bevallen in her ziekenhuis; - het co-schap verloskunde kan net zo goed in het huisartsenjaar worden geplaatst, heeft ertoe geleid dat niet alleen bij studenten maar ook bij bestuurders en beleidsvoorbereidende organen de mening postvatte, dat de verloskunde uit de basisopleiding zou moeten verdwijnen of naar her huisartsenjaar zou moeten worden verplaatst. Dit werd nog in de hand gewerkt door het 'uitblijven' van protesten tegen deze gang van zaken terwijl de afdeling gynaecologie/verloskunde wel in het subfaculteitsbestuur is vertegenwoordigd ? Dit kwam o.i. de subfaculteit in het kader van de herstructu-
rering van de studie goed uit bij her inkorlen van die studie tot zes jaar. Gezien dit 'misverstand' gebaseerd op een tekort aan informatie - war het bestuur onder zich houdt, wordt niet in onze beoordeling van de situatie betrokken - komen wij terug op de door ons gedane uitlating, hoewel we het vreemd blijven vinden dat de afdeling dit onder haar neus heeft laten gebeuren zonder daadwerkelijk in te grijpen. Het LOKO blijft op her standpunt staan, dat de verloskunde een dermate essentieel facet van her menszijn omvat, zowel in het normale als het pathologische, dat alleen al op grond hiervan elke arts, ongeacht of deze huisarts wordt of niet, hiervan via theorie en praktijk in de basisopleiding kennis behoort te nemen. Elk getorn hieraan is een onaanvaardbare aantasting van de kwaliteit van de basisopleiding. Nijmegen, 25 april 1977 I. J. P. M. Corstiaen~n
TV-TIPS Dinsdag 17 mei 1977: (Ned. I) Teleac, 18.15-18.45 uur: 'Nascholingscursus, les 1' (Ned. l) NCRV, 22.05-22.45 uur: 'Onder behandeling'. Woensdag 18 mei 1977:
(Ned. I) NOS 19.55-21.30 uur: 'Een dag als alle anderen' Film over de verpleging van kankerpati~nten.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 593
Varia Veiligheid van klnderen - Staatssecretaris Hendriks van Volksgezondheid en Milieuhygiene zal een o n d e r z o e k subsidii~ren dat het Veiligheidsinstituut in A m s t e r d a m de k o m e n d e vier jaar zal verrichten naar mogelijk diepere oorzaken van ongevallen bij kinderen. Het betreft hier kinderen in de leeftijdsgroep van 0 tot 13 jaar. Het onderzoek wordt uitgevoerd in s a m e n w e r k i n g met het Wilhelmina Gasthuis in de hoofdstad en de Universiteit van A m s t e r d a m . Uit een eerder o n d e r z o e k van het Veiligheidsinstituut, in 1975 in opdracht van het ministerie v a n Volksgezondheid en Milieuhygi~ne verricht, bleek dat kinderen het m e e s t het slachtoffer van ongevallen in en o m de woning zijn: van alle ontslagen ziekenhuispatii~nten die tussen 1969 en 1974 waren o p g e n o m e n , bleek ongeveer eenderde ionget dan veertien jaar te zijn. Her nu geplande o n d e r z o e k wil zich richten op de veiligheid v a n produkten. In hoeverre h e b b e n bijvoorbeeld de toxiciteit van s o m m i g e cosmetica, bepaalde huishoudelijke p r o d u c t e n en niet geheel veilig speelgoed e e n rol gespeeld bij het optreden v a n ongelukken bij jonge kinderen? Het verbeteren van de vefligheid v a n her produkt zal vooral preventief van grote waarde k u n n e n zijn. Alle ouders van kinderen onder de 13 jaar die de k o m e n d e tijd een beroep doen op de eerste hulp van het Wilhelmina Gasthuis, zullen een briefje o n t v a n g e n waarin gevraagd wordt een enqu6te-formulier in te vullen en terug te z e n d e n naar het W.G.
Bureau Academische Ziekenhuizen - Door de gezamenlijke a c a d e m i s c h e ziekenhuizen, daarbij g e s t e u n d door het ministerie van Onderwijs en W e t e n s c h a p p e n , is een Bureau A c a d e m i s c h e Ziekenhuizen opgericht. Het bureau is gehuisvest in het Ziekenhuisc e n t r u m , Oudlaan 4 te Utrecht. Het heeft tot doel de behartiging van de g e m e e n s c h a p p e lijke belangen van alle a c a d e m i s c h e ziekenhuizen in Nederland. Her bureau zal als zodanig bijdragen tot een geco6rdineerd en landelijk beleid voor deze ziekenhuizen, een en ander in n a u w e s a m e n w e r k i n g met de niet-academische instellingen voor gezondheidszorg. Dit beleid wordt primair bepaald door de plaats, die de a c a d e m i s c h e ziekenhuizen aan h u n a c a d e m i s c h karakter ontlehen. De door de staatssecretaris van Onderwijs en W e t e n s c h a p p e n en van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne geformuleerde basisfilosofie a c a d e m i s c h e ziekenhuizen vormt hiervoor een van de belangrijkste uitgangspunten. (1977) MEDISCH CONTACT 32 594
praten
.
.
.
Staatssecretaris Hendriks over prioriteiten 'Ik ben gehouden voor de verkiezingen aan de K a m e r een overzicht van prioriteiten over te leggen, zoais die nam. mijn gevoel binnen afzienbm.e tijd in bet kader van de sociale verzekering zullen moeten worden nagekomen. Dam- reken ik in de eerste plaats dagbehandeling in verpleeghuizen toe; verder beeft bij mij de financtertng van bet kruiswerk hoge prioriteit.' Aldus staatssecretm.is Hendriks van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, die zich over bet laatste nu nog niet definitief wenst uit te spreken, m a a r . . . H: 'Ik vind dat we er langzamerhand over moeten denken of bet kruiswerk niet integraai onder de werldngssfeer van de A W B Z moet worden gebracht. Er blijft natuuriijk een aantal andere dingen op bet iijstje staan, waarvan ik op bet ogenblik niet d u f f te zeggen of die een hoge of iagere prioriteit krijgen, m a a r bet is voor mij volstrekt duidelijk dat we af moeten van die begrotingsposten die eigenlijk in bet kader van de soclale zekerbeid moeten worden g~inanclerd, lk vind dat dam. dan de mogelijkbeid tegenover nmet komen te staan om via de begroting de totstandkoming te stimuleren van openbm.e gezondheidsdiensten en een bele dmtdeUjke impuis te geven ter versterking van ecrste Iijn, zodat die zich kan ontlpioolen ais component voor een eventueel verlles in mogeiljkbeden in de tweede Iijn.' Over dagbehandeling in verpleeghuizen: 'Ik beb doen weten dat ik de dagbehandeling per 1 juli van dit jam" in bet kader van de A W B Z rond wil bebben. Als voorlopig kwantitatief
gegeven: ik reken op een aantai plaatsen gelijk aan 6% van bet aantai beschikbm.e bedden in de verpleeghuissector. Dam.voor is eeu spreidingsplan nodig, wam.aan m o m e u teel wordt gewerkt door bet College Ziekenhuisvoorzianingen en door de Zieken/ondsraad. Ik verwacht een advies; als dat er eenmaal is, meet bet worden vertaaid in een Algemene Maatregel van Bestuur en dan is de zaak r a n d . ' MC: 'Dagbehandeling is toch niet aan een bed gebonden. Moeten er soms bedden worden ingeleverd?' H: 'Nee, m a a r ik hanteer een voorlopige n o r m o m bet aantal plaatsen voor dagbehandeling te kwantfficeren. Er is overigens bi] de bouw van een aantai verpleeghuizen, alsmede bij de beddentoedeling, ai rekening gehouden met bet toewi|zen van dagbehandeling. Bovendien is de richtlijn die ik hanteer bij bet toewijzen van capacfleit aan verpleeghuizen al enigszins afgestemd op bet felt d a t e r dagbehandeling zou komen. Anders zou bet aantal beschikbare bedden groter geweest rnoeten zijn dan bet vandaag de dag in feite is. Wij rekenon met een bepaaide n o r m wam.in de dagbehandefing is verdisconteerd. W e beginnen nu aan een verzadigingspunt te komen voor wat bet verpleeghuls betrett. In bet verzadigingspunt is rekening gehouden met bet tot stand komen van die dagbehandeling. Hooguit kan je zeggen: bet aantal bedden zal minder toenc~ men.
~
Herstructurering gezondheidszorg een revolutionair of een evolutionair proces? door H. Oeges, direkteur-geneesheer Medisch Centrum Berg en Bosch te Bilthoven. De vraagstelling, zoals hierboven is aangegeven,lijkt in een democratisch land als Nederland een enigszins onzinnige. Zo onzinnig als verondersteld is het echter niet. De angstaanjagende hoeveelheden publikaties in de Nederlandse dagbladpers over sluitingen van ziekenhuizen, actiegroepen, heftige reacties op de nieuwe wetten Ziekenhuisvoorzieningen en Ziekenhuistarieven zijn zo allesoverheersend dat gemakkelijk het idee opgeroepen zou kunnen worden dat de revolutionaire merhode de enige zou zijn. Het gevaar lijkt dreigend dat men tenslotte in dit gepolariseerde gezondheidszorgbos de bomen niet meer kan zien. Laat staan de wegen die ons op een evolutionaire wijze zouden kunnen voeren naar een herstructurering van de gezondheidszorg. Het is in dit opzicht van groot belang allereerst de vraag te beantwoorden of deze herstructurering nu wel noodzakelijk is. Om deze vraag te beantwoorden lijkt het wenselijk allereerst te stellen wie deze vraag zal gaan beantwoorden. Wie speelt een rol?
Het zou logisch zijn te veronderstellen dat de patient - en iedere Nederlander is uiteindelijk een potenti~le patient dit behoort te doen. Tot dusverre is dit echter nog niet gebeurd. De Nederlander speelt nog steeds de rol van de zwijgende meerderheid. Men zou zich de vraag kunnen stellen, wie er dan wel een rol speelt in de gezondheidszorg. Om deze vraag te beantwoorden is het verstandig even terug te gaan en een blik te werpen in de geschiedenis van deze sector. Een objectief historicus, die een blik werpt op de gezondheidszorggeschiedenis, zou zonder enige twijfel vaststellen, dat deze zo vredig verlopende sector van vroeger gedurende de laatste jaren in toenemende mate een speelbal is geworden van twee machten, die, alhoewel beide een optimale gezondheidszorg wensen n a t e streven, beide op andere wijze hun doel willen bereiken. Dit was vroeger nimmer bet geval. Er
bestond namelijk maar 66n macht, en wel die van de artsen en in het bijzonder die van de medisch specialisten in het ziekenhuis. Alhoewel er thans sprake is van machtsverhoudingen, dient men wel te beseffen, dat in her rollenspel van de hedendaagse grootmachten in de gezondheidszorg een ieder op zeer integere wijze hieraan deelneemt en dit altijd doet in de voile overtuiging, dat zijn rol zijn macht rechtvaardigt. Hoe liggen nu precies de feiten in dit rollenspel? Weer even terugblikkend in de historie, blijkt dan dat een ziekenhuis altijd geleid is door artsen. In het bijzonder de medisch specialist was een volmaakt alleenheerser, en als zodanig was aUes en iedereen ondergeschikt aan de medische professie. Dat iedereen gold niet alleen de verpleegkundige sector, de r6ntgenkamer en . . . de patient. Het 'alles' staat bier voor de ziektekostenverzekeraars. Van deze groep werd uitsluitend verwacht, dat zij de kosten betaalden, die bet werk van de medisch specialisten nu eenmaal met zich bracht. Men zou hier kunnen spreken van de macht van de 'kostenmakers'. Het is zeer begrijpelijk dat deze ziektekostenverzekeraars dichter tot elkaar werden gebracht naarmate de kostenstijging in de sector gezondheidszorg sneller omhoog ging. In het bijzonder gold dit de ziekenfondsen als grootste financier van deze sector. De hegemonie van de artsen werd aangevochten en de nieuwe macht, die van de 'kostenbewakers', was ontstaan. Zij slaagden er tenslotte in, via ministeri~le beschikkingen en wetten, invloed uit te oefenen op de beleidsvoering in bet Nederlandse ziekenhuiswezen. Uit dit korte historisch overzichtje blijkt duidelijk, d a t e r van de zijde van de ziektekostenverzekeraars geen gebrek bestaat aan motivatie om tot een verandering te komen. Duidelijk is bovendien, dat deze motivatie zijn wortels bezit in her economisch gebeuren rond het ziek zijn. Het bekende menselijk mechanisme van de 'resistance to change' wordt
duidelijk aangetroffen bij de 'kostenmakers'. Begrijpelijk, omdat dezen hun motivatie, een essenti~le voorwaarde om tot veranderingen te komen, nooit zullen kunnen putten uit dezelfde bron van waaruit de 'kostenbewakers' hun motivatie halen. Het is een weinig terecht, doch helaas te veel gehoord, verwijt, dat men de ziekenhuizen en de artsen maakt, hiervoor zo weinig gevoelig te zijn. De economie is niet hun primaire verantwoordelijkheid. Hun primaire verantwoordelijkheid is het geven van optimale med/sche zorg aan de individuele patient. Geen wonder dat de 'resistance to change' zich uitsluitend uit in de angst, dat een verandering van de structuttr van de gezondheidszorg, die zich primair voordeed op basis van economische motieven, een verslechtering van de kwaliteit van deze zorg met zich zal brengen. De enige motivatie van waaruit de medische professie de noodzaak kan putten om tot een verandering van de structuur in de gezondheidszorg te komen, is het verkrijgen van een verhoging van de kwaliteit van deze zorg. Feed-back Het is een bekend feit, dat objectieve meetpunten ten aanzien van de kwaliteit van de gezondheidszorg ontbreken. Toch komen er wel signalen uit onze maatschappij, die als een 'feed-backmechanisme' kunnen functioneren tussen de dienstverleners en dienstontvangers. Als zodanig zijn zij ook bruikbaar om enig inzicht te verwerven in de over-all kwaliteit van de gezondheidszorg 'als stem van de zwijgende meerderheid'. Welke zijn deze signalen? Opvallend is her, dat ondanks alle inspanningen en kosten die men zich in deze sector getroost de Nederlander blijkbaar steeds ongezonder wordt. Vandaag aan de dag 'lopen' 360.000 mensen in de Ziektewet, blijvend arbeidsongeschikt zijn in bet kader van de W A O 340.000 mensen en na de invoering van de A A W wordt het aantal uitkeringsgerechtigden die hiervoor in (1977) MEDISCH CONTACT 32 595
aanmerking komen op ruim 100.000 geschat. Dit respectabele aantal van ruim 800.000 mensen, overeenkomend met 20% van de beroepsbevolking is officieel ziek, o13 grond van her feit dat een medische verklaring hun enige uitkeringsgrond is. Ook verder neemt bet gevoel van het zich 'onwel' bevinden toe. De enige conclusie, die hieruit getrokken kan worden , is dat onze huidige gezondheidszorg niet bet juiste antwoord geeft op de vraag die de hulpzoekende stelt. Her type van de gezondheidsvoorzieningen in ons land is een andere kant op gegaan dan de vraag naar deze voorzieningen. Her aanbodstype kenmerkt zich door een zeer sterke toeneming van allerhande technische apparatuur, zonder enige twijfel stuk voor stuk schitterende prestaties van de natuurwetenschappen. Gesteld moet echter worden, dat de weg die hiermede wordt bewandeld op geen enkele wijze rekening houdt met het in de loop der jaren sterk veranderende en nog steeds veranderende morbiditeitspatroon in ons land. Immers, in het verleden werden in het bijzonder de ziekenhuizen geconfronteerd met pati~nten die leden aan een grote verscheidenheid van organische ziektebeelden, zoals infectieziekten, voedingsstoornissen en talloze somatische beelden, waaraan toentertijd curatief weinig te doen was. Deze pati~nten zijn voor een niet onaanzielijk deel verdwenen, dank zij de technische verworvenheden van onze moderne tijd: De antibiotica, de sterk verbeterde operatietechnieken en de mogelijkheden die de moderne anesthesie biedt, de vaccinaties en andere vormen van preventieve geneeskunde, doch ook oorzaken die buiten de geneeskunde liggen, zoals een betere voeding en huisvesting van het Nederlandse volk. Voor al die verdwenen beelden is een heel scala van nieuwe beelden teruggekomen, beelden die alle op zich hun wortels bezitten in de grote veranderingen die heden ten dage in ons maatschappelijk bestel bezig zijn zich te voltrekken. De stress-verschijnselen die de mens ondervindt als gevolg van de grote onzekerheden, die op hun beurt weer worden veroorzaakt door de snelle veranderingen, veranderingen die de mens niet op adequate wijze heeft kunnen verwerken, zijn zeker medeverantwoordelijk voor de sterk toenemende angst- en onlustgevoelens (1977) MEDISCH CONTACT 32 596
in onze materi~le welvaartsstaat. De 'vertaling' van deze angst-en onlustgevoelens in gevoelens van een gestoord lichamelijk wetbevinden is een mechanisme dat reeds lang bekend is. Het is geen wijs besluit deze mensen te verwijzen naar voornamelijk op organische ziekten ingestelde specialisten, noch ze te verwijzen naar zenuwspecialisten. In het bijzonder moeten deze pati~nten ook niet worden gehospitaliseerd. Het onbewuste mechanisme van de 'winst' die de patient hieruit haalt, namelijk de erkenning van het lichamelijk ziek-zijn, zal hem later als een boemerang treffen, doordat zijn terugkeer naar en een wederaanpassing aan zijn eigen sociosfeer wordt bemoeilijkt. Dit type pati~nten moet in het eerste echelon blijven, onder de hoede van de huisarts en zijn medewerkenden, zoals maatschappelijk werkenden, wijkverpleegkundigen en pastores. Dit kan alleen dan op verantwoorde wijze gebeuren, indien de huisarts in gelijke mate als de ziekenhuisspecialist toegang heeft tot de diagnostische faciliteiten van het ziekenhuis, zoals de r6ntgenkamer, het klinisch-chemisch en het bacteriologisch laboratorium, de electro-cardiografie, etc.
Structuur gezondheidszorg louter menselijke aangelegenheid In dit verband zou nog het volgende opgemerkt moeten worden. Afgezien van bet feit dat her eerste echelon in het verleden te weinig aandacht heeft gehad, kenmerkt dit echelon zich eveneens door een ontbrekende organisatiestructuur van al degenen die hier werkzaam zijn. Vastgesteld moet worden, dat er al veel geld is gestoken in experimenten om via de oprichting van gezondheidscentra meer structuur in het eerste echelon te verkrijgen. Tot dusverre hebben al deze pogingen niet het gewenste resultaat opgeleverd. Dit lijkt verwonderlijk, omdat alle participanten die een rol dienen te spelen bij de structurering van deze eerstelijns gezondheidszorg reeds aanwezig zijn. Men heeft zelfs niet geschroomd, dure hiertoe speciaal ontworpen bouwkundige voorzieningen beschikbaar te stellen. Men gaat hierbij te veel uit van het feit, dat bouwkundige voorzieningen een directe voorwaarde zijn om te komen tot een structurering. De structuur echter binnen de gezondheidszorg is geen bouwkundige, doch een louter menselijke aangelegenheid.
Het kleine ziekenhuis als structureringskern Als men de structurering beschouwt als identiek zijnde met bet aanbrengen van de juiste communicatielijnen tussen elk van de participanten, dan zou bet weleens zo kunnen zijn dat het ziekenhuis, dat zich immers altijd gekenmerkt heeft door een hechte structuur (alleen veel te star), als kern kan fungeren van waaruit de nodige communicatielijnen kunnen worden aangebracht, c.q. ge'induceerd. Dat een dergelijk proces beter kan plaatsvinden vanuit bet kleinere en daardoor gemakkelijker toegankelijk zijnde ziekenhuis, behoeft nauwelijks betoog. (In dit verband moet reeds nu worden opgemerkt, dat het sluiten van dit soort ziekenhuizen niets humaniseert in de gezondheidszorg. Integendeel, het vervreemdt de mens nog veel meer van de gezondheidszorg dan nu het geval is. Op dit punt zal straks nog even worden teruggekomen.) Als vanzelfsprekend hebben de kleinere ziekenhuizen hun beperkingen. Zij dienen de discipline op te brengen vrijwillig of wettelijk geregeld - zich te onthouden van diensten die om wille van specifieke kennis of apparatuur beter in een 'topziekenhuis' kunnen geschieden. Het gaat hier als regel om taken die arbeidsintensief dan wel kapitaalintensief zijn. Pati~nten die deze diensten behoeven, dienen welbewust te worden doorverwezen naar instellingen die hiervoor speciaal zijn aangewezen, en dan nog maar uitsluitend voor de duur dat deze specifieke zorg nodig is, waarna de patient moet worden terugverwezen naar het oorspronkelijke ziekenhuis. Evenals dit het geval was bij het eerste echelon, is het van essentieel belang dat tussen de verschillende instellingen van gezondheidszorg de noodzakelijke cornmunicatielijnen worden aangebracht. Dat deze lijnen in het bijzonder de medische staven betreffen, lijkt vanzelfsprekend. Hier ligt een zeer belangrijke taak voor instellingen als de interstafraad. Beleidsvoering noch beleidsveranderingen zijn mogelijk, indien deze niet worden gedragen door de medici. Het zal altijd de huisarts zijn, die persoonlijk verantwoordelijkheid blijft dragen voor de verwijzing van de patient. Evenzo blijft de medisch specialist de enige verantwoordelijke voor de beoordeling of de patient klinisch dan wel poliklinisch zal worden behandeld. Evenzeer is hij de enige die een ver-
pleegduur bepaalt, indien ldinische behandeling vereist is.
De motivatie van de 'kostenmakers'
Na deze uitvoerige inleiding zijn wij dan thans weer teruggekomen bij de kwestie van de motivatie van de zijde van de 'kostenmakers', de ziekenhuizen dus en de artsen. Gesteld werd reeds, dat de motivatie van de zijde van de ziektekostenverzekeraars in meer dan voldoende mate voorhanden is. Ook werd gesteld, dat de motivatie te anderer zijde een andere zou moeten zijn. Deze motivatie nu is uitsluitend te putten uit een meer kritische houding ten aanzien van de huidige kwaliteit van de gezondheidszorg en bet onderkennen van de noodzaak hier verbeteringen in aan te brengen. De weg die werd beschreven komt wonderwel overeen met datgene wat genoemd wordt in de Structuurnota van de staatssecretaris. Een aantal opmerkingen aangaande her op 20, 21 en 22 januari j.l. gehouden symposium "Veranderende gezondheidszorg', dat gehouden werd in het kader van de cursus Ziekenhuisbeleid aan de Katholieke Hogeschool te Tilburg, lijkt hier op zijn plaats. Op dit symposium werd 'de gezondheidszorg onder invloed van maatschappelijke ontwikkelingen' vanuit meerdere invalshoeken bekeken. Dr. J. H. Baaij, destijds hoofd Stafbureau Beleidsontwikkeling van bet Ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygii~ne, verdedigde er de stelling: 'Er dient in de gezondheidszorg een verandering in de beleidsvorming te komen, waarbij bet voor de beheersing van groot belang is dat die beleidsvorrning niet ad hoc en per sector of soort van voorziening plaatsvindt, maar vanuit een visie die de gehele gezondheidszorg omvat'. Naar alle waarschijnlijkheid dacht Dr. Baaij hier bij het woord 'beheersing' meer aan beheersing van de kosten. Her is echter zo, dat deze stelling eveneens te verdedigen is bij een ruimere interpretatie van her woord, namelijk in de zin van een beheersing van de kwaliteit van de gezondheidszorg. Dit gemeenschappelijk uitgangspunt zal de brug moeten gaan vormen tussen beide grootmachten, in de gezondheidszorg. Her boeienae van het hierboven genoemde symposium was, dat elke inlei-
der vanuit zijn discipline - of dit nu de natuurfilosofische, de historische, de sociologische of de fenomenologische betrof - tot de siotsom kwam, dat de toekomstige gezondheidszorg moest worden onttechnificeerd of zoals anderen dit noemden moest worden gehumaniseerd. Volgens deze inleiders kan dit doel uitsluitend worden verkregen door meer nadruk te leggen op de meet aan de basis gelegen delen van onze gezondheidszorgvoorzieningen, met name het eerste echelon, terwijl tegelijkertijd moet worden gestreefd naar een stabilisatie van de hoog-technische vormen van gezondheidszorg. Opgemerkt kan worden, dat deze gedachten niet alleen van de zijde kwamen van de Nederlandse deskundigen, doch ook door de buitenlandse gastsprekers op het symposium duidelijk naar voren werden gebracht. In her bijzonder zou hier de naam genoemd moeten worden van Prof. Th. E. Chester, Professor and Chairman of the department of social administration, health services management pro-gramm, University of Manchester. De hierboven geschetste toekomstvisie dekt in alle opzichten de visie zoals deze tevoren hier werd aangegeven. Alle adviezen die in de a[gelopen ]aren zijn verschenen over de toekomstige ziekenhuisvoorzieningen hebben ddn ding gemeen: dan geen van deze adviezen ligt een waarlijke toekomstvisie aangaande onze Nederlandse gezondheidszorg ten grondslag. En de meest fundamentele kwestie die onder bet oog zal moeten worden gezien, is dat bij een gedachtenwisseling over de herstructurering van het Nederlandse ziekenhuiswezen, wij deze niet los kunnen zien en dus ook niet kunnen ontkoppelen van de toekomst van de gehele Nederlandse gezondheidszorg. Het lijkt dan ook duidelijk, dat de geschetste visie op de toekomst van de gezondheidszorg - die zich dus moet kenmerken door een onttechnificering en een humanisering van deze zorg, door middel v a n . e e n accentverplaatsing naar de meer aan de basis gelegen delen van de gezondheidszorg - nimmer zal worden gerealiseerd door uitvoering te geven aan oplossingen zoals deze worden geadviseerd door her College voor Ziekenhuisvoorzieningen. Deze adviezen voorzien immers in een sluiten van de meer aan de basis gelegen kleinere en middelgrote ziekenhuizen. De ziekenhuisgeneeskunst wordt dan geconcentreerd in een kleiner aantal grote ziekenhuizen, nog verder bij
de eigen omgeving van de patiSnt vandaan. Betere garanties
Het onvermogen dat tot dusverre wordt gevoeld bij samenwerkingsverbanden om tot een werkelijke samenwerking te komen, vloeit voor bet merendeel voort uit het feit dat het weinig zinvol is te discussi#ren over de details van samenwerkingsvormen indien er geen consensus bestaat ten aanzien van de toekomst van de gehele Nederlandse gezondheidszorg. Alleen indien een ieder in grote lijnen de hierboven geschetste visie kan onderschrijven, is bet zinvol over de details te gaan spreken. Essentieel in deze visie is tevens het feit dat het kleinere ziekenhuis niet alleen een bestaansrecht heeft, het gaat zelfs verder door te stellen dat het er een fundamenteel onderdeel van is. Pas dan is het mogelijk een landelijk plan op te stellen, bestaande uit regionale plannen, hetgeen betere garanties zal bieden voor een goede toekomstige gezondheidszorg in ons land, dan datgene wat zou voortvloeien uit een uitvoering van de adviezen van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen. Bij deze regionale planning zal gebruik moeten worden gemaakt van een aantal elementen, die ook door het bedrijfsleyen worden gehanteerd. Met name gaat het hier om elementen als 'Marktonderzoek', 'budgettering' en in zekere mate ook 'rendementsberekening'. Ten onrechte, helaas, worden deze elementen hog teveel afgeschilderd als onethisch, doordat zij teveel worden gerelateerd aan doeleinden zoals winst. Her felt dat deze weerstanden overwonnen kunnen worden, is aangetoond in het beleid zoals dit in de afgelopen jaren gevoerd is in bet Medisch Centrum Berg en Bosch te Bilthoven. Marktonderzoek was tot voor kort onmogelijk als gevolg van een ontstellend gebrek aan cijfermatig materiaal. Cijfers zijn nu eenmaal onontbeerlijk voor plannings- en beleidsdoeleinden. Gelukkig echter is hier de laatste jaren veel verbetering in gekomen, als gevoig van de activiteiten van de Stichting Medische Registratie. Doordat de cijfers van deze stichting echter uitsluitend mochten worden gebruikt door de ziekenhuizen en hun specialisten en als zeer confidentieel werden beschouwd tegenover de ziekenfondsen en de overheid, startten de ziekenfondsen met een eigen project van automatische (1977) MEDISCH CONTACT 32 597
gegevensverwerking, bet Landelijk Informatie Systeem Ziekerffondsen (het LISZ-project). De gegevens hiervan - hoe kan het anders in onze gepolariseerde maatschappij - werden op hun beurt weer als confidentieel beschouwd ten opzichte van de ziekenhuizen. Het noodlot wil dat beide incompleet zijn, doch dat zij elkaar samen uitstekend zouden kunnen completeren. Her heeft alle schijn echter dat dit onderlinge wantrouwen langzamerhand aan het verdwijnen is.
Basispeilers regionale planning De zeven basispeilers waarop een regionale plannig moet worden gebouwd zijn de volgende: 1. De regionale planning ten aanzien van de beddencapaciteit gaat niet uit van de 40/00 norm, doch geschiedt op basis van de regionale out-put gegevens van her Landelijk Informatie Systeem Ziekenfondsen (LISZ), aangevuld met gegevens van de automatische gegevensverwerking van de Stichting Medische Registratie (SMR). 2. Beide systemen samen, aangeduid als marketing-services, zuilen steeds de basis blijven vormen van de regionale begrotingen. 3. Op deze regionale behoeftebegroting wordt een regionale kostenbegroting opgesteld, waarbij voor wat betreft de directe kosten de gebruikelijke normen van het Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven (COZ) als richtlijn dienen te worden aangehouden. Deze budgettaire exploitatievorm dient de basis te gaan vormen van een flexibel management op regionaal niveau. 4. De aldus berekende budgetten worden verdeeld over de participerende instellingen. Een herverkaveling van taken dient plaats te vinden van overeengekomen arbeidsintensieve en kapitaalsintensieve ziekenhuistaken. 5. Een identieke operatie moet plaatsvinden voor bepaalde extra-regionale taken. 6. AUe kosten, die niet binnen dit budget passen, doch noodzakelijkerwijze moeten worden gemaakt voor her garanderen van een verantwoorde onderwijsfunctie c.q. researchfunctie c.q. militaire taak, komen ten laste van het departement van Onderwijs respectievelijk Defensie. 7. De diagnostische faciliteiten van de samenwerkende instellingen moeten in de toekomst in gelijke mate ten dienste (1977) MEDISCH CONTACT 32 598
worden gesteld aan de in het regionale gebied praktiserende huisartsen. Bij deze uitgangspunten is dus geen plaats voor de door her departement gehanteerde 4%0 norm. Wel kan deze 4%0 norm worden gezien als een acceptabele norm waarnaar in de toekomst kan worden gestreefd. Het zou een onjuiste procedure zijn om de 4%0 norm als uitgangspunt voor de planning te gebruiken, omdat aan de beddendichtheid een secundaire waarde moet worden toegekend. Primair namelijk staat de specialistendichtheid. Immers uit de aard van her vrije ondernemerschap van de specialist en rekening houdend met het huidige honoreringssysteem van deze groep van medewerkenden, vloeit automatisch voort dat iedere specialist zijn eigen beddenvraag oproept. Een min of meer plotselinge reductie van het beddental tot de 4%0 norm in gebieden met een hoge specialistendichtheid, zal tot gevolg hebben dat de lengte van de wachtlijsten van de patiEnten die volgens de gebruikelijke maatstaven voor opneming in aanmerking komen op een niet acceptabele wijze zal stijgen, met alle daaruit voortvloeiende stoornissen op het gebied van de dienstverlening van de ziekenhuizen. Het streven om deze 4~ norm te bereiken kan wel met succes bekroond worden, indien de overheid er in slaagt om in onderhandelingen met de LSV, de L A D en de L H V een voor alle partijen acceptabel vestigings- en spreidingsbeleid vast te leggen, zowel voor specialisten als voor huisartsen. De hantering van een dergelijk beleid, zeker indien dit op regionaal niveau kan plaatsvinden, zou uitstekend passen binnen de richtlijnen neergelegd in de Structuurnota. De verantwoordelijkheid van de regio voor de gezondheidszorg zou hiermede nog beter tot haar recht kunnen komen. Een tweede factor die een belangrijke rol speelt bij het streven deze 40/00 norm te bereiken is gelegen in het heden ten dage gehanteerde honoreringsstelsel van huisartsen en specialisten. Om hierin verandering aan te brengen, ligt het op de weg van de overheid onderhandelingen te beginnen met de beroepsinstanties L S V , L A D en L H V , om in dit honoreringsstelsel die wijzigingen aan te brengen die nodig zijn om de thans opwaarts in de verschillende echelons gerichte patigntenstroom in de gewenste richting o m t e buigen.
Consequenties Terugkomend op de zeven uitgangspunten van de regionale planning, wordt het duidelijk d a t e r grote consequenties geaccepteerd moeten worden ten aanzien van de omvang en de wijze van functioneren van instellingen van gezondheidszorg. In het kort gezegd betekent het namelijk niets meer en niets minder dan een aanzienlijke inkrimping van de totale capaciteit van de klinische functie van ziekenhuizen, alsmede een komen tot een zeer duidelijke afbakening van taken der diverse instellingen met formeel vastgelegde afspraken ten aanzien van bepaalde vormen van hoog-getechnificeerde geneeskunde, een verhoging van de steunende taak van de ziekenhuizen naar het eerste echelon en dit alles met een inachtneming van een juiste geografische spreiding. Als grootste detailpunt zal dan gesproken moeten worden op welke wijze een gefaseerd proces in gang gebracht kan worden, een proces dat tenslotte zal leiden tot een volledige overdracht van bevoegdheden aan een nadere overeen te komen orgaan ten aanzien van het regionale gezondheidsbeleid. Hiertoe strekkende richtlijnen zijn recentelijk opgesteld en goedgekeurd door het bestuur van de Nationale Ziekenhuisraad. Tenslotte moet opgemerkt worden, dat de gezondheidszorg niet de enige sector is binnen ons maatschappelijk bestel die onderworpen is aan grote veranderingen. Deze veranderingen zien wij overal om ons heen. Een tijdige en goed doordachte aanpassing van de gezondheidszorg aan de gesignaleerde veranderingen is niet alleen van betekenis voor onze patient van nu, doch tevens voor die van de toekomst. Het zou wel eens zo kunnen zijn, dat de gezondheidszorg in dit opzicht een gidsfunctie zou kunnen vervullen ten behoeve van alle sectoren van onze samenleving waar bijstelling gewenst en noodzakelijk is. In het bijzonder moet opgemerkt worden, dat het hier gaat om een evolutionaire aanpassing aan de gewijzigde situaties. En wie zou een revolutionaire methode verkiezen, indien een evolutionair alternatief voor handen i s . . . En ook dit geldt niet alleen voor de gezondheidszorg...
Stuurgroep Drugbeleid komt met nota inzake hulpverlening aan drugverslaafden Dezer dagen is de nota 'Uitgangspunten voor een beleid inzake de hulpverlening aan drugverslaafden' van de Interdepartmentale Stuurgroep Drugbeleid openbaar gemaakt. Tijdens de Kamerdebatten over de nota 's inzake de achtergronden en risico 's van druggebruik en her wetsontwerp tot wijziging van de Opiumwet en enige andere wetten had de regering toegezegd in het najaar van 1976 een dergelijke nota uit te brengen. In de nota wordt voortgebouwd op de destijds aan de K a m e r voorgetegde en als geheel voor de K a m e r aan vaardbaar gebleken beleidsvoorstellen. Op de volgende bladzij worden die bijgestelde voornemens kort samengevat weergegeyen. Direct hieronder de begeleidende brief van de minister van Volksgezondheid en MilieuhygiEne, Mw. Mr. L Vorrink, de staatssecretaris van Justitie, Mr. H. J. Zeevalking, en de staatssecretaris van CRM, de heer W. Mei]er. De drugs, en daaronder vooral die welke aangeduid worden als hard-drugs, stoffen met een onaanvaardbaar risico, hebben ook in ons land de afgelopen tien jaren voor heel wat problemen gezorgd: op het gebied van de volksgezondheid, van justitie en weizijnszorg. Men zou wensen, bij de aanpak van zulke ernstige problemen te beschikken over afdoende preventieve middelen, waarop een aanpak gefundeerd kan worden. Over echt afdoende middelen lijken we nog niet te kunnen beschikken. Dat is ook internationaal de ervaring. Nergens hebben bf toepassing van bet strafrecht, bf een ruim aanbod aan behandelingen, bf preventieve maatregelen geleid tot een oplossing van het drugprobleem. Men kan stellen dat mogelijkheden om het gebruik te beperken, gezocht moeten worden in het beperken van vraag 0n aanbod. Wat bet aanbod betreft: beschikbaarheid op de markt is immers een zeer voorname factor bij de verbreiding van het gebruik. Het onderdrukken van de handel is moeilijk in een land a/s Nederland, met zijn open grenzen, zijn traditioneel respect voor vrijheid, handel en wandel van de burger. Het gebruik en misbruik van hard-drugs, de vraagzijde dus, en de verslaving daaraan, wijzen op ernstige
maatschappelijke achtergronden en problemen. Uitvoerig werd en wordt hierop gewezen in de /iteratuur; ook door ons werd dit herhaaldelijk betoogd. Het herkennen van de problematiek echter, maakt het desondanks niet mogelijk op korte termijn zulke maatschappelijke veranderingen aan te brengen, dat men op de preventieve werking daarvan zou kunnen vertrouwen. Men kan trachten door middel van voorlichting de houding en mentaliteit van de bevolking zodanig te bei'nvloeden, dat een individu verantwoord zijn houding kan bepalen ten aanzien van drugs. Inderdaad is ook voorlichting een goed preventief instrument. In de nota over de hulpverlening wordt er dan ook terecht uitvoerig melding van gemaakt. Erkend moet echter worden dat maatregelen om het aanbod te beperken er niet toe geleid hebben bet probleem uit de wereld te helpen. De handel in verdovende middelen is bovendien zeer gecompliceerd: zij kent een macro-, een meso- en een micro-niveau. Op het micro-niveau bestaat een innige relatie tussen handel en gebruik: kleine hoeveelheden werden door gebruikers aan elkaar verkocht. De relatie tussen gebruik en meso- en macrohandel is echter minder intensief. Een deel van de macro-handel is zelfs helemaal niet bedoeld voor gebruikers binnenslands, maar voor doorvoer naar elders. Ook de aanvoer komt van her buitenland. Beperking van bet aanbod heeft dus ook sterke internationa/e aspecten, en vereist een nauwkeurige internationale samenwerking. Het drugprobleem lijkt voorts een epidemiologisch karakter te hebben: de drugs zelve, de stoffen, zijn niet nieuw, maar door welke oorzaken dan ook, is de maatschappij er vrij acuut gevoeliget voor geworden, zodat explosieve verbreiding ontstond. Bestudering van deze oorzaken behoort tot de scala van preventieve maatregelen. In de nora over de hulpverlening wordt dan ook aandacht aan het wetenschappelijk onderzoek naar de gedragswetenschappelijke aspecten geschonken. Zeer nadrukkelijk moet worden gesteld, dat, hoewel de door ons aan te bieden nota handeit over drugs, bet drugprobleem door ons niet als een ge'fsoleerd fenomeen wordt gezien. In-
In her najaar 1976 is een iandelijke inventarisatie van hulpverleningsinstellingen op het gebied van drugs gehouden. Daarbij is gebleken dat regtonaal en Iokaal grote verschillen bestaan in omvang van de problematiek, mogeli|kheden voor huipverlening, co6rdinatie en behoefte aan uitbreiding van voorzleningen. Problematisch druggebruik komt voorai in de grote steden in de Randstad voor en in enkele andere steden/reglo's waar her klimaat voor het wdztjn in her algemeen niet optimaal is, zoals in gebieden met een hoge werldoc~heid. Binnen het totale problematische druggebrulk vormen de Surinaamse gebruikers een onevenredig groot bestand. Vooral in sommige grote steden (Amsterdam, Den Haag, Rotterdam en Groningen) bevinclen zich grote concentraties Surinaamse problematische gebruikers. Ook waar deze concentraties geringer van omvang zijn (Utrecht, Arnhem,
Dordrecht, Tllbm'g en Eindhoven) doet zkh de noodzaak voor op korte termi|n een aanbod van huipverlening op te zetten of dlt aanbod uit te breiden.
(Gegevens omtrent de huidige situatie in de
hulpverlening aan drugsverslaafden en de ontwikkeling van de hulpverlening)
Het werken aan de opinssing van de verslaring zel/ door hulpverlenlngsvoorzleningen dient zich steeds op (de) bredere achtergrond van bestaansvoorwaarden te richten en de achterstanden daarin tot ultgangspunt voor de behandeling te nemen. Deze achterstanden kunnen gelegen zijn in de indlviduete persoon, in ztjn/haar hugtloneren in klein sociaai verband of in zi|n/haar maatschappelijke mogelljkheden ais persoon en als lid van een
bevolklngscategorie. In de nota is ulteengezet hoe thans een
intensleve opzet van voorzleningen voor druggebruikers in de grote steden en sommige bedreigde streken in ontwikketing is. ABe aandacht, energte ~n finandi~'le mlddden worden geconcentreerd op een uitbreiding van de zorg waar met voorrang behoefte aan
is. Over de snel stijgende proldematlek bij groepen Surinamers en Surinaamse Nederlanders zal binnenkort een nota verschijnen van de Interdepartementale Commissie voor Beleidsco6rdlnatle ten behoeve van Mlgranten uit Suriname en de Nederlandse Antiilen.
(Slotbeschouwing)
(1977) MEDISCH CONTACT 32 599
tegendeel, het drugprobleem wordt door ons gezien samenhangend met een hele reeks maatschappelijke verschijnselen. Wij wijzen - overigens niet voor de eerste keer - op bet toenemend alcoholgebruik, het problematisch tabaksgebruik, het problematisch gebruik van overigens legitieme psychofarmaca. Wij menen dan ook dat preventieve acties al166n gericht op de voorkoming van het gebruik van drugs onvoldoende zouden zijn. Intussen is het aantal gebruikers, misbruikers en verslaafden dat een beroep doet op de hulpverlening, zodanig groot, dat het daardoor gerechtvaardigd is een beleid voor de hulpverlening te ontvouwen. Die hulpverlening vereist zoveel specialisatie, dat een categorisering in de organisatie onvermijdelijk is. De idee~n, waarop het hulpverleningsbeleid is gegrondvest, kunnen als volgt kort worden samengevat: de hulpzoeker moet vlug geholpen kunnen worden; de hulp moet goed bereikbaar zijn: geen drempels in geografische zin, noch in financi8le zin, nbch gebrek aan hulpverleningscapaciteit. Ook geen emotionele drempels: professionele en non-professionele hulp dienen elkaar te kunnen vinden. De hulpverlening moet bestaan uit een scala van mogelijkheden, flexibel, wendbaar en voldoende gedifferentieerd. De hulpverlening moet ingebed zijn in en aansluiting hebben met de overige gezondheidszorg, justiti~le hulp en maatschappelijke dienstverlening. Het hulpverleningsdienstenpakket moet een logische samenhang hebben, en een samenstelling toegespitst op de behoefte van de betreffende regio. Dit houdt in, dat de organisatie van de hulpverlening enerzijds sterk gedecentraliseerd moet zijn (in de regio geformuleerd), anderzijds gecentraliseerd, omdat de rijksoverheid ervoor dient te waken dat de zorg voor de zwakkere in de samenleving gewaarborgd is. Tevens eist een goede, en rechtvaardige distributie van de schaars beschikbare middelen centrale begeleiding. Een beschouwing over de financi~le middelen wordt dan ook in de nota over de hulpverleninggegeven. De nota is gebaseerd op de overtuiging, dat een goede coSrdinatie tussen personen, diensten en instellingeneen fundamentele voorwaarde is, om tot een samenhangend scala te komen. Aan de coSrdinatie is dan ook terecht veel aandacht geschonken. Op het niveau van de rijksoverheid wordt zoals bekend het beleid gecoSrdineerd door de minister van Volksgezondheid en Mi(1977) MEDISCH CONTACT32 600
B e l e i d s v o o r n e m e n s
Er wordt onderscheid gemaakt tussen de specifieke en de a-specifieke hulpverlening. De specifieke hulpverlening is gericht op de behandeling van lichamelijke en psychische afhankelijkheid van drugs alsmede op de behandeling van daarmede samenhangende ziektebeelden. De a-specifieke hulpverlening is meet bestemd voor de opvang van jongeren, die een grote verscheidenheid aan problemen, wensen en behoeften kunnen hebben. Specifieke en a-specifieke hulpverlening dienen in een functionele wederzijdse relatie tot elkaar te staan. Hulp moet kunnen worden geboden in vormen van jongerenwelzijnswerk zoals (alternatieve) werkbemiddeling, scholing en verschaffing van adequaat onderdak op langere termijn. Intussen is duidelijk geworden, dat de in de nora's 'Achtergronden en risico's van druggebruik' geschetste structuur van hulpverlening niet onmiddellijk realiseerbaar is. Nadien hebben zich omtrent structuren van hulpverlening in algemene zin gedachten ontwikkeld, welke tot uitdrukking zijn gebracht in de Knelpuntennota en de Structuurnota Gezondheidszorg en waarbij de opvattingen omtrent de hulpverleningsstructuur bij problematisch druggebruik zullen dienen aan te sluiten. Daarnaast doet zich de praktische noodzaak voor tussentijds een hulpverleningsnetwerk te ontwikkelen dat zoveel als mogelijk in de bestaande en direct voorzienbare behoefte voorziet. De lagere overheden zullen zorg moeten dragen voor de opbouw en doelmatige functionering van een netwerk van op elkaar aansluitende voorzieningen. Voor wat betreft de hulpverlening in het bijzonder gericht op drugproblematick kan hierbij gedacht worden aan: een medisch crisisopvangcentrum voor de behandeling van acute roestoestanden; een categorale instelling voor ambulantehulpverlening (drugteam Sociaal Psychiatrische Dienst, GGD of Consultatiebureau voor Alcohol en Drugs) versterkt met gespecialiseerde medewerkers voor 'streetcorner'werk; een dagverblijf; een instelling voor intramurale zorg bestemd voor ontwenningen rehabilitatie; een instelling voor langdurige intramurale zorg, een afkickboerderij of buitencentrum;66n of meet 'halfway houses' waarin woon-, leef- en werksituatie kunnen zijn ge'integreerd; andere regionaal gewenst geachte voorzieningen, waaronder specifieke werkobjecten die niet onder de Wet Sociale Werkvoorziening kunnen worden gebracht. Aanvullend dienen te worden genoemd het dagziekenhuis en de voorlichting aan risicogroepen. Voorts dienen ondersteunende voorzieningen voor klinisch-chemisch onderzoek ter beschikking te zijn; enkele laboratoria moeten een supra-regionale researchfunctie krijgen. In de geprojecteerde structuur voor de specifieke hulpverlening is aan de consultatiebureaus voor alcohol en drugs een centrale functie toegedacht.
Nieuwe ontwikkelingen -
-
-
de nieuwe rijksbijdrageregeling voor maatschappelijke hulp- en dienstverlening aan jongeren en jongvolwassenen; herziening subsidieregeling consultatiebureaus voor alcohol en drugs; nieuwe intramurale voorzieningen, zoals drugvrije therapeutische programma's, crisisopvang en -interventiegericht op acute verslavingsproblemen van jongeren, centra voor dag- en nachtopvang en voorzieningen voor langdurig verblijf waarbij geestelijke en lichamelijke ontwenning c.q. het drugvrij zijn in sociaal- en creatief-therapeutische programma's wordt begeleid; nieuwe ambulante voorzieningen, bijvoorbeeld therapeutische dagcentra en de toepassing van acupunctuur op drugverslaafden; heroi'neverstrekking; de gemeente Amsterdam heeft met steun van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne aan de Stichting Wetenschappelijk Onderzoek Alcohol en Drugs te Amsterdam opdracht gegeven voor een internationaal literatuuronderzoek naar aspecten van het verstrekken van heroine aan verslaafden.
lieuhygi~ne. Zij resulteert in een gezamenlijke verantwoordelijkheid van overheid en particulier initiatief voor de hulpverlening. Uitgaande van de veronderstelling dat uitvoerige informatie noodzakelijk was om aan te geven hoe de hulpverlening aan verslaafden thans gerealiseerd is en op welke wijze (en met welke beperkingen) gestreefd wordt naar regionale netwerken van op elkaar afgestemde
voorzieningen, hebben de ondergetekenden gekozen voor een voornamelijk inventariserend karakter van de nota. Ook deze nota over de hulpvedening zal niet tot een fundamentele oplossing van het drugprobleem leiden; dat is ook niet haar doelstelling. Die doelsteUing is wel: adequate hulpverlening aan slachtoffers van gebruik, misbruik en verslaving van drugs.
Uitspraak Districtsraad
Huisartsenpraktijk onvoldoende georganiseerd De Districtsraad van her district VI van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, samengesteld uit: G. in 't Veld, voorzitter, F. Hengeveld, secretaris, Dr. K. Wiggers, lid, bijgestaan door Mr. I. H. Wildeboer, adjunct-secretaris van de Districtsraad, heeft behandeld een door mevrouw A en mevrouw B, beiden wonende te Rotterdam, schriftelijk ingediende klacht tegen D, huisarts te Rotterdam. De klacht, zoals deze ter zitting door mevrouw B opnieuw is geformuleerd, houdt in, dat zij de beklaagde arts verantwoordelijk houdt voor her feit, dat zij toen zij o p . . . dringend doktershulp nodig had en zich daarvoor telefonisch tot de beklaagde arts wendde, te woord werd gestaan door de echtgenote van de arts, die haar naar klaagsters mening met een telefonisch advies afscheepte en dat zij, klaagster, er toen niet in is kunnen slagen zelf met de beklaagde arts in contact te komen. Voorzover voor de behandeling van de klacht van belang is bet volgende in rechte komen vast te staan: Op v r i j d a g . . , kreeg de klaagster last van haar linkerbeen. Het werd dik en deed zoveel pijn, dat zij tegen half zes 's middags haar huisdokter belde. A a n gezien deze geen dienst had belde zij vervolgens de waarnemer op, dokter D. De telefoon werd aangenomen door mevrouw D, aangezien de dokter niet thuis was. Aangezien de klaagster zelf geen teleloon heeft voerde zij her telefoongesprek in het huis van haar buurvrouw, de getuige C. Mevrouw C was in de kamer, waar her telefoongesprek werd gevoerd, aanwezig. De klaagster heel! aan mevrouw D uitgelegd, dat zij vreselijke pijn aan haar been had. Zij heeft mevrouw D dringend gevraagd bij de dokter langs te mogen komen met haar man. Het enige dat zij op dat moment wilde bereiken, was dat de dokter naar haar been zou kijken. Mevrouw D heeft uitgelegd, dat haar man niet aanwezig was, dat zij hem op dat moment ook niet kon bereiken en dat zij niet kon zeggen wanneer hij weer thuis zou zijn. De klaagster heeft verklaard, dat mevrouw D haar het advies gaf haar been
te masseren. Dit advies kon zij echter onmogelijk opvolgen, aangezien haar been zo opgezet en pijnlijk was, dat zij her niet eens kon aanraken. Zij heeft mevrouw D hog enige malen gesmeekt toch langs te mogen komen, doch mevrouw D bleef erbij, dat her volkomen onzeker was op welk moment haar man weer thuis zou zijn. Mevrouw D heeft de klaagster vervolgens om haar telefoonnummer gevraagd. De klaagster heeft hierop geantwoord dat zij zelf geen telefoon had. Vervolgens heeft het telefoongesprek een einde genomen. Op advies van haar buurvrouw heeft de klaagster zich vervolgens naar her E ziekenhuis laten brengen, alwaar is geconstateerd, dat zij trombose in haar been had. Dit was klaagster tevoren niet bekend. De getuige mevrouw D heeft verklaard dat zij van mevrouw B wel begrepen had, dat zij haar man dringend nodig had. Op her voorstel van mevrouw D om de volgende ochtend op het spreekuur te komen wilde mevrouw B echter niet ingaan. Toen zij bovendien geen telefoonnummer op kon geven omdat zij geen telefoon heeft, ging mevrouw D er van uit, dat de pati~nte zelf nog wel eens z o u opbellen. Mevrouw D was van mening dat zij niet het advies heeft gegeven om het been te masseren. Mevrouw D heeft sinds haar huwelijk, negen jaar geleden, steeds meegeholpen in de huisartsenpraktijk. In het medische vlak heeft zij geen opleiding ontvangen. Zij heeft dan ook geen medische instructie gekregen, alhoewel haar echtgenoot wel eens war heeft verteld. Voor een uitvoerige medische instructie was het te druk. Mevrouw D heeft ook nog de zorg voor drie kleine kinderen. Wat een negatieve instructie betreft (de raad om zich met bepaaldr gevallen niet in te laten, doch deze aar een arts over te laten en in gevallen vat twijfel de zaak als ernstig aan te merken), is naar aanleiding van een artikel in Medisch Contact door dokter D wel eens met zijn vrouw gesproken. Hij heeft voorts tegen zijn vrouw gezegd, dat her goed is te proberen de patii~nt een advies te geven, aangezien dit voor de patient prettiger is. Bovendien kan
met hulp van een advies de pijn weggenomen worden. Wanneer dokter D visites maakt is mevrouw D altijd thuis. Zij heeft dan soms wel, doch vaak ook geen lijstje van de adressen, waar haar man visites aflegt. Dokter D heeft geen mobiloloon. Mevrouw D heeft voorts hog medegedeeld, dat haar man op . . . weekenddienst had voor tien praktijken van vrijdag 16.00 tot zaterdag 18.00 uur. De Districtsraad is van oordeel dat de tegen de beklaagde arts gerichte klacht gegrond moet worden verklaard. De praktijk van de beklaagde arts is onvoldoende georganiseerd. De beklaagde arts is in de tijd, waarin hij visites aflegt, sores een uur of langer onbereikbaar. Dit moet als te lang worden beschouwd. Dit klemt te meer daar de echtegenote van de beklaagde arts medisch onvoldoende gekwalificeerd is om tijdens afwezigheid van haar echtgenoot als eerste hulppost te fungeren. Ten onrechte laat de beklaagde arts zijn echtgenote de rol van assistente vervuilen. Deze voor haar te zware belasting kan gemakkelijk leiden tot neiging op verzoeken om directe hulp afremmend te reageren en tot het nemen van beslissingen die medisch niet verantwoord zijn. Zelfs een behoorlijke communicatie tussen de patient en de arts is op deze wijze onvoldoende gewaarborgd. Bovendien kan hog worden opgemerkt, dat het waarnemen van tien praktijken teveel is voor 66n arts. De Districtsraad is van oordeel, dat de beklaagde arts her vertrouwen in de geneeskundige stand heeft ondermijnd in de zin van artikel 627 van her Huishoudelijk Reglement der Maatschappij. De Districtsraad is voorts van oordeel, dat aan de beklaagde arts de maatregel van waarschuwing moet worden opgelegd, als bedoeld in art. 627 van bet Huishoudelijk Reglement der Maatschappij, aangezien dit in overeenstemming is met de ernst van her gebeurde en met de wens, dat de beklaagde arts maatregelen neemt voor een betere opvang tijdens zijn afwezigheid en dat hij grotere waarborgen schept voor een (1977) MEDISCH CONTACT 32 601
behoorlijke communicatie tussen hem en de pati~nten. D e D i s t r i c t s r a a d is v a n m e n i n g dat h e t g e w e n s t is d e o p e n b a a r m a k i n g v a n zijn u i t s p r a a k m e t d e d a a r i n v e r v a t t e motiv e r i n g in g e a n o m i s e e r d e v o r m te b e p a len o v e r e e n k o m s t i g art. 628 lid 2 v a n h e t H u i s h o u d e l i j k R e g l e m e n t v a n de
Maatschappij en daartoe de goedkeuring te v e r z o e k e n v a n d e R a a d v a n Beroep. Rechtdoende: V e r k l a a r t d e k l a c h t g e g r o n d e n legt a a n d e b e k l a a g d e arts de m a a t r e g e l v a n w a a r s c h u w i n g o p a l s b e d o e l d in art. 627
van het Huishoudelijk Reglement van de Maatschappij. Bepaalt, dat de uitspraak met opneming van de daarin vervatte motivering o p e n b a a r zal w o r d e n g e m a a k t , o v e r e e n k o m s t i g b e t b e p a a l d e in art. 628 v a n het Huishoudelijk Reglement van de Maatschappij.
Keuringsarts schond medisch beroepsgeheim Het College voor de beslissing in Eerste Aanleg in zaken van bet Medisch Tuchtrecht en Medische Geschillen te 's-Gravenhage heeft op woensdag 10 november 1976 de navolgende uitspraak gedaan inzake de klacht van A, wonende te Y, klager, tegen B, wonende te X, hierna de arts te noemen: Het Medisch Tuchtcollege in Eerste Aanleg te 's-Gravenhage; Gezien de stukken; Gehoord ter zitting van 10 november 1976 klager, waarbij als raadsman van de arts tegenwoordig was Mr. Dr. W. Schuurmans Stekhoven, arts-advocaat te Naarden; Overwegende:
1. De klacht behelst, dat de arts onjuist heeft gehandeld door medische gegevens, welke hem tijdens de uitoefening van zijn beroep ter kennis werden gebracht, aan derden (in casu een personeelsfunctionaris, geen medicus zijnde, van een fabriek te X) bekend te maken, waarmede de arts zich schuldig maakte aan schending van bet mediscbe beroepsgeheim, zonder dat hij daartoe door de wet was verplicht of het welzijn van de onderzochte persoon of de gemeenschap hem daartoe noodzaakte. Naar bet oordeel van klager had de arts zich, in zijn hoedanigheid van keuringsarts, bij zijn mededeling aan zijn opdrachtgever moeten beperken tot de blote kennisgeving van de keuringsuitslag. Hij had derhalve niet mogen meedelen, zoals is gebeurd, dat de sollicitant suikerziekte had. 2. De raadsman van de arts stelt zich blijkens zijn schrifturen op het standpunt, d a t e r in casu geen sprake is van schending van bet beroepsgeheim, omdat er geen geneeskundige raad en bijstand is verleend; het beroepsgeheim is, aldus deze raadsman, beperkt tot de 'behandelingsovereenkomst' en een dergelijke overeenkomst sluit men niet met een 'keurling'. Weliswaar heeft de keurende arts, aldus nog steeds de raadsman, wel een discretieverplichting, maar de 'keurling' weet heel goed, dat de keuringsarts 'vertrouwensman' van zijn opdrachtgever is. De raadsman acht bet absurd om de arts te verwijten, dat de directie of de personeelschef aan de sollicitant liet merken te weten, dat de laatste suikerziekte had. 3. Naar thans vrij algemeen wordt aangenomen - en ook het College stelt zich op dat standpunt - heeft niet alleen de behandelen(1977) MEDISCH CONTACT 32 602
de arts een zwijgplicht, maar ook de controlerende en keurende arts, zij het, dat bet onontkoombaar is, dat de laatste zijn opdrachtgever ter zake doende gegevens verschaft. De keurende arts zal zich echter in zijn berichtgeving zoveel mogelijk moeten beperken en niet meer gegevens moeten verstrekken dan strikt noodzakelijk is. In casu valt nu niet in te zien, waarom bet noodzakelijk was de opdrachtgever te doen weten, dat de 'keurling' suikerziekte had, zeker niet, indien de arts zich had doen informeren omtrent de omvang en inhoud van de functie, waarvoor gekeurd werd. Hij had dan kunnen volstaan met de mededeling, dat de sollicitant voor deze functie was afgekeurd. Naar uit bet vorenstaande blijkt, is bet College her met klager eens, dat de arts zijn beroepsgeheim heeft geschonden en daardoor bet vertrouwen in de stand der geneeskundigen heeft ondermijnd. Mede omdat uit de stukken blijkt, dat de arts gewoon is open kaart te spelen met de personeelsfunctionarissen over keuringsaangelegenheden, acht bet College na te noemen maatregel op zijn plaats.
4. Het College is van oordeel dat deze beslissing met het oog op het algemeen belang daarvan, voor bekendmaking in aanmerking komt, zulks in de vorm als bedoeld in artikel 13b van de Medische Tuchtwet en in n a t e noemen tijdschrift en de Nederlandse Staatscourant. Rechtdoende in naam der koningin:
Legt aan de arts B, wonende te X, de maatregel van waarschuwing op; Bepaalt dat u i t ' s Rijks kas aan klager of aan de persoon over wie geklaagd is geen kosten voor hen voortvloeiend uit de behandeling der zaak zullen worden vergoed. Bepaalt dat deze beslissing zal worden bekend gemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden toegezonden aan de redactie van Medisch Contact met bet verzoek tot publikatie over te gaan. Aldus gewezen op 10 november 1976 door: Mr. S. F. Kootte, voorzitter, Dr. J. Stumphius, Dr. Y. van der Wielen, A. Hustinx en N. P. M. van Wayenburg, plv. leden-geneeskundigen; Mr. H. P. Utermark, secretaris.
ADRESSEN SECRETARISSEN MEDISCHE T U C H T C O L L E G E S -
Amsterdam:
-
Den
-
Groningen:
-
Zwoile:
-
Eindhoven:
Haag:
Mr. J. Heeres, Paulus Potterstraat 10, Postbus 5258, Amsterdam-Z., tel. 020-79 63 33. Mr. H. P. Utermark, Koninginnegracht 12B Den Haag, tel.: 070-92 44 61. Mr. M. P. Dorhout, Oude Ebbingestraat 91, Groningen, tel.: 050-2 80 41. Mr. S. Willinge Gratama, Burg. van Royensingel 6, Zwolle, tel.: 05200-1 17 33. Mr. W. J. M. Ten Berge, Nachtegaallaan 10, Eindhoven, tel.: 040-43 43 05.
Internationaal perspectief
World Health over de 'brain drain' Van alle artsen op deze wereld werkt 6f~ ergens anders dan waar hij werd geboren, als staatsburger leefde of werd opgeleid. Hetzelfde geldt voor 4f~ van alle verpleegkundigen (alleen China valt buiten deze statistiek). Die 'brain drain ', zeg kennisvlucht of "grote trek ', kan een ernstige bedreiging vormen voor een goede planning van de gezondheidszorg, vooral als de organisatie van die zorg volop in beweging is. Dit effect werkt naar beide kanten, dat wil zeggen zowel in de richting van de 'gevers~ in die van de 'krijgers '. Aldus Alfonso Mejia en Helena Puzurki in World Health, het maandblad van de Wereldgezondheidsorganisatie WHO, april 1977. Hieronder een sarnenvatting van hun artikel. In heden en verleden is altijd meer succes geboekt met migratiebevorderende maatregelen dan met maatregelen die erop waren gericht (land)verhuizing tegen te gaan. In de tijd dat de universiteiten ontstonden moet eens in Itali~ een hele universiteit, studenten en professoren altegaar, van stad hebben gewisseld. De opkomst van de Nieuwe Wereld en de Industri~ie Revolutie hebben de migratie in de hand gewerkt. Boeren, burgers en buitenlui verlieten Oost- en West-Europa op weg naar her Noorden van Amerika. 'Donorlanden' en ontvangende landen voeren er alle wel bij: er vond een massale verplaatsing van arbeidskrachten plaats, met ook voor het land van herkomst plezierige economische gevolgen. Momenteel gebeurt er wat anders. Niet langer zijn het de verschoppelingen der wereld die hun heil in welvarender streken zoeken te vinden, maar juist vertegenwoordigers van de elite. Rijke landen en arme landen groeien steeds verder uiteen. De 'brain drain' (van her ontvangende land uit bekeken een 'brain gain') omvat beroepsbeoefenaren van diverse tuigage: natuurwetenschappers, ingenieurs, juristen, docenten, artsen, verpleegkundigen. De laatste jaren groeit
het aantal artsen dat uit zijn land vertrekt; alle andere groepen vertonen een dalende migratie. Dat gai te denken. Gezondheidswerkers, speciaal artsen, vormen de grootste kostenfactor in bet gezondheidszorg'bedrijf', zowel wat betreft bet opleidingsaspect als wat betreft het aspect van de honorering. In
vele landen souperen de dokters c.s. 60-70% van de gezondheidszorgkosten op. Her opleiden van 66n arts kost, afhankelijk van de economische status van het land waar die opleiding plaatsvindt en de mate waarin de betreffende arts zich specialiseert, tussen de vijfduizend en de tachtigduizend dollar. Moet je dat geld steken in de opleiding
den geproduceerd dan er in eigen land aan werk kunnen worden geholpen, dat her overschot weg gaat en dat de mensheid als geheel daar toch maar mooi mee is geholpen; - 'nationalisten' daarentegen menen, dat de ianden die er her hardst om zitten te springen onnodig arbeidskrachten kwijtraken aan landen waar het leven toch al goed is. Voor internationalisten deed Walksman, de man die in de VS streptomycine ontdekte, goed werk voor zijn vaderland de USSR en voor de rest van de wereld. Nationalisten zijn het daar op zich niet mee oneens voor zover het gaat om vertegenwoordigers van de wetenschappelijke wereldtop, maar voor bet gros van de emigranten vinden zij die stelling niet opgaan.
Teken
W a r b e t r e f l d e bier te iande in opleiding zijnde artsen uit de ontwikkelingslanden d o e t zich bet nogal merkwaardige Ieit voor dat een aann~rkelijk deei van h e n na voitooiing van d e opleiding alles in bet werk stelt om niet naar hun eigen land terug te gaan. Zonder ultzondering gaat bet daarbij om landen m e t een ontsteilend tekort aan artsen, terwijl daar, zoals bijvoorbeeld in Alrikaanse landen dikwljls tientallen Nederlandse artsen
wet'ken in her kader van de ontwtkkelingsin de ergste hOOd te voorzlen, totdat er genoeg artsen uit de eigen bevoiking zijn opgeleid.
hulp om
Jaarverslag 1975 van de Geneeskundige Hoofdinspecteur
van iemand die er misschien zodra hij klaar is vandoor gaat? Los daarvan, moet je zoveel geld steken in de opleiding van mensen wier werk ook door 'goedkopere' krachten kan worden-gedaan? Die vragen leveren over her algemeen twee soorten antwoorden op:
- 'internationalisten' nemen het standpunt in, d a t e r in de 'donorlanden' meer artsen en verpleegkundigen wor-
aan de wand
Ondertussen heeft de discussie zich al weer verplaatst. Nieuwe factoren spelen een rol, waaronder vooral de haast maniakale angst van veel ontvangende landen voor een vermindering van kwaliteit. Daarenboven zien steeds meer waarnemers de medische 'brain drain' - maar niet alleen dit deel van de 'grote trek' - als een teken aan de wand. In hun optiek weerspiegelt de migratie feilen in de structuur van de gezondheidszorg en een ongelukkige 'manpower planning' in donorland en gastland beide, maar niet alleen dat: uit de omvangrijke migratie blijkt ook hoe ontoereikend en slecht georganiseerd de hulp aan arme landen is. Inzichten als deze hebben ertoe geleid, dat ontvangende landen hun beleid gingen wijzigen. Engeland en de Verenigde Staten richten zich in toenemende mate op het uitbreiden van de eigen opleidingscapaciteit. Canada verscherpte zijn eisen voor toelating van buitenlandse artsen. In de VS zijn voorts plannen ontwikkeld om medisch werk meer in handen van 'physicians' assistants' te leggen. De EEG heeft duidelijke afspraken gemaakt over de vestiging van artsen uit het buitenland. Ontwikkelingen die erop wijzen, dat (1977) MEDISCH CONTACT 32 603
m e n vat wil krijgen op o m v a n g en richting van de immigratie van gezondheidswerkers. E e n gevolg daarvan zal mogelijk zijn, dat landen met e e n arts e n o v e r s c h o t in de t o e k o m s t met dat o v e r s c h o t blijven zitten.
Onderzoek
V a n vele zijden tot actie gemaand, is de W e r e l d g e z o n d h e i d s o r g a n i s a t i e nu beg o n n e n de 'brain drain' van gezondheidswerkers w e r e l d w i j d in kaart te brengen. De W H O - o n d e r z o e k e r s stelden zich drie vragen: -
welke maatschappelijke f a c t o r e n be'invloeden de migratie? hoe is de g e z o n d h e i d s z o r g per land geregeld? w a a r o m gaat m e n emigreren?
Wat de derde vraag betreft, de m e e s t e m e n s e n trekken weg o m d a t ze het elders beter d e n k e n te krijgen qua w e r k (hetgeen o m g e k e e r d b e t e k e n t dat daar thuis wat aan schort). V o o r artsen is een belangrijke reden, de angst thuis niet aan de bak te komen. Daarbij k o m t v o o r hen de zekerheid, dat het gastland hen graag o p n e e m t . E e n sluitend systeem.
In 1975 werd aan 50 buitenlandse artsen de volledige bevoegdheid tot uitoefening der geneeskunst verleend. Dit aantal bedroeg in 1973 nog 75, daaide in 1974 tot 68 en in het verslagjaar dus tot 50. De opgetreden daling zal zich in de toekomst, naar bet zich iaat aanzien, b|ijven voortzetten. De reden voor deze verwachting is gelegen in bet feit dat sinds begin 1974 steeds minder toelatingen onder beperkingen werden verleend aan buitenlandse artsen om hier te iande de geneeskunst tilt te oefenen.
Jaarverslag 1975 van de Geneeskundige Hoofdinspecteur
M66r o n d e r z o e k u i t k o m s t e n : - E r bestaat geen w a a r n e e m b a a r verband tussen het vertrek van artsen en de o m v a n g v a n bijdrage van de overheld in de k o s t e n van de gezondheidszorg van het donorland. - De migratie van artsen en verpleegkundigen lijkt g e e n samenhang te vertonen met een o n e v e n r e d i g e verdeling van g e z o n d h e i d s w e r k e r s o v e r stad en platteland (als dit m o c h t blijken waar te zijn, is de stelling o n d e r g r a v e n dat de internationale migratie niet m e e r is dan een uitbreiding van de migratie op (1977) MEDISCH CONTACT 32 604
De 'brain drain' in cijfers
Het aantal gei~migreerde medici bedroeg in 1971 over de hele wereld 140.000 of 6% van alle artsen (met uitzondering van die in de Volksrepubliek China). In 1970 verlieten meet dan 13.000 artsen hun land, 66n achtste van het totaal aantal artsen dat dat jaar afstudeerde (China wederom buiten beschouwing gelaten). Driekwart (77%) van de medische 'brain drain' voltrok zich in de richting van slechts vijf landen: de Verenigde Staten (die in 1972 in totaal 68.000 buitenlandse artsen herbergden), Engeland (21.00 buitenlandse artsen in 1970), Canada (9.000 buitenlandse artsen in 1971), West-Duitsland (6.000 buitenlandse artsen in 1971) en Australi~ (4.000 buitenlandse artsen in 1972). Ongeveer 9% van de 140.000 in het buitenland werkzame artsen werkte in ontwikkelingslanden. Canada, de VS en Engeland leverden zelf ook veel emigranten. Grootste leveranciers echter waren India en de Filippijnen, elk met 10.000 artsen overzee. Ierland, Iran, Pakistan, Bangladesh en de Koreaanse Republiek doen her ieder met 3.000 artsen minder. Jamaica, Paraguay, Syri~ en Trinidad en Tobago raken jaarlijks tegen de helft (40%-50%) van hun aanwas kwijt; ook Barbados, de Dominicaanse Republiek, Gyana, Libanon, Sri Lanka en Thailand zien jaarlijks een niet onaanzienlijk aantal (25%-39%) van hun pas afgestudeerde artsen vertrekken. Het aantal verpleegkundigen dat elders ter wereld een baan zocht bedraagt om en nabij 135.000 of 5% van het wereldtotaal (met uitzondering van China). Van de ge~migreerde verpleegkundigen zit 92% in Europa, Noord-Amerika of de 'westerse' gebieden van de Westelijke Stille Oceaan. In de ontwikkelingslanden treft men 9.000 buitenlandse verpleegkundige krachten aan; van hen bevinden er zich 4.600 in Azi~ (van wie weer bijna de helft in Saoedi-Arabi~) en ongeveer 3.500 in Afrika. Voornaamste donorlanden - dat wil zeggen landen met een gemiddeld jaarlijks vertrek van vijfhonderd verpleegkundigen of meer - zijn de Filippijnen, Engeland, Canada, Australii~, Nieuw-Zeeland en Egypte. Hoeveel verpleegkundigen na verloop van tijd terugkeren kon niet worden veastgesteld.
nationale schaal, van landelijke naar stedelijke gebieden). - L a n d e n die niet nog m e e r artsen van w e r k k u n n e n v o o r z i e n maar die nochtans met een m e d i s c h e o v e r p r o d u k t i e worstelen, zullen meestal artsen zien v e r t r e k k e n (en omgekeerd). -Artsen in donorlanden v e r d i e n e n gemiddeld een bedrag dat achttien keer zo hoog ligt als het inkomen per h o o f d van de bevolking, namelijk tussen de drie en de t w e e e n v e e r t i g maal meer. A r t s e n in gastlanden v e r d i e n e n een bedrag dat o n g e v e e r zo hoog ligt als het i n k o m e n per capi/a, namelijk vijf tot elf maal meer. D e artsen in de belangrijkste ontvangende landen v e r d i e n e n minimaal zes k e e r z o v e e l als de artsen in de belangrijkste donorlanden. - L a n d e n met een gering of middelgroot bruto binnenlands produkt per h o o f d van de bevolking v e r t o n e n een samenhang tussen het aantal artsen dat vertrekt en een laag verhoudingsgetal verpleegkundigen: artsen. Dit gaat niet op v o o r landen met een hoog bruto binnenlands produkt. - E r v e r t r e k k e n veel artsen naar de V S uit landen met een relatief hoog aantal specialisten. - Als een f a c t o r die steeds m e e r opduikt in v e r b a n d met de migratie van artsen en verpleegkundig personeel
w o r d t g e n o e m d de kloof tussen opleiding en behoefte. In vele donorlanden is de opleiding m e e r gericht op ziektep a t r o n e n die in rijkere landen v o o r k o m e n dan op de b e h o e f t e aan geneeskundige zorg bij het grootste deel van de eigen bevolking. Die discrepantie k o m t niet alleen naar v o r e n in de opleiding van aanstaande artsen maar e v e n z e e r in die van specialisten. Daarnaast is het opvallend h o e v e e l o n d e r z o e k , technische en andere voorzieningen er in d o n o r l a n d e n w o r d e n gecre~erd v o o r het b e d r i j v e n van een g e n e e s k u n d e die maar een gering deel van de lokale bevolking ten goede komt. Ook de bijscholing die vele artsen buitenslands o n t v a n g e n beantw o o r d t in dit opzicht nauwelijks aan de binnenlandse vraag. D e auteurs van het World Health-artikel c o n c l u d e r e n dat het nationaal plannen van g e z o n d h e i d s z o r g en -mankracht noodzakelijk blijft, zelfs al zou m e n het land d o o r buitenlanders willen laten o v e r s t r o m e n . Niets is gevaarlijker dan dat m e n het land d o o r buitenlanders willen laten o v e r s t r o m e n . Niets is gevaarlijker dan dat het vullen van gaten en kieren in de p e r s o n e e l s b e z e t ting wordt gebruikt als excuus o m de deur v o o r n o o d z a k e l i j k e structuurwijzigingen dicht te houden.
Statistische gegevens over verloskundige zorg 1960-1974 Zojuist verscheen in de serie Verslagen Adviezen Rapporten van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne: 'Statistische gegevens over verloskundige zorg 1960-1974'. Gegevens die op verschillende plaatsen te vinden zijn worden hierin gebundeld aangeboden. Het overzicht verscheen voor het eerst in 1973; drie jaar later kon het worden bijgewerkt en uitgebreid.
Inleiding In zijn inleiding schrijft Dr. J. M. L. Phaff van de Geneeskundige Hoofdinspectie, afdeling Moederschapszorg en Jeugdgezondheid szorg: Het geboortecijfer in ons land blijft dalen. In 1960 werden 238.789kinderen geboren, in 1975 slechts 177.773. Per 1.000 inwoners is er een daling van 21,1 naar 13,1. Binnen Europa staat West-Duitsland met 10,1 in 1974 onderaan de ranglijst, Roemeni~ met 20,3 bovenaan, Nederland neemt met 13,8 een middenpositie in. Ook de provincies in ons land vertonen door de jaren heen verschillen. In 1 9 7 4 staan Limburg en Noord-Holland met 12,5 onderaan, Friesland met 15,3 bovenaan de lijst. De verloskundige organtsatie wordt waarschijnlijk niet rechtstreeks be'invloed door het aantal huisartsen en verloskundigen. Het laagste aantal huisartsen per 10.000 inwoners vindt men in Noord-Brabant, het hoogste in Friesland en Utrecht. Voor verloskundigen geeft Zeeland het laagst relatieve aantal: 1,5 per 100.000 inwoners, Limburg het hoogste: 10,8. Van oudsher is ons land gekenmerkt door het grote aantal thuisbevallingen. Er is echter een duidelijke toeneming van het percentage ziekenhuisbevallingen, namelijk van 27,4 in 1960 tot 52,4 in 1974. Het snijpunt van de lijnen die de percentage thuisbevallingen en ziekenhuisbevallingen aangeven ligt in 1974 bij 52,4% ziekenhuisbevalling, 47,6 thuisbevalling. In 1974 loopt het percentage thuisbevallingen per provincie uiteen van 63,3 in Friesland tot 32,6 in Noord-Holland. Voor de gemeentegroepen is er een dalende lijn te constateren van 58,7 voor kleine gemeenten tot 26,9 voor zeer grote gemeenten. De verloskundige hulp per beroepscategorie verschilt in 1974 per provincie.
In Limburg werd 43,7% van alle bevallingen door de verloskundige geleid, in Zeeland 14,1%. Een vergelijking van het aandeel van huisarts, verloskundige en gynaecoloog voor 1973 toont aan, dat het aantal beroepsbeoefenaren van de drie categorie~n een procentuele verhouding heeft van 73, 15 en 6. Hun aandeel in de leiding van de bevallingen is, eveneens procentueel: 27,4; 38,1 en 33,3. Voor 1,2% geldt een gezamenlijke leiding. Van 1960 tot 1973 blijkt het aandeel van de huisarts af te nemen van 46,3% tot 27,4%; het aandeel van de verloskundige blijft nagenoeg gelijk van 36,5% tot 38,1%; het aandeel van de gynaecoloog neemt toe van 16,7% tot 33,3%. Gerekend naar het gemiddelde aantal bevallingen per beroepsbeoefenaar betekent dat voor de huisarts een teruggang van 26 naar 12, voor de verloskundige een teruggang van 115 naar 85 en voor de gynaecoloog een stijging van 145 naar 175. De maternale sterfte blijft dalen van 1960 tot 1974, en wel van 93 naar 26 overledenen. In Europa neemt ons land een vierde plaats in na de Scandinavische landen. De perinatale sterfte blijft eveneens dalen van 1960 tot 1974, te weten per 1.000 geborenen van 25,3 tot 15,4. In 1974 is het aantal doodgeborenen hOg 1.650, het aantal in de eerste week overleden kinderen 1.230. Ook wat dit laatste betreft bezet ons land de vierde plaats in Europa. Per provincie lopen
de stefftecijfers uiteen in 1974 van 18,1 in Drenthe tot 13,5 in Zuid-Holland. De zuigelingensterfte vertoont eveneens een dalende lijn: van 1960 tot 1974 van 14,4 tot 11,3. In Europa staat Nederland op de tweede plaats, per provincie is er een spreiding van 13,5 voor Limburg tot 9,5 voor Zuid-Holland. Tenslotte worden nog enige gegevens verstrekt over de aard van de bevallingen thuis en in het ziekenhuis. Het blijkt onder meer dat in 1974 nog 281 zuigelingen onder de 2.000 gram thuis werden geboren en verzorgd. In totaal 327 stuitgeboorten en 230 tweelingen werden thuis geboren. In totaal was de verdeling eerstgeborehen en latergeborenen in 1973 43,3% en 56,7%; in de ziekenhuizen was deze verdeling 48,3% en 51,7%. Per 1.000 geborenen in bet ziekenhuis betrof het aantal meerlinggeboorten 18,4%. Het aantal kunstverlossingen in het ziekenhuis was 15,9%. Bij primiparae betrof dit in de meerderheid een vacuiimextractie, bij multiparae een sectio caesarea.
'Statistische gegevens over verloskundige zorg 1960-1974' verscheen als nr. 58 in de serie Verslagen Adviezen Rapporten van het ministerie van Volksgezondheid en is voor f 4,90 plus verzendkosten te bestellen bi] de Staatsdrukkerij, Christoffel Plantijnstraat 1, Den Haag.
Uitspraak CAO-Ziekenhuiswezen over voorgeschreven kleding De Interpretatiecommissie, bedoeld in artike139 van de CAO-Ziekenhuiswezen, heeft: Gelet op artikel 27 van voornoemde CAO juncto de uitvoeringsregeling voorgeschreven kleding: Gezien de vragen: 1. Mag het verstrekken in bruikleen van voorgeschreven kleding worden vervangen door het geven van een kledingtoelage? 2. Moet de werkgever de voorgeschreven kleding uit eigen magazijn leveren? Overwegende: ad. 1. Dat artikel 1, lid 3, van de uitvoeringsregeling voorgeschreven kleding spreekt van het in bruikleen verstrekken van die kleding, daarmede bedoelende dat die kleding daadwerkelijk door de werkgever eigenaar - ten behoeve van het uitoefenen
van de functie van de werknemer wordt verstrekt; ad. 2. Dat het gezien het doel van de bepaling in de uitvoeringsregeling niet noodzakelijk is, de kleding uit het eigen magazijn van de werkgever te verstrekken. Beslist als volgt: ad. 1. Indien door de werkgever aan de werknemer de verplichting wordt opgelegd voorgeschreven kleding te dragen, wordt deze kleding door de werkgever aan de werknemer in bruikleen verstrekt (artikel 1, derde lid). Het geven van een toelage in plaats van het in bruildeen verstrekken is daarmede in strijd. ad. 2. De werkgever beslist of de voorgeschreven ldeding al dan niet uit het eigen magazijn wordt verstrekt. (1977) MEDISCH CONTACT32 605
m KNMP standaardiseert verpakking geneesmiddelen Sinds 1967 werken de apothekers in ons land met gestandaardiseerde bereidingsvoorschriften van bet Formularium der Nederlandse Apothekers (FNA). Thans heeft de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Pharmacie (KNMP) de standaardisatie van de verpakking geintroduceerd, met bet oog op een goede en constante kwaliteit van geneesmiddelen die de apotheek verlaten en een goede, esthetisch verantwoorde presentatie. Gestart is met tubes voor de dermatologische preparaten. De kwaliteit van de tubes voldoet aan door de KNMP gestelde eisen, zoals steriliseerbaarheid, juiste afmetingen en een goede laklaag op de binnenwand. De bedrukking wordt gekenmerkt door bet esculaapembleem van de KNMP en twee diagonale lijnen in blauwe tinten.
Nieuwe stempelbanden Medisch Contact 1976 inmiddels beschikbaar Nu de index van de jaargang 1976 van Medisch Contact is verschenen (bijlage bij MC nr. 14 d.d. 8 april 1977) wordt bet tijd de binder in te schakelen. Aangepast aan bet nieuwe - grotere iormaat ztjn er inmiddels nieuwe stempelbanden beschikbaar. Omdat ~ n enkele band voor een complete jaargang in toenemende mate gedurende de laatste jaren onbanteerbaar werd geacht is nu overgegaan tot het bundelen van de jam-gang 1976 in twee delen. Daarvoor zijn twee banden per jaargang nodig, waarbij ervan wordt uitgegaan dat dan tevoren de advertentiepagina's uit de Imse nummers zijn gescheurd. Beschikbaar zijn thans deze stempelbanden MC 1976 1 en MC 1976 II, uitgevoerd in linnen en dus beter van kwaliteit dan voorgaande jaren, voorts in een frisse Ideur met goud-opdruk in serie aangemaakt.
Deze stempelbanden kunnen worden besteld d o o r o v e r m a M n g van f 25,-- per paar (incl.
Als standaardhoeveelheid is gekozen voor 30 g; voor preparaten die vaak in kleinere hoeveelheden worden voorgeschreven (met name corticostero'id-preparaten) is als standaardhoeveelheid genomen 15 g. Voor de enkele gevallen waarin grotere hoeveelheden dan dertig gram nodig zijn, is 100 g als standaardhoeveelheid gekozen. Aangezien standaardisatie een rationele bereiding bevordert, is bet gewenst deze hoeveelheden waar mogelijk aan te houden; is dit niet mogelijk, dan kunnen ook afwijkende hoeveelheden (bijvoorbeeld 50 g) worden voorgeschreven.
BTW) per postgiro op rekentngnummer 5 80 83 van de KNMG onder vern~ding van: 'Stempellmnden MC 1976'.
Aangepaste naaldbanden Uiteraard blijven beschlkbaar de al eerder aan het grotere MC-formaat aangepaste naaidbanden, waarin telkens 26 nummers van een Iopende jaargang van Medisch Contact op simpele wijze kunnen worden gebundeid. Wil men gedurende de gehele jaargang de successievelijk binnenkomende nummers samenbundelen dan zal men over twee naaldbanden dienen te beschikken.
Voor de voorschrijvende arts is een beknopte uitgave van het Formularium der Nederlandse Apothekers met een aangepaste indeling beschikbaar. Deze uitgave, waarvan in 1974 een derde druk verscheen, is verkrijgbaar bij de KNMP, Alexanderstraat 11, Den Haag, tel. 070-655922.
Ook deze naaldbanden kmmen worden besteid door overmaking van f 22,50 per stuk (incl. BTW) per postglro op rekenlngnummer 5 80 83 van de KNMG onder vermeiding van: 'Naaldbanden MC'.
Oude stempelbanden 1975 In voorraad zijn ook nog enkele stempelbanden 1975, and formaat en aangemaakt om er een complete jaargang in ~ n deel mee in te binden.
Deze stempelbanden 1975 kunncn eveneens worden besteld door overmaking van f 15,-- per stuk (incl. B T W ) per postgiro op rekeningnummer 5 80 83 van de KNMG onder vermelding van 'Stempellmnd MC 1975"
(1977) MEDISCH CONTACT 32 606
medisch contact Nr 19 - 13 reel 1977
officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969. Dagelijks Bestuur
Dr. H. W. A. Sanders, voorzitter, N. A. Meursing, ondervoorzitter, C. F. A. Heijen, H. Hoencamp, Ch. J. Maats, leden; W. Derksen (voorzitter LHV), Z. S. Stadt (voorzitter LAD) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter LSV), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De Commissie Geneeskundige Verklaringen, Het Bureau voor Waarneming en Vestiging, De Afdeling Comptabiliteit, Her Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. M. J. Blok, chef de bureau.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.
Landelijke Verenlgtng van Artsen in Dienstverband (LAD)
Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Centraal College voor de erkennim, en reglstratle van medische spectalisten (CC)
W. J. de Jager, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.
Specialisten Regtstratie Commissie (SRC)
Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. G. G. A. Brunger, chef de bureau.
College voor Soclale Geneeskunde (CSG)
Mr. B. Schultsz, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.
SoclanI-Geneesklmdigen Registratle Commlssie (SGRC)
Mw. Mr. P. Swenker, secretaris; Mw. H. Ciurfins, secretaresse; bureautijden van 8.30-12.30 uur, Mw. A. van Zwol,
Cofiege voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Dr. H. Roelink, secretaris; Mw. L. Beljaars, secretaresse.
Huisarts Reglstratie Commisste (HRC)
J. I. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stlchting Ondersteuningsfonds (OF)
H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.
Onderllnge Levensverzekering Maatsclmppij voor Arisen (OLMA) Stichtin8 Beroepspensioenfondsen Artsen (SBA)
Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur; Mw. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse. J. M. G. Hoes, dir~cteur; Mw. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris. Telefoon 030-887021 en 885411.
(1977) MEDISCH CONTACT 32 607
van het h00fdbestuur
Fen tweetal belangrijke bepalingen in het Huishoudelijk Reglement van de KNMG
In de afgelopen jaren hebben, naast vele andere, twee belangrijke bepalingen in het Huishoudelijk Reglement van de K N M G (verder hier te noemen: HR) wijziging ondergaan. Omdat deze beide onderwerpen o o k van belang zijn voor de afdelingsbesturen en voor individuele leden, willen wij er hier een ogenblik bij blijven stil staan. 1. In artikel 6 lid 1 HR is voor lidmaatschap van besturen e.d. - in her atgemeen kunnen wij zeggen voor bet actief functioneren binnen de K N M G - een termiin van 5 jaar gesteld en een leeftijdsgrens van 70 jaar. a. Een verkiezing of benoeming in een bestuur, college of ander orgaan van de K N M G of tot vertegenwoordiger elders, geschiedt dus voortaan automatisch voor 5 jaar tenzij in het HR een andere termijn is vastgelegd of bij de benoeming een andere periode - korter of langer - wordt gesteld. Van deze laatste beide uitzonderingen bestaan vele voorbeelden: men is 6 jaar Hoofdbestuurslid, 4 jaar afgevaardigde ter Algemene Vergadering, enz. Artikel 6 lid 2 geeft aan dat men in het algemeen eenmaal onmiddellijk herkiesbaar/herbenoembaar is (wederom tenzij er een uitzondering is geformuleerd), waarmee de gebruikelijke maximumzittingsduur 10 jaar wordt. Bij tussentijds optreden geeft artikel 7 een regeling. N.B. Wij willen hier verder naar de nieuwe tekst van beide artikelen verwijzen, welke tekst voor zichzelI spreekt. Alle besturen, organen etc. hebben in het Iosbladig systeem de aanvullingen en wijzigingen op het HR toegezonden gekregen. Inlichtingen over toezending: Mej. Bruggink, 030-885411 tst. 137. b. Art. 6 lid 1 kent ook een leeftijdsgrens: het lidmaatschap van een bestuur, college, commissie, werkgroep of ander orgaan van de K N M G en het vertegenwoordiger zijn in een lichaam buiten de K N M G , eindigt op 31 december van het jaar waarin het lid of de vertegenwoordiger 70 jqar wordt. Het is van belang zich bewust te zijn dat op deze regel geen uitzonderingen in het HR zijn gegeven. Hij werkt dus automatisch in alle gevallen. Wij mogen er bij afdelingsbesturen en andere organen in de periferie op aandringen deze grondregel consequent toe te passen, dat voorkomt onzekerheid. N.B. Voor hen die op 1 juli 1976 zitting hadden in een orgaan etc. geldt een overgangsbepaling die toelaat dat men die functie blijft vervullen tot bet einde van de zittingsperiode waarvoor men op grond van de oude bepalingen is gekozen of benoemd. 2. In 1974 is de omschrijving van de diverse soorten 'leden' die de K N M G kent, herzien en verduidelijkt. Her HR kende vroeger z.g. buitenleden. Dat waren leden woonachtig in een bepaalde afdeling die tegelijk buitenlid van een andere afdeling waren, n.I. waar zij functioneerden. Deze regeling was nodig zolang de K N M G strikt van her domiciliebeginsel uitging. Dit beginsel is evenwel in 1974 verlaten: men mag nu zelf kiezen tussen het lidmaatschap van de afdeting waar men woont of van die waar men zijn functie uitoefent. Hiermee was aan het oude 'buitenlidmaatschap' de zin ontvaUen. Bovendien werd het wenselijk geacht in art. 212 HR nog een extra mogelijkheid om het contact te vergemakkelijken in te bouwen: men kan op eenvoudige wijze bijeenkomsten van andere afdelingen dan waarvan men lid is (op grond van woonplaats of keuze) bijwonen. Art. 212 zegt het (verkort) zo: Leden kunnen - als zij de wens daartoe bij het betreffende ~delingsbestuur bekend maken - worden uitgenodigd voor en toegelaten tot vergaderingen en bijeenkomsten van een andere
afdeling. Wanneer men zich dus, lid zijnde van de afdeling van de woonplaats, toch functioneel meer verbonden voelt met een naburige afdeling, dan kan men via art. 212 HR aan de bijeenkomsten en werkzaamheden van die afdeling deelnemen, zonder dat men nu direct aan het tidmaatschap behoeft te gaan sleutelen. Ook wijziging van afdelingsgrenzen behoeft, door de hulp die art. 212 biedt, minder snel aan de orde te komen. Bij het ontwerpen van bet nieuwe art. 212 is ervan uitgegaan dat de afdelingsbesturen een tegemoetkomende houding zullen innernen en dat ook PHV- en PSV-besturen naar analogie zullen handelen. Mr. B. Schultsz, secretaris (1977) MEDISCH CONTACT 32 608
Obligaties uitgeloot
van het hoofdbestuur
Van de 6% obligatielening KNMG zijn uitgeloot per 31 maart 1977/t pari aflosbaar gesteld de hierna vermelde nummers:
62 obligaties (Blauw) h f 1000,--
9 15 49 70 91
93 94 114 133 154
178 185 212 220 249
259 270 278 308 317
356 361 365 412 429
445 461 472 482 513
517 532 533 541 542
593 597 603 622 665
670 682 691 711 717
743 773 788 805 842
844 855 868 870 881
889 906 917 944 957
56 obligaties (Geei) fi y 500,--
11 28 29 31 33
41 57 67 80 83
88 89 98 105 123
133 157 166 206 209
212 223 224 245 252
307 323 333 337 347
354 365 447 448 457
472 473 487 496 523
552 556 575 600 602
605 631 644 653 655
672 709 722 737 746
757
958 996
CB-vergadering dd. 11 maart 1977
van het centraal bestuur LAD
Mededelingen n a a r aanleiding van de vergadering van het centraal b e s t u u r tier L A D op 11 m a a r t 1977.
1. Wetsontwerpen Tarieven- en Voorzieningen Gezondheidszorg
Een LAD-delegatie was op 11 maart aanwezig bij de hoorzitting van de vaste kamercommissie voor de volksgezondheid. Leidraad waren hierbij de memoranda, die op voorstel van het centraal bestuur door de ledenvergadering op 2 februari jl. waren goedgekeurd. De delegatie optredend in gemeenschappelijk KNMG-verband, zag zich geconfronteerd met een groot aantal kritische vragen van de kant van de kamerleden. Mede naar aanleiding van het aldaar besprokene besloot het centraal bestuur akkoord te gaan met het instellen van een gemeenschappelijke werkgroep, die alternatieven over de voorzieningen gezondheidszorg zal opstellen. Voorts drongen bestuursleden erop aan om de LAD-leden zoveel mogelijk te informeren over de ontwikkelingen rondom deze twee belangrijke wetsontwerpen en de publiciteit niet te schuwen. Aan de leden der KNMG werd een knipselkrant met persverslagen en televisie-interviews verstuurd.
2. Vervroegde pensionering
Het centraal bestuur discussieerde o v e r de wenselijkheid en de mogelijkheid om te komen tot de regeling van vervroegd pensioneren (vanaf 63e jaar). Nadere informatie hierover zal worden geplaatst in het ledenbulletin (tweede kwartaal 1977).
3. Symposion ANVSG
Leden van het centraal bestuur participeerden in het symposion, dat de ANVSG over haar toekomst op I0 en 11 maart jl. organiseerde. Dit bleek voor de LAD van belang te zijn, temeer omdat hierbij het oprichten van een landelijke vereniging van sociaal geneeskundigen centraal stond. Het centraal bestuur zal zich hierover beraden zodra het rapport van de KNMG-structuurcommisie, waarin deze vereniging ook wordt genoemd, ter sprake komt.
4. (NZR-?) connnissie van advies en bijstand
Blijkens een bericht in 'Het Ziekenhuis', orgaan van de Nationale Ziekenhuis Raad, heeft de sectie ziekenhuizen een commissie van advies en bijstand voor ziekenhuisdirecteuren opgericht. Besloten werd om aan deze sectie vragen voor te (1977) MEDISCH CONTACT32 609
leggen, die betrekking hebben op de onafhankelijkheid en het takenpakket van deze commissie, alsmede de verhouding tot het Scheidsgerecht en de CAO. 5. NVAGG
Het centraal bestuur onderschreef het standpunt van zijn vertegenwoordiger op de ledenvergadering van de N V A G G dd. 23 februari jl., te weten, de wens om werkgeverspositie ten opzichte van het arbeidsvoorwaardenoverleg in de ambulante geestelijke gezondheidszorg binnen de N V A G G te organiseren.
6. Werkgroep van Europese Junior-ziekenhuisartsen
De L A D zal vertegenwoordigd zijn op de vergadering van de werkgroep van Europese Junior-ziekenhuisartsen, die op 1 en 2 april a.s. te Dublin gehouden zal worden. Deze werkgroep, die de belangen van ruim 90.000 assistent-geneeskundigen representeert zal zich bezighouden met het opstellen van informatiemateriaal voor die assistent-geneeskundigen, die een opleidingsplaats in een ander Europees land kunnen of willen verkrijgen. Nadere inlichtingen zijn te verkrijgen bij her LAD-bureau.
7. Georganiseerd overleg ambtenaren gemeente Amsterdam
Besloten werd om de LAD-leden, als ambtenaar in dienst van de gemeente Amsterdam (o.a. ook het Slotervaartziekenhuis) als lid door te verbinden naar de Vereniging van Hogere Gemeenteambtenaren. Als deze stap gerealiseerd is, zal het mogelijk worden, dat LAD-leden toegang krijgen tot medezeggenschapcommissies en het overleg personeelszaken.
8. Assistent-geneeskundige en de CAO
Sinds de invoering van de CAO wordt de L A D veelvuldig door assistent-geneeskundigen geconsulteerd over de toepassing van de CAO. In vele gevallen blijken ziekenhuisdirecties met moeilijkheden te kampen over de hantering van de werktijdenregeling en de financi~le verzekering. Over dit vraagstuk heeft het Centraal College een studiedag belegd; namens de L A D waren hierbij aanwezig Z. S. Stadt, voorzitter en Mr. W. G. van der Putten, directeur. Met name werd gediscussieerd over de vraag of het Centraal College zijn opleidingsplaatsen moet aanpassen aan de nieuwe CAO of de CAO zich moet laten wijzigen ten opzichte van de specifieke regelingen voor assistent-geneeskundigen.
Nascholingsmogelijkheden voor de huisarts t/m augustus 1977
nasch01ing huisartsen
Kopi] voor deze rubriek dient twee weken v66r de laatste vrijdag van de maand te worden ingestuurd aan Mw. L Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, Lomanlaan 103, Utrecht, tel. 030-88 54 11.
27 en 28 april
Twee identieke cursusdagen over 'Invloeden op de huisarts' te Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, Enschede, tel. 053-892922.
29 april
Cursus 'Ramp en Ziekenhuis', te houden in het Nieuwe Spittaal te Warnsveld. Inlichtingen: Directiesecretariaat Nieuwe Spittaal, tel. 05750-84411.
5 nlei
Nascholingsraad; bijeenkomst van de Stichting Nascholing Huisartsen met vertegenwoordigers van perifere nascholingswerkgroepen, te houden in hotel restaurant Hoog-Brabant te Utrecht. Aanvang 17.00 uur. Inlichtingen: Mw. I. Koers, Bureau SNH, tel. 030-88 54 11, toestel 154.
11 e n 12 mei
Twee identieke cursusdagen over 'Medische Hulpverlening bij rampen', Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, Enschede, tel. 053-892922.
12 e n 13 mei
Cursus 'Anaesthesits and Pain Relief', over pijnbestrijding, Leiden. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden, tel. 071-147222, toestel 2797.
14 mei
'Sexually Transmitted Diseases', cursus, te houden in de koepelzaal van bet Sonesta Congres- en Cultuurcentrum te Amsterdam. Inlichtingen: Dr. E. Stolz, afd. Dermatologie, Academisch Ziekenhuis Rotterdam Dijkzigt, tel. 010-362000, Rotterdam.
24 mei
Klinische Demonstratie voor Huisartsen o.l.v.L. Kuenen. Onderwerp nog niet bekend. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden, tel. 071-147222, toestel 2797.
(1977) M E D I S C H C O N T A C T 32 610
8 en 9 juni
Twee identieke cursusdagen over 'Geestelijk gehandicapten' te Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, Enschede, tel. 053-892922.
!0 jtmi
Van 9.30-17.30 uur: Cursusdag basis-informatie Haptonomie, georganiseerd door Academie voor Haptonomie en Kinesionomie, te houden in opleidings- en sc'hotingscentrum "Dorenhage', Schoonenburgseweg 31, Overasselt t.b.v, gekwalificeerde beroepsbeoefenaren van hulpverlening uit de medische en psychologische sectoren der gezondheids- en welzijnszorg, lnlichtingen: administratie, Berg en Dalseweg 124, Nijmegen, tel. 080-228418.
1. Onder doktersassistente wordt verstaan het hulppersoneel dat in het bezit is van een door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst erkend diploma voor dokterassistente en werkzaam is in een artsenpraktijk.
van de PCD
Richtlijnen arbeidsvoorwaarden doktersassistenten
2. Op grond van de maximaal door de overheid toegestane Ioonsverhoging wordt als bruto-salaris per maand op basis van een veertig-urige werkweek (voor een doktersassistente ouder dan 50 jaar op basis van een 37-urige werkweek) als minimum geadviseerd: m her eerste dienstjaar ............................................................... m het tweededienstjaar ............................................................. m het derde dienstjaar ............................................................... mhet vierdedienstjaar .............................................................. m het vijfde dienstjaar ............................................................... in het zesde dienstjaar ............................................................... in het zevende dienstjaar ............................................................ m het achtste dienstjaar ............................................................. in het negende dienstjaar ............................................................ m het tiende en volgende dienstjaar ..............................................
f f f f f f f f f f
1387,-1477,-1567,-1663,-1766,-1886,-1971 , - 2059,-2227,-2371 , - -
3. Indien her wettelijk verplicht minimumloon hoger ligt dan de door de KNMG geadviseerde salarisbedragen dient het wettelijk verplicht minimumloon volgens onderstaande tabel te worden betaald:
Bruto mlnimmnloonbedragen per 1 januari 1977 (per maand) 18 jaar ................................................................................... 19jaar ................................................................................... 20jaar ................................................................................... 21 jaar ................................................................................... 22 jaar ................................................................................... 23 t/m 64 jaar ...........................................................................
f f f f f f
961,20 1076,50 1191,90 1307,20 1422,60 1537,90
4. Het salaris wordt evenredig verminderd bij een werkweek van minder dan 40 UUr.
5. De arbeidstijd wordt geregeld met inachtneming van de desbetreffende wettelijke voorschriften en van hetgeen in een dienstbetrekking gebruikelijk is. 6. De doktersassistente he.eft recht op vakantie met behoud van salaris gedurende 20 werkdagen per jaar, gerekend vanaf 1 juli. 7. De doktersassistente heeft voorts per 1-4-1977 recht op een vakantietoeslag van 8% van bet salaris genoten in de periode waarover de vakantie geldt. 8. De doktersassistente is verplicht het beroepsgeheim te bewaren in dezelfde omvang als van een medicus wordt ge~ist. 9. Deze richtlijnen gelden met terugwerkende kracht tot 1 januari 1977. NB De stageverlenende huisartsen dienen een toereikende WA-verzekering te hebben of af te sluiten waarin met bet felt dat stagiaires in de praktijk werkzaam zijn, rekening wordt gehouden. Utrecht, 18 april 1977. (1977) MEDISCH CONTACT32 611
van het centraal bestuur LHV Jaarverslag 1976 Inlejdin~
Activtteiten van het Centraal Bestuur
Ofschoon 1976 een schrikkeljaar was en dus langer dan andersen ofschoon in dat jaar een groot aantal gebeurtenissen plaatsvonden, ontwikkelingen in gang gezet werden en verder voortgingen, zal ik toch trachten een kort verslag aan te bieden. Dit heeft zijn nadelen: juist in mijn pogingen ontwikkelingen weer te geven kan het vaak niet anders of enige omhaal van woorden is nodig om niet te vervallen in een zwart-wit schildering. Ik zal een voorbeeld geven: naar mijn mening is er geen sprake meet van politieke vrijblijvendheid van uitspraken van de ledenvergadering of her Centraal Bestuur en zijn leden. Een dergelijke zin veronderstelt dat deze vrijblijvendheid er ooit is geweest of dat de uitspraken voor de buitenwereld oninteressant waren. Ik bedoelde echter te zeggen dat, zo er al ooit sprake was van vrijblijvendheid deze thans niet meer bestaat. Nu de volksgezondheid steeds meer onderwerp van politieke discussie is, gaan uitspraken van de professie daarin een rol spelen. En tenslotte kan de LHV als zij zinvolle uitspraken wil doen, zich niet ,,dzijdig houden van de politieke consequenties daarvan. De LHV zal zijn uitspraken moeten gaan doen mede met her oog gericht op die consequenties. Dat brengt hog al war met zich mee!!
Velen zullen bet hebben betreurd dat de - toegezegde - herschreven Blauwdruk hog niet in 1976 is verschenen, lmmers met dat stuk wenste het bestuur tijdig in te spelen op de ontwikkelingen die door de Rijksoverheid in gang waren gezet. Dat is niet gelukt. Ondanks het felt dat daar een bestuursweekend, een vergaderdag en -avond en een groot deel van een CB-vergadering aan is gewijd. De bedoelde ontwikkelingen gingen sneller en eisten een adequaat antwoord. In plaats van de positie van samenspelers werd ons op deze wijze de rol van tegenspeler opgedrongen. Een rol die ons in het kader van de onderhandelingen op het lijf geschreven lijkt (hoewel ook daar slechts op basis van goede spelregels door beide partijen gezamenlijk iets kan worden bereikt). Daar waar de organisatie van de volksgezondheid in toto in het ceding is zit iedere tegenspeler bij voorbaat op deze manier met de zwarte piet in de hand. Betwijfeld mag dan ook worden of de gang van zaken rond de nota-Festen, de Structuurnota, de Wet Algemene Gezondheidszorgtarieven en de Wet Gezondheidszorgvoorzieningenniet tot opzet hebben gehad de macht van de professie te breken door hen in de hoek van de argwanende critici te zetten en hen niet van te voren te kennen in de plannen. Aldus was minder sprake van argwaan geweest en wellicht was gelegenheid geweest voor deskundige inbreng. Nu wordt onze tegenspraak slechts gezien als van een achtergesteld belangenclubje terwijl het ons uiteindelijk om de patient gaat waar de huisarts zich dagelijks voor dient in te zetten. Het is aan de LHV om tezamen met anderen de mogelijkheden te scheppen, om het kader aan te geven waarbinnen dit kan worden gedaan. Dat lijkt belangenbehm'tigingen dat is her ook maar steeds met her oog gericht op de zorg voor de patii~nt, want dat is onze reden van bestaan ! En wat hadden diegenen verwacht die uitzagen naar een herschreven Blauwdruk? Niet onvoorstelbaar is dat de 66n bijvoorbeeld een sterkere praktijkverkleining met maximering verwacht terwijl de ander op grond van de gevoerde oppositie een opheffing van het laatste voor ogen heeft. De toename der werkzaamheden brengt een bekend probleem naar voren en wel ~ is beleid en war is techniek'. De LHV heeft zich immer op het standpunt gesteld dat alles war beleid is of consequenties voor het beleid heeft door huisartsen moet worden bepaald, dan wel als gekozen bestuursleden, dan wel als door her Centraal Bestuur benoemde commissieleden. De grens tussen beleid en beleidsvoorbereiding/uitvoering wordt binnen de LHV z6 getrokken dat zeer reel door praktizerende huisartsen wordt gedaan. Het bestuur is daar een groot voorstander van omdat de argumentatie Voor bet beleid doorgaans direct tot de praktijkvoering is terug te voeren. De betrokkenheid bij de besluitvorming wordt aldus door de huisartsen zelf gegarandeerd. Er zijn echter ontwikkelingen die mede in het licht van vorengeschreven inleiding van belang zijn. De eerste is duidelijk, er is een soort vierde macht in Nederland. Deze wordt gevormd door de niet-politiek verantwoordelijke ambtenaren, die steeds meer geroepen worden de grote beleidslijnen van de bewindslieden nader uit te werken in (vaak zeer ingrijpende) maatregelen, waar de bewindsman weer verantwoordelijkheid voor draagt. De tweede doet zich voor in overlegsituaties op landelijk (maar ook op provinciaal en gemeentelijk) niveau. In her kader van het Nationaal Overleg Beleid Eerste Lijn (NOBEL) wordt op technisch niveau uitvoerig gesproken tussen de 'ambtenaren' der diverse organisaties, maar op beleidsniveau zijn het met name de ambtenaren der andere organisaties die een grote (en deskundige) inbreng hebben; zij worden bovendien gevoed door bet reid, meer nog dan her topbestuur. De derde ontwikkeling speelde zich af rond bet voor de huisarts zo belangrijke Nederlands Huisartsen lnstituut (NHI). Hier speelde de vraag 'Hoever (en hoe 'en detail') moet het bestuur gaan in het bepalen van de lijn der ontwikkelingen welke door de 'ambtenaren' van het instituut worden gei~ntameerd. Het zal bekend zijn dat de LHV met anderen bestuursverantwoordelijkheid voor het NHI draagt. De vierde ontwikkeling - en wellicht de belangrijkste - is de voortgaande democratisering, wat de LHV betreft zieh
(1977) MEDISCH CONTACT 32 612
uitend in hel n e m e n van initiatieven aan e n door de basis, zonder zich direct voor ogen le (hoeven) stellen wal de beleidsimplicaties zijn. Dit kan de afstand t u s s e n bestuurden en b e s t u u r d e r e n duidelijker aan hel licht brengen en het zijn vaak de technici die daar t u s s e n zitten. Niettemin tracht her Centraal B e s t u u r de lijn vast te houden. Dit houdt echter in dat bijvoorbeeld meer informatie naar de leden moet worden gezonden. Een initiatief hierloe was her Informaliebulletin, eerst voor hel b e s t u u r c o r p s , later voor alle leden. Her lijkt een s u c c e s te worden, maar vergt weer extra inspanning van bestuursleden en bureaufunctionarissen. Ook werd een beroep op de districtsvoorzitters gedaan de lijn b e s t u u r - b e s t u u r d e n te verkorten. Enkele P H V ' s k w a m e n m e d e naar aanleiding van centrale s t i m u l a n s e n tot extra activiteiten. Te d e n k e n vail hierbij aan: Gooi en Eemland, Tilburg, H a a r l e m m e r m e e r en omstreken. Andere P H V ' s werden genoopt zich actief bezig te h o u d e n met de gezondheidszorg op plaatselijk of regionaal gebied, waarover later meer. Een bloeiende vereniging - en dat is de L H V nog steeds - functioneert pas goed w a n n e e r alle P H V ' s actief d e e l n e m e n aan de ontwikkelingen binnen en buiten de vereniging. Centra',d probeert het bestuur middelen te cre~eren o m dit mogelijk te maken. Zo werd het initiatief g e n o m e n tot her organiseren van een kadercursus, ledenlijsten werden - desgevraagd toegezonden. Voor de bestuurderen van P H V ' s werd - via de Z i e k e n f o n d s r a a d - gezorgd voor e e n knipseldienst. Ook werden initiatieven g e n o m e n door districten. In het bijzonder gaal dan de gedachte uit naar district XIV dat, met her doel het bestuur van dienst te zijn, het b e s t u u r toch sores voor verrassingen plaatste. De energie en bet d o o r z e t t i n g s v e r m o g e n verdienen eerbied. Her war laat contact o p n e m e n met her CentraaI B e s t u u r ter mogelijke co6rdinatie der activiteiten is echter e e n vermijdbaar S c h f n h e i t s f e h l e r . T o c h - het zij n o g m a a l s uitdrukkelijk gezegd - de vereniging dient niet slechts bij het b e s t u u r te leven maar bij de leden. En waar hield het Centraal B e s t u u r zich dan m e e bezig - vaak in goede harmonie met de ledenvergadering, veelal voorlgaand op eerder vastgelegde beleidslijnen? Hieronder volgt een scala v a n behandelde punlen in korl bestek.
Inkomensonderzoek
Sociale Zaken wenst een enqu6te te h o u d e n onder alle vrije b e r o e p s b e o e f e n a r e n o m h u n inkomen (van 1972) te traceren. Het Centraal B e s t u u r weigerde zijn medewerking voor een dergelijke enquSte onder de huisartsen o m de navolgende drie redenen: het i n k o m e n is direct afleesbaar uit her aantal patii~nten per praktijk door de doorzichtige honoreringsstructuur. Ten tweede is her jaar 1972 onduidelijk o m d a t de pensioenregeling nog niet was ingegaan en bovendien al erg lang geleden (er zijn nu enige h o n d e r d e n huisartsen meer). En ten derde slartte de L H V met een eigen onderzoek naar onder andere her aantal pati~nten per huisarts, een o n d e r z o e k dat hog niet in 1976 gereed kwam.
Medisch en economisch verantwoord voorschrijven
Op advies van de z i e k e r d o n d s t a r i e v e n c o m m i s s i e bracht het Centraal B e s t u u r een belangrijk voorstel uit aan de ledenvergadering van 5 maart 1976. Dit voorstel werd met 46 s l e m m e n voor en 6 s t e m m e n tegen a a n v a a r d en hield de volgende p u n t e n in: 1. De L H V is bereid de macro--economische uitkomsten van de prescriptie - bijvoorbeeld uit het LISZ-project - bij het handelen van de huisarts te betrekken. 2. Als de Ziekenfondsorganisaties van mening zijn dat bepaalde geneesmiddelen niet m o g e n worden v o o r g e s c h r e v e n len b e h o e v e van z i e k e n f o n d s v e r z e k e r d e n , d a n dienen deze organisaties een limitatieve lijst s a m e n te stellen. 3. Een medische- en f a r m a c e u t i s c h e voorlichting van de C M P C kan de L H V als z w a a r w e g e n d advies hanteren. 4. W a n n e e r het voorschrijfpatroon van de arts afwijkingen vertoont, dan m o e t e n deze afwijkingen onderwerp van gesprek k u n n e n zijn tussen de betreffende arts en een c o m m i s s i e samengesteld uil beroepsgenoten. 5. In die gevallen waarin een langdurig gebruik noodzakelijk is, is een maximering van de prescriptie tot 66n m a a n d acceptabel, mils iteratie tot vijfmaal op basis van bet gebruik is toegestaan. Dit voorstel is echter nauwelijks aanleiding geweest voor nadere bespreking met de vertegenwoordigers van de ziekenfondsorganisaties. W a a r o m is werkelijk niet duidelijk als m e n bijvoorbeeld kijkt naar punt 4, hetwelk toch een tot op heden niet bestaande opening biedt o m - ook door o n s belangrijk gedachte zaken - als prescriptie in eigen kring ter discussie te stellen.
Matigtng
De L H V kon met zijn doorzichtige honoreringsstructuur niet - zoals andere groepen vrije b e r o e p s b e o e f e n a r e n wel een matiging in het nettodeel van het h o n o r a r i u m aanvaarden. Dat was i m m e r s gekoppeld aan dat van de vergelijkingsfiguur, de rijksambtenaar schaal 151 maximaal, en dat wilde de L H V niet loslaten. Maar ook het kostenonderdeel dat immers na vele m o e i z a m e onderhandelingen tot stand was g e k o m e n moest adequaat worden aangepast. Dit is e c h t e r niet gebeurd zodat de kosten in de normpraktijk e e n onderdekking ondervinden. Dit lijkt niet belangrijk m a a r voor een beleid dat het oog heeft op de langere termijn kan en zal dit c o n s e q u e n t i e s hebben bijvoorbeeld voor de g e w e n s t e kwaliteitshandhaving, laat staan verbetering. Wat w o r d t e r t o c h bedoeld m e t versterking van hel eerste e c h e l o n ? (1977) MEDISCH CONTACT 32 613
Onder protest aanvaardde de ledenvergadering deze korting op de kostenvergoeding. Ten aanzien van het ziekenfondshonorarium voor de farmaceutische hulp der apotheekhoudende artsen aanvaardde de ledenvergadering een korting in bet nettodeel van dat honorarium (de kosten werden wel vergoed), nadat een andersluidend bestuursvoorstel in een eerdere vergadering was verworpen. Vestigingsbeleid
Het Centraal Bestuur stelde zich op her standpunt dat artikel 47 van de Ziekenfondswet, inhoudende dat het ziekenfonds iedere huisarts aanvaardt als medewerker, tenzij daartegen ernstige bezwaren bestaan, geen handvat kan vormen tot bescherming van bepaalde samenwerkingsvormen zonder meer en zich niet leent voor toepassing van een vestigingsbeleid door een ziekenfonds. Dit standpunt werd niet gedeeld door de president van de Utrechtse Rechtbank terwijl bet Hof te Amsterdam in hoger beroep her belang van de huisartsen in kwestie om voorlopig toch toegelaten te worden hangende de uitspraak ten principale van de Ziekenfondsraad gewichtiger vond dan bet belang van het ziekenfonds wanneer bet door de Ziekenfondsraad in bet gelijk werd gesteld. De uitspraak van de Ziekenfondsraad zal eerst in de loop van 1977 plaatsvinden. In het kader van de herschreven Blauwdruk zal de LHV moeten komen tot een duidelijke regeling voor dit soort problemen waarbij een gezondheidscentrum in statuo nascendi zich in haar groei niet bedreigd wil zien door vrije vestiging. Af en toe werden in 1976 adviezen aan gemeentes gegeven, waarbij aan de PHV's her negatief adviseren van bepaalde nieuwe vestigingen werd aanbevolen. De LHV nam bovendien deel aan een VoMil - KNMG-werkgroep voor vestigingsbeleid. Naderhand werden de werkzaamheden opgeschort toen bleek dat bet departement wel kon beschikken over beleidsvoornemens ten deze in de vorm van wetsvoorstellen van de staatssecretaris, maar de KNMG-delegatie niet.
Pensioenvoorzieningen huisarts in
In de besprekingen met de LAD over dit onderwerp kon niet tot overeenstemming worden gekomen. Het Centraal Bestuur bleef op her standpunt staan dat huisartsen hoe ook functionerend in bet huisartsenpensioenfonds mee moeten doen en dat een dergelijke vorm van solidariteit tussen huisartsen is gewenst. Bovendien biedt he! SPH voor de huisarts lets meer flexibiliteit dan het PGGM hetgeen van belang is bij het in- erl uittreden uit het centrum. Besloten werd bet ziekenfondshonorarium zo te doen optrekken dat eindelijk sprake zou zijn van een voldoende bijdrage in de pensioenpremie als bij de vergelijkingsfiguur de rijksambtenaar schaal 151 maximaal.
dlenstverband van een gezondheidscentrum
NOBEL
In 1976 werd met instemming van de ledenvergadering officieel opgericht her Nationaal Overleg Beleid Eerste Lijn (NOBEL). Een verklaring werd daartoe door de organisaties die in 1975 het initiatief hadden genomen ondertekend. Dit waren: Nationaal Centrum voor Kruiswerk; Nationale Raad voor Maatschappelijk Welzijn; De Landelijke Organisatie voor Maatschappelijke Dienstverlening (JOINT); Nederlands Huisartsen Genootschap; Landelijke Huisartsen Vereniging. Het overleg werd om praktiscbe redenen beperkt tot bovengenoemde organisaties en had tot uitgangspunt bet volgende gekozen: dat de hulpverlening vanuit de eerste lijn behoort te omvatten een samenwerking van tenminste de drie disciplines: maatschappelijk werk, kruiswerk en huisartsgeneeskunde. Nog in 1976 werden onder meer de volgende onderwerpen besproken: de verhouding tot het Sl-project en hoe moet het werkgebied der eerstelijns-samenwerkenden op elkaar afgestemd worden: territoriaal of zich aanpassend aan bet praktijkbestand van een der deelnemers. Voor de beantwoording van de laatste vraag werd een gezamenlijke commissie in het leven geroepen. Ook kwam aan de orde de problematiek fond de provinciale platforms waaraan overheid, huisartsen, kruizen en maatschappelijk werk deelnemen, die onder andere via voorlichting eerstelijns-samenwerkers willen ondersteunen.
Regionalisatie
Op basis van de kritiek op de wetsvoorstellen wordt wel gedacht dat de LHV zich verzet tegen ordening en planning binnen de gezondheidszorg. Het tegendeel blijkt al uit ons memorandum naar aardeiding van de Structuurnota van de regering. Wel wensen wij betrokken te worden bij de besluitvorming rond deze voor ons zo belangrijke onderwerpen. Dat verlangt natuurlijk ook eigen inzicht. Daartoe organiseerde de LHV een regionalisatiedag op 17 december 1976, waar vertegenwoordigers uit de proefregionen (Friesland, Kennemerland, Nijmegen, Zuid-Limburg en Eindhoven) hun bevindingen rapporteerden. Daarnaast traden sprekers uit de grote steden naar voren om over hun (soortgelijke) problemen te informeren. En ook was er gelegenheid om de voorlichtingskwesties ten aanzien van de samenwerkingsvormen op provinciaal niveau te belichten. Tenslotte volgde - ingeleid door Mr. W. B. van der Mijn - een discussie over de regionalisatie zo',ds voorgesteld door de regering. Duidelijk werd d a t e r behoefte bestaat aan dergelijke informatieve bijeenkomsten. Tevens dat een kadercursus in bet bijzonder gericht op de huisartsenproblematiek bij de regionale activiteiten ge~ntameerd moet worden, maar dat een en ander in goede samenwerking met de
(1977) MEDISCH CONTACT 32 614
KNMG moet geschieden. De vraag blijft of een particuliere organisatie in bet verstrekken van hulp in deze aan haar leden tegen gesubsidieerde instellingen kan optornen. Bestuurswisseling
Deze avond trad collega S. van Randen voor het laatst opals voorzitter van onze vereniging. Her bestuur nam van hem en collega Meijer op informele wijze afscheid op 21 december 1976. Collega W. Derksen werd gekozen tot voorzitter per I januari 1977 terwijl de collegae J. B. Schueler en L. M. van den Akker als leden werden gekozen.
G e n e e s m i d d e l e n v o o r z l e n i n g ten plattelande
De Apotheekcommissie zag zich in 1976 geconfronteerd met een ernstige bedreiging der apotheekhoudende artsenstand: vergunningen tot her houden van een apotheek welke voor onbepaalde tijd aan huisartsen waren verstrekt zouden kunnen worden ingetrokken indien zich ter plaatse een apotheek zou vestigen. Dit kon de bedoeling van de wetgever niet zijn, die immers een systeem van apotheekrijpverklaring had ontworpen om hetzelfde te bereiken. De Apotheekcommissie, her Centraal Bestuur en bet hoofdbestuur van de KNMG hebben verzet aangetekend tegen een interpretatie van de Geneesmiddelenwet waarbij de toekomst van vele apotheekhoudende artsen een zeer onzekere zou worden. Mede naar aanleiding van deze problematiek bezon de Apotheekcommissie zich over de positie van de apotheekhoudende arts ten plattelande; zij kwam daarbij tot de volgende stellingen: Met name ten plattelande kan de geneesmiddelenvoorzieningminstens evengoed door de apotheekhoudend huisarts als door de apotheker geschieden. S t e l l i n g I I - D e zeer belangrijk geachte samenwerking tussen apotheekhoudende arisen en apothekers dient vooral gebaseerd te zijn op de technische voorlichting (o.a. bereiding), medewerking in het beleid (geen medewerking in therapiebeleid) en vraagbaakfunctie door de laatsten; met andere woorden ter beschikking stellen van zijn specifieke kennis voor een optimaal functioneren van de apotheekhoudend huisarts in bet eerste echelon en niet de vervanging. S t e l l i n g I I I - Er is alle reden om in de huidige situatie, de geneesmiddelenvoorzieningten plattelande door de apotheekhoudend huisarts krachtig te ondersteunen. Stelling I -
Na uitvoerige discussie namen het Centraal Bestuur, de ledenvergadering van 1 oktober en het Hoofdbestuur der KNMG deze stellingen over. Een gesprek met her hoofdbestuur der KNMP, zozeer betrokken bij deze materie, vond in 1976 hog niet plaats. Wel werd naar aanleiding van de nota: de geneesmiddelenvoorziening ten plattelande, waarin bovengenoemde stellingen staan vermeld in de pers door de KNMP en AC gediscussieerd. En ook werden vragen naar aanleiding van dit stuk gesteld door kamerleden. Van de zijde van de staatssecretaris werd overigens weinig zicht gegeven op een zich wijzigende koers in zijn beleid, ondanks bet feit dat de aandacht was gevestigd op bet gegeven dat de apotheekhoudende arts, als zodanig goedkoop is. Onderzoekingen
Op aandrang van de ledenvergadering e n t e r onderbouwing van her beleid werden in 1976 de volgende onderzoeken ge~ntameerd: - een onderzoek naar de praktijkstructuren van de Nederlandse huisartsen mede om basisgegevens te hebben voor latere enqu6tes met gerichte vraagstellingen ten behoeve van de besprekingen met Economische Zaken. - een onderzoek naar de redenen waarom artsen de huisartsenpraktijk hebben verlaten. Dit onderzoek wordt uitgevoerd door bet NHI en begeleid door een LHV-begeleidingscommissie. - voorts werd een onderzoek van de Eindhovense agglomeratie gesteund waarbij onder meer nagegaan werd hoe over samenwerking werd gedacht en regionale ,,dbakening. De commissie Takenpakket kreeg gelegenheid om in her kader van dit onderzoek zelf te enqu6teren ten behoeve van haar studie.
Takenpakket
De commissie Takenpakket heeft met grote voortvarendheid zijn belangrijke opdracht aangevat. Reeds in oktober hood zij her bestuur een interimrapport aan dat in twee vergaderingen werd besproken. In deze besprekingen kwamen door de commissie verlangde beleidspunten naar voren die nadere verwerking in de definitieve interimrapportage behoeven. Twee punten welke een grote rol zullen spelen zijn: wat is de consequentie van bet verklaren tot hoofdtaak van een bepaalde activiteit van de huisarts? Betekent dit dat bet beleid er op moet worden gericht dat ook elke huisarts deze taak vervult of betekent bet dat de huisarts die zich er niet mee bezighoudt fout handelt of onvoldoende huisarts is. Een tweede punt is: is bet mogelijk langs deze weg tot een spijkerharde onderbouwing van de dagtaak van de huisarts te komen?
Verloskunde
De ledenvergadering van 15 oktober aanvaardde de beleidslijnen inzake de verloskunde na uitvoerige discussie hierover. Deze dienen vanzelfsprekend nader te worden besproken met de verloskundigen en de gynaecologen. Centraal staat daarbij: (1977) MEDISCH CONTACT 32 615
a. de beste zorg voor de begeleiding v66r, tijdens en na de zwangerschap; b. de vrije keuze van de patii~nt tussen huisarts en verloskundige (niet gehinderd door financiEle drempels); en c. vast staat dat in dit geheel de huisarts een taak heeft.
AAW
Bij de invoering van de AAW speelden drie problemen voor de huisartsen: 1. Wordt de huisarts niet overvallen door een stroom van aanvragen die alle in korte tijd moeten worden verwerkt? De KNMG wist, met onze medewerking, te komen tot werkbare formulieren, met werkbare uitgangspunten die echter in eerste instantie niet door alle organen werden gehanteerd. 2. Moest de huisarts - anders dan voorheen - voor het verstrekken van inlichtingen op intercollegiaal niveau in het kader der sociale wetgeving een honorarium bedingen? Deze vraag werd door bet Centraal Bestuur positief beantwoord. 3. Voor war betreft de AAW werd afgesproken dat tweemaat her consulttarief in rekening werd gebracht, behalve bij enkelvoudige gerichte vraagstelling (g~nmaal) of meer tijd vergende vraagstelling (driemaal).
Wet Gezondbeldszorgtarieven en Wet Gezondheidszorgvoorzieningen
Over deze wetsvoorstellen welke de Tweede Kamer in her najaar van 1976 bereikte, werd reeds kort hierboven gesproken. De memoranda* werden voor een deel in dit kalenderjaar door her bestuur besproken. Hier zij nogmaals vermeld dat de benadering van dit soort voorstellen anders zou kunnen zijn geweest wanneer zij anders waren gepresenteerd. Nu blijkt hieruit een houding ten opzichte van de professie die weinig vertrouwen inboezemt voor de toekomst wanneer bet mogelijk zou worden ingrijpender maatreg~len te treffen waarbij de professie gehoord moet worden, maar sores - bij spoed - zelfs dat niet. Het bestuur besloot in dezen verregaand samen te werken met de KNMG en de zusterverenigingen, om de eenheid van de professie duidelijk tot uitdrukking te brengen en onze argumenten ten aanzien van de wetsvoorstellen zo goed mogelijk en eensgezind naar voren te brengen.
* Zie Medisch Contact 1977/8. Vertrek Mr. H. A. Veenstra
Op 20 oktober nam het Centraal Bestuur afscheid van Mr. H. A. Veenstra, de eerste directeur van her Bureau der LHV. Uit de woorden die tot hem werden gericht bleek niet slechts waardering voor bet vele dat door hem voor de vereniging was gedaan maar ook bewondering dat hij met zijn grote inzet bij alle verenigingsactiviteiten ook tot enige relativering in staat was, die de zaken in een helder daglicht plaatste. Veenstra getuigde hier ook zelf weer van met zijn dankwoorden aan het Centraal Bestuur. Nog in de kleine uurtjes werden de gesprekken voortgezet met deze immer boeiende man en menig bestuurslid zag zijn kans schoon zijn kennis van de wapenfeiten der L H V te toetsen aan die van iemand die daar bij betrokken was geweest.
Buitenlandse Zaken
De afstanden worden kleiner. Het vervoer sneller en gerieflijker. De belangstelling voor de gezondheidszorg en het belang van vergelijkende studies groter. Voor het werk van de LHV werden dan ook vele reizen ondernomen. De voorzitter bezocht het congres voor medisch recht in Manilla, de collegae Derksen en Meijer bezochten Zweden en collega Van Berkel reisde naar bet congres over groepspraktijken in Parijs, alwaar ook collega J. F. H. van Rijn aanwezig was. De laatste ook omdat hij hoofd is van de Nederlandse delegatie van de UEMO (Union Europ~ene des Medecins Omnipraticiens), tevens voorzitter van het bestuur van deze organisatie. AIs zodanig heeft hij tezamen met de secretaris-generaal van de U E M O collega J. I. van der Leeuw en de overige delegatieleden het bestuur bij voortduring ge'/nformeerd en geadiviseerd ter zake van de Europese richtlijnen voor artsen. Deze richtlijnen welke van kracht werden op 20 december 1976 maken bet mogelijk dat artsen, afgestudeerd binnen de EEG, zich ook overal daarbinnen kunnen vestigen. De LHV heeft zich daar immer een voorstander van getoond, maar heeft ook steeds ~n tijdig gewaarschuwd bij de Nederlandse en Europese instanties dat zolang de specifieke beroepsopleiding tot huisarts niet in de richtlijnen wordt erkend deze ernstig in moeilijkheden zou kunnen komen. Her zou eerder voor de hand hebben gelegen dat deze opleiding middels de richtlijnen gestimuleerd zou worden, want ook de huisartsenorganisaties in de andere EG-landen zien deze als een groot goed. Een en ander vraagt dan wel om wijzigingen van de net ingevoerde richtlijnen en zover is het in 1976 nog niet gekomen. Er bestaat echter hoop dat dank zij de ijver van de UEMO en bet Comit6 Permanent (de artsenorganisatie binnen de EG-landen) maar ook van de Nederlandse autoriteiten, tegemoet wordt gekomen aan onze bezwaren.
Nascholin~,
De nascholing van de huisartsen heeft steeds de bijzondere aandacht van het Centraal Bestuur, zij her dat sinds de oprichting van de Stichting Nascholing Huisartsen her bestuur zich minder met de inhoudelijke kant bezig behoeft te houden. Dan blijven er echter hOg veel organisatorische punten over. Zo werkte her bestuur mee aan een wijziging van de statuten van de Stichting die bet mogelijk moet maken de huisartsen zelf war meer bij de organisatie te betrekken en zo besprak het bestuur her plan om de nascholing in regio's rond de
(1977) MEDISCH CONTACT 32 616
huisartseninstituten te organiseren via regionale nascholingscommissies en co6rdinatoren. Bovendien werd de stichting geholpen met het beschikbaarstellen van adressenmateriaal, bijvoorbeeld ter verzending van een evaluatie-cyclus. Diverse onderwerpen
Rapport van de Commissie Becht. Medio 1976 kwam her rapport uit van deze commissie, benoemd door de Ziekenfondsraad naar aanleiding van problemen rond de declaraties. Aangedrongen werd daarin op een centraal controle instituut en een modelcontract. Algemene Wet Gezondheidszorgverzekering. Dit voortijdig uitgelekte concept wetsvoorstel heeft het nooit tot wetsvoorstel gebracht; niettemin werd hierop in KNMG-verband gereageerd en werd een LHV-reactie voorbereid. Overigens wenste deze wet de controle te doen regelen op regionaal niveau. RUCB. De Recepten Uitreken- en Controle Bureaus zijn/nstellingen van apothekers en ziekenfondsen. Het lijkt zinvol dat ook artsen hierin bestuurlijke verantwoordelijkheid krijgen, nu blijkens de doelstellingen de gegevens ook bijvoorbeeld voor statistische doeleinden kunnen worden gebruikt. Waarnemingen. Naar aanleiding van enige geruchtmakende uitspraken van Medische Tuchtcolleges werd met de Hoofdinspectie afgesproken dat de KNMG/LHV zich over waarnemingsregelingen in de weekends e n ' s avonds zou buigen. Overgenomen. Het Centraal Bestuur nam her besluit de leden (thans officieel) te adviseren bij overdracht van praktijk geen grotere overnamesom te vragen dan 90% van bet bruto-praktijkinkomen (minus apotheekinkoop). Dit advies werd gegeven mede met het oog op de mogelijkheden voor een goede praktijkvoering en op de verplichtingen in het kader van de pensioenvoorziening. Financiering samenwerkingsverbanden. De Commissie Samenwerkingsverbanden bracht een advies uit over her reeds tijden hangende probleem van de financiering en honorering van allerlei samenwerkingsvormen. Na een advies hierover te hebben gekregen van de Ziekenfondstarievencommissie werden besprekingen geopend met de vertegenwoordigers van de ziekenfondsorganisaties. Modelcontract. Ten onrechte lekte dit jaar een concept modelcontract ziekenfonds huisarts uit. Het Centraal Bestuur was hierover verontwaardigd maar besloot niettemin de voortgang van de totstandkoming hierdoor niet te laten verstoren.
Slot
Geen dankwoorden dit keer. Het is immers genoegzaam bekend dat zeer velen (Bestuur en Bureau) zich in het bijzonder inzetten voor de Nederlandse huisartsen. Dat dit niet altijd even snel effect heeft (vide onderhandelingen) is niet aan de organisatie te wijten, ook niet aan de samenwerking, maar wel aan de toenemende complexiteit, welke op haar beurt een gevolg is van de toenemende interesse van zeer velen voor datgene wat ons altijd heeft geboeid en zal boeien, namelijk de zorg voor de patii~nt. F. A. van Spanje, secretaris.
Feiten bij het jaarverslag der LHV over 1976
Op 31 december 1975 telde de LHV 4.577 leden, waarvan 1.350 apotheekhoudende leden. Per 31 december 1976 waren deze aantallen respectievelijk 4.641 en 1.320.
In 1976 was het Centraai Bestuur ads volgt samengesteld
S. van Randen - voorzitter; W. Derksen - ondervoorzitter; F. A. van Spanje - secretaris; F. Pasdeloup - penningmeester; A. B. M. van Berkel, J. W. Jacobze, H. J. C. Leusink, G. A. Meijer, W. M. van tier Valk, W. Vegelin en W. J. Waal - leden.
Adviserende leden
C. F. A. Heijen (namens her HB der KNMG); F. S. K. Scholl (namens bet CB der LSV); J. Stevens (namens her CB der LAD); J. C. M. Weijers (namens het bestuur van bet NHG); F. N. M. Bierens (adv. lid in verband met zijn lidmaatschap van de Centrale Raad voor de Volksgezondheid).
De Commissie van Gedelegeerden
S. van Randen - voorzitter; W. Derksen - ondervoorzitter; F. A. van Spanje - secretaris; F. Pasdeloup - penningmeester; C. F. A. Heijen - HB der KNMG.
De Commissie Ziekenfondstarleven (medische sectle, ZTCm)
W. Derksen - voorzitter; A. B. M. van Berkel - waarnemend voorzitter; A. J. Metz, F. M. Vernooy, P. A. M. van der Werf, J. B. Schueler en S. van Randen - leden.
De Commissie Zlekentondstarieven (farmaceutische sectle, ZTCf)
A. B. M. van Berkel - voorzitter; H. J. C. Leusink; G. C. Kooyer, A. C. J. Gerritsen, W. Vegelin, A. J. Koning, J. B. Schueler en C. van der Marel - leden. (1977) MEDL.qCtl CONTACT 32 617
De Verrichtino~arievenconunlssie (VTC)
G . A . Meijer - voorzitter; F. A. van Spanje, J. G. de Vries, B. Binnerts, J. W. Jacobze leden; W. H. F. KIokke - adv. scheepszaken en keuringsformulieren.
De Apotheekcommissie (AC)
W. Vegelin - voorzitter; H. J. C. Leusink - secretaris/penningmeester; D. Post - plv. B. A. M. Eykelkamp; A. J. Bosch - plv. J. W. Monster; Th. J. Litjens - plv. P. J. G. van Diggelen; J. F. A. ldema - p l v . L. A. Muller; W. A. L. A. Leenaers - p l v . J. Zandvoort.
De Commissie Voorlichting en Communicatie (CVC)
F. A. van Spanje - voorzitter; J. W. Jacobze - lid; C. Z. Salom6 - lid; C. C. G. Jansens adviseur; B. Meier - adviseur.
De Commissie Samenwerkingsverbanden
W. M. van der Valk - voorzitter; A. B. M. van Berkel, G. J. Schmidt, R. Coppes en Dr. J. D. Mulder, V. E. Dubois - leden.
De Commissie Takenpakket
A. B. M. van Berkel - voorzitter; G. A. Meijer - vice-voorzitter; B. J. Kam, G. J. Kemperman, C. J. Barents en W. Verdenius - leden.
Nederlandse delegatle UEMO
J. F. A. van Rijn (tevens voorzitter bestuur UEMO); J. I. van der Leeuw (tevens secr.-generaal UEMO); V. C. L. Tielens (trad in de loop van bet jaar af); F. Pasdeloup (plv. lid); W. H. Plomp (plv. lid, trad in de loop van bet jam- af).
VERGADERINGEN
De ledenvergadering kwam 9x bijeen, namelijk op: 13/1,5/3, 31/3, 5/5, 3/6, 20/8, 1/10, 15/10, 26/11. Een ledenbijeenkomst inzake regionalisatie vond plaats op: 17/12. Her Centraal Bestuur vergaderde 21 • in gewone zitting, namelijk op: 23/I, 20/2, 19/3, 23/3, 31/3, 28/4, 19/5, 26/5, 8/6, 16/6, 25/8, 30/8, 13/9, 29/9, 20/10, 26/10, 27/10, 3/11, 16/11, 19/I 1, 21/12; en in college van 11 of 13, 6 • op: 26/1, 20/5, 4/9, 20/9, 15/10 en 21/12. Het Centraal Bestuur vergaderde 3 x met districtsvoorzitters, namelijk op: 23/3, 29/9 en 26/10. I-let Centraal Bestuur vergaderde 1 x met bet Centraal Bestuur der LAD en wet op 26/2, en I x met de Commissie Takenpakket op 25/I 1. Het CB-weekend vond plaats te A r n h e m op 30 en 31 januari. Her jaardiner vond plaats op 5 november te Beetsterzwaag. Een speciale dag werd gewijd aan de bespreking van de Blauwdruk en wel 3/9.
Gedelegeerden vergaderden I I x en wel op: 14/1, 10/2, 9/3, 13/4, 11/5, 14/6, 17/8, 14/9, 12/10, 9/I 1,7/12. Her Gedelegeerdendiner vond plaats op 2/12 te Amsterdam.
Gedelegeerden vergaderden 6• met delegaties van NHG en NHI op: 10/2, 24/2, 30/3, 17/6, 14/9 en 1/12. De Commissie Ziekenfondstarieven Onedische sectie, ZTCm) kwam 22 • afzonderlijk bijeen en wel op: 7/I, 22/I, 27/I, 18/2, 3/3, 8/3, I6/3, 7/4, 27/4, 12/5, 24/5, I5/6, 1 I/8, 26/8, I/9, 15/9, 23/9, 6/10, 21/10, 8/I 1, 1 I/11 en 9/12. I n de Onderhandelingscommissie, medische sectie (OCm), werd 15 • vergaderd, namelijk op: 15/1, 27/1, 19/2, 16/3, 8/4, 27/4, 13/5, 24/5, 15/6, 26/8, 23/9, 27/10, 11/I1, 23/11 en 13/12. De Onderhandelingscommissie medische sectie vergaderde tezamen met de farmaceutiscbe sectie op 25/5.
De Commissie Ziekenfondstarieven (farmaceutische, sectie ZTCf) vergaderde afzonderlijk 12x en wel op: 3/2, 5/3, 10/3, 8/4, 10/5, 25/5, 14/6, 9/9, 27/9 19/10, 6/12 en 23/12. In de Onderhandelingscommi~'sie farmaceutische sectie (OCI) werd 5 x vergaderd namelijk op: 7/1, 12/2, 9/9, 19/10 en 6/12.
De Apotheekcommissie kwam 14• bijeen en wel op: 14/1, 26/1, 18/2, 17/3, 7/4, 29/4, 2/6, 30/6, 18/8, 15/9, 13/10, 2/11, 18/!1 en 15/12. Her AC-weekend tevens diner, werd gehouden op 11 en 12 september te Ursem, De Verrichtingstarievencommissie (VTC) kwam in bet verslagjaar 9 x bijeen en wel op: 8/1, 5/2, 4/3, 1/4, 6/5, 12/8, 16/9, 4/11, 2/12; alsmede met de NCVK (Nationaal Centrum voor Kruiswerk) en op 13/1 met de LSB (Stichting Landelijke Samenwerking Bejaardentehuizenorganisatie). (1977) MEDISCH CONTACT 32 618
De Commissie Voorlichting en Communicatie (CVC) vergaderde 11 x en wel op 6/I, 28/1, 30/3, 13/5, 15/6, 10/8, 31/8, 21/9, 19/10, 16/ll en 15/12. De Commissie Samenwerkingsverbanden vergaderde 8 x en wel op: 6/I, 4/2, 3/3, 5/5, 2/6, 1/9, 6/10, 8/12, terwijl voorts bij wijze van proef een regionaal georganiseerde bijeenkomst werd gehouden tezamen met een aantal huisartsen-samenwerkers (te Rhenen op 23/I I). De UEMO-commissies kwamen 3 x bijeen en wel op 14 en 15 februari te Parijs, op 18 en 19 juni te Kopenhagen en op 23, 24 en 25 september te Evian. Het presidium vergaderde 7 x en wel op 31 januari te Rotterdam, op 6 maart te Utrecht, op 7 april te Amsterdam, op 2 juli te Amsterdam, op 3 juli te Utrecht, op 13 oktober te Utrecht en op 4 december te Rotterdam. De delegatiehoofden vergaderden 3 • te Amsterdam en wel op 23 april, 8 september en 29 oktober. Het bestuur vergaderde op 24 april en 30 oktober te Amsterdam. De Nederlandse delegatie kwam op l april te Utrecht bijeen terwijl de Algemene Vergadering op 31 oktober te Amsterdam plaatsvond.
TARIEVEN Particuliere tarieven
A bonnementshonorering
Farmaceutische hulp
Per 1 april 1976: consult f 18,25; visite f 27,50.
netto honorarium ................................................ pensioenpremie .................................................. kosten ..............................................................
tot 1.800 zielen
alle volgende zielen
f 43,18 f 5,66 f 23,59
f 43,18 f 5,66 f 2,07
f 72,43
f 50,91
netto honorarium ........................................................................ pensioenbijdrage ........................................................................ apotheekkosten .......................................................................... spillage e.a . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f f
6,80 0,73 16,51 f 1,14 f 25,18
Hulp aan niet op naam van de huisarts ingeschreven ziekenfondsverzekerden per I januari 1976
consult . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . visite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . visite aan boord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . retour kilometervergoeding ......................................................................... toeslag farmaceutische hulp ......................................................................... vergoeding klaarmaken en afleveren van recept ................................................ idem ingeval van nacht- en zondagshulp ..........................................................
f 17,75 f 21,50 f 25,25 f 0,60 f 6,83 f 6,79 jr 13,58
Uunari#
per I april 1976: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . f 109,-Tariefafspraak met N V B L en NVOZ betreffende keuringen voor een levens-, arbeidsongeschiktheids-, ongevallen- of ziektekostenverzekering, mils volgens standaardformulier:
Keuringen per I april 1976
'grote' keurin8 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . orii~nterend lichamelijk onderzoek ............................................................... gericht klein onderzoek naar bepaalde afwijking .............................................. periodiek geneeskundi8 onderzoek volgens coupon .......................................... rijbewijskeuring (personen ouder dan 60 jaar) .................................................
f f f f f
82,-54,50 18,25 54,50 54,50
(1977) MEDISCH CONTACT 32 619
Voordrachten
uit de afdelingen
Op de agenda's voor de afdelingsvergaderingen stonden de volgende voordrachten vermeld:
A i p h e n en O m s t r e k e n
Mw. A. E. v.d. Linden-Vette, onderwerp: 'Poliklinische revalidatie na hartinfarct'.
Arnhem en Omstreken
Mr. L. D. Aeijelts, onderwerp: 'Communicatie-Irritatie'.
Bergen op Z o o m -
R. J. I. J. F. Vermeeren, onderwerp: 'Traumatologie van het facile skelet'.
R o o s e n d a a l en O m s t r e k e n Breda en Omstreken
Prof. Dr. A. H. Wiebenga, onderwerp: 'Uitgangspunten voor een regionaal beleid t.a.v, de ziekenhuizen en hun functies: spontane groei of beleidsmatig?'.
D r e n t h e ' s Z.O. hoek
J. Wouters, onderwerp: 'Casui'stiek in verband met allergie en hyperactiviteit van de luchtwegen'.
E m m e l o o r d en O m s t r e k e n
Dr. J. Bijlmer, onderwerp: 'Toxoplasmose' en H. R. de Vries, onderwerp: 'De beschimmelde huid'.
Friesland-Noord
Dr. R. Nienhuis, onderwerp: 'Facetten van de reumatoide arthritis' en Prof. Dr. H. K. A. visser, onderwerp: 'Groeistoornissen bij kinderen'.
Frlesland-Oost
Prof. Dr. J. P. Zuidema, onderwerp: 'Importziekten uit Suriname'.
Haarlem en Omstreken
B. C. Witsenburg, J. de Nef, onderwerp: 'Bevolkingsonderzoek: gewenst, nodig of schadelijk?' en F. I. O. ter Bruggen Hugenholtz, onderwerp: 'Het zere been'.
H e e r l e n en O m s t r e k e n
De heer Orshoven, onderwerp: 'Manuele therapie'.
H e e r e n v e e n en O m s t r e k e n
Dr. F. Haagen, onderwerp: 'Indicaties voor coronaire angiografie en coronaire chirurgie' en Dr. W. Metz, onderwerp: 'Op leven en dood in de geneeskunde'.
Husingo-FiveHngo-Westerkwartier
A. Lameijer, onderwerp: 'Ziekenfondsen en kostenbeheersing'.
Maastricht en Omstreken
Prof. Dr. C. L. C. van Nieuwenhuizen, onderwerp: 'Vrije vestiging van artsen in de E E G :
Meppel en Omstreken
M. C. de Haan, onderwerp: 'Praktische kanttekeningen bij de regionalisatie'.
Van het Hoofdbestuur:
inhoud officieel
Een tweetal belangrijke bepalingen in her Huishoudelijk Reglement van de KNMG ..
608
Obligaties uitgeloot ....................................................................................
609
Van her Centraal Bestuur LAD: CB-vergadering dd. 11 maart 1977 .................................................................
609
Van de Stichting NaschoHng Huisartsen:
Nascholingsmogelijkhedcnvoor de huisarts t/m augustus 1977 ............................ Van de PCD:
Nr 19 - 13 mei 1977
(1977) MEDISCH CONTACT 32 620
610
Richtlijnen arbeidsvoorwaarden doktersassistenten ..........................................
611
Van het Centraal Bestuur LHV: Jaarverslag 1976 ........................................................................................
612
Uit de afdelingen:
Voordrachten ...........................................................................................
620
