medisch contact redactioneel Inhoud

medisch contact N r . 37 - 14 s e p t e m b e r 1979

34ste jaargang

redactioneel Om de Stichting Medisch Comit6 Nicaragua - giro 4143009 - niet op kosten te jagen betaalde de arts Meta Romijn zelfde reis die zij namens de stichting naar Nicaragua heeft gemaakt. Tien dagen bracht zij door in dit door een burgeroorlog geteisterde land. Terug, brengt zij acuut verslag uit van de stand van zaken.

Inhoud

Misplaatste informatie-overdracht huisarts-verzekeringsgeneeskundige? De in Medisch Contact gepubliceerde uitspraak van een Medisch Tuchtcollege, dat ernstige onjuistheid van handelen had vastgesteld, bracht Dr. J. van Mansvelt tot een nadere kritische analyse van het vonnis. De bedoeling van een dergelijke publikatie is, dat VG en BG zich meer en beter rekenschap geven omtrent hetgeen zij bij de informatieuitwisseling rondom de beoordeling van arbeids(on)geschiktheid wel of niet mogen/moeten vragen respectievelijk geven, en daardoor in dit opzicht (nog) zorgvuldiger te werk zullen gaan. Maar is dat ook het effect, of houdt men zich liever op de vlakte?

Internationaal perspectief. Nicaragua, een reisverslag, door M e t a R o -

Opvallende uitkomsten bood een Gronings onderzoek onder ruim dertig klinische docenten naar de eenduidigheid van begrippen. Waar in de medische discipline het terminologieprobleem herhaaldelijk aan de orde wordt gesteld, vroeg men zich af of dit probleem ook speelt in het medisch onderwijs. In 'Natuurgeneeswijze en medische weetenschap', titel van een aantal losse aantekeningen, wijst Frederik van Eeden de artsen op een schuld die zij zijns inziens horen goed te maken. Drs. C. M. Verkroost presenteert de tekst van zijn handschrift.

M C nr. 37 - 14 s e p t e m b e r 1979

REDACTIONEEL

Brieven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Inzenders: A, Ronhaar, H. R. Folmer, Dr. P. Roest

1170

miJn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1173

Advies Gezondheidsraad inzake cytogenetische laboratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1175

Informatie-overdracht BG-VG. Kanttekeningen naar aanleiding van een uitspraak van een Medisch Tuchtcollege, door Dr. J. v a n M a n s v e l t ......

1177

Eenduidigheid van begrippen. Een onderzoekje met opvallende uitkomsten, door Drs. W. B e n d e r , Prof. Dr, Ph. J. H o e d e m a e k e r en Dr, P. F. de Vries R o b b d . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1182

Een handschrift van Frederik van Ee(1860-1932). 'Natuurgeneeswijze en medische wetenschap', door M w .

den

Drs. C. M. V e r k r o o s t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1185

OFFICIEEL ...............................

1187

Inhoudsopgave officieel . . . . . . . . . . . . . . . . .

1200

1169

MEDISCH CONTACT rerschijnt wekelijks De redactie beslist over de inhoud van her redactioneel gedeelte. Het bestuur van Medisch Contact is voor bet redactioneel beleid verantwoording verschuldigd nan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn uitsluitend voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.

Bestuur Mediseh Contact F. Moerman, voorzitter; Dr. J. A. Stoop, secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; Dr. R. A. de Melker; Dr. P. van Rosevelt,

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

ONVERANTWOORDE MEDICATIE?

NEDERLANDSE SPECIALISTEN EN DE DERDE WERELD

Uitspraak Medisch Tuchtcollege De uitspraak van het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam gepubliceerd in MC nr. 32/1979, blz. 1029, geeft mij aanleiding tot de navolgende reactie:

In de reeds enige tijd lopende discussie over het uitzenden van Nededandse specialisten naar ontwikkelingslanden heb ik mij tot dusver war afzijdig gehouden, maar naar aanleiding van de ingezonden brief van collega Gianotten (MC nr. 34/1979, blz. 1072) waarin ook weer de trupencursus ter sprake komt, wil ik als verantwoordelijke voor deze cursus graag mijn mening geven.

Leden der KNMG uitlsuitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever.

Er is een arts veroordeeld, omdat hij achttien jaar reeds dexamfetamine, soms gecombineerd met Glandulathyreoidea gedurende enige tijd voorschreef aan pati~nten met vetzucht. Hier wordt een coUega (hij is mij onbekend) veroordeeld tot een boete van nora bene f 10.000,-zonder enig bewijs van schadelijke uitwerking van deze obsoleet geachte therapie op 6~n of meer patiEnten! Hoezeer ik het ook eens kan zijn met de bezwaren tegen dezamphetamine, blijf ik van mening dat men niet concluderen mag dat het vertrouwen (van welke pati~nten?) in de stand der geneeskundigen erustig is ondermijnd en blijk is gegeven van grove onkunde, als men niet eerst het bewijs levert, dat enige patient ten gevolge van die grove onkunde schade heeft ondervonden en dat daardoor zijn vertrouwen in de stand der geneeskundigen is ondermijnd. Als een arts achttien jaar lang deze schadelijke therapie heeft toegepast, moet men toch gemakkelijk de schade, het bewijs van de schadelijkheid dezer therapie, kunnen aantonen? Bij bet gewone strafrecht karl een verdachte toch ook pas worden veroordeeld, als het wettig en overtuigend bewijs geleverd is?! Nu is men afgegaan op beweerde, maar niet bewezen schadelijkheid. Bij de strafmaat heeft men rekening gehouden met enerzijds idealistische motieven, anderzijds dat hij geen blijk heeft gegeven tot dusver van enig inzicht in de verwerpelijkheid van zijn handelen. Mag dit laatste een reden zijn om de straf te verzwaren? Het zou naar mijn mening een reden moeten zijn om de straf te verlichten! We leven toch in de 20ste eeuw, niet meer in de Middeleeuwen? Het Medisch Tuchtcollege heeft verweerder kennelijk niet kunnen overtuigen van het schadelijke van zijn therapie. Wat een wonder: er is ook niets bewezen, alleen maar wat beweerd!

Oplage: 21.000 exemplaren.

De Krim, 22 augustus 1979

Allereerst wil ik mijn instemming betuigen met de algemene strekking van Gianottens brief. Een arts die zijn opleiding en ervaring uitsluitend heeft opgedaan in een geneeskundige wereld die rust op een financi~le basis van zo'n f 1500,-- per man per jaar kan eenvoudig onmogelijk goed functioneren in een setting van f 10,--per man per jaar. Dit is nog maar een van de facetten. Andere, even belangrijke facetten worden door Gianotten en anderen beschreven en ze zijn met reeksen voorbeelden te illustreren. Het feit dat wij deze specialisten, die dus nog nimmer als algemeen arts in de tropen werkten, op de tropencursus toelaten, betekent dan ook helemaal niet dat ik het met de uitzending van deze mensen eens ben, noch dat ik de illusie heb dat het na acht weken droogzwemmen wel goed zal gaan. De enige categorie Nederlandse specialisten die in de derde wereld een goede kans loopt adequaat te functioneren is de categorie artsen met voorafgaande tropenervaring als algemeen arts, al dan niet lid van de groep ATNT. Het nogal eens gehoorde argument: 'Je ontwik_kelingslanden vragen om deze mensen en wie zouden wij dan zijn om aan die vraag niet te voldoen?', lijkt mij tamelijk voos. 'De ontwikkelingslanden' vragen helemaal niets; de meningen en belangen van groepen en individuen liggen daar net zo verdeeld als bij ons. De ervaring leert dat vrijwel iedere denkbare en ondenkbare vraag via informele kanalen kan worden gecre~erd. Als de een lets vraagt en de ander beantwoordt die vraag, dan is die ander mee verantwoordelijk voor een situatie die daardoor ontstaat. Waarom dan toch deze mensen op de tropencursus toegelaten? Tijdens de voorbereiding van enige van

A. Ronhaar

(doorlezen naar biz. 1172)

Rednctie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretam; R. A. te Velde, redacteur; Mw. G. W. Valkenburg-van Straten, redactrice; Mw. W. F, Plomp-D/.iren, secretaresse; Mw. Drs. W. G. JuffermansKaltofen, documentaliste. l)e redactie is gevestigd l.omantaan 103, 3526 X D Utrecht, telefoon 03(I-885411.

Uitgave Tijl Periodieken BV, P.B. 737, Texelstraat 80, 1180 AS Amstelveen, telefoon: 020-434346, telex 15230. advertentie-acquisitie telefoon 020-433851. Abonnementen

Voor niet-leden van de KNMG f 86,40, losse nummers f 2,45, excl. portokosten (inclusief BTW); buitenland f 154,10. Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever.

Adrertenties Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgaven uitsluitend bij de uitgeverij.

Adreswijziging

Druk: Koninklijke Tijl, Zwolle 1170

MC nr. 37 - 14 september 1979

ARTS EN JURIST 'De jurist treedt op voor een clii~nt. In dat opzicht is zijn positie dezelfde als die van de behandelend arts. Tegelijk keert de jurist zich tegen een andere partij en daarin verschilt zijn positie essentieel met die van de arts', aldus Mr. B. Sluyters op het symposion 'Samenspel arts en jurist', zaterdag 8 september jl. georganiseerd dour het Centrum Apeldoorn van het NHG en de afdeling Apeldoorn van de KNMG. Een tweede verschil is dat de jurist iemand is van het woord en de zorgvuldige formulering. De arts is daartegen meer op handelen ingesteld. Juist om deze verschillen hebben juristen en artsen elkaar nodig, al kwam dit niet altijd in de discussies naar voren. Een groot deel van het symposion was gewijd aan een actueel onderwerp: de registratie van medische gegevens. Ook hier bleek een belangrijk verschil aanwezig, en wel in de situatie ten opzichte van de toegankelijkheid van die gegevens. De jurist is gewend alle gegevens aan de clii~nt door te geven. Het is gebruikelijk dat hij afschriften van al zijn correspondentie aan zijn clii~ntstuurt. De arts vindt zichzelf al aardig vooruitstrevend als hij de objectieve gegevens uit de ziektegeschiedenis via een tussenpersoon aan de patii~nt op diens adres doet toekomen. Dat de patii~nt beschermd moet worden tegen de gegevens uit zijn eigen ziektegeschiedenis, is een argument dat de jurist nu niet zo erg aanspreekt. Hier speelt de onzekerheid over de juistheid van zijn handelen, dat de medicus altijd begeleidt, mede een belangrijke rol. Prof. Dr. C. van der Meer, sprekend over de attitude van de arts, zei hierover: 'Wat wij gisteren zeker wisten is vandaag anders en morgen weer anders. Wat weet de arts eigenlijk?' De vraag is dan ofje de patii~nt altijd deelgenoot moet maken van je eigen voortdurende twijfel, met het gevaar dat hij of zij dit verkeerd uitlegt. Mr. Elly Olsthoorn-Heim hield een helder pleidooi (dat in een van de volgende nummers van MC zal worden opgenomen) voor een goede reglementering en controle daarop van de registratie van pati~ntengegevens. In zo'n reglement dient de wijze waarop het beheer van de

MC nr 37 - 14 september 1979

verzamelde gegevens wordt gevoerd te worden vastgelegd. De huidige praktijk van het gebruik van patii~ntengegevens beschermt de privacy onvoldoende. 'Het wordt tijd dat aan de patii~nt althans een stukje van de beschikking over zijn eigen medische gegevens wordt teruggegeyen', aldus Mw. Olsthoorn. 'Goed registreren is belangrijk maar moeilijk', betoogde collega F. N. M. Bierens. 'Weet u wat ik bedod met surmenage, met hyperesthetisch emotioneel syndroom, om van zwak-sociaal, anders-sociaal of a-sociaal maar niet te spreken? Men zal een dossier van de huisarts moeten maken dat van waarde blijft voor de behandelende sector en toch best door de patii~nt mag worden ingezien.' Mr. W. B. van der Mijn inventariseerde voorts de mogelijkheden van juridische hulpverlening aan de arts.

Het valt te verwachten dat binnen afzienbare tijd een ontwerp van wet op de registratie van persoonsgegevens het parlement zal bereiken. Dat aan de registratie van medische gegevens een aparte plaats zal worden toebedeeld ligt voor de hand. Het is daarom van belang dat openbare discussie en stellingname tijdig plaatsvinden. Het symposion in Apeldoorn was daaraan een nuttige bijdrage. Een van de facetten van een gereglementeerde registratie is het inzagerecht van de patii~nt. Er zijn vier mogelijkheden: de patii~nt krijgt het recht van rechtstreekse inzage van al zijn geregistreerde medische gegevens; een tweede mogelijkheid is deze inzage alleen via een tussenpersoon te realiseren; een derde variant zou zijn dat de patii~nt het recht verkrijgt alleen de objectieve gegevens

rechtstreeks in te zien; tenslotte, de vierde mogelijkheid, dat hlj deze gegevens via een tussenpersoon ter kennis krijgt. Het is duidelijk dat de laatste procedure de patii~nt de meeste beperkingen oplegt en de eerste procedure de minste. Bij bet kiezen van deze varianten dient men er rekening mee te houden, dat het inzagerecht gewoonlijk zal worden opgei~ist indien er sprake is van een conflict of indien er voor de patii~nt zeer belangrijke aspecten inzake zijn maatschappelijke positie aan de orde zijn. En juist in die gevallen gaat het vaak om andere dan de objectieve gegevens. In een recente rechterlijke uitspraak is blijkens kranteberichten gekozen voor de tweede mogelijkheid. Het betrof een keuringsrapport dat ter beschikking moest worden gesteld van de advocaat van de gekeurde persoon. In de praktijk leidt dit tot de eerste procedure. Men kan zich afvragen of de scheiding tussen objectieve en subjectieve gegevens wel altijd mogelijk is. Gewoonlijk worden laboratoriumuitslagen, r6ntgenfoto's, ECG's enz. als objectieve gegevens gekenmerkt. Maar is een operatieverslag ook een objectief gegeven? Zouden hierbij geen subjectieve conclusies - bijvoorbeeld bij complicaties - worden betrokken? Het zou echter te dwaas zijn patii~nten het recht te weigeren - met of zonder deskundige vertrouwensman kennis te nemen van het verloop van de operatie. Er wordt wel eens beweerd dat het inzagerecht ertoe zou kunnen leiden dat de verslaglegging in zodanige mate zal verschralen dat de behandeling daaronder zou lijden. Dit lijkt ons overdreven, maar zou het dan al eens wel het geval kunnen zijn dan is er veeleer sprake van een zaak voor een medisch tuchtcollege dan van een argument tegen het inzagerecht. Het is goed te beseffen dat de ziektegeschiedenis een stukje levensgeschiedenis van de betrokken patii~nt is, een geschiedenis die mede bepaald wordt door de visie van de hulpverlener, een visie waarom de patii~nt heeft gevraagd. Het is vanzelfsprekend dat die patii~nt precies weet wat die visie inhoudt. B.

1171

deze specialisten viel bij hen, en ook wel bij sommige betrokkenen van de uitzendende instanties, twijfel waar te nemen ofhet enige zin had dat zij de tropencursus liepen. Zij gingen immers toch uitsluitend hun eigen specialisme beoefenen. Wij (SANO-bestuur en cursusleiding NTA) hebben toen met klem geadviseerd het volgen van de tropencursus w61 als voorwaarde voor her uitzenden te steUen, onder het motto: 'Uitzendingen ats deze zijn af te raden, maar Ms het nu toch gebeurt dan is een klein beetje theorie tenminste beter dan Nets'. Of Gianottens verwijten en wijze woorden ann her adres van Medicus Mundi helemaal terecht zijn weet ik niet zeker. Uit gesprekken meen ik te begrijpen, dat men in die kringen bepaald geen voorstander is van her uitzenden van specialisten zonder tropenervaring en dat de paar maal dat het gebeurd is uitzonderingen waren die niet meer zullen voorkomen. Ik laat her echter liever aan Medicus Mundi zelf over zijn standpunt duidelijk te maken, wat, gezien de vooraanstaande plaats die Medicus Mundi onder de uitzendende en bemiddelende instanties inneemt, wel gewenst is.

nooit heeft kunnen roken - is nu niet meer dan een stukje nostalgie geworden. Het wordt rekeningen sturen naar collegae met de fiscus als lachende derde. Voor uitzonderingen wordt door de KNMG hog enige ruimte geboden. Zolang men hog een persoonlijke of functionele relatie met de potenti~le curatieve sector heeft, kan men nog bekijken hoever de collegialiteit bij calamiteiten reikt. Met 60 jaar kan men die blijkbaar wel vergeten. De tegenprestatie, waarvan in de meeste gevallen toch al nauwelijks sprake was, krijgt dan opeens een bijzonder gewicht. De vraag rijst hoe het nu moet met die collegae die vroeger van de eer hebben genoten en de cruciale leeftijd van 60 jaar zijn gepasseerd. De KNMG sigualeert terecht, dat zij moeilijk of in het geheel niet meer bij een verzekering onderdak komen. Het zou daarom geen slecht idee zijn geweest als de KNMG - d i e de ethiek hoog in het vaandel heeft - ten aanzien van die groep nog een beroep op de laatste restanten van intercollegiale solidariteit had gedaan. Wassenaar, 13 augustus 1979 Dr. F. Roest

Peters) en de organisatie van de samenwerking tussen huisarts en specialist (A. L. Broertje, Hoogeveen) aan de orde. Inschrijfgeld: f 170,--(cursusgeld) + f 50,--administratiekosten) + eventueel f 9 , - - (lunch). Verdere inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde, p/a Academisch Ziekenhuis, Leiden, tel. 071-147222, toeste12797.

Horizontaal 1. Neem ' m o p in het geheugen. 4. Een rat at deze lekkernij op. 5. Moet je 'r veel hepatologie voor hebben bestudeerd? 7. Veel Zuidmolukkers zullen zo'n ring van kraakbeen dragen.

Vertieaal 1. N u ' s niet die zoete wijn, maar een gewoon draagverband. 2. Zij en vele anderen hebben zo'n korte naam. 3. Zo noemt men een darm ofdarmkanaal en wel echt niet onterecht. 6. Kortom, voor wat betreft dit MedisCript is dit de laatste opgave.

Amersfoort, 28 augustus H. R. Folmer

ZIEKTEKOSTENVERZEKERING VOOR ARTSEN

(Herplaatsing wegens misstelling) No pay no cure?

Het hoofdbestuur van de KNMG heeft recentelijk een poging ondernomen om enige orde te scheppen in de blijkbaar ontstane verwarring ten aanzien van de intercollegiale gratis bebandeling (MC nr. 31/1979, blz. 1006). Het grootste gewicht wordt daarbij toegekend aan de factor van de fundamentele onvergelijkbaarheid in verrichtingen tussen bijvoorbeeld huisartsen en speciaiisten. Deze factor zou reeds vanouds hebben gespeeld. Collegae die daarover recht van spreken hebben, zullen deze bewering echter stelselmatig ontkennen. Geen van hen zal ann het einde van het jaar hoofdschuddend hebben bepeinsd hoeveel collegae en hun gezinnen weer gratis werden geholpen zonder dat voor de nodige eigen mankementen een tegenprestatie kon worden gevorderd. Integendeel, vergenoegd constateerden zij dat zij de eer hadden genoten vele collegae en hun verwanten te mogen helpen, lmmers, beter dan welke gemiddelde pati6nt ook, kunnen artsen beoordelen aan welke collegae zij de behandeling van hun familie en zichzelf willen toevertrouwen ! Die eer - waarvan de schoorsteen uiteraard 1172

Ziekenhuis en eerste lljn - Op 8 en 9 november van dit jaar vindt in de coIlegezaal van her lnstituut voor Sociale Geneeskunde te Leiden een Boerhaavecursus plaats over: '}let realiseren van samenwerking tussen ziekenhuis en eerste lijn'. De cursus is bedoeld voor buisartsen en specialisten die betrokken zijn bij een bestaand samenwerkingverband Of die een initiatief daartoe zouden willen nemen: leden van medische stafbesturen, afdelingshoofden, bestuursleden van interstafraden, coSrdinatoren van gezondheidscentra e.d. Daarnaast kan een klein aantal leidinggevende medici worden toegelaten dat op hogere bestuurniveaus functies vervult. Typerend voor de cursus is, dat de nadruk zal liggen op de vraag hoe samenwerking kan worden bereikt en ni6t op de vraag naar het waarom. De cursus zal worden geleid door Prof. Dr. F. Doeleman (Leiden) en Dr. W. B. de Greve (Amsterdam). Beiden zullen o m t e beginnen de probleemstelling toelichten door te spreken over samenwerking als instrument voor regionalisatie c.q. strategie van de beinvloeding. Vervolgens komen respectievelijk de organisatorische aspecten van het experiment Diagnostisch Centrum Ziekenhuis Oudenrijn (,Mr. H. I.

Onder de inzenders van de juiste oplossing van dit MedisCript wordt een boekenbon verloot; die van nr. 35 gnat naar Mw. Chr. van Scherpenzeel-Groote Haar, Stokroosstraat 129, 's-Gravenhage.

Oplossing MedisCrlpt nr. 36 Horizontaal: 1. Jicht; 4. Javal; 5. Nodus; 7. Melos. Verticaal: 1. Jejunum; 2. CNV; 3. Tylosis; 6. Dil.


Internationaal perspectief

Nicaragua, een reisverslag Als vertegenwoordigster van de Stichting Medisch Comit6 Nicaragua heb ik gedurende tien dagen een bezoek afgelegd aan Nicaragua. Het doel van mijn reis was enkele hulpprojecten voor de gezondheidszorg nader te bekijken en een globale indruk te krijgen van de huidige medische zorg. Om alle gelden aan de projecten ten goede te laten komen heb ik de reis zelf bekostigd. Het verzamelen van gegevens werd bemoeilijkt door desorganisatie waarin het hele land verkeerde. Daardoor beschikte men ook slechts fragmentarisch over informatie betreffende de toestand van de gezondheidszorg op dat moment. Zo had men bijvoorbeeld de eerste weken na het eind van de oorlog geheel geen contact met de stad Matagalpa. De wegen waren versperd, evenmin was telefonisch contact mogelijk. Hierdoor werd p a s n a weken iets over de toestand in die stad bekend. Geleidelijk kwam men tot inventarisatie van de opgelopen schade. Van de vijfentwintig ziekenhuizen in het land werden er vijf volledig vernietigd. Ik bezocht het totaal platgebombardeerde ziekenhuis in Rivas, een stad van 25.000 inwoners, dat door de Nationale Garde met brandbommen en raketten was vernietigd. Op het moment van de aanval waren er driehonderd pati~nten in het ziekenhuis, die allen omkwamen. Velen verbrandden levend; zij, die nog trachtten te ontkomen, werden neergeschoten. Behalve het ziekenhuis is een groot gedeelte van de stad weggebombardeerd; de Nationale Garde heeft haar bombardementen steeds op burgerdoelen gericht. De MC nr. 37 - 14 september 1979

Gezondheidszorg door Meta Romijn, arts

stad Rivas heeft op dit moment hog 66n ander ziekenhuis van vijftig bedden dat wel functioneert, voor zover het aanwezige instrumentarium en de aanwezige medicijnen dit toelaten. In de grotendeels verwoeste steden Le6n (65.000 inwoners) en Esteli (30.000 inwoners) kon ik zelf

Ziekenhuis Rivas: platgebombardeerd constateren hoezeer het ziekenhuis in Le6n was beschoten; dat te Esteff was gebombardeerd. In Esteli was verder geen ander ziekenhuis aanwezig, in Le6n slechts een kleine kliniek met twintig bedden. Naar de informatie van Dr. R. Zembrana, adviseur van Violeta Chamorro, lid van de Junta voor de gezondheidszorg, zijn er vierduizend bedden beschikbaar op een bevolking van 2,5 miljoen inwoners.

Niet alleen de mines van de steden zijn onbeschrijfelijk, ook de toestand van de gezondheidszorg is alarmerend. Nicaragua heeft een heel speciale bevolkingsopbouw: 50% van de 2,5 miljoen inwoners zijn kinderen beneden de 15 jaar. Dit komt doordat de gezinnen zo kinderrijk zijn (gemiddeld zeven tot acht kinderen per gezin). Een dergelijke opbouw van de bevolking betekent, dat de grote problematiek in de gezondheidszorg van het land bepaald wordt door de medische zorg voor de kinderen. Met een getal van 128% heeft Nicaragua in de westelijke wereld na Haiti het hoogste sterftecijfer vo0r kinderen onder de 4 jaar. Een bedreiging voor de gezondheid is de enorme hongersnood, waaronder overigens ook v66r de oorlog velen al leden. Het voedseltekort is ten gevolge van de oorlog nog meer toegenomen. Dit treft kinderen altijd het ergst, Ondervoeding, die gepaard gaat met verminderde weerstand, geeft in de ernstige gevallen in een hoog percentage aanleiding tot infectie. Getallen over her percentage ondervoede kinderen lopen uiteen. Dr. R. Cabrera Artola, directeur van het kinderziekenhuis Velaz Pais in Managua, sprak van een percentage ondervoede kinderen van 25, hetgeen overeenkomt met 250.000 kinderen. Anderen menen dat dit getal nog hoger ligt. Kinderen die op een polikliniek worden gezien, zijn wel in 60 tot 80% van de gevallen ondervoed. Van alle kinderen zit 10% meer dan 40% onder bet normale gewicht, 'ondervoeding graad 3'; dit zijn dus 100.000 kinderen. Bij deze mate van 1173

ondervoeding zijn de kinderen zeer apathisch en eten niet meer. Het overgrote deel krijgt gastro-enteritis of luchtweginfecties, waardoor de voedingstoestand verder verslechtert. Een groot percentage van deze kinderen sterft, ondanks opname in een ziekenhuis. Ik ben hiervan meerdere malen getuige geweest in de korte tijd dat ik op een kinderzaal aanwezig was. In het ziekenhuis Velaz Pals overleden gemiddeld tien kinderen per dag op een aantal van honderdnegentig pati6ntjes. Speciaal wil ik het frequent v66rkomen van die ziekten noemen, die met vaccinaties te voork6men waren geweest. Het hoge aantal ziektegevallen ten gevolge van poliomyelitis, tetanus en kinkhoest is een afspiegeling van het lage peil van de medische zorg. In het ziekenhuis Velaz Pals zag ik een hele zaal met poliopati~ntjes; eveneens was er een hele zaal met tetanuspati~ntjes. Tetanus is hier een vrij algemeen voorkomende ziekte. Gepubliceerde cijfers over het jaar 1973 geven een mortaliteit voor tetanus aan van 3,7% voor kinderen in het eerste levenjaar; dezelfde statistiek spreekt van een mortaliteit in deze groep van 1,2% voor kinkhoest. (Deze cijfers geven slechts een grove indruk, daar de statistieken niet betrouwbaar zijn.) Ook mazelen is een ziekte die in Nicaragua regelmatig dodelijk verloopt. Andere infectieziekten die men in frequentie zag toenemen waren onder meer tuberculose en pyodermatitis. De gebrekkige toestand in de gezondheidszorg blijkt eens te meer uit het grote aantal malariapati~nten. In 1973 waren er 4.246 geregistreerde malariapati~nten. In de jaren 1974 en 1975 steeg dit aantal respectievelijk tot 12.167 en 18.164. Ik heb dan ook veel van deze pati~ntjes opgenomen gezien. Tot slot van deze paragraaf enige getallen met betrekking tot een spreekuur in het Velaz Paiskinderziekenhuis op een willekeurige dag (13 augustus 1979): van de 924 pati6ntjes hadden er 364 diarree en 242 luchtweginfecties.

Voorzieningen Een groot deel van de bevolking leeft in extreme armoede en er is een grote 1174

werkloosheid. Voorheen waren alleen di6 mensen tegen ziektekosten verzekerd, die in overheidsdienst waren. Niet-draagkrachtigen konden wel gratis hulp krijgen, maar in de praktijk kwam hiervan weinig terecht. Juist omdat er zoveel infecties voorkomen, is her een zeer ongunstige omstandigheid, dat de sanitaire voorzieningen onvoldoende zijn. Zijn deze in de stad al vaak slecht, op het platteland ontbreken ze geheel. In 1974 beschikte 72% van de stadsbevolking en 14% van de plattelandsbevolking over voorzieningen op het gebied van drinkwater. In datzelfde jaar had 60% van de stadsbevolking een watercloset; dit ontbreekt op het platteland geheel (1% heeft hier riolering). Gebrek aan algemene ontwikkeling speelt in de gezondheidszorg ook een rol. Inzicht in het vermijden van ziektes bestaat niet, evenmin kennis betreffende de juiste voeding van vooral baby's. In de steden bedraagt het percentage analfabeten 30%, op het platteland 70% - en meer dan de helft van de bevolking woont op het platteland.

Kind in Rivas: zeker25% ondervoed

Gewonden De ene grote categorie pati~nten in de ziekenhuizen zijn, zoals we zagen, b a b y ' s en de kleine kinderen. De rest van de ziekenhuisbedden wordt op dit moment praktisch geheel in beslag genomen door oorlogsgewonden. Naar schatting van de directeur van het Nicaraguaanse Rode Kruis, de heer I. Reyes, zijn er op dit moment 100.000 tot 150.000 oorlogsgewonden. In bet algemeen beschikt men alleen in Managua over de nodige voorzieningen om hen te opereren.

In Managua bezocht ik het militaire hospitaal, dat een capaciteit heeft van honderdvijftig bedden. N6 waren er 180 pati~nten opgenomen, aUeen oorlogsgewonden; het merendeel had schotwonden of wonden ten gevolge van granaatscherven. Dr. R. Zembrana zei mij, te verwachten dat het nog ongeveer een halfjaar zal duren voor alle gewonden zijn geopereerd of anderszins zijn behandeld.

Ziekenhuizen Zoals boven vermeld, zijn er vierduizend bedden beschikbaar voor een bevolking van 2,5 miljoen inwoners, met 100.000 tot 150.000 gewonden. Het ontbreekt de ziekenhuizen letterlijk aan alles. Allereerst is er een tekort aan artsen en verpleegsters. Op het platteland waren er trouwens altijd al weinig artsen. Van de dertienhonderd artsen die Nicaragua voor de oorlog telde zijn er nu nog achthonderd over: de overigen zijn vermoord of gevlucht; er zou vooral behoefte bestaan aan revalidatie-artsen, plastisch chirurgen en neurochirurgen. Dan is er een ontstellend gebrek aan medicijnen en hulpmiddelen. De apotheken in de ziekenhuizen hebben schaarse voorraden. In her kinderziekenhuis te Managua was bijvoorbeeld geen zoutsolutie voorhanden ter behandeling van pati6ntjes met hyponatriaemie ten gevolge van diarree; door bet gebrek aan dit soort eenvoudige hulpmiddelen wordt de overlevingskans van deze kinderen nog verder gereduceerd. Ook de nood betreffende instrumentarium in de ziekenhuizen is ongelooflijk. Ik kreeg een hele lijst toegestopt van alle mogelijk medische apparatuur waar men om zat te springen en waarvan men mij vroeg of ik er misschien aan zou kunnen komen. In het kinderziekenhuis ontbraken bijvoorbeeld bloeddrukmeters en oorspiegels, 6~n infuusstandaard deed dienst voor zes b a b y ' s tegelijk, infuussystemen waren zeer schaars. Babykleding en kinderkleding waren vaak niet aanwezig. Herhaaldelijk ontbrak het aan beddegoed en lagen de kinderen zo op de plastic matrasjes. MC nr. 37 - 14 september 1979

Hulp Uit veel Spaanssprekende landen zijn artsen gearriveerd om tijdelijk hulp te bieden voor de meest urgente gevallen. In Mexico heeft het hele personeel van de universiteit 66n dag salads afgestaan; dit geld werd besteed aan medicijnen en instrumentarium, dat Mexicaanse artsen voor de ziekenhuizen meebrachten. Een groep Spaanse artsen heeft een veldhospitaal opgezet in de stad Esteli. Verder boden met name Cubaanse artsen veel hulp; zij namen veeI benod[gdheden voor de ziekenhuizen mee. De universiteiten van Honduras en Costa Rica hebben op verschillende plaatsen in het land hulpposten ingericht, waar enkele artsen een paar honderd pati6nten per dag zien. Aan zo'n hulppost is ook een apotheekje verbonden, waarvoor men de medicijnen tracht te verkrijgen door giften uit het buitenland. Ook ons Medisch Comit6 Nicaragua stelt zich ten doel met medische projecten te

helpen. De huidige regering van Nicaragua heeft het Nicaraguaanse Rode Kruis verzocht voortaan het hele land van bloed te voorzien. Vroeger vielen alleen de ziekenhuizen van Managua en L6on onder de bloedtransfusiedienst van het Rode Kruis en de overige ziekenhuizen in het land onder de bloedtransfusiedienst van de vroegere regering. Deze beruchte bloedbank was toen een onderneming van Somoza, die uit winstbejag was opgezet. Door de uitbreiding van zijn taak moet bet Nicaraguaanse Rode Kruis veel investeren, terwijl de middelen geheel en al zijn uitgeput. Wat de bevolking vooral dringend nodig heeft, is (veel) geld, voedsel (op korte termijn) en zaaigoed (voor zover het huidige seizoen het nog toelaat). Verder: Spaanssprekende artsen en verpleegsters, medicijnen, instrumentarihm, orthopaedische hulpmiddelen en kleding.

Toekomstperspectief Op dit moment is de voedselschaarste een van de nijpendste problemen in het land. Per dag komt er honderd ton voedsel binnen, terwijl er driehonderd ton nodig is. Het vooruitzicht is echter nog verontrustender, omdat het natte seizoen, waarin gezaaid moet worden, al bijna voorbij is. Dit betekent, d a t e r in december niet of weinig kan worden geoogst. Dr. R. Zembrana vreest daarom zelfs nog een verslechtering van de voeselsituatie.

Er is velerlei hulp nodig. De Stichting Medisch Comitg Nicaragua tracht ook een steentje bij te dragen aan de leniging van de hood. Zi] vraagt daarom uw bijdrage op gironummer 4143009 te Utrecht.

Advies Gezondheidsraad inzake cytogenetische laboratoria Een commissie van de Gezondheidsraad heeft advies uitgebracht over de cytogenetische laboratoria. De commissie had zich gebogen over de vraag of het wenselijk is artikel 18 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen van toepassing te verklaren op de cytogenetische laboratoria.

Onderartike118 In de cytogenetische laboratoria wordt cytogenetisch of chromosomenonderzoek verricht, ttetgeen wil zeggen dat met speciale technieken bet chromosomenpatroon van een individu wordt zichtbaar gemaakt en bestudeerd. Op grond van een bij een ongeborene gevonden chromosomenpatroon kan een aangeboren afwijking worden voorspeld; het vinden van een afwijkend crhomosomenpatroon bij een reeds geboren individu draagt bij tot de diagnostiek van klinische verschijnselen, zo deze zich voordoen, en kan er een aanwijzing voor zijn dat het desbetreffende MC hr. 37 - 14 september 1979

individu een verhoogd risico heeft op een nageslacht met aangeboren afwijkingen. In het advies, een vervolg op het in 1977 uitgebrachte Advies inzake Genetic Counseling (erfelijkheidsadvisering), wordt gesteld dat zowel het prenataal als het postnataal cytogenetisch onderzoek onder artikel 18 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen zouden moeten worden gebracht. Omdat - zoals reeds in het eerste rapport werd gesteld - bet prenataal onderzoek de eerstkomende jaren in universitaire centra dient te blijven en voor academische ziekenhuizen geen vergunningconform artikel 18 lid 2 wordt vereist, is alleen een planninggemaakt voor her postnataal cytogenetisch onderzoek, dat ook verricht wordt in niet aan een universiteit verbonden centra.

komende tien jaar ongeveer op hetzelfde niveau zal blijven, adviseert de commissie te streven naar een structuur waarin tien regionale centra voor postnataal chromosomenonderzoek elk tenminste 500-1.000 chromosoomanalyses per jaar verrichten: zeven universitaire centra (de zes van nu plus een centrum aan de Rijksuniversiteit Limburg) en drie met een universiteitgealTtlieerdecentra, bij voorkeur te lokaliseren in Noord-Brabant, Zeeland en Overijssel. De commissie adviseert tot her cre~ren van een overgangssituatie, waarin aan reeds bestaande kleinere centra op bepaalde voorwaarden tijdelijk vergunningkan worden verleend. VoorsteUen tot oprichting van nieuwe centra zouden moeten worden afgewezen.

Re~onaleop~t

Aanbevelingen

Uitgaande van een landelijke behoefte aan postnataal chromosomenonderzoek van circa 7.000 ~ 8.500 analyses per jaar, een behoefte die voor zover valt te voorzien de

De commissie doet voorts nog de volgende aanbevelingenvoor een goede ontwikkeling en een snelle uitbouw van bet cytogenetisch onderzoek in ons land: 1175

Integratie van goed functionerende kleine centra die in het kader van de planning zouden moeten verdwijnen in een groot centrum moet worden overwogen. Bij elk kind met een ontwikkelingsstoornis dient, zodra de stoornis is onderkend, een volledig diagnostisch onderzoek plaats te vinden. - Aan de Rijksuniversiteit Limburg -

moeten de basale antropogenetica en de klinische genetica zo gauw mogelijk van de grond worden geholpen. De instelling van een postdoctorale opleiding tot rnedisch-biologisch onderzoeker moet worden bevorderd. De landelijke commissie tot co6rdinatie van het diagnostisch genetisch onderzoek, welker vorming al in 1977 werd

aanbevolen, dient zo snel mogelijk te worden geinstalleerd. Een groep uit deze commissie zou zich speciaal moeten bezighouden met de begeleiding van bet cytogenetisch onderzoek. Ook zou deze groep de ontwikkeling van het prenataal cytogenetisch onderzoek kunnen begeleiden.

Notities van een patient (Slot)

Een betrekkelijk kleine ingreep De laatste loodjes

overigens niet tang en de mensen v66r mij worden in razendsnel tempo afgewerkt. Als ik word binnengelaten, hoot ik de dokter 'Zie, ik heb een dikkere wang. ' Het is zondagnog bezig in de rOntgenkamer met een patient morgen en ik schud Paul, mijn man, aan zijn en een hele zwerrn assistentes die af e n aanloarm wakker. 'Het is een ontsteking, zie je wel. pen en mij daarbij negeren. Een map met mijn Zal ik d i t e r voor nemen?' lk houd hem een gegevens wordt op de tafel voor mi] gelegd. flesje met pillen root. Hi] kijkt slaperig naar Het is duideli]k dat ik niet verondersteld mijn wang. 'Hij is inderdaad dikker. Wat gaven ze in het ziekenhuis 7' 'Penicilline. " wordt de map in te zien. Ik lees met mijn hoofd schuin de gegevens op her bovenste blad. De Wat ik in mijn hand heb, is een combinatiemap wordt weggehaald. Daarom ? lk ga mijn preparaat. krant]e maar lezen. Hi] denkt diep na met zijn duffe hoof& 'Neem 'Hoe is her?' De dokter staat plotseling voor dit maar. ' me. Ik had hem niet horen komen. Ik vertel Die dag is een akelig zieke dag en al Pauls hem van de ontsteking en wat ik er voor slik. verwennerijen - en hij heeft een ruime sorte'Goed ?' pols ik hem. ring- baten niet. Ik zie erg op tegen het bezoek Hi] ki]kt mi] verbaasd aan. Hij had niet veraan de kaakchirurg morgen, waarbij een wacht, dat ik hem zo serieus zou nemen ? 'Ja, tampon verwisseld moet worden. Ik kan mi]n ja, natuurUjk, prima.' mond nauwelijks open krijgen, hoe wil hi] er K a n ik her kuurtje nog een paar dagen extra dan bij kunnen: het ding zit helemaal achtevolhouden ?Hi] zal nu de tampon verwijderen rin. en een nieuwe inbrengen, die er over viff dagen 'Kun jij niet bellen en overleggen o f ik niet uit moet. Tot zolang ? O K ?Ik zeg hem dat toe. beter een dag later kan komen?' vraag ik Het is maar een raar gesprekje in deze omgePaul. ving, waar de onmondigheid van de patient 'Ja, wat wil je nu eigenli]k', zegt hij ge~rrieigenlijk troe[ is. teerd. 'Jij bent degene, die je met enthousiasHet eruit halen van de tampon is inderdaad me aan dat ziekenhuisexperiment overgaf. pijnlijk, omdat ik mijn mond niet vet genoeg N u zit je eenmaal in de molen. Ik kan je erniet open kan krijgen. Maar hij is erg voorzichtig uithalen, lk kan de verantwoordelijkheid niet en vol meegevoel. Ik bloed als een rund. Drie nemen, want ik weet te weinig van monden meisjes cirkelen om ons heen en geven van de af.' weeromstuit bet verkeerde aan. Ze zeggen 'Je kunt toch overleggen, Je hoeft het niet over meelevend: 'Vies, h~ . . . al dat bloed. ' Maar te nemen. ' ik rind het eigenlijk niet zo vies. Het laatste 'Dat loopt zo niet tussen artsen. We zijn vaak rukje aan de tampon was pijnlijk. 'Aj', riep ik huiverig voor elkaar. Je kunt toch zelf bellen en realiseerde me meteen: ik voel het, dus en zeggen dat ]e je ziek voelt en ]e mond niet ver moet de zenuw leven. Maarthuis zegt Paul, de open kan krijgen. Jij bepaalt dat, niet zij. ' De volgende morgen probeer ik het en krijg~ desillusionist: "Her is alleen maar fantoompijn. ' alleen een gefrriteerde secretaresse aan de Twee dagen later is de tampon onbedoeld lijn; die na ddn zin van mi] al weet: 'Nee, het is zover uit zijn hoUet]e tevoorschijn gekropen, echt de bedoeling dat U vanmiddag komt en dat ik er last van heb. Ik verwijder hem voorde dokter kan er echt wel bi]. ' zichtig, controleer of hij compleet is en maak Het is dezel[de secretaresse, die's middags, de wond schoon. Ik vraag me a[ of deze zelfals ik mi] meld, zegt: 'De dokters zi]n nog in werkzaamheid problemen zal geven bi] mi]n bespreking, dus het kan wel even duren." laatste contact met 'mijn ' kaakchirurg, maar 'Hoelang ?' vraag ik, want dan kan ik even op dat doet het in her geheel niet. In werkelijkheid de prettige stoelen in de hal gaan zitten in is het bezoek plezierig. Ik heb mijn zoontje, plaats van op die harde houten temidden van Pieter, meegenomen en de charmante driejaeen groep gespannen mensen. rige palmt de hele club in: de bezoekers op de Ze vindt dat eigenlijk een belachelijke vraag. houten stoelen voor de deur, de assistentes, Pati~nten moeten gewoon geduld hebben. secretaresse, doktoren binnen. Kinderen Dat zit ook in hun naam. De bespreking duurt

i 176

vormen een goed tegenwicht voor zo "n technische werkomgeving. Pieter kijkt gefnteresseerd toe, hoe er in mOn mond wordt gekeken - dit om de handeling straks te kunnen imiteren. De arts kni]pt hard in mijn onderlip omte controleren o f er gevoel in zit, maar ik voel het nog steeds nauwelijks, Maar 'nauwelijks' is niet 'niks', wordt mij voorgehouden en het had erger kunnen wezen.

'Dat heb ik begrepen " zeg ik. 'De zenuw had helemaal vernield kunnen zijn. ' Hi] knikt. 'lk wil niet zeuren, maar was bet achteraf gezien nu wel zo verstandig om dit risico te lopen ? lk heb nooit een ontsteking gehad, ook niet in de buurt van die kiezen. ' Met hetzelfde enthousiasme als de eerste keer haalt hi] de r6ntgen[oto van mijn gebit tevoorschijn en houdt een enorm iperhaat. Evenals de eerste keer laat ik me door zOn stellige overtuiging omver praten. Dan ga ik met ddn van de meisjes, waar ik hi] mOn vorig bezoek moeite mee had, helemaal boven in het gebouw een fotocopy maken van de verwijsbrief van de tandarts aan de specialist, nodig voor de verzekering. We komen langs de speelzaal met zieke kindeten. 'Hier ben ik tijdens mijn opname wezen buurten', meld ik. "J~, dat zou ik ook eens moeten doen ', zegt ze. 'Ik ben vroeger kleuterleidster geweest. . . Wat leuk eigenlijk. Ik ben nooit op het idee gekomen om er eens te gaan kijken.' 'Ben je kleuterleidster? Waarom ben ]e dan tandartsassistente geworden ?' "Ja, wat moet ]e! Er was geen werk voor me. Trouwens we krijgen vrij veel kinderen op her spreekuur', zegt ze en haar gezicht verzacht zich. Thuis breng ik op Pauls vragen de argumentatie van de chirurg over, maar niet zijn geloof in de noodzaak van de ingreep. Paul is vanaf het begin scherp gekant geweest tegen de hele onderneming: 'Te veel risico . . . vooral de narcose . . . onnodig. ' Maar goed ik heb het zelf beslist, lk had geluk; ik kwam op een aardige afdeling. Toch viel het evengoed niet mee.

Ik wilde weten wat een ziekenhuis was. Ik weet het nu. M.

M.

van

der

Poel


Informatie-overdracht BG-VG Kanttekeningen naar aanleiding van een uitspraak van een Medisch Tuchtcollege In Medisch Contact nr. 28 van 13 juli jl. is een uitspraak van her Medisch Tuchtcollege te Amsterdam opgenomen onder de titel: 'Misplaatste informatie-overdracht huisarts/verzekeringsgeneeskundige'.

2. Bedoeling d o o r Dr. J. van Mansvelt

1. O v e r w e g i n g e n

De overwegingen die het College daarbij tot zijn beslissing hebben gebracht kunnen in de volgende punten worden samengevat: 1.1. Het overleg verzekeringsgeneeskundige-huisart s (VG-BG) vond telefonisch plaats. Het College neemt aan dat de VG de huisarts daarbij heeft verzocht zijn oordeel te geven over de arbeids(on)geschiktheid van zijn patient. Her College merkt op: 'Dat een dergelijk verzoek van een VG aan een huisarts misplaatst is'. 1.2. In de tweede plaats stelt her College: 'De huisarts heeft onjuist gehandeld door, op welke wijze dan ook, jegens de VG van zijn oordeel te doen blijken over de vraag of klager wel of niet arbeidsongeschikt was'. 1.3. Het College stelt verder: 'Ten hoogste mag van de huisarts worden gevergd dat deze, mits na verkregen toestemming van zijn patient, zuiver feitelijke informatie van strikt medische aard verschaft op gerichte vragen.' 1.4. Ondanks dat bet College de handelwijze van de huisarts in hoge mate onjuist acht, wijst h e t t o c h de klacht af en wel op grond van de volgende overweging: 'Uitsluitend omdat aannemelijk is dat verweerder (de huisarts), die door de telefonische benadering van de verzekeringsgeneeskundige MC hr. 37 - 14 september 1979

Dr. Van Mansvelt, voorzitter van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen, kan met betrekking tot de hier door hem behandelde problematiek als een deskundige bij uitstek worden beschouwd: hij is inmiddels een vijftien jaar verbonden als vaste deskundige voor neurologie aan de Raad van Beroep te Haarlem en heeft in 1973 gepubliceerd over een onderzoek naar de oorzaken van langdurig ziekteverzuim aan de hand van 300 neurologische keuringsrapporten voor de Raad van Beroep.

mogelijkerwijze wat is overvallen en van wie aldus de gewraakte uitlating min of meer is uitgelokt, niet te kwader trouw heeft gehandeld terwijl - naar het College uit eigen wetenschap bekend is - situaties als de onderhavige in de praktijk wel vaker voorkomen en de onwenselijkheid daarvan nog niet in mime kring is doorgedrongen, kan worden volstaan met de, overigens ernstige, onjuistheid van verweerders handelen vast te stellen, zonder daaraan de consequentie van het opleggen van een tuchtmaatregel te verbinden. De klacht dient, hoezeer verweerder in het onderhayige geval dus ook onjuist heeft gehandeld, om deze reden te worden afgewezen.'

De bedoeling van een dergelijke publikatie - ik heb dit voor alle zekerheid nog even telefonisch geverifieerd bij de secretaris van het Tuchtcollege - is dat verzekeringsgeneeskundigen en huisarts c.q. behandelend artsen zich meer en beter rekenschap geven omtrent hetgeen zij bij de informatie-uitwis seling rondom de beoordeling van arbeids(on)geschiktheid, wel en niet mogen/moeten vragen, respectievelijk geven en daardoor in dit opzicht (nog) zorgvuldiger te werk zullen gaan. Tegen de achtergrond van die bedoeling leek het mij nuttig om enkele kritische kanttekeningen te plaatsen bij deze, weliswaar zeer duidelijk uitgesproken, maar in mijn ogen toch zeer wel voor discussie vatbare uitspraken. Mijns inziens is bet vraagstuk van de arbeids(on)geschiktheidsbepaling enerzijds zo moeilijk, anderzijds van zo groot belang voor de betrokkenen, dat het daarbij noodzakelijke contact tussen de betrokken medische sectoren niet door, weliswaar goedbedoelde, maar toch te ongenuanceerde regels belemmerd mag worden. Indien de bovenvermelde mening van her Tuchtcollege zonder meer zou worden aanvaard en onaangevuld zou blijven, vrees ik dat de bereidheid van de behandelende sector tot het verstrekken van relevante informatie door deze publikatie alleen maar zou verminderen. Behandelende collegae staan meestal toch al wat onwennig en daardoor ook huiverig ten opzichte van het verstrekken van inlichtingen ten behoeve van de arbeids(on)geschiktheidsbeoordeling. 1177

Zij voelen zich meestal op glad ijs en ik vrees dat de hierboven geciteerde uitspraken niet zuUen bijdragen tot een grotere zorgvuldigheid, doch meer zuUen stimuleren tot 'het zich zoveel mogelijk op de vlakte houden'. Naar mijn mening is daarbij noch de patient, noch een verantwoorde uitvoering van de sociale verzekeringswetten gediend.

3. Kanttekeningen ad 1.1.

De uitspraak van het Tuchtcollege, dat het verzoek van de VG aan de huisarts om zijn oordeel te geven over de arbeidsongeschiktheid van zijn patient misplaatst is, acht ik in beginsel onjuist. Naar mijn mening is het de taak en de verantwoordelijkheid van de VG tot een duidelijke conclusie en uitspraak te komen omtrent de arbeids(on)geschiktheid van een verzekerde tegen de achtergrond van de (wettelijke) verzekeringscriteria. De VG moet dat doen op grond van eigen onderzoek. Dit eigen onderzoek zal zich ook moeten uitstrekken tot hetgeen op bet terrein van de behandelende sector gevonden c.q. geadviseerd is. Mededelingen daaromtrent van de zijde van verzekerde zelf zullen in medisch niet zeer evidente gevallen als regel onvoldoende zijn. Naar mijn mening zal het in al die gevallen - waarbij de VG op grond van hetgeen hij bij zijn eigen onderzoek van de pati6nt/verzekerde zelf constateert niet tot de duidelijke overtuiging komt dat deze als arbeids(on)geschikt moet worden b e s c h o u w d - noodzakelijk zijn dat hij met de behandelende sector contact opneemt. Alvorens dit te doen dient hij dit uiteraard aan verzekerde uit te leggen en diens toestemming daaromtrent te vragen. Het is mij nog nooit overkomen dat een verzekerde daartoe geen toestemming geeft. Integendeel, de verzekerde is meestal verheugd als dit gebeurt en er heerst naar mijn mening meer ontevredenheid bij verzekerden omtrent een gebrek aan overleg dan over een teveel aan overleg tussen de beoordelende en de behandelende sector. Wat mag c.q. moet de verzekeringsgeneeskundige (VG) nu aan de huisarts c.q. behandelend specialist (BG) vragen? Uiteraard moet de VG zich allereerst in zijn 1178

contact duidelijk als VG presenteren. Als de vraagstelling duidelijk is en beperkt blijft tot uitslagen van aanvullende functie- en laboratoriumonderzoek, is het een eenvoudige zaak. Blijkt h e t - zoals meestal het geval is - dat het over een diagnostisch moeilijk te duiden casus gaat, met arbeidsverzuim van reeds langer dan een maand, dat is het naar mijn mening niet aUeen toelaatbaar maar ook gewenst dat de VG aan de BG vraagt ofhij ervan op de hoogte is dat betrokkene niet werkt en of in het contact patiEnt-behandelend arts de werksituatie en het al dan niet verrichten van zijn arbeid besproken is. Zoja, dan mag en moet naar mijn mening ook gevraagd worden of en zo ja wat en op welke gronden door de BG een advies daaromtrent is geadviseerd. De VG moet tot een eigen oordeel en motivering daaromtrent komen. Hij aUeen is daarvoor verantwoordelijk en hij mag zich uiteraard niet 'verschuilen' achter de mening van de BG. Bij de interpretatie van dat begrip 'verschuilen' doen zich in de praktijk echter toch ook wezenlijke problemen voor. Duidelijk is dat indien de behandelend arts aan zijn patient zou hebben gezegd d a t e r naar zijn mening geen medisch bezwaar is tegen werkhervatting, de VG toch tot een eigen argumentatie van zijn oordeel moet komen. Hij mag, indien hij dit met de BG heeft besproken en deze daartegen geen bezwaar maakt, naar mijn mening daarbij wel vermelden dat verwacht mag worden dat de BG deze beoordeling desgevraagd ook bij zijn patient zal ondersteunen. Ook indien de BG de patient zou hebben medegedeeld dat werkhervatting naar zijn mening medisch niet gewenst is, moet de VG toch tot een zelfstandig oordeel komen. De VG moet mijns inziens dan wel ook de mening van de BG in zijn rapport vermelden en bij zijn overwegingen betrekken. Hij hoeft de mening van de BG niet te volgen en mag van de BG vragen of deze ook zijn patient duidelijk wil maken dat het de taak en de verantwoordelijkheid van de VG is om over de arbeidsgeschiktheid te beslissen. BG en VG moeten beiden de pati6nt/verzekerde voorlichten omtrent zijn recht om tegen de beslissing van de VG (indien deze door de Bedrijfsvereniging, GAK of GMD wordt overgenomen) in beroep

te gaan. Meestal zal het echter voor patiSnt/verzekerde uit medisch oogpunt veruit het beste zijn indien BG en VG, met behoud van ieders eigen verantwoordelijkheid, toch tot overeenstemming komen omtrent de te volgen gedragslijn met betrekking tot de werkhervatting. Naar mijn mening is het medisch en maatschappelijk - in de eerste plaats voor de pati~nt/verzekerde desastreus, indien hij zonder duidelijke uitleg en gemeenschappelijk advies omtrent hoe verder, geconfronteerd wordt met (lijnrecht) tegenover elkaar staande meningen van BG en VG. Vrijwel steeds voert dit tot een arbeids-/ziekteverzuim van langere duur dan strikt noodzakelijk is, omdat pati~nt/verzekerde begrijpelijkerwijze het gevoel krijgt dat hij niet geloofd c.q. vertrouwd wordt en dat het slecht voor zijn gezondheid zou zijn, indien hij toch weer aan het werk zou gaan. Indien een dergelijk verschil van mening enige tijd blijft voortduren dan heeft dat naar mijn ervaring meestal tot gevolg dat het bijzonder onwaarschijnlijk is dat pati6nt/verzekerde ooit weer tot werkhervatting komt. Gaat het om een medisch beoordelingsverschil dan moet naar mijn mening de VG bij de arbeidsgeschiktheidsbepaling niet op zijn formele rechten gaan staan, doch trachten met de BG toch tot 66n gedragslijn te komen door bijvoorbeeld, alvorens te beslissen, het advies te vragen van een onafhankelijk (specialistisch) deskundige. ad 1.2. en ad 1.3.

In het voorgaande is reeds uitvoerig ingegaan op de wenselijkheid c.q. noodzaak dat de VG alvorens in medisch opzicht niet erg duidelijke gevalten te beslissen, zich na verkregen toestemming van de patient ori~nteert omtrent de mening van de BG en dat naar mijn mening deze daaraan ook dient mede te werken. Indien de BG meent dat de vertrouwensrelatie met zijn patient niet toestaat dat hij zich daarover uitlaat, dan staat het hem uiteraard vrij om dit als zodanig ook aan de VG mede te delen. Hij dient dat dan echter ook met zijn patient te bespreken, want als deze toestemming heeft gegeven tot het inwinnen van informatie bij de hem behandelende medici, dan is het mijns inziens de MC nr. 37 - 14 september 1979

vraag of her zonder meer altijd juist is dat de BG zich desgevraagd van een oordeel onthoudt onder her motto dat daardoor de vertrouwensrelatie met zijn pati@nt geschaad zou worden. Uiteraard kan hij zich wel beroepen op zijn verschoningsrecht, omdat hij zich te zeer betrokken zou achten en daardoor niet in staat tot een voldoende objectief oordeel. Dat is echter iets anders dan de vertrouwensrelatie. De wezenlijke inhoud van de vertrouwensrelatie patiEnt-arts is naar mijn mening, dat de patient er te allen tijde op kan vertrouwen dat zijn arts hem zo goed mogelijk zal behandelen en hem ook zo goed mogelijk zal voorlichten omtrent de consequenties daarvan. Uiteraard zou de BG de vertrouwensrelatie ondermijnen indien hij, zonder dat dit met de pati6nt is besproken, aan de VG zou mededelen dat de patient naar zijn mening arbeidsgeschikt zou zijn. Een vertrouwensrelatie vereist naar mijn mening in de eerste plaats een dasdanige openheid tussen de betrokkenen dat in ieder geval niet naar buiten wordt gebracht wat niet tevoren onderling is besproken. Enige uitzondering daarop zou naar mijn mening feitelijke informatie kunnen betreffen ten aanzien van een aandoening waarvan de BG meent dat het niet zozeer de vertrouwensrelatie als wel de patient zelf zou schaden, indien hij deze kennis feitelijk met hem zou bespreken. Een voorbeeld daarvan zou kunnen zijn de zekerheid dat de patient lijdende is aan een ongeneeslijke aandoening, doch naar de mening van de BG niet zou verdragen daarmee op dit moment geconfronteerd te worden. In dit zeer specifieke, betrekkelijk zeldzame geval zou het naar mijn mening geen bezwaar ondervinden, indien de BG deze informatie toch ter kennis van de VG zou brengen. Daarbij zou het dan ook geen bezwaar zijn, indien de BG tevens zijn mening zou geven omtrent het felt of her in her kader van zijn aanpak juist beter dan wel slechter eou zijn voor zijn patient indien deze arbeids(on)geschikt zou worden geacht. In het algemeen dient naar mijn mening de VG bij zijn eigen onderzoek de verzekerde te vragen, of het al dan niet werken met de BG is besproken en - zo j a - wat de BG daaromtrent heeft geadviseerd. Indien de VG naar aanleiding van zijn onderzoek contact met de BG noodzakelijk of gewenst MC nr, 37 - 14 september 1979

zou achten en dat aan verzekerde uitlegt en diens toestemming verkrijgt, impliceer~ dat naar mijn mening ook dat de VG met de BG mag overleggen naar aanleiding van hetgeen door verzekerde aan de BG is medegedeeld over het advies dat de BG aan patient ten aanzien van het verrichten van arbeid zou hebben gegeven. Dit is ook daarom gewenst, omdat naar mijn mening in de praktijk juist hieromtrent vaak misverstanden blijken te bestaan. Bij mijn werk als deskundige voor de Raad van Beroep word ik van de zijde van de tdager vaak geconfronteerd met de mededeling dat de huisarts of specialist hem het werken zou hebben verboden c.q. dringend ontraden. Wanneer dan bij mijn onderzoek geen evidente afwijkingen worden gevonden waardoor de reden van een dergelijk verbod of advies duidelijk blijkt, deel ik klager mede dat ik vermoed dat dit toch op een misverstand berust. Ik vraag hem dan toestemming om dit met de BG te bespreken en adviseer hemzeif ook dit alsnog eens duidelijk bij bet eerstvolgende bezoek aan de BG te vragen. In veruit de meeste gevallen blijkt het dan ook een misverstand te zijn. In een aantal gevallen komt er in het gesprek met de BG dan tevens aanvullende informatie naar voren. Meestal betreft dit dan (psycho)sociale problematiek, die van velerlei aard en oorsprong kan zijn. Het is binnen het kader van dit artikel niet goed mogelijk daar diep op in te gaan. Wel dient vermeld te worden dat deze (psycho)sociale problematiek voor de beleving van de pati6nt in kwestie altijd zeer relevant is, doch lang niet altijd ook relevant is in bet kader van de (wettelijke) criteria met betrekking tot de verzekeringsvoorwaarden. Een zeer frequent voorkomend voorbeeld moge dit verduidelijken: Een huisvrouw gaat part-time werken. De redenen hiertoe zijn vaak veelvormig: zij wil graag iets bijverdienen - dat komt immers in ieder gezin van pas - vaak heeft zij wat behoefte aan afleiding, omdat de kinderen de leeftijd hebben bereikt dat zij overdag naar school zijn. Sores wordt dit probleem ook met de BG besproken en komt het voor dat hij dit stimuleert omdat hij hoopt dat deze afleiding ook een gunstig effect zal hebben op eventueel reeds bestaande niet-ernstige en niet-organisch geduide klachten. Een

aanstellingskeuring vindt niet plaats en de BG vermeldt er meestal niet bij d a t e r ook een kans is dat deze werkzaamheden - naast de huishoudelijke zorgen - voor bet gezin toch een dusdanige extra belasting zouden kunnen betekenen dat zou blijken dat zij er niet tegen is, opgewassen en zeker niet dat dit dan betekent dat zij er rekening mee moet houden dat zij dan geen recht op uitkering uit Ziektewet of W A O zou hebben. In een aantal gevallen gaat het goed en in een ander, niet gering aanml, pakt her niet goed uit. De redenen van bet niet goed gaan kunnen gelegen zijn op lichamelijk gebied, bijvoorbeeld decompensatie van reeds tevoren bestaande statische, degeneratieve afwijkingen aan het steunen bewegingsapparaat. Vaak zijn het ook sociale problemen. De kinderen zijn weliswaar naar school maar worden bijvoorbeeld ziek of voelen zich verwaarloosd, of gaan op andere gronden gedragsstoornissen vertonen waardoor de gezinssituatie moe[lijk wordt. De echtgenoot staat ook niet altijd volledig positief tegenover het werken van zijn echtgenote en laat dit meer of minder duidelijk blijken. Ook kan het zijn dat de dubbele taak toch in zoverre te zwaar is dat betrokkene 's avonds niets meer waard is, en abnormaal prikkelbaar, waardoor de stemming in het gezin eronder gaat lijden. Kortom, er kunnen velerlei redenen zijn waarom de werkzaamheden geen succes blijken zonder dat dit betekent dat betrokkene, die los van haar gezinssituatie beoordeeld moet worden, wettelijk ongeschikt is voor haar arbeid. Dit kan tot dusdanige spanningen in het gezin aanleiding geven dat een BG, huisarts of specialist, toch meent dat zij maar beter niet meer door kan gaan met haar werkzaamheden en dit ook zegt. Vrijwel altijd heeft dit dan een ziekmelding tot gevolg en uitvoerig medisch onderzoek, waarbij altijd wel wat wordt gevonden zonder dat dat in wezen de werkeli]ke oorzaak is. Dientengevolge heeft een symptomatische behandeling ook weinig resultaat, hetgeen dan weer aanleiding is dat pati~nte haar heil gaat zoeken bij specialisten, andere specialisten, etc. etc. Indien dit soort in wezen sociale - problematiek tot een medische arbeidsongeschiktheidsc.q. invaliditeitsverklaring voert, is naar mijn mening de prognose voor -

1179

een werkhervatting op kortere en langere termijn zeer slecht. Her is naar mijn mening uitermate gewenst dat door VG en BG in dit soort gevallen overleg wordt gepleegd en dat men gezamenlijk tot 66n gedragslijn komt, waarbij een pati~nt/verzekerde duidelijk wordt gemaakt dat deze niet ziek is doch eventueel door onvoorziene omstandigheden niet opgewassen tegen deze dubbele taak en dat de betrokkene daarmee waarschijnlijk beter zou kunnen stoppen. Het belangrijkste probleem- dat echter meestal niet wordt uitgesproken- is nu dat her voor de meeste verzekerden moeilijk te aanvaarden is dat zij een bijverdienste, die inmiddels een belangrijk onderdeel van het gezinsbudget is gaan vormen, zouden kwijtraken. Ook is het meestal onaanvaardbaar dat de medici, die volgens de TV en andere publiciteitsmedia tegenwoordig toch alles kunnen, haar niet van die Idachten af kunnen helpen; nee, hog sterker: zij zeggen dat zij ondanks dat zij deze klachten, die zij vroeger niet of niet in dusdanige mate had en die zij dus tijdens haar werkzaamheden heeft gekregen, geen recht heeft op ziekengeld of een invaliditeitsuitkering, terwijl zij daarvoor toch premie heeft betaald. Voor de behandelende sector ontstaat nu het daarvan afgeleide probleem dat deze er in de ogen van de patient aan medewerkt dat hij geen uitkering ontvangt en bovendien in de steek wordt gelaten: de patirnt vraagt niet om een uitkering, laat de huisarts en de behandelend specialist er liever voor zorgen dat hij zijn klachten kwijtraakt! Het is begrijpelijk dat deze situatie een krachtproef betekent voor de vertrouwensrelatie BG-pati~nt. En toch is het mijns inziens de vraag of de BG deze krachtproef uit de weg moet gaan. De vertrouwensrelatie impliceert toch niet dat de BG alles moet vermijden waardoor hij zich, al dan niet tijdelijk, het ongenoegen van zijn patient op de hals zou halen? Zachte heelmeesters maken stinkende Wonden. De BG moet zich laten leiden door datgene wat hij voor de gezondheidstoestand van zijn patient het beste acht. Op grond van mijn ervaring ben ik van mening dat de gezondheid (voor de omschrijving van dit begrip wordt verwezen naar de bijdrage van de 1180

auteur aan de artikelenreeks 'Doelstellingen' in Medisch Contact nr. 31/1972, blz. 835 e.v.) van de pati~nt/verzekerde zelden of nooit gebaat is met een ziekengelduitkering op basis van dit soort situaties. Enerzijds wordt hij daardoor op een verkeerd spoor gebracht, hij wordt hierdoor vaak gestimuleerd tot steeds verdergaand medisch onderzoek, gebruik van medicamenten en soms verdergaande medische behandelingen gericht op aandoeningen die niet de werkelijke oorzaak van de klachten zijn en daardoor ook niet afdoende helpen, of - integendeel - door bijwerkingen of complicaties meer en andere klachten veroorzaken. Naarmate het klachtenpatroon van pati~nten meet blijkt samen te hangen met sociale factoren, zoals de werksituatie, zal naar mijn mening de BG deze ook in zijn diagnostische en therapeutische overwegingen moeten betrekken. Dit houdt mijns inziens in dat de BG ook uit hoofde van zijn rol als behandelend arts, soms eigener beweging, zal moeten overleggen met de VG, niet alleen om informatie te verstrekken maar ook om tot een optimaal behandelingsresultaat in het belang van zijn patirnt te kunnen komen. Uiteraard dient hij daartoe wel toestemming te vragen aan zijn patient, maar hij moet daarbij niet schromen die patifint ook duidelijk te maken dat het op langere termijn ook zijn belang is niet te streven naar een uitkering wanneer hij daarop wettelijk geen recht zou hebben. Hij dient er daarbij van uit te gaan dat de patirnt dat niet zonder meer begrijpt. Mijn ervaring is dat ook de meeste behandelend artsen dat eigenlijk niet goed begrijpen. Helaas is ons sociaal verzekeringssysteem zo ingewikkeld dat velen deze voor het sociale verzekeringssysteem essenti~le wettelijke criteria niet blijken te kennen. Dit alles neemt niet weg dat het feitelijk zo is en dat iedere burger nu eenmaal geacht wordt de wetten te kennen e n - voor zover hij die niet kent - van de deskundigen die he~.. begeleiden mag werwachten dat Zlj hem daaromtrent goede en ook juiste voorlichting verschaffen. Daarvan uitgaande, ben ik van mening dat een eerlijke openhartige voorlichting, ook van de BG aan zijn patirnt omtrent de werkelijke oorzaken, wel eens een betere basis zou kunnen blijken voor een goede en

gezonde vertrouwensrelatie arts-patient.

ad 1.4. Tenslotte nog iets naar aanleiding van het telefonisch dan wel schriftelijk overleg. Het Medisch TuchtcoUege maakt ernstig bezwaar tegen het telefonisch overleg en stelt 'dat de huisarts die door de telefonische benadering van de verzekeringsgeneeskundige mogelijkerwijze wat is overvallen en van wie aldus de gewraakte uitlating rain of meer is u i t g e l o k t . . . ' dit niet kan worden aangerekend. Het bezwaar dat telefonisch overleg aanleiding kan geven tot onzorgvuldigheid, in de zin van het doen van mededelingen over een pati6nt die 6f niet relevant zouden zijn 6f niet stroken met een goede vertrouwensrelatie, doordat zij niet met de patirnt zelf zijn besproken en toch worden medegedeeld aan de VG, is natuurlijk op zichzelfjuist. Het is aUeen de vraag of het een juiste reactie is, nu alleen schriftelijk contact toelaatbaar te achten. Het is mijn ervaring dat in ieder geval her bezwaar van niet-relevante mededelingen daardoor niet wordt vermeden. Wanneer ik een huisarts schriftelijk en met een duidelijke vraagsteUing om informatie verzoek, dan is het resultaat vrijwel altijd dat ik een kleiner of groter pakket van specialistische brieven ter inzage ontvang en zelden of nooit een rechtstreeks antwoord op de vraag of hem medische contra-indicaties bekend zijn tegen her verrichten van bepaalde werkzaamheden, contra-indicaties die ik bij mijn onderzoek niet heb gevonden of slechts in met name genoemde beperkte mate heb kunnen constateren. Het vraagstuk van het op correcte wijze verstrekken van inlichtingen en informatie ten aanzien van bepaalde vraagstellingen en de verwerking daarvan in verzekeringsgeneeskundige rapporten is naar mijn mening veel meer een algemeen communicatieprobleem tussen medici. Het is mijn ervaring, zowel als behandelend specialist alsook als deskundige voor de Raad van Beroep, dat mondeling, telefonisch overleg veel meer nuttige informatie oplevert dan overleg per brief. Dat men daarbij altijd zorgvuldig te werk moet gaan, staat voorop, maar dat geldt beslist MC nr. 37 - 14 september 1979

niet aUeen voor telefonische informatie. Dientengevolge heb ik er een gewoonte van gemaakt altijd een kopie van het rapport dat ik over een patifnt uitbracht toe te zenden aan de huisarts en - voor zover van toepassing - ook aan de behandelend specialist. De wijze waarop ik de verkregen informatie zal weergeven bespreek ik altijd met de betrokken BG tijdens het vaak telefonisch overleg, waarbij ik hem altijd vraag mij mede te delen of hij zich ondanks ons overleg toch niet met de wijze van weergeven zou kunnen verenigen dan wel medische bezwaren zou hebben ten aanzien van mijn conclusie en advies aan de Raad van Beroep. Voor zover dat sporadisch het geval blijkt te zijn, vermeld ik dat alsnog aan de Raad van Beroep, met commentaar mijnerzijds ten aanzien van bet eventuele verschil van mening.

4. Samenvatting TerwiUe van de duidelijkheid en om tot verdere discussie te stimuleren is het wellicht dienstig de voorgaande kanttekeningen samen te vatten in enkele stellingen: 4.1. Het behoort tot de taak van de huisarts - en voor zover van toepassing ook de behandelend specialist - zich in het kader van een zo goed mogelijke diagnostiek en behandeling ook een mening te vormen over de ro| van maatschappelijke factoren bij de klachten en verschijnselen van de pati6nt en binnen dat algemene kader ook over de eventuele medische indicaties c.q. contra-indicaties tot het verrichten van (zijn)arbeid. Om zich een dergelijk oordeel te kunnen vormen, zal her als regel ook noodzakelijk zijn dit onderwerp met de patifint te bespreken. 4.2. Indien de VG, die verantwoordelijk is voor de medische beslissing omtrent de arbeids(on)geschiktheid van de pati~nt/verzekerde, op grond van eigen onderzoek niet tot een voldoende duidelijk oordeel kan komen, dient hij dit de verzekerde uit te leggen en diens toestemming te vragen om daaromtrent overleg te mogen plegen met de behandelende medici. 4.3. Bij het overleg tussen VG en BG over de medische indicaties c.q. MC nr. 37- 14 september 1979

contra-indicaties tot het verrichten van arbeid, nadat pati~nt/verzekerde daar toestemming toe heeft gegeven, mag de VG aan de BG ook diens mening daaromtrent vragen c.q. de BG ook aan de VG zijn mening geven, mits het onderwerp ook door de BG met de patient is besproken. Indien het onderwerp niet is besproken c.q. de BG onkundig was van het feit dat pati6nt zich ziek gemeld had, kan de VG aan de BG zijn eigen voorlopige oordeel mededelen en aan de BG vragen of hij daar op medische gronden bezwaar tegen heeft. 4.4. Indien de BG zijn patient een advies of voorschrift ten aanzien van bet verrichten van (zijn) arbeid heeft gegeven, dient hij dit - liefst ook uit eigen beweging - aan de VG mede te delen. De BG dient er zich van bewust te zijn dat een dergelijk advies niet altijd, min of meer automatisch, behoeft te resulteren in een arbeids(on)geschiktheidsverklaring door de VG en het toekennen van een uitkering vanuit de Ziektewet/WAO. Dit is in de eerste plaats afhankelijk van de vraag of voldaan is aan de wettelijke criteria daaromtrent. Indien de VG van oordeel is dat niet aan de wettelijke criteria wordt voldaan, terwijl de BG zijn medische contra-indicaties tegen het verrichten van (zijn) arbeid handhaaft, dient de VG zowel de pati~nt alsook de BG duidelijk uit te leggen op welke wettelijke criteria zijn oordeel berust. In het kader van een optimale behandeling van de patient/ verzekerde binnen de grenzen van het verzekeringssysteem dienen VG en

BG te streven naar een zo groot mogelijke mate van overeenstemming. 4.5. BG en VG dienen de pati6nt/verzekerde op de mogelijkheid van beroep te wijzen indien hij bet niet eens is met een eventuele arbeidsonge schiktheidsverldaring op medische en/of wettelijke gronden. 4.6. Het overleg tussen BG en VG in het kader van de arbeids(on)geschiktheidsbeoordeling dient zorgvuldig te geschieden. Daarbij behoort dat de VG zich aan het begin van het overleg duidelijk als zodanig presenteert en vervolgens VG en BG elkanders onderscheiden verantwoordelijkheden respecteren. In medisch niet zeer evidente gevallen is - mede ten gevolge van de gecompliceerheid van het sociale verzekeringssysteem - een correcte toepassing van de wettelijke criteria vrijwel steeds een moeilijk vraagstuk met belangrijke consequenties voor zowel pati6nt/verzekerde alsook voor de via wettelijk verplichte premies opgebrachte gemeenschapsgelden. In dit soort moeilijke gevallen verdient een mondelinge dialoog de voorkeur boven een overleg per brief. De verwerking van de resultaten van het overleg in de rapportage door de VG of de door hem ingeschakelde keurende specialist dient ook zorgvuldig te geschieden. Daarbij dient de VG zijn exclusieve verantwoordelijkheid over de beslissing ook tot uitdrukking te brengen door een duidelijke weergave van argumenten van medische aard tegen de achtergrond van de wettelijke criteria.

Aangepaste naaldbanden Uiteraard blijven beschikbaar de naaldbanden, waarin telkens 26 nummers van een lopende jaargang van Medisch Contact op simpele wijze kunnen worden gebundeld, Wil men gedurende de gehelejaargang de successievelijk binnenkomende hummers samenbundelen dan zal men mer twee naaldbanden dienen te bescbikken. Ook deze naMdbunden kunnen worden besteld door mrermaking van f 27,50 per stuk (incl. B T l i ) per postgiro op rekeningnummer 5 80 S.~ ~un de K N M G onder vermelding van: 'Naaldbanden .~IC'.

1181

Eenduidigheid van begrippen Een onderzoekje met opvallende uitkomsten In de medische discipline wordt het terminologie-probleem bij herhaling aan de orde gesteld. Of het nu gaat om een gesprek tussen medici over de grootte van exostosen (zo groot als een koffieboon, kastanje, spreeuwe~i, kindervuist etc.; zie Hermans, 1965), of om kennis bij pati~nten inzake bijvoorbeeld anatomische structuren (de blaas in de thorax, de schildklier in her scrotum; zie Boyle, 1970), o f o m verschuivingen van de betekenis van sommige ziekteaanduidingen (Feinstein, 1973), geconcludeerd kan worden dat 'begrippen in de praktijk niet eenduidig gebruikt kunnen worden' (De Vries Robb6, 1978). Men kan zich afvragen of dit probleem ook speelt in het medisch onderwijs, en dan met name bij schriftelijke essay-tentamens. Om dit te onderzoeken werden aan ruim dertig klinische docenten van verschillende discipline de volgende vragen voorgelegd: A . Wanneer de vraag luidt 'Beschriff het beloop van pyelonefritis. N o e m eventuele complicaties', welke van onderstaande begrippen zou dan in het antwoord moeten voorkomen ?

(Volgde een lijst met veertien trefwoorden zoals 'bacteriurie', 'diabetes', 'papilnecrose', 'sepsis', etc.; achter deze lijst stond een kolom 'Beloop' en een kolom 'Complicatie' .) B. Geef een korte definitie v a n . . .

(Volgde een lijst met acht begrippen zoals 'complicatie', 'etiologie', 'pathogenese', etc.).

Van de aangeschreven docenten stuurden er achttien een verwerkbaar antwoord in. Het onderzoek had niet veel pretenties; her was niet veel meer dan het zoeken naar een bevestiging 1182

door Drs. W. Bender, Prof. Dr. Ph. J. Hoedemaeker en Dr. P. F. de Vries Robb~ Drs. W. Bender is psycholoog en

wetenschappelijk hoofdambtenaar bij het Bureau Onderwijs Ontwikkeling Geneeskunde (BOOG) aan de RU Groningen. Prof. Dr. Ph. J. Hoedemaeker is medicus en hoogleraar-directeur van het Pathologisch Anatomisch Laboratorium aan de RU Groningen. Dr. P. F. de Vries Robbg is medicus en hoofd van de dienst Automatisering van het Academisch Ziekenhuis Groningen.

van het bestaan van een probleem. De resultaten wijzen uit dat die vermoedens gegrond waren. Resultaten Vraag A

Het antwoord op vraag A ('Welke begrippen horen bij 'beloop' en welke bij 'complicatie' ?') verschilt van persoon tot persoon. Bij 'beloop' worden alle genoemde termen in een of andere combinatie gekozen; bij 'complicatie' wordt aUeen het begrip 'opstijgende infectie' geen enkele maal genoemd. Om een beter inzicht in eventuele antwoordpatronen te verkrijgen, zijn de gegevens aan een zogenaamde factoranalyse onderworpen. Factoranalyse is een methode uit de beschrijvende statistiek, die probeert een groot aantal variabelen te reduceren door er een kleiner aantal nieuwe variabelen (factoren) voor in de plaats te stellen; een factor is een

hypothetische variabele die een groepje samenhangende (gecorreleerde) variabelen vervangt. Na factoranalyse tekenen zich bij het begrip 'beloop' drie nieuwe en duidelijke variabelen af, namelijk: - f a c t o r I : gevormd door de begrippen 'congenitale afwijking', 'urine-afvloedbelemmering', 'diabetes', 'opstijgende infectie', 'haematogene infectie' en (in mindere mate) 'bacteriurie'; - f a c t o r H : bevattende de begrippen ' schrompelnier', 'nierinsuffici~ntie', 'hypertensie', 'sepsis', 'hydronefrose' en 'papilnecrose'; - factor III: bestaande uit bacteriurie en (in mindere mate) interstiti~le ontstekingsreactie en restitutio ad integrum. Voorts is factor III gekenmerkt door het ontbreken van hydronefrose. Tezamen nemen de drie factoren 62% van de oorspronkelijke variantie voor hun rekening; dit percentage geldt als zeer hoog (Brand-Koolen, 1972). De antwoorden laten zich dus indelen in drie patronen; aan de hand van de bijbehorende begrippen is het mogelijk de patronen ook inhoudelijk te interpreteren. Wanneer we een ziekteproces beschrijven in de tijd, met als markeringspunt M het moment waarop het medische probleem wordt gesteld, dan laten de drie verschillende opvattingen omtrent 'beloop' zich weergeven zoals in de figuur (op de volgende bladzijde) wordt getoond. In deze interpretatie betekent 'beloop' van een ziekte voor sommige klinische docenten kennelijk datgene wat zich afspeelt v66r de patient zijn probleem heeft gemeld (in de figuur hebben we dat pathogenese genoemd). Voor MC nr. 37 - 14 september 1979

andere klinische docenten is 'beloop' synoniem met wat zich afspeelt op het moment dat de pati6nt zijn probleem stelt (klinisch beeld). Weer anderen vatten 'beloop' o p a l s datgene wat zich zal gaan voordoen na her moment waarop de ziekte is onderkend (het verdere verloop + complicaties). Er is geen verband tussen discipline en uitkomsten, met andere woorden een factor valt niet samen met een discipline. Rond het begrip 'complicatie' tekenen zich bij factoranalyse niet zulke duidelijke opvattingen af. Dat kan het gevolg zijn van het kennelijke feit dat sommige respondenten 'beloop' en 'complicatie' niet strikt van elkaar scheiden (getuige factor II in het bovenstaande). Anderzijds was de invul-instructie op dit punt niet eenduidig (!). Voorts is het natuurlijk mogelijk dat 'complicatie' een ' gecompliceerder begrip is dan 'beloop'.

Vraag B

Figuur: Opvattingen over 'beloop'. III

~inisc~

Etiologie De meeste ondervraagden geven aan dat het hier gaat om de oorzaak of oorzaken van een bepaald ziektebeeld. Maar enkelen stellen uitdrukkelijk dat gebruik van deze termen bij 66n bepaalde patient onjuist is, omdat het eigenlijk gaat om de leer der oorzaken.

Pathogenese

Hierboven is bij twee termen het gebrek aan eenduidigheid gebleken. Op grotere schaal wordt hetzelfde verschijnsel gedemonstreerd door antwoorden op vraag B ('Geef een korte definitie van een aantal termen'). De resultaten, ontleend aan De Vries Robb6 (1978), staan hieronder vermeld.

Differentiaaldiagnose

Prognose

Een aantal ondervraagden wil in de differentiaaldiagnose alle diagnoses opnemen die bij elk van de gevonden symptomen kunnen passen. Anderen zeggen uitsluitend die diagnoses te willen opnemen die bij een combinatie van gevonden symptomen passen. Sommigen geven aan dat de volgorde er een van afnemende waarschijnlijkheid moet zijn. Ook wordt wel gesuggereerd d a t e r hoe dan ook minimaal drie of vijf alternatieve diagnoses moeten worden genoemd.

Voor aUe ondervraagden gaat het hier om de verwachting ten aanzien van het ziektebeeld. Sommigen geven expliciet aan dat her vooral de afloop van de ziekte betreft. Ook stellen enkelen dat een prognose alleen op een bepaalde patient betrekking kan hebben en dus niet op een ziekte in het algemeen.

Alle ondervraagden zeggen dat het hier een samenvatting betreft. Voor sommigen echter alleen een samenvatting van anamnese en onderzoek, voorafgaand aan het stellen van een differentiaaldiagnose. Anderen zien een meer algemene samenvatting van de gehele ziekte-episode, terwijl enkelen daaraan expliciet het aspect van de evaluatie verbinden.


II

I ~pathogenese]

In aansluiting op het gebruik van het begrip 'etiologie' geven de meesten aan dat pathogenese de ontstaanswijze van een ziekte betreft, dus het proces van oorzaak tot ziektebeeld, Enkelen zeggen evenwel dat het hier om de oorzaken zelf gaat. Daarnaast geven enkelen aan dat hieronder ook de verdere ontwikkeling van de ziekte moet worden begrepen.

Epicrise

beelj ,

~>

tijd

het verdere verloopl + complicatie I

zijn, of een oorzaak in de medische behandeling. Ook kan het e e n willekeurige oorzaak van buiten zijn of een combinatie van alle genoemde oorzaken. Men geeft dus verschillende definities voor een aantal veelgebruikte medische termen. Is men het dus ook met elkaar oneens? In een aantal gevallen sluiten de verschillende definities van 66n term elkaar niet uit (bijvoorbeeld bij 'prognose'); overeenstemming lijkt daar mogelijk. Maar in andere gevallen zijn de omschrijvingen met elkaar strijdig (bijvoorbeeld bij 'differentiaaldiagnose'); eenduidigheid lijkt daar minder gemakkelijk te bereiken.

Discussie

Beloop zonder medisch ingrijpen, zegt het merendeel van de ondervraagden. Enkele anderen zeggen dat het hier om het meest waarschijnlijke beloop gaat.

De vraagstelling van ons onderzoek lijkt min of meer toevallig. In feite is de achtergrond als volgt. Wij willen onderzoeken in hoeverre het mogelijk is essayvragen niet alleen per computer te genereren, maar ook per computer n a t e kijken. Voor dat laatste aspect, het 'automatisch' scoren, is ondubbelzinnigheid van de gestelde vraag een dwingende eis. Wij zullen dat hier onder aantonen. De resultaten van ons onderzoek zullen we bekijken tegen de geschetste achtergrond; vervolgens zullen we de betekenis van de resultaten voor het medisch onderwijs ter discussie stellen.

Complicatie

Ondubbelzinnige vragen

Natuurlijk beloop

Sommigen geven aan dat alleen van complicatie gesproken wordt als het optreden onverwacht is. Ook wordt vermeld dat het optreden ongunstig of ernstig moet zijn. Een ander aspect ligt in de oorzaak van een complicatie. Dat kan e e n oorzaak in het eigenlijke ziekteproces

Wanneer we antwoorden op essayvragen 'automatisch' willen scoren, zal dat ongeveer de volgende vorm hebben. Een antwoord wordt vergeleken met de door de docent aangegeven antwoordelementen, en 'scoring' vindt plaats door het verrekenen van het aantal goede,

1183

foute en gemiste elementen. We zullen dat hier niet verder uitwerken, maar ons beperken tot een voorwaarde waaraan een dergelijk scoringssysteem moet voldoen. Die voorwaarde is dat de bijbehorende vraag in ondubbelzinnige termen gesteld is. Deze eis is dwingend, en vloeit voort uit een kenmerk van 'automatische' scoring dat zich laat omschrijven als: wat niet goed is, is fout. Bij andere vraagtypen zoals de mondelinge vraag, de gewone essayvraag en de geprecodeerde vraag karl dat anders liggen. Wanneer bij een mondelinge vraag uit het antwoord blijkt dat de vraag kennelijk niet conform de bedoeling is opgevat, heeft de docent onmiddellijk gelegenheid de vraag te herformuleren en aldus zijn bedoeling te verduidelijken. Een tweede mogelijkheid is het oorspronkelijke (niet-beoogde) antwoord te accepteren en dus als her ware de vraag achteraf te modificeren. Gewoonlijk zal in de mondelinge tentamensituatie de docent een combinatie van beide mogelijke reacties vertonen. Bij de gewone essayvraag is onmiddeUijke herformulering niet mogelijk, maar modificatie van de vraag achteraf wel, zodat het antwoord toch - geheel of gedeeltelijk - wordt geaccepteerd. De situatie van de geprecodeerde vraag (bijvoorbeeld meerkeuzevraag) is anders dan bij de gewone essay- of mondelinge vraag; hier is geen mogelijkheid tot acceptatie van een niet-beoogd antwoord of modificatie van de vraag. Maar een eventueel dubbelzinnige of onduidelijke vraag wordt eenvoudigweg genegeerd of (beter) achteraf weggelaten; het antwoord wordt dus niet meegerekend. Dat kan omdat het aantal vragen in een geprecodeerde toets altijd groot is, zodat de invloed van een onjuiste vraag teniet kan worden gedaan zonder de kwaliteit van een dergelijke toets aan te tasten. Deze ingrepen zijn echter niet toepasbaar bij essayvragen die 'automatisch' moeten worden nagekeken. Hefformulering van de vraag is niet mogelijk. Accepteren van een niet-bedoeld antwoord is uitgesloten, omdat vaste antwoordsleutels worden gebruikt. Negeren van bet niet-beoogde antwoord (= weglaten van de vraag) betekent een ontoelaatbare inkorting van de toets als geheel, omdat het aantal vragen gering is in verband met 1184

de tijd die beantwoording in beslag neemt. Erkenning door de docent dat dubbelzinnige of onduidelijke vragen gesteld kunnen worden is dus alleen a priori van belang. Ons onderzoek maakt aannemelijk dat die eenduidigheid een probleem is. Vraag A stelt de operationalisering van de termen 'beloop' en 'complicatie' aan de orde, in een vorm die is toegesneden op ons hoofdprobleem: het automatisch genereren en automatisch nakijken van essayvragen. De resultaten laten zien dat het onzorgvuldig hanteren van bijvoorbeeld een term als 'beloop' tot misverstanden kan leiden. Hierboven is betoogd dat juist dit misverstand ernstig is. Wie derhalve probeert essayvragen te ontwerpen die zich lenen voor 'automatisch ' naki]ken, zal tenminste een lijst met gedefinieerde termen geli]ktijdig met de vragen aan de student moeten voorleggen. Daarnaast zal ook in het

onderwijs de medische terminologie expliciet aan de orde moeten komen. Consekwenties voor het onderwijs

Ondubbelzinnig woordgebruik moet natuurlijk bij ieder type vraag worden nagestreefd. Een ingreep zoals herformulering achteraf is een niet-verkieslijke noodoplossing. Daarmee is niet gezegd dat gebrek aan overeenstemming over terminologie in de wetenschap of in bet onderwijs pers6 een slechte zaak is. Het zou bijvoorbeeld kunnen leiden tot vruchtbare meningsverschillen. Maar het hanteren van verschillende definities is verwarrend en onvruchtbaar wanneer het om niet-herkende, impliciete defini~ringen gaat. Dan kunnen e r - als we ons tot bet onderwijs beperken - structurele vaagheden binnensluipen, waarmee studenten niet goed raad zullen weten. Een saillant detail is in dit verband dat een medisch student in Groningen in de eerste vier cursusjaren tweehonderd (!) verschillende docenten kan aanhoren; daarnaast is er in bet Groningse curriculum niet een vak als terminologie of methodologie opgenomen. E6n praktische uitwerking van de problemen die rijzen bij het hanteren van dubbelzinnige termen mag hier niet onvermeld blijven. In ons onderzoek was naast de vragen A en B nog een derde vraag C opgenomen, namelijk:

C. Hoe zou u - in een cijfer van 1 tot 1 0 - onderstaande antwoorden op vraag A waarderen ?

(Volgde een drietal antwoorden van derdejaars medische studenten, destijds door een docent pathologische anatomie gewaardeerd met respectievelijk een 4, een 8 en een 8). Vraag C is naderhand uit het onderzoek weggelaten. De reden was, dat het door een fout in de opzet niet mogelijk was een relatie te leggen tussen vraag A en vraag C. In het kader van dit artikel is deze reden overigens niet terzake. Wel van belang echter zijn de cijfers, die de achttien klinische docenten aan de student-antwoorden gaven. De waarderingen varieerden respectievelijk van 0 tot 9, van 1 tot 71/2, en van 3 tot 9; de gemiddelde waardering was respectievelijk 4,4; 4,7 en 6,3. Afgezien van andere bekende of onbekende beoordelaarseffecten, zal deze cijfervariatie wel mede veroorzaakt zijn door verschillen in opvattingen over wat het goede antwoord is op de vraag: 'Beschrijf bet beloop van pyelonefritis. Noem eventuele complicaties'. En het is niet onwaarschijnlijk dat die verschillen in opvattingen mede veroorzaakt zijn door uiteentopende betekenissen van de begrippen 'beloop' en'complicatie'. Herkenning van het probleem is de eerste, bespreking de tweede stap ter oplossing van het geschetste onderwijsprobleem. De resultaten van het onderzoek zijn dan ook ingebracht in de permanente facultaire discussie over het onderwijs in de geneeskunde. Literatuur

Boyle, Ch. M. Difference between patients' and doctors' interpretation of some common medical terms. Brit-Med.J., 1970, 2,286-289. Brand-Koolen, M. J. M. Factoranalyse in bet Sociologisch onderzoek. Leiden, 1972. Feinslein, A. R. Clinical judgment. New York, 1976 Hermans, A. G. J. Ter grootte v a n . . .

Ned. Tijdschr.v.Geneesk. NTG, 1965, I,

843.

Vries Robb6, P. F. de. Medische besluitvorming; een aanzet tot formele geneeskunde (dissertatie). Groningen, 1978. MC nr. 37 - 14 september 1979

Geschiedenis der geneeskunde

Een handschrift van Frederik van E e d e n (1860-1932) 'Natuurgeneeswijze en medische weetenschap' Als w e de n a a m F r e d e r i k van E e d e n h o r e n , d e n k e n de m e e s t e n van ons aan de auteur van bet z e e r v e r b r e i d e b o e k De kleine J o h a n n e s . S o m m i g e n d e n k e n d a a r n a aan a n d e r e b o e k e n van d e z e l f d e schrijver, zoals Van de koele meren des doods. Enkelen denken ook nog aan e e n t o n e e l s t u k of aan een gedicht. M a a r w e i n i g e n d e n k e n aan de arts of aan de pionier op het gebied van de p s y c h i a t r i e . T o c h h e e f t hij vooral op bet laatste terrein b a a n b r e k e n d w e r k verricht t. H e t F r e d e r i k van E e d e n - g e n o o t s c h a p , g e v e s t i g d in de U n i v e r s i t e i t s b i b l i o t h e e k te A m s t e r d a m , h e e f t van V a n E e d e n e e n aanzienlijk aantal h a n d s c h r i f t e n in bewaring. E e n e r v a n m a a k t op ons d e indruk van l o s s e a a n t e k e n i n g e n als v o o r b e r e i d i n g v a n e e n artikel o f e e n r e d e ; h e t laatste is het m e e s t

d o o r M w . D r s . C. M . V e r k r o o s t

aannemelijk. De titel luidt: ' N a t u u r g e n e e s w i j z e en m e d i s c h e w e e t e n s c h a p ' . De i n h o u d is zo actueel voor moderne medische tendensen., dat w e het h a n d s c h r i f t h e b b e n g e t r a n s c r i b e e r d e n van n o t e n v o o r z i e n . H e t w o r d t de lezers in extenso voorgelegd. De korte a f g e b r o k e n z i n n e n , s o m s z o n d e r w e r k w o o r d s v o r m e n , lijken hier en daar op kreten of u i t r o e p e n ; F r e d e r i k van E e d e n h e e f t die kennelijk m o n d e l i n g willen t o e l i c h t e n en u i t w e r k e n . Ons s t i m u l e r e n ze, zoals ze daar staan, tot n a d e n k e n !

Natuurgeneeswijze en medische Weetenschap (manuscript) De domheid des geneesheers is het brood voor de kwakzalvers. De wijste behoort de grootste verantwoording te dragen. Het boekje van St~irke2. Goed en nuttig. Maar te veel zich op gelijk standpunt stellend. Her schijnt een concurrentie~ strijd. En is dit ook helaas ! ten deele. Ook de geneesheer is niet belangloos als zoodanig. Kwakzalvers en geneesheeren. De hoogheid der Weetenschap. De Kerk waar men niet uittreeden kan. Mijn motieven zijn dus geheel v66rde medische weetenschap. Maar daarom wijs ik juist op haar te kortkomingen. Zij heeft schuld. Ze behoorde dit in te zien. Ze behoorde die schuld goed te maken. Boekjes als van Stfircke zijn goed, maar nooit afdoende. Zelfs niet met voorreeden van Prof. Treub. Want de oorzaken zijn dieper. Oover de kwakzalvers 4 spreek ik hier niet. Dat is een soort waarteegen men niet rechtstreeks vecht. Daarvoor staan ze te MC nr. 37 - 14 september 1979

laag. Menschen als Kuhne s b.v. acht ik misdadigers, die zeeker eerder in de gevangenis hooren, dan meenig politiek misdadiger. Zulke boeken, die b.v. het verbreiden van syphilis bevorderen, dat zijn reeden voor ooverheid en politie om in te grijpen, meet dan naakte beeldjes. Maar het gaat niet om een paar geldzuchtige schurken, die uit winzicht her volk bedotten. Het gaat om duizende en duizende eerlijke oprechte menschen die in de natuurgeneeswijze gelooven. Waarom? De medische weetenschap helpt hen niet. De M.W. is meestal materialistisch, vaak cynisch en sceptisch (doorgehaald door de auteur). Ze gaat uit van her idee dat de mensch een lichaam is en niets meet. andere foulen venae-sectie gecompliceerde recepten koppen, bloedzuigers heete pappen koude omslagen ~

Dat het lichaam een mechanisme is, - en door louter verstandelijk overleg en louter mechanisch in grijpen te besturen. Ze is

dogmatisch en kortzichtig. Ze zweert bij haar theorieEn en lacht ieder uit, die verder ziet. Als iemand zegt dat in Lourdes 7 b.v. een groote beenzweer in weinig uuren geneezen is, of een naald uit een vinger te voorschijn is gekomen, dan halen ze de schouders o p e n zeggen: leugen en inbeelding. Daar zit de fout. Ze Ioochent wat ze niet verklaren kan. Dat is het brood voor de kwakzalvers. Want er zijn veel meer dingen in heemel en aarde dan ze verklaren kan. Natuur -geneeswijze? Wat is natuur? Wal wordt eigenlijk bedoeld ? De geneezing zonder ijdele theorie~n maar volgens ervaring en instinct. Ervaring empirie, in naam de basis aller weetenschap. In de medische weetenschap voortdurend inderdaad verwaarloosd. Door de opvatting van het lichaam als een mechaniek, wordt voortdurend voorbij gezien, dat het lichaam zelf een geneezende kracht heeft (vis medicatrix) dat die kracht ook is intelligent, en vaak veel wijzer dan wij. Dat alle geneezing niet anders moogelijk is dan door middel van die kracht. Die kracht is niet materieel, maar psychisch, geestelijk onzinnelijk. De grenzen van die kracht kennen we niet. Hoe geneest een wondje. Het is een uiterst samengestelde, wel georganiseerde gebeurtenis. Bloedvaten sluiten zich, het bloed vormt stolsels die 't bloeden beletten, de vaatwanden kleeven terstond op elkaar, groeien aaneen, neven-vaten' verwijden zich witte bloedlichaampjes snellen toe, weeren indringers. Alle verscheurde weefsels beginnen onmiddellijk nieuwe cellen te vormen, nieuw weefsel dat de plaats van bet oude inneemt. De bloedstroom wordt afgeleid. Her is een gebeurtenis, die volkoomen gelijkt op de bedrijvigheid van menschen na een brand, of een spoorwegongeluk. Er is samenhang in, verband, doel, overleg, organisatie. Er is een geestelijke leiding in. Daarbij kan de geneesheer maar zeer plomp ingrijpen. Zijn ingrijpen is vaak onmisbaar, en zeegenrijk. Maar het is altijd grof- in vergelijking van her fijne wat gebeurt. Het is grof en mechanisch. Niemand kan een zieke geneezen. Men kan 1185

hem alleen helpen zichzelven te geneezen. Daar waar de vereischte hulp grof en mechanisch moet zijn daar is de geneeskunde het verst. Chirurgie, verloskunde. Dan huidziekten. In de interne geneeskunde is ze alleen sterk door hygiene, door voorkomen. In de zielsziekten is ze vrijwel geheel nutteloos. In de chirurgie is ze onbetwist oppermachtig. Met een gevaarlijke neiging om alles in dit domein te trekken, overal chirurgisch te willen optreden. In de hygiene begaat ze de fout het geestelijke te verwaarlozen. Het harden, opvoeden, door oefenen versterken werd verznimd. Ze heeft, in ontzachlijke mate, de weerstand verzwakt, door veel meer te ontzien dan te oefenen. (slapeloosheid, zenuwlijden, pijnstillen) Want ze loochende de geestelijke aard van den mensch, en wilde alles mechanisch uitleggen, mechanisch helpen. Veel eeten, koesteren, prikkelen, opereeren en inneemen, pijnstillen. Daarteegen is de natuurgeneeswijze de onvermijdelijke reactie. Elke tak van leeken-geneeswijze kan nauwkeurig worden terug gebracht tot een font van de reed. Weetenschap. Homoeopathie. Reactie teegen het veel inneemen, Kneipp-methode 8, reactie teegen het vertroetelen en ontzien. Lakmann 9, vegetarisme, reactie teegen het ooverdadig versterken en voeden, en het misbruik van chemische middelen. De M.W. beschouwde den mensch als een oven, die men maar stoken moest. Gezond-bidding (Christian science) somnambulisme, magnetisme hij denkt dat hij dood is

alles reactie teegen het verwaarloozen en loochenen van den psychischen factor. Mijn strijd voor twintig jaren (1866) Li~beault I~ en de faculteit. Mesrner Braid

Het ischiasgeval. Suggestie. Wat is suggestie. Hoever reikt de macht der suggestie. Bij welke ziekten? Elke idee neigt tot het scheppen van daad en werkelijkheid (ideodynamische transformatie ideoplastie i i) Het afscheiden van verschillend verteerings sap, door het zien van verschillend voedsel. Alle, ook de meest mechanische functies onder invloed van het geestelijke. De invloed van suggestie bij het beoordelen van geneesingen. De Tuberculine ~2. De stroom van nieuwe geneesmiddelen. Allemaal eeven werkdadig - tot de volgende komt. De alles door chemische fabrieken, ; en vermorst aan advertenties. De suggestieve werking der advertenties. Doctoren klagen oover de domheid van "t publiek. Maar zijn ze zelf niet op hun beurt dora? Zou het publiek zoveel naar de kwakzalvers loopen als er geen echte geneesingen bestonden? De doctor jaagt ze naar de kwakzalver, door te loochenen, in plaats van te onderzoeken. Wat doen de natuurgeneeskundigen. Reinigen, harden sobere kost - vasten rust en ontspanning geestelijke 1186

verfrissching suggestieve omgeeving onthouding van chemicaliEn. Ziedaar hoe Lakmann zijn schatten verdiende. Operatiefingrijpen(Dopp 13) Cbemicalien (Burggravel4) morfine gevaar slaapmiddelen Noodig bij huidziekten Serotherapie (vaccine) magnetisme osteopathie en massage gezondbidden Het curatief instinct de geneezende verpleegster. Er zijn alleen kwakzalvers omdat er gebreeken in de officieele weetenschap zijn. Er zijn ook alleen politieke kwakzalvers, omdat er zoogenaamde ath6isten en materialisten zijn. Ons yolk is niet zoo dom, maar het loopt naar de kwakzalvers de politieke van de Kuyper-soort, omdat het zijn godsdienst niet missen wil, en naar de medische kwakzalvers omdat het ziet dat de M.W. loochent en niet helpen kan. Verbazend is nog de toeloop naar somnabulen, en soms van zeer hoogstaande, verstandige mannen. Ik ken een schrander en helder man van zaken die zich gered acht door somnabulen. De schuld ligt bij de geleerden. Mac Gillarry 15 oover kanker, in de feestbundel van Treub. AI wat de weetenschap voorbij gaat is, bijgeloof. Maar de weetenschap die meer in haar dogma's gelooft dan in waarheid en werkelijkheid is erger dan bijgeloof. Wat meer bescheidenheid (willen leeren van de kwakzalvers) Wat meer moed (in het opruimen van die recepten-kwakzalverij) Wat minder dogmatiek. Wat wijder blik Wat breeder opvatting van werkkring ook in 't sociale leeven.

Noten 1. H. C. Rfimke. F r e d e r i k v a n E e d e n ' s V a n de koele m e r e n des d o o d s . A m s t e r d a m 1964. Dr. R. Th. R. W e n t g e s . De p s y c h i a t e r F r e d e r i k v a n E e d e n Ned. T. Geneesk. 120, nr. 21, 1976. C. M. V e r k r o o s t . F r e d e r i k v a n E e d e n e n zijn m e d i s c h p r o e f s c h r i f t . Medisch Contact nr. 23/1976, biz. 753. 2. J. Stfircke. De g e v a r e n d e r zoogenaamde Natuurgeneeswijze, m e t e e n v o o r w o o r d v a n Prof. H e c t o r T r e u b , A m s t e r d a m 1911.

6. A a n t e k e n i n g e n in de m a r g e v a n V a n Eeden. 7. Zie H. T r e u b . P a r t i c u l i e r e c o r r e s p o n d e n t i e , L o u r d e s , Ned. T. Geneesk. 1894, 2, blz. 209. V o o r L o u r d e s e n zijn g e n e z i n g e n geldt, w a t g e s c h r e v e n staat: g e z e g e n d zijn de e e n v o u d i g e n v a n geest, w a n t d e n z u l k e n is h e t k o n i n k r i j k d e r hemelen. 8. S e b a s t i a n K n e i p p (1821-1897), arts e n priester. Hij g e n a s d o o r m i d d e l v a n water. 9. L a k m a n n of L a k m a n , k e n n e l i j k voorvechter voor vegetarisme. De V e g e t a r i a n S o c i e t y w e r d in 1847 te L o n d e n d o o r S i m p s o n gesticht. (WP, 2 ~ d r u k 1887, b a n d 14, blz. 506.) 10. A m b r o i s e A u g u s t e L i 6 b e a u l t (1823-1904), p s y c h i a t e r te N a n c y m e t voorkeur voor gebruik van hypnose. 11. I d e o p l a s t i e : o m z e t t i n g v a n z i e l s v e r r i c h t i n g e n in l i c h a m e l l j k e ( P i n k h o f , 1963). 12. T u b e r c u l i n e : e x t r a c t uit k w e e k v a n tuberkelbacillen met behulp van glycerine, d o o r R. K o c h als v a c c i n a a n g e w e n d , de w e r k i n g w a s ongunstig. 13. D o p p : m i s s c h i e n is b e d o e l d Fr. A. D o p p e l (1753-1800), die g e b r u i k maakte van magnetisme. 14. B u r g g r a v e : m i s s c h i e n is b e d o e l d J. E. B u r g g r a v e (17e e e u w ) , die t o t d e secte van Paracelsus behoorde. 15. M a c Gillarry m e e n t in zijn artikel 'Gecombineerde behandeling van k a n k e r ' in d e F e e s t b u n d e l o p g e d r a g e n a a n H e c t o r T r e u b ( L e i d e n 1912), blz. 175: ' E l k c h i r u r g w e e t , h o e hij bij de d e p r e s s i e , die d e k w a a l m e d e b r e n g t te s t r i j d e n h e e f t . In dit o p z i c h t h e e f t de k w a k z a l v e r die zijn p a t i e n t her v e r t r o u w e n in g e n e z i n g w e e t bij te b r e n g e n veel v o o r b o v e n d e n c h i r u r g , die zijn p a t i e n t g e e n l e v e n s l u s t w e e t in te b l a z e n . '

3. O n d e r s t r e p i n g e n v a n de a u t e u r . 4. De b e t e k e n i s v a n het w o o r d d o o r H e c t o r T r e u b in zijn r e d e : ' O v e r K w a k z a l v e r i j ' , d.d. 10 n o v e m b e r 1901 ; a f g e d r u k t in G e d e n k b o e k v a n de v e r e e n i g i n g t e g e n de k w a k z a l v e r i j (1880-1905). D o r d r e c h t 1906. 5. L o u i s K u b n e . Die n e u e H e i l w i s s e n s c h a f t o d e r die L e h r e v o n d e r E i n h e i d aller K r a n k h e i t e n . Zie J. Stfircke, blz. 26-71. MC nr. 37 - 14 september 1979

medisch contact nr. 37 - 14 september 1979 34e jaargang

officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.

Dagelijks bestuur

H. Hoencamp, voorzitter; Dr. E. J. C. Lubbers, ondervoorzitter; D. B. Kagenaar, N. A. Meursing, Dr. J. G. Verhoeven, leden: J. W. Jacobze (voorzitter LHV). J. W. H. Garvelink (voorzitter LAD) en Dr. A. Kastelein (ondervoorzitter LSV), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De Afdeling Ledenbemiddeling (waaronder Het Bureau voor Waarneming en Vestiging), De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, :De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten, De Commissie Geneeskundige Verklaringen. Mr. N, de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. G. G. A. Brunger, chef de bureau.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. Swenker, secretaris; Mw. A. v. ZwoI-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

J. I. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)

J. I. van der Leeuw, centrale co6rdinator; Mw I. Koers, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel. secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, 2861 CB Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (OLMA)

Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur; Mw. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse.

Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (SBA)

J. M. G. Hoes, directeur; Mw. Mr. H. J. M. van Boxtel, directiesecretaris; Ellen van der Woude, secretaresse. Telefoon 030-887021 en 885411.


1187

Wenen gaat. Voorshands kan het afdelingsbestuur worden aangeraden een afwachtende houding aan te nemen.

Mr. Van der Mi]n (secretaris K N M G ) lijkt het v olstrekt juist wat het

De 174ste Algemene Vergadering Kort verslag Kort verslag van her verhandelde in de 174ste Algemene Vergadering van de KNMG, gehouden op vrijdag 19 maart 1979 te Utrecht. I. Opening

De voorzitter, H. Hoencamp, opent de vergadering met een woord van welkom, in het bijzonder tot het erelid, collega Van Maarsseveen. Door het noemen van de overleden collega H. Doeleman wil spreker alle 1eden gedenken die sinds de vorige Algemene Vergadering (AV) aan de Maatschappij (Mij) zijn ontvallen. (De aanwezigen nemen enkele ogenblikken van stilte in acht).

II. Benoeming van een Commissie van Redactie van het verhandeide ter Algemene Vergadering

Tot lid van deze commissie, waarvan de voorzitter en de secretarisgeneraal qualitate qua deel uitmaken, wordt benoemd collega Griede (II).

IlL Eerste rondvraag

Hendriks (XI) herinnert eraan dat Zuid-Limburg enige tijd geleden is opgeschrikt door de mededeling dat Simon Wiesenthal in een nieuwsrubriek op de t.v. zou spreken over te zijner beschikking staande gegevens omtrent het oorlogsverleden van een huisarts te Susteren. In een contact met collega Diepersloot is spreker gebleken dat Wiesenthal deze gegevens reeds ter beschikking van de Mij had gesteld en dat binnen de Domus Medica was afgesproken dat geen inlichtingen over de betrokken huisarts naar buiten zouden worden verstrekt. Blijkens een interview in de Telegraaf, een dag later, zou 'iemand van de KNMG' op de vraag of deze huisarts zou worden geroyeerd hebben geantwoord dat dit een zaak was voor de afdeling Sittard/Geleen, waaronder Susteren valt. Daarmee werd eigenlijk erkend dat de betrokken huisarts lid van de Mij was en werden eventuele maatregelen tot een voordracht voor royement in de schoenen van de afdeling geschoven. Het afdelingsbestuur meende dat, waar de zaak voor de rechter zou worden gebracht, het niet noodzakelijk was een royementsprocedure in gang te zetten. Vervolgens werd in persberichten gesuggereerd, dat de betrokken huisarts geen geldig artsdiploma zou hebben. Uit gegevens van de Inspecteur Volksgezondheid te Maastricht bleek uiteindelijk dat betrokkene indertijd te Leiden is afgestudeerd. Nu is het afdelingsbestuur reeds met vragen omtrent deze kwestie geconfronteerd. Het staat op het standpunt dat, nu deze zaak subjudice is, hierover geen enkele inlichting kan worden verstrekt. Spreker informeert tenslotte op welke wijze een royementsprocedure eventueel in gang dient te worden gezet, voor het geval een en ander op een veroordeling uitloopt. De voorzitter is inderdaad door de heer Wiesenthal benaderd met het toezenden van een dossier over deze kwestie. Na intern beraad en na beraad met de Hoofdinspecteur is besloten dit dossier aan de Hoofdinspecteur ter verdere afhandeling door te zenden. Spreker wil nadrukkelijk verklaren dat de 'zegsman te Utrecht' hem en andere leden van het HB onbekend is. Uit de informatie die spreker heeft bereikt is achteraf gebleken dat her hier om een journalist te 1188

afdelingsbestuur tot dusverre heeft gedaan, gelet op het feit dat de zaak onder de rechter is. Zolang dit het geval is doet de afdellng er naar zijn mening inderdaad beter aan geen maatregelen te nemen. Komt het in casu tot een uitspraak van de strafrechter dan kan daarna door de districtsraad worden beoordeeld of er aanleiding bestaat tot bet nemen van maatregelen tegen de betrokken arts. Dit k~n een royement zijn. De districtsraad kan eventueel door het HB ten deze worden geactiveerd, hoewel hiervoor geen precedent bestaat. Ook het afdelingsbestuur kan de districtsraad tot enige activiteit in deze richting bewegen. Van dit aUes kan echter nog geen sprake zijn zolang deze kwestie onder de rechter is.

Van Randen (I) is evenals velen een trouw Iezer van Medisch Contact. De hoofdredactionele artikelen geven, terecht, de mening van de hoofdredacteur weer over diverse onderwerpen. Uit gesprekken met leden en de buitenwacht is spreker echter gebleken dat men dikwijls niet goed kan onderscheiden voor wiens verantwoordelijkheid de inhoud van het blad komt. Blijkens de omslag is het een blad van de KNMG. Weliswaar staat in het colofon dat de redactie beslist over de inhoud en dat zij verantwoording verschuldigd is aan het bestuur van MC, maar niet is aangegeven dat de hoofdredactionele artikelen voor de verantwoording van de hoofdredacteur persoonlijk komen. Her lijkt spreker van belang dat de buitenwacht zulks w~l duidelijk wordt. Daarom suggereert hij dat bij deze hoofdredactionele artikelen telkenmale in het kader wordt aangegeven dat de hoofdredacteur persoonlijk aan het woord is. Niet alleen ten opzichte van de buitenwacht maar ook ten opzichte van de leden zou dit zeer verhelderend kunnen werken. De voorzitter zou de beantwoording van deze vraag aan de AV willen overlaten, omdat het bestuur van MC aan de AV verantwoording schuldig is. Overigens meent spreker dat dit onderwerp beter ter sprake kan komen bij de behandeling van de aandachtspunten voor 1979, waarin ook een punt inzake MC voorkomt.

IV. Inleiding van de voorzitter (Zie MC nr. 13/1979, blz. 419 e.v.)

V. Voorstel tot wijziging van hoofdstuk VIII van het Huishoudelijk Reglement der KNMG, van de Statuten van de 'SUehting Ondersteuningsfonds voor behoeflige geneeskundigen en voor behoeftige weduwen en wezen van geneeskundigen' en van hoofdstuk XII van het Huishoudelijk Reglement der KNMG

Sanders (voorzitter Commissie Reglementen) onderstreept met een enkel woord het grote belang van het up to date houden van de reglementen, opdat zij een goede weerspiegeling blijven van hetgeen in de Mij leeft.

Weerdesteyn (III) heeft begrepen dat de maatschappelijke verenigingen binnen de KNMG geen volledige zelfstandigheid hebben. Als dit zo is kan men zich afvragen of de artikelen 501,503,506 en 507 niet te zwak zijn geformuteerd. Sanders (voorzitter Cie. Reglementen) antwoordt dat de maatschappelijke verenigJngen geen onderafdelingen van de KNMG zijn. Ook vroeger is dit nooit zo geweest. De KNMG en de maatschappelijke verenigingen hebben gemeenschappelijke en van elkaar te onderscheiden taken en verantwoordelijkheden. De vaststelling van her beleid met betrekking tot ieders specifieke werkterrein vindt in het algemeen vrij autonoom plaats, terwijl de vaststelling van gemeenschappelijke taken plaatsvindt in het 'moederlichaam', de KNMG. Om toch tot uitdrukking te brengen dat die verbondenheid er is en dat diverse malen belangen van categorie~n artsen parallel kunnen lopen, maar soms ook enigszins in strijd kunnen zijn met de belangen van de artsen in het algemeen, is het MC nr. 37 - 14 september 1979

algemene iichaam, de KNMG en de AV, het instituut dat dit soort zaken moet regelen respectievelijk toetsen of controleren. Naar veler mening worden de betekenis, de invloed, de macht en de kracht van de KNMG voor een groot deel juist bepaald door deze anatomie en fysiologie van een vereniging, een vrij grote mate van autonomie, voor zover het een specifiek werkterrein betreft, dat geattribueerd is, en een gebondenheid aan elkaar, bijna op basis van vrijwilligheid, maar dan toch uitgedrukt in reglementen. Hierna worden achtereenvolgens de artikelen 500 t/m 510 van het HR der KNMG, het voorstel tot wijziging van de Statuten van het Ondersteuningsfonds en dat tot wijziging van Hoofdstuk XII van het HR der KNMG met algemene stemmen aangenomen.

VI. Het rapport 'Privacy' van de Gezondheidsraad

Van der Mijn (secretaris KNMG) merkt ter toelichting op dat dit rapport moet worden gezien als een moment in de ontwikkeling naar meet duidelijkheid omtrent de rechtspositie van de patifint in de gezondheidszorg. Het staat niet op zichzelf, want in de gehele samenleving bestaat een tendens tot democratisering, de wens van alle betrokkenen om mee te praten over de zaken die hun aangaan. Men ziet dit ook in de gezondheidszorg, daar zelfs in versterkte mate, omdat het systeem langzamerhand knelpunten vertoont. Het heeft geleid tot een zekere bureaucratisering, standazrdisering en vertechnisering, ontpersoonlijking. Men ziet dan ook een groot aantal activiteiten, zowel bij patifintenverenigingenals bij professionele verenigingen en bij de overheid, activiteiten die crop zijn gericht duidelijkheid te verkrijgen over de rechtspositie van de patient. Spreker noemt in dit verband her rapport van de Staatscommissie Medische Beroepsuitoefening, het interimrapport van de commissie-Van Dijk, alsmede het werk van de commissieMuntendam inzake alternatieve geneeswijzen. Ook bier ligt thans een rapport voor ons, uitgelokt door bet werk van de Staatscommissie-Koopmans, die een algemene opdracht had met betrekking tot de bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Het verzoek aan de Gezondheidsraad is gevallen in een gunstig klimaat, omdat bij velen de bereidheid bestaat te zoeken naar wegen waardoor aan de patifint meer recht kan worden gedaan dan tot dusverre het geval was. Overigens zal nog een lange weg moeten worden gegaan, voordat men een vertaling zal hebben gevonden van wat men op dit gebied in de gezondheidszorg wenselijk acht. Van Randen (I) plaatst enige kritische kanttekeningen bij de praktische realisering van de in dit rapport voorkomende aanbevelingen, met name met het oog op de samenwerking in de beroepsuitoefening. Zou er geen sprake kunnen zijn van versluierde gegevensuitwisseling, die wellicht door anderen wordt vastgelegd dan door de betrokken huisarts of specialist, de behandelend arts in het algemeen? Is er sprake van een verlengd inzagerecht? Kan de arts in feite nog wel gegevens uitwisselen met anderen? Spreker denkt niet alleen aan collegae, maar ook aan maatschappelijk werkenden, wijkverpleegkundigen enz. Van der Mijn (secretaris KNMG) antwoordt dat her beslist niet de bedoeling van dit rapport is elke gewenste samenwerking in de gezondheidszorg onmogelijk te maken. De door de AV al eerder aangenomen uitgangspunten voor gegevensuitwisselingwijzen erop dat in alle gevallen de pati6nt betrokken moet worden bij deze uitwisseling. Binnen de behandelende sector kan soms de bereidheid van de pati6nt om dit goed te vinden wel worden verondersteld, b.v. bij verwijzing door de huisarts naar de specialist. Op zichzelf moet dan ook het inzagerecht worden gezien als een uiterste consequentie van het recht op informatie. In de gevallen waarover Van Randen spreekt zou het onjuist zijn indien een pati6nt in het ongewisse zou blijven omtrent het feit dat gegevens worden verstrekt aan b.v. de maatschappelijk werk(st)er. Te dien aanzien zou men moeten stellen dat de patient ook het recht heeft op inzage in zijn dossier bij de maatschappelijk werk(st)er. In bet rapport wordt dan ook niet gesproken over 'artsendossier', maar over elk dossier dat omtrent zijn situatie gegevens bevat. In de praktijk zal gezocht moeten worden naar de juiste wegen teneinde MC nr. 37 - t4 september 1979

te voorkomen dat de samenwerking in de gezondheidszorg wordt beperkt..Als iedere patient inzage zou verlangen is het mogelijk dat artsen wat voorzichtiger worden met her opnemen van bepaalde gegevens, b.v. niet vermelden dat zij bepaalde gegevens hebben verstrekt aan een andere werker in de gezondheidszorg. Het moge duidelijk zijn dat dit versluierende effect niet de bedoeling kan zijn.

Gielen (VIII) betoogt dat een onderscheid moet worden aangebracht tussen de geautomatiseerde gegevensverwerking, waarbij de bescherming van de privacy zeer uitvoerig en strikt dient te zijn, en de gegevensverzameling in de dossiers van behandelende artsen. Ten aanzien van de laatste dreigt het grote gevaar dat, wanneer artsen in her algemeen een zeer breed inzagerecht moeten verstrekken, zij twee soorten dossiers gaan aanleggen. De bescherming van de privacy zou hierdoor een farce kunnen worden. Overigens is spreker van mening dat de relatie tussen patient en behandelend arts (zeker de huisarts) zodanig moet zijn dat niet her inzagerecht voorop moet staan, maar her recht op informatie door de arts van de patient. Voorts zal her duidelijk zijn dat men in het normale verkeer met b.v. een maatschappelijk werk(st)er lang niet altijd vooraf de toestemming van de patient kan vragen om bepaalde gegevens uit te wisselen. Praktisch is dit niet altijd mogelijk. Ook bestaat het gevaar dat de patient dan liever een andere huisarts kiest. Hendriks (XI) acht het inzagerecht inderdaad een logische consequentie van het recht op informatie. Wel is hij voorstander van een indirect inzagerecht, omdat zijns inziens de patient bij gebruikmaking van het direct inzagerecht niet alle gegevens op de juiste wijze kan duiden. Spreker verwacht eveneens d a t e r groepen (artsen of advocaten) zullen ontstaan welke hun diensten gaan aanbieden bij her inzien door pati/Snten van dossiers. Dit zal met name het geval zijn in de bedrijfsgeneeskunde, waar men te maken zal krijgen met artsen en advocaten in dienst van vakbonden. In verband met de omstandigheid dat tegenwoordig alles direct in de publiciteit wordt gebracht, is bijzondere voorzichtigheid geboden, b.v. bij het in de dossiers vermelden van getallen omtrent toxische invloeden van bepaalde chemische stoffen op de pati~nten/werknemers. Daarom zal ook voor het indirect inzagerecht een goede formule moeten worden gevonden. Spreker acht het onjuist de patient erop te attenderen dat hij het recht van vernietiging van de dossiers heeft. Het kan immers zeer belangrijk zijn bij de behandeling van pati~nten de beschikking te hebben over resultaten van vroegere onderzoekingen. Ook dient te worden voorkomen dat bepaalde onderzoekingen steeds maar moeten worden herhaald. Gielen (VIII) vreest dat zelfs bij een indirect inzagerecht her gevaar zal bestaan dat met de vaak zeer persoonlijke gegevens 'gespeeld' zal worden. Als de behandelend arts er niets voor voelt dat de door collega Hendriks ten tonele gevoerde advocaten tot de dossiers worden toegelaten, zal hij er gauw toe geneigd zijn twee dossiers te maken, 66n met de werkelijke gegevens en 66n welke hij zal willen onderwerpen aan her inzagerecht. Dan is men nog verder van huis. Spreker hoopt en verwacht dat de meeste artsen een zodanige relatie met hun pati6nten hebben dat deze zaken met hen bespreekbaar zijn. De voorzitter begrijpt dat collega Gielen zelfs her indirecte inzagerecht verwerpt en bet accent legt bij een adequate informatieuitwisseting tussen arts en patient.

Gielen (VIII) antwoordt bevestigend. Naar zijn mening kan met het formaliseren van bet inzagerecht, zelfs in indirecte vorm, reel kwaad worden aangericht. Mulder (II) is het met de vorige spreker geheel eens, met name omdat er al zo bijzonder veel inlichtingen door iedereen aan iedereen worden gevraagd. Tal van instanties beschikken daardoor over inlichtingen en rapporten van tal van andere instanties. Als men op 66n adres het recht van inzage niet verwezenlijkt krijgt, kan men de gegevens wellicht ergens anders wel verkrijgen, als men bepaalde wegen weet te bewandelen. In elk geval is spreker voorstander van een goede informatie-uitwisselingtussen arts en patient. 1189

Gielen (VIII) voegt hieraan nog toe dat het centrale adres voor de pati6ntengegevens, of die nu afkomstig zijn van specialisten, bedrijfsgeneeskundige diensten of andere insteUingen, dat van de huisarts zal moeten zijn, omdat deze een volledig overzicht heeft over de toestand van de patient. In zoverre kan er misschien sprake zijn van een indirect inzagerecht. Helfrich (XVIII) vraagt zich af waarom zo wordt gehamerd op het inzagerecht. Waarschijnlijk vinden patifinten in het algemeen dat zij te weinig worden geinformeerd. Inderdaad laat de informatie van pati~nten in het algemeen te wensen over. Wanneer men de pati6nt adequaat inIicht zal zijn geneigdheid inzage van de dossiers te vragen veel geringer zijn. In verband met de stelling in het rapportenboekje (blz. 19) dat een onbeperkt inzagerecht voor de curatieve sector weinig zinvol lijkt, wijst spreker erop dat via de curatieve sector ook bijzonder veel gegevens terechtkomen bij bedrijfsgeneeskundige diensten en bedrijfsverenigingen. Dit betekent dat de pati6nt via deze 'achterdeur' ook de inlichtingen kan verkrijgen. Hiermee moet men dus ook erg voorzichtig zijn. De voorzitter is het ermee eens dat het verstrekken van informatie aan de patient het aUerbelangrijkste is. De vraag is hoe men het informatierecht kan waarmaken.

Gielen (VIII) vult nog aan dat men een adequate informatie-uitwisseling zou kunnen waarmaken door hiertoe de juiste attitude aan jonge artsen aan te leren, zoals tegenwoordig trouwens al aan de faculteiten geschiedt. De informatieplicht zou net zo sterk moeten zijn ingebouwd als de plicht om de pati6nt zo goed mogelijk,te behandelen. Hendriks (XI) is uiteraard ook voor de informatieplicht. Getracht moet worden het inzagerecht zo goed mogelijk te structureren, temeer waar in feite vaststaat dat dit recht zal worden gerealiseerd. Vooral echter bij bedrijfsgeneeskundige diensten kunnen grote problemen ontstaan als het inzagerecht niet goed wordt geformaliseerd. Voor de inzage is natuurlijk de toestemming van de patient nodig, maar het zal voor een vakbond een koud kunstje zijn die toestemming te verkrijgen. Spreker voorziet grote moeilijkheden als men (op grond van een niet goed geformaliseerd inzagerecht) verplicht is cijfers van bepaalde onderzoekingen beschikbaar te stellen. D6U (XV) informeert naar de samenstelling van de Commissie Privacy. Hoeveel artsen waren hiervan lid? De voorzitter antwoordt, dat de commissie uit elf leden bestond, waarvan drie artsen.

D61l (XV) betoogt dat het inzagerecht in psychiatrische ziekenhuizen wel bijzonder moeilijk te realiseren zal zijn, zeker wanneer het aan derden wordt toegekend. Vatk (LSV) acht het de taak van de KNMG de privacy van pati6nten te beschermen tegen misbruik van gegevens. Bij het inzagerecht moet echter ook worden gedacht aan kinderen en mensen die onder curatele zijn gesteld. Wie heeft voor dezen het inzagerecht? Zijn dat de mensen die voor deze pati6nten zorgen en handelingsbekwaam zijn gesteld. Er zij herinnerd aan de indertijd gevoerde pi'ocessen over de vraag of de ouders inzage mochten hebben in de resultaten van het onderzoek dat een arts bij hun kind had gedaan. Terecht is dit door de rechter afgewezen. Ten opzichte van de pati6nt hebben artsen altijd hog een soort van geheimhoudingsplicht, wanneer hun krachtens diens toestand zaken ter kennis zijn gekomen die de pati6nt geestelijk niet kan verwerken, b.v. bij bepaalde besmettelijke infectieziekten of erfelijkheidsaandoeningen (indicaties omtrent de herkomst van de patient kunnen implicaties hebben in het kader van het erfrecht). Deze aspecten zijn naar sprekers mening te weinig doordacht. De voorzitter merkt op dat het hier gaat om het inzagerecht voor de pati6nt en niet voor derden. 1190

Het gaat Valk juist om het realiseren van het inzagerecht voor pati6nten die om een of andere reden niet handelingsbekwaam zijn. Men zou zich kunnen voorstellen dat ouders het inzagerecht eisen op grond van hun recht op te treden narnens de hun toevertrouwde personen. Bij 'derden' moet meer worden gedacht aan verzekeringsgeneeskundigen of bedrijfsartsen die op andere gronden her inzagerecht wensen.

Boerlijst (I) vervult met name het zo~ven gegeven voorbeeld inzake de gegevens van bedrijfsgeneeskundigen bij chemische fabrieken met grote zorg. Vers in zijn geheugen ligt b.v. hog wat er in de afgelopen jaren in Seveso is gebeurd. De neiging van chemische industrie6n ongewenst geachte gegevens achter te houden, is natuurlijk evident. Het kan toch niet de bedoeling zijn dit als argument te gebruiken om het inzagerecht dubieus te stellen? Volgens Hendriks (XI) kan her in elke chemische industrie gebeuren dat gedurende een korte tijd een chemisch proces 'uit de hand loopt', waarna bij de werknemers bepaalde toxische verschijnselen ontstaan. Geen enkele fabriek zal dit uit de publiciteit kunnen of willen houden. Het gaat echter om hetgeen men bij de normale periodieke onderzoekingen aantreft bij de werknemers. Spreker staat als nachtmerrie voor ogen de situatie, waarin vakbonden deze gegevens komen opeisen. Deze cijfers kunnen immers aUeen in samenspraak met de bedrijfsarts worden geduid. Spreker gaat het niet om het verdoezelen van de feiten. Hij dringt erop aan dat het HB ook dit punt bij de verdere studies in de overwegingen betrekt.

Van Randen (I) heeft er op zichzelf geen problemen mee de pati~nten aUes te laten lezen. Het is echter de vraag of het bij dit persoonlijk inzagerecht blijft dan wel ofook anderen door de patient hiertoe gemachtigd, van het inzagerecht gebruik kunnen maken. In het laatste geval kunnen fricties met het beroepsgeheim optreden. Overigens wijst spreker erop dat de behandelend arts natuurlijk ook strikt persoonlijke aantekeningen maakt, die niet altijd in de dossiers terechtkomen, doch die in sommige gevallen w61 aan b.v. de maatschappelijk werkende of de wijkverpleegkundige worden doorgegeven in een samenwerkingssituatie. Van der Mijn (secretaris KNMG) herinnert eraan dat in het rapport van de Commissie Privacy, zulks in tegenstelling tot wat in het stuk van her HB staat, wordt aanbevolen het inzagerecht via een vertrouwenspersoon te laten geschieden. Een minderheid in de commissie, i.c. een arts, was van oordeel dat deze vertrouwensman een arts zou moeten zijn. Wanneer door de pati6nt zelf een arts als gemachtigde wordt aangewezen om inzage te nemen in het dossier, behoeft de behandelend arts niet attent te zijn op het beroepsgeheim. Doch zelfs dgn kan het beroepsgeheim een rol spelen, omdat zich in het dossier gegevens zouden kunnen bevinden die de patient niet zijn medegedeeld, omdat b.v. de pati6nt die wetenschap naar het oordeel van de behandelend arts niet zou kunnen verdragen. Nu is het de vraag of men aan een gemachtigde wel kan toestaan van die gegevens kennis te nemen. De gemachtigde zal die gegevens misschien prijsgeven aan de patifint en deze zal wellicht tot de conclusie komen dat, als hij eerder van die gegevens kennis had kunnen nemen, hij de machtiging niet zou hebben gegeven. De mogelijkheid van schending van het beroepsgeheim zit er voor de arts veel eerder in, wanneer men een tussenpersoon inschakelt dan wanneer men her inzagerecht rechtstreeks aan de patient geeft. Dan is er namelijk geen sprake van schending van her beroepsgehelm maar van de confrontatie met een ernstig feit dat de patient voordien niet kende. Als de figuur van een tussenpersoon wordt gehandhaafd, zal er, zeker wanneer deze geen arts maar b.v. een advocaat of een psycholoog is, voor de dossierhoudende arts reden zijn de patient die het inzagerecht claimt, erop te wijzen dat bij de inzage feiten naar voren kunnen komen die hij nog niet kende. Op d~tt moment kan er dus voor de behandelend arts aanleiding zijn die feiten alsnog kenbaar te maken. Door het HB is ervan uitgegaan dat het inzagerecht de uiterste consequentie is van het recht op informatie. Als het inzagerecht wordt geformaliseerd zal, evenals in bet buitenland, zich waarschijnlijk een ontwikkeling voordoen waarin aanMC nr. 37 - 14 september 1979

vankelijk veel maar uiteindelijk buitengewoon weinig mensen het inzagerecht daadwerkelijk willen uitoefenen. Het claimen van het inzagerecht zal voor de arts het sein zijn om opening van zaken te geven in een mate waarvan tot dusverre nog geen sprake was. Alsdan zal ook een geheim felt aan de pati6nt kenbaar moeten worden gemaakt.

Roelink (secretaris KNMG) onderschrijft dat men er rekening mee moet houden dat her inzagerecht er komt. Dit rapport is een afgeleide van het rapport van de Staatscommissie-Koopmans, waarin wordt geadviseerd in bet algemeen het inzagerecht in persoonsgegevens in de wetgeving op te nemen. De Gezondheidsraad had alleen tot taak dit recht te vertalen in het kader van de gezondheidszorg. Daarbij is gekozen voor inschakeling van een tussenpersoon. Spreker is het met collega Gielen eens, dat de informatieplicht als het ware moet worden geincorporeerd in de gehele artsenopleiding. Dagelijks wordt men er bij de Mij te Utrecht mee geeonfronteerd dat patifinten in moeilijkheden zijn gekomen doordat zij onvoldoende zijn geinformeerd in het kader van een of andere procedure in de sector van de geneeskundige zorg. De Mij heeft altijd verdedigd dat de vertrouwenspersoon een arts zal moeten zijn, met name omdat de vertrouwensman een duidelijke 'vertaalfunctie' zal moeten hebben bij het indirecte inzagerecht. De ervaring leert immers dat ook advocaten meestal een arts als 'vertaler' inschakelen bij het bestuderen van ingewikkelde rapporten, zeker in de sleet van beroepsprocedures. De grootst mogelijke meerderheid van de commissie was echter van mening dat de vertrouwenspersoon geen arts behoefde te zijn. Dit heeft spreker te denken gegeven, gelet op de ontwikkelingen in de huidige samenleving. Uitgaande van het feit dat de informatieplicht voorop staat en dat het inzagerecht hiervan de uiterste consequentie is, mag echter worden aangenomen dat van het inzagerecht een zeer beperkt gebruik zal worden gemaakt. De facto zal het niet eenvoudig zijn dubbele dossiers aan te leggen. Immers, de vertrouwenspersoon, zeker als het een arts is, zal op grond van zijn deskundigheid zeker bet bestaan van bepaalde lacunes in het overgelegde dossier opmerken. Hij zal dan bij de dossierhoudende arts navraag doen en deze zal er zeker niet onderuit kunnen de achtergrondgegevens alsnog te verstrekken. Overigens is spreker van mening dat de beroepsorganisatie er niet aan kan ontkomen zich enigermate aan te passen aan de ideeOn die in de samenleving bestaan, ook al leiden die tot een niet zo gelukkige ontwikkeling in de beroepsuitoefening. Men behoeft echter niet onmiddellijk aan Amerikaanse toestanden te denken, waarbij hele advocatenkantoren zich op deze sector van de dienstverlening hebben gestort. De drie artsen in de commissie hebben er dan ook op aangedrongen dat in de gedragsregels van de beroepsbeoefenaren bepalingen worden opgenomen die bevorderen dat de belangen van de patifint en die van de vertrouwenspersoon parallel lopen. Voorkomen moet worden dat de vertrouwenspersoon zich met het inzagerecht als her ware kan promoveren, omdat er een 'zaak' in zit (b.v. ingeval de vertrouwenspersoon een advocaat is). Spreker denkt aan een bepaling analoog aan die krachtens welke artsen de behandeling van een patient niet mogen overnemen. Spreker dringt erop aan dat de AV deze factoren ook in de besluitvorming betrekt. Als her komt tot her indirect inzagerecht, zullen de beroepsgenoten ook hun wijze van dossiervorming hieraan moeten aanpassen, want de vertrouwenspersoon heeft recht op inzage van het totale dossier, zonder lacunes. Kessener (X) begrijpt dat onder bepaalde voorwaarden het dossier van de patient, op diens verzoek, vernietigd kan worden. Niet is echter omschreven op welke wijze een ander tot vernietiging van de gegevens kan komen. In zijn uiterste consequentie zou dit betekenen dat elk snippertje papier en het verslag van elke gedachtenwisseling, ook via de telefoon, op een of andere wijze in het dossier zal moeten verschijnen. Bovendien lijkt het spreker van belang dat een dergelijk dossier geen eigen leven gaat leiden. Dit gedeelte van het rapport dient nog nader te worden overdacht. Van der Mijn (secretaris KNMG) betoogt, reagerende op de opmerkingen van Valk, dat over de door hem naar voren gebrachte punten zeker studie heeft plaatsgevonden. Met name wat betreft de MC nr. 37 - 14 september-1979

Voorts moet men zich bij het inzagerecht van dossiers altijd realiseren dat in het dossier ook geheimen van derden kunnen voorkomen. Met name in her geval van genetische gegevens is het mogelijk dat inzage van her dossier de patifnt confronteert met een gegeven betreffende een andere patient, b.v. een voorouder. Dit kan een geheim feit zijn, maar ook een gezinsproblematiek die in deze vorm aan de pati6nt niet kan worden doorgegeven. Ook dient de arts zich te real iseren bij het beoordelen van de vraag ofhet inzagerecht in dit geval kan worden gegeven.

Valk (LSV) verzoekt Mr. Van der Mijn nog in te gaan op het geval wanneer het betreft minderjarigen die nog niet tot de jaren des onderscheids zijn gekomen, b.v. vijfjarige kinderen, dan wel mensen (b.v. bejaarden) die onder curatele zijn gesteld. Bovendien hangt de arts als een onweerswolk boven het hoofd her verlangen naar zogenaamde passieve euthanasie. Door Van derMijn (secretaris KNMG) wordt erop gewezen dat het recht op geheimhouding een persoonlijkheidsrecht is dat niet toevalt aan de wettelijke vertegenwoordiger. Het is dus niet zo dat van mensen die onder curatele staan, ook dit recht aan de curator toekomt. Hij kan dus niet beslissen over inzage van het dossier en ook niet over de vraag of passieve euthanasie zou moeten plaatsvinden. Daar staat hij volstrekt buiten. Op een vraag uit de vergaderinginzake de frictie tussen her beroepsgeheim met betrekking tot persoonsgegevens van derden en de bepaling dat bet volledige dossier ter inzage moet worden gegeven, antwoordt spreker dat in de praktijk nog vele problemen zullen moeten worden opgelost wanneer men het inzagerecht metterdaad wil accepteren. Overigens moet bet inzagerecht naar sprekers mening hog niet als een vaststaand gegeven worden gezien. De commissie-Koopmans heeft voorgesteld een wetsontwerp in te dienen ter bescherming van persoonsgegevens, met name wat geautomatiseerde gegevensverwerking betreft. De Gezondheidsraad heeft zich hiertoe niet willen beperken. Het is echter lang niet zeker dat het inzagerecht war de conventionele dossiers betreft wettelijk zal worden vastgelegd. Wanneer zou blijken dat de nadelen van een inzagerecht groter zijn dan de voordelen ervan, dan is dit recht nog niet zonder meer een gegeven. Wanneer echter het inzagerecht zou worden erkend, al ofniet wettelijk vastgelegd (ook zonder wet kan het best functioneren en kan het b.v. door de Mij zelf worden geformaliseerd) dan zal geen arts alle dossiers ongezien aan de pati6nten ter inzage kunnen geven. Hij zal toch altijd moeten nagaan wat in het dossier staat; het is zeer wel mogelijk dat zich hierin stukken bevinden die een geheim van derden raken en alleen daarom al geen onderdeel kunnen uitmaken van de gegevens die de pati6nt ter inzage krijgt. De pati6nt moet dan w61 worden medegedeeld dat het dossier niet volledig is en waarom. In de praktijk zal dit zich nog moeten ontwikkelen. In elk geval moet er op het gebied van de dossiervorming nog het nodige gebeuren, omdat, zoals ook in het stuk van het HB staat, medische dossiers op dit moment vaak een ratjetoe bevatten en zich in deze vorm niet voor inzage door de pati6nt lenen. vraag of ouders altijd inzage kunnen verlangen van het dossier betreffende hun minderjadge kinderen, moet worden geconstateerd dat zich in het recht een ontwikkeling heeft voorgedaan, vooruitlopend op wetswijzigingen, waarbij minderjarigen met het oordeel des onderscheids een eigen recht hebben op geheimhouding. Dit houdt in dat, wanneer de minderjarige de arts vraagt tegenover zijn ouders geheimhouding te betrachten, deze dat ook behoort te doen. Hiervan heeft de Vereniging voor Gezondheidsrecht enige jaren geleden al een studie gemaakt; een en ander is neergelegd in een aantal richtlijnen die in MC zijn gepubliceerd (MC nr. 2/1976, blz. 47 e.v.).

Roelink (secretaris KNMG) herinnert eraan dat men in een vergadering als deze niet verder kan komen dan het bespreken van enkele grote lijnen. Terecht is erop gewezen dat nog veel studie zal moeten worden verricht. In dit verband moet nog worden gewezen op gegevens van derden, mede in verband met het vernietigingsrecht. Aangezien zo~ven is gesproken over genetische gegevens, wil spreker nog wijzen op het werk van een andere commissie uit de 1191

Gezondheidsraad die zich, met inachtneming van hetgeen in het thans aan de orde zijnde rapport staat, specifiek bezighoudt met de medische ethiek van de 'genetic counseling'. Hierbij gaat her om zeer ingewikkelde problemen die echter de beroepsorganisatie niet onberoerd zullen laten. De KNMG zal ten aanzien van bepaalde punten, juist ook op deze gebieden, uitgesproken meningen naar voren moeten brengen. Als het gaat om gegevens van derden, wijst spreker bovendien nog op het voorbeeld dat zich in toenemende mate voordoet, namelijk dat huisartsen brieven van specialisten aan derden ter inzage geven zonder dat de specialist daarin is gekend. Her is daarom weUicht zinvol goed gestructureerde modelbrieven (b.v, ontstagbrieven) te ontwerpen, opdat bij bet schrijven hiervan rekening kan worden gehouden met de mogelijkheid dat zij eventueel aan derden ter inzage worden gegeven.

Boot (VII) is bij de bespreking van deze inderdaad complexe materie onder de indruk gekomen van de diversiteit van problemen waarmee de verschillende categorie~n artsen hebben te maken. Pati~nten voelen zich klaarblijkelijk vaak rechteloos en machteloos ten opzichte van het medisch handelen, waarop men geen vat heeft. Op een gegeven moment wil men zijn recht vinden en wendt men zich tot een jurist of een vakbond. Wanneer de artsen dit spel op de juiste wijze meespelen, zullen de problemen vaak niet zo groot worden. Op een gegeven ogenblik moet misschien worden erkend dat een fout is gemaakt. Voorkomen moet dan worden dat iemand hiervan al te zeer het slachtoffer is en getracht moet worden de schade zoveel mogelijk te beperken. Men moet echter blijven uitgaan van her feit dat deze informatiebehoefte inherent is aan de moderne maatschappij. Sommige mensen raken nu eenmaal tussen de wielen en zij hebben dan ook recht op een zo goed mogelijke behartiging van hun belangen. Daaraan dienen artsen hun medewerking te geven. Inderdaad zal rekening moeten worden gehouden met de vertrouwelijkheid van sommige gegevens en het beroepsgeheim waar het gegevens van derden betreft; de arts heeft de plicht de patient hierover te informeren en hem op de consequenties hiervan te wijzen.

Griffioen (V) wijst tenslotte nog op het aspect d a t e r zich een evolutie voordoet in de verhouding arts/patient. Wanneer her directe inzagereeht aan de patient wordt toegekend, bestaat bet gevaar dat deze evolutie ertoe leidt dat op den duur fotocopie6n van alle relevante stukken aan de patient moeten worden overgelegd. Vroeger was dit allemaal het geestelijk en materieel eigendom van de arts; straks dreigt het zonder meer het eigendom van de patient te worden. De voorzitter rondt de discussie als volgt af. Het HB heeft de AV thans verschillende vraagpunten voorgelegd. Tijdens de discussie zijn hog diverse nieuwe vraagpunten naar voren gekomen. Voorshands kan de conclusie worden getrokken dat het indirecte inzagerecht voorop moet staan en dat de vertrouwenspersoon een arts zou moeten zijn, dan wel dat de vertrouwenspersoon door een arts gesecundeerd zou moeten worden. Duidelijk is ook dat artsen de morele plicht hebben hun pati~nten op de meest adequate wijze informatie te verstrekken. Spreker rekent erop dat de afgevaardigden de verschillende probleemstellingen in hun afdelingen ook nog ter sprake zullen brengen. In mei a.s. zal een vergadering plaatsvinden van het Dagelijks Bestuur van de KNMG met de afdelingsvoorzi'~1ers. Daarvoor zal een stuk worden geagendeerd, waarin de verschillende, tijdens de voorgaande discussie naar voren gekomen, punten duidelijk op een rij zullen worden gezet. In die vergadering zal tenslotte ook een voorstel voor de verder te volgen procedure worden gedaan. Naar spreker blijkt gaat de AV met deze gang van zaken akkoord. VII. Samenspr tussen overheid en medische professie

Van der Mijn (secretaris KNMG) leidt dit punt als volgt in. Op het gebied van de gezondheidszorg is niet alleen meer de wil van de arts bepalend. Ook echter de invloed van de overheid kan niet al166nbeslissend zijn, Er moet sprake van een goed samenspel zijn. Zoals 1192

de voorzitter in zijn inleiding zei, heeft het HB gematigd optimistische verwachtingen ten aanzien van de inspraak van de beroepsorganisaties (beroepsgenoten) in her volksgezondheidsbeleid. Als de tekenen niet bedriegen, zal in de op stapel staande wetten de inspraak van her veld, ook die van de Mij, op een betere wijze zijn gewaarborgd dan aanvankelijk in de ingediende voorontwerpen her geval leek te zijn. In elk geval is duidelijk dat men elkaar niet kan missen. Gebleken is dat de Mij op tal van fronten meer gelegenheid tot meepraten en -denken heeft dan het perffere lid zich gewoonlijk realiseert, en niet alleen op geformaliseerde fronten, zoals adviesorganen. Daar is men trouwens toch maar 66n van de velen, al moet de macht van de medici niet worden onderschat. Daarbij komt nog dat in de colleges vaak andere artsen zijn vertegenwoordigd, die niet als vertegenwoordigers van de KNMG zitting hebben, maar b.v. de kruisverenigingen of ziekenfondsen vertegenwoordigen. Deze hebben vaak dezelfde opvattingen. Los hiervan vindt veel bilateraat contact plaats tussen her departement en de Mij. Van de resultaten hiervan treedt niet altijd veel naar buiten, omdat her vaak om vertrouwelijk beraad gaat. Daarin worden echter belangrijke zaken behandeld. De 66n zal zeggen dat de medische professie ondanks aUes toch gebrekkige inspraakmogelijkheden heeft. Vele anderen, buiten deze zaal, zijn van mening dat de medische professie juist al buitengewoon veel in de melk te brokkelen heeft. In dit verband moge worden gewezen op het boekje 'Onaardige economie' waarin de KNMG als de machtigste vakbond van Nededand wordt opgevoerd. De auteur heeft hierin naar sprekers mening geen ongelijk, waar het althans om volksgezondheidsaangelegenheden gaat. Of de situatie zo blijft, laat spreker graag aan de AV ter beoordeling over.

Gielen (VIII) wil enkele opmerkingen maken naar aanleiding van de discussievragen aan her einde van het stuk in het rapportenboekje. Het gaat er niet om of de medische professie op zichze/f voldoende inspraakmogelijkheden heeft in allerlei instituties, maar of zij macht heeft op terreinen waarop zij die niet zou moeten hebben en macht mist op terrein waarop zij juist w~l macht zou moeten kunnen uitoefenen. In stukken van de vorige staatssecretaris leek het er vaak op dat werd geprobeerd de machtigen (i,c. de artsen in Nederland) in de greep van de overheid te krijgen. Spreker is van mening dat de professie in allerlei organen die mettertijd van de grond moeten komen, onvoldoende haar zegje kan doen en daarin zeker niet in die mate invloed zal kunnen uitoefenen waarin dit door haar gewenst wordt geacht. Te denken valt b.v. aan de regionalisatie die hier en daar al van de grond komt. Ook valt te denken aan de centralisatie van her kruiswerk, die geheel buiten de medische professie om geschiedt, en dit terwijl overal elders een streven naar decentralisatie valt waar te nemen. Wat het vierde discussiepunt betreft, wijst spreker erop dat de doeleinden van de regering nog steeds niet nauwkeurig zijn omschreven en dat ook de knelpunten onvoldoende zijn aangegeven. Daardoor komt ook geen duidelijke visie naar voren op het wegnemen van die knelpunten.

Hendriks (XI) complimenteert Van der Mijn vooral voor de eerste zin van dit deel van bet rapportenboekje, namelijk: 'Iedere burger heeft belang bij een goede gezondheid, waarvoor hij in de eerste plaats zelf moet zorgen'. Hierop kan niet genoeg nadruk komen te liggen, Het zou een begrip moeten worden, even vanzelfsprekend als de huidige nivetieringsneiging in ons land. Helaas moet men uit her eeten drinkgedrag van mensenjuist in Limburg afleiden dat het nog lang niet zo ver is! Met betrekking tot de eerste discussievraag meent spreker d a t e r op landelijk niveau inspraak genoeg is. De vraag is echter of inspraak gelijk is aan invloed. Het woord van de medicus weegt nog steeds zwaar en in Limburg is de medische professie in ruime mate vertegenwoordigd in regionale organen en in de organen ex art. 50 van de provinciale raad. Daarin wordt ook naar de artsen geluisterd. Ook is er sprake van overleg met ziekenfondsen, de provinciale overheid, de Vereniging van Limburgse Gemeenten, streekgewesten e.d. Het tweede discussiepunt wijst erop dat de medische professie zelf geen duidelijk standpunt heeft omtrent het te voeren beleid. Dit is inderdaad erg moeilijk. Zeer belangrijk is bet in dit verband dat regelmatig overleg wordt gepleegd tussen collegae in verschiUende regio's die met dezelfde MC nr. 37 - 14 september 1979

soort problemen worstelen. Met betrekking tot her derde discussiepunt recent spreker dat de achterban onvoldoende wordt geinformeerd. Het gaat erom hoeveel artsen bij de besluitvorming in de gezondheidszorg betrokken willen zijn. Het is zeer belangrijk dat men b.v. via Medisch Contact goed wordt geinformeerd. In ZuidLimburg brengt b.v. het bestuur van het Medisch Regionaal Centrum eens per drie maanden een informatiebulletin uit. Het is duidelijk dat op diverse niveaus veel gebeurt, waarvan de 'gewone' arts weinig of geen weet heeft. In deze lacune zal zo goed mogelijk moeten worden voorzien. Nauwelijks kan spreker zich voorstellen dat, zoals in bet vierde discussiepunt staat, de invloed van de medische professie in de huidige situatie juist bijzonder groot is. De voorzitter merkt op dat het HB op korte termijn een bijeenkomst zal organiseren van de KNMG-vertegenwoordigers in de regio's. Wat betreft het informeren van de leden in de periferie wijst spreker op de 'Aandachtspunten voor 1979', waarin onder meer gesproken wordt over informatieverstrekkingvia MC. De redactie van MC zal hierbij uiteraard dienen te worden betrokken. Overigens wijst spreker er nogmaals op dat veranderingen in de inhoud en de procedures bij MC ter beoordeling van de AV en niet van het HB staan.

Van der Mijn (secretaris KNMG) betoogt met betrekking tot de door beide sprekers aan de orde gestelde regionalisatieproblematiek, dat de Mij op landelijk niveau wel invloed kan uitoefenen op de gang van zaken. Zij is immers in allerlei organisaties vertegenwoordigd. Zij heeft ook een apparaat dat voorbereidend werk kan doen ten behoeve van perifere vertegenwoordigers in regionale organen. Waar het gaat om contacten met de overheid zal de situatie in verscheidene regio's minder gunstig zijn dan in Limburg. Her beleid van de Mij zal erop gericht moeten zijn dergelijke contacten krachtig te ondersteunen via haar ondersteunend apparaat. Als de regionalisatieplannen van de overheid, ook b.v. ten aanzien van de eigen financiering, doorgaan, is het natuurlijk van bet grootste belang dat artsen voldoende inspraak hebben in de regionale organen, die toch uiteindelijk zullen bepalen of b.v. geopteerd moeten worden voor de bouw van een ziekenhuis of het aanleggen van een zwemaccommodatie. Langeler (XII) is er niet van overtuigd, dat de vertegenwoordiging van de professie in allerlei overheidslichamen zulk een succes heeft. Dit zou kunnen worden geadstrueerd aan de hand van een citaat uit 'VNZ-documentatie', dat maandelijks verschijnt en waarin onder de kop 'Centrale Raad wacht op maatregelen tot kostenbeheersing in de gezondheidszorg' onder meer valt te lezen: 'De Centrale Raad voor de Volksgezondheid heeft besloten met een offici61e reactie op het 'Financieel overzicht van de gezondheidszorg' van het ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne te wachten totdat concreet bekend is, wat het departement gaat doen om de kosten in de gezondheidszorg te beheersen.' ( . . . ) 'Mr. W. B. van der Mijn (Maatschappij van Geneeskunst) wees op het streven naar praktijkverkleining. Anderen herinnerden hem eraan dat de huisartsen hun inkomens op hetzelfde niveau willen handhaven, als zij minder pati~nten krijgen. Dat klopt helemaal niet met de beheersing van de kosten van de gezondheidszorg, zegt de raadsvoorzitter. Hij vond de zaken nog te zwevend om al een oordeel van de raad over het financieel overzicht op het bureau van staatssecretaris Veder-Smit te deponeren.' Kenne|ijk wordt dus deze urgente zaak op de lange baan geschoven omdat deze naar het oordeel van de voorzitter van de Centrale Raad nog te zwevendis ! Dagelijks wordt men echter geconfronteerd met de vele artsen die geen functie kunnen krijgen of zich niet kunnen vestigen. Er wordt wel gezegd dat oudere artsen dan maar moeten verdwijnen. Ook wordt gesteld dat praktijken moeten worden verkleind. Zo'n belangrijke zaak mag toch niet op de lange baan worden geschoven? Van der Mijn (secretaris KNMG) betoogt dat het hier gaat om een korte mededeling uit de vergadering van de Centrale Raad, waarin het financieel overzicht aan de orde was. Van tevoren was echter al MC nr. 37 - 14 september 1979

vastgesteld dat hierover geen uitgebreide discussie zou plaatsvinden omdat de staatssecretaris in ontwerp een brief aan de Tweede Kamer gereed had ter uitvoering van de motie-Lubbers inzake de kostenbeheersing in de gezondheidszorg. De staatssecretaris had te kennen gegeven dat zij over deze brief in overleg zou treden met de Raad. Dit overleg heeft inmiddels plaatsgevonden en de discussie is beslist concreter geweest dan zou blijken uit hetgeen Langeler zojuist vooflas. Dit neemt niet weg dat bij velen hog volstrekt onduidelijkheid heerst over de vraag hoe het met bepaalde pronemen moet gaan. In de komende vier jaar zullen nu eenmaal 2.000 huisartsen, 2.700 specialisten en 3.800 fysiotherapeuten afstuderen. In dit licht heeft spreker op de praktijkverkleining bij huisartsen gewezen. Voor het overige moet erop worden gewezen dat in bet kader van 'Bestek '81' door Volksgezondheid niet minder dan twee miljard moet worden ingeleverd. Niemand weet hoe dit precies moet gebeuren, terwijl iedereen wel allerlei kostenverhogende factoren kan signaleren, zoals de toevloed van her aantal hulpverleners. Een en ander brengt een zeer grote verantwoordelijkheid voor de medische professie met zich. Nagegaan zal moeten worden welke mogelijkheden tot kostenbeheersing zich realiter voordoen. Men kan het natuurlijk nooit zoeken in het verwijzen van de nieuwkomers in bet veld naar d e WW, maar natuurlijk wel in het streven naar een zodanig effici~nte praktijkvoering dat overbodigheden, zoals her overdreven veel voorschrijven van geneesmiddelen, uit de weg worden geruimd.

Roelink (secretaris KNMG) wijst er nog op dat de afgevaardigden ter AV moeten trachten de vele informatie die zij ontvangen in de achterban te bespreken. Hetzelfde geldt voor de periodieke bijeenkomsten met afdelingsbesturen. Daarnaast moge worden gewezen op de belangrijke bemoeienissen die de KNMG heeft gehad, juist met het tot stand komen van bet Medisch Regionaal Centrum te Maastricht. Vanuit Utrecht wordt veel gedaan wat in de periferie niet aanstonds als zodanig wordt opgemerkt!

VIII. Aandachtspunten 1979

Van Randen (I) herhaalt zijn wens, geuit tijdens de eerste rondvraag (zie aldaar) inzake bet telkenmale vermelden bij de hoofdredactionele artikelen in MC, dat het om de persoonlijke mening van de hoofdredacteur gaat. Van Maarsseveen (erelid) stelt voor, dat de AV afwacht op welke wijze de redactie en het bestuur van MC reageren op deze in de AV geuite wens. Bosch (bestuurslid MC) herinnert eraan dat een wens van deze strekking meermalen in de AV naar voren is gekomen. Het is misschien moeilijk iedereen te doen begrijpen dat het hoofdartikel en trouwens ook de andere, niet onder 'Officieel' vallende artikelen, afkomstig zijn van de scribenten en niet vaUen onder de verantwoordelijkheid van het HB. Bij de gewijzigde opzet van MC is trouwens indertijd afgesproken dat MC zich niet zou beperken tot 'napraten' van het HB. Het bestuur van MC heeft over deze kwestie uitvoerig gesproken en dit heeft geleid tot het standpunt dat de redactie beslist over de inhoud van het redacfionele gedeelte en dat her bestuur verantwoordelijk is voor het redactionele beleid, doch niet voor de stukken die apart staan. Natuurlijk zal het bestuur, als er lets niet goed is, hierop aanmerkingen maken (dit gebeurt ook regelmatig). Natuurlijk is ook lang niet iedereen het altijd met collega Bol eens, maar moet dit nu elke keer bij het hoofdartikel worden vermeld? Spreker zal de geuite wens graag in het bestuur ter sprake brengen, maar er dient tegen te worden gewaakt tegenstellingen op te roepen die er niet behoren te zijn. Hendriks (XI) ondersteunt het verzoek van collega Van Randen. Hij adstrueert dit met het volgende voorbeeld. Kort geleden heeft in MC een artikel gestaan over de doelsteUingen van het Academisch Ziekenhuis te Maastricht. De mening van de hoofdredacteur hierover komt in het geheel niet overeen met die van de KNMG1193

leden in Limburg. In eerste instantie kan men denken dat het hier om de mening van her HB gaat. Het zou daarom goed zijn als boven her hoofdredactionele artikel werd vermeld dat het hier niet om een offici61e mening van het HB gaat.

Hallie (I) herinnert eraan dat de ontwikkeling van de eerstelijns gezondheidszorg in Amsterdam al geruime tijd grote aandacht heeft gekregen van een groot aantal groeperingen in de stad die op zeer intensieve wijze samenwerken in de Stichting Ontwikkeling Samenwerkingsverbanden in de Eerstelijns gezondheidszorg. Hij vraagt zich af wat er is gebeurd met het indertijd verschenen rapport van de Commissie eerste echelon van het HB. Als in de aandachtspunten wordt gesproken over primaire stimulering van de eerstelijns gezondheidszorg, heeft het HB hierop dan een visie dan wel idee~n die nog nader moeten worden uitgewerkt? Het zal het HB toch niet onbekend zijn dat erop dit gebied een groot aantal knelpunten bestaat. Als het inderdaad waar is dat het stimuleren van de eerste lijn een verbetering brengt in de gezondheidszorg in her algemeen, dan moet men zich afvragen of het HB concrete plannen heeft eindelijk eens te komen tot het realiseren van concrete samenwerkingsverbanden, goed gestructureerd en met een goede financi61e opzet. De voorzitter antwoordt, dat het rapport 'Huisarts, waarheen?' (Cie. eerste echelon) misschien bij velen in de la ligt, maar dat hiervan toch een zekere invloed is uitgegaan, gelet op het feit dat delen ervan in vele andere stukken regelmatig worden geciteerd. Overigens heeft her HB indertijd besloten dat her hier om een discussiestuk ging en niet om een officieel standpunt van het HB. Als collega Hallie informeert naar de visie van het HB op de stimulering van de eerstelijns gezondheidszorg wijst spreker crop dat het hier primair gaat om een van de LHV, als maatschappelijke vereniging van de Mij, geattribueerd aandachtsveld. Met een onderdeel, namelijk het vestigingsbeleid, houdt zich thans een werkgroep van her HB bezig. In deze werkgroep hebben enige HB-leden zitting. Op dit moment echter bestaat er geen HB-commissie voor de eerstelijns gezondheidszorg. Spreker neemt aan dat de LHV kennis neemt van wat in de AV over dit punt is gezegd. De bedoeling van de aandachtspunten is ook niet zozeer dat her HB z61f allerlei zaken gaat entameren, maar meer om anderen ertoe aan te zetten op bepaalde fronten actie te nemen. Ook hebben de aandachtspunten natuurlijk niet de pretentie een bepaalde visie van het HB op de gezondheidszorg weer te geven. Wel acht het HB het een belangrijke zaak om in goed overleg met de leden en de AV in de komende jaren te geraken tot een dergelijke visie, waarmee, zo nodig, een antwoord kan worden gegeven op alles wat van overheidswege naar de beroepsgroep toekomt.

Gielen (VIII) vindt dat op zichzelfin de colofon van MC duidelijk tot uitdrukking komt welke artikelen voor rekening van de redactie komen en welke een offici~le mening van de KNMG of de maatschappelijke verenigingen weergeven. Nu echter duidelljk is gebleken dat zowel de eigen leden als de buitenwacht met dit onderscheid t6ch moeite hebben, zou het goed zijn als dit punt in het bestuur van MC opnieuw aan de orde werd gesteld. Spreker is er een sterk voorstander van dat een public relations-officer wordt aangetrokken, niet alleen met het oog op de communicatie met de buitenwacht, maar vooral ook met her oog op de journalistieke vertating van het vele vakjargon dat in allerlei stukken voorkomt ten behoeve van de eigen leden van de KNMG. Ook zou spreker het op prijs stellen indien door het HB een soort bulletin ten behoeve van de achterban werd verzorgd, enigszins vergelijkbaar met het ledenbulletin van de LHV. Wellicht kan een dergelijk bulletin, hoewel niet wekelljks, regelmatig in MC worden gepubliceerd. De voorzitter antwoordt, dat her wekelijks bijeenkomende presidium (bestaande uit voorzitter, ondervoorzitter en secretariaat) her punt van de public relations binnenkort zal bespreken. Hij is het ermee eens dat het van belang kan zijn dat aUerlei publikaties een journalistieke vertaling krijgen ter verbetering van de interne communicatie. Met betrekking tot het uitgeven van een bulletin doet spreker opmerken dat het inderdaad verstandig lijkt dit eventueel 1194

in MC te publiceren. De kosten van aparte mailingen zijn namelijk erg hoog en zouden al gauw tot contributieverhoging moeten leiden.

Helffrich (XVIII) vond het antwoord van de voorzitter met betrekking tot de eerste lijn weinig bevredigend. Met de eerstelijns gezondheidszorg hebben alle collegae te maken, 66k als zij in dienstverband zijn. Er zijn allerlei rapporten verschenen, zoals de verschillende blauwdrukken van de LHV, er is gewerkt aan het vestigingsbeleid, aan praktijkverkleining en intercollegiale toetsing, maar verder merkt men niets. Zou een representant van de LHV kunnen aangeven hoe her nu met deze zaken staat? Jacobze (voorzitter LHV) lijkt het niet de tijd en de plaats hierop thans diep in te gaan, laat staan het beleid van de LHV te verdedigen. Dit zal moeten geschieden op de eigen LHV-vergaderingen. Hij volstaat met te zeggen dat het beleid van het HB op dit moment een ondersteuning is van het LHV-beleid. Helffrich (XVIII) informeert wat voor bet HB de bemoeienissen met het vestigingsbeleid inhouden. De voorzitter antwoordt, dat bet HB ordangs een werkgroep heeft ingesteld die het standpunt van het HB inzake het vestigingsbeleid zal voorbereiden. Wanneer hieruit bepaalde aanbevelingen of conclusies voortkomen, zullen deze om advies aan de LHV worden gezonden en later weUicht ook in de AV ter sprake worden gebracht. Desgevraagd, verklaart hij dat de werkgroep zich bezig zal houden met de vestigingsproblematiek voor alle groeperingen artsen.

IX. De abortuswetgeving De voorzitter wijst crop dat het HB zich in zijn preadvies heeft beperkt tot een vergelijking van het huidige wetsontwerp met de bestaande richtlijnen van de KNMG die in 1976 zijn bekrachtigd. In het huidige wetsontwerp komt een groot aantal bepalingen voor welke zich rechtstreeks tot de artsen richt. Daarom kan in tegenstelling tot de vorige discussie een standpuntbepaling over het wetsontwerp niet achterwege blijven. Gelet op de beperkte tijd stelt spreker evenwel de volgende procedure voor. In eerste ronde zal gelegenheid worden gegeven algemene beschouwingen over het wetsontwerp en het preadvies te houden. In tweede ronde zullen de inhoud en de tekst van het preadvies ter discussie staan. Bij goedkeuring van het preadvies zullen de richtlijnen slechts op een aantal punten bijgesteld behoeven te worden. Spreker rekent erop dat de AV in wijsheid een compromis zal weten te vinden tussen geest en wet.

De Wit (I) kan zich in het algemeen zeer goed verenigen met het preadvies. Het wetsontwerp is er omdat her er nu eenmaal moet zijn. Niemand zal voor 100% tevreden zijn over de inhoud. De wetgever wenst geen structuur aan te geven volgens welke de besluitvorming zou moeten plaatsvinden. Het is al lang duidelijk geworden dat dit slechts een schijn van zorgvuldigheid zou wekken, met aan de ene kant een inhouds- en effecfloos formalisme en aan de andere kant een betutteling van vrouw en arts. De eis dat her gesprek tussen de arts-uitvoerder en de vrouw de formele waarborg van zorgvuldigheid moet bieden, acht spreker m~t het HB een discriminatie van huisartsen en een overschatting van de mogelijkheid van de arts-uitvoerder aan een adequate besluitvorming bij te dragen. De besluitvorming hoort thuis bij iemand die de omstandigheden van de vrouw goed karl beoordelen, iemand bij wie de vrouw zich zodanig thuisvoett dat zij in vrijheid een beslissing kan nemen. De opstellers van het wetsontwerp hebben kennelijk in die besluitvorming geen vertrouwen en wensen wellicht de mogelijkheid te hebben naar een concrete persoon de bestraffende vinger te kunnen uitsteken. Spreker recent dat niet aUeen de huisarts doch ook anderen qua functie en positie ten opzichte van de vrouw zeer goed in staat zouden zijn haar te helpen tot een weloverwogen besluit te komen. Formeel kunnen zij door een schriftelijke verwijzing hierMC hr. 37 - 14 september 1979

voor de medeverantwoordelijkheid dragen. Dit zou voor de uitvoerder van de abortus een reden kunnen vormen zich ontslagen te achten van een diepgaand onderzoek naar de motieven van de vrouw. Spreker zal ten deze een amendement op het preadvies indienen. Her HB zet uiteen waarom bet het nietjuist acht dat zwangerschappen van meer dan 13 weken uitsluitend in ziekenhuizen zouden mogen worden onderbroken. Hiermee is spreker bet eens. Bovendien leidt deze regeling tot het probleem dat te weinig ziekenhuizen hiervoor beschikbaar zijn. Het is nu al praktisch zo dat in ziekenhuizen waarin abortus plaatsvindt, dit vrijwel uitsluitend wordt gedaan voor artsen, c.q. cli~nten/pati~nten uit de eigen regio. Niet alleen voelen de meeste gynaecologen er niet voor dit werk te moeten opknappen voor hun collegae die er principieel tegen zijn of er in hun eigen ziekenhuis geen gelegenheid voor krijgen, maar de grootste moeilijkheid blijkt in de praktijk te zijn dat hun verpleegkundigen er niet voor voelen dat op zo uitgebreide schaal abortus wordt verricht. Er is nog een moeilijkheid. Volgens het wetsontwerp mag abortus alleen worden verricht in ziekenhuizen waarvan het bestuur bereid is daartoe een aanvrage in te dienen. Sommige besturen zullen dit formeel en principieel nooit willen doen, ook al staan zij het nu oogluikend toe. Spreker is van oordeel dat abortus een plaats moet hebben in het normale takenpakket van een gynaecologisch-obstretische afdeling. Her is een redelijk verlangen van de vrouwen die om abortus vragen dat zij als normale gynaecologische pati~nten worden behandeld. Ook technisch is hier niets tegen. De techniek van de zuigcurettage is niet moeilijk en moet door elke gynaecoloog worden beheerst. Wie bij verder gevorderde zwangerschappen niet de methode-Finks wil toepassen vanwege esthetische of medische bezwaren, staan effectieve en veilige andere methoden ten dienste die ook overigens binnen het moderne gynaecologisch-obstretisch handelen een plaats hebben. Spreker wil daarom het HB vragen in zijn advies aan regering en StatenGeneraal de nadruk erop te leggen dat de vergunning, bedoeld in art. 4, door het bestuur van her ziekenhuis moet worden aangevraagd op voorwaarde dat in dat ziekenhuis bij artsen en verplegend personeet de bereidheid bestaat onder de in her wetsontwerp genoemde voorwaarden abortus nit te voeren, c.q. daaraan medewerking te verlenen. Ook met betrekking tot dit punt zal spreker een amendement indienen. Elshove (IX) meent dat deze complexe materie wat te vereenvoudigen is door een onderscheiding te maken tussen de besluitvorming en de ingreep op zichzelf. De laatste kan worden beschouwd als een normale medische ingreep. Nu wordt onder punt 7 gesproken over het verslag dat hiervan moet worden gemaakt. Dit behoeft echter niet apart te worden vermeld, als men een en ander ziet als een normale medische ingreep, aangezien van elke ingreep, zeker een chirurgische, een verslag wordt gemaakt. Ook punt l0 zou kunnen vervallen. Ook nu is het immers mogelijk dat een arts die een bepaalde ingreep niet wil doen, de patient verwijst naar een collega. Als gynaecoloog heeft spreker grote bezwaren tegen de term 'artsaborteur'. Het zou prettiger zijn wanneer gesproken werd van: arts-behandelaar. De voorzitter meent dat collega Elshove het preadvies niet goed heeft gelezen. Het maakt, zoals gezegd, slechts een vergelijking tussen het wetsontwerp en de richtlijnen. Besluitvorming vindt alleen plaats over de bladzijden 2 en 3. Hendriks (XI) sluit zich aan bij collega De Wit; diens amendementen heeft hij mede-ondertekend. Overigens wijst spreker op een discrepantie tussen het preadvies en her wetsontwerp. Her wetsontwerp legt de nazorg bij de huisarts. Hij meent dat het beter is dat dit altijd gebeurt, tenzij de vrouw anders wenst. De registratie wil spreker zo opvatten dat de overheid inzicht wil bebben hoe de wet in de praktijk wordt uitgevoerd. De registratieplicht is indertijd door de AV afgewezen. Het HB staat er nu niet afwijzend tegenover. De praktijk zal echter moeten uitwijzen hoe die registratie functioneert. Postmes (lid KNMG) betoogt dat het preadvies over abortus gaat, MC nr. 37 - 14 september 1979

terwijl het wetsontwerp spreekt over het afbreken van zwangerschap. Het lijkt een klein terminologisch verschil, maar bet is ook verhullend. Als het wetsontwerp als titel had 'Afbreking zwangerschap, tevens inhoudende het doden van bet ongeboren kind' zou het nooit door de Kamer komen. Her gaat hier om een onvoldragen wet, die niet meteen ter wereld zou mogen worden gebracht. Er wordt wel gezegd, dat her beter is een wet in bet leven te roepen die nog niet volmaakt is, dan de huidige situatie laten voortbestaan, maar dat is een gevaarlijke stelling. De KNMG moet zich niet laten verleiden een wet te steunen die nog onvoldragen is. In ieder geval client te worden vastgelegd wie de dokter van bet ongeboren kind is. In vorige discussies is gevraagd een curator voor het ongeboren kind aan te stellen. Te weinig komt naar voren dat de moeder in een sterk emotionele toestand verkeert en dat her niet verstandig is mensen in een emotionele toestand zonder meet hun zin te geven. Belangrijker is een wetsontwerp in te dienen dat de adequate hulpverlening regelt. Bij adequate hulp is abortus niet nodig. Dit zou het standpunt van de KNMG moeten zijn. Evenmin als euthanasie nodig is bij adequate hulp, is abortus nodig indien adequate hulp kan worden geboden. Mevrouw Van Gastel (voorzitter Ned. Ver. van Vrouwelijke Artsen) heeft er bezwaar tegen dat de AV zich niet houdt aan het procedurevoorstel, inhoudende dat in eerste ronde aUeen algemene beschouwingen zouden worden gehouden. Spreekster stelt her bijzonder op prijs dat het HB thans wel een standpunt over het voorliggende wetsontwerp heeft ingenomen. Indertijd heeft het dit achterwege gelaten omdat er twee wetsontwerpen lagen en her meende dat de KNMG geen politieke keuze kon doen. Dit heeft spreekster zeer betreurd, omdat bet naar haar mening zeer belangrijk is dat de KNMG over dit soort zaken w~l een standpunt inneemt. In grote lijnen heeft zij veel waardering voor het preadvies. De vergelijking die wordt gemaakt met de KNMG-richtlijnen geeft duidetijk nan waar de discrepanties liggen. Deze richtlijnen zijn echter acht jaar geleden opgeste[d en vier jaar geteden bekrachtigd, Ondertussen staan de ontwikkelingen in de samenleving niet stil. Sinds 1975 - her jaar van de vrouw - is er een belangrijke ontwikkeling geweest in de richting van meer mondigheid van de vrouw in het algemeen. Men kan zich dan ook niet zonder meer baseren op deze richtlijnen die met zoveel moeite tot stand zijn gekomen. Eerder in deze AV is aandacht besteed ann de wens tot democratisering in gezondheidszorg. Ook dit onderwerp moet in dit licht worden geplaatst. Spreekster waarschuwt tegen overhaasting bij het formuleren van een standpunt, mede omdat het wetsontwerp zeker niet voor het zomerreces door de Kamer zal worden behandeld. Gezien de veranderde inzichten ter zake van de mondigheid en her beslissingsrechtvan de vrouw, dient de KNMG er zich rekenschap van te geven dat in zeer ruime kring de wens tot bet zelf beslissen door de vrouw aanwezig is. Wanneer een beslissing in vrijheid en verantwoordelijkheid wordt genomen, kan dit slechts een beslissing van 66n persoon zijn. Wanneer samen met een ander wordt beslist, moet men het eens zien te worden. Wat gebeurt er wanneer dit niet het geval is? Stel dat de arts 'ja' zegt en de vrouw 'neen': dan zou het in deze vergadering naar moet worden aangenomen niet worden geaccepteerd dat de abortus wordt uitgevoerd omdat de arts het nodig vindt. Wat gebeurt er echter als de vrouw 'ja' zegt en de arts 'neen'? In tweede ronde zal spreekster hierop een wijziging voorstellen. De voorzitter verzoekt de AV nogmaals in eerste ronde niet op de details in te gaan. Van der Does de Willebois (Nederlands Artsen Verbond) geeft mede namens collega Gunning, die verhinderd is de AV bij te w onen, de volgende verklaring. Toen collega Gunning zich in 1968 opgaf als lid van de KNMG werd hem gevraagd de verklaring van Gen~ve te ondertekenen, opgesteld door de World Medical Association, welke eindigt met de woorden dat de arts zijn medische kennis niet zal aanwenden in strijd met de wetten van de menselijkheld en dat hij absolute eerbied zal bewaren voor het menselijk leven vanaf de bevruchting. Deze verklaring was nodig geworden doordat een aantal artsen zich gedurende de Tweede Wereldoorlog 1195

hadden schuldig gemaakt aan onmenselijke proeven op gevangenen en grootscheepse euthanasie. Reeds in 1920 werd door Binding en Horsch geschreven over 'Die Freigabe der Vernichtung lebensunwerten Lebens'. Door de gebeurtenissen tijdens de oorlog zijn de kansen verkeken een parlementaire meerderheid te verkrijgen voor de euthanasiewetten. Nu is de tactiek veranderd en gaat men er blijkbaar van uit, dat, als eenmaal abortus door het grote publiek aanvaard is als doodgewone handeling, het gemakkelijker zal zijn een meerderheid te vinden voor vrijwillige euthanasie. Wat is nu de rol van de KNMG in dezen? Moet men werkelijk begfijpen dat de KNMG, die in 1948 lijnrecht tegen het'euthanazisme' inging, thans een draai van 180 graden heeft gemaakt? In het wetsvoorstel dat abortus geheel vrijgeeft, komen nog enkele artikelen voor die een schijnbare bescherming aan het ongeboren kind bieden. Wie tegen 'euthanazisme' is, dient echter het wetsontwerp in zijn geheel te verwerpen. Het HB stelt echter het tegengestelde voor. Er ligt ook een initiatiefontwerp 'Levensbescherming menselijke vrucht', dat in MC slechts geringe aandacht kreeg, terwijl het regeringsvoorstel breedvoerig is behandeld. Door het HB wordt het andere wetsvoorstel geheel doodgezwegen. Bij een vorige gelegenheid, toen er ook twee wetsvoorstellen lagen, heeft de KNMG zich van een stellingname onthouden. Nu lijkt zij te kiezen voor de oplossing die de minste bescherming aan de ongeborene biedt en wil zij zelfs nog de laatste rechten van schijnbare bescherming weggenomen zien. Het Nederlands Artsen Verbond is van mening dat de KNMG moet kiezen voor een wet die de best mogelijke bescherming biedt aan alle leden van de samenleving, dus ook de ongeborenen. Het verbond kan zich gewoon niet voorstellen dat het HB wil meewerken aan toestanden die de KNMG nog in 1948 ten scherpste afwees en die nu niet minder verwerpelijk zijn te achten. Wanneer zal de KNMG gaan beseffen waarmee zij bezig is?

dat merkwaardige juridisch-administratieve eisen worden gesteld, die een regelrechte bedreiging kunnen vormen voor de kwaliteit van het medisch handelen. In het algemeen kan worden gesteld, dat her niveau waarop abortus in Nederland wordt uitgevoerd, op eenzame hoogte in de wereld staat. Spreker illustreert dit met vergelijkende mortaliteitscijfers. In 1975 is in Stimezo een discussie gevoerd om te komen tot kwaliteitseisen bij abortus provocatus. Spreker noemt hiervan de volgende:

Mevrouw Lutkemeijeris het roerend eens met de vorige spreker. In het voorgestelde wetsontwerp wordt volledig aan de rechten van de mens voorbijgegaan. Wanneer het recht van de ongeborene zo maar kan worden gepasseerd, zal het niet lang meer duren of ook de geborenen zijn niet meer veilig. Het kan zijn dat een voor de geboorte van harte gewenst kind na enige jaren niet meer voldoet aan de verwachtingen die de ouders ervan hadden. Dan is de weg opengesteld om dit z.g. minderwaardige of waardeloze kind ook te doden. Ook is de weg gebaand de mens niet voor de geboorte doch tegen het einde van zijn leven te doden, wanneer hij b.v. tekenen van dementie gaat vertonen. Nog even verder, en men komt tot de gedwongen euthanasie, wellicht op grond van economische motieven die een steeds grotere rol gaan spelen. Opvallend is dat verschil wordt gemaakt tussen z.g. abortusklinieken en ziekenhuizen. Deze z.g. klinieken zijn hooguit poliklinieken. Ook dit zijn zij nog niet eens, want de behandelende arts neemt voor de voor- en nazorg geen enkele verantwoording. De huisarts wordt ervoor geplaatst de ellende die door de aborteur is veroorzaakt, zo goed mogelijk op te knappen. Een gynaecoloog kan nooit abortus plegen. Ook in landen waar de doodstraf geldt, is het niet de gewoonte dat de arts het vonnis voltrekt. In Amerika bestaat op dit moment discussie over de z.g. humanitaire methode om de doodstraf te voltrekken, namelijk via een intraveneuze injectie. Evenals in de nazi-concentratiekampen zou dit door artsen moeten geschieden. Volgens het wetsontwerp wordt het mogelijk de doodstraf te voltrekken over een ongeboren kind. Dit is de arts volkomen onwaardig. Dit zou moeten geschieden door speciaal daartoe opgeleide aborteurs. Menselijk leven voor of na de geboorte te vernietigen is werk voor beulen. Bovendien wordt helemaal voorbijgegaan aan het feit dat deze z.g. klinieken commerci61e instellingen zijn. De Stimezo b.v. is een onderafdeling van de NVSH waarvan men aandelen kan kopen.

abortuskliniek; tevens is hij bestuurslid van Stimezo Nederland. Sprekers mening over bet wetsontwerp sluit goed aan bij het preadvies. De vorige spreker heeft reeds gewezen op de onaanvaardbaarheid van de wijze waarop de vrouw in het wetsontwerp wordt tegemoetgetreden (5 dagen-termijn). Spreker sluit zich ook aan bij zijn kritiek op de 13-wekentermijn. De door collega Bekkering geuite stelling over het hoge niveau van de abortus in Nederland adstrueert spreker nader met een rapport van Stimezo Nederland dat dezer dagen de KNMG is toegezonden. Voorts dient de KNMG te bedenken dat het wetsontwerp in her geheel niet past in de huidige structuur van de gezondheidszorg. Men lette op hetgeen in de structuurnota staat omtrent echelonnering, versterking van de eerste lijn enz. Het wetsontwerp zet zelfs de huisarts geheel buiten spel. Regionalisering wordt er niet mee bevorderd. Integendeel! Planning en systematische ordening van de gezondheidszorg worden door het wetsontwerp doorkruist. Belangfijke zaken, zoals opneming van abortus in het ziekenfondspakket, worden door het wetsontwerp veronachtzaamd. De democratisering in de gezondheidszorg wordt erdoor bemoeilijkt. Kostenbeheersing wordt onmogelijk gemaakt, want het wetsontwerp zal de abortushulpverlening zeker duurder maken. Het toezicht van de inspectie tenslotte zal veel politioneler worden. Door de buitensporig hoge strafmaat zal de positie van de inspectie zodanig worden dat aan haar vertrouwensfunctie afbreuk wordt gedaan. Het voor de KNMG allerbelangrijkste vindt spreker nog, dat 120 bladzijden lang wantrouwen jegens artsen wordt geventileerd op een wijze die de KNMG niet kan laten passeren. Op zichzelf is spreker niet tegen een zekere reglementering op het gebied van het medisch handelen, maar als dit er een proeve van is hoe het in de toekomst zal gaan, moet worden gezegd: KNMG, pas op uw zaak! Verondersteld wordt dat in her ziekenhuis een psychosociaal deskundige aanwezig is; bovendien wordt bepaald dat hij in dienst van het ziekenhuis moet zijn en de beschikking over een eigen kamertje moet hebben. Zijn werkwijze wordt verder nog aan allerlei regels gebonden.

De voorzitter verklaart het laatste buiten de orde.

Bekkering betoogt dat ongewenste zwangerschap een maatschap-

pelijk verschijnsel is. Wanneer artsen hierbij worden betrokken, is het een maatschappelijk verschijnsel met een medisch facet. Een jaar of acht geleden is het Mildredhuis als eerste offici~le kliniek begonnen. Thans voelt her team van artsen in het Mildredhuis zich bedreigd door de inhoud van dit wetsontwerp. Het blijkt immers 1196

1. Bij de betrokkenen is het een onomstreden zaak dat het 'jatenzij'-standpunt tot verantwoorde besluitvorming kan leiden; 2. De huisarts dient bij de verwijzing ~n bij de nacontrole ten nauwste te zijn betrokken, omdat huisartsen overal in den lande aanwezig zijn; 3. Het ter sprake brengen in uitvoerige zin van anticonceptie is een conditio sine qua non; 4. Het is per se noodzakelijk dat het hulppersoneet gevormd wordt door medewerkers met een positieve overtuiging; 5. Aan het vooronderzoek dient voldoende tijd te worden besteed; 6. Er dient sprake te zijn van nacontrole, ook in de kliniek; 7. Vanzelfsprekend moeten de somatische, de instrumentele eisen adequaat zijn vervuld; 8. Verslaglegging, registratie en financiering dienen correct te zijn geregeld. Tenslotte meent spreker dat de termijn van 5 dagen, de 13-wekenclausule en de algemene teneur van het wetsontwerp ongewenst zijn. Het is voor her eerst dat de wetgever zich en detail meent te moeten bemoeien met het medisch handelen. Dit is zeer ongewenst.

Boissevain (lid KNMG) is als huisarts te Velp ook werkzaam in een

De voorzitter verzoekt collega Boissevain niet op allerlei onderdelen van her ontwerp in te gaan.

Boissevain zal dit verder nalaten. Hij wijst er alleen nog op dat de MC nr. 37 - 14 september 1979

KNMG een dergelijk precedent voor her ingrijpen in bet medisch handelen niet kan tolereren.

Van Schaik denkt dat deze wet zeer ongezondmakend is. Er is hier sprake van een psychologisch mechanisme dat wordt aangeduid met de term: acting-out. De meeste artsen zullen dit begrip wel kennen. Her is een ongezond psychologisch afweermiddel, ongezond voor allen die er het slachtoffer van worden doordat zij in spanning leven. Het is ongezond voor degene die het mechanisme heeft gehanteerd en het leidt ook nogal eens tot recidivisme. Wat is er met dit wetsontwerp gaande? Er is een aantal mensen die in grote spanning samen zijn gekomen. Zij hebben iets verzonnen dat nu grote groepen mensen ongelukkig gaat maken, vrouwen die het slachtoffer worden van de spanningen die de wet oproept, artsen die onderhevig raken aan spanningen, ziekenhuisdirecties, OKpersoneel enz. Het is de taak van de KNMG erop te wijzen dat acting-out alleen maar slecht is, aUeen maar ziekmakend, alleen maar neurotiserend voor alle betrokkenen. Her lijkt de voorzitter niet verstandig vanwege bet HB op deze algemene beschouwingen in te gaan. Hij zou meteen wiUen overgaan naar de tweede ronde, waarbij de tekst van her voorliggende preadvies met name ter discussie staat (zie blz. 2 en 3).

Weerdesteyn (III) heeft er moeite mee dat de huisarts zo'n grote stem in het geheel heeft. De uiteindelijke beslissing moet bij de vrouw c.q. het echtpaar liggen, want niemand kan voorspellen hoe de reactie later zal zijn, met of zonder ingreep. De meesten komen binnen met de vooropgezette bedoeling een abortus te laten plegen. Alleen ouderen twijfelen vaak nog, maar na gesprekken in het gezin en met de familie is de twijfel meestal voorbij als zij eenmaal bij de specialist komen. In gevaUen waarin er sprake is van bedenkingen komt men via andere wegen toch wel aan de ingreep. Hieruit blijkt volgens spreker dat de termijn van vijf dagen lariekoek is. Die heeft men gewoon niet nodig. De termijn van 13 weken moet toch niet al te vaak worden overschreden. Hierbij moet een uitzondering worden gemaakt voor het geval waarin op grond van een chromosomenonderzoek moet worden gevreesd voor de geboorte van een mongooltje. Registratie is altijd een heet hangijzer, vooral wat geheimhouding betreft. Waar blijft de goede relatie tussen patient en arts, als aan de huisarts geen mededelingen mogen worden gedaan? Het ligt buiten sprekers competentie, zelf huisarts zijnde, te beoordelen in welke inrichtingen de ingrepen bij voorkeur moeten plaatsvinden. De strafbepalingen dienen zijns inziens te worden aangepast aan het wetsontwerp zoals het er na amendering komt uit te zien. Gielen (XIII) is het met collega Van Gastel eens, dat sinds de totstandkoming van de KNMG-richtlijnen de meningen in den lande grondig zijn gewijzigd, met name wat de mondigheid van de vrouw betreft. In 1971 en 1975 is de KNMG uitgegaan van het zeer zorgvuldig handelen door artsen en niet in de eerste plaats van het zelfbeslissingsrechtvan de vrouw over het afbreken van zwangerschappen. In de verschillende betogen en in het preadvies wordt nu gezegd, dat overleg moet plaatsvinden met de huisarts alsmede met de arts die de ingreep doet. Indertijd is hiervan in de KNMGrichtlijnen niet uitgegaan. Toen heeft het argument gegolden dat de vrouw in een stress-situatie misschien een beslissing zou nemen die zij achteraf zou betreuren. Een ander argument was dat de arts de vrijheid heeft de ingreep al of niet goed te keuren op grond van medische en medisch-psychologischegronden. Het is mogelijk dat een arts afbreking niet de goede "behandeling' van dit specifieke ziektegeval acht. Hierover vindt spreker in het preadvies niets meer terug en dit betreurt hij. Een en ander is nu toch ontaard in een onder de oppervlakte gaande discussie over de vrijheid van de vrouw de zwangerschap afgebroken te hebben. De ingreep dient uiteraard te geschieden in een algemeen ziekenhuis of in een inrichring die daarvoor geschikt is. Dit zou een polikliniek kunnen zijn. Het stellen van een bedenktijd van vijf dagen is in de behandelingssfeer een dwaze zaak. Als de behandelend arts vindt dat een bepaalde ingreep moet plaatsvinden, moet dit niet afhankelijk worden gesteld van een aantal dagen. Moeten het 10, 15 of slechts 3 MC nr. 37 - 14 september 1979

dagen zijn? Men dient hierover in de wet niets vast te leggen. Hetzelfde geldt voor de 13-wekentermijn. Medisch handelen moet niet aan een termijn worden gebonden. De nazorg kan lijden onder het feit dat de ingreep is verricht door de 66n, terwijl de nazorg verlenende arts niet geheel op de hoogte behoeft te zijn van de bijzondere techniek van handelen van de eerste. Normaal gesproken geschiedt de nabehandeling ook door de specialist; pas in latere instantie wordt de patient weer terugverwezen naar de huisarts. Een verslag van de ingreep is uiteraard nodig, zoals dit bij elke medische ingreep het geval is. Hierbij moet het toezicht van de inspectie als een normale gang van zaken worden gezien. Mevrouw Van Gastel (NVVA) denkt dat niemand gelukkig zal zijn met een wetsontwerp waarin zoveel wantrouwen jegens artsen is neergelegd. Zij wijst b.v. op art. 5, dat volkomen overbodig bepaalt dat een medische handeling met zorgvuldigheid wordt uitgevoerd. Het ontwerp lijkt een compleet kookrecept voor een politionele actie. Bijzonder treurig vindt spreekster wel art. 10, krachtens hetwelk de minister kan bevelen dat, hangende het onderzoek naar bepaalde feiten, de inrichting, gericht op afbreking van zwangerschap, wordt gesloten. Hoe zit het dan met de continuiteit van de medische zorg? Voor het preadvies van her HB heeft spreekster veel lof. Zij verzoekt overigens nog een zodanige wijziging van art. 5, 2b, aan te bevelen, dat dit komt te luiden: 'dat de geneeskundige, alvorens een behandeling gericht op het afbreken van zwangerschap te verrichten, zich ervan vergewist' (hierna moeten twee regels worden weggelaten) 'dat de vrouw haar verzoek heeft gedaan in vrijwilligheid, na zorgvuldige overweging en in het besef van haar verantwoordelijkh e i d . . , enz.'. De weggelaten regels, namelijk dat gebleken moet zijn dat de noodsituatie niet op andere wijze kan worden be~indigd, komen neer op betutteling zoals men dit in de vrouwenbeweging zou noemen. Spreekster is daar tegen. Met her advies inzake de t3 weken gaat spreekster eveneens akkoord. Sterker zag zij graag de abortusklinieken gesteund, b.v. door te zeggen dat de psychosociale begeleiding zowel door de hulpverleners als door de medepati~nten in een dergelijke kliniek veel gunstiger zal zijn. Spreekster is her tenslotte ook eens met het preadvies waar het om de registratie gaat, hetgeen zou inhouden dat van de strafbepalingen punt D zou vervallen, terwijl punt C inzake de 5 dagen kan vervallen op grond van bet gestelde ad 2 en 3. Ook punt B inzake de 13 weken kan vervallen, gelet op her gestelde onder punt 4 van het preadvies.

Boissevain meent dat de KNMG nooit zal mogen accepteren dat een arts met een straf van 489 jaar gevangenis wordt bedreigd, wanneer hij een abortusingreep doet in een kliniek die geen vergunning heeft, De vergunningen zijn gebonden aan allerlei zeer ingrijpende en gedetailleerde voorschriften. Voor de KNMG kan een dergelijk gedetailleerd ingrijpen in de medische handelingsvrijheid niet acceptabel zijn.

Van der Mijn (secretaris KNMG) deelt mede dat het eerste amendement-De Wit als volgt luidt: 'Ook verwijzingen door personen die qua functie geacht kunnen worden in staat te zijn bij te dragen tot een optimale besluitvorming, echter geen arts zijnde, kunnen als zodanig op 66n lijn gesteld worden met de verwijzing van een huisarts. Uit de verwijzingsbrief moet blijken d a t e r sprake was van een verantwoorde besluitvorming.'. Zodra men het pad verlaat van de rechtstreekse vergelijking tussen het wetsontwerp en de richtlijnen, dient men alle details in zijn oordeelvorming te betrekken. Voor het HB was er reden de huisarts in her geding te brengen omdat deze in de richtlijnen uitdrukkelijk is genoemd. Met dit amendement brengt men de discussie op het bredere vlak van de besluitvorming. Naar sprekers mening hoort dit punt niet in her preadvies thuis, omdat het de KNMG niet direct regardeert ofeen behandelend arts ook op advies van derden tot zijn besluit kan komen. In verband met het tweede amendement-De Wit, ertoe strekkende dat her bestuur van een ziekenhuis alleen vergunning vraagt wanneer bij artsen en verpleegkundigen in her ziekenhuis de bereidheid 1197

bestaat eraan mede te werken, wijst spreker op art. 23 van de Algemene Maatregel van Bestuur, die bij de stukken is gevoegd. Men mag aannemen dat her bestuur slechts die namen van artsen zal opgeven die bereid zijn de ingreep te doen. Dit is wat de heer De Wit wil. Wellicht is dit amendement dan ook overbodig.

De Wit (VI) denkt dat sommige besturen de vergunning niet zullen aanvragen en hij vermoedt dat dit precies de bedoeling van de indieners is. Daarmee wordt in feite de abortus onmogelijk gemaakt, wanneer de zwangerschap verder dan 13 weken is gevorderd. Van der Mijn (secretaris KNMG) acht het wat ver gaan het preadvies zo te amenderen dat het bestuur van een ziekenhuis tegen zijn zin in gedwongen kan worden de vergunning aan te vragen. De Wit (VI) acht her van groot belang degenen die moeten beslissen over her wetsontwerp te wijzen op de consequentie dat het in de praktijk veelal onmogelijk zal zijn na 13 weken nog een zwangerschap te laten afbreken. De voorzitter meent dat collega De Wit er toch verstandig aan zou doen het amendement in te trekken, gelet op het belang te komen tot een compromis tussen wet en geest.

De Wit (IV) vindt het zo belangrijk dat de Kamer op dit punt wordt gewezen, dat hij er niet voor voelt dit deel van het amendement in te trekken. War het andere onderdeel van het amendement betreft: naar sprekers mening wordt door het huidige preadvies de weloverwogen besluitvorming beslist niet gediend. In de praktijk heeft spreker als gynaecoloog ervaren da~ her ondoenlijk is in de spreekkamer de vrouw nog te helpen bij de besluitvorming. Dit werk kan veel beter worden gedaan v66r dit tijdstip, en wel door iemand die daarvoor ook meer geschikt is. Beide amendementen worden door spreker gehandhaafd. Van der Mijn (secretaris KNMG) betoogt dat het HB over elk amendement een advies moet geven, al is dit nu wat moeilijk doordat het improviserend moet worden gedaan. Spreker kan deze amendementen nog steeds niet onderschrijven. Het gaat over detailpunten die niet rechtstreeks uit de vergelijking met de richtlijnen voortvloeien. Hiermee wordt dus getreden buiten bet stramien dat het HB heeft gekozen voor zijn preadvies. Inhoudelijk is bet uiteraard geen onaanvaardbaar rendement, zodat het naar sprekers mening best in stemming kan komen. Van Randen (I) betreurt het dat door tijdgebrek geen uitvoerige discussie over de inhoud van deze amendering kan plaatsvinden. Spreker heeft moeite met deze amendementen op grond van de reeds door Mr. Van der Mijn naar voren gebrachte argumentatie. Als men op een dergelijke wijze wil amenderen, zou men eigenlijk weer terug moeten naar een nadere discussie over de richtlijnen als zodanig. Overigens merkt spreker op dat bet bestuur van een ziekenhuis verantwoordelijk is en blijft. Als de medewerkers bet niet met her bestuur eens zijn, kunnen zij vertrekken of pogingen in her werk stellen een ander bestuur te krijgen. Hallie (I) vindt dat, als het preadvies blijkt toegespitst op de richtlijnen, age andere waanzin uit her wetsomwerp niet ter discussie zou kunnen komen. Gielen (VIII) is van oordeel dat, als dit soort amendementen wordt ingediend, in feite bet wetsontwerp en de richtlijnen opnieuw in algemene discussie zouden moeten komen. Spreker heeft de amendementen van deze soort niet berekend; ook heeft hij zich niet voorbereid op een discussie over het complete wetsontwerp. Vergadertechnisch acht hij het onjuist punten, die toevallig door iemand in een amendement zijn neergelegd, in bet preadvies op te nemen. Liever zou hij zien dat deze punten, buiten her preadvies ore, door bet HB werden meegenomen. De voorzitter merkt op dat collega De Wit op grond van het regle!198

ment het recht heeft amendementen in te dienen en aan een stemming in de AV te doen onderwerpen. De AV dient zich misschien af te vragen of zij niet een geheel nieuwe discussie over de geheie problematiek wenst. Mevrouw Rietveld (lid KNMG, voorzitter Stichting HOZ) betoogt dat de stichting die zij vertegenwoordigt er al jarenlang voor ijvert de verantwoordelijkheid te leggen waar deze behoort, namelijk bij de twee-eenheid vooraf. Deze vergadering wringt zich in allerlei bochten om het medisch handelen te combineren met t e n verantwoordelijkheid die komt te liggen op een plaats waar zij niet hoort. Spreekster waarschuwt ertegen een wollige discussie te voeren over punten die niet passen in het strakke schema dat de KNMG door de jaren heeft gehanteerd. Spreekster onthoudt zich van commentaar op het wetsontwerp. De artsen zelf zijn deskundig genoeg. De mening van de KNMG kan totaal worden vervormd door thans t e n stemming te houden over deze amendementen.

Valk (LSV) meent dat deze vergadering zich zou blameren wanneer zij via het aannemen van een amendement de ziekenhuisbesturen die iets van plan zijn, dit verbiedt te doen, en de ziekenhuisbesturen die niets van plan zijn, verplicht het wel te doen. Van der Mijn (secretaris KNMG) wijst er nogmaals op dat het volkomen reglementair ingediende amendementen zijn. Als ze worden aangenomen, zuUen zij worden verwerkt in het preadvies op een plaats die hiervoor het meest ge~igend is. Van Randen (I) wijst er nog op dat als het amendement-De Wit inzake verwijzing door een ander dan een arts wordt aangenomen de abortus niet in het ziekenfondspakket kan worden opgenomen. De voorzitter brengt het eerste amendement-De Wit in stemming dat luidt: 'Ook verwijzingen door personen die qua functie geacht kunnen worden in staat te zijn bij te dragen tot een optimale besluitvorming, echter geen arts zijnde, kunnen als zodanig op 66n lijn worden gesteld met de verwijzing van een huisarts. In beide gevallen moet uit de verwijzingsbrief blijken d a t e r sprake was van een verantwoorde besluitvorming' Bij handopsteken wordt het amendement verworpen met 33 stemmen tegen, 7 voor en 2 blanco. De voorzitter brengt bet tweede amendement-De Wit in stemming dat luidt: 'De vergunning bedoeld in artikel 4 moet worden aangevraagd door het bestuur van een inrichting op voorwaarde dat en wanneer bij artsen en verplegenden in de inrichting de bereidheid bestaat onder de in de wet genoemde voorwaarden abortus uit te voeren c.q. daaraan medewerking te verlenen.' Bij handopsteken wordt het amendement verworpen met 30 stemmen tegen, 11 voor en 1 blanco. Hierna wordt het preadvies van het HB bij handopsteken met 32 stemmen voor, 4 tegen en 5 blanco aangenomen.

X. Medede[ingen van her hoofdbestuur

De voorzitter deelt mede dat in mei een studieconferentie zal worden gehouden waarvoor de Scandinavische landen, Engeland, Ierland en de Verenigde Staten zijn uitgenodigd. De bedoeling is de uitgenodigde buitenlandse collegae informatie te geven over het Nederlandse gezondheidszorgsysteem.

Diepersloot (secretaris-generaal KNMG) herinnert eraan dat de KNMG vanaf de oprichting lid is geweest van de World Medical Association, hoewel meer dan eens de vraag naar bet belang ervan is gesteld. In de laatste jaren hebben zich ontwikkelingen voorgedaan die de situatie hebben veranderd. De Verenigde Staten zijn uitgetreden waardoor het mondiale karakter belangrijk minder MC nr. 37 - 14 september 1979

werd. Toen de Amerikaanse artsenorganisatie te kennen gaf opnieuw lid te willen worden, stelden de Amerikanen dusdanige voorwaarden dat het karakter van de organisatie, voor met name de Scandinavische landen en Nederland, onaanvaardbaar werd. TegenvoorsteUen zijn niet aanvaard. Voor het HB is dit aanleiding geweest tezamen met de Scandinavische landen het lidmaatschap van de WMA op te zeggen per 1 januari 1979.

IfiD

XI. Tweede rondvraag

van het centraal bestuur

Bekkering dringt erop aan dat, als de AV eventueel nogmaals

Afgevaardigden

discussieert over de abortuswetgeving, de Mij zich duidelijker uitspreekt over de algemene tendens van het wetsontwerp. Daarbij kan worden verwezen naar het hoge peil van de abortushulpverlening in Nederland, waarop het wetsontwerp thans een aanslag pleegt. Daarover zou een duidelijke uitspraak gewenst zijn. De voorzitter antwoordt dat het HB een standpunt naar buiten zal brengen, overeenkomstig blz. 4 van het preadvies. Verder zal het op dit moment niet gaan, tenzij men het dringend verzoekt een nieuwe AV over dit onderwerp te beleggen.

Mevrouw Rietveld (lid KNMG, voorzitter Stichting HOZ) is niet op de hoogte met de besluitvorming die heeft geleid tot het opzeggen van het lidmaatschap van de WMA door de KNMG. Ook de Vereniging van Vrouwen met een Academische Opleiding heeft een internationale vertegenwoordiging die altijd problemen heeft met de Amerikaanse vertegenwoordiging, met name omdat hun aantal altijd vrij fors is. Niettemin hebben de Europese afdelingen besloten in de mondiale organisatie te blijven. Welke was de motivering van het HB om dit ten aanzien van de WMA niet te doen?

In a a n s l u i t i n g a a n h e t g e p u b l i c e e r d e in h e t L A D - l e d e n b u l l e tin, 3e j a a r g a n g no. 3, w o r d e n d o o r her c e n t r a a l b e s t u u r d e r L A D de v o l g e n d e p e r s o n e n n o g v o o r g e d r a g e n als afgevaard i g d e n v o o r de L A D - l e d e n v e r g a d e r i n g :

Voor bundeling VII(artsen, die als specialist in e e n ziekeninrichting of b e j a a r d e n o o r d w e r k z a a m zijn, u i t g e z o n d e r d de s u b X I I g e n o e m d e n ) : U. H. J o u w s t r a , A s s e n ; J. W. F. L o u b e r t , Zierikzee. Voor bundeling X I ( h u i s a r t s e n e n a s s i s t e n t - h u i s a r t s e n ) : J. G. Bos, K o o g a a n de Z a a n . Voor bundeling X I V (artsen, niet g e n o e m d o n d e r I t/m XIII): Mw. C. v a n G a s t e l - H e r m a n n , A r n h e m (plv.).

Diepersloot (secretaris-generaal KNMG) antwoordt dat men de motivering in verkorte vorm kan terugvinden in de korte verslagen van de HB-vergaderingen. Het voorstel van de Amerikanen zou ertoe leiden dat het aantal afgevaardigden in de WMA zou zijn afgestemd op her aantal leden dat de individuele artsenorganisaties kennen. Dit betekent dat de WMA volledig wordt overvleugeld door de VS, Japan en dergelijke grote landen. Bovendien werd het aantal afgevaardigden afgestemd op de contributie die men kon betalen. Dit zou inhouden dat grote delen van de Derde Wereld in de praktijk werden uitgesloten. Mevrouw Rietveld informeert of hiermee de non-gouvernemental vertegenwoordiging bij de Verenigde Naties ook is opgegeven.

Personalia

De voorzitter antwoordt dat dit geheel buiten de WMA staat.

Nieuwe leden

Bosch (I) dankt tenslotte de voorzitter voor de rechtlijnige wijze waarop hij deze vergadering heeft geleid.

Mw. J. Ch. Algra, J. Isra~lsstraat 101, Groningen Mw. M. J. G. Alink, Prof. Bromstraat 27, Nijmegen Mw. M. C. Ansink-Schipper, Joh. Braakensiekhof 12, Amsterdam R. M. Backus, Toon Verheystraat 81, Schiedam G. J. A. M. Bakkeren, Fivelstraat 3, Groningen P. A. M. de Beer, Stijn Buysstraat 104, Nijmegen J. L. Bernard, Claes de Vrieselaan 154 A, Rotterdam Mw. P. Bertens-Oliemans, Milosdreef 13, Utrecht W. H. Beurskens, Rijksweg N 121, Swalmen Mw. H. C. F. Bezooyen-Bausch, Boerhaavelaan 11, Leiden W. A. H. Bisschops, Doddendaal 10, Nijmegen A. van Bochove, Pupillenstraat 21 A, Rotterdam Mw. B. van Bochove-Visser, Pupillenstraat 21 A, Rotterdam Mw. D. H. Bolhuis, Rh. Feithlaan 60, Zwolle Mw. M. A. A. J. Bollen, Wilgenlaan 13, Heiloo H. Boot, Uilenstede 238, Amstelveen E. A. Braam, Keizershof 38, Molenhoek J. M. G. van der Bruggen, Lankforst 5520, Nijmegen J. H. G. Btirer, Rode Kruislaan 967, Diemen A. M. J. Burgers, Sofiastraat 3 l, Breda H. L. S. M. Busard, Cantatestraat 44, Nijmegen Dr. A. M. L. E. L. Bijnens, Pr. Josephine-Charlottelaan 53, St. Nildaas (Belgie)

XII. Sluiting De voorzitter sluit te 22.30 uur de vergadering.


1199

R. J. L. Caspers, Sobeliusplein 249, Schiedam M. J. Crooy, Waddenland 40, Duivendrecht R. Dalmijn, Oostdwarsgracht 1, Leiden J. E. M. Degen, Joh. W. Passtraat 29, Nijmegen P. Dienske, 3e Helmersstraat 41 hs, Amsterdam J. C. Doelman, de Laak 29, Lexmond J. G. Doorenspleet, Prunuslaan 3, Warnsveld Mw. J. M. van Dijk, Uilenstede 193, Amstelveen R. van Dijl, Oranjeplein 80, Den Haag V. H. M. Eggen, St. Jacobslaan 478, Nijmegen C. P. van Espelo, Oude Nonnendaalseweg 311, Nijmegen E. Fr61ke, Korte Ouderkerkerdijk 65, Amsterdam J. P. M. Gerards, Aert van Neslaan 407, Oegstgeest G. Gerretsen, Soendastraat 7, Den Haag J. F. B. Godijn, Poortersveld 825, Apeldoorn J. B. Goutier, Raaphorst 141, Leiderdorp A. J. G. Grauw, J. Steenstraat 39, Groesbeek Mw. A. M. G. M. Gr6niger, Stadhouderslaan 47, Utrecht R. Hagen, Joubertstraat 11 A, Leiden P. C. van Hartingsveldt, Spuistraat 13, Amsterdam Mw. C. A. Hassing-den Haan, Sassenheimstraat 72 I, Amsterdam E. F. J. M. Helmich, Ligusterstraat 51, Nijmegen D. J. Hemrika, Saturnus 31, Duivendrecht P. C. Hildering, Kalsslagerring 364, Nieuw Vennep B. T. Hiltermann, Tweede Hunzestraat 35 A, Groningen G. J. Hoogenboom, Yselstraat 83 III, Amsterdam Dr. J. Hoving, Adm. de Ruyterlaan 52A, Groningen F. J. M. Huikeshoven, Azoren 9, Capelle a/d IJssel H. M. C. B. Huls, Bosplaat 46, Zwolle C. P. Kaiser, Jos. Habetsstraat 6, Heerlen R. J. M. van de Kimmenade, M. L. Kinglaan 88, Diemen A. W. B. Klusman, Rijnsburgerweg 136, Leiden B. J. Koedijk, Sibeliusstraat 300, Almelo J. A. Kooijman, Horacio Oduber Hospitaal, Oranjestad, Aruba, (Ned. Ant.) Mw. M. van Laar-Ramaker, Anjerdreef 23, Berkel en Rodenrijs E. de Lang, Berg en Bos 10, Hattem F. M. Lange, Einsteinstaat 75, Nijmegen R. J. Lassing, Sweder van Zuylenweg 8 bis, Utrecht Mw. M. H. J. Lebon-Meulenberg, Geldersestraat 1, Sittard P. van Leeuwen, Beukenschans 22, Leiderdorp Mw. L. A. W. M. Leliefeld-ten Doeschate, Oranjelaan 20, Oegstgeest J. Luengo, Barnsteenstraat 25, Alphen a/d Rijn B. L. E. Lutterman, Groen van Prinstererstraat 21, Alphen a/d Rijn P. E. J. M. Mekel, Burg. Janssenstraat 1, Beesel M. de Mos, van Kleffensplantsoen 14, Voorschoten M. J. Nagelsmit, Santhorst 157, Leiderdorp G. D. Nossent, Mennonietenbuurt 86, Amstelhoek J. G. Nijhuis, G. Gezellestraat 78, Oldenzaal P. H. M. T. Olde Kalter, Moerland 4, Broek in Waterland M. Oudenaarden, Vianendreef 42, Prinsenbeek G. H. Ouwejan, Reguliersteeg 7, Utrecht

1200

L. H. M. Peters, Valkenburgseweg 34, Nijmegen A. P. Postma, Laan van Brabant 70, Roosendaal Mw. C. Ramaker, Bingleystmat 102, Rotterdam V. A. de Ridder, Tuffpoortstraat 24, Naarden H. J. M. Roelofs, Laan van 1954 No. 32, De Meern

van het hoofdbestuur

Algemene vergadering 21 september 1979 punt XI van de Beschrijvingsbrief kostenbeheersing in de gezondheidszorg Het hoofdbestuur heeft Prof. Dr. D. J. Wolfson, hoogleraar openbare financi6n aan de Erasmus Universiteit te Rotterdam, bereid gevonden de achtergronden van de kostenproblematiek in de gezondheidszorg te komen uiteenzetten.

Fractiewaarde 'De Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen stuit verzekeringen in de vorm van fractieverzekeringen 6n in de vorm van guldensverzekeringen. Voor deze fractieverzekeringen wordt eens per kwartaal - berekend volgens de artikelen 25 en 26 van de Statuten en op basis van de beurskoersen ultimo laatstverstreken kalenderkwartaal - een fractiewaarde berekend. Voor het derde kwartaal 1979 bedraagt deze fractiewaarde f 1,258. NB. fractiewaarde: zegge: 66n gulden, twee vijf acht cents.


medisch contact redactioneel Inhoud

Recommend Documents