medisch contact redactioneel

medisch contact Nr. 5 - 4 februari

1977

redactioneel In dit n u m m e r :

Inhoud

9 J. Ridderikhoff en H. J. Dokter van de afdeling huisartsgeneeskunde Erasmus Universiteit Rotterdam geven een uitvoerig schriftelijk antwoord op een indertijd door het Tweede Kamerlid Coppes (PPR) gestelde vraag: 'De duur van de opleiding tot huisarts is nu ~ n jaar; denkt de staatssecretaris dat deze opleidingsduur voidoende iang is?' De auteurs vinden dat deze vraag had moeten worden doorgespeeid naar de belanghebbenden en uitvoerenden, te weten de faculteiten der geneeskunde, verenigd in het Interfacultair Overleg der Nederlandse faculteiten der Geneeskunde, de Universitaire Huisartsen Instituten en het College voor Huisartsgeneeskunde. Waarom zo'n drukte over een eenvoudige vraag? R&D: 'Omdat het een aantal onvolkomenheden van het Academisch Statuut blootlegt'.

REDACTIONEEL

9 Het Gerechtshof Leeuwarden heeft een beroepszaak behandeld en daarmee een door een Medisch Tuchtcollege opgelegde schorsing van ~ n jaar teruggebracht tot drie maanden. 9 Gezondheidszorg en onderwijs in de geneeskunde zijn zo nauw verweven dat zij als ~ n geheel moeten worden beschouwd bij het ontwikkelen van een regionale indeling van ons land. Aldus S. A. Duursma van de afdeling Algemene Interne Geneeskunde van het Academisch Ziekenhuis te Utrecht, die een indeling waarbij uitsluitend wordt uitgegaan van de directe belangen van de gezondheidszorg ongewenst acht. 9 Bij de planning voor de revalidatie geldt, zoals blijkt nit de geschiedenis van de behandeling van de gehandicapten van het houdings- en bewegingsapparaat in orthopedie en revalidatie: 'Historiam Nescire semper infans manere', aldus F. J. B. Zeegers aan het slot van zijn beschouwing over regionale revalidatie.

Brieven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

130

lnzenders: Dr. J. Strackee, S. v. Daalen, F. D. Gunning

Wat is er mis met de beroepsopleiding tot huisarts?, door J. Ridderikhoffen H . J. D o k t e r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

133

Grote hoeveeiheden amfetaminen voorgeschreven. Beroepszaak voor Gerechtshof Leeuwarden . . . . . . . . . . . . . . .

136

Regionalisatie en onderwijs geneeskunde, door S. A . D u u r s m a . . . . . . . . . . . .

137

Regtonale revalidatie. De behandeling van her houdings- en bewegtngsapparaat in de regio, door F. J. B. Zeegers

142

Subsidie voor plan regionale jeugdgezondheidszorg Veendam . . . . . . . . . . . . . . . .

145

LSV-Symposion: Kostenbeheersing vanuit het medisch functloneren onder handhaving van de kwaliteit (deei IV)

...................

OFFICIEEL

~ 1 7 6 1 7 6 1 7. 6. .1. .7.6. . . .

,~ .....

...............................

Inlmudsopgave officieei . . . . . . . . . . . . . . . . .

146 151

160

9 Voortzetting van de serie samenvattingen van de voordrachten gehouden over het LSV-symposion over het kostenvraagstuk: de bijdragen van Dr. F. J. G. Oostvogel 'Samenwerking verpleeghuisarts-specialist' en van Dr. J. N. Landsman 'Goede ervaringen met verpleeghuisproject'.

(1977) M E D I S C H

CONTACT

32 129

MEDISCH CONTACT verschijnt wekelijks

Brleven

De redaclie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Her bestuur van Medisch Contact is voor het redactionele beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De AIgemene Vergadering kiest het besluur van Medisch Contact, benoemt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris.

Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich bet recht voor brieven in te korten.

Bestuur Medisch Contact

Onder de titel 'De positie van de arts in universitair dienstverband' werden in MC nr 18-1976/31, blz. 549 de uitkomsten van een onderzoek onder de Landelijke Vereniging van Arisen in Dienstverband gepubliceerd. Op zichzelf zou de vraagstelling zoals verwoord in de enqu6te, wel tot redelijke resultaten hebben kunnen voeren. Helaas zijn echter de resultaten van deze enqu6te praktisch onbruikbaar; onbruikbaar omdat de meest elementaire regels van bet nemen van een steekproef zijn veronachtzaamd. Men schreef 3.000 personen aan en ontving 1.000 antwoorden; niet een onredelijk percentage wordt op blz. 550 gemeld. Met een dergelijk in relatieve zin toch nog zwakke responsie kan men evenwel niet veronderstellen dat de respondenten representatief zijn. Met misschien een 300 a-select gekozenen daarentegen had men wellicht werkelijk lets kunnen bereiken. Nu heeft men een verzameling uitkomsten die op z'n zachtst gezegd beter niet gepubliceerd had kunnen worden, ook al omdat hierdoor de indruk zou kunnen worden gewekt dat de gekozen procedure doelmatig zou zijn. Terwijl de statistische waarde door de gebruikte bemonsteringstechniek dus uiterst zwak is, wordt door de bewerkers (Veldkamp/Marktonderzoek BV) nog een schijn van exactheid gegeven. Met name doet het invoeren van Kendalls tau wel vreemd aan. Er is zelfs een staatje bij hoe de hieruit voortkomende waarden moet worden ge'interpreteerd. De mededeling dat 'JA? = zeer sterk significant met 99.9% zekerheid' (tabel 5.3.1), alsmede de hele opzet en uitvoering van dit onderzoek geven een volkomen vertekend beeld van moderne statistische opvattingen.

Dr. J. Degenaar, voorzitter; B. Q. A. Enneking, onder-voorzitter: Dr. J. A. Stoop. secretaris (J. M. Kemperstraat 5, Utrecht); G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman. Redactie Medisch Contact F. A. Bol, arts, hoofdredacteur; C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Vclde, redacteur; Mw. G. W. Valkenburg-van Straten, redactrice; Mw. C. R. van der Goot-van der Sluijs, secretaresse; Mw. W. G. Juffermans-Kaltofen, secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht. tclefoon 030-885411. Uitgeverij Tijl Media BV Texelstraat 76-80. Amstelveen. telefoon: 020-433851, telex: 15230. A bonnementen

Voor niet-leden van de KNMG f77,50: studenten f38,75; losse nummers f 2,25 finclusief BTW); buitenland f 86,40. Opgave van abonnementen uitsluitend bij de uitgever. A dvertenties Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgaven uitsluitend bij de uitgeverij. A dres~wijziging Leden der KNMG uitsluitend aan de afdeling Ledenregister der Maatschappij. Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend aan de uitgever.

Oplage: 21.0(h3 exemplaren. Druk: Tijl, Zwolle.

(1977) MEDISCH CONTACT 32 13o

RAPPORT ARTSEN IN UNIVERSITAIR DIENSTVERBAND

Amsterdam, november 1976 Dr. J. Strackee, Hoogleraar Medische lnformatieverwerking Universiteit van Amsterdam

structiever reacties van de zijde van artsen dan tot nu toe is verschenen. Zo'n reaetie moet mogelijk zijn, bijvoorbeeld op basis van de volgende punten: 1. Volgens bet NIPO-rapport wil bijna de helft van de ondervraagden in bepaalde gevallen euthanasie overwegen; 2. Tweederde stelt daarbij zijn vertrouwen in de artsen; 3. Volgens mevrouw Van Till, en die weet daar toch wel iets van, 'riskeren de artsen daarmee niets, want vrij algemeen gaat men er van uit dat een arts niet tot bet toepassen van actieve eutbanasie verplicht mag worden': 4. Algemene opvatting onder de arisen: Onze medische ethiek behoort ingebed te zijn in een algemene ethiek. En die gevraagde constructieve reactie zou dan kunnen zijn: 1. Wij, een aantal artsen, wensen tegemoet te komen ten aanzien van euthanasie-wensen; 2. Wij nemen bet initiatief tot gespreksgroepen met clii~nten; 3. Verslaggeving verschijnt bijvoorbeeid in Medisch Contact en het kwartaalblad van de Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie. Amersfoort, 14 januari 1977 S. van Daalen

ABORTUSWETGEVING De brief van A. W. Klinkert-Blokhuis (M.C. 32. 2, blz. 30) komt zo verslagen en deprimerend op mij over dat mij slechts 66n lange verzuchting van bet hart kan: Die arme zielige vrouw, is niet eens meer baas over eigen lichaam (v66r de conceptie dan wel te verstaan ;dat anne kind (die arme volwassene later), is slechts door de 66nzijdige wens van de vader op de wereld geschopt, die zich verder ook nergens meer om bekommert en zeker geen bescherming zal bieden; die grote schurk van'een man, veroorzaakt ondeugden van oorlogsgeweld tot en met milieubederf, is zelfzuchtig tot en met liefdeloos, aUemaal op z'n eentje (want de moeder is immers machteloos), kortom, is als enige schuldig aan alle kwaad in de wereld. Alsof niet achter iedere man een vrouw staat, van Carter tot Cornelissen, van Bakker tot Bretznew; die arme zielige mensheid, is niet eens meer in staat zelfzucht te overwinnen en zelfbeheersing op te brengen, en om problemen op te lossen, zoals haar roeping is (die mensheid, geen vaag collectivum, maar ieder individu, U en ik, man ~n vrouw), maar kan nog slechts problemen liquideren en daarmee uiteindelijk zichzelf (om over de overige schepping maar te zwijgen).

WIlE GEEFT ANTWOORD?

Velp (GId.), 17 januari 1977

De brief van Mevrouw H. A. H. van Till in M.C. nr. 50 van 10 december 1976, toch wel een steentje in de vijver, vraagt om con-

F. D. Gunning, arts

ZIEKENHUISSITUATIE IN KENNEMERLAND De Stichting Samenwerkende Kennemer Ziekenhuizen (SSKZ) vindt het concept-advies van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen slecht. De Stichting heeft een geleidelijke aanpassing in studie met als doelstelHng: waar mogelijk overschakeling tot poliklinische behandeling onder geleidelijke reductie van beddencapaciteit, streven naar geografische groepering van ziekenhuizen die een nanwe binding met de eerstelijns gezondheidszorg onderhouden, streven naar concentratie van kostbare voorzieningen voor gemeenschappelijk gebruik ten behoeve van de patii~nten van alle ziekenhuizen. Sinds het najaar 1974 is er overleg tussen het college en de SSKZ over de ziekenhuissituatie in Kennemerland. Aanleiding was een klacht van de Ziekenfondsraad over de hoge vrijwillige ziekenfondspremie in dit gebied voornamelijk veroorzaakt door de - vergeleken met het landelijk gemiddeide - hoge ziekenhuiskosten. Besloten werd een onderzoek in te stellen naar de ziekenhuissituatie in deze streek. De poliklinische functie van de ziekenhuizen zou apart worden bekeken door her instituut voor gezondheidszorg van de Katholieke Hogeschool te Tilburg. De conclusie is d a t e r mede gezien de 4% o-norm in 1985 en 1990 respectievelijk 978 en 1038 bedden te veel zullen zijn. In het algemeen vindt overbedding zijn oorzaak in te optimistisch gebleken voorspellingen over de bevoikingstoename. Bovendien kwam het in her verleden nog wel eens voor dat na verkregen toestemming voor nieuwbouw her uiteindelijk gerealiseerde aantal nieuwbouwbedden groter was dan in de plannen was vastgesteld. Het struikelpunt is natuurlijk de 4~ Het is niet mogelijk te bewijzen dat deze norm juist is. Evenmln is te bewijzen dat meer dan 4 bedden per 1000 inwonets een betere kwaliteit van de zorg betekent. In de regio Leiden waar alle denkbare voorzieningen ter beschikldng staan, inclusief een acade-

misch ziekenhuis, wordt de 4% o-grens niet overschreden. Dit geidt ook voor Groningen en Tilburg. Blijft het aantal bedden per duizend inwoners een omstreden zaak, ook over de minimale omvang van een algemeen ziekenhuis bestaat geen communis opinio, al neigt men naar een aantal van 300. Niet alleen de omvang van het ziekenhuis maar ook de wijze van samenwerking met andere ziekenhuizen uit de regio kan in hoge mate bepalend zijn voor de planning in de regio en de beheersing van de kosten. Deze samenwerking komt eerst aarzelend op gang waarbij ieder deeinemend ziekenhuis zijn eigen belangen niet uit her oog zal verliezen. Uiteraard wil ieder algemeen ziekenhuis als volwaardig, te weten met ldinische en poliklinische functies blijven bestaan. De status van het ene ziekenhuis moet minstens gelijk,

zo niet beter zijn dan die van het andere ziekenhuis in de regio. Men kan moeilijk verwachten dat een ziekenhuisbestuur ernaar zal streven zichzelf op te heffen indien er in de regio sprake is van overbedding, overbedding die bovendien niet blijkt uit de bezetting van het eigen ziekenhuis. Het blijkt immers steeds meer dat het aanbod in de gezondheidszorg voor een belangrijk deel de consumptie bepaald. Dat wil niet zeggen dat het aanbod een onafhankelijke grootheid is die men naar believen kan vergroten of verkleinen. De uitslag van het onderzoek naar de ziekenhuissituatie en het functioneren van poliklinieken in Kennemerland heeft er niet toe geleid dat de SSKZ met een eigen regionaal plan kwam onder hantering van de 4~ Reden was niet alleen de afwijzing van de stringente hantering van deze norm,

maar ook de onvoldoende beslissingsmogelijkheden van het stichtingsbestuur ten opzichte van de afzonderlijke ziekenhuisbesturen. Her College voor Ziekenhuisvoorzieningen heeft vervolgens een aantal alternatieven voorgelegd, waarbij enkele ziekenhuizen in de periode tot 1985 zouden worden gesloten. De mogelijkheid om alsnog met een eigen plan te komen werd open gelaten. Dit voorstei is uitgelekt met alle gevolgen van dien, zoals onrust bij het personeel en groter verloop, waardoor de kwaliteit van de zorg dreigt te worden" aangetast. Her bestuur wordt mede daardoor wei gedwongen tot een polariserende stellingname. Een gesprek tussen SSKZ en college is er niet gemakkelijker op geworden. Hoe nu verder? In de eerste plaats dient het bestuur van de SSKZ onafhankelijker ten opzichte van de afzonderlijke ziekenhuisbesturen te kunnen beslissen, opdat plannen in de regio Kennemerland zonodig ten koste van bestaande voorzieningen kunnen worden gerealiseerd. E r is een ontwikkeling in die richting te verwachten samenhangend met de regionalisatie in de gezondheidszorg. Het is daarnaast onzinnig de 4% o-norm opnieuw af te wegen tegen de nadelen, zoals het verlies van een niet onbelangrijk aantal arbeidsplaatsen, waarbij wij niet in de eerste plaats denken aan de artsen. Die zullen nodig blijven in her kader van onder meet uitgebreidere polildinische voorzieningen. Het doer evenwel absurd aan dat enerzijds in de bouw miljarden worden gepompt om arbeidsplaatsen te behouden en anderzijds miljoenen moeten worden bespaard door sluiting van kortgeleden gebouwde ziekenhuizen waarin zeer arbeidsintensief wordt gewerkt. Dit klemt te meer omdat deze maatregelen moeten worden genomen op grand van een algemene richtlijn die gebaseerd is op een omstreden 4~ In de regio Kennemerland lijkt er alle aanleiding te zijn voor de staatssecretaris van Voiksgezondheid om wijsheid te laten prevaleren boven zuinigheid. B. (1977) MEDISCH CONTACT 32 131

Varia Studiedagen v e r z e k e r l n g s g e n e e s k u n d e - Op

21,22 en 23 april 1977 zullen in bet Congrescentrum 'De Blije Werelt' te Lunteren de Studiedagen voor Sociale Verzekeringsgenecskunde van de zelfadministrerende bedrijfsverenigingen, de Gemeenschappelijke Medische Dienst (GMD) en het Gemeenschappelijk Administratiekantoor (GAK) worden gehouden. De organisatie van deze dagen berust dit jaar bij het GAK. Een schets van bet programma en een inschrijfformulier zijn verkrijgbaar bij het Secretariaat, p.a. Holland Organizing Centre, Lange Voorhout 16 te 's-Gravenhage. Inzending van bet volledig ingevulde inschrijfformulier v66r 10 februari a.s. aan dit adres.

Hoorzitting - In de Staatscourant van 11 november 1976 heeft de vaste commissie voor de volksgezondheid aangekondigd dat zij op 11 maart 1977 en een nog nader aan te kondigen datum een hoorzitting zal houden over de wetsontwerpen voorzieningen gezondheidszorg en tarieven gezondheidszorg. Als reservedatum heeft de commissie nader vastgesteld 14 maart 1977. Degenen die gehoord willen worden, kunnen desgewenst bij bet inzenden van commentaar aangeven welke datum hun voorkeur heeft. Daarmee kan de commissie dan zoveel mogelijk rekening houden. Vanaf 1 januari 1977 zal Mr. T. A. M. Witteveen optreden als griffier van de commissie.

Christelijke gezondhetdszorg - Op 7 en 8 mei 1977 zal in Hydepark te Driebergen een congres worden gewijd aan de thema's: de plaats van her Christelijk ziekenhuis in de samenleving (spreker: Dr. C. A. Drogendijk) en: de plaats van de Christen-arts in een neutraal ziekenhuis (spreker: Dr. J. Helsloot). Nadere inlichtingen geeft K. Zuidema, arts, Van Limburg Stirumlaan 13 te Wezep (GId.), telefoon 05207-12 07.

Smakelijk chinezen - De oorzaken van voedselvergiftiging moeten voornamelijk gezocht worden in Chinese restaurants. De helft van bet aantal gevallen van voedselvergiftiging trad vorig jaar op na bet nuttigen van een maaltijd in een Chinees-Indisch restaurant. Dit is in hoofdzaak te wijten aan bet feit, dat de rijst in te grote hoeveelheden en te lang vooruit wordt gekookt en daarna op een te hoge temperatuur wordt bewaard. (1977) MEDISCH CONTACT 32 132

De hygiene in de Chinese keukens laat veel te wensen over. Dit me|dt de Keuringsdienst van Waren in Rotterdam in haar jaarverslag over 1975. In een Chinese keuken werd een hoek als urinoir gebruikt. In een andere zaak was de vloer vuil door aangekoekte etens9resten. Tussen en op de voorraad rijst en andere grondstoffen liepen kakkerlakken en lagen uitwerpselen van muizen. In een keukenkast werd een duif gehouden, die vrij door de keuken vloog. Her toilet verkeerde in een sterk verwaarloosde toestand. Zeep en schone handdoeken kon de keurmeester nergens vinden. Bij een ander Chinees restaurant moest de keurmeester uit de keuken een aantal bedden verwijderen. Het keukenpersoneel woonde en sliep in dezelfde ruimte waar werd gekookt.

Gespreksvoering - Het Nederlands Huisartsen Instituut zal in de week van 14 t/m 18 maart 1977 weer een begintraining in gespreksvoering voor huisartsen organiseren. In deze training staat o.a. centraal de bevordering van de communicatie tussen arts en patient. De training wordt gehouden in Huize 'Doornburgh' te Maarssen en duurt van maandagochtend t/m vrijdagmiddag (intern). Gezien de beperkte inschrijving (bet maximum aantal deelnemers is 12) verzoeken wij U voor eventuele deelname zo snel mogelijk te reageren. Opgave voor deelname en verdere informatie: Nederlands Huisartsen Instituut, 030-91 99 46, Mw. M C. Verhaar - van der Gouw.

Spierdystrofie, Wie Wat Waar - is de titel van een onlangs verschenen wegwijzer voor artsen/begeleiders, die onder meer een nuttige checklist bevat van de diverse stadia die deze verzameling van rond 200 ziekten doorlopen alsmede van de bij ieder stadium aangepaste voorzieningen. Deze informatieve brochure is verkrijgbaar bij de Vereniging Spierdystrofie Nederland, Rutgers van Rozenburglaan 4 ten Baarn (tel. 02154-8400). Bij hetzelfde adres is ook voorlichtingsmateriaal te krijgen betreffende myasthenia gravis en een algemene brochure over 'Erfelijkheid en ziekten'.

G o n o r r h o e a - In elf landen zijn gevallen van gonorrhoea geconstateerd, die niet verholpen worden met een penicilline-behandetie. De WHO ziet deze ontwikkeling als een potentieel probleem en vraagt de gezondheidsautoriteiten gelijkwaardige gevallen te melden. De WHO mcldde in september van dit jaar dat. verscheidene patiEnten in de Verenigde Staten een vorm van gonorrhoea hadden opgelopen die niet met de gebruikelijke penicilline-behandeling kon worden verholpen. In het rapport van de WHO staat dat de ziekte is geconstateerd in Nederland, AustraliE, Canada, Japan, Nieuw Zeeland, Noorwegen, Filippijnen, Noord-Korea,

Singapore, Groot-Brittannie en de Verenigde Staten. Het wordt waarschijnlijk geacht dat de ziekte zich ook voordoet in BelgiE, Ghana, Hong Kong, Oman en Thailand.

Arts-Assistenten Vereniging is de naam van de zich thans manifesterende belangenvereniging waarin de Utrechtse studenten van bet Universitair lnstituut voor Huisartsengeneeskunde zich hebben verenigd. Her voornaamste doel van de vereniging is te strijden voor een duidelijker rechtspositie van de jonge artsen die zich specialiseren tot huisarts. In tegenstelling tot hun collega's die zich in andere richtingen specialiseren en in de ziekenhuizen werken (in dienstverband en tegen salaris), worden de vier dagen per week bij erkende huisartsen werkende jonge dokters beschouwd als stagiaires en ontvangen zij een stagevergoeding. Omdat zelfs de ministeries (Volksgezondheid en 0 & W) niet precies schijnen te weten hoe hun rechtspositie eigenlijk is wit men voor',d op dit punt klaarheid verkrijgen.

Orgaantransplantaties - Stoffelijke overschotten mogen in Frankrijk voortaan zonder goedkeuring van de overledene voor orgaantransplantaties worden gebruikt. Een wet in die zin is goedgekeurd door de Franse senaat (Eerste Kamer). Daarbij is overigens wel de aantekening gemaakt, dat elk mens her recht heeft medische ingrepen 'post mortem' te verbieden, maar wil men in Frankrijk de zekerheid hebben dat zijn lijk ongeschonden blijft, dan moet men zulks voortaan uitdrukkelijk schriftelijk vastleggen. I)e wet is voorts niet van toepassing op minderjarigen (onder de 18) en geesteszieken. De wet biedt transplantatie-artsen verruimde mogelijkheden die in eerste linie ten goede zullen komen aan nierlijders voor wie tot dusver voldoende donororganen ontbraken. Nog afgezien van chirurgisch-technische moeilijkheden en afstoting door de ontvanger, is het volgens artsen een ondoenlijke zzak, bijvoorbeeld hart, lever en longen allemaal op 'bruikbaarheid' te testen. In Frankrijk worden jaarlijks 350 niertransplantaties verricht. De behoefte aan donornieren is echter driemaal zo groot. Met bet bij wet verruimde aanbod zal nu ook bet aantal transplantatiecentra worden uitgebreid.

Oogheelkunde - In Nijmegen wordt van8 10 september 1977 bet 5e lnternationale Congres voor Neurogenetica en Neuro-ophtalmologie gehouden. Nadere inlichtingen kunnen worden verkregen bij Prof. Dr. A. F. Deutman, Universiteitskliniek voor Oogheelkunde, Sint Radboudziekenhuis, Philips van Leydenlaan 15 te Nijmegen.

Wat is er mis met de beroepsopleiding tot huisarts ? door

J. Ridderikhoff en H. J. Dokter*

In de Tweede Kamer der Staten-Generaal heeft de geachte afgevaardigde Coppes met zijn vraag aan de staatssecretaris van Volksgezondheid en MilieuhygiEne op 29 oktober 1975, betreffende de duur van de beroepsopleiding tot huisarts, waarschijnlijk niet beseft, welke problemen hij daarbij opriep. Zijn vraag luidde: 'De duur van de opleiding tot huisarts is nu 66n jaar. Denkt de staatssecretaris dat deze opleidingsduur voldoende lang is?' Het antwoord van de staatssecretaris was: 'De Commissie Huisartsgeneeskunde van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering van de Geneeskunst heeft zich nog niet uitgesproken over een eventuele verlenging van de duur van opleiding tot huisarts. Nadat her standpunt van de K N M G bekend is, zal ik mijn oordeel hierover vormen'. Afgezien van het feit of de staatssecretaris voor Volksgezondheid zich hierover een oordeel moet vormen, verbaast het ons dat deze vraag niet is doorgespeeld naar de belanghebbenden en uitvoerenden te weten: de faculteiten der geneeskunde, verenigd in bet IOG (Interfacultair Overleg der Nederlandse faculteiten der Geneeskunde), de Universitaire Huisartsen Instituten en het College voor Huisartsgeneeskunde. Want wat is er eigenlijk aan de hand? Waarom zo'n drukte over een eenvoudige vraag? Welnu, het antwoord luidt: 'Omdat het een aantal onvolkomenheden van het Academisch Statuut bloot legt'. Wat immers is het geval? Toen laatstelijk (mei 1973) bij Koninklijk Besluit het Academisch Statuut werd gewijzigd, ontstond er een nieuw soort arts, de zogenaamde basisarts. Een arts, die door bet schrappen van het woordje 'zelfstandig', voortaan alleen getoetst zou worden op 'de bekwaamheid tot uitoefening der geneeskunst'. Anders gezegd: bet artsexamen geeft de gekwalificeeerde toegang tot her voigen van een beroepsopleiding. Het artsexamen was geen eindpunt (huisarts) 6n beginpunt voor beroepsopleiding (specialisatie) meer, maar uitsluitend her laatste. U zult ons toeroepen: 'Maar dit is een

* Respectievelijk wetenschappelijk hoofdmedewerker en hoogleraar aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, Afdeling Huisartsgeneeskunde.

verheugende ontwikkeling, het schept duidelijkheid'. Zeker, maar met die duidelijkheid van de vorm, ontstond er onduidelijkheid ten aanzien van de inhoud. - Waarom geeft de vraag van Coppes zoveel problemen? Waarom heeft dit rechtstreeks betrekking op de onvolkomenheden van her Academisch Statuut? Waarom maakt de huisartsgeneeskunde, en meet specifiek de beroepsopleiding tot huisarts, zich zo druk over die onvolkomenheden in een wettelijke regeling? -

-

Laten wij proberen 66n en ander voor u te verduidelijken aan de hand van enkele punten. Daartoe gaan we in eerste instantie in op een aantal door ons gesignaleerde onvolkomenheden, te welen: I. De kennis, vaardigheden en attitude van de basisarts. II. De verantwoordelijkheid voor de basisarts. III. De evaluatie van de beroepsopleiding. a d I. Bij de wijziging van bet Acade-

misch Statuut ontstond er bij de faculteiten der Geneeskunde, vertegenwoordigd binnen her lOG, de behoefte om een raamwerk te formuleren, waarbinnen men vorm kon geven aan de artsopleiding nieuwe stijl. De onderwijscommissie van het IOG ontwierp daartoe het 'Raamplan 1974', dat, na aanvulling, op 21 juni 1974 de globale

doelstellingen voor de artsopleiding nieuwe stijl vaststelde. Wat behelzen deze doelstellingen nu? Hoofddoelstelling: de bekwaamheid tot uitoefening der geneeskunst (art. 28 A.S.) welke gespecificeerd kan worden als kennis, vaardigheden en attitudes nodig voor de beroepsaanvang. Hieruit volgen doelstellingen op het gebied van"

I. Attitudes: de gevoeligheid voor eigen verantwoordelijkheden en beperkingen; 2. Vaardigheden: de voor de beroepsaanvang nodige vaardigheden op diverse nader gespecificee.rde gebieden; 3. Kennis: de voor de beroepsaanvang nodige kennis te specificeren als: a. kennis van ziekten en stoornissen, hun herkenning en bei'nvloeding en b. kennis van normale functies en structuren. Uitdrukkelijk wordt gesteld dat slechts sprake kan zijn van globale doelstellingen en dat nader gespecificeerde doelstellingen aan de afzonderlijke faculteiten dienen te worden overgelaten. De faculteiten' stellen echter, evenals in 1967, dat 'een dergelijke specificatie snel verouderd en onhanteerbaar raakt door de snelle ontwikkelingen op het gebied van de geneeskunde en haar basiswetenschappen. Meer nog: een dergelijke specificatie zou licht aanleiding geven tot tendensen van uniformering van curricula, een uniformering, die zou ingaan tegen de hedendaagse inzichten en ontwikkelingen in het medisch onderwijs'. Resumerend kunnen we zeggen: 1. De eisen te stellen aan de basisarts zijn ontleend aan de voor de beroepsaanvang (= aanvang beroepsopleiding) noodzakelijke kennis, vaardigheden en attitudes. De basisarts is een universitair volledig geschoolde arts; de beroepsopleiding dient van hem een werker in de gezondheidszorg te maken, hetzij een huisarts, hetzij een specialist (alleen geriatrie kent geen specifieke beroepsopleiding). Daar noch de faculteiten noch de beroepsopleidingen duidelijk (kunnen) maken welke deze eis(1977) MEDISCH CONTACT 32 133

en voor de beroepsaanvang zijn, blijft dus over: onduldelijkheid. 2. Door het ontbreken van bovengenoemde specificatie is een afbakening tussen basis- en beroepsopleiding vrijwel onmogelijk, blijft dus over: onduidelijkheid. ad IL De verantwoordelijkheid voor de basisarts. Het probleem ter bepaling van haar eindprodukt inziende stelt het lOG: 'de universitaire artsenopleiding kan niet langer een vakopleiding zijn in de zin van een training voor bet professionele functioneren. Deze training kan pas in en aan de beroepssituatie geschieden, en het is niet mogelijk en niet wenselijk om de universiteit voor dit deel van de opleiding de volledige en enige verantwoordelijkheid te doen dragen'. Een alleszins redelijk standpunt kan men stellen, mits de faculteiten daarmee duidelijk zouden aangeven welke verantwoordelijkheid ze w61 aanvaarden. De British Royal Commission on Medical Education zegt in deze nadrukkelijk: 'We cannot emphasize too strongly that the undergraduate course in medicine should be primarily educational. Its object is to produce not a fully qualified doctor, but an educated man who will become fully qualified by postgraduate training'. Anders gezegd: men kan stellen, dat de faculteit verantwoordelijk is voor 'a fully educated doctor'. Toen het Academisch Statuut werd gewijzigd, werden de verantwoordelijkheden niet afgebakend; bleef over: onduidelijkheid. ad IIL De evaluatie van de beroepsopleiding. De beoefenaar van een medisch beroep zal zijn functie steeds ontleend zien aan zijn bemiddelende rol tussen bet zelfstandig toepassen van de medische wetenschap enerzijds en de maatschappelijke behoeften betreffende gezondheid en ziekten anderzijds. Beide zaken zijn in voortdurende beweging en zeker niet steeds parallel gericht. Iedere medicus zal derhalve gehouden zijn om zelfstandig zijn functioneren in bet gezondheidsbestel bij te sturen en daarbij, om met Barrows te spreken: will be able to take care of his educational needs himself'. Aldus zal de beroepsopleiding steeds haar doelstelling moeten zien in 'het zelfstandig uitoefenen der geneeskunst'. Zij zal daartoe haar onderwijs niet moeten afstemmen op 'too much an accumulation of ready made material with which students are to be made familiar, but as a method of thinking, an attitude of mind, after the pattern of which mental (1977) MEDISCH CONTACT 32 134

habits are to be transformed' (Dewey, 1910). Maar hoe kan men al deze hooggestemde verwachtingen waar maken, maar meer nog, hoe bepaalt men het resultaat, het eindprodukt? Uiteraard kan dit uitsluitend bepaald worden door bet functioneren van de afgestudeerde, de geregistreerde, in zijn beroep. Het IOG heeft dit in zijn geschrift 'Huisartsgeneeskunde en de artsopleiding nieuwe stijl' (IOG 1968) al voorzien en zijn verantwoordelijkheid ten aanzien van de evaluatie van de opgeleide aanvaard. Helaas is deze toezegging, behalve in Rotterdam (1 pers. mankracht gedurende twee jaar!), nog nergens gestand gedaan. Juist de evaluatie van de beroepsfunctionering kan en moet gestalte geven aan de beroepsopleiding, zijn vorm en inhoud bepalen. We kunnen geen student, geen arts aanspreken op zijn bekwaamheden, zonder eerst bepaald te hebben, wat bet leerprogramma van de specialisatie moet zijn. Eveneens zal hierdoor een afbakening van de beroepsopleiding naar zijn verlengde; het postacademisch onderwijs, niet goed mogelijk zijn. Anders gezegd: Het leren is oneindig, de opleiding moet eindig zijn; blijft ten aanzien van bet einde der opleiding: onduidelijkheid.

Uitkomst

Inmiddels zijn er bij de Universitaire Huisartsen Instituten en het College voor Huisartsgeneeskunde discussies op gang gekomen naar aanleiding van in ontwikkeling zijnde plannen. Wij zullen een drietal aanstippen waarbij wij voorop willen stellen, dat alle drie de plannen waarover de discussies gaan, hun ontstaan vinden in de grote bezorgdheid over de opleiding en de opgeleide; dat is in dit verband: de huisarts. Waarom speciaal de huisarts? De opleiding tot huisarts is de directe aanleiding geweest tot alle genoemde onduidelijkheden. De opleiding tot huisarts heeft bet incest van alle beroepsopleidingen te maken met het totale onderwijspakket, met de 'omnipotente' arts. - D e opleiding tot huisarts duurt slechts 66n jaar, zodat lacunes in de basisopleiding bij haar bet scherpst doorwerken in haar eindprodukt: de huisarts.

Her eerste plan wordt reeds in de aanhef vermeld: De verlenging van de

opleiding tot huisarts (gedacht wordt aan een verlenging tot twee jaar). Hierbij gaat men er - ons inziens abusievelijk - van uit, dat verlenging van een opleiding ook verbetering inhoudt. Nog afgezien van het feit, dat de kwaliteit van de inhoud nog geenszins vaststaat (zie diversiteit van de inhoud en vorm van huisartsopleidingen, experimenteerartikelen van CHG), is - zoals boven beschreven - de evaluatie (nog) niet van de grond gekomen en kan derhalve geen norm vastgesteld worden. Zolang deze niet bepaald kan worden, is de discus sie over de duur van opleiding slechts speculatief en uiterst voorbarig. Het tweede plan betreft: De overheveling van delen uit bet basiscurriculum naar de beroepsopleiding. Citerend uit een brief van bet Centraal Onderwijs Kollege (COK) van de RU Utrecht aan bet bestuur van de Faculteit der Geneeskunde van de gelijknamige Universiteit (5 mei 1975): 'dit neemt echter niet weg, dat de COK bet als onjuist oordeelt als in het opleidingsprogramma van de basisarts elementen opgenomen moeten worden die in feite in de beroepsopleiding of specialisatie thuishoren'. Hiervan kan gezegd worden, dat bet 'in strijd is met de filosofie, die ten grondslag ligt aan het basiscurriculum. De faculteiten beogen door middel van het basiscurriculum een bevoegd arts aan bet begin van zijn specialistische. beroepsvorming af te leveren' (brief IOG U/76/004, 12 maart 1976). Wij sluiten ons bij deze brief van bet IOG aan door te stellen, dat wij het als onjuist oordelen als in bet programma van de beroepsopleiding elementen opgenomen moeten worden, die in feite in het basiscurriculum thuishoren. Dit, gevoegd bij bet ontbreken van een specificatie van war nu wel specifieke elementen zijn die in de beroepsopleiding thuishoren, kenschetst nog eens duidelijk, welke onduidelijkheden er liggen in de afbakening van elkaars (basis- versus beroepsopleiding) terreinen. 'De COK is daarom van oordeel, dat een situatie geschapen moet worden, waarin in de beroepsopleiding tot huisarts plaats kan worden ingebouwd voor lacunair te achten onderdelen van de klinische opleiding'. Dit tweede citaat onderstreept nog eens met nadruk bovenstaande zin, terwijl bet op betreurenswaardige wijze de verantwoordelijkheid van zich afschuift. Het derde plan is: Het ontwerpen van

de 'Kenmerken van de huisar/s'. Dit is het zeer ambitieuze plan ore, bij bet ontbreken van specificaties van de basisarts bij zijn beroepsaanvang, deze dan in vredesnaam maar te ontwerpen aan het einde van de beroepsopleiding. Kenmerken van de huisarts dienen in grote trekken kenmerken van de basisarts te zijn, voor zover sprake is van een 'fully educated doctor'. Deze zeer lofwaardige poging maakt duidelijk hoeveel onduidelijkheid er door het in 1973 gewijzigde Academisch Statuut is ontstaan. Men kan en mag niet aan 66n, zeer kleine, groep enthousiaste wer-

kers in de beroepsopleiding de opdracht verstrekken om alle gaten en alle onduidelijkheden van het Academisch Statuut te dichten. Als het IOG in haar brief van 12 maart 1976 uitspreekt dat ze 'bereid (is) de onvolkomenheden in de reglementering betreffende de huisartsopleiding (beter ware te spreken geweest van 'aUe' beroepsopleidingen) aan de orde te stellen in het overleg tussen de Colleges voor Postuniversitaire Medische Beroepsopleidingen en de medische faculteiten', dan opent ze daarmee

naar onze mening terecht de poorten naar de werkelijke oplossing. Alleen in gemeen overleg tussen alle betrokkenen kan een oplossing voor deze brandende problematiek worden gevonden. Zou de geachte afgevaardige Coppes dit allemaal geweten hebben? Dit artikel is mede tot stand gekomen op basis van de discussies die in de vakgroep huisartsgeneeskunde van de Erasmus Universiteit Rolterdam hebben plaatsgehad over de eventuele verlenging van de beroepsopleiding tot huisarts. De auteurs zijn erkentelijk voor de bijdrage van de leden van de vakgroep.

Grote hoeveelheden amfetaminen voorgeschreven

Beroepszaak voor Gerechtshof Leeuwarden Door Medische Tuchtcollege opgelegde schorsing van 66n jaar teruggebracht tot drie maanden Het Gerechtshof te Leeuwarden, eerste kamer, rechtsprekende in burgerlijke zaken, gezien het beroepschrift van X te Y, arts, appellant, op 18 december 1975 ingekomen bij de secretaris van bet Medisch Tuchtcollege te Groningen en gericht tegen de beslissing van dat college van 24 september 1975, welke beslissing aan appellant is verzonden bij brief van 18 november 1975; Gezien enzovoort. Overwegende, dat uit de inhoud van voormelde stukken naar voren komt: dat de Inspecteur van de volksgezondheid met inachtneming van artikel 10lid I van de Medische Tuchtwet, juncto artikel 20, lid 3, sub c, van het Reglement Medisch Tuchtrecht en oplossing van geschillen tegen X de hierboven onder a genoemde klacht heeft ingediend; dat na de behandeling door het college op 24 september 1975 bet college bij de beslissing waarvala beroep na gegrondverldaring van de klacht heeft verklaard, dat X zich heeft schuldig gemaakt aan gedragingen, die bet vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen en daarbij schromelijk heeft genegeerd de normen van kennis, zorgvuldigheid en verantwoordelijkheid, die aan de huisarts gesteld mogen worden, en heeft blijk gegeven van grove onkunde in de uitoefening van de geneeskunst door grote hoeveelheden

amfetaminen voor te schrijven aan een grote groep niet tot zijn dagelijkse praktijk behorende patiiinten, en aan X deswege de maatregel van schorsing in de uitoefening van de geneeskunst voor de tijd van 66n jaar heeft opgelegd, met bekendmaking van deze beslissing in voege als in deze beslissing vermeld; dat X bij voormeld beroepschrift in hoger beroep is gekomen en heeft verzocht, dat her den Hove behage de beslissing van bet college te vernietigen en alsnog klager in diens klacht niet ontvankelijk te verklaren, althans de klacht ongegrond te verklaren, subsidiair de toegepaste maatregel zodanig te verzachten als het Hof in goede justitie zal vermenen te behoren; Overwegende, dat waar bet Hof komt tot een andere beslissing dan het college, de beslissing van bet college niet in stand kan blijven, en een hernieuwd onderzoek naar de juistheid van de klacht van de Inspecteur van het staatstoezicht op de volksgezondheid in al haar onderdelen noodzakelijk is; Overwegende enzovoort. Overwegende, dat de klacht inhoud! dat X zich bij de uitoefening van zijn beroep als arts: I. schuldig heeft gemaakt aan handelingen die bet vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnendoor: a. het uitschrijven van recepten voor

amfetaminen en verdovende middelen voor pati/~nten, die geacht moeten worden niet te behoren tot zijn (huis)-artsenpraktijk; b. her uitschrijven van recepten voor amfetaminen en verdovende middelen voor pati~nten buiten de eigen huisarts van die pati/~nten om en zonder de huisarts daarover in te lichten; c. her uitschrijven van grote hoeveelheden recepten voor amfetaminen en verdovende middelen met een schromelijk negeren van de normen van kennis, zorgvuidigheid, en verantwoordelijkheid die op grond van de medische wetenschap respectievelijk de medische ethiek en gedragsleer hier aan de huisarts gesteid mogen worden; II. blijk heeft gegeven van grove onkunde in de uitoefening van de geneeskunst door bij de huidige stand der wetenschap (zie her Geneesmiddelcnbulletin de dato 26 januari 1973, nr. 1, jaargang 7, waarin hOg slechts 66n niet frequent voorkomende indicatie voor bet gebruik van amfetaminen wordt aangegeven) grote hoeveelheden amfetaminen voor te schrijven aan een grote groep niet tot zijn dagelijkse praktijk behorende pati6nten; Overwegende enzovoort. Overwegende, dat bet vorenoverwogene met betrekking tot onderdeel c van (1977) MEDISCIt CONTACT 32 135

klacht I tot de conclusie voert, dat X grote hoeveelheden recepten voor amfetaminen heeft uitgeschreven met een schromelijk negeren van de normen van kennis, zorgvuldigheid en verantwoordelijkheid, die aan de huisarts gesteld mogen worden en daarmede zich heeft schuldig gemaakt aan handelingen die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen; Overwegende ten aanzien van klacht II; Overwegende met betrekking tot de amfetaminen (waarvan voor de onderhavige zaak van belang zijn: dexedrine, coffadyn, amf. sulf., mirapront, reaktivan, drinamyl, pento-adparthrol en frekentine), dat door de inhoud van de door de klager bij de inleidende klacht overgelegde bescheiden, met name de Geneesmiddelenbulletins van 13 september 1968 en 26 januari 1973, alsmede de brief van de Staatssecretaris van Sociale Zaken en Volksgezondheid van 14 april 1969 (zitting 1968-1969, nr. 10.090), aan de Voorzitter van de Tweede Karner, is komen vast tc staan, dat deze middelen zowel bij kortdurend als bij chronisch gebruik ernstige gevaren kunnen opleveren voor de gezondheid, dat het indicatiegebied voor de amfetaminen voor therapeutisch gebruik beperkt is en dat voor amfetaminen als geneesmiddel nauwelijks - en dan hog voor de zich niet frequent voordoende ziekte narcolepsie - meer plaats is, voorts dat bij gebruik gedurende 4/l 6 weken gewenning ontstaat, waarbij alsdan bet gebruik van het geneesmiddel over her beoogde doel heen schiet en in genotmiddel ontaardt; Overwegende, dat het Staatstoezicht op de Volksgezondheid onder verwijzing naar het Geneesmiddelenbulletin van 1973 in een schrijven van maart 1973 bij alle artsen erop heeft aangedrongen geen nieuwe gevallen op amfetaminen in te stellen; Overwegende, dat X heeft erkend van voormeld schrijven te hebben kennis genomen en voorts de juistheid van de inhoud van genoemde bulletins en brief van de Staatssecretaris niet heeft aangevochten; Overwegende, dat de ter zitting gehoorde deskundigen eveneens hebben verklaard, dat na regelmatig gebruik van amfetaminen zelfs na kort tijdsverloop gewenning volgt en her gewenste effect uitblijft, welk oordeei X op zich zelf niet heeft bestreden, zij het dan dat hij daarbij heeft gesteld, dat in de door hem behandelde gevallen geen gewenning of verslaving is opgetreden; (1977) MEDISCH CONTACT 32 136

Overwegende, dat X ondanks her in de wetenschap en praktijk vrijwel algemeen gevormd oordeel, dat voor amfetaminen voor therapeutisch gebruik, gelet op de gevaren daaraan verbonden, nauwelijks meer plaats is en ondanks het schrijven van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, de dato maart 1973, waarin bij aUe artsen erop wordt aangedrongen geen nieuwe gevallen op amfetaminen in te stellen, amfetaminen is blijven voorschrijven; Overwegende, dat het Hof niet bewezen acht, dat X bij de hiervoren vermelde handelwijze uit grove onkunde heeft gehandeld, doch van oordeel is, dat X zich ook hier heeft schuidig gemaakt aan handelingen, die bet vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen; Overwegende, dat het Hof op grond van het vorenoverwogene met betrekking tot de klacht I en II van oordeel is, dat de klachten terecht zijn ingesteld zij het dan dat dit laatste onderdeel tot een andere bewezenverklaring dan van het college voert - en dat de aan de ldachten door klager ten grondslag gelegde feiten zijn komen vast te staan in voege Ms hiervoor vermeid en hierna aan te geven in het dictum; Overwegende met betrekking tot de op te leggen maatregei; Overwegende, dat het Hof enerzijds de maatregel van schorsing in de uitoefening der geneeskunst wel gerechlvaardigd acht, mede gelet op het feit, dat zoals gebleken is - X tijdens het onderzoek van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid en zelfs na de beslissing van her college is doorgegaan met het voorschrijven in grote hoeveelheden van amfetaminen, doch anderzijds rekening wil houden met de omstandigheid, dat op X nog niet eerder een maatregel is toegepast noch gebleken is, dat tegen hem vanwege Staatstoezicht op de Volksgezondheid eerder moest worden opgetreden; Overwegende, dat her Hof, een en ander tegen elkaar afwegende, de maatregel van schorsing zal stellen op drie

maanden;

Overwegende, dat het Hof van oordeel is, dat de in deze zaak gegeven beslissing met het oog op haar belang voor de volksgezondheid in aanmerking komt voor bekendmaking, zodat deze bekendmaking in voege als hierna aan te geven en voorts met inachtneming van artikel 13 b van de Medische Tuchtwet dient te worden bevolen; Gelet op de artikelen I, 5 en 13b van de Medische Tuchtwet;

Rechtdoende in naam der Koningin: Vernietigt de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te Groningen van 24 september 1975. En opnieuw rechtdoende: Verklaart bewezen dat de arts X zich heeft schuldig gemaakt aan handelingen, die het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnen door: I. her uitschrijven van recepten voor amfetaminen voor pati~nten buiten de eigen huisarts van die pati~nten o m e n zonder de huisarts daarover in te lichten; 2. het uitschrijven van grote hoeveelheden recepten voor amfetaminen met een schromelijk negeren van de normen van kennis, zorgvuldigheid en verantwoordelijkheid die hier aan de huisarts gesteld mogen worde n; 3. het voorschrijven van grote hoeveelheden amfetaminen aan pati~nten ondanks de huidige stand der wetenschap waarin nog slechts 66n niet frequent voorkomende indicatie voor bet gebruik van amfetaminen wordt aangegeven; Verklaart de klacht van de geneeskundig inspecteur van de volksgezondheid sub I en II in voege ais in rechte overwogen gegrond. Legt aan de arts X te Y op de maatregel van schorsing in de uitoefening van de geneeskunst voor de tijd van drie

maanden;

Beveelt bekendmaking met inachtneming van artikel 13b van de Medische Tuchtwet van deze beslissing door toezending aan her ministerie van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, afdeling Externe betrekkingen, en door aanbieding van een door de Griffier van het Hof af te geven uittreksel van deze beslissing ter plaatsing aan de redactie van het weekblad 'Medisch Contact'; Aldus gewezen door de heren Mrs. Woltman, President, Waardenburg en Wendels, Raden, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 oktober 1976 in tegenwoordigheid van de Griffier Mr. Thesingh.

Regionalisatie en onderwijs geneeskunde door S. A. Duursma, afdeling Algemene Interne Geneeskunde, Academisch Ziekenhuis Utrecht De regionalisatie van de gezondheidszorg in Nederland is in de afgeiopen jaren op verschillende plaatsen onderwerp van gesprek geweest. Ook in de Slructuurnota Gezondheidszorg en in het wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg wordt de regionalisatie genoemd. In deze stukken wordt de regionalisatie benaderd vanuit de instellingen in de gezondheidszorg. Daar gezondheidszorg en onderwijs geneeskunde eehter in nauwe relatie tot elkaar staan, wordt in dit artikel de aandacht gericht op de regionalisatie van de gezondheidszorg in samenhang met het onderwijs geneeskunde. Daartoe zullen eerst enkele kanttekeningen worden gemaakt over het onderwijs in de geneeskunde en zullen twee visies worden weergegeven over wat een regio is. Enkele motieven om vanuit het onderwijs te komen tot regionalisatie zullen worden vermeld evenals enige faciliteiten waarover een regio zal moeten beschikken. Enkele problemen die zich kunnen voordoen bij bet ten uitvoer brengen van de regionalisatiegedachte worden aan de hand van een voorbeeld besproken.

Onderwijs Geneeskunde Het is algemeen aanvaard dat her onderwijs in de geneeskunde een continuum is, dat begint bij het eerste studiejaar van de toekomstige arts en eindigt op bet moment dat hij zijn beroep als arts niet meer uitoefent. Hoewel het onderwijs geneeskunde als een continuum wordt beschouwd, kunhen drie fasen worden onderscheiden. De basis-artsopleiding, de speciatisatie (beroepsopleiding) en de nascholing. Basis-artsopleidng. De eerste fase van het Onderwijs Geneeskunde wordt in Nederland verzorgd door de medische faculteiten van de universiteiten. Alvorens zijn taak te gaan vervullen in de gezondheidszorg, volgt de basis-arts als regel een beroepsopleiding tot huisarts, specialist of sociaal geneeskundige. De basis-artsopleiding is dan ook niet primair gericht op de behoeften in

de gezondheidszorg. Het doel van de basis-artsopleiding kan in het algemeen worden geformuleerd als: het zich eigen maken van kennis en vaardigheden en het ontwikkelen van een altitude, die de grondslagen vormen voor het functioneren als arts; gedurende deze opleiding moet de student leren zelfstandig te denken en zijn gedachten te formuleren, onafhankelijk van personen of bestaande meningen. In deze eerste fase van het onderwijs geneeskunde is er slechts een beperkte invloed vanuit de gezondheidszorg. Beroepsopleiding. Het begrip specialisatie heeft in het onderwijs geneeskunde de betekenis gekregen van een vervoigopleiding in een aantal specialismen. Hiertoe wordt als regel niet de opleiding tot huisarts of sociaal geneeskundige gerekend. Met het woord beroepsopleidingen worden aUe vervolgopleidingen bedoeld (voor huisartsen, specialisten en sociaal geneeskundigen). Tijdens de beroepsopleiding moet de arts-assistent zich, afhankelijk van her gckozen specialisme, voorbereiden op bet vervullen van zijn taak in de gezondheidszorg. Hij moet zijn kenrLis en vaardigheden uitbreiden in bet vakgebied van zijn specialisme en zijn attitude afstemmen op bet vervullen van zijn gespecia/iseerde taak. De invloed vanuit de gezondheidszorg is in deze fase van het onderwijs geneeskunde veel groter dan gedurende de basis-artsopleiding. Dit komt ook tot uiting in de controle over deze opleidingen. Momenteel vallen de beroepsopleidingen onder de verantwoordelijkheld van de drie Colleges (het Centraal College, het College voor Huisartsengeneeskunde en her College voor Sociale Geneeskunde). De taak en samenstelling van de drie Colleges is geregeld in de Statuten en het Huishoudelijk Reglement van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst (KNMG). Bij de uitvoering van de werkzaamheden van de Colleges bestaat er een nagenoeg gelijke positie voor de KNMG en de universiteiten (medische faculteiten). Een complex van problemen bij de

meeste beroepsopleidingen is het geheel of nagenoeg geheel ontbreken van systematisch onderwijs en trainingsfaciliteiten en bet ontbreken van mogelijkheden om eventuele hiaten in de opleiding aan de tonen en her effect van de gebruikte methoden van instructie n a t e gaan. Dit heeft geleid tot de huidige situatie, waarbij verschillen bestaan in her geleverde eindprodukt van de diverse opleidingscentra. Nascholing. In 1970 gaf een groep deskundigen van de World Health Organization een definitie van het begrip naschoting in de geneeskunde: 'Continuing education is the training that an individual physician undertakes after the end of his basic medical education, and where applicable after the end any additional education for a career as a generalist or a specialist, training to improve his competence as a practitioner (not with a view to gaining a new qualifying diplome or licence)'. Het doel van de nascholing is bij te dragen aan de kwaliteit van de gezondheidszorg. De onderwerpen voor deze derde fase van her onderwijs continuum worden bepaald door de samenhang tussen de behoeften in de gezondheidszorg, de beschikbare middelen in de gezondheidszorg, en de wijze waarop de artsen hun taak in de gezondheidszorg vervullen. Hoge prioriteit dient daarbij te worden gegeven aan gebieden waar de behoeften in de gezondheidszorg duidelijk aanwezig zijn, waar de middelen in voldoende mate beschikbaar zijn doch de wijze waarop de artsen hun taak vervullen hog niet optimaal is. Teneinde de nascholingin Ne.derland te bevorderen, werd in 1975 her Overlegorgaan voor Post Academisch Onderwijs Geneeskunde (PAOG) ingesteld door de staatssecretaris voor Onderwijs en Wetenschappen en de staatssecretaris voor Volksgezondheid en Milieuhygi~ne. Om te komen tot een goede organisatie van de nascholing moet een aantal problemen worden opgelost. E6n daarvan is reeds genoemd, de verschillen in het eindpro(1977) MEDISCH CONTACT ;2 137

dukt binnen de beroepsopleidingen. Een ander probleem is de motivering en stimulering van de artsen om deel te nemen aan nascholingsactiviteiten. Een van de mogelijkheden hierbij is het opnemen van nascholingsactiviteiten in het normale werkprogramma van de artsen. Ook zullen de onderwijsmethoden voor de nascholing aangepast moeten worden aan het zoveel mogelijk zelf leren van de deelnemers. Tijdens de beroepsopleidingen en de basis-artsopleiding is deze aanpassing eveneens noodzakelijk om deze methoden later met voldoende succes te kunnen toepassen bij de nascholing. Relatie gezondheidszorg en onderwijs geneeskunde In afbeelding I is schematisch weergegeven hoe de invloeden zijn van de behoeften van de gezondheidszorg en van de wetenschappelijke ontwikkelingen op de drie fasen van her onderwijs geneeskunde. Tijdens de basis-artsopleiding is er een grote invloed vanuit de wetenschappelijke ontwikkelingen; gedurende de beroepsopleidingen en de nascholing neemt de invloed vanuit de gezondheidszorg aanzienlijk toe. De wijze waarop de behoeften in de gezondheidszorg kunnen worden onderkend en omgezet in onderwijsprogramma's is door Miller aangegeven. De fasen die in dit proces door Miller worden beschreven, zijn: herkenning van de problemen in de gezondheidszorg, vaststeUen van criteria voor de uitvoering, analyse van de uitvoering, vaststellen van onderwijsprogramma's en evalueren van het effect van her onderwijs. Voor een uitvoeriger beschrijving van de gedachten van Miller zij verwezen naar het rapport van de WHO-conferentie over Continuing Education of Health Personnel (1976) en naar het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde. Het belangrijkste in dit proces is dat de nascholing en de beroepsopleiding zijn afgestemd op aangetoonde behoeften in de gezondheidszorg. Hiermee wordt duidelijk aangegeven dat ontwikkelingen ten aanzien van de gezondheidszorg gekoppeld zijn aan ontwikkelingen in het onderwijs geneeskunde. Regionalisatie In de Structuurnota Gezondheidszorg en het Wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg wordt onder regiona(1977) MEDISCH CONTACT 32 138

Afbeelding 1. Schematische weergave van de invloeden van de gezondheidszorg en de wetenschappelijke ontwikkelingen op de drie [asen van bet onderwijs geneeskunde

[asen van het onderwijs geneeskunde:

invloeden van de gezondheidszorg (g.z.) en van wetenschappelijke ontwikkelingen (w.o.):

basis-artsopleiding, levert een 'half product'

veel invloed van w.o. beperkte invloed v a n g.z.

beroepsopleidingen, leveren een 'end product'

permanente uitwisseling tussen w.o. en g.z.

nascholing, levert een 'adapted p r o d u c t '

veel invloed v a n g.z. in uitwisseling m e t w.o.

iisatie verstaan: 'de indeling van het land in gebieden, waarbinnen een overzichtelijk en samenhangend stelsel van voorzieningen voor gezondheidszorg functioneert '. De Structuurnota zoekt voor een indeling van her land in regio's ten behoeve van de gezondheidszorg zo veel mogelijk aansluiting bij de toekomstige bestuurlijke gewesten. In het wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg wordt gesteld dat, in afwachting van de bestuurlijke nieuwe organisatie, aangesloten moet worden bij de 11 provinci~n en ongeveer 850 gemeenten. De plannen van het Ministerie van Binnenlandse Zaken omvatten, volgens de huidige inzichten, een indeling van her land in 24 provincies nieuwe stijl, met elk ongeveer 580.000 inwoners. Her is echter nog geenszins zeker dat tot een indeling van 24 provincies nieuwe stijl zal worden overgegaan. Een andere omschrijving van een regio staat vermeld in een in 1976 uitgebracht rapport van de Organization of Economic Cooperation and Development (OECD): 'a region is the smallest biographic population area that requires a comprehensive array of health care resources; additionally, it should also embrace a comprehensive spectrum of educational resources'. Het rapport vervolgt dan met: 'while there is no magic yardstick at hand, accumulated experience in the United Kingdom and Scandinavia seems to indicate that a 'region' can effectively include a population of about I to 1.5 million people in a highly industrialized country '. In tegenstelling tot de omschrijving in de Structuurnota en het wetsontwerp over de voorzieningen in de gezondheidszorg worden in het OECD-rapport de voorzieningen ten behoeve van de

gezondheidszorg en het onderwijs geneeskunde als een samenhangend geheel beschouwd. Uitgaande van de omvang van een regio volgens de OECD zouden in Nederland momenteel 8 tot 14 regio's gevormd kunnen worden. Gezien het huidige aantal rnedische faculteiten en de niet te verwachten uitbreiding van dit aantal en de beperkte afstanden die in Nederland bestaan, lijkt het zinvol om ten behoeve van de gecombineerde voorzieningen voor gezondheidszorg en onderwijs geneeskunde, uit te gaan van een indeling in acht regio's. Motieven voor regionalisatie De diensten van de gezondheidszorg worden op tat van plaat sen geleverd, bij de patient thuis, ten huize van de huisarts, in gezondheidscentra, ziekenhuizen en vele andere instellingen. Bij de opleiding tot basis-arts zal de student met zoveel mogelijk facetten van de gezondheidszorg in aanraking dienen te komen. Dit geldt echter niet alleen voor de arts in opleiding, doch ook voor het onderwijs aan verpleegkundigen, physiotherapeuten e.d. Dit totale spectrum van aspecten in de gezondheidszorg kan worden gezien in een bevolkingsgroep van ongeveer 1,5 miljoen personen. Tijdens de opleiding tot basis-arts worden de studenten Bedurende het 6e studiejaar verdeeld over een aantal ziekenhuizen. Voor de opleiding is het noodzakelijk d a t e r goede contactmogelijkheden bestaan tussen studenten, docenten en stafmedewerkers van de verschillende ziekenhuizen. Een beperkte afstand is hierbij een voorwaarde. De beroepsopleidingen bestonden tot

voor kort vrijwel uitsluitend uit de 'meester-gezel' relatie. Meer en meer begint echter de gedachte veld te winnen dat ook andere vormen van onderwijs voor de beroepsopleidingen van grote waarde kunnen zijn. Bij bet organiseren van bijvoorbeeld cursussen ten behoeve van de beroepsopleidingen zullen specialisten van verschillende disciplines uit verschillende instellingen als docenten kunnen fungeren. Uit her oogpunt van doelmatigheid zal er daarbij naar moeten worden gestreefd het onderwijs gezamenlijk te laten plaatsvinden voor artsen-assistenten uit een aantal opleidingscentra. Hiermede wordt bovendien bereikl dat minder variatie ontstaat in de eindprodukten van de opleidingscentra. Ook voor de beroepsopleidingen geldt dan de wenselijkheid van een beperkte afstand en de samenwerking tussen verschillende instituten. Her Overlegorgaan PAOG heeft in haar Eerste Interim Rapport, op dezelfde gronden als voor de beroepsopleidingen, geadviseerd de organisaties voor de nascholing regionaal tot ontwikkeling te brengen, mct een landelijke co6rdinatie van de activiteiten. Hierbij dient ook te worden nagegaan in hoeverre onderwijs voor de berocpsopleidingen en de nascholing van elkaars activiteiten gebruik kunnen maken.

Voorbeeid van een regio

Afbeelding 2. GIobale verdeling van de 4000-6000 ziekenhuisbedden voor een gebied van I-1,5 miljoen inwoners (4 bedden per 1000 inwoners) over drie categorie6n van ziekenhuizen binnen een regio

1

'top'-ziekenhuis met vele (super)specialismen

1000 bedden

2-4 'region',de' ziekenhuizen met een middelmatig aantal specialismen ....................................

+

1100 -

2200 bedden

4-7 'lokale' zickenhuizen met een beperkt aantal specialismen ....................................

+

1800 -

2800 bedden

+

4000 -

6000 bedden

tota',d

Afbeelding 3. Schatting van het aantal deelnemers dat jaarlijks de onderwijsactiviteiten moet kunnen volgen in een regio met 1-1,5 mi|joen inwoners

onderwijstase:

aantal deelnemers per jam-:

basis-artsopleiding ................................... _+ 1350 studenten le t/m 5e jaar + 200 studenten 6e jaar beroepsopleidingen .................................. +_ I00 arts-ass, huisartsgeneeskunde + 325 arts-ass, specialismen _+ 40 arts-ass, sociale geneeskunde nascholing .............................................. + 600 huisartsen + 825 specialisten +_ 150 sociaal-geneeskundigen

Om enig inzicht te krijgen in het functioneren van een regio, zijn in her voorgaande enkele onderwijskundige aspecten belicht en is de mogelijkheid geschetst om in Nederland te komen tot acht regio's. Over welke faciliteiten dient een dergelijke regio te beschikken ten behoeve van het onderwijs geneeskunde, er vanuit gaande dat onderwijs geneeskunde en gezondheidszorg niet los van elkaar beschouwd kunnen worden.

tot de onderwijsinstellingen voor geneeskunde, waaronder de medische faculteiten. Binnen het bestuur zal voldoende kennis en inzicht beschikbaar moeten zijn op o.a. het gebied van onderwijs geneeskunde, medische research, geneeskundige- en gezondheidsdiensten, ziekenhuisactiviteiten, huisartsgeneeskunde, management en financieel-economisch problemen.

Regionaal bestuur. Een eerste voorwaarde is een regionaal bestuur. Dit bestuur dient een grote mate van autonomie te bezitten ten aanzien van de problemen van gezondheidszorg en onderwijs geneeskunde, opdat de ontwikkelingen kunnen worden afgestemd op de behoeften in de regio. Zowel de preventieve als de curatieve zorg behoren tot haar werkterrein. Een regionaal bestuur dient te worden samengesteld uit ieden die in relatie staan tot de verschillende instituten in de gezondheidszorg en leden die in relatie staan

Ziekenhuis voorzieningen. In een regio van 1 tot 1,5 miljoen inwoners zullen 4000 tot 6000 bedden beschikbaar moeten zijn. Hot totaal aantal bedden wordt van Overheidswege bepaald. De verdeling van de bedden over de verschillende 'lokale' ziekenhuizen (met 350-450 bedden) en 'regionale' ziekenhuizen (met + 550 bedden) zal dienen te geschieden door het Regionale Bestuur. Elke regio zal moeten beschikken over 66n 'top'-ziekenhuis met +. 1000 bedden en een groot aantal (super-)specialismen. De verdeling van de

bedden over de ziekenhuizen in e e n regio is gegeven in afbeelding 2. Onderwijsvoorzieningen. Elke regio zal moeten zorgen voor zijn eigen onderwijsvoorzieningen ten behoeve van de geneeskunde, teneinde een goede afstemming te verkrijgen op de behoeften van de gezondheidszorg. Uitgaande van de huidige situatie zal iedere regio daarbij faciliteiten moeten verlenen om jaarlijks +_ 200 zesde jaars studenten af te ieveren en als senior co-assistent te plaatsen in de verschillende ziekenhuizen. Voor de beroepsopleidingen dienen per regio jaarlijks • 100 plaatsen beschikbaar te zijn om huisartsen op te leiden, _+ 325 voor toekomstige specialisten en + 40 plaatsen voor sociaal geneeskundigen.

Bovendien zullen regelingen getroffen moeten worden dat diegenen die e e n beroepsopleiding volgen in een zogenaamd B-ziekenhuis, hun opleiding 0977) MEDISCH CONTACT 32 139

kunnen voltooien binnen dezelfde regio. Wanneer bij de nascholing wordt uitgegaan van de gedachte dat a l e artsen jaarlijks moeten kunnen deelnemen aan een of" andere vorm van onderwijs, dan bedraagt het aantal deelnemers per regio + 600huisartsen, + 825 specialisten en _~ 150 sociaal-geneeskundigen. Een overzicht van deze jaarlijkse onderwijsbelasting per regio is gegeven in a[beelding 3 op de vorige bladzijde.

Prohlemen hij de regionalisatie De problemen bij de regionalisatie kunnen het beste worden beschouwd aan de hand van een voorbeeld van een indeling in regio's. Enige consequenties van een dergelijke indeling zullen worden besproken, zoals de plaatsing van de 6e-jaars-studenten, de mogelijkheden voor de internistenopleiding en de verdeling van her land voor de huisartsenopleiding. Een enkele opmerking zal worden gemaakt over de organisatie van de nascholing. lndeling in regio's. Momenteel zijn twee gegevens beschikbaar voor mogelijke indelingen van het land in regio's waarin gezondheidszorg en onderwijs geneeskunde kunnen worden ondergebracht. Dit zijn de 24 provincies nieuwe stijl zoals deze zijn ontworpen door het ministerie van Binnenlandse Zaken en de 8 regio's zoals hierboven zijn beschreven. Deze twee indelingen kunnen eventueel beide worden gehandhaafd door de vorming van regio's uit combinaties van 2, 3 of 4 provincies nieuwe stijl. Nagegaan zal moeten worden hoe de bestuurlijkc verhoudingen, ten aanzien van de gezondheidszorg en het onderwijs geneeskunde, moeten zijn binnen de regio en de samenwerkende of samengevoegde nieuwe provincies. Een voorbeeld van een verdeling van het land in 8 regio's, opgebouwd uit combinaties van provincies nieuwe stijl is gegeven in afbeelding 4. Herverdeling van 6e-jaars-studenten. Voor de plaatsing van studenten voor het vervuilen van hun senior-co-assistentschappen (6e jaar) bestaan reeds samenwerkingsverbanden tussen de medische faculteiten en (andere) ziekenhuizen. Vanuit Groningen worden 6e-jaarsstudenten ondergebracht in ziekenhuizen in 3 plaatsen buiten de stad Groningen; vanuit Utrecht in 18 plaatsen; Amsterdam (G.U. + V.U.) in 7 plaat-

(1977) MEDISCH CONTACT 32 140

sen; Leiden in 12 plaatsen, Rotterdam in 9 plaatsen en Nijmegen in4 plaatsen. Maastricht heeft nog geen 6e-jaars-studenten. In afbeelding 5 is voor de verschillende universiteiten aangegeven waar het grootste deel van de studenten is ondergebracht buiten de eigen universiteitsstad. Het blijkt dat de meeste universiteiten het merendeel van de studenten hebben geplaatst in de directe omgeving. OpvaUend is het grote aantal en de spreiding van de ziekenhuizen waarmee Utrecht samenwerkt. Bij de invoering van de regionalisatie is een herverdeling van deze plaatsingen noodzakelijk. Herverdeling opleidingsplaatsen beroepsopleidingen. Slechts 66n voorbeeld kan hier worden gegeven van de opleidingsmogelijkheden voor de beroepsopleiding. In Nederland zijn gegevens beschikbaar over de instituten waar deze opleidingen kunnen worden gevolgd en over de totale opleidingscapaciteit voor het hele land per specialisme. Niet bekend is, hoe groot de opleidingscapaciteit is per plaats en per ziekenhuis. Voor de opleiding tot internist werden deze gegevens verzameld. Momenteel zijn er 16 plaatsen (29 ziekenhuizen) in Nederland met een A-opleiding, met een totale capaciteit voor 409 artsen-assistenten. De verdeling over deze 16 plaatsen is aangegeven in afbeelding 6. De (kwantitatief) belangrijkste opleidingsplaatsen blijken de universiteitssteden te zijn. De beoordeling bij de invoering van de voorgestelde 8 regio's zal op grond van dit gegeven niet op grote problemen behoeven te stuiten.

B-opleidingen kunnen worden gevolgd in 23 plaatsen (30 ziekenhuizen) met een totale capaciteit voor 132 artsen-assistenten. Slechts voor 50% van deze 132 opleidingsmogelijkheden bestaan vaste afspraken met ziekenhuizen met een A-opleiding om de artsen-assistenten hun opleiding te laten voltooien. Binnen de te vormen regio's zullen afspraken gemaakt moeten worden, waarbij een overzicht dient te ontstaan tussen her aantal A- en B-instituten en een nauwe samenwerking tussen deze ziekenhuizen kan worden bereikt. Ook zal aandacht geschonken moeten worden of elke regio, bijvoorbeeld Groningen, wel voldoende opleidingsmogelijkheden heeft. Voor de beroepsopleiding tot huisarts is door het Interfacultair Overleg Huis-

Afbeelding 4. Verdeling van Nederland in 8 regio 's, gebaseerd op combinaties van 2, 3 o[ 4 van de voorgestelde provincies nieuwe stiff o

Afbeelding 5. Plaatsing van 6e-jaarsstudenten geneeskunde (senior-co-assistenten) in andere plaatsen dan de eigen universi:. teitsstad

Afb. 6. Verdeling van de plaatsen met A-opleidingen voor interne geneeskunde. Aongegeven is de capaciteit per plaats (niet per ziekenhuis). De totale capaciteit voor Nederland is 409 voor A- en 132 voor B-opleidingen

beroepsopleidingen, zoals o.a. blijkt uit het Rapport van de Studiecommissie Heelkundige Specialismen, terwijl het Overlegorgaan PAOG ten behoeve van de organisatie van de nascholing eveneens dringend behoefte heeft aan een regionale structuur. Een spoedige beslissing hierover zou een aanzienlijke versnelling kunnen betekenen bij het tot stand brengen van verbeteringen in zowel de gezondheidszorg als het onderwijs geneeskunde.

artsgeneeskunde (IOH) een verdeling van Nederland gemaakt (zie a[beelding 7). Hierbij is aangegeven met welke gebieden in het land de verschillende huisartseninstituten samenwerken. In grote lijnen toont deze indeling veel overeenkomst met bet voorbeeld in afbeelding 4. Opvallend is echter dat Amsterdam relaties onderhoudt met bet Zuiden en Oosten van her land, terwijl enkele andere gebieden in meer dan 66n 'invloeds'-sfeer liggen. Herverdeling zal ook hier noodzakelijk zijn bij de invoering van het regionalisatie-systeem. Organisatie van de nascholing. Het Overlegorgaan PAOG streeft naar de opbouw van regionale organisaties ten behoeve van de nascholing. In de afgelopen jaren zijn echter reeds verschillende instanties actief bezig geweest met zowel her organiseren als het voorbereiden van nascholingsactiviteiten. Bij de nascholing voor huisartsen wordt door de Stichting Nascholing Huisartsen overwogen, waar mogelijk, de indeling zoals voorgesteld door her IOH te hanteren. Voor een aantal gebieden zal deze indeling op praktische overwegingen niet uitgevoerd kunnen worden.

Literatuur:

Afbeelding 7. Verdeling van Nederland zoals die wordt gebruikt voor de beroepsopleiding voor huisartsen en waar mogelijk ook voor de nascholing van huisartsen

I. Struktuurnota Gezondheidszorg: Staatsuitgeverij, 's-Gravenhage 1974 2. Memorandum I, II en III; Werkgroep planning medisch wetenschappelijk onderwijs, A. Querido, P. J. Thung, H. A. Tiddens; Staatsuitgeverij, 's-Gravenhage 1973 3. Postgraduate Education and Training in Public Health; Report of a WHO Export Committee, World Health Organisation; Gen/~ve 1973. 4. Continuing Education for Physicians; Report of a WHO Expert Committee; Gen~ve 1973. 5. Study of education of the health professions in the context of health care systems; Report of the Organisation for Economic Co-operation and Development; Paris, 1974. 6. Rapport van de Studiecommissie Heelkundige Specialismen; voorzitter G. den Otter; Medisch Contact, 48, 1292-1303; 1972. 7. Wet houdende regelen ter bevordering van een doelmatig stelsel van voorzieningen voor de gezondheidszorg (Wet voorzieningen gezondheidszorg); Staatsuitgeverij, 's-Gravenhage, 1976. 8. Continuing Education of Health Personnel; Report of a WHO Working Group; Geneva 1976 (in press) 9. 'Continuing Education of Health Personnel'; Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde, 1977 (in druk) 10. Eerste Interim Rapport; Overlegorgaan Post Academisch Onderwijs; Utrecht 1976.

Bij de herindeling van Nederland in provincies nieuwe stijl, gewesten of regio's spelen niet alleen de belangen van de gezondheidszorg en bet onderwijs geneeskunde een rol, ook de belangen van andere diensten, zoals bijvoorbeeid de politic, moeten hierbij worden afgewogen. Het is niet de bedoeling van dit artikel te stellen dat de regionale indeling van Nederland gecentreerd dient te worden op de 8 universiteiten. Getracht is om aan te geven dat een indeling waarbij uitsluitend wordt uit-

gegaan van de directe belangen van de gezondheidzorg, ongewenst is. Gezondheidszorg en onderwijs geneeskunde zijn zo nauw verweven dat zij als 66n geheel moeten worden beschouwd bij het ontwikkelen van een regionale indeling van her land. Een voorbeeld van een indeling is in dit artikei gegeven (afbeelding 4). De behoefte aan een uitspraak over de in te voeren regionale indeling van Nederland neemt de laatste jaren zowel vanuit de gezondheidszorg ais het onderwijs geneeskunde sterk toe. In dit verband kunnen o.a. genoemd worden de steeds stijgende kosten van de gezondheidszorg en de ingevoerde maatregel dat per 1000 inwoners niet meer dan 4 ziekenhuisbedden beschikbaar mogen zijn. Vanuit het onderwijs geneeskunde kan hierbij worden gewezen op de voorgenomen onderwijsactiviteiten voor de

Weg wezen

Lang voordat ik dokter werd bedacht een inventieve geest de auto-aesculaap. Kon iedereen meteen zien dat je niet met een gewoon mens te doen had. Handig! Ook handig (dacht ik in mijn blanke onschuld) voor die - overigens onwaarschijnlijke - situatie dat de langsrijdende dokter niet spontaan uit zijn auto komt om bij een ongeval te assisteren. De aanwezige agent of E.H.B.O.-er pikt hem er dan toch z6 uit! Maar ook deze illusie is de bodem ingeslagen sedert onze niet meer weg te denken [armaceutische cadeauservice ons verblijdt met een (houdt u vast kameraad!) wegMapbaaraesculaapje !

Beschouwlng

Zal er een bij wijze van spreken naast mijn auto liggen dood te bloeden: als ik geen dienst heb zullen ze wel ~ven een ander moeten roepen, lk ben me daar gek ! Zie je dan niet agent, dat mijn aesculaapje is weggeklapt!

(1977) MEDISCH CONTACT 32 141

Regionale revalidatie De behandeling van het houdings- en bewegingsapparaat in de regio door F. J. B. Zeegers, arts voor orthopedie*

In de dertig jaren na de Tweede Wereldoorlog heeft de zorg voor de lichamelijk gehandicapte mens ook in Nederland een spectaculaire ontwikkeling doorgemaakt. Er is sprake van een duidelijke herwaardering van het begrip invaliditeit. Vooral in bet revalidatiegebeuren is de cofrdinatie van het medische en het maatschappelijke werk met betrekking tot de behandeling van de lichamelijk gehandicapte mens duidelijk geworden.

Van gebrekkig tot gehandicapt Bij de bestudering van de geschiedenis van de gebrekkigenzorg blijkt d a t e r ongetwijfeld reeds in de 18e eeuw een duidelijke visie bestond omtrent de noodzakelijkheid en de mogelijkheid van behandeling van lichamelijk gehandicapten. Tegen het einde van de 18e eeuw stichtte Jean A. Venel (1740-1791) een orthopedische inrichting in Orbis (Zwitserland) voor de behandeling van mensen met ernstige stoornissen van bet houdings- en bewegingsapparaat. Zijn voorbeeld werd door velen in verschillende landen van Europa gevolgd. In 1844 8ebruikte Franz Joseph Ritter yon Busch reeds het woord 'Rehabilitation'. 'Viel mehr soil der heilbare Kranke vollkommen rehabilitiert werden, er soil sich zu der Stellung wieder erheben yon welcher er herabgestiegen war, er soil das Gefiihl seiner pers6nlichen Wiirde wieder gewinnen und mit ihm ein neues Leben. '

In de instituten voor lichamelijk gebrekkigen c.q. orthopedische inrichtingen werd blijkens de literatuur toen reeds duidelijk het oog gericht op de totale patii~nt; er werd gestreefd naar een volledige behandeling; lichamelijk, psychisch en sociaal. Op het orthopedencongres in 1908 te Berlijn stelde Bisalski met betrekking tot de Kriippelfiirsorge: 'Das ziel ist Erwerbsbef~ihigung und Resozialisierung'.

* Verbonden aan het Revalidatiecentrum Brabantpark te Breda (1977) MEDISCH CONTACT 32 142

Reeds in het begin van de 20e eeuw werd in Duitsland een aanzet gegeven tot een opleiding voor verplegenden van gehandicapten en voor kinderverzorgsters van gehandicapte kinderen, in welke opleiding wij een combinatie van verpleging, psychologische benadering en arbeidstherapie terugvinden. Wat de ontwikkeling van de zorg voor gehandicapten in Nederland betreft, geeft J. van Assen in 1929 in no. 3 van de geschriften van de Centrale Vereeniging voor Lichamelijk Gebrekkigen een lezenswaardige uiteenzetting over 'de zorg voor lichamelijk gebrekkigen uit sociaal, ekonomisch en medisch oogpunt' (let op de volgorde). Hij bespreekt de poliklinische en klinische behandeling van lichamelijk gehandicapten en heeft duidelijk meer op het oog dan alleen het medisch gebeuren; hij spreekt namelijk ook over onderwijs, beroepsonderricht, plaatsing in de maatschappij en nazorg. Hij geeft bovendien de noodzaak aan van een organisatie ten behoeve van de zorg voor lichamelijk gehandicapten en breekt een lans voor de preventie en her vaststellen van wettelijke bepalingen volgens welke gehandicapten recht hebben op een 'gemotiveerd behandelings- en opleidingsplan. ' Hij benadrukt een goede opleiding van de artsen in bet vak orthopedie. In zijn uiteenzettingen vinden wij niet alleen adviezen omtrent poliklinische behandeling doch ook reeds de regio-gedachte ten aanzien van de zorg voor de gehandicapten. Bovendien betrekt hij duidelijk in deze zorg de eerste-lijnsgeneeskunde. Bij bestudering van de geschiedenis der gebrekkigenzorg van de laatste anderhalve eeuw blijkt dat reeds vele zaken

zijn gezegd en vele activiteiten ondernomen welke momenteel nog hoogst actueel zijn in de (definitie van) revalidatie. Alleen de nomenclatuur is enigszins veranderd. Men spreekt niet meer van iichamelijk gebrekkigen, noch van invaliden, noch van minder validen, maar van gehandicapten. Men heeft dus het gebrek, ais op de betrokkene gedrukt stempel, laten varen. Men ziet hem als een normaal mens, zij het met een handicap. Bovendien is niet meer de hoofdzaak het teruggeleiden naar arbeid (primair) maar naar welzijn. Was in Nederland de orthopedische behandeling van de gehandicapte patient v66r de Tweede Wereldoorlog voorbehouden aan enkele instituten, nfi de Tweede Wereldoorlog zijn, zoals Van Assen reeds adviseerde, in de meeste 'perifere' ziekenhuizen orthopedische afdelingen ingericht waardoor een adequate behandeling van de gehandicapten van het houdings- en bewegingsapparaat mogelijk werd en wel in de regio waarin de patient woont. Dezelfde ontwikkeling zien wij ook in het specialisme revalidatie. De revalidatie ging in Nederland van start vanuit enkele klinische centra. Voorts ontwikkelden zich in de oude orthopedische klinieken revalidatie-units. Daarnaast werden enkele sanatoria als revalidatiecentra ingericht. Geleidelijk aan echter deed de revalidatie ook zijn intrede in de periferie, zij her dat reeds zeer vroeg in enkele steden revalidatie plaatsvond via poliklinische instituten c.q. afdelingen van algemene ziekenhuizen. In bet algemene ziekenhuis is de revalidatie nu niet meer weg te denken. In verband met de regio-gedachte en gezien het feit dat een uitgebreid team voor de revalidatie noodzakelijk is, gaat deze ontwikkeling meer in de richting van een behandelingsteam, dat optreedt vanuit 66n regionale revalidatie-unit. In Nederland zijn de regio-gedachte en het overschakelen op poliklinisch wer-

ken in opmars, zowel aan de basis a/s in de planning van de centrale overheid (structuurnota). Deze verschuiving in de richting van regionalisatie en poliklinisch werken is in sterke mate van belang voor het specialisme 'revalidatie'. Tijdens een 15-jarige ervaring met de organisatie van de poliklinische revalidatie zijn wij overtuigd geraakt van de grote waarde van het regio-gebeuren in de revalidatie. Zoals door ons reeds in 1958 is gesteld, staat of vait het revalideren van de patient met het mee-revalideren van bet milieu (de omgeving). Juist de gehandicapte, die in zijn diepste menszijn is getroffen, heeft voor zijn geestelijke re'/ntegratie de steun en het vertrouwen nodig van zijn eigen omgeving welke meegroeit met de patii~nt. Het gezin leert de gehandicapte in zijn nieuwe capaciteiten te waarderen en de nieuwe mogelijkheden te begrijpen. De huisarts kan in overleg met de wijkverpleging en andere categorale deskundigen de vereiste hulp organiseren zoals verzorging, aangepast vervoer, aanpassing van de woning, etc. De werkgever treft voorzieningen om de patiiSnt-revalidant weer in zijn werkomgeving op te nemen. Het gehandicapte kind hoeft niet te worden ge'institutionaliseerd om bet noodzakelijke behandelingsschema te ondergaan maar kan via her poliklinisch revalidatiecentrum de dagschool/Mytylschool bezoeken zodat naast optimale behandr ook een goede opleiding is gewaarborgd waarbij het kind thuis kan verblijven en dus vanuit zijn eigen milieu een positieve invloed kan ondergaan. Wat de re-activering van bejaarden betreft, ook hier kan het samenwerken van een poliklinische revalidatie-unit in de regio met bejaardentehuizen en verpleeghuizen een positieve factor betekenen. Dergelijke overwegingen betreffende de noodzakelijke wisselwerking tussen gehandicapte en milieu leren ons de grote waarde van de poliklinische revalidatie. Uit gespreksbijeenkomsten van gehandicapten wordt duidelijk welk een groot belang zij zelf hechten aan het mee-revalideren van de partner (de gezinsleden) in het totale revalidatieplan. Twee andere punten springen bij deze organisatorische mogelijkheden van de poliklinische rev'alidatie in de regio bovendien duidelijk in bet oog.

In de eerste plaats is de poliklinische revalidatie-unit in de regio in staat een directe adequate opvang te leveren in de eerste lijn en bij ziekte en ongevai in het aigemene ziekenhuis. Het adagium 'de revalidatie begint op de brancard' is dan geen loze kreet meer. In de tweede plaats is een permanente nazorg door een ge'fnstitutionaliseerde terugkoppeling vanuit het milieu van de patient via gemakkelijke contacten in de re/~o duidelijk gewaarborgd. Het poliklinisch revalidatiegebeuren zoals boven geschetst, vereist echter wel een volledig gei~quipeerde unit. Naast gedifferentieerde fysiotherapeutische mogelijkheden, arbeids-ergo-therapie, logopedie, maatschappelijk werk en psychologische zorg, is in de regio ook een instituutgebonden werkplaats ter verstrekking van kunsten hulpmiddelen van belang. Op deze wijze is her mogelijk alle medische, paramedische, technische, maatschappelijke, psychologische en organisatorische mogelijkheden te bieden voor de behandeling van de lichame|ijk gehandicapten en we/, zoals bovengeschetst, in de directe behandeling van de gelxoffen patient zowel als in de nabehandeling. Door sommigen wordt onderscheid gemaakt tussen enkelvoudige en meervoudige revalidatiebehandeling, waarbij de enkelvoudige revalidatiebehandeling wordt toebedacht aan de regio en de meervoudige aan de landelijke centra. De revalidatie-filosofie, die ten grondslag ligt aan de totale therapie in de ruimste zin van het woord, verzet zich tegen een dergelijke onderscheiding, gezien ook het caleidoscopisch beeld van veranderingen en overgangsvormen bij elke patient die ter behandeling wordt aangeboden. Breda als voorbeeld

In 1961 werd in Breda gekozen voor poliklinische revalidatie vanuit een zelfstandige poliklinische unit. Deze zelfstandigheid biedt op het gebled van bestuur en algemene leiding de mogelijkheid van een slagvaardig opereren bij de ontwikkeling van het specialisme en de veranderende eisen van de dienstverlening. Voor de patient is het van belang gebleken niet meer 'naar het ziekenhuis te moeten' voor behandeling, maar als revalidant zeif mee te mogen werken aan een meer zelfstandig mens-zijn. Met een team deskundigen, werkend in

de regio vanuit een zelfstandiginstituut met een eigen bedrijfs-organisatorisch klimaat, met een strakke organi~torische lay-out niet alleen in de unit maar ook rondom de unit, menen wij te mogen steilen dat de revalidatie in dit polildinisch gebeuren optimaal kan functioneren. De op gang komende ontwikkeling van de regionale samenwerkingsverbanden op bestuurlijk niveau geeft bovendien nog meer achtergrond aan de genoemde samenwerking. Door de samenwerking van een poliklinische revalidatie-unit met ziekenhuizen en verpleeghuizen worden tevens onnodige duplicaturen voorkomen, hetgeen niet aUeen een duidelijke kostenbesparing met zich meebrengt maar ook voorkomt dat het revalidatieteam door onvoldoende inschakeling verschraalt. De continue deelname van het team in het regionale revalidatiegebeuren moet namelijk verzekerd zijn. Deze regionale samenwerking blijkt ook van belang om, in samenwerking met de regionaai optredende verzekeringsinstanties, (eventuele) anti-revalidatoire tendensen in de verzekeringswetgeving tot een minimum te beperken. De ervaring leert bovendien dat een centraal gepoolde verstrekking van kunst- en huipmiddelen voor de regio voordelen biedt, niet alleen in die zin dat de juiste hulpmiddelen worden geadviseerd en verstrekt, doch ook uit een oogpunt van kostenbeheersing. Een goede samenwerking tussen de verschillende regionale instituutgebonden orthopedische werkplaatsen in Nederland zou bovendien betere mogelijkheden kunnen scheppen voor research en voor de opleiding van de orthopedische instrumentmakers, hetgeen in Nederland onzes inziens een gebiedende noodzaak is. Toekomst

Bij de toekomstige ontwikkeling van de revalidatie, met name de revalidatie in de regio, zal het van belang zijn deze door regelmatig evalueren in goede banen te leiden. Het in extremis uitwerken van strakke concepties bergt her gevaar in zich dat eventuele nieuwe verworvenheden straks geen plaats zuUen kunnen vinden en er dus onvoidoende ruimte wordt gelaten voor een gezonde evolutie. In de ontwikkeling van de revalidatie van gehandicapten van bet houdings(1977) MEDISCH CONTACT 32 143

en bewegingsapparaat, treft men reeds enkele belangrijke punten aan welke een nadere studie vereisen en wel: de positie van de revalidatie-arts in de regio, de [unctie van de behandelingsunit en de tariefstellingen in deze unit, het vraagstuk van de regionale revalidatie-bedden met daarmee annex de samenwerkingsvormen met de landelijke revalidatiecentra. De revalidatie-arts neemt in het geheel een centrale plaats in. Wanneer deze medicus zich als team-co6rdinator opstelt en op deze manier niet a/leer~ het para-medische maar ook het medische team rondom de revalidant in de goede richting weet te leiden, zal de revalidatie zich in positieve zin ontwikkelen. Wanneer echter de revalidatie-arts zich ontwikkelt tot een arts-fysiotherapeut c.q. arts met belangsteiling voor conservalieve orthopedie, dan zal het revalidatiegebeuren geleidelijk aan verzanden in her houden van pijn-polildinieken en her therapie-bedrijven bij neurologische, orthopedische en reumatologische pati~nten in een fysiotherapeutische unit, zonder voldoende inbreng van de categorale specialisten. Voor her multidisclipinaire gebeuren van de revalidatie zal dan onvoldoende plaats zijn. Bovendien zullen dan de andere medische specialisten van het houdings- en bewegingsapparaat (neuroloog, reumatoioog, orthopeed) onvoldoende worden ge'inleresseerd in bet team-werk van de revalidatie, terwijl juist de revalidatie-arls, consulent in de aigemene ziekenhuizen, de bovengeschetste ontwikkeling zal moeten stimuleFen. De zogenaamde spina-bifida-groepen, waarin vele medische specialisten reeds samenwerken, vormen een lichtende pijl naar de toekomst. De bchandeling van de gehandicapten van her houdings- en bewegingsapparaat in de regio eist naast een adequaat team-gebeuren een dusdanig gedifferentieerde setting van fysiotherapie (oefentherapie nat en droog) en arbeidsergo-therapie, dat dupliceren van een dergelijke unit kostenverslindend zou zijn, zowel qua investering als exploitatie. Van belang is derhalve dat de specialisten die zich bezighouden met her houdings- en bewegingsapparaat, in de ziekenhuizen in de regio, in de gelegenheid zijn, waar dit noodzakelijk is, gebruik te maken van deze uitgebreide behandeling voor hun patii~nten in de respeclieve indicatiegebieden. (1977) MED[SCH CONTACT 32 144

Her betreft hier voornamelijk oeientherapie (en arbeids-ergo-tberapie) bij die gehandicapten die geen duidelijke invoegingsstoornis hebben en dus geen beroep behoeven te doen op het totale revalidatie-team. In een goede organisatorische lay o u t is de revalidatie-arts in de regio de aangewezen persoon, die in overleg met de specialisten van het houdings- en bewegingsapparaat, voor een dergelijke therapie-setting zorg draagt. Samen met de therapeutische deskundigen van deze behandelings-unit zal hij met de verwijzende specialisten regelmatig overleg plegen om de ingestelde therapie een maximaal effect te geven. Een volgend belangrijk onderwerp voor de toekomstige ontwikkeling van de revalidatie is de vraag inzake het benodigde aantal revalidatie-artsen. Een voorspelling omtrent dit aantal in een bepaalde regio volgens de bedden-capaciteit-sleutel is geen gemakkelijke zaak. Op grond van onze ervaringen zouden wij (om deze sleutel toch maar eens te hanteren) kunnen stellen dat vooriopig 6~n revalidatie-arts per 500 bedden noodzakelijk is, wil de revalidatie in de regio op adequate wijze van start kunnen gaan. Indien de revalidatie-arts zich bcperkt tot de revalidatie-sec en zich niet voornamelijk toelegt op de fysiotherapie, is een voorzichtige prognose in deze zin verantwoord. De revalidatie-arts in dienstverband heeft dan voldoende gelegenheid voor de beoefening van de diagnostiek via consulten in de algemene ziekenhuizen doch ook voldoende tijd om het uitgebreidere poliklinische werk te kunnen uitvoeren via de intraen extramurale lijnen van de unit. Bij de ontwikkeling van de regionale revalidatie is verder een belangrijke vraag die naar de noodzaak van regiohale revalidatie-bedden. Op grond van persoonlijke ervaring menen wij te mogen stellen dat de regio inderdaad behoefte heeft aan revalidatie-bedden, zowel voor kortdurende als voor |anger-durende opname en w e / i n samenhang met de poliklinische unit. Op deze wijze staan aUe revalidatieve potenties in voldoende richtingsbreedte ter beschikking van de patient zodat er een optimale karts bestaat voor een 'totale therapie'. Voordeel van deze 'regionale' opname is, zoals boven reeds bij de poliklinische revalidatie geschetst, her contact met het milieu en de gemakkelijker liggende organisatie voor de nazorg.

Patient kan bovendien snel worden ontslagen door aansluiting op de aanwezige poliklinische organisatie. Een en ander werkt bevorderend op de re-integratie van het leer-, werk- en woonmilieu van de revalidant. De aanwezigheid van de regionale revalidatie-bedden werkt bovendien ontlastend op de ziekenhuisbedden, zodat het zogenaamde fuik-effect in de algemene ziekenhuizen wordt voorkomen. Bij een opname in het algemene ziekenhuis kan van meet at" aan met het revalidatie-team naar oplossingen worden gezocht om patient zo snel mogelijk poliklinisch te doen behandelen, c.q. over te plaatsen van het ziekenhuis naar de klinische revalidatie-unit. Een snelle en adequate mobilisatie is daardoor gewaarborgd. Een voorzichtige schatting van het aantal revalidatie-bedden in de regio leidt ons tot een getal van drie revalidatie-bedden per 100 ziekenhuisbedden. Rekening houdend met de 4O1oonorm, zou dit uitkomen op 0, i 2o/0oin de regio. Dit getal kan vari~ren in verband met her bestand van pati~nten die momenteel nog in klinische revalidatiecentra vertoeven en eventueel in de regio zouden kunnen worden behandeld wanneer daar voldoende mogelijkheden zijn geschapen. Ongetwijfeld zal er ondanks de regionale revalidatie-bedden, behoefte blijven bestaan aan enkele landelijke centra voor de opvang van bepaalde 'categorale' gevallen, ook al beschikt een poliklinisch revalidatiecentrum in de regio over de meest uitgebreide therapeutische mogelijkheden. Er zal dan een duidelijke afspraak moeten komen tussen de verschillende landelijke centra en de centra in de regiones. Zeker zal moeten worden nagegaan in hoeverre het sanatorium-sjabloon langs hetwelk de centra in Nederland momenteel verspreid liggen, zal moeten worden veranderd.

En t e n s l o t t e . . .

Met betrekking tot her bereikbare resultaat van het revalidatiegebeuren voor de patient is de laatste tijd een en ander in discussie. Was vroeger bet einddoei (aangepaste) arbeid, momenteei wordt meer uitdrukking gegeven aan de mogelijkheid van het terugvoeren van de patient naar welzijn. Nu door de wetgeving de financi~le problemen voor de patient zijn wegge-

n o m e n , blijft de levensvervulling een duidelijke opgave v o o r de revalidatie. Afschatting via de W A O c.q. A A W waarbij de patient dan v e r d e r met v o l d o e n d e financii~le middelen aan zijn lot wordt overgelaten, is toch onvoldoende. De patient zal, zo leert de ervaring, v o l d o e n d e actief v o o r zichzelf en anderen bezig m o e t e n zijn, wil hij met de capaciteiten die hem nog resten, zich een volwaardig mens voelen. Ons gehele streven zal derhalve gericht m o e t e n zijn op het bezig zijn van de patient, ook bedoeld als zinnig bezig zijn v o o r de maatschappij. Hier ligt een zinvolle taak v o o r verenigingen, stichtingen en andere instanties die zich op het gebied van maatschappelijk werk en arbeidsvoorziening b e w e g e n , zoals o.a. de A V O en de Sociale W e r k v o o r ziening. Bij de Sociale W e r k v o o r z i e n i n g zal er vooral naar m o e t e n w o r d e n gestreefd o m de patii~nten zinnig te d o e n bezigzijn als laatste stap v o o r hun integratie in de maatschappij. E e n goede c o m m u n i c a t i e tussen de uitvoerders van de sociale wetten en de 'laatste' revaliderende instanties is hier onmisbaar naast een herbezinning op de inhoudelijkheid van de W S W . Bij een algemene beleidsbepaling v o o r

de t o e k o m s t m o e t v o l d o e n d e ruimte o v e r b l i j v e n v o o r de ontwikkeling van nieuwe ideei~n in een nieuwe tijd die, met g o e d e kennis van de historie, onder toepassing van o p g e d a n e ervaringen, een w a a r b o r g zijn v o o r een adequate ontwikkeling van de revalidatie, ten f a v e u r e van de lichamelijk gehandicapten. O o k bij de planning v o o r de revalidatie geldt, zoals blijkt uit de geschiedenis van de behandeling van de gehandicapten van het houdings- en bewegingsapparaat in orthopedie en revalidatie:

Historiam nescire semper infans manere. Literatuur

50 Jahr K6rperbehinderten Fiirsorge m Deutschland, Georg Thieme Verlag Stuttgart 160. De zorg voor lichamelijk gebrekkigen uit socia',d, ekonomisch en medisch oogpunt, Dr. J. van Assen, no. 3 der geschriften van de Centrale Vereniging voor Lichamelijk Gebrekkigen, 1929. Handbuch der Ortopfidie, G. I-tohmann, M. Hackenbroch, K. Lindeman, Georg Thieme Verlag Stuttgart. Regionale Organisatie van de Revalidatie,

Drs. A. Ament, Dr. P. C. Damen, Het Ziekenhuis, 18 juni 1975. Het Revalidatiecentrum: Een proeve van een typologie van her revalidatiecentrum als instiluut voor gezondheidszorg, Vereniging voor Revalidatie Inrichtingen in Nederland, 9 juni 1975. Revalidatie in Nederland, Dr. J. W. F. M. Stoop, van Gorkum en Komp N.V., Assert, 1959. Revalidatie is een normale vorm van hulp in de geneeskunde, F. J. B. Zeegers, Maandblad van de Nationale Federatie Het Wit Gele Kruis april 1958. Huisarts en revalidatie, H. F. W. te Riele, revalidatie-arts, Revalidatie, 21e jaargang, no. 7/8. WAO-Syndroom in de gezondheidszorg, W. J. Verkade, revalidatie-arts, Medisch Contact, 1976, no. 30. Struktuur Nora Regionale Revalidatie, L. Giebels, Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie, 1-I-1975. Struktuur en funktie der revalidatie in Noord-Brabant, Dr. P. C. Damen, I.V.G. Ti|burg, 1973. Jaarverslag Stichting Centraal Orgaan Ziekenhuistarieven, 1967.

Subsidie voor. plan regionale jeugdgezondheidszorg Veendam De staatssecretaris van Volksgezondheid en Milieuhygi~ne, de heer J. P. M. Hendriks, heeft een subsidie beschikbaar gesteld ter uitvoering van her plan regionale jeugdgezondheidszorg Veendam. Dit project heeft ten doel een wezenlijk integrale jeugdgezondheidszorg binnen de groep van O-19jarigen tot stand te brengen. Op I april wordt er met het project begonnen; bet zal gedurende drie jaar worden uitgevoerd. De huidige jeugdgezondheidszorg wordt gekenmerkt door een verbrokkeld en weinig overzichtelijk systeem waar veelal in onvoldoende samenhang en daardoor op minder effici~nte wi)ze wordt gewerkt. Uitgangspunten van her project zijn: - h e t opsporen van hiaten in de zorgverlening; - het signaleren van doublures; - het verbeteren van de bereikbaarheid van de zorg, ook in de zin van een grotere doorzichtigheid naar buiten;

- de inhoudelijke verbetering van de zorg door functionele integratie.

Vragen Een en ander komt er op neer dat het project onder meer op de volgende vragen antwoord behoort te geven: 1. Welke doublures en lacunes zijn er in de zorgverlening aan de jeugd geconstateerd; 2. Heeft het werken in de beproefde setting met onder meet her novum van een regionaal jeugdgezondheidsteam waarin de aan het project deelnemende instellingen zijn vertegenwoordigd geleid tot een meer vruchtbare samenwerking tussen deze instellingen en tot opheffing van de bestaande doublures en lacunes in de zorgverlening op dit terrein; 3. Is bereikt, mede met behulp van de ingevoerde gezamenlijke gezondheidsadministratie, dat een 'doorstroming' van medische gegevens van de ene voorziening naar de andere gedurende de gehele jeugdperiode plaatsvindt zodat wordt voldaan aan de essenti~le voorwaarde van een 'longitudinale begeleiding' van het kind;

4. Is in het kader van de getoetste opzet, en met name vanuit het regionale jeugdgezondheidsteam, een betere samenwerking tot stand gekomen met andere gezondheidszorg- en welzijnsvoorzieningen; 5. Worden als gevolg van bet gehanteerde sluitende systeem de verwijsadviezen beter opgevolgd; 6. Met welke deskundige mankracht in her tot ontwikkeling gebrachte samenwerkingsverband zoo kunnen worden volstaan. Stuurgroep

Her project is voorbereid door een stuurgroep bestaande uit vertegenwoordigers van 9 de gemeente Veendam, de besturen van de provinciale Groninger Vereniging 'Her Groene Kruis', de provinciaal Groninger Stichting Geestelijke Gezondheidszorg, alsmede van zowel de Geneeskundige inspectie van de Volksgezondheid als van de Geneeskundige Inspectie voor de Geestelijke Volksgezondheid. Deze stuurgroep, aangevuld met andere vertegenwoordigers uit bet veld van de gezondheidszorg, zal het project tijdens de uitvoering kritisch begeleiden. (1977) MEDISCH CONTACT 32 145

~OS~~

~er ~~~

~'t

het medischfu.ctio.eren

E~de kwMiteit

Vierde serie samenvattingen van de voordrachten gehouden op het LSV-symposion te Utrecht d.d. 10 december 1976

Samenwerking verpleeghuisarts-specialist door Dr. F. J. G. Oostvogel, geriater De verpleeghuizen zijn binnen de institutionele gezondheidszorg een nog jonge tak, die pas de iaatste tien jaren tot een, overigens zeer snelle, bloei is gekomen. Waren er in 1965 hog slechts 10.000 bedden, momenteel zijn er ongeveer 41.000 bedden. Ook het aantal in de verpleeghuizen werkzame mensen ham toe en van de artsen zijn er een kleine 500 collegae in de verpleeghuizen werkzaam. Een ander interessant gegeven is dat in 1968 de verpleeghuizen 260 miljoen gulden kostten tegen bijna 2 miljard in 1975; verwacht wordt 5,8 miljard in 1980. Dat laatste is meer d a n d e ziekenhuizen (algemeen, academisch en categoraal) nu, namelijk 5,5 miljard. Deze stormachtige ontwikkeling is mede in de hand gewerkt door de sterke groei van het aantal bejaarden en chronische zieken. Zo telde ons land in 1900: rond 300.000 65 +-ers, 6% van de bevolking; thans 1,5 miljoen: 10,4% van de bevolking en verwacht worden er in 2000: 2, I miljoen, plm. 14% van de bevolking. Ouderdom komt nog steeds met gebreken ! De categorie bejaarden neemt ongeveer een kwart van de totale uitgaven in de gezondsheidszorg voor haar rekening. Een kwart van de verpleegdagen in de ziekenhuizen is voor bejaarden. Huisarts en wijkverpleegster besteden gemiddeld 30-60% van hun tijd aan de 65 +-ers. Ondanks deze immense problematiek staan gerontologie en geriatrie in ons land merkwaardigerwijs nog in de kinderschoenen. De groei van bet verpleeghuiswezen is kwantitatief interessant, maar uiteindelijk minstens even belangrijk is de kwaliteit van de geneeskundige zorg, (1977) MED1SCH CONTACT 32 146

de verpleging en begeleiding welke binnen de verpleeghuizen wordt gegeven. Deze heeft zich helaas grotendeels los van het ziekenhuis ontwikkeld, dat is naar mijn mening principieel onjuist. Dat hier problemen liggen, blijkt wel uit de instelling door de K N M G en de NZR van een commissie relatie ziekenhuis-verpleeghuis, een materie waarover overigens in 1969 al een rapport van de Geneeskundige Vereniging is verschenen. Wat is her verpleeghuis?

Het verpleeghuis is een instelling voor

gezondheidszorg voor pati~nten die een veelal langdurig medische en/of paramedische behandeling, verpleging en verzorging nodig hebben om hun lichamelijke en/of geestelijke invaliditeit zo mogelijk op te heffen of te verminderen en hen optimaal te begeleiden. Als zodanig is het verpleeghuis natuurlijk een schakel in een keten van voorzieningen voor gezondheids- en welzijnszorg, intra-, trans- en extramuraal. De verpleeghuisarts heeft voornamelijk te maken met de voigende categorie~n pati~nten: chronisch zieken patii~nten voor reactivering en voor terminale zorg - geestelijk gestoorde

bejaarden en dubbel-gehandicapten. Voor een zeer groot gedeelte (plm. 80%) zijn deze pati~nten 65 jaar en ouder, voor ruim 4(1% zelfs 80 jaar en ouder; uiteraard met regionale en plaatselijke variaties. De pati6nten vertonen veelal een of meer van de volgende kenmerken: multiple pathologie - validiteits- en zintuigelijke stoornissen sociale en psychische implicaties invloeden van het verouderingsproces op het menselijk functioneren. Het verpleeghuis is specifiek gericht op reactivering, op het behandelen van validiteitsstoornissen. Er wordt in het verpleeghuis in teamverband gewerkt, een behandelingsteam waarvan de verpleegkundige, de fysiotherapeut, de arbeids/ergotherapeut, de bezigheidstherapeut, de arts, de maatschappelijk werker, de logopedist, de pastor en de (klinisch) psycholoog deel uitmaken. Een team dat geregeld pati6nten-besprekingen houdt, veelvuldig onderlinge contacten heeft, uiteraard ook naar samenstelling vari~rend naar de aard van de voorliggende problemen. Een ander groot verschil tussen ziekenhuis en verpleeghuis is gelegen in de opnameduur van de patii~nten, die gemiddeld in 1975 bedroeg: 15 dagen voor het ziekenhuis, 12 maanden voor verpleeghuizen voor somatisch zieken en ruim 2 jaar voor verpleeghuizen voor psychisch gestoorde bejaarden (ook hier zijn er overigens grote regionale en plaatselijke verschillen). Sedert een aantal jaren wordt door de Hogere School voor Gezondheidszorg in samenwerking met de Sectie Verpleeghuizen van de Nationale Ziekenhuisraad een bijscholingscursus gegeven

om de verpleeghuisarts beter geschikt te maken voor zijn specifieke taak. Momenteel wordt met de KNMG gepraat over een opleiding en registratie van de verpleeghuisarts.

Schakel in de keten

Het verpleeghuis is een schakel in de keten van voorzieningen. Wil dit goed functioneren, dan impliceert dat een goed op elkaar afstemmen, een goede samenwerking enerzijds met de maatschappelijke gezondheids- c.q. welzijnszorg en anderzijds met de verzorgingstehuizen en ziekenhuizen. Wat de samenwerking ziekenhuis-verpleeghuis betreft, geldt hog steeds wat Kenneth Hazell (WHO), die in 1962 advies uitbracht aan onze regering, schreef; 'Nursing institutions should not exist in isolation, but should be linked to diagnostic wards. There is not sufficient co6rdination in the way the institutions are used'. Is dat nu bijna 15 jaar later zoveel beter? Formeel is er nog niets anders geregeld dan dat er bij nieuwbouw een samenwerkingsverklaring moet worden getekend. Dit is een papieren samenwerking want de verpleeghuizen hebben zich los van de ziekenhuizen ontwikkeld. De verpleeghuisgeneeskunde ligt evenwel in bet verlengde van de ziekenhuisgeneeskunde. De wisselwerking tussen ziekenhuis en verpleeghuis kan van groot belang zijn voor menige patient. Maar die is dat ook ~n voor de verpleeghuisarts ~n voor de specialist, in dit verband liever ziekenhuisarts te noemen. Ons tot de samenwerking van de artsen

beperkend, kunnen we de volgende mogelijkheden concretiseren: 1. samenwerking v66r de opneming in het verpleeghuis; 2. samenwerking tijdens bet verblijf in her verpleeghuis; 3. samenwerking na het ontslag uit het verpleeghuis.

Ad I Opneming: Het ziekenhuis heeft als diagnostisch centrum en sterk gespecialiseerd behandelingsinstituut een primaire taak, klinisch dan wel poliklinisch, voor vrijwel elke verpleeghuispati~nt. Het verpleeghuis is niet in eerste instantie een gespecialiseerd diagnostisch centrum, al wordt er natuurlijk ook gediagnosticeerd. Naar mijn mening zou er dan ook eerst een gericht multidisciplinair onderzoek: medisch, psychologisch en sociaal, moeten geschieden alvorens tot deze vaak ingrijpende plaatsing wordt overgegaan. De ziekenhuisartsen dienen zich deze immense problematiek beter bewust te worden en daaruit de consequenties te trekken. De verpleeghuisartsen zouden 8n bij deze screening ~n bij de beoordeling van overplaatsingen een inbreng kunnen hebben. De kennis van de validiteitsproblematiek, de multiple pathologie, de psychische en sociale implicaties van het verouderingsproces behoren naast de kennis van de 'sociale kaart' tot het specifieke ervaringsgebied van de verpleeghuisarts. Als lid van de ziekenhuisstaf zou hij zodoende bij visites, poliklinieken, teambesprekingen e.d. zijn aandeel kunnen leveren. Wij staan immers gezamenlijk voor de totaliteit van de zorg, wij dienen toch de continu'fteit te bevorderen. Eerst behoren we de patient goed te onderzoeken (somatisch, psychisch en sociaal) v66r er allerlei hulp geboden gaat worden, anders wordt er vaak onnodig en teveel hulp geboden. Nu institutionaliseren wij naar mijn mening vaak veel te lichtvaardig. Niet hogere leeftijd immers bestempeit iemand tot verpleeghuispatii~nt. Her verpleeghuis wordt menigmaal geconfronteerd met onjuiste plaatsing, ontijdige plaatsing, onvoldoende overleg en onvoldoende of te late informatie. Het toch al zeer iabiele evenwicht van bejaarden en invaliden wordt hierdoor onnodig verstoord. De overplaatsing dient goed te worden voorbereid (1977) MEDISCH CONTACT 32 147

en te worden begeleid. Ook het tempo van de overplaatsing kan door deze samenwerking worden bevorderd waardoor onnodig en derhalve te kostbaar wachten wordt voorkomen. Dat deze screening v66raf voor de psychische complicaties, die op oudere leeftijd nogal eens voorkomen en velerlei gelukkig ook vaak reversibele - oorzaken kunnen hebben een absolute noodzaak is, behoeft mijns inziens geen betoog, maar toch: bet gebeurt nog slechts incidenteel. De immense gerontologische problematiek wordt nooit opgelost als er niet eerst een adequaat onderzoek naar de voorliggende problemen wordt gedaan. Aan preventie zijn wij nog helemaal niet toe, we leveren rtog slechts achterhoede-gevechten. Je moet waarschijnlijk gerontoloog in hart en nieren zijn om hiervoor geld te kunnen krijgen? Deze samenwerking moet structureel worden aangepakt. Nog een te groot aantal pati~nten, meer dan de helft veelal, komt rechtstreeks van huis naar her verpleeghuis. Elk instituut van gezondheidszorg kan nog vrijwel autonoom optreden in een bepaalde stad of regio. Bij de planning is (werd?) onvoldoende of geen rekening gehouden met een functioneel samengaan en onderling op elkaar afstemmen van voorzieningen, noch met de totale beddencapaciteit en de doorstroming, laat staan met voorzieningen in de wijk of intermediairen als poliklinieken, dagbehandelingscentra en dienstencentra. Sturende instanties met een grote mate van gedelegeerde bevoegdheden zijn hierbij per grote stad of regio noodzakelijk. A d 2 Verblijf: Na opneming in het verpleeghuis dient de samenwerking eveneens gestalte te krijgen en verbeterd te worden, hetgeen uiteraard door realisering van het voorafgaande wordt bevorderd. Ook in her verpleeghuis heeft de arts behoefte aan contact met collega's, specialisten en huisartsen. De vaak ingewikkelde problemen en complicaties vragen om consultering. Deze problematiek is vaak internistisch, nogai eens neurologisch, orthopedisch of psychiatrisch (verpleeghuizen voor geestelijk gestoorde bejaarden). Ook andere specialisten kunnen uiteraard in consult worden geroepen. Men kan ten aanzien van de veel in consult nodige collega's niet met incidentele consulten volstaan. Een geregelde consultatie op vaste tijdstippen, begeleiding en medical au(1977) MEDISCH CONTACT 32 148

dit zijn onontbeerlijk. In 1969 heeft de internist collega Kalsbeek gewezen op de voordelen voor de patient, voor de verpleeghuisarts en de ziekenhuisarts (Ons Ziekenhuis, februari 1970). Contact hier ~n in bet ziekenhuis kan de zo noodzakelijke samenwerking zeer ten goede komen. Dit soort contacten dient uiteraard ook financieel mogelijk te worden gemaakt. De kosten voor vaste consulenten behoren, evenals die voor de incidentele consulten, door de AWBZ in de verpleegprijs te worden betaald. Polikliniekbezoek tijdens het verblijf in het verpleeghuis kan zo worden teruggedrongen; fiet is erg belastend voor de patient, kostbaar (ambulancevervoer), vaak niet erg efficient en kost ook menigrnaal hog tijd aan begeleidend personeel. In dit verband vallen ook de rfntgen-outillage, de laboratoriumfaciliteiten en de obductiemogelijkheden (wetenschappelijk werk, necrologie) onder de gezamenlijk te verwezenlijken activiteiten. De verpleeghuisarts dienI zijnerzijds zorg te dragen voor een gedegen en uitgebreide informatie en een gerichte vraagstelling bij klini-

sche en poliklinische consulten; ook daaraan ontbreekt hog veel. Ad 30ntslag: Kan de patient eenmaal naar huis of een verzorgingstehuis worden ontslagen, dan kan dit ontslag worden bespoedigd door de aanwezigheid van een dagbehandelingscentrum. De follow-up kan dan veel beter worden gerealiseerd, poliklinische controle wellicht worden verminderd of gecombineerd. Dit is een van de mogelijkheden die verpleeghuis en ziekenhuis hebben om hun outillage en deskundigheid ter beschikking te stellen van mensen die thuis, in eigen milieu, kunnen blijven. Hospitalisatie moet zoveel mogelijk worden voorkomen en revalidatie c.q. reactivering worden nagestreefd. Opnemingen kunnen worden voorkbmen, uitgesteld en bekort en de nazorg verbeterd bij beter gebruik van de polikliniek en instelling van het dagbehandelingscentrum. De langdurige aarzeling bij de realisering hiervan is onbegrijpelijk /m uit kwaliteitsoverweging /~n, zij het wellicht op wat langere termijn, uit kostenoverwegingen.

VERTROUWENSARTSEN K I N D E R M I S H A N D E L ING 9 Amsterdam:

A. J. Koers, kinderarts, F. M. van de Velde, kinderarts, tel. 020-86 10 48, postbus 8333, Amsterdam 1015, voor de provincie Noord-HoUand;

9 Aral~m:

E. van Ruller, arts, J. A. J. Stevens, arts, tel. 085-21 08 57, postbus 467, Arnhem, voor de provincie Gelderland;

Breda:

Mevr. M. J. de Koningh, kinderarts, tel. 076-65 13 32 of 076-12 21 33, postbus 2231 voor de provincie Noord-Brabant;

9

9 Groningen:

J. M. Rijkmans, arts, R. Peters, kinderarts, tel. 050-23 20 03, postbus 145, Groningen, voor de provincies Groningen en Drente;

9 Leeuwarden:

H. W. Mauser, arts, P. D. van Drooge, arts, tel. 05100-3 33 93, postbus 2204, Leeuwarden, voor de provincie Friesland;

9 Rotterdam:

J. I. v.d. Leeuw, arts, tel. 010-12 81 10, postbus 2525, Rotterdam, voor de provincies Zuid-Holland en Zeeland;

9 Maastricht:

Th. M. van der Kley, kinderarts, W. M. Maertzdorf, kinderarts, tel. 043-1 47 72, p o s t b u s 46, Maastricht, voor de provincie Limburg;

9 ZwoUe:

J. G. Lingeman, kinderarts, J. F. van Gils, kinderarts, tel. 05200-1 98 28, postbus 418, Zwolle, voor de provincie Overijssel en Oostelijk Flevoland;

9 Utrecht:

Th. Sybesma, arts en G. J. Schmidt, arts, tel. 030-89 24 25 (9-5 uur) postbus 4042, voor de provincie Utrecht.

gen met verpleeghuisproject door Dr. J. N. Landsman, chirurg In 1968 werd 30% van de bedden in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis te Amsterdam bezet op de zo beruchte Sociale Indicatie. Mede daardoor bestond tevens een beddennood in Amsterdam, zodat een groot aantal pati~nten naar ziekenhuizen buiten de stad moest worden gezonden. Het dramatisch tekort aan verpleeg- en verzorgingsfaciliteiten voor chronisch zieken, terminale pati~nten en bejaarden was zo groot, dat de centrale instanties, belast met maatregelen om deze hood te lenigen, deze categorie patiSnten, voor zover die in een ziekenhuis een behandeling achter de rug hadden, daar voorlopig maar lieten verblijven. Dan hadden ze tenminste een dak boven het hoofd. In die tijd viel het reeds op dat naast deze categorie 'Sociale Indicatie'-patighten, er ook een groep pati~nten bestond, waarvoor dagelijkse medische zorg, specialistische diagnostiek en therapie niet meer nodig waren. Deze pati8nten konden echter niet naar huis, omdat ze wel dagelijks verpleging, verzorging en activerende en revaliderende behandeling behoefden. Het verpleeghuis leek voor deze groep het ideale oord om de periode tussen ziekenhuis en thuis door te brengen. Om de 'tussenliggende' kwaliteit van deze categorie aan te geven werd de naam meso-project en meso-pati~nt gebruikt. Toen bet nieuwe verpleeghuis Vreugdehof in Amsterdam-Zuid zijn opening naderde, werd met succes getracht een aantal plaatsen te reserveren voor deze meso-pati~nten, ondanks de relatieve beddennood in Amsterdam.

Het Meso-project Het experiment begon in 1970, direct na de opening. Zowel her Sint Lucas Ziekenhuis in Amsterdam-West, als het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam-Oost kregen de mogelijkheid pati~nten over te plaatsen en deze pati~nten specialistisch door te behandelen zoals dat voorheen in bet ziekenhuis gebeurde. De organisatie werd zo eenvoudig mogelijk gehouden. De G G & G D stelde

kaarten beschikbaar, waarop de persoonlijke en medische gegevens kort en de maatschappelijke gegevens uitvoerig vermeld, staan. In het ziekenhuis worden deze kaarten door het verpleegkundig hoofd en de behandelende arts ingevuld. Een contactarts van het ziekenhuis verzamelt en controleert deze kaarten, vult zonodig aan, verbetert, of weigert. De kaarten worden vervolgens opgezonden naar de G G & G D met afschrfften naar maatschappelijk werk van bet eigen ziekenhuis en het verpleeghuis. De AWBZ-arts controleert en fiatteert, samen met de G G & G D , de aanvragen. De patient kan op deze wijze binnen 48 uur worden overgeplaatst. Eenmaal per week bezoekt de insturende specialist 'zijn' pati~nten in her verpleeghuis. Hieraan vooraf gaat een teambespreking met de verpleeghuisarts, de maatschappelijk werker (die tevens het opnamebeleid verzorg0 een vertegenwoordiger van de verpleging, een vertegenwoordiger van de physische therapie en een secretaresse, die nauwkeurig de gemaakte afspraken noteert en bij iedere bespreking de lijst

van pati~nten aanbiedt, die in het verpleeghuis in behandeling zijn. Tweemaal per jaar komt een stuurgroep bijeen, die de G G & G D , de A W B Z , de beide ziekenhuizen en het verpleeghuis vertegenwoordigen, om de gang van zaken te bespreken. Een jaar na aanvang van her experiment kon deze gang van zaken als definitief worden geconsolideerd. Door strenge selectie van de aanvragen kon de groep pati~nten zuiver gehouden worden. I n d i e n bleek dat een aanvraag ten aanzien van her te verwachten ontslag naar huis vanuit het verpleeghuis onjuist en te optimistisch was ingevuld, werd de patiSnt weer teruggeplaatst naar de afdeling van de aanvragende arts. Zo kon worden voorkomen dat dit programma een sluipweg zou openen om pati~nten, buiten de wachtlijst van de G G & G D om, op een blijvend of terminaal verpleeghuisbed te krijgen. Van bet Onze Lieve Vrouwe Gasthuis werden de gegevens van dit project (1977) MEDISCH CONTACT 32 149

o v e r drie jaar v e r z a m e l d en gepubliceerd in her Nederlands Tijdschrift v o o r G e n e e s k u n d e en het Tijdschrift v o o r Sociale G e n e e s k u n d e . De belangrijkste g e g e v e n s volgen hier nog eens onder elkaar (zie tabel I). E e n z e l f d e project vond zijn voltooiing in N i j m e g e n en wel tussen de orthopedische kliniek van bet Sint Radboudziekenhuis en het verpleeghuis Irene op bet landgoed Dekkerswald in Groesbeek. De gegevens o v e r het jaar 1974 w e r d e n v e r z a m e l d (zie tabel 2). Dat ik U van d e z e p r o j e c t e n mededeling doe op het L S V - s y m p o s i o n ligt v o o r de hand. Het is immers de bedoeling n a t e gaan of wij niet op zakelijke gronden de gezondheidszorg, v o o r z o ver de m e d i s c h e specialisten daar invloed op kunnen uitoefenen, efficii~nter en g o e d k o p e r kunnen maken. Weinu, dat kunnen wij, d o o r een groep patii~nten die op een duur ziekenhuisbed liggen, doch de faciliteiten van dat ziekenhuis niet benutten o m d a t ze die niet nodig hebben, o v e r te plaatsen naar e e n verpleeghuis, waar zij de niet geheel benutte mogelijkheden van reactivering en revalidatie volledig kunnen uitbuiten. In het ziekenhuis zijn faciliteiten o m zonodig alle functies van de patii~nt o v e r te nemen. In bet verpleeghuis zijn faciliteiten o m z o v e e l mogelijk functies aan de patient terug te geven. Daardoor komt het ook dat het behandelingsklimaat v o o r de patient, die op weg naar huis is, in her verpleeghuis beduidend m e e t aangepast, vriendelijker en humaner is dan in bet ziekenhuis. H e t z o g e n a a m d e Meso-project lijkt mij e e n zinnig project en goed genoeg bestudeerd o m het v o o r bet voetlicht van het L S V - s y m p o s i o n te werpen. Dat dit project niet reeds alom gestart is, h e e f t twee oorzaken. De eerste is essentieel: noch de ziekenhuisarts, noch de verpleeghuisarts zijn gewend e e n pool buiten de deur te zetten. Men wil alles doen als men maar thuis kan blijven. G e e n kwesti~ van tijd, maar van mentaliteit. Medische specialisatie, zowel van ziekenhuisarts als van verpleeghuisarts, leidt tot verbijzondering, tot apartheid, afstandelijkheid en zelfs tot obscuriteit. Verpleeghuisarts en ziekenhuisarts m o e t e n beiden uit hun huisje komen, elkaar bij zich thuis of in het ziekenhuis uitnodigen. Dit is her begin van z o ' n project en essentieel. Directies en besturen zijn veel eerder geneigd en g e w e n d samenwerkingsverbanden te v e r z i n n e n en te reaiiseren. <1977) .~EDISCH CONTACT 32 150

Tabel I. Onze Lieve Vrouwe Gasthuis ~- Verpleeghuis Vreugdehof Totaal aantal pati6nten: 444 ziekte

heupfracturen ............................ heupprothesen ........................... bovenbeenfracturen wervelkolom- en kniefracturen ............................. klinische behandeling maag- en galblaaslijden ................ vaatziekten en overige .....................................

aantal patiEnten

leeftijd

aantal pati~nten

35 101 111

< 50 50 t/m 64 65 t/m 74 > 74

60 88 160 136

65 15 114

aantal verpleegdagen in het ziekenhuis ............................................................ en in het verpleeghuis .................................................................................. waardoor een kostenverschil ontstond van f 2.75 !.040,--.

18.487 29.597

Tabel 2. Sint Radboudziekenhuis + Verpleeghuis Irene Totaai aantal pati~nten: 180 ziekte

heupfracturen ............................ heupprothesen ........................... bovenbeenfracturen .................... wervelkolom- en niefracturen .............................. overige .....................................

aantal pati~nten

leeffljd

aantal pati~nten

6 75 30

< 50 50 t/m 64 65 t/m 74 > 74

59 57 43 21

13 56

en in bet verpleeghuis ................... waardoor een kostenverschil ontstond van f 1.491.140,--.

De tweede o o r z a a k is van zuiver organisatorische aard en moet d e r h a l v e o v e r w o n n e n kunnen worden. Her is de regeling van de kosten. In beide boveng e n o e m d e p r o j e c t e n , in A m s t e r d a m en in N i j m e g e n , gaat bet o m inrichtingen die her z o g e n a a m d e 'all-in'- tarief hanteren. In 'all-out'-inrichtingen zuUen er wel meer moeilijkheden te v e r w a c h t e n zijn, maar nogmaals, dit alles is te regelen en niet essentieel v o o r welslagen van het project, lk stel U dus v o o r het project in ruimere kring te bespreken en n a t e gaan of bet o o k niet bij U te realiseren is. Zelf ben ik overtuigd dat wij bij toepassing van dit M e s o - p r o j e c t o n z e patii~nten beter behandelen dan v o o r h e e n ,

4.223 8.533

o n z e ziekenhuizen en verpleeghuizen beter gebruiken dan v o o r h e e n en onze g e z o n d h e i d s z o r g wat doelmatiger en daardoor g o e d k o p e r m a k e n dan voorheen.

medisch contact Nr. 5 - 4 februari 1977

officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEF~SKUNST Loman]aan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (lwaalf lijnen). Postgironurnmer 58083; AM RO-banknummer 45 64 48 969.

Dagelijks Bestuur

Dr. H. W. A. Sanders, voorzitter, N. A. Meursing, ondervoorzitter, C. F. A. Heijen, H. Hoencamp, Ch. J. Maats, leden; W. Derksen (voorzitter LHV), Z. S. Stadt (voorzitter LAD) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzilter LSV), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Onder her secretariaat ressorteren o.a.: De Commissie Geneeskundige Verklaringen, Het Bureau voor Waarneming en Vestiging, De Afdeling Comptabiliteit, Her Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. M. J. Blok, chef de bureau.

Landelijke SlX~cialisten Verenlging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en regis~xatie van medische speclalisten (CC)

W. J. de Jager, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. L. P. H. J. de Vink, secretaris; Mw. G. G. A. Brunger, chef de bureau.

College voor Soeiale Geneeskunde (CSG)

Mr. B. Schultsz, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.

Sociaal-G eneesktmdlgen Registratie Conunissle (SGRC)

Mw. Mr. P. Swenker, secretaris; Mw. H. Ciurans, secretaresse; bureautijden van 8.30-12.30 uur, Mw. A. van Zwol,

College voor Haisartsgeneeskunde (CItG)

Dr. H. Roelink, secretaris; Mw. L. Beljaars, secretaresse.

Huisarts Regi~rafle Commissie (HRC)

J. 1. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichtlng Ondersteuningsfonds (OF)

H. Frese, secretaris-permingmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Onderllnge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen (OLMA) Stichting Beroepspensioenfondsen Artsen (SBA)

Drs. S. Duursma, directeur; Mw. E. M. Schcltema de Heere, secretaresse. J. M. G. Hoes, directeur; Mw. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris. Telefoon 030-887021 en 885411.

(1977) MEDISCH CONTACT 32 151

Kort verslag HB-vergadering dd. 30 november 1976 Verkiezing voorzitter en ondervoorzitter voor 1977

van het hoofdbestuur

Het hoofdbestuur kiest als voorzitter voor het jaar 1977 Dr. H. W. A. Sanders, radioloog te Eindhoven. Tot ondervoorzitter wordt gekozen N. A. Meursing, bedrijfsarts te Beverwijk. Beiden hebben reglementair de mogelijkheid hun benoeming tot 1 januari 1977 in beraad te houden.

U~ling gegevens

Op basis van een notitie waarin in een tiental punten is samengevat waaraan de uitwisseling van medische gegevens tussen verzekeringsinstellingen onderling dient te voldoen, vindt een bespreking in het hoofdbestuur plaats. Het hoofdbestuur kan zich met de tien ptmten verenigen en besluit tot publikatie in Medisch Contact.

van medische

Funtioneren Algemene Vergadering

Er vindt een korte bespreking plaats naar aanleiding van het rapport van de werkgroep Funktioneren Algemene Vergadering. Besloten wordt eerst bet advies van de maatschappelijke verenigingen in te winnen en daarna in aanwezigheid van de leden van de werkgroep her rapport plus de uitgebrachte adviezen in een volgende HB-vergadering te bespreken. Er zal naar gestreefd worden in diezelfde vergadering ook het rapport van de werkgroep Structuurmodel in aanwezigheid van leden van die werkgroep te behandelen.

Relatie Maatschappij/Medische Faculteiten

Een werkgroep van het hoofdbestuur heeft zich gebogen over de relatie tussen de Medische Faculteiten en de Maatschappij. De door deze werkgroep uitgebrachte notitie wordt in het hoofdbestuur besproken, waarna de werkgroep verzocht wordt, op basis van de discussie nadere concrete voorstellen te doen.

Relatie ziekenhuis/verpleeghuis

Een gezamenlijke door LSV en NZR ingestelde commissie, onder voorzitterschap van een lid van het hoofdbestuur, heeft een rapport uitgebracht inzake de relatie tussen ziekenhuis en verpleeghuis. Het hoofdbestuur bespreekt dit rapport in eerste aanleg en besluit eerst her advies van de maatschappelijke verenigingen te vragen alvorens tot een definitieve standpuntbepaling te komen.

Opleidingscapaciteit sociaal geneeskundigen

Mededeling wordt gedaan over een bespreking op het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen tussen vertegenwoordigers van de K N M G en de ANVSG enerzijds en enkele hoofdambtenaren van de ministeries van Onderwijs en Wetenschappen en Volksgezondheid en Milieuhygi~ne anderzijds. Hoewel blijkt dat het ministerie van Onderwijs niet afwijzend staat tegenover een uitbreiding van bet aantal basis-cursussen sociale geneeskunde, is het ministerie anderzijds niet bereid dit aantal met meer dan 2 uit te breiden. In deze uitbreiding is reeds begrepen de cursus die voor 1976 aan her Instituut voor Sociale Geneeskunde te Leiden is toegestaan. Afgesproken wordt dat op basis van een nadere analyse van cijfermatige gegevens over een eventuele verdere uitbreiding van her aantal basisen vervolgcursussen nader van gedachten zal worden gewisseld. J. Diepersloot, arts, secretaris-generaal.

Kort verslag HB-vergadering dd. 8 januari 1977 Verkiezing van leden en plaatsvervangende leden van het dagelijks bestuur

(1977) MEDISCH CONTACT 32 152

Tot leden van het dagelijks bestuur worden gekozen: C. F. A. Heijen, bacterioloog te Tilburg, H. Hoencamp, huisarts te Woerden en C. J. Maats, arts in dienstverband te Groningen. Tot plaatsvervangende leden worden gekozen: Mw. M. C. J. van Reekum-van Waasbergen, arts in dienstverband te Schayk, Dr. H. D. van der Meer, KNO-arts te Rotterdam en Dr. E. J. C. Lubbers, chirurg te Nijmegen.

Reglementswijzingingen

Voorstellen van de commissie voor de Reglementen tot aanvulling/wijziging van het Huishoudelijk Reglement betreffende de hoofdstukken Hoofdbestuur en Algemene Vergadering worden vrijwel ongewijzigd aanvaard. Deze voorstellen zullen worden voorgelegd aan de Algemene Vergadering van 25 maart 1977.

Wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg

Op basis van een eerste concept-commentaar op het wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg vindt een uitvoerige discussie plaats in het hoofdbestuur. Het hoofdbestuur kan zich in grote lijnen met het voorgelegde commentaar verenigen, doch heeft op een aantal onderdelen kritiek. Besloten wordt dat, rekening houdend met deze kritiek, het commentaar herschreven zal worden en v66r 14 januari naar de afgevaardigden en leden der afdelingsbesturen zal worden gezonden. Tevens wordt besloten om her algemene gedeelte van dit commentaar te publiceren in het nummer van Medisch Contact van 21 januari.

Wetsontwerp Tarleven Gezondheidsz~rg

Als gevolg van de langdurige discussie met betrekking tot het vorige wetsontwerp kan aan bet wetsontwerp Tarieven Gezondheidszorg slechts kort aandacht worden besteed. Dit geeft geen problemen aangezien her hoofdbestuur zich met de strekking van bet commentaar kan verenigen, zodat besloten wordt dit commentaar ongewijzigd aan afgevaardigden en "ddelingsbesturen toe te zenden.

Algemene Vergadering van 25 maart 1977

De concept-beschrijvingsbrief voor de Algemene Vergadering van 25 maart a.s. wordt besproken. Het hoofdbestuur besluit op deze agenda opnieuw de wetsontwerpen Voorzieningen- en Tarieven Gezondheidszorg op te voeren. Voorts zal her onderwerp regionalisatie op de agenda worden geplaatst, alsmede de informatie-uitwisseling van medische gegevens. Voor dit laatste onderwerp zal aan collega Dr. L. Kortbeek, die over dit onderwerp veel heeft gepubliceerd, gevraagd worden een algemene inleiding te houden. J. Diepersloot, arts, secretaris-generaah

Kort verslag HB-vergadering dd. 18 januari 1977

De wetsontwerpen bespreking van de wetsontwerp Voorzieningen- en Tarieven Gezondheidszorg in de hoofdbestuursvergadering van 8 januari heeft zoveel tijd gevergd dat deze vergadering voortgezet is op 18 januari, waarmede de op deze datum vastgestelde vergadering van her dagelijks bestuur is komen te vervallen.

Wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg

Her op basis van de discussie in de vergadering van het hoofdbestuur van 8 januari gewijzigde concept-commentaar op het wetsontwerp Voorzieningen Gezondheidszorg verkrijgt de instemming van het hoofdbestuur. Vervolgens wordt een aantal concept-besluiten opgesteld die na de bespreking wm het wetsontwerp aan de afgevaardigden ter beslissing zullen worden voorgclegd. Tenslotte wordt vastgesteld welke leden van hoofdbestuur en secretariaat aanwezig zullen zijn bij de regionale bijeenkomsten van 17, 22 en 23 februari alsmede 1 en 3 maart.

Academische ziekenhuizen

Na een vrij uitvoerige discussie besluit bet hoofdbestuur de basisfilosofie en intentieverklaring van de staatssecretarissen van Onderwijs en Wetenschappen en Volksgezondheid en MilieuhygiiSne in grote lijnen te onderschrijven. Op enkele punten heeft het hoofdbestuur een andere mening, die eveneens ter kennis van de beide staatssecretarissen zal worden gebracht.

Bewaartermijn medlsche dossiers

Het hoofdbestuur stelt bet preadvies vast dat m6t her rapport medische dossiers (gepubliceerd in MC nr 4 van 28 jan. '77) ten behoeve van de besluitvorming in de Algemene Vergadering van 25 maart a.s. wordt uitgebracht.

Euthanasie

Het hoofdbestuur gaat akkoord met de opgestelde samenwttting van de reacties uit de afdelingen op de discussienota van de werkgroep Euthanasie en besluit tot publikatie in Medisch Contact, tezamen met de briefwisseling die ruim een jaar geleden gevoerd is met de Stichting Vrijwillige Euthanasie.

Region~isat~

Het hoofdbestuur besluit tot de instelling van een commissie die zich met name zal gaan bezighouden met een analyse van de consequenties van de regionalisatie van de gczondheidszorg voor de in de betreffende regio's werkzame leden van de Maatschappij.

Gegevens registratiecommissies

Het hoofdbestuur verklaart zich akkoord met de beschikbaarstelling van gegevens (1977) MEDISCH CONTACT 32 153

van de onderscheiden registratiecommissies voor wetenschappelijk onderzoek. Aan deze beschikbaarstelling wordt een 5-tal voorwaarden verbonden ter waarborging van de privacy van de bij de registratiecommissies genoteerde persoonsgegevens. Bijzondere opname in psychlatrische ziekenhuizen

Op basis van een notitie van het secretariaat naar aanleiding van de verschenen Memorie van Antwoord op het wetsontwerp Bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen besluit het hoofdbestuur zich in positieve zin te richten tot de leden van de betreffende Commissie van de Tweede Kamer. J. Diepersloot, arts, secretaris-generaal.

Kiesdeler 1977

van het centraal bestuur LHV

Ondergetekende deelt mede, dat de kiesdeler 1977 is vastgesteld op 72 (was 71). Het aantal afgevaardigden per district blijft gelijk aan dat van 1976, gezien de relatief geringe fluctuaties in her ledental per d!strict. Het aantal kwaliteitszetels apotheekhoudende afgevaardigden blijft eveneens gelijk. Derhalve bedraagt het aantal afgevaardigden per district als volgt: District

Aantal afgevaardigden

Kwaliteitszetels apotheekhoudende afgevaardigden

I II I1] IV V VI VII VIII IX X XI XII XIII XlV XV XVI XVII XVIII XlX XX

4 3 3 4 3 4 3 2 3 4 5 3 3 5 2 2 2 2 3 3

(0) (1) (0 (1) (1) (1) (1) (1) (1) (1) (2) (1) (1) (2) (1) (1) (1) (I) (2) (I)

Totaal

63

22

N.B. de tussen 0 geplaatste cijfers geven aan het minimum aantal apotheekhoudende zetels, waarop een district recht heeft. Gelieve tijdig de wijzigingen in de afvaardiging aan het bureau der LHV door te geven. F. A. van Spanje, secretaris

Kort verslag van de vergadering van het bestuur gehouden op 4 november I976.

van de SPH

Kort verslag

De directeur geeft in grote lijnen bet beleggingsbeleid van de afgelopen tijd weer. Hierbij is geprofiteerd van de hoge rentestanden op de kapitaal- en geldmarkt. Forse bedragen zijn belegd in vastrentende waarden tegen hoge rendementen. Deze beleggingen hebben een uitloop tot in het eerste kwartaai 1977. Ook op de geldmarkt is in de vorm van deposito's gebruik gemaakt van de zeer hoge rentestanden. Het beleggingsadvies van de Financieel Economische Raad wordt goedgekeurd. Het verslag over het jaar 1975, dat inmiddels goedgekeurd was, wordt besproken. Uitvoerig wordt ingegaan op de 'Reserve voor pensioenverbeteringen' en op de

(1977) MEDISCH CONTACT32 154

daaruit voortvloeiende verschillende reserves. Hierbij worden tevens de verplichtingen besproken van bet pensioenfonds tegenover de deelnemers. De overeenkomst inzake invaliditeit met de Artsen Onderlinge wordt zeer binnenkort ondertekend. Het bestuur benoemt met ingang van I januari 1977 Drs. J. van Rooijen als actuaris van de Stichting. Drs. J. van Rooijen volgt hiermede Drs. H. H. J. Bunschoten op. Aan het Centraal Bestuur der Landelijke Huisartsen Vereniging zal met deze benoeming instemming worden gevraagd. In verband met de sterke stijging van de beroepskosten van apotheekhoudende huisartsen besluit het bestuur het in artikel 34, lid 3 van het pensioenreglement vermelde percentage te verhogen van 15 naar 20.

Bestuursfuncties

Het bestuur van de Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen heeft in' zijn vergadering van 13 januari 1977 besloten de bestuursfuncties als volgt te verdelen:

L~n

S. van Randen - voorzitter; W. J. Waal - secretaris/plaatsvervangend voorzitter; C. van der Marei - penningmeester; J. W. Jacobze - plaatsvervangend secretaris; Dr. J. C. Ogterop - plaatsvervangend penningmeester.

Plaatsvervangendeleden

G. J. Kemperman; G. J. Rosenveldt; W. M. van der Valk. Voorts zullen in het bestuur van de Stichting Gemeenschappelijk Beheer en Administratie Beroepspensioenfondsen Artsen namens het bestuur van de Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen de volgende bestuursleden zitting nemen: S. van Randen; C. van der Marel; Dr. J. C. Ogterop. Verder zullen in de vergaderingen met de Financieel Economische Raad de volgende bestuursleden de Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen vertegenwoordigen: S. van Randen; C. van der Marel; W. J. Waal. Utrecht, 14 januari 1977 J. M. G. Hoes, directeur

Standaardwinstdeling

Het bestuur van de Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen heeft in zijn vergadering van 13 januari 1977 besloten om de standaardwinstdeling alsmede de winstdeling voor de normpensioenen, die in eigen beheer bij het pensioenfonds zijn verzekerd, voor het jaar 1976 vast te steilen op 489% (1975: 389 Het door her bestuur vastgestelde percentage standaardwinstdeling over 1976 zal op alle normpensioenen in mindering worden gebracht. Aangezien bij de deelnemers in eigen beheer de werkelijke winstdeling gelijk is aan de standaardwinstdeling is het resultaat voor hen uiteindelijk gelijk. Voor de deelnemers, die hun normpensioen bij een verzekeraar hebben ondergebracht, stijgt dit pensioen - na aftrek van de standaardwinstdeling - met de winstdeling van hun verzekeraars. Utrecht, 14 ianuari 1977 J. M. G. Hoes, directeur

Kandidaat-plaatsvervangend lid d e e l n e m e r s r a a d

Aan de deelnemers in de pensioenregeling voor huisartsen wonende in district XIX, Friesland: In verband met het aftreden van de heer H. J. C. Leusink te Anjum als (1977) MEDISCH CONTACT 32 155

p l a a t s v e r v a n g e n d lid van de d e e l n e m e r s r a a d , draagt het districtsbestuur ter vervulling van de ontstane v a c a t u r e op grond van artikel 14, lid 2 van de statuten van de Stichting P e n s i o e n f o n d s v o o r Huisartsen de heer J. G. Vissers te L e e u w a r d e n v o o r als kandidaat-plaatsvervangend lid van de deelncmersraad. K r a c h t e n s artikel 14, lid 2 van de statuten van de Stichting Pensioenfonds v o o r Huisartsen kan op schriftelijk v e r z o e k d o o r tenminste tien d e e l n e m e r s uit het district o n d e r t e k e n d aan de voordracht v o o r de v a c a t u r e een andere kandidaat t o e g e v o e g d worden. Dit v e r z o e k dient dan binnen t w e e w e k e n na d e z e publikatie bij het bestuur ingediend te worden. Indien tijdig 66n of m e e t tegenkandidaten v o o r de vacature zijn gesteld, zullen binnen zes w e k e n in her district verkiezingen g e h o u d e n worden. Zijn binnen g e n o e m d e termijn geen tegenkandidaten gesteld, dan wordt de v o o r g e d r a g e n kandidaat geacht te zijn gekozen. Collegialiter, S. van Randen, voorzitter, W. J. Waal, secretaris

van de SPMS

Standaardwinstdeling

Her bestuur van de Stichting Pensioenfonds M e d i s c h e Specialisten heeft in zijn vergadering van 13 januari 1977 besloten o m de standaardwinstdeling alsmede de winstdeling v o o r de n o r m p e n s i o e n e n , die in eigen b e h e e r bj het p e n s i o e n f o n d s zijn v e r z e k e r d , v o o r het jaar 1976 vast te stellen op 4% (1975: 389 Hel d o o r het bestuur vastgestelde percentage standaardwinstdeling o v e r 1976 zal op alle n o r m p e n s i o e n e n in mindering w o r d e n gebracht. Aangezien bij de d e e l n e m e r s in eigen b e h e e r de werkelijke winstdeling gelijk is aan de standaardwinstdeling is het resultaat v o o r hen uiteindelijk gelijk. V o o r de d e e l n e m e r s , die hun normpension bij een v e r z e k e r a a r hebben ondergebracht, stijgt dit pensioen na aftrek van de standaardwinstdeling - met de winstdeling van hun verzekeraars.

U t r e c h t , 14 januari 1977 J. M. G. H o e s , directeur

De Sociaal Geneeskundigen Registratie Commissie der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst heeft de volgende artsen ingeschreven in her register van erkende sociaal-geneeskundigen.

van de SGRC

Nieuwe inschrijvingen

Tak arbeids- en bedrijisgeneeskunde per 1 juni 1976 - E. W. van Manen te Den Haag per 19 juni 1976 - J. G. H. D. Bettink te Vleuten per 16 juli 1976 - Dr. J. Boersma te Boornbergum per 27 juli 1976 - J. van der Peijl te Oisterwijk per 30 juli 1976 - J. E. van Jaars~eld te Reeuwijk per 3 augustus 1976 - H. Broekmeijer te Wageningen per 4 augustus 1976 - C. J. C. M. van den Brekel te Nijmegen per 16 augustus 1976 - K. H. Ko te Capelle a/d IJssel Tak jeugdgezondheidszorg per 22 met 1976 - M. van der Hout-Vleming te Oosterbeek per 22 met 1976 - L. 1. Njo-Tan te Zuidwolde Tak verzekeringsgeneeskunde per 1 augustus 1976 - D. H. Oh le Gorinchem per l september 1976 - E. Z. Welp-Gerrits te Maarheeze Tak algemene gezondheidsmrg per 13 april 1976 - Dr. G. Th. Vogel te Wassenaar per 6 juli 1976 - G. J. Smeets te Den Haag

0977) MEDISCH CONTACT 32 156

De Huisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappi] tot Bevordering der Geneeskunst heefl in haar register ingeschreven per:

van de HRC

Nieuwe inschrijvingen

4 november 1976 (Rotterdams Universitair Huisartsen Instituut): Zonderland, Mw. H. M., Meanderlaan 90, Middelburg Jong, W. N. de, Oranjeboomstraat 363, Rotterdam Meijer, R. R. de, Adrianastraat 71 A, Rotterdam Noorlander, Mw. E. A., le Schansstraat 26 B, Rotterdam Oosten-Hovius, Mw. M. C. van Prunuslaan 41, van, Pater, B. W., Oosteinde 35, Moordrecht Scholte, A. G., Zwartewaalstraat 167, Rotterdam Scholte-De Jong, Mw. A. E., Zwartewaalstraat 167, Rotterdam. 10 november 1976 (Universitair Huisartsen Instituut Maastricht): Heijmans, K., Heidestraat 133, Susteren Kupers, E., Huis Millen 5, Nieuwstadt. post Sittard Otten, B. H. J. M., Bredestraat 30, Maastricht Rooij, A. P. M. de, Edisonstraat 173, Heerlen 10 november 1976 (Huisartsen lnstituut - Universiteit van Amsterdam): AMbers, L. A. D. M., Meer en Vaart 494, Amsterdam Bouvy, Mw. M. J. M., Lomanstraat 86, Amsterdam Gulick, J. G. H. J. van, Tugelaweg 881, Amsterdam Heringa, Mw. G. M., Stadionweg 90m, Amsterdam Nijpels, M. G., Overtoom 423, Amsterdam Poel, C. M. van de, Admiralengracht 303, Amsterdam Posthuma, E. R. D., Dennenrode 629, Amsterdam Sarlui, E. Marten Michielshof 45, De Rijp Stelling, T., Pro Patriastraat 117, Zaandam Wal, R. W. van der, Van Marumstraat 4H, Amsterdam Wouterers, H. J., le Jan van der Heijdenstraat 15311, Amsterdam 10 november 1976 (Huisartsen lnstituut - Vrije Universiteit Amsterdam): Berg, M. M. van den, Prinses Beatrixstraat 12. Wilnis Biewenga, W. A., Reggestraat 54, Enter (O) Jagtenberg, K., le Helmerstraat 13511, Amsterdam Kwaak, C. E. van der, Nieuwe Kerkstraat 11111, Amsterdam Meijssen, A. J., Oosterpark 72111, Amsterdam Nieuwendijk, N. G.C., P. Nahuysplantsoen 18, Monnickendam Schipper, W. J. de, Mr. Cornelisstraat 80, Haarlem Scholten, R. Geulstraat 21111, Amsterdam Stolk, H. J., Sumatrastraat 164 a hs, Amsterdam Wieringan, G. L. van Heerenweg 81, Bergen (N.H.) 25 november 1976 (fluisartsen lnstituut - Utrecht):

Elst, A. G. van, p./a Van Rhemenhof 5, Spankeren (post Dieren) Froonhoff, F. J., Weerdsingel W. Z. 33, Utrecht Isendoorn, C. J. Gansstraat 127, Utrecht Janssen, E. P. C., Achter Clarenburg 2, Utrecht Jaspers, M. P. J. H. M., Potgieterstraat 31 n, Amsterdam Kortekaas, C. P. A., Garderenseweg 21 A, Putten Kwakcrnaak, N., Liendenlaan 31, Tiel Lidth de Jeude, C. P. van, Frans Halsstraat 18, Utrecht Prins, Mw. H. A., Achter Clarenburg 2, Utrecht Steenhoven, M. J. J. M. van den, Van den Hagenstraat 139, Ede 25 november 1976 (Huisartsen Instituut -- Utrecht): Strayer, T. G. M., Luviuslaan 35, Eindhoven Wensing, B. C., Rechthuisdrift 74, Nieuwegein 8 december 1976 (Huisartsen lnstituut - Universiteit v. Amsterdam): Horst, J. C. M. van der, C. v.d. Lindenstraat 331, Amsterdam. 8 december 1976 (Gronings Universitair Huisartsen lnstituut): Ensing, J. G., Weverstraat 4, Beilen Hessels, Mw. J., Jac. Jordaensstraat 2, Wolvcga Kiers, A,, Tjaarda 348, Drachten Krom, H. J., Wilgenstraat 21, Grootegast Proost, U., Saturnusstraat 28, Emmeloord (1977) MEDISCH CON[ACT 32 157

Schelling-Lammers, Mw. J., Heerdlaan 16, Bennekom Steege, F. J. ter, Roerdomplaan 65, Hoogeveen Stern, Mw. R., Lageweg 20, Bergum Visser-Vos, Mw. I. M. G., Heggewinde 109, Leeuwarden Zwerver, P., De Poel 17, Bergum 13 december 1976 (Huisartsen lnstituut Amsterdam - Vrije Universiteit): Andel, Mw. J. van, Huizerweg 79, Bussum Atjak, Mw. M. T. J., Vrolikstraat 44 n, Amsterdam Bennink, J., Utrechtseweg 55, Hilversum Folmer, H., Reggestraat 7, Enter (O) C. Kok, Jan Persijnlaan 83, Monnickendam Langelaar, H. H., Noordstraat 19, Strijen Looff, A. J. A. de, Max Havelaarlaan 409, Amstelveen Mirck, Mw. M. P. L., Banstraat 22, Amsterdam Rijn, A. A. van, Ceintuurbaan 235 n, Amsterdam Vermeiden-Dijkstra, Mw. T., Bornerbroeksestraat 193, Almelo Winterswijk, P. J. van, Liornestraat 135, Hoorn

Nascholingsmogelijkheden voor de huisarts t/m april 1977

nascholing huisartsen

Kopij voor deze rubriek dient twee weken v66r de laatste vrijdag van de maand te worden ingestuurd aan Mw. I. Koers, Stichting Nascholing Huisartsen, Lomanlaan 103, Utrecht, tel. 030 - 88 54 11.

2 en 3 maart

Twee identieke cursusdagen over 'Endocrinologie', Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting. Postbus 89, Enschede. Tel. 053 - 892922.

3 en 4 maart

Blokcursus Interne geneeskunde voor huisartsen, Rotterdam. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Artsencentrum, Mathenesserlaan 333, Rotterdam, tel. 010 772200.

3 en 4 maart

'Pediatrische Keel-Neus-Oorheelkunde', Leiden. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. 071 - 147222 - toestel 2797.

7 - 11 m a a r t

Nascholingscursus '77 voor de Drentse huisartsen, te houden in het Familie-hotel te Paterswolde. Inlichtingen: secretariaat Nascholingscommissie Drentse Huisartsen, p/a de Wulp 33, Hoogeveen, tel. 05280 - 62098.

14 t / m 18 m a a r t

Warffum-cursus, te houden in bet Bungalowpark Her Kraanven te Loon-op-Zand. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Artsencentrum, Mathenesserlaan 333, Rotterdam. Tel. 010 - 772200.

14 - 19 m a a r t

Warffum-cursus, georganiseerd door de P.H.V. te Groningen, over diverse onderwerpen, o.m. vaatstoornissen, brandwonden, maag-darm stoornissen, auto-immuunziekten, revalidatie en menstruatiestoornissen. Irdichtingen: secretariaat, Stationsstraat 6, Veendam, tel. 0 5 9 8 7 - 12005.

14 t i m 21 m a a r t

Warffum-cursus Zeeland. Plaats: Bungalowpark Burghstede, Daleboutseweg 4, Burgh-Haamstede. Inlichtingen: J. Ph. P. Stenger, Berghseweg 52, Burgh-Haamstede. Tel. 01115 - 1861.

17 en 18 m a a r t

'Defecatiestoornissen', Leiden. Inlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. 071 - 147222 toestel 2797.

17 - 19 m a a r t

Aerzte-Fortbildungskurs in Arosa, unter Mithilfe der Internationalen Gesellschaft fiir Aligemeinmedizin, sowie des Aerztevereins und der Kursverwaltung Arosa. Kursthema: Aus der Praxis - fiir die Praxis. Kursort: Kantonal-ziircherische H6henklinik Altein, 7050 Arosa. Anmeldung: bis sp~itestens 28. Februar 1977. Auskunft: H6henklinik Altein, A r o ~ . Telefon 081-310255. Dr. M. R&hlisberger, Arosa. Telefon 081-311464.

21 t/m 2,5 muaart

Warffum-cursus, georganiseerd door centra Almelo en Midden-Twente van het NHG. Plaats: 'De Uitkijk' te Hellendoorn. Opgave en inlichtingen: A. Faas, gezondheidscentrum Hasseleres te Hengelo, tel. 05400-11300.

(1977) MEDISCH CONTACT 32 158

21 tim 25 m a r t

Cursus Gesprekstraining, te houden in bet Bungaiowpark Het Kraanven te Loon op Zand. Inlichlingen: Commissie voor de Arlsencursus Rotterdam, Artsencentrum, Matbenesserlaan 333, Rotterdam. Tel. 010 - 772200.

21 - 25 nmart

Nascholingscursus '77 (z.g. Warffumcursus) voor de Drentse huisarten, te houden in bet Familie-hotel te Paterswolde. lnlichtingen: Secretariaat Nascholingscommissie Drentse Huisartsen, p/a De Wulp 33, Hoogeveen, tel. 05280-62098.

23 - 24 maart

'Sexuologische hulpverlening in de eerste lijn', Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, Enscbede. Tel. 053 - 892922.

28 maart t/m 1 april

Warffum-cursus, georganiseerd door centra Almelo en Midden-Twente van bet N.H.G. Plaats: Hotel 'De Uitkijk' te Hellendoorn. Opgave en inlichtingen: A. Faas, gezondbeidseentrum Hasseleres te Hengelo, tel. 05400-11300.

28 maart t/m 1 april

Warffum-cursus, te houden in bet bungalowpark 'Her Kraanven' te Loon op Zand. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, Artsencentrum, Matbenesserlaan 333, Rotterdam. tel. 010 - 772200.

31 maart en 1 april

Blokcursus Interne Geneeskunde voor huisartsen, Rotterdam. Inlichtingen: Commissie voor de Artsencursus Rotterdam, tel. 010 - 772200.

31 maart - 1 april

Experimental and clinical Aspects of Neuro-endocrinology, Leiden. lnlichtingen: Boerhaave Commissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. 071 - 147222 - toestel 2797.

18 tim 22 april

Warffum-cursus West-Brabant. Plaats: Bungalowpark Her Kraanven, Loon op Zand. Inlichtingen: P. R. M. van Mierlo, Langelaar 73, Teteringen, tel. 01618 - 1519.

18 t/m 24 april

Warffum-cursus Zeeland. Plaats: Bungalowpark Burghslede, Daleboutseweg 4, Burgh-Haamstede. lnlichtingen: J. Ph. P. Stenger, Burghseweg 52, Burgh-Haamstede., tel. 01115 - 1861.

18-23 april

Warffum-cursus, georganiseerd door PHV Groningen, over diverse onderwerpen, o.m. vaatstoornissen, brandwonden, maag-darm stoornissen, autoqmmuunziekten, revalidatie en rnenstruatiestoornissen. Inlichtingen: secretariaat, Stationsstraat 6, Veendam. Tel. 05987 - 12005.

22 april

Handchirurgie, Leiden. Inlichtingen: Boerhaavecommissie voor Voortgezet Onderwijs, Leiden. Tel. 071 - 147222 - toestel 2797.

25 t/m 29 april

Warffum-cursus West-Brabant. Plaats: Bungalowpark Het Kraanven, Loon op Zand. Irdichtingen: P. R. M. van Mierlo: Langelaar 73, Teteringen, tel. 01618 - 1519.

27 en 28 april

Twee identieke cursusdagen over 'lnvloeden op de huisarts' te Enschede. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, Enschede. Tel. 053 - 892922.

29 april

Cursus 'Ramp en Ziekenhuis' te houden in bet Nieuwe Spittaal in Warnsveld. Inlichtingen: Dr. G. J. van Hoytema Stichting, Postbus 89, Enschede. Tel. 053 - 892922.

x

d van het Ondersteuningsfonds

Het bestuur van het Ondersteuningsfonds heeft v o o r het jaar 1977 de volgende functieverdeling vastgesteld: Mw. Dr. Louise H e m m e s , voorzitter; W. P. J. Woittiez, o n d e r v o o r z i t t e r ; H. Frese, secretaris-penningmeester; H. H. C. Stapert, t w e e d e secretaris; L. W. van L a m m e r e n , tweede penningmeester. N a m e n s her bestuur:

Bestuur 1977

H. Frese, secretaris-penningmeester.

Verantwoording

Het bestuur van her O n d e r s t e u n i n g s f o n d s d e e r met grote dankbaarheid m e d e , dat g e d u r e n d e het tweede halfjaar van 1976 aan giften en vrijwillige bijdragen in totaal is o n t v a n g e n f 359,75. De gebruikelijke v e r a n t w o o r d i n g o n d e r codeletter luidt gespecificeerd als volgt: Z f 7 5 , - - ; A f 2 0 0 , - - ; B f 84,75. De secretaris-penningmeester, H. Frese. (1977) MEDISCH CONTACT 32 159

Regionale bijeenkomsten voor de leden van de KNMG ter behandeling van de wetsontwerpen Voorzieningen Gezondheidszorg en Tarieven Gezondheidszorg In de extra Algemene Vergadering dd. vrijdag 28 januari 1977 zijn de wetsontwerpen inzake gezondheidszorgvoorzieningen en -tarieven van staatssecretaris J. P. M. Hendriks van Volksgezondheid en Milieuhygi6ne behandeld. Mede op basis van de besprekingen in deze AV ~ l een samenvattend commentaar in MC van 11 februari 1977 wo'rden gepubliceerd en zal vervolgens, tezamen met de LSV, de LHV en de LAD, een memorandum worden opgesteld dat aan de leden van de Vaste Commissie voor de Volksgezondheid van de Tweede Kamer zaI worden aangeboden. Ter voorbereiding van de hoorzitting van deze vaste Kamercommissie e n t e r informatie van de Maatschappij-leden zal in de tweede helft van februari en begin maart een vijftal regionale bijeenkomsten wordcn gehouden, tijdens welke de leden wm de KNMG met een delegatie van bet HB kunnen discussi~ren over de wetsontwerpen en de reactie van de artsenorganisatie. Tijdens tie hearing kan dan hel standpunt van de KNMG nader worden toegclicht en geadstrueerd. De regionale bijeenkomslen vinden plaals: a. Op 17 februari te Meppei in schouwburg Ogterop, aanvang 19.30 uur voor de leden van de afdelingen Zwollc. Deventer, Emmeloord, Assen, Drente-Z.O.-hoek, Meppel, Fricsland-N., Friesland-O.,

inhoud officieel

Friesland-Z.W.-hoek, Heerenveen, Groningen, Hunzingo, Fivelin,,,* Westerkwartier en O.-Groningen. b. Op 22 februari te Arnhem in her Haarhuis, aanvang 19.30 uur voor de leden van de afdelingen Arnhem, Nijmegen, Tiel, Wageningen, Oude IJssel, Apeldoorn, Zutphen, Slingeland, Almelo, Enschede en Midden-Twente. c. Op 23 februarl te Eindhoven in Hotel Cocagne, aanvang 19.30 uur voor de leden van de afdelingen Walcheren, Zuid-Vlaanderen-O., Zuid-VIaanderen-W., Schouwen-Duiveland, Zuid- en Noord-Beveland, Breda, Bergen op Zoom/Roosendaal, Tilburg, Den Bosch, Eindhoven, Helmond, Maastricht, Heerlen, Sittard/Geleen, M.-Limburg cn N.-Limburg. d. Op 1 maart te Rotterdam in Restaurant Engels, aanvang 19.30 uur voor de leden van de afdelingen Den Haag, Westland, Leiden, Alphen a/d Rijn, Gouda, Delft, Rotterdam, Schiedam, Voorne-Putten/Rozenburg_,. Dordrecht, Gorinchem, IJssel-N./Alblas-Lek, Zuidholland~c Eilanden en Goeree-Overflakkee. e. Op 3 maart le Amsterdam in de RAI, aanvang 19.30 uur voor de leden van de afdelingen Amsterdam, Haarlem, Ha~trlemmermeer, Kenncmerland, Alkmaar, Den Helder, Purmerend, West-Friesland, Zaanland, Utrecht, Vecht, Woerden, Amersfoorl en Gooi- en Eemland.

Van bet Hoofdbestuur: Kort verslag HB-vergadering dd. 30 november 1976 .......................................... Kort verslag HB-vergadering dd. 8 januari 1977 ................................................ Kort verslag HB-vergadering dd. 18 januari 1977 ..............................................

152 152 153

Van bet Centraal Bestuur LHV: Kiesdeler 1977 ..........................................................................................

154

Van de SPH: Kort verslag bestuursvergadering dd. 4 november 1976 ...................................... Bestuursfuncties ....................................................................................... Standaardwinstdeling ................................................................................ Kandidaat-plaatsvervangend lid deelnemersraad ..............................................

I54 155 155 155

Van de SPMS: Standaardwinstdeling ................................................................................

156

Van de SGRC: Nieuwe inschrijvingen ...............................................................................

156

Van de HRC: Nieuwe inschrijvingen ...............................................................................

157

Van de Stichting Nasehallng: Nascholingsmogelijkheden voor de huisarts t/m april 1977 .......................................................................................................

158

Van bet Ondersteuningslonds: Bestuur 1977 ............................................................................................ Verantwoording

159 159

Regionale bijeenkomsten voor de leden van de KNMG ter behandeling van de wetsontwerpen Voorzleningen en Tarieven Gezondheidszorg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

160

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nr. 5 -- 4 februari 1977

(1977) MEDISCH CONTACT 32 I~,ll