medisch contact redactioneel Inhoud

medisch contact N r . 42 - 21 o k t o b e r 1977

redactioneel Dr. H. W. A. Voorhoeve, provinciaal kinderarts in Zuid-Holland, plaatst de jeugdarts in het horizontaal functioneren van de eerstelijns gezondheidszorg, gesteund door het districtsteam voor de jeugdgezondheidszorg door middel van het zogenaamde verticale functioneren (waarvan consuitatie een onderdeei kan zijn). In een open brief 'Zuigelingen- en kleuterzorg in ontwikkeling' tonen de provinciale en districtsartsen voor de kinderhygii~ne in Groningen, Friesland en Drenthe aan, dat voor dit werk specifieke krachten en een specifiek apparaat noodzakelijk zijn, terwiji integratie met schooigeneeskundige zorg in een functioneel samenwerkingsverband een vanzelfsprekendheid is. De sociologe Mw. L. M. van Kammen-Van Kerkwijk ievert kritisch commentaar op een eerder in MC gepubliceerd onderzoekverslag 'Uw kind alleen in het ziekenhuis' van een werkgroep uit Dordrecht. Prof. Dr. N. G. M. Orie en Dr. H. J. Siuiter presenteren zich ais 'buitenstaanders' die niettemin over voldoende inzicht beschikken om een eerste korte kritische beschouwing te wijden aan het jubilerende Nederlands sanatorium in Davos. Dr. R. F. W. Diekstra, klinisch psycholoog, constateert in zijn bijdrage aan de serie over dwangopname bij zeifmoordpoging en zelfverwaariozing: 'De moralistische benadering van de zeifmoord', dat hulpverleners vaak voistrekt inadequate of zelfs 'gevaarlijke' benaderingen van suicidale personen plegen te hanteren.

Inhoud REDACTIONEEL

Brieven

.....................................

1310

lnzenders: V. Dubois. A. van Till-d'Aulnis de Bourouill. A. E Marcus

Jeugdgezondheidszorg In de eerstelijns gezondheidszorg, door Dr. H. W. A. Voorhoeve ........................

1313

Zuigelingen- en ideuterzorg in ontwikkeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1318

Het kind alleen in het ziekenhuis. Commentaar door M w . Drs. L. M . van K a n n e n - v a n K e r k w i j k . . . . . . . . . . . . .

1320

Buitenstaanders over 'Davos', door Prof. Dr. N . G. M . Orie en Prof. Dr. H. J. S l u i t e r . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1323

Consultatie in revalidatie. Enige praktijkervaringen, door K . R e e n ders en O. B e r m a n . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1325

Hulpverleners en helpen bij seksuele moelliikheden. NISSO-NCGVw e r k g r o e p : geen geisoleerde benadering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1327

Anticonceptle bij onvoitooide gezinnen en ongehuwden. N I S S O - o n d e r z o e k 'Anticonceptie in Nederland' ....

1328

Dwangopname bij zelfmoordpoging en zelfverwaarlozing ( V I I I ) - De moralistische benadering van de zeifmoord, door Dr. R. F. W. D i e k s t r a ...

1329

OFFICIEEL

1333

...............................

Inhoudsopgave officieei

.................

1336

Twee nonnen in brons voor de nieuwbouw van her RK-ziekenhuis Mariastichting in Haarlem. Her beeld is gemaaktdoor de jonge beeldhouwer Kees Verkade en dateertuit 1973

(1977) M E D I S C H C O N T A C T 32 1309

MEI)ISCH CONTACT

ver~hijnt wekelijks

Dc redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Her bestuur van Medisch Contact is voor he! redactionele beleid verantwoording verschuldigd ann de Algemene Vergadering van de KNMG. De AIgemerle Vergadering kiest het bestuur van Medisch Contact, benocmt de hoofdredacteur en de redactiesecretaris.

Bestuur Medisch Contact Dr. J. Degenaar, voorzitter: B. Q. A. Erlneking, onder-voorzitter; l)r. J. A. Stoop, secretaris IJ. M. Kemperstraat 5, Utrecht): G. A. C. Bosch, penningmeester; F. Moerman. Redactie Medisch Contact

F. A. Bol, arts, hoofdredacteur" C. C. G. Jansens, redactiesecretaris; R. A. te Velde, redacteur; Mw. G. W. Valkenburg-van Stratcn, redactrice; Mw. C. R. van der Goot-van der Sluijs, secretaresse; Mw. W. G. Juffermans-Kaltofen, secretaresse. De redactie is gevestigd Lomanlaan 103, Utrecht, telefoon 030-885411.

Uitgeverij Tijl Media BV Texelstraat 76-80. Amstelveen, lelefoon: 020-433851, telex: 15230. Afd. facturering 020-470221 Abonnementen

Voor niet-leden van de KNMG /77,50; studenten f38,75; Iosse nummers f 2,25 (inclusief BTW); buitcnland y 86,40. Opgave van abonrlementen uitsluitend bij de uitgever. Tel. 020-470221. Advertenties

Advertenties behoeven de goedkeuring der redactie en kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgaven uitsluitend bij de uitgeverij.

Adreswijziging Leden der KNMG uitsluitcnd nan de afdeling Ledenregister der Maatschappij, Lomanlaan 103, Utrecht. Niet-leden uitsluitend ann de uitgever.

Oplage: 21.0(R) exemplaren. Druk: Tijl, Zwolle.

(1977) MEDISCH CONTACT 32 1310

Brleven Plaatsing van brieven in deze rubriek houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrifft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten.

GENEESMIDDELEN EN RECLAME Naar aanleiding van een kortgeleden door mij meegemaakt symposium, georganiseerd door een farmaceutische industrie, wil ik een paar opmerkingen noteren: Reeds lang heb ik een gevoel van onbehagen gehad bij bet ondergaan van de geneesmiddelenreclame door de famaceutische industrie. Met opzet gebruik ik het woord ondergaan, omdat ik daarin een gevoel van machteloosheid wil uitdrukken. De voornaamste poging om niet onder te sneeuwen en ingepakt te worden bestond voor mijn collega's en mij hierin, dat wij een afspraak hebben gemaakt met de apothekers ter plaatse, dat wij geen dnkele vertegenwoordiger meer ontvangen die niet eerst bij hen is geweest. Slechts als een bezoek door de vertegenwoordigers bij ons door de apotheker als zinvol wordt ervaren, wordt een afspraak gemaakt. Ook bij deze ontmoeting zijn de apothekers aanwezig. Hierdoor kan her aantal bezoeken van vertegenwoordigers terug gebracht worden tot maximaal 3-5 per jaar. Daarnaast zijn er met de apothekers afspraken gemaakt over signalering, combinatie van huisartsenreceptuur en specialistenreceptuur (wij ontvangen van deze laatste fotocopi~n). Ecn refereeravond eenmaal per maand wordt door de apothekers verzorgd. Her betreffende symposion nu ging over een onderwerp dat bij ons en de capaciteitsgroep huisarts-geneeskunde van de RUL, waarmee wij samenwerken, een speciale belangstelling geniet. Daarom werd besloten hier iemand heen te zenden. Mijn ervaringen kunnen het best als volgt worden samengevat: - Een uitstekende organisatie en verzorging van 'de wieg tot her graft. Wie niet wilde, behoefde geen cent uit te geven. Een gesprekje met enkele collega's, die al vaker dit soort toestanden hadden meegemaakt, leerde dat erook inderdaad mensen zijn, die dit zo doen. Uitspraken als: 'Ik pak, wat ik krijgen kan', en 'Ik heb in mijn hele huisartsenloopbaan nog nooit een stukje schrijfpapier of schrijfmateriaal gekocht' werden door mij als erg onaangenaam ervaren. - Van de acht lezingen, waren er vier qua inhoud en/of qua voordracht de moeite waard.

Deze zaak moet een enorme hoeveelheid geld hebben gekost. Ik vraag mij af, of dit geld niet op een zinniger manier had kunrlen worden besteed. Moeten wij vanuit onze organisaties niet met de industrie en de KNMP om de tafel gaan zitten om afspraken in deze te maken? Wij hebben geer1 idee hoeveel huisartsen en/of specialisten dezelfde akelige gevoelens hebben over de huidige gang van zaken. Misschien is het mogelijk om via deze ingezonden brief wat reacties te krijgen en ons dan verdcr te bezinnen over de te nemen stappen. Hoensbroek, 19 september 1977 V. Dubois, Gezondheidscentrum 'Hoensbroek-Noord'

EUTHANASIE H et onderstaande kient te worden gelezen in samenhang met 'Eutanasie', door H. A. E. van Gaalen (MC hr. 34/1977, blz. 1057). De auteur geeft een kernachtige en vrij complete samenvatting. Men dient het onderstaande daarom niet als kritiek op te vatten, maar eerder als aanvullend commentaar e n t e r verdere overdenking. AI lezende viel mij opnieuw op, dat een serieuze discussie over eutharlasie niet te voeren is, tenzij men zich telkens uitdrukkelijk tot 66n deelvraag beperkt. Niet-aangeyen van de deelvraag waarover het gaat, maakt her geschrevene voor niet heel goed irlgewerkte lezers namelijk onduidelijk. Men leze bijvoorbeeld pag. 1060. Het staat er daar nergens uitdrukkelijk bij, maar punt 2 gnat over passieve er1 actieve euthanasie, punt 3 alleen over onvrijwillige euthanasie, punt 4 alleen over actieve euthanasie, punt 6 alleen over onvrijwillige euthanasie, punt 7 alleen over onvrijwillige euthanasie en punt 8 alleen over actieve euthanasie. Dit wordt niet telkens uitdrukkelijk vermeld, wantdoor rliet direct duidelijk is waar bet precies over gnat; dat werkt verwarrend. Mijn corlclusie is, dat kernachtig schrijven over euthanasie misschien onmogelijk is. Bij punt 9 zou ik liever zeggen: bij later1 sterven of doden op sociale indicat/e (sores verdoezelend 'pseudo-euthanasie' genoemd). Terzijde: de ongelukkige termen 'pseudo-euthanasie' en 'auto--euthanasie' stammen uit mijn artikel 'Euthanasie en Recht" (Ned. Tschr. Gerontologie 1973, 3, 174-188). Evenals de term 'structurele eutharlasie' blijkt achteraf dat zij onduidelijkheld stichten; nile drie de termen kunnen daarom beter niet meet worden gebruikt. Ad punt l I: het aantal zelfmoorden zal misschien wel ;ifnemen als men er zeker vat1 kon zijn te zijner tijd in een benauwende sterfsituatie eutharlasie te kunner1 krijger1! Ik ben bet geheel met de auteur eens, dat over de eventuele mate van toelaatbaarheid in Nederland van onvrijwillige euthanasie Doorlezen n a a r blz. 1312

ALCOHOL De Nederlander van 15 jaar en ouder consumeerde in 1975 per jaar gemiddeld 100 liter bier, 13 liter gedistilleerd en 17 liter wijn: dat is ongeveer 26 gram alcohol per dag. Het alcohoigebruik is daarbij gestegen boven het topgebruik aan het eind van de vorige eeuw, toen ongeveer 23 gram per dag werd gedronken. Sinds 1950 (6 gram per dag) is het gebruik spectaculair gestegen. Nog een getah van 1960 tot 1975 steeg de sterfte bij mannen aan alcoholische levercirrhose van 0,4 tot 3,2 per 100.000 inwoners; ook de sterfte aan alcoholische ievercirrhose bij vrouwen neemt toe (zie Tijdschrift voor alcohol, drugs en andere psychotrope stoffen 1976 nr. 4) Het is een historisch gegeven, dat de aandacht voor afwijzing van een bepaald verslavingsmiddei niet altijd parallel loopt met de omvang van het gebruik. Zelden in de geschiedenis is het aicoholgebruik zo snel gestegen als in de afgelopen vijfentwintig jaar, terwijl de belangstelling voor de bestrijding van het aicohoigebruik in dezelfde periode verhoudingsgewijs gering is geweest. Bij de bestrijding van verslavingsmiddelen heeft ook in het verleden altijd een bepaalde selectie bestaan, die niet in verhouding stond tot de omvang van de nadelige gevolgen van dat gebruik. Het huidige selectiecriterium is bekend, namelijk het wel of niet illegaal zijn van het middel. Het gebruik van cannabis, heroine en dergelijke middelen wordt te vuur en te zwaard bestreden, terwijl het alcoholgebruik dagelijks via de media op alle mogelijke wijzen wordt aangeprezen. Vanuit het oogpunt van volksgezondheid is dat een dwaze zaak. Dekker c.s. merken hierover in bovengenoemd tijdschrift op, dat de discrepantie in de maatschappelijke waardering en daarmee ook in het overheidsbeleid tussen legale en illegale drugs steeds meer is ervaren ais ongeloofwaardig, een ondermijning van overheidsbeleid en wetstoepassing. Toen deze geloofwaardigheidskloof steeds duidelijker werd, gingen de illegale middelen fungeren

als breekijzer (bijna als een excuus) om eens heel voorzichtig de kwestie van alcohol, tabak e.d. aan de orde te stellen. Het drugbeleid heeft vooral vernieuwing gebracht buiten de sfeer van de 'drugs' (septembernummer 1977). Het gevolg is wel geweest, dat in de afgelopen jaren de research zich voornamelijk heeft gericht op het gebruik van illegale drugs. Het wordt hoog tijd, dat ook op het gebied van de legale drugs dit onderzoek wordt gestimuleerd. Het wordt steeds duidelijker dat er een samenhang is tussen het gemiddelde alcoholgebruik, omvang en aard van de drinkgewoonten en her aantai aicoholisten. Maar er is ongetwijfeld nog veel meer onderzoek nodig o m t e komen tot een samenhangend geheel van maatregelen ter beteugeling van het drankmisbruik. Het is daarom dat wij willen wijzen op de activiteiten van her Nederlands Congres

voor Openbare Gezondheidsregeling (zie blz. 1324), dat dit jaar is gewijd aan aicoholgebruik en -misbruik.

HYPERTENSIE Nog een congres, dat in het bijzonder van belang is voor de huisartsen onder ons, trok de aandacht. Het Nederlands Huisartsen Instituut (NHI) wil op indringende wijze huisartsen confronteren met de problemen die samenhangen met de hypertensie (zie varium blz. 1312). Het is de bedoeling, dat in de ochtenduren na enkele inleidingen de deelnemers hun mening vormen over een aantal van tevoren geformuleerde vragen. Een van deze vragen luidt: War vindt U van ons uitgangspunt, dat een van de belangrijkste problemen bij de behandeling van hypertensie door de huisarts is de gebrekkige registratie en organisatie van de huisartspraktijk? Steeds wanneer de

huisartsgeneeskunde aan de orde komt, blijkt weer welk een groot gewicht moet worden toegekend aan de registratie in de praktijk. Dit geldt wel in het bijzonder voor de behandeling van hypertensie, die zich gewoonlijk over een lange periode uitstrekt en waarbij het niet alleen gaat om het noteren van de hoogte van de bloeddruk en de dosering van het ev~ntueel gebruikte medicament. In zijn dissertatie: 'Hypertensie, een uitdaging aan de huisarts' schrijft Dr. J. A. E. van der Feen dat allereerst de niet-medicamenteuze behandeling de voorkeur verdient. De behandeling omvat, in telegramstijh vermindering caloriei~ngebruik, vermindering zoutgebruik, staken gebruik drop, staken gebruik hormonale anticonceptiva, maatregelen in de psychische sfeer met bloeddrukverlagend effect, staken inhalerend roken. Het is duidelijk, dat zonder een goede registratie een beoordeling van deze therapie niet wel mogelijk is. De pro's en contra's van het actief screenen van hypertensie door de huisarts s t a a n ' s middags centraal. In de vorm van een kort geding zullen de hoogleraren Huygen en Polak de argumenten voor en tegen de revue laten passeren. De vragen die hierbij aan de orde komen zijn samengevat. In hoeverre wordt verhoogde bloeddruk veroorzaakt door ons cultuurpatroon of door erfelijke factoren; leent de huisarts zich in het eerste geval voor symptoombestrijding? In hoeverre bevordert de huisarts de kwantiteit van het leven ten koste van de kwaliteit bij actieve behandeling? In hoeverre laat de huisarts zich gebruiken voor preventie zonder hiervoor de nodige (financi~le, administratieve en organisatorische) eisen te stellen? Wij meenden de aandacht op dit symposium, dat 18 januari 1978 wordt gehouden, te moeten richten vanwege de originele vorm (die van een wetenschappelijke bijeenkomst), de grote zelfwerkzaamheid van de deeinemers en het onderwerp. Een onderwerp met vele actuele kanten. B. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1311

(punt V]) al166n door de Nederlandse rechtsgemeenschap in zijn geheel, en dan alleen door middel van een wet, zou mogen worden beslist. Terecht beperken de Nederlandse Vereniging voor Vrijwillige Euthanasie en de Stichting Vrijwillige Euthanasie zich dan ook uitdrukkelijk tot voorlichting over, en het sociaal aanvaard maken van, vrijwillige euthanasie. Overigens vraag ik mij af of niet een betere terminologie dan vrijwillig/onvrijwillig zou zijn: - gevraagde euthanasie (d.w.z. gevraagd door de moriturus - degeen die erdoor sterven gaat - zelf; dit wordt nu vrijwillige euthanasie genoemd), tegenover - ongevraagde euthanasie (het opzettelijk laten of doen sterven van een ander in diens belang, zonder dat dit eerst door de moriturus is gevraagd). Dit laatste heet nu 'onvrijwillige' euthanasie, wat taalkundig betekent: niet-vrijwillig, gedwongen (Van Dale, 1970). Men kan 'onvrijwillig' zo gemakkelijk opvatten in de zin dat elk opzettelijk laten sterven of doen sterven waartoe de wens niet uitdrukkelijk door de moriturus is uitgesproken door hem niet wordt gewenst en dus g ~ n euthanasie is of kan zijn, maar bet strafbare felt oplevert van dood door schuld, doodslag of moord. Dit standpunt neemt Leenen in, in zijn onlangs verschenen bijdrage in een bundel over euthanasie; hierdoor gaat zijn betoog enigszins langs de bestaande discuss/'e heen. Weliswaar is 'onvrijwillig' in de euthanasie-discussie per definitie: 'zonder uitdrukkelijke vrijwilligheid', los van de vraag of de moriturus het zelf wel of niet wilde. Hij heeft er niets over gezegd en dfit maakt het gebeuren 'onvrijwillig'. Maar hij kan het bij deze definitie best w61 gewild hebben, maar zonder er om te vragen. Mensen willen zo dikwijls iets zonder er om te vragen; dat zou dan een 'niet-uitdrukkelijke' vrijwilligheid zijn. Daarom geeft 'ongevraagde' volgens het spraakgebruik duidelijker dan 'onvrijwillige' aan, dat het onbewijsbaar is of euthanasie wel of niet door de moriturus werd gewenst. Maar al is iets bewijsbaar, dan kan her toch wel mogelijk zijn en in feite waar. In VII noemt de auteur enkele vragen waarop ik als volgt reageer: Als wij niet willen terugkeren tot de nazipraktijken die onder her etiket 'euthanasie' werden uitgevoerd, en die in de Neurenberger artsenprocessen (1946 en daarna) zo algemeen zijn veroordeeld, zullen wij ons bewust moeten blijven dat die praktijk daar op gang kwam en zo heeft kunnen derailleren, vooral doordat niet her belang van de moriturus maar van anderen centraal werd gesteld. Wij zullen ten aanzien van de nog op te Iossen vragen inzake euthanasie naar mijn persoonlijke mening dus telkens hardnekkig en uitdrukkelijk de moriturus, en diens belang zoals hij dat ziet, centraal moeten stellen om niet over de schreef te gaan. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1312

Wij mogen mijns inziens onze maatstaf voor zinvol leven niet op andere toepassen. De eerste vraag van pag. VII moet dus niet zijn: war verstaan wijonder zinvol/zinloos leven? maar: wat verstaat deze patient daaronder? Niet: wat vinden wi/" een goed sterven? maar: war vindt deze patient voor zichzelf een goed sterven? Ten aanzien van de tweede vraag geldt: welke andere rechten? Volgens het Europees Verdrag ter bescherming van de rechten van de mens wordt 'her recht van een ieder op bet leven beschermd door de wet'. Behalve in de in het verdrag limitatief opgesomde uitzonderingsgevallen (o.a. oorlog) mag men stellig niet her leven van 'iemand die zijn recht op leven nog wil handhaven' opzettelijk be~indigen. Of dat wel straffeloos mag zijn ten aanzien van iemand die van zijn recbt op leven geen gebruik wil maken juist omdat hij wil sterven, dat is nu net het euthanasievraagstuk. Bij mijn weten zijn er momenteel geen juridiscbe rechten van anderen, buiten de in het Europees Verdrag genoemde, waarvoor bet levensrecht van een patient moet wijken. Denkbaar is in theorie dat zulke rechten alsnog door een wet gevestigd worden, bijvoorbeeld in de geest van: 'Aan sociaal nuttelozen in een ziekeninrichting mag niet meer dan 300 gulden therapie per dag worden besteed' (want er zijn er te veel en het wordt ons te duur). Wie zijn dan die 'sociaal nuttelozen'? Waarom? Wie mag dat uitmaken? Zolang niemand zo'n wet durft voor te stellen mag zo'n beteid ook niet stilzwijgend gebruikelijk worden, dunkt mij. De rest van de vragen toont, hoezeer ethiek en psychologie in de euthanasieproblematiek meespelen. Over her raakpunt van euthanasie en abortus schreef ik elders uitvoerig-~het ligt mijns inziens bij de prenatale euthanasie op een levensvatbare vrucht, uitgevoerd door middel van abortustechnick. Den Haag, 15 september 1977 A. van Till-d'Aulnis de Bourouill I. P. Mun~endam (red.), Euthanasie. Stafleu (Ned. Bibl Geneeskunde), Leiden 1977:268 pa,g., f 65. Ethische, sociologischc, juridische, vcrplcegkundige en mcdischc bijdragen. 2 H. A. H. van Till-d'Aulnis de Bourouill. Abortus cn actieve euthanasic. Ned. Juristenblad 1975, 16,505-514

NASCHOLING? Onder de titel 'Nascholing?' geeft collega Bol in Medisch Contact nr. 30/1977, blz. 943, zijn hoofdredactioneel commentaar op een nascholingscongres zoals dat door huisartsen werd gepland in Davos. Zonder informatie in te winnen over doel, medewerkenden en preciese uitvoer van dit congres, spuit collega Bol zijn tendentieuze kritiek. De bedoeling van de congrescommissie was een werkelijke nascholing te verzorgen in een in principe aangenaam oord. War is er immoreel aan, zo'n oord

buitenlands te zoeken? Dat het de congrescommissie w~l om kwaliteit ging, zulks in tegenstelling tot de luchtig geformuleerde mening van collega Bol, moge blijken uit de toegezegde medewerking van een aantal medewerkers van bet Utrechts Huisartsen lnstituut, die, bekend als zij zijn met de modernste nascholingsprincipes, de congrescommissie zouden bijstaan bij de organisatie en uitwerking van dit congres. lnmiddels heeft collega Bol met zijn uitlatingen bereik~, dat de congrescommissie het organiseren van een congres psychologisch onmogelijk is gemaakt. Ook haar adviseurs, de leden van de star van her Utrechts Huisartsen lnstituut, hebben zich door deze aanval in de rug, gemeend te moeten terugtrekken. De KNMG kan gerust zijn. Aangezien her niet de bedoeling was om 'een congres om het congres' te organiseren, zal de geplande vorm van nascholing niet doorgaan. Een zeer groot aantal huisartsen, dat entbousiast had gereageerd, zal teleurgesteld zijn. Zwolle, I oktober 1977 A. E. Marcus. Nasehrift: 'De leden van de staf van het

Utrechts Huisartsen Instituur zijn niet betrokken geweest bij de opzet en redactie van de door ons bekritiseerde circulaire van 23 juni 1977. Red. M C

Varia N H l - s y m p o s i u m h u i s a r t s / h y p e r t e n s i e - Om

huisartsen zelf te laten discussii~ren over problemen die zij ervaren bij screening, diagnose, therapie en controle van hypertensiepati6nten, organiseert her Nederlands Huisartsen Instituut (NHI) een symposium op woensdag 26 oktober 1977 in de Utrechtse Jaarbeurs. Daar zullen onder meer de binnen her NHI ontwikkelde richtlijnen voor behandeling en begeleiding ter discussie worden gesteld. Voorts wordt de vraag gesteld of de huisarts zich actief dan wel passief moet opstellen ten opzichte van de massale opsporing van hypertensiepati6nten. Sprekers zijn Prof. Dr. H. A. Valkenburg, Rotterdam (epidemiologie); Prof. Dr. W. H. Birkenh~iger, Rotterdam (preventie en behandeling); en Drs. W. A. van Veen, huisarts te Amsterdam (begeleiding). In "kort geding' treden op Prof. Dr. H. J. van Aalderen, VU (voorzitter); Prof. Dr. F. J. Huygen, Nijmegen (pleiter v66r actief screenen); en Prof. Drs. B. S. Polak, GU (tegenpleiter). Kosten: f 70,--; lunch f 15,--. Aanmeldingen: Nederlands Huisartsen lnstituut, Mariahoek 4, Utrecht, tel. 030-319946.

Jeugdgezondheidszorg in de eerstelijns gezondheidszorg door Dr. H. W. A. Voorhoeve, provinciaal kinderarts Zuid-Holland Inleiding

Meer of minder deskundigheid in de eerste lijn is 66n van de problemen in de gezondheidszorg van de jaren zeventig. Helaas ontaardt dit vaak in een controverse tussen huisarts, generalist en specialist. Iedere tegenstelling is evenwe[ in wezen oneigenlijk. Er mag en kan g66n controverse bestaan tussen collegae-artsen, die allen als doelstelling hebben: 'bevordering van een zo goed mogelijke gezondheid van cli~nten'. Dit wordt bet beste bereikt door op iedere plaats in de gezondheidszorg gebruik te maken van de meest aangepaste deskundigheid. In het rapport van de Commissie Takenpakket van de Landelijke Huisartsenvereniging wordt 'het onderzoek van zuigelingen en kleuters op het consultatiebureau' gerekend tot de faculatieve taken (Medisch Contact, 1977, 32, p. 765). Ook voor de jeugd-consultatiebureau-arts is een plaats in het eerste echelon. De deskundigheid en werkwijze van de consultatiebureau-arts voor jeugdigen wordt hieronder nader toegelicht door bespreking van definitie, doelstelling en uitvoeringsprincipes van de jeugdgezondheidszorg. Het gaat daarbij niet in de eerste plaats om de erkenning van her werk van de consultatiebureau-arts, maar om erkenning van de specifieke gezondheidsbehoefte van de jeugd, van de specifiteit van de jeugdgezondheidszorg! Erkenning hiervan vraagt dan in de tweede plaats om specifieke deskundigheid ten aanzien van de gezondheidsbegeleiding van jeugdigen.

L~lenval~

Na een definitie worden doelstelling en uitvoering van jcugdgezondheidszarg besproken. De uitvoering moet 'child centered' zijn door middel van periodiek geneeskundig onderzoek, screeningsonderzoeken, gericht op begeleiding van gezonden en vooral vroegtijdige opsporing van probleemkinderen. Een tweede uilvoeringsprincipr betreft de aanpassing aan de Iokale omstandigheden; dat is ook de 8ezondheidssituatie. Hierdoor valt her accent niet tanger op sterftebegeleiding of prevenfie van ziekten, maar ook op handicaps en gevoelens van onbehagen en onvrede (emotionele stoornissen). Tenslotte wordt de jeugdarts geplaatst in het horizontaal functioneren van de eerstelijns gezondheidszorg, gesteund door het districtsteam voor de jeugdgezondheidszorg door rniddel van het zogenaamde vertieale functioneren (waarvan consultatie een onderdeel kan zijn).

benaming 'maternal and child health' werd in het Nederlands vertaald als moeder- en kindzorg. Helaas komt de rol van de vader niet tot zijn recht in de naamgeving. Uit de definitie blijkl, dat het werk in de jeugdgezondheidszorg alle aspecten van kinderzorg betreft en dat het zich richt op alle kinderen in de gemeenschap en niet slechts op individuen of zieke kinderen. Hiermee voldoet het aan 66n van de criteria van 'public health', zoals die door F. Vorst werden beschreven in zijn inleiding voor het Congres voor Openbare Gezondheidszorg. Aan de andere criteria voldoet de jeugdgezondheidszorg eveneens. Deze zijn onder andere: meer preventief gericht dan curatief, met actieve benadering van de doelgroep, en een epidemiologische denk- en werkwijze. Deze regels blijven geldig, ook al vindt de uitvoering plaats door het particulier initiatief in het kader van de maatschappelijke gezondheidszorg.

Definitie

Door de Wereldgezondheidsorganisatie wordt als definitie van jeugdgezondheidszorg gegeven: 'Maternal and child health is concerned with all matters pertaining to the health of children of all ages from conception through childhood and adolescence and of expectant and nursing mothers'. Hierin komt de bctrokkenheid van de moeder in haar biologisch-reproductieve functie van zwangerschap en lactatie tot uiting. De

Doelstelling

In her laatste rapport van de inmiddels opgeheven Nederlandse Bond voor Moederschapszorg en KinderhygiSne wordt de doelstelling van de jeugdgezondheidszorg beschreven als: 'Het bevorderen en beveiligen van gezondheid, groei en ontwikkeling van jeugdigen'. In de woorden 'bevorderen' en 'beveiligen' komt tot uiting, dat er niet

alleen sprake is van gezondheidsbegeleiding en preventie maar ook van positieve gezondheidszorg in de zin van gezondheidsvoorlichting. De gezondheidsbegeleiding omvat begeleiding van groei en ontwikkeling, zowel somatisch als psychisch. Bij preventie is sprake van: a. primaire preventie door immunisaties en hygi~nische en voedingsvoorlichting; b. secundaire preventie door vroegtijdige onderkenning van pathologie of ontwikkelingsstoornissen; c. tertiaire preventie door begeleiding van reeds gehandicapte kinderen. Gezondheidsvoorlichting of positieve gezondheidszorg omvat informatie over de nieuwe inzichten ten aanzien van onder andere hygiene en voeding; ook psychologie, ontwikkelingsstadia, etc. De jeugdgezondheidszorg in de moderne zin is niet alleen voor de gezonde kinderen, maar overeenkomstig de WHO-definitie voor alle kindeten in de gemeenschap; dat zijn ook de kinderen met een ontwikkelingsstoornis, die juist extra begeleiding nodig hebben.

Uitvoering

De ontwikkeling van de georganiseerde moeder- en kindzorg in verschillcnde (1977) MEDISCH CONTACT32 1313

landen leert, dat bij de uitvoering twee principes voorop staan: 1. de uitvoering moet zijn aangepast aan de specifieke behoeften van het groeiende kind en hierop gericht zijn ('child-centered'); 2. aanpassing aan de Iokale omstandigheden en mogelijkheden, zowel sociaal-economisch of organisatorisch. Wat de aanpassing aan de behoeften van her kind betreft, valt de gezondheidszorg voor jeugdigen uiteen in drie grote deelgebieden (fig. I): prenatale zorg, uitiopend op het geboorteproces; zuigelingen- en kleuterzorg; - schoolgezondheidszorg en adolescentenzorg. -

Dit wordt samengevat in de formule: zorg voor-9 maanden tot + 19-jarigen. Bij de uitvoering van de jeugdgezondheidszorg worden in ieder van de deelgebieden drie vormen van geneeskundig onderzoek onderscheiden: -

-

periodiek geneeskundig onderzoek; gericht geneeskundig onderzoek; screeningsonderzoek.

Hieraan wordt door Buers terecht een vierde onderzoekvorm toegevoegd: -

Tabel I. Periodiek geneeskundig onderzoek bij zuigelingen en kleuters

Tabel 2. Screeningsonderzoeken zuigelingen en kleuters

Prenataal

Prenataal 12-14 weken

In deze periode wordt ongeveer 12 maal gecontroleerd:

a m n i o c e n t h e s e op: - stofwisselingsziekte - genetisch

12e-32e week, iedere4weken 32e-38e week, iedere 2 weken 38e-42e week, wekelijks

= 6• = 3x = 3x totaal 12x

Zuigellngen In de zuigelingenperiode wordt het Nederlandse kind gemiddeld 10-11 x gezien: 4 , 6 , 8 w e k e n ................................. 12, 16,20, 24 weken ........................ 28, 32,44, 52 weken ........................

3• 4• 4•

totaal 11 x

Kieuters Voor kleuters wordt een periodiciteit van

2 x per jaar - althans tot het 4e jaar - als ideaal gesteld. Dit wordt echter zelden gehaald. De realiteit is vaak hoogstens I x perjaar. Schoolkinderen

-

bij

foetoprotei'ne (spina bifida, CZS)

Postnataal

tijdens gehele periode (longitudinaal) ontwikkelingstest naar Gesell (Denver Developmental Screening Test (DDST/DOS) e.a. 7e- 14e dag PKU 6 maanden en later visus (Loewer-Sieger, 1974) 9maanden gehoor volgens Ewing (Van Laar en Verbrugge, 1973-1974) 3 jaar visus (plaatjestest Van Helbrugge-Swaak, 1973) 4 jaar visus volgens Amsterdamse plaatjestest; E. Hakentest; Landauringen Loewer-Sieger 4~jaar

gehoor, audiometrie (Van Laar, 1972)

Voor het schoolkind wordt bij 5-jarigen op de kleuterschool en voorts bij kinderen in de 2e en de 5e klas een onderzoek geadviseerd.

3 en 4jaar bacteriurie (K6hler, 1972-1973;Voorhoeve, 1974)

'Jeugdgezondheidszorg 0-6 jaar' (1977). Een aantal vormen van screeningsonderzoek woi'den in tabel 2 beschreven in relatie tot relevante ontwikkelingsleeftijd van het kind. Gezondheidsbegeleiding van groei en ontwikkeling van de totale populatie is uiteraard een gigantische taak. De 0-19-jarigen zouden in Nederland ongeveer 35% van de populatie uitmaken, met als onderverdeling:

vindt het kind nog teveel invloeden die de ontwikkeling be'invloeden. Een algemene gezondheidsbegeleiding blijft nodig en kan zeker niet tot de risicopati~nten beperkt blijven. Wel wordt steeds duidelijker, dat juist de risicopati~nten extra aandacht nodig hebben. Tijdens een studiebijeenkomst te Parijs over de samenwerking tussen verloskundigen en kinderartsen werd bij herhaling op de noodzaak gewezen de risicopati~nten onder zwangeren en kinderen toch vooraJ tijdig te herkennen en deze groepen de begeleiding te geven die zij nodig hebben. De vroegtijdige opsporing van ontwikkelingsstoornissen is gerechtvaardigd, daar vroege onderkenning gelegenheid geeft voor vroege behandeling met betere prognose en vroege begeleiding van de ouders. Met klein wordt erop gewezen dat vroegtijdige onderkenning geen enkelvoudig begrip is, maar afhankelijk van de ontwikkelingsfase van bet kind (Voorhoeve, 1974). Grondige

op verzoek van de ouders.

Want angst van de moeder is in iedere levensperiode een symptoom dat ernstig genomen dient te worden (D. Egan et al., 1969). Het periodiek geneeskundig onderzoek omvat in de prenatale periode ongeveer acht h tien onderzoeken; zuigelingen worden in Nederland gemiddeld tien keer gezien in het eerste jaar en kleuters hoogstens 66n keer per jaar. Er komt een duidelijke discussie op gang over de verdeling tussen arts en verpleegkundige (Smit 1970; Landheer, 1969). Voor schoolkinderen wordt geadviseerd hen gedurende de schoolperiode drie maal te onderzoeken (tabel 1). Tijdens ieder periodieke geneeskundig onderzoek moet sprake zijn van gezondheidsbegeleiding van groei en ontwikkeling; preventie en positieve gezondheidsvoorlichting. De relatie tot de prenatale zuigelingen- en kleuterzorg werd voor de jeugdarts overzichtelijk beschreven in een handleiding over uitvoeringsaspecten van de (1977) MEDISCH CONTACT 32 1314

0-5-jarigen _+ 12% 0-15-jarigen + 20-25% 0-19-jarigen + 30-35%

Vroegtijdige van

een

onderkenning

ontwikkelingsstoornis

Vooral in Engeland bestond aanvankelijk de hoop, dat het mogelijk zou zijn de gezondheidsbegeleiding te beperken tot bepaalde risicogroepen. Dit bleek onmogelijk. Ook na de geboorte onder-

kennis van de normale kinderlijke ontwikkeling is daarom essentieel. Gebaseerd op de studies van Gesell werd door Boekhold en Buers een registratiemethode van de kinderlijke ontwikkeling samengesteld; deze is goed bruikbaar bij de Iongitudinale observatie op de consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters: met name vroegtijdige afwijkingen van de normale kinderlijke ontwikkeling kunnen het best worden gevonden door voortdurend longitudinale observatie en begeleiding. Ook Hermanns en Cools, die het Denver ontwikkelings-screeningsonderzoek voor Nederland bewerkten, vermelden in hun gemeenschappelijk proefschrift dat bij her jonge kind een herhaald onderzoek noodzakelijk is (1977). Een momentopname-onderzoek van de totale kinderpopulatie van een bepaalde leeftijd op 66n of meer kenmerken (zogenaamd screeningsonderzoek) komt met name in aanmerking voor:

zevende en de veertiende dag (Guthrie-test); b. de gehoorscreeening volgens de methode-Ewing bij zuigelingen van negen maanden.

gezinnen, bedrijven, scholen, wijken, dienstcentra, sportvelden en andere leefgemeenschappen, door eigen participatie kan uitbreiden en alle typen van gezondheidsvormen omvat, boven een verticale echelonnering ten behoeve van voornamelijk curatieve zorg met verwijzingsmechanismen'. 'In deze horizontale organisatie zouden jeugdarts, bedrijfsarts, geriater, sportarts, maar ook vormingswerker, pedagoog, sociaal-psycholoog en zo vele anderen die zich primair op gezondheidsbevordering en preventie richten, op zijn minst' met geneeskundigen ge'integreerd moeten zijn, zo zij al niet de centrale plaats in de individuele en groepsgezondheidszorg zouden moeten innemen'

Organisatie

Het onderzoek in de jeugdgezondheidszorg, dat 'child centred' gebaseerd is op een actieve benadering van alle kinderen in de populatie, met tevens preventieve en positieve benadering, en daarmee voldoet aan de criteria van de openbare gezondheidszorg, vraagt echter ook om organisatie. Vromen, destijds directeur van de voormalige Bond voor Moederschapszorg en Kinderhygi~ne, pleitte voor een 'georganiseerde maatschappelijke gezondheidszorg voor het kind' (1966).

(fig. 1).

'Curatieve zorg en preventie kunnen in deze tijd organisatorisch niet meer als afzonderlijke activiteiten beoefend worden, al zullen er ook binnen een integratie altijd verschiilende professies, functies en kundigheden blijven bestaan' (Medisch Contact (1974), no. 29, p. 1463). Op grond van zijn ervaringen met de

Horizontale organisatie Wat de organisatie betreft, geef ik, evenals Hogerzeil, de voorkeur aan een horizontale organisatie 'welke zich op natuurlijke en flexibele wijze tot in de

a. het onderzoek op de stofwisselingsziekte fenylketonurie (PKU) door middel van de hielprik tussen de

Figuur 1, Horizontale organisatie gezondheidszorg. lokaa! gezondheidsoentrum

le e c h e l o n

~

fysioth.

J

~dii~tiste

HA

"

bedrijfarts onderwijzer

/ /

kleuterleidster PSW

Ill ~

re$1onale d Istrtctsgezond hetdsdlen~l

,

i t

klinisch specialisten

VC provinclale raad

schooladviesdienst

I

2e echelon ,

3e echelon

jeugdarts

~

' t

~Jb,

t regionale .

zlekenhuizen

[ I I

academische en categorale ziekenhuizen

l

1

I

t ;

DVK

t 9

DKA

I t I

GV

VK: verloskundige HA: huisarts M: maatschappelijk

werkster WV: wijkverpleegkundige PSW: psycho-sociaal werk VC: verloskundig centrum DVK: districtsverpleegkundigr DKA: districtskinderarts GV: geestelijke volksgezondheid

(1977) MEDISCH CONTACT32 1315

consultatieprojecten te Zoetermeer en Wassenaar komt Van Meurs eveneens tot de conclusie, dat een strikte scheiding van preventieve en curatieve werkwijze niet goed mogelijk is (NIK-berichten, no. 10, 1973). 'Indien jeugdarts en huisarts en vele anderen in de gezondheidszorg aan hetzelfde probleem werken, zullen communicatie, dialoog en samenwerking vanzelf tot stand komen', schrijft Hoogerzeil. Bij de gezondheidsbegeleiding van het jonge kind, waarbij alle facetten van vroegtijdige onderkenning van ontwikkelingsstoornissen en begeleiding van probleemkinderen voidoende aan de orde komen, heeft de jeugdarts een plaats in het eerste echelon bij 66n of meer home-teams.

Figuur 2. Verticale organisatie jeugdgezondheidszorg. Model van [uncties in de ge~'chelonneerde zorg voor her kind; communicatielijnen met bet regionaal functionerend adviesbureau

/,

cb-

j scnoo,-

clrts

........ prov k;-Qrts

I

d~str k,-arts = d:strp l J

I

--

~ i

Verticale organisatie

Toch is ook verticaai functioneren nodig, naast her beschreven horizontale contact. Ieder van de eerstelijnwerkers (1977) MEDISCH CONTACT 32 1316

!

!

~ \ \\

t~L

hu~s{

/i'~

,/

\

I

leldster

!

/!~!

//

I

\

-~--

I

!

/

i

--i

.~

I

/ /

2de hnle

De organisatie van de gezondheidsc.q. welzijnszorg moet dit echter mogelijk maken door duidelijke eenvormige structuur en gelijke ruimte. In een gelijktijdige en gelijkwaardige samenwerkingssituatie vanuit een plaatselijk centrum wordt de mogelijkheid gegeyen tot overleg en dialoog, in plaats van verwijzing. Bovendien moet ook de opleiding van gezondheidswerkers worden gericht op een muitidisciplinaire samenwerking m e t een gemeenschappelijke verantwoordelijkheid, in plaats van op individuele hulpverlening en verantwoordelijkheid. Deze multidisciplinaire samenwerking moet reeds tijdens de opleidingen van diverse gezondheidswerkers worden gerealiseerd. Een werkelijk ge'integreerde gezondheidszorg c.q. welzijnszorg zal geleidelijk ontstaan, wanneer behandelende artsen, verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en artsen, werkend in de openbare gezondheidszorg, gelijktijdig functioneren vanuit 66n gezondheids- c.q. welzijnscentrum. De gelijkwaardigheid van de verschillende disciplines wordt bevorderd wanneer allen in een gelijke van de dienstbetrekking staan ten opzichte van de organisatiestructuur van de plaatselijke of regionale welzijnszorg. Van genoemde gelijktijdige en gelijkwaardige samenwerkende eerstelijnswerkers blijven huisarts, verpleegkundige en maatschappelijk werker echter het home--team, waarmee de andere werkers in dialoog kunnen treden.

!

:' \ ..

.

Qrts

// /

/ /

geestel gezondh zorg

l ~

i

I socped zorg

i

spec ~ - - - - J

/

/ r...... 3de hnle

i

I

/ i onderzoekcentra overleg m b t de zorg voor her indivlduele kind

. . . .

t~. . . . .

overleg over algemene psychohyglenlsche Qspecten van een prob,eem

/

i / '

behandehngsinst:tuten

1 j etc

nooggespec~o.~seerde insteihncJen op het terrem van 9 (geeste{qke) 9ezond heldszorg 9

zwakzlnnlgenzorg

9 reva',dahe 9 moQ;schoppehjk werk 9 onderwbs 9 etc

moet zich gesteund weten door regionale of provinciale deskundigen: - de huisarts kan advies en/of (mede) behandeling vragen van klinisch specialisten; - de jeugdarts moet zich gesteund weten door districtsartsen voor de jeugdgezondheidszorg; de wijkverpleegkundige kan terugvallen op districtsverl?leegkundigen voor kindzorg, revalidatie, reuma, oncologieproblemen etc. -

Bijzondere probleemkinderen/patiEnten kunnen zo nodig worden besproken in teambesprekingen van de regionale deskundigen, waarbij de jeugdarts of districtskinderarts een goede cofrdinator is gebleken (fig. 2). Afhankelijk van de aard van het probleem kan de samenstelling van het regionale advies-

team wisselen. Zeker moet een integratie en samenwerking ontstaan tussen de nu nog gescheiden georganiseerde en functionerende adviesteams voor: a. lichamelijke handicaps, de zogenaamde regionale revalidatie adviesteams (RRAT's) van de sociaal-medische diensten en provinciale revalidatie-stichtingen; b. geestelijke handicaps, van de provinciale stichting voor geestelijke voiksgezondheid, in samenwerking met de sociaal-pedagogische diensten; c. astma, de regionale astma-adviesteams (RAAT's). De beschreven functionele organisatiestructuur met horizontale en verticale communicatiekanalen, waarbij her regionale adviesteam een co6rdinerende

f u n c t i e h e e f t , k o m t o n s inziens o v e r e e n m e t e e n g r o n d g e d a c h t e in de N o t a J e u g d w e l z i j n . H i e r w o r d e n regionalisatie e n n e t w e r k v o r m i n g bij h e r h a l i n g g e n o e r n d o m regionale s a m e n w e r k i n g te b e v o r d e r e n o n d e r m e e r ten b e h o e v e v a n vroegtijdige o n d e r k e n n i n g v a n ontwikkelingsstoornissen.

Literatuur

Egan, D., R. S. Illingworth, R. C. MacKeith. Developmental Screening 0-5 years. Uitgave: Clinics in Developmental Medicine no. 30. Spastics International Medical Publications 1969.

Hoogerzeil, H. H. W. Relatie eerste en 'nulde' echelon en die tussen huisarts en jeugdarts. Med. Contact 29 (1974) 1462-1464. Landheer, T. en C. M. Henny. Het artsloze consult in de kinderhygii~ne. T. Soc. Geneesk. 47 (1969) 303. Meurs, A. F. W. van. NIK-berichten no. 10 (1973). Rapport Jeugdgezondheidszorg Uitgave: Ned. Bond voor Moederschapszorg en Kinderhygi~ne, Utrecht 1972. Rapport Regionale Jeugdgezondheidszorg. Taken, organisatie en werkwijze van de gezondheidszorg voor jeugdigen. Uitgave: Werkgroep Jeugdgezondheidszorg (Project Veendam) 1974. Rapport van de Commissie Takenpakket der LHV. De taken van de huisarts. Med. Contact 32 (1977) 765.

Smit, N. C. Consultatiebureaus nieuwe stijl. T. Soc. Geneek. 48 (1970) 558. Voorhoeve, H. W. A. Kinderhygi6ne in twee rapporten. T. Soc. Geneesk. 47 (1969) 791. Voorhoeve, H. W. A. Vroegtijdige herkenning van ontwikkelingsstoornissen bij kinderen. Tijdschrift voor K. en O., jrg. 17, no. 2 (1974) p. 40-50. Tijdschrift voor Ziekenverpleging, no. 27 (1974) p. 626-636. Vromen, M. Georganiseerde maatschappelijke gezondheidszorg voor het kind. Uitgave: Katholieke Gezondheidszorg 1966. WHO. Second Report of the Expert Committee on Maternal and Child Health. WId. Health Org. Tech. Rep. Ser. No. 115, Gen/~ve 1957.

Ziekteverzuim in het onderwijs onderzocht Zowel bij het kleuter- en lager onderwijs als bij het voortgezet onderwi# waren de vrouwelijke leerkrachten in het schooljaar 1975/1976 gemiddeld meer en langer ziek dan hun mannelijke collega 's. In bet onderwi# in het algemeen was bet verzuim als gevolg van ziekte het grootst in de grote steden, terwijl globaal kan worden gezegd dat het verzuirn op oudere leeftijd toeneernt. Dit blijkt uit een onderzoek onder het personeel dat werkzaam is bij bet onderwijs en dat werd gehouden in bet schooljaar 1975/1976. Dit onderzoek, waarbij het universitair onderwi# buiten beschouwing is gelaten, werd in opdracht van het ministerie van Onderwijs en Wetenschappen uitgevoerd door de Rijksuniversiteit te Leiden. Kleuter- en lager onderwijs

Volgens het rapport van de Leidse onderzoekers bedroeg het ziekteverzuim van leerkrachten bij her kleuter- en lager onderwijs 4,2%. Ruim de helft van de verzuimde werktijd werd veroorzaakt door personen die tussen de I en 14 dagen ziek waren (kortdurend verzuim) en degenen die van 15 tot en met 30 dagen afwezig waren (middellangdurend verzuim), lets minder dan de helft viel onder het langdurend ziekteverzuim. Langdurend ziekteverzuim werd overigens slechts bij een kleine groep mensen aangetroffen, namelijk bij 5,6% van alle leerkrachten. Dit is 10% van alle leerkrachten, die zich gedurende het schooljaar 1975/1976 ziek meldden. De gemiddelde verzuimduur bij deze groep was dan ook zeer hoog: 64 dagen. Uit het onderzoek blijkt, dat in vergelijking met het lager onderwijs het ziekteverzuim bij het kleuteronderwijs het hoogste was en wel 5,6%. Men was daarbij zowel vaker ziek (66% is ooit ziek geweest) als langer ziek, gemiddeld 14 werkdagen. De samenstellers van her rapport vinden her opvallend dat een

hoog percentage leerkrachten bij her gehele kleuter- en lager onderwij~ niet ziek is geweest: 46%. In tegenstelling tot wat werd verwacht, blijkt het ziekteverzuim bij het kleuter- en lager onderwijs geen verband te houden met de grootte van de school. Een ander gegeven dat in het rapport naar voren wordt gebracht is dat naarmate de verstedelijking toeneemt, het ziekteverzuimpercentage hoger wordt. Deze relatie wordt niet gevonden bij de gemiddelde verzuimduur, wel echter bij het percentage zieken. In de plattelandsgemeenten is het percentage van de leerkrachten dat zich gedurende het schooljaar had ziek gemeld, lager dan in de grote steden, en wel 49% tegenover 68%. De onderzoekers vermelden verder, dat meer vrouwen ziek zijn dan mannen: 5% tegen 2,9%, terwijl zij ook vaker ziek zijn: 59% tegenover 45%. Ook is gebleken dat vrouwen langer ziek zijn dan mannen, gemiddeld 13 werkdagen tegenover 10 werkdagen. Wat de functie van de leerkrachten betreft wordt in de publikatie geconstateerd dat hoofden vaker ziek zijn dan andere leerkrachten, 4,7% tegenover 4,1%. Dit blijkt volgens de onderzoekers te worden veroorzaakt door het aanmerkelijk hoger verzuim in het kleuteronderwijs van de hoofdleidsters (gemiddelde verzuimduur 18 werkdagen, 70% meldde zich ziek). In het gewoon lager onderwijs en her buitengewoon onderwijs zijn bet juist de onderwijzers die meer ziek zijn dan de hoofden. Voortgezet onderwijs

Uit de gegevens van het onderzoek blijkt verder, dat her ziekteverzuim van docenten bij her algemeen voortgezet onderwijs 4,1% van de werktijd bedroeg, lets minder dan driekwart hiervan bestond uit kort- en middellang ziekteverzuim. Langdurend ziekteverzuim werd aangetroffen bij 3,8% van alle

personeelsleden die zich" gedurende het schooljaar 1975/1976 ooit zi~k hadden gemeld en bij 2,5% van alle personeelsleden. Het ziekteverzuim van docenten bij bet beroepsonderwijs was 5% van de werktijd. Tweederde hiervan bestond uit kort- en middellangdurend ziekteverzuim. Langdurend verzuim werd waargenomen bij 5,9% van alle personeelsleden die zich in her onderzoeksjaar ooit ziek meldden en bij 3,8% van alle personeelsleden. Opvallend is, dat bij het algemeen voortgezet onderwijs het hoogste verzuim werd geregistreerd bij de kleine scholen; 4,3% van het totaal aan gewerkte mandagen, terwijl het hoogste verzuim bij bet beroepsonderwijs werd aangetroffen op de grote scholen: 5,5%. Naarmate de urbanisatiegraad hoger is, nemen her ziekteverzuim, het aantal zieken en de gemiddelde verzuimduur toe, zo schrijyen de onderzoekers. Als we het verzuimpercentage per maand bekijken, blijkt voor alle onderzochte onderwijssoorten rnaart een toprnaand te zijn. Dat wil zeggen dat in die periode het ziekteverzuim het hoogst was. Vergelljking met bedrljfsleven

Voor her bedrijfsleven uit het jaar 197511976 golden de volgende verzuimpercentages: 8,5% voor de mannen en 10,5% voor de vrouwen. Bij het administratief personeel is her echter 5,5% voor de mannen en 8,7% voor de vrouwen. De opstellers van het rapport komen tot de - overigens met enige omzichtigheid vastgestelde - slotsom, dat uit de verschillende cijfers van hun onderzoek valt af te lezen dat het ziekteverzuim binnen het onderwijsveld niet hoog mag worden genoemd, wanneer deze worden vergeleken met de gegevens uit het bedrijfsleven. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1317

Zuigelingen-en kleuterzorg in ontwikkeling Zuigelingen- en kleuterzorg dateren van het begin van deze eeuw en hebben zich in her tijdsverloop van driekwart eeuw ontwikkeld naar aard (doelstelling), methodieken c.q. werkwijze, uitveering (door wic?) en organisatievorm.

Doelstelling

De doelstelling bleef in die 75 jaar niet dezelfde. Aanvankclijk lag het accent op her voork6men van ernstigc, levensbedreigende zakcn - vooral voedingsstoornissen en infectieziektcn. Gclcidelijk valt meet accent op de volgendc aspecten: I.

II.

Vroegtijdige onderkenning van lichamelijke en/of geestelijkc afwijkingen: secundaire preventie. Er komen steeds racer screening,,methodieken ter beschikking in de jeugdgezondheidszorg. Men wordt zich bovendien racer bewust van de betekenis van gedrag als mogelijk signaal van ten dreigende ontwikkelingsstoornis. Begeleiding van normale greet cn ontwikkeling: primaire preventie. Er ontstaat grociende interes~c veer "anticipatory quidance'. Bovendien wordt men meer attcnl op pathotrophe omgevingsfactoren en potentiEle crisismomentcn.

III. Het bcvorderen van de bcstc ontplooiingskansen, ieder naa, eigen mogelijkheden: positieve gezondheidszorg.

Gezondheid omvat aanzienlijk meer dan afwezigheid van ziekte. Dil aspect begint pas aarzelend door te dringen in on,; beeld ,,'afl gczondhcidszorg.

Methodieken en werkwijze

Ten aanzien van methodieken en werkwijze zijn er - naast de veer iedere arts vanzelfsprekende anamnese en her gebruikelijke onderzoek - een aantal nieuwe verworvenheden:

Open brief Uit diverse publikaties blijkt, dat het departement van Volksgezondheid en Milieuhygie'ne er op gericht is de zuigelingen- en kleuterzorg in handen te brengen van de huisartsen. De Nationale Kruisvereniging laat in haar Visie Lange Termi]n duidelijk her toekomstbeeld zien van zuigelingen- en kleuterzorg in handen van huisarts en (ongespecialiseerde) wijkverpleegkundige. Evenwel om de kinderhygik'nische zorg te doen beantwoorden aan de eisen van deze tijd is specifieke deskundigheid een vereiste. Ook de Vereniging veer Jeugdgezondheidszorg stelt dit nadrukkelijk in haar nora ten behoeve van de hoorzitting van de Vaste Kamercommissic veer de Volksgezondheid. De gezondheidsproblematiek is op somatisch gebied sterk verschoven in de richting van de ziekten waarbij vroegtijdige opsporing een optimale behandeling mogelijk maakt en de ziekten waarin de emotionele problematiek een belangrijke [actor is. Naast de typische psychosomatische aandoeningen, o.a. hypertensie, ulcus, etc., zijn er ziekten als astma en ischaemische hartziekten, waarbij een psychische component mag worden aangenomen. Primaire preventie op dit terrein behoort zeer wel tot de mogelijkheden. Signalen van psychische problematiek bij volwassenen zijn er te over: -

-

verslaving in allerlei vormen zoals token, alcohol, 'drugs', tranquillizers, sedativa (slaapmiddelen), overvoeding (vetzucht); relatieproblematiek (huwelijksproblematiek, eenzaamheid); een verontrustend hoog arbeidsverzuim; delinquentie; agressie, kindermishandeling, machtsstrijd in allerlei vorm; insufficie'ntiegevoelens en angsten bij zeer velen

Men mag thans als vaststaand aannemen, dat de vroege kinderlijke ontwikkeling van doorslaggevende betekenis is veer zowel de somatische als de emotionele (on)gezondheid van de latere volwassene. Preventie, ook al is deze maar ten dele effectief, heeft een groter rendement dan (pogingen tot) curatie later. De jeugdgezondheidsrorg, zoals ons deze thans veer ogen staat, is op deze preventie gericht. Bijgaand stuk: - 'Zuigelingen- en ldeuterzorg in ontwikkeling', toont aan dat voor dit werk specifieke kraehten en een speciiiek apparaat noodzakelijk zijn, terwljl integratie met schoolgeneeskundige zorg in een #unctioneel samenwerkingsverband een vanzelfsprekendheid is. Fen adequate opleiding is een noodzakeli]ke voorwaarde.

De provinciale en districtsartsen veer de kinderhygii~ne in Groningen, Friesland en Drenthe A. Blom H. Bottema M. Brandenburg E. A. Brouwers-de Jong G. M. Feenstra-Warmelink

T. G. Jansen W. Lingbeek H. A. v.d. Meulen-Markx J.M. van Riemsdijk-Jansen

her ondcrk,oilnen van nenrotiscic~l de momcnten in de rclatic tus,~cn ouders en kinderen; gehooronderzock (Ewing): - visusonderzoek bij zeer jonge kin dcren; - o n d e r z o e k op congenitale heupdysplasie; screening op metabole stoornis,en ( PKU, hypothyreol'die). I

-

her mcten van de Iichamelijke on gcestelijke greet en ontwikkeling on hot toetsen aan relevantc parameters, o.a. Boeltest, DOg-lesl;

(1977) MEDISCH CONTACT32 1318

Bovendien is her wensclijk, dai gc zondheidsproblematiek ook vanuit een

cpidemiologNch fi~cu,, word( hcnli derd.

Uitvoering [)o voranderonde Oil vor
een naar tijd voldoende geEngageerdheid (bijvoorbeeld minimaal 3ll0 functie) - naast een gerichte opleiding zijn nodig. De tijd dat dit werk vanuit een goedwillende en filantropische houding tegenover de plaatselijke kruisvereniging 'er even bij wordt gedaan', is voorbij. Een ander, praktisch punt isdat voor een aantal aspecten van deze zorg een voldoende ruime ervaring een noodzakelijke voorwaarde is. Ook om deze reden is het onderbrengen van de kinderhygi~ne bij de toekomstig kinderarme huisartsenpraktijk niet zonder racer mogelijk. De andere doelstelling, maar vooral ook de methodieken en werkwijze zoals boven omschreven, brengen de noodzaak mee van een gerichte opleiding. Dit geldt trouwens evenzeer voor de arts als voor de verpleegkundige die werkzaam is in de jeugdgezondheidszorg. De specifiekc opleiding dient gericht te zijn op: kennis van en vaardigheid in speciale onderzoekmcthoden ; - kennis en inzicht omtrcnt de ontwikkeling van het kind en de relatie met zijn omgeving; - vaardigheid in gespreksvoering: her anamnestisch zowel als het helpendeladviserendc gesprek vergt meet vaardigheid dan waarover mcn thans als regel beschikt; - attitudeverandcring (zic boven).

Het is overigens duidelijk dater voorlopig nog vrijwel geen opgeleide krachten beschikbaar zullen zijn. In dezelfde lijn als de eis van specifieke attitude en specifieke deskundigheid ligt een andere uitvoeringeis, namelijk dat dit wcrk dient te geschieden binnen een structuur waarin de deskundigh eidsbevordering en kwaliteitsbewaking voldoende gewaarborgd zijn. Tenslotte speelt de factor tijd. E n t e r wille van de werker 6n ter wille van de client is een zeker minimum aan beschikbare tijd en vooral het gevoel van tijd beschikbaar hebben, een onontbeerlijke voorwaarde. Dit alles heeft ertoe geleid dat wij thans vanuit de dienst KinderhygiEne zoveel mogelijk trachten gebruik te maken van artsen die vanuit een speciale interesse met wat zelfstudie, bijscholing, werkbespreking, etc. willen tegemoet komen aan de eisen van dit werk.

-

Organisatie Zuigelingen- en kleuterzorg vormen in principe een naar lecftijdsgroep ondcrscheiden deel van her totaal van de jeugdgezondheidszorg van conceptie tot volwassenheid. Hct is uitsluitend vanwcge de typisch Hollandse historie met haar politieke en godsdienstige achtergrond, dat dit stuk zorg in ons

land geen organisatorisch en functioneel geheel vormt. Zeker rechtvaardigt de ontwikkeling van het kind en de daarvoor gewenste zorg niet de thans vigerende gespletenheid, zoals deze wordt ge~ffectueerd door de twee gescheiden organisatievormen: het 'particulier initiatief' en de openbare gezondheidszorg. Hoewel er dus ons inziens geen twijfel aan bestaat dat jeugdgezondheidszorg een functionele vorm dient te krijgen, die de Iongitudinaliteit ais wezenskenmerk van deze zorg erkent en effectueerbaar maakt, dienen wij zeker open oog te hebben voor de relatie c.q. communicatie met de curatieve gezondheidszorg. Wanneer thans in de gezondheidszorg wordt gezocht naar versterking van het eerste echelon waarbij het streven onder meer is gericht op integratie en curatieve medische zorg enerzijds en maatschappelijke gezondheidszorg anderzijds, dienen wij te bezien of en hoe dit streven te rijmen valt met de boven geschetste ontwikkelingen in de jeugdgezondheidszorg. Deze ontwikkelingen - dus in feite de aanpassing van dit stuk zorg aan de eisen van deze tijd - zijn niet alleen van belang voor de jeugdigen zelf, maar zijn bovendien in hoge mate mede bepalend voor de gezondheidszorg van onze bevolking in de toekomst.

UNIVERSITAIRE BERICHTEN Promoties J. Troost promoveerde aan de Rijksuniversiteit Utrecht tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Fucosidosis, een klinisch, enzymologische en electronenmicroscopisch onder~oek'. Promotores: Dr, G. E. J. Staal en Dr. J. Wiilemse. G. Vastenburg promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Percutane nierbiopsie. Een retrospectief onderzoek naar de klinische betekenis van de nierbiopsie'. Promotores: Dr. G. K. van der Hem en Prof. Dr. Ph. J. Hoedemaeker. C. J. H. van de Velde promoveerde aan de Rijksuniversiteit Leiden tot doctor

in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Model studies on breast cancer treatment'. Promotores: Prof. Dr. L. M. van Putten en Prof. Dr. A. Zwaveling,

J. M. Vereijken promoveerde aan de Rijksuniversiteit Utrecht tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Onderzoekingen over de structuur van bacteriofaag OX174 DNA'. Promotor: Prof. Dr. H. S. Jansz. C. J. J. Westerman promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Chronic non specific lungdisease on Curacao'. Promotores: Prof. Dr. N. G. M. Orie en Dr. R. van der Lende.

A. M. J. Wever promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'Airways and urban air polution. An epidemiological study in matched pairs in de Rijnmond area'. Promotor: Prof. Dr. N. G. M. Orie. P. W. J. Wiers promoveerde aan de Rijksuniversiteit Groningen tot doctor in de geneeskunde op een proefschrift getiteld 'De functie van bijnierschors en testis bij patii~nten met cara'. Promotores: Prof. Dr. N. G. M. Orie en Prof. Dr. A. Vermeulen.

(1977) MEDISCH C O N T A C T

32 1319

H et kind alleen in het ziekenhuis Commentaar door Mw. Drs. L. M. van Kammen-van Kerkwijk, sociologe I. Doel en opzet

In het begin van haar verslag spreekt de werkgroep onder meer de hoop uit, dat zij met de gegevens van dit onderzoek haar eigen opstelling beter zal kunnen funderen. Met andere woorden, zij hoopt in de uitkomst van her te verrichten onderzoek een bevestiging te vinden van het eigen, van tevoren ingenomen standpunt. Deze instelling houdt het gevaar in, dat de resultaten van het onderzoek onbewust in de door de onderzoeker gewenste richting worden geleid en de objectiviteit in het gedrang komt. De werkgroep realiseert zich dit gevaar kennelijk niet, anders had zij deze wens niet zo argeloos geuit. In het onderzoek wordt de populatie (d.w.z. de verzameling eenheden voor wie de onderzoeker de resultaten van het onderzoek wil laten geiden) gevormd door: ouders van wie een kind in 66n van de Dordtse ziekenhuizen is opgenomen of opgenomen is geweest. Hieruit werd een steekproef getrokken door, gedurende een bepaalde periode, 6Enmaal in de week tijdens de bezoekuren van de kinderafdelingen van de betreffende ziekenhuizen de vader en/of moeders die bij hun kind op bezoek kwamen een vragenlijst voor te leggen. De werkgroep maakt over de betrouwbaarheid van de enqu6te onder andere de volgende opmerkingen: 1. 'De antwoorden van deze (=ondervraagde) ouders geven de meest directe indruk weer van ervaringen van ouders met opname en behandeling van hun kind op een kinderafdeling.' 'Door het onderzoek in her ziekenhuis uit te voeren zijn de omstandigheden voor alle ouders (zoveel mogelijk) gelijk.' 2. 'Er is geen reden om aan te nemen dat de keuze van deelnemers niet a-select is geweest.' 3. 'De antwoordmogelijkheden waren van tevoren opgesteld, zodat de subjectieve interpretatie van de vragenstellers tot een minimum werd beperkt.' (1977) MEDISCH CONTACT 32 1320

Bijgaand een bespreking van het onderzoekverslag 'Uw kind alleen in het ziekenhuis', dat werd samengesteld door een werkgroep uit Dordrecht. Een korte weergave van dit verslag stond in MC hr. 3/1977, blz. 83, Naar het inzicht van de schriffster rechtvaardigt her onderzoek zoals dat in de Dordtse ziekenhuizen werd verricht geen conclusies, rnaar levert het slechts (nog) te toetsen hypotheses op. Van het onderzoek gaat, meent zij, geen enkele bewijskracht uit. Na haar beschouwing het antwoord van de werkgroep.

Commentaar: ad 1. De meest directe indruk behoeft nog niet de meest juiste te zijn. Integendeel, de omstandigheden waaronder de ouders werden benaderd maakten de kans op een rustig, weloverwogen en zo objectief mogelijk antwoord zeer klein. In de eerste plaats was hun kind nog ziek en maakten zij zich daar wellicht zorgen over. Vervolgens bevonden zij zich niet in hun eigen vertrouwde omgeving maar in een ziekenhuis. Tenslotte viel de ondervraging tijdens her bezoekuur en was hun aandacht daardoor ten dele bij het kind. De werkgroep heeft zelf opgemerkt over de ouders: 'Hun antwoorden op de gestelde vragen waren (daardoor) emotioneel geladen en lieten zich niet altijd voiledig onderbrengen in onze antwoordmogelijkheden of waren eigenlijk niet terug te brengen tot een rationeel antwoord.' ad 2. Bij een steekproef die a-select gekozen is heeft elke eenheid van de populatie een gelijke kans om in de steekproef te komen. De populatie bestaat hier uit een groep ouders. We mogen aannemen dat de verhouding mannen-vrouwen in deze groep ongeveer 50-50 is. De steekproef vertoont, z6 bezien, een grove oververtegenwoordiging van moeders. Het is zeker niet ondenkbaar dat dit de antwoorden in een bepaalde richting heeft beinvloed. Terloops zij opgemerkt, dat ook binnen de werkgroep z61f het vrouwelijk element sterk de overhand heeft. Het zou in dit verband nuttig zijn geweest indien door middel van kruistabellen was nagegaan of de antwoorden die afkomstig zijn van vaders significant verschillen

van die van de moeders. Helaas is dit bij geen enkele vraag gebeurd. ad 3. Het gebruik maken van een voiledig gestructureerde vragenlijst, waarbij dus zowel de vraag als de antwoordmogelijkheden gefixeerd zijn, biedt op zichzelf geen garantie voor her verkrijgen van objectieve resultaten. Wat betreft de vaste antwoordmogelijkheden: Her feit alleen al, dat bij dit onderzoek de antwoorden van de (gei~motioneerde) ouders zich vaak moeilijk in de antwoordcategorie~n lieten onderbrengen, liet mogelijkheden open voor een subjectieve interpretatie van de vragensteller. Voor de betrouwbaarheid van een onderzoek is her vooral van belang, dat de vragen op de juiste wijze gesteld worden. Zij mogen bijvoorbeeld niet suggestief of voor meerdere uitleg vatbaar zijn. In dit onderzoek voldoen een groot aantal vragen niet aan deze eis. Bij het doorlezen van deze vragenlijst krijgen wij door de keuze van de onderwerpen waarover wordt gevraagd, de manier waarop en de volgorde waarin de vragen gesteld worden - sterk de indruk van een tendentieus opgezet onderzoek. Ook zonder vooraf kennis te hebben genomen van de doelsteilingen van de werkgroep, voelen wij wel aan waar zij naar toe wil en hoe op sommige vragen geantwoord 'moet' worden. De ondervraagde ouders wercl her wat dit betreft nog gemakkelijker gemaakt, doordat de enquEteur bij de introductie bet standpunt van de werkgroep en her doel van her onderzoek bekend maakte. Het is, in dit licht bezien, nog verwonderlijk dat ondanks alles de ouders toch nog wel eens anders antwoordden dan de werkgroep had verwacht.

II. Tabellen

De verldaring boven de tabellen vereist soms enig speurwerk om er achter te komen welke tekst betrekking heeft op de rijen en welke op de kolommen of op welke vraag precies de cijfers slaan. De aantallen die in de kruistabellen zijn gebruikt komen sores niet overeen met de overeenkomstige enkelvoudige tabellen. De belangrijkste aanmerking die wij hebben betreft de interpretatie van de cijfers. Deze zijn door de werkgroep kennelijk met een natte vinger beoordeeld. Gebruiken we een statistisch betrouwbaarder methode, zoals de chi-kwadraat toets, dan blijken bij een aantal tabellen de gevonden 'verschillen' niet significant te zijn. Verder is de tekst waar de gegevens van de tabellen in verwerkt zijn niet zozeer een bespreking van onderzoekresultaten als wel een uiteenzetting van de idee~n van de werkgroep. Wat uit het onderzoek naar voren komt zijn geen conclusies - zoals sores wordt gesuggereeerd - maar een groot aantal hypotheses, die door nader onderzoek op hun juistheid getoetst zouden moeten worden.

III. Conclusies van de werkgroep

In het hoofdstuk 'Conclusies' doel de werkgroep een groot aantal stellige uitspraken, die om een nadere bespreking vragen.

I. 'Conclusies met betrekking tot de vraagstelling'

'Uit het onderzoek komt steeds opnieuw naar voren: het grote gebrek aan informatie bij de ouders'. Volgens de cijfers zou het merendeel van de ouders van mening zijn, dat hun kind goed was ingelicht over wat er in bet ziekenhuis zou gebeuren. De vraag naar de informatie bij de ouders zelf is nauwelijks bruikbaar, omdat in 66n vraag twee dingen tegelijk aan de orde worden gesteld. Wel blijkt, d a t e r een significant verschil is tussen de beoordeling die de werkgroep over de voorlichting van het kind heeft en de mening van de ouders over dit punt. 'Uit her ortderzoek komt naar voren: onvoldoende of niet aanwezige bereidheid bij de ziekenhuismedewerkers om informatie over te dragen'. De bereidheid bij ziekenhuismedewerkers om

informatie over te dragen is niet onderzocht en kan dus niet als conclusie uit dit onderzoek naar voren worden gebracht. 'De ziekenhuismedewerkers laten het geheel aan de ouders over om gebruik te maken van de mogelijkheden om informatie uit te wisselen.' Uit de cijfers blijkt dat het initiatief tot een gesprek ook kwam van de kant van de behandelend arts en het verplegend personeel. 'De ouders zijn slecht op de hoogte met de mogelijkheden om met de arts te praten.' De helft van de ouders zou op de hoogte zijn met het spreekuur van de kinderarts. 'Voor veel ouders was het contact met de hoofdverpleegster teleurstellend.' Een vraag over de hoofdverpleegster is in de enquSte niet te vinden. Bij de 'Opmerkingen van de ouders' wordt door 13 (van de 240) ouders een negatieve opmerking over de hoofdverpleegster gemaakt. 'De ouders zijn van mening dat de verpleegkundigen tekortschieten in hun informatieve taak.' Deze uitspraak is in strijd met de onderzoekresultaten: 29% van de respondenten blijkt de voorlichting van de verpleging slecht te vinden, 21% matig en 31% goed. 'De regels en gewoonten van het ziekenhuis blijken de aanpassing van het kind in het ziekenhuis te bemoeilijken'. De aanpassing van her kind in het ziekenhuis is niet onderzocht, dus evenmin her oorzakelijk verband tussen deze aanpassing en het bestaan van regels en gewoonten. Wat betreft deze regels en gewoonten heeft her merendeel van de kinderen boven 3 jaar nooit iets gezegd waaruit zou blijken dat het er moeite mee zou hebben. 'Het kan niet anders dan dat de verpleging en verzorging van het kind in het ziekenhuis tot nu toe eenzijdig gericht is op bet lichamelijk welzijn'. Deze hypothese zou moeten worden getoetst en dan niet eenzijdig van de kant van (al of niet verontruste) ouders worden belicht. De werkgroep suggereert dat de drie ziekenhuizen door ruimtegebrek niet beschikken over een spelleidster. Uit het hoofdstuk 'Opmerkingen van de ouders' begrijpen we echter dat op alle onderzochte kinderafdelingen tenminste ~6n spelleidster werkzaam is.

2. 'Conclusies met betrekking tot de afzonderlijke ziekenhuizen'

De werkgroep meent door middel van cijfermateriaal, dat verzameld is in drie ziekenhuizen, een algemeen beeld te hebben kunnen schetsen van het gebeuren rond een opname op een kinderafdeling. Bij twee van de drie ziekenhuizen blijken dan nogal wat afwijkingen van dat 'algemene beeld' voor te komen.

Refaja Over Refaja meent de werkgroep: 'Het Refaja-ziekenhuis zou het ziekenhuis van de 'gemiste kansen' genoemd kunhen worden, omdat de aanwezige mogelijkheden ( . . . ) bepaald niet worden uitgebuit.' Deze uitspraak moet niet worden gezien als een conclusie die uit het onderzoek voortkomt, maar als een subjectief oordeel van de werkgroep. Om over dit punt een zo objectief mogelijke uitspraak te kunnen doen, zou het Refaja vergeleken moeten worden met andere ziekenhuizen die dezelfde mogelijkheden hebben. RKZ

De afwijkingen van het 'algemene beeld' bij het RKZ maken het beleid van dit ziekenhuis volgens de werkgroep ongunstiger. Om dit objectief te kunnen beoordelen moeten we her vage begrip 'algemeen beeld' operationeel maken. Wat het cijfermateriaal betreft ligt her bet meest voor de hand hiervoor het gemiddelde van de drie ziekenhuizen te kiezen. We zien dan dat bij veel essenti~le vragen het RKZ gunstig, vaak zeer gunstig afsteekt tegen bet gemiddelde. Vervolgens zou her aantal plotselinge opnames door de kinderarts in dit ziekenhuis opvallend hoog zijn. Hierover merken we op, dat dit aantal niet significant verschilt van dat van de twee andere ziekenhuizen. Gemeenteziekenhuis

War het Gemeenteziekenhuis betreft meent de werkgroep, dat de waardering van de ouders voor verpleging en artsen hier minder respectievelijk veel minder is dan in de andere ziekenhuizen. Het begrip 'waardering' heeft echter verscheidene aspecten en is als zodanig niet onderzocht. De uitspraak kan daarom niet meer zijn dan de weergave van een indruk die de werkgroep heeft gekregen uit de uitkomst van een paar vragen of een enkel gesprek. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1321

3. 'Conclusies naar aanleiding van het doel van het onderzoek' 'Veel ouders vonden dat de gang van zaken op een kinderafdeling onnodig veel verdriet veroorzaakt.' Dit is een subjectieve interpretatie van de werko groep. De ouders hebben hierover in het onderzoek geen mening uitgesproken. 'De ouders geven niet altijd in gelijke mate dezelfde oorzaken en gevolgen van problemen aan als de werkgroep dat doet'. Wij hebben niet kunnen terugvinden waar de ouders is gevraagd 'oorzaken en gevoigen van problemen' aan te geven, of waar zij hun mening hierover hebben uitgesproken. De causale verbanden die de werkgroep in dit verslag ten aanzien van diverse aspecten van het verblijf van het kind in het ziekenhuis legt, zijn niet meer dan hypotheses en kunnen zeker niet als conclusies van bet onderzoek worden beschouwd. 'De ouders zijn machteioos ( . . . ) . ' Uit het onderzoek kan niet worden geconcludeerd dat de ouders machteloos zijn of zich machteloos voelen, in welk opzicht dan ook door de werkgroep bedoeld. Het hanteren van een begrip als 'machteloosheid' illustreert trouwens hoe gevaarlijk het is om, zoals de werkgroep gedaan heeft, de medische kant van het verblijf van het kind in het ziekenhuis totaal buiten beschouwing te iaten. Op deze manier kunnen het ziekenhuis en zijn medewerkers verwijten worden gemaakt die eerder terug te voeren zijn op de ziekte van het kind en de reacties van de ouders hierop.

IV.

Naschrift werkgroep Mevrouw Van Kammen heeft zich met haar opmerkingen bij ons rapport beperkt tot de onderzoekstechnische en wetenschappelijke aspecten daarvan. Daarbij willen wij de volgende opmerkingen maken.

Wij hebben niet de pretentie gehad met ons rapport de wetenschap verder te helpen. Wij hebben wel gebruik gemaakt van in de sociologie ontwikkelde methoden om de mate van algemeenheid te achterhalen van een door een beperkte groep gevoeld probleem. Dat heeft geresulteerd in een 'ori~nterend onderzoek', zoals duidelijk in het rapport staat vermeld. Dat onderzoek heeft een beeld opgeleverd van de moeilijkheden waarmee ouders te kampen hebben als hun kind in het ziekenhuis wordt opgenomen. Een beeld dat uitgangspunt kan zijn voor verder wellicht wetenschappelijk - onderzoek. Maar vooral ook een beeld dat de noodzaak laat zien om nu al aan het werk te gaan.

- De kritiek van Mevrouw Van Kammen richt zich op de waardering die de werkgroep geeft aan bepaalde uitkomsten. Bijvoorbeeld: als wij constateren dat de helft van de door ons ondervraagde ouders niet op de hoogte was van de spreekuren van de behandelende arts, dan noemen wij dat in ons

rapport 'slecht op de hoogte'. Volgens Mevrouw Van Kammen echter is dat een aanvechtbare conclusie: de andere heift wist her immers wel! De waardering van de werkgroep moet gezien worden als een 'politieke visie'op de feiten die vermeld zijn. De werkgroep is namelijk niet gei'nteresseerd in een statistisch overzicht, maar wil een beeld krijgen van de situatie van kinderen in de - in eerste aanleg Dordtse ziekenhuizen. Overigens kan en mag ieder ander die her rapport leest tot een andere visie komen. In haar artikel geeft Mevrouw Van Kammen nergens aan wat haar persoonlijke betrokkenheid bij de problematiek is; met geen woord rept zij over de bijdrage die ons rapport kan leveren aan de verbetering - wellicht zelfs aan de vermaatschappelijking - van de situatie van kinderen in ziekenhuizen. Dat betreuren wij, want dat is een pretentie die wij juist wel hebben. Daarop willen wij dat dit onderzoek en ons verdere werk - wordt beoordeeld. Daarbij kunnen we de ondersteuning van sociologen goed gebruiken. Maar dan wel van sociologen die ook in hun kritiek op anderen - erkennen dat, wanneer mensen dezelfde problemen hebben, een structuur (in dit geval bepaalde aspecten van de ziekenhuisorganisatie) deze problemen kan veroorzaken.

Samenvatting

Het hierboven besproken 'verslag van een onderzoek' geeft meer informatie over de werkgroep die het onderzoek verricht heeft, dan over de groep ouders die zijn onderzocht.

We moeten tot de conclusie komen, dat van het onderzoek geen enkele bewijskracht uitgaat. Het enige dat duidelijk naar voren komt is, dat de ondervraagde ouders verschillend denken over het ziekenhuis waar hun kind is opgenomen. Uit het verslag blijkt, dat zij over het Diaconessenhuis Refaja het best en over het Gemeenteziekenhuis het minst te spreken zijn. (1977) MEDISCH CONTACT32 1322

'DOELSTELLINGEN'-SERIE

GEBUNDELD

De indertijd verschenen gebundelde uitgave van alle artikelen die in de serie 'Doelstellingen van de gezondheidszorg ' in Medisch Contact werden gepubliceerd zijn hog steeds verkrijgbaar. Stof voor deze bundel leverden: Prof. Dr. J. P. Kuiper, Dr. J. van Mansvelt, Dr. L. Th. S. Kortbeek, Dr. Y. van der Widen, Dr. J. T. Buma, Prof. Dr. G. A. Lindeboom, Prof. Dr. H. H. W. Hogerzeil, Prof. Dr. H. J. J. Leenen, Prof. Dr. A. G. M. van Meisen, Pro[. Dr. R. L. Zielhuis, Dr. H. Festen, Prof. Dr. H. J. Dokter/Dr. H. Ph. Milikowski, Drs. A. Chr. J. Brand en Dr. P. Siderius. Belangstellenden voor deze doelstellingenbundel waarvan de kosten (incl. verzending) f 8 , 5 0 bedragen verzoeken wij hun interesse kenbaar te maken door overmaking van dit bedrag op postgironummer 58083 der K N M G of op de AMRO-bank, rekeningnummer 45.64.48.969.

Buitenstaanders over 'Davos' (I) door

Prof. Dr. N. G. M. Orie en Prof. Dr. H. J. Sluiter

De redactie verzocht ons als buitenstaanders een korte beschouwing aan het jubilerende Davos te wijden en daarbij ook een kritische noot, al was het slechts met het oog op de toekomst, niet te schuwen. Dat is niet zo gemakkelijk, want naast alles wat Davos, het Nederlands Sanatorium en Eugenia, voor vele patiiSnten hebben betekend, was het juist voor een vluchtige bezoeker altijd ook een oase van hartelijke gastvrijheid. De lange historie van het Nederlands sanatorium te Davos is in het voorafgaande uiteengezet. Het is een boeiende geschiedenis, die ongetwijfeld voor vele mensen herstel van gezondheid betekende. Zowel in de tijd dat de tuberculose het enige behandelingsobject was, maar in feite vermoedelijke vele complicerende astmatische toestanden werden verbeterd en daardoor de tuberculose een grotere kans op herstel kreeg, als in de iatere tijd, toen de astmatische en bronchitische factoren, kortom de CARA, ook het formele object van studie en behandeling uitmaakten. De exacte aard van deze gunstige invloed is met name ten aanzien van obstructieve Iongziekten nog niet bekend, hangt ten dele ongetwijfeld samen met het ontbreken en/of andere samensteiling van het allergene milieu, maar is hog steeds niet volledig geanalyseerd. Het roborerende effect van het hooggebergte is even ree~l als onbegrepen en ook betrekkelijk weinig bestudeerd. We wagen her niet te beoordelen wat de lange reis naar het verre Alpendal enerzijds aan ruimte en gevoel van bevrijding heeft meegebracht en anderzijds wat in de witte stilte is geleden aan heimwee en eenzaamheid. Het is ook duidelijk dat in de historische ontwikkeling de afstand tot Nederland een grote roi heeft gespeeid. Het Nederlands sanatorium was goed ge'fntegreerd in de gemeenschap van Davos, die ook een aantal andere externe elementen kende, maar het contact met de Zwitserse wetenschap is toch betrekkelijk beperkt gebleven, hoewel vermeld moet worden dat verschillende van de stafleden later in Zwitserland (Scherrer) en elders belangrijke plaat-

sen hebben ingenomen Ook voor Nederland gold echter dat, hoezeer ook vele Nederlandse artsen het sanatorium voor korte of langere tijd hebben bezocht, toch altijd een zekere afstand heeft bestaan, die niet alleen in kilometers kon worden uitgedrukt.

Hiaten Met alle waardering die voor het vroegere en ook latere werk moet bestaan, met erkenning van alle positieve elementen die dit, zowel voor de pati~nten alsook voor onze kennis van verschillende ziektebeelden heeft opgeleverd, moeten er toch enkele hiaten genoemd worden. De hiaten liggen voornamelijk op twee~rlei terrein. Primo her feit dat de nazorg van de behandeling voor zowel de tuberculeuze als voor de niet-tuberculeuze pati~nten per de[initie moeilijkheden moest opleveren. Voor de tuberculose, waarvoor een gevestigd nazorgsysteem in de vorm van de consultatiebureaus bestond, was dit probleem niet zo essentieel. Voor de pati~nten met obstructieve longziekten, waar de nazorg minder georganiseerd en meer individueel en per instituut was gepland of niet gepland, bleek dit veel meer moeilijkheden op te leveren. Dit laatste te meet, daar bij de tuberculose in het algemeen een bereikt resultaat op redelijke wijze kon worden gehandhaafd, zeker in de fase toen de antibiotica in de behandeling een grotere rol gingen spelen. Anders lag dit bij de obstructieve longziekten, waar enerzijds resultaten in Davos verkregen vaak zeer spectaculair waren, anderzijds de terugval soms reeds spoedig na terugkeer in Nederland vaak eveneens zeer opvallend waren. Juist de spectaculaire verbetering deed zowel patient als ook arts minder alert zijn op deze terugval. Er bestond minder behoefte bij voorbaat te trachten deze rechute te voorkomen. Merkwaardigerwijs zou de sterke nadruk die de laatste jaren in Davos heeft gelegen op de psychosociale aspecten van de ziekte een extra stimulans geweest moeten zijn om deze nazorg het volle pond te geven. Wonderlijk genoeg

is dit echter niet het geval geweest. Het aantal recidieven en het aantal gevallen waarin de toestand na ontslag opnieuw onbevredigend moest worden genoemd, is dan ook niet onaanzienlijk In het kader van negatief commentaar moet een tweede feit gesignaleerd, namelijk dat tijdens de behandeling in Davos onvoldoende gebruik is gemaakt van een gelegenheid bepaalde inzichten met betrekking tot pathogenese en behandeling van de C A R A uit te diepen. Hoewel op sommige punten deze gelegenheid wel is benut en verschillende belangrijke observaties met betrekking tot de Davose invioedsfeer zijn onderzocht, moet toch worden gezegd dat over het geheel de oogst op dit gebied betrekkelijk schaars is geweest. Dit heeft ongetwijfeld enerzijds te maken met de sterke verbetering die optrad bij de pati~nten, die dus ogenschijnlijk de noodzaak om verdere analyse te plegen wat terugdrong, anderzijds heeft dit ongetwijfeld ook te maken gehad met de genoemde afstand, die zowel contacten bemoeilijkte ais de follow-up. Deze afstand had tevens een niet onbelangrijke invloed op de selectie van de medewerkers, die konden worden aangetrokken. Naast zeer voortreffelijke zijn daardoor ongetwijfeld ook medewerkers aangetrokken voor wie de romantiek van Graubunden een grotere aantrekkingskracht had dan de medische problematiek. Daarnaast is het duidelijk dat ook de uitzendende instanties, die toch in hoge mate bij de analyse van de nuttige effecten en daarmee van de indicatie zijn gebaat, zich slechts op zeer beperkt terrein moeite gegeven hebben om een dergelijke analyse tot stand te brengen. Een juiste indicatieomschrijving is echter voor de volwassenen hog steeds niet nauwkeurig te geven: uiteraard wel de 'vakantie' van al te zware therapie; mogelijk daarnaast therapeutische instelling van in principe reversibele, in feite echter therapieresistente gevallen - maar dan moet dit wel waargemaakt worden.

Psychosomatisch effect Een laatste woord tenslotte over de (1977) MEDISCH CONTACT32 1323

psychosociale aspecten. Over de betekenis van deze factoren voor het welzijn van de patient van de mens in het algemeen hebben nauwelijks verschillen van mening bestaan. Over de invloed die ze hebben op het ziekteproces lijkt een grotere twijfel op zijn plaats. Natuurlijk kan men stellen dat de verwijdering uit de familiekring, namelijk de opname in Davos, als zodanig reeds een psychosomatisch effect heeft en dat dit bet herstel te Davos verklaart. In dat geval blijft echter de situatie bestaan, dat men steeds een psychisch en een somatisch effect door elkaar mengt. Hierbij zijn naar de mening van ondergetekenden geen ernstige redenen

om aan psychosociale factoren een vooraanstaande plaats in het gunstig effect van het verblijf te Davos toe te schrijven, onder andere ook al omdat vakantieverblijven met familie vaak een soortgelijk effect hebben en ook het felt dat de Davoser bevolking ged e e l t e l i j k haar origine heeft in die verhuizing naar een 'gunstiger' klimaat.

Afgezien van directe therapeutische bemoeienis verdient de chronische patii~nt ongetwijfeld als hij zover van huis langere tijd wordt behandeld extra aandacht. Dat dit dan ook gebeurt is zeer toe te juichen. Of er echter ook gele-

genheid is een verdere analyse te maken van het 'blijvende' nut van deze psychosomatische aanpak, juist in de situatie waar somatische en psychische aspecten beide tegelijk in belangrijke mate worden veranderd, moet worden betwijfeld. Ziet men terug, dan kan men vaststellen dat zeer veei goeds werd verricht. Ziet men vooruit dan hoopt men dat dit goeds wordt gecontinueerd en uitgebreid en dat ook de desiderata worden vervuid. In die geest wensen wij het jubilerende Davos van harte geluk en wensen het nog vele jaren toe.

Federatie van Instellingen voor Acohol en Drugs vraagt ruimte voor categoriale instellingen De consultatiebureaus voor alcohol en drugs krijgen het steeds drukker. Ook het gemiddeld aantal clii~nten per hulpverlener vertoont een stijgende lijn. In 1970 hadden de bureaus 12.380 cli~nten, in 1975:16.584 en een jaar later 19.520. De personeelsbezetting heeft met dit toenemend aantal hulpvragenden geen gelijke tred gehouden. Aldus de Federatie van lnsteilingen voor Alcohol en Drugs (FZA) in haar jaarverslag over 1976. Daarin wordt ook melding gemaakt van het toenemend aantal overtredingen wegens rijden onder invloed. In 1974 kregen 11.744 weggebruikers daarvoor een proces-verbaal, in 1975:20.308 en in 1976: 24.556.

wen van de RIAGG-structuur hal worden uitgegaan van de identiteit van de betrokken insteilingen. Dit zou inhouden, dat categoriale als de consultatiebureaus voor alcohol en drugs te weinig ruimte en aandacht krijgen. Die ruimte is bij de daar aangeboden complexe problematiek echter broodnodig met

Eigen plaats

Sprekers zijn: Prof. Dr. C. J. B. Trimbos, hoogleraar sociale psychiatrie te Rotterdam ('De roes en het menselijk tekort; alcohol als sociaal verschijnsel'); Dr. E. Dekker, lid Commissie Nationaal Plan GVO ('Alcoholgebruik, doen wij er wat aan') en de Amsterdamse GG&GD-psychiater W. G. Mulder ('Gezondheidszorgaspecten van alcoholmisbruik'). Aansluitend is er een paneldiscussie, waaraan naast de inleiders zullen deelnemen: Prof. Dr. H. J. J. Leenen, hoogleraar sociale geneeskunde aan de GU; de heer H. F. Happel, wethouder voor Maatschappelijk Welzijn en Volksgezondheid van Den Haag; en Mr. W. B. Postma, directeur Jellinekkliniek Amsterdam. Kosten: f 25 (inclusief garderobe, koffie en thee) voor leden en f 40,-- voor niet-leden. Koffiemaaltijd: f 14,--. Overdruk inleidingen: f 15,-- per stuk, 66n exemplaar wordt de leden gratis als congreshandelingen toegezonden.

De alcohol- en drugszorg dient een eigen plaats te blijven innemen in de gezondheidszorg. De vorming van regionale instituten voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG's) kan niet aan blauwdrukschrijvers worden overgelaten. De RIAGG-nota kan hooguit worden gebruikt als een verzameling principe-uitspraken, maar kan nooit dienen als een uitgangspunt voor een RIAGG-structuur, meent de federatie. Wel is zij bereid haar eigen structuur en organisatie ondergeschikt te maken aan de samenwerking in de gezondheidszorg. De federatie vreest, dat bij her opbou(1977) MEDISCH CONTACT 32 1324

her oog op de samenwerking met andere instanties. Waar bij de partners het hulpaanbod wordt bepaald door de vraag waarmee men wordt geconfronteerd of door een als zinvol en effectief ervaren methode, is bet werk in de alcohol- en drugszorg veel sterker probleemgericht.

CONGRES ALCOHOLGEBRUIK EN-MISBRUIK (Herhaalde

aankondiging)

Op woensdag 2 november 1977 organiseert het Nederlands Congres voor Openbare Gezondheidsregeling een congres over "Alcoholgebruik en -misbruik'. Plaats van handeling is het Jaarbeurs Congrescentrum in Utrecht.

Aanmeldingen door storting van het verschuldigde bedrag op giro 138160 van de penningmeester van het Nederlands Congres voor Openbare Gezondheidsregeling te Den Haag; op de strook in elk geval vermelden: 'Congres 1977' en naam deelnemer. Nadere inlichtingen verstrekt de heer P. A. W. Adriaanse, p/a Jan van Nassaustraat 107, Den Haag, tel. 070-244575 (tussen 9.00 en 12.00 uur).

Consultatie in revalidatie Enige praktijkervaringen door K. Reenders en O. Berman* V o o r publikatie b e w e r k t e lezing, g e h o u d e n op een w e t e n s c h a p p e l i j k e vergadering van de Vereniging van revalidatie-artsen, m a a r t 1977

lnleiding Er wordt veel geschreven en gesproken over nieuwe methodieken en werkwijzen in de gezondheidszorg. In de structuurnota Hendriks zijn veel van deze denkbeeiden vastgelegd: centraal staat de mens zelf die de verantwoordelijkheid weer gaat dragen voor gezondheid en welzijn van zichzelf en zijn milieu (zelfzorg, onderling hulpbetoon). De eerstelijns hulp heeft een aanvullend karakter en wordt gekenmerkt door een integrale mensbenadering; de gespecialiseerde intramurale tweedelijns hulp vult weer de eerstelijns huip - voornamelijk consultatief - aan. In Hoogeveen proberen we deze gedachtengang in praktijk te brengen:

Huisartsenberaad: vanaf 1973 hebben de huisartsen rondom het ziekenhuis Hoogeveen ais equivalent van de medische star een huisartsenberaad gevormd, waarin gesproken en besloten wordt over relaties naar intramuraal (overlegorgaan: huisartsenberaad/medische staf/directie) en over relaties in de eerste lijn (maatschappelijk werk, wijkverNeegkundigen, stichting Geestelijke Volksgezondheid en fysiotherapeuten). Alle ruim twintig huisartsen in deze streek zijn met alle maatschappelijk werkenden verdeeld over een zevental teams, waarin patiiSnten met psycho-sociale problematiek worden besproken. Per team is er advisering door een psychiater en verpleegkundige van de stichting Geestelijke Volksgezondheid. Sinds 66n jaar draaien op dezelfde wijze teams van huisartsen en wijkver-

* huisarts te Hoogeveen. ** revalidatie-arts ziekenhuis Hoogeveen.

Bethesda

pleegkundigen (experimentele fase). Ook de fystiotherapeuten zullen in een latere fase in dit soort overleg worden betrokken en zo proberen we gefaseerd tot echte hometeams te komen.

Het ziekenhuis: dit fungeert: a. als diagnostisch centrum (laboratorium-, r6ntgen, functieonderzoek); de huisartsen kunnen direct van deze onderzoekmogelijkheden gebruik maken; b. als consultatief centrum: als routine worden verwezen pati~nten een diagnostisch specialistisch onderzoek met een behandeladvies terugverwezen naar de huisarts; de zogenaamde diabetes poli is dan ook bijvoorbeeid vervallen; c. als behandelcentrum voor gespecialiseerde, slechts in het ziekenhuis uit te voeren behandelingen.

Nazorg en gezamenlijke behandeling door eerste en tweede li]n: sinds jaren functioneert er een nazorgdienst (wijkverpleegkundigen), waardoor de continu'iteit van de verpleegkundige zorg na het ontslag uit het ziekenhuis wordt gewaarborgd. In voorbereiding is een hartrevalidatie-project waarin ziekenhuis- en eerstelijns werkers gezamenlijk de begeleiding en revalidatie van hartinfarctpati~nten, na hun acute opname, zullen proberen te verzorgen; hieraan wordt een evaluatie van de gevolgde methodiek gekoppeld. Enkele jaren geleden werd aan het ziekenhuis Bethesda een revalidatie-arts verbonden. Er werd van hem verwacht dat hij ook consultatie-gericht zou g0an werken. Een probleem hierbij was dat de curatief opgeleide huisartsen weinig in revalidatie waren ingevoerd. Daarom was het nodig om consultatieve contacten goed te structureren, met veel aandacht voor kennis- en attitude-overdracht. In onder-

staande beschrijving zuilen vooral deze consultatieve contacten tussen de huisarts en de revalidatie-arts aan bod komen. De revalidatie-arts heeft soortgelijke contacten ook met de perifere fysiotherapeuten en minder regelmatig met de wijkverpleegkundigen, sociale sector, onderwijs sector enz.

Structuur en werkwijze

Structuur van de consultatieve contacten tussen huisartsen en revalidatie-arts: a. poliklinische eenmalige consulten c.q. uitgebreide revalidatie-onderzoeken, waarna rapportage aan huisarts en patient volgt: prognose richtlijnen voor een aanpak van het probleem, concrete adviezen; b. spreekuren voor huisartsen: op deze spreekuren worden al dan niet gemeenschappelijke patii/nten op papier of met de patient erbij besproken; zonodig al naar gelang de problematiek - ook met fysiotherapeut, ergotherapeut, onderwijsmensen enz. erbij; c. eenmalige consulten bij de patient thuis: door huisarts en revalidatie-arts worden dan met de patient en zijn gezin de mogelijkheden van fysiotherapie, aanpassingen thuis, hulpmiddelen enz. besproken; de follow-up wordt door de huisarts verzorgd.

Bijbehorende werkwijze ten aanzien van de poliklinische behandelpatii~nten. Met de nu volgende werkwijze is het vaak mogelijk om een poliklinische revalidatiebehandeling kort te houden. Daarna hoeft de revalidatie-arts slechts nog consultatief te worden ingeschakeld voor die specifieke problemen die revalidant en eerstelijns werkers gezamenlijk niet kunnen oplossen. a. De revalidatie-arts legt de revalidant, zijn omgeving en de huisarts de resultaten van het revalidatie-onderzoek en de daaruit volgende revalidatiemogelijkheden voor. De revalidant en zijn omgeving beslissen in overleg met de huisarts over het uiteindelijke revalidatieplan. b. Revalidatietrainingen worden zo (1977) MEDISCH CONTACT 32 1325

snel mogelijk in de praktijksituatie (thuis, op het werk) toegepast en zo verder getraind. Het 'anders' functioneren is zo het gemakkelijkst in te passen in de dagelijkse gang van zaken. c. Alvast instructie aan de revalidant om het de huisarts mogelijk te maken de ziekte/afwijking thuis onder controle en in evenwicht te houden. Ook instructie in het signaleren wanneer het uit de hand loopt.

Concrete ervaringen

Het bovenstaande is te illustreren met enige ervaringen: eerst van een huisarts, daarna van twee gehandicapten. Een huisarts meldt een drietai ervaringen opgedaan in enkele weken tijds: 'Een mevrouw van zeventig komt op mijn spreekuur; haar gehoor neemt af, vooral in rumoerige omgeving. Ook kan ze de dominee slecht verstaan. In haar familie zijn veel slechthorenden op oudere leeftijd die niet goed geholpen konden worden met een gehoorapparaat of operatie. Ik heb haar (nu al) verwezen naar de KNO-arts om twee redenen: diagnose, prognose en indien hier van een progressieve onherstelbare, niet door een apparaat te verbeteren stoornis sprake is wil ik haar nu al laten leren liplezen, of modern gesproken: laten leren spraak afzien, waarvoor ze momenteel nog zeer gemotiveerd is. Maandag bezocht ik een 75-jarige man. lk had hem tien dagen tevoren gezien wegens acute vermindering van de visus van zijn goede oog. Ik meende toen in fundo enige bloedingen te zien en verwees patient naar de oogarts. Conclusie oogarts: 'ernstige bloedingen op netvlies met forse, mogelijk onherstelbare maculadegeneratie.' Patii~nt leest veel en graag. Ik heb - gelet op de prognose - gewezen op mogelijkheden van het gesproken boek en hem beloofd iemand van bet blindenwezen te zullen vragen hem te bezoeken. Twee weken geleden werd ik bij een 72-jarige vrouw geroepen. Ze heeft een pleuritis carcinomatosa na een borstamputatie zes jaar tevoren. Dank zij de moderne cystostatica leeft ze ruim vier jaren met deze uitzaaiing. Nu had ze een peroneusuitval rechts. Ze is geweldig flink en wandelt graag. In overleg met de revalidatie-arts heeft ze met spoed een peroneusveer gekregen. Deze drie pati~nten had ik enkele jaren geleden, toen we nog niet op deze wijze werkten, volstrekt onvoldoende gehol(1977) MEDISCH CONTACT32 1326

pen, door onkunde van mijn kant over de revalidatiemogelijkheden'. Een gehandicapte huisvrouw (paraplegie, amputatie re. onderbeen; een gezellige vrouw die precies weet wat ze wii). 'Toen moest ik lopen met prothese en beugel. Dat ging door de training op het revalidatiecentrum eerst heel goed, maar later kreeg ik veel last van drukplekken. Vaak moest ik geopereerd worden, vaak ook kon ik een tijd niet lopen en was ik op de rolstoel aangewezen. Als ik maar niet liep gingen en bleven de plekken wel dicht. Toen ben ik zelf gaan denken: doorlopen of in de rolstoel verder gaan? In die tijd ben ik er ook achter gekomen dat ik me in de rolstoel veel beter voelde. Ook werd ik in die tijd overgeschreven naar de revalidatie-arts van ons eigen ziekenhuis. Ik vertelde hem het hele verhaal. Na overleg met de huisarts zei hij: 'als u denkt dat het zo veel beter is en u voelt zich er beter bij, dan hebt u volkomen gelijk. Bespreekt u dit nog eens met uw huisarts'. De revalidatie-afdeling heeft me toen verteld hoe ik mijn huis het beste verder kon aanpassen en me geholpen bij het krijgen van deze aanpassingen. . . . niet dat die overgang naar het rolstoelleven zo gemakkelijk is geweest. De eerste weken durfde ik niet buiten te komen. Maar de overburen hebben me een heel eind erdoorheen gesleept. En dan voorai ook mijn man.' De vader van een gehandicapt kind (de ouders zijn heel eenvoudige, re~le mensen). 'Richard is geboren met een open ruggetje en is hierdoor vanaf zijn middel verlamd, wat inhoudt dat hij incontinent is en niet kan lopen. Toen hij geboren was, was het eerst net of de wereld instortte, het was ons eerste kind en zoals het waarschijnlijk de

NIET

meeste ouders gaat, ga je voor je kind een toekomst uitstippelen. Gelukkig hebben ze me in her Academisch Ziekenhuis in Groningen verteld w a t e r eigenlijk precies aan de hand was. Toen hebben mijn vrouw en ik tegen elkaar gezegd: bet leven bestaat niet uit lopen alleen en waarom zou Richard niet gelukkig kunnen worden. Toen Richard li jaar was werd hij voor bet eerst naar de revalidatie-arts verwezen. Na zijn onderzoek en overleg met de huisarts heeft hij eerst alle revalidatiemogelijkheden met ons besproken. Hij raadde ons aan o m t e beginnen met zelf een laag karretje voor Richard te maken, waarmee hij op ontdekking door het huis kon gaan. Volgens ons heeft dit zijn ontwikkeling sterk gestimuleerd. Ook adviseerde hij ons over de loopmogelijkheden: we zijn begonnen met een parapodium (sta-apparatuur waarmee Richard door de kamer kan rondschuifelen.) Hij adviseerde de huisarts en ons om een fysiotherapeut in te schakelen voor de training. Deze kwam twee maal per week; ons werden de oefeningen voorgedaan en wij gingen dan elke dag deze oefeningen herhalen. Vijf maanden nadat we begonnen waren liep Richard in het parapodium door de kamer. Ook adviseerde de revalidatie-arts ons om Richard al vroeg naar school te sturen. Richard was ongeveer twee jaar toen we het bestuur van de peuterspeelzaal bij ons in de buurt meedeelden dat we Richard, wanneer hij 289 jaar zou worden, graag naar dit peuterspeelzaaltje zouden willen sturen. Vooral ook omdat hij dan contact met leeftijdgenootjes kreeg. Alles leek koek en ei, maar toen de dag naderde dat hij er naar toe zou moeten, hoorden wij opeens niets meer. We gingen eens informeren en toen bleek weer eens dat in de normale maatschappij eigenlijk hog al-

ROKEN

Het hoofdbestuur der Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst spreekt ",dszijn mening uit dat roken, in bet bijzonder van sigaretten, schadelijk is voor de gezondheid. Het hoofdbestuur beveelt de leden der Maatschappij aan niet te roken, zeker niet tijdens de uitoefening van de praktijk. Het htmfdbestuur beveelt tevens dringend aan dat in instelUngen van gezondheidszorg (met name ziekenhuizen en poliklinieken) niet wordt gerookt.

tijd een beetje terughoudend over gehandicapten werd gedacht. Men wist niet goed hoe men ermee aan moest. De leidster durfde het niet goed aan en dacht dat Richard als een kasplantje moest worden behandeld. Toen zijn we erop ingesprongen en hebben min of meer ge~ist dat Richard kon komen. Uiteindelijk hebben we een oplossing gevonden door middel van een nieuwe groep met tien kinderen buiten de eigenlijke lesuren om. Inmiddels zij we bezig met de kleuterschool en hier is de zaak inmiddels aangepast zodat Richard in augustus naar de kleuterschool gaat. Het moet

gezegd worden dat deze mensen er enorm positief tegenover staan. Waarschijnlijk ook mede door de ervaringen op de peuterspeelzaal. Ouders kunnen vaak zelf een heleboel doen om de zaak in goede banen te leiden en wanneer men het niet meer zo ziet zitten dan kan men de professionals inschakelen. Samen moet men toch uit de problemen kunnen komen'.

Nabeschouwing Het is nict de bedoeling om de indruk te wekken dat in Hoogeveen een ideale

revalidatie-aanpak is te vinden. Veel is nog in opbouw of net van de grond gekomen. Pas over een veel langere termijn is een evaluatie te maken van deze wijze van werken. Ook is deze revalidatie-aanpak niet gebonden aan deze setting (hoewel misschien daarin war makkelijker te realiseren). Ook elders wordt op analoge wijze gewerkt ('-Hertogenbosch). Wel was her de bedoeling om duidelijk te maken hoe belangrijk de plaats van de revalidant en zijn milieu zelf en van het eerste echelon kan zijn, indien de hogere echelons dit adequaat ondersteunen.

Hulpverleners en helpen bij seksuele moeilijkheden NISSO-NCGV-werkgroep: geen ge'/soleerde benadering Veet hulpverleners krijgen meet en meer te maken met mensen die seksuele problemen hebben, maar de overgrote meerderheid van hen acht zich niet in staat bij dit soort problemen te helpen. Allerlei vaardigheden die men als hulpverlener bezit heeft men nog nooit toegepast bij seksuele moeilijkheden Dus worden mensen met seksuele problernen niet (vroegtijdig) geholpen. Voorts ontstaat er ten aanzien van seksuele problemen een geheel apart soort hulpverlening. Bezwaren die tegen een dergelijke ontwikkeling kunnen worden ingebracht, zijn dat veel ernstiger problemen zo niet women voork6men, dat seksuele problemen gei'soleerd worden benaderd en dat men de kans loopt dat de hulpverlening aan mensen met moeilijkheden op het gebied van de seksualiteit wordt gecommercialiseerd. Dit stelt de Werkgroep Kwaliteitsbevordering Seksuologische Hulpverlening in haar rapport 'Hulpverleners en helpen bij seksuele moeilijkheden', dat zojuist verscheen. De werkgroep werd midden vorig jaar ingesteld door het Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek N ISSO en het Nationaal Centrum voor Geestelijke Volksgezondheid NCGV.

Niet bijzonder Op de keper beschouwd, aldus de werkgroep, zijn seksuele problemen helemaal niet zo bijzonder. Alle hulpverleners zouden in staat moeten zijn

mensen met moeilijkheden op her terrein van de seksualitefi te helpen, ieder op zijn niveau, zoals men ook helpt bij tal van andere problemen. Dit betekent, dat men de vaardigheden die men als huipverlener heeft 66k toepast als het gaat over seksuele problemen. Zoals bij andere vormen van hulpverlening is allereerst psychosociale deskundigheid vereist. Daarnaast zou men het seksuele probleem of symptoom niet ge'isoleerd moeten benaderen. Helpen bij seksuele moeilijkheden hoort in deze visie primair thuis in het algemene hulpverleningspakket. Alle hulpverleners zouden dienen te beschikken over seksuologische kennis. De werkgroep denkt bij dat 'alle' niet slechts aan artsen, maatschappeiijk werkers en psychotherapeutisch werkzame hulpverleners, maar evenzeer aan wijkverpleegkundigen, mensen die werken bij telefonische hulpdiensten en informatiewinkels, psychologen, pastors, medisch specialisten, pedagogen, enz. Noodzakelijk voor een adequate hulpverlening achten de notaschrijvers kennis van de seksuele ontwikkeling in de verschillende levensfasen, kennis van seksuele responsen, gedrag en beleving en hun dysfuncties, kennis van seksualiteit en samenleving en - last but not least kennis van de eigen rol als hulpverlener. Op dit punt benadrukken zij de noodzaak van een 'open houding', een houding die niet specifiek vereist is voor de aanpak van seksuele problemen maar die in de praktijk juist op dit vlak op

klippen blijkt te stuiten. Er blijft veel impliciet en onbespreekbaar. Een 'open houding' daarentegen veronderstelt een openheid om over seksualiteit te kunnen praten zodanig dat men zijn eigen houding expliciet kan maken dat men eigen grenzen leert zien - 6n zicht op het felt dat een ander het anders kan zien en beleven en dat hem daarvoor ruimte toekomt. De vereiste kennis behoeft niet voor alleen gelijk te zijn. Voor artsen acht de werkgroep kennis op middenniveau, naast kennis van details van onderwerpen als de seksuele responscyclus en de relatie seksuele klachten-medicatie, voldoende.

Geen aparte opleidingen Met nadruk wordt gesteld, dat het niet gaat om aparte opleidingen of trainingen. De door de werkgroep aangedragen kenniselementen zouden, genuanceerd naar moeilijkheidsgraad, integraal onderdeel moeten zijn van de verschillende beroepsopleidingen. Bij minstens 90% van de opleidingen blijft de seksualiteit evenwel volledig links liggen. De nota 'Hulpverleners en helpen bij seksuele moeilijkheden" van de Werkgroep Kwaliteitsbevordering Seksuologische Hulpverlening van her Nederlands Instituut voor Sociaal Sexuologisch Onderzoek en her Nationaal Centrum voor Geestelijke Volksgezondheid, omvang 16 pagina's, is gratis verkrijgbaar bij het N ISSO, Wilhelminalaan 5 te Zeist, tel. 03404-16141. (1977) MEDISCH CONTACT32 1327

Anticonceptie bij onvoltooide gezinnen en ongehuwden NISSO-onderzoek 'Anticonceptiegedrag in Nederland' Vergeleken met tien jaar geleden is het gebruik van betrouwbare voorbehoedmiddelen in onvoltooide gezinnen sterk toegenomen. In vergelijking met de oudere voltooide gezinnen vond men bij de jongere onvoltooide gezinnen een duidelijker planningspatroon, een geringere ervaring met onbetrouwbare methoden, een iets grotere kennis van anticonceptiva, een duidelijk vroeger begin met de pil en een beter anticonceptiegedrag bij diegenen voor wie een zwangerschap problemen zou geven. Niettemin was bii iong en oud i~n op de drie zwangerschappen onbedoeld. Bij de ongehuwden lopen velen bij hun eerste seksuele contact bet risico van een zwangerschap. Daarna verbetert hun anticonceptiegedrag aanmerkelijk. Ongeveer twee van de drie ongehuwde 18-25-jarigen hebben ervaring met geslachtsgemeenschap ; voor de meesten onder hen is dit contact gekoppeld aan een vaste relatie. De kennis over voorbehoedmiddelen is redelijk goed; vooral de voorlichting op de scholen sorteert effect. De seksuele ontwikkeling van jongeren vindt plaats.tegen de negatieve druk uit de omgeving in, hetgeen ertoe leidt dat over ervaringen op seksueel gebied haast niet wordt gepraat. Aldus 'Anticonceptiegedrag bij 'onvoltooide' gezinnen en ongehuwden', dat als dee/ 3/,I in de N/SSO-ser~e over anticonceptiegedrag in Nederland verscheen.

Onvoltooide gezinnen lets meer dan twee op de drie onvoltooide gezinnen gebruikt de pil. De pil wordt het meest gebruikt in gezinnen waar de vrouw jonger is dan 26 jaar, die hog geen kinderen hebben, met een lager opleidingsniveau, waar de man nog een opleiding volgt en waarin beide partners zeker weten voorlopig hog geen kinderen te willen. Het condoom wordt bij de onvoltooide gezinnen duidelijk meer gebruikt dan bij de voltooide gezinnen (20% tegen 13%). De onbetrouwbare methoden: periodieke onthouding en coitus interruptus, werden door respectievelijk 2% en 5% van de ondervraagden uit deze subgroep toegepast. Dit zou kunnen aanduiden dat de toepassing van onbetrouwbare methoden sterk terugloopt. In bijna ~ n op de dr/e gevallen vindt een combinatie plaats van condoom en periodieke onthouding, waarbij het condoom wordt gebruikt op de vruchtbare dagen en periodieke onthouding wordt toegepast op de onvruchtbare dagen, maar aan de voorwaarde dat men (in de praktijk: de vrouw) deze vruchtbare dagen dan ook juist berekent blijkt in de helft van de gevallen niet te zijn voldaan. Degenen die onbetrouwbare methoden toepassen blijken de geringste kennis (1977) MEDISCH CONTACT 32 1328

van anticonceptie te hebben. Zij passen hun methode vaak jarenlang toe; dit gaat trouwens ook op voor de onvoItooide gezinnen. De mate van kennis vertoont geen samenhang met de vorm van anticonceptie bij gebruik van pil en condoom. Een betrouwbaar anticonceptiegedrag werd het meest gevonden bij de seksueel meest actieven; omgekeerd werd dus het minst een betrouwbaar anticonceptiegedrag gevonden bqj seksueel niet a c t i e v e n . . .

Ongehuwden Van de totale groep ondervraagde ongehuwden van 18-25 jaar had 64% van de vrouwen en 69% van de mannen ervaring met geslachtsgemeenschap. Bij de mannen blijkt een duidelijke grens te liggen rond hun 21e; bij de vrouwen werd een veel geringer verschil tussen de leeftijdsperioden gevonden: daar ziet men geen sprong na 21 jaar. Tussen de nog thuis wonende jongeren (80%) en de jongeren die uit huis waren werd geen opvallend verschil in seksuele ervaring geregistreerd. In het levensperspectief van de jongeren blijkt het huwelijk hoog te staan genoteerd; de overgrote meerderheid wil ook kinderen: twee h drie kinderen in de eerste zes, zeven jaar na hun trouwen. War de kennis van anticonceptie betreft, twee van de drie ongehuwden bleek een redelijke kennis te hebben van voorbehoedmiddelen; alleen her spiraaltje is weinig bekend, war ook geldt voor de gehuwden. De meeste

kennis werd verkregen door voorlichting op school, maar iets minder dan de helft heeft behoefte aan meer informatie. Jonge vrouwen hebben als ze eenmaal seksueel actief zijn geworden reel vaker dan mannen daarna ook seksueeI contact. Bij een derde van de ongehuwden met ervaring weten de ouders van niets. Voor de helft van de vrouwen en voor twee derde van de mannen kwam de eerste keer min of meer onverwacht. Die keer liep 40% het risico dater een zwangerschap zou ontstaan: 66n op de vijf nam geen voorzorgen; hog eens 66n van de vijf rekende op coitus interruptus of op een onbetrouwbaar middel, zoals een schuimtablet; 40% gebruikte een condoom, met hun gebrek aan ervaring nog altijd een risico; bij 66n op de vijf ongehuwden werd die eerste keer al de pii gebruikt. Na de eerste keer verbetert het anticonceptiegedrag sterk: 3% ham daarna geen voorzorgmaatregelen tegen 20% daarvoor; nog 10% (eerste keer: 20%) gebruikt een onbetrouwbare methode; bijna de helft van de mannen zegt het condoom te gebruiken; twee van de drie ongehuwde vrouwen met ervaring gebruikt de pil. Vooral de vasle, langdurige relaties worden gekenmerkt door een goed anticonceptiegedrag. Anders gezegd: pas als er sprake is van een vaste relatie gebruikt men de pil, daarv66r behelpt men zich. Van bijna een derde van de vrouwen weten de ouders niet dat hun dochter de pil gebruikt. Van de anderen weet op zijn minst 66n van de ouders het, soms (12%) namen de ouders zelf het initiatier. Bij een onbedoelde zwangerschap zou ddn op de vijf ongehuwden kiezen voor abortus, twee derde zou vervroegd trouwen. Anders dan bij de gehuwden zijn het juist degenen die goede anticonceptiemiddelen gebruiken die het minst voor abortus kiezen. 'A nticoneptiegedrag bij 'on voltooide' gezinnen en ongehuwden ', Anticonceptiegedrag in Nederland NISSO-serie deel 3/4, is te bestellen ad f 5,-- (portokosten inbegrepen) door dit bedrag over te maken op giro 1367444, penningmeester NISSO; vermelden: Anticonceptiegedrag deel 3/4.

Dwangopname bij zelfmoordpoging en zelfverwaarlozing (VIII)

De moralistische benadering van de zelfmoord door Dr. R. F. W. Diekstra* lnleiding 'Maar het ergst van allernaal', zei Mr. Power, 'is de man die zich het leven beneernt '. Martin Cunningharn haalde bruusk zijn horIoge tevoorschijn, kuchte en stopte het weer weg. 'De grootste schande die een familie kan overkomen', voegde Mr. Power er aan toe. 'Tijdelijk ontoerekeningsvatbaar, natuurlijk', zei Martin Cunningham op besliste toon. 'We moeten daar niet zo hard over oordelen. '

Deze dialoog uit James Joyces 'Ulyss e s ' vindt plaats in een koets op weg naar een begrafenis. In de koets bevindt zich ook de zwijgende Mr. Bloom, wiens vader zelfmoord pleegde. Martin Cunningham, zich hiervan pijnlijk bewust, probeert de daad te excuseren en bet gespreksonderwerp te veranderen. De passage is relevant en een nadere bestudering waard voor war betreft de opvattingen ten aanzien van het verschijnsel zelfmoord welke er in weergegeven zijn. Wat Mr. Powers eerste opmerking betreft, namelijk dat bet plegen van zelfmoord het ergste is dat een mens kan doen, hiermee wordt uitgesproken wat typerend is geweest voor het denken in de westerse christelijke landen vanaf de vroegste middeleeuwen: z e l f m o o r d als de meest afschuwelijke en grootste van alle zonden die een mens kan

begaan, of, zoals Thomas van Aquino het formuleerde, een drievoudige misdaad, namelijk jegens God die het leven heeft geschonken, jegens de gemeenschap omdat het individu zijn verantwoordelijkheden loochent, en jegens de eigen persoon, omdat de liefde erin wordt ontkend. Het was bovendien de afschuwelijkste van alle zonden, omdat de zondaar er geen berouw meer over kon hebben.

* Hoofdwetenschappelijk medewerker en docent in de klinische psychologie, Katholieke Universiteit Nijmegen.

Eeuwenlang is zelfmoord dan ook zeer zwaar gestraft. Zo werd in de middeleeuwen de zelfmoordenaar (postuum) veroordeeid en werd zijn lijk ge~xecuteerd. Vaak werd een vork of een staak door het hart heen gestoken en werd het zo ten toon gesteld, of her werd aan een touw door de straten gesleept. Geen gruwelijkheid was erg genoeg. Nog in 1860 werd in Engeland her lijk van een man die zich had verhangen, opnieuw opgehangen. In datzelfde land werd in 1955 nog iemand na een zelfmoordpoging naar het tuchthuis gestuurd. Andere gebruikelijke straffen die de zelfmoordenaar, maar vooral zijn nabestaanden, tot ver in de 18e eeuw te wachten stonden, waren gehele of gedeeltelijke vermogensconfiscatie en een eerloze, niet-kerkelijke begrafenis. Thans is zelfmoord, dus ook poging tot zelfmoord, nergens meer strafbaar voor de wet. Ofschoon bepaalde christelijke kerken, zoals de rooms-katholieke kerk in de Codex Iuris Canonici van 1918, nog altijd uitsluiting van een kerkelijke begrafenis in bepaalde gevallen van zelfmoord kennen, vindt dit in de praktijk nauwelijks meer plaats. Mr. Powers tweede observatie, namelijk dat zelfmoord de grootste schande is die een gezin kan treffen, verwijst

naar het sociale stigma dat zelfmoord aankleeft. In de loop van de 19e en het begin van de 20e eeuw, de tijd waarin 'Ulysses' speelt, een tijd waarin het gezin de belangrijkste sociale eenheid was, kon niets het prestige ervan zo omlaag halen als het gerucht dat een van de leden ervan zelfmoord had gepleegd. Kwaadaardige roddels, beschuldigingen van erfelijke krankzinnigheid, verlaging van de huwelijkskansen van kinderen - om er maar enkele te noemen - waren de sociale ontwrichtingen die een zelfmoord voor her gezin meebracht. 'Tijdelijke krankzinnigheid', het kwam als een soort van natuurlijke verklaring en tegelijk als een excuus voor de dader over de lippen van Cunningham. In zijn uitlating weerspiegelt zich het 'nieuwe' 19e eeuwse standpunt aangaande zelfmoord. Onder invloed van de Verlichting en van het Rationalisme in de 18e eeuw en de opkomende medische wetenschap in de 19e eeuw wordt geleidelijk aan het middeleeuwse idee verlaten van de zelfmoord als een zonde en als een daad waarbij boze geesten of de duivel in het spel moeten zijn. Daarvoor in de plaats komt de opvatting, dat een zo gruwelijke daad als zelfmoord door de mens niet bij volledige beschikking van zijn verstandelijke vermogens kan worden gesteld. Hij moet derhalve ziek zijn. Ofschoon de daad als zodanig immoreel is, kan zij de persoon niet worden aangerekend, omdat eruit blijkt dat hij niet gezond is en er dus van schuld geen sprake kan zijn. Logische consequentie hiervan is dan ook, dat de zelfmoordenaar en de zelfmoordpoger niet meer worden gestraft voor hun daad, maar dat zij 'waar mogelijk' worden 'behandeld' voor hun 'ziekte'. Daarmee is zelfmoord niet langer een zaak van de wereldlijke of kerkelijke overheid, maar wordt hij op de eerste plaats een aangelegenheid van de medische wetenschap, met name van de psychiatrie.

Hedendaagse opvattingen In 'Ulysses' beschrijft Joyce een dag (1977) MEDISCH CONTACT32 1329

uit het jaar 1904, een tijdstip dat ligt lang voor de geweldige stroom wetenschappelijke en professionele literatuur over zelfmoord op gang komt, die via tienduizenden publikaties over dit onderwerp is uitgemond in een soort van nieuwe wetenschap aangeduid als 'suicidologie' (cfr. Shneidmans 'Su'icidology: contemporary developments', ! 976). Daarmee rijst de vraag tot welke veranderingen in opvattingen over zelfmoord deze ontwikkeling heeft geleid. In het volgende zullen we trachten deze vraag in twee gedeelten te beantwoorden. In de eerste plaats zal ingegaan worden op de huidige opvattingen over zelfmoord en zelfmoordpoging onder het publiek. Vervolgens zal de dominante psychiatrisch-psychologische benadering aan de orde komen.

Publieke opvattingen over zelfmoord In de uitgebreide literatuur die er met betrekking tot de zelfmoord bestaat, is tot op heden slechts een zeer gering aantal studies te vinden over onderzoek naar houdingen tegenover zelfmoord onder de doorsnee-bevolking. Een overzicht van (in methodologisch opzicht vaak zeer gebrekkige) Amerikaanse studies wijst erop, dat de publieke houding aangaande zelfmoord overwegend afwijzend is (zie Kloppenburg & Guiteneau, 1977). Het meest relevant in dit opzicht is een in 1975 uitgevoerd onderzoek naar voorkomen en opvattingen over zelfmoord in een steekproef uit vier stedelijke en zes landelijke gemeenschappen in Oost-Nederland. In een recent verschenen rapport over de resultaten van dit onderzoek lezen we onder meer het volgende: 'Een conclusie is, dat zelfmoord door de meerderheid van de ondervraagden zoniet als het ergste dan toch als ~6n van de ergste dingen wordt beschouwd die mensen, wie het ook zijn, kunnen doen. Men is in meerderheld dan ook van mening, dat de mens niet of slechts zelden het recht heeft zelfmoord te plegen. Mensen met su'/cideplannen (actief of passief) helpen hun voornemen uit te voeren, hetzij in de vorm van individuele hulp, hetzij in ge'fnstitutionaliseerde vorm, wordt door slechts een kleine minderheid voorgestaan. Zeker als het iemand uit de directe omgeving betreft, vindt de overgrote meerderheid dat alles moet worden gedaan orn zelfmoord te voorkomen. 'De gebruikelijke mythes en vooroordelen rond zelfmoord, zoals: 'Alle su'i(1977) MEDISCH CONTACT 32 1330

cidale personen zijn krankzinnig', 'De neiging tot zelfmoord is overerfelijk', 'Mensen die over zelfmoord praten doen het niet', 'Zelfmoord is een impulsieve daad', 'Zelfmoord is een laffe daad', blijken nog bij grote groepen te bestaan. Dat zelfmoord als iets schandelijks wordt gezien, en mogelijk ook als iets 'besmettelijks', moge blijken uit het feit dat in alle gevallen de meerderheid tegen berichten over zelfmoord in de krant is' (Diekstra et al. p. 9, 1977). Uit onderzoek kwam verder naar voren, dat ook de vaderlandse pers: zowel ter linker- als ter rechterzijde, een overwegend afwijzende houding ten aanzien van zelfmoord heeft. Dit alles lijkt erop te wijzen, dat wat Joyce zijn personen over zelfmoord laat beweren weinig aan verbreidheid en instemming heeft ingeboet. Zelfmoord en zelfmoordpoging zijn in het denken van het grote publiek nog altijd verwerpelijke, schandelijke, van abnormaliteit en krankzinnigheid getuigende gedragingen.

Zelfmoord in het psychiatrisch-psychologisch denken Een overzicht van de psychiatrische literatuur over sui'cidaal gedrag maakt duidelijk, dat de meest gebruikelijke klassificatie van su'icidaal gedrag op dit terrein nog altijd, ondanks toenemende kritiek daarop, uitgaat van de traditionele psychopathologische terminologie en zich vooral bedient van categorie~n als psychotische zelfmoord, neurotische, hysterische en manipulatieve zelfmoordpoging (cf. P61dinger & Sonneck, 1973; Ringel, 1974; van Tol, 1975). Kenmerkend voor de modale psychiatrische verklaring van su'icidaal gedrag is dan ook, dat dit uiteindelijk wordt beschouwd als gevolg van, of voornamelijk veroorzaakt door, een toestand van psychische abnormaliteit. Mogelijke andere factoren, zoals het door het betreffende individu gegeven motief voor zijn gedrag, zijn persoonlijke levensomstandigheden of sociale (leer)factoren worden daarbij geacht geen of slechts een ondergeschikte rol te spelen. Zo menen onder meer P61dinger & Sonneck (1973, p. 73): 'BeziJglich der Griinde fiir derartige Selbstmordhandlungen unterscheiden wir seit Gaupp zwischen Ursache und Motiv. Unter Ursache versteht man dabei die zugrunde liegende Krankheiten, unter

'Motiv' jene Faktoren, welche von den Suizidanten als Motivation, d.h. als Begriindung fiJr ihre Selbstmordhandlungen angegeben werden'. Met andere woorden, de door de persoon zelf aangegeven reden is niet de echte 'reden', deze laatste is te vinden in een aan het sui'cidale gedrag ten grondslag liggende 'ziekte', welke door een psychiater moet worden vastgesteld. Deze 'ziekte'benadering komt wel bijzonder duidelijk naar voren in de opvattingen van de bekende Oostenrijkse s/iicidoloog Ringel, waar hij schrijft: 'De praktische ervaring leert ons, dat het merendeel der zelfmoorden wordt gepleegd in een psychische ziektetoestand. Voor de behandeling van die ziekte is de arts de aangewezen persoon en speciaal de arts die zich met psychologie bezighoudt ( ) . De leek stelt steeds weer de vraag of ook een psychisch volledig gezond mens, dus een 'normaal' mens, zelfmoord zou kunnen plegen. Deze vraag kan men met een beslist 'ja' beantwoorden. Maar de

ervaring leert dat deze theoretische mogelijkheid in de praktijk uiterst zelden voorkomt' (1974, p. 12, cursivering toegevoegd). In dezelfde studie getuigt hij van soortgelijke opvattingen over de niet-dodelijke zelfmoordpoging. Ook onder de Amerikaanse su'icidologen, zoals bij de psycholoog-onderzoeker Shneidman, vindt men hieraan verwante ideeEn, bijvoorbeeld wanneer deze stelt dat bijna iedere zelfmoord wordt gepleegd in 'a special psychological state, a state of focused purpose, narrow perception and psychodynamic denial' (1976, p. 265). Bovengeciteerde uitspraken van enkele van de meest invloedrijke auteurs in de huidige sui'cide-literatuur maken duidelijk, dat de dominante psychiatrisch-psychologische benadering negatief is. Ze gaat uit van de premisse dat su'icidaal gedrag een verschijnsel is dat er niet zou moeten zijn, dat de gezonde mens en de menselijke conditie onwaardig is en dat slechts voorkomt bij een psychisch abnormaal, of zoals Joyce her Martin Cunningham liet zeggen 'tijdelijk ontoerekeningsvatbaar' individu. Daarmee stoten we op de vraag of her hier gaat om ecn stellingname die steunt op cmpirische evidentie dan wel om een reeds lang bestaand maatschappelijk vooroordeel waaraan ook de psychiatrisch-psychologische onderzoeker zich niet heeft kunnen onttrekken, of, zoals Diggory de vraag formuleerde: qs what we call our knowledge of suicide

knowledge in fact, or is it prejudice declared out and interpreted with the perfunctory trappings of uncritical empiricism?' (1968, p. 18). In het volgende zullen we beknopt op deze vraag ingaan.

De empirische kwestie

Ondanks veel stemmen die her tegendeel beweren, is omtrent de aard en etiologie van het verschijnsel suicidaal gedrag nog veel onbekend. Zelfmoord en zelfmoordpoging blijken gedragingen waarbij een groot aantal factoren een rol kunnen spelen en individuen blijken vaak zeer verschillende motieven te hebben om tot dit gedrag te komen. In dit opzicht blijkt het dan ook

onmogelijk alle vormen van sui'cidaal gedrag door ~ n enkele factor, welke dit ook zij, te verklaren. In de sui'cide-literatuur wordt al geruime tijd langs empirische weg met succes de opvatting verdedigd, dat er geen directe relatie bestaat tussen zelfmoord en zelfmoordpoging enerzijds en het bestaan van een of andere psychopathologische toestand anderzijds. Su'icidaal gedrag blijkt bij allerlei psychiatrische ziektebeelden voor te komen en wordt bovendien zeer frequent aangetroffen bij personen bij wie geen duidelijke psychiatrische symptomatologie aanwijsbaar is. Stengel & Cook merkten hierover al in 1958 op: . . . only a minority of those who commit suicide were suffering from a major mental disorder, the proportion of these hardly ever exceeding one third of the total' (1958, p. 14). Recente studies tonen aan, dat suicidaal gedrag onder de normale bevolking een veelvoorkomend verschijnsel is (Paykel, 1974; Diekstra et al. 1977). Uit her onderzoek van Diekstra et al. (1977) blijkt, dat ruim 4% van de ondervraagden aangeeft tenminste eenmaal in hun leven su'icidaal gedrag vertoond te hebben, terwijl ruim 11% rapporteerde het tenminste eenmaal serieus overwogen te hebben. Uit recente cijfers voor Groot-Brittannii~ blijkt, dat 10% van her aantal opnames in algemene ziekenhuizen wordt gevormd door zelfvergiftiging met farmaca (Dean, 1977), hetgeen erop wijst dat het hier gaat om een probieem met

niet houdbaar. Veel su'icidale individuen blijken vlak voor hun daad ook rustig en kalm te kunnen zijn en logisch te kunnen denken (Spiegel & Spiegel, 1967; Jacobs, 1971). Sui'cidaal gedrag is in zeer veel gevallen geen impulsief, onvoorspelbaar gedrag, maar wordt vaak door meer of minder duidelijke signalen voorafgegaan. Voorts is ook bij personen met een psychiatrische diagnose onduidelijk wat de relatie tussen eventuele sui'cidaliteit en de stoornis is; met name is onduidelijk of deze relatie causaal is. Volgens sommige auteurs is de kans op het voorkomen van su'icidaal gedrag bij dergelijke pati~nten het grootst wanneer de toerekeningsvatbaarheid tijdelijk terugkeert en de patii~nt inzicht in zijn toestand krijgt (zie onder meer Gerson, 1929, gecit, bij Speyer, 1969; Farberow, 1970). Dit gegeven ondersteunt de vaak gerapporteerde observatie van werkers in psychiatrische ziekenhuizen, dat chronisch sui'cidale patii~nten vaak pati~nten zijn die zich bewust zijn van hun uitzichtloze toestand. Het voorafgaande maakt duidelijk, dat empirische evidentie voor de stelling, dat sfficidaal gedrag het produkt is van of bewijs is voor langdurige of kortstondige psychische stoornis, ontbreekt. Daarmee hoort de opvatting,

dat de sui'cidale persoon 'out of his mind' is, 'niet meer weet wat hij doet 'en dus een gevaar voor zichzelf is in zijn algemeenheid tot het rijk der fabels.

Door een aantal auteurs (onder meer Van Tol, 1975; Diekstra, 1973, 1976) is naar voren gebracht, dat vanuit de handelende persoon su'icidaal gedrag doorgaans doel- of probleemgericht gedrag of zoals Van Tol het fraai formuleert 'een zelfgekozen vorm van crisisinterventie' blijkt te zijn, die afhankelijk van de lichamelijke, psychische en sociale situatie van het individu in kwestie meer of minder adequaat is. Een dergelijke benadering heeft belangrijke consequenties voor de opvang en therapie van personen die SU'l'cidaal gedrag uitvoeren of er mee dreigen. Met een aantal opmerkingen over de problemen in de behandeling van sui'cidaal gedrag zullen we dit artikel besluiten.

epidemische proporties. Ook de opvatting van zelfmoord als een daad die slechts dan geschiedt als de betreffende persoon in een toestand van opperste emotionele ontreddering verkeert, is in zijn algemene strekking

Conclusie problemen in de behandeling van su'icidaal gedrag

Het inzicht dat suicidale gedragingen in

het algemeen niet als irrationele, onaangepaste, impulsieve of ziekelijke gedragingen te kenmerken zijn, leidt tot de conclusie dat de benadering van de su'icidale persoon als iemand die tegen zichzelf moet worden beschermd of moet worden verhinderd zijn gedrag uit te voeren, logische grond mist. Het is bovendien volledig onbekend of

maatregelen ter voorkoming van sui'cidaal gedrag, zoals bijvoorbeeld opname in een psychiatrisch ziekenhuis, in dit opzicht enig effect ressorteren. Het tegenovergestelde lijkt zelfs waarschijnlijk. Het opnemen van een individu, gedwongen of vrijwillig, enkel en alleen vanwege dreigende su'icidaliteit, zonder dat wordt nagegaan of duidelijk is in hoeverre opname behulpzaam kan zijn bij het opheffen of verminderen van problemen waarop het su'icidale gedrag een mogelijke reactie is, zal doorgaans hoogstens tot verergering van de bestaande problemen kunnen leiden. Immers, opname heeft voor de patie'nt

de impliciete boodschap dat hij psychiatrisch gestoord is of niet langer als een

verantwoordelijk persoon kan worden beschouwd. Opname enkel en alleen omdat de patii~nt su'icidaal is, leidt tot isolatie van de eigen sociale omgeving en tot stigmatisering. Dit alles zijn condities die de waarschijnlijkheid van optreden van su'icidaliteit eerder doen toe- dan afnemen. Bovendien mag men ernstige twijfels hebben over de adequaatheid van behandeling van su'icidale personen binnen psychiatrische en andere geestelijke gezondheidszorginstellingen. AI geruime tijd wordt in de su'icide-literatuur naar voren gebracht, dat medici - ook psychiaters, psychologen en psychotherapeuten - volstrekt onvoldoende of zefs geen opleiding en training op dit terrein hebben. Een situatie die ook voor ons land lijkt te gelden. Een team van de Universiteit van California, Los Angeles, concludeerde dan ook: 'In short, then, one might expect that the major personnel of psychiatric hospitals are not optimally suited by predisposition, training or experience to deal with the issue of suicide in a rational and objective fashion' (Schwarz, 1974). Btijkens een drietal publikaties in een recente aflevering van her tijdschrift Omega (Light, 1976; Danto 1976; Shein, 1976) heeft deze situatie er toe geleid, dat hulpverleners vaak volstrekt inadequate of zelfs 'gevaarlijke' benaderingen van su'icidale personen plegen te hanteren. (1977) MEDISCH CONTACT 32 1331

In een dergelijke situatie lijkt het van de kant van de wetgever, zoals in de Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen' (BOPZ) gesteld, vooralsnog volstrekt onverantwoordelijk het uitvoeren van vaak "vitale ' ingrepen in bet leven van pati(nten over te laten aan hulpverleners, die daarvoor doorgaans ten ene male onvoldoende zijn uitgerust.

Zonder het geven van een grondige kennis van de su'icideproblematiek en van speciale training in de benadering van su'icidale personen in de opleiding van artsen, psychiaters en andere hulpverleners, lijkt de BOPZ voor de patient in kwestie een zeer twijfelachtige zaak en zal herhaald kunnen blijven worden wat door Light zo ironisch wordt opgemerkt: 'Given indications of poor training, one should not be surprised that a prevalent theme in the studies of suicide care is that the patient has been mistreated' (1976, p. 62). Literatuur

Danto, B. L. Practical aspects of the training of psychiatrists in suicide prevention. Omega, 7, 1, p. 69-74, 1976. Dean, G. Proceedings Workshop on attempted suicide as a pulic health problem. 1977, Dublin, The medico-social research board of Ireland. Diekstra, R. F. W. Crisis en gedragskeuze; een theoretische en empirische bijdrage tot het zelfmoordprobleem. 1973, Swets & Zeitlinger, Amsterdam. Diekstra, R. F. W., Van Erven, T. C. J. M., Oomen, J. C. G. J., Verstralen, H. H. F. M. Zelfmoord en zelfmoordpoging. Intermediair, 12-51, 1976, p. 1-13. Diekstra, R. F. W., Van Erven, T. C. J. M., van de Loo, K. J. M. Denken over en aan zelfmoord: een onderzoek naar voorkomen van en opvattingen over sui'cidaal gedrag onder het publiek. Rapport 2, Nijmegen, vakgroep Klinische Psychologie, 1977. Diggory, J. C. suicide and value in H.L.P. Resnik, Suicidal behaviors, 1968, Little Brown & Co., Boston. Farberow, N. L., McEvoy, T. Suicide among patients with diagnosis of anxiety

PRAKTIJKPERIKELEN

Gemist (2 x)

(1977) MEDISCH CONTACT 32 1332

VERTROUWENSARTSEN KINDERMISHANDELING 9 Amsterdam:

Provincie Noord-Holland. Postbus 5180, Amsterdam-1000 NA, tel. 020-713417;

9 Arnhem:

Provincie Gelderland. Postbus 467, tel. 085-210857;

9 Breda:

Provincie Noord-Brabant. Postbus 2231, tel. 076-146323 ;

9 's-Gravenhage:

Provincie Zuid-Holland, benoorden de lijn Delft-Gouda, met inbegrip van Delft. Postbus 17160,, tel. 070-551224;

9 Groningen:

Provincies Groningen en Drente. Postbus 145, tel. 050-232003;

9 Leeuwarden:

Provincie Friesland. Postbus 2204, tel. 05100-33393;

9 Maastricht:

Provincie Limburg. Postbus 46, tel. 043-14772;

9 Rotterdam:

Provincie Zuid-Holland bezuiden de lijn Delft-Gouda, met inbegrip van Gouda en de provincie Zeeland. Postbus 2525, tel. 010-128110;

9 Utrecht:

Provincie Utrecht. Postbus 14042, tel. 030-516098;

9 Zwolle:

Provincie Overii.ssel en Oosteli]k Flevoland. 0520O-19828.

reaction or depressive reaction in general medical and surgical hospitals, in Shneidman E. S., Farberow, N. L., Litman, R. E., The Psychology of Suicide, 1970, Science House, New York. Jacobs, J. Adolescent suicide; 1971, Wiley, New York. Kloppenburg, L., Guiteneau, F. Publieke houding tegenover zelfmoord en zelfmoordpoging. Doctoraalskriptie, Nijmegen, 1976. Light, D. Professional problems in treating suicidal persons. Omega, 7, 1, p. 59-68.1976. Paykel, E., Myers, J., Lindenthal, J., Tanher, J. Suicidal feelings in the general population: a prevalence study, Brit. J. Psychiat., 1974, 124: 460-469. Ringel, E. Selbstmord - Appell an die anderen. 1974, Kaiser Verlag, Miinchen; Ned. editie 1976, Callenbach, Nijkerk. Schwartz, D. A., Flinn, D. E., Slawson, P. F. Treatment of the suicidal character. American Journal of Psychotherapy, 28, pp. 194-207, 1974.

Postbus 418, tel.

Shein, H. M. Suicide care: obstacles in the education of psychiatric residents Omega, 7, I, p. 75-82, 1976. Shneidman, E. S. (ed.) Suic'idology: contemporary developments. 1976, Grune & Stratton, New York. Speyer, N. Het zelfmoordvraagstuk. 1969, Van Loghum Slaterus, Arnhem. Spiegel, P. K., Spiegel, D. E. Affective states of patients immediately preceding suicide. J. Psychiat. Res., 1%7, 5: 89-93. Stengel, E. N. C., Cook, Attempted Suicide 1958, Chapman & Hall, London. van Tol, D. Zelfmoord in de wereld van morgen, lntermediair, 10-10, 1975, p. 9.

Voigende week:

Is gedwongen opname (behandeling) een noodzaak in de problematiek van de zelfverwaarlozing?, door Mw. Dr. H. J. A. Verhagen.

I. Ik miste weer enkele uitzendingen van de laatste TELEAC-uitzending Nascholing voor huisartsen, omdat ik me van alle farmaceutische reclameverzendlijsten heb laten schrappen. Toch merkwaardig dat wij/artsen ons zo laten inbinden door de farrnaceutische industrie dat zij hierover het informatiemonopolie krijgen. N H I quo vadis ? 1I.

Wanneer de staatssecretaris bezig is de jaarli]kse lintjesregen voor te bereiden

moet hij ineens vergeten dat hij het eerste echelon wil versterken. Of zijn huisartsen en specialisten volgens hem toch niet even belangrijk ? Een huisarts kan volgens de richtlijnen nooit die ridderordes ontvangen die gereserveerd zijn voor medische specialisten.

medisch contact Nr. 42 - 21 oktober 1977

officieel KONINKLIJKE NEDERLANDSCHE MAATSCHAPPIJ TOT BEVORDERING DER GENEESKUNST Lomanlaan 103, Utrecht. Telefoon 030-885411 (twaalf lijnen). Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969. Dagelijks Bestuur

Dr. H. W. A. Sanders, voorzitter, N. A. Meursing, ondervoorzitter, C. F. A. Heijen, H. Hoencamp, Ch. J. Maats, leden; W. Derksen (voorzitter LHV), Z. S. Stadt (voorzitter LAD) en Dr. C. H. van Erk (ondervoorzitter LSV), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; secretarissen: Drs. P. Brandes, Mr. W. B. van der Mijn, Dr. H. Roelink, Mr. B. Schultsz; N. G. Huetink, hoofd van de administratie. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De Commissie Geneeskundige Verklaringen, Het Bureau voor Waarneming en Vestiging, De Afdeling Comptabiliteit, Het Ledenregister, De Afdeling Buitenland, De Permanente Commissie Doktersassistenten.

Landelijke Huisartsen Vereni~ng (LHV)

Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. M. J. Blok, chef de bureau.

LandeHjke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek, directeur; Mw. G. A. C. Enzerink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van Artsen in Dienstverband (LAD)

Mr. W. G. van der Putten, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. D. Wolvius, secretaris; Mw. G. G. A. Brunger, chef de bureau.

Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. Swenker, secretaris; bureautijden van 8.30-12.30 uur, Mw. A. van Zwol.

Huisarts Registratie Commissle (HRC)

J. I. van der Leeuw, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Centraal College voor de e.rkenning en registratle van medische specialisten (CC)*

W. J. de Jager, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.

College voor Sociale Geneeskunde (CSG)*

Mr. B. Schultsz, secretaris; Mw. J. Th. M. Bruggink, secretaresse.

College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)*

Dr. H. Roelink, secretaris; Mw. L. Beljaars, seeretaresse.

Sttchting Ondersteunlngs/onds (OF)

H. Frese, secretaris-penningmeester, Tussenlanen 23, Bergambacht, telefoon 01825-1223; postgironummer 111.950 t.n.v, de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Bergambacht.

Onderlinge Levemverzekering Maatschappij voor Artsen (OLMA)

Drs. S. Duursma, directeur; J. van Elzelingen Skabo-Brun, onderdirecteur; Mw. E. M. Scheltema de Heere, secretaresse.

Stichttng Beroepspensioenfondsen Artsen

J. M. G. Hoes, dir,ecteur; Mw. Mr. H. van Boxtel, directiesecretaris. Telefoon 030-887021 en 885411.

(SBA)

" Per I lanuari 1978 zal het secretariaat van deze colleges wordcn gevoerd door Mw. Mr. H. van Andel, die hiervoor inmiddels in functie is getreden.

(1977) MEDISCH CONTACT 32 1333

of van het Ondersteuningsfonds

Verantwoording H e t b e s t u u r v a n her O n d e r s t e u n i n g s f o n d s d e e l t m e t g r o t e d a n k b a a r h e i d m e d e , d a t g e d u r e n d e h e t e e r s t e h a l f j a a r v a n 1977 a a n g i f t e n e n vrijwillige b i j d r a g e n in totaal is o n t v a n g e n f 6 5 6 , - - . D e g e b r u i k e l i j k e v e r a n t w o o r d i n g o n d e r c o d e l e t t e r luidt g e s p e c i f i c e e r d als volgt: C f 3 0 0 , - - ; D f 72,25; E f I01,50; F f 1 0 0 , - - ; G f 36,50; H f 45,75. H. Frese, secretaris-penningmeester,

Correspondenten

Namen en adressen van de correspondenten in de afdellngen van de KNMG

Alkmaar en Omstreken - J. Lourens, Wilgenlaan 3, Heiloo (1712). Almelo en Omstreken - A. S. Rozema, Laan van K6ge 5, Almelo (7900). Alphen en Omstreken - M. E. van der Steen, Wilhelminalaan 66, Alphen aan den Rijn (2470). Amersfoort en Omstreken - W. J. van der Hooft, Dr. Abr. Kuyperlaan 22, Amersfoort (290O). Amsterdam - Dr. L. Koekenheim, Minervaplein 26-3, Amsterdam (1009). Apeldoorn en Omstreken - P. H. Drabbe, Arnhemseweg 59, Apeldoorn (6705). Arnhem en Omstreken - V. H. Haag, Kerklaan 21, Rozendaal (6200). Assert en Omstreken - G. J. L. Bosselaar-Boerma, Platolaan 24, Assen (8500). Bergen op Zoom - Roosendaal en Omstreken - J. B. Schueler, Zundertseweg 3, Rucphen (3808). Breda en Omstreken - W. H. Leers, Valkenstraat 10, Teteringen (4347). Delft en Omstreken - A. Houwing, A. M. de Jonglaan 15, Delft (2204). Deventer en Omstreken - H. H. F. Hobbel, Brinkgreverweg 222, Deventer (6600). Dordrecht en Omstreken - J. W. Walvis, Petunia 2, Dordrecht (3400). Drenthe's Zuidoosthoek - K. A. Huisman, Verl. Vaart N.Z. 61, Erica (8733). Eindhoven en Omstreken - H. F. F. Sala, Reisdorfweg 5, Eindhoven (4511). Emmeloord en Omstreken - W. H. Cense, Gr. Fok 29, Urk (7165). Enschede en Omstreken - G. Dornseiffen, Verdilaan 7, Enschede (7802). Friesland-Noord - Dr. E. W. Hoving, Pelikaanstraat 33, Leeuwarden (9001). Friesland-Oost - G. J. van der Slikke, De Hoge Bomen 4, Drachten (9330). Friesland-Zuidwesthoek - C. Kerbert, Nr. 58, Sybrandaburen (9407). Goeree en Overflakkee - J. Dogterom, Voorstraat 17, Sommelsdijk (3340). Gooi en Eemland - P. A. Keeman, Eemnesserweg 22, Laren (1330). Gorinchem en Omstreken - A. Lubbers, Peulenstraat 249, Hardinxveld-Giessendam (3290). Gouda en Omstreken - N. Tom, Ronsseweg 523, Gouda (2300). 's-Gravenhage en Omstreken - A. D. J. Berkhout, Duinlustweg 5, Wassenaar (2270). Groningen en Omstreken - J. M. Rijkmans, Zuiderdiep 40, Groningen (8001). Haarlem en Omstreken - J. J. Koningsberger, Schotersingel 143, Haarlem (1506). Haarlemmermeer en Omstreken - G. van Walbeek, P. C. Hooftlaan 3, Uithoorn (1220). Heerenveen en Omstreken - S. de Boer-v.d. Burg, Meerkoetweg 48, Heerenveen (9300). Heerlen en Omstreken - J. Th. M. Berkhout, Akerstraat-noord 41, Treebeek (5250). Den Helder en Omstreken - J. Udding, Marsdiepstraat 32, Den Helder (1800). Helmond en Omstreken - Dr. J. W. Koch, Dorpsstraat 112, Helmond-Stiphout (4700). 's-Hertogenbosch en Omstreken - E. Schimmel, Ophoviuslaan 142, 's-Hertogenbosch (4001). Hunsingo-Fivelingo-Westerkwartier - W. E. C. Wind, Hoofdweg 129, Siddeburen (8313). Kennemerland - M. ten Harmsen van der Beek, Lessestraat 1-3, Heemskerk (1600). Leiden en Omstreken - H. J. Postel, Jac. v. Campenlaan 40, Leiden (2404). Maastricht en Omstreken - J. A. M. D. J. Janssen, Burg. Huybenstraat 10, Cadier en Keer (5042). Meppel en Omstreken - S. A. de Jong, Wilhelminapark 26, Meppel (7500). Midden-Limburg - G. J. de Maat, Biesstraat 13, Heythuysen (5433). Midden-Twente - J. H. Buis, Deldenerstraat 306, Hengelo (7700). Noord-Limburg - L. J. H. M. Smeets, Koninginnelaan 2a, Panningen (5619). Nijmegen en Omstreken - Dr. A. Rijpperda Wierdsma, Dr. CI. Noorduijnstraat 1, Nijmegen (6801 ). Oostelijk Groningen - A. H. Goedhuis, Stationsstraat 6, Veendam (8640). Oude IJssel - H. H. J. Bisterbosch, Terborgseweg 32, Silvolde (6333). Purmerend en Omstreken - R. R. R. Huijsman-Rubingh, Westerweg 89, Purmerend (1440). Rotterdam en Omstreken - Dr. H. J. Eijkman, J. Banckertsplaats 117, Rotterdam (3002). Schiedam en Omstreken - Ch. A. Poll, Tuinlaan 92, Schiedam (3150). Schouwen-Duiveland - J. Ph. P. Stenger, Burghseweg, Haamstede (3674). Sittard-Geleen - C. L. Bronkhorst, Rijksweg-Z 151, Sittard (5300). Slingeland - C. W. Mijnbout, Wilhelminastraat 31, Winterswijk (6410). Tiel en Omstreken - J. van der Koppel, Molenstraat 4, Ophemert (2725). (1977) MEDISCH CONTACT 32 1334

Tilburg en Omstreken - Dr. H. A. M. Ruhe, Vrijthof 28, Hilvarenbeek (4436). Utrecht en Omstreken - Dr. C. E. M. de Maat, Park Arenberg 12, De Bilt (2664). De Vecht en Omstreken - A. G. Hulsman, Amsterdamsestraatweg 22, Abcoude (1165). Voorne-Putten - J. J. Walters, Glacisweg 1, Hellevoetsluis (3330). Wageningen en Omstreken - Dr. G. M. Bax, Prins Clauslaan 8, Bennekom (6150). Walcheren - J. de la Hayze, Seisdam 22, Middelburg (3500). West-Friesland - G. M. Kenter, Emmalaan 5-7, Wognum (1912). Westland - L. E. M. Kleipool, B. Kampscho~rstraat 100, Monster (2240). Woerden en Omstreken - Dr. R. F. Brenkman, Vossenschanslaan 142, Woerden (2600). IJssel-Noord-Alblas-Lek - J. van Toledo, Resedahof 6, AIblasserdam (3230). Zaanland - C. H. Willemse, Bartel Jacobszstraat 1, Zaandam 0400). Zeeuwsch-Vlaanderen, Oostelijk deel - M. C. T. M. Dierick, Graaf Jansdijk A 185, Westdorpe (3709). Zeeuwsch-Vlaanderen, Westelijk Deel - B. M. H. Grosfeld, Romanlaan 25, Aardenburg (3562). Zuidhollandse Eilanden - H. J. R. Pastoor, Witte de Withstraat 2, Hendrik-Ido-Ambacht (3260). Zuid- en Noord-Beveland - M. J. de Bruin, 's-Gravenpolderseweg l l6, KIoetinge-Goes (3600). Zutphen en Omstreken - Th. FlohiI-Verschuur, Kozakkenlaan 13, Warnsveld (6500). Zwolle en Omstreken - J. P. Minderhoud, Beekstraat 38, Elburg (7044).

Kort verslag van de bestuursvergaderingen van de Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen, gehouden op 7 juli 1977 en 8 september 1977.

van de SPH

Kort verslag

De voorzitter brengt een kort verslag uit over de onderhandelingen met verzekeringmaatschappijen, waarmee per 1 januari 1978 een nieuwe overeenkomst zal worden gesloten. In deze bespreking is uitgebreid ingegaan op de tariefstelling, kosten- en rentevergoeding. Verdere besprekingen zullen nog volgen. De deelnemers kunnen met ingang van I januari 1978 een nieuwe keuze maken van verzekeringmaatschappij of bet eigen pensioenfonds voor de opbouw van hun normpensioen. Met uitzondering van die deelnemers, die hun normpensioen onderbrachten bij de maatschappijen, die in de Stichting Dienstverlening aan Pensioenfondsen samenwerken. De overeenkomst met de Stichting Dienstverlening expireert per 1 januari 1983. Aan de betrokken deelnemers zal op duidelijke en objectieve wijze informatie verstrekt worden, terzake van tarieven, winstdeling, guldens- en fractieverzekeringen. Hierbij zal de vrije keuze voorop staan. Bij een nadere bestudering van de verschillen in winstdelingen, die over de afgelopen jaren door verzekeraars en het pensioenfonds aan de deelnemers gegeven zijn blijkt dat de absolute uitkomsten in feite klein zijn. Een en ander werd duidelijk tijdens een bijeenkomst van de afdeling Rotterdam van de KNMG, waarbij alle verzekeraars uitgenodigd waren. Op grond van de economische verwachtingen werd het buitenlandse aandelenbelang uitgebreid, evenals de vastgoedsector. Een aantal verzoeken om toepassing van de hardheidsclausule wordt na uitvoerige besprekingen afgehandeld. Voorlichtingsavonden over de pensioenregeling zullen gehouden worden in Den Haag en Groningen. Voorgaande avonden hebben aangetoond, d a t e r onder deelnemers behoefte bestaat aan informatie in verband met onbekendheid met de pensioenregeling. De reacties van deelnemers waren in het algemeen genomen zeer positief. Een bestuursdelegatie, de directeur en bureaufunctionarissenwaren bij deze voorlichting aanwezig.

Puntenverslag 69ste bestuursvergadering

van de SPMS

Puntenverslag van de 69ste vergadering van het bestuur van de Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten, gehouden op 12 mei 1977 in het gebouw van de Maatschappij te Utrecht. De Ledenvergadering van de LSV heeft C. J. van der Kamp herbenoemd als bestuurslid. Jhr. Dr. P. O. H. Gevaerts en Dr. A. A. Sollewijn Gelpke werden als (1977) MEDISCH CONTACT32 1335

bestuurslid respectievelijk plaatsvervangend bestuurslid gekozen. De verdeling van de bestuursfuncties vindt plaats evenals de vertegenwoordiging in de SBA en de FER. De directeur geeft een uiteenzetting over het beleggingsbeleid over de afgelopen periode. De ruil van obligaties vond plaats ten einde een beter rendement te verkrijgen, voorts werden ter stroomlijning van de portefeuille enige kleine posten obligaties verkocht. Na een uitvoerige bespreking over een participatie in een vastgoedproject hecht het bestuur zijn goedkeuring, onder voorbehoud van een positief advies van de FER, aan de deelname in dit project. De directeur verkrijgt machtiging om verdere stappen te ondernemen ter voorbereiding tot dit project. Een nota uitgebracht door de Commissie Pensioenniveau wordt aan de orde gesteld. Uitvoerig wordt ingegaan op de consequenties van een eventuele optrek van de bruto-inkomensgrenzen, een en ander aan de hand van enige rekenvoorbeelden. Deze nota geeft een totaalbeeld van de te bereiken oudedagsvoorziening, uitgaande van het ouderdomspensioen, de AOW en her aanvullend pensioen uit de f 11.000,-- premie lijfrente-aftrek. Op de eerstvolgende vergadering van de deelnemersraad zal deze nota punt van bespreking vormen. Met de LSV zal de nota worden besproken. Drs. Bunschoten, oud-actuaris van de SPMS zal worden uitgenodigd voor de vergadering van de deelnemersraad om een toelichting te geven over een destijds door hem uitgebrachte vergelijking tussen priv&sparen en het sluiten van een pensioenverzekering. Een vergaderstuk met betrekking tot de standaardwinstdeling 1976 zal in de vergadering van de deelnemersraad worden voorgelegd. Kort wordt ingegaan op de onderhandelingen met verzekeringsmaatschappijen over de nieuwe contractsduur per 1 januari 1978. De overeenkomst met de Artsen-Onderlinge inzake invaliditeit zal zeer binnenkort ondertekend worden.

Adspirantleden

personalia KNMG

E. N. Jacob, van Loostraat 59, Den Haag. M. E. Jansen, Kortenburglaan 2, Doorn. R. L. H. Jansen, Oldenbarneveldtstraat 13, Nijmegen. H. M. Kakebeeke Kemme, Raaphorst 57, Leiderdorp. H. J. M. Kerkhof, Groot Ypelaardreef 64, Breda. I. A. Kreis, L. van Meerdervoort 349, 's-Gravenhage. H. B. Kuitert, P. Hendrikstraat 20 A, Groningen. R. Maas, Uilenstede 178, Amstelveen. Ft. de Marl, Voorstraat 102 bis, Utrecht. E. P. Mauser Bunschoten, Ranonkelstraat 34, Groningen.

H. C. M. Miel, Nieuwe Spiegelstraat 48, Amsterdam. G. J. van der Neut, Aquamerijnstraat 59, Groningen. A. M. J. Nuyens, Lippe Biesterfeldstr. 25-4-A, Arnhem. H. F. Odink, Frederiksplein 16 II, Amsterdam. J. J. G. Offerman, Polderstraat 23, Groningen. J. Oskam, Nieuwe Keizersgracht 67, Amsterdam. E. F. Ree, Staringplein 5 I, Amsterdam.. E. Reusen, v. d. Sluysstraat 94 b, Rotterdam. C. A. W. Rommens, Wooldriksweg 13, Enschede.

Van het ondersteuningsfonds

Verantwoording

inhoud officieel

Correspondenten

.......................................................................................

1334

......................................................................................

1334

Van de SPH:

Kort verslag bestuursvergadering dd. 7 juli 1977 ............................................... Van de SPMS:

Nr. 42 - 21 oktober 1977

(1977) MEDISCH CONTACT 3 2 1336

1335

Puntenverslag 69ste bestuursvergadering .......................................................

1335

Personalia KNMG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1336