MEDISCH CONTACT Weekblad van
de Koninklijke N e d e r l a n d s c h e
Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
N u m m e r 29 - 18 juli 1986 - 41e jaargang
Lang aanhoudende pijn zonder waarneembare lichamelijke oorzaak of waarbij de (geringe) lichamelijke oorzaak en pijnklacht in geen verhouding tot elkaar staan, lijkt een probleem van epidemische omvang te zijn geworden. Hoe is het zo(ver) gekomen? De neuroloog Dr. M. J. Rutgers, verbonden aan de werkgroep Pijnbestrijding van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam, volgt het spoor terug: e en medisch-historische annex cultuurfilosofische exercitie. Tijdens begeleidende gesprekken met individuele geneeskundestudenten aan de Rijksuniversiteit Utrecht bleek dat studenten die laat naar bed gingen slechtere resultaten behaalden dan studenten die wat eerder hun bed opzochten. Reden om een groot aantal van hun medestudenten uit het tweede en vierde jaar te enqu6teren over hun slaapgedrag en nog wat zaken. E6n ding is duidelijk: wie vroeg naar bed gaat doet her goed, wie trouw colleges bezoekt ook. Alles ging op de klok bij R. R. Ritskes, studieadviseur aan de Utrechtse geneeskundefaculteit, en J. A. Smal, werkzaam op de afdeling Onderzoek en Ontwikkeling van het Medisch Onderwijs aldaar. Wat is er mogelijk aan onderzoek naar de medisch bepaalde behoefte? Marcel Post (Sociale Psychologie VU) en Christel Willemse (Algemene Gezondheidszorg RU Utrecht) ontdekten dater veel mogelijk is, maar dat alles zijn beperkingen heeft. In hoeverre herkennen gezonde kinderen dat 'ziekte' wordt opgevoerd om aan te geven dat men zich in een benarde situatie bevindt of om iets voor elkaar te krijgen? Een analyse van opstellen die door leerlingen van een brugklas zijn geschreven leerde H. Benders, als klinisch psycholoog verbonden aan het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen, dat kinderen het vertonen van ziektegedrag zien als een manier om invloed uit te oefenen op de mensen in hun omgeving en dat die mensen in hoge mate door dat gedrag lijken te worden geimponeerd.
MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
INHOUD Langdurige idiopatische pijn: een welvaartsziekte? M . J. R u t g e r s - 913
Slapen of studeren. Verband tussen slaapgedrag en studieprestaties medisch studenten onderzocht R. R . R i t s k e s en J. A . S m a l - 915
B e h o e f t e o n d e r z o e k , een containerbegrip. 2: Behoeftebepaling door medici M a r c e l P o s t e n C h r i s t e l W i l l e m s e - 918
Kinderen en ziektegedrag H . B e n d e r s - 921
Arts en recht. Medische thanasie. Uitspraak Arrondissementsrechtbank te 's-Gravenhage van 6 augustus 1985 - 9 2 4 Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege: G y n a e c o l o o g kwijt zich o n v o l d o e n d e van zijn informatieplicht; maatregel van waarschuwing - 928 Uitspraak Medisch Tuchtcollege A m sterdam: Basisarts geeft blijk van grove onkunde op het gebied van zwangerschapsbegeleiding: geldboete - 929
Colofon 906 - MC-dubbeldekker 906 - Hoofdredactioneel commentaar 907 - Voorzitterskolom LAD 908 - Brieven 909 - Robin Hull 912 Universitaire berichten: promoties 920 - Diversen 923 - z 931 - Uit de Verenigingen 932
9115
,
Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst
MEDISCH
CONTACT
De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Her bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.
Bestuur Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. iwema Bakker, secretaris Funke Kiipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Dr. J. L. A. Boelen
Redactie Medisch Contact Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Janscns, redactksecretaris
W e n k e n voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven Plaatsing van bUdragen in de rubriek 'BHeven' houdt niet in dat de redactle de daarin weergegeven zlenswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich het recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.
Artikelen
Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur
AIs een auteur kopij aanbiedt dlent dit in te houden dat deze nlet tevens aim een under tUdschrift ter lmblikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd.
Mw. C. M. Schouten, secretaresse
Door het aanbieden van kopU draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactte over. Als het arttkel ntet in Medisch Contact wordt gepubllcoerd vervalt de overdracht van de auteursrechten.
De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-823911.
De redactie streeff, mede terwille van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beparkte omvang. Deze dieneu bij voorkeur niet meer dan tweedulzend woorden ( = twee bladztjden in Medisch Contact) te bevatten. Een auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter pubUkatle in opeenvolgende nummers.
Abonnementen
De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en flguren: per artikel niet meer clap.,drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen leder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuuriljst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar een opstelling volgens de regeis van Vancouver.
Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname .f 128,50 (inclusief BTW); overige landen y 227,10. Admlnistratle: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verlengd, tenzij bet tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.
Fen artikel moet worden voorzlen van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrijving van de functie van de auteur. Inzenders van artikelen worden verzoeht deze in tweevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderhalve interlinie en voorzien van een brede m t g e .
Niets uit dit tijdschrift mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.
Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tijl Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065EG Amsterdam, telefoon 020-172829/174855, telex 15230. Geldend advertentietarief: I januar11986.
Oplage: 25.000 exemplaren
MC-DUBBELDEKKER 29 a. L a d e n b. G e z e g d e n c. W a c h t p o s t e n
d. R e i s g e n o t e n e. T e r m i n u s f. V l e c h t e n
Druk: Tijl Grafisch Bedrijf BV, Zwolle
Omslagfoto: Nick Blaser 'Longfunctir
Bij j u i s t e i n v u l l i n g v a n d e zes w o o r d e n in h e t linker diagram en na transport van de genumm e r d e l e t t e r s n a a r d e d e s b e t r e f f e n d e v a k j e s in het rechter schema verschijnt daar een verrass e n d e c o n s t a t e r i n g die v e r d e r o p in dit n u m m e r wetenschappelijk wordt onderbouwd.
1 34
4w
19
7
13
42
37
8
i0
36
43
i
30
26)
18
22
15
38
33
24
12
6
17
21
28
41
14
35
47
5
44
27
18
2
39
9
32
20
25
48
29
23
3
11
45
15
40
8
31
21
161
3 1
4
ioi
5
6
7
11
12
13
14
171 18
19
20
21
2,
27
28
2312'I
~s
Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekebon verloot. D i e v a n n u m m e r 27 g a a t n a a r B. J. W e n i n k , J a n E v e r t s e n p l a a t s 39, R o t t e r d a m . D e g o e d e o p l o s s i n g was: 'Ook bij sportevenementen kan de dokter niet worden gemist'.
906
M C nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
MEDISCH CONTACT,
Akkoord? Achtendertig dagen nadat informateur De Koning daartoe de opdracht van Hare Majesteit de Koningin had gekregen lag zijn rapport op tafel. Hij geeft daarin aan langs welke weg de coalitie tussen CDA en VVD zou kunnen worden voortgezet. Naar dit ontwerp-regeerakkoord is met veel spanning uitgekeken, niet alleen omdat de onderhandelingen zich vrijwel geheel binnenskamers hebben afgespeeld, maar ook omdat veel van water in de komende vier jaar k&n van het regeerakkoord zal afhangen. Vanzelfsprekend zijn we vooral gei'nteresseerd in de paragrafen die aan de volksgezondheid en aan bet budgettaire beleid zijn gewijd. Het bedrag dat Volksgezondheid zal moeten bezuinigen is 1,2 miljard gulden: een duidelijk compromis tussen bet CDA, dat minder, en de WD, die meer wilde bezuinigen. De helft van dit bedrag moet worden gevonden in een volumebeperking, wat ongetwijfeld de werkgelegenheid op bet gebied van de gezondheidszorg zal aantasten; de andere helft moet worden gerealiseerd door verschuivingen in de financiering. Mede om dat doel te bereiken wordt voorgesteld een onafhankelijke commissie Structuur en financiering gezondheidszorg in te steilen. De commissie Structuur en financiering gezondheidszorg zal zich vooral moeten richten op de beheersing van de volumeontwikkeling in de gezondheidszorg, 'mede gelet op de noodzaak tot een substanti~le kostenvermindering te komen'. Een paar punten waar die commissie speciaal aandacht aan zou moeten schenken worden al genoemd: verschuiving van intra- naar extramuraal, prikkels tot kostenbeheersing, zowel aan de vraag- als aan de aanbodkant, een verdere herziening van bet stelsel van ziektekostenverzekering, en: deregulering. Allemaal maatregelen die - weinig verrassend - in het verlengde liggen van bet tot nu toe gevoerde beleid. Echter: wat is her realiteitsgehalte van het instellen van zo'n commissie? Het onderdehand zeer grote bedrag van minus 1,2 miljard gulden, zeer groot omdat dit komt bovenop de reeds jarenlang doorgevoerde bezuinigingen, zal ten dele zichtbaar moeten worden in de Rijksbegroting voor het jaar 1987. De voorbereidingen daarvoor moeten reeds nu worden gestart; de ambtenaren die daarmee zijn belast zijn dus wel gedwongen de commissie behoorlijk wat gras voor de voeten weg te M C n r . 2 9 - 18 j u l i 1 9 8 6 -
41
maaien. De kans ore, eventueel fundamentele, voorstellen te doen wordt zo voor de beoogde commissie wel erg klein. Ook de termijn waaraan ze is gebonden is wel erg kort om fundamentele veranderingen uit te werken. Het resultaat, waarschijnlijk: een op de stoel van ambtenaren zittende, dan wel aan handen en voeten gebonden commissie. Toch is het dringend nodig dat er een consistent structuurplan voor de volksgezondheid wordt ontworpen. De bestaande lappendeken van de gezondheidszorg wordt steeds rafeliger. Zelfs wetten waarmee werd beoogd meer structuur in de gezondheidszorg te brengen b/liken het Ioodje te leggen. In de gezondheidsparagraaf van het ontwerp-regeerakkoord wordt de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG) voor het grootste deel in de ijskast gezet. Alleen in de drie proefregio's mag deze wet verder worden ingevoerd. Daardoor ontstaat een bizarre situatie: een land met een gezondheidszorg zonder veel samenhang, met daarin drie regio's (nu dus niet meer proefregio's) waar wel structuur is aangebracht. AIs motief wordt aangevoerd: eerst de evaluatie afwachten, reden overigens waarom de Wet Gezondheidszorg en Maatschappelijke Dienstverlening (WGM) wordt ingetrokken. Afgezien van de vraag of men nu in alle opzichten zo gelukkig moest zijn met deze wetten: anders dan een zwalkend beleid kan men dit niet noemen. Het huidige beleid brengt ons steeds verder weg van een gezondheidszorg die Iogisch is gestructureerd op basis van goed gekozen uitgangspunten en doelstellingen. Het wordt zo langzamerhand onontkoombaar een onafhankelijke adviesgroep in het leven te roepen die een samenhangend structuurplan voor de gezondheidszorg zal moeten maken. Doorgaan in het huidige spoor is blijven rommelen in de marge.
Het is overigens zeer belangwekkend dat de volksgezondheidsparagraaf en andere onder de sociaal-economische en financi~le aspecten gerangschikle paragrafen nauwelijks tot discussie tussen de beoogde regeringspartners aanleiding hebben gegeven en immateri~le onderwerpen als het mediabeleid en de euthanasie des te meer. Bekend is dat de euthanasieparagraaf als het belangrijkste struikelblok mag worden gezien. Toen de euthanasieproblematiek in zicht kwam slaakte menigeen de verzuchting dat bet hopelijk niet zo zou gaan als destijds met de abortuswetgeving: de politiek had zich meester gemaakt van een medisch probleem. Naarmate de tijd voortschrijdt doet zich dit ook steeds meer voor ten aanzien van de euthanasie, z6 sterk zelfs dat het bij de totstandkoming van een nieuwe regering doorslaggevend kan zijn. Abortus en euthanasie medisch problemen? Abortus c.q. euthanasie is wel een probleem van de zwangere c.q. zieke en van de medicus, maar bet is vooral een probleem waarin de levensbeschouwing een belangrijke, ja beslissende rol kan spelen. Levensbeschouwing in de zin van: collectieve of individuele interpretatie van Gods gebod, of van: maatschappelijke normen en waarden, of hoe men de grondslagen voor het handelen ook wil noemen. Abortus c.q. euthanasie kan niet uitsluitend worden gezien als een medisch-ethisch probleem, maar eerder als een ethisch probleem waarvan de medisch-ethische aspecten afgeleiden zijn. Of spelen op de achtergrond andere, 'politieke' factoren een rol mee: macht, d~pit, elkaar dwarsbomen, dingen naar de gunst van de kiezer? Zo is politiek toch ook? o
907
MEDISCH CONTACT
LAD-voorzitter J. C. F. M. Aghina:
De grens is bereikt 'Het lijkt niet wenselijk op de volksgezondheid nog verder te bezuinigen', of woorden van gelijke strekking. Ik hoor ze premier Lubbers nog zeggen op de van hem bekende voorzichtige wijze tijdens het fameuze verkiezingsdebat tussen de grote drie. Inmiddels zijn de verkiezingen reeds lang achter de rug, de forse winst is geboekt en in het ontwerp-regeerakkoord wordt op pagina 16 onder 'Verlaging uitgaven', groep 'Overige sectoren', de sector Volksgezondheid opgevoerd voor 1,2 miljard gulden, te bereiken in vier jaar tijds. Zo werkt dat in politiek Den Haag. Er gaat dus opnieuw fors worden bezuinigd. En hoewel ik mij ervan bewust ben dat dit van meer zijden reeds is opgemerkt, hecht ik eraan nogmaals te stellen dater niet verder kan worden bezuinigd zonder dat de kwaliteit van de gezondheidszorg wordt aangetast: de grens is bereikt. In de bejaarden- en zwakzinnigenzorg is de rek er echt helemaal uit en ook onder de algemene ziekenhuizen bevindt zich een aantal dat de budgetteringsdoelstellingen nu al niet of nauwelijks meer haalt. Bovendien zullen verdergaande bezuinigingen in de gezondheidszorg onherroepelijk arbeidsplaatsen kosten, hetgeen gezien de huidige werkgelegenheidssituatie niet acceptabel is. Ernstiger nog is het voornemen tot een afremming van de behoefte aan tweedelijnsgezondheidszorg te komen door hoge eigen risico's in te bouwen en verwijzing naar specialistische hulp rain of meer af te straffen. Daarmee wordt het jarenlang gehanteerde principe van betaalbare en voor iedereen bereikbare gezondheidszorg geweld aangedaan. Maatregelen die ertoe leiden dat kwalitatier hoogstaande gezondheidszorg alleen nog te bereiken is voor de beter bedeelden in onze samenleving, mogen niet worden ge~'ffectueerd.
Dan een ander voor artsen in dienstverband belangrijk punt uit het ontwerpregeerakkoord. In de komende vier jaar zal 2,3 miljard moeten worden bezuinigd in de 'pensioenfondsen en arbeidsvoorwaarden collectieve sector'. Ook al schrijft De Koning dat rekening zal moeten worden gehouden met de 'pakketvergelijking', dan nog betekent 2,3 miljard bezuinigen waarschijnlijk niets anders dan een nieuwe aanslag op de inkomens van overheidsfunctionarissen en trendvolgers.
BEZUINIGEN ALS RUIMTEMODEL
Hoe er wordt bezuinigd zal aan de partners in het overleg worden overgelaten. De informateur stelt zich daarbij een 'ruimtemodel" voor gtla de W A GGS (Wet arbeidsvoorwaardenontwikkeling gepremieerde en gesubsidieerde sector). Het is interessant te bezien hoe zo'n ruimtemodel dan eventueel zou kunnen werken. Op dit moment vinden met de N Z R onderhandelingen plaats over de CAOZiekenhuiswezen voor 1986 en verder. In het kader van eerdergenoemde W A G G S is door de minister een financi~le ruimte bepaald. Die is echter zo gering dat normale loonkostenstijgingen door salarisverhogingen als gevolg van promoties, etc. hier niet eens volledig uit te financieren zijn. Er is dus eigenlijk sprake van een n e g a t i e v e onderhandelingsruimte, die de N Z R al heeft gedwongen voorstellen op tafel te leggen die de in het FWG-
systeem vastgelegde beloningsverhoudingen trotseren en een verlaging van aanvangssalarissen inhouden. Dat is derhalve wat ons in de toekomst te wachten staat, om van ingediende voorstellen over een hogere loonlijn voor de academici werkzaam in het ziekenhuiswezen om de vergelijking met de vrije beroepsbeoefenaren te kunnen doorstaan, maar helemaal niet te spreken. Ik ben mij ervan bewust dat het toekomstbeeld dat hier wordt geschilderd niet bepaald optimistisch is. lk ben er echter van overtuigd dat onderlinge solidariteit en vastberadenheid, gepaard gaande met een getalsmatig sterke artsenorganisatie - zoals het recente verleden reeds heeft bewezen - ombuigingen kunnen veroorzaken op voor de gezondheidszorg belangrijke terreinen. Het streven van de artsenorganisatie in dezen moet zijn handhaving van een voor iedereen toegankelijke kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg. Daar komt voor een vakvereniging als de L A D bij: voldoende functioneringsruimte voor artsen, een onaangetaste inkomenspositie en voldoende werkgelegenheid. Het ziet ernaar uit dat wij daarvoor zulo len moeten strijden.
J. C. F. M. Aghina,
voorzitter L A D
,
MEDISCH
CONTACT
GEWOON EEN MAMMAPROCEDURE (1) De reactie van J. J. Roos op 'Gewoon een mammaprocedure' (MC nr. 24/1986, blz. 750) verdient tegenwicht. 'Het zal wel heel erg zijn voor een vrouw'. Hoeveel onbegrip en gebrek aan inlevingsvermogen spreken alleen al uit dit zinnetje. En hoeveel arrogantie uit dokters 'wijze raad' aan schrijfster om iets aan haar geestelijke opbouw te doen! Mijns inziens getuigt het hele stuk ervan dat het de schrijfster niet aan geestelijke bagage ontbreekt. Er is moed voor nodig om je gevoelsleven zo naakt te presenteren. Her getuigt van volwassenheid dat de schrijfster daarbij niet vervalt in verwijten, dichtbij haar eigen emoties blijft en uiteindelijk zoveel afstand weet te nemen dat ze ons in heldere bewoordingen deelgenoot kan laten zijn van alle positieve, negatieve en arbitraire gevoelens uit deze turbulente periode van haar leven (en gelukkig niet het einde!). Ik hoop dat veel collega's met mij (en niet alleen de vrouwelijke) dit relaas met m66r dan belangsteiling hebben gelezen. We kunnen niet vaak genoeg horen dat iedere pati6nt op zijn of haar eigen wijze lichaam en ziekte beleeft en dat ook wij soms (?) lijden aan het menselijk tekort. Zelden zuUen we iemand treffen die haar gevoelens zo duidelijk en genuanceerd weet uit te drukken, ook niet 'achteraf'. E6n vraag nog aan dokter Roos: zou het niet kunnen zijn dat medici milder worden beoordeeld door hun pati6nten wanneer ze zelf wat milder zijn in hun oordeel over die pati~nten? De schrijfster wil ik bedanken voor haar integere verhaai. Een gewaarschuwd mens telt voor twee, hoop ik dan maar. Amsterdam, juli 1986 Annemieke Begas, arts
GEWOON EEN MAMMAPROCEDURE (2) Bij het lezen van het relaas van de vrouw die patient werd, onder het opschrift 'Gewoon een mammaprocedure' in MC nr. 21/1986, blz. 663, doch zeker na het lezen van de reactie hierop van de hand van de rustend huisarts J. J. Roos in MC nr. 24/1986, blz. 750, onstond bij mij de sterke behoefte te reageren. Ook ik heb met belangstelling genoemd relaas gelezen en herlezen. Het kwam op mij over als een noodkreet van een vrouw wier lichaam van de ene op de andere week kunstmatig werd verminkt. De beschrijving van de wijze van voorlichten, behandelen en begeleiden liet aan duidelijkheid niet te wensen over. Zonder twijfel heeft het stuk een diepere bedoeling. MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
Het zou de ogen moeten openen van een aantai deskundigen met een kennelijk beperkt gezichtsveld. Daarom heeft de reactie van collega Roos mij uitermate verbaasd. Het is toch een gegeven dat sommige mensen ingrijpende gebeurtenissen gemakkelijker kunnen verwerken dan anderen. Een kunstmatige verminking, ook al is deze nodig om een kwaadaardig gezwel uit te roeien, zal door niemand makkelijk worden verwerkt. Ik ben van mening dat een ieder recht heeft op zijn of haar eigen wijze van verwerken en bovendien dat de deskundige hulpgevers daarmee rekening dienen te houden. Bij echt hulp geven moet men toch uitgaan van de noden van de hulpvrager en een patient is toch in de eerst plaats een hulpvrager. Iemand die blijkbaar veel moeite heeft met het verwerken van een ingrijpende gebeurtenis te 'betichten' van het hebben van een te geringe geestelijke bagage en deze persoon dan bovendien te vergelijken met iemand die tijdens de oorlog op bet punt stond te worden ge6xecuteerd, vind ik zonder meer ongepast. Mocht de desbetreffende vrouw van deze reactie kennis nemen, dan ben ik bang dat zij dit zal ervaren als een stoot onder de gordel. Zou het niet wenselijker 6n menselijker zijn, als wij, deskundige hulpgevers in de gezondheidszorg, wat vaker de hand in eigen boezem zouden steken wanneer pati~nten zich onjuist of onvoldoende juist bejegend, behandeld en begeleid voelen?! Is het gek dat pati~nten zich vaak overgeleverd voelen? Ze zijn het toch vaak ook! Dringt dit niet tot ons door, of verdringen wij dit onbewust? Zijn wij dan mogelijk in onze opleiding niet louter gevormd, doch helaas voor een deel ook vervormd? Is de mentaliteit van een aantal werkers in de gezondheidszorg dan niet toe aan een grondige hervorming? Ikzelf vraag mij dit laatste steeds vaker af en onderken steeds vaker tekenen die mijn vrees gegrond doen zijn. l k ben me daar, eerlijk gezegd, rot van geschrokken, en, naar ik hoop, meer collega 's.
Berkel-Enschot, juli 1986 W. C. J. Kouters, revalidatiearts.
GEWOON EEN MAMMAPROCEDURE (3) Op de ingezonden brief van collega Roos (MC nr. 24/1986, blz. 750) naar aanleiding van het stuk 'Gewoon een mammaprocedure' (MC nr. 21/1986, biz. 663) wil ik gaarne reageren. Mijn eerste reactie op het oorspronkelijke artikel was: dit moet verplichte leesstof zijn voor alle artsen en medisch studenten. Bewonde-
ring verdient de wijze waarop deze vrouw haar verhaal onder woorden heeft weten te brengen: zonder ergens hard of grof te worden het falen van ons medici aan de kaak stellend. Niet aldus echter de reactie van coilega Roos. Zijn terechte respect voor Bonhoeffer daarlatend is Roos' reactie precies die van de artsen die in het stuk werden besproken. Is zijn formulering ' . . . een mammaprocedure, hoe ingrijpend dat ook zal zijn' ai ronduit denigrerend, eerst verderop komt de aap waarlijk uit de mouw: voor hem is het gemakkelijker als een pati6nt anders reageert dan deze vrouw. Roos vergeet kennelijk dat wij artsen in ons beroep bewust hebben gekozen voor de rol van hulpverlener. Het is onze zelfverkozen taak patiOnten optimaal te begeleiden, of zij nu van 'geestelijke bagage' zijn voorzien of niet (overigens geeft mijns inziens deze vrouw door haar stuk blijk daar heel wat van te bezitten). Het is onze taak n a t e gaan hoe onze pati~nten hun ziek-zijn beleven en hun een begeleiding te bieden die uitgaat van hun probleem, zonder daarop direct onze normen en waarden te projecteren. Mijns inziens faalt een hulpverlener wanneer deze weliswaar medisch-technisch prima handelt, doch de medisch-menselijke zijde daarbij uit het oog verliest. Het zou ons artsen sieren indien wij, naar aanleiding van dit stuk, niet opnieuw proberen de patient de zwartepiet toe te spelen, daarentegen eens de hand in eigen boezem steken en ons bijvoorbeeld in nascholingscursussen aan de hand van dit stuk zouden bezinnen op een verbetering van ons medisch-menselijk functioneren. Groningen, juli 1986 A. B. F. Crane-Elders
DIABETESPATIENT (1) Ik ben collega Rutten dankbaar voor zijn reactie (MC nr. 28/1986, blz. 877). Een discussie onderling tussen pioniers op het gebied van huisartsgeneeskunde kan niet genoeg worden gewaardeerd. Bij al datgene wat ik hierna beweer stel ik nadrukkelijk dat het mijn mening is en dat alleen onderzoek zal kunnen uitmaken wie de juiste richtlijnen hanteert. Wat het oogheelkundig onderzoek betreft: wij doen bij alle pati/~nten een oogheelkundig onderzoek indien nodig; onze pati~nten zijn niet bij de oogarts 'onder controle'. Zodoende vinden wij het een kleine moeite om ook de diabeet ofthalmologisch te bewaken. Inzake het rust-ECG: indien de praktijk erop is ingerieht, is het maken van een ECG door de doktersassistente een kleine moeite. Ons uitgangspunt is, dat het routinematig verrichten van diagnostische handelingen bij 'high risk'pati~nten een taak van de huisarts is. Indien de cardiologie begint bij de elektrocardiografie, dan is het maken van een rust-ECG bij cardiovasculair 'hig risk'-pati6nten het noodzakelijk 909
,
minimum. Indien epidemiologen, op hun bekende manier redenerend, steilen dat de voorspellende waarde van een negatief rust-ECG betrekkelijke gering is, dan stel ik daar tegenover dat de huisarts van zijn pati~nten de a priori-kansen waarschijnlijk duizendvoudig nauwkeuriger kan taxeren dan op grond van incidentie- en prevalentiecijfers alleen mogelijk is en dat n6ch ooit onderzoek is gedaan naar het hoe en wat waarop huisartsen a priorikansen taxeren n6ch dat de empirische toets (bijvoorbeeld een ECG) in dat licht bezien het huisartsenbeleid zinvol kan maken. Zo is ook het laatste woord over de therapeutische consequenties nog niet gesproken. Wat her Doppler-onderzoek aangaat: dit is uiterst eenvoudig; er is weinig reden om het niet te doen. Tot slot het inspanningsonderzoek: het beoordelen van een inspanning-ECG vereist een grondige kennis en ervaring. Begrijpelijk dat niet elke huisarts zich daaraan waagt. Jammer als niemand her doet. Indien het gewenst is en zelfs noodzakelijk wordt geacht het oordeel van de di~tist te betrekken bij de behandeling van een diabeet, dan ontkomt de huisarts om zuiver organisatorische redenen niet aan een categoraal spreekuur (samen met een di~tist). In hoeverre heeft het bovenstaande nog iets met eerstelijnsgezondheidszorg te maken? Men kan die vraag ook anders formuleren: moet de huisarts de kornende honderd)~aar te werk gaan zoals hij de afgelopen honderd jaar te werk ging? Moet het concept 'eerstelijnsgezondheidszorg' niet fundamenteel anders worden gedacht en o p g r o n d daarvan experimenteel worden getoetst? Het lijkt mij toch een eenvoudige zaak (en trouwens rationeel niet aanvechtbaar) in een twintigtal huisartspraktijken bijvoorbeeld grondig de cardiovasculaire geneeskunde te beoefenen en in andere praktijken bijvoorbeeld de oogheelkunde, enz. en dan de resultaten te vergelijken met andere praktijken. Er is dringend behoefte aan andere research in de huisartsgeneeskunde. Z e k e r de pioniers op het gebied van huisartsgeneeskunde moeten goed luisteren naar elkaars motiveringen en zichzelf wapenen tegen elke traditionele on-logica in de vorm van cognitieve dissonantie. Brunssum, juli 1986 J. L. Baggen, huisarts
DIABETESPATIENT (2) Ik dank collega Zijlstra voor zijn reactie (MC nr. 26/1986, blz. 813). Zijn bezwaren zijn mij bekend. Een patient met een nauwe kamerhoek heeft echter een normale oogdruk. Na pupilverwijding kan inderdaad een acute glaucoomaanval worden geprovoceerd, maar dat is volgens de literatuur uitermate zeldzaam. Ook ik heb het in vijfentwintig huisartsenjaren nog nooit meegemaakt. Overigens staan bij mij altijd Pilocarpine en Diamox klaar in geval 910
MEDISCH
CONTACT
van nood. Waarschijnlijker dan een acute glaucoomaanval is, dat de oogdruk bij nauwe kamerhoek na pupilverwijding kortdurend stijgt. Welnu, in feite is dat juist gunstig, daar zodoende pati~nten met primair chronisch nauw kamerhoekglaucoom tijdig kunnen worden opgespoord. Tot slot ben ik van mening dat het acuut glaucoomprobleem in combinatie met een mydriaticum door oogartsen zo is opgeklopt dat het huisartsen er lange tijd van heeft weerhouden op een grondige manier met oogheelkunde bezig te zijn. Brunssum, juli 1986 J. L. Baggen, huisarts
WOORDGEBRUIK G l o s s a r y of terms' In all branches of the sciences and the arts terms are used at any given time with meanings specific to the subject and its context unlike dictionary definitions.
Het artikel 'Een ineffectief en inefficirnt woordgebruik' door F. H. Barneveld Binkhuysen en C. B. A. J. Puijlaert (MC nr. 25/ 1986, blz. 789) mondt uit in een beschouwing waarvan de 'effectiveness' twijfelachtig lijkt. De enige oplossing voor de door de auteurs gesignaleerde spraakverwarring is dat elk artikel waarin de gediscrimineerde of soortgelijke termen worden gebruikt, dient te worden voorzien van een verklarende woordenlijst ('glossary'), welke bij voorkeur aan een bestaande is ontleend. De redacteur van het tijdschrift waarin het artikel is opgenomen dient erop toe te zien dat de lezer deze onontbeerlijke informatie niet wordt onthouden. Ter illustratie verwijs ik naar H. Lamberts, Interdoktervariatie en de kwaliteit van huisartsgeneeskundig handelen. Huisarts en Wetenschap 1986; 29: 146-52, waarin als bijlage definities en termen worden opgesomd, ontleend aan Last JM (ed). A dictionary of epidemiology. Oxford: Oxford University Press, 1983, en aan Brook RH, Lohr KM. Efficacy, effectiveness, variations and quality. Med Care 1985; 23: 710-22. Voorts verwijs ik naar de Glossary of Terms used in the Health for All series 1-8. Gen~ve: World Health Organization, 1984. Het is evident dat na de aanvaarding in 1978 door de World Health Assembly van de Alma Ata Declaration in vele l a n d e n - ook in Nederland - veel meer dan voordien aandacht wordt geschonken aan het voor de ontwikkeling van de gezondheidszorg noodzakelijke bestuurlijke proces. Ter adstructie volgt een citaat waarin enige termen uit het voornoemde artikel zijn opgenomen. 'The managerial process for national health development involves: (7) Monitoring and evaluating programmes with a view to ensuring that they are proceeding as planned and that the services and institutions concerned are delivering them efficiently and
effectively. Monitoring is the term used for the continuous follow-up of activities to ensure that they are proceeding according to plan. A programme is efficient if the effort expended on it is as good as possible in relation to the resources devoted to it. It is effective if the results obtained are in accordance with the objectives and targets for reducing the dimensions of a problem or improving an unsatisfactory situation.' Rotterdam, juli 1986 A. Hofmans
GEZONDHEID EN MILIEU Oproep Er zijn initiatieven die ertoe leiden dat er een Studiegroep Gezondheid en Milieu zal worden opgericht. Tot de doelstellingen van deze studiegroep behoren: 1. hulp, advies en verwijzing van mensen die - terecht of ten onrechte - menen gezondheidsschade te hebben ondervonden die is verbonden met een vervuild milieu (binnens- of buitenshuis of op de werkplek); 2. uitwisseling en vermeerdering van de kennis ten aanzien van gezondheid en milieu bij de leden van de studiegroep; 3. het geven van advies (gevraagd of ongevraagd) aan de overheid inzake gezondheid en milieu; 4. het entameren en stimuleren van onderzoek op dit gebied. Tot de studiegroep kunnen toetreden: toxicologen, biologen, biochemici, voedingsdeskundigen enerzijds en artsen, klinisch-chemici en hulpverleners anderzijds. Er zal worden gestreefd naar een vruchtbare samenwerking tussen beide groepen. Het initiatief wordt gesteund door enkele organisaties. In de oprichtingsfase is er grote behoefte aan de inzet van twee vri]willigers, ~dn uit de natuurwetenschappelijke en de andere uit de medische sector. Inlichtingen bij 66n der initiatiefnemers: Dr. J. W. Copius Peereboom, Tulpenburg 17, 1181 NK Amstelveen tel. 020-415301, of Dr. W. Linnemans, Transferpunt geintegreerde Geneeskunde RU Utrecht, p/a Vakgroep Moluculaire Celbiologie, Padualaan 8, 3584 CH Utrecht, tel. 030-533184. Amstelveen, juli 1986 Dr. J. W. Copius Peereboom
HANDIG BOEK Heden werd ik telefonisch benaderd door iemand van ' T e l e . . . en nog wat'. Men vertelde een 'handboek' samen te stellen, dat bij MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
,
nader informatie een adresboek bleek te zijn. Mij werd gevraagd ofik er ook in wilde worden vermeld, tegen betaling. Ik antwoordde dat vermoedelijk iedere arts dit, evenals ik, zou afwijzen. 'Nee hoor', was het antwoord, 'dat is niet het geval en we zijn ai bijna k l a a r . . . ' Amsterdam, juli 1986 L. H. Levie
TERUGBETALING KOSTEN HUISARTSENOPLEIDING De huisartsen en met name de LHV zijn de laatste tijd veel in het nieuws geweest. Het meest in de publiciteit hierbij stond de hoogte van de tarieven. Een grote groep collega's met een specifiek probleem, waar de LHV gelukkig ook wel oog voor heeft, dreigt echter in een vergeethoek te geraken. Ik heb het nu over de grote groep collega's die de huisartsopleiding heeft gevolgd en er door puur markteconomische factoren niet in is geslaagd een praktijk te verwerven. Deze collega's worden nu, naast de frustraties van het niet kunnen uitoefenen van het vak waarvoor zij zijn opgeleid, geconfronteerd met het feit dat zij de kosten van deze opleiding moeten terugbetalen. Deze situatie is des te schrijnender als men beseft dat diegenen die wel zo gelukkig waren een praktijk te verwerven niet hoeven terug te betalen en de opleiding dus cadeau krijgen. De collega's die de opleiding moeten terugbetalen, verkeren vaak in een moeilijke financi~le situatie. Een aantal van hen is werkloos; anderen zijn een andere loopbaan gaan volgen, waar ook vaak weer (opleidings)kosten aan zijn verbonden. De laatsten zijn dan inmiddels bezig aan de opbouw van hun derde schuld naast de studieschuld en de huisartsenschuld. Zelf geconfronteerd met deze problematiek en deze tergende onrechtvaardigheid, ben ik in het najaar van 1985 begonnen met de oprichting van een actiegroep met als doelstelling: kwijtschelding van de huisartsenschuld voor iedereen die de opleiding heeft gevolgd. Op twee kleine advertenties in her NtvG kreeg ik vele reacties binnen met veel voorbeelden van schrijnende probleemsituaties. Ik kreeg zelfs twee reacties uit Afrika van collega's die de opleiding (vergeefs) hadden gevolgd en dus worden geconfronteerd met terugbetaling. In zijn overleg met de LHV beaamt de staatssecretaris van WVC teikenmale dat de terugbetalingsregeling onrechtvaardig is en sedert 1980 (!) zoekt men al naar een rechtvaardiger oplossing. Deze is er echter nog steeds niet en bij mij en vele anderen vallen de acceptgirokaarten van WVC regelmatig in de brievenbus. De laatste maanden heb ik bij de LHV veel steun gevonden. Op de grote actievergadering in de RAI van mei jl. ben ik zelfs in de gelegenheid gesteld een verklaring met het standpunt van mijn actiegroep voor te lezen; ik kreeg daar veel bijval. De LHV berichtte mij onlangs MC nr. 29 - 18juli 1986- 41
MEDISCH CONTACT
dat zij zich bewust is van het feit d a t e r nog steeds een discriminatie bestaat van de huisarts in opleiding ten opzichte van al zijn andere collegae in opleiding. Het centraal bestuur gaat er vanuit dat dit verschil in benadering in de toekomst zal worden opgeheven. Voor de huidige groep opgeleiden zou een versoepeling van de terugbetalingsregeling tot de directe mogelijkheden behoren. De huidige realiteit is dus dater in de toekomst mogelijk een oplossing voor de dan opgeleide huisartsen komt, doch voor diegenen die tot nu toe zijn opgeleid zit er niet meer in dan een versoepeling van de terugbetalingsregeling. D i t betekent dat de principiSle onrechtvaardigheid blijft bestaan.
wetenschappelijke en de sociaal-agogische; deze aspecten geven gezamenlijk inzicht in de relatie gezondheid-ziekte-voeding. Sedert 1972 is krachtens de wet op de paramedische beroepen, het beroep di~tist wettelijk beschermd. Wat kan de di~tist voor uw patient doen?
De di6tist is bij uitstek geschikt om dieet- en voedingsadviezen te verstrekken en deze te begeleiden. Hij of zij kan dit echter uitsluitend doen na een schriftelijke verwijzing van een arts. Verwijzingen zijn mogelijk bij pati~nten met onder meer de volgende klachten: obesitas; obstipatie/maag-darmklachten; - .verhoogde bloeddruk; diabetes mellitus; - kanker; anorexia nervosa, sterke vermagering; - boulimie; eetproblemen; - zeer ernstige diarhee; - verminderde nierfunctie; - allergie voor bepaalde voedingsstoffen; reuma; jicht; migraine; slik- en/of passageproblemen. -
-
Ik ben de LHV uiteraard erkentelijk voor haar inzet en het bereikte resultaat, doch het is niet genoeg. Dit betekent dat mijn actiegroep dus zelf ook weer tot actie moet overgaan, wat inmiddels is gebeurd. Ik heb de leden van mijn actiegroep geadviseerd alle betalingen stop te zetten en de staatssecretaris van WVC een uitgebreide brief te sturen met de motieven om niet meer terug te betalen. Wil deze actie effect hebben, dan dient ze zo massaal mogelijk te zijn, zodat de staatssecretaris zich de ernst en de onrechtvaardigheid van de huidige situatie bewust wordt. Een groot probleem hierbij is, dat de groep van collega's die zijn opgeleid maar zich geen praktijk hebben verworven zich heeft verspreid en niet bij 66n organisatie is aangesloten. Het is dus moeilijk al deze mensen te bereiken. Dat het probleem onder deze coUega's wel leeft is mij gebleken uit het aantal reacties op mijn advertenties in het NtvG. Door middel van deze brief, hoop ik zoveel mogelijk collega's die met deze onrechtvaardige terugbetalingsregeling worden geconfronteerd te bereiken en het probleem onder de aandacht van een breder publiek van collega's te brengen. Purmerend, juli 1986 R . M . Gerritsen Voor nadere informatie: R. M. Gerritscn Lepelblad 19 1441 VE Purmerend
SAMENWERKING ARTS - DIi~TIST Omdat er in het algemeen onder artsen (nog) te weinig bekend is over het beroep di~tist willen wij in het kort lets verteUen over ons yak. Opleiding
In Nederland bestaan vijf HBO-Di~tetiek-opleidingen. Alle leiden op tot hetzelfde diploma. De opleiding kent drie aspecten, te weten: de mediseh-wetensehappelijke, de voedings-
-
-
-
Het voordeel van verwijzen naar een di~tist is dat het dieetadvies wordt afgestemd op de voedings- en andere leefgewoonten van de persoon. Hierbij kan ook gedacht worden aan medelanders of personen die in ploegendienst werken. Bovendien is een di6tist gespecialiseerd in het 'vertalen' van een dieetvoorschrift in termen van voedingsmiddelen en kan hij of zij adequate adviezen geven voor de toepassing. Preventieve gezondheidszorg in de zin van het geven van algemene voedingsadviezen wordt voor de di6tist een steeds belangrijker werkterrein. Het belang van een goede voeding voor de volksgezondheid is 7 april jl. benadrukt door het advies van de Voedingsraad aan de minister van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur en de minister van Landbouw en Visserij. Een goede voeding is immers een basis voor gezond leven en een voorspoedige genezing. Alleen al door een verandering in het voedingspatroon kan worden bereikt dat er minder medieijnen hoeven te worden gebruikt. Waar is de di~tist te bereiken?
Behalve intramuraal is de di6tist voornamelijk werkzaam bij de kruisvereniging en als zelfstandig gevestigde. De huisarts kan met name naar deze laatste twee doorverwijzen. Voor een bezoek aan de kruisvereniging moet de pati6nt hiervan lid zijn. Bij een zelfstandig gevestigde di6tist wordt een door de Nederlandse Vereniging van Di~tisten vastgesteld tarief berekend. Amsterdam, juli 1986 G6a Fegel Esther Knook, zelfstandig gevestigde di6tisten 911
MEDISCH CONTACT
Een verhaal van twee steden 29: Potjes op het vuur Door het heen-en-weergetrek tassen Birmingham en Amsterdam raak ik zo nu en dan behoorlijk in de war. Laatst draaide ik nadat ik pas weer in Engeland was aangekomen een telefoonnummer en toen degene die ik had gebeld zich niet al te verstaanbaar meldde, vroeg ik: 'Spreekt u Engels?' Z6 verwarringstichtend kan de tweewekelijkse cultuurwisseling werken dat mijn vrouw me geduldig telkens weer inprent: 'Douche, #~npersoonsbed en rechts rijden - Nederland, bad, tweepersoonsbed en links houden - Engeland'. Sores echter zijn de overeenkomsten ook zo groot dat ik er niet meer zeker van ben dat ik goed zit wat betreft de oriintatie in ruimte en tijd. Nu kan het zijn dat ik me die overeenkomsten alleen maar verbeeld of, preciezer uitgedrukt, misschien ben ik wel veranderd, want het blootgesteld zijn aan een tweelingcultuur heeft een ingrijpende invloed op het denken. Als ik in Engeland lesgeef heb ik het altijd over m'n Nederlandse studenten en omgekeerd idem dito. In Nederland smokkel ik dosisgewijze Engelse onderwijsmethoden binnen en, surprise, surprise: het werkt! 'Surprise', vooral omdat ik me v66r ik in Nederland begon niet kon voorstellen dat het een Engelsman in Amsterdam lukken zou en later, toen ik doorhad dat mijn gebrek aan kennis van de taal in dit land van geheide talenkenners maar een kleine handicap was, leken het de verschillen in verwachtingen en houding over en weer te zijn die het struikelblok vormden. Nu moet ik wel bekenhen dat ik me niet alleen hier, maar overal waar ik geweest ben druk heb gemaakt over de manier waarop medisch studenten worden opgeleid, behalve misschien tijdens m'n korte verbliff in Newcastle in Nieuw-Zuid-Wales. Daar is met het invoeren van het probleemgericht onderwijs de ouderwetse scholing ingeruild voor op zelf leren denken gerichte methoden. Sommige opleidingsinstituten in Engeland, met name Southampton, en in Nederland Maastricht, hebben daar wel wat van weg, net als Beersheba en McMasters, waar ik dat zelf nog niet heb mogen meemaken. W a t e r aan verschillende medische onderwijsinstellingen in Nederland die ik heb bezocht gebeurt, laat veel te wensen over. Op school heb ik geleerd dat educatie (uit her
912
Latijn: educate = grootbrengen, e = uit, ducere = leiden) betekent: eruit halen wat erin zit, wat iemand k6n tot gelding laten komen. Daarvan valt in wat er heden ten dage aan de meeste medische opleidingen gebeurt weinig te bespeuren. In plaats van er wat uit te halen, stopt men er wat in; medisch studenten worden volgepropt met feitenkennis als Straatburgse ganzen met voer en we weten allemaal dat oververzadiging d u f en bewegingloos maakt. Plutarchus had het goed bekeken, toen hij zei dat het niet de taak van de leermeester is de pot te vullen maar het vuur onder de pot op te stoken. Onlangs moest ik een afschuwelijk karwei opknappen: ik moest aan een groep van plusminus tweehonderd studenten iets over diabetes type II vertellen. Afschuwelijk, zeg ik, want ik heb een hekel aan een dergelijke onpersoonli/ke vorm van lesgeven. Het onderwerp is boeiend genoeg en ligt helemaal op her terrein van de huisarts, maar voor tweehonderd? Geef me er twintig o f liever nog zes die op hun gemak om me heen zitten en dan gaat het met de diabetes van een leien dakje en leren we aUemaal wat. Op zo'n manier schuif je het feitenstouwen aan de kant en kun je aanzetten tot zelfwerkzaamheid, een sleet van vertrouwen scheppen en het onderwerp tot leven laten komen, zodat wanneer ze echt aan het stampwerk moeten beginnen dat beter aanslaat, omdat er nog iets is blijven hangen van het idee dat ze met iets interessants bezig zijn. Dat betekent overschakelen van het van-boven-afsysteem op meer socratische en heuristische methoden om deze jonge ontvankelijke geesten die we om ons heen hebben op de medische opleidingen te stimuleren. l k kwam naar Amsterdam om daar van dienst te zijn bij het onderzoek, maar dat is om ingewikkelde redenen van beleid, die u, Nederlandse lezer, beter zult begrijpen dan ik, de mist ingegaan en dus richt ik m'n energie nu op onderwijs geven, wat trouwens toch altijd m'n eerste liefde was en is. En op dit terrein tref ik een saaiheid en een aan apathie grenzend gebrek aan belangstelling aan dat me heel erg aanpakt. Hoe is het mogeli]k dat Geneeskunde, voor mij her boeiendste onderwerp ter wereld, door deze intelligente jonge mannen en vrouwen met schouderophalen
wordt benaderd? Heb ik het dan zo verschrikkelijk mis; Is h a oersaai? O f zijn her misschien de studenten die te stom zijn om het interessante ervan door te hebben? Of, hoe dtirf je het denken, zijn het misschien de docenten die dit interessante onderwerp stomvervelend brengen? Sommigen leggen de oorzaak van de apathie die ik bij de studenten opmerk bij het selectiesysteem (altz~d een gemakkelijke zondebok voor docenten die ontevreden zijn over de belangstelling van hun studenten), maar ik geloof dat het gelukselement dat dit selectiesysteem kenmerkt meer variatie in het studentenbestand schept dan het Engelse systeem, waarbij alle studenten een bijna gelijksoortige sociale achtergrond hebben. Volgens mij ligt het probleem deels in het selectiesysteem, deels in het onvermogen tot verandering van de opleiders. De dingen die ik bepleit: onderwijs in kleine groepen en overgaan van het van-bovenaf-systeem naar de methode van stimuleren tot zelfwerkzaamheld, betekenen dat de docenten reel meer moeten doen en qua eigendunk inboeten. Optreden voor groot publiek mag dan h a ego van de docent opvi#elen, het doet niets voor de geestverruiming van de studenten die dat publiek vormen. Terugkijkend besef ik dat de beste leermeesters uit mijn studietijd mijn maten waren, met wie ik her plezier van ontdekken deelde (heuristisch onderwijs) en met wie ik discussieerde (socratisch onderwijs), hetgeen niet alleen mijn feitenkennis vergrootte, maar ook mijn gevoelens van verwondering en plezier en het vermogen over de dingen na te denken. Ook goed, maar toch vet achterop komend bij mijn studiegenoten, waren de zeldzame docenten die hun onderwerp tot leven brachten en er met humor over praatten en die me prikkelden, uitdaagden en ertoe aanzetten naar de bibliotheek te gaan en te lezen. Die jonge studenten en die doorgewinterde docenten hadden ##n ding gemeen: zij waren voor mij het vuur onder de pot.
Robin H u l l Prof. F. M. Hull, MB, BS, FRCGP, is als 'visiting professor' verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam.
M C nr. 29 - 18 juli 1986 - 4 1
MEDISCH CONTACT
Langdurige idiopatische pijn: een welvaartsziekte? INTRODUCTIE Chronische pijnlijders kunnen, aldus Van Es 1, in twee hoofdcategorieEn worden verdeeld: pati~nten bij wie door een ziekteproces weefsels zijn beschadigd en pati~nten bij wie pijn blijft bestaan na het herstel van hun ziekte of aandoening. Voor beide categorieEn geldt dus dat een lichamelijke oorzaak voor de optredende pijn werd gevonden. De pijnklacht verkreeg er een legitimatie mee. Voor de tweede categoric verdwijnt allengs deze legitimatie; wel wordt de pijnklacht gepresenteerd, doch persisterende weefselbeschadiging wordt niet aangetoond. Deze categorie gaat - op den d u u r samenvallen met die groep waarbij nooit een lichamelijke oorzaak werd gevonden, een aparte categorie volgens Noordenbos 2. Tenslotte is er slechts sprake van 66n categorie. Groen gebruikt in dezen de term 'functionele pijn' of 'onbehandelbare pijn': pijn zonder waarneembare lichamelijke oorzaak of met een grove discongruentie tussen een geringe lichamelijke oorzaak en een omvangrijke pijnklacht 3. Deze langdurige idiopatische pijn 4 (een term die te prefereren valt boven chronische benigne pijn; immers, de klachten en het lijden kunnen allerminst benigne worden genoemd), het persisteten van omvangrijk pijnlijden en pijngedrag, lijkt een probleem dat epidemische vormen heeft aangenomen. Pijn hebben is het antwoord op desintegratieS; desintegratie van het lichaam, doch eveneens desintegratie in het leven, in de sociale omstandigheden, ook al was er oorspronkelijk een (gering) lichamelijk letsel 6. Langdurige idiopatische pijn signaleert aldus een voortdurende desintegratie, een niet herstellen van de 'heelheid' - een vicieuze cirkel, waarin de pijnlijder en zijn omgeving gevangen zitten. Dit mechanisme kan worden versterkt door de hulpverlener, die pijn als symptoom, als signaal van ziekte blijft zien waardoor onherroepelijk ten gevolge van medisch handelen somatische fixatie optreedt. Afgemeten aan de toenemende belangstelling voor pijn, bijvoorbeeld tot uitdrukking komend in een groeiend aantal pijnklinieken met hun geheel eigen proMC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
EXPLICATIE
M. J. Rutgers Lang aanhoudende pijn zonder waarneembare lichamelijke oorzaak of waarbij de (geringe) lichameli]ke oorzaak en de pijnklacht in geen verhouding tot elkaar stash, lijkt een probleem van epidemische omvang te zijn geworden. Hoe is het zo(ver) gekomen? De neuroloog Dr. M. J. Rutgers, verbonden san de Werkgroep Pijnbestrijding van bet Academisch Ziekenhuis Rotterdam, volgt het spoor terug: een medisch-historische annex cultuurfilosofische exercitie. blematiek 7, zou men inderdaad kunnen spreken van een - epidemische - toename van het aantal chronische pijnpati6nten. Een toename van pijnklachten, gepaard gaande met een toename van medische consumptie, werd niet onlangs voor het eerst geconstateerd. Het is dan ook niet verbazingwekkend dat naar verklaringen voor dit verschijnsel werd gezocht. Het is hierbij van geen belang te constateren dat pijnlijke ziekten in (medisch-)historische geschriften voorkomen a, aangezien het daar vrijwel zonder uitzondering gaat om acute aandoeningen, gepaard gaande met pijn, dan wel om chronische aandoeningen waarbij persisterende nociceptie - activatie van zenuwvezels ten gevolge van weefselbeschadiging - evident is. Neen, zijn langdurige pijnklachten, zoals die nu onder de noemer van langdurige idiopatische pijn zijn gebracht, beschreven? Het antwoord moet ontkennend luiden. Niet in de zin d a t e r niet ergens in de literatuur een vermelding te vinden zal zijn, doch de overvloed aan publikaties over dit syndroom is een tijdsverschijnsel. Pijn heeft altijd tot de mens behoord, doch pijnlijden en pijngedrag als vrijwel autonome processen zijn meet recente 'aanwinsten'. Niet de 'pijn' is veranderd, noch die ziekten die met pijn gepaard gaan. Het is de houding van de mens ten opzichte van pijn die een andere is geworden. De mens is veranderd.
Ondanks uiteenlopende verkladngen voor het fenomeen van de verandering van de mens, bestaat er in redelijke mate overeenstemming omtrent een beperkte spanne tijds waarin een dergelijke verandering manifeste vormen heeft aangenomen 8"1~ Het is de tijd van grote sociale en culturele veranderingen; individualisatie, urbanisatie en industrialisatie komen tot ontwikkeling, een ontwikkeling die nog steeds voortgaat. Opkomst van de techniek, van materialistische, positivistische levensbeschouwingen; losmaking van de banden met de religie, groep, gezin (deze formulering geeft slechts een feitelijke constatering weer zonder waardeoordeel). Dit alles speelt zich af in de laatste twee tot drie eeuwen. In de genoemde periode doet zich een drietal met elkaar zeer nauw samenhangende ontwikkelingen voor dat van belang is voor het pijnprobleem. In de eerste plaats wordt uit het model van Descartes, uit Thomme machine', een medisch-biologisch, een fysiologisch model ontwikkeld 11. In de tweede plaats gaat hieraan parallel een verschuiving van religieuze verbindingen: de oorspronkelijke eenheid van mensbeeld verdwijnt; religie wordt een persoonlijke aangelegenheid; de religie komt los te staan van de wetenschappelijke mensopvatting 12. In de derde plaats wordt ook in andere opzichten het individu van groter belang; mens-zijn betekent steeds meer ik-bewust-zijn, steeds minder geneigd tot werkelijke dialoog, tot relatie, tot communicatie. Intolerantie en conflicten zijn de gevolgen van deze ontwikkeling; een ontwikkeling, paradoxaal genoeg, tot gedwongen gelijkheid volgens Van den Berg ~~ In het kader van het gangbare fysiologische model omtrent pijn zijn talloze behandelstrategieEn ontwikkeld om pijnklachten te doen verdwijnen. Pijn verwordt zodoende tot een technisch probleem13. Pijn is in eerste instantie nuttig. Pijn heeft een signaalfunctie. Pijn wijst ons op dysfunctioneren van het lichaam. Pas wanneer blijkt dat uitvoerig somatisch onderzoek geen oorzaak (meet) voor de pijn kan aantonen, ontstaat (soms) de bereidheid om pijn te zien als 913
9
antwoord van het individu op zijn algehele situatie, doch meestal leidt het tot de constatering dat de pijn nu geen nut heeft, zinloos is en derhalve krachtig dient te worden bestreden. Aanvankelijk staat de behandeling van causaal geachte onderzoekbevindingen op de voorgrond. Nadien volgen symptomatische behandelwijzen, variSrend van medicatie tot destructieve ingrepen aan het zenuwstelsel. Het motto hierbij is - niet alleen uitgedragen in professionele literatuur, maar vooral ook in de l e k e n p e r s - dat pijn hebben, dat pijnlijden niet nodig is. Pijn h66ft niet meer in deze tijd met al zijn moderne technische mogelijkheden. Zoals door een pati6nt werd geformuleerd: ' Z e kunnen mensen naar de maan sturen, harten transplanteren. Dan moet er toch ook lets aan mijn pijn kunnen worden gedaan?' Deze houding, zowel van de professie als van de pati6nten, leidt tot voortschrijdende somatische fixatie en andere iatrogene schade. Op deze weg wordt het steeds moeilijker, zo niet onmogelijk, pijn anders te zien dan als een technisch probleem. Niet vergeten dient echter te worden dat deze redenatie vooral van toepassing is op langer durende pijnklachten, meestal niet op kortdurende pijn; voor deze laatste wordt veelal niet eens professionele hulp ingeroepen 14. De ontwikkeling van Descartes tot heden, waarbij ten slotte alleen het lichaam overblijft, bracht niet uitsluitend in wetenschappelijke zin een nieuwe mensopvatting. Ook op andere gebieden deed het positivistische mensbeeld zijn intrede. Hand in hand hiermede komt een losmaking van religie tot stand. In hoeverre deze 'nieuwe' mens evenzeer een 'religieus' beeld, een kwestie van geloof, moet worden geacht blijft buiten beschouwing. De kerk als instituut, doch vooral ook de religie als persoonlijk beginselpunt, lijkt te verdwijnen. Voor de pijn betekent dit een verschuiving, een verandering in plaatsbepaling. Pijn was een - geaccepteerd - onderdeel van het bestaan, met een duidelijke zingeving. Wanneer wij ons beperken tot de westelijke wereld, een zich overwegend tot het christendom bekennende wereld, was er sprake van zin, van zinvol zijn van pijnlijden 15. Met het verdwijnen van de religieuze betrokkenheid verdwijnt ook het zinvolle van het lijden, verdwijnt beter gezegd het aanvaarden van lijden, van pijn. Aanvaarden van pijn betekent d a t e r van pijnlijden geen sprake meer is t6. 914
MEDISCH
CONTACT
Gedwongen gelijkheid leidt tot intolerantie ten opzichte van hen die anders zijn, die ongelijk zijn 1~ Inherent hieraan is het conflict. De toename van gedwongen gelijkheid, parallel aan de opkomst van het technische model en het verval van de religieuze betrokkenheid, leidt ten slotte tot eenzaamheid. Ondanks de gelijkheid is er veelal geen wezenlijk contact, geen communicatie meer. De ontmoeting is een sociaal leeg gebaar geworden. Dat is de prijs voor de verdergaande individualisering, voor de toegenomen ik-bewustheld, voor het egoi'sme als negatieve zijde ervan. Een reactie op een dergelijke ontwikkeling mocht worden verwacht 1~ Afwijzing van het medisch-technische model en de erbij behorende gezondheidszorg 13, vlucht in (semi-)religieuze bewegingen van Oost tot West, zijn hier voorbeelden van. Wanneer een ontmoeting niet meer mogelijk lijkt, wanneer eenzaamheid de essentie van het bestaan wordt, wanneer derhalve desintegratie van een volwaardig menszijn dreigt of evident is, dan kan pijn optreden; dan kan langdurig pijnlijden een oproep tot ontmoeten zijn. De pijn wordt tot communicatiemiddel, tot de enige mogelijkheld contact met anderen te hebben 17. Dit impliceert echter ook dat het voor de pijnlijder de enige mogelijkheid is mens te zijn. CONCLUSIE
Wanneer bovenstaande overwegingen juist zijn, verbaast het ons niet dat langdurige idiopatische pijn de laatste decennia zo veelvuldig voorkomt. De ontwikkeling van de laatste twee tot drie eeuwen ieidt enerzijds onherroepelijk tot de huidige welvaart, anderzijds tot de huidige armoede; beide zijn tijdsfenomenen.
In die zin is ook langdurig idiopatische pijn een tijdsfenomeen en een welvaartsverschijnsel.
In zoverre pijn een veranderd welbevinden aanduidt 5, en het begrip 'langdurige idiopatische pijn' van toepassing is bij lichamelijk ervaren pijn, dus bij lichamelijk ervaren welbevinden, zou kunnen worden gesproken van 'ziekte'; langdurige idiopatische pijn: een welvaartsziekte. [] Llteratuur
1. Es JC van.Waarzit de pijn?MedischContact1985;40: 599. 2. NoordenbosW. Prologue. In: WallPD, MelzackR (red). Textbookof pain. Edinburgh:ChurchillLivingstone,1984, xi-xv. 3. GroenJJ. Hetsyndroomvan de onbehandelbarepijn. Ned TijdschrGeneeskd1979;123:374-9. 4. GaymausR. Langdurigpijngedrag.Huisartsen Wetenschap1982;25:53-8. 5. RutgersMJ. Betekentpijn-hebbenziek-zijn?Metamedica (in druk). 6. MetzW. Pijn:een teer punt. Nijkerk:Callenbach,1975. 7. EngelbartHJ, KraalJ, RutgersMJ. Pijn,pijnbehandeling, pijnbestrijding; een aanzet tot discussie. Medisch Contact
1984;39: 1421-2. 8. MoulinD de. Pijnen tijd.OpenbarelesNijmegen,1967. 9. LericheR. La chirurgiede la douleur.Parijs:Masson, 1940.
10. Berg JH van den. Leven in meervoud, Nijkerk: Callenbach, 1964. 11. Metz W. Her verschijnsel pijn; methode en mensbeeld der geneeskunde. Haarlem: Bohn, 1964. 12. Hattinga Verschure JCH. I-let bankroet van 'l'homme machine'. Mediseh Contact 1982; 37: 439-441. 13. lllich I. Het medisch bedrijf - een bedreiging voor de gezondheid. Baarn: Het Wereldvenster, 1975. 14. Huygeu FJA, Hoogen H van den, Neefs WJ. Gezondheid en ziekte; een onderzoek van gezinnen. Ned Tijdschr Geneeskd 1983; 127: 1612-9. 15. Buytendijk FJJ. Over de pijn. Utrecht: Spectrum, 1957. 16. Metz W, Bedenkingen en petspeetieven. In: Pijnbehandeling bij pati~nten met een maligniteit. PAOO-syllabus. Rotterdam: Erasmus Universiteit, 1984. 17. Engelbart HJ, Vrancken MAE. Chronic pain from the perspective of health: a view based on systems theory. Sor Sei Med 1984; 19: 1383-92.
Auto-embleem Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parketen op een bepaalde plaats kenbaar te maken. Dit embleem is naast het bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrijgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-823911.
MC nr. 29- 18 juli 1986- 41
9
MEDISCH
CONTACT
Slapen of studeren Verband tussen slaapgedrag en studieprestaties medisch studenten onderzocht De studieprestaties van (medisch) studenten zijn afhankelijk van vele factoren. Het ligt voor de hand allereerst te denken aan zaken als intellect, motivatie, concentratievermogen en andere persoonlijke eigenschappen. Echter, uit een analyse van de niet-succesvolle individuele begeleidingen in de periode 1983-1984 is naar voren gekomen dat studieproblemen nogal eens optreden bij studenten met een afwijkend slaapritme. Het was niet ongewoon dat een student's nachts om drie uur naar bed ging; vlotte de studie niet, dan deed hij of zij er nog een schepje bovenop en studeerde tot vier of vijf uur in de ochtend. E6n student was zelfs op het idee gekomen zijn ritme weer in de p a s t e brengen door dan maar een nacht niet te slapen. Deze ervaringen leidden tot het vermoeden dat slechte slaapgewoonten wel eens een belangrijke oorzaak van studieproblemen zouden kunnen zijn. Studenten met een abnormaal slaappatroon kregen het advies dit patroon te normaliseren. Dat advies luidde: op tijd naar bed (tussen 11 en 12 uur 's avonds), voldoende slaap (niet te weinig, maar ook niet te veel, dus ook niet te laat opstaan) en zorgen voor regelmaat in dit patroon. Ook in de weekenden moest de student zich aan dit schema houden. Opvallend vaak gaf dit een duidelijke verbetering van concentratie, motivatie en studieresultaten. Deze positieve ervaringen hebben het uitgangspunt gevormd voor een onderzoek naar de factoren die uiteindelijk verantwoordelijk waren geweest voor de goede studieprestaties. Het meest in het oog springende element van het advies was 'vroeg naar bed'. Het is echter moeilijk in te zien in hoeverre het tijdstip van naar bed gaan op zichzelf kan leiden tot betere studieprestaties. Er dienden zich minstens drie verschillende verklaringshypothesen aan. Allereerst het extra aantal uren nachtrust. Vooral de studenten die geregeld te weinig sliepen zouden hiervan profiteren. Door eerder naar bed te gaan krijgen zij voldoende nachtrust en dit verbetert de fysieke conditie. Een minstens zo aannemelijke verklaring was het frequentere eollegebezoek. De MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
R. R. Ritskes en J. A. Smal Tijdens begeleidende gesprekken met individuele geneeskundestudenten aan de Rijksuniversiteit Utrecht bleek dat studenten die laat naar bed gingen slechtere studieresultaten behaalden dan studenten die wat eerder hun bed opzochten. Reden om een groot aantal van hun medestudenten uit het tweede en vierde jaar te enquOteren over hun slaapgedrag en zo nog wat zaken. En ddt is weer een reden om vanaf nu twee dingen goed te onthouden: wie vroeg naar bed gaat doet het goed, wie trouw colleges bezoekt ook. R. R. Ritskes is studieadviseur aan de Utrechtse geneeskundefaculteit, J. A. Smal werkt op de afdeling Onderzoek en Ontwikkeling van het Medische Onderwijs te zelfder stede. colleges beginnen om half negen (voor studenten redelijk 'vroeg'). Wie uitgeslapen colleges wil volgen moet vroeg naar bed gaan. Vroeg naar bed gaan is als het ware een voorwaarde van collegebezoek. Een derde verklaring tenslotte zou kunnen liggen in de regelmaat. Een regelmatig slaappatroon zal leiden tot meer regelmaat in het leefpatroon en dus ook tot meer en regelmatiger studeren. Een literatuuronderzoek gaf wat dit betreft geen uitsluitsel (zie literatuurlijst). Om na te gaan in hoeverre de verbetering van studieprestaties meet was dan een 'placebo-effect' en welke waarde kon worden gehecht aan de drie geopperde verklaringen, werd een onderzoek opgezet naar het verband tussen slaapgewoonten en studiesucces bij alle studenten. ONDERZOEKMETHODE In juni 1985 onderzochten wij het verband tussen slaapgewoonten en studieprestaties. Het onderzoek werd met
behulp van een vragenlijst uitgevoerd bij 235 tweedejaars en 212 vierdejaars medisch studenten. De vragenlijst werd uitgedeeld na afloop van een tentamen. Het onderzoek was aangekondigd in een brief, ondertekend door de voorzitter van de examencommissies; wie deelnam ontving een boekebon. De response was zeer hoog: 227 tweedejaars en 208 vierdejaars leverden de vragenlijst ingevuld in. Aan de studenten werd gevraagd op te geven hoe laat ze in een normale collegeweek en in de examenperiode opstonden en naar bed gingen. Daar die tijden zouden kunnen schommelen, werd voor de collegeweek gevraagd aan te geven tussen welke tijdstippen men gewoonlijk opstond respectievelijk zijn bed opzocht. Voor de examenweek voldeden de tijden van de week v66r het onderzoek. De vragenlijst bevatte tevens een tiental vragen over studiegewoonten. Als maat voor de studieprestaties namen wij het cijfer van het desbetreffende tentamen en het totaal aantal voldoendes dat in de actuele tentamenperiode werd behaald. RESULTATEN
Slaapgedrag Een tweedej aarsgeneeskundestudent gaat gemiddeld om 0.40 uur naar bed en staat gemiddeld om 8.55 uur op. Hij of zij slaapt dus gemiddeld 8 uur en 15 minuten. Een vierdejaarsstudent gaat gemiddeld een kwartier later naar bed en een kwartier later op. Er is een duidelijk verschil tussen het slaapgedrag op werkdagen en in het weekend (zie figuur op de volgende bladzijde). Het slaappatroon volgt, zeker bij de tweedejaars, nauwkeurig het collegerooster. Op zondagavond ging men al vroeg naar bed om het maandagochtendcollege te kunnen bijwonen. Op donderdagavond daarentegen kon men later naar bed gaan, omdat in deze periode het vrijdagochtendcollege uitviel. Vierdejaarsstudenten lopen over het algemeen minder college. Dat uit zich ook in het slaappatroon: iets later naar bed, iets later uit bed en minder verschil tus915
MEDISCH CONTACT
sen weekdagen en het weekend. In de examenperiode verdwijnen de verschillen tussen werkdagen en weekenden grotendeels en ook die tussen tweedejaars en vierdejaars. Niemand behoeft in die periode colleges te lopen en zowel de weekdagen als de weekends worden voor studie gebruikt.
Tabel 1. Vroeg of laat naar bed en studieprestaties. tweede studiejaar
N vroeg near bed (vbbr 0.15 u) ...................................................86 laat naar bed (na 1 uur) 81 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
t= p<
vierde studiejaar
cijfer
voldoendes
N
cijfer
voldoendes
6,0 5,4
2,8 2,1
50 95
6,3 5,9
2,9 2,4
3,23 0,01
3,52 0,01
2,97 0,01
2,33 0,01
Vroegnaar bed
Om het verband tussen vroeg naar bed gaan en betere studieresultaten aan te tonen werden de prestaties vergeleken van studenten die vroeg naar bed gingen. 'Vroeg' werd gedefinieerd als v66r 0.15 uur; 'laat' als na 1 u u r ' s nachts. De resultaten (zie tabel 1) ondersteunen de hypothese dat studenten die vroeg naar bed gaan betere studieresultaten behalen. De studenten die vroeg naar bed gingen haalden hogere cijfers en 15% meer voldoendes dan de studenten die laat naar bed gingen. Een interessant detail is de uitkomst dat de gemiddelden telkens juist onder en boven de voldoendegrens van 6,0 liggen. Hiermee is het verband bevestigd tussen vroeg naar bed gaan en betere studieresultaten. Uit het verband blijkt overigens nog niet of het tijdstip op zichzelf van belang is of dat de betere prestaties moeten worden verklaard uit de extra uren slaap, respectievelijk m66r collegebezoek of een regelmatiger slaapwaakritme. De extra uren slaap blijken gee n belangrijke invloed te hebben. Uit een correlatieonderzoek met slaaplengte en studieresultaten als variabelen blijkt dat daartussen in de Utrechtse situatie geen significante correlatie bestaat. Weinig Figuur. Gemiddelde tijden van opstaan en naar bed gaan van tweede- en vierdejaarsstudenten in een collegeweek en in een examenweek. TIJD Ol.O01 2
..,
4
.
0
{--n 4E J~"s ,,]/g~$ t
lO.O0 ~
.-'
09.
*~~
O8.OO ! !
,
,
9
,
,
,
., ~ ,o ~o ,. ~, zo' COLLEGEi~[EK
916
tweecle studiejaar
vroeg op (vbbr 8 u) laat op (ha9 u)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
studenten blijken korter dan 7,5 uur te slapen, de meesten zelfs gemiddeld meer dan 8,5 uur per nacht.
,~ ;, ~; ~, :. ;, ,o EXAKEI~EEK
vierde studiejaar
N
cijfer
voldoendes N
cijfer
voldoendes
41 97
5,9 5,4
2,8 2,1
5,8 6,0
2,1 2,5
t= p=
1,80 0,04
3,46 0,01
-,79 n.s.
-1,12 n.s.
17 121
vergelijking van de absolute grootte van de eorrelaties springen zoals uit tabel 3 blijkt twee factoren eruit: vroeg naar bed gaan en coUegebezoek.
Vroeg uit bed
De ochtendstond heeft goud in de mond. In overeenstemming met dit volksgezegde zou de student die vroeg uit de veren is in het voordeel zijn. Vroeg opstaan past in het beeld van 'vroeg naar bed, voldoende slaap, vroeg uit bed en (dus) fit naar de collegebanken'. De hypothese dat de studenten die vroeg opstaan betere resultaten behalen dan studenten die laat opstaan, werd getoetst door de resultaten van twee extreme groepen te vergelijken. 'Vroeg' op werd gedefinieerd als gemiddeld v66r 8 uur 's morgens, laat als na 9 uur. (De intermediaire groep blijft hier buiten beschouwing.) Uit de resultaten, zoals ze zijn weergegeven in tabel 2, blijkt een duidelijk verschil tussen beide studiejaren. In het tweede studiejaar behalen de studenten die vroeg opstaan betere resultaten dan de studenten die laat opstaan. In het vierde jaar lijkt het verband eerder omgekeerd te liggen! Collegebezoek
~
:
Tabel 2. Tijd van opstaan en studieresultaten.
Reeds bij de analyse van de slaaptijden is gewezen op de mogelijke invloed van eollegebezoek op de studieprestaties. Om de relatieve invloed van collegebezoek te vergelijken met de invloed van slaapgewoonten zijn verschillende correlaties berekend: hogere cijfers gaan samen met meer collegebezoek, minder slapen (binnen zekere grenzen), eerder naar bed en vroeger opstaan. Bij een
Tabel 3. Correlatie van slaaptijden en collegebezoek met studieprestatie. tweede studiejaar cijfer
vierde studiejaar
voldoendes cijfer
naarbed ............ -0,18 ~ -0,22* slaaptijd .............-0,03 -0,06
uit bed................-0,13 -0,16 collegebezoek ... 0,22* 0,15
voldoendes
-0,18" -0,17" -0,12 -0,23* -0,08 0,01 0,20* 0,06
* p < 0,01
Regelmaat en zelfdiscipline
Uit een vergelijking van de resultaten .van regelmatig en onregelmatig levende studenten bleek geen waarneembaar verschil tussen deze twee categorie~n. In de vragenlijst waren drie vragen opgenomen om de mate van zelfdiscipline te meten. Ook een vergelijking van de studenten die hoog respectievelijk laag scoorden op deze vragen levert geen afdoende verklaring voor de waargenomen verschillen in resultaat bij studenten die vroeg naar bed gaan, maar bij 'zelfdiscipline' was wel sprake van een lichte mate van positieve correlatie. BESCHOUWING Het is vaak in weinig gecompliceerde vraagstukken al moeilijk te achterhalen wat oorzaak is en wat gevolg. Dit geldt ook voor de invloed die slapen heeft op de studieprestaties. In dit onderzoek is gebleken dat studenten die vroeg naar bed gaan duidelijk betere studieresultaten behalen. WaarMC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
o m dit zo is, wordt echter niet duidelijk. D e voorgestelde verklaringshypothesen vinden slechts in geringe mate steun in de onderzoekgegevens. H e t aantal uren slaap blijkt geen doorslaggevende factor te zijn (hoogstens in negatieve zin: wie te lang in bed blijft haalt minder goede cijfers). E r zijn nauwelijks studenten die te weinig slapen. D e positieve effecten van v r o e g naar bed gaan kunnen dus niet w o r d e n toegeschreven aan de extra uren slaap die de student krijgt. Na het tijdstip van naar bed gaan blijkt in dit o n d e r z o e k collegebezoek het studiesucces nog het best te voorspellen. D e meest v o o r de hand liggende verklaring zou dan zijn: wie college volgt staat
Voorlichtingsfilm
voor
De arts Aart C. Gisolf heeft voor de Stichting ICODO (Informatie- en Co6rdinatie-Orgaan Dienstverlening Oorlogsgetroffenen) een videofilm vervaardigd: 'Onvoltooid verleden', die bestemd is voor huisartsen en andere artsen die regelmatig in contact komen met oorlogsgetroffenen. Waarom was deze film nodig? In Nederland zijn op dit moment hog zo'n 150.000 oorlogsgetroffenen in leven; dit betekent dat in elke huisartspraktijk gemiddeld een vijfentwintigtal oorlogsgetroffenen voorkomt*. Bij de zorg voor oorlogsgetroffenen speelt de (huis)arts een centrale rol. In de meeste gevallen immers wordt de met het oorlogsverleden samenhangende problematiek in de eerste plaats aan hem gepresenteerd. Ook het slachtoffer dat gespecialiseerde (psychotherapeutische) hulp ontvangt zal daarnaast de normale huisartsenzorg nodig hebben. Tenslotte kan de arts, als gezinsarts, taxeren in hoeverre de klachten van het slachtoffer tot een overbelasting van de gezinsleden leiden. In de film wordt een viertal oorlogsgetroffenen geportretteerd. Op deze portretten wordt commentaar geleverd door de arts A. A. Fortuin, die op dit gebied een ruime praktijkervaring heeft, Allereerst komt aan bet woord een Joods vervolgingsslachtoffer dat tijdens de oorlog ondergedoken heeft gezeten. Na de oortog bouwt deze man een eigen zaak op; bet harde werken heipt hem ook om zijn oorlogservaringen te vergeten. Maar omstreeks zijn vijftigste jaar is hij plotseling totaal uitgeput: de man beschrijft hoe hij op een morgen opeens letterlijk zijn bed niet meet uit kan komen. Duidelijk
* Zie voor een beschouwing over arts en oorlogsgetroffenen Medisch Contact nr. 18/1986, blz. 567.
MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 4 1
vroeg o p e n gaat d a a r o m vroeg naar bed. D e verbindingsschakel in deze redenering ontbreekt echter ten dele; er is immers geen duidelijk verband tussen v r o e g opstaan en studiesucces. T w e e adviezen die bij de 'probleemstud e n t e n ' werkten zijn hiermee onderbouwd: wie vroeg naar bed gaat behaalt betere resultaten; en trouw collegebezoek geeft m e e r garantie v o o r succes. D Een uitgebreider verslag van dit onderzoek kan worden aangevraagd bij de afdeling Onderzoek en Ontwikkeling van her Medisch Onderwijs, Biflhouwerstraat 6, 3511 EC Utrecht.
Literatuur
Bonnet JA, Alter J. Effects of irregular versus regular sleep schedules on performances, mood and body temperature. Biological Psychology 1982; 14: 287-96. Langen D. Slaapstoornissen. Amsterdam etc: Elsevier, 1978. Mendelson WB. The use and misuse of sleeping pills. New
York etc: Plenum, 1980.
Phillips EL. Discipline, achievement and mental health. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1972. Schad6 JP. Slaap, een paradox. Basel: Rocke, 1978. Taub JM. Behaviour and psychopsysiological correlates of irregularity in chronic sleep routines. Biological Psychology 1978; 7: 37-54. Tjon Tiauw Liem SM. Lange werktijden, slaaptekort en werk(on)lnst. Medisch Contact 1983; 38: 252-5. Westendorp GJ. Praktische geestelijke gezondheidszorg. Utrecht etc: Spectrum, 1984.
artsen over oorlogsslachtoffers wordt hoe belangrijk het voor hem was over zijn ervaringen te kunnen praten: 'Ik merkte dat ik het niet alleen hoefde te verwerken.' Vervolgens worden in de film de oorlogservaringen geschilderd van een Indisch vervolgingsslachtoffer. Tijdens de Japanse internering is deze man lichamelijk uitgeput, niet aUeen door de zware dwangarbeid, maar ook door ondervoeding en de vele besmettelijke ziekten die in de kampen heersten. Daarnaast heeft hij, met vele lotgenoten in een scheepsruim opeengepakt, een transport over zee naar Birma meegemaakt. Ook deze man heeft zijn werkkring voortijdig moeten verlaten: "Het vat was leeg'. In zijn relaas klinkt duidelijk bitterheid door over de kille ontvangst die hem na zijn repatri6ring in Nederland ten deel viel: de overheid bracht bijvoorbeeld aan deze ontwortelde en van alles beroofde slachtoffers de kosten van hun transport naar Nederland in rekening. Betrekkelijk weinig aandacht is er tot nu toe gegeven aan de ervaringen van hen die ais burger slachtoffer werden van het oorlogsgeweld. In de film komt een burgeroorlogsgetroffene aan bet woord die in zijn jeugd tijdens een beschieting aan het eind van de oorlog door een Engelse granaat werd gewond. Bij deze zelfde beschieting verloor hij zijn moedef. Na de oorlog bleek er jarenlang niets aan de hand te zijn, tot er bij deze man bij een toevallige controle een sterk verhoogde bloeddruk werd geconstateerd. Gaandeweg toonde zich ook een aantal psychische symptomen waardoor deze man uiteindelijk moest worden afgekeurd. Het was de huisarts die de relatie legde tussen de klachten en de schijnbaar zo lang geleden oorlogservaringen en die voor een verwijzing naar een RIAGG zorgde. Vaak wordt vergeten dat de oorlogsgetroffenen die zich nu het vaakst met klachten tot de arts wenden - de groep van ongeveer 55 jaar oud - als kind de oorlog hebben meegemaakt. De film besluit met een portret van een vrouw
die 4 jaar was toen haar vader wegens verzetsactiviteiten werd gearresteerd. Zij beschrijft haar herinneringen aan deze arrestatie en hoe deze jeugdervaring de rest van haar leven heeft beinvloed. Na een (te) vroeg huwelijk komen ook bij haar de angsten en de nachtmerries. Het is opmerkelijk dat de huisarts en andere hulpverleners de relatie tussen de klachten en de oorlogservaringen jarenlang over het hoofd hebben gezien. Na een behandeling in Centrum '45 vindt ook deze vrouw zij het als 'een beschadigd mensenkind', een nieuw evenwicht in haar leven. In zijn commentaar geeft de arts Fortuin een aantal praktische wenken voor de omgang met deze bijzondere categorie pati6nten. Hij benadrukt bovendien dat de vertrouwensband tussen arts en oorlogsslachtoffer hechter zal worden, als de arts- in ieder geval giobaal- kennis heeft genomen van diens oorlogservaringen. []
~t
~t
De film 'Onvoltooid verleden' kan door groepen (huis)artsen of door individuele artsen te leen worden gevraagd bij de Stichting ICODO, Willem Barentszstraat 31 c, 3572 PB Utrecht, tel. 030-730811. Bij de film wordt een documentatiemap verstrekt. Medewerkers van het 1CODO zijn ook gaarne bereid de film mondeling van commentaar te voorzien. 917
MEDISCH CONTACT
Behoefteonderzoek, een containerbegrip 2: Behoeftebepaling door medici Hoe mistig en glibberig het begrip 'behoefte' ook is, er is een duidelijke behoefte om in termen van zorgbehoefte te praten. In dit en het volgende artikel willen we aan de hand van de begrippen 'medisch bepaalde behoefte', 'ervaren behoefte' en 'uitgesproken behoefte' nagaan hoe men tracht iets te zeggen over de planning van voorzieningen op basis van behoefte of op basis van gezondheid. Per categorie komen voorbeelden van onderzoek aan de orde, alsmede de haken en ogen die daaraan vastzitten. De onderhavige bijdrage zal in haar geheel zijn gewijd aan de behoeftebepaling door medici. STERFTECIJFERS
Cijfers van de offici~le sterfteregistratie vormen de meest gebruikte indicator voor gezondheid en de behoefte aan voorzieningen. Deze gegevens zijn compleet (alle gevallen worden vanaf 1865 geregistreerd), behoorlijk betrouwbaar en goed toegankelijk voor onderzoekers. Helaas omvat de offici~le sterfteregistratie slechts een beperkt aantal gegevens.
Voor Neder!and zijn dat: doodsoorzaak, leeftijd, geslacht, burgerlijke staat en woonplaats 1. Het is dus mogelijk sterftecijfers betrouwbaar en valide te relateren aan ~ n van deze gegevens of aan een combinatie daarvan, bijvoorbeeld een vergelijking van stefftecijfers naar doodsoorzaak tussen Roermond en Weert of tussen Limburg en Kennemerland. Uitkomsten van een dergelijke vergelijking kunnen dan aanleiding geven tot prioriteiten bij de planning, bijvoorbeeld als blijkt dat de sterfte aan aandoeningen van de luchtwegen in Roermond hoger ligt dan in Eindhoven 6n dat er geen verschillen zijn in het voorzieningenniveau. Mackenbach maakt daarbij onderscheid in verschillen in incidentie (het aantal nieuwe ziektegevallen in de populatie) en verschillen in letaliteit (het aantal ziektegevallen met dodelijke afloop op het totaal aantal ziektegevallen per diagnose) 2. Hij koppelt dit aan respectievelijk 'behoefte' en 'behoeftevervulling'. De mate van behoeftevervulling (per diagnose) hangt dan mede af van de omvang en kwaliteit van de gezondheidszorg. Is de 918
Marcel Post en Christel Willemse Wat is er mogelijk aan onderzoek naar de medisch bepaalde behoefte? Marcel Post (Sociale Psychologie VU) en Christel Willemse (Algemene Gezondheidszorg R U Utrecht) ontdekten dater reel mogelijk is, maar dat alles zijn beperkingen heeft.
kwaliteit voor heel Nederland vergelijk: baar, dan kunnen incidentieverschillen per regio worden gelijkgesteld met verschillen in behoefte aan gezondheidszorg per regio. 'In het algemeen wordt aangenomen dat de doodsoorzakenstatistiek nog de meeste mogelijkheden heeft voor het vaststellen van regionale gezondheidsverschillen',~ concluderen Mackenbach en Eiigels 3. Toch kleven er bezwaren aan deze methode. Zo is de registratie van doodsoorzaken niet voor alle oorzaken even betrouwbaarS. Daarnaast wordt met het sterftecijfer 'echter maar een gedeelte van het morbiditeitsspectrum gedekt, namelijk aUeen aandoeningen met een behoorlijke letaliteit '3. Een belangrijk deel van het gezondheidsprofiel blijft buiten het blikveld en het is onzin bijvoorbeeld alle gezondheidszorg voor reumapati~nten te schrappen omdat aan die ziekte toevallig niemand (rechtstreeks) doodgaat. Ook is het voor Nederland niet mogelijk de offici~le sterftecijfers direct te relateren aan sociaal-economische gegevens; deze worden immers niet op het overlijdensformulier vermeld. Dit is een grote beperking, daar de laatste jaren duidelijk is geworden dat maatschappelijke determinanten een sterke samenhang vertonen met gezondheidsdeterminanten 1. Er zijn verscheidene mogelijkheden om dit te ondervangen. Het CBS heeft onderzoek gedaan met bevolkingsregisters van de Burgerlijke Stand. Ook is het mogelijk (maar niet meer zo relevant) gebruik te maken van gegevens uit de volkstellingen (de laatste is van 1971). De meest gehanteerde oplossing is het kop-
pelen van gegevensbestanden. Het zou ideaal zijn als dit op individueel niveau zou gebeuren, dit is echter vanwege uiteenlopende registratiemethoden 6n de privacygevoeligheid zelden mogelijk en/ of toegestaan. Daarom wordt meestal gekozen voor een koppeling op lokaal of regionaal niveau, bijvoorbeeld door sterftecijfers per gemeente te relateren aan de economische status van die gemeenten. Met her aan elkaar koppelen van gegevensbestanden op een hoger dan individueel niveau introduceert men een foutenbron van niet te bepalen omvang, veroorzaakt door bijvoorbeeld verschi!lende registratiemethoden, verschillende definities, verschillen in 'non-response', etc. Dit is een algemeen probleem, dat in deze bijdrage herhaaldelijk aan de orde zou kunnen komen. Een andere beperking vormen de sterfleciffers z61f. Zelden worden absolute
sterftegegevens gebruikt, alleen al omdat het leeftijdseffect dan alles zou overschaduwen. De meest gebruikte maat voor sterfte is de 'standardised mortality ratio' (SMR), die als volgt wordt berekend: SMR = 100 x
aantal overledenen per deelgebied aantal overledenen wanneer her betreffende deelgebied dezelfde leeftijdsspecifieke sterfte zou hebben als her gehele gebied
De SMR geeft dus de procentuele afwijking van een verwachte waarde. Een
voorbeeld: De sterfte per leeftijdsklasse voor heel Nederland in 1984 is de standaard; op basis daarvan kan men de verwachte sterfte voor Midden-Limburg in 1984 berekenen en met behulp van de werkelijke sterftecijfers voor MiddenLimburg krijgt men de SMR voor dit gebied. Op dezelfde manier kunnen de cijfers van Midden-Limburg de standaard vormen voor bepaling van de SMR's van de afzonderlijke gemeenten. Hierbij geldt dat de SMR van meer 'waarde' is naarmate deze op meer inwomers is gebaseerd: hoe kleiner dit aantal, hoe groter de kans op een 'toevallig' (grote) afwijkende SMR. Vervolgens kunnen SMR's nog worden getoetst op significantie van het verschil (zie bijvoorbeeld het Vergelijkend Buurtonderzoek Amsterdam 19805. Ook op het gebruik van de SMR als sterftemaat is kritiek gekomen, voornamelijk
MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
,
uit economische hoek 6. Voor evaluatie van gezondheidszorg zegt het sterftecijfer al166n niet genoeg; naast aantallen geredde levens zijn ook het aantal toegevoegde levensjaren 6n de kwaliteit van die toegevoegde jaren 'quality of adjusted life years' (of QAL Y) belangrijke indicatoren. Door vergelijking van QALY's kan men proberen priofiteiten te stellen tussen verschillende gezondheidszorgprogramma's. Men berekent dan per programma: a. het aantal geredde levens; b. het aantal extra levensjaren per gered leven (= toegevoegde levensjaren); c. de kwaliteit van deze toegevoegde jaren relatief aan de kwaliteit van leven van een gezonde. Dit levert een getal tussen 0 en 1 op. Q A L Y is dan a x b x c . Dit kan zijn gebaseerd op schattingen alsook op evaluatieve gegevens. Het aardige van een QALY-berekening is dat ze ook geschikt is voor vergelijking van programma's die geen levens redden, maar wel verlengen ( Q A L Y = b x c) of niet redden noch verlengen, maar wel de kwaliteit van dat leven verhogen (verwacht aantal nog te realiseren levensjaren x c). Belangrijkste nadeel van een dergelijke benadering is dat de uitkomsten ervan nogal eens nadelig zullen uitvallen voor bejaarden en gehandicapten. Is het leven redden van 66n te vroeg geboren baby ( Q A L Y = 1 x 75 x 1) inderdaad even belangrijk als twintig bejaarden vijf jaar langer in redelijke gezondheid te laten leven door middel van een kleine hartoperatie (QALY = 20 x 5 x 0,75)? We kunnen concluderen dat sterftecijfers een veelgebruikte maat voor gezondheid respectievelijk zorgbehoefte van (een deel van) de bevolking vormen, veel gebruikt omdat deze gegevens objectief, volledig, redelijk betrouwbaar en gemakkelijk toegankelijk zijn. Tevens zijn het beperkte gegevens: ze zijn alleen bruikbaar voor aandoeningen met een duidelijk letaliteit en koppelen slechts 66n medisch gegeven (doodsoorzaak, wel een belangrijk gegeven natuurlijk) en enkele demografische gegevens (leeftijd, geslacht, burgerlijke staat en woonplaats). Door middel van de 'standard mortality ratio' kunnen sterftecijfers onderling worden vergeleken. Op basis van de stefftegegevens kan tevens iets worden gezegd over de hoeveelheid verloren gegane levensjaren. De kwaliteit van dit leven is aanzienlijk moeilij ker te bepalen. Sterftecijfers lijken vooral bruikbaar bij MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
MEDISCH
CONTACT
duidelijke aandoeningen (hartinfarcten, multiple scelerose, perinatale sterfte, zelfmoorden, ongelukken en dergelijke) en bij vergelijkingen tussen regio's. Een informatief 6n beleidsrelevant resultaat vanuit deze benadering is bijvoorbeeld dat in arme buurten in Amsterdam de zuigelingensterfte twee en een half maal zo hoog is als in de rijke buurten van deze stad 5. Om de behoefte aan gezondheidszorg te bepalen zijn de sterftegegevens al166n echter onvoldoende. Omgekeerd zeggen de sterftecijfers ook niet d a t e r enkel maatregelen in de sfeer van gezondheidszorg hoeven te worden genomen. MORBIDITEITSGEGEVENS Het gaat hier om gegevens over ziekten en zieken die zijn gebaseerd op gegevens van gezondheidszorginstellingen. Te noemen vallen verwijscijfers van huisartsen, opname- en ontslaggegevens van ziekenhuizen, psychiatrische inrichtingen en dergelijke. Daarnaast zijn ziekenfondscijfers, gegevens over ziekteverzuim en de registratie van arbeidsongeschikten volgens de WAO, belangrijk. Andere, veel tijdsintensievere methoden zijn: een tijdelijke registratie door artsen laten bijhouden en zelf in dossiers duiken voor het tellen van de in aanmerking komende gevallen. Veel hangt hierbij echter af van de medewerking van de artsen en zelfs dan leidt het vaak slechts tot frustraties bij de onderzoekers 7. Er is dus een wijde scala van gegevens beschikbaar. Leveren deze gegevens nu samen een gezondheidsprofiel van de bevolking? Eerst een principieel punt: de cijfers geyen een beeld van gerealiseerde gezondheidszorgconsumptie en hierdoor eerder een indicatie van ongezondheid. 'Deze indicatoren zou men kunnen beschouwen als 'het negatief' van datgene wat men feitelijk zichtbaar wil maken '8. Ook dekken de gegevens slechts die aandoeningen waarvoor men een gezondheidszorgvoorziening bezoekt. Ook deze cijfers geven dus slechts een indicatie. Daarnaast zijn de gegevens ontleend aan voorzieningen welke verslag doen van hun 'input' en 'output' en zijn de registraties niet opgezet om samen te hangen dan wel optelbaar te zijn. Eerder is er sprake van een kaleidoscoop dan van een profiel. Tenslotte heeft elk gegevensbestand z61f hog de nodige beperkingen. We zullen de belangrijkste gegevensbronnen langslopen.
Huisartsen zijn berucht slechte administrateurs. Ze registreren voor eigen gebruik en ook dan (meestal) nog te weinig. Zelfs voor ziekten waarvoor een aangifteplicht bestaat is de registratie niet volledig betrouwbaar. 'Er slipt wel eens een weekje tussendoor', zoals een arts ons eens vertelde toen het over de SOAaangifte ging (zie ook Paalman en Schrijvers9). Verder omvat deze verplichte registratie slechts een beperkt aantal (besmettelijke) ziekten. Een andere huisartsenbron is de Continue Morbiditeits Registratie (de 'peilstations'l~ Ook hier geldt voor dat ze een beperkt aantal ziekten omvat. Bovendien geeft de registratie landelijke cijfers. Enige uitsplitsing is mogelijk (bijvoorbeeld: stad/platteland, noorden/zuiden van het land, leeftijdsklassen van patiEnten), maar het aantal peilstations is te klein om regionaal betrouwbare gegevens op te leveren. Wel kunnen zelf verzamelde regionale gegevens voor de geregistreerde ziekten met een landelijk gemiddelde worden geconfronteerd (met de kanttekening over verschillende bestanden en de vraag of de huisartsen die aan deze registratie meedoen representafief zijn voor de hele huisartsengroep). Verwijscijfers kunnen beter niet worden meegenomen in een behoefteonderzoek. Het is een registratie naar specialisme en niet naar ziekte; het is een resultaat van de onderhandeling tussen patient en arts en niet de weerslag van een objectieve of medisch bepaalde zorgbehoefte n 12. Er zijn grote verschillen per praktijk en voor zover er onderzoek is gedaan naar regionale verschillen, lijken deze voornamelijk samen te hangen met het aanbod en de nabijheid van tweedelijnsvoorzieningen 13. Van deze tweedelijnsvoorzieningen zijn veel meer gegevens bekend. Via ziekenfondsen, de Stichting Informatiecentrum Gezondheidszorg (SIG), jaarverslagen van instellingen, etc. zijn gegevens verkrijgbaar. Hier is een groot nadeel dat het aanbod (in onbekende, waarschijnlijk per instelling, specialist en plaats verschillende mate) invloed uitoefent op de vraag c.q. de feitelijke consumptie. Om deze reden geven Mackenbach en Engels er de voorkeur aan te werken met sterftecijfers 3. Voor ons is dit wat t6 pessimistisch. Toch zal het moeilijk zijn een geconstateerd verschil beleidsmatig eenduidig te interpreteren. Een voorbeeld: In de regio Heuvelland zijn uitzonderlijk veel diabetici, zo blijkt uit de ziekenfondsgegevens. Betekent dit d a t e r meer voorzieningen voor diabetici moeten ko919
,
m e n ? O f zijn er te veel i n t e r n i s t e n ? O f is h e t e e n gevolg v a n e e n s c h e r p e r e indicatiestelling d o o r d e h u i s a r t s e n ? O f e e n gevolg v a n e e n zeer intensieve screening o p d i a b e t e s ? O f ligt h e t a a n de leeftijdso p b o u w v a n de b e v o l k i n g ? O f g e b r u i k e n M a a s t r i c h t e n a r e n extra veel suiker? Misschien e e n flauw v o o r b e e l d , m a a r toch iets o m r e k e n i n g m e e te h o u d e n . GEZONDHEIDSPEILINGEN Wetenschappelijk gezondheidsonderz o e k bij m e n s e n zdlf m e t het doel tot e e n b e h o e f t e b e p a l i n g te k o m e n valt u i t e e n in twee ' s o o r t e n ' : de m e d i s c h e e n de gedragswetenschappelijke. De laatste s o o r t zullen wij ( c o n f o r m de visie v a n M a c k e n b a c h 14) in ons d e r d e e n laatste artikel b e h a n d e l e n o n d e r ' E r v a r e n beh o e f t e ' . M e d i s c h o n d e r z o e k w o r d t hier b e h a n d e l d . In de p r a k t i j k k u n n e n b e i d e v o r m e n n a t u u r l i j k w o r d e n gecombineerd. 'Eigen onderzoek naar de gezondheidst o e s t a n d is u i t e r a a r d de m e e s t b e w e r k e lijke wijze v a n g e g e v e n s v e r z a m e l i n g . W a n n e e r de logistieke (en financi61e) problemen kunnen worden overwonnen, is deze m e t h o d e e c h t e r v a n u i t e e n oogp u n t v a n kwaliteit v a n de g e g e v e n s het m e e s t a a n t r e k k e l i j k '3. Medisch behoefteonderzoek: h e t l a t e n o n d e r z o e k e n v a n (een deel v a n ) de bevolking d o o r medisch geschoold personeel, is uiterst zeldzaam. Feitelijk ken-
MEDISCH
CONTACT
n e n wij v o o r N e d e r l a n d slechts ddn ond e r z o e k : de G e z o n d h e i d s p e i l i n g U t r e c h t t e n b e h o e v e v a n h e t beleid v o o r de basisg e z o n d h e i d s z o r g 15. In e e n v o o r o n d e r z o e k is bij t w e e h o n d e r d v i j f l i g p e r s o n e n een enqu6te afgenomen, bloedonderz o e k v e r r i c h t e n zijn lengte e n gewicht o p g e n o m e n ; helaas is h e t o m financi61e r e d e n e n tot n u toe bij dit v o o r o n d e r z o e k gebleven. W a t hier dicht t e g e n a a n ligt is h e t bevolkingsonderzoek. D i t is i m m e r s e v e n e e n s b e d o e l d o m de z o r g b e h o e f t e vast te stellen. B e v o l k i n g s o n d e r z o e k e n zijn e c h t e r slechts op ddn type ziekte gericht (bijvoorbeeld baarmoederhalskanker). Wat dit b e t r e f t zou m o e t e n w o r d e n o n d e r z o c h t of e e n g r o o t o n d e r z o e k m e t e n k e l e a l g e m e n e b e p a l i n g e n zoals de G e z o n d heidspeiling U t r e c h t a a n e e n bevolkingsonderzoek (bijvoorbeeld het DOM-project) zou k u n n e n w o r d e n g e k o p p e l d . Indien dit lukt, z o u d e n v a n e e n deel v a n de b e v o l k i n g (de d o e l g r o e p v a n h e t bevolk i n g s o n d e r z o e k ) t e g e n relatief geringe m e e r k o s t e n veel zinnige g e g e v e n s kunnen worden verzameld. E e n t w e e d e v a r i a n t is h e t keuringsonderz o e k bij b e d r i j v e n , d o o r s p o r t a r t s e n e n b l o e d t r a n s f u s i e d i e n s t e n , v o o r ziektekost e n v e r z e k e r i n g e n , etc. D e g e g e v e n s die hierbij r o u t i n e m a t i g w o r d e n v e r z a m e l d z o u d e n v a n g r o o t b e l a n g k u n n e n zijn voor een 'gezondheidsprofiel' van een stad of regio. W e l m o e t daarbij a a n d a c h t worden besteed aan privacy-problemen e n a a n de v r a a g in h o e v e r r e de o n d e r -
PROMOTIES Aan de onderstaande universiteiten zijn tot doctor in de geneeskunde gepromoveerd:
Rijksuniversiteit Leiden J. J. L. van der Want, proefschrift 'Analyse van de verbindingen van zenuwcellen in de kleine hersenen (cerebellum) van de kat'. Promotores: Prof. Dr. J. Voogd en Prof. Dr. G. F. J. M. Vrensen.
Rijksuniversiteit Limburg Mw. D. Baruch, proefschrift 'Studies in the influence of heparin and heparin derivatives on the generation of thrombin'. Promotor: Prof. Dr. H. C. Hemker. K. Harnulytik, proefschrift 'Aspects of the haemostatic mechanism in newborns'. Promotor: Prof. Dr. H. C. Hemker. Mw. J. A. Land, proefschrift 'Embryonic development in the Fallopian tube'. Promotores: Prof. Dr. J. de Haan en Prof. Dr. I. A. Brosens.
920
P. A. M. van Leeuwen, proefschrift 'Ammonia generation in the gut and the influence of lactulose and neomycin'. Promotores: Prof. Dr. J. M. Greep en Prof. Dr. C. P. A. van Boven. J. M.V. Mooy, proefschrift 'Studies on the pharmacokinetics and anti-hypertensive action of verapamil'. Promotores: Prof. Dr. K. H. Rahn en Prof. Dr. H. A. J. Struyker Boudier. G. M. WiUems, proefschrift 'Assessment of myocardial injury; analysis of simultaneously sampled plasma activities of several cardiac enzymes'. Promotor: Dr. H. C. Hemker.
Katholieke Universiteit Nijmegen K. J. M. Assmann, proefschrift 'Glomerulonephritis in the mouse'. Promotor: Prof. Dr. R. A. P. Koene.
z o c h t e g r o e p afwijkt v a n d e t o t a l e bevolking w a a r o v e r m e n u i t s p r a k e n wil d o e n . []
Llteratuur 1. Jansen1. Mediseheen maatsehappelijkedeterminanten vansterftein hoogontwikkeldelanden1870-1980.Rotterdam: InstituutvoorMaatsehappelijkeGezondheidszorg,1983. 2. MackenbachJP. Gezondheidszorgbeleiden vermijdbare sterfte. Tijdsehriftvoor Sociale Gezondheidszorg1984;62: 433-7. 3. MackenbachJP, EngelsM. Regionalegezondbeidsversehillen.Leiden:NIPG/TNO,1984. 4. Eriksonet al. Healthproblemsin a Swedishcounty.What can we learnfromofficialsources?SocialScience&Medicine 1981. 143-51. 5. VergelijkendnuurtonderzoekAmsterdam.Amsterdam, 1980. 6. AmentAet al. Epidemiologieen planningvan gezondheidszorgvoorzieningen. 3. Over besluitvormingen beslissing. MedisehContact1982;37: 901-4. 7. WijckelD, Grijn D van der. Huisarts en diagnostiseh centrum. Utrecht: Nederlands Huisartsen Instituut/Nationaal Ziekenhuisinstituut,1982. 8. Laar F van. Zijn verschillenin gezondheidssituatievan kinderpopulatieshog steedshet gevolgvan sociaal-economi. sehe en sociaal-cultureleversehillen?TijdschriftvoorSociale Gezondheidszorg1984;62: 961-3. 9. PaalmanM, SchrijversG. Kruisen taunt.Tijdsehriftvoor SocialeGezondheidszorg1986;64: 21-2. 10. ColletteHJA, Waard F de. Het DOM-projectvoor de vroegeopsporingvan borstkankerte Utrecht.Utrecht,1984. 11. BalintM. De dokter,de patient,de ziekte(vert).Utrecht: Spectrum, 1965. 12. KrolL. De consumentals leidendvoorwerpin de gezondheidszorg.DissertatieAmsterdam,1985. 13. DopheideJP. De betekenisvan onderzock. Leidingen organisatievan de gezondheidszorg1985,hr. 1. 14. MaekenbachJP. Behoefteonderzoek.Fen relevantebijdragevande epidemiologieaan gezondheidszorgbeleid?TijdsehriftvoorSocialeGezondheidszorg1982;60: 568-74. 15. Kessel RPM van et al. Project Gezondheidspeiling Utrecht. Tijdsehriftvoor SocialeGezondheidszorg1985;63, hr. 14.
J. N. S. C. Aukes, proefschrifl 'Kauwen zonder kiezen. De subjectieve beleving van het kauwen bij personen met verkorte tandbogen'. Promotores: Prof. Dr. A. F. K/iyser en Prof. Dr. A. J. A. Felling. G. J. H. Bessems, proefschrift 'Some chemical aspects of the aging and cataractous human lens'. Promotores: Prof. Dr. H. J. Hoenders en Prof. Dr. H. Bloemendal. lr. T. A. M. Beumer, proefschrift 'Flow cytometric measurement of proliferation of individual cell categories in human bone marrow'. Promotores: Prof. Dr. C. Haanen en Prof. Dr. J. A. Poulis. T. P. van der Burgt, proefschrift 'Tooth color and tooth discoloration'. Promotores: Prof. Dr. A. J. M. Plasschaert en Prof. Dr. J. J. ten Bosch. W. J. M. Dekkers, proefschrift 'Het bezielde lichaam. Het ontwerp van een antropologische fysiologie en geneeskunde volgens F. J. J. Buytendijk'. Promotores: Prof. Dr. C. E. M. Struyker Boudier en Prof. Dr. D. de Moulin.
MC nr. 29 - 18juli 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
Kinderen en ziektegedrag In een artikel dat eerder in dit weekblad verscheen werd beschreven en geillustreerd hoe kinderen er sores toe kunnen komen 'ziekte' in te zetten wanneer het hen niet gelukt op de alledaagse manier aan een problematische situatie het hoofd te bieden of er een gunstige wending aan te geven en hoe zij soms ook het opvoeren van 'ziekte' zien als een goede mogelijkheid heel concrete doelen te bereiken 1. De gepresenteerde lichamelijke ongemakken kunnen zeer uiteenlopend van aard zijn. Het is dan ook voor de geconsulteerde medicus dikwijls niet eenvoudig tot de slotsom te geraken dat de oorzaak voor het getoonde ziektebeeld niet (primair) in het lichaam is te vinden. Het beleid met betrekking tot pati6nten die conversie tonen (want om dit type pati6nten gaat het dan) laat zich vervolgens evenmin als vanzelfsprekend formuleren 2.
INSTRUCTIE
H. Benders In hoeverre herkennen gezonde kinderen dat 'ziekte' wordt opgevoerd om aan te geven dat men zich in een benarde situatie bevindt of om iets voor elkaar te krijgen? Een analyse van opstellen die door leerlingen van een brugklas zijn geschreven leerde H. Benders, als klinisch psycholoog verbonden aan het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen, dat kinderen het vertonen van ziektegedrag zien als een manier om invloed uit te oefenen op de mensen in hun omgeving en dat die mensen in hoge mate door dat gedrag lijken te worden geimponeerd.
OPSTEL Wanneer in de dagelijkse praktijk geregeld blijkt dat kinderen 'ziekte' zien als een probaat middel om - hoe dan ook invloed uit te oefenen op hun omgeving, rijst de vraag in hoeverre de gedachte in het algemeen bij kinderen leeft dat het tonen van ziektegedrag een efficient middel is om in een bepaalde situatie dwingend in te grijpen. Om hier meer zicht op te krijgen hebben wij bij 'gezonde' kinderen onderzoek op dit punt gedaan. Doel van her onderzoek was iets meer te weten te komen van omstandigheden en beweegredenen die voor kinderen aanleiding kunnen zijn om 'ziektegedrag' te produceren. Om enigszins greep te krijgen op de problematiek was her gewenst een groep niet-zieke proefpersonen te ondervragen, voldoende groot in omvang en in het algemeen vergelijkbaar met onze pati6ntjes. Het onderzoek kon worden uitgevoerd bij leerlingen van brugklassen, van wie de gemiddelde leeftijd ongeveer 12 jaar is. AIs methode van onderzoek werd gekozen voor het opstel. In overleg met de verantwoordelijke docente* werd afge-
* Op deze plaats dank ik Mw. J. R. de Vriesvan Hoorn, brugklasleidster en docente Nederlands te Assen, hartelijk voor haar medewerking aan het project. MCnr. 29 - 18 juli 1986 - 41
sproken dat het te produceren werkstuk in alle opzichten diende te voldoen aan de gebruikelijke criteria die voor het schrijven van een opstel worden gehanteerd en dat het op de gangbare wijze zou worden gewaardeerd als onderdeel van het vak Nederlands. Vervolgens werd de afspraak gemaakt dat de opstellen ons geanonimiseerd ter hand zouden worden gesteld. Slechts met betrekking tot het geslacht van de auteur werd op dit punt een uitzondering gemaakt. Wat de instructie aan de leerlingen betreft: deze kon kort worden gehouden of uitgebreider zijn. Aan de laatste mogelijkheid werd de voorkeur gegeven, omdat we veronderstelden dat het voor de kinderen nuttig was uit de instructie al enigszins te kunnen opmaken aan welke reacties er werd gedacht (identificatieaspect). Voor de onderzoeker werd deze aanpak van voordeel geacht omdat licht structureren waarschijnlijk een verhoging van het rendement zou betekenen. In de instructie wordt gesproken van drie verschillende aanleidingen die een kind ertoe kunnen brengen zijn heil te zoeken bij het oproepen van ziektegedrag. De opsteltitels sluiten hierop aan. Ervaring, opgedaan met kinderen wier ziektebeeld als 'conversief' was te beschrijven, ligt aan de basis van de keuze voor deze titels.
De mondeling gegeven instructie luidde, in hoofdpunten, als volgt: Iedereen weet vast wel war we bedoelen als we zeggen dat iemand 'schoolziek' is. Je wordt 'schoolziek' genoemd als je niet 6cht ziek bent, maar als anderen vinden dat je een uitvlucht zoekt, zodat je niet naar school behoeft te gaan. Je gebruikt dan als het ware een 'ziekte' als middel om een probleem op te lossen (in dit geval het probleem dat je om een of andere reden niet naar school wilt gaan). Nu kan iemand dat middel (net doen ofje ziek bent dus) 66k best in heel andere omstandigheden gebruiken. Het gaat dan niet om problemen die met de school te maken hebben, maar om andere zaken waarbij je niet op een 'gewone' manier voor elkaar kunt krijgen wat je graag wilt. Een paar voorbeelden: 1. Je zit in een heel vervelende situatie en je kunt niets bedenken om op een normale manier uit die situatie te komen. Dan zeg je maar dat je ziek bent, omdat je hoopt dan 't dan w61 zal gelukken om eruit te komen. 2. Je wilt de aandacht van anderen van iets afleiden, maar je weet niet hoe je dat moet doen. Dan zeg je maar dat je ziek bent, omdat ze zich dan misschien met jou zullen bezighouden en hun aandacht bij jou hebben en niet bij die dingen waar jij ze van wilt afleiden. '3. Iets dat je heel graag wilt bereiken, krijg je niet voor elkaar. Als je dan doet of je ziek bent lukt het misschien w61 om te laten gebeuren wat je zo graag wilt. Schrijf nu een opstel over 66n van de volgende drie onderwerpen: 1. 'Schoolziek'; 2. 'Net doen of je ziek bent om uit een moeilijkheid te komen'; 3. 'Net doen of je ziek bent om iets te bereiken'. Je kunt iets vertellen dat je zelf hebt meegemaakt, maar je mag 66k iets opschrijven wat je hebt bedacht. Dit laatste moet wel serieus zijn en alsof het werkelijk zou kunnen gebeuren. ANALYSE Aan 92 leerlingen werd in klassikaal verband de gelegenheid gegeven het bedoel921
,
de opstel te schrijven. De kinderen zouden na de brugklas doorstromen naar MAVO, H A V O of VWO; het ging om 52 meisjes en 40 jongens. De opsteltitel 'Schoolziek' werd gekozen door 29 meisjes en 22 jongens, de titel 'Net doen of je ziek bent om uit een moeilijkheid te komen' leverde 15 opstellen van meisjes o p e n 7 van jongens, terwijl de titel 'Net doek of je ziek bent om iets te bereiken' 11 jongens en 8 meisjes aanzette tot het schrijven van een opstel. Gelet op het totaal aantal deelnemende meisjes en jongens is de verdeling naar geslacht bij de keuze van de titel 'Schoolziek' in evenwicht. Bij 'Net doen of je ziek bent om uit een moeilijkheid te komen' zijn de meisjes relatief enigszins in de meerderheid, bij 'Net doen of je ziek bent om iets te bereiken' geldt dat voor de jongens. Als autobiografisch kunnen 46 opstellen worden aangemerkt (criterium: ze zijn alle in de 'ik'-vorm geschreven). Van de resterende 46 opstellen kan worden aangenomen dat verschillende ervan eveneens als autobiografische zijn aan te merken of autobiografische kenmerken hebben (projectie). Alle opstellen waren geschikt voor verwerking. Om nu gedifferentieerd zicht te krijgen op het aangeduide veld, werden de werkstukken onderzocht op het al dan niet aanwezig zijn van een aantal omschreven kenmerken. Met betrekking tot de opvallendste kenmerken wordt hier cijfermatig verslag gedaan (zie tabel). Het blijkt dat er vrij veel overeenkomst is in de gedemonstreerde ziekteverschijnselen en aangewende technieken (zie onder B). In totaal werd volgens de werkstukken 73 keer een beroep gedaan op de ouders, terwijl er in 60 gevallen sprake is van acceptatie door de ouders, hetgeen inhoudt dat de ouders in 13 gevallen de 'ziekte' niet als zodanig ~tccepteerden. De arts hield zich in alle 13 gevallen (toevallig zijn dit er 66k 13) dat op hem een beroep werd gedaan serieus met de zaak bezig en nam maatregelen- bijvoorbeeld verwijzing naar specialist of voorschrijven bedrust en/of medicijnen, zie onder B en overigens hieronder bij 'Commentaar'. O6k met betrekking tot 'nadelige effecten' geldt dat nogal eens dezelfde effecten worden opgevoerd (zie onder
D).
Als ziekteverschijnselen worden onder andere genoemd: buikpijn en hoofdpijn (beide frequent), misselijkheid, last van de keel, vermoeidheid, overgeven, niet eten, hoesten, blessure (pols), kiespijn, slapeloosheid. 922
MEDISCH CONTACT
Tabel. Opvallendste kenmerken opstellen. A. Aan wie (of." waaraan) wordt het probleem door de kinderen gerelateerd?
meisjes jongens totaal
aan de ouders ................................................. aan leeftijd/klasgenoten .......................................................... aan de docenten ............................................................. aan schooltaken ....................................................... B. Hoe is het oplossingpatroon bij de aanpak van het probleem?
9 14 1
3 5 4
12 19 5
21
17
38
28
54 14 28 60 13 18 9
gebruik ziekteverschijnselen ................................ hoeveel verschillende ziekteverschijnselen ............... gebruik technieken ........................................................ hoeveel verschillende technieken ................................................ acceptatie ziekte door ouders .............................. beroep op arts kind haakt zelf af. derde doorbreekt 'ziekte'
36 9 15 5
26 -I0 -24 4 3 4
C. Het ziektebetrokken gedrag is succesvol .................
16
12
28
D. Er wordt melding gemaakt van nadelige effecten .................
29
22
51
hoeveel verschillende nadelige effecten .................. Wat de aangewende technieken betreft worden onder andere genoemd: 'expres' flauwvallen, verwoed hoesten, gebruik van zalf en lippenstift voor het aanbrengen van ziektekenmerken (meermalen genoemd), thermometer kunstmatig verwarmen (kruik, lamp, radiator), spuugteil bij het bed, kreunen, jas uit/dan water over kleding/dan op de fiets naar buiten, je uit een boom laten vallen (polsblessure), eten 'tot je bijna kapot gaat', vinger in de keel (overgeven). Als 'nadelige effecten' zijn onder andere genoemd: elke avond om 7 uur naar bed worden gestuurd, je te pletter vervelen, niet naar buiten mogen gaan, training missen (voetbal, ijshockey), naar de tandarts worden gestuurd, proefwerk inhalen, moeten helpen in de huishouding, een reuze-honger hebben, een slap ontbijt krijgen, niet naar de disco mogen gaan, 'vieze' tabletjes moeten slikken, schuldgevoelens krijgen. COMMENTAAR - De docente meldde dat de kinderen zich met betrokkenheid op de opgaven stortten. Uit de inhoud (en soms: de lengte) van de opstellen blijkt ook wel dat het hun alleszins vanzelfsprekend voorkomt dat men 'ziekte' inzet wanneer men onder (emotionele) druk staat, als men meer algemeen - iets wil afdwingen. - W a n n e e r een 'ziek' kind een app61 doet op zijn ouders, gaan dezen in meerderheid mee met het getoonde ziektege-
18
--
18
23
drag. Over deze bevinding valt te discussi6ren. En de geconsulteerde dokter? In alle gevallen dat interventie door de arts wordt gemeld, gaat deze serieus in op het gepresenteerde ziektebeeld. Is dat terecht? Mag men in dezen van de ouders een andere reactie, een kritischer houding, verwachten dan van de arts (bijvoorbeeld omdat ouders worden verondersteld hun kind beter te kennen dat de arts dat doet)? Het is, dunkt mij, niet zo simpel om hier met een afgewogen en 66nduidig antwoord te komen. - In diverse beschreven gevallen dreigt de situatie uit de hand te lopen of onhanteerbaar te worden. Soms kan zij nog juist op tijd in gunstige zin worden omgebogen (het inzicht dat men in netelige omstandigheden kan komen te verkeren brengt nogal wat kinderen ertoe alsnog met derden te gaan praten), maar een enkele keer is de trein niet meer te stoppen: een kind belandt dan bijvoorbeeld in het ziekenhuis (waar wij het tegenkomen) en zit stevig gevangen in het zelfgesponnen web. Praten brengt bijna altijd opluchting en bevrijding, 66k wanneer derden het patroon doorbreken doordat ze doorzi6n op grond waarvan het kind tot het ontwikkelen van ziektegedrag kwam en doordat ze vervolgens deze dynamiek voor het kind verwoorden of op grond van dat doorzicht feitelijk ingrijpen; een leraar wordt ingelicht, men belt op naar de stressveroorzakende partij, men arrangeert een gesprek. -
MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
ILLUSTRATIE Tot slot enkele citaten uit de opstellen" ' . . . want zij waren de sterren van de klas en dus stond ik alleen en zij met de hele klas. Maar zij bleven mij stom vinden. Z e zeiden niks meer tegen mij. Ik mocht nergens meer aan m e e d o e n en ik werd toen overal buiten gelaten. Ik duffde het ook niet tegen mijn meester te zeggen. Mijn m o e d e r wist het wel, maar zij kon er ook niks aan doen. ( . . . ) Het werd steeds erger. We b e g o n n e n te slaan en te schelden op elkaar. Ik durfde gewoon niet meer naar school en ik zei dat ik ziek was. ' M ' n moeder trapte daar niet in en toen heb ik het tegen m i j n meester gezegd. We h e b b e n toen met z'n zessen gepraat. ( . . . ) Na lang praten kwam het toch weer goed'. En: 'Ik werd er ('leraar kwaad om niks') ziek van en moest overgeven op school.
Milieubeleid - Het Postacademisch Onderwijs Natuurwetenschappen (PAON) gaat van 30 september t/m 2 oktober in het Congrescentrum 'De Zeeuwse Stromen' te Renesse een cursus houden, getiteld 'Veiligheids- en milieubeleid; bemoeizucht van de overheid?', teneinde meer inzicht te verschaffen in de wijze waarop overheid en bedrijfsleven 0mgaan met de gevaren van de industrie en gevaarlijke stoffen. Elke cursusdag heeft een eigen hoofdthema: 1. Rol van de overheid vanuit diverse invalshoeken; 2. Verantwoordelijkheid/aansprakelijkheid; en 3. Het omgaan met risico's. Kosten: f 1.950,-- inclusief cursusmateriaal, twee overnachtingen en alle maaltijden. Inschrijving en nadere inlichtingen: PAON, Drs. A. A. G. M. Fennis, Schipholweg 94, 2316 XD Leiden, tel. 071-214155. Medische registratie NHG - In 1958 heeft het Nederlands Huisartsen Genootschap een groene werkkaart ingevoerd. Daar is nu een nieuw, dubbelgevouwen, aan de eisen des tijds aangepast model van verschenen. In de nieuwe kaart zijn onderdelen uit de probleemgeori~nteerde registratie verwerkt; onder- en achterzijde van de kaart nodigen uit tot een contactregistratie volgens de SOEP-notatie. In de vouw van de hoofdkaart kunnen enkelvoudige vervolgkaarten worden opgenomen. Alle huisartsen krijgen een voorbeeldexemplaar toegezonden; het maandblad Huisarts en Wetenschap zorgt voor een uitvoerige toelichting. OLMA: groei - In 1985 is de bruto-produktie van de OLMA, de Onderlinge Levensverzekering Maatschappij voor Artsen, tot f 146,3 miljoen gestegen (+ 19%); de netto-produktie bedroeg f 84,8 miljoen (+38%). Het verzekerd bestand steeg tot ruim f 2,1 miljard (+ 4,2%), her totaal van de baten met f 5,8 miljoen (+ 11%), de premiereserve met 16,1% tot MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
( . . . ) Eerst was ik twee dagen ziek en ik ging weer naar school. Later werd ik een week ziek en weer later twee weken. ( . . . ) Ik hoefde iedere keer maar niet n a a r school, maar ik moest wel vaak naar het ziekenhuis. De dokters wisten niet wat ik had en ik werd soms lang onderzocht'. En" ' . . . kortom ik had een pesthumeur, dat ik nog nooit eerder gehad had. Na vijf m i n u t e n kwam mijn moeder me wakker m a k e n . Ik zei dat ik kiespijn had, maar dat had ik niet. ( . . . ) T o e n vroeg mijn m o e d e r of ze de school even zou bellen, daar het haar vrij ernstig leek. ( . . . ) Maar toen kwam het ergste: mijn moeder belde de tandarts. Dus ik zeg dat alles al weer beter is. Maar toch moest ik naar de tandarts. Bij de tandarts moest ik wachten tot ik aan de beurt was. T o e n ik aan de beurt was, begon ik aan alle k a n t e n te zweten. Was ik maar naar school gegaan!
thans ruim f 340 miljoen. Voor de guldensverzekeringen werd boven de in de tarieven verwerkte 4% samengestelde interest een resultatendeling van 4,89% bereikt. Voor fractieverzekeringen steeg de fractiewaarde tot f 2,119 (gemiddelde stijging over de afgelopen vijf jaar: ruim 10% per jaar). Nascholing neurowetenschappen - De Stichting voor Sociale Gezondheidszorg (SSG) Utrecht organiseert in samenwerking met het Postacademisch Onderwijs Geneeskunde Amsterdam in het komend najaar een vijfdaagse nascholingscursus 'Toegepaste neurowetenschappen'. Onderwerpen: neurofiiosofie, klinische neuropsychologie, medische aspecten van CVA, neuropsychologie van de taal, afasie, practicum neuropsychologische functiestoornissen, functieherstel na hersenletsel, leertheorie~n en functieherstel, fysio- en ergotherapie, Parkinson, pijn (visie, chronische, neurogene), en pijn en leren. Maximaal aantal deelnemers: 26. Plaats en tijd: gebouw SSG, Wittevrouwenkade 6, Utrecht; 9, 10, 30 en 31 oktober en 20 november. Kosten: f 1.200,--. Informatie en aanmelding: SSG, Jolanda Arends, tel. 030-315841. Medisch-wetenschappelijk onderzoek - Voor (huis)artsen die van plan zijn wetenschappelijk onderzoek te gaan doen is in Nijmegen een PAOG(postacademisch onderwijs geneeskunde)-cursus 'Medisch-wetenschappeliijk onderzoek' georganiseerd. Tijdens de ochtenden zullen capita selecta worden behandeld (epidemiologie, besliskunde, principes van klinisch handelen, methodologie). De ochtenden vormen tevens een voorbereiding op het prak-
N u moest ik toegeven, dat ik aUeen maar bang was om een spreekbeurt te houden! E n dat ik alleen voor deze dag iedereen en alles haatte! De tandarts keek naar m i j n kies en kon niets vinden. Ineens werd ik woest op mezelf! Ik was altijd naar school gegaan, maar de laatste drie weken was e r i e t s dat mij zo maakte dat ik niets meer kon leren en overal de pest in had. De tandarts zei d a t e r niets was en ik zei dat ik dat wist. Nu moest ik natuurlijk alles vertellen. De volgende dag ging ik gewoon naar school en ik had er zelfs zin in'. []
Literatuur 1. BendersH, Deterd OudeWemeJLJ, Mens-PeperAJM van. Kind- probleem- ziekte. MedisehContact1985;46: 1429.34. 2. MoeneFC, GroenenboomA. Somatischspecialistenconversie.NedTijdschrGeneeskd1985;129:904-7.
tische deel in de middag: dan wordt een groot hypertensieonderzoek gesimuleerd; in kleine groepen zullen de cursisten alle stappen in het onderzoekproces doorlopen, van vraagstelling tot data-analyse. Docenten tijdens deze introductiecursus zijn behalve stafleden van het Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut onder anderen Dr. H. Wulff, Prof. Dr. J. Lubse en Prof. Dr. H. Valkenburg. Kosten: ongeveer f 600,--. Maximum aantal deelnemers: 40. Belangstellenden gelieven te bellen naar het PAOG-Nijmegen: tel. 080-517050. Sportgeneeskunde en voetbal - Op 12 en 13 september 1986 zal in het Marriott Hotel Amsterdam een internationaai congres 'Sportsmedicine and football' worden gehouden, waarop veel aandacht zal worden besteed aan traumatologie, preventie, medische organisatie, jeugdsport en fysiotherapie. Organisatoren: de afdelingen Heeikunde van het Lucas Ziekenhuis en het Academisch Ziekenhuis Maastricht en de Amsterdamse voetbalclub Ajax. Doelgroep: sportartsen, clubartsen betaald voetbal, fysiotherapeuten, sportmasseurs en trainers. Kosten: f 250,--. Informatie: secretariaat AFC Ajax, Middenweg 401, 1098 AV Amsterdam, tel. 020-946515 (G. Holsheimer). 'Ouder worden, mens blijven' - Ter gelegenheid van zijn 25-jarig bestaan organiseert het verpleeghuis 'De Braamberg' te Arnhem op 22 september a.s. een symposium 'Ouder worden, mens blijven'. Titels voordrachten: 'Mens blijven, wat is dat?', 'Gezond oud worden?', 'Ouder worden, ongehoord of ongezien?', 'De rol van de hersenfunetie bij gerichtheid op de buitenwereld' en: 'De oudere mens, kuddedier of persoonlijk.heid?'. Informatie: C. F. M. Tonino/Mw. P. J. Polak, De Braamberg, Kluizeweg 2, 6815 ED Arnhem, tel. 085-430247. 923
,
MEDISCH
CONTACT
,
Arts en recht
Medische thanasie Uitspraak Arrondissementsrechtbank 's-Gravenhage van 6 augustus 1985 met n a m e door goede verslaglegging aan Over de zaak ' D e Terp' is verleden jaar kan worden tegemoet gekomen. De Neuitvoerig in de pers en in de medische derlandse samenleving is van m e n i n g dat wereld gediscussieerd. Juist daarom euthanasie in ieder geval toetsbaar en heeft het voordelen n u nog eens, enigzins controleerbaar moet zijn. Daarvoor is o n t d a a n van emoties, de uitspraak van de nodig d a t e r een duidelijke schriftelijke of rechtbank n a t e lezen. Dit is mede reden anderszins a a n t o o n b a r e wilsuiting van om de uitspraak vrij uitvoerig op te de pati6nt is, dat er uitgebreid collegiaal nemen. overleg heeft plaatsgevonden en dat er De zaak was door het O p e n b a a r Ministeeen goede verslaglegging van het ziekted e ongewoon hard aangepakt. De verproces en de gehele gevolgde procedure dachte heeft ruim drie m a a n d e n in vooris. Bovendien kan geen verklaring van lopige hechtenis doorgebracht. De Offinatuurlijk overlijden worden afgegeven, cier van Justitie eiste acht jaar gevangemaar dient euthanasie bij Justitie te wornisstraf, terwijl de rechtbank uiteindelijk den gemeld. Zware, soms als bureaucra'slechts' tot een veroordeling van een tisch ervaren eisen, die echter bij een jaar onvoorwaardelijk met aftrek van zaak van leven en dood niet gauw als te voorarrest kwam. Beide partijen h e b b e n zwaar k u n n e n worden gekwalificeerd. hoger beroep aangetekend. In een inmiddels door het Hof te 's-Gravenhage geMw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, wezen tussenvonnis is de zaak op grond Prof. Dr. J. C. van Es van bewijstechnische aspecten opnieuw ter discussie gesteld, zodat het de vraag De tenlastelegging van primair moord, subsiis of de principi61e kant van de zaak nog diair doodslag en meer subsidiair levensberowel aan de orde zal komen. ving op verzoek is in de vier gevallen, op enige Afgezien van de kritiek die de rechtbank nuances na, gelijkluidend. De tenlastelegging heeft op (belangrijke) onderdelen van het van het eerste geval (feit 1) luidt met verwermedisch handelen van verdachte, is het king van de door de officier ter zitting gevormeest essenti61e aspect van het vonnis derde en door de rechtbank toegestane wijzigingen als volgt: dat de desbetreffende pati6nten naar de m e n i n g van de rechtbank zelf niet om Dat hij te 's-Gravenhage in of omstreeks de euthanasie hadden gevraagd. D a a r m e e is periode van 11 tot en met 12 oktober 1984 in het juridisch gezien geen euthanasie het verzorgingshuis 'De Terp', gelegen aldaar maar moord, m e e r m a l e n gepleegd, zij aan de Van Limburg Stirumstraat, tezamen en het dat de bij moord gebruikelijke moin vereniging met een of meer ander(en), altieven geheel o n t b r a k e n - een voor artthans alleen, opzettelijk en met voorbedachte sen wellicht op her eerste gezicht niet rade een persoon, genaamd x van het leven voor de hand liggende consequentie, heeft beroofd, immers heeft/hebben hij, verdachte en/of zijn mededader(s) toen en daar in maar het huidige W e t b o e k van Strafrecht dat verzorgingshuis achtereenvolgens opzetbiedt naar heersende jurisprudentie geen telijk en na kalm beraad en rustig overleg, andere oplossing. Daarnaast wordt de namelijk ingevolge een tevoren genomen bemeermalen gepleegde valsheid in gesluit, 10 mg, althans een hoeveelheid, valium schrifte de verdachte zwaar aangeregeinjecteerd, althans in zijn, verdachtes en/of kend, zeker nu er inhoudelijk zoveel zijn mededader(s) opdracht, door een of meer vraagtekens blijven bestaan. van de toen in dat verzorgingshuis dienstdoenDeze zaak toont hOg eens aan hoe bed(e) lid/leden van de dienst verzorging en verlangrijk het is dat pati6nten zelf uitdrukpleging, doen injecteren bij genoemde x en/of heeft/hebben hij, verdachte en/of zijn mededakelijk weloverwogen om actieve levensbe6indiging verzoeken. In de vertrou- - der(s) (vervolgens) opzettelijk ingevolge voormeld besluit 800 IE (internationale eenheden), wensrelatie tussen arts en pati6nt worzijnde/althans een dodelijke hoeveelheid insuden dingen vaak juist niet uitgesproken line geinjeeteerd bij x voornoemd, en/of heeft/ en bestaan er onuitgesproken afspraken hebben hij, verdachte en/of zijn mededader(s) die sfeergebonden zijn en zich moeilijk daaraan voorafgaande en/of daaropvolgend lenen voor harde juridische toetsing achopzettelijk ingevolge voormeld besluit een of teraf. Toch is dat bij een zo ingrijpende meer zetpil(len) (bevattend Pethidine 200 mg zaak als euthanasie een vereiste, waar en/of Atropine), althans enig pijnstillend midi
924
del, toegediend, althans in zijn, verdachtes en/ of zijn mededader(s) opdracht door een of meer van de toen in dat verzorgingshuis dienstdoend(e) lid/leden van de dienst verzorging en verpleging, doen toedienen bij x voornoemd, ten gevolge van welke handelingen, althans een of meer daarvan, gepleegd door hem, verdachte en/of zijn mededader(s), voornoemd toen daar enige tijd is overleden; Subsidiair hij te 's-Gravenhage in of omstreeks de periode van 11 tot en met 12 oktober 1984 in het verzorgingshuis 'De Terp', gelegen aldaar aan de Van Limburg Stirumstraat, tezamen en in vereniging met een of meer andere(n), althans alleen, opzettelijk een persoon genaamd x van het leven heeft beroofd, immers heeft/hebben hij, verdachte, en/of zijn mededader(s) toen en daar in dat verzorgingshuis opzettelijk 10 rag, althans een hoeveelheld, valium geinjecteerd, althans in zijn, verdachtes en/of zijn mededader(s) opdracht, door een of meer van de toen in dat verzorgingshuis dienstdoend(e) lid/leden van de dienst verzorging en verpleging, doen injecteren bij genoemde x en/of heeft/hebben hij, verdachte, en/of zijn mededader(s) (vervolgens) opzettelijk 800 IE (internatialen eenheden), zijnde/althans een dodelijke hoeveelheid insuline geinjecteerd bij x voornoemd en/of heeft/hebben hij, verdachte, en/of zijn mededader(s) daaraan voorafgaan en/of daaropvolgend opzettelijk een of meer zetpil(len) (bevattend Pethidine 200 mg en/of Atropine), aithans enig pijnstillend middel, toegediend, althans in zijn, verdachtes en/of zijn mededader(s) opdracht door een of meer van de toen in dat verzorgingshuis dienstdoend(e) lid/leden van de dienst verzorging en verpleging, doen toedienen bij x voornoemd, ten gevolge van welke handelingen, althans een of meer daarvan, gepleegd door hem, verdachte, en/of zijn mededader(s), voornoemd toen daar na enige tijd is overleden; Meer subsidair hij te 's-Gravenhage in of omstreeks de periode van 11 tot en met 12 oktober 1984 in het verzorgingshuis 'De Terp', gelegen aldaar aan de Van Limburg Stirumstraat, tezamen en in vereniging met een of meer ande~re(n), althans alleen, een persoon, genaamd x opzettelijk op haar uitdrukkelijk en ernstig verlangen van het leven heeft beroofd, immers heeft/hebben hij, verdachte, en/of zijn mededader(s) toen en daar in dat verzorgingshuis opzettelijk, nadat voornoemde hem, verdachte, en/of zijn mededader(s) meermalen, althans eenmaal, dringend had verzocht haar leven te be6indigen met de opzet orn haar van het leven te beroven, 10 rag, althans een hoeveelheid, valium geinjecteerd, althans in zijn, MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
,
verdachtes en/of zijn mededader(s) opdracht, door een of meer van de toen in dat verzorgingshuis dienstdoend(e) lid/leden van de dienst verzorging en verpleging, doen injecteren bij genoemde x en/of heeft/hebben hij, verdachte, en/of zijn mededader(s) (vervolgens) opzettelijk 800 IE (internationale eenheden), zijnde/althans een dodelijke hoeveelheid insuline geinjecteerd bij x voornoemd en/of heeft/hebben hij, verdacht, en/of zijn mededader(s) daaraan voorafgaand en/of daaropvolgend opzettelijk een of meer zetpil(len) (bevattend Pethidine 200 mg en/of Atropine), althans enig pijnstillend middel, toegediend, althans in zijn, verdachtes en/of zijn mededader(s) opdracht door een of meer van de toen in dat verzorgingshuis dienstdoend(e) lid/leden van de dienst verzorging en verpleging, doen toedienen bij x voornoemd, ten gevolge van welke handelingen, althans een of meer daarvan, gepleegd door hem, verdachte, en/of zijn mededader(s) voornoemd toen daar na enige tijd is overleden, De tenlastelegging van valsheid in geschrifte is in de vier gevallen eveneens nagenoeg gelijkluidend. Zij luidt in het als feit 5 tenlastegelegde als volgt: Dat hij te 's-Gravenhage op of omstreeks 12 oktober 1984, althans op een of meer tijdstip(pen) in de periode van 12 oktober 1984 tot en met 26 oktober 1984, tezamen en in vereniging met een of meer ander(en), althans alleen, opzettelijk een verklaring als bedoeld in artikel 29q/artikel 29s van de Wet op de Lijkbezorging betreffende een vrouw, genaamd x, zijnde een geschrift dat bestemd is tot bewijs van enig feit te dienen, valselijk heeft opgemaakt, immers heeft hi j, verdachte, toen daar opzettelijk in strijd met de waarheid, nadat door hem, verdachte, en/of zijn mededader(s) in het formulier, bestemd tot het doen van genoemde verklaring de achternamen/naam en/of voornaam en/of geboortedatum en/of woonplaats en/of datum van overlijden van die x waren/was ingevuld, dit aldus ingevulde formulier met zijn handtekening bekrachtigd, aldus opzettelijk valselijk en in strijd met de waarheid verklarende het stoffelijk overschot van x voornoemd persoonlijk te hebben geschouwd en/of verklarende ervan overtuigd te zijn dat de dood van x voornoemd ten gevolge van een natuurlijke oorzaak was ingetreden, zuiks met het oogmerk om die aldus valselijk opgemaakte verklaring als echt en onvervalst te gebruiken of door anderen te doen gebruiken, uit welk gebruik enig nadeel kon ontstaan. De rechtbank heeft het beroep op nietigheid van de dagvaarding ter zake van de feiten I t/m 4 wegens innerlijke tegenstrijdigheid verworpen, overwegende: De raadsman heeft betoogd, dat de tenlastelegging inhoudt, dat een dodelijke hoeveelheid insuline is geinjecteerd en/of daaraan voorafgaande en/of daarop volgend zetpillen, Pethidine, altans enig pijnstillend middel is toegeMC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
MEDISCH
CONTACT
diend. Door de woorden 'ten gevoige van welke handelingen, althans een of meer daarvan', wordt aidus de raadsman, gesteld dat beide handelingen de dood hebben veroorzaakt. Aanvaarding van deze twee doodsoorzaken in combinatie met elkaar impliceert dat rekening wordt gehouden met de mogelijkheid dat de toegediende hoeveelheid insuline niet dodelijk is en slechts de combinatie in zijn totaliteit dat wel is. Dat is innerlijk tegenstrijdig. De rechtbank verwerpt het verweer. Zij verstaat de tenlastelegging aldus dat eerst wordt weergegeven welke feitelijke handelingen hebben plaatsgevonden - daaronder het injecten van een dodelijke hoeveelheid insuline en daarna dat door die dodelijke hoeveelheid insuline, eventueel in combinatie met de Pethidine, de dood is ingetreden. Aldus beschouwd is van innerlijke tegenstrijdigheid geen sprake. In 66n geval achtte de rechtbank het tenlastegelegde niet bewezen, omdat in dat geval de patient mogelijk was overleden aan een iongembolie. De rechtbank acht niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen aan verdachte onder 2 primair, subsidiair en meer subsidiair en onder 6 is ten laste gelegd. Uit het onderzoek ter terechtzitting is immers gebleken, fiat de heer x mogelijk is overleden aan een longembolie, terwijl onduidelijk is of en in hoeverre de geinjecteerde insuline daarin een rol heeft gespeeld. De rechtbank heeft vervolgens de bewijsverwering, inhoudende: a. d a t e r sprake was geweest van een 'uitdrukkelijk en ernstig verlangen' als bedoeld in artike1293 WvSr; b. dat de invloed van de insuline op het totaal van het causale gebeuren van de menselijke levensloop zodanig nietig was, dat van een natuurlijke dood mocht worden gesproken, verworpen en daartoe overwogen. De raadsman heeft betoogd dat verdachte moet worden vrijgesproken van het onder 1, 3 en 4 primair en subsidiair tenlastegelegde, omd a t e r in deze gevallen sprake is geweest van een 'uitdrukkelijk en ernstig verlangen', als bedoeld in artike1293 Wetboek van Strafrecht, dat dit verlangen in elk geval aannemelijk is geworden en dat in geval van twijfel ten voordele van verdachte moet worden beslist, ook al omdat er aile reden is een arts, evenals een advocaat, op zijn woord te geloven. De raadsman verliest bij dit betoog uit het oog dat in het onder 1, 3 en 4 meer subisidair ten laste gelegde het 'uitdrukkelijk en ernstig verlangen' is ten laste gelegd en dus bewezen zal moeten worden verklaard en niet slechts aannemelijk behoeft te zijn. Voor zover de raadsman tevens heeft bedoeld een beroep te doen op het 'uitdrukkelijk en ernstig verlangen' als strafverminderingsgrond bij bewezenverklaring van het primair of subsidiair tenlastegelegde (onder 1, 3 en 4) zal de rechtbank toch ook de vraag beantwoorden of dat verlangen
door het onderzoek ter terechtzitting aannemelijk is geworden, waarbij de rechtbank aantekent, dat her t e v e r gaat een arts als verdaehte op zijn woord te geloven. Artikel 293 Wetboek van Strafrecht spreekt van iemand op zijn 'uitdrukkelijk en ernstig verlangen' van her leven beroven. Dit impliceert dat de uitingen van dat vedangen ondubbelzinnig, dus niet voor twee~rlei uitleg, vatbaar moeten zijn en tevens d a t e r zodanig verband bestaat tussen die uitingen en de levensbe~indigende daad, dat die uitingen de daad hebben bepaald. Hoe ligt dat in de onderhavige gevallen? a. Mevrouw x: Verdachte heeft bij de rechter-commissaris verklaard, dat zij na haar binnenkomst in De Terp - volgens haar schoondochter omstreeks december 1982, maar volgens een andere verklaring eind 1983 - op het spreekuur naar voren heeft gebracht haar wens d a t e r een einde aan haar leven zou worden gemaakt 'als zij om zo te zeggen als een plantje zou moeten voortleven'. Verdachte kon zich niet herinneren of zij deze wens later nog tegen hem heeft herhaald. Bij het verhoor door de politie e n t e r terechtzitting heeft verdachte gezegd, dat zij eind september 1984 wederom had gezegd geen kasplantje te willen zijn of worden. Ter terechtzitting heeft verdachte ook nog gezegd d a t e r door mevrouw nog wel meer gezegd is, maar dat het sleutelbegrip 'kasplantje' was. Duidelijk is, dat de uiting 'kasplantje' geen ondubbelzinnige is, daar de verklaring van mevrouw ook opgevat kan worden als haar wens om liever te sterven dan louter fysiek, slechts in leven gehouden door de moderne apparatuur, te bestaan. Bovendien is er kennelijk geen sprake geweest van een 'uitdrukkelijk' verlangen, want anders zou verdachte zich ook bij de rechter-commissaris wel hebben herinnerd dat mevrouw haar wens van eind 1982 of 1983 had herhaald. Volgens de verklaring van de schoondochter van mevrouw bij de rechter-commissaris heeft mevrouw er met haar nooit uitdrukkelijk over gesproken dat het haar wens was, dat haar leven door een dodelijke dosis medicijnen zou worden be~indigd op het moment dat haar gezondheidstoestand daartoe aanleiding gaf. Mevrouw gaf aUeen duidelijk te kennen 'tegen lijden te zijn'. Op de dag van overlijden heeft de schoondochter de verdachte gevraagd haar schoonmoeder een spuitje te geven waardoor haar leven zou worden be~indigd. De zoon heeft bij de rechter-commissaris verklaard dat zijn moeder tegenover hem nooit de wens heeft geuit haar niet te laten lijden. De verdachte heeft ter terechtzitting erkend, dat de familieleden van de zieke in kwesties van medische thanasie geen rol mogen spelen in die zin, dat alleen op hun verzoek tot thanasie mag worden besloten. Broeder x heeft bij de rechter-commissaris nog verklaard dat hem van mevrouw geen uitdrukkelijke serieuze stervenswens bekend was.
Uit het voorgaande vloeit voort dat van een uitdrukkelijk en ernstig verlangen van me925
MEDISCH CONTACT
vrouw om van het leven te worden beroofd niet is gebleken en dat zo'n verlangen evenmin aannemelijk is geworden. b. Verdachte heeft verklaard met y ten tijde van diens tweede huwelijk, eind '79, een gesprek te hebben gehad over verkorting van diens leven, indien hij zou komen te lijden. In zijn laatste levensmaand zou hij dit nog hebben herhaald. Dit laatste is echter in tegenspraak met de verklaring van broeder x bij de rechter-commissaris, dat het enkele maanden v66r het overlijden met y al niet meer mogelijk was zinnige gesprekken met y te voeren en dat hem geen uitdrukkelijk serieuze stervenswens bekend was van y. De schoonzoon van y, verklaart bij de politie dat zijn schoonvader nooit met hem over euthanasie heeft gesproken en dat hij ook niet gelooft dat zijn schoonvader daarom zou hebben verzocht'. De schoondochter acht het erg ongeloofwaardig dat y om euthanasie heeft gevraagd. Ook hier is de conclusie, dat van een uitdrukkelijke euthanasiewens niet is gebleken, terwijl deze evenmin aannemelijk is. c. Verdachte heeft verklaard, dat z ongeveer een jaar v66r zijn overlijden hem heeft gezegd: 'Dokter, laat mij niet stikken'. Verdachte heeft niet gevraagd wat hij daarmee bedoelde, maar uit zijn opmerking afgeleid, dat hij de wens te kennen gaf medisch in te grijpen voor het geval moest worden gevreesd dat hij werkelijk zou stikken. De verdachte heeft verder nog verklaard dat z daarna nog af en toe heeft gezegd: 'Je weet het nog wel, dokter'. Zijn weigering - op het laatst van zijn leven - zijn medicijnen in te nemen, heeft verdachte gemeend te moeten opvatten als herhating van zijn euthanasiewens. Met de deskundige Prof. Dr. C. Spreeuwenberg is de rechtbank van oordeel dat het wei-" geren van medicamenten vanuit zeer verschillende motieven kan geschieden e n dat daarom niet vanzelfsprekend kan worden aangenomen dat die weigering een uiting van een beslissing is om zacht te willen sterven. De deskundige is voorts van oordeel, dat het gezegde 'dokter, laat me niet stikken' niet zonder meer mag worden opgevat als een verzoek om een euthanaserende handeling. Ook met dit oordeel verenigt de rechtbank zich. De rechtbank is derhalve van mening d a t e r van een ondubbelzinnig uitdrukkelijk euthanasieverlangen niets is gebleken en dat zo'n verlangen ook niet aannemelijk is. Aan het vorenstaande doet niet af, dat de dochter van de heer z op de dag van overlijden verdachte heeft gevraagd haar vader uit zijn lijden te verlossen. 2. Met betrekking tot de ten laste gelegde valsheid in geschrifte heefl de raadsman opgemerkt, dat 'de insuline-injectie in het geheel van het causale gebeuren van de menselijke levensloop van de betrokken pati~nten - die reeds in een stervensfase verkeerden - dermate nietig is bezien tegen de dominante machtige natuur, die er~oor heeft gezorgd dat deze pati~nten in die toestand kwamen te verkeren, 926
dat op grond van de redeiijke toerekeningsleer de dood redelijkerwijs aan die natuur moet worden toegerekend'. Dit verweer verwerpt de rechtbank. De directe oorzaak van overlijden is de insuline-injectie geweest en dat is de rechtens relevante niet-natuurlijke oorzaak van de dood. De rechtbank heeft in drie gevallen moord en her opmaken van een valse overlijdensverklaring bewezen verklaard, daartoe overwegende ten aanzien van de bewijsmiddelen en de bewezen verklaring: 'De rechtbank bezigt met betrekking tot het onder 1 primair, 3 primair, 4 primair, 5, 7 en 8 ten laste gelegde de navolgende bewijsmiddelen: 1. De verklaring van verdachte ter terechtzitting, voor zover inhoudende: ik ben enige jaren huisarts geweest van een aantal bejaarden in het verzorgingshuis 'De Terp', gelegen te 's-Gravenhage aan de Van Limburg Stirumstraat. In de periode van 11 tot en met 12 oktober 1984 heb ik in dat verzorgingshuis opzettelijk ingevolge een tevoren genomen besluit het leven van mevrouw x be~indigd door bij haar toen 10 mg valium te injecteren en vervolgens 800 internationale eenheden insuline, hetgeen een dodelijke hoeveelheid is. Het is mogelijk dat daarna in mijn opdracht door broeder x, toen in dat tehuis dienstdoend lid van de dienst verzorging en verpleging, nog een zetpil, bevattend 200 mg Pethidine en ook Atropine, is toegediend. Ten gevolge van die dodelijke insuline-injectie is mevrouw toen en daar na enige tijd overleden. In de nacht van 7 op 8 juni 1983 heb ik in dat verzorgingshuis opzettelijk ingevolge een tevoren genomen besluit het leven van de heer y be~indigd door bij hem 10 mg valium te injecteren en vervolgens 400 internationale eenheden insuline, hetgeen een dodelijke hoeveelheid is. Daaropvolgend is in mijn opdracht bij y een zetpil, die 200 mg Pethidine en ook Atropine bevatte, toegediend door een toen in dat verzorgingshuis dienstdoend lid van de dienst verzorging en verpleging. Ten gevolge van die dodelijk insuline-injectie is y toen daar na enige tijd overleden. Op 6 april 1984 heb ik in datzelfde tehuis opzettelijk ingevolge een tevoren genomen besluit het leven van de heer z be~indigd door bij hem 10 mg valium te injecteren en vervolgens 400 internationale eenheden insuline, hetgeen een dodelijke hoeveelheid is. Daaropvolgend is hem in mijn opdracht door een toen in dat verzorgingshuis dienstdoend lid van de dienst verzorging en verpleging een zetpil van 200 mg Pethidine en Atropine toegediend. Ten gevolge van die dodelijke insuline-injectie is z toen daar na enige tijd overleden. In de gevalen x en y was de verpleegkundige x erbij, toen ik die injecties toediende. Ik had hem beide keren van tevoren gezegd dat ik op die manier hun leven zou be~indigen. Respectievelijk op een tijdstip in de periode van 12 oktober 1984 tot en met 26 oktober 1984 en op 8 juni 1983 is te 's-Gravenhage door
genoemde zogenaamde 'A-verklaring', dat is de verklaring ingevolge artikel 29q/artikel 29s van de Wet op de lijkbezorging, betreffende eerdergenoemde x en y ingevuld door op die formulieren, waarin voorgedrukt is dat de dood door een natuurlijke oorzaak is ingetreden, de personalia van de overledene, de overlijdensdatum en een datum van ondertekening te vermelden. Ik ondertekende deze formulieren dan. In die formulieren verklaar ik ervan overtuigd te zijn dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden, hoewel ik wist dat de insuline-injectie de directe doodsoorzaak was; x wist dat ook. Deze verklaringen zijn uiteraard bestemd om tot bewijs te dienen. De bedoeling was die atdus opgemaakte verklaring als echt en onvervalst te gebruiken of te doen gebruiken. Ik begrijp, dat hieruit nadeel kan ontstaan. Op een tijdstip in de periode van 6 april 1984 tot en met 20 april 1984 heb ik te 's-Gravenhage zelf geheel de 'A-verklaring' betreffende z ingevuld en ondertekend. Ook in dit geval wist ik, dat de directe doodsoorzaak de insulineinjectie was. 2. Een ambtsedig proces-verbaal no. 10.261/ 1/1985, op 19 april 1985 opgemaakt en ondertekend door N. M. G. Salemink en P. J. de Jong, beiden brigadier van gemeentepolitie-recherche te 's-Gravenhage, met bijlagen, voor zover inhoudende: De op 18 april 1985 afgelegde verklaring van verdachte tegenover verbalisant Salemink, in het bijzijn van de arts-deskundige K. J. Hardeman: na de valium- en insuline-injecties bij mevrouw x heeft x in mijn opdracht bij haar een Pethidine-zetpil 200 mg toegediend. 3. Een proces-verbaal van verhoor van x, opgemaakt door Mr. Willink, rechter-commissaris, belast met de behandeling van strafzaken in deze rechtbank, d.d. 14 mei 1985, voor zover inhoudende als verklaring van genoemde x tegenover de rechter-commissaris: Ten aanzien van de zogenaamde A-verklaring verklaar ik het volgende: u toont mij fotokopie~n van de A-verklaring ten name van x en y. Deze verklaringen heb ik voorzien van de personalia en de datum van ondertekening. Ik zeg u dat dr x mij zijn besluit om een dodelijke dosis insuline aan x en y toe te dienen heeft meegedeeld. In het geval van x en y gingen dr x en ik naar de ziekenkamer van y, waar dr x de injecties valium en insulioe, 400 IE, bij hem heeft toegediend. In het gevat van x zijn wij samen naar de ziekenkamer van mevrouw x gegaan, waar dr x mevrouw x vervolgens injecteerde met valium en insuline 800 IE. 4. Een proces-verbaal van verhoor van x, opgemaakt door Mr. Willink voornoemd d.d. 1 april 1985, voor zover inhoudende als verklaring x voornoemd tegenover de rechter-commissaris: Op 6 april 1984 vervulde ik de dagdienst als ziekenverzorgster in het verzorgingshuis 'De Terp' te 's-Gravenhage. Ik was op de ziekenboeg, waar dr x ook kwam. Ik zag daar dat de dokter z met valium injecteerde en met insuliMC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
9
ne. Kort daarop heb ik op verzoek van dr x een Pethidine-zetpil 200 toegediend. 5. Een ambtsedig proces-verbaal, nr. 10.261III/1985, op 10 mei 1985 opgemaakt en ondertekend door N. M. G. Salemink en P. J. de Jong, beiden brigadier van de gemeentepolitie-recherche te 's-Gravenhage, voor zover inhoudende de bijlagen bestaande uit een drietal afschriften van verklaringen ingevolge art. 29aJart. 29s der Wet op de Lijkbezorging betreffende x, y e n z, telkens met de ondertekening van verdachte, inhoudende: De ondergetekende x; arts te 's-Gravenhage, verklaart te zijn de behandelend geneeskundige van, (naam en voornamen voluit), geboren op 8-10-1911 te Dordrecht, wonende te 'sGravenhage, overleden op 12-10-1984; verklaart het stoffelijk overschot persoonlijk te hebben geschouwd; verklaart ervan overtuigd te zijn dat de dood ten gevolge van een natuurlijke oorzaak is ingetreden. (datum) 12-10-84 (ondertekening.) En enz. (analoog voor twee andere gevallen,
Red.)
'Door de voormelde inhoud van voorstaande bewijsmiddelen - elk daarvan, ook in zijn onderdelen, gebruikt tot bewijs van het feit of de feiten waarop het blijkens zijn inhoud betrekking heeft - staan de daarin genoemde feiten en omstandigheden vast en is de rechtbank op grond daarvan tot de overtuiging gekomen en acht zij wettig bewezen, dat verdachte de bij dagvaarding onder 1 primair, 3 primair, 4 primair, 5, 7 en 8 ten laste gelegde feiten heeft begaan, met dien verstande, dat: Hij te 's-Gravenhage in de periode van 11 tot en met 12 oktober 1984 in het verzorgingshuis 'De Terp', gelegen alhier aan de Van Limburg Stirumstraat, opzettelijk en met voorbedachte rade een persoon, genaamd x, van het leven heeft beroofd, immers heeft hij, verdachte, toen en daar in dat verzorgingshuis (achtereenvolgens) opzettelijk na kalm beraad en rustig overleg, namelijk ingevolge een tevoren genomen besluit, 10 mg valium geinjecteerd bij genoemde x en heeft hij, verdachte, (vervolgens) opzettelijk ingevolge voormeld besluit 800 IE (internationale eenheden), zijnde een dodelijke hoeveelheid insuline geinjecteerd bij x voornoemd, en heeft hi j, verdachte, daaropvolgend opzettelijk ingevolge voormeld besluit een zetpil (bevattend Pethidine 200 mg en Atropine) in zijn, verdachtes, opdracht door een toen in dat verzorgingshuis dienstdoend lid van de dienst verzorging en verpleging, doen toedienen bij x voornoemd, ten gevolge van 66n van welke handelingen, gepleegd door hem, verdachte, x voornoemd toen daar na enige tijd is overleden; ... enz. (analoog voor twee andere gevallen met enige nuances, Red.) Hij te 's-Gravenhage op een tijdstip in de periode van 12 oktober 1984 tot en met 26 oktober 1984, tezamen en in vereniging met een ander, opzettelijk een verklaring als beMC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
MEDISCH CONTACT
doeld in artikel 29q/artike129s van de Wet op de Lijkbezorging betreffende een vrouw, genaamd x, zijnde een geschrift dat bestemd is om tot bewijs van enig feit te dienen, valselijk heeft opgemaakt, immers heeft hij, verdachte, toen daar opzettelijk in strijd met de waarheid, nadat door zijn mededader in het formulier, bestemd tot het doen van genoemde verklaring de achternamen en voornaam en geboortedatum en woonplaats en de datum van overlijden van die x waren ingevuld, dit aldus ingevulde formulier met zijn handtekening bekrachtigd, aldus opzettelijk valselijk en in strijd met de waarheid verklarende ervan overtuigd te zijn dat de dood van x voornoemd ten gevolge van een natuurlijke oorzaak was ingetreden, zulks met het oogmerk om die aldus valselijk opgemaakte verklaring als echt en onvervalst te gebruiken of door anderen te doen gebruiken, uit welk gebruik enig nadeel kon ontstaan; ... enz. (analoog voor twee andere gevallen, met enige nuances, red.)
Het beroep op noodtoestand als rechtvaardigingsgrond heeft de rechtbank verworpen; zij overwoog te dien aanzien:
'1. In de eerste plaats heeft de raadsman betoogd dat er sprake was van een noodtoestand, dat het handelen van de verdachte rechtvaardigde. Hij stelt, dat de belangenafweging zal moeten plaatsvinden aan de hand van de medische werkelijkheid in De Terp, een verzorgingshuis dat in wezen een verpleeghuis is en waar de arts naar objectief medisch inzicht permanent in een latente noodsituatie verkeert. Vanuit deze latente noodsituatie kwamen de onderhavige pati~nten en verdachte plotseling in een acute noodtoestand, waar snel beslissen en ingrijpen door de arts geboden was. Alle pati6nten waren terminaal, in elk geval in een stervensfase. Allen leden zij, als ze niet in coma waren, zeer ernstig. Arts en patient verkeerden in hoogste nood. De arts kan, zo stelt de raadsman, een pati6nt in coma houden en afwachten, maar verdachte heeft gekozen voor een moediger oplossing door een insuline-injectie te geven. Moediger, omdat zich ook bij comatueuze pati~nten nog allerlei voor de patient nare complicaties kunnen voordoen, waardoor een niet te voorspellen situatie ontstaat, een zeker niet rustig en waardig sterfbed. Naar het oordeel van de rechtbank mag er van een noodtoestand, als door de raadsman gesteld niet worden gesproken. De Terp is een verzorgingshuis met een ziekenboeg waar geen medische apparatuur aanwezig was en bijvoorbeeld niet eens een infuus gegeven kon worden. Als De Terp medisch een verpleeghuisachtig karakter had gekregen, is dat mede te wijten aan de verdachte, die de zaken lang in eigen hand hield, niet snel verwees en wellicht daardoor mede de neiging had te veel acht te slaan op de wens van sommige pati6nten niet naar een ziekenhuis te gaan. Tekenend is in dit verband een opmerking van een getuige, dat sinds verdachte uit De Terp weg is, de zieken-
boeg bijna voortdurend leeg is. Dat kan mede een gevolg zijn van de onderhavige strafzaak, maar het zou toch anders zijn als De Terp inderdaad een verpleeghuis was. De permanente latente noodsituaties waarover de raadsman spreekt, hadden er dus niet behoeven te zijn. Maar ook van een acute noodtoestand mag niet worden gesproken. De pati~nten waren volgens verdachte allen stervend en in coma; zij leden dus geen pijn, althans niet bewust. Dit laatste is bevestigd door de ter terechtziting als deskundige gehoorde arts Hardeman, die heeft verklaard dat de meeste artsen dat aannemen. Voor een direct ingrijpen, als door de verdachte gedaan, was dus geen enkele grond. D a t e r bij nietingrijpen nog voor de patient nare complicaties hadden kunnen ontstaan, is een speculatieve veronderstelling. 2. De raadsman heeft voorts de stelling verdedigd, dat ook indien verdachte onzorgvuldig of misschien wel grovelijk onzorgvuldig heeft gehandeld bij de uitvoering van de thanasie, hij toch een beroep kan doen op noodtoestand als rechtvaardigingsgrond. Onder 1 is het beroep op noodtoestand reeds verworpen, waarbij de vraag of zorgvuldig of onzorgvuldig is gehandeld bij de uitvoering, in het midden is gelaten. Dit verweer kan dus verder onbesproken blijven. 3. Subsidiair is nog aangevoerd dat verdachte, geconfronteerd met het lijden van zijn pati~nten, zich op grond van zijn geweten in een dwangpositie bevond en tot geen andere beslissing kon komen dan hun verzoek tot levensbe~indiging in te willigen. De raadsman spreekt hier van psychische overmacht of noodtoestandexes. Nu de rechtbank heeft aangenomen, dat niet aannemetijk is dat een re6el verzoek tot levensbe~indiging is gedaan, kan het verweer reeds op deze grond worden gepasseerd. 4. Ook ten aanzien van de ten laste gelegde valsheid in geschrifte heeft de raadsman zich beroepen op noodtoestand. Verdachte moest, aldus de raadsman, een keuze maken tussen twee conflicterende plichten: het bij de wet geregelde medische beroepsgeheim versus de plicht als vervat in artikel 29p, lid 2, van de Wet op de Lijkbezorging. Hij stelt verder nog dat de plicht uit genoemd artike129p botst met het bepaalde in artike1218 Wetboek van Strafvordering en met het beginsel dat niemand verplicht is aan zijn eigen veroordeling mee te werken. De rechtbank merkt hieromtrent het volgende op: Uit artike1228 van het Wetboek van Strafrecht valt af te leiden dat een geneeskundige de rechtsplicht heeft de oorzaak van overlijden juist te vermelden. Deze plicht wordt uiteraard niet opzij gezet door het medisch beroepsgeheim, noch door genoemd beginsel. Indien dit anders ware, zou artikel 228 Wetboek van Strafrecht een zinloze bepaling zijn. Na te hebben overwogen dat het bewezen verklaarde strafbaar is en ten aanzien van de 927
MEDISCH CONTACT
verdachte geen strafuitsluitingsgronden zijn gebleken, heeft de rechtbank de straf van 66n jaar gevangenisstraf als volgt gemotiveerd: Na te melden straf is in overeenstemming met de ernst van de gepleegde feiten, de omstandigheden waaronder zij zijn begaan en de persoon en de persoonlijke omstandigheden van de verdachte, zoals van een en ander tijdens het onderzoek ter terechtzitting is gebleken. Met betrekking tot de strafmaat merkt de rechtbank in het bijzonder hog het volgende op: De eis van de Officier van Justitie is kennelijk gebaseerd op de overweging d a t e r een aantal moorden is gepleegd en dus een hoge straf moet worden opgelegd. De rechtbank verkiest een wat andere benadering, al is zij van oordeel dat de bewezenverklaarde feiten dermate ernstig zijn, dat alleen onvoorwaardelijke gevangenisstraf een passende sanctie is. Juist is dat de bewezenverklaarde feiten
onder 1, 3 en 4 juridisch moeten worden gekwalificeerd als moord, maar de gebruikelijke motieven bij moord ontbreken hier geheel. Het gaat hier om medische thanasie op een aantal bejaarde, ernstig zieke mensen, waar de verwanten, op een enkele uitzondering na, vrede mee hadden. War de verdachte ernstig te verwijten valt, is dat hij alle voorwaarden, die met name de laatste jaren in de rechtspraak zijn geformuleerd en waaraan voldaan moet worden wil er sprake kunnen zijn van een verantwoorde medische thanasie, totaal heeft genegeerd. Zo is er bijvoorbeeld geen sprake geweest van een uitdrukkelijk, ondubbeizinnig euthanasieverzoek, noch van een ondraaglijk l i j d e n - de pati~nten waren in c o m a - noch van collegiaai overleg. Weliswaar heeft verdachte gesteld dat hij regelmatig met zijn vader, ook een huisarts, gesprekken voerde, ook over zijn pati~nten in De Terp, maar zelfs is onduidelijk gebleven of en in hoeverre deze
betrekking hadden op de levensbe~indiging van de in de tenlastelegging genoemde pati~nten, nog daargelaten andere aan wezenlijk collegiaal overleg te stellen eisen. Voor het bepalen van de strafmaat is nog van belang, dat ~n door de voorlopige hechtenis van de verdachte ~n door de grote publiciteit, die deze zaak heeft gekregen en ongetwijfeld nog zal krijgen, belangrijke strafdoelen, als generale en speciale preventie, in feite al door de vervolging zijn bereikt. AUes overwegende is de rechtbank van oordeel, dat met een gevangenisstraf voor de tijd van ~ n ]aar kan worden volstaan; voor een voortzetting van de voorlopige hechtenis acht de rechtbank echter geen termen meer aanwezig. []
Broil: Tijdschrifl voor Gezondheidsrecht, november/december 1985.
Uitspraak Centraal Medisch Tuchtcollege
Gynaecoloog kwijt zich onvoldoende van zijn informatieplicht; maatregel van waarschuwing Het College voor de beslissing in Eerste Aanleg in zaken van het Medisch Tuchtrecht en Medische Geschillen te 's-Gravenhage heeft op woensdag 23 oktober 1985 de navolgende uitspraak gedaan inzake de klacht van: A, klaagster, wonende te W, tegen B, gynaecoloog, wonende te X, de persoon over wie geklaagd wordt, hierna te noemen de arts. Gezien de stukken; Gehoord ter zitting van het college van woensdag 23 oktober 1985 partijen in persoon, klaagster bijgestaan door Mr. C, advocaat te IJ, de arts bijgestaan door Mr. D, advocaat te Z. Overwegende dat de klacht, kort en zakelijk samengevat, het navolgende behelst: Klaagster is op 43-jarige leeftijd zwanger geworden. Zij was onder controle bij de arts. Bij de geboorte bleek de baby te lijden aan het syndroom van Down. Klaagster verwijt de arts dat deze haar niet heeft gewezen op de risico's verbonden aan een zwangerschap op 'hogere' leeftijd en op de mogelijkheid een vruchtwaterpunctie te verrichten. De arts is naar de mening van klaagster ernstig te kort geschoten in zijn plicht om haar te informeren. Overwegende dat de arts kort en zakelijk samengevat zich als volgt verweert:
Het is de gewoonte van de arts bij pati~nten boven 36 h 37 jaar altijd de vraag te stenen of 928
Begeleiding tijdens zwangerschap a. Uitspraak Medisch Tuchtcollege te 's-Gravenhage d,d. 23 oktober 1985: Maatrcgel van waarschuwing aan gynaecoloog opgelegd; b. UitspraakMedischTuchtconegete Amsterdam d.d. 16december 1985: Geldboetevan f 5.000.--aan artsopgelegd.
Commentaar
Twee uitspraken van Colleges in eerste aanleg, beide over de medische begeleiding tijdens de zwangerschap. Hoewel de twee aangeklaagde artsen qua opleiding en ervaring zeer verschillend waren - een gynaecoloog in het eerste geval en een basisarts in het tweede geval - zijn er in beide zaken volgens de tuchtcolleges zeer elementaire fouten gemaakt. Onvoorstelbaar is het toch dat een gynaecoloog een 43-jarige zwangere vrouw niet volledig op de hoogtebrengt van de risico's van een zwangerschap op die leeftijd en de medische mogelijkheden om dergelijke risico's vroegtijdig op te sporen. De tweede uitspraak illustreert dat een ieder die de opleiding tot arts heeft gevolgd wel bevoegd is tot het uitoefenen van de geneeskunst in voile omvang, maar daarmede nog niet tot alles bekwaam kan worden geacht. Zelden acht een tuchtcollege een voorgelegde zaak zo ernstig dat wordt geoordeeld d a t e r sprake is van grove onkunde in de uitoefening van de geneeskunst op het gebied van de verloskunde. Mr. W. R. Vroom-Kastelein
zij een vruchtwaterpunctie wensen. Of hij in het onderhavige geval zulks ook heeft gedaan kan hij zich niet meer concreet herinneren. Hij neemt aan van wel, aangezien hij dit altijd routinematig doet. Een aantekening heeft hij niet gemaakt. In voorkomende gevallen zegt hij tegen pati~nten d a t e r gezien hun leeftijd meer kans is op aangeboren afwijkingen. Ook
deelt hij mee dat twee van die afwijkingen via een vruehtwaterpunctie kunnen worden vastgesteld. Hij zegt niet routinematig dat bij de afwijkingen moet worden gedacht aan een 'mongooltje' en een 'open rug'. Hij wijst de pati6nten erop dat een vruchtwaterpunctie slechts zin heeft indien men, indien een der afwijkingen wordt geconstateerd, overgaat tot MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
'
een abortus provocatus. In het onderhavige geval kan hij zich het antwoord van klaagster niet herinneren. Het is niet zijn gewoonte de vraag of een vruchtwaterpuntie moet plaatsvinden meermalen te stellen. Het college overweegt met betrekking tot deze klacht als volgt: Op de arts rust de plicht de pati~nten voldoende te informeren. Daarnaast dient de arts zich ervan te vergewissen dat de pati~nte de informatie c.q. vraag ook in volle omvang heeft begrepen. Het college heeft in het onderhavige geval de indruk dat, zo de vraag of pati6nte een vruchtwaterpunctie wilde laten verrichten al is gesteld, de arts de informatie niet in voor klaagster ten voile begrijpbare vorm heeft gegoten. Van klaagster, die geen uitgebreide schoolopleiding heeft gevolgd, mag niet worden verwacht dat zij weet dat onder 'afwijkingen' moet worden verstaan een 'mongooltje'
MEDISCH CONTACT
en een 'open rug'. Van de arts kan worden verlangd dat hij er in een dergelijk geval de tijd voor neemt de patiSnt duidelijk te maken om welke afwijkingen het in concreto handelt en zich ervan vergewist, zo nodig door herhaling van de vraag bij een volgend bezoek, dat de patient een en ander goed heeft begrepen. Nu zulks in het onderhavige geval niet is geschied acht het college de klacht gegrond en zal het n a t e noemen maatregel opleggen. Het college acht publikatie van de uitspraak met het oog op het algemeen belang nuttig en zal bepalen dat de uitspraak wordt gepubliceerd met inachtneming van art. 13b van de Medische Tuchtwet. Rechtdoende
Legt de arts de maatregel van waarschuwing op.
deze beslissing door toezending aan het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cuituur, afdeling Externe Betrekkingen, ter plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door aanbieding ter plaatsing aan de redacties van Medisch Contact, het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht. Bepaalt dat uit's Rijks kas aan klager of aan de persoon over wie geklaagd is geen kosten voor hen voortvloeiend uit de behandeling van de zaak zullen worden vergoed. Aldus gedaan op 23 oktober 1985 door: Mr. S. F. Koote, voorzitter; H. Schrijver, Dr. H. F. Heins, leden-geneeskundigen; E. W. Heerema, H. L. van Amerongen, plv. leden-geneeskundigen en Mr. P. Viersen-Kooiman, plv. secretaris []
Beveelt bekendmaking met inachtneming van artikel 13b van de Medische Tuchtwet van
Uitspraak Medisch Tuchtcollege Amsterdam
Basisarts geeft blijk van grove onkunde op het gebied van de zwangerschapsbegeleiding: geldboete Het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 24 mei 1985 binnengekomen klacht van X, geboren 22 augustus 1931, wonende te Aerdenhout, geneeskundig inspecteur van de Volksgezondheid voor Noord-Holland, klager; tegen A, wonende te B, arts, verweerder. Het college heeft kennis genomen van het klaagschrift met tien bijlagen en van het verweerschrift met zeven bijlagen. De klacht is behandeld ter terechtzitting van het college van 26 november 1985, waar aanwezig waren partijen en verweerders raadsman. Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is verklaard kan van het navolgende worden uitgegaan: De klacht heeft betrekking op de begeleiding door verweerder in de periode oktober 1983 tot eind januari 1984 van de zwangerschap van mevrouw C, wonende te D. Verweerder is en was tijdens bedoelde begeleiding woonachtig en praktijkvoerend te B. Verweerder was door mevrouw C aangezocht haar zwangerschap te begeleiden, omdat hij kort daarvoor ook een vriendin van haar bij de bevalling had bijgestaan. Behoudens laatstbedoelde bevalling had verweerder het laatst in 1974 tijdens zijn eo-assistentschap Verloskunde bevallingen gedaan. In totaal heeft verweerder tijdens dat co-schap dertig tot veertig bevallingen verricht. Verweerder heeft mevrouw C o p 20 oktober MC nr. 29 - 18 iuli 1986 - 41
(19e week) en 15 december 1983 (27e week) gecontroleerd. Een volgende controle was afgesproken voor 10 februari 1984 (36e week), doch tot die controle is het om na te noemen reden niet meer gekomen. (V66r 20 oktober hebben controles plaatsgevonden in het ziekenhuis te E en het ziekenhuis te F in verband met een mogelijke complicatie als gevolg van gemaakte r6ntgenfoto's in het begin van de zwangerschap; toen daarvan geen sprake bleek, heeft verweerder de begeleiding overgenomen.) Verweerder heeft mevrouw C het advies gegeyen zich - vanwege de afstand - ook te iaten controleren door de huisarts. Of dit advies ook door haar werd opgevolgd, heeft verweerder niet nagegaan. Verweerder heeft de huisarts van mevrouw C niet op de hoogte gesteld van het feit dat hij haar zwangerschap begeleidde. Afspraken met een arts of vroedvrouw omtrent overname in acute situaties voor het geval hij alsdan niet bereikbaar mocht zijn, heeft verweerder niet gemaakt. Tijdens de tweede controle (op 15 december) heeft verweerder geconstateerd dat er vermoedelijk van een stuitligging sprake was. Bij diezelfde controle heeft hij de pati~nte een gelsemiumkuur voorgeschreven in verband met rugklachten. In de nacht van 27 op 28 januari 1984 heeft mevrouw C verweerder om circa vier uur gebeld. Zij heeft toen op zijn antwoordapparaat de mededeling ingesproken: 'Some water is dripping'. De volgende dag, 28 januari, heeft
verweerder mevrouw bezocht. Bij aankomst, om circa 16.00 uur, zouden er volgens verweerders verklaring ter zitting geen tekenen van vruchtwaterverlies zijn geweest; in de status van verweerder staat op 28 januari zonder tijdsaanduiding vermeld: 'veel vruchtw'. Om circa 18.00 uur had mevrouw weeSn, om de drie minuten en een heftige tremor in de be nen. Verweerder heeft vanwege de tremor aan een gelsemiumvergiftiging gedacht en is een antidotum gaan halen bij de apotheek, plusminus vijftien minuten van de woning van pati~nte gelegen. Verweerder heeft v66r zijn vertrek naar de apotheek niet getoucheerd noch gekeken of de vliezen waren gebroken; een advies om te gaan liggen heeft hij mevrouw niet gegeven. Verweerder is daarna, met tussenpozen van plusminus drie kwartier, hog twee keer teruggegaan naar de apotheek. Mevrouw C was gedurende die tijd aUeen thuis met haar echtgenoot. Toen verweerder om circa 22.00 uur her aflopen van meconium constateerde en de harttonen niet meer hoorbaar waren, heeft hij contact opgenomen met de dienstdoende gynaecoloog in het ziekenhuis te G. Verweerder heeft mevrouw vervolgens met een ziekenauto naar dit ziekenhuis doen vervoeren. Aldaar is de pati~nte om 22.30 uur gearriveerd. Bij inspectie van de vulva bleek de stuit van het kindje al zichtbaar. Na een vlotte stuitextractie vond om 22.33 uur de geboorte plaats van een dochter. Reanimatie was nodig, doch bet kind herstelde snel. Het is daarna hog overgeplaatst naar her 929
MEDISCH CONTACT
ziekenhuis te E, vanwaar het na enige tijd in goede conditie het ziekenhuis kon verlaten. De moeder heeft op 29 januari het ziekenhuis verlaten. De klacht, zoals ter zitting nader toegelicht, houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder: a. onderhavige zwangerschapsbegeleiding op zich heeft genomen, ondanks het feit dat hij slechts geringe ervaring had met bevallingen en bovendien al geruime tijd (behoudens de bevalling van de vriendin van mevrouw C) geen bevalling meer had gedaan; b. de huisarts van mevrouw C niet heeft ingelicht over zijn bevindingen, noch anderszins enig contact met deze arts heeft gezocht; c. in zijn begeleiding van onderhavige zwangerschap ernstig te kort is geschoten. Zo verwijt klager verweerder dat de controles - zeker gelet op de mogelijke stuitligging - niet frequent genoeg hebben plaatsgevonden. Ook had verweerder, volgens klager, mevrouw C eerder moeten verwijzen naar een gynaecotoog. Tenslotte is klager van oordeel dat aan de betreffende status een aantal zeer essentitle verloskundige gegevens ontbreken. Met betrekking tot de klacht overweegt het college het volgende: De klachtonderdelen a en b lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Het college is het met klager eens dat verweerder, hoewel daartoe bevoegd, onvoldoende ervaring had en heeft om zelfstandig een zwangerschap te begeleiden. Nog afgezien van het feit dat het doen van bevallingen tijdens een co-assistentschap niet gelijk te stellen valt met het begeleiden van een gehele zwangerschap, is de ervaring waarop verweerder zich beroept ook overigens te gering en bovendien veel te gedateerd om het verantwoord te doen zijn zelfstandig een zwangerschap te begeleiden. Her spreekt vanzelf dat de ene zwangerschapsbegeleiding die verweerder kort v66r die van mevrouw C had gedaan, aan dit oordeel niets afdoet. Is een en ander op zichzelf reeds voldoende om de acceptatie van verweerder af te keuren, daar komt nog bij dat verweerder heeft verzuimd enige regeling te treffen met een arts of vroedvrouw voor hulp in acute situaties voor het gevai hij alsdan niet bereikbaar zou zijn. Her college acht dit, gelet op het feit dat verweerder zelf niet voor continue zorg kon instaan, in een begeleidingssituatie als de onderhavige volstrekt onverantwoord. Een regeling als bedoeld was overigens ook reeds noodzakelijk vanwege de afstand tussen de praktijk van verweerder en de woonplaats van mevrouw C. Nog afgezien van het feit dat de huisarts van laatstgenoemde de meest voor de hand liggende persoon was geweest om een regeling als bedoeld mee te treffen, geldt in het algemeen dat een arts de huisarts van de pati6nt dient in te lichten over zijn of haar betrokkenheid en bevindingen bij de betreffende patient. In bijzondere gevallen kan dit anders liggen- te denken valt met name aan het geval 930
dat de patient uitdrukkelijk om geheimhouding verzoekt - doch een zodanig geval doet zich hier niet voor. De klachtonderdelen a en b worden mitsdien gegrond bevonden.
Met betrekking tot onderdeel c van de klacht zij allereerst overwogen dat de frequentie van de door verweerder uitgevoerde controles veel te gering is geweest: is de tijd tussen de eerste controle (19e week) en tweede controle (27e week) al zonder meer te lang, namelijk twee maanden, de periode tussen de tweede en derde controle (36e w e e k ) - eveneens bijna twee maanden - is gelet op het stadium waarin de zwangerschap zich inmiddels bevond, volstrekt onverantwoord te noemen. Alsdan dient wekelijks, hoogstens om de twee weken, te worden gecontroleerd; dit geldt te meet waar in casu een stuitligging werd vermoed. Ook het onderzoek van verweerder, althans de verslaglegging daarvan, is hoogst onvoldoende geweest: zo blijkt uit de status niet dat de luesserologie is bepaald; ook staan in de status geen gegevens vermeld omtrent gewicht, bloeddruk en urinebepalingen, gegevens welke in beginsel bij iedere controle dienen te worden vastgesteld en aangetekend. Voorts heeft verweerder naar het oordeel van het college onverantwoord gehandeld door op het bericht van mevrouw C dat 'some water was dripping' niet direct te reageren, hetzij door haar onmiddellijk te bezoeken teneinde te inspecteren of de vliezen reeds waren gebroken, hetzij door haar reeds toen te laten opnemen in bet ziekenhuis onder doorverwijzing naar de gynaecoloog in verband met een mogelijke premature partus. Tenslotte acht het college ook de handelwijze van verweerder bij zijn uiteindelijk bez0ek aan mevrouw C o p 28 januari van grove onkunde in de verloskunde getuigen: verweerder had de pati6nte in ieder geval al om 18.00 uur, toen zij duidelijke en reeds zeer frequente wee~n had, in het ziekenhuis moeten laten opnemen vanwege een vermoedelijke premature partus. Het gegeven dat al eerder (in de nacht van 27 op 28 januari) naar alle waarschijnlijkheid van vruchtwaterverlies sprake was geweest, klem-
de daartoe te meer. Het is gezien in dit licht onbegrijpelijk en volstrekt onverantwoord dat verweerder na 18.00 uur mevrouw C tot drie keer toe alleen met haar echtgenoot heeft achtergelaten om naar de apotheek te gaan, met als gevolg dat zij in totaal zo'n anderhalf uur zonder medische hulp is geweest. Dat verweerder zelfs niet heeft gekeken of de vliezen al waren gebroken of althans mevrouw bet advies heeft gegeven te gaan liggen, maakt een en ander des te verwijtbaarder. De omstandigheid dat de bevalling uiteindelijk toch hog een goede afloop heeft gehad, is weliswaar een zeer gelukkige te noemen, doch doet aan vorenstaande blijken van onkunde van verweerder niets af. Door te handelen als hiervoor vermeld heeft verweerder blijk gegeven van grove onkunde in de uitoefening van de geneeskunst op het gebied van de verloskunde. He t college acht daarom de navolgende maatregel op zijn plaats, waarbij het meent ervan te mogen uitgaan dat verweerder in de toekomst geen zwangerschapsbegeleidingen meer accepteert, behoudens wanneer hij daartoe een hernieuwde gedegen opleiding zou hebben ontvangen. Het algemeen belang vergt bekendmaking van de beslissing op n a t e melden wijze. De beslissing luidt als volgt: Het Medische Tuchtcollege legt verweerder
een geldboete op van f 5.000,--; en bepaalt
dat deze beslissing op de wijze als voorgeschreven in art. 13b van de Medische Tuchtwet wordt bekendgemaakt door plaatsing in de Nederlands Staatscourant en door toezending met het verzoek tot plaatsing aan de tijdschriften: Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Aldus gewezen op 16 december 1985 door Mr. H. Luijken, voorzitter, F. J. C. Westerweel, J. A. I. van Prooije, M. F. van Brederode-Zwart en Dr. M. J. E. van der Vis-Melsen, ledengeneeskundige, met bijstand van Mr. M. A. Goslings, secretaris. D
ADRESSEN SECRETARIATEN MEDISCHE TUCHTCOLLEGES 9 Amsterdam
- Parnassusweg 220, 1076 A V A m s t e r d a m .
9 Den Haag
- Koninginnegracht 27, 2514 AB "s-Gravenhage.
9 Groningen
- Oude Ebbingestraat 91, 9712 H G Groningen.
9 Zwolle
- Luttenbergstraat 5, 8000 GB Zwolle.
9 Eindhoven
- Stadhuisplein 3, 5611 E M Eindhoven.
MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
I
I
N u m m e r 29 - 18 juli 1986 - 41e jaargang Medisch C o n t a c t - Weekblad van de Koninklijke N e d e r l a n d s c h e Maatschappij tot bevordering der G e n e e s k u n s t
Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. Telefoon 030-823911. Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.
Dagelijks bestuur
Th. W. J. Derksen, voorzitter; W. H. Cense en Mw. M. L. van Weert-Waltman, ondervoorzitters; Dr. Ch. A. M. Hendriks en Mw. C. M. Voermans-Neleman, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (voorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden.
Secretariaat
J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarisgeneraal; G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.
Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)
Mr. N. de Graaff, directeur; Mw. J. de Graaf, informatrice.
Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)
Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.
Landelijke vereniging van Artsen
Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.
Landelijke Vereniging van
Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. M. Mantel-Dusamos, secretaresse.
in Dienstverband (LAD)
Sociaal-Geneeskundigen (LVSG) Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC)
College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)
Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.
Specialisten Registratie Commissie (SRC)
Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.
Commissie (SGRC)
Sociaal-Geneeskundigen Registratie
Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.
Huisarts Registratie Commissie (HRC)
L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.
Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)
Dr. J. A. E. van der Feen, centrale co6rdinator; Mw. I. Koers, secretaresse.
Stichting Ondersteuningsfonds (OF)
N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Beverwijk.
Bibliotheek
Universiteitsbibliotheek, Singe1425, Amsterdam.
De besturen van de K N M G en haar organen zijn verantwoordelijk v o o r de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.
MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
931
Grote opkomst in Enschede Begin mei waren ruim tachtig leden en niet-leden te gast bij de Afdeling Enschede en Omstreken van de KNMG. Het betrof hier een gezamenlijk georganiseerde informatiebijeenkomst van de afdeling en het hoofdbestuur. Collega Th. W. J. Derksen, voorzitter van de KNMG, hield een lezing over nut en noodzaak van het KNMG-lidmaatschap. Het informatieve gedeelte werd afgesloten met een levendige discussie. Allerlei onderwerpen passeerden de revue: van werkgelegenheid voor artsen tot en met euthanasie. Het gem~leerde gezelschap van leden, niet-leden, assistenten in opleiding enz., maakte volop gebruik van de gelegenheid tot discussie en nadere kennismaking. Aan het slot van de avond was er nog een informeel samenzijn. De
Andere afdelingsbesturen die eveneens zijn ge'interesseerd in e e n dergelijke informatiebijeenkomst gelieven contact op te nemen met de afdeling Ledenbemiddeling van de KNMG in Utrecht: dat kan schriftelijk via postbus 20051, 3502 LB Utrecht, of telefonisch via nummer 030-823202. 's Avonds en in de weekenden kunt u uw wensen terzake inspreken via het KNMG-antwoordapparaat: 030-823201. Deze antwoordlijn is trouwens beschikbaar voor alle KNMG-leden die gemakkelijk een vraag kwijt willen.
KNMG-voorzitter Derksen sprak over nut en noodzaak van K N M G lidmaatschap.
vens over de K N M G .
aanwezigen werden tevens in de gelegenheid gesteld alledei informatiemateriaal in te zien en mee te nemen.
Behalve een informatiestand was ook een wand ingericht met gege-
o.,res Nu al zijn de voorbereidingen begonnen voor het KNMG-Ledencongres in 1989. De afdeling Vecht en Omstreken plus de afdeling Gooi en Eemland zijn daar gezamenlijk mee bezig.
Het congres voor 1986 vindt van 9 tot en met 11 oktober plaats in Nijmegen. Voor 1987 zal dit te Eindhoven zijn, terwijl Haarlem in 1988 de KNMG-congresstad wordt.
e . t In de ledenvergadering van de Landelijke Vereniging van SociaalGeneeskundigen van 22 oktober 1982 gingen de leden akkoord met de eerste concepten van Statuten en Huishoudelijk Reglement. Na over-
932
leg met de notaris werden echter nog wijzigingen aangebracht in de ontwerp-Statuten, waarna in de ledenvergaderingen van respectievelijk 15 juni 1984 en 30 november 1984 werd besloten tot vaststelling van
MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
de Statlaten van de vereniging. Op 18 december 1984 werden de Statuten in een notari61e akte opgenomen. Omdat het Huishoudelijk Reglement niet bij de wijzigingen van de Statuten werd betrokken, is een aanpassing ervan noodzakelijk. Het centraal bestuur heeft dan ook besloten zo spoedig mogelijk aan de
~ ~
Beleidsplan
Ter voorbereiding van het onlangs gehouden studieweekend van de LVSG werd aan de vier beroepsspecifieke verenigingen gevraagd aan te geven welke aandachtsgebieden binnen de jeugdgezondheidszorg, algemene gezondheidszorg, bedrijfsgeneeskunde en verzekeringsgeneeskunde, als sociaal-geneeskundig zijn aan te merken en welke actie door de LVSG op deze gebieden zou moeten worden ondernomen. Her LVSG-bestuur heeft in het studieweekend samen met vertegenwoordigers van de beroepsspecifieke verenigingen een aantal alge-
~~G
mene doelstellingen en subdoelstellingen van de LVSG geformuleerd. Voorts is een groot aantal concrete actiepunten op de verschillende werkvelden van de LVSG besproken. Het bestuur heeft besloten op basis van de resultaten van het studieweekend een beleidsplan te formuleren. Inmiddels is een kleine werkgroep uit het bestuur met het schrijven van het beleidsplan begonnen. De resultaten zullen zo spoedig mogelijk aan de ledenvergadering van de LVSG worden voorgelegd.
Sluitingbureauin verbandmetvakantie
In verband met vakantie van de medewerksters zal het bureau 66n week zijn gesloten, en wel van 4 t/m 8 augustus aanstaande. Eventuele berichten voor de LVSG kunt u doorgeven aan de telefo-
~ ~
ledenvergadering een gewijzigd Huishoudelijk Reglement ter vaststelling voor te leggen. De wijzigingen van het Huishoudelijk Reglement betreffen met name de wijze van kandidaatstelling en verkiezing van afgevaardigden en van bestuursleden.
niste van de KNMG. U kunt daarvoor bellen 6f een van de nummers van de LVSG 030-823203/208 (u wordt dan automatisch doorverbonden) bf het nummer van de KNMG 030-823911.
OnderhandelingenCAO-Ziekenhuiswezenopnieuwin impasse
Ondanks de druk van werkgeverszijde (de Nationale Ziekenhuisraad (NZR) op de minister van WVC is de financi61e ruimte waarbinnen de onderhandelingspartners in de CAO-Ziekenhuiswezen het eens moeten zien te worden over een nieuwe CAO voor 1986 en volgende jaren niet vergroot. Deze beperkte ruimte was er de oorzaak van dat de NZR met bezuinigingsvoorstellen naar de werknemers toe kwam. Deze vonden op hun beurt verder onderhandelen op basis van deze voorstellen zinloos en vroegen de NZR eerst maar te trachten de financi61e ruimte in politiek Den Haag te vergroten. Deze ruimte was zoals eerder bericht, zelfs onvoldoende om de normale incidentele kosten zoals loonsverhoging als gevolg van promoties etc. te kunnen bekostigen. De pogingen van de NZR hebben niets uitgehaald, waarna de NZR met nieuwe voorstellen naar de werknemersorganisaties is gekomen. Deze komen in grote trekken neer op verlaging van het aanvangssalaris van een groot aantal groepen werknemers, waaronder artsen. De voorstellen van de NZR houden directe verlaging in van de in het functiewaarderingsproject gezondheidszorg (FWG) overeengekomen salarissen van agnio's en 'jonge klaren'. Voor de agnio's (c.q. basisartsen) en voor hen die recent hun opleiding c.q. specialisatie hebben voltooid ('jonge klaren') stelt de NZR voor een extra aanloopschaal in te voeren. Rekening houdend met bet felt d a t e r voor deze categorie6n al een aanloopschaal bestaat, betekent dit een directe salarisschaalverlaging. Terecht schrijft voorzitter Stadt van de Federatie van verenigingen
MC hr. 29 - 18 juli 1986 - 41
van Hogere functionarissen in Ziekeninrichtingen (FHZ) dan ook in een brief aan alle aangesloten verenigingen: 'Op deze manier worden op oneigenlijke wijze de functies, zoals vastgesteld in her MWSfunctieboek (FWG-systeem), ondermijnd en het gehele beginsel van 'gerechtvaardige beloningsverhoudingen gebaseerd op de zwaarte van de functie' dermate geweld aangedaan, dat zulks inacceptabel is.' Hij vroeg zich verder af 'of niet op andere wijze dan alleen tijdens de onderhandelingen duidelijk zal moeten worden gemaakt, bijvoorbeeld door een of andere vorm van actie, dat deze voorstellen niet aanvaardbaar zijn'. De werknemersorganisaties hebben op hun beurt naar een compromis gezocht, waarbij de eventueel door bepaalde groepen personeelsleden ingeleverde gelden moeten worden gebruikt voor een jeugdwerkloosheidsplan. Ten aanzien van de artsen zou de verlaging van de aanvangssalarissen dan kunnen worden gebruikt voor extra instroom. De bedragen die vrijkomen door deze verlaging zijn echter zo gering, dat grote vraagtekens moeten worden geplaatst bij deze instroom. De kans is namelijk zeer groot dat de vrijkomende gelden 'verdampen' in het ziekenhuisbudget. De functionarissen uit de functiegroepen 60 en hoger zijn daarom buiten beschouwing gelaten, zolang geen garanties betreffende besteding van de ingeleverde gelden zijn gegeven. Op dit moment beraden de werkgevers- en werknemersorganisaties zich op de ingediende voorstellen. Het overleg zal binnenkort worden voortgezet.
933
OFFICIEEL Jaarverslag 1985 De Sociaal-Geneeskundigen Registratie Commissie kwam in 1985 vijf maal bijeen, in een viertal vergaderingen op 11 februari, 22 april, 24 juni en 11 november, en op 11 oktober tezamen met de commissies van deskundigen. TAAKEN FUNCTIONEREN Zoals gebruikelijk werd veel tijd besteed aan de behandeling van individuele vraagstellingen. De ontwikkeling naar bet besteden van vrijwel alle tijd aan individuele vraagstellingen en administratieve handelingen niet alleen op bet bureau, maar ook binnen de SGRC, leidde ertoe om in het jaar 1985 taak en functioneren van de SGRC onder de loep te nemen. Deze vraagstelling was dan ook onderwerp van de studiedag op 11 oktober van SGRC-leden en plaatsvervangende leden met de leden en plaatsvervangende leden van de commissies van deskundigen. Aan de hand van een inleiding, gehouden door de ondervoorzitter van het College voor Sociale Geneeskunde, Prof. Dr. F. Doeleman, en inleidingen vanuit de commissies van deskundigen van de verschillende takken, discussieerden de deelnemers die dag over 'taak en functioneren van de SGRC'. Van uiterst groot belang werd geacht dat meer aandacht wordt besteed aan de kwaliteit van de praktijkscholing en dat daarvoor ook de nodige instrumenten worden ontwikkeld. Daarnaast was de algemene tendens, dat het zwaartepunt van de werkzaamheden van de commissie verlegd dient te worden in de richting van de kwaliteitscontrole van de opleidingsinstellingen, aangezien die uiteindelijk in hoofdzaak bepalend zijn voor de kwaliteit van de opgeleide sociaal-geneeskundige. Deze ontwikkeling kan gelijktijdig leiden en zal dat ook moeten tot een verminderde administratieve activiteit van de commissieleden. Dit past in het KNMG-beleid, dat erop is gericht de werkzaamheden van de registratiecommissies zoveel mogelijk te automatiseren. Opgemerkt moge worden dat deze kentering in het SGRC-denken zich voordeed in het jaar waarin de commissie voor de honderdste maal in vergadering bijeen kwam. GROEPSSCRIPTIE In het verslagjaar stelde de SGRC op basis van de ingewonnen opinies van de commissies van deskundigen de volgende regeling omtrent de groepsscriptie vast: 'Indien een scriptie door meerdere deelnemers wordt geschreven, dient ieder een identificeerbaar deel voor zijn rekening te nemen, welk deel in het werkstuk zichtbaar dient te zijn. De cursusleider is bevoegd te oordelen over groepsscripties waaraan door twee cursisten wordt deelgenomen; het aantal deelnemers aan een groepsscriptie mag maximaal drie bedragen in geval van een groot, omvangrijk onderzoek. Voor een zodanige groepsscriptie is vooraf toestemming van de SGRC noodzakelijk'. Dit standpunt werd aan de cursusleiders kenbaar gemaakt. SUPERVISIE Een andere algemene regeling die door de SGRC werd vastgesteld was een uniforme supervisieregeling voor alle takken van sociale geneeskunde. Hierbij komt onder meer aan de orde wie supervisor kan zijn, namelijk een arts buiten de eigen dienst, dan wel een arts binnen de eigen dienst, en in dat geval bij voorkeur niet het hoofd van het eigen dienstonderdeel. Geen betoog behoeft, dat de betrokken arts dient voor te komen op de door de SGRC vastgestelde lijst van supervisoren. Op deze lijst wordt men in het algemeen niet geplaatst als men nog geen twee jaar is geregistreerd als sociaal-geneeskundige; overigens dient voor plaatsing op de lijst van erkende supervisoren een verzoek bij de SGRC te worden ingediend. 934
SUPERVISIETAK ALGEMENEGEZONDHEIDSZORG In het verslagjaar werd eveneens vastgesteld de supervisieregeling voor de tak Algemene Gezondheidszorg, met welke regeling ook al een experimenteel begin werd gemaakt. De supervisieregeling werd aangeboden door de Commissie van Deskundigen Algemene Gezondheidszorg en is tot stand gekomen binnen de Nederlandse Vereniging voor Algemene Gezondheidszorg (NVAG). De leden van de SGRC konden zich in grote lijnen zeer wel in het voorstel vinden, behoudens op het punt waarin supervisie door een niet-arts werd mogelijk gemaakt. De SGRC wenste vast te houden aan supervisie door geregistreerde sociaal-geneeskundigen in de tak Algemene Gezondheidszorg. ALGEMENEGEZONDHEIDSZORG De SGRC acht bet opleiden en begeleiden tijdens de opleiding door een geregistreerd sociaal-geneeskundige van groot belang en zij ham dan ook met bezorgdheid kennis van de uitspraak van de Commissie van Beroep Sociale Geneeskunde waarbij een niet-arts als cursusleider Algemene Gezondheidszorg werd aanvaard. De specifieke kwaliteiten van de betreffende cursusleider alsmede de setting waarin hij binnen de betreffende opleidingsinstelling werkzaam zou zijn waren voor de Commissie van Beroep aanvaardbaar. Een uitspraak dus waarover de SGRC niet erg gelukkig is omdat zij juist in een tak waarin zovele nietartsen op dezelfde posten als artsen werkzaam zijn, de opleiding door een sociaal-geneeskundige van vitaal belang acht. SPIJTOPTANTEN Nadat in 1984 een begin is gemaakt met de regeling voor spijtoptanten in de verzekeringsgeneeskunde, werd in 1985 een zodanige regeling ook opengesteld in de takken Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, Jeugdgezondheidszorg en Algemene Gezondheidszorg. Artsen die een deel van een van deze opleidingen hebben gevolgd en door omstandigheden niet alle onderdelen van die opleiding hebben voltooid, konden respectievelijk kunnen zich bij de SGRC aanmelden voor een nadere opleiding waardoor zij alsnog voor registratie in aanmerking zullen komen. In de loop van 1986 zullen de nadere eisen voor registratie individueel worden vastgesteld. STAGEREGELINGVERZEKERINGSGENEESKUNDE In de verzekeringsgeneeskunde werd vanuit de opleidingsinstelling na ampel overleg met de Comissie van Deskundigen en de Opleidingscommissie van de NVVG een nieuwe stageregeling voorgesteld. Daarbij werd het oude systeem verlaten en een systeem vastgesteld waarin de verschillende stages worden ingedeeld in clusters. Binnen deze clusters heeft de cursist de mogelijkheid in overleg met de cursusleider een stagepakket samen te stellen dat individueel recht doet aan eerder genoten ervaring, belangstelling en werksituatie. DAGTAAK,DIENSTVERBANDEN OPLE1DING De opleidingseisen schrijven voor dat degene die de opleidiug sociale geneeskunde gaat volgen, in de betreffende tak van Sociale Geneeskunde tenminste een halve dagtaak heeft. Dagtaak hoeft daarbij niet noodzakelijkerwijs te worden uitgelegd als werkzaamheid in dienstverband, doch wel dient voldaan te zijn aan eisen van continuiteit, bestendigheid en kwaliteit van het verrichte werk. In het jaar 1985 heeft de SGRC tweemaal een verzoek gekregen een werksituatie voorlopig te aanvaarden als dagtaak. Daarnaast kwam voor dat de cursus werd gevolgd zonder dagtaak in enige vorm. De SGRC is in dergelijke gevallen van oordeel, dat MC nr. 29 - 18 iuli 1986 - 41
OFFICIEEL IN M E M O R I A M
Tabel. ingeschreven in opleidingsregister in de loop van '85
tak
algemene bedrijfsgezondheidszorg ......................... jeugdgezondheidszorg .................................... verzekeringsgeneeskunde .............................. algemene gezondheidszorg .................................... bijzondere vormen ....................... zondertak .................................... totaal
1. 2. 3. 4. 5.
totaal
man
73
20
ingeschreven in register van erkende soc. gen. in 1985 vrouw
totaal
man
vrouw
58
15
1391
116
23
4
16
532
18
35
75
63
12
453
33
3
32
27
5
364
33
5
2
3
25
1
3 1
205
154
51
119
63
182
1 x inschrijfdatum in 1982; 81 x een inschdjfdatum in 1984 (ab) 19 x inschdjfdatum in 1984 (jgz) 26 x inschrijfdatum in 1984 (verzek.) 10 x inschrijfdatum in 1984 (egz) 1 x inschrijfdatum in 1982; 136 x in 1984 (totaal)
wanneer men later een baan vindt alsdan moet worden beoordeeld of de reeds gevolgde cursus kan leiden tot enkele vrijstellingen of dat alsnog de gehele cursus zal moeten worden overgedaan omdat inmiddeis de cursusstof is gewijzigd en gezien de in een geintegreerde opleiding onmisbare band tussen theorie en praktijkscholing. DATUM AANVRAAG REGISTRATIE
In een vrij groot aantal gevallen merkte de SGRC op dat tussen de datum van aanvraag van de registratie en de datum waarop de opleiding was be6indigd een periode van meer dan drie maanden is gelegen. Die omstandigheid leidt er als regel toe dat inschrijving geschiedt op de datum waarop de aanvraag werd gedaan. Slechts in die gevallen waarin de aanvrager aantoont dat de vertraagde aanvraag niet te wi]ten was aan hemzelf, was de SGRC bereid van deze regel af te wijken. OVERLEG MET HET LOSGIO
In het begin van het jaar werd een bijeenkomst met vertegenwoordigers van het Landelijk Overleg Sociaal-Geneeskundigen in Opleiding (LOSGIO) gehouden. Daarbij werd gesproken over problemen rond de stageverlening en omtrent de erkenning van de stageverlenende diensten voor alleen eigen personeel, over de toenemende studiebelasting en over de spijtoptantenregeling. Tevens kwamen mogelijkheden aan de orde die de SGRC heeft om opleidingsprogramma's aan leerdoelen te toetsen, in het systeem dat gekozen is in de nieuwe opleidingseisen, waarbij wordt verwezen naar 'aangehechte leerdoelen'! SOCIALEGENEESKUNDEZONDERTAKAANDUIDING De SGRC kreeg een aantal malen te maken met verzoeken een opleidingsprogramma voor de sociale geneeskunde zonder takaanduiding goed te keuren, welke programma's Ms regel in nauw overleg met een van de erkende cursusleiders werden opgesteld en welke de SGRC dan ook kon honoreren. Uitgangspunt bij deze programma's was veelal, dat de verplichte blokken in het eigen huis van de cursusleider werden gevolgd, welk systeem de SGRC juist acht. R E G I S T R A T I E O P G R O N D V A N A R T . 1069 L I D 2 H R D E R K N M G
De SGRC besloot in 1985 66nmaal tot inschrijving op grond van art. 1069 lid 2 van het Huishoudelijk Reglement der KNMG, welk besluit aan het College voor Sociale Geneeskunde dient te worden voorgeiegd. In het verslagjaar kwam dit nog niet aan de orde. MC nr. 29 - 18juli 1986- 41
Op 27 mei 1985 overleed na een korte ziekte het lid van de SGRC Dr. E. M. van Schaik. Hij maakte sinds 1978 deel uit van de SGRC, zoals hij deel uitmaakte van vele besturen en commissies. Zijn overlijden vormt een groot verlies voor de SGRC en de commissie van deskundigen, waarvan hij bestemd was het voorzitterschap te gaan dragen. Hij overleed kort na zijn promotie over 'gedwongen werkverandering en gezondheidsbeleving' met welk onderwerp hij vele jaren intensief bezig was.
SAMENSTELLING SGRC
De samenstelling van de SGRC aan het eind van het verslagjaar was als volgt: J. Bosman, voorzitter; Dr. H. P. Verbrugge, ondervoorzitter; en Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris.
leden
plaatsvervangende leden vertegenwoordigersANVSG
Dr. C. J. Jonkman Oosterbeek vacature
vertegenwoordigers L VSG
J. Bosman, Hollandsche Rading J. W. H. Garvelink, Den Haag
vertegenwoordigers arbeids- en bedriffsgeneeskunde
G. D. Algera, Utrecht Dr. J. P. M. Haaren, Boxmeer
Dr. J. J. Kolk, Arnhem G. van Maurik, Eindhoven
vertegenwoordigersjeugdgezondheidszorg
A. L. Bouma, Haarlem
Dr. S. W. Hamers-v. Duynen, Castricum Dr. H. P. Verbrugge, Santpoort E. L. M. Harder-Buwalda, Den Haag
vertegenwoordigers verzekeringsgeneeskunde
H. J. Nijzink, Heelsum Th. W. J. Derksen, Malden
J. Schouten, Castricum H . P . ter Meulen (tot 1-1-1986)
vertegenwoordigers algemene gezondheidszorg
Dr. T. Landheer, Zwolle S. Lelie, Middelburg
J . W . Coeberg, Leiden E . W . Roscam Abbing (tot 1-1-1986)
vertegenwoordigers bijzondere vormen van sociale geneeskunde
J. Veen, Tynaarloo vacature
W. Schot, Den Bosch'(t0t 1-1-1986) vacature
adviseur: Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris CSG. SAMENSTELLING COMMISSIES V A N D E S K U N D I G E N
Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde
Dr. H. A. van Leeuwen (waarnemend) voorzitter; Dr. H. W. A. Nijenhuis, secretaris; H. van den Bergh, L. W. Winter, S. Rypkema, H. Vervoort, en C. Zwaan.
Jeugdgezondheidszorg
E. L. M. Harder-Buwalda, voorzitter; I. de Vries-Lequin, secretaris; Dr. J. ten Berge-v.d. Schaaf, Dr. J. Borghans-Delvaux, S. MeestersTimmerman, W. Koldam, en J. Wassenaar.
Verzekeringsgeneeskunde
E. L. M. Smits, voorzitter; J. Schouten, secretaris; W. Ouwehand, S. J. Oudeboon, M. Th. L. W. Boersma, H. A. Smit-Bouwman, D. de Pater, S. Knepper, L. H. Tromp, T. W. Koelma, G. J. Goudswaard, H. J. Nijzink, en H. J. R. Pastoor. 935
OFFICIEEL Algemene Gezondheidszorg
Dr. R. J. v. Zonnenveld, voorzitter; K. D. Kunst, secretaris; C. Schotanus, Dr. H. Smits, H. T. Kijlstra, en B. Fanggidaej.
Bijzondere vormen van Sociale Geneeskunde
Dr. H. A. van Geuns, J. Veen, en Mw. J. J. Hey.
Het 38ste KNMG-Ledencongres
SAMENSTELLING WERKGROEP ZONDER TAKAANDUIDING
J. Bosman, Dr. H. P. Verbrugge, S. Lelie, G. van Maurik, J. Veen, en H. P. ter Meulen. Utrecht, maart 1986.
Nijmegen 9, 10 en 11 oktober 1986
Wetenschappelijk programma, sessie III In de derde sessie, die om 14.15 precies begint, komen tegelijkertijd aan de orde chronische longziekten, chronische huidaandoeningen en decubitus. Opnieuw zal er moeten worden gekozen. IIIa. Chronische longziekten geven veel klachten en complicaties, zij zorgen voor 12% van de WAO-consumptie. De behandelingsmogelijkheden van het CARA-lijden worden onderschat. Nieuwe inzichten, moderne diagnostiek en effectieve geneesmiddelen maken het mogelijk bevredigende resultaten te bereiken. De pati6nt heeft recht op een geprotocoleerde aanpak door de huisarts, de specialist op een gerichte diagnostische en therapeutische vraag. De wijkverpleegkundige heeft een taak in de opsporing van oorzaken in huis en omgeving, in de begeleiding en instructie van de medicatie en het zoeken naar mogelijkheden om de patient zo goed mogelijk te laten functioneren. IIIb. De chronische dermatologische problematiek is anno 1986 nog steeds een belangrijk gegeven. Enerzijds moet ons handelen zijn gericht op een optimale somatische therapie op basis van een correcte diagnose, anderzijds moet de pati6nt met een chronische huidafwijking worden begeleid bij het
omgaan met dit chronisch lijden. Dit zal worden gedemonstreerd aan enige genodermatosen en het chronisch eczeem. De cumulatieve toxiciteitspotentiaal van enige veelvuldig aangewende behandelingen zal worden besproken. De medicatie voor de chronisch dermatologische pati6nt dient weloverwogen te worden afgestemd op de ernst van de huidaandoening en de acceptatie van deze huidaandoening door de pati6nt en zijn omgeving. IIIc. Decubitus is een aandoening die vaak wordt gezien bij chronisch zieken met immobiliteit. Inzicht in de pathofysiologische en klinische kenmerken van de aandoening is onmisbaar bij de opzet en de uitvoering van preventie en therapie. Het vroegtijdig opsporen van risicopati6nten is van belang. Hiervoor zijn, naast klinische ervaring en inzicht, hulpmiddelen nodig die zijn gebaseerd op fysische parameters. Het onderzoek naar en het ontwikkelen van deze hulpmiddelen wordt gepresenteerd - een fraai voorbeeld van samenwerking tussen artsen en fysici. Prof. Drs. J. J. M. Michels, voorzitter Wetenschappelijke Commissie
NIJMFGI[N 1986 IINM6 936
MC nr. 29 - 18 juli 1986 - 41
