MEDISCH CONTACT INHOUD

MEDISCH CONTACT Nummer 40 - 5 oktobor - 45e laargang

De SER heeft geadviseerd arts-assistenten niet langer dan 48 uur per week te laten werken. Peter Kingma, zelf artsassistent, heeft aan dat advies een werkzaam aandeel gehad. Een gesprek daarom: met hem ('De Arbeidswet, daar kan niemand omheen') en met Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur LAD ('We werken nu al aan modelregelingen').

INHOUD

De haalbaarheid van de plannen van de zittende staatssecretaris van Volksgezondheid, Simons, is te betwijfelen. Een fundamentele herziening van ons huidige gezondheidszorgstelsel is daarom onjuist. Een knelpuntenonderzoek zou ons kunnen leren of het systeem wel zo is vastgelopen. Een seintje uit Maastricht.

P r o f . D r . J. M. G r e e p en Drs. K . A . M . Damen - 1177

Recent heeft de permanente commissie AIDS van de Gezondheidsraad een advies uitgebracht over vroege behandeling bij HIV-infectie. Dankzij geco6rdineerde actie verscheen op dezelfde dag een rapport van de Nationale Commissie AIDS-Bestrijding waarin wordt aangege~/en hoe in de dagelijkse praktijk met het advies van de Gezondheidsraad kan worden omgesprongen.

Arts-assistenten blij met arbeidstijdenregeling - 1175 Herstructurering gezondheidszorg noodzakelijk? Haalbaarheid van te voren toetsen

Vroegtijdige medische interventie bij met HIV ge'l'nfecteerde personen. Een advies van de Gezondheidsraad L. W i g e r s m a - 1179

Mensen, rechten, instituties en de staat in de gezondheidszorg. Prof. Dr. H. J. J. Leenen neemt afscheid - 1181 Vergoeding meerkosten di~ten gewijzigd. Nieuwe criteria voor inhoudelijke beoordeling S. K n e p p e r -

1183

De gezondheidszorginstellingen, met name de ziekenhuizen, zullen in toenemende mate te maken krijgen met de zorg voor de oudere kankerpati~nt. Over het voorlichtingsgedrag van de arts, het verstrekken van informatie en het verlenen van emotionele steun aan dergelijke pati~nten is weinig bekend. In het Academisch Ziekenhuis Maastricht is een onderzoek ter zake verricht.

Voorlichting aan oudere kankerpati~nten. Bericht uit de polikliniek van het Academisch Ziekenhuis Maastricht

Op Bonaire lijken de financi~le doelen van de overheid zich niet te verdragen met een verdere uitbouw van de gezondheidszorg. Reshuffelen dus. Co-assistent Giovanni Frans en Mr. Drs. J. P. van Dijk, universitair docent sociale geneeskunde a a n ' s Rijks universiteit in Groningen, wijzen de weg.

Arts en recht. Beroepsgeheim. Jurisprudentie medische tuchtcolleges (1) - 1 1 9 0

En om (mee) te beginnen: 'In de schaduw van de snijzaal', het eerste deel van een serie (zelf)portretten door Dr. Rob Stoeckart, anatoom.

MC nr. 40 - 5 oktober 1990- 45

Drs. I. M. C. M . P l a g g e c.s. - 1185

De gezondheidszorg op Bonaire Drs. G. J. M . F r a n s en M r . Drs. J. P. van D i j k - 1187

Colofon 1170- Colofon officieel 1 1 7 0 - Hoofdredactioneel commentaar I 171 - In de schaduw van de snijzaa11172- Brieven 1 1 7 3 - Dagboek 1184 - Praktijkperikel 1193 - Boeken 1194 Officieel 1195

1169

MEr

CONTACT

Medisch Contact is het weekblad van de Konlnklijke Nederlandeche Msetschapplj tot bevordering der Geneeskunst Bestuur Medlach Contact

F. N. M. Bierens, voorzltter R. Bekendam, secretaris Wlpstrikkerallee 115, 6023 DX Zwolle Mw. G. A. E. Kreek-Wsls Or. H. W. M. Anten Dr. R. J. E. A. H6ppener Dr. C. Spreeuwenberg, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactlesecretarls Redactie: Mw. Drs. W. G. Juffermans, P. L. Pajzs, Mw. C. R. van der Sluys, Mw. M. Suijker, R. A. te Velde

Mw. C. M. Schouten, secretaresee De redactle Is gevestigd: Lomanlsan 103 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384 De redactle beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoordlng verschuldigd san de Algemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en hser organen zljn voor de inhoud van hat offlclsel gedselte verantwoordellJk.

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht, telefoon 030-823911. Postgironummer 58083-AMRO banknummer 45 64 48 969. KNMG-informatielijn 030-823339; KNMG-antwoordapparaat 030-823201; telefax 030-823326.

Dagelljks bestuur

W. H. Cense, voorzitter, P. B. L. Attema en Dr. M. van Leeuwen, ondervoorzitters, Th. J. M. Beyerinck en J. J. van IJssel.

Secretariaat

Th. M. G. van Berkestijn, secretaris-generaal; Mw. Mr. W. R. Kastelein, secretads; R. J. Mulder, secretaris Verenigingszaken en PR; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken.

Onder her secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenservice, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrals Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen. Landelljke Huisartsen Vereniglng (LHV)

Adres: Australi~)laan 16 a-b, 3526 AB Utrecht. Postbus 20056, 3502 LB Utrecht. Telefoon: 030-813713. Drs. Chr. R. J. Laffre6, directeur; Mw. G. J. M. Venneman, informatrice.

LandellJke Speclallsten Vereniglng (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Landelijke vereniging van Artsen in Dlenatverband (LAD)

Mr. A. W. J. M. van Bolderen, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Verenlglng van SociaalGeneeskundigen (LVSG)

Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Bsek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

Centraal College voor de erkennlng en reglstrstie van medische specisllsten (CC)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

College voor Socisle Geneeskunde (CSG) College voor Hulttartegeneeskunde en Verpleeghuisgenseskunde (CHVG)

A. L. J. E. Martens, arts, secretaris; Mw. C. S. de Jong, secretaresse.

Speclallsten Regl~ratls Commlsele (SRC)

Dr. J. A. van Wijk, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

SoclaeI-Geneeekundigen Reglstratle Commlsele (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. D. Hennevelt-Wolters, secretaresse. Dage-" lijks telefonisch bereikbaar van 9.00-12.00 uur.

Geldend advertentletsrlef: lanuar11990.

Hulsarts en Verpleeghulserts Reglstrstle Commissie (HVRC)

Druk: Tijl Offset Zwolle

Bibllotheek

L. G. Oltmans, secretaris HVRC; N. F. de Pijper, secretaris VA; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, chef de bureau. Prof. Dr. D. de Moulin, bibliothecaris, p.a. Universiteitsbibliothsek, Singe1425, Amsterdam.

VOOR EEN ABONNEMENT OP DIT TIJDSCHRIFT BEL GRATIS 06-0224222* Degelijks van 09.00 tot 20.30 bereikbser. * Uitsluitend voor het opgeven van nieuwe abonnementen. Adreswijzigingen en informstle: 0205182828, afdeling abonnementen-adminlstratie. Voor niet-leden van de KNMG blnnen de Benelux, op de Nederlandse Antlllen en In Suriname )r 144,35 (incluslef BTW); overlge |anden ;f 254~25 Admlnlstratle: Wegener Tijl Tljdschrlften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828 telefex 020-5182.843 Advertentiee

Advertentlee kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgsve: Wegener Tljl Tijdschrlften Groep BV Jacques Veltmanstraat 29 1065 EG Amsterdam telefoon 020-5182.828 telefax 020-5182.843

Stichtlng Werkgelegenheld Genseskundlgen

Bij de voorplaat: Een arts ontvangt patl~lnten,die pot|el urine uandrogen voor onderzoek (uroscople). Detail van sen paglne ult de door Methen ha Meet! gemuekte Hebmeuwse vertallng (Itellii, _+1438) van AvlcenriB's beroemde Canon Medlclnue, dee| I f. 23 v. ult de 11de eeuw. Bologna, Bibliotheca Unlver 1turin, Ms. 2197 f. 7 12.

1170

E. Iwema Bakker, voorzitter; bureau-adres Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030823911.

De besturen van de KNMG en haar organen zijn verantwoordelijk voor de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990- 45

MEDISCH CONTACT.

Topklinische zorg Een onderdeel van de plannen voor de herziening van het stelsel en de financiering van onze gezondheidszorg vormt de wijziging van artikel 18 van de Wet Ziekenhuisvoorzieningen (WVZ). In het verleden moest een ziekenhuisleiding op grond van deze wet voor materi~le voorzieningen van enige importantie allerlei ingewikkelde procedures volgen. De bedoeling is, de formulering van artikel 18 zodanig te wijzigen dat ziekenhuizen een slagvaardiger beleid kunnen voeren. Nu wordt in discussies over de stelselwijziging wel eens de suggestie gewekt dat de overheid haar zeggenschap over &lie voorzieningen en functies uit handen wil geven. Dat is gelukkig niet waar. Zo wil de overheid artikel 18 WVZ gebruiken als een flexibel instrument voor het beheersen van de topklinische zorg. Enerzijds betekent dit, dat onderdelen van de topklinische zorg sneller buiten artikel 18 kunnen worden gebracht. Anderzijds echter kan dit artikel ook sneller van toepassing worden verklaard. De huidige staatssecretaris wil bijvoorbeeld dialyseren en diagnostische hartcathetedsaties buiten artikel 18 plaatsen, terwijl hij harttransplantaties, levertransplantaties en postnataal DNA-onderzoek onder artikel 18 wil laten vallen. Artikel 18 wordt zo een instrument om ontwikkelingen binnen de geneeskunde slagvaardiger te volgen, deze in goede banen te leiden en wildgroei te voorkomen. Maatstaven voor toepassing van artike118 zijn de vraag of een voorziening hog sterk in ontwikkeling is, of er buitengewone kwaliteitsgaranties nodig zijn, of her aantal Iocaties - uit het oogpunt van kwaliteit en doelmatig gebruik - dient te worden beperkt en of de kosten concentratie noodzakelijk maken. Een kenmerk van topklinische zorg is groeL en groei houdt in dat er jaarlijks meer geld voor nodig is. In 1987 besloot de vorige staatssecretaris van WVC, na hierover adviezen te hebben gekregen van onder meer de Gezondheidsraad, voor de jaren 1988, 1989 en 1990 in totaal .f 87 miljoen vrij te maken voor de groei van de topklinische zorg. Staatssecretaris Dees wilde hierbij prioriteit geven aan niertransplantaties, radiotherapie, neonatologie en chromosomenonderzoek. Een probleem was echter dat de snelle ontwikkelingen op het gebied van de hartchirurgie en de percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) ook extra uitgaven voor de gezondheidszorg veroorzaakten. Over deze topklinische verrichtingen mogen ziekenhuizen en verzekeraars sinds 1988 zelfstandig MC nr. 4 0 - 5 oktobcr 1990-45

produktieafspraken maken, mits dit mogelijk is binnen de bestaande capaciteit aan bouwkundige voorzieningen en specialistenplaatsen. De hogere-produktieafspraken hebben echter geleid tot hogere ziekenhuisbudgetten en daarmee tot hogere uitgaven voor de gezondheidszorg. Nu hoort men natuurlijk de redenatie, dat hartchirurgie en PTCA in een grote behoefte voorzien en dat uitbreiding hiervan maar tot verruiming van de beschikbare middelen op macro-niveau moet leiden. Zolang de politiek zich echter niet tot een dergelijke beleidswijziging laat verleiden, gaat meer hartchirurgie en PTCA ten koste van de andere terreinen waarop men nieuw beleid wil voeren. In de eerste plaats komen dan de al genoemde prioriteiten binnen de topklinische zorg in gevaar, maar tevens is het niet ondenkbaar dat de overheid dan minder ter beschikking zal stellen voor de reeds voorgenomen uitbreiding van andere noodzakelijke voorzieningen, zoals de zwakzinnigenzorg en de verpleeghuiszorg. Omdat het hier om een urgent probleem gaat, heeft de huidige staatssecretaris

Dr. C. Spreeuwenberg van WVC in juni jl. een viertal collegae - Mandema, Den Otter, Van Peperzeel en Schweitzer - gevraagd, binnen een maand een advies op hoofdlijnen uit te brengen. (Overigens een handelwijze die vraagtekens oproept omdat hierbij de officiele adviesorganen zijn gepasseerdY) In het advies 1, dat uitmondt in concrete aanbevelingen over zeventien gebieden van topklinische zorg, worden belangwekkende problemen aangestipt. Daar is het probleem, dater om functies te kunnen vergelijken grote behoefte bestaat aan inzicht in de relatie tussen de kosten enerzijds en de effectiviteit in de zin van lengte en kwaliteit van her leven anderzijds. Immers, de vraag of voorzieningen dienen te worden gestimuleerd dan wel afgeremd, kan alleen worden beantwoord als hierover gegevens voorhanden zijn. De commissie verwijst hierbij overigens fijntjes ook naar het gebied van de preventie. Concreet leidt dit ertoe dat de commissie voor gebieden als neonatologie, levertransplantatie en positronen-emissietomografie (PET) nader evaluatieonderzoek aanbeveelt. De commissie maakt tevens opmerkingen over 'gepast gebruik'. Ze uit het vermoeden, dat in de cardiologie diagnosti-

sche technologie~n worden toegepast met slechts een geringe kans dat zij wezenlijk bijdragen aan de lengte en de kwaliteit van het leven. De cardiologen wordt aanbevolen, in samenwerking met de Gezondheidsraad protocollen op te stellen. Interessant is, dat de commissie het ook tot een gepast gebruik rekent dat niet tersluiks expedmentele therapieOn die met andere fondsen, zoals gelden voor de ontwikkelingsgeneeskunde, behoren te worden gefinancierd, uit de premiegelden worden betaald. Het is moedig van deze uit hoogleraren samengestelde commissie dat zij dit punt helder aan de orde heeft gesteld. Het is begrijpelijk dat de commissie nochtans voorzichtig is. Immers, strikte toepassing van haar - terechte - aanbeveling heeft nogal wat consequenties voor het klinisch-wetenschappelijk onderzoek. Dit laatste geschiedt vooral in academische ziekenhuizen, waar een interdisciplinaire infrastructuur aanwezig is om voorzieningen vallend binnen artikel 18 tot ontwikkeling te laten komen. AIs de inkomsten uit de premies zouden dalen doordat klinisch-wetenschappelijk onderzoek niet meer verkapt uit artikel 18 kan worden betaald, heeft dit direct gevolgen voor de inhoud en kwaliteit van al het onderzoek, bet onderwijs en de opleiding. De commissie vraagt tevens aandacht voor her onderscheiden van 'needs': de terecht gestelde zorgvragen, en de 'demands': de gecre~erde medische behoeften. Over de vraag wat wel en wat niet als essentieel moet worden beschouwd, buigt zich al een andere commissie onder voorzitterschap van Dunning. Jammer is dat de commissie voor de beantwoording van deze vraag heeft geoefend met de in vitro fertilisatie, maar ons voor wat betreft haar conclusies geen ander inzicht geeft dan een verwijzing naar het advies van de Gezondheidsraad ter zake 2. Dit laatste punt neemt niet weg, dat de auteurs er in de korte tijd die hun voor dit advies was gegund in zijn geslaagd over een moeilijk onderwerp heldere beleidslijnen uit te zetten. Hun advies zal niet in alle academische kringen bijdragen tot hun populariteit. []

I. Mandema E, Otter G den, Peperzeel HA van, Schweitzer ATh. Top~linische zocg in de jaren '90-'94. Advies a.an de staatssecretads van Welziln, Vofksgezondheid en Cultuur. Z.pl., 17 juli 1990. 2. Gezondheidsraad. Advies inzake kunstmatcJe voorlplanring. 's-Gravenhage, 1986.

1171

ME@reSell r

I I|

Ill l

I I I

II

I

In de schaduw van de snijzaal (ZELF)PORTRETTEN

De anatoom (1) Ik noern rnijzelf anatoorn, beoefen uitsluitend de anatomie. Ik ben bijzonder gelukkig met dit beroep. Ik realiseer rnij dat ik ook tevreden zou zijn als ik evolutionair bioloog w a s geweest, een beroep dat volgens rnij heel belangrijk gaat worden. Sorns is het vervelend dat je rnensen meet uifleggen waarorn je nu in "s hernelsnaarn anatoorn bent geworden. Her is enigszins vergelijkbaar met de gedachten die mensen hebben over rnannen die gynaecoloog zijn, Nu is d a a r n o g wel in te kornen, orndat gynaecologie te rnaken heeft met de relafief gelukkige mornenten in een gezinssituatie, gekoppeld a a n kleine chirurgische ingrepen. In 6ns yak, vindt men vaak, moot j e w e l een "weirdo'zijn, orndat we regelmafig te rnaken hebben met lijken. Ik rind het werken daarrnee inderdaad vervelend, ook al zi]n ze gebalsernd, rnaar verder is dat van ondergeschikt belang. Zoals ik het beleer, heeft de anatornie alles met het leven te maken en maar veer een klein deel met lijken. Bovendien zijn de vragen en de antwoorden waar je je rnee bezighoudt ook van toopassing op alles wat met leven te rnaken heeft. Het voordeel van dit yak is, dat ik onderzoek kan doen zonder dierproeyen. Nu kan ik toch wetenschappelijk werk doen, onder meer met lichamen. Het echte ontleedwerk wordt overigens veer bet grootste deel gedaan door assistenten, die zo de kans krijgen zich verder in de anatornie te verdiepen. Met preefdieren zou ik niet willen werken, tenrninste a l s dat de dieren nadelig zou beJ'nvloeden. Ik kan het veer rnezelf niet verantwoorden. Ik rnaak graag nieuwe rnodellen, r n a a r dat is niet belangrijk genoeg om er leven veer op te herren. Als 19-jarig student (ik begon teen een studie in de functionele anatomie en w a s zeer

I

1172

II

It is important to h a v e a secret, a premonition of things unknown. It fills life with something impersonal, a numinosum. A m a n who h a s never experienced that h a s missed s o m e t h i n g important. He must sense that he lives in a world which in some respects is mysterious; that things h a p p e n a n d can be experienced which remain inexplicable: that not everything which h a p p e n s can be anticipated.

The unexpected a n d the incredible belong in this world. Only then is life whole. C. G. Jung, "Memories, Dreams, Reflections'

ge~nteresseerd in anatornie) heb ik op de snijzaal iets wonderlijks e r v a r e n . Wij rnoesten teen met honderd a n d e r e studenten een kalf in stukken snijden, prepareten. We hadden e r een stencil bij en wanneer de zoemer ging rnoest je beginnen te snijden. Sarnen met een andere student w a s ik stornverbaasd dat iedereen inderdaad begon te snijden teen de zoerner ging. Uiteindelijk hebben ook wij bet gedaan. Later, teen ik op dezelfde universiteit assistent w a s , waren twee studenten zo'n kalI naar de spoelbak a a n bet jonassen. Teen zijn bij mij echt alle stoppen doorgeslagen. Ik rind dat op de snijzaal alleen rnaar rnensen rnogen kornen die er door hun beroep direct rnee te rnaken hebben en die respect hebben veer bet rnateriaal waar zi] rnee werken. Anders kan er sprake zijn van volstrekt rnisplaatste sensatie. Aan de andere kant rind ik ook dat j e e r niet te hypocriet rnee rnoet orngaan nu bet orn rnensen gaat. Sornrnige rnensen zijn wel in s t a a t een bloederig stuk vlees te kopen en dat zelfs in hun rnond te steken, rnaar vinden een snijzaal gruwelijk. Als bet orn de grote bilspier van een koe gaat is bet opeens een lekkernij, rnaar a l s je n a a r her spierweefsel kijkt zie je echt geen verschil tussen koe en rnens: je rnag veer allebei respect hebben.

Iedere rnodelvorming over de deed is een stap te vet. Iedere concrefisering die je rnaakt van wat e r g e b e u r t n a j e 1even wordt rnisbruikt. ]e ziet het bij de grote religies. Het wordt bijvoorbeeld a l s dreigernent gebruikt: a l s je niet binnen het m o d e / l e e f t , dan meet je je schuldig voelen. Of je gaat je, orn r e d e n e n van het model, opstellen tegenover andere groeperingen. Ik ben rotsvast overtuigd van lets dat losstaat van wat we hier ' n o r r n a a l ' beleven. Er is ook lets veer, n a a s t en na. Her is geen gelooI, bet is intuitie, hetgeen ik h e e l / r a a i verwoord rind door Jung - vandaar het motto bij deze stukjes. Intu~tie zou een kenmerk van ware religie rnoeten zijn: zolang je nog in lets rnoet geloven zit je nog vast a a n e e n model. Zo wordt ook de reXncamatiegedachte gernakkelijk tot een model, overigens wel een model dat redelijk tracht onze gedachten over leven en deed te verruimen; de rnanier waarop de rneeste mensen met dit model orngaan is rnij echter te beperkt. Als er zoiets als een echte waarheid b e s t a a t , dun zou deze wel eens z6 wonderlijk kunnen zijn dat wij die, in ons stadium van ontwikkeling, r n a a r beret niet kunnen kennen.

Ik ben er overigens van overtuigd dat mensen die zich aangesproken voelen ,door lung's tekst, zich ook tot elkaar voolen a a n getrokken. Ik heb dan ook een stelling in mijn proetschriIt opgenornen waarin s t a a t dat rnensen met een z w a k ontwikkelde intuflie gernakkelijker n a a r rnaterialisrne neigen.

Dr. R. Stoeckm't, cmatt~m, is net tfls cdle onderen acre w i e hij in de schaduw van de snijzaal v'mgen stelde workz a a m bij d e vakgroep Anatomic v a n d e Erazmus Universitell Rotterdam.

Illlll I I I

Illll I

MC hr. 4 0 - 5 o k t o b e r 1990- 45

ME@aSCH C O . A C T

Plaatslng van bljdragen in de rubrlek 'Brleven' houdt nlet In dat de redactle de daarln weergegeven zlenswljze onderschrljft. De redactle behoudt zlch het recht voor brleven In te korten. Om dlt te voorkomen worden schrljvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa drlehonderd woorden te beperken.

HUIDSNIJDEN: EEN NIEUW SUBSPECIALISME? In Medisch Contact nr. 35 van 31 augustus 1990 staat tegenover pagina 1007 een vestigingsannonce afgedrukt van een huidarts die zich uitsluitend gaat bezighouden met een tweetal tot op heden in Nederland onbekende subspecialismen, namelijk kosmetische dermatologie en dermatochirugie 1. Wat dit precies inhoudt en wat de noodzakelijke scholing is geweest, kan men hieruit niet aflezen, maar een advertentie enige tijd daarvoor geplaatst in een lokaal dagblad is veel instructiever en demonstreert de diverse capaciteiten van de adverteerder. Tegen deze ontwikkeling werd in Engeland reeds eerder gewaarschuwd door de hoofdredacteur van de British Journal of Plastic Surgery, M. N. Tempest 2 ( ' . . . l e a v e skin surgery, whatever that may mean, to s u r g e o n s . . . ' ) . Dat er raakvlakken en overlappingen in de grensgebieden der snijdende specialisten bestaan, is algemeen bekend. Dit hoeft geen gevaar in te houden en hoeft geen reden tot wrevel te zijn, indien hierover goede afspraken bestaan en men vrijelijk kan communiceren en het kan zelfs leiden tot een multidisciplinaire behandeling die de patiEntenzorg alleen maar ten goede komt, zoals bij de schisisteams en handenspreekuren, etc. Bij de solitair extramuraal werkende 'dermatochirurg' is dit alles echter afwezig. Gevreesd moet worden dat de patiEntenzorg juist in gedrang komt, hetgeen recent ook werd geuit door Van der Meulen in zijn artikel 'Hippocrates en onze hypocrysie' in bet Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 3. Het is niet een geheel nieuw verschijnsel dat de dermatoloog zich bezighoudt met het uiterlijk schoon. De dermatoloog Dr. W. van Hoorn werd al de Amsterdamse 'schoonheidsdokter' genoemd. Hij begon zijn werkzaamheden als apotheker te Nijmegen, werd dermatoloog bij D. van Haren Noman (1854-1896) in Amsterdam en verbleef geruime tijd in de 'dermatologische kolonie' van Prof: Unna te Hamburg, die in een park vier villa's had ingericht tot priv6-kliniek met veertig bedden voor drie klassen patiEnten, met een fotografisch atelier, een operatiekamer en een bibliotheek4. De 'schoonheidsdokter' volgde Unna's voorbeeld en bezat omstreeks de eeuwwisseling een modelinrichting aan her Thorbeckeplein te Amsterdam, met tal van operatiekamertjes en behandelcellen, alle met een badkamer. Hij pastte onder andere met veel succes de schil- of pelkuur toe van Prof. Unna tot 'spoedige verwijdering van vele aandoeningen, welke het gelaat kunnen ontsieren'. Uitvoerig vermeldt hij de behandelwijze in het Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde in 1893. Interessant MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990-45

is de bijgaande illustratie van de oppervlakkige verwijderde huid, die als een grote schil in het lijmverband blijft vastplakken5. De foto werd vervaardigd door Dr. J. K. A. Wertheim Saiomouson (1864-1922), die in 1896 zijn eerste rOntgenfoto liet afdrukken in hetzelfde tijdschrift6. Tot de oprichting van de Nederlandse Vereniging voor Plastische Chirurgie in 1950 zien wij steeds weer een ontluikende belangstelling voor de kosmetische chirurgie door artsen met een onbekende opleiding en een ontbrekende chirurgische deskundigheid 7. In de lekenpers kan men ook nu nog enigszins geamuseerd lezen dat de 'beste plastisch chirurg van Europa' zich in een villa in de hoofdstad van NoordHolland heeft gevestigd, zonder overigens zijn naam te kunnen vinden in het register van de SRC, maar de offici~le advertenie van een 'dermatochirurg en cosmetisch dermatoloog' in Medisch Contact is reden tot zorg, waartegen in 1938 reeds door H. Pinkhof werd gewaarschuwd 8. 's-Gravenhage, september 1990 Dr. B. Haeseker, plastisch chirurg Literatuur 1. Medisch Contact 1990; 45. Advertentie tegenover p 10ft?, 2. Tempest MN. Book review: Skin surgery (Epstein en Epstein). British Journal of Plastic Surgery 1983; 36: 270. 3. Meulen JC van der. Hippocrates en onze hypocrisie, Nederlands Tijdsehrift voor Geneeskunde 1990: 134: 1677. 4. Hoorn W van. Schilkaur tegen epheliden, Ache rosacea enz. Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde 1893; 29: 39. 5. Hoorn W van. Uit de cliniek van Dr. Unna. Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde 1890; 26: 628. 6. Werlheim Salomonson JKA. R6ntgen's X-stralen. Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde 1896; 32: 241. 7. Winters HPJ. De voorgeschiedenis van de plastische chirurgie in Nederland. In: De geschiedenis van de plastische en reconstructieve chinlrgie in Nederland. Leiderdorp: Technical Advertising & Printing: 34-5. 8, Pinkhof H. Onaesthetisch verschijnsel in verband met aesthetische chirurgie, Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde 1938; 82: 4472.

HELP! Naar aanleiding van het praktijkperikel 'Help!' in MC nr. 29-3011990, blz. 908, kan ik het niet nalaten alsnog mijn volgende commentaar te geven: Een huisarts vertelt over een merkwaardige therapie en wijze van onderzoek die bij een van

zijn patiEnten zou zijn verricht. PatiEnte had op eigen gelegenheid een homeopaat-collega bezocht en werd daarbij onderzocht op een manier die niet gebruikelijk wordt onderwezen aan de Nederlandse universiteiten. Dat een verhaal van een patient over een bepaald onderzoek niet altijd even duidelijk of correct wordt weergegeven, is niet ongebruikelijk. Indien u ge'fnteresseerd bent in de ingestelde behandeling bij uw patiEnte is het een goed gebruik inlichtingen op te vragen bij de desbetreffende collega. De homeopaat-collega zal u ongetwijfeld kunnen inlichten over zijn diagnostiek; een gesprek daarover en eventueel een demonstratie kan verhelderend zijn. Warga, september 1990 Dr. J. W. Mulder, plastisch chirurg

FAMILIAIR V00RKOMEN OVARIUMCARCINOOM

VAN

Oproep Vorig jaar deden wij in dit tijdschrift een oproep om te worden ge'informeerd over het v66rkomen van families met mammacarcinoom waarin meer dan twee eerstegraads familieleden zijn aangedaan (MC nr. 20/1989, blz. 670). Van verschillende kanten is hierop positief gereageerd, waarna het mogelijk was een onderzoek naar eventuele erfelijke factoren bij het mammacarcinoom in gang te zetten. Dit was mogelijk door de medewerking van patiEnten, familieleden en behandelende artsen. Bij het onderzoek is veel aandacht gegeven aan de bescherming van privacy van patiEnten en familieleden. Nu willen we een zelfde oproep doen over het v66rkomen van families met ovariumcarcinoom. In dergelijke families lijkt het overervingspatroon dominant te zijn, waarbij het risico voor vrouwen met twee aangedane eerstegraads familieleden hoog is. In Engeland is berekend dat bij 1% van de pati~nten met ovariumcarcinoom een sterke erfelijke component aanwezig is en dat dit bij pati~nten onder de 50 jaar zelfs tot 4% oploopt. Bovendien is het bekend dat ovariumcarcinoom en mammacarcinoom in bepaalde families tegelijk v66rkomen. Het doel van dit onderzoek is een potentieel gen dat de grondigheid voor ovariumcarcinoom bepaalt te herkennen, waardoor in de toekomst vrouwen met een verhoogd risico beter kunnen worden herkend. De kennis van de genetische achtergrond van het ovariumcarcinoom zal waarschijnlijk bijdragen aan het 1173

ME@U$CH C@NTACT.

algemene inzicht in het ontstaan van deze vorm van kanker. In samenwerking met de afdeling Klinische Genetica zullen richtlijnen voor 'genetic counseling' en voor een klinisch beleid moeten worden opgesteld. Een soortgelijk onderzoek wordt verricht in de Verenigde Staten, Engeland, Frankrijk en Italie, waarbij de Organization of European Cancer Institutes de wetenschappelijke aspecten coOrdineert, in Nederland is er samenwerking in her kader van het Medisch-Genetisch Centrum Zuid West Nederland en de Academische Ziekenhuizen van Leiden, Rotterdam en Utrecht. Voor her benaderen van pati~nten en hun familieleden is de steun gekregen van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, die strikte richtlijnen heeft voor her bewaken van de privacy van personen in her onderzoek. Wij zouden graag ge'informeerd willen worden over het bestaan van families met ovariumcarcinoom waarin twee of meer eerstegraads familieleden zijn aangedaan of waarin meer dan vier familieleden bekend zijn met ovariumcarcinoom en premenopausaal mammacarcinoom. De gang van zaken bij het onderzoek, vooral met het oog op de contacten met de arts die de familie aanmeldt en bet benaderen van pati/~nten en familieleden, is nauwkeurig in een protocol vastgelegd. De patienten zullen alleen met medeweten en na toestemming van de behandelende specialist of huisarts worden benaderd. Van de pati/~nten en familieleden zal bloed voor onderzoek worden afgenomen. Gaarne uw bericht aan: H. F. A. Vasen, internist, Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, Academisch Ziekenhuis Leiden, Gebouw 1, CO-P, Postbus 2600, 2300 RC Leiden. Leiden, september 1990 F. J. Cleton C. J. Cornelisse P. Meera Khan 1. B. Trimbos

ARTSEN

MET AIDS

In Medisch Contact van 14 september jl. (MC nr. 37/1990, blz. 1077) reageert collega Sengers op het ingezonden stuk van Honnebier in de NRC van 13 augustus 1990. Hij doer dat mijns inziens zeer adequaat door te wijzen op de in ons land al jarenlang gepropageerde voorzorgsmaatregelen bij bloederige ingrepen, die in principe tweezijdig beschermend werken; deze maatregelen bestonden overigens al voord a t e r van HIV sprake was. Honnebier bedoelt volgens mij waarschijnlijk met de term 'richtlijnen': wat moet er gebeuren als een arts (lees: gezondheidswerker) HIVpositief blijkt te zijn? Ik zie niet goed waarom de huidige situatie zou moeten veranderen, gezien het feit d a t e r hog nergens een gedocumenteerd geval van overdracht is geweest. De huidige richtlijn is als volgt t -: * lemand die HIV-drager is zonder symptomen, kan in principe alle functies vervullen. Hij of zij kan op grond van het dragerschap niet ongeschikt worden geacht voor welke functie dan ook.

1174

HET

A DDEND

UM

Onlangs is overeenstemming bereikt over een addendum voor ziekenhuisdirecteuren. Het onderhandelingsresultaat van het bestuur van de L D V (Landelijke Directeuren Vereniging) mag u niet worden onthouden. Addendum bij de arbeidsovereenkomst Ziekenhuis - Directeur - lngeval van strijdigheid tussen bepalingen uit de arbeidsovereenkomst en dit addendum prevaleren de bepalingen uit het addendum. - De directeur is persoonlijk verantwoordelijk voor de optima& behandeling van de individuele patient en laat zich in zijn handelen mede leiden door de mogelijkheden, die hem door ziekenfonds en medisch specialist ter beschikking worden gesteld. - Opzegging van de arbeidsovereenkomst met de directeur, zal slechts plaatsvinden om gewichtige redenen bijvoorbeeld indien redelijkerwijze van de specialist niet meer gevergd kan worden de overeenkomst met de directeur te continueren. - Specialisten en directeur ontwikkelen samen eenmedisch beleidsplan en een ziekenhuisbeleidsplan. Het uiteindelijke plan wordt echter vastgesteld door de specialist. - Het budget, de activiteitenraming, de investerings- en exploitatiebegroting wordt in goed overleg gezamenlijk vastgesteld door specialist en directeur. Indien geen overeenstemming kan worden bereikt beslist de specialist. - lndien de directeur meent dat hem onvoldoende middelen ter beschikking gesteld worden om aan zijn verplichting tot optimate pati~ntenzorg te votdoen, maakt hij hiervan melding. - Specialist en directeur stellen tezamen in goed overleg een regeling vast omtrent de budgetbewaking binnen het ziekenhuis, lndien geen overeenstemming kan worden bereikt beslist de specialist. - De directeur verplicht zich medewerking te verlenen aan de door de specialist vastgestelde regelingen met betrekking tot de budgetbewaking. - Bij niet oplosbare geschillen tussen de directeur enerzijds en de specialist c.q. ziekenfonds anderzijds, wenden partijen zich tot een geschiUencommissie. De/eden van deze commissie worden aangewezen door de specialist en het ziekenfonds. Door het tekenen van dit addendum verklaart de directeur zich bij voorbaat akkoord met de uitspraak van deze commissie en ziet bij voorbaat a f van enig beroep hiertegen bij de civiele rechter. Aldus opgemaakt.. Het blijkt dat een aantal dissidente directeuren dit addendum niet wensen te ondertekenen. Volgens de voorzitter van de L D V is dit onbegrijpelijk aangezien er volgens hem sprake is van een zeer evenwichtig onderhandelingsresultaat. Het feit dat weigerachtige directeuren eerst 10% salariskorting en later in het geheel geen inkomen meer zullen krijgen wordt door dezelfde voorzitter bevestigd. Hij meent dater van enige druk op de directeuren om tot ondertekening over te gaan echter geen sprake is. Vlijmen, september 1990 Dr. H. F. Aarts

Functies in de gezondheidszorg zijn hiervan niet uitgezonderdI Het melden seropositief te zijn is nooit verplicht en kan soms zelfs tot vervelende situaties aanleiding geven. Wie symptomen van een HIV-infectie heeft kan met behandelend arts en bedrijfsarts/verzekeringsarts overleggen over de mate van arbeidsgeschiktheid. Wie als HIV-drager (al of niet met symptomen) zelf problemen heeft met mogelijke besmettelijkheid jegens patienten, kan individueel beslissen wat te doen. De door Honnebier geciteerde antwoorden uit een enqu~te onder de Amerikaanse bevolking verbazen mij niet. Ook in Nederland en zelfs onder artsen heersen nog veel misvattingen omtrent de besmettelijkheid van het HIV. AIleen goede voorlichting kan dit soort misvattingen hopelijk binnen de perken houden. Of

mensen echt een andere arts zouden kiezen wanneer hun arts HIV-positief is, is voor mij de vraag; enerzijds omdat de praktijk niet zo is dat deze vraag werkelijk voorkomt, anderzijds omdat mensen niet altijd doen wat zij zeggen te zullen doen. Laten we alsjeblieft geen problemen maken waar ze niet zijn! Delft, september 1990 Mw. A. P. Nauta, bedrijfsarts

Literatuur 1. lnterdepartementale werkgroep aanstellingskeuring. Goed gekeurd. Rapport. 1989. 2. Richtlijnen uitvoering bedrijfsgezondheidszorg. RBB: B1 28 Biologische agenda 1990.

MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990-45

9M E D | S C H

CO

r;'ACT

SER adviseert: werkweek niet langer dan 48 uur

Arts-assistenten blij met arbeidstijdenregeling Over twee jaar o p n i e u w o m de tafel 'Ik wil niet worden afgeschilderd als de vakbondsman op de barricades. Dat ben ik niet. Ik ben gewoon 66n van de artsassistenten in Nederland en ik houd me bezig met de arbeidstijdenregeling. Ik ben als arts gevraagd v o o r de S E R - c o m missie die zich o v e r deze problematiek buigt. Behalve dat ik het onderwerp interessant vind, was het v o o r mij ook heel leerzaam te ervaren hoe een belangrijk adviesorgaan van de regering functioneert en daaraan van binnen mee te werken, een k e e r bet spel tussen werkgevers en werknemers te zien. En daar heb ik gewoon gepoogd iets over het medisch bedrijf te vertellen.' Peter Kingma (34) is via Mr. A. W. J. M. van Bolderen, de huidige directeur van de L A D , benaderd o m via de Vakcentrale v o o r Middelbaar en H o g e r Personeel (MHP) een plaats in te n e m e n in de werkgroep agio van de Sociaal Economische Raad. H i e r zou een advies worden uitgebracht o v e r een A l g e m e n e Maatregel van Bestuur o v e r de bovenmatige werktijden die arts-assistenten m o e t e n maken. Dat advies is inmiddels genoegzaam bekend: het komt erop neer, dat arts-assistenten straks (uiterlijk per 1 januari 1992) geen werkweken mogen maken die langer zijn dan 48 uur.

Kingma: 'De arts-assistenten zijn uiteraard gelukkig met dit advies. Het probleem is al lang erkend, de Kamer heeft al vijf jaar geleden gesteld dat de werktijden onverantwoord lang zijn. Nu eindelijk wordt de zaak via een Algemene Maatregel van Bestuur onder de Arbeidswet gebracht. Een aantal eerdere maatregelen heeft weinig zoden aan de dijk gezet. De in 1978 afgesloten CAO voor het ziekenhuiswezen, een overeenkomst tussen werkgevers- en werknemersorganisaties, heeft her overmatige overwerk niet teruggedrongen. Ook het roemruchte Vijfpartijenoverleg (VPO) heeft wat dat betreft tot nu toe helemaal geen effect gehad. Maar de Arbeidswet, daar kan niemand omheen.' De huidige situatie biedt de arts-assistenten niet de mogelijkheid zich hard op te stellen. Op naleving van CAO-afspraken is geen controle, de assistenten verkeren ten aanzien van hun werkgever in een afhankelijkheidspositie. Niemand zal gauw zijn moeilijk verkregen arbeidsplaats in gevaar brengen door zich te roeMC nr. 40- 5 oktober 1990-45

ren. En arts-assistenten in dienst van een maatschap hebben helemaal geen verhaal; ze zijn qua opleiding en honorering afhankelijk van de specialist. Zeker een probleem voor de agnio's (assistent-geneeskundigen niet in opleiding, red.) die nog een opleidingsplaats moeten krijgen. Opkomen voor je recht is 'not done'. Dan ben je niet geschikt voor je vak. Die afwerende houding wordt gedicteerd door de idylle van her vak, de arbeidsethiek van de beroepsgroep. En uiteraard door de financii~le consequenties. Het kabinet heeft voor de hele operatie 57 miljoen uitgetrokken en 600 extra arbeidsplaatsen berekend. Zowel het bedrag als het aantal aan te stellen arts-assistenten, want daar

Peter Kingma, arts-assistent: 'De Arbeidswet, daar kan niemand omheen'

zal het om gaan, niet om specialisten of 'jonge klaren', wordt nu a l t e r discussie gesteld: de SER plaatst vraagtekens bij het bedrag, LAD en LVAG geloven dat het aantal arbeidsplaatsen eerder moet liggen tussen de 700 en de 19 Kingma: 'Er is gelukkig een regeling, er is gelukkig financiSle ruimte. Bovendien is de afspraak gemaakt dat twee jaar na invoering de zaak wordt ge~valueerd. Dan wordt er gepraat over de problemen die zijn ontstaan bij de invoering, over een mogelijke verscherping van de regels en over het financi~le kader: is dat wel voldoende? En vergeet niet: er komt nu een wettelijke regeling. Dat betekent dat de arts-assistenten niet meer voor hun rechten hoeven te knokken. De beroepsgroep heeft tot nu toe nagelalen - ze had het kunnen doen z61f voor een adequate regeling te zorgen9 Nu heeft de overheid het initiatief overgenomen. Zij dient te zorgen voor naleving van de regeling en voor de controle op de naleving.' Zo staat het geschreven. Alom heerst echter enige bezorgdheid over de mogelijkheden die de Arbeidsinspectie straks heeft om haar werk

te doen. Want zij krijgt geen extra middelen om ook her extra werk naar behoren te verrichten. LAD-directeur Van Bolderen: 'De overheid brengt de wetgeving tot stand. De Arbeidswet. Dan draagt de overheid ook de verantwoordelijkheid ervoor te zorgen dater een controleapparaat is, dat erop toeziet dat de wetgeving naar behoren wordt uitgevoerd. Er is al gesuggereerd, dat een en ander niet kan leiden tot uitbreiding van de Arbeidsinspectie. Dat moge dan zo zijn, maar dat laat dan in ieder geval van ons uit gezien onverlet dat wij de overheid op haar verplichting zullen wijzen als dat nodig is. En we zullen haar vragen de controle uit te oefenen. Desnoods voeren we actie, zodat de regeling geen lege huls wordt.' Bij die onverhoopte acties denkt Van Bolderen aan het opzoeken van de media. Natuurlijk zullen eerst de betrokken instellingen worden aangeschreven, maar als d~lt niet helpt zal tegenover de pers melding worden gemaakt van bepaalde wantoestanden. Bovendien, in het kader van de goede kwalitatieve zorgverlening, daar waar de patient het recht heeft een uitgeruste dokter aan ziin bed te krijgen, zullen

LAD-directeur M r . A . W . J. M . v a n B o l d e r e n : 9. . o v e r h e i d v e r a n t w o o r d e l i j k voor controle...

ook pati~ntenorganisaties bij de acties worden betrokken. Zover hoeft her echter niet te komen. Van Bolderen is, evenals Kingma, optimistisch gestemd. Een wet is een wet; alle betrokkenen zullen zich er aan houden. Kingma wil wel even ingaan op de opvatting, dat deze maximalisering van de werkweek tot 48 uur werd ingegeven door de vrees dat de patient het gevaar liep hulp te krijgen van een overwerkte, oververmoeide arts. Natuurlijk is die gedachte onderdeel van de overweging. Maar even belangrijk vindt Kingma, dat met deze nieuwe regeling tegemoet wordt gekomen aan wat al lang leeft onder de arts-assistenten: de samenleving heeft de afgelopen tien, twintig jaar grote vet1175

MEDnSCH C@~ACT.

anderingen ondergaan; relaties zijn veranderd, veel partners van arts-assistenten hebben ook een baan en willen ook de ruimte hebben zich te ontwikkelen en niet alleen maar te dienen als sociale partners. Hij haalt een arrest uit 1931 aan van de Hoge Raad, dat ongeveer luidt: ' . . . de Arbeidswet heeft als achtergrond niet enkel en alleen de arbeider voor overmatige vermoeidheid te behoeden, doch ook hem de vrije beschikking over voldoende deel van zijn tijd te geven ten behoeve van eigen ontwikkeling en ontspanning en in het belang van zijn gezin... ANTICIPEREN Zoals gezegd, over de naleving maken betrokkenen zich weinig zorgen. De nieuwe regeling moet uiterlijk op 1 januari 1992 zijn ingevoerd, en dat moet kunnen. Van Bolderen: 'Men weet al twee jaar dat dit er aankomt. De instellingen kunnen zich dus nu al prepareren op de toekomstige situatie. De vraag of er dan nog problemen overblijven? Ongetwijfeld. Maar die mogen niet worden afgewenteld op de assistenten.' Kingma hoorde een collega uit de SER zeggen dat invoering van de regeling op z'n vroegst op 1 juli 1991 zou gebeuren. Maar dan meteen in 66n keer, niet gefaseerd. Over de nadere invulling moet echter nog worden gepraat; daar is men - werkgevers en werknemers - het nog niet helemaal over eens. Van Bolderen: 'Sinds het kabinet aan de SER om advies heeft gevraagd (in 1989, red.) wist iedereen dat de Arbeidswet waarschijnlijk doorgang zou vinden. De problematiek was een aanvaardbaar gegeven, ook gelet op de standpunten in de Kamer, ook gelet op de beweging die binnen de instellingen plaatsvond. Daar realiseert men zich best dat je assistenten niet tot her oneindige kunt laten werken. Dan moet je als werkgever anticiperend beleid voeren. 'En als je je nu afvraagt: moet ik dan allerlei werktijdenregelingen al klaar hebben op 1 januari 1992? Ik denk van wel, zodat het ook kan worden ingevoerd: een schema opstellen, waarbij de invoering kan worden gerealiseerd.' PROBLEMEN Kingma ziet op het invoeringstraject nogal wat problemen opdoemen. Een aantal heeft hij al genoemd: controleproblemen van de inspectie, mogelijke financi~le tekorten, enzovoort. Over de nadere invulling van de regeling heeft hij zoal zijn gedachten; die wordt niet geregeld door de AMvB, ook niet door de SER. In principe is men, zijn de onderhandelaars vrij. Kingma: 'Als je ervaring hebt met onderhandelen in ziekenhuizen, als je de cultuur kent, dan zie je dat op dit soort onderhandelingen een taboe rust. Heel war specialisten hebben er moeite mee dat deze regelingen komt, zien het als een aantasting van hun vak. De maatschappen kan het bovendien geld kosten, of ze moeten z61f meer gaan doen. 'Ik heb ook angst voor de opleidingssfeer, die hiermee kan worden bedreigd. Je kunt je voor1176

stellen, dat als er intern discussies komen over de arbeidstijd, de sfeer er niet beter op wordt. Er zal ergernis ontstaan, irritaties. En die zal men ongetwijfeld laten merken aan de artsassistenten. Ik verwacht niet dat dit structureel zal aanhouden. Een gewenningsperiode. Daar moeten alle betrokkenen overheen.' Volgens Kingma zullen de ziekenhuisorganisaties ook vaak met de handen in het haar zitten. Die zijn er nu op ingesteld dat artsen tien, zo niet twaalf uur aanwezig zijn. Hun hele planning is daarop gebaseerd. Straks, als de zaak wordt gereguleerd, moet alles weer opnieuw op elkaar worden afgestemd. Een gigantische klus. mrts-assistenten werken nu als een soort smeerolie in her ziekenhuis: ze zoeken zoekgeraakte foto's op, brengen pati~nten snel naar de rGntgenafdeling om een spoedfoto te maken, prikken bloed, schrijven uitslagen, vragen uitslagen op, kortom doen allerlei werk dat niet pers6 des dokters is. Werk dat hen uit handen kan worde n genomen, bezigheden die ook anderen kunnen doen. Zodat ze zich aan 6chte dokterstaken kunnen wijden. Artsen zijn het veel minder gewend over te dragen dan verpleegkundigen. De arts die nu dienst heeft overdag, neemt de nieuwe pati6nt op, hij ziet die's avonds e n ' s nachts - een vrij gemakkelijke lijn. Straks zullen goede overdrachten moeten komen. En die kosten tijd. Het ministerie van Sociale Zaken heeft becijferd d a t e r 600 extra arbeidsplaatsen komen. Daarover is het laatste woord hog niet gesproken. Maar goed, heel wat nieuwe assistenten zullen worden geplaatst. Die moeten allen worden ingewerkt; er moet bovendien voldoende supervisie aanwezig zijn om deze nieuwe krachten met weinig ervaring op te vangen. Kingma signaleert nog een ander probleem: daar waar reel agnio's zitten, samen met agio's, zal het aantal agnio's nog toenemen. Dat hoeft niet altijd negatieve consequenties te hebben voor de opleiding. Maar straks krijg je ziekenhuizen waar de meeste assistenten agnio's zijn, en die vertrekken dan na zeg maar een half jaar of een jaar weer omdat ze elders een opleidingsplaats hebben weten te bemachtigen (ze moeten immers verder, anders komen ze er niet): dat kan natuurlijk ook niet de bedoeling zijn. Vroeger, toen alle assistenten in een ziekenhuis in opleiding waren, kwam er alle drie, vier maanden een nieuwe bij, en die bleef dan een jaar of vijf, zes; na een jaar of twee had hij zoveel ervaring dat hij kon bijspringen als het druk was of als er iemand wegens ziekte of vakantie uitviel. Straks, in de nieuwe situatie, krijg je wellicht met agnio's te maken die je telkens opnieuw moet inwerken. Maar het kan ook anders uitpakken. Want zoveel opleidingsplaatsen zijn er ook weer niet. De meeste agnio's blijven dan hangen. Uitzichtloosheid slaat toe. Spanningen op de werkvloer kunnen het gevolg zijn. Kingma is bang dat het organisatievermogen van de personeelsafdelingen van de ziekenhuizen, die dit alles in zeer korte tijd moeten zien te klaren, hier te kort schiet. En ook de opleiders, allemaal hard werkende, gemotiveerde

mensen met een extra klus, de opleiding, erbij; dat zijn niet noodzakelijkerwijs de organisatoren bij uitstek, hoewel ze dat maar zelden zullen toegeven. De betrokkenen worden straks dus als het ware besprongen door een combinatie formatieve en organisatorische problemen die niet onoplosbaar zijn, maar wel erg veel tijd, inzet en inleving vergen. De patient? Volgens (niet alleen maar) Van Bolderen heeft deze recht op een goed uitgeruste dokter aan het bed. Hij of zij zal straks allemaal goed uitgeruste dokters aan zijn bed krijgen. Verschillende artsen zullen zich met hem of haar bemoeien. Dat zal voor de zieke wat onwennig zijn, minder prettig wellicht, zeker in het begin. De gewende vertrouwensband zal door meerdere artsen worden gedeeld. Of dat nu zo'n slechte zaak is? Overdag, wanneer toch de meest belangrijke gesprekken plaatsvinden, zal de patient maar met 66n arts, dezelfde, te maken krijgen. En wellicht kan het helemaal geen kwaad als een casus door meer dan 66n arts wordt gezien en besproken. INVULLING

Van Bolderen over de invulling: 'Nadat de Arbeidswet zal zijn vastgesteld, zullen er zeker gesprekken worden gevoerd hoe een en ander in te vullen. Wij werken nu al aan modelregelingen om tot een goede invulling te komen. Daartoe hebben wij: de LAD en de LVAG, een assistentenplatform opgericht, waarin alle assistentenverenigingen die bekend zijn participeren vanuit de ziekenhuizen. Daar is een inventarisatie gemaakt van de knelpunten. Wij hebben een model ontwikkeld, een soort handreiking, die de assistenten nu al bespreken met de directies. En bij de 66n loopt het wat soepeler dan bij de ander.' Kingma: 'lk ben het er helemaal mee eens alsje zegt: ja, maar moet je eens luisteren, elke wijziging, zeker een belangrijke als de arbeidstijdenregeling, brengt voor alle partijen de nodige aanpassingsproblemen mee, dus wat zeur je. Maar als mij dan toch wordt gevraagd onder andere mogelijke knelpunten aan te geven, dan doe ik dat.' Het yak is sneller geworden, er hebben zich onnoemelijk veel ontwikkelingen voorgedaan, subspecialisaties, de studie graaft dieper dan vroeger, de breedte is gebleven - er is dus heel wat tijd nodig om alles te leren. 'Ik moet er niet aan denken, dat als de werkbelasting enorm oploopt, zoals in sommige perifere ziekenhuizen, waar mensen 66n op de drie nachten dienst doen, dat zij dan op de andere avonden wanneer ze thuis zijn, nog iiberhaupt rut of zin kweken, of maatschappelijk of sociaal enige ruimte om zich nog in de studie te kunnen verdiepen.' Dan, vooroverbuigend, bezwerend bijna: 'Weet je wat bet is? Het probleem met artsassistenten is dat ze hun vak zo ontzettend leuk vinden, ~illemaal. Ze zijn ook gemotiveerd om het zo goed mogelijk te doen. Zeker als ze er aan beginnen. Dan nemen ze heel graag die werktijden voor lief - als ze maar een opleidingsplaats kunnen krijgen. Maar ze zullen wel blij zijn als het straks geregeld gaat worden.' t~ MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990-45

,MEDISCH CONTACT

Herstructurering gezondheidszorg noodzaak? H a a l b a a r h e i d van t e v o r e n t o e t s e n De gezondheidszorg is een complexe sector, met van oudsher veel actoren die invloed trachten uit te oefenen op structuur en beleid. Er gaat veel geld in om: 9,5% van het bruto nationaal produkt (BNP) in 1990, en de Nederlander hecht grote waarde aan zijn gezondheid. AI met al is de gezondheidszorg moeilijk te besturen en te beheersen. De kostenontwikkeling in de gezondheidszorg is de beleidsmakers al jaren een doom in her oog. Pogingen tot kostenbeheersing hebben hun vruchten afgeworpen, maar de druk op de gezondheidszorg is nog steeds hoog. De mogelijkheden van de medische technologie nemen toe, de vraag van patiEnten naar geavanceerde behandeling is groot. Er wordt ondoelmatig met zorgvoorzieningen omgegaan. Er is een gebrekkige afstemming tussen de verschillende voorzieningen in de gezondheidszorg. De voorzitter van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen, Van Aardenne, diagnostiseerde recentelijk dat niet zozeer het systeem van de gezondheidszorg maar het beleid is vastgelopen. VERANDERINGSVOORSTELLEN in de afgelopen jaren zijn, gekleurd door tijd en politieke wind, allerlei voorstellen uitgebracht.

Structuurnota Eerst was daar de 'Structuurnota' uit 1974 van de toenmalige staatssecretaris Hendriks. Het belangrijkste probleem was toen de ongelimiteerde kostenontwikkeling van 25% per jaar. Men geloofde in de maakbaarheid van de samenleving en de oplossing werd gezocht in een drieluik van planningswetgeving voor de gezondheidszorg: de Wet Voorzieningen Gezondheidszorg (WVG), een volksverzekering, en de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG). Het is niet verrassend dat het van oorsprong uit het particulier initiatief ontstane stelsel moeilijk van boyen af te plannen en in te dammen was. De WVG is nooit operationeel geworden en plannen voor een volksverzekering zijn destijds snel van tafel geveegd. A1MCnr. 40- 5 oktober 1990-45

Prof.Dr. J. M. Greep en Drs. K. A. M. Damen De haalbaarheid van de plannen van de zittende staatssecretaris van Volksgezondheid, Simons, is te betwijfelen. Een fundamentele herziening van ons huidige gezondheidszorgstelsel is daarom onjuist. Een knelpuntenonderzoek zou ons kunnen leren of het systeem wel zo is vastgelopen. Een seintje uit Maastricht. leen de in 1983 ingevoerde budgettering, voortvloeiend uit de WTG, heeft resultaat gehad, ledere maatregel heeft positieve en negatieve consequenties. Zo ook de budgettering. Gevolg: budgetoverschrijdingen, lange wachtlijsten en juridische procedures. De structurering van de gezondheidszorg tot een planeconomie, met een zeer gedetailleerde regelgeving, heeft geleid tot starheid en bureaucratisering. Zo wordt aan het gehele administratie-apparaat een kleine 2 miljard uitgegeven: net zoveel als de totale kosten van directe specialistische hulp. Administratiekosten naderen de 0,4% van bet nationaal inkomen.

Plan-Dekker De commissie-Dekker werd in 1985 gemstalleerd op een moment van politieke impasse tussen Van der Reijden en Dees. Het was tijd voor een nieuw beleid gericht op flexibilisering, eigen verantwoordelijkheid van het veid en van de gezondheidszorg. Van een planeconomie naar een 'gereguleerde' markteconomie in de gezondheidszorg. Het beeld werd door de commissie-Dekker tijdens de voorbereiding van de plannen genegeerd: strategisch gezien een slimme zet, maar het creEren van een breed draagvlak werd er door bemoeilijkt. Het veld moet de uitvoering van het plan verzorgen, maar mocht pas in latere instantie via het kabinet wat indrukken geven. Was er in 1987 nog goodwill bij het veld, inmiddels is men moe- gediscussieerd.

Het blijkt moeilijk op 66n lijn te komen. Iedere actor streeft zijn eigen belang na, wat verklaarbaar is met her oog op laterc marktverhoudingen.

Plan-Simons M e t de kabinetscrisis in 1989 leek het plan-Dekker alsnog in de ijskast te verdwijnen. Ondanks eerdere uitlatingen van staatssecretaris Simons, is het plan in een rood jasje gestoken en als zodanig teruggekeerd in de nota 'Werken aan zorgvemieuwing'. De terminologie is aangepast en de voorgestelde zorgverzekering is enigszins bijgeschaafd. In Den Haag ligt nu een voorstel voor een fundamentele herziening van de ziektekostenverzekering. In notedop: een basisverzekering met 96% van het huidige ziekenfondspakket. Deze wordt voor 85% betaald uit inkomensafhankelijke premies, die in de Centrale Kas terechtkomen. Via een verdeelsleutel krijgt de zorgverzekeraar voor iedere verzekerde een normuitkering. Van de premie moet 15% worden opgebracht uit een nominale premie en eigen bijdrage. Dit vormt het budget voor de verzekeraar. De verzckeraars zullen onderling concurreren om de patient. De patient heeft de vrijheid een keuze te maken uit de verschiilende zorgverzekeraars. De zorg wordt in functionele termen omschreven. Per 1 januari 1995 dient het nieuwe stelsel te zijn ingevoerd volgens de hog te formuleren Wet op de Zorgverzekering. ONHAALBAAR Een fundamentele herziening van een verzekeringsstelsel is een ingrijpende, kostbare en tijdrovende operatie. Het is daarom belangrijk van tevoren de haalbaarheid van herstructurering te toetsen. Het plan-Simons kenmerkt zich door een groot aantal onzekerheden. Voor een deel komt dit voort uit het huidige stelsel. Het ontbreekt bijvoorbeeld aan kennis over kostprijzen van zorgvormen, de patient heeft te weinig informatie om een keuze tussen artsen te maken en tot nu toe zijn vele commerciEle initiatieven stukgelopen op regelgeving. Deze hin!177

MIDmSCH CONTACT.

dernissen moeten worden genomen, wil enige marktwerking mogelijk zijn. Een groot deel van de onzekerheden ligt in de voorstellen van Simons zelf. De uitwerking van het normuitkeringsstelsel is nog 66n groot vraagteken. De voorgestelde verdeelsleutel voor de normuitkeringen zal volgens het plan moeten worden gebaseerd op een beperkt aantal kenmerken van de verzekerde, namelijk: leeftijd, geslacht en regio en postcode. Gebeurt dit, dan zal het probleem van de risicoselectie alleen maar toenemen. De verdeelsleutel moet worden verfijnd, maar men weet nog niet hoe, en dit alles kost tijd en geld. Reinhardt, hoogleraar gezondheidszorgeconomie aan de Princeton University, verwijst in dit kader naar Amerikaanse ervaringen: leeftijd en geslacht zijn als criteria onvoldoende en andere criteria zijn onbetrouwbaar. De zorgverzekeraar zal een bedrijfsrisico gaan dragen. De ziekenfondsen zullen daarom reserves moeten opbouwen, bedoeld als financieel vangnet. De particuliere maatschappijen, met hun gevarieerde reserves, hebben in dit opzicht een voorsprong. Het is nog onduidelijk hoe groot die reserves zullen moeten zijn, in ieder geval een paar miljard. Een ander risico is dat van wanbetaling door de verzekerden. De minima zullen de nominale premie niet gaan betalen. Nu al ievert het innen van de huidige nominale premie veel problemen op. In 95.000 gevallen moest zelfs een incassobureau worden ingeschakeld; dit betekent nu al een grote administratieve rompslomp. De basis van het plan-Simons is concurrentie. Invoering van meer marktwerking zal moeten leiden tot doelmatigheid en daardoor tot kostenbeheersing. De verzekeraar zal hierin een cruciale roi gaan spelen, door aanbieders te selecteren op prijs en kwaliteit. Maar wat is kwaliteit? Een dergelijke selectie zal een enorme bureaucratisering met zich brengen. Volgens Prof. De Kam zal er bovendien niet worden geconcurreerd met scherpe premies: de patient wil brede, luxe pakketten tegen een aanvaardbare premie; concurrentie leidt daardoor eerder tot kostenverhoging dan tot kostenverlaging. Alle critici, onder andere Van Aardenne, voorzitter van het College voor Ziekenhuisvoorzieningen, en de FNV en het VNO wijzen erop dat de door Dekker en de zijnen zo geprezen marktwerking een sterke kostenverhoging tot gevolg zal hebben. Ook in de Verenigde Staten is de marktconcurrentie een van de belangrijkste oorzaken van de zeer hoge kosten van de gezondheidszorg. 1178

De grondslag van het huidige regeringsbeleid is een terugtredende overheid. Doordat het procentuele deel van de verzekeringspremie tot de collectieve lasten wordt gerekend, zal de overheid toch een groot belang houden in de kostenontwikkeling in de gezondheidszorg. Het is daarom de vraag of de overheid wel zo ver zal terugtreden als zij in haar plannen aangeeft. Daar komt bij, dat de overheid de in de Grondwet vastgestelde verantwoordelijkheid heeft de beschikbaarheid van gezondheidszorgvoorzieningen te garanderen en dat haar plannen bovendien moeten stroken met her internationaal recht. Gedurende het invoeringstraject van het nieuwe stelsel krijgen de ziekenfondsen de vrijheid hun eigen werkgebied te bepalen. Werkgebieden met veel slechte risico's zullen niet aantrekkelijk zijn. Witte vlekken zuUen in risicovolle verzekeringsgebieden ontstaan, iets wat de overheid niet kan toestaan. Daardoor zal er van een geheel terugtredende overheid nooit sprake zijn. Dit zijn de belangrijkste onzekerhcden in het plan van staatssecretaris Simons. Onzekerheden die ertoe leiden dat het niet voorspelbaar is of het voorgestelde stelsel op langere termijn doelmatiger zal werken dan het huidige stelsel. Wanneer daarbij in gedachten wordt gehouden dat de Nederlandse gezondheidszorg op dit moment een internationale vergelijking met vlag en wimpel doorstaat, kan de essentiEle vraag worden gesteld of een fundamentele herziening wel noodzakelijk is. AIs we de huidige kwaliteit, medische stand, morbiditeits- en mortaliteitscijfers in ons land afzetten tegen de huidige kosten van onze gezondheidszorg is de uitkomst van die kosten-baten-analyse intemationaal gezien gunstig. Het is dan ook gevaarlijk er een nieuw stelsel op los te laten, waarvan de gevolgen in het geheel niet te overzien zijn.

listen, door hen gedeeltelijk op abonnementstarief te laten overgaan; de prikkel om veel diagnostische en therapeutische verrichtingen te doen neemt hierdoor af. Ook zal de relatie tussen het genereren van de kosten en de verantwoordelijkheid hierover weer moeten worden hersteld; dit betekent het doorbreken van de duale structuur van bet ziekenhuis; managementparticipatie van de medisch specialist zal bijdragen aan de kostenbeheersing. - In de huidige budgettering wordt te weinig ruimte gereserveerd voor korteverblijf-, en ambulante zorgverlening, daar het bed nog steeds de dominante budgetparameter is; de budgetformule zal moeten worden geflexibiliseerd, zodat er meer mogelijkheden ontstaan om goedkopere zorgvormen te stimuleren. Tenslotte draagt protocollering bij aan her effectief en efficient omgaan met medische technologieEn - n o g steeds een belangrijke kostengenerator. -

-

CONCLUSIE Bij herhaling is gebleken dat de overheid niet in staat is gecompliceerde operaties naar behoren uit te voeren. Daar op voorhand de haalbaarheid van het door Simons voorgestelde stelsel te betwijfelen is, is het onjuist op dit moment tot een fundamentele herziening van het huidige stelsel over te gaan. In her huidige systeem zijn voldoende mogelijkheden om verbeteringen aan te brengen met her oog op kostenbeheersing en doelmatigheid. Laten we overgaan tot een knelpuntenonderzoek om te toetsen of her systeem wel zo is vastgclopen als onder meer Simons ons wil doen geloven. Laten we tevens die problemen die er zijn met overzienbare maatregelen trachten op te Iossen. Internationaal gezien doet Nederland het helemaal niet slecht, waarom dan herstructureren?

KNELPUNTENONDERZOEK Het is te betwijfelen of de huidige knelpunten in de gezondheidszorg fundamentele herziening noodzakelijk maken. Een objectief knelpuntenonderzoek zou meer op zijn plaats zijn. Er zijn oplossingen te bedenken voor de wachtlijsten, kostenontwikkeling, etc. die veei dichter bij huis liggen. Deze oplossingen moeten daar worden gezocht waar de meeste kosten (25% van de totale kosten) worden gegenereerd: in het ziekenhuis bij de medisch specialisten. Gedacht kan worden aan aanpassing van de honorering van de medisch specia-

Auteurs Prof. Dr. J. M. Greep is hoogleraar algemene heelkunde aan de Rijksuniversiteit Limburg te Maastricht. Hij is voorzitter van de Stafconventen Academische Ziekenhuizen. Drs. K. A. M. Damen is wetenschappelijk medewerker bij de vakgroep AIgemene Heelkunde aan dc Rijksuniversiteit Limburg.

MC nr. 40-5 oktober 1990-45

M~D|SC~ C O . A C T

Vroegtijdige medische interventie bij met HIV ge 'nfecteerde personen Een advies van de Gezondheidsraad Recent heeft de permanente commissie AIDS van de Gezondheidsraad een advies uitgebracht over vroege behandeling bij HIV-infectie. Dankzij gecoOrdineerde actie verscheen op dezelfde dag een rapport van de Nationale Comm~sie AIDS-Bestrijding (NCAB) waarin wordt aangegeyen hoe in de dagelijkse praktijk met het advies van de Gezondheidsraad kan worden omgesprongen. C O M M E N T A A R OP O N D E R D E L E N De belangrijkste onderdelen van het advies betreffen de primaire profylaxe van Pneumocystis carinii-pneumonie (PCP), vroege interventie met zidovudine (AZT), vroege behandeling van TBC en individueel serologisch onderzoek op HIV-antistoffen. Deze adviezen en hun praktische betekenis worden hieronder besproken. De Gezondheidsraad doer ook uitspraken over vaccinaties; deze komen hier niet aan de orde, omdat het slechts om 'overwegingen' gaat. Primaire profylaxe van Pneurnocystis carinii pneumonie De Gezondheidsraad adviseert primaire profylaxe van PCP bij met HIV ge'mfecteerde personen die bij herhaling minder dan 200 T4-cellen per mm 3 perifeer bloed hebben. Aangetoond is dat deze groep, indien ze geen andere symptomen heeft, een kans Ioopt van 15% h 20% per jaar op een PCP, tegen I% van de mensen met een hoger aantal T4-cellen. AIs er al symptomen van HIV-ziekte zijn, wordt de kans twee keer zo groot. Duidelijke cijfers, en de Gezondheidsraad is dan ook ondubbelzinnig in zijn advies. Enige nadere beschouwing is echter op zijn plaats. De mortaliteit van PCP is in de Verenigde Staten 5% tot 20%, hier vermoedelijk veel lager. Hoe beter de signalering en (vroeg)diagnostiek door de huisarts, hoe lager de mortaliteit. De toegepaste profylactica hebben hun eigen winst- en verliesrekening. Cotrimoxazol is zeer effectier, maar 50% van de gebruikers rapporteert bijwerkingen als huiduitslag, jeuk, misselijkheid en braken en 17% stopt daarom met de behandeling. Pentamidine aerosol is wat minder effectief en heeft MC nr. 40- 5 oktober 1990- 45

L. Wigersma in 25% van de gevallen kortdurend hoesten als bijwerking. De waarde van vroegdiagnostiek, de bijwerkingen, eventuele 'noncompliance' (druggebruikers!) en bezwaren tegen medicalisering zijn factoren die moeten meetellen in het uiteindelijke advies dat de arts de patient geeft, evengoed als de voordelen van profylaxe en de wens van de patient om in zijn ziekte te kunnen ingrijpen. Profylaxe met zidovudine (A ZT) Op grond van de uitkomsten van een groot Amerikaans onderzoek wordt behandeling met zidovudine ge'l'ndiceerd geacht bij asymptomatische HIV-seropositieven met een herhaaldelijk gemeten aantal van 200 of minder T4-cellen per mm 3. Bij waarden tussen de 200 en 500 T4-cellen kan, aldus de raad, tot behandeling worden overgegaan ais er een snelle daling plaatsvindt; bij een min of meer stabiel aantal gedurende langere tijd wordt alleen periodieke controle - elke zes maanden - aangeraden. Het beste moment om met zidovudine te beginnen kan niet met zekerheid worden vastgesteld, door de grote interindividuele variatie in het beloop. Ook over enkele andere belangrijke punten kan de Gezondheidsraad geen uitsluitsel geven. De vraag naar de omvang en praktische betekenis van de resistentieontwikkeling tegen zidovudine is niet beantwoord; daardoor blijft de uiteindelijke 'winst' in levensverwachting onduidelijk. Verspreiding van (gedeeltelijk) resistente stammen kan een ongewenst bijeffect zijn. Tenslotte blijken de tot nog toe behaalde resultaten betrekkelijk gering te zijn: een verschil in ziekteprogressie van 11 van de 450 gevallen (2,4%) in de zidovudine-groep ten opzichte van de placebogroep. Bovendien lijkt de groep met een aantal T4-cellen tussen 200 en 500 duidelijk meer te profiteren dan de groep met minder dan 200 T4-cellen. Om deze redenen is het advies van de Gezondheidsraad op dit punt niet geheel

evenwichtig. Deze indruk wordt versterkt doordat de raad zelf concludeert dat PCPprofylaxe heel wat zinvoller is dan vroege behandeling met zidovudine. De vraag kan dan ook gesteld worden waarom niet is gewacht op de resultaten van ander, deels in ons land uitgevoerd onderzoek naar effecten van vroegtijdige zidovudine-behandeling en verder onderzoek naar resistentie-ontwikkeling. De genoemde onzekerheden maken de basis voor het in de praktijk aanraden van vroegtijdige zidovudine-behandeling vooralsnog onvast. Evenals bij PCP-profylaxe zijn er bovendien andere factoren die in de afweging een rol spelen, zoals '(non)compliance' en psychologische voor- cn nadelen van chronische medicatie. Het zal voor de praktizerend arts niet altijd eenvoudig zijn om in deze kwestie genuanceerd en op de individuele patient afgestemd te handelen. Dat lijkt, tussen de regels, eigenlijk de boodschap te zijn die de Gezondheidsraad in zijn rapport afgeeft. Opsporing en behandeling van TBC Profylaxe met isoniazide gedurende zes maanden wordt aanbevolen bij HIV-seropositieve personen met een positieve reactie van Mantoux. Ditzelfde wordt in overweging gegeven bij personen met een groot risico op HIV met ten positieve reactie van Mantoux en een onbekende HIV-serostatus. Vermeld wordt het belang, dat zo vroeg mogelijk inzicht wordt verkregen in de tuberculine-status van intraveneuze druggebruikers. Dit deel van het advies is in belangrijke mate van toepassing op intraveneuze druggebruikers, van wie velen zowel met HIV als met TBC zijn besmet. Het welslagen van een profylactische TBC-behandeling hangt in hoge mate af van de houding van de arts tegenover druggebruikers en van de 'compliance' van de pati6nt. De laatste wordt bepaald door de ernst van de verslaving en de bereidheid tot het maken en nakomen van afspraken. Voor een goed verloop van een behandeling is een zekere vertrouwensband tussen arts en pati6nt noodzakelijk; beiden moeten in staat en bereid zijn die band te vormen. ! 179

Serologisch o n d e r z o e k HIV-antistoffen

De vraag of de geschetste profylactische mogelijkheden tot een verandering van het beleid inzake onderzoek op HIV-antistoffen moeten leiden, beantwoordt de raad - terecht - met de grootst mogelijke voorzichtigheid: 'De vraag of het al dan niet ondergaan van een serologisch onderzoek naar anti-HIV kan worden aanbevolen, is bij de huidige kennis een kwestie van afwegen van persoonlijke voor- en nadelen.' Uitdrukkelijk wordt erop gewezen dat de verschillende profylactische mogelijkheden uitvoerig aan de orde moeten komen bij het gesprek dat volgt op een verzoek om de HIV-antistoffentest. Gesteld wordt, dat het vanwege de profylactische mogelijkheden voor bepaalde personen van belang kan zijn de HIV-serostatus te kennen, maar dat daar anderzijds grote bezwaren aan zijn verbonden in de zin van psychische en sociale gevolgen. Uitvoering

De Gezondheidsraad acht immunologische evaluatie - de bepaling van het aantal T4-cellen en indicatiestelling voor vroegtijdige interventie - een taak voor

de tweede lijn en eventueel voor in het probleem geinteresseerde huisartsen. De argumentatie voor deze keuze ontbreekt. De NCAB pleit er daarentegen voor, deze taak te laten uitvoeren door huisartsen. Hiervoor is veel te zeggen. Mensen die hun HIV-serostatus of hun cellulaire immuniteit willen laten onderzoeken, wenden zich immers in de eerste plaats tot hun huisarts. Voorlichting en 'counseling', leidend tot een beslissing over dergelijk onderzoek, zijn bij uitstek taken voor de huisarts. De immunologische controle is eenvoudig. Tenslotte is het gezien bet vigerende honoreringsstelsel ook uit kostenoogpunt verstandiger, deze taak niet bij de tweede lijn te leggen. De NCAB vindt wel, dat vroegtijdige behandeling bij AIDS-specialisten thuishoort. Het is echter goed denkbaar dat juist hier de 'ge'interesseerde' huisartsen ook een aandeel hebben.

betreft. Beter gefundeerd zijn de standpunten over primaire profylaxe van Pneumocystis carinii-pneumonie, vroege opsporing van TBC en de gevolgen van deze situatie voor het beleid inzake serologisch HIV-onderzoek. De adviezen behoeven nuancering en aanvulling om in de praktijk te kunnen bijdragen tot individuele afweging van de voor- en nadelen van vroege behandeling. De uitvoering van de immunologische evaluatie kan beter niet verlopen zoals de Gezondheidsraad zich dat voorstelt; het NCAB-advies verdient wei navolging. []

CONCLUSIE Het advies van de Gezondheidsraad over vroegtijdige behandeling bij HIV-infectie is onevenwichtig en wat voorbarig waar het de vroege zidovudine-behandeling

L. Wigersma, huisarts, werkzaam bij de vakgroep Huisartsgeneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam, is lid van de AIDS-werkgroep van LHV en NHG.

Uit de Geneeskundige Hoofdinspectie

Misvatting over de positie van de geneeskundig inspecteur Over de positie van de inspecteur van de Volksgezondheid blijken sommige misvattingen een hardnekkig karakter te dragen. Zo konden wij in Medisch Contact van 8 juni ft. (MC hr. 23/ 1990, blz. 750) een uiteenzetting van de hand van Prof.Dr. J. C. Molenaar lezen, getiteld: 'Geneeskunst, een kunst van doen en laten', waarin met betrekking tot de medisch-ethische commissie in het ziekenhuis het volgende wordt gezegd: 'Meldingen van besluiten tot afzien en staken van levensverlengend handelen, daar besproken en gedocumenteerd, zouden periodiek via de directie vertrouwelijk en onder beroepsgeheim ter inzage kunnen worden gegeven aan de inspecteur van de Volksgezondheid, die zo nodig bij onzekerheid over onzorgvuldigheid o f ontoelaatbaarheid in her medisch handelen tot aangifte kan overgaan bij het medisch tuchtcollege o f bij her Openbaar Ministerie. ' Deze passage vraagt om commentaar. De inspecteur van de Volksgezondheid is, als deel

1180

van het Staatstoezicht op de Volksgezondheid, een overheidsfunctionaris bekleed met (bijzondere) opsporingsbevoegdheid. Komen hem concrete en traceerbare strafbare feiten ter kennis, dan is hij verplicht daarvan melding te doen aan het Openbaar Ministerie (OM). Het is een miskenning van zijn positie wanneer hem 'vertrouwelijk en onder beroepsgeheim' gegevens zouden (kunnen) worden toegespeeld. De inspecteur deelt niet in het beroepsgeheim van de behandelend arts; wanneer hem tot een persoon herleidbaar gegevens zijn rneegedeeld, is daarmee de drempel van het beroepsgeheim overschreden. De hier bedoelde 'vertrouwelijkheid' heeft geen ander gevolg dan dat de inspecteur in een dwangpositie wordt gebracht. Curieus is dat Prof. Molenaar zelf niet heeft gezien dat hij zijn eigen betoog ondergraaft door meteen op de 'vertrouwelijkheid" en het beroepsgeheim een mogelijke melding door de inspecteur aan het OM o f aan de medische

tuchtrechter te laten volgen. In ~ n volzin enkele begrippen en een aanpak die volmaakt met elkaar in strijd zijn. Nog afgezien van de wenselijkheid aUe besluiten van de medisch-ethische commissies aan de lnspectie te zenden - in de FONA-opzet is er altijd naar gestreefd dit juist niet als automatisme in te voeren - geeft de contradictie in zijn betoog de onmogelijkheid van het voorstel van Prof. Molenaar aan. Het voorgaande laat uiteraard onverlet, dat de inspecteur altijd bereid zal zijn als deskundig adviseur artsen ter zijde te staan en met hen mee te denken over hoe een probleem het best kan worden aangepakt. Maar dan niet ot7 basis van onder het beroepsgeheim van de behandelend arts vallende gegevens. Mr. B. Schultsz, inspecteur van de Volksgezondheid in algemene dienst

MC nr. 40-5 oktober 1990-45

MEDISCH CONT&CT

Mensen, rechten, instituties en de staat in de gezondheidszorg Prof.Dr. H. J. J. Leenen neemt afscheid Vandaag neemt Prof.Dr. H. J. J. Leenen afscheid als hoogleraar in de sociale achtergronden van gezondheid en gezondheidszorg aan de Universiteit van Amsterdam. 'In mijn werk heb ik steeds geprobeerd gezondheidszorg en gezondheidsrecht in hun onderlinge samenhang te bezien', aldus in zijn afscheidscollege de man die dat gezondheidsrecht in het Nederland van nu mee handen en voeten heeft gegeven. 'Ik denk, dat wetensehappelijke beoefening van het gezondheidsrecht zonder kennis van de gezondheidszorg vrij steriel wordt en dat het werken in de gezondheidszorg zonder kennis van het gezondheidsrecht tot ongelukken leidt.' PROBLEEMGEBIEDEN In zijn oratie gaat Leenen uitvoerig in op de spanning tussen individuele en sociale rechten, tussen individuen, de staat en instituties, en tussen feitelijke en legitieme macht. Die spanning komt zijns inziens vooral tot uiting op een vijftal probleemgebieden: - de rechtvaardige verdeling van de schaarse middelen in de gezondheidszorg en de grenzen van het reeht op gezondheidszorg. Daarbij zijn onder andere aan de orde het stelsel van gezondheidszorg, de wettelijke ziektekostenverzekeringen, de prioriteiten en de reikwijdte van de aanspraken van de burger; zelt'beschikking van mensen in horizontale betrekkingen en met name in de hulpverlening door personen en instellingen. Gezondheidsrechtelijk gaat het daarbij voor een belangrijk deel om patiEntenrechten en beslissingen aan het begin en het einde van het leven; -bescherming van mensen tegen belangen van derden binnen de hulpverlening. Voorbeelden zijn de plannen voor een wettelijke regeling van experimenten, voor orgaantransplantatie en de wettelijke regeling van de privacy; -machtsuitoefening door de overheid. De spanning tussen feitelijke en legitieme macht van de overheid kwam reeds aan de orde. In bet buitenland is die spanning actueel in verband met (seropositiviteit voor) AIDS. Een voorbeeld van niet-legitieme machtsuitoefening is de fluoridering van het drinkwater, waar de grens door de rechtspraak overschreden werd geacht; selectie van mensen via medische gegevens en onderzoeken bij de toegang tot algemene maatsehappelijke voorzieningen. Een voorbeeld is de mededelingsplicht van en keuring op genetische aanleg voor verzekeringen. MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990 - 45

ONTWIKKELINGEN Hoe die problemen doorwerken, wordt door Leenen vervolgens gesehetst aan de hand van ontwikkelingen op het vlak van wetenschap en technologie, geneeskunde, schaarste in de gezondheidszorg en zelfbesehikking:

Wetenschap en technologie. Wetenschap en technotogie hebben een belangrijke functie in de ontwikkeling van de samenleving en het bevorderen van de vooruitgang, maar zij hebben ook een keerzijde. Zij zullen in een, waarschijnlijk zelfs versnellend, tempo en ongerieht doorrazen. De mens lijkt geen greep meer op hun ontwikkeling te hebben. De samenleving dreigt slaaf te worden van wetenschap en teehnolo#e, die in toenemende mate de vormen van samenleving gaan bepalen. Daarbij zal meer en meet aan fundamentele waarden en normen worden geraakt. ( . . . ) Door wetenschap en technologie kan het mensbeeld, en met name ook de waarde die aan de mens wordt toegekend, grondig devalueren. Dat zal brede maatschappelijke gevolgen hebben. Een van de gevolgen lijkt een neiging tot het instrumenteel gebruik van mensen en mensen in aanleg te worden. Ik wijs in dit verband op het debat voor het gebruik van levende anencefalen voor bet uitnemen van lichaamsstoffen en organen en het gebruik of zelfs het kweken van foetussen voor dat doel. Een ander voorbeeld is het gebruik van onbekwamen voor niet-therapeutisehe experimenten. Een bijzonder probleem doet zich voor in de neonatologie, waar de toepassing van sommige technologieEn voor een aantal pasgeborenen hulp en bij een aantal anderen ernstige schade betekent. Het is mijns inziens een moeilijk ethisch dilemma of men zover mag gaan met technoiogie dat bet risico wordt genomen van ernstige besehadiging van baby's om aldus andere baby's te kunnen helpen. Daar komt nog bij dat de levensbeEindiging van die beschadigde baby's aan de orde is gekomen. De genoemde verandering in de opvatting over de mens kan grote gevolgen krijgen, omdat de waarde van een leven daardoor gemakkelijker zal worden uitgedrukt in termen van kwaliteit en ook van economisch nut. Er dreigt een ontwikkeling van een filosofie die uitgaat van de unieke waarde van de mens, naar een filosofie waarin de kwaliteit van de mens en zijn economisch nut doorslaggevend worden. Rechten van mensen zullen dan onder grote druk komen te staan. De toenemende mogelijkheden tot manipule-

ren van het leven zullen voorts waarschijnlijk bewerkstelligen dat gebreken in de mens en met name te voorkomen gebreken minder zullen worden aanvaard en dat de bereidheid daarvoor op te komen, zal verminderen of zelfs wegebben. De vrijheid van procreatie zal wellicht onder druk komen te staan en minstens zullen zich een druk tot het ondergaan van prenatale diagnostiek en een drang om besehadigde vruchten niet geboren te laten worden, ontwikkelen. Een ander gevolg van wetenschap en technologie zal zijn dat aanleg voor ziekten meer bekend zal worden, met grote gevolgen voor individuele mensen die al van een etiket zuUen worden voorzien en wellicht al in de gezondheidszorg terechtkomen voordat zij ziek zijn. Zo zal de werking van de gezondheidszorg zich steeds verder uitbreiden over grotere delen van bet leven van mensen en over meer terreinen van de samenleving. Te meer zal dit het geval zijn omdat de nieuwe mogelijkheden van wetenschap en technologie ook buiten de gezondheidszorg zullen worden gebruikt, en wel om mensen te selecteren b!j de toegang tot maatschappelijke voorzieningen. Ook dit zal eraan bijdragen de waarde van mensen in economisehe termen te vertalen. Degenen die minder waarde hebben, de minderwaardigen, zuUen van allerlei voorzieningen worden uitgesloten en zullen zakken naar de onderkant van de samenleving. Dat zal niet alleen gevolgen hebben voor hen, maar ook voor degenen die wel aan het maatschappelijk proces kunnen deelnemen. Het beroep op hun solidariteit zal groter worden, maar de vraag is of ook de bereidheid om voor anderen op te komen zal toenemen; dat heeft niet alleen maatsehappelijke, maar ook morele implicaties. Geneeskunde. De geneeskunde neemt in de mogelijkheid tot machtsuitoefening over mensen een aparte plaats in. Omdat de geneeskunde de mens zeer diep in zijn geestelijke en lichamelijke integriteit kan raken, zijn privacy het meest kan aantasten en hem het meest kan blootleggen, is zij een gezocht instrument om beslissingen over mensen te legitimeren. Bovendien kan in bet kader van de geneeskunde drang op mensen worden uitgeoefend en kunnen geneeskundige voorschriften worden gebruikt om mensen te socialiseren. De rol van de geneeskunde is aan het veranderen. Zo raken arisen losser van hun patiEnten. Een van de redene n is dat eigenbelangen, derdenbelangen en belangen van instituten steeds meer binnendringen in de relatie tussen arts en patient. Voorts speelt competitie binnen de medische professie een steeds grotere rol en 1181

MEDmSCH C O . A C T

worden pati~ntenbelangen daaraan wel eens ondergeschikt gemaakt. Ook gaan medische beroepsbeoefenaren meer en meer eisen stellen ten aanzien van hun pati~nten. Voorbeelden zijn het eisen van informatie en het vergen dat gegevens en lichaamsmaterialen die de patient in een situatie van onvrijheid heeft moeten afstaan, voor andere doelen mogen worden gebruikt. Als het losser raken van de medische professie van de patii~nten zich verder doorzet, zal dit een wezenlijke verandering in de geneeskunde betekenen. ( . . . ) Een andere ontwikkeling is, dat de geneeskunde steeds meer bet karakter krijgt van een industrieel produkt. Dit produkt wordt afgeleverd naar de technische normen die daaraan door wetenschap en consensus worden gesteld. Er vindt een standaardisering van de geneeskunde plaats, waarbij de nood van de patient in termen van de standaarden en instrumenten moet worden vertaald. ( . . . ) Het risico hiervan is dehumanisering van de geneeskunde en verlies van autonomie bij zowel de hulpverlener als de patient: bij de hulpverlener doordat hij de neiging kan ontwikkelen de standaard slaafs te volgen, bij de patient doordat er voor hem geen keuze meer is. De hierboven geschetste tendenties ten aanzien van wetenschap en technologie en hun ongerichte ontwikkeling werken uiteraard ook door in de geneeskunde als hulpverlening. Een rol daarbij speelt, dat wetenschappers en artsen al te gemakkelijk uitgaan van de technologische imperatief: alles wat kan, moet en moet ook door de cotlectiviteit worden betaald. De ongerichtheid in de ontwikkeling van wetenschap en technologie komt tot uitdrukking in de nogal chaotische wijze waarop de belanghebbenden medische teclmologie~n in concurrentie naar voren brengen. Om de behoefte aan die technologie~n bij de bevolking te kweken, worden zij via de media tentoongesteld en verkocht en vervolgens worden pressiegroepen gevormd om voor de bevrediging van die behoefte te pleiten ( . . . ) In dit proces zijn de wettelijke ziektekostenverzekeringen door hun open verstrekkingenstelsel zowel voor hulpverleners als voor de bevolking een gemakkelijk vehikel: voor hulpverlenets bieden zij financiering voor de toepassing van de technologie~n, aan de burgers geven zij de mogelijkbeid het sociaal en ethisch gevoel d a t e r aan problemen van mensen iets wordt gedaan, te bevredigen terwijl zij er niet direct zelf de middelen voor ter beschikking behoeven te stellen en de prioriteitenvraag niet aan de orde komt. Maar ondanks die ethische en sociale bevrediging is de geschetste gang van zaken discutabel, omdat, gegeven de beperktheid van de beschikbare middelen, keuze voor de ene categorie pati~nten betekent het opzij zetten van de belangen van andere pati~nten het gaat bij rechtvaardigheid niet om 66n groep patiSnten, maar om alle pati~nten. ( . . . ) Rechtvaardige verdeling van schaarse gezondheidszorg. Een volgende ontwikkeling die de verhoudingen in de gezondheidszorg grondig beinvloedt, is de schaarsteproblematiek. Op micro-niveau uit die zich in de selectie van pati~nten. Dit vraagstuk zal in ernst toenemen 1182

als de geneeskunde blijft expanderen zonder dat de samenleving meer middelen ter beschikking kan stellen; dat zal de afhankelijkheid van mensen van de geneeskunde vergroten en het gelijkheidsbeginsel onder druk zetten. Ten aanzien van de gezondheidsrechtelijke normering van de selectie van pati~nten verwacht ik geen nieuwe doorbraak van inzichten, tenzij de filosofie over de mens zou veranderen waardoor kwaliteit van het leven en economisch nut als selectiecriteria zouden worden toegelaten. Maar de oplossing, voor zover die al mogelijk is, ligt ook niet op micro-niveau maar op macro-niveau: op d~tt vlak moet een zo rechtvaardig mogelijke verdeling van de voor de gezondheidszorg beschikbare middelen worden bewerkt. Dit probleem wordt moeilijker door de explosie van wetenschap en technologie en de technologische imperatief. ( . . . ) Afgezien van de bepaaldheid van sociale grondrechten door de sclaaarste, is het de vraag of ieder gevoeld gezondheidsprobleem ethisch een claim op de samenleving constitueert en voorts of ieder ethisch te verdedigen claim ook tot een juridische aanspraak moet worden gepositiveerd. Daarmee is het vraagstuk van de grenzen van het recht op gezondheidszorg aan de orde. Prioriteiten zijn de uitdrukking van de opvattingen over de reehtvaardige verdeling van de beschikbare middelen. Daarbij gaat het om een evenwiehtige verdeling van de bescbikbare middelen over de behoeften aan gezondheidszorg, gemeten op populatieniveau, en om een evenwichtige verdeling van het leed waarvoor geen voorziening kan worden getroffen. De grenzen van de gezondheidszorg, zijn hier aan de orde. Bij de prioriteiten is ook van belang in welke sectoren van de gezondheidszorg wetenschappelijk onderzoek moet worden bevorderd en in welke sectoren niet. Die vragen worden in Nederland stelselmatig omzeild, want ze zijn moeilijk, botsen op belangen en vereisen moed van beleidsmakers en politici. Er wordt veel over vergaderd, maar weinig aan gedaan. Daardoor blijven bestaande onrechtvaardigheden voortduren: zo komen bijvoorbeeld in de huidige gezondheidszorg chronisch zieken, verpleeghuispatiEnten, psychisch gestoorde bejaarden en zwakzinnigen tekort. Ten aanzien van de structuur en her functioneren van de gezondheidszorg en de wettelijke regeling van de ziektekostenverzekering zijn door de commissie-Dekker in 1987 voorstellen gedaan. Die voorstellen, die door de vorige regering en in belangrijke mate ook door de huidige regering zijn overgenomen, zijn gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek en een poging om een rechtvaardig en samenhangend stelsel van gezondheidszorg tot stand te brengen. De commissie heeft geprobeerd de aanspraken in het kader van de wettelijke ziektekostenverzekeringen in beperkte mate te limiteren. Zelfs die beperkte begrenzing bleek vanwege de pressie van de belangengroepen en gebrek aan politieke moed niet haalbaar. Men moet zieh echter goed realiseren, dat het handhaven van ongelimiteerde aanspraken op gezondheidszorg tot toenemende problemen en

toenemende onrechtvaardigheid zal leiden. (..0 In de afgelopen decennia zijn de burgers voor de voorziening van al hun behoeften aan gezondheidszorg de gemeenschap verantwoordelijk gaan stellen. Omdat de middelen daarvoor echter niet toereikend zijn, zullen er op dit terrein meer en meer conflicten gaan ontstaan tussen staat, instituties en burgers. Het vraagstuk heeft nog een extra accent gekregen door de invoering van het budgetsysteem z0nder aanpassing van de aanspraken in het kader van de Ziekenfondswet en de AWBZ, die zodanig open zijn omschreven dat limitering nauwelijks mogelijk is. ( . . . ) Dat er grenzen zijn aan de gezondheidszorg en aan het recht op gezondheidszorg en dat de verdeling van de middelen op een rechtvaardige manier moet gebeuren, zal ook tot de bevolking moeten gaan doordringen. Keuzen zijn onvermijdelijk. Deze keuzen zullen moeten worden gemaakt door de politici en beleidsmakers, in nauwe samenwerking met de vertegenwoordigers van de pati~nten en van de hulpverleners. ( . . . ) Zelfoeschikking en vrijheid. Door de genoemde ontwikkelingen en door de spanningen tussen individu enerzijds en staat en instituties anderzijds zal naar ik verwacht de druk op de autonomie van het individu en zijn zelfbesehikkingsrecht toenemen. De inherente neiging van staat en instituties om mensen aan zich te onderwerpen, en de rol van wetenschap, technologie en de geneeskunde versterken elkaar in dit opzicht. Daar staat tegenover dat door onderwijs en sociaal-culturele ontwikkeling de mogelijkheden van individuele mensen op hoger niveau worden gebracht waardoor de wens tot zelfbeschikking en de behoefte aan bescherming van de autonomie zullen toenemen. Dat zal aan de stijging van de genoemde spanning bijdragen. Er is behoefte aan kritische burgers, aan door hen gevormde organisaties en aan onafhankelijke wetenschapsbeoefening om tegenwicht tegen staat en instituties en hun coalitie te bieden. ( . . . ) GEEN VRIJHEID ZONDER GRENZEN Op de drempel van het emeritaat voorziet Leenen zijn gehoor nog van een harde noot om te kraken: 'Vrijheid laat zich niet denken zonder grenzen. Door sommigen wordt aan die grenzen getornd. Onvrijwillige levensbe~indiging wegens gebrek aan kwaliteit van het leven van mensen die hun wil nog niet of niet meer kunnen bepalen, en belangen van anderen bij die levensbe~indiging, zijn in discussie gekomen. Naar mijn oordeel moet die weg niet worden ingeslagen. Dit om theoretische en juridische redenen, maar ook omdat naar mijn mening overschrijding van fundamentele grenzen een terugslag kan oproepen waardoor reel wat op het terrein van de euthanasie met moeite is verworven weer teloor kan gaan.'

Tot zover- inter alia - het afscheidscollege van Prof. Dr. H. J. J. Leenen. o MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990- 45

Vergoeding meerkosten di ten gewijzigd Nieuwe criteria voor inhoudelijke beoordeling Een groot aantal mensen moet jarenlang dieet houden, hetgeen met aanmerkelijke extra uitgaven gepaard kan gaan. Er zijn - lang niet altijd bekende - mogelijkheden om een tegemoetkoruing voor deze meerkosten te krijgen. Fiscale aftrek is na 'Oort' meestal onmogelijk geworden. De ziekenfondsen vergoeden alleen dieetpreparaten bij bepaalde enzymdefici~nties en parenterale synthetische voeding bij een aantal chronische darrnaandoeningen. Sommige particuliere fondsen, zoals die van de Nierstichting, kennen regelingen die voor bepaatde doelgroepen de lacunes in de collectieve voorzieningen aanvuUen. Verreweg de belangrijkste regeling in de openbare gezondheidszorg is de dieetkostenvergoeding op grond van de Algemene Arbeidsongeschiktheidswet (AAW). Jaarhjks doen zeker 30.000 rnensen een beroep op deze regeling. ledere ingezetene tot 65 jaar kan gebruik maken van deze volksverzekering, ongeacht zijn of haar inkomen of nationaliteit; het is niet noodzakelijk dat men aan her arbeidsproces deelneerni zoals vaak ten onrechte wordt verondersteM. Aanvragen kunnen meestal worden ingediend bij de bedriffsverenigingen of rechtstreeks bij de Gemeenschappelijke Medische Dienst (GMD), die inhoudeli]k adviseert. Voor arnbtenaren behandelt het Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds (ABP) aanvragen, voor personeel van de NS het Spoorwegpensioenfonds en voor militairen het ministerie van Defensie. De criteria voor de inhoudelijke beoordeling worden per I oktober van dit jaar gewijzigd. WlJZIGING REGELING A A W Sinds 1983 wordt de vergoeding bepaald op grond van her rapport van de Voedingsraad. Dat is inmiddels achterhaald; zo kwam de Frederickson-typering er nog in voor en verder differentieerde deze richtlijn niet naar geslacht en leeflijd. Op aandringen van de GMD heeft de Voedingsraad een nieuw rapport opgesteld, dat is aangepast aan de inzichten van de huidig gangbare medische praktijk. Dit betekent, dat alleen diEten opgenomen zijn die naar de mening van de Voedingsraad algemeen in de gezondheidszorg aanvaarde waarde hebben. De berekening van de meerkosten vindt plaats door een gestandaardiseerde vergelijking met de kosten van gemiddelde voeding voor negen naar leeftijd en geslacht verschillende groepen. De eventuele uiteindelijke vergoeding heeft hierdoor meer het karakter van een forfaitaire tegemoetkoming, dan van een nauwkeurige individuele financiEle compensatie. Die is immers meestal niet precies te bepalen. Pogingen daartoe zouden bovendien onevenredig grote uitvoeringskosten met zich meebrengen. Om dezelfde reden moeten de meerkosten bet 'drempelbedrag AAW' overtreffen; dat is moMC nr. 4 0 - 5 oktober 1990- 45

S. Knepper menteel / 1 7 0 , - - . Ook moet het dieet naar redelijke verwachting langer dan 66n jaar worden gevolgd. CONSEQUENTIES Een in het oog springend gevolg is, dat diabetesdiEten niet meer voor vergoeding in aanmerking komen. Dit zal de GMD in het blad van de Diabetes Vereniging Nederland aankondigen. Sinds enkele jaren wordt bovendien het dieetvoorschrift bij hypercholesterolemie als feitelijk normale gezonde voeding opgevat, waarvan de kosten derhalve niet kunnen worden vergoed. Daarnaast kunnen ook andere vergoedingen veranderen of vervallen. Als lopende vergoedingen vervallen of lager worden, kan bij wijze van overgangstermijn v66r oktober 1991 nog gedurende drie maanden aanspraak worden gemaakt op het oude bedrag. BEHANDELING A A N V R A G E N De verzekeringsgeneeskundige vergelijkt de diagnose die aan het dieetvoorschrift ten grondslag ligt met twee lijsten in het Voedingsraadrapport. De ene lijst vermeldt diagnosen waarbij een dieet ge'fndiceerd is of kan zijn. Als bet voorgeschreven dieet in overeenstemming is met dat uit het rapport, wordt een bijbehorende vergoeding toegekend als er sprake is van meerkosten ten opzichte van de gemiddelde voeding die het drempelbedrag overschrijden. Als er volgens het rapport wel een indicatie is voor een dieet, maar het voorgeschreven dieet daar niet mee overeenstemt, zal de verzekeringsgeneeskundige overleggen met de behandelend arts of diEtist. Wanneer bijzondere medische omstandigheden tot zo'n afwijking blijken te leiden, wordt de gestandaardiseerde vergoeding toegekend die bij het dieetvoorschrift van het Voedingsraadrapport zou behoren. Meerkosten als gevolg van een andere opvatting over diEtiek van de behandelend arts of diEtist worden niet vergoed. De tweede lijst vermeldt diagnosen, waarbij naar de mening van de Voedingsraad geen dieet ge'fndiceerd is. Als de diagnose daarop voorkomt, wordt de aanvraag zonder meer afgewezen. Tenslotte is het mogelijk, dat een diagnose helemaal niet in het rapport voorkomt. In dat geval zal een deskundige om advies worden gevraagd. Bij combinaties van diEten en diagnosen wordt

een aparte systematiek gevolgd, die aan de hand van inventarisatie van praktijkervaringen verder wordt opgebouwd en gestandaardiseerd. CONFLICTEN VOORKOMEN Artsen - verzekeringsgeneeskundigen, medisch specialisten en huisartsen - hebben meestal niet zoveel verstand van diEtiek. De commercie speelt daar handig op in met voorgedrukte dieetlijstjes, die in menige medische bureaula onder handbereik liggen. Nog afgezien van de effectiviteit, is de daarop vermelde voeding meestal ook niet de goedkoopste. De wetenschappelijke basis van de diEtiek is nogal smal. Veel berust op empirie en persoonlijke opvatting. Daarom zai niet iedere arts de in het rapport gemaakte keuzen willen aanvaarden; enkele daarvan zullen trouwens binnen niet al te lange tijd ongetwijfeld arbitrair blijken te zijn. Een rechtsgelijke uitvoering stelt echter grenzen aan de mate waarin de sociale verzekering met persoonlijke inzichten kan meegaan. Daarom is het rapport van de Voedingsraad, samengesteld door deskundigen uit het veld van de curatieve gezondheidszorg, als maatstaf voor de uitvoering van de vergoedingsregeling gekozen. De ervaring ieert, dat ter zake gemakkelijk conflicten over competenties ontstaan tussen sociaal-geneeskundigen en behandelend artsen. Dergelijke conflicten dienen maar zelden het belang van de patient. Het is de verantwoordelijkheid van de behandelend arts of diEtist, een dieet voor te schrijven: daarin kan de verzekeringsgeneeskundige niet treden. Anderzijds is het de verantwoordelijkheid van de verzekeringsgeneeskundige, bij te dragen aan een gelijkwaardige en toetsbare toekenning van collectieve middelen: daarin kan de behandelend arts niet treden. In het licht van het voorgaande heeft de centrale staf de verzekeringsgeneeskundigen van de GMD verzocht geen discussies aan te gaan over medische indicaties of noodzaak. In overeenstemming daarmee zullen afwijzingen dan ook niet plaatsvinden omdat er 'geen medische indicatie' bestaat, maar omdat her dieet niet voldoet aan de richtlijnen van de Voedingsraad. Voorlopig zou op deze manier een redelijk evenwichtig gebruik van de regeling mogelijk moeten zijn. []

S. Knepper is medisch adviseur GMD. Het rapportvan de Voedingsraad:'Methodevoorde berekeningvande meer/minderkostenvan dieetadviezenten opzichte vaneen referentievoeding'is verkrijgbaarbij her Voorlichtingsbureauvoorde Voeding.LaanCoppesvan Cattenburch 42, 2585GB Den Haag. 1183

MEDISCH CONTACT.

........

'

H[I

I[r T

. . . . . . . . . . . . . . . . .

II]HI'IMI'"II

I

Dagboek van een bedrijfsarts 42: Te land ofter zee? E#n van de bedrijven die ik er de laatste tijd bij heb gekregen is een scheepvaartbedriff. Het is niet al te groot: het heeft twee transportschepen in de vaart en nog, wat men noemt wat 'klein spul'. Dat kleine spul bestaat onder meet uit een paar coasters en een bergingsvaartuig, dat meestal wordt verhuurd. Eigenlijk is bij onze bedriffsgezondheidsdienst Flip de man die de zeevaart en offshore verzorgt, maar zijn praktijk is zo langzamerhand vol geraakt en ik heb nog ruimte over. Het scheelt me weer een keurbeurt. Uit de verhalen van Flip lijkt de 'natte sector' mi] wel leuk en met Flip kan ik goed opschieten. Het betekent voor mi] wel dat Evert, mijn baas, in Den Haag erkenning voor mi] moet aanvragen om zeevaartkeuringen te doen. Voorlopig werk ik onder supervisie van Flip. Mijn eerste contacten met Trans Sea B V waren plezierig. Meneer Folkertsma is directeur, Holgets is de man van personeelszaken. Beiden zijn Friezen. Folkertsma heeft Trans Sea opgezet met behulp van zijn ervaring in de kustvaart in dienst van het bedriff van zijn vader. Hi] geeft overigens niet de indruk her wel aUemaal zelf al te weten. Een prettige man om mee te werken. Zo, in zijn goed gesneden pak, met zijn grijze golvende haar, zou je hem net vilftig geven, maar hi] is al over de zestig. Holgers is een ]onge man die afkomstig is uit de melkindastrie. Hij is enthousiast en het bedriff zeer toegedaan. We zien elkaar wel zitten. Tot zijn ~n mi]n genoegen heb ik al een paar probleempjes met schepelingen voor hem kunnen oplossen en zo'n start is goud waard voor een goede samenwerking. Ook tot Folkertsma is het kennelijk doorgedrongen dat de nieuwe dokter een goede recensie heeft gekregen in het bedriff, want hi] bood me aan een keer mee te varen naar Engeland, als de gelegenheid zich zou voordoen (hetgeen collega Flip met afgunst vervulde; maar ik weet dat collega Flip zo ook zijn pleziertjes heeft in de scheepvaartsector, dus medelijden heb ik zeker niet). Met meer dan gebruikeli]ke belangstelling keek ik daarom vorige week uit naar mijn ontmoeting met Albert Zoer, nadat ik op zijn keuringskaartje had gelezen dat hi] bij Trans Sea B V ging werken. De heer Zoer had zich via het scheepvaartuitzendbureau (]a, die heb je ook!) aangemeld om als werktuigkundige mee te varen op

r 84

1184

II

ii

I

een van de beide transportschepen voor een reis naar het Midden-Oosten. Mensen die via een uitzendbureau worden aangetrokken, krijgen meestal een contract voor d~n reis aangeboden; zo 'n reis duurt drie tot vier maanden. Als meneer Zoer binnenkomt zie ik een forse, slecht verzorgde man. Zi]n gezicht is rood aangelopen, hi] transpireert flink en ruikt naar alcohol. lk ben al gewend hier direct naar te vragen bij zeevarenden; die vinden zo 'n vraag ook heel gewoon. De heer Zoer antwoordt, dat hij reel te vroeg was voor de keuring en in het tegenoverliggende card een paar pilsjes heeft genomen. Op mijn vraag o f hi] dat wel vaker doet 's ochtends om half elf, antwoordt hij ontkennend. Zo'n keuring is toch wel een bijzonder geval, voert hij slim aan. Ik kan het niet ontkennen. Op zijn keuringsformulier viel me direct op dat hi] geen adres had vermeld; er was alleen een postbusnummer aangegeven. Bij navraag bleek dat Albert al drie jaar een zwervend bestaan leidde nadat hij zijn tjalk na de scheiding van zijn vrouw had moeten verkopen. Als hi] weer eens in geldnood zat, ging hi] tijdelijk aan her werk. Omdat ik hem toch verdacht van fors alcoholgebruik en vreesde niet reel verder te

Frank van der Waarde komen met direct gerichte vragen, ging ik over op een gespecificeerde tractus-anamnese. Daaruit bleek, dat Albert frequent last had van maagklachten. De remedie daartegen was het drinken van een paar biertjes: dan verdween de pijn[ Doorvragend bleek, dat hi] al langere tijd zo'n twintig biertjes per dag dronk. En, zo vertelde hi], niet alleen zijn maagpijn ging ervan over, maar ook de pijn om zijn scheiding, waar hi] nog steeds mee zat, verzachtte erdoor, l k zuchtte maar eens en liet Albert zich uitkleden. Bij onderzoek vond ik een drie centimeter vergrote lever, een bloeddruk van 160/110 en een albuminurie. Toen Albert weer aangekleed voor mijn bureau zat, vertelde ik hem dat ik hem voorlopig moest afkeuren en dat ik hem naar zijn huisarts zou verwijzen. Albert protesteerde niet eens heftig. 'Tja,' zei hij, 'als her zo met mij is gesteld, dokter, dan moet er maar eens naar worden gekeken. ' l k nam de keuringskaart, die altijd los

in het monsterboekje ligt, en schreef erop: 'Tip deli]k ongeschikt'. Toen Albert Zoer verdwenen was, belde ik naar Holgers om hem het besluit mee te delen. Holgers zelf was er niet, dus g a f ik her door aan zijn assistent bij Trans Sea BV. Gistermorgen was ik voor een and er klus]e bij Trans Sea en daar hoorde ik tot mi]n stomme verbazing dat Albert Zoer met geldige papieren was vertrokken en reeds op zee zat. Ook Holgets keek nogal vreemd en ondernam meteen actie. Via Scheveningen Radio kon hi] al snel de naam van de arts achterhalen die het 'Medisch geschikt' had ondertekend. Vanmorgen heb.ik deze arts gebeld. Het bleek een jonge huisarts in een naburig stadje te zijn, die toegaf dat hi] zich niet al te veel aan de keuring gelegen had laten liggen. Wel had hij een hypertensie en een albuminurie gevonden, maar tenslotte had hi] de zeeman in spe maar het voordeel van de twiffel gegeven. Daarbi] had hij zich niet gerealiseerd dat de man maandenlang op zee zou moeten bivakkeren. Onze huisarts gaf toe dat hij Albert Zoer eigenlijk tijdelijk ongeschikt had moeten verklaren! Een uur later belde hi] me op o m t e zeggen dat hi] na overleg met de medisch adviseur van de Scheepvaartinspectie, die ik inmiddels al had gebeld, de keuringsuitslag had ingetrokken. Vanmiddag heb ik hog even bi] Holgers over de afloop van her geval ge't'nformeerd. Morgen, na aankomst op Malta, zou Albert van boord worden gehaald en naar Nederland worden teruggestuurd. Hi] had aan de kapitein verteld dat een collega zeeman hem op het idee had gebracht zijn keuringskaart te verscheuren en zich met een nieuwe keuringskaart elders te laten keuren. Holgers vertelde, dat dit wel vaker gebeurde en dat hi] blij was dat het bedrijf de keuringen via onze dienst in ddn hand had gebracht. Ik zag het schuldbewuste gezicht van Albert al voor me bij de volgende keuring. Ook dit soort akkefietjes geeft een speciale arts-pati~'ntenbinding, bedacht ik. 'Wil je thee?' vraagt Liesbeth, de doktersassistente van de dependance. 'Liever een ooriam', zeg ik. Liesbeth kijkt me war bevreemd aan. o

iiiiiiii

MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990-45

MED|SCH C O . A C T

Voorlichting aan oudere kankerpati nten Bericht uit de polikliniek van het Academisch Ziekenhuis Maastricht De komende jaren wordt een toename van het aantal kankerpati~nten verwacht. AIs gevolg van de stijgende trend in de incidentie van onder andere siokdarmkanker, dikke-darmkanker en longkanker en de vergrijzing van de bevolking zal met name de groep oudere kankerpati~nten in omvang tocnemen. Hierdoor zullen gezondheidszorginstellingen, vooral de ziekenhuizen, in toenemende mate te maken krijgen met de zorg voor de oudere kankerpati~nt. De confrontatie met kanker roept bij de patient gevoelens van angst en onzekerheid op. Pati~ntenvoorlichting, bestaande uit informatieverstrekking en begeleiding l, kan een positieve bijdrage leveren aan de verwerking van de ziekte. Bij kankerpati~nten lijkt vooral de voorlichting door de behandelend arts een belangrijke invloed uit te oefenen op ervaren problemen; uit onderzoek is gebleken dat naarmate pati~nten meer informatie ontvangen van de behandelend specialist ze minder onzekerheid ervaren en eveneens minder eenzaam en minder depressief zijn 2. Over het voorlichtingsgedrag van de arts, bet verstrekken van informatie en het verlenen van emotionele steun ten aanzien van de oudere kankerpati~nt is weinig bekend. Wel is een kortere duur van het consult geconstateerd bij oudere pati~nten 3 4. Tijdens de consulten met oudere pati~nten wordt volgens Greene c.s. minder voorlichting gegeven 5. Daarnaast blijken artsen zich minder geduldig en respectvol op te stellen ten opzichte van oudere pati~nten. Mogelijk speelt een aantal opvattingen van de arts over ouderen een rol in diens gedrag. In de samenleving worden ouderen vaak afgeschilderd als passief, conservatief en afhankelijk hetgeen zijn weerslag kan hebben in de opvattingen van hulpverleners ]. Ook wordt vaak gedacht dat ouderen meer moeite hebben met het begrijpen van informatie. Verder kan het feit dat met de behandeling van oudere pati~nten vaak minder resultaten te boeken zijn de interactie tussen arts en patient beinvloeden 6. Naast opvattingen over ouderen kunnen ook het verminderd gehoor, geheugen of gezichtsvermogen van sommige oudere MCnr. 40- 5 oktober 1990-45

Drs. I. M. C. M. Plagge c.s. De gezondheidszorginstellingen, met name de ziekenhuizen, zullen in toenemende mate te maken krijgen met de zorg voor de oudere kankerpati~nt. Over het voorlichtingsgedrag van de arts, het verstrekken van informatie en het verlenen van emotionele steun aan dergelijke pati~nten is weinig bekend. In het Academisch Ziekenhuis Maastricht is een onderzoek ter zake verricht. Een bericht van de Rijksuniversiteit Limburg.

pati~nten een rol spelen in het voorlichtingsgedrag van de arts 6. Hoewel de poliklinische zorg een steeds belangrijker plaats inneemt is over de voorlichting aan kankerpati~nten in deze setting weinig bekend. Derhalve is het van belang inzicht te verkrijgen in het voorlichtingsgedrag van de specialist op de polikliniek, de opvattingen van de arts inzake de voorlichting aan kankerpati~nten en de invloed van de leeftijd van de kankerpati~nt op het voorlichtingsgedrag van de specialist. OPZET O N D E R Z O E K Het onderzoek heeft plaatsgevonden in het Academisch Ziekenhuis Maastricht. Bij artsen die regelmatig poliklinisch contact hebben met oncologische pati~nten is een schriftelijke vragenlijst afgenomen. Een viertal aspecten van het voorlichtingsgedrag van de gpecialisten is onderzocht, te weten de mate waarin bepaalde onderwerpen ter sprake komen gedurende het contact met kankerpati~nten, het gebruik van schriftelijk voorlichtingsmateriaal, de aandacht voor de psychosociale problemen van kankerpati~nten en de mate waarin men andere huipverleners bij de psychosociale begeleiding van kankerpati~nten betrekt. Daarnaast is de specialist gevraagd naar diens opvattingen en de houding ten aanzien van de voorlichting aan kankerpati~nten. Tot

slot is een aantal situaties geschetst waarin het geven van voorlichting mogelijk wordt bemoeilijkt. In totaal zijn drie~ntwintig artsen benaderd van wie twintig bereid waren de vragenlijst in te vullen. De respondentengroep bestond uit zes internisten, vier longartsen, drie chirurgen, twee gynaecoIogen, twee uroiogen, een KNO-arts, een neuroloog en een radiotherapeut. De gemiddelde leeftijd van de artsen bedroeg 41,2 jaar; 50% was 40 jaar of jonger en 50% ouder dan 40 jaar. De jongste arts was 27 jaar, de oudste 62 jaar. De artsen hadden gemiddeld acht jaar ervaring als specialist en elf jaar met oncologische pati~nten. Tijdens de opleiding tot arts/ specialist is bij 60% van de artsen enigermate aandacht besteed aan gespreksvaardigheden. UITKOMSTEN

Voorlichtingsgedrag In tabel 1 staat een overzicht van de mate waarin bepaalde onderwerpen ter sprake komen gedurende het contact met kankerpati~nten. Uit de tabel blijkt dat 50% van de specialisten aangeeft de diagnose 'kanker' altijd ter sprake te brengen; 40% zeg dit vaak te doen. Meer gedetailleerde informatie over de ziekte (de grootte van het gezwel, de aanwezigheid van metastasen) wordt minder vaak gegeven. Het doel, de inhoud, de duur en de neveneffecten van de behandeling komen vrijwel altijd ter sprake; minder vaak wordt gesproken over de mogelijke psychische en sociale gevolgen van de behandeling. Vervolgens is het gebruik van schriftelijk voorlichtingsmateriaal onderzocht. Op de vraag 'In hoeverre maakt u op de polikliniek gebruik van folders door ze aan pati6nten uit te reiken?' antwoordt 50% van de specialisten dit nooit te doen, 25% zegt soms folders uit te reiken, 20% geeft aan dit vaak te doen en 5% zegt dit vrijwel altijd te doen. De folders van de Nederlandse Kankerbestrijding/Koningin Wilhelmina Fonds worden het meest gebruikt. E6n arts geeft aan een door het ziekenhuis ontwikkelde brochure over de aanschaf van pruiken te gebruiken en 66n 1185

M E Z ) I ~ H COJ~'ACT.

specialist geeft de informatiefolder van het Radiotherapeutisch Instituut Limburg aan patiEnten mee. Nagegaan is welke redenen men heeft om schriftelijk voorlichtingsmateriaal (soms) niet te gebruiken. Het ontbreken van de folders op de polikliniek wordt het meest genoemd (10 keer); ook de mening dat schriftelijk voorlichtingsmateriaal individuele voorlichting kan doorkruisen of verkeerde indrukken kan geven wordt door de artsen vaak gedeeld (beide 8 keer genoemd). Zeven specialisten hebben bovendien de indruk dat de folders angstverwekkend kunnen zijn. Opvallend is dat van de achttien artsen die een of meerdere reden(en) aangeven om schriftelijk voorlichtingsmateriaal niet te gebruiken acht respondenten geen principi~le bezwaren hebben; het ontbreken en het niet kennen van de folders en her feit dat pati~nten er niet om vragen worden door hen als redenen genoemd. War de aandacht voor psychosociale problemen betreft is gevraagd, of men de verwerking van de ziekte ter sprake brengt wanneer de patient niet zelf aangeeft hierover te willen praten. Bij 15% van de specialisten gebeurt dit nooit, 50% zegt dit soms te doen en 35% zegt vaak in dergelijke gevallen het onderwerp zelf ter sprake te brengen. Behalve de huisarts, naar wie 55% van de specialisten vaak of vrijwel altijd verwijst, worden andere hulpverleners of instanties de patient nauwelijks aangeraden. Ruim de helft zegt de patient soms te adviseren contact op te nemen met het Integraai Kankercentrum of een lotgenoot of contactgroep. Verwijzing naar het maatschappelijk werk, een psycholoog of psychiater gebeurt alleen in uitzonderingsgevallen. Achtergronden Ter verklaring van het voorlichtingsgedrag van specialisten jegens oudere kankerpatiEnten lijkt inzicht in hun opvattingen en hun inschatting van de eigen mogelijkheden van belang.

Wat de taakopvatting van de artsen betreft blijken zij het verstrekken van informatie over de ziekte en de behandeling en het geven van adviezen bij praktische problemen in de eerste plaats als taken van zichzelf te zien. Voor het verlenen van emotionele steun aan de patient vindt men de partner van de patient de meest aangewezen persoon; de behandelend arts komt hierbij op de tweede plaats. Ook de huisarts kan volgens de specialisten een taak hebben in het geven van 1186

Tabel 1. Mate waarin bepaalde onderwerpen bij kankerpati~nten ter sprake komen, frequentieverdelingen (in %, n = 20). nooit

soms

vaak

altijd

- diagnose kanker - grootte gezwel - aanwezigheid

-

10.0 55.0

40.0 45.0

50.0 -

metastasen - ontstaan ziekte

-

30.0

55.0

15.0

(n = 19) symptomen prognose doel behandeling inhoud behandeling neveneffecten behandeling - psychische gevolgen - sociale gevolgen - duur behandeling - praktische adviezen

5.3 -

31.6 20.0 25.0 -

63,2 40,0 50.0 10.0 10.0

40.0 25.0 90.0 90.0

-

35.0 35.0 10.0

20.0 55.0 60.0 25.0 60.0

80.0 10.0 5.0 75.0 30.0

-

y y . ~ . . _

-

Tabel 2. Verschillen tussen oudere (>I 65 jaar) en jongere patii~nten (< 65 jaar) volgens de arisen. begrljpen van Informatle 5 5 % ouderen begrijpen de informatie minder goed 4 0 % geen verschil 5 % ouderen begrijpen d e informatie beter

onthouden van Informatle 6 0 % ouderen onthouden minder dan jongeren 40% geen verschil

medlsche kennls 25% de medische kennis van ouderen is veel geringer 4 0 % de medische kennis van ouderen is enigszins geringer 3 5 % geen verschil

behoefte aan Informatle 7 5 % ouderen willen minder informatie dan jongeren 25% geen verschil

behoefle aan her bespreken van emotlonele problemen 5 0 % ouderen willen minder praten over emotionele problemen 5 0 % geen verschil

voorlichting aan kankerpatiEnten. Naarmate de specialisten ouder zijn en meer ervaring hebben met kankerpati~nten beschouwen zij het verlenen van emotionele steun meer als taak van zichzelf (r =.39 en r =.51, p <.05). Tevens blijkt de ervaring met kankerpati~nten een rol te spelen bij het geven van praktische adviezen: de artsen die meer dan tien jaar ervaring hebben met kankerpati~nten zijn vaker van mening dat het adviseren van de patient tot hun taak behoort dan de minder ervaren specialisten (p =.03). De specialisten hebben in het algemeen een zeer positieve attitude ten aanzien van het geven van voorlichting aan kankerpatiEnten. Het merendeel van de arisen vindt wel dat informatie mag worden achtergehouden, wanneer de pati/Snt volgens de arts de informatie niet aankan. De specialisten met een positievere attitude geven aan meer en vaker bepaalde onder-

werpen met kankerpati6nten te bespreken dan de artsen bij wie de attitude minder positief is (r=.51, p <.05). De arisen die ouder zijn dan 40 jaar hebben een positievere attitude ten aanzien van het voorlichten van kankerpati6nten dan de jonge artsen (p=.02). Ook de specialisten bij wie in de opleiding aandacht is besteed aan gespreksvaardigheden scoren hoger (p =.04). Het geven van voorlichting lijkt de arisen niet altijd gemakkelijk af te gaan; de eigen mogelijkheden ten aanzien van het geven van informatie en emotionele steun blijken in situaties waarin men zich medisch machteloos voelt laag te worden ingeschat. Bovendien worden telefoongesprekken gedurende het poliklinisch spreekuur vaak als storend ervaren. Naarmate men meer ervaring heeft met kankerpati6nten schat men de eigen effectiviteit ten aanzien van het geven van voodichting hoger in (r = 41, p < .05). De opvattingen over oudere pati~nten van de specialisten zijn in het algemeen vanuit het voorlichtingsperspectief gezien negatier te noemen. In tabel 2 worden deze opvattingen weergegeven. De inschatting van het vermogen van de patient om informatie te begrijpen blijkt van invloed te zijn op de hoeveelheid verstrekte informatie: 85% van de specialisten zegt soms en 5% zegt vaak minder informatie te verstrekken wanneer men vermoedt dat de patient de informatie niet zal begrijpen. Daarnaast geeft 35% van de arisen eveneens aan sores minder informatie te verstrekken aan pati~nten die naar hun gevoel de informatie onvoldoende onthouden; 5% zegt dit zelfs vaak te doen. De geringe medische kennis van kankerpati~nten wordt door 25% vaak en door 35% soms als belemmering ervaren voor het overbrengen van informatie. Aangezien de specialisten met name het gevoel hebben dat oudere pati~nten geringere capaciteiten hebben om informatie te begrijpen en te onthouden en over minder medische kennis beschikken lijkt het waarschijnlijk dat oudere pati6nten minder informatie over hun ziekte en de behandeling ontvangen van hun specialist dan jongere pati6nten. Van de specialisten geeft 5% aan veel en 50% aan enigszins rekening te houden met de leeftijd van de patiSnt bij het bepalen van de hoeveelheid te verstrekken informatie; 35% houdt eveneens enigszins rekening met de leeftijd van de patient bij het bepalen wel of niet de emotionele problemen bij de verwerking van kanker ter sprake te brengen. MC nr. 40-5 oktober 1990-45

9M E D l S r ~

CONCLUSIE EN DISCUSSIE lnzicht is verkregen in een aantal aspecten van het voorlichtingsgedrag van oncoIogische specialisten en hun opvattingen betreffende voorlichting aan kankerpati6nten en oudere pati~nten. Verondersteid wordt dat het voorlichtingsgedrag van specialisten wordt be'mvloed door dergelijke opvattingen; de gebruikte onderzoeksmethoden zijn echter te beperkt om hierover uitspraken te kunnen doen. Wat het voorlichtingsgedrag betreft valt op dat met kankerpati~nten vaker wordt gesproken over de behandeling dan over de ziekte zelf. Een verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat het voor de specialist gemakkelijker is te praten over wat aan de aandoening kan worden gedaan dan over de ernst en de gevolgen van de ziekte. Schriftelijk voorlichtingsmateriaal wordt door driekwart van de specialisten weinig gebruikt. Behaive principi~le bezwaren blijken ook praktische belemmeringen (het niet kennen of het ontbreken van folders) hiervan de oorzaak te zijn. Meer dan de helft van de specialisten begint meestal niet uit zichzelf over de psychische verwerking van de ziekte. Toch wordt her verlenen van emotionele steun bij de verwerking van de ziekte door de specialist als een belangrijke taak gezien. Het lijkt derhalve aannemelijk dat niet de taakopvatting, maar andere factoren (bijvoorbeeld een beperkte tijd of beperkte vaardigheden) een belemmerende rol spelen. Doorverwijzing naar meer gespecialiseerde hulpverleners

CONTACt.

(psychologen, psychiaters, maatschappelijk werk) voor begeleiding gebeurt alleen in uitzonderingsgevallen; de huisarts wordt door ruim de helft van de specialisten als psychosociaal begeleider geadviseerd. De specialisten beschouwen niet alleen het verstrekken van informatie over de ziekte en de behandeling, maar tevens het verlenen van emotionele steun en het geven van praktische adviezen aan de patient als belangrijke taken van zichzelf. Bovendien hebben zij een zeer positieve attitude ten aanzien van het voorlichten van kankerpati~nten. Dit betekent echter niet dat zij het achterhouden van informatie afkeuren. Kennelijk gaat men el'van uit in staat te zijn een inschatting te maken van wat de patient aankan. De meeste specialisten geven aan rekening te houden met de leeftijd van de patient bij het geven van voorlichting. Gezien de heersende opvattingen over oudere pati6nten lijkt het waarschijnlijk dat dit betekent dat oudere pati6nten minder informatie en psychosociale begeleiding van hun specialist ontvangen dan jongere pati~nten. Het verrichte onderzoek is beperkt van opzet en omvang, maar geeft voldoende aanleiding om het voorlichtingsgedrag van specialisten jegens oudere kankerpati~nten nader te onderzoeken. Belangrijk hierbij is dat het voorlichtingsgedrag specifiek met betrekking tot oudere pati~nten wordt gemeten. Tevens lijkt het van belang het voorlichtingsgedrag van specialisten eveneens te meten door mid-

del van opnamen op geluids- of videoband. Op deze wijze kan inzicht worden verkregen in de kwaliteit van de voorlichting en het aandeel van de oudere kankerpati6nt zelfin het voorlichtingsproces. D

Auteurs Drs. I. M. C. M. Plagge, Maaslandziekenhuis Sittard Geleen, Dr3-. P. M. Rilken, Rijksuniver,siteit Limburg, vakgroep Gezond heidsvoorlichting en -Opvoeding, Drs. M Th. A. Borger~, Rijksuniversiteit Limburg. vakgroep Gezondheidsvoorlichting en -Opvoeding, Dr. A. Ph. Visser, International Health Foundation, Brussel; ten tijde van bet onderzoek verbonden aan de Rijksuniversiteit Limburg, vakgror p Economic van de Gezondheidszorg, Drs. J. F. B. M. Fiolet. Rijksuniversiteit Limburg, vakgroep lntcrne Geneeskunde. Pro[. Dr. G. H. Blijham, Rijksuniversitcit Limburg, vakgroep Interne Genecskunde.

Lileratuur t. Visser APh. De effectiviteit van gezondheidsvoorlichting aan oudere pati~nten. In: Jonkers R, Haes WFM de, Kok G J,

Liedekerken PL, Saan JAM. Effectiviteit van gezondheidsvoortichting en -opvoeding. Rijswijk, Uitgeverij voor Gezondheidsbevordering, 1988. 2. Borne HW van den, Pruyn JFH. Lotgenotencontact bij kankerpatienten. Assen/Maastricht: Van Gorcum, 1984. 3. Kane RA. Coordination of cancer treatment and social support for the elderly. In: Yancik R. Perspectives on prevention and treatment of cancer in the elderly. New York: Raven Press, 1983. 4. Keeler EB, Solomon DH, Beck JC. Effects of patient age on duration of medical encounters with ph~icians. Medical Care 1982; 11, nr. 20. 5. Greene GG, Adelman R, Charon R, Hoffman S. Ageism in the medical encounter: an exploratory study of the doctorpatient relationship. Language and communication 1986; 6, nr 1/2. 6. Gray M. Communicating with elderly people. In: Pendleton D, Haster J. Doctor-patient communication. London: Academic Press, 1983.

De gezondheidszorg op Bonaire Bonaire is het meest oostelijk gelegen eiland van de Benedenwindse Eilanden der Nederlandse Antillen. Met een bevolking van ruim 10.000 inwoners - vergelijkbaar met Texel - en een oppervlakte van 288 km 2 (Texel: 160 km 2) is het een van de kleinere eilanden van de Nederlandse Antillen.

Zorg door artsen Op het eiland zijn vier huisartsen gevestigd, allen in dienst van de overheid; er zijn geen medisch specialisten gevestigd. Het eiland heeft echter wel een klein ziekenhuis (72 bedden). De medische leiding is in handen van de op Bonaire gevestigde huisartsen, die bij de door hen MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990- 45

Drs. G. J. M. Frans en Mr.Drs. J. P. van Dijk Op Bonaire lijken de financi~le doelen van de overheid zich niet te verdragen met een verdere uitbouw van de gezondheidszorg (basisgezondheidszorg, zorg voor de geestelijke volksgezondheid). Reshuffelen dus. Co-assistent Giovanni Frans en Mr.Drs. J. P. van Dijk, universitair docent sociale geneeskunde aan 's Rijks universiteit in Groningen, wijzen de weg.

opgenomen pati6nten langs gaan. Voor de meer specialistische huip is Bonaire aangewezen op de periodiek visiterende specialisten uit Curaqao, terwijl er daarnaast ook een omvangrijke stroom verwijzingen is naar Curacao. Het streven is ook intensievere ingrepen op her eiland zelf te laten verrichten, maar 66n van de zaken die dit belemmert is de anesthesie. Wel is er een goed geoutilleerde operatiekamer. Overigens blijft men pogen een oplossing te vinden om het aantal verwijzingen naar elders te verminderen.

Bejaardenzorg Bonaire bezit een bejaardenhuis met 85 bedden. Ziekenhuis en bejaardenhuis 1187

MEDIISCH C@~ITACT

worden geExploiteerd door dezeifde stichting. In de loop der jaren heeft het bejaardenhuis zich langzaam maar zeker ontwikkeld tot een verzorgingshuis voor intensieve zorg behoevende ouderen. Thans vervult het bejaardenhuis voor bijna 60% de functie van een verpleeghuis. Ondanks de kleine schaai blijkt het mogelijk een continutim aan zorg te verlenen voor de groep bejaarden. Afgezien van het bejaardenhuis en het open bejaardenwerk is er voor bejaarden nog de dagbehandeling en de dagopvang. De werkzaamheden van het open bejaardenwerk zijn gericht op die activiteiten die een bejaarde niet meer zelfstandig kan doen. Bij de dagbehandeling bestaat de mogelijkheid overdag in het bejaardenhuis te verblijven, met gebruikmaking van alle daar aanwezige faciliteiten. De dagopvang, die geheel op vrijwilligers draait, vindt 66n keer per week in de buurtcentra plaats en biedt sociaal-recreatieve activiteiten voor de thuiswonende groep ouderen. Een factor die een rol speelt bij de beslissingen over de inrichting van de gezondheidszorg is het feit dat de bejaardenzorg, evenais de rest van de gezondheidszorg, geheel voor rekening van de overheid komt. Er bestaat op Bonaire geen met premies gefinancierde zorg. Wijkverpleging Naast het open bejaardenwerk kent Bonaire ook wijkverpleging. E6n wijkverpleegkundige is speciaal aangesteld voor de geestelijke volksgezondheid. Deze is belast met de nazorg van de pati~nten die zijn ontslagen uit de Landspsychiatrische kliniek te Curacao en met de zorg voor de geestelijk minder validen. Door deze ambulante psychiatrische zorg, met halfjaarlijkse consultatie van psychiaters van Cura~:ao, is het mogelijk de pati~nten langer thuis te handhaven, met als consequentie een geringer aantal opnames. Jeugdzorg Er zijn op Bonaire vier consultatiebureaus voor zwangeren. Hier kunnen de gravidae, voornamelijk on- en minvermogenden, soms ook particulieren die thuis wiilen bevallen, worden geholpen door de vroedvrouw en de wijkverpleegkundige. De vroedvrouw doet ook de anticonceptieconsulten. Daarnaast zijn er zwangeren die onder controle staan van de huisarts. De particuliere pati~nten die in her ziekenhuis bevallen worden allen door de huisarts begeleid, de zogenoemde kaartpati~nten (over hen meer onder 'Kosten') door de vroedvrouw. De laatste

1188

jaren streeft men ernaar de bevallingen van de kaartpati~nten zoveel mogelijk thuis te laten geschieden, onder begeleiding van de vroedvrouw. Elke bevalling van deze groep in het ziekenhuis gebeurt op sociale of medische indicatie. Ook de zuigelingen worden door de vroedvrouwen op de consultatiebureaus begeleid. Alleen in bijzondere gevallen wordt de hulp van de arts ingeroepen.

grens. Ambtenaren met een salaris boven een bepaalde grens krijgen voor hun ziektekosten een tegemoetkoming van 90% van de totale kosten. Sinds 1979 zijn de kosten van de gezondheidszorg die door de Bonaireaanse overheid worden gedragen, gestegen. Deze groei heeft echter nagenoeg hetzelfde tempo aangehouden als de groei van de totale overheidsuitgaven. De kosten voor de gezondheidszorg bedragen ongeveer 20% van de totale overheidsuitgaven op Bonaire. In cijfers uitgedrukt zijn de kosten voor medische verzorging van de Bonaireaanse overheid gestegen van 3,0 miljoen Antilliaanse guldens in 1979 naar 6,7 miljoen in 1986. De totale overheidsuitgaven van Bonaire zijn in dezelfde periode gestegen van 17,6 miljoen naar 35,7 miljoen Antilliaanse guldens.

De organisatie van de gezondheidszorg op Bonaire lijkt veel op die in Nederland. Toch wijkt zij op sommige punten, die vooral te maken hebben met de schaalgrootte en de financiering van de zorg, daarvan af. KOSTEN Aan de hand van de gegevens die beschikbaar zijn met betrekking tot de kosten voor medische verzorging van on- en minvermogenden op Bonaire hebben wij de totale gezondheidszorgkosten van Bonaire geschat. Deze kosten werden geplaatst in het kader van de totale uitgaven van de overheid en van het bruto binnenlands produkt (BBP) van Bonaire.

Kosten en kostensoorten Ongeveer 60% van aile overheidsgelden die aan de gezondheidszorg worden besteed gaat naar de verpleging en verzorging van on- en minvermogenden. De kostensoorten binnen de uitgaven voor on- en minvermogenden zijn weergegeven in tabel I. De omvangrijkste post heeft betrekking op de verpleging en verzorging van bejaarden: bijna 40% van de totale uitgaven voor de verzorging en verpleging van onen minvermogenden. Verdere vergrijzing van Bonaire zal de kosten voor deze verpleging en verzorging van bejaarden doen stijgen. In deze context bekeken is het open bejaardenwerk een poging de kosten te drukken. Uit tabel 1 blijkt voorts, dat van 1979 tot 1986 de kosten van specialistische behandelingen elders - met name op Curacao het sterkst zijn gestegen: de kosten van deze specialistische hulp zijn in acht jaar tijd verzesvoudigd. De kosten van het St. Franciscus Hospitaal op Bonaire en de

Gezondheidszorg voor de armen Op de Nederlandse Antillen bestaat geen algemene ziektekostenverzekering. De eilandsoverheden financieren de zorg voor het armste deel van de bevolking uit de algemene middelen. Mensen die daarvoor in aanmerking komen, krijgen van de overheid een kaart uitgereikt, de Pro Paupre-kaart, waarmee ze recht hebben op gratis huisartsenzorg, geneesmiddelen, specialistische huip, ziekenhuisverpleging en tandartshulp. De eilandelijke overheid betaalt niet alleen de medische kosten van de kaarthouders, maar ook die van diverse ambtenaren met een salaris beneden een zekere II

I

I

Tabel 1. Kostensoorten gezondheidszorg on- en minvermogenden, Bonaire 1979-1986, in Antilliaanse guldens (x 1.000). S~. Franc~scus Hospitaal

speoalistische betmndeling

verpleoing e~ verzorging

etdem

van ~

ovec~j

tolaal kosten on- en min-

vennoge~n

1979 .................................................................

233

132

614

611

1.590

1980 ................................................................. 1981 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

335

511

1.037

919

2.802

569

597

1.200

720

3.086

580 552 600 620 524

732 785 733 852 862

1.474 1.587 1.716 1.508 1.365

928 1.029 997 1.027 1.020

3.664 3.953 4.046 4.007 3.771

1 9 8 2 .................................................................

1983 .................................................................

1984 ................................................................. 1985 ................................................................. 1966 ................................................................. Bron:

Bcgrotingen Eilandgebied Bonaire. I

I

I

I

MC nr. 40-5 oktober 1990-45

MEDmSCH C@NTACT

verpleging van bejaarden zijn in deze periode verdubbeld. Gezien de hoge kosten van specialistische behandelingen elders, zal ernaar moeten worden gestreefd juist deze kosten in de hand te houden.

Toekomst De stijging van de gezondheidszorgkosten van 1979 tot en met 1986 is een reden om de toekomst met een zekere bezorgdheid tegemoet te zien. Het aandeel van 1986 van de overheidsuitgaven met betrekking tot de gezondheidszorg is nagenoeg constant, namelijk ongeveer 20% van het totaal aan overheidsuitgaven. In de daaropvolgende drie jaar zal dat aandeel zijn gestegen: 21,6% in 1987; 25,5% in 1988; 27,5% in 1989 (begroot). Een van de posten die het zwaarst drukken op de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg is de verzorging en verpleging van bejaarden. Door de vergrijzing is een verdere stijging te verwachten. Dat door het open bejaardenwerk deze kosten kunnen worden gedrukt, is al merkbaar. De vraag naar opname in het bejaardenhuis is sterk verminderd; daarmee zijn ook de kosten gedaald. Aan de andere kant zijn zeker de kosten van verzorging en verpleging van on- en minvermogenden ook afhankelijk van externe factoren; zo zal een economische achteruitgang van Bonaire de groep on- en minvermogenden groter maken, wat dan op zijn beurt zal leiden tot een stijging van de uitgaven voor deze groep.

Schatting totale kosten Bij onze schatting van de totale kosten van de medische zorg op Bonaire gaan wij ervan uit dat de kosten voor de nietkaarthouders (50% van de populatie) ongeveer gelijk zijn aan die van de kaarthouders. Naar alle waarschijnlijkheid zijn de kosten voor de niet-kaarthouders lager. Hiervoor is een aantal argumenten te noemen: het percentage opgenomen pati~nten dat kaarthouder is, is gestegen van 51 in 1979 tot 65 in 1984; het gemiddeld aantal verpleegdagen per patient is voor kaarthouders 8 dagen en voor nietkaarthouders ongeveer 3,5 dagen in de periode 1979-1984. De schatting van de totale kosten komt hierdoor enigszins te hoog uit. Uitgegaan is van her bruto binnenlands produkt (BBP), dat is de sommeting van de bestedingen van gezinshuishoudingen en overheid van in dit geval Bonaire, met erbij de investeringen van bedrijven en overheid in het desbetreffende jaar (tabel 2). Van 1979 tot 1985 is het percentage van het BBP dat aan gezondheidszorg wordt MC nr. 40- 5 oktober 1990- 45

ii

Tabel 2. Kosten gezondheidszorg, Bonaire 1979-1985, in Antilliaanse guldens (x 1.000). Genees. kundk3e dienst 1979 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.370 1980 ...................................................1.680 1981 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.784}

bejaardeazorg k a ~ en zorg voor mindec-valk~l 630 1.100 1.260

1 9 8 2 ...................................................

2.220

1.550

1 9 8 3 ...................................................

2.240 2.470 2.590

1.700 1.900 1.620

1 9 8 4 ................................................... 1 9 8 5 ...................................................

635 1.400 1.600 1.800 2.000 1.900 2.100

par~cuI~" (geschat)

to~al medische koste~

% BBP

635 1.400 1.600 1.800 2.000 1.900 2.100

3.270 5.580 6.240 7.370 7.940 8.170 8,410

3,8 6,0 6,2 7,6 9,6 10,9 10,8

Bron: B e g r o t i n g e n E i l a n d g e b i e d B o n a i r e .

I I

gespendeerd verdrievoudigd van 3,8 tot 10,8. Dit percentage lijkt, als men het vergelijkt met andere landen met een vergelijkbaar welvaartsniveau, redelijk te zijn. Aan de andere kant kan worden geconstateerd dat de kosten van de medische zorg zeker tot 1988 zullen blijven stijgen. Het is zaak de komende jaren de kosten van de medische zorg af te remmen om zo de lasten op een acceptabel niveau te houden en een zekere bestedingsvtijheid op de begroting te houden. SLOT Het lijkt niet gewenst veel te bezuinigen op de gezondheidszorg van Bonaire. Het aandeel daarvan in het bruto binnenlands produkt is ongeveer 10%, wat in vergelijking met andere landen als redelijk kan worden beschouwd. Het lijkt gewenst, bij bezuinigingen de kosten van de gezondheidszorg op het huidige niveau te handhaven. Het is dan ook gewenst aan kostenbeheersing te doen. Wel geeft de Bonaireaanse overheid aan d a t e r behoefte is aan een verdere uitbouw van de basisgezondheidszorg en de zorg voor de geestelijke volksgezondheid: die uitbouw mag echter niet ten koste gaan van de ai bestaande zorg. Op welke manier de kosten moeten worden beheerst is afhankelijk van verschillende factoren. Het lijkt gewenst nader onderzoek te doen naar de gezondheidstoestand van de Bonaireaanse bevolking. Op die manier kan een indruk worden verkregen van de factoren die de gezondheid op dit eiland negatief be'/nvloeden, hetgeen kan leiden tot een optimaai aanbod van zorg. Kortom, Bonaire zal zich meer moeten gaan richten op een gezondheidsbeleid dan op een gezondheidszorgbeleid, zoals tot nu toe het geval was. Hiernaast zal de Bonaireaanse overheid ook de posten die thans het meest op de begroting drukken met een creatief beleid tegemoet dienen te treden. Daarvoor

is een beter inzicht in de kostenopbouw van deze posten nodig. Een van deze posten betreft de specialistische behandelingen die elders geschieden. Gezien de kleine schaal van Bonaire is het niet haalbaar medisch specialisten aan te trekken. Het verwijzen naar Curafao kan op twee manieren worden teruggedrongen: door een striktere indicatiestelling en door meer specialistische hulp op Bonaire zelf aan te bieden. Deze intensievere ingrepen kunnen worden verricht door de periodiek visiterende specialisten of door de eigen huisartsen; de laatsten zullen dan een breder takenpakket hebben dan wat in Nederland gangbaar is. Gezien het feit dat ruim 50% van de medische kosten van de on- en minvermogenden in beslag wordt genomen door de Stichting Ziekenverpleging en Bejaardenzorg, lijkt het tevens gewenst dat de Bonaireaanse overheid samen met deze stichting naar mogelijkheden zoekt om dezelfde kwaliteit tegen lagere kosten te blijven bieden. Tot slot zal ook kunnen worden gekeken naar de haalbaarheid van het invoeren van een basisverzekering. Hierdoor zouden de kosten van de gezondheidszorg niet meer drukken op de begroting van het Eilandgebied Bonaire. Uiteraard zou het beroep dat zou worden gedaan op de collectieve middelen hetzelfde zijn als nu, maar door het invoeren van een premieafhankelijke zorg zou er een einde komen aan de thans geldende regeling. Dit geeft de overheid meer stuur- en beheersingsmechanismen om de kosten in de hand te houden. []

Dit artikel is gebaseerd op de scriptie van G. J. M. Frans: 'De gezondheidszorg op de Nederlandse Antillen: het geval Bonaire', Groningen 1989, SG&E-rapport 89-SK-20 (vakgroep Sociale Geneeskunde en Epidemiologie, Rijksuniversiteit Groningen, Antonius Deusinglaan 1, 9713 AV Groningen). 1189

Arts en recht

Beroepsgeheim Jurisprudentie medische tuchtcolleges (1) Het beroepsgeheim blijft een leerstuk dat in de praktijk problemen oplevert. Dit blijkt niet alleen uit de vele vragen die het KNMG-secretariaat hierover dagelijks bereiken, maar ook uit de tuchtrechtelijke jurisprudentie van de laatste jaren. Om te bekijken of en, zo ja, welke richtlijn daaruit op te maken valt, volgt hieronder een overzicht van de jurisprudentie van de medische tuchtcolleges sedert 1985. - Op 15 april 1985 berispte het Medisch Tuchtcollege te Amsterdam een zenuwarts die in een echtscheidingsprocedure een geneeskundige verklaring over de huwelijksrelatie en de psychische toestand van een der partijen aan de advocaat van de andere partij had gegeven. Het college besluit tot bekendmaking van de uitspraak, nu bet de laatste tijd bij herhaling is geconfronteerd met geneeskundige verklaringen die, zoals de onderhavige, zonder voldoende onderzoek en veelal zonder toestemming van de desbetreffende persoon zijn afgegeven I. - Op 10 maart 1986 legt het Medisch Tuchtcollege te Eindhoven een psychiater de maatregel van berisping op, omdat deze - op aandrang van familie - over klaagster informatie verstrekt aan de vertrouwensarts voor de kindermishandeling zonder haar toestemming. Het beroep van de psychiater op een conflict van plichten, gezien de in het geding zijnde belangen van de kinderen, wordt niet aanvaard, aangezien de psychiater volgens het college onvoldoende van de actuele omstandigheden op de hoogte was om hierover te kunnen oordelen 2. - O p 10 juni 1987 legde het Medisch Tuchtcollege te 's-Gravenhage een arts de maatregel van waarschuwing op, omdat hij op slordige wijze een door hem op verzoek van een schoolbestuur opgesteld rapport over de gezondheidstoestand van klaagster volledig en ongecensureerd aan dat bestuur had doen toekomen. Hierdoor ontstond volgens het college het gevaar dat het rapport in handen zou komen van personeelsleden ten aanzien van wie het medisch beroepsgeheim niet gold 3. Op 20 juni 1987 legt het Centraal Medisch Tuchtcollege (CMT) een behandelend specialist de maatregel van waar-

1190

schuwing op, omdat deze zonder klager daarvoor toestemming te vragen aan de advocaat van het ziekenhuis waarvoor hij werkzaam was informatie had verstrekt kader van de civiele procedure die klager tegen bet ziekenhuis had aangespannen 4. - Op 8 december 1988 legde het CMT een zenuwarts de maatregel van waarschuwing op omdat deze in het kader van een echtscheidingsprocedure tussen echtgenoten die beiden zijn pati/~nt waren, een verklaring had afgelegd waaruit bleek dat de arts het in het belang van de kinderen achtte dat een scheiding van moeder en kinderen werd voorkomen; het college achtte dit in strijd met de geheimhoudingsplicht 5. Op 11 mei 1988 legt het Medisch Tuchtcollege te 's-Gravenhage een huisarts de maatregel van waarschuwing op, omdat deze in het kader van een echtscheidingsprocedure aan de advocaat van zijn pati~nte een verklaring heeft overgelegd zonder daarvoor toestemming aan de echtgenoot-(ex-)pati~nt te vragen. Voorts overweegt het college, dat de arts in zijn verklaring zijn oordeel over de situatie voornamelijk heeft gegrond op indrukken en informatie van derden en dat hij op basis daarvan conclusies heeft getrokken en adviezen heeft verstrekt. Het college is van oordeel, dat de arts, aldus handelende, zijn geheimhoudingsplicht heeft geschonden. Het college acht het onder bijzondere omstandigheden wel denkbaar dat de arts in het belang van echtgenote een spreekplicht zou kunnen hebben, maar de verklaring van de arts moet dan wel zijn gegrond op medisch verantwoord en voldoende zorgvuldig onderzoek 6. - Op 31 augustus 1989 legt het CMT een huisarts de maatregel van waarschuwing op, omdat deze in het kader van een echtscheidingsprocedure aan de advocaat van de echtgenoot van klaagster een verklaring heeft afgegeven over de verzorging van de kinderen. Het college overweegt onder meer, dat de arts her afgeven van een verklaring zonder toestcmming van klaagster achterwege had behoren te laten, omdat daardoor bet beroepsgeheim is geschonden 7. -

- Op 14 september 1989 deed het Centraal Medisch Tuchtcollege twee uitspraken waarbij her beroepsgeheim aan de orde was. Deze worden bijgaand gepubliceerd. in de eerste van beide zaken (1) bevestigd het CMT de eerdere jurisprudentie van het Tuchtcoilege Amsterdam. Het staat een arts niet vrij zonder toestemming van zijn patient informatie aan de raadsman van het ziekenhuis te verstrekken in het geval dat de pati6nt een civiele procedure tegen dit ziekenhuis heeft aangespannen. In de tweede zaak (II) stelt het CMT, dat een arts wel zonder toestemming van zijn patient informatie aan de medisch directeur van het ziekenhuis mag geven in het kader van de taak van de medisch directeur als bewaker van de kwaliteit van de in het ziekenhuis verleende zorg. Dat deze gegevens later in een civiele procedure zijn gebruikt, doet daar niet aan af. Dit zou volgens het CMT wellicht anders zijn, indien de arts wist of moest weten dat de aan de medisch directeur verschafte gegevens in een civiele procedure in het geding zouden worden gebracht. - Eveneens op 14 september 1989 deed het CMT de hierna gepubliceerde uitspraak (111) in een echtscheidingszaak waarbij een beschuldiging van seksueel misbruik door de vader speelde. Zonder toestemming van de vader en zonder daartoe door de rechter te zijn verzocht, heeft de betrokken psychiater zich gemengd in een juridische procedure over de omgangsregeling, waarbij hij zich bij zijn conclusies omtrent bet seksueel misbruik door de vader in hoofdzaak baseert op mededelingen van de moeder en haar ouders. De arts deed zelfs al uitspraken over bet vermoeden van seksueel misbruik v66rdat hij het kind had gezien. Het college oordeelt dat de arts daarmee in hoge mate is te kort geschoten in zorgvuldigheid jegens de klager. - Op 19 oktober 1989 bet CMT uitspraak over een klacht in een echtscheidingszaak wegens schending van het beroepsgeheim door de huisarts (IV). De huisarts had telefonisch informatie gegeven aan een psycholoog-behandelaar van de echtgenote. De psycholoog richt vervolgens een brief aan de Raad voor de KinderbescherMC hr. 40-5 oktober 1990-45

ming, waarbij hij ccn verslag van hct tclefoongesprek voegt en iedere omgangsregeling ontraadt. Het college oordeelt dat de huisarts in dit geval volstrekt vrijuit gaat: her had de psycholoog duidelijk m o e t e n zijn, dat hij de gegevens zonder toestemming van de huisarts niet buiten de behandelsituatie had mogen gebruiken. - O p 1 maart 1990 deed het C M T een belangwekkende uitspraak (V) in het licht van de discussie rond het overleggen van medische gegevens in een civiele procedure zonder toestemming van de patiEnt/eiser/klager (zie verderop). De aangeklaagde verloskundige had in ecn civiele procedure brieven van de kinderarts overlegd welke op verzoek van haar raadsman waren opgesteld. Het C M T oordeelde, dat in het licht van de omstandigheden van dit geval de verloskundige bij afweging van alle betrokken belangen redelijkerwijs tot de conclusie heeft kunnen komen dat zij niet was gehouden tot geheimhouding van de inhoud van de brieven van de kinderarts waarvan haar door de arts een afschrift was verstrekt; de klager had dat zelf uitgelokt en de verloskundige had weinig reden om aan te nemen dat klager haar desgevraagd toestemming zou verlenen om het rapport in het geding te brcngen. Concluz'ie: Verklaring bij echtscheiding: neen. t lnformatie aan de ins'telling: toestemming noodzakelijk. De behandelend arts dient in beginsel geen verklaring af te geven in het kader van een echtscheidingsprocedure, enerzijds niet omdat daarbij al snel sprake is van schending van zijn bcroepsgeheim ten opzichte van 66n van beide echtgenoten, anderzijds niet omdat deze verklaringen te vaak zijn gebaseerd op informatie van 66n van beide kampen en er geen of onvoldoende eigen objectief onderzoek aan ten grondslag ligt. Slechts bij hoge uitzondering, bijvoorbeeld bij direct levensgevaar, kan er aanleiding zijn om het beroepsgeheim te doorbreken. De voorwaarden waaronder dit is toegestaan, zijn opgesomd in het ' H a n d b o e k Gezondheidsrecht 's. Een medische verklaring in het kader van een gerechtelijke procedure client te worden gegeven d o o r een onafhankelijk arts; ook deze zal daaraan voldoende eigen, zorgvuldig en objectief onderzoek ten grondslag moeten leggen. lndien de patient een civiele procedure aanspant of overweegt een procedure aan te spannen tegen een instclling, staat het de daar werkzame arts niet vrij medische gegevens aan de instelling te overlcggen MC nr. 40-5 oktober 1990-45

zonder uitdrukkelijke tocstemming van de patient. De arts mag wel informatie geven aan de medisch directeur als zijn kwaliteitsbcwakende taak daartoe aanleiding geeft, maar dit geldt weer niet als de arts wist of had m o e t e n weten dat deze gegevens in een civiele procedure in het geding zouden worden gebracht. Het beste advies in deze tot interpretatieverschillen Icidende rechtspraak lijkt nog, de patient veiligheidshalve altijd maar toestemming te vragen als de (directie van de) instelling medische gegevens opvraagt bij de behandelend arts. Dit betekent overigens ook, dat de directic niet her recht heeft patiEntendossiers in te zien zonder dat daar een concrete aanleiding voor is, die gelegen moet zijn in de kwaliteitsbcwakende taak van de (medisch) dirccteur 9. Mr. W. R. Kastelein

Notch 1. Tijdschrift v(x>rGczondhcidsrecht 1985147. 2. Tvt,JR 1986/53. 3. TvGR 1988/4. 4. I'vGR 1988/16 cn kritiek op de uitspraak in TvGR 88/3, pagina 137 Gezichtspunt van B. Sluytcrs, alsmede C. Sprceuwenberg cn W. R. Kaslclcin MC hr. 4311987, blz. 1379. 5. TvGR 1989/65. 6. TvGR 1989/'91. 7. TvGR 19~1/8. 8. H.J.J.l.ecnen. Handboek Gezondheidsrccht. 2e dr. 1988. 9. Rapporl Ervaringen met NRV-model-privacyrcglcmcnten. NRV, Zoeterrneer april 1990.

Her Centraal Medisch Tuchtcollege heeft het navolgende overwogen en beslist op het door A, wonende te R, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te R van 11 juli 1988, waarbij haar klacht tegen E, neuroloog, wonende te R. is afgewezen. 1. Het Ccntraal College heeft kcnnis genomcn van de stukken van eerste aanleg, waaronder bet proces-verbaal van eerste aanleg en de beslissing waarvan beroep, alsmede van het berocpschrift, ingekomen op 13 september 1988, bet aanvullend berocpsehrift, waarin klaagster de gronden voor haar hoger beroep aanvoert, en bet verweerschrifl van de arts. 2. De zaak is in hoger beroep behandeld ter tercchtzitting van het Centraal College op 25 mei 1989, alwaar zijn gchoord: klaagster, bijgestaan door Mr. G, advocaat te R, de arts, bijgestaan door Mr. O, advocaat te R, alsmede Dr. T, plastisch chirurg, tegen wie klaagster eveneens een, met de onderhavige klacht samenhangendc, klachl heeft ingediend. Na de zitting hceft de raadsman van klaagster op

verzoek van bet Centraal College nog con stuk toegezonden bij brief van 29 mei 1989, waarop de raadsvrouwe van de arts bij brief van 30 mei 1989 heeft gercageerd. 3. Her hoger beroep is tijdig ingesteld. 4. Het Centraal College gaat voor de beoordcling van het hoger beroep uit van de navolgende, door het college in eerste aanleg vastgestelde en in hoger beroep niet bestreden, fciten en omstandigheden: Klaagster is wegens klachten over urine-incontinentie op 30 mei 1986 gcopereerd door de uroloog P in het M te R. Aansluitend aan deze operatic kreeg zij klachten aan de linkerhand. Voor behandeling daarvan werd zij doorverwezen naar de plastisch chirurg Dr. 1, eveneens in bet M. Dr. I stelde de diagnose op neuropathie van de nervus ulnaris links, waarschijnlijk ten gevolge van druk op de zenuw tijdens of na dc operatic. Klaagster weet de complicatie aan een verkeerde stand van haar arm tijdens de operatie en stelde een civielrechtelijke vordering tot schadevergoeding in tegen Dr. P en het M bij de arrondisscmentsrechtbank te R. In verband daarmede machtigde zij in een schriftclijke verklaring de haar bchandelende/behandeld hebbende artsen alle nodige medischc informatie te verstrekken aan de mcdisch adviseur T van de verzekeringmaatschappij van bet M, mits die informatie ook aan haar raadsman zou worden verstrekt. Klaagster bleef intussen onder behandeling van Dr. I. Omdat de klachten persisteerden liet deze een elektromyografisch onderzoek (EMG) verrichten. In een brief aan de huisarts van klaagster, gedateerd 15 juli 1987, schreef Dr. I dat hem was gebleken datcr niet allecn sprake was van een geleidingsvertraging van de ncrvus ulnaris links, maar dat dit zich ook rechts voordeed, echter zonder uitvals- of prikkelingsverschijnsclen. Omdat Dr. I dacht dat de neuropathie zou kunnen zijn ontstaan op basis van een polyneuropathie, verwees hij klaagster voor verder neurologisch onderzoek naar de polikliniek neurologie van bet M. Klaagster werd daar onderzocht door de arts. Bij brief van 6 augustus 1987, gcricht aan Dr. I en ook verstuurd naar de huisarts van klaagster, rapporteerde hij onder meer bet volgende: "Bespreking: Concluderend is cr sprakc van een ulnaris neuropathie links cn con lichte subklinische polyneuropathie. Mogclijk was deze subklinische polyneuropathie reeds ten tijde van de operatie aanwezig en is daardoor de gebleken kwetsbaarheid van de linker N. Ulnaris te verklaren.' lnmiddels had de rechtbank bij tussenvonnis van 29juli 1987 in de civielrechtelijke procedure een deskundigenbericht gelast, met bcnoeming van de neuroloog Dr. C tot dcskundige. Aan Dr. C is onder meer het volledigc medische dossier van klaagster uit hct M ter beschikking gesteld. Bij rapport van 28 oktober 1987 beantwoorddc Dr. C de door de rechtbank aan hem voorgclegdc vragen. Hij ging daarbij ook in op de uit het medisch dossier blijkende verondcrstelling van de arts dater bij klaagster mogelijk sprake was van een lichte subklinische polyneuropa1191

MEDISCH COI~TACT

thie, welke veronderstelling door hem gemot,veerd werd afgcwezen Het deskundigenbericht is door Mr. K als raadsman van de verzekeringsmaatsehappij van het M in de civielrechtelijke procedure voorgelegd aan dc arts, met bet ver'zoek daarop commentaar te geven. De arts heeft dit gedaan bij brief van 13 januari 1988, gericht aan Mr. K, waarin hij gemotiveerd concludeert als volgt: 'AI met al zijn er dus voldoende argumenten om aan te nemen d a t e r bij pati~nte sprake was van een lichte polyneuropathie ten tijde van bet optreden van haar klachten. De perifere zenuwen van pati~nte kunnen daardoor verhoogd gevoelig voor druk zijn geworden.' Voormelde brief van de arts van 13 januari 1988 is door Mr. K in het civielrechtelijke geding gebracht. 5. De in eerste aanleg ingediende klacht houdt vcrkort weergegeven in dat de arts zijn beroepsgeheim heeft geschonden door zonder voorafgaande toestemming van klaagster sehriftelijke informatie over hetgeen hem als behandelend arts over klaagster bekend was, te verstrekken aan de procureur van bet M in de door klaagster tegen bet M aanhangig gemaaktc civiele procedure. 6. In hoger beroep bestrijdt klaagster het oordeel van het college in eerste aanleg dat de arts niet verwijtbaar heeft gehandeld, omdat hij in de gewraakte brief gecn onder zijn beroepsgeheim Vallende informatie heeft verstrekt. 7. Her Centraal College onderschrijft her uitgangspunt van het college in eerste aanleg, dat her beroepsgeheim inhoudt dat de arts tegenover derden dient te zwijgen over hetgeen hij in het kader van de uitoefening van zijn beroep over zijn patient te weten komt en dat daaruit volgt, dat de arts aan wie door de raadsman van de tegenpartij van zijn patient in een civielrechtelijk geding bepaalde, onder het beroepsgeheim vallende informatie wordt gevraagd, deze informatie niet mag verstrekken zonder de gerichte toestemming van zijn patient. Het Centraal College kan zich echter niet vercnigen met bet oordeel van het college in eerste aanleg, dat de arts geen onder zijn beroepsgeheim vallende informatie heeft verstrekt maar uitsluitend heeft gereageerd op een algemeen standpunt van de door de rechtbank benoemde deskundige C. In zijn brief van 15 januari 1988 bestrijdt de arts immers niet alleen in algemene zin opvattingen en standpunten van de deskundige, maar vermeldt hij ook, kennelijk uit onderzoek verkregen, gegevens betreffende klaagster; dit alles mondt uit in de conclusie: 'A1 met al zijn er dus voldoende gronden om aan te nemen dater bij pati~nte sprake was van een lichte polyneuropathie ten tijde van her optreden van haar klachten. De perifere zenuwen van pati~nte kunnen daardoor verhoogd gevoetig voor druk zijn geworden.' Het vorenoverwogene leidt bet Centraal College tot de slotsom, dat de arts in strijd met zijn verplichting tot geheimhouding heeft gehandeld, waarbij niet van belang is of en in hoeverre de in de brief vervatte gegevens wellicht reeds op andere wijze bekend waren. Aldus heeft de arts zich schuldig gemaakt aan een handeling die het vertrouwen in de stand der 1192

geneeskundigen ondermijnt, zodat een maatregel moet worden opgelegd. Gelet op de omstandigheden van het geval acht het Centraal College de maatregel van waarschuwing passend. 8. Nu blijkens het voorgaande de klacht gegrond is, behoefl niet nader te worden onderzocht of, zoals klaagster in eerste aanleg en in hoger beroep heeft aangevoerd, de arts bij voormelde handelwijze de uitsluitende bedoeling heeft gehad het processueel belang van het M te dienen. Omtrent hetgeen klaagster in dit verband voorts nog heeft betoogd, namelijk dat deze bedoeling ook blijkt uit het feit dat de arts bij de door de reehtbank in de civiele procedure bevolen comparitie van partijen namens bet ziekenhuis optrad, overweegt her Centraal College ten overvloede het volgende: De arts zou stellig verstandiger hebben gehandeld, indien hij in de omstandigheid dat hij behandelend arts van klaagster is geweest aanleiding had gevonden niet als vertegenwoordiger van haar wederpartij in de civiele procedure op te treden. Niet kan echter worden gezegd dat de arts in dit opzicht tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld. Het Centraal College neemt daarbij in aanmerking dat de rechtbank in haar vonnis van 4 mei 1988, waarbij zij de comparitie van partijen heeft gelast, b e e r bepaald dat het ziekenhuis zich bij die comparitie desgewenst kan doen vertegenwoordigen door de arts en/of door Dr. 1. Voorts is noch uit her overgelegde proces-verbaal van de comparitie noch anderszins gebleken dat de advocaat van klaagster tegenover de rechtbank of de rechter-commissaris bezwaar heeft gemaakt tegen het optreden van de arts als vertegenwoordiger van her ziekenhuis. Anders dan namens klaagster ter terechtzitting van bet Centraal College naar voren is gebracht, houdt de op verzoek van het Centraal College na de zitting tocgezonden akte uitlating produkties, genomen op 24 februari 1988, dienaangaande niets in. 9. Het Centraal College zal om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepalen dat deze beslissing met inachtncming van artikel 13b Medische Tuehtwet op de hierna aangegeyen wijze wordt bekendgemaakt. 10. Het Centraal Medisch Tuchtcollege beslist mitsdien als volgt: Rechtdoende in hoger beroep: Venietigt de beslissing waarvan hoger beroep; Verklaart de klaeht gegrond; Legt de arts te dier zake de maatregel van waarschuwing op; Bepaalt dat deze beslissing met inachtneming van artikel 13b Medische Tuchtwet zal worden bekend gemaakt door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en door toczending aan de redacties van Medisch Contact en bet Tijdschrift voor Gezondheidsrecht met het verzoek tot plaatsing. Aldus gegeven in raadkamer door: Mr. P. Neleman, voorzitter; Prof.Dr. S. A. de Lange,

Dr. J. J. Hamming, Dr. C. Hcrmann, H. van Giffen, Icden-geneeskundigen; in tegenwoordigheid van Mr. H. J. Sluyters-Hamburger, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van donderdag 14 september 1989, door Mr. P. Neleman, voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Her Centraal Medisch Tuchtcollege heeft het navolgende overwogen en beslist op het door A, wonende te R, ingestelde hoger beroep van de beslissing van het Medisch Tuchtcollege te R van 11 juli 1988, waarbij haar klacht tegen 1, plastisch chirurg, wonende te R, is afgewezen. 1. Het Centraal College heeft kennis genomen van de stukken van eerste aanleg, waaronder bet proces-verbaal van eerste aanleg en de beslissing waarvan beroep, alsmede van her bcroepschrift ingekomen op 13 september 1988, bet aanvullend beroepschrift, waarin klaagster de gronden voor haar hoger beroep aanvoert, en het verweerschrift van de arts. 2. De zaak is in hoger beroep behandeld te terechtzitting van het Centraal College op 25 mei 1989, alwaar zijn gehoord: klaagster, bijgestaan door Mr. G, advocaat te R, de arts, bijgestaan door Mr. O, advocaat te R, alsmede Dr. E, neuroloog, tegen wie klaagster eveneens een, met de onderhavige klacht samenhangende, klacht heeft ingediend. Na de zitring heeft de raadsman van klaagster op verzoek van bet Centraal College hog een stuk toegezonden bij brief van 29 mei 1989, waarop de raadsvrouwe van de arts bij brief van 30 mei 1989 heeft gereageerd. 3. Het hoger beroep is tijdig ingesteld. 4. Her Centraal College gaat voor de beoordeling van bet hoger beroep uit van de navolgende, door her college in eerste aanleg vastgestelde en in hoger beroep niet bestreden, feiten en omstandighedcn: Klaagster is wegens klaehten over urine-ineontinentie op 30 mei 1986 geopereerd door de uroloog P in het M te R. Aansluitend aan deze opcratie kreeg zij klachten aan de linkerhand. Voor behandeling daarvan werd zij doorverwezen naar de arts, eveneens in bet M. De arts stelde de diagnose op neuropathie van de nervus ulnaris links, waarschijnlijk ten gevolge van druk op de zenuw tijdens of na de operatie. Klaagster weet de complicatie aan een verkeerde stand van haar arm tijdens de operatie en stelde ecn civielrechtelijke vordering tot schadevergocding in tegen Dr. P e n her M bij de arrondissementsrechtbank te R. In verband daarmede machtigde zij in een schriftelijke verklaring de haar behandelende/behandeld hebbende arisen alle nodige medische informatie te verstrekken aan de medisch adviseur T van de verzekeringsmaatschappij van het M, mits die informatie ook aan haar raadsman zou worden verstrekt. Klaagster bleef intussen onder behandeling van de arts. Omdat de klachten persisteerden liet deze een elektromyografisch onderzoek MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990- 45

MED|SCH CO~rrACT

(EMG) vcrrichten. In een brief aan de huisarts van klaagster, gcdateerd 15 juli 1987, schreef de arts dat hem was gebleken d a t e r niet alleen sprake was van een geleidingsvertraging van de nervus ulnaris links, maar dat dit zich ook rechts voordeed, echter zonder uitvals- of prikkelingsverschijnselen. Omdat de arts dacht dat de neuropathie zou kunnen zijn ontstaan op basis van een polyneuropathie, verwees hij klaagster voor verder neurologisch onderzoek naar de polikliniek neurologie van het M. Klaagster werd daar onderzocht door de neuroloog E. Bij brief van 6 augustus 1987, gericht aan de arts en ook verstuurd naar de huisarts van klaagster, rapponeerde Dr. E onder meet het volgende: 'Bespreking: Concluderend is er sprake van een ulnaris neuropathie links en ecn lichte subklinische polyneuropathie. Mogelijk was deze subklinische polyneuropathie reeds ten tijde van de operatic aanwezig en is daardoor de gebleken kwetsbaarheid van de linker N. Ulnaris te verklaren.' Inmiddels had de rechtbank bij tussenvonnis van 29 juli 1987 in de civiclrcchtelijke procedure een deskundigenbericht gelast, met benoeming van de neuroloog Dr. C tot deskundige. Aan Dr. C is onder mcer het volledige medische dossier van klaagster uit bet M tcr beschikking gesteld. Bii brief van 15 september 1987, gericht aan de heer D, directeur patientenzorg, ondcrwijs en onderzoek van bet M cn geschreven op dicns verzock, verstrekte de arts informatie over zijn bevindingen bij klaagster, onder bijvoeging van kopieen van zijn brief van 15 juli 1987 en van de brief van Dr. E van 6 augustus 1987. Bij rapport van 28 oktober 1987 beantwoordde Dr. C de door de rechtbank aan hem voorgelegde vragen. Hij ging daarbij ook in op de uit het medisch dossier blijkende veronderstelling van Dr. E, d a t e r bij klaagster mogelijk sprake was van ecn lichte subklinische polyneuropathie, welke veronderstelling door hem gemotiveerd werd afgewezen. Het deskundigenbericht is door Mr. K als raadsman van de verzekeringmaatschappij van het M in de civielrech-

telijke producure voorgelegd aan Dr. E, met het vcrzoek daarop commentaar te gcven. Dr. E heeft dit gedaan bij brief van 13 januari 1988, gericht aan Mr. K waarin hij gemotiveerd concludeerde als volgt: "A1 met al zijn er dus voldoende argumenten om aan te nemen dater bij pati~nte sprake was van een lichte polyneuropathie ten tijde van het optreden van haar klachten. De perifere zenuwen van patit~nte kunnen daardoor verhoogd gevoelig voor druk zijn geworden.' Voormelde brief van de arts van 15 september 1987 is evenals de brief van Dr. E van 13 januari 1988 door Mr. K in het civiclrechtelijke geding gebracht.

Verwezen

Een meisje van 16 jaar op het spreekuur: 'Mag ik een verwijsbrief voor de fysiotherapie? Mijn coach zegt dat ik een spierscheuring heb. Hij wil mij graag zelf behandelen. Mag ik dan een briefje waarop staat dat het op het hockeyveld is gebeurd? Dan valt het onder de verzekering van de club.' Bij onderzoek rind ik een mijns inziens geringe spierblessure, die met kortdurende rust waarschijnlijk riot geneest.

Kortc door arisen gcschrcvcn signalerncntcn. Nicuwc perikcIon worclen gaame ingewacht door de rcdactic van Mcdiseh Contact.

5. De klacht houdt in dat de arts zijn beroepsgeheim heeft gcschonden door zonder voorafgaande toestemming van klaagster bij brief van 15 september 1987 inlichtingen omtrent klaagster te verstrekken aan de directeur pati~ntenzorg van het M. 6. In hoger bcroep bestrijdt klaagster tevergeefs bet oordeel van het college in cerste aanleg, dat de verplichting tot geheimhouding zich niet uitstrekt tot de vorm van informatieverstrekking waarvan in het onderhavige geval sprake is. Terecht heeft dit college overwogen dat de medisch directeur van bet ziekenhuis waarin de behandeling plaatsvindt of heeft plaatsgevonden, in het kader van de uitoefening van zijn taak als bewaker van de kwaliteit van de in bet ziekenhuis verleende medische zorg, inlichtingen daaromtrent van de in het ziekenhuis werkzame arisen dient te kunnen verkrijgen, zonder dat die artsen daarvoor steeds de uitdrukkelijke toestemming van de patient dienen te vragen. Opmerking verdient daarbij, dat de medisch directeur aan wie de arts de inlichtingen over klaagster heeft vcrstrekt, ook zelf aan het mcdisch beroepsgeheim is gebonden. Mede in aanmerking nemendc dat de brief geen nicuwe gegevens bevatte en dat de daarbij gevoegde bijlagen zich reeds in het medisch dossier van klaagster bevonden, komt het Cen-

I' '1

MCnr. 4 0 - 5 oktober 199t)-45

I I II

traal College op grond van het voorgaande tot hct oordecl dat de arts niet verwijtbaar heeft gehandeld. Dit zou wellicht anders zijn, indien de arts wist of moest weten dat de aan de medisch directeur verschafte gegevens in de eiviele procedure in bet geding zouden worden gebracht. Niet is evenwel komen vast te staan dat de arts hiermee rekening heeft moeten houden. Hieruit vloeit reverts voort dat her college in eerste aanleg bet terecht niet aannemelijk heefl geacht dat de arts de uitsluitende bcdoeling heefl gehad bet processueel belang van bet M te dienen. 7. Het hiervoor overwogene brengt mee dat de beslissing waarvan hoger berocp moet worden bevestigd. Het Centraal College zal om redenen aan het algemeen belang ontleend, bepalen dat deze beslissing overeenkomstig artikel 13b Medische Tuchtwet op de hierna aangegeven wijze zal worden bekend gemaakt. 8. Het Centraal Medisch Tuchtcollege beslist mitsdien als volgt: Rechtdocnde in hogcr berocp: Bevestigt dc beslissing waarvan hoger beroep; Bepaalt dat deze beslissing overeenkomstig artikel 13b Medische Tuchtwet zal worden bekend gemaakt door plaatsing in de Ncderlandse Staatscourant en door toezending aan de redacties van Medisch Contact en bet Tijdschrift voor Gezondheidsrecht met hct verzoek tot plaatsing. Aldus gegeven in raadkamer door: Mr. P. Neleman, voorzitter; Prof. Dr. S. A. de Lange, Dr. J. J. Hamming. Dr. C. Hermann, H. van Giffen, leden-geneeskundigen; in tegenwoordigheid van Mr. H. J. Sluyters-Hamburger, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van donderdag 14 september 1989, door Mr. P. Neleman, voorzitter, in tegenwoordigheid van de secretaris.

_ __

I 3

1193

Chronische ziekten in het jaar 2005; deel 1: Scenarios over Diabetes Mellitus 1990-2005. Stichting Stuurgroep Toekomstscenario's Gezondheid~zorg, 1990. 214 blz. Dit scenarioprojeet tracht ontwikkelingen op bet terrein van diabetes mellitus in kaart te brengen, evenals de beinvloedbaarheid daarvan en de invloed op de benodigde zorgvoorzieningen. De beschrijving van de Nederlandse uitgangssituatie betreft bet v66rkomen van diabetes, de complicaties ervan, de kwaliteit van leven van diabetespati~nten en de medische consumptie ten gevolge van de aandoening. Bij een opvallend gebrek aan betrouwbare cijfers is zorgvuldig getracht tot zo nauwkeurig mogelijke schattingen te komen. Vervolgens is een panel van 31 deskundigen ondervraagd; dit verwacht een toename van zowel insuline-afhankelijke als niet van insuline afhankelijke diabetes, met een stijging van medische consumptie in respectievelijk vooral de tweede cn de eerste lijn; veronderstellingen ten aanzien van zelfcontrole en zelfregulatie, medisch-technische ontwikkelingen en de invoering van de NHG-'Standaard Diabetes Mellitus' spelen daarbij een belangrijke rol. Uitgangssituatie en verwachtingen vormen de basis voor vier typen toekomstsccnario's, waarvan vooral her demografisch scenario een grote mate van waarschijnlijkheid bezit. Volgens dit scenario is tot 2005 een stijging van ongeveer 40% in het aantal pati~nten te verwachten. Alleen al bet laatste cijfer illustreert bet belang van dit helder geschreven rapport, leder die zich betrokken voclt bij het streven dit belangrijke gezondheidszorgprobleem adequaat te benaderen, zou her moeten lezen. Dr. G. E. H. M. Rutten, huisarts, afdeling Standaardenontwikkeling NHG

Prof. Dr. J. C. van Es, Prof. Dr. E. Mandema, Dr. G. Olthuis, Prof. Dr. M. Verstraete (hoofdredactie). Her Medisch Jaar 1990. Bohn, Scheltema & Holkema, Utrecht. 483 blz. ISBN 90 313 1033 6. Prils f 100,- :bij abonnement f 80,-).

ven en dat door competente auteurs wordt beschreven. De doelstelling van de redactie is ook in 'Her Medisch jaar 1990" weer bereikt. Het boek is mooi uitgegeven en biedt de lezer een prettig leesbaar overzicht van de nieuwste ontwikkelingen in de geneeskunde en de gezondheidszorg. H. J. Dokter

M. Johnston, L. Wallace (editors). Stress and Medical Procedures. Oxford University Press, Oxford~New York~Tokyo, 1990. 184 blz. ISBN 0 19 261673 O. Prijs s 25, - . De stress-literatuur is gaandeweg zeer omvangrijk geworden. Mede door de toespitsing op allerlei specialisaties op stressgebied is her geheel moeilijk meer te overzien. Toch kan de hier besproken publikatie zonder aarzeling een aanwinst worden genoemd, omdat in kort bestek een goed overzicht wordt geboden over onderzoek naar stress in specifiek medische situaties, benevens van de mogelijkheden en cffecten van psychologische interventies op het betreffende gebied. Her boek is onderverdeeld in twee secties. In scctie I worden in een drietal hoofdstukken vooral de theoretisehe visies op stress in geneeskunde en gezondheidszorg besproken. AIlereerst gaat Steptoe in een beknopte, overzichtclijke bespreking in op de psychobiologischc stress-responsen. Vervolgens behandelt Leventhal de emotionele en gedragsmatige processen met betrekking tot stressvolle situaties, waarna Smith de invlocd van stress op informatieprocessen bespreekt (vasthouden van de aandacht, selectieve attentie, opnemen en reproduceren van informatie en dergelijkc). Deze drie hoofdstukken bieden nog een extra introductie tot verdere verdieping in de literatuur door de uitgebreide referentielijsten. " _-T~

De redactie van 'Het Medisch Jaar' streeft ernaar 'op de meest effectieve wijze een wegwijzer te zijn in bet uitgebreide terrein van de gezondheidszorg', aldus de eerste alinea van het woord vooraf van de editie 1990, die eind vorig jaar gereed kwam. Wat wordt als het belangrijkte medische nieuws gezien en welke auteurs zoekt men aan om daarvan verslag te doen? Voor de huisartsgeneeskunde is gekozen voor het standaardcnbcleid, een overzieht van bet pati~ntgebonden onderzoek, alsmede AIDS. Voor gynaecologie en obstetrie kiest men voor de nieuwe Kloostermanlijst en de behandeling van ovariumcarcinoom. Dit zijn slechts enkele voorbeelden uit her grote aanbod dat ook dit jaar weer is gege1194

In sectie II komt vooral de medische praktijk aan de orde. Eerst wordt ingegaan op het stress-aspect van versehillende nict-invasieve cn invasieve methodes, zoals endoscopie en hartcatheterisatie, en op psychologischc interventies waarmee men stress poogt te reduceren. Vervolgens wordt op basis van een eognitief-gedragsmatig model naar stressvolle medische behandelingen gckeken. Naar de visie van deze auteur is het niet zozeer de bchandeling zelf die negatieve stress oproept, maar veeleer de wijze waarop de behandeling wordt gepercipieerd, lnterventics dienen zich vooral te richten op voorlichting en "educatie'. In hoofdstuk 6 staat de chirurgische behandcling centraal; positicvc of negatieve psychologische effecten zijn niet alleen afhankelijk van het type operatic. maar ook van persoonlijkhcidsvariabelen en dc mate van sociale steum interventies dicnen daarom op de individuelc situatie te worden afgestemd. In hoofdstuk 7 wordt het stress-probleem toegespitst op verloskundige behandelingen, waarbij het bijzonderc is dat bet steeds twee personen betreft: de moeder en her komende kind. Besproken worden stress tijdens de zwangerschap, verschillende methodes van 'genetic counseling', bet echo-onderzoek en de (vroegtijdige) bevalling. Stress-problematiek bij behandelingen in de kindergeneeskunde krijgt in hct laatste hoofdstuk de aandaeht (injecties, puncties, brandwonden, chirurgie, etc.), waarbij ook hier weer wordt gediscussieerd over her effect van psychologische interverities (ook met betrekking tot de ouders!). Het slotwoord maakt onder meer duidelijk, dat enerzijds effectstudies naar psychologische interventies in medische situaties beloften inhouden, maar dat anderzijds de vertaling van wetenschappelijke publikaties op dit gebied naar de klinische praktijk nog heel moeizaam verkx>pt. Omdat dit boek een helder overzieht biedt van het stress-onderzoek in medische situaties 6n van dc mogelijkheden van psychologische intcrvcnties op dat terrein, kan hier worden gesproken van ecn waardevolle publikatie, die we gaarne onder de aandacht brengen van een brede kring van medewerkenden in de gezondheidszorg. L. J. Menges

II

Auto-embleem

M A A K T VISITE

Dit tweezijdig te gebruiken, artsen-auto-embleem is op veler verzoek tot stand gekomen om in voorkomende gevallen de reden van parkeren op een bepaalde plaats kenbaar te maken.

=POEOGEVAL ]

Dit embleem is naast her bekende raamembleem van plakplastic voor de leden van de Maatschappij Geneeskunst gratis verkrljgbaar bij de afdeling ledenbemiddeling der KNMG, Postbus 20051, 3502 LD/Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon: 030-823911.

I

I

I

I IIIII

I

MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990 - 45

OFFICIEEL

[

'Ln~~

Convocatie Ledenvergadering 1 november 1990

Het Centraal Bestuur der Landelijke Huisartsen Vereniging convoceert een Ledenvergadering en een vergadering van de Apotheekhoudende Afdeling van de Ledenvergadering op donderdag 1 november 1990 om 19.00 uur. De vergadering zal worden gehouden in het Jaarbeurs Congresen Vergadercentrum te Utrecht (telefoon 030 - 955 911).

1. G.J. Rosenveldt, huisarts te Rijswijk 2. C.T. Benningshof, huisarts te 's-Gravenhage 1. A.MC. van de Zandt, huisarts te Nieuwegein 2. A.M.M. Kouwenhoven, huisarts te Goirle 1. H.J. Batelaan, huisarts te Smilde (plv. lid) 2. A. van der Zijl, huisarts te Norg (plv. lid)

De agenda van de Apotheekhoudende Afdeling van de Ledenvergadering luidt als volgt:

6. Reorganisatie beroepsgroep (besluitvormend) Gebiedsindeling en toedeling middelen Reglement huisartsengroepen

1. Opening 2. Mededelingen

7. Onderhandelingsresultaat LHV-VNZ inzake overeenkomstenstelsel en vestigingsbeleid per I januari 1991 (besluffvormend)

3. Voorstel tot goedkeuring van de notulen van de vergadering van de Apotheekhoudende Afdeling van 14 juni 1990 (90/2079/BK)

8. Beleidsplan en Structuur van de deskundigheidsbevordedng voor huisartsen 1991-1996 (besluitvormend)

4. Begroting 1991, specifiek apotheekhoudenden (besluitvor-

sluitvormend)

(besluitvormend)

mend)

a. Advies Financi~le Commissie b. Voorstel tot goedkeuring van de begroting c. Voorstel tot goedkeuring van de bijdrage van de apotheekhoudende leden 5. Overeenstemming hulpmiddelen KLOZ/LHV (informatief evt.

9. Nieuwe Gedragsregels voor (intercollegiale) waarneming (be-

10. Overeenstemming LHV/LSVNNZ op delegatieniveau ten aanzien van de prescriptiebewaking van cholesterolverlagende middelen (besluitvormend) 11. Uitwerkingspunten overeenkomst LHV/KLOZ (informatief evt.

besluitvormend)

besluitvormend)

12. Wat verder ter tafel komt

6. Abonnementshonoraria 1988/1989/1990 (besluitvormend) Ziekenfondstarief Clanag 1989/1990 (besluitvormend) Wijziging BTW-vergoedingssystematiek (besluitvormend)

13. Rondvraag

7. Wat verder ter tafel komt 9. Sluiting

De benodigde stukken worden zo spoedig mogelijk aan het Bestuurkorps toegezonden. Notulen, welke het Bestuurskorps bereiken tot drie weken voor de vergadering, worden geacht op deze agenda te zijn geplaatst.

De agenda van de Ledenvergadering luidt als volgt:

W. L. Bogstra, huisarts, secretaris

8. Rondvraag

14. Sluiting

1. Opening

Toelichting

2. Mededelingen

ad. 4 Artike110 lid 1 en lid 2 van de Statuten der LHV luiden als volgt: 1. Alle vacatures in het Centraal Bestuur, hoe ook ontstaan, worden in de convocatie aan de Ledenvergadering gemeld. 2. De leden van het Centraal Bestuur worden door de Ledenvergadering uit de gewone leden gekozen bij gewone meerderheid van geldig uitgebrachte stemmen op bindende voordracht van: a. het Centraal Bestuur; b. een of meer Districtsbesturen; c. een of meer besturen van Plaatselijke Huisartsen Verenigingen; d. tenminste vijfentwintig gewone leden van de vereniging. Artike112 van her Huishoudelijk Reglement luidt als volgt: De voordracht van de betreffende kandidaten, zoals bedoeld in artike110 van de Statuten, moet uiterlijk 14 dagen voor de vastgestelde datum van de Ledenvergadering ten burele van de LHV schriftelijk zijn ingediend. Deze voordracht wordt door het Centraal Bestuur voor de vastgestelde datum van de Ledenvergadering zo mogelijk in het offici~le orgaan van de Maatschappij gepubliceerd, en per brief bekend gemaakt aan het Bestuurskorps, dan wel door middel van een brief aan alle leden.

3. Financi~le Zaken Begroting 1991 (besluitvormend) a. Advies Financi~le Commissie b. Voorstel tot goedkeuring van de begroting c. Voorstel tot goedkeuring van de bijdrage van de leden d. Benoeming registeraccountant e. Voorstel tot goedkeuring van extra, respectievelijk nieuwe uitgaven 1990 4. Verkiezingen (besluitvormend) a. Voorstel van het Centraal Bestuur tot herverkiezing van S.O. Ypma, huisarts te Oudewater, als lid van het Centraal Bestuur b. Voorstel tot verkiezing van H. Knook, huisarts te Ridderkerk, tot voorzitter van de LHV per 1 januari 1991 (Zie toelichting) 5. Benoeming Bestuur Stichting Pensioenfonds voor Huisartsen

(besluitvormend)

Voordracht van het Centraal Bestuur voor de verkiezing van twee bestuursleden en 6en plv. lid per 1 januari 1991:

MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990-45

1195

OFFIClEEL

@

Nieuwe inschrijvingen

De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninkijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende huisartsen ingeschreven in de periode van 1 april 1990 tot en met 30 juni 1990:

UHI Rotterdam 1 mei 1990 Bakx, H. C. A. Broere, F. Bron, B. M. Heest, Mw. F. B. van Hollander, G. J. den Holtzer, P. H. A. M. Keizer, F. Siersema-Smallegange, Mw. M. P. Sweere, A. J. M. Willems, H. D. Zuiderwijk, E. N. A. UHI Nijmegen 30 april 1990 Bisterbosch, F. C. Corput, J. A. M. van den Haas, M. T. de Hertsig, J. A. A. Jacobs, J. J. W. M. Janssen, P. W. J. A. Kempen, R. M. T. M. van Lenglet, Mw. V. M. Schattevoet, W. H. M. Tjia, T. B. Wiel, Mw. M. P. van de

Hoekstra, P. M. Kruijt, Mw. H. Nikkels, J. A. Vernimmen, P. V. W. Wal, A. H. van der

Opleiding in buitenland gevolgd 7juni 1990 Wasmann, F. J. J. M. EEG richtlijn 751362/363 7juni 1990 Moriarty, Mw. M. A. P.

UHI Amsterdam UvA 31 december 1989 Bossen, P. C. UHI Utrecht 1 mei 1990 Corsten, Mw. M.C. Dijk, G. H. J. van Heijden, E. A. P. van der Janssen, Mw. J. M. P.M. Kuppevelt, R. M. J. M. van Leeuwen Mw. D. M. van Salimans, L.G. Seggers, R. UHI Leiden 1 april 1990 Baal, Mw. J. M. van UHI Utrecht 1 mei 1990 Grondelle, E. M. van UHI Groningen 1 mei 1990

Boerstra, J. Dalen, A. van Dekens, W.

HVRC Uitschrijvingen Burgers, A. R.J. Dolder, Mw. B. D. van Dijk, Mw. E. G. M. van Haan, P. J. den Haffmans-van Roesse], Mw. C. M.F. Hendrickx, F. J.M. Houten, P. van Kok, Mw. F. L Lagerberg, Mw. Mo A. Lucas, J.C. MUlenaar, P.W. Minderhoud-van der WUligen, Mw. C. C.S. Munting, W.R. Niederer, A. J.M. Oosten, B. Th. W. M. van Oudkerk, Mw. C.E. Oudshoorn, C. F.J. Parmentier-Gonggrijp, Mw. B.E. Plettenburg, Mw. H. M.E. Polak, Prof. B.S. Poppegaai, J.

Querido, R. A. Rijk, Mw. L. G. de Schreuder Mw. T. J. Severs, T. S. Simons, B. G. M. Smits, C. A. M. Stillebroer, J, W. A. Theelen, P. G. M. Tillemans, Mw. A. A. W. Veenland, F. J. Verhage, M. Verheij-van der Wiel, Mw. J. Verleur-Buskop, Mw. W. Vermeer, Mw. L. M. Vermeiden, A. Vervoort, T. Vinkenborg, J. Visee, W. F. Visser, J, Th. Waard, J. de Wal, R. W. van der Weerd, Mw. M. T. van de Weg, Mw. G. van de Willemse, C. J. Wisse, Mw. A. A.

'De arts als arbiter tussen leven en dood' Op 6 november aanstaande organiseerde de KNMG-afdeling Rotterdam en omstreken in samenwerking met de afdeling ledenservice een symposium met als titel 'De arts als arbiter tussen leven en dood'. Dit in toenemende mate actuele onderwerp zal van een aantal kanten worden belicht. Aan de orde komen het selectievraagstuk in relatie tot de toenemendevraag naar zorg, de groter wordende mogelijkheden en de beperkte financi~le middelen. Wie maakt de keuzen, is dat de verantwoordelijkheid voor de politiek of dient de arts deze zelf te maken? Zouden artsen moeten meewerken aan het stellen van selectiecriteria en hoe verhoudt zich dat dan tot hun professionele verantwoordelijkheid? Het thema wordt daarom in drie subtitels uitgewerkt namelijk de vragen: 'Mag alles wat kan?' 'Kan alles war mag?' 'War zijn de juridische, ethische en medische consequenties?' Bij dit laatste punt speelt met name ook de vraag in hoeverre her juridische arsenaal tools kan opleveren om de problematiek op te Iossen. Inmiddels hebben de volgende sprekers toegezegd een bijdrage aan her symposium te zullen leveren. Prof. Dr. F. F. H. Rutten en Dr. M. L Simoons behandelen de eerste vraag. Prof. W. van de

1196

Yen en Dr. J. de Wit buigen zich over de financi~le problematiek, waarbij met name de mogelijkheden die het verzekeringsstelsel biedt aan de orde komen. Mr. Dr. H. E. G. M. Hermans en Mevr. Dr. M. A. M. Verkerk belichten vervolgens de juridische en ethische kanten van de problematiek. Behalve de leden van de afdeling Rotterdam en omstreken zijn ook leden uit de omliggende afdelingen van harte welkom het symposium bij te wonen. De afdeling zou her zeer op prijs stellen indien leden introduces, bij voorkeur niet-leden van de KNMG, voor het symposium zouden uitnodigen. Op die manier kunnen niet-leden op een aantrekkelijke wijze kennis maken met de KNMG. Ook de apothekers in de regio worden uitgenodigd. Her symposium wordt gehouden in het zalencentrum Engels te Rotterdam en begint op dinsdag 6 november om 14.30 uur. Na afloop van het symposium volgt een drankje alsmede een gezamenlijk koud buffet. Voor nadere informatie en aanmelding kunt u contact opnemen met de afdeling ledenservice 030-823201. Vraag dan naar de heer G. J. Hartman.

MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990-45

OFFIClEEL

Jaarverslag 1989 De SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC) van de KNMG is de instantie die een uitvoerende taak heeft ten aanzien van opleiding en registratie van sociaal-geneeskundigen. Zij erkent in dat kader opleidingsinstellingen, zowel veer her theoretische onderwijs alsook veer stages en scholing in de praktijk; erkent geregistreerde sociaal-geneeskundigen als deskundige veer de begeleiding in her kader van de scholing in de praktijk; houdt her register van sociaal-geneeskundigen in opleiding en her register van erkende sociaal-geneeskundigen. Een laatste taak is her uitschrijven van sociaal-geneeskundigen uit her register als zil gedurende vijf jaar niet regelmatig werkzaam zijn geweest in de tak waarin zij geregistreerd zijn: een taak die nog niet wordt uitgevoerd, maar waaraan in 1989 wel een studiedag werd gewijd. De SGRC bestaat uit twee leden en twee plaatsvervangend leden per tak van sociale geneeskunde, die benoemd worden door de wetenschappelijke vereniging van de betreffende tak; bovendien benoemt de LVSG twee leden en twee plaatsvervangend leden. De SGRC heeft veer elke tak van sociale geneeskunde een adviescommissie: de Commissies van Deskundigen. In de vergaderingen van de SGRC komen in hoofdzaak beleidskwesties aan de orde, bespreking van individuele kwesties gebeurt alleen als van de zaak een grote precedentwerking uit zal gaan. Individuele vragen die aan de commissie worden voorgelegd, worden volgens vaste protocollen door de Commissies van Deskundigen en de secretaris van de SGRC behandeld. De SGRC vergadert als regel vier maal per jaar, in 1989 op 10 april, 12 juni, 18 september en 12 december. De studiedag werd gehouden op 24 februari 1989 en was bestemd veer (plaatsvervangend) leden van de SGRC en haar Commissies van Deskundigen, cursusleiders sociale-geneeskunde en genodigden uit te kringen van het College veer Sociale Geneeskunde, de LVSG en de wetenschappelijke verenigingen. Her thema van de studiedag was 'her-

registratie '. Kem-vereiste en kem-probleem: werkzaamheid a/s sociaal-geneeskundige Terugkijkend op de vergaderingen en bijeenkomsten in 1989 springt eigenlijk ~6n kwestie steeds naar voren: de problemen rend het werkzaam zijn als sociaal-geneeskundige. Niet alleen als eis om de opleiding te kunnen volgen en registratie te verkrijgen, maar ook veer her behoud van de registratie.

Inschrijving in het opleidingsregister

De arts die geen werk heeft als sociaal-geneeskundige, kan het opleidingsonderdeel 'scholing in de praktijk' niet volgen. Deze scholing in de praktijk dient in onderlinge samenhang met de twee andere opleidingsonderdelen: theoretisch onderwijs en stages, doorlopen te worden. Scholing in de praktijk wordt in CSG besluit 11983 als volgt gedefinieerd: de sociaal-geneeskundige werkzaamheden die de sociaal-geneeskundige in opleiding (sgio) verricht in de organisatie waarbij hij of zil is aangesteld. De kwesties waarmee de SGRC in 1989 werd geconfronteerd naar aanleiding hiervan ware n: Arisen die een opleiding in de sociale geneeskunde wilden starten zonder werkzaam te zijn in de tak waarin zij werden opgeleid. Zij werden bij de start van de opleiding dan ook niet in het opleidingsregister ingeschreven. Dit leidde tot verzoeken om vrijstelling van reeds gevolgde theorie op her moment dat de betreffende artsen wel de bij hun opleiding passende baan vonden. In alle gevallen speelde dat binnen een jaar na de start van de opleiding. De SGRC honoreerde de vrijstellingsverzoeken. Artsen die tijdens de opleiding hun baan kwijtraken (en niet mete,an

MC nr. 4 0 - 5 oktobcr 1990-45

een nieuwe baan vinden in 'hun' tak). Vaste regel is, dat in zo'n geval de theoretische opleiding en de stages vervolgd worden, terwijl her opleidingsonderdeel 'scholing in de praktijk' wordt opgeschort in de hoop dat betrokkene binnen afzienbare tijd een bij de tak passende baan zal vinden. Lukt dat niet, dan heeft de SGRC geen andere mogelijkheid, dan betrokkene de opleiding te zijner tijd opnieuw te laten volgen. Daarbij wordt vrijsteUing verleend van opleidingsonderdelen die tot doublures leiden. Bij de beslissing over de te verlenen vrijstellingen zal de SGRC - als te zijner tijd ook gewerkt zal worden volgens de lijn van 1989 - uitgaan van een vergelijking tussen de theoretische cursus van 'teen' en de actuele cursus: onderdelen die geheel nieuw of vernieuwd zijn, zullen alsnog c.q. nogmaals gevolgd moeten worden. Dit laatste moest de SGRC in 1989 aan een arts wier scholing in de praktijk onderbroken was berichten. Een andere kwestie, waarmee de SGRC bijna doorlopend geconfronteerd wordt, is die van artsen, die door hun werkgever aangesteld zijn als bijvoorbeeld 'bedrijfsarts' of 'arts algemene gezondheidszorg' terwijl naar het oordeel van de SGRC de tunctie slechts enkele aspecten van de taak van 'de' bedrijfsarts, of 'de' arts algemene gezondheidszorg heeft. Er kan dan geen sprake zijn van een volwaardige scholing in de praktijk. In her kader van de discussies rend de nora Basiskwaliteitseisen supervisie heeft de SGRC uitgesproken, dat her zinvol zou zijn dat iedere wetenschappelilke vereniging aangeeft welke elementen de tunctie tenminste dient te bevaMen wil er sprake zijn van een volwaardige scholing in de praktijk. Ook zou kunnen worden aangegeven of, en zo ja op welke wijze, elk van die elementen door andere 'oeleningen' vervangen kan worden. Op die manier zou ook een werkzaamheid met tekorten tot een volwaardige scholing in de praktijk kunnen worden uitgebouwd. Een probleem dat vooral arisen trefl die werken bij diensten veer basisgezondheidszorg, is dat de werkgever zijn werknemers nogal, eens een ander takenpakket toedeelt: nauwelijks is men gestart met de opleiding van de ene tak, of men krijgt een nieuw takenpakket dat hoort bij een van de andere takken. De SGRC heeft in dergelijke gevaUen geen andere mogelijkheid, dan de sgio van de ene tak naar de andere te 'verhuizen' (als tenminste ook her opleidingsinstituut daaraan wil en kan meewerken) onder her vertenen van vrilstelling van daarvoor in aanmerking komende cursusblokken. Een ander probleem ontstaat als artsen taken op her terrein van verschillende takken hebben: ondanks een (bijna) volledige aanstelling wordt men dan toch vaak met een aanzienlijke vedenging van de opleidingsduur geoonfronteerd, omdat de scholing in de praklijk in de betreffende tak part-time plaatsvindt en volgens de regets verlengd moot worden. Her NIPG vroeg in her verslagjaar speciaal aandacht veer de arisen tuberculosebestrijding, die na landelijke reorganisatie van de tuberculosebestrijding vrijwel allen in een gecombineerde functie algemene gezondheidszorg/tuberculosebestrijding werkzaam zijn. Aangezien een werkgroep van de Nededandse Vereniging van Arisen werkzaam in de Tuberculosebestrijding (NVALT) deze kwestie in studie heeft, nam de SGRC hierover nog geen beslissing. Bij de herregistratie zal de werkzaamheid in een tak van sociale ganeeskunde - criterium veer behoud van registratie - weer een nieuwe dimensie krijgen, als het gaat om de beoordeling van de werkzaamheid van sociaal-geneeskundigen die in de loop der jaren een war ander takkenpakket hebben gekregen: in hoeverre zal dat tot vedies van registratie kunnen of moeten leiden?

1197

OFFIClEEL

Studiebezoek Leuven

Het College voor Sociale Geneeskunde legde nieuwe opleidingseisen arbeids- en bedrijfsgeneeskunde ter toetsing aan de SGRC voor. De SGRC kon zich in deze eisen, die aansluiten aan CSG besluit 1-1983 en die qua opzet en eisen vergelijkbaar zijn aan de opleidingseisen in de andere takken van sociale geneeskunde, goed vinden. De SGRC betreurde her slechts, dat de eisen nog niet aansluiten aan de eisen die gelden voor erkenning van de Nederlandse registratie als bedrijfsarts in Europees verband.

Sportgeneeskunde

Voortgang ontwikkeling basiskwaliteitseisen supervisie

Opleidingseisen arbeids- en bedrijfsgeneeskunde

Het begin van een nieuwe tak van sociale geneeskunde is niet makkelijk. Mede ook door het geringe aantal artsen dat per jaar nieuw in opleiding gaat duurt het een aantal jaren voordat de administratieve begeleiding van de artsen in opleiding probleemIoos verloopt. De Commissie van Deskundigen voor de tak Sportgeneeskunde en de SGRC vorderen echter gestaag, en in 1989 leidde dat onder meer tot een duidelijke formulering aan welke voorwaarden opleidingsplannen moeten voldoen. Tevens kwam er duidelijkheid over de status van cursussen op het gebied van de sportgeneeskunde in relatie tot de opleiding: alleen die cursussen die tevoren geaccordeerd zijn door de SGRC kunnen als zodanig aangekondigd en gevolgd worden. Een probleem waarvoor de Commissie nog geen passende oplossing vond betreff de werkzaamheid als sociaal-geneeskundige. De algemene opleidingseisen voor alle takken van sociale geneeskunde stellen in beginsel werkzaamheid in de betreffende tak van sociale geneeskunde als een van de voorwaarden van het volgen van de opleiding. De opleidingseisen sportgeneeskunde vertalen dat in het op full-time basis Iopen van de vier grote stages voor de sportgeneeskunde (fysiologie, orthopaedie~raumatologie, cardioIogie en algemenesportgeneeskunde). Dat betekent, dat de opleiding tot sportarts voor diegenen die al full-time in de sportgeneeskunde werken onbereikbaaris. Vooralsnog valt daaraan, mede om redenen van kwaliteit van de opleiding, niet te tornen; de SGRC heeft echter de hoop uitgesproken, dat hierin te zijner tijd enige differentiatie mogelijk zal zijn. Daarvoor zal echter eerst de totstandkoming van een door de SGRC erkend opleidingsinstituut voor de sportgeneeskunde nodig zijn.

1198

Studiedag 1989: Herregistratie

Op 24 februari 1989 kwamen ruim 40 sociaal-geneeskundigen in de Domus Medica bijeen voor een eerste brade discussie over herregistratie. De heer Dr. J. A. van Wijk, secretaris van de Specialisten Registratie Commissie (SRC), hield een inleiding waarin hij uiteen zette op welke wijze de SRC haar regeling had ontwikkeld en welke moeilijkheden de SRC op die weg ontmoette. Vervolgens discussieerden de aanwezigen naar aanleiding van een aantal stellingen eerst in kleine groepen, daarna in pleno. Velen menen, dat het noodzakelijk is, dat de kwaUteitvan geregistreerden op een optimaal niveau wordt gebracht, ook al is registratie voor slechts enkele functies vereist. Maar ook werd meerdere keren de opmerking gemaakt, dat het verplicht stellen van registratie voor sociaal-geneeskundige functies vooraf dient te gaan aan invoering van herregistratie. Bij de vraag of herregistratie een bruikbaar instrument is voor het bevorderan van de kwaliteit werden vraagtekens gezet. In eerste instantie zal toch alleen een kwantitatieve meting mogelijk zijn, en pas als erook sprake is van verplichte herregistratie (want waarvoor zou men zich laten herregistreren als registratie al niet eens hoeft?), met verplichte deelname aan nascholing en toetsing zal van herregistratie ook een kwalitatief effect kunnen uitgaan. Zoals hiervo0r al werd aangegeven, speelt ook de werkzaamheid een rel: een aanmerkelijk aantal aanwezigensprak zich in dit kader uit voor een algemeen sociaal-geneeskundige registratie die men zou kunnen behouden ooldjuist als men specifieke tak-kenmerken in zijn functioneren verloren heeft. Allen waren het erover eens, dat de criteria die nodig zijn voor bet toepassen van de regeling betreffende herregistratie moeten worden aangedragen door de wetenschappelijke verenigingen. Naar aanleiding van deze studiedag werd een gecombineerde werkgroep herregistratie van het College voor Sociale Geneeskunde en de SGRC ingesteld, die eind 1990 zal rapporteren over wenselijkheid en mogelijkheid van invoering van herregistratie in de sociale geneeskunde.

In juni 1989 bracht een gezelschap samengesteld uit afgevaardigden van het College voor Sociale Geneeskunde, het Directoraat Generaal voor de Arbeid, het Instituut voor Sociale Geneeskunde van de Katholieke Universiteit Nijmegen en de SGRC, een bezoek aan Prof. Dr. Masschelein, hoogleraar arbeidsgeneeskunde aan de Katholieke Universiteit te Leuven. Nederlandse basisartsen, wel of niet reeds werkzaam als bedrijfsarts, zijn nogal eens geneigd om in Belgi~ de eenjarige opleidingte volgen die opleidt tot geneesheer-hygi~nist: her behalen van deze titel is in Belgi~ vereist voor werkzaamheid als bedrijfsarts. Her tweede jaar, leidend tot het licencaat in de arbeidsgeneeskunde en vergelijkbaar met de Nederlandse registratie als bedrijfsarts, volgt men dan als regel niet. Wel verzoekt de in Belgi~ tot geneesheerhygienist opgeleide Nederlandse arts vervolgens in Nederland om registratie als bedrijfsarts. Uit verslagen van voorafgaandejaren is bekend dat dit niet zonder nadere opleiding in Nederland mogelijk is. Het bezoek aan Leuven bracht op een aantal punten de duidelijkheid die nodig is voor de SGRC en de cursusleiders arbeids- en bedrijfsgeneeskunde in Nederland om een duidelijke, niet voor meerdere uitleg vatbare regeling te treffen, die rechtvaardig is ten opzichte van in Nederland opgeleide bedrijfsartsen en die tevens recht doet aan de eisen die in Leuven gesteld worden. Naar verwachting zal de definitieve regeling in de loop van 1990 vastgesteld worden.

In het jaarverslag over 1988 werd reeds gerapporteerd over de totstandkoming van het rapport basiskwaliteitseisen supervisie. Dit rapport werd in augustus 1988 door de SGRC vastgesteld, waarna bespreking met de verschillende Commissies van Deskundigen plaatsvond. Dit leidde tot een concept Nota Basiskwaliteitseisen Supervisie, vastgesteld in de vergadering van de SGRC dd 12 juni 1989. Om tegemoette komen aan een in 66n tak duidelijk geformuleerde behoefte aan het zoveel mogelijk kunnen begeleidenvan de sgio's in eigen dienst, werd daarin een 3 lagen-structuur voor diensten voor scholing in de praktijk ge'fntroduceerd: diensten die aan zeer zware eisen moeten voldoen, waarbinnen interne supervisie mogelijk zal zijn (echter nimmer voor de werkbaas, maar door speciaal daarvoor door de SGRC aangewezen interne supervisoren); diensten die erkend worden voor scholing in de praktijk maar waar supervisie door exteme supervisoren plaatsvindt; diensten zonder erkenning: is een arts in zo'n dienst werkzaam, dan zal het opleidingsonderdeel scholing in de praktijk alleen mogelijk zijn als aan specifiek, van geval tot geval te omschrijven eisen voldaan wordt. De criteria die daarbij een rol spelen, dienen vanuit de wetenschappelijke verenigingen te worden aangedragen. Per tak van sociale geneeskunde kan worden vastgesteld naar welk 'niveau' dienst men wil streven: er is geen bezwaar tegen dat een tak vaststelt, dat voor die tak erkenning van diensten met interne supervisoren niet mogelijk zal zijn. Veel discussie vond plaats over de mogelijkheden van controle van de scholing in de praktijk, ingrijpen als het dreigt mis te gaan en de scholing van de supervisoren. Tijdens de bespreking met de cursusleiders werd duidelijk, dat het voor cursusleiders, die in het

MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990- 45

OFFIClEEL

grotere ruimte te verhuizen. Aangezien de ruimtelijke problematiek groot was, werd deze mogelijkheid graag aangegrepen. Vo0rdat echter alle dossiers in de (2 maanden later) geleverde archiefkasten weer geordend waren, gingen er nogal war werkuren verloren. Veel tijd werd ook besteed aan automatisering. Binnen de KNMG is een groot project automatisering gaande, hetgeen moet leiden tot een Algemeen Artsen Informatiesysteem van leden en niet-leden. In 1989 werd het Iogisch ontwerp gemaakt door het bureau Verlinden Wezeman te Oosterbeek, waarvoor ook het bureau van de SGRC de nodige tijd beschikbaar diende te stellen. Daarnaast werd binnen het huidige systeem het gebruik van de voor de SGRC bestaande mogelijkheden verder uitgebuit. Onder andere is daardoor koppeling van supervisoren met 'hun' sgio's mogelijk, alsmede een betere actualisering van supervisorenlijsten. Medio augustus werd de secretaresse van het bureau ernstig ziek. Tot haar terugkeer in december werd met een part-time oproepkracht de administratie zoveel mogelijk draaiende gehouden. In 1989 is wel heel hard duidelijk geworden, dat de uiterst kleine bezetting van het bureau van SGRC: secretaresse 54%, secretaris 20%, een bijzonder kwetsbare is. Zowel extra belasting (zoals in 1989 een plotselinge verhuizing, maar ook het tijdbeslag dat de automatisering vroeg en in komende jaren zal vragen), alsook het onverwacht uitvallen van een van beiden leidt vrijwel onmiddellijk tot grote achterstanden. Een punt dat nadere overweging in 1990 verdient.

kader van de opleiding veel van de ontwikkeling van de sgio's waarnemen en die mogelijkheden tot bijsturing binnen het theoretisch onderwijs hebben, onmogelijk is een retie bijdrage aan de scholing in de praktijk te leveren, als de zorg daarvoor niet tot hun verantwoordelijkheden behoort. In alle discussies werd tevens duidelijk, dat men rapportage een bruikbaar middel acht om de voortgang van de supervisie te controleren, maar alleen als erook sancties staan op het niet, niet tijdig of niet voldoende rapporteren (maar aan de hand van welke criteria en door wie beoordeeld??). Maar anderzijds mag de regeling niet te star en bureaucratisch worden. Eind 1989 was de eind-nota basiskwaliteitseisen supervisie hog in bewerking.

Reglement van orde In 1989 besloot de SGRC een reglement van orde te gaan opstellen. Daarin zal onder meer aandacht gegeven worden aan de vraag onder welke omstandigheden men uit de commissie moet treden, anders dan door het bereiken van de maximale leeftijd voor deelname aan KNMG-commissies (70 jaar) en onder welke waarborgen anderen dan (plaatsvervangende) leden van de SGRC tot de vergaderingen kunnen worden toegelaten. Het reglement, dat eind 1989 hog niet klaar was, zal zowel voor de SGRC als voor de Commissies van Deskundigen gelden. Bureau Het jaar 1989 was voor het bureau van de SGRC geen eenvoudig jaar. In het begin van het jaar werd het bureau overvallen met de mogelijkheid om praktisch van de ene dag op de andere naar een

J. Bosman, voorzitter, Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris

Aantallen ingeschreven erkende sociaal.geneeskundigen

A r t s e n d i e in 1 9 8 9 e e n o p l e i d i n g in d e s o c i a l e g e n e e s k u n -

Gedurende

p e r 1-1-1990.

d e start'ten.

erkende sociaal-geneeskundigen.

tak

leeftijd

totaal

tak

30-39 40-49 50-64 65 >

leeftijd < 30 30-39 40-49 50-64

arbeids- en bedrijfsganeeskunde man ........................... vrouw ........................

171 48

299 46

257 20

243 6

970 120

arbeids- en bedrijfsgeneeskunde man ........................... vrouw ........................

jeugdgezondheidszorg man ........................... vrouw ........................

41 90

49 168

51 151

104 140

245 549

jeugdgezondheidszorg man ........................... vrouw ........................

388 43

algemene gezondheidszorg man ........................... vrouw ........................

567 107

verzekeringsgeneeskunde man ........................... vrouw ........................

22 2

sportganeeskunde man vrouw ........................

-

2

zonder takaanduiding man ........................... vrouw ........................

-

-

-

1

totaal .........................

10

algernene gezondheidszorg man ........................... vrouw ........................

38 14

101 9

129 14

verzekeringsgeneeskunde man ........................... vrouw ........................

69 26

136 42

133 21

sportgeneeskunde man ........................... vrouw ........................

4 1

11 1

7

120 6

229 18

-

bijz, vorman van soc. gen. kunde m a n ...........................

1

6

5

9

21

vrouw .......................

2

6

4

4

16

zonder takaanduiding man ........................... vrouw ........................ totaal .........................

3

4

-

7

2

-

-

2

510

878

792

MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990-45

879

totaal

3059

3 2

50 13

8 1

-

-

7

2

-

2

14

2

1 -

1 1

16 7

55 21

12 4

7 5

61 16

9 1

1 -

4 1

19

30 11

67 28

1989 v e r r i c h t e i n s c h r i j v i n g e n in h e t r e g i s t e r van

Registratiedatum in 1988: arbeids- en bedrijfsgeneeskunde jeugdgezondheidszorg verzekeringsgeneeskunde algemene gezondheidszorg bfjz. vormen van soc. gan. kunde sportgeneeskunde zonder takaanduiding totaal Registratiedatum in 1989: arbeids- en bedrijfsgeneeskunde jeugdgezondheidszorg verzekeringsgeneeskunde algemene gezondheidszorg bijz. vormen van soc, gen. kunde sportgeneeskunde medische milieukunde totaal

man

vrouw totaal

1

3

4

4 10 3

2 5 1

6 15 4

1

1

12

30

18 man

vrouw totaal

51 5 26 15

13 14 13 6

64 19 49 21

2 8

2

2 10

107

48

165

-

186

2

1

-

1

1 42

7

245

NB: het aantal werkzame sociaal-geneeskundigen kan lager liggan, omdat in het bestand niet-werkzaman en overledenen kunnen voorkomen.

Voor p e r s o n a l i a zie d e v o l g e n d e b l a d z i / d e

1199

OFFIClEEL

Samenstelling van de SociaaI-GeneeskundigenRegistratie Commissieper 1- 1o1990

J. Bosman,voorzitter J. Veen,ondervoorzitter(opvolgervanDr. H. P. Verbrugge) Mw. Mr. P. A. vanTilburg-Hadders,secretaris Leden(plaatsvervangendeleden) 9 VertegenwoordigemLVSG Dr. C. J. Jonkman,Oosterbeek(Mw. P. C. M. SchellartHokkeling,Aerdenhout) J. Bosman,HollandscheRading(F. ten Have,Den Bosch) VertegenweordigersArbeids- en Bedrijfsgeneeskunde G. D. Algera,Zeist(H. J. M. Jacobs,Hapert) vakature(vacature) VertegenwoordigersJeugdgezondheidszorg Mw. M J. van MaanemPeters,Cuyk (Mw. H. Brouwer, Zwolle) Mw. M L. van Weert-Waltman,Amsterdam(Mw, E. L, M Harder-Buwalda,Den Haag) VertegenwoordigersVerzekeringsgeneeskunde H. J. Nijzink,Heelsum(W. van der Lingen,Leiden) Th. W. J. Derksen,Malden(M. Hefting,Assen) VertegenwoordigersAlgemene Gezondheidszorg E. IwemaBakker,Amsterdam(vacature) S. Lelie,Middelburg(Dr. H. B. van Wijk, Den Haag) Vertegenwoordigers bijzondere vormen van sociale geneeskunde J. Veen, Tijnaarloo(Mw. J. A. C. M Annee-vanBavel, Goirle) vacature(vacature)

VertegenwoordigersSportgeneeskunde Dr. J. C. vanGooswilligen,DeWijk(F. Kessel,Driebergen) J. C. IJzerman,Welberg(H. B. A. van de Sande,Oosterbfokker) A. L J. E. Martens,secretarisCSG

Jeugdgezondheidszorg Mw. E. L. M. Harder-Buwalda,voorzitter(J. Wassenaar) Mw. L de Vries-Lequin,secretaris(Mw. M. C. Reedijk) Mw. Dr. J. ten Berge-vanderSchaaf Mw. A. A. J. M. Hazebroek-Kampschreur Mw. D. D. van Fraassen Verzekeringsgeneeskunde E. L. M. Smits,voorzifter(J. C. Bergman) C. J. Goudswaard,secretaris(B. J. Slarink) S. J. Oudeboon(H. J. Nijzink) M. Th. L. W. Boersma(H. J. R. Pastoor) Mw. H. A. Bouwman(S. Knepper) (K. P. Eterman) (Mw. M E. I. TweeI-Kootker)

SamenstellingCommissiesvan Deskundigenper 1-1-1990

Leden(plaatsvervangendeleden) Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde G. de Jong,voorzitter(G. D. Algera,adv.lid) Dr. H. W. A. Nijenhuis,secretaris A. F. Algra H. vanden Bergh J. H. Bruggink Or. W. van Eek H. Roelofs S. M. Rypkema H. Vervoort

Algemene gezondheidszorg Prof. Dr. H. Smits,voorzitter K. D. Kunst,secretaris C. Schotanus H. T. Kijlstra W. Griep Bijzondere vormenvan socia/e geneeskunde Mw. J. J. Hey,secretaris(C. A. Postema,adv.lid) J. Veen Sportgeneeskunde F. Kessel.voorzitter J. H. Hoeberigs,secretaris P. Vergouwen Mw. E. M. Jansen-deWeger

Nieuwe inschrijvingen De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft in haar register van erkende huisartsen ingeschreven in de periode van 1 januari 1990 t/m 31 maart 1990: UHI Amsterdam UvA 23 januari 1990 Gaasbeek Janzen, J. W. Honselaar-de Groot, Mw. A. M, UHI Maastricht 23 januari 1990 Erkens, A. M. J. L Kuijpers, R. J. A. M. UHI Utrecht 23 januari 1990 Tuyll van Serooskerken, C. W. van Opleiding in het buitenland gevolgd 1 oktober 1989 Groot, N. Th. G. de 20 september 1989 Sluiter-Becker, Mw. M. D. S. UHI Amsterdam UvA 15 oktober 1989 Hartgers, W. C. 31 december 1989 Landaal, T. D. R. UHI Amsterdam VU 31 december 1989 Boels, A. Germs, P. H. Grannetia, Mw. P. M. Groeneveld, L.

1200

Kniest, L. H. M. Steen, F. O. J. van der Viruly, L. A. A. UHI Leiden 23 juni 1989 Kaaden, A. M. van der UHI Maastricht 1 november 1989 Keiren-de Boer, Mw. Y. M. 1 december 1988 Nijdam, Mw. G. UHI Utrecht 17 oktober 1989 Rost, Mw. J. W. 4 januari 1990 Westerveld, C. G. UHI Leiden 20 februari 1990 Bakker, J. J. Eekhof, J. A. H. Hoogslag, G. F. W. Jong-Blank, Mw. N. M. J. de Los, J. Paulides, Mw. E. M. Selm, J. H. van Visser, P. D. Opleiding in het buitenland gevolgd 1 november 1989 Duijssens, J. V. P.

UHI Leiden 1 december 1989 Delver, Dr. J. R. 1 februari 1990 Bekkedng, G. M. Tombrock, C. F. J. L.

UH/ Amsterdam UvA 15 oktober 1989 Reus, Mw. M. A. V. Herroeping uitschrijving 1 december 1985 Brunger, Mw. A. M. H. T.

Uitschrijvingen

De Huisarts en Verpleeghuisarts Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst heeft ingevolge artikel 1122 van her Huishoudelijk Reglement van de KNMG onder meer inhoudende dat zij die gedurende vijf jaar niet regelmatig als huisarts werkzaam zijn geweest uit het register van erkende huisartsen kunnen worden uitgeschreven, hiertoe besloten met betrekking tot onderstaande artsen in de periode van 1 januari 1990 Urn 31 maart 1990: Boer, M. den Boland, Mwo L. W. Bouwman-Siebenga, Mw. F. Dekker, Mw. M. H. Dijk, G. van Faber, J. T. H. N. de Filet, W. R. Floor-Ossendrijver, Mwo M. K. Gelder, L. van Hooglander, R. J. Hoogslag-Welle Donker, Mw. A.D. Huijsen, L. P. Jong, Mw. G. M. de Jong, Mw. J. de Kalwij, Mw. A. C. Kamermans, W.

Klink, Mw. J. M. G. Krans, J. W. van der Laning-Boersema, Mw. F. J. Leertouwer, Mw. T. C. Meijer, P. Milliano, J. de Niebling, R. C. Niessen, W. J. M. Nobel, J. K. de Quak, Mw. A. Roggeveen, Mw. C. C. Schermer, A. H. Stolk, A. P. Thunissen, Mw. M. J. B. A. Tilborgh, Mw. A. J. W. van Veneti~n-Andriessen, Mw. I. van Yuen, K. S.

MC nr. 4 0 - 5 oktober 1990- 45