MEDISCH CONTACT INHOUD

MEDISCH CONTACT W e e k b l a d v a n de K o n i n k l i j k e N e d e r l a n d s c h e M a a t s c h a p p i j tot b e v o r d e r i n g der G e n e e s k u n s t

Nummer 45 - 7 november 1986 - 41e jaargang

Incest: voor medische en andere beroepsbeoefenaren een moeilijk werkterrein, 6n omdat ze er haast niets van weten 6n omdat eigen gevoelens hier sterk belemmerend kunnen werken. Kinderarts J. R. Bakker uit Sneek, van 1978 tot 1985 vertrouwensarts inzake kindermishandeling in Friesland, beschrijft de rol van de arts bij de signalering van incest. Het incestteam dat in 1984 in Friesland werd geformeerd biedt onder meer artsen een nieuwe mogelijkheid om deskundigen uit verschillende disciplines gelijktijdig te consulteren zonder hun beroepsgeheim te hoeven schenden. Kinderarts R. J. Bakker en de oud-kinderrechter te Leeuwarden Mw. Mr. M. N. de Goede-Lodder, respectievelijk voorzitter en lid van het multidisciplinair incestteam Friesland, laten zien hoe hun team te werk gaat. Vrouwen die geheel of gedeeltelijk een borst moeten missen wegens borstkanker maken een soort rouwproces door: haar vrouwelijkheid is aangetast, de prognose onzeker; aanvaarding en weerstand strijden om voorrang. Het is belangrijk dat plastisch chirurgen 6n algemeen chirurgen daar aandacht voor hebben, of zij nu wel of niet een verzoek om reconstructie krijgen, en dat zij er met de patient over praten. Immers, zo schrijft de plastisch chirurg M. Y. Bos uit Arnhem, de reden waarom sommige vrouwen geen reconstructie wensen is angst. Het onderzoek van de psychogeriatrische pati6nt is moeilijk en tijdrovend. Kennis van differentiaaldiagnostische problemen is essentieel om de oorzaak van de psychische achteruitgang te kunnen vaststellen. Mw. M. C. M. van Wersch-van der Spek, als arts verbonden aan de polikliniek van het verpleeghuis 'Schiehoven' te Rotterdam, geeft een overzicht van de vele oorzaken van psychische veranderingen in het senium. Uit het 38ste KNMG-Ledencongres, van 9-11 oktober jl. gehouden in Nijmegen met als thema: 'De chronische patient', deze week een viertal beschouwingen op het vakgebied van de dermatologie.

MC nr. 45 - 7 november 1986- 41

INHOUD Arts en incest R. J. B a k k e r -

1447

Een multidisciplinair incestteam R. J. B a k k e r , M w . Mr. M. N. de G o e d e L o d d e r - 1449

Arts en recht. Inzage: ja of nee? Uitspraak Arrondissementsrechtbank te Utrecht, kort geding, 26 augustus 1986 1451

Borstreconstructie na mastectomie. Psychologische en sociale aspecten M. Y. B o s - 1453

Preventie door de huisarts Dr. A . J. B. L Sips - 1456

Differentiaaldiagnostische problemen bij onderzoek psychogeriatrische patient M w . M. C. M. van W e r s c h - v a n der S p e k -1457

Internationaal perspectief - Huisarts en wetenschap: het Mackenzie-rapport J. D. E. K n o x - 1460

Grondslagen der geneeskunde. De eerste opleidingskliniek in Nederland Dr. H. L. H o u t z a g e r - 1 4 6 1

KNMG-Ledencongres 1986 - 'De chronische pati6nt': Dermatologische aspecten - 1463

Colofon 1441 - MC-dubbeldekker 1442 Hoofdredactioneel commentaar 1443 - Voorzitterskolom KNMG 1444 - Brieven 1445 Robin Hull 1446 - Diversen 1452 - Praktijkperike11455 - Boeken 1462 - Colofon officiee11467 - Uit de Verenigingen 1468

1441

,

Medisch Contact is het weekblad van de Koninklijke Nederiandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

MEDISCH CONTACT

De redactie beslist over de inhoud van het redactionele gedeelte. Het bestuur is voor het gevoerde beleid verantwoording verschuldigd aan de AIgemene Vergadering van de KNMG. De besturen van de KNMG en haar organen zijn voor de inhoud van het officieel gedeelte verantwoordelijk.

Bestuar Medisch Contact Dr. P. van Rosevelt, voorzitter E. lwema Bakker, secretaris Funke Kfipperstraat 3, 1068 KL Amsterdam Mw. G. A. E. Kreek-Weis R. Bekendam Dr. J. L. A. Boelen

Redactie Medisch Contact Prof. Dr. J. C. van Es, hoofdredacteur C. C. G. Jansens, redactiesecretaris

W e n k e n voor schrijvers van brieven en auteurs van artikelen Brieven Plaatsing van bijdragen in de rubriek 'Brieven' houdt niet in dat de redactie de daarin weergegeven zienswijze onderschrijft. De redactie behoudt zich bet recht voor brieven in te korten. Om dit te voorkomen worden schrijvers verzocht de lengte van een ingezonden brief tot circa driehonderd woorden te beperken.

Artikelen

Mw. W. G. Juffermans, redactrice Mw. C. R. van der Sluys, redactrice Mw. G. W. van Straten, redactrice R. A. te Velde, redacteur

AIs een auteur kopij aanbiedt dient dit in te houden dat deze niet tevens aan een ander tijdschrift ter publikatie is aangeboden of reeds elders is gepubliceerd.

Mw. C. M. Schouten, secretaresse

Door het aanbieden van kopij draagt de schrijver de auteursrechten aan de redactie over. AIs het artikel niet in Medisch Contact wordt gepubliceerd vervalt de overdracht van de auteursrechten.

De redactie is gevestigd: Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, telefoon 030-823384. Telefoonnummer KNMG: 030-823911.

De redactie streeft, mede terwille van de leesbaarheid, naar publikatie van artikelen van beperkte omvang. Deze dienen bij voorkeur niet meer dan tweeduizend woorden ( = twee bladzijden in Medisch Contact) te bevatten. Fen auteur kan een langer artikel ook in twee delen aanbieden ter publikatie in opeenvolgende nummers.

Abonnementen

De voorkeur gaat uit naar een zeer beperkt aantal tabellen en figuren: per artikel niet meer dan drie tot vier in totaal. Tabellen en illustraties dienen ieder op een apart vel te worden getekend, bij voorkeur met zwarte inkt. Contrastrijke zwart-witfoto's kunnen daarvoor ook dienen. De literatuurlijst mag niet meer dan tien nummers bevatten; de voorkeur gaat uit naar een opstelling volgens de regels van Vancouver.

Voor niet-leden van de KNMG binnen de Benelux, op de Nederlandse Antillen en in Suriname S 134,30 (inclusief BTW); overige landen S 237,30 Administratie: Tijl Tijdschriflen BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam. telefoon 020-1728291174855, telex 15230, Een abonnement kan op elk gewenst tijdstip ingaan: het wordt automatisch verleogd, tenzij het tenminste twee maanden voor de vervaldatum schriftelijk is opgezegd.

Fen artikel moet worden voorzieo van een korte samenvatting en vergezeld gaan van een summiere beschrijving van de functie van de auteur. Inzenders van artikelen worden verzocht deze in tweevoud toe te sturen, getypt op A4-formaat met anderhalve interlinie en voorzien van een brede marge.

Niets uit dit tijdschrifl mag elders worden gepubliceerd zonder toestemming van de redactie van Medisch Contact.

Advertenties Advertenties kunnen zonder opgaaf van redenen worden geweigerd. Opgave: Tiji Tijdschriften BV, Jacques Veltmanstraat 29, 1065 EG Amsterdam, telefoon 020-1728291174855, telex 15230. Geldend advertentietarief." I janaari 1986.

MC-DUBBELDEKKER 45 a. L i j k s c h o u w i n g b. D e f e n s i e c. T a b a k s o o r t

d. e. f.

Sadistisch 'Octet' HarmonieEn

Bij j u i s t e i n v u l l i n g v a n d e zes w o o r d e n in het linker diagram en na transport van de genumm e r d e l e t t e r s n a a r d e d e s b e t r e f f e n d e v a k j e s in het r e c h t e r s c h e m a v e r s c h i j n t d a a r e e n constatering naar aanleiding van actuele ontwikkel i n g e n m e t b e t r e k k i n g tot d e g e z o n d h e i d s z o r g .

Oplage: 25.000 exemplaren Druk: Tijl Grafisch Bedrijf BV, Zwolle

Omslagfoto: Nick Biaser 'Er de benen in zetten'

2 k5

6

3

31

42

28

15

36

14

5

39

47

34

21

10

26

38

22

9

43:

29

25

32

12

7

35

40~

17

27

23

13

44

30

i

kl

37

11

24

33

3~

4

5

6 14

9

10

11

12

13

15

16

17

18

191

20 ~

18

22

23

24

25~

2

19

2g

30

31~

32

33 ~

8

48

16

35

36

37~

38

39

4

20

~6

~ 2 ~ 3 i 4 4 4 5 k 6 4 7 4 8

26

7

21 27

28 3,

~0

41

Onder de inzenders van de juiste oplossing wordt een boekebon verloot. D i e v a n n u m m e r 43 g a a t n a a r H . G. W e r k m a n , S m a l l e S t r e e k 1, H o e v e l a k e n . D e g o e d e o p l o s s i n g was: 'In de geneeskunde maakt het computerwezen al echt furore'.

1442

M C nr. 45 - 7 n o v e m b e r 1986 - 41

MEDISCH CONTACT

Arts en professie Onder de stukken die vorige week in de 190ste Algemene Vergadering van de KNMG aan de orde zijn geweest bevond zich ook een notitie van het Hoofdbestuur onder de titel: 'De KNMG naar 2000'. Niet meer dan een notitie: een omvang van twee A4-tjes en twee korte bijlagen. In deze notitie stelt het HB opnieuw het beleid en de structuur van de KNMG aan de orde. De directe aanleiding daartoe werd gevormd door de unaniem aanvaarde notitie van de Algemene Vergadering die op 25 april 1986 werd gehouden, een motie waarin met klem werd aangedrongen op het nemen van al die maatregelen die leiden tot een hechtere aaneensluiting van alle artsen, artsenorganisaties en -geledingen, en die een betere communicatie en coOrdinatie van de KNMG en haar maatschappelijke verenigingen kunnen bevorderen. Deze motie functioneerde als een 'reinforcement' voor het HB, dat al veel langer bezig was nate denken en te praten over de in de motie genoemde problemen. Aanleidingen te over: de overheid ziet al naar gelang de problematiek - verschillende gezichten. Er ontbreekt een voor allen zichtbaar gemeenschappelijk beleid. Het HB voelt zich vaak onvoldoende betrokken bij acties van maatschappelijke verenigingen. En, niet in de laatste plaats: de o~'ganisatiegraad van de KNMG neemt af, hetgeen aan het vertegenwoordigende karakter van de KNMG als organisatie van 'alle artsen' afbreuk doet. Men diene de zaak in haar proporties te zien: menige beroepsgroep worstelt met dezelfde problemen. Dat maakt het probleem er niet kleiner op, maar het geeft wel aan dat men met een fundamenteel, mede maatschappelijk bepaald probleem heeft te maken. Het is duidelijk dat de problemen waar de KNMG zich als organisatie voor geplaatst ziet een reflectie zijn van de geweldige verschuivingen binnen de beroepsgroep. Het gemeenschappelijke neemt bij voortduring een steeds kleinere plaats in, de specifieke aspecten van de beroepsuitoefening een steeds grotere. Die toenemende aandacht voor specifieke reacties van de beroepsuitoefening uit zich al duidelijk in de discussies over de opleiding. Een voorbeeld daarvan vindt men in de oratie van H. A. Verbeek 1. Daarin wordt gepleit voor een curriculumopbouw met slechts een beperkte gemeenschappelijke opleiding, die reeds in een vroeg stadium MC nr. 45 - 7 november

1986 -

41

wordt gevolgd door uitgebreide specifieke opleidingen. Uit een oogpunt van beroepsopleiding is dit misschien efficient; uit een oogpunt van communicatie en samenwerking van verschillende disciplines is een dergelijke vroege splitsing contraproduktief. Het gemeenschappelijke neemt ook af in de beroepsuitoefening; de steeds verder voortschrijdende differentiatie door specialisatie leidt daar als vanzelf toe. Er kan op twee manieren naar het medische beroep worden gekeken 2. In de eerste plaats kan het medisch beroep als een professie worden gezien: in de sociologische literatuur worden artsen vaak een voorbeeld van een professie genoemd. Zo'n professie heeft een aantal kenmerken, waaronder: zij definiee,-t haar eigen opleidingseisen, diplomering en toelating worden door beroepsgenoten bepaald, de normen voor de beroepsuitoefening evenzeer3. Het medisch beroep kan echter, aldus de literatuur, ook als een geheel van segmenten worden beschouwd. De segmenten bestaan uit personen die soortgelijke arbeidstaken vervullen, die op grond van gemeenschappelijke belangen en aanpak een zekere mate van autonomie bezitten. Professies zijn, zo gezien, ook belangengroeperingen die eigen belangen trachten veilig te stellen. De segmenten verkeren ten opzichte van elkaar in beweging en kunnen in een machtsstrijd zijn verwikkeld. In de eerste visie ligt het accent op het gemeenschappelijke, in de tweede geven de verschillen de kenmerken aan. Het lijkt erop dat de huidige situatie in de medische beroepsgroep het duidelijkst kan worden beschreven als een geheel van segmenten. De nadelen daarvan springen dan ook het meest in het oog: gescheiden belangen en het gescheiden optrekken voor het verdedigen van die belangen. Erkent men deze situatie en legt men zich daarbij neer, dan kan de KNMG niet veel meer doen dan een koepelfunctie vervullen. Het grote bezwaar van een koepel is echter dat deze niet zo

leeft voor de deelnemers: die zien vooral het bestuur van hun eigen segment, het gemeenschappelijke raakt steeds verder op de achtergrond. De KNMG kan echter ook trachten haar plaats en rol meer te laten bepalen door het medische beroep als professie. Dat is tot dusver ook wel het geval geweest, maar een verdere uitbouw in deze richting zou mogelijk zijn. Dat zou bijvoorbeeld kunnen betekenen dat de aandacht binnen de KNMG voor opleiding en nascholing zou worden versterkt. Dat zou bijvoorbeeld kunnen betekenen dat de banden met de medische faculteiten worden aangehaald. En om dichter bij huis te blijven: dat zou bijvoorbeeld kunnen betekenen dat men de vier colleges die zich met de opleiding in de verschillende segmenten bezighouden ook wat meer bij het beleid van de KNMG betrekt; dan zou de kans groter worden dat de scholing meer binnen het bestuurlijke blikveld komt te liggen. Ook zou het belangrijk zijn de belangstelling naar de inhoud van de beroepsuitoefening te verschuiven, waarmee dan ook de wetenschappelijke verenigingen binnen het gezichtsveld van de KNMG kunnen komen. Aangezien het stellen van normen voor de beroepsuitoefening ook een van de kenmerken van een professie is, zou aandacht voor de kwaliteit, inclusief het stellen van voorwaarden voor een adequate beroepsuitoefening, verder kunhen worden vergroot. Het bieden van dergelijke waarborgen zou het gewicht van de KNMG in de samenleving aanzienlijk kunnen vergroten. Dit is - alles bijeengenomen - niet niks, maar 'aux grands maux les grands remedes'. []

1. Verbeek HA. Palm of eik? Rijksuniversiteit Leiden 1986. 2. Boerma LH, Tijssen IMJG. Artsen over beroep en organisatie. Nijmegen: Instituut voor Sociale Geneeskunde, 1983 (publikatie nr. 6). 3. Bloom SW. The doctor and his patient. New York, 1985.

1443

MEDISCH CONTACT

KNMG-voorzitter Th. W. J. Derksen:

Arts en orgaantransplantatie 'People who need people are the luckiest people in the world' (Barbara Streisand) Orgaantransplantatie als behandelingsvorm voor patignten die een orgaanfunctievervangende therapie behoeven heeft binnen de geneeskunde haar plaats inmiddels definitief verworven. De resultaten ervan zijn aanzienlijk gunstiger geworden, enerzijds ten aanzien van gewonnen levensjaren, anderzijds ten aanzien van de verbetering van de kwaliteit van het leven. Voor de K N M G betekent dit dat haar taak, positief bij te dragen aan het optimaal beschikbaar zijn en bereikbaar doen zijn van deze therapie voor ieder die deze behoeft, is vergroot. Recente cijfers leren ons dat in Nederland per jaar respectievelijk 700 donornieren, 20 donorharten, 20 donorlevers en 90 donorpancreassen nodig zijn om aan de vraag te kunnen voldoen. Legt men naast deze cijfers de enqu~tegegevens die aangeven dat niet minder dan 80% van de Nederlandse bevolking positier staat tegenover donatie van organen, dan is men geneigd zich geen zorgen te maken over her aanbod van donororganen. Het is hier echter de schijn die bedriegt: nog steeds bestaat er een structureel tekort van aanzienlijke omvang aan donororganen. Hierover nadenkend valt het op dat slechts 18% van de zojuist vermelde 80% van de bevolking ook daadwerkelijk donorcodicilhouder is, van wie 75% dit codicil echt bij zich draagt. Nu de staatssecretaris recent heeft laten weten dat hij de situatie wil handhaven dat het wegnemen van organen bij overledenen alleen na voorafgaande toestemming geoorloofd is, waarmee hij dus het geen-bezwaarsysteem-advies van de Gezondheidsraad niet opvolgt, blijft een hoog percentage codicildragers een belangrijke voorwaarde voor her verkrijgen van voldoende donororganen. Een actief beleid gericht op een toename van het aantal codicildragers dient ook door de artsen en daarmee ook door de K N M G te worden ondersteund. Een goede voorlichting zal de emotionaliteit rond de vraag o f men na de dood organen wil afstaan kunnen wegnemen. Het taboe fond alles wat met de dood te maken heeft kan erdoor worden doorbroken. De wat magisch aandoende vrees dat men door het invullen van een codicil ongelukken aantrekt kan erdoor worden weggenomen. Zeer belangri]k is ook dat de mensen ervan worden overtuigd d a t e r geen vrees voor hoeft te bestaan dat artsen pati~nten te vroeg dood verklaren om maar zo snel mogelijk de beschikking te kri]gen over organen, alsook dat zij de geruststellende zekerheid krijgen dat verwijdering van donororganen of-weefsels niet zichtbaar is en dat men normaal kan worden opgebaard en vervolgens begraven o f gecremeerd. Men dient tevens te weten d a t e r voor de nabestaanden geen kosten aan de donatie zijn verbonden.

Naast een gebrek aan voorlichting speelt er echter meer. Immers, de 1,6 miljoen codicildragers zijn theoretisch goed voor ongeveer 600 donaties per jaar. Dit getal wordt echter slechts voor de helft gehaald, hetgeen onder meer een sti]ging van het aantal dialysepati~nten met 200 per jaar tot gevolg heeft, raison van f 100.000 per jaar, en dat gedurende vele jaren. Daarentegen kost een niertransplantatie eenmalig f 90.000 en vervolgens jaarlijks f 10.000. Naast het dwingende pati~ntenbelang is er derhalve ook een onmiskenbaar economisch belang om de benutting van de potenti~le donors te verbeteren.

Ook hier zal betere voorlichting aan artsea en verplegend personeel van met name traumatologische afdelingen, intensive-careafdelingen, eerste-hulpposten, neurologische klinieken, etc., positief kunnen werken. Artsen en andere hulpverleners moeten er steeds aan denken dat de patient een mogelijke donor kan zi]n, ook al bevordert de vaak hectische drukte rond de pati~ntenbehandeling dit denken niet. Zij moeten zoeken naar de mogelijke aanwezigheid van een codicil, uiteraard zonder dat de acute daadwerkelijke hulpverlening aan de patient in gevaar komt. Zij dienen de tijd te kunnen vinden om eventueel met de familie over donatie te spreken en toestemming te krijgen. Het is hierbij van belang dat artsen en verpleegkundigen zich realiseren dat de verdere procedure rond de orgaandonatie voor hen geen extra werk meebrengt, nadat de (hersen)dood eenmaal is vastgesteld. Dat hier mogelijkheden liggen, leert de ervaring dat het aantal beschikbaar komende donororganen sterk afneemt als de vaste geroutineerde hulpverleners niet aanwezig zijn: tijdens vakanties, weekenden, etc. Behalve voorlichting en kennis speelt ook de motivatie bij de hulpverleners een bijzondere rol. En het is nu juist deze motivatie die als gevolg van de alsmaar doorgaande bezuinigingen steeds meer afneemt. Het noodgedwongen sluiten van soms hele intensive-careafdelingen in klinieken waar transplantaties worden verricht, de toenemende werkbelasting van het personeel op genoemde, zeer

arbeidsintensieve afdelingen, het gebrek aan voldoende personeel en goed 'equipment', leiden tot irritaties en desinteresse en daarmee tot een slecht klimaat om met nabestaanden over een donatie te spreken; her nee heeft men dan reeds op voorhand, zo lijkt het. Een voortzetting van de te krappe budgettering van ziekenhuizen zou er tevens toe kunnen leiden dat de gelden die zijn gemoeid met een menswaardige verwijdering van donororganen niet meer ter beschikking kunnen worden gesteld. Het lijkt mij meet dan wenselijk dat de overheid zich haar verantwoordelijkheid ten aanzien van die pati~nten die als gevolg van dit budgetteringsbeleid niet de voor hen mogeli]ke levensreddende o f levenskwaliteitbevorderende behandeling kunnen verkrijgen, nog eens expliciet voor ogen stelt. Onze zorg voor de ontvangers is tevens de belangrijkste motivering voor de roep om totstandkoming van een transplantatiewet. Het is in feite toch niet verteerbaar dat het huidige tekort aan organen rnede blijft voortbestaan door laksheid van de overheid op het gebied van deze wetgeving, waardoor voor hulpverleners, pati~nten en donoren onduideli]kheid en rechtsonzekerheid bli]ft bestaan en daardoor praktische en emotionele obstakels een rol bli]ven spelen. Het moge duidelijk zijn dat oplossing van het donorprobleem een gezamenlijke inspanning vereist van allen die erbij zi]n betrokken. Welbeschouwd li]kt mij de gevraagde inspanning voor geen van de participanten zo erg groot. De K N M G wil gaarne haar bijdrage leveren door in de zogeheten KNMG-consultreeks aan al haar leden het mede dank zij de werkgroep donorwerving tot stand gekomen boekje: 'Arts en orgaantransplantatie' aan te bieden; het wordt bij dit nummer van Medisch Contact bi]gesloten en ik beveel het gaarne ter lezing aan. lnspanningen die leiden tot maximalisering van het aantal beschikbare donororganen kunnen voork6men dat jaarlijks honderden pati~nten in een uitzichtloze situatie komen o f moeten bli]ven en kunnen ertoe leiden dat evenzovele pati~nten worden tot de gelukkigste mensen op de wereld, omdat er voor hen mensen waren die donor wilden zijn toen zij die nodig hadden.

o/ Th. W. J. Derksen, voorzitter K N M G

,

.

MEDISCH

CONTACT

CONSUMENTE

een praktische overweging waarin niet als vanzelfsprekend wordt aangenomen dat de partner en her gezin hiermee worden belast. Simpel: makkelijker gezegd dan gedaan!

Praktijkperikel nr. 40/1986 Het praktijkperikel in Medisch Contact van 3 oktober jl. (MC nr. 40/1986, blz. 1288) verdient mijns inziens enige reactie. De algemene teneur is waarschijnlijk als volgt bedoeld: een normale graviditeit bij een gezonde vrouw behoeft niet de specialistische begeleiding door een vrouwenarts - een teneur waar niemand her mee oneens zal hoeven te zijn. In concreto echter hebben we te maken met een jonge vrouw, haast nog een kind, die gewenst zwanger is, deze zwangerschap blijkbaar als lets kostbaars besehouwt, waarvoor zij een optimale bewaking wenst. In haar naiviteit meent ze dat een vrouwelijke gynaecolong hiervoor de meest aangewezen persoon is. Zo zij er aan had gedacht, zou zij wellicht om een vrouwelijke hoogleraar in de gynaecologie hebben gevraagd. Haar huisarts kan dit blijkbaar aanvoelen en verwijst haar. Vervolgens wordt ze 'onverricbter zake weggestuurd'; wellicht heeft de perikelschrijfster haar nog wel uitgelegd dat zij te duur - of te belangrijk? - is voor zo'n routineklus. Wel wordt in het voorbijgaan geconstateerd dat de zwangere 'geheel gezond' is: heeft de gynaecoloog haar dan toch onderzocht? Blijkbaar heeft ze wel het honorarium voor dit nietverrichte consult opgestreken. Als het om bezuinigingen in de gezondheidszorg gaat, dan denk ik dat dit niet de goede weg is. Misschien is er meer te verdienen door bijvoorbeeld de indicaties voor hysterectomie eens te herzien, die naar ik van deskundigen heb begrepen nogal eens op marginale gronden worden gesteld. In ieder geval hoop ik, dat de probanda van dit probleem erin is geslaagd een vroedvrouw te vinden met meer begrip voor haar situatie, dit ongetwijfeld na herziening van haar mening over (vrouwelijke) gynaecologen. Amsterdam, oktober 1986 Dr. B. J. J. Ansink, neuroloog

HET HUISBEZOEK

.

(1)

Zou collega Vrij onlangs zelf nog een weekenddienst hebben gedraaid? Waar schrijft hij over in zijn artikel in Medisch Contact nr. 39/ 1986, blz. 1241? De ingezonden mededeling over het huisbezoek heeft ons verbaasd en geirriteerd. Verbaasd, omdat de getallen nogal eenzijdig worden geinterpreteerd. Waar gaat het om? Er zijn in Nederland ongeveer 6.000 huisartsen. Dezen verrichten gemiddeid in groepen van zes onderlinge waarnemingen. Het aantal klachten over het 'niet of te laat komen op verzoek' van huisartsen bedroeg in 1984 25. Dat betekent dat als wij MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

alleen de waarnemingen tijdens het weekend zouden beschouwen er op 52.000 weekenddiensten maximaal 25 mensen in 1984 een klacht hebben ingediend. Gaat het hier om een randverschijnsel? Geirriteerd ziln wq omdat collega Vrij te eenzijdig de aandacht vestigt op het in gebreke blijven van de huisartsen en niet wijst op de medeverantwoordelijkheid van een pati6nt bij bet gebruik maken van diensten. Diensten zijn er voor spoedgevallen en het komt nogal eens voor dat mensen zich tijdens een waarnemingssituatie onredelijk en eisend opstellen. De pati6nt mag dan het voordeel van de twijfel krijgen, maar enig begrip voor de wijze waarop vaak in diensten om een huisbezoek wordt gevraagd zou redelijk zijn geweest. Een reactie zoals in het halfelf-journaal van 3 oktober en De Telegraaf van 4 oktober jl. geeft deze eenzijdige informatie duidelijk weer. Het zou niet hebben misstaan als collega Vrij ook aan dit punt enige aandacht zou hebben besteed. Wij geven hem dan ook ter overweging weer een aantal weekenddiensten te draaien na een normale overvolle werkweek en nodigen hem graag uit dit in een van onze praktijken te komen doen. Herveld/Oosterhout, oktober 1986 Reinier Somford, Then Voorn

HET HUISBEZOEK (2) Graag wil ik reageren op het artikel over 'Het huisbezoek' van de heer A. Vrij in Medisch Contact nr. 39/1986, blz. 1241. Hierin worden enkele kernpunten als leidraad gebruikt waarvan onder andere: ' . . . tussen 08.00 uur en 18.00 uur geen antwoordapparaat gebruiken'. Ik vraag me af of deze stelling wel zo gemakkelijk kan worden ingenomen. Uit ervaring kan ik denken vanuit verscheidene huisartspraktijken waar het huishouden zeer verschillend wordt gevoerd. De hierboven geciteerde stelling is te vaag en er is te weinig nagedacht over hoe dit in de praktijk is te realiseren. Er zijn bijvoorbeeld hog steeds huisartspraktijken zonder assistente. Bewust gekozen, maar ook ongewild noodzakelijk. Sommige huisartspraktijken hebben een part-time assistente en in weer andere praktijken is een assistente aanwezig voor hele dagen, dat wil zeggen meestal tot 17.00 uur of 17.30 uur en niet altijd tussen de middag. Anno 1986 zal dan meestal hog steeds de echtgeno(o)t(e) voor de eerste opvang moeten zorgen. Vanwege praktische en huishoudelijke aangelegenheden valt dan aan het gebruik van het antwoordapparaat gewoon niet altijd te ontkomen.

Wezep, oktober 1986 A. van der Heijden-Merkelbach, echtgenote van een waarnemend huisarts

TELEFONISCHE BEREIKBAARHEID Ook ik ben een vrouw van een huisarts. Elf jaar geleden kochten wij samen een kleine plattelandspraktijk. We hebben vier kinderen, vari~rend in leeftijd van 13 tot 4 jaar. Ook ik functioneer als 'thuisfront'. Met stijgende ergernis heb ik de brief van Mw. Hoekstra-Knaack gelezen (MC nr. 43/1986, blz. 1385): welk een zelfbeklag! Uit deze brief spreekt mijns inziens een grote onwil. Boodschappen kunnen op vrijdag worden gedaan en nog nooit is er een kind minder van geworden als het 66n weekend in de zoveel tijd niet buiten kwam (war een luxe-probleemI). Maar daar ligt volgens mij niet het probleem. Het geklaag van de huisartsvrouw is tegenwoordig niet van de lucht. Zijn wij anders dan welke andere middenstandsvrouw dan ook? Ook de vrouw van de bakker, de kruidenier, de dominee, etc. draagt haar steentje bij en moet werkzaamheden verrichten waar zij niet altijd om heeft gevraagd. Koos je niet voor deze man met dit 'prijskaartje'? Zeker in het begin zie je niet alle nadelen en voordelen. Het schijnt alleen dat de nadelen tegenwoordig niet meer hoeven te worden geaccepteerd. Terecht wenst de inspecteur een goede bereikbaarheid (ref. MC nr. 39/1986, blz. 1241). Dit is een voorwaarde voor een goede eerstelijnsgezondheidszorg. De meewerkende echtgenote is daarbij onontbeerlijk. In de fiscale en sociale verzekeringssfeer mag daarom best eens een goede regeling komen voor de meewerkende echtgenote (van elke middenstander). Wie zorgt er voor mijn werk in de praktijk, c.q. winkel, als ik voor korte of langere tijd arbeidsongeschikt word? Laten we ons met ons allen, vrouwen 6n mannen, d~i~ir sterk voormaken en ophouden met zeuren over bet beantwoorden van de telefoon, weekenddiensten, etc. Dat is zonde van de energie. Besteed die liever aan meer opbouwende zaken. Epse, oktober 1986 Marijke Joling

Kortom: ik mis in de stelling van de heer Vrij 1445

MEDISCH CONTACT

Een verhaal van twee steden 45: Samenspraakgebreken De European General Practice Research Workshop ( E G P R W ) komt twee keer per jaar bijeen en bij de keuze van een plaats van samenkornst proberen we ieder deelnernend land aan de beurt te laten komen. Ongeveer alle landen van Noord-West-Europa hebben we alzo in de afgelopen twintig jaren bezocht en omdat sinds kort ook een paar Zuideuropese landen in de werkgroep zijn vertegenwoordigd zijn we de vorige keer in Oporto en deze keer in Florence bij elkaar geweest. Mijn vrouw en ik hadden besloten er een vakantievoorafje op te nemen en met een omweg van Amsterdam naar Florence te rijden. De inspanning hiervan werd rijkelijk vergoed door de afwisselende schoonheid van her Schwarzwald, de Alpen en de Apennijnen. Het enige wat ons dwarszat was dat de communicatie met de rnensen onderweg niet zo vlot verliep. Wij kennen allebei een beetje Duits, kunnen ook wat rudimentair Nederlands uitbrengen en mijn vrouw spreekt vloeiend Frans en vlot Italiaans. Maar ons Duits bleek door het Nederlands te zijn aangetast, zodat we in een soort bastaardtaalje vervielen en later op onze tocht werd het Italiaans van mijn vrouw doorspekt met allerlei vreemde Nederlandse woorden voordat ze in die taal weer haar eigen goede weg had gevonden. Typisch Engelse klungel op talengebied als ik ben verwonder ik me altijd over haar ontvankelijkheid voor vreemde spraken en daar komt nog bij dat ze dan uit twee verschillende vrouwen lijkt te bestaan: spreekt ze Frans, dan is ze gereserveerd en in zichzelf gekeerd; gebruikt ze her ltaliaans dan w6rdt ze Italiaans: uitbundig en open naar buiten. Misschien vier ik daarom liever vakantie met haar in ltali~ dan in Frankrijk, maar zeker is dat deze verandering de vraag bij me doet opkomen o f de karaktereigenschappen van een yolk nu een taal doen ontstaan o f dat omgekeerd een taal het volkskarakter vormt. En dat brengt ons op het thema van dit stukje: communicatie. Zelfs in onze moedertaal is het overbrengen van een begrip van het ene brein naar her andere een wonderlijk gebeuren. We denken daar natuurlijk nooit bij na, maar een taal zit ingewikkeld in elkaar en het leren van een vreemde taal is niet alleen moeilijk omdat

1446

ze je onbekend is, maar ook vanwege de erin ingebouwde vooroordelen, gewoonten en taboes. Hoe komt het bijvoorbeeld dat bepaalde op muren en schuttingen geschreven drie- en vierletterwoorden, die we allemaal bekijken maar natuurlijk voorgeven nooit te zien, vervangen worden door semi-wetenschappeli]ke, meerlettergrepige, "fatsoenlijke' synoniemen wanneer we het met pati~nten hebben over de spijsvertering en de seksuele functie? Her beroerde is dat pati~nten in een poging de taboewoorden die ze begrijpen te vermijden aankomen met alle soorten misleidende alternatieven. En hun dokters zijn al niet beter: hele lijsten met woorden die in consulten worden gebruikt blijken, voorgelegd aan pati~nten, 6 f niet begrepen, 6 f snel vergeten 6 f van een totaal andere betekenis voorzien te worden. De communicatie tussen arts en patient kent heel veel belemmeringen, gescheiden als ze vaak zijn door een brede stroom van verschil in opleiding, sociale klasse, intelligentie, enzovoort. Doordat er in de opleiding beter op wordt gelet krijgen we hier langzaam aan meet begrip voor, maar nog reel belangrijker is het dat door het verkeren van voogdijschap in kameraadschap de witjassen zelf beginnen te verlangen naar een betere vorm van gesprek tussen hen en hun pati~nten. Zelf heb ik eens bona door gebrek hieraan iemand om zeep geholpen. Een zigeuner kwam bij me met een pijnlijke, geblokkeerde schouder die ik, zoals toen te doen gebruikelijk was, besloot te. behandelen met fenylbutazon. Ik telde 30 x 100 mg tabletten uit en schreef: 'Drie keer daags ~ n innemen'. De volgende dag was hi] er al weer om md~r tabletten, omdat ze zo goed hielpen. Toen ik hem vroeg o f hi] de vorige was kwijtgeraakt, zei hi]: 'Nee, ik heb ze allemaal al opgegeten'. Misschien had z'n zwerversdieet hem een stalen spijsverteringskanaal bezorgd, maar ik moet er niet aan denken wat ik na een gerechteh'jke onderzoek te horen zou hebben gekregen wanneer hij zou zijn doodgebloed. Een nog.vreemdere situatie door mankerende communicatie ontstond in het ziekenhuis waar ik destijds als student mijn kennis vergrootte aan onder anderen een oudere dame. Ze had

hartklachten door mitralis-stenose (in de jaren '50 zagen we als studenten zalen vol pati~nten met reumatische hartklachten, in die tijd hartklacht nummer ~ n ; ischemische hartklachten kwamen toen minder vaak voor). Ons werd altijd gezegd een zeer uitgebreide anamnese te maken, waarin geen aspect van de fysieke en sociale moeilijkheden van de patient werd overgeslagen. Ik kwam aan de weet dat mijn schattige Londense oudje zeven kinderen had, maar nooit getrouwd was geweest, een feit dat dertig jaar geleden verbazingwekkender was dan heden ten dage het geval zou zijn. 'Maar waarom', vroeg ik ~dn en al onschuld, 'bent u dan niet met hem getrouwd?' - nadat ze zich behoorlijk geschokt had getoond over de suggestie van mogelijke promiscu?teit in mijn vraag o f de kinderen allemaal dezelfde vader hadden. '0, maar dat was onmogelijk', zei ze. 'Ziet u, mijn dokter had me gezegd dat ik met mOn hart beter nooit kon trouwen'. Dit verhaal vertel ik mijn studenten om ze in te prenten er altijd over n a t e denken hoe ze iets moeten zeggen en mezelf probeer ik er ook steeds aan te herinneren dat een advies maar voor ~ n uitleg vatbaar moet zi]n. Ik heb eens een beetle ge~rgerd tegen een patient gezegd: 'Nou ga ]e naar huis en naar bed en daar bliff je totdat ik weer bij je kom'. Drie weken later belde zijn vrouw op: o f ik hem was vergeten? Sindsdien heb ik op mijn bureau een bordje dat ik in Amerika ergens heb opgediept en waarop staat: Ik weet dat je denkt dat je begrijpt wat je me hebt horen zeggen, maar ik ben er niet zeker van dat je snapt dat wat ik zei niet was wat ik bedoelde, lets voor u, misschien ook?

Robin Hull

Prof. F. M. Hull, MB, BS, FRCGP, is als 'visiting professor' verbonden aan de vakgroep Huisartsgeneeskunde van de Vrije Universiteit te Amsterdam.

M C n r . 45 - 7 n o v e m b e r

1986 -

41

MEDISCH CONTACT

Arts en incest Seksuele kindermishandeling, in het bijzonder incest, staat de laatste jaren volop in de belangstelling. Een golf van publiciteit, in de tweede helft van de jaren zeventig in de Verenigde Staten ontstaan, lijkt de westerse wereld wakker te hebben geschud. Het taboe dat tot voor kort op incest rustte heeft niet kunnen verhinderen dat veel meisjes, en wellicht ook jongens, door vaders, pleegvaders, broers, ooms, grootvaders en bekenden, seksueel zijn en worden gebruikt. Het aantal slachtoffers is indrukwekkend. Kempe vermeldt 150 nieuwe gevallen per miljoen inwoners per jaar in de Verenigde Statenk Het aantal meldingen bij her bureau Vertrouwensarts inzake kindermishandeling in Leeuwarden komt hier op zijn minst mee overeen. In de medische opleiding is er tot nu toe weinig aandacht geweest voor incest en de daarmee samenhangende problemen. Toch wordt van de arts verwacht dat hij daar kennis van heeft en weet welke mogelijkheden voor hulpverlening er zijn. Incest kan worden gedefinieerd als het binnen het familieverband betrekken van een afhankelijk kind bij seksuele activiteiten die het niet volledig kan begrijpen en waarin het niet in vrijheid kan toestemmen. De activiteiten schenden de sociale taboes en doorbreken gangbare familierollen2. De bijbel verbiedt het en de wet verbiedt het; daarbij is het vooral de samenleving als geheel die deze activiteiten sterk emotioneel afkeurt. De grote aandacht voor incest op het ogenblik heeft ertoe geleid dat het voor slachtoffers en ex-slachtoffers minder moeilijk lijkt te zijn geworden de buitenwereld iets van hun ellende te laten merken. Dit is vooral de verdienste van groepen ex-slachtoffers, zoals in Nederland de Vereniging tegen seksuele kindermishandeling binnen het gezin. De samenleving is iets ontvankelijker geworden voor de slachtoffers en is zich vervolgens geleidelijk aan gaan realiseren hoe moeilijk het is hulp te bieden. Veel beroepsgroepen komen in aanraking met incestslachtoffers, daders en andere gezinsleden. Elk van die groepen heeft haar eigen rol in de hulp- of dienstverlening. HUISARTS

In Nederland heeft ieder gezin een huisarts, die voor de eerstelijnsgezondheidszorg verantwoordelijk is. Veel patiEnten MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

J. R. Bakker Incest: voor medische en andere beroepsbeoefenaren een moeilijk werkterrein, dn omdat ze er haast niets van weteh dn omdat eigen gevoelens hier sterk belemmerend kunnen werken. Kinderarts J. R. Bakker uit Sneek, van 1978 tot midden 1985 vertrouwensarts inzake kindermishandeling in de provincie Friesland, beschrijft de rol van de arts bij de signalering van incest. Uitdrukkelijk wijst hij daarbij op de noodzaak van samenwerking met andere disciplines. zien de huisarts als hun vertrouwenspersoon, bij wie ze met problemen, al dan niet medisch verpakt, terecht kunnen. Een kind beleeft de huisarts vaak als een verlengstuk van zijn ouders; daarom kan de arts in conflictsituaties die het kind met de ouders heeft vaak minder goed fungeren als vertrouwenspersoon voor het kind. Uitgaande van het gegeven dat 5% van de vrouwen in Nederland seksueel is mishandeld binnen her ouderlijk gezin 3, kan worden berekend dat in een huisartspraktijk van 2.200 zielen ruim 50 vrouwen en meisjes een incestverleden, -heden of-toekomst hebben. Een meervoud van dit aantal groeit op, of is opgegroeid, in een gezin waar incest voorkomt. In veel gevallen zijn zowel de daders als de slachtoffers en de andere familieleden bij dezelfde huisarts ingeschreven. Huisartsen kunnen dan ook op vele manieren betrokken raken bij de problematiek die incest meebrengt: Een ex-slachtoffer kan met klachten die voortkomen uit incest-ervaringen een beroep op hem doen. De klachten kunnen van somatische, psychosomatische, dan wel psychische of relationele aard zijn. Zelden zal het slachtoffer uit zichzelf iets van haar traumatische verleden kunnen vertellen. - Een moeder kan op het spreekuur komen met klachten die in verband staan met de gezinsproblematiek. Hierbij hoeft de moeder zich de incestueuze relatie tussen dochter en vader niet bewust te zijn. - Een incestdader kan de huisarts in ver-

trouwen proberen te nemen, omdat hij zich schuldig voelt en geholpen wil worden of omdat hij zich in het nauw gedreven voelt door een dreigende openbaring van zijn handelen. De hulpvraag kan schuilgaan achter een somatische of psychosomatische klacht. Ouders kunnen hun huisarts consulteren voor het probleem dat een dochter van die 'rare dingen' over vader heeft verteld. - E e n incestslachtoffer kan, meestal vergezeld door 66n of beide ouders, bij de huisarts komen voor een ongewenste zwangerschap, urogenitale klachten of andere somatische dan wel psychosomatische klachten. Het is onwaarschijnlijk dat zij bij zo'n gelegenheid iets over de achterliggende problematiek durft te vertellen. - E e n incestslachtoffer kan, alleen of bijvoorbeeld vergezeld van een vriendin, de huisarts vragen de ellende te helpen doen ophouden. Iemand uit de omgeving van het slachtoffer kan de dokter vertellen dat hij zich zorgen maakt over het slachtoffer, in de hoop dat de huisarts iets kan doen. De vertrouwensarts kan met de huisarts in contact treden voor verder overleg, als bij het bureau Vertrouwensarts een melding van mishandeling van 66n van diens patiEnten is gedaan. SPECIALIST

Een kinderarts, gynaecoloog of chirurg heeft in tegenstelling tot de huisarts in het algemeen niet met het gehele gezin te maken, maar slechts met de patient die naar hem wordt verwezen. Een specialist is dan ook verantwoordelijk voor het medisch handelen binnen een bepaalde vraagstelling; met de andere gezinsleden heeft hij geen andere overeenkomst dan dat de ouders van her patiEntje hem toestemming geven binnen deze vraagstelling onderzoek te doen en te behandelen. Specialisten kunnen op verschillende manieren betrokken raken bij de problematiek rond incest: - Een incestslachtoffer kan worden verwezen met klachten waarbij het de specialist duidelijk wordt d a t e r incest heeft plaatsgevonden, bijvoorbeeld door directe mededelingen van de verwijzer of van de patient zelf. - Een incestslachtoffer kan worden verwezen zonder dat bekend is of er incest 1447

MEDISCH CONTACT

bestaat. De klachten kunnen duidelijk zijn (ongewenste zwangerschap, paalverwondingen, urineweginfecties) of onduidelijk (buikpijn, slapeloosheid, moeheid). - Een kind kan worden verwezen in verband met klachten ten gevolge van mishandeling die samenhangen met het onverwerkte incestverleden van de moeder. - Een incestslachtoffer kan ook zonder een verwijskaart een beroep doen op de specialist, als zij haar huisarts niet in vertrouwen durft te nemen. W A N N E E R TE D E N K E N A A N INCEST?

Een meisje dat het slachtoffer van incest is, is veelal niet goed in staat duidelijk informatie te geven over wat haar wordt aangedaan. Hierbij onderscheidt ze zich niet duidelijk van andere kinderen die in andersoortige moeilijke omstandigheden moeten opgroeien. Iedere arts zal met deze kinderen in aanraking kunnen komen en in menig rijtje differenti61e diagnoses heeft incest een plaats 4. Incest is echter voor de arts net als voor andere beroepsgroepen een moeilijk werkterrein, waarop hij onvoldoende is voorbereid en waar eigen gevoelens sterk belemmerend kunnen werken. De anamnese is moeilijk. Hoe kan de arts achter de seksuele ontwikkeling van een kind komen en de vraag beantwoord krijgen of er een seksuele relatie bestaat binnen her gezin anders dan die tussen de beide ouders, zonder her risico te lopen dat patient of ouders hevig verontwaardigd raken? Hoe vanzelfsprekend onderzoekt hij de genitaliEn van een meisje als daar geen duidelijke aanleiding voor bestaat? Vreemd genoeg lijkt dit onderzoek bij jongetjes veel vanzelfsprekender te zijn. Anders dan bij lichamelijke kindermishandeling zijn er bij incestslachtoffers weinig somatische aanknopingspunten. Bij 20%-40% van bewezen slachtoffers is de uitslag van het lichamelijk onderzoek geheel negatief 5. Positieve bevindingen kunnen laesies zijn in het urogenitale of anale gebied, soms in combinatie met hematomen op de schouders, als teken d a t e r geweld is gebruikt. Vaak wordt medische hulp onlogisch laat ingeroepen, zoals ook bij andere vormen van kindermishandeling. Gonokokkeninfecties bij meisjes kunnen zich uiten als vaginitis met afscheiding, jeuk en branderige mictie. De klachten kunnen ats een urineweginfectie worden gepresenteerd en als zodanig worden be1448

handeld. Gonorrhoe bij kinderen kan zich ook manifesteren op de oogleden, de keel of het rectum en sores treden gewrichtsklachten op. Indien bij een kind een gonokokkeninfectie wordt gevonden is het noodzakelijk binnen het gezin contacten op te sporen (advies US Public Health Service6). Bij een verzoek om zwangerschapsondenbreking bij een jong meisje behoort de arts met de mogelijkheid van incest rekening te houden. Recidiverende urineweginfecties kunnen het gevolg zijn van seksueel misbruik. Psychosomatische klachten kunnen bestaan uit buikpijn, pijn op de borst, loopstoornissen, slaapstoornissen, stoornissen in de eetlust, overprikkelbaarheid, moeheid en excessief nagelbijten. Psychische aanwijzingen kunnen zijn: wegloopgedrag, depressief gedrag, zoals teruggetrokkenheid, slechte schoolprestaties, zelfmoordpogingen, of overmatig seksueel gedrag, zoals promiscuiteit of excessief masturberen van een klein kind 7. W A T KAN D E ARTS D O E N ?

Als de arts aanwijzingen heeft dat een pati~ntje het slachtoffer is van incest wordt hij voor grote problemen geplaatst. Hij heeft niet, zoals bijvoorbeeld in de Verenigde Staten, een meldingsplicht, maar is gehouden aan zijn beroepsgeheim. Met wat hem in de uitoefening van zijn beroep bekend wordt mag hij niet zonder meer naar instanties als de Raad voor Kinderbescherming of de politie stappen. Hulpverleningsinstellingen als het regionaal instituut voor ambulante geestelijke gezondheidszorg of het maatschappelijk werk kunnen niet goed worden ingeschakeld als de pati6nten dat ook niet zelf willen. In de praktijk kan de arts vaak daadwerkelijk niet veel meer doen dan het slachtoffer medische hulp geven en een vertrouwensrelatie proberen op te bouwen of een folder over incest en opvang meegeven. Waarschijnlijk zal de arts meer willen doen. Maar kan hij met de ouders van het slachtoffer over zijn vermoedens, over zijn ongerustheid praten, zonder her vertrouwen van het kind te schaden? Hoe zeker kan hij bovendien zijn dat de reacties van de vader voor het slachtoffer hierna nog niet veel schadelijker zullen zijn? Welke hulp kan hij het kind bieden als de huiselijke situatie te bedreigend wordt? Kan hij helpen om haar buitenshuis te laten opvangen, bijvoorbeeld in een wegloophuis, zonder de belangen

van de ouders, die ook zijn pati~nten zijn, te schaden? Maakt hij geen misbruik van het vertrouwen dat de ouders in hem hebben gesteld? Hoe zeker is hij er bovendien van dat het kind werkelijk her slachtoffer is van incest? De huisarts staat voor veel dilemma's. Vooral zijn taak als gezinsarts maakt hem kwetsbaar. De problematiek in het incestgezin is voor hem niet goed te overzien. Eigen gevoelens van woede, afschuw, machteloosheid en medelijden maken het hem vaak extra moeilijk. De specialist ziet zich voor gelijksoortige dilemma's geplaatst, maar het feit dat hij geen andere taak heefl binnen het gezin maakt het hem minder moeilijk de zijde van het slachtoffer te kiezen en verdere hulpverlening te introduceren. Behalve het taboe dat eeuwen lang op incest heeft gerust draagt waarschijnlijk vooral de kwetsbaarheid van de arts ertoe bij dat signalen moeilijk worden opgevangen binnen de medische professie. Door de angst brokken te maken of zelf in onoverzienbare problemen te geraken, kan de signaalgevoeligheid voor incestslachtoffers bij artsen onderontwikkeld blijven. De tijdgeest brengt echter met zich mee dat sommige signalen zo duidelijk zijn dat hij niet doof kan blijven. Om de arts te helpen zijn beroepsgeheim niet te schenden en tegelijkertijd toch hulpverlening aan mishandelde kinderen op gang te kunnen brengen werd in 1972 het experiment bureau Vertrouwensarts inzake kindermishandeling gestart. Op dit moment zijn er, verspreid over het land, tien bureaus, die niet meet uit de maatschappij zijn weg te denken. De behandelend arts kan met de vertrouwensarts overleggen over vermeende of aangetoonde kindermishandeling. De hulpverlening bij niet-seksuele kindermishandeling is meestal een moeilijk en taai proces. Die bij incest is vaak nog moeilijker en ingewikkelder. De strafbaarheid van de mishandeling staat hierbij duidelijk op de voorgrond. Bij de hulpverlening in incestzaken moeten vaak verschillende disciplines worden betrokken uit de dienstverlening, zoals Justitie, en uit de traditionele en alternatieve hulpverlening. Een goede samenwerking tussen deze disciplines is voor de hulpbehoevenden van essentieel belang. EEN N I E U W E M O G E L 1 J K H E I D

In Friesland functioneert sinds 1983 een multidisciplinair incestteam, waartoe iedere hulpverlener of dienstverlener MC nr. 45 - 7 november 1986- 41

,

zich kan richten. Dit team is aangehaakt aan het bureau Vertrouwensarts inzake kindermishandeling in Leeuwarden. Het tracht samen met de melder inzicht te krijgen in de problematiek van het concrete geval om vervolgens de mogelijkheden van de hulpverlening c.q. dienstverlening te overwegen. De zaak kan door de melder anoniem worden ingebracht en de uiteindelijke verantwoordelijkheid kan desgewenst bij hem blijven. Op deze wijze heeft de arts de mogelijkheid meer inzicht te krijgen in de problematiek waarvoor hij zich geplaatst ziet en

MEDISCH CONTACT

ten aanzien waarvan het voor hem vaak onduidelijk is wat zijn rol in de hulpverlening kan zijn en in hoeverre het voor hem mogelijk is om de andere gezinsleden, die ook tot zijn pati6ntenbestand kunnen behoren, te helpen. Meer over dit multidisciplinaire incestteam in het hiernavolgende artikel. []

Kempe CH, Heifer RE. The battered child Chicago-London: 9 University of Chicago Press, 1980. 3. Drayer wereld. Seksueel 9 t N. De omgekeerde . . . . . misbruik van k nderen n het gezm. s Gravenhage: Mmlstene van Somale zakeff en Werkgelegenheid, 1985. 4. Kerns DL. Medical Assesment of child sexual abuse In: 9 Mrazek PB, Kempe CH. Sexually abused children and their families. Oxford: Pergamon Press, 1981. 5. Jiles D. Problems in the assessment of sexual abuse referrals. In: Holder WM. Sexual abuse of children implications for treatment. Englewood Colorado: The American Humane Association, 1980. 6. Center for disease control: Gonorrhea CDC. Recommended Treatment Schedules 9US Dpt of Health and Human services, 1979 (Publication 97-796).

Literatuur 1. Kempe RS, Kempe CH. Child abuse. London: Fontana/ open books, 1978. 2. Kempe CH. Incest and other forms of sexual abuse. In:

7. Frank R, Staehiw A. Vorgehen bei verdacht auf sexuellen Miszbrauch. Gonorrh6e bei einem 10 jfihrigen M~dchen. P~idiat prax (Hans Marseille Verlag GmbH, Mtinchen) 1983/ 1984; 17: 29.

Een multidisciplinair incestteam Seksuele kindermishandeling is het seksueel gebruik maken van een kind door een volwassene voor zijn of haar eigen behoeften, zonder dat rekening wordt gehouden met de psychoseksuele ontwikkeling van het kind. Bij incest is doorgaans sprake van zulk een misbruik. Hierbij worden bovendien sociale taboes geschonden en familierollen doorbroken. Het slachtoffer moet opgroeien in een klimaat waarin de eigen gevoelens moeten worden verzwegen, ontkend of verdrongen, door de grote machtsongelijkheid die er tussen dader en slachtoffer bestaat. Incest is veelal een symptoom van een complexe gezinsproblematiek die voor de buitenwereld verborgen blijft. Hoewel de normen van wat goed en slecht is voor opgroeiende kinderen in onze veelzijdige maatschappij geenszins vastliggen, lijkt de opvatting algemeen geldig dat seksueel gebruik maken van een kind zonder 'informed consent' schadelijk is voor dit kind. De schade die het kind wordt toegebracht verschilt per geval. Ook de andere gezinsleden lijden vaak onder de pathologische verhoudingen, terwijl zij zich niet bewust behoeven te zijn van wat zich tussen dader en slachtoffer afspeelt. De laatste jaren hebben ex-slachtoffers, die zich ervaringsdeskundigen noemen en samen de Nederlandse vereniging tegen seksuele kindermishandeling binnen her gezin hebben opgericht, de samenleving doen inzien dat incest veelvuldig voorkomt en een zeer ernstig trauma kan zijn. Dezelfde ervaringsdeskundigen hebben duidelijk gemaakt dat zij vaak MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

J. R. B a k k e r en M w . M r . M. N. de G o e d e Lodder

Het incestteam dat in 1984 in Friesland werd geformeerd biedt onder meet artsen een nieuwe mogelijkheid om deskundigen uit verschillende disciplines, ervaringsdeskundigen inbegrepen, gelijktijdig te consulteren zonder hun beroepsgeheim te hoeven schenden. De kinderarts J. R. Bakker uit Sneek en de oudkinderrechter te Leeuwarden Mw.Mr. M. N. de Goede-Lodder, respectievelijk voorzitter en lid van het multidisciplinair incestteam Friesland, laten zien hoe hun team te werk gaat. door de buitenwereld niet werden geloofd en dat hun noodsignalen door onder anderen artsen en leerkrachten niet werden begrepen. Van een maatschappij die pretendeert hulpbehoevenden niet aan hun lot over te laten, mag worden verwacht dat zij oplossingen zoekt voor de immense problematiek die met incest samenhangt. Overal in het land voelen hulp- en dienstverleners zich aangesproken en ontstaat her inzicht dat incestproblematiek bijzonder ingewikkeld is en dat voor het zoeken naar oplossingen en het bieden van hulp een intensieve samenwerking noodzake-

lijk is tussen het justitioneel apparaat en de hulpverlening. Zo ook in Friesland. In de Werkgroep Incest Friesland komt sinds 1982 geregeld een twintigtal mensen bij elkaar om ervaringen, inzichten en mogelijkheden van hulp- en dienstverlening met elkaar te bespreken. De leden van de werkgroep zijn uit allerlei disciplines afkomstig, zoals Justitie, (rechter, Officier van Justitie, politie, reclassering, Raad voor de Kinderbescherming), geneeskunde (psychiater, huisarts, kinderarts, vertrouwensarts, wijkverpleegkundige), maatschappelijk werk, psychologie en theologie; ook ervaringsdeskundigen zijn in de werkgroep vertegenwoordigd (ex-incestslachtoffers en moeder van slachtoffer). De inspanningen van de Werkgroep Incest Friesland hebben onder meer geleid tot het in 1984 formeren van een multidisciplinair incestteam, dat is aangehaakt aan het bureau Vertrouwensarts inzake kindermishandeling te Leeuwarden. Dit team bestaat uit vier vrouwen en drie mannen, te weten: een ervaringsdeskundige, een oud-vice-president van een arrondissementsrechtbank, een staffunctionaris van de Raad voor de Kinderbescherming, een kinderpsychiater, een maatschappelijk werkster uit de gezinsvoogdijwereld, een kinderarts en een vertrouwensarts. WERKWlJZE INCESTFEAM

De leden van het incestteam hebben strikte geheimhouding. Het team heeft zich tot doel gesteld actief mee te denken 1449

,

met hen die binnen de provincie als hulpof dienstverlener met incestproblematiek te maken hebben, om in voorkomende gevallen een goed gecofrdineerde en optimaal toegeruste hulp c.q. dienstverlening aan slachtoffers, familieleden en dader op gang te helpen brengen. Er wordt daarbij naar gestreefd justitieel optreden of niet-optreden te integreren in de hulpverlening. Het uitgangspunt van het team is dat ieder lid van een gezin waarin incest voorkomt in meerdere of mindere mate hulp nodig kan hebben en dat de belangen van de verschillende gezinsleden vooral vlak na de ontdekking van de incest haaks op elkaar lijken te staan. De verschillende gezinsleden zullen daarom in principe hulp van verschillende hulpverleners aangeboden krijgen; dit wordt het driesporenbeleid genoemd: e e r s t e s p o o r . De hulpverlening aan het slachtoffer is in de eerste plaats gericht op bescherming tegen verdere seksuele mishandeling. Dit kan betekenen dat het slachtoffer moet worden geholpen met opvang buitenshuis of dat de dader uit huis moet worden geplaatst. Ook kan het betekenen dat een bezoekregeling na echtscheiding moet worden stopgezet. De omstandigheden kunnen echter soms zodanig zijn dat het slachtoffer en de dader beiden thuisblijven. Soms kan dit wenselijk zijn. Behalve opvang en begeleiding kan het slachtoffer nog medische en/of verdere psychosociale hulp nodig hebben; dit wordt als het kan in een zo vroeg mogelijk stadium overwogen. In het eerste spoor bestaat vaak een spanningsveld tussen de autonomie van het slachtoffer en het handelen om haar bestwil. De autonomie van het slachtoffer wordt hierbij zoveel mogelijk gerespecteerd, maar sores is ingrijpen onvermijdelijk. - t w e e d e s p o o r . De hulp- of dienstverlening aan de dader is in de eerste plaats gericht op het voorkomen van verdere seksuele mishandeling. Dit kan betekenen dat de dader moet worden ingesloten en strafrechtelijk moet worden vervolgd of dat anderszins moet worden geholpen met opvang buitenshuis, als het slachtoffer of eventuele potenti61e andere slachtoffers thuisblijven. De omstandigheden kunnen echter ook zodanig zijn dat het slachtoffer en de dader beiden thuisblijven, of dat her gezin zich heeft gesloten nadat het slachtoffer eruit is getrokken. Behalve dat verdere seksuele mishandeling wordt voork6men, wordt de dader een hulpverleningsaanbod gedaan. -

1450

MEDISCH

CONTACT

d e r d e s p o o r . De hulpverlening aan de overige gezinsleden (ouders en eventuele broers en zusters) is in de eerste plaats gericht op ondersteuning en begeleiding in de moeilijke periode die volgt op het openbaar worden van de incest. Hierbij kan ook verdere specifieke hulp- of dienstverlening gewenst zijn.

-

Voor een adequate hulpverlening is de co6rdinatie tussen de verschillende hulpen dienstverleners belangrijk. Het uiteindelijke, mogelijk utopische doel is dat ieder gezinslid, bevrijd van de schadelijke gezinsverhoudingen en de gevolgen daarvan, verder kan uitgroeien en in vrijheid relaties kan aangaan buiten de familie en de familierelaties al of niet kan hernieuwen. Ieder incestgeval staat op zichzelf. Er zijn geen blauwdrukken voor de hulp- en dienstverlening. Wat in het ene geval in het kader van hulpverlening de juiste keus is, kan in een ogenschijnlijk gelijksoortig ander geval een geheel verkeerde keus zijn. Het is daarom noodzakelijk dat in een zo vroeg mogelijk stadium zoveel mogelijk informatie bekend wordt. Een diagnose van de situatie binnen het gezin is van essentieel belang. Hierbij komen vragen aan de orde als: waarom komt de incest nu naar buiten? wie brengt het naar buiten en met welk doel? wat wil het slachtoffer zelf? zijn er meer slachtoffers? Hoewel ervan moet worden uitgegaan dat een beschuldiging van incest waar is, kan het voorkomen dat het om een verzinsel of inbeelding gaat. Ook in dat geval is het waarschijnlijk d a t e r grote problematiek bestaat. De beschuldiging kan

dan een entree zijn voor verdere hulp- of dienstverlening. Het multidisciplinair incestteam Leeuwarden komt tweemaal per maand en zo nodig ad hoc bijeen. Iedere hulpverlener en justiti6le ambtenaar kan het consulteren. I-Iierbij blijft hij in principe zelf verantwoordelijk, tenzij er andere afspraken worden gemaakt. In her stadium waarin verschillende hulpverleners bij het gezin moeten worden betrokken tracht her team dit in goed overleg met de consultvrager te bevorderen en te helpen introduceren. Het streven hierbij is dat iedere lopende zaak een eigen co6rdinator heeft, afkomstig uit 66n van de participerende hulp- of dienstverlenende instellingen. In vele gevallen berust de co6rdinerende taak bij het bureau Vertrouwensarts inzake kindermishandeling. MELDING Niet alleen hulpverleners en justiti~le ambtenaren, maar ook anderen kunnen met incestproblematiek worden geconfronteerd. Zonder zelf een actieve rol te hoeven spelen in de verdere ontwikkeling van de zaak, kunnen zij er melding van doen bij het bureau Vertrouwensarts, net als van andere vormen van kindermishandeling. De vertrouwensarts zal deze melding op de hem ge~igende manier onderzoeken en desgewenst in het incestteam inbrengen om wegen te vinden om de hulpverlening op gang te brengen. In 1985 werd het team voor 32 gevallen van incest geconsulteerd. []

MC nr. 45 - 7 november 1986 -

41

,

MEDISCH

CONTACT

Arts en recht

Inzage: ja of nee? Uitspraak Arrondissementsrechtbank te Utrecht, kort geding, 26 augustus 1986 In dit geval vordert een gedwongen opgen o m e n patient voor zichzelf en/of zijn raadsvrouwe inzage in zijn dossier in verband met een waarschijnlijke vordering tot verlenging van de rechterlijke machtiging. De instelling en de verantwoordelijke daar werkzame medici (gedaagden) weigeren dit; de motivering daarvoor is dat rechtstreekse kennisneming van het dossier gevaar oplevert voor de pati6nt en/of zijn omgeving dan wel negatieve werking zal h e b b e n op het behandelverloop. De president in kort geding acht uiteindelijk in dit geval geen spoedeisend belang van eiser aanwezig en wijst op grond daarvan de vordering af. Hoewel dat gezien deze afwijzing niet nodig is, laat hij zich wel uitvoerig uit over de inhoud van de vordering. Allereerst concludeert de president d a t e r , ondanks het feit dat er geen overeenkomst tussen instelling en pati6nt bestaat (pati6nt is immers gedwongen opgenomen), een op internatiohale verdragen en de Grondwet gebaseerd recht op inzage in het dossier bestaat. Vervolgens acht hij het verweer van gedaagden ten opzichte van eiser valide, maar ten opzichte van zijn advocate in beginsel niet. E e n advocaat heeft immers een eigen professionele verantwoordelijkheid, dient ten opzichte van derden een beroepsgeheim in acht te nem e n en is onderworpen aan tuchtrecht. Dit standpunt komt overeen met de door het hoofdbestuur van de K N M G voorgestelde regeling ten aanzien van medische informatie aan advocaten. Wel acht de president het in ieder geval met betrekking tot een gedwongen o p g e n o m e n psychiatrisch pati6nt toelaatbaar dat de eis wordt gesteld dat door de pati6nt bewust een machtiging tot inzage is gegeven waarvan de betekenis door de pati6nt wordt begre-pen. Van een dergelijke machtiging is volgens de president - ondanks het aangespannen kort geding niet geblekem Dit zal ongetwijfeld een van de r e d e n e n zijn waarom de advocate terstond hoger beroep heeft aangetekend. Onduidelijk is immers hoe de advocaat van een gedwongen o p g e n o m e n patiOnt een dergelijke machtiging dan wel zou k u n n e n aantonen. MCnr. 45 - 7 november 1986 - 41

Desalniettemin is deze uitspraak voor artsen interessant, aangezien hij ten aanzien van inzage door de psychiatrisch pati6nt de beperking van ernstige schade accepteert. Dit komt overeen met het K N M G - s t a n d p u n t . Afgewacht zal moeten worden hoe in hoger beroep wordt geoordeeld. Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein De rechtbank overweegt post alia: 3. BEOORDELING VAN HET GESCHIL

3.1. Allereerst komt de vraag aan de orde of, hoewel partijen niet in een (pre)contractuele verhouding tot elkaar staan, aan eiser wel een recht op inzage in zijn medisch dossier toekomt, zoals eiser heeft betoogd, doch gedaagden hebben betwist. Naar het voorlopig oordeel van de president dient deze vraag bevestigend te worden beantwoord. Artikel 8 van het Europees Verdrag voor de rechten van de mens en artikel 17 van het Internationale Verdrag voor Burgerlijke en Politieke rechten - welke bepalingen als direct werkend voor de rechter kunnen worden ingeroepen en als horizontaal werkend ook tussen burgers onderling kunnen worden ingeroepen- kennen een ieder het recht toe op eerbiediging van zijn priv6-1even, welk grondrecht voorts is vastgelegd in het - overigens nog niet in werking getreden- artike110 van de Grondwet. Dit grondrecht houdt onder meer in het recht van de burger te worden geinformeerd over gegevens welke over hem zijn vastgelegd. Aangenomen moet worden dat dit aldus gegeven recht op informatie meebrengt dat eiser in beginsel recht kan doen gelden op rechtstreekse inzage van een over hem bestaand medisch dossier. Blijkens de over en weer naar voren gebrachte rapporten, enz. van erkende instellingen dan wel overheidsinstanties op het gebied van gezondheidszorg heeft het recht van de pati6nt op directe inzage van zijn medisch dossier thans zo algemene erkenning gevonden dat van het bestaan daarvan mag worden uitgegaan. 3.2. Gedaagden hebben voor dat geval betoogd, dat in het kader van de specifieke zorg die zij als en in het psychiatrisch ziekenhuis verlenen op deze regel toch uitzonderingen moeten worden gemaakt voor bet geval rechtstreekse kennisneming van het dossier gevaar oplevert voor de pati6nt en/of zijn omgeving dan wel negatieve werking zal hebben op het behandelverloop en dat zulks zich met betrekking tot eiser voordoet.

Naar het oordeel van de president kunnen er zich inderdaad bijzondere omstandigheden voordoen die een weigering tot rechtstreekse inzage rechtvaardigen. In navolging van een groot deel van de hierboven vermelde rapporten, enz. valt daarbij in zijn algemeenheid te denken aan ernstige schade voor de pati6nt. Met betrekking tot gedwongen opgenomen psychiatrische pati~nten kunnen ook re6el gevaar voor derden alsmede een doorkruising van het behandelplan die, gelet op de gronden voor opname, onaanvaardbaar is te achten, rechtvaardigende omstandigheden als evenvermeld opleveren. Aangaande eiser is voldoende aannemelijk geworden dat hij lijdende is aan een ernstige geestelijke stoornis, waarbij hij er blijk van geeft veelal in een als bedreigend ervaren waanwereld te leven en sterke oordeels- en kritiekstoornissen te hebben, dat hij voorts als gevolg daarvan een gevaar vormt voor zichzelf en voor derden, alsmede dat het voor zijn genezingsproces van groot belang is dat de relaties met zijn directe omgeving niet worden verstoord. Op grond hiervan en gelet op hetgeen ook overigens met betrekking tot eiser naar voren is gekomen acht de president het in het onderhavige geval alleszins gerechtvaardigd dat gedaagden hem een directe inzage in zijn medisch dossier onthouden. De vordering voor zover daartoe strekkende komt dan ook reeds op die grond niet voor toewijzing in aanmerking. 3.3 Met betrekking tot de vordering strekkende tot inzage door de advocaat van eiser wordt het volgende overwogen; Op zichzelf moet worden verworpen het verweer van gedaagden, dat aan een door eiser aangewezen vertrouwenspersoon om in zijn plaats het dossier in te zien de eis mag worden gesteld dat deze arts of psychiatrisch specialist is, zodat een advocaat als zodanig niet kan worden aanvaard. Aldus worden aan het eiser toekomende recht op inzage beperkingen gesteld, waarvoor geen rechtvaardiging valt te vinden. Vertrouwd mag immers worden dat de advocaat eventuele problemen met betrekking tot de vertaling van medische (psychiatrische) gegevens, alsmede met betrekking tot de vraag in hoeverre dergelijke gegevens verantwoord aan zijn cli6nt kunnen worden doorgegeven, in samenspraak met de behandelend artsen mede aan de hand van bovenstaande richtlijnen zal weten te ondervangen. Eiser heeft er voorts terecht op gewezen dat een advocaat een professionele verantwoordelijkheid heeft, ten opzichte van derden het beroepsgeheim in acht moet nemen en onderworpen is aan tuchtrecht. 1451

MEDISCH

Tenslotte is nog van belang dat in de wel bij wet geregelde gevallen (artike187 van de Ambtenarenwet en artikel 111 van de Beroepswet) in dit opzicht geen onderscheid wordt gemaakt tussen een gemachtigde die arts is dan wel advocaat. Wel zullen in ieder geval met betrekking tot een gedwongen opgenomen psychiatrische pati6nt, gelijk eiser, gedaagden de eis mogen stellen van een machtiging tot inzage welke bewust is gegeven en waarvan de betekenis door de verstrekker wordt begrepen. Van een dergelijke machtiging is ten deze niet gebleken. 3.4 Bij gebreke aan verdere wettelijke regeling dan even vermeld is de onderhavige materie nog uiterst onzeker. Mede gelet hierop mag zeker de eis worden gesteld dat van een redelijk belang van eiser bij zijn recht en met name zijn vordering tot inzage is gebleken en dat waar het hier een kort geding betreft - dit belang spoedeisend is. Eiser heeft in dat verband aangevoerd, dat hij zich bij de behandeling van een eventuele verlenging van zijn rechterlijke machtiging optimaal wenst te kunnen verdedigen en derhalve belang heeft bij een spoedige inzage van het over hem aangelegde medische dossier. Daarbij ziet eiser echter het volgende over het

CONTACT

,

hoof& een verzoek of vordering tot verlenging van de rechterlijke machtiging dient vergezeld te gaan van de aantekeningen als bedoeld in artike120 van de Wet van 27 april 1884, alsmede van een geneeskundige verklaring als bedoeld in artikel 22 van die wet. Zodra een dergelijk verzoek of dergelijke vordering is gedaan, wordt door deze rechtbank aan de pati6nt ambtshalve een advocaat toegevoegd, aan wie een afschrift van zowel het verzoek of de vordering alsook van die aantekeningen en verklaring wordt toegezonden. Voor zover in het ter griffie van de rechtbank zich bevindende dossier met betrekking tot de patient zich nog andere relevante stukken bevinden, wordt daaraan inzage aan de advocaat geboden en desgevraagd afschriften verstrekt. De beslissing op een dergelijk verzoek of vordering vindt voorts niet plaats zonder voorafgaand verhoor in de inrichting van in ieder geval de patient en zo mogelijk diens behandelend arts en eventueel derden-betrokkenen, alles in tegenwoordigheid van de advocaat. Van het van dat verhoor opgemaakte procesverbaal wordt eveneens afschrift aan de advocaat toegezonden. De beslissing van de rechtbank op het verzoek of de vordering tot verlenging van de rechterlijke machtiging vindt

\

Kostenbeheersing gezondheidszorg - De Ver-

eniging van Adviserend Geneeskundigen (VAGZ) houdt ter gelegenheid van haar veertigjarig bestaan op woensdag 12 november aanstaande een bijzondere wetenschappelijke ledenvergadering, waarop de vraag: 'Zijn er instrumenten die de medische diensten van de ziekenfondsen kunnen hanteren ter beheersing van de kosten?' centraal zal staan. Sprekers: J. P. M. Hendriks, voorzitter Nationale Raad voor de Volksgezondheid; Tweede-Kamerlid A. Lansink; en J. Visscher, directeur van het Regionaal Ziekenfonds Zwolle. Plaats: Vergadercentrum Verenigde Nederlandse Ziekenfondsen, Driebergseweg 3, Zeist. Aanvang: 14.00 uur. Informatie: VAGZ, G. J. Drevijn, secretaris, De Vos van Steenwijkstraat 29, 7957 BE De Wijk.

Onvruchthaarheid - Het Academisch Zieken-

huis Dijkzigt Rotterdam en de geneeskundefaculteit van de Erasmus Universiteit houden op 15 november aanstaande een symposium 'Onvruchtbaarheid; verspreiding, oorzaken en behandeling'. Onderwerpen: 'Verspreiding en oorzaken van onvruchtbaarheid', 'Het verband tussen onvruchtbaarheid en seksueel overdraagbare aandoeningen', 'De gynaecologische behandeling van onvruchtbaarheid', 'Diagnostiek en behandeling door middel van laboratoriumbevruchting', 'Ethische aspecten van onvruchtbaarheidsbehandelingen' en 'Maatschappelijke en economische aspecten van de onvruchtbaarheidsbehandeling'. Tot slot zal er een forumdiscussie worden gehouden. Plaats: Faculteit der Geneeskunde (Hoboken) van de Erasmusuniversiteit Rotterdam, Collegezaal 7, Dr. Molewaterplein 50. Kosten: f 20,-- per persoon, inclusief lunch, 1452

slechts plaats op grond van vermelde stukken en verhoor, welke alle aan de advocaat bekend zijn. In het onderhavige geval komt daar nog bij dat gedaagden aan de advocaat van eiser reeds inzage hebben verstrekt aan het met betrekking tot eiser opgestelde behandelplan en dat zij zich uitdrukkelijk bereid hebben verklaard desgewenst mondeling nadere informatie aan eiser en/of zijn advocaat te geven. Het betoog van eiser, dat hem de mogelijkheid wordt onthouden 'met gelijke wapens te strijden' moet dan ook worden verworpen. 3.5 Uit het vorenstaande vloeit voort dat van een spoedeisend belang van eiser niet kan worden gesproken, zodat zijn vordering moet worden afgewezen. De vraag welke gegevens en/of stukken niet tot het ter inzage komende dossier behoren waarover bij gebreke van een duidelijke maatschappelijke overeenstemming gevoegelijk verschillend kan worden geoordeeld, zoals partijen ook hebben gedaan - behoeft in dit kort geding dan ook geen beantwoording. Eiser dient als de in het ongelijk gestelde partij in de kosten te worden veroordeeld. D

door f 7,50 over te maken op giro 5657394 ten name van F. van Gils, Westerstraat 235, Amsterdam; vermelden: 'Brochure'. consumpties en tekstboek voordrachten. Informatie: Gerrit Jan Mulderstichting, Prof. Dr. M. de Vlieger, p/a Dijkzigtziekenhuis, Kamer H 160, Rotterdam.

Tijdsbesteding huisarts - Aansluitend aan de jaarvergadering van de Vereniging voor Volksgezondheid en Wetenschap op 20 november aanstaande (aanvang: 15.00 uur) zal tussen 15.30 en 16.00 uur Prof. F. M. Hull, gasthoogleraar in de huisartsgeneeskunde aan de Vrije Universiteit te Amsterdam, een lezing geven: 'Time and the general practitioners', waarin de tijdsbesteding en het werk van huisartsen in verschillende Westeuropese landen aan de orde komen. Plaats: Poort van Kleef Mariaplaats, Utrecht. Informatie: Vereniging voor Volksgezondheid en Wetenschap, p/a NIPG/TNO, Postbus 124, 2300 AC Leiden. Normalisering werktijden artsen - In haar

tweede landelijke brochure: 'Artsen naar betere tijden' heeft de Landelijke Actiegroep voor Medische Deeltijdopleiding en Arbeid (LAMDOA) allerlei artikelen opgenomen over experimenten om te komen tot normalisering van de werktijden van artsen. Verder zijn er meningen van co-assistenten, artsen en pati~nten over werktijden en deeltijdwerk van artsen in afgedrukt. Tenslotte worden maatregelen op financieel en organisatorisch gebied genoemd met behulp waarvan normalisering van de werktijden van artsen zou kunnen worden bereikt. De brochure kan worden besteld

Relatie verpleeghuis-bejaardenoord - Ter gelegenheid van het vijftienjarig bestaan, alsmede de uitbreiding van de psychogeriatrie en de dagbehandelingsfuncties, van het centrum voor reactivering en verpleging 'Albert van Koningsbruggen' wordt op woensdag 26 november om 14.00 uur in de nieuwe recreatiezaal van deze instelling een themamiddag gehouden, getiteld: 'Relatie verpleeghuis-bejaardenoord; tegenstelling of aanvulling?' Aanmelding v66r 17 november a.s. bij de Stichting Utrechtse Verpleeginrichtingen, Utrecht, tel. 030-887911. Gedragstherapie - De Vereniging voor Gedragstherapie (VGt) houdt op 20 en 21 november 1986 haar najaarsconferentie over nieuwe ontwikkelingen en toepassingen in de gedragstherapie. Plaats van handeling: Conferentieoord 'Woudschouten' te Zeist/Austerlitz. Inschrijving door overmaking van f 200,- (inclusief koffie, thee en lunch), c.q. f 250,als er ook wordt overnacht, op girorekening 2191919 van de VGt te Utrecht. Inlichtingen: VGt, Nieuwegracht 30, 3512 LS Utrecht, tel. 030-311722. Queridostipendium - Het bestuur van het

Praeventiefonds heeft het Queridostipendium 1986 toegekend aan Mw. Simone E. Buitendijk, arts, die nu de master-degreecursus Epidemiologie en Openbare Gezondheidszorg aan Yale kan gaan volgen. Mw. Buitendijk, die in februari van dit jaar is afgestudeerd, zit sinds 1981 de Stichting DES-actiegroep voor. MC hr. 45 - 7 november 1986 - 41

,

MEDISCH CONTACT

Borstreconstructie na mastectomie P s y c h o l o g i s c h e e n sociale a s p e c t e n De laatste tijd is er een tendens om in het geval van borstkanker minder radicale operaties te verrichten. Een simpele mastectomie of een zogeheten lumpectomie spaart de pectoralisspier en geeft een acceptabeler litteken. Z o ' n minder mutilerende operatie zal bij de betrokken vrouw eerder het verlangen oproepen weer 'heel' te zijn. Ook het feit dat her onderwerp 'borstreconstructie' de laatste jaren meer bekendheid heeft gekregen zal ertoe bijdragen dat meer pati~nten met een gedeformeerde borst voor een reconstructie in aanmerking wensen te komen 1. PSYCHOLOGISCHE BETEKENIS

Welke psychologische betekenis heeft de borst voor een vrouw? Vrouwen worden zich deze betekenis vaak pas bewust na een borstoperatie in verband met een tumor. Eerst is er een gevoel van verdriet en het gevoel niet meer vrouw te zijn. Dit trauma wordt op verschillende manieren verwerkt, afhankelijk van de psychologische ontwikkeling van de vrouw tijdens haar puberteit. Voor her kleine meisje is de moederborst een bron van warmte en veiligheid. Ook in de wereld der volwassenen is de moederborst het symbool van geborgenheid. Het jonge meisje staat aanvankelijk nog onwenning tegenover het groter worden van haar borsten en zij zal proberen haar beginnende rijpheid te ontkennen. Rijpheid en zelfstandigheid gaan dan geleidelijk een belangrijke rol spelen 2. In de puberteit zijn invloeden van cultuur en omgeving van belang. Het meisje gaat de grootte van haar borsten vergelijken met die van andere meisjes en wordt zich sterker bewust van haar sensuele gevoelens. Een opgroeiend meisje zal proberen om in alle opzichten zoveel mogelijk gelijk te zijn aan haar lotgenoten. De angst niet aan de culturele norm te beantwoorden is juist in deze periode groot. Echte volwassenheid wil zeggen dat iemand zich heeft losgemaakt van de culturele norm en komt tot een persoonlijkheid, gebaseerd op eigenwaarde. Ook het accepteren van het eigen lichaam is een teken van rijpheid 3. EMOTIONELE VERWERKING

De patient draagt de afschrikwekkende MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

M. Y. Bos Vrouwen die geheel of gedeeltelijk een borst moeten missen wegens borstkanker maken een soort rouwproces door: haar vrouwelijkheid is aangetast, de prognose onzeker; aanvaarding en weerstand strijden om voorrang. Het is belangrijk dat chirurgen - p l a s t i s c h chirurgen ~n algemeen chirurgen - daar aandacht voor hebben, of zij nu w~l of niet een verzoek om reconstructie krijgen, en dat zij er met de patient over praten. lmmers, zo schrifft de plastisch chirurg M. Y. Bos uit Arnhem, d~ reden waarom sommige vrouwen geen reconstructie wensen is angst.

diagnose 'borstkanker', een diagnose die het gehele of gedeeltelijke verlies van een borst noodzakelijk maakt: een aantasting van haar vrouwelijkheid, waarbij de voortdurende angst voor de uiteindelijke prognose komt. De jonge, ongetrouwde vrouw zal problemen ondervinden bij het leggen van contacten en het aangaan van seksuele relaties en zal zich onzeker voelen over de toekomst. Is de pati~nte een jonge moeder, dan zal zij voor haar gezin moeten zorgen. Is zij van middelbare leeftijd, dan heeft zij zorgen over haar gezondheid en de angst afhankelijk te worden van vrienden of kennissen. Studies over de reacties van pati6nten die een mastectomie hebben ondergaan, leren ons dat deze pati6nten een reeks psychologische stadia doormaken. Eerst is er de ontkenning: 'Zoiets kan mij niet overkomen'. Daarna woede: 'Waarom ik?' Dit gevoel wordt gevolgd door verdriet en tenslotte door het aanvaarden van het verlies. Deze emoties gaan dan nog gepaard met onzekerheid over de toekomst. Voor de plastisch chirurg is het onderkennen van deze verschillende emotionele stadia van belang. Ontkenning. Ontkenning is een normaal psychologisch mechanisme en is een bescherming tegen pijnlijke gebeurtenissen. Het is de vraag of pati~nten in dit stadium in aanmerking komen voor een

borstreconstructie. Het lijkt veiliger te wachten totdat de vrouw haar borstoperatie heeft geaccepteerd. Het is echter lang niet altijd duidelijk of de patient het verlies van haar borst werkelijk heeft aanvaard. Ook de tijdsduur is niet altijd een maat. Woede. Woede over de mutilatie kan op de behandelend arts worden geprojecteerd. Pati~nten in dit emotionele stadium komen vaak met het verhaal: 'Ik wist wel dat her resultaat niet perfect zou zijn, maar dat het z6 slecht zou zijn!', of: 'Ik had gedacht dat ik na de reconstructie zou kunnen vergeten dat ik een borstamputatie heb gehad, maar het masseren van de prothese en de herhaaldelijke polikliniekbezoeken herinneren me voortdurend aan die verschrikkelijke gebeurtenis'. Deze patient maakt echter de wens kenbaar van alle pati~nten die een reconstructie hebben ondergaan: de wens om haar eigen borst weer terug te krijgen. Depressie. Na een mastectomie kan een vrouw weken, maanden of zelfs jaren lang depressief zijn. Sommige vrouwen zoeken plastisch-chirurgische hulp, maar kunnen zelf uitmaken of zij alle emoties van een tweede operatie in dit stadium kunnnen verwerken. Bij andere vrouwen moet de chirurg beslissen of een reconstructie niet beter kan worden uitgesteld tot / na de depressieve fase. Aanvaarding. Het is de vraag of iemand die om een borstreconstructie verzoekt ooit werkelijk het emotionele stadium van aanvaarding heeft bereikt. Een vergelijkend onderzoek naar de emotionele verwerking van een borstoperatie bij vrouwen die een reconstructie willen en de emotionele verwerking bij vrouwen die dit niet willen, zou kunnen aantonen dat het verschil tussen deze twee groepen wordt gevormd door een weerstand tegen datgene wat vrouwen die een borstreconstructie hebben gehad feitelijk hebben ervaren. Deze ambivalente houding - aan de ene kant het aanvaarden van de verminking, aan de andere kant de onbewuste weerstand hiertegen - kan bij pati~nten die haar borst willen laten reconstrueren nog verwarder worden door uitlatingen van anderen die zich niet kunnen voorstellen dat zij die altijd de indruk heeft gewekt over her verlies van haar borst heen te zijn, nu ineens een reconstructie wil. 1453

.

Sommigen denken dat zij ijdel is en het seksuele aspect van haar borst het belangrijkste vindt. Anderen beschuldigen haar ervan toe te geven aan de door mannen gedomineerde borstcultuur. Weer anderen echter kunnen haar bewonderen om haar moed. Met deze verschillende reacties moet een vrouw die een borstreconstructie wil, weten om te gaan. REDENEN VOOR AFWlJZING

Een toenemend aantal vrouwen weet dat borstreconstructie na een amputatie mogelijk is. Desondanks zijn er vrouwen die geen reconstructie van haar borst wensen. Afgezien van financi~le of medische factoren, is de meest voorkomende reden waarom reconstructie wordt afgewezen angst. Angst voor nog een operatie: de emoties van de mastectomie liggen nog vers in het geheugen; weer een ziekenhuisopname, een narcose en een operatie kan de vrouw dan net niet meer opbrengen. Ook angst voor een tumorrecidief speelt bij de weigering tot borstreconstructie een rol 4. Sommige vrouwen menen dat re-operatie en her inbrengen van een vreemd lichaam (prothese) het risico van een recidief vergroot. Anderen geloven dat chirurgie tumorgroei aan de contralaterale borst zou stimuleren5. Bij weer andere vrouwen speelt een geheel ander motief. Zij gaan zo op in het dagelijks leven, dat zij een borstreconstructie geen prioriteit vinden. Het herstellen van de borst is niet essentieel voor haar fysiek en psychologisch welzijn. Misschien is het inderdaad mogelijk een borstamputatie geheel te aanvaarden, maar het is ook mogelijk dat we bij sommige van deze vrouwen van pseudo-acceptatie moeten spreken. WANNEER RECONSTRUEREN?

In het algemeen zal reconstructie niet plaatshebben binnen een jaar na de mastectomie. Factoren die het tijdstip van reconstructie mede bepalen zijn6: -

-

-

-

wens en motivatie; leeftijd pati6nt; histologie van het carcinoom; type mastectomie; de aanwezigheid van lymfeklieren; postoperatieve bestraling en/of chemotherapie.

Wens en motivatie zijn een sine qua non. De leeftijd van de vrouw kan een pro1454

MEDISCH

CONTACT

bleem zijn. Borstkanker bij jonge vrouwen vertoont vaak een hoge graad van maligniteit. Daarentegen wensen jonge, ongetrouwde vrouwen vaak spoedige reconstructie; juist zij hebben sterk het gevoel dat haar huwelijkskansen miniem zijn als zij niet twee borsten hebben. Deze argumenten mogen echter geen reden zijn om een borstreconstructie eerder te doen dan verantwoord is. Bij oudere pati~nten die een reconstructie wensen behoeven deze richtlijnen niet altijd te worden gevolgd. De meeste pati~nten die een reconstructie wensen vallen in de leeftijdsgroep van 40-55 jaar. Hoewel sommige pati~nten zullen aandringen op een spoedige reconstructie, zullen zij tenminste tot een jaar na de mastectomie moeten wachten. Het is bekend dat 50% van alle recidieven zich voordoen binnen een jaar na de amputatie. Bovendien is het litteken pas na een jaar soepel geworden en tot rust gekomen. Wat de histologie van de tumor betreft het volgende: Infiltratief ductus carcinoom en invasief lobulair carcinoom hebben de neiging sneller te metastaseren en te recidiveren; bij pati~nten met dergelijke tumoren kan de reconstructie beter worden uitgesteld tot twee jaar na de mastectomie. Her medullaire carcinoom van 3 cm of kleiner heefl een betere prognose; de betrokken pati6nten kunn e n n a een jaar een borstreconstructie ondergaan. Ook bet mucineuze en het tubulaire carcinoom hebben een goede prognose; reconstructie kan ook hier na een jaar beginnen.

Mastectomie en positieve lymfklieren:

De klassieke, radicale borstamputatie wordt zelden meer toegepast. Er zijn echter veel vrouwen die het resultaat van deze verminking nog dragen. Het litteken is meestal breed en er is een huidtekort, beide pectoralisspieren ontbreken. Waarschijnlijk is er dan een agressieve tumor met uitgebreide lymfkliermetastasen verwijderd. Geadviseerd wordt in deze gevallen de reconstructie uit te stellen tot twee jaar na de amputatie. Daarentegen k a n n a een eenvoudige mastectomie voor bijvoorbeeld carcinoma in situ of carcinoma phylloides worden begonnen na tien tot twaalf maanden met de reconstructie. De effecten van bestraling op de huid en de onderliggende weefsels zijn algemeen bekend. De mate van erytheem, pigmentatie, oedeem en fibrosis hangt nauw samen met de wijze van bestralen. Een lineaire versneller en een b~tatron zal minder huidveranderingen geven dan

een supervoltbestralingsapparaat of een orthovolt. Om circulatieproblemen te voorkomen zal reconstructie moeten worden uitgesteld tot zes maanden na de bestraling. Over de na-effecten van chemotherapie is weinig bekend. In het algemeen zal men met reconstructie wachten tot na be~indiging van de chemotherapie. FEITELIJKE OPERATIE

Met de introductie van nieuwe plastischchirurgische technieken is een enorme vooruitgang geboekt op het terrein van de borstreconstructie. Afhankelijk van de aanwezigheid van voldoende huid, de pectoralisspier, het verloop van het litteken en de grootte en vorm van de andere borst, zal een keuze moeten worden gemaakt uit verschillende methoden. Her streven is met de simpelste methode het beste resultaat te verkrijgen, dat wil zeggen een perfecte symmetrie. Het inbrengen van een borstprothese onder de huid of onder de pectoralisspier is een eenvoudige en veilige merhode om een borst te reconstrueren. Het kosmetische resultaat van deze methode is echter vaak pover. Is er onvoldoende huid, dan kan de huid worden opgerekt met behulp van een tissue-expander. Hierdoor wordt als het ware een surplus aan huid verkregen, zodat met het inbrengen van een prothese een goede symmetrie kan worden verkregen. Is er een tekort aan huid 6n spier, dan zal huid met of zonder spier moeten worden verplaatst. De latissimus dorsispier leent zich uitstekend voor reconstructie van de borst. Maar ook andere spier-huid-lappen, bijvoorbeeld een rectus-abdominislap, kunnen voor dit doel worden gebruikt. ROL ALGEMEENCHIRURG Blijkens een enqu6te van de American Cancer Society is de meest genoemde reden waarom vrouwen geen reconstructie van een borst willen ondergaan angst voor een recidief. Het bleek dat die angst was ingegeven door de algemeen chirurgen, die elke reconstructie verwierpen7. De meest gegeven geruststelling was: 'Wees blij dat u nog leeft en geen tumor meer heeft'. Veel chirurgen zijn kennelijk van mening dat een borstreconstructie een tumorrecidief stimuleert. Niets is minder waar. Haagensen heeft in 1974 aangetoond dat lokale recidieven slechts optreden in 8% van de gevallen. Zowel hij als de EngelsMC nr. 45 - 7 november 1986- 41

,,

m a n H a n l e y schrijven deze lokale recid i e v e n toe a a n a c h t e r g e b l e v e n t u m o r c e l len s. T o t n u toe is niet a a n g e t o o n d dat reconstructie v a n e e n b o r s t d o o r her inbrengen van een prothese het verloop v a n het t u m o r p r o c e s beinvloedt. V e e l a l g e m e e n c h i r u r g e n g e v e n te kenn e n b e z o r g d te zijn over b o r s t r e c o n s t r u c tie n a m a s t e c t o m i e , D e z e b e z o r g d h e i d spruit v o o r t uit wat zij w e t e n o v e r borstkanker. In h u n ogen o n d e r k e n t de plastisch chirurg te weinig de g e v a r e n e n is hij slechts g e i n t e r e s s e e r d in de reconstructie. H e t o v e r g r o t e deel v a n de plastisch chirurgen e c h t e r deelt de b e z o r g d h e i d van de a l g e m e e n chirurgen e n gaat pas o v e r tot reconstructie als de t u m o r o n d e r c o n t r o l e is; reconstructie v a n de b o r s t is d a n e e n t w e e d e stap. Met andere woorden: beide concepten zijn niet m e t elkaar in t e g e n s p r a a k ; integendeel: als b e i d e m e n i n g e n v e r s m e l t e n kan borstreconstuctie na mastectomie een standaardprocedure worden. D e chirurg die de m a s t e c t o m i e u i t v o e r t is e e n sleutelfiguur voor d e p a t i 6 n t e n k a n h a a r sterk b e i n v l o e d e n 9. D e m e e s t e v r o u w e n w e n d e n zich eerst tot h u n algem e e n chirurg v o o r i n f o r m a t i e o v e r e e n b o r s t r e c o n s t r u c t i e 1~ H e r is d e t a a k v a n de chirurg p a t i 6 n t e n a l g e m e n e i n f o r m a t i e te verschaffen over m a m m a r e c o n s t r u c tie. W o r d t de m o g e l i j k h e d v a n reconstructie gezien als e e n deel v a n de b e h a n deling e n als rehabilitatie, d a n zal dit de angst v a n de p a t i e n t gedeeltelijk wegnem e n e n zal zij her verlies v a n h a a r b o r s t gemakkelijker kunnen aanvaarden.

Aanpakken

Korte doorartsengeschrevensignalementen.Nieuweperikelen wordengaarneingewachtdoorde redactievan Medisch Conmct. MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

MEDISCH

CONTACT

H e t zou ideaal zijn als zowel de p a t i e n t als h a a r e c h t g e n o o t of p a r t n e r de m o g e l i j k h e d e n en risico's v a n e e n reconstructie m e t de chirurg z o u d e n b e s p r e k e n . U i t verschillende studies is g e b l e k e n dat her b e t r e k k e n v a n de p a r t n e r bij h e t n e m e n v a n e e n beslissing: wel of niet recons t r u e r e n , positief w e r k t n. ' C o u n s e l i n g ' v a n p a t i 6 n t e n die e e n m a s t e c t o m i e moeten o n d e r g a a n of h e b b e n o n d e r g a a n , dat wil zeggen e e n g e s p r e k tussen chirurg e n p a t i 6 n t e plus p a r t n e r o v e r de m o g e l i j k h e d e n v a n e e n reconstructie, zou h e t acc e p t e r e n v a n h e t verlies v a n e e n b o r s t voor veel v r o u w e n v e r e e n v o u d i g e n . Op een gemeenschappelijk spreekuur v a n a l g e m e e n chirurg e n plastisch chirurg k u n n e n v e r v o l g e n s die p a t i 6 n t e n die e e n reconstructie w e n s e n w o r d e n overgedragen. Z o k a n e e n o p t i m a l e s a m e n werking groeien, die geheel t e n g o e d e k o m t a a n de pati6nt. SAMENVATTING

D e wijze w a a r o p e e n v r o u w e e n mastect o m i e psychologisch v e r w e r k t w o r d t g r o t e n d e e l s b e p a a l d d o o r de wijze waarop zij als j o n g meisje h e t zich o n t w i k k e len v a n h a a r b o r s t e n h e e f t e r v a r e n . D e z e v e r w e r k i n g v e r t o o n t v e r s c h i l l e n d e fasen, die e e n chirurg m o e t k u n n e n o n d e r kennen. In h e t a l g e m e e n w o r d t m e t e e n b o r s t r e constructie niet e e r d e r b e g o n n e n d a n twaalf m a a n d e n n a de m a s t e c t o m i e , A n g s t is m e e s t a l de r e d e n o m g e e n reconstuctie te w e n s e n . D a a r o m is d e rol v a n

,,

de a l g e m e e n chirurg v a n groot belang. D e z e m o e t m e t zijn pati6nt de mogelijkheid v a n reconstructie b e s p r e k e n . E e n gecombineerd spreekuur van algemeen chirurg en plastisch chirurg, w a a r o p pati6nten w o r d e n voorgelicht m a a k t b e t mogelijk e e n u i t g e b a l a n c e e r d advies te geven. []

Literatuur

1. Lester L. A criticalviewpointby a general surgeon towards reconstructivesurgery after mastectomy. Clin Plast Surg 1979;6:15-8. 2. KinseyAC, PomeroyWB, MartinCE. Sexualbehaviorin the humanfemale. Philadelphia:W. B. SaundersCo, 1953. 3. GoinMK. Psychologicalreactionsto surgeryof the breast. ClinPlastSurg1982;9: 347-54. 4. SchainWS, JacobsE, WellischDK. Psychosocialissuesin breast reconstruction.Clin PlastSurg 1984;11: 237-51. 5. GoinMK, GoinJM. Psychologicalreactionsto prophylactic mastectomysynchronouswith contralateralbreastreconstruction. PlastReconstrSurg1982;69: 632-40. 6. PennisiVR. Timingof breastreconstructionaftermastectomy. ClinPlastSurg 1979;6: 31-6. 7. NationalSurveyon BreastCancer:A measureof progress in public understanding.WashingtonDC: NationalCancer Institute,Dept of Healthand HumanServices,1980. 8. HaagensenCD, Diseasesof the Breast.2rided. Philadelphia: W. B. SaundersCo, 1971. 9. NooneRB, FrazierTG, HaywardCZ, SkilesMS. Patient acceptanceof immediatereconstructionfollowingmastectomy. PlastReconstrSurg1982;69: 632-40. 10. CliffordEC, CliffordM, GeorgiadeMG. Breastreconstruction followingmastectomy.Ann of Plast Surg 1980;5: 341-3. 11. WeUischDK, Jamison KR, Pasnaa RO. Psychological aspectsof rnastectomy:II. AmJ Psychiatry1978;271:187-96.

Wekelijks lezen we in krant, ziekenhuisblad of weekblad d a t e r niet kan worden bezuinigd. Hoewel ik als simpele huisarts van mening ben dat de waarheid in het midden ligt en dat ook pati~nten bij medische consumptie best enige discipline mogen tonen, verbaas ik mij keer op keer. Deze keer naar aanleiding van de tocht van een familielid door gezondheidszorgland. Patient staat sinds vele jaren onder controle van de cardioloog in verband met een decompensatio cordis en een eenmalige episode met atriumfibrilleren en pneumonie. Huisarts en cardioloog vinden dat de sinds vele jaren bestaande ernstige varices nu maar eens moeten worden aangepakt. Patient wordt door co-assistent en chirurg bekeken; akkoord, maar eerst hog even naar de cardioloog. Patient is daar een maand geleden geweest, maar maakt braaf een afspraak voor over een week bij de cardioloog. LO, ECG en lab. akkoord. Weer terug naar de chirurg. Een week later opnieuw bij de chirurg: nog even naar de longarts. Een week later bij de longarts: L O en X thorax akkoord. Weer terug naar de chirurg. Een week later weer bij de chirurg: prima, we zetten u op de wachtlijst, u hoort van ons. Balans: viff weken en drie chirurgische consulten verder en vijf ochtenden kwijt en nog niet weten wanneer de operatie zal gebeuren. Van het kastje naar de muur of hoogstaande gezondheidszorg? 1455

,

MEDISCH

CONTACT

NHG-lustrumcongres

Preventie door de huisarts Het lustrurncongres dat het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) op 21 en 22 november a.s. in de R A I in Amsterdam zal houden is geheel gewijd aan preventie door de huisarts. Preventie is van oudsher een belangrijk onderdeel van de taken van de huisarts geweest. In de werkzaamheden van de huisarts zijn de preventieve aspecten steeds zodanig geintegreerd geweest dat het moeilijk is ze als aparte activiteiten te onderscheiden. De afgelopen decennia hebben zich echter ontwikkelingen voorgedaan die het wenselijk maken het preventief handelen van de huisarts apart onder de loep te nemen. ACCENTVERSCHUIVING Het KNMG-rapport 'Gezondheidszorg bij beperkte middelen' verwoordt de visie dat op het terrein van de gezondheidszorg in de toekomst minder winst te behalen zal zijn door uitbreiding van de curatieve mogelijkheden dan door een verhoogde inspanning op preventief terrein. Als doelstellingen van de gezondheidszorg worden in dit rapport geformuleerd: mensen helpen veilig de wereld binnen te komen, haar zonder onnodig lijden te verlaten, tijdens her leven gezonden te beschermen en zieken en gebrekkigen te verzorgen. De gedetailleerde uitwerking van deze taken laat zien dat het accent sterk ligt op de preventieve activiteiten in de gezondheidszorg. De ontwikkelingscurve van de curatieve mogelijkheden in de gezondheidszorg die ontstaat als de verbetering van kwaliteit en verlenging van het leven wordt afgezet tegen de sterke kostenstijging die de uitbreiding van de curatieve mogelijkheden heeft veroorzaakt, is steeds meer gaan afvlakken. Daarbij komt dat er een sterke groei plaatsvindt van het zorgsegment dat bestaat uit de begeleiding van chronische pati6nten door toename van cardiovasculaire ziekten, aandoeningen van de luchtwegen, degeneratieve stoornissen van her zenuwstelsel en her bewegingsapparaat en kwaadaardige nieuwvormingen. Van curatie is in dit steeds groter wordende zorgsegment in ieder geval hog maar beperkt sprake. De vorderingen die zijn gemaakt bij de behandeling van enige kwaadaardige nieuwvormingen zijn voor een niet gering deel tot stand gekomen dankzij de bijdragen van de secundaire preventie c.q. de vroegtijdige opsporing. Steeds klemmender wordt de vraag naar preventie juist voor deze categorie aandoeningen die mensen tot chronische pati6nten maken. Vooralsnog is alleen secundaire en tertiaire preventie mogelijk. Vormen van primaire preventie, zoals adviezen ter bevordering van een gezonde leefstijl, bijvoorbeeld het ontraden van roken, zijn nog geen gewilde artikelen. Belangrijke impulsen voor her denken over preventie door de huisarts zijn gekomen uit de 1456

Dr. A. J. B. I. Sips epidemiologie. De beleidsvorming, die vroeger meer was gebaseerd op de ervaring opgedaan door een individu of behandelteam bij een beperkte groep pati~nten, komt door de epidemiologische benadering op een hoger niveau. Er is een betere kennis ontstaan over de frequentie van het v66rkomen van aandoeningen, het beloop daarvan, het bestaan van risico-indicatoren en risicofactoren en de invloed van behandeling op het verloop door interventiestudies. Daardoor is een andere visie ontstaan op mogelijkheden voor preventie die de huisarts heeft. Het beleid bij de individuele patient wordt daardoor beinvloed, maar ook is daardoor het denken in risicocategorie~n op gang gebracht. FUNCTIEVERSCHUIVINGHUISARTS De werkzaamheden van de huisarts en de wijze waarop hij zijn functie uitoefent zijn de laatste decennia geleidelijk veranderd, hetgeen ook consequenties heeft voor zijn bijdrage aan preventie: De zorg en tijd besteed aan chronische patighten zijn sterk toegenomen. - Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO) is een belangrijk aspect geworden in het contact met de pati6nten. De attitude in de zorgverlening is veranderd, zoals tot uitdrukking komt in enige belangrijke stromingen in de huisartsgeneeskunde, te weten de preventie van somatische fixatie en het bevorderen van zelfzorg. - De anticiperende geneeskunde werd door huisartsen geintroduceerd als methode om preventie te bedrijven in de huisartspraktijk. In de ontmoeting met de pati6nt komt meer of minder expliciet de vraag naar voren welke mogelijkheden tot preventie en vroege herkenning van gezondheidsproblemen in dit contact aanwezig zijn; tevens kunnen deze mogelijkheden zinvol worden geintegreerd in het onderzoek- en behandelingsplan. De genoemde ontwikkelingen komen samen in de specifieke preventieve taak die alleen door de huisarts kan worden vervuld en die de 'transducer'functie kan worden genoemd. Informatie en signalen uit diverse kanalen komen samen in de 'transducer', zoals: kennis van de patient; zijn ziektegeschiedenis en milieu; de betekenis van het klagen en de kennis van klachten en aandoeningen; kennis van risicofactoren; prevalentie- en incidentiegegevens; vaardigheden in GVO en communicatie en bet schatten van de haalbaarheid van een voorgesteld preventiebeleid. In de 'transducer' ontstaat een uitgangssignaal, dat de communicatie met de patient bepaalt. De mogelijk-

-

heden van preventieve activiteiten krijgen op deze wijze de beste kans gerealiseerd te worden binnen de relatie tussen huisarts en pati6nt. DOELSTELLINGNHG-CONGRES Tijdens het komende lusrumcongres gaan de NHG-leden zich bezinnen op hun taak ten aanzien van preventiemogelijkheden. Daarbij wordt uitgegaan van de opeenvolgende vraagstellingen: kan, mag, moet preventie in de huisartspraktijk? Kan het? Is er voldoende kennis van risicofactoren en zijn er behandelingsmogelijkheden om vroegtijdige opsporing nuttig en effectief te maken? Beschikt de huisarts over de mogelijkheden om deze taak op zich te nemen, doordat hij een adequate training heeft en gemotiveerd is? Wordt er aan de technische voorwaarden voldaan in de zin van registratie en signaleringssystemen? Kan hij beschikken over hulpkrachten die assisteren bij het uitvoeren van deze taken? Welke organisatorische en financi61e consequenties heeft dit voor de praktijkvoering van de huisarts? Kan het worden gecombineerd met de curatieve taakstelling die hij nu uitoefent? Mag het? Is het ethisch verantwoord mensen die om een geheel andere reden het spreekuur van de huisarts bezoeken tevens te onderwerpen aan screenend onderzoek op voor hen relevante punten, of hen dit op zijn minst aan te bieden? Mag een huisarts pati~nten oproepen voor preventief onderzoek? Heeft het consequenties voor de betrokkenen, worden zij daar beter van of leidt het alleen tot toename van verontrusting bij opgespoorden? Moet het? Vanouds is preventie ook een taak van de huisarts geweest. De mogelijkheden voor preventie zijn geleidelijk veranderd en in een andere context komen te staan dan woeger het geval was. Ook de taak en de functie van de huisarts zijn geleidelijk veranderd. In hoeverre sluiten beide ontwikkelingen op elkaar aan en verschuift ook in de taken van de huisarts het accent van curatieve zorgverlening naar de verschillende vormen van preventieve activiteiten? Is dit een gewenste ontwikkeling? Wie bepalen de omvang en de wijze van uitvoering van deze taken? Preventie door de huisarts lijkt op oude wijn in nieuwe zakken, maar sniten maatvoering van die zakken moeten nader worden bekeken. Het Nederlands Huisartsen Genootschap hoopt met zijn lustrumcongres een belangrijke bijdrage te leveren aan de meningsvorming over de preventieve taken van de huisarts. In de toekomst kan daardoor meer duidelijkheid ontstaan over de uitvoering van een aantal preventieve taken, rn Dr. A. ,1. B. I. Sips, huisartste Vught, is lid van de NHGlustrumcongrescommissie. MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

MEDISCH CONTACT

Differentiaaldiagnostische problemen bij het onderzoek van de psychogeriatrische pati6nt Op dit moment wordt in ons land op vele plaatsen de zogeheten 'screening' van psychogeriatrische pati6nten uitgevoerd. Hiermee wordt bedoeld dat men door een veelal multidisciplinair onderzoek de oorzaak van de psychische verandering bij een bejaarde patient tracht op te sporen. Uit onderzoek in Nederland blijkt d a t e r bij wegens dementie aangeboden pati~nten in 18,7% tot 30,9% van de gevallen sprake is van een behandelbare oorzaak van het dementi61e syndroom 1 2 Daar de huisarts dikwijls als eerste professionele hulpverlener met de pati6nt met psychische veranderingen in contact zal komen en daar door een vroegtijdig vaststellen van de oorzaak van het psychisch dysfunctioneren in een aantal gevallen onnodig lijden kan worden voorkomen, lijkt het in deze tijd van dubbele vergrijzing van groot belang de differentiaaldiagnostische overwegingen bij psychische veranderingen in het senium in het kort te bespreken. INTRACRANIELEOORZAKEN

Dementie

De meest voorkomende oorzaak van psychische veranderingen in het senium is de dementie, een diagnose die tot voor kort vaak te gemakkelijk werd gesteld. Uit studies in Nederland blijkt dat ongeveer 5% van de bevolking ouder dan 65 jaar lijdt aan een ernstige vorm van dementie, boven het 80e levensjaar is de kans op het ontwikkelen van dementie zelfs meer dan 20%. Het is niet mogelijk een definitie van dementie te geven die 6n de karakteristieken van de aandoening weergeeft 6n klinisch bruikbaar is. Dementie is een syndromale diagnose. Voor het stellen van de diagnose 'dementie' dienen de volgende drie groepen van symptomen aanwezig te zijn: amnestische functiestoornissen, cognitieve functiestoornissen en affectieve functiestoornissen, al dan niet gepaard gaande met veranderingen in de persoonlijkheid, bij normaal bewustzijn. Er bestaan verschillende indelingen van het begrip 'dementie'3: a) naar leeftijd: preseniele (begint voor het 65e levensjaar) en seniele (begint na het 65e levensjaar) dementie; b) naar localisatie van de neuropathologische afwijkingen: cortiMC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

Mw. M. C. M. van Werschvan der Spek Het onderzoek van de psychogeriatrische patient is moeilijk en tijdrovend. Kennis van differentiaaldiagnostische problemen is essentieel om de oorzaak van de psychische achteruitgang te kunnen vaststeUen. Mw. M. C. M. van Wersch-van der Spek, als arts verbonden aan de polikliniek van het verpleeghuis 'Schiehoven' te Rotterdam, geeft een overzicht van de vele oorzaken van psychische veranderingen in het senium. Door een vroegtijdig, zorgvuldig onderzoek in het eerste echelon zou haars inziens in een aantal gevallen verdere achteruitgang kunnen worden voorkomen en zou soms zelfs herstel kunnen worden bewerkstelligd. cale en subcorticale dementie~n; c) naar etiologie: primaire seniele dementie en secundaire seniele dementie. Uit praktisch oogpunt is deze laatste indeling de bruikbaarste. De belangrijkste oorzaken van primaire seniele dementie zijn: de ziekte van Alzheimer, tegenwoordig beter bekend als seniele dementie Alzheimer Type (SDAT), de ziekte van Pick, de ziekte van Jacob-Creutzfeld, het Parkinson-dementiesyndroom en de chorea van Huntington. De belangrijkste intracrani61e oorzaken van secundaire seniele dementie zijn: het trauma capitis, dat een post-traumatische dementie tot gevolg heeft; cerebrovasculaire stoornissen, die een multi-infarctdementie veroorzaken; lues die aanleiding geeft tot een dementia paralytica (lues III) en virusencefalopathie. De extracrani~le aandoeningen, die een dementieel syndroom dan wel andere psychische veranderingen kunnen veroorzaken, zullen elders in dit artikel worden besproken.

CVA

Allereerst dient men zich ervoor te hoeden kort na een CVA een prognostische

uitspraak te doen over het psychisch functioneren van de patient, daar er in de eerste maanden na een CVA nog duidelijk verbetering kan optreden. Na een CVA heeft men wat her psychisch dysfunctioneren van de patient betreft met een drietal differentiaaldiagnostische problemen te maken. In de eerste plaats kan na een CVA het beeld van een multi-infarctdementie (zie boven) ontstaan. In de tweede plaats zijn na een CVA verschillende psychiatrische reactievormen beschreven 4. Deze beelden zijn zeer uiteenlopend; in het verleden werden bewustzijnsstoornissen, delirante beelden, depressies, angst, affectstoornissen en velerlei gedragsstoornissen beschreven. Wanneer naast de psychische veranderingen de klassieke neurologische symptomen (zoals paralyse of parese) voorkomen, zal het oorzakelijk verband met het CVA geen diagnostische problemen geven. In die gevallen echter waarin bij het CVA de neurologische uitvalssyndromen ontbreken en er uitsluitend sprake is van psychiatrische reactiepatronen, kan de diagnostiek bijzonder moeilijk zijn. Men dient met name aan deze mogelijkheid te denken wanneer de psychiatrische syndromen acuut of subacuut ontstaan en bij eventuele fluctuaties in de symptomatologie. Het derde differentiaaldiagnostische probleem na een CVA kan worden veroorzaakt door het optreden van een afasie. Wanneer er naast een afasie tevens psychische veranderingen zijn, kan het in een aantal gevallen bijzonder moeilijk zijn vast te stellen in hoeverre er achter de afasie een dementie schuilgaat. Voor een goed begrip van de toch al zwaar gehandicapte afaticus is het essentieel hierover zoveel mogelijk duidelijkheid te krijgen. Zet men hiernaast het feit dat een dementie regelmatig gepaard gaat met een het afasie, dan is het duidelijk dater in bepaalde gevallen ernstige differentiaaldiagnostische problemen kunnen ontstaan. Een goed logopedisch onderzoek kan in dergelijke gevallen veel bijdragen tot de diagnostiek en dus tot een goed begrip van de patient.

Tumor cerebri

Uit een onderzoek bij bejaarden naar de symptomatologie van de tumor cerebri 1457

,

bleek het volgendeS: 80% progressieve hemiparese of ander focaal neurologisch deficit; 39% achteruitgang van intellectuele functies; 10% hoofdpijn; 2,5% papil-oedeem; braken kwam niet voor. Door het veelal ontbreken van hoofdpijn, braken en papil-oedeem en door de optredende psychische veranderingen en achteruitgang van intellectuele functies kan de diagnose gemakkelijk over het hoofd worden gezien. 'Normal pressure hydrocephalus' Klinisch uit dit syndroom zich in de trias van dementie, loopstoornissen (frontale ataxie) en urine-incontinentie. Vaak zijn er ook kenmerken van parkinsonisme. De klinische verbetering na het inbrengen van een 'drain' kan indrukwekkend zijn en treedt op bij 50% tot 60% van de pati~nten. Subduraal hematoom Dit kan spontaan of post-traumatisch optreden. Er k a n n a het trauma een 'stil' interval van dagen tot zelfs weken zijn. De psychische veranderingen bestaan uit verwardheid en achterdocht, initiatiefen interesseverlies, geheugenstoornissen, apathie of slaperigheid. De therapie bestaat eruit her hematoom te ontlasten door boorgaten te maken in de schedel. De prognose is in de regel goed. INTERNE OORZAKEN Schildklierstoornissen Schildklierstoornissen komen bij ouderen frequenter voor dan bij jongeren. Zowel de hyper- als de hypothyreoidie kunnen bij bejaarden aanleiding geven tot apathie, depressie, verwardheid of een dementieel syndroom. Bij bejaarden met hyperthyreoidie komen cardiale symptomen en gewichtsverlies het frequentst voor. 'Klassieke' verschijnselen kunnen geheel ontbreken. De symptomatologie van hypothyreoidie past z6 goed bij de ouderdom dat de diagnose vaak laat wordt gesteld; de belangrijkste symptomen zijn: geestelijke en lichamelijke traagheid, krakende stem, koude intolerantie, doofheid en obstipatie. Bijschildklierstoornissen Bij hyperparathyreoidie kunnen psychische afwijkingen op de voorgrond treden of zelfs de enige klinische manifestatie zijn. In 50% van de gevallen bestaan er neurastheen-depressieve klachten 6. Ook zijn manische psychosen en psychotische beelden met zogenaamd organisch 1458

MEDISCH

CONTACT

cerebrale kenmerken, zoals geheugenstoornissen en desori6ntatie, beschreven. Wanneer de diagnose eenmaal is gesteld, is ook op oudere leeftijd therapeutisch ingrijpen met goed gevolg mogelijk. Diabetes mellitus Ontregeling van diabetes mellitus kan met psychische veranderingen gepaard gaan. Met name de nachtelijke hypoglycemie bij gebruik van langwerkende insulines kan moeilijk herkenbaar zijn. Nier- en leverfunctiestoornissen De gestoorde nierfunctie kan via uremie, anemie, elektrolytenstoornis en/of accumulatie van geneesmiddelen aanleiding geven tot psychische achteruitgang. Ook bij leverfunctiestoornissen en galblaaslijden is melding gemaakt van psychische achteruitgang. Onlangs zijn zes pati~nten beschreven in de leeftijd van 80 tot 89 jaar die werden opgenomen wegens algehele malaise en psychische achteruitgang, hetgeen bij nader onderzoek op galblaaslijden bleek te berusten; geen van de pati~nten had klachten die zouden kunnen passen bij galblaaslijden 7. Defici~nties Uit verschillende onderzoeken blijkt dat het aantal defici6nties bij bejaarden hoog is. Vitaminegebrek (met name vitamine B1, B6, B12 of foliumzuur) kan psychische veranderingen veroorzaken. Een vitamine B12-tekort kan zelfs voorafgaand aan de anemie tot ernstige psychiatrische ziektebeelden aanleiding geven! Bij psychische achteruitgang en met name wanneer er tevens sprake is van weinig en/of een minderwaardige voeding, een voorafgaande maag/darmoperatie, of langer bestaande diarree, dient de mogelijkheid van een vitaminedefici~ntie te worden uitgesloten. Stoornissen in de huishouding van zware metalen Een stoornis in de huishouding van calcium, magnesium (depressie) ijzer of de elektrolyten kan bij bejaarden de oorzaak zijn van psychische veranderingen. In hoeverre een tekort aan spoorelementen, waaronder koper, zink en aluminium, een rol speelt bij het ontstaan van psychische stoornissen, heeft op dit moment grote belangstellng binnen het wetenschappelijk onderzoek. Infecties Ouderen hebben een verhoogde kans op infecties. Bovendien is het beloop van de

infectie minder dramatisch; koorts en leukocytose kunnen geheel ontbreken. Een weinig opvallende verwardheid kan zelfs nagenoeg het enige teken zijn van een infectie. Dientengevolge zal men bij psychische achteruitgang een onderliggende infectie moeten uitsluiten. Overige interne oorzaken Elk ziektebeeld dat gepaard gaat met hypoxie kan bij bejaarden geestelijke veranderingen veroorzaken. De meest voorkomende oorzaken zijn: anemie, cardiale ('silent infarct') en pulmonale stoornissen en hypotensie. Last but not least wordt regelmatig verwardheid gezien bij dehydratie, urineretentie, obstipatie, (sub)ileus, pijn en na operatie. Zeldzamer oorzaken zijn M. Cushing, M. Addison en panhypopituarisme en de systeemziekten, waaronder LE en arteritis temporalis. PSYCHISCHEEN SOCIALEFACTOREN Psychische factoren De meest voorkomende psychogeriatrische ziektebeelden bij bejaarden zijn: a) het organisch psychosyndroom, waaronder amnestisch syndroom, delier en dementie (zie boven); b) persoonlijkheidsveranderingen zonder psychotische of neurotische verschijnselen; c) neurotische syndromen, waaronder hypochondrie, angstneurose, dwangneuros e e n hysterie; d) depressieve en manische syndromen; e) paranoid getinte en schizofrene syndromen. Men dient bij optredende psychische veranderingen altijd zorgvuldig n a t e gaan wanneer en hoe een en ander is begonnen. Immers, met name in die gevallen waarin de psychische veranderingen plotseling optreden is de kans bijzonder groot dater een exogene factor in het spel is. Het delier, dat wordt gekenmerkt door een (sub)acuut begin met bewustzijnsdaling, verward denken, motorische onrust, waarnemings- en stemmingsstoornissen, is meestal een uiting van een metabole stoornis van de hersenen door een extracerebrale factor. Bovengenoemde psychogeriatrische ziektebeelden kunnen regelmatig aanleiding geven tot diagnostische problemen. Her bekendste voorbeeld is dat van de ernstig geremde depressie met cognitieve functiestoornissen, die gemakkelijk door de onderzoeker voor een dementie kan worden gehouden. Bij bejaarden kan de diagnose 'depressie' bijzonder moeilijk zijn door de symptomatisering van MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

,

klachten (hoofdpijn, buikpijn, rugpijn, vallen). Bovendien kan door lichamelijke achteruitgang en door slechter eten en drinken de erachter liggende depressie gemakkelijk worden gemaskeerd. Her zou te ver voeren in dit korte overzichtsartikel nader in te gaan op de verschillende psychogeriatrische ziektebeelden. Voor de geinteresseerde lezer is een uitstekend hoofdstuk 'Psychogeriatrie' te vinden in het onlangs verschenen Nederlandstalige 'Leerboek Geriatrie '8.

Sociale factoren

Sociale factoren die bij psychische veranderingen regelmatig een belangrijke rol kunnen spelen zijn: eenzaamheid, verlies van de levenspartner, familielid, goede buur of kennis, verhuizing, isolement door slechte visus of gehoor, armoede en bedrust. MEDICAMENTEUZE OORZAKEN

Het gebruik van medicamenten onder ouderen is tienmaal zo hoog als dat onder 15-34-jarigen. Bovendien is er sprake van een veranderde farmacokinetiek en farmacodynamie, hetgeen over het algemeen resulteert in hogere plasmaspiegels en een langere halfwaardetijd. Een en ander vergroot bij bejaarden de kans op ongewenste bijwerkingen. De belangrijkste groepen medicamenten die ongewenste psychiatrische effecten kunnen veroorzaken zijn: alle psychofarmaca, alle middelen met een anti-cholinergisch effect, anti-parkinsonmiddelen, antihypertensiva, diuretica en digitalis. Onlangs is in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een uitgebreid overzicht verschenen van psychiatrische bijwerkingen van veel gebruikte niet-psychiatrische geneesmiddelen 9. Bekend is dat juist bejaarden erg gevoelig zijn voor deze bijwerkingen, die de psyche aantasten. Doordat bejaarden vaak verscheidene soorten medicamenten naast elkaar gebruiken, stijgt de kans op interacties, vergissingen en bijwerkingen. De therapieontrouw, waaronder in dit verband wordt verstaan het bewust of onbewust veranderen van de voorgeschreven medicatie, is bij de psychogeriatrische patient een groot probleem. Uit het bovenstaande volgt dat bij psychische veranderingen bij bejaarden altijd nauwgezet alle medicatie moet worden nagegaan. Indien een oorzakelijk verband wordt vermoed, zal moeten worden getracht het geneesmiddel niet langer voor te schrijven om te zien of er MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

MEDISCH

CONTACT

verbetering van het psychisch functioneren optreedt. Behalve een geneesmiddelenintoxicatie zal men ook een intoxicatie door andere stoffen moeten uitsluiten. Men dient vooral bedacht te zijn op alcoholabusus, hetgeen bij bejaarden regelmatig voorkomt. Het alcoholgebruik vergroot de kans op defici~nties (B1, foliumzuur, Mg) en kan uiteindelijk leiden tot de zogeheten alcoholdementie. Daarnaast moet worden gedacht aan de mogelijkheid van een CO-intoxicatie en intoxicatie door zware metalen, waaronder kwik, mangaan, lood, arseen, aluminium, bismut, koper ('Winson's disease') en broom (Sanox en Rustal bij de drogist!). ONDERZOEK Na deze lange rij van differentiaaldiagnostische overwegingen, die betrekking hebben op het werkterrein van zowel huisarts, neuroloog, internist, psychiater, geriater als verpleeghuisarts, rest de vraag hoe te handelen om zo vroeg en zo goed mogelijk achterliggend of bijkomend lijden bij de psychogeriatrische patient op te sporen. Landelijk gezien bestaan er op dit moment nog grote verschillen van mening over de te volgen procedure. In eerste instantie ligt hier een belangrijke taak voor de huisarts. Treden er psychische veranderingen op, dan zal de huisarts als eerste een uitgebreid en veelal tijdrovend onderzoek moeten instellen. Hierbij zijn er voor de onderzoeker nogal wat valkuilen, waarvoor verscheidene redenen zijn aan te geven. Allereerst kunnen de anamnese en het lichamelijk onderzoek bij de psychogeriatrische patient moeilijker zijn dan bij een jongere patient. De psychogeriatrische patient kan lijdende zijn aan een somatische aandoening, waarover de patient zelf dikwijls niet klaagt. Het beloop van ziekten op oudere leeftijd is veelal minder foudroyant. 'Klassieke' symptomen kunnen ontbreken en er is regelmatig sprake van gebruik van (te?) veel medicamenten. Het onderzoek door de huisarts zal een uitgebreide auto- en heteroanamnese moeten inhouden om eventuele klachten en psychische en sociale factoren op her spoor te komen. Het medicijngebruik zal zeer zorgvuldig moeten worden nagegaan. Vervolgens zal een grondig lichamelijk (bloeddruk ook staande meten!) en oriEnterend neurologisch onderzoek moeten plaatsvinden, waarna laboratoriumonderzoek zal volgen. Voor het la-

boratoriumonderzoek zou als routine kunnen worden gedacht aan her 'dementieprotocol' dat onlangs in samenwerking met her regionaal instituut voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG) in de regio Zuid-Holland Noord door een ad hoc-werkgroep werd ontwikkeld en dat onlangs in dit tijdschrift werd gepubliceerdl~ her is nuttig dit protocol waar mogelijk met een ECG uit te breiden. Hierna kan de huisarts afhankelijk van zijn bevindingen de verder te volgen procedure in gang zetten. De huisarts kan in sommige gevallen de klachten zelf behandelen. Er kan een sterke verdenking op een intracrani~le aandoening zijn gerezen, zodat nader neurologisch onderzoek gewenst is, waarbij tegenwoordig de niet-invasieve onderzoekmethoden, zoals E E G en CT-scan, belangrijke bijdragen aan de diagnostiek kunnen leveren. Andere instanties waarnaar de huisarts, afhankelijk van zijn bevindingen bij onderzoek, kan verwijzen zijn: een RIAGG, een geriater, een internist, een psychiater of de polikliniek van een verpleeghuis. BESCHOUWING Uit her voorafgaande moge blijken hoezeer somatische en psychiatrische problemen bij bejaarden met elkaar zijn verweven. Een somatische aandoening kan de oorzaak zijn van psychiatrisch lijden en omgekeerd kan het psychiatrisch ziektebeeld worden gepresenteerd als een somatisch lijden. Bij in het senium optredende psychische veranderingen worden hoge eisen gesteld aan het differentiaaldiagnostisch kunnen van de arts. Door zorgvuldig onderzoek in het eerste echelon kan men een aantal goed te behandelen aandoeningen vroegtijdig op her spoor komen. In tweede instantie staan nader specialistisch onderzoek en de moderne middelen voor aanvullend niet-invasief onderzoek ter beschikking om tot een goede diagnostiek en behandeling te komen. Is een somatische afwijking eenmaal vastgesteld, dan houdt dit niet altijd een causale relatie met de psychische stoornis in. Het verbeteren van de algemene lichamelijke toestand van de bejaarde kan evenwel van grote invloed zijn op de mate van zijn zelfstandig functioneren. Bij de besluitvorming omtrent de te volgen procedure bij een psychogeriatrische patient zal men telkens weer zorgvuldig moeten afwegen dat men enerzijds de psychogeriatrische patient niet met on1459

,

MEDISCH

nodig oqderzoek

kan belasten en dat men

zich anderzijds

moet

hoeden

voor

'dia-

her

niet

gnostische

gemakzucht',

herkennen

van een achterliggende

sibele aandoening de

bejaarde

daar

rever-

ernstige gevolgen

en

zijn

omgeving

voor kan

hebben. Indien in een vroegtijdig zaak van psychisch worden

opgespoord,

stadium

de oor-

dysfunctioneren zullen meer

kan

bejaar-

den zich langer in hun eigen milieu kunnen handhaven.

[]

CONTACT

. .....

Litera{uur

1. Claessens WLM. Multidisciplinaire observatie van vermeend psychogeriatrische pati~nten. Proefschrift. Nijmegen: Katholieke Universiteit, 1984. 2. Wersch-van der Spek MCM van. Een geriatrische polikliniek. Medisch Contact 1980; 35: 1161-7. 3. Meier-Ruge W. Nieuwe gezichtspunten voor een farmacotherapie van seniele dementie. In: Knook DL, Goedhart WJA. Dernentie en hersenveroudering. Alphen aan de Rijn/ Brussel: Stafleu, 1981, 93-4.

6. Hoogduin CAL, Mulder AH. Manische psychose als enige klinische manifestatie van hyperparathyreoidie. Ned Tijdschr Geneeskd 1982; 126: 2011-4. 7. Cobden I, James OPW, Lendrum R et al. Gallstones presenting as mental and physical debility in the elderly. Lancet 1984; 1062-3. 8. Jonker C, Tilburg W van. Psychogenatrie. In: Schouten J, Leening C, Bender J, Leerboek Geriatrie. Utrecht/A.ntwerpen: Bohn, Scheltema & Holkema, 1985: 492-527.

4. Godderis J. De psychiatrische verschijnselen bij en na een acuut CVA. Tijdschrift voor Gerontologie en Geriatrie 1983; 4: 157-64.

9. Vecht-van den BerghR. Psychiatrische biiwerkingen van veel gebruikte niet psychiatrische geneesmiddelen. Ned TijdschrGeneeskd 1983; 127:2340-6.

5. Godfrey JB, Caird FJ. Intracranial tumours in the elderly: diagnosis and treatment. Age en Ageing, 1984; 13: 152-8,

10. Hupkens PEM. Een protocol voor ambulant dementieonderzoek. Medisch Contact 1985; 40: 191)-2.

Internationaal perspectief

Huisarts en wetenschap in Engeland: het Mackenzie-rapport Dat de huisartsgeneeskunde haar eigen inbreng heeft in het medisch-wetenschappelijk onderwijs binnen het Verenigd Koninkrijk, is iets waaraan vandaag de dag gemakkeli]k wordt voorbijgegaan. Toch staan de zaken er nog maar een ]aar of vi]ftien, twintig zo voor. Het Mackenzie-rapport - gefinancierd uit een legaat van Sir James Mackenzie, een huisarts en cardioloog van grote faam - behandelt de vraag hoe de vakgroepen Huisartsgeneeskunde aan onze universiteiten tegemoet komen aan de eisen die het huidige medisch onderwijs en de huidige pati~ntenzorg stellen. De specifieke problematiek waar de huisartsgeneeskunde als universitaire discipline mee worstelt wordt besproken tegen de achtergrond van de ongekende financi~le perikelen waarin het universitaire bestel en ook de National Health Service verkeren en er worden suggesties aangedragen voor wegen waarlangs die problematiek zou kunnen worden aangepakt. Het rapport laat zien dat elke vakgroep Huisartsgeneeskunde qua personele bezetting weer anders in elkaar zit, maar dat al die vakgroepen een eigen vaste kern van stafleden hebben (omgerekend 74 full-time formatieplaatsen) en voor hun onderwijs aan aankomende artsen kunnen putten uit een arsenaal van voor dat werk door de NHS erkende huisartsen (over het hele land zijn naar raming 2.000 zogeheten onderwijspraktijken ingeschakeld bi] het medisch basisonderwijs). De wijze waarop het Onderwijs in de huisartsprakti]k is opgezet verschilt van universiteit tot universiteit: hier een eigen praktijk, daar een samenwerkingsverband met NHS-praktijken dichtbi]. Het desbetreffende onderwijs moet niet alleen inzicht bieden in de s e t t i n g van de huisartspraktijk, maar evenzeer in wat een huisarts d o e t , speciaal met betrekking tot aandoeningen die vrijwel alleen in de huisartspraktijk worden gezien. In dit verband wijzen de rapporteurs met nadruk op het belang van individueel onderricht en onderricht in kleine groepen. Beklemtoond wordt nogmaals hoe1460

J. D. E. Knox zeer de universiteit is aangewezen op de medewerking van onderwijspraktijken. Onderstreept wordt dat veel van de inmiddels omvangrijke literatuur op het gebied van de huisartsgeneeskunde tot stand is gebracht binnen de universitaire huisartseninstituten. Dit ondanks het ontbreken van een onderzoektraditie en in weerwil van de handicap dat de huisartsgeneeskunde uitgaat van een andere set prioriteiten dan de klinische geneeskunde. Een van de problemen waarmee huisartsenonderzoekers worden geconfronteerd is dat ze ~n met de sociale wetenschappen ~n met de klinische vakken te maken hebben; dit betekent dat zij hun onderzoekmethoden steeds zullen moet ijken en waar nodig aanpassen. Aan het slot van het eerste deel van dit twee delen beslaande rapport wordt aangegeven wat de universitaire vakgroepen Huisartsgeneeskunde zouden moeten doen om (nog) beter te functioneren: binnen de universiteit (toelatingscommissies), met het oog op de huisartspraktijk (plaatselijke en landelijke activiteiten van het Royal College o f General Practitioners) en tot nut van her algemeen (Volksgezondheid). Vervolgens wordt een aantal zaken, waaronder zaken waaraan hoognodig iets moet worden gedaan, aan de orde gesteld onder de noemers 'Universitaire aangelegenheden' en 'Fondsen'. Gesteld wordt dat elke vakgroep een bepaalde 'kritische massa' aan stafleden (minimaal 4-8 man) zou moeten hebben. Ook wordt ingegaan op de functie en de financiering van de NHS-onderwijspraktijken. De meeste universitaire huisartseninstituten zijn zonder overleg opgezet in een tijd waarin de bomen nog tot aan de hemel groeiden. De uitgangspunten van een adequate financiering zijn nooit vastgelegd. Dat wreekt zich nu,

doordat het een rem zet op de ontwikkeling van de huisartsgeneeskunde tot zelfstandige academische discipline. Huisartsgeneeskun, de ziet nooit iets van het geld dat de NHS bijdraagt aan het medisch-klinisch basisonderwijs: dat geld wordt opgeslokt door de ziekenhuizen. Het bedrag dat van het University Grants Committee (UGC), de 'geldschieter' van de Engelse universiteiten, komt is maar d~nderde van het bedrag dat nodig zou zijn om te beantwoorden aan de norm, althans indien voor de huisartsgeneeskunde dezelfde norm zou worden aangelegd als voor klinische vakken met een vergelijkbare onderwijslast. Besproken wordt op welke wijze de NHS een deel van de kosten voor zijn rekening zou kunnen nemen. Aanleiding tot controverses zou de felheid kunnen zijn waarmee in het rapport wordt gehamerd op de fundamentele verschillen tussen de huisartsgeneeskunde en de op het ziekenhuis geori~nteerde klinische vakken. Daarbij schroomt men niet te wijzen op de consequenties die dat verschil in benadering zou moeten hebben voor de planning. In navolging van de General Medical Council, die in 1980 heeft gerapporteerd over het medisch basisonderwijs, dringt de regering er in haar recente nota over de eerstelijnsgezondheidszorg (ref. MC nr. 40/1986, blz. 1279; R e d . ) op aan het aandeel van de huisartsgeneeskunde in het basiscurriculum te vergroten. Wil de huisartsgeneeskunde zich als academische discipline waar kunnen maken, dan zal er hog heel wat moeten worden afgepraat en afgesproken: patient zowel als student, huisartsgeneeskunde zowel als universiteit zouden daar zeer wel bij varen. De voor die discussie noodzakelijke basisgegevens levert dit Mackenzierapport.

Prof. Dr. J. D. E. Knox is hoogleraarin de huisartsgeneeskunde aan de Universiteit van Dundee.

M C n r . 45 - 7 n o v e m b e r 1986 - 41

MEDISCH

CONTACT,

,.

Grondslagen der geneeskunde

De eerste opleidingskliniek in Nederland In een tijd van bezuiniging, budgettering en inleveren van ziekenhuisbedden is men geneigd de blik terug te slaan o m t e zien of soortgelijke situaties zich ook in het verleden reeds voordeden. Teruggaand naar de 17de eeuw ziet men dat toen de organisatie van de geneeskunde nog niet zo was gestructureerd dat landelijke of gewestelijke verordeningen grote invloed konden uitoefenen op de gezondheidszorg; eerder waren het stedelijke ordonnanties die, zij her dan nog in grove trekken, de lokale geneeskundige verzorging bepaalden. In die tijd hadden de meeste steden in Holland een gasthuis, waarvan de oorsprong meestal gelegen was in de 13de tot 15de eeuw en dat in een groot aantal van de gevallen gesticht was door of met toestemming van de machthebbers van het gewest en met steun van de kerk. Het beheer van deze vaak kerkelijke instellingen is aan het einde van de 16de eeuw meestal overgenomen door de stedelijke overheid, die op haar beurt het toezicht op de gasthuizen aan regenten en regentessen delegeerde. In de notulen van de regentenvergaderingen komt men regelmatig de noodkreet tegen, d a t e r te weinig geld beschikbaar is voor de meest noodzakelijke aanvullingen en vernieuwingen in her gasthuis, dat er moet worden bezuinigd op eten en dat de post 'geneesmiddelen' te hoog is op de begroting. Kortom, we treffen dus niets nieuws aan in de huidige notulen van budgetteringscommissies, bezuinigingscommissies en vergaderingen van ziekenhuisdirecties. ONDERWIJS AAN HET ZIEKBED

Het is daarom des te verheugender een ogenblik stil te staan bij het St. Caecilia Gasthuis te Leiden, dat in 1636, thans 350 jaar geleden, het recht kreeg twee keer zes bedden te reserveren voor 'opleiding'. De directe aanleidingen tot het instellen van de opleidingsbedden in het St. Caecilia gasthuis waren de oprichting van de universiteit in Utrecht in datzelfde jaar 1636 en een initiatief van de nieuw benoemde hoogleraar in de geneeskunde Willem van der Straaten (1593-1681). Deze kondigde in zijn inaugurele rede, die hij op 17 maart 1636 uitsprak, aan dat hij MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

Dr. H. L. Houtzager In 1636, nu 350 jaar geleden, kreeg het St. Caecilia Gasthuis te Leiden als eerste ziekenhuis het recht twee keer zes bedden te reserveren voor 'opleiding'. De Delftse vrouwenarts Dr. H. L. Houtzager schetst hoe reeds v66r Boerhaave de ontwikkeling van het klinisch onderwijs, in gang werd gezet.

Binnenplaats St. Caecilia Gasthuis, circa 1730. Rechts op de eerste verdieping de zogeheten Boerhaavezalen. Op de achtergrond de Marekerk. Tekening H. L. Houtzager naar een gravure van A , Rademaker.

van zijn functie als stadsarts te Utrecht gebruik zou maken om onderwijs te geven 'aan het ziekbed'. Van der Straaten zei letterlijk (in het Latijn): 'Ik zal u des zomers niet alleen de praxis medicinae in theorie doceren, maar bij elke gelegenheid in het ziekenhuis u de juistheid van mijn lessen voor ogen stellen om u niet alleen als theoretici, maar ook als practici de maatschappij te laten binnentreden'. Deze uitspraak van Van der Straaten was voor zijn Leidse collega Otto Heurnius (1577-1652) een gerede aanleiding om een rekest aan de curatoren te richten ore, evenals zijn vader dit reeds in 1591 had gedaan - zij het zonder resultaat - bedden te vragen voor klinisch onderwijs. De curatoren oordeelden thans positief over deze aanvraag en ook Leiden kreeg 'bedside-teaching'. Het klinisch onderricht werd niet uitsluitend aan Heurnius

toegewezen, zoals hij in zijn aanvraag had voorgesteld, maar ook aan zijn collega Ewald Screvelius. Beiden zouden bij toerbeurt elk een kwartaal onderwijs aan de studenten aan het ziekbed geven. Hiermee was de mogelijkheid ontstaan om wat in theorie op de collegebanken was gehoord, in de praktijk te toetsen. Ook werd de mogelijkheid geschapen door middel van sectie op overleden pati~nten te controleren of de gestelde diagnose en ingestelde therapie juist waren geweest; hiertoe was in her St. Caecilia Gasthuis in een kleine ruimte naast de ingangspoort een gelegenheid gecre6erd. Tot 1636 was het alleen mogelijk geweest secties te verrichten in her theatrum anatomicum in de Faliede Bagijnkerk, tegenover het academiegebouw aan het Rapenburg. Meestal ging het hier om onderzoek op kadavers van terechtgestelden, waarbij het anatomisch onderzoek op de voorgrond stond. In het St. Caecilia Gasthuis was het pathologisch-anatomisch onderzoek de voornaamste drijfveer van de sectie. VOORTGANG Terwijl in Utrecht het onderwijs aan het ziekbed na het vertrek van Van der Straaten naar Den Haag, waarheen hij verhuisde in verband met zijn benoeming tot lijfarts van prins Frederik Hendrik, spoedig verzandde, vond het academisch klinisch onderwijs in Leiden voortgang. Ten tijde van Boerhaave zou dit onderwijs daar zelfs een hoge vlucht nemen. Tijdens zijn rectoraat in de cursus 17141715 heeft Boerhaave wellicht zelf aangeboden het klinisch onderwijs in het StCaecilia Gasthuis, dat na de dood van Bidloo in 1713 een jaar geen voortgang meer had gehad, weer op te nemen. Hier bleek spoedig Boerhaaves gave als klinisch docent en tot enkele maanden voor zijn dood in 1738 heeft hij met grote trouw en toewijding onderwijs gegeven aan een grote schare uit geheel Europa afkomstige studenten, die waren aangetrokken door de roep die er van de Leidse medische faculteit uitging. Dergelijk onderwijs aan het ziekbed werd destijds vrijwel alleen in Leiden gegeven. Des te merkwaardiger is dat 1461

,

met het overlijden van B o e r h a a v e het klinisch onderwijs spoedig in verval raakte. Boerhaaves a m b t g e n o o t H e r m a n O o s t e r d i j k Schacht, die sedert 1719 sam e n met B o e r h a a v e verantwoordelijk was v o o r het collegium medico-practicum, heeft het nog enige jaren min of m e e r volgehouden, doch na zijn overlijden in 1744 schijnen er geen klinische colleges m e e r in bet St. Caecilia Gasthuis te zijn gehouden. R u i m veertig jaar later,

MEDISCH

CONTACT

in het najaar van 1787, zou de kleinzoon van Schacht, Nicolaas G e o r g Oosterdijk, opnieuw beginnen met klinische colleges aan het ziekbed in het St. Caecilia Gasthuis; gedurende de volgende tien jaar bleef dit zo. Intussen was geleidelijk het besef gegroeid, dat ook de heel- en verloskunde niet alleen in theorie, maar ook praktisch aan de universiteit onderwezen dienden te worden. Dit heeft er m e d e toe geleid

H. Hagen, Inleiding in de gezondheidseconomie. Uitgeverij De Tijdstroom, Lo-

dat, daar het St. Caecilia Gasthuis hiertoe geen goede a c c o m m o d a t i e bood, rond 1797 een eigen academisch ziekenhuis werd opgericht in 66n der huizen t e g e n o v e r het k o o r van de Pieterskerk te Leiden. H i e r m e e was v o o r het St. Caeciiia Gasthuis de klinische opleidingsrol uitgespeeld. R u i m 160 jaar heeft dit gasthuis, met talrijke onderbrekingen, een t o o n a a n g e v e n d e rol gespeeld in het medisch onderricht te Leiden. D

Dr. J. Pols en Drs. W. H. J. Mutsaers (red.), Eenvoud in de psychiatrie. Uitgeverij 'De Vriesebosch', Haarlem 1986. ISBN 90 6076 2312, 112 blz. Prijs f 27,50.

chem 1985. ISBN 90 352 1083 2. 220 blz. Priys f 28,--.

Verrassend zijn de boeken van Hagen, gezondheidseconoom bij de Stichting voor Sociale Gezondheidszorg te Utrecht, altijd. Na zijn dissertatie in 1985 over kosten van de gezondheidszorg als een negatieve post van het nationaal inkomen en na de bundel over concurrentie in de gezondheidszorg, nu weer een origineel en doorwrocht werk over de beginselen van de gezondheidseconomie. Het hier besproken werk ziet Hagen zelf als leerboek voor mensen 'niet vertrouwd met het economisch denken of het jargon'. Het behandelt in de eerste twee hoofdstukken economische kernbegrippen in het algemeen en het vakgebied van de gezondheidseconomie. De erna volgende zeven hoofdstukken gaan in op onderwerpen als kosten, financiering, vraag, aanbod en besluitvorming in de gezondheidszorg. Boeiend is het hoofdstuk over besluitvorming over en evaluatie van toe te passen therapie6n. Hagens boek leest vlot weg voor een ervaren econoom. De stijl is kort en bondig. Levendig zijn de vele illustrerende voorbeelden uit de gezondheidszorg. De auteur getuigt ook van een grote internationale belezenheid, getuige de vele citaten uit het buitenland en de tot lezen stimulerende lijst van aangehaalde literatuur. Dat Hagen geen bedrijfseconomie in zijn boek doet en het lezen van financi~le verslagen niet in deze inleiding v66rdoet, is een verstandige keuze. Voor deze tak van de gezondheidseconomie bestaan reeds enkele leerboeken. Ik heb slechts 66n bezwaar tegen deze inleiding. Het boek is naar mijn mening te moeilijk voor economisch niet-geschoolden. Isoquanten als economisch instrument om de substitutie tussen psychofarmaca en aantal bedden te bestuderen staan ver weg van de aanstaande arts of verpleegkundige, die helaas maar enkele uren in het curriculum met gezondheidseconomie te maken krijgt. Wie al een beetje in de economische vraagstukken van de gezondheidszorg is ingevoerd, beleeft aan deze inleiding van Hagen een paar avonden vol leesplezier vanwege de stijl, de Aha-Erlebnissen en de af en toe oorspronkelijke redeneringen.

'Spieghel Chirurgicael' zou men kunnen begrijpen als spiegel die Kuijjer bij zijn afscheid als hoogleraar aan de Groningse Heelkundige Kliniek werd voorgehouden. Gewoonlijk bedoelen wij met 'iemand een spiegel voorhouden' hem het verkeerde van zijn gedrag laten zien. Uit het woord vooraf van Oldhoff, waaruit vriendschap en oprechte waardering spreekt voor de wijze waarop Kuijjer gedurende twinrig jaar leiding heeft gegeven aan de Heelkundige Kliniek, kan men opmaken dat deze spiegel met andere oogmerken werd gehanteerd. De 39 in dit boekwerk opgenomen artikelen weerspiegelen de brede ontwikkeling van de chirurgie, zoals die zich gedurende de laatste twee decaden heeft voorgedaan, dit zowel wat de heelkundige deelspecialismen als de aandachtsgebieden binnen het moederspecialisme, de heelkunde, betreft. Het is ondoenlijk ieder van deze bijdragen afzonderlijk van commentaar te voorzien. Een enkele recensent zou daartoe ook niet in staat zijn. Wel kan men ze herkennen als speerpuntactiviteiten in ieder deelspecialisme en aandachtsgebied. Misschien meer nog dan aan deze reeks van bijdragen ontleent dit liber amicorum zijn waarden aan de strekking daarvan. Het geeft immers uitdrukking aan de wezenlijke eenheid van de chirurgische vakgebieden en markeert daarmee een keerpunt in de centrifugale tendensen die het specialisme in het algemeen, maar de medische specialismen in het bijzonder, hebben gekenmerkt. Het is Kuijjers uitdrukkelijk streven geweest dat wat men eenheid in diversiteit zou kunnen noemen vorm te geven. Als 'Spieghel Chirurgicael' hiervoor representatief is, dan is hij daarin geslaagd en kan hij tevreden zijn met het beeld dat hij erin aantreft.

De titel van dit boek geeft de suggestie dat de psychiatrie mogelijk eenvoudig is, maar de inhoud van deze bundel voordrachten laat duidelijk zien hoe ingewikkeld dit vakgebied is. De roep om eenvoud gaat na lezing steeds duidelijker klinken! De lezingen op dit symposion ter gelegenheid van het vijftigjarig bestaan van het psychiatrisch ziekenhuis 'Licht en Kracht' te Assen tonen een zeer gevarieerd beeld. Er is een zekere systematiek in de inhoud: na een inleiding volgen beschouwingen over de behandeling, de behandelorganisatie en de opleiding tot psychiater. Duidelijk wordt aan het licht gebracht de tegenstellingen tussen de behoefte aan eenvoud van de patient (en de medewerker!) en de veelal extern gegenereerde complexiteit en ondoorzichtigheid. Begrippen als 'behandelingsplan' en 'behandelingsstrategie' komen daarbij aan de orde. A1 reflecterende over deze zaken, kwam bij mij de vraag op of door gebrek aan eenvoud een aantal voorzieningen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg onvoldoende van de grond komt; hebben we meer 'holisme' en functionaliteit nodig? Het gedeelte over dagbehandeling - hoogst actueel! - geeft met name voor ingewijden een goed overzicht. Interessante beschouwingen zijn er over emancipatoire hulpverlening en over de organisatie van de psychiatrie voor ouderen. Onder het motto 'Eenvoud'?!' worden nuttige aanwijzingen gegeven voor multidisciplinair werken in een RIAGG. Naast boude uitspraken over substitutie van 'bed' door 'stoel' vind ik nuchtere, zakelijke bespiegelingen van financiers en hoopvolle perspectieven voor samenspel in RIGG-verband. Het gedeelte over de opleidingen is verfrissend. Ook de ideaaltypische gedachten van Pols over psychiaters - schetst hij soms zijn eigen ideaaltypische zelfbeeld? - doen mij weldadig aan. AI met al een goed uitgevoerd, leesbaar boek, vooral voor diegenen die wat meer in het vak zijn ingewijd. Het kan menig instituut dat jubileert ten voorbeeld zijn!

Dr. G. Schrijvers

P. Wittebol

Dr. D. Jacobs

1462

R. P. Zwierstra, A. J. J. A. Scherpbier en A. Vermeij (red). Spieghel Chirurgicael Van Gorcum, Assen 1986. 246 blz. ISBN 90 232 2210 5. Prijs f 49.50.

MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

,

MEDISCH

Het 38ste KNMG-Ledencongres

-

CONTACT

Nijmegen

,

1986: 'De

chronische pati6nt'

Dermatologische aspecten Genodermatosen Bij de diagnostiek en behandeling van erfelijke huidaandoeningen heeft de dermatoloog, in samenwerkingsverband met de geneticus, een belangrijke taak. De volgende aspecten van deze huidafwijkingen zullen besproken worden: monogeen erfelijke predispositie voor huidkanker, monogeen erfelijke huidaandoeningen die een signaal zijn voor een predispositie voor maligniteiten, de polygene predispositie voor het maligne melanoom en tot slot monogeen erfelijke keratinizatiestoornissen. HUIDKANKER

Het is belangrijk een erfelijke aanleg voor huidkanker zo vroeg mogelijk te onderkennen. Als vuistregel geldt dat erfelijk bepaalde huidtumoren multipel zijn, terwijl de verworyen tumoren in de regel solitair voorkomen. Het is waarschijnlijk dat de meeste maligne huidtumoren ontstaan via verscheidene mutaties 8. In de normale situatie beschikken we in de huid over verschillende verdedigingsmechanismen, die de accumulatie van somatische mutaties voorkomen. Een erfelijk effect van een van deze mechanismen impliceert een predispositie voor neoplasie~n van de huid.

Oculocutaan albinisme

We kennen diverse autosomaal recessief erfelijke gendefecten die de melanine synthese betreffen. Terwijl het onvermogen melanine te vormen in noordelijke regionen de levensverwachtingen niet verandert, betreft het in landen rond de equator een letale ziekte. De betrokken pati6nten krijgen multipele basaalcelcarcinomen en plaveiselcelcarcinomen aangezien de basale cellen van de epidermis niet door het melanine worden beschermd tegen de door zonlicht geinduceerde mutaties. Gewoonlijk sterven deze pati6nten in tropische landen voor het dertigste levensjaar. Dit is een voorbeeld van de verwevenheid van erfelijke consitutie en milieu in de ontwikkeling van kanker.

Xeroderma pigmentosum

Deze autosomaal recessief erfelijke ziekte wordt veroorzaakt door een enzyme-defect in het 'excision repair'-mechanisme, dat in de normale situatie door ultraviolet licht beschadigde DNA-strengen elimineert en nieuwe stukken in het overeenkomstig gebied plaatst. Bij xeroderma pigmentosum is het gevolg van een defect in dit systeem de accumulatie van door licht geinduceerde mutaties, resulterend in het op jonge leeftijd optreden van multipele basaalcelcarcinomen en plaveiselcelcarcinomen. In vitro-studies hebben uitgewezen dat MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

Ziekte van Cowden

R. Happle Het vaststellen van erfelijke predispositie voor huidkanker kan van belang zijn "voor de preventie en vroege diagnostiek van de tumoren. Bij andere syndromen kan een nauwgezette inspectie van de huid de sleutel zijn tot het vaststellen van een erfelijke predispositie voor interne maligniteiten. Aldus Prof. Dr. R. Happle, hoogleraar in de huidziekten aan de Katholieke Universiteit Nijmegen, ter opening van de congresserie 'Dermatologische aspecten'.

Deze afwijking wordt overgefirfd via een autosomaal dominant patroon. De ziekte wordt gekenmerkt door multipele papels op het gelaat zonder huidskleurverandering. Bij histologisch onderzoek blijken het trichilemmomen te zijn 1~ Verder ziet men multipele keratotische papels op de handen. De huidafwijkingen zijn benigne, maar zijn een signaal voor een verhoogde predispositie voor kanker van thyreoid en mammae.

Clarke-Howel Evans-Mc Connell-syndroorn

Dit is een zeldzame autosomaal dominante afwijking met een verhoogde predispositie voor het oesofaguscarcinoom. De dragers van het betreffende genotype kan met herkennen aan de palmoplantaire keratodermie 2.

Bloom-syndroom

er verschillende complementatiegroepen zijn, waaruit de genetische heterogeniteit van de ziekte blijkt3. Prenatale diagnostiek is mogelijk 5.

Basale cellen naevus syndroom

De belangrijkste kenmerken van dit syndroom zijn multipele basaalcelcarcinomen, die voornamelijk op het gelaat voorkomen, ofschoon ze overal kunnen optreden. Ook zijn beschreven multipele palmoplantaire 'pits', multipele kaakcysten en skeletafwijkingen, zoals scolios e e n spina bifida 4. Het erfelijkheidspatroon is autosomaal dominant. Zoals we ook bij andere autosomaal dominante afwijkingen zien, kan de mate van aangedaan-zijn erg varifiren; in 66n pati6nt kan het aantal basaalcelcarcinomen vari~ren van enkele tot meer dan duizend. Pati6nten met dit gendefect zijn ook gepredisponeerd voor het medulloblastoom, een maligne tumor van het centrale zenuwstelsel. Anderzijds weten we met zekerheid d a t e r g66n toegenomen frequentie van maligniteiten van de longen, de schildklier, de lever en het hematopoi6tisch systeem is. Daarom beantwoordt het basale cellen naevus syndroom aan de grondregel in de genetica dat monogeen erfelijke predispositie voor kanker altijd een bepaalde weefselspecificiteit heeft. Een gendefect dat een predispositie voor kanker van alle weefsels van het organisme inhoudt schijnt niet te bestaan. INTERNE MALIGNITEITEN

De volgende genodermatosen zijn met inwendige maligniteiten geassocieerd:

Deze autosomaal recessief erfelijke aandoening wordt gekenmerkt door een erytheem van het gelaat, een verkorte lichaamslengte en een toegenomen instabiliteit van de chromosomen. In lymfocytenkweken werd een verhoogte mate van 'sister chromatid exchange' waargenomen 7. De pati6nten sterven gewoonlijk gedurende de eerste levensdecaden aan mesodermale maligniteiten, zoals leukemie6n en sarcomata. MALIGNE MELANOOM

Het maligne melanoom kan familiair voorkomen. Dit pleit voor een invloed van erfelijke factoren. Het fenotype van predispositie voor melanoom wordt gekenmerkt door lichte huidskleur en multipele dysplastische neavi. In het verleden hebben verschillende auteurs ervoor gepleit uit te gaan van een autosomaal dominante erfelijksheidsgang voor multipele dysplastische neavia; een polygene overerving lijkt echter veel waarschijnlijker6. KERATINIZATIESTOORNISSEN

Er zijn belangrijke recente ontwikkelingen in onze kennis over erfelijk bepaalde keratinizatiestoornissen. Enkele bekende entiteiten blijken namelijk geen echte entiteiten, maar blijken een heterogene genetische basis te hebben. Zo onderscheidt men nu drie verschillende typen lamellaire ichthyosis. Williams en Elias vonden aanwijzingen voor een onderscheid tussen een erythrodermisch type en een niet-erythrodermisch typet4: in her erythrodermisch type bevatten de huidschilfers een sterk verhoogde hoeveelheid n-alkanen, terwijl in het niet-erythrodermisch type het n1463

MEDISCH CONTACT

alkanen gehalte normaal is (n-alkanen zijn ongesubstitueerde volledig verzadigde koolwaterstoffen met een rechte keten). Beide typen lamellaire ichthyosis worden autosomaal recessief overgeErfd. Een verder bewijs voor de heterogeniteit binnen de groep van de larnellaire ichtohyosis werd geleverd door de beschrijving van een autosomaal dominante lamellaire ichthyosis ~2. Dit type kan men van de overige twee vormen onderscheiden niet alleen door zijn overervingspatroon, maar ook door kenmerkende ultrastructurele veranderingen in de zin van een verbreding van de transformatiezone. Ernstige vormen van ichthyosis kunnen succesvol worden behandeld met per os te geven retino~d etretinaat. Een adequate lokale behandeling, bijvoorbeeld met een ureum bevattende zalf H, blijft echter noodzakelijk. De ziekte van Darier is een autosomaal dominante afwijking, die wordt gekenmerkt door bruine hyperkeratotische papels. De papels kunnen samensmelten tot grote, bruin rode, nattende, riekende arealen. De nagels tonen longitudinale streping en subunguale hyperkeratose. Behandeling met etretinaat per os is erg effectief 9.

Palrnoplantaire keratodermie~n vertegen-

woordigen een heterogene groep van monogeen bepaalde afwijkingen. Behandeling met retinoiden per os kan succes hebben bij verschillende vormen: Unna-Thost type, Mal de Meleda, syndroom van PapillonLefEvre. Etretinaat is minder effectief bij het epidermolytisehe type, omdat retinoiden per os de neiging tot bulla-vorming versterken, met pijnlijke erosies als gevolg; histologisch onderzoek is daarom aangewezen alvorens de behandeling met retinoiden te starten.

wordt deze veelal langdurig voortgezet. Dit houdt het gevaar in van cumulatief toxische effecten. Het is daarom noodzakelijk bij de keuze van de behandeling kritisch de medischorganische ernst, de psychosociale relevantie en het eventuele fysieke ongemak n a t e gaan. Aangezien het niet mogelijk is het volledig repertoir aan dermatologische behandelingen in dit bestek te beschrijven zal ik me beperken tot enige veelvuldig aangewende behandelingen.

CONCLUSIE

LOKALEBEHANDELINGEN

Een goede kennis van genodermatosen is van belang voor een erfelijkheidsadvies, waarbij ook de speciale problemen van de prenatale diagnostiek van ernstige erfelijke huidaandoeningen de aandacht vragen. Daarnaast is kennis op dit gebied vereist voor het opstellen van het therapiebeleid. Het vaststellen van erfelijke predispositie voor huidkanker kan van belang zijn voor de preventie en vroege diagnostiek van de tumoren. Bij andere syndromen kan een nauwgezette inspectie van de huid de sleutel zijn tot het vaststellen van een erfelijke predispositie voor interne maligniteiten.

In het algemeen geldt dat het chronisch appliceren van externae op de huid de mogelijkheid van sensibilisatie inhoudt. Notabele sensibilisatoren als sulfanilamide en de sesamolie zijn reeds uit de dermatologische receptuur verdwenen. Incidenteel kan men contactallergieEn zien op teerpreparaten, vioform, wolalcoholen en parabeen esters. Bij een therapieresistent eczeem is het van belang met deze mogelijkheid rekening te houden.

Literatuurlijstbij de redactieop te vragen.

Cumulatief toxische effecten van chronische behandelingen Bij een patient met een chronische huidaandoening dient men allereerst de diagnose te stellen of, indien dit na afdoende diagnostiek niet kan worden bereikt, een differentiEle diagnose te geven. Op basis hiervan kan men dan in de regel een aantal behandelingen geven. De medisch-organische ernst is vaak doorslaggevend bij de keuze van de behandeling. Zo is bij een gegeneraliseerde psoriasis pustulosa van het Zumbusch-type een systemische behandeling met etretinaat (Tigason R) of methotrexaat geindiceerd, terwijl men bij een tweetal muntgrote psoriasisplaques deze behandeling niet zal instellen ~7. Vaak is de situatie complexer dan deze vergelijking van extremen. In de praktijk verdienen ook de volgende aspecten de voile aandacht: Allereerst de vraag wat de huidafwijking emotioneel voor de betreffende patient betekent: de een kan meer psychosociale problematiek ondervinden van enkele weinig opvallende laesies, terwijl de ander wat uitgebreidere afwijkingen soms zeer wel accepteert. De mate waarin de patient een chronische huidafwijking al dan niet kan accepteren dient men te betrekken in de therapiekeuze ~. Een ander aandachtsveld is de directe sensorische klacht en gevolgen voor de motiliteit van de huidafwijking. Zo kan de jeuk bij het chro1464

P. C. M. van de Kerkhof Bij de behandeling van pati~nten met een chronische huidaandoening is omzichtigheid geboden. Een therapie die goed aanslaat wordt veelal langdurig voortgezet, met het gevaar van cumulatief toxische effecten. Dr. P. C. M. van de Kerkhof, chef de policlinique op de afdeling Dermatologie van de Katholieke Universiteit Nijmegen, gaat in op enkele frequent aangewende behandelingen. nisch constitutioneel eczeem een alles beheersend karakter krijgen. Het eczema hyperkeratoticum rhagadiforme of een pustulosis palmoplantaris kan gezien zijn lokalisatie aan handpalmen en voetzolen de patient in het dagelijks leven veel pijnklachten geven; ook hier geldt weer dat de klacht van de patient sterk individueel bepaald is. Bij de behandeling van een chronische huidaandoening is een zekere bescheidenheid op zijn plaats. Immers, indien men bij een chronische patient met de behandeling succes heeft,

Corticostero?den voor lokaal gebruik

Het lokaal gebruik van corticosteroiden is mogelijk de meest aangewende lokale behandeling bij dermatologische patiEnten. Een grote scala aan behandelingsmogelijkheden staat ons ter beschikking. Corticosteroiden werken anti-inflammatoir, waarschijnlijk via een inhibitie van het enzym fosfolipase A22. Verder hebben ze een direct effect op de epidermale celkinetiek. Lokaal toegepaste corticosteroiden zijn zeer effectief bij de behandeling van eczemen en psoriasis. Echter, bij psoriasis is gebleken dat na bet stoppen van de behandeling de huidafwijkingen relatief snel recidiveren ~3, Het grote praktische voordeel van de behandeling met corticosteroiden is dat deze middelen in kosmetisch zeer acceptabele cr~mes en zalven kunnen worden verwerkt. Indien lokaal corticoiden worden voorgeschreven, ziet men reeds in de eerste twee weken van de behandeling microscopisch degeneratieve veranderingen op epidermaal niveau, welke tot atrofie leiden. De epidermale veranderingen zijn reversibel, iStnders is het met de dermale veranderingen: collageenbundels en elastinevezels worden atrofisch en er treedt een verminderde produktie van glycosamineglycanen op H. Striae, teleangiectasieEn en purpura zijn het resultaat. De striae zijn irreversibel. Verder kan het chronisch gebruik van corticosteroiden een hypertrichose induceren. In het gelaat zijn als bijzondere nevenwerkingen te noemen de dermatitis perioralis (een monomorfe eruptie van erythemateuze papels) en bij gebruik rond de ogen het glaucoom. Bijniermergsuppressie is een veelbesproken potentiEle nevenwerking. In een onderzoek van 40 patiEnten die drie tot zes jaar lokaal corticosteroiden gebruikten vonden Munro en Clift dat 37 patiEnten een normale insuline-stress-respons hadden en 3 patiEnten een afwijkendel~ bij deze 3 patiEnten normaliseerde de respons weer na halvering van het corticoidengebruik. In een ander onderzoek vonden Wilson et al. dat onder 295 MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

MEDISCH CONTACT

patiEnten die per week i5-500 gr. betasmethason valeraat gebruikten 96% normale plasmacortisolwaarden toonde ~7. Incidenteel werd het optreden van iatrogene 'cushing' beschreven. Her zijn vooral kinderen en patienten met uitgebreide huidafwijkingen die een kans op bijniersuppressie lopen. TeeF

Van oudsher nemen teerpreparaten een belangrijke plaats in bij de behandeling van het chronisch constitutioneel eczeem en psoriasis. Het werkingsmechanisme op moleculair biologisch niveau is niet bekend. Bij de psoriasis wordt de teerbehandeling wel gecombineerd met UV-therapie. Teerbehandeling is vanuit kosmetisch gezichtspunt veel minder aceeptabel dan behandeling met een cortisteroid. Daar staat tegenover dat teerbehandeling ook op de lange termijn een veilige behandeling is. Ondanks het felt dat uit dierexperimenteel onderzoek is gebleken dat teer carcinogene eigenschappen heeft, is na vele decennia teergebruik in de dermatologie uit retrospectief onderzoek nooit naar voren gekomen dat zich bij de aldus behandelde patiEnten meer kankers van de huid zouden ontwikkelen 3.

Anthraline

De behandeling van psoriasis met anthraline heeft eveneens een lange historie ~4. Anthraline werkt door vrije radicaalvorming. De eerste structuren die hierdoor worden getroffen zijn de mitochondrie~n van verschillende celtypen van de psoriasislaesie. De concentratie van het anthraline wordt geleidelijk verhoogd tot juist onder een erythemateus effect. De behandeling is belastend voor de patient, omd a t e r verkleuring van huid, beddegoed etc. optreedt en omdat soms tijdelijk een lichte verbrandingsreactie wordt gezien. Daarom heeft deze behandeling alleen klinisch of bij een dagbehandeling kans van slagen. Wel is de behandeling met anthraline over vele jaren veilig gebleken, ook bij herhaalde toepassing.

ning moeten houden met de cumulatieve toxiciteitspotentiaal in oncologische zin. SYSTEMATISCHE BEHANDELINGEN

Methotrexaat

Methotrexaat wordt reeds meer dan dertig j aar toegepast bij de behandeling van psoriasis. Heden ten dage wordt bet gegeven in intermitterende schema's 8. Er is een aantal nevenwerkingen, dat in etke fase van de behandeling kan optreden (subjectieve klachten, leuko- en trombopenie~n, macrocytaire anemie, haaruitval, huidslijmvliesdefecten, pneumonitis). Controles 66nmaal per vier tot zes weken zijn geindiceerd. Anticonceptie is noodzakelijk indien een van beide partners MTX gebruikt. Op de langere termijn moet men rekening houden met de hepatotoxische werking van methotrexaat. Naast controles van de bloedchemie is een leverbioptie met tussenpozen, waarin 1,5 gr. is gebruikt, noodzakelijk 6. Gezien de potenti~le nevenwerkingen van methotrexaat is deze behandeling gereserveerd voor zeer ernstige en of invaliderende psoriasis, indien andere behandelingen te kort zijn geschoten. De nevenwerkingen zijn de laatste dertig jaar uitvoerig bekend geworden en goed uitgekristaliseerde richtlijnen voor het gebruik van dit middel zijn voorhanden 612.

RetinoMen

De laatste vijftien jaar zijn nieuwe retinoiden ontwikkeld met belangrijke toepassingen op het gebied van genodermatosen, psoriasis en acne 5. Het betreft de preparaten 13-cis Vitamine A zuur (Roaccutane a) en etretinaat (Tigasonn)~ Vooral etretinaat is effectief bij keratinizatiestoornissen en psoriasis. Als belang-

MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

CONCLUSIE

Het is duidelijk dat we ons bij de therapiekeuze ten behoeve van de chronisch dermatologische pati6nt niet slechts kunnen beperken tot een 'risk/benefit'-afweging. Alle behandelingen hebben hun risico's of zijn te belastend om continu gedurende decennia veilig te kunnen worden aangewend. Her is daarom essentieel te weten hoe de patient zijn huidafwijking ervaart in de gegeven fase van zijn leven. Gericht op de individuele noodzaak tot behandeling kiest men voor 66n van de mogelijkheden. Het is hierom dat het therapiebeleid bij de chronisch dermatologische pati6nt niet slechts een kunde, maar ook een kunst is. ca Literatuurlijst op te vragen bij de redactie.

Chronisch eczeem

Fototherapie en fotochemotherapie

De behandeling met licht is een belangrijke mogelijkheid om de meer uitgebreide psoriasis te behandelen 15 16 Daarnaast wordt lichtbehandeling ook wel bij andere chronische huidafwijkingen aangewend, zoals eczemen, vitiligo en huidlymfomen. Als er over langere tijd wordt behandeld zien we vroegtijdig verouderingsverschijnselen aan de huid, gekenmerkt door elasticiteitsverlies, atrofie van de epidermis en keratosis solaris4. Bij de fotochemotherapie (PUVA = UVA-behandeling na inname van een psoraleen) kunnen we na langere tijd de zogeheten PUVA-lentigines waarnemen, gekenmerkt door dicht opeengepakte melanocyten met atypie; maligne ontaarding van PUVA-lentigines is tot op heden niet gezien 9. Bij pati~nten die langdurig fotochemotberapie hebben ondergaan zijn zogeheten PUVA-keratosen, plaveiselcelcarcinomen en basale cellen carcinomen gezien. Ook de hooggedoseerde fototherapie heeft op langere termijn oncologische risico's. Voor zowel de foto- als de fotochemotherapie geldt dat we terdege reke-

rijkste nevenwerkingen op korte termijn zijn te vermelden: pijnlijke droge slijmvliezen, conjunctivitis, haarverlies en verhoging van het cholesterol- en triglyceridengehalte, deze nevenwerkingen zijn reversibel. De teratogene eigenschappen maken adequate anticonceptie tijdens en na retinoid-behandeling absoluut noodzakelijk. De mogelijke cardiovasculaire consequenties van een chronisch verhoogd cholesterol- en triglyceridengehalte zijn nog niet goed in te schatten. Een ander langetermijnprobleem is de vorming van hyperostosen. Het is bekend dat dit door langdurig hooggedoseerd 13-cis Vitamine A zuur kan worden geinduceerd. Er zijn slechts weinig waarnemingen bekend die erop duiden dat dergelijke effecten ook tijdens de behandeling met etretinaat optreden s. Bij chronische behandeling met retinoiden blijft aandacht voor ossale afwijkingen geboden.

H. L. M. van der Meeren

kingen leveren sterke aanwijzingen op dat Tlymfocyten zijn geinvolveerd in de etiologie van her constitutioneel eczeem z.

Etiologie en therapeutische mogeli]kheden en onmogelijkheden ten aanzien van her chronisch eczeern worden belicht door de huidarts Dr. H. L. M. van der Meeren (afdeling Dermatologie KUN).

Het ortho-ergisch contacteczeem ontstaat door beschadiging van de huidbarri6re door toxische stoffen. Meestal betreft het cumulatie van vele op zichzelf weinig irriterende contacten.

Eczeem is een verzamelnaam voor diverse, etiologisch geheel verschillende dermatosen. Bij her constitutioneeI eczeem worden vaak IgE antilichamen gevonden tegen atopische allergenen als huisstofmijt, gras- en boompollen en dierlijke epidermale produkten. Duidelijk is dat IgE direct verantwoordelijk is voor de type I-allergie bij astma en hooikoorts. Welke plaats deze antilichamen echter hebben in de etiologie van constitutioneel eczeem is allerminst opgehelderd. Recente onderzoe-

Het allergisch contacteczeem is op klinische, histopathologische en immuun-histochemische gronden nog steeds niet met zekerheid te onderscheiden van atopische dermatitis en ortho-ergisch contacteczeem. Epicutaan a[lergologisch onderzoek is noodzakelijk voor de diagnose. Belangrijk is de vraag waarom de een al na kortdurend contact met een bepaald allergeen, zoals rubber en nikkel, gesensibiliseerde T-lymfocyten ontwikkelt. Vele anderen daarentegen worden na intensief, dagelijks contact gedurende tientallen jaren nooit gesensibiliseerd. Ter beantwoording van deze vraag dient ons onderzoek niet alleen te zijn 1465

,

gericht op de uiteindelijke effectorcel, de Tlymfocyt, maar ook uit te gaan naar de antigeen presenterende cellen, de Langerhanscellen en macrofagen. Het seborrhoi'sch eczeem werd tot voor kort door velen als een variant van psoriasis beschouwd. Recente publikaties weerleggen dit en wijten de oorzaak aan overgroei door de commensale gist Pityrosporon orbiculare ~. PREVENTIE Preventie van chronisch eczeem is, hoewel moeilijk, zeker niet onmogelijk. Kinderen met een verhoogd risico op constitutioneel eczeem

MEDISCH

CONTACT

hebben baat bij langdurige borstvoeding3. Huisstof-arm maken, sanering van slaap- en woonkamer heeft effect; soms zou een eiwiten koemelkvrij dieet uitkomst kunnen bieden. Contacteczeem kan worden voorkomen door zorgvuldiger omgaan met toxische en potentiEel sensibiliserende stoffen. Her aantal chronische patiEnten zal door de toekomstige vergrijzing van onze bevolking toenemen. Voor deze patiEnten is her van belang dat bij recidief of toename van hun klachten de behandelend arts het ontstaan van nog andere pathologie overweegt. []

Litera/uurlijst bij de redactieop te vragen.

De 'andere huid' als probleem Een patient met een chronische huidaandoening leeft tussen hoop en vrees. De toestand van zijn huid is instabiel. Er zijn slechte en goede periodes. In de slechte periodes is de patient bezig ervan af te komen. Hij onderwerpt zich aan de bekende therapieEn of hij probeert zelf wat. Is het met zijn huidaandoenig beter gesteld, dan ondergaat hij vaak nog een vorm van onderhoudstherapie en vergeet soms wonderbaarlijk snel de deplorabele toestand van voorheen. Juist als hij aan deze goede situatie is gewend geraakt komen de verschijnselen weer terug. Het is onder andere deze instabiliteit die het voor de patient zeer moeilijk maakt 'ermee te leren leven' - een advies dat hij te pas en te onpas te horen krijgt. Her verloop is zo onvoorspelbaar dat aan het leven een basiszekerheid wordt ontnomen. Feitelijk moet de patient met deze onzekerheld leren leven. KWALITEITVAN HET LEVEN Het gebeurt zelden dat de huidaandoening de directe functies van de patient aantast. Zijn bewegingen noch zijn denken worden erdoor gestoord. Alleen bij jeuk is er sprake van directe aantasting. Jeuk slokt veel energie op; daardoor raakt een patient met jeuk, vooral ook door de slaapproblemen, in een toestand van oververmoeidheid. Indirect kan een huidaandoening de kwaliteit van het leven van de patient op verschiUende manieren aantasten. De grootste problemen waar een huidpatiEnt mee kampt zijn meestal van esthetische aard. Door de 'andere huid' valt de patient op. Hij is vooral bang dat hij door zijn sociale omgeving zal worden afgestoten. Moeilijk te bestrijden ideeEn over een verband tussen huidziekten, onreinheid en besmettelijkheid veroorzaken veeI problemen. De vrees voor besmettetijkheid zit erg diep. Een ziekte als psoriasis bijvoorbeeld werd in de westerse geneeskunde pas in 1841 definitief onderscheiden van lepra en psoriasispatiEnten ondergingen regelmatig dezelfde onmenselijke behandeling als lepralijders. De patient maakt zich dan ook het 1466

P. Duller Hoe ervaart iemand het, te moeten leven met een chronische huidaandoening? De klinisch psycholoog Drs. P. Duller, verbonden aan de afdeling Dermatologie van de Katholieke Universiteit Nijmegen, maakt duidelijk dat het uiteindelijke resultaat van therapeutische bemoeienissen mede afhankelijk is van de eigen realistische opstelling van de patient.

langs konden 1open zonder er langdurig voor te blijven staan. Een andere groep pati6nten spendeert haar kostbare tijd (en geld!) aan de genezing. Deze patiEnten leggen zich niet bij het chronisch karakter van de ziekte neer, maar blijven op zoek naar de genezer of therapie die hen voor eens en voor altijd van hun klachten zal genezen. Hun hoop wordt aangewakkerd door mooie verhalen van derden. Het grillige verloop van de huidaandoening zorgt met het placebo-effect voor vele schijngenezingen. Allerlei vormen van diEten, zalven, bloemsappen, gebeden en toverspreuken worden uitgeprobeerd en alle methodes helpen altijd wel bij 66n patient. Bij de anderen is de teleursteUing groot, waardoor de obsessie toeneemt. Als extra nadeel komt nog dat de meeste huidaandoeningen zijn gebaat bij regelmaat in de behandeling, terwijl de definitieve therapiezoekers geneigd zijn veelvuldig en snel van de ene op de andere therapie over te stappen. Voor sommigen worden de obsessies te groot. De toestand van hun huid bepaalt dan helemaal hun stemming en ook zij raken sociaal geisoleerd, gesloten als zij zijn voor andere impulsen. PatiEnten kunnen hun huidziekte gebruiken om hun eigen zwakheden en tekortkomingen te maskeren. Hiermee verdwijnt een noodzakelijk gevoel van zelfkritiek. Problemen, fouten en mislukkingen worden toegeschreven aan de kwaal. Het weerhoudt ze van hun ervaringen te leren. REALISTISCHEOPSTELLING

meest zorgen over het zichtbaar zijn van de aandoening. Hij zal er alles aan doen om de aandoening voor zijn omgeving verborgen te houden. Dit verstoppertje spelen levert hem problemen op. Wanneer hij zijn werk onderbreekt stuit hij op ongeloof; immers, van buiten ziet hij er gezond uit. Bovendien wordt of voelt hij zich steeds ontmaskerd, zodat een deel van de vanzelfsprekendheid in de menselijke communicatie wordt aangetast. De zo belangrijke seksuele contacten worden bemoeilijkt. Zo wordt de ongevaarlijke aandoening gevaarlijk: de patient raakt sociaal gOsoleerd. Het zal duidelijk zijn dat deze isolatie meer voortkornt uit de sociale angst van de patient zelf dan uit daadwerkelijke discriminatie van de omgeving, hoewel van dat laatste schrijnende voorbeelden te geven zijn. PatiEnten kunnen door hun huidziekte geobsedeerd raken. Dit kan zich uiten in een groot

deel van de dag ermee bezig zijn: eraan komen (puistjes uitknijpen, schilfertjes aftrekken, krabben, etc., met als gevolg vaak een directe verslechtering van de toestand), in de spiegel ernaar kijken en eraan denken. Alle gedachten worden erdoor opgeslokt, zodat er weinig ruimte overblijft voor andere dingen. We hebben patiEnten ontmoet die uit wanhoop de spiegel van de muur haalden, orndat ze er niet

Bij de wijzen van reageren die hierboven in het kort zijn beschreven staat de huidaandoening en het verloop ervan in het centrum van het doen en laten van de patiEnten. Zij laten zich erdoor sturen. Zij kunnen zich slechts met moeite voorstellen dat deze situatie niet bij iedere patient bestaat en dat velen erin slagen in zekere zin in hun huidaandoening te berusten. Dit berusten betekent geen apathie: de (onderhouds)therapieEn worden gewoon voortgezet. De aandoening is echter een randverschijnsel geworden en is niet overheersend in het leven van de patient. Hij kan ermee voort, ondanks de storingen die deze veroorzaakt. Daar het verloop van veel chronische huidziektes onder meer wordt bepaald door emotionele factoren, zien we vaak een opmerkelijke verbetering van de huid bij pati~nten die erin slagen zo'n toestand van berusting te bereiken. Bij de begeleiding van de patiEnten moeten we dit einddoel voor ogen houden en de patient voorzichtig duidelijk maken dat het uiteindelijke resultaat van de behandeling mede afhangt van zijn eigen realistische opstelling, t3

MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

I

I

N u m m e r 45 - 7 n o v e m b e r 1986 - 41e jaargang Medisch C o n t a c t - Weekblad van de Koninklijke N e d e r l a n d s c h e Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst

Lomanlaan 103, 3526 XD Utrecht, Postbus 20051, 3502 LB Utrecht. Telefoon 030-823911. Postgironummer 58083; AMRO-banknummer 45 64 48 969.

Dagelijks bestuur

Th. W. J. Derksen, voorzitter; W. H. Cense en Mw. M. L. van Weert-Waltman, ondervoorzitters; Dr. Ch. A. M. Hendriks en Mw. C. M. Voermans-Neleman, leden; W. J. de Regt (voorzitter LHV), J. C. F. M. Aghina (voorzitter LAD), C. F. A. Heijen (voorzitter LSV) en Mw. Dr. C. Hermann (voorzitter LVSG), adviserende leden.

Secretariaat

J. Diepersloot, secretaris-generaal; Th. M. G. van Berkestijn, plaatsvervangend secretarisgeneraal; G. J. Eikmans en Mw. Mr. W. R. Vroom-Kastelein, secretarissen; Prof. Mr. W. B. van der Mijn en Dr. H. Roelink, adviseurs; K. Theunissen, hoofd financieel-economische en administratieve zaken. Onder het secretariaat ressorteren o.a.: De afdelingen Ledenbemiddeling, Comptabiliteit, Ledenadministratie, Centrale Verwerking, Buitenland en de Commissies Doktersassistenten en Geneeskundige Verklaringen.

Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV)

Mw. J. de Graaf, informatrice.

Landelijke Specialisten Vereniging (LSV)

Mr. H. J. Overbeek en Drs. H. Willems, directie.

Landelijke vereniging van Artsen

Mw. Mr. P. Swenker, directeur; Mw. J. C. Steenbrink, secretaresse.

Landelijke Vereniging van SociaaI-Geneeskundigen (LVSG)

Mw. Mr. H. M. H. de Bruijn-Van Beek, directeur; Mw. J. A. van Walderveen-van der Louw, secretaresse.

Centraal College voor de erkenning en registratie van medische specialisten (CC) College voor Sociale Geneeskunde (CSG) College voor Huisartsgeneeskunde (CHG)

Mw. Mr. H. A. van Andel, secretaris; Mw. E. M. Dekker-Meelker, secretaresse.

Specialisten Registratie Commissie (SRC)

Dr. H. Fermin, secretaris; Mw. Mr. H. H. van den Berg, directeur.

SociaaI-Geneeskundigen Registratie Commissie (SGRC)

Mw. Mr. P. A. van Tilburg-Hadders, secretaris; Mw. A. v. Zwol-Oostveen, secretaresse. Bureautijden 8.30-12.30 uur.

Huisarts Registratie Commissie (HRC)

L. G. Oltmans, secretaris; Mw. M. J. Zweers-Westenberg, secretaresse.

Stichting Nascholing Huisartsen (SNH)

Dr. J. A. E. van der Feen, centrale co6rdinator; Mw. I. Koers, secretaresse.

Stichting Ondersteuningsfonds (OF)

N. A. Meursing, secretaris-penningmeester, Irislaan 7, 1943 DB Beverwijk, telefoon 0251025636; postgironummer 111.950 ten name van de penningmeester van de Stichting Ondersteuningsfonds te Beverwijk.

Bibliotheek

Universiteitsbibliotheek, Singel 425, Amsterdam.

in Dienstverband (LAD)

De besturen van de K N M G en haar organen zijn verantwoordelijk v o o r de inhoud van het officieel gedeelte en de berichtgeving vanuit de verenigingen.

MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

1467

Studentenvoorlichting Groningen Op 1 oktober jl. opende collega W. H. Cense, ondervoorzitter der KNMG, een rij van sprekers te Groningen. Dit ter gelegenheid van de thema-avond 'Student en arbeidsmarkt', georganiseerd door de faculteitsvereniging Promed, die haar tweede lustrum vierde. Doel van Opvallend reel jonge studenten toonden belangstelling.

deze voorlichtingsavond was de studenten inzicht te geven in de arbeidsmarkt en hoe zich daarop voor te bereiden. In dat kader werd aandacht besteed aan (toekomstige) huisartsen, medisch specialisten, tropenartsen, 'wetenschappers' en sociaal-geneeskundigen.

KNMG-ondervoorzitter IV. H. Cense.

De KNMG-informatiewand trok reel bekijks.

Beroepskrachtenplanning Recent heeft het hoofdbestuur der KNMG zich gebogen over de Nota Beroepskrachtenplanning gezondheidszorg 1986 van het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (WVC). Als resultante daarvan heeft de KNMG een commentaar opgesteld. Daarbij is tevens ingegaan op een vragenlijst ter zake van de Nationale Raad voor de Volksgezondheid die zieh eveneens met deze Nota Beroepskrachtenplanning bezighoudt. In het KNMG-commentaar zijn waarderende woorden opgenomen over de aanzetten tot een daadwerkelijke en meer systematische aanpak van de beroepskrachtenplanning. Daarvoor was immers slechts sprake van een louter inventariserend karakter. Echter, de KNMG tekent bezwaar aan tegen het ontbreken van een adequate onderbouwing van de beleidskeuzes in deze WVC-nota. Hierdoor blijkt onvoldoende in hoeverre het door de Algemene Commissie Behoeftebepaling Artsen (ABA) verzamelde basismateriaal selectief wordt gebruikt. Evenmin blijkt in hoeverre andere overwegingen een rol hebben gespeeld. Ingestemd is met her handhaven van de numerus fixus voor de universitaire opleiding tot arts: 1.485 studenten per jaar.

Om het huidige stuwmeer van werkloze artsen te bestrijden is echter tevens een herverdeling van werk noodzakelijk. Dit impliceert bevordering van de normalisering van de arbeidstijd, arbeidsduur (in jaren) en deeltijdarbeid. Het van toepassing verklaren van de Arbeidswet op arts-assistenten en specialisten in dienstverband zou daarbij een goede maatregel kunnen zijn. De KNMG heeft echter bedenkingen tegen de wijze waarop de arbeidstijdnormalisering van assistent-geneeskundigen (al dan niet in opleiding) in de WVC-nota wordt afgedaan. Een financi~le onderbouwing ontbreekt. En het is juist de financi~le ruimte die bepalend is voor de daadwerkelijke mogelijkheden tot naleving van de Arbeidswet en tot een retie normalisering van de arbeidstijd. Voorts heeft de KNMG zich uitgesproken v66r verder onderzoek naar de mogelijkheden van deeltijdarbeid in de gezondheidszorg. KNMG en WVC hebben een onderzoeksvoorstel in voorbereiding. Het is de bedoeling een experiment voor deeltijdarbeid te starten in de intramurale sector. Aldus kunnen met name de praktische voetangels en klemmen wellicht zichtbaar worden gemaakt.

Juridische relatie arts-patiint De Commissie juridische relatie arts-patient heeft een voorlopig commentaar opgesteld op het voorstel voor een Pati~ntenwet, zoals die enkele maanden geleden in de publiciteit is gekomen. In dit KNMGcommentaar is primair een grote mate van politieke eensgezindheid geconstateerd omtrent de wenselijkheid van een wettelijke regeling

1468

van basale pati~ntenrechten. Vanuit die optiek verdient een kaderwet naar de mening van de KNMG de voorkeur. Het voorliggende voorstel bevat daartoe positieve elementen. Nadere studie en discussie is echter onontbeerlijk. Zo wordt met dit wetsvoorstel beoogd de geneeskundige behandelingsovereenkomst nader te regelen. Daarbij blijkt

MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

ook de relatie patiEnt-ziekenhuis te zijn betrokken. Als gevolg hiervan zou de definitie van 'hulpverlener' (daarmee zou dan zowel de arts als de insteUing worden bedoeld) in allerlei bepalingen een verwarrende betekenis kunnen krijgen. Immers, alsdan is niet meer duidelijk op wie de uiteindelijke verplichting tot naleving van de wettelijke bepaling rust.

De KNMG is in ieder geval van opvatting dat de arts-pati~ntrelatie voorop moet staan, dit ongeacht de rechtspositionele verhouding tussen arts en instelling. De professionele autonomie van de arts zal

daarbij apart in het wetsvoorstel moeten zijn vastgelegd. In grote lijnen kan het hoofdbestuur de bepalingen inzake het recht (van de patient) op informatie en toestemming onderschrijven. Dit geldt echter niet voor de regeling van een onbeperkt direct inzagerecht. Kortheidshalve zij hiervoor verwezen naar het KNMG-standpunt in Medisch Contact nr. 42 van-17 oktober jl. Positief is echter dat een overgangstermijn wordt voorgesteld. Daardoor zullen de bepalingen rond het inzagerecht niet gelden voor aantekeningen die de arts heeft gemaakt voordat de wet in werking is getreden.

Particulier tarief verhoogd Met ingang van 1 november jl. zijn de tarieven die huisartsen aan particuliere patiEnten in rekening mogen brengen verhoogd. Het lag in de bedoeling deze verhoging al per 1 september van dit jaar te realiseren. De procedure rond de vaststelling van deze tarieven door

het Centraal Orgaan Tarieven Gezondheidszorg (COTG) nam echter meer tijd in beslag, waardoor de tariefsverhoging pas per 1 november kan ingaan. Vanaf deze datum bedraagt het consulttarief f 27,-- en het visitetarief f 40,50.

Overleg met pati6ntenverenigingen Recent is de LSV gestart met een reeks gesprekken met pati6ntenverenigingen, in het bijzonder de overkoepelende organisaties. Primair wil het centraal bestuur het oor te luister leggen bij deze verenigingen. Dit mede in het licht van de bezuinigingen in de gezondheidszorg. Veel aandacht gaat uit naar de voorlichting over en communicatie met de pati~ntenverenigingen. Tot nu toe is dit LSV-initiatief goed ontvan-

~~)

gen. Het is overigens niet de bedoeling dat het bij deze (hernieuwde) kennismaking blijft. Voorts wordt gewerkt aan een speciale uitgave van dq.~Specialistenbrief met beknopte informatie over de landelljk operere~de patlEntenverenigingen. Ook dit LSV-aanbod valt in goede aarde bij de reeds bezochte pati~ntenorganisaties.

DeelnameLAD-leden in GO's nu dringend noodzakelijk

Het laatste op het gebied van versluierend taalgebruik is ongetwijfeld de titel van de concept-nota waarin de beleidsvoornemens inzake met name bet wetenschappelijk onderwijs zijn vervat. 'Selectieve krimp en groei' bedachten de Kreatief denkers in Den Haag. Na de sigaar uit eigen doos, de salamitechniek, bet verdelen van de koek en de kaasschaafmethode is dan nu de methodiek van de botte bijl ter hand genomen. Het selectieve uit eerdergenoemde titel heeft namelijk uitsluitend betrekking op bet bepalen van de plaats waar met de botte bijl dient te worden gehakt. In het concept-beleidsvoornemens 'Selectieve Krimp en Groei' (door sommigen al 'selectieve snij en knoei' genoemd) staat onder andere aangegeven dat de vijf randstedelijke medische faculteiten nauwer met elkaar moeten samenwerken. De universiteiten moeten zelf maar bepalen op welke wijze de beoogde bezuinigingen uit de conceptbeleidsvoornemens moeten worden gerealiseerd. Leiden dient zelfs de faculteit Kindergeneeskunde geheel op te herren. Er gaan geruchten dat als de vijf niet tot overeenstemming komen alsnog twee medische faculteiten zullen worden opgeheven. Ook de voorgenomen opheffing van de tandheelkundige faculteiten te Groningen en Nijmegen heeft zijn negatieve effecten op het budget van bet academisch ziekenhuis. Daardoor vervallen namelijk ook financi~le mogelijkheden voor de mond- en kaakchirurgische faciliteiten. TAKEN VOOR HET GEORGANISEERD OVERLEG De invulling van de beleidsvoornemens 'Selectieve krimp en groei' op lokaal niveau geschiedt vooral na raadpleging van het georganiseerd overleg (GO). Aan medezeggenschapsorganen zijn in de loop der tijden nogal wat bevoegdheden toegekend. Het wordt steeds belangrijker, ook voor artsen, om daar zitting in te nemen. De lokale invulling van de 'krimp en groeioperatie' geschiedt zoals gezegd binnen het

MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

plaatselijk GO. Alleen als een vakorganisatie leden in zo'n GO heeft, kunnen haar specialisten in dat GO adviseren. Als de LAD dus leden in het GO zou hebben, kunnen de LAD-juristen als adviseur van het GO optreden. Dat gebeurt ook al in sommige academische ziekenhuizen, maar nog lang niet in alle. Zo geschiedde de plaatselijke invulling van de hog lopende TVC-operatie in veel gevallen buiten de LAD om, omdat er geen LAD-leden bereid waren gevonden zitting te nemen in het GO. Voorkomen moet worden dat dit straks ook geschiedt bij de invoering van de 'Selectieve Krimp en Groei'operatie, de invulling van de life-time variant, de opheffing van de Querido-regeling, de honoreringsproblematiek, nieuwe werktijdenregelingen, het aanstellings- en honoreringsbeleid voor medici, etc. Deze onderwerpen worden allemaal besproken in het plaatselijk GO. De LAD is daarom zeer verheugd dat wederom twee van haar leden bereid zijn gevonden op de zetels van het Ambtenarencentrum (AC), waar de LAD bij is aangesloten, deel te nemen in het Overlegorgaan Personeelszaken van het Academisch Ziekenhuis te Rotterdam (OPAR). Behalve nu ook in Rotterdam is de LAD reeds vertegenwoordigd in het georganiseerd overleg van de academische ziekenhuizen te Maastricht, Amsterdam (AZUA) en Groningen. In Nijmegen is een LAD-lid gekozen in de OR. Bij de VU zijn twee LAD-leden bereid gevonden zitting te nemen in de Commissie van Overleg, een soort GO van de VU. In de academische ziekenhuizen van Leiden en Utrecht en evenmin in de GO's der universiteiten heeft de LAD hog geen leden in het GO. Het is van het grootste belang dat hierin op korte termijn verandering komt. Voor inlichtingen kunt u zich wenden tot Mr. W. van den Brand, tel. 030-823344.

1469

( Y@]ISCSl

OFFICIEEL Personalia uit de Afdelingen Nieuwe leden

A. J. M. van de Sande, Eindhoven F. B. M. Sanders, Nijmegen W. J. Schmidt, Utrecht Mw. A. M. J. Schoonbrood-Lenssen, Midden Limburg E. M. J. Louveaux, 's-Hertogenbosch F. M. Sijtsma, Utrecht J. R. Sindhunata, Rotterdam D. Smeenk, Leiden P. W. F. M. Spierings, Breda Mw. M. Spinder, Amsterdam E. A. P. Steegers, Nijmegen Dr. J. W. Steffelaar, 's-Gravenhage P. B. L. Stegeman, Maastricht Mw. M. L. Stoffels, Leiden F. Th. Thung, Maastricht F. P. Timmermans, Arnhem E. R. Toxopeus, Drenthe's Z. O. Hoek CI. M. J. Uitdehaag, Oude IJssel L. H. A. M. Vehmeijer, Leiden Mw. G. M. Velthuis, Amsterdam P. P. C. A. Vennix, Utrecht J. A. J. de Vette, Nijmegen R. Vogelenzang, Amsterdam Dr. A. J. M. Vogten, Utrecht C. J. Vos, Rotterdam J. de Vries, Rotterdam J. F. Waal, Groningen S. J. van der Wal, Utrecht Mw. E. M. Weernink, Midden Twente L. A. M. Wehmeijer, Haarlem Mw. C. J. van der Wekken, Rotterdam, F. J. H. Wesseling, Eindhoven F. M. Westerbos, Haarlem M. A. P. M. van de Wiel, Nijmegen H. J. H. Wielinga, Groningen Mw. O. B. Wijers, Rotterdam J. H. P. J. Willems, Utrecht A. M. Windgassen, Amsterdam Mw. C. Windgrad-Minder, Rotterdam G. N. C. Witte, Nijmegen Mw. G. H. Woldringh, Nijmegen G. M. J. A. Wolfs, Haarlem

J. J. Zeeuw, Groningen C. A. Zijm, Wageningen

Nieuwe aspirantleden

Mw. E. K. Achterberg-Essers, Wageningen Mw. G. Balraadjsing, Groningen Mw. D. M. Bentvelsen, Delft E. den Boon, Rotterdam P. A. D. Bouma, Leiden R. J. C. A. Bouwmans, Maastricht G. van den Brandhof, Zwolle M. M. F. M. Bressers, Nijmegen Mw. E. Brouwer, Groningen Mw. A. K. Butter, Rotterdam Mw. B. V. Das, 's-Gravenhage Mw. A. D. van Driel, Leiden A. R. Dijkhuizen, Amersfoort F. A. J. M. Dirckx, Tilburg H. A. van Eck, Enschede J. M. W. van Haarst, Groningen J. M. A. Hendrick, Nijmegen L. S. Hofstra, Utrecht R. M. J. Hulst, Utrecht C. J. G. M. Jacobs, Sittard Geleen N. J. G. Jansen, Groningen C. de Jong, Rotterdam T. K. D. Kasanmoentalib, Leiden J. G. J. Kooiker, Almelo T. Kooning, Rotterdam J. C. Koster, Delft Mw. A. S. C. Kraenzlin, Groningen Mw. M. Laar, Groningen A. E. Loeliger, Leiden Mw. C. van Nes- van de Steenoven, Almelo S. G. Oei, Leiden D. Oepkes, Utrecht J. A. Otte, Utrecht M. C. G. van Praag, Utrecht S. A. Raise, Rotterdam R. C. A. Rasenberg, Woerden Mw. B. J. Roozenburg, Tilburg P. J. L. A. M. Schoenmakers, Nijmegen A. Sonneveld, Rotterdam Mw. M. C. Spit, Utrecht

P. H. G. M. Stadhouders, Nijmegen Mw. A. C. Stokroos, Groningen C. Timmer, Groningen Mw. M. G. H. Timmerman, Nijmegen M. M. A. de Valk, 's-Gravenhage Mw. I. Verheij-Bakker, Dordrecht Mw. E. A. Vogels, Nijmegen Mw. E. Westra, Rotterdam G. A. A. M. Wetzer, Nijmegen R. G. J. Wolberink, Nijmegen Mw. M. E. van Zummeren, Eindhoven

Overleden

Mw. E. H. A. Augustijn, 's-Gravenhage Mw. W. Bierens-Dolders, Oude IJssel Th. J. de Boo, Bergen op Zoom/Roosendaal Dr. C. F. Brenkman, Arnhem G. van den Brink, Amsterdam A. van der Cingel, Schouwen Duiveland D. van Dijk, Arnhem M. Eijkeler, Breda A. C. D. Eskes, Rotterdam J. A. van Herwaarden, Almelo E. J. Hueting, Zwolle H. A. J. Kuiper, Heerenveen Dr. J. J. van Leeuwen, Rotterdam Prof. Dr. G. A. Lindeboom, Amsterdam R. Th. Maaren, Heerenveen Mw. M. H. van Meurs-Meijer, Zw. Vlaanderen O. Deel Dr. A. V. M. Mey, Heerlen A. Mijnhardt, Wageningen D. H. Oh, Dordrecht Mw. M. C. M. Oltmans-Smid, Amsterdam Dr. A. Polak Dani~ls, 's-Gravenhage Dr. K. J. Pronk, Friesland Noord Mw. G. G. Schott, 's-Gravenhage Mw. D. C. van Straaten-Hage, Wageningen Dr. H. J. Viersma, Haarlemmermeer Dr. D. H. J. Wachters, Haarlemmermeer J. G. Wegdam, Heerlen Th. B. van Wettum, Nijmegen

Nieuwe inschrijvingen De Specialisten Registratie Commissie van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst heeft in de periode van I april t/m 30 juni 1986 de navolgende specialisten ingeschreven:

Anesthesiologie H. W. P. Bos, per 1.5.1986 T. H. N. Groenland, per 1.3.1986 Mw. A. M. de Haes, per 1.3.1986 1470

P. J. Kansen, per 1.4.1986 J. J. Klaver, per 19.4.1986 H. J. J. Kr/iger, per 1.5.1986 J. W. T. Lahaye, per 1.5.1986 C. de Lind van Wijngaarden, per 1.3.1986 A. A. van Maris, per 15.6.1986 W. Payens, per 1.6.1986 C. J. Pronk, per 15.4.1986 G. L. Scheepstra, per 1.5.1986 J. W. de Vries, per 1.5.1986 T. Z. Wierzbicki, per 16.2.1986

Cardiologie S. C. Baldew, per 1.1.1986 G. J. van Beek, per 1.3.1986 E. G. Mast, per 1.1.1986 J. H. C. Panis, per 1.3.1986 E. W. van den Toren, per 1.2.1986 Mw. D. G. de Waal-Ultee, per 1.5.1986

Dermatologie L. Habbema, per 1.4.1986 MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

OFFICIEEL R . G . M . Lecluse, per 1.5.1986 B . R . Mooyaart, per 1.4.1986 M w . W . J . Rijnten, per 1.3.1986

Mw. L. H. M. Verhoef, per 1.10.1985

Verloskunde en gynaecologie

Neurochirurgie

Heelkunde

F. C. de Beer, per 1.3.1986

G. J. Aalders, per 1.11.1985 H. Boutkan, per 12.11.1985 S. A. da Costa, per 1.3.1986 Dr. J. J. A. M. van den Dungen, per 1.12.1985 R. B. Girjasing, per 1.4.1986 P. M. J. G. Peeters, per 1.2.1986 B. Veenings, per 1.1.1984

Nucleaire geneeskunde

Dr. S. de Blok, per 1.3.1986 M. J. Crooij, per 1,.1.1986 Dr. J. P. R. Doornbos, per 1.10.1985 Mw. A. G. Groenendijk, per 1.1.1986 D. J. Hemrika, per 1.4.1986 M. P. Heringa, per 16.2.1986 Dr. M. D. A. Lambers, per 1.5.1986 Mw. M. J. de Waart, per 1.9.1985

Inwendige Geneeskunde

M. J. P. G. van Kroonenburgh, per 1.4.1986

Oogheelkunde J. H. G. M. Bistervels, per 1.8.1985 P. J. D. Bolmers, per 1.1.1986 M. B. Buissink, per 1.5.1986 O.T. Domela Nieuwenhuis Nyegaard, per 1.5.1986 H. G. Jansen, per 1.3.1986 P. J. Kruit, per 1.4.1986 P. J. G. L. Meurs, per 1.3.1986 M. P. Mourits, per 1.4.1986 J. de Vries, per 1.2.1986

Mw. C. C. M. Bartels, per 16.3.1986 D. Cozijn, per 1.5.1985 W. J. Fagel, per 1.1.1986 J. van Hoogenhuijze, per 1.4.1985 M. Janssen, per 1.2.1985 D. J. van Leeuwen, per 10.3.1986 T. L. J. M. van der Loos, per 1.1.1986 J. C. E. Meek, per 1.4.1986 H, A. Mohamed, per 1.4.1986 M. A. B. Naafs, per 1.9.1985 A. P. Rietveld, per 15.12.1985 J. Scherpenisse, per 1.10.1985 Mw. Dr. A, M. E. van der Torren-Conze, per 1.1.1986 E. E. Zijlstra, per 1.4.1986

F. C. van Biezen, per 1.2.1986 H. H. de Boer, per 1.5.1986 W. J. van der Ham, per 1.1.1986 A. van Kampen, per 1.12.1985 H. Penterman. per 1.1.1986 J. J. van der Vliet, per 1.1.1986

Keel-neus-oorheelkunde

Plastische chirurgie

J. M. Becker, per 1.7.1985 C. A. Meeuwis, per 1.4.1986 W. H. Moesker, per 8.2.1986 R. H. L. Paping, per 1.4.1986 G. J. H. C. M. Peeters, per 1.4.1986 E. J. J. M. Theunissen, per 1.1.1986 R. J. de Vos, per 1.4.1986

R. E. F. Huijgen, per 1.5.1986 C. A. Spronk, per 1.5.1986

Kindergeneeskunde D. C. Aronson, per 1.2.1986 Mw. E. A. Fliers, per 15.2.1986 E. J. A. Gerritsen, per 1.2.1986 Mw. J. J. Groot-Loonen, per 1.2.1986 Mw. I. Hiemstra, per 1.4.1986 R. A. van Lingen, per 15.1.1986 A. H. J. van Meurs, per 1.1.1986 H. J. Mulder, per 1.2.1986 A. F. Nagelkerke, per 15.12.1985 E. F. Ree, per 1.9.1985 M. E. Weijerman, per 1.2.1986

Orthopedie

Radiodiagnostiek H. F. C. M. Brands, per 1.2.1986 J. F. de Bru[ne, per 1.3.1986 H. A. J. M. van Heesch, per 1.1.1986 S. P. M. Mali, per 1.4.1986 J. E. M. J. Mostart, per 1.4.1986 H. G. M. Stroeken, per 1.7.1985 Mw. H. M. Zonderland, per 1.3.1986

Radiotherapie G. W. P. M. Kramer, per 1.3.1986 F. Oldenburger, per 1.3.1986

Neurologie Mw. Dr. C. E. Catsman-Berrevoets, per 1.4.1986 A. J. H. van Diepen, per 1.2.1986 M. D. Ferrari, per 1.7.1985 J. de Gans, per 1.2.1986 G. J. de Jong, per 1.4.1986 J. G. Kok, per 1.12.1985 J. C. M. van de Nes, per 1.1.1986 Dr. P. L. Oey, per 1,3.1986 H. C. Overbeek, per 1.4.1986 Mw. I. M. Smoktunowicz, per 27.5.1986 Dr. W. I. M. Verhagen, per 1.4.1986 M. C. Wittebol, per 1.3.1986

Psychiatrie H. van den Berg, per 1.12.1985 B. A. Blansjaar, per 1.4.1986 J. M.G. van der Bruggen, per 1.2.1986 E. J. O. Deprez, per 8.4. 1986 J. M. Duindam, per 1.4.1986 R. B. Houtman, per 1.3.1986 Mw. S. Kool, per 1.5.1986 Mw. R. M. Mathias-Mathias, per 27.5.1986 L. J. Mol, per 1.4.1986 Mw. E. A. Noorlander, per 1.3.1986 Mw. M. A. A. G. Oberndorff, per 1.4.1986 J. J. Reichgelt, per 1.1.1986 F. M. H. Schenkelaars, per 1.1.1986 Mw. A. Seijsener-Metz, per 25.2.1986 J. P. Smit, per 1.3.1986 L. Timmerman, per 1.10.1985 A. J. A. H. Voshart, per 1.5.1986 R. J. H. Winter, per 1.4.1986 H. J. Zwartenkot, per 1.3.1986 G. C. Zwartjes, per 1.4.1986

Zenuw- en zielsziekten

Reumatologie

H. H. J. Fennema, per 1.12.1985

Aantekening klinische neurofysiologie

J. P. J. Slaets, per 1.1.1986

H. J. Bernelot Moens, per 1.1.1986 Zijn inschrijving als internist per 1.1.1984 komt hiermede te vervallen. Dr. P. L. C. M. van Riel, per 1.1.1986 P. B. J. de Sonnaville, per 1.2.1986

Longziekten en tuberculose

Revalidatie

H. C. Hoogsteden, per 1.4.1986 R. A. L. M. Stallaert, per 1.3.1986 G. Sutedja, per 1.11.1985 T. L. Verhage, per 1.2.1986

Mw. J. W. van Dorp, per 1.1.1986 H. van der Rijst, per 1.1.1986 Mw. M. J. L. G. Voesten-Paques, per 1.3.1986

Klinische Geriatrie

Medische microbioiogie Dr. G. J. J. M. Platenkamp, per 1.2.1986 MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41

Urologie Dr. M. Kiewiet de Jonge, per 1.1.1986 W. E. M. Strijbos, per 1.1.1986

E. L. E. M. Bollen, per 1.4.1986 O. F. Brouwer, per 1.4.1986 G. T. F. Calor, per 15.10.1985 A. J. H. van Diepen, per 1.2.1986 H. H. J. Fennema, per 1.12.1985 R. J. de Graaf, per 1.4.1986 W. J. H. M. Grosveld, per 1.4.1986 J. G. Kok, per 1.12.1985 H. W. Mauser, per 1.2.1986 Dr. P. L. Oey, per 1.3.1986 Mw. W. J. Thijsse, per 1.5.1986 Dr. W. I. M. Verhagen, per 1.4.1986 M. C. Wittebol, per 1,3.1986

1471

OFFICIEEL Nieuwe inschrijvingen Arbeids- en bedrijfsgeneeskunde H. M. A. Hart-van Zessen, per 2.1.1985 Dr. G. M. H. Tanke, per 15.3.1985 E. C. J. Vlek, per 1.7.1985 Ch. F. P. Trippelvitz, per 4.7.1985 J. H. W. Maasen, per 31.7.1985 M. G. Hoekstra, per 29.8.1985 D. H. Kramer, per 29.8.1985 J. P. Wonder, per 1.9.1985 J. A. A. Meijer, per 15.9.1985 A. M. J. Veer, per 15.9.1985 M. Th. Tielung, per 1.10.1985 L. M. W. Goyen, per 1.11.1985 A. M. H. Ostendorf, per 25.11.1985 J. H. Aarts, per 31.12.1985 O. Huiberts, per 31.12.1985 B. L. Hardenberg, per 30.1.1986 L. W. la Porte-Wijsman, per 20.2.1986 B. A. de Vos, per 28.2.1986 H. A. B. Ceulen, per 6.3.1986 Mw. M. A. J. van Berlo, per 7.3.1986 C. Jiskoot, per 7.3.1986 S. Kruit, per 7.3.1986 B. H. Luiting, per 7.3.1986 C. J. M. v.d. Meer-v.d. Loos, per 7.3.1986 O. B. A. Veldhuijzen van Zanten, per 7.3.1986 J. M. van IJzerloo, per 7.3.1986 L. J. Butter, per 8.3.1986 E. P. Govers-Fernanders, per 8.3.1986

VSG

J. P. van Oel, per 8.3.1986 A. I. M. Wesselink, per 8.3.1986 Mw. H. E. Kortschot, per 15.3.1986 H. W. G. Jurri6ns, per 16.4.1986 C. J. Everaars, per 1.5.1986 Mw. CH. L. Waalwijk, per 1.5.1986 E. F. E. Dietz, per 16.6.1986 G. W. Ormel, per 16.6.1986 A. J. C. G. Jenner, per 16.7.1986

Jeugdgezondheidszorg A. H. J. Zweers-Schuurman, per 15.7.1985 Mw. A. M. W. Trouwborst, per 1.10.1985 M. J. Heijmerink-Kegels, per 3.10.1985 L. O. M. Spijker-Tordoir, per 7.12.1985 C. E. M. Heiltling-v.d. Sommen, per 1.1.1986 Mw. S. de Kroes, per 1.1.1986 J. Beijering, per 1.2.1986 H. C. Groeneveld, per 1.2.1986 Mw. M. M. van Plateringen, per 1.2.1986 G. W. van Omme, per 1.3.1986 M. H. A. Braakhekke-Spauwen, per 17.3.1986 P. E. Vermeer-de Bondt, per 17.3.1986 N. E. de Vries-van Waert, per 14.4.1986 Mw. M. C. Klompenhouwer, per 27.4.1986

Verzekeringsgeneeskunde

E. H. P. N. Joosten, per 22.10.1985 J. Veenboer, per 7.11.1985 E. M. E. v.d. Werf-Huysmans, per 8.11.1985 M. de Rooij, per 12.11.1985 P. D. A. Verweij, per 13.11.1985 Mw. H. A. M. Wiercx, per 26.11.1985 S. H. Laarveld, per 30.11.1985 Mw. M. A. J. de Cleen, per 19.12.1985 P. J. Rutten, per 6.1.1986 J. A. T. M. Wesseling, per 9.1.1986 H. J. Stolk, per 10.1.1986 Mw. M. Y. C. M. Rouleau, per 17.1.1986 A. Dokkum, per 18.1.1986 Dr. M. Saan, per 1.2.1986 P. Botman, per 6.2.1986

Algemene gezondheidszorg J. Hansma, per 11.11.1985 J. C. A. M. van der Sande, per 31.1.1986 J. Baas, per 21.3.1986 W. J. de Haas, per 1.4.1986 J. M. Hobbelt-Stoker, per 1.4.1986 M. J. G. L. Numan-Remmen, per 28.4.1986 R. Th. V. Kranenburg, per 29.5.1986 P. Nederlof, per 3.6.1986 H. Raat, per 1.8.1986

A. Wehman, per 28.6.1985

Convocatie extra ledenvergadering d.d. 9-12-1986

Convocatie van de extra ledenvergadering van de L V S G te houden op dinsdag 9 december 1986 om 19.00 uur in de Domus Medica aan de Lomanlaan 103 te Utrecht (tel. 030-823203/ 823208).

Belangstellende leden kunnen bij het L V S G - b u r e a u de stukken met betrekking tot dit agendapunt opvragen. A a n de afgevaardigden en plaatsvervangend afgevaardigden worden deze stukken toegestuurd.

Agendapunt

Standpuntbepaling ten aanzien van de vraag of de L V S G m o e t worden betrokken bij de voortzetting van het Tijdschrift v o o r Sociale Gezondheidsdzorg.

Contributie 1986 Vriendelijk verzoek ik de leden die de contributie over 1986 nog niet hebben voldaan dit zo spoedig mogelijk te willen doen. V o o r uw medewerking zeg ik u bij voorbaat hartelijk dank. J. Diepersloot

1472

MC nr. 45 - 7 november 1986 - 41