praktijk
Voorspelbaar, respectvol en transparant omgaan met incidenten
Open over fouten dr. Martijn P. Heringa, gynaecoloog, chef de clinique, afdeling Verloskunde, divisie Vrouw & Baby, UMC Utrecht Ian P. Leistikow, arts, stafmedewerker raad van bestuur, coördinator Kenniscentrum Patiëntveiligheid UMC Utrecht Correspondentieadres:
[email protected]; c.c.:
[email protected]
Geen belangenverstrengeling gemeld.
De afdeling Verloskunde van UMC Utrecht heeft goede ervaring met een snelle bespreking van medische fouten met direct betrokken zorgverleners. De aanpak verlaagt de drempel voor meldingen en openheid en verhoogt de kwaliteit van zorg.
M
edisch Contact deed onlangs verslag van de manier waarop in het AMC met een maandelijkse plenaire bespreking wordt getracht te leren van fouten.1 In het UMC Utrecht zijn sinds 2004 in de verloskunde goede ervaringen opgedaan met een soortgelijke aanpak. Deze aanpak alleen succesvol kan zijn als in de voorbereiding onderscheid wordt gemaakt tussen twee trajecten: de oorzakelijke analyse van het incident en het nagaan van de verantwoordelijkheden van de direct betrokkenen. Een (ernstig) incident in de zorg roept bij de betrokkenen emoties op. Hoe ernstiger de gevolgen (hadden kunnen zijn), hoe heftiger die gevoelens. Zorgverleners schrikken van het gebeurde, vrezen de gevolgen voor de patiënt, zijn bang voor de consequenties voor zichzelf en tegelijk voelen zij zich onzeker over hun eigen kunnen. Vaak zijn zij boos op zichzelf of op anderen die het incident hadden kunnen (helpen) voorkomen.
Zelden anoniem De beoogde cultuur van veiliger werken komt dichterbij, zo is de ervaring met de aanpak van de afdeling Verloskunde van UMC Utrecht inmiddels drie jaar werkt. Incidenten worden vrijwel altijd direct aan de teamleiding gemeld en nog maar zelden anoniem (slechts 1 geval van de 51 MIP-meldingen). Een groot aantal betrokkenen (13 van de 20 keer) presenteert na de analyse de multidisciplinaire nabespreking. Bij het onderzoek en de bespreking staat voorop wat er van te leren valt en wordt nog maar zelden een normatief oordeel over de gang van zaken geuit.
1226 | Medisch Contact | 11 juli 2008 | 63 nr. 28
Temidden van die spanning moeten de gevolgen voor de patiënt worden beperkt, de kans op herhaling worden verkleind en de zorgrelatie met de patiënt en de samenwerking binnen het team behouden blijven. Dat kan alleen in een veilige leeromgeving. Die vereist een voorspelbare, respectvolle en transparante aanpak in het omgaan met incidenten en bij het onderzoek ervan, zowel wat betreft vermijdbaarheid als eventuele verwijtbaarheid. Alle disciplines moeten weten hoe en waarop hun handelen wordt getoetst. Dan kunnen zij erop vertrouwen dat het melden van incidenten bijdraagt aan veilige zorg.
Twee trajecten Een (ernstig) incident wordt vaak gemeld of gesignaleerd tijdens een dienstevaluatie of -overdracht. Na concrete acties die bijkomende consequenties voor de patiënt beperken, gaan er, zoals gezegd, twee afzonderlijke trajecten van start. Het eerste traject begint met de vraag in hoeverre het incident vermijdbaar was en welke stappen nodig zijn om een soortgelijk incident in de toekomst te voorkomen. Het andere traject gaat om de vraag of het gebeurde de betrokken medewerkers is te verwijten. In het eerste traject wijst de hiërarchisch of de inhoudelijk verantwoordelijke iemand aan (een verpleegkundige teamleider, de chef de clinique of een collega) om de gang van zaken snel te analyseren en direct verbeteracties in gang te zetten. Er wordt onderling afgesproken wie een formele MIP-melding doet (als deze nog niet is gedaan) en hoe terugrapportage plaatsvindt, bijvoorbeeld tijdens een overdracht of in een complicatiebespreking.
praktijk
Casus 45 mg te veel Een vrouw is in partu en heeft epidurale pijnbestrijding gekregen. De partus wordt bewaakt met een cardiotocografie (CTG). Na een halfuur toont het CTG een minder gunstig patroon en bij onderzoek blijkt een tensiedaling. Na extra vaatvulling moet volgens het protocol en de schriftelijk gegeven instructie van de anesthesioloog onmiddellijk 5 mg efedrine intraveneus worden toegediend. Een spuit met efedrine ligt daartoe klaar op de kamer. De verpleegkundige en medisch verloskundige besluiten het protocol te volgen. De verpleegkundige overhandigt de spuit met efedrine met de ampul daarop geplakt. De verloskundige dient de volledige inhoud van de spuit intraveneus toe. Als de verpleegkundige noteert wat patiënte is toegediend en de lege spuit ziet, weet ze dat er iets niet klopt. Ze komen erachter dat ze de vrouw 50 in plaats van 5 mg efedrine hebben toegediend. Direct wordt hulp ingeroepen. In overleg met de anesthesioloog neemt de dienstdoende arts maatregelen (onder meer ECG en laboratoriumonderzoek). De bevalling eindigt uiteindelijk wegens niet vorderende baring in een secundaire sectio. Moeder en kind maken het goed. Patiënte blijkt passagère cardiale ischemie te hebben doorgemaakt. Onderzoek laat geen afwijkingen zien. Direct na de dienst worden onder leiding van de chef de clinique de betrokkenen gehoord. Er wordt een MIP-melding gedaan en de direct betrokkenen voeren een reconstructie uit. De klinisch verloskundige volgde het protocol en de instructies, maar deed dit in deze acute situatie voor de eerste keer.
Cruciaal was dat tussen verpleegkundige en verloskundige geen echolalie van de dosering in de efedrine-spuit werd toegepast. Deze procedure was niet gangbaar op de verlos kamers. In de discussie die daarop volgde, is overwogen om barrières in de procedure op te nemen, zoals het beperken van de hoeveelheid efedrine in de spuit of wachten op een arts voor toediening. Deze zijn na analyse van de voor- en nadelen verworpen. Wel is besloten de casus plenair te bespreken en, gezien de potentiële risico’s van deze medicatie, tevens scholing hierover te organiseren voor klinisch verloskundigen. De hoofdverloskundige, die niet betrokken was bij de reconstructie en analyse, doorliep samen met de betrokken klinisch verloskundige de incidentbeslisboom. Systeemfalen was de hoofdoorzaak van het incident. Behoudens scholing van de discipline, waren er geen aanvullende maatregelen tegen de betrokkene noodzakelijk of wenselijk. Ieder van haar collega’s had onder gelijke omstandigheden dezelfde fout kunnen maken. De direct betrokkenen gaven een analyse van het gebeurde en de juiste handelwijze in een plenaire ‘leer-van-je-foutensessie’. De conclusies zijn in het weekbulletin op de afdeling verspreid. Ten slotte besprak de chef de clinique de analyse met de patiënte. Zij aanvaardde zijn verontschuldigingen en liet weten zich bij een volgende zwangerschap opnieuw tot onze afdeling te wenden.
beeld: iStockphoto 63 nr. 28 | 11 juli 2008 | Medisch Contact | 1227
praktijk
De direct betrokkenen zijn de sleutelfiguren in dit analyse- en leerproces. Zij komen binnen enkele uren, hooguit enkele dagen bijeen om de gang van zaken te reconstrueren. Belangrijk is dat er ruimte is om emoties te uiten. Zonodig kunnen medewerkers voor hulp worden verwezen. Zeker bij ingrijpende gebeurtenissen
is het van belang dat teamleden die niet bij het gesprek aanwezig zijn, worden geïnformeerd over de gemaakte afspraken.
Verbetercyclus De reconstructie levert vaak nieuwe gezichtspunten op. Zo nodig wordt tot nader onder-
Incidentbeslisboom begin hier
opzettelijkheid Is er bewust gehandeld?
onvermogen nee
Zijn er aanwijzingen voor gezondheids problemen of middelenmisbruik?
ja
voorzorg nee
Is betrokkene afgeweken van een protocol of procedure?
ja
substitutie nee
ja
Zou een ander met dezelfde achtergrond in dezelfde situatie hetzelfde hebben gedaan?
ja
nee
Is de schade opzettelijk toegebracht? nee
Is betrokkene bekend met een (medisch) probleem?
ja
Waren protocol en/of procedure beschikbaar, correct, begrijpelijk en algmeen bekend?
nee
ja
ja
nee
Heeft betrokkene een onaanvaardbaar risico genomen?
nee Betrek divisieleiding
Betrek divisieleiding
Overweeg: - disciplinaire maatregel (zie CAO hfdst 11) - aangifte
Overweeg: - verwijzing bedrijfsarts - ziekteverlof - taakaanpassing
Sluit systeemfalen uit
Sluit systeemfalen uit
Speelt gebrek aan opleiding, ervaring of supervisie een rol?
ja
nee
ja
Waren er belangrijke verzachtende omstandigheden?
ja
nee Betrek divisieleiding
Systeemfalen
Overweeg: - bijscholing - supervisie - taakaanpassing
Overweeg: - verwijzing bedrijfsarts - taakaanpassing - disciplinaire maatregel (zie CAO hfst 11)
Evalueer het incident en/of het proces waarin het plaatsvond. Neem actie om herhaling te voorkomen.
Sluit systeemfalen uit
Sluit systeemfalen uit
Overweeg SIRE
Checklist voor leidinggevenden van UMC Utrecht. De beslisboom moet voor iedere medewerker worden afgewerkt die bij het incident is betrokken. Het stroomdiagram is gebaseerd op de Incident Decision Tree van de National Patient Safety Agency (NPSA)/James Reason.
1228 | Medisch Contact | 11 juli 2008 | 63 nr. 28
praktijk
S ame n vatti n g Het goed voorbereid, plenair bespreken van fouten is een belangrijke manier om ervan te leren n Veilig leren vereist onderscheid in de analyse van vermijdbaarheid en verwijtbaarheid n Voor de (eigen) toetsing van verwijtbaarheid is de incidentbeslisboom een geschikt instrument n Een respectvolle, eenduidige en transparante procedure neemt drempels weg om te melden en om aan de analyse mee te werken. n
zoek besloten, zoals het nazien van protocollen of naar de uitwerking van werkafspraken. Iedere betrokkene kan lessen trekken uit dat deel van het zorgproces waarvoor hij verantwoordelijk is. Gezamenlijk stellen de betrokkenen verbeteracties voor en zo mogelijk doen ze al suggesties in de MIP-melding. Zo wordt binnen de afdeling direct de verbetercyclus in gang gezet. Later kan de MIP-commissie besluiten tot een uitgebreider onderzoek, bijvoorbeeld met een systematische incidentreconstructie en -evaluatie (Sire). Vervolgens presenteren bij voorkeur de betrokkenen zelf de casus, de analyse en de conclusies aan het team. De afdeling Verloskunde kent wekelijks zo’n complicatiebespreking voor de medisch disciplines. Eens per kwartaal is er een zogeheten ‘leer-van-je-fouten-middag’, waarop dat multidisciplinair gebeurt met artsen, verloskundigen, verpleegkundigen en anderen. Tot nu toe zijn zorginhoudelijke fouten, missers in procedures met het voorschrijven en toedienen van medicatie, verwisseling van bloedafnamebuizen of gegevens en het niet nakomen van gemaakte afspraken aan de orde gekomen. Toen UMC Utrecht in 2004 hiermee startte, namen vooral artsen in de bespreking het woord. In de loop der tijd is de openheid toegenomen. Nu nemen alle disciplines er actief aan deel. Door het multidisciplinaire karakter zien de samenwerkende disciplines hoe ze elkaar als team voor fouten kunnen behoeden. De teamleider of chef de clinique zorgt ervoor dat suggesties voor verbeteringen de afdelingsleiding bereiken en worden ingevoerd. Dat geldt ook voor aanvullende adviezen vanuit de meldingscommissie van het ziekenhuis. De eindconclusies worden in reguliere werkbesprekingen en het tweewekelijkse communicatiebulletin van de afdeling als lessen uit de praktijk aan de orde gesteld. Zo wordt in korte tijd - dagen tot hooguit enkele weken - de verbetercyclus rondgemaakt.
zaam (zie figuur).2 Dit stroomdiagram helpt leidinggevende en betrokkene om gestructureerd en met enige afstand na te gaan in hoeverre het incident een medewerker is aan te rekenen. Belangrijk is dat de informatie die daaruit naar voren komt niet als (belastend) materiaal tegen de medewerkers wordt gebruikt. Zelfs de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft toegezegd geen informatie uit interne incidentmeldingen te gebruiken om tegen melders of individuele beroepsbeoefenaren op te treden.3 Dat een rechter in een civiele procedure daarvan is afgeweken wegens verzaken van de plicht een behoorlijk dossier bij te houden, doet daaraan niet af.4 Uit de toepassing van de incidentbeslisboom bij ruim veertig achtereenvolgende MIPmeldingen bleek duidelijk dat maatregelen tegen individuele betrokkenen tot nu toe niet nodig waren. In vrijwel alle situaties was er sprake van systeemfouten. Dit staat haaks op het eerste gevoel bij betrokkenen. Zij denken vaak dat zij of anderen verantwoordelijk of zelfs schuldig zijn. Het gebruik van de incidentbeslisboom draagt dan ook bij aan een rechtvaardiger omgang met betrokkenen, waardoor het vertrouwen in de veiligheid van de organisatie groeit. Voor een lerende organisatie is dat vertrouwen essentieel. Het kan de drempel voor meldingen en openheid over fouten aanzienlijk verlagen en zo bijdragen aan de patiëntveiligheid.
Betrokkenen voelen zich vaak schuldig
Apart gesprek De bijbehorende literatuurlijst en meer MC-artikelen over het omgaan met (bijna-)incidenten vindt u onder de digitale versie van dit artikel op www. medischcontact.nl.
Bij sommige incidenten speelt de vraag in hoeverre de betrokken medewerkers iets valt te verwijten - het tweede traject. Deze vraag moet in een apart gesprek met de leidinggevende of medisch manager van de maatschap aan de orde komen. De incidentbeslisboom van de National Patient Safety Agency is hierbij behulp-
Bespreking met patiënt Meestal wordt de wijze waarop de afdeling met het incident is omgegaan en de uitkomsten daarvan niet alleen intern, maar ook met de patiënt besproken. Dat draagt in de regel bij aan de verwerking. Het is een belangrijke stap voor een begin van het herstel van het vertrouwen van de patiënt in de afdeling en de medewerkers.5
63 nr. 28 | 11 juli 2008 | Medisch Contact | 1229
Referenties 1. Linthorst GE, Godfried MH, Hoekstra JBL, Praten over fouten. Medisch Contact 2008; 03; 108-110. 2. www. patientveiligheid.nl onder ‘Producten’ en dan ‘Incident Beslisboom’. 3. Vesseur J, en Wal, G. van der, Inspectie geeft spijkerharde garanties. Medisch Contact 2007; 5; 2: 184-6. 4. Vonnis in kort geding van 20 december 2007, Rechtbank Zwolle, 138592 / KG ZA 07-497. 5. When Things Go Wrong. Responding to adverse events. A Consensus statement of the Harvard Hospitals. Massachusetts Coalition for the Prevention of Medical Errors. Boston, March 2006, www. macoalition.org
1230 | Medisch Contact | 11 juli 2008 | 63 nr. 28
