MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra výchovy ke zdraví
Psychologické aspekty panické poruchy Bakalářská práce
Brno 2015
Autor práce:
Vedoucí práce:
Monika Baslíková
RNDr. Mgr. Alice Prokopová, Ph. D.
Anotace Práce se věnuje psychologickým aspektům panické poruchy. V úvodu práce je popsáno, co jsou úzkostné poruchy, jaké je jejich dělení, projevy onemocnění a doporučený postup při léčbě. Dále bude v práci rozhovor s ţenou, trpící neurotickou poruchou. Budu se zabývat vznikem jejího onemocnění, příznaky, léčbou a hlavně jejím psychickým stavem při tomto onemocnění a také jaký dopad mělo onemocnění na její vztahy (v rodině, na pracovišti a v partnerském vztahu a na ni samotnou). V práci bude také rozhovor s jejím partnerem. U něho mě bude zajímat jeho pohled na onemocnění a na celkovou situaci, jestli onemocnění změnilo něco v jejich ţivotě a v jejich vztahu.
Klíčová slova úzkostné onemocnění, panická porucha, psychické aspekty, příznaky, léčba
Annotation The work focuses on the psychological aspects of panic disorder. The introduction describes what is anxiety disorder, what is their division, symptoms of the disease and the recommended procedure for treatment. Further work will be in conversation with a woman suffering from neurotic disorder. I will deal with the emergence of diseases, symptoms, treatment, and especially the mental state of this disease and the impact the disease had on her relationships (in the family, in the workplace and in a relationship and to itself). The work will also interview with her partner. With him I will be interested in his view of the disease and the overall situation, if the disease has changed something in their lives and in their relationship.
Keywords anxiety disorder, panic disorder, mental aspects, symptoms, treatment
Bibliografický záznam BASLÍKOVÁ, Monika. Psychologické aspekty neurotických poruch. Brno, 2015. Bakalářská práce. Masarykova univerzita, Pedagogická fakulta, Katedra výchovy ke zdraví. Vedoucí práce RNDr. Mgr. Alice Prokopová, Ph. D.
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně s vyuţitím uvedených pramenů a literatury. ..…..……………………………… V Brně dne
Monika Baslíková
Poděkování Děkuji RNDr. Mgr. Alici Prokopové, Ph. D., za odborné vedení mé bakalářské práce, za cenné rady a připomínky, které mi poskytla při jejím zpracování. Dále bych ráda poděkovala účastníkům rozhovoru.
Obsah 1
Úvod ................................................................................................................................... 7
2
Úzkostné poruchy ............................................................................................................... 8 2.1
3
Diagnostika úzkostných poruch ................................................................................... 9
2.1.1
Agorafobie ............................................................................................................ 9
2.1.2
Sociální fobie ...................................................................................................... 10
2.1.3
Specifické fobie .................................................................................................. 10
2.1.4
Obsedantně-kompulsivní porucha ...................................................................... 10
2.1.5
Generalizovaná úzkostná porucha ...................................................................... 10
2.1.6
Posttraumatická stresová porucha ...................................................................... 11
Panická porucha................................................................................................................ 12 3.1
Historie panické poruchy ........................................................................................... 12
3.2
Definice panické poruchy .......................................................................................... 12
4
Symptomy, spouštěče a bludný kruh panické poruchy .................................................... 14
5
Diagnostika panické poruchy ........................................................................................... 16
6
5.1
Diagnostika panické poruchy podle MKN-10 ........................................................... 16
5.2
Diagnostika panické poruchy podle DSM-IV............................................................ 16
5.3
Diferenciální diagnóza ............................................................................................... 17
Panický atak...................................................................................................................... 18 6.1
7
Druhy panického ataku .............................................................................................. 19
Příčiny panické poruchy ................................................................................................... 20 7.1
Vrozené faktory ......................................................................................................... 20
7.2
Biochemické faktory .................................................................................................. 20
7.3
Podmínky vývoje v dětství a výchova ....................................................................... 20
7.4
Rysy osobnosti ........................................................................................................... 21
7.5
Stres ........................................................................................................................... 21
7.6
Ţivotní události .......................................................................................................... 21
7.7
Tělesná onemocnění .................................................................................................. 22
7.8 8
Léky, drogy a alkohol ................................................................................................ 22
Léčba panické poruchy ..................................................................................................... 23 8.1
Antidepresiva ............................................................................................................. 23
8.1.1
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) ......................... 23
8.1.2
Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI)23
8.1.3
Tricyklická antidepresiva (TCA) ........................................................................ 23
8.2
Benzodiazepiny .......................................................................................................... 24
8.3
Propranolol................................................................................................................. 24
8.4
Kombinace psychofarmak ......................................................................................... 24
8.5
Psychoterapie ............................................................................................................. 24
8.5.1
Psychodynamicky orientované psychoterapie .................................................... 25
8.5.2
Skupinová terapie ............................................................................................... 25
8.6
9
Kognitivně-behaviorální terapie ................................................................................ 25
8.6.1
Psychoedukace ................................................................................................... 25
8.6.2
Kognitivní restrukturalizace ............................................................................... 26
8.6.3
Kontrola dechu ................................................................................................... 26
8.6.4
Nácvik relaxace .................................................................................................. 27
8.6.5
Expozice ............................................................................................................. 27
8.6.6
Řešení problémů ................................................................................................. 28
Empirická část .................................................................................................................. 29 9.1
Rozhovor s Veronikou ............................................................................................... 30
9.2
Rozhovor s Petrem ..................................................................................................... 37
9.3
Shrnutí rozhovorů ...................................................................................................... 39
10
Závěr ................................................................................................................................. 40
11
Seznam pouţité literatury ................................................................................................. 42
1 Úvod Kaţdý ţivočich má pud sebezáchovy, který značně ovlivňuje jeho chování. A slovo přeţít je pro něj klíčové. Také člověk, jako ţivočich a součást přírody, má automatické mechanismy, které mají své místo v systému obrany před zevním nebezpečím. Jeden z řady prvků sebeobrany je úzkost. Zabýváme-li se úzkostí, je nutné si uvědomit, ţe úzkost je základní emoce, jeţ slouţí k obraně organismu. Ta se stará o vysílání signálu ohroţení a současně připravuje tělo na boj nebo útěk. Můţe se stát, ţe vznik, intenzita, doba trvání nebo četnost úzkosti nejsou přiměřené okolnostem a jsou nepřiměřenou reakcí na určitý podnět, událost, okolnost či na pocity, které člověk proţívá. V tomto případě jde o úzkost nabývající charakteru poruchy zdraví. Jsou rovněţ situace, kdy úzkost vyvolávají příčiny skryté v organismu a nemají spojitost se zevním prostředím a okolnostmi. Jelikoţ úzkost jako chorobný jev postihuje nemalou část populace, je velmi častým typem narušení zdraví. Proto bychom měly být o projevech, diagnostice a léčbě úzkostných poruch dobře informovaní. Panická porucha má neurologicko-psychiatrický charakter, jenţ má pestrý klinický obraz. Záchvatovitě přicházející projevy byly jako samostatná jednotka rozpoznány aţ ve druhé polovině 20. století. Nejde o vzácnou chorobu, výskyt v populaci je kolem 3 %. S pacienty trpící panickou poruchou se nejčastěji setkávají praktičtí lékaři, internisté a neurologové. Cílem této bakalářské práce je stručně popsat úzkostné poruchy a jejich dělení, jako je fobická úzkostná porucha, jiné úzkostné poruchy, obsedantně kompulsivní poruchy, stres a poruchy přizpůsobení a disociační poruchy. Ve své práci se budu nejvíce zaměřovat na panickou poruchu, která patří mezi jiné úzkostné poruchy. Budu se zabývat jejím vznikem, příznaky, průběhem onemocnění a její léčbou. Budu se také zajímat o to, jestli je tato porucha zcela vyléčitelná. Jako hlavní cíl své práce bych chtěla zjistit bliţší informace o tom, jak jedinec trpící touto poruchou zvládá své onemocnění, co přesně se odehrává v jeho mysli, co vše obsahuje jeho terapie, jaká mu byla doporučena léčba, jak dlouho léčba trvá a jestli má pacient šanci se zcela vyléčit. V praxi se také budu snaţit popsat, jaké má porucha dopady na jeho osobní vztahy a jak tuto situaci zvládá jeho rodina, partner, přátele a spolupracovníci. S tím je spojeno i to, jak poruchu vnímá partner nemocného. 7
2 Úzkostné poruchy „Psychopatologie definuje úzkost jako strach, při kterém člověk neví, z čeho pochází. Zkráceně tedy jde o strach bez předmětu. Zatímco strach je afekt prožívaný velmi často zdravými lidmi a je pokládán za účelný, neboť brání člověku, aby se vyrovnal zbytečnému riziku, lze úzkost považovat především za fenomén patologický. Taková hranice mezi zdravím a nemocí je však značně relativní, definujeme-li úzkost jako součást nespecifické emoční tenze.“ (Ulč, 1999, str.22)
„Anxieta (úzkost) může být definována jako nepříjemný emoční prožitek pohybující se v rozmezí od mírné úzkosti až po intenzivní strach spojený s anticipací hrozby nebo budoucí katastrofy. Je doprovázena pocity nepříjemnosti, které často mají menší či větší zevní příčinu. Existuje přirozená úzkost, která doprovází nebo předchází určité, především nepříjemné situaci. Její intenzita záleží na osobnosti a komplexu nepříznivých vlivů na osobnost působící. Na anxietu můžeme nahlížet jako na symptom doprovázející psychická či somatická onemocnění, nebo jako na syndrom nejčastěji propojovaný s depresí.“ (Ulč, 1999, str. 17)
Úzkost bývá běţným doprovodem některých somatických nemocí, jako je dušnost při obstrukci horních cest dýchacích, dekompenzace oběhu nebo angína pectoris. Lze zpozorovat, ţe pojetí úzkosti jako strachu bez předmětu je jen relativní. Kdyţ nemocný během své léčby naváţe bliţší vztah k ošetřujícímu lékaři, svěří se, ţe má strach ze smrti. To pak souvisí s teorií, ţe kaţdá úzkost je strach ze smrti. (Ulč, 1999) Úzkost je někdy označována jako nervozita. Je často spojena s pocitem vnitřního neklidu. Objevují se pocity, kdy má člověk potřebu ještě něco udělat. Dotyčný má neustále pocit, ţe na něco důleţitého zapomněl, ţe musí něco dokončit. Pacient často dokáţe úzkost lokalizovat do určité části těla nebo orgánu. Nejčastěji je pocit napětí v hlavě nebo tlak na prsou. Tyto pocity souvisejí se somatickými projevy úzkosti, jako je bušení srdce, pocení, bolesti hlavy nebo bolesti na hrudníku, třes či zvýšený svalový tonus. (Ulč, 1999) V první řadě lze za příčinu úzkosti pokládat podněty, které znamenají nebezpečí. Tím mohou být podněty exteroceptivní (bouřka, poţár) nebo interoceptivní (např. bolest při angíně 8
pectoris). O tom, jestli jsou tyto podněty spouštěče úzkosti, rozhoduje minulá zkušenost jedince. (Ulč, 1999) Pokud je úzkost následkem váţné frustrace nebo stresu, můţe dojít k tomu, ţe některá ze situací, která vyvolala tuto frustraci nebo stres, se stane podmíněně-reflexním podnětem pro spuštění úzkostného procesu. Kdyţ je jedince zavřený na místě, ze kterého se sám nedokáţe dostat a ještě je v místě tma, můţe se pak postiţený bát tmy a můţe ho přepadat úzkost z uzavřených prostorů. (Ulč, 1999)
2.1
Diagnostika úzkostných poruch Velmi důleţitá je správná diagnostika úzkostných poruch z hlediska klinického
i terapeutického, kdyţ jejich přesné vymezené podle 10-MKN je obtíţné. Zvláště ohraničení oproti některým formám depresí můţe působit značné problémy. Asi 16 % populace trpí v nějakém svém ţivotním období úzkostí. Častěji jsou úzkostí postihovány ţeny. Úzkostné poruchy byly zařazovány pod různé diagnostiky např. „polysymptomatická hysterie“, „úzkostná neuróza“, „agorafobie“. Aţ americká klasifikace DSM III. rozčlenila úzkostné syndromy do dvou skupin: 1. fobické poruchy (agorafobie, sociální fobie a obecná fobie); 2. anxiózní stavy (panická porucha, obsedantně-kompulsivní porucha, generalizovaná úzkostná porucha a posttraumatická stresová porucha). V posledních letech se věnuje velká pozornost právě panické poruše. (Ulč, 1999)
2.1.1 Agorafobie Fobie je iracionální strach z určité situace nebo objektu. Lidé trpící fobii vědí, ţe je jejich strach iracionální a ve skutečnosti se nemají čeho bát. Ale ani toto racionální zhodnocení jejich fobií jim nepomůţe strach překonat. Termínem agorafobie se označoval strach z velkého otevřeného prostranství. V současné době se pojem rozšířil na větší mnoţství situací. Agorafobie se můţe vztahovat na prostory, kde je hodně lidí (ulice, obchodní centra, dopravní prostředky, divadla aj.) nebo na místa, kde je postiţený sám (výtah, auto, dům). Tato porucha je velmi rozšířená a častá. (Praško, 1998) 9
2.1.2 Sociální fobie Sociální fobie je fobie ze společenských situací. Situace, ve kterých jedinec proţívá fobii, můţe být konkrétní (tj. omezující se na jídlo, mluvení s lidmi nebo setkávání se s opačným pohlavím) nebo difúzní (tj. zahrnující téměř všechny sociální situace mimo kruh rodiny). Tato fobie bývá často spojována s nízkým sebehodnocením a strachem z kritiky. (Praško, 1998)
2.1.3 Specifické fobie Specifické fobie jsou fobie na určitou věc nebo situaci např. blízkost určitých zvířat, hrom, tma, uzavřené prostory, poţívání určitých jídel, návštěva lékaře, pohled na krev nebo zranění, a také strach z určitých nemocí. Mezi nejčastější fobie z nemocí patří strach z pohlavní nemoci, strach z AIDS či strach z nemocí, které jsou spojeny ozářením. Tyto fobie vznikají nejčastěji v dětství nebo rané dospělosti. To, jak se fobie projeví v dospělosti, závisí na jejím léčení. (Praško, 1998)
2.1.4 Obsedantně-kompulsivní porucha Rysem této poruchy jsou opakovaně se vyskytující obsedantní myšlenky nebo nutkavé ataky. Obsedantní myšlenky jsou impulsy, nápady nebo představy, které se opakovaně a ve stereotypní formě vtírají do mysli člověka. Bývají násilnické nebo obscénní. Jsou nesmyslné a postiţený se je snaţí potlačit. Většinou však bývá neúspěšný. Tyto myšlenky pak vyvolávají tíseň, nutkavé akty nebo rituály, které bývají stereotypní a opakují se stejně jako obsedantní myšlenky. Obsedantně-kompulsivní porucha se vyskytuje jak u muţů, tak u ţen. Počátek bývá převáţně v dětství nebo rané dospělosti. (Praško, 1998)
2.1.5 Generalizovaná úzkostná porucha Tato porucha se objevuje po dlouhotrvajícím stresu u zranitelnějších osob. Je pozvolná a nenápadná. Jeden z příznaků je, ţe si dotyčný nepřestává dělat starosti, stále se zabývá stresujícími myšlenkami. Postiţený má úzkostná očekávání a obavy z budoucnosti. Tyto pocity se převáţně týkají kaţdodenního ţivota, rodiny, zdraví a práce. Dotyčný se stále trápí a přitom ví, ţe se trápí úplně zbytečně. Tím, ţe má člověk stále stresující myšlenky, zvyšuje 10
se u něj napětí, je vyčerpaný a trpí úzkostí. Osoby s touto poruchou nedokáţí odpočívat a relaxovat. Stále se vrtí, jsou nervózní, mají třes, bolesti hlavy, zhoršuje se jim spánek. Jejich stav je proměnlivý a trvá řadu let. U některých se jejich stav zhorší, kdyţ mají volný čas (např. o víkendech a dovolených). (Praško, 1998)
2.1.6 Posttraumatická stresová porucha Tato porucha je odezva na stresovou událost nebo situaci. Dostavuje se po přírodních katastrofách či po situacích, kdy byl dotyčný přítomen násilné smrti jiných osob, mučení, znásilnění nebo jiného zločinu. Taková zkušenost u kaţdého vyvolá pronikavou tíseň. Příznakem je opakování proţitého traumatu ve vzpomínkách nebo snech. Dotyční se vyhýbají určitým činnostem nebo situacím, které mu připomínají trauma, straní se lidí, jsou emočně otupení, nereagují na své okolí, ztrácí radost. Jejich stav se zhoršuje, kdyţ se blíţí výročí události nebo kdyţ se dostanou na místo, kde se jim trauma událo nebo jim nějakým způsobem místo události připomíná. Dotyční mohou pociťovat bušení srdce, nadměrné pocení, nespavost a úzkost. Mohou trpět depresemi, a to obzvlášť v kombinaci s alkoholem nebo jinými drogami. (Praško, 1998)
11
3 Panická porucha „Panická porucha je charakterizována náhlými epizodami intenzivního strachu až hrůzy, které se objevují bez zjevné příčiny.“ (Praško, 1997, str. 11)
„Termín panika je odvozen od jména boha Pana. Podle řecké mytologie tento trpasličí, v šaškovských botách oblečený bůh žil osaměle a byl náladový. Měl zvláštní smysl pro humor, který se projevoval při styku s lidmi. Když šel kolem jeho jeskyně poutník, Pan náhle vyskočil z úkrytu s pronikavým a děsivým výkřikem. Akutní strach, který prožíval, se začal nazývat panikou.“ (Raboch, Pavlovský, 2003, str. 127)
3.1
Historie panické poruchy Historie diagnostiky panické poruchy sahá pouze do 60. let minulého století. Ale uţ
v 19. století se objevily popisy osob s příznaky panické poruchy. V roce 1895 Sigmud Freud navrhl, aby se úzkostná neuróza oddělila od neurastenie a byla z ní samostatná jednotka. Tehdy ji rozdělil podle dvou řad příznaků. První byly příznaky úzkostného očekávání a přemílání starostí (to odpovídá generalizované úzkostné poruše), druhé byly příznaky úzkostných atak, charakterizované pocením, nespavostí, kardiálními příznaky, náhlým strachem. I kdyţ Freud popsal většinu znaků, které dnes přiřazujeme k panické poruše, byly panické ataky po dlouhou chápány jako doprovodné symptomy fyziologických nemocí. Změna nastala aţ v roce 1980, kdy Klein a Fink dokázali svou prací, ţe pacienti s panickými ataky dobře reagují na léčbu imipraminem, zatímco pacienti s úzkostnou poruchou bez ataků ne. Jejich názor se prosadil i při vytváření diagnostického manuálu, kde se objevuje panická porucha a agorafobie s panickými atakami.(Kukumberg,2001)
3.2
Definice panické poruchy Toto onemocnění je definováno výskytem denních a nočních panických ataků. Panický
atak spočívá v nástupu zhruba 13 příznaků: strach, tachykardie, pocení, chvění, palpitace, hypoventilace nebo pocit nedostatku vzduchu, závrať, nausea, bolestni na hrudníku, návaly horka nebo chladu, zamlţené vidění, parestézie. Můţe se stát, ţe některý z příznaků chybí 12
a paradoxně se nejčastěji stává, ţe chybí strach. Strach je při této poruše definovaný jako obava ze šílenství, pocit, ţe postiţený udělá něco nepředvídatelného, strach ze smrti v té dané chvíli. Tato porucha začíná v mladším školním věku a kulminuje po roku 30. Převáţně se vyskytuje u ţen.(Praško,1997)
13
4
Symptomy, spouštěče a bludný kruh panické poruchy Základním projevem panické poruchy jsou opakující se ataky panické úzkosti, které se
objevují nepředvídatelně. Jsou situace nebo místa, kde se ataky objevují častěji (např. v dopravních prostředcích, o samotě doma). Panický atak se objevuje bez příčin, bez situace ohroţení. Záchvat úzkosti nelze ovládat vůlí. Atak má náhlý začátek, rychlý nárůst strachu, hrůzy a děsu, trvající několik minut. Nejčastější tělesné symptomy jsou dušnost, pocení, bolet na hrudi, návaly horka a chladu, pocity na omdlení, třes aj. Psychické příznaky jsou pocity děsu, masivní úzkost, pocity nepohody, napětí, depersonalizace, strach z umírání nebo strach ze zbláznění. Jednou z komplikací je anticipační úzkost – strach z bezmocnosti nebo ztráty sebekontroly v průběhu ataku. Spouštěčem panického záchvatu, kterému předchází zvýšená úzkost, jsou tělesné nebo psychické pocity, které souvisí s úzkostí. Na druhou stanu panický atak můţe být vyvolán i nenadálou situací, která s úzkostí nemá co dělat (např. hádka s kolegou v práci). Stává se, ţe mezi atakami se u postiţeného rozvinou různé stupně nervozity a obav. Postiţený je pak ostraţitý, očekává úzkost, je v tělesném napětí. Tyto stavy a stres většinou souvisí se vztahovými, sexuálními nebo pracovními problémy. Můţe se stát, ţe panický záchvat přichází neočekávaně, beztoho, aniţ jedinec pociťuje jakoukoliv úzkost předem. Jedinec není vţdy schopen určit, jestli jde o záchvat paniky nebo jen o tělesný pocit. Např. kdyţ vypije kávu (buší srdce), po tělesné námaze (dušnost), náhlá změna polohy těla (závrať, bušení srdce). Jedinec nedokáţe rozlišit, jestli jde o ataku, nebo jestli to jen paří k činnosti, kterou vykonává. Z toho se postupně stává úzkost z očekávání panického záchvatu, kdy jedinec ţije ve stresu a všechno na sobě pozoruje ze strachu, ţe přijde panický záchvat. To ţe je jedinec neustále ve stresu, vede aţ k panickému záchvatu. Tomuto koloběhu se říká „bludný kruh“ – viz obr. č. 1. (Praško, 1997)
14
Bludný kruh úzkosti z očekávání
spouštěcí podnět (vnitřní nebo vnější) ( napjaté očekávání obavy
interpretace pocitu jako katastrofické ohroţení
tělesný pocit
Obr. č. 1: Bludný kruh úzkosti z očekávání podle Jána Praška, 1997
Obr. č. 2: Zjednodušený model panické poruchy a bludného kruhu podle Jána Praška, 2008
15
5 Diagnostika panické poruchy V současnosti
jsou
úzkostné
poruchy
vytčeny
samostatně
v mezinárodních
diagnostických klasifikacích. Dále se v nich rozlišují úzkosti spojené s vnější situací (fobické poruchy), úzkosti s nepřítomností vnější situace (pravé úzkostné poruchy) a úzkosti s přítomnou vnější stresovou zátěţí (psychické reakce na stres). Dále se poruchy dělí na primární a sekundární podle přítomnosti či nepřítomnosti organických příčin. Charakter úzkosti je další kritérium dělení a to pokud úzkost přichází v atakách (panická porucha) nebo pokud je úzkost trvalá (generalizovaná úzkostná porucha). (Kukumberg, 2001)
5.1
Diagnostika panické poruchy podle MKN-10 Panickou poruchu dělíme podle MKN-10 na středně těţkou panickou poruch a těţkou
panickou poruchu. Rozdíl v těchto diagnózách spočívá v mnoţství ataků za určitou dobu. Pro diagnózu středně těţké panické poruchy se musí dostavit nejméně 4 ataky za měsíc. Pro stanovení diagnózy těţké panické poruchy se musejí dostavit 4 ataky týdně po dobu jednoho měsíce. Panická porucha je řazena do kapitoly neurotických poruch, somatoformních poruch a poruch vyvolaných stresem. Panické ataky nesmí být vyvolány tělesnými nemocemi nebo duševními chorobami (např. odnětím alkoholu nebo drog, schizofrenií, somatoformní poruchou atd.). Pro správnou diagnózu se musí vyloučit i situace, které ohroţují ţivot či nepřítomnost velké tělesné námahy. (Kukumberg, 2001)
5.2 Diagnostika panické poruchy podle DSM-IV Tato diagnostika je zaloţena na třech základních kritériích: 1. výskyt opakovaných neočekávaných panických ataků, které jsou provázeny subjektivním pocitem bezprostředního ohroţení; 2. přítomnosti anticipační anxiety z následných atak či jejich důsledků; 3. významných změnách v chování pacienta. (Kukumberg, 2001, str. 57)
16
V diagnostice podle MKN-10 a podle DSM-IV jsou rozdíly. Pro stanovení diagnózy panické poruchy podle DSM-IV je potřeba, aby proběhly minimálně dva nepodmíněné panické ataky. Dalším kritériem je, aby po panickém ataku přetrvávala obava z dalšího panického ataku, a to alespoň jeden měsíc, anebo starosti z následků ataků či změna v chování jedince. Ovšem stejně jako v klasifikaci MKN-10 i tady jsou kritéria, podle kterých porucha nesmí vzniknout. Jako u předešlé klasifikace jsou to drogy a alkohol, dále určité léky, somatorormní porucha, fobické poruchy, aj. (Kukumberg, 2001) Vzhledem k tomu, ţe se někdy panické ataky objevují zároveň s agorafobiím zní jejich členění v DSM-IV takto: 1. panická porucha bez agorafobie, 2. agorafobie 3. panická porucha s agorafobií.
5.3 Diferenciální diagnóza Ne kaţdý panický záchvat hned znamená panickou poruchu nebo panickou poruchu s agorafobií, proto je důleţité vyloučit tělesné příčiny úzkosti, intoxikaci a abstinenční syndrom a jiné psychické poruchy. Z tělesných poruch se musí vyloučit hypoglykémie, kardiální arytmie, těţká anémie, prolaps mitrální chlopně a další. Z intoxikace a abstinenčních příznaků se musí vyloučit, intoxikace kofeinem nebo amfetaminem, závislost na alkoholu nebo barbiturátech. A samozřejmě se musí vyloučit i jiné psychické poruchy jako je schizofrenie, depresivní nebo somatizující poruchy, generalizované úzkostné poruchy. Pokud všechny tyto poruchy a příznaky vyloučíme, můţeme pomýšlet na to, ţe se jedná o panickou poruchu. Jelikoţ panika sama o sobě ještě neznamená panickou poruchu a můţe se objevit u celé řady jiných klinických poruch, správná diagnóza je velmi důleţitá. Nejčastější diagnózou je agorafobie s panickými ataky. Aţ 60 % pacientů trpí panickou poruchou s agorafobií. Pro srovnání je toto procento vyšší neţ u pacientů trpících panickou poruchou bez agorafobie. Dále se u 30 % pacientů objevuje panická porucha s depresivní poruchou. A kolem 15 % pacientů trpí panickou poruchou spolu s uţíváním a závislostí na alkoholu a lécích. (Praško, 1997)
17
6 Panický atak Mezi charakteristické znaky panické poruchy patří panický atak, ten ovšem můţe být i v průběhu jiných psychických poruch, jako jsou deprese, akutní reakce na stres, posttraumatické stresové poruchy, fobické a obsedantně-kompulsivní poruchy. Můţe být podmíněn také závislosti na alkoholu, lécích či drogách. Jak uţ bylo tedy řečeno panický atak, je jedno z hlavních kritérií pro určení diagnózy panické poruchy, ale zároveň můţe být i příznak některé z výše uvedených poruch nebo nemocí. Projevy panického ataku se dělí do 4 kategorií příznaků a symptomů: 1. příznaky vegetativní hyperaktivity: palpitace nebo bušení srdce, chvění nebo třes a sucho v ústech (jen podle MKN-10), 2. symptomy vztahující se k oblasti hrudníku a břicha: pocit dušení, bolesti nebo nepříjemný pocit na hrudníku, obtíţe s dýcháním, nauzea nebo nevolnost, 3. příznaky vztahující se k duševnímu stavu: pocit dezorientace nebo depersonalizace, závrať nebo pocit na omdlení, strach ze ztráty kontroly nebo vědomí, strach ze smrti, 4. všeobecné symptomy: návaly horka nebo chladu, mravenčení, pálení nebo svědění. Rozdíl v kritériích panického ataku je, ţe MKN-10 vyţaduje přítomnost nejméně čtyř ze 14 symptomů a DSM-IV vyţaduje čtyři ze 13 symptomů. (DSM-IV nemá ve svém seznamu symptomů uveden symptom sucha v ústech.) Většina pacientů s panickou poruchou a jiţ prodělaným panický atakem nejdříve navštíví praktického lékaře, jelikoţ jejich potíţe pociťují jako somatické. Praktiční lékaři vidí ve svých ordinacích pacienty s panickou poruchou častěji neţ pacienty s astmatem nebo cukrovkou. Panický atak trvá u většiny pacientů od 5 do 20 minut, výjimečně trvá hodinu. U 40 % pacientů propukají panické ataky v hlubokém NREM spánku, kdy se člověku nezdají sny či noční můry (Mellman, Uhde 1989). (Kukumberg 2001)
18
6.1 Druhy panického ataku V zásadě se rozlišují 3 druhy panického ataku. Prvním z nich je situačně podmíněný panický atak, který se dostavuje jako předzvěst nebo dozvuk určité situace. Tyto ataky jsou charakteristické pro sociální a specifické fobie. Druhým druhem panického ataku je neočekávaný spontánní panický atak, který není vázán na ţádnou situaci nebo podnět. Přichází z ničeho nic. Tento atak je podmínkou pro stanovení diagnózy panické poruchy. Posledním druhem je situačně predisponovaný panický atak, který se můţe, ale nemusí, projevit za určité situace. Tyto ataky se odehrávají v průběhu panické poruchy, ale mohou se projevit i u sociální nebo specifické fobie.(Kukumberg, 2001)
19
7 Příčiny panické poruchy Příčiny panické poruchy jsou velmi individuální. I kdyţ je toho o této poruše hodně zjištěno, její příčiny nejsou jednoznačné. U kaţdého jedince se podílí v různé míře celá řada faktorů. (Praško, 2008)
7.1 Vrozené faktory Můţe se stát, ţe v některých rodinách narazíme na panickou poruchu častěji, To znamená, ţe vrozené faktory mají výrazný vliv. Nikdy se však nedědí přímo panická porucha. Dědí se pouze dispozice, jak reagovat na zátěţ (např. úzkostí). Vliv mají také vrozené temperamentní vlastnosti. Dotyčný sice nemůţe změnit svou povahu, ale pokud zná dobře sám sebe, dokáţe odhadnout situace, na které bude přehnaně reagovat. (Praško, 2008)
7.2 Biochemické faktory Biochemickým faktorem je porucha přenosu serotoninu v mozku. Tato porucha je zřejmě přítomná u všech úzkostných stavů. Otázkou je, jestli je tato porucha příčinou úzkostí nebo pouhou součástí. Podávání antidepresiv postupně zvyšuje dostupnost serotoninu v mozku, a tím vyrovnává biochemickou rovnováhu. (Praško, 2008)
7.3 Podmínky vývoje v dětství a výchova Pro dítě je jedním z nejdůleţitějších pocitů bezpečí. Pokud dítě vyrůstá v rodině, kde se mu tohoto pocitu nedostává, např. je týrané, zneuţívané, brzo odloučené od matky, trpí nedostatečnou péčí, je zasaţeno rozvodem nebo úmrtím jednoho z rodičů, pak snadno podléhá stresu v dospělosti. Naopak, jestliţe má dítě všechno, co si přeje, rodiče ho naučí, ţe můţe dostat vše, co chce a je rozmazlované, je pro něho o dost těţší čelit v dospělosti odmítnutí a komplikacím, se který mi se během svého dětství a dospívání nesetkal. Dalším přístupen ve výchově, jenţ přispívá k rozvoji panické poruchy, je perfekcionistická a nadměrně kritizující výchova. Pokud ţije dítě v rodině, kde je bráno téměř vše jako potencionální nebezpečí nebo některý z rodičů je přehnaně úzkostný nebo trpí úzkostí, dítě se od něj tyto vlastnosti velmi 20
rychle a jednoduše naučí prostou nápodobou. Kdyţ dítě vidí, jak jeho rodiče chovají v problémových situacích nebo jak zvládají, stres, frustraci a zklamání, bere si z toho vzor pro své chování. Také výchova v rodině, kde se u dítě sleduje kaţdý tělesný příznak s pocitem, ţe by se mohlo v budoucnu jednat o něco váţného, můţe v budoucnu vyvolat přecitlivělost k tělesným příznakům. (Praško, 2008)
7.4 Rysy osobnosti Pacienti trpící panickou poruchou jsou si z jedné poloviny podobní osobnostní rysy. Bývají to lidé, kteří mají problém se sebevědomím. Dělají si starosti s věcmi, které by jiní dávno hodili za hlavu a neřešili je. Tito lidé potřebují pochvalu od ostatních, často na ni bývají závislí. Nedokáţí říct někomu ne, i kdyţ by to situace vyţadovala. Kritiku snášejí velmi špatně a sami kritizovat neumí, a kdyţ to zkusí, většinou to přeţenou. Tráví hodně času pozorováním sebe sama. Mívají sklony k perfekcionismu. (Praško, 2008)
7.5 Stres Pro rozvoj panické poruchy je stres důleţitým faktorem. Lidé, kteří ţijí v neustálém stresu a jsou jemu vystavování doma, v práci nebo ve škole, jsou náchylní na rozvoj úzkosti. Nejčastěji se první záchvat paniky objeví v době zvýšeného stresu. Ten můţe být psychický nebo tělesný. Psychický stres vzniká po ztrátě blízké osoby, při změně či ztrátě zaměstnání, finančních problémech, pracovních problémech, sexuálních problémech, při hádkách s blízkými lidmi či při frustraci. Tělesný stres vzniká při nadměrném uţívání alkoholu nebo drog, při nedostatku ţivin, chronickém nedostatku spánku, při únavě nebo v době nemoci. (Praško, 2008)
7.6 Životní události Velmi často se stává, ţe závaţné ţivotní situace předcházejí panické poruše. Můţe se jednat o odchod nebo ztrátu partnera, přechod do jiného zaměstnání, přechod ze školy do zaměstnání, odchod z práce na mateřskou dovolenou, porod a příchod dítěte do rodiny, odchod dospělých dětí z rodiny a mnoho dalších. (Praško, 2008)
21
7.7 Tělesná onemocnění Spojení úzkosti s tělesným onemocněním platí hlavně pro starší populaci. Pacient můţe mít vysoký krevní tlak, mozkovou příhodu, cukrovku, Parkinsonovu chorobu apod. a úzkostná porucha můţe navazovat na tato onemocnění. Úzkost také můţe zhoršovat průběh tělesných onemocnění. (Praško, 2008)
7.8 Léky, drogy a alkohol K úzkosti vede nadměrná konzumace alkoholu, zneuţívání drog nebo drogová závislost. Panická porucha se častěji rozvine u uţivatelů marihuany, LSD, extáze a pervitinu. U lidí, kteří uţívají antiastmatika a některé léky na vysoký krevní tlak, se můţe objevit rozvoj úzkosti. (Praško, 2008)
22
8 Léčba panické poruchy Panická porucha patří mezi dobře léčitelné panické poruchy. Jsou dva způsoby léčby, a to léčba psychofarmaky (převáţně antidepresivy) a psychoterapie (převáţně kognitivněbehaviorální terapie). (Praško, 2008)
8.1 Antidepresiva Léčba antidepresivy je velmi účinná. U 50 % pacientů, kteří podstoupí tuto léčbu, se jejich stav výrazně zlepší nebo jejich příznaky zcela vymizí. Antidepresiva pomáhají vytvořit rovnováhu na neuronech v mozku, kde je nedostatek působců serotoninu u panické poruchy. Antidepresiva chybějící látky nedodávají, jen svým působením mohou zamezit zpětnému vychytávání do neuronů a zvýšit je tam, kde je to potřeba. Díky tomu není jejich efekt okamţitý, ale trvá 3–6 týdnů. Na antidepresivech nevzniká závislost. (Praško, 2008)
8.1.1 Selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) Tyto antidepresiva výrazně sniţují výskyt panických ataků. U velkého mnoţství pacientů je zcela odstraní. Pozitivem těchto antidepresiv je, ţe mají dobrou účinnost, nehrozí na nich návyk a mají minimum vedlejších účinků.
8.1.2 Selektivní inhibitory a noradrenalinu (SNRI)
zpětného
vychytávání
serotoninu
Účinkují podobně jako SSRI, nehrozí u nich návyk a mají minimum vedlejších účinků.
8.1.3 Tricyklická antidepresiva (TCA) Výhodou těchto antidepresiv je vysoká účinnost, nevzniká na nich závislost a stačí je brát jednou za den. Mají stejný antipanický a antidepresivní účinek jako předchozí antidepresiva. Nevýhodou těchto léků jsou vedlejší účinky jako sucho v ústech, rozmazané vidění, zácpa, závratě při náhlé změně polohy. Dále mají poměrně dlouhý nástup účinků (6– 12 týdnů). 23
8.2 Benzodiazepiny Tyto léky jsou veleúčinné při zvládání akutního stavu úzkosti nebo paniky, nejsou vhodné pro dlouhodobé uţívání, protoţe pro pacienta hrozí návyk na tyto léky. Léky se musí podávat několikrát za den a jejich efekt se objeví po dvou týdnech uţívání. Benzodiazepiny by se měli po 2–4 měsících postupně vysadit. Při rychlém vysazení hrozí rozvoj abstinenčního syndromu. (Praško, 2008)
8.3 Propranolol Tento lék můţe pomoci lidem, kteří při panickém záchvatu trpí rychlou srdeční akcí a bušením srdce. K léčbě panické poruchy, ale nestačí jen tento lék. (Praško, 2008)
8.4 Kombinace psychofarmak Nejobvykleji si podávají antidepresiva s benzodiazepinem. Ten pomáhá blokovat záchvaty úzkosti na začátku léčby. Po 3–6 týdnech se objeví plný účinek antidepresiv a benzodiazepin se postupně vysazuje, aby se předešlo závislosti na něm. Léčba trvá různou dobu, a to s ohledem na prodělané epizody poruchy. Někdy můţe léčba trvat i celý ţivot. Pro pacienta, který uţívá antidepresiva, je důleţité, aby u ostatních lékařů oznámil, ţe je uţívá kvůli kombinaci s jinými léky a neţádoucím účinků. (Praško, 2008)
8.5
Psychoterapie Psychoterapie je velmi důleţitou sloţkou léčby panické poruchy. Pomáhá jedinci
porozumět, co se s ním děje při panickém záchvatu, jak zacházet s příznaky panického záchvatu a s problémy v ţivotě. I samotná psychoterapie bez podávání antidepresiv je velmi účinná, ale při uţívání léků společně s psychoterapií je účinnost rychlejší. Psychoterapie pouţívá různé způsoby léčby. (Praško, 2008)
24
8.5.1 Psychodynamicky orientované psychoterapie Tato terapie vyuţívá psychoanalýzu a individuálně dynamickou psychoterapii. Při této terapii nejde o sníţení úzkostí, ale o vybudování osobnosti, která bude schopna svojí úzkosti lépe čelit. Dále postupně umoţňuje uvědomění se nevědomých konfliktů a jejich následné řešení. To pomáhá jedinci s úzkostí osvobodit se od závislosti na druhých, uvědomit si svou hodnotu a snášet úzkost. Jedinec si postupně vybudovává sebevědomí, které je nejlepší ochranou před úzkostí. (Praško, 2008)
8.5.2 Skupinová terapie Zpravidla probíhá ve skupině 8–12 osob. Vedou ji dva psychoterapeuti, muţ a ţena. Doba sezení je 1,5–2 hodiny. Cílem této léčby je poznat souvislosti mezi chováním jedince a jeho problémy. Pak tyto dvě věci, vzorce změnit. Jedinec si zde uvědomí, jaké chování vede ke stresu, pochopí lépe svou situaci. (Praško, 2008)
8.6 Kognitivně-behaviorální terapie Tato terapie je zaměřena přímo na odstraňování vyhýbavého chování a panických záchvatů. Základními postupy v kognitivně-behaviorální terapii jsou psychoedukace, kognitivní restrukturalizace, interoreceptivní expozice a kontrola dechu, expozice skutečným situacím, relaxace a řešení problémů v ţivotě. (Praško, 2008)
8.6.1 Psychoedukace Cílem této terapie je, aby pacient rozuměl projevům paniky a jejím souvislostem. Pacient se postupně učí, jak a proč příznaky vznikly, jak spolu souvisejí (například kdyţ se neustále pohybují v tzv. bludném kruhu) a jaké mají důsledky. U psychuedukace můţeme pouţít obr. č. 2, kde je znázorněn model panické poruchy a bludný kruh. (Praško, 2008)
25
8.6.2 Kognitivní restrukturalizace Touto metodou se myslí, ţe lidí trpící panickou poruchou na sobě pozorují příznaky přicházející tělesného nebo psychického ohroţení. Kvůli pocitu budoucího ohroţení, nebo dokonce smrti, vzniká u jedince panický záchvat. Např.: jedinec má pocit, ţe se mu špatně dýchá, okamţitě mu v hlavě proletí myšlenka, ţe se udusí nebo umře. To mu navodí pocit paniky. Kognitivní restrukturalizace má za cíl změnit úzkostné automatické myšlenky. Pouţívají se k tomu dva základní přístupy: 1. „Manipulace s pozorností“, kdy se snaţíme zablokovat proud úzkostných myšlenek a odvést od nich pozornost. Můţe to být např. „Stop technikou“ – vţdy, kdyţ jedince popadne úzkostná myšlenka, zakřičí „STOP“!. 2. „Testování automatických myšlenek“. Automatické myšlenky vedou u jedince s panickou poruchou k záchvatu paniky. Proto je třeba, aby se jedince naučil odporovat těmto myšlenkám a najít si logičtější vysvětlení. Pro toto testování se musí jedinec naučit rozpoznat automatické myšlenky, ověřovat si, jestli tyto myšlenky platí, vytvořit si racionální odpovědi, spojit emoční reakce s těmito myšlenkami a nakonec si naplánovat, co bude jedinec dělat v situaci paniky a co bude dělat v případě, kdyby se opakovala. (Praško, 2008)
8.6.3 Kontrola dechu Kontrola dechu a nácvik na jeho zklidnění pomáhá sníţit napětí v situacích, kdy se pacient dostává do paniky. Důleţité je, jestli v pacientově případě hraje při jeho panických záchvatech roli hyperventilace. Pokud ano, je kontrola dechu jednou z nejdůleţitějších pomocí na počátku léčby. Nácvik má v sobě dvě důleţité sloţky, a to kognitivní a behaviorální sloţku nácviku. Jako kognitivní sloţku chápeme to, ţe dýchání při panickém záchvatu a kontrola dechu zmírňuje příznaky paniky. Behaviorální sloţka paniky je taková, ţe dýchání samo o sobě pomáhá zvládnout příznaky paniky. (Praško, 1997)
26
8.6.4 Nácvik relaxace Pomocí správné relaxace se mohou pacienti sami přesvědčit, jak mít příznaky paniky pod kontrolou. Nejjednodušším způsobem, jak dosáhnout správného stupně relaxace je, kdyţ si dotyčný při náročné práci dává pravidelné přestávky a relaxuje pomocí zábavných a uvolňovacích technik. Existuje celá řada způsobů relaxace. Pacient si můţe zvolit jakýkoliv, ale musíme zdůraznit, ţe relaxace je dovednost, která se získá pouze opakovaných cvičením. Cílem není, aby pacient relaxoval doma, kde mu je dobře, ale aby byl schopen se uvolnit při denních činnostech a situacích, kdy se dostává do napětí a úzkosti. (Praško, 1997)
8.6.5 Expozice Expozicí můţeme chápat jako vystavení se situaci vyvolávající strach. To je pro pacienta velmi důleţité. Proto je také expozice hlavní zbraní proti strachu a úzkosti. Při prvním vystavení se strachu, se pacient obává, ţe situace bude trvat moc dlouho a ţe to nezvládne. Čím častěji se ale bude obávané situaci vystavovat, tím rychleji bude klesat vyvolaná úzkost. Časem se pacient otuţí na danou situaci tak, ţe u něj situace jiţ nebude vyvolávat strach. Expozice můţe být interoreceptivní, coţ je vystavení se vnitřní situaci (např. zrychlení srdeční činnosti po cvičení, mravenčení končetin po zrychleném dýchání). Pro tuto metodu je nejlepší, kdyţ se situace uspořádají tak, aby vyvolaly panický záchvat. Interorepetivní metodu by měl provádět vţdy jen terapeut. Dále můţe být expozice in vino, coţ znamená vystavení se vnější situaci (např. jet výtahem, jít do metra nebo obchodního domu). První expozice by měla probíhat s terapeutem nebo blízkým člověkem. Nakonec ji však pacient musí zvládnout sám. Prví pokus je nejhorší, panika můţe trvat několik minut, někdy aţ půl hodiny. Podle toho jaké mnoţství katastrofických myšlenek během ataky přijde. Postupem času a častým tréningem by měl panický záchvat vymizet úplně. (Praško, 2008)
27
8.6.6 Řešení problémů Řešení problémů má několik formalizovaných kroků, které se uţívají globálně při řešení lidských problémů, problém chemické syntézy nové látky, léčbu pacienta nebo pacient sám řeší svoje problémy. Můţeme je rozřadit do jednotlivých kroků. 1. posouzení a identifikování problému, 2. plánování a organizování strategií, které nám pomohou řešit problém, 3. uskutečnění těchto strategií, 4. zhodnocení uţitků vybraných strategií. Nejčastěji se řeší problémy související se zaměstnáním, rodinou, partnerským vztahem, sexuálním souţitím nebo rodičovstvím. Proto se nesmí zapomínat na to, ţe řešení problémů je dovednost, která pomůţe řešit problémy systematickým způsobem. (Praško, 2008)
28
9 Empirická část Pro svůj rozhovor k bakalářské práci jsem se rozhodla kontaktovat svou kamarádku Veroniku a jejího přítele Petra. Oba znám skoro 2 roky, a hned v začátku našeho přátelství se mi Veronika svěřila, ţe trpí panickou poruchou, ţe chodí na terapie a bere antidepresiva. Nejdřív jsem tomu nechtěla věřit, protoţe Veronika byla vţdy milá, veselá a velice komunikativní slečna. Nikdy nedávala najevo, ţe by měla nějaký problém. O to větší to pro mě bylo překvapení, a myslím si, ţe i pro většinu její rodiny, kamarádů a známých. Mým cílem, prostřednictvím rozhovorů, bylo nahlédnutí hlouběji do problematiky panické poruchy. V literatuře je tato porucha popsaná velmi podrobně, mě spíše zajímalo, jak celou tuto poruchu proţívá přímo jedinec, který si tímto onemocněním prošel. Rozhovor s tímto párem jsem dělala jiţ dříve pro svou seminární práci. U rozhovoru byli přítomni oba dva. Na rozhovor k bakalářské práci jsem Veroniku a Petra poprosila, jestli bych si s kaţdým z nich mohla popovídat zvlášť. Veronice rozhovor nedělal ţádný problém, ani teď, ani předtím. Moje otázky byly někdy i zbytečné. Sama povídala a celý rozhovor byl pro obě velice příjemný. Rozhovoru s Petrem jsem se celkem obávala. Petr je velmi pečlivý, hodný, milý, a vtipný, ale taky ne moc sdílný ve svých pocitech. Při prvním rozhovoru mi na otázku „Jak si to zvládal?“ odpověděl „Byl jsem vychován k tomu, abych pomáhal slabším. Jsem skvělý.“ Nakonec mě samotný rozhovor s ním velice překvapil. Petr se rozpovídal, nejen o poruše Veroniky, ale i ohledně své rodiny a o tom, jak celou Veroničinu nemoc proţíval on. Sice si nějaký ten vtípek neodpustil, ale bylo to příjemné zlehčení těţkého tématu k rozhovoru.
29
9.1 Rozhovor s Veronikou 1. Kdy si zjistila, že trpíš neurotickou (panickou) poruchou? „No, asi až v úplném závěru, kdy mi bylo fakt blbě. Začala jsem to vyhledávat, psala jsem si do vyhledávače různé pocity, co jsem prožívala, a z toho jsem pak nějak vydedukovala to, že mám panickou poruchu nebo nějakou úzkost nebo něco podobného.“ V odborné literatuře je uvedeno, ţe lidé postihnutí panickou poruchou si nejdříve myslí, ţe trpí somatickým onemocněním a nenapadá je, ţe jejich onemocnění je psychické. Veronika je jedna z mála, která si od začátku, kdy začala pociťovat něco zvláštního, připouštěla, ţe její onemocnění bude nejspíše psychické. 2.
Jak se tvoje porucha projevovala na začátku?
„Myslím si, že první ataku jsem měla už tak v patnácti, kdy mě bývalý přítel dovezl do nemocnice s tím, že jsem nemohla dýchat. Stalo se to v létě a myslela jsem si, že jsem přehřátá. V nemocnici mě přijali s tím, že je to dehydratace a že mám přehřátý organismus atd. Zůstala jsem tam do druhého dne, dostala jsem kapačku a bylo mi dobře. Jako kdybych věděla, že už jsem v bezpečí, a že se o mě někdo postará, tak mi bylo dobře. Pak si myslím, že byla třeba tři roky proluka a pak jsem dostala zase nějakou úzkost, pak byl opět klid. No a pak poslední tři roky jsem měla takový pocity, ale nevěděla jsem, co mám dělat a co mám říct okolí. Jestli jim mám říct, že mám asi infarkt a ten mám každý den nebo že mi praskne srdce nebo mám pocit, že srdce ani nemám. Brní mě ruka, nemůžu polykat, vidím třikrát. Já sama jsem si připadala jako magor, člověk si spíš přijde jako hypochondr, než že má nějaký jiný problém.“ Jak je popsáno v kapitolách 3 Panická porucha a 4 Symptomy, spouštěče a bludný kruh panická ataka je těţko rozeznatelná. Stejně jako Veronika, mají i ostatní pacienti pocit, ţe nemohou dýchat nebo jim rychle buší srdce, mají infarkt. Dotyční nevědí, co s tím mají dělat a co říct ostatním. Berou to jako tělesný příznak a navštíví praktického lékaře nebo jedou na pohotovost. Panická porucha se zjistí aţ po delší době, kdy pacient prodělá všechna moţná vyšetření, která jsou negativní. Pak teprve přichází na řadu psychiatr.
30
3.
Co se stalo při poslední atace?
„Stalo se to, když jsem byla doma u rodičů. Měli jsme rodinnou oslavu a druhý den mi bylo špatně a ležela jsem. Pak jsem z ničeho nic omdlela. Mamka ani taťka nevěděli, co se děje. Mamka běžela za tetou, která bydlí naproti (teta je lékárnice a lečí se na psychiatrii, ona byla vlastně první osoba, které jsem řekla, co mě trápí). Mamka od tety přinesla tlakoměr a nějaké léky na uklidnění a zeptala se, co mě trápí, protože teta jí něco naznačila. Ten den jsem se ani nemohli vrátit do Brna. Po prášku jsem měla jako kdyby zastřenou mysl. Druhý den jsme se vraceli a celou cestu mně nebylo dobře. Bušilo mi v hlavě, nemohla jsem polykat, nevěděla jsem, jestli jsem se už zbláznila nebo jestli umřu. Petr mě přivezl do práce, kde jsem ani nevydržela sedět u počítače. Třepaly se mi ruce, bolela mě hlava, měla jsem pocit, jako by mi někdo mačkal mozek a už jsem ani nemohla vydržet sama se sebou. Že neovládám svoje tělo a neovládám ani mozek. Potom jsem seděla na zemi v práci a brečela jsem, byla u mě kolegyně a já jsem pořád říkala, že nevím, co dělat, že se půjdu zabít. Kolegyně volala Petrovi, aby pro mě přijel a mezitím, jiná kolegyně říkala, že má maminku v psychiatrické léčebně, no a okamžitě jsme tam jeli. Když jsme tam přijeli, tak jsme se dozvěděli, že je možná pouze hospitalizace nebo domluvení termínu na schůzku s paní doktorkou. Pokud nepřistoupím na hospitalizaci, tak mi ani nemůžou dát žádné léky na uklidnění. Tak mě Petr odvezl domů. Za ty dva dny, něž jsem šla na schůzku k doktorce, jsme prožili snad to nejhorší. Já jsem nespala, on nespal. Vozil mě do práce a zase z práce, protože jsem nedokázala cestovat v MHD. Nesnesla jsem být sama doma, takže po práci Petr ani nikam nechodil, aby tam se mnou. Po dvou dnech jsem se dostala na sezení, paní doktorce jsem se tam rozbrečela. Řekla mi, co mi je a předepsala mi antidepresiva.“ Veronika, jako většina pacientů, proţívala situaci, kdy nevěděla, co přesně jí je a co se svým stavem má dělat. Dokázala myslet jen na to, ţe jí je špatně a ţe by bylo nejlepší se zabít. Veronika měla štěstí, ţe si nemusela projít kolečkem u lékařů, neţ jí zjistili co přesně jí je. Jak uţ bylo zmíněno, většina pacientů si myslí, ţe jsou nemocní pouze tělesně. Veronika jela na psychiatrii a po týdnu čekání na sezení s lékařem jí byla předepsány antidepresiva.
31
4.
Jaké je tedy tvoje přesná diagnóza?
„Je to vlastně panická porucha. Teda úzkostná porucha, a ta se pak dělí na tu panickou.“ 5.
Jak probíhala léčba a terapie?
„Dostala jsem antidepresiva, ale nedostala jsem „uklidňováky“. Myslím si, že ve mně viděla silnou osobnost, vlastně mi to tak i řekla. Že mi nechce dávat léky na uklidnění (Neurol), prý si na to člověk hodně rychle zvykne a zůstává na tom závislý. Řekla, že pro ni by bylo úplně nejlepší, kdybych tam zůstala, třeba na prvních 14 dní. Měla by mě pod dohledem a já bych tam měla volnost, že bych byla volný pacient. Ale to pro mě bylo těžký. Poslat Petra do práce, ať vysvětlí, že jsem na psychiatrii. Nebo ať to zavolá mojí mamce…. A člověk s tím nemá žádnou zkušenost, nic takového v rodině nemáme. Teta chodí k psychiatrovi, ale nebyla někde zavřená. Tak mi dala na stůl antidepresiva a říkala, že třeba po 14 dnech užívání se aspoň vyspím. Takže prvních 14 dní bylo takových, že je člověk klidnější, ale pořád není schopen se ovládat. Mám pocit, že antidepresiva mi začali zabírat až tak po měsíci. Ale myslím si, že jsem byla dobrý pacient. Dokázala jsem si připustit, že jsem magor. Spousta lidí, která trpí panickou poruchu, si nepřipustí, že mají problém v hlavě. Svádějí to na to, že jsou smrtelně nemocní a umřou. Oni nemají nic s hlavou, ale jsou fyzicky nemocní a umřou. Já jsem věděla, že nejsem nemocná, ale zdravá, že to mám prostě v hlavě. Nejdřív jsem na sezení chodila co 3 dny, pak co týden. Fungovalo to tak, že nejdřív paní doktorka mluvila, a pak mě začala učit, co mám dělat, když se potřebuju nějakým způsobem zklidnit nebo když přijde ten největší příval paniky. Měla jsem se naučit si říkat „Tak ať.“ „Ať umřu, co s tím mám dělat.“ Tím, jsem si to vlastně připustila, že můžu umřít, můžu skočit z okna a svět bude fungovat dál. Pak jsem se učila dechová cvičení. To mi pomohlo asi nejvíc. Je to dýchání do čtverce, když si člověk myslí, že nemůže dýchat. Je to vlastně na 4 výdech a na 4 nádech s tím, že si představuju čtverec a objíždím jeho strany.“ Lékařka Veronice předepsala pouze antidepresiva. Benzodiazepiny jí nebyly doporučeny, kvůli časté závislosti na nich. Také jí byla nabídnutá hospitalizace na psychiatrickém oddělení, ale tu odmítla. Jak uţ bylo popsáno v kapitole 8. 1 Antidepresiva, účinky antidepresiv nejsou okamţité. V odborné literatuře se uvádí, ţe antidepresiva zabírají 32
za 3–6 týdnů. To platilo i u Veroniky, která pocítila první větší účinky aţ po měsíci uţívání. Jak říká sama Veronika, její částečná výhra byla v tom, ţe si od počátku připouštěla, ţe trpí psychickou poruchou a rychle se s tím vyrovnala ona i její okolí. Při léčení Veroniky byla pouţita také psychoterapie. Lékařka ji učila „kontrolu dechu“, která pomáhá pacientům se uklidňovat při počínajícím záchvatu paniky. Tato technika Veronice podle ní samotné pomohla nejvíce a pouţívá ji dodnes, i kdyţ uţ nemívá záchvaty paniky. Podle mého názoru a podle toho, co mi Veronika sama řekla v rozhovoru, bych její další psychoterapii zařadila mezi kognitivně-behaviorální terapii. A to přesněji ke kognitivní restrukturalizace. V odborné literatuře se popisuje tato terapie jako změnění automatických myšlenek. Přesněji si ji můţeme popsat takto: kdyţ pacient cítí, ţe přichází panický záchvat, řekne si „STOP“, buď v duchu, nebo nahlas. Aby se myšlenka, kterou má pacient v hlavě, zastavila. A myslím si, ţe podobně to bylo i u Veroniky. Ta si měla říkat „Tak ať“. Veronika si připustila třeba i tu moţnost, ţe umře a smířila se s tím, a to byla další věc, která jí s léčbou pomohla. 6.
Jak dlouho léčba trvala?
„Asi rok a půl. Teď už beru jen půl prášků ob den, než vysadím prášky úplně. No a po měsíci, kdy budu bez prášku, tak přijdu na kontrolu, aby doktorka věděla, jestli jsem schopná fungovat bez prášků. A zatím jsme se o tom dalším pokračování terapie moc nebavily, ale myslím si, že třeba jednou za rok přijdu na kontrolu a pak třeba, když budu těhotná. To bych měla vlastně hned nahlásit gynekologovi, že jsem něco takového prodělala. A možná navázat na sezení, ale to jsme ještě neřešily. A napsala mi vlastně tohle poslední balení antidepresiv, které mám dobrat a ještě jedno navíc, abych je měla doma, pro takovou vnitřní jistotu. Říkala mi, že panická porucha se málo vrací, a když člověk pochopí, co mu je, tak by se to nemělo vrátit v takové míře, jaká byla předtím. I teď mívám úzkost, ale je to spíš jen zašimrání v žaludku, ale zadýchám si do čtverečku a dostanu se z toho.“ Jak uţ bylo napsáno v kapitole 8.4 Kombinace psychofarmak, doba léčení je různá. U někoho trvá 2 roky, u někoho do konce ţivota. V jiţ zněměné kapitole bylo také popsáno, ţe pacient by měl informovat ostatní lékaře o uţívání antidepresiv. Něco podobného mi potvrdila i Veronika, jen s tím rozdílem, ţe 33
Veronika myslí do budoucna a uţ teď ví, ţe bude muset informovat svého gynekologa v případě těhotenství a chodit na občasná sezení nebo kontroly ke své lékařce na psychiatrii, kvůli moţnosti poporodní depresi. 7.
Jak se s tím vyrovnala rodina? (rodiče, sourozenci, příbuzní)
„Nechtěla jsem to před nikým tajit, a že i pro mě bude nejlepší, když všichni budou vědět, co mi je. Musela bych vysvětlovat, že nepiju (Já, největší „pařmen“). To první co by mysleli, že jsem těhotná, takže jsem zvolila to, že jim to řeknu. Přijeli jsme s Petrem domů a zrovna se konal festival. Všichni začali, že se půjde na panáka a já, že nemůžu. Začali se vyptávat a já jim řekla, že jsem magor. Samozřejmě první reakce bylo ticho. S Petrem jsme jim vysvětlili, co se dělo a vzali to úplně skvěle, tak to začali i odlehčovat. Vzali to tak, jak jsem to v té chvíli měla. Nikdo mě nelitoval, nedívali se na mě skrz prsty. Horší to bylo s prarodiči. Rodiče, sourozenci, vrstevníci to vzali v pohodě. Ale u prarodičů to bylo těžší v tom, že za nich nic takového nebylo a jim se to muselo víc vysvětlit. Ale časem si na to zvykli taky. V práci to bylo taky skvělé. Musela jsem za ředitelem, protože tam delší dobu nebyl a o ničem nevěděl. Navíc pracuji se zákazníky v bance, a kdyby se mi něco takového přihodilo před nimi, byl by z toho průser. Takže jsme to měli všechno vymyšlené, že kdybych cítila, že se něco děje a já tam někoho měla, tak odejdu s tím, že je mi špatně a pošlu k nim někoho jiného. Můžu říct, že jsem měla 100% podporu ze všech stran.“ Veronika má velké štěstí, ţe se v rodině potkala pouze s pochopením a podporou, místo odsouzení a stranění se jí. Psychická podpora pro pacienta je velmi důleţitá a léčení to značně pomůţe. 8.
Co partner? Jak to nesl?
„Nás to strašně, strašně, strašně stmelilo. Já si nemyslím, kdyby se něco takového stalo jemu a on mi říkal všechno to, co jsem mu říkala já, že mám v hlavě, že bych byla tak silný člověk jako on. Myslím si, že to celé na něj musel být šílený zápřah. Ráno jel do práce, vrátil se, aby odvezl mě, jel zase do svojí práce. V poledne mě zavezl na psychiatrii, čekal tam, pak opět zavezl mě do práce, vracel se k svojí práci a odpoledne vyzvedávání. Omezil svoje zájmy. 34
Trénoval se mnou jízdu šalinou. S úzkostí jsem nemohla jezdit. Nevydržela jsem tam. Nemohla jsem dýchat, dusila jsem se tam. Když už jsem měla delší dobu antidepresiva, paní doktorka řekla, že bych měla vyzkoušet jízdu MHD. Nastoupili jsme do šaliny a já už věděla, že je mi špatně, všude plno lidí, začaly se mi podlamovat kolena a Petr mi začal máchat rukama a k tomu říkat „Je to jenom velká plechová krabice.“ pořád dokola. Lidi se na nás dívali jak na blázny, a když na to vzpomínám zpětně, tak je to vtipné, ale v té chvíli to tak nebylo. Petrovi všechna čest. Vážím si ho, že mě neodkopl a nevykašlal se na mě.“ Veronika měla nejen podporu v rodině, která nebydlí v Brně, ale také ve svém partnerovi, který s ní v Brn ţije. Hodně pacientů trpící panickou poruchou má problém se zvládáním jízdy v metru, v MHD, ve výtahu nebo s návštěvu obchodního centra. U Veroniky s Petrem je krásně vidět terapie, která zde byla pouţita, a to expozice, přesněji expozice in vino, tedy vystavení se vnějším situacím. Tato terapie se poţívá v případech, kdy pacient není schopen sám cestovat do práce nebo jezdit výtahem. Jde o trénink, při kterém je pro pacienta nejhorší první jízda nebo návštěva. Můţe dostat panický záchvat trvající několik minut nebo i půl hodiny. Přesto je potřeba tuto dovednost trénovat a postupně úzkost vymizí úplně. Petr to Veronice udělal ještě zajímavější tím, ţe v MDH začal říkat „Je to jenom velká plechová krabice“, aby si uvědomila v čem vlastně je, a kdyţ v budoucnu začne cestovat sama, tak aby si na tohle vzpomněla a měla se čemu zasmát. 9.
Když se na to podíváš zpětně, dokážeš říct, co ti tvoje nemoc dala a zvala?
„Asi ani nechci říkat, že mi to něco zvalo. Protože ono to tak asi má být. Beru to tak, že lidi si projdou různými věcmi a říkám si, že je to teď součást mě. Možná mi to zvalo půl roku života, než jsem se dostala do nějaké pohody. Ale beru to spíš z těch pozitivních stránek. Náš vztah s Petrem se dostal do úplně jiné roviny. Už nemáme před sebou tajemství a můžeme říct jeden druhému úplně všechno. Taky mám pocit, že se člověk raduje z malých věcí.“
35
10. Co si myslíš, že pro tebe bylo během léčby nejtěžší a co je pro tebe nejtěžší teď? „Pro mě bylo nejtěžší, že jsem musela hodně omezit společenský život. Jsem a vždy budu společenský člověk, a s tímhle vším jsem musela seknout. A myslet na to, že si musím vzít léky. A teď asi nic. Člověk je unavený z práce, měla jsem chřipku, ale řeším normální věci, které řeší všichni a ne jenom já.“ Veronika si poté čím si za poslední rok a půl prošla, váţí kaţdého okamţiku. Má radost z maličkostí, co se jí přes den přihodí. Je ráda, ţe uţ nemusí řešit své úzkosti. A kdyţ občas pociťuje nějakou úzkost, proţívá ji jako šimrání v ţaludku, a ne jako stav, kdy pro úlevu a klid můţe udělat jen to jediné, a to se zabít. Místo toho všeho řeší úplně obyčejné problémy, jako kaţdý jiný.
36
9.2 Rozhovor s Petrem 1. Jak si zjistil, že se něco s Veronikou děje? „Já jsem přijel vlastně, až když Veronika měla tu první ataku u jejich rodičů. Dostala nějaké léky na uklidnění od její tety a vraceli jsme se do Brna. A druhý den jsme to začali řešit dál.“ 2. Měl si strach? „Strach jsem asi neměl, spíš jsem řešil, co budeme dělat. A ten strach přichází asi až v poslední chvíli.“ 3. Jak si prožíval začátek, když jste ještě nevěděli, o co jde? „Já jsem to asi nějak neprožíval. Díval jsem se na ni, jak se trápí. Viděl jsem, že jí nemůžu nějak pomoct. Dostali jsme kontakt na psychiatrii od kolegyně z práce. Když jsem ji začal vozit, byl jsem rád, že mám celkem kluzkou pracovní dobu, že není problém tam Veroniku vozit. Paní doktorka mě má teda raději než Veroniku. Vždycky se jí ptá, co Peťulka? Ale prožíval jsem to spíš, že jsem byl najednou víc vytížený. Veroniku jsem všude vozil, po dálnici jsem jezdit nemohl, protože měla strach. Takže pro mě to bylo časově náročné.“ 4. Potom, co Veronika dostala antidepresiva, zpozoroval si nějakou změnu? „Za prvé to pomohlo psychicky jí. Spíš jsem se jí snažil pomoct s běžnými věcmi. Třeba trénoval jízdu šalinou. Stáli jsme tam a já jí říkal „Je to velká plechová krabice“ a snažil jsem se to zlehčit. Aby se tomu i zasmála, když si na to vzpomene. To stejné jízda autem. Je pravda, že jsem prožil pár nocí, kdy se mě držela za ruku s tím, že vyskočí z okna. Ale to bylo ještě před tím, než začala brát léky.“
37
5. Měl si strach o Veroniku nebo o Váš vztah během nemoci? „V tu chvíli jsem to asi ani nějak neřešil. Ani si nevzpomeneš řešit, jestli to něco ovlivní nebo ne. V tu chvíli řešíš ten daný problém. Věděl jsem, že léky bude brát Veronika třeba 2 roky, že to není napořád, ale v tu chvíli se tomu podřídilo úplně všechno.“ 6. Co pro Tebe bylo nejtěžší? „Asi nejtěžší byla to časová náročnost. Když jsem vyzvedával a vozil Veroniku, svoji práci jsem musel řešit po telefonu. A asi ještě taková ta prvotní nejistota, když jsme nevěděli, co jí je. Když jsme se to pak dozvěděli, tak to bylo o něčem jiném.“ 7. Myslíš, že ti tato zkušenost něco dala nebo vzala? „Nejsem ten typ, co by nad tímhle někdy uvažoval. Možná vím, že když nastane tady tahle situace, tak že nejsem ten typ, co by utekl. Ale jsem typ, co se snaží to řešit a možná mi to do budoucna něco dá. Těžko se mi to hodnotí zpětně. Nerad to hodnotím city, spíš jsem racionální typ člověka, a když se něco má udělat, tak se to udělá.“ 8. Myslíš si, že to nějak poznamenalo Váš vztah? „Neříkal bych, že to nějak poznamenalo náš vztah. Ten vztah je pořád ideální, ba naopak kdybych teď potřeboval já v něčem podržet, tak vím, že ona udělá to stejné. Možná, to trochu utužilo náš vztah, ale jinak je to stejné.“
38
9.3 Shrnutí rozhovorů Rozhovor s Petrem byl příjemný. I kdyţ jsem měla strach z toho, jak bude tento rozhovor probíhat, byla jsem příjemně překvapená. U Veroniky jsme si byla jistá, ţe rozhovor bude probíhat v pořádku. Veronika je velmi příjemná, otevřená, nebojí se na rovinu mluvit o tom, co se jí stalo a co proţívala. Petr nerad hovoří o svých pocitech, i přesto, ţe je komunikativní, příjemný, racionální a vše si dokáţe logicky odůvodnit. Z obou rozhovorů jsem nakonec měla dobrý pocit. Zjistila jsem z nich přesně to, co jsem si na začátku stanovila. A ještě něco navíc. Veroniku i Petra obdivuji za to, jak celou situace, která se jim přihodila, zvládli. Jelikoţ se s nimi znám jiţ dva roky, coţ je vlastně poměrně dlouhá část léčby Veroniky, vím, co všechno si vytrpěli a jak se navzájem podporovali. V této chvíli podpořil více Petr Veroniku, ale jsem si jistá, ţe by to bylo i naopak. Velkou oporu měli ve svých rodinách, které pochopili, co se Veronice stalo.
39
10
Závěr Jak jsem jiţ uvedla v úvodu, cílem mé práce bylo stručně popsat úzkostné poruchy
a jejich dělení. Ve své práci jsem se nejvíce zaměřila na panickou poruchu, která patří mezi jiné úzkostné poruchy. Zabývala jsem se jejím vznikem, příznaky a průběhem onemocnění a léčbou této nemoci. Také jsem se dozvěděla, ţe panická porucha, je při správné a včasné léčbě zcela vyléčitelná. Jsou však také případy, kdy pacient musí s panickou poruchou ţít celý ţivot. Jako hlavní cíl své práce jsem chtěla zjistit bliţší informace o tom, jak jedinec trpící touto poruchou zvládá své onemocnění, co přesně se odehrává v jeho mysli, co vše obsahuje jeho terapie, jaká mu byla doporučena léčba, jak dlouho léčba trvá a jestli má pacient šanci se zcela vyléčit. Od Veroniky, se kterou jsem dělala rozhovor, jsem se dozvěděla, jaké měla pocity při svých atakách – myslela si, ţe má infarkt, ţe jí pukne hlava nebo ţe se zbláznila. Veronika nevěděla, co se sebou má dělat, a tak ji napadala i taková myšlenka, ţe to ukončí a zabije se. Dál mluvila Veronika o tom, jak probíhala její terapie, ţe jí jako první byla nabídnuta hospitalizace na psychiatrickém oddělení, tu ale odmítla a chodila na pravidelná sezení s paní doktorkou. Brala po dobu roku a půl antidepresiva, která ji zabrala po cca měsíci. V této chvíli končí Veronika svou léčbu a dobírá poslední balení antidepresiv. V rozhovoru jsem se také ptala, jaký dopad mělo onemocnění na její vztahy, ať s rodinou, partnerem, s kolegy v práci nebo s kamarády. Dozvěděla jsem se, ţe si vlastně nemohla přát větší podporu, pochopení a pomoc. Její partner jí v tomto ohledu pomohl nejvíce. Veroničina rodina neţije její v blízkosti, takţe se o všechno staral její přítel Petr. Vozil ji do práce, vyzvedával ji z ní, dováţel ji na sezení, byl s ní doma, aby nepropadala svým úzkostným pocitům. Po několikátém sezení s paní doktorkou musela Veronika začít trénovat jízdu v MHD, coţ ji dělalo velké problémy, jako i jiným lidem, kteří trpí panickou poruchou. Hodně lidí se musí naučit opět jezdit metrem, výtahem, či chodit do nákupních center, kde se vyskytuje hodně lidí. S tímto Veronice pomáhal také Petr, jezdili spolu v MHD a Petr se jí snaţil vysvětlit, ţe je to jen plechovka a ţe se nemá čeho bát. V této době, kdy Veronika končí svou léčbu, je všechno v pořádku. Netrpí ţádnou velkou úzkostí, nemá panické ataky. Pocit nervozity nebo nepatrné úzkosti popisuje jako šimrání v ţaludku. A kdyţ přijde taková situace a Veronika se potřebuje uklidnit, vzpomene si na relaxační cvičení, která ji pomáhají. Nyní si Veronika uţívá kaţdého dne. 40
Shrnutí Práce se věnuje psychologickým aspektům panické poruchy. V úvodu práce je popsáno, co jsou úzkostné poruchy, jaké je jejich dělení, jaké jsou projevy onemocnění a jaký je doporučený postup při léčbě. Dále je do práce zařazen rozhovor s ţenou, trpící panickou poruchou. Zabývá se vznikem jejího onemocnění, příznaky, léčbou a hlavně jejím psychickým stavem při tomto onemocnění, a také jaký dopad mělo onemocnění na její vztahy (v rodině, na pracovišti a v partnerském vztahu) a na ni samotnou. V bakalářské práci nalezneme také rozhovor s jejím partnerem. U něho jsme se zajímali o jeho pohled na onemocnění a na celkovou situaci – jestli onemocnění změnilo něco v jejich ţivotě a v jejich vztahu.
Summary The work focuses on the psychological aspects of panic disorder. The introduction describes what is anxiety disorder, what is their division, symptoms of the disease and the recommended procedure for treatment. Furthermore, there is an interview with a woman suffering from panic disorder. It deals with the emergence of the disease, symptoms, treatment, and especially the mental state of this disease and the impact the disease had on her relationships (in the family, in the workplace and in a relationship) and to itself. The work is also an interview with her partner. With him, I wondered about his view of the disease and the overall situation – if the disease has changed something in their lives and in their relationship.
41
11 Seznam použité literatury 1.
GRAWE, Klaus. Neuropsychoterapie: nové přístupy k terapii na základě poznatků
neurovědy. 1. vyd. Praha: Portál, 2007, 487 s. ISBN 978-80-7367-311-6. 2.
KRATOCHVÍL, Stanislav. Jak žít s neurózou: o neurotických poruchách a jejich
zvládání. 4. rozš. vyd. Praha: Triton, 2006, 216 s. ISBN 80-7254-553-1. 3.
KŘÍŢ, Josef. Duševní poruchy a poruchy chování u dětí a mladistvých. 2. vyd. České
Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2004, 75 s. ISBN 80-7040-724-7. 4.
KUKUMBERG, Peter – ULČ, Igor. Panická porucha. Praha: Maxdorf, 1997, 219
s. ISBN 80-85912-14-7 5.
NÝVLTOVÁ, Václava. Psychopatologie pro speciální pedagogy. 2. upr. vyd. Praha:
Univerzita Jana Amose Komenského, 2010, 240 s. ISBN 978-80-86723-85-3. 6.
PONĚŠICKÝ, Jan. Neurózy, psychosomatická onemocnění a psychoterapie. 3. vyd.
Praha: Triton, 2012, 220 s. ISBN 978-80-7387-547-3. 7.
PRAŠKO, Ján – ŠÍPEK, Jiří – ONDRÁČKOVÁ, Ivana. Panická porucha a jak ji
postupně překonávat: příručka pro trpící záchvaty úzkosti. 1. vyd. Praha: Psychiatrické centrum, 1997, 131 s. ISBN 80-85121-65-4. 8.
PRAŠKO, Ján. Trpíte záchvaty panické úzkosti?: příručka pro osoby trpící panickou
poruchou. Praha: Lubomír Houdek, 2001, 16 s. ISBN 80-86257-24-X. 9.
PRAŠKO, Ján. Agorafobie a panická porucha: jak je překonat. 1. vyd. Praha: Portál,
2008, 204 s. ISBN 978-80-7367-336-9. 10. PRAŠKO, Ján – VYSKOČILOVÁ, Jana. Panická porucha a jak ji zvládat. Praha: Medical Tribune CZ, 2012, 24 s. ISBN 978-80-87135-35-8.
42
11. PRAŠKO, Ján – VYSKOČILOVÁ, Jana – PRAŠKOVÁ, Jana. Úzkost a obavy: jak je překonat. 3. vyd. Praha: Portál, 2012, 226 s. Rádci pro zdraví. ISBN 978-807-3679-866. 12. PRAŠKO, Ján. Panická porucha a jak ji zvládat. Praha: Galén, 2006, 55 s. ISBN 807262-424-5 13. PRAŠKO, Ján – PRAŠKOVÁ, Hana – PRAŠKOVÁ, Jana. Specifické fobie. 1. vyd. Praha: Portál, 2008, 219 s. ISBN 978-80-7367-300-0. 14. PRAŠKO, Ján – PRAŠKOVÁ, Jana. Jak zvládat paniku a strach cestovat. 1. vyd. Praha: Grada, 1998, 213 s. ISBN 80-7169-664-1. 15. RABOCH, Jiří – ZRZAVECKÁ, Irena – DOUBEK, Pavel. Duševní poruchy a kvalita péče. Sborník přednášek a abstrakt VIII. sjezdu Psychiatrické společnosti ČLS JEP s mezinárodní účastí. 1. vyd. Brno: Tribun EU, 2010, 331 s. ISBN 978-80-7399-9582. 16. RABOCH, Jiří – PAVLOVSKÝ, Pavel. Psychiatrie. 3. vyd. Praha: Triton, 2003, 211 s. ISBN 80-7254-423-3. 17. ULČ, Igor. Úzkost a úzkostné poruchy. 1. vyd. Praha, 1999, 85 s. ISBN 80-7169-790-7.
43
