MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD CT ANGIOGRAFIE. Bakalářská práce. v oboru Radiologický asistent

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD

CT ANGIOGRAFIE

Bakalářská práce v oboru Radiologický asistent

Vedoucí práce:

Autor:

MUDr. Jakub Hustý, Ph.D.

Nikola Černá Brno 2013

Jméno a příjmení autora: Nikola Černá Název bakalářské práce: CT angiografie

Pracoviště: Radiologická klinika FNB a Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, Brno Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Jakub Hustý, Ph.D. Rok obhajoby bakalářské práce: 2013

Anotace: Rozvoj moderních multidetektorových CT přístrojů zásadním způsobem rozšířil možnosti neinvazivní diagnostiky cévního systému a CT angiografie ve většině případů nahradila invazivní digitální subtrakční angiografii. V teoreticko-metodické části se práce zabývá technickými

aspekty této metody včetně

problematiky aplikace

kontrastní

látky

a postprocessingu. Speciální část je pak zaměřena na jednotlivé typy CT angiografických vyšetření prováděných na pracovišti RDK FNB vč. popisu anatomických a klinických souvislostí a použitých protokolů a je zpracována statistika těchto výkonů na tomto pracovišti za definované období 6 měsíců.

Klíčová slova: CT angiografie, kontrastní látka, počítačová tomografie

Name of the author: Nikola Černá The title of the dissertation work: CT angiography

Work place: Department of Radiology, University Hospital Brno and Medical Faculty, Masaryk University, Brno Dissertation work facilitator: MUDr. Jakub Hustý, Ph.D. Year of defence of dissertation work: 2013

Annotation: The development of modern multidetector CT significantly expanded the possibilities of non-invasive diagnostic vascular system and CT angiography in most cases replacing invasive digital subtraction angiography. The theoretical and methodological part of the thesis deals with the technical aspects of this method, including the issue of administration of contrast agents and postprocessing. Special part is focused on the different types of CT angiographic examinations carried out in the workplace RDK FNB incl. description of the anatomical and clinical context and the protocols and procedures of statistics compiled on this site for a defined period of six months.

Keywords: CT angiography, contrast agent, computered tomography

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci na téma ,,CT angiografie“ vypracovala samostatně pod vedením vedoucího práce MUDr. Jakuba Hustého, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne ..............

….......................................... Nikola Černá

PODĚKOVÁNÍ Ráda bych poděkovala vedoucímu bakalářské práce MUDr. Jakubu Hustému, Ph.D. za odborné vedení, poskytnutí cenných rad a literárních zdrojů a především za ochotu a vstřícné jednání. V neposlední řadě chci poděkovat celé rodině za podporu při studiu.

Souhlas s využitím práce: Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla využívána ke studijním účelům a žádám, aby citace byly uváděny způsobem náležícím vědeckým pracím. V Brně dne

…………………… Nikola Černá

OBSAH 1.

ÚVOD ..........................................................................................................................9

2.

TEORETICKO-METODICKÁ ČÁST ......................................................................10 2.1

Základní popis a definice CT angiografie ..............................................................10

2.1.1

Historie ............................................................................................................10

2.1.2

Definice ...........................................................................................................11

2.1.3

Přístrojové vybavení........................................................................................11

2.1.3.1 Mnohodetektorové, multi-slice a spirální CT ...................................................11 2.1.3.2 CT s 2 rentgenkami- DSCT: Dual source a Dual energy CT ...........................12 2.1.4

Prostorové rozlišení .........................................................................................13

2.1.5

Příprava pacienta .............................................................................................13

2.2 Aplikace kontrastní látky............................................................................................13 2.2.1 Cévní přístup ........................................................................................................13 2.2.2 Kontraindikace .....................................................................................................14 2.2.3 Schémata aplikace kontrastní látky .....................................................................14 2.2.4 Struktura a vlastnosti kontrastních látek ..............................................................15 2.2.5 Nežádoucí reakce na jodové kontrastní látky ......................................................15 2.2.6 Parametry intravenózního podání kontrastní látky ..............................................16 2.2.6.1 Cílová denzita ...................................................................................................16 2.2.6.2 Průtok a objem ..................................................................................................16 2.2.6.3 Koncentrace a příkon jodu ...............................................................................16 2.2.6.4 Problémy při aplikaci kontrastní látky .............................................................17 2.2.7 Cirkulační čas ......................................................................................................17 2.2.7.1 Testování bolusu- bolus-timing.........................................................................17 2.2.7.2 Monitorování bolusu- bolus-tracking ...............................................................17 2.2.7.3 Problémy se stanovením cirkulačního času ......................................................18 2.2.8 Cirkulační fáze .....................................................................................................18 2.2.9 Akviziční rychlost ................................................................................................18

2.3 Postprocessing ............................................................................................................19 2.3.1 Maximum intensity projection .............................................................................19 2.3.2 Volume rendering technique ................................................................................20 2.3.3 Multiplanární rekonstrukce ..................................................................................21 3.

SPECIÁLNÍ ČÁST ....................................................................................................22 3.1 Cíle práce ....................................................................................................................22 3.2 Metodika .....................................................................................................................22 3.3 Výsledky .....................................................................................................................23 3.3.1 Celkové výsledky.................................................................................................23 3.3.1.1 Charakteristika souboru ...................................................................................23 3.3.1.2 Přehled typů vyšetření souhrnně a v jednotlivých měsících .............................23 3.3.2 Popis a rozbor jednotlivých typů CT angiografických vyšetření ........................25 3.3.2.1 CT- angiografie plicnice ...................................................................................25 3.3.2.2 CT- angiografie dolních končetin .....................................................................29 3.3.2.3 CT- angiografie hrudní a břišní aorty ..............................................................35 3.3.2.4 CT- angiografie srdce a koronárních tepen .....................................................40 3.3.2.5 CT- angiografie diagnostiky zdroje krvácení do GIT .......................................42 3.3.2.6 CT- angiografie renálních tepen ......................................................................45 3.3.2.7 CT- angiografie karotid ....................................................................................47 3.3.2.8 CT- angiografie mozku .....................................................................................51

4.

DISKUSE ...................................................................................................................56

5.

ZÁVĚR ......................................................................................................................58

6.

SEZNAM LITERATURY .........................................................................................59

7.

SEZNAM ZKRATEK ................................................................................................61

8.

SEZNAM OBRÁZKŮ ...............................................................................................62

9.

SEZNAM TABULEK A GRAFŮ .............................................................................63

1. ÚVOD Zobrazovací diagnostika patologických stavů cévního systému byla po dlouhou dobu založena pouze na ultrazvukovém dopplerovském vyšetření a na konvenční digitální subtrakční angiografii. Ultrazvukové vyšetření má ale v tomto případě četné specifické limitace vycházející zejména z fyzikálního principu této metody. Konvenční angiografie je zase invazivní výkon se všemi riziky s tím souvisejícími. Proto rozvoj moderních multidetektorových přístrojů umožňující provádění CT angiografických vyšetření byl v diagnostice cévního systému významným pokrokem umožňujícím zásadní redukci počtu invazivních konvenčních angiografických vyšetření a CT angiografická vyšetření se stala nedílnou součástí zobrazovacího algoritmu mnoha patologických stavů. Provedení tohoto vyšetření má ale svá specifika týkající se správného nastavení přístroje, aplikace kontrastní látky a následného zpracování získaných dat, což je tématem teoretické části práce. Speciální část je pak zaměřena na podrobný popis jednotlivých typů CT angiografických vyšetření prováděných na pracovišti RDK FNB a LFMU Brno se stručným popisem anatomických a klinických souvislostí a uvedením používaných protokolů. Je zpracována podrobná statistika těchto výkonů na tomto pracovišti za definované období 6 měsíců.

9

2. TEORETICKO-METODICKÁ ČÁST 2.1 Základní popis a definice CT angiografie 2.1.1

Historie

Základy výpočetní tomografie položil již W. C. Röntgen v roce 1895 objevením paprsků X, které daly základ veškerému diagnostickému zobrazování na principu rentgenového záření. Ke konci šedesátých let se do lékařské diagnostiky zavádí počítače. Objevitelem výpočetní tomografie se stal Godfrey Newbold Hounsfield, po kterém je mj. pojmenována Hounsfieldova jednotka (HU) používaná v CT diagnostice. Nezávisle na Hounsfieldovi učinil stejný objev i Allan McLeod Cormack. Oba v roce 1979 získali Nobelovu cenu za fyziologii a medicínu. V roce 1987 byl vyvinut slip-ring (klouzající prstenec), který se stal základem heliakálního (spirálního) výpočetního tomografu. Slip- ring technologie užívá nezávislého pohybu rotoru vůči statoru za současného toku informací a energie bez spojení kabelem. Heliakální (spirální) způsob vyšetření načítá spojité pole dat z celé vyšetřované oblasti a doba akvizice dat je pouze desítky sekund. Dnes je tato akvizice nazývána objemová akvizice (volume data acquisition). Rozvoj výpočetní techniky souvisí i s velmi rychlým zpracováním velkého objemu dat. Postupně byl vyvinut software pro trojrozměrnou rekonstrukci transverzálních obrazů. Koncem sedmdesátých let 20. století výpočetní tomografie (CT) ovládla radiologii. Jedná se o radiologickou vyšetřovací metodu, která pomocí rentgenového záření umožňuje zobrazit vnitřní orgány člověka. Její diagnostické využití je velmi široké, zvláště u terapeutických výkonů. Začátkem devadesátých let 20. století je popsána nová metodika vyšetření pomocí výpočetní tomografie nazvaná heliakální CT angiografie (CTA). Jedná se o minimálně invazivní metodu umožňující zobrazení cévního systému. Jednou z prvních aplikací CTA se stalo zobrazení krčního úseku krkavic. Klinické výsledky publikované v roce 1994 potvrdily vynikající diagnostický potenciál této metody, v témže časovém období byla podobná metodika použita i k diagnostickému zobrazení plicního arteriálního řečiště i abdominálních cév. (1) V polovině devadesátých let se zdvojuje detektorový systém a v roce 1998 se objevuje multidetektorový výpočetní tomograf (multi-slice detector) CT.

10

Na počátku 21. století se CT angiografie stává nedílnou součástí spektra diagnostických zobrazovacích metod. (2) 2.1.2

Definice

CT angiografie (CTA) je radiologické neinvazivní vyšetření zobrazující cévní systém pomocí výpočetní tomografie. Po předchozí intravenózní aplikaci kontrastní látky. CT angiografie vychází z heliakální (spirální) akvizice dat. Součástí hodnocení může být i zhotovení multiplanárních a trojrozměrných rekonstrukcí cévních struktur. 2.1.3

Přístrojové vybavení

Pro kvalitní zobrazení krevního řečiště je nutné použít nejmodernější CT přístroje, které jsou schopny zachytit celý úsek vyšetřované oblasti s dokonalou distribucí aplikované kontrastní látky. Pro kvalitní diagnostiku je zapotřebí souhry celého CT týmu (RTG sestra, radiologický asistent, lékař radiolog). Pro kvalitní zobrazení krevního řečiště je nutné správné zavedení vhodné kanyly, technicky správně provedení vyšetření vč. aplikace kontrastní látky a vhodné zpracování získaných dat umožňujících stanovení přesné diagnózy. 2.1.3.1 Mnohodetektorové, multi-slice a spirální CT CT angiografii umožňují přístroje 3 generace CT, které vycházejí z heliakálního způsobu zobrazení (tzv. slip- ring technologie). Skládá se z kroužící rentgenky, jejíž svazek je pomocí kolimátoru vycloněn do tvaru vějíře, a naproti rentgence je odpovídající kruhová výseč se soustavou většího počtu detektorů (300-1000). Doba snímání jednoho řezu se zkracuje pod 1s. Multidetektorové CT (MDCT) se skládá z několika prstenců detektorů umístěných vedle sebe v axiálním směru, které umožňují současné snímání několika transverzálních směrů vedle sebe, tedy vyšetření více tenkých vrstev současně. Zvyšuje se i rychlost otáček rotoru gantry (nyní cca 0,3s/otáčku). Jednotlivé transverzální řezy můžeme snímat dvojím způsobem starším sekvenčním způsobem skenování a novějším spirálním (heliakálním) skenováním umožňujícím kontinuální náběr dat po spirále. (3)

11

Obr. 1 Rentgenová počítačová tomografie CT a) Základní principiální schéma CT b) Princip spirální CT. c) Přístroj 64- slice CT (zdroj: Ullmann, V., Aplikace ionizujícího záření- jaderné a radiační metody, dostupné z http://astronuklfyzika.cz/strana2.htm)

2.1.3.2 CT s 2 rentgenkami- DSCT: Dual source a Dual energy CT Dual Source CT je technické zdokonalení v konstrukci přístroje CT, kde jsou 2 rentgenkydva systémy rentgenka/detektor uložené kolmo k sobě a schopné snímat současně. Přístroj pracuje ve dvou základních režimech, poskytuje práci obou rentgenek při stejném napětí, zvyšuje rychlost a tím se zkracuje akviziční čas na cca 80ms. U Dual energy CT obě rentgenky pracují při rozdílném anodovém napětí (např. 140 kV a 80 kV), máme možnost snímání téhož místa s dvojí energií (DECT). Získáme tak dva různě denzní obrazy téhož místa, což umožní rozlišit různé druhy tkáně (např. kosti, cévy, kalcifikace, tukovou tkáň), různé druhy ledvinových kamenů, kvantifikovat distribuci kontrastní látky v myokardu atd. (3)

Obr. 2 DSCT a DECT (zdroj: Ullmann, V., Aplikace ionizujícího záření- jaderné a radiační metody, dostupné z http://astronuklfyzika.cz/strana2.htm)

12

2.1.4

Prostorové rozlišení

Prostorové rozlišení obrazu je obecně definováno jako minimální vzdáleností mezi dvěma liniemi tak, aby byly ještě od sebe rozpoznatelné. (4, s.38) Prostorové rozlišení je závislé na velikosti nejmenšího elementu (detektoru) a na celkovém počtu elementů. U CT je dáno technickými parametry akvizice a zvoleným filtrem. Rozlišovací schopnost moderních CT přístrojů dosahuje možnosti zobrazit objekty o velikosti 0,4-0,6 mm. V tomto případě hovoříme o tzv. izotropním zobrazení, kdy rozlišení ve všech prostorových rovinách dosahuje stejné kvality. 2.1.5

Příprava pacienta

Před vyšetřením je důležité, aby pacient/klient přečetl a následně podepsal informovaný souhlas s vyšetřením. Na oddělení musí být zajištěna dostatečná hydratace per.os. nebo intravenózně. Kromě akutních stavů pacient minimálně 4 hodiny před výkonem nesmí přijímat žádnou pevnou stravu. Pro prevenci hlavních nežádoucích účinků podání kontrastní látky je mj. nutné znát zejména pacientovu aktuální hodnotu kreatininu v séru (částečně odrážející stav funkce ledvin) a alergickou anamnézu. U pacientů s pozitivní alergickou anamnézou je nutná protialergická příprava v podobě užití kortikoidních preparátů (Prednison) a antihistaminikum intravenózně, za kterou odpovídá indikující lékař pacienta. (5)

2.2 Aplikace kontrastní látky 2.2.1 Cévní přístup Způsob aplikace kontrastní látky zásadně ovlivňuje kvalitu zobrazení cévních struktur. Pro aplikaci kontrastní látky a pro případnou léčbu komplikací je zapotřebí zajistit periferní cévní přístup. Nejčastějším místem aplikace je žíla na horní končetině, především žíly předloktí. Dále můžeme aplikovat kontrastní látku i do žíly na dorzu nohy či femorální žíly. Může být použit i centrální žilní katetr. Kanyla musí mít dostatečný lumen a tlakovou odolnost na požadovaný průtok kontrastní látky a musí být správně zavedena do žíly. Správnost zavedení můžeme prověřit před aplikací kontrastní látky prudkým vstříknutím 10 až 20 ml fyziologického roztoku. (5)

13

2.2.2 Kontraindikace Kontraindikacemi podání kontrastní látky jsou: 

závažná alergická reakce na předchozí podání jodové kontrastní látky



těžké funkční poruchy ledvin a jater



hodnota kreatininu v séru více jak 300 mmol/l



thyreotoxikoza



mnohočetný myelom



léčba a vyšetření radioaktivními izotopy jódu (nesmí být podána 2 měsíce před léčbou a před izotopovým vyšetřením štítné žlázy)



těhotenství

V případě přítomnosti kontraindikací je vždy nutno zvážit provedení jiného typu vyšetření (zpravidla MR angiografie). 2.2.3 Schémata aplikace kontrastní látky U CT angiografie při podání intravenózní kontrastní látky je nutné, aby v určitou dobu akvizice byla v zobrazované cévě potřebná denzita. Doba aplikace kontrastní látky je přímo úměrná době akvizice dat. Celý objem aplikované kontrastní látky vytváří bolus nebo-li vlnu zvýšení denzity, která se šíří krevním řečištěm. (2) Pro dynamická zobrazení se aplikuje kontrastní látka v krátkém bolusu, pro zobrazení parenchymových orgánů s dlouhým bolusem, pro současné zobrazení tepen a žil prodlouženou aplikací kontrastní látky. (4, s.47) 

pomalá cirkulace a pomalá akvizice- při CTAG tepen dolních končetin (doba akvizice 60s a více)



rychlá cirkulace a pomalá akvizice- při CTAG mozku (doba akvizice nad 30s)



pomalá cirkulace a rychlá akvizice- při CTAG abdominální aorty a tepen dolních končetin (u multidetektorového přístroje s velkou rychlostí posunu stolu)



rychlá cirkulace a rychlá akvizice- při CTAG plicnice nebo mozku (rychlý prudký vzestup denzity po relativně krátkou dobu, doba akvizice je 10s)

14

U perfúzního vyšetření se měří tranzitní čas po aplikaci bolusu kontrastní látky velmi krátkou dobu, většinou 40 ml průtokem 6-10 ml/s. Nejčastější klinické perfúzní vyšetření je posuzování perfúze mozkové tkáně. Metoda dvou fází v jednom nástřiku se výrazně liší podáváním kontrastní látky. Během jediného vyšetření musíme zachytit arteriální i venózní fázi nástřiku. Využívá se u CT angiografického vyšetření abdominální oblasti, plicnice a hrudní aorty současně (doba aplikace je delší než doba celkové akvizice). 2.2.4 Struktura a vlastnosti kontrastních látek Kontrastní látky dělíme na pozitivní a negativní. Pozitivní kontrastní látky zvyšují absorpci RTG záření, protože mají vyšší protonové číslo než tkáň nebo orgán, do kterých jsou aplikovány. Při CT angiografii používáme pozitivní kontrastní látky založené na obsahu jodu. Tyto látky se mezi sebou mimo jiné liší osmolalitou, obsahem jodu, viskozitou aj. Mezi nejčastěji používané kontrastní látky patří např. Iomeron, Ultravist aj. (5) 2.2.5 Nežádoucí reakce na jodové kontrastní látky Akutní reakce na JKL. Jedná se o náhle vzniklé reakce, které se liší intenzitou příznaků a jejich subjektivním vnímáním. Většinou je zapotřebí klinický dohled lékaře, okamžitá léčba či kardiopulmonální resuscitace. Alergoidní (podobná alergické reakci) reakce vzniká nezávisle na množství podané látky. Projevují se zarudnutím pokožky, nevolností, škrabání v krku a v těžké fázi může dojít i ke kardiovaskulárnímu selhání a k anafylaktickému šoku. Chemotoxická reakce přímo ovlivňuje určitý orgán (např. kontrastní nefropatie, neurotoxicita, kardiotoxicita) a je přímo úměrná množství podané kontrastní látky. Pro prevenci kontrastní nefropatie je velmi důležité zjistit hodnotu kreatininu před vyšetřením. Při hodnotě kreatininu vyšší než 150 mmol/l je velké riziko nežádoucí nefrotoxické reakce a je nutno zvážit provedení pouze nativního vyšetření. Velmi důležitá je hydratace nemocného před i po vyšetření. Pozdní reakce na JKL. Vznikají více jak jednu hodinu po podání a nebývají závažné. Většinou jde o lehkou či střední urtiku. (5) 15

2.2.6 Parametry intravenózního podání kontrastní látky 2.2.6.1 Cílová denzita Pro CT angiografická vyšetření je vhodné zvýšení denzity cévního lumina nad 250 HU. Při správném načasování podání kontrastní látky a akvizice dat zachytíme optimální hodnoty denzit v celé vyšetřované oblasti. (2) 2.2.6.2 Průtok a objem Průtok kontrastní látky, udávaný v ml/s, je jedním z parametrů, který určuje hodnotu maximální dosažené denzity a strmost stoupání denzity ve vyšetřované oblasti. Běžně se používají průtokové rychlosti mezi 2-5 ml/s. Pro perfúzní vyšetření se používají nejvyšší hodnoty až 10 ml/s a malý objem do 40 ml. Objem kontrastní látky umožní dostatečnou dobu trvání zvýšené denzity pro vhodné zobrazení lumina cév. Vypočítá se vynásobením průtoku a doby skenování. Při intravenózní aplikaci kontrastní látky se značně přeplňuje kapacitní venózní systém, část kontrastní látky lze nahradit fyziologickým roztokem, kterým na závěr aplikace propláchneme žilní systém. Automatické přetlakové injektory jsou vybaveny dvěma nástřikovými válci, jeden pro kontrastní látku a druhý pro fyziologický roztok. Injektory umožňují synchronizaci nástřiku kontrastní látky a proplachu. (2) 2.2.6.3 Koncentrace a příkon jodu Ve vyšetřované cévě obsah jodu přímo ovlivňuje výslednou maximální denzitu. Čím více koncentrovanou kontrastní látku použijeme, tím bude strmější stoupání denzity v cévě. Jde o množství podaného jodu v miligramech za sekundu.

Pro vyšetření, u kterých je

akviziční čas krátký nebo u kterých je nutné získání vysoké denzity v cévách menšího průsvitu se používají kontrastní látky s vyšší koncentrací nad 350 mgI/ml. (2) U rychlejších akvizic pak příkon jodu dosahuje hodnoty až 2000mgI/s. (4) U pomalých akvizic je možno použít i kontrastní látku s nižší koncentrací 300 mgI/ml.

16

2.2.6.4 Problémy při aplikaci kontrastní látky Pravděpodobnost paravaskulární aplikace snížíme správným zavedením kanyly a jejím sledováním (palpací) při zkušebním nástřiku kontrastní látky. Dále je důležitá premedikace, dobrá hydratace nemocného a u nemocných se sníženou funkcí ledvin či s renální insuficiencí snížíme co nejvíce celkový objem podávané kontrastní látky. Nekvalitní zobrazení v důsledku špatné koncentrace kontrastní látky v cévě omezíme správným načasováním (timingem) začátku akvizice dat. (2) 2.2.7 Cirkulační čas Cirkulační čas je doba, za kterou se do vyšetřované cévy dostane kontrastní látka z místa podání. Určuje správnou synchronizaci aplikace kontrastní látky a skenování vyšetření ve specifických cirkulačních fázích. V praxi lze použít různé metody stanovení cirkulačního času. Empirická metoda je vhodná u CT angiografických vyšetření prováděné na přístrojích s pomalou akvizicí. Exaktní metody jsou vhodné u rychlejších akvizic a je nezbytné provedení testu aplikace bolusu kontrastní látky (testovací bolus, bolus-test, bolus-timing). Poslední metodou je automatické spuštění akvizice pomocí monitorování vývoje denzity ve vyšetřované oblasti (bolus-tracking, bolus-monitoring). (4) 2.2.7.1 Testování bolusu- bolus-timing Pro stanovení cirkulačního času se aplikuje relativně malý bolus kontrastní látky průtokem, který bude použit pro vlastní vyšetření cév. (2, s.6) Časový vývoj denzity ve sledované cévě zajistíme pomocí nízko-dávkových skenů. Cirkulační čas pro akvizici CT angiografie určíme podle doby maximálního vzestupu denzity. Nevýhodou je stále určitá potenciální nepřesnost stanovení cirkulačního času a zvýšená dávka aplikované kontrastní látky. (2) 2.2.7.2 Monitorování bolusu- bolus-tracking Bolus-trackinge monituruje přítok kontrastní látky do tepenného řečiště v oblasti zájmu. (4, s.51) Úroveň monitorování určíme na plánovacím skenu a zvolíme požadovanou cévu, do které umístíme vzorkovací objem, a následně se stanoví požadovaná prahová denzita. Po dosažení prahové denzity přítokem kontrastní látky přístroj sám automaticky spustí akvizici dat. (2) 17

2.2.7.3 Problémy se stanovením cirkulačního času Obtíže nastávají v případě obstrukce venózní cesty do srdce, selhávání srdce nebo arteriální obstrukci proximálně od vyšetřované cévy. U zkratové cirkulace dochází k předčasnému vzestupu denzity ve vyšetřované cévě. Může také dojít k nesprávnému umístění vzorkovacího objemu do cévy a tím k předčasnému či opožděnému zahájení akvizice dat. (2) 2.2.8 Cirkulační fáze Po aplikaci kontrastní látky do žíly se nejprve naplňuje venózní systém mezi místem aplikace a srdcem. Tyto žíly mají vysokou denzitu kvůli přítomné koncentrované kontrastní látce. K ředění kontrastní látky s nekontrastní krví dochází v pravé síni. Zde také dostává bolus definitivní denzitu a šíří se pak do celého arteriálního řečiště dále přes kapilární síť orgánů až do žilního systému. Koncentrace v žilách je vždy nižší než v tepnách neboť část přestupuje z kapilárního řečiště do extravaskulárního extracelulárního prostoru a část je zadržena v kapilárách a v parenchymových orgánech (játra, slezina). Mezi 2-5 minutou dochází přechodně k ustálenému stavu, ale již přibližně za 3 minuty po podání se kontrastní látka začíná vylučovat ledvinami. Pokud je ledvinné vylučování snížené, nastupuje vylučování do biliárního systému. (2) Cirkulační fáze odpovídají jednotlivým fázím průchodu kontrastní látky cévním systémem. První fází je žilní předfáze (ihned po aplikaci). Dále plicní arteriální fáze v odstupu 10-15s. Navazuje systémová arteriální fáze s 15-30s odstupem. Kapilární (parenchymovou) a žilní fáze (fáze portální, která začíná 10-15s po arteriální fázi a vrcholu dosahuje s odstupem 2535s ), fáze ekvilibria s odstupem 3-5min. Od 3. minuty nastupuje poslední fáze exkreční. (4) 2.2.9 Akviziční rychlost Akviziční rychlost hraje velmi významnou roli při CT angiografických vyšetření. Akviziční rychlost nám pomáhá stanovit celkovou dobu akvizice dat pro vyšetřovanou oblast. Pomocí skenovací doby zjistíme objem kontrastní látky pro intravenózní aplikaci. Ovlivňuje ji mnoho skenovacích parametrů např. úhrná kolimace neboli celá šíře aktivních elementů detektorové soustavy, rychlost posunu stolu, která je vztažena k jedné rotaci gantry, udává se v mm/rotaci, a také doba rotace gantry (většinou je doba jedné otáčky mezi 375 ms a 1s). Doba rotace gantry vyjadřuje rychlost trajektorie rentgenky kolem pacienta na vyšetřovaném stole. Na akviziční rychlost má přímo vliv faktor stoupání- PITCH. Hodnota 18

faktoru stoupání je dána poměrem rychlosti posunu stolu za jednu otáčku gantry a úhrnné kolimace. Pro CT angiografické vyšetření se používá hodnota faktoru stoupání mezi 1,5-2,0. Celkovou dobu akvizice snížíme zvolením maximální rychlostí posunu stolu a minimální doby jedné otáčky gantry. (2)

2.3 Postprocessing Postprocessingem

nazýváme

souhrn

procesů

umožňujících

následné

softwarové

zpracování získaných dat pro optimální grafické zobrazení hodnocení daného vyšetření. V případě cévního systému se jedná zejména o posouzení šíře a náplně cévního lumina, plynulosti stěny a přítomnosti aterosklerotických plátů, přítomnosti extravazatů apod. (1) Velký význam pro vlastní hodnocení mají prostorové rekonstrukce. Zároveň slouží jako navigační pomůcka při vyhledávání patologických změn i jako dokumentace CT angiografických vyšetření. V současné době jsou používány nejčastěji tři typy zobrazovacích algoritmů pro prostorové zobrazení: maximum intensity projection (MIP), multiplanární rekonstrukce (MPR) a volume rendering technique (VRT). (2) 2.3.1 Maximum intensity projection Dvourozměrný obraz MIP vzniká na principu paralelních přímek procházejících trojrozměrným objemem a denzita pixelů výsledného MIP obrazu odpovídá maximální denzitě v průběhu jednotlivé přímky. (4, s.60) Pro kvalitní zobrazení je nutná aplikace kontrastní látky, aby se dosáhlo maximální denzity náplně cévy (více než 200-250 HU). Kvalita zobrazení je nejvíce ovlivněna prostorovým rozlišením. Nejkvalitnější zobrazení lumina získáme použitím základních obrazů v izotropní kvalitě. Omezením MIP jsou zejména kalcifikace ve stěně cévy, které v plošném obrazu lumen zcela překrývají. Dále je problémem superprojekce více cév a také superpozice skeletu, které se ale většinou odstraní tzv. subtrakcí, ale je to relativně náročné a nevyvoláme tím správnou prostorovou představu o uložení např. aneuryzmatu v cévě. (2) Superprojekce cév můžeme řešit vhodným natočením projekce nebo vrstvovým zobrazením. Pro zobrazení velmi tenkých cév je vhodné zobrazení MIP vrstvou šíře 2-5 mm (u karotid šíře 5-10mm). (1)

19

Obr. 3 Ukázky MIP rekonstrukcí (zdroj: FN Brno)

2.3.2 Volume rendering technique Zobrazení typu VRT umožňuje rychlé a přehledné zobrazení prostorových poměrů o cévní struktuře a má spíše dokumentační význam. Zobrazuje model objektu definovaný pomocí intervalů denzity, které mají určité voxely (příslušné barvy). Na výsledném vzhledu rekonstrukcí se podílí nejen intervaly zobrazených denzit, ale také míra průhlednosti (opacita) a virtuální osvětlení. (4) Opacita je vytvořena prosvěceným světlem. Její hodnotu udáváme v procentech. Pokud je hodnota opacity 50 % jedná se o tkáň polopropustnou pro virtuální světlo. U opacity 100 % povrchem tkáně virtuální světlo neprochází. Hodnotu opacity můžeme různě nastavovat. Např. maximální hodnotou udáme mez, kterou tkáň při zobrazení tato opacita nepřekročí. Virtuální osvětlení slouží jako zdroj virtuálního světla a osvětluje vznikající povrch trojrozměrného modelu. Dopadající světlo se odráží od modelu a pomocí nastavení úhlu dopadu vytváří dojem prostoru vrhajícími stíny. Míra stínování je velmi ovlivněna zdrojem virtuálního osvětlení. Vznik ostrých stínů je závislý na jediném bodě, zdůrazňuje povrchové nerovnosti rekonstruovaného modelu, zobrazení cév, linií fraktury na skeletu. Stíny měkké, které vznikají při difúzním světle. Difúzní zdroj světla má velký význam pro zobrazování cév. (2)

20

2.3.3 Multiplanární rekonstrukce Při MPR je rovinný obraz vytvořen z trojrozměrného objemu dat. Zvolením šíře vrstvy potlačíme nebo zvýrazníme přechody denzit a míru šumu zobrazení. Nejčastější orientaci multiplanární rekonstrukce volíme roviny sagitální, koronární (frontální) nebo orientujeme šikmo, podle průběhu cévních struktur u jednotlivých orgánů (ledviny, kosti, páteř), kolmo na ně anebo radiálně kolem stanovené osy. (4) Nejkvalitnější multiplanární rekonstrukce jsou získávány z izotropního zobrazení s kubickým voxelem, jehož hrana je menší než 1mm. Při použití těchto dat je možné vytvořit MPR v jakékoliv rovině ve stejné kvalitě jako axiální obrazy. (4, s.58) Moderní přístroje obsahují i speciální prostředí pro hodnocení CTAG. Jedná se o komplex trojrozměrného zobrazení, pomocí kterého je možno automaticky nebo poloautomaticky nalézt proudnici vyšetřované cévy. Můžeme pak provádět délková měření jednotlivých úseků cév, přesně hodnotit šíři lumina cév i případné trombózy nebo aterosklerotických plátů. MPR je nejvíce využívána před plánováním endovaskulárních intervencí (implantace stentů apod.). (2)

Obr. 4 VRT rekonstrukce (vlevo) a sagitální MPR karotid (vpravo) (zdroj: FN Brno)

21

3. SPECIÁLNÍ ČÁST 3.1 Cíle práce 1) Popsat typy prováděných vyšetření včetně klinických a anatomických souvislostí a používaných protokolů na pracovišti FN Brno. 2) Zjistit počty jednotlivých typů vyšetření v průběhu definovaného období 6 měsíců a spektrum pacientů, výsledků a odesílajících oddělení.

3.2 Metodika Základem pro zjištění potřebných dat byl radiologický informační systém eMed© používaný na pracovišti RDK FNB. V tomto systému jsou evidována veškerá vyšetření prováděná na tomto pracovišti. Kromě hlavní funkce (vytváření a archivace popisu jednotlivých vyšetření) jsou zde uchovány i kompletní texty žádanek na vyšetření a také mnoho dalších údajů (jako např. druh provedeného vyšetření, množství a typ použité kontrastní látky, odesílající oddělení atd.). Z tohoto systému byla postupně za uvedené období 7. - 12. měsíce 2012 vyhledána veškerá CT angiografická vyšetření a získán přehled počtu, indikací a výsledků jednotlivých vyšetření a také údaje o odesílajícím pracovišti a vyšetřených pacientech. Vyšetření byla rozdělena podle jednotlivých typů a zpracován jejich celkový přehled. Následně byly blíže popsány jednotlivé typy vyšetření a proveden rozbor spektra věku a pohlaví pacientů, odesílajících oddělení a přítomnosti pozitivních nálezů.

22

3.3 Výsledky 3.3.1 Celkové výsledky 3.3.1.1 Charakteristika souboru Do souboru bylo zařazeno 564 pacientů. Z celkového počtu pacientů bylo 305 mužů a 259 žen. 3.3.1.2 Přehled typů vyšetření souhrnně a v jednotlivých měsících Nejprve jsou ukázány celkové výsledky typů vyšetření za období 1.7.2012 - 31.12.2012 a poté rozbor jednotlivých vyšetření v jednotlivých měsících. Typ vyšetření CTAG

Celkem pacientů

Celkem v %

Muži

Ženy

Plicnice

144

25,5 %

66

78

Dolních končetin

91

16,1 %

58

33

Aorty

39

6,9 %

25

14

Srdce

2

0,4 %

2

0

Zdroj krvácení do GIT

12

2,1 %

7

5

Renálních tepen

10

1,8 %

7

3

Karotidy

6

1,1 %

6

0

260

46,1 %

134

126

Mozku

Tab. 1 Celkové výsledky typů vyšetření za definované období

23

300 250 200 150 Celkem pacientů

100

Muži

50

Ženy

0

Graf č. 1 Celkové výsledky typů vyšetření za definované období Typ vyšetření CTAG

červenec

srpen

září

říjen

listopad

prosinec

Plicnice

30

31

21

25

19

18

Dolních končetin

11

14

17

15

22

12

Aorty

2

6

7

13

6

5

Srdce

1

0

1

0

0

0

Zdroj krvácení do GIT

4

2

0

2

2

2

Renálních tepen

5

0

0

2

1

2

Karotidy

1

0

0

2

0

3

Mozku

50

52

44

37

26

51

Celkem

104

105

90

96

76

93

18,4 %

18,6 %

15,9 %

17,2 %

13,4 %

16,5 %

Celkem v %

Tab. 2 Typy vyšetření v jednotlivých měsících

24

60 50 40

červenec srpen

30

září říjen

20

listopad 10

prosinec

0 plicnice

dolních končetin

aorty

srdce

zdroj renálních karotidy krvácení tepen do GIT

mozku

Graf č. 2 Typy vyšetření v jednotlivých měsících DTC

24

KARIM-O

6

NCHK

40

GPK

3

KARIM-UP

153

NK

70

CHI

2

KICH

8

UK

7

CHK

67

KIGOPL

37

ORTK

4

IGEK

32

KPRCH

3

RHO

2

IHOK

20

KNPT

20

JINÉ

5

IKK

51

KUCH

10

Tab. 3 Celkový přehled odesílajících oddělení na CTAG vyšetření

3.3.2 Popis a rozbor jednotlivých typů CT angiografických vyšetření 3.3.2.1 CT- angiografie plicnice Technika vyšetření Po uložení pacienta (poloha na zádech, nohama do gantry a paže za hlavu) na vyšetřovací stůl radiologický asistent konzultuje s lékařem vyšetřovací protokol, který začíná topogramem v rozsahu od h.h. apertury až po bránici.

25

Poloha pacienta

vleže na zádech

Topogram (rozsah)

h.h. apertura- bránice

Směr skenování

kaudikraniálně nebo kraniokaudálně

Kolimace/ faktor stoupání (pitch)

0,625mm/0,89

kV

120 kV

Šíře vrstvy/ inkrement

0,9 mm/0,45 mm

Rekonstrukce

cor+sag+hr mod, ax v MIP

Aplikace kontrastní látky

i.v. 350-400 mgI/ml, rychlost 4,5 ml/s v množství 60 ml a záplachem 40 ml aqua inj.

Derivované obrazy

ax 2/2, MIP cor + sag 10/5

Tab. 4 Vyšetřovací parametry (zdroj: Protokoly FN Brno) Anatomie Plíce (pulmo) jsou párové orgány, v nichž dobíhá výměna plynů mezi vzduchem a krví. Plíce jsou uloženy v pleurálních dutinách (pravá, levá). Obě pleurální dutiny vystýlá serózní pohrudnice (pleura parietalis). Jsou obaleny tenkou blánou- poplicnicí (pleura visceralis). Mediastinum (mezihrudí) je uprostřed hrudníku mezi pravou a levou pleurální dutinou. Pravá plíce je rozdělena na horní, střední a dolní lalok, levá na horní a dolní. Jednotlivé laloky (lobus) jsou odděleny duplikaturami viscerální pleury. Laloky jsou složeny ze segmentů zásobených vždy jedinou segmentální větví a. pulmonalis a segmentálním bronchem. Pravá plíce se skládá z 10 segmentů a levá z 8-10 segmentů. Plíce vyplňují prostory pleurálních dutin, tím s nimi mají stejný tvar závislý na stěnách dutiny hrudní a na orgánech mediastina. (6)

26

Cévní zásobení: Truncus pulmonalis (plicnice) začíná z výtokové části pravé komory srdeční a míří dorsokraniálně a mírně šikmo doleva pod oblouk aorty. V tom místě se dělí v a. pulmonalis dextra et sinistra, které se rozestupují doprava a doleva v úhlu 180°. Obě se větví a vstupují do plic. Arteria pulmonalis dextra je delší a dělí se nejdříve na dvě větve- horní pro horní a střední lalok pravé plíce, dolní pro dolní lalok. Další větvení probíhá podle bronchů. Arteria pulmonalis sinistra se dělí na horní a dolní větev, které do hilu levé plíce vstupují nad příslušnými bronchy. Další větvení je v souladu s větvením bronchů. (7)

Obr. 5 Anatomie plicnice- schéma. 1- a. pulmonalis- truncus;2- r. sinister;3- r. dexter;4- truncus intermedius;A1-10 segmentální tepny (zdroj: Ferda, J., CT angiografie, 1.vyd. Praha: Galén, 2004. 124s. ISBN 80-7262-281-1.)

Nejčastější indikace Nejčastější indikací pro CTAG plic je podezření na plicní embolii. Spirální multidetektorová technologie znamenala výrazné zvýšení senzitivity v detekci plicní embolizace pomocí výpočetní tomografie (CT), a to zejména v segmentární a subsegmentární lokalizaci. Právě z důvodu velmi vysoké přesnosti je v současnosti multidetektorová CT-angiografie považována za zlatý standard v diagnostice plicní embolizace. (8)

27

Patologické nálezy Plicní embolie Jedná se o nejčastější nález u vyšetření CT angiografie plic. Akutní plicní embolie vzniká důsledkem náhlé trombembolické obstrukce části plicního cévního řečiště z trombózy hlubokých žil dolních končetin. Může mít i jiné příčiny např. tuková embolie, embolie vzduchem či embolie plodovou vodou. Tromby v plicnici mohou být patrny 1 až 3 týdny. Riziko plicní embolie zvyšuje užívání léků obsahujících gestogen, progestagen. (9) U chronické plicní embolizace dochází k rekanalizaci a částečnému rozpouštění embolů. Tepny mají nepravidelné lumen nebo jsou stenózované, předčasně se zužují.

Obr. 6 Ukázka CTAG plicnice s nálezem embolie (zdroj: FN Brno)

Odhadovaná dávka Typická efektivní dávka se pohybuje v rozmezí 5-10 mSv. (10) Výsledky Přehled Celkem vyšetření

144

muži

66

45,8 %

ženy

78

54,2 %

Tab. 5 Celkový přehled 28

Odesílající oddělení DTC

5

3,5 %

KIGOPL

24

16,7 % NCHK

1

0,7 %

GPK

3

2,1 %

KNPT

20

13,9 % NK

2

1,4 %

CHK

5

3,5 %

KUCH

6

4,2 %

1

0,7 %

KARIM-UP

9

6,3 %

IGEK

19

13,2 % RHO

1

0,7 %

KARIM-O

4

2,8 %

IHOK

17

11,8 % UK

3

2,1 %

KICH

3

2,1 %

IKK

20

13,9 % JINÉ

1

0,7 %

ORTK

Tab. 6 Rozdělení dle odesílajícího oddělení Výsledek vyšetření Pozitivní AG nález

56

38,9 %

Negativní AG nález

88

61,1 %

Tab. 7 Rozdělení dle pozitivního AG nálezu Věk pacientů 0-30

10

6,9 %

30-40

12

8,3 %

40-50

10

6,9 %

50-60

28

19,4 %

60-70

34

23,6 %

70-90

50

34,7 %

Tab. 8 Rozdělení dle věku pacientů

3.3.2.2 CT- angiografie dolních končetin Technika vyšetření Úkolem radiologického asistenta je uložení pacienta na vyšetřovací stůl poloha na zádech a nohama do gantry. Seznámí pacienta s průběhem vyšetření a konzultuje s lékařem vyšetřovací protokol, který začíná s topogramem v rozsahu od bránice (renální tepny) po konečky prstů.

29

Topogram (rozsah)

celá končetina od renálních tepen (od bránice)

Směr skenování

kraniokaudálně


64x0,625 mm/0,671

kV

120 kV


1,5 mm/0,75 mm

Rekonstrukce

cor+ ax


i.v. 370-400 mgI/ml, v množství 50 ml 4,5 ml/s + 50 ml 5ml/s a záplachem 30 ml 2,5 ml/s aqua pro inj.

Poznámka

Další fáze se provádí od planty po kolenní kloub v případě špatného sycení k.l.

Tab. 9 Vyšetřovací parametry (zdroj: Protokoly FN Brno) Optimální je umístit bolus tracking v úrovni stehen a vizuálně spustit akvizice dat. Rychlosti akvizice dat je zapotřebí přizpůsobit nástřik i zpoždění po dosažení prahu bolus trackingu. Subtrakce skeletu zkvalitní přehledné zobrazení celého povodí. (4) Anatomie a. iliaca communis- dělí se: Iliaca communis dextra et sinistra se rozestupují. Ve výši obratle L4 se označuje jako bifurcatio aortae. Z místa bifurkace pokračuje zbytek sestupné aorty jako a. sacralis media, která podbíhá v. iliaca communis sinistra a pokračuje středem přední plochy os sacrum před kostrč. Aa. iliacae communes obou stran se po 5-7 cm průběhu (v místě křížokyčelního skloubení) dělí: A. iliaca interna et externa. - A. iliaca interna za peritoneem sestupuje do malé pánve před křížokyčelním skloubením. Větví se na nástěnné (a. iliolumbalis, aa .sacrales laterales, a. glutea superior et inferior, a. obturatoria) a viscerální (a. umbilicalis, a. vesicalis inferior, a. ductus deferentis, a. rectalis media, a. pudenda interna) větve. Tepna se dělí na krátký dorsální kmen (odkud vystupují 30

první tři nástěnné větve) a na ventrální kmen (odstupují další nástěnné a všechny viscerální větve). (7) Zásobuje stěny malé pánve, gluteální krajinu, adduktory stehna, dno pánevní, kráz a části zevních pohlavních orgánů a všechny orgány v malé pánvy; přispívá k zásobení páteřního kanálu. (7, s.117) -A.iliaca externa probíhá pod peritoneem po vnitřní straně m. psoas major do lacuna vasorum, odtud pokračuje jako a.femoralis. (12, s.119) Větve a. iliaca externa (a. epigastrica inferior, r. pubicus, r. obturatorius, a. circum ilium profunda) zásobují části předních a postranních svalů břišní stěny, část stěny velké pánve, u muže část obalů varlete a u ženy lig. teres uteri. -A.femoralis je pokračováním a.iliaca externa až po průchod do zákolenní jamky. Dále pokračuje jako a.poplitea. Větve (a.epigastrica superficialis, a.circumflexa ilium superficialis, aa.pudendae externae, a.profunda femoris, a.genus descendes) a a. femoralis zásobují kůži přední dolní části břicha, přední úseky skrota nebo stydkých pysků, všechny útvary stehna a kolenní kloub. (7) - A. poplitea je pokračováním a. femoralis zákolenní jámou proximodistálně od hiatus tendineus po distální okraj m. popliteus. Končí rozdělením v a. tibialis anterior et posterior. (7, s.123)

Obr. 7 Přehled tepen dolní končetiny (zdroj: www.wikiskripta.eu)

31

Nejčastější indikace Akutní končetinová ischemie Chronická ischemická choroba dolních končetin Kontroly po cévních operacích Patologické nálezy Ischemická choroba dolních končetin ICHDKK je závažné onemocnění vznikající na podkladu aterosklerózy. Dochází k postupnému zužování až k uzávěru lumen tepny, což má za následek ischemii svalů a kůže. Pro komplexní diagnostiku ischemické choroby dolních končetin je nezbytné provedení CTAG v celém rozsahu tepen minimálně od větvení abdominální aorty po úroveň kotníku. Lépe je však současně zobrazit i abdominální aortu a viscerální větve. Význam u ischemické choroby spočívá v diagnostice stenóz a cévních uzávěrů a v plánování terapie. Pokud je vyšetření správně indikováno, lze plánovat jak chirurgický výkon, tak i přístup pro cévní intervenci. (2, s.292) Ateroskleróza Ateroskleróza

je

nejčastější

degenerativní

onemocnění

postihující

tepny.

Jedná se o onemocnění, které se projeví postupně nebo náhle vzniklou ischemií části těla, která je tepnou zásobena (např. při uzávěru povrchní stehenní tepny postupně se rozvíjející ischemie

dolní

končetiny).

Mezi

hlavní

rizikové

faktory

patří

hypertenze,

hypercholesterolemie, kouření, cukrovka i genetické faktory. Ateroskleróza je charakteristická tvorbou plátů, které vznikají nejčastěji v blízkosti větvení (bifurkace) tepen. Mezi klinické příznaky patří arteriální insuficience, aneuryzma, embolizace nebo trombóza. (11) Arteriální stenózy Jedná se o zúžení průsvitu tepen a objevují se v různých stádiích od malého zúžení až po uzavření tepny. Hodnocení stenóz, kde je jednoznačně rozeznatelná měkká složka plátu, je výrazně usnadněno v porovnání s hrubě kalcifikovanými pláty. Pokud má stenóza hemodynamický význam, může významně redukovat průtok krve do periferie a postupně vytvářet kolaterální oběh. Následně stenóza plynule přechází do uzávěru a zásobení periferie zásobuje vytvářený kolaterální oběh. 32

Akutní uzávěry periferních tepen Jde o náhle vzniklé poruchy prokrvení dolních končetin, které se projevují chudě vytvořeným nebo zcela chybějícím kolaterálním oběhem. Uzávěry jsou většinou způsobeny trombózou tepny či embolii do periferní tepny (tepny distálně od břišní aorty). Akutní trombotický uzávěr vzniká častěji u pacientů s existující aterosklerózou tepen, kdy trombotický uzávěr nasedá na aterosklerotický plát. Většinou vzniká u imobilních pacientů, kdy je zpomalen tok krve v tepnách. Klinický obraz trombotického uzávěru imponuje jako náhlé zhoršení ischemické choroby dolních končetin. Akutní embolický uzávěr je náhlý uzávěr krevní sraženinou z určitého zdroje v organismu v úseku větvení tepen (bifurkacích). Při embolii se ucpe tepna vmetkem (embolus), který se dostane do tepny krevním proudem většinou z levé předsíně, z levé komory nebo ze srdečních chlopní. Pacient nemívá anamnézu ICHDK. V klinickém obrazu je náhlá vzniklá bolest v končetině. Lokalizace embolů většinou v místě větvení tepen, kde se zužují. Nejčastěji v a. femoralis, v pánevním řečišti, v a. poplitea, v bifurkaci aorty, v bércových tepnách. (11) Aneuryzmata periferních tepen Tepenné výdutě (aneuryzmata) vznikají nejčastěji při ateroskleróze. Mohu být vrozené a projeví se až při hypertezi (vznikem disekce nebo ruptury). Aneuryzma postihuje nejčastěji aortu, mozkové, ledvinné a periferní tepny (a. femoralis, a. poplitea). Tepenná výduť se může komplikovat rupturou s následným krvácením do okolí nebo disekcí. U disekce je roztržena pouze intima cévní stěny s vytvořením nepravého průsvitu (lumen) krevním proudem, který se šíří distálně s uzávěrem odstupujících větví.(11, s.18) Klinické příznaky aneuryzmata jsou bolest a příznaky ztráty krve, dále náhlý vznik akutní ischemie končetiny. Při přerušení krevního zásobení míchy vzniká paraparéza (částečné ochrnutí dolní části těla) nebo paraplegie (ochrnutí dolních končetin). (11)

33

Obr. 8 CT angiografie dolních končetin s difúzním AS postižením (zdroj: FN Brno)

Odhadovaná dávka V publikované literatuře se hodnoty efektivní dávky pohybují od 3 do 10 mSv. (10) Výsledky Přehled Celkem vyšetření

91

Muži

58

63,7 %

Ženy

33

36,3 %

Tab. 10 Celkový přehled

34


12

13.2 %

KARIM-UP

2

2,2 %

KUCH

2

2,2 %

CHK

42

46,2 %

KIGOPL

8

5,6 %

NK

1

1,1 %

IGEK

3

3,3 %

KICH

3

3,3 %

JINÉ

3

3,3 %

IKK

13

14,3 %

KPRCH

2

2,2 %

Tab. 11 Rozdělení dle odesílajících oddělení Výsledek vyšetření Pozitivní AG nález

72

79,1 %


19

20,9 %


3

3,3 %

30-40

2

2,2 %

40-50

5

5,5 %

50-60

19

20,1 %

60-70

34

37,4 %

70-90

28

30,8 %


3.3.2.3 CT- angiografie hrudní a břišní aorty Technika vyšetření Po uložení pacienta na vyšetřovací stůl (poloha na zádech, nohama do gantry, paže za hlavou). Radiologický asistent konzultuje s lékařem vyšetřovací protokol. Rozsah vyšetření dle požadavku (většinou

Topogram (rozsah)

celá aorta) Směr skenování

kraniokaudálně


64x0,625 mm/1,175

kV

120 kV 35


0,9 mm/0,45 mm

Rekonstrukce

cor+ ax+sag


i.v. 350 mgI/ml, v množství 100 ml 4,5 ml/s a záplachem 50 ml 4,5 ml/s aqua pro inj.

Zpoždění

Naplnění plicnice i aorty/ 20-30s

Tab. 14 Vyšetřovací parametry (zdroj: Protokoly FN Brno) Pokud jde o zobrazení při podezření na disekci hrudní aorty, je nutné zobrazit současně i abdominální aortu. Pro současné zobrazení hrudní aorty s věnčitými tepnami lze využít EKG synchronizaci (využívá se pro utlumení či úplné vyrušení pohybových artefaktů ze srdeční činnosti, umožní zobrazit pulzační pohyby aneuryzmat). Postprocessing ve formě cévní analýzy (rekonstrukce, která umožní přesná dálková měření a měření plochy průsvitu cévy) a subtrakce skeletu (z běžného modelu je subtrahován skelet pomocí VRT nebo MIP). Anatomie Aorta vystupuje z levé komory kraniálně. Skládá se z jednotlivých úseků jako aorta ascendes (vzestupná aorta) (A), arcus aortae (oblouk aorty) (B), aorta descendes (sestupná aorta) (C). Dále se skládá z bifurcatio aortae, arteria sacralis mediana

(D) a z dalších

párových či nepárových větví aorty. Hrudní aorta (aorta thoracica) (C1) je uložena v zadním mediastinu od obratle Th3 po obratel Th12. Vychází z úseku sestupné aorty. Skládá se z viscerálních a parietálních větví. Hrudní aorta zásobuje orgány mediastina, plíce, část bránice, svaly zadních tří čtvrtin 3-11. mezižebří a těsně pod 12. žebrem, kůži na bocích a zadní straně hrudníku, přední úseky břišních svalů a přilehlé okrsky kůže, páteřní kanál, míchu a míšní obaly. (7, s.11) Břišní aorta (aorta abdominalis) (C2) vychází z úseku sestupné aorty. Sahá od hiatus aorticus bránice (rozhraní obou sestupných úseků) po obratel l4, kde je bifurcatio aortae a její vidlicovité větvení ve dvě aa. iliacae communes. Větví se na párové větve parietální, na viscerální párové a nepárové větve. Aorta abdominalis zásobuje bránici, svalstvo a kůži stěny břišní a bederní krajiny, bederní páteř, páteřní kanál, obaly míšní a míchu, nadledviny, ledviny, varlata s nadvarlaty nebo ovaria a nepárovými viscerálními větvemi všechny nepárové orgány dutiny břišní. (11, s.113)

36

Obr. 9 Průběh a hlavní větve aorty (zdroj: Číhák, R., Anatomie 3, Praha: Grada, 2004, 83s. ISBN 80-2471132-X.)

Nejčastější indikace Diagnostika aneuryzmat a jejich ruptura Plánování implantace nebo kontrola po implantaci stentgraftu Disekce, traumata, stenózy

Patologické nálezy Aterosklerotické změny Aterosklerotický plát prodělává postupný vývoj, vzhledem ke změnám složení v plátu je možno

stádium

vývoje

určit.

Součástí

hodnocení

CTA

je

posouzení

stability

aterosklerotických změn na tepnách. Rozlišujeme aterosklerotické pláty stabilní a nestabilní pláty. Mezi stabilní aterosklerotické pláty řadíme fibrózní plát (nejčastější typ postižení může vyvolat hemodynamické zúžení cévního lumina), hrubé kalcifikované pláty (vlastní příčina stenózy). Nestabilní aterosklerotickými pláty jsou např. ulcerace a uzávěr. Akutní uzávěr břišní aorty Akutní uzávěr břišní aorty vzniká většinou vlivem rozsáhlých aterosklerotických změn, na které nasedá narůstající trombóza.

37

Stenóza Stenóza je zúžení nejčastěji způsobené aterosklerotickým plátem. Aneuryzma Jako aneuryzma aorty se označuje rozšíření lumina o více než čtvrtinu původního rozměru. (2, s.206) Krvácení z aorty Krvácení z aorty nejčastěji vznikne rupturou aneuryzmatu. Většinou krvácí do mediastina, do pleurální dutiny nebo do perikardiálního vaku s tamponádou. Pro aneuryzma do 4 cm je incidence ruptury do 10 %, u aneuryzmat nad 10 cm dochází k ruptuře desetkrát častěji.(2, s.228) Disekce aorty Klinicky se projevuje jako urputná až šokující bolest na hrudi. Většinou vzniká u nemocných s vysokým krevním tlakem. Vzniká vniknutím krevního proudu do stěny a šíří se střední vrstvou stěny aorty (media). Dochází k rozštěpení lumen aorty na dvě lumina (pravé a nepravé). Může dojít k ruptuře aorty nebo i k dilataci aortální chlopně. (2) Koarktace aorty Nejčastěji jde o krátké zúžení aortálního průsvitu.

Obr. 10 CTAG břišní aorty s nálezem aneuryzmatu (zdroj: FN Brno)

38


39

Muži

25

64,1 %

Ženy

14

35,9 %

Tab. 15 Celkový přehled Odesílající oddělení DTC

3

7,7 %

IKK

10

25,6 %

NCHK

1

2,6 %

CHK

11

28,2 %

KARIM-UP

3

7,7 %

ORTK

2

5,1 %

IGEK

3

7,7 %

KIGOPL

3

7,7 %

UK

1

2,6 %

IHOK

1

2,6 %

KUCH

1

2,6 %


21

53,8 %


18

46,2 %


3

7,7 %

30-40

7

17,9 %

40-50

5

12,8 %

50-60

7

17,9 %

60-70

12

30,7 %

70-90

5

12,8 %


39

3.3.2.4 CT- angiografie srdce a koronárních tepen Technika vyšetření Pacienta položíme na vyšetřovací stůl (poloha na zádech, nohama do gantry, paže za hlavou) a seznámíme ho s průběhem vyšetření. Používá se při vyšetření EKG synchronizace. Radiologický asistent konzultuje s lékařem vyšetřující protokol. Topogram (rozsah)

Celé srdce

Směr skenování

kraniokaudálně


0,6 mm/0,2

kV/referenční kvalita mAs

120 kV/500 mAs


0,6 mm/0,4 mm

Rekonstrukce

Ax, MIP, VRT


i.v. 320 mgI/ml, v množství 90 ml 6 ml/s a záplachem 60 ml 6 ml/s aqua pro inj.

Zpoždění

Cévní analýza

Tab. 19 Vyšetřovací protokol (zdroj: Protokoly FN Brno) CT angiografie v tomto směru naráží na stále relativně vysokou radiační zátěž a nutnost podání jodové kontrastní látky, na druhou stranu se jedná o velmi jednoduché a rychlé vyšetření s velmi dobrou interpretovatelností. Významnou předností je zároveň schopnosti charakterizovat složení aterosklerotických plátů. (12) Anatomie Výživu stěn srdečních obstarávají arteria coronariae (věnčité tepny) a to a. coronaria dextra et sinistra. Věnčité tepny probíhají na povrchu srdce vlnovitě. Při uzávěru větve koronární tepny je příslušný okrsek myokardu zbaven zásobení kyslíkem. (7) A. coronaria dextra vystupuje ze sinus aortae dexter. Dále se větví na ramus interventricularis posteriora na funkčně významné větve ramus coni arteriosi, ramus nodi

40

siniatrialis, rami interventriculares septales. Zásobují stěny pravé komory (s výjimkou malé části vpředu), malou část stěny levé komory. A. coronaria sinistra vystupuje ze sinus aortae sinister. Dělí se na dvě hlavní větve ramus interventricularis anterior a ramus circumflexu a jejich větve. Zásobuje většinu stěn levé komory, úzký proužek stěny pravé komory, přední dvě třetiny komorového septa, většinu stěny levé předsíně. (7)

Obr. 11 Arteriae coronariae (zdroj: Číhák, R., Anatomie 3, Praha: Grada, 2004, 39s. ISBN 80-247-1132-X.)

Nejčastější indikace Ischemická choroba srdeční Traumata, perforace Patologické nálezy Stenózy a uzávěry koronárních tepen, ICHS Ischemická choroba srdeční patří mezi nejčastější srdeční chorobu a také mezi nejčastější příčinu úmrtí. Jedná se o chorobné změny (stenózy, uzávěry) koronárních tepen, které způsobují poruchy krevního zásobení myokardu. (13) Odhadovaná dávka V publikaci je uvedena průměrná efektivní dávka 12mSv. (2)

41

Obr. 12 VRT rekonstrukce vyšetření srdce (zdroj: FN Brno)

Výsledky Vyšetření CTAG srdce bylo pouze dvakrát za zkoumané období 6 měsíců a pouze u mužů. celkem

muži

Pozitivní nález oddělení IKK

věk 60-70 let

červenec

1

1

1

1

1

září

1

1

1

1

1


3.3.2.5 CT- angiografie diagnostiky zdroje krvácení do GIT Technika vyšetření Uložíme pacienta na vyšetřovací stůl (vleže na zádech, nohama do gantry, paže za hlavou, inspirium). Topogram (rozsah) vrchol bránice až dolní okraj třísel. 1. fáze bránice- symfýza

Topogram (rozsah)

2. fáze bránice- symfýza Směr skenování

kraniokaudálně


64x0,625 mm/0,89

42

kV

120 kV


1 mm/0,5 mm

Rekonstrukce

Ax+ sag +cor, MIP cor+ sag


i.v. 350 mgI/ml, v množství 1. Fáze 1000 ml 4,5 ml/s, 2. fáze za 300s a záplachem 50 ml 4,5 ml/s aqua pro inj. V úrovni ledvin

Lokator+ tracker

Tab. 21 Vyšetřovací parametry (zdroj: Protokoly FN Brno)

Anatomie Větve břišní aorty (aorta abdominalis) dělíme na párové větve parietální (a. phrenica inferior, aa. lumbales), párové větve viscerální (a. suprarenalis media, a. renalis, a. testicularis/a. ovarica) a na větve viscerální nepárové (truncus coeliacus, a. mesenterica superior et inferior). (7) Nejčastější indikace Krvácení do trávicího traktu Patologické nálezy Detekce zdroje krvácení do GIT Pseudoaneuryzma viscerálních tepen

43

Obr. 13 CT angiografie se zobrazením extravasátu kontrastní látky z A. gastroduodenalis (zdroj: FN Brno)


12

Muži

7

58,3 %

Ženy

5

41,7 %

Tab. 22 Celkový přehled Odesílající oddělení DTC

1

8,3 %

IGEK

4

33,3 %

KPRCH

1

8,3 %

CHK

3

25 %

KARIM-UP

2

16,7 %

NCHK

1

8,3 %


6

50 %


6

50 %

Tab. 24 Rozdělení dle pozitivního AG nálezu

44

Věk pacientů 0-30

2

16,7 %

30-40

2

16,7 %

40-50

0

0%

50-60

2

16,7 %

60-70

2

16,7 %

70-90

4

33,3 %

Tab. 25 Rozdělení dle věku pacientů 3.3.2.6 CT- angiografie renálních tepen Technika vyšetření Uložíme pacienta na vyšetřovací stůl (poloha vleže na zádech, nohama do gantry, ruce za hlavou). Konzultace s lékařem o vyšetřovacím protokolu. Použijeme protokol CT- angiografie aorty (Tabulka 14). Rozsah vyšetření je od bránice po dolní pól ledvin. Anatomie A. renalis dextra et sinistra odstupují z laterálního obvodu aorty ve výši ploténky mezi obratli L1 a L2 a jde téměř transverzálně od hilu ledviny a dělí se každá na ramus anterior a ramus posterior (a nakonec vzniknou 4 větve pro 4 segmenty ledviny). (kapitola 3.3.2.3) (14)

Obr. 14 A. renalis (zdroj: www.wikiskripta.eu)

45

Nejčastější indikace Podezření na stenózu Podezření na renovaskulární hypertenzi Patologické nálezy Stenóza, uzávěr Fibromuskulární dysplasie Variety

Obr. 15 Ukázka CT angiografie renálních tepen- stenóza pravé renální tepny (zdroj: FN Brno)


10

Muži

7

70 %

Ženy

3

30 %


46


3

30 %

IKK

1

10 %

CHK

1

10 %

UK

3

30 %

IGEK

2

20 %


5

50 %


5

50 %


3

30 %

30-40

0

0%

40-50

2

20 %

50-60

3

30 %

60-70

1

10 %

70-90

1

10 %


3.3.2.7 CT- angiografie karotid Technika vyšetření Pacienta položíme na vyšetřovací stůl (poloha vleže na zádech, hlavou do gantry, paže podél těla). Informujeme pacienta o průběhu vyšetření. Radiologický asistent konzultuje s lékařem vyšetřovací protokol. Topogram (rozsah)

Od oblouku aorty až pod vertex

Směr skenování

kaudokraniální


0,625 mm/1,109

kV

120 kV

47


0,9 mm/0,45 mm

Derivované obrazy

MIP ax+cor+sag 5/2,5+ VRT


i.v. 350-400 mgI/ml, v množství 75 ml 5 ml/s a záplachem 40 ml 4,5 ml/s aqua inj.

Zpoždění

postprocessing- subtrakce skeletu, cévní analýza

Tab. 30 Vyšetřovací parametry (zdroj: Protokoly FN Brno) Společně s krkavicemi je nutné zobrazení oblouku aorty a intrakraniálního řečiště. Anatomie A. carotis communis začíná vpravo z truncus brachiocephalicus, vlevo přímo z oblouku aorty. Dále na krku vzestupují pravá a levá tepna podél boků trachey a jícnu a u horního okraje štítné chrupavky se větví na a. carotis externa et interna. A. carotis externa za úhlem dolní čelisti se dělí ve své konečné větve (a. maxillaris a a. temporalis superficialis). Zásobuje většinu orgánů krku, svaly na přední straně krku, část šíjového svalstva a hlavu mimo mozek, očnici a vnitřní ucho. A. carotis interna stoupá kraniálně pod bázi lební až do lebeční dutiny. Na krku větve nevysílá. Drobné větve tepna vysílá (a. ophthalmica, tepny pro mozek) až v sinus cavernus. Tepna se podle průběhu dělí na pars cervicalis, pars petrosa, pars cavernosa, pars cerebralis. Zásobuje obsah očnice, oční víčka, kůži čela a nosního hřbetu, sliznici středoušní dutiny, dva okrsky tvrdé pleny mozkové, hypofysu a mozek. (7)

48

Obr. 16 A. carotis communis (zdroj: Číhák, R., Anatomie 3, Praha: Grada, 2004, 84s. ISBN 80-247-1132X.)

Nejčastější indikace Detekce stenóz Pooperační stavy Průchodnost stentů Patologické nálezy Stenóza Uzávěr AS změny

49

Obr. 17 Ukázka vyšetření karotid- VRT rekonstrukce (zdroj: FN Brno)

Odhadovaná dávka Typická efektivní dávka se pohybuje v rozmezí 5-10 mSv. (10) Výsledky Vyšetření karotid pomocí CTAG bylo u jen u mužů a pouze v měsících červenec, říjen a prosinec. Přehled Celkem vyšetření

6

Muži

6

100 %

Tab. 31 Celkový přehled Odesílající oddělení CHK

1

16,7 %

KIGOPL

1

16,7 %

IKK

2

33,3 %

ORTK

1

16,7 %

KARIM-UP

1

16,7 %


2

40 %


4

60 %

Tab. 33 Rozdělení dle pozitivního AG nálezu

50

Věk pacientů 0-30

1

16,7 %

30-40

0

0%

40-50

1

16,7 %

50-60

0

0%

60-70

1

16,7 %

70-90

3

50 %


3.3.2.8 CT- angiografie mozku Technika vyšetření Pacienta položíme na vyšetřovací stůl (poloha na zádech, hlavou do gantry, paže podél těla). Radiologický asistent konzultuje vyšetřovací protokol s lékařem. Topogram (rozsah)

Od base lební po vertex

Směr skenování

kaudokraniálně


<1mm/<1

kV/referenční kvalita mAs

120 kV/175 mAs


<1 mm/<1 mm

Rekonstrukce

ax, cor, sag, MIP, VRT


i.v. 350-400 mgI/ml, v množství 75 ml 5 ml/s a záplachem 40 ml 4,5 ml/s aqua pro inj.

Zpoždění

Arteriální 20s

Tab. 35 Vyšetřovací parametry (zdroj: Protokoly FN Brno)

51

Anatomie Hlavním zdrojem cév pro mozek jsou pravá, levá a. vertebralis a pravá, levá a. carotis interna, které spolu s dalšími cévami vytvářejí circulus arteriosus cerebri (Willisi). Skrze foramen magnum přecházejí aa. vertebrales (pravá a levá), které se spojí v a. basilaris (rozdělí se na aa. cerebri posteriores dextra et sinistra, aa. carotides internae dextra et sinistra). K mozku z těchto tepen přicházejí a. cerebri antrerior dextra et sinistra, a. communicans anterior, a. cerebri media dextra et sinistra, a. communicans posterior dextra et sinistra, circulus arteriosus cerebri- vystupují korové tepny, aa. centrales, aa. choroideae). (7)

Obr. 18 Cévní zásobení mozku (zdroj: Číhák, R., Anatomie 3, Praha: Grada, 2004, 313s. ISBN 80-2471132-X.)

Nejčastější indikace Cévní mozková příhoda- CMP Arteriovenózní malformace

Patologické nálezy Uzávěr mozkových tepen- ischemie

52

Obr. 19 CTAG mozku pacienta s ischemickou CMP s uzávěrem A. cerebri media vlevo (zdroj: FN Brno)

Aneuryzma Aneuryzma lze charakterizovat jako ohraničené, rozšíření cévní stěny. Příčinou bývá její zeslabení během embryonálního vývoje. Nejzávažnějším projevem aneuryzmatu je jeho ruptura a následné subarachnoideální krvácení (SAK).

Obr. 20 Aneuryzma mozkové tepny (zdroj: FN Brno)

Vasospasmy Možnými komplikacemi subarachnoidálního krvácení jsou vasospasmy, které se objevují nejčastěji 4. – 5. den po zakrvácení a mohou vést k sekundárním ischémiím. (15) AVM (Arteriovenózní malformace) Odhadovaná dávka Typická efektivní dávka se pohybuje v rozmezí 5-10 mSv. (10) 53

Výsledky CT angiografii mozku je rozdělena, dle indikace a patologického nálezu, na mozkovou ischemii a mozkové krvácení. Přehled Celkem vyšetření

260

Mozková ischemie celkem

Mozkové krvácení

158

60,7 %

Muži

75

47,5 %

Ženy

83

52,5 %

celkem

102

39,3 %

Muži

59

57,8 %

Ženy

43

42,2 %

Tab. 36 Celkový přehled 40 35 30 25 mozková ischemie

20

mozkové krvácení 15 10 5 0 červenec

srpen

září

říjen

listopad

prosinec

Graf č. 3 CTAG mozku- rozdělení na mozkovou ischemii a mozkové krvácení v jednotlivých měsících

54

Odesílající oddělení Mozková CHK

4

2,5 %

KIGOPL

1

0,6 %

IGEK

1

0,6 %

ischemie

IHOK

1

0,6 %

KARIM-O

1

0,6 %

NCHK

4

2,5 %

IKK

2

1,3 %

KARIM-UP

104

65,8 %

NK

40

24,3 %

Mozkové CHI

2

2%

KARIM-UP

32

31,4 %

NK

27

26,5 %

krvácení

IHOK

1

1%

KARIM-O

1

1%

RHO

1

1%

IKK

1

1%

KUCH

1

1%

JINÉ

1

1%

KICH

2

2%

NCHK

33

32,3 %

Tab. 37 Rozdělení dle odesílajícího oddělení Výsledek vyšetření Mozková ischemie

Mozkové krvácení

Pozitivní AG nález

63

39,9 %


95

60,1 %

Pozitivní AG nález

46

45,1 %


56

54,9 %

Tab. 38 Rozdělení dle pozitivního AG nálezu Věk pacientů Mozková ischemie

Mozkové krvácení

0-30

6

3,4 %

0-30

6

5,9 %

30-40

7

4,4 %

30-40

12

7,6 %

40-50

12

7,6 %

40-50

15

14,7 %

50-60

21

13,3 %

50-60

20

19,6 %

60-70

45

28,5 %

60-70

23

22,5 %

70-90

66

41,8 %

70-90

26

25,5 %

Tab. 39 Rozdělení dle věku pacienta

55

4. DISKUSE Celkové výsledky Celkovým počtem 564 vyšetření za 6 měsíců tvoří CT angiografická vyšetření významnou část všech vyšetření prováděných na pracovišti RDK FNB a LFMU. Ve sledovaném souboru byla celkově mírná převaha mužů (305 vs 259). Zdaleka nejčastějším vyšetřením byla CT angiografie mozku (46,1 %). Dalšími častými vyšetřeními byly CT angiografie plicnice (25,5 %) a CT angiografie tepen dolních končetin (16,1 %). Ostatní typy vyšetření byly provedeny podstatně méně často. Při porovnání jednotlivých měsíců byl významnější pokles počtu vyšetření zaznamenán pouze v měsíci listopadu a byl způsoben zejména výrazným poklesem počtu mozkových angiografií. Právě v počtu mozkových angiografií byl pozorován největší rozdíl mezi jednotlivými měsíci, počet ostatních vyšetření se jinak významně nelišil. Největší přísun pacientů byl z oddělení urgentního příjmu (27 %) a neurologické kliniky (12,4 %). Jako další byla v počtu odeslaných pacientů chirurgická klinika (11,8%), kardiologická klinika (9 %) a klinika interní, geriatrie a praktického lékařství- KIGOPL (6,5%). Jednotlivé typy vyšetření CT angiografie mozku Jak již bylo uvedeno, CT angiografie mozku byla nejčastěji prováděným typem vyšetření. V počtu indikací převažovalo podezření na mozkovou ischemii (60,7 %) s lehkou převahou žen. Toto vyšetření i samotné bylo vůbec nejčastějším CT angiografickým vyšetřením v celém souboru. Stanovení zdroje mozkového krvácení bylo zastoupeno méně (39,3 %), s lehkou převahou mužů. Nejčastějšími a téměř výhradními odesílajícími odděleními byla oddělení urgentního příjmu a neurologická klinika, v případě mozkového krvácení ještě klinika neurochirurgická.

56

Zcela negativní angiografický nález byl v případě podezření na mozkovou ischemii v 60,1 %, v případě krvácení pak v 54,9 %. Počet pacientů se zvyšoval s věkem, zejména v případě podezření na mozkovou ischemii. CT angiografie plicnice V souboru byla lehká převaha žen (54,2 %). Nejčastějšími odesílajícími odděleními (11-16 %) byly interní kliniky (gastroenterologická, kardiologická, hematoonkologická, klinika interní, geriatrie a praktického lékařství) a plicní klinika. Negativní nález při vyšetření byl v 61,1 %. Počet pacientů taktéž významně rostl s věkem. CT angiografie dolních končetin Častěji byly vyšetřeni muži (63,7 %). Dominantním odesílajícím oddělení byla chirurgická klinika (46,2 %), méně pak kardiologická klinika a ambulantní pracoviště. Negativní nález byl ve 20,9 %, celkově převažovali pacienti nad 50let, nejčastější věková skupina pak byla 60-70 let (37,4 %). CT angiografie aorty V souboru byla převaha mužů (64,1 %). Nejčastějšími odesílajícími odděleními byly chirurgická a kardiologická klinika. Negativní angiografický nález byl v 46,2 %, významně převažovali pacienti ve věku 60-70 let (30,7 %), jinak nebyl pozorován významný rozdíl v závislosti na věku. Ostatní vyšetření CT angiografie diagnostiky zdroje krvácení do GIT, karotid a renálních tepen byla provedena pouze u malého počtu pacientů (méně než 12). Nebyla zde již jednoznačná dominance odesílajících oddělení, počet negativních nálezů byl 50-60 %. CT angiografie srdce byla v uvedeném období provedena pouze u 2 pacientů.

57

5. ZÁVĚR Vývoj multidetektorových CT přístrojů založený na podstatném zkrácení času vyšetření a zlepšení prostorového rozlišení umožnil kvalitní a podrobné zobrazení cévního systému a významně rozšířil možnosti jeho neinvazivního vyšetřování. CT angiografie se tak stala nedílnou součástí vyšetřovacích algoritmů mnoha patologických stavů a její rutinní zavedení do praxe znamenalo významné navýšení počtu výkonů na CT pracovištích. Z podstatné části se jedná o výkony plně nahrazující do nedávné doby prováděné invazivní diagnostické výkony na pracovištích klasické digitální subtrakční angiografie (diagnostika zdroje mozkového krvácení či krvácení do GIT, ischemické choroby dolních končetin atd.). Nyní jsou tyto cévní diagnostické výkony zpravidla prováděny pomocí neinvazivních zobrazovacích metod v čele s CT angiografií a až na základě jejich výsledku či v případě nejasného nálezu nebo u některých specifických diagnos (cévní malformace apod.) je následně zvažován a plánován samotný invazivní angiografický výkon. V některých případech (jako např. diagnostika plicní embolie) znamenalo zavedení CT angiografie možnost zcela nové rychlé diagnostické metody významným způsobem ovlivňující další léčbu pacienta. Specifickou skupinou jsou pak CT angiografická vyšetření související s novými možnostmi léčby – typicky diagnostika ischemických cévních mozkových příhod (v případě zvažování lokální intraarteriální trombolytické léčby), která se stala nejčastěji prováděným typem vyšetření v souboru. Diagnostika pomocí CT angiografie se tak stala v mnoha klinických situacích metodou první volby a její technické zvládnutí a znalost základních klinicko-anatomických souvislostí by mělo patřit ke standardu každého radiologického asistenta.

58

6. SEZNAM LITERATURY 1 Ferda, J., Novák, M., Mírka, H., Multidetektorová CT angiografie krkavic. Ces. Radiol. 2007; 61(4): 409-420. 2 Ferda, J., CT angiografie, 1.vyd. Praha: Galén, 2004. 408s. ISBN 80-7262-281-1. 3 Ullmann, V., Aplikace ionizujícího záření- jaderné a radiační metody, Dostupné z http://astronuklfyzika.cz/strana2.htm 4 Ferda, J., Mírka, H., Baxa, J., Multidetektorová výpočetní tomografie: Technika vyšetření, 1.vyd. Praha: Galén, 2009. 213s. ISBN 978-80-7262-608-3. 5 Seidl, Z., Burgetová, A., Hoffmannová, E., Mašek, M., Vaněčková, M., Viták, T., Radiologie pro studium i praxi, 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a.s., 2012. 368s. ISBN 97880-247-4108-6. 6 Ferda, J., Novák, M., Kreuzberg, B., Výpočetní tomografie, Praha: Galén, 2001, 663s. ISBN 80-7262-172-6. 7 Číhák, R., Anatomie 3, Praha: Grada, 2004, 692s. ISBN 80-247-1132-X. 8 Baxa, J., Ferda, J., Bednářová, A., a kol. Automatická detekce (CAD) v CT diagnostice plicní embolizace. Ces Radiol. 2008; 62(3): 270-276. 9 Widimský, J., Malý, J., Akutní plicní embolie a žilní trombóza, Praha: Triton, 2002, 303s. ISBN 80-7254-258-3. 10 Závoda, P. Věstník MZČR, Nov. 2003. 11 Vyhnálek, F., Chirurgie 3, Praha: Informatorium, 2003, 135s. ISBN 80-7333-009-1. 12 Baxa, J., Ferda, J., Zikmund, M., Kratochvíl, J., a kol. CT angiografie koronárních tepen u pacientů se zvýšeným rizikem vzniku ischemické choroby srdeční, Ces. Radiol. 2010; 64(4): 301-306. 13 Vyhnálek, F., Chirurgie 2, Praha: Informatorium, 2003, 238s. ISBN 80-7333-007-5. 14 Čihák, R., Anatomie 2, Praha: Grada, 2002, 488s. ISBN 80-247-0143-X.

59

15 Heřman, M. Neinvazivní diagnostika subarachnoideálního krvácení, Ces. Radiol. 2007; 61(3): 255-263.

Elektronické zdroje: URL: <www.wikiskripta.eu> URL: URL: URL: < http://astronuklfyzika.cz/strana2.htm >

60

7. SEZNAM ZKRATEK DSCT - Dual Source Computered tomography DECT – Dual Energy Computered tomography i.v. – interavenózně (do žíly) per.os. - ústy EKG - elektrokardiogram MIP- maximum intensity projection MPR – multiplanární rekonstrukce VRT – volume rendering technique h.h.- horní hrudní a. – arterie (tepna) aa. – arteriae (tepny) r. – ramus (rameno) m. – musculus (sval) cor - coronal sag - sagital ax - axial k.l. – kontrastní látka ICHDK – ischemická choroba dolních končetin ICHS- ischemická choroba srdce GIT – gastrointestinální trakt SAK – subarachnoidální krvácení AVM - Arteriovenózní malformace 61

CMP-cévní mozková příhoda

8. SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 Rentgenová počítačová tomografie CT a) Základní principiální schéma CT b) Princip spirální CT c) Přístroj 64- slice CT Obr. 2 DSCT a DECT Obr. 3 Ukázky MIP rekonstrukcí Obr. 4 VRT rekonstrukce, Sagitální MPR karotid Obr. 5 Anatomie plicnice- schéma Obr. 6 Ukázka CTAG plicnice s nálezem embolie Obr. 7 Přehled tepen dolní končetiny Obr. 8 CT angiografie dolních končetin s difúzním AS postižením femorálních tepen Obr. 9 Průběh a hlavní větve aorty Obr. 10 CTAG břišní aorty s nálezem aneuryzmatu Obr. 11 Aortae coronariae Obr. 12 VRT rekonstrukce vyšetření srdce Obr. 13 CT angiografie se zobrazením extravasátu kontrastní látky z A. gastroduodenalis Obr. 14 A. renalis Obr. 15 Ukázka CT angiografie renálních tepen- stenóza pravé renální tepny Obr. 16 A. carotis communis Obr. 17 Ukázka vyšetření karotid- VRT rekonstrukce Obr. 18 Cévní zásobení mozku Obr. 19 CTAG mozku pacienta s ischemickou CMP s uzávěrem A. cerebri media vlevo Obr. 20 Aneuryzma mozkové tepny 62

9. SEZNAM TABULEK A GRAFŮ Tab. 1 Celkové výsledky typů vyšetření za definované období Tab. 2 Typy vyšetření v jednotlivých měsících Tab. 3 Celkový přehled odesílajících oddělení na CTAG vyšetření Tab. 4 Vyšetřovací parametry Tab. 5 Celkový přehled Tab. 6 Rozdělení dle odesílajícího oddělení Tab. 7 Rozdělení dle pozitivního AG nálezu Tab. 8 Rozdělení dle věku pacientů Tab. 9 Vyšetřovací parametry Tab. 10 Celkový přehled Tab. 11 Rozdělení dle odesílajících oddělení Tab. 12 Rozdělení dle pozitivního AG nálezu Tab. 13 Rozdělení dle věku pacientů Tab. 14 Vyšetřovací parametry Tab. 15 Celkový přehled Tab. 16 Rozdělení dle odesílajících oddělení Tab. 17 Rozdělení dle pozitivního AG nálezu Tab. 18 Rozdělení dle věku pacientů Tab. 19 Vyšetřovací protokol Tab. 20 Celkový přehled Tab. 21 Vyšetřovací parametry Tab. 22 Celkový přehled 63

Tab. 23 Rozdělení dle odesílajících oddělení Tab. 24 Rozdělení dle pozitivního AG nálezu Tab. 25 Rozdělení dle věku pacientů Tab. 26 Celkový přehled Tab. 27 Rozdělení dle odesílajícího oddělení Tab. 28 Rozdělení dle pozitivního AG nálezu Tab. 29 Rozdělení dle věku pacientů Tab. 30 Vyšetřovací parametry Tab. 31 Celkový přehled Tab. 32 Rozdělení dle odesílajícího oddělení Tab. 33 Rozdělení dle pozitivního AG nálezu Tab. 34 Rozdělení dle věku pacientů Tab. 35 Vyšetřovací parametry Tab. 36 Celkový přehled Tab. 37 Rozdělení dle odesílajícího oddělení Tab. 38 Rozdělení dle pozitivního AG nálezu Tab. 39 Rozdělení dle věku pacienta

Graf č. 1 Celkové výsledky typů vyšetření za definované období Graf č. 2 Typy vyšetření v jednotlivých měsících Graf č. 3 CTAG mozku- rozdělení na mozkovou ischemii a mozkové krvácení v jednotlivých měsících

64

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD CT ANGIOGRAFIE. Bakalářská práce. v oboru Radiologický asistent

Recommend Documents