BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD

MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE ÚLOHA RADIOLOGICKÉHO ASISTENTA PŘI ZOBRAZOVÁNÍ ....PÁTEŘE A PÁTEŘNÍHO KANÁLU NA RADIOLOGICKÉM PRACOVIŠTI

Autor práce: KRISTÝNA LORENCOVÁ, DIS.

Vedoucí práce: MUDr. MICHAL DVOŘÁK

BRNO 2011

PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci zpracovala samostatně - pod vedením garanta práce a všechny použité prameny jsem uvedla v seznamu literatury.

...................................................................................................................... V Horákově dne 9. dubna 2011

.....

Kristýna Lorencová

PODĚKOVÁNÍ Děkuji MUDr. Michalu Dvořákovi za metodické vedení bakalářské práce, poskytnutí cenných rad a podkladů k práci i za vstřícný a trpělivý přístup.

SOUHLAS S VYUŽITÍM PRÁCE Souhlasím s tím, aby moje bakalářská práce byla půjčována ke studijním účelům.

.................................................................................................................................................... V Horákově dne 9. dubna 2011

.....

Kristýna Lorencová

ANOTACE Tato teoretická práce se zabývá úlohou radiologického asistenta při zobrazování páteře a páteřního kanálu na radiologickém pracovišti. Zahrnuje přípravu, provedení a následnou péči o nemocné u konkrétních vyšetření. Věnuje se i o moderním intervenčním výkonům prováděným na páteři pod CT kontrolou. Její součástí jsou také informace o aktuálně platných předpisech radiační ochrany.

ANOTATION

This theoretical work is dealing with role of radiological assistant in screening spine and spine cannel on radiological workplace. It consist of prepearing, executing and taking care about pacient in certain examinations. It attend modern interventional examinations of spine under CT control. It contains up-to-date information about prescripts of radiation protection.

KLÍČOVÁ

SLOVA:

páteř, RTG snímek, skiaskopie, skiagrafie, výpočetní tomografie,

………………………….magnetická rezonance, denzitometrie

OSNOVA OSNOVA................................................................................................................................ 6 I. ÚVOD.................................................................................................................................. 8 II. ANATOMIE PÁTEŘE..................................................................................................... 9 2.1. JEDNOTLIVÉ ODDÍLY PÁTEŘE...................................................................................... 10 2.2 ZAKŘIVENÍ PÁTEŘE...................................................................................................... 13 2.3. POHYBLIVOST PÁTEŘE................................................................................................ 14 2.4. PÁTEŘNÍ KANÁL A MÍCHA............................................................................................ 15 III. PATOLOGIE PÁTEŘE................................................................................................. 17 3.1. VÝVOJOVÉ VADY.......................................................................................................... 17 3.2. TRAUMATOLOGIE........................................................................................................ 17 3.3. ZÁNĚTLIVÉ ZMĚNY.......................................................................................................18 3.4. DEGENERATIVNÍ ZMĚNY.............................................................................................. 18 3.5. NÁDORY........................................................................................................................ 19 IV. ZOBRAZOVACÍ METODY PÁTEŘE........................................................................ 20 4.1. SKIAGRAFIE PÁTEŘE................................................................................................... 20 4.1.1. KRČNÍ PÁTEŘ...........................................................................................................

23

4.1.2. HRUDNÍ PÁTEŘ.........................................................................................................

30

4.1.3. BEDERNÍ PÁTEŘ........................................................................................................

34

4.1.4. KOST KŘÍŽOVÁ.........................................................................................................

40

4.1.5. KOSTRČ................................................................................................................... 41

4.2. SKIASKOPIE.................................................................................................................. 43 4.2.1. PERIMYELOGRAFIE A PERIRADIKULOGRAFIE...................................................................

43

4.2.2. EPIDUROGRAFIE.......................................................................................................

46

4.3. TOMOGRAFIE............................................................................................................... 47 4.4. VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE........................................................................................... 48 4.4.1. KOSTNÍ BIOPSIE........................................................................................................

51

4.4.2. PERIRADIKULÁRNÍ TERAPIE........................................................................................

51

4.4.3. OZÓNOVÁ TERAPIE....................................................................................................

54

4.4.4. PERKUTÁNNÍ VERTEBROPLASTIKA................................................................................

55

4.4.5. BALÓNKOVÁ KYPHOPLASTIKA.....................................................................................

58

-6-

4.5. MAGNETICKÁ REZONANCE......................................................................................... 60 4.6. MĚŘENÍ KOSTNÍ DENZITY............................................................................................ 63 V. AKTUÁLNĚ PLATNÉ PŘEDPISY V OBLASTI RADIAČNÍ OCHRANY............. 65 VI. ZÁVĚR............................................................................................................................. 67 VII. PŘÍLOHY....................................................................................................................... 68 7.1. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK................................................................................... 68 7.2. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY................................................................................... 68

-7-

I. ÚVOD Pacienti, kteří mají problémy s páteří, patří mezi nejčastější návštěvníky ambulance praktických i odborných lékařů. A jelikož jsou zobrazovací metody stále nejúčinnějším způsobem k identifikaci jejich potíží, není překvapením, že jsou tito nemocní odesíláni právě na radiologická oddělení. Stejně jako většina veškerých prováděných výkonů, i radiodiagnostika páteře podléhá určitému algoritmu vyšetření, který nabádá k uvážlivému a postupnému provádění jednotlivých výkonů. Úkolem tohoto způsobu vyšetřování je zajistit, aby nemocný zbytečně nepodstupoval složité výkony v případě, že jeho problémy mohou být objasněny vyšetřením jednodušším a často i méně invazivním. Rozhodnutí o tom, která vyšetření a v jakém pořadí budou při konkrétních potížích nemocného nejvýnosnější, leží na indikujícím odborníkovi. Ten by však neměl váhat, v případě nejasností, požádat o radu radiologa, společně s kterým pak vytvoří plán radiodiagnostických vyšetření šitých pacientovi na míru. Základní body, o které se opírá přínos radiodiagnostického oddělení na objasnění a v dnešní době stále častěji i na řešení potíží nemocného, jsou tedy pomoc při správné volbě daného výkonu, perfektní provedení výkonu, za které odpovídá radiologický asistent sám či ve spolupráci s lékařem a interpretace informací získaných z vyšetření, kterou zajistí zkušený radiolog. Důležitou úlohu radiologického asistenta v procesu diagnostiky a léčby potíží nemocného tedy nemůžeme ani v nejmenším popřít. U jednodušších výkonů je to sám radiologický asistent, který je provádí, u složitějších výkonů je pak pravou rukou lékaře. Jedině zkušený, šikovný a pracovitý asistent je však lékaři skutečnou oporou a přispívá k hladkému průběhu vyšetření. Z vlastní zkušenosti vím, že stát se dobrým pracovníkem není jednoduchý úkol. Existuje mnoho medicínských publikací o prováděných výkonech, většinou je to však literatura určená výhradně lékařům a poskytuje minimální množství informací týkajících se práce radiologického asistenta. Nedostatek podkladů ke studiu oboru vede k tomu, že jediným způsobem, jak dospět ke konkrétním informacím týkajícím se průběhu vyšetření, je pochytit informace z praxe. To je však zvláště u vyšetření prováděných zřídka nemalý problém. Právě z tohoto důvodu jsem se rozhodla napsat tuto bakalářskou práci, ve které bych ráda pojala problematiku zobrazování páteře právě z pohledu radiologického asistenta.

-8-

II. ANATOMIE PÁTEŘE Páteř jako hlavní část osového skeletu má hned několik funkcí. Slouží jako nosný a pohybový aparát, má ochrannou funkci pro míchu a míšní nervy, obsahuje kostní dřeň důležitou pro krvetvorbu a pevnou část skeletu pro metabolismus minerálů 11. Páteř člověka můžeme rozdělit na 7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních obratlů, 5 obratlů křížových, které druhotně splývají v kost křížovou a 4-5 kostrčních obratlů, které srůstají v kost kostrční 2. Páteř tvoří 35 % délky těla a z této délky tvoří 20 - 25 % meziobratlové ploténky 11. Každý obratel se skládá z těla, oblouků a výběžků, které slouží jednak k artikulaci, jednak k odstupu svalů a vazů. V jednotlivých úsecích mají obratle charakteristické znaky a liší se svou velikostí 4. Obratel (vertebra) se skládá z:

1. OBRATLOVÉHO TĚLA (corpus vertebrae) Tělo tvoří ventrální část obratle. Od těl dalších obratlů je odděleno meziobratlovými ploténkami. Tělo je typickou krátkou kostí se spongiózou uvnitř, zevně krytou laminou kompakty. Trámce a laminy spongiózy mají funkční úpravu v závislosti na směrech zatížení působících na tělo obratle. Horní a dolní plocha těla má drsný povrch pro připevnění meziobratlové ploténky 4.

2. OBRATLOVÉHO OBLOUKU (arcus vertebrae) Oblouk obratle je pomocí pediculu připevněn k tělu obratle a společně s ním ohraničuje otvor (foramen vertebrale), který obsahuje míchu a její obaly. Oblouk se skládá ze dvou částí: pediculus arcus vertebrae, který připevňuje oblouk k tělu a z ploténky (lamina arcus vertebrae). Foramina vertebralia všech obratlů spolu s meziobratlovými vazy a se zadními plochami meziobratlových disků ohraničují (canalis vertebralis) páteřní kanál 4. V páteřním kanálu je uložena mícha s míšními obaly, míšní kořeny a příslušné cévy. Zářezy v místě odstupu horního a dolního okraje oblouku (incisura vertebralis superior et inferior) ohraničují meziobratlové otvory (foramina intervertebralia), kterými z páteřního kanálu vystupují míšní nervy.

-9-

Za normálních okolností jsou foramina intervertebralia dostatečně prostorná, takže nervově - cévní svazek, který jimi prochází, zaujímá jen 25 % jejich plochy 11.

3. OBRATLOVÝCH VÝBĚŽKŮ Obratlové výběžky odstupují z oblouku obratle a slouží k úponům svalů a vazů. Rozlišujeme: a) VÝBĚŽEK TRNOVÝ (processus spinosus) .............Je nepárový a odstupuje ze středu oblouku dorzálně, většinou šikmo dolů 11,4.

b) VÝBĚŽKY PŘÍČNÉ (prosessus transversi) .......................Příčné výběžky jsou párové a vybíhají laterálně. Na ventrální straně příčných .......................výběžků hrudních obratlů je kloubní jamka (fovea costalis processus transversi) .......................pro skloubení s hrbolkem žebra 4.

c) VÝBĚŽKY KLOUBNÍ (processus articulares) .......................Kloubní výběžky jsou párové a umožňují skloubení sousedních obratlů. Spojení .......................s předchozím obratlem zajišťují processus articulares superiores, spojení .......................s následujícím obratlem pak processus articulares inferiores 11,4.

2.1. JEDNOTLIVÉ ODDÍLY PÁTEŘE 2.1.1. KRANIOCERVIKÁLNÍ PŘECHOD (C-C přechod) ...................Kraniocervikální přechod zahrnuje okcipitální kondyly , obratle C1 a C2. Tento ...................oddíl má anatomické a funkční zvláštnosti 11.

2.1.2. Atlas (nosič) ...................Nemá vlastní tělo, přední a zadní oblouk navzájem spojuje massa lateralis atlantis. ...................Příčné výběžky vybíhají z massa lateralis atlantis horizontálně. Horní kloubní ...................plošky jsou pro skloubení s týlní kostí, dolní kloubní plošky jsou pro skloubení ...................s čepovcem 11.

- 10 -

Obrázek 3: Atlas 11

2.1.3. Axis (čepovec) ...................Má mohutnější tělo než 3. krční obratel, dens axis (zub čepovce) směřuje kraniálně. ...................Horní kloubní plošky jsou nízké a tvoří articulaci s massae laterales atlasu. Dolní ...................kloubní plošky jsou již normální pro spojení s 3. krčním obratlem 11.

Obrázek 4: Axis 11

2.1.4. Krční páteř (C3 - C7) ...................Je nazývána subaxiální krční páteří. Jsou pro ni typická nižší obratlová těla ...................(nejmenší je C3), abnormálně úzká ploténka mezi C2 - C3, která je současně první ...................ploténkou na páteři. Kloubní plošky jsou sklopeny šikmo dozadu. Pohyblivost ...................krční páteře je ve všech směrech výrazná. Malé množství přiléhající svalové hmoty ...................a velká pohyblivost činí z krční páteře velmi zranitelný úsek. Traumata se ...................nejčastěji vyskytují v kraniocervikálním přechodu a v přechodu mezi C7 - Th1 11.

- 11 -

Obrázek 5: C3 11

2.1.5. Hrudní páteř (Th1 - Th12) ...................Hrudní páteř se vyznačuje vysokými a hlubokými obratlovými těly (facies ...................articulares). Meziobratlové otvory se promítají na šikmé projekci v horním úseku, ...................na boční projekci v dolním úseku. Hrudní páteř má.omezenou pohyblivost, protože ...................jsou na ni fixována žebra. Relativně velká je rotace v dolním úseku hrudní páteře, ...................zde je naopak minimální možnost extenze (napřímení) 11.

Obrázek 6: Th5 11

2.1.6. Bederní páteř (L1 - L5) ...................Bederní páteř disponuje největšími obratlovými těly, hlavně pak v transversálním ...................(příčném) směru. Obratlové tělo L5 má naznačený sekyrkovitý tvar (je vyšší ...................vpředu než vzadu). Intervertebrální prostor L5 - S1 je fyziologicky nižší než ...................předchozí, přibližně o 25 %. Pohyblivost bederní páteře je největší v anteflexi, ...................omezená je v retroflexi, lateroflexe jsou relativně dobré. Možnost rotace je jen ...................minimální (pohybuje se kolem 5°). Facies articulares (kloubní plošky) jsou ...................postaveny vertikálně, u L1 - L3 v sagitální rovině, u L4 v šikmé poloze a u L5 - S1 ...................ve frontální rovině. Varianty v postavení faset jsou značné 11.

- 12 -

Obrázek 7: L3 11

2.1.7. Kost křížová (os sacrum) ...................Je vytvořena synostózou pěti obratlů, zadní plocha je konvexní, přední plocha je ...................konkávní. Na přední ploše jsou vidět foramina sacralia pelvina, kterými vystupují ...................míšní.nervy. Canalis sacralis je pokračováním páteřního kanálu, otvor v kaudálním ...................konci S5 se nazývá hiatus sacralis a je uzavřen membránou. Partes (massae) ...................laterales.ossis sacri vytváří laterální část křížové kosti 11.

2.1.8. Kostrč (os coccygis) ...................Je tvořena rudimentárními (neúplně vyvinutými) spojenými obratli. Mezi křížovou ...................a kostrční kostí se nachází synchondróza (chrupavčité, málo pohyblivé spojení ...................kostí). Kostrč v horním úseku sleduje zakřivení sakra, poté se stáčí ventrálně a ...................horizontálně 11.

2.2. ZAKŘIVENÍ PÁTEŘE Páteř má fyziologická a patologická zakřivení:

2.2.1. Lordóza ...................Lordóza je konvexní vyklenutí páteře dopředu, za fyziologických podmínek je na ...................krční páteři s vrcholem u C4 a v bederní oblasti s v vrcholem L3 - L4 11.

- 13 -

2.2.2. Kyfóza ...................Kyfóza je naopak konvexní zakřivení dozadu, za fyziologických podmínek je ...................v oblasti hrudní páteře a začíná u Th6 - Th7 a v oblasti promontoria (úhlovité ...................zalomení páteře o 120° v úrovni L5 - S1) 11.

2.2.3. Skolióza ...................Ve frontální rovině je za fyziologických podmínek celá páteř v ose, její vybočení ...................do strany se pak nazývá skolióza. Vybočení doprava je dextroskolióza a vybočení ...................doleva je sinistroskolióza. Fyziologicky má však téměř každý jedinec mírnou ...................skoliózu ve výši Th3 - Th5, ve velké většině směrem doprava 11.

2.3. POHYBLIVOST PÁTEŘE Pohyblivost páteře je limitována tvarem a sklonem kloubních plošek faset, výškou plotének a jejich elasticitou a samozřejmě funkcí svalů a vazů. Základní pohyby, které páteř vykonává v základní pozici jsou 11:

2.3.1. Anteflexe (předklon) a retroflexe (záklon) Páteř se při anteflexi rozvíjí do kyfózy, horní obratle se předsunují oproti dolní asi o 2 mm. Přední část ploténky se zužuje, zadní se naopak rozevírá, vyklenutí ploténky.do páteřního kanálu se vyrovnává, rozšiřuje se foramen intervertebrale, rozšiřují se.interspinózní prostory, další anteflexi už pak brání napjaté interspinózní vazy. Předklon je i ve velkém rozsahu možný ve všech úsecích páteře a lehká forma.anteflexe je i úlevovou polohou, protože průměr a objem páteřního kanálu je v anteflexi největší 11. Retroflexe je obtížnější a je limitována zaklíněním drobných kloubků, které brání dalšímu pohybu dozadu. Páteř se při retroflexi rozvíjí do lordózy, rozevírá se..přední okraj meziobratlové ploténky, výrazně se zužuje intervertebrální forámen,.ploténka se také lehce vyklenuje do páteřního kanálu. Interspinózní prostory jsou.velmi úzké, trny do sebe narážejí. V krční oblasti je rozsah retroflexe

- 14 -

menší než.rozsah anteflexe, podobně je tomu v bederní páteři. V hrudní páteři je však záklon minimální 11.

2.3.2. Lateroflexe (úklony do boku) ...................Úklony jsou obvykle kombinovány i s rotací, jejich rozsah je ve všech úsecích ...................páteře dostačující, pouze v horní části hrudní páteře je lateroflexe omezena žebry. ...................Meziobratlový prostor je na straně úklonu zúžen, ploténka je komprimována, horní ...................obratel může být lehce posunut na stranu úklonu (to je tzv. klouzání obratlů) 11.

2.3.3. Rotace ...................Rotace neboli torze je nejkomplikovanější pohyb, který nejvíce zatěžuje páteřní ...................skloubení. Největší rozsah rotace je v krční oblasti (asi 60° na každou stranu) ...................s maximem mezi C1 a C2. V hrudní oblasti je rotace relativně vydatná asi 30° a ...................rotační pohyb končí v Th-L přechodu. Vlastní bederní páteř již prakticky nerotuje ...................(nedovoluje to postavení kloubů), i přesto je v bederní páteři často popisována ...................skolióza s rotací obratlů, nejedná se však o běžnou rotaci, nýbrž o pohyb těl ...................s vybočením trnů. Rotace je často spojena s lateroflexí (lateroflexe v krční oblasti ...................vyvolá rotaci celého úseku) 11.

2.4. PÁTEŘNÍ KANÁL A MÍCHA Páteřní kanál je ventrálně ohraničen zadní hranou obratlového těla s nasedajícím ligamentum longitudinale posterior, laterálně a dorsálně je ohraničen obratlovými oblouky. Žlutý vaz obkružuje skelet a upíná se k mediální části artikulačních plošek 11. Páteřní kanál má v krčním úseku tvar rovnostranného trojúhelníku, v dalších úsecích páteře má však spíše oválný tvar. Na obou jeho stranách jsou otvory (foramina intervertebralia), kterými prochází nervově cévní svazek. Foramina intervertebralia krční a horní hrudní páteře jsou zřetelná na šikmých projekcích. FI dolní hrudní a bederní páteře jsou viditelná na bočních projekcích (častou chybou je proto požadavek lékaře na šikmý snímek bederní páteře na FI) 11.

- 15 -

Epidurální prostor se nachází mezi durálním vakem a skeletálním a ligamentózním ohraničením páteřního kanálu. Přední část prostoru je mezi ligamentum longitudinale posterior a durou, kromě tukové tkáně jsou zde široké venózní plexy, hlavně v bederním úseku, které jsou spojeny s pánevními a retroperitoneálními žilami. Epidurální prostor je relativně úzký. V bederním úseku jsou i jemné vazivové pruhy fixující duru a tenká peridurální membrána. Někdy může být epidurální prostor rozdělen na několik částí, které nekomunikují, což se může nepříznivě projevit hlavně při epidurální aplikaci léků. V epidurálním prostoru je totiž u 80 % pacientů negativní tlak (podtlak), který nasává tekutinu a transportuje ji kraniálně 11. Hlavní součástí durálního vaku je mícha, která pokračuje z prodloužené míchy a končí ve výši L1-L2. V segmentech C3-Th2 (maximálně však v C5) je lehce rozšířena jako cervikální intumescence (zvětšení objemu orgánu), v segmentech Th9-L1 pak tvoří lumbální intumescenci. Kaudální část míchy (conus medullaris) má trojúhelníkovou konfiguraci, vychází z něj filum terminale, které pokračuje kaudálně a je upnuto ke kostrči. Z míchy vychází párové nervy, a to z přední části ventrální, motorické kořeny a do zadních rohů míšních vstupují senzitivní kořeny. Část míchy po jeden spinální nerv se nazývá míšní segment 11. Mícha je pokryta měkkou plenou, která se skládá ze dvou vrstev. Pia mater naléhá těsně na parenchym míchy a mezi ní a druhou vrstvou (archnoideou) cirkuluje likvor. Likvorové prostory míšní jsou spojeny s intrakraniálním subarachnoidálním prostorem. Míšní kořeny jsou až do foramen intervertebrale obaleny měkkou plenou (kořenovou manžetou), která obsahuje i likvor, může se tedy zobrazit podanou kontrastní látkou 11. Subdurální prostor (mezi tvrdou plenou a arachnoideou) je vyplněn jemnými membránami ligamentum denticulatum, které fixuje míchu k duře. Pohyblivost míchy při anteflexi a retroflexi není výrazná. Při extenzi, kdy se zmenšuje průměr a objem páteřního kanálu, se mícha posunuje ventrálně a může se dotýkat až dlouhého zadního vazu nebo ploténky. Ve flexi se naopak mícha lehce prodlužuje, napíná se a je spíše posunuta dorzálně11.

- 16 -

III. PATOLOGIE PÁTEŘE 3.1. VÝVOJOVÉ VADY Na páteři můžeme najít geneticky podmíněné anomálie, které se vyskytují buď samostatně, nebo jako součást komplexu vrozených vad celého skeletu. Patologie na páteři mohou být buď dominantní, to je takové, jejichž nález může upozornit na možnost změn na jiných kostech, nebo jsou jen přídatné, u kterých je hlavní patologický nález na metafýzách či epifýzách dlouhých kostí. Jelikož jsou vývojové vady patrné již od dětství, je jejich diagnostika obvykle doménou dětské radiologie. Mezi vývojové vady páteře můžeme zařadit poruchy segmentace, numerické varianty, anomálie kraniovertebrálního přechodu, anomálie atlasu a axisu, spondylolistézu, spondylolýzu a primární stenózy páteřního kanálu 11.

3.2. TRAUMATOLOGIE Poranění páteře nezahrnují jen poškození skeletu, ale jeho součástí je také poranění vazů, meziobratlových plotének, míchy, nervových kořenů a cév

11

. Nejzávažnější jsou

poranění s narušením kontinuity páteřního kanálu a vznikem neurologického deficitu, ke kterému dochází v důsledku dislokace kostních úlomků, posunu obratlů při luxaci, výhřezu meziobratlové ploténky, vznikem epidurálního krvácení nebo kombinací těchto stavů 16. Při poranění páteře nemusí okamžitě dojít k poškození míchy či míšních kořenů, typ zranění však může být takový, že páteř není stabilní a hrozí vysoké riziko druhotného poškození nervových struktur. Právě z tohoto důvodu je nutné provádět jednotlivá zobrazovací vyšetření co nejšetrněji a nepřitížit nemocnému nevhodnou manipulací. S výhodou se u imobilizovaných pacientů na rentgenovém vyšetření používá speciálního přístroje s C nebo U ramenem, které nám dovolí vyšetřit nemocného vleže na zádech 11. Mezi nejčastější poranění můžeme zařadit traumata krční páteře a to hlavně úseku C1-C2 nebo C4-C7. Obvyklé je také poškození v oblasti torakolumbálního přechodu. Nejčastější příčinou poranění páteře jsou dopravní úrazy, pády, střelná poranění a sportovní úrazy.

- 17 -

3.3. ZÁNĚTLIVÉ ZMĚNY Zánětlivá onemocnění páteře se obecně rozdělují na bakteriální (pyogenní) a autoimunitní (reaktivní) 11. Pro bakteriální záněty je typická akutní symptomatologie s poměrně velkým patologickým nálezem na skeletu a ploténce. Z tohoto důvodu se těmto změnám říká spondylodiscitidy. Bakteriální záněty postihují nejprve kostní dřeň, pak se šíří na kompaktu obratlového těla a nakonec zachvátí ploténku a zadní elementy 11. Záněty v epidurálním prostoru (epiduritidy, epidurální abscesy) se projevují buď jako expanzivní procesy, nebo jako difuzní léze 8. Autoimunitní záněty postihují většinou současně páteř i klouby na periféri a nazýváme je spondylartritidy. Pro autoimunitní záněty je typický aseptický zánět kloubů, sakroiliakálních skloubení a méně často i páteře. Příčina není známa, předpokládá se podíl infektu. Autoimunitní zánět postihuje nejprve synovii, pak se šíří na chrupavku, skelet a nakonec postihuje vazy. Jako příklad autoimunitních zánětů můžeme uvést například Bechtěrevovu nemoc (neboli ankylozující spondylartritidu). Co se týká zobrazování zánětlivých změn, můžeme říci, že rentgenové snímky jsou pro časnou diagnostiku prakticky bezcenné. První zánětlivé změny na páteři se totiž objeví až po 10 - 14 dnech. Stejně tak výpočetní tomografie i přes to, že prokáže destruktivní změny na skeletu, paraspinální a epidurální zánětlivou masu, není vhodnou metodou k prokázání časných zánětlivých změn. V této problematice má rozhodující význam magnetická rezonance a nukleární medicína 11.

3.4. DEGENERATIVNÍ ZMĚNY K degenerativním změnám páteře dochází fyziologicky, následkem stárnutí páteře a také předčasně díky patologickému postavení páteře (hlavně díky skolióze či Scheuermannově chorobě), po traumatu či zánětu páteře, při chronickém sportovním nebo profesionálním přetěžování páteře a díky anomáliím, které omezují hybnost v určitých segmentech, což vede k přetěžování sousedních obratlů 11. Degenerativní změny na páteři probíhají ve třech stádiích. Prvním stádiem je dysfunkce, při které dochází ke ztrátě vody a proteoglykanů v ploténce, což vede ke vzniku mikrotraumat. Druhým stádiem je stádium nestability, kdy v důsledku postupného snižování výšky ploténky dochází ke snížení foramen intervertebrale, uvolnění pouzdra faset,

- 18 -

rozvolnění dlouhých vazů a nařasení ligamentum flavum, což vede ke zvýšené pohyblivosti obratlů a tím k nestabilitě. Následuje stádium restabilizace, jehož součástí je tvorba produktivních změn, osteofytů na okrajích obratlových těl a kolem faset. Produktivní degenerativní změny jsou konečným stádiem dlouhého procesu v měkkých tkáních 11.

3.5. NÁDORY Z nádorů se v oblasti páteře vyskytují primární nádory (zhoubné x nezhoubné) a nádory sekundární (metastázy z jiných orgánů). Z primárních benigních nádorů je nejčastějším kostním nádorem hemangiom, který se vyskytuje až u 12% veškeré populace 8. Z primárních maligních nádorů je pak nejčastější osteosarkom a chondrosarkom . U dětí se nejvíce vyskytuje Ewingův sarkom 1. Co se týká sekundárních nádorů páteře, existují dva druhy metastáz. Osteolytické metastázy jsou nádorová ložiska, která při svém růstu rozpouštějí kostní tkáň a nahrazují ji vlastní nádorovou tkání. Tato negativní změna ve struktuře a nosných vlastnostech kosti se pak často projeví patologickou frakturou. Osteoplastické metastázy naopak v místě usídlení podporují vytváření kostní hmoty. Do kostí nejčastěji metastazují nádory prsu, prostaty a plic.

- 19 -

IV. ZOBRAZOVACÍ METODY PÁTEŘE A PÁTEŘNÍHO KANÁLU

Zobrazovací metody jsou všechny metody používané v medicíně k vizualizaci určité části těla. Součástí této skupiny je na radiologickém pracovišti hned několik metod, které pracují na různém principu. V zobrazování páteře se však nejvíce uplatňují metody využívající rentgenového záření (skiagrafie, skiaskopie a výpočetní tomografie) a metody využívající rozdílných magnetických vlastností atomových jader různých prvků jako je magnetická rezonance 15. Poměrně novou, ale velmi atraktivní součástí zobrazovacích metod se stala intervenční radiologie, která využívá původně diagnostické postupy k léčbě široké škály nejrůznějších onemocnění9. V oblasti páteře se z intervenčních metod nejčastěji uplatňuje periradikulární terapie , vertebroplastika či kyfoplastika. Zobrazovací metody jsou v současné medicíně velmi důležitým oborem. Odhaduje se, že téměř 70 % všech diagnóz je stanoveno na základě vyšetření zobrazovacími metodami9.

4.1. SKIAGRAFIE PÁTEŘE Skiagrafie obecně je technika zobrazení lidských tkání, která využívá rozdílné absorpce rentgenového záření při průchodu těmito tkáněmi k vytvoření dvourozměrného obrazu vyšetřovaného objektu. Skiagrafii páteře ztěžují dvě základní okolnosti, jednak její značná délka, jednak velké množství měkkých tkání, které ji obklopují. I přes tyto negativní okolnosti je však možné pomocí výkonných zařízení provést vyšetření celé páteře současně. Tento způsob snímkování je s oblibou využíván ortopedy hlavně ke zhodnocení deformit páteře. V běžné praxi se však nejčastěji setkáváme s tím, že se jednotlivé úseky páteře vyšetřují odděleně. Radiologický asistent je většinou prvním zdravotníkem (a často i jediným) na skiagrafickém pracovišti, se kterým se nemocný setkává, měl by tudíž disponovat perfektními znalostmi svého oboru a mít povědomí o chodu svého pracoviště. Co se týká fyzického vzezření, radiologický asistent by měl být čistě oblečen a pěkně upraven. Mezi jeho největší přednosti by mělo patřit empatické, příjemné a profesionální vystupování.

- 20 -

Všechny tyto vlastnosti zvyšují důvěru nemocného ke zdravotníkovi a usnadňují jejich vzájemnou spolupráci. Po svém představení a zdvořilém přivítání nemocného na radiologickém oddělení má radiologický asistent hned několik povinností. Podle časového průběhu je můžeme rozdělit do sedmi skupin. 1) Identifikace nemocného Nemocný přichází na rentgenové pracoviště se žádankou na konkrétní vyšetření, tato žádanka by měla obsahovat veškeré informace o pacientovi, které jsou nutné k provedení vyšetření, popřípadě k pozdějšímu vyhodnocení radiační zátěže nemocného a všechny administrativní prvky, důležité pro následnou archivaci. Po příchodu

na

evidenci

rentgenového

pracoviště

nemocný,

na

vyzvání

radiologického asistenta, předkládá žádanku na rentgenové vyšetření a kartičku pojištěnce. Při shodě údajů na kartě pojištěnce a žádance k vyšetření, a pokud nejsou přítomny okolnosti, pro které by vyšetření bylo kontraindikováno, můžeme přistoupit k přípravě pacienta na vyšetření.

2) Příprava pacienta na vyšetření Příprava nemocného na vyšetření by měla probíhat na klidném místě s intimní atmosférou. Na rentgenovém pracovišti je většinou tímto, ne příliš vhodným, místem svlékací kabinka, která spíše než klidnou a intimní atmosféru navozuje pocit stísněnosti nemocných. Vlastní příprava na rentgenové vyšetření je trojí. Psychická příprava spočívá v dostatečném informování pacienta o důvodu, prospěchu a průběhu vyšetření. Její nedílnou součástí jsou také informace o tom, kdy budou k dispozici jeho výsledky a kam povedou kroky nemocného po odchodu z radiologického oddělení. Úkolem fyzické přípravy je zajistit, aby měl nemocný odložený oděv, doplňky a pomůcky (např. umělý chrup), které by bránily provedení vyšetření v dané lokalitě. Součástí fyzické přípravy je také uvedení pacienta do správné polohy. Při vyšetřování alergických, psychicky nemocných či dětských pacientů se uplatňuje i poslední druh přípravy, která je farmakologická a spočívá v podávání léků proti alergickým reakcím, léků na uklidnění či léků na ovlivnění napětí některých orgánů. Tato příprava je zajištěna většinou předem lékařem specialistou.

- 21 -

3) Příprava zařízení a pomůcek k vyšetření Pokud nejsou přesně indikovány okolnosti vyšetření (vleže, vsedě, vestoje), radiologický asistent s přihlédnutím ke stavu a možnostem nemocného rozhodne, na jakém zařízení a za pomoci jakých pomůcek bude vyšetření provedeno. Pomůcky k rentgenovému vyšetření páteře nám umožňují zajistit správnou polohu páteře nemocného při vyšetření, zviditelnit skryté úseky páteře, chránit radiosenzitivní orgány. Rentgen-kontrastní značky pak mají za úkol zajistit správné stranové označení snímků. Mezi nejčastější pomůcky, které používáme při vyšetření páteře patří buničitá vata, fixační klíny, různě velké polštáře a podložky, pomůcky k zátěžovému vyšetření, písmena a číslice k rentgenografickému označení rentgenových snímků.

4) Provedení vyšetření Provedení vyšetření se odvíjí od místních radiologických standardů daného pracoviště. Úkolem standardizování vyšetření je zajistit reprodukovatelnost jednotlivých vyšetření, zajistit kvalitní snímek při co nejnižší radiační zátěži a tím chránit nemocného. Pokud nemůže být vyšetření provedeno standardním způsobem, asistent o tom informuje lékaře radiologa. Ten na základě všech informací o zdravotním stavu nemocného, které získá z dokumentace nebo od ošetřujícího lékaře a informací o schopnostech nemocného získaných od radiologického asistenta rozhodne, zda bude vyšetření provedeno nestandardním způsobem, a nebo zda bude zrušeno.

5) Zhodnocení kvality vyšetření Kvalitu provedeného rentgenogramu kontroluje radiologický asistent vizuálně. Zajímá se o to, zda indikovaná oblast souhlasí s oblastí zobrazení na rentgenogramu. Sleduje ostrost kresby, kontrast, zčernání snímku, přítomnost artefaktů, které by mohly být podnětem k zopakování vyšetření. Kontroluje viditelnost anatomických struktur a to, zda jsou splněna kritéria zobrazení u dané projekce.

- 22 -

6) Označení vyšetření Na každém zobrazení musí být uvedena identifikace pacienta, datum a čas provedení vyšetření, stranové označení, název pracoviště, kde bylo zobrazení provedeno, informace o FOV, expoziční hodnoty vyšetření a pokud to technické zázemí dovoluje informace o dávce, kterou nemocný při expozici obdržel. Dle zařízení provádíme označení pomocí počítače (u CR a DR zobrazovacích systémů), fotografické označení pomocí signofota nebo ruční označení pomocí popisovače rentgenových filmů se speciálním inkoustem (rentgen markeru) u analogového zobrazení. Pohled na stranové označení je v radiologii jednotný. Značky na rentgenogram umisťujeme tak, aby jejich dolní část vždy směřovala k nohám nemocného a na snímcích končetin volíme umístění na zevní straně snímku. Důležité také je, že stranovou značku je třeba na desku vyšetřovacího nářadí umístit tak, aby při prohlížení snímku byla orientována tak, jak se čte 3,12 .

7) Archivace vyšetření Archivace snímků je možná dvěma způsoby fyzicky na rentgenové snímky či papír nebo elektronicky za pomoci digitálního archivu.

PŘEHLED PROVÁDĚNÝCH PROJEKCÍ PÁTEŘE 4.1.1 KRČNÍ PÁTEŘ (COLUMNA VERTEBRARUM CERVICALIS) 4.1.1.1 Projekce předozadní (ventrodorzální) Tato projekce je základní a slouží k zobrazení 1.-7. krčního obratle. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce :9,12 Pacient leží na zádech, sedí či stojí zády k úložné desce vyšetřovacího nářadí. Poloha pacienta

Mediální rovina je kolmá na zobrazovací systém, hlava je v mírném záklonu. Tělo chráníme olovnatou ochranou.

Centrace

Centrální paprsek je při vyšetření kolmý na

- 23 -

zobrazovací systém a míří na štítnou chrupavku. FOV 18 x 24 cm na výšku Technické parametry

OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO / NE Hodnoty: 75 kV + 5 mAs Krční obratle jsou prokresleny v dlouhé ose zobrazení. Krční páteř je zobrazena celá, tedy včetně AO

Kritéria zobrazení

skloubení a Th1. Trnovité výběžky se nacházejí ve střední rovině. Denzita zobrazení je optimální. Pro lepší zobrazení horních krčních obratlů poučíme pacienta, aby během expozice otevíral a zavíral dolní čelist.

Modifikace

Další alternativou je provést dva snímky, jeden na horní krční obratle (sklon paprsku 10° - 15° kraniálně), druhý standardním způsobem na zbylý úsek krční páteře.

4.1.1.2 Projekce boční (laterolaterální) Tato projekce je základní a slouží k zobrazení 1.-7. krčního obratle. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: 9,11,12 Pacient sedí či stojí bokem k zobrazovacímu systému. Mediosagitální rovina je rovnoběžná se zobrazovacím systémem. Poloha pacienta

Brada je mírně zvednutá a ramena jsou spuštěna co nejvíce dolů a dopředu. Pokud má pacient mohutná ramena, k lepšímu zobrazení dolních obratlů si dopomůžeme použitím závaží, umístěných v pacientových rukou.

- 24 -

Tělo chráníme olovnatou ochranou. Centrace

Centrální paprsek je při vyšetření kolmý na zobrazovací systém a míří na štítnou chrupavku. FOV 18 x 24 cm na výšku

Technické

OF 120 cm

parametry

Ohnisko velké Sekundární clona NE Hodnoty: 70 kV + 5 mAs Krční obratle jsou prokresleny v dlouhé ose zobrazení. Na správné boční projekci musí být zachycena část tvrdého patra horní čelisti, neboť její horizontální


průběh potvrzuje správné postavení hlavy při snímkování. Krční páteř je zobrazena celá, tedy včetně AO skloubení a Th1. Denzita zobrazení je optimální. Pokud zdravotní stav pacienta nedovoluje polohu

Modifikace

vsedě či vestoje, provedeme boční projekci vleže na zádech horizontálním paprskem.

4.1.1.3 Projekce šikmá předozadní (ventrodorzální) na zobrazení meziobratlových ....... ................otvorů (foramina intervertebralia) Je to speciální projekce, která slouží k zobrazení meziobratlových otvorů ..............

páteře. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: 12 Pacient sedí či stojí zády k zobrazovacímu systému. Natočený tak, aby frontální rovina svírala Poloha pacienta

se systémem úhel 45°. Brada je mírně zvednutá a hlava se vyrovná tak, aby

- 25 -

byla rovnoběžně s kazetou. Tímto manévrem docílíme odstranění rušivého stínu dolní čelisti z prvních obratlů. Při této projekci se nám zobrazují vždy meziobratlové otvory strany vzdálenější od filmu. Z důvodu komparace provádíme oba šikmé snímky. Tělo chráníme olovnatou ochranou. Centrace při AP

Centrální paprsek je při vyšetření skloněn 15°

projekci

kraniálně a míří na štítnou chrupavku. Vyšetření lze provádět i čelem k zobrazovacímu systému v PA projekci. Nemocný je natočený tak, aby frontální rovina svírala se systémem úhel 45°.

Modifikace

Při této modifikaci se nám však zobrazují meziobratlové otvory bližší filmu! Z důvodu komparace provádíme oba šikmé snímky. Tělo chráníme olovnatou ochranou.

Centrace při PA

Centrální paprsek je při vyšetření skloněn 15°

projekci

kaudálně a míří opět na oblast štítné chrupavky. FOV 24 x 30 cm na výšku

Technické

OF 100 cm

parametry

Ohnisko velké Sekundární clona ANO / NE Hodnoty: 75 kV + 3,2 mAs Foramina intervertebralia jsou prokreslena v dlouhé ose zobrazení.


Krční páteř je zobrazena celá, tedy včetně AO skloubení a Th1. Denzita zobrazení je optimální.

- 26 -

4.1.1.4 Projekce předozadní transorální dle Sandberga Je to speciální projekce, která slouží k zobrazení A-O přechodu i prvního a druhého krčního obratle. Jen zřídka se nám však podaří na jedné projekci zobrazit jak A-O přechod, tak C1-C2 přechod. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: 5,11,12 Pacient leží, sedí či stojí zády k úložné desce vyšetřovacího nářadí. Krční páteř je v přesné předozadní Poloha pacienta

projekci, ústa jsou maximálně otevřená. Spojnice horního řezáku a processus mastoideus je kolmá na zobrazovací systém. Tělo chráníme olovnatou ochranou. Centrální paprsek je při vyšetření kolmý na zobrazovací systém a míří přímo do otevřených úst.

Centrace

V případě neuspokojivého výsledku při první projekci je možné sklonit centrální paprsek 20° kraniálně. FOV 13 x 18 na výšku

Technické parametry

OF 100 cm Ohnisko malé Sekundární clona ANO / NE Hodnoty: 75 kV + 5 mAs Horní krční obratle jsou prokresleny symetricky v dlouhé ose zobrazení.


C1 a C2 musí být zobrazeny včetně AO skloubení a C2-C3 přechodu. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.1.5 Projekce šikmá předozadní (ventrodorzální) na atlantookcipitální klouby Je to speciální projekce, která slouží k zobrazení atlantookcipitálních kloubů (articuli atlantooccipitales). Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: 11,12

- 27 -

Pacient leží, sedí či stojí zády k vyšetřovacímu nářadí. Mediosagitální rovina se nachází v ose stolu, Poloha pacienta

brada je přitažená k tělu. Hlava je natočená k nevyšetřované straně tak, aby se očnice vyšetřované strany nacházela ve střední čáře stolu. Centrální paprsek směřuje kolmo na zobrazovací

Centrace

systém asi dva prsty pod střed dolního okraje očnice vyšetřované strany. FOV 13 x 18 cm


OF 100 cm Ohnisko malé Sekundární clona ANO / NE Hodnoty: 75 kV + 5 mAs Na snímku je zachyceno atlantookcipitální skloubení


včetně C1-C2 skloubení. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.1.6 Funkční zobrazení krční páteře Funkční snímky krční páteře patří mezi speciální projekce. Jsou nejčastěji indikovány v anteflexi a retroflexi v boční projekci a méně často v lateroflexi doleva a doprava v předozadní projekci 11. Správně mají být funkční snímky indikovány až po zhodnocení základních projekcí krční páteře, v praxi se však často setkáváme s jejich souběžným prováděním 9. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: 12 Pacient sedí či stojí zády k vyšetřovacímu nářadí. Poloha pacienta při

Krční páteř se nachází v přesné boční projekci, hlava

ante-retroflexi

je maximálně zakloněna či maximálně předkloněna.

Pacient sedí či stojí zády k vyšetřovacímu systému.

- 28 -

Poloha pacienta při

Mediální rovina je kolmá na zobrazovací systém,

lateroflexi

hlava se uklání na stranu.

Centrace

Centrální paprsek směřuje kolmo na zobrazovací systém a štítnou chrupavku. FOV 24 x 30 (na výšku u záklonu, na šířku u předklonu)

Technické

OF 180 cm / 100 cm (pro lateroflexi)

parametry

Ohnisko velké Sekundární clona NE Hodnoty: 75 kV + 4 mAs (5 mAs pro lateroflexi) Na snímku jsou krční obratle prokresleny v dlouhé


ose zobrazení. Musí být zachyceno i AO skloubení a Th1. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.1.7 Projekce šikmá zadopřední „ Plaváček“ Je to speciální projekce, která slouží k zobrazení C-Th přechodu. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: 12 Pacient leží, sedí či stojí čelem k vyšetřovacímu nářadí. Zaujímá polohu čelem k zobrazovacímu systému, pravá ruka je vzpažená a levá připažená Poloha pacienta

(jako by plaval kraula). Z této polohy je pacient vytočen tak, že mediální rovina svírá se zobrazovacím systémem úhel 45°. Důležité je, aby vytočení hlavy a trupu bylo totožné! Tělo chráníme olovnatou ochranou. Centrální paprsek směřuje kolmo na zobrazovací

Centrace

systém a míří na střed spojnice horního okraje sterna a C7.

Technické

FOV 24 x 30 cm na výšku

parametry

- 29 -

OF 100 cm Ohnisko malé Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 25 mAs C-Th přechod je prokreslen v dlouhé ose zobrazení a to včetně C6 a Th3. Kritéria zobrazení

Přechod nesmí být v superpozici s ramenním pletencem. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.2 HRUDNÍ PÁTEŘ (columna vertebrarum thoracalis) 4.1.2.1 Projekce předozadní (ventrodorzální) Je to základní projekce k zobrazení hrudní páteře. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: 5,12 Pacient leží (pokud je úkolem vyšetření zobrazit strukturální a morfologické změny na páteři), stojí či Poloha pacienta

sedí (pokud chceme zobrazit funkční změny) zády k zobrazovacímu systému. Mediální rovina je kolmá k zobrazovacímu systému. Centrální paprsek směřuje do středu hrudní kosti.

Centrace

Horní okraj světelného pole se nachází 3 prsty nad horním okrajem sterna. FOV 20 x 40 cm na výšku


OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 25 mAs


Hrudní páteř je zobrazena celá (nejlépe včetně C7 a L1).

- 30 -

Hrudní páteř je prokreslena v dlouhé ose zobrazení. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.2.2 Projekce boční (laterolaterální) Je to základní projekce k zobrazení hrudní páteře. U vysokých pacientů často není možné hrudní páteř zachytit v celé délce, protože je však horní úsek páteře díky sumaci ramen stejně nepřehledný, je prioritou vyšetření zachytit dolní konec páteře s prvním bederním obratlem, což nám zajistí přesnou identifikaci jednotlivých hrudních obratlů. Pro zobrazení chybějícího či nepřehledného horního úseku páteře pak můžeme provést doplňující šikmou projekci na C-Th přechod (plaváčka). Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: 9,12 Pacient leží, sedí či stojí bokem k zobrazovacímu Poloha pacienta

systému. Mediální rovina je rovnoběžná s rovinou zobrazovacího systému. Centrální paprsek směřuje kolmo na zobrazovací

Centrace

systém a míří na spojnici dolních úhlů lopatek (obvykle úroveň Th6). FOV 30 x 40 cm na výšku


OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 25 mAs Hrudní páteř je zobrazena celá (nejlépe včetně C7 a


L1). Hrudní páteř je prokreslena v dlouhé ose zobrazení. Denzita zobrazení je optimální.

- 31 -

4.1.2.3 Projekce předozadní (ventrodorzální) zobrazení funkční - ÚKLONY Je to speciální projekce na hrudní páteř. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: Pacient leží zády k zobrazovacímu systému tak, že má ruce nataženy za hlavou a maximálně se uklání na požadovanou stranu. Poloha pacienta

Frontální rovina celého těla je rovnoběžná se zobrazovacím systémem. Zvláštní důraz klademe na kontrolu polohy pánve a hrudníku (nesmí být rotovány)!

Centrace

Centrální paprsek směřuje přímo na požadovaný úsek páteře. FOV 30 x 40 cm na výšku


OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 10 mAs Požadovaný úsek hrudní páteře je zobrazen celý v maximálním úklonu.


Páteř není rotována. Hrudní páteř je prokreslena v dlouhé ose zobrazení. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.2.4 Projekce boční (laterolaterální) funkční zobrazení - REKLINACE Je to speciální projekce na hrudní páteř. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: Pacient leží bokem k zobrazovacímu systému tak, že Poloha pacienta

má ruce nataženy za hlavou a indikovaný úsek páteře (jak lékař uvádí na žádance - vrchol reklinace) naléhá na vrchol rentgen transparentního klínku.

Centrace

Centrální paprsek směřuje přímo na požadovaný úsek

- 32 -

páteře. FOV 30 x 40 cm na výšku Technické parametry

OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 25 mAs Požadovaný úsek hrudní páteře nad vrcholem reklinace je zobrazen celý v maximálním záklonu.


Páteř není rotována. Hrudní páteř je prokreslena v dlouhé ose zobrazení. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.2.5 Projekce předozadní (ventrodorzální) na Th-L přechod ........

Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: Pacient leží, stojí či sedí zády k zobrazovacímu Poloha pacienta

systému. Mediální rovina je kolmá na zobrazovací systém. Centrální paprsek směřuje kolmo na zobrazovací

Centrace

systém zhruba 3 prsty pod mečovitý výběžek hrudní kosti. FOV 13 x 18 cm na výšku


OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 25 mAs Je zobrazen úsek od Th11 do L2.


Th-L přechod je prokreslen v dlouhé ose zobrazení. Denzita zobrazení je optimální.

- 33 -

4.1.2.6 Projekce boční (laterolaterální) na Th-L přechod Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: Pacient leží, sedí či stojí zády k zobrazovacímu Poloha pacienta

systému. Mediální rovina je rovnoběžná s rovinou zobrazovacího systému. Centrální paprsek směřuje kolmo na zobrazovací

Centrace

systém a míří 4 prsty pod spojnici dolního úhlu lopatek na délku palce od zad nemocného. FOV 13 x 18 cm na výšku


OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 25 mAs Je zobrazen úsek od Th11 do L2.


Th-L přechod je prokreslen v dlouhé ose zobrazení. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.3 BEDERNÍ PÁTEŘ (columna vertebrarum lumbalis) 4.1.3.1 Projekce předozadní (ventrodorzální) Je to základní projekce k zobrazení bederní páteře. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: 9,12 Pacient leží (pokud je úkolem vyšetření zobrazit strukturální a morfologické změny na páteři), stojí či sedí (pokud chceme zobrazit funkční změny) zády Poloha pacienta

k zobrazovacímu systému. V poloze vleže na zádech má pacient pokrčeny nohy v kolenou, čímž docílíme potlačení bederní lordózy a přehlednějšího zobrazení jednotlivých obratlů.

- 34 -

Mediální rovina je kolmá k zobrazovacímu systému. Centrace

Centrální paprsek dopadá kolmo na zobrazovací systém a míří těsně nad bikristální čáru do středu těla. FOV 20 x 40 cm na výšku


OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 12,5 mAs Bederní páteř je zobrazena celá včetně Th12 a L-S přechodu (ideálně i křížová kost s kostrčí) Osa páteře je vertikální, pedikly jsou souměrně


vykresleny. Bederní páteř je prokreslena v dlouhé ose zobrazení. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.3.2 Projekce boční (laterolaterální) Je to základní projekce k zobrazení bederní páteře. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: 9,12 Pacient zaujímá polohu vleže či vestoje, bokem k zobrazovacímu systému. Při poloze vleže má pacient ruce souměrně před Poloha pacienta

tělem a pokrčeny nohy v kolenou a kyčlích, čímž vyrovnáme zakřivení bederní páteře tak, že osa trnovitých výběžků jde rovnoběžně s úložnou deskou. Při poloze vestoje má pacient ruce překříženy na prsou.

Centrace

CP vstupuje nad hřebenem kosti kyčelní zhruba na délku palce od zad.


FOV 30 x 40 cm na výšku OF 100 cm

- 35 -

Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 90 kV + 25 mAs Bederní páteř je zobrazena celá včetně Th12 a L-S Kritéria zobrazení

přechodu (ideálně i křížová kost s kostrčí) Bederní páteř je prokreslena v dlouhé ose zobrazení. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.3.3 Projekce šikmá předozadní (ventrodorzální) Uvádí se, že tato speciální projekce je na zobrazení meziobratlových otvorů. Vzhledem k tomu, že foramina intervertebralia jsou dobře vykreslena na boční projekci bederní páteře, je častým omylem indikujících lékařů požadavek na šikmé projekce pro jejich zobrazení. Důležité je však vědět, že šikmé projekce bederní páteře slouží také k posouzení anomálií oblouku u spondylolistéz nebo k posouzení artrotických změn na facies articularis 11. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce9,12:

Pacient leží na zádech, mediální rovina leží ve střední čáře stolu. Nadzvedneme vyšetřovanou stranu tak, Poloha pacienta

aby v oblasti pánve bylo zvednutí výrazně větší (3545°) zatímco v oblasti hrudníku malé (10°- rameno se téměř dotýká úložné desky).

Centrace

Centrální paprsek směřuje kolmo na zobrazovací systém a to 1 cm nad hřeben kosti kyčelní. FOV 30 x 40 cm na výšku


OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 12,5 mAs


Bederní páteř je zobrazena celá včetně Th12 a L-S přechodu.

- 36 -

4.1.3.4 Projekce boční (laterolaterální) funkční zobrazení (předkolon + záklon) Je to dvojice projekcí, které slouží k posouzení instability páteře. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce 9: Pacient stojí přesně bokem k zobrazovacímu systému, ruce má překříženy na prsou, nohy vedle Poloha pacienta

sebe na šířku kyčlí. Z této polohy se pacient zaklání a předklání a v hraničních polohách pohybu provedeme dvojici snímků.

Centrace

CP vstupuje nad hřebenem kosti kyčelní zhruba na délku palce od zad pacienta. FOV 30 x 40 cm na výšku


OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 90 kV + 25 mAs Bederní páteř je zobrazena celá včetně Th12 a L-S


přechodu. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.3.5 Projekce předozadní (ventrodorzální) funkční zobrazení (ÚKLONY) Je to speciální projekce na bederní páteř. Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: Pacient leží zády k zobrazovacímu systému tak, že má ruce nataženy za hlavou a maximálně se uklání na Poloha pacienta

požadovanou stranu. Frontální rovina celého těla je rovnoběžná se

zobrazovacím systémem. Zvláštní důraz klademe na kontrolu polohy pánve a hrudníku (nesmí být v rotaci!).

- 37 -

Centrace

Centrální paprsek směřuje přímo na požadovaný úsek páteře. FOV 30 x 40 cm na výšku


OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 12,5 mAs Požadovaný úsek bederní páteře je zobrazen celý v maximálním úklonu.


Páteř není rotována. Bederní páteř je prokreslena v dlouhé ose zobrazení. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.3.6 Projekce šikmá předozadní kaudokraniální dle Fergussona Je to speciální projekce, která slouží k zobrazení páteřního kanálu (canalis vertebralis). Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: Pacient leží zády k zobrazovacímu systému tak, že má obě dolní končetiny pokrčeny v kyčlích a kolenou Poloha pacienta

a opírá se ploskami nohou o desku stolu (bederní páteř musí co nejvíce naléhat na desku stolu). Mediální rovina je kolmá na zobrazovací systém. Centrální paprsek je skloněn 30° kraniálně a míří

Centrace

přesně na požadovaný obratel (výhodou je před vyšetřením označit požadovaný obratel špejlí, což umožní přesnější centraci).

Technické

FOV 20 x 40 cm na výšku

parametry OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO

- 38 -

Hodnoty: 80 kV + 12,5 mAs Požadovaný úsek páteřního kanálu je prokreslen Kritéria zobrazení

v dlouhé ose zobrazení. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.3.7 Projekce předozadní (ventrodorzální) na L-S přechod Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: Pacient leží zády k zobrazovacímu systému, nohy má Poloha pacienta

ohnuty v kolenou i kyčlích a ploskami nohou se opírá o úložnou desku. Rentgenku skláníme dle velikosti lordózy 15-30°

Centrace

kaudálně. Centrální paprsek směřuje kraniálně 4 cm nad symfýzu. FOV 24 x 30 cm na výšku


OF 100 cm Ohnisko malé Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 12,5 mAs L-S přechod je prokreslen v dlouhé ose zobrazení.


Na snímku musí být zobrazen i L4 a proximální část kosti křížové. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.3.8 Projekce boční (laterolaterální) na L-S přechod Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: Pacient leží bokem k zobrazovacímu systému, nohy Poloha pacienta

má ohnuty v kolenou i kyčlích a ruce má složeny pod hlavou. Bederní páteř se nachází v přesné boční projekci.

- 39 -

Centrace

Centrální paprsek je kolmý na zobrazovací systém a směřuje 4 cm pod hřeben kosti kyčelní. FOV 24 x 30 cm na výšku


OF 100 cm Ohnisko malé Sekundární clona ANO Hodnoty: 90 kV + 25 mAs L-S přechod je prokreslen v dlouhé ose zobrazení.


Na snímku musí být zobrazen i L4 a proximální část kosti křížové. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.4 KOST KŘÍŽOVÁ (os sacrum) 4.1.4.1 Projekce předozadní (ventrodorzální) Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: Poloha pacienta

Pacient leží zády k zobrazovacímu systému, nohy má natažené! Rentgenku skláníme 30° kaudálně.

Centrace

Centrální paprsek směřuje kraniálně 3 cm nad symfýzu.


FOV 24 x 30 cm na výšku OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 12,5 mAs Kost křížová je prokreslena v dlouhé ose zobrazení. Kost křížová musí být zachycena včetně L5,


proximální části kostrče a obou SI (sakroiliakálních) skloubení.

- 40 -

Denzita zobrazení je optimální.

4.1.4.2 Projekce boční (laterolaterální) Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: Pacient leží bokem k zobrazovacímu systému, nohy Poloha pacienta

má ohnuty v kolenou i kyčlích a ruce má složeny pod hlavou. Bederní páteř se nachází v přesné boční projekci.

Centrace

Centrální paprsek je kolmý na zobrazovací systém a směřuje na přední horní trn kyčelní. FOV 24 x 30 cm na výšku


OF 100 cm Ohnisko velké Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 12,5 mAs Kost křížová je prokreslena v dlouhé ose zobrazení.


Kost křížová musí být zachycena včetně L5, proximální části kostrče. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.5 KOSTRČ (os coccygis) 4.1.5.1 Projekce předozadní (ventrodorzální) Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: Poloha pacienta

Pacient leží zády k zobrazovacímu systému, nohy má natažené! Rentgenku skláníme 10° kaudálně.

Centrace

Centrální paprsek směřuje kraniálně nad horní okraj symfízy. FOV 18 x 24 cm na výšku

- 41 -

OF 100 cm Technické parametry

Ohnisko malé Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 12,5 mAs Kostrč je prokreslena v dlouhé ose zobrazení.


Kostrč musí být zachycena včetně distální části kosti křížové. Denzita zobrazení je optimální.

4.1.5.2 Projekce boční (laterolaterální) Podrobnosti o provedení projekce uvádím v následující tabulce: Pacient leží bokem k zobrazovacímu systému, nohy Poloha pacienta

má ohnuty v kolenou i kyčlích a ruce má složeny pod hlavou. Bederní páteř se nachází v přesné boční projekci. v

Centrace

Centrální paprsek je kolmý na zobrazovací systém a směřuje před horní část intergluteální rýhy. v

FOV 18 x 24 cm na výšku Technické parametry

OF 100 cm Ohnisko malé Sekundární clona ANO Hodnoty: 80 kV + 12,5 mAs Kostrč je prokreslena v dlouhé ose zobrazení.


Kostrč musí být zachycena včetně distální části kosti křížové. Denzita zobrazení je optimální.

- 42 -

4.2. SKIASKOPIE Pod pojmem skiaskopie rozumíme prosvěcování, v tomto případě páteře, pomocí rentgenového záření, které je po průchodu tělem nemocného zachyceno, zesíleno a zviditelněno zesilovačem obrazu a pomocí zobrazovacího systému promítnuto na monitor. Skiaskopické vyšetření páteře jako takové je považováno spíše za obsolentní. V současnosti je nahrazeno modernějšími zobrazovacími metodami s lepší výtěžností a tvoří jen zadní vrátka v případě, že z nějakého důvodu není možné tyto moderní metody provést. Dnes a denně používanou však stále nepřestala být skiaskopie páteře na operačním sále, kde je její peroperační využití základem dobře provedené operace. Pro zviditelnění požadovaných struktur můžeme před klasickou, nebo i v průběhu peroperační skiaskopie, aplikovat kontrastní látku intratekálně.

4.2.1 PERIMYELOGRAFIE A PERIRADIKULOGRAFIE Perimyelografie je metoda, která slouží k zobrazení subarachnoidálního prostoru míchy za pomocí kontrastní látky. O perimyelografii můžeme hovořit pouze tam, kde je mícha přítomna, tedy v krční, hrudní a bederní páteři do úrovně L1-L2. V místě, kde se již mícha nenachází, nazýváme vyšetření periradikulografií. Ta slouží k vyšetření kořenového systému 6. Dnes jsou perimyelografie a periradikulografie zastaralé metody, které jsou nahrazeny MR myelografií či CT myelografií a provádí se jen v případě, že není možné pomocí těchto moderních metod zobrazení provést. K tomu často dochází v případě MR inkompatibilního materiálu v těle, nebo v případě, že je v těle MR kompatibilní materiál, ale nachází se v oblasti zájmu, což by při provedení vyšetření na MR i CT způsobilo artefakty obrazu. Dalším případem, kdy je indikovaná klasická perimyelografie je extrémní skolióza páteře, při které není možné optimálně nastavit rovinu MR řezů. Mezi hlavní indikace perimyelografie můžeme zařadit podezření na avulzi míšních kořenů a předoperační kontrolu degenerativní spondylopatie 6. Co se týká kontraindikací, tak kromě klasických kontraindikací spojených s aplikací kontrastní látky je kontraindikací městnání na oční papile. Z tohoto důvodu si s sebou k výkonu nemocný přináší výsledky z vyšetření očního pozadí! Kontrastní látky aplikované při perimyelografii a periradikulografii mohou být pozitivní či negativní. Negativní kontrast se používal v minulosti při takzvané pneumoperimyelografii. Do skupiny pozitivních kontrastů můžeme zařadit olejové

- 43 -

kontrastní látky, z jejichž aplikace se díky tvorbě adhezivních změn na mozkomíšních plenách upustilo, a vodné jodové kontrastní látky, které se používají dodnes. Současné vodné jodové kontrastní látky musí splňovat přísná kritéria, musí být neionické a bez neurotoxických účinků 6,11. Perimyelografii provádí lékař radiolog za asistence sestry, která mu při vyšetření asistuje a radiologického asistenta, který se stará o pohyb rentgenového přístroje, nářadí a zajištění snímkové dokumentace. Na menších pracovištích s menším personálním zázemím je většinou pravidlem, že při vyšetření lékaři asistuje sám radiologický asistent. Z tohoto důvodu uvádím i instrumentárium, které je potřeba k výkonu přichystat. Je to sterilní stolek s rouškami, punkční jehlou, dvěma spojovacími hadičkami, pinzetou, peánem, tampony, rukavicemi, miskou na kontrastní látku a miskou na anestetikum. Zkumavky na odběr mozkomíšního moku, Claudeův manometr na měření tlaku mozkomíšního moku a náplast jsou připraveny na druhém nesterilním stolku. Podmínkou snadného provedení tohoto vyšetření je skiaskopicko-skiagrafická sklopná stěna s rentgenkou nad úložnou deskou. Do subarachnoidálního prostoru můžeme proniknout třemi hlavními přístupovými cestami. Nejpoužívanější je lumbální přístup v úrovni L3-S1. Méně používanými přístupy jsou pak laterolaterální přístup mezi C1-C2, který upřednostňujeme při onemocnění v oblasti krční a hrudní míchy6 a suboccipitální přístup, který je vyžíván spíše neurochirurgy než radiology. Punkci subarachnoidálního prostoru lze provést vertikálně, kdy nemocný sedí obkročmo čelem k opěradlu židle a má co nejvíce nahrbená záda nebo v horizontální poloze vleže na boku, zády k vyšetřujícímu, kdy má nemocný opět co nejvíce vyhrbená záda (tzv. kočičí hřbet), což umožní snadněji proniknout mezi trnovými výběžky do páteřního kanálu. Samotnou punkci provádíme za přísně aseptických podmínek po předchozí dezinfekci, znecitlivění místa vpichu a připravení operačního pole. Poté zavedeme do páteřního kanálu punkční jehlu s mandrénem. Ujištěním o správné hloubce vpichu je pro nás odkapávání mozkomíšního moku při povytažení mandrénu z punkční jehly. Po správné punkci odebereme mozkomíšní mok do přichystaných zkumavek a na jehlu připevníme dvě na sebe napojené hadičky. Na jejich konec připojíme Claudeův manometr a provedeme měření tlaku likvoru (normální tlak se pohybuje od 450 do 550 mm H2O), Queckenstedtovu zkoušku7, která spočívá v tom, že pomocí prstů vyvineme tlak na jednu či obě jugulární žíly. Pokud je páteřní kanál průchodný, dojde ke zvýšení tlaku likvoru, což se projeví na manometru. Kromě Queckenstedtovy zkoušky provedeme

- 44 -

i Stoockeyho zkoušku7, která má stejný princip s tím rozdílem, že při ní netlačíme na jugulární žíly, ale nemocný provede Valsalův manévr, který bychom mohli přirovnat k tlačení při defekaci. Po změření tlaku mozkomíšního tlaku odstraníme koncovou spojovací hadičku a zbylou (stále sterilní) hadičkou aplikujeme do subarachnoidálního prostoru kontrastní látku. Její množství by mělo odpovídat množství mozkomíšního moku dříve odebraného z páteřního kanálu (zhruba 10 -18 ml). Výkon zakončíme vytažením jehly a přelepením místa vpichu pomocí tlakového obvazu tvořeného tampóny s náplastí. Po instilaci kontrastní látky do subarachnoidálního prostoru polohujeme pacienta tak, abychom docílili co nejlepšího rozprostření kontrastní látky v požadovaném úseku páteře. Pokud po bederní punkci chceme zobrazit hrudní či krční úsek páteře musíme nemocného sklonit do Trendelenburgovy polohy (poloha s níže umístěnou hlavou a výše umístěnými nohami). Naopak, pokud nás zajímá zobrazení dolního úseku bederní páteře, skloníme nemocného do obrácené Trendelenburgovy polohy. Zobrazení míšních kořenů pak provádíme výhradně v poloze vestoje. Při

klasické

perimyelografii

byly

po

instilaci

kontrastní

látky

do

subarachnoidálního prostoru prováděny snímky v AP, PA, boční a obou šikmých projekcích. V současnosti, kdy na skiaskopické sklopné stěně provádíme jen aplikaci kontrastní látky před vlastní CT myelografií, nikoli vlastní vyšetření, nám k ověření správné aplikace kontrastu postačí jen snímek v AP projekci. Tak jako u všech vyšetření i u perimyelografie může být výkon doprovázen určitými komplikacemi. Ty mohou být způsobeny vlastní punkcí, kdy nedojde k úplnému uzavření místa vpichu a mozkomíšní mok protrahovaně prosakuje, což vede až k likvorové hypotenzi, nebo mohou být způsobeny reakcí na kontrastní látku. Ta se projevuje nejrůznější škálou neurologických příznaků. Mezi nejlehčí můžeme zařadit neurčité dysestézie, výraznější jsou pak křečové projevy. Těžké míšní komplikace se při používání nových kontrastních látek již nevyskytují. Opatrní stále musíme být při průniku kontrastní látky intrakraniálně, protože zde může kontrastní látka vyvolat nejrůznější neurologické či psychické poruchy11. Následující obrázky zobrazuje rozložení kontrastní látky v boční projekci při perimyelografii (obr.8) a v šikmé a boční projekci u periradikulografie (obr.9):

- 45 -

Obr. 8: Perimyelografie

Obr.9: Periradikulografie

4.2.2 EPIDUROGRAFIE Je to obsolentní metoda, jejímž úkolem bylo zobrazení epidurálního (peridurálního) prostoru pozitivní kontrastní látkou. Epidurální prostor je prostor mezi tvrdou plenou a kostěným páteřním kanálem nebo meziobratlovou ploténkou. Touto metodou se velmi dobře vykreslily kořenové pochvy a přední epidurání prostor. Do epidurálního prostoru se kontrastní látka instalovala probodnutím tzv. hiatus sacralis, místa na dorzální straně sakrálního kanálu, které není tvořeno kostí, ale je tvořeno vazivem6,11.

- 46 -

4.3. TOMOGRAFIE Tomografe je doplňková metoda, která vychází ze skiagrafie. Zobrazujeme při ní téměř izolovaně pouze jednu vrstvu tím, že odstraňujeme rušivé sumace pomocí pohybového rozostření (rozmazání) tkání v jiných úrovních, než ve zvolené vrstvě. V minulosti se tato metoda používala v případech, že klasická skiagrafie nebyla schopná dostatečně objasnit stav příslušné části skeletu. V současnosti je tato obsolentní metoda nahrazena výpočetní tomografií. Základem tomografie je pohyb dvou ze tří komponent podílejících se na tvorbě rentgenového obrazu (ohnisko - objekt - film) při expozici. Dvě komponenty konají během expozice sdružený protichůdný pohyb kolem osy otáčení. Zpravidla se pohybuje rentgenka a film. Pokud je pohyb rentgenky a filmu přímý mluvíme o tomografii lineární, pokud probíhá po složitější dráze, mluvíme o tomografii s vícesměnným rozmazáním. Objekty uložené v rovině osy otáčení se promítají stále do stejného místa, a proto jsou zobrazeny ostře. Objekty uložené mimo tuto rovinu se promítnou na různá místa filmu a tudíž jsou rozmazány. Na obrázku 10 vidíme princip tomografie:

Obr. 10: Princip tomografie

Kvalita zobrazení u tomografie závisí na třech faktorech. Na úhlu kyvu, ten určuje šířku vrstvy. Na ose kyvu, která určuje výši vrstvy v objektu a na rychlosti kyvu. Pracoviště pro tomografii musí být vybaveno dvoupulsním, lépe šestipulsním přístrojem s elektromotory a převody, spojovací tyčí pro spojení rentgenky a clony, stavěcím zařízením, které slouží k regulaci umístění osy kyvu a jinak stejné vybavení jako u klasické skiagrafie.

- 47 -

4.4. VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE Výpočetní tomografie si i v éře magnetické rezonance zachovala svoje významné místo v diagnostice páteře a páteřního kanálu. Kvalita zobrazení závisí na kvalitě CT přístroje. U nejnovějších multidetektorových přístrojů se CT kvalitou obrazů přibližuje k MR. Spirální přístroje nám umožní zachytit i delší úsek páteře. Co se týká zobrazení skeletu páteře, je výrazně lepší u CT než u MR. Z toho důvodu má CT prioritu v diagnostice skeletu páteře, a to jak v traumatologii, tak u degenerativních a většiny nádorových onemocnění. MR je však stále metodou první volby u diskoligamentózních poranění, zánětlivých a intradurálních patologií11. Hlavní nevýhodou výpočetní tomografie páteře a míchy nadále zůstává značná radiační zátěž.

INDIKACE CT VYŠETŘENÍ PÁTEŘE Dominantní indikací CT jsou traumata a jiné patologie kostí (degenerativní změny páteře, kalcifikace v měkkých tkáních, spondylolistéza, spondylolýza).

KONTRAINDIKACE Absolutní kontraindikace k CT vyšetření neexistují. Relativní kontraindikací je těhotenství8. Kontraindikace podání KL jsou alergie na jód, těžké formy polyvalentní alergie, renální či kardiopulmonální insuficience, neléčená hypertyreóza, feochromocytom

nebo

akutní

iktus13,17.

U

nemocných

s relativní

kontraindikací je možné provést vyšetření s podáním kontrastní látky po stabilizaci stavu či protialergické přípravě.

KONTRASTNÍ LÁTKY Při CT páteře a míchy můžeme aplikovat KL do těla nemocného třemi způsoby. Intravenózně podáváme kontrastní látky při expanzích, zánětech a pooperačních stavech. Intratékálně podáváme KL před CT myelografií a to 3-6 hodin. Intradiskálně, přímo do disku, aplikujeme kontrastní látku při diskografii13.

- 48 -

PŘÍPRAVA NEMOCNÉHO Dlouhodobá příprava nemocného před CT vyšetřením páteře a páteřního kanálu spočívá ve vysvětlení a podání dostatečného množství informací o výkonu. Informovanost a souhlas s vyšetřením stvrzuje pacient svým podpisem před začátkem vyšetření. Farmakologická příprava se uplatňuje jen u rizikových nemocných při plánovaném vyšetření páteře s použitím KL. Její součástí je podání antihistaminik večer a ráno před vyšetřením. Stejně tak nutnost lačnění před vyšetřením má vztah k podání kontrastní látky. Krátkodobá příprava zahrnuje odložení předmětů, které by zhoršovaly zobrazení vyšetřované oblasti (u krční páteře umělý chrup, šperky, u hrudní a bederní páteře podprsenka, či svršek s kovovými detaily).

PROVEDENÍ CT VYŠETŘENÍ Před CT vyšetřením by měl mít pacient provedeny nativní RTG snímky, které by si měl radiolog před provedením prohlédnout a zhodnotit počet obratlů a zakřivení páteře. Po uložení nemocného do vyšetřovací polohy a zacílení požadované oblasti pomocí laserů, provedeme boční, popřípadě předozadní, digitální snímek celé vyšetřované oblasti tzv. topogram. Při topogramu je rentgenka nehybná, jen nemocný se pohybuje otvorem v gantry. Pak se rekonstruuje sumační rentgenový snímek zachycené oblasti14. Na základě topogramu zvolíme základní parametry = sklon vyšetřované roviny (vyšetřovací rovina je prakticky vždy rovnoběžná s krycími hranami intervertebrálních disků), kolimaci, FOV (rozsah vyšetřované oblasti), a to vždy ve vztahu k diagnóze a k vyšetřované oblasti11. Základní vyšetřovací rovina je rovina transverzální (axiální). Její sklon můžeme vhodně měnit nakloněním gantry podél příčné horizontální osy14. Po navolení všech skenovacích parametrů následuje provedení nativního CT vyšetření. Jeho výsledkem jsou transverzální řezy, ze kterých se následně provedou 3D rekonstrukce, obvykle v sagitální a koronární rovině13. Ty si prohlédne lékař a rozhodne, zda je nutné podat kontrastní látku a celé vyšetření doplnit postkontrastními skeny. Vybrané skeny je možné archivovat ve filmové či digitální podobě. Po vyšetření lékař vyhotoví definitivní nález.

- 49 -

KOMPLIKACE Mezi nejčastější komplikace CT vyšetření patří reakce na podanou kontrastní látku. Ty mohou být mírné, středně vážné a vážné. Mírné komplikace se projevují nevolností až zvracením, bolestí hlavy, lokalizovanou kopřivkou nebo krátkodobou arytmií. Středně vážné reakce jsou charakteristické úporným zvracením, plošnou kopřivkou, bronchospazmem, dyspnoí, bolestí na hrudi, tachykardií, hypotenzí, třesavkou, edémem (obličeje a někdy laryngu). Vážné reakce jsou spojeny s úporným zvracením, průjmem, synkopou, křečemi, angioedémem, edémem plic, laryngospasmem, bronchospasmem, šokem až srdeční zástavou.

PÉČE O NEMOCNÉHO PO VYŠETŘENÍ Po nativním vyšetření může nemocný ihned odcházet domů. Pokud byla nemocnému v průběhu vyšetření podána kontrastní látka, čeká ještě 30 minut pod dohledem v čekárně, kde mu může být v případě potřeby poskytnuta náležitá lékařská péče.

- 50 -

INTERVENČNÍ VÝKONY POD CT KONTROLOU 4.4.1 KOSTNÍ BIOPSIE Biopsie kostí je odběr vzorku kostní tkáně, který nám umožňuje poté histologicky stanovit či upřesnit diagnózu či rozsah onemocnění. Biopsie, resp. poté její histologické zhodnocení, je zásadní pro určení druhu ložiska, CT a MR nás sice informují o jeho přítomnosti, nicméně ne vždy má léze specifický obraz.

4.4.1.1 Příprava na kostní biopsii Před samotným výkonem je nutné lézi přesně topizovat, k tomu nám pomáhají zobrazovací metody. Bazálním vyšetřením je RTG snímek, dále dle typu léze následuje MR ev. v kombinaci s CT před intervencí k upřesnění poměrů a přístupu k lézi. Vzhledem k možným komplikacím po výkonu je nutná alespoň jednodenní hospitalizace, dále dle uvážení dle klinického stavu pacienta.

4.4.1.2 Indikace kostní biopsie Kostní biopsie pod CT kontrolou je prováděna v případě, že zobrazovací, laboratorní a další vyšetření nedokáží bezpečně posoudit povahu, typ ložiska.

4.4.1.3 Kontraindikace kostní biopsie Mezi kontraindikace kostní biopsie patří perkutánně nepřístupné ložisko, koagulopatie s INR nad 1,5, osteoplastické ložisko, zánětlivé postižení kůže v místě vpichu, kontraindikace celkové anestézie či analgosedace.

4.4.1.5 Komplikace kostní biopsie Krvácení, paréza a infekce jsou nejčastějšími komplikacemi kostní biopsie.

4.4.2 PERIRADIKULÁRNÍ TERAPIE (PRT) Periradikulární terapie je výkon, který slouží k odstranění či zmírnění bolestí u pacientů s nerologickou symptomatikou. Nutno poznamenat, že se nejedná o léčbu

- 51 -

kauzální. Při tomto výkonu je pacientům cíleně aplikována léčebná směs kortikoidu, lokálního anestetika a kontrastní látky do oblasti páteřního kanálu a výstupu nervových kořenů z foramen intervertebrale. Aplikace kortikoidu má příznivý vliv zejména na zmenšení otoku postižených kořenů a lokální anestetikum zmírňuje bolestivost17. Úleva od bolesti je individuální v řádech týdnů až let. PRT je nejčastěji prováděna v bederním, méně často pak v krčním úseku.

4.4.2.1 Indikace k PRT Indikací k provedení PRT bederní páteře je monoradikulární postižení, útlak nervových kořenů bederní páteře při protruzi, menší herniaci, sekundární stenoze páteřního kanálu, FBSS - failed back surgery syndrom atd. Nejčastější indikací k provedení PRT krční páteře je protruze (vysunutí meziobratlové ploténky) s kompresí míchy a nervových kořenů.

4.4.2.2 Kontraindikace PRT Mezi kontraindikace můžeme zařadit větší hernie, zánětlivé afekce, koagulopatie, pluriradikulární či pseudoradikulární postižení, těhotenství, alergie na jód. Mezi kontraindikace periradikulární terapie krční páteře patří krvácení do epidurálního prostoru.

4.4.2.3 Pomůcky k PRT Na sterilní stolek připravíme injekční stříkačku (10 + 20 ml), spinální jehlu 18G (20G), léčebnou směs tvořenou 2ml neionické KL (Iomeron 300mg, Omnipaque 300 mg, Visipaque 270 ml) + 5 ml anestetika Marcainu (ten se smí použít jen u PRT bederní páteře, u krční páteře by mohl způsobit zástavu dechu) + 1 ml kortikoidu Diprophosu + 4 ml fyziologického roztoku (jen u krční páteře). Dále je k výkonu zapotřebí tampónů, desinfekce a náplasti.

4.4.2.4 Provedení PRT Pacient se uloží na vyšetřovací stůl CT přístroje na břicho, hlavou směrem ke gantry, na záda se mu nalepí referenční kovová značka. Zhotoví se přehledný boční topogram lumbální páteře a následují scany páteře v oblasti zájmu. Ze zhotovených scanů vybereme referenční scan, tedy scan s místem optimálního přístupu k danému kořenu. Vyšetřovací stůl s pacientem lokalizujeme do této pozice a dle laserových

- 52 -

ukazatelů, pozice kovové značky a punkčních koordinát získaných změřením na CT scanu graficky zaznamenáme na kůži pacienta místo punkce. Z referenčního CT scanu určíme délku punkčního kanálu, rozměr a sklon jehly. K prostorové orientaci sklonu jehly nám dopomůže úhlové označení na gantry. Po předchozí desinfekci místa vpichu, překrytí místa intervence sterilní rouškou, je po lokálním znecitlivění provedena perkutánní punkce. Polohu jehly kontrolujeme zhotovením kontrolního scanu. Pokud je jehla zavedena dostatečně hluboko a její hrot je uložen při kořenu, vytáhneme mandrén a injekční stříkačkou aplikujeme připravenou léčebnou směs18. Po aplikaci provedeme ještě kontrolní scany, na kterých zkontrolujeme rozprostření směsi a přesvědčíme se, zda nedošlo ke vzniku viditelných komplikací.

4.4.2.5 Péče o pacienta po PRT Po výkonu pacient odchází v doprovodu do domácího léčení. Po dobu 3 dnů je mu doporučeno snížit fyzickou zátěž. Při obnově potíží je možné výkon zopakovat nejdříve za 6 týdnů.

4.4.2.6 Efekty PRT PRT přináší anestetický, antichemický (limituje účinky iritačních chemických produktů z degenerovaných meziobratlových destiček), antiedematózní, antiflogistický a antifibrotický efekt.

4.4.2.7 Komplikace PRT Komplikace, ke kterým může dojít při PRT můžeme rozdělit do několika skupin. Technické komplikace zahrnují nutnost opakování punkce při nesprávné lokalizaci jehly, což vede ke zvýšené radiační zátěži pacienta. Z biologických komplikací se nejčastěji vyskytuje erytém, hematom, infekce, v krajním případě až absces, přechodné zvýraznění původní bolesti, bolest hlavy, přechodná paréza trvající maximálně 24 hodin, zástava močení. V případě zhoršení nebo přetrvávání komplikací je nutná okamžitá kontrola.

- 53 -

4.4.3 OZÓNOVÁ TERAPIE Ozónová terapie je, stejně jako periradikulární terapie, výkon, který slouží k odstranění či zmírnění bolesti. Kromě toho má však i další účinky a sice snižuje shlukování erytrocytů a zvyšuje jejich flexibilitu, zvyšuje okysličování tkání a zlepšuje venózní a lymfatickou drenáž, stimuluje kyslíkový metabolismus, stabilizuje membrány a zlepšuje funkci Na/K pumpy, poškozuje polypeptické řetězce bakterií, plísní (má antibakteriální účinek), ničí bílkovinné obaly virů (má antivirotický účinek). Při tomto výkonu je pacientům za sterilních podmínek cíleně aplikována směs O2-O3. Ozónovou terapii upřednostňujeme před periradikulární terapií hlavně v případě pluriradikulárního postižení.

4.4.3.1 Indikace ozónové terapie Ozónovou terapii provádíme při diskopatii, útlaku nervových kořenů vyklenutou či vyhřezlou ploténkou, víceetážové symptomatice.

4.4.3.2 Kontraindikace ozónové terapie Mezi kontraindikace ozónové terapie můžeme zařadit alergii na ozón, těhotenství, hypotonii, hypokalcémii, hypokalémii, vnitřní krvácení, favizmus, hyperthyreózu, infarkt myokardu a koagulopatii, akutní intoxikaci alkoholem, akutní horečnaté a septické stavy a chronickou pankreatitidu.

4.4.3.3 Pomůcky a provedení ozónové terapie Postup při provádění ozónové terapie se shoduje s postupem při PRT. Jediný rozdíl je v použití léčebné směsi. U ozónoterapie aplikujeme 10-20 mikrogramů O3 generovaného přímo na místě výkonu v ozónovém generátoru.

4.4.3.4 Metodika ozónové terapie V této terapii je potřeba mít na paměti, že je vhodnější aplikovat menší množství častěji. Tímto způsobem je možné dosáhnout lepšího terapeutického efektu. Důležité je také vědět, že při jednom sezení je možné aplikovat maximálně 40 ml ozónu (z různého počtu vpichů) a toto sezení je vhodné opakovat po 2 týdnech, maximálně však 10-12 týdnů.

- 54 -

U aplikace musíme myslet na to, že je nutné ozón aplikovat co nejpomaleji, abychom nezpůsobili nemocnému vzduchovou embolii, alergický šok či oslepnutí, které souvisí s vysokým tlakem při rychlé aplikaci a s vysokou koncentrací ozónu.

4.4.3.5 Péče po ozónové terapii Pacient je z CT pracoviště odvezen v poloze na břiše na neurochirurgické oddělení, kde je sledován po dobu 2 hodin od výkonu.

4.4.3.6 Komplikace ozónové terapie Komplikace ozónové terapie jsou vzácné. I zde se však můžeme setkat s krvácením v místě vpichu, podrážděním nervového kořene, přechodným zvýrazněním původní symptomatiky, vagovými reakcemi, které se projeví pocením, hypotenzí a změnami srdeční frekvence (bradykardií), parézou a poruchami močení. Poruchy močení se objevují hlavně při aplikaci ozónu v úrovni S1-S3.

4.4.4 PERKUTÁNNÍ VERTEBROPLASTIKA Perkutánní vertebroplastika je stabilizační metoda, při které je obratlové tělo perkutánně vyplněno polymetylmetakrylátovým (PMMA) cementem.

4.4.4.1 Indikace perkutánní vertebroplastiky Nejčastější indikací vertebroplastiky je osteoporotická fraktura obratle. Mezi další indikace pak patří neoplastické postižení obratlového těla způsobené sekundárním nádorem (metastáza), myelomem či hemangiomem, osteonekróza obratlového těla u Kummellovy choroby, jejímž projevem je kolaps obratlového těla následující po minimálním traumatu.

4.4.4.2 Kontraindikace perkutánní vertebroplastiky U vertebroplastiky rozlišujeme absolutní a relativní komplikace. Mezi absolutní kontraindikace řadíme: : asymptomatickou kompresi obratlového těla : dobrou reakci pacienta na medikamentózní léčbu

- 55 -

: profylaksi u pacienta s porózou : probíhající lokální či systémovou infekci : existenci nestabilního kostního fragmentu obratlového těla, který by po ...vertebroplastice mohl způsobit útlak.míchy : nekorigovatelnou koagulopatii : alergii na kostní cement Mezi relativní kontraindikace pak patří: : bolestivá radikulopatie při kompresivním syndromu, který nesouvisí ................s kompresí obratle : provedení vertebroplastiky před chirurgickým dekompresním výkonem : asymptomatické zúžení páteřního kanálu kostním fragmentem : asymptomatické postižení epidurálního prostoru tumorem : akutní traumatická komprese obratlového těla, nezpůsobená osteoporózou : léčba imunosupresivy

4.4.4.3 Plánování výkonu Před vlastním výkonem musí pacient podstoupit celou škálu nejrůznějších vyšetření. Základem je rentgenový snímek postiženého úseku páteře ve dvou na sebe kolmých projekcích. MR je důležitá k určení stáří komprese a CT vyšetření nám umožní nejlépe zobrazit skelet v oblasti zájmu, případné fragmenty v páteřním kanále. Ke zhodnocení osteoporózy poslouží denzitometrické vyšetření. Co se týká metastaticky postižených obratlů, tak v jejich diagnostice dominuje MR, neboť takovéto postižení obratle je na MR patrné mnohem dříve než na RTG či CT. Tímto způsobem včasně zachycené léze jsou pomocí vertebroplastiky léčeny snadněji a s dlouhodobějším efektem.

4.4.4.4 Příprava na výkon Příprava pacienta na výkon je psychická, fyzická a farmakologická. Psychická příprava stojí na dostatečné informovanosti o výkonu. Fyzická příprava je podobná klasické předoperační přípravě. Farmakologická příprava spočívá v analgosedaci. Před výkonem musíme zajistit podpis informovaného souhlasu a výsledky laboratorních vyšetření (koagulační faktory).

- 56 -

4.4.4.5 Provedení perkutánní vertebroplastiky Abychom zajistili přesné zacílení jehly, je vhodné použít dvouprojekční skiaskopii, to znamená kombinaci dvou C ramen nebo kombinaci C ramene s CT přístrojem. Pacient při výkonu zaujímá polohu na břiše či na boku, dle zvoleného přístupu. Samotný výkon provádíme za přísně aseptických podmínek za pomoci setů určených pro vertebroplastiku. Ty obsahují speciální titanovou jehlu s mandrénem a tlakovou stříkačku s nástavci. Výkon se standardně provádí v lokální anestézii, u špatně spolupracujících je možné ho provést v celkové narkóze. Přístup, kterým bude jehla vedena přes kůži k obratlovému tělu, je závislý na výši postižení.V krčním úseku páteře se používá anterolaterální přístup, v hrudní oblasti je možné využít posterolaterální (interkostovertebrální) přístup a u bederní páteře se zdá jako nejvhodnější transpedikulární přístup. Transpedikulární přístup je využíván nejběžněji, je to z toho důvodu, že nejčastěji je postižen Th-L přechod páteře. Současně je také přístupem nejbezpečnějším, neboť jeho využití zamezuje úniku cementu k nervovým kořenům. Při výrazném poškození obratlového těla je možné cement aplikovat bipedikulárně. Po zvolení správného přístupu provedeme punkci obratlového těla a vyjmeme z jehly mandrén. Vzniklý otvor nám poslouží k odběru vzorku a k pomalé aplikaci cementu pomocí tlakové stříkačky. Kostní cement připravíme smícháním tekuté a práškové složky do formy řídké kaše. Opacitu této směsi zvýšíme přidáním asi 2g práškového tantalu či wolframu. Tuhnutí cementu je závislé na teplotě. Při pokojové teplotě tuhne cement asi 10 minut. Pokud však snížíme teplotu, například použitím ledové tříště, prodloužíme dobu tuhnutí až na 2 hodiny. Na některých pracovištích je zvykem přidávat do cementu antibiotika, antibakteriální efekt je však i bez nich zajištěn exotermickou reakcí, ke které dochází polymerizací cementu. Po přípravě cement nasajeme do stříkačky, odstraníme vzduchové bubliny. Takto připravenou tlakovou stříkačku připojíme na předem zavedenou jehlu a pomalým otáčením jehly vyplňujeme obratlové tělo. Celou aplikaci sledujeme pod skiaskopickou kontrolou v boční projekci, čímž odhalíme případný úniku cementu do páteřního kanálu. Když je obratlové tělo naplněno cementem dostatečně, odpojíme stříkačku, do jehly zavedeme nazpět mandrén a mírným otáčením taháme ven.

- 57 -

Polymerizace (tuhnutí) cementu je doprovázena výraznou exotermickou reakcí, která působí pacientovi lokální bolest. Tu tišíme intravenózním podáním analgetik. Na závěr každého výkonu je nutné provést neurologické vyšetření.

4.4.4.6 Komplikace perkutánní vertebroplastiky Jednou z nejčastějších komplikací perkutánní vertebroplastiky je rozvoj infekce, obzvláště u imunokomprimovaných onkologických pacientů. Únik cementu je velmi vážnou komplikací této metody. Konkrétně může dojít k úniku do epidurálního cévního pletence, do paravertebrálních žil, do plotýnky nebo do páteřního kanálu, kde hrozí termické poškození, komprese míchy či nervových kořenů. Komprese nervových struktur se v lepším případě projeví dočasnými změnami, v horším případě změnami trvalými. Pokud dojde k úniku cementu do dolní duté žíly, je pacient ohrožen plicní embolií a smrtí. Únik cementu do ploténky má většinou asymptomatický průběh, způsobuje však zvýšené riziko fraktury krycí destičky sousedního obratle. Krvácení z místa vpichu nebývá časté a k jeho zastavení většinou postačí 3-5 minutová komprese místa vpichu. Do jednoho roku od vertebroplastiky se mohou objevit fraktury dalších, sousedních obratlových těl, způsobené přetěžováním daných segmentů páteře.

4.4.5 BALÓNKOVÁ KYPHOPLASTIKA Balónková kyphoplastika je v porovnání s operačním výkonem minimálně invazivní výkon. A to hlavně díky možnosti provést výkon v lokální anestézii, nulové krevní ztrátě a krátké době rekonvalescence. Cílem této metody je vytvoření dutiny ve zhrouceném obratlovém těle a následně takto vytvořený prostor vyplnit cementem.

4.4.5.1 Indikace balónkové kyphoplastiky Indikací k provedení kyphoplatiky je osteoporotická zlomenina páteře nereagující na konzervativní léčbu, agresivní hemangiom páteře, mnohočetný myelom, metastatické postižení páteře lytického charakteru, osteogenesis imperfecta, osteonekróza obratle atd.

- 58 -

4.4.5.2 Kontraindikace balónkové kyphoplastiky Mezi kontraindikace výkonu řadíme nesouhlas a nespolupráci pacienta, graviditu, hemoragickou diatézu, sepsi, porušení zadní hrany obratle, nestabilní fraktury obratle.

4.4.5.3 Provedení balónkové kyphoplastiky Po zvolení správného přístupu (v oblasti Th10-L5 transpedikulárního bilaterálního, ve vyšších etážích pak přístup extrapedikulární) a po dosažení správného sklonu, lékař zavede přes zavaděč K-drát, po něm pak kyphoplastický set. Pomocí zavaděče se provede vyfrézování tunelu v těle obratle až k jeho přednímu okraji. Poté je do tohoto otvoru zaveden speciální balónek, který je za skiaskopické kontroly pomocí tlakové stříkačky insuflován podle velikosti obratlového těla na 10-20 mm. V úseku Th10-L5 se doporučuje zavést balónky oboustranně a zajistit tak vytvoření až 30 mm dutiny. Tlak v balonku se pohybuje od 2 do 12 atmosfér dle pevnosti skeletu. Již tlak 2 atm. bezpečně zničí senzitivní zakončení ve spongióze a uzavře odvodné žíly, čímž zajistí analgetický účinek. Po namíchání cementu jej aplikujeme do dutiny vytvořené balónky (do jednoho obratle 2-8 ml). Kvůli toxicitě by celkové množství aplikovaného cementu při výkonu nemělo přesáhnout 20 ml. Po vyplnění obratlového těla ponecháme zavaděč s aplikátorem v místě a po 5 minutách můžeme instrumentárium extrahovat. Již druhý den po výkonu může pacient volně chodit.

4.4.5.4 Výhody balónkové kyphoplastiky Výhodou této metody je okamžitý a trvalý analgetický účinek, stabilizace zlomeniny. Slouží jako prevence vzniku deformit páteře při kompresi obratle.

4.4.5.5 Nevýhody balónkové kyphoplastiky Nedostatkem této metody je, že ji není možné provádět u zlomenin obratlů, které jsou starší více než 2-3 měsíce.

4.4.5.6 Komplikace balónkové kyphoplastiky Komplikace jsou shodné s komplikacemi u vertebroplastiky.

- 59 -

4.5. MAGNETICKÁ REZONANCE Magnetická rezonance je zatím jedinou neinvazivní metodou, která umožňuje současně zobrazit páteř, páteřní kanál a míchu v celém rozsahu. Možnost vyšetření páteře ve třech základních rovinách, dobré zobrazení měkotkáňových paravertebrálních struktur a změn v kostní dřeni je další obrovskou výhodou této metody11. Úloha radiologického asistenta v procesu zobrazování páteře pomocí magnetické rezonance je značná. V úvodu procesu, po obdržení žádanky, radiologický asistent musí zkontrolovat, zda žádanka na vyšetření obsahuje všechny požadované prvky. Tedy zda jsou správně vyplněny identifikační údaje pacienta, zda je na žádance razítko a podpis odesílajícího lékaře a správně uvedená diagnóza. Stejně jako u žádanek na jiná vyšetření by i na této žádance měl odesílající lékař uvést, jaký diagnostický přínos od vyšetření očekává. Významnou součástí žádanky na MR vyšetření je oddíl se speciálním dotazníkem, ve kterém odesílající lékař udává nepřítomnost kovů, které by při vyšetření mohly poškodit zdraví nemocného. Pokud žádanka na vyšetření splňuje předchozí kritéria, je postoupena schvalujícímu lékaři, který se vyjádří k tomu, zda je vyšetření indikované. Mezi hlavní indikace k provedení MR páteře a páteřního kanálu můžeme zařadit všechna onemocnění míchy (traumata, záněty, anomálie atd.), patologie v páteřním kanálu, výhřezy meziobratlových plotének před operací nebo při nejasném CT nálezu, postdiskotický syndrom a ostatní stavy po operaci páteře, nádory kostní dřeně, hematoonkologická onemocnění, metastázy10. Po schválení žádanky radiologický asistent (ve větších nemocnicích technickohospodářský pracovník) zajistí objednání pacienta na vyšetření. Čekací doba se liší dle naléhavosti vyšetření. Pacienti se statimovou žádankou jsou vyšetřeni téhož dne. Hospitalizovaným pacientům je vyšetření provedeno do několika dnů od schválení a ambulantní nemocní čekají na svůj termín i celé měsíce. Mnohá zařízení zasílají jako součást pozvánky k vyšetření informační brožuru o magnetické rezonanci, což přispívá ke snížení strachu z vyšetření. Po příchodu na vyšetření jsou pacienti lékařem, popřípadě radiologickým asistentem, opětovně seznámení s průběhem vyšetření (prvotně by je měl s důvodem, průběhem a očekávaným přínosem seznámit odesílající lékař). K prostudování a podpisu je jim předložen informovaný souhlas s vyšetřením, jehož součástí bývá i dotazník zaměřený na kontraindikace vyšetření.

- 60 -

Ptáme se15: : zda nemá v těle kardiostimulátor. : zda neprodělal srdeční, cévní či mozkovou operaci, jejímž pozůstatkem by ...mohla být přítomnost cévních svorek. : zda nemá v těle kovové předměty (osteosyntetický materiál, kloubní protézy, ...insulinové pumpy, stomatologické implantáty, nitroděložní tělíska...) : zda neprodělal operaci středního nebo vnitřního ucha, případně oka (středoušní ..protézy..) : zda neprodělal nějaký úraz, který by zanechal v jeho těle kovové předměty ...(střepiny, projektily...). : zda nemá v oku cizí kovové předměty. : zda není pacientka těhotná (ačkoli zatím nebyl prokázán negativní vliv MR na ...vývoj plodu, doporučuje se provádět toto vyšetření v prvním trimestru jen ...tehdy, když není možné k diagnostice použít žádnou jinou neinvazivní ...metodu). : zda nemocný netrpí klaustrofobií, tedy strachem z uzavřených prostor.

K vlastnímu vyšetření přichází nemocný vyprázdněný (hlavně pro vlastní pohodlí, neboť vyšetření bude trvat nejméně 20 minut). Díky přítomnosti kovových složek v některých druzích dekorativní kosmetiky by měly ženy podstupovat vyšetření na MR odlíčené. U vyšetření páteře není nutné, aby nemocný lačnil. V kabince si odloží všechny šperky, hodinky, sponky, brýle, naslouchadla a umělý chrup. Zahalený do pláště na jedno použití pak nemocný přichází do vyšetřovny. Pod vedení radiologického asistenta pacient zaujme požadovanou polohu na vyšetřovacím stole magnetické rezonance. Při vyšetření páteře je to vždy poloha vleže na zádech. Při zobrazení krční páteře zajistíme fixaci hlavy, při vyšetření bederní páteře podkládáme kolena, abychom potlačili bederní lordózu. Ruce splývají volně podél těla. Před začátkem vyšetření upozorníme pacienta na výrazný hluk a do ruky mu vložíme signalizační balónek, kterým v případě obav či komplikací přivolá radiologického asistenta. Po uložení nemocného a kontrole údajů na ovládací konzole MR přístroje můžeme začít vyšetřovat. Při vyšetřování páteře používáme tři typy cívek. Body coil, která je zabudovaná přímo v přístroji, synergy nebo krční cívku13.

- 61 -

Vyšetření probíhá podle předem standardizovaných vyšetřovacích protokolů. Po provedení zobrazení je na lékaři, aby po shlédnutí snímků rozhodl, zda je nutné vyšetření doplnit nějakými dalšími sekvencemi nebo zviditelnit některé úseky páteře podáním kontrastní látky. Standardně provádíme T1 a T2 vážené obrazy, které doplňujeme STIR sekvencemi a to jak při diagnostice kostní dřeně, tak míchy10. V oblasti páteře a míchy se jako kontrastní látka používá intravenózně podané kompletně vázané gadolinium, nejčastěji v komplexu DTPA (dietylen-triaminpentaacetylová kyselina). Používá se především při podezření na zánětlivé postižení a nádory, ale i u pooperačních vyšetření13. Po ukončení vyšetření může nemocný ihned odcházet domů. Výsledky u hospitalizovaných nemocných jsou odesílajícímu lékaři k dispozici v elektronické podobě do druhého dne od vyšetření. U ambulantních pacientů jsou výsledky vyšetření zasílány poštou indikujícímu lékaři. Zpravidla jsou k dispozici do deseti dnů od vyšetření.

- 62 -

4.6. MĚŘENÍ KOSTNÍ DENZITY Denzitimetrie je metoda založená na měření absorpce retgenového záření v kostech. Je to metoda, která slouží k určení jedinců s nízkou kostní hmotou, kteří jsou ohroženi zvýšeným rizikem vzniku osteoporotické zlomeniny. Denzitometrie poskytuje číselnou informaci o kostní denzitě, tzv. index BMD (bone mineral density). Výsledky tohoto indexu udávají množství kostního minerálu, hlavně hydroxyapatitu, na jednotku plochy měřené kosti v g/cm2. Některé přístroje nás informují i o BMC (bone mineral content), který vyjadřuje v gramech množství minerálu přímo v celém objemu měřené oblasti11. Důležitou poznámkou je, že denzitometrie sama o sobě nestačí k prokázání osteoporózy, ale je součástí skupiny vyšetření, jejichž pozitivní výsledky nakonec vedou ke stanovení této diagnózy. Světová zdravotnická organizace stanovila normální hodnotu BMD. Za osteopenii neboli prořídnutí kostní tkáně se považuje hodnota BMD mezi 1-2,5 SD (směrodatná odchylka) pod průměrnou hodnotou zdravého dospělého. Osteoporóza je stanovena jako hodnota pod 2,5 SD mladého dospělého. Zajímavé je, že při poklesu BMD o 1 SD se riziko osteoporotické fraktury zdvojnásobuje11. Hodnoty směrodatných odchylek jsou vyjádřeny pomocí T a Z skóre. T skóre popisuje počet směrodatných odchylek nad či pod střední hodnotou BMD mladého dospělého, zatímco Z skóre popisuje počet směrodatných odchylek ke stejnému věku, jaký má vyšetřovaná osoba.

- 63 -

Obr. 11: Protokol denzitometrického měření L páteře.

- 64 -

V. AKTUÁLNĚ PLATNÉ PŘEDPISY V OBLASTI RADIAČNÍ OCHRANY

Při zobrazování páteře a páteřního kanálu pomocí ionizujícího záření musíme mít vždy na paměti radiační ochranu svou i vyšetřovaného nemocného. Zvláště proto, že při zobrazování páteře jsou oba účastníci v důsledku lokalizace páteře v mase okolních tkání a nutnosti častých kontrolních vyšetření vystaveni značné radiační zátěži. Organizace radiační ochrany v České republice se opírá o doporučení ICPR (International Commission on Radiological Protection) a to zejména o doporučení 60 z roku 1991 a o doporučení 103 z roku 2007, dále pak o standardy vydané Mezinárodní atomovou agenturou (IAEA) ve Vídni a o legislativu Evropské unie (96/9/Euratom). Podle této světové koncepce radiační ochrany byly v České republice vytvořeny zákonné normy a požadavky pro ochranu před ionizujícím zářením. Mezi dvě nejdůležitější normy patří zákon č.18/1997 Sb. O mírovém využití jaderné energie a ionizujícího záření (takzvaný Atomový zákon). Ten definuje radiační ochranu jako systém technických a organizačních opatření, které slouží k omezení ozáření fyzických osob a k ochraně životního prostředí. Druhou normou se stala vyhláška státního úřadu pro jadernou bezpečnost (SÚJB) č.307/2002 Sb. O radiační ochraně, ve znění vyhlášky č.499/2005 Sb. a řady dalších vyhlášek5. Hlavní institucí, která v České republice odpovídá za jadernou bezpečnost je Státní úřad pro jadernou bezpečnost (SÚJB) se sídlem v Praze. SÚJB je ústředním orgánem státní zprávy a jeho součástí jsou regionální centra v Hradci Králové, Plzni, Ostravě, Ústí nad Labem, Brně, Českých Budějovicích a Kamenné. Kromě SÚJBu v naší republice existuje ještě Státní ústav radiační ochrany (SÚRO), který tvoří odbornou a výzkumnou základnu systému radiační ochrany v České republice a který vznikl z dřívějšího Centra hygieny záření Státního zdravotního ústavu v Praze. V Atomovém zákoně (18/1997 Sb.) jsou stanoveny limity záření pro obyvatelstvo, radiační pracovníky a učně. Obecné limity pro obyvatelstvo se vztahují na celkové ozáření ze všech radiačních činností kromě ozáření z přírodních zdrojů, profesní ozáření (k tomuto účelu jsou limity pro radiační pracovníky), ozáření učňů a studentů (k tomuto účelu slouží limity pro učně a studenty), lékařské ozáření = ozáření pacientů v diagnostice a léčbě (pro tento účel

- 65 -

nejsou stanoveny limity), havarijní ozáření v důsledku radiační nehody nebo radiační havárie a ozáření ve zvláštních případech (např. ozáření těhotných žen). Limity pro radiační pracovníky se vztahují na profesní ozáření, to znamená na ozáření, kterému jsou vystaveni při vykonávání své práce. Do profesní radiační zátěže se nezahrnuje ozáření z přírodních zdrojů5. V následující tabulce uvádím přehled obecných limitů, limitů pro radiační pracovníky a limitů pro učně a studenty5:

- 66 -

VI. ZÁVĚR Ve své práci jsem se pokusila vytvořit soubor vyšetřovacích metod, které slouží k zobrazení páteře na radiologickém pracovišti a to tak, aby byly popsány z pohledu radiologického asistenta. Prioritou jednotlivých oddílů se proto stala příprava na vyšetření, jejich průběh a povinnosti následující po ukončení výkonu. Zvláštní pozornost jsem v této práci věnovala velice atraktivnímu, nově se rozvíjejícímu odvětví intervenčních metod, které jsem stručně přiblížila. Díky radiační zátěži, která hrozí nemocným, i nám pracovníkům, při jednotlivých vyšetřeních, jsem se rozhodla neopomenout ani aktuálně platné předpisy radiační ochrany. Při psaní práce jsem využívala nejen své vlastní zkušenosti z praxe, ale také léty prověřené zkušenosti a postupy pracovníků na radiologických pracovištích. Nedílnou součástí sběru informací o jednotlivých kapitolách mi bylo vyhledávání literárních zdrojů, kterých bohužel pro radiologické asistenty neexistuje mnoho. A možná právě proto bylo při vypracovávání této práce mým cílem vytvořit komplexní soubor, který bude sloužit nám, radiologickým asistentům, při vyšetřování páteře a páteřního kanálu. Doufám, že jsem svůj cíl splnila a že má bakalářská práce bude zdrojem nových informací i místem, kde hledat ty zapomenuté.

- 67 -

VII. PŘÍLOHY 7.1. SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK A-O přechod

-

atlantookcipitální přechod

C

-

krční páteř

C-C přechod

-

craniocervikální přechod

CR

-

computed radiography (nepřímá digitalizace)

CP

-

centrální paprsek

CT

-

computed tomography (výpočetní tomografie)

C-Th přechod

-

cervikothorakální přechod

DR

-

digital radiography (přímá digitalizace)

FI

-

foramina intervertebralia

FOV

-

field of view

L

-

bederní páteř

MR

-

magnetická rezonance

OF

-

vzdálenost ohnisko - film

PRT

-

periradikulární terapie

Th

-

hrudní páteř

7.2. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1) Adam, Z., Vorlíček, J. a spol.: Speciální onkologie, Masarykova univerzita v Brně, ... ............2002 2) Čihák, R.: Anatomie 1, Avicenum, 1987 3) Franek, M., Třetinová, D.: Praktická skiagrafie 1, Ostravská univerzita v Ostravě, ...........doposud nepublikováno 4) Grim, M., Druga, R.: Základy anatomie 1 - Obecná anatomie a pohybový systém, ... .......... Galén, 2001 5) Hušák, V. a kol.: Radiační ochrana pro radiologické asistenty, Univerzita Palackého ...... ...v Olomouci, 2009

- 68 -

6) Chudáček, Z.: Radiodiagnostika I. část, IDVPZ, Brno, 1995 7) Mikšová, Z. a kol.: Kapitoly z ošetřovatelské péče I, Grada, 2006 8) Nekula, J. a kol.: Radiologie, Univerzita Palackého v Olomouci, 2005 9) Nekula, J., Chmelová, J.: Vybrané kapitoly z konvenční radiologie, Ostravská ... ...........univerzita v Ostravě, 2005 10) Nekula, J., Chmelová, J.: Základy zobrazování magnetickou rezonancí, Ostravská ...........univerzita v Ostravě, 2009 11) Nekula, J. a spol.: Zobrazovací metody páteře a páteřního kanálu, Nucleus HK, 2005 12) Ort, J., Sláma, S.: Radiodiagnostika II. část, IDVPZ, Brno, 1997 13) Peterová, V. a kol.: Páteř a mícha, Galén, 2005 14) Válek, V. a kol.: Moderní diagnostické metody II. díl - Výpočetní tomografie, IDVPZ, ...........Brno, 1998 15) Válek, V., Žižka, J.: Moderní diagnostické metody III. díl - Magnetická rezonance, ... ...........IDVPZ, Brno, 1996 16) Žvák, J. a kol.: Traumatologie ve schématech a RTG obrazech, Grada, 2006 17) http://nemvitkovice.cz/obsah/oddeleni/radiologicke/art-12-CT.aspx 18) http://www.neurointervence.cz/index_cz.php?a=31

- 69 -

BAKALÁŘSKÁ PRÁCE MASARYKOVA UNIVERZITA V BRNĚ LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA RADIOLOGICKÝCH METOD

Recommend Documents