Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta Katedra radiologických metod

Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta Katedra radiologických metod

Dynamická cholescintigrafie BAKALÁŘSKÁ PRÁCE

Vedoucí práce: doc. MUDr. Jiří Prášek, CSc. MUDr. Helena Kašpárková

Vypracoval: Tomáš Zeman Brno, březen 2016

Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci vypracoval sám pod vedením vedoucích práce doc. MUDr. Jiřího Práška, CSc. a MUDr. Heleny Kašpárkové a všechny použité prameny jsem uvedl v seznamu literatury. Souhlasím s tím, aby byla práce použita ke studijním účelům Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně. V Brně dne ……………..

……………………. Tomáš Zeman

2

Poděkování Chtěl bych poděkovat doc. MUDr. Jiřímu Práškovi, CSc. a MUDr. Heleně Kašpárkové za vedení mé bakalářské práce, vstřícný přístup a trpělivost. Mé poděkování patří také pracovníkům Kliniky nukleární medicíny FN Brno za pomoc při sběru informací k praktické části této práce.

3

Anotace: Bakalářská práce „Dynamická cholescintigrafie“ se zabývá vyšetřením jater, žlučníku a žlučových cest, které spadá do oboru nukleární medicína. Tato práce je rozdělena do tří kapitol. První kapitola je teoretická a zabývá se principem vyšetření, anatomii, fyziologií a patologií žlučových cest. Druhá kapitola se zabývá radiační ochranou, třetí kapitola pacienty po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest. Třetí kapitola se pro srovnání zabývá také pacienty se zachovalým žlučníkem, kteří trpí dysfunkcí žlučových cest. Praktická část je tvořena částí druhé kapitoly a třetí kapitolou. V této části jsou zpracována data z nemocničního informačního systému.

Abstract: The bachelor thesis „Dynamic cholescintigraphy“ devotes the examination of the liver, gallbladder and biliary tract, which belongs to the subject of nuclear medicine. The thesis is divided into three chapters. The first one is theoretical and deals with the principle of the examination, anatomy, physiology and pathology of the biliary tract. The second one deals with the radiation protection and the last one concentrates on the patients after cholecystectomy with dysfunction of biliary tract. For the comparison, the third chapter also deals with the patients with preserved gallbladder, who suffer from the dysfunction of biliary tract. There is a practical part in second and third chapter, where are the data from the hospital processed.

4

Abstrakt se seznamem klíčových slov Abstrakt se seznamem klíčových slov: Dynamická cholescintigrafie Radioaktivita Radiofarmakum Ejekční frakce Ejekční rychlost Střední doba průchodu Žlučové cesty Játra Žlučník Výpočet Kvantifikace Dysfunkce žlučových cest

Abstract of the key words: Dynamic cholescintigraphy Radioactivity Radiopharmaceutical Ejection fraction (EF) Ejection rate (ER) Mean transit time (MTT) Biliary tract Liver Gallbladder Calculation Quantification Dysfunction of biliary tract

5

Obsah

6

Úvod

8

1. Obecné informace o dynamické cholescintigrafii 1.1. Úvodní seznámení s oborem nukleární medicína a s metodou

10 10

1.2. Anatomie jater a žlučových cest 1.2.1. Anatomie jater 1.2.2. Portální oběh 1.2.3. Anatomie žlučníku a žlučových cest

13 13 15 16

1.3. Fyziologie jater a žlučových cest 1.3.1. Fyziologie jater 1.3.2. Fyziologie tvorby žluči 1.3.3. Fyziologie žlučníku

17 17 17 18

1.4. Patologie jater a žlučových cest 1.4.1. Cholelitiáza 1.4.2. Dysfunkce žlučových cest

19 19 22

1.5. Cholecystektomie 1.5.1. Definice cholecystektomie 1.5.2. Indikace k cholecystektomii

24 24 24

1.6. Vyšetření HIDA 1.6.1. Princip vyšetření 1.6.2. Průběh vyšetření 1.6.3. Odlišnosti v průběhu vyšetření u pacientů po cholecystektomii 1.6.4. Používaná radiofarmaka

26 26 26 27 27

1.7. Indikace a kontraindikace k vyšetření, příprava pacienta 1.7.1. Indikace a kontraindikace k vyšetření 1.7.2. Příprava pacienta

28 28 28

1.8. Ostatní zobrazovací metody využívané v diagnostice jater a žlučových cest 1.8.1. Zobrazovací metody v diagnostice jater 1.8.2. Zobrazovací metody v diagnostice žlučových cest

29 29 30

2. Dodržování Národních radiologických standardů a místních radiologických standardů na KNM FN Brno 32 2.1. Úvod do radiační ochrany v nukleární medicíně 2.1.1. Obecné zásady v radiační ochraně 2.1.2. Radiační ochrana pracovníků v nukleární medicíně 2.1.3. Radiační ochrana pacientů v diagnostické nukleární medicíně

6

32 32 33 34

2.2. Definice NRS a jejich znění pro dynamickou cholescintigrafii 2.2.1. Zásady zabezpečení jakosti 2.2.2. Definice DRS a rozšířená definice DRÚ 2.2.3. Znění NRS pro dynamickou cholescintigrafii

36 36 38 39

2.3. Definice MRS a jejich znění na KNM FN Brno 2.3.1. Definice MRS a způsob stanovení MDRÚ 2.3.2. Znění MRS na KNM FN Brno

41 41 41

2.4. Získané výsledky při jednotlivých vyšetřeních

43

2.5. Srovnání získaných výsledků s NRS 2.5.1. Možný nesoulad aplikované aktivity s NRS 2.5.2. Porovnání hodnot aplikovaných aktivit a NDRÚ 2.5.3. Zhodnocení správnosti přepočtu aplikovaných aktivit 2.5.4. Závěrečné zhodnocení získaných výsledků

47 47 47 47 48

2.6. Srovnání získaných výsledků s MRS 2.6.1. Možný nesoulad s MRS 2.6.2. Porovnání hodnot aplikovaných aktivit a NDRÚ 2.6.3. Zhodnocení správnosti přepočtu aktivit 2.6.4. Závěrečné zhodnocení získaných výsledků

49 49 49 49 57

3. Dynamická cholescintigrafie na KNM FN Brno

58

3.1. Počet pacientů vyšetřených touto metodou na KNM FN Brno

58

3.2. Vyšetření HIDA u pacientů se zachovaným žlučníkem 3.2.1. Celkový počet pacientů se zachovaným žlučníkem 3.2.2. Počet pacientů se zachovaným žlučníkem s dysfunkcí žlučových cest 3.2.3. Rozdělení pacientů s dysfunkcí žlučových cest dle indikace 3.2.4. Rozdělení pacientů dle věku a pohlaví

58 58 58 59 60

3.3. Vyšetření HIDA u pacientů po cholecystektomii 3.3.1. Celkový počet pacientů po cholecystektomii 3.3.2. Rozdělení pacientů po cholecystektomii dle věku a pohlaví 3.3.3. Rozdělení pacientů po cholecystektomii dle indikace k vyšetření HIDA 3.3.4. Rozdělení pacientů dle předchozích diagnostických metod 3.3.5. Počet pacientů po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest

61 61 61 61 63 64

4. Závěr 5. Seznam zkratek použitých v textu 6. Použitá literatura a prameny

66 68 69

7

Úvod Bakalářská práce „Dynamická cholescintigrafie“ se zabývá vyšetřením spadajícím do oboru nukleární medicína. Cíle této bakalářské práce jsou následující: 1. Zhodnotit, zda jsou na Klinice nukleární medicíny FN Brno aplikované aktivity v souladu s národními radiologickými standardy a místními radiologickými standardy. 2. Zjistit, kolik pacientů vyšetřených touto metodou je již po cholecystektomii (chirurgickém odnětí žlučníku) a trpí dysfunkcí žlučových cest. První cíl je velmi významný, protože hodnotí dodržování radiační ochrany a standardních postupů při tomto vyšetření na výše uvedeném pracovišti. Nukleární medicína, stejně jako radiodiagnostika, patří mezi obory, ve kterých jsou pacienti vystaveni ionizujícímu záření. Pro lékařské ozáření platí, že je nutné získat dostatečnou diagnostickou informaci při co nejnižší radiační zátěži pacienta. Lékařská ozáření jsou z tohoto důvodu optimalizována, a to za pomocí systému jakosti. Dokumentací těchto systémů vznikají radiologické standardy. Prvním cílem této práce je tedy zhodnocení dodržování radiační ochrany a systému jakosti na Klinice nukleární medicíny. Druhý cíl je čistě statistický, je však medicínsky důležitý hned z několika důvodů vyšetření pacientů po cholecystektomii má své odlišnosti a specifika, dále můžeme zhodnotit početní zastoupení pacientů po cholecystektomii. V neposlední řadě můžeme také pacienty rozdělit dle několika kritérií. Kritéria jsou založena na rizikových faktorech (např. věku pacienta), které následně vedou k dysfunkci žlučových cest. Je tedy možné ověřit platnost těchto rizikových faktorů. Hlavním přínosem druhého cíle je ale hodnocení, kolik pacientů po cholecystektomii trpí dysfunkcí žlučových cest. Tento údaj lze spolu s údaji o dalších zdravotních problémech pacienta využít při studiu příčin vzniku dysfunkce žlučových cest. Pokud jde o první cíl, předpokladem je, že aplikované aktivity budou v souladu s oběma standardy- místní radiologický standard je vytvořen v souladu s vybavením Kliniky nukleární medicíny FN Brno, lze tedy předpokládat, že bude splněn. Pozitivní výsledek lze očekávat i u národního radiologického standardu, který je podkladem pro

vytvoření místního

radiologického standardu. V případě pacientů po cholecystektomii lze předpokládat, že v celkovém vzorku pacientů budou tvořit menšinu, zároveň je možné očekávat, že většina pacientů po cholecystektomii

8

bude splňovat rizikové faktory. Lze také předpokládat, že významná část pacientů po cholecystektomii bude trpět dysfunkcí žlučových cest. Struktura bakalářské práce je následující – první kapitola je teoretická a představuje nukleární medicínu jako lékařský obor, pojednává také o anatomii a fyziologii jater a seznamuje čtenáře se samotným vyšetřením – přípravou pacienta, používanými radiofarmaky a průběhem vyšetření. Druhá kapitola je věnována prvnímu cíli – tedy dodržování radiační ochrany na Klinice nukleární medicíny. V této části jsou zmíněny zásady radiační ochrany v nukleární medicíně a je zde uvedeno znění místních i národních radiologických standardů pro dynamickou cholescintigrafii. V závěru kapitoly jsou zhodnoceny získané výsledky. Třetí kapitola je věnovaná pacientům po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest. V závěru této kapitoly je zpracován poměr pacientů, kteří po provedené cholecystektomii trpí dysfunkcí žlučových cest oproti pacientům, kteří touto dysfunkcí po provedené cholecystektomii netrpí. Při tvorbě této bakalářské práce jsem čerpal z pramenů, které lze rozdělit do dvou skupin: a/ Dokumentace Kliniky nukleární medicíny FN Brno. b/ Odborné texty. Z dokumentace jsem získal potřebné údaje o pacientech - tedy jejich hmotnost, aplikovanou aktivitu, anamnestické údaje a vyhodnocení vyšetření. Mezi dokumentaci Kliniky nukleární medicíny řadím také místní radiologické standardy, které jsem použil pro srovnání se získanými výsledky. Druhou skupinou zdrojů jsou odborné texty. Hlavními zdroji pro mě byly monografie zaměřené na dynamickou cholescintigrafii a na nukleární medicínu obecně, využíval jsem ale také odborné publikace z oborů, které s nukleární medicínou při tomto vyšetření souvisí (ať už se jednalo o obory teoretické, nebo klinické) - konkrétně z radiodiagnostiky, chirurgie, vnitřního lékařství, anatomie a fyziologie.

9

1. OBECNÉ INFORMACE O DYNAMICKÉ CHOLESCINTIGRAFII 1.1.Úvodní seznámení s metodou a oborem nukleární medicína Tato podkapitola představí nukleární medicínu jako obor, pojedná o výhodách a nevýhodách nukleární medicíny. Dále představí hlavní téma práce - dynamickou cholescintigrafii a zmíní její přednosti a nedostatky. Dynamická cholescintigrafie patří mezi metody nukleární medicíny. Nukleární medicína je oborem, který k diagnostice a terapii využívá otevřené radioaktivní zářiče nazvané radiofarmaka. Jedná se o zářiče speciálně určené pro lékařské účely. Po aplikaci radiofarmak je detekována jejich distribuce v organismu. Detekci provádíme na běžných scintigrafických kamerách. Metoda, která distribuci zobrazí pomocí scintilační kamery, se nazývá scintigrafie. Emitované gama záření daného radionuklidu je při vyšetření zachyceno detektorem, nejčastěji se jedná o tzv. scintilační detektory. Záření je ve scintilátoru přeměněno na světelný záblesk a následně je ve fotonásobiči přeměněno na elektrické impulsy. Tyto impulsy jsou poté analyzovány vyhodnocovací aparaturou. Výsledný scintilační obraz (nazývaný též scintigram) je tvořen rozložením jednotlivých impulsů, které byly registrovány nad vyšetřovanou oblastí. Princip a konstrukci scintilační kamery popisují obrázky č. 1 a 2.

Obr. 1: Princip zobrazení pomocí scintilační kamery (převzato z přednášky z přednášky Nukleární medicína. Radioterapie. Autor: Vojtěch MORNSTEIN, Ivo HRAZDIRA. Dostupné na: http://www.med.muni.cz/biofyz/vlzl.htm

10

Obr. 2: Konstrukce scintilační kamery (převzato z: http://www.lf.upol.cz/menu/strukturalf/kliniky/klinika-nuklearni-mediciny/pedagogicka-cinnost/fyzikalni-zaklady-zobrazovani-v-nuklearnimedicine-a-radiacni-ochrana/scintilacni-kamera-planarni-a-spect/scintilacni-kamera-zakladnikonstrukce/)

Další možností scintigrafického zobrazení je tomografické zobrazení. Toto zobrazení se nazývá jednofotonovou emisní tomografií (SPECT, z anglického single photon emission computed tomography). Principem této metody je získání potřebných informací z řezů. Pomocí řezů je zobrazena jen zvolená vrstva tkáně, není zde přítomen rušivý vliv tkání ležících nad a pod zvolenou vrstvou. Při vyšetření SPECT se detektory se otáčejí kolem pacienta ve zvoleném režimu – buď krokově (detektory se otáčí kolem těla po malých úhlech), nebo plynule. V praxi se častěji využívá otáčení po malých úhlech. Následně je v počítači ze získaných projekcí rekonstruován trojrozměrný obraz distribuce radiofarmaka ve vyšetřované struktuře. Výhodou jednofotonové emisní tomografie ve srovnání s planární scintigrafií je třírozměrná informace o místě léze a také zobrazení ložiska s vyšším kontrastem vůči okolí. Z nevýhod SPECT oproti planárnímu zobrazení lze zmínit horší prostorovou rozlišovací schopnost a dále vyšší šum v rekonstruovaném tomografickém obraze. Zcela jinou možností zobrazení v nukleární medicíně je využití pozitronových kamer (tzv. pozitronová emisní tomografie, dále jen PET), které k diagnostice využívají pozitronové zářiče a speciální přístrojovou techniku. PET oproti scintigrafickým metodám disponuje vyšší rozlišovací schopností (ve srovnání se SPECT může být u PET rozlišovací schopnost až o dva řády vyšší).

11

Přínosem PET je i možnost využití biologicky významných prvků jako pozitronových zářičů. Konkrétně se jedná o uhlík

11

C, kyslík

15

O a dusík

13

N. Tyto prvky jsou součástí

molekul radiofarmak a také biogenních sloučenin. Pomocí PET je možné kvantitativně vyšetřit metabolismus těchto sloučenin. Při vyšetření PET odpadá nutnost použití atomů, které se v molekulách sledovaných látek normálně nevyskytují, ale mohou ovlivnit kinetiku a metabolismus označených látek ve srovnání s neoznačenými látkami (např. jód, technecium aj.). Metody nukleární medicíny disponují funkčním charakterem, z čehož plynou i její přednosti a nedostatky. Změny funkce na mikroskopické úrovni vždy předcházejí vzniku strukturálních změn, proto jsou metody nukleární medicíny vysoce senzitivní, ale ve většině případů málo specifické. Další nevýhodou je nepřesná lokalizace anatomicko – morfologických změn. Tento nedostatek je korigován využitím tzv. hybridních přístrojů, tedy přístrojů kombinující scintigrafické tomografní systémy s výpočetní tomografií, nebo nejnověji s magnetickou rezonancí. Hlavním nedostatkem scintigrafických metod je malý počet emitovaných fotonů 5

. 2

Zatímco v radiodiagnostice je hustota fotonů rentgenového záření 10 fotonů na 1 mm , v nukleární medicíně je hustota fotonů řádově jeden foton na 1 mm2. To je příčinou podstatně horší prostorové rozlišovací schopnosti. Scintigrafické zobrazování je také zatíženo větší statistickou chybou. Dynamická hepatobiliární cholescintigrafie je metodou, která se využívá v diagnostice chorob zažívacího ústrojí. Její význam spočívá v diagnostice funkčních poruch, mezi další benefity této metody patří neinvazivnost a provedení této metody za fyziologických podmínek. Pokud bychom měli toto vyšetření zasadit do kontextu nukleární medicíny dle výše uvedeného rozdělení, pak se jedná o scintigrafii, která využívá radiofarmakum emitující gama záření. Po aplikaci tohoto radiofarmaka dále sledujeme kinetiku radiofarmaka (v našem případě dynamiku odtoku radiofarmaka žlučovými cestami).

12

1.2. ANATOMIE JATER A ŽLUČOVÝCH CEST 1.2.1. Anatomie jater Tato podkapitola zmíní anatomii jater, která je důležitá z hlediska orientace na scintigramech. Játra jsou uložena těsně pod bránicí, z větší části pod pravou brániční klenbou, přesahují až pod mediální část levé brániční klenby. Jsou největší a nejtěžší částí lidského těla (Čihák, 2002,128 s.). Mezi charakteristické vlastnosti jater patří hnědočervená barva, dále na pohmat měkká a poddajná hmota jater. Hmota je poměrně křehká, proto při nárazech a otřesech snadno dochází k natržení tkáně a následně k masivnímu, život ohrožujícímu krvácení. Vzadu jsou k bránici fixována srůstem na area nuda.Kromě bránice jsou dále játra fixována závěsem na v. cava inferior, podporou břišních orgánů, na kterých spočívá facies visceralis Na játrech rozlišujeme horní plochu- brániční a dolní plochu- útrobní, která naléhá na orgány dutiny pobřišnicové. Horní brániční plocha je volná a konvexní, dolní, viscerální plocha je plochá. Na viscerální ploše je patrná příčná vkleslina, hilus, porta hepatis.V tomto místě vstupují do jater a.hepatica a v.portae a vystupují zde žlučovody. K hilu jaternímu jde od pupku oblý vaz, lig. Teres hepatis, který je zbytkem po pupečníkové žíle, v.umbilicalis. Na zadní straně jater se nachází zářez, ve kterém probíhá dolní dutá žíla a zde do ní vstupují jaterní žíly. Vpravo pod játry je uložen žlučník (vesica fellea, vesica biliaris). Anatomické dělení jater je na pravý a levý lalok (lobus dexter, lobus sinister). Dělítkem je linie jdoucí od lůžka žlučníku směrem k dolní duté žíle. Laloky se dále dělí na segmenty. Couinardovo dělení, které je nejpodrobnější, dělí játra na osm segmentů, ale častěji se využívá jednodušší dělení levého laloku na mediální a laterální segment a pravého laloku na přední a zadní segment. Jaterní parenchym se skládá z 1-2 mm velkých lalůčků, které jsou tvořeny hvězdicovitě orientovanými trámci jaterních buněk. Mezi lalůčky probíhají větve a. hepatica, jejíž funkcí je zásobovat jaterní buňky, a v.portae, která plní úlohu funkčního oběhu. Tyto větve se otvírají do širokých splavů, sinusoidů, kde probíhá výměna metabolitů. Jaterní sinusoidy obsahují také tzv. Kupfferovy buňky, které patří k retikuloendoteliárnímu systému. Tyto buňky mají schopnost fagocytovat bakterie, pigmenty a rozpadové produkty a produkují gama globulin. Krev je odváděna do centrálních žil uprostřed lalůčku, z kterých jsou postupně konstituovány jaterní žíly, vv. hepaticae. Ty ústí do dolní žluté žíly. 13

Krevní oběh jater je dvojí- nutriční, který zásobuje jaterní buňky kyslíkem (přes a.hepatica) a funkční, z v.portae, který přivádí resorbované živiny z GIT. Krev z jater pak odtéká jaterními žilami do v.cava inf. Obr. č. 3: Anatomie jater a blízkých orgánů GIT (převzato z: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/91/Liver_and_nearby_organs.jpg)

14

1.2.2.

Portální oběh

V břišní dutině je krev ze žaludku, sleziny, tenkého a tlustého střeva sbírána do mohutné žíly, vrátnice (v.portae). V. portae vstupuje do jater, kde se větví a předává jaterním buňkám živiny a metabolity vstřebané z trávicího traktu k dalšímu zpracování. Portální krev, která prošla játry, je poté sbírána do jaterních žil ústících do dolní duté žíly. Řečiště portálního oběhu je na několika místech propojeno s řečištěm dutých žil prostřednictvím tzv. portokaválních anastomóz. Je to především při přechodu jícnu v žaludek (z oblasti kardie jednak přes v.gastrica sin. do v.portae, ale také přes v.azygos do v.cava sup.) pak v oblasti konečníku (v. rectalis sup. do v.mesenterica inf. a dále do v.portae, v.rectalis media jde do v. iliaca int. a dále do v.cava inf.) a v oblasti podkožních žil kolem pupku (vv.paraumbilicales spojují v.portae s podkožními žilami přední stěny břišní, které jdou dále jednak do v.axillaris, jednak do v.femoralis). Při některých onemocněních jater, zejména při cirhóze, je průtok krve játry ztížen, stoupá tlak v portálním řečišti a žíly v oblasti těchto spojek se rozšiřují. Vznikají pak žilní městkyvarixy v jícnu, v konečníku, vytváří se nápadná žilní kresba kolem pupku (hlava Medusina, caput Medusae).

Obr. č. 4: Anatomie portálního řečiště (převzato z : https://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Livers#/media/File:Liver_veins.jpg)

15

1.2.3.

Anatomie žlučníku a žlučových cest

Žluč je tvořena jaterními buňkami a je sbírána do mezilalůčkových žlučovodů. Žlučovody se postupně spojují a vytvářejí pravý a levý jaterní žlučovod (ductus hepaticus dx. et sin.). Oba žlučovody se v porta hepatis spojují ve společný žlučovod, ductus hepaticus communis. K tomu se připojuje vývod žlučníku (ductus cysticus). Žlučovod je poté nazýván ductus choledochus, probíhá v lig. hepatoduodenale, prostupuje hlavou pankreatu a ústí do sestupné části duodena na papilla duodeni major (Vateri).

Kolem papilly je svěrač,

m.sphincter Oddi. V klidovém stavu je Oddiho svěrač uzavřen a žluč se vrací přes ductus cysticus do žlučníku. Žlučník (vesica fellea, vesica biliaris) je poměrně tenkostěnný vak, který je zčásti uložený ve svém lůžku a zčásti je krytý serózou. Stěna žlučníku obsahuje hladkou svalovinu. Sliznice žlučníku obsahuje žlázky, které produkují hlenový sekret. Ve žlučníku je žluč skladována a zahušťována. Při vstupu potravy do duodena se Oddiho svěrač uvolní, žlučník je kontrahován a žluč je vyprázdněna do střeva, kde napomáhá trávení zejména tuků. Obr. č. 5: Anatomie žlučníku (převzato z: http://www.wikiskripta.eu/images/4/4f/Gray1095_cs.png)

16

1.3. FYZIOLOGIE JATER A ŽLUČOVÝCH CEST 1.3.1. Fyziologie jater Funkce jater se dělí do dvou kategorií. Za prvé se účastní zpracování absorbovaných látek výživných i toxických. Jinými slovy, jsou odpovědná za metabolismus široké palety látek vzniklých při trávení a za vstřebávání potravy střevem (Ward a Linden, 2010, 89 s.). Druhou kategorií je exokrinní funkce. Ta zahrnuje produkci žlučových kyselin a alkalických tekutin, rozklad a zpracování odpadních látek vznikajících při trávení, detoxikaci škodlivých látek a také exkreci škodlivých látek a detoxikaci látek ve žluči. Většina odpadních metabolických a detoxikovaných látek se vyloučí z těla trávicím ústrojím ve žluči, nebo se přenese z jater do krevního řečiště a následně vyloučí ledvinami. Funkčními jednotkami jater jsou hexagonální lalůčky (lobuly). Každý lalůček má centrální žílu ústící do jaterní žíly. Okolí centrální žíly je tvořeno hepatocyty (sloupci jaterních buněk), které ji obkružují. Mezi hepatocyty se nacházejí malé kanálky začínající jako slepá zakončení a ústí do žlučovodů na okraji laloku. Ve všech šesti rozích jaterních laloků se nachází portální triáda, která zahrnuje větve vena portae, arteria hepatica a ductus choledochus. 1.3.2.

Fyziologie tvorby žluči

Hepatocyty vylučují tekutinu nazývanou jaterní žluč. Jedná se o izotonickou tekutinu, která se složením iontů podobá plazmě. Žluč má zásadní význam pro vstřebávání tuků a vitaminů rozpustných v tucích (Trojan a kol., 2003, 415 s.). Jaterní žluč obsahuje žlučové soli, žlučové pigmenty, lecitin, cholesterol a hlen. Tato část žluči se nazývá na aciditě nezávislá frakce. Při průchodu žluči žlučovodem je žluč upravována buňkami lemujícími kanál. Tyto buňky do složení žluči přidávají hydrogenuhličitanové ionty a vodu. Tato část žluči je nazývána na aciditě závislá frakce. Játra mohou za den v souhrnu vyprodukovat 500- 1000 ml žluči. Žluč může vytékat přímo do duodena, nebo je uložena ve žlučníku. Na kyselosti nezávislá frakce je tvořena v době, kdy je jí potřeba (tj. během trávení chymu), zatímco na kyselosti závislá frakce se tvoří v době návratu žlučových solí z trávicího ústrojí do jater a následně je ukládána ve žlučníku. Přibližně 95 % žlučových solí přicházejících do tenkého střeva ve žluči je recyklováno a zpětně resorbováno do portální cirkulace mechanismem aktivního transportu v distálním ileu. 17

Hodně žlučových solí se vrací nezměněných, některé jsou rozloženy střevními bakteriemi na žlučové kyseliny a následně znova vstřebány. Malá část žluči se vyhne vstřebání a je vyloučena stolicí. 1.3.3.

Fyziologie žlučníku

Žlučník žluč skladuje, ale také ji koncentruje odstraněním vody a látek, zůstávají pouze žlučové kyseliny a pigmenty. Proces koncentrace probíhá převážně cestou aktivního přenosu sodíkových iontů do intracelulárního prostoru výstelkových buněk. To vede k pohybu chloridových a hydrogenuhličitanových iontů ze žluči do extracelulární tekutiny. Takto dochází ke koncentraci žluči ve žlučníku. Tvorba žluči je stimulována žlučovými solemi, sekretinem, gastrinem a glukagonem. Vyloučení žluči uložené ve žlučníku je vyvoláno sekrecí cholecystokininu. Ten je uvolněn do krevního řečiště při vstupu tráveniny do duodena. Během několika minut pojídání, zejména při konzumaci tuků, se svalovina žlučníku sevře a obsah je tlačen do duodena přes otevřený Oddiho svěrač. Cholecystokinin uvolňuje svěrač a zároveň stimuluje sekreci slinivky. Žlučník je úplně vyprázdněn jednu hodinu po stravě bohaté na tuky a udržuje koncentraci žlučových kyselin v duodenu vyšší, než je nezbytné pro tvorbu micel.

18

1.4. PATOLOGIE ŽLUČNÍKU A ŽLUČOVÝCH CEST

1.4.1. Cholelitáza 1.4.1.a) Cholelitiáza Nejčastějším onemocněním žlučníku je přítomnost žlučových konkrementů (cholelitiáza). Žlučové konkrementy se mohou vyskytovat buď ve žlučníku (cholecystolitiáza), nebo ve žlučových cestách (poté hovoříme o choledocholitiáze). Cholelitiáza se vyskytuje u 10-20% dospělé populace, častěji se vyskytuje u žen. Ke vzniku konkrementů dochází při narušení rovnováhy mezi cholesterolem, žlučovými kyselinami a fosfolipidy. Je-li v roztoku přebytek žlučových kyselin nebo cholesterolu, následuje jejich vypadávání z roztoku a dále dochází k jejich vysrážení v podobě konkrementů. Následně dochází k přechodu cholesterolu z tekuté formy do krystalické formy. Tento proces se nazývá nukleace.Další fází procesu je zvětšování konkrementů, hlavní příčinou tohoto jevu je městnání žluči ve žlučníku (stáza žluči). Ne vždy však dochází k vzniku konkrementů - někdy namísto konkrementů dochází k tvorbě černé husté hmoty nazývané „bláto“ (sludge). 1.4.1.b) Komplikace cholelitiázy Přítomnost konkrementů se může projevovat následujícími způsoby: a) Biliární dyspepsie b) Biliární kolika c) Hydrops žlučníku d) Cholecystitidy (záněty žlučníku) e) Perforace stěny žlučníku f) Cholangoitida

Ad a) Dyspepsie je definována jako soubor trávicích obtíží, které jsou nejčastějším projevem chorob trávicího ústrojí.(Horký a kol., 2003, 118 s.). Biliární dyspepsie pak znamená nesnášenlivost tučných jídel.

19

Ad b) Biliární kolika vzniká tím, že po tučném jídle nebo stresu vycestuje konkrement a zaklíní se v krčku žlučníku nebo žlučovodu. Následně dochází ke stahům žlučníku či žlučovodu ve snaze uvolnit zaklíněný konkrement. Tyto stahy se projevují jako charakteristické vlnovité bolesti. Ad c) Hydrops žlučníku je způsoben zaklíněním konkrementu v krčku žlučníku nebo ductus cysticus. Sliznicí žlučníku je produkována tekutina, ta však neodtéká a hromadí se ve žlučníku. Dojde-li ke kontaminaci obsahu žlučníku střevními bakteriemi, vzniká zánět žlučníku a empyém. Nemocný je ohrožen gangrénou žlučníku, perforací žlučníku a následně vznikem píštěle, abscesu, nebo peritonitidy. Ad d) Záněty žlučníku - cholecystitidy vznikají přítomností konkrementů ve žlučníku. Konkrementy poškozují a dráždí sliznici žlučníku, při jejich posunu může dojít k jejich zaklínění v krčku žlučníku nebo ve žlučovodu a k dalšímu poranění sliznice. Reakcí organismu na poškození je zánět, v tomto případě může být zánět zkomplikován proniknutím střevních bakterií z duodena. Tímto způsobem vzniká hnisavý zánět se vznikem empyému. Zánět také proniká stěnou žlučníku, následuje vznik ohraničeného zánětu pobřišnice (ericholecystitidy). V případě prasknutí žlučníku může vzniknout absces (pokud infekce zůstane ohraničená), nebo difuzní biliární peritonitida se sepsí (v případě, že se obsah rozlije do peritoneální dutiny). Cholecystitidy lze dělit na akutní, která patří mezi náhlé příhody břišní, a chronickou. Při chronickém dráždění může dojít ke vzniku tzv. porcelánového žlučníku, který je považován za prekancerózu. Ad e) Perforace stěny žlučníku – jejím následkem může vzniknout píštěl (který může vést až k biliárnímu ileu), absces, nebo peritonitida a sepse. Ad f) Cholangoitida- Ke vzniku cholangitidy dochází při stázi žluči ve žlučovodech. Ke stázi žluči může dojít při neprůchodnosti žlučovodů (cholelitiáza znemožní odtoku žluči), stenóze žlučovodů (může být způsobena vrozenou vadou nebo zánětem), nebo také nádorové obstrukci. Střevní bakterie pronikají vzestupnou cestou do žlučovodů, kde vyvolají hnisavý zánět. Bakterie však mohou pronikat i dále a být příčinou vzniku mnohočetných drobných abscesů v játrech. Jinou možností je proniknutí do krve a vyvolání sepse.

20

1.4.1. c) Rizikové faktory pro vznik konkrementů Mezi rizikové faktory lze zařadit genetickou dispozici, vliv pohlaví (několikanásobně vyšší výskyt u žen), významným faktorem je též vyšší věk, dále vliv estrogenů a gravidity. Mezi rizikové faktory patří také hyperlipoproteinemie, užívání antikoncepčních prostředků a obezita. Mezi rizikové faktory je možné zařadit i prudké zhubnutí, diabetes mellitus a v neposlední řadě také městnání žluči ve žlučníku.

21

1.4.2. Dysfunkce žlučníku a žlučových cest 1.4.2. a) Definice dysfunkce žlučových cest Funkční onemocnění žlučových cest zahrnují onemocnění žlučových cest, žlučníku a Oddiho svěrače (OS), která nemají organický podklad a projevují se bolestí biliárního typu (Ehrmann a kol., 2010, 550 s.). Nemocní mají typickou anamnézu postprandiální bolesti v pravém podžebří, zejména po tučných jídlech, někdy kolísavého charakteru, která může být doprovázena i nauzeou. Pro tato onemocnění je dále společné absence patologických změn při laboratorním, ultrasonografickém a MR vyšetření. Mezi dysfunkce žlučových cest lze zařadit dyskinézu žlučových cest a funkční poruchy žlučníku. Každá z těchto poruch se na výsledných scintigramech projevuje rozdílným způsobem. V případě dyskinézy žlučových cest se jedná se o poruchu motility žlučového stromu, ke kterému však dochází bez přítomnosti organického postižení. Při vyšetření HIDA (dynamická hepatobiliární cholescintigrafie) sledujeme naplnění žlučníku a jeho kontrakci po provokaci. Mezi dysfunkce můžeme zařadit také funkční poruchy žlučníku. Pod toto označení lze zahrnout hyperkinezi žlučníku, hypokinezi žlučníku a funkční poruchy Oddiho svěrače. I.

Hyperkineze žlučníku – Jedná se o zvýšenou odpověď na cholecystokinin, která se projevuje abnormálně rychlým vyprázdněním žlučníku. Hyperkineze způsobí distenzi choledochu, která se projevuje typickou biliární bolestí.

II.

Hypokineze žlučníku – Téměř vždy se jedná o sekundární poruchu.

III.

Funkční poruchy Oddiho svěrače – Tuto skupinu poruch lze rozdělit na primární a sekundární. Pro diagnostiku primární poruchy se využívá tzv. Millwaukská klasifikace. Tato klasifikace dělí biliární obtíže do tří typu: spasmus Oddiho svěrače, paradoxní odpověď na cholecystokinin (po aplikaci cholecystokininu dochází ke konntakci Oddiho svěrače, a nikoliv k jeho relaxaci), abnormální propagace fyzických kontrakcí a abnormální frekvence fázických kontrakcí označovaná jako tachyoddie. Sekundární poruchy se vyskytují při zánětech v okolí papily a pankreatu.

22

1.4.2. b) Parametry, které při vyšetření hodnotíme Jako dobře použitelná se jeví metoda, kterou použil Sastre (Prášek, 2004). Tato metoda nepoužívá kvantifikace výsledků cholescintigrafie v plném rozsahu, ale jen částečně, ve větší míře používá vizuální hodnocení. Tímto způsobem lze dosáhnout větší citlivosti i specificity, než při běžné kvantifikaci dat. V naší modifikaci si při analýze dynamické cholescintigrafie všímáme následujících údajů (Prášek, 2004, 10 s.) : -

MTT získaný z křivky průběhu aktivity nad pravým jaterním lalokem

-

Doby, ve které se poprvé zobrazují intrahepatální žlučové cesty

-

Zvýraznění intrahepatálních a extrahepatálních žlučových cest

-

Doby, ve které se poprvé objevuje aktivita ve střevech

-

Procenta vyprazdňování ductus choledochus

-

Poměru aktivity v choledochu a jaterním parenchymu

Hodnota MTT označuje veličinu zvanou Mean transit time, v češtině střední doba průchodu radiofarmaka nad játry. Jedná se o dobu, za kterou by jednotkový bolus prošel játry, kdyby byl aplikován přímo do jater. Jedná se o křivku hypotetickou, která vzešla z matematické metody zvané dekonvoluční analýza.

23

1.5. CHOLECYSTEKTOMIE 1.5.1. Definice cholecystektomie Cholecystektomie

je

chirurgické

odstranění

žlučníku.

Rozlišujeme

dva

typy

cholecystektomie- klasickou a laparoskopickou. Klasická cholecystektomie je prováděna v celkové narkóze, řezem např. podél pravého žeberního oblouku. Laparoskopická cholecystektomie je prováděna laparoskopickou technikou. Malými otvory v břišní stěně jsou do dutiny břišní zaváděny operační nástroje, které jsou ovládány zevně chirurgy. Průběh operace je snímán malou kamerou, která je zavedena do dutiny břišní. Výhodou tohoto typu cholecystektomie je kratší pobyt v nemocnici a rychlejší zotavení. 1.5.2. Indikace k cholecystektomii Indikací k chirurgickému řešení je cholelitiáza, dále akutní cholecystitida a chronická cholecystitida. V případě cholelitiázy se jedná o jedinou účinnou léčbu. Ve velké většině případů je využívána laparoskopická cholecystektomie, avšak v některých případech je nevhodná. Konkrétně se jedná o pacienty s difuzní peritonitidou, septickou cholangitidou, těžkou akutní pankreatitidou, dekompenzovanou jaterní cirhózou, těžkou koagulopatií, karcinomem žlučníku a enterobiliárními píštělemi. Laparoskopická operace je též nevhodná u žen v třetím trimestru gravidity z důvodu rizika poranění gravidní dělohy. Naproti tomu laparotomická operace může být provedena v případě akutní cholecystitidy, odeznělé akutní pankreatitidy, u obézních pacientů a žen v druhém trimestru gravidity. V některých

případech

může

dojít

k nutnosti

konverze

laparoskopické

cholecystektomie na klasickou. Jedná se však o nízký počet pacientů, jejich počet se pohybuje v rozmezí dvou až pěti procent. U akutní cholecystitidy je cholecystektomie prováděna u 20 % pacientů. Indikací je podezření na gangrénu, empyému či perforaci s peritonitidou. V ostatních případech je prováděna laparoskopická cholecystektomie za 72-96 hodin. Pokud zánět přetrvává i nadále, žlučník se hůře odděluje od ostatní tkáně a provádí se laparotomická cholecystektomie po uplynutí šesti až dvanácti týdnů., eventuálně může být provedena perkutánní cholecystotomie (vyústění žlučníku), která může být provedena přímo na lůžku v lokální anestezii.

24

Jedná-li se o chronickou cholecystitidu, pak je cholecystektomie preferovanou metodou. Konzervativní terapie se využívá pouze v situaci inoperability nebo odmítání operace pacientem.

25

1.6. VYŠETŘENÍ HIDA 1.6.1. Princip vyšetření Vyšetření slouží k zobrazení produkce žluči a jejího odtoku žlučovými cestami do duodena, k posouzení motility žlučníku a případně k výpočtu parametrů jaterní funkce (Věstník MZ ČR, srpen 2011, 176 s.). Metoda je založena na funkci hepatocytů (jaterních buněk). Fyziologickou funkcí hepatocytů je vychytávání látek z krevní plazmy, jejich transformace a vylučování některých z nich do žluče. V případě dynamické hepatobiliární cholescintigrafie je radiofarmakum po intravenózní aplikaci nejprve transportováno krví, poté je aktivně vychytáváno hepatocyty a následně je jaterními buňkami secernováno do žlučových kanálků. Ze žlučových kanálků následně odtéká do žlučových cest a shromažďuje se ve žlučníku. Po naplnění žlučníku je podán potravní podnět, žlučník je kontrahován a žluč je evakuována. Tímto způsobem jsou znázorněny žlučové cesty a žlučník. Z dynamické hepatobiliární cholescintigrafie je tedy možné získat informace o dynamice sekrece žluči, dynamice pohybu žluči ve žlučníku a žlučových cestách a také informace o koncentrační a evakuační schopnosti žlučníku. 1.6.2. Průběh vyšetření Pacient je uložen na záda a hlava gamakamery je nastavena tak, aby byla snímána radioaktivita i ze srdeční oblasti. Poté je pacientovi intravenózně aplikováno radiofarmakum. V průběhu vyšetření musí být pacient v klidu, nesmí se hýbat a neměl by ani hovořit. Záznam oblasti zájmu je na Klinice nukleární medicíny Fakultní nemocnice Brno (dále jen „KNM FN Brno“) snímán v třicetisekundových intervalech. Interval však může být i delší (např. 60 sekund). Vlastní snímání trvá celkem 60 minut, v odůvodněných případech ale může být doba delší (např. plní-li se žlučník opožděně. V takovém případě by snímání po evakuačním podnětu trvalo krátkou dobu). Asi v polovině vyšetření (po naplnění žlučníku) je pacientovi podán evakuační podnět. Může to být 5 dkg čokolády, jinou možností je i. v. aplikovaný cholecystokinin. Vyprazdňování žlučníku probíhá na základě podnětu zprostředkovaného cholecystokininem. Jedná se o podnět, který následuje po požití stravy (za normálních okolností).

26

Vzhled výsledných scintigramů ukazuje obr. č. 6 Obr. č. 6: Série scintigramů z dynamické hepatobiliární cholescintigrafie (HIDA), bez přítomné patologie ( převzato z : https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/94/HIDA.jpg)

1.6.3. Odlišnosti v průběhu vyšetření u pacientů po cholecystektomii U pacientů po cholecystektomii je průběh vyšetření z větší části stejný jako u ostatních pacientů, liší se pouze tím, že pacientovi není podávána čokoláda – ani tři hodiny před vyšetřením, ani v průběhu vyšetření. Vše ostatní – tedy použité radiofarmakum, jeho intravenózní aplikace, poloha pacienta při vyšetření – zůstává stejné. 1.6.4. Používaná radiofarmaka Radiofarmaka využívaná při dynamické cholescintigrafii jsou fenylderiváty kyseliny iminodioctové (IDA) značené 99mTc. Radiofarmakum je aplikováno intravenózně, po aplikaci je rychle vychytáváno hepatocyty a beze změn vylučováno do žlučových cest, odkud odtéká do duodena. Je jich celá řada a liší se většinou jen rychlostí, s jakou jsou metabolizovány a transportovány žlučovými cestami. (Prášek, 2004, 6 s.).

27

1.7.INDIKACE A KONTRAINDIKACE K VYŠETŘENÍ, PŘÍPRAVA PACIENTA 1.7.1. Indikace a kontraindikace k vyšetření V diagnostice

biliárních

obstrukcí

se

v současné

době

nejčastěji

využívají

nescintigrafické postupy- především ultrasonografie, výpočetní tomografie a magnetické rezonance. Hepatobiliární scintigrafie však může být využita jako funkční vyšetření, které zpřesňuje diagnostiku při funkčních poruchách kinetiky žlučových cest, při pooperačních stavech (zde je možné zmínit např. kontrolu průchodnosti cholangiointestinálních anastomóz nebo průkaz patologického průniku žluči do peritoneální dutiny). Dále lze mezi indikace zahrnout zpřesnění diagnostiky potraumatických stavů (průkaz úniku žluči do peritoneální dutiny), novorozeneckého ikteru s podezřením na biliární atrézii (v případě biliární atrézie nedojde k prostupu radiofarmaka do střev) a také fokální nodulární hyperplazie (v tomto případě je radiofarmakum v ložisku zachováno, exkrece radiofarmaka z ložiska je zpomalena). Mezi kontraindikace lze počítat graviditu (v případě gravidity vyšetření může být provedeno pouze v případě vitální indikace a při minimalizaci aplikované aktivity radiofarmaka) a laktaci. 1.7.2. Příprava pacienta k vyšetření Pacient je vyšetřován po celonočním lačnění. Doba lačnění by však neměla být delší než 12 hodin, protože při delším lačnění by mohl být žlučník naplněn neaktivní koncentrovanou žlučí a nedocházelo by k vychytání žluči s radiofarmakem. Před vyšetřením je pacientovi podáno přibližně 5 dkg čokolády, a to tři hodiny před aplikací. Důvodem pro podání čokolády je snaha vyprázdnit žlučník před vyšetřením, aby mohl být naplněn žlučí označenou radiofarmakem. Tento krok je nedílnou součástí přípravy pacienta na KNM FN Brno. Čokoláda je podávána všem pacientům s výjimkou pacientů po cholecystektomii. V případě, že je pacient po cholecystektomii, není čokoláda podávána a stačí, aby byl pacient lačný. Pacient dále před vyšetřením vysazuje léky ovlivňující motilitu GIT (konkrétně anticholinergika, choleretika, opiové preparáty).

28

1.8. OSTATNÍ ZOBRAZOVACÍ METODY VYUŽÍVANÉ V DIAGNOSTICE JATER A ŽLUČOVÝCH CEST 1.8.1.

Zobrazovací metody v diagnostice jater

Základní vyšetřovací modalitou v zobrazování jater je ultrasonografie. Umožňuje posoudit velikost, tvar, ohraničení a polohu jater, dále žlučovody a cévní struktury. Dovoluje posouzení jak difuzních, tak také ložiskových změn jaterního parenchymu se všemi výhodami a nevýhodami specifickými pro ultrazvukové vyšetření. Senzitivitu a specifitu pro zjištění a diferenciální diagnostiku ložiskových lézí lze zvýšit podáním kontrastní látky intravenózně. Je také možné provést pod ultrasonografickou kontrolou biopsii z jaterních ložisek (využívá se na některých pracovištích). Dopplerovská ultrasonografie umožňuje odlišení cévních struktur a žlučovodů, posouzení vaskularizace ložiskových lézí, eventuálně posouzení přítomnosti portální hypertenze. Pro bližší objasnění změn zjištěných ultrasonografií je indikována výpočetní tomografie (dále jen „CT“). Dalšími indikacemi pro CT je negativní ultrazvukové vyšetření, kdy jsou klinické či laboratorní příznaky, a při pátrání po metastázách při plánování operací jater. Výhodou CT oproti ultrasonografii je přehlednější zobrazení jater a jejich okolí. Velmi výhodné je CT vyšetření po intravenózním podání kontrastní látky, čímž se zvyšuje citlivost zjištění některých ložiskových procesů (metastázy, hemangiomy aj.). Pod CT kontrolou lze v nejasných případech provést biopsii z patologické léze. Vyšší specifitu a senzitivitu pro detekci a diferenciální diagnostiku ložiskových lézí než CT má magnetická rezonance (dále jen „MR“), zejména po aplikaci kontrastní látky pro MR. Tato zobrazovací metoda umožňuje též časné zjištění známek rejekce transplantovaných jater. Dalšími metodami využívanými v diagnostice jater jsou angiografie a CT angiografie. Angiografie se využívá k zjištění cévních anomálií, odlišení vaskularizovaných útvarů, k plánování některých operací. Využití má angiografie i při lokoregionální terapii. CT angiografie je metoda velmi vhodná pro zjištění metastáz v játrech.

29

1.8.2. Zobrazovací metody v diagnostice žlučových cest Podobně jako při vyšetření jater, i zde je základním vyšetřením ultrasonografie. Pomocí ultrasonografie můžeme zjistit velikost žlučníku, je možné posoudit přítomnost konkrementů, dilataci žlučových cest, přítomnost zánětlivé složky a eventuálně infiltraci stěny žlučníku a jeho okolí. Při podezření na nádory žlučníku (zvláště při jejich šíření do okolí) je indikováno CT vyšetření. Jinou indikací pro výpočetní tomografii je podezření na patologické procesy intrahepatálních žlučovodů. Třetí významnou metodou, která se v radiodiagnostice využívá, je magnetická rezonance- cholangiopankreatikografie (dále jen „MRCP“). Jedná se o zobrazení žlučových cest a pankreatického vývodu. Při tomto vyšetření využíváme vysoce vážené T2 obrazy, které dávají vysoký signál vody. Dále využíváme série krátkých sekvencí (T2 single shot) v různých rovinách, šířka vrstev se pohybuje v rozmezí 1-3 mm. U starších přístrojů je nezbytné, aby pacient zadržel dech, nejnovější 3D technika s dýcháním je podmíněna synchronizací s dechovou křivkou pomocí navigátorového echa. Škála indikací pro MRCP je široká- může se jednat o cholelitiázu, cholestázi neznámé etiologie, ale indikována může být také při neúspěšné endoskopické retrográdní cholangiografii (dále jen „ERCP“), anatomických varietách vývodů, pooperačních změnách, primární sklerotizující cholangitidě (PSC), cholangiokarcinomu, papilokarcinomu, při komplikacích chronické pankreatitidy, tumorech slinivky či akutní pankreatitidě. Při tomto vyšetření je nutná příprava pacienta- pacient by měl být lačný a splňovat kritéria vyšetření magnetickou rezonancí. MRCP má své přednosti i nevýhody- mezi přednosti lze zařadit skutečnost, že se jedná o neinvazivní vyšetření, při kterém se nevyužívá kontrastní látka, dále senzitivitu a specifitu vyšetření blížící se přímé cholangiografii, zhodnocení žlučového stromu, žlučníku a pankreatického vývodu. Nevýhodou MRCP je nemožnost provést terapeutický výkon. Mezi vyšetřovacími metodami žlučových cest mají své místo i skiaskopická vyšetřeníendoskopická retrográdní cholangiografie (ERCP), perkutánní transhepatická cholangiografie (PTC) a cholangiografie T drénem peroperační nebo pooperační.

30

Endoskopická retrográdní cholangiografie (dále jen „ERCP“) je indikována při podezření na úplnou či neúplnou obstrukci žlučových cest konkrementy, nádory, záněty, stenóza Vaterovy papily (stenóza může být zánětlivá, nádorová) a také objasnění poměrů po operaci. Průběh vyšetření je následující- prvním krokem je zavedení endoskopu do duodena, následně je pod skiaskopickou kontrolou zavedena flexibilní kanyla a je nasondována Vaterova papila. Dalším krokem je aplikace vodné kontrastní látky, poté jsou provedeny cílené a přehledné snímky ve vhodných projekcích. Na závěr můžou být eventuálně provedeny léčebné výkony (např. papilotomie, extrakce konkrementů, zavedení stentu). Druhá skiaskopická metoda, perkutánní transhepatická cholangiografie (PTC), je využívána u obstrukcí žlučových cest, není-li možné provést ERCP. Touto metodou je také možno zavést drén k odvodu žluči zevně, popř. do duodena, nebo plastickou endoprotézu či kovový stent. Poslední ze zmíněných skiaskopických metod, cholangiografie T drénem, může být pooperační nebo pooperační. Při pooperační se zavádí T drén při operační revizi žlučových cest. Do T drénu se aplikuje vodná kontrastní látka, a tak lze provést kontrolu průchodnosti žlučových cest. Pooperační kontrola žlučových cest je před vytažením T drénu.

31

2. DODRŽOVÁNÍ MRS A NRS NA KNM FN BRNO 2.1. ÚVOD DO RADIAČNÍ OCHRANY V NUKLEÁRNÍ MEDICÍNĚ 2.1.1. Obecné zásady v radiační ochraně Práce na odděleních nukleární medicíny je v oblasti radiační ochrany řízena zásadami v souladu s následujícími předpisy: Zákon č.18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření (atomový zákon) a o změně a doplnění některých předpisů, ve znění pozdějších předpisů Vyhláška č.307/2002 Sb., o radiační ochraně, ve znění pozdějších předpisů. Účelem radiační ochrany je zcela vyloučit deterministické účinky ionizujícího záření a omezit pravděpodobnost vzniku stochastických účinků, a to na míru přijatelnou pro jednotlivce a společnost. K dosažení tohoto cíle jsou využívány následující principyzdůvodnění, optimalizace a nepřekročení limitů. a) Princip zdůvodnění- Každý, kdo provádí činnosti vedoucí k ozáření, musí dbát na to, aby toto jednání bylo odůvodněno přínosem, který vyváží rizika, jež při těchto činnostech vznikají nebo mohou vzniknout. b) Princip optimalizace- Každý, kdo provádí činnosti vedoucí k ozáření, je povinen dodržovat takovou úroveň radiační ochrany, aby dávky ozáření osob a riziko ohrožení života, zdraví a životního prostředí byly tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout při uvážení hospodářských a společenských hledisek. c) Princip nepřekročení limitů- Každý, kdo provádí činnosti vedoucí k ozáření, je povinen omezovat ozáření osob tak, aby nepřesáhlo stanovené limity. Při lékařském ozáření (dále jen „LO“) se nevyužívá princip nepřekročení limitů. Pokud by byly limity při LO využívány, mohlo by to znamenat omezení lékaře v rozsahu diagnostických informací potřebných pro stanovení diagnózy.

32

2.1.2. Radiační ochrana pracovníků v nukleární medicíně Na pracovištích nukleární medicíny je nutné dodržovat zásady radiační ochrany pracovníků jednak před externím zářením, ale také je zapotřebí se chránit před vnitřní kontaminací. a) Zevní záření – Mezi zdroje externí radiační zátěže v nukleární medicíně řadíme přípravu radiofarmak (převážně beta, gama, alfa jen zřídka), aplikace těchto látek a v neposlední řadě i samotné pacienty s radiofarmaky aplikovanými pro diagnostiku či léčbu. K snížení radiační zátěže z těchto zdrojů používáme způsoby ochrany časem (dávka pracovníka roste s dobou pobytu v blízkosti zdroje záření), vzdáleností (dávkový příkon rentgenového a gama záření klesá s druhou mocninou vzdálenosti od zdroje) a stíněním (stínící vrstva z vhodného materiálu – o vysoké hustotě, který zeslabuje svazek záření- je umístěna mezi pracovníka a zdroj záření). b) Ochrana před vnitřní kontaminací- Tento typ radiační zátěže způsobují radioaktivní látky, které se dostanou do lidského organismu. Jedním z možných způsobů kontaminace je přítomnost radioaktivních látek na površích laboratoří a vyšetřoven. Zamezit této možnosti kontaminace je možné pomocí monitorování povrchové kontaminace. Takto lze včas zjistit odchylky od běžného provozu a zamezit tak většímu rozšíření kontaminace. Kontrola povrchové kontaminace musí být provedena ihned po skončení práce s otevřenými zářiči a také při výstupu osob z kontrolovaného pásma. Důležité je také věnovat pozornost kontaminaci rukou radioaktivními látkami a následné dekontaminaci. Základní pomůckou při ochraně rukou je nošení gumových rukavic- takto lze jednak chránit pokožku rukou, ale také zabránit vnitřní kontaminaci cestou ingesce. Při radiační ochraně pracovníků na pracovištích nukleární medicíny musí být tedy věnována pozornost jednak monitorování zevního záření, ale také musí být zajištěna ochrana před vnitřní kontaminací.

33

2.1.3. Radiační ochrana pacientů v diagnostické nukleární medicíně K usměrňování radiační zátěže v nukleární medicíně slouží několik důležitých postupů: 1. volba vyšetřovacích metod bez ionizujícího záření (sonografie, magnetická rezonance), 2. kontrola kvality a aktivity radiofarmaka před aplikací, 3. respektování diagnostických referenčních úrovní a volba optimalizované aktivity radiofarmak, 4. ovlivňování kinetiky radiofarmak 5. kontrola kvality vyšetřovacích přístrojů. (Kupka a spol., 2007, 28 s.) Ad 1) U vyšetřovacích metod s ionizujícím zářením platí, že vyšetření musí být indikována uvážlivě a diagnostický přínos musí převyšovat radiační riziko. Radiační riziko ovšem nemůže být zcela upřednostňováno- vyloučení potřebného vyšetření pouze z důvodu hypotetického ohrožení by mohlo znamenat vážnou zdravotní újmu pro pacienta. Ad 2) Pokud jde o aktivitu radiofarmaka, ta musí být volena tak, aby zajistila dostatečnou diagnostickou informaci při co nejnižší radiační zátěži pacienta. Při volbě optimální aktivity aplikované dospělým pacientům se vychází z diagnostické referenční úrovně (DRÚ), tj. hodnoty aktivity, která je platná pro pacienta o hmotnosti 70 kg. Ad 3) Hodnota DRÚ by v rutinní klinické praxi neměla být překračována, avšak nejedná se o limit - DRÚ je možné překročit u pacientů, jejichž hmotnost je vyšší než 70 kg a také v případech, kdy je to zdůvodněné stavem pacienta a očekávaným diagnostickým přínosem.DRÚ nejsou stanoveny pro děti – u dětských pacientů aplikovaná aktivita vychází z DRÚ pro dospělé.DRÚ je násobena koeficienty kalkulovanými podle doporučení Evropské asociace společností nukleární medicíny z tělesné hmotnosti dítěte. Bližší definice DRÚ viz kapitola 2.2. K dalším opatřením v radiační ochraně pacienta patří kontrola radiochemické čistoty a aktivity radiofarmaka. Tyto opatření zabezpečují, že pacientovi je podána optimální aktivita radiofarmaka o deklarovaném složení.

34

Ad 4) Snížit radiační zátěž pacienta je možné ovlivněním biokinetiky radiofarmaka. Této možnosti lze využít v případech, kdy se radiofarmaka akumulují nejen ve vyšetřovaných orgánech, ale procházejí i dalšími orgány v těle. Využívají se následující metody: a) zabránění (eventuálně omezení) přísunu radiofarmaka do určitého orgánu. Příkladem může být blokáda štítné žlázy podáváním preparátů jako je KI nebo KClO 4 . Tato možnost je využívána při aplikaci radiofarmak značených

131

I nebo

99m

Tc

,

výjimkou je situace, kdy jsou tato radiofarmaka použita pro zobrazení štítné žlázy. b) Pití velkého množství tekutin a časté močení- Cílem tohoto opatření je snížit dávku ve stěně močového měchýře (a tedy i efektivní dávku). Využití této metody je možné při vyšetření pomocí radiofarmak vylučovaných převážně ledvinami. c) Použití projímadel u radiofarmak vylučovaných gastrointestinálním traktem – Při použití projímadel je urychlena pasáž, a tedy je nižší zátěž střeva. Ad 5) Na každém oddělení nukleární medicíny musí být vypracován systém zabezpečení jakosti (viz dále), jehož součástí je kontrola kvality vyšetřovacích postupů. Tyto kontroly zahrnují kontroly veškeré přístrojové techniky pro vyšetřování in vivo a hlavně kontroly detekčních parametrů. Význam těchto kontrol je v odhalování nesprávné funkce přístrojů a omezení opakovaných vyšetření pacientů (taková vyšetření by zbytečně zvýšila radiační zátěž pacientů).

35

2.2

DEFINICE NRS A JEJICH ZNĚNÍ PRO DYNAMICKOU CHOLESCINTIGRAFII

2.2.1. Zásady zabezpečování jakosti Program zabezpečení jakosti musí mít každý, kdo provádí činnosti vedoucí k ozáření. V případě lékařských ozáření má zavedení systému jakosti (SJ) za cíl poskytnout záruky, že požadované jakosti je dosahováno ve všech položkách a ukazatelích, které jsou důležité pro radiační ochranu (Seidl, 2012, 101 s.). Tento požadavek vychází z legislativy, zejména z vyhlášky 132/2008 Sb. ze 4. dubna 2008. Obecná pravidla zabezpečování jakosti byla shrnuta do uceleného systému a vydána ve formě norem řady ČSN ISO 9000. Z této normy vycházejí i systémy používané k zabezpečení jakosti ve zdravotnictví. Tyto systémy nesou v různých odvětvích různé názvy (akreditační proces v klinických oborech, certifikace v laboratorních disciplínách). V oblasti lékařských ozáření byl z průmyslových odvětví převzat aparát nazývaný jako systém zabezpečování jakosti. Mezi zásady zabezpečování jakosti patří: stanovení cíle, standardizace postupů, dokumentování systému a ověřování systému. a) Stanovení cíle - Veškeré činnosti a kroky při zajišťování jakosti musí směřovat k dosažení vytyčeného cíle. V oblasti lékařských ozáření je cílem zavedení systému jakosti poskytnout záruky, že požadovaná jakost je průběžně dosahována ve všech položkách a ukazatelích, které jsou důležité pro radiační ochranu. b) Standardizace postupů- Obecné zásady jakosti mohou být zabezpečeny pouze ve standardizovaných činnostech. Proto je předpokladem zavedení systému jakosti při lékařských ozářeních vypracování standardních postupů. Tyto postupy se označují jako radiologické standardy (jedná-li se o klinické činnosti), nebo metodiky zkoušek (v případě ověřování parametrů radiologických zařízení). c) Dokumentování systému- Systém zavedení jakosti znamená především důkladné dokumentování všech stránek zabezpečování jakosti. Dokumentované zásady systému se nazývají jako program zabezpečování jakosti, dokumentované výsledky procesu zabezpečování jakosti se označují jako záznamy.

36

d) Ověřování systému- Jednou ze součástí zabezpečování jakosti je neustálé ověřování, zda dílčí procesy probíhají dle dokumentovaných pravidel. Do této kategorie je možné zařadit sledování parametrů radiologických zařízení. Pravidelné ověřování parametrů zdrojů ionizujícího záření je nazýváno jako systém zkoušek provozní stálosti a dlouhodobé stability.

37

2.2.2. Definice NRS a rozšířená definice DRÚ Účelem Národních radiologických standardů (dále jen NRS) je „poskytnout pracovištím radiologických oborů návrhy standardních postupů pro stanovení a hodnocení dávek pacientů při lékařském ozáření v souladu s ustanovením § 63 vyhlášky č. 307/2002 Sb. v platném znění a čl. 6 Směrnice Rady 97/43/EURATOM.“ (Věstník MZ ČR, srpen 2011, 105 s.). Na základě těchto návrhů poté každé pracoviště vypracovává místní postupy. Při klinickém auditu se posuzuje míra shody mezi obecnými návrhy standardů a vlastními postupy pracoviště. Součástí NRÚ je také definice diagnostické referenční úrovně (DRÚ) a místní diagnostické referenční úrovně (MDRÚ). DRÚ jsou „úrovněmi dávek popřípadě úrovněmi aplikované aktivity používané při diagnostických postupech v rámci lékařského ozáření, jejichž překročení se při vyšetření dospělého pacienta o hmotnosti 70 kg při použití standardních postupů a správné praxe neočekává.“ Soustavné překračování DRÚ v klinické praxi by znamenalo prošetření podmínek lékařského ozáření zdravotnickým zařízením a v případě, že radiační ochrana není optimalizovaná, provedení nápravy. Pracoviště, jejichž dávky jsou systematicky nižší než národní diagnostické referenční úrovně, mohou zavést tzv. místní diagnostické referenční úrovně (MDRÚ). MDRÚ tedy slouží k další redukci dávek v rámci zdravotnického zařízení. Stanovením MDRÚ je také možné v rámci zdravotnického zařízení identifikovat pracoviště, která nejsou schopna pracovat na úrovni místního standardu. Na takových pracovištích je nutno prošetřit příčiny a po prošetření provést další optimalizaci, nebo vyšší dávky zdůvodnit. Veličinou, kterou využíváme pro definici DRÚ a MDRÚ v nukleární medicíně, je aplikovaná aktivita.

38

2.2.3. Znění NRS pro dynamickou cholescintigrafii Podle NRS slouží dynamická hepatobiliární scintigrafie k zobrazení produkce žluči a jejího odtoku žlučovými cestami do duodena, dále k posouzení motility žlučníku a případně k výpočtu parametrů jaterní funkce. Vyšetření by měla být prováděna na scintilační kameře s kolimátorem LEAP a vyhodnocovacím zařízením. Z pomůcek je dle NRS dále nutný měřič aktivity radiofarmaka (kalibrátor) a pomůcky k aplikaci radiofarmaka. Dále se NRS zabývá personálním zajištěním- zde ukládá, aby v MRS byly vymezeny „odpovědnosti jednotlivých pracovníků za lékařské ozáření na daném pracovišti při dodržení zásad uvedených v bodě 4 přílohy A.“ V následující části

NRS zmiňuje indikace a

kontraindikace k tomuto vyšetření. V další části NRS jsou definována radiofarmaka používaná při vyšetření, jejich aktivita a diagnostická referenční úroveň. Radiofarmaky by měly být „99mTc značené deriváty iminodioctové kyseliny o aktivitě 50–200 MBq.“ Konkrétně jsou zde zmíněny [99mTc]-trimethyl-IDA a

[99mTc]-brom-IDA.

Druhé jmenované radiofarmakum je nutné

použít u pacientů s hyperbilirubininémií. Aktivity jsou definované v rozmezí proto, abychom se vyhnuli dvěma nepřijatelným oblastem aktivit radiofarmak- nižší než toto rozmezí by znamenala nedostatečnou diagnostickou informaci, vyšší by znamenala zbytečně vysokou radiační zátěž pacienta. DRÚ je pro obě radiofarmaka definována shodně na hodnotě 250 MBq. NRS dále definuje i možnost, kdy se smí DRÚ překročit- jedná se pouze o zvlášť zdůvodněné případy a jako příklad je uvedena hyperbilirubinémie. NRS také stanovuje pravidla pro přepočtení optimální aktivity u dětských pacientů a pacientů s hmotností vyšší než 70 kg. V případě dětí je podávaná aktivita stanovena dle EANM nebo „podle jeho rozšířené verze v tab. 1 v oddílu 17 Obecné části“. Pacientům, jejichž hmotnost je vyšší než 70 kg, je aplikovaná aktivita přepočítána podle identické tabulky. Jako poslední důležité informace týkající se radiofarmak NRS uvádí, že aplikovaná aktivita radiofarmaka „se zaznamená v dokumentaci k vyšetření“. NRS také určuje, že kontrola kvality radiofarmak je prováděna dle příslušného Standardního operačního postupu (SOP). Součástí NRS pro dynamickou cholescintigrafii je také příprava pacienta, průběh vyšetření (ověření osobních a zdravotních dat, ověření aktivity radiofarmaka a způsob jeho aplikace, poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta, akvizice scintigramů a případné zvláštní intervence, zpracování obrazu a výpočty parametrů nutné k interpretaci 39

nálezu, vytvoření závěru z vyšetření, likvidace radionuklidy kontaminovaného odpadu po vyšetření, dokumentace vyšetření), hodnocení kvality vyšetření a radiační zátěž pacienta. Posledně jmenovaná část se zabývá odhadem „efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou.“ Tyto hodnoty vypočítáme tak, že hodnoty uvedené tabulce 1 vynásobíme aplikovanou aktivitou radiofarmaka v MBq.

40

2.3. DEFINICE MRS A JEJICH ZNĚNÍ PRO DYNAMICKOU CHOLESCINTIGRAFII 2.3.1. Definice MRS a způsob stanovení MDRÚ Účelem místního radiologického standardu (MRS) je stanovení a hodnocení dávek pacientů při lékařském ozáření. Součástí MRS je také způsob stanovení MDRÚ a jejich srovnání s NDRÚ. MDRÚ byly na KNM FN Brno stanoveny pro diagnostickou aplikaci otevřených radionuklidových zářičů. KNM FN Brno používá také dva hybridní přístroje SPECT/CT . Bylo by tedy vhodné stanovit MDRÚ i pro CT, avšak v obou případech se jedná o nízkodávkové CT a překročení NDRÚ nepředpokládáme. Proces stanovení MDRÚ začal výběrem vyšetření a dávkovou studií pro toto vyšetření. Za reprezentativní vzorek je považováno alespoň 10 dospělých pacientů. Tento vzorek se skládá z pěti mužů a pěti žen. Tento postup nebyl uplatněn pouze u vyšetření detekce sentinelové uzliny, protože toto vyšetření podstupují převážně ženy. Průměrná hmotnost pacienta se blíží hmotnosti 70 kg. Do výpočtu průměrné hmotnosti se započítávají muži i ženy. Průměrná hmotnost pacientů se pohybovala okolo 70 kg, pacienti, jejichž hmotnost se od 70 kg lišila o více než 20 kg byli vyloučeni vždy, pacienti, jejichž hmotnost se lišila od 70 kg o více než 10 kg byli vyloučeni pro frekventovaná vyšetření. Pro každý typ vyšetření byla stanovena střední hodnota aplikovaných aktivit. Ta byla vypočítaná jako aritmetický průměr z hodnot aktivit jednotlivých pacientů. Získaná hodnota byla následně srovnána s NDRÚ. Pokud byla hodnota větší než NDRÚ, bylo následně provedeno šetření. Pokud hodnota odpovídala NDRÚ, ponechala se v platnosti NDRÚ a MDRÚ nebyla stanovena. A pokud byla hodnota nižší než NDRÚ, byla tato hodnota stanovena jako MDRÚ. 2.3.2. Znění MRS na KNM FN Brno MRS na KNM FN Brno je vytvořen podle vzoru NRS. Strukturu MRS tedy tvoří následující podkapitoly: účel vyšetření, pracoviště a přístroj pro provádění vyšetření, personální zajištění, kontraindikace, radiofarmakum, průběh vyšetření, vytvoření závěru z vyšetření a radiační zátěž pacienta. V podkapitole účel vyšetření je uvedena definice samotného vyšetření: dle MRS se jedná o „diagnostické vyšetření sloužící k zobrazení produkce žluči a jejího odtoku žlučovými

41

cestami do duodena.“-citace z Místní radiologické standardy pro diagnostické postupy v nukleární medicíně, gamakamera MB 9200-digit., NM). V další části je přesně zmíněno pracoviště a přístroj, na kterém je vyšetření prováděno (včetně kolimátoru- v případě vyšetření HIDA se jedná o kolimátor s vysokou citlivostí typu LEAP a vyhodnocovací zařízení DIAG). MRS v této části také definuje požadavky, které scintilační kamera musí splňovat: „Scintilační kamera musí splňovat požadavky Programu zabezpečení jakosti.“ Dále se MRS zabývá personálním zajištěním (osoby oprávněné k provádění LO a osoby, které mohou vyšetření vyhodnocovat, ať již samostatně, nebo pod dohledem). Následující

podkapitola

je

věnována

kontraindikaci

k

vyšetření

(relativní

kontraindikací je gravidita, tzn. že provedení z vitální indikace je možné), radiofarmakům ( techneciem značené deriváty iminodioctové kyseliny o aktivitě 50-200 MBq. Vyšší aktivitu lze podat pouze ve zvlášt zdůvodnitelných případech, např. hyperbilirubinémie). V případě aplikace radiofarmaka dětským pacientům je nutné vypočítat aktivitu podle doporučení EANM (Pediatric Task Group). V další podkapitole je stanovena příprava pacienta- vyšetření se provádí po 4 až 12 hodinovém lačnění, 3 hodiny před vyšetřením sní pacient 50 g čokolády, s sebou na vyšetření dalších 50 g čokolády. Tento postup neplatí pro pacienty s odstraněným žlučníkem. Podkapitola o průběhu vyšetření je rozdělena na několik částí- ověření osobních a zdravotních dat na žádance o vyšetření, ověření identity pacienta, způsob aplikace radiofarmaka (i. v. bolus radiofarmaka), poloha pacienta při vyšetření a případná součinnost pacienta (vleže na zádech, při hodnocení ejekční frakce žlučníku pacient sní v určeném období testační pokrm. Žlučník se musí plnit nejméně 15 minut), akvizice scintigramů, zpracování obrazu a výpočty parametrů nutné k interpretaci nálezu, vytvoření závěru z vyšetření (v této části je odkaz na přílohu A Obecného MRS pro zobrazovací metody nukleární medicíny), dokumentace vyšetření (viz příloha A- viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM). Poslední dvě podkapitoly jsou věnovány hodnocení kvality vyšetření (viz příloha A Obecný NRS pro zobrazovací metody NM) a radiační zátěži pacienta. V podkapitole „radiační zátěž pacienta“ je definován výpočet a vyhodnocení efektivní dávky pacientů („Efektivní dávku a dávku v orgánu s nejvyšší absorbovanou dávkou lze u vyšetřovaného pacienta stanovit vynásobením hodnot uvedených v tabulce použitou aplikovanou aktivitou radiofarmaka (MBq)“.). Na závěr této podkapitoly je uvedena tabulka s hodnotami, které se využívají při stanovení odhadu efektivní dávky a dávky v orgánu s nejvyšší aplikovanou 42

dávkou. Tyto odhady se získají tak, že uvedené hodnoty se vynásobí aplikovanou aktivitou radiofarmaka.

2.4.

ZÍSKANÉ VÝSLEDKY PŘI VYŠETŘENÍCH Sběr výsledků se týkal vzorku 120 pacientů, kteří byli vyšetřeni na KNM FN Brno

v období od 1. ledna 2015 do 9. listopadu 2015. Vzorek pacientů se skládal z 38 mužů a 82 žen. Nejstaršímu pacientovi bylo v době vyšetření 84 let, nejmladšímu 18 let. Údaje o hmotnosti a aplikované aktivitě u každého pacienta zastupuje tabulka č. 1. Tab. č. 1: Hmotnosti pacientů ve vzorku a hodnoty aplikovaných aktivit Pořadí Hmotnost pacienta (kg) 1. 43 2. 74 3. 75 4. 60 5. 83 6. 65 7. 51 8. 55 9. 83 10. 64 11. 65 12. 90 13. 51 14. 96 15. 69 16. 86 17. 70 18. 71 19. 65 20. 68 21. 92 22. 101 23. 113 24. 80 25. 82 26. 59 27. 92 28. 86 29. 100

Aktivita (MBq) 120 150 150 150 150 150 130 130 150 140 150 180 135 160 150 160 150 150 150 150 180 190 200 150 150 150 180 150 190 43

Pořadí Hmotnost pacienta 61. 53 62. 76 63. 91 64. 91 65. 88 66. 75 67. 54 68. 71 69. 64 70. 64 71. 58 72. 82 73. 73 74. 52 75. 60 76. 59 77. 83 78. 59 79. 90 80. 71 81. 79 82. 68 83. 84 84. 100 85. 72 86. 62 87. 90 88. 84 89. 69

Aktivita (MBq) 135 150 180 180 170 150 135 150 150 150 150 150 150 130 150 150 150 150 180 150 150 150 150 190 150 150 180 150 150

30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60.

59 65 58 100 57 61 103 69 51 80 67 85 68 58 75 76 87 84 70 70 79 130 55 55 83 74 80 90 70 65 50

150 150 150 190 140 150 190 150 135 150 125 150 150 140 150 150 150 150 150 150 150 230 140 140 150 150 150 180 150 150 130

90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120.

44

70 90 86 80 81 58 65 82 70 83 67 76 60 48 83 65 50 57 59 59 87 65 50 60 81 112 56 97 52 56 56

150 170 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 130 140 150 140 160 150 130 150 150 200 140 180 140 150 140

Ve vzorku pacientů bylo aplikováno celkem 12 různých hodnot aktivity. Jejich početní zastoupení reprezentuje graf č. 1. Graf č. 1: Hodnoty aplikovaných aktivit při vyšetřeních na KNM FN Brno a počty pacientů, kterým byly aplikovány.

Hodnoty aplikovaných aktivit a počty pacientů, kterým byly aplikovány 75

75 65

Počet pacientů

55 45 35 25 15

10 6

5

1

1

9

4

4

2

5

2

1

-5 120 125 130 135 140 150 160 170 180 190 200 230 Aplikovaná aktivita (MBq)

Nejnižší aplikovanou aktivitou byla hodnota 120 MBq, nejvyšší hodnotou aplikované aktivity pak 230 MBq. Nejčastěji zastoupenou hodnotou aplikované aktivity bylo 150 MBq, a to v 62,5 % vyšetření (jednalo se o 75 pacientů). Při studiu dokumentace jsem sledoval aplikovanou aktivitu pacientovi, abych zjistil, zda aplikovaná aktivita je v souladu s NDRÚ a MDRÚ. Dále jsem u každého pacienta sledoval, zda byla hodnota aplikované aktivity pro daného pacienta správná. Pro toto zhodnocení však byla nezbytná znalost hmotnosti daného pacienta, protože správná hodnota aplikované aktivity je závislá na hmotnosti pacienta. Hmotnost pacienta však není jediným faktorem, na kterém je hodnota aplikované aktivity závislá- dalším důležitým faktorem, na kterém je správná hodnota aplikované aktivity závislá, je hodnota bilirubinu u pacienta. Je-li hladina bilirubinu u pacienta zvýšená, je nutné aplikovat bromovaný preparát (nazývaný HIBIDA).

45

U pacientů se zvýšenou hladinou bilirubinu je také možné aplikovat až pětinásobně vyšší hodnotu aktivity, než u pacientů s fyziologickou hladinou bilirubinu. Údaj o hodnotě bilirubinu však často předá indikující lékař zdravotnickému personálu na KNM pouze ústně a do pacientovy dokumentace jej neuvádí. To je příčina, proč jsem tento údaj nemohl sledovat a vzít do úvahy při srovnání získaných výsledků s diagnostickými standardy. Dále jsem sledoval, kolik pacientů je již po odnětí žlučníku (cholecystektomii) a zároveň se u nich projevila dysfunkce žlučových cest. Získanými výsledky týkajících se tohoto cíle se budu zabývat ve třetí kapitole.

46

2.5. 2.5.1.

SROVNÁNÍ ZÍSKANÝCH VÝSLEDKŮ S NRS Možný nesoulad aplikovaných aktivit s NRS K nesouladu s NRS by mohlo dojít čtyřmi různými způsoby - opakovaným

překračováním NDRÚ, překročením horní či dolní hranice optimalizovaného rozmezí aktivit, nebo nevhodným přepočtem hodnoty aktivity pro pacienty o hmotnosti odlišné od 70 kg. Hodnota NDRÚ stanovená pro dynamickou hepatobiliární scintigrafii je 250 MBq. Předpokládal jsem, že k překročení této hodnoty nedojde, protože na KNM FN Brno je dle MRS hodnota MDRÚ stanovena na hodnotu 155 MBq, to znamená, že hodnota MDRÚ je nižší než NDRÚ. Nepředpokládal jsem ani opakované aplikace aktivit mimo rozmezí 50-200 MBq. Porovnání hodnot aplikovaných aktivit a NDRÚ

2.5.2.

Nejvyšší aplikovanou aktivitou ve zkoumaném vzorku pacientů byla hodnota 230 MBq u pacienta o hmotnosti 130 kg. Vzhledem k tomu, že hodnota NDRÚ je 250 MBq, lze konstatovat, že žádný pacient vyšetřovaný na KNM FN Brno nepřekročil tuto hodnotu. 2.5.3.

Zhodnocení správnosti přepočtu aplikovaných aktivit V NRS je definované optimalizované rozmezí aktivit 50-200 MBq. Horní hranice

tohoto rozmezí byla překročena pouze v jednom případě, a to u pacienta o hmotnosti 130 kg. Pro pacienty o hmotnosti odlišné od 70 kg je v NRS vytvořena tabulka obsahující faktory F („Tab. 1, podkapitola 16, 1. kapitola - I. Obecná část – požadavky na radiologické standardy v diagnostické a terapeutické nukleární medicíně, str. 110“), pomocí kterých lze vypočítat vhodnou hodnotu aktivity pro tyto pacienty. Pacient, kterému byla aplikována aktivita 230 MBq, vážil 130 kg. Pro tuto hmotnost je stanoven faktor F, jehož hodnota pro 130 kg je 1,54. Vhodnou aktivitu pro tohoto pacienta vypočítáme podle rovnice: , Kde

Ap……. aktivita aplikovaná pacientovi o odlišné hmotnosti od 70 kg Ap70…. aktivita aplikovaná pacientovi o hmotnosti 70 kg F………. faktor určený pro danou hmotnost

V našem případě: Ap70 = 150 MBq (optimalizovaná aktivita rutinně používaná na KNM FN Brno) F= 1,54 47

Po dosazení do rovnice:

Pacientovi by tedy v souladu s NRS měla být aplikována hodnota 231 MBq. Při vyšetření mu byla aplikována aktivita 230 MBq, tedy o 1 MBq nižší, než vychází z výpočtu podle NRS. Tento případ lze tedy uzavřít tak, že aplikovaná aktivita byla zcela v souladu s NRS. Nejnižší aplikovanou aktivitou ve vzorku pacientů byla hodnota aktivity 120 MBq, a to u pacientky o hmotnosti 43 kg. Ani dolní hranice rozmezí vymezeného NRS tedy nebyla překročena. 2.5.4.

Závěrečné zhodnocení získaných výsledků Při vyšetřeních na KNM FN Brno mohly být radiologické standardy překročeny

čtyřmi výše zmíněnými způsoby- překročením NDRÚ, překročením horní hranice rozmezí aktivit definovaného NRS, překročení dolní hranice rozmezí aktivit definovaného NRS a nevhodným přepočtem. Pokud jde o daný vzorek 120 vyšetřovaných pacientů, lze po výpočtech konstatovat, že nedošlo k překročení NRS žádným z uvedených způsobů. Radiační ochrana na KNM FN Brno je tedy zcela v souladu s NRS.

48

SROVNÁNÍ ZÍSKANÝCH VÝSLEDKŮ S MRS

2.6.

2.6.1. Možný nesoulad s MRS K možnému nesouladu s MRS by mohlo dojít (na rozdíl od NRS) dvěma způsobyopakovaným překračováním MDRÚ

nebo nevhodným přepočtem hodnoty aktivity pro

pacienty o hmotnosti odlišné od 70 kg. Nesoulad s MRS jsem nepředpokládal z několika důvodů. Prvním je skutečnost, že na KNM došlo v roce 2014 k přepracování MRS a ke snížení MDRÚ ze 160 MBq na 155 MBq, a tedy k další optimalizaci radiační ochrany. Hodnota MDRÚ na KNM FN Brno je nižší než horní hranice vhodného rozmezí aktivit definovaná NRS (dle NRS je toto rozmezí 50-200 MBq). Na KNM FN Brno je také zaveden úzus, že pro rozmezí hmotností 60-85 kg je podávána aktivita o hodnotě rovné optimalizované aplikované aktivitě, rutinně využívané na pracovišti KNM FN Brno. Hodnota této optimalizované aktivity je stanovena na 150 MBq (tj. o 5 MBq nižší, než je hodnota MDRÚ). Rozmezí, ve kterém je využívána tato aktivita, přesahuje až o 15 kg hmotnost 70 kg, pro kterou je definována MDRÚ. 2.6.2. Porovnání hodnot aplikovaných aktivit a MDRÚ MDRÚ je na KNM FN Brno stanovena na hodnotu 155 MBq. K překročení této hodnoty ve vzorku 120 pacientů došlo v 21 případech (tj. 17,5% všech vyšetřených pacientů z tohoto vzorku). Ve všech 21 případech však hmotnost vyšetřovaného pacienta či pacientky byla vyšší než 70 kg (pro kterou je MDRÚ definována) a v těchto případech je překročení MDRÚ možné. U pacientů, jejichž hmotnost byla 70 kg, byla ve všech případech aplikována aktivita o hodnotě 150 MBq, tedy nižší než MDRÚ. Hodnota MDRÚ tedy není na KNM FN Brno překračována (s výjimkou pacientů, kde je to kvůli jejich hmotnosti možné). 2.6.3. Zhodnocení správnosti přepočtu aktivit Optimalizovaná aktivita na KNM FN Brno je 150 MBq. Pro výpočet vhodné hodnoty aktivity pro děti a pacienty o hmotnosti odlišné od 70 kg je na KNM FN Brno zavedena tabulka s faktory F, pomocí kterých je aktivita vypočítána. Tato tabulka vychází z obdobné tabulky v NRS, rozdíly jsou pouze ve dvou částech tabulky - v NRS jsou definovány faktory F pro hmotnosti 52-54 kg a 56-58 kg, zatímco na KNM FN Brno tabulka definuje faktory pro hmotnosti 50 kg a 55 kg.

49

Druhým rozdílem je skutečnost, že faktor F o hodnotě jedna je zaveden pro hmotnostní rozmezí 60-85 kg, zatímco v NRS je faktor F roven jedné pouze pro hmotnost 70 kg. Ve vzorku 120 pacientů bylo aplikováno celkem 12 různých hodnot, od 120 MBq po 230 MBq. Každá z výše uvedených aktivit byla aplikovaná pacientům o určitém hmotnostním rozmezí. Doporučenou aktivitu dle MRS vypočítáme podle rovnice:

Kde

Ap……. aktivita aplikovaná pacientovi o odlišné hmotnosti od 70 kg Ap70…. aktivita aplikovaná pacientovi o hmotnosti 70 kg F………. faktor určený pro danou hmotnost Pokud bylo danou hodnotou aktivity vyšetřeno více pacientů o různých hmotnostech,

jako referenčního pacienta jsem vybral vždy pacienta o nejnižší hmotnosti. Pokud u pacienta s nejnižší hmotností vyšel výsledek v souladu s MRS, znamenalo to, že také u pacientů o vyšší hmotnosti byla aplikovaná aktivita v souladu s MRS. 2.6.3 a) Aplikovaná aktivita o hodnotě 120 MBq Aktivita o hodnotě 120 MBq byla použita u pacientky o hmotnosti 43 kg. Vzhledem k tomu, že faktor F je určený pouze pro hmotnosti 40 kg a 45 kg, použiji faktor F pro druhou jmenovanou hodnotu, protože více odpovídá hmotnosti této pacientky. Výpočet pro tuto pacientku je následující: Ap70 = 150 MBq F= 0,81 Po dosazení:

Vypočítaná hodnota by platila při hmotnosti 45 kg. Zmíněná pacientka měla hmotnost o dva kg nižší, aplikovaná aktivita byla nižší o 1,5 MBq. Tento případ je tedy možné uzavřít jako vyhovující MRS na KNM FN Brno.

50

2.6.3 b) Aplikovaná aktivita o hodnotě 125 MBq V jednom případě byla aplikována aktivita 125 MBq. Pacient, kterému byla aplikována, vážil 67 kg. Podle úzu na KNM FN Brno by mu měla být aplikována aktivita 150 MBq. Tento případ lze tedy také uzavřít jako případ vyhovující MRS, neboť aplikovaná aktivita byla nižší, než je na KNM FN Brno obvyklé u pacientů s touto hmotností. 2.6.3 c)

Aplikovaná aktivita o hodnotě 130 MBq

V šesti případech byla použita aktivita o hodnotě 130 MBq. Nejnižší hmotností v tomto rozmezí byla hmotnost 50 kg, nejvyšší 55 kg. Pro přepočet lze využít pacienta o nejnižší hmotnosti , tj. pacienta o hmotnosti 50 kg. Ap70 = 150 MBq F= 0,88 Po dosazení do rovnice:

V případě nejméně vážícího pacienta platí, že aplikovaná aktivita je o 2 MBq nižší, než by byla hodnota spočítaná dle tabulky. Lze tedy říct, že i v případě pacientů s aplikovanými aktivitami o hodnotě 130 MBq byl přepočet v souladu s MRS. 2.6.3 d) Aplikovaná aktivita o hodnotě 135 MBq Čtyři pacientům byli vyšetřeni radiofarmakem o aktivitě 135 MBq. Nejnižší hmotnost v této skupině pacientů byla 51 kg, nejvyšší 54 kg. Pro pacienta o hmotnosti 51 kg platí: Ap70 = 150 MBq F= 0,88

51

Aplikovaná aktivita by v případě pacienta měla být o 3 MBq nižší, než byla. Jedná se však pouze o orientační výpočet, protože pro hmotnost 51 kg není faktor F určen. Pokud bychom za faktor F dosadili hodnotu pro 52-54 kg z NRS, výsledek by vypadal následovně: Ap70 = 150 MBq F= 0,90 a po dosazení do rovnice:

S využitím těchto orientačních výpočtů lze konstatovat, že hodnota aktivity by měla být nižší, než byla aplikovaná hodnota. Druhou nejnižší hmotností ve vzorku byla hmotnost 53 kg. I tato hmotnost nemá svůj odpovídající koeficient, proto lze aktivitu lze opět posuzovat pouze na základě orientačních výpočtů. Pokud budeme vycházet pouze z hodnot faktoru F používaných na KNM FN Brno, pro hmotnost 53 kg není faktor F tabelován. Nejblíže zkoumané hmotnosti je hmotnost 55 kg, pro kterou má hodnota faktoru F hodnotu 0,91. Výsledek vypadá následovně: Ap70 = 150 MBq F= 0,91

Pro hmotnost 55 kg, která je od zkoumané hmotnosti o 2 kg vyšší, je hodnota vhodné aktivity vyšší o 1,5 MBq, než byla aplikována pacientovi o zkoumané hmotnosti na KNM FN Brno. Lze tedy říct, že pro pacienta o hmotnosti 53 kg hodnota aplikované aktivity víceméně vyhovuje MRS. Pro pacienta o hmotnosti 54 kg je aplikovaná aktivita již zcela v souladu s MRS.

52

Z pacientů, kterým byla aplikována aktivita o hodnotě 135 MBq, tak MRS neodpovídal pouze pacient o hmotnosti 51 kg. Pro tuto hmotnost však není tabelován faktor F ani v MRS na KNM FN Brno, ani v NRS (se kterými musí být MRS vždy v souladu). Přepočet aktivity musel být tedy pouze orientační, a nejedná se tedy o závažné pochybení. 2.6.3 e) Aplikovaná aktivita o hodnotě 140 MBq Aktivita o hodnotě 140 MBq byla aplikována celkem devíti pacientům v hmotnostním rozpětí 52-64 kg. Nejnižší hmotností byla váha 52 kg. Pro tuto hodnotu není tabelován faktor F, proto lze pro kontrolu použít také druhou nejnižší hmotnost (v případě našeho vzorku se jedná o hmotnost 55 kg). Pro hmotnost 52 kg využijeme faktor F pro nejbližší hmotnost (v tomto případě hmotnost 50 kg). Po dosazení: Ap70 = 150 MBq F= 0,88

Pro srovnání lze ještě uvést výpočet pro hmotnost 55 kg. Ap70 = 150 MBq F= 0,91

Pacienti, kterým byla aplikována aktivita 140 MBq, byli vyšetřeni v souladu s MRS FN Brno.

53

2.6.3 f) Aplikovaná aktivita o hodnotě 150 MBq Tato hodnota je

optimalizovanou aplikovanou aktivitou na KNM FN Brno pro

dynamickou cholescintigrafii. Využívána je pro hmotnostní rozmezí 60-85 kg a toto hmotnostní rozmezí překonává až o 15 kg hmotnost 70 kg, pro kterou je definována MDRÚ. Ve srovnání s MDRÚ je však tato hodnota aktivity o 5 MBq nižší než MDRÚ. Ve vzorku 120 pacientů byla tato hodnota aplikována 75 pacientům, tj. u 62,5 % všech vyšetřovaných pacientů. Pouze v případě dvou pacientů o hmotnosti 58 kg byla hmotnost mimo výše uvedené hmotnostní rozmezí, ve kterém se aplikuje aktivita 150 MBq. V MRS KNM FN Brno však není tabelován faktor F pro hmotnost 58 kg a nejbližší hmotností je hmotnost 60 kg, tedy dolní hranice hmotnostního rozmezí, ve kterém se aplikuje aktivita 150 MBq. Lze tedy konstatovat, že všechny vyšetření, při kterých byla aplikována hodnota aktivity 150 MBq, byly v souladu s MRS. 2.6.3 g) Aplikovaná aktivita o hodnotě 160 MBq Tato hodnota aktivity byla aplikována čtyřem pacientům, dva byli o hmotnosti 86 kg, dva o hmotnosti 87 kg. Ani pro jednu z těchto hmotností není v MRS tabelován faktor F, který je tabelován pouze pro hmotnostní rozmezí 60-85 kg a poté pro hmotnost 90 kg. Pro hmotnost 85 kg by optimální hodnota aktivity byla 150 MBq, pro hmotnost 90 kg by (při využití faktoru F pro hodnotu 90 kg, tj. 1,19) optimální hodnota byla 178,5 MBq. Tuto hodnotu aktivity lze tedy uzavřít jako hodnotu, která MRS zcela neodporuje. 2.6.3 h) Aplikovaná aktivita o hodnotě 170 MBq Aktivita o hodnotě 170 MBq byla aplikována dvěma pacientům- jeden vážil 88 kg, druhý 90 kg. V MRS je faktor F určen pouze pro hodnotu 90 kg.Podle MRS je optimální hodnota aplikované aktivity 178,5 MBq. Oběma pacientům tedy byla aplikována aktivita v souladu s MRS. 2.6.3 j) Aplikovaná aktivita o hodnotě 180 MBq Aktivita o hodnotě 180 MBq byla třetí nejčastější hodnotou aplikovanou aktivitou ve vzorku 120 pacientům- byla aplikována devíti pacientům. Pacient s nejnižší hmotností vážil 90 kg, pacient s nejvyšší hmotností vážil 97 kg.

54

Pro pacienta o hmotnosti 90 kg by optimální hodnota aktivity měla být 178,5 MBq, tedy o 1,5 MBq nižší, než byla tomuto pacientovi aplikovaná. Pro pacienta o hmotnosti 95 kg je tabelován faktor F o hodnotě 1,24 a optimální hodnota aktivity by byla 186 MBq. Vzhledem k tomu, že zbývající pacienti vážili v rozmezí 94-97 kg, byla v osmi z devíti případů aplikovaná aktivita v souladu s MRS. 2.6.3.k) Aplikovaná aktivita o hodnotě 190 MBq U pěti pacientů vyšetřovaných dynamickou cholescintigrafií byla aplikována aktivita o hodnotě 190 MBq. Hmotnost pacientů se pohybovala v rozmezí 100 až 103 kg. Pro pacienta o hmotnosti 100 kg platí optimalizovaná aktivita: Ap= 150 MBq F=1,28

Aplikovaná aktivita u všech pacientů, kterým bylo aplikováno 190 MBq, byla v souladu s MRS. 2.6.3. l) Aplikovaná aktivita o hodnotě 200 MBq Radiofarmakum o aktivitě 200 MBq bylo aplikováno pouze u dvou pacientů- o hmotnostech 112 kg a 113 kg. Ani pro jednu z těchto hmotností není určen faktor F, je tedy nutné se řídit faktory určenými u nejpodobnějších hmotností- v těchto případech faktory pro 110 kg a 115 kg. Pro pacienta o hmotnosti 112 kg platí: Ap= 150 MBq F=1,37

55

Pro pacienta o hmotnosti 113 kg platí: Ap= 150 MBq F=1,41

V obou případech tedy platí, že hodnota aplikované aktivity byla v souladu s MRS.

2.6.3 m) Aplikovaná aktivita o hodnotě 230 MBq Nejvyšší hodnotou aktivity, která byla aplikována při vyšetření dynamickou cholescintigrafií ve vzorku 120 pacientů, byla aktivita o hodnotě 230 MBq. Tato hodnota byla aplikována pouze jednou a to pacientovi o hmotnosti 130 kg. Pro pacienta o hmotnosti 130 kg platí Ap= 150 MBq F=1,54 a po dosazení do rovnice

Aktivita, která byla aplikována pacientovi o hmotnosti 130 kg, byla v souladu s MRS.

56

2.6.4. ZÁVĚREČNÉ ZHODNOCENÍ ZÍSKANÝCH VÝSLEDKŮ K nesouladu s MRS by mohlo dojít dvěma způsoby - buď opakovaným překračováním MDRÚ, nebo nesprávným přepočtem hodnot aplikované aktivity. K prvnímu způsobu ve vzorku pacientů nedošlo - MDRÚ sice byla překročena, ale pouze u pacientů, kde je její překročení možné, tj. u pacientů o hmotnosti vyšší než 70 kg. Druhý způsob - nesprávný přepočet aplikované aktivity- se stal pouze ve dvou případech ze 120 vyšetřených pacientů, tedy pouze v 1,66 % všech vyšetření. Obě vyšetření však mají společného jmenovatele – pouze orientační výpočet aktivity. Výpočet byl pouze orientační, protože v obou případech se jednalo o hmotnosti, pro které nebyl tabelován faktor F (a to ani v NRS). Hodnota aplikované aktivity se od hodnoty vhodné aktivity lišily v jednom případě o 3 MBq, ve druhém případě jen o 1,5 MBq. Rozdíly v aplikovaných aktivitách se tedy nijak zásadně nelišily. Ve čtyřech dalších případech se jednalo o pacienty, kterým byla aplikována aktivita o hodnotě 160 MBq a jejichž hmotnost se pohybovala mezi 86-87 kg. Pro tyto hmotnosti však nejsou v MRS vytvořeny faktory F pro přepočty aktivity a tak je lze pouze orientačně přepočítat (podobně jako u dvou předchozích vyšetření). Pokud použijeme faktor pro hmotnost 85 kg, byly by aplikované hodnoty nevyhovující, ovšem při přepočtu podle faktoru pro 90 kg by hodnoty byly zcela v souladu s MRS.

Protože tyto čtyři případy nelze

jednoznačně označit za nesprávný přepočet, neřadím je k nevyhovujícím přepočtům. Při 114 vyšetřeních (jedná se o 95 % vyšetření ze vzorku) byla aplikovaná aktivita rovna nebo nižší optimalizované aktivitě pro danou hmotnost, a tedy v souladu s MRS. Celkově lze tedy konstatovat, že aplikované hodnoty radiofarmak při dynamické cholescintigrafii na KNM FN Brno jsou v souladu s MRS, nejsou opakovaně překračovány a není tedy nutné prošetřovat podmínky lékařského ozáření a provádět nápravu.

57

3.

DYNAMICKÁ CHOLESCINTIGRAFIE NA KNM FN BRNO 3.1. POČET PACIENTŮ VYŠETŘENÝCH TOUTO METODOU NA KNM FN

BRNO Stejně jako při získávání dat o aplikovaných aktivitách, i zde jsem vycházel ze stejného vzorku 120 pacientů vyšetřených v období od 1. ledna do 9. listopadu 2015. Tento vzorek pacientů lze rozdělit na dvě skupiny – pacienty se zachovaným žlučníkem a pacienty po cholecystektomii. Toto dělení vychází z klinické praxe, kdy se tyto dvě skupiny pacientů odlišují samotnou patologií. U pacientů se zachovaným žlučníkem se jedná většinou o patologii ve žlučníku, zatímco u pacientů po cholecystektomii se vyskytuje dysfunkce ve žlučových cestách. Tato kapitola se primárně zabývá pacienty po cholecystektomii. V kapitole jsou však pro srovnání uvedeny také statistické údaje o pacientech se zachovaným žlučníkem. 3.2. VYŠETŘENÍ HIDA U PACIENTŮ SE ZACHOVANÝM ŽLUČNÍKEM 3.2.1.

Celkový počet pacientů se zachovaným žlučníkem

Z celkového počtu 120 pacientů bylo 107 pacientů (tj. 89 % pacientů v tomto vzorku) se zachovaným žlučníkem. Tento počet pacientů lze dále rozdělit podle toho, kolik z nich trpělo dysfunkcí žlučových cest.

3.2.2.

Počet pacientů se zachovaným žlučníkem s dysfunkcí žlučových cest

Mezi 107 pacienty, kteří měli zachovaný žlučník, byla dysfunkce žlučových cest diagnostikována u 12 pacientů, tedy u 11 % pacientů se zachovaným žlučníkem. Pacienty s dysfunkcí žlučových cest lze dále rozdělit podle věku a pohlaví a také podle indikace k vyšetření HIDA.

58

3.2.3.

Rozdělení pacientů s dysfunkcí žlučových cest podle indikace k vyšetření HIDA

Pacienty s dysfunkcí žlučových cest je možné rozdělit podle důvodu, z jakého byli k vyšetření HIDA indikováni. Jednotlivé indikace a jejich početní zastoupení ukazuje graf č. 2. Graf č. 2: Rozdělení pacientů s dysfunkcí žlučových cest podle indikace k vyšetření HIDA

Počet pacientů

5 5 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

4

2 1

Litiáza a sludge

Dyspepsie

Podezření na dysfunkci

Více indikací dohromady Indikace

Nejvyšší počet pacientů byl vyšetřen z důvodu podezření na dysfunkci žlučových cest. Tato indikace byla zastoupena v pěti případech. U jedné pacientky bylo podezření na dysfunkci žlučníku podpořeno i horšími výsledky jaterních testů. Problémy pacientů s dyspepsií byly v epikríze podrobněji popsány pouze v případě jedné pacientky. Indikující lékař uvedl, že pacientka trpí pocity tlaku a plnosti. Zajímavostí je, že tato pacientka byla věkem nejmladší ve vzorku pacientů se zachovaným žlučníkem s dysfunkcí žlučových cest. Ve dvou případech byl pacient indikován k vyšetření HIDA z více důvodů. V prvním případě byla pacientka indikována z důvodu podezření na biliární obtíže a zároveň z důvodu ultrasonografického

nálezu.

Při

ultrasonografickém

vyšetření

byl

diagnostikován

deformovaný žlučník. Ve druhém případě byl pacient vyšetřen dynamickou cholescintigrafií z následujících důvodů: dyspeptický syndrom, meteorismus, cholecystolitiáza a podezření na dysfunkci žlučových cest. Početně nejméně zastoupenou indikací byla litiáza a sludge, a to u jedné pacientky. Na základě této patologie zvažoval indikující lékař u této pacientky provedení cholecystektomie. 59

3.2.4.

Rozdělení pacientů s dysfunkcí žlučových cest dle věku a pohlaví

Pacienti, kterým byla dysfunkce žlučových cest diagnostikována, mohou být rozděleni také dle pohlaví a věku. Z 12 pacientů s dysfunkcí žlučových cest byl jeden muž a 11 žen. Tento počet opět potvrzuje skutečnost, že riziko vzniku patologie žlučníku a žlučových cest je třikrát vyšší u žen. Pacienti mohou být rozděleni také podle věku do čtyř skupin (do 30 let, 30-45 let, 46-60 let, nad 60 let). Početní zastoupení jednotlivých věkových skupin vyjadřuje graf č. 3. Graf č. 3: Rozdělení pacientů s dysfunkcí žlučových cest dle věku 6 6

Počet pacientů

5

4

4 3

2

2 1

0

0 Do 30 let

30-45

46-60

Nad 60 Věkové skupiny

Většina pacientů s dysfunkcí žlučových cest spadá do kategorie 30-45 let a nad 60 let. Konkrétně nejvíce pacientů s dysfunkcí žlučových cest spadá do kategorie nad 60 let (šest pacientů), následuje kategorie 30-45 let (čtyři pacienti). Jedná se o potvrzení negativních vlivů na vznik konkrementů- vyššího věku, negativního vlivu estrogenů, gravidity, obezity. Mezi negativní faktory ovšem může patřit také prudké zhubnutí (následkem prudkého zhubnutí je pokles sekrece žlučových kyselin a poté dochází k stázi ve žlučníku).

60

3.3. VYŠETŘENÍ HIDA U PACIENTŮ PO CHOLECYSTEKTOMII 3.3.1.

Celkový počet pacientů po cholecystektomii

Z celkového počtu 120 pacientů bylo 13 pacientů po cholecystektomii. Jednalo se tedy přibližně o 11 % případů z celkového vzorku všech pacientů. Rok provedení cholecystektomie byl uveden v epikríze pouze u čtyř pacientů. V případě jedné pacientky byla cholecystektomie provedena již v roce 1994. Indikací k vyšetření dynamickou cholescintigrafií byla u této pacientky mnohočetná choledocholitiáza. V dalších třech případech se jednalo o roky 2011, 2013 a 2014. Každý z uvedených roků byl zastoupen jednou pacientkou. 3.3.2.

Rozdělení pacientů po cholecystektomii dle věku a pohlaví

Pacienty po cholecystektomii lze rozdělit podle několika kritérií. Prvním z nich je pohlaví. Důvodem pro toto dělení je skutečnost, že ženy jsou cholelitiázou (která je jednou z indikací k cholecystektomii) postiženy častěji než muži. Vzorek pacientů po cholecystektomii tuto skutečnost potvrzuje - mezi 13 pacienty byli dva muži a 11 žen. Jiné vhodné dělení pacientů je podle věku - věk totiž také patří mezi rizikové faktory cholelitiázy. Pacienty lze rozdělit do čtyř skupin- skupina do 30 let, v rozmezí 30 až 45 let, 46 až 60 let a nad 60 let. Početní zastoupení jednotlivých věkových skupin vyjadřuje graf č. 4. Graf č. 4: Věkové rozložení pacientů po cholecystektomii 6

5

6

Počet pacientů

5 4 3 2

1

1

1 0 do 30 let

30-45 let

46-60

Nad 60 Věk pacientů

61

Výsledky opět potvrzují známé rizikové faktory pro vznik cholelitiázy- nejvíce pacientů spadalo do věkové kategorie 30-45 let (46%) a do kategorie nad 60 let (38%). A právě v těchto kategoriích se projevují i další rizikové faktory pro vznik cholelitiázy v kategorii 30 – 45 let se jedná o vlivy prostředí (např. obezita, rychlá ztráta hmotnosti, u žen gravidita, těhotenství, užívání antikoncepčních prostředků, vliv estrogenů), v případě pacientů nad 60 let se jedná o jeden z hlavních rizikových faktorů- vyšší věk. Není však správné zapomenout na jeden z nejdůležitějších negativních faktorů pro vznik konkrementů – genetickou predispozici.

3.3.3.

Rozdělení pacientů po cholecystektomii dle indikace k vyšetření

Pacienty po cholecystektomii je možné rozdělit také podle indikace k vyšetření dynamickou hepatobiliární cholescintigrafií. Početní zastoupení jednotlivých indikací vyjadřuje graf č. 5. Graf č. 5: Indikace pacientů k vyšetření HIDA u pacientů po cholecystektomii 3

3

3 2,5

2

2

2

2 1,5

1

1 0,5 0

Nejčastějšími indikacemi byly biliární obtíže a také bolesti. Obě indikace byly ve vzorku zastoupeny třemi pacienty. Bolesti byly u pacientů lokalizovány v podžebří (pravém či levém) a zároveň v epigastriu. Při indikaci z důvodu biliárních potíží byly potíže pacientů v jednom případě označeny jako úporné, v jednom případě byly klasifikovány jako horní dyspeptický syndrom. Druhými nejčastějšími indikacemi byly choledocholitiáza, podezření na dysfunkci žlučových cest a více indikací dohromady. 62

U pacientek s choledocholitiázou se jednalo o jednu pacientku s mnohočetnou choledocholitiázou a jednu pacientku s choledocholitázou ERCP neřešitelnou. Zajímavostí je, že obě pacientky patřily do věkové kategorie nad 60 let. Ve dvou případech byli pacienti odesláni indikujícím lékařem na vyšetření HIDA z důvodu podezření na dysfunkci žlučových cest, resp. u jednoho z pacientů bylo indikací k vyšetření vyloučení dysfunkce žlučových cest. Dvě pacientky byly k vyšetření HIDA indikovány z více důvodů současně. V prvním případě se jednalo o podezření na dysfunkci žlučových cest a zároveň podezření na postcholecystektomický syndrom. Druhá pacientka byla indikována z důvodu úporných obtíží, ale také masivního reflexu při gastroskopii. U této pacientky byl následně kromě dysfunkce žlučových cest diagnostikován také duodenograstrický reflex. Tato pacientka byla nejmladším pacientem ve vzorku lidí po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest. Mezi indikacemi k vyšetření HIDA se objevila i pankreatolitiáza. Tato indikace byla zastoupena jednou pacientkou.

3.3.4.

Rozdělení pacientů dle ostatních použitých diagnostických metod

Z pacientovy dokumentace

je

možné zjistit, zda

již

byly před dynamickou

cholescintigrafií využity jiné diagnostické metody. Rozložení pacientů popisuje graf č. 6. U některých pacientů bylo použito více diagnostických metod. Graf č. 6: Rozdělení pacientů po cholecystektomii dle diagnostických metod předcházejících vyšetření HIDA 7 7 6 5 4 3

2

2

2

2 1 0 ERCP

Ultrasonografie

Neuvedeno

63

GFS

V největším počtu případů nebyla uvedena v anamnéze žádná zobrazovací metoda. Pro většinu ze zmíněných sedmi pacientů, kteří spadají do této kategorie, jsou společné bolesti v epigastriu nejasné etiologie. Ostatní zobrazovací metody – konkrétně ERCP a USG - byly využity ve dvou případech. Obvykle je namísto ERCP v diagnostice upřednostňována MRCP, zde však dostala přednost skiaskopická metoda, a to díky možnosti provést terapeutický výkon (odstranění konkrementů). Ultrasonografie byla zastoupena ve dvou případech, u pacientky s biliárními obtížemi a u pacientky s bolestmi. Mezi metody, které v diagnostickém algoritmu předcházely dynamické cholescintigrafii, patří také gastroezofagoskopie (GFS). Tato endoskopická metoda byla zastoupena ve dvou případech, v jednom z těchto případů se jednalo o pacientku vyšetřovanou také USG. 3.3.5.

Počet pacientů po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest

Ve zkoumané skupině 13 pacientů po cholecystektomii bylo 12 pacientů po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest. Jedná se o 92 % zkoumané skupiny pacientů. Poměr pacientů po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest k pacientům po cholecystektomii bez dysfunkce žlučových cest vyjadřuje graf č. 7 Graf č. 7: Počet pacientů po provedené cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest

Pacienti po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest

Počet pacientů

15 10

ANO; 12

5 NE; 1

0

Zkoumaný vzorek pacientů po cholecystektomii lze zhodnotit tak, že téměř všichni pacienti po cholecystektomii trpěli dysfunkcí žlučových cest. Počet pacientů s dysfunkcí žlučových cest po cholecystektomii je o 81 % vyšší, než počet pacientů s dysfunkcí žlučových cest se zachovaným žlučníkem. 64

Příčiny dysfunkce žlučových cest po cholecystektomii prakticky nejsou známé. V úvahu přichází celkově dvě varianty. První variantou je možné narušení rovnováhy komplexních dějů, které probíhají ve žlučových cestách. V žlučových cestách probíhají komplexní děje (směřování žluče z jater do žlučníku, částečné přelévání žluče mezi žlučníkem a choledochem, propulzivní kontrakce žlučníku vedoucí k jeho vyprázdění), které jsou regulovány mnoha prvky. Trvalé odchylky v těchto regulačních procesech bývají vyvolány vnějšími zásahy. Mezi vnější zásahy se řadí např. operace žaludku, papilotomie nebo právě cholecystektomie. V uvedených případech však nelze hovořit o primárním funkčním onemocnění.Mezi další nepříznivé vlivy lze zahrnout estrogeny a progesteron, některé druhy léků, obezitu aj. Velká část z těchto nepříznivých vlivů patří také mezi rizikové faktory pro vznik dysfunkce žlučových cest, což je dalším argumentem podporujícím tuto variantu. Druhou možností je dysfunkce Oddiho svěrače. Uvažujeme-li o čistě funkční patologii (tedy bez přítomnosti organického poškození), je zde možné vysvětlení v podobě střídání relaxace a zvýšeného tonu, opakované rychlé kontrakce

Oddiho svěrače, nepropulzivní

kontrakce, nebo abnormální reakce na cholecystokinin. Problémem je však diagnostika dysfunkce Oddiho svěrače. Tato dysfunkce sice může být diagnostikována manometrickým vyšetřením, ale toto vyšetření se v praxi příliš často nevyužívá. Důvodem malého rozšíření manometrického vyšetření v klinické praxi je velký výskyt pankreatitidy po tomto vyšetření, který dosahuje až 20%. Problematika dysfunkce žlučových cest v současné době není detailně zmapovaná a o řadě patologických stavů ve žlučových cestách zatím není mnoho odborných znalostí. Na základě poznatků současné medicíny nelze zcela přesně určit, proč je dysfunkce žlučových cest tak rozšířená u pacientů po operativním odnětí žlučníku.

65

4.

ZÁVĚR Dynamická hepatobiliární cholescintigrafie je nukleárně medicínské vyšetření jater,

žlučníku a žlučových cest. Při tomto vyšetření lze orientačně zhodnotit morfologii jater, žlučníku a žlučových cest a především jejich funkci. Právě hodnocení funkce je hlavní předností tohoto vyšetření ve srovnání se zobrazovacími, ale i laboratorními metodami. Tato práce má dvě části – teoretickou a praktickou. V teoretické části jsme se věnovali představení nukleární medicíny jako oboru, anatomii a fyziologii jater a poznatkům týkajících se samotného vyšetření. Dále jsme se v teoretické části zabývali také radiační ochranou a s ní souvisejícími národními a místními radiologickými standardy. Všechny výše zmíněné informace jsou zde uvedeny pro lepší porozumění následující části - části praktické. Praktická část je založena na dvou úkolech. Prvním je zkoumání, zda je na KNM FN Brno dodržována radiační ochrana. Druhým úkolem je statistika počtu pacientů po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest. Pro výzkum obou úkolů jsme zvolili vzorek 120 pacientů, který je již dostatečně reprezentativní. Pacienti z daného vzorku byli vyšetřeni v období leden - listopad 2015, tedy v období, které předcházelo sběru dat. Toto období bylo výhodné zejména z hlediska zkoumání dodržování radiační ochrany, protože reflektovalo aktuální situaci z hlediska radiační ochrany na KNM FN Brno. V případě sledování, zda je dodržována radiační ochrana, jsme hodnotili, zda jsou hodnoty aplikovaných aktivit v souladu s národními a místními radiologickými standardy. Vzhledem k tomu, že se jedná o úkol založený na statistice, bylo nejvhodnější cestou k vyřešení

tohoto

cíle

prozkoumání

zdravotnické

dokumentace

každého

pacienta

ze zkoumaného vzorku a následné zpracování získaných dat. Ze zdravotnické dokumentace jsme získali potřebné údaje k výpočtům - tedy hmotnost daného pacienta a hodnotu aplikované aktivity. Následně jsme dle standardů vypočítali pro každého pacienta optimální hodnotu aplikované aktivity a porovnali ji s hodnotou aplikované aktivity při vyšetření. Po zpracování a vyhodnocení údajů jsme mohli konstatovat úspěšné vyřešení tohoto problému. Získali jsme pozitivní odpověď na obě otázky, tj. radiační ochrana byla v souladu jak s národními, tak také s místními radiologickými standardy. Potvrdil se tak předpoklad, že na KNM FN Brno je radiační ochrana plně optimalizovaná.

66

Dalším úkolem, kterým jsme se v praktické části zabývali, bylo zjištění počtu pacientů po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest. V tomto případě se jednalo o ryze statistický úkol, čemuž odpovídaly i použité metody práce. Základem k vyřešení tohoto problému bylo opět studium zdravotnické dokumentace, při kterém jsme se zaměřili tentokrát na epikrízu a zprávu o ambulantním vyšetření. Zatímco v epikríze bylo možné zjistit, zda daný pacient byl po odnětí žlučníku, ve zprávě o ambulantním vyšetření bylo zaznamenáno hodnocení lékaře-aplikujícího odborníka, o přítomnosti či nepřítomnosti dysfunkce žlučových cest. Výsledky byly i při tomto úkolu potvrzením našich premis - pacienti po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest tvořili ve vzorku všech pacientů pouhou desetinu celkového počtu. Budeme – li se však zabývat pouze pacienty po cholecystektomii, tak v této skupině pacientů tvořili pacienti po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest drtivou většinu. Přínosem této bakalářské práce bylo především zhodnocení toho, zda a do jaké míry jsou v klinické praxi dodržovány radiologické standardy a v nich definovaná radiační ochrana pacientů. Radiační ochrana je jednou z klíčových oblastí při vyšetřování metodami využívajícími ionizující záření, tedy i v nukleární medicíně. Pokud jde o počet pacientů po cholecystektomii s dysfunkcí žlučových cest, zde její význam spočívá především v potvrzení poznatků o rizikových faktorech vedoucích k chorobám žlučového traktu. Zároveň ale tato práce přináší také statistické informace z klinické praxe o rozšíření chorob žlučového traktu v dospělé populaci. Z hlediska zobrazovacích metod je tato práce přínosná v potvrzení klinických znalostí týkajících se algoritmu diagnostických metod a indikací k dynamické hepatobiliární cholescintigrafii.

67

5.

SEZNAM ZKRATEK POUŽITÝCH V TEXTU

CT DRÚ EANM ERCP GIT GFS CHCE KNM FN Brno LEAP LO MBq MDRÚ MR MRCP MRS MTT MZ ČR NDRÚ NM NRS OS PET PSC PTC SJ SOP SPECT USG

výpočetní tomografie diagnostická referenční úroveň European Association of Nuclear Medicine endoskopická retrográdní cholangiografie gastrointestinální trakt gastroezofagoskopie cholecystektomie Klinika nukleární medicíny Fakultní nemocnice Brno kolimátor pro nízké energie, všeobecné použití lékařské ozáření Megabecquerel (násobek jednotky aktivity) místní diagnostická referenční úroveň zobrazení magnetickou rezonancí magnetická rezonance - cholangiopankreatografie místní radiologický standard střední doba průchodu (z anglického Mean transit time) Ministerstvo zdravotnictví České republiky národní diagnostická referenční úroveň nukleární medicína Národní radiologický standard Oddiho svěrač Pozitronová emisní tomografie primární sklerotizující cholangitida perkutánní transhepatická cholangiografie systém jakosti standardní operační postup jednofotonová emisní tomografie ultrasonografie

68

6.

POUŽITÁ LITERATURA A PRAMENY: 1. BARTUŠEK, Daniel: Diagnostické zobrazovací metody pro bakalářské studium fyzioterapie a léčebné rehabilitace, Masarykova univerzita v Brně, Lékařská fakulta, 2004, ISBN 80-210-3537-4 2. ČIHÁK, Radomír: Anatomie 2, Grada, 2002, 128 s. ISBN 80-247-0143-X 3. EHRMANN, Jiří, a kol.: Hepatologie, Grada, 2010, 550 s. ISBN 978-80-247-3118-6 4. FIALA, Pavel, VALENTA, Jiří, EBERLOVÁ, Lada: Anatomie pro studium zdravotnických oborů, Univerzita Karlova v Praze, Praha 2008. ISBN 978-80-2461491-5 5. HOLIBKOVÁ, Alžběta, LAICHMAN, Stanislav: Přehled anatomie člověka, 5. vydání, Univerzita Palackého v Olomouci, 2010. ISBN 978-80-244-2615-0 6. HORKÝ, Karel a kol.: Lékařské repetitorium, Galén, 2003, 118 s. ISBN 80-7262241-2 7. HUŠÁK, Václav, a kol.: Radiační ochrana pro radiologické asistenty, Univerzita Palackého, Olomouc 2009. ISBN 978-80-244-2350-0 8. KORANDA, Pavel, a kol.: Nukleární medicína. Univerzita Palackého v Olomouci, 2014. ISBN 978-80-244-4031-6 9. KLENER, Pavel, a kol.: Gastroenterologie, hepatologie. Galén, 2002. ISBN 80-7262-139-4 10. KUPKA, Karel, KUBINYI, Josef, ŠÁMAL, Martin, a kol. : Nukleární medicína, P3K, 2007, 28 s. ISBN 978-80-903584-9-2 11. LATA, Jan, a kol.: Gastroenterologie. Galén 2010. ISBN 978-80-7262-692-2. 12. LUKÁŠ, Karel, a kol.: Gastroenterologie a hepatologie. Grada,2007. ISBN 978-80-247-1787-6 13. MAČÁK, Jirka, MAČÁKOVÁ, Jana, DVOŘÁČKOVÁ, Jana: Patologie, 2., doplněné vydání, Grada, 2012. ISBN 978-80-247-3530-6 14. MORNSTEIN, Vojtěch, HRAZDIRA, Ivo, BOUREK,Aleš: Lékařská fyzika a informatika, Neptun, 2007. ISBN 978-80-86850-02-3 15. MOUREK, Jindřich: Fyziologie, učebnice pro studenty zdravotnických oborů, 2. doplněné vydání, Grada, 2012. ISBN 978-80-247-3918-2 16. PRÁŠEK, Jiří: Atlas dynamické cholescintigrafie, Lacomed spol. s.r.o., 2004, 5-10 s. 17. SEIDL, Zdeněk, a kol.: Radiologie pro studium i praxi, Grada, 2012, 101 s. ISBN 978-80-247-4108-6 18. SLEZÁKOVÁ, Lenka a kol.: Ošetřovatelství v chirurgii I, Grada, 2010. ISBN 978-80-247-3129-2 19. ŠAFRÁNKOVÁ, Alena, NEJEDLÁ, Marie: Interní ošetřovatelství I, Grada, 2006. ISBN 978-80-247-1148-5 20. TROJAN, Stanislav a kol.: Lékařská fyziologie, Grada, 2003, 415 s. ISBN 80-247-0512-5 21. VĚSTNÍK MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY, Standardy zdravotní péče, „Národní radiologické standardy – nukleární medicína“, 2011, 105 s.,110 s., 176 s. 22. VOKURKA, Martin, HUGO,Jan: Praktický slovník medicíny, 5., rozšířené vydání, Maxdorf, 1998 23. VOMÁČKA,Jaroslav, NEKULA, Josef, KOZÁK,Jiří : Zobrazovací metody pro radiologické asistenty, Univerzita Palackého v Olomouci, 2012. ISBN 80-85800-81-0 24. WARD, Jeremy,P.T., LINDEN, Roger, W.A.: Základy fyziologie, Galén, 2010, 89 s. ISBN 978-80-7262-667-0

69

25. Zdravotnická dokumentace Kliniky nukleární medicíny (KNM) FN Brno

ELEKTRONICKÉ ZDROJE: 26. http://vyuka.fnol.cz/index.htm 27. http://astronuklfyzika.cz/index.htm 28. http://www.suro.cz/cz/radiacni-ochrana/usmernovani-ozareni-pri-cinnostech

70