Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U AMPUTACÍ NA DOLNÍCH KONČETINÁCH
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Barbora Bártlová, Ph.D.
Eva Janáčková Obor Fyzioterapie
Brno, duben 2011
Jméno a příjmení autora: Eva Janáčková Název bakalářské práce: Léčebně rehabilitační plán a postup u amputací na dolních končetinách Title of bachelor´s thesis: Medical rehabilitation program and process in patients after lower extremity amputations
Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Barbora Bártlová, Ph.D. Rok obhajoby bakalářské práce: 2011
Souhrn: Práce se zabývá amputacemi na dolních končetinách. V obecné části jsou popsány jednotlivé typy a techniky amputací, jejich indikace, kontraindikace a možnosti protetického vybavení. Speciální část se věnuje komplexní rehabilitaci u pacientů s amputací na dolní končetině. Kazuistika popisuje aplikaci teoretických poznatků u konkrétního pacienta pana M.P.
Summary: This work deals with lower extremity amputations. Different types and techniques of amputations, their indications, contraindications and possibilities of prosthetic equipment are described in the general section. The special section concentrates on the comprehensive rehabilitation in patients after lower extremity amputations. The application of the theoretical knowledge in a specific patient Mr. M.P. is described in the casuistry.
Klíčová slova: amputace, protetika, fantomová bolest, léčebná rehabilitace
Key words: amputation, prosthetics, phantom pain, rehabilitation
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Barbory Bártlové, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne
…………………..
Děkuji především vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Barboře Bártlové, Ph.D. za odborné vedení, individuální přístup a čas strávený při opravách a konzultacích. Dále bych chtěla poděkovat panu M.P. za trpělivost, aktivní přístup a příjemnou spolupráci.
OBSAH: ÚVOD.........................................................................................................................................8 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ....................................................................9 1.1 Obecná část..........................................................................................................................9 1.1.1 Definice amputace .........................................................................................................9 1.1.2 Historický vývoj amputace ............................................................................................9 1.1.3 Incidence a etiologie amputací ....................................................................................10 1.1.4 Indikace k amputacím..................................................................................................11 1.1.4.1 Syndrom diabetické nohy .....................................................................................14 1.1.5 Období amputace .........................................................................................................14 1.1.6 Rozhodnutí o výši amputace........................................................................................15 1.1.7 Předoperační příprava pacienta....................................................................................16 1.1.8 Operační techniky amputace........................................................................................16 1.1.8.1. Gilotinová (cirkulární) amputace.........................................................................16 1.1.8.2 Laloková amputace ...............................................................................................17 1.1.8.3 Operační postup amputací ....................................................................................17 1.1.9 Typy amputací a exartikulací dolní končetiny.............................................................18 1.1.9.1 Hemikorporektomie ..............................................................................................18 1.1.9.2 Hemipelvektomie..................................................................................................18 1.1.9.3 Exartikulace v kyčelním kloubu ...........................................................................19 1.1.9.4 Femorální amputace..............................................................................................19 1.1.9.5 Exartikulace v kolenním kloubu ...........................................................................20 1.1.9.6 Bércová amputace.................................................................................................20 1.1.9.7 Amputace v oblasti nohy ......................................................................................20 1.1.10 Amputace v dětském věku .........................................................................................21 1.1.11 Komplikace amputací ................................................................................................22 1.1.11.1 Fantomová bolest................................................................................................23 1.1.12 Amputační pahýl........................................................................................................24 1.1.12.1 Fyziologické změny amputačního pahýlu ..........................................................24 1.1.12.2 Patologické změny amputačního pahýlu ............................................................24 1.1.13 Protetika .....................................................................................................................25 1.1.13.1 Předpis protézy ...................................................................................................26 1.1.13.2 Indikace a kontraindikace protézování ...............................................................26 1.1.13.3 Protetická protetometrie......................................................................................27 1.1.13.4 Základní součásti protéz .....................................................................................27 1.1.13.5 Materiál pro stavbu protéz ..................................................................................28 1.1.13.6 Protézy dolních končetin ....................................................................................29 1.1.13.6.1 Protetické řešení amputačních ztrát nohy ....................................................29 1.1.13.6.2 Protetické ošetření amputačních ztrát bérce ................................................30 1.1.13.6.3 Protetické řešení amputačních ztrát stehna ..................................................30 1.1.13.6.4 Protetické ošetření amputačního pahýlu v oblasti kyčelního kloubu ..........30 1.1.13.7 Možnosti protézování .........................................................................................31 1.2 Speciální část .....................................................................................................................32 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace u pacientů s amputací na dolní končetině ................32 1.2.2 Léčebná tělesná výchova .............................................................................................33 1.2.2.1 Předoperační příprava ...........................................................................................34
1.2.2.2 Pooperační péče ....................................................................................................34 1.2.2.2.1 Nácvik celkové fyzické kondice ....................................................................35 1.2.2.2.2 Péče o pahýl ...................................................................................................36 1.2.2.2.3 Výcvik rovnováhy..........................................................................................39 1.2.2.2.4 Nácvik chůze bez protézy ..............................................................................40 1.2.2.2.5 Rehabilitace s protézou..................................................................................40 1.2.2.3 Péče o neoprotézované pacienty ...........................................................................43 1.2.2.4 Sport u pacientů po amputaci................................................................................43 1.2.3 Fyzikální léčba.............................................................................................................44 1.2.4 Ergoterapie...................................................................................................................47 1.2.4.1 Ergoterapie před oprotézováním...........................................................................47 1.2.4.2 Ergoterapie s protézou ..........................................................................................48 1.2.5 Psychologická problematika u pacientů s amputací na dolní končetině......................48 1.2.6 Sociální problematika u pacientů s amputací na dolní končetině................................49 1.2.7 Návrh plánu ucelené rehabilitace.................................................................................51 2 KAZUISTIKA......................................................................................................................53 2.1 Základní údaje ..................................................................................................................53 2.1.1 Jméno pacienta.............................................................................................................53 2.1.2 Věk, výška, tělesná hmotnost, pohlaví ........................................................................53 2.1.3 Hospitalizace................................................................................................................53 2.1.4 Diagnóza ......................................................................................................................53 2.2 Popis vyšetření autorem ...................................................................................................54 2.2.1 Anamnéza ....................................................................................................................54 2.2.2 Lékařská vyšetření a léčba nemocného .......................................................................56 2.2.3 Léčebná rehabilitace ordinována kdy a z jakého důvodu ............................................57 2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace ..........................................................57 2.3.1 Kineziologický rozbor v den převzetí pacienta do rehabilitační péče .........................57 2.3.1.1 Celkové vyšetření postavy ....................................................................................57 2.3.1.2 Antropometrické vyšetření ...................................................................................60 2.3.1.3 Goniometrie ..........................................................................................................62 2.3.1.4 Svalový test...........................................................................................................63 2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán .....................................................................................64 2.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem ....................................................66 2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor...................................................................................71 2.3.4.1 Celkové vyšetření postavy ....................................................................................71 2.3.4.2 Antropometrické vyšetření ...................................................................................73 2.3.4.3 Goniometrie ..........................................................................................................73 2.3.4.4 Svalový test...........................................................................................................74 2.4 Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění ..........75 2.5 Závěr ..................................................................................................................................77 3 LITERATURA.....................................................................................................................78 4 PŘÍLOHY.............................................................................................................................81
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY
ADL
Activities of Daily Living (aktivity denního života)
BMI
Body Mass Index
DK
dolní končetina
DKK
dolní končetiny
DRO
Doléčovací a rehabilitační oddělení
EF
ejekční frakce
FBK
fantomová bolest končetiny
HK
horní končetina
HKK
horní končetiny
KTLR
Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace
LDK
levá dolní končetina
LTV
léčebná tělesná výchova
MU
Masarykova univerzita
OZP
občan zdravotně postižený
PAD
perorální antidiabetika
PDK
pravá dolní končetina
PIR
postizometrická relaxace
PVC
polyvinylchlorid
RTG
rentgen
SI
sakroiliakální
TENS
transkutánní elektrická nervová stimulace
TP
občan s těžkým zdravotním postižením
WHO
Světová zdravotnická organizace
ZP
zdravotní postižení
ZTP
občan se zvlášť těžkým zdravotním postižením
ZTP/P
občan se zvlášť těžkým zdravotním postižením s potřebou průvodce
Pozn. V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
ÚVOD Amputace na dolní končetině představuje významný zásah do celistvosti organismu jak po stránce fyzické, tak i psychické. Nejčastěji jsou k amputacím indikováni pacienti trpící diabetem mellitem typu II. s vaskulárními problémy na dolních končetinách. V populaci diabetiků neustále přibývá a jejich léčba začíná být významným socio-ekonomickým problémem. V dřívějších dobách přinášela amputace pacientů celou řadu problémů v klíčových aspektech lidského života. Pacienti v produktivním věku měli problémy se zaměstnáním, v osobním, ale i společenském životě, často trpěli depresemi. V posledních letech došlo k velkému rozvoji technologií a materiálů pro výrobu protetických pomůcek. To výrazně přispělo k jejich jednodušší a spolehlivější aplikaci. Úplnou funkci zdravé dolní končetiny nelze žádným protetickým vybavením nahradit, avšak aplikace protézy umožňuje plnohodnotný
návrat
do běžného
života.
Protézy
s kolenním
kloubem
řízeným
mikroprocesorem dokonce umožňují mladým pacientům vykonávat běžnou i nadstandardní pohybovou aktivitu. Aby pacient mohl pomůcku plně využívat, je naprosto nezbytná komplexní rehabilitace zahrnující předoperační přípravu, pooperační péči a v neposlední řadě vlastní rehabilitaci s protézou. Bakalářskou práci jsem rozdělila na tři části. V obecné části se budu zabývat jednotlivými typy amputací na dolní končetině, jejich indikacemi, kontraindikacemi a možnostmi protetického řešení. Speciální část se věnuje komplexní rehabilitaci pacienta bez protézy a s protézou. V kazuistice je popsána aplikace všech těchto poznatků na mého pacienta pana M.P.
-8-
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1 Obecná část
1.1.1 Definice amputace Amputace je definována jako odstranění periferní části těla včetně krytu měkkých tkání s přerušením skeletu, která vede k funkční anebo kosmetické změně s možností dalšího protetického ošetření (Kubeš, 2005). ,,Exartikulace se od amputace liší pouze v tom, že periferie je odstraněna v linii kloubu“ (Kubeš, 2005). O reamputaci hovoříme tehdy, pokud je třeba u již amputovaného pacienta na amputované končetině přetít nebo odstranit kost proximálněji v zájmu zachování dobrého zdravotního stavu (Brozmanová a kol., 1990). Chirurgické opětovné vsazení a zhojení části končetiny odstraněné úrazem nazýváme replantací. Replantace je ovšem velmi náročný zákrok, který lze provést pouze za velmi příznivých
podmínek
úrazu
a
jen
na
specializovaných
pracovištích
(Brozmanová a kol., 1990). Operativní zákrok na měkkých částech pahýlu, bez zákroku na kosti se nazývá plastika pahýlu (Hadraba, 2006). Všechny tyto rekonstrukční výkony jsou prováděny za účelem eliminace onemocnění a funkčního postižení. Snažíme se o dosažení návratu lokomoce nebo částečné funkce (Kubeš, 2005). 1.1.2 Historický vývoj amputace Amputace patří k nejstarším chirurgickým výkonům. První poznatky pocházejí již z období 5000 let př. n. l.. Zvláštností je, že kromě léčebného efektu měly amputace často i rituální (přinášení oběti bohům) nebo dokonce trestní účel (Kubeš, 2005). V 5. století př. n. l. popsal Hippokrates tři zásady amputací, které jsou platné dodnes: 1. odstranění neužitečných částí končetin, 2. snížení invalidity, 3. záchrana života (Sosna a kol., 2001). Největšího uplatnění a pokroku v technice amputací docházelo vždy za velkých válek. Amputace nabízely rychlé řešení při nedostatku medikamentů, nedostupnosti anestezie, -9-
neznalosti protišokové terapie a omezených technických možnostech. Jen během první světové války bylo provedeno přibližně 100 000 amputací (Kubeš 2005). Válečné amputace byly většinou naléhavé výkony zachraňující život raněného. Během prvotní amputace se odstraňovala životaneschopná část končetiny. Druhotné amputace se prováděly při komplikacích ohrožujících život raněného. Mezi indikace válečných amputací patří například: neúplná traumatická amputace, rozsáhlé poškození měkkých tkání s rozdrcením kosti, nekrózy u popálenin, plynatá sněť, omrzliny 4. stupně a nezvládnutelný septický stav po poranění končetin. Vždy bylo nutno provést protišoková opatření a zvážit celkový stav pacienta (Zeman, 2000). Gilotinové amputace, které se prováděly bez anestezie, byly postupně nahrazeny moderními lalokovými amputacemi (Kubeš, 2005). S rozvojem cévní chirurgie se podařilo omezit nutnost indikací k amputaci. Rehabilitace pacientů se značně zjednodušila pokrokem ortopedicko-protetické péče (Sosna a kol., 2001).
1.1.3 Incidence a etiologie amputací Amputace dolních končetin má různou etiologii a patogenezi. Etiologie amputací se do jisté míry kryje s indikací. V České republice je každoročně provedeno několik tisíc amputací. Nejčastější důvody jsou vaskulární, neurologické, kožní a traumatické. V mladém věku jsou charakteristické operace pro osteosarkom. ,,Poškození oběhu v dolních končetinách je v současnosti závažným problémem, a to nejen zdravotnickým, ale i sociálním a ekonomickým“ (Kolář aj., 2009). Postižení tepen nabývá pandemického charakteru. Dle WHO se počet diabetiků do roku 2025 zdvojnásobí až na počet 300 miliónů. Je tedy možné
vypočítat,
kolik
bude
třeba
prostředků
k ošetření
pacientů
s diabetickou
makroangiopatií. Za posledních 17 let se počet amputací provedených v České republice zdvojnásobil ze 3 714 za rok 1989, na 7 853 za rok 2007 (Tab. 1). Bude-li růst lineární, lze v budoucnu počítat až se 13 000 amputacemi (Kolář aj., 2009).
- 10 -
Tabulka 1: Vývoj počtu amputací a jejich příčin v České republice (Kolář aj., 2009) Rok
Všechny
1989
3714
1990
3953
1991
4365
1992
4465
1993
4185 Vaskulární
Traumatické
1994
4503
150
1995
4578
107
1996
4970
116
1997
5226
95
1998
5465
99
1999
5114
87
2000
5865
58
2001
6118
85
2002
6743
73
2003
7029
60
2004
7444
102
2005
7859
90
2006
7834
70
2007
7853
2008
8169
V posledních letech se mortalita u pacientů s amputací na dolní končetině snížila k hodnotám kolem 5-10 %. ,,Všeobecně lze říci, že čím výše se provede amputace, tím vyšší je letalita, která činí asi 30 % při amputaci nad kolenem a 5 % při amputaci pod kolenem. Přibližně 50 % úmrtí je způsobeno kardiovaskulárními chorobami“ (Way a kol., 1998).
1.1.4 Indikace k amputacím Amputace je v zásadě rekonstrukční výkon, který vede k ireparabilní ztrátě části kontinuity vlastního organismu. Indikace k amputacím se zúžily na tyto:
- 11 -
1. Trauma – díky rozvoji mikrochirurgie a cévní chirurgie tato indikace není příliš častá. Amputace je indikována u devastujících poranění, kdy jednotlivé struktury není možné zrekonstruovat, dále u komplikací jako je plynatá sněť a cévní poranění s gangrénou končetiny (Sosna a kol., 2001). 2. Infekce – amputace je zde život zachraňující výkon. Indikací jsou dlouhodobé lokální procesy, chronická osteomyelitida či nezvládnutelná akutní sepse způsobená lokální infekcí. Hraniční indikací může být dokonce infekce náhrady kolenního kloubu. 3. Nekróza – příčinami nekróz mohou být fyzikální vlivy tj. popáleniny, omrzliny, popálení elektrickým proudem, kdy je nutno o výši amputace rozhodnout až po demarkaci nekróz. 4. Tumory – nejčastěji radikální řešení u maligních tumorů či recidivujících maligních afekcí. Benigní nádory obvykle amputaci nevyžadují. 5. Afunkce – nebo bránění ve zlepšení funkce, jedná se například o vrozené vady, následky traumatu i operací. 6. Stav kožního krytu anebo defekt měkkých tkání – vzhledem k možnostem mikrochirurgie a plastické chirurgie je tato indikace hraniční. 7. Choroby končetinových cév – vůbec nejčastější indikací k amputacím je diabetická angiopatie ústící do diabetické gangrény s infekcí a dále akutní či chronické arteriální insuficience (Kubeš, 2005). Pro omezení subjektivních faktorů byla vypracována řada schémat a bodovacích systémů k posouzení možnosti záchrany končetiny. Jedním z nejužitečnějších schémat se jeví MESS skóre (Mangled Extremity Severity Score – rozsah rozdrcení končetiny), které hodnotí postižení podle energie úrazového mechanismu, tlakové stability pacienta, ischemického postižení a věku (Tab. 2). Při skóre 7 a více je indikována amputace, skóre 6 a méně dává předpoklady k záchraně končetiny (Kubeš, 2005).
- 12 -
Tabulka 2: MESS – hodnocení rozsahu rozdrcení končetiny (Kubeš, 2005) I. Úrazová energie 1.
Nízká energie – jednoduché zlomeniny a průstřely
1 bod
2.
Střední energie – otevřené nebo víceetážové zlomeniny, větší pohmoždění
2 body
3.
Vysoká energie – vstřel zblízka, vysokorychlostní střelné zranění
3 body
4.
Masivní rozdrcení – důlní, železniční zranění
4body
II. Tlaková stabilita 1.
Normotenzní hemodynamika – TK stabilní během operace
0 bodů
2.
Přechodná hypotenze – TK stabilizován infuzní terapií
1 bod
3.
Prolongovaná hypotenze – systolický tlak pod 90 mm Hg
2 doby
III. Ischemické postižení – při ischemii delší než 6 hodin se body zdvojnásobují 1.
Žádné – hmatná pulzace, bez známek ischemie
0 bodů
2.
Lehké – oslabená pulzace, bez známek ischemie
1 bod
3.
Střední – nedetekovatelná pulzace (Dopler), obleněný kapilární návrat,
2 body
oslabená motorika 4.
Těžká – chladná a nehybná končetina, necitlivost, bez kapilárního návratu
3 body
IV. Věk 1.
Do 30 let
0 bodů
2.
Mezi 30 – 50 roky
1 bod
3.
Více než 50 let
2 body
Operatér by měl vždy posoudit, zda-li je možná záchrana končetiny nebo je amputace nejvhodnějším řešením. Vše musí být učiněno v souladu s vůlí pacienta. Drtivá většina pacientů trvá na pokusu o záchranu končetiny, ovšem neuvědomují si, co tento postup obnáší. Vždy je nutné pacienta realisticky seznámit s plánovaným postupem léčby, možností rozvoje infekce včetně rizika celkové sepse, možností rozvoje tkáňových nekróz a kožních defektů, předpokládanou celkovou délkou léčby, bolestivostí terapie, socio-ekonomickými aspekty dlouhodobé léčby a očekávaným kosmetickým i funkčním výsledkem zachráněné končetiny. Ovšem stejně tak důležité je pacienta informovat o možnostech amputace a následného protetického vybavení, které zvláště u mladších pacientů přináší nevelké životní omezení a umožňuje i kvalitní profesní zařazení (Kubeš, 2005).
- 13 -
1.1.4.1 Syndrom diabetické nohy ,,Syndrom diabetické nohy je jednou z nejzávažnějších komplikací diabetu a je hlavní příčinou amputací. Počet amputací u diabetiků je 15x vyšší než u pacientů bez diabetu a 40-70 % všech amputací dolních končetin je prováděno u diabetiků“ (Rybka, 2007). V roce 2004 bylo syndromem diabetické nohy postiženo 5,6 % pacientů s diabetem (cca 40 000). Amputacím předcházejí defekty a gangrény na dolních končetinách, jejichž léčba je nejen finančně velmi náročná, ale také vyžaduje dlouhodobou hospitalizaci. Mortalita těchto pacientů je poměrně vysoká, do 28 dnů umírá 6-10 % pacientů a do 5 let 40-80 % pacientů. Syndrom diabetické nohy je definován jako ulcerace nebo postižení hlubokých tkání nohy distálně od kotníku včetně kotníku. Diabetická ulcerace je rána penetrující celou vrstvou kůže. Nekróza kůže a přilehlých struktur se nazývá gangréna. Nekróza představuje devitalizovanou tkáň různého druhu, vlhkou nebo suchou. Povrchová ulcerace nepřesahuje do podkožní tkáně, ulcerace hluboká zasahuje do fascie, svalů a šlach, popřípadě i do kostí nebo kloubů. S ulceracemi na nohou jsou spojeny následující rizikové faktory: -
předchozí ulcerace/amputace,
-
neuropatie senzoricko-motorická,
-
trauma – nevhodná obuv, chůze naboso, pády, úrazy, předměty uvnitř obuvi,
-
biomechanické
faktory
–
snížená
pohyblivost
kloubů,
deformity
nohou,
osteoartropatie, hyperkeratózy, -
ischemická choroba dolních končetin,
-
sociální a ekonomické faktory – nízká ekonomická úroveň, špatná dostupnost zdravotní péče, non-compliance/popření nemoci (Jirkovská a kol., 2006).
Jedinou možností, jak zredukovat počet amputací u pacientů s diabetem, je komplexní rychlá a intenzivní léčba a multidisciplinární přístup. Velkým pokrokem bylo zavedení speciálních podiatrických ambulancí, které se zabývají nejen prevencí, ale i léčbou konzervativní a chirurgickou (Rybka, 2007).
1.1.5 Období amputace Amputaci je třeba provést ve vhodný okamžik. Příliš časným nebo pozdním zásahem se zhorší vyhlídky na zachování končetiny i života nemocného. Vzhledem k naléhavosti můžeme amputace dělit na: - 14 -
-
Primární neboli časné – kdy zákrok je proveden ihned po vzniku úrazu či onemocnění nebo trauma již více méně amputaci provedlo.
-
Sekundární neboli volená amputace – stav, kdy život postupně ohrožuje situace jako např. nekróza, ale i stav, kdy jsou vyčerpány všechny dostupné možnosti konzervativní léčby.
-
Terciární neboli odložená – amputace, ke které se rozhodneme v kterémkoli období, provádí se za účelem zlepšení funkce končetiny, z kosmetických důvodů nebo až je pacient po polytraumatu schopen větší zátěže (Hadraba, 2006).
1.1.6 Rozhodnutí o výši amputace Volba výše amputace má zásadní význam pro další proces sociální rehabilitace pacienta. Ještě donedávna se brala v úvahu možnost zhotovení funkční protézy a byly doporučovány určité typy amputací. Byly vypracovány sestavy různých amputačních schémat, kde se části končetiny podle úrovně amputace nebo exartikulace rozdělují na důležité, relativně hodnotné, bezcenné a překážející (Obr. 1, viz příloha). Nyní s pokrokem protetické techniky se hlediska ohledně optimální výšky amputací zvažují v tomto pořadí: patologické, anatomické, chirurgické, protetické možnosti a osobnost pacienta. Amputace se tedy provádí ve tkáni, která umožní dobré zhojení (Brozmanová a kol., 1990). Při rozhodování o výši amputace hraje důležitou roli rozsah postižení a stav jednotlivých tkání: 1. Kožní kryt – dnes jej lze řešit pomocí laloků, tkáňových expanderů a štěpů ve spolupráci s plastickými chirurgy. 2. Svaly – musí se dbát na zachování vitálních svalů podle zásad 4 C – z angličtiny contractility, color, capillary bleeding, consistency, je nutné zachovat dostatečný kryt měkkých tkání. 3. Nervová tkáň. 4. Cévní zásobení. 5. Možnost optimálního protetického vybavení – je třeba délku pahýlu konzultovat s protetikem (Kubeš, 2005). Obecně platí, že pro co nejnormálnější funkci a nejnižší energetický výdej při pohybu je třeba zachovat končetinu co nejdelší. Při používání podkolenní protézy je energetický výdej o 10-40 % zvýšen, u protézy nad kolenem o 50-70 % a při používání berlí až o 60 %. Jednou
- 15 -
z možností, jak snížit energetický výdej při chůzi, je zpomalení rytmu chůze (Way a kol., 1998).
1.1.7 Předoperační příprava pacienta ,,Žádná farmakologická léčba nemůže zabránit správně indikované amputaci. Nemocní musí být příslušným způsobem k operaci připraveni“ (Way a kol., 1998). Před operací je nutné upravit diabetes mellitus, srdeční selhávání, ovlivnit infekci a nasadit antibiotika.
1.1.8 Operační techniky amputace Příčiny a okolnosti, pro které je amputace indikována ovlivňují způsob, jakým je amputace provedena. Vlastní operační technika se zásadně liší při naléhavé amputaci prováděné ze závažných důvodů v co nejkratším čase a při nenaléhavé amputaci, která se provádí za běžných medicínských podmínek. Uzavřená amputace je prováděna při nenaléhavých amputacích s ošetřením a uzavřením operační rány. Otevřená amputace se vykonává v naléhavých situacích, kdy není možné definitivní ošetření pahýlu (Brozmanová a kol., 1990).
1.1.8.1. Gilotinová (cirkulární) amputace Gilotinové amputace se vždy provádějí jako otevřené (Obr. 2, viz příloha). V dnešní době nejsou prováděny jako jednoduché cirkulární oddělení končetiny jedním řezem. ,,Nejprve se cirkulárně přeruší kůže, po její retrakci se v její úrovni přeruší svaly (s podvazem cév a ošetřením nervů) a po jejich retrakci se v této další a nejproximálnější linii přeruší skelet“ (Kubeš, 2005). Jako další krok následuje náplasťová kožní trakce (1,5-2,5 kg). Podle stavu pahýlu, před uzávěrem rány, je nutná jeho konečná úprava pro umožnění dobrého oprotézování. Pahýl je možné upravit: 1. Reamputací – reamputujeme proximálněji. 2. Revizí (konverzí) – jedná se o přeměnu gilotinové amputace na lalokovou v původní lokalitě. 3. Plastickou úpravou – modelovány jsou pouze měkké tkáně bez zásahu na kost. - 16 -
1.1.8.2 Laloková amputace Laloková amputace je platným a standardním operačním výkonem, který také prodělal určitý vývoj. Může být prováděna jako zavřená nebo jako otevřená amputace. Umístění laloků měkkých tkání musí být předem naplánováno tak, aby mohla být odstraněna veškerá patologická tkáň a skelet přerušen v plánované výši i po retrakci měkkých tkání. Vhodné je také umístit jizvu mimo nášlapnou plochu pahýlu (Kubeš, 2005).
1.1.8.3 Operační postup amputací Při uzavřených amputacích se většinou dodržuje tento operační postup: 1. Řez kůží - se provádí co nejdistálněji, je třeba brát v úvahu tvar a umístění operační jizvy, která závisí od typu a úrovně amputace. Kožní řezy mohou být jednolalokové (Obr. 3, viz příloha), dvoulalokové (Obr. 4, viz příloha) nebo vícelalokové. Laloky tvarujeme tak, aby byly sutury kůže vzadu na místě nejmenšího tlaku v protéze. 2. Protětí měkkých tkání a periostu – svaly se protínají postupně, každá vrstva proximálněji. 3. Přeříznutí kosti - po přetětí kosti (respektive párových kostí) se kostní pahýl překryje periostem s kostními lamelami, nebo se na řeznou plochu kosti připevní část kosti pocházející
z odstraněného
periferního
pahýlu.
Tyto
metody
se
nazývají
osteoplastické a jejich cílem je vytvoření hladké kožní jizvy a tím nosného pahýlu. V případě amputace na bérci protínáme fibulu výše něž tibii a přední hranu tibie distálně sesekneme. Obě kosti se potom spojí kostním štěpem, který vytvoří tibiofibulární můstek. 4. Podvázání cév - kromě amputací z cévní indikace se operační výkon provádí na odkrvené končetině. Odkrvení dosáhneme pomocí měkkého turniketu utaženého kolem končetiny nad místem výkonu. Cévy se protínají izolovaně a dvojitě se podvazují nevstřebatelným chirurgickým hedvábím. Žíly a tepny se podvazují samostatně. 5. Ošetření nervových pahýlů - větší nervové kmeny se vyhledají, lehce povytáhnou a ostře protnou. Je možné nervový konec přešít nervovou pochvou, čímž se snažíme zabránit nově rostoucímu nervu neboli neuromu, který je velmi citlivý na tlak a mohl by znemožnit užívání protézy. 6. Uzavření rány a drenáž (Brozmanová a kol., 1990). - 17 -
Po skončení operace je rána kryta mastným tylem a sterilní gázou. Přes ni dáváme vatu a obinadlem tvarujeme postupně tvar pahýlu. Drény odstraňujeme za 48-72 hodin dle ztrát. V případě normálního hojení extrahujeme stehy mezi 10.-14. dnem po amputaci (Sosna a kol., 2001).
1.1.9 Typy amputací a exartikulací dolní končetiny Smyslem léčby nemocných s cévním onemocněním dolních končetin je ulevit jim od bolesti a zachovat chůzi. Amputace nemá být považována za destruktivní chirurgii. Místo toho má splňovat stejná očekávání jako cévní chirurgie, ale v podmínkách, kdy rozsah ztráty tkáně nedovoluje zachovat funkční končetinu (Way a kol., 1998).
1.1.9.1 Hemikorporektomie ,,Zcela krajní a výjimečné řešení představuje hemikorporektomie v případě odstranění celého pánevního pletence včetně kosti křížové“ (Kubeš, 2005). Protetická objímka je potřebná nejen k umožnění sedu pacienta, ale zároveň plní funkci mechanické ochrany orgánů dutiny břišní a má vyvažovací funkci.
1.1.9.2 Hemipelvektomie Hemipelvektomie je extrémní amputační výkon, při němž dochází k odstranění celé dolní končetiny s přilehlou oblastí pánevních kostí (Obr. 5, viz příloha). Nejčastější indikací jsou maligní nádory dolní končetiny nebo pánve. Při standardní hemipelvektomii je provedena exartikulace v SI skloubení a symfýze, ke krytí se využívá gluteální lalok. Pokud linie resekce ventrálně přesahuje symfýzu a dorzálně zasahuje až na kost křížovou, jedná se o rozšířenou hemipelvektomii. U konzervativní hemipelvektomie se ponechává část pánevní kosti přiléhající ke kosti křížové. Interní hemipelvektomie je výkon umožňující zachování dolní končetiny. Jedná se spíše o resekci, protože odstraňujeme pouze určitou kost a ji obklopující svalstvo.
- 18 -
Hemikorporektomie a hemipelvektomie jsou extrémně náročné operace, které je nutno provádět ve spolupráci s chirurgy na specializovaných pracovištích (Kubeš, 2005).
1.1.9.3 Exartikulace v kyčelním kloubu Exartikulace v kyčli (exarticulatio coxae) se provádí u pacientů, u kterých selhala amputace nad kolenem, nebo mají nádory stehna či distálního femuru. Operace se provádí v poloze na zdravém boku. Po odstranění celé dolní končetiny je doporučené snést také chrupavku acetabula. Velký defekt, který po amputaci vznikl, je možné překrýt pomocí gluteálních svalů, nebo předem preparovaným adduktorovým lalokem (Way a kol., 1998).
1.1.9.4 Femorální amputace Amputace ve femuru (amputatio in femore) je standardní výkon, jehož výhodou je větší pravděpodobnost zhojení a nevýhodou je nízký počet chodících, pouze 40 % jednostranně amputovaných bude znovu chodit. Pouze malé procento oboustranně amputovaných (alespoň jedna amputace je nad kolenem) bude opět chodit. Proto má být podkolenní amputace upřednostňována, kdykoli je to možné (Way a kol., 1998). Velmi krátký stehenní pahýl nemá funkční hodnotu a má sklon k flekční a abdukční kontraktuře. Amputační pahýl v rozmezí proximální třetiny femuru označujeme jako krátký, v rozmezí střední třetiny femuru jako střední a v oblasti distálně třetiny jako dlouhý pahýl. Zvláštním typem amputace ve stehně je tzv. amputace dle Grittiho (amputatio in femore secundum Gritti). Princip této amputace spočívá v protětí stehenní kosti nad oběma kloubními hrboly a překrytí kostního pahýlu čéškou (Obr. 6, viz příloha). Při amputaci podle Callandera (amputatio femoris secundum Callander) se stehenní kost protíná těsně nad oběma kloubními hrboly (Obr. 7, viz příloha), (Brozmanová a kol., 1990). Amputační pahýl by měl být co nejdelší, proto se preferuje nízká stehenní amputace před amputací ve střední či vyšší úrovni. Technika amputace je bezproblémová. Vhodná je reinzerce adduktorů přes vrchol kostního pahýlu laterálně, kde jsou kotveny do předem předvrtaných otvorů intraosálními stehy (Kubeš, 2005).
- 19 -
1.1.9.5 Exartikulace v kolenním kloubu Exartikulace v kolenním kloubu (exarticulatio genus) poskytuje velmi kvalitní zátěžový pahýl, který poskytuje pevné a kvalitní držení stehenní objímky protézy. Při této exartikulaci je zachována dlouhá páka stehenních svalů, což umožňuje švihovou fázi chůze. Dostatečně dlouhý pahýl usnadňuje sezení, vstávání a rovněž napomáhá k snadnějšímu udržení rovnováhy (Kubeš, 2005).
1.1.9.6 Bércová amputace Amputace v bérci (amputatio in crurae) může zanechávat krátký, střední nebo dlouhý pahýl. Vždy je nutné resekovat fibulu proximálněji než tibii a srazit přední hranu tibie v místě resekce. Díky tomu je možné správné formování pahýlu a předcházíme tím vzniku lokálních kožních otlaků o tyto kostní prominence. Někdy se doporučuje spojení fibuly s tibií kostním můstkem k zabránění vzájemného pohybu těchto kostí. V závislosti na druhu indikace využíváme předního nebo zadního, popř. mediálního nebo laterálního kožního laloku (Kubeš, 2005).
1.1.9.7 Amputace v oblasti nohy Amputace v oblasti nohy mají různá úskalí a ve vyšších etážích vedou k určité poruše stereotypu chůze a často jsou kosmeticky nepřijatelné (zvláště pro ženy). Na druhou stranu všechny umožňují plné zatěžování pahýlu a do určité míry i chůzi bez protézy (Kubeš, 2005). Symeova amputace je určitou modifikací exartikulace v hlezenním kloubu. Hlavní indikací k této amputaci je trauma kotníku. Během operace je nutné resekovat tibii a fibulu kolmo k rovině nášlapu, těsně nad chrupavkou tibie a dále je nutná resekce patního laloku, který musí být pevně fixován do přihojení (Obr. 8, viz příloha). Symeova amputace zanechává končetinu kratší jen o několik centimetrů a dovoluje tak pacientovi chůzi na krátké vzdálenosti bez protézy (Way a kol., 1998). Amputace podle Pirogova má dnes jen historický význam. Byla prováděna ve vojenských podmínkách pro plně zatížitelný nášlapný pahýl s minimálním rozdílem v délce končetiny. Při této amputaci se patní kost resekuje napříč tak, že úpon Achillovy šlachy zůstává zachován. Tibie a fibula se protínají těsně nad hlezenním kloubem a dolní
- 20 -
polovina patní kosti se překlopí vzhůru k tibii (Obr. 9, viz příloha). Všechny ostatní části nohy jsou odstraněny (Brozmanová a kol., 1990). Amputace podle Choparta probíhá v linii stejnojmenného kloubu, jedná se tedy o exartikulaci kalkaneokuboidní a talonavikulární (Obr. 10, viz příloha). Tato amputace není doporučována a prováděna vzhledem k riziku rozvoje ekvinózní deformity nohy. Amputace podle Lisfranca probíhá také ve stejnojmenné kloubní linii, jde tedy o tarzometatarzální exartikulaci a má stejné nevýhody jako amputace dle Choparta (Kubeš, 2005). Transmetatarzální amputace umožňuje zachovat normální rozložení hmotnosti. Při incizi je třeba vytvořit plantární lalok, nikoli dorzální lalok. Postupně dochází k rozvolnění metatarzálních kostí, šlachy je nutné vytáhnout a resekovat, jak nejvýše je to možné. Chůze obvykle není energeticky náročnější. Protéza není nutností, ale k docílení optimální chůze je třeba speciálně upravit boty. Amputace prstů a prstového paprsku patří mezi nejčastěji amputované části těla. Více než 2/3 amputací pro diabetes mellitus se provádí na prstech nohy nebo na zánártí. Při paprskové amputaci odstraňujeme prst a metatarzální hlavičku. U těchto amputací nedochází ke kosmetické deformaci a není třeba protézy. Výsadní postavení má palec, protože při jeho amputaci dochází k nestabilitě při přenášení váhy a k obtížím při chůzi (Way a kol., 1998).
1.1.10 Amputace v dětském věku Amputace v dětském věku můžeme rozdělit podle příčiny na vrozené a získané. Zhruba 60 % amputací je na základě vrozených vad, zbytek tvoří amputace z onkologické indikace, pro infekt nebo úraz (Kubeš, 2005). Amputace v dětském věku jsou zvláštní tím, že jsou prováděny ve tkáni, která ještě nedokončila svůj růst a nemá tedy definitivní tvar. Krajbich stanovil tyto obecné zásady amputací v dětském věku : 1.
zachovat co nejdelší pahýl,
2.
zachovat důležité růstové ploténky,
3.
dát přednost exartikulacím před amputacemi,
4.
vždy se snažit o záchranu kolenního kloubu,
5.
zachovat a normalizovat proximální část končetiny.
- 21 -
Velmi důležitou roli v budoucím vývoji dítěte hraje kvalita oprotézování, kdy časným a funkčním protetickým vybavením zabráníme atrofii zbylých svalů postižené končetiny. Psychologické problémy po amputacích se nevyskytují v ranném dětství, ale spíše během adolescence. Děti se na protetické vybavení adaptují velmi rychle a lehce, je ovšem nezbytné častěji přizpůsobovat velikost protéz rostoucímu skeletu (Kubeš, 2005).
1.1.11 Komplikace amputací Sosna a kol. (2001) dělí komplikace amputací na celkové a lokální.
1. Celkové komplikace: -
Psychologické komplikace – ne každý pacient je schopen se vyrovnat se ztrátou končetiny. U těchto pacientů je nutná nejen kvalitní rehabilitace, ale i spolupráce s psychologem.
-
Morbidita a mortalita – pětileté přežívání u pacientů s amputací na dolní končetině je nižší než 50 %. Mortalitu výrazně snižuje prevence šoku, dobrá chirurgická technika, první pomoc, kvalitní ošetření a antibiotika.
2. Lokální komplikace: - Hematom – může vést až k infekci, nekróze a bolestem, prevencí je správná drenáž rány. -
Nekróza kůže – při větším rozsahu je nezbytná operační revize, nekrektomie a resutura.
-
Dehiscence v ráně – vyžaduje revizi, nekrektomii, drenáž a resuturu.
-
Gangréna – vzniká při lokální ischemii, řešením je reamputace proximálněji.
-
Edém – otoku pahýlu čelíme správnou elastickou bandáží.
-
Kontraktura – prevencí je správné pooperační polohování pahýlu a správná rehabilitace.
-
Bolest (viz kapitola 1.1.11.1).
-
Zlomeniny – pacienti s amputací na dolní končetině mají vyšší riziko pádů. Přesto, že většinu zlomenin dokážeme úspěšně léčit, je mnoho pacientů po zlomenině odkázáno na vozík.
-
Infekce – je řešena intenzivní antibiotikovou terapií, operační revizí se zavedením proplachové laváže nebo reamputací. - 22 -
1.1.11.1 Fantomová bolest Fantomová bolest se týká nejčastěji amputované končetiny, zejména dolní, ale může se vyskytovat i po odstranění jiných tělesných partií, jako např. po ablaci prsu, po amputaci jazyka, ale i po chirurgickém odstranění viscerálních orgánů, např. po amputaci rekta. Z klinického hlediska je výhodné rozlišovat tyto pojmy: -
fantomové pocity (senzace) – jedná se o nebolestivé vnímání a uvědomování si již neexistující končetiny. Vyskytují se téměř u 100 % nemocných po amputaci. Mohou se projevovat jako jednoduché pocity (dotyk, teplo, svědění), komplexní pocity (pozice, délka končetiny) nebo jako pocity pohybu končetiny (volní, spontánní).
-
fantomová bolest – jedná se o bolestivé pocity vztažené k amputované části končetiny. Hned v prvním týdnu po amputaci se objevuje u 50-75 % pacientů. Pacienti nejčastěji popisují bolest jako pálivou, palčivou, štípavou, křečovitou, svíravou, někdy je charakterizovaná i jako řezavá, bodavá, drtivá nebo kroutivá. Končetina je často vnímána v nepřirozeném, překrouceném postavení.
-
pahýlová bolest – je bolest lokalizována do pahýlu po amputaci, často poblíž jizvy. Vyskytuje se až u 50 % pacientů a často bývá spojena s lokálním patologickým nálezem (neurom, kostní prominence, jizva, ischémie).
,,Patofyziologický mechanismus podmiňující vznik FBK není doposud znám. Jde o velmi složitý, multifaktoriální fenomén. Obecně se mohou uplatňovat vlivy periferní (amputační pahýl a disekovaný periferní nerv), centrální (spinální mícha, mozek) a psychogenní“ (Lejčko, 2002). Jelikož nebyl doposud objasněn mechanismus vzniku fantomové bolesti, není možné ani určit jednoznačnou léčbu. Léčebný postup závisí na typu bolesti, její tíži a stupni invalidity nemocného. Významným faktorem je prevence vzniku FBK, která spočívá v ovlivňování bolesti již od počátku jejího vzniku, tzn. ne až po amputaci, ale při vzniku léze, která k amputaci vedla. Vlastní léčba zahrnuje postupy neinvazivní (farmakoterapie, fyzikální léčba, akupunktura a psychologická péče) a invazivní. Na léčbě FBK se také příznivě podílí optimální protéza a její včasné používání (Lejčko, 2002).
- 23 -
1.1.12 Amputační pahýl Na amputačním pahýlu hodnotíme jeho délku, pohyblivost a nosnost. Délka pahýlu je podélný rozměr od štěrbiny posledního zachovalého kloubu až po vrchol pahýlu. Obecně platí, že čím je pahýl delší, tím je výkonnější a je lépe obepínán objímkou protézy. Ovšem sebedelší pahýl je k ničemu, pokud neumožňuje amputovanému nosit vhodnou protézu. Pohyblivost pahýlu hodnotíme podle rozsahu pohybu a síly, která pohyb vykonává. Možnost vzpírat se trvale a bezbolestně o amputační pahýl nám udává stupeň nosnosti a zatížitelnosti pahýlu. Nosnost pahýlu zhoršují špatně uložené amputační jizvy, jizvy fixované ke spodině, osteofyty, nekrózy kostí, hrbolatý okraj kosti a neuromy (Brozmanová a kol., 1990).
1.1.12.1 Fyziologické změny amputačního pahýlu Amputační pahýl musí být v definitivním stavu odolný, výkonný a pohyblivý. Tvar pahýlu by měl být u dospělého člověka mírně kónický s dobrým svalovým a kožním krytem a nebolestivou pohyblivou jizvou. U dospělého jedince by se měl amputační pahýl ustálit do 3-6 měsíců od amputace a měl by nabýt definitivního tvaru do 3-4 týdnů od plného zatěžování v protéze. Zvláštní pozornost musíme věnovat operační jizvě. Všímáme si jejího umístění, měla by být zhojena per primam (napoprvé, bez komplikací, hladkou jizvou), volně pohyblivá oproti spodině, přiměřeně tuhá, jasně růžová a necitlivá (Brozmanová a kol., 1990).
1.1.12.2 Patologické změny amputačního pahýlu Mezi patologické změny patří všechny změny omezující výkonnost a nosnost amputačního pahýlu. Podle období vzniku je dělíme na změny poamputační, změny z nedostatečné starostlivosti o amputační pahýl a změny z neracionálního používání protézy. K příčinám vzniku poamputačních patologických změn patří například nesprávná amputační technika, nevhodně zvolená úroveň amputace nebo poruchy hojení některých struktur vlivem vnitřních nebo zevních faktorů. K poamputačním změnám patří infekce, patologická jizva, nekróza, fantomová bolest a další (viz kapitola 1.1.11 Komplikace amputací). - 24 -
Nedostatečná starostlivost o amputační pahýl způsobí pooperační edém, kontraktury, poruchy a infekty kožního krytu. Nevhodně zvolená amputační technika, špatné ošetřovatelství, nedostatečné cvičení nebo kachexie způsobují nevhodný tvar amputačního pahýlu. Mezi nevhodné tvary amputačního pahýlu patří: -
hruškovitý pahýl (Obr. 11, viz příloha) – vrchol amputačního pahýlu je širší než proximální část,
-
špičatý (kónický) atrofický pahýl (Obr. 12, viz příloha) – distální konec kosti přečnívá pod měkkými strukturami,
-
příliš krátký nebo příliš dlouhý pahýl.
Změny z neracionálního používání protézy mohou nastat za těchto situací: -
nevhodné konstrukční řešení protézy,
-
chybně zhotovená protéza,
-
při náhlé změně objemu amputačního pahýlu následkem celkových změn organismu,
-
nesprávné nasazení a nošení protézy,
-
nedostatečná hygienická starostlivost a údržba protézy.
Při nevhodném používání protézy může nastat jako reakce na materiál pahýlového lůžka alergický ekzém. Neúměrný tlak protézového věnce nebo pomocných zařízení protézy může bránit žilnímu návratu a vyvolat venostázu. Třením protézy o kožní kryt mohou vznikat odřeniny a trhlinky kůže a reakcí na nezvyklé tlakové dráždění pahýlu je hyperkeratóza kůže (Brozmanová a kol., 1990).
1.1.13 Protetika ,,Ortopedická protetika se zabývá způsoby náhrady ztracených částí těla a způsoby náhrady omezených nebo ztracených pohybových funkcí technickými prostředky, nebo léčením nemocí technickými prostředky včetně původních úkonů, které léčení a aplikace technické pomůcky vyžadují“ (Sosna a kol., 2001). Tento obor je nezbytnou součástí léčebně preventivní péče a rehabilitačního procesu. Cílem je navrácení pacienta do pracovního procesu, ale hlavně do života v rodině a ve společnosti. Obor ortopedická protetika se dělí na jednotlivé podobory: protetická protetometrie, protetika, ortotika, epitetika, kalceotika, adjuvatika. Protetika je obor zabývající se léčbou pacientů pomocí zevně aplikovaných protetických pomůcek, které kompenzují deficit somatický i funkční (Matějíček, 2005). - 25 -
1.1.13.1 Předpis protézy Protézu může předepsat pouze smluvní lékař pojišťovny (odborností ortopedický protetik, chirurg, ortoped, rehabilitační lékař a neurolog). Optimální je vybavit pacienta protézou co nejdříve po amputaci, ovšem toto prvovybavení není definitivní, protože se pahýl tvaruje. Definitivní protézu získá pacient pouze tehdy, když je pahýl stabilní (Kolář aj., 2009). Standardní protézu je možné předepisovat v počtu jeden kus za dva roky. Opravy a úpravy hradí pojišťovna. Při sestavování protézy jsou zohledňovány tzv. potenciální funkční schopnosti uživatele, které jsou založeny zejména na posouzení: -
anamnézy uživatele (včetně posouzení stavu před amputací),
-
současného stavu uživatele (stav pahýlu a jiné zdravotní aspekty),
-
pacientovi pozitivní motivace využít protetickou náhradu (Kolář aj., 2009).
1.1.13.2 Indikace a kontraindikace protézování Dobře formovaný, primárně zhojený amputační pahýl s dobrou pohyblivostí je podmínkou primárního oprotézování. Je třeba, aby byl pacient stabilní ve stoji, dále v dobré fyzické kondici a musí být ochotný spolupracovat s protetikem a fyzioterapeutem. Kontraindikace funkčního protézování dělíme na dočasné a trvalé: 1. dočasné - nedostatečně zformovaný pahýl, - flekční kontraktura, - obezita, dekondice, - defekt kožního krytu pahýlu, nevhodně umístěná jizva, neurom, - stavy po úrazech a operacích zachované končetiny. 2. trvalé a) absolutní - ireverzibilní změny kardiovaskulárního systému těžšího stupně, klidová dušnost, - závažná neurologická onemocnění, - kachexie. b) relativní - fixované kontraktury, - vyřazení systému pro regulaci vzpřímeného stoje, - špatná prognóza onemocnění pacienta (rakovina), - 26 -
- postižení zachovalé končetiny, - slepota (Brozmanová a kol., 1990). Ke každému pacientovi je třeba přistupovat přísně individuálně, zvážit všechny okolnosti a možnosti. ,,Není pravdou, že každá amputace musí být nezbytně dořešena oprotézováním“ (Barčová - Nedvědová, 2001).
1.1.13.3 Protetická protetometrie Protetická protetometrie je důležitou součástí ortopedické protetiky a jejích podoborů, protože se zabývá metodologií odběru měrných podkladů. Měrné podklady jsou údaje nezbytné pro stavbu jakékoli protetické pomůcky. K základním způsobům měření patří: prosté změření, plošné obkresy, otisky, plastické poloformy a sádrový model. Při získávání měrných podkladů je pacient zpravidla vysvlečen, daná část těla je v poloze v jaké bude pomůcka využívána se zachováním principů ,,vertikální stavby“. Protetik také bere v úvahu možnost využití kontaktních ploch, tzn. opěrné body a závěsné plochy. K prostému měření užíváme krejčovskou míru a zjišťujeme míry v podélné ose končetiny – míry délkové, kolmo na dlouhou osu – míry obvodové, po povrchu měřené oblasti – míry průměrové. Nejlepší informace o sledované oblasti nám podává sádrový model (Obr. 13, viz příloha). Vytváří se ve dvou krocích: 1. Nejprve vytvoříme sádrový negativ – ovázáním klasickým sádrovým obinadlem, je možno ho částečně zkorigovat. 2. Sádrový pozitiv – získáme vylitím sádrového negativu sádrovou maltovinou. Takto získáme trojrozměrný podklad pro výrobu protetické pomůcky (Matějíček, 2005).
1.1.13.4 Základní součásti protéz Každá protéza je tvořena dvěma základními částmi – pahýlovým lůžkem a periferií protézy tvořené náhradními a pomocnými díly. Pahýlové lůžko určuje komfort protézy, periferie udává mechanické vlastnosti protézy (Matějíček, 2005).
Pahýlové lůžko Pahýlové lůžko je nejdůležitější část protézy, pokrývá povrch amputačního pahýlu a jeho tvar je přísně individuální. Pahýlové lůžko se dělí na 3 části (Obr. 14, viz příloha): - 27 -
1. Věnec – je horní zesílená část lůžka, na které jsou vytvarovány opěrné plochy a body, do kterých se přenáší váha pacientova těla. U stehenních protéz je vymodelováno sedlo pro opření o sedací hrbol, tato část je vyztužená a změkčená. 2. Stěny - tvoří střední část pahýlového lůžka a jsou vymodelovány dle tvaru pahýlu a jednotlivých svalových skupin. 3. Dno (vrchol) – je distální část, má miskovitý tvar a v jeho středu bývá umístěn ventil, kterým se vytáhne trikotová hadice, s jejíž pomocí lze pahýl vtáhnout do pahýlového lůžka,
gumovým
ventilem
pak
otvor
po
odstranění
vzduchu
uzavřeme
(Sosna a kol., 2001). Rozeznáváme 3 typy pahýlových lůžek – závěsné, semikontaktní a plně kontaktní (ulpívající). Pahýlové lůžko závěsného typu má tvar amputačního pahýlu, ale je nutné přídavné retenční zařízení. Výhodou je snadná aplikace, nevýhodou ztížená ovladatelnost protézy. U lůžka semikontaktního je rovněž třeba závěsného zařízení, ale je zde zvětšena kontaktní plocha amputačního pahýlu a tím je možné lepší ovládání protézy. Lůžka plně kontaktní mají dokonale vytvarovaný vnitřní povrch a tím dochází k plnému kontaktu s povrchem amputačního pahýlu za současného vzniku podtlaku. Zvláštním typem pahýlových lůžek jsou lůžka silikonová a polyuretanová, která jsou na amputační pahýl fixována svým elastickým napětím v celé ploše. Výhodou těchto lůžek je zvýšení komfortu pacienta v lůžku. Nevýhodou je omezení prostupu tekutin (potu) a plynů stěnou lůžka (Matějíček, 2005).
Periferie protézy Periferie protézy je tvořena náhradními a pomocnými díly. Náhradní díly nahrazují ztracené části těla, jako je stehno, bérec, noha, kolenní a kyčelní kloub atd. Jednotlivé díly jsou sestavitelné a společně s pahýlovým lůžkem tvoří protézu. Tyto dílce nazýváme moduly, odtud tedy pochází název modulární protézy. Pomocné díly pomáhají přidržovat protézu na pahýlu a zajišťují lepší stabilitu protézy. Mezi tyto díly patří například šle, bandáže, závěsný pás, manžeta (Sosna a kol., 2001).
1.1.13.5 Materiál pro stavbu protéz Na výrobu protéz je použita řada materiálů přírodních i syntetických. Mezi nejčastěji používané přírodní materiály patří kovy (slitiny hliníku, titan, ocel), méně často dřevo a kůže. - 28 -
Mezi
využívané
syntetické
materiály
patří
syntetické
tkaniny,
plasty,
termosety
(pryskyřice, atp.), termoplasty (polyethylen, polypropylen, PVC atp.), elastomery (silikony, syntetické polymery), vyztužené plasty (Matějíček, 2005).
1.1.13.6 Protézy dolních končetin Vybavení pacienta protézou je závažné rozhodnutí hned z několika důvodů – sociálních, psychologických a v neposlední řadě ekonomických. Pouze 70-90 % amputovaných protézu efektivně využívá, zbytek se pohybuje pomocí invalidního vozíku (Kolář aj., 2009). Hlavním cílem je umožnit amputovanému pacientovi chůzi. O typu protetického lůžka rozhoduje již chirurg na operačním sále. Je třeba, aby byl amputační pahýl dokonale připraven (svou délkou i tvarem) na určitý typ protetického vybavení (Matějíček, 2005).
1.1.13.6.1 Protetické řešení amputačních ztrát nohy Ztráta jednotlivých prstů nohy nevyžaduje žádné protetické řešení. Při amputaci II. až V. prstu na noze postačí ortopedická vložka. Amputace všech prstů a amputace v oblasti distálních částí metatarzálních kostí již vyžaduje řešení ortopedickou obuví, která podepře příčnou i podélnou klenbu nožní a zabezpečí plynulé odvíjení nohy od podložky. Amputaci nebo exartikulaci v oblasti střední části nohy můžeme ošetřit dvěma způsoby: 1. Sandálová protéza – se skládá z pahýlového lůžka a náhrady ztracené části nohy. Tato protéza se obouvá do sériové nebo ortopedické obuvi (Obr. 15, viz příloha). 2. Štítková protéza – nohu zde nahrazuje pružné chodidlo, ve kterém je vymodelované lůžko pro kulovitý nášlapný pahýl. Štít protézy kryje přední i zadní část vrcholu amputačního
pahýlu.
Štítková
protéza
(Brozmanová a kol., 1990).
- 29 -
se
obouvá
do
ortopedické
obuvi
1.1.13.6.2 Protetické ošetření amputačních ztrát bérce Bércová protéza se skládá z pahýlového lůžka a protetického chodidla (Obr. 16, viz příloha). Tvar lůžka bércové protézy závisí na tvaru příčného průřezu bércem. Rozlišujeme 3 typy bércových protéz: 1. Bércová protéza typu PTB (patellar tendon bearing socket, Obr. 17, viz příloha) – většinu zátěže přebírá po celé šířce ligamentum patellae. Tato protéza se stala základem všech dalších typů bércových protéz. 2. Bércová protéza typu PTS (patella tendon-supracondylar suspension sockets, Obr. 17, viz příloha) – zátěž spočívá na obou dvou kondylech stehenní kosti a patelly. Přenos zátěže přes čéšku je funkčně nevýhodný, proto se tento typ protézy vůbec nevyužívá. 3. Bércová protéza typu KBM (kondyllen Bettung Münster, Obr. 17, viz příloha) využívá stabilizačních pelot vytažených až ke kondylům femuru, čéška zůstává volná (Brozmanová a kol., 1990).
1.1.13.6.3 Protetické řešení amputačních ztrát stehna Stehenní protéza (Obr. 18, viz příloha) má za úkol morfologicky a funkčně kompenzovat ztrátu končetiny. V opěrné fázi kroku, musí zabezpečit stabilitu v mechanickém kolenním kloubu (Brozmanová a kol., 1990). Matějíček (2005) rozlišuje 2 typy lůžek pro stehenní protézu: 1. Příčně oválné lůžko – věnec pahýlového lůžka nasedá na zevní plochu sedacího hrbolu. 2. Podélně oválné lůžko – celý sedací hrbol je zavzat do nasedacího věnce lůžka. Objetím sedacího hrbolu dochází k optimalizaci přenosu zátěžové síly proti podložce. Protéza je snadněji ovladatelná a představuje zvýšený komfort pro pacienta.
1.1.13.6.4 Protetické ošetření amputačního pahýlu v oblasti kyčelního kloubu Ještě donedávna představovalo protetické ošetření pacienta s velmi krátkým stehenním pahýlem, exartikulací v kyčelním kloubu nebo hemipelvektomií pro protetika velký problém. Dnes se využívá moderní technologie výkyvných kyčelních exartikulačních kloubů (Obr. 19, viz příloha). Pahýlové lůžko je v přímém kontaktu s amputačním pahýlem, ale obklopuje - 30 -
i zbytek pánve ve formě pánevní objímky, což umožňuje dobrou stabilizaci a retenci protézy (Matějíček, 2005).
1.1.13.7 Možnosti protézování ,,Čím dříve po amputaci je pacient schopný používat protézu, tím úspěšněji překonává pooperační fyzické a psychické problémy, tím menší je ztráta dynamického stereotypu chůze a tím jednodušší je reedukace chůze s protézou“ (Brozmanová a kol., 1990). Existuje několik možností poamputačního protézování: 1. Běžné ošetření pooperačním obvazem – obvaz se přikládá již na operačním sále, pacient je na pokoji zapolohován proti vzniku kontraktur. 2. Ošetření se sádrovou fixací (ponechává se otvor – odklápěcí čepička na vrcholu pro možnost ošetření jizvy). 3. Okamžité protézování – na operačním sále se přes pooperační krytí přikládá spojovací dílec prozatímní protézy a po převozu na lůžkové oddělení se připojí další dílce protézy. Tento způsob pooperačního ošetření se užívá jen na některých pracovištích. 4. Časné protézování – se provádí až po zhojení amputační jizvy, kdy již lze provést základní vyšetření a aplikovat tzv. prozatímní protézu (stavebně a tvarově podobnou protéze definitivní). 5. Odložené protézování – je u pacientů s pooperačními komplikacemi, jejichž řešení má přednost před protézováním (Hadraba, 2006).
- 31 -
1.2 Speciální část
1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace u pacientů s amputací na dolní končetině Pojem ,,rehabilitace“ byl zaveden v 19. století a znamenal léčebné postupy, vedoucí k návratu do funkční schopnosti (habilis = schopný). Český překlad návratná péče se v praxi neujal (Votava a kol., 2005). V roce 1969 definovala WHO rehabilitaci jako ,,kombinované a koordinované využití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkční schopnosti“ (Kolář aj., 2009). V současné době se pro rehabilitaci osob se zdravotním postižením používá pojem ucelená rehabilitace, která je definována jako vzájemně provázaný, koordinovaný a cílený proces, jehož cílem je co nejvíce minimalizovat přímé i nepřímé důsledky zdravotního postižení jednotlivců a jejich optimální začlenění do společnosti. Z didaktických důvodů lze rehabilitaci rozdělit do následujících oblastí: -
léčebná rehabilitace,
-
sociální rehabilitace,
-
pedagogická rehabilitace,
-
pracovní rehabilitace,
-
psychologická rehabilitace.
Léčebná rehabilitace zahrnuje soubor rehabilitačních, diagnostických, terapeutických a organizačních opatření směřujících k maximální funkční zdatnosti jedince a vytvoření podmínek pro její dosažení. Léčebná rehabilitace je nedílnou součástí zdravotní péče a je zajišťována v rámci nemocniční lůžkové péče, ambulantní péče a péče v odborných léčebných ústavech včetně lázeňských zařízení (Kolář aj., 2009). Mezi základní metody léčebné rehabilitace patří pohybová léčba (kinezioterapie), fyzikální terapie, ergoterapie, funkční diagnostika a doplňkové metody psychoterapeutické, socioterapeutické atp., (Dvořák, 2007). Při péči o pacienty po amputaci se snažíme o komplexní mezioborový přístup. U každého pacienta by měl být vytvořen stabilní rehabilitační tým, který ho doprovází po celou dobu terapie. Součástí tohoto týmu by měl být lékař – chirurg, ortoped, internista, protetik, rehabilitační lékař, psycholog (dále dle potřeby např. kožní lékař, neurolog, psychiatr,
- 32 -
logoped), fyzioterapeut, ergoterapeut, zdravotní sestra a v neposlední řadě členové rodiny a nejbližší přátelé. Hlavním úkolem týmu je pacienta informovat o různých možnostech řešení, pomoci mu nalézt pro něj odpovídající cíl, který bere v úvahu zdravotní, technické, sociální a jiné okolnosti a postupně i s korekcemi tohoto cíle dosáhnout (Vrablicová aj., 2008). Ke každému pacientovi musíme přistupovat přísně individuálně, nicméně naším společným cílem u všech pacientů s amputací na dolní končetině je: -
udržet nemocného nebo zraněného v dobré psychické a fyzické kondici,
-
vycvičit pohyblivost amputačního pahýlu,
-
otužit pahýl proti tlaku, zatížení a nárazu,
-
nácvik chůze s protézou, bez protézy, popřípadě nácvik lokomoce na vozíku,
-
seznámení amputovaného se stavbou protézy a jejím ošetřováním.
Postup a pokrok léčebné rehabilitace u každého pacienta závisí na mnoha faktorech: na stavu pahýlu, duševním stavu, potřebě vykonávat povolání, celkové tělesné kondici, stáří pacienta a na přidružených onemocněních.
1.2.2 Léčebná tělesná výchova Léčebnou tělesnou výchovou (kinezioterapií) je myšlen tělovýchovný proces, ve kterém se u osob se změněným zdravotním stavem využívá pohybová aktivita, upravená metodicky, ale i pedagogicky. LTV je ordinována lékařem a prováděna ve zdravotních zařízeních, lázeňských či rehabilitačních ústavech pod vedením kvalifikovaného fyzioterapeuta (Dvořák, 2007). LTV lze dělit dle různých pohledů: 1. Dle místa provádění – na lůžku, v tělocvičně, v terénu, ve vodě, atd. 2. Dle počtu pacientů – individuální, skupinová. 3. Dle zaměření na některou složku pohybu – na zvětšení svalové síly, zvětšení rozsahu pohybu v kloubu, na rychlost pohybu nebo pohybové reakce, zlepšení koordinace pohybu, tvorbu správných pohybových stereotypů, celkové zlepšení kondice, schopnost relaxace. 4. Dle cvičené části těla, systému nebo funkce. 5. Dle aktivity pacienta při výkonu – pasivní, semiaktivní, aktivní (Dvořák, 2003).
- 33 -
1.2.2.1 Předoperační příprava Předoperační příprava se týká pouze pacientů, u kterých je operace dopředu naplánovaná. V předoperačním období je vhodné mluvit s pacientem o důvodech plánovaného výkonu, o dalších životních perspektivách, o perspektivách sociálních (Hadraba, 2006). Hlavním úkolem fyzioterapeuta je pacienta motivovat k aktivní spolupráci a fyzicky ho na operaci připravit. Do předoperační přípravy zařadíme: -
kondiční cvičení nepostižených částí těla, snažíme se o zvětšení rozsahu pohybů v kloubech, důležité je protažení zkrácených a posílení ochablých svalů,
-
cévní gymnastiku k usnadnění žilního návratu,
-
statickou i dynamickou dechovou gymnastiku ke zlepšení respiračních funkcí,
-
posilování horních končetin jako příprava na chůzi o dvou podpažních berlích, posilovat můžeme s různými pomůckami jako jsou činky, theraband, overball apod.,
-
posilování svalů zdravé dolní končetiny, která po amputaci ponese váhu celého těla,
-
nácvik rovnováhy v sedu na posteli,
-
nácvik stoje a chůze o dvou podpažních berlích,
-
nácvik přesunu z postele na mechanický vozík a z vozíku zpět na postel,
-
v rámci ergoterapie nácvik běžných denních činností (ADL).
1.2.2.2 Pooperační péče Nejdůležitějším úkolem fyzioterapeuta v období bezprostředně po operaci je citlivě a odborně podat informace o postupu a možnostech rehabilitace, vzbudit zájem o cvičení, protože aktivní spolupráce pacienta je klíčem k úspěšné léčbě (Hromádková, 2002). V pooperačním období je nutná kvalitní pooperační péče na jednotce intenzivní péče, po přeložení i na lůžkovém oddělení. V časném období po operaci nesmíme zapomenout na polohování celého těla jako prevence dekubitů, kontraktur a otoků. Poloha pacienta by měla být měněna každé 2 hodiny, s postupnou mobilizací pacienta můžeme interval prodlužovat až na 4-6 hodin. Rovněž součástí pooperační péče je snaha zabránit negativním vlivům, psychologická podpora, zaměstnávání a nácvik sebeobslužných činností a postupně pohyb mimo lůžko. V období čekání na protézu je naprosto nezbytná péče o pahýl, posilování celkové svalové síly, nácvik rovnováhy a chůze o berlích, ale také nácvik používání vozíku (Hadraba, 2006). - 34 -
1.2.2.2.1 Nácvik celkové fyzické kondice Rehabilitovat začínáme ihned po provedení amputace. Důležité je začít s kondičním cvičením na lůžku, dále zařazujeme dechovou a cévní gymnastiku a postupnou vertikalizaci pacienta do sedu a následně do stoje.
Kondiční LTV Kondiční léčebná tělesná výchova je zaměřena na zvýšení nebo alespoň udržení tělesné zdatnosti pacienta. Snahou je působit na pohybovou soustavu jako celek. Aktivní cvičení je prevencí hypotrofie až atrofie z nečinnosti, ztuhlosti kloubů, poruch látkové výměny, má pozitivní vliv na nervové a psychické funkce (Dvořák, 2003). S aktivním cvičením nepostižených částí začínáme ihned po operaci, zpočátku je dokonce důležitější než cvičení postižené oblasti, protože nepostižené části bude pacient potřebovat pro včasný nácvik sebeobsluhy a lokomoce. Začátek aktivního cvičení určuje ošetřující lékař, většinou je to až po zhojení operační rány. Nejprve začínáme izometrickou kontrakcí jednotlivých svalových skupin pahýlu, postupně přidáváme další cviky na zvětšení rozsahu pohybu v zachovalých kloubech. Při amputaci v bérci klademe důraz na dosažení plné extenze kolenního kloubu, při amputaci ve
stehně
dbáme
na
prevenci
vzniku
flekční
kontraktury v
kyčelním
kloubu
(Brozmanová a kol., 1990). Důležitou součástí LTV je posilování horních končetin jako příprava pro chůzi. Zaměříme se na celý ramenní pletenec, na extenzory lokte a silný úchop ruky. Rovněž posilujeme svaly dolních končetin, hlavně m. quadriceps femoris a m. triceps surae. Při cvičení můžeme používat různé pomůcky jako činky, overball, gymnastický míč, kladkové posilovací stroje, theraband, soft míčky apod. Po úplném zhojení jizvy můžeme cvičební program zpestřit hydrokinezioterapií neboli cvičením ve vodě. Při sestavování cvičební jednotky musíme vždy brát v úvahu věk pacienta, tělesný stav a jeho subjektivní pocity!
Cévní gymnastika Nedílnou součástí pooperační rehabilitace je tzv. cévní gymnastika. Jedná se o střídání elevace a spouštění dolních končetin s využitím svalové pumpy pracujícího lýtkového svalstva k omezení stagnace krve v cévách dolních končetin. Cévní gymnastika působí jako prevence otoků, zánětlivých a trombembolických komplikací (Dvořák, 2003).
- 35 -
Dechová gymnastika Základní dechová gymnastika se zaměřuje na přirozený způsob a rytmus dýchání. Dělíme ji na statickou a dynamickou dechovou gymnastiku. Statická dechová gymnastika je samotné dýchání bez souhybu ostatních částí těla, horních a dolních končetin. Při dynamické dechové gymnastice jsou dechové pohyby hrudníku a břišní stěny již doprovázeny pohyby končetin (Kolář aj., 2009).
Vertikalizace Vertikalizaci pacienta provádíme postupně. Náhlá změna polohy by mohla vyvolat nepříjemné pocity nebo ortostatický kolaps, proto si všímáme barvy rtů, zvýšeného pocení, pulzu a ptáme se pacienta na jeho subjektivní pocity. Před posazením pacientovi zabandážujeme dolní končetiny jako prevenci křečových žil, edémů a ortostatického kolapsu. Poté se pacient posadí sám za pomocí hrazdičky nebo dopomůže fyzioterapeut a zabezpečíme záda zvýšením zádové opěrky nebo polštářem. Pokud pacient tento sed toleruje, spustíme bérce dolů z lůžka a podepřeme plosky nohou bedýnkou. Dobu sedu postupně prodlužujeme. Vydrží-li pacient bez obtíží sedět, přejdeme nejprve k nácviku stoje v pultovém chodítku, později o dvou podpažních berlích (Haladová a kol., 2004).
1.2.2.2.2 Péče o pahýl Nedílnou součástí pooperační péče je důsledná péče o pahýl. O pahýl je nutno pečovat jak po stránce pohyblivosti, tak z hlediska formování a otužování.
Polohování pahýlu Polohování pahýlu je důležitou prevencí vzniku kontraktur. Jedná se o zajištění vhodné polohy polštáři, pytlíky s pískem, měkkými válci apod. S polohováním začínáme hned druhý den po operaci. Bezprostředně po operaci hledá pacient různé úlevové polohy, kterými se snaží zmenšit bolestivost. Ne vždy jsou tyto polohy vhodné, protože mohou podporovat vznik kontraktur. Při amputaci ve stehně hrozí vznik semiflekční a abdukční kontraktury kyčelního kloubu. Dochází k převaze m. illiopsoas nad porušenými extenzory, proto polohujeme pahýl do extenze a addukce vleže na zádech podložením pánve, vleže na břiše podložením pahýlu nebo můžeme polohovat vleže na boku (Obr. 20, viz příloha).
- 36 -
Pahýl po amputaci v bérci má tendenci ke vzniku flekční kontraktury v kolenním kloubu. Polohovat můžeme vleže na zádech podložením distální části pahýlu polštářem a zatížením kolene pytlíkem s pískem. Rovněž můžeme polohovat vleže na břiše zatížením pahýlu pytlíky s pískem. Při amputaci v Chopartově kloubu vzniká krátký amputační pahýl, ve kterém je silně narušená svalová rovnováha. Výrazný nepoměr mezi silou flexorů a extenzorů a chybění úponů šlach m. tibialis anterior a m. peroneus brevis způsobí postavení nohy v plantární flexi a supinaci. Tomuto postavení se snažíme zabránit polohováním hlezenního kloubu v pravoúhlém postavení (Hromádková, 2002). Pacienta upozorníme na špatné polohy a nevhodné návyky (Obr. 21, viz příloha). Pacient by neměl ležet s pahýlem ve flexi, neměl by nechávat pahýl viset přes okraj postele, neměl by si podkládat záda, kyčel nebo koleno polštářem. Není vhodné sedět s překříženýma nohama a sedět na vozíku s pahýlem ve flexi (Smutný, 2009).
Kompresní terapie Po operaci je nutné zabránit vzniku otoků, tvarovat pahýl a udržet vhodné prostředí pro zhojení rány. Toho dosáhneme právě kompresní terapií. Nejdůležitější prevencí otoků je polohování končetiny v elevaci, cévní gymnastika a zejména bandážování. Pro kompresi můžeme použít elastický textilní návlek, elastickou bandáž nebo silikonový návlek. Důležitá je znalost kontraindikací pro kompresní terapii: těžká demence, neschopnost komunikace, bolest a klinické známky ischemizace pahýlu. S bandážováním začínáme ihned po zhojení operační rány. K bandážování je nutné dostatečně široké obinadlo (10-14cm), bandážujeme nad zachovaný kloub končetiny rovnoměrně, aby nevznikaly vrásky. Bandáž musí být hladká, nesmí se uvolňovat a nesmí zabránit prokrvení pahýlu. Pahýl bandážujeme osmičkovým tahem, do mírně kónického tvaru (Obr. 22, viz příloha). Bandáž se obvykle aplikuje 3x denně a vždy se střídá s další péčí o pahýl. U pacientů s amputací v důsledku cévního onemocnění se bandáž nesmí přikládat na noc. V dnešní době se často místo bandážování využívají kompresní návleky. Pacient by měl být vybaven několika návleky různých velikostí. Jejich výhodou je snadná aplikace, nevýhodou nemožnost sterilizace (Kozáková aj., 2009).
- 37 -
Otužování pahýlu Součástí rehabilitace amputačního pahýlu je jeho masáž, otužování nášlapnými cvičeními a přenášení váhy. Cílem otužování pahýlu je: -
adaptace pahýlu na tlak lůžka protézy,
-
zlepšení mikrocirkulace v oblasti vrcholu pahýlu,
-
vytváření zpětné vazby – vnímání podnětů z pahýlu.
Otužování pahýlu si může provádět pacient sám poklepovou masáží prsty nebo celou rukou, pomocí různých pomůcek jako jsou míčky, kartáčky, žínky a prostředky fyzikální terapie, například sprchováním střídavě teplou a studenou vodou (www.maprotetika.cz).
Péče o jizvu Péči o jizvu zahajujeme ihned po vytažení stehů, což bývá 7. – 10. den po operaci, ale může to být i později (např. u pacientů s diabetem mohou být stehy vytaženy až 21. den po operaci). V případě rychlého hojení můžeme začít s jemnou manuální masáží. Zpočátku provádíme masáž nad a pod jizvou, dále děláme drobné kroužky směřující k jizvě, abychom snížili riziko rozestoupení rány. Po úplném zhojení rány se věnujeme jizvě samotné. Využíváme techniky měkkých tkání pro uvolnění kůže, podkoží a fascií. Z fyzikální terapie je vhodné využití biolampy a laseru (viz. Kapitola 1.2.3 Fyzikální léčba). Jizvu otužujeme ischemickou kompresí, tlakovou masáží, míčkováním či poklepáváním (Müllerová, 2010).
Hygiena pahýlu Každodenní hygienická péče o pahýl by měla být pro každého pacienta s amputací naprostou samozřejmostí. Nejvhodnější doba pro ošetřování pahýlu je vždy večer. Kůže pahýlu je vystavena větší zátěži ve srovnání s jinými částmi těla, rovněž je více potivá, špatně dýchá a snadněji může dojít k poškození kožního krytu. Pahýl je nutné omývat každý den teplou vodou, lze použít i jemné toaletní mýdlo a pahýl lehce namasírovat. Důležité je pahýl pečlivě opláchnout a důkladně osušit. Není vhodné pahýl umývat před nasazením protézy, protože se tím zvyšuje riziko podráždění a vzniku oděrek. V případě vzniku puchýřků, kožní infekce, vřídků či abscesů je třeba, aby pacient navštívil lékaře (www.maprotetika.cz).
- 38 -
Cvičení s pahýlem Posílení svalů pahýlu je nezbytným předpokladem budoucího oprotézování. Dostatečná svalová síla je nutná k ovládání protézy a je předpokladem pevnější fixace pahýlu v pahýlovém lůžku protézy (u přísavných protéz). Po operaci tonizujeme pahýl cvičením druhostranné končetiny, využíváme cvičení v představě. Aktivní cvičení zahajujeme po zhojení operační rány, snažíme se o zvětšení rozsahu pohybu v zachovalých kloubech a posílení všech svalových skupin. Zaměříme se především na posílení extenzorů, které jsou více oslabeny pro převahu flexorů.
Fantomová gymnastika Při fantomových pocitech či bolestech v pahýlu zařazujeme do cvičební jednotky cvičení v představách s chybějící končetinou a cvičení proti odporu s následnou relaxací (Müllerová, 2010).
1.2.2.2.3 Výcvik rovnováhy Po amputaci části dolní končetiny dochází k poruše rovnováhy vlivem posunu těžiště na stranu zdravé dolní končetiny. Tím dochází i k poruše svalové koordinace, kterou je nutno znovu vycvičit. Cílem výcviku rovnováhy je bezpečná stabilita stoje na zdravé končetině při všech pohybech trupu a horních končetin. Výcvik rovnováhy zahajujeme vsedě na lůžku rytmickou stabilizací trupu, kdy se pacient snaží kompenzovat vychýlení trupu z osy. Výcvik rovnováhy ve stoji je podstatně náročnější, u starších a oslabených pacientů téměř není možné jej zařadit. Zdatní pacienti nacvičují úklony trupu, pohyby horními končetinami, posilování stojné dolní končetiny výponem na špičky, podřepy, poskoky, obraty. Můžeme využít znalostí techniky senzomotorické stimulace pro nácvik malé nohy a následně nácvik rovnováhy na labilních plochách jako válcové a kulové výseče, čočka, gymnastický míč apod. Při nácviku rovnováhy je kladen důraz na stabilizaci pánve, hlavně m. gluteus medius. Pacientovi zajišťujeme v průběhu celého cvičení nutnou bezpečnost (Hromádková, 2002).
- 39 -
1.2.2.2.4 Nácvik chůze bez protézy Nácvik chůze bez protézy je důležitou součástí rehabilitace. Zvládnutí chůze umožňuje pacientovi pohybovat se dříve, než dostane protézu. Cílem je připravit pacienta na chůzi s protézou. Předpokladem stabilní chůze je rovnostranný trojúhelník tvořený berlemi a chodidlem. Při chůzi pacient nejprve přenese váhu těla na obě berle, poté se zhoupnutím těla dostává dopředu, došlápne na zdravou končetinu, berle přesune před sebe a opět na ně přenese váhu. Při chůzi do schodů spočívá váha těla na berlích, pacient nejprve vykročí zdravou dolní končetinou na schod, extenduje koleno, přenese váhu těla na končetinu a přiloží obě berle. Při chůzi ze schodů váha těla spočívá na zdravé dolní končetině, obě berle pacient přesune o schod níže, přenese na ně váhu těla a přisune zachovalou končetinu (Hromádková, 2002).
1.2.2.2.5 Rehabilitace s protézou Po fázi čekání na protézu, která byla pro pacienta psychicky i fyzicky náročná, následuje rehabilitace s protézou. V prvních dnech se pacient s protézou seznamuje, učí se ji nasazovat a ovládat, postupně si na ni zvyká. Nejprve nacvičujeme stoj na protéze, po jeho zvládnutí i chůzi. Po opuštění nemocnice či rehabilitačního ústavu nastává fáze plného využívání protézy a resocializace pacienta (Hadraba, 2006). Podle očekávaného stupně aktivity uživatele v závislosti na jeho zdravotním stavu je navrženo uspořádání protézy. Dle Koláře aj. (2009) dělí pojišťovny amputované pacienty do 5 kategorií: 1. Stupeň aktivity 0 – nechodící pacient – naším cílem je dosažení přijatelného kosmetického vzhledu pacienta a zácvik pacienta v ovládání mechanického vozíku. 2. Stupeň aktivity 1 – interiérový typ – snažíme se naučit pacienta stoj na protéze a umožnit mu chůzi v místnosti. 3. Stupeň aktivity 2 – limitovaný exteriérový typ – tento typ pacienta je schopen chůze s protézou v interiéru a omezeně i v exteriéru, překoná však pouze malé přírodní nerovnosti a bariéry. 4. Stupeň aktivity 3 – nelimitovaný exteriérový typ – uživatel protézy je schopen chůze v interiéru i exteriéru bez omezení, překoná většinu přírodních nerovností a bariér, bývá schopen práce za ulehčených podmínek.
- 40 -
5. Stupeň aktivity 4 – nelimitovaný exteriérový typ uživatele se zvláštními požadavky – určen plně pracujícím jedincům, nejedná se však o speciální protézy (ty pojišťovna nehradí).
Nácvik nasazování a ovládání protézy Protézu po amputaci ve stehně nasazujeme nejčastěji pomocí trikotové hadice, kterou po nasazení protézy vytáhneme nebo ji v protéze ponecháme jako ochranu pahýlu. Protéza je dobře nasazena pokud se okraj pahýlové objímky přímo opírá o hrbol sedací kosti, popřípadě u oválného typu protézy nelze sedací hrbol vyhmatat, protože je uvnitř objímky. Při kontrole správné polohy protézy se orientujeme podle směru špičky nohy. V případě bércové protézy se využívají silikonové návleky, které jsou vybaveny na vrcholu trnem, který zasuneme do pahýlového lůžka protézy. Trn zapadne do zámku protézy západkovým mechanismem a pevně drží. Pacienta je rovněž důležité poučit, že při oblékání kalhot nejprve navlékne nohavici na sundanou protézu, poté na zdravou dolní končetinu a teprve potom si oblékne protézu (www.maprotetika.cz).
Nácvik stoje s protézou Jakmile je pacient schopen samostatně si připevnit protézu na pahýl, zahajujeme nácvik stoje na protéze. Naším cílem je získání rovnováhy ve stoji, která je předpokladem pro nácvik běžných denních činností. S nácvikem stoje začínáme do pultového chodítka, u šikovnějších pacientů s pomocí dvou podpažních berlí (Smutný, 2009). Délku stoje postupně prodlužujeme. Dále přecházíme k nácviku stoje u žebřin či madel nebo v bradlovém chodníku. Zařazujeme jednoduché cviky horními končetinami, trupem a protézou, přenášení váhy ze strany na stranu, z paty na špičku, přenášení váhy na protézu. Klademe důraz na správné držení pánve. Pacient tak postupně získává potřebnou stabilitu a jistotu při přenášení váhy na protézu (Hromádková, 2002).
Nácvik chůze s protézou Předpokladem nácviku chůze je úspěšné zvládnutí stoje na protéze. Nejprve začínáme s nácvikem přenášení váhy a nakročením protézou. U stehenních protéz můžeme mít kolenní uzávěr v uzamčené poloze pro větší jistotu ve stoji.
- 41 -
Vlastní nácvik chůze začínáme na rovném terénu s oporou o pultové chodítko, podpažní berle nebo francouzské hole. Nejprve pacienta učíme chůzi čtyřdobé s částečným zatížením (1. pravá HK s berlí, 2. levá DK, 3. levá HK, 4. pravá DK), po jejím zvládnutí začínáme s nácvikem chůze dvoudobé (1. pravá HK s berlí a levá DK, 2. levá HK a pravá DK). Pro lepší kontrolu správnosti prováděných pohybů nacvičujeme chůzi před zrcadlem (Hromádková, 2002). Vhodný je také nácvik chůze v bradlovém chodníku s přidržením. Pacient postupně získává jistotu a pouští se madel. Po zvládnutí chůze v bradlovém chodníku přejde pacient na nácvik chůze vedle chodníku, aby se mohl v případě potřeby přidržet. Při chůzi do schodů vykračuje pacient zdravou dolní končetinou, následuje protéza a nakonec jdou berle. Chůzi ze schodů zahajují berle, poté protéza, nakonec končetina zdravá (Smutný, 2009). Součástí nácviku chůze by měl být nácvik chůze v terénu. V okolí nemocnice nebo rehabilitačního ústavu využíváme různé typy dlažby, písek, štěrk, šikmé plochy, zatravněné plochy, dřevěné lávky a podobně (Vrablicová aj., 2008).
Nácvik pádů a vstávání Důležitou součástí rehabilitace s protézou je nácvik pádů, ne vždy je však možné jejich zařazení vzhledem k věku a celkové kondici pacienta. Základní zásadou je vyvarování se pádu na záda. S nácvikem začínáme z nízkých poloh, nejlépe z kleku na žíněnce, pacient dopadá přímo na ruce. Pád zachytává vnějším okrajem ruky přes ohnutý loket a převalí se na ramena a záda (válení). Postupně prodlužujeme dráhu pádu (Hromádková, 2002). Při vstávání ze země pacient překříží zdravou dolní končetinu přes protézu nebo pahýl končetiny zachovalé, přetočí se čelem k zemi a za pomocí rukou a opory o zachovanou končetinu se postupně narovná do vzpřímeného stoje.
Péče o protézu Stejně jako pahýlu je třeba věnovat pozornost i péči o protézu. Jednotlivé části pahýlového lůžka ošetřujeme v závislosti na materiálu, ze kterého je vyrobeno. Plastové materiály ošetříme hadříkem navlhčeným mýdlovou vodou. Kožené části je třeba vždy vysušit. Silikonové pahýlové lůžko se čistí mýdlem s neutrálním pH a oplachuje tekoucí vodou. Kosmetickou punčochu čistíme přepráním ve vlažné vodě za použití běžných saponátů. Vnitřní mechanické spoje ošetří protetik při kontrolách protézy.
- 42 -
Protéza by nikdy neměla být používána bez obuvi. Výška podpatku musí vždy odpovídat i při výměně obuvi (Smutný, 2009).
1.2.2.3 Péče o neoprotézované pacienty Při rozhodování o vybavení pacienta protézou musí brát lékař v úvahu řadu okolností jako je zdravotní stav pacienta, jeho fyzická i psychická kondice. Pacient s bércovou protézou potřebuje na chůzi o 50% energie více a pacient se stehenní protézou o 100% energie více než pacient bez amputace. Z toho vyplývá velká zátěž kardiovaskulárního a dýchacího systému. Rozhodující je výsledek zátěžové ergometrie, která určí, zda bude pacientovi indikována protéza nebo ne (Smutný, 2009). V případě, že pacientův kardiovaskulární systém nemá dostatečnou kapacitu, je pacientovi předepsán mechanický vozík. Do rehabilitačního programu tedy zařazujeme nácvik přesunů z postele na vozík a z vozíku na postel, přesun na WC, jízdu na vozíku po rovném terénu, ale i překonávání překážek. Pacient se naučí znát jednotlivé části mechanického vozíku, naučí se vozík bezpečně ovládat. Rehabilitaci zaměřujeme na dosažení maximální soběstačnosti v modelových domácích podmínkách. S tím souvisí i poučení pacienta o možnosti využívání různých
kompenzačních
pomůcek
a
především
o úpravách
domácího
prostředí
na bezbariérové (Barčová - Nedvědová, 2001).
1.2.2.4 Sport u pacientů po amputaci Význam sportu u pacientů po amputaci je mnohostranný. Jde o vyplnění volného času způsobem, který napomáhá udržení tělesné kondice, pacient získává obratnost a nové dovednosti. Velmi dobrá je možnost pobytu v přírodě. Při sportu je pacient více motivován než při běžném cvičení. Rekreační sport
může každý provozovat individuálně
nebo ve skupině v rehabilitačním ústavu nebo v zájmové či sportovní organizaci. Člověk se tak dostává do společnosti osob s podobnými zájmy a postižením. Sport má také pozitivní psychický účinek. V České republice existuje řada organizací a sdružení podporujících rozvoj sportu zdravotně postižených občanů. Na prvním místě je Mezinárodní paralympijský výbor, jehož cílem je rozvíjet a podporovat Paralympijské hry. Pacienti s amputací na dolní končetině mohou vykonávat různé sporty na vozíku nebo s protézou, mezi něž patří např. basketbal vozíčkářů, volejbal v sedě, tenis, šerm, atletika (hod oštěpem, diskem, vrh koulí, jízdy na vozíku nebo běhy s protézou, atd.), vzpírání, - 43 -
střelba, lukostřelba, stolní tenis, plavání, kanoistika, cyklistika, pěší turistika a mnoho dalších. Ze zimních sportů se nejvíce pěstuje sjezd, jízda na saních a sledge hokej (Votava a kol., 2005).
1.2.3 Fyzikální léčba ,,Fyzikální terapie představuje převážně empiricky podložené terapeutické použití působení různých druhů zevní energie na živý organismus“ (Poděbradský - Vařeka, 1998). U pacientů po amputaci na dolní končetině můžeme využít tyto druhy fyzikální terapie:
1. Mechanoterapie Při mechanoterapii působí na organismus mechanické síly aplikované prostřednictvím přístrojů nebo terapeuta (Poděbradský - Vařeka, 1998). -
Klasická masáž – mechanické podněty jsou aplikované na povrch těla pacienta pouze rukou terapeuta. Masáží napomáháme odstranit povrchové, zrohovatělé vrstvy kůže, zvyšuje se sekrece potních žláz a normalizuje se napětí kůže. Třením se urychluje vyprazdňování povrchových žil a lymfatických cest, zvyšuje se prokrvení tkání, tím se zlepšuje vstřebávání otoků, výživa a svalová činnost (Capko, 1998).
-
Tlaková masáž – je možné ji aplikovat na pahýl až po úplném zhojení jizvy. Střídavé působení ischemie a hyperémie napomáhá zvýšit prokrvení pahýlu a redukovat otok.
-
Poklepová masáž – využíváme ji k otužování pahýlu a zvýšení jeho odolnosti vůči tlaku protézy. Nejprve začínáme jemnými poklepy, postupně zvyšujeme jejich intenzitu.
-
Měkké techniky – jedná se o využití prostředků manuální medicíny k odstranění funkční patologie měkkých tkání - kůže, podkoží a svalů. S touto technikou začínáme ihned po zhojení jizvy, snažíme se zabránit jejímu ulpívání a vzniku keloidu. Kožní řasu tvarujeme svými prsty do tvaru podkovy nebo esíčka a po dosažení bariéry čekáme na ,,fenomén tání“.
-
Polohování – napomáhá redukci otoků a působí preventivně proti vzniku kontraktur. Více v kapitole 1.2.2.2.2 Péče o pahýl.
-
Ultrazvuk – je mechanické podélné vlnění hmotného prostředí o frekvenci vyšší než 20 000 Hz, při němž neprochází tkáněmi žádný elektrický proud. Výjimečně lze využít neurální aplikaci ultrazvuku k ovlivnění fantomové nebo pahýlové bolesti snížením rychlosti vedení v ozvučeném periferním nervu. Tento způsob aplikace je - 44 -
ovšem
velmi
riskantní,
protože
hranice
mezi
snížením
rychlosti
vedení
a ireverzibilním poškozením nervu je velmi úzká. Ultrazvuk lze také využít k ovlivnění hypertonických svalů pahýlu (Poděbradský - Vařeka, 1998).
2. Hydroterapie a termoterapie Hydroterapie využívá aplikaci vody s různou teplotou a v různých skupenstvích k dietickým, profylaktickým a terapeutickým účelům. Při termoterapii působíme na organismus termickými podněty a procedurami. -
Střídavé koupele a sprchy – bývají označovány jako ,,cévní gymnastika“, protože opakované působení chladu působí vazokonstrikci, teplo naopak vazodilataci. Aplikace těchto procedur zvyšuje reakční pohotovost cév, zvyšuje periferní odpor a roste prokrvení sliznic.
-
Koupel horních končetin vzestupná (Hauffe-Schweningerova koupel) – během této koupele jsou do vody ponořené horní končetiny přikryté prostěradlem a vlněnou dekou. Teplota vody je zpočátku indiferentní, během 10 minut je zvýšena na 37-40 °C. Díky konsenzuální reakci dochází k prokrvení celého těla, především aker dolních končetin.
-
Vířivá koupel – při této koupeli je voda z vany nasávána čerpadlem a tryskami je hnána zpět, tím dochází k silnému mechanickému účinku vibrací.
-
Perličková koupel – do vany je vháněn kompresorem vzduch přes perličkový rošt. Množství vzduchu je poměrně malé, proto je zde využíváno pouze jemné taktilní dráždění s následným zklidněním a celkovou relaxací.
-
Podvodní masáž – je buď celková nebo částečná. Intenzitu je třeba regulovat změnou vzdálenosti ústí trysky od povrchu těla a úhlu dopadu paprsku. Tlakem vodního paprsku vzniká lokální ischemie, která je následně vystřídána hyperémií.
-
Hydrokinezioterapie – představuje kombinaci hydroterapie a léčebné tělesné výchovy.
-
Kryoterapie – sáčky naplněné ledovou tříští a hrubozrnnou solí o teplotě až -18 °C přikládáme na pahýl pouze přes suchý froté ručník. Doba aplikace je maximálně 10 minut. Cílem je omezit vznik otoku a hematomu, snížit krvácení a bolestivost pahýlu (Poděbradský - Vařeka, 1998).
- 45 -
3. Fototerapie Fototerapie využívá elektromagnetické záření v rozsahu viditelné části spektra, ultrafialové a infračervené oblasti k léčebným účelům. -
Laser – je zařízení uvolňující energii jako paprsek elektromagnetického záření, charakterizovaný svou monochromatičností, polarizací, koherencí a ,,nondivergencí“. Účinek laserového světla je analgetický, antiedematózní, protizánětlivý, hojivý a biostimulační. U pacientů s amputací můžeme aplikací laseru pozitivně ovlivnit hojení jizvy a zabránit vzniku keloidu (Drápelová, 2010).
-
Biolampa – využívá polarizovaného světla, které na rozdíl od laseru není monochromatické ani koherentní. Výhodou biolampy je nižší pořizovací cena a nižší riziko poškození pacienta (Poděbradský - Vařeka, 1998).
4. Elektroterapie V elektroterapii využíváme aplikace elektrických proudů a/nebo impulzů na organismus pro účely terapie, případně diagnostiky. -
Klidová galvanizace – využívá hluboký i povrchní účinek stejnosměrného galvanického proudu spočívající především ve zvýšení lokálního metabolismu, odplavení látek, analgetické působení, hyperémie a ovlivnění nervové a svalové dráždivosti. U pacientů s amputací je vhodná neurální aplikace pro ovlivnění fantomové a pahýlové bolesti.
-
TENS (transkutánní elektroneurostimulace) – je zvláštní formou nízkofrekvenční terapie, využívající impulzy kratší než 1 ms. Díky svému analgetickému účinku nachází uplatnění především při tlumení bolesti různé etiologie. Analgetický účinek je vysvětlován vrátkovou a endorfinovou teorií tlumení bolesti. Při fantomových bolestech využíváme neurální aplikaci elektrod.
-
Středofrekvenční proudy – na rozdíl od nízkofrekvenčních nezatěžují tolik pokožku, protože snadno překonávají kožní odpor a nemají galvanické účinky. Jejich účinky závisí na nastavené frekvenci: frekvence kolem 50 Hz vyvolává motorické dráždění s následnou hyperémií, analgetický účinek má frekvence kolem 100 Hz, myorelaxace dosáhneme při frekvenci 150 až 200 Hz (Poděbradský - Vařeka, 1998).
5. Magnetoterapie – pulzní magnetoterapie využívá k léčebným účelům magnetické složky elektromagnetického pole. Vnější magnetické pole vstupuje do interakce s poli, která produkuje svou činností lidský organismus. Magnetoterapie má typické účinky analgetické, - 46 -
myorelaxační, vazodilatační, antiedémové a celkově relaxační. Urychluje hojení měkkých tkání v oblasti jizvy a napomáhá snížení otoku (Drápelová, 2010).
1.2.4 Ergoterapie Ergoterapie je samostatný léčebný obor, který však svou podstatou a principy těsně navazuje na fyzioterapii. Tvoří souvislý proces, který začíná u lůžka pacienta a končí až uplatněním ve společenském životě. Ergoterapie je definována jako lékařem předepsaná činnost pro tělesně, duševně nebo smyslově postižené osoby, kterou vede ergoterapeut. Jedná se o využití práce nebo různých jiných, např. výtvarných činností přiměřeným způsobem, dle onemocnění a stavu pacienta. Pro každého pacienta se vypracovává individuální léčebný program (Kubínková - Křížová, 1997). Cílem ergoterapie je dosažení a zachování maximální možné soběstačnosti a nezávislosti jedince při běžných denních, pracovních a zájmových činnostech. Naší snahou je umožnit pacientům provádět činnosti, které považují za důležité a potřebné pro svůj život, a přispět k zachování odpovídající kvality života a plnému zapojení do společnosti. Vhodné je zapojit do ergoterapeutického procesu rodinné příslušníky (Kolář aj., 2009). Ergoterapii u pacientů po amputaci na dolní končetině můžeme rozdělit na ergoterapii před oprotézováním a ergoterapii s protézou.
1.2.4.1 Ergoterapie před oprotézováním Ergoterapii začínáme v období mobilizace postiženého, kdy naším hlavním cílem je nácvik statiky a dynamiky na francouzských či podpažních berlích, otužování a polohování pahýlu, dále zlepšení kondice, pracovní obratnosti a vytrvalosti a nácvik soběstačnosti. Ergoterapie má také význam psychologický, je vhodné zaměstnat pacienta vhodným konstruktivním úkolem. Upřednostňujeme takové pracovní činnosti, které vyžadují časté střídání pracovních poloh (sed, stoj, chůze, přecházení) s použitím francouzských berlí. Činnosti vybíráme podle zájmů pacienta a možností zařízení, ve kterém se pacient nachází. Přednostně zařazujeme rehabilitanty do stolařské dílny, kde smirkují, hoblují, natírají apod. Rovněž vhodná je práce v zámečnické dílně. Pro ženy můžeme vybrat činnosti jako drhání, tkaní, proplétání, kreslení a jiné výtvarné techniky, pokud je ovšem pacientka provádí ve střídavých polohách. - 47 -
Vhodným prostředkem, který připravuje pacienta na nošení protézy, je otužování a posilování svalového pahýlu při práci. Pacient při práci vestoje opírá pahýl o podložku (upravený stolek). Váha těla je tak rovnoměrně rozložena na obě DKK, pacient posiluje gluteální posturální svaly a otužuje pahýl. Rovněž můžeme využít laminátovou pahýlovou objímku, která navíc formuje pahýl a pacient je v ní více stabilní. Nedílnou součástí ergoterapie je nácvik soběstačnosti po amputacích. Pokud pacient nevlastní protézu zaměříme se na nácvik chůze v domácím prostředí, vykonávání základních úkonů denního života, tzv. ADL (Activities of Daily Living). Důležité je pacienta informovat o použití kompenzačních pomůcek, o úpravě bytového interiéru na bezbariérové prostředí a o možnosti využití sociálních služeb (Kubínková - Křížová, 1997).
1.2.4.2 Ergoterapie s protézou Ergoterapii s protézou zahájíme, jakmile si pacient osvojí základní pohybové dovednosti a způsob zacházení s protézou v rámci LTV. Cílem ergoterapie je pracovní výcvik s použitím protézy ve střídavých polohách, vytvoření pohybového stereotypu s protézou a soběstačnost na protéze. Opět aplikujeme jakoukoli činnost vyžadující častou změnu pracovní polohy (sed, stoj, chůze, přecházení, přenášení pomůcek a materiálů). Pro výcvik rovnováhy jsou vhodné práce v terénu. Nejvíce možností nám poskytuje léčba prací na zahradě, kterou zařazujeme u nejzdatnějších pacientů. U pacientů s protézou zařazujeme nácvik oblékání protézy, oblékání spodní části těla, hygienických návyků, chůze v domácím prostředí a poté nácvik překonávání bariér (prahy, schody, vstup do dopravních prostředků apod.). Během ergoterapie nezapomínáme na stupňovanou zátěž, postup od jednodušších k složitějším a namáhavějším činnostem. Vždy respektujeme subjektivní potíže pacienta a sledujeme jeho objektivní chování (Kubínková - Křížová, 1997).
1.2.5 Psychologická problematika u pacientů s amputací na dolní končetině Amputace na dolní končetině představuje rozsáhlý výkon, který významným způsobem změní život člověka. Staví před člověka řadu nových problémů a bariér, které bude muset překonávat. Psychické zvládnutí amputace je obvykle velmi náročné a vyžaduje psychologickou podpůrnou péči (www.medicinapropraxi.cz). - 48 -
Příčinou špatného psychického stavu pacienta může být nedostatek informací o amputaci končetiny, pocit ztráty kontroly a závislost na druhých lidech, pocit nepotřebnosti ve společnosti, změna ve vnímání končetiny, změna vzhledu, nedostatek pochopení léčebného postupu. Dostatek informací pomůže snížit úzkost pacienta a získat ho pro aktivní spolupráci při rehabilitaci. Lidé, kteří přišli o končetinu z důvodu nemoci, pociťují velkou úlevu od krutých bolestí. Amputaci mohou vnímat jako přiblížení se smrti. Ovšem celkově se s ní vyrovnávají lépe než lidé, kteří přišli o končetinu z důvodu úrazu, tedy náhle. Ti mohou své tělo vnímat jako ,,necelé“, mívají strach z pobytu na veřejnosti. U pacientů se objevuje několik typů reakcí na amputaci, které se mohou v čase vzájemně střídat, typický je tento sled: 1. Fáze šoku – pacient je otřesen, zmaten, snaží se vše popřít a ignorovat přítomné postižení. 2. Fáze reaktivní – pacient pociťuje zklamání, úzkost, může reagovat agresivně nebo naopak odmítavě. 3. Fáze adaptace – pacient již začíná přijímat postižení jako realitu, snaží se získávat informace. 4. Fáze reorientace – v této fázi pacient vyhledává pomoc, někdy dochází k rozpadu rodiny. 5. Fáze překonání krize – pacient se adaptuje na nový režim, učí se žít v nových upravených poměrech. Pro pacienta je důležité, aby si o svých problémech promluvil s ošetřujícím lékařem, fyzioterapeutem nebo psychologem. Pomůže mu to přijmout jeho stav. Psychologická léčba by se měla týkat nejen amputovaného, ale i jeho rodiny. Snahou je vytvořit bezpečné prostředí, kde může pacient otevřeně a bez strachu mluvit o svých pocitech a obavách. Člověka s amputací může povzbudit setkání se stejně postiženou osobou přiměřeného věku. Hlavním cílem rehabilitace je resocializace pacienta. Snažíme se o jeho návrat do původní role v životě a k jeho profesi, pokud to není možné, je třeba najít pro něj nové role, které mu dají pocit užitečnosti a prospěšnosti pro společnost (Smutný, 2009).
1.2.6 Sociální problematika u pacientů s amputací na dolní končetině V sociální anamnéze získáváme potřebné informace o životě každého pacienta. Důležité jsou pro nás informace o rodinných poměrech, partnerském vztahu pacienta, o finanční situaci - 49 -
a hmotném zabezpečení pacienta. Spolupráce se sociální pracovnicí zajišťuje možnost informovat pacienty o prostředcích, které mají k dispozici. Pacienti s amputací na dolní končetině mají nárok na finanční příspěvky na technické vybavení a bezbariérové úpravy bytu. Pacientům, u nichž není možný návrat domů je třeba zajistit přechodný pobyt v léčebně dlouhodobě nemocných. Vyhláška č. 182/1991 Sb. vydaná Ministerstvem práce a sociálních věcí České republiky se zabývá sociálním zabezpečením občanů zdravotně postižených (OZP). V rámci sociální péče jsou OZP poskytovány mimořádné výhody. V závislosti na druhu a míře postižení rozlišujeme tři stupně postižení prokazující se třemi průkazy: I. stupeň – průkaz TP (občan s těžkým zdravotním postižením) je přiznáván pacientovi při zkrácení jedné dolní končetiny přesahujícím 5 cm nebo při anatomické ztrátě několika prstů na obou nohou nebo ztrátě nohy v kloubu Lisfrankově nebo Chopartově a výše, až po bérec včetně. Držitel tohoto průkazu má nárok na vyhrazené místo k sezení ve veřejných dopravních prostředích pravidelné hromadné dopravy osob, kromě autobusů a vlaků, a dále nárok na přednost při osobním projednávání jejich záležitostí, vyžaduje-li toto jednání delší čekání. II. stupeň – průkaz ZTP (občan se zvlášť těžkým zdravotním postižením) získá pacient s anatomickou ztrátou jedné dolní končetiny v kolenním kloubu nebo ve stehně nebo s anatomickou ztrátou dvou dolních končetin v úrovni Lisfrankova nebo Chopartova kloubu a výše. Držitel má výhody TP a navíc nabývá nároku na bezplatnou dopravu pravidelnými spoji místní veřejné hromadné dopravy osob (tramvajemi, trolejbusy, autobusy, metrem), slevu 75 % jízdného ve druhé vozové třídě osobního vlaku a rychlíku ve vnitrostátní přepravě a 75 % slevu v pravidelných vnitrostátních spojích autobusové dopravy. III. stupeň – průkaz ZTP/P (občan zvlášť těžce zdravotně postižený s potřebou průvodce) náleží pacientům, kteří ztratili dolní končetinu vysoko ve stehně s anatomicky nepříznivým pahýlem nebo v kyčli nebo ztratili obě končetiny v bércích a výše. Držitel průkazu ZTP/P má vedle oprávnění náležejících držitelům průkazu TP a ZTP nárok na bezplatnou dopravu průvodce veřejnými hromadnými dopravními prostředky v pravidelné vnitrostátní osobní hromadné dopravě. Držitelům průkazu ZTP a ZTP/P by měla být dále poskytnuta sleva poloviny vstupného na divadelní a filmová představení, koncerty a jiné kulturní a sportovní akce. Sleva poloviny vstupného se vztahuje i na průvodce držitelů průkazu ZTP/P (www.mpsv.cz/cs/8).
- 50 -
1.2.7 Návrh plánu ucelené rehabilitace Anglický termín comprehensive rehabilitation je do českého jazyka překládán jako úplná či ucelená rehabilitace. ,,O ucelené rehabilitaci mluvíme tehdy, jestliže důsledky nemoci či postižení nemohou být řešeny čistě zdravotnickými prostředky a stav je trvalý či dlouhodobý,
tedy
nemoc
či
postižení
není
možné
léčbou
plně
odstranit“
(Votava a kol., 2005). Aby byla rehabilitace ucelená, musí se skládat z několika složek: 1. Léčebná rehabilitace – zajišťují ji zdravotníci svými prostředky ve zdravotnických zařízeních. Léčebná rehabilitace byla podrobně popsána v kapitole 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace u pacientů s amputací na dolní končetině. 2. Sociální rehabilitace – představuje soubor opatření společnosti k zajištění důstojného a maximálně hodnotného života zdravotně postižených a starých lidí. Problematika sociální rehabilitace je stále řešena a postupně se vyvíjí, vznikají nová opatření. Čím je společnost vyspělejší, tím by měla být kvalitnější i sociální rehabilitace. Její součástí by měl být nácvik dovedností pro zvládání péče o vlastní osobu, soběstačnosti, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, výchovné, vzdělávací a aktivizační činnosti, pomoc při uplatňování práv a oprávněných zájmů. O problematice sociální rehabilitace je pojednáno v kapitole 1.2.6 Sociální problematika u pacientů s amputací na dolní končetině. 3. Pracovní rehabilitace – je souvislá péče, která směřuje k tomu, aby občané se změněnou pracovní schopností mohli vykonávat dosavadní práci, popřípadě jiné vhodné zaměstnání. Pracovní rehabilitace je tvořena poradenskou službou, přípravou na povolání, pro pracovní uplatnění a pro práci. Poradenská služba je poskytována úřadem práce a zahrnuje poradenství pro volbu povolání a pracovně profesní poradenství. Při přípravě pro pracovní uplatnění a pro práci je nutno u každého klienta přihlédnout ke zdravotnímu stavu, výšce amputace, věku a protetickému vybavení. Délka přípravy je závislá na náročnosti zaměstnání. 4. Pedagogická rehabilitace – je souvislá pedagogická péče směřující k získání maximálně možné kvalifikace zdravotně postižených osob pro život a pro společenské uplatnění. Je závislá na druhu a stupni zdravotního postižení, osobních předpokladech pro vzdělání a územních možnostech. U pacientů s amputací na dolní končetině se pedagogická rehabilitace týká především dětí a dospívajících. Při volbě školy a studijního oboru musíme rovněž brát v úvahu náročnost a způsob vykonávání budoucího povolání (Dvořák, 2007). - 51 -
5. Psychologická rehabilitace – cílem psychologické rehabilitace je napomoci léčení respektive zvládání psychických problémů různými psychologickými prostředky. Psychologickou problematikou amputací jsem se zabývala v kapitole 1.2.5 Psychologická
problematika
u
pacientů
(Votava a kol., 2005).
- 52 -
s amputací
na
dolní
končetině
2 KAZUISTIKA
2.1 Základní údaje
2.1.1 Jméno pacienta Pacient: M.P.
2.1.2 Věk, výška, tělesná hmotnost, pohlaví Věk: 71 let Výška: 183 cm Tělesná hmotnost: před amputačním zákrokem – 89 kg, po amputačním zákroku – 85 kg Pohlaví: muž
2.1.3 Hospitalizace Pan M.P. byl 7.12.2010 přijat na II. Chirurgickou kliniku Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně pro diabetickou gangrénu pravé nohy. Téhož dne byla provedena amputace pravé dolní končetiny v bérci. Pacient byl 14.12.2010 přeložen k rehabilitaci na oddělení 23 Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. Ode dne 22.12.2010 je pan M.P. hospitalizován na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení v Novém Lískovci v Brně.
2.1.4 Diagnóza Diagnózy, se kterými byl pacient odeslán z oddělení 23 KTLR se shodují s diagnózami při přijetí na DRO v Novém Lískovci v Brně: Hlavní diagnóza: I702 – Ischemická choroba dolních končetin, stav po amputaci pravé dolní končetiny v bérci pro diabetickou gangrénu 7.12.2010
- 53 -
Vedlejší diagnóza: E115 – Diabetes mellitus II. typu na insulinu a PAD I259 – Ischemická choroba srdeční, toho času kompenzovaná kombinovaná aortální vada, známky plicní hypertenze, ejekční frakce levé komory z roku 2007 24%, nelze vyloučit stav po infarktu myokardu pravé síně K768 – Hepatopathie dle dokumentace, ascites v anamnéze M5450 – Spondylosa a spondylartrosa hrudní a lumbosakrální páteře Hernia umbilicalis Z888 – Alergie na Monopril
2.2 Popis vyšetření autorem
2.2.1 Anamnéza Rodinná anamnéza: Bezvýznamná vzhledem k nynějšímu onemocnění.
Osobní anamnéza: Pacient prodělal běžné infekce. Ve 14 letech mu mechanický přístroj poškodil 3. a 4. prst levé HK, nutná operace a sádrová fixace. Ve 30 letech měl tříselnou kýlu vpravo. Pacient nosí brýle a má zubní protézu horního i dolního patra. Na pravém nosním křídle je jizva po pádu na kámen. Pro bolesti zad byl hospitalizován v nemocnici, diagnostikována spondylosa a spondylartrosa hrudní a lumbosakrální páteře. Dále pacient udává, že mu praskla hrudní kost, hospitalizace v Úrazové nemocnici Brno, léčba byla pouze konzervativní. Přibližně před 15 lety upadl do diabetického komatu, hospitalizace ve Fakultní nemocnici BrnoBohunice, diagnostikován diabetes mellitus II. typu. Dále pacient prodělal břišní ascites, diagnostikována mu byla ischemická choroba srdeční, kombinovaná aortální vada se známkami plicní hypertenze, hepatopathie a nelze vyloučit stav po infarktu myokardu pravé síně, Dupuytrenova kontraktura na pravé i levé HK.
Nynější onemocnění: Pacient po amputaci pravé dolní končetiny v bérci pro diabetickou gangrénu. Příčinou byla řezná rána v oblasti palce pravé DK, která nebyla vyčištěna a řádně ošetřena a v důsledku toho nedošlo k jejímu zahojení. Pacient navštívil lékaře přibližně po 14 dnech od pořezání - 54 -
a ihned byl hospitalizován na II. chirurgické klinice u sv. Anny. Nyní se mu zlepšuje kondice a zvládá chůzi o dvou podpažních berlích.
Pracovní anamnéza: Pan M.P. pracoval celý život v 1. Brněnské strojírně, práce údajně nebyla příliš fyzicky náročná. 11 let strávil v zahraničí v různých státech. Od svých 61 let je ve starobním důchodě, příležitostně pomáhá na výstavišti jako překladatel. Vojenská služba proběhla bez problémů.
Sociální anamnéza: Pan M.P. je vdovec, má dvě zdravé děti. Žije v rodinném domě se synem, který se o něj po návratu z nemocnice postará. Dům je dvoupatrový, musí překonat přibližně 10 schodů.
Sportovní anamnéza: V mládí hrával závodně hokej, dělal gymnastiku a běhy na dlouhé tratě. Dnes pouze procházky v místě bydliště a výlety do okolí.
Rehabilitační anamnéza: Toto je první rehabilitace, kterou pacient absolvoval.
Farmakologická anamnéza: Lantus 12-0-0 j. s.c., Siofor 500 mg 1-0-1/2, Tralgit 50 mg d.p., max. 3x1, Coryol 6,25 mg 1/2-0-1/2, Helicid 20 mg 1-0-0 nalačno, Verospiron 25 mg 1-0-0.
Fyziologické funkce: Močení bez potíží, stolice v normě, kontinentní. Chuť k jídlu dobrá. Pacient je na diabetické dietě, kterou až na občasné výjimky dodržuje.
Alergie: Alergie na Monopril.
Abusus: Pacient již 20 let nekouří, předtím kouřil 15 cigaret za den. Alkohol příležitostně.
- 55 -
2.2.2 Lékařská vyšetření a léčba nemocného 6.12.2010 byl pacient vyšetřen na chirurgické ambulanci v nemocnici u sv. Anny pro gangrénu palce pravé nohy. Pacient neměl teplotu, nebyly přítomny klaudikační ani klidové bolesti. Pacient byl indikován k přijetí na oddělení 9, II. chirurgické kliniky u sv. Anny, kde byl 7.12.2010 hospitalizován. Cestou na oddělení byl proveden RTG pravé nohy a RTG plic. Při objektivním vyšetření DKK byla hmatná pulzace na arteria femoralis a arteria poplitea bilaterálně, na levé DK i na arteria dorsalis pedis. Na pravé DK nebyla periferní pulzace hmatná. Na palci pravé nohy byla přítomna rozsáhlá vlhká gangréna, zarudnutí i ostatních prstů a přilehlé části dorza nohy. Příjmová diagnóza byla ischemická choroba dolních končetin. Pacientovi dále provedena laboratorní a interní vyšetření a dle konzultace s antibiotikovým střediskem byl nasazen Zincef a Gentamicin. Vzhledem ke klinickému nálezu nebyl indikován reveskularizační výkon, ale amputace pravé dolní končetiny v bérci. Po operaci pacient rehabilitoval pod vedením fyzioterapeutů. 14.12.2010 byl přeložen na oddělení 23 KTLR u sv. Anny. Při překladu byl pacient kardiopulmonálně kompenzován, afebrilní, bez bolestí, pahýl pravé DK teplý, rána klidná, krytá, stehy zatím ponechány. Na oddělení 23 pacient pokračoval v započaté rehabilitaci. 21.12.2010 byla vytažena polovina stehů, laterální část rány a její okolí bylo zarudlé, v jizvě krusty, pahýl nebyl zatím zformován. Průběh hospitalizace proběhl bez komplikací, pacient po celou dobu bez teplot, bez výrazných potíží, kardiopulmonálně i tlakově stabilizován. Z důvodu nutnosti pokračování v rehabilitaci byl pacient dne 22.12.2010 přeložen do DRO v Novém Lískovci v Brně. 13.1.2011 pan M.P. absolvoval na Klinice tělovýchovného lékařství a rehabilitace rumpálovou
ergometrii.
Zátěžová
ergometrie
je
vyšetření
stanovující
kapacitu
kardiovaskulárního systému, jeho reakci na fyzickou zátěž a celkovou trénovanost organismu (Votava a kol., 2005). Při výkonu 50 W byl test po třech minutách ukončen pro únavu. Pacient byl subjektivně bez potíží. Dosažená tepová frekvence měla hodnotu 160 tepů za minutu, saturace kyslíkem normální. Ergometrické vyšetření bylo uzavřeno návrhem pacienta k oprotézování.
- 56 -
2.2.3 Léčebná rehabilitace ordinována kdy a z jakého důvodu Léčebná rehabilitace byla započata již na II. chirurgické klinice. Pod dohledem fyzioterapeutů pacient postupně zvládá chůzi v chodítku a byl započat nácvik chůze o dvou podpažních berlích. Po přeložení na oddělení 23 pacient pokračoval v rehabilitaci. Léčebná tělesná výchova byla zaměřena na posilování HKK, na cévní a dechovou gymnastiku. Pacient byl vertikalizován zpočátku do pultového chodítka, postupně je zařazena chůze o dvou podpažních berlích na kratší vzdálenost pod dohledem fyzioterapeuta. Hlavním cílem léčebné rehabilitace je zlepšení celkového fyzického stavu pacienta, nácvik stability a rovnováhy a otužování pahýlu jako příprava pro nácvik chůze s protézou.
2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace
2.3.1 Kineziologický rozbor v den převzetí pacienta do rehabilitační péče Vstupní kineziologický rozbor byl proveden 7.2.2011. Vyšetření byla přizpůsobena klinickému stavu pacienta.
2.3.1.1 Celkové vyšetření postavy OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ Pacient je lucidní, orientovaný místem, časem a svou osobou. Zaujímá aktivní polohu a spolupracuje. Konstitucí je normostenik, vypočítaná hodnota BMI je 25,3; tedy přiměřená hmotnost vzhledem k výšce pacienta. Kůže je bledší, není suchá. Dýchání je klidné, klidová hodnota tlaku krve 130/80 mm Hg, tepová frekvence 65 tepů za minutu.
Statické vyšetření ve stoji Vyšetření ve stoji bylo provedeno v modifikovaném stoji o dvou podpažních berlích.
ASPEKCE ZEZADU: -
pata levé DK ve varózním postavení, váha těla přenášena spíše na vnější hranu nohy,
-
koleno levé DK v osovém postavení, - 57 -
-
pahýl pravé DK zabandážovaný, držen v mírném flekčním postavení v kolenním i kyčelním kloubu,
-
levá infragluteální rýha mírně výše,
-
levá spina iliaca posterior superior a levá crista iliaca je výše, pánev mírně zešikmena doprava,
-
gluteální svalstvo se jeví hypotonické,
-
zvětšená hrudní kyfóza,
-
levý thorakobrachiální trojúhelník větší,
-
dolní úhly lopatek neodstávají, dolní úhel pravé lopatky výše,
-
pravé rameno výše, pravděpodobný hypertonus obou trapézových svalů,
-
lebka je mezocefalická a symetrická,
-
olovnice zpuštěná ze středu protuberantia occipitalis externa je v oblasti dolní hrudní, bederní a sakrální páteře a v oblasti intergluteální rýhy vychýlena doleva o 1,5 cm a dopadá blíže levému kotníku.
ASPEKCE ZBOKU: -
snížena podélná i příčná klenba levé DK,
-
váha těla přenášena spíše na vnější hranu nohy zachovalé DK,
-
pahýl držen v mírném flekčním postavení v kolenním i kyčelním kloubu,
-
koleno levé DK v osovém postavení,
-
anteverze pánve,
-
bederní lordóza v normě, zvětšená hrudní kyfóza,
-
břišní stěna neprominuje,
-
prominence processus xiphoideus, výrazně klenutý hrudní koš,
-
protrakce ramen,
-
předsunuté držení hlavy,
-
olovnice zpuštěná ze zevního zvukovodu jde před středem ramenního, kyčelního i kolenního kloubu a dopadá před os naviculare o více než 2 cm, těžiště těla je posunuto vpřed.
ASPEKCE ZEPŘEDU: -
hallux valgus levé DK, varózní postavení paty levé DK,
-
snížena podélná i příčná klenba zachovalé dolní končetiny,
-
koleno levé DK v osovém postavení, - 58 -
-
patella nevychyluje, m. quadriceps femoris se nejeví ochablý,
-
levá spina iliaca anterior superior výše, pánev mírně zešikmena doprava,
-
levý thorakobrachiální trojúhelník větší,
-
břišní svalstvo se jeví ochablé, pupek vychýlen doleva,
-
prominence processus xiphoideus, výrazně klenutý hrudní koš,
-
tetováž levého předloktí,
-
pravá prsní bradavka, pravá klíční kost a pravé rameno výše,
-
obličej stranově symetrický, na levém nosním křídle jizva po pádu na kámen.
Vyšetření pahýlu Pahýl není oteklý, kůže je cyanotická a studenější ve srovnání s ostatními částmi těla. Tvar pahýlu není kónický, spíše hruškovitý, proto je nutné jej tvarovat správným bandážováním. Převazy provádí sestra nebo fyzioterapeutka v intervalu každý druhý den. Pahýl je držen v extenzi s tendencí mírně flekčního postavení. Pahýl není bolestivý, občas pacient cítí fantomové pocity (lechtání) v oblasti plosky nohy. Jizva se dobře hojí, je zbavena stehů, její délka je 17 cm, laterální část je přelepená z důvodu tří hojících se krust.
Palpace Kůže je eutonická, celkově je spíše suchá. Palpačně je zvýšené napětí trapézových svalů bilaterálně, hypotonus svalů gluteálních a břišních. Povrchové i hluboké čití je dobré.
Vyšetření sedu Pan M.P. se zvládne posadit sám bez pomoci. Sed se spuštěnými bérci je stabilní, opěrnými body je pánev, stehna, ploska zachovalé DK a opora o HKK. Pacient zvládne aktivně vyrovnávat neočekávaná vychýlení z osy. Sed není pro pacienta energeticky náročný. Držení zad je kulaté s předsunutou hlavou. Pahýl je ve flexi v kolenním kloubu. Na obou horních končetinách je patrná přítomnost Dupuytrenovy kontraktury. Na pravé HK hlavně v oblasti 2. a 4. prstu, na levé HK v oblasti 4. prstu,
Vyšetření stoje Pacient zvládá samostatně stoj o dvou podpažních berlích. Stoj je stabilní, není výrazně energeticky náročnější, než byl před amputací. Pacient nemá sklon k ortostatickým kolapsům. Pocity v pahýlu se při změně polohy ze sedu do stoje nemění, není přítomna bolestivost.
- 59 -
DYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ Dynamické vyšetření pánve a páteře nebylo možno provést.
Vyšetření dýchání Pacient je eupnoický, hrudník je v nádechovém postavení. Převažuje dolní hrudní typ dýchání. Pohyby hrudníku jsou symetrické. Dechová vlna má distoproximální směr.
Vyšetření chůze Pacient zvládá chůzi o dvou podpažních berlích pod dohledem fyzioterapeuta. Chůze je až na několik prvních kroků pravidelná, poměrně jistá, dvoudobá se švihem (berle a zdravá DK), délka kroků stejná. Chůze je pro pacienta středně energeticky náročná. Z důvodu bezpečnosti se pacient po oddělení pohybuje na mechanickém vozíku. Chůze pouze pod dohledem fyzioterapeuta. Mírná anteflexe trupu při chůzi je dána tím, že pacient sleduje pohyby dolních končetin. Pahýl má tendenci k flekčnímu držení v kolenním i kyčelním kloubu. Pod dohledem fyzioterapeuta zvládá pan M.P. také chůzi do schodů, vyjde a sejde tři patra bez potíží. Subjektivně se však při chůzi po schodech necítí jistý.
Funkční schopnosti Pan M.P. je plně soběstačný v běžných denních činnostech jako je oblékání, obouvání, hygiena, zvládne se sám najíst. Pacient si sám masíruje a otužuje pahýl. Zvládá přesuny na vozík a samostatně se pohybuje po oddělení.
2.3.1.2 Antropometrické vyšetření Antropometrické vyšetření patří mezi nejobjektivnější metody odhadování rozměrů kostry žijících jedinců, při kterém měříme přímé vzdálenosti mezi jednotlivými body na kostře promítnuté na povrch těla (Sosíková, 2009).
- 60 -
Tabulka 3: Délkové a obvodové rozměry horních končetin Pravá HK (cm)
Levá HK (cm)
Délka horní končetiny
58
58
Délka paže
34
34
Délka předloktí
29
29
Délka ruky
21
22
Obvod paže relaxované
32
33
Obvod paže při kontrakci svalu
33
34
Obvod loketního kloubu
29
29
Obvod předloktí
29
29
Obvod zápěstí
20
20
Antropometrickým vyšetřením HKK jsem zjistila, že obvod pravé paže relaxované i při kontrakci je o 1 cm menší než obvod paže levé. Délka pravé ruky je o 1 cm kratší než délka levé ruky, je to dáno větším zkrácením palmární aponeurózy.
Tabulka 4: Délkové a obvodové rozměry dolních končetin Pravá DK (cm)
Levá DK (cm)
Délka DK funkční
-
99
Délka stehna
43
43
Délka bérce, resp. pahýlu
16
42
Délka nohy
-
26
Obvod stehna
42
46
Obvod kolena
41
41
Obvod přes tuberositas tibiae
37
38
Obvod lýtka
-
38
Obvodové rozměry stehna se liší o 4 cm, což je dáno především zvýšenými nároky kladenými na zachovalou DK. Všechna tato měření byla provedena dle Haladové (2008).
- 61 -
2.3.1.3 Goniometrie Goniometrické vyšetření je vyšetření kloubní pohyblivosti. V současné době se používá metoda SFTR, hodnoty se zapisují dle rovin, ve kterých je pohyb prováděn: S – sagitální, F – frontální, T – transverzální, R – rotace.
Tabulka 5: Goniometrické vyšetření horních končetin Kloub Ramenní kloub
Loketní kloub
Pravá HK
Levá HK
S: 30 – 0 – 120
S: 30 – 0 – 130
F: 115 – 0 – 30
F: 140 – 0 – 20
T: 10 – 0 – 100
T: 10 – 0 – 120
R: 70 – 0 – 50
R: 70 – 0 - 80
S: 0 – 10 – 145
S: 0 – 10 – 145
R: 90 – 0 – 90
R: 90 – 0 – 90
Z naměřených hodnot je patrný omezený rozsah pohybu v pravém i levém ramenním kloubu téměř do všech směrů. Výrazně omezená je zevní rotace, abdukce a vnitřní rotace dle pohybového vzorce, což poukazuje na přítomnost strukturální léze. Pacient si vytvořil náhradní pohybové vzorce, provádí pohyby se souhyby a zapojuje pomocné svaly.
Tabulka 6: Goniometrické vyšetření dolních končetin Kloub Kyčelní kloub
Kolenní kloub
Pravá DK
Levá DK
S: 0 – 0 – 110
S: 0 – 0 – 110
F: 20 – 0 – 10
F: 30 – 0 – 10
R: 40 – 0 – 30
R: 40 – 0 – 20
S: 0 – 0 – 120
S: 0 – 0 – 130
Při goniometrickém vyšetření DKK jsem zjistila, že pacient není schopen provést čistou extenzi v kyčelním kloubu, což je zapříčiněno oslabením gluteálních svalů (jak jsem později zjistila ve svalovém testu). Rovněž je omezen rozsah pohybu do abdukce a mírně omezené jsou pohyby rotační. - 62 -
2.3.1.4 Svalový test Úkolem svalového testu je podat informaci o síle, kterou je testovaný sval schopen vyvinout. Hodnocení je do jisté míry subjektivní. Provedla jsem svalový test dle Jandy a kol. (2004).
Tabulka 7: Svalový test horních končetin Kloub
Pohyb
Pravá HK
Levá HK
Ramenní kloub
Flexe
5
5
Extenze
5
5
Abdukce
4
4
Addukce
5
5
Zevní rotace
4
4
Vnitřní rotace
4
4
Flexe
5
5
Extenze
5
5
Pronace
5
5
Supinace
5
5
Loketní kloub
Předloktí
Na HKK jsou mírně oslabeny abduktory a rotátory ramenních kloubů.
Tabulka 8: Svalový test dolních končetin Kloub
Pohyb
Pravá DK
Levá DK
Kyčelní kloub
Flexe
5
5
Extenze
3-
3-
Abdukce
5
5
Addukce
5
5
Vnitřní rotace
5
5
Zevní rotace
5
5
Flexe
5
5
Extenze
5
5
Kolenní kloub
- 63 -
Na dolních končetinách je oslabena pouze extenze v kyčelním kloubu, která je dána výrazně ochablými gluteálními svaly. Při vyšetření rotací pravého kyčelního kloubu jsem končetině kladla odpor v oblasti pahýlu.
Vyšetření zkrácených svalů Orientačním vyšetřením zkrácených svalů jsem zjistila, že pan M.P. má zkrácené flexory, abduktory a adduktory kyčelního kloubu oboustranně, flexory kolenního kloubu oboustranně a pravý m. pectoralis major.
Vyšetření hypermobility Pacient není hypermobilní.
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán představuje stanovení konkrétních léčebně-rehabilitačních postupů a jejich koordinaci v časově omezeném úseku, jehož délka závisí na zdravotním stavu a akutnosti, resp. progresi onemocnění. Neměl by přesáhnout dobu šesti měsíců (Kolář aj., 2009). Realizace krátkodobého rehabilitačního plánu byla u pana M.P. zahájena na II. Chirurgické klinice, zahrnovala postupnou vertikalizaci do pultového chodítka a chůzi po oddělení, kondiční cvičení na lůžku, cévní a dechovou gymnastiku. Další rehabilitace pokračovala na oddělení 23, kam byl pacient přeložen. Zde se zaměřili především na posilování horních končetin, trupového svalstva a svalů dolních končetin. Nadále byla součástí cvičení cévní a dechová gymnastika. Vertikalizace probíhala zpočátku do pultového chodítka. Zlepšení stability a rovnováhy umožnilo nácvik chůze o dvou podpažních berlích, kterou pacient zvládl samostatně na kratší vzdálenost. Následně byl pacient odeslán do DRO v Novém Lískovci, kde pokračoval v započaté rehabilitaci. Intenzivním posilováním horních končetin, svalů dolních končetin a pahýlu se zlepšila celková kondice pacienta. Pacient zvládá chůzi po oddělení i chůzi po schodech pod dohledem fyzioterapeuta. Pouze z bezpečnostního hlediska se pohybuje po oddělení na mechanickém vozíku. Pacienta jsem začala rehabilitovat 7.2.2011. Při sestavování krátkodobého rehabilitačního plánu vycházím z informací získaných při celkovém objektivním vyšetření, ovšem také musím brát v úvahu pacientův věk a celkovou psychickou a fyzickou kondici. - 64 -
Hlavním cílem je udržet pacienta v dobré fyzické kondici, připravit ho na protézu a následně rehabilitovat s protézou. Nesmíme zapomenout na procvičování nepostižených částí těla, proto budeme pokračovat v posilování horních končetin. Pacient má na pokoji činky o váze 1 kg, se kterými si sám cvičí. V rámci léčebné tělesné výchovy se zaměříme nejen na posílení svalů pahýlu, ale i svalů zdravé dolní končetiny. Při nácviku chůze do schodů o dvou podpažních berlích se budeme snažit zvýšit jistotu a stabilitu pacienta. Důležitá je také péče o jizvu, správné bandážování pahýlu, aby získal mírně kónický tvar a postupné otužování pahýlu. Aby byl pacient samostatný, je třeba jej naučit bandážování pahýlu, péči o jizvu a pahýl. Po úplném zhojení jizvy zařadíme do rehabilitačního programu LTV v bazénu. Pro zvýšení pacientova zájmu a oživení cvičební jednotky budeme využívat různé cvičební pomůcky, jako je overball, theraband, gymnastický míč, labilní plochy apod. Během cvičení je rovněž velmi důležité pacienta chválit, motivovat ho a udržovat v dobrém psychickém stavu. Pan M.P. bude v DRO v Novém Lískovci pokračovat v rehabilitaci i po přijetí protézy, kterou by měl získat během 2 týdnů. Nejdříve pacienta s protézou seznámíme, naučíme ho protézu správně nasazovat, poté začneme postupně pacienta vertikalizovat. Nejdříve si bude zvykat na stoj na protéze s oporou o dvě podpažní berle. Ve stoji zařadíme jednoduché cviky, úklony a přenášení váhy pro zlepšení rovnováhy. Potom začneme s nácvikem chůze po rovině a následně i nácvik chůze do schodů. Dle fyzického stavu pacienta se budeme postupně snažit o chůzi se dvěma francouzskými holemi. Během rehabilitace nesmíme zapomenout na přidružené onemocnění – Dupuytrenovu kontrakturu. Vzhledem k tomu, že etiologie kontraktury je neznámá, neexistuje ani konkrétní kauzální terapie. Naší snahou bude zpomalit progresi a udržet dosavadní rozsah pohybu prstů. K tomu lze využít aplikace tepla (pozitivní termoterapie), protahovací cvičení, techniku měkkých tkání a cvičení. Z fyzikální terapie lze aplikovat pulzní ultrazvuk v dynamické aplikaci s těmito hodnotami: frekvence 3 MHz pro větší účinek v povrchních tkáních, účinná vyzařovací plocha hlavice 1 cm2, vzhledem k tomu, že se jedná o chronický stav, byla by vhodná intenzita 1 – 2 W/cm2 s pozitivním stepem 0,2 W/cm2, doba aplikace 6 minut na jednu ruku. Ideální frekvence aplikací by byla 5x týdně a celkem 15x.
- 65 -
2.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem Pondělí – 7.2.2011 Seznámila jsem se s pacientem. Odebrala jsem anamnézu a provedla základní vstupní vyšetření. Pacient byl dobře psychicky naladěn a aktivně spolupracoval. Vzhledem k tomu, že před mým příchodem byl na cvičení, rozhodla jsem se začít s rehabilitací až následující den. Na základě informací získaných ze vstupního vyšetření se během rehabilitace zaměříme na: -
péči o pahýl a jizvu,
-
posílení svalů pahýlu a zachovalé DK (především extenzorů kyčelních kloubů),
-
zvětšení rozsahu pohybu HKK a posílení svalů HKK,
-
cévní a dechovou gymnastiku,
-
zpomalení rozvoje Dupuytrenovy kontraktury,
-
po oprotézování nácvik chůze s protézou.
Úterý – 8.2.2011 Pacienta jsem zastihla při nácviku chůze v bradlovém chodníku, kam chodí 2-3x denně. Rozhodla jsem se tedy v nácviku pokračovat, zařadila jsem cviky zaměřené na nácvik rovnováhy, podřepy, otáčení, úklony trupem a pohyby HKK. Poté jsme se přesunuli do tělocvičny, kde jsme cvičili vleže na zádech, na boku, na břiše a vsedě na lůžku. Během cvičení jsme využili gymnastického míče a overballu, s pomocí činek jsme posilovali HKK, důraz byl kladen na maximální rozsah pohybu v ramenních kloubech. Provedla jsem PIR na m. trapezius oboustranně a na pravostranný m. pectoralis major. Při poloze vleže na břiše, bylo nutné podložit hrudník polštářem, bez něj pacient udával bolestivost na přední straně hrudníku. Ukázala jsem pacientovi jak vleže na břiše polohovat pahýl. Vsedě na lůžku jsme začali otužovat pahýl opíráním se o gymnastický míč a poklepovou masáží, pahýl nebyl bolestivý. Na závěr jsem udělala měkké techniky a PIR na ovlivnění Dupuytrenovy kontraktury a ukázala jsem pacientovi autoterapii. Vzhledem k tomu, že pacient chodí po oddělení v domácích bačkorách, doporučila jsem mu pevnější obuv.
Příklad cvičební jednotky po amputaci na DK: 1. Vleže na zádech: -
přitáhnout a propnout špičku zdravé DK,
-
kroužky v kotníku,
-
jízda na kole (dbáme na pohyb v ose DK), - 66 -
-
unožení DK na šířku lůžka,
-
přitahovat střídavě kolena k břichu,
-
stáhnout hýždě k sobě s výdrží,
-
podložit DK (zdravou DK pod patou, pahýl v jeho distální části) overballem a stlačovat jej do lůžka,
-
podložit pokrčené DKK gymnastickým míčem a zvedat pánev,
-
pohyby HKK do všech směrů s činkami.
2. Vleže na boku: -
vleže na zdravém boku:
-
zdravá DK je pokrčená v koleni, nataženou horní DK zvedáme do unožení, přednožení a zanožení,
-
zdravá DK je pokrčená v koleni, pahýl DK přitahujeme k břichu a propínáme,
-
vleže na straně s amputací na DK navíc přidáme: pokrčenou zdravou DK opřeme o chodidlo před tělem, propnutou spodní DK zvedneme do výšky, výdrž a povolíme.
3. Vleže na břiše: -
zapřít se špičkou nohy, stáhnout obě hýždě, zpevnit trup a propínat kolena,
-
zanožit nataženou DK,
-
zanožit pokrčenou DK v kolenním kloubu.
4. Vsedě na lůžku: -
propnout koleno (na zdravé DK současně přitahovat a propínat špičku), střídat DKK,
-
jednu DK skrčit pod lůžko, druhou DK propnout v kolenním kloubu, střídat DKK,
-
zvedat pokrčené koleno vzhůru.
Každý cvik opakujeme dle potřeby nejméně 5x, cviky provádíme tahem nikoli švihem, při cvičení je důležité pravidelně dýchat.
Středa – 9.2.2011 Chůzí o dvou podpažních berlích, pod mým dohledem, se pacient přesunul do tělocvičny. Cestou jsme překonali bez problémů pět schodů. V tělocvičně jsem zařadila cviky vsedě na lůžku. Vleže na zádech a na boku jsme zopakovali cviky z předešlého dne a přidali několik nových posilovacích cviků s therabandem a s činkami. Opět jsem provedla PIR - 67 -
na m. pectoralis major a m. trapezius. Vleže na břiše jsme zkusili několik cviků na posílení extenzorů kyčelního kloubu, tato poloha však není pacientovi příjemná kvůli bolestivosti hrudníku, proto již vleže na břiše cvičit nebudeme. Po přesunu na pokoj jsem odvázala pahýl a udělala měkké techniky na jizvu a poučila pacienta o autoterapii. Otužili jsme pahýl poklepovou masáží. Ošetřující lékařka přišla zkontrolovat hojení posledního stroupku. Na závěr jsem pacientovi ukázala, jak si promasírovat a protahovat zkrácené prsty rukou a dlaně. Pahýl jsme nebandážovali, protože se šel pacient koupat.
Čtvrtek – 10.2.2011 Začali jsme s nácvikem chůze, nejdříve po rovině a následně po schodech. Pan M.P. vyšel i sešel dvě patra bez problémů, rytmus chůze do schodů je: zdravá DK a berle, rytmus chůze ze schodů: pravá berle, levá berle a zdravá dolní končetina. Při chůzi se pacient nezadýchává. Po návratu na pokoj jsme vyměnili podpažní berle za mechanický vozík a přesunuli jsme se do tělocvičny. Ve stoje u žebřin jsme se zaměřili na posílení stojné DK a svalů pahýlu, dělali jsme podřepy a odporová cvičení pahýlu s therabandem. Pro únavu stojné DK se pacient posadil do vozíku a zařadila jsem několik cviků HKK s tyčí. Po krátkém odpočinku se pan M.P. postavil na labilní plochu (Stability Trainer) a věnovali jsme se výcviku stability celého trupu. Na lehátku jsem pak provedla PIR na zkrácené skupiny svalů DKK – na adduktory, abduktory a extenzory kyčelního kloubu. Na závěr jsem udělala měkké techniky na oblast jizvy, pahýl jsem namíčkovala a zabandážovala.
Pondělí – 14.2.2011 Návštěvu jsem zahájila péčí o jizvu a pahýl (měkké techniky, poklepová a tlaková masáž). Pahýl jsem pečlivě zabandážovala, protože má stále hruškovitý tvar. V tělocvičně jsme zopakovali cvičební jednotku vsedě, vleže na zádech a vleže na boku, dělali jsme cévní a dechovou gymnastiku. Vleže na boku jsme se zaměřili na posílení svalů pahýlu. Po cvičení se pan M.P. cítil příjemně unavený. Na závěr jsem provedla měkké techniky v oblasti dlaně, protáhla jsem prsty a ukázala pacientovi další cviky, který by měl každý den opakovat, aby zabránil progresi kontraktury. V odpoledních hodinách bude pacient za doprovodu fyzioterapeuta pokračovat v nácviku chůze.
Úterý – 15.2.2011 Návštěvu jsem opět zahájila důslednou péčí o jizvu. Pahýl jsme otužovali nejprve našlapováním na polštář umístěný na dřevěné židli, pacient necítil subjektivně žádnou - 68 -
bolestivost, proto jsme pokračovali i lehkým našlapování na židli bez polštáře. Pahýl jsem pečlivě zabandážovala a přesunuli jsme se do tělocvičny. Pacient se cítil lehce unavený, proto jsme vleže na zádech udělali pouze dechovou gymnastiku a přesunuli jsme se k žebřinám, kde jsme nacvičovali rovnováhu ve stoji na labilní ploše – čočce. Na závěr jsem zařadila jednoduché cviky vsedě na gymnastickém míči zaměřené na pohyby pánví, HKK a DKK. Pacientovi se cvičení na míči líbilo. Odpoledne bude opět pokračovat v nácviku chůze.
Středa - 16.2.2011 Ze začátku jsem se opět věnovala péči o jizvu a pahýl. Otužovali jsme pahýl našlapováním na polštář umístěný na židli, pacient vše toleroval a necítil žádnou bolest. Pahýl jsem zabandážovala a přesunuli jsme se do tělocvičny. Zopakovali jsme cvičební jednotku vsedě na lůžku a vleže na zádech. Cviky dnes navrhoval pacient, čímž jsem si ověřila, kolik si jich pamatuje a zda je některé třeba zopakovat a připomenout. Využili jsme pomůcky – činky a gymnastický míč. Na závěr jsem udělala PIR na m. trapezius, abduktory, adduktory a extenzory kyčelního kloubu.
Čtvrtek – 17.2.2011 Zaměřili jsme se na péči o jizvu a o pahýl. Nejprve jsem udělala měkké techniky na jizvu, poté jsem to učila pacienta s pomocí zrcátka. Pokračovali jsme poklepáváním a našlapováním na pahýl. Dále jsme zařadili nácvik bandážování pahýlu, pacient byl velmi šikovný a bandážování zvládl výborně. Na bolestivou a ztuhlou šíji pacientovi velmi pomáhá PIR m. trapezius, proto jsem ji zopakovala a naučila pacienta autoterapii. Na závěr jsem zařadila nácvik chůze o dvou podpažních berlích po chodbě, pacient chodí dobře, jen občas potřebuje upozornit na správné držení pahýlu. Ve středu byl u pacienta protetik. Pacient si protézu zkusil a prošel se s ní po chodbě, protéza je však krátká, proto vyžaduje ještě nějaké úpravy, ale od příštího týdne by ji již měl pacient mít k dispozici.
Úterý – 22.2.2011 V poledne byl u pacienta protetik a donesl mu protézu, která již sedí. Protetik ho naučil protézu nasazovat. Pacient se na protéze prošel po chodbě a dokonce vyšel po schodech do 1. patra. Protéza má silikonový návlek, který má na vrcholu trn, který se zasune do pahýlového lůžka protézy. Trn zapadne do zámku protézy západkovým mechanismem a pevně drží. Po mém příchodu jsme se jedenkrát prošli po chodbě a přesunuli jsme se - 69 -
k bradlovému chodníku. Nejdříve jsme procvičili základní pohyby v kyčelním a kolenním kloubu. Poté jsme nacvičovali vykročení na protézu vpřed, vzad a stranou, bez přenesení váhy a poté i s mírným přenesením váhy, při kterém necítil žádnou bolestivost v pahýlu, pouze mírný tlak v zadní části. Subjektivně pacientovi dělá problém odhadnout výšku zvednutí nohy při nákroku. Pan M.P. byl poučen, že chůzi na protéze nesmí přehánět, pahýl si na protézu musí zvykat postupně. V tělocvičně jsme zacvičili jednoduchou cvičební jednotku vleže na zádech s protézou. Využili jsme pomůcek - overball a gymnastický míč. Udělala jsem PIR na m. pectoralis major a m. trapezius oboustranně. Provedla jsem mobilizaci pravé lopatky. Pacient udává subjektivní zlepšení a úlevu od napětí a bolesti v pravém ramenním pletenci.
Středa – 23.2.2011 Pan M.P. má na jizvě stále jeden stroupek, proto není možné cvičit v bazénu. Návštěvu jsem zahájila péčí o jizvu, poté jsme společně s pacientem nasadili protézu a přesunuli jsme se do bradlového chodníku. Nejprve jsme zopakovali cviky z předešlého dne. Dále jsme nacvičovali přenášení váhy, našlapování na protézu vpřed, vzad, stranou. Při chůzi je nutné panovi M.P. stále připomínat vzpřímené držení těla a správné postavení pánve. Pacient neudává žádnou bolestivost pahýlu při stoji a chůzi. V tělocvičně jsem zařadila do programu cvičení na míči zaměřené na nácvik rovnováhy a posílení hlubokého stabilizačního systému. Po cvičení jsme protézu sundali, protože se pacient šel koupat.
Čtvrtek – 24.2.2011 S panem M.P. jsme zopakovali cvičební jednotku vleže na zádech a na boku s protézou. Využili jsme gymnastického míče a overballu. Pro úlevu od zvýšeného napětí jsem udělala PIR na m. trapezius a m. pectoralis major. Vleže na boku jsme odcvičili pouze několik cviků, protože pacient udával bolestivost v oblasti pahýlu. Pacient již zvládá chůzi o dvou francouzských holích a byl poučen o prevenci pádů. Na pokoji jsme odložili protézu a udělali péči o jizvu. Pacientovi jsem opět ukázala péči o Dupuytrenovu kontrakturu, prsty si protahuje každý den.
Pátek – 25.2.2011 Udělala jsem výstupní kineziologický rozbor. Na závěr jsme se prošli po chodbě a chvíli nacvičovali chůzi v bradlovém chodníku, během toho jsem pacientovi zopakovala a shrnula všechny důležité informace a tím ukončila rehabilitaci.
- 70 -
2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor Výstupní kineziologický rozbor byl proveden 25.2.2011. Vyšetření byla přizpůsobena klinickému stavu pacienta.
2.3.4.1 Celkové vyšetření postavy OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ Pacient je lucidní, orientovaný místem, časem a svou osobou. Zaujímá aktivní polohu a spolupracuje. Hlavní rozdíl oproti vstupnímu vyšetření je v tom, že výstupní rozbor byl proveden ve stoji o dvou francouzských holích s nasazenou protézou.
Statické vyšetření ve stoji
ASPEKCE ZEZADU: -
stojná DK bez výraznějších odchylek od normy,
-
koleno levé DK v mírně valgózním postavení,
-
pacient na protéze stojí s plnou zátěží,
-
pánev již nejeví známky zešikmení,
-
gluteální svalstvo se jeví mírně hypotonické,
-
levý thorakobrachiální trojúhelník o trošku větší,
-
dolní úhel pravé lopatky a pravé rameno je výše, hypertonus obou trapézových svalů,
-
olovnice zpuštěná ze středu protuberantia occipitalis externa prochází processus spinosi všech obratlů, prochází intergluteální rýhou a dopadá mezi obě nohy.
ASPEKCE ZBOKU: -
snížená podélná i příčná klenba levé DK,
-
protéza není ve flekčním postavení,
-
anteverze pánve,
-
bederní lordóza v normě, zvětšená hrudní kyfóza,
-
břišní stěna neprominuje,
-
prominence processus xiphoideus, výrazně klenutý hrudní koš,
-
protrakce ramen,
-
předsunuté držení hlavy, - 71 -
-
olovnice zpuštěná ze zevního zvukovodu jde před středem ramenního, kyčelního i kolenního kloubu a dopadá před os naviculare o více než 2 cm, těžiště těla je posunuto vpřed.
ASPEKCE ZEPŘEDU: -
hallux valgus levé DK,
-
snížena podélná i příčná klenba zachovalé dolní končetiny,
-
levý thorakobrachiální trojúhelník větší,
-
břišní svalstvo se jeví ochablé, pupek vychýlen doleva,
-
prominence processus xiphoideus, výrazně klenutý hrudní koš,
-
tetováž levého předloktí,
-
levá prsní bradavka výše, pravá klíční kost a pravé rameno výše,
-
na levém nosním křídle jizva po pádu na kámen.
Vyšetření pahýlu Pahýl není oteklý, kůže není cyanotická ani studenější ve srovnání s ostatními částmi těla. Díky pravidelnému bandážování a čtyřech dnech nošení protézy pahýl nemá hruškovitý tvar. Pacient umí pahýl samostatně zabandážovat, rovněž nasazování protézy mu nedělá problémy. Pahýl není bolestivý, fantomové pocity – lechtání plosky nohy se vyskytuje jen občasně. Jizva se dobře hojí, zbývá na ní jedna poslední krusta.
Palpace Kůže je eutonická, celkově je spíše suchá. Palpačně je zvýšené napětí trapézových svalů bilaterálně, svaly gluteální a břišní jsou i přes pravidelné cvičení stále hypotonické.
Vyšetření sedu Pan M.P. zvládne sedět samostatně se spuštěnými bérci, sed je stabilní. Pacient je schopen aktivně vyrovnávat neočekávaná vychýlení z osy. Sed není pro pacienta energeticky náročný. Dupuytrenova kontraktura stále přítomna na pravé HK hlavně v oblasti 2. a 4. prstu, na levé HK v oblasti 4. prstu.
Vyšetření stoje Pacient zvládá samostatně stoj o dvou francouzských holích na protéze. Stoj je stabilní, není energeticky náročný. Pacient nemá sklon k ortostatickým kolapsům. - 72 -
DYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ Dynamické vyšetření pánve a páteře nebylo možno provést.
Vyšetření chůze Pacient zvládá chůzi o dvou francouzských holích pod dohledem fyzioterapeuta. Chůze je pravidelná, poměrně jistá, dvoudobá se švihem (berle a protéza, zdravá DK), pacientovi dělá trošku problém odhad délky a výšky kroku. Chůze je pro pacienta středně energeticky náročná. Pod dohledem fyzioterapeuta zvládá pan M.P. také chůzi do schodů s protézou, vyjde a sejde jedno patro bez potíží. Subjektivně se však při chůzi po schodech cítí nejistý.
Funkční schopnosti Pan M.P. je plně soběstačný a samostatný při všech běžných denních činnostech. Pacient si sám masíruje a otužuje pahýl, naučila jsem ho jak pečovat o jizvu.
2.3.4.2 Antropometrické vyšetření Na HKK jsem antropometrickým vyšetřením nenaměřila žádnou změnu. Na DKK se změnily obvodové rozměry. Obvod stehna PDK se zvětšil o 3 cm, obvod stehna LDK se zvětšil o 2 cm. Všechna měření byla provedena dle Haladové (2008).
2.3.4.3 Goniometrie Vyšetření bylo provedeno v modifikovaných polohách, protože pacient netoleruje leh na břiše. Rotace v ramenním kloubu byly vyšetřeny vleže na zádech, extenze v kyčelním kloubu byla vyšetřena vleže na boku, flexe v kloubu kolenním vsedě na lůžku.
- 73 -
Tabulka 9: Goniometrické vyšetření horních končetin Kloub Ramenní kloub
Loketní kloub
Pravá HK
Levá HK
S: 30 – 0 – 130
S: 40 – 0 – 135
F: 120 – 0 – 40
F: 140 – 0 – 25
T: 45 – 0 – 115
T: 35 – 0 – 130
R: 70 – 0 – 60
R: 70 – 0 - 80
S: 0 – 10 – 145
S: 0 – 10 – 145
R: 90 – 0 – 90
R: 90 – 0 – 90
Rozsahy pohybu v pravém ramenním kloubu se výrazně zlepšily. Ustoupila i bolestivost při pohybu. Stále zůstává omezený pohyb do flexe, abdukce a rotace.
Tabulka 10: Goniometrické vyšetření dolních končetin Kloub Kyčelní kloub
Kolenní kloub
Pravá DK
Levá DK
S: 10 – 0 – 110
S: 10 – 0 – 120
F: 20 – 0 – 10
F: 30 – 0 – 10
R: 40 – 0 – 40
R: 40 – 0 – 20
S: 0 – 0 – 120
S: 0 – 0 – 130
Po usilovném posilování gluteálních svalů je již pacient schopen extenze v kyčelním kloubu. Stále však zůstává omezen rozsah pohybu do abdukce a rotace.
2.3.4.4 Svalový test Svalová síla HKK se zlepšila na svalový stupeň 5, pouze síla zevních rotátorů zůstává na stupni 4. Na dolních končetinách je oslabena pouze extenze v kyčelním kloubu z důvodu nedostatečné síly gluteálních svalů, která je na stupni 4-.
Vyšetření zkrácených svalů Pan M.P. má stále mírně zkrácené flexory, abduktory a adduktory kyčelního kloubu oboustranně, flexory kolenního kloubu oboustranně a pravý m. pectoralis major.
- 74 -
2.4 Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění Dlouhodobý léčebně-rehabilitační plán je určen týmem odborníků a představuje stanovení dalších medicínských postupů nutných pro úspěšné naplnění procesu léčebné rehabilitace (Kolář aj., 2009). Dlouhodobý rehabilitační plán je považován za stanovení celoživotní perspektivy, zahrnující
rovněž
opatření
nutná pro
dosažení
maximální
resocializace pacienta
(Dvořák, 2007). Intenzivním cvičením dosáhl pacient zlepšení celkové fyzické kondice, což mu umožnilo oprotézování pahýlu. Pan M.P. byl tedy během hospitalizace na DRO v Novém Lískovci vybaven bércovou protézou. Pacient zvládá samostatně nasazování i sundávání protézy, bandážování pahýlu i péči o jizvu a pahýl. Je samostatný ve všech běžných denních činnostech. Při chůzi po rovině o dvou francouzských holích cítí na protéze jistotu, jen při chůzi do schodů se obává pádu. Nyní je třeba pokračovat v nácviku chůze na protéze, aby jistotu postupně získal, protože doma musí překonat deset schodů. Po propuštění z nemocnice je nutné pokračovat v započaté rehabilitaci, na kterou si pacient již zvyknul. Posilování horních končetin a kondiční cvičení celého těla by se mělo stát samozřejmostí. Pečlivá hygiena pahýlu, zdravé dolní končetiny, ale i rukou by měla být součástí denního režimu. Pravidelná péče o dlaně a protahování zkrácené palmární aponeurózy by mohlo zabránit progresi Dupuytrenovy kontraktury. V případě progrese však bude nutné operační uvolnění nebo odstranění vazivově změněných částí této aponeurózy a následná rehabilitace. Pacientovi je dále doporučeno dodržování diabetické diety. Po návratu domů bude nutné provést úpravy interiéru. Koupelnu bude třeba vybavit madly na přidržení, dále protiskluzovou podložkou a sedačkou na vanu. Nejen fyzická, ale i psychická kondice je nutná pro maximální kvalitu života. Po návratu domů si pacient začne více uvědomovat svůj handicap, mohl by se izolovat od okolního prostředí a propadnout depresím. Proto by se měl i nadále věnovat svým koníčkům, v případě mého pacienta je to četba, zahrádka a pes, návštěvy přátel a výlety do okolí. Pan M.P. by se u sociální pracovnice mohl informovat o výhodách a příspěvcích, na které má nárok. Pro amputaci v bérci by měl mít možnosti získat průkaz TP (více viz kapitola 1.2.6 Sociální problematika u pacientů s amputací na dolní končetině). Vzhledem k tomu, že je pan M.P. ve starobním důchodu, nebude nutná rekvalifikace. Na DRO zůstane pacient do ukončení nácviku chůze s protézou. Po propuštění z nemocnice odmítá přesun do rehabilitačního ústavu, chce pokračovat v započaté rehabilitaci doma. Proto bych mu doporučila alespoň návštěvu lázní, kde by získal další zkušenosti, setkal - 75 -
by se s lidmi stejně handicapovanými a mohl by intenzivně pokračovat v rehabilitaci s protézou.
- 76 -
2.5 Závěr Amputace představuje výrazný zásah do organismu člověka po stránce fyzické i psychické. Cílem rehabilitace je resocializace postiženého a dosažení maximálně hodnotného života. Abychom toho dosáhli, je třeba vytvořit rehabilitační tým a mezioborově navzájem komunikovat a spolupracovat. Každého pacienta je třeba motivovat k aktivní spolupráci, protože bez ní nemůže být rehabilitace úspěšná. Pozitivní naladění a aktivní přístup jsou klíčem k úspěchu. Během
vypracovávání
mé
bakalářské
práce
jsem
měla
možnost
zapojit
se
do rehabilitačního procesu pana M.P., kterému byla 7.12.2010 amputována pravá dolní končetina v oblasti bérce. Spolupráce s panem M.P. byla výborná, pacient byl v dobré fyzické kondici, psychicky byl pozitivně naladěn a aktivně se mnou spolupracoval. Rehabilitoval několikrát denně i mimo moje návštěvy. 22.2.2011 byl vybaven bércovou protézou a pokračuje v rehabilitaci na protéze. Během hospitalizace neustále docházelo ke zlepšovaní pacientova stavu, proto si myslím, že rehabilitace pod mým vedením měla pro pacienta pozitivní přínos. Při zpracování bakalářské práce na téma Léčebně rehabilitační plán a postup u amputací na dolních končetinách jsem získala cenné znalosti a praktické zkušenosti, které určitě využiji ve své budoucí fyzioterapeutické praxi.
- 77 -
3 LITERATURA Knižní publikace:
1. AUTORSKÝ KOLEKTIV. Ortopedická protetika dolní končetiny. Brno: Ústav pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, 1973. 98 s. 408/73. 2. AUTORSKÝ KOLEKTIV. Péče o amputované. Praha: Státní zdravotnické nakladatelství, 1953. 160 s. 301 08 28. 3. BARČOVÁ, H., NEDVĚDOVÁ, I. Praktické využití standardu léčebné rehabilitace u pacientů po amputaci dolní končetiny ve stehně. Lékařské listy. Příloha zdravotnických novin. 2001, ročník 50, s. 20 – 23. 4. BROZMANOVÁ, B. a kol. Ortopedická protetika. Martin: Osveta, 1990. 480 s. ISBN 80-217-0133-1. 5. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada Publishing, 1998. 396 s. ISBN 80-7169-341-3. 6. DRÁPELOVÁ, E. Fototerapie a Magnetoterapie. Přednášky z předmětu: Fyzikální terapie III. Brno: MU, 2010. 7. DVOŘÁK,
R.
Základy
kinezioterapie.
Olomouc:
Univerzita
Palackého
v Olomouci, 2007. 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4. 8. EIS, E aj. Ortopedie, traumatologie a ortopedická protetika. Praha: Aviceum, 1972. 384 s. 735 23. 9. FIALA, O. aj. Ortopedie a základy ortopedické protetiky. Hradec Králové: Univerzita Karlova v Praze, 1985. 281 s. 60-136-84. 10. GÚTH, A. Vyšetrovacie metodiky v rehabilitácii pre fyzioterapeutov [1]. Bratislava: Liečreh Gúth, 2003. 400 s. ISBN 80-88932-13-0. 11. HADRABA, I. Ortopedická protetika – II. část. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2006. 106 s. ISBN 80-246-1296-8. 12. HALADOVÁ, E. a kol. Léčebná tělesná výchova – cvičení. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004. 135 s. ISBN 80-7013-384-8. 13. HALADOVÁ, E. - NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2008. 135 s. ISBN 80-7013-393-7. 14. HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Jinočany: Nakladatelství H & H, 2002. 428 s. ISBN 80-86022-45-5. - 78 -
15. JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. Praha: Grada Publishing, 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5. 16. JIRKOVSKÁ, A. a kol. Syndrom diabetické nohy: komplexní týmová práce. Praha: Maxdorf, 2006. 397 s. ISBN 80-7345-095-x. 17. KLUSOŇOVÁ, E., PITNEROVÁ, J. Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami hybnosti. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 117 s. ISBN 80-7013-423-2. 18. KOLÁŘ, P. aj. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. 19. KOZÁKOVÁ, D. aj. Problematika pooperačního pahýlu u pacientů s transtibiální amputací pohledem fyzioterapeuta, biomechanika a protetika. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2009, ročník 16, č. 3, s. 102 – 108. ISSN 1211-2658. 20. KUBEŠ, R. Amputace. In DUNGL, P. a kol. Ortopedie. Praha: Grada Publishing, 2005, s. 165 - 176, 1280 s. ISBN 80-247-0550-8. 21. KUBÍNKOVÁ, D. – KŘÍŽOVÁ, A. Ergoterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 1997. 95 s. ISBN 80-7067-698-1. 22. LEJČKO, J. Fantomová bolest. Lékařské listy. Příloha zdravotnických novin. 2002, ročník 51, č. 25, s. 18 – 20. 23. MATĚJÍČEK, M. Ortopedická protetika. In DUNGL, P. a kol. Ortopedie. Praha: Grada Publishing, 2005, s. 141 – 164, 1280 s. ISBN 80-247-0550-8. 24. MÜLLEROVÁ, B. LTV po amputacích na končetinách. Přednášky z předmětu: Léčebná tělesná výchova a speciální techniky III., Brno: MU, 2010. 25. PODĚBRADSKÝ, J. – VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. 26. RYBKA, J. Diabetes mellitus – komplikace a přidružená onemocnění: diagnostické a léčebné postupy. Praha: Grada Publishing, 2007. 320 s. ISBN 978-80-247-1671-8. 27. SIEGELOVÁ, J. aj. Pokyny pro vypracování bakalářské práce oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace. Brno: Masarykova Univerzita, 2004,17 s. ISBN 80-210-3485-8. 28. SMUTNÝ, M. Informace pro pacienty po amputaci končetiny. Brno: Federace ortopedických protetiků technických oborů, 2009. 64 s. ISBN 978-80-254-3820-6. 29. SOSNA, A. a kol. Základy ortopedie. Praha: Triton, 2001. 175 s. ISBN 80-7254-202-8. - 79 -
30. VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2005. 207 s. ISBN 80-246-0708-5. 31. VRABLICOVÁ, M. aj. Komplexní rehabilitační péče u pacientů po amputaci dolní končetiny. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 2008, ročník 15, č. 3, s. 105 – 113. ISSN 12-11-2658. 32. WAY, L a kol. Současná chirurgická diagnostika a léčba. Díl.2. Praha: Grada Publishing, 1998. 807 – 1659 s. ISBN 80-7169-397-9. 33. ZEMAN, M. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada Publishing, 2000. 524 s. ISBN 80-7169-705-2. 34. ZEMAN, M. aj. Speciální chirurgie. Praha: Galén, 2001. 575 s. ISBN 80-7262-093-2.
Internetové zdroje: 1. MA PROTETIKA. Rady a návody pro pacienty. [citace 18.2.2011] Dostupné na World Wide Web: http://www.maprotetika.cz/navod.html 2. MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ. Zdravotní postižení. [citace 24.2.2011] Dostupné na World Wide Web: http://www.mpsv.cz/cs/8 3. MS – PROTETIK. Protézy dolních končetin. Únor 2011. [citace 6.3.2011] Dostupné na World Wide Web: http:// www.ms-protetik.cz 4. ORTOTIKA – PROTETIKA s.r.o. Protézy dolních končetin. 2009 [citace 6.3.2011] Dostupné na World Wide Web: http://www.ortotika-protetika.cz/?page=katalog-produkt 5. PEJŠKOVÁ, I., MAREČEK, A. Rehabilitační a protetická péče o pacienty – diabetiky po amputaci končetiny. Červen 2006. [citace 22.2.2011] Dostupné na World Wide Web: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2010/05/03.pdf
- 80 -
4 PŘÍLOHY Seznam obrázků: Obr. 1 Schématické znázornění rozsahu úrovní amputací na dolní končetině Obr. 2 Gilotinová amputace Obr. 3 Schéma jednolalokové amputace Obr. 4 Dvoulaloková amputace Obr. 5 Hemipelvektomie Obr. 6 Amputace podle Grittiho Obr. 7 Amputace podle Callandera Obr. 8 Amputace dle Symea Obr. 9 Amputace dle Pirogova Obr. 10 Exartikulace v Chopartově a Lisfrancově kloubu a v oblasti metatarzálních kostí Obr. 11 Hruškovitý tvar amputačního pahýlu Obr. 12 Atrofický pahýl Obr. 13 Měrné podklady pro výrobu bércové protézy Obr. 14 Schéma pahýlového lůžka Obr. 15 Silikonová protéza pro částečnou amputaci chodidla Obr. 16 Standardní bércová protéza Obr. 17 Kolenní objímky bércové protézy Obr. 18 Stehenní protéza Obr. 19 Protéza pro exartikulaci v kyčelním kloubu Obr. 20 Polohování pahýlu při amputaci ve stehně, v bérci a v oblasti nohy Obr. 21 Nevhodné polohy vedoucí ke vzniku kontraktur Obr. 22 Postup při bandážování stehenního pahýlu
- 81 -
Obr. 1 Schématické znázornění hraničního rozsahu úrovní možných amputací na dolní končetině (Matějíček, 2005) a)
Hemipelvektomie
b)
Exartikulace v kyčelním kloubu
c)
Extrémně krátký stehenní pahýl
d)
Stehenní amputace
e)
Exartikulace v kolenním kloubu
f)
Amputace v bérci
g)
Amputace v bérci
h)
Amputace v oblasti nohy
Obr. 2 Gilotinová amputace: a) linie kožního řezu, b) linie svalového řezu, c) linie přerušení kosti, d) retrakce měkkých tkání (Kubeš, 2005)
Obr.3 Schéma jednolalokové amputace: a)
kožní řez,
b)
výsledná poloha amputační jizvy
(Brozmanová a kol., 1990)
Obr. 4 Dvojlaloková amputace (Brozmanová a kol., 1990)
Obr. 5 Hemipelvektomie
Obr. 6 Amputace dle Grittiho
(Way a kol., 1998)
(Brozmanová a kol., 1990)
Obr. 7 Amputace dle Callandera
Obr. 8 Amputace dle Symea
(Brozmanová a kol., 1990)
(Brozmanová a kol., 1990)
Obr. 9 Amputace dle Pirogova (Sosna a kol., 2001)
Obr. 10 Exartikulace (Brozmanová a kol., 1990): a) v Chopartově kloubu b) v Lisfrancově kloubu c) v oblasti metatarzálních kostí
Obr. 11 Hruškovitý pahýl amputačního pahýlu
Obr. 12 Atrofický pahýl
(Brozmanová a kol., 1990)
(Brozmanová a kol., 1990)
Obr. 13 Měrné podklady pro výrobu bércové
Obr. 14 Schéma pahýlového lůžka
protézy:
(Sosna a kol., 2001)
a) sádrový negativ, b) sádrový pozitiv (Matějíček, 2005)
Obr. 15 Silikonová protéza pro částečnou
Obr. 16 Standardní bércová
amputaci chodidla (www.ms-protetik.cz)
protéza (www.ms-protetik.cz )
Obr. 17 Kolenní objímky bércové protézy (Fiala, 1985)
a) PTB b) PTS c) KBM
Obr. 18 Stehenní protéza
Obr.
19
Protéza
(www.ortotika-protetika.cz)
v kyčelním kloubu
pro
exartikulaci
(www.ortotika-protetika.cz)
Obr. 20 Polohování pahýlu při amputaci ve stehně, v bérci a v oblasti nohy (www.maprotetika.cz)
Obr. 21 Nevhodné polohy vedoucí ke vzniku kontraktur (Klusoňová aj., 2005)
Obr. 22 Postup při bandážování stehenního pahýlu (www.maprotetika.cz)
