Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO PORODU
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí Bakalářské práce: doc. MUDr. Michal Pohanka, Ph.D.
Autor: Petra Zábojníková Obor Fyzioterapie
Brno, duben 2012
Jméno a příjmení autora:
Petra Zábojníková
Název bakalářské práce:
Léčebně-rehabilitační plán a postup po porodu
Title of bachelor´s thesis:
Medical rehabilitation plan and procedure after childbirth
Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace Lékařské fakulty Masarykovy univerzity
Vedoucí bakalářské práce:
doc. MUDr. Michal Pohanka, Ph.D.
Rok obhajoby bakalářské práce: 2012
Souhrn: Tato práce se zabývá problematikou léčebně-rehabilitačního plánu u žen po porodu z hlediska fyzioterapeutické péče. První část obsahuje přehled teoretických poznatků, které se týkají anatomie ženských reprodukčních orgánů, fyziologického těhotenství, porodu a šestinedělí a možných komplikací vzniklých po porodu. Ve speciální části je rozepsána komplexní léčebně-rehabilitační péče uplatňovaná u žen po porodu. Druhá část práce obsahuje kazuistiku pacientky po porodu císařským řezem.
Summary: This thesis concerns the medical rehabilitation plan for women after childbirth. The first part contains the summary of theoretical findings about the women’s anatomy of the reproducing organs, physiologic pregnancy, birth of the child, pauperism and possible complications connected with child’s delivery. In the special part is described the complete medical rehabilitation of women after child’s delivery. The second part consists of the casuistic of the female patient after her caesarean section. Klíčová slova: porod, šestinedělí, pánevní dno, komplexní léčebná rehabilitace, rehabilitační program Key words: childbirth, puerperium, pelvic floor, comprehensive medical rehabilitation, rehabilitation programme
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlášení :
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením pana doc. MUDr. Michala Pohanky, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne...................
..............................................
Poděkování Na tomto místě bych chtěla poděkovat panu doc. MUDr. Michalu Pohankovi, Ph.D. za odborné vedení mé bakalářské práce a paní Mgr. Jaroslavě Pochmonové, Ph.D. za ochotu, cenné rady a připomínky při zpracování teoretických poznatků i v průběhu realizace léčebněrehabilitačního programu. Velké poděkování patří také paní Tůmové, která se mi věnovala během mého působení na Gynekologicko-porodnické klinice a mé pacientce paní R.M. za její trpělivost a spolupráci při provádění léčebně-rehabilitačního plánu. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat vedení Katedry fyzioterapie a rehabilitace LF MU za vědomosti dosažené v průběhu mého bakalářského studia.
OBSAH: 1. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ...................................................................9 1.1 OBECNÁ ČÁST ..............................................................................................................9 1.1.1 Úvod...........................................................................................................................9 1.1.2 Anatomie ženského reprodukčního systému ...........................................................10 1.1.2.1 Vnější ženské pohlavní orgány .........................................................................10 1.1.2.2 Vnitřní ženské pohlavní orgány ........................................................................11 1.1.2.3 Ženská pánev ....................................................................................................12 1.1.2.4 Prs (mamma) .....................................................................................................17 1.1.3 Fyziologické těhotenství ..........................................................................................17 1.1.3.1 Vznik a vývoj těhotenství .................................................................................17 1.1.3.2 Změny v organismu těhotné ženy .....................................................................18 1.1.3.3 Uložení plodu na konci těhotenství ..................................................................19 1.1.4 Fyziologický porod ..................................................................................................20 1.1.4.1 Definice porodu ................................................................................................20 1.1.4.2 Klasifikace porodu ............................................................................................20 1.1.4.3 Porodní cesty.....................................................................................................21 1.1.4.4 Porodní síly .......................................................................................................21 1.1.4.5 Plodová voda (liquor amnii) .............................................................................22 1.1.4.6 Průběh porodu ...................................................................................................23 1.1.4.7 Porodnická analgezie ........................................................................................25 1.1.4.8 Císařský řez.......................................................................................................26 1.1.5 Fyziologické šestinedělí ...........................................................................................27 1.1.5.1 Definice šestinedělí ...........................................................................................27 1.1.5.2 Involuční změny reprodukčních orgánů ...........................................................27 1.1.5.3 Změny v dalších systémech ..............................................................................28 1.1.5.4 Laktace ..............................................................................................................28 1.1.5.5 Sexualita ženy po porodu ..................................................................................29 1.1.6 Patologické šestinedělí .............................................................................................29 1.1.6.1 Puerperální krvácení .........................................................................................29 1.1.6.2 Subinvoluce děložní (lochiometria) ..................................................................30 1.1.6.3 Puerperální infekce ...........................................................................................30 1.1.6.4 Cévní komplikace .............................................................................................31 1.1.6.5 Poruchy laktace .................................................................................................31 1.1.6.6 Poporodní psychóza ..........................................................................................32 1.1.7 Komplikace vzniklé po graviditě a porodu ..............................................................32 1.1.7.1 Pelveolysis (syndrom osteomuskuloartikulární) ...............................................32 1.1.7.2 Dysfunkce pánevního dna .................................................................................33 1.1.7.3 Diastáza přímých svalů břišních .......................................................................34 1.1.7.4 Bolesti kostrče (coccydynia) .............................................................................35 1.1.7.5 Aktivní jizva .....................................................................................................35 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST .......................................................................................................36 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace ...............................................................................36 1.2.2 Léčebná tělesná výchova .........................................................................................36 1.2.2.1 Doporučená forma LTV během hospitalizace ..................................................37 1.2.2.2 Rehabilitace u komplikací vzniklých po graviditě a porodu ............................41 1.2.3 Fyzikální terapie ......................................................................................................47 1.2.3.1 Mechanoterapie .................................................................................................47 1.2.3.2 Fototerapie ........................................................................................................48
1.2.3.3 Elektroterapie ....................................................................................................50 1.2.4 Ergoterapie ...............................................................................................................51 1.2.5 Psychologická a sociální problematika šestinedělí ..................................................51 1.2.5.1 Psychologická problematika .............................................................................51 1.2.5.2 Sociální rehabilitace ..........................................................................................52 1.2.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace .............................................................................53 2. KAZUISTIKA .....................................................................................................................55 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE.....................................................................................................55 2.1.1 Důvod přijetí ............................................................................................................55 2.1.2 Diagnóza ..................................................................................................................55 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTORKOU ............................................................................56 2.2.1 Anamnéza ................................................................................................................56 2.2.2 Diagnóza při přijetí ..................................................................................................58 2.2.3 Lékařské vyšetření a léčba nemocného ...................................................................58 2.2.4 Ordinace léčebné rehabilitace ..................................................................................59 2.3 ZAPOJENÍ AUTORKY DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE ...............60 2.3.1 Kineziologický rozbor v den převzetí pacientky do rehabilitační péče ...................60 2.3.1.1 Vyšetření postury ..............................................................................................60 2.3.1.2 Vyšetření pánve ................................................................................................61 2.3.1.3 Vyšetření pomocí olovnice ...............................................................................62 2.3.1.4 Dynamické vyšetření páteře..............................................................................62 2.3.1.5 Palpační vyšetření .............................................................................................63 2.3.1.6 Vyšetření dýchání .............................................................................................63 2.3.1.7 Vyšetření stoje a chůze .....................................................................................63 2.3.1.8 Antropometrická měření ...................................................................................63 2.3.1.9 Vyšetření pohybových stereotypů ....................................................................64 2.3.2 Krátkodobý léčebně-rehabilitační program .............................................................65 2.3.2.1 Realizace léčebně-rehabilitačního programu autorkou v průběhu pobytu na klinice............................................................................................................................66 2.3.3 Výstupní kineziologický rozbor...............................................................................69 2.3.3.1 Vyšetření aspekcí ..............................................................................................69 2.3.3.2 Dynamické vyšetření páteře..............................................................................69 2.3.3.3 Vyšetření palpací ..............................................................................................69 2.3.3.4 Antropometrická měření ...................................................................................70 2.3.3.5 Vyšetření pohybových stereotypů ....................................................................70 2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN .............................................................71 2.5 ZÁVĚR ..........................................................................................................................73 3. LITERATURA ....................................................................................................................74 4. PŘÍLOHY ............................................................................................................................79
Použité symboly a zkratky:
ADL
-
activity of daily living
BMI
-
body mass index
CTh
-
cervikothorakální přechod
DK
-
dolní končetina
DKK
-
dolní končetiny
EMG
-
elektromyografie
FT
-
fyzikální terapie
HKK
-
horní končetiny
IgA
-
imunoglobulin A
L5
-
pátý lumbální obratel
lig.
-
ligamentum
LS
-
lumbosakrální
LTV
-
léčebná tělesná výchova
m.
-
musculus
mm.
-
musculi
n.
-
nervus
TENS
-
transkutánní elektrostimulace
TF
-
tepová frekvence
ThL
-
thorako-lumbální
TK
-
krevní tlak
SI
-
sakroiliakální skloubení
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo použité jen ojediněle s vysvětlením v textu.
1. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1 OBECNÁ ČÁST
1.1.1 Úvod Porodnictví je lékařský obor zabývající se fyziologií těhotenství, porodu a šestinedělí a patologickými stavy těchto období. Jeho jedinečnost spočívá v tom, že je spojen se vznikem, vývojem a zrodem nového jedince. Porodnictví je jedním z nejstarších medicínských odvětví, které doprovázelo lidstvo při celé jeho existenci v nejrůznějších podobách. Postupně s rozvojem vědy a techniky se zlepšovaly podmínky pro rodičku a její dítě, snižovala se perinatální a postnatální mateřská a novorozenecká úmrtnost. Po porodu nastává období dlouhé šest týdnů (šestinedělí), ve kterém se hojí porodní poranění, pohlavní orgány a celý organismus ženy se vrací do stavu před otěhotněním a zahajuje se činnost mléčné žlázy. Patologie spojené s tímto obdobím můžou výrazně snížit kvalitu budoucího života ženy. Mezi důležitou součást péče o ženy po porodu patří bezesporu léčebná rehabilitace. Léčebná rehabilitace pomáhá předcházet komplikacím spojených s graviditou a porodem (cévní komplikace, dysfunkce svalů pánevního dna, diastáza přímých břišních svalů, poporodní splín a deprese...). V případě již vzniklých patologických stavů přispívá k zmírnění jejich negativních důsledků a k rychlejšímu zotavení. Ve své práci se zabývám lečebně-rehabilitačním plánem a postupem po porodu. Práci jsem rozdělila na dvě části. První, která zahrnuje obecnou a speciální část, obsahuje souhrn teoretických poznatků. V obecné části popisuji anatomii ženského reprodukčního systému, fyziologické těhotenství, průběh porodu, fyziologické a patologické šestinedělí a možné komplikace, které mohou vzniknout po graviditě a porodu (močová inkontinence). Ve speciální části uvádím léčebně-rehabilitační postupy u žen po porodu a možnosti řešení poporodních komplikací. Ve druhé části se věnuji kazuistice pacientky po porodu císařským řezem.
9
1.1.2 Anatomie ženského reprodukčního systému Ženská reprodukční soustava zahrnuje vnější a vnitřní pohlavní orgány a přídavné části, ke kterým řadíme pánev a mléčnou žlázu. Ženské pohlavní orgány slouží k tvorbě zralých pohlavních buněk a ženských pohlavních hormonů. Dále zajišťují oplození a vývoj vajíček (Leifer, 2004; Roztočil a kol., 2008).
1.1.2.1 Vnější ženské pohlavní orgány Vnější ženské pohlavní orgány, někdy též nazývány zevní rodidla, jsou uloženy povrchově v dolní části trupu v urogenitální krajině. Zpravidla mezi ně řadíme hrmu, velké a malé stydké pysky, poštěváček, panenskou blánu, vestibulární žlázy a hráz (Roztočil a kol., 2008). Hrma (mons pubis) je trojúhelníková vyvýšenina ležící v dolní části podbřišku. Její povrch je tvořen tlustou kůží s hojnými potními a mazovými žlázami a po pubertě je porostený silnými chlupy, jejichž horní hranice probíhá horizontálně (Čech a kol., 2006). Velké stydké pysky (labia majora pudendi) jsou přímým pokračováním hrmy. Tvoří je párové kožní valy, které se k sobě ve střední čáře přikládají a vytvářejí stydkou štěrbinu (rima pudendi). Kůže na zevní ploše je silná a porostlá chlupy. Na vnitřní straně je kůže vlhká (jsou zde vývody vestibulárních žláz) a bledě růžová připomínající sliznici (Rob a kol., 2008; Čech a kol., 2006). Malé stydké pysky (labia minora pudendi) jsou uloženy mediálně od velkých stydkých pysků a za fyziologických podmínek jsou jimi překryty. Jsou to útvary bez ochlupení a bez potních žláz. Obsahují však mazové žlázy, bohatou žilní pleteň a v kůži četná senzitivní tělíska (Roztočil a kol., 2008; Kobilková a kol., 2005). Poštěváček (clitoris) je kavernózní orgán analogický penisu. Skládá se z těla (corpus clitoridis) a ze zakrnělého žaludu (glans clitoridis), v jehož sliznici je nakupeno velké množství senzitivních tělísek (Roztočil a kol., 2008). Panenská blána (hymen) je tenká vazivová brána krytá sliznicí. U dívek, které dosud neměly pohlavní styk, neúplně uzavírá poševní vchod. Při prvním pohlavním styku se většinou blána protrhne a rozdělí se na okrajové řasy. Po porodu z ní zbudou jen drobné hrbolkovité vyvýšeniny (Roztočil a kol., 2008). 10
Vestibulární žlázy (glandulae vestibulares majores Bartholini) jsou párové mucinózní žlázy ležící pod kůží velkých stydkých pysků. Vylučují sekret, který zvlhčuje poševní vchod při sexuálním vzrušení. Jejich vývody ústí v poševním vestibulu (Kudela a kol., 2008). Hráz (perineum) je oblast mezi análním otvorem a komisurou velkých stydkých pysků. Je to část pánevního dna, která se skládá z tukové tkáně, z fascií a svalů diafragma pelvis a urogenitale (Kudela a kol., 2008).
1.1.2.2 Vnitřní ženské pohlavní orgány Vnitřní ženské pohlavní orgány neboli vnitřní rodidla jsou uloženy v dutině pánevní. Patří mezi ně vaječník, vejcovod, děloha a pochva (Roztočil a kol., 2008). Vaječník (ovarium) je párový orgán nacházející se v dolní části břišní dutiny po obou stranách dělohy. Je zdrojem vajíček a ženských pohlavních hormonů (především estrogenu a progesteronu). Během reprodukčního období bývá vypuzeno asi 400 zralých vajíček. U žen po porodu jsou vaječníky uloženy více dorzálněji v tzv. Claudiové jamce (Leifer, 2004; Roztočil a kol., 2008). Vejcovod (tuba uterina Fallopii) je tenká párová trubice dlouhá 8-13,5 cm vycházející z dělohy a směřující laterálně k vaječníku. Dochází zde ke kontaktu mezi spermií a vajíčkem a k oplodnění. Poté vejcovod dopravuje oplozené vajíčko do těla děložního (Leifer, 2004). Děloha (uterus) je dutý svalnatý orgán hruškovitého tvaru, který slouží k přijetí oplozeného vajíčka a k ochraně a výživě vyvíjejícího se plodu až do porodu. Skládá se z těla (corpus uteri) a děložního krčku (cervix uteri), které jsou navzájem spojeny zúženým úsekem (isthmus uteri). Děloha je uložena intraperitoneálně v dutině pánevní mezi močovým měchýřem a konečníkem. Za fyziologických podmínek leží ve střední rovině, podélná osa těla děložního a krčku spolu svírají dopředu otevřený tupý úhel kolem 100° (anteflexio uteri). Podélná osa dělohy a pochvy svírají dopředu otevřený úhel 70-100° (anteversio uteri). Anteverze je však do jisté míry ovlivněna stavem náplně močového měchýře a konečníku. Polohu dělohy udržuje závěsný a podpůrný aparát. Závěsný aparát je tvořen následujícími vazivovými pruhy: lig. cardinale uteri, lig. sacrouterinum, lig. vesicouterinum a lig. teres uteri (Roztočil a kol., 2008). Podpůrným aparátem se rozumí mm. levatores ani (resp. diaphragma pelvis) a nepřímo i svaly hrázové, diafragma urogenitale (Citterbart a kol., 2001). 11
V těhotenství se děloha zvětšuje v důsledku hypertrofie a hyperplazie hladké svaloviny. Po porodu se však zpětně retrahuje a během šestinedělí se její velikost normalizuje (Zwinger a kol., 2004). Pochva (vagina) je trubicovitá odvodná pohlavní cesta a kopulační orgán. Za menstruace odvádí menstruační krev a při porodu je součástí měkkých porodních cest. Kraniálním koncem se upíná na děložní hrdlo a kaudálně se otevírá mezi labia minora jako ostium vaginae, což je nejužší část pochvy (Citterbart a kol., 2001; Čech a kol., 2006).
1.1.2.3 Ženská pánev „Pánev tvoří po funkční stránce převodník zátěže mezi osovým orgánem a dolními končetinami“ (Véle, 2006). Plní tedy funkci mezičlánku mezi páteří a dolními končetinami. Dále svou kostěnou schránkou chrání orgány nacházející se v dutině pánevní a v neposlední řadě plní funkci inzerční plochy, kde začínají nebo se upínají svaly (Dylevský, 2009). Spojení pánve Pánev vzniká spojením kosti křížové a kostrče, jež jsou součástí páteře, a dvou kostí pánevních, přičemž každá se skládá ze tří původně samostatných kostí: kyčelní kost (os ilium), sedací kost (os ischii) a stydká kost (os pubis). Kosti stydké jsou spojeny chrupavčitou sponou stydkou, symphysis pubica (Zwinger a kol., 2004). Křížokyčelní kloub (articulatio sacroiliaca) je tuhý kloub s nerovnými kloubními plochami mezi os sacrum a os ilium. Jeho kloubní pouzdro je zpevněno velmi silnými vazy. Pohyby v křížokyčelním kloubu jsou minimální. Stydká spona je chrupavčité spojení kostí stydkých. Podél jejich okrajů jsou velmi silné vazivové pruhy, které jsou schopny při roztržení spony spojení udržet. Pohyblivost stydké spony je malá, ale spoj je poměrně pružný. V těhotenství vlivem hormonů se symfýza uvolňuje a rozestupuje. Tím je za porodu umožněno mírné zvětšení porodního kanálu (Dylevský, 2009). Členění pánve Pánev je rozdělena průběhem linea terminalis na velkou a malou pánev, pelvis major et minor. Velká pánev je součástí dolní stěny dutiny břišní a leží nad linea terminalis. Malá pánev ohraničuje vlastní dutinu pánevní, ve které jsou uloženy významné orgány (konečník, 12
část močových a pohlavních orgánů). U žen navíc plní funkci kostěné porodní cesty, kudy plod při porodu opouští tělo matky (Čech a kol., 2006). Pánevní sklon (inclinatio pelvis) Pánev je skloněna přední částí dolů a dozadu. Její sklon určuje úhel, který svírá rovina pánevního vchodu (spojnice horního okraje symfýzy s promontoriem) s horizontální rovinou. Tento úhel bývá o velikosti 60° a lze jej vyšetřit např. na rentgenovém snímku. Postavení pánve je základním statickým problémem pro vzpřímenou polohu těla. Velmi citlivě reaguje na délku dolních končetin a výrazně ovlivňuje zakřivení páteře (především bederní lordózu a hrudní kyfózu). Zvětšení pánevního sklonu tedy prohlubuje bederní lordózu (Dylevský, 2009). Pohlavní rozdíly na pánvi „Výstavba kostí ženy se vyznačuje ve srovnání s mužem větší staticko-funkční kapacitou. Účelem je zajistit větší prostor pro vývoj dítěte a pro jeho prostup porodními cestami“ (Martius a kol., 1997). Ženská pánev musí tudíž vykazovat některé rozdíly proti tvaru mužské pánve. Ženská pánev je nižší a širší (prostornější) než mužská. Rovina vchodu pánevního má u žen spíše oválný tvar, u mužů má většinou tvar srdčitý. Os sacrum je u žen nižší a širší než u mužů. Lopaty kostí kyčelních se více rozevírají laterálně (u žen jsou proto výraznější boky), symfýza je nižší (Roztočil a kol., 2008). Dolní ramena kostí stydkých se k symfýze sbíhají v tupém úhlu, zatímco u mužů sbíhají v úhlu ostrém (Zwinger a kol., 2004). Základní roviny ženské pánve Určení tvaru a rozměrů ženské pánve je důležité pro odhad úspěšnosti porodu vaginální cestou. K tomu využíváme měření vnitřních a zevních rozměrů pánve (Leifer, 2004). Vnitřní rozměry pánve nám určují pánevní roviny, které vznikají spojením řady bodů ležících v malé pánvi. Rozlišujeme čtyři významné roviny: rovina pánevního vchodu, rovina pánevní šíře, rovina pánevní úžiny a rovina pánevního východu. Tyto vnitřní rozměry pánve lze většinou měřit pouze na skeletu (Roztočil a kol., 2008).
13
Pánevní roviny Rovina pánevního vchodu Rovina pánevní šíře Rovina pánevní úžiny Rovina pánevního východu
Přímý průměr
Šikmý průměr
Příčný průměr
Minimálně 11 cm
12 cm
13 cm
12,5 cm
13,5 cm
12,5 cm
Minimálně. 11,5 cm
-
10 cm
Minimálně 9,5 cm *
-
Minimálně 11 cm
* Při průchodu hlavičky během porodu se kostrč poněkud odklápí a spona se rozevírá, takže přímý průměr se zvětší asi na 11,5 cm.
Tab. 1. Rozměry pánevních rovin (Zwinger a kol., 2004)
Obr. 1. Vnitřní rozměry pánve A – pánevní vchod; průměr přímý (a) = 11cm, příčný (b) = 12cm, šikmý (c) = 13cm; B – pánevní šíře; C – pánevní východ (Zwinger a kol., 2004) Velmi důležité pro hodnocení průchodnosti ženské malé pánve během porodu je určení pánevní osy. Představuje vodící čáru, kterou za porodu sleduje procházející plod, a je spojnicí středů přímých rozměrů jednotlivých pánevních rovin (Čech a kol., 2006).
14
Zevní rozměry pánve určujeme pomocí pelvimetru. Měříme tři různé šíře: a) vzdálenost bikristální (hřebenová) je určena přímou vzdáleností mezi crista iliaca levé a pravé strany, b) vzdálenost bispinální (trnová) je určena přímou vzdáleností mezi spina iliaca levé a pravé strany, c) vzdálenost bitrochanterická (chocholíková) je určena přímou vzdáleností mezi trochanterem major levé a pravé strany. Tato šíře není pánevním rozměrem v pravém slova smyslu, protože trochanter major neleží na pánvi, ale na femuru. Dále měříme hloubkový rozměr pánve (conjugata externa), který je dán přímou vzdáleností mezi trnem L5 a horním okrajem symfýzy (Haladová a Nechvátalová, 2005).
Zevní rozměry pánve
Průměrná velikost v cm
Distantia bicristalis
29
Distantia bispinalis
26
Distantia bitrochanterica
32
Conjugata externa
20
Tab. 2. Zevní rozměry pánve (Zwinger a kol., 2004) Pánevní dno Pánevní východ není uzavřen skeletem, ale je vyplněn příčně pruhovanými svaly a vazivovými pruhy, které formují dno pánevní, jehož střední část tvoří hráz, perineum (Dylevský, 2009). Vytváří tedy pružnou spodinu pánve, brání prolapsu vnitřních orgánů a spolupracuje s bránicí a s břišními svaly na dýchání. Pánevní dno dále ovlivňuje seskupení pánevních kostí a tím i postavení pánve, která ovlivňuje uspořádání osového orgánu (Palaščáková Špringrová, 2010). Svalstvo pánevního dna je tvořeno dvěma funkčně samostatnými skupinami: diaphragma pelvis (vlastní pánevní dno) a diaphragma urogenitale. Diaphragma pelvis má tvar ploché nálevky, která odstupuje od stěn malé pánve a sbíhá kaudálně k průchodu konečníku. Před ním se nachází průchod močové trubice a pochvy. Diaphragma pelvis je tvořena dvěma párovými svaly – m. levator ani a m. coccygeus. 15
a) M. levator ani tvoří ventrální a boční úseky diafragma pelvis. Skládá se z vnitřní a zevní části, přičemž vnitřní část svalu je pro ženu velmi důležitá, protože udržuje dělohu ve správné poloze (anteverze a anteflexe). M. levator ani je zároveň svěračem dutých orgánů a zvedá pánevní dno. b) M coccygeus je rudimentární sval, který doplňuje diaphragma pelvis a též vytváří podporu pánevních orgánů. Oba svaly jsou inervovány z motorické větve plexus sacralis (Čihák, 2001; Dylevský, 2009).
Obr. 2. Svaly dna pánevního, pohled shora z pánve 1 - m. coccygeus; 2-4 - m. levator ani; 2 - m. iliococcygeus; 3 - arcus tendineus musculi levatoris ani; 4 - m. pubococcygeus; 5 - hiatus urogenitalis; 6 - otvor pro rektum (Čihák, 2001) Diaphragma urogenitale je trojúhelníkovitá vazivově svalová ploténka rozpínající se mezi rameny stydkých a sedacích kostí. Zesiluje přední část diaphragma pelvis. Skládá se zejména z m. transversus perinei profundus a m. transversus perinei superficialis (Dylevský, 2009). Svaly hráze (mm. perinei) jsou uloženy pod diaphragma pelvis a zespodu překrývají hiatus urogenitalis (otvor, kterým prochází močová trubice a pochva). Část těchto svalů tvoří podklad diaphragma urogenitale a část je připojena k zevním pohlavním orgánům. Mm. perinei jsou inervovány z n. pudendus (Roztočil a kol., 2008). 16
1.1.2.4 Prs (mamma) Prsy jsou párový orgán ležící na přední straně hrudní stěny. Prs je tvořen tukovou tkaní obklopující mléčnou žlázu. Tvar prsu se mění s věkem a v souvislosti s počtem těhotenství a porodů. Velikost prsu závisí na mnoha faktorech, z nichž na prvním místě stojí výživa a plemenný typ. V době těhotenství a především v době kojení se hmotnost prsů zvětšují až o 500 g. Plně vyvinutý prs je uložen laterálně od sterna ve výši 3. až 6. žebra. Kůže prsu je tenká a světlá. Na jeho vrcholu je kůže modifikovaná do podoby kruhového dvorce o průměru 3-5 cm. V těhotenství se tento průměr zvětšuje. Uprostřed dvorce vystupuje prsní bradavka, papilla mamme. V chladu a při mechanickém dráždění se bradavka stává rigidní a vyvyšuje se nad okolí. Tento jev je způsoben hladkým svalem m. subareolaris. Erekce prsní bradavky a dvorce je důležitá při kojení (Roztočil a kol., 2008). Mléčná žláza (glandula mammaria) je největší kožní žláza lidského těla. Skládá se z 15 až 20 laloků kyjovitého tvaru, přičemž z každého vystupuje mlékovod, ductus lactiferus. U žen, které dosud nebyly těhotné, není žláza plně vyvinutá. Působením pohlavních hormonů a prolaktinu se začne rozvíjet až v průběhu těhotenství. Těsně po porodu produkují mléčné žlázy vodnaté a nažloutlé mlezivo (colostrum), které se po 2 dnech mění na mateřské mléko. Po ukončení kojení se tvorba mléka zastaví (Čech a kol., 2006).
1.1.3 Fyziologické těhotenství
1.1.3.1 Vznik a vývoj těhotenství Těhotenství je období života ženy, kdy uvnitř těla dochází k vývoji plodu a kdy se organismus připravuje na porod dítěte. Těhotenství začíná splynutím ženské a mužské pohlavní buňky a končí porodem. Toto období trvá průměrně 280 dní, počítáno od prvního dne poslední menstruace (Roztočil a kol., 2008). Rozeznáváme dvě období: období embryogeneze a fetální období. Embryogeneze probíhá prvních 8 týdnů od oplodnění vajíčka a končí vývojem zárodku, embrya. Období fetální trvá od 9. týdne a končí porodem plodu, fetu (Macků, 1996).
17
1.1.3.2 Změny v organismu těhotné ženy Během těhotenství prodělá tělo ženy mnoho změn, které jsou reakcí na vyvíjející se plod. Změny na rodidlech. Dochází především k růstu, prosáknutí a větší roztažitelnosti tkání, a to zejména vnitřních a zevních rodidel. Objemově je hmota dělohy ke konci gravidity 12-20krát větší. Prsy i bradavky se zvětšují, v prsních žlázách se zmnožují alveoly a mlékovody a v intersticiu se ukládá tuk. Zvyšuje se pigmentace dvorců (Kudela a kol., 2008). Kardiovaskulární systém. Zvyšuje se celkový objem krve a minutový objem srdeční. Zpomaluje se krevní návrat z dolních končetin a mohou se tvořit varixy a otoky (Kudela a kol., 2008). Dýchací systém. Postupným zvětšováním těhotné dělohy se poloha bránice zvýší přibližně o 4 cm. To způsobuje snížení reziduálního objemu, hrudní koš se tedy kompenzačně zvětšuje v průměru i v obvodu. Dechová frekvence se nemění, respirační objem a minutová ventilace se zvětšují, spotřeba kyslíku stoupá (Roztočil a kol., 2008). Gastrointestinální systém. Většina gravidních žen trpí mezi 6.-14. týdnem nauzeou a zvracením. V pozdním těhotenství většinou ženy trápí pálení žáhy. Vlivem rostoucí dělohy je snížena tvorba žaludečních šťáv a motilita žaludku, což vede ke zhoršenému vyprazdňování žaludku. Snížená je i motilita střeva, která způsobuje zácpu (Čech a kol., 2006). Uropoetický systém. Průtok krve ledvinami prudce stoupá již na začátku těhotenství, vzestup glomerulární filtrace činí až 60%. Ke konci gravidity, kdy plod vstupuje do malé pánve, dochází k polakisurii (Kudela a kol., 2008). Pohybový systém. V těhotenství se zvyšuje tělesná hmotnost a mění se těžiště. Dochází tudíž ke změnám jak v postoji, tak v rovnováze a v chůzi. Pro fyziologické těhotenství je typické postupné vytváření bederní hyperlordózy. Ventrální růst těhotné dělohy tělo kompenzuje prohnutím lumbosakrální páteře dopředu, čímž se těžiště posune. K udržení změněné rovnováhy je nutná kompenzační cervikotorakální kyfóza. Zejména ve třetím trimestru pociťují těhotné ženy bolesti zad, které jsou způsobeny přetížením svalů a vazů střední a dolní části páteře. Zvýšená sekrece hormonů v těhotenství vyvolává uvolnění a hypermobilitu pánevních spojů (zejména v oblasti sakroiliakálních kloubů a symfýzy) (Roztočil a kol., 2008). 18
Je vhodné zařadit preventivní opatření, jako je posílení bederního svalstva, masáže, spánek na rovné matraci a vyvarovat se zvedání těžších předmětů. Důležité je dbát na správné držení těla a vyhýbat se předklánění (Macků a kol., 1998). Hormony a vliv na pohybový systém. V těhotenství dochází k zvýšení hladiny estrogenu a progesteronu, což má za následek prosáknutí a uvolnění pánevních vazů a vazů v oblasti dolní bederní páteře. Zvýšenou pohyblivostí v kloubech po uvolnění kloubních pouzder se mění statika i dynamika v pánvi (Macků a kol., 1998). Dalším důležitým hormonem, který se podílí na změnách v pohybovém systému v těhotenství je relaxin. Je vylučován v corpus luteum graviditatis a v placentě. Způsobuje relaxaci vaziva pánve a symfýzy, čímž usnadňuje porod (Rokyta a kol., 2000).
1.1.3.3 Uložení plodu na konci těhotenství Uložení plodu v dutině děložní se stabilizuje ve třetím trimestru těhotenství. Určení uložení plodu je důležité pro stanovení prognózy či řešení porodu. V rámci porodnické diagnostiky určujeme polohu, postavení, naléhání a držení plodu (Čech a kol., 2006). Poloha plodu (situs) určuje vztah podélné osy plodu k podélné ose dělohy matky. Rozlišujeme polohu podélnou, polohu příčnou a polohu šikmou. Jedná-li se o polohu podélnou, je podélná osa plodu shodná s podélnou osou děložní. Tato poloha se vyskytuje v 99,5 % případů. U polohy příčné svírá podélná osa plodu s podélnou osou dělohy pravý úhel. Poloha šikmá je prakticky přechodná a mění se v polohu podélnou nebo příčnou (Roztočil a kol., 2008). „Postavení plodu (positio) je u podélných poloh určeno uložením hřbetu plodu ve vztahu k děložní hraně a u polohy příčné uložením hlavičky plodu na jedné z lopat kyčelních kostí“ (Čech a kol., 2006). Držení plodu (habitus) určuje vztah jednotlivých částí plodu k sobě navzájem. Za normálních podmínek je velmi úsporné. Hlavička plodu je mírně flektována s bradou přitaženou k hrudníku. Horní i dolní končetiny jsou flektovány ve všech kloubech (Roztočil a kol., 2008). Naléhání plodu (praesentatio) označuje, která část plodu naléhá na pánevní vchod. Nejčastěji se jedná o naléhání hlavičkou, kdy může dojít naléhání záhlavím, temenem, čelem 19
nebo obličejem. Naléhání záhlavím je nejvýhodnější varianta, protože hlavička vstupuje do pánve svým nejmenším průměrem. Vedle naléhání hlavičkou se může jednat o naléhání řitní, naléhání úplným koncem pánevním a naléhání nožičkami (malé části). Poloha příčná a naléhání koncem pánevním bývají indikací k císařskému řezu (Leifer, 2004).
1.1.4 Fyziologický porod
1.1.4.1 Definice porodu Porod je děj, při kterém dochází k vypuzení plodu z děložní dutiny porodními cestami působením porodních sil. Porozeným plodem rozumíme novorozence s minimální hmotnosti 500 g nebo s nižší hmotností, přežije-li 24 hodin. Dále považujeme za porozený plod novorozence s porodní hmotností 1000 g a více, i když nevykazuje známky života. Známky života představují: akce srdeční, dýchací pohyby, aktivní pohyb svalstva a pulsace pupečníku. V ostatních případech se jedná o potrat (Macků, 1996; Roztočil a kol., 2008). O včasný porod nebo též porod v termínu jde, nastane-li mezi 38. – 40. týdnem těhotenství. Jestliže dojde k porodu před ukončením 37. týdne těhotenství, jedná se o porod předčasný. Dojde-li naopak k porodu až po ukončeném 40. – 42. týdnu, mluvíme o potermínovém nebo opožděném porodu (Roztočil a kol., 2008).
1.1.4.2 Klasifikace porodu a)
Spontánní (samovolný) porod probíhá bez zásahů porodníka a začal na
podkladě přirozených pochodů organismu ženy. b)
Medikamentózní porod je porod spontánní, kdy byly rodičce aplikovány
léčebné prostředky za účelem koordinace děložní činnosti, zmírnění bolestivosti nebo k ovlivnění III. doby porodní. c)
Indukovaný
porod
je
umělé
vyvolání
děložní
činnosti
aplikací
uterokinetických preparátů (oxytocin, prostaglandiny). d)
Operativní porod je porod, kdy z indikace ohrožení života či zdraví matky,
plodu nebo obou muselo být těhotenství ukončeno vaginální nebo abdominální operací. 20
e)
Fyziologický porod je ten, kdy dojde k porodu přirozenými porodními
mechanismy bez zásahu porodnického personálu. f)
Patologický porod vyvolává situace, které vedou k rozvoji porodnické
patologie a je nutno je aktivně řešit (Roztočil a kol., 2008).
1.1.4.3 Porodní cesty Porodní cesty slouží k průchodu plodu za porodu z dutiny děložní do zevního prostření. Rozdělujeme je na tvrdé a měkké. Tvrdé porodní cesty jsou tvořeny kostěným pánevním pletencem, který zahrnuje pánev ohraničenou vzadu křížovou kostí a kostrčí, vpředu kostí stydkou a po stranách tělem kyčelní a sedací kosti (Roztočil a kol., 2008). Jejich anatomie a vymezení pánevních rovin jsou popsány v kapitole 1.1.2.3. Konfigurační schopnost pánve je schopnost pánevních kostí způsobená hormonálním uvolněním tkání přizpůsobovat se do jisté míry procházející hlavičce plodu (Martius a kol., 1997). Měkké porodní cesty zahrnují dolní segment děložní, hrdlo, pochvu, zevní rodidla a pánevní dno. Jejich anatomie je popsána v kapitole 1.1.2. Dolní děložní segment (na netěhotné děloze není vyznačen) se vytváří v druhé polovině těhotenství, zejména za porodu. V této době je ochabován a dilatuje a při porodu nekontrahuje. Ohraničuje ho dolní část děložního těla a vnitřní branka. Při kontrakci dělohy se stěna dolního segmentu vytahuje a přetahuje hrdlo přes naléhající část plodu. Pochva se v průběhu těhotenství radiálně rozšiřuje a za porodu se dilatuje a prodlužuje až o polovinu své délky. Hráz je přetahována přes vystupující hlavičku (Roztočil a kol., 2008). Měkké porodní cesty tvoří kaudální část porodního kanálu, prodlužují jej na dvojnásobek a pokračují ve směru ohybu pánevní osy dopředu (Martius a kol., 1997). 1.1.4.4 Porodní síly Jsou to síly, které otevírají porodní cesty a vtlačují plod do porodních cest. Zahrnujeme mezi ně stahy děložní svaloviny a tlak břišního lisu (Macků a kol., 1998). Děložní kontrakce jsou mimovolní stahy hladkého děložního svalstva, které způsobují ztenčování a otevírání hrdla děložního a tím umožňují sestup plodu do porodního kanálu. 21
Děložní kontrakce jsou primární porodní silou během první doby porodní. Rodičkou jsou většinou vnímány bolestivě, proto se někdy označují jako porodní bolesti. U děložní kontrakce se určuje frekvence, délka kontrakce a její intenzita. Frekvence je čas uběhlý od začátku jedné kontrakce do začátku další kontrakce. Kontrakce častější než jednou za dvě minuty mohou způsobit zhoršené zásobení plodu kyslíkem a následnou asfyxii plodu. Ze stejného důvodu by neměla kontrakce trvat déle než 90 vteřin. Mezi jednotlivými kontrakcemi rozlišujeme interval, při kterém dochází k relaxaci dělohy a obnovení krevního průtoku od matky k děloze. Mechanismus kontrakcí není přesně znám, předpokládá se vliv prostaglandinů a oxytocinu (Roztočil a kol., 2001; Leifer, 2004). Břišní lis je aktivní volní stažení svaloviny příčně pruhovaných svalů stěny břišní a bránice, při kterém dochází k zvýšení intraabdominálního tlaku a tím k snadnějšímu vypuzení plodu z dutiny děložní. Břišní lis uvádí do činnosti rodička při tlačení v druhé době porodní. Jeho účinek záleží na stavu svalů břišní stěny. Činnost může být ovlivněna nedostatečně vyvinutým svalstvem, rozestupem přímých břišních svalů či únavou rodičky (Roztočil a kol., 2001). Mechanismus břišního lisu je dán zadržením dechu po nádechu. Nejprve dochází k flexi hlavy, která se postupně přenáší na hrudník a břišní svaly při současné fixaci pánve přitažením abdukovaných a flektovaných dolních končetin (Zwinger a kol., 2004). Dle Roztočila (2001) mezi porodní síly patří i zemská gravitace hmotnosti plodu, která napomáhá k pasivní dilataci porodních cest. Proto jsou vhodnější vertikální porodní polohy než horizontální.
1.1.4.5 Plodová voda (liquor amnii) Plodová voda vyplňuje amniální dutinu a zabezpečuje ideální podmínky pro růst a vývoj embrya a plodu. Relativně největší množství je přítomno ve 4. měsíci gravidity. Na konci těhotenství dosahuje průměrně 700-800 ml. V průběhu porodu plodová voda slouží jako faktor mechanické ochrany plodu. K prasknutí vaku blan a odtoku plodové vody dochází nejčastěji v průběhu aktivní fáze I. doby porodní. Poté se děložní kontrakce zesilují a průběh I. doby porodní se urychluje. Odtok plodové vody může být předtermínový (před ukončeným 38. týdnem těhotenství), předčasný (před nastoupením pravidelných děložních kontrakcí), pozdní (při zániku branky na konci I. doby porodní) a opožděný (v II. době porodní). Umělá dirupce (protržení) plodových obalů se provádí k posílení děložních kontrakcí či k indukci porodu, pokud vak blan nepraskl spontánně (Roztočil a kol., 2008). 22
1.1.4.6 Průběh porodu Z časového hlediska můžeme porod rozdělit na období přípravné, tři doby porodní a dobu poporodní, která se někdy též nazývá čtvrtá doba porodní (Roztočil a kol., 2008). Období přípravné Jako období přípravné, někdy též nazývané předporodní období, označujeme poslední týdny těhotenství, kdy se v těle matky dokončují přípravy k porodu. Známky blížícího se porodu nastupují u rodiček během posledního měsíce těhotenství, u vícerodiček až těsně před začátkem porodu. Obvykle týden před porodem se dostavují nepravidelné děložní stahy zvané Braxton-Hicksovy kontrakce, poslíčky či dolores praesagientes. Žena pociťuje bolesti v podbřišku šířící se do kříže a může se mylně domnívat, že jde o začátek porodu. Od porodních kontrakcí se ovšem liší svou nepravidelností, nezvyšující intenzitou a frekvencí a nemají otevírací efekt na dolní segment děložní (Roztočil a kol., 2008). Podílejí se však na přípravě děložního hrdla na dilataci a upravují polohu plodu tak, že hlavička je puzena do pánevního vchodu (Macků, 1996). V posledním měsíci těhotenství dochází ke vstupu hlavičky do roviny pánevního vchodu, což způsobuje řadu změn. Typickým znakem u prvorodiček je, že se snižuje děložní fundus, tím ustoupí pocit tlaku na epigastrium a rodičce se lépe dýchá. Zároveň však dochází ke zvýšení tlaku na močový měchýř způsobující časté nucení na močení, polakizurie (Roztočil a kol., 2008). V posledním měsíci může žena pozorovat úbytek váhy, který je způsoben větším vylučováním tělesných tekutin zapříčiněných hormonálními změnami (Leifer, 2004). Dochází též k zmenšení objemu břicha, což je dáno úbytkem plodové vody. Několik dní před začátkem porodu se odlučuje cervikální hlenová zátka, která do této chvíle chránila dělohu. Cervikální hlen může obsahovat i příměsi krve z natržených kapilár hrdla. Odloučení hlenové zátky signalizuje otevírání cervikálního kanálu a tím začátek rozvíjení dolního děložního segmentu (Roztočil a kol., 2008). První doba porodní, doba otevírací První doba porodní začíná zahájením pravidelné děložní činnosti, dochází k rozvíjení dolního děložního segmentu, děložního hrdla a branky. Trvá tedy od začátku pravidelných děložních kontrakcí až do úplné dilatace děložního hrdla. Je nejdelší dobou porodní trvající u
23
prvorodiček (primipar) průměrně 8-10 hodin a u vícerodiček (pluripar) 6-7 hodin. Rozlišujeme zde tři fáze: latentní fáze, aktivní fáze a přechodná fáze (Leifer, 2004). a) Latentní fázi rodička většinou prožívá mimo porodnické zařízení. Během této fáze kontrakce postupně nabývají na síle a intenzitě. Na počátku první doby porodní jsou mírné, objevují se v intervalech 10-15 minut a trvají 15-20 sekund. Na konci latentní fáze se opakují každých 5-7 minut a trvají 30-40 sekund. Rodička většinou pociťuje bolesti v podbřišku nebo v kříži (sakralgie). Během latentní fáze dochází k postupné dilataci děložního hrdla na 2-2,5 cm a k sestupu hlavičky do porodních rovin (Roztočil a kol., 2008). Otevírání a zkracování děložního hrdla probíhá u prvorodiček a vícerodiček odlišně. U prvorodiček se nejprve zkracuje hrdlo a otevírá se vnitřní branka, přičemž zevní branka je uzavřena. Ta se otevírá až po spotřebování celého hrdla jako porodnická branka. U vícerodiček se zároveň otevírá vnitřní i zevní branka, zkracování a dilatace hrdla tudíž probíhá součastně. Latentní fáze je u prvorodiček delší (Macků, 1996). b) V aktivní fázi dochází ke zrychlení kontrakční aktivity. Frekvence kontrakcí je okolo 3 minut a trvají 45 sekund. Děložní branka se dilatuje na 4-7 cm (Leifer, 2004). Tato fáze trvá u prvorodiček i vícerodiček přibližně stejně dlouho (Macků, 1996). c) Tranzitorní (přechodná) fáze značí období mírného zpomalení rozvoje porodního nálezu. Během této fáze dochází k dilataci branky na 8-10 cm a k sestupu naléhající části plodu do nižších rovin porodního kanálu. Zvyšuje se intenzita sakralgií, kontrakce jsou silné, objevují se po 1-2 minutách a trvají 50-60 sekund. První doba porodní končí zánikem branky (Roztočil a kol., 2008). Druhá doba porodní, doba vypuzovací Druhá doba porodní začíná po zániku branky a končí porodem plodu. Vlivem kontrakcí postupuje hlavička plodu kaudálně a tlačí na nervové pleteně v oblasti pánevního dna, což způsobuje reflektorické stahy svalů přední břišní stěny. Rodička tedy podporuje děložní kontrakce aktivním zapojením svalstva přední stěny břišní a bránice, čímž napomáhá k další progresi hlavičky směrem k pánevnímu východu. Kontrakce se objevují každé 2-3 minuty a trvají 60-90 sekund. Plod provádí za průchodu porodními cestami řadu pohybů, kterými se přizpůsobuje tvaru porodního kanálu. Tyto pohyby se nazývají porodní mechanizmus. Při poloze podélné se nejprve prořezává hlavička přes roztaženou hráz, poté se rodí raménka, trup a nakonec pánev. Při průchodu hlavičky pánevním dnem se v indikovaných případech provádí 24
nástřih hráze (episiotomie), a to z důvodu chránění hráze matky před poraněním a k urychlení postupu porodu. Druhá doba porodní by neměla trvat déle než jednu hodinu (Roztočil a kol., 2008). Třetí doba porodní, doba k lůžku Ve třetí době porodní dochází k porodu placenty, pupečníku a plodových obalů. Děloha se po porodu začne kontrahovat, svalová vlákna myometria se zkracují a děložní plocha se zmenšuje. Placenta, která se zmenšit nemůže, je postupně odlučována od děložní stěny. Rodička pak sama nebo s pomocí porodníka placentu i blány vytlačí a porodí (Roztočil a kol., 2008). Děloha se po vypuzení placenty musí rychle stáhnout, aby nedošlo ke krvácení z cév, které v těhotenství zásobovaly placentu. Silná kontrakce je stimulována oxytocinem, jehož vylučování z neurohypofýzy je podporováno sáním dítěte z prsu nebo se matce přidává v infůzi. Třetí doba porodní je nejkratší dobou porodní, trvá 10-20 minut (Leifer, 2004). Čtvrtá doba porodní, doba poporodní Čtvrtá doba porodní je asi tříhodinové období po porodu placenty, ve kterém je žena nejvíce ohrožena krvácením. Myometrium se silně kontrahuje a děloha se retrahuje. Můžeme ji nahmatat přes břišní stěnu jako tuhý útvar (Roztočil a kol., 2008).
1.1.4.7 Porodnická analgezie Porodnická analgezie slouží ke zmírnění bolestí rodící ženy a součastně ke snížení rizika z hlediska matky i dítěte. Zároveň pomáhá regulovat stresovou zátěž matky a dítěte. Ke způsobům porodnické analgezie řadíme nefarmakologické a farmakologické metody. K nefarmakologickým metodám patří psychologické metody (předporodní příprava, hypnóza) a fyzikální metody (hydroanalgezie, relaxační masáže, akupunktura, TENS) (Kudela a kol., 2008). Farmakologické metody zahrnují celkovou a místní analgezii. a)
Celková analgezie – jde o podání centrálně účinných látek, které modifikují vnímání
bolesti. Dochází ke zvýšení prahu vnímané bolesti a ke změně jejího emocionálního náboje. Celková analgezie může být podána buď injekčně nebo inhalačně. Pro injekční podání se
25
nejčastěji používá Petidin či Tramadol. Nově se používá Nalbuphin. Pro inhalační analgezii se podává oxid dusný ve směsi s kyslíkem v poměru 1:1. b) Místní analgezie – podávají se lokálně účinné látky, které modifikují vnímání bolesti. K znecitlivění pochvy a hráze před epiziotomií se používá obstřik pochvy a hráze (1% Masocain). Pudendální analgezie se aplikuje ke stydkému nervu. Paracentrální analgezie je další možností místní analgezie, používá se však vzácně. Epidurální analgezie se podává do epidurálního prostoru. Patří k nejčastěji užívaným metodám porodnické analgezie. Mezi obdobné metody patří subarachnoidální analgezie. Lokální anestetikum se zde podává do mozkomíšního moku, čímž se ovlivní šíření bolestivých vzruchů jak v nervových drahách, tak i přímo v míše (Čech a kol., 2006).
1.1.4.8 Císařský řez Císařský řez (sectio caesarea) je u nás nejčastějším operačním porodem, jehož frekvence činí asi 15 % všech porodů. Je pro rodičku šestkrát rizikovější než samovolný porod. V České republice se císařský řez neprovádí na přání. Indikací jsou pouze stavy ohrožující život matky či dítěte nebo obou součastně. Císařský porod lze provést buď v těhotenství (ještě dříve než nastoupily děložní kontrakce), kdy se většinou jedná o plánovaný císařský řez, anebo za porodu – akutní císařský řez. Ten se provádí často z důvodu nedostatečného přívodu kyslíku pro plod (Pařízek, 2005). Indikace pro provedení císařského řezu jsou: -
nepoměr mezi naléhající částí plodu a porodními cestami (fetopelvický a kefalopelvický nepoměr),
-
nepravidelné uložení plodu (polohy příčné a šikmé),
-
stavy po operacích dělohy a v malé pánvi (jizvy děložní stěny),
-
předčasné odlučování lůžka,
-
těžší nebo zhoršující se celková onemocnění rodičky (diabetes mellitus, hypertenze), anebo nemoci jejích orgánů (srdce, plíce),
-
patologické procesy v malé pánvi (vcestní tumory dělohy a ovaria) a další (Čech a kol., 2006).
Císařský řez probíhá vždy v anestezii, přičemž se používají dva základní postupy: místní a celková anestezie. Pro vstup do břišní dutiny je možné volit dvě cesty: řez ve střední čáře od pupku směrem ke sponě stydké, anebo příčný řez nad sponou stydkou (Pfannenstielův řez).
26
Dnes se hlavně z kosmetických důvodů volí druhá varianta. Ženám po operačním porodu jsou často podávána antibiotika jako prevence proti možné infekci (Pařízek, 2005). Historie císařského řezu je popsána v příloze č. I.
1.1.5 Fyziologické šestinedělí
1.1.5.1 Definice šestinedělí Šestinedělí (puerperium) je období po ukončení těhotenství a porodu, kdy anatomické a fyziologické těhotenské změny mizí a organismus se vrací do stavu jako před otěhotněním (Čech a kol., 2006). Avšak nutno podotknout, že úplný návrat do původního stavu nenastane nikdy. Většina fyziologických funkcí ženy se vrací k normálu do 6 týdnů, ovšem ukončení šestinedělí se zařazuje do intervalu 6. – 12. týdne. V šestinedělí dochází i ke změnám progresivním. Jedná se o rozvoj funkcí orgánů, které byly mimo těhotenství v klidovém stavu. Zde je třeba zmínit hlavně nástup laktace (Roztočil a kol., 2008).
1.1.5.2 Involuční změny reprodukčních orgánů Děloha se v těhotenství mnohonásobně zvětšila a prokrvila. V šestinedělí prodělává opačné změny. Těsně po porodu děloha váží asi 1000 g. V průběhu šestinedělí se její hmotnost sníží na 70 g, což je přibližně stejná váha jako před otěhotněním. Děloha po porodu sahá svým horním okrajem až k pupku, avšak během deseti dnů sestoupí horní okraj dělohy do pánve natolik, že již není hmatný skrze břišní stěnu. Tomuto procesu se říká zavinování dělohy. K zavinování dělohy jsou zapotřebí stahy děložního svalu (poporodní stahy), které prvorodičky obyčejně vůbec nevnímají. Vícerodičky mohou pociťovat tupý tlak v břiše (Pařízek, 2005). V děložní dutině probíhá po porodu hojení ran. Z dělohy odchází tzv. očistky (lochia), které obsahují povrchovou nekrotickou vrstvu endometria s krví a lymfatickou tkání. Vylučování očistků je silnější u vícerodiček, dále při zvýšené tělesné činnosti nebo při kojení jako následek kontrakce myometria vyvolané oxytocinem (Zwinger a kol., 2004). Pochva a hráz jsou většinou při vaginálním porodu poškozeny velkým rozpínáním a vznikají v nich trhlinky. Poševní vchod již není tak uzavřen a poševní stěna ztrácí svou původní elasticitu (Pařízek, 2005). 27
Pánevní dno bývá v těhotenství velmi namáháno. Jeho stěna je nadměrně vytažena rodícím plodem. Pružnost pánevního dna bývá někdy zeslabena, což může vést k následnému poklesu rodidel, event. k močové inkontinenci. K obnově pružnosti pánevního dna napomáhá včasná, pravidelná a dlouhodobá rehabilitace (Zwinger a kol., 2004). Břišní stěna je po porodu ochablá a může se objevovat rozestup přímých břišních svalů (diastasis mm. recti abdominis). Distenze břišní stěny v těhotenství způsobuje vznik drobných trhlinek (strie), které po porodu nabývají perleťově lesklého vzhledu. Obdobné trhlinky můžeme pozorovat na kůži hýždí a prsů (Pařízek, 2005).
1.1.5.3 Změny v dalších systémech Kardiovaskulární a dýchací systém Po porodu srdeční výdej poklesne o 28 % během 14 dní, poklesne i myokardiální kontraktilita. Celkový objem krve během 3 týdnů klesá z 5-6 l před porodem na 4 l. Mírně stoupá počet leukocytů. Po porodu začne klesat bránice, plíce se rozepínají, nedělka má hlubší dýchání a klesá počet dechů a tepů za minutu (Čech a kol., 2006). Gastrointestinální trakt Během 14 dní po porodu by se měla normalizovat střevní motilita. Častá je obstipace a nadýmání (Roztočil a kol., 2008). Uropoetický systém V prvních hodinách po porodu se vyskytuje zvýšená diuréza často kombinovaná s útlumem nucení na močení. Močový měchýř je rozepjatý, nedokonale se vyprazdňuje a první dny zbývá reziduální moč. Ta může vést spolu s dalšími faktory k infekci močových cest (Čech a kol., 2006).
1.1.5.4 Laktace Dle WHO je „kojení nenahraditelný způsob poskytování potravy dítěti, který je ideální pro růst a vývoj a má jedinečný vliv na somatické a psychické zdraví dítěte a matky“ (Roztočil a kol., 2008). Po porodu placenty klesají vysoké hladiny estrogenů a tím dochází k tvorbě mléka v mléčné žláze. Intenzita tvorby mléka je zvyšována prolaktinem, ejekce mléka je vyvolávána 28
oxytocinem. První dva dny po porodu se tvoří mlezivo, colostrum. Oproti mléku obsahuje více bílkovin a minerálních látek, zejména hořečnatých iontů, které zvyšují střevní peristaltiku a urychlují vypuzení smolky. Hlavní složky mléka jsou bílkoviny, laktóza, voda, tuk, řada iontů a protilátky třídy IgA (Čepický a Kurzová, 2003; Čech a kol., 2006). Žena by měla nakojit své dítě co nejdřív po porodu, měla by kojit často, kdykoliv má dítě zájem a neměla by dávat dítěti pít nic jiného, než mateřské mléko z prsu (Roztočil a kol., 2008).
1.1.5.5 Sexualita ženy po porodu Pokud je žena po šestinedělí zdravá a má zhojená porodní poranění, může obnovit pohlavní život. Někdy však ženy mají v době kojení nízký zájem o pohlavní styk. Příčinou bývá tlumivé působení prolaktinu a též psychogenní faktory - stupňující se pracovní zátěž, deprese z vyčerpání (Pohanka, 2008). Asi 50 % šestinedělek má poporodní dyspareunií (bolest při pohlavním styku), u mnoha žen přetrvávají nepříjemné pocity při pohlavním styku i rok po porodu. Častěji jsou vázány na vaginální porod. Příčinou bývají různé stupně lacerací a trhlin hráze. Genitálním dyskomfortem a dyspareunií mohou ženy trpět také po komplikacích episiotomie - infekce sutury, vznik koloidní bolestivé jizvy (Roztočil a kol., 2008).
1.1.6 Patologické šestinedělí I když byl v druhé polovině dvacátého století zaznamenán obrovský pokles mateřské puerperální morbidity a mortality, mohou se i dnes vyskytovat komplikace. Proto je potřeba dbát na prevenci jejich vzniku, ranou diagnostiku a léčbu níže popsaných onemocnění. Komplikace v šestinedělí rozdělujeme na rané - do jednoho týdne od porodu, a pozdní - do ukončení šestinedělí (Roztočil a kol., 2008).
1.1.6.1 Puerperální krvácení Podle Zwingera (2004) „o puerperálním krvácení mluvíme, jestliže krevní ztráta přesáhne 300 ml.“ Časné poporodní krvácení se vyskytuje u 5 % rodiček. Příčinou bývá z 80-90 % atonie myometria (děložní atonie), kdy vzniká nedokonalý tlakový uzávěr deciduálních cév 29
v místě inzerce placenty. Další příčinou bývají porodní poranění či retence kotyledonu placenty. Pozdní poporodní krvácení bývá způsobeno retencí placentární tkáně, subinvolucí děložní stěny či infekcí děložní dutiny (Zwinger a kol., 2004).
1.1.6.2 Subinvoluce děložní (lochiometria) Subinvoluce děložní neboli pomalé zavinování dělohy se projeví již v prvních dnech šestinedělí. Její příčinou je nedokonalý uzávěr retroplacentárních cév tromby odplavovaných při zvýšeném nitrobřišním tlaku (při zakašlání, tlaku na stolici, vstávání). Projevuje se změknutím dělohy, děložní fundus sahá výše, krvácení a očistky jsou hojnější a hrdlo se neuzavírá. Subinvoluce dělohy se častěji vyskytuje u vícerodiček, v jejichž děložní stěně převažují vazivová vlákna a děložní retrakce je snížena. Dalším rizikovým faktorem je protrahovaný nebo operační porod (Čech a kol., 2006).
1.1.6.3 Puerperální infekce Jedná se o infekci genitálního traktu vznikající jako následek porodu. Riziko vzniku infekce je větší při císařském řezu než při spontánním porodu a postihuje nejčastěji dělohu. Dále může rozvoji infekce napomáhat nedostatečná asepse, dlouhodobý odtok plodové vody, protrahovaný porod či porodnická poranění. Následkem puerperální infekce může dojí ke krvácení, děložní subinvoluci, sekundární sterilitě, septickému šoku a v nejhorším případě až k úmrtí matky (Roztočil a kol., 2008; Koleta, 1995). Endometritida (zánět sliznice dělohy) se projevuje zvýšenou teplotou až febrilním stavem. Očistky jsou rozložené a páchnou. Vzniká nejčastěji okolo třetího dne po porodu. Může dojít k přestupu infekce do hlubších vrstev a ke vzniku závažnějšího onemocnění – myometritidy (zánět svaloviny dělohy), event. parametritidy (zánět závěsného aparátu dělohy). Obojí se projevují vysokými horečkami, schváceností a bolestí v podbřišku. Infekce se může dále šířit na vejcovody a vaječníky, vzniká adnexitida. Pokud se ale šíření infekce nezastaví, může dojít ke vzniku ohraničené nebo v horším případě difúzní peritonitidy. Projevuje se teplotami septického charakteru, schváceností, je přítomna tachykardie a známky peritoneálního dráždění. Často vymizí peristaltika a vyvíjí se paralytický ileus. Tento stav může vést až ke smrti. Relativně častou puerperální infekcí jsou mastitidy (záněty prsu). Infekce vniká do prsního parenchymu obvykle přes infikované ragády bradavek. Možná je i cesta infekce hematogenní 30
nebo lymfogenní. Dochází k lokální reakci na postiženém prsu (zarudnutí, edém a bolestivost) a většinou vzniká i celková reakce organismu na infekci (Kudela a kol., 2008).
1.1.6.4 Cévní komplikace Cévní komplikace v šestinedělí nejsou vzácností. V průběhu těhotenství dochází ke změnám na cévách ve smyslu ochabnutí cévních stěn, rozšíření cév a zpomalení průtoku krve. V šestinedělí, zejména po operačním porodu, se projevuje větší sklon ke srážení krve a zvyšuje se riziko vzniku trombu. To všechno může vést k bolestivému zánětu žil, tromboflebitida (Pařízek, 2005). Povrchová tromboflebitida postihuje povrchový žilní systém vena saphena magna a parva. Častěji se vyskytuje u žen s varikozitou dolních končetin (Zwinger a kol., 2004). Může se objevit už první dny po porodu. Žíly jsou většinou viditelné a palpačně bolestivé. Časné vstávání a cvičení v šestinedělí je důležitou prevencí vzniku povrchové tromboflebitidy (Pařízek, 2005). Hluboká tromboflebitida (flebotrombóza) pánve a dolních končetin je závažným onemocněním projevující se koncem prvního týdne po porodu. Šestinedělka pociťuje bolest v průběhu postižené žíly a dochází k otoku postižené končetiny (Pařízek, 2005). Příčinou vzniku hluboké tromboflebitidy často bývá tlak hlavičky plodu v průběhu porodu komprimující žilní systém pánve. Dalšími rizikovými faktory jsou zpomalení cirkulace ve velkých žilách, těhotenská hyperkoagulace a sekundární zánětlivé změny na žílách vyvolané pánevní infekcí. Na rozdíl od povrchové tromboflebitidy je zde větší riziko embolizace do plic. Je nezbytný klid na lůžku, bandážování dolních končetin ukládaných ve zvýšené poloze a podávání antibiotik a antikoagulační terapie (Zwinger a kol., 2004).
1.1.6.5 Poruchy laktace Poruchy laktace mohou být způsobeny nepravidelnostmi prsů, nepravidelnostmi bradavek nebo poruchami tvorby mléka. Hypogalakcie neboli nedostatečná produkce mléka může být buď primární (při hypoplastických prsech) nebo sekundární, která vzniká až v průběhu kojení. Příčinou sekundární hypogalakcie bývá nesprávná technika kojení. Ze strany matky může jít o ploché 31
či vpáčené bradavky, bolestivé ragády či neurasthenii. U dítěte může být příčinou nedostatečně vyvinutý sací reflex, vrozené vady či rýma. Opakem je hypergalakcie – nadměrná produkce mléka (Macků, 1996). K bolestivému nalití prsů dochází mezi 3.-5. dnem po porodu. Je to přechodný stav, kdy jsou prsy oteklé, horké, bolestivé a tvrdé. Prevencí je zahájit kojení co nejdříve po porodu – nejlépe do půl hodiny (Roztočil a kol., 2008).
1.1.6.6 Poporodní psychóza Poporodní (laktační) psychóza se vyskytuje asi u 0,1 % šestinedělek. Vzniká následkem poruchy sekrece neurotransmiterů. Příznaky se většinou vyskytují mezi 2.-3. poporodním dnem. Projevuje se úzkostí s maniodepresivními atakami a halucinacemi (Roztočil a kol., 2008).
1.1.7 Komplikace vzniklé po graviditě a porodu
1.1.7.1 Pelveolysis (syndrom osteomuskuloartikulární) Jedná se o nadměrné prosáknutí a uvolnění spojů pánevních kostí (articulatio sacroiliaca a symfysis pubica) vlivem hormonů. Většinou vzniká v 2. polovině těhotenství a často přetrvává i v období šestinedělí. Mezi hormony které vyvolávají tuto komplikaci patří estrogeny, progesteron a relaxin. Estrogeny způsobují dekalcifikaci na koncích pubických kostí a prosáknutí vaziva. Progesteron a relaxin vyvolávají zvýšenou vaskularizaci a prosáknutí pojivových tkání. Na vzniku pelveolýzy se dále podílí i další faktory, jako je těhotenství u žen s nedostatečnou výživou (karence vitamínu D), u žen se sedavým způsobem zaměstnání a u žen s onemocněním kloubů v anamnéze. Pelveolýza však může vzniknout až během porodu, a to jako jeho komplikace. Dochází k ní například při obtížné extrakci plodu kleštěmi nebo při nadměrné abdukci stehen rodičky za porodu. Uvolnění stydké spony (někdy samostatně nazýváno jako symfyseolysis) znamená, že rozestup ramen stydké kosti je 10 mm a výše. Pokud však dosahuje rozestup 25 mm a více, hodnotíme jej jako rupturu symfýzy.
32
Pelveolýza se zprvu projevuje neurčitými bolestmi v podbřišku a kříži, pocitem tlaku na močový měchýř a na konečník. Můžeme pozorovat kolísavou „kachní“ chůzi, kdy žena pociťuje bolesti v tříslech a na vnitřních plochách stehen. Prevencí vzniku pelveolýzy v těhotenství je vyloučení dlouhého stání v kombinaci s těžkou tělesnou prací. Dále je třeba dbát na to, aby strava těhotné obsahovala dostatek bílkovin, vápníku, fosforu a vitamínu D. Pokud u těhotné nastane pelveolýza, ukončí se těhotenství v termínu císařským řezem, aby se předešlo natržení stydké spony při procházení hlavičky porodním kanálem. Terapie zahrnuje klid na lůžku, podávání vitamínu D, infiltraci bolestivých zón analgetiky a nošení pevných pásů obepínající trup od kyčlí po podpažní jamky. Pokud však dojde k ruptuře symfýzy, je nutná ortopedická korekce (Roztočil a kol., 2008).
1.1.7.2 Dysfunkce pánevního dna Dobrá funkce pánevního dna je klíčová pro kontinenci moči a stolice. Je důležitá pro kvalitu života ženy. Na vzniku dysfunkčních struktur pánevního dna se může podílet mimo jiné i vaginální porod (Otčenášek, 2008). Stresová inkontinence je nejčastějším typem nechtěného úniku moči, ke kterému dochází při fyzických aktivitách spojených s náhlým zvýšením nitrobřišního tlaku. Při něm se napínají svaly přední břišní stěny a stlačují vnitřní orgány v dutině břišní. Tlak se odtud přenáší na nejníže uložené orgány v pánvi – močový měchýř, dělohu s pochvou a konečník. Je-li močová trubice příliš pohyblivá (obvykle po porodu) nebo nepříliš pevná (po menopauze), dochází při zátěži k nechtěnému úniku moči. Dle závažnosti dělíme stresovou inkontinenci na tři stupně: 1. stupeň (lehká forma) – dochází k nechtěnému úniku moči při náhlém velkém zvýšení nitrobřišního tlaku (kýchnutí, kašel). 2. stupeň (střední forma) – nastává únik moči při běžných denních pohybových aktivitách (rychlá chůze, domácí práce). 3. stupeň (těžká forma) – dochází k úniku moči i při minimální fyzické aktivitě. Je prokázána souvislost porodu přirozenými cestami a stresové inkontinence. Riziko vzniku a zhoršování příznaků nechtěného stresového úniku moči stoupá s počtem porodů a je také větší u žen, které porodily dítě s porodní hmotností nad 4000g (Chmel, 2010). Mechanismů poškození pánevního dna způsobených průchodem plodu při vaginálním porodu je několik. 33
Poranění svaloviny – při průchodu hlavičky pánevním dnem dochází k velkému roztažení zejména kaudálních svalových snopců m. levator ani, a to až na trojnásobek jeho klidové délky. Je tedy reálné riziko, že dojde buď k přetržení svalu, nebo k jeho odtržení od místa úponu. „De Lancey na základě dat magnetické rezonance odvodil, že přibližně jedna čtvrtina vaginálních porodů záhlavím v termínu je komplikována závažným svalovým poraněním“ (Otčenášek, 2008). Poranění závěsného aparátu (fascia endopelvina) – při poruše mechanických atributů závěsného aparátu pánevního dna dochází k sestupu poševních stěn a dysfunkci močového či gastrointestinálního traktu. Poranění denervační – jedná se zejména o poranění n. pudendus (Otčenášek, 2008). Natažení svalů a vazů pánevního dna a částečné narušení pánevních nervů vaginálním porodem se považují za hlavní příčiny uvolnění závěsných vazů mezi kostmi stydkými a močovou trubicí a močovým měchýřem, jejichž úkolem je udržovat tyto orgány ve správné anatomické poloze. Tato poloha je nezbytně důležitá pro udržení moči při zvýšení nitrobřišního tlaku v průběhu fyzické aktivity (Chmel, 2010).
1.1.7.3 Diastáza přímých svalů břišních Dochází k ní při nadměrné distenzi přední stěny břišní, kdy se hlavy přímého svalu břišního v místě linea alba od sebe oddálí do stran. Tento stav vzniká často v těhotenství u žen s povolenou přední břišní stěnou, u vícerodiček a u žen, které mají nadměrně roztaženou dělohu (u vícečetného těhotenství, u velkého plodu). V těhotenství diastáza nečiní ženám velké potíže, ale ve druhé době porodní, kdy rodička aktivně zapojuje břišní lis k vypuzení plodu, způsobuje jeho nedostatečnost. Pokud je diastáza výraznější, těhotná může pociťovat únavu po delší chůzi a stání, bolesti v oblasti sakrokokcygeálního a sakroiliakálních skloubení (Roztočil a kol., 2008). Ke vzniku diastázy dochází hlavně z důvodu zvýšené laxity pojiva. Cílem rehabilitace je správná aktivace hlubokého stabilizačního systému a šikmých břišních řetězců, přičemž největší pozornost věnujeme m. transversus abdominis (Kolář a kol., 2009).
34
1.1.7.4 Bolesti kostrče (coccydynia) Většinou se objeví po porodu jako následek porodního poranění spojení kostrče s křížovou kostí. Tato bolest se poté opakuje i v dalších těhotenstvích. Ženy pociťují bolest většinou jen v sedě a při chůzi, méně často spontánně. Provádí se obstřiky analgetiky, které však přináší jen dočasnou úlevu. V indikovaných případech se kostrč operativně odstraňuje (Roztočil a kol., 2008).
1.1.7.5 Aktivní jizva Po provedení císařského řezu je konečným výsledkem hojení rány a neúplné regenerace poškozené tkáně jizva. Má charakter pojivové struktury prostupující všemi vrstvami měkkých tkání a od okolní (původní) tkáně se velmi liší. Jizevnatá tkáň je vždy „méněcennější“, obsahuje malé množství funkčních buněk a cév a téměř žádná elastická vlákna. Pokud je jizva dobře zhojená, pohyb měkkých tkání není výrazně narušen. Po abdominálních operacích však často vznikají problematické jizvy – adhezivní či aktivní. Aktivní jizva se projevuje zvýšeným kožním třením, špatnou protažitelností kůže, ztluštělou podkožní řasou a váznoucí pohyblivostí hlubokých vrstev měkkých tkání. Charakteristická je palpační bolestivost a hyposenzivita jizvy a jejího okolí. Aktivní jizva je zdrojem nocicepce, která reflexně ovlivňuje reakce organismu a promítá se do funkce pohybového systému. Nejčastěji přispívá k rozvoji bolestivých obtíží podobných jako u vertebrogenního algického syndromu bederní páteře (Kolář a kol., 2009).
35
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST
1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace je soustava medicínských, diagnostických a terapeutických metod a postupů. Hodnotí poruchy funkce orgánů a organismu jako celku ve vztahu k činnostem, které jsou pro člověka v jeho životním prostředí potřebné. Zaměřuje své úsilí na to, aby následky vady, choroby či úrazu byly v co nejkratší době odstraněny. Mezi metody léčebné rehabilitace zahrnujeme pohybovou léčbu, fyzikální léčbu, ergoterapii, funkční diagnostiku a doplňkové metody - psychoterapie a socioterapie. Jednotlivé postupy komplexní léčebné rehabilitace budou probrány v následujících kapitolách. Léčebnou rehabilitaci zajišťuje tým odborníků, kteří v rámci pracoviště rehabilitační medicíny vzájemně spolupracují na dosažení společných rehabilitačních cílů. Rehabilitační tým se u nás obvykle skládá z lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, klinického psychologa, sociální pracovnice a je-li třeba, podílí se na komplexní léčebné rehabilitaci i logoped a speciální pedagog (Votava a kol., 2005).
1.2.2 Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova (kinezioterapie) je jednou z hlavních léčebných metod v rehabilitaci. Jejím cílem je dosažení správného provedení pohybu jako předpokladu pro realizaci motorických činností běžného života. Jde tedy o využití efektivních pohybů pomocí řady metodických postupů k udržení ohrožené funkce tělesného ústrojí nebo k jejímu znovuzískání, byla-li tato funkce ztracena. Kinezioterapie usiluje o fixaci správných pohybových stereotypů v osobnosti člověka (Dvořák, 2007). Léčebná tělesná výchova je významným činitelem pomáhající odstranit změny, které nastaly v těle ženy během těhotenství, porodu a šestinedělí a navrací tak její organismus do plného zdraví a pracovní schopnosti. LTV má v šestinedělí význam léčebný, preventivní a estetický. Účelem cvičení v šestinedělí je:
povzbudit krevní oběh a tím předcházet vzniku embolů a trombembolické nemoci,
urychlit zavinování dělohy a zajistit její správné uložení v malé pánvi,
36
upevnit a posílit svaly, které byly v těhotenství přetěžovány (břišní a bederní) nebo v průběhu porodu poškozeny (svaly pánevního dna),
povzbudit činnost mléčných žláz (laktaci),
urychlit návrat do celkové kondice, jaká byla před otěhotněním (tělesná i duševní) (Volejníková, 2005).
Zásady při cvičení:
Účinek progesteronu a relaxinu na svaly a vazy ještě nějakou dobu po porodu přetrvává (svaly a vazy jsou zranitelnější), protahovací cviky vedeme tudíž jen do prvního pocitu tahu.
Začínáme s tonizací pánevního dna, intenzivnější posilování břišních svalů provádíme až tehdy, je-li pánevní dno v kondici.
Nejprve posilujeme hluboko uložené břišní svaly a postupujeme k povrchovým.
Cvičíme s prázdným močovým měchýřem a po kojení.
Zpočátku se vyvarujeme plavání v bazénu (děložní čípek je ještě rozevřený a hrozí riziko vzniku infekce pohlavních orgánů).
Vyhýbáme se skokům a běhům, vhodná je chůze.
K běžným sportovním aktivitám se vracíme až tehdy, máme-li pánevní dno a břišní svaly v kondici.
Nezdviháme těžší předměty a nezadržujeme dech (vyvinul by se tlak na pánevní dno a oslabil by ho).
Dbáme na dostatečný příjem vápníku ve stravě, čímž můžeme společně s pohybovou aktivitou zamezit odvápnění kostí v období laktace (Vitíková, 2007).
Kontraindikací cvičení jsou horečnaté stavy, větší porodní poranění, symfyzeolýza a veškeré odchylky od fyziologického šestinedělí (Hromádková a kol., 1999).
1.2.2.1 Doporučená forma LTV během hospitalizace LTV po spontánním porodu vaginální cestou Většinou 6 hodin po porodu nedělku vertikalizujeme, 12 hodin po porodu (po vyprázdnění močového měchýře) ji polohujeme na břicho. K vlastnímu cvičení můžeme přistoupit za 24 hodin po porodu, podle ordinace lékaře, nejsou-li přítomny poporodní komplikace vylučující zvýšenou tělesnou aktivitu nedělky. Sestavu cviků volíme vždy s přihlédnutím k aktuálnímu 37
zdravotnímu stavu pacientky. Doporučuje se cvičit ráno před snídaní, cvičební jednotka trvá asi 20 minut (Roztočil a kol., 2008).
1. den po porodu -
Dechová gymnastika – provádíme aktivní dechová cvičení hrudní i brániční. Zvýšíme tak dodávku kyslíku tkáním, čímž se urychlí proces hojení. Břišní dýchání napomáhá k normalizaci střevní peristaltiky (Kolář a kol., 2009).
-
Cévní gymnastika – snažíme se zlepšit krevní oběh, abychom zabránili vzniku žilní trombózy, případně embolie. Zařazujeme cviky distálních částí dolních končetin (cviky v malých kloubech). K prevenci cévních komplikací je velmi důležitá časná a správná vertikalizace šestinedělky. Vleže na zádech nejprve pokrčí dolní končetiny a přetočí se na bok. Vzdálenější horní končetinou se opře dlaní o lůžko, vzepře se na ni a součastně spustí dolní končetiny z lůžka. Posazováním přes bok předejdeme zbytečnému přetěžování oslabené břišní stěny a pánevního dna (Vitíková, 2007).
-
Posilování svalstva dna pánevního – svaly dna pánevního byly v těhotenství a zejména porodem značně zatíženy. Upevnění svalstva dna pánevního je důležité, aby v budoucnu nenastaly potíže s udržením moče a sestoupením některých orgánů (dělohy, močového měchýře) (Kolář a kol., 2009).
-
Polohování na břiše – provádíme pro urychlení zavinování dělohy a podporu jejího správného uložení v malé pánvi (anteflexe a anteverze). Polohujeme několikrát denně, nejvhodnější doba je po kojení s trváním od 10 minut až do jedné hodiny. Pokud nedělka pociťuje nepříjemný tlak či bolest v prsou, podložíme břicho polštářem (Hromádková a kol., 1999).
-
Protahování a posilování prsních svalů – podpora činnosti mléčných žláz.
2. a 3. den po porodu Přidáváme ke cvikům z prvního dne cvičení kyčelních kloubů (každý zvlášť). Zintensivníme posilování svalů dna pánevního a cvičíme i na břiše a na boku. Pokračujeme v polohování na břiše (Volejníková, 2005). Dále zařazujeme lehké posilování břišního svalstva a hlubokého stabilizačního systému páteře (Kolář a kol., 2009). -
Posilování břišních svalů – nejprve začínáme tonizovat břišní svaly vtahováním
břišní stěny společně s vtahováním pánevního dna. Postupně přidáváme cviky náročnější. Vždy platí pravidlo, že než začneme posilovat břišní svaly, měly by být svaly pánevního 38
dna dostatečně posílené. Kdybychom začali s intensivním posilováním břišních svalů dříve, došlo by k oslabení pánevního dna při zvýšeném nitrobřišním tlaku a riziku sestupu pánevních orgánů (Vitíková, 2007). Pokud je u nedělky přítomná diastáza přímých břišních svalů, je cílem rehabilitace správná aktivace hlubokého stabilizačního systému a šikmých břišních řetězců. Nejvíce se zaměřujeme na aktivaci m. transversus abdominis (Kolář a kol., 2009).
Od 4. dne po porodu K předchozím cvikům přidáváme cvičení ve vzporu klečmo (nutno dbát na udržení vtaženého břicha). Zařazujeme cviky na uvědomělé vyrovnávání bederní lordózy a na správné držení těla. Zintensivníme posilování břišního svalstva (Hromádková a kol., 1999). -
Správné držení těla - je třeba kontrolovat, aby nedělce nevystupovalo břicho, aby se neprohýbala v kříži, měla rovná záda, hrudník klenutý, ramena dolů a šíji vzhůru protaženou (Adamírová, 2002). Na vyrovnávání bederní lordózy a správné držení těla můžeme zařadit i cviky ve stoji.
Vyhýbáme se velkému rozsahu abdukce a extenze v kyčelních kloubech. Intenzivní posilování celého těla a zvyšování tělesné kondice se doporučuje až po ukončení šestinedělí (Hromádková a kol., 1999). LTV po porodu císařským řezem Rehabilitace po císařském řezu probíhá skoro stejně jako po operacích s břišním přístupem. Přidává se cvičení prsního svalstva na podporu laktace (Kolář a kol., 2009). Cílem LTV je především zabránit vzniku pooperačních komplikací. Začíná se cvičit časně a hned, jakmile to stav pacientky dovolí. Případné kontraindikace určí ošetřující lékař (Volejníková, 2005).
V den operace: -
Nácvik odkašlávání s přidržením operační rány – podávání celkové anestezie a intubace často způsobuje podráždění dýchacích cest a nauzeu, proto ihned po probuzení provádíme odkašlávání narkotika s přidržením operační rány. Fixace rány je důležitá, protože pacientky při kašli pociťují zvýšením nitrobřišního tlaku prudkou aktivací svalstva v okolí operační rány a tím bolest v operační ráně. S fixací břišní stěny lze však odkašlávat bez větších obtíží. Pacientka má obě dolní končetiny pokrčené a chodidla opřená o podložku. Při zakašlání zatlačí dlaněmi mírně dorzálně a
39
kaudálně, čímž zabrání zdvihání břišní stěny. Na vrcholu výdechu provádí odkašlávání. Pacientka nesmí polykat vykašlané hleny (Kolář a kol., 2009). Pozn.: Nácvik odkašlávání s přidržením operační rány provádíme i v případech, byla-li pacientce podána epidurální či spinální anestezie. -
Dechová gymnastika – začínáme s ní, jakmile jsou dechové cesty uvolněny. Zbavujeme tak organismus zbytků anestetik a dodáme mu více kyslíku. Využíváme hluboké hrudní dýchání s prodlouženým výdechem (Volejníková, 2005). Kromě nácviku prohloubeného výdechu zařazujeme i brániční dýchání. Tato cvičení celkově zlepšují stabilizaci páteře, čímž působí proti vzniku možných funkčních poruch pohybového systému. Při správném bráničním dýchání dochází ke kaudálnímu sestupu bránice, což způsobuje posun orgánů stejným směrem. Docílíme neustálému protahování závěsů orgánů a jejich tkání a tím předcházíme případným adhezím a retrakcím hojící se tkáně (Kolář a kol., 2009). Břišní dýchání má též význam pro normalizaci střevní peristaltiky.
-
Tromboembolická prevence - operační poloha způsobí zpomalení krevního oběhu v dolních končetinách, čímž je zvýšeno riziko vzniku trombembolické nemoci. Provádíme tedy cvičení na zlepšení krevního oběhu (cvičení v distálních kloubech dolních končetin a izometrické kontrakce svalů dolních končetin). Součástí tromboembolické prevence je i bandážování elevovaných dolních končetin elastickým obinadlem od prstů nohy až do oblasti stehen, přičemž směrem nahoru se zmenšuje tlak obinadla (Kolář a kol., 2009).
1. den po operaci Opakujeme dechová cvičení, cvičení malých kloubů dolních končetin a izometrické cviky dolních končetin a přidáváme cviky ve velkých kloubech horních i dolních končetin. Dále zařazujeme: -
Vertikalizaci – je důležitou součástí tromboembolická prevence. Dbáme na správný postup při vstávání, abychom se vyhnuli bolestivosti v operační ráně (Volejníková, 2005). Správný postup vertikalizace byl popsán v oddílu LTV po spontánním porodu vaginální cestou.
-
Dynamickou dechovou gymnastiku – provádíme ji se souhybem horních končetin, je energeticky náročnější. Nesmí docházet k výraznému pnutí v jizvě.
-
Protahování a posilování prsních svalů – pro podporu laktace.
40
2. den po operaci: Opakujeme cvičení z předcházejících dní. Posilujeme svalstvo dna pánevního (pokud pacientka nemá zavedený močový katetr) a hýžďové svaly, čímž podporujeme prokrvení tkáně v oblasti pánve. Vynecháváme cviky, které vedou k většímu napínání břišní stěny (Volejníková, 2005). Cvičení v dalších dnech K cvikům z předešlých dní přidáváme uvolňovací cviky na krční a bederní páteř a na správné držení těla, polohování na břiše, posilování břišních svalů a provádíme péči o jizvu. -
Polohování na břiše – provádíme jej většinou od čtvrtého dne po porodu. Polohování na břiše po císařském řezu vede kromě urychlení zavinování dělohy k protažení břišních svalů a jizvy, slouží k prevenci srůstů a k zlepšení střevní peristaltiky (Kolář a kol., 2009).
-
Posilování břišních svalů – pokud nejsou odstraněny stehy z operační rány, provádíme pouze lehkou aktivaci břišních svalů. Po odstranění stehů již intenzivně posilujeme břišní svaly (nejsou-li komplikace hojení). Abychom zabránili nerovnováze mezi silou břišních a zádových svalů a tím případnému ortopedickému onemocnění páteře, snažíme se dosáhnout optimálního stavu břišních svalů (Volejníková, 2005).
-
Péče o jizvu – začínáme s ní až po odstranění stehů a je-li rána zhojená. Péče o jizvu pomáhá k urychlení vstřebávání infiltrátů v operační ráně a zabraňuje svrašťování jizvy. Zařazujeme cviky na protažení jizvy (např. vleže na zádech nebo na břiše) (Volejníková, 2005). Dále provádíme měkké techniky v oblasti jizvy a jejího okolí (ošetřujeme kůži, podkoží a fascie). K ošetření jizvy používáme jemnou tlakovou masáž jizvy a protažení v řase. Dosáhneme tak zvýšení lokálního prokrvení a protažení hojící se tkáně (Kolář a kol., 2009).
Cvičební jednotka pro ženy po porodu je rozepsána v příloze č. II.
1.2.2.2 Rehabilitace u komplikací vzniklých po graviditě a porodu Rehabilitace u diastázy břišních svalů Rozestup břišních svalů v linea alba může mít následný nepříznivý vliv na funkci břišních svalů a hlubokého stabilizačního systému páteře. Cílem rehabilitace je tedy správná aktivace hlubokého stabilizačního systému a šikmých břišních řetězců. Největší důraz se klade na 41
aktivizaci m. transversus abdominis, který má přímý vliv na stabilizaci lokalizace orgánů a zabránění jejich vstupu do prostoru mezi přímými břišními svaly (Kolář a kol., 2009). Rozestup by se měl upravit nanejvýš do půl roku. Nestane-li se tak, je vhodná úprava chirurgickou cestou (Hromádková a kol., 1999). Mechanizmus správného posilování m. transversus abdominis je popsán v příloze č. III. Rehabilitace u pelveolýzy a ruptury symfýzy Základem jejich úspěšné léčby je ortopedická léčba (nošení pevných pásů) ve spojení s účelnou rehabilitací. Rehabilitace je u obou stavů stejná, liší se pouze začátkem terapie. U pelveolýzy je nutno začít s rehabilitací co nejdříve. U ruptury symfýzy začínáme nejdříve po 3-5týdenním klidu na lůžku či několikatýdenním nošení pevného pásu (Uhlíř, Juráková, 1969). Při zmíněných stavech dochází k uvolnění pánevního pletence a porušení stability pánve. Zpevnění pánve a uvolněných ligament pubických a sakroilických podpoříme cvičením svalstva dna pánevního. Dále posilujeme svalstvo břišní, hýžďové, bederní a hluboký stabilizační systém. Kontraindikovány jsou všechny cviky, které vedou k napínání a nadměrné zátěži pánevních spojů. Vyloučíme tedy cviky ve stoji, dřepu a sedu rozkročném (Kolář a kol., 2009). Rehabilitace dysfunkce pánevního dna Pánevní dno bylo těhotenstvím a zejména pak porodem velmi zatěžováno. Po porodu proto může dojít ke snížení elasticity a tonu svalů pánevního dna a k poruše jejich funkce. Dysfunkční pánevní dno často způsobuje vznik močové inkontinence. Algoritmus rehabilitačního vyšetření při močové inkontinenci Po stanovení diagnózy urologem nebo urogynekologem provedeme kineziologický rozbor se zaměřením na postavení pánve ve všech rovinách, vyšetření kostrče, SI skloubení a ligamentózního aparátu v oblasti pánve. Poté palpačně vyšetříme měkké tkáně v oblasti pánve a břišní svaly. Dbáme především na vyšetření diastázy přímých břišních svalů, přítomnost spoušťových bodů a aktivních jizev, které vyvolávají nekoordinovanou kontrakci břišních svalů. Dále můžeme zjistit porušení koaktivace břišních svalů s bránicí, hlubokými zádovými svaly a svaly pánevního dna při stabilizaci páteře a při manévrech zvyšujících intraabdominální tlak. Součástí palpace je vyšetření aktivních jizev po epiziotomii. Poté provádíme samotné vyšetření svalů pánevního dna aspekcí, palpací a vyšetřujeme jejich motorickou funkci (Kolář a kol., 2009). 42
Fáze a časování rehabilitace V první fázi provádíme vstupní hodnocení, behaviorální terapii, relaxační techniky a snažíme se optimalizovat svalovou dysbalanci. Poté přecházíme k terapii svalstva dna pánevního, přičemž velký důraz klademe na jejich integraci v pohybových stereotypech a zátěžových situacích. Na závěr provádíme výstupní hodnocení a kontrolu domácího cvičebního programu, který by se měl stát každodenní součástí života pacientky. Jednotlivé fáze a časování rehabilitace svalů dna pánevního jsou ryze individuální (Kolář a kol., 2009). Relaxační techniky Pokud při vyšetření měkkých tkání v oblasti pánve zjistíme přítomnost jizev, svalového hypertonu nebo trigger pointů ve svalech, zvolíme relaxační techniky. Řadíme zde terapii jizev, myofasciální uvolnění a ošetření trigger pointů, manuální terapii per rectum (používáme techniky měkkých tkání – protažení struktur do bariéry a následné vyčkání na fenomén tání). Všechny postupy musí být komplexní, nikoliv pouze lokální, protože svalový tonus je ovlivňován celým nervovým systémem. Nejvíce se na řízení svalového tonu podílí limbický systém. Změnami emočního ladění (např. působením chronického stresu a únavy) se mění celkové držení těla. Lze pozorovat svalový hypertonus v určitých predilekčních oblastech (v mimickém a šíjovém svalstvu, ve svalech pánevního dna). V těchto případech volíme relaxační techniky, jako je psychoterapie, autogenní trénink atd. (Kolář a kol., 2009). Mobilizační techniky „Mobilizace je postupné, nenásilné obnovování hybnosti kloubu při funkční poruše. Je prováděna opakovanými nenásilnými pohyby ve směru kloubní blokády (omezení kloubní vůle)“ (Dobeš a Michková, 1997). U funkčních gynekologických poruch se využívá: -
mobilizace bederní páteře do lateroflexe a rotace,
-
mobilizace žeber a střední hrudní páteře,
-
mobilizace sacroiliacálního skloubení (Kolář a kol., 2009).
Kegelova metoda Kegelova metoda představuje léčbu močové inkontinence. Je zaměřená na posilování svalů pánevního dna, zejména m. puborectalis. Jednotlivá cvičení učí pacientky s těmito svaly pracovat a obnovovat jejich oslabenou funkci. Dále obsahuje cviky, ve kterých se věnuje práci se svaly s vlivem na sklon pánve (svaly stehenní, břišní, hýžďové a svaly v okolí 43
bederní páteře). Během cvičení je kladen důraz na koordinaci s dýcháním a jsou voleny cviky, při nichž lze dosáhnout maximálního sklonu pánve. Vylučují se skoky a cviky v uvolněném stoji roznožmo (Kučerová, 2000). Zpočátku ženy provádějí terapii pod dohledem fyzioterapeuta. Ten jim vysvětlí, jak správně zapojit svaly pánevního dna. Cvičení je rozděleno do čtyř částí: vizualizace, relaxace, izolace, vlastní posilování. Vizualizace – pomáhá ženám ozřejmit si anatomické poměry pánevního dna a zevního genitálu pomocí obrázků a terapeutovy slovní edukace. O stavu svalů pánevního dna se může každá žena přesvědčit následujícím pokusem. Při ranním močením se žena snaží přerušit největší proud moči. Pokud se jí to podaří, je svalstvo dna pánevního v kondici. Toto testování lze ovšem použít pouze ojediněle, v žádném případě se nedoporučuje jako cvičení. Relaxace – je důležité, aby žena cvičila v klidu a mohla se plně soustředit na správné provedení, vhodná je relaxační hudba. Cvičení probíhá vleže na zádech, kolena jsou v semiflexi vypodložená dekou, aby se snížilo napětí břišních svalů. Izolace – tato fáze představuje nácvik izolovaného stahu konečníku a pochvy. Je velmi důležité, aby se žena nejprve naučila izolovaně aktivovat svaly v okolí konečníku a pochvy, protože si musí uvědomit, jak má zacházet s jednotlivými částmi pánevního dna. Tato část se z Kegelova cvičení jeví jako nejproblematičtější. K současnému posilování konečníku a pochvy přistupujeme až v konečné fázi. Je třeba se vyvarovat záměně stahu svalů pánevního dna za práci břišních a hýžďových svalů. Vlastní posilování – po naučené izolované kontrakci konečníku a pochvy můžeme přistoupit k posilování celého pánevního dna. Provádíme 20 až 300 stahů za den s výdrží stahu od jedné do sedmi sekund. Cvičení si vždy rozdělíme do několika částí, které provádíme během dne, přičemž střídáme krátké a silné stahy se stahy s výdrží. Po zvládnutí cviku vleže na zádech můžeme změnit polohu (v leže na boku, v kleku,…). Dále se učíme provádět cvičení v různých situacích v průběhu dne (Vlková a kol., 2010). Metoda Ludmily Mojžíšové Tato metoda byla primárně používána pro pacienty s bolestmi zad. Dnes je neodmyslitelně spojena s léčbou funkční sterility u žen a s funkčními gynekologickými obtížemi (dysfunkce pánevního dna). Metoda zahrnuje měkké a mobilizační techniky osového orgánu, žeber a pánve, uvolnění m. levator ani per rektum a sestavu 12 cviků pro aktivní denní cvičení. Cviky jsou zaměřeny na změnu koordinace svalů břišních a hýžďových, které společně se svaly pánevního dna zajišťují správné postavení pánve. Cviky mají i mobilizační a protahovací 44
účinky. Provádí se izometrické posilování facilitované dechem. Cvičební jednotka reflexně ovlivňuje tonus hladké svaloviny a způsobuje lepší prokrvení v oblasti malé pánve, což vede ke zlepšení a zmírnění gynekologických obtíží (Kolář a kol., 2009). Metodou Mojšížové můžeme ovlivnit tyto potíže: -
močová inkontinence u žen,
-
opakované potraty,
-
obrácená poloha dělohy, hypoplazie dělohy,
-
nepravidelná a bolestivá menstruace,
-
neprůchodnost vejcovodů způsobená svalovou křečí,
-
bolesti kostrče, zevních pohlavních orgánů, dyspareunie, anorgasmie,
-
zácpa spastického typu,
-
funkční vertebrogenní potíže,
-
vertebrogenní potíže na podkladě strukturálních změn - ve smyslu zmírnění bolestí (vyhřezlá ploténka, Schoermanova choroba, Bechtěrevova choroba,…),
-
coxartróza.
Cvičení v těhotenství usnadňuje porod a ovlivňuje jeho rychlý a zdárný průběh (Strusková a Novotná, 2008).
Alexandrova technika Alexandrova technika je vypracovaný způsob sebepoznávání, který nás učí, jak se zbavovat zlozvyků a vyvarovat se stresových situací, jež se většinou projevují zdravotními problémy (bolesti v zádech, v krční páteři, bolesti hlavy, psychická podrážděnost a deprese). Důležité je pochopit a poznat své každodenní automatické reakce a naučit tělo i mysl správnému „sebe-užívání“. Základní myšlenkou je, že „sebe-užití ovlivňuje funkčnost“. Funkčnost představuje způsob, jak fungujeme duševně, emocionálně a fyzicky. Způsob, jakým se „budeme užívat“, tedy ovlivní celou řadu funkčních problémů. Alexandrova technika se uplatňuje i v těhotenství a po porodu, kdy učí ženy, jak zvládat fyzické a duševní změny. Velkou pozornost věnuje břišním svalům a svalům pánevního dna, které byly v průběhu těhotenství a porodu velmi namáhány. Pro správné počáteční naladění břišních svalů doporučuje zpívání hlubokého „hů“ ve stoji s rukama na břiše. Žena si tak snáze uvědomí, jak se při dýchání svaly zapojují. Na posílení svalů dna pánevního doporučuje jemné zatahování a uvolňování pánevního dna, čímž se zlepší prokrvení a zároveň hojení této oblasti. Alexandrova technika dále klade důraz na správné užívání vlastního těla během denních aktivit (zvedání, chování, nošení, kojení, přebalování dítěte). Je velmi důležité, aby 45
nedělka dodržovala správné návyky hned od začátku. Tak se vyhne běžným potížím, jako jsou bolesti horních končetin, ramen, šíje a krku. Tyto problémy bývají často zapříčiněny nesprávným používáním horních končetin při starání se o dítě (Forsstromová a Hampsonová, 1996). Vaginální konusy Jsou to intravaginální pomůcky sloužící ke konzervativní léčbě stresové inkontinence. Posílení svalů dna pánevního vaginálními konusy je založeno na zavedení oválného plastikového předmětu do pochvy, v němž se nachází ocelová kulička. K posilování dna pánevního dochází při pohybech (chůze), kdy se ocelová kulička neustále pohybuje a naráží na stěny konusu, čímž se přes poševní stěnu na pánevní svaly přenáší impulz ke stažení. Tato metoda se provádí pouze na doporučení lékaře (Chmel, 2010). Aktivace svalů hlubokého stabilizačního systému páteře Během stabilizace páteře se nejprve zapojují hluboké extenzory páteře, které jsou následně vyváženy synergií hlubokých krčních flexorů a zvýšením nitrobřišního tlaku. Ten je zvyšován optimální součinností bránice, břišního svalstva a pánevního dna (Kolář a kol., 2009). Pro aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře můžeme využít balanční pomůcky. Jako příklad uvádím velký míč. Při cvičení na míči začínáme v nižších (stabilnějších) posturálních polohách (leh na zádech, na břiše) a postupně přecházíme do vyšších posturálních poloh (sed, stoj). Zařazujeme stabilizační cviky, které využívají princip izometrické kontrakce. Správný sed na velkém míči: -
paty pod koleny nebo mírně předsunuté,
-
kyčelní klouby výše než kolenní klouby,
-
spina iliaca anterior superior a posterior v rovině,
-
plynulé protažení bederní a hrudní páteře,
-
plynulé napřímení krční páteře,
-
horní končetiny vytočeny dlaněmi vpřed - v supinaci (Palaščáková Špringrová, 2010).
Rehabilitace aktivní jizvy Aktivní jizva v břišní oblasti se diagnostikuje na základě palpačního vyšetření posunlivosti jednotlivých vrstev břišní stěny. Zjišťujeme palpační bolestivost při protažení tkáně jizvy, zvýšené kožní tření, špatnou protažitelnost kůže, ztluštělou podkožní řasu a váznoucí 46
pohyblivost hlubokých vrstev měkkých tkání. Aktivní jizva vede k reflexnímu přeprogramování svalového napětí, které vede k omezení tahu v oblasti jizvy. Terapii pooperačně aktivní jizvy a jejího okolí provádíme manuálně. Působíme velmi jemným tlakem prstů až do dosažení bariéry a čekáme na uvolnění (fenomén tání). Techniky, které při terapii aktivní jizvy využíváme, jsou následující: protažení kůže, protažení pojivové řasy, působení tlakem na hlubší vrstvy pojiva, posouvání fascií proti kosti. Dále se doporučuje aplikace horké role (Kolář a kol., 2009).
1.2.3 Fyzikální terapie „Fyzikální terapie je cílené, obvykle dozované působení fyzikální energie na organismus nebo jeho část s terapeutickým cílem“ (Poděbradský a Poděbradská, 2009). FT je označována jako doplňková a pasivní terapie, která by neměla přesahovat u většiny diagnóz 5-10 % celkové rehabilitační léčby. Podle druhu aplikované energie rozdělujeme FT na mechanoterapii, termoterapii, hydroterapii, elektroterapii, fototerapii a kombinovanou terapii (Kolář a kol., 2009). Při racionální preskribci FT je nutné brát v úvahu individualitu pacienta. Nelze vycházet z medicínské diagnózy kvůli její nepřesnosti pro potřeby indikace FT, ale z momentálních klinických příznaků a jejich významu a také ze stadia onemocnění. Pro volbu konkrétního druhu FT je nejdůležitější si uvědomit požadovaný účinek. Účinky, které přicházejí k úvahu pro aplikaci FT, jsou především analgetický, disperzní, myorelaxační, myostimulační, trofotropní, antiedematózní a odkladný účinek (Poděbradský a Poděbradská, 2009). Pro ženy po porodu jsou využívány zejména účinky analgetické, protizánětlivé a biostimulační. Níže jsou popsány druhy FT, které se uplatňují v rehabilitační léčbě u žen po porodu.
1.2.3.1 Mechanoterapie Jde o použití statických a dynamických sil k léčebným účelům. K mechanoterapii řadíme aktivní a pasivní pohyby těla, trakce, extenze, prostředky manuální medicíny, masáže a použití ultrazvuku. Mechanoterapie bývá zajišťována lidskou rukou nebo přístrojem (Capko, 1998).
47
Masáž jizvy Mechanoterapie po porodu se zaměřuje především na péči o jizvu po císařském řezu. Můžeme využít jemnou tlakovou masáž a protažení v řase. Jemnou tlakovou masáž provádíme v poloze vleže na zádech s pokrčenými dolními končetinami. Poslední článek ukazováku přiložíme plošně na okraj jizvy, lehce zatlačíme směrem dolů a přitom zakroužíme. Poté povolíme tlak a posuneme ukazovák o kousek dál. Tak promasírujeme jizvu v celém jejím průběhu, masáž provádíme několikrát denně (Volejníková, 2005). Protažení v řase, neboli „masáž esíčky“, provádíme tak, že jeden ukazovák položíme nad jizvu, druhý pod ni a pohybem proti sobě vytvoříme „S“. Tlačíme přitom jemně do hloubky, vždy chvíli setrváme. Totéž provádíme po celé délce jizvy (Vitíková, 2007). Bowenova myofasciální technika Tato u nás docela málo známá masážní technika je neinvazivní a velmi šetrná. Pomáhá udržovat celé tělo v přirozené rovnováze a nastartovat tak přirozený proces „sebeuzdravování“ lidského organismu. Má účinky reflexní (ovlivňuje napětí ve svalech), relaxační (pomáhá uvolnit svaly), lymfatické (působí proti otoku), psychické (emocionální úleva) a samoléčebné. Základem je Bowenův jemný pohyb prováděný ukazováky, prostředníky či palci. Polštářky prstů přetáhnou kůži přes sval nebo šlachu, vyvinou mírný tlak a asi po 2 vteřinách s kůží sklouznou zpět. Tyto pohyby jsou prováděny v přesně daných bodech na těle. Bowenova technika se uplatňuje i u žen po porodu, u kterých často dochází k celkovému vyčerpání organismu, ochabnutí svalů a k následným bolestem v pohybovém aparátu. Součástí terapie je i ošetření pánve, pánevního dna a kostrče. Tím technika pomáhá navrátit oblast pánevního dna do dobré formy a zamezit problémům spojených s poklesem vnitřních orgánů a inkontinencí. Bowenovu myofasciální techniku můžeme dále využít i k ošetření dítěte, a to ve smyslu rychlejšího odbourávání porodních traumat a stresů (Schützová, 2007).
1.2.3.2 Fototerapie Fototerapie je aplikace elektromagnetického záření v rozsahu vlnových délek od 280 do 3000 nm. Jejím cílem je léčebné ovlivnění ozařovaných tkání nebo celého organismu (Poděbradský a Poděbradská, 2009).
48
Laser Laser je optický zdroj elektromagnetického záření využívající principů zákonů kvantové mechaniky a termodynamiky. Laserový paprsek má specifické vlastnosti: monochrommatičnost (pouze jedna vlnová délka v každém jednotlivém případě), polarizace (vlnění v jedné rovině), koherence (světlo kmitá v jedné fázi) a „nondivergence“ (malá rozbíhavost paprsku). Laserový paprsek má díky těmto vlastnostem vysokou energii, ve fyziatrii se však využívají lasery s výkonem jen do 200 mW (tzv. soft-lasery). V terapii využíváme účinky biostimulační, protizánětlivé a analgetické (Capko, 1998). Pro gynekologicko-porodnickou praxi využíváme především lasery s výkonem mezi 540mW. Zdrojem laseru může být helium-neon (He - Ne) nebo laserová dioda. Pokud chceme ozářit povrchově uložené tkáně, využíváme He – Ne laser, který pracuje v oblasti červeného světla o vlnové délce 632,8 nm. Pro ošetření hlouběji uložených tkání je vhodná laserová dioda, která zasahuje do oblasti infračerveného záření v rozsahu 670-904 nm. Nejčastější indikací pro využití laseru u žen po porodu je ošetření jizev po císařském řezu a po episiotomii. Aplikaci provádíme bodově po okrajích rány. Je vhodné začít s terapií již 1. pooperační den. Hlavní účinky, které zde využíváme, jsou analgetické a protizánětlivé. Biostimulační účinek se projeví zkrácením rekonvalescence. Laser můžeme aplikovat i na infikované rány. Terapie v takovém případě ovšem musí být doplněna další léčbou (hygiena, vyčistění rány, antibiotika). Při ozařování jizvy po episiotomii využíváme analgetického a biostimulačního účinku. Jizva je po terapii hladká, elastická a řádně zhojená. Ozáření laserem může stimulovat hojení ragád vznikajících při kojení nebo pomoci při zánětu prsu (mastitis puerperalis). Dále jej můžeme využít k ozáření kožních strií. V tomto případě doplňujeme terapii aplikací různých mastí, krémů a silikonových proužků. Mezi méně obvyklou indikaci patří stresová inkontinence moči (Havlík, 1998). Při aplikaci laseru musí být dodrženy bezpečnostní a hygienická opatření (laser musí být umístěn v uzamykatelné místnosti opatřené tabulkami, používá ho oprávněná osoba, nutné zapnutí signalizace chodu, zabezpečit dráhu paprsku, aby nedošlo k nekontrolovaným odrazům, terapeut i pacient musí mít ochranné brýle s označeným štítkem obsahující výrobce a oblast užití). Kontraindikace aplikace laseru jsou: přímé ozáření endokrinně aktivních žláz, očí, těhotné dělohy, epilepsie, albinismus, nádorová onemocnění, febrilní a krvácivé stavy (Capko, 1998).
49
Bioptronová lampa (biolampa) Biolampy jsou podobně jako laser zdrojem polarizovaného světla, na rozdíl od laseru však není monochromatické ani koherentní. Biolampy vykazují účinek především biostimulační. Jejich výhodou je možnost aplikace na větší plochy a absence rizika poškození sítnice pacienta i personálu (Poděbradský a Poděbradská, 2009). V porodnictví využíváme dobrých výsledků při aplikaci na pooperační jizvy. Příznivě působí i na staré a keloidní jizvy. Biolampa v takových případech urychluje hojivé procesy v jizevnaté tkáni (Capko, 1998).
1.2.3.3 Elektroterapie Při elektroterapii je využíván léčebný účinek různých forem elektrických proudů a elektromagnetického pole. Rozlišujeme elektroterapii kontaktní (ošetřovaný segment je součástí elektrického obvodu) a bezkontaktní (vyšetřovaný segment je vystaven elektromagnetickému poli aplikátoru) (Kolář a kol., 2009).
Elektrostimulace Elektrostimulace pánevních svalů je nezbytná pro pacientky dlouhodobě neschopné provést volní kontrakci svalů pánevního dna. Pro terapii se používají vaginální elektrody a zdroj nízkofrekvenčního bifázického proudu dostatečné intenzity, aby došlo k aktivaci svalů dna pánevního. Vhodná frekvence pro vaginální stimulaci je 35-40 Hz při maximální tolerované intenzitě (do 80 mA). Počáteční léčba by neměla překročit pět minut, doba terapie se postupně zvyšuje na 20-30 minut. Výsledné hodnocení elektrostimulace se provádí po šesti týdnech až pěti měsících. Pacientky se mohou ke stimulaci vědomě přidávat, toto cvičení je popisováno jako aktivní kontrakce asistovaná elektrickou stimulací. Po terapii se mohou objevit nepříznivé účinky ve smyslu vaginálního podráždění, bolesti v pánvi a nepravidelného krvácení. Tyto vedlejší účinky ovšem obvykle rychle vymizí. Kontraindikacemi pro elektrostimulaci jsou uroinfekce, pacientky s pacemakerem, tumorem, recidivujícím krvácením a těhotné ženy (Krahulec, 2003).
Biofeedback Je to speciální diagnosticko-terapeutická metoda využívající signál EMG, který je snímán ze svalu. Biofeedback nejen stimuluje svaly dna pánevního, ale zároveň poskytuje pacientce a terapeutovi viditelnou (na monitoru přístroje) a slyšitelnou zpětnou vazbu o správné aktivaci 50
svalů dna pánevního (svaly hýžďové, stehenní a břišní by se zapojovat neměly), a to dvojím způsobem: snímáním potenciálů EMG nebo přenosem tlaku. Tak pacient získává lepší kontrolu nad svaly, které většinou nevnímá. Biofeedback nám podává informace o tom, zda je sval relaxovaný a uvolněný nebo zda je aktivní a v napětí. Dochází k lepšímu vědomému využití funkce příčně pruhovaných svalů a jejich rychlejšímu zotavení ve fázi relaxace. Zavedená vaginální elektroda vydá nebolestivý elektrický signál, pánevní dno se stáhne a pacient musí stah udržet po dobu nastavení. Následuje relaxace a uvolnění. Úspěšnost takové léčby močové inkontinence je poměrně vysoká, kvůli náročnosti na provoz je ovšem zatím málo využívána (Jurášková, 2008).
1.2.4 Ergoterapie Ergoterapie je samostatný léčebný obor využívající specifické diagnostické a léčebné metody, postupy, event. činnosti při léčbě jedinců každého věku s různým typem postižení, kteří jsou trvale nebo dočasně fyzicky, psychicky, smyslově nebo mentálně postižení (Kolář a kol., 2009). Ergoterapie přispívá k zmírnění vzniku handicapu u osob s disabilitou. Jejím cílem je dosažení a zachování maximální soběstačnosti a nezávislosti jedince v běžných denních aktivitách (ADL), pracovních a zájmových činnostech a tím zvýšení kvality jejich života. Pro dosažení tohoto cíle je nutná interdisciplinární spolupráce v rehabilitačním týmu, aktivní přístup pacienta a rodinných příslušníků (Votava a kol., 2005). Ergoterapie nachází uplatnění i u žen po porodu, kdy poskytuje poradenství při výběru kompenzačních pomůcek u některých poporodních komplikací (diastáza přímých svalů břišních, pelveolýza). U větší diastázy může lékař doporučit fixaci stěny břišní břišním pásem. Pás žena nosí při vykonávání těžších domácích prací a vždy při cvičení. Břišní pás zabraňuje prohlubování již vzniklého rozestupu přímých svalů břišních. Bolest u pelveolýzy lze snížit fixací pánevních kostí speciálním ortopedickým pásem (Roztočil a kol., 2008).
1.2.5 Psychologická a sociální problematika šestinedělí
1.2.5.1 Psychologická problematika Po porodu je psychika ženy vystavena nemalé zátěži. Musí se vyrovnat se změnami v životní situaci po porodu, s hormonálními změnami, poporodní únavou a emočním 51
přetížením. Každá žena reaguje na tyto změny jinak. Dle Roztočila (2008) „poporodní psychický stav nedělky je možno klasifikovat do tří stupňů, které mohou v sebe přecházet“. První skupina šestinedělek zvládá dobře svou novou roli matky, orientuje se v interpersonálních vztazích a vnitřně prožívá pocit štěstí a spokojenosti. Druhým stupněm je poporodní blues, třetím poporodní deprese a puerperální psychóza. Poporodní blues je běžný psychický stav šestinedělky, který se projevuje přechodným stavem plačtivosti, úzkosti, podrážděnosti, psychické lability, poruchy komunikace s okolím, poruchy spánku a sebedůvěry, depersonalizace a nepokoje. Dochází k negativnímu postoji vůči vlastnímu dítěti. Orientačně postihuje až 70 % všech rodiček. Příznaky se objevují během prvního týdne po porodu, většinou ustupují kolem 10. dne po porodu. Není zcela jasné, čím je poporodní blues způsoben. Jediná možnost prevence a terapie se jeví vysvětlení možnosti vzniku tohoto stavu v předporodní přípravě a vstřícný postoj okolí nedělky. Poporodní deprese se objevuje asi u 10 % šestinedělek. Může se projevit již v průběhu těhotenství nebo v kterémkoliv období po porodu, nejčastěji mezi 4. a 6. poporodním týdnem. Poporodní deprese se může projevovat různou formou depresí, touhou ublížit svému dítěti nebo dokonce suicidálními tendencemi. Rizikové faktory pro vznik poporodní deprese jsou: věk nižší než 20 let, svobodná žena, dětství v nekompletní rodině, špatný vztah k rodičům v dětství a v dospělosti, špatný vztah k otci dítěte, ekonomické problémy, neukončené základní vzdělání, emoční problémy v minulosti a současnosti. Vlastní vyvolávající příčinou je porucha v hypotalamo-hypofyzo-adrenální ose (Roztočil a kol., 2008). U žen trpících poporodní depresí pozorujeme nedostatek potěšení ze života, úzkost, nezájem o druhé, pocit selhání a viny, narušení spánku, neschopnost se soustředit, uzavřenost a panické ataky. Léčba zahrnuje psychoterapii a antidepresivní léky. Je velmi důležité, aby do péče o rodičku byla zapojena i její rodina (Leifer, 2004). Poporodní psychóza byla popsána v obecné části v kapitole 1.1.6.6.
1.2.5.2 Sociální rehabilitace Sociální rehabilitace je proces, který vede pacienta s dlouhodobým či trvalým zdravotním postižením k samostatnosti a soběstačnosti v maximální možné míře s ohledem na jeho postižení. V současné době je sociální rehabilitace hrazena především z dotací Ministerstva práce a sociálních věcí a krajských úřadů (Kolář a kol., 2009). „Pojem státní sociální podpory označuje dávky, poskytované osobám (rodinným příslušníkům) ve společensky uznaných sociálních situacích, kdy stát skrze jejich vyplácení 52
z části přebírá spoluzodpovědnost za vzniklou sociální situaci“ (MPSV, 2012). V souvislosti s těhotenstvím a porodem a následnou péčí o dítě existuje v České republice řada opatření pro zvýšenou ochranu a zvýhodnění žen-matek v pracovněprávních vztazích. Mateřská dovolená – ženě-matce náleží po porodu mateřská dovolená po dobu 28 týdnů. Porodila-li zároveň dvě nebo více dětí, náleží jí mateřská dovolená dlouhá 37 týdnů. Na mateřskou dovolenou může žena nejdříve nastoupit počátkem 8. týdne před očekávaným dnem porodu. Mateřská dovolená nesmí být nikdy kratší než 14 týdnů a nesmí skončit dřív než 6 týdnů ode dne porodu. Vrátí-li se žena po skončení mateřské dovolené do práce, je její zaměstnavatel povinen zařadit ji na její původní místo. Rodičovská dovolená – matka po ukončení mateřské dovolené nebo otec ode dne narození dítěte mohou požádat svého zaměstnavatele o rodičovskou dovolenou. Požadovaný rozsah může být libovolný, nesmí však překročit dobu, kdy dítě dosáhne věku tří let. Rodičovská dovolená nemusí být čerpána vcelku. Po návratu do práce jim musí zaměstnavatel poskytnout původní pracovní místo. Porodné – státní sociální dávka, která jednorázově přispívá rodinám s nízkými příjmy na náklady související s narozením prvního dítěte. Nárok na porodné mají takové rodiny, jejichž příjem byl v předcházejícím čtvrtletí narození dítěte nižší než 2,4násobek životního minima rodiny. Porodné je stanoveno pevnou částkou 13 000 Kč na první živě narozené dítě, jestliže se narodily součastně dvě a více dětí, výše porodného činí 19 500 Kč. Přídavek na dítě – dlouhodobá dávka poskytovaná rodinám s dětmi, která jim pomáhá krýt náklady spojené s výchovou a výživou nezaopatřených dětí. Nárok na přídavek má dítě, které žije v rodině, jejíž příjem je nižší než 2,4násobek životního minima rodiny. Rodičovský příspěvek – má na něj nárok rodič, který po celý kalendářní měsíc osobně celodenně a řádně pečuje o dítě nejmladší v rodině, a to nejdéle do 4 let věku tohoto dítěte. Pokud se v rodině narodí další dítě, nárok na rodičovský příspěvek na starší dítě zaniká (MPSV, 2012).
1.2.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace Ucelená nebo komprehenzivní rehabilitace zahrnuje všechna opatření vedoucí k návratu k původnímu zdraví nebo k minimalizaci následků postižení a využití zbylých funkčních schopností k dosažení co nejvyššího možného stupně soběstačnosti. K tomu využívá léčebné, sociální, pedagogické a pracovní prostředky (Votava a kol., 2005). Na realizaci plánu ucelené
53
rehabilitace u žen po porodu se podílí ošetřující lékař, porodní asistentka, fyzioterapeut, zdravotní sestra a dle potřeb psycholog či sociální pracovnice. Rozlišujeme
krátkodobý
a
dlouhodobý
rehabilitační
program.
Při
sestavování
rehabilitačního programu vycházíme z patofyziologického rozboru, stupně a rozsahu sekundárních změn, kompenzačních a substitučních možností nemocného, věku a tělesných zdatností nemocného, sociálního a psychologického rozboru nemocného a pracovní analýzy (Votava a kol., 2005). V průběhu realizace rehabilitačního plánu je třeba upravovat terapii dle aktuálního fyzického a psychického stavu pacienta. Krátkodobý rehabilitační program je stanoven na dobu několika dnů, týdnů, nejdéle 6 měsíců. Rozlišujeme dvě fáze: I. fáze - časná rehabilitace – představuje léčebně-rehabilitační péči dle ordinace lékaře, která je prováděna během hospitalizace pacienta ve zdravotnickém zařízení fyzioterapeutem. Začíná převzetím pacienta do rehabilitační péče a končí jeho propuštěním do domácího léčení. II. fáze – pozdní rehabilitace – probíhá formou ambulantní. Trvá od propuštění pacienta do domácí péče po dosažení stabilizace stavu (Votava a kol. 2005). Časná fáze u žen po porodu zahrnuje především tyto prvky LTV: -
cévní a dechovou gymnastiku,
-
vertikalizaci,
-
polohování na břiše,
-
posilování dna pánevního, prsních a břišních svalů,
-
u žen po císařském řezu navíc nácvik odkašlávání s přidržením operační rány a péči o jizvu.
V pozdní fázi pacientka provádí naučené cviky v domácí péči. Dlouhodobý rehabilitační program – dlouhodobé stanovení a rámcové určení týmem odborníků, jaká opatření je třeba učinit pro optimální resocializaci nemocného. Jedná se o celoživotní perspektivu, která je pacientovi doporučována (Votava a kol. 2005). U žen po porodu je z hlediska prevence močové inkontinence nutné celoživotní cvičení svalů dna pánevního.
54
2. KAZUISTIKA
2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE Jméno pacientky: R.M. Věk: 32 let Výška: 179 cm Tělesná hmotnost:
před otěhotněním: 65 kg před porodem: 78 kg po porodu: 72 kg
BMI po porodu: 24 kg/m²
2.1.1 Důvod přijetí Pacientka byla hospitalizována od 28.11.2011 do 3.12.2011 ve Fakultní nemocnici Brno, pracoviště porodnice Obilní trh, Gynekologicko-porodnická klinika pro plánovaný císařský řez.
2.1.2 Diagnóza Sectio caesarea z důvodu hrozící ruptury děložní po úraze břicha.
55
2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTORKOU
2.2.1 Anamnéza Nynější onemocnění Pacientka přichází do porodnice 28.11.2011 pro bolesti břicha po úrazu z předešlého dne. Udeřila se klikou do břicha 27.11.2011 v 21:00 hodin. Nekrvácela, ráno udávala necitlivost pohybů plodu. Původně byl plánovaný císařský řez rovněž na 28.11.2011 kvůli poloze koncem pánevním, praesentatio pelvina incompleta natium. Pacientce byl stanoven termín porodu podle prvního ultrazvukového vyšetření a výpočtem podle prvního dne poslední menstruace na 30.11.2011. Při sectio caesarea byla paní R.M. podána epidurální anestezie. Osobní anamnéza
běžné dětské choroby
v dětství neúplná zlomenina na levém předloktí a malíčku na levé noze
v roce 2009 proveden plánovaný císařský řez pro polohu koncem pánevním
Rodinná anamnéza
neudává žádná závažná onemocnění v rodině
oba rodiče žijí
sourozenci: 3 sestry, bez závažných chorob a operací
děti: dvouletá dcera, s ničím se neléčí
Gynekologicko-porodnická anamnéza Gynekologická:
nástup menarche ve 13 letech
menstruační krvácení střední intenzity, typ 28 dní, délka krvácení 5 dní
od 18 do 28 let užívala pravidelně antikoncepci
neuvádí žádné gynekologické potíže
56
1. porod v roce 2009, proveden plánovaný císařský řez pro polohu koncem pánevním
v roce 2010 abortus spontaneus v 6. týdnu gravidity
3. těhotenství od 23.2.2011 do 28.11.2011, v 6. měsíci bolesti břicha kvůli diastáze břišních svalů, zejména při tělesné námaze, bolesti LS páteře ke konci těhotenství
Porodnická
pacientka hospitalizovaná 28.11.2011 v 07:09 hod. ve Fakultní nemocnici Brno na Gynekologicko-porodnické klinice v pracovišti porodnice Obilní trh pro plánovaný císařský řez
podána epidurální anestezie
narozen chlapec s hmotností 3310 g a délkou 48 cm
Farmakologická anamnéza
od 18 do 28 let pravidelné užívání antikoncepce
jiné léky neužívá
Alergie
ve 27 letech pozitivní bronchoprovokační test
astma bronchiale indukované fyzickou zátěží
alergie na habr, roztoče, prach, plísně, peří, kočičí a psí srst, po dvouroční léčbě alergie vymizely
Abusus
nekuřačka, kávu nepije, alkohol jen příležitostně
v těhotenství žádný alkohol
Fyziologické funkce V průběhu těhotenství
ke konci gravidity únik moči při kýchání
chuť k jídlu nevýrazná, celé těhotenství pálení žáhy 57
spánek přerušovaný kvůli častému nucení na močení
Bezprostředně po porodu
není již únik moči
pálení žáhy úplně vymizelo, výrazná chuť k jídlu
spánek bez obtíží, budí se jen kvůli miminku
Sportovní anamnéza
na základní škole lehká atletika, cvičení na vadné držení těla
před graviditou sport pouze rekreačně, asi jedenkrát týdně aerobic
v prvním těhotenství cvičení pro těhotné na velkém míči
Rehabilitační anamnéza
v dětství cvičení na vadné držení těla
Pracovní a sociální anamnéza
vystudovala vysokou školu
nyní zaměstnána jako projektantka, většinu pracovní doby sedí u počítače
pacientka bydlela v bytě ve čtvrtém poschodí, nyní bydlí v jednopatrovém rodinném domě s manželem a s dvouletou dcerkou
2.2.2 Diagnóza při přijetí Sectio caesarea pro hrozící rupturu děložní při poloze koncem pánevním bez komplikací.
2.2.3 Lékařské vyšetření a léčba nemocného Pacientka byla vyšetřena lékařem Gynekologicko-porodnické kliniky Fakultní nemocnice Brno, pracoviště porodnice Obilní trh. Objektivní nález: teplota v podpaží 36,6°C TK 120/75 mm Hg 58
TF 80 tepů za minutu Status praesens: pacientka orientovaná, spolupracuje, kardiopulmonálně kompenzovaná, anikterická, afebrilní, kůže bledšího charakteru s ojedinělými pigmentacemi, hlava na poklep nebolestivá, zornice reagují, jazyk plazí středem, uzliny a štítná žláza nezvětšené, na dolních končetinách místy povrchové varixy.
2.2.4 Ordinace léčebné rehabilitace Léčebná rehabilitace byla ordinována lékařem od prvního dne od provedení císařského řezu. Cílem léčebné rehabilitace je především prevence pooperačních komplikací (zlepšit krevní oběh a zabránit vzniku plicní embolie), urychlit zavinování dělohy a její správné uložení v malé pánvi (anteverse a anteflexe), povzbudit činnost mléčné žlázy, zpevnit ochablé svaly břišní, zádové, gluteální a svaly pánevního dna a urychlit návrat do celkové fyzické a psychické kondice. Pacientce byla ordinována instruktáž o správné vertikalizaci, fixaci operační rány při kašli, bráničním dýcháním, polohování na břiše, péči o měkké tkáně v oblasti jizvy a LTV.
59
2.3 ZAPOJENÍ AUTORKY DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE
2.3.1 Kineziologický rozbor v den převzetí pacientky do rehabilitační péče S pacientkou jsem se poprvé setkala den po porodu 29.11.2011. Pacientka byla při vědomí, orientovaná a ochotně spolupracovala. Cítila se unavená a slabá, udávala mírné bolesti v podbřišku a v operační ráně. Po seznámení s pacientkou a prostudování zdravotnické dokumentace jsem odebrala anamnézu, provedla kineziologický rozbor a zahájila cvičební jednotku pro první den po porodu. Kvůli únavě pacientky a nemožnosti lehu na břiše jsem provedla pouze vyšetření aspekcí a některá antropometrická měření. K ostatním potřebným vyšetřením jsem přistoupila v průběhu následujících dnů. Na základě zjištěných údajů byl vypracován krátkodobý rehabilitační plán, který byl v průběhu terapie přizpůsobován aktuálnímu fyzickému a psychickému stavu pacientky.
2.3.1.1 Vyšetření postury Aspekce z ventrální strany Pacientka má prsty na nohou v osovém postavení a bez patologie, klouby nohy normální konfigurace, příčná i podélná klenba nožní zachována na obou DKK, kotníky ve stejné výšce, bez otoků, linie lýtek symetrické, pately ve stejné výšce, bez stranových deviací, kolenní klouby ve frontální rovině v osovém postavení, stehna stejného tvaru a objemu, bez viditelných svalových atrofií, místy viditelné strie. Vyšetření pánve popsáno samostatně v kapitole 2.3.1.2. Břišní stěna prominuje, v podbřišku patrná příčná jizva po laparotomii Pfannenstielovým řezem, asi 15 cm dlouhá, na břiše viditelné strie, pupek ve střední čáře, thorakobrachiální trojúhelníky symetrické, hrudník bez deformit, žebra neprominují, klíční kosti ve stejné výšce, podklíčkové jamky symetrické, mm. scaleni nejsou viditelné, mm. sternocleidomastoidei bez viditelného napětí (palpačně ověřeno), ramenní klouby symetrické, v mírné protrakci, HKK souměrné bez deformit, v mírné vnitřní rotaci, aspekcí nebyl zjištěn hypertonus horních vláken m. trapezius, hlava ve středním postavení, obličej symetrický.
60
Aspekce z dorzální strany Pacientka má paty souměrné, kulovité, v mírném valgózním postavení, Achillovy šlachy symetrické, lýtka souměrná, bez otoků a viditelných svalových atrofií, kolenní klouby ve středním postavení, podkolenní jamky symetrické, stehna stejného tvaru na obou DKK, subgluteální rýhy ve stejné výši, známky mírné hypotonie mm. glutei maximi oboustranně, intergluteální rýha bez deviací, taile a thorakobrachiální trojúhelníky symetrické, známky oboustranného napětí paravertebrálního svalstva v oblasti bederní páteře a ThL přechodu, dobrá fixace lopatek, symetrické postavení, mediální okraje lopatek ve stejné vzdálenosti od páteře, skolióza není patrná, kontury horního trapézu bez známek hypertonie (ověřeno palpačně), symetrické, osové držení hlavy. Aspekce z laterální strany Pacientka má příčnou i podélnou klenbu nožní zachovanou na obou DKK, kolenní klouby v sagitální rovině v osovém postavení, bez rekurvací, mírně ochablé hýžďové svalstvo, břišní stěnu vyklenutou, zvýrazněnou bederní lordózu, oploštělou hrudní kyfózu, krční lordózu plynulou, bez známek patologie, hrudní typ dýchání, ramena v mírné protrakci.
2.3.1.2 Vyšetření pánve Pro vyšetření pánve jsem použila aspekci a palpaci. Spinae iliacae anteriores superiores – ve stejné výši Spinae iliacae posteriores superiores – ve stejné výši Cristae iliacae – ve stejné výši Michaelisova routa – symetrická Všechny struktury byly palpačně nebolestivé. Přední horní spiny jsou uloženy níže než zadní horní spiny, pánev je v mírné anteverzi. Rotační synkinéza přítomná, Trendelenburgova – Duchennova zkouška bilaterálně negativní, což svědčí o tom, že nejsou oslabeny pelvifemorální svaly. Vyšetření neprokázalo rotaci, torzi, laterální posun ani zešikmení pánve. Fenomén předbíhání nezjištěn, vyšetření spine sign neprokázalo SI blokádu ani SI posun.
61
2.3.1.3 Vyšetření pomocí olovnice Měření z ventrální strany: olovnice spuštěná od mečovitého výběžku kosti hrudní (procesus xiphoideus) prochází pupkem, břicho prominuje, dopadá mezi chodidla souměrně. Měření z dorzální strany: olovnice spuštěná ze záhlaví (střed protuberantia occipitalis externa) prokázala plynulou krční lordózu s hloubkou zakřivení 2,5 cm, hrudní páteře se dotýká, vzdálenost nejhlubšího místa bederní lordózy je 5 cm. Olovnice prochází v úrovni středu obratlových těl, intergluteální rýhou a dopadá mezi paty. Měření z laterální strany: olovnice spuštěná od zevního zvukovodu (porus acusticus externus) neprochází středem ramenního kloubu, ale jeho dorzální části, což svědčí o protrakci ramen. Prochází středem kyčelního a kolenního kloubu a dopadá před osu horního hlezenního kloubu.
2.3.1.4 Dynamické vyšetření páteře Zjišťovala jsem pohyblivost jednotlivých úseků páteře a páteře jako celku. Při postupném předklonu páteř netvořila plynulý oblouk, hrudní páteř se při předklonu nerozvíjela. Aspekcí jsem nezpozorovala žádné skoliotické změny, paravertebrální svaly symetrické i při předklonu. Schoberova vzdálenost – rozvíjení bederní páteře. Stiborova vzdálenost – pohyblivost hrudní a bederní páteře. Forestierova fleche – kolmá vzdálenost hrbolu kosti týlní od podlahy, zjišťuje se u zvýšené hrudní kyfózy nebo při flekčním držení hlavy. Čepojova vzdálenost – rozsah pohybů krční páteře do flexe. Thomayerova vzdálenost – vzdálenost daktylionu od podlahy, pohyblivost celé páteře. Lateroflexe – orientační vyšetření úklonu páteře na obě strany. Měřená vzdálenost
Fyziologické
Naměřené
Odchylka od fyziol.
hodnoty [cm]
hodnoty [cm]
hodnot [cm]
Schoberova vzdálenost
+ 14
+ 14
0
Stiborova vzdálenost
+ 8
+ 5
- 3
0
0
0
+ 3
+ 2
- 1
0
- 20
- 20
Forestierova fleche Čepojova vzdálenost Thomayerova vzdálenost
Tab. 3. Dynamické vyšetření páteře 62
Z naměřených hodnot vyplývá, že pacientka má omezenou pohyblivost hrudní a bederní páteře a sníženou celkovou pohyblivost celé páteře. Při vyšetřování Thomayerovy vzdálenosti pacientka popisovala tah v zádech. Zkouška lateroflexe byla stranově shodná a nebolestivá.
2.3.1.5 Palpační vyšetření U pacientky je přítomna mírná palpační citlivost paravertebrálního svalstva v oblasti bederní páteře oboustranně. Zjistila jsem ligamentovou bolest v oblasti pánve, a to zejména sacroiliakálního vazu. Pacientka udává, že v těhotenství byly tyto bolesti horší. Je přítomna diastáza přímých břišních svalů 4 cm. Jizvu jsem vyšetřovala 5. den hospitalizace pacientky. Jizva v podbřišku je příčná, dlouhá 15 cm. Pacientka pociťuje mírný tah v okolí jizvy, bolestivost neudává. Palpačně je jizva citlivá, místy zarudlá, je snížená posunlivost kůže, podkoží a fascie v okolí jizvy.
2.3.1.6 Vyšetření dýchání U pacientky převažuje horní typ dýchání. Při vyšetření vleže se při nádechu nejprve mírně zvedala břišní stěna a poté byl nádech doprovázen výrazným zdvižením hrudníku, naopak při výdechu klesal první hrudník, teprve pak břišní stěna. Dechová vlna tedy nebyla optimální ve výdechové fázi. Při nádechu se nezapojovaly pomocné inspirační svaly (zejména mm. sternocleidomastoidei a mm. scaleni), nezaznamenala jsem jejich zvýšené napětí.
2.3.1.7 Vyšetření stoje a chůze Stoj o široké a úzké bázi pacientka zvládla bez obtíží, se zavřenýma očima se však mírně houpala a udávala pocit nejistoty. Chůze je plynulá, kroky stejně dlouhé, je přítomna rotační synkinéza pánve a souhyby HKK, pacientka je v chůzi stabilní a nevychyluje se do stran.
2.3.1.8 Antropometrická měření Provedla jsem měření břicha, boků, pánve a dolních končetin.
63
Místo měření
Naměřená hodnota [cm]
Obvod břicha pod žebry
80
Obvod břicha přes pupek
94
Obvod boků
107
Tab. 4. Obvodové rozměry břicha a boků
Vnější pánevní rozměry
Naměřená hodnota [cm]
Vzdálenost bicristální
30
Vzdálenost bispinální
28
Vzdálenost bitrochanterická
32
Conjugata externa
21
Tab. 5. Vnější pánevní rozměry Místo měření
Naměřená hodnota [cm] LDK
PDK
a) 10 cm nad patelou
46
48
b) nad kolenem (baze pately)
41
42
Obvod kolena
39
41
Obvod přes tuberositas tibiae
37
36
Obvod lýtka
41
40
Obvod přes kotníky
27
27
Obvod přes nárt a patu
35
35
Obvod přes hlavičky metatarsů
22
22
Obvod stehna:
Tab. 6. Obvodové rozměry na dolních končetinách
2.3.1.9 Vyšetření pohybových stereotypů U pacientky jsem vyšetřila stereotyp abdukce v ramenním kloubu, flexi hlavy vleže, abdukci v kyčelním kloubu a zkoušku klik-vzpor. Stereotyp extenze v kyčelním kloubu vleže na břiše nebylo možné provést pro kontraindikaci lehu na břiše. Stereotyp flexe trupu jsem rovněž nevyšetřovala. Vyšetření pohybových stereotypů jsem prováděla dle Haladové a Nechvátalové (1996). 64
Abdukce v ramenním kloubu – upažení vsedě Pacientka prováděla pohyb bez patologie, pohyb správně začal v ramenním kloubu aktivitou abduktorových svalových skupin. M. trapezius se nijak výrazně nezapojoval, působil pouze stabilizačně. Flexe hlavy vleže na zádech Zkoušku jsem prováděla pro únavu pacientky bez odporu a bez výdrže. Pohyb začal předsunem hlavy aktivací mm. sternocleidomastoidei, poté přešel do obloukovité flexe zapojením mm. scaleni. Tento stereotyp je nesprávný a svědčí o převaze mm. sternocleidomastoidei a přetížení v cervikotorakálním přechodu. Správné provedení spočívá v postupné obloukovité flexi primárním zapojením mm. scaleni. Abdukce v kyčelním kloubu Pacientka prováděla pohyb levou DK správně ve frontální rovině, nedocházelo k převaze m. tensor fasciae latae ani m. quadratus lumborum. Při abdukci pravou DK však pohyb začínal lehkou elevací pánve, teprve pak následovala vlastní abdukce v kyčelním kloubu ve frontální rovině. Takové provedení svědčí pro převahu m. quadratus lumborum na pravé straně. Zkouška klik - vzpor Při vyšetření jsem nezjistila výrazné oslabení dolních fixátorů lopatek.
2.3.2 Krátkodobý léčebně-rehabilitační program Při sestavování individuálního krátkodobého léčebně-rehabilitačního programu jsem vycházela z anamnestických údajů, zdravotního stavu, vstupního kineziologického rozboru a celkové fyzické a duševní kondice pacientky. Naplánovaná terapie byla však denně upravována dle aktuálního stavu pacientky. Cílem tohoto programu bylo především zabránit vzniku poporodních komplikací jak časných, tak i pozdních, vertikalizace, podpořit zavinování dělohy polohováním na břiše, posílení a správná aktivace svalových skupin, které byly v těhotenství přetěžovány (svaly dna pánevního, břišní svaly, prsní svaly a zádové svaly) a naopak protažení zkrácených svalových skupin, povzbuzení laktace, péče o jizvu a zvýšení celkové kondice fyzické i psychické.
65
2.3.2.1 Realizace léčebně-rehabilitačního programu autorkou v průběhu pobytu na klinice 1. den po porodu Po seznámení s paní R.M. jsem odebrala anamnézu a provedla některá vyšetření pro vstupní kineziologický rozbor. Pacientka byla při vědomí, cítila se velmi unavená a slabá, ale velmi ochotně spolupracovala. Udávala mírné bolesti v podbřišku a táhnutí v operační ráně. Poučila jsem pacientku o správném vstávání z lůžka (přes bok, aby nepřetěžovala oslabenou břišní stěnu a pánevní dno a šetřila bederní páteř) a o důležitosti včasné vertikalizace. Vysvětlila jsem jí význam břišního dýchání (zlepšuje střevní peristaltiku, zabraňuje vzniku srůstů v jizvě a zmenšuje bolest v břiše). Upozornila jsem ji na důležitost aktivace a posilování svalů dna pánevního jako prevence vzniku močové inkontinence. Protože jsem při vstupním kineziologickém rozboru zjistila, že pacientka má diastázu přímých břišních svalů, vysvětlila jsem jí mechanismus vzniku diastázy a poučila ji o správném posilování (nejprve aktivujeme svaly dna pánevního, šikmé břišní svaly a m. transversus abdominis, přímé břišní svaly posilujeme až po upravení diastázy). Intenzivní posilování břišních svalů lze až po vytažení stehů z jizvy. Doporučila jsem pacientce posilování prsních svalů pro podporu laktace. Upozornila jsem ji, že by zatím neměla ležet na břiše, po porodu císařským řezem polohujeme na břiše až od 4. dne po porodu. Dále jsem pacientce vysvětlila význam a provedení fixace jizvy při kašli a poučila ji, že je třeba o jizvu od začátku pečovat, aby byly vytvořeny optimální podmínky pro její dobré zhojení. Nejprve okolí jizvy jemně masírujeme krouživým pohybem, používáme neparfémovaný olej nebo krém. Cílenou masáž jizvy provádíme až po vytažení stehů. Upozornila jsem paní R.M., aby při sedu nenechávala dlouho spuštěné bérce, docházelo by k zvětšení otoků na DKK. Dále jsem jí doporučila, aby vždy cvičila s vyprázdněným močovým měchýřem a po kojení. Následně jsem zahájila cvičební jednotku pro 1. den po porodu císařským řezem. Cvičební jednotka zahrnovala:
dechová cvičení hrudní i brániční,
cévní gymnastiku – pohyby v malých kloubech DKK, izometrické kontrakce svalů DKK,
protažení a posílení prsních svalů.
66
Posilování svalů dna pánevního jsem vynechala kvůli zavedenému močovému katetru. Cvičení trvalo asi 15 minut, poté jsem pacientce doporučila, aby si cvičební jednotku dnes zopakovala ještě 2x.
2. den po porodu Pacientka se již cítila lépe, bolest v podbřišku se výrazně snížila, pnutí v jizvě nastalo jen při pohybech. Zopakovala jsem důležitost a význam pravidelné pohybové aktivity v šestinedělí. Vysvětlila jsem jí ergonomii a zásady školy zad dle Rašena a zaměřila se především na správné držení těla při kojení a při zvedání dítěte (se staženým břichem a s pokrčenými koleny, záda jsou rovná). Kvůli sedavému zaměstnání jsem jí vysvětlila správný sed dle Brügerra (modifikován dle Koláře). Pacientka již neměla zavedený katetr, mohla jsem tedy přistoupit k posilování svalů pánevního dna. Cvičební jednotka zahrnovala:
cviky z předešlého dne – dechová a cévní gymnastika, posilování prsních svalů,
posílení svalů pánevního dna,
pohyby ve velkých kloubech – především pohyby v kloubu kyčelním,
protažení a posílení zádových svalů (zejména mezilopatkové svaly).
Zařadila jsem i cviky vleže na boku a vsedě se spuštěnými bérci. Cvičení bylo intenzivnější.
3. den po porodu Pacientka se dnes cítila velmi unavená, celou noc ji budil pláč dítěte. Stěžovala si na bolesti vertebrogenního charakteru zejména v oblasti krční a bederní páteře. Bolesti byly nejspíš důsledkem nesprávného držení těla při kojení a chování dítěte. Zopakovala jsem jí tedy zásady ergonomie a školy zad při těchto činnostech. Poté jsem provedla vyšetření měkkých tkání, ošetřila kůži, podkoží a fascii v oblasti krční páteře a CTh přechodu. Přestože při vstupním kineziologickém rozboru jsem nenalezla oboustranně žádné známky hypertonie horních vláken m. trapezius, m. levator scapulae a krátkých extenzorů šíje, dnes jsem objevila zvýšené napětí v těchto svalech. Všechny jmenované svaly jsem ošetřila postizometrickou relaxací a následně pacientku poučila o autoterapii. Vyšetření a ošetření měkkých tkání jsem provedla i na úrovní bederní páteře. Zařadila jsem cviky na vyrovnávání bederní lordózy.
67
Cvičební jednotka obsahovala:
cviky z předešlých dní – cévní a dechová gymnastika, posílení svalů pánevního dna a prsních svalů, pohyby ve velkých kloubech,
cviky na vyrovnávání bederní lordózy vleže na zádech a v podporu klečmo,
lehkou aktivaci šikmých břišních svalů a m. transversus abdominis,
posilování gluteálního svalstva vleže na boku.
Cvičební jednotka kvůli únavě pacientky nebyla příliš intenzivní ani dlouhá.
4. den po porodu Paní R.M. se dnes cítila mnohem lépe, nebyla již tolik unavená a měla více sil. Subjektivně cítila zlepšení při posilování svalů dna pánevního, dokázala ho zkoordinovat s dýcháním, posilovala ho i při denních aktivitách (četba, chování a kojení dítěte). Rána v podbřišku byla bez komplikací, přistoupila jsem tedy k polohování na břiše pro prevenci srůstů v jizvě a podporu zavinování dělohy. Při této poloze si pacientka stěžovala na bolest v prsou, po podložení břicha polštářem se nepříjemné pocity zmenšily. Připomněla jsem jí, že je vhodné lehnout si na břicho 4x denně na 10-20 minut. Cvičební jednotka obsahovala prvky z předešlých dní, přidala jsem cviky vleže na břiše. Dále jsem zařadila cviky na posílení klenby nožní a vysvětlila princip „malé nohy“. Zkontrolovala jsem cvičení a provedla potřebnou korekci.
5. den po porodu Dnes ráno byly paní R.M. vytaženy stehy. Cítila se velmi dobře, bolest v zádech se zmenšila. Jizva byla hezky zhojená, ale neposunlivá a neprotažitelná. Ošetřila jsem kůži a podkoží v okolí jizvy měkkými technikami a provedla jemnou tlakovou masáž. Vysvětlila jsem pacientce, že tato terapie je velmi důležitá, protože zvyšuje prokrvení a zlepšuje proces vlastní regenerace tkáně. Dále jsem zařadila protahování jizvy do tvaru „esíčka“ proti srůstům. Poté jsem pacientku naučila obě terapie provádět. Připomněla jsem jí, aby okolí jizvy nadále promašťovala neparfémovaným krémem a doporučila, aby naučenou terapii prováděla několikrát denně. Protože stehy byly vytažené, přistoupila jsem k intenzivnějšímu posilování m. transversus abdominis a šikmých břišních svalů. Pacientku jsem znovu poučila o správnosti provedení, přímé svaly břišní by měla posilovat až po upravení diastázy. Upozornila jsem ji, že je důležité, aby nadále posilovala svaly pánevního dna. Zopakovaly jsme cvičební jednotku 68
z předešlého dne. Dále jsem zařadila cviky na protažení jizvy, zkontrolovala správný sed a naučenou autoterapii pro m. trapezius, m. levator scapulae a krátké extenzory šíje. Paní R.M. měla být odpoledne propuštěna domů, na závěr jsem tedy provedla výstupní kineziologický rozbor.
2.3.3 Výstupní kineziologický rozbor V přehledu uvádím pouze údaje, které se lišily se vstupním kineziologickým rozborem.
2.3.3.1 Vyšetření aspekcí Při vyšetření aspekcí z ventrální strany jsem pozorovala menší prosáknutí břišní stěny a hojící se operační jizvu s již vytaženými stehy. Z laterální strany byla patrná menší prominence břišní stěny.
2.3.3.2 Dynamické vyšetření páteře Při vyšetření páteře jsem zaznamenala změnu u těchto měření: Měřená vzdálenost
Stiborova
Fyziologické
Původní naměřené
Změněné hodnoty
hodnoty [cm]
hodnoty [cm]
[cm]
+ 8
+ 5
+ 8
0
- 20
- 16
Thomayerova
Tab. 7. Dynamické vyšetření páteře Z naměřených hodnot vyplývá, že pohyblivost hrudní a bederní páteře se zvětšila na fyziologickou hodnotu. Rovněž pohyblivost celé páteře se mírně zvětšila. Fyzologických hodnot ovšem stále nedosahovala.
2.3.3.3 Vyšetření palpací Palpačním vyšetřením jsem si ověřila svalové napětí paravertebrálních svalů v oblasti bederní páteře, oboustranně došlo ke snížení svalového napětí a palpační citlivosti. Dále jsem
69
zaznamenala zmírnění ligamentové bolesti v oblasti pánve. Diastáza přímých svalů břišních se zúžila z původních 4 cm na 3 cm.
2.3.3.4 Antropometrická měření Ke změně došlo při měření obvodu břicha přes pupek a obvodu boků. Hodnota obvodu břicha se z původních 94 cm snížila na 90 cm. Obvod boků se z 107 cm snížil na 105 cm.
2.3.3.5 Vyšetření pohybových stereotypů Při provádění výstupního kineziologického rozboru již bylo možné vyšetřit stereotyp extenze v kyčelním kloubu. Stereotyp extenze v kyčelním kloubu Při vyšetření extenze se na levé DK nejprve aktivovaly ischiokrurální svaly, poté m. gluteus maximus, dále homolaterální paravertebrální svaly v LS segmentech, pak kontralaterální a postupně se vlna šířila do vyšších segmentů. Na pravé DK se taky nejprve aktivovaly ischiokrurální svaly a m. gluteus maximus, ale poté byl mechanismus opačný dříve se zapojily kontralaterální paravertebrální svaly v LS segmentech, poté homolaterální. Ani na jedné straně jsem tedy nezaznamenala správný stereotyp extenze v kyčelním kloubu. Fyziologicky se nejprve aktivuje m. gluteus maximus, pak ischiokrurální svaly, dále kontralaterální paravertebrální svaly v LS segmentech, poté homolaterální a nakonec se vlna šíří do segmentů hrudních.
70
2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Při sestavování dlouhodobého rehabilitačního plánu jsem vycházela z pacientčiny diagnózy, skutečností zjištěných v rámci kineziologického rozboru a výsledků absolvované terapie. Paní R.M jsem doporučila, aby nadále pokračovala v polohování na břiše až do ukončení šestinedělí, aby podpořila zavinování dělohy a zamezila vzniku srůstů v jizvě. Dále je důležité, aby posilovala svaly dna pánevního, a to nejen do konce šestinedělí, ale prakticky celý život (prevence vzniku močové inkontinence a sestupu pánevních orgánů). Pacientka by měla pokračovat v posilování m. transversus abdominis a šikmých břišních svalů. Přímé břišní svaly může posilovat tehdy, až bude mít dostatečně posílené svaly dna pánevního, šikmé břišní svaly a až bude mít zhojenou diastázu přímých břišních svalů. Kdyby začala cíleně posilovat přímé břišní svaly dříve, diastáza by se mohla zvětšovat a hrozilo by vzniknutí břišní kýly. Pacientka by neměla opomenout ani posilování prsních svalů pro podporu laktace. Doporučila jsem jí, aby protahovala a posilovala zádové svaly, zejména pak mezilopatkové svaly. Velký důraz jsem kladla na správné držení těla při manipulaci s dítětem. Připomněla jsem jí důležitost péče o jizvu a provádění naučených autoterapií. Zopakovala jsem jí nutnost správného vstávání z lůžka a doporučila jí, aby naučený postup dodržovala celý život (prevence přetížení pánevního dna, břišních svalů a bederní páteře). Jelikož paní R.M. měla rozestup břišních svalů 4cm (nyní 3cm), bylo jí doporučeno ošetřujícím lékařem nosit břišní pás. Pás má nosit dalších 6 týdnů při provádění těžších domácích prací (úklid, větší vaření), poté jen při cvičení, dokud se diastáza neupraví. Břišní pás zabraňuje prohlubování již vzniklé diastázy. Pacientka si břišní pás na doporučení zakoupila. Upozornila jsem pacientku, že ke sportovním aktivitám se musí vracet postupně. Nejprve je vhodné začít s chůzí na kratší vzdálenosti, soustředíme se na správné držení těla. Dále jsem doporučila speciální kurzy cvičení pro ženy po porodu a kalanetiku. Aerobic, cyklistika, tenis a další sporty, ve kterých dochází k otřesům, může zařadit až po dostatečném posílení pánevního dna a břišních svalů. Proto jsem jí doporučila, aby se k těmto aktivitám vrátila až za 5 - 6 měsíců. Pacientce jsem připomněla, že se musí nadále velmi šetřit, často odpočívat a nepřeceňovat své síly. Zopakovala jsem jí, že fyzická aktivita v průběhu šestinedělí napomáhá ženskému
71
tělu, aby se postupně vracelo do „předtěhotenského“ stavu. Má také pozitivní vliv na psychiku, zabraňuje nástupu splínu a poporodních depresí.
72
2.5 ZÁVĚR V dnešní době, kdy zdravotnická péče dosahuje vyšších kvalit, je věnována velká pozornost péči o ženy v průběhu těhotenství, během porodu i v následujícím poporodním období (v šestinedělí). Na narození dítěte je pohlíženo jako na normální a fyziologickou událost. Po porodu se však tělo ženy musí vypořádat s řadou reparačních procesů, které vždy nemusí proběhnout bez komplikací. Fyzioterapie pomáhá ženám po porodu, aby návrat do původní kondice byl co nejrychlejší a aby poporodní změny byly co nejmenší. Cílem mé práce bylo shrnutí dosavadních poznatků z oblasti léčebné rehabilitace u žen po porodu a realizace léčebně-rehabilitačního plánu pacientky po porodu císařským řezem na Gynekologicko-porodnické klinice v Brně. Jsem moc ráda, že jsem se mohla na tomto výjimečném procesu podílet. Poprvé jsem měla možnost samostatně zpracovat a vést komplexní léčebně-rehabilitační program a doprovázet pacientku celým léčebným procesem. Tuto zkušenost jsem získala u pacientky po porodu císařským řezem. Snažila jsem se uplatnit dosavadní znalosti a dovednosti, které jsem studiem získala. Prováděla jsem vstupní pohovor a vyšetření, vedla rehabilitační program, provedla výstupní vyšetření a doporučila pacientce dlouhodobý rehabilitační plán.
73
3. LITERATURA 1. ADAMÍROVÁ, J. Gynegymnastika. Praha: Jan Vašut, 2002. 125 s. ISBN 80-7236064-7. 2. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, 1998. 396 s. ISBN 80-7169-341-3. 3. CITTERBART, K. aj. Gynekologie. Praha: Galén, 2001. 278 s. ISBN 80-7262-094-0. 4. ČECH, E. aj. Porodnictví. Praha: Grada, 2006. 544 s. ISBN 978-80-247-1303-8. 5. ČEPICKÝ, P. – KURZOVÁ, H. Gynekologie a porodnictví v ordinaci praktického lékaře. Praha: Karolinum, 2003. 174 s. ISBN 80-246-0677-1. 6. ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, 2001. 516 s. ISBN 80-7169-970-5. 7. DOBEŠ, M. - MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu - měkké a mobilizační techniky. Havířov: Domiga, 1997. 79 s. ISBN 80-902222-1-8. 8. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého, 2007. 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4. 9. DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada, 2009. 184 s. ISBN 978-80-2471648-0. 10. FORSSTROMOVÁ, B. – HAMPSONOVÁ, M. Alexandrova technika v těhotenství a při porodu. Brno: Barrister & Principal, 1996. 127 s. ISBN: 80-85947-11-0. 11. HALADOVÁ, E. – NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 135 s. ISBN 80-7013-393-7.
74
12. HAVLÍK, I. Využití nízkovýkonných laserů v gynekologii a porodnictví. Gyne.cz 1998. [cit. 4. února 2012] Dostupné na World Wide Web http://www.gyne.cz/clanky/1998/298cl13.htm 13. HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Praha: H & H, 1999. 428 s. ISBN 80-86022-45-5. 14. CHMEL, R. Ženská močová inkontinence. Praha: Mladá fronta, 2010. 72 s. ISBN 97880-204-2279-8. 15. JURÁNKOVÁ, H. – UHLÍŘ, M. Rehabilitace u pelveolýzy a ruptury symfýzy. Časopis lékařů českých, 1969. roč. 108, č. 42, s. 1243 – 1245. 16. JURÁŠKOVÁ, M. Myofeedback - specializovaná léčba inkontinence, stolice a moči. ForumZdravi.cz 2008. [cit. 16. ledna 2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.forumzdravi.cz/clanek-234-myofeedbackspecializovana-lecba-inkontinence-stolice-a-moci 17. KARDIO LINE. Gymna Uniphy - Myo 200. KardioLine.cz 2012. [cit. 5. března 2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.kardioline.cz/produkty/elektroterapie/myo_200/ 18. KOBILKOVÁ, J. aj. Základy gynekologie a porodnictví. Praha: Galén, 2005. 368 s. ISBN 80-7262-315-X. 19. KOLÁŘ, P. aj. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-807262-657-1. 20. KOLETA, F. Infekce a zánět v gynekologii a porodnictví. Praha: Grada, 1995. 160 s. ISBN 80-7169-159-3. 21. KRAHULEC, P. Rehabilitace svalů pánevního dna. Moderní gynekologie a porodnictví, 2003, roč. 12, č. 1, s. 91-97.
75
22. KUČEROVÁ, J. Stresová inkontinence moči - Kegelovo cvičení. Lékařské listy. Příloha Zdravotnických novin, 2000, roč. 49, č. 38, s. 6-7. 23. KUDELA, M. aj. Základy gynekologie a porodnictví pro posluchače lékařské fakulty. Olomouc: Univerzita Palackého, 2008. 273 s. ISBN 978-80-244-1975-6. 24. LEIFER, G. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Praha: Grada, 2004. 952 s. ISBN 80-247-0668-7. 25. MACKŮ, F. Porodnictví. Praha: Karolinum, 1996. 300 s. ISBN 80-7184-290-7. 26. MACKŮ, F. – MACKŮ, J. Průvodce těhotenstvím a porodem. Praha: Grada, 1998. 328 s. ISBN 80-7169-589-0. 27. MARTIUS, G. – BRECKWOLDT, M. aj. Gynekologie a porodnictví. Martin: Osveta, 1997. 648 s. ISBN 80-88824-56-7. 28. MPSV. Ministerstvo práce a sociálních věcí. Portal.mpsv.cz 2011. [cit. 3. února 2012] Dostupné na World Wide Web: http://portal.mpsv.cz/soc/ssp/obcane 30. OTČENÁŠEK, M. Mechanismus poškození pánevního dna při vaginálním porodu. Sestra - příloha, 2008, roč. 18, č. 6, s. 14-15. 31. PALAŠČÁKOVÁ ŠPRINGROVÁ, I. Funkce – diagnostika – terapie hlubokého stabilizačního systému. Čelákovice: Rehaspring, 2010. 67 s. ISBN 978-80-254-7736-6. 32. PAŘÍZEK, A. Kniha o těhotenství a porodu. Praha: Galén, 2005. 425 s. ISBN 807262-321 - 4. 33. PODĚBRADSKÝ, J. – PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie - Manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5. 34. POHANKA, M. Sexualita ženy. In ROB, L. – MARTAN, A. – CITTERBART, K. aj. Gynekologie. Praha: Galén, 2008. s. 109-115. ISBN 978-80-7262-501-7. 76
35. ROB, L. – MARTAN, A. – CITTERBART, K aj. Gynekologie. Praha: Galén, 2008. 319 s. ISBN 978-80-7262-501-7. 36. ROKYTA, R. aj. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, ošetřovatelství, přírodovědných, pedagogických a tělovýchovných oborech. Praha: ISV, 2000. 359 s. ISBN 80-85866-45-5. 37. ROZTOČIL, A. aj. Moderní porodnictví. Praha: Grada, 2008. 408 s. ISBN 978-80247-1941-2. 38. ROZTOČIL, A. aj. Porodnictví. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001. 333 s. ISBN 80-7013-339-2. 39. SANOMED. Ortézy – břišní a pánevní pás. [cit. 29. února 2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.sanomed.cz/e-shop/trup 40. SCHUTZOVÁ, L. Bowenova myofasciální technika. Levret.cz 2007. [cit. 9. ledna 2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.levret.cz/publikace/casopisy/mb/2007-12/?pdf=43 41. STRUSKOVÁ, O. – NOVOTNÁ, J. Cvičení pro fyzickou a duševní harmonii: metoda Ludmily Mojžíšové. Praha: XYZ, 2008. 151 s. ISBN 978-80-7388-140-5. 42. VITÍKOVÁ, R. Těhotenství a šestinedělí v kondici. Praha: Galén, 2007. 127 s. ISBN 978-80-7262-409-6. 43. VÉLE, F. Kineziologie. Praha: Triton, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9. 44. VLKOVÁ, J. aj. Pohybová léčba při lehkém úniku moči. Zdravotnicke-potreby.net 2010. [cit. 14. ledna 2012] Dostupné na World Wide Web: http://www.zdravotnickepotreby.net/user-files/files/har-dl-brozura-pohybova-liecba-cz-0708-n.pdf
77
45. VOLEJNÍKOVÁ, H. Cvičení v práci porodní asistentky. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2005. 51 s. ISBN: 807013-351-1. 46. VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2005. 207s. ISBN 80-246-0708-5. 47. ZWINGER, A. aj. Porodnictví. Praha: Galén, 2004. 532 s. ISBN 80-7262-257-9.
78
4. PŘÍLOHY Seznam příloh: Příloha I.
Historie císařského řezu
Příloha II. a)
Doporučená cvičební jednotka 1. den po porodu
Příloha II. b)
Doporučená cvičební jednotka 2.-3. den po porodu
Příloha II. c)
Doporučená cvičební jednotka od 4. dne po porodu
Příloha III.
Izolovaná kontrakce m. transversus abdominis
Příloha IV.
Ortézy
Příloha V.
Myofeedback
Příloha VI.
Informovaný souhlas pacientky s operačním výkonem
79
Příloha I.
Historie císařského řezu (sectio caesarea)
Císařský řez je velmi starou porodnickou operací, kterou podle historických pramenů znali již v Mezopotámii (Epos o Gilgamešovi), v Egyptě (Erbersův papyrus) a židé (lékařská kniha Mišnajoth z roku 140 n.l.). O původu názvu císařský řez existuje spousta teorií. Podle Pliniovy knihy Historia naturalis slovo císař (caesar) pochází ze slova řezati (caedere), protože při této operaci bylo rozříznuto břicho matky a z něj vyňat plod. První zákonné ustanovení týkající se císařského řezu se připisuje římskému králi Numa Pompiliovi (715 – 673 př.n.l). Královský zákon Lex regia, který napsal, obsahuje ustanovení, že žádná těhotná žena nesmí být pochována, pokud nebyl plod z jejího těla vyňat. Další zmínky o provedení císařského řezu spadají do novověku do 16. století. Nejčastější indikací byla absolutně zúžená pánev (conjugata vera menší než 6 cm). Operace byly ovšem prováděny bez asepse a rána na děloze většinou nebyla šita, proto ženy umíraly na vykrvácení nebo na puerperální sepsi. Mortalita žen, které podstoupily císařský řez, dosahovala 60-90 %. K určitému pokroku v provádění císařského řezu došlo až v druhé polovině 19. století, kdy byly Semmelweisem a Listerem zavedeny principy asepse a rána na děloze se začala šít. Následný rozvoj anestezie, farmakoterapie (uterotonika), transfuzní služby a po druhé světové válce antibiotik rovněž přispěl ke snížení komplikací a rozšíření indikací císařského řezu (Roztočil a kol., 2008).
.
Příloha II. a)
Doporučená cvičební jednotka 1. den po porodu
ÚVODNÍ ČÁST Dechová cvičení: 1.
Leh na zádech, DKK natažené, paže podél těla. S nádechem zatnout ruce v pěst, s výdechem uvolnit.
2.
Leh na zádech, DKK natažené, paže podél těla. S nádechem ohnout paže v loktech, prsty na ramena, s výdechem zpět.
3.
Leh na zádech, DKK natažené, HKK pokrčit v loktech, složit pod hlavu. S nádechem zatlačit lokty do postele, s výdechem přitáhnout k hlavě.
4.
Leh na zádech, DKK pokrčené v kolenou, chodidla opřená o podložku, ruce položené na břiše. S nádechem vyklenout břišní stěnu, s výdechem ji uvolnit.
Pozn.: Ženy po porodu císařským řezem provádí odkašlání s fixací břišní stěny. HLAVNÍ ČÁST Cévní gymnastika 1. Leh na zádech, DKK natažené, paže podél těla, střídavě přitahovat špičky a paty. 2. Leh na zádech, DKK natažené, paže podél těla, mírně roznožit, kroužit v kotnících oběma směry. 3. Leh na zádech, DKK natažené, paže podél těla, ohýbat a natahovat prsty na nohou. 4. Leh na zádech, DKK natažené, paže podél těla. Propnout kolena, podkolenní jamky přitlačit na podložku, přitáhnout špičky k sobě, chvíli vydržet a povolit. Posilování svalů dna pánevního 1. Leh na zádech, DKK natažené, paže podél těla. Stisknout kotníky, stehna, hýždě k sobě, vtáhnout břicho, konečník, pochvu a močovou trubici. Výdrž a povolit. 2. Leh na zádech, DKK natažené, paže podél těla. Vtahovat břicho, konečník, pochvu a močovou trubici na tři doby: 1. doba – vtáhnout mírně, 2. doba – více vtáhnout, 3. doba – vtáhnout maximálně, uvolnit. 3. Leh na zádech, paže podél těla, DKK pokrčeny v kolenou, chodidla opřená o podložku. Stisknout kolena, stehna, hýždě k sobě, vtáhnout břicho, konečník, pochvu a močovou trubici. Výdrž a povolit.
4. Leh na zádech, paže podél těla, DKK pokrčeny v kolenou, chodidla opřená o podložku. Podsadit pánev, zvednout ji od podložky, stisknout hýždě, vtáhnout břicho, konečník, pochvu a močovou trubici. Výdrž a vrátit se zpět dolů. Pozn.: Pokud má žena zavedený močový katetr, posilování svalů pánevního dna neprovádíme. Posilování prsních svalů 1. Leh na zádech, DKK natažené, lokty pokrčené, před hrudníkem zaklesnout prsty do sebe. Táhnout silou prsty od sebe, povolit. 2. Leh na zádech, DKK natažené, lokty pokrčené, před hrudníkem zatlačit dlaně do sebe, povolit. ZÁVĚREČNÁ ČÁST 1. Leh na zádech, DKK natažené, paže podél těla. S nádechem vzpažit, s výdechem připažit. 2. Otočit se na břicho a zůstat polohovat na břiše. Pozn.: Ženy po císařském řezu polohujeme na břiše až od 4. dne po porodu.
Příloha II. b)
Doporučená cvičební jednotka 2.-3. den po porodu
Cviky přidané do hlavní části cvičební jednotky: Cviky velkých kloubů DKK 1. Leh na zádech, DKK natažené, paže podél těla. Skrčit přednožmo levou a zpět. Totéž pravou. 2. Leh na zádech, DKK natažené, paže podél těla. Unožit pravou a zpět. Totéž druhou. Cviky vleže na boku: 1. Leh na levém boku, levá paže pod hlavou, pravá paže se opírá o podložku. Unožit pravou, zpět. Totéž levou DKK na pravém boku. Cviky na břiše 1. DKK nataženy, skrčit upažmo, ruce pod čelem. Opřít palce nohou o podložku, propnout kolena, stáhnout hýždě, vtáhnout konečník, pochvu a močovou trubici. Výdrž, uvolnit, kolena položit. 2. DKK nataženy, skrčit upažmo, ruce pod čelem. Zanožit pravou DKK, položit. Totéž levou. 3. DKK natažené, HKK „ve svícnu“, mírně zapažit a povolit. 4. Vzpažit obě HKK. Protáhnout pravou HKK a levou DKK do délky, povolit. Totéž opačně. Pozn.: Cviky na břiše můžou ženy po císařském řezu provádět až po vytažení stehů z jizvy. Lehká aktivace břišních svalů 1.
Leh na zádech, paže podél těla, DKK pokrčeny v kolenou, chodidla opřená o podložku. S výdechem vtahovat pupek k páteři, s nádechem povolit. Bederní páteř se nesmí dotýkat podložky!
Pozn.: Podrobný mechanismus izolované kontrakce m. transversus abdominis je popsán v příloze č.III. 2.
Leh na zádech, paže podél těla, DKK pokrčeny v kolenou, chodidla opřená o podložku. Položit obě kolena vlevo, poté vpravo.
3.
Leh na zádech, paže podél těla, DKK pokrčeny v kolenou, chodidla opřená o podložku, mírně roznožmo. Položit pravé koleno jeho vnitřní stranou na podložku, zpět. Totéž levou.
Příloha II. c)
Doporučená cvičební jednotka od 4. dne po porodu
Ke cvikům v hlavní části přidáváme: Cviky ve vzporu klečmo 1. Vyhrbit záda, bradu přitáhnout k hrudníku, stisknout hýždě k sobě, vtáhnout břicho, konečník, pochvu a močovou trubici, výdrž a povolit. 2. Upažit pravou HKK, podívat se na ni, nádech a zpět. Totéž levou HKK. 3. Prsty na rukou směřují k sobě, povolit HKK v loktech, provést mírný klik s rovnými zády a vtaženým břichem. Zpět a vyrovnat. 4. Protáhnout pravou HKK a levou DKK do délky, záda rovná, výdrž a zpět. Totéž opačně. Cviky na vyrovnávání bederní páteře 1. Leh na zádech, paže podél těla, DKK pokrčeny v kolenou, chodidla opřená o podložku. Podsadit pánev, stáhnout hýždě a břišní svaly, bederní páteř přitisknout na podložku, výdrž a povolit. 2. Leh na zádech, skrčmo přednožit obě DKK, prsty propletené, dlaně položeny na kolenech, lokty propnuté. S nádechem lehce zatlačit koleny do spojených prstů, s výdechem přitáhnout kolena k břichu, odlepit hýždě od podložky, lokty skrčit do stran. 3. Vzpor klečmo, pod ruce dát podložku (asi 15 cm vysokou – např. knihy). Vyhrbit záda, brada na hrudník, nadechovat se do bederní páteře, s výdechem povolit. Posilování břišních svalů 1. Leh na zádech, DKK pokrčeny v kolenou, chodidla opřená o podložku, ruce složené pod hlavou. Přitáhnout pravý loket a levé koleno k sobě, položit. Totéž na druhou stranu. 2. Leh na zádech, DKK pokrčeny v kolenou, chodidla opřená o podložku, ruce složené pod hlavou. Stisknout hýždě, skrčit přednožmo, kolena přitáhnout k břichu, zdvihnout hlavu a lokty se dotknout kolen. 3. Leh na zádech, HKK upažit, DKK skrčit, kolena přitáhnout k břichu. Položit obě DKK vlevo, poté vpravo.
Příloha III.
Izolovaná kontrakce m. transversus abdominis
Základní poloha je vleže na zádech, pánev je v neutrální poloze, dolní končetiny flektovány v kyčelních i kolenních kloubech, chodidla opřená o podložku a horní končetiny leží volně podél těla dlaněmi vzhůru. Pacient se nadechne, čímž uvolní spodní část břicha a s výdechem se snaží o oploštění břišní stěny pomocí aktivace m. transversus abdominis. Správnost cvičení si můžeme ověřit palpací mediokaudálně od spinae iliacae anteriores superiores. Můžeme využít koaktivaci svalů pánevního dna a dýchání. Další možností aktivace je nadechování do břicha proti tlaku terapeutových dlaní v oblasti spodního břicha. Při pomalém a plynulém výdechu se pacient snaží udržet konstantní objem v dutině břišní (Palaščáková Špringrová 2010). Pozn.: Pro optimální aktivaci m. transversus abdominis se nesmí podsazovat pánev (bederní páteř se nesmí dotýkat podložky).
Příloha IV.
Ortézy
Břišní pás SANOMED
Zdroj: http://www.sanomed.cz/e-shop/trup/bricho/0078921
Pánevní pás SANOMED
Zdroj : http://www.sanomed.cz/e-shop/trup/panev/450
Příloha V.
Myofeedback
Myofeedback (MYO 200)
Zdroj: http://www.kardioline.cz/produkty/elektroterapie/myo_200/
Příloha VI.
Informovaný souhlas pacientky s operačním výkonem
Příloha VI.
