Masarykova univerzita. Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH. Bakalářská práce. v oboru fyzioterapie

Masarykova univerzita Lékařská fakulta

LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH

Bakalářská práce v oboru fyzioterapie

VEDOUCÍ PRÁCE

AUTOR PRÁCE

Mgr. Leona Placarová

Veronika Tereza Strašilová

BRNO, BŘEZEN 2011

Jméno a příjmení autora: Veronika Tereza Strašilová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch Title of bachelor thesis: Medical rehabilitation plan and process for vertebrogenic disorders Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Leona Placarová Rok obhajoby bakalářské práce: 2011

Souhrn Ústředním tématem této práce je léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch.

Práce se věnuje pacientovi se stenózou páteřního kanálu a zachycuje široké

teoretické aspekty této problematiky a jejich následné použití v praxi. Klíčová slova: vertebrogenní poruchy – bolest – rehabilitace – škola zad – páteř – stenóza páteřního kanálu

Summary The fundamental theme of the thesis is medical rehabilitation program and process of vertebral syndromes. The thesis is focused on patient with stenosis of spinal canal and describes theoretical aspects of this issue and their application. Keywords: vertebral syndromes – pain – rehabilitation – back school – spinal column – stenosis of spinal canal

Bibliografická identifikace práce STRAŠILOVÁ, T. V. Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch. Brno: Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, 2011. 83s. Vedoucí bakalářské práce Mgr. Leona Placarová.

Prohlášení autora

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala pod vedením Mgr. Leony Placarové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne 25.3.2011 Podpis autora

Poděkování Tímto bych chtěla poděkovat vedoucí bakalářské práce Mgr. Leoně Placarové za věnovaný čas, rady a připomínky, které mi poskytla při zpracování této práce.

Obsah

1.

Přehled teoretických poznatků ............................................................................................9 1.1 OBECNÁ ČÁST ...............................................................................................................9 1.1.1 Diagnóza onemocnění................................................................................................9 1.1.2 Incidence a etiologie onemocnění..............................................................................9 1.1.3 Patologická anatomie a fyziologie ...........................................................................10 1.1.3.1 Columna vertebralis – páteř ..................................................................................10 1.1.3.1.1 Axiální systém ...................................................................................................10 1.1.3.1.2 Jednotlivé anatomické části páteře ....................................................................11 1.1.3.1.3 Pohyblivost jednotlivých úseků páteře ..............................................................16 1.1.3.1.4 Zakřivení páteře .................................................................................................17 1.1.3.2 Mícha - medulla spinalis .......................................................................................18 1.1.3.3 Pletenec dolní končetiny – cingulum pelvicum ....................................................18 1.1.4 Klasifikace vertebrogenních poruch ........................................................................20 1.1.4.1 Akutně vzniklé vertebrogenní obtíže ....................................................................20 1.1.4.2 Bolesti v křížo-bederní krajině .............................................................................21 1.1.4.3 Bolesti v zádech, v oblasti hrudní páteře a žeber ..................................................27 1.1.4.4 Cervikobrachiální syndrom ...................................................................................30 1.1.4.5 Bolesti krční páteře ...............................................................................................30 1.1.4.6 Whiplash injury.....................................................................................................31 1.1.4.7 Hypermobilita .......................................................................................................31 1.1.4.8 Radikulární syndrom .............................................................................................32 1.1.4.9 Pseudoradikulární syndrom ..................................................................................33 1.1.5 Diagnostické postupy ...............................................................................................33 1.1.6 Farmakoterapie ........................................................................................................37

1.1.7 Prognóza vertebrogenních poruch ...........................................................................37 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST .........................................................................................................38 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění ..........................................................38 1.2.2 Léčebná tělesná výchova .........................................................................................39 1.2.3 Fyzikální terapie ......................................................................................................44 1.2.3.1 Mechanoterapie .....................................................................................................45 1.2.3.2 Termoterapie a hydroterapie .................................................................................48 1.2.3.3 Fototerapie ............................................................................................................48 1.2.3.4 Elektroterapie ........................................................................................................49 1.2.4 Ergoterapie ...............................................................................................................50 1.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění ...............................................50 1.2.6 Návrh uceleného rehabilitačního plánu ...................................................................51 2.

Kazuistika .........................................................................................................................53 2.1 Základní údaje.................................................................................................................53 2.2 Popis vyšetření ................................................................................................................53 2.2.1 Anamnéza ................................................................................................................53 2.2.2 Diagnóza při přijetí ..................................................................................................55 2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného ...................................................................56 2.2.4 Léčebná rehabilitace ................................................................................................56 2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace ............................................................56 2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor .................................................................................56 2.3.1.1 Stoj ........................................................................................................................57 2.3.1.2 Chůze ....................................................................................................................58 2.3.1.3 Leh ........................................................................................................................58 2.3.1.4 Goniometrie ..........................................................................................................59 2.3.1.5 Funkční svalové testy............................................................................................60 2.3.1.6 Pohybové stereotypy .............................................................................................63

2.3.1.7 Antropometrie .......................................................................................................64 2.3.1.8 Zkrácené svalové skupiny .....................................................................................64 2.3.1.9 Fyziologické reflexy .............................................................................................64 2.3.1.10 Čití ......................................................................................................................64 2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán .................................................................................64 2.3.2.1 Realizace léčebně rehabilitačních postupů ...........................................................65 2.3.3 Výstupní kineziologický rozbor ...............................................................................74 2.3.3.1 Goniometrie ..........................................................................................................75 2.3.3.2 Funkční svalové testy............................................................................................75 2.3.3.3 Antropometrie .......................................................................................................76 2.3.3.4 Fyziologické reflexy .............................................................................................76 2.3.4 Dlouhodobý rehabilitační plán.................................................................................76 3.

Závěr .................................................................................................................................78

4.

Seznam literatury ..............................................................................................................79

5.

Seznam zkratek .................................................................................................................81

1. Přehled teoretických poznatků

1.1 OBECNÁ ČÁST

1.1.1 Diagnóza onemocnění Vertebrogenní onemocnění je definováno jako soubor funkčních a degenerativních onemocnění páteře, manifestujících se obvykle bolestí některého úseku páteře nebo bolestí vyzařující z páteře do jiných částí těla.1

1.1.2 Incidence a etiologie onemocnění Hlavním projevem vertebrogennního onemocnění jsou bolesti zad, které jsou právě jednou z nejčastějších příčin návštěvy lékaře. Jsou zejména postihnuty osoby v produktivním věku (převážně mezi 30 až 55 lety života). Asi 70 % dospělých někdy trpělo na bolest zad. Bonetti a kol. uvádí, že přibližně 80 % populace alespoň jedenkrát za život postihla samotná bolest v kříži nebo bolest s ischialgickou iritací. Roční prevalence bolestí zad u osob v produktivním věku činí asi 30 – 40 % a 5 – 10 % populace z tohoto počtu skončí pracovní neschopností a přechází k chronickému stavu. Až u 50 % populace se bolesti zad podílejí na invalidním důchodě. Díky moderním zobrazovacím metodám se postupně prokázalo mnoho příčin vertebrogenních obtíží a mezi ty nejdůležitější řadíme:2 poranění muskuloligamentózního aparátu protruze a výhřez meziobratlové ploténky degenerativní změny v meziobratlových ploténkách a intervertebrálních kloubech spinální stenóza komprese nervu v kořenovém kanále při kostěné apozici nebo kalcifikaci ligamenta spinální nebo paraspinální infekce

1

MUDr. L. Smetanová, URL http://smetanova.ic.cz/

2

KOLÁŘ, P., et al, Rehabilitace v klinické praxi

9

anatomické anomálie systémová onemocnění

1.1.3 Patologická anatomie a fyziologie

1.1.3.1 Columna vertebralis – páteř Páteř je kostěnou osou trupu. Skládá se z obratlů (vertebrae), které jsou spojené vazy a meziobratlovými ploténkami. U zdravého člověka se páteř skládá celkem z 33 - 34 obratlů rozdělených do 5 skupin: 7 obratlů krčních – vertebrae cervicales (C1 – C7), 12 obratlů hrudních – vertebrae thoracicae (Th1 – Th12), 5 obratlů bederních - vertebrae lumbales (L1 – L5), 5 obratlů křížových – vertebrae sacrales (S1 – S5), které druhotně srůstají v kost křížovou – os sacrum a 4 – 5 obratlů kostrčních – vertebrae coccygis (Co1 – Co4-5), které druhotně srůstají v kostrč.3

1.1.3.1.1 Axiální systém4 Vzhledem ke vzpřímenému držení těla je axiální systém hlavní pohybovou složkou, od které se každý pohyb odvíjí. Axiální systém nám představuje část pohybové soustavy soustředěné kolem páteře a slouží k udržování vzpřímeného držení těla. Segment Axiální systém se skládá z jednotlivých segmentů jako je obratel, sval, nerv, útroba a pokožka. Následné členění segmentů nám poukazuje na vnitřní souvislost mezi axiální motorikou, páteří, vnitřními orgány a pokožkou. Potvrzují nám to poznatky o projekčních Headových nebo Mackenzieových zónách. Pohybový segment Mezi základní funkční jednotku páteře řadíme pohybový segment, který se skládá ze sousedících polovin obratlových těl, páru meziobratlových kloubů a destiček a fixačního 3

GRIM, M., DRUGA, R., et al, Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém.; HOLIBKOVÁ, A.,

LAICHMAN, S., Přehled anatomie člověka. 4

VÉLE, F., Kineziologie posturálního systému

10

vaziva a svalů. Tento pohybový segment má z funkčního hlediska pět stavebních a funkčních komponent. Nosnou komponentu, kterou tvoří obratle, fixační komponentu tvořenou meziobratlovými vazy, hydrodynamickou, kterou reprezentují meziobratlové destičky a cévní systém páteře, kinetickou komponentou jsou páteřní klouby a kinematickou komponentou jsou svaly. Sektor Pojem sektor je vyšší funkční jednotka tvořící skupinu segmentů. Jisté sektory jsou mechanicky více namáhány než jiné a představují nám loci minoris resistentiae (například atlantooccipitální spojení s krční páteří nebo lumbosakrální spojení lumbální páteře s oblastí kosti křížové a pánve). Uvedená místa jsou místem nejčastějšího vzniku funkčních vertebrogenních poruch. Systém Spojíme-li jednotlivé sektory, vytvoří se tak jeden funkční celek, a to axiální motorický systém. Funkční poruchy tohoto systému se označují jako poruchy vertebrogenní. Funkční segment Tento termín přestavuje funkční vztah mezi dvěma obratli, přičemž má dvě části. Pasivní, tvořena skeletem (obratel), a aktivní, tvořena meziobratlovými disky a otvory, meziobratlovými svaly a vazy. Dojde-li k oslabení hlubokého systému intersegmentálních svalů, může to vést k většímu zatížení plotének a k následné traumatizaci.

1.1.3.1.2 Jednotlivé anatomické části páteře5 Obecně je každý obratel tvořen třemi částmi: 1. corpus vertebrae – nejmasivnější část každého obratle, tělo, uloženo ventrálně 2. arcus vertebrae – dorzálně uložený oblouk obratle ohraničující spolu s ním foramen vertebrale – otvor obratle. Všechny obratlové otvory ohraničují páteřní kanál – canalis vertebralis, jímž prochází mícha s míšními obaly, míšními kořeny a příslušnými cévami. Z páteřního kanálu vystupují míšní nervy, které ohraničují meziobratlové otvory – foramina 5

GRIM, M., DRUGA, R., et al, Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém, s33-38;

HOLIBKOVÁ, A., LAICHMAN, S., Přehled anatomie člověka.

11

intervertebralia. Tyto otvory obklopují dva zářezy v místě odstupu horního a dolního okraje oblouku – incisura vertebralis superior a incisura vertebralis inferior. Oblouk obratle tvoří dvě části: pediculus arcus vertebrae, připevňující oblouk k tělu, a lamina arcus vertebrae. 3. processus vertebrae – obratlové výběžky odstupující z oblouku obratle. Trnový výběžek – processus spinosus, který odstupuje dorzálně ze středu oblouku, příčný výběžek – processus transversi párově vybíhající laterálně, dva páry kloubních výběžků - processus articulares superiores et inferiores pro vzájemné skloubení sousedních obratlů. Krční obratle – vertebrae cervicales (C1 - C7) Krční obratle mají až na první dva tyto typické znaky: nízké, oválné tělo, směrem kaudálním jejich velikost roste. Foramen vertebrae je široké, trojúhelníkovitého tvaru. Na příčných výběžcích nacházíme otvory – foramen processus transversi, kudy prochází (od C6 po C1) arteria vertebralis. Na konci příčných výběžků vybíhají dva hrbolky – tuberculum anterius a tuberculum posterius, mezi kterými je zářez pro prostup míšního nervu – sulcus nervi spinalis. Celkem krátké trnové výběžky krčních obratlů jsou rozdvojené, až na poslední dlouhý trnový výběžek (C7), který je velice nápadný na palpaci pod kůží – vertebra prominens. Díky dorzokaudálně sešikmeným kloubním výběžkům jsou pohyby v krční páteři rozsáhlé. První dva krční obratle umožňují pohyb hlavy a liší se od ostatních: Nosič – Atlas (C1) Umožňuje kývavé pohyby hlavy. Nemá obratlové tělo a trnový výběžek. Má prstencový tvar tvořen dvěma oblouky – arcus anterius et posterius a hrbolky – tuberculum anterius et posterius. Mohutné postranní části – massae laterales vybíhají v kloubní výběžky – processus articulares superiores (pro skloubení s kostí týlní) et inferiores (pro spojení s C2). Na arcus anterior se na dorzální ploše nachází jamka – fovea dentis (pro spojení dens axis C2). Čepovec - Axis (C2) Otáčí hlavu podél svislé osy. Má obratlové tělo, ze kterého vybíhá kraniálním směrem zub – dens axis, kolem kterého se atlas otáčí. Na zubu jsou kloubní plošky – facies articularis anterior (pro kontakt s fovea dentis atlasu) a facies articularis posterior (pro kontakt s ligamentum transversum atlantis).

12

Hrudní obratle – vertebrae thoracicae (Th1 – Th12) Těla hrudních obratlů jsou s narůstající velikostí kaudálním směrem větší než u krčních obratlů. Na horním a dolním okraji těla (od Th2 k Th8) jsou typické plošky s konkávním tvarem – fovea costalis superior et inferior pro skloubení hlaviček žeber. Obratlový otvor – foramen vertebrale je kruhový. Trny jsou dlouhé, kaudálně skloněné, které přesahují pod ním následující obratel. Dorzolaterálně vedoucí příčné výběžky – facies costalis processus transversi jsou široké a na přední ploše vytvářejí kloubní plochu pro skloubení s odpovídajícím hrbolkem žebra. Bederní obratle – vertebrae lumbales (L1 – L5) Tyto obratle mají největší těla s relativně malým obratlovým otvorem trojúhelníkovitého tvaru. Bederní obratle mají 3 výběžky: processus costarius (rudiment žebra), menší processus mamillaris a větší processus accessorius. Kloubní plochy – processus articulares superiores et inferiores jsou uspořádány do sagitální roviny, čímž je omezena rotace v oblasti bederní páteře. Bederní páteř je mechanicky nejvíce zatěžovanou částí páteře s distálním zvýrazněním. Jsou zde mohutné intervertebrální disky se změnou pohybového zatížení, přičemž z málo pohyblivé hrudní oblasti přechází do velmi pohyblivé bederní oblasti zejména v přechodové části. Výše disků odpovídá za rozsah pohybu. Tvar a uložení kloubních ploch odpovídá za mechanismus pohybu.6 Kost křížová – os sacrum (S1 – S5) Má tvar pyramidy a vzniká srůstem pěti sakrálních obratlů. Kraniální část nazýváme basis ossis sacri, ve které nacházíme plochu pro spojení s posledním lumbálním obratlem a kaudální část apex ossis sacri k připojení kostrče. Pro artikulaci s kloubními výběžky L5 se zde nachází processus articulares superiores. Přední konkávní plocha facies pelvina a zadní konvexní facies dorsalis je dělena pěti podélnými hranami – lineae transversae. Na obou plochách jsou otvory foramina sacralia pelvina et dorsalia pro výstupy křížových nervů. Na zadní ploše vyčnívají tři hrany: crista sacralis mediana, intermedia et lateralis. Na zevní části kosti křížové leží kloubní plocha facies articularis pro křížokyčelní spojení.

6

DRÁPELOVÁ, E., Osový skelet, Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch (přednáška) 2010

13

Kost kostrční – os coccygis Je malá trojúhelníkovitá kost, která vzniká většinou spojením těl posledních 4 až 5 obratlů a tvoří zakončení páteře. Kosti křížová a kostrční jsou většinou spojeny chrupavkou a tento spoj je u většiny vyšetřovaných osob mobilní (možnost kývavých pohybů a pružení). Klíčové oblasti páteře Páteř jako celek pracuje jako reflexně řízená funkční jednotka, přičemž jednotlivé články mají rozdílný význam. Mezi nejvýznamnější klíčové oblasti páteře patří cervikokraniální, cervikothorakální, thorakolumbální a lumbosakrální přechod. V přechodových oblastech se mění směr kloubních ploch a v cervikocervikálním přechodu (C2 – C3) se směry ploch nemění. Zmíněné klíčové oblasti jsou nejčastějšími místy primárních funkčních poruch. V cervikokraniálním přechodu je díky uspořádání kloubních ploch mezi kondyly a prvním krčním obratlem velký rozsah pohybu. Naopak nejméně pohyblivou částí páteře je cervikothorakální přechod, kdy se mění postavení kloubních ploch směrem frontálním a meziobratlové disky ubývají na výšce a omezují tak rozsah pohybu. Navíc je tento přechod místem velkých svalových skupin, které se zde upínají. Thorakolumbální přechod je místem velkého pohybového zatížení z hrudní a bederní oblasti. Během chůze vzniká kompenzace krokové skoliózy, která zjišťuje, že TH – L přechod zůstává nad L – S přechodem páteře, přičemž se těžiště plynule přenáší se vzpřímenou páteří. Lumbosakrální přechod slouží jako tlumič nárazů při přenosu pohybu z dolních končetin na pánev a zároveň je bází páteře, která má vliv na její statiku.7 Disci intervertebrales – meziobratlové ploténky Jsou to chrupavčité útvary, které spojují sousední plochy obratlových těl. U dospělého jedince jich nalézáme dvacet tři. První ploténka chybí mezi atlasem a čepovcem a je až mezi C2 a C3. Poslední destičku nacházíme mezi tělem L5 a S1. Celková výška disků činí 1/5 až 1/4 délky páteře. Meziobratlová ploténka se skládá z diskovitého jádra – nucleus pulposus a obklopujícího prstence - anulus fibrosus.

7


14

Fixační komponenty páteře - vazy8 Z anatomického hlediska rozlišujeme na páteři dlouhé a krátké vazy. Mezi dlouhé vazy (zpevňující páteř) řadíme: ligamentum longitudinale anterius (při retroflexi – záklonu se tento vaz napíná a brání ventrálnímu vysunutí meziobratlové ploténky) et ligamentum longitudinale posterius (při anteflexi – předklonu se vaz napíná a zamezuje vysunutí meziobratlové ploténky do páteřního kanálu). V oblasti bederní páteře dochází nejčastěji k výhřezům meziobratlové destičky, jelikož v tomto úseku je zadní podélný vaz nejužší. Mezi krátké vazy patří ligamenta flava, která se při předklonu napínají a díky své pružnosti umožní vzpřímené polohy páteře. Dále ligamenta interspinalia (s výrazně nižší pružností se tyto vazy při předklonu napínají a omezují rozevírání trnových výběžků, čímž limitují předklon), ligamentum supraspinale, které vybíhá na týlní kost jako ligamentum nuchae (napomáhá fixovat lebku ve vzpřímené poloze) a ligamenta intertransversalia (omezují rozsah úklonu – lateroflexe a předklonu – flexe). Svalový systém páteře9 Vzhledem k tomu, že je páteř pevně spojena s pánví, je nucena zapojovat se do všech pohybů pánve a kyčelních kloubů. Přidáme-li volně pohybující se horní končetiny k těmto pohybům, zjistíme, že osový skelet je stále v labilní rovnováze. Tuto rovnováhu nám umožňují především hluboké zádové svaly bederní, břišní a skupina skalenů. Zádové svaly jsou uloženy podél páteře na zadní straně trupu. Rozlišujeme hluboké a povrchové zádové svaly, které dělíme do jednotlivých systémů. Hluboké zádové svaly (autochtonní) – s hlavní dynamickou funkcí vzpřimování trupu a další důležitou funkcí tonickou. Jelikož spolu s břišními svaly udržují trup ve vzpřímené poloze, patří mezi tzv. posturální svaly. Dělení hlubokých zádových svalů: spinotransverzální systém – m. splenius cervicis et capitis sacrospinální systém – m. longissimus dorsi et cervicis, m. longissimus capitis et m. iliocostalis

8

DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O., Funkční anatomie člověka

9


15

spinospinální systém – mm. spinales et interspinales transverzospinální systém – mm. multifidi, mm. rotatores, m. semispinalis capitis, m. semispinalis thoracis et cervicis hluboké šíjové svaly – m. rectus capitis posterior minor et maior, m. obliquus capitis superior et inferior Povrchové zádové svaly (heterochtonní) – svým uložením, velikostí a schopností produkovat značnou sílu je aktivita těchto svalů při běžné poloze (stoj) poměrně malá a aktivují se až při větších výchylkách (např. v předklonu), kdy nastupuje jejich hlavní funkce. Povrchové zádové svaly dělíme do dvou skupin: svaly spinokostální – m. serratus posterior superior et inferior, m. levatores costarum svaly spinohumerální – m. trapezius, m. latissimus dorsi, m. levator scapulae, m. rhomboideus minor et maior Zádové fascie Povrchové svaly zad překrývá tenká fascia dorsi, která dopředu přechází do povrchové fascie krční, hrudní a břišní. V oblasti šíje se nachází tenká fascia nuchae, která se vsouvá mezi m. trapezius a pod ním ležící svaly. V bederní krajině je fascia thorakolumbalis. Je tvořena dvěma listy obklopujícími hluboké zádové svaly. Povrchvý list – lamina superficialis tvoří aponeurózu m. latissimus dorsi. Hluboký list – lamina profunda (tuhá vazivová blána) je vložen mezi hluboké zádové svaly a m. quadratus lumborum. Tato aponeuróza se rozprostírá mezi XII. žebrem, proc. costarii bederních obratlů a hřebenem kosti kyčelní, přičemž mediálně srůstá s lig. iliolumbale a s lumbocostale.10

1.1.3.1.3 Pohyblivost jednotlivých úseků páteře11 Rozsah pohybů mezi jednotlivými obratli je malý. Výsledný pohyb v jednotlivých úsecích páteře je dán součtem těchto pohybů. Ty jsou umožněny mírou stlačitelnosti meziobratlových plotének, geometrií kloubních ploch a pružností kloubních pouzder. 10


11

GRIM, M., DRUGA, R., et al, Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém, s41

16

Základní pohyby páteře: předklon (anteflexe), záklon (retroflexe) úklon (lateroflexe) otáčení (rotace, torze) pérovací pohyby krouživé pohyby (jako kombinace flexe, extenze a lateroflexe)

1.1.3.1.4 Zakřivení páteře Lidská dospělá páteř je zakřivena jednak v rovině sagitální (předozadně) a jednak v rovině frontální. V sagitální rovině se typicky střídá lordóza s kyfózou. Obloukovité vyklenutí vpřed – lordosis v úseku krční (s vrcholem mezi C4 – C5) a bederní páteře (s vrcholem L5). Obloukovité vyklenutí vzad - kyphosis v úseku hrudní páteře (s vrcholem Th6 – Th7). Také v oblasti křížové kosti je kyfotické zakřivení, které je zřetelné na přechodu L5 a S1 (promontorium) a pokračuje konvexním obloukem vzad. Přítomnost fyziologického zakřivení páteře je důležitá pro stabilitu a k zajištění pružného přenosu sil z dolních končetin až k hlavě.12 Odchylky fyziologického zakřivení13 Ve smyslu plus - vznikne-li hyperlordóza krční páteře, vede k adaptaci postavení hlavy do anteflexe. Při vzniku hyperlordózy v oblasti bederní páteře nastává mimo osové postavení a vytváří se tak velký tlak na dvě distální ploténky L4 – L5 a L5 – S1 a vede až ke vzniku výhřezu meziobratlové ploténky. Následkem kompenzační hyperlordózy krční a bederní páteře vzniká hyperkyfóza hrudního úseku, která vede k adaptaci postavení ramen do anteflexe. Ve smyslu mínus – vzniká aplanace neboli plochá lordóza či kyfóza vedoucí až k výhřezům meziobratlové ploténky.

12

GRIM, M., DRUGA, R., et al, Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém, s41

13


17

V rovině frontální – vzniká skolióza nebo se jedná o skoliotické vadné držení těla. V případě skoliózy dochází k torzi a rotaci obratlových těl a k asymetrii paravertebrálních svalů (nejvíce v hrudním úseku páteře). Může vzniknout kompenzační nebo dekompenzační skolióza. Při skoliotickém vadném držení těla jsou na první pohled zřetelné odchylky, jsou zde chabé svaly, při předklonu se páteř srovná a paravertebrální valy jsou symetrické.

1.1.3.2 Mícha - medulla spinalis Mícha je předozadně oploštělý provazec nervové tkáně s délkou 40 – 45 cm. Je uložena v patéřním kanálu. Mícha je kratší než páteřní kanál a její kaudální konec dosahuje do výše obratlového těla L1 – L2. Na kaudální konec, conus medullaris, navazuje filum terminale, a od kaudálního konce nacházíme dlouhé kořeny lumbálních a sakrálních nervů, cauda equina. Z povrchu míchy vystupují kořenová vlákna, která se spojují a vytvářejí přední a zadní míšní kořeny. Tyto kořeny se při výstupu z foramen intervertebrale spojují a vytvářejí míšní nerv s motorickými i senzitivními vlákny. Přední míšní kořeny jsou motorické (vedoucí nervové vzruchy z míchy do svalů) a zadní míšní kořeny vedou nervové vzruchy do míchy, jsou tedy senzitivní. Dojde-li k poruše míšních nervů, nacházíme poruchy činnosti svalů, jako je obrna, a zároveň poruchu kožního čití.14 Páteřní kanál je v axiální rovině podobný tvaru rovnostranného trojúhelníku a jeho velikost se hodnotí podle středního sagitálního průměru. V segmentu C1 – C2 dosahuje nejvyšších hodnot (přes 18 mm), v hrudním úseku jsou hodnoty nejnižší (14 – 16 mm) a v bederním úseku dosahuje hodnot (15 – 17 mm). Nastane-li zmenšení průměru páteřního kanálu na 12 mm, značí to relativní stenózu. Je-li průměr pod 10 mm, mluvíme o absolutní stenóze páteřního kanálu.15 1.1.3.3 Pletenec dolní končetiny – cingulum pelvicum Pletenec DK tvoří dvě pánevní kosti. Ossa coxae a nepárová křížová kost os sacrum a vytváří tak spolu pasivní komponentu pletence DK. Svaly kyčelního kloubu a svaly stehna pak tvoří aktivní komponentu. 14

DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O., Funkční anatomie člověka, s503,504

15

MUDR. KASÍK, J., APO NEWS 2/2007, Vertebrogenní kořenové syndromy – první díl, URL

18

Pánev – pelvis vzniká srůstem os ilium, os ischii a os pubis, přičemž vzniká pánevní kruh. „Pánev se pokládá některými školami (Mensendieck 1927) za centrálu posturálních funkcí, protože její postavení ovládá základní držení nejen trupu, ale i postavení dolních končetin.“ 16 Patologické nálezy na pánvi 17 Anteverze pánve je naklopení pánve vpřed. Při dominanci zkrácených flexorů kyčelních kloubů je překlopení pánve primární a bederní hyperlordóza sekundární. V rámci dolního zkříženého syndromu dle Jandy je hyperlordóza berní páteře primární a anteverze pánve sekundární. Nastává přetížení kyčelních kloubů a L – S přechodu a následné možnosti diskopatie či herniace v segmentech L5 – S1. Retroverze pánve vzniká tehdy, je-li napřímená osa páteře až s kyfotizací bederní lordózy. Výskyt je převážně u hypermobilních jedinců s ochablými gluteálními svaly. Dochází k přetížení až k diskopatiím s možnými protruzemi či herniacemi v segmetech L4 – L5, L5 – S1. Laterální posun pánve vzniká, je-li z nulového postavení umístěn laterálně, přičemž jsou spiny a hřebeny kosti kyčelní ve stejné výši. Následně vzniká asymetrie tailí, přítomnost funkčních abnormit páteře, oslabení abduktorů kyčelního kloubu a strukturální skolióza. Sešikmení pánve je přítomno tehdy, je-li jedna polovina níže než druhá. Příčinou tomu může být absolutní nebo relativní zkrat DK, skolióza či skoliotické kompenzační postavení páteře, zkrácení adduktorů kyčle nebo m. quadratus lumborum stejnostranně, mimoosové postavení DKK (varozita či valgozita jednostranně) nebo jednostranné plochonoží. Rotace pánve vzniká pootočením kolem vertikální osy. Torze pánve nastává tehdy, je-li jedna půlka pánve vůči druhé pootočena kolem horizontální osy. Může být spojena s funkční patologií v oblasti SI kloubu jako je SI posun či blokáda, může mít vztah ke zkrácení m. piriformis a m. iliacus nebo k oslabení m.gluteus maximus.

16

VÉLE, F., Kineziologie posturálního systému, s62

17


19

1.1.4 Klasifikace vertebrogenních poruch

1.1.4.1 Akutně vzniklé vertebrogenní obtíže Tyto obtíže jsou poněkud méně časté, terapeuticky hůře zvladatelné a mohou postihnout kteroukoliv část páteře. Akutně vzniklé obtíže mají několik společných provokačních momentů: náhlý nekoordinovaný pohyb (většinou v kombinaci s rotační složkou), nevhodná déletrvající poloha, nezvyklé jednorázové fyzické zatížení (zvednutí těžkého břemene) a nezvyklá fyzická práce. Mezi nejčastější akutní stavy řadíme následující: Akutní lumbago – jsou bolesti, které vznikají náhle nebo se během několika hodin výrazně zhoršují. Akutní lumbago může být prvním projevem vertebroenních obtíží nebo vzniká u chronického průběhu. Těmto bolestem předchází už zmíněný náhlý nekoordinovaný pohyb (většinou spojen s rotací trupu), například rychlé ohnutí v trupu, záklon. Dále tyto bolesti mohou způsobit zvednutí těžkého břemene z nevhodné polohy, zabránění náhlého pádu (se současným rozmáchnutím horních končetin a nekoordinovaným vychýlením trupu a následně přetížením v bederní krajině), náhlé kýchnutí, nezvyklá fyzická námaha den před vznikem obtíží (například práce na zahradě). Akutní ústřel krční páteře – často vzniká nevhodným prudkým pohybem hlavy a trupu nebo nesprávnou polohou hlavy a krční páteře během spánku. Stává se, že se dotyčný vzbudí s mírnými bolestmi v oblasti šíje nebo hlavy a po několika hodinách přestává pohybovat hlavou. Hlavu drží ve strnulé poloze, s výrazným omezením pohybu do některého směru a úzkostlivě se mu brání. S pohybem horních končetin, otřesy při chůzi s pohybem těla a jiných pohybech se mohou bolesti zhoršovat. Bolesti často vyzařují do oblasti záhlaví, šíje, mezi lopatky, do ramen i do různých částí horních končetin a do parietální nebo temporální oblasti. Recidivující ústřely krční páteře – vznikají nevhodnou polohou hlavy během spánku, zejména v poloze na břiše s maximální rotací hlavy. Nenaučí-li se nemocný svou polohu změnit, je mu na noc doporučen krční límec. Akutní ústřel hrudní páteře a žeber – obvykle vzniká nekoordinovanou aktivací celého zádového svalstva náhlým pohybem. Velmi často tato akutní blokáda vzniká pohybem celé horní končetiny (v abdukci asi kolem 80 stupňů a více) současně s rotací trupu. Dojde-li k

20

blokádě

hrudní

páteře,

většinou

následuje

i

blokáda

žeber

prostřednictvím

kostotransverzálních kloubů. Akutní blokáda žeber – jako samotná se vyskytuje jen zřídka. Častěji se však vyskytuje v kombinaci s akutní blokádou hrudní páteře se současným vznikem spasmu celého zádového svalstva. Vzniklé bolesti, zejména jsou-li intenzivní, jsou často považovány dle lokalizace bolesti za onemocnění některého z vnitřních orgánů. Je proto nutné řádně pacienta interně vyšetřit a ozřejmit, zdali se nejedná zejména o infarkt myokardu.

1.1.4.2 Bolesti v křížo-bederní krajině Následující bolesti jsou ve světové literatuře uváděny pod pojmem „low back pain“, které označují velkou skupinu takzvaně „nespecifických“ bolestí v kříži. Jsou to bolesti, u kterých nebyla s dostatečnou jistotou stanovena jejich příčina.

I. skupina – bolesti vznikající v důsledku funkčních blokád a reflexních změn Funkční blokáda bederní páteře Vzniklé bolesti bývají různé a mohou být vyvolány akutně, plíživě nebo mají chronicko– intermitentní charakter. Bolesti nacházíme v celé oblasti kříže nebo pouze uprostřed nad lumbosakrálním přechodem. Mohou také vyzařovat do stran nebo do různých částí končetiny. Funkční blokáda sakroiliakálního kloubu Funkční blokáda sakroiliakálního kloubu se vyskytuje převážně jednostranně. Vyskytuje-li se však v obou kloubech, je vždy na jedné straně méně omezený pohyb. U hypermobility, zejména lumbosakrálního přechodu, ligamentózní bolesti, koxartrózy, u horizontálně postaveného os sacrum, u poruchy statiky páteře, u chabého držení blokáda často recidivuje. U mladých jedinců je třeba dávat pozor na závažnost recidivujících oboustranných kloubních blokád sakroiliakálních kloubů. U takto postihnutých mladých pacientů mohou být klinickým projevem Bechtěrevovy choroby. Sakroiliakální posun Sakroiliakální posun vzniká složitým reflexním mechanismem a častěji se objevuje u mladších jedinců. Posun můžeme arteficiálně vyvolat a následně ho odstranit. Ne vždy jsou 21

bolesti lokalizované v kříži a může se jevit jako onemocnění orgánů dutiny břišní. Bolesti v kříži v důsledku funkční blokády hlavových kloubů Bolestivost v kříži je spíše statického charakteru zhoršující se rychlými pohyby, fyzickou prací a zvyšuje se při dokončení předklonu v trupu. Příčina je sice v blokádě hlavových kloubů, ale nemocný nemusí udávat bolesti hlavy. Bolestivé trny bederní páteře Během těchto bolestí pacient subjektivně udává bolesti nad obratlovými trny (které si nemocný většinou sám vyhmatá) a v oblasti mezitrnových prostorů. Tato trnová bolest se často vyskytuje u hypermobility, při poruše statiky páteře, u ligamentózní bolesti a u hyperlorózy. Fascia thorakolumbalis – myofasciální bolest Vzhledem k tomu, že thorakolumbální fascie je velmi rozsáhlá a překrývá v různých vrstvách zádové svaly, mluvíme o myofasciální bolesti v souvislosti s bolestmi v kříži. Při chronických obtížích či vzniknu spasmu zádového svalstva, který má charakter dlouhého trvání, se prostřednictvím stažených svalů stáhne i jejich rozlehlá fascie. Fascie své svaly jakoby vězní a brání jim v protažení. Při pohybu tudíž vznikají bolesti spíše plošného charakteru, které se šíří od kříže směrem kraniálním, kaudálním a do stran.

skupina – bolesti vznikající v důsledku poruchy statiky páteře Ligamentózní bolest Ligamentózní bolest vzniká při statickém zatížení páteře, které trvá příliš dlouho, při déletrvajícím předklonu, polohách a stání. Tato bolest vzniká, pokud tyto polohy zajišťují především ligamenta (zejména je tomu v případě hypermobilního jedince). Bolesti v kříži při hypermobilitě Pacienti s tímto problémem udávají bolesti při statickém zatížení páteře, během cvičení a po něm (zejména po aerobiku). K uvedené hypermobilitě se pojí bolesti úponových pánevních ligament a ligamentózní bolesti, které jsou důvodem bolestí v kříži.

22

Šikmá pánev Šikmá pánev je projevem samotným postavením pánve a typickým klinickým nálezem. Jeden z nejčastějších důvodů šikmé pánve je kratší dolní končetina. Zkrácení o 1 cm, anatomicky bez většího rozdílu, ale funkčně je to značně významné a často snadno přehlédnuté. Pacient při tom nemusí pociťovat žádné obtíže, je-li pánev funkčně kompenzována. Bolesti v kříži vznikají tehdy, dojde-li k dekompenzaci celého kompenzačního mechanismu. Funkčně šikmá pánev v důsledku blokády hlavových kloubů O funkčně šikmé pánvi hovoříme tehdy, je-li šikmé postavení bez anatomické příčiny. Během blokády v místech hlavových kloubů reflexním mechanismem vzniká šikmé postavení pánve důsledkem významně změněného svalového tonu.

III. skupina – bolesti vznikající v důsledku svalové dysbalance a poruchy svalového stereotypu Dolní zkřížený syndrom Při dolním zkříženém syndromu dochází ke svalové dysbalanci a to ke svalovému zkrácení a svalovému oslabení. Nejvíce je vyjádřena v oblasti pánve a kyčle. Důsledkem svalové dysbalance dochází ke změně poměrů statiky a dynamiky v oblasti pánve, kyčelních kloubů a bederní páteře. Následně vznikají bolesti v křížobederní krajině. Dochází tedy ke svalovému oslabení: mm. glutei maximi, m. gluteus medius a břišních svalů. Mezi zkrácené svaly řadíme: flexory kyčle zejména m. rectus femoris a m. tensor fasciae latae, dále erectores trunci, a to zejména v bederní oblasti. Spojíme-li tyto svalové dysbalance, vzniká hyperlordóza.

IV. skupina – bolesti vznikající v důsledku degenerativních změn, morfologických změn bederní páteře a sakroiliakálních kloubů Facetární syndrom Původ bolestí, vznikající u této diagnózy v kříži, je v intervertebrálních kloubech, přičemž dochází k morfologickým změnám, artróze. Dochází tedy k poruše chrupavky, místy se sklerotizuje, až se odhalí až na subchondrální část kosti. Výsledkem je zmenšení 23

interartikulárního prostoru a zvětšení kontaktu vzájemných kloubních plošek změněnou nitrokloubní vrstvou kloubní kosti. Facetární syndrom se projevuje zejména v klidu, jelikož se při déletrvajícím zatížení vsedě nebo vestoje vyvíjí větší tlak na kloubní plošky a vzniká tak dráždění receptorů v kloubních pouzdrech a ligamentách.

Může dojít až k znehybnění

postihnutého kloubu. Degenerativní změny meziobratlového prostoru Mohou se zde vyskytovat změny postavení obratlů, degenerativní změny v oblasti foramen intervertebrale nebo v páteřním kanále, rotace obratlů a následně jejich laterální posun. Úzký páteřní kanál – spinální stenóza Dělení:18 vrozené vrozené zúžení kanálu páteřního kongenitální deformity získané degenerativní spondylolystetické pooperační komplikace poúrazové tumorózní diskogenní jiné Mezi hlavní příčiny získané spinální stenózy patří tvorba osteofytů na krycích destičkách, uncinátních

výběžkách,

intervertebrálních

kloubech,

kloubních

pouzdrech

a

na

hypertrofických ligament flava. Jedná-li se o relativní stenózu páteřního kanálu, jeho šíře je menší než 12 mm. Je-li méně jak 10 mm široký, jedná se o absolutní stenózu páteřního kanálu. 18


24

Lokalizace spinální stenózy: centrální stenóza páteřního kanálu stenóza laterálního recesu foraminální stenóza extraforaminální stenóza Spinální stenóza v lumbální oblasti má charakteristický klinický obraz a je v této oblasti nejčastěji se vyskytující (L5, méně L4). Jsou to bolesti v zádech s kořenovou symptomatologií v dolních končetinách, které vsedě nebo vleže vymizí. Neurogenní intermitentní klaudikace patří mezi charakteristický příznak. U pacienta se po určité vzdálenosti chůze začnou objevovat křeče v lýtkovém svalu a přecházejí v parestezie nebo tupost v akrálních částech končetin. Pacient je donucen se zastavit a třeba si i podřepnout. Dělá mu menší obtíž chůze do kopce než z kopce a jízda na kole mu problém nedělá. Záklonem bederní páteře se bolesti zhoršují, avšak předklonem se zlepšují.19 Bechtěrevova choroba Bechtěrevova choroba neboli ankylozující spondylitida je autoimunitní onemocnění. Patří mezi chronické zánětlivé onemocnění pojivové tkáně s výskytem zejména u mladých jedinců, zvláště mužů. Postižena je především páteř a klouby křížové kosti. Pacient si stěžuje na opakované bolesti v kříži a blokády s tuhostí v sakroiliakálních kloubech. Výskyt obtíží je zejména nad ránem. Aby potíže vymizely, musí vstát a udělat pár pohybů nebo cviků, které pacientovi udělají dobře, a může zase usnout. Pro diagnózu je důležité prokázat laboratorním vyšetřením přítomnost antigenu HLA B 27. Spina bifida L5, S1, lumbalizace S1, sakralizace L5 Následujícím anomáliím se organismus přizpůsobuje, jelikož vznikají během vývoje. Tyto odchylky nám však z funkčního hlediska představují locus minoris resistentiae. Nesprávným rozložením působících sil a přetížením dochází ke ztrátě správné funkce měkkých tkání. Spina bifida neboli rozštěp páteře je vrozená vývojová vada, vyskytující se převážně na L5 a S1. Dochází k neúplnému uzavření jednoho nebo více obratlových oblouků páteře. Druhým

19

KOLÁŘ, P. et al Rehabilitace v klinické praxi 25

termínem je lumbalizace. Je to vývojová anomálie v úseku bederní páteře, kdy první segment křížové kosti tvoří samostatný obratel, je tedy osamostatněn. Jako u lumbálních obratlů se zde mohou vyskytovat příčné výběžky, spodní části se mohou artikulovat. Lumbalizovaný segment může být oddělen meziobratlovou ploténkou jen na jedné straně a na druhé může být srostlý s křížovou kostí. Je-li srostlý pátý bederní obratel s kostí křížovou, hovoříme o sakralizaci. Tento spojený obratel je klínového charakteru a vytváří užší meziobratlový prostor, který může i zanikat a příčné výběžky se začínají podobat laterální části os sacrum. Hyperlordóza Vzniká-li hyperlordóza, dochází ke zvýšenému prohnutí bederní páteře směrem vpřed. Nejčastější příčiny vzniku jsou chabé držení s typickým dolním zkříženým syndromem, oboustranná kongenitální dysplazie kyčle a anatomické příčiny. Velmi častým klinickým nálezem jsou zde degenerativní změny v oblasti lumbosakrálnío přechodu následkem chronického přetěžování této oblasti.

V. skupina – stavy po úrazech Stavy po fraktuře obratlového těla Pacient si po tomto úrazu v pozdějším období stěžuje na bolesti v kříži statického charakteru. Také vlivem déle trvající vynucené polohy udává tyto bolesti, které se však většinou projeví až vznikem funkčních poruch a blokád. Pseudospondylolistéza a spondylolistéza Pojem spondylolistéza je posun obratlového těla vzhledem k sousednímu, níže uloženému obratli, směrem ventrálním. Naproti tomu pseudospondylolistéza je stav, který pouze připomíná posun obratlového těla ventrálním směrem degenerativními změnami a snížením meziobratlové ploténky. Dlouhé stání, leh na zádech na tvrdé podložce a záklony pacientovi provokují bolest statického charakteru.

VI. skupina - přenesené bolesti Přenesené bolesti v kříži u blokády kostrče

26

Pacienti s blokádou kostrče neudávají žádnou bolest v této oblasti, proto bývá vyšetření kostrče často opomenuto. Udávají však bolestivost v kříži, která se zhoršuje sezením, zátěží nebo předklonem. Nesprávné vyšetření kostrče pak vede k vracejícím se bolestem v kříži a kyčlích a k následnému selhávání terapie. Kokcygodynie Při kokcygodynii dochází k blokádě kostrče se současným reflexním spasmem dna pánevního a následně k zvýšení tlaku na ligamenta. Bolesti jsou patrné nad dolní polovinou os sacrum s častější provokací při sezení na tvrdé podložce. Sedne-li si dotyčný na jednu půlku hýždě, bolestivost se zmírní. Časté pády na záda a kostrč (a to i před mnoha lety) předchází zmíněným bolestem. U žen se bolestivá kostrč může projevit až po porodu. Bolesti v kříži a kyčelní krajině Tyto specifické bolesti jsou charakteristické svou bolestí v kříži s vyzařováním do kyčelní krajiny. Mezi nejčastější příčiny zde řadíme koxartrózu (opotřebení kloubní chrupavky kyčelního kloubu důsledkem degenerativních změn), funkční koxalgii (bolest kyčelního kloubu bez jeho patologických změn), bolestivý velký trochanter, bolestivý tuber ischiadicum a bolestivou symfýzu. Chronické bolesti v křížobederní krajině Už zmíněná bolest vznikající v křížobederní krajině se ve světové literatuře uvádí pod pojmem „low back pain“. Bolesti jsou lokalizované v oblasti „dolních zad“. Výskyt bolestí je uprostřed kříže nebo jsou lateralizovány nad sacroiliakálními klouby. Vyvolávající příčina bolestí je jakákoliv nebo se může kombinovat. U nemocného s touto diagnózou je nutné opakovaně ho vyšetřovat a analyzovat celý klinický průběh z důvodu možnosti přehlédnutí závažné příčiny recidiv lumbalgií jako například výhřez meziobratlové ploténky nebo nitropáteřní tumor.

1.1.4.3 Bolesti v zádech, v oblasti hrudní páteře a žeber Vzniklé bolesti v těchto krajinách mohou být zapříčiněné buď funkčními poruchami hrudní páteře a žeber, nebo při onemocnění orgánů dutiny břišní a hrudní. Výskyt funkčních kloubních blokád a reflexních změn se vyskytují v obou případech.

27

Funkční blokády hrudní páteře V oblasti zad se vzniklé bolesti nejčastěji propagují mezi lopatky a ne vždy jsou závislé na dýchacích exkurzích. Tyto bolesti vznikající mezi lopatkami mohou prokazatelně nastat u výhřezu meziobratlových destiček C6 – 7. Bolest při blokádě horní hrudní páteře převážně vyzařuje do oblasti zadní strany ramen, někdy do paže a i do oblasti šíje. Naopak bolesti, které vyzařují do různých oblastí břicha, zodpovídají za blokádu v dolní hrudní páteři. Funkční blokáda žeber Při funkční blokádě žeber jsou vzniklé bolesti závislé na výši uložení žebra. Vznikne-li blokáda IV. – VII. žebra, bolestivost se projeví v průběhu žebra na straně poruchy a do příslušného segmentu. Podle výše postižení je porucha patrná buď na přední hrudní stěně, v oblasti epigastria nebo břicha. Oproti zmíněným funkčním blokádám hrudní páteře je zde častější závislá bolestivost na dechovou exkurzi. Dále si nemocný stěžuje na bolest vleže na boku na postižené straně a na bolesti, které mohou vyzařovat do oblasti kolem lopatky a ramen. Tyto bolesti se většinou projeví nekoordinovaným pohybem, zvláště při rotaci trupu s natočením horní končetiny (například při zvednutí telefonního sluchátka). Funkční blokáda torakolumbálního přechodu Funkční blokáda v torakolumbálním přechodu se převážně vyskytuje po operaci pro výhřez meziobratlové destičky, u déletrvajících lumbalgií, při blokádách SI kloubu nebo také u onemocnění orgánů dutiny břišní. Bolesti se zpravidla projevují v dolní polovině zad s možným vyzařováním pod žeberní oblouk směrem k podbřišku. Pacienti často udávají bolesti od ledvin, které však nejsou její příčinou. Funkční blokáda XI. a XII. žebra Při nevhodně provedeném pohybu v kombinaci s rotací trupu často vzniká blokáda těchto dvou volných žeber. Nemocný si stěžuje na palpační bolestivost v jejich průběhu, na bolesti v boku, v oblasti beder nebo pod žeberním obloukem. Také může vyzařovat do epigastria, častěji však do mezogastria. M. quadratus lumborum bývá obvykle bolestivý a ve spasmu. Bolestivý mečík O bolestivém mečíku mluvíme jako o samostatně bolestivém bodu a udává se, že je zde souvislost s funkční blokádou Th 6 – 7. Mezi subjektivní pocity pacienta řadíme pocit tlaku a bolesti v epigastriu, zvláště při sezení. 28

Tietzův syndrom Etiologie tohoto syndromu je doposud nejasná. Pacienti však udávají převážně pravostranné parasternální bolesti, II. - III. sternokostálního kloubu zhoršující se vzpažením a abdukcí horní končetiny, kašlem a otřesy. Někdy se ale nejedná o skutečný Tietzův syndrom, ale o blokády žeber s palpační citlivostí sternokostálního skloubení nebo o úponovou bolest vláken m. pectoralis maior. Bolesti v zádech při chabém držení Při chabém držení se nachází typický nález s funkčními poruchami páteře v různých úsecích. Vyskytují se bolesti zad zejména po delší fyzické námaze nebo později v průběhu dne důsledkem poruchy hybného stereotypu. Tato porucha chybného stereotypu musí být zavčas léčena nebo se po delší či kratší době recidivuje. Osteoporóza Světová zdravotnická organizace20 v roce 1994 osteoporózu definovala jako metabolické onemocnění skeletu, charakterizované snížením kostní hmoty, s následným zvýšením její křehkosti a zvýšeným rizikem zlomenin. U pacientů s touto metabolickou vadou je nebezpečí výskytu zlomenin, zejména krčku femuru a obratlů. Důsledkem snížení nosnosti obratlů může dojít ke zlomenině krycí destičky nebo obratlového těla s následnou deformitou obratle. Následně se mění zatížení páteře a rozložení sil během pohybu i v klidu. Nesprávným zatěžováním svalů dochází k přetěžování některých svalových skupin a tím i k funkčním poruchám, reflexním změnám a poruchám hybného stereotypu. Scheuermannova choroba Podle Scheuermanna je tato choroba označovaná pod tímto názvem. Etiopatogeneze není dodnes dostatečně známa. Na rentgenovém snímku vidíme nerovnosti krycích destiček, výhřez

meziobratlové

ploténky do

spongiózy těla

obratle

v různém

stupni

s

charakteristickými Schmorlovými uzly. Většinou nacházíme zvětšenou hrudní kyfózu, přičemž na rtg nálezu jsou tvarem změněné hrudní obratle tak, že v místě vrcholu kyfózy mají klínovitý tvar. Nemocní si stěžují především na bolesti v hrudní oblasti, které se nošením břemen, delším stáním, předklonem, otřesy a fyzickou námahou zhoršují. Naopak v klidu, hlavně vleže na zádech, bolesti mizí. Výsledkem jsou funkční poruchy nejen v oblasti hrudní 20

WHO – World health organization

29

páteře, ale i v cervikotorakálním a torakolumbálním přechodu a převážně pak v kloubu occiput atlas a poruchy hybného stereotypu. Skolióza Skolióza je pojem, který vyznačuje průběh vybočení páteře do strany v různém stupni různého rozsahu. Skoliózy dělíme do čtyř skupin. První zde řadíme strukturální skoliózy, které jsou adaptací na strukturální změny. Dále idiopatické, vyskytující se převážně u dětí a mladistvých. Jejich příčina ještě není dostatečně známa. Statické skoliózy jako reakce na jednostrannou dysplazii kyčelního kloubu a na kratší dolní končetinu. Čtvrté funkční skoliózy, které vznikají důsledkem šikmé pánve zapříčiněnou funkční poruchou jako blokáda v oblasti hlavových kloubů. U všech druhů skolióz vznikají svalové dysbalance v různém stupni a poté se zcela logicky vyvíjí dynamická či statická porucha funkce páteře. Z hlediska statiky a dynamiky páteře může být každá skolióza kompenzovaná nebo dekompenzovaná.

1.1.4.4 Cervikobrachiální syndrom Tímto syndromem jsou označovány bolesti vyzařující z oblasti šíje do ramene, různých částí horní končetiny až do prstů. Bolesti s neohraničeným a difúzním charakterem, jsou doprovázeny mnoha vegetativními příznaky: cyanózou, pocitem chladu, edémy, zvýšenou potivostí, dysesteziemi horních končetin. Je mnoho příčin, které vyvolávají cervikobrachiální syndrom, mezi které například patří funkční kloubní blokády v cervikobrachiálním přechodu, funkční blokáda I. žebra, Pancoastův tumor, epikondylitida.

1.1.4.5 Bolesti krční páteře Bolesti vycházející z krční páteře vyzařují nejen do okolí krční páteře, ale i do oblasti hrudníku a hrudní páteře, hlavy, ramene a do dalších vzdálených míst. HAZ, svalové spasmy a bolestivé body jako reflexní změny se významně podílí na vyzařování bolestí. Funkční poruchy v segmentech C 3 – 5 Symptomatologie funkčních poruch v oblasti krční páteře se s obvyklým spojením s funkčními poruchami v cervikotorakálním nebo cervikokraniálním přechodu mění. Funkční blokáda v daném segmentu nemusí nemocnému vyvolávat potíže ani si nemusí uvědomovat omezení pohybu, který je do určitých směrů kompenzován kaudálním a kraniálním úsekem 30

krční páteře. Omezení pohybu si uvědomí až tehdy, nastanou-li bolesti vyvolávající reflexní změny nebo funkční dekompenzace.

1.1.4.6 Whiplash injury Whiplash injury neboli švihnutí bičem je poranění měkkých struktur kolem krční páteře způsobené prudkým nebo nečekaným nárazem, nebo někdy i prudkým zabrzděním. Vzhledem ke stále většímu využívání automobilů se toto poranění vyskytuje stále častěji. Jsou známy dva způsoby, jak může dojít k prudkému nárazu. Nárazem auta na překážku nebo nárazem do stojícího auta zezadu. V prvním případě se stane to, že hlava, krční páteř a popřípadě i trup dotyčného směrem dopředu prudce kmitne. Aby nečekaný pohyb zabrzdil, napne svaly, avšak opožděně. Druhý případ se stává většinou na křižovatce, kdy nárazem hlava a krční páteř prudce kmitne směrem dozadu. V obou situacích dochází ve svalových úponech, vazech a kloubních pouzdrech k drobným trhlinkám a hematomům tak, že prudký náraz je tlumen místo svaly vazy a kloubními pouzdry a ty se napnou do krajní fyziologické meze. Výsledkem jsou bolesti hlavy a šíje s omezeným pohybem hlavy, které vzniknou bezprostředně po úrazu nebo po několika hodinách.

1.1.4.7 Hypermobilita O hypermobolitě hovoříme tehdy, je-li zvýšený rozsah fyziologického pohybu oproti normě. Hypermobilitu dělíme do několika skupin. První skupinou je celková hypermobilita, pod kterou řadíme ještě kongenitální a získanou. Celková hypermobilita nemusí být patrna na první pohled při vyšetřování celkového stoje. Může se projevit teprve až při provedení pohybu do fyziologických krajních mezí a při vyšetřování kloubní hry. Kongenitální celková hypermobilita se děje tehdy, je-li celkově zvýšená laxicita nekontraktilních tkání (vazy a kloubní pouzdra). Dle Kyrka se celková kongenitální hypermobilta označuje pod názvem „hypermobilní syndrom“. Druhou skupinou se označuje lokální hypermobilita (která se v oblasti páteře může vyskytovat v kterékoli části). Ta se dělí na kongenitální a získanou. Kongenitální lokální hypermobilita se nejčastěji vyskytuje v cervikokraniálních a lumbosakrálních přechodových oblastech. Získaná hypermobilita se dále dělí na oblast páteře a končetinových kloubů. Vzniká jako důsledek záměrného cvičení, uvolněním ligament, po operacích, po úrazech (častý výskyt v oblasti krční páteře po whiplash injury) a jako 31

kompenzační mechanismus omezené mobility některého segmentu v segmentech sousedních (kompenzatorní hypermobilita).

1.1.4.8 Radikulární syndrom Dle Pavla Koláře je radikulární syndrom důsledkem komprese nervového kořene poškozenou meziobratlovou ploténkou, osteofytem při degenerativních změnách intervertebrálních kloubů, při stenóze páteřního kanálu nebo intervertebrálního foramina.21 Mezi subjektivní potíže pacienta řadíme ostrou bolest páteře s vyzařováním do příslušného kořene dermatomu. Dále jsou to poruchy citlivosti v dermatomu příslušného kořene. Nemocný dokáže poruchu citlivosti, bolestivost a jejich ohraničení přesně lokalizovat. Mezi objektivní nález patří výrazné omezení dynamiky postiženého úseku páteře. Pacient zaujímá antalgické držení trupu a pohyby, které neodpovídají tomuto držení, jsou bolestivé. Při vyšetřování postiženého segmentu zjistíme, že pružení do segmentu je omezené s výraznou bolestí. Dále je zjištěno svalové oslabení myotomu nervového kořene a pozitivní napínací manévry na postižený kořen. Kořenové syndromy na dolních končetinách Kořenový syndrom S1 – bolest vyzařuje po zadní straně hýždě, stehna, lýtka až do paty. Dále přes fibulární okraj planty a k malíku. Nacházíme zde vymizení reflexu Achillovy šlachy, hypestezie v dermatomu S1, oslabení m. soleus a m. flexor hallucis longus. Dále je zde přítomna hypotonie m. gluteus maximus, omezená pronace chodidla a vázne stoj na špičkách. Lasegueův manévr je pozitivní. Kořenový syndrom L5 – vyzařování bolesti z kříže za trochanter maior na zevní stranu stehna, kolena, pod koleno, na medioplantární stranu lýtka, dorsum nohy a až k palci. Je zde oslabení m. tibialis anterior, m. extensor halucis longus, m. extensor digitorum brevis. Stoj na patách a dorzální flexe palce vázne. Nalézáme pozitivní Lasegueův manévr a hypestezii v dermatomu L5. Dále jsou zde typické poruchy prokrvení a vegetativní poruchy s pocitem chladu. Kořenový syndrom L4 – bolesti vyzařují do podbřišku, na vnitřní a přední stranu stehna, bérce a vnitřní stranu planty až k I. metatarzofalangeálnímu kloubu. V důsledku svalového 21

KOLÁŔ, P., et al., Rehabilitace v klinické praxi, s457

32

oslabení m. quadriceps femoris se pacientovi obtížně chodí do schodů a není schopen zvednout se z podřepu. Dále je zde patelární hyporeflexie až areflexie a pozitivní obrácený Lasequeův manévr.22

1.1.4.9 Pseudoradikulární syndrom Pseudoradikulární syndrom je podle Lewita „neúplný radikulární syndrom“, kdy je tlak pouze na kořenový obal, ne na vlastní kořeny. Zdrojem pseudoradikulárního syndromu jsou zejména funkční poruchy hybného systému (svaly, úpony šlach, periost, intervertebrální klouby, periartikulární tkáně). Klinická charakteristika pseudoradikulárních syndromů: vyzařování bolesti v segmentu chybí porucha reflexů, čití, svalového tonu, svalové parézy jsou známky vegetativní trofické poruchy v segmentu dysestezie v segmentu v důsledku vegetativně trofických poruch přítomnost funkčních blokád a dalších reflexních změn (HAZ, svalové spasmy, bolestivé body atd.)

V průběhu každého radikulárního syndromu vzniká i pseudoradikulární syndrom a nelze mezi nimi přesně definovat ostrou hranici.23

1.1.5 Diagnostické postupy Anamnéza Nedílnou součástí klinického vyšetření je anamnéza, kterou získáme přímým rozhovorem s pacientem a máme možnost získat jeho důvěru. Správně odebranou anamnézou lze stanovit u 50 % pacientů správnou diagnózu.

22

RYCHLÍKOVÁ, E., Manuální medicína

23


33

V prvé řadě se ptáme na nynější onemocnění a otázky klademe tak, abychom získali co nejvíce informací týkajících se současných či minulých obtíží. Tedy na vznik a průběh obtíží, zda byly bolesti vyvolány náhlým pohybem, déletrvající polohou nebo zda se probudil bolestí. Dále se ptáme na závislost obtíží, přičemž zjišťujeme provokační moment. Hledáme tedy v jaké poloze (v předklonu, vsedě, vleže, vestoje), pohybu, zatížení, nošení břemen nebo při jaké práci vznikají obtíže. Poloze, ve které se obtíže mírní nebo zcela vymizí, říkáme úlevová poloha. Dále nás zajímá bolest a její charakter – zda je tupá, ostrá, lokalizovaná, difuzní, bodavá, vystřelující nebo trvale vyzařující v určitém dermatomu. Na bolest se váže lokalizace bolesti, kdy zjišťujeme její ohraničenost (vyzařující do malého nebo do širokého okolí), nepřesnost lokalizace, zda si ji může nemocný sám vyhmatat, zda je současně na několika místech od sebe vzdálených. Dalším bodem je závislost bolesti na pohybu, kde zjišťujeme bolest vznikající na začátku pohybu, kdy k jeho dokončení je nutné bolest překonat, nebo zda bolest trvá po celou dobu nebo při dokončování pohybu, a jsou-li bolestivé všechny pohyby do všech směrů. Dále zjišťujeme iradiace bolesti a její vznik na začátku obtíží nebo s časovým odstupem, končetinovou část vyzařující bolesti a její stranu (vnitřní, zevní, zadní, přední). Vyšší intenzitu bolesti se změnou polohy končetiny, těla nebo při závislosti bolesti na pohybu. V neposlední řadě se ptáme na poruchy citlivosti ve smyslu hypestezie nebo hyperestezie, zda jsou difuzní nebo jsou radikulárního charakteru. Druhou částí je osobní anamnéza, při které se snažíme chronologicky zachytit všechny choroby, které mohou mít vztah k nynějšímu onemocnění. U dětských pacientů analyzujeme psychomotorický vývoj. Dále se ptáme na úrazy (i na drobné) a na jejich mechanismus vzniku, na zlomeniny, po kterých se pak mohou špatným srůstem kostí vyvíjet poruchy statiky. Zjišťujeme také asymetrii končetin, hlavy, oční, ušní onemocnění a také operační zákroky. Rodinná anamnéza je další nedílnou částí týkající se dědičných onemocnění, predispozic, civilizačních chorob (jako jsou ischemické choroby srdeční a ischemické choroby dolních končetin, diabetes mellitus, rakoviny, hypertenze, mozkové příhody atd.). Z hlediska rehabilitačního onemocnění pohybového aparátu zjišťujeme dědičné poruchy (neurologické, myopatické poruchy, sklerózu multiplex, vrozenou luxaci kyčelních kloubů atd.). Následně nás zajímá rehabilitační anamnéza, která se snaží získat informace o všech dosavadních vyšetřeních, měřeních, testech, čímž nám ulehčí nejen práci, ale umožní i vyjádření k dynamice vývoje poruchy, disabilitě nebo handicapu. Dále je z hlediska rehabilitace důležitá pracovní anamnéza, při níž se ptáme na přesné informace o povaze 34

zaměstnání, na konkrétní místo, používané nástroje a pomůcky. Pozornost věnujeme také sociální anamnéze, která nám odhalí celkovou spokojenost a motivaci dotazovaného k brzkému uzdravení. Dále se pacienta vyptáváme na seznam současně užívaných léků, popřípadě léky užívané v minulosti – farmakologická anamnéza. Z hlediska fyziologických funkcí klademe otázky na výskyt jednotlivých poruch, jako jsou poruchy vyprazdňování, poruchy sexuálních funkcí, poruchy chuti k jídlu, poruchy váhy, spánku atd. Pozornost musíme věnovat také alergiím a abusu (nadměrně používaným látkám – drogy, alkohol, kofein, tabák, některé léky), přičemž se ptáme především na alergie, léky či potraviny a z hlediska rehabilitace používané masti a gely. V neposlední řadě se ptáme na sportovní anamnézu, na druh provozovaného sportu a jeho intenzitu a na gynekologickou anamnézu. Během ní zjišťujeme počet porodů a jejich průběh, průběh těhotenství, hormonální a psychické změny během těhotenství a následné komplikace a údaje o menstruaci. 24 Objektivní vyšetření Během celkového objektivního vyšetření hodnotíme pacienta pohledem a pohmatem. Vyšetření pohledem začíná již při příchodu pacienta do ordinace, přičemž si můžeme všímat přirozeného a nekoordinovaného pohybového chování pacienta. Pohledem vyšetřujeme celkový stoj a konfiguraci končetin. Pozorujeme charakter stoje a pokračujeme podrobným popisem stoje zezadu. Hodnotíme symetričnost nožní klenby, postavení pat a palců, konfiguraci lýtka, lýtkových svalů, osu bérce vůči stehnu, výškovou symetričnost obou podkolenních jamek a postavení kolenních kloubů. Dále popisujeme pánevní postavení (sklon a rotace vůči ramenům, jeho vybočení nebo šikmé postavení), průběh jednotlivých úseků páteře, odchylky od normy, asymetrie. Všímáme si svalového napětí různých svalů, posuzujeme gluteální rýhu, zvětšení, oploštění nebo posunutí bederní lordózy do torakolumbálního přechodu a zvětšení či oploštění hrudní kyfózy. Dále posuzujeme postavení lopatek, symetričnost obou ramen, držení hlavy vůči trupu (předsunutá, ukloněná, rotovaná, nebo v kombinaci těchto poloh pohledem na pacienta z boku). Pohledem zepředu hodnotíme výši ramen, výši klíčních kostí, tvar hrudní kosti, oblast břicha, spina iliaca anterior superior na obou stranách a valgozitu nebo varozitu postavení kolen. Hodnocení správného držení těla určíme pomocí spuštěné olovnice od středu occipitální kosti (pro frontální rovinu) a ze zevního zvukovodu (pro sagitální rovinu). Pro zjištění nerovnoměrného zatěžování, 24

GÚTH, A., Propedeutika v rehabilitacii

35

vyšetřujeme stoj na dvou vahách. Dále je nutné vyšetření chůze a hodnotíme při tom souhyb trupu, pánve a horních končetin. Dále pozorujeme, zda nemocný na jednu dolní končetinu nenapadá, zda je možná chůze po patách a špičkách, správné odvíjení chodidla od podložky, zdali je chůze symetrická, plynulá, se stejnou délkou kroku a stejným rytmem chůze. Dále je třeba vyšetření aktivních a pasivních pohybů. Během vyšetření aktivních pohybů zjišťujeme rozsah pohyblivosti páteře jako celku nebo jednotlivých úseků, případně její hypermobilitu. Vyšetřujeme tedy aktivní předklon (neboli Thomayerovu zkoušku), aktivní záklon a aktivní úklon. Ve stoje a vsedě vyšetříme pohyby krční páteře (předklon, záklon, úklony a rotaci). Dalším vyšetřením je vyšetření pánve, přičemž hodnotíme symetričnost výše hřebenů kosti kyčelních, symetričnost postavení spinae iliacae sup. posteriores a anteriores a fenomén předbíhání. Mezi důležitá vyšetření pánve zahrnujeme také Lasegueův manévr. Dále vyšetřujeme palpací vsedě, vleže na zádech a vleže na břiše. Během palpace vnímáme stav kůže, posunlivost fascií, svalový tonus, bolestivé body ve svalech (trigger pointy). Velkou část pozornosti musíme také věnovat vyšetření nejčastěji zkrácených a oslabených svalových skupin.25 Pomocná vyšetření Mezi pomocná vyšetření pomocí zobrazovacích metod řadíme radiologické metody a ultrazvukové vyšetření. Do radiologických metod patří rentgenové vyšetření (RTG), jako základní zdroj informací o skeletu a kloubech. Dále sem patří výpočetní tomografie (CT) umožňující diagnostickou orientaci ve všech rovinách v trojrozměrném obrazu. Jedna z neinvazivních metod nám díky své vysoké tkáňové rozlišovací schopnosti dobře zobrazuje měkké tkáně páteře, různé afekce měkkých tkání a svalů a výhřezy disků. Nazývá se magnetická rezonance (MR). Další využívanou metodou je pozitronová emisní tomografie (PET), která umožňuje diagnostikovat degenerativní onemocnění a onemocnění funkčního hybného systému. Druhou zobrazovací metodou je vyšetření ultrazvukem (UZ). Jde o neinvazivní metodu, která je první volbou u svalových lézí. 26

25

RYCHLÍKOVÁ, E., Manuální medicína; LEWIT, K. Manipulační léčba

26

KOLÁŘ, P., Rehabilitace v klinické praxi

36

1.1.6 Farmakoterapie Farmakoterapie vertebrogenních poruch dnes díky vývoji farmaceutického průmyslu umožňuje daleko větší výběr a cílenější léčbu. Bohužel je na druhé straně skutečnost, že se nové léky často užívají nesprávně, v neadekvátních dávkách a nevhodných kombinacích. Mezi nejpoužívanější léky u vertebrogenních obtíží řadíme acetylsalicylovou kyselinu (působící analgeticky, protizánětlivě a antipyreticky), Paracetamol (s výrazným analgetickým a antipyretickým účinkem), nesteroidní antirevmatika – NSA (s protizánětlivým a analgetickým efektem), analgetika (k celkově analgetické léčbě v akutní fázi), centrální myorelaxancia (indikovaná v akutních případech, jsou-li přítomny svalové spasmy a reflexní změny), ale jejich použití je jen na nezbytně nutnou dobu, a to na několik dní. V neposlední řadě jsou využívána sedativa, psychofarmaka a vitaminová léčba.27

1.1.7 Prognóza vertebrogenních poruch Je-li pacient postihnut touto problematikou, záleží podle mého názoru vývoj zdravotního stavu především na jeho postoji k dané poruše, zejména z hlediska rehabilitace a vlastního přesvědčení a odhodlání poruchu či onemocnění překonat. V dnešní době již existuje mnoho úspěšných chirurgických zákroků a farmakologických léčebných metod, nesmíme však zapomenout, že nebude-li chtít pacient spolupracovat v komplexní rehabilitační léčbě a zvláště po opuštění rehabilitačního zařízení, nemusí být jeho zdravotní stav vyléčen.

27


37

1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST

1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Rehabilitace dle Jandy představuje soubor opatření vedoucí k optimální a co nejrychlejší resocializaci člověka postiženého na zdraví následkem nemoci, úrazu nebo vrozené vady. Komplexní rehabilitace se z hlediska zaměření na různé aspekty dělí na rehabilitaci: léčebnou pracovní pedagogickou sociální technickou Mezi metody léčebné rehabilitace řadíme kinezioterapii neboli léčebnou tělesnou výchovu, fyzikální terapii, ergoterapii a jiné interdisciplinární metody. Léčebná rehabilitace je zprostředkovaná týmovou činností zdravotnických pracovníků různých kategorií se zásadní rolí fyzioterapeutů.28 Jde o soubor opatření, který se snaží obnovit poškozené a ztracené funkce, zlepšit poškozené funkce, udržet funkce či zpomalit progresi a nahradit ztracené a poškozené funkce.29 Léčebná rehabilitace by měla být poskytnuta včas a zajišťována v rámci nemocniční lůžkové péče, ambulantní péče a péče v odborných léčebných ústavech, včetně lázeňských. Komplexnost v rehabilitaci znamená především včasnost, návaznost a koordinovanost, dostupnost, individuální přístup, multidisciplinární posouzení a součinnost.30 V léčebné rehabilitaci se setkáváme se dvěma oblastmi terapeutických postupů. Fyzioterapii, do níž spadá pohybová a fyzikální léčba. Do pohybové léčby řadíme léčebnou tělesnou výchovu, léčebné sporty, hry, speciální metodiky, které jsou na podkladě senzomotorické stimulace, reflexních a facilitačních mechanismů. Součástí fyzikální terapie je elektroléčba, 28

DVOŘÁK, R., Základy kinezioterapie

29

KLUSÁČKOVÁ, E., PITNEROVÁ, J., Rehabilitační ošetřovatelství pacientů s těžkými poruchami hybnosti

30

KOLÁŘ, P., Rehabilitace v klinické praxi

38

vodoléčba, masáže, mechanoterapie, léčba teplem a světlem. Dále je to ergoterapie, jejíž význam spočívá v pohybové a psychologické léčbě prostřednictvím cvičení, edukace a vybraných terapeutických činností. Cílem ergoterapie je dosáhnout maximální soběstačnosti a optimálního pracovního, sociálního a rodinného života. Navazuje na fyzioterapii a prolíná se do oblasti pracovní a sociální rehabilitace.31 1.2.2 Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova neboli kinezioterapie je jednou z hlavních nejčastěji používaných léčebných metod v rehabilitaci, a tím i nejdůležitějším úkolem pro fyzioterapeuta. Léčebný tělocvik se začíná provádět ihned, jakmile to stav pacienta dovolí. Cílem je správné dosáhnutí nebo provedení potřebného pohybu jako předpokladu pro realizaci motorických činností běžného života.

Předmětem léčebné tělesné výchovy je u funkčních poruch pohybové

soustavy chybný motorický stereotyp, je-li diagnostikován a pokládán za relativní vzhledem k potížím pacienta. Indikace je především tehdy, jsme-li přesvědčeni, že v daném případě je porucha motorického stereotypu tak významná, že bez korekce je recidiva nevyhnutelná. Je zapotřebí si co nejpřesněji vymezit cíle, kterých chceme dosáhnout, a nesnažit se o „ideální stereotypy“, ale soustředit se pouze na tu poruchu, která přímo způsobuje recidivy. Kvalita samotného fyzioterapeuta nespočívá jen v dobré technice, ale i v jeho umění motivovat nemocné. Pacienty bychom měli vybírat takové, u nichž je léčebná tělesná výchova obzvláště důležitá a slibná, a šetřit časem při pasivních procedurách, jakými jsou masáže a různé formy elektroterapie.32 Léčebnou tělesnou výchovu lze provádět na lůžku, v tělocvičně, na hřišti, ve vodě, v terénu, v domácím prostředí, specifickém prostředí (v jeskynním klimatu v rámci speleoterapie) a jiných místech. LTV se může dále dělit podle počtu cvičících pacientů na individuální nebo skupinové cvičení. Individuální cvičení se užívá k cílené pohybové léčbě jedince se specifickým postižením funkce. Výhodou je individuální přístup, trvalá podrobná kontrola pacienta a spolupráce nemocného s terapeutem. Je však náročné na čas. Skupinové cvičení se využívá u dvou a více pacientů s podobnou diagnózou nebo s podobným terapeutickým

31

KLUSÁČKOVÁ, E., PITNEROVÁ, J., Rehabilitační ošetřovatelství pacientů s těžkými poruchami hybnosti

32

LEWIT, K., Manipulační léčba, s165 – 166; DVOŘÁK, R., Základy kinezioterapie s22

39

zaměřením. Není tak cílené a specifické, ale z hlediska využití času terapeuta je ekonomičtější.33 Léčebná tělesná výchova, zejména u vertebrogenních poruch, se zaměřuje na obnovu správné funkce pohybového aparátu cvičením na velkém míči (především pro celkovou stabilizaci páteře, nácvik rovnováhy, pro úpravu vadného držení těla), s overbally, s dřevěnými tyčkami, na kulových úsečích a jiných labilních plochách (pro nácvik hlubokého stabilizačního systému), cvičením s therabandy a LTV v bazénu. Další nepostradatelnou částí LTV pro nácvik stereotypu správného dýchání je dechová gymnastika jak základní (používaná u jednotlivých cviků končetin a trupu, doprovázená koordinovaným dýcháním ve správném rytmu), tak speciální (užívající lokalizovaného dýchání pro různé části hrudní a břišní stěny). Pro nácvik správného pohybového stereotypu je třeba zařadit školu zad, a pro přehled možností správných pohybových aktivit správné sporty (pěší turistika, plavání, jízda na koni, kole, běžkování, tanec a jiné). V neposlední řadě je do LTV třeba vsunout speciální metodiky, které jsou vhodným použitím i u zmíněných vertebrogenních poruch (metoda sestry Kenny, metody podmiňování nepodmíněných reflexů, proprioceptivní nervosvalová stimulace – Kabatova technika, Vojtova metoda – reflexní lokomoce, metoda R. Brunkovové, senzomotorická stimulace). Hlavní cíl konzervativní léčby nespočívá jen ve cvičení, ale výsledek je závislý na jeho specificitě, na způsobu a intenzitě jeho provádění a zejména na integraci vycvičené funkce do postury a běžných činností. U pacientů s vertebrogenními poruchami se za zásadní cílený výcvik považuje výcvik stabilizační funkce páteře a její začlenění do běžných funkčních činností. Ovlivnění stabilizační funkce svalu není otázkou cvičení, ale jde o systém edukační. Hlavní cíl je ovlivnit sval v jeho konkrétní funkci, a to stabilizační – koaktivační, které zpevňují segmenty s ostatními svaly. Jde především o správné zapojení svalu v souhře neboli jeho náboru. Poruší-li se nábor svalu páteře a trupu při jejich reakcích na zevní podněty, dojde k nepřiměřenému zatížení. Tato porušená funkce se stává vlastním etiopatogenetickým faktorem vzniku strukturálního nálezu a obtíží. Následně se během příslušného pohybu vytvoří pevná vazba – paměť mezi aktivovanými svaly, takže nakonec všechny zúčastněné svaly vytvoří funkční jednotku. Integruje-li se tato svalová souhra do všech pohybů, jedinec pak tyto svaly zapíná jako celek prakticky trvale, což podmiňuje přetížení především v 33

DVOŘÁK, R., Základy kinezioterapie s22 – 23

40

důsledku stereotypního opakování působících sil. Hlavním terapeutickým cílem je zapojit stabilizační svalovou aktivitu v obdobné kvalitě, kterou můžeme mimovolně vyvolat při Vojtově reflexní lokomoci.34 Metoda sestry Kenny Tato léčebná metoda je speciálně vypracovaná pro nyní už se nevyskytující dětskou obrnu poliomyelitis anterior acuta. Některé léčebné postupy jsou však nenahraditelné a používají se například při léčení periferních obrn. Podle svalového testu se cvičí analytickým způsobem jednotlivé svaly, a právě podle Kennyové se k tomu ještě připisují facilitační prvky (stimulace). Ochrnutý sval (o svalové síle nula) stimulujeme drobným, chvějivým pohybem, prováděným přesně v rozsahu fyziologického pohybu, čímž dochází ke stimulaci nervových zakončení v kloubech, šlachách a svalech. Prostřednictvím aferentních a eferentních drah dochází ke stimulaci svalového tonu a projeví se to napětím šlachy. Dále se přistupuje k indikaci, kdy po několika opakovaných stimulačních pohybech vysvětlíme pacientovi přesný pohyb daného svalu, který má provést, a po uvědomění si správného pohybu ho vyzveme, aby se o pohyb pokusil sám. Tím se myslí reedukace – aktivní pohyb. Při vykonávání vlastního pohybu pacienta stále slovně vedeme a necháváme ho mezi cviky odpočinout. Pro správnou představu žádaného pohybu je třeba provádět pohyb i druhou končetinou.35 Metody podmiňování nepodmíněných reflexů Metoda podmiňování se používá u pacientů s centrální obrnou, s hlavním cílem vyprovokování vůlí ovládané svalové činnosti tam, kde je úplná plegie (ochrnutí). Nepodmíněný reflex je vyvolán poklepem neurologickým kladívkem na šlachu nebo svalové bříško či škrábnutím tupým předmětem (tužkou). Je nutné, aby bylo zachováno čití, zejména hluboké, aby pacient neměl poruchu vnímání tělesného schématu a byl schopen spolupráce. Před výzvou k aktivnímu pohybu proneseme nejvýše jednu sekundu krátkého a důrazného slovního povelu a opakujeme ho po celou dobu, po kterou nepodmíněný reflex působí. U každého pacienta si musíme vyhledat nejvýhodnější místo, ze kterého je odpověď nejživější. U horních končetin podmiňujeme reflex bicipitový, tricipitový, styloradiální a paradoxní odpověď při Justerově reflexu. U dolních končetin podmiňujeme obrannou trojflexi,

34

KOLÁŘ, P., Rehabilitace v klinické praxi, s458

35

HALADOVÁ, E., a kol., Léčebná tělesná výchova, s70 - 73

41

zkříženou obrannou trojflexi, patellární reflex, Reimistovu abdukční synkinézu, flexi prstů poklepem na jejich šlachy a reflex Achillovy šlachy. Dalšího živějšího reflexu dosáhneme pomocí tonických šíjových reflexů, kožní stimulací, kartáčováním, poklepem a třením a ledováním. Všechny uvedené techniky musí na sebe navazovat nebo se musí prolínat. 36 Proprioceptivní nervosvalová facilitace – Kabatova technika Kabatova technika patří mezi nejkoplexnější facilitační metody, jejichž základem je usnadnění pohybu pomocí signalizace z vlastního těla, ze svalového vřeténka, kloubních a kožních receptorů, a tím i vyvolání aktivace maximálního počtu motorických jednotek. Tato metoda používá prostorové pohyby horních i dolních končetin a trupu, při kterých pracují velké svalové skupiny v několika rovinách. Tyto pohyby jsou uspořádány do pohybových vzorců, které mají spirální a diagonální průběh. Při diagonálním směru pohybu se pohyb kříží s podélnou osou těla tak, že je vždy extenze i flexe spojena s addukcí nebo abdukcí. Flexční i extenční vzorec je v každé diagonále. Spirální směr pohybu udává vzorci rotaci, kterou pohyb začíná, v průběhu vzorce v rotaci pokračuje a také končí rotaci. Pohyby pro diagonální směry jsou sestaveny pro horní a dolní končetinu, hlavu, krk a pro horní a dolní část trupu. V každém pohybovém vzorci je obsažena flexe nebo extenze, abdukce nebo addukce, zevní nebo vnitřní rotace. Jsou tedy třísložkové. Začátek pohybu se děje z maximálního protažení rotací s postupným zapojováním ostatních složek pohybu od distálních k proximálním částem. Cílem je dosáhnout tohoto postupného zapojování v normálním časovém sledu, kdy je celkový pohyb plynulý a koordinovaný. Mezi Kabatovy facilitační mechanismy patří protažení svalu, maximální odpor, přesný úchop, trakce nebo komprese kloubu a povely.37 Vojtova metoda – reflexní lokomoce Tato léčebná metoda je používána u neurologických i ortopedických funkčních pohybových poruch v dětském či dospělém věku, k obnovení nebo zcela novému vytvoření pohybových vzorů. Využívá vrozených pohybových vzorů, které ve spontánní motorice chybí nebo se ztratily poruchou a které lze reflexně vyvolat. Jako modelový vzor se používají dílčí vzory motorického ontogenetického vývoje. K reflexnímu vybavení se využívají adekvátní proprioceptivní stimuly. Předpětí, periostální tlak z přesně definovaných spoušťových zón,

36


37


42

statický a dynamický tlak v kloubu, výchozí, přesně definovanou polohu, opěrné body a adekvátní odpor proti vznikajícímu pohybu. Reflexní lokomoce se skládá ze dvou uměle vytvořených vzorů. Reflexní plazení a reflexní otáčení. Aby došlo k jejich aktivaci, musíme zaujmout určitou výchozí polohu a působit tlakem na spoušťové body. 38 Cvičení metodou Roswithy Brunkovové Tato speciální cvičební metoda je založena na správném postavení horních a dolních končetin a využívá poloh motorické ontogeneze, bez zevní kožní či proprioceptivní stimulace. Metoda se používá při prevenci a léčbě vertebrogenních onemocnění, u nemocných s poruchami CNS, při vadném držení těla, při artróze, skolióze, u dysfunkcí v oblasti pánevního dna, při poúrazových stavech a při funkčních poruchách pohybového systému. Cvičební metodika je rozpracovaná do šesti týdnů, během kterých postupně měníme polohy a postavení horních a dolních končetin, které vyvolávají aktivitu svalového vzorce. Opakováním se udržují reflexní dráhy této neuromuskulární aktivity a dochází k zautomatizování normálního pohybového vzorce přímého osového držení těla, pomocí statických či dynamických pohybů. 39 Senzomotorická stimulace Senzomotorická stimulace je léčebně tělovýchovná technika, zabývající funkčními poruchami hybnosti vzniklými na podkladě útlumu. Je to technika komplexní, využívající složitých pohybů ke zlepšení nebo obnovení určité pohybové funkce. Techniky, vycházející z poznatků, že je hybný systém nutno chápat jako celek, využívají stimulace aferentních systémů k aktivaci motorických eferentních center a drah. Jsou to facilitační techniky, do nichž řadíme i techniku senzomotorické stimulace. V této metodice jde o aktivaci proprioreceptorů a podkorových mechanismů, které se na řízení motoriky podílejí. Snahou SMS je dosažení rychlé reflexní automatické aktivace žádaných svalů, aby pohyby nevyžadovaly výraznější kortikální neboli volní kontrolu. Jen tak se dosáhne předpokladu, že pohybová činnost člověka bude ekonomická a zatížení periferních struktur bude udrženo v přijatelných fyziologických mezích. Touto důležitou technikou, obsahující soustavu balančních cviků prováděných v různých posturálních polohách, můžeme dobře ovlivnit nejčastější pohybové aktivity člověka (sed, stoj a chůze). Cílem je již zmíněná automatizovaná svalová aktivita,

38

HALADOVÁ, E., a kol., Léčebná tělesná výchova, s103

39

HALADOVÁ, E., a kol., Léčebná tělesná výchova, s114,

43

která je potřebná k odstranění svalové nerovnováhy v určité oblasti těla. Mezi nejdůležitější cviky patří ty, které jsou prováděné ve vertikále. Receptory z oblasti chodidla, pánve a šíje mají z hlediska aference, vedle kožních receptorů, důležitou roli pro vzpřímené držení těla a rovnováhy. Mezi základní používané pomůcky se řadí úseče válcové a kulové, balanční sandály, točna, Fitter, minitrampolína a balanční nafukovací míče.40 Brüggerův koncept Základní myšlenkou konceptu ve vztahu k podstatě funkčních onemocnění pohybové soustavy je, že působením patologicky změněné aferentní signalizace v pohybové soustavě dochází ke vzniku reflektorických ochranných mechanismů, které vyvolávají v pohybové soustavě ochranné reakce. Následně dochází ke změně fyziologických průběhů pohybů a držení, které se stávají navíc neekonomické. Cílem terapie je patologicky působící jevy eliminovat tak, aby průběh pohybů a držení byl opět fyziologický a ekonomický. Snahou je tedy dosáhnout vzpřímeného držení těla, s charakteristickou přítomností thorakolumbální lordózy sahající od sacrum po Th 5. Brüger vzpřímené držení těla demonstruje na modelu 3 ozubených kol, které jsou ve vzájemné souvztažnosti a reprezentují tři základní pohyby. Klopení pánve vpřed, zvednutí hrudníku a protažení šíje. Během terapie se tedy pracuje na správném držení těla, na pasivních a aktivních terapeutických postupech, korekčním cvičení s therabandem a také na využití fyzikální terapie.41

1.2.3 Fyzikální terapie Fyzikální léčba využívá některých druhů fyzikálních energií k léčebným účelům. Je to léčba příjemná a velmi vyhledávaná. Má však jednu nevýhodu, a to takovou, že se jedná o proceduru pasivní, která nevede pacienta k vlastní iniciativě. Fyzikální léčba je pomocným prostředkem pro dosažení cílů léčebné rehabilitace, a pokud působí v krátké době a cíleně, je to prostředek vhodný a užitečný.42 Fyzikální terapie by jako „pasivní“ terapie neměla přesahovat u většiny diagnóz 5 – 10 % celkové léčby. Podle druhu aplikované energie se

40

HALADOVÁ, E., a kol., Léčebná tělesná výchova, s125 – 128

41

KOLÁŘ, P., Rehabilitace v klinické praxi, s278 - 280

42

CAPKO, J., Základy fyziatrické léčby, s15

44

fyzikální terapie dělí na mechanoterapii, termoterapii, hydroterapii, fototerapii a elektroterapii.

1.2.3.1 Mechanoterapie Jedná se o aplikaci různých forem mechanické energie na organismus prostřednictvím terapeuta. Řadíme sem všechny masážní postupy a techniky manuální medicíny, dále přístrojové zdroje podtlaku, přetlaku, trakce, vibrací, přístroje vykonávající pasivní pohyby a polohování, terapii rázovou (tlakovou) vlnou a ultrazvukovou terapii.43 Z pohledu mechanoterapie se během léčby vertebrogenních poruch nejčastěji používají měkké a mobilizační techniky, reflexní a klasická masáž, trakce a ultrazvuk. Měkké techniky jsou zaměřeny na ovlivnění reflexních změn vyskytujících se v jednotlivých vrstvách kůže, podkoží, fascií a svalech. Při technice měkkých tkání vyšetřujeme a ošetřujeme kůži, podkoží, fascii a sval. Vyšetření a ošetření kůže - pomocí kožního tření poznáme místa zvýšeného odporu, kde pociťujeme zvýšené tření následkem zvýšené potivosti v HAZ. V těchto místech pak odhalíme i širší kožní řasu a horší protažitelnost kůže (bariéra). Ve vyšetřované oblasti od sebe lehce kůži odtáhneme pomocí určitých přiložení rukou a čekáme, až bariéra povolí a dostaví se „fenomén tání“. Vyšetření a ošetření podkoží – při vyšetření a ošetření pojivové tkáně, jizvy nebo zkráceného svalu je nejvhodnější utvořit svými prsty řasu (do tvaru podkovy nebo esíčka), kterou protahujeme až do dosažení bariéry a opět čekáme na „fenomén tání“. Pokud není možno utvořit řasu, postačí pouhý jemný tlak. Vyšetření a ošetření fascií – vyšetřujeme jak protažitelnost, tak zejména povrchovou posunlivost kůže a podkoží proti svalu, významněji pak posunlivost hlubokých tkání včetně svalstva proti kosti. Srovnáváme obě vyšetřované strany a na straně nalezené bariéry pak provádíme terapii, kde pohyby očí a dýchání jsou ve vzájemném souladu.

43

KOLÁŘ, P. et al., Rehabilitace v klinické praxi s285

45

Vyšetření a ošetření svalů Funkční svalový test Svalový test je jednou z používaných metod, která informuje o síle svalů, rozsahu a lokalizaci lézí motorických periferních nervů a pomáhá analyzovat hybné stereotypy. Na jeho základě můžeme aplikovat postupy pro reedukaci oslabených svalů a určit pracovní výkonnost testované části těla. Základem toho testu je fakt, že pro vykonání určitého pohybu je potřebná svalová síla, kterou lze odstupňovat podle podmínek, za jakých je pohyb vykonáván. Svalovou sílu hodnotíme dle následující stupnice: St. 5

N (normal) – normální – odpovídá normálnímu svalu, resp. Svalu s velmi dobrou funkcí. Sval je schopen překonat při plném rozsahu pohybu značný vnější odpor. Odpovídá tedy 100 % normálu.

St. 4

G (good) – dobrý – odpovída přibližně 75 % síly normálního svalu. Znamená to, že testovaný sval provede lhece pohyb v celém rozsahu a dokáže překonat středně velký vnější odpor.

St. 3

F (fair) – slabý – vyjadřuje asi 50 % síly normálního svalu. Tuto hodnotu má sval tehdy, když dokáže vykonat pohyb v celém rozsahu s překonáním zemské tíže, tedy protiváze testované části těla. Při zjišťování tohoto stupně neklademe vnější odpor.

St. 2

P (poor) – velmi slabý – určuje asi 25% síly normálního svalu. Sval této síly je sice schopen vykonat pohyb v celém rozsahu, ale nedovede překonat ani tak malý odpor, jako je váha testované části těla. Musí být proto poloha nemocného upravena tak, aby se při pohybu maximálně vyloučila zemská tíže.

St. 1

T (trace) – stopa – záškub – vyjadřuje zachování přibližně 10 % svalové síly. Sval se sice při pokusu o pohyb smrští, ale jeho síla nestačí k pohybu testované části.

St. 0

44

nula – při pokusu o pohyb sval nejeví nejmenší známky stahu.44

JANDA, V. a kol., Svalové funkční testy, s15

46

Ošetření svalů postizometrická svalová relaxace (PIR) – je zaměřená na svalové spazmy, především na spoušťové body (TrP); tato metoda vyžaduje aktivní spolupráci pacienta; po dosažení polohy - předpětí, ve které je sval ve své maximální délce, aniž jej protahujeme, vyzveme nemocného, aby kladl minimální silou odpor a pozvolna se nadechoval; asi 10 sekund držíme odpor a poté dáváme nemocnému příkaz, aby se uvolnil a vydechoval; nastává relaxace (při které cítíme, jak svalové napětí přímo „taje“) a sval se spontánně prodlužuje; postup opakujeme třikrát až pětkrát; tam, kde svalová kontrakce působí rotaci trupu nebo hlavy, využíváme pohledů do stran antigravitační metoda (AGR) – je metodou autoterapie, kterou si pacient může doma provádět sám; během izometrického odporu a relaxační fáze se využívá působení gravitace reciproká inhibice – je častou kombinací s PIR, při které nemocný provádí aktivní pohyb ve směru relaxace, nebo provádí tlak proti odporu terapeuta jen o malé síle a terapeut svůj odpor rytmicky repetitivně zvyšuje a povoluje travellova metoda postřiku a protažení (spray and stretch) - oproti PIR klade větší důraz na relaxaci a díky postřiku chladícím prostředkem, který patrně tlumí napínací reflex, můžeme následně nenásilně pasivně protáhnout svalovou skupinu; toto pasivní protažení indikujeme u zkrácených svalů, u nichž je ve skutečnosti zkrácená pojivová tkáň ve svalu technika obstřiku – je jedna z nejoblíbenějších druhů reflexní terapie, pro její velmi rychle nastupující analgetický účinek; jde o aplikaci lokálního anestetika pomocí tenké jehly do místa svalů (TrP), šlach a kloubů45 Mezi nejrozšířenější funkční změny u bolestivých poruch, které mohou být i vlastním zdrojem bolesti, jsou svalové spoušťové body – trigger points (TrP). Nepostihují celý sval, ale pouze snopec svalových vláken. Během palpačního vyšetření identifikujeme klasický myofasciální spoušťový bod jako přesně palpačně ohraničený bolestivý uzlík v tuhém

45

LEWIT, K., Manipulační léčba, s230 – 231

47

svalovém snopečku. Pomocí rychlého „přebrknutí“ palpujícím prstem kolmo na průběh vláken lze vyvolat lokální svalový záškub (twitch fenomén).46 Mezi další terapii, kterou je vhodné použít u vertebrogenních poruch, je ultrasonoterapie (UZ). Je to podélné vlnění hmotného prostředí s frekvencí vyšší než 20 000 Hz37. K terapeutickým účelům vetrebrogenních poruch se většinou využívá UZ u akutního stavu jako myorelaxační účinek o frekvenci 3 MHz a intenzitou 1,0 – 1,8 W/cm2, u chronického stavu též s myorelaxačním účinkem s frekvencí 3 MHz a intenzitou 2,0 W/cm 2.47

1.2.3.2 Termoterapie a hydroterapie Termoterapie je zřejmě nejstarší forma fyzikální terapie, při které teplo do organismu buď přivádíme – pozitivní termoterapie (působením teplých a horkých podnětů), nebo jej odvádíme – negativní termoterapie (působením chladných či studených podnětů). Hydroterapie je metodická aplikace vody s různou teplotou a v různých skupenstvích. U obou metod se využívá řada forem jako koupele, střiky, polevy, sprchy, kartáčování, šlehání, odrhování, otírání, kompresy, obklady, zábaly, oviny, omývání a další.

1.2.3.3 Fototerapie Neboli léčba světlem. Využívá fotochemických a biostimulačních účinků energie fotonů aplikací elektromagnetického záření z oblasti viditelné části spektra, ultrafialového (UV) a infračerveného (IR) záření. V dnešní rehabilitační praxi se používá především léčba polarizovaným světlem laseru a biolampy (pro podporu hojení kůže a povrchových struktur) a umělé zdroje IR záření pro termický účinek. Součástí komplexní balneologické léčby bývá léčebný pobyt na slunci – helioterapie.48

46


47

PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I., Fyzikální terapie I., s245 - 247

48


48

1.2.3.4 Elektroterapie Elektroterapie je oblast fyzikální terapie, využívající aplikaci elektrických proudů či impulzů na organismus pro účely terapie (na tlumení bolestí, pro ovlivnění trofiky tkáně nebo pro snížení svalového napětí), případně diagnostiky. Pro léčbu vertebrogenních poruch je možnost výběru z fyzikální terapie bohatá. Lumbalgie Akutní stádium analgetický účinek – izoplanární vektorové pole, Träbertovi proudy (EL 3), Sf proudy, DD proudy (LP) myorelaxační účinek – UZ kontinuální v přítomnosti reflexních změn v povrchních svalech – kombinovaná terapie: UZ pulzní + TENS kontinuální v přítomnosti reflexních změn v hlubokých svalech – kombinovaná terapie: UZ pulzní + Sf proudy v přítomnosti hyperalgických zón (HAZ) v kůži a podkoží – dle velikosti rozsahu HAZ tepelný obklad (hned po aplikaci fyzioterapeutický zásah: mobilizace, fasciová technika), kombinovaná terapie: UZ pulzní + TENS kontinuální Chronické stádium analgetický účinek – Sf proudy (dipólové vektorové pole), Träbertovi proudy (EL 3) myorelaxační účinek – UZ kontinuální analgetický + myorelaxační účinek – pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie Radikulární syndrom využíváme především analgetický účinek – Träbertovi proudy (EL 4), TENS kontinuální nebo randomizovaný v tetrapolární aplikaci, TENS burst Pseudoradikulární syndrom analgetický účinek - Träbertovi proudy (EL 4), TENS kontinuální nebo randomizovaný v tetrapolární aplikaci, TENS burst

49

další procedury – podélná galvanizace, čtyřkomorová lázeň49

1.2.4 Ergoterapie Ergoterapie je samostatný léčebný obor s mnoha specifiky a svou podstatou a principy těsně navazuje na fyzioterapii. Ergoterapie využívá specifické diagnostické a léčebné metody, postupy nebo činnosti při léčbě jedinců, kteří jsou trvale nebo dočasně, fyzicky, psychicky, smyslově či mentálně postiženi. Snahou ergoterapie je dosažení a zachování maximální soběstačnosti a nezávislosti jedince při běžných denních pracovních a zájmových činnostech. Je vhodné, aby se do ergoterapeutického procesu zapojili i rodinní příslušníci. Mezi oblasti ergoterapeutické intervence se řadí motorické funkce, při nichž se hodnocení zaměřuje na funkční dovednosti spojené s konkrétní aktivitou, a to na funkční dovednosti v hrubé motorice, v jemné motorice a grafomotorice. Dále se zaměřuje na senzorické funkce, kognitivní, komunikační a navazující sociální funkce, aktivity běžného života (ADL), do kterých patří schopnost samostatně se najíst, napít, obléknout se, provést základní hygienu, vykoupat se, použít toaletu, zvládnout přesuny, chůzi po rovině i chůzi do schodů, nebo instrumentální ADL, do kterých patří například schopnost pacienta nakoupit si, poslat dopis, zatelefonovat, atd. V neposlední řadě sem patří kompenzační pomůcky, které pacient používá, postrádá-li schopnost provést příslušnou aktivitu a předpracovní rehabilitaci. Snahou ergoterapeutů u vertebrogenních poruch je převážně edukace pacienta o správném sedu (zvláště u pacientů se sedavým zaměstnáním) a o následném navrhnutí úpravy pracovního prostředí, lehu, nošení břemen, o správném provádění jednotlivých pracovních činností. Důležitá je tedy škola zad. 50

1.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění Víme-li, že pohybová soustava podléhá naší vůli a bolest je nejčastějším příznakem poruchy její funkce, nepřekvapí nás, že se psychický faktor často podílí na klinickém obraze vertebrogenních poruch. Rozhodne-li se pacient, že bude bojovat proti bolesti a zároveň pochopí příčinu jejího vzniku, pak mívá zpravidla léčba poruchy pohybové funkce nejlepší

49

PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I., Fyzikální terapie I., s244 - 251

50

KOLÁŘ, P., Rehabilitace v klinické praxi, s297 - 299

50

výsledky. Teprve až další průběh onemocnění ukazuje, jak velkou roli hraje skutečně psychický faktor. Psychický stav nemocného se může upravit po odeznění bolesti, nebo také může psychický faktor přetrvávat či způsobit další recidivy bolestivé poruchy následkem svalové tenze neboli neschopnosti relaxovat.51 Z pohledu sociálního jsou vertebrogenní potíže, zejména bolesti, velkým problémem, které velmi často ovlivňuje kvalitu pacientova života. Pro snížení svalového tonu a následně ke snížení zvýšené duševní tenze, se využívá řada relaxačních metod. Pro ovlivnění celkové relaxace se využívá Jacobsonova metoda a Schultzův autogenní trénink.52

1.2.6 Návrh uceleného rehabilitačního plánu Ucelená

neboli

komprehenzivní

rehabilitace

je

celosvětově

chápána

jako

jev

širokospektrálního charakteru, k jehož označení se používá termín komplexní rehabilitace. Do ucelené rehabilitace řadíme nejen péči zdravotnickou, ale i sociálně právní a pedagogicko psychologickou. Patří sem rehabilitace léčebná, pracovní, sociální a pedagogická. Cílem důmyslné návaznosti těchto jednotlivých složek je minimalizace následků postižení, využití zbylých funkčních schopností a návrat k původnímu stavu zdraví. Léčebně rehabilitační proces zahrnuje krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Snahou krátkodobého léčebně rehabilitačního plánu, který obvykle nepřesahuje dobu léčby delší než 3 měsíce či dobu léčby v konkrétním zařízení, je především ulevit pacientovi od bolesti, upravit mu nesprávné pohybové stereotypy a minimalizovat svalové disbalance. Naší snahou tedy je, naučit ho správnému cvičení a informovat ho o škole zad. Dle Pavla Koláře53, se považuje při konzervativní léčbě pacientů s vertebrogenními poruchami za zásadní cílený výcvik stabilizační funkce páteře a její začlenění do běžných funkčních činností. Další složkou ucelené rehabilitace je dlouhodobý rehabilitační plán, jehož hlavním cílem je motivace pacienta k vhodnému cvičení a udržení si dobré kondice. Dále je to edukace o pravidelném aktivním pohybu se zařazením správných pohybových aktivit, které by v daném stavu pacient 51

LEWIT, K., Manipulační léčba, s92

52

HALADOVÁ, E., Léčebná tělesná výchova

53

KOLÁŔ, P. Rehabilitace v klinické praxi s458,459

51

zvládl, a posílení svalového korzetu. Také je mu třeba připomenout, jak dodržovat správnou životosprávu. Pro návrat do kvalitního a plnohodnotného života pacienta se uplatňuje pracovní, sociální a pedagogická složka ucelené rehabilitace.

52

2. Kazuistika

2.1 Základní údaje

Jméno pacienta: J. Š. věk: 71 let výška: 178 cm tělesná hmotnost: 83 kg pohlaví: muž Místo hospitalizace: Pacient byl hospitalizován ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně na neurochirurgické klinice. Diagnóza při přijetí: Pacient byl přeložen na Doléčovací a rehabilitační oddělení s příjmovou diagnózou: stav po opakovaných operacích pro spinální stenózu.

2.2 Popis vyšetření

2.2.1 Anamnéza NO – stav po operaci bederní páteře v roce 1997 ve FN Brno – Bohunice, dále operace na neurochirurgickém pracovišti pro stenózu a instabilitu v roce 2003. Po sedmi letech se opět objevily potíže, a to intermitentní bolesti v oblasti LS přechodu, zejména bilaterálně v oblasti hýždí. Pacient udával nepříjemné vystřelující bolesti po zadní straně DKK více vlevo, až do středu plosek nohou, někdy až brnění. Obtíže také nastaly ve vzpřímeném stoji, někdy i vleže na zádech, přičemž většinou v úlevové poloze do půl hodiny odezněly. Po 150 – 500 metrech chůze udával velké bolesti, které vymizely po krátkodobém sednutí, v poloze v podřepu a v jiných úlevových polohách. Také mu dělalo problém nastupování a vystupování z prostředků městské hromadné dopravy. Zvláště levá noha byla slabší. Následně byl indikován k operačnímu řešení. Dne 6. 10. 2010 byla provedena dekomprese pro spinální stenózu L453

L5. Operace i pooperační průběh proběhly bez komplikací. Dne 14. 10. při nalévání čaje pacienta náhle píchlo v zádech s iritací do LDK. Následovně musel ulehnout na lůžko. Od té doby udává bolest v bedrech vystřelující do LDK při některých pohybech. Největší potíže působí vstávání z lůžka a naopak. Nyní je v klidu bez větších potíží. Při změně polohy pociťuje bolesti v oblasti L páteře, občasné iritace po zevní straně LDK a do oblasti levého třísla a šourku. Mimo jiné si pacient stěžuje na bolest pravého ramene, ale v pohybovém rozsahu ho neomezuje.

OA – Pacient trpí chronicky vertebrogenními obtížemi a prodělal dvě zmíněné operace (v letech 1997, 2003). Dále je léčen již patnáct let pro esenciální (primární) hypertenzi, DM II. typu na PAD a dietě, hyperplazii prostaty, hepatopatii, vředovou chorobu GD před 5 lety, glaukom, v roce 2005 ASK levého ramenního kloubu. Stav po traumatu distálního článku II. prstu PHK, exostosa v oblasti hlavice I. metatarzu vlevo, stav po úrazu klíčku vlevo s deformitou, Dupuytrenova kontraktura bilaterálně.

RA – Otec prodělal CMP a po pěti letech zemřel, jinak nevýznamná.

FA – Doma užívá od bolesti Tramal, v nemocničním zařízení: Enap H 1-0-0, Enap 10 mg 00-1, Orcal 10 mg 0-0-1, Finpos 5 mg 1-0-0, Avamys 1-0-0, Combigan gtt 1-0-1, Metformin 500 mg 1-0-0, Ibalgin 400 mg 1-1-1, Indometacin 50 na noc, infuze – FR + 1 amp. Mesocain + 1 amp. Guajacuran.

ReA – Pacient si sám zakoupil bederní pás, který nosil již před poslední operací. Je s ním spokojen, cítí se v něm při chůzi a pohybech bezpečně.

Alergie – PNC, prach, pyl, včelí a vosí jed

FF – poruchy mikce, defekace ani jiné neudává

54

Abusus – Do roku 2003 pacient často kouřil, poté pomalu přestával (jednu cigaretu za měsíc) a během roku 2010 s kouřením přestal. Černou kávu a alkohol pije příležitostně.

PA – Dvanáct let, do roku 2003, byl ředitelem zdravotní pojišťovny pro venkov, dále pokračuje v pracovním důchodě jako vedoucí u lékařské firmy. Tudíž hlavní náplní jeho zaměstnání je řízení automobilu a sezení u počítače. Jeho práce se mu líbí, nestěžuje si.

SA – Cílem pacienta je co nejdříve se uzdravit. Má dva syny. Bydlí sám v bytě v nejvyšším poschodí. Může využívat výtah, ale ke svému bytu musí vyjít ještě 9 schodů.

2.2.2 Diagnóza při přijetí Hlavní diagnóza: M5326 - Stenosis canalis spinalis L4/L5, stav po opakovaných operacích pro stenózu a instabilitu (1997, 2003).

Vedlejší diagnózy: 1. DM II. typu na PAD a dietě 2. esenciální (primární) hypertenze 3. hyperplazie prostaty na medikaci 4. glaukom 5. hepatopatie 6. vředová choroba GD před 5 lety 7. alergie na penicilin 8. ASK levého ramenního kloubu (2005) 9. stav po traumatu distálního článku II. prstu PHK 10. exostosa v oblasti hlavice I. MT sin. 11. stav po úrazu klíčku vlevo s deformitou 12. susp. Dupuytrenova kontraktura bilat.

55

2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného Pomocná vyšetření: MR LS páteře nativně – páteřní kanál primárně zúžený, kolem 11mm. Menší protruse L3 – L4. Pooperační změny v segmentu L4 – L5 s ventrálním posunem L4 o 7,5mm, tuto změnu sleduje i herniovaná ploténka. Protruse meziobratlového disku L5 – S1, pokročilá spondylarthrosa. Léčba: Zavedená medikace, režimová opatření vertebropatů, nosit bederní pás.

2.2.4 Léčebná rehabilitace Pro léčebnou rehabilitaci byla ordinována LTV pro vertebropaty, posílení svalového korzetu, škola zad, nácvik ADL (Activities of Daily Living), LTV Dupuytrenovy kontraktury. Fyzikální terapie: Mezi fyzikální terapii byla zařazena stojanová biolampa (v oblasti kosti křížové, levé hýždě) a pulzní UZ s intenzitou 0,9 W/cm2 a frekvencí 3 MHz na dobu 5min (v oblasti kosti křížové, levé hýždě). Jednalo se o dynamickou lokální aplikaci.

2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace

2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor Při vyšetření pana J. Š. jsem se zaměřila na vyšetření aspekcí stoje (celkový stoj, stoj s olovnicí, stoj zepředu, z boku, zezadu) a zhodnocení chůze. Poté následovalo vyšetření palpací měkkých tkání a bolestivých bodů vleže na zádech a vleže na břiše. Dále jsem vyšetřovala aktivní hybnost pomocí goniometrie metodou SFTR 54, funkční svalovou sílu dle Jandova svalového testu, antropometrii55, vyšetření zkrácených svalových skupin, na závěr orientační neurologické vyšetření (fyziologických reflexů a čití). Vyšetření sedu včetně dalších vyšetřovacích poloh vsedě a vyšetření pohyblivosti páteře (týkající se rotace,

54

SFTR – metoda pro měření rozsahu pohybů v kloubu

55

Antropometrie – soubor technik měření lidského těla

56

předklonů, úklonů a záklonů) jsem u pacienta neprováděla, neboť byl po operaci zad a také z důvodu bolesti při předklonu či záklonu v trupu.

2.3.1.1 Stoj celkový stoj - ve stoji je zcela stabilní, na jedné DK mírně nestabilní; stoj na patách a špičkách zvládne bez obtíží; bez známek trofických a cévních poruch s olovnicí - v sagitální rovině - spuštěná olovnice z prodloužení zevního zvukovodu, jejíž osa vede asi 8cm před ramenním kloubem, před trupem a před velkým chocholíkem (trochanter maior); dále pokračuje mírně před kyčelním kloubem a souměrně s kolenním kloubem až do oblasti metatarsů Správně spuštěná olovnice v sagitální rovině z prodloužení zevního zvukovodu by měla probíhat přes tělo 7. krčního obratle, dotýkat se Th - L přechodu, dále probíhat středem kyčelního kloubu a končit 1 cm před os naviculare s olovnicí – ve frontální rovině - spuštěná olovnice ze středu záhlaví, jejíž osa správně prochází středem celé páteře, intergluteální rýhou, středem mezi koleny a patami zepředu - hlava i krk v rovném postavení, acromion i klíční kost prominuje více vlevo, objemnější pravé rameno, nepatrná asymetrie thorakobrachiálního trojúhelníku, ochablé držení břišního svalstva, levý loket více flektován, hypotrofie stehenního i krurálního svalstva levé DK, levé koleno nepatrně výše, hallux valgus na pravém palci u nohy z boku - předsunuté držení hlavy, předsunutí ramen, zvětšená krční lordóza, kyfotické držení hrudní páteře, oploštěná bederní lordóza zezadu - pravé rameno i lopatka nepatrně výše, Michaelisova routa je symetrická, pravá podkolenní jamka umístěna níže, na LDK užší lýtkový sval i Achillova šlacha, zvětšený kotník PDK stoj na dvou vahách - rovnoměrné zatížení obou DKK V ideálním případě jsou nohy při stoji rovně u sebe, kolena a kyčle extendovány, pánev v takové poloze, aby těžiště trupu bylo nad spojnicí středů kyčelních kloubů. Páteř má být plynule zakřivena, ruce spočívají volně podél těla, lopatky jsou přiloženy k hrudníku a hlava

57

je vzpřímená.56 2.3.1.2 Chůze Chůze po rovině je u pacienta symetrická a plynulá, tudíž má stejnou délku kroku a následně se vytváří i stejný rytmus chůze. Pánev jako základna pro trup je držena v rovině. Pohyb DKK a pánve je v souladu s HKK a rameny. Pacient je schopen měnit rychlost chůze i směr přičemž zaujímá dobrou stabilitu. Zvládne chůzi do i ze schodů, bez problémů chůzi po patách a po špičkách. Odvíjení chodila od podložky se u pacienta jeví dobře. Při vyšetření chůze je nutné si uvědomit, že je jedna DK stojná a druhá kročná. Stojná DK nám zabezpečuje přenesení těžiště těla z výchozí polohy kroku přes vertikálu do konečné polohy. Kročná DK ve stejném čase realizuje fázi odrazu, švihu a dostupu. fáze odrazu – postupně se odvíjí celá pata, planta a nakonec prsty nohou; dochází k prudkému pohybu, koleno se přitom flektuje a bérec se dostává dorzálně fáze švihu – končetina se musí pomocí dorzální flexe v kotníku a flexi v koleni relativně zkrátit; vlastní fáze švihu je energeticky málo náročná, využívá výše zmíněné energetické zdroje fáze dostupu – kotník se dostane do dorsální flexe a koleno se plně extenduje (zapojí se m. quadriceps) 57

2.3.1.3 Leh Pacient se těžko dostával do lehu jak na záda, tak na břicho. Na lůžko se snažil ulehnout přes sed. Pro velkou bolest musel mít natažené tělo (téměř natažené DKK) a pomocí rukou se sunul na lůžko. Vzhledem k prodělané operaci by měl pacient lehat na lůžko přes břicho, aby si šetřil záda. na zádech - vystouplá levá klíční kost, kraniální držení hrudníku, nesprávný stereotyp dechové vlny (vynechává horní část hrudní stěny) na břiše – ramena se nedotýkají podložky, vzhledem k omezené pohyblivosti hlezenního kloubu jsou nárty k podložce téměř kolmé.

56

RYCHLÍKOVÁ E., Manuální medicína s47

57

GÚTH A., Propedeutika v rehabilitácii, s16,17

58

Vyšetření lehu palpací na zádech - neudává bolestivost při palpaci těchto bodů (proc. mastoideus, acromion, klíční kosti, I. - XII. žebro, proc. xiphoideus, lopaty kosti kyčelní, zadní spiny, symphysis, trochanter maior); při vyšetření ligamentové bolesti v oblasti pánve pro lig. iliolumbale a lig. sacroiliacale bolesti neudává; vyšetření Lasegueova manévru a obráceného Lasegueova testu je negativní na břiše – opět neudává bolestivost při palpaci těchto bodů (proc. spinosi, I. - XII. žebro, lopaty kosti kyčelní, přední spiny, kostrč, sedací hrboly), kůže bez defektů a větších změn, HAZ v oblasti nad lopatkami, spíše v pravé části a v Th–L úseku páteře, podélná jizva přes proc. spinosi v oblasti Th–L páteře (cca 20cm dlouhá) – snížená protažitelnost kůže, drobné srůsty, bolestivost při palpaci neudává

2.3.1.4 Goniometrie HK – kloub ramenní Rovina

pravá HK

levá HK

S

45 – 0 - 165

45 – 0 – 170

F

165 – 0 - 40

170 – 0 – 40

T

35 – 0 - 130

35 – 0 – 135

R

90 – 0 - 90

90 – 0 – 90

Tabulka 1 - Vstupní goniometrie - HK - kloub ramenní (údaje ve stupních)

HK - kloub loketní Rovina

pravá HK

levá HK

S

0 – 0 - 140

0 – 15 - 125

R

90 – 0 - 90

90 – 0 - 90

Tabulka 2 - Vstupní goniometrie – HK – kloub loketní (údaje ve stupních)

59

DK – kloub kyčelní Rovina

pravá HK

levá HK

S

10 – 0 - 90

15 – 0 - 105

F

40 – 0 - 20

45 - 0 - 20

R

20 – 0 - 20

20 – 0 - 20

Tabulka 3 - Vstupní goniometrie – DK – kloub kyčelní (údaje ve stupních)

DK – kloub hlezenní Rovina

pravá HK

levá HK

S

10 – 0 - 30

10 – 0 - 30

R

20 – 0 - 20

20 - 0 - 20

Tabulka 4 - Vstupní goniometrie – DK – kloub hlezenní (údaje ve stupních)

Rozsah pohybu v kloubu kolenním je bez omezení.

2.3.1.5 Funkční svalové testy58 HK - kloub ramenní Pohyb

Hlavní svaly

Stupeň PHK

Stupeň LHK

Flexe

m. deltoideus

5

5

5

5

5

4

5

4

m. coracobrachialis Extenze

m. deltoideus m.teres maior m. latissimus dorsi

Abdukce

m. supraspinatus m. deltoideus

Extenze v abdukci 58

m. deltoideus

viz 1.2.3.1 Mechanoterapie – Funkční svalový test

60

Tabulka 5 – HK – kloub ramenní (dle Jandy)

DK – kloub kyčelní Pohyb

Hlavní svaly

Stupeň PDK

Stupeň LDK

Flexe

m. psoas maior

5

4

4

4

4

4

5

4

5

5

5

5

m. iliacus Extenze

m. gluteus maximus m. biceps femoris m. semimembranosus m.semitendinosus

Addukce

m. adduktor magnus m. adduktor longus m. adduktor brevis m. gracilis m.pectineus

Abdukce

m. gluteus medius m. gluteus minimus m. tensor fasciae latae

Zevní rotace

m. piriformis m. gamelus sup. et inf. m. obturatorius internus m. obturatorius externus m. quadratus femoris

Vnitřní rotace

m. gluteus minimus m. tensor fasciae latae

Tabulka 6 – DK – kloub kyčelní (dle Jandy)

61

DK – kloub kolenní Pohyb

Hlavní svaly

Stupeň PDK

Stupeň LDK

Flexe

m. semitendinosus m. semimembranosus

4

4

4

4

m. biceps femoris Extenze

m. quadriceps femoris

Tabulka 7 – DK – kloub hlezenní (dle Jandy)

DK – kloub hlezenní Pohyb

Hlavní svaly

Stupeň PDK

Stupeň LDK

Plantární flexe

m. triceps surae

5

4

Supinace s dorzální flexí

m. tibialis anterior

5

4

Supinace s plantární flexí

m. tibialis posterior

5

4

plantární pronace

m. peroneus longus

4

4

m. peroneus brevis Tabulka 8 – DK – kloub hlezenní (dle Jandy)

MP (metatarzofalangové) klouby prstů nohy Pohyb

Hlavní svaly

Stupeň PDK

Stupeň LDK

flexe II. - V. prstu

m. lumbricales

5

4

extenze II. - V prstu

m. extensor digitorum longus m. extensor digitorum brevis

5

4

m. extensor hallucis brevis 62

flexe palce Addukce

Abdukce

m. flexor hallucis brevis mm. interossei plantares m. adduktor hallucis mm. interossei dorsales m. adduktor hallucis

5

5

4

4

5

4

m. adduktor digiti minimi Tabulka 9 – MP klouby prstů nohy (dle Jandy)

2.3.1.6 Pohybové stereotypy Jednotlivé pohybové stereotypy: extenze v kyčelním kloubu abdukce v kyčelním kloubu stereotyp flexe trupu stereotyp flexe šíje stereotyp abdukce v ramenním kloubu Při vyšetření jednotlivých pohybových stereotypů jsem zaznamenala jistou změnu u stereotypu abdukce v ramenním kloubu. Sledujeme při tom souhru mezi m. deltoideus, m. supraspinatus, horními vlákny m. trapezius, dolními fixátory lopatek a stabilizačními svaly trupu. O správném stereotypu hovoříme tehdy, je-li skutečná aktivita abdukčních svalových skupin a při současné stabilizační funkci descendentních vláken m. trapezius. U pacienta byl pohyb iniciován elevací pletence ramenního (aktivací descendentní části m. trapezius a m. levator scapulae) za současné nedostatečné stabilizace lopatky (vzniká scapula alata). Stereotyp flexe trupu jsem u pacienta neprováděla. Jinou přestavbu hybného stereotypu pro dále vyšetřované pohybové stereotypy jsem nezaznamenala.

63

2.3.1.7 Antropometrie rozměry v cm PDK

rozměry v cm LDK

Obvod stehna 10cm nad patellou

44

41

Obvod lýtka

36,5

30,5

Tabulka 10 – Obvody dolních končetin (v centimetrech)

2.3.1.8 Zkrácené svalové skupiny M. trapezius - horní část – jedná se o velké zkrácení. M. pectoralis maior – abdominální část - jedná se o malé zkrácení. M. triceps surae – jedná se o malé zkrácení. M. tensor fasciae latae – též se jedná o malé zkrácení. M. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus – jedná se o velké zkrácení. M. piriformis – jedná se o malé zkrácení. U všech svalů se jedná o bilaterální zkrácení.

2.3.1.9 Fyziologické reflexy Hyporeflexie pro HKK i DKK (pro bicipitový, tricipitový, patelární reflex a reflex Achillovy šlachy).

2.3.1.10 Čití Čití jak povrchové tak hluboké je neporušeno.

2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Po seznámení s pacientem a po důkladně odebrané anamnéze a provedení kineziologického rozboru jsem pana J. Š. seznámila s následujícím individuálním rehabilitačním plánem. Cílem mé několikadenní spolupráce s ním, s ohledem na věk a fyzické možnosti, bylo především minimalizovat či odstranit bolest. Na každý den jsem sestavovala LTV cvičební jednotku pro vertebropaty a cviky se zaměřením na posílení oslabených a protažení zkrácených svalových 64

skupin. Dále jsem se zaměřila na aktivaci hlubokého stabilizačního systému pro správné držení těla a úpravy svalových dysbalancí. Z manuální terapie byla využita technika měkkých tkání pro vyšetření a ošetření kůže, podkoží, fascií a svalů s následným zařazením PIR nebo AGR u svalů se zvýšeným napětí. Pro uvolnění kloubních blokád a ke zvětšení rozsahu pohybu jsem použila mobilizaci. Jako další důležitý bod je senzomotorická stimulace získaná cvičením na nestabilních a balančních plochách. Pro správný dechový stereotyp je vhodné použít dechovou gymnastiku. Z fyzikální terapie je ordinována aplikace biolampy a UZ. Mojí snahou bylo také poučit pacienta o škole zad a seznámit ho s vhodnými pohybovými aktivitami. Pana J. Š. jsem také poučila, aby mi v průběhu terapie hlásil jakékoli změny, a to jak k lepšímu, tak k horšímu.

2.3.2.1 Realizace léčebně rehabilitačních postupů 1. den (5. 11.) – První den jsem se s pacientem seznámila, odebrala anamnézu a vyšetřila kineziologickým rozborem. Vzhledem k tomu, že si pacient nemohl sednout a případně si odpočinout v průběhu vyšetření z důvodu nemožnosti ohnout se v trupu, rozfázovala jsem si vyšetření do dvou dnů, abych pacienta příliš nezatížila.

2. den (9. 11.) – Následující den jsem u pana J. Š. dokončila vyšetření a oznámila mu, co ho čeká. Cvičební jednotku jsem zahájila DG, a to lokalizovanou DG pro břišní, zadní a horní hrudní dýchání. Pacient dobře zvládal břišní a horní hrudní dýchání, ale zadní hrudní mu šlo hůře. O správném způsobu dýchání jsem ho poučila a zadala, aby si jej natrénoval cvičením každé ráno. Dále jsem aplikovala dynamickou DG za souhybu HKK. Zdůraznila jsem mu, že by bylo vhodné každé samostatné cvičení zahajovat těmito cviky na prodýchání. PIR jsem využila pro svaly ischiocrurální, m. piriformis, m. tensor fasciae latae, m. pectoralis maior a m. trapezius (horní část). Pro m.triceps surae jsem volila protahovací cviky. Snažila jsem se pacienta přesvědčit k individuálnímu provádění antigravitační relaxace (AGR), ale dostala jsem odpověď, že vzhledem k věku je na takové věci pozdě. Cílem pana J. Š. je tedy zmírnění bolestí vyplývajících ze základní diagnózy a brzký návrat domů. Dále jsem pomocí technik měkkých tkání vyšetřila a ošetřila oblasti zad, konkrétně se zvýšenou HAZ nad lopatkami (spíše v pravé části) a Th-L úseku páteře. Také jsem ošetřila měkkými technikami jizvu v oblasti beder. 65

LTV cvičební jednotku pro vertebropaty jsem sestavila následovně: Pozn.: cviky je nutno cvičit velmi pomalu, tahem, se správným dýcháním a nesmí vyvolávat bolesti. Počet opakování jednotlivých cviků je 5 – 8 a mezi jednotlivé cviky zařazujeme desetivteřinové přestávky.

Cvičení na lůžku bez pomůcek: ZP – leh na zádech, paže volně podél těla, ramena volně položena, nohy srovnané, natažené u sebe Cvik 1. - nácvik podsazení pánve – ze ZP vtažení břicha a hýžďového svalstva, pánev a bederní páteř je tlačena do podložky Cvik 2. - ze ZP nádech, s výdechem cvičící flektuje krční páteř, současně s dorzální flexí v hlezenních kloubech Cvik 3. - ze ZP a polohy viz bod 2., nádech, s výdechem cvičící současně s dorzální flexí v hlezenních kloubech dotahuje extenzi v kolenních kloubech Cvik 4. - ze ZP nádech – cvičí dorzální flexi v hlezenních kloubech, při výdechu DK unoží, vrátí do ZP, uvolní. Cvičící končetiny střídá Cvik 5. - ze ZP nádech, s výdechem flektuje cvičící jednu DK – maximálně flektuje v kyčli a kolenním kloubu – koleno přitahuje k břichu, pak extenduje do ZP59

Cvičení na lůžku s míčem (overballem): Cvik 1. - leh na zádech, ruce podél těla, DKK v semiflexi, mírně od sebe tak, že míč (overball) je mezi koleny. S výdechem cvičící stiskne míč mezi koleny, s nádechem povolí. Cvik 2. - poloha viz bod 1., s výdechem cvičící stáhne břicho, svaly pánevního dna, hýždě a pomalu zvedá pánev ke stropu po spodní úhel lopatek. S nádechem zpět do původní polohy a povolit.

59

CHALOUPKA, R., ROUBALOVÁ, J., KRBEC, M., REPKO, M., PÁTKOVÁ, J., Vybrané kapitoly z LTV ve

spondylochirurgii

66

Cvik 3. - leh na zádech, DKK v semiflexi, míč uchopíme do rukou a položíme za hlavu. S výdechem zvedáme pravou nohu a propínáme v koleni. Špička nohy je přitažena k holeni, ke které současně přibližujeme míč. S nádechem zpět do výchozí polohy. Totéž cvičíme druhou nohou. Cvik 4. - poloha viz bod 3, ale ruce položeny na prsou. S výdechem dlaněmi proti sobě stlačíme míč. S nádechem ruce povolíme do výchozí polohy.

Cvičení na labilních plochách - senzomotorická stimulace: U všech cviků na labilních plochách je snaha, aby měl pacient narovnaná záda, hlavu (pohledem před sebe), stažená ramena a lopatky, podsazenou pánev a vtažené břicho. Balanční úseč ZP - stoj na dvou nohách, čelem k žebřinám, rukama se držíme žebřin. Cvik 1. - ze ZP přešlapujeme z jedné nohy na druhou tak, že se celá ploska nohy odlepí od podložky několik cm Cvik 2. - ze ZP přenášíme váhu na špičky a na paty Cvik 3. - ze ZP mírně pokrčíme nohy v kolenou a přenášíme váhu na špičky, na pravou stranu chodidel, na paty a na levou stranu chodidel tak, že vytváříme kroužky na jednu stranu. Totéž provádíme na stranu druhou. Cvik 4. - ze ZP stoj se zavřenýma očima s držením se žebřin i bez držení (tak, že položené ruce na žebřinách zvedneme jen o pár cm)

3-D balanční plošina zavěšena na řetězech Cvik 1. - stoj rozkročný, ruce podél těla. Přenášíme váhu ze strany na stranu. Cvik 2. - ze stoje mírně rozkročného zvedáme střídavě pravou a levou nohu pokrčené v koleni. Ruce jsou podél těla. Cvik 3. - stoj rozkročný, cvičící si sám nadhazuje míč nad hlavu a chytá. Cvik 4. - stoj rozkročný, cvičící si hází míč s fyzioterapeutem, který stojí před ním cca 3m.

67

Cvik 5. - stoj mírně rozkročný, ruce podél těla, cvičící mírně podřepne a vrací se zpět do stoje.

Poté byl aplikován UZ a biolampa. Při doprovodu pacienta na pokoj jsem ho obeznámila se správným držením těla a chůzí. „Držení těla má být takové, aby svalovina zajišťovala s vynaložením minimální možné energie určité držení těla delší dobu (vsedě i ve stoji) a aby nevznikalo napětí v ohybu a nebyly tak přetěžovány struktury, které na to nejsou uzpůsobeny.“

60

3. den (12. 11.) - Dnešním dnem si pacient stěžuje na vystřelující bolesti do LDK po zadní straně stehna. Nejhůře však tomu bylo v ranních hodinách, při přetáčení na posteli ze strany na stranu. Hledal úlevovou polohu. Cvičení se mnou se nebránil, ba naopak se těšil. Pan J. Š. mi z předešlého dne předvedl správné provedení jak lokalizované, tak dynamické DG. Dále byla provedena PIR na svaly ischiocrurální, m. piriformis, m. tensor fasciae latae, m. pectoralis maior, m. trapezius (horní část) a protahovací cviky pro m. triceps surae. Vzhledem

ke

zmenšené

pohyblivosti

v oblasti

levého

akromioklavikulárního

a

sternoklavikulárního skloubení jsem využila mobilizaci pro tyto klouby. K ovlivnění HAZ v oblasti zad nad lopatkami a Th – L úseku páteře, jizvy v oblasti beder a Dupuytrenovy kontraktury jsem využila měkké techniky. LTV cvičební jednotka pro vertebropaty byla následující: Cvičení na lůžku bez pomůcek: Viz 2. den ze ZP cvik: 1., 2., 3. Cvik 4. - ze ZP cvičící semiflektuje DKK, ruce položeny na přední stranu stehen – nádech, při výdechu dlaně tlačí do stehen Cvik 5. - poloha viz cvik 4., ruce podél těla, nádech, při výdechu jednou DK šlape jako na kole dopředu a dozadu. Totéž cvičí druhou DK. 61 60

RAŠEV E., Škola zad, s144

61

CHALOUPKA, R., ROUBALOVÁ, J., KRBEC, M., REPKO, M., PÁTKOVÁ, J., Vybrané kapitoly z LTV ve

spondylochirurgii

68

Cvičení na lůžku s míčem (overballem): Viz 2. den cvik: 1., 2., 3., 4.

Cvičení na labilních plochách - senzomotorická stimulace: balanční úseč Viz 2. den ze ZP cvik: 1., 2., 3., 4. 3-D balanční plošina zavěšena na řetězech Viz 2. den cvik: 1., 2., 3., 4., 5.

Dále byl aplikován UZ a biolampa. Ve zbývajícím čase jsem obeznámila pana J. Š. se zvedáním a nošením břemen. Zvedání břemena – výchozí poloha s nohama dosti od sebe, trupem co nejblíže u předmětu. S rovnou páteří a osou otáčení v kyčelních kloubech se shýbneme k předmětu. Nikdy nesmíme zvedat těžší předměty s propnutými koleny natažených DKK a ohnutou páteří. Dochází při tom k tomu, že těžnice prochází nestabilní oblastí (ploténky klínovitě deformovány) a vzniká extrémní ohybové napětí, provázené vznikem zablokování struktur a bolestí. Při zvednutí předmětu se páteř opře o struktury v hrudníku, jestliže jsou tyto pod napětím. Toto napětí vznikne zadržením dechu, kdy uzavřeme hlasivkovou štěrbinu, to znamená nemluvíme a zvedneme co nejrychleji předmět co nejblíže trupu. Bránice, břišní svaly, svaly pánevního dna a páteř zezadu uzavřou prostor, který je pod napětím a stabilizuje trup (odlehčí se částečně svaly podél páteře). Uvedený děj se nazývá břišní lis.62

4. den (15.11.) – Po dnešním hodinovém cvičení v bazénu udával opět vystřelující bolesti po levé zadní straně stehna, které se však postupně zmírňovaly až do mého příchodu, kdy už byly podstatně menší. Při příležitosti, kdy si pacient podával osobní věci ze skříňky nočního stolku v mírném předklonu, jsem ho poučila o správném provádění předklonu. 62

RAŠEV E., Škola zad, s135,136

69

„Všechny činnosti, které musíme vykonávat v mírném předklonu a s propnutými koleny, musíme zařadit k činnostem výrazně ohrožujícím bederní páteř.“ 63 Po cestě do tělocvičny se přede mnou pan J. Š. snažil zaujmout správné držení těla. I přesto, že nebylo zcela správné, jsem ocenila jeho snahu a následně jsem mu opravila držení těla. Při ulehání na cvičební lehátko jsem zaznamenala výrazné zlepšení v ohybu trupu. Vyšetřila jsem a ošetřila oblast zad s HAZ nad lopatkami a Th – L úseku páteře měkkými technikami. Stejnou technikou jsem provedla ošetření jizvy v bederní oblasti a Dupuytrenovi kontraktury. Jizva je od počátku s drobnými srůsty, ale její protažitelnost je větší. PIR jsem využila na svaly ischiocrurální, m. piriformis, m. tensor fasciae latae, m. pectoralis maior, m. trapezius (horní část) a uvolňovací cviky pro m. triceps. surae. Pomocí mobilizace jsem opět působila na levý akromioklavikulární a sternoklavikulární kloub. Poté jsme pokračovali DG, kterou už pacient bez problému zvládá sám. Cvičební jednotku pro vertebropaty jsem zahájila: Cvičením na lůžku bez pomůcek: Viz 2. den ze ZP cvik: 1., 2., 3., 4., 5. Cvičení na lůžku s míčem (overballem): Viz 2. den cvik: 1., 2., 3., 4. Cvičení na labilních plochách - senzomotorická stimulace: balanční úseč Viz. 2. den ze ZP cvik: 1., 2., 3., 4. 3-D balanční plošina zavěšena na řetězech Viz 2. den cvik: 1., 2., 3., 4., 5. Poté byla aplikována biolampa a UZ.

5. den (16.11.)– Po ránu pan J. Š. udává menší bolesti než včera. Po dopoledním cvičení v bazénu se však bolesti při některých pohybech projevují více. Dnes se cítí více unaven a chtěl by méně cvičit. Pomocí měkkých technik jsem ošetřila oblast Th – L přechodu a oblast zad nad lopatkami s HAZ. Také na jizvu v oblasti beder a na Dupuytrenovu kontrakturu jsem 63


70

využila měkké techniky. Na svaly ischiocrurální, m. piriformis, m. tensor fasciae latae, m. pectoralis maior, m. trapezius (horní část) byla využita PIR. Následně byly provedeny uvolňující cviky pro m. triceps surae. Z mobilizačních technik jsem z důvodu omezené vnitřní rotace kyčelního kloubu na levé straně využila trakci v podélné ose končetiny a trakci v ose krčku femuru. Pacient hned poté pociťoval úlevu na mobilizované straně. Pro začátek cvičební jednotky se pacient prodýchal DG a navázal cvičením na lůžku bez pomůcek pro vertebropaty cviky z předchozích dnů (viz 2. den cvik ze ZP: 1., 2., 3., 4., 5). Cvičení s míčem chtěl pro dnešek vynechat, tak jsme přistoupili rovnou k žebřinám a zahájili cviky na labilních plochách a to na balanční úseči (viz 2. den ze ZP cvik: 1., 2., 3., 4.) a na 3-D balanční plošině zavěšené na řetězech (viz 2. den cvik: 1., 2., 3., 4., 5.). Po té byl aplikován UZ. Vzhledem k uplynutí šesti týdnů od operace pana J. Š. by se teoreticky mohl začít pomalu posazovat. Proto jsem ho obeznámila s nácvikem vstávání ze sedu a ze země. Také jsem vysvětlila správné nasedání do auta a vystupování šetřící páteř.

6. den (19.11.) – Dnes si pacient opět stěžuje na bolesti vyzařující po zadní straně stehna do LDK, zejména při změně polohy. Tyto bolesti trvaly nejvíce v ranních hodinách a až po pětačtyřiceti minutách teprve odezněly. Bojí se, že se bolesti budou zhoršovat, a proto si přál dnes méně cvičit. Včera byl pacient odeslán na gastroenterologické vyšetření – fibroskopii, při kterém byl nalezen starý žaludeční vřed, beze změn. Po tomto vyšetření pacient udává, že „není ve své kůži“. Vzhledem k okolnostem jsem PIR na svalové skupiny neprováděla vůbec. Použila jsem tedy jen měkké techniky na oblast zad nad lopatkami, na oblast Th – L úseku páteře s HAZ a na Dupuytrenovu kontrakturu. Zvláště jsem se věnovala jizvě v bederní oblasti zad pomocí měkkých technik. Cvičební jednotku pro vertebropaty jsem zahájila jemnou DG, následně cvičením na lůžku bez pomůcek (viz. 2. den cvik ze ZP: 1., 2., 3., 4.), cviky s míčem (viz. 2. den cvik: 1., 2.), cviky na labilních plochách na balanční úseči (viz. 2. den ze ZP, cvik: 1., 2., 3., 4.). Poté jsem aplikovala UZ a biolampu. Ke konci jsem panu J. Š. vysvětlila správný nácvik sedu dle Brüggera.

Požadavky, které odlehčují sed dle Brüggera: klopení pánve dopředu zdvižení hrudníku 71

úprava držení hlavy - korektura do osy dýchání do břicha oprava držení ramen – volně, dole vzadu, zevní rotace končetin, dobrá fixace mezilopatkových svalů dolní končetiny se stehny asi v úhlu 45 stupňů od sebe, nohy pod koleny spočívají na zemi v mírné zevní rotaci 64

7. den (23.11.) - Dnešní ráno pacient pociťoval opět vystřelující bolesti po zadní straně stehna levé nohy, ale mnohem horší to však bylo včera. Včera v ranních hodinách nastaly neúnosné bolesti, které ustoupily až po jedné hodině. Velké potíže mu dělalo dostat se přes pokoj a chodbu na toaletu, přičemž byl donucen zastavovat a přidržovat se stěn a zaujmout polohu v mírném předklonu pro zmírnění bolestí. Byla mu proto bez mé přítomnosti provedena trakce v kyčelním kloubu, kterou si velice chválil. Dnes odpoledne už bolesti však nepociťuje, ale má strach, že by mohly znovu nastat při zvedání se z lůžka, při chůzi a podobně. Veškeré pohyby dělá s rozvahou a doufá, že se ranní bolesti zmírní. Při přesunu do tělocvičny pacient napadal na LDK a zaujímal shrbené držení postavy. Ulehání na cvičební lůžko mu dělalo mnohem větší problémy než minulý týden. Vzhledem k dnešnímu diskomfortu pacienta jsem se věnovala především měkkým tkáním. Pomocí měkkých technik jsem ošetřila jizvu v bederní krajině a Dupuytrenovu kontrakturu. Nabídla jsem panu J. Š. klasickou masáž zad a nohou, po které se cítil velice spokojen jak tělesně, tak i duševně. Z cviků pro vertebropaty jsem zařadila jen ty méně obtížné, a to cvičení na lůžku bez pomůcek (viz 2. den cvik ze ZP: 1., 2., 3., 4.). Následně byl aplikován UZ a biolampa. Jako každý den jsem pacientovi nabídla další možnost vysvětlení metody ze školy zad. Správnou polohu na lůžku a správnou volbu matrace. Správná volba polštáře pod hlavu a vstávání z postele. Vzhledem k tomu, že na lůžku strávíme třetinu života, mělo by nás zajímat, zda přitom vznikají určitá rizika pro náš organismus, kterých bychom se mohli vyvarovat, a která vedou ke vzniku bolesti. 65

64


65


72

8. den (29.11.) – Po mém příchodu pacient udával, že včerejší den byl nejlepším dnem za posledních čtrnáct dní. Dnešní ráno se však probudil s vystřelujícími bolestmi do LDK jako obvykle, ale mnohem většího rázu. Těžko se mu hledá poloha, ve které ho noha nebolí. Při chůzi napadá na LDK ještě více než při minulém setkání. Vzhledem k bolestem má strach si sednout, ale přesto se snaží sedat alespoň na okraj lůžka. Vynechali jsme tedy cvičení, které by vyvolávalo bolesti, a zaměřila jsem se spíše na méně namáhavé činnosti jako měkké techniky k uvolnění jizvy v oblasti beder a Dupuytrenovy kontraktury. Pro uvolnění inspiračního držení hrudníku a pro nácvik stabilizační funkce bránice v součinnosti s břišními svaly jsem podle Doc. PaedDr. Pavla Koláře 66 využila následující techniky: Uvolnění inspiračního držení hrudníku: leh na zádech, DKK ve flexi v kyčelním a kolenním kloubu a v mírné abdukci (na šíři ramen). Chodidla jsou opřena o podložku, hrudní páteř je napřímena. Pomocí přiložených rukou terapeuta provedeme pasivní nastavení hrudníku do maximálního kaudálního postavení. Prsní a břišní svaly musí být relaxovány. Z této polohy klademe mírný tlak na dolní žebra a pacient se nadechuje proti odporu. Snaží se tak rozšířit dolní hrudní aperturu. Nácvik stabilizační funkce bránice v součinnosti s břišními svaly: při následujícím cvičením se učíme zapojovat bránici, aniž si její funkci normálně uvědomujeme. Při pravidelném cvičení po určité době s uvědoměním a naší korekcí můžeme nepřímo rozeznat její polohu, bez anatomických znalostí jejího uložení. Vycházíme ze stejné polohy jako v předchozím případě. Koleny pohybujeme k sobě a od sebe tak, abychom vyhledali polohu, která nevyžaduje žádné uvědomělé úsilí klienta. V této poloze pacient vydechne a zadrží dech. Bez nádechu pohybuje hrudníkem a břišní dutinou jako by dýchal. Mění se tak tlak v břišní dutině. Zvýšený tlak se snažíme nasměrovat směrem dolů do pánve, třísel a pod pupek. Důležité je, aby se tlakem rozšiřovalo břicho spolu s dolní hrudní aperturou všemi směry, také dozadu proti zemi a především podbřišek. Stejné cvičení provádíme při nádechu. Poté jsem aplikovala UZ. Dále jsem pacienta obeznámila s vhodnými pohybovými aktivitami, které by mohl provádět a které by mu mohly být nápomocny ve zlepšování zdravotního stavu. 66

KOLÁŘ, P., Rehabilitace a fyzikální lékařství. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce páteře – terapie.

73

Při vhodné pohybové aktivitě se nejen vyváženě rozvíjí svalový korzet těla bez přílišného přetěžování kloubů a následné bolesti, ale také všeobecně rozvíjí naše tělo s přihlédnutím k psychice. „Vhodnost určitého sportu je vždy otázkou vhodné techniky a výchozího stavu hybné soustavy“.

67

Vhodné pohybové aktivity: samotná chůze (alespoň 20 – 30 minut denně, střídání terénu, výběr správné obuvi), plavání (vhodné na zádech – na znak), Nordic Walking (běžná chůze se speciálními holemi, které pomohou narovnat záda při chůzi, správně rovnoměrně zajistí pohyb HKK s DKK a zároveň zajistí lepší stabilitu), jízda na kole či rotopedu (s dostatečně vysoko umístěnými řidítky a upravenou polohou na sedle a pedálech), jízda na koni (přičemž je nutné zachovat vzpřímené držení těla), tanec (stabilizuje hybnou svalovou soustavu pomocí rytmické svalové činnosti, a také má kladný vliv na psychiku). Vybrala jsem jen takové vhodné pohybové aktivity, které by pacient mohl zvládnout.

2.3.3 Výstupní kineziologický rozbor 9. den (8.12.) - Pacient byl pro velkou bolest odeslán na obstřik páteře (dne 3.12.), po kterém pociťoval velikou úlevu. Nyní každé ráno po probuzení udává jen velice malé bolesti projevující se opět po zadním levém stehnu. Tyto bolesti změnily svůj charakter na tlakové do jednoho místa, a to do oblasti sedacího hrbolu. Pro pacienta jsou snesitelnější. Při celkovém vyšetření pana J. Š. po jednom měsíci jsem zaznamenala určité změny. V průběhu vyšetření aspekcí ve stoji a při spuštěné olovnici z prodloužení zevního zvukovodu vede nyní osa v sagitální rovině 5cm před ramenním kloubem (dříve 8cm). Ve stoji z boku je méně předsunuté držení hlavy i s rameny než dříve. Celkové držení postavy v průběhu chůze vypadá mnohem lépe než dříve a pacient se snaží myslet na správné držení postavy. Přesun ze stoje na lůžko mu nedělá tak veliké potíže jako dříve a nyní se dokáže posadit a lehnout si na záda bez větších bolestí. Při veškerých pohybech v předklonu má snahu je provádět co nejlépe, a tím i bezbolestně. Ponožky a spodní prádlo si po dlouhé době navléká bez problému a bez jakékoli pomoci. Při vyšetřování vleže na zádech má stále nesprávný stereotyp dechové vlny (vynechává hrudní dýchání), ale naučil se pozměnit typ dýchání pomocí DG. Dříve pozorované HAZ v oblasti zad nad lopatkami (spíše v pravé části) a v Th – L úseku páteře jsem již nyní při palpaci nezaznamenala. V místech podélné jizvy přes proc. spinosi v Th – L 67


74

krajině jsem zaznamenala lepší protažitelnost kůže. Drobné srůsty v okolí zmíněné jizvy se zde už téměř nenacházejí. Při měření rozsahu pohybu v kloubech (goniometrické vyšetření) pro kloub ramenní a loketní zůstává rozsah ve všech rovinách stejný. Avšak pro kloub kyčelní a hlezenní jsem zaznamenala jisté změny.

2.3.3.1 Goniometrie DK – kloub kyčelní Dříve

Nyní

Rovina

Pravá DK

Levá DK

Pravá DK

Levá DK

S

10 – 0 - 90

15 – 0 - 105

15 – 0 – 105

15 – 0 – 110

F

40 – 0 - 20

45 - 0 - 20

45 – 0 – 25

45 – 0 – 25

R

20 – 0 - 20

20 – 0 - 20

30 – 0 – 25

30 – 0 – 30

Tabulka 11 – Výstupní goniometrie – DK – kloub kyčelní (údaje ve stupních)

DK – kloub hlezenní Dříve

Nyní

Rovina

Pravá DK

Levá DK

Pravá DK

Levá DK

S

10 – 0 – 30

10 – 0 – 30

15 – 0 – 40

15 – 0 – 40

R

20 – 0 - 20

20 – 0 – 20

25 – 0 – 20

25 – 0 – 20

Tabulka 12 – Výstupní goniometrie – DK – kloub hlezenní (údaje ve stupních)

2.3.3.2 Funkční svalové testy Během vyšetřování svalové síly dle Jandova funkčního svalového testu jsem pro jednotlivé svalové skupiny zaznamenala jisté změny. Pro svaly vykonávající abdukci ramenního kloubu LHK se naměřený stupeň 4 pozměnil na stupeň 5. Pro svaly DKK vykonávající extenzi a 75

abdukci v kloubu kyčelním byl dříve naměřený stupeň 4 a nyní 5. Abduktory kyčelního kloubu LDK jsou ze stupně 4 pozměněny na stupeň 5. Při vyšetření plantární flexe a supinace s dorzální i plantární flexí LDK hlezenního kloubu byl dříve zhodnocen stupeň svalové síly 4 a nyní 5. Pro stejný kloub obou končetin při hodnocení plantární pronace jsem zaznamenala změnu ze 4. stupně na 5. Jedny z posledních pozorovaných změn se projevily při flexi a extenzi II. – V. MP kloubů prstů levé nohy ze 4. na 5. stupeň.

2.3.3.3 Antropometrie Dříve

Obvod stehna 10cm

Nyní

Pravá DK

Levá DK

Pravá DK

Levá DK

44

41

44

43

36,5

30,5

36,5

32

nad patellou Obvod lýtka

Tabulka 13 - Obvody dolních končetin (v centimetrech)

Při vyšetření zkrácených svalových skupin jsem zaregistrovala mírné zlepšení horní části m. trapezius a m. pectoralis maior, především pro abdominální část. M. triceps surae zůstal nadále mírně zkrácený. Pro m. tensor fasciae latae a m. piriformis se dříve malé zkrácení nyní jeví jako skoro normální. Veliké překvapení jak pro pacienta, tak i pro mne bylo zjištění, že z dříve vyšetřené svalové skupiny hamstringů, které se jevily jako velmi zkrácené, se nyní jedná o zkrácení malé.

2.3.3.4 Fyziologické reflexy Dříve naměřená hyporeflexie HKK zůstává nezměněná, ale DKK se nyní jeví v normě. 2.3.4 Dlouhodobý rehabilitační plán Součástí dlouhodobého rehabilitačního plánu je i krátkodobý rehabilitační plán, ve kterém pokračujeme. Cílem tedy je úprava zdravotního stavu pacienta ve všech rehabilitačních

76

složkách, a to komplexně. Výsledným efektem rehabilitační péče je aktivní spolupráce pacienta a motivace ke cvičení. Pacientův zdravotní stav lze ovlivnit správným životním stylem a pravidelným vhodným cvičením. K udržení kondice a k udržování jeho zdravotního stavu jsem mu doporučila zařadit 1 – 2krát denně LTV cvičební jednotku. Cviky jsem zaměřila na posílení oslabených a protažení zkrácených svalových skupin, na aktivaci hlubokého stabilizačního systému pro správné držení těla. Pro správné dýchání jsem mu připomněla provádění DG před každou LTV cvičební jednotkou, ale to již pacient považuje za samozřejmé. Aby předcházel statickému přetěžování, poučila jsem pacienta o nutnosti často měnit polohy, zejména při těžší fyzické námaze. Během několikadenní spolupráce s ním jsem ho obeznámila a naučila jak šetrně zacházet se svými zády dle Školy zad a doporučila jsem mu obstarat si tuto knihu a důkladně si ji přečíst. Opět jsem připomněla vhodné pohybové aktivity, které by zvyšovaly jeho tělesnou kondici a zároveň nepřetěžovaly záda. Takové, které by mohl provádět již po odchodu z rehabilitačního zařízení, jako jsou samotná chůze a Nordic Walking. Bederní pás, se kterým se cítí bezpečněji a přináší mu úlevu, mu byl nadále doporučen. Vzhledem k tomu, že má oboustranně operačně neřešenou Dupuytrenovu kontrakturu, jsem mu zdůraznila a následně zopakovala, jak si má dlaně sám protahovat alespoň jednou denně. Podle zdravotního stavu pacienta je jeho návrat do zaměstnání nejasný, ale vzhledem k jeho dlouhodobé hospitalizaci ve zdravotním zařízení nemá žádné psychické ani sociální problémy a na návrat zpět do běžného života se těší. Pacient je nyní plně samostatný a soběstačný v ADL, motivován ke cvičení a snaží se udržet si svůj zdravotní stav na co nejlepší úrovni.

77

3. Závěr Téma bakalářské práce popisuje problematiku vertebrogenních poruch, se kterými se dnes setkáváme stále častěji, především u mladších věkových skupin. V teoretické části tato práce zachycuje anatomickou, kineziologickou a patofyziologickou problematiku u vertebrogenních poruch. Dále popisuje klinické projevy těchto obtíží, kterých je mnoho. Zmíněná je také léčebně tělesná výchova s některými speciálními technikami, fyzikální terapie a ergoterapie. V druhé, praktické části, se tato práce snaží poukázat, jak by měla probíhat léčba pacienta fyzioterapeutem pomocí vhodných postupů a metodik. Vzhledem k diagnóze pacienta, kterou byla stenóza páteřního kanálu, jsem měla možnost aplikovat teoretické vědomosti nabyté studiem v praxi. Pacientovi jsem sestavila krátkodobý i dlouhodobý rehabilitační plán tak, aby se mohl co nejdříve zapojit zpět do běžného života. V rámci dlouhodobého rehabilitačního plánu jsem se pacienta snažila dostatečně motivovat pro aktivní život, což je pro něj velmi důležité i z psychického hlediska. Během mé praxe s pacientem jsem zaznamenávala postupné pokroky. Na samotném začátku si pan J. Š. velmi stěžoval na bolesti při dostávání se do lehu, kterého jsme nakonec bez větších obtíží dosáhli. Také si zprvu nemohl pro bolest ani sednout, natož se předklonit, ale vývojem si začal sedat na okraj lůžka a dosáhl i normálního bezbolestného sedu. Správného předklonu dle Školy zad docílil také, ale je při něm velice opatrný. V průběhu provádění pravidelných cviků z LTV si uvědomil, jak má cviky správně provádět a jak při nich má dýchat. Obecně se pacientovi zmírnila bolest při všech pohybech, a ty tak vypadaly více ladné a koordinované. Dalším výborným pokrokem bylo, že pochopil princip správného držení těla a nyní se jej snaží dodržovat. Pacientovo hodnocení pracoviště bylo velice kladné. Spolupráce fyzioterapeutů s ním se mu jevila výborná a prý mu skutečně velmi pomohla.

78

4. Seznam literatury  CAPKO, J., Základy fyziatrické léčby. 1. vydání. Praha: Grada, 1998. 394s. ISBN 807169-341-3  DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M., Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu - (měkké a mobilizační techniky). Domiga. ISBN 80-902222-1-8  DRÁPELOVÁ, E., Osový skelet, Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch (přednáška) 2010  DVOŘÁK, R., Základy kinezioterapie. 3. vydání. Olomouc: UPOL, 2007. 104s. ISBN 978-80-244-1656-4  DYLEVSKÝ, I., DRUGA, R., MRÁZKOVÁ, O., Funkční anatomie člověka. 1. vydání. Praha: Grada, 2000. 664s. ISBN 80-7169-681-1  GRIM, M., DRUGA, R., ET AL, Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém. 1. vydání. Praha: Galén, 2001. 159s. ISBN 80-7262-112-2  GÚTH, A., Propedeutika v rehabilitácii. Bratislava: Liečreh, 1994. 175 s. ISBN 80900463- 9 -8  HALADOVÁ, E., A KOLEKTIV AUTORŮ, Léčebná tělesná výchova – cvičení. 3. nezměněné vydání. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2007. 135s. ISBN 978-80-7013-460-3  HOLIBKOVÁ, A., LAICHMAN, S., Přehled anatomie člověka. 4. vydání. Olomouc: UPOL, 2006. 140s. ISBN 80-244-1480-5  CHALOUPKA, R., ROUBALOVÁ, J., KRBEC, M., REPKO, M., PÁTKOVÁ, J., Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví Brno, 2003. 186 s. ISBN 80-7013-375-9  JANDA, V., A KOLEKTIV, Svalové funkční testy. 1. vydání. Praha: Grada, 2004. 328s. ISBN 80-247-0722-5  KLUSOŇOVÁ, E., PITNEROVÁ, J., Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami hybnosti. 2. vydání. NCO NZO, 2005. 117s. ISBN 80-7013-423-2 79

 KOLÁŘ, P. et al, Rehabilitace v klinické praxi. 1. vydání. Praha: Galén, 2009. 713s. ISBN 978-80-7262-657-1  KOLÁŘ, P., Rehabilitace a fyzikální lékařství. Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce páteře – terapie. Č. 1. 2007. s3–17  LEWIT, K., Manipulační léčba. 5. zcela přepracované vydání. Praha: Sdělovací technika, s.r.o., 2003. 412s. ISBN 80-86645-04-5  PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I., Fyzikální terapie I. Praha: Grada, 1998. 440s. ISBN 80-7169-661-7  RAŠEV, E., Škola zad. Praha: Directa, 1992. 222s. ISBN 80-900272-6-1  RYCHLÍKOVÁ, E., Manuální medicína. 3. rozšířené vydání. Praha: maxdorf s.r.o., 2004. 530s. ISBN 80-7345-010-0  VÉLE, F., Kineziologie posturálního systému. Praha: Karolinum, 1995. ISBN 80-7184100-5  VOTAVA, J., A KOL., Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2005. 207s. ISBN 80-246-0708-5

Internetové zdroje

 KASÍK, J., Vertebrogenní kořenové syndromy – první díl. Apo news 2/2007. [online] URL . citováno [17.2.2011]  SMETANOVÁ, L., [online] URL . citováno [2.1.2011]

80

5. Seznam zkratek

ADL

activities of daily living

AGR

antigravitační relaxace

a kol.

a kolektiv

ASK

artroskopie

atd.

a tak dále

bilat.

bilaterální

C

cervikální (krční)

CMP

cévní mozková příhoda

Coc.

Coccygeus

CT

computer tomography (počítačová tomografie)

DG

dechová gymnastika

DK

dolní končetina

DKK

dolní končetiny

DM

diabetes mellitus

et al.

et alii

FA

farmakologická anamnéza

FF

fyziologické funkce

GD

gastro-duodenální

HAZ

hyperalgická zóna

HK

horní končetina

HKK

horní končetiny

IR

infrared radiation (infračervené záření)

L

lumbální (bederní)

81

LDK

levá dolní končetina

lig.

ligamentum

LTV

léčebná tělesná výchova

m.

musculus (svaly)

mm.

musculi (svaly)

MP

metatarzophalangeální

MR

magnetická rezonance

MT

metatarsus

např.

například

NO

nynější onemocnění

NSA

nesteroidní antirevmatika

OA

osobní anamnéza

PA

pracovní anamnéza

PAD

per orální antidiabetika

PDK

pravá dolní končetina

PET

pozitronová emisní tomografie

PHK

pravá horní končetina

PIR

postizometrická relaxace

PNC

penicilin

proc.

processus

RA

rodinná anamnéza

ReA

rehabilitační anamnéza

RTG

rentgen

S

sakrální (křížová)

SA

sociální anamnéza

82

SFTR

sagitální, frontální, transversální, rotační

SI

sakro-iliakální

sin

sinister (levý)

SMS

senzomotorická stimulace

st.

stupeň

susp.

suspektní (podezřelý)

Th

thorakální (hrudní)

TrP

trigger point

tzv.

takzvaně

UV

ultraviolet (ultrafialové záření)

UZ

ultrazvuk

ZP

základní poloha

83

Masarykova univerzita. Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH. Bakalářská práce. v oboru fyzioterapie

Recommend Documents