Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ (REVMATOIDNÍ ARTRITIDA, M. BECHTĚREV)
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Michaela Kabátová
Petra Doleželová obor fyzioterapie
Brno, duben 2009
Jméno a příjmení autora:
Petra Doleželová
Název bakalářské práce:
Léčebně-rehabilitační
plán
a
postup
u revmatických onemocnění (Revmatoidní artritida, morbus Bechtěrev)
Title of bachelor’s thesis:
The therapeutic & rehabilitative schedule and procedure of rheumatic diseases (Rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis)
Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Michaela Kabátová
Rok obhajoby bakalářské práce: 2009
Souhrn:
Bakalářská práce pojednává o problematice v oblasti revmatických nemocí, specificky se zaměřením na Revmatoidní artritidu a chorobu Bechtěrevovu. V obecné části jsem uvedla bližší popis těchto
onemocnění
s pomocí
odborných
knih
a
časopisů.
V praktické části zmiňuji rehabilitační postup u pacienta s morbus Bechtěrev.
Summary:
This
work
deals
with
problems
of
rheumatic
diseases.
It is specialized in the Rheumatoid arthritis and the morbus Bechtěrev. In a general part I described characterization of the diseases mentioned above. In the practical part I described the medical rehabilitation of the patient who suffered with morbus Bechtěrev.
Klíčová slova:
Revmatoidní artritida, Bechtěrevova nemoc, fyzioterapie
Keywords:
Rheumatoid arthritis, morbus Bechtěrev, physiotherapy
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením paní Mgr. Michaely Kabátové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne ………………..
………………………………….…
Poděkování: Děkuji paní prof. MUDr. Jarmile Siegelové, DrSc. a vedoucí mé bakalářské práce paní Mgr. Kabátové za ochotnou pomoc a odbornou radu, děkuji také pracovnicím z rehabilitační ambulance. Mé díky patří i pacientovi L. N. za jeho trpělivou spolupráci.
OSNOVA 1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ............................................................................................ 10 1.1
OBECNÁ ČÁST ............................................................................................................................. 10 1.1.1
REVMATISMUS, REVMATOLOGIE .................................................................................... 10
1.1.2
KLASIFIKACE REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ ............................................................ 11
1.1.3
VYŠETŘOVACÍ METODY V REVMATOLOGII ................................................................. 12
1.1.3.1
ANAMNÉZA .................................................................................................................. 12
1.1.3.2
OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ ........................................................................................... 13
1.1.3.3
LABORATORNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY.............................................................. 14
1.1.3.3.1
HEMATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ....................................................................... 14
1.1.3.3.2
BIOCHEMICKÉ VYŠETŘENÍ .............................................................................. 14
1.1.3.4
IMUNOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ ................................................................................... 15
1.1.3.5
IMUNOGENETICKÉ VYŠETŘENÍ .............................................................................. 15
1.1.3.6
MIKROBIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ............................................................................. 16
1.1.3.7
VYŠETŘENÍ SYNOVIÁLNÍ TEKUTINY..................................................................... 16
1.1.3.8
ZOBRAZOVACÍ METODY V REVMATOLOGII ....................................................... 17
1.1.4
MORBUS BECHTĚREV ......................................................................................................... 18
1.1.4.1
DEFINICE ONEMOCNĚNÍ ........................................................................................... 18
1.1.4.2
INCIDENCE A ETIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ .............................................................. 18
1.1.4.2.1
HLA-SYSTÉM........................................................................................................ 19
1.1.4.3
PATOLOGICKÁ ANATOMIE A FYZIOLOGIE .......................................................... 20
1.1.4.4
KLINICKÝ OBRAZ ....................................................................................................... 20
1.1.4.5
DIAGNOSTICKÉ A DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÉ POSTUPY ...................... 23
1.1.4.6
PROGNÓZA A PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ ................................................................... 24
1.1.4.7
TERAPEUTICKÉ POSTUPY ......................................................................................... 25
1.1.5
REVMATOIDNÍ ARTRITIDA ................................................................................................ 27
1.1.5.1
DEFINICE ONEMOCNĚNÍ ........................................................................................... 27
1.1.5.2
INCIDENCE A ETIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ .............................................................. 27
1.1.5.3
PATOLOGICKÁ ANATOMIE A FYZIOLOGIE .......................................................... 28
1.1.5.4
KLINICKÝ OBRAZ A PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ ....................................................... 29
1.1.5.5
DIAGNOSTICKÉ A DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÉ POSTUPY ...................... 32
1.1.5.6
PROGNÓZA ONEMOCNĚNÍ ........................................................................................ 34
1.1.5.7
TERAPEUTICKÉ POSTUPY ......................................................................................... 34
1.2
SPECIÁLNÍ ČÁST ......................................................................................................................... 37 1.2.1
MORBUS BECHTĚREV ......................................................................................................... 37
1.2.1.1
KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE................................................................. 37
1.2.1.2
LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA ............................................................................... 40
1.2.1.3
FYZIKÁLNÍ TERAPIE................................................................................................... 43
1.2.1.4
ERGOTERAPIE .............................................................................................................. 46
1.2.1.5
PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ .................... 46
1.2.1.6
NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE ............................................................ 47
1.2.2
2
REVMATOIDNÍ ARTRITIDA ................................................................................................ 49
1.2.2.1
KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE................................................................. 49
1.2.2.2
LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA ............................................................................... 50
1.2.2.3
FYZIKÁLNÍ TERAPIE................................................................................................... 52
1.2.2.4
ERGOTERAPIE .............................................................................................................. 54
1.2.2.5
PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ .................... 55
1.2.2.6
NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE ............................................................ 56
KAZUISTIKA ............................................................................................................................................ 57 2.1
ÚDAJE ZÁKLADNÍ ....................................................................................................................... 57 2.1.1
JMÉNO PACIENTA, VĚK, VÝŠKA, HMOTNOST, POHLAVÍ............................................ 57
2.1.2
ORDINACE LÉČEBNÉ REHABILITACE ............................................................................. 57
2.1.3
DIAGNÓZA.............................................................................................................................. 57
2.1.4
HOSPITALIZACE .................................................................................................................... 58
2.2
ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE, POPIS VYŠETŘENÍ
AUTOREM ...................................................................................................................................................... 59 2.2.1
ANAMNÉZA ............................................................................................................................ 59
2.2.2
VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR .............................................................................. 61
2.2.2.1
STATICKÉ VYŠETŘENÍ ............................................................................................... 61
2.2.2.1.1
VYŠETŘENÍ ASPEKCÍ ZEZADU ........................................................................ 61
2.2.2.1.2
VYŠETŘENÍ PÁNVE ............................................................................................ 62
2.2.2.1.3
VYŠETŘENÍ ASPEKCÍ ZE STRANY .................................................................. 62
2.2.2.1.4
VYŠETŘENÍ ASPEKCÍ ZEPŘEDU ...................................................................... 62
2.2.2.2
DYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ PÁTEŘE .......................................................................... 63
2.2.2.2.1
VYŠETŘENÍ DISTANCÍ NA PÁTEŘI.................................................................. 63
2.2.2.2.2
VYŠETŘENÍ NA DVOU VAHÁCH...................................................................... 64
2.2.2.2.3
VYŠETŘENÍ OLOVNICÍ, VYŠETŘENÍ CHŮZE ................................................ 64
2.2.2.3
ANTROPOMETRIE........................................................................................................ 65
2.2.2.3.1
HMOTNOST TĚLA, TĚLESNÁ VÝŠKA, BMI .................................................... 65
2.2.2.3.2
DÉLKOVÉ A OBVODOVÉ ROZMĚRY .............................................................. 65
2.2.2.4
GONIOMETRIE ............................................................................................................. 66
2.2.2.5
SVALOVÝ TEST............................................................................................................ 68
2.2.2.6
VYŠETŘENÍ NEJČASTĚJI ZKRÁCENÝCH SVALOVÝCH SKUPIN ....................... 69
2.2.2.7
VYŠETŘENÍ POHYBOVÝCH STEREOTYPŮ ............................................................ 70
2.2.3
KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN ............................................................................ 70
2.2.3.1
KINEZIOTERAPIE......................................................................................................... 70
2.2.3.2
ERGOTERAPIE .............................................................................................................. 71
2.2.3.3
FYZIKÁLNÍ TERAPIE................................................................................................... 71
2.2.4
PRŮBĚH REHABILITACE ..................................................................................................... 72
2.2.5
KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR A ZHODNOCENÍ PACIENTA PŘI UKONČENÍ LÉČEBNÉ
TĚLESNÉ VÝCHOVY .............................................................................................................................. 74 2.3
DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PROGRAM DLE PŘEDPOKLÁDANÉHO VÝVOJE
ONEMOCNĚNÍ ............................................................................................................................................... 75 2.4
ZÁVĚR ............................................................................................................................................ 76
3
LITERATURA ........................................................................................................................................... 78
4
PŘÍLOHY ................................................................................................................................................... 82
Použité symboly a zkratky
AC
akromioklavikulární (kloub)
ACI
arteria carotis interna
ADL
activity of daily living (běžná denní činnost)
AS
ankylozující spondylartritida
AŠ
Achillova šlacha
BR
Rombergovy postoje (I.–V.)
CC
cervicokraniální (syndrom)
CRP
C-reaktivní protein
DD
diadynamické (proudy)
DG
dechová gymnastika
FW
sedimentace erytrocytů
GK
glukokortikoidy
L-S
lumbosacrální
MB
morbus Bechtěrev
MT
měkké techniky
NSAID
nesteroidní antirevmatika
PCR
polymerázová řetězová reakce
PIR
postizometrická relaxace
RLPD
ramus posterolateralis dexter
RM
reflexní masáž
SC
sternoklavikulární (skloubení)
SI
sacroiliakální
S.I.P.S.
spina iliaca posterior superior
SLE
systémový lupus erythematodes
Th-L
thorakolumbální (přechod)
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1 OBECNÁ ČÁST
1.1.1 REVMATISMUS, REVMATOLOGIE
Revmatismus byl v dřívějších dobách považován za bolestivý stav kloubů, kostí nebo svalů, což není úplná pravda. Dnes již díky odhaleným příčinám revmatických chorob víme, že do této skupiny můžeme přiřadit některé další nemoci, které s revmatismem souvisí a naopak vyřazujeme ty, které mají jinou podstatu (třebaže se klinicky podobají). Revmatologie
je
obor
vnitřního
lékařství,
který
je
především
„zaměřen na studium, výzkum, diagnostiku a léčbu tohoto širokého okruhu nemocí“ (Hrba, 2005).
Tab. 1 Revmatismus, revmatologie (in: Vokurka a kol., 2004) REVMATISMUS = revmatické nemoci REVMATOLOGIE
„ skupina nechirurgických onemocnění pohybového aparátu (kloubů, páteře, svalů, šlach) různého původu a projevů“ „ lékařský obor zabývající se výzkumem, diagnózou a léčbou zánětlivých i nezánětlivých revmatických nemocí kloubů, šlach, svalů a příbuzných struktur“
Revmatické nemoci často organismus zasahují systémově, proto mají i mimokloubní projevy (postižení srdce, plic, ledvin, očí). (Klener a kol., 2002)
10
1.1.2 KLASIFIKACE REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ
Pro svoji jednoduchost je dnes preferována tato klasifikace: Tab. 2 Klasifikace revmatických onemocnění podle Pavelky K. (in: Olejárová, 2008)
1. ZÁNĚTLIVÁ REVMATICKÁ ONEMOCNĚNÍ •
Revmatoidní artritida
•
Systémové onemocnění pojiva
•
o
systémový lupus erythematodes
o
systémová skleróza
o
polyomyozitida, dermatomyozitida
o
vaskulitidy
o
Sjögrenův syndrom
Spondylartritidy o
ankylozující spondylitida
o
psoriatická artritida
o
reaktivní artritidy
o
enteropatické artritidy
2. DEGENERATIVNÍ KLOUBNÍ ZMĚNY •
3.
Osteoartróza o
lokalizovaná
o
generalizovaná
METABOLICKÁ KOSTNĚ-KLOUBNÍ ONEMOCNĚNÍ •
Krystalické artropatie
•
Osteoporóza, osteomalacie
4. MIMOKLOUBNÍ REVMATISMUS •
•
Lokální o
juxtaartikulání (léze šlach, tendinitidy, burzitidy)
o
diskopatie
o
idiopatická bolest zad
Celkový o
fibromyalgie
11
5. SEPTICKÉ ARTRITIDY •
Bakteriální
•
Virové
•
Mykotické
•
Parazitární
6. DALŠÍ •
Nádory a paraneoplastické syndromy
•
Kloubní projevy při endokrinopatiích
•
Neurovaskulární projevy (útlakové syndromy atd.)
•
Avaskulární osteonekróza
•
Kloubní projevy při krvácivých onemocněních
•
Amyloidóza
•
Sarkoidóza
1.1.3 VYŠETŘOVACÍ METODY V REVMATOLOGII
Revmatické nemoci mají přímou odezvu v oblasti pohybové soustavy, projevují se zde bolestí, sníženou funkcí anebo změnou tvaru vyvolanou otokem, kontrakturami a deformacemi (Rovenský a kol., 2000). Pokud je správně odebrána anamnéza a řádně provedeno klinické vyšetření můžeme stanovit diagnózu revmatického onemocnění na 80% (Klener a kol., 2002) a přitom se nesmíme omezit pouze na vyšetření pohybového aparátu či postižené části těla.
1.1.3.1 ANAMNÉZA
Zaměřujeme se na výskyt dědičných chorob a predispozicí, protože familiární výskyt je u RA i MB častý. V osobní anamnéze chronologicky zachycujeme nemoci, které mají vztah k nynějšímu onemocnění.
12
Důraz klademe na předcházející infekce, angíny, uveitidy (MB), kožní příznaky (psoriatická artritida), klíšťovou anamnézu (borelióza) i nemoci střevního traktu (ulcerózní kolitida) atd. (Rovenský a kol., 2000). Dále věnujeme pozornost opakovaným mikrotraumatům a náhlým zátěžím (Trnavský a kol., 1997). Nejčastější příčinou návštěvy lékaře je bolest. Analýza bolesti: Příloha I. Hodnotíme její charakter a pátráme po vyvolávajícím momentu (např. infekce, exces v jídle a pití). U revmatických nemocí (i některých nerevmatických) je bolest kloubů pravidelným příznakem. Ta u akutního dnavého záchvatu začíná z plného zdraví, u RA naopak vzniká pozvolně s manifestací zejména v klidu. Noční bolest s maximem nad ránem je typická pro MB i RA. Mezi další příznaky patří ztuhlost kloubů, doprovázející bolest zad a celkové projevy nemoci (Rovenský a kol., 2000; Olejárová, 2008; Klener a kol., 2002).
1.1.3.2 OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ
Objektivní vyšetření začíná již při vstupu pacienta do ordinace, všímáme si jeho tělesné stavby, stavu výživy a svalstva, sledujeme jej při chůzi, svlékání a zouvání. Na kůži si povšimneme její barvy, prosáknutí, otoku nebo atrofií. Pátráme po exantémech, podkožních tofech, uzlech a zvětšených lymfatických uzlinách (Olejárová, 2008). Při vyšetření periferních kloubů pátráme po přítomnosti zánětu (artritidy), deformitách, deformacích, zjišťujeme teplotu kůže nad kloubem a testujeme jeho hybnost. U vyšetření páteře pohledem zaznamenáváme celkové držení těla a zakřivení ve frontální rovině. Dále vyšetřujeme specifické vzdálenosti (Schoberovu, Stiborovu,
Čepojovu, Ottovu inklinační, Ottovu reklinační,
Thomayerovu, Lenochovu) a zkoušky (Forestierovu flèche, lateroflexe). (Haladová, 2005) 13
1.1.3.3 LABORATORNÍ VYŠETŘOVACÍ METODY
1.1.3.3.1 Hematologické vyšetření
Anémii nacházíme obecně u všech chronických onemocnění (u RA až 80%, po potlačení aktivity se většinou upraví). Mohou se vyskytnout i další typy (z nedostatku železa, makrocytární, poléková, ztrátová a kombinovaná). Leukocytóza je přítomna v mírném stupni u RA, vysoká signalizuje infekci. Leukopenie nejčastěji u SLE i dalších systémových onemocnění pojiva a poléková. Trombocytóza se vyskytuje jako nespecifický projev chronického zánětu a je častým příznakem aktivity RA. Trombocytopenii detekujeme u SLE a polékově (Klener a kol., 2002).
1.1.3.3.2 Biochemické vyšetření
Sedimentace erytrocytů (FW) představuje nejjednodušší ukazatel zánětu, který bývá zvýšen u RA i MB. C-reaktivní protein představuje nejčastěji stanovovaný reaktant akutní fáze. Během zánětu se jeho hladina rychle zvyšuje, společně s FW. Vyšetření renálních funkcí a močového sedimentu má u RA i MB diferenciálně diagnostický význam (odliší dnu, systémový lupus atd.) a bývá ukazatelem nežádoucích účinků farmakoterapie. Dále nacházíme změny sérového bilirubinu a jaterních enzymů, u akutní RA jsou zvýšeny zejména hodnoty aminotransferáz, alkalické fosfatázy a γ-glutamyl transferázy (Olejárová, 2008).
14
1.1.3.4 IMUNOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Revmatoidní faktory (RF) jsou autoprotilátky namířené proti Fc fragmentu lidského gamaglobulinu (Olejárová, 2008). Stanovují se metodou ELISA či latex fixační zkouškou. I přesto, že nejsou pro RA specifické, nacházíme je u 60–70% nemocných. Pokud jsou přítomny, neznamená to příznivý prognostický
průběh.
Revmatoidní
faktory
chybí
u
séronegativních
spondylartritid. Zvýšená hladina anticitrulinových protilátek (anti-CCP protilátek) se vyskytuje až u 80% nemocných s RA a je spojena s horší prognózou. Antinukleární protilátky (ANA) představují „skupinu orgánově nespecifických autoprotilátek, namířených proti strukturám buněčného jádra“ (Olejárová, 2008). U RA jsou typické anti-histonové protilátky, RA 33, antiperinukleární faktory (APF) a antikeratinové protilátky (AKA). (Olejárová, 2008).
1.1.3.5 IMUNOGENETICKÉ VYŠETŘENÍ
U séronegativních spondylartritid zjišťujeme souvislost s HLA systémem, konkrétně s antigenem HLA-B27. U MB je až 97% výskyt, ale je dokázáno, že i zdravá část populace (9%) tento antigen má aniž by se nemoc projevila. Vyšetření na přítomnost HLA-B27 je pouze jedno z mnoha dalších a jako samotné neurčuje diagnózu. U RA vyšetřujeme přítomnost antigenu HLA-DR4, protože některé jeho alely se vyskytují až u 50% nemocných (Klener a kol., 2002).
15
1.1.3.6 MIKROBIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Bakterie, viry, houby a paraziti mohou být původci onemocnění kostí a kloubů. Nejčastějšími agens jsou stafylokoky (septická artritida) nebo jiné bakterie např. chlamydie, ureaplasma, neisseria gonorrhoe, streptokoky atd. (Klener a kol., 2002)
1.1.3.7 VYŠETŘENÍ SYNOVIÁLNÍ TEKUTINY
Představuje klíčové vyšetření pro diagnostiku zánětlivých revmatických onemocnění. Synoviální tekutina je „ultrafiltrát krevní plazmy, obohacený o kyselinu hyaluronovou a některé další látky“ (Olejárová, 2008). Její funkce spočívá v lubrikaci povrchů neboli minimalizaci tření. Kyselina hyaluronová tvoří specifický ochranný „obal“ receptorů pro bolest a tak snižuje jejich dráždivost. Fyziologická synoviální tekutina je čirá, velmi vazká tekutina s lehce žlutavým nádechem a malým množstvím buněčných elementů. Hodnotíme její vzhled, barvu, zákal, viskozitu, provádíme cytologické a imunologické vyšetření (detekce revmatoidních faktorů, protilátek i autoprotilátek), diferenciální rozpočet
leukocytů
(odliší
nezánětlivý,
septický,
zánětlivý
výpotek)
a popř. molekulární metody (PCR, Western blotting). Zánětlivá synoviální tekutina je výrazně zmnožena, má sníženou viskozitu i průhlednost, žlutou až žlutozelenou barvu a je zkalená. Proto u RA a MB nacházíme změny v diferenciálním rozpočtu (Olejárová, 2008).
16
1.1.3.8 ZOBRAZOVACÍ METODY V REVMATOLOGII
Pro porovnání morfologických změn se provádí oboustranné rentgenové snímky. Vyšetřením zjišťujeme zúžení kloubní štěrbiny, kostní destrukce, nekrózy, okrajové disekce, poruchu osového postavení kloubu (deviace, subluxace, luxace), ankylózy či synostózy a další. Pro zobrazení kloubní chrupavky, vazů a měkkých tkání je preferována počítačová tomografie (CT). Využívá se zvláště pro vyšetření páteře a SI kloubů. Sonografie je neinvazivní metoda založená na různé schopnosti tkání odrážet UZ vlny. Své využití má v diagnostice patologií nitrokloubního výpotku a to hlavně u hluboko uložených kloubů, lézí chrupavky a jiných patologií měkkých tkání. Další neinvazivní metodou je magnetická rezonance, která není pro pacienta z hlediska záření zatěžující. Výhodou je přesná vizualizace měkkých tkání v různých rovinách řezu. V revmatologii se využívá při detekci časné sacroiliitidy a časných erozivních změn periferních kloubů, také pro zobrazení páteřního kanálu a periferních kloubů. Specifickým vyšetřením je trojfázová scintigrafie skeletu. Skládá se ze tří fází, nejprve sledujeme patologie při aplikaci izotopu, v druhé fázi vidíme prokrvení dané oblasti, včetně měkkých tkání a ve třetí fázi se radiofarmakum hromadí ve tkáni, která má zvýšený obrat. Nevýhodou této metody je nemožnost odhalit přesnou povahu patologického procesu. (Olejárová, 2008)
17
1.1.4 MORBUS BECHTĚREV
1.1.4.1 DEFINICE ONEMOCNĚNÍ
Ankylozující spondylitida (AS, MB) je chronická systémová choroba, která zánětlivým procesem zasahuje osový skelet, SI klouby a klouby končetin (zejména ramenní a bederní kloub). Postupně vede k osifikaci periferní části meziobratlové ploténky a vazů v jejím okolí. Nemoc s sebou nese i některá orgánová postižení. Rozlišujeme formu rhizomelickou (postižení páteře i kořenových kloubů) a periferní, skandinávskou (postižení páteře i periferních kloubů). Změny na páteři mohou probíhat směrem kaudokraniálním (ascendentní forma) nebo vzácněji kraniokaudálním (descendentní forma). (Rejholec, 1990; Klener kol., 1998; Ďuriš a kol., 2001; Rovenský a kol., 2000)
1.1.4.2 INCIDENCE A ETIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ
Vyskytuje se u 0,1–1% populace. Choroba obvykle začíná v mladším věku (mezi 20.–30. rokem). Častěji postihuje muže (poměr muži/ženy je 7–10/1). Až 90% nemocných je nositelem antigenu HLA-B27 (Olejárová, 2008). Etiologie není známa, zvažují se infekční, genetické (rodinný výskyt je výrazný) a imunogenetické faktory. O infekčních faktorech svědčí zánětlivý charakter onemocnění a jednak možnost vzniku AS po prodělané, klinicky prokázané infekční nemoci. Jiná teorie poukazuje na častější výskyt infekcí v urogenitálním traktu, krevních chorob a enteropatií. Např. ulcerózní kolitida může ve své chronicitě zasáhnout i osový skelet a vyvolat podobné či stejné projevy AS (tzv. sekundární forma).
18
Mezi genem kódujícím antigen HLA-B27 a AS se jednoznačně potvrdil vysoký stupeň asociace (Ďuriš a kol., 2001; Rovenský a kol., 2000).
1.1.4.2.1 HLA-systém
HLA = Human Leukocyte Antigens (lidské leukocytární antigeny) zahrnují systém antigenů vyskytujících se na buňkách lidského organismu (s výjimkou zralých červených krvinek). V podstatě se jedná o komplex různých genů s lokalizací na 6. chromozomu. Kombinace těchto antigenů je specifická pro každého člověka, přičemž nositelé některých forem těchto antigenů mohou být postiženi chorobami, mezi něž řadíme i RA či AS. Svůj význam má při imunitních reakcích (Vokurka a kol., 2004; Rovenský a kol., 2000). Antigeny HLA-systému (např. antigen HLA-B27 a další) se podílejí na genetické kontrole imunitní odpovědi. Můžeme je rozdělit na antigeny I. třídy, které vážou endogenní cizorodé peptidy (pocházející z vnitřního prostředí buňky)
produkované
viry,
mikroorganismy
či
maligními
buňkami.
Peptid je prezentovaný T-lymfocytem, což vede k aktivaci a následné lýze infikovaných buněk. Antigeny II. třídy vážou peptidy exogenního původu. Peptid je poté prezentován T-lymfocytem, dojde k aktivaci a následně ke spolupráci s B-lymfocyty, které vedou k produkci protilátek proti antigenu, který vyvolal imunitní odpověď. V molekule HLA-B27 byly zjištěny některé významné sekvence, které mohou souviset s patogenezí séronegativních spondylartritid (základem je zřejmě jedinečná kombinace aminokyselin). V patogenezi má zásadní úlohu interakce antigenu HLA-B27 s některými bakteriemi, kde spouštěcím mechanismem mohou být T-lymfocyty odpovídající na peptidy z baktérií, které prezentuje molekula HLA-B27. Druhá hypotéza vychází z teorie nedostatečně pevné vazby některých peptidů s HLA-B27 (Rovenský a kol., 2000). 19
1.1.4.3 PATOLOGICKÁ ANATOMIE A FYZIOLOGIE
Podstatou patologického procesu jsou nespecifické zánětlivé projevy (depozita fibrinu, kulatobuněčná infiltrace s lymfatickými a plazmatickými elementy a proliferace synoviálních buněk). Na rozdíl od RA je AS náchylná k povrchovým nekrózám, perivaskulární fibróze, následně pak nedestruktivním šlachových a kapsulárním deformitám a novotvorbě kostí. AS postihuje především klouby osového skeletu. Apofýzové a kostovertebrální klouby jsou zasaženy
zánětlivou
reakcí
kloubního
pouzdra
vedoucí
postupně
až k novotvorbě kosti. Chrupavka na tento stav reaguje enchondrální sklerotizací a mění se na trámčitou kost. V oblasti SI kloubu vznikají několikamilimetrové hrubé osifikační pásy překlenující kloubní štěrbinu. Způsobují ankylózu a později až synostózu kloubu. Typické nálezy se vytvářejí v oblasti úponů šlach a vazů, kde zánět narušuje úponové struktury a opět vyvolává novotvorbu kosti (osifikující entezitidu). Podobný obraz nacházíme na periferní části meziobratlové ploténky. Vytváří se kostní syndezmofytické přemostění dvou sousedních obratlů. Nejdříve erozivní destruktivní entezitida postihne přední a laterální okraje sousedních obratlů a sklerotizací zasáhne i okolí (spondylitis anterior) a poté přechází do povrchových vrstev anulus fibrosus až vzniknou syndezmofytická přemostění. Periostitida vytváří charakteristický kvadratický tvar obratlových těl. Vzniklá souvislá zvápenatělá vrstva se tak připodobňuje k obrazu tzv. bambusové tyče (Klener a kol., 1998; Müller a kol., 1992).
1.1.4.4 KLINICKÝ OBRAZ
Začátek nemoci je pomalý, bez celkových příznaků, až později je provázen zánětlivou bolestí zad, pro kterou je charakteristické:
20
- vznik v klidu, v noci či brzy ráno - pohyb, rozcvičení či aplikace tepla přináší úlevu - spojena s pocitem ranní ztuhlosti trvající déle než půl hodiny - výskyt v mladém věku Postižení osového skeletu se projevuje bolestí zad a její propagací do gluteální krajiny a stehen, ale radikulární symptomatologie nebývá přítomna. Velmi častá je bolestivost SI kloubů. Akutní, náhle vzniklá bolest může být projevem spondylodiscitidy,
chronickou
komplikací
pak
může
být
osteoporóza
a její rizika. Vedle bolesti je častým příznakem omezení hybnosti. Hybnost páteře je omezena nejdříve směrem do záklonu, poté rotace a nakonec do lateroflexe. Nejdříve tuhne oblast bederní páteře a dochází k prohlubování bederní a krční lordózy, což při předklonu pozorujeme jako „obraz dvojhrbu“.
Obr. 1 Obraz dvojhrbu (in: Olejárová M., 2008)
V hrudním úseku se zvýrazňuje kyfóza, omezují se dýchací pohyby a dýchání se tak stává převážně bráničním. K tomu přispívá i postižení kostovertebrálních kloubů. Pokud je zasažena krční páteř, omezují se i pohyby hlavou, nejdříve rotace a poměrně dlouho zůstává zachována flexe a extenze. Nemocný s AS má specifické postavení: - předsun hlavy - hrudní kyfóza, oploštění hrudníku - vyrovnaná bederní lordóza - atrofie gluteálního svalstva, vyklenutí břišních kontur (Ďuriš a kol., 2001)
21
Postižení periferních kloubů se v úvodu může projevit jako časově ohraničená nebo epizodická artritida. Většinou je asymetrická s výskytem na DKK a může odeznít i bez následků. Chronická artritida velkých kořenových kloubů se vyvíjí spíše v průběhu onemocnění. Jedná se zejména o kloub ramenní a kyčelní. Koxitida
(zánět
kyčelního
kloubu)
se
projevuje
nočními
bolestmi
a zakrátko omezením pohyblivosti s rozvojem deformity ve flekčním a abdukčním postavení až vznikem ankylózy. Rozlišujeme typ osteoplastický (přechodná bolest, postupné omezení hybnosti), destruktivní (výrazná bolest, rychlé omezení hybnosti) a synostotický (intenzivní bolest, rychlý rozvoj ankylózy). Mimo kloubů kořenových jsou postiženy i sternoklavikulární, sternokostální, AC klouby a chrupavky žeber. K dalším typickým projevům AS patří entezitidy (bolestivé záněty v oblasti úponů šlach) vyskytující se zejména na DKK, např. úpon AŠ či plantární aponeurózy (Olejárová, 2008). Z mimokloubních manifestací se nejčastěji setkáme s iritidou (zánětem duhovky), až u 15–30% nemocných. Projeví se překrvením spojivky, zhoršeným viděním a bolestí. Probíhá akutně, trvá několik týdnů až 3 měsíce. Je třeba včas léčit, jako neléčená může vést k trvalým následkům (doc. S. R. Thurau, 2008). Podle Olejárové (2008) mezi ostatní mimokloubní projevy patří aortální nedostatečnost, plicní fibróza, neurologické úžinové syndromy a amyloidóza (závažná komplikace, častá příčina úmrtí). Laboratorní vyšetření prokáže vysokou sedimentaci erytrocytů a zvýšenou hladinu CRP, které ale nemusí korelovat s aktivitou onemocnění. Přítomnost antigenu HLA-B27 je pozitivní v 85–95% a revmatoidní faktory v séru jsou negativní. AS je pokládána za imunologicky „tichou chorobu“. Ze zobrazovacích metod nám poslouží zejména RTG nález. Na snímku páteře jsou vidět syndezmofyty (jemné, zaoblené osifikace periferních oblastí meziobratlových plotének), které rostou vertikálně a vytváří přemostění až do celkové podoby bambusové tyče. 22
V pokročilém stadiu je patrná osteoporóza, zkostnatění interspinálních a žlutých vazů, mimo oblast páteře i synostóza symfýzy apod. RTG periferních kloubů je podobný jako u RA. Zánět SI kloubů (sacroiliitida) je pro AS diagnosticky významná. V kloubu postupně dochází k erozím, sklerotizacím až ankylóze. Podle RTG postižení páteře rozlišujeme pět stádií: 1. stadium – jednostranná sacroiliitida 2. stadium – oboustranná sacroiliitida 3. stadium – syndezmofyty na hrudní páteři 4. stadium – syndezmofyty na krční páteři Pokud je RTG negativní a máme podezření na sacroiliitidu, indikujeme magnetickou rezonanci (MR) či scintigrafii (izotopové vyšetření). (Olejárová, 2008; Ďuriš a kol., 2001; Klener a kol., 1998)
1.1.4.5 DIAGNOSTICKÉ A DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÉ POSTUPY
Tab. 3 Seznam příznaků pro stanovení včasné diagnózy (in: Ďuriš a kol., 2001) 1. bolestivost bederní páteře
ANAMNÉZA
-
pomalý začátek
-
přetrvávající klidová bolest déle než 6 týdnů
-
charakteristická zánětlivá bolest zad
2. epizoda otoku periferních kloubů, hlavně na DKK
3. bolestivost SI kloubů, kterou lze pomocí manévrů vyvolat OBJEKTIVNÍ NÁLEZ
4. nedostatečné rozvíjení bederní páteře při předklonu
5. artritida v kloubech DKK
23
6. symetrická subchondrální skleróza SI kloubů SKIAGRAFICKÝ NÁLEZ 7. eroze v SI kloubech
LABORATORNÍ NÁLEZY
8. zvýšená hladina reaktantů akutní fáze a jiných 9. pozitivní nález HLA-B27
Podezření máme tehdy, pokud se jedná o muže do 35 let a je pozitivní rodinná anamnéza, nález iritidy, entezopatie v oblasti paty, bolesti vyzařující z L-S oblasti atd.
V pokročilejším stadiu je vhodný jiný diagnostický postup. Viz Příloha II. V diferenciální diagnostice je nutno odlišit stavy spojené s bolestmi zad v L-S oblasti a jednotlivé formy spondylartritid. Některé choroby nezánětlivého původu mohou velmi věrně imitovat AS, např. DISH = difúzní idiopatická skeletální hyperostóza, při níž vznikají hrubé, přemosťující osifikace, které také mohou splývat. Rozdílem je to, že u DISH nejsou postiženy SI klouby ani meziobratlové ploténky (Olejárová, 2008).
1.1.4.6 PROGNÓZA A PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ
Pokud se včas onemocnění rozpozná a stanoví se adekvátní komplexní léčba, je životní i pracovní perspektiva nemocných příznivá (70–75%). Nepříjemnými zůstávají akutní exacerbace, které mohou vést k přechodné pracovní neschopnosti. Benigní forma AS je omezena na oblast SI kloubu či bederní oblast. Většinou však zvolna postupuje na kraniální úseky a vede tak až ke ztuhlosti krční páteře. Horší prognózu představuje periferní typ s horečkou, výraznými celkovými projevy a často i s nálezem na srdci. Na rozdíl od RA nemá gravidita pozitivní vliv na aktivitu AS. AS je onemocnění celoživotní, ale život výrazně nezkracuje. Rizika přinášejí komplikace choroby (např. amyloidóza). 24
I když je AS nevyléčitelné onemocnění, dobře se léčebně ovlivňuje. Pokud nemocní vyvíjí úsilí, dbají na rady lékaře, důsledně zachovávají pokyny ohledně domácího cvičení a vše doplňují střídmým užíváním NSAID, je naděje, že se většina začlení do normálního života (Rovenský a kol., 2000).
1.1.4.7 TERAPEUTICKÉ POSTUPY
K základní terapii AS patří pohybová léčba (str. 40), která by měla být vhodným
způsobem
doplněna
o
farmakoterapeutickou
péči.
Podávají
se nesteroidní antirevmatika (NSAID), které snižují zánětlivou reakci a působí analgeticky. Ze skupiny chorobu modifikujících léků (DMARDs) je předepisován již pouze sulfasalazin. Pokud standardní postup selhává (50% pacientů), volíme léčbu biologickou. Podstata spočívá v aplikaci látek, které tlumí aktivaci imunitních buněk účastnících se zánětlivé reakce nebo zpomalují účinnost cytokinů (produktů zánětlivé
reakce),
z nichž
nejvýznamnější
je
cytokin
TNF
alfa.
První mechanismus působení představuje tvorba protilátek, a tedy přípravek infliximab (Remicade). Jiným způsobem do procesu zasahuje solubilní receptor etanercept (Enbrel), který cytokin TNF alfa blokuje. Efektem je snížení počtu bolestivých a oteklých kloubů, pokles FW i dalších zánětlivých parametrů. Kontraindikován je pro těhotné nebo kojící ženy, pacienty s velkým rizikem komplikací
(např. vleklé infekce), nemocné s prodělaným nádorovým
onemocněním před méně než deseti lety a další. Nepodává se tam, kde je páteř již definitivně ztuhlá. Během léčby musí být pacient sledován revmatologem. Kromě
pozitivních
účinků
se
setkáváme
i
s
účinky
nežádoucími,
od jednodušších – alergických – až po těžší – např. anafylaktický šok.
25
Přesto biologická léčba zůstává významným prostředkem, jak zlepšit kvalitu života nemocných s AS a jak zastavit či zpomalit průběh onemocnění (Praisová, 2008). Chirurgická léčba zahrnuje operační korekce a implantaci totálních endoprotéz (nejčastěji kyčelních i kolenních kloubů).
Obr. 2 Princip operační korekce kyfózy u MB (in: Dungl a kol., 2005)
26
1.1.5 REVMATOIDNÍ ARTRITIDA
1.1.5.1 DEFINICE ONEMOCNĚNÍ
Revmatoidní artritida (RA) je relativně časté, chronické, systémové, zánětlivé onemocnění kloubů, které vede k rozvoji kloubních destrukcí a deformit. Typicky se setkáváme s polyartikulárním postižením kloubů. Jelikož RA řadíme mezi onemocnění autoimunitní, poměrně často se manifestuje i mimokloubními projevy. U části nemocných nacházíme v séru revmatoidní faktor nebo jiné autoprotilátky (např. anti-CCP protilátky). (Olejárová, 2008; Klener a kol., 2002)
1.1.5.2 INCIDENCE A ETIOLOGIE ONEMOCNĚNÍ
Postihuje
přibližně
1%
populace,
častěji
se
vyskytuje
u
žen
(poměr ženy/muži je 2–3/1), spíše v mladším věku (do 30 let). Podle některých studií se incidence v poslední době mírně snížila. Onemocnění postihuje všechny rasy, vyskytuje se ve všech klimatických pásech a není vázáno na chladné podnebí. Etiologie není známa. Původ RA je multifaktoriální, výrazná je genetická predispozice a imunitně podmíněný zánětlivý proces. RA je polygenně podmíněná
choroba
asociovaná
s antigenem
HLA-DR4.
Není
jasné,
který antigen aktivuje imunitní systém geneticky predisponovaného jedince a způsobuje tak chronický zánět kloubů. Předpokládá se, že spouštěcím mechanismem autoimunitního procesu je infekce. Aktivované lymfocyty se nahromadí a infiltrují synoviální tkáň. Vyvolají lokální produkci prozánětlivě působících cytokinů (např. TNF alfa) a dalších autoprotilátek. V synoviální membráně dochází k přeměně na vaskularizovanou granulační tkáň (pannus). 27
Pannus
je
proliferující
tkáň
z lymfocytů,
makrofágů,
fibroblastů,
synoviocytů a mastocytů přerůstající chrupavku. Produkuje velké množství proteolytických enzymů (kolagenózy, elastázy, želatinázy) a napadá ostatní kloubní tkáně. Vyvolává erozi chrupavky, kostí, vazů i šlach. Klíčovou úlohu hraje cytokin TNF alfa. Cytokiny svým systémovým působením
vedou
k celkovým
příznakům
(zvýšená
teplota,
únavnost,
nechutenství). Ze zárodečných center v synovii vznikají imunokomplexy, které se mohou ukládat ve stěně cév a vyvolat tak vaskulitidu. (Olejárová, 2008; Ďuriš a kol., 2001).
1.1.5.3 PATOLOGICKÁ ANATOMIE A FYZIOLOGIE
Základem patogeneze RA je zánětlivý proces postihující synoviální membránu, která vyživuje hyalinní chrupavku kloubů. Změny bývají i na synovii šlachových pouzder, kloubních recessech a burzách. Vlivem zánětu bývá porušena výživa a drenáž kloubní dutiny, chrupavka se postupně devastuje. V místě spojení synovie a chrupavky se vytvoří pannus, který se dále rozprostírá na kloubní chrupavku. Proces sekundárně zasahuje i kloubní pouzdra, šlachy, ligamenta a menisky. U raných stádií je synovie oteklá, červená a vytéká z ní žlutooranžová synoviální tekutina. Na jejím povrchu jsou klky a ostrůvky fibrinu. Po čase mohou klky atrofovat a synovie se mění na bledou, tenkou vazivovou blánu. Krevní plazma prostupuje z dilatovaných kapilár a venul do kloubní dutiny a vytváří zde zánětlivý výpotek. Z krevních cév též uniká i fibrinogen, který tvoří fibrinové sraženiny na synoviálním povrchu. Po
odeznění
akutní
zánětlivé odpovědi vzniká infiltrát z mononukleárních buněk (zejména plazmatických buněk a lymfocytů).
28
Za 2–6 měsíců můžeme pozorovat lymfoidní folikuly a mnohojaderné obrovské buňky. Početnější jsou i žírné buňky a depozita hemosiderinu. Vrstva synoviálních výstelkových buněk během exacerbací RA proliferuje, hypertrofuje a může obsahovat úlomky nekrotické kloubní chrupavky. Konečným výsledkem se stává fibróza synoviální membrány.
Obr. 3 Schéma změn, které probíhají v kloubu při RA (in: Rejholec, 1990)
K charakteristickému obrazu RA patří revmatoidní uzlíky (str. 31). (Rovenský a kol., 2000)
1.1.5.4 KLINICKÝ OBRAZ A PRŮBĚH ONEMOCNĚNÍ
Před propuknutím nemoci se může vyskytnout zvýšená teplota, únava, úbytek hmotnosti či nechutenství. Zajímavé je, že RA začíná až dvakrát častěji v zimních měsících než v létě. Časná RA Zpočátku se onemocnění vyvíjí pomalu během týdnů až měsíců. Vyskytují se prodromální příznaky vlivem aktivace imunitního systému a lokálního zánětlivého procesu v kloubu. Artritida postihuje nejprve klouby zápěstí, kde je jednou z nejčastějších lokalizací RA (Trnavský a kol., 1997), dále MCP a PIP. V počátku může být postižení jednoho či více kloubů a až později se rozvíjí charakteristická polyartikulární, symetrické forma. 29
Objevuje se ranní ztuhlost rukou, která může trvat až několik hodin. Ustupuje po zahřátí či ponoření do teplé vody. Mimo oblast rukou mohou být postiženy i drobné klouby nohou, kolenní, ramenní, loketní a kyčelní klouby. Kloub napadený RA je zduřelý (na rukou typicky vřetenovitě), teplejší a bolestivý. Bolest se objevuje i při aktivním a pasivním pohybu. Kůže nad kloubem není zarudlá (Olejárová, 2008).
Obr. 4 Časná RA (in: Olejárová, 2008)
Pokročilá RA Během dalšího vývoje progreduje polyartikulární postižení, klouby jsou napadeny erozí a destruovány, vznikají deformity. Zasaženy mohou být všechny synoviální klouby (kromě DIP skloubení rukou a nohou): Na rukou je typickým obrazem vřetenovité zduření PIP kloubů a atrofie interosseálních svalů. Destruktivní změny vedou k radiální rotaci karpálních kostí, ulnární deviaci prstů rukou, subluxacím až luxacím v MCP i PIP skloubení
a
charakteristickým deformitám
labutí
šíje
(flexe
v MCP,
hyperextenze v PIP a flexe v DIP kloubech) či knoflíkové dírky (flexe v PIP a hyperextenze v DIP kloubech).
30
Obr. 5 Pokročilá RA (in: Olejárová, 2008)
V loketním kloubu vznikají flekční kontraktury a ramenní kloub je postižen v glenohumerálním i akromioklavikulárním kloubu, přičemž u 20% dojde k ruptuře rotátorové manžety. Kyčelní kloub bývá postižen méně často. U kolenního kloubu dochází ke vzniku deformit, flekčních kontraktur a laxity vazů ústící do tzv. viklavého kolene. Hromadění výpotku diagnostikujeme např. ze zduřené Bakerovy cysty. V MTP kloubech se často vyskytují kladívkovité prsty a hallux valgus. Nejnebezpečnější je synovitida krční páteře (hlavně oblast C1/C2), kde může vzniknout atlantoaxiální subluxace. Bolesti krku, hlavy a závratě mohou být dalším projevem postižení této oblasti. Temporomandibulární kloub bývá zasažen poměrně často, projevuje se bolestmi při žvýkání (Klener a kol., 2002). RA mívá také projevy mimokloubní: Revmatické uzly patří mezi nejběžnější, jsou to benigní, nebolestivé afekce, které mohou spontánně vymizet. Lokalizujeme je do míst největšího tlaku (nejčastěji v oblasti loketních kloubů). Až u 25% pacientů vznikají v podkožním vazivu, šlachách a navíc i v srdci či plicích. Skládají se z nekrotické centrální části obklopené fibroblasty a kolagenní tkání se zánětlivým infiltrátem. Pokud se vyskytují ve větším počtu, jev označujeme jako revmatoidní nodulózu. V okolí kloubu dochází k tenosynovitidě, rupturám šlach a tím vzniku deformit, burzitidě, svalové slabosti a atrofii. 31
Dále je typická difúzní osteoporóza, vaskulitida, na nehtech podélné rýhování, postižení plic, srdce a očí (Klener a kol., 2002). Laboratorní vyšetření Nacházíme zvýšenou hodnotu FW, hladiny CRP a dalších zánětlivých reaktantů. Zvýšena je gamaglobulinová frakce sérových proteinů, zároveň se může vyskytnout hypalbuminémie. Revmatoidní faktor je přítomen u 60–70% pacientů. Pokud je přítomen RF (tzv. séropozitivní forma) je vyšší incidence mimokloubních příznaků. Vyšetření anti-CCP protilátek je pro RA vysoce specifické (představují faktor vyšší aktivity a rozvoje erozí). U pacientů se systémovými projevy mohou být někdy pozitivní i antinukleární protilátky (Olejárová, 2008). Komplikace Relativně často se vyskytuje sekundární amyloidóza, gastroduodenální ulcerace,
vaskulitida, syndrom karpálního
tunelu, difúzní
osteoporóza
a doprovodné fraktury. Vzácně dochází ke kompresím míchy (Klener a kol., 2002). Až v 10% vzniká nestabilita krční páteře. (Chaloupka a kol., 2003).
1.1.5.5 DIAGNOSTICKÉ A DIFERENCIÁLNĚ DIAGNOSTICKÉ POSTUPY
Diagnózu stanovujeme na základě klinických, laboratorních a RTG vyšetření (Olejárová, 2008). Skórovací systémy Pro rutinní diagnostiku se používá klasifikace dle Steinbrockera: Tab. 4 Hodnocení RA podle Steinbrockera (in: Gatterová a kol., 2008) Stadium I.
periartikulární poróza, rozšíření měkkých částí
Stadium II.
zúžení kloubní štěrbiny, destrukce
Stadium III.
zúžení kloubní štěrbiny, destrukce, subluxace
Stadium IV.
ankylóza
32
V současné době se používá zejména klasifikace dle Sharpa-van der Heijde a dle Larsena. Základem pro oba systémy je hodnocení zúžení kloubní štěrbiny a velikosti i rozsahu destrukcí kloubního povrchu. Tab. 5 Hodnocení podle Larsena (in: Gatterová a kol., 2008) Stadium I.
beze změn
Stadium II.
zúžení kloubní štěrbiny nebo destrukce < 1 mm
Stadium III.
destrukce < 1 mm
Stadium IV.
středně těžké destrukce kloubního povrchu
Stadium V.
rozsáhlá destrukce, kloubní štěrbina částečně zachována
Stadium VI.
destrukce celého kloubního povrchu, ankylóza
Výhodou u tohoto skórovacího systému je sledování progrese časných destrukcí dle velikosti a hodnocení zápěstí v plném rozsahu. Nevýhodou zůstává vynechání oblasti palců nohou. Tab. 6 Hodnocení podle Sharpa-van der Heijde (in: Gatterová a kol., 2008) ZÚŽENÍ KLOUBNÍCH ŠTĚRBIN Stadium 0
beze změn
Stadium I.
možné zúžení nebo lokalizované kloubní štěrbiny
Stadium II.
celkové zúžení štěrbiny < 50%
Stadium III.
zúžení kloubní štěrbiny > 50%
Stadium IV.
ankylóza
EROZE Skóre 0
beze změn
Skóre 1
drobná uzurace
Skóre 2–5
rozsáhlejší destrukce kloubního povrchu
Výhodou u tohoto systému je oddělené hodnocení zúžení kloubních štěrbin a eroze, nevýhodou časová náročnost (Gatterová a kol., 2008). Diferenciální diagnostika je obtížná v počátcích onemocnění, příznaky RA se mohou podobat MB, psoriatické artritidě, osteoartróze (postihující i DIP klouby), dně, SLE, revmatické horečce atd. (Klener a kol., 2002). 33
1.1.5.6 PROGNÓZA ONEMOCNĚNÍ
Na základě současných poznatků je možné rozpoznat RA již v počátečních stádiích. K rizikovým faktorům patří ženské pohlaví, klinické projevy perzistující polyartritidy, mimokloubní a systémové příznaky, prokázání RF i anti-CCP protilátek a časný vznik erozí. Pro zhodnocení funkčního postižení u RA lze použít dotazník Health Assesment Questionnaire (HAQ). Popisuje pohybové schopnosti nemocného v oblastech běžného života (oblékání, hygiena, chůze, atd.) a zda užívá kompenzační či jiné pomůcky. Očkování je u nemocných možné s výjimkou očkování živými vakcínami. Vždy je třeba zvážit efektivitu vůči rizikům, která mohou poté nastat. Během
těhotenství
obvykle
dochází
k poklesu
aktivity
choroby.
Před otěhotněním i v průběhu musí být zajištěna dostatečná péče ze strany revmatologa i gynekologa. (Olejárová, 2008).
1.1.5.7 TERAPEUTICKÉ POSTUPY
Cílem terapie je navození remise, zpomalení až zastavení morfologické progrese nemoci a snaha udržet dobrý funkční stav. Strategii léčby RA stanovuje revmatolog. Nefarmakologické
zahrnují
postupy
edukaci
nemocného,
úpravu životosprávy i pohybových návyků a psychologickou podporu. Na počátku onemocnění či při akutní exacerbaci dbáme o to, aby se pacient vyvaroval větší fyzické zátěži a zůstal v klidu na lůžku. Vzhledem k maximu obtíží
v ranních
hodinách
vhodně
volíme
režim
bdění
a
spánku.
Rehabilitace má v léčbě nemocných nepostradatelnou úlohu. Základem farmakologické léčby je včasné zahájení terapie léky DMARD.
34
Tato léčba by měla probíhat dlouhodobě a kontinuálně, neměla by se vysadit ani při remisi či snížení aktivity nemoci. Pokud aktivita onemocnění přetrvává, můžeme dávku zvýšit nebo léky kombinovat. Po dosažení remise lze jeden z léků odebrat. Bazální léky RA tzv. chorobu modifikující léky (DMARDs) působí protizánětlivě a mohou navodit remisi onemocnění. Jsou to antimalarika, sulfasalazin, metotrexát, soli zlata, leflunomid a další (Suchý D., 2008). Část nemocných na tuto léčbu nereaguje, a proto volíme kombinace např. s biologickou léčbou. Nesteroidní antirevmatika (NSA) působí analgeticky a antiflogisticky. Nevýhodné jsou proto, že neovlivňují morfologickou progresi onemocnění a mají četné nežádoucí účinky. Výhodou však zůstává silný analgetický efekt a rychlý nástup účinku (symptomatická léčba). Glukokortikoidy (GK) používáme u pacientů např. do doby nástupu efektu bazální terapie nebo při exacerbaci RA. Když se stav zlepší, je lépe snížit dávku či vysadit zcela, neboť tato léčba má též četné nežádoucí účinky (u RA zejména osteoporóza). Proto se tam, kde pacient užívá GK déle jak tři měsíce, doporučuje dodávat kalcium a vitamin D. Za
nejúčinnější
metodu
je
dnes
považována
biologická
léčba.
Podstata působení byla popsána u MB (str. 25). Pro RA jsou dostupné preparáty inhibující
TNF
alfa
a
rituximab,
infliximab,
adalimumab
(humánní
monoklonální protilátka). Působí protizánětlivě a mohou navodit remisi onemocnění. Etanercept představuje další inhibitor TNF alfa. Obecně je biologická léčba nejúčinnější a pacienty dobře tolerována. Přináší však s sebou četná rizika např. infekce, tuberkulóza, kožní nádory (Tegzová D. a kol., 2008). Pacienti, kteří nedostatečně odpovídají na léčbu minimálně dvěma chorobu modifikujícími léky (jeden z nich by měl být metotrexát) jsou pro tuto léčbu indikováni. 35
V průběhu onemocnění se mohou vyskytnout stavy, které je nutno řešit chirurgicky a proto vznikl speciální obor revmatochirurgie. Provádí se preventivní zákroky např. synovektomie = chirurgické odstranění synovie neboli synoviální blanky (Vokurka a kol., 2004), přičemž jednou z nejčastějších je synovektomie extenzorů zápěstí. Z hlediska prevence dosahuje velkých úspěchů tehdy, pokud je včas indikována, ale využívá se i pro ošetření již prasklých šlach (Pilný a kol., 2008).
36
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST
1.2.1 MORBUS BECHTĚREV
1.2.1.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE
Před zahájením fyzioterapeutické léčby zajistíme vhodné pomůcky, přístroje a klidné prostředí. Můžeme využít standardního přístrojového vybavení nebo specifických pomůcek (žebřin, physioballů, therabandů). Při vstupu pacienta vyšetříme a poté sestavíme vhodný rehabilitační plán. Průběh rehabilitace se bude lišit u jednotlivých stádií MB. Podle Prečana rozlišujeme: Stadium 1 – Postižení jednoho SI kloubu. Stadium 2 – Postiženy oba dva SI klouby. Cílem je udržet pohyblivost páteře, uvolňovat kostovertebrální skloubení a SI klouby, zajišťovat dostatečně hlubokou bederní lordózu, hyperextenzi kyčelních kloubů a vitální kapacitu plic. Procvičujeme páteř ve všech rovinách, posilujeme svaly oslabené (mezilopatkové, dolní fixátory lopatek, břišní, hýžďové) a protahujeme svaly s tendencí ke zkrácení (trapézové svaly, levator scapulae, bederní vzpřimovače trupu, flexory kyčle, hamstringy). Využíváme cviků tahových, švihových i kyvadlových, zejména směrem do extenze. Rotační a spinální cviky použijeme k uvolnění krátkých svalů v oblasti páteře. Pacient nacvičuje horní hrudní a brániční dýchání. Předehřejeme tepelnými procedurami např. soluxem, teplou sprchou, parafínem, peloidy či perličkovou koupelí a měkkými technikami uvolníme L-S páteř. Úlevu od bolesti mohou poskytnout klasické a reflexní masáže. Své uplatnění v této fázi najde i elektroterapie (DD proudy, IF proudy, TENS).
37
Stadium 3 – Lokalizace v oblasti bederní páteře. Cílem je udržet a zlepšit pohyblivost L páteře a hrudníku. Provádíme cviky tak, abychom podpořili lordotizaci L páteře a dostatečnou extenzi v kyčelních kloubech. Cvičíme hyperextenzi v kyčlích, rotační cvičení a přitom posilujeme břišní i hýžďové svaly. Cvičení je vhodné zpestřit prvky z jógy a strečinku a vše prokládat relaxačními či uvolňovacími metodami. Pokud to pacient zvládne, zařadíme i cvičení na balóně směrem do extenze a do protažení s využitím dýchání. LTV v bazénu vede k rychlejšímu uvolnění a zvětšení rozsahu pohybu. Úlevovou metodou je polohování, kdy příčně podložíme bederní oblast na 10–15 min. (zvýrazňujeme L lordózu). Polohování je vhodné i jako prevence vzniku flekčních kontraktur kyčelních a kolenních kloubů. I zde můžeme využít metody fyzikální terapie jako u 1. a 2. stadia. Stadium 4 – Postižení lokalizováno na hrudní páteř, zvětšuje se hrudní kyfóza a je omezena pohyblivost hrudníku spolu se sníženou vitální kapacitou plic. Cílem je udržet pohyblivost Th páteře a prohlubovat hrudní dýchání. Posilujeme svaly zádové, dolní fixátory lopatek a břišní svalstvo. Poměrně rychle se zkracují pectorální svaly, které protahujeme (prevence kontraktur). Opět je vhodné zařadit cvičení na balóně i v bazénu. Do popředí zařadíme polohování pacienta, můžeme využít podložních válců s podélným nebo příčným uložením (podélně uložený válec – pro protažení pectorálních svalů, hrudníku a jeho rozvíjení, příčně uložený válec – ovlivňuje lordotizaci při
záklonech
(sklon
ke
a
protažení).
kontrakturám).
Polohování Dojde-li
na
boku
k postižení
se
nedoporučuje
ramenních
kloubů,
snažíme se udržet rozsah jejich hybnosti. Ta může být omezena vlivem zánětlivého procesu, zvyšující se Th kyfózou, bolestí v kloubu, krční páteři a kontrakturami. K omezení dochází nejdříve směrem do flexe, poté abdukce a rotace. Proto je důležité uvolňovat svaly v oblasti ramenního pletence, přičemž dbáme na volný pohyb lopatek. 38
Zaměříme se na uvolnění SC skloubení a protáhneme pectorální svaly. Využijeme PIR, MT a tahové cviky po tepelných procedurách. Významná je i trakce ramenního kloubu, která přináší úlevu od bolesti. Stadium 5 – Postižení lokalizováno do oblasti krční páteře. Při LTV vycházíme z úlevové polohy a cvičíme celý úsek C páteře. Důraz klademe na depresi mandibuly (nevyvracet bradu vzhůru), provádíme rotační pohyby, velmi opatrně, plynule a pomalu, bez násilí. Pokud je již značná flèche musíme podložit hlavu nemocného podložkou. Pro okamžitou úlevu je účinná trakce C páteře. Podstatné je protažení trapézových svalů a m. levator scapulae prostřednictvím PIR s využitím nádechu a výdechu. Příjemnou součástí jsou MT a masáž po prohřátí a uvolnění. C páteř polohujeme podložením hlavy vleže na zádech. Pokud pacient zvládne leh na břiše, můžeme podložením čela a ramen polštářkem dosáhnout prohnutí hrudní páteře a protáhnout pectorální svaly. Cviky by měl pacient cvičit každý den 2x. Naučíme jej PIR, AGR, protahovat a posilovat určité svaly. Cvičební jednotku můžeme doplnit o senzomotorický výcvik. Obecně lze rehabilitaci shrnout do tohoto schématu: • vodoléčba, elektroléčba • analytické LTV, cvičení s nářadím a náčiním, physiobally, therabandy • respirační fyzioterapie • senzomotorická stimulace • měkké a mobilizační techniky • reflexní masáže • klasické masáže (Prečan, 2008)
39
Poučení pacienta Pacient by se měl vyvarovat dlouhodobému statickému přetěžování páteře a kyčelních kloubů (např. dlouhé sezení). Pokud má sedavé zaměstnání, měl by v průběhu pracovní doby několikrát práci přerušit chůzí či rozcvičením a často střídat polohy. Nedoporučuje se dlouhodobá práce v předklonu. Ideální je teplé, suché prostředí. Pracovní stůl by měl být dostatečně vysoký, aby se nemocný nemusel předklánět, židle vyšší s područkami a vysokým opěradlem. Nepostradatelné jsou lázeňské pobyty, prevence obezity a pravidelné sportování (Prečan, 2008). Ergonomie lůžka Již od počátku spát na zcela pevném lůžku, které se váhou nepronáší. Postel nejlépe polohovací, s roštem, včetně vhodné, spíše tvrdší, matrace. Pod hlavou jen menší polštářek, který nesmí podporovat velké ohnutí v krční páteři a zasahovat pod lopatky. Ve vyšších stádiích, kdy je krční páteř kyfotizovaná, naopak hlavu podkládáme. DKK musí zůstat nataženy jako prevence kontraktur kyčelních kloubů. Nejlepší polohou je leh na zádech, naprosto nevhodnou leh na boku (Hromádková a kol., 1999; Rejholec, 1990).
1.2.1.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA
Jediný způsob, jak zpomalit progresi onemocnění, je vést pacienta k pravidelnému cvičení, které přináší i symptomatickou úlevu. Od II. stadia onemocnění indikujeme balneoterapii ke zmírnění bolestivosti (Olejárová, 2008). Cvičení smí přerušit jen při větším zánětlivém vzplanutí základní nemoci nebo jiné vážnější chorobě a to na dobu co nejkratší. Po LTV může cítit únavu, která fyziologicky odezní do druhého dne.
40
Terapii pohybem považujeme také za jeden z prostředků prevence osteoporózy.
Pohyb
představuje
„příkaz
ke
stavbě“,
vhodná
výživa
„stavební materiál“ a dostatečná dávka vitaminu D základ pro „dopravu stavebnin“ (Lind-Albrecht, 2008). Podle Rejholce obecně LTV rozdělujeme: Cvičení aktivní – Jako prevence pohybového omezení. Zaměříme se na danou oblast páteře, která je nejvíce postižena (postup dle stádií, str. 37) a cvičíme s nebolestivými a ještě pohyblivými částmi těla. Cvičení s nářadím a náčiním Využíváme míčů, tyče, švihadla, therabandu. Cvičení s tyčí vyrovnává hrudní kyfózu. Visy na hrazdě či na ribstolu uvolňují křečovitý stah svalů, podporují slábnoucí svaly i dýchání a přispívají k rovnání zakřivující se páteře. Sporty Pro protažení prsních svalů jsou vhodné takové sporty, při nichž pacient musí zvedat ruce nad hlavu (např. badminton, plavání naznak a kraul). Doporučuje se i jízda na kole, turistika, běh na lyžích. Dechové cvičení Vzhledem k restrikčním procesům, ke kterým v oblasti hrudníku dochází (např. omezení pohyblivosti jednotlivých skloubení) převažuje dýchání brániční a horní hrudní zcela mizí, což vede ke snížení respirační kapacity. Proto
celou
cvičební
jednotku
prokládáme
prodlouženým
výdechem
a dáváme pozor, aby pacient nezadržoval dech. Můžeme zařadit i metody statické, dynamické a lokalizované dechové gymnastiky. Vzhledem ke vzniku svalové
dysbalance
v oblasti
hrudníku
a posilujeme rombické.
41
protahujeme
svaly
pectorální
Cvičení s dopomocí Pacient provádí pohyb sám, až ke konci cviku mu fyzioterapeut pomůže dokončit pohyb užitím přesně odhadnuté síly. Cvičení pasivní, polohování Pacient v klidu i při práci zaujímá vždy jen takové polohy, které brání tuhnutí páteře a kloubů. Pravidlo zdravého spánku (str. 40) Polohování Nutné pro zpomalení postupu kyfotizace páteře a zmírnění bolestivosti. Pro uvolnění kyčelních kloubů podkládáme gluteální oblast vleže na zádech složenou dekou na 10–15 min. Pro vyrovnání hrudní kyfózy volíme polohu na břiše (není možná u vyšších stádií pro velkou kyfózu C páteře). (Hromádková a kol., 1999) Vztah k ADL Znamená to volit vhodné polohy nejen v klidu, při odpočinku a ve spánku, ale i v průběhu zaměstnání i jiných činnostech. Práci musíme přizpůsobit tak, aby polohy působily proti vzniku hrudního ohnutí, přílišnému sklonu krční páteře, polohám tísnícím břicho a omezujícím tak dýchání. Sed u stolu S pevnou oporou zad, dostatečně vysokou židlí a stolem, aby práce nenutila k předklonu hlavy. Pro správné držení hlavy mají svůj význam i dioptrické brýle (Rejholec, 1990). Pasivní cvičení Nejprve musíme dosáhnout plné relaxace. Nejlépe v poloze vleže na zádech pohybujeme
s končetinami,
pomalu
a
rytmicky,
v souhře
s dýcháním.
Pacient se na pohybu aktivně nepodílí. Fyzioterapeut chvěním napomůže k uvolnění a poté provádí daný pohyb.
42
Dosáhne krajní polohy, stále si přitom hlídá, zda je pacient opravdu relaxován nebo zda sval nezatíná (aby nevznikaly kontraktury) a poté opatrně vrací pohyb zpět. Domácí rehabilitace Pacient by měl cvičit denně nejméně půl hodiny (10 min. ráno a 20 min. večer). Na začátek se nemocný rozcvičí aktivními pohyby, které provádí spíše lehce a švihem. Poté přejde na vlastní rozhýbání páteře s pomocí tyčky, míče, therabandu či bez pomůcky. Následuje vytahování na hrazdě či ribstolu a cvičení zakončí dechovou gymnastikou. Samozřejmě jak doba tak i charakter cvičení je individuální vzhledem ke stadiu a možnostem nemocného. (Rejholec, 1990) Lázeňská léčba Pojišťovnou je hrazena po dobu 4 týdnů jedenkrát za rok a doporučuje ji
revmatolog.
V lázních
je
možné
absolvovat
různé
procedury.
Masáž (celková, částečná, podvodní), cvičení (individuální, skupinové, v bazénu), LTV, jóga, obklady (slatinný), zábaly (parafínový, suchý, různý), koupele
(perličkové,
magnetoterapie,
vířivé,
laser,
přísadové
plynové
např. injekce
jodová, a
sirná, bylinná), další
(dostupné
na www.lazenskepobyty.cz, 2003–2009). Terapii se zaměřením na pohybový systém je možné absolvovat v Mariánských lázních, Lázních Bohdaneč, Lázních Bělohrad a dalších.
1.2.1.3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE
Podle Capka můžeme využít následujících metod fyzikální terapie: Termoterapie Teplo aplikujeme celkově (koupele 38–40°C, vodoléčebné procedury jako subakvální masáž či sirná koupel u chronicity, sauna u nižších stadií) 43
nebo lokálně (např. Termofor, Lavatherm či peloidní zábaly a obklady). Při aplikaci tepla využíváme účinku hyperemizujícího, trofického (zlepšení výživy), resorpčního (zvýšená resorpce metabolitů), protizánětlivého (zvýšený přívod
ochranných
látek,
zrychlení
toku
lymfy),
analgetického,
spasmolytického a změkčení vaziva. Chlad aplikujeme celkově (kryokomory, se kterými se pacient setká spíše v lázních).
Lokálně
lze
aplikovat
Priessnitzovy
obklady
na
klouby
při déletrvajících obtížích. Kryoterapie má analgetické účinky (uvolnění bolest zmírňujících endorfinů), tlumí zánět a moduluje imunologické pochody při tlumení zánětlivého procesu. Fototerapie Zde využijeme oblast IR záření (nejlépe IRA) v podobě soluxu. Aplikujeme na povrchní svalové spazmy a povrchní trigger pointy. U klasického soluxu používáme vzdálenost 20 cm, délku ozáření 1–8 min. a můžeme zvyšovat formou stepu (u IR-B se doporučuje 10–20 min. při vzdálenosti 100 cm). Účinky IR záření jsou analgetické a spasmolytické. Dále můžeme využít laser, který aplikujeme na trigger pointy a místa ve
spazmu
nebo
bodovou
sondou
izolovaně
na
daný
kloub,
kontaktně či nekontaktně. Používáme vlnové délky 690, 780 a 830 nm o výkonu sondy 30–300 mW a energetické hustotě 3–10 J. Nejprve při bolesti volíme frekvenční modulaci okolo 15 Hz, dále měníme na kontinuální provoz. Celkem 15–30 sezení (Drápelová, 2008). Laser má biostimulační (např. zvýšená vaskularizace tkáně), analgetický, protizánětlivý, vazodilatační účinek. Elektroterapie V této oblasti využíváme Diadynamické proudy, zejména DF (analgetický účinek),
CP
(vazodilatační,
hyperemizační
a
eutonizační
účinek),
LP (stimulační účinek na hladké svalstvo při vhodné intenzitě) a CP-ISO (spojuje vlastnosti CP i LP). 44
Ideální pořadí DF–CP–LP. CP-ISO se nekombinuje. Proudy aplikujeme transregionálně (na klouby) či cíleně na jednotlivé svaly (trigger pointy, spazmy). V akutním stadiu až 5x za týden, u chronicity 1x týdně. Další možností je TENS (transkutánní elektro-neuro-stimulace), která zajistí mohutný analgetický účinek. Proceduru provádíme nejlépe denně, minimálně 20 min. Aplikujeme nad spoušťové body v jednotlivých svalech. U Interferenčních proudů (IF) využíváme Izoplanární vektorové pole, které má svůj efekt zejména u akutního stavu. Aplikujeme tetrapolárně na bolestivé místo (např. bederní páteř). U akutních stavů 3–5x, u chronických 9–12x za 3 týdny. Intenzitu volíme podle toho, jaký chceme mít účinek (kolem 100Hz analgetický, kolem 50Hz dráždivý, kolem 180Hz myorelaxace). Dipólové vektorové pole lze díky tetrapolární aplikaci a manuálnímu nastavení přesně zacílit na bolestivý bod. Procedury se doporučují 3–2x týdně, celkem 9–12x za 3 týdny. Využití je výhradně u chronických postižení. Účinek je zejména analgetický. Aplikační doba je 15–20 min. Galvanoterapii
můžeme
využít
ve
formě
elektroléčebné
vany,
která má všestranné účinky elektrického proudu, tepelné (způsobený vodou) a chemické (vlivem minerálních látek). Magnetoterapie Aplikujeme pulzní pole s počtem expozic 10–15x po dobu 10–30 min. Magnetoterapie má analgetický, myorelaxační, vazodilatační, trofický a celkově sedativní účinek. Zlepšuje hybnost a snižuje dávky NSAID. Vysokofrekvenční terapie KVD
používáme
spíše
u
chronických
či
subchronických
stavů.
Aplikujeme transregionálně, paravertebrálně či longitudinálně na danou bolestivou oblast (L páteř nebo od C/Th po L páteř) po dobu 15–20 min., u chronických stavů s frekvencí 3x týdně, celkem 9x za 3 týdny. Účinky KVD jsou v podstatě stejné jako u termoterapie. 45
Mechanoterapie Jedná se především o trakce, mobilizace, PIR, měkké techniky, klasické masáže a ultrazvuk. Lze jej aplikovat pulzně či kontinuálně z malé (1 cm2) či velké hlavice (10 cm2 ) po dobu závislou na stadiu onemocnění, u akutních stavů kolem 3 min. s intenzitou 0,5 W/cm2 a každodenní aplikací, u chronických stavů až 5 min. s intenzitou 0,8–1,0 W/cm2 s pozitivním stepem a aplikací 3x týdně. Ozvučujeme lokální svalové spazmy, chronické otoky atd. (Capko, 2003)
1.2.1.4 ERGOTERAPIE
Léčba prací hledá vhodné pracovní uplatnění, zlepšuje či nahrazuje postižené funkce a zabraňuje zhoršování tělesného i duševního stavu pacienta. U MB má charakter udržovací funkce. Je zaměřena na ADL a dechová cvičení. Využít můžeme některé kompenzační pomůcky jako prodloužené nástavce, různé podavače a nejdůležitější je kvalitní lůžko. Celkově se doporučuje střídat polohy. Nesmíme přetěžovat klouby, setrvávat ve statických polohách a nosit těžká břemena (Bártlová, 2008).
1.2.1.5 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ
MB je závažné chronické onemocnění, které handicapuje. Postihuje převážně mladé lidi v produktivním věku. Lidé s MB jsou často pracovití a mají snahu si co nejdéle udržet své zaměstnání. Někteří pracují na plný úvazek, někteří na částečný a někdo si práci přizpůsobí tak, že má pracoviště doma a do zaměstnání dojíždí jen na nejnutnější záležitosti. Ze svědectví jednoho nemocného
je
důležité
„přijmout 46
Bechtěreva
jako
svého
bratra“.
Nikdy není jasné, kdy přijde zlepšení či zhoršení stavu. Nemoc s sebou nese také časté nemocniční pobyty z důvodu různých komplikací. Každý by měl pravidelně navštěvovat svého revmatologa a rehabilitační centrum. Velkým obohacením je společenství stejně nemocných lidí, kde si mohou vyměnit zkušenosti, plánovat společná setkání, cvičení, plavání a popř. i kulturní vyžití. V Brně už od roku 1990 působí za tímto účelem Klub Bechtěreviků. Občané s těžkými vadami pohybového ústrojí, kam řadíme i MB, mají právo na poskytování dávek sociální péče. Mohou zažádat o jednorázové příspěvky na opatření zvláštních pomůcek, příspěvek na úpravu bytu a motorového vozidla i na jeho provoz a bezúrokové půjčky na jeho zakoupení. Podle míry postižení mohou být majiteli průkazů TP, ZTP, ZTP/P a výhod spojených s jednotlivými stupni (Vyhláška č. 182/1991 Sb., 2008).
1.2.1.6 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE
Je
potřeba
zajistit,
aby
rehabilitace
byla
správně
dávkována,
vhodně sestavena a dostatečně nemocnému vštípena. Léčebná rehabilitace V akutním stadiu nemocný musí být v klidu, v úlevové poloze, správně polohovat a provádět dechovou gymnastiku. Pod hlavou je dobré mít malý polštář (zvláště ve vyšších stádiích MB) a polohovat také v závěsu, je-li to možné. Dechová gymnastika je potřebná vzhledem k procesu tuhnutí kostovertebrálních kloubů a omezování hrudního dýchání. Pacient ji může provádět staticky i dynamicky. V subakutním stadiu se zaměřujeme na posturální cvičení, snažíme se udržet správné držení těla, svalovou balanci, střídáme často polohy a posilujeme svaly, které je vhodné před rehabilitací prohřát tepelnými procedurami (lavatherm, 47
diatermie). Udržujeme mobilitu dosud nepostižených partií, jako jedno z mála jsou u MB vhodné švihové cviky. Za psychologický moment je považováno skupinové cvičení (Levitová a kol., 2008), zvláště cvičení ve dvojicích, kde lze využít odporové síly a cvičit s medicinbaly. Podstatné je, že do dvou hodin musí bolest odeznít. Z hlediska (pohyb
nad
dlouhodobého horizontálu),
jsou
příhodné
přiměřeně
turistika
sporty a
jako
cyklistika
badminton (rotoped),
plavání a pravidelně do programu zavést lázeňské pohyby (Müllerová, 2008). Mezi metody léčebné rehabilitace řadíme také ergoterapii – léčbu prací, která byla popsána výše. Sociální rehabilitace Zaměřuje se na důstojný a maximálně hodnotný život zdravotně postižených lidí. Zajišťuje nemocenské a důchodové pojištění, státní sociální podporu a
stanovuje
stupně
zdravotního
postižení:
OZZ
(občan
zdravotně
znevýhodněný), invalidní a částečně invalidní občan. Postižený má právo na sociální příspěvky a výhody. Pracovní rehabilitace Umožňuje, aby lidé se změněnou pracovní schopností mohli vykonávat dosavadní práci či jiné vhodné zaměstnání. Poskytuje poradenskou službu, přípravu pro práci a pro povolání. Pedagogická rehabilitace Směřuje k získání maximální možné kvalifikace zdravotně postižených osob. Psychologická rehabilitace Chápána jako nejpříznivější vnitřní pocity postiženého. Důležitá je role psychologa. I v průběhu rehabilitace můžeme příznivě ovlivňovat psychiku nemocného, zejména vhodně zvolenými přístupy.
48
1.2.2 REVMATOIDNÍ ARTRITIDA
1.2.2.1 KOMPLEXNÍ LÉČEBNÁ REHABILITACE
Využití fyzioterapie u RA je závislé na aktivitě kloubního postižení, na lokalizaci zánětlivého procesu a na dalších přidružených okolnostech (např. užívání warfarinu, kachexie, anémie a další). Rozlišujeme fázi: Aktivního kloubu Objevuje se klidová bolest, kloub je zduřelý a teplý. Pacient by měl zůstat v klidu v úlevové poloze a aplikovat zklidňující masti (lokální NSA). Fyzioterapeut provádí izometrická a šetrná pasivní cvičení (do bolesti), popř. cvičení v závěsu. Z fyzikální terapie je vhodná kryoterapie, ledování, klidová galvanizace a analgetické proudy. Kontraindikovány jsou násilné a odporové cviky, horké procedury a masáže. Středně aktivního kloubu Není přítomna klidová bolest, pouze se mohou vyskytnout entezopatie. Nacházíme svalové atrofie a chronickou synovitidu. Je snížena FW. Pacienta polohujeme, cvičíme aktivně a s dopomocí, můžeme i proti mírnému odporu. Z fyzikální terapie jsou vhodné Priessnitzovy zábaly, DD, IF proudy a krátkovlnná diatermie (pouze do druhého stupně). Příhodné je aplikovat lehce dráždivé masti (např. biprosan). Chronického kloubu V této fázi jsou bolestivé zejména krajní polohy. Provádíme intenzivní cvičení včetně odporového (zátěž musí být odměřena tak, aby bolest ustoupila do dvou hodin). Fyzikální terapie nabízí aplikaci parafínu, bahna, lavathermu a diatermie. Masti jsou doporučeny, úlevu přinášejí i UZ a MGT.
49
Cílem komplexní léčebné rehabilitace je prevence neboli snaha zabránit vzniku kontraktur, obnovení pohybu do původního stavu popř. minimalizace následků a udržení dosavadního rozsahu pohybu (Müllerová, 2008).
1.2.2.2 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA
Zásady LTV 1. Cvičit denně, dbát, aby se bolest cvičením nezhoršila a zařadit i cvičení v teplé vodě (pouze v neakutním stadiu, přičemž voda nesmí být horká). 2. Procvičit i nepostižené klouby. 3. Co nejvíce omezit zátěž (nedělat dřepy, neklekat, správně nosit břemena), důležité je šetřit i zdravé klouby. 4. Během
dne
často
měnit
polohu,
dbát
na
dostatek
odpočinku,
důležité je i polohování. Odpočívat vleže s abdukcí a lehkou zevní rotací v ramenních kloubech, dlaně směřují nahoru. V lokti, kolenou a kyčlích zajistíme extenzi. 5. Vhodně zaměřit ergoterapii (Chaloupka, 2001). Před začátkem LTV vyšetřujeme rozsah pohybů (aktivních, pasivních) v kořenových i periferních kloubech, hodnotíme kloubní vůli a osové úchylky. Podstatné je goniometrické vyšetření a případně i svalový test. Zásada! „ Horní končetiny vycvičujeme pro jejich funkci, dolní končetiny pro lokomoci.“ (Hromádková a kol., 1999) Ve cvičební jednotce se zaměřujeme na zvětšování kloubní pohyblivosti (pomocí
PIR,
protahování,
tahu
v ose
kloubu,
pasivního
cvičení).
Pokud hrozí vznik ankylózy, snažíme se ji nasměrovat do příznivé polohy (např. dorzální flexe v zápěstí 10°). Udržujeme užitečný rozsah pohybu (v loketním kloubu flexe 90°–130°, v ramenním abdukce 0–90° (minimálně do 45° abdukce a flexe, 15° vnitřní rotace), v kyčelním kloubu flexe 0°–90°, 50
v kolenním flexe 0°–90° flexe) a úchopovou funkci ruky, aby zajistila příjem potravy i sebeobsluhu. Včas doporučujeme chůzi o berlích. Již preventivně se snažíme zabránit vzniku deformit (vhodnou obuví, ortopedickými vložkami atd.) a vše prokládáme přiměřeným posilováním svalů. Na začátku se můžeme zaměřit na práci s rukou. Nejprve provádíme trakci (neboli oddálení kloubních ploch), pasivní cviky a to vždy plynule, šetrně a jen v jednom směru. Nacvičujeme ADL, na noc přikládáme dlahu, z fyzikální terapie lze aplikovat laser (Müllerová, 2008). Následuje cvičení aktivní a polohování (ve funkčním postavení). Snažíme se dosáhnout antalgických poloh v jednotlivých kloubech. Cviky zaměřujeme směrem do extenze, abdukce a vnitřní rotace v kyčelním kloubu. Pro upevnění extenze v kloubu kolenním nacvičujeme izometrie m. quadriceps, aktivní cviky s dopomocí, PIR a polohování. Upevňujeme správný stereotyp chůze s přihlédnutím i na kloub hlezenní. Pokud jsou snížené obě klenby nožní, je třeba protáhnout AŠ (Chaloupka, 2001). Podle Hromádkové sestavujeme LTV u RA podle jednotlivých stádií: 1. Stadium počáteční V této fázi se snažíme působit zejména preventivně, abychom udrželi rozsah pohybu ve všech kloubech s důrazem na klouby nohou a rukou. Základem je výcvik extenzorů. Program můžeme zpestřit skupinovým cvičením. 2. Stadium pokročilé Dostavuje se již značné pohybové omezení, svalové atrofie a vznikají deformity. Pacient je celkově pasivní. Udržujeme tedy pohyblivost dosud nepostižených kloubů, bráníme omezování hybnosti a progresi deformit. Začínáme
v polohách,
které
bolest
snižují,
poté
různě
obměňujeme.
Z hlediska medikace nesmí být bolest zcela utlumena, aby byl pacient schopen regulace.
51
3. Stadium konečné Přítomny jsou již značné deformity (změny tvaru) a destrukce (rozrušení) kloubů, snažíme se tedy zachovat schopnost sebeobsluhy, nacvičujeme náhradní pohyby. Obecně zabraňujeme flekčnímu držení končetin (např. u ležících pacientů nepodkládáme kolena). U vysoké aktivity nemoci, kde je indikován klid na lůžku, pouze aktivujeme břišní a gluteální svaly pomocí izometrických stahů a provádíme dechová cvičení. Abychom udrželi kloubní rozsahy, využíváme korekčních snímatelných dlah (Hromádková a kol., 1999).
1.2.2.3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE
Termoterapie Platí, že ve fázi remise aplikujeme procedury tepelné a dráždivé a naopak ve fázi exacerbace chladové a tišivé. Celkově aplikovaného tepla využíváme ve formě koupelí (teplota je závislá na
stadiu
RA,
obecně
38°–39°C)
a
dalších
vodoléčebných
metod
(např. vířivá koupel na HK i DK, perličková lázeň, jodové, radonové, sirné a bylinné koupele). Lokální aplikace tepla využíváme pro úlevný účinek na postižené klouby v neaktivním stavu (parafín, termofor, peloidy). V akutním stadiu se osvědčila kryoterapie s možností celkové aplikace (chladová komora, skládající se z předsíně o teplotě -20°C až -50°C a hlavní komory s teplotou až -160°C, přičemž doba trvání je 0,5–3 min., max. 4 min.) či lokální aplikace (od přikládání kostek ledu, tekoucí studené vody, po obklady Priessnitzovy a Tripesovy). Fototerapie Pro tepelný účinek využíváme infračerveného záření (nejčastěji solux). Intenzita záření je 270 mW/cm2, teplota pokožky nesmí přesáhnout 40°C, poté je vyvolána bolest a mohly by být poškozeny tkáně. 52
Laserová léčba má u RA také své zastoupení, zejména pro analgetický, antiedematozní a revaskularizační účinek (str. 44). Elektroterapie Ve fázi aktivního i středně aktivního kloubu využíváme diadynamické a interferenční proudy. U DD je vhodné zvolit LP, CP a premedikačně DF na 3–5 min. Aplikujeme na postižený kloub (či klouby), v akutním stadiu i 2x denně. Interferenční proudy můžeme využít v různých frekvencích, např.
konstantní
90–100
Hz
u
akutního
stadia
(účinek
sedativní
a spasmolytický), rytmická 0–100 Hz u subchronického stadia (účinek resorpční, tlumivý a střídavě dráždící). Obecně je aplikační doba 15 min., ale řídí se dle stadia onemocnění. V průběhu 3 týdnů 9–12 procedur. Galvanoterapie představuje další metodou volby pro svůj analgetický a antiedematózní účinek, také urychluje tkáňovou difúzi a odplavování látek. Stejně jako u MB lze využít elektroléčebné vany. Magnetoterapie Zvláště u chronického stadia lze použít pulzní magnetické pole s každodenní aplikací po dobu 25–30 min., celkem 10–15x. Vysokofrekvenční terapie Ve stadiu středně aktivního kloubu aplikujeme KVD, ale pouze do stupně 2 (u chronického kloubu si můžeme dovolit stupeň 3) po dobu 15–20
min.
Vyvolává
hyperémii
a
zvyšuje
buněčnou
imunitu.
Doporučuje se 9 procedur během tří týdnů. Pro menší hloubkový průnik lze zvolit i mikrovlnnou diatermii. Mechanoterapie Z této oblasti můžeme využít trakce, mobilizace, PIR, měkké techniky a klasické masáže. Ultrazvuk (str. 46 ). (Capko, 2003)
53
1.2.2.4 ERGOTERAPIE
Ve fázi ataky volíme klidový režim, polohování v antalgickém postavení a odpočinkové dlahy s funkčním úchopem. Nemocný by se měl držet v teple. Doporučuje se sedět v pohodlné židli, která netísní. Pacient by měl najít nejméně bolestivou část dne a cvičit přes mírnou bolest. Ve fázi remise cvičení zaměřujeme na jemnou motoriku, koordinaci a zvyšování rozsahu pohybu. Je vhodné sportovat, např. plavání (v teplé vodě), tanec, kolo. Vyvarovat se doskokům, kontaktním sportům. Celoživotní režim je založen na ochraně kloubů (používat pracovní ortézy, ochranné bandáže), prevenci prochladnutí a infekce, vyvarování se statickým polohám a nošení těžkých břemen. Vhodné je, když se nemocný naučí rozeznat nástup ataky. Kompenzační pomůcky Pro chůzi je dobré zavčas využít berlí, chodítka či vozíku. Spát má nemocný na středně tvrdé matraci s lamelovými rošty. Oblečení by mělo být upraveno, např. bez pevných gumiček, šle, použít kolíčky atd. Obuv volíme měkkou, pohodlnou, pevnou přes kotníky a s podpatkem. Pro hygienu jsou vhodné nástavce na WC, prodloužená držadla a protiskluzové podložky. V kuchyni otvíráky na sklenice, odlehčené nádobí, upravené nádobí, myčka, židle na kolečkách a další. Domácí práce lze zjednodušit díky prodlouženým držadlům, podavačům, mopu. V zaměstnání je důležité dělat přestávky, zaujímat správné polohy, být v teple a mít vhodnou ergonomii kanceláře (Bártlová, 2008).
54
Obr. 6 Některé kompenzační pomůcky (in: Rejholec, 1990)
1.2.2.5 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ
RA je onemocnění, které vede ke vzniku disability (omezená schopnost vykonávat činnosti běžným způsobem) a handicapu. Často se stává příčinou ztráty zaměstnání a rodinné nepohody. Je omezena sebeobsluha, zvyšuje se závislost na rodině či blízkých, mění se sociální postavení v rodině i společnosti. Osobnost se může stávat agresivní, napjatou, bezmocnou, často se projevuje snížené sebevědomí. RA omezuje schopnost pracovat, v rodině je ohrožena role rodiče i partnera. Anxiozita a deprese je přítomna stejně jako u chronických onemocnění. U nižších sociálních skupin byla prokázána
vyšší
disabilita
i
potřeba
sociální
a
lékařské
péče.
Sociální podpora poskytovaná nemocnému s RA zahrnuje správné využití schopností člověka, podporu sebevědomí, snížení stresu, finanční pomoc a další. Pro hodnocení funkčních schopností se využívá speciálních dotazníků (McMasterův test aj.) nebo takových, které jsou specifikovány přímo na
onemocnění,
např.
HAQ
hodnotí
pomocí
(Rovenský J. – Pavelka K., Klinická reumatológia. 2000).
55
indexu
neschopnosti
1.2.2.6 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE
Léčebná rehabilitace Důležité je stanovit délku cvičení, frekvenci v průběhu dne a intenzitu. Základním principem je udržet rovnováhu mezi klidem a pohybem, tak aby byla dosažena harmonie, udržet rozsah pohybu a preventivně působit proti vzniku deformit. S poklesem zánětlivých markerů více cvičíme (i odporově), využít můžeme PIR, měkké techniky, Kabatovu metodu a další. Vycvičujeme svalovou sílu přiměřeně Na
HKK
Vždy
kladeným provádíme
pečujeme
o
odporem,
můžeme
izometrické ochranu
využít
kontrakce,
kloubů
na
vhodným
kladky DKK nošením
či
kola.
izotonické. břemen,
správnou ergonomií atd. Nepostradatelná je protetická pomoc, např. navlékače punčoch, nazouváky, suché zipy, různá adjuvatika do domácnosti, do vany a další (Müllerová, 2008). Ergoterapie, sociální a psychologická problematika je obdobná jako u M. Bechtěrev a je více rozebrána na str. 48.
56
2 KAZUISTIKA 2.1 ÚDAJE ZÁKLADNÍ
Údaje jsem čerpala z dokumentace pacienta (pan L. N. podepsal souhlas k nahlížení) a dále z vlastního vyšetření.
2.1.1 JMÉNO PACIENTA, VĚK, VÝŠKA, HMOTNOST, POHLAVÍ
Pan L. N. Pacientovi je 60 let, váží 110 kg. Tělesná výška měřená ve stoji je 163 cm.
2.1.2 ORDINACE LÉČEBNÉ REHABILITACE
Pacienta jsem přijala během ambulantní léčby po propuštění z Neurologické kliniky, kde byl hospitalizován od 2.5. 2008 do 15.5. 2008 pro zhoršení vertiga, které bylo vyšetřeno a zlepšeno. Pacienta jsem rehabilitovala od 22. 10. 2008 do 23. 12. 2008 pro hlavní diagnózu – Morbus Bechtěrev. Při cvičení jsem brala v úvahu i vedlejší diagnózy, zejména IM atd. (uvedeno níže).
2.1.3 DIAGNÓZA
Hlavní diagnóza 1.
M. Bechtěrev, klinicky nález těžké poruchy páteřní statiky a dynamiky.
57
Vedlejší diagnózy 2.
Ischemický iktus v zadní mozkové cirkulaci (vznik 5. 9. 2008), manifestace centrálním vestibulárním syndromem, po propuštění nález v normě.
3.
Ischemická choroba srdeční – Stp. STEMI dolní stěny se vznikem 15. 1. 2008, optimální perzistující efekt po PCI v 1/2008. Implantace stentu, stp. NON-STEMI dolní stěny 5/2008 při 70% restenóze stentu.
4.
Arteriální hypertenze gr. III dle WHO, kompenzován.
5.
Stp. kompresivních frakturách Th 12, L1, L3, L4
6.
Syndrom spánkové apnoe
7.
Stp. hepatitis A
8.
Stp. 2x atace pankreatitis (2006 a 2/2008)
9.
Stp. cholecystectomii (2005)
10. Stp. litotrypsi levé ledviny 11. Hemoroidy 12. Hyperplazie prostaty 13. Hypakusa bilaterálně
2.1.4 HOSPITALIZACE
2005 – hospitalizace pro Cholecystectomii 2006 – hospitalizace pro Pancreatitis 01/2008 – hospitalizace v Piešťanech pro IM a následně v Nemocnici u Sv. Anny, na I. Interní klinice, provedena PCI, implantace stentu 02/2008 – hospitalizace v FN Bohunice pro Pancreatitis, 14 dní 2.5.–12.5. 2008 – hospitalizace v Nemocnici u Sv. Anny na Kardioangiologické klinice pro stenózu ve stentu
58
08/2008 – během lázeňského pobytu v Teplicích nad Bečvou hospitalizován pro bolesti přední hrudní stěny vertebrogenní etiologie, po pobytu odeznělo 8.9.–12.9. 2008 – pro Ischemický iktus manifestovaný centrálním vestibulárním syndromem (vznik 5.9. 2008) přijat ve FN Bohunice na Neurologické klinice.
2.2 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE, POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM
Naše setkání probíhala v nemocnici u Sv. Anny v ambulanci KFDR.
2.2.1 ANAMNÉZA
Nynější onemocnění Pacient je léčen pro MB už 30 let, nemoc začala bolestí bederní páteře a dále postupovala směrem kraniálním, dnes má pacient největší obtíže právě s krční páteří, kde již není možný pohyb. Udává bolest šíje, zejména na pravé straně trapézového svalu, křečovitého charakteru, provokuje ji pohyb ruky. Zhoršuje se zátěží. Trápí jej také problémy s rovnováhou. Udává pocit nejistoty při chůzi, mírné vertigo s tahem vlevo, nauzea. Otologickým vyšetřením vyloučeno, že by mohla být příčina v poruše sluchového orgánu, vyloučen i periferní vestibulární syndrom. Pacient také upozornil na bolesti na hrudi. V minulosti prodělal několikrát ataky s prudkou bolestí za sternem, ale pouze jednou byl diagnostikován IM. Ostatní ataky byly stanoveny jako vertebrogenního původu (v souvislosti s kompresivními frakturami v této oblasti v minulosti). Na doporučení lékařů se má pacient pokusit rozlišit, kdy se jedná o bolest vertebrogenního původu a kdy o případný IM. V poslední době se již bolest intenzivně neprojevila.
59
Rodinná anamnéza Matka měla DM II. typu, mladší bratr má MB. Osobní anamnéza Vojna
bez
problémů
(v
té
době
pacient
ještě
bez
potíží).
Ve 26 letech autonehoda – kompresivní fraktury obratlů – Th 12, L1, L3, L4 a komoce mozku, asi po roce se objevily bolesti v kříži, které ale pacient přisuzoval incidentu s autem. Poté v Brně první kompletní RTG páteře a ve 31–32 letech stanovena diagnóza MB. Dále pacient trpěl atypickými thoracalgiemi,
CC
syndromem
v souvislosti
s MB.
Prodělal
ICHS,
stp. STEMI (15. 1. 2008), řešený trombolýzou, 24. 1. 2008 implantace stentu, stp. NON-STEMI (5/2008) při restenóze stentu. Ischemický iktus v zadní mozkové cirkulaci (5. 9. 2008), hypertenze III. stupně dle WHO, stp. atace pancreatitis (2006 a 2008), stp. Cholecystectomii (2005), stp. litotrypsi levé ledviny, hemoroidy, kolonoskopie negativní (2003, 2008), spánková apnoe, hyperplazie prostaty, hypakusa bilaterálně, stp. Hepatitis A. Otologické vyšetření (11/2008), sluch se nezměnil od posledního vyšetření před 5 lety. Hypakusa se nezhoršila. Pracovní, sociální, sportovní anamnéza Pracuje jako auditor, na plný úvazek. Kromě častých služebních cest má sedavé zaměstnání v kanceláři. Žije s manželkou. Před začátkem nemoci hrál závodně basketbal, ve 21 letech přestal. Rehabilitační anamnéza Častý pobyt v lázních (např. Teplice nad Bečvou, Piešťany, Hodonín), dříve 1x do roka, nyní 2x. Rehabilitaci absolvoval v Nemocnici u sv. Anny na KFDR. V posledních letech pravidelně doma jezdil na rotopedu (3x týdně, ¾ hodiny), ale tento rok po prodělaném IM zatím nezkoušel. Ráno cvičí protahovací cviky, do 15 ti min. denně. 60
Speciální úpravu bytu neguje, v autě zvýšené sedadlo a speciální senzory. Na lůžku má pouze vyšší a tvrdší matraci, bez polohovacího roštu. Fyziologické funkce Močení, stolice v normě. Zrak korigován brýlemi, hypakusa bilaterálně, čich a chuť v normě. Potíže se spánkem (spánková apnoe), pro níž vyšetřen v Praze a zjištěno, že 27% noci je ve spánkové hypoxii, používá tedy kyslíkový přístroj. Farmakologická anamnéza Plavix, Prestarium, Betaloc ZOK, Godasal, Triglyx, Penester, Omnic Tocas, Helicid, Kreon, Kombi kalz, Betaserc, Lexaurin na noc. Alergie neguje. Abusus Stopkuřák 14 let, předtím 20 cigaret denně, od 01/2008 úplný abstinent.
2.2.2 VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR
2.2.2.1 STATICKÉ VYŠETŘENÍ
2.2.2.1.1 Vyšetření aspekcí zezadu
- kotník na pravé straně vtočen dovnitř - lýtko na levé straně více prominuje - podkolenní rýhy asymetrické (pravá výše) - oslabené gluteální svaly, asymetrické gluteální rýhy (levá výše) - paravertebrální svalstvo – velká hrudní kyfóza - skolióza - oslabené mezilopatkové svaly - taile asymetrické
61
- pletenec ramenní – ramena předsunutá, pravé rameno výše než levé a rotuje vpřed - postavení hlavy, krku – rotace k levé straně společně s ramenem
2.2.2.1.2 Vyšetření pánve
- při palpaci pravá spina iliaca posterior superior a pravý hřeben kosti pánevní výše - Michaelisova routa je oploštělá - spine sign i fenomén předbíhání nebylo možné vyšetřit vzhledem k postižení SI kloubů nemocí
2.2.2.1.3 Vyšetření aspekcí ze strany
- zakřivení páteře – výrazná hyperkyfóza hrudní páteře, předsunuté držení krku a hlavy, krční páteř v trvalé anteflexi 30° - oslabené hýžďové a břišní svaly - ramena nejsou v ose, pravé rameno směřuje více vpřed - předsun hlavy daný ankylózou v oblasti krční páteře
2.2.2.1.4 Vyšetření aspekcí zepředu
- klenba nohy – příčně plochá noha - hallux valgus - linie lýtek asymetrická - vnitřní strana stehen ve tvaru asymetrického protáhlého S - stehenní svalstvo na levé straně silnější - oslabené břišní svaly, na břiše jizva po cholecystectomii 62
- thoracobrachiální trojúhelníky asymetrické, vpravo paže přiléhá k tělu - hrudník – značně vnořený, málo pohyblivý, dýchání je zejména břišní (brániční), rotace k levé straně - pravá klavikula níže - prsní svaly zkrácené, na pravé straně více - předsun krku, anteflexe krční páteře, hlava se sklonem rotovat k levé straně
2.2.2.2 DYNAMICKÉ VYŠETŘENÍ PÁTEŘE
Na páteři jsou výrazné změny při MB, výrazná hyperkyfóza Th úseku páteře. Těžká porucha dynamiky C, Th a L-S páteře, vázne anteflexe i retroflexe, lateroflexe pacient není schopen. Při předklonu prominují paravertebrální svaly na levé straně. Poklepově je páteř nebolestivá.
2.2.2.2.1 Vyšetření distancí na páteři
Na páteři jsou omezeny v podstatě všechny pohyby – lateroflexe, rotace a retroflexe – u těchto pohybů v oblasti krční páteře viditelný pouze záškub trapézového svalu, dále je částečně možná anteflexe, která se odehrává zejména v segmentech bederních. Páteř je značně kyfotizovaná, patrná ztuhlost až po krční segmenty. Pohyb páteře je nahrazován pohybem v kyčlích.
63
Tab. 7 Vyšetření distancí na páteři SCHOBEROVA VZDÁLENOST STIBOROVA VZDÁLENOST FORESTIEROVA FLÈCHE ČEPOJOVOVA VZDÁLENOST OTTOVA INKLINAČNÍ VZDÁLENOST OTTOVA REKLINAČNÍ VZDÁLENOST THOMAYEROVA VZDÁLENOST ÚKLON HLAVY PŘEDKLON – LENOCHOVA VZDÁLENOST ROTACE HLAVY
11 cm neprodloužila se 31 cm neprodloužila se, viditelný záškub svalů neprodloužila se nezmenšila se 37 cm pouze viditelný záškub svalů pouze viditelný záškub svalů pouze viditelný záškub svalů
2.2.2.2.2 Vyšetření na dvou vahách
Rozložení váhy je fyziologické. Na pravé straně 53 kg, na levé 57 kg.
2.2.2.2.3 Vyšetření olovnicí, vyšetření chůze
Olovnice spuštěná ze středu záhlaví prochází přes C7, mírně vlevo od intergluteální rýhy (4 cm) a dopadá blíže k levé patě. Olovnice s prodloužením spuštěná z processus xiphoideus se kryje s pupkem, dopadá mezi obě chodidla, břicho prominuje. Olovnice spuštěná od zevního zvukovodu prochází před ramenním, kyčelním i kolenním kloubem a osa spadá do úrovně metatarzů, což svědčí o ventrálně posunutém těžišti. Při vyšetření chůze diagnostikovaná tzv. kachní chůze.
64
2.2.2.3 ANTROPOMETRIE
2.2.2.3.1 Hmotnost těla, tělesná výška, BMI
HMOTNOST TĚLA = 110 kg TĚLESNÁ VÝŠKA = 164 cm BMI = tělesná hmotnost v kg / (tělesná výška v m)² = 110/1,64² = 40,89 Výsledek svědčí pro otylost (hraničně těžkou otylost).
2.2.2.3.2 Délkové a obvodové rozměry
Tab. 8 Délka horní končetiny a jejích segmentů
Pravá [cm]
84 37 30 20
Délka paže a předloktí Délka paže (brachium-humerus) Délka předloktí (antebrachium) Délka ruky
Tab. 9 Obvodové rozměry na horní končetině
Pravá [cm]
35 37 29 29 19 22
Obvod paže relaxované Obvod paže při kontrakci svalu Obvod loketního kloubu Obvod předloktí Obvod zápěstí Obvod přes hlavičky metakarpů
Tab. 10 Délka dolní končetiny a jejích segmentů
Pravá [cm]
84 85 41 40 29
Funkční délka Anatomická délka Délka stehna (femur) Délka bérce (crus) Délka nohy (pes)
65
Levá [cm]
82 37 30 20
Levá [cm]
34 36 29 29 19 22
Levá [cm]
84 83 41 40 29
Tab. 11 Obvodové rozměry na dolní končetině
Pravá [cm]
Levá [cm]
56 42 38 44 29 37
Obvod stehna Obvod kolena Obvod přes tuberositas tibiae Obvod lýtka Obvod přes kotníky Obvod přes nárt a patu
59 42 39 46 29 37
Tab. 12 Obvodové rozměry trupu 126 129 126 3
Obvod hrudníku přes bod mezosternale - obvod při max. vdechu - obvod při max. výdechu - pružnost hrudníku
Při vyšetření jsem zjistila, že levá DK je silnější, tedy více zatěžovaná než pravá. Při měření obvodů na hrudníku jsem vyšetřila nízkou hodnotu pružnosti.
2.2.2.4 GONIOMETRIE
Poloha vleže na zádech a na břiše byla pro pacienta bolestivá, proto jsou všechna vyšetření měřena ve stoji a vsedě.
Tab. 13 Goniometrie pro dolní končetinu Levá HK
Pravá HK
Fyziologická norma
Ventrální flexe Dorzální flexe (extenze) Abdukce Addukce Horizontální addukce Horizontální abdukce Vnitřní rotace Zevní rotace Kloub loketní
140° 50° 100° 45° 100° 45° 80° 80°
140° 50° 100° 45° 110° 40° 80° 90°
180° 50° 180° 45° 130° 45° 90° 90°
Flexe Extenze Supinace Pronace
145° 5° 90° 90°
145° 5° 90° 90°
145° 0–10° 90° 90°
Kloub ramenní
66
Zápěstí Dorzální flexe Palmární flexe Radiální dukce Ulnární dukce
60° 60° 30° 60°
40° 60° 30° 60°
60° 60° 30° 60°
Tab. 14 Goniometrie pro horní končetinu Levá DK
Pravá DK
Fyziologická norma
Flexe Extenze Abdukce Addukce Vnitřní rotace Zevní rotace Kloub kolenní
80° 10° 40° 25° 40° 45°
60° 10° 40° 25° 45° 45°
120° 15° 45° 25° 45° 45°
Flexe Extenze
90° 0°
90° 0°
130° 0–10°
50° 20°
50° 20°
50° 20°
Inverze
provedl
provedl
Everze
provedl
provedl
30° 30°
30° 30°
Kloub kyčelní
Kloub hlezenní Plantární flexe Dorzální flexe
Supinace Pronace
67
plantární flexe + addukce + supinace dorzální flexe + abdukce + pronace 30° 30°
2.2.2.5 SVALOVÝ TEST Tab. 15 Vyšetření svalové síly na horní a dolní končetině VSTUPNÍ VYŠETŘENÍ PRAVÁ STRANA
VÝSTUPNÍ VYŠETŘENÍ
LEVÁ STRANA
SVALOVÝ TEST
PRAVÁ
LEVÁ
STRANA
STRANA
2+ 3 5
2+ 4 5
3 4+ 4+ 4+ 4+ 4+ 4+
4+ 5 5 4+ 5 4+ 4+
5 5
4+ 4+
4+ 4+
4+ 4+
5 4+
5 4
4
4
4+ 4+ 4 3+
4+ 4+ 3+ 3+
HK – LOPATKA 2+ 3 5
2+ 4 5
ADDUKCE ELEVACE ABDUKCE S ROTACÍ
HK – KLOUB RAMENNÍ 3 4+ 4 4+ 4 3+ 3+
3 4+ 4 4+ 4 3+ 3+
FLEXE EXTENZE ABDUKCE EXTENZE V ABDUKCI M. PECTORALIS MAIOR ZEVNÍ ROTACE VNITŘNÍ ROTACE
HK – KLOUB LOKETNÍ 5 5
4+ 4+
FLEXE EXTENZE
HK – SVALY PŘEDLOKTÍ 4+ 4+
4+ 4+
SUPINACE PRONACE
DK – KLOUB KYČELNÍ 4 3
4 3
3
3
3 3 3+ 3
3 3 3 3
FLEXE EXTENZE EXTENZE PRO M. GLUTEUS MAXIMUS ADDUKCE ABDUKCE ZEVNÍ ROTACE VNITŘNÍ ROTACE
DK – KLOUB KOLENNÍ 4+ 4+
4+
FLEXE
4+
4+
4+
EXTENZE
4+
4+
68
Z důvodu bolestivosti pacienta byl test proveden v modifikovaných polohách, stoji či sedu, přičemž vzhledem k vysokému stadiu nemoci nebylo možno některé svalové skupiny vyšetřit vůbec. 2.2.2.6 VYŠETŘENÍ NEJČASTĚJI ZKRÁCENÝCH SVALOVÝCH SKUPIN
Tab. 16 Vyšetření zkrácených svalů M. TRICEPS SURAE FLEXORY KYČELNÍHO KLOUBU FLEXORY KOLENNÍHO KLOUBU ADDUKTORY KYČELNÍHO KLOUBU M. PIRIFORMIS M. QUADRATUS LUMBORUM PARAVERTEBRÁLNÍ ZÁDOVÉ SVALY M. PECTORALIS MAIOR M. TRAPESIUS, HORNÍ ČÁST M. LEVATOR SCAPULAE M. STERNOCLEIDOMASTOIDEUS
1 2 2 2 nebylo možné vyšetřit nebylo možné vyšetřit nebylo možné vyšetřit 2 nebylo možné vyšetřit nebylo možné vyšetřit nebylo možné vyšetřit
0 – nejde o zkrácení 1 – malé zkrácení 2 – velké zkrácení
Pacient již preferuje pouze polohu vleže na boku, přesto jsme se pokusily vleže na zádech o PIR prsních svalů a svalů na dolních končetinách (podle Dobeš a kol., 1997), ale poté udával bolest v kříži. Při PIR na m. latissimus dorsi, m. serratus anterior a m. pectoralis maior, provedené v poloze vleže na boku, jsem zjistila na pravé straně výraznější zkrácení.
69
2.2.2.7 VYŠETŘENÍ POHYBOVÝCH STEREOTYPŮ
Pacient pro bolest neprovede polohu na břiše a zádech. Tab. 17 Vyšetření pohybových stereotypů EXTENZE V KYČELNÍM KLOUBU ABDUKCE V KYČELNÍM KLOUBU (provedeno ve stoji)
nebylo možné vyšetřit nesprávný stereotyp abdukce, převaha m. quadratus lumborum, pohyb začíná elevací pánve
FLEXE TRUPU FLEXE HLAVY VLEŽE NA ZÁDECH ABDUKCE V RAMENNÍM KLOUBU
a mm. gluteií jsou v útlumu nebylo možné vyšetřit nebylo možné vyšetřit nesprávný stereotyp abdukce, pohyb začíná aktivací
(provedeno vsedě)
m. trapezius a m. levator scapulae
KLIK-VZPOR
nebylo možné vyšetřit
2.2.3 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN
2.2.3.1 KINEZIOTERAPIE
Pacienta jsem se snažila motivovat k tomu, aby pravidelně každý den, (ráno i večer) po dobu maximálně 30 min. cvičil a řídil se přitom subjektivními pocity. Sestavila jsem cvičební jednotku, na kterou jsem jej už během rehabilitace připravovala. Vzhledem k tomu, že pacient prodělal IM, doporučila jsem i aerobní trénink např. jízdu na rotopedu, časté procházky. Cvičební jednotka 1. část – Aerobní cviky, formou rozcvičky. 2. část – Protahovací cviky se zaměřením na svaly prsní, erektory páteře, m. rectus femoris, m. iliopsoas, hamstringy, lýtkové svaly a adduktory. 3. část – Posilovací cviky, zejména na mezilopatkové svaly, m. deltoideus, břišní a hýžďové svaly.
70
Cvičební jednotku může zpestřit použitím pomůcek (např. hole, ribstolu) či již výše zmíněnou jízdou na rotopedu. Skupinové cvičení bych vzhledem k pesimistickému ladění pacienta neindikovala, bylo by spíše nemotivující. Domnívám se, že pacient potřebuje zejména individuální péči a pravidelný domácí režim.
2.2.3.2 ERGOTERAPIE
Jelikož se
na
má
pacient
vysvětlení
částečně
správné
sedavé
ergonomie
zaměstnání, práce
u
zaměřila
stolu
a
jsem
počítače,
zároveň jsem apelovala na krátké přestávky v průběhu dne, ideálně spojené s procvičením a chůzí, střídáním poloh a vyvarování se dlouhodobým statickým polohám. Během poměrně častých cest autem jsem doporučila častější přestávky spojené s protažením a krátkou chůzí. Do interiéru auta by bylo vhodné doplnit pohodlné a popř. jinak speciálně upravené sedadlo. V domácnosti pacient používá např. dlouhé lžíce či opěrnou hůl. Pro snížení obtíží spojených s nočními bolestmi je třeba, aby si pacient pořídil polohovací lůžko s roštem (Bártlová, 2008).
2.2.3.3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE
Pacient jezdí pravidelně do lázní (2x do roka) a popisuje dobrý efekt. Navštěvovat lázně může i v okolí svého domova (např. i v Brně jsou Léčebné lázně a mnoho dalších center poskytujících vodoléčebné procedury). Úlevně působící je aplikace tepla, kterou může pacient využívat i v domácích podmínkách (např. speciální rašelinové sáčky, termofor, hřejivé masážní emulze).
71
Pacienta jsem také upozornila, aby aplikaci tepla kombinoval s pohybem z důvodu prevence osteoporózy. Při bolestech kloubů je možné využít i domácích přístrojů (např. magnetoterapeutickou matraci aj.). V rámci ambulantní rehabilitace jsou dostupné širší okruhy využití fyzikální terapie (str. 43).
2.2.4 PRŮBĚH REHABILITACE
Během prvních pěti setkání jsem pacienta v jedné části hodiny vyšetřovala (str. 61) a poté zařadila prvky LTV. V průběhu rehabilitace jsem se zaměřila na momentální bolesti vertebrogenního charakteru vyplývající z hlavní diagnózy. Jelikož pacient prodělal IM a je také hypertonik, snažila jsem se tomu cvičební jednotku přizpůsobit. Hodnota krevního tlaku byla fyziologická, nedošlo ke zvýšení o více jak 20mm Hg. Pulz jsem měřila na začátku, v průběhu i na konci cvičební jednotky, nedošlo k patologickým výkyvům. Do cvičební jednotky jsem zařadila také aerobní cviky, ale často docházelo ke zhoršování vertebrogenní bolesti, a proto i lékař indikoval klidový režim a nedoporučil aerobní výcvik. Proto jsem svoji rehabilitaci zaměřila spíše na provádění měkkých technik, protahování svalů event. šetrné posilování. Naše první setkání (22. 10. 2008) proběhlo krátce, zpočátku jsem odebrala anamnézu a po nahlédnutí do dokumentace pacienta jsem provedla měkké techniky na krční páteř, včetně uvolnění fascií, přičemž kožní reakce byla značná (dermografismus, zčervenání). Během dalších setkání jsem pracovala zvláště s patologií v oblasti trapézového svalu a šíje. Vlákna svalu na pravé straně byla silně napjatá. Při každém pohybu ramena (zejména levého, kde bylo značné omezení kvůli bolestivosti) bolest vyzařovala směrem k hlavě (CC syndrom) a po šíji 72
se rozlévala horkost až křečovité stažení. Zpočátku pan L. N. nebyl schopen provést ani několik aktivních pohybů s HKK. V průběhu rehabilitace (7. den, 24. 11. 2008) došlo k výraznému zhoršení obtíží v této oblasti a lékař musel aplikovat obstřik, který měl dobrý efekt. Poté vyzařování bolesti ustoupilo, ale po měsíci se objevilo znovu. Během prvních setkání jsem pro uvolnění aplikovala suché teplo (vulkanopaky), ale nemělo dobrý účinek, a proto jsem je vysadila. Jako terapii jsem zvolila reflexní masáž (šíjovou sestavu) nebo měkké techniky (ošetření kůže a podkoží, protažení fascie v oblasti krční, v C-Th přechodu a skalpu, PIR na horní část trapézového svalu včetně autoterapie) a následně pasivní pohyby v rameni, do pocitu bolesti. Na závěr jsem panu L. N. prohnětla šíji klasickou masáží s emulzí, která měla příjemný, hřejivý účinek. Pacienta často provázela nauzea, bolest hlavy a nejistota při chůzi. 13. 11. 2008 (pro silné vertigo nemohl přijít a 4. 12. 2008 (11. setkání) začínalo během rehabilitace (ten den jsem zařadila pouze úlevné procedury jako masáž a pasivní pohyby), poté se stav zlepšil. Dále udával bolest paravertebrálního svalstva na pravé straně ve výši Th 8–10, kde jsem napalpovala hypertonická vlákna. Měkkými technikami jsem protahovala kůži a uvolňovala podkoží mezi lopatkami až k šíji, provedla PIR na střední část trapézového svalu a naučila pacienta autoterapii na m. quadratus lumborum ve stoji. Pan L. N. má již značně nepohyblivý hrudník a s tím spojené dechové obtíže, zvláště v noci. Během spánku nastaly i spánkové apnoe. Proto jsem se snažila prohloubit a podpořit zejména břišní dýchání pomocí dechové gymnastiky. Dynamickou DG jsem zařadila mezi kondiční cviky ve stoji a sedu. Při statické DG pacient seděl a následovalo lokalizované dýchání s kladením odporu na jednotlivé části hrudníku.
73
Během cvičební jednotky pacient cvičil u žebřin, s tyčí i bez pomůcek. Zaměřila jsem se na protažení svalů DKK – hamstringů, flexorů kyčle a kolene, na trupu zejména m. pectoralis maior a m. quadratus lumborum. Posílit bylo třeba svaly břišní a hýžďové i svaly na zadní straně stehen. Pro zjištění indexu aktivity nemoci pan L. N. vyplnil test BASDAI (Bath ankylosing spondylitis activity index; Pavelka, 2008) a další. Viz Příloha III. Panu L. N. jsem dala v písemné formě sestavenou cvičební jednotku a postupně ji ještě jednou prošla spolu s ním. Poděkovala jsem za trpělivost a milou spolupráci a rozloučili jsme se. Na závěr uvádím výstupní vyšetření (viz následující kapitola).
2.2.5 KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR A ZHODNOCENÍ PACIENTA PŘI UKONČENÍ LÉČEBNÉ TĚLESNÉ VÝCHOVY
Výstupní vyšetření jsem zahájila antropometrií. Pana L. N. jsem zvážila a vyšetřila na dvou vahách. Hmotnost těla byla 113 kg (BMI = 42,01 těžká otylost), tedy o 3 kg více než na počátku. Tento stav si vysvětluji klidovým režimem,
který
byl
indikován
z důvodu
dekompenzace
nemoci,
jelikož v poslední době měl pan L. N. vážnější problémy s vertigem spojeným s celkovou nejistotou při chůzi a z tohoto důvodu lékař nedoporučil aerobní cvičení. I v průběhu rehabilitace, když měl pan L. N. tyto stavy, měla jsem snahu
jej
spíše
nezatěžovat,
prováděla
jsem
pouze
pasivní
cvičení
i měkké techniky, a pokud byl stav lepší, cvičení aktivní. Celkově se osvědčila rehabilitace spíše v dopoledních hodinách. V poslední době pacienta trápila bolest trapézového svalu na pravé straně, která mnohdy vyústila v pocit silného stažení, horkosti a křeči, která se šířila směrem k páteři a kterou vyvolával např. pohyb v rameni, ale často přicházela sama od sebe. 74
Po prohřátí suchým teplem jsem protahovala fascie v krční oblasti a dále uvolňovala měkkými technikami či reflexními masážemi, úlevně působily i masáže klasické. Přesto se bolest někdy vyskytla a někdy ustoupila, ale nezávisle na mém zásahu. Jistou úlevou se stal pouze lékařský obstřik. Dále jsme dosáhli posílení svalů HK i DK, zkrácené flexory kyčelního a kolenního kloubu se podařilo protáhnout, zlepšení nastalo i pro m. pectoralis maior. Při měření distancí na páteři jsem nezjistila žádné odchylky od vstupního vyšetření. Pozitivní vliv jsem pozorovala při vyšetřování stereotypu abdukce v ramenním kloubu, kde již nebyla taková převaha m. trapezius. U goniometrie jsem naměřila větší rozsahy pohybů u flexe kyčelního a kolenního kloubu a pohybů v ramenním kloubu. Na začátku byly pohyby v rameni omezené i bolestivé na obou stranách a při elevaci levé paže vyzařovala bolest k paži pravé. Přesto výraznější obtíže byly zvláště napravo. Na počátku pan L. N. nedovedl ani aktivní pohyb nad horizontálu a vyvolávala se již zmíněná křeč v oblasti trapézového svalu. Postupně jsme však kloub pasivními cviky, nahříváním i měkkými technikami uvolnili a ke konci již bylo vidět zlepšení pohyblivosti. Pružnost hrudníku se nezměnila, přesto jsem pacienta instruovala k nácviku dýchání a do cvičební jednotky jsem vložila prvky dechové gymnastiky k posílení bránice.
2.3 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PROGRAM DLE PŘEDPOKLÁDANÉHO VÝVOJE ONEMOCNĚNÍ
Naše snahy vedou k tomu, aby pacient dosáhl co možná nejvyšší míry soběstačnosti. Pokud vzniká handicap, zaměřujeme se na využití všech možností, které máme, aby nemocný mohl žít plnohodnotný život a byla zajištěna potřebná míra resocializace. Vznikají sociální sítě, zajišťující podporu jak v oblasti psychické, sociální tak i finanční. Pořádají se společná setkání, 75
tematické přednášky, plánují se skupinová cvičení, ale i turistické výlety (např. Klub bechtěreviků, dostupné na www.klub-bechtereviku.com). Pro pana L. N. je nejdůležitější, aby do každodenního programu zařadil pohybový režim, který bude přizpůsobovat momentálnímu stavu, jako prevenci možným bolestivým stavům páteře a kloubů. Pokud se vyskytne vertigo (vlivem postižení krční páteře) cvičení omezit, být v klidu do odeznění potíží, popř. při výraznějších projevech použít předepsanou medikaci. Při vzniku bolestí na hrudní kosti je důležité, aby se naučil rozeznat, zda se jedná o původ vertebrogenní či kardiální a v případě pochybností raději navštívil svého kardiologa. Při bolestivosti ramenního kloubu volit uvolňovací cviky v závěsu a popř. přiložit hřejivé rašelinové sáčky. Na bolesti v křížové oblasti použít uvolňovací cviky a zvolit antalgickou polohu, popř. aplikovat magnetoterapii či další prostředky fyzikální terapie. Po schválení lékařem může pan L. N. do cvičební jednotky zařadit i aerobní trénink na rotopedu jako prevenci obezity a kardiovaskulárních komplikací. Pro upravení stravovacích návyků a skladby jídelníčku může být přínosná i konzultace s dietní sestrou. Velkou pomocí pro pana L. N. budou jistě ambulantní rehabilitace a lázeňské pobyty předepsané lékařem a popř. i další cvičení např. v rehabilitačních centrech.
2.4 ZÁVĚR
V obecné části jsem se seznámila s fyziologickými i patologickými poznatky o onemocněních (RA, MB). Část speciální je zaměřena na rehabilitační postupy u jednotlivých nemocí. V kazuistice jsem pracovala s pacientem, který měl diagnózu Morbus Bechtěrev. Zpočátku jsem se snažila do cvičební jednotky vkládat aerobní trénink, kontrolovala jsem hodnotu krevního tlaku a pulzu, zda a jak se pacient 76
zadýchával i jak na cvičení reagoval, ale pro rozhodnutí lékaře a další okolnosti uvedené výše jsem tuto část omezila a volila proto spíše klidový režim. Na počátku rehabilitace byly obtíže pacienta zejména v oblasti trapézového svalu a šíje s příznaky CC syndromu. Po reflexních masážích či měkkých technikách docházelo pouze ke krátkodobé úlevě, trvalejší účinek měl lékařský obstřik. Pacienta jsem zainstruovala ohledně autoterapie a doporučila aplikaci hřejivé emulze na oblast šíje, která alespoň zmírňovala pocit křečovitého stažení. Úspěchu jsme dosáhli v protažení svalů ramenního pletence a zvětšení rozsahu pohybu v ramenních kloubech. Počáteční vyzařující bolest z jednoho ramene do druhého se po provádění šetrných, pasivních pohybů event. pohybů s dopomocí, zmírnila. Velmi nepříjemný pocit točení hlavy, nauzey a nejistoty při chůzi pacienta provázela během dne nezávisle na rehabilitačním zásahu. Domnívám se, že k ovlivnění této problematiky by bylo třeba delšího rehabilitačního působení. Změny spojené s progresí choroby v oblasti hrudníku jsem se snažila zpomalit dechovou gymnastikou, pacient neudával žádné větší dechové obtíže.
77
3 LITERATURA BÁRTLOVÁ, B. Ergoterapie u Revmatoidní artritidy a morbus Bechtěrev. Přednášky z předmětu: Ergoterapie. Brno, 2008.
CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada Publishing, 2003. 396 s. ISBN 80-7169-341-3
ČIHÁK, R. Anatomie. Díl 1. Praha: Grada, 2004. 497 s. ISBN 80-246-0445-0
DOBEŠ, M. – MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, 1997. 79 s. ISBN 80-902222-1-8
DOKLÁDAL, M. – PÁČ L., Anatomie člověka I. (Pohybový systém). Brno: MU fakulta lékařská, 1991. 257 str. ISBN 80-210-1633-7
DRÁPELOVÁ, E. Fototerapie včetně laseru. Přednášky z předmětu: Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybové soustavy. Brno, 2008
DUNGL a kol. Ortopedie. Praha: Avicenum, 2005. 1280 s. ISBN 80-247-0550-8
ĎURIŠ, HULÍN, BERNADIČ
Princípy internej medicíny. Bratislava:
SAP (Slovak Academic Press, s.r.o.), 2001. 2951 s. ISBN 80-88908-69-8
GATTEROVÁ, J. a kol. Skórovací systémy při hodnocení progrese revmatoidní artritidy. Čas. Česká revmatologie, 2008, roč. 16, č. 2, s. 89-91 78
HALADOVÁ, E. – NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 135 s. ISBN 80-7013-393-7
HRBA, J. O revmatických nemocech. Revma liga. Dostupné na World Wide Web: http://www.revma.cz/liga/texty.htm , 2005
HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. Jinočany: H&H, 1999. 428 s. ISBN 80-86022-45-5
CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2003. 186 s. ISBN 80-7013-375-9
CHALOUPKA R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001. 186 s. ISBN 80-7013-341-4
JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. Praha: Grada Publishing, a.s., 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5
KLENER, P. a kol. Vnitřní lékařství. Díl 3. Praha: Karolinum, 1998. 173 s. ISBN 80-7184-367-9
KLENER, P. – PAVELKA, K. a kol. Revmatologie. Vnitřní lékařství. Svazek VII. Praha: Galén, Karolinum, 2002. 149 s. ISBN 80-7262-145-9
79
LEVITOVÁ, A. – DAĎOVÁ, K. Vliv pohybové terapie na pohyblivost páteře a subjektivní vnímání bolesti u jedinců s ankylozující spondylitidou. Čas. Česká revmatologie, 2008, roč. 16, č. 1, s. 4–8
LIND-ALBRECHT, G. (přeložil Stejskal, J.) Vhodnou výživou k prevenci osteoporózy při Bechtěrevově chorobě. Čas. Bechtěrevik, 2008, č. 94, s. 8–11
MÜLLER, I. – MÜLLEROVÁ, B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1992. 119 s. ISBN 80-7013-125-X
MÜLLEROVÁ, B. LTV u revmatických onemocnění. Přednášky z předmětu: Léčebná tělesná výchova a speciální techniky. Brno, 2008.
OLEJÁROVÁ, M. Revmatologie v kostce. Praha: Triton, 2008. 231 s. ISBN 978-80-7387-115-4
PAVELKA, K. – PAVELKOVÁ A. Biologická léčba ankylozující spondylitidy. Čas. Remedia, 2006, č. 4, dostupné na www.remedia.cz/clanek.php?unit=480&parent=100001&action=92
PAVELKA, K. Kohortová studie u ankylozující spondylitidy v regionu střední Evropy. Čas. Česká revmatologie, 2008, roč. 16, č. 2, s. 64–69
PILNÝ, J. a kol. Ošetření extenzorů zápěstí. Čas. Česká revmatologie, 2008, roč. 16, č. 1, s. 70–73
80
PRAISOVÁ, M. Biologická léčba u ankylozující spondylitidy. Čas. Bechtěrevik, 2008, č. 102, s. 3–5
PREČAN, M. Fyzioterapeutická péče u ankylozující spondylitidy (MB). Čas. Bechtěrevik, 2008, č. 97, s. 4–9
REJHOLEC, V. Revmatismus. Rady nemocným. Praha: Avicenum, 1990. 192 s. ISBN 80-201-0091-1
ROVENSKÝ, J. – PAVELKA, K. a kol. Klinická reumatológia. Martin: Osveta, spol. s.r.o., 2000. 1047 s. ISBN 80-8063-022-4
SUCHÝ, D. Možnosti leflunomidu v léčbě časné RA. Čas. Česká revmatologie, 2008, roč. 16, č. 1, s. 39–57
TEGZOVÁ, D. a kol. Novinky z biologické léčby. Čas. Česká revmatologie, 2008, roč. 16, č. 1, s. 37
TRNAVSKÝ, K. – KOLAŘÍK, J. Onemocnění kloubů a páteře v praxi. Praha: Galén, 1997. 417 s. ISBN 80-85824-65-5
THURAU, S. R. (přeložil Stejskal, J.) Zánět duhovky při Bechtěrevově chorobě. Čas. Bechtěrevik, 2008, č. 94, s. 4–6
VOKURKA, M. a kol. Velký lékařský slovník. Praha: v edici Jessenius vydal Maxdorf, 2004, 4. vydání. 965 s. ISBN 80-7345-037-2
Vyhláška č. 182/1991. Čas. Bechtěrevik, 2008, č. 100, s. 5–16 81
4 PŘÍLOHY I.
Analýza bolesti
II.
Diagnostický postup u pokročilého MB
III.
Specifické dotazníky pro AS
IV.
Scintigrafie skeletu pacienta
82
Příloha I. Analýza bolesti
Tabulka 1 Analýza bolestí při revmatických chorobách (Müller a kol., 1993) in: Rovenský a kol., 2000
KDE
JAK
KDY
-
klouby a jejich okolí mono/polyartrikulárně
-
záda (krční, hrudní, bederní oblast)
-
ramenní, bederní pletenec
-
jiné oblasti
-
začíná náhle nebo pomalu, plazivě
-
lokalizovaná, vyzařující
-
spontánní, vyprovokovatelná
-
lehká, krutá
-
odkdy, trvání, jak často
-
trvalá, recidivující, epizodická
-
denní rytmus: noční, nad ránem, večer
-
v klidu, při zátěži, startovací
-
bez zjevné příčiny anebo vlivu
-
v souvislosti s určitou polohou těla: sed, stoj, leh po zátěži, chůze po schodech, otřesy, pracovní činnost
PROČ
-
souvislost s jinými nemocemi, hlavně infekcemi
-
závislost na klimatických faktorech, vlivem teploty, psychické zátěži, alergii, lécích a jiných faktorech
(zpět na str. 13)
Příloha II. Diagnostický postup u pokročilého MB
Tabulka 2 Modifikovaná newyorská diagnostická kritéria AS (1984) in: Olejárová, 2008
KLINICKÁ DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA AS 1. Výrazně omezená hybnost bederní páteře směrem do tří rovin (anteflexe, lateroflexe a extenze) 2. Dřívější či aktuální bolest v Th-L přechodu nebo v celé bederní oblasti 3. Omezení dýchacích pohybů hrudníku na 2,5 cm či méně
RTG KRITÉRIA SACROILIITIDY I. STUPEŇ … podezření na sacroiliitidu, nepravidelné a neostré kontury subchondrální kosti, zdánlivé rozšíření štěrbiny II. STUPEŇ … eroze, skleróza, ohraničené kapsulární osifikace III. STUPEŇ … rozsáhlejší eroze, jednoznačná skleróza, parciální ankylóza štěrbin IV. STUPEŇ … synostóza, ankylóza
Ke stanovení diagnózy je třeba přítomnost jednostranné sacroiliitidy 3–4 stupně nebo oboustranná sacroiliitida a alespoň jedno klinické kritérium.
(zpět na str. 24)
Příloha III. Specifické dotazníky pro AS
Obr. 1 Dotazníky BASDAI a BAS-G (in: Pavelka a kol., 2006)
Obr. 2 Dotazník BASFI (in: Pavelka a kol., 2006)
Příloha IV. Scintigrafie skeletu pacienta L. N.
Obr. 3 Scintigrafie skeletu pacienta L. N.
