Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U REVMATICKÝCH ONEMOCNĚNÍ (REVMATICKÁ ARTRITIDA, M. BECHTĚREV)
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Michaela Kabátová
Hana Eliášová obor fyzioterapie Brno, duben 2016
Jméno a příjmení autora:
Hana Eliášová
Název bakalářské práce:
Léčebně-rehabilitační plán a postup u revmatických onemocnění (Revmatická artritida, m. Bechtěrev)
Title of bachelor’s thesis:
The
therapeutic
and
rehabilitative
schedule
and
procedure of rheumatic diseases (Rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis) Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Michaela Kabátová
Rok obhajoby bakalářské práce: 2016
Souhrn:
Bakalářská práce se věnuje revmatickým onemocněním – revmatická artritida a ankylozující spondylartritida (morbus Bechtěrev). Práce je rozdělena na tři hlavní kapitoly – obecná část, speciální část a kazuistika. V obecné části jsou charakterizována obě onemocnění. Speciální část se zabývá rehabilitačními postupy u pacientů s těmito chorobami. V kazuistice popisuji rehabilitaci u pacienta s ankylozující spondylartritida.
Summary:
This bachelor's thesis focuses on rheumatic disorders – rheumatoid arthritis
and
ankylosing
spondylitis
(Bekhterev's
disease).
The thesis consists of three parts - common part, special part, and case study part. The common part characterizes both respective diseases. Special part focuses on rehabilitation procedures for patients afflicted with aforementioned disorders. Case study part describes on rehabilitation spondylitis.
procedure
in
patient
suffering
from
ankylosing
Klíčová slova:
Revmatismus, revmatoidní artritida, Bechtěrevova nemoc, léčebná rehabilitace, fyzioterapie
Keywords:
Rhematism,
rheumatoid
rehabilitation, physiotherapy
arthritis,
morbus
Bechtěrev,
medical
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením paní Mgr. Michaely Kabátové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne ………………..
………………………………….…
Poděkování: Velké poděkování patří mé vedoucí bakalářské práce Mgr. Michaele Kabátové za její vstřícnost, odborné a cenné rady. Rovněž děkuji svému pacientu panu Z. S. za jeho ochotu aktivně spolupracovat a za trpělivost, kterou mé bakalářské práci věnoval.
Seznam použitých zkratek a symbolů: ANA
antinulkeární protilátky
ADL
activity of dialy living (běžná denní činnost)
AS
ankylozující spondylartritida
C
cervikální (krční)
COX
cyklooxygenáza
CRP
C-reaktivní protein
CT
computed tomography (počítačová tomografie)
DD
diadynamické (proudy)
DMARD
disease-modifing anti.rheumatic drugs (léky modifikující chorobu)
DK
dolní končetina
FW
sedimentace červených krvinek
HLA
human leukocyte antigens
HK
horní končetina
HSS
hluboký stabilizační systém
IP
interfalangeální kloub
IR
infrared radiation (infračervené záření)
L
lumbální (bederní)
LTV
léčebná tělesná výchova
MCP
metakarpofalangeální kloub
MTP
metatarzofalangeální kloub
MR
magnetická rezonance
NSA
nesteroidní antirevmatika
PDK
pravá dolní končetina
PHK
pravá horní končetina
PIR
postizometrtická relaxace
RA
revmatoidní artritida
RC
radiokarpalní kloub
RF
revmatoidní faktor
RTG
rentgen
SLE
systémový lupus erythemtodes
SI
sakroiliakální
Th
thorakální (hrudní)
TEP
totální endoprotéza
TNF-
tumor necrosis faktor (faktor nádorové nekrózy)
UZ
ultrazvuk
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
OBSAH 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ .......................................................................11 1.1 OBECNÁ ČÁST.............................................................................................................11 1.1.1 Úvod do revmatologie, revmatismu.........................................................................11 1.1.2 Klasifikace revmatických onemocnění....................................................................12 1.1.3 Anatomická stavba kloubu.......................................................................................13 1.1.4 Význam humánních leukocytárních antigenů v revmatologii .................................15 1.1.5 Klinické vyšetření v revmatologii............................................................................15 1.1.5.1 Anamnéza .........................................................................................................15 1.1.5.2 Objektivní vyšetření..........................................................................................16 1.1.5.3 Laboratorní vyšetření........................................................................................17 1.1.5.4 Zobrazovací metody v revmatologii .................................................................18 1.1.6 REVMATOIDNÍ ARTRITIDA...............................................................................19 1.1.6.1 Definice.............................................................................................................19 1.1.6.2 Incidence a etiologie onemocnění.....................................................................19 1.1.6.3 Patologická anatomie a fyziologie....................................................................19 1.1.6.4 Klinický obraz...................................................................................................20 1.1.6.4.1 Kloubní příznaky .......................................................................................20 1.1.6.4.2 Mimokloubní příznaky ..............................................................................22 1.1.6.5 Diagnostika a diferenciálně diagnostické postupy............................................23 1.1.6.5.1 Diagnostická kritéria..................................................................................23 1.1.6.5.2 Laboratorní a rentgenové vyšetření ...........................................................24 1.1.6.5.3 Diferenciální diagnostika...........................................................................26 1.1.6.6 Průběh onemocnění...........................................................................................27 1.1.6.7 Prognóza onemocnění.......................................................................................27 1.1.6.8 Terapeutické postupy farmakologické..............................................................27 1.1.7 MORBUS BECHTĚREV – ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA (AS) .....30 1.1.7.1 Definice.............................................................................................................30 1.1.7.2 Incidence a etiologie onemocnění.....................................................................30 1.1.7.3 Patologická anatomie a fyziologie....................................................................30 1.1.7.4 Klinický obraz...................................................................................................31 1.1.7.4.1 Kloubní příznaky .......................................................................................31 1.1.7.4.2 Mimokloubní příznaky ..............................................................................32 1.1.7.5 Diagnostika a diferenciálně diagnostické postupy............................................33
1.1.7.5.1 Diagnostická kritéria..................................................................................33 1.1.7.5.2 Laboratorní a rentgenové vyšetření ...........................................................34 1.1.7.5.3 Diferenciální diagnostika...........................................................................34 1.1.7.6 Průběh onemocnění...........................................................................................35 1.1.7.7 Prognóza onemocnění.......................................................................................35 1.1.7.8 Terapeutické postupy farmakologické..............................................................35 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST.........................................................................................................37 1.2.1 REVMATOIDNÍ ARTRITIDA...............................................................................37 1.2.1.1 Komplexní léčebná rehabilitace........................................................................37 1.2.1.2 Léčebná tělesná výchova ..................................................................................37 1.2.1.3 Fyzikální terapie ...............................................................................................45 1.2.1.4 Ergoterapie........................................................................................................49 1.2.1.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění ........................................50 1.2.1.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace......................................................................51 1.2.2 Ankylozující spondylartritida (Morbus Bechtěrev).................................................53 1.2.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace........................................................................53 1.2.2.2 Léčebná tělesná výchova ..................................................................................53 1.2.2.3 Fyzikální terapie ...............................................................................................57 1.2.2.4 Ergoterapie........................................................................................................58 1.2.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění ........................................59 1.2.2.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace......................................................................60 2 KAZUISTIKA .......................................................................................................................61 2.1 Základní údaje.................................................................................................................61 2.1.1 Jméno, věk, výška, tělesná hmotnost, pohlaví pacienta...........................................61 2.1.2 Hospitalizace pacienta .............................................................................................61 2.1.3 Diagnóza při přijetí ..................................................................................................61 2.2 Popis vyšetření autorem..................................................................................................62 2.2.1 Anamnéza ................................................................................................................62 2.2.2 Lékařské vyšetření a léčba nemocného ...................................................................63 2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace............................................................64 2.3.1 Kineziologický rozbor v den převzetí pacienta do rehabilitační péče .....................64 2.3.1.1 Vyšetření pohledem ..........................................................................................64 2.3.1.2 Vyšetření olovnicí.............................................................................................65 2.3.1.3 Vyšetření pohyblivosti páteře ...........................................................................65
2.3.1.4 Vyšetření chůze.................................................................................................66 2.3.1.5 Vyšetření pánve ................................................................................................66 2.3.1.6 Antropometrie...................................................................................................66 2.3.1.7 Goniometrie ......................................................................................................68 2.3.1.8 Svalový test.......................................................................................................69 2.3.1.9 Pohybové stereotypy.........................................................................................71 2.3.1.10 Hodnocení funkční nezávislosti (FIM) ...........................................................71 2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán .................................................................................72 2.3.2.1 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice............................................................................................................................73 2.3.2.2 Kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace ......................................................................................................................................78 2.3.3 Dlouhodobý rehabilitační plán podle předpokládaného vývoje onemocnění..........79 2.3.4 ZÁVĚR ....................................................................................................................80 3 LITERATURA ......................................................................................................................81 4 PŘÍLOHY ..............................................................................................................................85
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST 1.1.1 Úvod do revmatologie, revmatismu „Revmatologie je podoborem vnitřního lékařství, který se zabývá výzkumem, diagnostikou a léčbou onemocnění pohybového aparátu“ (Pavelka, 2012). Vzhledem k tomu, že charakter těchto onemocnění je často systémový, tedy postihuje kromě kloubů i další orgány, jako jsou plíce, ledviny, srdce, je revmatologie oborem interdisciplinárního charakteru. Proto je důležité, aby se revmatolog orientoval nejen v problematice vlastní revmatologie, ale i v oblasti vnitřního lékařství, v principech revmatochirurgie, rehabilitace a fyzikální léčby (Pavelka a kol., 2010). Původ termínu revma, revmatismus je v řeckém slově „rhoema“, značícím „to, co teče“. V minulosti byl tento pojem spojován se stavy souvisejícími s otokem kloubů, proto se od tohoto označení současnou moderní medicínou upouští (Olejárová, 2008).
11
1.1.2 Klasifikace revmatických onemocnění Vzhledem k neznalosti etiopatogeneze u řady revmatických onemocnění je diagnostika a přesná klasifikace daného typu revmatismu obtížná. V klinické praxi se používá zjednodušená klasifikace dle Pavelky. Při prvním kontaktu s pacientem se lékař podle této klasifikace snaží zařadit onemocnění alespoň skupinově – zánětlivé, nezánětlivé, degenerativní, infekční apod. (Olejárová, 2008). Tab. č. 1: Klasifikace revmatických onemocnění (Pavelka a kol., 2010) 1. Zánětlivá revmatická onemocnění a) revmatoidní artritida systémový lupus erythematodes (SLE) systémová skleróza b) systémová onemocnění pojiva
polymyozitida – deramtomyozitida vaskulitidy Sjögrenův syndrom ankylozující spondylitida psoriatická artritida
c) spondylartritidy
reaktivní artritidy enteropatické artritidy nediferencovaná spondylartritida 2. Degenerativní kloubní onemocnění lokalizovaná
a) osteoartróza
generalizovaná 3. metabolická kostně-kloubní onemocnění
a) krystalické artropatie b) osteoporóza, osteomalacie 4. mimokloubní revmatismus juxtaartikulární (léze šlach, tendinitidy, burzitidy) a) lokální
diskopatie idiopatická bolest v zádech
b) celkový (fibromyalgie) 12
5. Septické artritidy a) bakteriální b) virové c) myotické d) parazitární 6. Další a) nádory a paraplastické syndromy b) kloubní projevy při endokrinopatiích c) neurovaskulární projevy (útlakové syndromy atd.) d) vaskulární osteonekróza e) kloubní projevy při krvácivých onemocněních f) amyloidóza g) sakroidóza
1.1.3 Anatomická stavba kloubu Kloubem (articulatio synovialis) rozumíme spojení dvou nebo více kostí, které zprostředkovává pohyb mezi nimi. Rozlišujeme několik typů spojení mezi kostmi, na kterých závisí jejich pohyblivost: Synartrózy – kosti spojené vazivem (syndesmózy, sutury, gomphosis) nebo chrupavkou (synchondrózy, symfýzy) s omezeným pohybem, bez kloubního pouzdra. Diartrózy – kloubní spojení s vazivovým pouzdrem, které je vystláno synoviální membránou, produkující synoviální tekutinu. Kloubní hyalinní chrupavky pokrývají konce kostí. Diartrózy, jejichž mobilita je vzhledem k tvaru kloubních ploch a silných ligament téměř omezena, nazýváme amfiartrózy (např. articulacio sacroiliaca) (Pavelka, Rovenský, 2003). Kloubní chrupavka (cartilago articularis) je hyalinního typu a podle velikosti a stupně zátěže může být různě silná (0,5-5 mm), s čímž je nutné počítat při posuzování rtg snímků. V kloubní chrupavce se setkáváme s trojím uspořádáním kolagenních vláken, kdy povrchová prochází paralelně s chrupavkou, křížící se střední vlákna prochází šikmo do hloubky a hluboká vlákna, která se zakotvují až do vrstvy kompakty. Toto uspořádání zabezpečuje odolnost chrupavky proti tlaku a tzv. střižným silám. Kloubní chrupavka je bezcévná a je vyživována ze synoviální tekutiny. 13
Kloubní pouzdro (capsula articularis) silně spojuje kosti v obvodu styčných ploch a skládá se ze dvou vrstev. Zevní vazivová vrstva (stratum fibrosum) přechází ve vnitřní vrstvu (stratum synoviale), která je tvořena řidším bohatě cévně zásobeným vazivem a má na povrchu synoviální buňky mezenchymového původu. Tyto buňky produkují synovii (kloubní maz) obsahující především kyselinu hyaluronovou. Kloubní maz zvyšuje skluznost styčných ploch a je důležitý pro výživu chrupavek. Kloubní dutinou (cavitas articularis) rozumíme štěrbinu mezi styčnými plochami a kloubním pouzdrem, popř. dalšími strukturami. Mezi zvláštní zařízení kloubu řadíme vyvýšený okraj kloubní plochy (labrum articulare), ploténky vazivové chrupavky (disci et menisci articulares), ligamenta a kloubní vaz zesilující kloubní pouzdro a tíhové váčky (bursae synoviales), které vystýlají místa, kde se mohou třít šlachy a vazy o kloubní pouzdra (Čihák, 2011; Grim, Druga a kol. 2001).
Obr. č. 1: Anatomická stavba kloubu (dostupné na World Wide Web: http://www.kme.zcu.cz/kmet/bio/ksspojeni.php)
14
1.1.4 Význam humánních leukocytárních antigenů v revmatologii Systém humánních leukocytárních antigenů představuje souhrnný genetický systém, který se skládá z tzv. lokusů (geneticky aktivní, úzce na sebe vázaná místa na chromozomu), jejichž geny kontrolují různé fenomény. Poprvé byly identifikovány jako aloantigeny lidských leukocytů, od nichž je také odvozen zkrácený název HLA – human leukocyte antigens. Biologický význam HLA systému spočívá v schopnosti udržovat jedinečnost organismu, účastní se při obraně proti vlivům prostředí, zejména při infekcích, a ve vnímavosti a odolnosti vůči chorobám (Trnavský, Dostál a kol., 1990). Jednou z důležitých charakteristik HLA systému je jeho polymorfismus, tedy existence velkého počtu antigenů, které se podle kódujícího umístění na krátkém raménku 6. chromozomu rozlišují na antigeny A až D. Přítomnost některého z těchto antigenů je typická pro určité revmatické choroby (Trnavský, Dostál a kol., 1990). Byla prokázána silná spojitost mezi ankylozující spondylitidou (AS) a antigenem HLA-B27. Přítomnost znaku B27 se potvrdila u 90–95 % nemocných s touto chorobou, což značně podpořilo předpoklad o dědičnosti AS (Trnavský, Dostál a kol., 1990). Většina nemocných s RA je nositelem buď alely HLA DR4 nebo HLA DR1, a to v 70–90 % (Dítě a kol., 2007).
1.1.5 Klinické vyšetření v revmatologii Nedílnou součástí diagnostiky revmatických onemocnění je správně a pečlivě odebraná anamnéza a pozorně provedené klinické vyšetření (Pavelka a kol., 2010). Vzhledem k charakteru systémového onemocnění je neméně důležité provést i celkové interní vyšetření (Olejárová, 2008).
1.1.5.1 Anamnéza Rodinná anamnéza – zaměřujeme se na familiární výskyt, dědičnost revmatických onemocnění se vyskytuje do určité míry u některých forem osteoartrózy, revmatoidní artritidy, spondylartritid, dnavé artritidy a systémových onemocnění pojiva. Osobní anamnéza – ptáme se na chronologický výčet onemocnění od dětství po současnost. Protože řada interních onemocnění se projevují právě na pohybovém aparátu (renální a gastrointestinální onemocnění, vyrážka, lupénka, infekce, diabetes mellitus, nádory
15
a další) a pacient je do souvislosti s onemocněním na pohybovém aparátu nedává, ptáme se cíleně. Pracovní a sociální anamnéza – dotazujeme se na rodinné (zda je pacient sám, ženatý) a bytové poměry (byt, dům, schody, výtah). Dále se ptáme na typ zaměstnání (sedavé, manuální). Farmakologická anamnéza – zde nás zajímá, nejen jaké léky pacient užívá aktuálně, ale jaké užíval i v minulosti, protože některá léčiva mohou vyvolat revmatická onemocnění a příznaky (např. methyldopa – SLE, penicilamin – vaskulitida). Vlastní revmatické onemocnění – značně důležitá je analýza začátku onemocnění. Zajímáme se o charakteristiku začátku (akutní, subakutní, plíživý), dále okolnosti, které začátku onemocnění předcházely (infekce, stres), a věk pacienta při vzniku onemocnění (u mladých jedinců se jedná spíše o systémové onemocnění pojiva a spondylartritidy, u starších pak o osteoartrózu, osteoporózu). Některá onemocnění se ovšem mohou vyskytovat v jakémkoliv věku (revmatoidní artritida). Spolu s těmito informacemi je pro nás důležitá anamnéza bolesti, kde je nutné vymezit lokalizaci, časový průběh, intenzitu a odlišit bolest klidovou, která je příznakem zánětu, od námahové, typické pro osteoartózu. Dále se ptáme na funkční omezení, které je následkem bolesti spojené s omezením hybnosti v kloubu (na DKK – poruchy chůze, na HKK – ochablý stisk, nedovře pěst, špatně se obléká). Důležitým ukazatelem je ranní ztuhlost, která je typickým příznakem polyartritid (delší jak jednu hodinu), krátká ranní ztuhlost se může objevovat u osteoartrózy. Při dalších anamnestických údajích pátráme po celkových příznacích, které zpravidla značí zánětlivé onemocnění. Řadíme sem zvýšenou teplotu, úbytek hmotnosti, únavnost, poruchy spánku a další (Pavelka a kol., 2010; Pavelka, 2012; Olejárová, 2008).
1.1.5.2 Objektivní vyšetření Objektivní vyšetření zahrnuje kompletní interní vyšetření a speciální kloubní vyšetření, kdy manuálně vyšetřujeme všechny klouby a páteř. Je nutné sledovat již při příchodu pacienta do místnosti jeho chůzi, stoj, svlékání a zouvání (Pavelka a kol., 2010; Olejárová, 2008). Při vyšetřování jednotlivých kloubů se zaměřujeme především na kloubní otok, kde musíme odlišit prosáknutí kloubního pouzdra (často zánětlivé) od otoku způsobeným kloubním výpotkem nebo zmnožením tukové tkáně. Zvýšená teplota je také znakem zánětu. Dále si všímáme kloubních deformací, které palpujeme jako kostěné zhrubění jako příznak 16
degenerativního procesu. Sledujeme omezení rozsahu pohybu, kde je nutné odlišit aktivní a pasivní omezení. Dále se zaměřujeme na zvukové fenomény, kam patří krepitus (jemný u zánětlivě změněných kloubů). Při vyšetření páteře hodnotíme aspekcí její postavení v rovině sagitální (fyziologická zakřivení), v rovině frontální (skolióza). Palpačně zjišťujeme citlivost trnových výběžků a posuzujeme stav paravertebrálních svalů. Hybnost a rozvíjení páteře testujeme pomocí několika zkoušek – Schoberova, Stiborova, Thomayerova, Ottova inklinační a deklinační distance, lateroflexe (Klener a kol., 2006).
1.1.5.3 Laboratorní vyšetření U pacientů s příznaky artritidy nebo systémového onemocnění je příhodné provést laboratorní vyšetření. Hematologické vyšetření spočívá v kompletním vyšetření krevního obrazu a diferenciálního rozpočtu leukocytů. Anemii často nacházíme u revmatoidní artirtidy (RA) a dalších systémových onemocněních. Má charakter anemie chronických onemocnění a je obvykle normocytární a normochromní. Vyskytuje se u 80% nemocných s RA. Hemolytická anemie se nachází u pacientů se SLE stejně jako leukopenie. Leukocytóza se objevuje u pacientů s RA a signalizuje nebezpečí infekce. Trombocytóza je příznakem chronického zánětu a je tedy spojována s RA, trombocytopenie se může vyskytovat u SLE. Biochemické vyšetření je důležité pro diagnostiku revmatických onemocnění a řadíme sem vyšetření sedimentaci erytrocytů a reaktantů akutní fáze (Olejárová, 2008). Imunologické vyšetření se zakládá na testech protilátkové imunity, méně pak buněčné imunity. Revmatoidní faktory (RF) nacházíme u 75–90 % nemocných s RA. Jsou to protilátky reagující s Fc fragmenty lidského gamaglobulinu, v praxi se nejčastěji stanovují latex fixační zkouškou. Přítomnost RF je spojována s vyšší aktivitou, četnými mimokloubními příznaky (uzly, vaskulitida) a horší prognózou. RF nacházíme i u zdravých jedinců, jejich hladina stoupá s vyšším věkem. Vysoce specifickými protilátkami u RA (v 97%) jsou anticitrulinové protilátky (anti-CCP) a lze je diagnostikovat v raných stádiích onemocnění. Antinukleární protilátky (ANA) je celý soubor orgánově nespecifických protilátek, specifických u systémových autoimunitních onemocnění prokazatelné nepřímou imunofluorescencí (Klener a kol., 2006; Pavelka a kol., 2010; Olejárová, 2008). Imunogenetické vyšetření se provádí při pozitivní rodinné anamnéze. Při podezření na séronegativní spondylartritidu se provádí vyšetření na antigen HLA-27, jenž se vyskytuje v 97% u postižených ankylozující spondylitidou a v 60–80 % u reaktivních artritid. 17
Revmatoidní artritida se vyznačuje přítomností HLA-DR4. Vyskytuje se u 50% postižených a značí horší prognózu u tohoto onemocnění. Mikrobiologické vyšetření je diagnosticky významné. Přítomnost mikrobů (bakterie, viry, houby a paraziti) vyvolává septickou artritidu, osteomyelitidy či reaktivní artritidu. Vyšetření
kloubního
výpotku
má
v diagnostice
zejména
zánětlivých
revmatologických onemocnění nezastupitelné místo. Synoviální tekutina představuje ultrafiltrát krevní plazmy obohacený o kyselinu hyaluronovou. Za fyziologických podmínek je to čirá vazká tekutina bez buněčných elementů. Při osteoartróze má zmnožená tekutina nezánětlivý charakter, je bez zákalu s koncentrací 200–2000 leukocytů/ml. Zánětlivý charakter má u revmatických onemocnění (RA, spondylartritida). Viskozita a průhlednost synoviální tekutiny je snížena, barva se mění na žlutou až žlutozelenou a je zakalená. Koncentrace leukocytů je nad 2000/ml (Klener a kol., 2006; Pavelka a kol., 2010; Olejárová, 2008).
1.1.5.4 Zobrazovací metody v revmatologii Rentgenové vyšetření – základní diagnostická metoda, která hodnotí zúžení kloubní štěrbiny, kostní destrukce, nekrózy, poruchy osového uspořádání kloubu a zánik kloubních štěrbin. K morfologickému porovnání změn je doporučováno snímat obě strany. Počítačová tomografie (CT) – metoda využívaná především k zobrazení hluboko uložených struktur. Její výhodou je vysoká rozlišovací schopnost. Sonografie – neinvazivní metoda využívající echogenity (odlišná schopnost tkání odrážet ultrazvukové vlny), která je indikována při průkazu nitrokloubního výpotku, lézích chrupavky a patologických procesech měkkých tkání. Magnetická rezonance (MR) – slouží k zobrazování měkkých tkání v libovolných řezech. Tato neinvazivní metoda pacienta nezatěžuje zářením. Nevýhodou jsou však absolutní kontraindikace (kardiostimulátor, kochleární implantát, cizí tělesa nebo implantáty z feromagnetických kovů aj.) a vysoká cena. Scintigrafie – je nespecifická metoda k diagnostice synovitidy Denzitometrie – v revmatologii používaná u každého zánětlivého onemocnění a delší léčbě kortikosteroidy (Pavelka a kol., 2010; Olejárová, 2008).
18
1.1.6 REVMATOIDNÍ ARTRITIDA 1.1.6.1 Definice „Revmatoidní artritida (RA) je chronické zánětlivé onemocnění, jehož hlavní projevy se týkají synoviální výstelky kloubů, šlach a tíhových váčků. Základním projevem je infiltrace kloubního prostředí zánětlivými buňkami, hyperplazií synoviální tkáně a postupnou destrukcí chrupavky přiléhající kosti. Klinicky se nejčastěji projevuje chronickou symetrickou polyartritidou s následným vznikem kloubních destrukcí a deformit. Variabilně se objevují i mimokloubní příznaky“ (Pavelka a kol. 2010).
1.1.6.2 Incidence a etiologie onemocnění RA se vyskytuje u 1 % obyvatelstva, nejčastěji se objevuje mezi 20–55 lety, může se však vyskytovat v každém věku. Ženy jsou postiženy častěji než muži, a to v 70% případů (často do 30 let). Maximální incidence onemocnění se nachází v rozmezí mezi 30–50 lety. Větší prevalence se udává v mírném klimatickém podnebí, naopak nižší výskyt je u Eskymáků a v podnebí tropickém (Trnavský, Dostál a kol., 1990; Olejárová, 2008). Příčina onemocnění je dodnes neobjasněna, ale předpokládá se spoluúčast genetických faktorů a faktorů zevního prostředí, kam řadíme virovou infekci. Nejčastěji je popisován vliv viru Epsteina-Barrové, který stimuluje B-lymfocyty k nadměrné produkci protilátek. Definitivní podíl tohoto viru na vzniku RA se však nepodařilo dodnes prokázat (Trnavský, Dostál a kol., 1990; Dítě a kol., 2007).
1.1.6.3 Patologická anatomie a fyziologie Zánětlivý proces u RA se rozvíjí jako interakce mezi antigeny, T-lymfocyty, mikrofágy, chondrocyty a fibroblasty. Aktivované lymfocyty infiltrují synoviální tkáň a dochází k produkci prozánětlivých cytokininů, které se hromadí v oblasti synoviální tkáně, zejména TNF- a interleukin 1, jejichž účinky vysvětlují většinu patologických reakcí v revmatoidním kloubu. V synoviální výstelce dochází ke změnám ve smyslu vaskularizace a k rozvoji granulační tkáně, tzv. pannus, která vzniká jako důsledek invaze proliferujících fibroblastů a zánětlivého infiltrátu a přerůstá přes okraje chrupavky. Tato tkáň produkuje velké množství proteolytických enzymů (kolagenóza, elastáza, stromelyzin) a díky nim dochází k destrukci nejen chrupavky, ale i subchondrální kosti, vazů a šlach. Kromě postižení 19
kloubních struktur jsou zasaženy i mimokloubní struktury, zejména patologická změna stěny cév. Ukládání imunokomplexů do stěny cév může mít za následek vaskulitidu. Dochází k syntéze revmatoidních faktorů a dalších autoprotilátek, které až u 80% nemocných můžeme prokázat v krevním séru (Dítě a kol., 2007; Olejárová, 2008; Klener a kol., 2006).
1.1.6.4 Klinický obraz Průběh RA je většinou chronický a progresivní a klinické projevy bývají velice rozdílné. Její počátek je plíživý s nástupem nemoci po několika týdnech až měsících. Akutní začátek je méně častý, stejně jako případy s lehkou synovitidou a krátkodobou ranní ztuhlostí. Výskyt kloubních příznaků nejdříve pozorujeme na metakarpofalangeálních (MCP), proximálních interfalangeálních (PIP) a radiokarpálních (RC) kloubech, výjimkou většinou bývají distální interfalangeální klouby (DIP) rukou i nohou. Typicky jsou klouby postiženy polyartikulárně a symetricky se současnou ranní ztuhlostí trvající déle než jednu hodinu. RA se projevuje nejen kloubními, ale i různě závažnými mimokloubními příznaky (Klener a kol., 2006; Pavelka, 2012). 1.1.6.4.1 Kloubní příznaky Postižené klouby jsou bolestivé, teplejší a zduřelé, což má za následek snížení pohyblivosti až imobilizaci. Zduření je zapříčiněno zánětlivým kloubním výpotkem, ztluštěním a prosáknutím měkkých tkání. Kůže nad postiženými klouby nebývá zarudlá. Bolest bývá spontánní nebo se zvyšuje pohybem. Volná nervová zakončení se nachází převážně v kloubním pouzdře, takže bolí hlavně jeho roztažení výpotkem. Z tohoto důvodu jsou klouby většinou ve flexním postavení, aby se zvětšil prostor pro kloubní tekutinu a ulehčilo se kloubnímu pouzdru (Klener a kol., 2006; Pavelka, 2012). Na rukou nacházíme charakteristická vřetenovitá zduření v oblasti PIP kloubů a výraznou atrofii interoseálních svalů. S následným postupem nemoci dochází k radiální rotaci karpálních kostí a ulnární deviaci prstů v MCP kloubech. Typický je výskyt deformit typu labutí šíje (flexe v MCP, hyperextenze v PIP a flexe v DIP kloubech) a knoflíkové dírky ((flexe v PIP a hyperextenze v DIP kloubech). Dnes již vzácným obrazem bývá artritis mutilans, kdy zánětlivý proces vede k „rozpuštění“ kosti a těžké deformity vedou k instabilitě a zkrácení prstů. Závažnou a poměrně častou komplikací RA je syndrom karpálního tunelu vznikající v důsledku útlaku n. medianus otokem v oblasti zápěstí. Projevem je necitlivost a bodavá bolest prvního až radiální poloviny čtvrtého prstu společně s atrofií svalů thenaru. 20
Postižení loktů v počátku onemocnění vede nejdříve ke vzniku flekční kontraktury, až v pozdějších fázích k omezení flexe. Ramenní
klouby
jsou
postiženy
velice
často
v glenohumerálním
a
akromioklavikulárním skloubení. Charakteristická manifestace v těchto kloubech je u začínající RA ve vyšším věku. U 20% pacientů nacházíme rupturu rotátorové manžety. K postižení kyčelních klubů nedochází tak často. Pokud se však revmatoidní koxitida objeví, je známkou nepříznivé prognózy. Bolest je lokalizována hluboko v tříslech a může vyzařovat do hýždí. Pokud se bolest vyskytuje více laterálně, bývá spojena s burzitidami v oblasti kyčelního kloubu. Koxitida je snadno diagnostikovatelná ultrasonografickým vyšetřením (Klener a kol., 2006; Pavelka, 2012). Velmi často vzniká postižení v kolenních kloubech, což má za následek vývoj osových deformit, uvolnění vazů za vzniku „viklavého kolena“ a dochází k flekční kontraktuře. Zmnožená synoviální tekutina může pronikat do popliteální cysty označována jako Bakerova cysta. Ruptura této cysty mezi svaly lýtka vyvolává bolestivé zduření, které se často mylně zaměňuje s flebotrombózou (Klener a kol., 2006; Pavelka, 2012; Trnavský, Dostál a kol., 1990). Postižení v hlezenních kloubech se vyskytuje častěji u těžších forem RA, projevuje se ztuhlostí a někdy i subtalární dislokací. Spazmus perineálních svalů vede k valgózní deformitě nohy a s progredující destrukcí a ztrátou chrupavky dochází k oploštění podélné klenby nohy. Výskyt revmatického obrazu v metatarzofalangeálních (MTP) kloubech je velmi bolestivý, protože hmotnost těla spočívá právě na těchto kloubech. Dochází k erozivním změnám, tvorbě cyst a k subluxaci hlaviček. Na interfalangeálních kloubech dochází k deformaci typu „kladívkovitých prstů“ (flexe v IP kloubech a extenze MTP kloubů). U palců nacházíme laterální deviace, tzv. halux valgus (Klener a kol., 2006; Pavelka, Rovenský 2003). Závažným projevem RA je postižení krční páteře, zejména v oblasti C1 a C2, kdy může docházet k atlantoaxiální subluxaci (prostor mezi dens axis a obloukem atlasu přesahuje 3 mm). Při postižení této oblasti páteře dochází v předklonu k bolestem hlavy a krku, závratím, paresteziím. Diagnostika výskytu RA v krční páteři je velmi důležitá zejména před operacemi, kdy hrozí při výrazném záklonu komprese a poškození míchy či probíhajících cév. Poměrně
často
nacházíme
příznaky
RA
v temporomandibulárních
kloubech
způsobující bolest při žvýkání, které jsou často zaměňovány se zubním postižením (Pavelka, Rovenský, 2003; Pavelka, 2012).
21
Tab. č. 2: Frekvence nejčastěji postižených kloubů u revmatoidní artritidy (Pavelka, 2012) Kloub Metakarpofalangeální (MCP)
A (%) 52
B (%) 87
Radiokarpální (RC)
48
82
Proximální interfalangeální (PIP)
45
63
Metatarzofalangeální (MTP)
43
48
Ramenní
30
47
Kolenní
24
56
Hlezenní
18
53
Loketní
14
21
A – Klouby postižené na začátku choroby, B – klouby postižené v celém průběhu choroby
1.1.6.4.2 Mimokloubní příznaky Počet a závažnost mimokloubního postižení kolísá v souvislosti s délkou a tíží onemocnění. Častěji se příznaky vyskytují u déletrvajícího a těžšího onemocnění. Uvádí se až u 40 % nemocných, z čehož 15% spadá právě do těžších forem onemocnění (Pavelka, 2012). Revmatoidní uzly patří mezi nejčastější mimokloubní příznaky a vyskytují se asi u 20-30% postižených, prakticky vždy společně s revmatoidními faktory. Uzly jsou charakteristické nekrotickou centrální částí, která je obklopená palisádovými fibroblasty a nasedající kolagenní tkání se zánětlivým infiltrátem. Nejčastěji je nacházíme v podkoží pod proximální hranou ulny a nad olekranonem, méně často v sakrální a okcipitální krajině. Mnohočetný výskyt je označován jako revmatoidní nodulóza (Pavelka a kol., 2010). Tendosynovitida bývá poměrně častým příznakem vyskytujícím se v oblasti rukou a zápěstí. Vznik následných deformit je zapříčiněn rupturou šlach, nejčastěji extenzorů nebo flexorů prstů. V okolí kloubů nacházíme bursitidy (Klener a kol., 2006). Revmatoidní vaskulitida znamená vážnou kompikaci. Klinicky se projevuje zarudnutím, kožními vředy, nekrózou a následnou gangrénou. Kožní vředy se vyskytují nejčastěji na konečcích prstů a bércích. Vzácnější formou je viscerální vaskulitida, která postihuje vnitřní orgány, jako jsou plíce, myokard, střevo, pankreas, játra. Vaskulitida při RA však nepostihuje ledviny (Klener a kol., 2006; Pavelka, 2012). Plicní postižení se projevuje pleuritidou, intersticiální plicní fibrózou (9%) nebo přítomností revmatoidních uzlů. Kombinaci plicní nodulózy, pneumokoniózy a RA označujeme jako Caplanův syndrom (Pavelka a kol., 2010; Pavelka, 2012). 22
Nejčastějším kardiálním postižením je perikarditida (až v 50 %), postiženy však mohou být všechny struktury srdce (myokard, endokard, převodní systém či arterie). V poslední době se prokazuje spojitost mezi RA a vyšší frekvencí chronického srdečního selhání, popř. úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (Klener a kol., 2006; Pavelka, 2012). Mezi četné oční postižení řadíme keratokonjuktivitidu vyskytující se u 10-35 % pacientů. Symptomy keratokonjuktivitidy nesouvisí se závažností RA, kdežto další komplikace, skleritida a episkleritida, se vyskytují u velmi aktivních a déletrvajících forem (Pavelka, 2012). Z hematologických abnormalit nacházíme anémii s charakterem anémie chronických chorob, kdy bývá snížena koncentrace hemoglobinu a sérového železa, životnost erytrocytů může být mírně zkrácena. Častým nálezem bývá trombocytóza, eozinofilie (Dítě, 2007; Pavelka a kol., 2010). Feltyho syndrom je variantou těžkých forem a déletrvající RA spojené se splenomegalií společně v kombinaci s leukopenií a trombocytopenií. U pacientů se častěji objevují mimokloubní symptomy a vysoké hodnoty RF (Dítě, 2007; Pavelka, 2012). Osteoporóza u RA vzniká periartikulárně v oblastech kloubů postižených chronickým zánětem nebo difúzně po dlouhodobé léčbě kortikoidy (Dítě, 2007). Na nehtech vzniká podélné rýhování připomínající stékající vosk (cera guttans). Po dlouhotrvající RA se může při sekundární amyloidóze objevit proteinurie. Protože samotná RA ledviny nepostihuje, je při jejich poškození důležité myslet na amyloidózu, jejíž prognóza při RA je velmi špatná; 4leté přežití u 58 % (Dítě, 2007; Pavelka, 2012).
1.1.6.5 Diagnostika a diferenciálně diagnostické postupy 1.1.6.5.1 Diagnostická kritéria Základ diagnostiky RA je především v klinických projevech, přítomnosti RF a RTG změn. Diagnostická kritéria (tab č. 3), která jsou v současnosti užívána, vypracovala v roce 1988 Americká revmatologická asociace (Klener a kol., 2006). Pro diagnózu RA je nutné splnění 4 ze 7 uvedených kritérií, přičemž kritéria 1–4 musí trvat alespoň 6 týdnů (Dítě, 2007).
23
Tab. č. 3: Revidovaná kritéria Americké revmatologické asociace pro diagnózu RA z roku 1988 (Klener a kol., 2006). Kritérium 1. Ranní ztuhlost
Definice Ranní ztuhlost kloubu a kolem kloubu trvající alespoň 1 hodinu před maximálním zlepšením Současná přítomnost otoku měkkých tkání kolem kloubů nebo přítomnost tekutiny v kloubu (ne však pouze kostěných
2. Artritida tří nebo více kloubních oblastí
výrůstků) pozorovaná lékařem; týká se 14 kloubních oblastí (vlevo nebo vpravo) – PIP, MCP, zápěstí, lokte, kolena, kotníky a MTP Alespoň jedna kloubní oblast na rukou postižena (zápěstí,
3. Artritida ručních kloubů
MCP, PIP) Současné postižení stejných kloubních oblastí (viz bod 2.) na
4. Symetrická artritida
obou stranách těla (u bilaterálního postižení PIP, MCP nebo MTP se nevyžaduje absolutní symetrie) Podkožní uzly nad kostěnými výběžky nebo nad extenzory
5. Revmatoidní uzly
nebo v juxtaartikulární oblasti pozorované lékařem Průkaz abnormálních koncentrací RF v séru jakoukoliv
6. Revmatoidní faktory
metodou, která je pozitivní u méně než 5% kontrol RTG změny typické pro RA na předozadním snímku rukou a zápěstí, které musejí zahrnovat eroze nebo nepochybnou
7. Rentgenové změny
kostní dekalcifikaci lokalizovanou v kloubech nebo jejich bezprostředním okolí (samotné nekrotické změny nestačí)
1.1.6.5.2 Laboratorní a rentgenové vyšetření Revmatoidní faktory vyšetřujeme pomocí latex-fixačního testu. Výsledek je pozitivní u 80% dospělých s RA a označujeme je jako séropozitivní. Zbylých 20% je pak séronegativních a jejich prognóza je lepší než u pozitivního nálezu. RF se mohou vyskytovat i u jiných systémových onemocnění, u plicních a jaterních onemocnění, přechodně u akutní infekce nebo po očkování, nejsou proto pro RA specifické. Sedimentace červených krvinek (FW) je u většiny pacientů v aktivních stádiích zvýšená. Vzácně se vyskytují pacienti s normálním stavem po celý průběh onemocnění. FW se tedy pokládá za poměrně spolehlivého ukazatele RA. 24
Z reaktantů akutní fáze se nejčastěji stanovuje C-reaktivní protein (CRP) a je považován za nejdůležitější ukazatel aktivního zánětu, cennější než sedimentace erytrocytů. U většiny pacientů s aktivní RA je trvale zvýšená hladina CRP. Antinulkeární protilátky (ANA) jsou pozitivní u 33–52 % pacientů s RA. Při elektroforéze sérových bílkovin zjišťujeme zvýšení především gamaglobulinů a snížení albuminu. Synoviální výpotek je u RA zakalená žlutá až nazelenalá tekutina s vysokým obsahem bílkovin a sníženou viskozitou. Celková koncentrace leukocytů je nad 2000/ml, což značí zánětlivý proces (Trnavský, Dostál a kol., 1990; Pavelka, 2012; Alušík, 2002; Pavelka, Rovenský, 2003). RTG vyšetření je základním zobrazovacím vyšetřením při hodnocení RA. Charakteristická je symetričnost nálezů a frekvence pořadí nálezů bývá v pořadí: ruce a zápěstí, nohy, kolena, kyčle, krční páteř, ramena, lokty, hlezna, temporomandibulární klouby. Podle Steinbrockera hodnotíme 4 stadia nálezu RA (tab. č. 4.). Změny můžeme dělit na časné a pozdní. Mezi časné řadíme zduření měkkých tkání kolem kloubu, periartikulární osteoporózu a částečné eroze kostí. Časné změny jsou nejlépe viditelné na předozadních projekcích rukou a zápěstí. Ve stádiích pozdních je viditelná deformita a může se objevit kostěná ankylóza (Klener a kol., 2006; Dítě, 2007). Tab. č. 4: Stadia revmatoidní artritidy podle Steinbrickera (Dítě, 2007) Stadium I
Změny pouze v měkkých částech, nejsou žádné destruktivní změny na RTG
Stadium II
Známky dekalcinace periartikulárně, známky destrukce chrupavky a kosti
Stadium III
RTG průkaz destrukce chrupavky a kosti, vyskytují se kloubní deformity
Stadium IV
Výše uvedené změny a kostní nebo fibrózní ankylóza
Funkční zdatnost znázorňuje zařazení do některé ze 4 tříd: Tab. č. 5: Třídy funkční zdatnosti při revmatoidní artritidě (Pavelka a kol., 2010). Třída a Třída b Třída c Třída d
plná zdatnost, nemocný je schopen vykonávat všechnu normální činnost v běžném životě zdatnost dostatečná pro běžnou činnost, ale omezená v náročné práci činnost je omezená i v běžném životě, nemocný je schopen zastat jen lehké práce, obvykle s obtížemi pacient je schopen postarat se o sebe jen velmi málo nebo vůbec ne, je většinou odkázán na lůžko nebo vozík, potřebuje pomoc cizí osoby
25
1.1.6.5.3 Diferenciální diagnostika V počáteční fázi není snadné RA diagnostikovat, jelikož může dojít k záměně především s těmito onemocněními: Ankylozující spondylitida, reaktivní artritidy a nediferencované spondylartritidy neobsahují v séru RF, jsou většinou bez symetrických změn a pozitivní na HLA-B27, změny na páteři mají jiný charakter (u RA bývá postižena krční páteř). Psoritická artritida bývá často asymetrického charakteru, neobsahuje RF v krevním séru a jsou postiženy převážně DIP klouby. Osteoartróza může být zaměňována při akutních fázích či v případě erozivní artrózy. Je negativní na RF a jsou postiženy DIP klouby. Dna se podobá RA při akutním polyartikulárním začátku onemocnění. Diagnosticky se však odlišuje trvale vysokými hladinami kyseliny močové a přítomností jejích krystalů v séru (Trnavský, Dostál a kol., 1990; Pavelka a kol., 2010). U systémového lupus erythematodes (SLE), sklerodermie, polymyozitidy a dermatomyozitidy nebývá artritida erozivního typu. Při SLE se často nachází charakteristická ulnární deviace prstů (Jaccoudova artropatie), která může vést k záměně s RA. Při revmatické horečce je hlavním diagnostickým znakem stěhovavé kloubní postižení, myokarditida či endokarditida, vysoké přetrvávající horečky, rychlejší odpověď na podání salicylátů a malé podkožní uzly s odlišnou strukturou. Revmatická horečka se dnes vyskytuje již vzácně. Revmatická polymyealgie je především u starších pacientů téměř nerozeznatelná od RA, hlavní diagnostický znak spočívá v odpovědi na kortikosteroidy a v dalším průběhu onemocnění. Kloubní příznaky nacházíme především na kořenových kloubech, minimální jsou změny na periferii. Artritida při virových infekcích se podobá RA, nepřechází ovšem do chronicity a ustává s koncem virového onemocnění. Akutní hnisavá a tuberkulózní artritida se může zaměnit za monoartikulární RA, při diagnostice je kladen důraz na výsledek kultivace. Traumatická artritida má v anamnéze úraz a kloubní výpotek není zánětlivého typu, často obsahuje krev (Trnavský, Dostál a kol., 1990; Pavelka a kol., 2010).
26
1.1.6.6 Průběh onemocnění Průběh onemocnění může být rozmanitý a přibližně jej rozdělujeme na tři skupny:
Monocyklický typ – zasahuje až 20% pacientů a jedná se o jeden cyklus onemocnění s následující nejméně jeden rok trvající remisí. Prognóza tohoto typu je přívětivá.
Polycyklický typ – je nejčastější, vyskytuje se u 70% postižených. Jeho charakteristikou je postupný progresivní průběh s různě dlouho trvajícími remisemi.
Progredující typ – nazýván též maligní typ, postihuje až 10% nemocných. Charakteristikou je nepřítomnost období remisí. Vlivem tohoto faktu dochází k rychlé destrukci postižených kloubů.
V průběhu těhotenství má RA atypický průběh. Dochází k viditelnému zlepšení (až u 70 %), ovšem u většiny po porodu nastává opětovný výskyt příznaků onemocnění (Klener a kol., 2006; Pavelka, Rovenský a kol., 2003).
1.1.6.7 Prognóza onemocnění RA je chronické onemocnění a její prognóza záleží na rychlosti vzniku erozivních změn, úspěšnosti komplexní léčby a vzniku mimo kloubních postižení. Plíživý začátek nemoci se obvykle jeví jako prognosticky nepříznivý a dlouhodobý průběh nemoci vede ke vzniku kloubních deformit a významnému funkčnímu poškození. Vhodný režim, rehabilitační léčba a terapeutické postupy (především biologická léčba) značně zlepšují a mohou vyvolat remisi u podstatného procenta nemocných. RA, zvláště u žen, může zkrátit život až o 10 let (Kolář a kol., 2009; Pavelka a kol., 2010; Trnavský, Dostál a kol., 1990).
1.1.6.8 Terapeutické postupy farmakologické Jelikož není etiologie u RA kompletně známa, není známa ani její kauzální léčba. Základem navození remise snížení aktivity onemocnění (zmírnění bolesti, zachování funkčnosti pohybového aparátu, zpomalení progrese) je farmakologická léčba, která se skládá ze souběžného podávání nesteroidních antirevmatik, léků modifikujících chorobu a glukokortikoidů (Dítě, 2007). Nesteroidní antirevmatika (NSA) účinkují protizánětlivě, analgeticky, antipyreticky a nekontrakčně. Většina NSA působí inhibičně na enzym cyklooxygenázu (COX), který přeměňuje kyselinu arachidonovou v zánětlivé prostaglandiny. Mezi nejčastější nežádoucí 27
účinky patří gastrointestinální potíže (nauzea, zvracení, vznik duodenálních a žaludečních vředů), renální toxicita, bronchospazmus, porucha srážení krve, exantém. Tyto nežádoucí účinky se vyskytují při dlouhodobé léčbě NSA, proto se nyní doporučují podávat v nejnižší efektivní dávce po nezbytně nutnou dobu. Pro snížení počtu nežádoucích účinků byla vyrobena tzv. retardovaná tableta, ze které se látky uvolňují až ve střevě. K nejčastěji používaným NSA řadíme diclofenac, ibuprofen, piroxicam, naproxen, meloxicam (inhibitor COX-2) a další (Dítě, 2007; Klener a kol., 2006; Bečvář a kol., 2008; Pavelka a kol., 2010). Koxiby zahrnují novější skupinu léků vykazující specifičtější inhibici COX-2. jejich nežádoucí účinky v žaludku a střevě jsou nižší než u NSA, mají však vyšší kardiovaskulární riziko. Některé z nich byly proto staženy z trhu a v současné době mají pouze jednoho zástupce – celecoxib. Ten je podáván při zvýšeném riziku gastrointestinálního krvácení, při intoleranci NSA a jejich neúčinnosti (Pavelka a kol., 2010). Antirevmatické léky modifikující průběh choroby (disease-modifing anti.rheumatic drugs – DMARD) tvoří základ léčby RA. Jejich cílem je tlumit zánětlivou aktivitu, zpomalovat progresi a dosáhnout remise. Tyto léky by tedy měly být podávány od časných fází choroby, lze je kombinovat a jejich užívání by mělo být dlouhodobé. K nejčastěji používaným zástupcům patří methotrexát, který účinkuje relativně rychle a nemá vysokou toxicitu. Mezi DMARD dále patří antimalarika, jejichž účinek se dostavuje po 2 – 6 měsících. Přesto jsou méně účinná než soli zlata, jsou však výrazně méně toxická. Cyclophosphamid je indikován u závažnějších případů, především při komplikacích revmatoidní vaskulitidy a dalších závažných mimokloubních příznaků. Po užívání sulfasalazinu, delším jak 6 měsíců, se snižují otoky a bolestivost postižených kloubů (Dítě, 2007; Pavelka a kol., 2010). Glukokortikoidy jsou léky užívané zejména v období akutních projevů do začátku účinku DMARDs. Malé dávky pravděpodobně samy o sobě zpomalují RTG progresi onemocnění. Mezi užívané zástupce řadíme prednison a methylprednisolon (Alušík, 2002; Pavelka a kol., 2010). Biologická léčba představuje stále častěji užívaný typ terapie v RA, jelikož je nejúčinnější léčbou a ve spoustě případů rozhodujícím způsobem zpomaluje nebo dokonce zastavuje progresi onemocnění. Základem biologické terapie je cílená inhibice TNF-, čemuž slouží tyto léky – infliximab, adalimumab, etnercept, rituximab aj. Pro svou nákladnost je však indikována pouze pacientům s maligním typem RA a těm, kteří nereagovali na léčbu DMARDs (Pavelka, Rovenský, 2002;Alušík, 2002).
28
Intraartikulární terapie spočívá ve vpravení kortikosteroidů do kloubu. Jejich účinek je protizánětlivý často však přechodný. Při opakovaném podávání (více jak 4krát ročně) musí být prán zřetel na katabolický efekt glukokortikoidů, jenž vede k rozvláknění chrupavky a místním destrukcím. Radiační synovektomie představuje podání radioaktivního izotopu ytria (90Y), čímž dosáhneme nekrózy synoviální výstelky. Efekt této metody může být dlouhodobý. Chirurgická terapie se využívá nejčastěji v období po 10–15letém trvání RA, kdy v popředí nacházíme již trvalé anatomické změny. Mezi revmatochirurgické zákroky řadíme synovektomii (odstranění části synoviální výstelky) či totální náhrady kloubů. V některých případech je nutno přistoupit k artrodéze – chirurgickému znehybnění kloubu ve výhodné poloze, které omezí bolest (Trnavský, 1994; Pavelka a kol., 2010).
29
1.1.7 MORBUS BECHTĚREV – ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA (AS) 1.1.7.1 Definice „Ankylozující spondylartritida (AS, Bechtěrevova choroba) je chronické zánětlivé onemocnění pohybového aparátu, postihující predilekčně sakroiliákální, apofyzeální, kostovertebrální a sternokostální klouby, což se projevuje postupným tuhnutím až ankylózou páteře“ (Souček, 2011). Toto onemocnění řadíme do skupiny séronegativních spondylartritid, jejíž sekundární změny zánětlivé tkáně vyvolávají postupnou osifikaci zevní části vazivového prstence meziobratlové ploténky a okolních vazů. Ve většině případů postihuje nejprve sakroiliakální klouby a další části páteře postihuje ascendentně. V některých případech bývají postiženy periferní kluby. U více než 30% případů bývají postiženy ramenní a kyčelní klouby, postižení periferních kloubů se vyskytuje u 20%, někteří pacienti trpí zánětlivými entezopatiemi (Pavelka, Rovenský, 200; Pavelka, 2010; Souček, 2011).
1.1.7.2 Incidence a etiologie onemocnění Etiologie AS není dosud přesně známá, předpokládá se vliv infekčních, genetických a imunogenetických faktorů. Jednoznačný je průkaz antigenu HLA-B27, který se vyskytuje až u 90% pacientů. U 1–2 % s pozitivitou HLA-B27 dochází k vývoji AS a pravděpodobnost výskytu u pozitivních příbuzných je přibližně 20%. Rodinná zátěž se ze všech závažných revmatických onemocnění vyskytuje nejvíce právě u AS, dosud ovšem není jasné, o jaký typ dědičnosti se jedná (Pavelka, Rovenský, 2003; Souček, 2011). Toto onemocnění většinou začíná mezi 20. – 30. rokem života, vznik choroby po 35. roku je vzácný a po 40. roku téměř nulový. Převážně postihuje muže, a to 7–10krát častěji než ženy. Moderní studie udávají 0,5% výskyt u mužů a 0,05% výskyt u žen. V důsledku rozdílného výskytu HLA-B27 pozorujeme i etnické rozdíly. V Africe a Japonsku je výskyt AS nižší, oproti tomu u některých indiánských kmenů je vyšší (Pavelka, Rovenský; 2003).
1.1.7.3 Patologická anatomie a fyziologie K patologickým změnám dochází v oblasti synoviální membrány, na kloubním pouzdru a na kloubních ligamentech. Od RA se tento nespecifický zánět liší spíše 30
kvantitativně. Charakteristickým znakem AS je postižení axiálního skeletu. V oblasti apofyzeálních, kostovertebrálních a sakroiliakálních kloubů dochází k zánětlivé reakci, která má za následek novotvorbu kosti. Chrupavka obalená osifikovaným pouzdrem proliferuje a enchondrální osifikací je nahrazována trabekulární kostí. Na tomto procesu se pravděpodobně podílí zánětlivá složka (Pavelka, Rovenský, 2003; Trnavský, Dostál a kol., 1990). Jedním z projevů AS je osifikace kloubního pouzdra sakroiliakálních kloubů, která se postupně rozvíjí v částečnou ankylózu až úplnou synostózu. Dále se morfologické změny (osifikující entezitidy) vyskytují v oblasti šlach a vazů, kdy dochází k narušení úponové struktury a novotvorbě kosti. Charakteristicé pro AS je syndesmofytické přemostění dvou sousedních obratlů, kdy na začátku dochází k vývoji zánětlivé erozivní destruktivní entezitidě v oblasti předních a bočních okrajů sousedních dvou obratlů, tzv. spondylitis anterior. Ta posléze přechází do anulus fibrosus intervertebrálního disku a vznikají typická syndesmofytická přemostění. Na povrchu obratlových těl probíhá periostitida, díky které vzniká obraz kvadratizace obratlových těl a po infiltraci zánětlivými buňkami se vytváří kostěné přemostění meziobratlového prostoru (Pavelka, Rovenský, 2003; Trnavský, Dostál a kol., 1990).
1.1.7.4 Klinický obraz AS je onemocnění vyskytující se zejména u mladých mužů kolem 20. - 30. roku života, průběh i důsledky bývají u žen mírnější. Nálezy v pozdějším věku se řadí spíše k pozdní diagnostice. Charakteristický pro AS je plíživý začátek, vyskytuje se však i její akutní vznik nebo náhlé vzplanutí v průběhu onemocnění. Mezi první příznaky onemocnění řadíme artralgie a entezitidy, poměrně často vznikající v oblasti patní kosti a sedacích hrbolů. Méně často (15–30 %) se první symptomy projevují jako otitida iridocyklitida (Klener a kol., 2006; Kolář, 2009). 1.1.7.4.1 Kloubní příznaky Základním příznakem AS jsou bolesti zad zánětlivého charakteru, který je dán současnou přítomností alespoň čtyř z pěti následujících kritérií:
nástup obtíží před 40. rokem života;
plíživý začátek;
přetrvávání obtíží alespoň 3 měsíce;
bolesti se mírní cvičením; 31
bolest je spojena s ranní ztuhlostí.
Tato kritéria odlišují bolesti v zádech u AS od běžně se vyskytujících bolestí z jiných příčin (Dítě, 2007). Bolesti jsou zpočátku necharakteristické, projevující se v oblasti sakroiliakálního (SI) skloubení nejdříve jednostranně, poté symetricky. Mohou se propagovat do oblasti hýždí a na zadní stranu stehen a mohou napodobovat radikulární symptomatologii. Bolest v SI skloubení lze vyvolat tlakem na klouby nebo napínacími manévry (Dítě, 2007; Olejárová, 2008). Postižení páteře je manifestováno omezením hybnosti nejdříve v bederní oblasti, při předklonu nedochází k vymizení dorzálního žlábku (sulcu dorsalis persistens). Toto omezení pacienty limituje v běžných činnostech (obouvání bot, oblékání ponožek). Ztuhlost páteře se v pokročilejším stadiu zhoršuje a postupuje na hrudní část páteře, zdůrazňuje se hrudní kyfóza a může docházet k úplné rigiditě páteře. Omezené dechové pohyby jsou vyvolány postižením manubriosternálního, kostosternálního a transverzokostálního spojení. Při zasažení krční páteře dochází k jejímu předsunutí. Tzv. forma ascendentní postupuje tímto způsobem a postihuje většinu pacientů, forma distální probíhá opačným směrem a vyskytuje se jen zřídka (Olejárová, 2008; Kolář, 2009; Dítě, 2007). Na začátku onemocnění se může vyskytovat časově omezená artritida periferních kloubů, oproti RA je obvykle však asymetrická a častější na dolních končetinách. V průběhu choroby se může rozvinout obraz tzv. rizomelické formy, u které dochází k postižení velkých kořenových kloubů, především kyčlí a ramen. Při postižení periferních kloubů, forma periferní (skandinávská), jsou nejčastěji postižena kolena a hlezna (Olejárová, 2008). 1.1.7.4.2 Mimokloubní příznaky Nejčastějším mimokloubním příznakem je akutní přední uveitida (20–50 %), může se vyskytovat i před kloubními projevy a je častější u periferní formy. Dále lze pozorovat postižení srdce (1-5%), má charakter aortitidy kořene aorty a projevuje se aortální insuficiencí a převodními poruchami. Asi u 4-6 % postižených se projevuje amyloidóza, což je závažná komplikace AS a patří mezi nejčastější příčiny úmrtí nemocných s AS. Velmi často se u pacientů setkáváme s osteoporózou, především v oblasti krčku femuru, čímž stoupá riziko fraktury v tomto místě. Po minimálních traumatech na ankylozujících obratlech může docházet k frakturám v oblasti páteře s následným poškozením míchy (Dítě, 2007; Olejárová, 2008; Pavelka a kol., 2010).
32
1.1.7.5 Diagnostika a diferenciálně diagnostické postupy Diagnóza AS spočívá ve správně odebrané anamnéze, kde klademe důraz na rodinnou anamnézu a v pečlivě provedeném fyzikálním vyšetření. Sníženou hybnost páteře prokazuje zkrácení měřených distancí pro rozvoj páteře – Schoberova, Stiborova, Thomayerova, Ottova deklinační a inklinační distance, omezení rotace a lateroflexe. Hybnost krční páteře hodnotíme pomocí vzdálenosti occiputu od kolmé stěny (fléche), která je za normálních okolností nulová (Klener a kol., 2006; Kolář, 2009). 1.1.7.5.1 Diagnostická kritéria Ke stanovení konečné diagnózy se v posledních letech využívají modifikovaná newyorská kritéria z roku 1984, kdy ke stanovení AS musí být splněno jedno z kritérií 1-3 a 4a nebo 4b z následující tabulky: Tab. č. 6: Modifikovaná newyorská kritéria pro ankylozující spondylitidu (Pavelka, 2012) 1. bolest v dolních zádech trvající nejméně 3 měsíce, která se zlepšuje rozcvičením a nezlepšuje se v klidu 2. omezené rozvíjení páteře v rovině sagitální a frontálních rovinách 3. expanze hrudníku snížené pod normální hodnoty pro daný věk a pohlaví 4. a) unilaterální sakroiliitida 3. – 4. stupně b) bilaterální sakroiliitida 2. – 4. stupně Stádia vývoje AS: Tab. č. 7: Stádia vývoje ankylozující spondylartritidy (Klener a kol., 2006) Stadium I II III
Klinický nález Známky omezení rozvíjení páteře (hraniční hodnoty distancí) Známky omezení rozvíjení páteře (hraniční hodnoty distancí) Zřetelné a výrazné omezení hybnosti páteře (výrazné zkrácení distancí)
IV
Porucha hybnosti páteře rozšířená na většinu páteře (L + Th, event. + C)
V
Jako stadium IV + znehybnění krční páteře 33
Rtg obraz Není patologický nález na SI skloubení a páteři Oboustranná nesporná sakroiliitida RTG změny typické por AS na bederní páteři RTG změny typické pro AS na L a Th páteři (C páteř není postižena) nebo mírné ankylózy Jako stadium IV + syndesmofyty a ankylóza krční páteře
1.1.7.5.2 Laboratorní a rentgenové vyšetření Žádný laboratorní ukazatel nepodporuje diagnózu AS. Obvykle bývají zvýšené reaktanty akutní fáze (sedimentace, CRP a gama-globuliny), jejich souvislost s chorobou není však tak výrazná jako u RA, častější jsou u periferní formy. V 90–95 % je pozitivní test na antigen HLA-B27, AS se ovšem objevuje i u pacientů s negativním HLA-B27. Vždy je vhodné provést chemické vyšetření moči, jelikož proteinurie může signalizovat přítomnost amyloidózy (Pavelka a kol., 2010). Základním diagnostickým znakem je RTG nález sakroiliitidy, kdy na obratlích nejdříve pozorujeme jejich kvadratizaci. V pokročilejších stádiích se vyvíjí usurace na okrajích obratlových těl, které se hojí osifikací v oblasti meziobratlové ploténky, což na RTG pozorujeme jako typický výskyt syndesmofytů. Pokud dojde k přemostění mezi všemi obratli páteře, získává pak páteř vzhled „bambusové tyče“ (Pavelka a kol., 2010; Dítě, 2007). Tab. č. 8: Rentgenová kritéria sakroiliitidy (Pavelka, Rovenský, 2003) 0
Normální nález
1
Podezření na sakroiliitidu, nepravidelné a neostré struktury subchondrální kosti, zdánlivé rozšíření štěrbiny
2
Eroze, skleróza, ohraničené kapsulární osifikace
3
Rozsáhlejší eroze, jednoznačná skleróza, parciální ankylóza štěrbin
4
Synostóza – ankylóza Z důvodu větší senzitivity a specificity (než konvekční radiologie, tomografie,
scintigrafie a CT) při hodnocení sakroiliitidy poskytuje magnetická rezonance (MRI), obrovský pokrok v diagnostice AS. Pozitivní RTG výsledky bývají až ve 3. stadiu nemoci (Klener a kol., 2006; Pavelka, 2012). 1.1.7.5.3 Diferenciální diagnostika V diferenciální diagnostice je důležité zaměřit se na ostatní onemocnění spojené s bolestmi zad v lumbosakrální oblasti. Především se jedná o radikulární syndromy při herniaci disků, degenerativní procesy na SI kloubech, bakteriální sakroiliitidu aj. dále je nutné odlišit další formy spondylartirtid, jako jsou reaktivní spondylartritida či psoriáza. Imitovat AS také mohou různé nezánětlivé onemocnění postihující vyšší úseky páteře. Nejčastější z nich je syndrom difúzní idiopatické skeletální hyperostózy (DISH), při níž vznikají hrubé, 34
přemosťující osifikace. Tato choroba však progreduje až ve středním a vyšším věku, nejsou zasaženy SI klouby ani meziobratlové ploténky (Olejárová, 2008).
1.1.7.6 Průběh onemocnění U každého pacienta bývá průběh odlišný. Může být mírný, kdy se aktivita může na určité období vytratit, anebo může být těžký s brzkým vznikem ankylóz. Častěji se vyskytuje forma axiální, forma rizomelická se objevuje především u mladých jedinců a způsobuje časné poruchy motility. V absolutní většině případů nacházíme AS s formou axiálního průběhu postižení a vzácně se projevuje formou descendentí (Olejárová, 2008; Trnavský, Dostál a kol., 1990; Klener a kol., 2006).
1.1.7.7 Prognóza onemocnění Prognóza AS záleží na délce trvání choroby, na rychlosti a intenzitě vývoje, na vývoji mimokloubních příznaků. Dysabilita a handicap jsou závislé především na včasné diagnostice. U většiny postižených je výsledný stav relativně příznivý a pacienti jsou plně aktivní s dobrou pracovní prognózou. Nepříznivý průběh může končit až invaliditou a praktickou bezmocností, jehož vývoj však může být v současnosti ovlivněn podáváním účinné léčby. Horší prognóza je u pacientů s postižením periferních kloubů (Pavelka a kol., 2010; Kolář, 2009).
1.1.7.8 Terapeutické postupy farmakologické Terapie je cílena na odstranění subjektivních potíží, především bolesti a ztuhlosti a měla by přispívat k udržení či dokonce zlepšení rozsahu pohyblivosti páteře. V léčbě je kladen důraz na pohybovou léčbu (Olejárová, 2008; Pavelka a kol., 2010). Z farmakoterapie jsou lékem první volby NSA – nesteroidní antirevmatika, která snižují zánětlivou aktivitu onemocnění a zmírňují bolest. Nedávné studie prokazují nejen symptomatický účinek NSA, ale i ovlivnění průběhu AS, a to ve smyslu zpomalení rentgenové progrese při kontinuálním podávání Léky modifikující chorobu se podávají zvláště u periferní formy onemocnění. Z těchto léčiv se používá především sulfasalazin v běžném dávkování, při postižení axiálního skeletu však není účinný. Soli zlata, antimalarika a metothrexát nijak AS neovlivňují. Použití glukokortikoidů je u As rovněž omezené, jsou podávané přechodně u vysoce aktivních onemocnění, je možno je využít v intraartikulární léčbě. 35
Biologická léčba je indikována u vysoce aktivních forem, rezistentních k standardní léčbě. K jejím zástupcům patří blokátory TNF-, což jsou jednak infliximab a adalimumab (protilátky proti TNF-) a jednak enteracept (solubilní receptor pro TNF-). Je prokázáno, že léčba pomocí anti-TNF terapie významně snižuje aktivitu onemocnění, potlačuje reaktanty akutní fáze a zlepšuje kvalitu života pacientů s AS (Olejárová, 2008; Pavelka a kol., 2010). Tab. č. 9: Indikace anti-TNF terapie u ankylozující spondylartritidy (Olejárová, 2008) 1. verifikovaná diagnóza AS (čistě axiální, rizomelická, periferní i entezitická froma) 2. selhání standardní léčby (NSA v plných dávkách, i.a. kortikosteroidy, sulfasalazin v plné dávce 3. aktivita onemocnění (index BASDAI 40mm, sérová hladina CRP 10mg/l) 4. absence vylučovacích kritérií (aktivní infekce nebo pacienti s vysokým rizikem infekce, těhotné nebo kojící ženy, ženy ve fertilním věku bez zajištěné antikoncepce. SLE nebo roztroušená skleróza v OA, malignita nebo prekanceróza s výjimkou basocelulárního karcinomu a malignity diagnostikované a léčené před více než 10 lety, přítomnost radiologického terminálního stadia definovaného jako obraz „bambusové páteře“ 5. zajištění monitorace léčby a důvody jejího ukončení 6. globální hodnocení lékařem a zhodnocení pravděpodobnosti odpovědnosti na léčbu
36
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST 1.2.1 REVMATOIDNÍ ARTRITIDA 1.2.1.1 Komplexní léčebná rehabilitace „Léčebná rehabilitace je nedílnou součástí zdravotní péče a zahrnuje soubor rehabilitačních, diagnostických, terapeutických a organizačních opatření směřujících k maximální funkční zdatnosti jedince a vytvoření podmínek pro její dosažení“ (Kolář, 2009). Mezi metody léčebné rehabilitace řadíme kinezioterapii, fyzikální terapii, ergoterapii a další terapeutické postupy, jako jsou psychologie (neuropsychologie) a logopedie. Léčebnou rehabilitaci můžeme dělit do čtyř etap:
terapie a prevence sekundárních změn, které doprovázejí základní onemocnění
nácvik kompenzačních mechanismů v rámci postižené oblasti či orgánu
nácvik substitučních mechanismů nepostižené oblasti
nácvik a udržení zdatnosti na vyšším stupni, než jsou požadavky jedince v jeho běžné činnosti
(Dvořák, 2003). Úlohou léčebné rehabilitace u RA jsou především prevence, korekce a úloha udržovací. Vzhledem k současnému zlepšení včasné diagnózy RA se léčebná rehabilitace dostává právě do fáze preventivních opatření, které vedou k předcházení snížení funkční způsobilosti. Do této skupiny patří postižení spadající do I. a II. stadia RA dle Steinbrockera. Do korekční oblasti spadají pacienti, u nichž jsou funkční deficity částečně nebo plně reverzibilní, a do třetí skupiny řadíme pacienty většinou vyššího věku, u nichž je nutné zachování momentální funkční úrovně. (Kolář, 2009).
1.2.1.2 Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova (LTV) je založena především na aktivitě samotného pacienta a neméně důležitá je jeho motivace a vznik bezprostřední závislosti na denním rozcvičování. Pohybová léčba však musí být dávkována podle celkového stavu pacienta, jeho věku a aktivity onemocnění, nesmí nemocného příliš unavit. Stejně jako samotné cvičení je i relaxace neméně důležitou součástí. Hlavním subjektivním příznakem RA je bolest, není ovšem kontraindikací pro pohybovou léčbu. U RA proto nelze dodržovat pravidlo o cvičení jen do bolesti, což by mělo 37
za následek vyhýbat se nutnému, i když bolestivému dotahování do krajních poloh, a tím by docházelo k napomáhání snižování hybnosti, vzniku deformit a ankylóz. Bolest při dobře provedeném cvičení se může snižovat už během něj, obvykle však ustupuje do několika hodin po něm. LTV tedy nesmí vést ke zvýšení bolesti po cvičení, její přetrvávání je varovným signálem a je nutno pohybovou léčbu změnit (Trnavský a kol., 1993; Hromádková, 1994). Základní cíle kinezioterapie u RA:
udržení nebo zvýšení rozsahu u postižených i nepostižených kloubů
udržení nebo zlepšení svalové síly a svalové rovnováhy
zlepšení koordinace pohybů
vytvoření rovnováhy mezi pohybem a klidem (Pavelka, Rovenský, 2003).
K zásadám LTV u RA patří především denní cvičení postižených i nepostižených kloubů, po němž se nesmí bolest zhoršovat. Důležité je omezit zátěž (dřepy, nošení těžkých břemen) a nepřetěžovat postižené ani zdravé klouby. Pacient by měl během dne častěji měnit polohu, dostatečně odpočívat a zařadit správné polohování. Neméně podstatná je vhodná ergoterapie (Chaloupka a kol., 2001). Kontraindikace pohybové léčby u RA:
náhlé vzplanutí zánětlivého procesu
horečnaté stavy
vznik destruktivních změn (kloubní nekrózy)
těžké postižení vnitřních orgánů (Pavelka, Rovenský, 2003).
Pro naplánování správné pohybové léčby je důležitý kineziologický rozbor, jehož součástí je vyšetření aktivní a pasivní hybnosti všech základních pohybů kloubů končetin. Hodnotíme stupeň valgozity nebo varozity kolen, obvody končetin, stav klenby nožní, styl chůze po rovném i nerovném povrchu (schody), stanovujeme stupeň ulnární deviace v MP kloubech a pro různorodé deformity v oblasti ruky provádíme funkční testy ruky. Svalový test provádíme individuálně dle potřeby (Chaloupka a kol., 2001; Hromádková, 1994). Omezení pohybu v kloubech je na počátku onemocnění funkčního charakteru a s postupem choroby se toto omezení fixuje a vede ke vzniku ankylóz. U kloubů, u kterých není možno ankylóze zabránit, se snažíme vytvořit optimální polohu pro nejvýhodnější 38
funkční využití daného ankylotického kloubu (např. 10° – 30°extenze zápěstí). Pro uvolnění kloubní pohyblivosti využíváme pasivní cvičení (mobilizace kloubů), jehož základem je trakce v podélné ose kloubu. Mobilizace poskytují subjektivní úlevu od bolesti a kloubní ztuhlosti, u kloubů HKK se podílí na zlepšení jemné motoriky a sebeobsluhy (Hromádková, 1994; Kolář, 2009). Po pasivním cvičení následuje pohyb aktivní a následné polohování vedoucí k funkčnímu postavení. Ke zlepšení svalové síly využíváme posilování ve smyslu izometrického cvičení. Můžeme zařadit cviky s využitím gravitace. Vhodný způsob pro uvolnění snížené hybnosti v kloubu, vzniklé svalovým omezením, je postizometrická relaxace (PIR). Provádíme izometrickou aktivaci proti odporu, který klademe vždy manuálně. Ve fázi relaxace svalu vedeme pohyb ve směru protažení svalu do krajní polohy. Nežádoucí je tvrdé dotahování a hmity v krajních polohách (Hromádková a kol., 2002; Chaloupka, 2001). Pohybová léčba u jednotlivých stádií RA V počátečním stadiu má LTV preventivní charakter. V tomto stadiu nedochází k výraznému snížení pohyblivosti ani svalové síle. Zaměřujeme se tedy na zachovávání pohyblivosti ve všech kloubech, na výcvik drobných ručních a nožních kloubů a svalovým výcvikem se snažíme zabránit vzniku svalových kontraktur, zaměřujeme se především na extenzory. U těchto pacientů je vhodné skupinové cvičení. Pokročilé stadium je charakterizováno vznikem kloubních deformit, výrazným pohybovým omezením, svalovou atrofií a výraznou pohybovou, ale i psychickou pasivitou pacientů. Pohybová terapie je směřována na nepostižené klouby. Cvičení zahajujeme v polohách, v nichž je bolest nejmenší, a postupně během cvičení polohy měníme. Bolest lze ovlivnit ještě před zahájením cvičení, a to buď nefarmakologicky aplikací tepelných procedur, nebo medikamentózně. Vzhledem k regulačnímu významu pohybové léčby nesmí užívání léků bolest potlačit úplně. Konečné stadium se vyznačuje pokročilými destrukcemi a deformitami. V tomto stadiu je důležitý nácvik substitučních pohybů, především k sebeobsluze pacienta. Deformované klouby nedráždíme. U imobilních pacientů volíme vhodné polohování. Nedovolujeme ležícím pacientům podkládání kolenních kloubů, naopak při postižení krční páteře můžeme podkládat polštářem krční lordózu. Dále je nežádoucí pokládat ruce na hrudník, kdy vznikají flekční deformity v oblasti zápěstí (Hromádková a kol., 2002; Chaloupka, 2001). 39
Pohybová terapie podle stadia aktivity RA Ve stadiu vysoké humorální aktivity a lokální aktivity je doporučován několikadenní klidový režim (2 – 3 dny). V postiženém kloubu provádíme pouze pasivní pohyby za současné trakce v podélné ose kloubu. Pasivně cvičíme alespoň jednou denně. Polohujeme ve středním postavení pomocí snímatelných dlah. Důležitý je nácvik dechového cvičení, izometrické aktivace břišních, gluteálních svalů a m. quadriceps. Nemocný se musí naučit ležet ve správné poloze. V tomto období se využívá kryoterapie, která v 5 – 10 minutové aplikaci má silný analgetický účinek a při aplikaci 15 – 20 minut je účinek protizánětlivý (Pavelka, Rovenský, 2003; Kačinetzová, Juhaňáková, Kolářová, 2010). Stadium střední aktivity onemocnění je zaměřováno především na aktivitu pacienta, kdy z pasivních pohybů přecházíme do pohybu aktivních s odlehčením (pomocí závěsných zařízení, popř. rukou fyzioterapeuta). V tomto stadiu můžeme dále využívat kryoterapii pro zmírnění bolesti před zahájením cvičení, není vhodné aplikovat tepelné procedury. Ty by mohly znovu vyvolat aktivaci zánětlivých projevů (Pavelka, Rovenský, 2003; Kačinetzová, Juhaňáková, Kolářová, 2010). Ve stadiu nízké aktivity choroby má velký význam pohybová léčba. Snažíme se o maximální aktivitu pacienta a rehabilitační plán sestavujeme dle širokého spektra metod pohybové terapie vhodné pro RA. Řadíme sem především analytické metody LTV, techniky měkkých tkání, mobilizace jednotlivých kloubů a nácvik správných stereotypů. K udržení celkové kondice pacienta zařazujeme senzomotorická cvičení (Pavelka, Rovenský, 2003; Kačinetzová, Juhaňáková, Kolářová, 2010). Individuální cvičení jednotlivých kloubů Ruka Deformity rukou řadíme mezi nejtěžší a nejnápadnější. Díky zánětlivému procesu v oblasti drobných kloubů ruky vznikají kontraktury interoseálních a lumbrikálních svalů. Mezi typické deformity v oblasti ruky řadíme typ labutí šíje, vřetenovité zduření PIP kloubů, typ knoflíkovité dírky, flekční kontrakturu RC kloubů a ulnární deviaci prstů. Cílem LTV je zachovat pohyblivost všech kloubů ruky a funkci příslušných svalů. Důležité je udržovat uchopovací schopnost ruky, opoziční funkci palce, pohyblivost v ramenních a loketních kloubech (Hromádková, 1994; Hromádková, 2002).
40
Při omezené hybnosti uvolníme tkáně pomocí měkkých technik, pasivními pohyby či pomocí PIR. Při cvičení začínáme od zápěstí (s důrazem na dorzální flexi) a pokračujeme přes MP a IP klouby. Procvičujeme všechny základní pohyby. Důležitou úlohu zde mají snímatelné dlahy, které fixují zápěstí a MP klouby ve středním postavení. Tyto dlahy (plastové, sádrové) mají význam i při vzniku ulnární deviace – zpomalují její vznik. Úspěch terapie závisí na pravidelnosti a intenzitě zvolené techniky. Proto je důležité pacienta informovat o nutnosti každodenního cvičení. Pacienti by se měli vyvarovat ručních prací, jako jsou pletení a háčkování. Vhodné je probírat se celou rukou větším množstvím různých luštěnin (Hromádková, 1994; Hromádková, 2002). Loketní kloub Deformity loketního kloubu bývají nejčastěji ve flekčním postavení s předloktím v různé míře pronace. Méně častou deformitou je extenční postavení loketního kloubu. Tato deformita je funkčně závažnější, neboť tímto postavením se celá horní končetina stává zcela nefunkční a znemožňuje tak nemocnému vykonávat osobní hygienu. Cílem pohybové léčby je zlepšení extenze v lokti a supinaci předloktí, dále udržení maximální hybnosti ramenního kloubu a funkční schopnosti ruky (Hromádková, 2002; Pavelka, 2012). Kvůli velké citlivosti loketního kloubu zahajujeme cvičení v antalgické poloze a podle možností přecházíme do základních poloh. Začínáme uvolněním zápěstí, pokračujeme supinací a pronací a nakonec flexe a extenze v loketním kloubu. Posilujeme především dolní fixátory lopatek a triceps brachii. Abychom udrželi maximální funkčnost horní končetiny, je nutné udržet alespoň minimální rozsah flexe a abdukce v ramenním kloubu. Nevhodné zatěžování loketního kloubu nošením těžkých břemen je nežádoucí. Proti vzniku deformit můžeme aplikovat korekční snímatelné dlahy sahající až po zápěstí. Vhodné polohování je i vleže na zádech s horní končetinou v mírné abdukci v ramenním kloubu, dlaň směřuje ke stropu a předloktí je mimo podložku (Hromádková, 1994; Pavelka, Rovenský, 2003). Ramenní kloub Jednostranné nebo symetrické postižení ramenních kloubů nacházíme u mnoha pacientů, s deformitami tohoto kloubu se pak setkáváme již méně často. U pacientů, kteří jsou pro postižení na DKK odkázáni na podpažní berle, bolestivá ramena ovlivňují životní styl i
41
rychlost chůze. Bolest a omezená pohyblivost v ramenním kloubu bývá často přenesena z ostatních kloubů HK nebo z oblasti krční páteře (Hromádková, 2002; Pavelka, 2012). Cílem LTV je zachovat nebo zvýšit pohyblivost a svalovou sílu svalů ramenního pletence, vyrovnat svalovou dysbalanci mezi horními a dolními fixátory lopatek a korigovat vadné držení. K uvolnění kloubního pouzdra je vhodná poloha na břiše se svěšenou HK a rameno vykonává kyvadlový pohyb. Dále uvolňujeme pektorální svaly a posilujeme dolní fixátory lopatek, které jsou oslabeny pod převahou horních trapézových svalů. Cvičení doplňujeme o dechovou gymnastiku. Polohování provádíme v abdukci a mírné elevaci, používáme ortézy nebo overbal v kombinaci se závěsem (Hromádková, 1994; Pavelka, Rovenský, 2003). Noha a hlezenní kloub V průběhu onemocnění dochází k propadnutí podélné i příčné klenbě nožní, k vzniku kladívkovitých prstů a hallux valgus. Následek subluxace hlaviček metatarzů je bolestivý došlap. Důležité je seznámit pacienta s každodenní péčí o nohu. Masírujeme celou nohu, třeme chodidla ostrým kartáčem nebo žínkou, protahujeme zkrácené svaly a mobilizujeme MTP a IP klouby, což přináší úlevu při chůzi. Ke cvičení přidáváme cvičení ploché nohy, ne však ve stoje. Nožní klenbu podepíráme vhodnými ortopedickými vložkami, které je nutné vkládat i do domácí obuvi, nevhodné jsou boty na vysokém podpatku a pantofle (Hromádková, 1994). Typickou deformitou hlezenního kloubu je plantární flexe, která je způsobená zánětlivými procesy v kotníku a zkrácením Achillovy šlachy. Kvůli bolesti je kloub stavěn do ekvinózního postavení a pacient je nucen chodit po špičkách. Toto držení pravděpodobně souvisí se zánětlivými změnami v oblasti kolene. S touto deformitou se setkáváme u dlouhodobě ležících pacientů, kdy tlak přikrývky na nárt nohy může způsobovat plantární flexi. Stejně tak stálé podložení kolenních kloubů tuto deformitu způsobuje. Cílem LTV je zabránit této deformitě, a to protažením zkráceného lýtkového svalu a snaha o alespoň střední postavení v hlezenním kloubu. Při chůzi klademe důraz na správné odvíjení planty od podložky. Nohu je třeba chránit před tlakem přikrývky. Vkládáme do postele pevnou desku, o kterou se pacient zapírá především patou, aby vznikl pravý úhel v hlezenním kloubu. Přikrývka přesahuje hranu desky (Hromádková, 1994; Hromádková, 2002).
42
Kolenní kloub Revmatické postižení kolenního kloubu se vyskytuje téměř u všech nemocných a u většiny přechází v deformity, které významně ovlivňují statiku i dynamiku postiženého. Mezi typické deformity, které jsou výsledkem antalgického držení, řadíme flekční postavení a osové výchylky – genua valga. Již v počátcích se objevuje atrofie m. quadriceps. Dále dochází k fixaci patelly, která rovněž ovlivňuje snížení pohyblivosti v koleni (Pavelka, Rovenský, 2003). Léčebná rehabilitace je tedy cílena především na posílení m. quadriceps a udržení pohyblivosti patelly. Mobilizaci patelly provádíme ve všech směrech pasivně a aktivně pomocí izomerie m. quadriceps. Zkrácené flexory kolenního kloubu uvolňujeme současně s flexory kloubu kyčelního, a zabraňujeme tak zvyšování bederní lordózy, která je odpovědí na flekční postavení v kolenních kloubech. Zaměřujeme se především na nácvik extenze, zejména na posledních 15°, teprve poté cvičíme do flexe. Cvičení můžeme obohatit jízdou na rotopedu nebo statickém kole. Vhodné je přikládání extenční dlahy, která sahá od gluteální rýhy až k patě. Pacienty upozorňujeme na důležitost každodenního cvičení a nevhodnost antalgického podkládání kolenních kloubů, především ve spánku. Při akutním zánětu je nežádoucí plné zatěžování dolních končetin, vhodná je chůze s oporou (Hromádková, 1994; Hromádková, 2002). Kyčelní kloub K zánětlivému postižení dochází převážně v pozdějších stadiích choroby, často symetrické a bez přechodu do deformit. Omezení kloubní pohyblivosti však bývá velmi bolestivé a projevuje se omezením v abdukci, extenzi a v pronaci. Při velkých bolestech je nutný klidový režim na lůžku a po odeznění akutní fáze je možná chůze jen s odlehčením. Cílem je zamezení vzniku abdukční a flekční kontraktury, nejlépe polohováním několikrát denně vleže na břiše. Pro toleranci této polohy se pod břicho podkládají polštáře, je nutné však toto podkládání postupem času snižovat. Při tendenci k rotačnímu a abdukčnímu postavení polohujeme pomocí abdukčních klínů, nohu pomocí pytlíků s pískem vyrovnáváme do středního postavení (Hromádková, 2002). I při fázi akutní bolestivosti cvičíme, a to buď v závěsech nebo s odlehčenou DK. Zařazujeme dechová cvičení a udržujeme funkční schopnost a svalovou sílu horních končetin. Po odeznění zánětu nacvičujeme chůzi s oporou. Důraz klademe na vzpřímené držení těla a
43
hlavy a správné odvíjení planty od podložky (Hromádková, 1994; Pavelka, 2012; Pavelka, Rovenský, 2003). Krční páteř RA kromě periferních kloubů postihuje i krční páteř. Zánětlivé procesy se vyskytují v oblasti horní krční páteře. První bývá omezena pohyblivost ve směru rotace, poté lateroflexe.
V pozdějších
stádiích
choroby
dochází
k subluxaci
obratlových
těl,
nejzávažnějším problémem je dislokace předozadního atlantoaxiálního skloubení, který při prudkém pohybu může vést až k smrti nemocného. Při bolestech v oblasti intervertebrálních kloubů se přikládá na noc měkký límec, zhotovený na míru. Při atlantoaxiální dislokaci je nezbytné trvalé nošení pevného límce, který udržuje krční páteř ve středním postavení (Pavelka, Rovenský, 2003). Skupinové cvičení Pro pacienty s RA má skupinové cvičení významný psychologický i pohybový efekt. Vliv kolektivu totiž přechází i na pacienty, kterým chybí motivace a sami se k pohybové aktivitě těžko přinutí (Hromádková, 1994). Kritéria pro zařazení do skupinové pohybové terapie jsou věk, stadium choroby, třída funkčního postižení a celkový stav postiženého. Jednu skupinu tvoří nemocní v počátečním stadiu choroby a druhou pak pacienti v pokročilejším stadiu mimo aktivní fázi zánětlivého procesu onemocnění.
Cvičební jednotka je zaměřena u obou skupin stejně, rozdílné je
cvičební tempo, náročnost cviků, počty opakování a počty a délka přestávek mezi jednotlivými cviky. U první zmiňované skupiny má cvičení převážně preventivní charakter, u druhé pak pacientům dopomáháme při dotahování pohybů do krajních poloh (Hromádková, 1994). Cvičební jednotka se skládá z úvodní části, jejímž cílem je zvýšit prokrvení, prohloubit dýchání a dosáhnout celkového uvolnění. Střídáme např. pochod se vzpažením, mírný klus, pochod na místě. V hlavní části se zaměřujeme na procvičení všech kloubů, především klouby ruky a zápěstí, hlezenní klouby, klouby nohy a kolenní klouby. Důležité je zařadit cviky na správné držení těla a dechová cvičení. Pro nevhodnou zátěž na kolenní klouby nezařazujeme kleky ani dřepy. Cviky na plochonoží neprovádíme ve stoje, ale vsedě bez zatížení dolních končetin a bez obuvi. V závěrečné části se zaměřujeme na správné držení těla a nácvik chůze.
Pro zvýšení obratnosti používáme různé překážky a pomůcky
(Hromádková, 1994). 44
1.2.1.3 Fyzikální terapie Fyzikální terapie patří u RA k doplňkovým metodám, které by neměly přesahovat 10% celkové fyzioterapie. Pro indikaci fyzikální terapie je vždy nutné ke každému pacientovi přistupovat individuálně s ohledem na jeho aktuální stav a fázi onemocnění. V období akutní fáze onemocnění se využívá negativní termoterapie ve formě kryoterapie, z elektroterapie jsou indikovány analgetické proudy s frekvencí 100 Hz. Ve stadiu remise a fázi nízké aktivity je vhodná pozitivní termoterapie, vířivé lázně, parafínové zábaly, hydrokinezioterapie, laser, ultrazvuk, nízkofrekvenční a středofrekvenční proudy (Pavelka, 2012; Kolář, 2009). Termoterapie Pozitivní termoterapie je indikována ve fázi nízké aktivity a stadiu remise. Základní účinky pozitivní termoterapie jsou myorelaxační, spasmolytický (uvolňování napínaného svalstva) a analgetický (tlumení vnímání bolesti), proto ji většinou aplikujeme před zahájením vlastního cvičení nebo před provedením měkkých technik. Z celkových tepelných procedur využíváme hypertermické koupele (37–40 °C), vířivé koupele často aplikované pouze částečně na horní nebo dolní končetiny, sirné a radonové koupele. Z lokálních teplených procedur jsou vhodné parafínové zábaly, peloidní zábaly, solux (Komačeková a kol., 2006; Kolář, 2009; Pavelka, 2012; Capko, 1998). Negativní termoterapii (kryoterapii) využíváme ve stadiu aktivity onemocnění, pro její analgetický účinek, který spočívá ve zpomalení vedení vzruchů nervovými vlákny a snížení dráždivosti receptorů. V akutních zánětlivých procesech dochází vlivem chladu ke snížení metabolismu ve tkáních, a tedy ke snížení aktivity zánětu a snížení otoku. Kryoterapii aplikujeme lokálně pomocí kryosáčků (-18 °C) na 15–20 minut přes textilii nebo pomocí přístrojů s tekutým dusíkem (-160 °C). V některých zemích se užívá i celková kryoterapie aplikovaná krátkodobým pobytem v chladové komoře o teplotě -170 °C (Komačeková a kol., 2006; Kolář, 2009; Pavelka, 2012; Capko, 1998). Hydroterapie Hydroterapie úzce souvisí s termoterapií, protože při její aplikaci využíváme nejen její mechanický účinek, ale i tepelné účinky a po přidání různých přísad i účinky chemické. 45
Vhodné jsou celkové izotermní a hypertermní koupele, vířivé koupele. Dále je velice vhodná hydrokinezioterapie v bazénu s teplou vodou (30–32 °C), jejíž kontraindikací je ovšem akutní stadium onemocnění (Pavelka, 2012; Komačeková a kol, 2006). Fototerapie Infračervené záření využíváme pro jeho spasmolytický a analgetický účinek. Při aplikaci IR vzniká neohraničený erytém, při přehřátí pokožky nad 44 °C vyvolává IR bolest. Pro léčebné účely se využívá IR-A s vlnovou délkou 760–1400 nm. Jako zdroj IR se užívá nejčastěji solux, což je žárovka s vláknem rozžhaveným na teplotu 2200–2700 °C. Ozařujeme přes různé filtry, nejčastěji přes červený, který zprostředkovává prohřátí hlubších struktur, nebo přes modrý, který omezuje účinek záření. Dalším zdrojem je aquasol, který využívá IR procházející přes vodu, čímž dochází k odfiltrování záření s vlnovou délkou vyšší než 1300 nm a zůstává záření IR-A (Capko, 1998; Gúth a kol., 2011; Komačeková a kol., 2006). Laser je indikován pro svůj analgetický, protizánětlivý, antiedematózní a biostimulační účinek. S velmi příznivým efektem se užívá soft laser nejdříve kontinuálně s energetickou hustotou 2,5 J/cm2 a poté pulzně s proudovou hustotou 6 J/cm2 (Komačeková a kol., 2006; Pavelka, 2012). Mechanoterapie Klasická masáž je indikována u subakutního a chronického stadia RA, naopak kontraindikací je akutní fáze. Účinky masáže jsou zvýšení prokrvení, zlepšení odtoku lymfy, zlepšení svalové činnosti, dochází k vstřebávání otoků, zlepšení výživy a odplavování metabolitů. Výsledkem těchto změn dochází k snížení bolestivosti (Komačeková a kol., 2006). Velmi prospěšné u RA je využití kontinuálního pasivního pohybu pomocí motodlah. Ty mají zásadní vliv na udržování popř. zvyšování rozsahu pohybu v postižených kloubech, především pro klouby ruky, lokty, ramenní klouby, kyčelní a kolenní klouby. U některých motodlah využíváme i aktivní pohyb nebo odporová cvičení (Pavelka, 2012). Ultrasonoterapii využíváme pro její trofotropní, myorelaxační a antiedematózní účinek. Prostupující podélné vlnění rozkmitává tkáně a buňky, čímž dochází k mikromasáži, současně se mechanická energie mění na teplenou a dochází k hlubokému ohřevu. U RA používáme spíše subaquální aplikaci, ovlivňujeme změny na drobných kloubech rukou a 46
nohou. Parametry UZ jsou nosná frekvence 1 MHz, velikost hlavice 4 cm2 po dobu 5 minut (Poděbradský, 2009; Pavelka, 2012; Gúth a kol, 2011). Elektroterapie U revmatoidní artritidy využíváme metody s myorelaxačním a analgetickým účinkem. Kontaktní elektroterapie Nízkofrekvenční proudy Diadynamické proudy využíváme pro jejich analgetický a hyperemický účinek. Pro analgetický účinek volíme frekvenci 100 Hz a subjektivní intenzita je nadprahově senzitivní. V nadprahově motorické subjektivní intenzitě dochází k aktivaci mikrosvalové pumpy a tím k antiedematóznímu účinku, k čemuž volíme frekvenci 50 Hz. DD proudy se v praxi využívají ve formě kombinací tzv. koktejlů. Nejčastěji se užívá koktejl složený z DF proudu na 1 minutu, působící jako premedikační složka kotejlu, dále 5 minut CP k vasodilataci a zlepšení prokrvení a nakonec na 6 minut LP s analgetickým účinkem (1 DF + 5 CP x 6 LP). Diadynamické proudy nemohou být aplikovány bez přepólování déle jak 6 minut, po přepólování déle jak 12 minut, jinak hrozí poleptání pacienta. Träbertův proud je užíván pro svůj časný analgetický účinek. Frekvence tohoto proudu je 142,9 Hz. Aplikujeme jej transvertebrálně se subjektivní intenzitou podprahově algickou, obvykle po dobu 15 minut, frekvence procedur denně, počet procedur 3 až 5. TENS proudy (transkutánní elektroneurostimulace) má analgetický a myorelaxační účinek. Z několika typů těchto proudů využíváme TENS kontinuální pro navození analgetického účinku s frekvencí 140 Hz se subjektivní intenzitou nadprahově senzitivní a dobou aplikace 20 minut. Myorelaxaci dosáhneme při frekvenci 182 Hz a intenzitě nadprahově motorické. Dalším typem je TENS random , jehož analgetický účinek je vysvětlován vrátkovou teorií bolesti. Aplikace je transregionální s intenzitou prahově až nadprahově senzitivní s frekvencí 100 Hz. U TENS burst je účinek analgetický vysvětlen endorfinovou teorií. Jedná se o analgeticky nejúčinnější formu fyzikální terapie (Capko, 1998; Poděbradský 2009; Gúth a kol., 2011).
47
Středofrekvenční proudy Indikace středofrekvenční terapie je shodná s indikacemi pro nízkofrekvenční proudy. Její účinky jsou taktéž analgetické, myorelaxační, antiedematózní, hyperemizační, rozdílná je pouze větší hloubka průniku. Klasická interference se aplikuje vždy transregionálně pomocí čtyř elektrod, které jsou uložené právě tak, aby se křížily v cílové tkáni. Frekvenci volíme podle požadovaného účinku (100 Hz – analgetický, 50 Hz – antiedematózní, hyperemický, 180 Hz – myorelaxační), délka aplikace je od 3 do 20 minut, počet procedur je obvykle 9–12 během 3 týdnů. Kontraindikací pro aplikaci tohoto proudu je akutní stadium onemocnění. Izoplanární vektorové pole je možno aplikovat i u akutních stavů. Délka aplikace u akutních stavů je 2 – 5 minut, s pozitivním stepem dochází ke zvyšování až na 10–15 minut, frekvence procedur denně. U chronických stádií je doba aplikace 15–20 minut, frekvence procedur 3x až 2x týdně. Dipólové vektorové pole umožňuje otáčivým dipólem přesné zacílení do požadovaného místa. Z tohoto důvodu je kontraindikována aplikace u akutních stavů. Délka aplikace je 15–20 minut, frekvence procedur je 3x až 2x týdně (Capko, 1998; Poděbradský 2009; Gúth a kol., 2011). Bezkontaktní elektroterapie Diatermie je metoda, pří níž dochází k absorpci vysokofrekvenčního pole tkáněmi a k přeměně jeho energie na energii tepelnou v hlouběji ležících tkání bez tepleného zatížení tkání povrchových. Účinky diatermie jsou protizánětlivý, antiedematózní, analgetický, zlepšuje viskozitu synoviální tekutiny a elasticitu vaziva. Aplikuje se většinou na 15–20 minut s frekvencí procedur 3x týdně. Použití této terapie je kontraindikováno při akutním stadiu onemocnění. Pulzní
nízkofrekvenční
magnetoterapie je indikována pro své analgetické,
antiedematózní, disperzní, trofotropní a myorelaxační účinky. Pro akutní stavy je intenzita v rozmezí 5–10 mT, pro chronické pak 10–30 mT s frekvencí nad 10 Hz. Délka ošetření je 20–45 minut, frekvence procedur z počátku denně, později 3x týdně (Capko, 1998; Poděbradský 2009; Gúth a kol., 2011).
48
1.2.1.4 Ergoterapie U pacientů s RA využíváme všechny druhy ergoterapie, je však kladen důraz na fázi onemocnění. Hlavním cílem je udržení soběstačnosti pacienta. Ve fázi akutního vzplanutí je ergoterapie zaměřena na zmírnění bolesti, snížení otoku, zachování funkci kloubů a předcházení vzniku deformit. Pacient je v tomto období oslaben a mohou se vyskytovat i depresivní stavy. Ve fázi klidového režimu je tedy důležité zaměstnávat mysl nemocného. Volíme různé psychické aktivity, jako je četba, poslouchání hudby, společenské hry s minimálními pohybovými nároky. Tuto ergoterapii označujeme jako nespecifickou – zaměstnáváním. V akutní fázi je vhodné také polohování na dlahách, které se uplatňuje jako prevence deformit nebo korekce již vzniklých deformit. Dlahy jsou vyrobeny tak, aby zachovaly funkční postavení v kloubu, zejména při dlahování kloubů ruky je důležité zachovat funkční postavení pro úchop. V průběhu dne je nutné polohované klouby rozcvičit, nejlépe každé dvě hodiny (Kačinetzová, Juhaňáková, Kolářová, 2010; Pavelka, 2012; Klusoňová, 2011). V období remise onemocnění využíváme ergoterapii cílenou, funkční – specifickou. V této fázi klademe důraz na obnovení a zlepšení funkce kloubů, zvětšení svalové síly, koordinaci pohybů. Nácvik všedních denních činností (ADL – activity of daily living) provádíme podle vstupního ergoterapeutického vyšetření. Z personálních ADL bývá nejproblémovější péče o zevnějšek, oblékání, hygiena, z instrumentárních ADL pak vaření, cestování, nakupování, manipulace s penězi. S nácvikem ADL souvisí doporučení vhodných kompenzačních pomůcek (Kačinetzová, Juhaňáková, Kolářová, 2010; Klusoňová, 2011). V počátečním stadiu onemocnění řeší ergoterapeut odlehčení denní zátěže pohybového systému v domácím i pracovním prostředí s ohledem na zachování co nejdelší nezávislosti. Doporučuje se střídání poloh, vyloučení statické zátěže a přestávky na odpočinek. Důležitá je kondiční ergoterapie, která nejen zlepšuje funkční stav, ale působí pozitivně i na psychiku pacienta. Mezi vhodné techniky řadíme paličkování, práce s korálky, papírem, textilem, tvarovací hmotou a přírodními materiály. Naopak nevhodné techniky jsou háčkování a pletení, z důvodu podpory statického úchopu, vzniku flekčních kontraktur a výskytu křečí v rukou. Již v počátečním stadiu je vhodné vybavit pacienta vhodnými pomůckami, jako je např. odlehčené nádobí a praktické kuchyňské elektrospotřebiče. Důležitá je kvalitní matrace, pevná polstrovaná židle s opěrkami, popř. stoleček s kolečky na převážení různých břemen (Pavelka, 2012; Klusoňová, 2011). 49
V období výraznějších funkčních změn je nutné pacienta vybavit pomůckami v bytě, zvláště v koupelně a na WC, kde se jedná o madla, protiskluzné podložky. Změny na kloubech HKK vyžadují odlehčení pomocí pákových úprav. Nejčastějšími takovými pomůckami jsou podavače, mycí houba s prodlouženou rukojetí, příbory s rozšířenou a prodlouženou rukojetí, speciální nůž. V rozvinutějších fázích onemocnění není pacient schopen vykonávat středně těžkou práci a problematické jsou činnosti spojené s jemnou motorikou. V tomto stadiu je nutná pečovatelská a asistenční služba. Ergoterapeut se důsledně zaměřuje na funkci ruky. V pokročilém stádiu nemoci, kdy vlivem kloubních deformit dochází k snížení kloubního rozsahu, k oslabení a hypotrofii svalů, je nutné řešit ztracené funkce kompenzací. Cílem je opět zachování určitého stupně samostatnosti a aktivity. Z kompenzačních pomůcek jsou doporučovány navlékače ponožek, dlouhá lžíce k obouvání, nástavec na WC, pomůcky pro psaní. K chůzi a odlehčení kloubů DKK je často nutné použití opory o berle nebo lokomoce v chodítku a na vozíku (Kačinetzová, Juhaňáková, Kolářová, 2010; Pavelka, 2012; Klusoňová, 2011). V každém stadiu, kromě akutního vzplanutí, je nutná každodenní rehabilitace spojená s dostatečným odpočinkem. Součástí režimových opatření je ochrana kloubů při všech aktivitách, k čemu slouží různé ortézy nebo bandáže. Důležitý je nácvik a prevence pádů a s tím související odstranění architektonických bariér, jako jsou prahy, nepřilnavé koberce aj.). Pacient by se měl vyhnout pobytu ve vlhkém a chladném prostředí a neměl by nosit těžká břemena (Kačinetzová, Juhaňáková, Kolářová, 2010; Pavelka, 2012; Klusoňová, 2011).
1.2.1.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění Revmatoidní artritida je jedno z nejrozšířenějších revmatických onemocnění, které zásadně ovlivňuje kvalitu pacientova života. Základním problémem je funkční disabilita, tedy omezení či neschopnost vykonávat určité činnosti normálním způsobem. V důsledku tohoto pacienti často přichází o zaměstnání, což výrazně mění celkovou ekonomicko-sociální situaci pacienta a jeho rodiny. Celoživotní bolest, postupná ztráta soběstačnosti, a tedy vznik závislosti na členech rodiny se odráží na celkovém psychickém a sociálním stavu pacienta. Nemocní se často izolují od okolí, připadají si méněcenní, ztrácí sebedůvěru a upadají do depresí. Pro adaptaci pacienta na vzniklou situaci je důležitá informovanost o nemoci samotné, o její prognóze a vlivu na pracovní a osobní život. Pro vyrovnání s touto situací a zlepšení kvality života musí být do týmu odborníků zapojeni jak psycholog, tak sociální pracovník (Pavelka, Rovenský, 2003; Zimmermannová, 2010; Trnavský a kol, 1993). 50
Pacienti s revmatoidní artritidou mají možnost stát se členy sdružení Revma Ligy. Tato společnost byla v České republice založena v roce 1991 a jejím cílem je sdružování jednak lidí postižených revmatismem, jednak jejich rodinných příslušníku, přátel, lékařů, zdravotníků a sponzorů. Za účelem zajistit plnohodnotný život postiženým s revmatismem tato společnost pořádá různé přednášky, rehabilitační cvičení, rekonvalescentní pobyty, vydává informační bulletin Revmatik a poskytuje sociální služby (dostupné na World Wide Web: http://www.revmaliga.cz/).
1.2.1.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace „Ucelená rehabilitace je definována jako vzájemně provázený, koordinovaný a cílený proces, jehož základní náplní je co nejvíce minimalizovat přímé a nepřímé důsledky trvalého nebo dlouhodobého zdravotního postižení jednotlivců s cílem jejich optimálního začlenění do společnosti. Dle WHO je rehabilitace definována jako kombinované a koordinované využití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkční schopnosti“ (Kolář, 2009). Léčebná rehabilitace Jejím cílem je co nejrychlejší a nedokonalejší obnovení porušené funkce minimalizace důsledků vzniklých vlivem postižení. Je zajišťována zdravotnickými rehabilitačními zařízeními. Je blíže probrána v kapitole 1.2.1.2 (Votava, 2005; Dvořák, 2003). Lázeňská léčba Postižení a onemocnění pohybového aparátu jsou nejčastější indikací pro lázeňskou léčbu nejen v České republice, ale i ve světě. U revmatoidní artritidy je indikována ve stadiu nízké nebo střední aktivity, nejvhodnější je stadium blížící se k období remise. Při aplikaci některých forem balneoterapie, především teplých procedur, může dojít k znovuvzplanutí aktivního procesu onemocnění. O vhodnosti lázeňské terapie rozhoduje revmatolog. Kontraindikací je lázeňská léčba pro pacienty v aktivní fázi onemocnění. Doba pobytu v lázních se pohybuje kolem jednoho až jednoho a půl měsíce (Trnavský a kol., 1993; Špišák a kol., 2010). V České republice se dnes specializují na RA tyto lázně: Jáchymov, Teplice, Mšené, Touseň, Kunratice, Bělohrad, Bechyně, Třeboň, Velichovky, Slatinice, Darkov, Hodonín, 51
Kostelec, Ostrožská Nová Ves (dostupné na World Wide Web: http://www.revmatickenemoci.cz/lazne). Sociální rehabilitace „Jedná se o soubor specifických činností zaměřených na nácvik potřebných dovedností osoby se zdravotním postižením směřujících k dosažení samostatnosti a soběstačnosti v nejvyšší možné míře s ohledem na její dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav. Cílem je dosažení nalezení vhodného pracovního uplatnění“ (dostupné na World Wide Web: http://www.mpsv.cz/cs/9). Hlavním cílem sociální rehabilitace je začlenění pacienta do dané společnosti a umožnění prosadit své zájmy, práva a potřeby. Úlohou sociální pracovnice je především pomáhat osobám, které vyžadují větší nároky na pomoc a jsou označovány jako znevýhodněné, rizikové, problémové nebo nepřizpůsobivé. Každý sociální pracovník musí mít nejenom profesní znalosti, ale i lidský a etický přístup k postiženému, důležité je získání jeho důvěry (Votava, 2003). Pacienti mohou využívat sociálních služeb poskytovaných obcemi, kraji, nestátními neziskovými organizacemi nebo ministerstvem práce a sociálních věcí. Tyto zajišťují pomoc při péči o vlastní osobu, stravování, ubytování, ošetřování, zprostředkování kontaktu se společenským prostředím, psychoterapie a socioterapie a pomoc při prosazování práv a zájmů. Osoby se zdravotním postižením si mohou požádat o příspěvek na mobilitu, na zvláštní pomůcku, výpůjčku zvláštní pomůcky nebo o průkaz osoby se zdravotním postižením (dostupné na World Wide Web: http://www.mpsv.cz/cs/8). Pracovní rehabilitace „Pracovní rehabilitace se zaměřuje na získání a udržení vhodného zaměstnání osoby s ZP, které na základě její žádosti zabezpečují úřady práce. Pracovní rehabilitace je opatřením aktivní politiky zaměstnanosti a vyrovnání příležitostí osoby se ZP na trhu práce. Její snahou je plná integrace člověka se ZP. Zařazení osoby se ZP do procesu pracovní rehabilitace vychází z posouzení jejího zdravotního stavu, pracovní způsobilosti, dosaženého vzdělání, získaných dovedností a situace na trhu práce“ (Kolář, 2009) RA je chronické onemocnění, u nějž je po deseti letech trvání nemoci více jak polovina pacientů práceneschopných (Pavelka, Rovenský, 2003). Pokud pacient nedosáhl věku 65 let a jeho pracovní schopnost klesla o více jak 35 % má nárok na invalidní důchod (dostupné na http://www.mpsv.cz/cs/619). 52
V předpracovní rehabilitaci hraje důležitou roli ergoterapie. Ergoterapeut hodnotí modelové činnosti, které se odvíjí od předpokládaného typu zaměstnání či zájmů postiženého. Hodnotí se průběh činnosti, kvalita výrobku a množství provedené práce. Neméně důležité je také subjektivní hodnocení pacienta (Votava, 2003).
1.2.2 ANKYLOZUJÍCÍ SPONDYLARTRITIDA (Morbus Bechtěrev) 1.2.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace AS patří k nejčastějším chronickým zánětlivým onemocněním axiálního skeletu. Pro komplexní léčebnou terapii platí vše, co bylo uvedeno v kapitole 1.2.1.1. Správné zhodnocení aktuálního stavu pacienta je podmínkou pro sestavení odpovídajícího rehabilitačního programu (Pavelka, Rovenský, 2003).
1.2.2.2 Léčebná tělesná výchova Otázkou každodenního a celoživotního režimu pacientů s AS je aktivní pohyb, který výrazně ovlivňuje kvalitu života nemocných. Cíle kinezioterapie jsou:
udržení hybnosti páteře
předcházení vzniku deformací páteře
předcházet omezení pohyblivosti v kořenových kloubech
korekce držení těla a nácvik chůze
zachování nebo zlepšení dechové exkurze (Pavelka, Rovenský, 2003).
Po vstupním vyšetření je nezbytná pravidelná kontrola a posouzení změn v hybnosti nemocného, zvláště zkoušky na rozvíjení páteře. Dále je důležité pozorovat změny v dechových exkurzích, kontrolovat výšku nemocného a měřit rozsah v kyčelních a ramenních kloubech. Ke zhodnocení mobility nemocného slouží např. hodnotící systém dle Dougadose, BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Aktivity Index) nebo tzv. BASFI (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index). Tyto systémy jsou využívány z důvodu, že klasické měření distancí nevyjadřuje přesný funkční stav pacienta (Pavelka, Rovenský, 2003). Vzhledem k charakteru onemocnění musí být pacient instruován o správném domácím každodenním cvičení, nejméně 20–30 minut denně. Je vhodné cvičební jednotku měnit, 53
zásadně se nesnažíme o šablonovité cvičení. Význam skupinového cvičení výrazně ovlivňuje psychiku pacienta. Cvičení můžeme zpestřit různým náčiním, jako jsou míče, therabandy. Mezi vhodné nářadí patří ribstoly. Lázeňská léčba je indikována u pacientů ve II. stadiu onemocnění, kontraindikací je narůstající aktivita nemoci a těžší viscerální onemocnění (Pavelka, Rovenský, 2003; Hromádková a kol, 2002; Kolář, 2009). Individuální cvičení Individuální pohybová terapie je základní a nejvýznamnější součástí pohybové léčby u AS. Jednak je prováděna na odborném fyzioterapeutickém pracovišti a jednak fyzioterapeut naučí pacienta cvičební jednotku, kterou vykonává nemocný 2x denně v domácím prostředí. Charakter cvičební jednotky závisí na aktuálním stavu pacienta. K rozhýbání těla by měl nemocný provádět krátké ranní cvičení spojené s dechovou gymnastikou. Odpolední cvičení o délce alespoň 20 minut by mělo být zaměřeno na aktuálně postižené oblasti. Individuální rehabilitační terapie je indikována pro pacienty s vysokou aktivitou choroby a s výraznou bolestivostí. (Pavelka, Rovenský, 2003; Kačinetzová, Juhaňáková, Kolářová, 2010; Trnavský a kol, 1993). Pohybová léčba podle aktuální fáze onemocnění Ve stadiu vysoké aktivity je pacient upoután na lůžko. Cílem je předcházet vzniku deformit polohováním, v průběhu dne několikrát měníme polohu z lehu na břiše do lehu na záda. Pasivní cvičení s využitím trakčních technik je zaměřeno na udržení rozsahu v kyčelních a ramenních kloubech. Současně přidáváme izometrické cvičení břišních, gluteálních a stehenních svalů. Důležitou součástí cvičební jednotky je dechová gymnastika, stávající ze statického a bráničního dýchání. Po odeznění aktivity onemocnění zaměřujeme cvičení podle lokalizace funkčních deficitů v oblasti axiálního skeletu a rozcvičujeme páteř v jednotlivých segmentech. V případě přetrvávání hypertonu v oblasti paravertebrálního svalstva volíme před samotným cvičením různé relaxační techniky, např. klasická nebo reflexní masáž, aplikace ultrazvuku, předehřátí vlhkým nebo suchým teplem (Kolář, 2009; Pavelka, Rovenský, 2003). Ve stadiu střední a nízké aktivity zvyšujeme intenzitu a délku trvání cvičení. Cvičební jednotka je zaměřena na uvolnění zkrácených svalů, spinální cviky, hluboký stabilizační systém a nácvik hrudního dýchání. U vývoje hrudní deformity je nutné po každé cvičební jednotce polohovat vleže na zádech, kdy ramena a stehna se zatíží pytlíky s pískem a pánev se fixuje popruhem po dobu 5–30 minut. Cvičení je dále zaměřeno na korekci správného držení 54
těla, jejíž nácvik provádí pacient ještě na lůžku, a to posílením posturálního svalstva. Později se pacient opírá o stěnu a fyzioterapuet jeho postoj koriguje a opravuje, v případě zvládnutí správného stoje přecházíme k nácviku chůze ve vzpřímeném postoji (Pavelka, Rovenský, 2003; Kolář, 2009). Pohybová léčba u jednotlivých stadií AS V I. A II. stadiu choroby bývají postiženy pouze SI klouby, liší se pouze v RTG nálezu. Cílem LTV je uvolnění SI kloubů, udržování mobility páteře, hrudníku a kořenových kloubů. Páteř se snažíme co nejdéle zachovat v přirozeném zakřivení a procvičujeme ji ve všech rovinách, zaměřujeme se zvláště na fyzické svaly s tendencí ke zkrácení. Využíváme tahové cviky, ale i švihové a kyvadlové. Nácvikem přímého držení těla usilujeme o co nejpříznivější postavení, než dojde k ankylóze páteře (Hromádková, 1994; Hromádková, 2002). U III. stadia choroby lokalizujeme zánětlivý proces v oblasti bederní páteře, kdy dochází k oploštění bederní lordózy a postupnému omezení extenze v kyčelních kloubech. Cílem LTV je zlepšení pohyblivosti bederní páteře, udržování pohyblivosti hrudníku, ostatních úseků páteře a kyčelních a ramenních kloubů, nutná je korekce držení těla. Při posilování břišních svalů využíváme excentrickou aktivaci s následnou izometrickou výdrží, kdy pohyb je veden ze sedu do lehu (Hromádková, 1994; Hromádková, 2002). U IV. stadia onemocnění dochází k postupné ankylóze v oblasti hrudní páteře, což má za následek funkčně nepříznivé postavení se zvětšenou hrudní kyfózou a ztrátou hybnosti hrudní páteře, která vede ke snížené dechové funkci plic. Cílem LTV je uvolnění hrudní páteře, zvýšení její hybnosti se zaměřením na extenzi, posilování zádových svalů, současně udržet hybnost celého hrudníku s nácvikem hrudního dýchání. Pohyblivost hrudníku uvolňujeme protažením prsních svalů dynamickým dechovým cvičením a silnou kontrakcí břišních svalů při nádechu. Dechová vlna musí začínat u dolní části hrudníku a pokračovat u horních segmentů. Dechová cvičení provádíme až po uvolnění krční a hrudní páteře. Pacienty, u kterých ještě nedošlo k úplné ankylóze, polohujeme vleže na břiše. Příčným zatížením působíme na bederní páteř a podélným zatížením působíme na hrudní páteř. Pro protažení prsních svalů můžeme vypodložit ramena, hlava však nesmí být v hyperextenzi (Hromádková, 1994; Hromádková, 2002). Při V. stadiu onemocnění nastává postupné zvětšování hrudní kyfózy a zmenšuje se pohyblivost krční páteře, která je klinicky zcela nehybná s výjimkou atlantookcipitálních kloubů. K zachování zorného pole zaujímá pacient předsunuté držení hlavy s prohloubenou 55
krční lordózou. Cílem LTV je zvětšit pohyblivost krční páteře a korigovat její hyperlordózu. Zároveň se snažíme o udržení hybnosti hrudníku, ramenních a kyčelních kloubů. V oblasti krční páteře musí být cvičební proces zvláště opatrný a šetrný, co nejvíce využíváme měkké techniky (Hromádková, 1994; Hromádková, 2002). Skupinové cvičení Skupinové cvičení je pro pacienta významné nejenom somaticky, ale hlavně díky svému psychologickému efektu, což je u AS, jakožto chronického onemocnění, velmi důležité. Důležité je pečlivě sestavit skupinu pacientů, nejen podle stadia choroby, ale přihlížíme i k individuálním vlastnostem nemocných. Klademe důraz na udržení optimistické atmosféry a plně využíváme motivační vliv kolektivu, proto u pacientů s negativním postojem k pohybové léčbě indikujeme individuální terapii a usilujeme o kladnou motivaci. Skupinu tvoří méně jak 10 osob a doba cvičení je 30–40 minut (Hromádková, 2002; Pavelka, Rovenský, 2003). Cvičební jednotka má klasicky tři části. V úvodní se zaměřujeme na prokrvení a prohloubené dýchání. Zařazujeme cviky kyvadlové, švihové, kvalita provedení není důležitá. V hlavní části dbáme u každého pacienta na kvalitu provedení jednotlivých cviků. Ty jsou tahové, posilovací a vkládáme dechová cvičení. Cvičíme ve všech polohách, pro zpestření cvičení používáme různá náčiní (overbally, švihadla, tyče, velké míče, aj.) a nářadí (lavičky, ribstoly) nebo necháme pacienty cvičit ve skupinkách. Závěr cvičební jednotky je zklidňujícího charakteru. Můžeme k tomu použít různých her, nácviku obratnosti, čímž docílíme celkového uvolnění (Hromádková, 2002; Pavelka, Rovenský, 2003). U pacientů s rhizomelickou formou přizpůsobujeme cvičení jejich pohybovým možnostem a vynecháváme cviky v polohách, které nemohou provést. U postižených kyčelních kloubů se jedná o poskoky, doskoky, dětský sed bez opory aj., u zasažených ramenních kloubů neprovádíme visy na ribstolech apod. (Hromádková, 2002; Pavelka, Rovenský, 2003). Cvičení ve vodě (hydrokinezioterapie) U nemocných s AS je hydrokinezioterpie velmi osvědčenou metodou pohybové léčby, při níž využíváme jednak termických a odporových účinků vody, jednak možnosti nadlehčení. Je indikována u pacientů s rozsáhlejšími funkčními deficity a nižším stupněm zánětlivé aktivity. Při cvičení musí být páteř a procvičované klouby pod vodou, která má teplotu kolem 34–35 °C. Vyšší teplota vody není doporučována pro rychlejší nástup únavy. Při cvičení 56
můžeme využít zpěvu, který nejenže značně podporuje dechovou kapacitu, ale má i významný psychologický efekt. Po skončení cvičební jednotky je vhodné aplikovat suchý zábal a spojit jej s polohováním (Hromádková, 2002; Pavelka, Rovenský, 2003). Sport Je důležité, aby pacienti zůstávali aktivní a podle svých možností se věnovali vhodným sportům. Mezi nejvhodnější řadíme plavání, a to především styl znak, popř. kraul, kdy nedochází ke zvětšování krční lordózy. Dále je vhodným sportem volejbal, při němž se přirozeně vyrovnává páteř. Další doporučované sporty jsou turistika, běh na lyžích, jízda na kole, stolní tenis, badminton. Mezi nevhodné sporty patří silové sporty a sporty spojené s doskoky a dopady, např. box, zápasení, judo (Hromádková, 2002, dostupné na World Wide Web: www.klub-bechtereviku.cz).
1.2.2.3 Fyzikální terapie Fototerapie, Termoterapie Blíže popsána v kapitole 1.2.1.3 Hydroterapie U nemocných je vhodné aplikovat procedury hydroterapie, jako jsou vířivé koupele nebo podvodní masáž. Provádí se v Hubbardově tanku nebo ve velkých víceúčelových vanách. Z trysky ovládané fyzioterapeutem vytéká voda pod tlakem 0,2–0,4 MPa ze vzdálenosti 10–15 cm od těla. Ze střídavých procedur volíme skotské střiky. Jedná se o střídání aplikace chladu a tepla pomocí vodního paprsku z trysky. Teplý střik má teplotu 38–42 °C a je aplikován po dobu 30 sekund, studený střik o teplotě 16–18 °C je aplikován 5–10 sekund. Střídání se několikrát opakuje a procedura je ukončena studenou vodou. Důležitou součástí hydroterapie je hydrokinezioterapie blíže popsána v kapitole 1.2.2.2 (Capko,1998; Kolář 2009). Mechanoterapie Postupy a techniky popsané v kapitole 1.2.1.3 mají stejný účinek a využívají se i u pacientů s AS. Navíc je vhodné užití manuálních a přístrojových trakcí. 57
Při trakcích dochází k oddálení jednotlivých částí pohybových segmentů. Nastává protažení ligamentózního aparátu, k disperznímu účinku synovie a snížení tlaku na kloubní chrupavky. Efektivnější jsou trakce přerušované než trakce kontinuální. Přístrojové trakce využívají k vyvolání trakční síly váhu závaží, váhu pacienta (gravitační silou), speciální trakční zařízení. Před každou trakcí je nezbytné provést trakční test, při kterém se nesmí zvýšit bolestivost (Poděbradský, 2009). Elektroterapie Kontaktní elektroterapie V akutním stadiu aplikujeme proudy s analgetickým a myorelaxačním účinkem. Řadíme sem DD proudy, Träbertův proud, klidová galvanizace nebo izoplanární vektorové pole. V chronickém stadiu onemocnění aplikujeme proudy, které působí hluboký ohřev tkání. Jsou to dipólové vektorové pole, klasická interference. Všechny tyto metody jsou popsány v kapitole 1.2.1.3. Bezkontaktní elektroterapie Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie se využívá v chronickém stadiu onemocnění. Cílem této metody je analgezie, disperzní a celkově relaxační účinek. V průběhu celé páteře včetně SI kloubů přikládáme aplikátor, tzv. trojdeka. Jedná se o tři plošné aplikátory vedle sebe, jeden je s opačnou polaritou. Parametry této metody jsou frekvence modulovaná 4– 50 Hz, magnetická indukce 5–20mT se stepem 1 mT, doba aplikace 45 minut, počet procedur 20 s frekvencí 3x týdně (Poděbradský, 2009). Diatermie blíže pospána v kapitole 1.2.1.3.
1.2.2.4 Ergoterapie Úkolem ergoterapie jsou především poradny a instruktáže při řešení režimových opatření. Klíčový je především stupeň postižení, životní styl, podmínky a druh zaměstnání. V úpravě domácnosti platí stejná pravidla jako u RA. V zaměstnání je důležitá kontrola držení těla, nevhodný je dlouhodobý předklon vpřed a déletrvající určitá poloha. Nejvhodnější je zaměstnání, kde se často střídá sezení, stání a chůze. Po práci je vhodné zařadit krátký odpočinek s polohováním, pacient by měl ležet alespoň 20 minut na rovné podložce a část doby ležet na břiše. Pacienti by se měli vyhýbat chladnému a vlhkému prostředí (Klusoňová, 2011). 58
Velmi důležité pro prevenci zvětšování se hrudní kyfózy je správné sezení. Židle doma nebo v zaměstnání nesmí být příliš nízká, vhodná je výška, kdy nohy spočívají na podlaze a jsou ohnuty do pravého úhlu. Sedadlo nemá být příliš dlouhé, musí umožnit pohodlné opření i v oblasti bederní páteře. Nevhodná jsou nízká měkká křesla. Některá auta mohou mít skloněnou sedačku příliš dozadu, vypodložíme zadní část sedadla molitanovým klínem, nebo overballem či polštářkem vypodložíme oblast bederní páteře. Velmi důležitá je správná poloha opěrky hlavy. Musí být dostatečně vysoko a jen v minimální vzdálenosti od hlavy (Klusoňová, 2011; Trnavský a kol., 1993). Nemocní by měli spát na pevné matraci nejčastěji vleže na zádech, 20 minut před spánkem a 20 minut ráno po probuzení je vhodné polohovat vleže na břiše. Polštář by měl být co nejmenší tak, aby hlava ležela v prodloužení páteře a nadměrně se nezakláněla. Ve fázi velkých funkčních omezení řeší ergoterapie především nácvik ADL. Ergoterapeut doporučí vybavit pacienta kompenzačními pomůckami, jako jsou podavače, dlouhá lžíce na obouvání, oblékače ponožek aj., dále se jedná o úpravu toalety, sedacího nábytku, postele (Klusoňová, 2011; dostupné na World Wide Web: www.klubbechtereviku.cz; Trnavský a kol., 1993).
1.2.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění Bechtěrevova choroba je chronické onemocnění a zvláště pokud má těžší průběh, může přinášet celou řadu problémů v různých oblastech života, od zaměstnání až po rodinu. Nemocní potřebují pochopení pro svou situaci. Dysabilita a handicap jsou závislé zvláště na časné diagnóze, průběhu choroby a především na spolupráci pacienta. Dysabilitu zvyšuje především postižení kořenových kloubů, jiných orgánů a omezení respiračních funkcí (Kolář, 2009). Rozhodující pro životní i pracovní perspektivu je včasné stanovení diagnózy, kdy 70– 75 % pacientů je pracovně plně aktivních. Nemocní mohou vykonávat nejrůznější povolání, i tělesně namáhavá, např. truhlář, zedník. Pro pacienty, kteří nemohou vykonávat své dosavadní zaměstnání, je důležité věnovat se svým zájmům, případně se zapojit do činnosti nějaké organizace, čímž lze snadno zabránit depresivním úvahám. Střední doba života nemocných s AS je jen nepatrně kratší než střední doba života celé populace. Těhotenství u pacientek nepředstavuje žádný problém, u Bechtěrevovy nemoci k ústupu obtíží většinou nedochází, jako je tomu u RA (Kolář, 2009). V České republice existuje od roku 1990 organizace Klub bechtěreviků, který sdružuje pacienty s AS. Mezi hlavní cíle tohoto sdružení patří zajištění plnohodnotného a 59
rovnoprávného života, informovanost svých členů a široké veřejnosti prostřednictvím časopisu Bechtěrevik, organizace rekondičních pobytů, rehabilitačních cvičení a plavání a v neposlední řadě pořádání přednášek a besed s lékaři. Mezinárodní organizací, která pomáhá při zakládání společností bechtěreviků v dalších zemích, je ASIF (Ankylosing Spondylitis International Federation). Jejím úkolem je také výměna informací mezi organizacemi, jednak ve směru sociálních problémů, jednak o možnostech léčení a lékařského významu AS (Kolář, 2009; dostupné na World Wide Web: www.klub-bechtereviku.cz).
1.2.2.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace Léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace je popsána v kapitole 1.2.2.2 Komplexní lázeňská léčba je indikována revmatologem od II. stadia onemocnění, kontraindikací je vysoká aktivita choroby, výrazné destruktivní změny kloubů a těžší viscerální potíže. Cílem lázeňské léčby je snížení zánětlivého procesu, zmírnění bolesti, dosažení funkčního zlepšení hybnosti a odstranění svalových dysbalancí, zbrždění procesu zhoršování hybnosti páteře a udržení dostačující dechové funkce. Součástí lázeňské léčby je LTV, hydrokinezioterapie, koupele, termoterapie s použitím peloidů (zábaly, celkové koupele), parafínu manuální a podvodní masáže, metody elektroterapie, ultrazvuku a pulzní magnetoterapie (Špišák, Rušavý a kol., 2010; Kolář, 2009; dostupné na World Wide Web: www.klub-bechtereviku.cz). Mezi lázně zabývající se Bechtěrevovou chorobou patří především lázně Jáchymov, kde se využívá léčebného účinku radonových koupelí. Jedná se o měkké alfa záření, které stimuluje regeneraci tkání a likvidaci volných radikálů, dochází k aktivaci imunitního systému. Tyto procesy přetrvávají v těle ještě 4–6 týdnů po poslední koupeli. V následujícím půlroce dochází ke zklidnění zánětlivého a bolestivého procesu a ke zlepšení funkce všech složek pohybového aparátu (Dostupné na World Wide Web: www.laznejachymov.cz). Mezi další lázeňské komplexy zabývající se AS patří Bechyně, Bohdaneč, Darkov, Piešťany, Slatinice, Třeboň, Velichovky. Délka pobytu je 21–28 dní (Trnavský a kol., 1993). Sociální a pracovní rehabilitace Sociální a pracovní rehabilitace je stejná jako u pacientů s RA, blíže je tato problematika popsána v kapitole 1.2.1.6.
60
2 KAZUISTIKA 2.1 Základní údaje 2.1.1 Jméno, věk, výška, tělesná hmotnost, pohlaví pacienta Jméno pacienta: Z.S. Věk: 31 let Výška: 174 cm Tělesná hmotnost: 68kg Pohlaví: muž Tepová frekvence: 73 tepů za minutu Krevní tlak: 120/70 mmHg
2.1.2 Hospitalizace pacienta Pan Z. byl 31. 8. 2015 hospitalizován pro implantaci TEP pravého kolenního kloubu v Oblastní nemocnici Kladno. Dne 28. 9. 2015 byl pacient přeložen na Doléčovací a rehabilitační oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně.
2.1.3 Diagnóza při přijetí Hlavní diagnóza, pro kterou byl pacient přijat M450 – Ankylozující spondylartritida HLA B27 pozitivní s těžkou pigmentovou vilonodulární synovitidou obou kolenních kloubů a kyčle na terapii biologickou léčbou (Remicade) v dispenzarizaci Revmatologického ústavu Praha Vedlejší diagnóza Z966 – St.p. implantaci TEP pravého kolenního kloubu 7.9.2015 (PP Kladno, prof. Vavřík) Z988 – St.p. synovektomii levého kolenního kloubu (6/2015), předtím 1997, 2000 Z966 – St.p. implantaci TEP pravého kyčelního kloubu 11/2010 pro těžké osteoplastické postižení
61
Z988 – St.p. synovektomii pravého kolenního kloubu 11/2008, st.p. synovioetéze pravého kolenního kloubu ytriem 1/1997 D649 – mykrocitární sideropenická anémie v dokumentaci Z039 – oboustranná parailikální lymfadenopatie, dle CT nálezu některé lymfatické uzliny maligního charakteru – histologicky malignita nepotvrzena Z039 – St.p. terapii Nidrazidem 5 – 10/2010 pro pozitivitu Quantiferonu T789 – Alergie PNC, rovamycin, amoxicilin
2.2 Popis vyšetření autorem 2.2.1 Anamnéza Rodinná anamnéza – matka a babička z matčiny strany měly problém s klouby, otec hypertenze, sourozenec – psoriáza. Osobní anamnéza – od 12 let problém s klouby, sledován v Revmatologickém ústavu Praha pro ankylozující spondylartritidu HLA B27 pozitivní, s těžkou pigmentovou vilonodulární synovitidou obou kolenních kloubů a kyčle, biologická terapie, St.p. synevektomii obou kolen, st.p. implantaci TEP P kyčle. Sociální anamnéza – pacient bydlí s přítelkyní a synem v bytě s výtahem, bez nutnosti chodit schody. Pracovní anamnéza – obchodní ředitel formy, dříve manuální práce v dílně. Sportovní anamnéza – pacient dříve hrával závodně tenis a florbal, rekreačně kolo a stolní tenis, kvůli onemocnění s vrcholovým sportem přestal a věnuje se alespoň rekreačně jízdě na kole, plavání. Fyziologické funkce – močení bez dysurií, stolice pravidelná (po operaci mírné rozkolísaní), vidí a slyší dobře, chuť k jídlu dobrá, váha s mírným úbytkem. Farmakologická anamnéza – biologická terapie cestou Revmatologického ústavu – Remicade infuze, nyní po operaci Celebrex 100, Novalgin. 62
Onkologická anamnéza – negativní. Alergie – penicilin, rovamycin, amoxicilin. Abuzus – pacient je nekuřák, alkohol požívá příležitostně, kávu nepije. Rehabilitační anamnéza – pacient vždy po operacích absolvoval rehabilitaci, v roce 2011 absolvoval rehabilitační pobyt v lázních Darkov v Ostravě. Nynější onemocnění – v červnu 2015 pacient podstoupil senovektomii levého kolenního kloubu pro recidivující gonitidu v rámci základního onemocnění. 7. 9. 2015 byla provedena v Oblastní
nemocnici
Kladno
TEP
pravého
kolene.
Rehabilitace
byla
zahájena
v Revmatologickém ústavu v Praze, nyní po domluvě byl pacient přeložen na DRO. Subjektivně ho občas pobolívá LDK při zvýšené zátěži, ztuhlost kloubů neguje.
2.2.2 Lékařské vyšetření a léčba nemocného Status praesens:
Pacient je při vědomí, orientovaný místem časem i osobou, spolupracuje.
Bez klidové dušnosti a cyanosy, bez ikteru.
Hlava – zornice izokorické, skléry anikterické, spojivky bledší, výstupy hlavových
nervů nebolestivé, jazyk se plazí středem.
Krk – pulsace symetrická, náplň krčních žil v normě, štítná žláza a lymfatické
uzliny nezvětšené.
Plíce –
alveolární dýchání, čisté.
Srdce – akce pravidelná, ozvy ohraničené, bez periferního deficitu.
Břicho – měkké, bez palpační citlivosti a rezistence, slezina i játra nehmatná,
peristaltika živá.
DKK – LDK – bez otoků, levé koleno klidné, patrná deformita, bez znatelných
výpotků a palpačního proteplení, vázne plná extenze cca 10°.
PDK – jizva nad P kyčlí staršího data – pevná, jizva nad pravým kolenem klidná,
stehy ex situ, v celém průběhu několik krust, ve střední části otisková sekrece, aktivně flexe do 50°, nepatrně vázne plná extenze cca 5°.
Neurologicky – bez lateralizace, mobilita s oporou 2 francouzských holí (FH). 63
Kůže – bez porušení integrity, bez dekubitů.
Orientační onkologický screening – negativní.
Léčba: Rehabilitace zahájena v Revmatologickém ústavu v Praze, nyní po domluvě přeložen do DRO. Povolena chůze s oporou 2 FH s přikládáním PDK, flexe na motodlaze nyní na 60°, postupně pasivně navyšovat o 10° za týden, aktivně dle možností.
2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace 2.3.1 Kineziologický rozbor v den převzetí pacienta do rehabilitační péče Pan Z. podstoupil 7. 9. 2015 operaci pravého kolenního kloubu v Oblastní nemocnici Kladno a dne 28. 9. 2015 byl přijat na rehabilitačním oddělení na DRO. Moje první setkání s pacientem proběhlo 8. 10. 2015 a byl plně při vědomí, orientován místem, časem i osobou a aktivně spolupracoval. Tělesná stavba pacienta byla spíše astenického typu, barva kůže normální. Sed panu Z. nečinil žádné potíže, při stoji a chůzi používal dvě francouzské berle.
2.3.1.1 Vyšetření pohledem V průběhu vyšetření se pacient opíral o francouzské berle z důvodu nepovoleného zatížení na operovanou pravou DK, proto mohou být výsledky vyšetření mírně zkreslené. Vyšetření pohledem zepředu Pacient drží hlavu ve střední rovině, mimika je stranově symetrická. Krk symetrický, kontury obou trapézů výraznější, levé rameno je o něco výše než pravé. Prsní bradavky i hrudník jsou symetrické. Při dýchání se hrudník plně rozvíjí. Pupek je ve středu. HKK jsou symetrické bez deviací a deformit na malých kloubech ruky. Postavení HKK je v mírné vnitřní rotaci. Obě stehna jsou na pohled atrofovaná z důvodu gonitidy na obou kolenních kloubech. Na pravé kyčli viditelná jizva staršího data po implantaci TEP. Tato jizva je pohyblivá nebolestivá. Jizva na pravém koleni po nynější operaci je klidná, v celém průběhu je několik krust. Obě kolena jsou mírně oteklá a v lehkém valgózním postavení. Kotníky jsou souměrné, v mírném varózním postavení. 64
Vyšetření pohledem z boku Pacient drží hlavu v předsunutém postavení, ramena jsou v mírné protrakci. U pacienta je viditelná výrazně zvětšená hrudní kyfóza a oploštělá bederní lordóza. Břišní stěna prominuje. Pánev je v mírné anteverzi. Obě kolena jsou v semiflexi. Podélná klenba je na obou nohách patrná. Vyšetření pohledem zezadu Hlava je ve středním postavení. Levé rameno je výše než pravé. Je viditelné zvýšené napětí horních vláken m. trapezius. Lopatky jsou symetrické. Taile jsou asymetrické – vpravo je méně výrazná. Intergluteální rýha je ve střední rovině. Pánev je lehce sešikmená vpravo směrem kraniálním a infragluteální rýhy jsou asymetrické. Pravá infragluteální rýha se jeví o něco výše, což připisuji tomu, že pacient plně zatěžuje jen levou DK, na pravé plná zátěž povolena není. Kolena jsou v mírném valgózním postavení. Lýtkové svaly jsou výraznější na levé noze. Kotníky ve varózním postavení.
2.3.1.2 Vyšetření olovnicí Vyšetření zepředu – olovnice spuštěná od processus xyphoideus prochází středem pupku, dopadá mezi špičky ale blíže k levé noze (z důvodu nezatěžování pravé DK) Vyšetření zezadu – olovnice spuštěná ze středu protuberancia occipitalis externa prochází středem v průběhu celé páteře. Dále prochází mírně vlevo od intergluteální rýhy a dopadá těsně vedle levé paty (z důvodu nezatěžování pravé DK). Vyšetření z boku – olovnice spuštěná v prodloužení zevního zvukovodu prochází před středem ramenního i kyčelního kloubu a dopadá na úrovni baze pátého metatarzu.
2.3.1.3 Vyšetření pohyblivosti páteře Vzhledem k typickým znakům M. Bechtěrev (zvýšená hrudní kyfóza, předsun hlavy) jsem očekávala u pana Z. větší odchylky při zkouškách a rozvíjení páteře. Všechny hodnoty jsem ale naměřila v normě, s výjimkou při měření Ottovy reklinační distance – nedostatečný záklon však přikládám k nestabilnímu stoji na jedné DK. Držení těla se zvýšenou hrudní kyfózou u pana Z. tedy připisuji vrstvovému syndromu, kdy na pacientovi můžeme vidět střídání hypertonických a hypotonických svalů. .
65
Tab. č. 10: Měření hodnot rozvíjení páteře Naměřená hodnota
Odpovídající norma
Schoberova distance
14 cm
14 cm
Stiborova distance
9 cm
10 cm
Čepojova distance
4 cm
3 cm
Ottova inklinační distance
4,5 cm
3,5 cm
Ottova reklinační distance
1 cm
2,5 cm
Lateroflexi jsem nevyšetřovala z důvodu nemožnosti zatížení obou DKK. Dále jsem vyšetřila obvod hrudníku při maximálním nádechu a výdechu. Krejčovský metr jsem přiložila kolem hrudníku ve výši prsních bradavek a odměřila jsem rozdíl obvodu hrudníku mezi max. nádechem a max. výdechem. Tato hodnota činila 6 cm, což odpovídá normě (norma 6–8 cm).
2.3.1.4 Vyšetření chůze Pacient měl povoleno pouze přikládání s postupným zatěžováním pravé DK, k chůzi tedy využívá francouzské berle. Chůze byla trojdobá (obě berle, nemocná DK a zdravá DK). Pacient byl při chůzi vcelku jistý, přesto nebyl stále napřímený a občas se díval pod nohy. Chůzi do schodů i ze schodů zvládal bez problémů. Po celou dobu vyšetření byl pacient bosý.
2.3.1.5 Vyšetření pánve Pánev jsem vyšetřovala aspekcí a palpací. Zjistila jsem nestejnou výšku předních a zadních horních spin (pánev v anteverzi) a nestejnou výšku předních, zadních spin a crist stranově (sešikmená pánev vpravo směrem kraniálním – z důvodu zatížení levé DK). Fenomén předbíhání, Spine sign a Trendelenburgův příznak jsem nevyšetřovala, protože pacient nemá povoleno plné zatížení pravé DK.
2.3.1.6 Antropometrie Délky a obvody HKK jsem měřila vsedě na volně visící končetině. DKK jsem měřila vleže na lůžku. Délky ani obvody horních končetin se od sebe nijak výrazně neliší. Jeden cm navíc u obvodů pravé horní končetiny je fyziologický. Pacient je pravák a pravou ruku tedy používá více. 66
Délky obou DKK jsou téměř totožné. Rozdíl 1 cm na pravé končetině by mohl být způsoben degenerativními změnami a následnou TEP na pravém kolenním kloubu. Obvody DKK se lišily výrazně, především na stehnu. Menší obvod stehna na pravé DK je dán tím, že končetina není plně zatěžována a došlo zde k mírné atrofii svalů. Obvody přes koleno jsou totožné. Pravé koleno je na pohled jasně oteklé, takže jsem předpokládala menší míru na levé DKK. Pacient však byl těsně před biologickou léčnou, tudíž měl mírně oteklé i levé koleno.
Tab. č. 11: Měření délek horních končetin Pravá HK (cm)
Levá HK (cm)
Délka celé HKK
77
77
Délka paže a předloktí
59
59
Délka paže
33
34
Délka předloktí
26
25
Délka ruky
18
18
Pravá HK (cm)
Levá HK (cm)
Obvod relaxované paže
28
29
Obvod kontrahované paže
31
30
Obvod přes loketní kloub (30° flexe)
27
27
Obvod přes předloktí
25
24
Obvod přes zápěstí
17
17
Obvod přes hlavičky metakarpů
19
20
Pravá DK (cm)
Levá DK (cm)
Funkční délka DK
90
91
Anatomická délka DK
82
83
Délka stehna
40
40
Délka bérce
42
43
Délka nohy
25
25
Tab. č. 12: Měření obvodů horních končetin
Tab. č. 13: Měření délek dolních končetin
67
Tab. č. 14: Měření obvodů dolních končetin Pravá DK (cm)
Levá DK (cm)
Obvod stehna (15 cm nad patelou)
41
40
Obvod stehna (přes vasty)
37
39
Obvod přes koleno
40
40
Obvod přes tuberositas tibie
33
34
Obvod přes lýtko
32
32
Obvod přes kotníky
25
25
Obvod přes nárt a patu
33
33
Obvod přes hlavičky metatarzů
21
22
2.3.1.7 Goniometrie Pro měření rozsahů v jednotlivých kloubech jsem použila metodu SFTR (v rovině sagitální, frontální, transverzální a rotační). Vyšetřovala jsem aktivní rozsah pacienta a fyziologické hodnoty uvádím podle PhDr. Evy Haladové. Vzhledem k tomu, že pacient netoleroval polohu vleže na břiše, musela jsem některé polohy modifikovat. Některé rozsahy na DKK jsem neměřila vůbec, a to extenzi v kyčli na levé DK z důvodu nemožnosti provedení, addukci a rotaci v kyčli z důvodu nemožnosti provedení plného rozsahu pohybu kvůli TEP kyčle. Stejně tak i flexi v kyčli, která byla aktivně provedena pouze do 90° ze stejného důvodu. Rozsahy na HKK byly v normě. Rozsahy na DKK v kyčli byly v normě. Na obou kolenních kloubech není pacient schopen plné extenze, flexe je na obou kloubech podstatně omezena, na pravém je to dáno operací a levém ztuhlostí před aplikací léčby. Pohyby v obou hleznech jsou také mírně omezeny, což připisuji ztuhlosti kloubů před aplikací biologické léčby.
68
Tab. č. 15: Goniometrie horních končetin Pravá HK
Levá HK
Norma
S
45-0-180
45-0-180
50-0-180
F
180-0-0
180-0-0
180-0-0
T
40-0-130
45-0-130
45-0-135
R
90-0-80
90-0-80
90-0-90
S
0-0-140
0-0-140
0-0-145
R
90-0-90
90-0-90
90-0-90
S
85-0-90
85-0-90
90-0-90
F
30-0-60
30-0-60
30-0-60
Pravá DK
Levá DK
Norma
S
10-0-90
neměřeno-0-120
15-0-130
F
30-0-neměřeno
40-0-30
45-0-30
R
neměřeno
40-0-40
45-0-45
S
5-5-80
10-10-95
0-0-130
S
20-0-30
15-0-40
20-0-50
R
20-0-30
20-0-30
30-0-30
Rameno
Loket Zápěstí
Tab. č. 16. Goniometrie dolních končetin
Kyčel Koleno Hlezno
2.3.1.8 Svalový test Při vyšetřování svalové síly jsem musela použít často modifikované polohy, protože pacient zvládne pouze leh na zádech, sed a stoj s oporou. Některé pohyby na pravé DKK jsem nevyšetřovala kvůli TEP kyčle. Naměřené hodnoty na HKK odpovídaly minimálně svalové síle 4 – tedy 75% síly normálního svalu proti střednímu odporu. Hodnoty na DKK byly poněkud nižší, a to převážně při pohybech v kolenou, kde svalová síla odpovídala 3 – tedy 50 % síly normálního svalu bez odporu, sval překonává gravitaci.
69
Tab. č. 17: Svalový test horních končetin Pohyb Lopatka
Rameno
Loket Předloktí
Zápěstí
Pravá HK
Levá HK
Abdukce s rotací
5
5
Addukce
4+
4+
Elevace
4+
4+
Flexe
5
5
Extenze
4+
4+
Abdukce
4+
4+
Extenze v abdukci
4
4
m. pectoralis
5
5
Zevní rotace
4
4
Vnitřní rotace
4
4
Flexe
5
5
Extenze
4+
4+
Supinace
4+
4+
Pronace
4+
4+
Flexe s radiální dukcí
5
5
Flexe s ulnární dukcí
4+
4+
Extenze s radiální dukcí
5
5
Extenze s ulnární dukcí
4+
4+
Pravá DK
Levá DK
Flexe
4
4
Extenze
4
neměřeno
Abdukce
4
4
Addukce
neměřeno
4+
Supinace
neměřeno
4
Pronace
neměřeno
4
Flexe
3
3
Extenze
3
3
Flexe
3+
3+
Extenze
4
4
Tab. č. 18. Svalový test dolních končetin Pohyb
Kyčel
Koleno Hlezno
70
2.3.1.9 Pohybové stereotypy Extenze v kyčli – poloha byla modifikována, kdy pacient si nalehl horní polovinou těla na lehátko. LDK vyšetřována nebyla. U PDK se nejdříve zapojil m.gluteus maximus, poté ischiokrurální svaly. Paravertebrální homolaterální svaly se zapojily nakonec, kontralaterální vůbec. Abdukce v kyčli – výchozí poloha byla vleže na boku, kdy při čisté abdukci by se m. gluteus medius a m. tensor facie latae měly zapojovat v poměru 1:1.U obou DKK došlo k mírné zevní rotaci v kyčli, což naznačuje převahu m. tensor fasciae latae. Flexe trupu – výchozí poloha byla vleže na zádech, ruce podél těla. Pacient začal pohyb flexí šíje – předsunem, následnou kyfotizací páteře až do souhybu pánve. DKK zůstaly extendovány na podložce, z čehož mohu usoudit, že m. iliopsoas není v převaze nad břišními svaly. Flexe hlavy a šíje – výchozí poloha byla opět vleže na zádech, pohyb by měl být plynule obloukovitý – antekyv – který provádí mm. Scaleni.Pacient zahájil pohyb předsunem, což představuje převahu m. sternocleidomastoideus nad mm scaleni. Abdukce v rameni – výchozí poloha byla vsedě, 90° v loketním kloubu, zápěstí ve středním postavení. U levého ramene byl pohyb iniciován elevací ramene – tedy aktivací m. levator scapulae s následným zapojením m. deltoideus, m. trapezius a dolní fixátory lopatky. U pravého ramene byl pohyb bez elevace.
2.3.1.10 Hodnocení funkční nezávislosti (FIM) U pacienta jsem provedla funkční test nezávislosti, který využívá 7 stupňů samostatnosti: Tab. č. 19: Hodnocení funkční nezávislosti Plná samostatnost (opakovaně, bezpečně)
7
Modifikovaná samostatnost (pomůcka)
6
Pod dohledem (pacient = 100%)
5
Minimální pomoc (pacient =75%)
4
Střední pomoc (pacient = 50%)
3
Výrazná pomoc (pacient = 25%)
2
Plná pomoc (pacient méně než 25%)
1
71
Sebeobsluha:
Kontrola svěračů:
jídlo – nasycení
7
úprava zevnějšku – česání
7
koupání
7
oblékání horní část těla
7
oblékání dolní část těla
6
intimní hygiena
7
kontrola močového měchýře 7 kontrola činnosti konečníku 7
Přesuny:
Pohyblivost: Dorozumívání :
postel, židle, vozík
6
WC
6
vana, sprcha
6
chůze/vozík
6
Schody
6
chápání
7
vyjadřování
7
Sociální schopnosti: sociální interakce
7
řešení problémů
7
paměť
7
Celkové skóre:
120/126
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Vzhledem k plánovanému brzkému propuštění pana S. jsem se domluvila s pacientovou fyzioterapeutkou, že budu docházet denně vždy po nebo před vyučováním. Během dne pacient podstupuje různé procedury jako třeba léčbu operovaného kolene biolampou nebo jízdu na motomedu. Při sestavování krátkodobého rehabilitačního plánu jsem se řídila ordinací lékaře, zásadami LTV a především aktuálním stavem pacienta. Musela jsem brát ohled na jeho pracovní vytíženost, zvláště po dnech, kdy odcházel z nemocnice na celé odpoledne na revers kvůli sjednaným pracovním schůzkám a druhý den byl po dlouhém sezení a chození více unaven. Časná rehabilitace byla zahájena v revmatologickém ústavu v Praze, kde byl operován. Po přeložení na DRO byl pacient soběstačný, není tedy nutný nácvik sebeobsluhy. 72
Cílem mého krátkodobého rehabilitačního plánu je zlepšit rozsah pohybu a zvýšit svalovou sílu na obou DKK, zejména na pravé DK. Dále udržet rozsahy v ostatních kloubech a udržet popř. zlepšit svalovou sílu oslabených svalů. Důležitá bude motivace ke každodennímu cvičení, protože pacient přiznal, že doma necvičí téměř vůbec. Před zahájením cvičební jednotky budu aplikovat měkké techniky, především na DKK, kam spadá ošetření jizvy na pravém koleni, PIR na zkrácené svaly (flexory kyčle a extensory kolene) a mobilizační techniky v oblasti kyčle, kolene a hlezna. Cvičební jednotka bude vždy začínat cévní a dechovou gymnastikou, lokalizovaným dýcháním do hrudníku. Cvičení bude probíhat vleže na zádech a poté přejdeme do sedu a budeme využívat řadu pomůcek – overball, theraband, velký míč. Pro udržení pohyblivosti páteře zapojím do cvičební jednotky protahovací a posilovací cviky na zádové svaly. Nácvikem zapojení hlubokého stabilizačního systému zlepšíme chabé držení těla. Pacient má mírně oploštělou příčnou i podélnou klenbu nožní na obou DKK. Nohy nejdříve ošetřím měkkými a mobilizačními technikami, poté nastimuluji míčkem s bodlinami a naučím pacienta nácvik tzv. malé nohy. Trojdobá chůze pacientovi nečiní velké potíže, zaměřím na správné držení těla, aby se pacient díval více před sebe a ne pod nohy. Během cvičení budu dbát na to, aby pacient správně dýchal a nezadržoval dech. Vzhledem k pacientově diagnóze bude možné cvičení zkombinovat s hydroterapií ve formě skupinového LTV v bazéně nebo vířivých koupelí na DKK. Z fyzikální terapie je pacientovi indikována aplikace tepla pomocí biolapmy. V rámci rehabilitace po TEP kolene má pacient indikováno pasivní zvětšování rozsahu flexe v koleni na motodlaze nyní na 70° a jízdu na motomedu po dobu 20 minut.
2.3.2.1 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice Čtvrtek 8. 10. 2015 poledne Seznámila jsem se s pacientem, jeho diagnózou a postupem léčby. Odebrala jsem anamnézu, udělala vstupní kineziologický rozbor. Vzhledem k tomu, že byl pacient po vstupním vyšetření unavený a na odpoledne měl naplánovanou motodlahu, jsme se domluvili, že vlastní cvičení necháme na další návštěvu.
73
Pátek 9. 10. 2015 odpoledne Při kineziologickém rozboru jsem zjistila, že u pacienta převládá břišní typ dýchání. Před zahájením cvičení jsem proto s pacientem procvičila lokalizované dýchání do hrudníku, kde jsme se zaměřili na dolní hrudní dýchání, protože se dolní žebra málo rozvíjela laterálním směrem. Vzhledem k pacientovu chabému držení těla, jsem se snažila ho naučit aktivovat hluboký stabilizační systém. Což byl zpočátku problém, protože pacient byl v poloze na zádech a kvůli nemožné plné extenzi v kolenou si stěžoval na bolest DKK. Ty jsem mu v místě kolenního kloubu podložila polštářem. V této poloze už to bylo pro pana Z. snadnější a lépe se soustředil na aktivaci daných svalů. Pacient nejdříve nevěděl jak aktivovat správné svaly, poradila jsem mu tedy, ať zkusí zakašlat nebo se zasmát. Ve chvíli, kdy pan Z. zvládl aktivaci HSS v lehu, jsem s ním přešla do polohy vsedě a požádala jsem ho, aby totéž provedl i v této poloze. Upozorňovala jsem pacienta na správné dýchání a především na to, aby nezadržoval dech. Po zvládnutí aktivace HSS i v sedu jsme přešli na protažení horní části těla a především páteře v poloze vsedě. Nejdříve jsem pacienta instruovala k protažení krční páteře. Pacient s pomocí jedné HK přiložené na protější ucho provedl úklon hlavy, přiložením obou HKK v týl provedl předklon. Ve stejné poloze – tedy s rukama v týl se pacient maximálně předklonil, aby protáhl dolní hrudní část páteře. Horní hrudní část pacient protáhl tím, že spojil ruce před tělem a zvýšil hrudní kyfózu. Můj pokyn pro pacienta byl: nahrbte záda a hlavu schovejte mezi ramena a natažené ruce. Pro větší efektivitu tohoto cviku, jsem pacientovi poradila, aby extendoval DKK v kolenou a přitáhl špičky k tělu. Pro protažení v opačném směru, pacient spojil ruce za zády a co nejvíce propnul hrudník. Další protahovací cvik páteře byl úklon do boku. Zde jsem musela pacienta více opravovat, aby se snažil dělat opravdu čistý úklon a nepřidával rotace směrem dopředu a hlavně aby nezvedal pánev z podložky. Dalším protahovacím cvikem byly rotace do boku, kdy se pacient díval za extendovanou rukou. Mým úkolem bylo opět dbát na fixaci pánve. Po protažení páteře jsme přešli do polohy vleže na zádech a provedla jsem pacientovi měkké techniky v oblasti kolene, které jsem nejdříve namíčkovala pěnovým míčkem. Poté jsem ošetřila jizvu tlakovou masáží a tzv. metodou tání (esíčka, céčka) a zmobilizovala patellu. Vzhledem k tomu, že pacient byl unavený z dopoledního skupinového cvičení v bazénu a následnou rehabilitací se svojí fyzioterapeutkou, jsme se dohodli, že pro tento den skončíme. Požádala jsem pana S., aby kdykoliv si vzpomene, zkoušel procvičovat lokalizované dýchání a nácvik aktivace HSS. 74
Pondělí 12. 10. 2015 odpoledne Dnešní návštěvu jsem zahájila opět nácvikem HSS, lokalizovaným dýcháním, ošetřením jizvy a mobilizací patelly. Následovalo protažení páteře vsedě. Poté pacient přešel do polohy vleže na zádech a začali jsme s cvičební jednotkou, kterou jsme cvičili v průběhu téměř všech mých návštěv. Cvičební jednotka se skládala z těchto cviků, které pacient opakoval 7 – 8x. Vleže na zádech:
Střídání plantární a dorzální flexe, obě nohy najednou, poté střídavě
Kroužky v kotnících, na obě strany
Sunutí DKK po podložce ve směru flexe k břichu
Sunutí extendované DKK ve směru abdukce, palec směřuje ke stropu
Obě DKK flektované v kolenou a kyčlích, ruce podél těla. Nadzvedávání pánve
Stejná poloha jako u předešlého cviku – po jedné propínat DKK v kolenou nad podložkou a vrátit zpět
Extendované DKK na podložce, propínat kolena stáhnout hýždě, přitáhnout špičky – 10s vydržet a následná relaxace.
Jízda na kole v obou směrech, střídání DKK
Pokrčené DKK, zvednout mírně hlavu nad podložku a podívat se na nohy.
Pokrčené DKK, zvednout hlavu a přidat pohyb HKK k protilehlému koleni. Vsedě:
Kroužky v zápěstí, lokti, ramenou
Elevace ramen – lopatek
HKK v 90° abdukci v rameni v 90° flexi v lokti – přitahování lopatek k sobě.
Flexe v lokti se závažím ve třech polohách, předloktí v supinaci, ve střední poloze a v pronaci
Spojení rukou před tělem lokty ve flexi a ramena v abdukci – tlačit dlaně proti sobě.
DKK na špičky na paty, obě zaráz a střídat
Propínat koleno a přitahovat špičku
Zvedat flektované koleno k břichu
Extendované koleno a celá DK do abdukce
75
Při některých cvicích si pacient stěžoval na bolest v kolenech – především tam, kde měl mít natažená kolena. Proto jsem mu je mírně vypodložila polštářem. Po celou dobu cvičení jsem kontrolovala, jak pacient dýchá, protože měl tendenci k zadržování dechu. Poučila jsem ho, kdy se při cvičení nadechovat a vydechovat. Při všech cvicích jsem se snažila pacientovi připomínat aktivaci HSS zvláště v sedu. Úterý 13. 10. 2015 odpoledne Dnes jsme se s panem S. dohodli, že půjdeme cvičit do tělocvičny. Při kontrole pacientovy trojdobé chůze, jsem ho upozorňovala na vzpřímené postavení těla, aby se díval před sebe a ne pod nohy. Větší obtíže s chůzí neměl. V tělocvičně jsme opět protáhli páteř vsedě na lehátku a zacvičili cvičební jednotku stejně jako předešlý den. Přidala jsem k ní další cviky s overballem:
Overball pod patu a postupně flektovat koleno
Overbal pod extendované koleno a tlačit kolenem do míče, stáhnout hýždě a přitáhnout špičku
Overball mezi flektovaná kolena a tlačit obě kolena proti sobě
Stejný cvik jako předešlý, avšak pacient držel míč mezi koleny a tlačil do mých přiložených rukou na jeho kolenou zevně
Overball mezi flektovanými koleny, extendovat jednu DK a míč přitom udržet na místě
Posílení prsních svalů – stlačit overball mezi dlaněmi, výdrž a povolit
Předávání si overballu za zády, nad hlavou
Středa 14. 10. 2015 dopoledne Dnešní návštěvu jsme zahájili opět protažením páteře, nácvikem HSS a měkkými technikami v oblasti kolene. Dále jsem provedla pacientovi PIR na zkrácené svaly (extenzory šíje, m. pectoralis, flexory kyčle a extenzory kolene) a naučila ho autoterapii na dané svaly. Pacient si stěžoval na bolest v třísle, takže jsem ho naučila i PIR na jedno i dvoukloubové adduktory kyčle. Následně jsme zacvičili klasickou cvičební jednotku i s overballem. Odpoledne měl pan S. naplánovanou terapii biolampou a jízdu na motomedu.
76
Čtvrtek 15. 10. 2015 dopoledne Dnes měl pan S. naordinovanou skupinovou LTV v bazéně. Bohužel pacient další týden odcházel domů a já jsem kvůli povinné výuce další cvičení v bazéně nestihla, nemohla jsem si tedy vedení hodiny vyzkoušet. Alespoň jsem si tedy dnešní cvičení prohlédla a cviky si zapsala. Po cvičení v bazénu byl pacient unaven, takže jsme pouze protáhli páteř vsedě a naučila jsem pacienta tzv. malou nohu, kvůli jeho mírně propadlé nožní klenbě, jak příčné tak podélné. Pátek 16. 10. 2015 dopoledne Pacient byl dnes unaven, protože byl včera odpoledne na revers propuštěn kvůli sjednané schůzi a dalším pochůzkám. Z toho důvodu jsem pacienta nezatěžovala kondičním cvičením, ale věnovali jsme se pouze protažení páteře a měkkým technikám v oblasti kolene. Dále jsem pacientovi provedla mobilizace obou DKK. Nejdříve v oblasti prstů, zánártních kostí a hlezna, poté koleno a kyčel. Po mobilizacích jsem zkontrolovala stereotyp chůze. Pacient už si sám myslel na vzpřímenou polohu a méně často se díval pod nohy. Protože na odpoledne měl naplánovanou jízdu na motomedu a terapii biolampou, s pacientem jsem se pro dnešek rozloučila. Pondělí 19. 10. 2015 odpoledne Pacient se po víkendu cítil lépe. Dopoledne absolvoval cvičení se svou fyzioterapeutkou a pasivní cvičení na motodlaze. Sdělil mi, že po mobilizacích, které jsem mu minule provedla, se mu lépe hýbalo především v kotnících. Dnešek jsme tedy zahájili mobilizacemi v oblasti zánártních kostí a hlezna. Pak jsem pacienta poprosila, aby mi předvedl naučenou sestavu cviků, které jsme cvičili minulý týden. Ty, které zapomněl nebo dělal špatně, jsem mu znovu ukázala. Přidala jsem pár cviků na boku:
Abdukce natažené DK
Flexe v kyčli natažené DK
Extenze natažené DK
Flexe v kyčli flektované DK v koleni
a cviky s velkým míčem vleže na zádech:
DKK jsou flektovány a položeny na míči – zvedání hlavy v rovině, zvedání hlavy a připojení pohybu HK k protilehlé DK 77
Obejmout míč kotníky – zvednout míč, DKK těsně nad podložkou – výdrž
Ta samá poloha – zvednout DKK výš
Ta samá poloha – zatlačit kotníky do míče proti sobě
Úterý 20. 10. 2015 odpoledne Dnes jsem byla u pacienta na poslední návštěvě, následující den byl propuštěn. Zkontrolovala jsem ho tedy ještě jednou při nácviku HSS, protahování i cvičební jednotce, opravila mírné chyby a snažila jsem se pacientovi vysvětlit, jak je důležité, aby si cvičební jednotku zapamatoval a aby cvičil i doma, nejlépe dvakrát denně. Poté jsem provedla výstupní vyšetření, pacientovi jsem poděkovala za trpělivost a rozloučila se s ním. Středa 21. 10. 2015 Pacient byl propuštěn do domácí léčby
2.3.2.2 Kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace Výstupní kineziologické vyšetření jsem provedla 20. 10. 2015, tedy den před propuštěním pacienta do domácí péče. Za dobu, co jsem s pacientem rehabilitovala, došlo pouze k nepatrným změnám. Na operovaném pravém koleni se rozsah zvýšil, stejně tak i na koleni druhém. Zlepšily se i rozsahy v hleznech. Otok na obou kolenou se nijak nezměnil. Svalová síla se nepatrně zvýšila, především u svalových skupin v koleni a hleznu. Tab. č. 20: Goniometrie dolních končetin
Kyčel Koleno Hlezno
Pravá DK
Levá DK
Norma
S
10-0-90
neměřeno-0-120
15-0-130
F
30-0-neměřeno
40-0-30
45-0-30
R
neměřeno
40-0-40
45-0-45
S
5-5-100
10-10-110
0-0-130
S
20-0-30
15-0-40
20-0-50
R
20-0-30
20-0-30
30-0-30
78
Tab .č. 21: Svalový test dolních končetin Pohyb
Kyčel
Koleno Hlezno
Pravá DK
Levá DK
Flexe
4+
4+
Extenze
4
neměřeno
Abdukce
4+
4+
Addukce
neměřeno
4+
Supinace
neměřeno
4
Pronace
neměřeno
4
Flexe
3+
3+
Extenze
3+
3+
Flexe
4
4
Extenze
4+
4+
2.3.3 Dlouhodobý rehabilitační plán podle předpokládaného vývoje onemocnění Pacientovi jsem zdůraznila důležitost každodenního cvičení, aby nedošlo ke snížení nabytých rozsahů v kloubech a získané svalové síly. K tomuto účelu jsem pacienta po dobu mých návštěv naučila cvičební jednotku, kterou by měl dvakrát denně po dobu 15–20 minut cvičit a zařadit ji tak do svého denního programu. Pacient dříve prováděl sporty, které kvůli své nemoci už bohužel dělat nemůže (tenis, florbal), proto jsem mu doporučila jiné aktivity. A to především plavání, kdy za výhodnější styly považuji v jeho případě kraul a znak, které nezvyšují krční lordózu. Dále je vhodná jízda na kole, turistika. Pan Z. bydlí se svou ženou a synem v bytě, kde má přístup výtahem. Stále k chůzi využívá francouzské berle, kvůli nezatěžování pravé DK. Je tedy důležité, aby dodržoval správný stereotyp chůze. Panu S. jsem doporučila drobné úpravy domácího prostředí, především madla k vaně, na WC, sedák do vany, navlékače ponožek a kalhot. Stejně tak je důležité, aby pacient měl pevnou matraci. Pacient by neměl pracovat v chladných a vlhkých místnostech, případně s průvanem. Pracovní stůl v zaměstnání by měl být tak vysoký, aby se nemocný neskláněl, židle vyšší s opěradlem. Pro pana S. by byla vhodná lázeňská léčba (Jáchymov, Dudince, Piešťany), na kterou se bude informovat u svého revmatologa. 79
Pan Z. má povědomí o tom, že existuje klub Bechtěreviků. Seznámila jsem ho se základními informacemi o této organizaci.
2.3.4 ZÁVĚR Ve své bakalářské práci jsem se věnovala revmatickým onemocněním. Blíže jsem se seznámila konkrétně s revmatoidní artritidou a m. Bechtěrev a získala jsem řadu nových vědomostí a zkušeností. Ve třetí části mé práce jsem pracovala s pacientem panem Z. S., jehož diagnóza byla rizomelická forma morbus Bechtěrev. Vzhledem k tomu že pacient byl mladý a velice aktivní člověk, jak pracovně, tak volnočasově, bylo důležité, aby návrat do běžného života byl brzký, ale rehabilitace zůstala plnohodnotná. Po celou dobu jsem se snažila o co nejkvalitnější péči, abych docílila co největšího rozsahu v kolením kloubu a zvětšení svalové síly, aby pacient mohl dolní končetinu plně zatěžovat, což bylo prioritou vzhledem k jeho práci jako spolumajitele firmy. Pan S. ochotně spolupracoval po celou dobu mých návštěv a ve všem mi vyšel vstříc. Pacient zaujímal aktivní postoj ke cvičení. Kloubní rozsahy se nepatrně zvýšily stejně tak svalová síla. Po aplikaci měkkých a mobilizačních technik pacient udával uvolnění v kloubech a lépe a s větší výdrží se mu pak cvičilo. Před propuštěním jsem se pana S. snažila motivovat k tomu, aby od cvičení zařadil do každodenního života a mohl se tak naplno věnovat rodině. Pacient pro mě byl velkým přínosem, především v ohledu praktických zkušeností. Jsem ráda, že jsem si vyzkoušela vytvoření a vedení vlastní cvičební jednotky. Získané informace a zkušenosti využiji ve svém budoucím zaměstnání.
80
3 LITERATURA
1) ALUŠÍK, Š. – ŘEHÁK, V. Revmatologie. vyd. Praha: Triton, 2002. 111 s. ISBN 807254-279-6 2) CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 396 s. ISBN 80-7169-341-3 3) ČIHÁK, R. Anatomie 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2011. 511 s. ISBN 978-80247-3817-8 4) DÍTĚ, P. a kol. Vnitřní lékařství. 2. vyd. Praha: Galén, 2007. 586 s. ISBN 978-80-7262496-6 5) DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 104 s., ISBN 978-80-244-1656-4 6) GRIM, M. – DRUGA., R. a kol. Základy anatomie. Praha: Galén, 2001. 154 s. ISBN 807262-112-2 7) GÚTH, A. Liečebné metodiky v rehabilitaci. 2. vyd. Bratislava: Liečreh Gúth, 2011. ISBN 80-88932-16-5 8) HALADOVÁ, E.–NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2008. 135 s, ISBN 80-7013-393-7. 9) HROMÁDKOVÁ J. Léčebná rehabilitace. 1. vyd. Jinočany: Nakladatelství H&H, 1994. ISBN 80-85787-69-5 10) HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. 1. vyd. Jinočany: Nakladatelství H&H, 2002. 428 s., ISBN 80-86022-45-5
81
11) CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. 1. vyd. – dotisk Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů v Brně, 2001. 186 s., ISBN 80-7013-341-4 12) JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a. s., 2004. 328 s. ISBN 978-80-247-0722-8 13) KOMAČEKOVÁ, D. Fyzikálna terapia. 2. vyd. Martin: Osveta, 2006. ISBN 80-8063230-8 14) KAČINETZOVÁ, A. – JUHAŇÁKOVÁ, M. – KOLÁŘOVÁ, M. Rehabilitace: sborník příspěvků. 1. vyd. Praha: Triton, 2010. ISBN 978-80-7397-299-1 15) KLENER, P. a kol. Vnitřní lékařství. 3.vyd. Praha: Galén, 2006. 1101 s. ISBN 80-7262430-X 16) KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. 264 s. ISBN 978-80-7013-535-8 17) KOLÁŘ, P. a kol. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 18) OLEJÁROVÁ, M. Revmatologie v kostce. Praha: Triton, 2008. 231 s. ISBN 978-807387-115-4 19) PAVELKA, K. a kol. Revmatologie. 2. vyd. Praha: Galén, 2010. 177 s. ISBN 978-807262-688-5 20) PAVELKA, K. a kol. Revmatologie. Praha: Maxdorf, 2012. 737 s. ISBN 978-80-7345295-7 21) PAVELKA, K.–ROVENSKÝ, J. Klinická revmatologie.1. vyd. Praha: Galén, 2003. 952 s. ISBN 80-7262-174-2
82
22) PODĚBRADSKÝ, J.–PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie Manuál a algoritmy. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, a. s., 2009. 200 s., ISBN 978-80-247-2899-5 23) ROVENSKÝ, J. Revmatologický výkladový slovník. Praha: grada, 2005. 275 s. ISBN 80247-1614-3 24) SIEGELOVÁ, J. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: MU, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8 25) SOUČEK, M. Vnitřní lékařství. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2011. ISBN 978-80247-2110-1 26) ŠPIŠÁK, L – RUŠAVÝ, Z. Klinická balneologie. Vyd.1. Praha: Karolinum, 2010. ISBN 978-80-246-1654-4 27) TRNAVSKÝ, K. – DOSTÁL, C. a kol. Klinická revmatologie. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1990. 426 s. ISBN 80-201-0038-5 28) TRNAVSKÝ, K. a kol. Léčebná péče v revmatologii. Praha: Grada a. s. společně s Avicenum, 1993. 168 s. ISBN 80-7169-030-9 29) VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2003. 207 s. ISBN 80-246-0708-5 30) ZIMMERMANNOVÁ, B. STUDIJNÍ MATERIÁL PRO KURZ: Revmatoidní artritida – možnosti fyzioterapie. 2010. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů 31) Aktivity občanského sdružení Revma Liga; Cíle sdružení. REVMA LIGA v ČR (cit. 4. 2. 2016). Dostupné na World Wide Web: www.revmaliga.cz 32) Lázně; Kam do lázní. Revmatické-nemoci.cz (cit. 4. 2. 2016). Dostupné na World Wide Web: http://www.revmaticke-nemoci.cz/kam-do-lazni
83
33) Lázně
Jáchymov;
Jak
působí
radonové
koupele
na
lidský
organismus.
Láznějáchymov.cz (cit. 12. 2. 2016). Dostupné na World Wide Web: http://www.laznejachymov.cz/cim-lecime/ 34) Dávky pro osoby se zdravotním postižením. Ministerstvo práce a sociálních věcí (cit. 20. 2. 2016). Dostupné na World Wide Web: http://www.mpsv.cz/cs/8 35) Invalidní důchody. Ministerstvo práce a sociálních věcí (cit 20. 2. 2016). Dostupné na world Wide Web: http://www.mpsv.cz/cs/619 36) Naše hlavní cíle; naše aktivity. Klub bechtěreviků (cit 18. 2. 2016). Dostupné na World Wide Web: http://www.klubbechtereviku.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=65&Itemid=88&lang= cs/ 37) Naše hlavní cíle; Naše aktivity. Klub bechtěreviků (cit. 18. 2. 2016). Dostupné na World Wide Web: http://klubbechtereviku.cz/index.php?option=com_content&view=article&id=65&Itemid=88&lang= cs
84
4 PŘÍLOHY I.
Hodnocení aktivity revamtoidní artritidy
II.
Postižení kloubů horních končetin
III.
Postižení kloubů dolních končetin
IV.
Hodnocení ankylozující spondylitidy
V.
Patologické změny na páteři u AS
VI.
Kompenzační pomůcky
85
Příloha I. Hodnocení aktivity revamtoidní artritidy
Obr. č. 1. Nejpoužívanější indexy aktivity onemocnění (podle: Pavlka, 2012)
86
Příloha II. Postižení kloubů horních končetin
Obr. č. 2. Srovnání normálního nálezu a ruky s RA Dostupné na World Wide Web: http://www.symptomy.cz/nemoc/revmatoidni-artritida-prstnich-kloubu
Obr. č. 3. RA s ulnární deviací a podkožními revmatoidními uzly Dostupné na World Wide Web: http://old.lf3.cuni.cz/studium/materialy/revmatologie/zanetliva.html 87
Příloha III. Postižení kloubů dolních končetin
Obr. č. 3. RTG snímek pacienta s RA Dostupné na World Wide Web: http://www.bolestnohou.cz/fotogalerie.html
Obr. č. 4. Pacient s hallux valgus Dostupné na World Wide Web: http://www.achot.cz/detail.php?stat=512
88
Příloha IV. Hodnocení ankylozující spondylitidy
Obr. č. 5. Indexy hodnocení AS (podle: Pavelka, 2012)
89
Příloha V. Patologické změny na páteři u AS
Obr. č. 6. Patologický obraz páteře u AS (obraz bambusové tyče) Dostupné na World Wide Web: http://www.symptomy.cz/nemoc/bechterevova-nemoc
Obr. č. 7. Progresivní změny u pacienta s AS Dostupné na World Wide Web: http://www.bodycentrum.net/lecebne-zakroky/nejcastejsiobtize/bechterev-bechterevova-choroba-ankylozujici-spondylartritida/
90
Obr. č. 8. Srovnání postoje u zdravého člověka a pacienta s AS Dostupné na World Wide Web: http://www.dlouhovekostbezleku.cz/mod/forum/discuss.php?d=113
Příloha VI. Kompenzační pomůcky
Obr. č. 9. Navlékač ponožek Dostupné na World Wide Web: http://www.dmapraha.cz/katalog/oblekani/0/794?norefresh=YES
91
Obr. č. 10. Podavač předmětů Dostupné na World Wide Web: http://www.dmapraha.cz/galerie/ostatni926711936/page1/836/2416
Obr. č. 11. Zapínač knoflíků Dostupné na World Wide Web: http://www.dmapraha.cz/katalog/oblekani/0/883
Obr. č. 12. Ergonomický otvírák Dostupné na World Wide Web: http://www.dmapraha.cz/katalog/stravovani/page2/590
92
Obr. č. 13. Mycí houba s prodlouženou rukojetí Dostupné na World Wide Web: http://www.dmapraha.cz/katalog/hygiena/0/578
Obr. č. 14 Sedačka na vanu Dostupné na World Wide Web: http://www.dmapraha.cz/katalog/sedacky-do-vany/0/146
Obr. č. 15. Sedačka do vany závěsná Dostupné na World Wide Web: http://www.dmapraha.cz/katalog/sedacky-do-vany/0/151 93
Obr. č. 16. Nástavec na WC Dostupné na World Wide Web: http://www.dmapraha.cz/katalog/standardni/0/215
Obr. č. 17. Francouzská berle Dostupné na World Wide Web: http://www.dmapraha.cz/katalog/katalog/0/25
94
