MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

PACIENTI S VROZENOU FORMOU TROMBOTICKÉ TROMBOCYTOPENICKÉ PURPURY DISPENZARIZACE A LÉČBA V KREVNÍM CENTRU FN OSTRAVA

HABILITAČNÍ PRÁCE

MUDr. Zuzana Čermáková, Ph.D.

Habilitační práce

OBSAH HABILITAČNÍ PRÁCE Seznam zkratek s anglickými ekvivalenty a stručný výklad pojmů

5

Úvod

8

1.

Kapitola 1

10

1.1

Historie onemocnění

10

1.2

Von Willebrandův faktor

11

1.3

ADAMTS13 vWF:CP- von Willebrand factor cleaving protease

11

1.4

Vrozená forma TTP: syndrom Upshaw – Schulman

12

1.5

Získaná TTP

14

1.6

TTP/ HUS

15

1.7

Laboratorní nálezy u TTP

15

2.

Kapitola 2

19

2.1

Strategie léčby u pacientů s TTP

19

2.2

Hemaferézy v léčbě TTP

19

2.2.1 Léčebné hemaferézy

19

2.2.2 Separační techniky

20

2.3

Léčebná výměnná plazmaferéza u TTP

21

2.4

Aplikace plazmy

23

2.5

Další možnosti léčby pacientů s TTP

23

2.6

Směry budoucí léčby TTP

24

3.

Kapitola 3

28

3.1

Léčba plazmou a její možnosti

28

3.2

Plazma

28

3.2.1 Plazma z plné krve

28

3.2.2 Plazma získaná aferézou

29

Obsah

-1-


3.2.3 Karanténní plazma

29

3.2.4 K-plazma (karanténní)

29

3.3

Inaktivace/redukce patogenů v transfuzních přípravcích s důrazem na inaktivaci/redukci patogenů v plazmě

30

3.3.1 Plazma, ošetřená solvent-detergentem (SD-plazma)

30

3.3.2 Plazma, ošetřená metylenovou modří (MB) a fotoinaktivována

31

3.3.3 Plazma, inaktivovaná psoralenem (systém INTERCEPT)

32

3.3.4 Plazma, inaktivovaná riboflavinem (systém MIRASOL® PRT)

32

4.

Kapitola 4

36

4.1

Nežádoucí účinky při léčbě plazmou a komplikace léčebných plazmaferéz

36

4.2

Alergické/anafylaktické reakce

37

4.3

TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)

37

4.3.1 Patogeneze TRALI

38

4.4

39

Infekční rizika transfuzí

4.4.1 Epidemiologická situace u dárců krve a krevních složek v České republice

42

4.5

Citrátová toxicita

42

4.6

Hypotenze

42

4.7

Oběhové přetížení (TACO - Transfusion-Associated Circulatory Overload)

43

4.8

Komplikace způsobené zavedením centrálního žilního katetru

43

5.

Kapitola 5

46

Vlastní soubor pacientů 5.1

Soubor pacientů s vrozenou formou TTP

46

5.2

Novorozenecké profily pacientů

47

5.3

Genetické nálezy

49

Obsah

-2-


5.4

Aktivita metalloproteázy

50

5.5

Kazuistiky

52

5.5.1 Kazuistika 1- Pacient M.N.

52

5.5.2 Kazuistika 2- Pacient D.P.

56

5.5.3 Kazuistika 3 Pacientka M.K.

56

5.5.4 Kazuistika 4 Pacientka D.F.

59

5.5.5 Kazuistika 5 Pacient D.S.

61

5.5.6 Kazuistika 6 Pacientka T.H.

62

5.5.7 Kazuistika 7 Pacientka K.H.

64

6.

67

Kapitola 6

Diskuze 6.1

Výskyt vrozené formy TTP

67

6.2

Pacient M.N.

67

6.3

Pacientka M.K.

68

6.4

Pacientka D.F.

69

6.5

Pacient D.S.

69

6.6

Pacientka T.H.

70

6.7

Pacientka K.H.

70

6.8

Aplikace plazmy nebo léčebná výměnná plazmaferéza?

70

6.9

Karanténní plazma nebo karanténní K-plazma?

71

6.10

Plazma nebo solvent-detergent plazma (SD plazma - Octaplas®)?

72

6.11

Oklahomský registr TTP/ HUS

75

6.12

Závěr diskuze

76

Obsah

-3-


7.

Kapitola 7

77

Uplatnění pro rozvoj oboru 7.1

Diagnostika a léčba onemocnění

77

7.2

Octaplas v léčbě trombotické trombocytopenické purpury

77

7.3

První zkušenosti v léčbě Octaplasem u pacientky s vrozenou formou TTP

78

7.4

Závěr

78

8.

Kapitola 8

80

Shrnutí/Summary 9.

Seznam tabulek a obrázků

83

10.

Literatura

85

11.

Přílohy

100

Obsah

-4-


Seznam zkratek s anglickými ekvivalenty Stručný výklad pojmů

ADAMTS13

A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motif 13 - metalloproteáza, štěpící velké multimery von Willebrandova faktoru

ASFA

American Society For Apheresis/ Americká společnost pro aferézu

CD

Cluster of Differentiation / klasifikace buněk pomocí monoklonálních protilátek

CUB

Complement components C1r/C1s, Urinary epidermal growth factor, and Bone morhogenetic protein –1/ jedna z domén genu ADAMTS13

Cys

Cystein/aminokyselina

DIC

Diseminovaná Intravaskulární Koagulace/závažná porucha koagulace / stav, při němž dochází k porušení hemostázy

DN

Dual Needle/ odběr – separační technika na obě ruce

DNA

DeoxyriboNucleid Acid – kyselina deoxyribonukleová/tvořena dvěma vlákny polynukleotidů/ nositelka genetické informace

E.coli

Escherichia coli/ baktérie střevní flóry

GAT

Granulocytární Aglutinační Test/ používá se pro vyšetření granulocytárních protilátek technikou aglutinace

GIFT

Granulocytární Imunofluorescenční Test/ používá se pro vyšetření granulocytárních protilátek technikou imunofluorescence

GvHD

Graft versus Host Disease/ reakce štěpu proti hostiteli/ komplikace transplantací

GP

Glykoprotein

HBV

Hepatitis B Virus/ virus hepatitidy B/ onemocnění přenosné transfuzí

HCV

Hepatitis C Virus/virus hepatitidy C/ onemocnění přenosné transfuzí

HELLP

Hemolysis, Elevated Liver, Low Platelets/hemolýza, elevace

Seznam zkratek a anglickými ekvivalenty Stručný výklad pojmů

-5-


jaterních testů, pokles trombocytů/ možná komplikace těhotenství HIT

Heparinem Indukovaná Trombocytopenie/ možná komplikace léčby heparinem

HIV

Human Virus Immunodeficiency/ virus lidské imunodeficience/ onemocnění přenosné transfuzí

HLA

Human Leukocyte Antigen/ antigeny histokompatibilního systému/ tkáňové znaky

HNA

Human Neutrophil Antigen/ znaky, které jsou exprimovány na membráně neutrofilů

HUS

Hemolyticko-Uremický Syndrom

Ig A,G,M

Imunoglobuliny třídy A, G, M

LDH

LaktátDeHydrogenáza/enzym, podílející se na metabolismu glukózy

MAHA

MikroAngiopatická Hemolytická Anémie/ skupina chorob, u nichž dochází k fragmentaci erytrocytů v mikrocirkulaci

MB

Methylen Blue/ metylénová modř, používá pro dodatečné ošetření plazmy

Met

Methionin (aminokyselina)

NADPH

Dihydronikotinamidadenindinukletidfosfát / koenzym

RNA

RiboNucleid Acid/ kyselina ribonukleová

SD

Solvent – Detergent/způsob dodatečného ošetření plazmy

SN

Single Needle/ separační etchnika - odběr na jednu ruku

SN

Single Nucleotid

TACO

Transfusion Associated Circulatory Overload/ přetížení oběhu/jednotka, která se může vyskytnout jako komplikace podání transfuzních přípravků

TP

Transfuzní přípravek

TSP

TromboSPondin/molekula z extracelulání matrix


-6-


TRALI

Transfusion Associated Acute Lung Injury/ s transfuzí¨ asociované akutní plicní poraněnít/ jednotka, která se může vyskytnout jako komplikace podání transfuzních přípravků

TTP

Trombotická Trombocytopenická Purpura

TU

Transfusion Unit/transfuzní jednotka

Tyr

Thyrosin (aminokyselina)

vCJD

variant Creutzfeld-Jacobs Disease/variantní forma Creutzfeld Jacobsovy nemoci

VWF

Von Willebrand factor/von Willebrandův faktor

vWF:CP

von Willebrand factor cleaving protease/ von Willebrandův faktor štěpící proteáza/synonymum ADAMTS13

WNV

West Nile Virus/virus západního Nilu/onemocnění přenosné transfuzí


-7-


ÚVOD

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) je onemocnění, které patří do skupiny mikroangiopatických hemolytických anémií (MAHA). U těchto onemocnění dochází v mikrocirkulaci

k

intravaskulární

hemolýze

s fragmentací

erytrocytů.

V

patologii

mikroangiopatických hemolytických anémií se uplatňuje zejména : 1. tvorba a ukládání fibrinu (častá souvislost s diseminovanou intravaskulární koagulací) 2. adheze a agregace trombocytů 3. vaskulitidy V patologii TTP se uplatňuje bod druhý – tedy adheze a agregace trombocytů v mikrocirkulaci. Trombotická trombocytopenická purpura je vážné, život ohrožující onemocnění, které je charakterizováno pentádou laboratorních a klinických příznaků: horečka, konsumpční trombocytopenie, hematologické změny, renální a neurologické abnormality, přičemž vždy nemusí být vyjádřeny všechny příznaky. TTP se vyskytuje ve formě primární, která je velmi vzácná a ve formě sekundární. Předkládaná práce prezentuje soubor sedmi pacientů se vzácnou, primární formou TTP, kteří jsou dispenzarizováni a léčeni v Krevním centru Fakultní nemocnice v Ostravě.

INTRODUCTION Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) is a disease that includes microangiopathic haemolytic anemia group (MAHA). For these diseases occur in the microcirculation intravascular hemolysis with erythrocyte fragmentation. The pathology of microangiopathic haemolytic

anemia

is

applied

in

particular:

1st - fibrin formation and storage (frequently associated with disseminated intravascular coagulation) 2nd - adhesion 3rd -

and

platelet

aggregation

vasculitis

The pathology of TTP claims second point - that is, adhesion and aggregation of platelets in the microcirculation. Thrombotic thrombocytopenic purpura is a serious, life-threatening illness that is characterized of the classic

Úvod/Introduction

8

pentad which includes the following:


thrombocytopenia, fever, hematologic changes, renal and neurological abnormalities, which may not always be expressed in all symptoms. TTP occurs in primary form, which is very rare and in the form secondary. This thesis presents seven patients with a rare, hereditary form of TTP that are treated in the Blood Center of the Faculty Hospital in Ostrava.

Úvod/Introduction

9


KAPITOLA 1 1.1

Úvod

Historie onemocnění

V roce 1924 popsal Eli Moschcowitz u šestnáctileté dívky, která během dvou týdnů po přijetí do nemocnice zemřela, onemocnění

s progresivním petechiálním krvácením,

horečkou a hematurií. Při pitvě byly nalezeny disseminované hyalinní mikrotromby v kapilárách a arteriolách,

v nichž byl později prokázán velký podíl trombocytů. Podle

Moschcowitze byla příčinou úmrtí masivní aglutinace (1). Onemocnění bylo pojmenováno podle Moschcowitze jako Moschcowitzova nemoc, dnes známá jako trombotická trombocytopenická purpura (TTP). V roce 1955 byl Gasserem a spolupracovníky (2) popsán hemolyticko – uremický syndrom (HUS) u 5 dětí jako onemocnění s velmi podobným klinickým průběhem jako TTP. V rutinní klinické praxi jsou u dospělých pacientů s TTP dominantní neurologické symptomy, zatímco u dětských pacientů s diagnózou HUS dominují symptomy renální (3). V roce 1960 popsal Irving Schulman u osmileté dívky chronickou trombocytopenickou purpuru, jejíž příčinou byl dle Schulmana vrozený deficit faktoru stimulujícího destičky. Předpokládal, že se jedná o faktor, který se normálně vyskytuje v lidské plazmě, je stabilní i při nízkých skladovacích teplotách plazmy a pravděpodobně stimuluje vyzrávání megakaryocytů a jejich sekvestraci (4). V otázce patogeneze onemocnění se dlouhou dobu vyskytovala celá řada hypotéz (5, 6, 7, 8). K nim patřila např. hypotéza o poškození cévního endotelu v důsledku snížené tvorby prostacyklinů, snížené fibrinolytické kapacity cévní stěny, přítomnosti autoprotilátek proti cévnímu endotelu a protilátek proti specifickým glykoproteinům (CD36) přítomných na membránách buněk endotelu a na membránách krevních destiček (9,10). Až v roce 1982 Moake se svými spolupracovníky referovali o přítomnosti velkých multimerů von Willebrandova faktoru podobných těm, které jsou zodpovědné za shlukování krevních destiček a vyslovili hypotézu o nedostatku „depolymerázy“, zodpovědné za štěpení těchto multimerů u pacientů s TTP (11). V roce 1996 Furlan se svými spolupracovníky a Tsai nezávisle na sobě - izolovali neznámý plazmatický protein, který specificky štěpí multimery von Willebrandova faktoru, a to v oblasti peptidických vazeb Tyr-Met (12, 13). V následujících dvou letech prokázaly obě skupiny, že: a) kongenitální deficit vWF štěpící Kapitola 1 Úvod do problematiky onemocnění

10


proteázy má příčinnou souvislost s tvorbou destičkových mikrotrombů v drobných cévních kapilárách; b) u sekundárních forem TTP jsou v plazmě pacientů přítomny IgG protilátky proti štěpícímu enzymu.

1.2

Von Willebrandův faktor

Von Willebrandův faktor je velký adhesivní glykoprotein, který hraje důležitou úlohu v adhesi a agregaci trombocytů, což je iniciační krok hemostázy při poškození (poranění) cévního endotelu. Slouží rovněž jako nosič plazmatického koagulačního faktoru VIII. VWF je v organismu syntetizován na 2 místech: v

-granulích megakaryocytů a v endoteliálních

buňkách, odkud je secernován do cirkulace, anebo deponován v tzv. Weibel-Paladeho tělíscích. Během skladování je uchováván ve formě ultravelkých multimerů; tyto jsou vysoce reaktivní ve své vazebné kapacitě na glykoproteinový komplex (GP-Ib-IX-V), který se nachází na povrchu trombocytů (14, 15, 16). Regulace VWF multimerů v plazmě je dána VWF štěpící proteázou ADAMTS13; ta je syntetizována v játrech a přítomna v aktivní formě v plazmě (17, 18).

1.3

ADAMTS13

vWF:CP- von Willebrand factor cleaving protease Metalloproteáza ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motif 13) byla identifikována v roce 2001 jako 13. člen proteáz z rodiny ADAMTS (19, 20). Gen pro ADAMTS13 se nachází na chromosomu 9 na pozici 34 (9q34) (21) – obr. 1. Prekursor pro ADAMTS13 obsahuje 1427 aminokyselin, které tvoří signální peptid, propetid, metalloproteázovou doménu, doménu pro disintegrin, cys-rich doménu, spacer doménu a 2 CUB domény (complement components C1r/C1s, urinary epidermal growth factor, and bone morhogenetic protein –1, což je synonymum pro prokolagen C-proteinázu) (22). Aktivita ADAMTS13 je kationt dependentní, vyžaduje přítomnost Zn2+ a Ca2+. Proteázová aktivita ADAMTS13 je in vivo kontrolována konformačními změnami, které jsou indukovány změnou tvaru vWF z inaktivní formy globulární na aktivní rozvinutý protein (23) ( obr. 3). Ve většině případů pak takto aktivovaná ADAMTS13 reaguje s A2 doménou rozvinutého proteinu v oblasti Tyr1605 – Met1606 (24). Defekt v ADAMTS13 u pacientů s TTP může být

Kapitola 1 Úvod do problematiky onemocnění

11


dvojí. U sekundární formy jsou v séru pacientů přítomny cirkulující autoprotilátky, které se opakovaně objevují po vyvolávajícím podnětu a v době remise mizí. Tyto protilátky mají charakter IgG, i když se v literatuře objevují případy s prokázanými IgM a IgA protilátkami (25, 26, 27). Zahraniční studie prokazují, že protilátky mohou být namířeny proti jednotlivým epitopům (reagují izolovaně s propeptidem, cys-rich doménou nebo spacer doménou (28). U většiny pacientů se však jedná o různé kombinace, které jsou namířeny proti doménám, takže tvořící

se

autoprotilátky

mají

polyklonální

charakter

(29,

30)

(obr.

1).

Ve vzácných případech jsou příčinou onemocnění mutace v genu pro ADAMTS 13; pak se jedná o vrozenou formu TTP (31), známou jako Upshaw-Schulmanův syndrom.

1.4

Vrozená forma TTP: syndrom Upshaw – Schulman

Upshaw – Schulmanův syndrom patří mezi vzácně se vyskytující formu TTP, u níž je deficit ADAMTS13 podmíněn geneticky. V současnosti je známo celkem 76 mutací genu zahrnující: 45 „missense“ mutací (59% všech reportovaných mutací; jedná se o mutace měnící smysl, výsledkem je záměna aminokyseliny), 10 „nonsense“ mutací (13% mutací; jedná se o nesmyslné mutace, při níž je předčasně ukončena translace bílkoviny, což vede ke ztrátě nebo poškození její funkce), 10 delecí (13%), 4 inzerce (6%) a 7 „splice site“ mutací (9% mutací; jedná se o mutace, měnící místo sestřihu mRNA) (32, 33). Vrozená forma TTP tvoří pouze 5% všech případů spojených se sníženou aktivitou ADAMTS13 (34). Přesná incidence vrozených forem TTP není známá, předpokládá se, že je nižší než 1/1 000 000 osob/rok. Genetická mutace je u svých nositelů vyjádřena v heterozygotní nebo homozygotní formě. U většiny těchto pacientů se onemocnění projevuje v novorozeneckém období, anebo v raném dětství, nicméně u 10-20% případů zůstává onemocnění asymptomatické a projevuje se až kolem 3. dekády života (35). Navíc, zatímco mnozí pacienti s vrozeným deficitem ADAMTS13 jsou závislí na léčbě plazmou v pravidelných intervalech, jiní pacienti po atace onemocnění, léčené plazmou, dosáhnou dlouhodobé remise i přesto, že aktivita proteázy v plazmě je hluboko pod normálními hodnotami (36). Objevují se literární údaje, podle nichž je věk, kdy se poprvé onemocnění manifestuje i jeho aktivita, závislá na typu a místě mutace Kapitola 1 Úvod do problematiky onemocnění

12


v genu pro ADAMTS13. Jedna z nejčastěji se vyskytujících mutací - mutace 4143-4144insA (2. doména CUB) vede ke ztrátě 49 aminokyselin proteinu. U nositelů této mutace v homozygotní

či

heterozygotní

formě

se

onemocnění

manifestuje

již

v novorozeneckém/dětském období. V literatuře je popsán pouze jeden případ nositele této mutace, který dosáhl dospělosti bez manifestace onemocnění (37). Předpokládá se, že tato mutace je spojena s významně sníženou sekrecí proteinu spolu se silně redukovanou aktivitou proteázy

(38).

Na

druhé

straně,

mutace

v oblasti

metalloproteázových

domén

(trombobospondin TSP 1-8) pravděpodobně vede k manifestaci onemocnění v pozdějším věku a průběh onemocnění je mírnější (39). Předpokládá se, že tato mutace sice vede k vážnému defektu sekrece metalloproteázy, ale zároveň jsou secernovány frakce mutovaného proteinu, který si zachovává normální aktivitu proteázy. Je možné, že u nosičů těchto mutací se v plazmě nachází zbytková aktivita ADAMTS13, která není měřitelná dosud dostupnými technikami, je však dostačující k tomu, aby nedocházelo k rozvoji onemocnění v dětství nebo v dospělosti (40, 41).

V novorozeneckém/dětském období se vrozená forma TTP

velmi často manifestuje jako hemolyticko-uremický syndrom s dominujícími symptomy renálního postižení (42). Obr. 1 Struktura genu a proteinové domény pro ADAMTS13

Gen pro ADAMTS13 se skládá z 29 exonů (horní řádek), které kódují protein ADAMTS 13 (dolní řádek). S – signální peptid, p – propeptid, dis – doména metalloproteázy (celkem 8 domén pro trombospondin typu 1), dále domény bohaté na cystein (Cys), spacer doména a 2 CUB domény (30).


13


1.5 Získaná TTP

Získaná TTP je onemocnění, způsobené přítomností protilátek proti ADAMTS13 (43, 44). Získaná TTP se velmi časti klinicky manifestuje u dětí jako „typický“ či „atypický“ hemolyticko-uremický syndrom; u dospělých se může projevovat ve vazbě na tyto klinické jednotky : •

Transplantace kostní dřeně ( u většiny pacientů pod obrazem TTP probíhá akutní GvHD a /nebo sepse)

•

Těhotenství (dif. dg. preeklampsie, eklampsie a HELLP syndromu)

•

Lékové interakce Akutní, ve vazbě na interakci s imunitním systémem (chininy)

•

Toxicita lékové dávky (alfa-interferon, cyklosporin a jiná imunosupresiva)

•

Bakteriální enteroragie

•

Autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematodes, antifosfolipidový syndrom, sklerodermie, polyarteritis nodosa)

•

Onemocnění, která mohou překrývat TTP ( sepse, disseminované malignity, maligní hypertenze)

•

HIV

U idiopatické formy získané TTP se autoprotilátky vyskytují bez vazby na klinickou jednotku. V případech získané TTP se aktivita metalloproteázy pohybuje kolem 20%. Je pravděpodobné, že hladina metalloproteázy je ovlivněna místem – doménou, proti které jsou autoprotilátky namířeny (45, 46). U pacientů se závažnými získanými formami TTP byly nalezeny protilátky namířené proti doménám cys/rich a spacer. Zdá se, že protilátky namířeny proti spacer doméně inhibují aktivitu ADAMTS13, protože tato doména je důležitá pro štěpení vWF (28, 29). Autoři Klaus a kol (29) našli také protilátky proti CUB doméně a doménám trombospondinu (viz obr. 1), jejichž význam dosud není objasněn.


14


1.6

TTP/ HUS

Hemolyticko-uremický syndrom je charakterizován trombocytopenií, mikroangiopatickou hemolýzou a akutním renálním selháním (47, 48) . Vyskytuje se jako „typický“ HUS u dětí, kde je spojen s výskytem hemoragického střevního zánětu, vyvolaného Shiga-like toxinem, který produkuje bakterie Escherichia coli, predominantně kmen O157:H7 (d+ HUS). Kromě toho se vyskytuje „atypický“ HUS (d-HUS), ten se vyskytuje méně a je zatížen vysokou mortalitou a

morbiditou (49). Aktivita ADAMTS13 je u hemolyticko – uremického

syndromu snížena na 5-10% normálu (50). Diferenciálně diagnosticky je velmi obtížné odlišit TTP a HUS. TTP se manifestuje centrálními symptomy, nicméně u dětí dominují symptomy renální. Navíc mnoho autorů zpochybňuje přítomnost deficitu metalloproteázy ADAMTS13 jako jednoznačný průkaz pro odlišení obou jednotek (TTP/HUS) (51, 52). Mutace v oblasti komplement řídícího faktoru H Typická forma hemolyticko-uremického syndromu má poměrně dobrou prognózu. Atypický HUS má často familiární výskyt, jsou pro něj charakteristické časté relapsy po kompletním nastolení remise. Mnohé zahraniční práce ukazují, že atypický HUS je spojen s geneticky podmíněnou poruchou regulace komplementu (53, 54). Většina aHUS mutací byla prokázána v oblasti komplement řídícího faktoru H. Předpokládá se, že u pacientů – nosičů mutace v oblasti komplement řídícího faktoru H je, po zánětlivém podnětu, snížena regulační aktivita buněk povrchového endotelu a dochází k jejich poškození (55).

1.7

Laboratorní nálezy u TTP

Pacienti s TTP mají v krevním obraze trombocytopenii a mikroangiopatickou hemolytickou anémii, v periferním krevním nátěru jsou přítomny schistocyty (> 1% celkového počtu erytrocytů) jako důsledek probíhajícího hemolytického procesu. Erytrocyty se rozbíjí při průchodu částečně okludovanými kapilárami, z fragmentovaných erytrocytů se uvolňuje Kapitola 1 Úvod do problematiky onemocnění

15


laktátdehydrogenáza (LDH), jejíž elevace v séru je známkou akutní ataky či relapsu onemocnění. U TTP jsou hodnoty trombocytů sníženy pod 150x109/l, v důsledku masivního shlukování trombocytů se mohou objevit i hodnoty pod 20x109/l. Zároveň by neměla být přítomná jiná onemocnění vysvětlující trombocytopenii a MAHA (mikroangiopatická hemolytická anemie). Při podezření na TTP je nutno dále doplnit: přímý antiglobulinový test (negativní), bilirubin (zvýšený nepřímý bilirubin), haptoglobin (snížený), hemopexin (snížený), kreatinin (mírně zvýšen – ne vždy), koagulační parametry jsou obvykle v normě. V moči může být přítomna mikroskopická hematurie a proteinurie. Pro rozlišení mezi získanou a vrozenou formou je nutno vyšetřit aktivitu metalloproteázy, přítomnost inhibitoru a mělo by být provedeno genetické vyšetření.

Vzhledem k tomu, že průvodní klinické příznaky

doprovázející TTP jsou nespecifické, různorodé a mnohdy i zavádějící – od velmi lehkých symptomů až po progresivní multiorgánové selhání, je

TTP v hematologii jedna z

nejobtížněji diagnostikovatelných onemocnění (56) (tab.1).

Tab. 1 Diferenciální diagnostika mezi TTP a jinými trombotickými mikroangiopatiemi

Onemocnění

Společné symptomy

Odlišné symptomy

HUS

trombocytopenie, hemolytická

gastrointestinální

anémie se schistocyty

infekce: E.coli Shigella dysenteria

HELLP

hemolytická anémie trombocytopenie

zvýšené jaterní testy

Preeklampsie,

trombocytopenie, proteinurie

hypertenze

eklampsie

periferní edémy proteinurie zvýšené D-dimery

DIC

trombocytopenie

výrazně zvýšené D- dimery prodloužený PT


16


Pokračování tabulky Katastrofický antifosfolipidový syndrom

trombocytopenie pozitivní testy na přítomnost antifosfolipidových protilátek

antinukleární antifosfolipidové protilátky

Evansův syndrom

hemolytická anémie

pozitivní PAT

trombocytopenie

nedochází k poškození orgánů a ischémií

HIT

trombocytopenie

trombóza zejména ve velkých arteriích a vénách pozitivní destičkové protilátky

HUS – hemolyticko-uremický syndrom, HELLP – hemolýza, elevace jaterních testů, pokles destiček, DIC – diseminovaná intravaskulární koagulace, HIT-heparinem indukovaná trombocytopenie

Obr. 2

Nález schistocytů v nátěru z periferní krve u pacienta s TTP

Nález schistocytů – fragmentovaných erytocytů v nátěru z periferní krve je morfologickým průkazem TTP, odborné studie však neuvádí počet schistocytů, který by jednoznačně odlišil TTP od jiných trombotických mikroangiopatií. Kapitola 1 Úvod do problematiky onemocnění

17


Štěpení multimerů vWF za normálního (b) a patologického stavu (c)

Obr. 3

Převzato a upraveno dle:H. M. Tsai. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Int J Hematol (2010): 91: 1-19

Komentář: a) V místě poranění cévního endotelu zejména v arteriolách a kapilárách, které mají úzký průsvit, se prostorově flexibilní vWF váže na obnaženou extracelulární matrix a umožňuje prostřednictvím glykoproteinových destičkových membránových komplexů adhesi a agregaci trombocytů. b) V mikrocirkulaci se prostorově „natažený“ vWF nevyskytuje, protože jej fyziologicky ADAMTS13 štěpí. Fragmenty rozštěpeného vWF se v mikrocirkulaci nacházejí. c) V případě absence ADAMTS13 zůstává vWF nerozštěpený v aktivní – „natažené“ podobě a takto pokračuje v aktivaci trombocytů ve smyslu jejich adhese a agregace.


18


KAPITOLA 2

2.1

Strategie léčby u pacientů s TTP

První linií léčby je u akutních forem TTP léčebná výměnná plazmaferéza (Therapeutic Plasma Exchange -TPE). Pokud tento výkon není okamžitě dostupný, je léčba zahajována podáním plazmy (15-30ml/kg). Cílem léčebných výměnných plazmaferéz je doplnění chybějící metalloproteázy ADAMTS13 a odstranění velkých multimerů vWF, proteolytických inaktivátorů a inhibitorů ADAMTS13 jako jsou autoprotilátky proti ADAMTS13, IL-6, plazmin, trombin a granulocytární elastáza.

Léčebná výměnná plazmaferéza výrazně

zredukovala mortalitu pacientů s TTP z 90% na méně než 20%, avšak ani tato léčba není bez komplikací (kap. 4.) (57). U pacientů se získanou akutní relabující formou je doporučována léčebná výměnná plazmaferéza a imunosupresiva (kortikoidy). Jako druhá linie léčby je u pacientů s akutní relabující TTP doporučována léčba imunosupresivy event. biologická léčba rituximabem event. splenektomie (58). U vrozených forem TTP zůstává jedinou alternativou léčby TPE event. aplikace plazmy.

2.2

Hemaferézy v léčbě TTP

2.2.1 Léčebné hemaferézy Léčebná hemaferéza (aferéza) - je léčebná metoda, při níž krev pacienta protéká separátorem, který oddělí jednu nebo více složek krve a vrací zbývající složky s či bez mimotělního ošetření nebo náhrady separovaných komponent. Je to obecný termín zahrnující všechny procedury užívané terapeuticky (tab. 2) (59,60).

Kapitola 2 Možnosti léčby pacientů s TTP

19


Tab. 2 Přehled aferetických výkonů , prováděných v Krevním centru FN Ostrava

Výměnná léčebná plazmaferéza (TPE) obr. 1, 2/příloha Léčebná depleční erytrocytaferéza obr. 3/příloha Léčebná depleční trombocytaferéza Léčebná depleční leukocytaferéza (LCP) Odběr PBMC obr. 4/příloha Imunoadsorpce (IA) obr. 5/příloha

Léčebná plazmaferéza je pro pacienty s TTP první linií léčby. Podle ASFA (American Society For Apheresis), která provádí kategorizace onemocnění s ohledem na úspěšnost léčebných aferéz, je TTP zařazeno do kategorie I (tab.4). Do této kategorie jsou zařazeny diagnózy, pro něž je léčebná aferéza standardním a akceptovatelným výkonem, a to buď jako terapie první volby, anebo jako významná doplňková terapie (61).

2.2.2 Separační techniky

Terapeutickým cílem aferézy je snížení event. odstranění patologické komponenty. Pro provedení léčebných aferéz jsou používány centrifugační a membránové techniky. Při centrifugační separaci jsou jednotlivé krevní komponenty oddělovány na základě své specifické hmotnosti v pořadí: plazma, trombocyty, lymfocyty a monocyty, granulocyty a erytrocyty

(viz

tab.

3).

Centrifugační

separátory

pracují

v kontinuálním

nebo

diskontinuálním režimu. Při kontinuální technologii je mimo pacientovu cirkulaci menší


20


extrakorporální objem; mnohými pacienty je tento typ separace lépe tolerován. V kontinuálním režimu pracují např. separátory firmy Baxter/Fenwal (USA), Fresenius (Německo) nebo Terumo BCT (USA) (obr. 4, 5). V diskontinuálním režimu probíhá v jedné fázi odběr a v následné fázi návrat. Takto pracují např. separátory firmy Haemonetics (USA). Dle zvoleného programu přístroje umožňují nastavit dárcovské i léčebné výkony, depleční výkony a programy pro odběr periferních kmenových buněk. Filtrační seprátory jsou určeny spíše pro hemodialýzu a hemoperfuzi, filtrace probíhá přes speciální membránu, která je propustná pro vysokomolekulární plazmatické proteiny.

Tab. 3

Specifická hmotnost krevních složek

Krevní složka

specifická hmotnost

Plazma

1,025 – 1,029

Trombocyty

1,040

Lymfocyty

1,050 – 1,061

Monocyty

1,065 – 1,070

Granulocyty

1,087 – 1,092

Erytrocyty

1,093 – 1,096

Převzato z : Therapeutic apheresis. A physician handbook, 1st edition, 2005

2.3

Léčebná výměnná plazmaferéza u TTP

Léčebná výměnná plazmaferéza u TTP by měla být zahájena bezprostředně po stanovení diagnózy. Podle doporučení ASFA by mělo být v rámci jednoho výkonu vyměněno 1-1,5 plazmatického volumu; jako náhradní roztok se používá dárcovská plazma stejnoskupinová ev.plazma skupiny AB. Plazmaferézy se provádějí denně do hodnoty trombocytů >150x109/l a do normálních hodnot LDH. Následně se provádějí ještě 2 – 3 zajišťovací plazmaferézy. Celkový počet sezení nutných k dosažení remise onemocnění je různý a může se pohybovat od 3 do 90 sezení (62,63). V některých centrech preferují postupné prodlužování intervalů plazmaferetických sezení před náhlým ukončením, avšak retrospektivní studie autorů Bandarenko a kol. neprokázala účinnost této léčby (64). Kapitola 2 Možnosti léčby pacientů s TTP

21


Obr. 4 Separátor COM.TEC (Fresenius HemoCare GmbH, Bad Homburg, Německo)

Obr. 5

Separátor Cobe Spectra Caridian (Terumo BCT, Lakewood, Co, USA)


22


2.4

Aplikace plazmy

Tam, kde není možno okamžitě zahájit léčebnou plazmaferézu, je doporučována aplikace plazmy v objemu 10-30 ml/kg. Podání plazmy doporučují někteří autoři také u vrozených forem TTP. U této formy léčby však hrozí u predisponovaných pacientů oběhové přetížení. Navíc, některé práce preferují výměnné plazmaferézy při nichž dochází nejen k doplnění metalloproteázy, ale také k odstranění cytokinů a toxinů (65).

2.5

Další možnosti léčby pacientů s TTP

Imunosupresivní léčba Jako další krok léčby je doporučeno podání kortikoidů (v kombinaci s TPE); předpokládá se jejich benefit zejména u pacientů s vysokým titrem anti-ADAMTS13 autoprotilátek (66). Doporučená je úvodní dávka 250–500 mg methylprednisonu i.v., event. pulsní podání 1 g methylprednisonu i.v. po 3 dny a dále pokračovat p.o. podáním prednisonu v dávce 1-2 mg/kg s postupným snižováním dávky po dosažení remise během několika týdnů (67). Pokud pacienti na léčbu neodpovídají (plazma refrakterní pacienti s perzistující trombocytopenií s hodnotami trombocytů < 150x109/l a/nebo elevací LDH po sedmi dnech trvajících plazmaferézách a relabující pacienti), je možno zvážit podání cyklofosfamidu, vinkristinu nebo cyklosporinu. Splenektomie je vyhrazena pro pacienty s těžkými relapsy (68).

Imunomodulační léčba Jako 2. linie volby v léčbě těžké relabující formy TTP se v posledních letech uplatňuje léčba chimérickou myší a humánní monoklonální anti-CD20 protilátkou – rituximabem. Doporučená dávka rituximabu je 375 mg/m2 1x týdně ve čtyřech následujících týdnech za sebou. Ve většině případů je léčba rituximabem kombinována s léčebnou výměnnou plazmaferézou, která – vzhledem ke clearence rituximabu během plazmaferézy - je indikována 24 hodin po podání rituximabu (69). Zdá se, že pacienti kavkazoidní populace ve srovnání s ne kavkazoidními pacienty vyžadují při současné léčbě rituximabem menší počet plazmaferéz. Remise po léčbě trvají 9 měsíců až 4 roky, relaps byl zaznamenán zhruba


23


u 10 % pacientů (70). Z nežádoucích účinků léčby je zdůrazňováno zvýšení hladiny troponinu a riziko kardiologických komplikací, výskytu epileptických paroxysmů typu grand-mal a nedoporučuje se podání v graviditě (58, 70, 71).

2.6

Směry budoucí léčby TTP

V následujícím odstavci si autorka dovoluje nastínit možnosti budoucí léčby trombotické trombocytopenické purpury tak, jak byly prezentovány na 7. Mezinárodní konferenci v Bari v květnu roku 2011. Všechny níže uvedené léky dosud nebyly uvolněny ke klinickému použití, nicméně jejich potenciál v léčbě TTP se zdá velmi slibný. Rekombinantní ADAMTS13 je vyvíjena ve spolupráci s firmou Baxter BioScience. Předpokládá se její uplatnění v akutní získané TTP a rovněž se předpokládá možnost substituční terapie u kongenitální formy TTP. První výsledky ukazují, že rADAMTS13 je v dostatečných dávkách schopna neutralizovat inhibitor proti ADAMTS13 a obnovit aktivitu pacientovy metalloproteázy (69). Léky, blokující osu VWF (A1/A2 doménu) - destičkový receptor GPIb. VWF je multimerický glykoprotein, který se v místě A1/A2 domény váže na destičkový receptor GPIb. Tato osa je pak zodpovědná za adhesi a agregaci trombocytů. Za fyziologických podmínek jsou velké multimery vWF štěpeny metalloproteázou ADAMTS13. V současnosti jsou ve fázi II klinických zkoušek s velmi slibnými preklinickými výsledky – např. GPG-290 – rekombinantní chimerický protein (funguje na principu kompetitivní inhibice GPIbα domény); ALX-0681 – nanočástice, které se váží na GPIb; ARC 1779 – inhibitor A1 domény vWF a další (72).


24


Tab. 4

Indikace pro léčebné aferézy – kategorizace dle ASFA Převzato a upraveno z: J of Clin Aph, 2010: 25, 83-177

Kategorie

I

Popis

Kategorie I zahrnuje onemocnění, pro která je léčebná aferéza akceptována jako základní terapie 1. linie; a to samostatně anebo v kombinaci s jinými léčebnými přístupy.

II

Kategorie II zahrnuje onemocnění, pro která je léčebná aferéza akceptována jako základní terapie 2. linie; a to samostatně anebo v kombinaci s jinými léčebnými přístupy.

III

Kategorie III zahrnuje onemocnění, u nichž se příznivý efekt léčebné aferézy není jednoznačně určen a indikace závisí na individuálním rozhodnutí.

IV

Kategorie IV zahrnuje onemocnění, u nichž kontrolní studie nevykazují příznivý efekt léčby anebo výsledky studií jsou nepříznivé.


25


Tab. 5

Indikační tabulka pro vybrané léčebné výkony Převzato a upraveno z: J of Clin Aph, 2010

Onemocnění

Doporučený výkon

ASFA 2010

Autoimunitní Katastrofický antifosfolipid. syndrom

TPE

II

Kryoglobulinémie

TPE

I

Pemfigus vulgaris

TPE

IV

Extrakorporální fotoferéza* Systémový lupus erytematosus

III

TPE

II

AB0 inkompatibilita hematopoetických TPE

II

Hematologická

progenitorových buněk při transplantaci

Aplastická anémie: aplazie červené řady

TPE

III

AIHA tepelná

TPE

III

chladová

II

Babesiosa Vážná forma

erytrocytaferéza

I

Inhibitory koagulačních faktorů

Imunoadsorpce

III

TPE

IV

erytrocytaferéza

III

Polycythemia vera

Graft-versus-host-disease

Extrakorporální fotoferéza*

II

Hyperleukocytóza Leukostáza

leukocytaferéza

I

Profylakticky

leukocytaferéza

III


26


Onemocnění

Doporučený výkon

ASFA 2010

ITP

TPE

IV

Myelom s akutní renální insuficiencí

TPE

II

Potransfuzní purpura

TPE

III

Vážná forma

erytrocytaferéza

I

Profylaxe CMP

erytrocytaferéza

II

Prevence přetížení železem

erytrocytaferéza

II

Symptomatická

trombocytaferéza

II

Profylaktická

trombocytaferéza

III

Srpkovitá anémie

Trombocytóza

Trombotická trombocytopenická purpura

TPE

I

Familiární hypercholesterolémie Homozygoti

selekční LDL-aferéza*

I

Heterozygoti

selekční LDL-aferéza*

I

TPE

II

Hypertriglyceridemická pankreatitida

TPE

II

Dilatační kardiomyopatie

Immunoadsorpce

III

polyneuropatie (syndrom Guillain-Barré)

TPE

I

Myastenia gravis

TPE

I

Chronická prozánětlivá demyelinizační

TPE

I

Akutní prozánětlivá demyelinizační

polyradikuloneuropatie

* výkony, které se na Krevním centru FN Ostrava neprovádí; kurzívou jsou uvedena onemocnění, u nichž má Krevní centrum FN Ostrava zkušenosti s léčebnými aferézami Kapitola 2 Možnosti léčby pacientů s TTP

27


KAPITOLA 3

3.1

Léčba plazmou a její možnosti

V léčbě plazmou jsou zvažovány následující možnosti: •

Léčba plazmou vyrobenou z plné krve nebo technikou aferéz, karanténní

•

Léčba K - plazmou vyrobenou z plné krve nebo technikou aferéz, karanténní

•

Možnosti léčby plazmou, ošetřenou patogenní inaktivací

3.2

Plazma

Plazma je transfuzní přípravek, vyrobený z plné krve jednoho dárce, anebo odebraný od jednoho dárce separátorem. Bezprostředně po odběru je plazma šokově zamražena na teplotu - 30°C a nižší. Takto zamražená plazma obsahuje normální hladiny stabilních koagulačních faktorů, albuminu a imunoglobulinu, neměla by obsahovat méně než 50g/l celkového množství bílkoviny, dále by neměla obsahovat méně než 70 IU faktoru VIII/100 ml. Má odpovídající množství ostatních labilních koagulačních faktorů a přirozeně se vyskytujících inhibitorů koagulace.

3.2.1 Plazma z plné krve

Plazma z plné krve je získávána centrifugací plné krve a následným oddělením uzavřeným způsobem od ostatních komponent. Separace plazmy je dokončena během 6 hodin nejdéle do 18 hodin po odběru. Bezprostředně následuje zamražení plazmy způsobem, který umožňuje dosáhnout teploty pod -30 °C uvnitř vaku během 1 hodiny.

Kapitola 3 Léčba plazmou a její modality

28


3.2.2 Plazma získaná aferézou

Plazma se získává odběrem plné krve aferetickým přístrojem, který separuje plazmu od krevních buněk a ty společně s malým množstvím antikoagulačního roztoku následně vrací zpět dárci. Zamražení plazmy se provádí způsobem, který umožňuje dosáhnout teploty pod -30 °C uvnitř vaku během 1 hodiny.

3.2.3 Karanténní plazma

Po půl roce skladování je dárce, jehož plazma je uložena v karanténě, znovu vyšetřen na přítomnost resp. nepřítomnost známek infekčního onemocnění. Povinně se vyšetřuje HIV, HBV, HCV a syphilis. Tato strategie snižuje nebezpečí, že je dárce odebírán v období tzv. diagnostického okna, kdy je virová nálož nízká a nedochází k sérokonverzi. Karanténní plazma je nejčastěji používaným typem plazmového transfuzního přípravku v České republice. Každá jednotka plazmy, vyrobená na transfuzní oddělení

podléhá povinným

kontrolám a vyšetřením, zobrazených v tabulce 6.

3.2.4 K– plazma (karanténní)

K-plazma je plazma zbavená kryoproteinu. Vyrábí se na transfuzních odděleních běžně dostupnými technikami a ve srovnání s plazmou obsahuje stejné množství albuminu, imunoglobulinů a koagulačních faktorů s výjimkou hladiny labilních faktorů tj. faktorů V, VIII a vWF. Snížená je také hladina fibrinogenu. Právě snížený obsah vWF, hlavně těch molekul, které nesou velké multimery, vedlo k úvahám o preferenci tohoto typu plazmy k léčbě pacientů s TTP. Nicméně pozdější práce prokázaly, že pro nastolení remise onemocnění je významná hladina vWF štěpící metalloproteázy, která je přítomna v obou typech plazmy. Není proto důvod upřednostňovat podání K-plazmy před plazmou (73). Rutinní užití obou výše uvedených typů plazmy v léčbě TTP není bez komplikací (74). Pacientům je během jedné procedury vyměněno 1 - 1,5 plazmatického volumu, což představuje u 70 kg pacienta asi 3000 ml plazmy. Navíc je mnohdy nutno plazmaferézy


29


provádět několik dní za sebou do dosažení remise. Aplikace velkých objemů plazmy s sebou nese riziko přenosu patogenů i výskyt nežádoucích reakcí, zejména středních až těžkých alergických reakcí a TRALI.

3.3 Inaktivace/redukce patogenů v transfuzních přípravcích s důrazem na inaktivaci/redukci patogenů v plazmě

Jedním z hlavních úkolů transfuzního lékařství je bezpečnost transfuzních přípravků. K dosažení tohoto cíle je nutná edukace dárců, pečlivý výběr dárců a povinná vyšetření transfuzních přípravků (tabulka 6). Inaktivace/redukce patogenů představuje další, vyšší stupeň bezpečnosti (75). V posledních desetiletích věnuje transfuzní lékařství otázkám inaktivace/redukce patogenů velkou pozornost (76). Pro zpracovatele plazmy je patogenní inaktivace/redukce povinná, některé státy používají patogenní inaktivaci dárcovské plazmy pro klinické účely. Nicméně i tato metoda má svá úskalí, dosud např. nebyla povolená inaktivace/redukce patogenů v erytrocytových transfuzních přípravcích, povoleno je ošetření plazmy a trombocytů, některé techniky inaktivace/redukce snižují hladiny plazmatických faktorů. V současné době jsou používány tyto techniky pro inaktivaci/redukci patogenů: •

solvent-detergent (SD-plazma)

•

metylénová modř (MB plazma)

•

psoralen (Intercept)

•

riboflavin (Mirasol)

3.3.1

Plazma, ošetřená solvent-detergentem (SD-plazma) Octaplas®

Solvent-detergentem ošetřená plazma je bio-farmaceutický přípravek, který se vyrábí ze směsi 380 litrů dárcovské plazmy. Solvent (tri-n-butyl phosphate) - detergent (Triton® X-100) ničí lipidové obaly virů (HIV, HBV, HCV), méně efektivně redukuje např. parvovirus B19 či HAV, což jsou viry bez lipidových obalů. Solvent – detergent kombinuje techniku narušení lipidového obalu viru spolu s omezením možnosti replikace virové DNA/RNA v hostitelské buňce. Tri-n-butyl phosphate je následně odstraněn olejovou extrakcí, Triton® X-100 je odstraněn chromatografickou adsorpcí (77). Při ošetření plazmy solvent – detergentem Kapitola 3 Léčba plazmou a její modality

30


dochází k lehkému snížení hladin α-2 antiplasminu a proteinu S. Nižší hladina proteinu S a alfa (2)–antiplasminu může být limitujícícm faktorem podání přípravku u pacientů s jaterním onemocněním a těžkým defektem proteinu S; podle některých autorů však pokles není statisticky významný a mnohé studie ukazují na dostatečný hemostatický efekt přípravku (78, 79). Hladina metalloproteázy ADAMTS13 zůstává v SD-plazmě nezměněna (80). Poolování jednotlivých dárcovských jednotek plazmy vede k neutralizaci protilátek a alergenů v plazmě, následně pak k významnému snížení výskytu TRALI a závažných alergických reakcí (81). Mnohé klinické studie potvrzují efektivní využití Octaplasu v léčbě pacientů s TTP (82, 83), v zemích jako je Irsko, Finsko, Norsko, Holandsko a Rakousko je SD-plazma využívaná jako léčba první volby u pacientů s TTP (84). Většina evropské SD-plazmy se vyrábí ve frakcionačních závodech Octapharmy (Octapharma, Lachen, Švýcarsko) a je distribuována pod názvem Octaplas® (85).

3.3.2 Plazma, ošetřená metylénovou modří (MB) a fotoinaktivována

Metylénová modř je barvivo fenothiazinu. Po expozici viditelným světlem generuje superoxidy, peroxid vodíku a hydroxylové radikály, které ničí virové nukleové kyseliny (86, 87). Schopnost metylénové modři inaktivovat viry je závislá na vazbě barviva na nukleovou kyselinu viru; dvoušroubovicovou nukleovou kyselinu přitom inaktivuje MB lépe než jednošroubovicovou. Inaktivace v případě MB je dána vznikem příčných vazeb mezi oběma šroubovicemi nukleové kyseliny (virové DNA) v kombinaci s oxidací guaninu a s depurinací nukleové kyseliny (88). Fotodynamická léčba metylénovou modří je efektivní v případě inaktivace všech dosud testovaných virů s lipidovými obaly. V případě virů bez lipidových obalů je efektivní méně a je rovněž málo efektivní u virů, vyvolávající encephalomyokarditidu, u polio virů, HAV a prasečího parvoviru. U jiných virů – např. HEV a parvoviru B19 snižuje virovou nálož až v řádu 4 log (89). Použití MB plazmy v léčbě TTP není odbornou veřejností doporučováno. Studie, probíhající v letech 2002 (90), 2004 (91) a 2006 (88), prokázaly, že v léčbě TTP pacientů plazmou ošetřenou metylénovou modří, je k dosažení remise onemocnění nutný vyšší počet léčebných výměnných plazmaferéz a že spotřeba MB plazmy je rovněž vyšší. Ukazuje se, že ve srovnání s karanténovanou plazmou je MB plazma v léčbě TTP méně výhodná.


31


3.3.3 Plazma, inaktivovaná psoralenem (systém INTERCEPT)

Psoraleny jsou malé molekuly, které přecházejí přes buněčné membrány a virové kapsidy. V první fázi tvoří interkalační můstky mezi bazemi nukleových kyselin (obr. 7). V druhé fázi - po ozáření UVA (320-400 nm) reagují psoraleny s pyrimidinovými bazemi nukleových kyselin (DNA nebo RNA) a vytvářejí internukleové a intranukleové kovalentní vazby, které zabraňují replikaci a transkripci virové DNA/RNA (91, 92), (obr. 7). V transfuzním lékařství se používá syntetický psoralen – amotosalen HCl , známý jako S-59. S-59 vyrábí firma Cerus (Cerus, USA) pod komerčním názvem INTERCEPT. Systém INTERCEPT je určen pro inhouse inaktivaci plazmy a trombocytů, tedy pro inaktivaci na transfuzních odděleních. Pro potřeby pacientů s TTP je důležité, že množství metalloproteázy ADAMTS13 zůstává po ošetření INTERCEPTEM beze změn a jsou srovnatelné také hladiny ostatních plazmatických faktorů (92). Ve vztahu k vhodnosti léčby TTP existuje dosud pouze jedna studie autorů Mintze a kol. (93), srovnávající léčbu pacientů s TTP plazmou, ošetřenou Interceptem a karanténovanou plazmou. Větší randomizované studie pro užití plazmy ošetřené INTERCEPTEM u TTP pacientů dosud chybí. Navíc se vyskytují nejasnosti ohledně možné kardiotoxicity INTERCEPTU, což je nutno rovněž zohlednit při posuzování výhod či nevýhod použití takto ošetřené plazmy.

3.3.4 Plazma, inaktivovaná riboflavinem (systém MIRASOL® PRT) MIRASOL® PRT je vyráběn firmou Caridian BCT/Terumo BCT (USA). Pro patogenní inaktivaci využívá riboflavin; vitamin B2 v kombinaci s UVA. Při procesu inaktivace patogenů dochází k vazbě na nukleové kyseliny a tvorbě interkalačních můstků mezi bazemi nukleových kyselin patogenů. Následná expozice UV vede k oxidaci guaninových bazí a jejich rozbití. MIRASOL® PRT je však zatím schválen pouze pro inaktivaci patogenů v dárcovských trombocytech, inaktivace plazmy je ve stadiu preklinických zkoušek (82).


32


Obr. 6

Patogenní inaktivace metodou INTERCEPT

Převzato z : www.cerus.com

Obr. 7

TU plazmy ošetřené solvent/detergentem (Octaplas®)


33


Obr. 8

Karanténní plazma připravená k aplikaci


34


Tab. 6 Kontrola kvality dle Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 16th edition (94). Upraveno dle národní legislativy ČR.

Kontrolovaný parametr

Jakostní požadavek

Frekvence kontrol

Kontrola je prováděna (kde)

AB0, Rh

Skupiny, povinné pouze

Všechny jednotky

Sérologická laboratoř

Všechny jednotky

Laboratoř infekčních

pro klinickou plazmu Anti-HIV,

Negativní výsledek

antigen p24

markerů

HBsAg


Všechny jednotky

Laboratoř infekčních markerů

Anti-HCV


Všechny jednotky


syphilis


Všechny jednotky


objem

Stanovený parametr

Všechny jednotky

±10% Faktor VIII

Úsek výroby transfuzních přípravků

Průměrně po zmrazení a

Každé 3 měsíce

rozmrazení: ≥ 70%

10 jednotek plazmy

Koagulační laboratoř

hodnoty odebrané plazmy Erytrocyty: < 6,0 x

1% všech vyrobených

109/l, leukocyty: < 0,1

jednotek, ale minimálně

x109/l, trombocyty: <50

4 jednotky/měsíc

Zbytkové elementy

Kontrolní laboratoř

x109/l Pevnost svárů vaku

Nesmí být viditelné

Všechny jednotky

Expedice

Všechny jednotky

Expedice

známky úniku tekutiny z vaku Vizuální změny

Plazma musí mít normální barvu, nesmí být viditelné shluky ve vaku


35


KAPITOLA 4 4.1 Nežádoucí účinky při léčbě plazmou a komplikace léčebných plazmaferéz

Léčebné plazmaferézy jsou považovány za poměrně bezpečnou léčbu, přesto se asi ve 4% objevují při léčbě nežádoucí účinky (95, 96).

Tab.7

Nežádoucí účinky léčby plazmou a komplikace léčebných plazmaferéz

Nežádoucí účinek/reakce/komplikace

% výskytu

Alergické/anafylaktické reakce

4%

TRALI

0,1%

Infekce

0,0001%


1,2%

Hypotenze

1,0%

Vasovagální nausea/vomitus

0,5%

Tachykardie

0,4%

Oběhové přetížení

0,28%

Sepse při centrálním žilním katetru

15%

Trombóza při centrálním žilním katetru

10%

Převzato a upraveno dle citací 97, 98

Kapitola 4 36 Nežádoucí účinky léčby plazmou a komplikace léčebných plazmaferéz


4.2 Alergické/anafylaktické reakce Alergické reakce se u pacientů opakovaně léčených plazmou vyskytují velmi často. Středně závažné reakce se projevují jako exantém a urtika s predominantní lokalizací na obličeji a horní části trupu, u těžších reakcí vzniká hypotenze a laryngeální otok. Těžké reakce s výraznými klinickými obtížemi vyžadují přerušení léčebného výkonu a adekvátní léčbu. Předpokládá se, že středně závažné reakce jsou způsobeny leukotrieny, které hrají důležitou úlohy jako mediátory těchto reakcí: mohou vyvolat bronchospasmy a mají rovněž silný vasokonstrikční účinek (99). Těžké reakce bývají způsobeny kvalitativním nebo kvantitativním defektem imunoglobulinu A.

4.3

TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury)

Transfuzí vyvolané akutní plicní poranění je klinický syndrom, charakterizovaný dušností, hypoxemií, hypotenzí, oboustranným plicním otokem, horečkou a pozitivním rtg nálezem (bilaterální zastření plicních polí). Vzniká za 4 - 6 hodin po podání transfuze (100, 101). Tato komplikace podání transfuze se vyskytuje vzácně (1 případ/50 000 transfuzí), ale až v 70 % vyžaduje mechanickou podporu ventilace a v 6 – 9 % případů končí fatálně (102). TRALI může být spuštěna dvěma vyvolávajícím faktory: leukocytárními protilátkami (imunní TRALI) nebo přítomností substancí (biologicky aktivních lipidů) aktivujících neutrofily (neimunní TRALI). Imunní TRALI způsobují leukocytární protilátky, přítomné v dárcovské plazmě – zejména v plazmě žen po vícečetných těhotenstvích; méně často se jedná o přítomnost leukocytárních protilátek u příjemce. Leukocytární protilátky jsou namířeny proti antigenům neutrofilů (HNA) a proti antigenům hlavního histokompatibilního systému (HLA). Protilátky proti HLA antigenům I. třídy byly v 59 % přítomny v plazmě dárců, po níž došlo k rozvoji TRALI (103). U protilátek proti HLA antigenům II. třídy prokazují mnohé zahraniční studie asociaci mezi přítomností těchto protilátek v plazmě dárců a vznikem TRALI (104, 105, 106). Protilátky, namířené proti antigenům neutrofilů představují další velkou skupinu protilátek, zodpovědných za vznik TRALI. Protilátky, namířené proti HNA antigenům HNA-1a (NA1), HNA-1b (NA2), HNA-2a(NB1) a HNA-3a (5b) jsou v souvislosti s TRALI reportovány nejčastěji, přičemž se zdá, že klinicky nejvážnější průběh TRALI způsobují HNA-3a protilátky (107, 108, 109).



Neimunní TRALI je vyvolána biologicky aktivními substancemi, které

mohou být

uvolňovány při skladování transfuzních přípravků. Dle zahraničních autorů se jedná o substance, které zesilují aktivitu neutrofilové NADPH oxidázy (110). Předpokládá se, že neimunní TRALI vzniká v terénu dalších rizikových faktorů

– např. u pacientů

s hematologickými malignitami, anebo u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním. Rozdíly mezi imunním a neimunním TRALI jsou zobrazeny v tabulce 8.

Tab.8

Charakteristika imunního a neimunního TRALI

Imunní TRALI

Neimunní TRALI

spouštěcí faktor

leukocytární protilátky

biologicky aktivní lipidy

transfuzní přípravky,

plazma, trombocyty

skladované

trombocytové

transfuzní

přípravky

vyvolávající TRALI

a

erytrocyty

výskyt

klinický průběh

také u pacientů

zejména u pacientů

s nevýznamnou klinickou

s významnou klinickou

anamnézou

anamnézou

vážný, často život ohrožující

středně závažný

(až v 70 % vyžaduje mechanickou plicní ventilaci)

Převzato z: Bux J. Transfusion-related acute lung injury (TRALI): a serious adverse event of blood transfusion. Vox Sanguinis 2005 (102)

4.3.1

Patogeneze TRALI

Klíčovým momentem vzniku TRALI jsou neutrofily, které po aktivaci uvolňují vysoce toxické granulární enzymy; ty vyvolávají alveolární ruptury a edém plic. Transfundované protilátky (HLA nebo HNA) váží a aktivují cirkulující neutrofily cestou aktivace Kapitola 4 38 Nežádoucí účinky léčby plazmou a komplikace léčebných plazmaferéz


komplementu. Přes adhesivní molekuly jsou tyto aktivované leukocyty predilekčně deponovány v plicních kapilárách. Plicní kapilární řečiště i za fyziologického stavu obsahuje velké množství neutrofilů, které jsou součástí obranného systému; v případě TRALI uvolňují aktivované leukocyty

v místě plicnícho kapilárního řečiště

vasoaktivní substance jako

leukotrieny a další cytotoxické látky, které způsobují poškození plicního endotelu (111). Dosud nebyl hlášen žádný případ TRALI po podání plazmy ošetřené solvent/detergentem (112).

4.4

Infekční rizika transfuzí

Krví přenosná onemocnění patří mezi „bezpečností rizika“ aplikace transfuzních přípravků Viry, bakterie, protozoa a priony, přenosné transfuzními přípravky představují významné epidemiologické riziko a tato oblast transfuzního lékařství se stává součátí zdravotnických programů, týkajících se ochrany veřejného zdraví.Všechny transfuzní přípravky jsou povinně vyšetřovány na přítomnost resp. nepřítomnost infekčních markerů, a to v souladu s národní a evropskou legislativou. Spektrum krví přenosných onemocnění se mění s ohledem na akutální epidemiologickou situaci a také např. s ohledem na globalizaci. V posledních dvou desetiletích se hovoří o tzv. emergentních infekcích. Jsou to infekce, jejichž incidence během posledních dvou desítek let vzrostla, anebo se předpokládá v budoucnosti jejich další šíření. S ohledem na transfuzní lékařství se jedná o infekce, potenciálně přenosné krví a transfuzními přípravky (113) ( tab.9).



Tab.9 Vybraná emergentní onemocnění, jejichž přenos transfuzními přípravky nelze vyloučit (114) – obr.10-12

Agens

příčina nákazy

poznámka

způsob krmení dobytka

největší výskyt ve

Priony vCJD

Velké Británii

Viry Chikungunya

Dengue

globální změny klimatu,

rychlé šíření nákazy

cestování, přenos komáry

(Itálie)

globální změny klimatu, cestování, přenos komáry

HBV (+mutanty)

rozvoj mutovaných forem

mutované formy

(očkování)

(únik při vyšetření standardními technikami)

HHV-8

přenos mezi homosexuály a i.v. uživateli drog

HIV

HIV varianty

životní styl, časté střídání sexuálních

klasický příklad

partnerů a cestování

emergentní infekce

mutované formy, cestování

možný

únik

při

vyšetření standardními technikami HCV

životní styl, i.v. uživatelé drog

mimořádná genetická variabilita



Agens

Chřipka

příčina nákazy

poznámka

předpokládaná pandemie

potenciální hrozba

jako výsledek změn v antigenním

pro bezpečnost

složení

transfuze,

vliv

zejména

na

dostupnost transfuzních přípravků WNV

šířen zejména v USA, cestování

přenos

napříč kontinentem

transfuzními přípravky

Parazité Babesia species

kousnutí nakaženým hmyzem

v asi 60 případech prokázán

přenos

transfuzními přípravky

(USA,

Japonsko) Leishmania spp.

zvýšená expozice v Iráku a Afghánistánu

Plasmodium spp.

klimatické změny, cestování

dočasné vyřazení z dárcovství pobytu v postižených oblastech

Trypanosoma cruzi

import do ne-endemických oblastí


testování dárců

při


4.4.1 Epidemiologická situace u dárců krve a krevních složek v České republice Odebraná krev a krevní složky jsou v České republice povinně testovány na nepřítomnost viru HIV (povinný duální test protilátka + antigen p24), nepřítomnost viru HBV (vyšetřuje se povrchový antigen HBsAg), nepřítomnost viru HCV (vyšetřuje se protilátka) a nepřítomnost protilátek proti syphilis. Epidemiologická situace v ČR je poměrně stabilní. V období 20082010 bylo detekováno celkem 5 HIV pozitivních dárců, kumulativní incidence HBV pozitivních dárců je 0,01/1000, kumulativní incidence HCV pozitivních je 0,02/1000 (115 UZIS/MZ/STL/2012).

4.5


Natrium citricum je běžně používané antikoagulans při dárcovských i léčebných aferézách. Citrát, který váže kalciové ionty, může vyvolat přechodnou hypokalcémii. Lehká forma hypokalcémie se projevuje parestéziemi kolem úst a brněním konečků prstů. Závažné formy mohou vést ke svalovým křečím, hypotenzi až k poruchám srdečního rytmu. Pro prevenci hypokalcémie se podává pacientům během výkonu 10% calcium gluconicum.

4.6 Hypotenze

Hypotenze je nespecifický příznak, k němuž může během léčebných aferéz dojít. Může být způsobena vasovagálním kolapsem, lékovou interakcí, anafylaktickou/alergickou reakcí, citrátovou toxicitou. Hypovolémie může být vyvolána větším množstvím krevního volumu, který se nachází během výkonu extrakorporálně. Většina pacientů však dobře toleruje extrakorporálně zhruba 15% krevního volumu.



4.7

Oběhové přetížení (TACO - Transfusion-Associated Circulatory Overload)

Oběhové přetížení se v souvisloti s podáním transfuzních přípravků může objevit během trvání transfuze event. 1 – 2 hodiny po jejím ukončení. Klinicky se TACO projevuje dyspnoí, tachypnoí, tachykardií a systolickou hypertenzí. Poslechově se v dolních plicních polích mohou objevit šelesty. Při podezření na oběhové přetížení je nutno transfuzi přeruši a zahájit syptomatologickou léčbu dle klinických příznaků (oxygenoterapie, i.v. diuretika). Diferenciálně diagnosticky je mnohdy obtížné odlišit oběhové přetížení a TRALI ( tab.10).

Tab.10

Diferenciální diagnostika TRALI a TACO

Krevní tlak

TRALI

TACO

Nezměněn; event. lehká až

Zvýšen

střední hypotenze nebo střední počáteční hypertenze Centrální žilní tlak

Normální

Zvýšen

Bilance tekutin

Normální, pozitivní nebo

Pozitivní

negativní Rtg plic

Bilaterální infiltrace

Bilaterální infiltrace

Teplota

Může být zvýšena

Normální

Krevní obraz

Může být transitorní

Beze změn

leukopenie Převzato a upraveno dle citace 112.

4.8

Komplikace způsobené zavedením centrálního žilního katetru

K možným komplikacím při zavádění centrálního žilního katétru patří:

hemothorax,

pneumothorax, srdeční dysrytmie, poranění žilní stěny. K možným pozdním komplikacím patří: trombóza, tromboflebitida, tromboembolie, infekce místní nebo systémová (sepse).



Obrázky – příklady krví přenosných onemocnění

Obr. 9

Prion.

Přenos variantní formy Creutzfeld-Jacobsovy nemoci transfuzními

přípravky nelze vyloučit

Převzato z : www. cabc.com

Obr.10

Trypanosoma cruzi (Chagasova nemoc) je příkladem parazitární infekce, přenosné krví

Převzato z : www. bureaudesalud.com



Obr.11

Lymfocyt, napadený virem HIV. HIV je příkladem virové infekce, přenosné krví a krevními složkami

Převzato z : www.lagrab.com



KAPITOLA 5 5.1 Soubor pacientů s vrozenou formou TTP

V ambulanci Krevního centra FN Ostrava jsou dispenzarizováni pacienti se vzácnou vrozenou formou trombotické trombocytopenické purpury. Všech těchto 7 pacientů se narodilo a žije v okolí Českého Těšína na česko-polském pomezí. Malá skupina jedinců s

mutací

insA4143ex29 ukazuje na efekt zakladatele (founder effect – kolonizace nové lokality malou skupinou jedinců daného druhu). Ze sedmi pacientů jsou 3 pacienti muži (v tabulce pod čísly 13), 4 pacienti ženy (v tabulce pod čísly 4-7), 2 pacientky jsou sestry (v tabule pod čísly 6-7). Pro sledování klinického a laboratorního stavu jsou hodnoceny vybrané parametry; u dětských pacientů ve spolupráci s Klinikou dětského lékařství FN Ostrava. Klinické a laboratorní nálezy pacientů jsou průběžně vyhodnocovány (tab.11). Genetická vyšetření a vyšetření aktivity a inhibitoru ADAMTS13 jsou, vzhledem k malému počtu pacientů, prováděna v Ústavu hematologie a krevní transfuze v Praze. V roce 2011 byla navázána spolupráce s Univerzitní nemocnicí v Bernu, kde byly genetické nálezy a hladina metalloproteázy u jednotlivých pacientů konfirmovány.

Tab.11

Sledované parametry

1. pravidelné kontroly: -

datum,

-

subjektivní potíže,

-

krevní tlak, puls, teplota

-

klinika (ikterus, krvácivé projevy, stav vědomí, tapottment)

-

laboratoř

(krevní

obraz,

schistocyty,

urea,

kreatinin,

albumin,

kalium,

laktátdehydrogenáza, kyselina močová, bilirubin celkový, bilirubin přímý, haptoglobin, moč, močový sediment, mikroalbuminurie) -

dle klinického stavu je hodnocena speciální laboratoř: inhibitor - tj. protilátky a jejich spektrum, aktivita ADAMTS13, genetika ADAMTS13; u vrozených forem protilátky 1x ročně a dle klinického stavu

-

terapie - plazma (plazma, K-plazma, objem, jiné…)

Kapitola 5 Soubor pacientů

46


2. relaps

-

datum

-

iniciální potíže

-

klinické nálezy před zahájením léčby (viz. bod 1)

-

laboratorní nálezy před zahájením léčby (viz. bod 1)

-

terapie

5.2 Novorozenecké profily pacientů

U pacientů se první symptomy onemocnění projevily již v novorozeneckém nebo dětském období (tab.12). U pacienta č. 1 se v perinatálním období vyskytl těžký novorozenecký icterus, byla u něj provedena exsanguinační transfuze, ve 4 letech se u téhož pacienta objevily projevy, hodnocené jako ITP, ovšem byl přítomen také icterus a hematurie. U pacienta č. 2 se ve 2 letech objevily symptomy zařazené pod obraz idiopatické trombocytopenické purpury (ITP); u pacienta č. 3 se v perinatálním období objevil icterus, byla u něj provedena exsanguinační transfuze, v deseti měsících se u téhož pacienta objevila mikroangiopatická hemolytická anémie, trombocytopenie, hematurie a proteinurie. U pacienta č. 4 se první příznaky onemocnění projevily až ve 13 letech a to pod obrazem ITP s anémií. U pacienta č. 5 se v perinatálním období vyskytl icterus, ve 2 letech byla diagnostikována MAHA (mikroangiopatická hemolytická anémie) a hematurie. Pacienti č. 6 a 7 jsou sourozenci, u pacienta č. 6 se perinatálně vyskytl těžký icterus, ve 2 letech se vyskytla mikroangiopatická hemolytická anémie, trombocytopenie, hematurie a subicterus. U pacienta č. 7 se v perinatálním období vyskytl icterus, ve 3 letech se došlo k atace HUS a objevil se subicterus.


47


Obr.12

Původ 7 pacientů s vrozenou formou TTP

→

Převzato se svolením autora - dle citace 116


48


Tab. 12

Novorozenecká a dětská symptomatologie

Pacient

1

2

3

4

5

6

7

Rok narození

1978

1976

1994

1971

1977

1994

1996

Pohlaví

M

M

M

Ž

Ž

Ž

Ž

Novorozenecká

Icterus

-

Icterus

-

Icterus

Icterus

Icterus

ITP

MAHA

MAHA

HUS

symptomatologie Dětská symptomatologie

ExT ITP icterus hematurie (ve 4 letech)

ExT ITP

MAHA

(ve 2 trombocytopenie (ve 13 hematurie trombocytopenie letech)

hematurie

letech)

(2 letech)

proteinurie (v 10 měsících)

hematurie subicterus

subicterus (ve 3 letech)

(ve 2 letech)

ExT – exsanguinační transfuze, ITP – idiopatická trombocytopenie, MAHA – mikroangiopatická hemolytická anémie, HUS – hemolyticko-uremický syndrom

5.3 Genetické nálezy

U všech pacientů byl na Ústavu hematologie a krevní transfuze vyšetřen gen pro ADAMTS13 (117). Nejčastěji se vyskytující mutací byla mutace v exonu 29 (ins A4143ex29), dále v exonu 13 a ve dvou případech byla nalezena mutace v exonu 22. Mutace se vyskytovaly v homozygotní/ heterozygotní formě (viz tab. 13, obr. 14). Konfirmační genetické vyšetření provedené v letech 2011 - 2012 se spolupracujícím pracovištěm v Bernu nálezy upřesnilo:


49


Tab. 13

Genetické nálezy u sledovaných pacientů

Pacient č.

Nalezená mutace v genu pro ADAMTS13

1

Exon 29

Exon 29

4143ins A→frameshift


Exon 29

Exon 29

4143ins A

4143ins A

Exon13

Exon 22

Arg507Gln (1520G →A)

Cys 946 Arg (2836T→C)

Exon 22

Exon 29

Cys 946 Arg (2836T→C)


Exon 29

Exon 29



Exon 13

Exon 29

Arg 507 Gln (1520G →A)


Exon 13

Exon 29

Arg 507 Gln (1520G →A)


2*

3

4

5

6

7

* vzorek ke konfirmaci neodeslán

5.4 Aktivita metalloproteázy

U všech pacientů byl na Ústavu hematologie a krevní transfuze vyšetřena aktivita metalloproteázy

ADAMTS13

(117),

v období

2011-2012

byly

vzorky odeslány ke

konfirmačnímu vyšetření do Univerzitní nemocnice v Bernu. Aktivita ADAMTS13 byla měřena technikou FRETS -VWF73 (Fluorescence Resonance Energy Transfer Assay) (118, 119). Kapitola 5 Soubor pacientů

50


U všech pacientů se ADAMTS13 pohybuje kolem 1%. Inhibitor byl přechodně nalezen u pacientky č. 5 (tab.14).

Tab.14

Aktivita metalloproteázy ADAMTS13

Pacient

Aktivita ADAMTS13

Inhibitor

(norma >50%)

(norma< < 15U/ml)

1

<1%

nepřítomen

2*

<3%

nepřítomen

3

1%

nepřítomen

4

<1%

nepřítomen

5

<1,3%

50,4 přechodný

6

<1%

nepřítomen

7

<1%

nepřítomen

* vzorek ke konfirmaci neodeslán

Protože se průběh onemocnění u jednotlivých pacientů souboru liší, strategie léčby není vždy stejná. Autorka uvádí jednotlivé kazuistiky a strategii léčby.


51


5.5 Kazuistiky

5.5.1 Kazuistika 1 Pacient M.N. Z anamnézy: pacient M.N., muž, narozen v roce 1978 s relabující vrozenou formou TTP, prokázána mutace v exonu 29 – homozygot (insA4143ex29/insA4143ex29), rodiče i sourozenci zdrávi. V perinatálním období se vyskytl těžký novorozenecký icterus, byla podána transfuze. První zdokumentovaná ataka onemocnění byla ve 4 letech, hodnoceno jako ITP, pacient byl léčen kortikoidy v okresní nemocnici. V roce 1986 se objevila ataka po respiračním infektu, tato byla hodnocena jako dysmyelopoetický syndrom, pacient byl léčen kortikoidy, došlo k úpravě stavu. Další ataka nastala v roce 1987 při angíně, objevila se hematurie, proteinurie, hypertenze, akutní renální selhání, trombocytopenie a hemolytická anémie. Pacient dostával transfuze krve, antiagregancia, hypotenziva a kortikoidy. K úpravě stavu došlo za 2 měsíce. V roce 1995 došlo opět k atace, pacient byl indikován k plazmaferézám, podávaly se pulzy kortikoidů, do 7 dnů se stav normalizoval. Za 4 dny dochází k relapsu onemocnění, byly provedeny další TPE proti plazmě. Od roku 1995 se u pacienta prováděly pravidelné léčebné plazmaferézy proti plazmě. Pro stanovení optimálního intervalu plazmaferéz byla sledována aktivita metalloproteázy mezi relapsy a byly sledovány hodnoty trombocytů (viz tab.15). Cílem studie bylo zjistit rychlost poklesu ADAMTS13 a event. korelaci s hodnotami trombocytů. Výsledky studie nebyly zcela jednoznačné, rychlost poklesu metalloproteázy v plazmě pacienta nekorespondovala s poklesem trombocytů (obr. 15). Pro stanovení optimálního intervalu byl interval nastaven empiricky, pacient je plazmaferézován v intervalu 4 – 6 týdnů. V rámci TPE je měněno 1,0 – 1,5 plazmatického volumu, což při hmotnosti pacienta 130 kg (index BMI 39,77) znamená aplikaci kolem 3500 ml plazmy krevní skupiny B, event. AB. U pacienta se vyskytují v průběhu TPE alegické reakce v podobě exantému na horní polovině těla, pacient je proto premedikován antihistaminiky (Dithiaden i.v.) a kortikoidy (Solu-Medrol 40 mg i.v. ). T.č. je pacient u nás dispenzarizován, pravidelná léčba od počátku roku 2009 probíhá na spolupracujícím pracovišti Hematologicko - transfuzního oddělení nemocnice ve Frýdku-Místku, plazma pro TPE je expedována z ostravského pracoviště. Komorbidita : hypertenze II, obezita, diabetes mellitus II.typu, hyperliporpoteinémie Farmakoterapie: Claritine ( před TPE) 1 tbl p.o., Anopyrin 1x1, Enap, Agen, Hydrochlorthiazid, Metformin, Rosucard Kapitola 5 Soubor pacientů

52


Vzhledem k frekvenci výskytu onemocnění v regionu byla u partnerky pacienta vyšetřena před otěhotněním aktivita ADAMTS13 (v normě).

Tab.: 15

den

M.N. aktivita ADAMTS13 a počty trombocytů mezi relapsy

vzorek

Hladina

Počet trombo

poznámka

12

relaps po 32

ADAMTS13

1./a

Met 1

1%

dnech od ukončení TPE 1./b

Met 2

25%

po 1. TPE

2.

44

po 2. TPE

3.

77

po 3. TPE

4.

155

po 4. TPE

5.

220

přestávka

439

odebráno po 5.

8.

Met 10

20%

TPE 20.

384

trombocyty nahlášeny telefonicky

29./a

Met 13

1%

190

TPE před dovolenou

29./b

Met 14

30%

34.

po TPE 290

trombocyty nahlášeny telefonicky

43./a

Met 15

1%

274

před aplikací plazmy*

43./b

Met 16

15%

po aplikaci 1600 ml plazmy

58.

Met 17

1,5%

90

1. TPE** 2.


53


59.

155

2. TPE

60.

152

3. TPE

61.

166

4. TPE

63.

211

5. TPE

*vzhledem k dostačujícím hodnotám trombocytů byla podána pacientovi plazma **TPE provedena pro klinické a laboratorní známky relapsu

Obr.12

Aktivita ADAMTS13 a počty trombocytů mezi relapsy u pacienta M.N.

500 400 300 200 100 0 aktivita ADAMTS 13(%)


54

počet plt x10E9/l


Léčebný protokol:

Separátor

ComTec Fresenius

Diagnóza/modul

TTP/ TPE

Pohlaví

Muž

Výška/váha

178 cm/ 139 kg

Premedikace

Solu-medrol 40 mg

Doba separace

143 min

Blood volume processed

8463 ml

Objem krve zpracovaný při separaci ACD /ml/ separaci / poměr krev/ACD

641 ml /12:1

Celkový krevní objem (TBV)

7 264 ml

Celkový objem plazmy (TPV)

3 833 ml

Množství odebraného objemu plazmy

3 557 ml

Množství nahrazeného objemu /

jednotky 3 619 ml/ 1,0 TPV

TPV Objemový režim při separaci

izovolemický - 100 %

Typ náhradního roztoku (RPL fluid)

Plazma; stejnoskupinová - krevní skupina B

KO: ery / leu / hct / hgb / trombo

7,1 / 5,46 / 0,48 / 155 / 206

Výskyt alergických reakcí:

ano (středně závažné)

Trombotické komplikace:

ne

Vybrané laboratorní nálezy: Trombocyty: 12x109/l (nejnižší naměřená hodnota)……………….468x109/l LDH: 9,5 µkat/l (nejvyšší naměřená hodnota; laboratorní norma 0,1 - 4,1µkat/l) PAT: negativní Krevní skupina: B Rh D pozitivní


55


5.5.2

Kazuistika 2

Pacient D.P.

Z anamnézy: pacient D.P., muž, narozen v roce 1976 s relabující vrozenou formou TTP, prokázány 2 různé mutace v exonu 29, heterozygot (insA4143ex29/ex29). Sledován od 3 let, v dětství 4 ataky, přechodně dialyzován. Míval makroskopické hematurie, trombocytopenie, nejasné potíže gastrointestinálního traktu, léčen kortikoidy. Dle předávacího protokolu z Kliniky dětského lékařství FNO z roku 2000 laboratorně nebyl pokles trombocytů, nebyly známky mikroangiopatické hemolytické anémie, nebyly přítomny schistocyty a neprojevovaly se známky selhávání renálních funkcí. Onemocnění se spíše jevilo jako chronická forma ITP. V Krevním centru FN Ostrava pacient dispenzarizován v letech 2003 – 2004. V březnu 2003 přichází poprvé s těžkým relapsem, provedena léčebná plazmaferéza, v následujících letech opakované relapsy, indikován ke splenektomii, bez efektu, léčen kortikoidy. V prosinci 2004 přichází opět s těžkým relapsem s hemoragickou cévní mozkovou příhodou s centrální slepotou. Po této příhodě je pacient v těžkém psychickém stavu, odmítá jakoukoliv psychologickou i psychiatrickou intervenci.

5.5.3

Kazuistika 3

Pacientka M.K.

Z anamnézy: pacientka M.K., žena, narozena v roce 1971, s relabující vrozenou formou TTP, prokázána jedna mutace v exonu 13. V dětství (4 roky) byla vyšetřovaná pro ikterus, anémii, trombocytopenii, ale uzavřeno jako hemolytická sférocytární anemie. Z rodinné anamnézy vyplývá, že matka i babička pacientky měly krvácivé projevy nejasné etiologie. První ataka onemocnění, u které byla diagnostikována TTP, byla ve 22. týdnu první gravidity (manifestace jako transitorní ischemická ataka). Pacientka byla léčena léčebnými výměnnými plazmaferézami, gravidita však skončila abortem. Následoval intermitentní průběh TTP, s různě dlouhými obdobími remise (maximum l,5 roku). V roce 2006 pacientka opět gravidní, během těhotenství jí byla v pravidelných intervalech (2 týdny) aplikována plazma. Od 34. týdne gravidity dochází k poklesu trombocytů na hodnoty 80x109/l, následně pak byly intervaly aplikace plazmy zkráceny na 1 týden. Ve 36. týdnu porodila zdravou holčičku (plánovaný porod císařským řezem). Koncem šestinedělí dochází k relapsu TTP, provedeno 8 léčebných výměnných plazmaferéz. Další průběh onemocnění byl monitorován pravidelnými kontrolami krevního obrazu a LDH. Kapitola 5 Soubor pacientů

56


V současnosti dochází u pacientky k opakovaným nepravidelným relapsům (1-2x/rok), které jsou léčeny výměnnými plazmaferézami. Rovněž u této pacientky byla pro stanovení optimálního intervalu plazmaferéz byla sledována hladina metalloproteázy mezi relapsy a hodnoty trombocytů (tab.16, obr. 16). Cílem studie bylo zjistit rychlost poklesu ADAMTS13 a event. korelaci s hodnotami trombocytů. Výsledky studie nebyly zcela jednoznačné, rychlost poklesu metalloproteázy v plazmě pacienta nekorespondovala s poklesem trombocytů, interval plazmaferéz je nastaven empiricky, resp. je tato pacientka plazmaferézována při nepravidelných relapsech onemocnění. Komorbidita : thyreotoxikóza

Tab. 16

M.K. hladina ADAMTS13 a počty trombocytů mezi relapsy vzorek

den

hladina metalop.

0.

počet trombo

poznámka

391

8. TPE po předchozím relapsu 3 dny od poslední TPE, začínáme odebírat metalloproteázu

3.

Met.1

10%

393

10.

Met. 2

4%

300

17.

Met. 3

1,5%

215

21.

Met. 4

< 1%

205

30.

Met. 5

<1%

231

37.

Met. 6

<1%

200

42. a

Met. 7

<1%

81

42. b

Met. 8

25 %

relaps, odebráno před TPE, 42. den od poslední TPE odebráno po výkonu (TPE)

Farmakoterapie: Claritine ( před TPE) 1 tbl perorálně, Thyrozol


57


Obr.13 Aktivita ADAMTS13 a počty trombocytů mezi relapsy u pacientky M.K.

500 400 300 200 100 0

aktivita ADAMTS 13(%)

počet plt x10E9/l

Léčebný protokol : Separátor

ComTec Fresenius

Diagnóza/modul

TTP/ TPE

Pohlaví

žena

Výška/ váha

158 cm/ 61 kg

Premedikace

Solu-medrol 40 mg

Doba separace

122 min


5272 ml

Objem krve zpracovaný během separace ACD /ml na separaci / poměr krev/ACD

390 ml /12:1


3526 ml


2156 ml


3391 ml

Množství nahrazeného objemu/ jednotky TPV

3362 ml/ 1,5 TPV

Objemový režim při separaci (balanced rate)



plazma; stejnoskupinová - krevní skupina 0


4,2 / 4,9 / 0,35 / 119 / 83


58





TIA v 1. graviditě

Vybrané laboratorní nálezy: Trombocyty …23x109/l (nejnižší naměřená hodnota)……308x109/l LDH… 5,2 µkat/l (nejvyšší naměřená hodnota; laboratorní norma 0,1 - 4,1µkat/l) Pozitivní granuloaglutinační a granulocytární imunofuorescenční test (viz obr.17) Krevní skupina 0 Rh D pozitivní

5.5.4

Kazuistika 4

Pacientka D.F.

Z anamnézy: pacientka – žena, narozena v roce 1977, s relabující vrozenou formou TTP, prokázána mutace v exonu 29 a mutace v exonu 22 (insA4143ex29/ ex22). Od 2 let sledována pro HUS/TTP s poruchou renálních funkcí, v r. 1998 dochází ke vzniku CMP s levostrannou hemiparézou, přetrvává reziduální monoparéza levé horní končetiny. Od r. 1998 je v péči Krevního centra FN Ostrava, vedena jako chronická

relabující forma, plazmaferézovaná

v intervalech 14 - 21 den, přesto dochází u pacientky k intermitentním relapsům. V roce 2002 provedena splenektomie – bez efektu. V listopadu 2003 se opět objevují centrální příznaky dysartrie a paréza n. VII. Pacientka má špatný periferní žilní přístup, stav se řešil zavedením A-V shuntu, který však ihned trombotizuje, v říjnu 2008 rozhodnuto o zavedení tunelizovaného centrálního katetru do oblasti v. jugularis l. dx., v červenci 2009 dochází k rozvoji těžkého septického stavu s kultivačním nálezem Pseudomonas aeruginosa a Staphylococcus aureus a k těžkému relapsu základního onemocnění s poklesem trombocytů na hodnoty kolem 21x109/l. V současné době je pacientka léčena kombinací aplikace plazmy a léčebnými výměnnými plazmaferézami v režimu: 1x TPE, 1x aplikace P, 1x TPE, 1x aplikace – střídavě. event změna při poklesu trombocytů. hodnota PLT> 200x109/l

TPE

aplikace plazmy

kontrola trombocytů za 2-3 týdny hodnota PLT < 150x109/l


59

TPE


Léčebný protokol: Separátor

ComTec Fresenius

Diagnóza/modul

TTP/ TPE

Pohlaví

žena

Výška/váha

165 cm/ 84 kg

Premedikace

Solu-medrol 40 mg

Doba separace

161 min


7381 ml

Objem krve zpracovaný během separace ACD /ml / separaci / poměr krev/ACD

582 ml /12:1


4521 ml


2845 ml


4306 ml


jednotky 4273 ml/ 1,5 TPV

TPV Objemový režim při separaci (balanced rate)



plazma; stejnoskupinová krevní skupina B


12,1 / 3,9 / 0,37 / 124 / 126




CMP s levostrannou hemiparézou v roce 1998, recidiva v roce 2009

Léčebný protokol při aplikaci plazmy: 800 – 1000 ml plazmy krevní skupiny B Vybrané laboratorní nálezy: Trombocyty: 21x109/l (nejnižší naměřená hodnota)……201x109/l LDH: 13,2 µkat/l (nejvyšší naměřená hodnota; laboratorní norma 0,1 - 4,1µkat/l při 37°C) Proteinurie: >1g/l Krevní skupina: B Rh D pozitivní


60


U této pacientky souboru byl 1x nalezen přechodný inhibitor proti ADAMTS13 (50,4 U/ml; n= <15 U/ml).

5.5.5 Kazuistika 5 Pacient D.S. Z anamnézy: pacient – muž, narozen v r. 1986, s relabující formou TTP, prokázána mutace v exonu 29 v homozygotní formě (insA4143ex29/insA4143ex29). Perinatálně těžký icterus s bilirubinem 660 µmol/l, inkompatibilita v Rh a AB0 systému neprokázána, laboratorně známky hemolytické anemie a schistocyty. U novorozence provedena exsanguinační transfuze. V říjnu 1986 a v listopadu 1987 se opět objevují ataky hemolytické anemie s trombocytopenií, mikroskopickou hematurií a proteinurií. V této době je stanovena diagnóza HUS/TTP. V Krevním centru FN Ostrava dispenzarizován od roku 2005 s nepravidelnými relapsy – v roce 2005 došlo v průběhu roku celkem k 4 relapsům (duben, srpen, říjen a prosinec). V současné době je plazmaferézován pravidelně v intervalu 4-5 týdnů, stav stabilizován, k relapsům onemocnění dochází při infektech.


ComTec Fresenius

Diagnóza/modul

TTP/ TPE

Pohlaví

Muž

Výška/ váha

186 cm/ 95 kg

Premedikace

Solu-medrol 40 mg

Doba separace

125 min


7287 ml

Objem krve zpracovaný během separace ACD /množství/ separaci / poměr krev/ACD

551 ml /12:1


5978 ml


3311 ml


61



3379 ml

Množství nahrazeného objemu / jednotky

3392 ml/ 1,0 TPV


izovolemicky - 100 %


plazma; stejnoskupinová krevní skupina B

KO: ery / leu / hct /hgb / trombo

5,1 / 5,3 / 0,45 / 145 / 260




ne

Vybrané laboratorní nálezy: Trombocyty: 27x109/l (nejnižší naměřená hodnota)……359x109/l LDH: 18,46 µkat/l (nejvyšší naměřená hodnota; laboratorní norma 0,1 - 4,1µkat/l při 37°C) Krevní skupina: B RhD pozitivní

5.5.6 Kazuistika 6 Pacientka T.H.

Z anamnézy: pacientka – žena, narozena v r.1994, s relabující formou TTP, prokázána mutace v genu pro ADAMTS13 v heterozygotní formě (insA4143ex29/ insA4143ex13). Od 5 let sledována pro atypický HUS docházela k pravidelné aplikaci K-plazmy. V roce 2006 byla hospitalizována celkem 14x pro relaps. Na podzim 2009 (říjen 2009) dochází k těžkému relapsu, pacientka opakovaně plazmaferézovaná, celkem provedeno 16 plazmaferéz. V této době dochází k poruchám diurézy, laboratorně nejsou známky renální insuficience, při urologickém vyšetření je diagnostikován

atonický močový měchýř.

Léčebné výměnné plazmaferézy jsou u této

pacientky komplikovány alergickou anamnézou, v současné době je plazmaferézována pravidelně v intervalu 4 týdny.


62



ComTec Fresenius

Diagnóza/modul

TTP/TPE

Pohlaví

Žena

Výška/ váha

162 cm/ 63 kg

Premedikace

Solu-medrol 40 mg i.v.

Doba separace

131 min


2853 ml

Objem krve zpracovaný během separace ACD /množství/ separaci / poměr krev/ACD

382/ 12:1


3749


2198


2138


jednotky 2139/ 1,0 TPV




Octaplas, krevní skupina AB

KO: ery / leu /hct / hgb / trombo

6,3 / 7,7 / 0,39 / 121 / 227


ano (středně/těžce závažné)


ne

Vybrané laboratorní nálezy: Trombocyty: 27x109/l (nejnižší naměřená hodnota)……359x109/l LDH: 18,46 µkat/l (nejvyšší naměřená hodnota; laboratorní norma 0,1 - 4,1µkat/l při 37°C) Krevní skupina: B Rh D pozitivní


63


5.5.7 Kazuistika 7 Pacientka K.H.

Z anamnézy: pacientka – žena, narozena v r. 1996, s relabující formou TTP, prokázána mutace v genu pro ADAMTS 13 v heterozygotní formě (insA4143ex29/ insA4143ex13). Léčena infuzemi K-plazmy a plazmy - podávají 3 TU plazmy (cca 700 ml) v intervalu 2 týdny. Průběh onemocnění u této pacientky je mírný, zatím bez relapsů mimo nastavené intervaly infuzí plazmy.

Léčebný protokol: při aplikaci plazmy

Premedikace: antihistaminika p.o. 100 mg Hydrocortizon i.v.

Vybrané laboratorní nálezy: Trombotické komplikace:

ne

Trombocyty: 36x109/l (nejnižší naměřená hodnota)……570x109/l LDH: 23,56 µkat/l (nejvyšší naměřená hodnota; laboratorní norma 0,1 - 4,1µkat/l při 37°C) Krevní skupina: B RhD negativní


64


Obr.14

Genetické nálezy 7 pacientů s vrozenou formou TTP

Převzato dle citace 129 a upraveno


65


Obr. 16

Granulocytární imunofluorescenční test je jedna z technik, která se používá pro vyšetření granulocytárních protilátek. V případě pozitivního výsledku se objevují navázané protilátky jako svítící terčíky pod imunofluorescenčním mikroskopem (šipka ukazuje na pozitivní nález)


66


KAPITOLA 6 Diskuze

6.1

Výskyt vrozené formy TTP

Primární forma trombotické trombocytopenické formy je velmi vzácná, literatura uvádí převážně

údaje o pacientech se sekundární formou onemocnění. Incidence primární -

geneticky podmíněné formy TTP je méně než 1/1mil. obyvatel/rok a představuje pouze 5% všech TTP (34). Ve vztahu k primární TTP, která je podmíněna genetickými mutacemi genu pro ADAMTS13 je dnes známo 76 různých mutací, reportovaných v odborné literatuře k roku 2010 (123, 124). Nicméně bylo popsáno pouze několik mutací, které se vyskytují ve více než v jedné rodině – výjimku tvoří mutace v exonu 294143insA, která byla popsána Scheppenheimem u několika rodin v Turecku a v zemích severní a střední Evropy – ve Švédsku, Německu, Polsku, Chorvatsku, Rakousku a v České republice (125, 126) a ukazuje na efekt zakladatele (founder efekt – kolonizace nové lokality malou skupinou jedinců daného druhu) (37). Tato mutace se vyskytuje u šesti pacientů našeho souboru, z toho u tří pacientů v homozygotní formě (127). Dále se v našem souboru vyskytuje mutace v exonu 13Arg507Gln, která byla poprvé popsána Veyradierem v roce 2004 a vyskytuje se ve Francii a Norsku (128). Mutace v exonu 22Cys946Arg byla poprvé popsána Hrachovinovou v roce 2006 a vyskytuje se v heterozygotní formě u 2 pacientů našeho souboru (117). Celkem bylo v odborné literatuře reportováno 89 případů pacientů s vrozenou formou TTP (129). V České republice je 19 pacientů s geneticky prokázanou mutací genu pro ADAMTS13 z 16 rodin.

6.2

Pacient M.N.

První příznaky onemocnění u tohoto pacienta se objevily již v perinatálním období ve formě těžké novorozenecké žloutenky, přičemž se nejednalo o inkompatibilitu v Rh systému. První zdokumentovaná ataka onemocnění se u pacienta objevila ve 4 letech, což koreluje s odbornými údaji o klinické manifestaci onemocnění (130). Byla hodnocena jako akutní ITP. Kapitola 6 Diskuze

67


Do obrazu ITP však nepatří mikroangiopatická hemolytická anémie, nález schistocytů v periferním krevním nátěru a zvýšená laktátdehydrogenáza. Pacient byl zařazen do plazmaferetického programu v 17 letech, od tohoto věku je pravidelně plazmaferézován v empiricky nastavených intervalech (4 - 6 týdnů). Pro stanovení intervalů plazmaferéz byl u pacienta sledován pokles hladiny trombocytů a změny v aktivitě metalloproteázy. I když řada autorů uvádí poločas rozpadu ADAMTS13 50-80 hodin, k poklesu aktivity metalloproteázy na původní hodnoty dochází u pacienta za 15-16 dní a tento pokles ne vždy koresponduje s akutním poklesem trombocytů. Počet trombocytů se u pacienta snižuje pozvolna, příčinou je pravděpodobně

jejich

degradace

v mikrocirkulaci

pacienta.

Z pohledu

přítomnosti

degradačních produktů jsou preferovány u pacienta (resp.u všech pacientů) výměnné plazmaferézy, které odstraní degradační produkty, při současné substituci plazmou je dodána také chybějící metalloproteáza a je prodloužen interval mezi výkony.

6.3

Pacientka M.K.

Také tato pacientka měla první příznaky onemocnění již v ranném dětství, kdy ve 4 letech byla vyšetřována pro icterus, anémii a trombocytopenii, což bylo uzavřeno jako hemolytická sférocytová anémie. Hereditární sférocytóza je onemocnění, které se v kavkazské populaci vyskytuje ve frekvenci 200-300 případů/1 milion obyvatel, tedy ve srovnání s vrozenou TTP je jeho frekvence mnohonásobně vyšší. Pro hereditární sférocytózu je typický nález sférocytů v periferním krevním nátěru a splenomegalie jako známka extravaskulární hemolýzy; do obrazu onemocnění však nepatří trombocytopenie jako charakteristický laboratorní nález u TTP. K exacerbaci onemocnění došlo u pacientky v průběhu první gravidity; těhotenství je významný rizikový faktor pro asymptomatické, hereditární formy TTP a je spojeno s vysokým rizikem vážných komplikací u matky i dítěte (131). Toto těhotenství skončilo potratem ve 22. týdnu. V roce 2006 je pacientka opět gravidní, v průběhu těhotenství jí byla v pravidelných intervalech aplikovaná plazma v kombinaci s léčebnými plazmaferézami. Přestože hladina metalloproteázy je u pacientky velmi nízká (<1%), hladiny trombocytů klesají pomaleji ( tabulka 15) – během 3 týdnů došlo k poklesu trombocytů z hodnoty 300 x 109/l na hodnotu 81 x 109/l. Tato pacientka jako jedna ze souboru má nalezenou mutaci v exonu 13Arg507Gln a v exonu 22Cys946Arg. Ve shodě s literaturou se domníváme, že u nosičů některých mutací se v plazmě nachází zbytková aktivita ADAMTS13, která není měřitelná dosud dostupnými technikami, je však dostačující k tomu, aby nedocházelo Kapitola 6 Diskuze

68


k rozvoji onemocnění, anebo se onemocnění manifestuje v mírnější formě (40,41). U pacientky dochází k relapsu onemocnění velmi nepravidelně v průběhu roku, většinou je vyvolávajícím momentem infekt či zvýšená fyzická či psychická zátěž. Z laboratorních nálezů klademe důraz na pozitivní granulocytární a granuloimunofluorescenční test, který svědčí pro přítomnost granulocytárních protilátek. Tyto protilátky mohou vyvolat syndrom TRALI jako velmi závažnou komplikaci

aplikace transfuzních přípravků. Proto důkladně zvažujeme

aplikaci každé TU plazmy, podáváme pouze plazmu mužských dárců a zdá se, že řešením by mohlo být podání SD plazmy (viz níže).

6.4

Pacientka D.F.

Diagnóza TTP/HUS stanovena u pacientky již v dětském věku (2 roky); léčena aplikacemi plazmy. Ve 21 letech došlo u pacientky k cévní mozkové příhodě s dysartrií a parézou levé horní končetiny. Neurologická symptomatologie

přetrvává. Největším problémem je u

pacientky špatný periferní žilní přístup - alternativa ve formě A-V shuntu se ukázala jako nevhodná, shunt se po našití vůbec nerozvinul; došlo k jeho trombotizaci, což může být důsledkem predispozice žilního systému k tvorbě mikrotrombů při základním onemocnění. Při zavedení centrálního žilního katetru došlo po osmi měsících k těžké sepsi s těžkým relapsem onemocnění. U této jediné pacientky byl 1x nalezen inhibitor proti metalloproteáze ADAMTS13; což je hodnoceno reakce na metalloproteázu v dárcovské plazmě. Prognóza pacientky je nejasná; v případě opakované nálezu inhibitoru bychom museli přistoupit k imunosupresivní či biologické léčbě v kombinaci s aplikací karanténní plazmy ve vhodně zvolených intervalech.

6.5

Pacient D.S.

Onemocnění se u tohoto pacienta manifestovalo již v perinatálním obodobí jako těžký perinatální icterus s hyperbilirubinémií, diagnóza TTP/HUS stanovena v 1. roce života. V dětském a pubescentním věku léčen podáním plazmy, od roku 2005 je dispenzarizován v Krevním centru FN Ostrava, v pravidelných, empiricky nastavených intervalech je plazmaferézován. Také u tohoto pacienta dochází k ojedinělým (2-3x/rok) relapsům mimo pravidelné intervaly, a to zejména po virových infektech. Pacient mívá po plazmě středně Kapitola 6 Diskuze

69


těžké až těžké alergické reakce. Kromě pečlivého výběru dárcovské plazmy bude nutné u tohoto pacienta přistoupit v budoucnosti k aplikaci SD plazmy.

6.6

Pacientka T.H.

Mladá dívka s těžkou formou TTP/HUS; onemocnění diagnostikováno v 5. letech, prokázána mutace v genu pro ADAMTS 13 v heterozygotní formě (ex29 insA41439/ ex13Arg 507 Gln). Od pěti let věku docházela k podání K – plazmy v pravidelných intervalech, do 12 let byl stav stabilizovaný. Na podzim roku 2009 došlo k závažnému relapsu onemocnění s renálním selháním; pacientka byla opakovaně hemodialyzována. Od tohoto roku je pacientka plazmaferézovaná pravidelně ve 3-4 týdenních intervalech; počet relapsů je minimální (1x/rok). Průběh je komplikován středně těžkými alergickými reakcemi. Z těchto důvodů jsme u této pacientky jako u jediné v souboru přistoupili k podání SD ošetřené plazmy – Octaplasu.

6.7

Pacientka K.H.

Mladá dívka – sestra T.H. s prokázanou stejnou mutací genu pro ADAMTS 13. Průběh onemocnění je vcelku stablizován, t.č. se jeví jako dostačující aplikace plazmy v kombinaci s K-plazmou v dávce 3 TU jednotky/2 týdny.

6.8

Aplikace plazmy nebo léčebná výměnná plazmaferéza?

U pacientů s vrozenou formou TTP je třeba dodávat chybějící metalloproteázu. Odborná literatura u vrozených forem preferuje podání plazmy v množství 10–20-30 ml/kg tělesné hmotnosti profylakticky v intervalu 1-2 týdny. Biologický poločasu rozpadu metalloproteázy ADAMTS13 je udáván in vivo 2 -3 dny (121) a i když plazmatická aktivita klesá pod 5% za 3-7 dní, počet trombocytů se může držet na dostatečných hodnotách (tedy hodnotách, které nevedou k laboratorním či klinickým známkám relapsu) ještě 3 týdny. Předpokládá se, že dodaná ADAMTS13 zůstává např. na destičkách nebo buňkách cévního endotelu (58). Nicméně dle našich zkušeností tento interval může být ještě delší ( až 6 týdnů). Naše Kapitola 6 Diskuze

70


zkušenosti korespondují se závěry odborné literatury, že závažnost onemocnění je závislá na typu a místě mutace (36,38,39) a také na schopnostech a možnostech laboratorních vyšetřovacích technik měřit zbytkovou aktivitu metalloproteázy (40, 41). V léčbě našich pacientů je preferována profylakticky léčebná výměnná plazmaferéza, a to v empiricky získaných intervalech 4-6 týdnů. U jedné pacientky souboru je nastavena kombinace podání plazmy a léčebné výměnné plazmaferézy vzhledem ke špatnému stavu periferního žilního přístupu (132). Taktika léčebných plazmaferéz je upřednostňována z několika důvodů:

1. při TPE je prodloužen interval podání plazmy 2. v jednom sezení je vyměněno 1-1,5 plazmatického volumu a tedy je dodáno větší množství chybějící metalloproteázy; aktivita metalloproteázy je po TPE vyšší než po podání karanténní plazmy transfuzí

6.9

Karanténní plazma nebo karanténní K-plazma?

K-plazma je plazma, vyráběná na transfuzních odděleních. Hlavním důvodem výroby Kplazmy je výroba kryoproteinu, K-plazma je tedy vedlejší produkt výroby kryoproteinu. Obsahuje normální hladinu

albuminu, imunoglobulinu a normální aktivitu metalloproteázy

ADAMTS13. Je ochuzena o fibrinogen, fibronektin, faktor XIII, faktor VIII a von Willebrandův faktor. Právě nižší obsah vWF vedlo k úvahám o upřednostnění tohoto typu plazmy při léčbě pacientů s TTP. Nicméně velká randomizovaná americko-kanadská studie tyto úvahy nepotvrdila (64). V léčbě TTP je jednoznačně kladen důraz zejména na obsah ADAMTS13, který je obsažen v K-plazmě i v karanténní plazmě ve stejném množství. Proti této úvaze - tedy proti úvaze o preferencích K-plazmy před karanténní plazmou, stojí navíc dva důvody, které uvádí H.M. Tsai ve své publikaci z roku 2010 (133): 1. k adhesi vWF na cévní endotel dochází až v okamžiku, kdy jsou endoteliální buňky aktivovány histaminem či jinými podobnými aktivátory 2. žádná studie neprokázala, že polymery vWF jsou štěpeny v přítomnosti ADAMTS13. Ve skutečnosti ke štěpení vWF dochází až poté, co jsou formovány jeho velké multimery

Kapitola 6 Diskuze

71


6.10

Plazma nebo solvent-detergent plazma (Octaplas®)?

Octaplas® je licencovaný produkt vyráběný smícháním 380 l plazmy dle skupinového sytému AB0. Ve srovnání s karanténní plazmou má tyto výhody: 1. ošetření solvent/detergentem inaktivuje lipidové obaly některých virů (HIV, HCV) 2. je snížena nálož virů bez lipidových obalů (HAV, parvovirus B19) 3. transfuzní jednotka je standardní (200 ml) Jako zvlášť významné hodnotíme to, že po podání Octaplasu dosud nebyl hlášen výskyt TRALI a že je redukováno množství HLA a granulocytárních protilátek (134), čehož je dosaženo právě poolováním, které vede k naředění protilátek v plazmě, pokud jsou přítomny. Některé státy plošně nahradily karanténní plazmu Octaplasem. Jako příklad uvádíme Norsko, kde bylo od roku 1993 podáno více než 250 000 jednotek Octaplasu v různých indikacích, včetně neonatologických indikací a transplantací jater (tab. 18). Nebyl hlášen žádný přenos virových onemocněním, trombotické či fibrinolytické komplikace nebo TRALI (135). V České republice není podání Octaplasu plošně rozšířeno. Tento přípravek je sice hrazen zdravotními pojišťovnami dle Úhradové vyhlášky (kód SÚKL 47749), ale vzhledem k obtížné logistice, distribuci a také vzhledem k ceně, není k léčbě pacientů běžně indikován.

Kapitola 6 Diskuze

72


Tab. 17

Dokumentované použití přípravku Octaplas®

Autor /rok použití/

výsledky

léčebná oblast

Hellestern a kol 1993

hemostatický efekt společně s úpravou

(136)

protrombinového

času,

fibrinogenu

a

antitrombinu Generalizovaná koagulopatie

nebyly zaznamenány vedlejší účinky

Solheim a kol /1993

korekce koagulace

(137)

nebyly známky aktivace komplementu

kardiochirurgická operace na otevřeném srdci

Harrison a kol /1996

1 pacient s akutní TTP, refrakterní na terapii karanténovanou plazmou, dosaženo uspokojivé klinické a laboratorní remis

(138) TTP

Evans a kol /1999 (139)

kazuistiky 3 pacientů s akutní TTP po

plazmaferéze zvýšen

počet

trombocytů,

zároveň došlo k úpravě hladiny sérového kreatininu

Kapitola 6 Diskuze

73


Pokračování tabulky


výsledky

léčebná oblast

Williamson a kol /1999 (140)

skupina pacientů s onemocněním jater (n=24); bylo dosaženo korekce koagulačních testů při standardní dávce 12-15ml/kg

Onemocnění jater

nebyly zaznamenány krvácivé komplikace u provedených

invazivních

výkonů,

žádnému

z pacientů nebylo nutno podat po výkonu transfuzi erytrocytů Transplantace jater

skupina 25 pacientů, per ani pooperačně nedošlo k úmrtí do 24 hodin od aplikace Octaplasu u

žádného

z pacientů

nebyla

zaznamenána

závažná vedlejší reakce

Flesland a kol /2003 (135)

od roku 1993 se v Norsku

podává

plošně

Octaplas ve stejných indikacích jako plazma od té doby bylo

transfundováno více než

250 000 TU všem pacientům včetně novorozenců a také pacientům po transplantaci jater, nebyl zaznamenám přenos virových onemocnění, nebyly

zaznamenány

žádné

trombotické

či

fibrinolytické komplikace, nebylo zaznamenáno TRALI

Kapitola 6 Diskuze

74


Pokračování tabulky


výsledky

léčebná oblast

Chekrizova and Murphy/2004

studie

byla

provedena

u

pacientek

gynekologického (141)

a porodního příjmu v letech 2002-2003 ve dvou velkých nemocnicích v Dublinu se závěrem:

Gynekologie, porodnictví

Octaplas je v terapeutických dávkách dobře torelovám, po jeho podání dochází k úpravě koagulopatie

6.11

Oklahomský registr TTP/ HUS

Ve světě existuje zatím jediný ucelený soubor pacientů s onemocněním TTP/ HUS. Oklahomský registr TTP/ HUS (Oklahoma, USA) byl založen v roce 1989 a k dnešnímu dni registruje zhruba 300 pacientů. Pacienti oklahomského registru jsou začleněni do kategorií 14, a to podle hladiny metalloproteázy v plazmě:

1. kategorie

deficit metalloproteázy pod 5%

2. kategorie

deficit metalloproteázy v rozmezí 5 – 9%

3. kategorie

deficit metalloproteázy v rozmezí 10 – 25%

4. kategorie

deficit metalloproteázy nad 25%

závažný deficit

Do souboru je začleněno 48 pacientů s idiopatickou formou TTP, z nichž 16 pacientů má závažný deficit ADAMTS13, nicméně z dostupné literatury jednoznačně nevyplývá, zda se jedná o genovou mutaci či je příčina nízké hladiny ADAMTS13 jiná (142, 143, 144).

Kapitola 6 Diskuze

75


6.12

Závěr diskuze

Na závěr diskuze si autorka dovoluje citovat z odborné publikace autora H.-M.Tsai (133): „Objev proteázy štěpící von Willebrandův faktor v plazmě znamenal pro odborníky, zabývající se danou problematikou,

nejvýznamnější objev v historii TTP za poslední

desetiletí, nicméně znamená také další výzvy, ke kterým patří: •

nutnost vývoje citlivých a spolehlivých vyšetřovacích metod pro stanovení aktivity ADAMTS13

•

nutnost vývoje testů pro zlepšení diagnostiky TTP

•

nutnost systémových studií pro definování možností imunosupresivní terapie

•

vývoj rekombinantní ADAMTS13, která by mohla omezit používání plazmy“

Kapitola 6 Diskuze

76


KAPITOLA 7 Uplatnění pro rozvoj oboru

7.1

Diagnostika a léčba onemocnění

Vrozená forma trombotické trombocytopenické purpury je velmi vzácná. Výskyt tohoto onemocnění se vzhledem k efektu zakladatele jeví v Moravskoslezském regionu jako frekventní v porovnání s ostatními regiony České republiky a také v porovnání se světem. Onemocnění se může manifestovat již v perinatálním období; mnohdy se manifestuje jako perinatální icterus (ale bez AB0 Rh inkompatibility). Bývá diagnostikováno jako idiopatická trombocytopenická purpura či hereditární sférocytóza. Laboratorní nálezy TTP jsou však dostatečně

vypovídající

–

zvýšená

laktátdehydrogenáza,

výrazná

trombocytopenie,

hyperbilirubinémie a změny v morfologii erytrocytů. Mohou být prvním signálem pro rozšířený laboratorní screening pacientů. Tito pacienti by měli být diagnostikováni a dispenzarizováni na pracovišti, které má s diagnostikou a léčbou vrozené formy TTP dlouholeté zkušenosti. Vzhledem k nízkému počtu pacientů s vrozenou formou TTP se ukázalo jako výhodné navázání

spolupráce s pracovištěm, které se touto problematikou

dlouhodobě zabývá. V červenci roku 2012 byla proto uzavřena smlouva o spolupráci mezi Krevním centrem FN Ostrava a Univerzitní nemocnicí v Bernu, která vede Mezinárodní registr pro vrozenou trombotickou trombocytopenickou purpuru (Upshaw-Schulmanův syndrom). Registr je koncipován se záměrem shromaždˇovat retrospektivně i prospektivně klinická, molekulárně- diagnostická a observační data pacientů s konfirmovanou nebo suspektní vrozenou TTP.

7.2

Octaplas v léčbě trombotické trombocytopenické purpury

Léčba plazmou ošetřenou solvent-detergentem (Octaplas®) je dle údajů odborné literatury pro pacienty bezpečnější – dosud nebyl hlášen přenos s transfuzí asociovaného akutního plicního poškození (TRALI), přenos patogenů a je reportován menší výskyt alergických reakcí po Octaplasu® ve srovnání s podáním plazmy. Příprava a sběr plazmy pro výrobu

Kapitola 7 Závěry a jejich uplatnění pro rozvoj oboru

77


Octaplasu® probíhá v Krevním centru FN Ostrava od roku 2011 po splnění následujících podmínek: •

zavedení požadavků protokolu Plasma Master Fille (podmínky zpracovatelů pro frakcionaci plazmy)

•

nastavení logistiky pro odvoz a dovoz plazmy

•

nastavení množství frakcionované plazmy – požadované minimální limity pro zpracování a dovoz je 380 l plazmy každé krevní skupiny event. adekvátní množství univerzální plazmy skupiny AB

•

nastavení dostatečné skladovací kapacity – skladovací podmínky pro Octaplas jsou: -18 st.C s maximální exspirační dobou 36 měsíců

7.3

První zkušenosti v léčbě Octaplasem u pacientky s vrozenou formou TTP

Vzhledem k opakovaným těžkým alergickým reakcím po podání plazmy u jedné pacientky našeho souboru, zahájilo Krevní centrum FN Ostrava dovoz Octaplasu již v červnu roku 2012. O prvních zkušenostech s podáním Octaplasu bylo referováno na XVI. ČeskoSlovenském hematologickém a transfuziologickém kongresu, který se konal v září roku 2012 v Brně.

7.4.

Závěr

Pacienti s vrozenou formou trombotické trombocytopenické purpury jsou dispenzarizováni a léčeni v Krevním centru Fakultní nemocnice Ostrava. Diagnostika a léčba probíhá v souladu se současnými moderními medicínskými postupy s upřednostněním léčby výměnnými léčebnými plazmaferézami před aplikací plazmy. V České republice jsou pacienti s vrozenou formou TTP léčeni v hematologicko – transfuzních odděleních napříč ČR. V rámci zlepšení dispenzarizace a možnostem přístupu těchto pacientů k novým léčebným postupům (např. k podání Octaplasu® při TPE, event. k budoucí možné léčbě rekombinantním ADAMTS13) by jistě bylo žádoucí vytvoření celostátního registru TTP s Upshaw-Schulmanovým Kapitola 7 Závěry a jejich uplatnění pro rozvoj oboru

78


syndromem s dalším napojením na Mezinárodní registr v Bernu (Švýcarsko), jak je zmíněno výše. Další posun v diagnostice a léčbě onemocnění bezesporu směřuje k záchytu nových mutací v genu pro metalloproteázu ADAMTS13 (A Disintegrin And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motif 13) a k vyhodnocení jejich klinického významu a dále k posunu ve vyšetření aktivity ADAMTS13 citlivějšími laboratorními metodami.

Kapitola 7 Závěry a jejich uplatnění pro rozvoj oboru

79


KAPITOLA 8 SOUHRN

Trombotická

trombocytopenická purpura se řadí do skupiny mikroangiopatických

hemolytických onemocnění, pro které je charakteristická intravaskulární hemolýza erytrocytů. V případě trombotické trombocytopenické purpury je příčinou patologie nedostatečné štěpení velkých multimerů von Willebrandova faktoru při nedostatku von Willebrand štěpící metalloproteázy ADAMTS13. Deficit ADAMTS13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 motif 13) může být způsoben dvěma různými mechanismy. Prvním je vrozená forma TTP, způsobená homozygotní nebo heterozygotní mutací v genu pro ADAMTS13. V dnešní době je známo asi 76 mutací, které se vyskytují po celé délce genu, z nichž některé způsobují sníženou či defektní sekreci metalloproteázy. Frekvence primární formy TTP je velmi nízká, vyskytuje zhruba 1/1mil. obyvatel a představuje pouze malé procento všech TTP. V Moravskoslezském regionu žije skupina pacientů s primární formou TTP, u nichž se vyskytuje mutace v exonu29 (ex294143insA) v homozygotní či heterozygotní formě. Výskyt této mutace v několika rodinách ukazuje na efekt zakladatele. Pacienti s primární formou TTP mají vážný deficit metalloproteázy (< 1%). V současné době je první linií léčby podání plazmy. U primárních TTP někteří autoři upřednostňují podání infuze plazmy ve zhruba 2-týdenních intervalech, jiní preferují léčebnou výměnnou plazmaferézu. Se zavedením plazmaferéz klesla úmrtnost na toto onemocnění pod 10%. U souboru pacientů dispenzarizovaných a léčených na Krevním centru FN Ostrava jsou upřednostňovány léčebné plazmaferézy v empiricky získaných intervalech, které jsou u každého pacienta individuální. Léčebné plazmaferézy jsou prováděny většinou na centrifugační separátorech pracujících v kontinuálním režimu, žilní přístup je periferní nebo přes centrální žilní katetr. Komplikace související s léčbou TTP vyplývají a) z komplikací spojených s podáním plazmy (nejčastěji alergické/anafylaktické reakce, TRALI, oběhové přetížení, infekční rizika aplikace plazmy) a b) z komplikací spojených s léčebnými plazmaferézami (nejčastěji citrátová toxicita, hypotenze, vasovagální reakce, tachykardie, sepse při centrálním žilní katetru, trombóza při centrálním žilním katetru). Léčba plazmou však zůstává u primární TTP v současné době první a jedinou možností léčby; dle zahraničních publikací se ukazuje jako

Kapitola 8 Souhrn/Summary

80


vhodnou alternativou, která snižuje riziko léčby plazmou léčba solvent-detergentem ošetřenou plazmou, která je distribuována pod názvem Octaplas®. Sekundární TTP je způsobena rozvojem autoprotilátek proti ADAMTS13. Sekundární TTP se velmi časti klinicky manifestuje u dětí jako „typický“ či „atypický“ hemolytickouremický syndrom; u dospělých se může projevovat ve vazbě na určité klinické jednotky: transplantace kostní dřeně, těhotenství,

lékové interakce, toxicita lékové dávky,

krvavé průjmy (bakteriální enterorhagie E.coli), autoimunitní onemocnění (systémový lupus erythematosus, antifosfolipidový syndrom, sklerodermie, polyarteritis nodosa), onemocnění, která mohou překrývat TTP (sepse, disseminované malignity, maligní hypertenze).

SUMMARY Thrombotic thrombocytopenic purpura is a representative of the group of microangiopathic haemolytic diseases, which are characterized by intravascular haemolysis of erythrocytes. The reason for the underlying pathology of the thrombotic thrombocytopenic purpura is the insufficient fission of large multimers of von Willebrand factor in the absence of von Willebrand cleaving metalloprotease ADAMTS13. Deficiency of ADAMTS13 (a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1, motif 13) may be caused by two different mechanisms. The first is the congenital form of TTP caused by homozygous or heterozygous mutations in the gene for ADAMTS13. Today, about 79 mutations are known that occur along the entire length of the gene; some of these cause reduced or deficient secretion of metalloprotease ADAMTS13. The frequency of primary forms of TTP is very low, it occurs roughly at 1case per 1mil. population and represents only a small percentage of all TTP. In the MoravianSilesian region live patients with the primary form of TTP, who present a mutation in exon29 (ex294143insA) in homozygous or heterozygous form. The presence of this mutation in several families indicates a founder effect. Patients with primary TTP have a severe metalloprotease deficiency (<1%). The first line of treatment today is plasma administration. Some authors prefer an infusion of plasma at approximately 2-week intervals; others prefer a therapeutic plasma exchange in cases of primary TTP. The mortality caused by this disease decreased by 10% with the introduction of plasmapheresis. In case of patients treated and Kapitola 8 Souhrn/Summary

81


followed up at the Blood Centre of the University Hospital Ostrava, administration of therapeutic plasmapheresis delivered in empirically derived intervals individual for each patient.is preferred. Plasmapheresis treatments are performed mostly in a centrifuge separators operating in continuous mode via peripheral venous access or via a central venous catheter. Complications related to TTP treatment vary from a) complications related to administration of plasma (mostly allergic/anaphylactic reactions, TRALI and circulatory overload, infectious risks of plasma applications) to b) complications associated with therapeutic plasmapheresis (usually citrate toxicity, hypotension, vasovagal nausea, tachycardia, sepsis through the central venous catheter and thrombosis in central venous catheter). Plasma treatment in cases of primary TTP is currently the first and the only treatment option; according to foreign publications it appears as a suitable alternative to solvent-detergent plasma treatment, which reduces the aforementioned risk of plasma (Octaplas®). Secondary TTP is caused by the development of autoantibodies against ADAMTS13. Secondary TTP is often clinically manifested in children as a "typical" or "atypical" haemolytic-uremic syndrome; in adults the disease may be revealed in relation to certain clinical entities: bone marrow transplantation, pregnancy, drug interactions, drug toxicity dose, bloody diarrhoea (E. coli bacterial enterohemorrhagy), autoimunne diseases (systemic lupus erythematosus, antiphospholipid syndrome, sclerodermia, polyarteritis nodosa), or a disease which may overlap with TTP (sepsis, disseminated malignancy, malignant hypertension).

Kapitola 8 Souhrn/Summary

82

SEZNAM TABULEK

1. Tab. 1

Diferenciální diagnostika mezi TTP a jinými trombotickými mikroangiopatiemi

16

2. Tab. 2

Přehled aferetických výkonů prováděných v Krevním centru FNO 20

3. Tab. 3

Specifická hmotnost krevních složek

21

4. Tab. 4

Indikace pro léčebné aferézy – kategorizace dle ASFA

25

5. Tab. 5

Indikační tabulka pro léčebné výkony

26

6. Tab. 6

Kontrola kvality dle Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components, 16th edition

7. Tab.7

35

Nežádoucí účinky léčby plazmou a komplikace léčebných plazmaferéz

36

8. Tab.8

Charakteristika imunního a neimunního TRALI

38

9. Tab.9

Vybraná emergentní onemocnění, jejichž přenos transfuzními přípravky nelze vyloučit

40

10. Tab.10

Diferenciální diagnostika TRALI a TACO

43

11. Tab.11

Sledované parametry u pacientů s vrozenou TTP

46

12. Tab. 12

Novorozenecká a dětská symptomatologie

49

13. Tab. 13

Genetické nálezy u sledovaných pacientů

50

14. Tab.14

Aktivita metalloproteázy ADAMTS13

51

15. Tab. 15

M.N. hladina ADAMTS13 a počty trombocytů mezi relapsy

53

16. Tab.16

M.K. hladina ADAMTS13 a počty trombocytů mezi relapsy

57

17. Tab. 17

Dokumentované použití přípravku Octaplas®

73

83

SEZNAM OBRÁZKU

1. Obr. 1

Struktura genu a proteinové domény pro ADAMTS 13

2. Obr.2

Nález schistocytů v nátěru z periferní krve u pacienta s TTP

3. Obr. 3

17

Štěpení multimerů vWF za normálního a patologického stavu

4. Obr. 4

18

Separátor COM.TEC (Fresenius HemoCare GmbH, Bad Homburg, Německo)

5. Obr. 5

13

22

Separátor Cobe Spectra Caridian (Terino BCT, Lakewood, Co, USA

22

6. Obr. 6

Patogenní inaktivace metodou INTERCEPT

33

7. Obr. 7

TU plazmy ošetřené solvent/detergentem (Octaplas)

33

8. Obr. 8

Karanténní plazma připravená k expedování pro aplikaci

34

9. Obr. 9

Prion vCJD

44

10. Obr. 10

Trypanosoma cruzi

44

11. Obr. 11

Lymfocyt napadený virem HIV

45

12. Obr. 12

Aktivita ADAMTS13 a počty trombocytů mezi relapsy u pacienta M.N.

13. Obr. 13

54

Aktivita ADAMTS13 a počty trombocytů mezi relapsy u pacientky M.K.

58

14. Obr. 14

Genetické nálezy 7 pacientů s vrozenou formou TTP

65

15. Obr. 15

Granulocytární imunofluorescenční test

66

84


Literatura

1.

Moschcowitz E.: Hyaline thrombosis of terminal arterioles and capillaries: A hitherto undiscribed disease. Proc. NY Pathol. Soc. 1924: 24; 21-24

2.

Gasser C, Gautier E, Stech A, Siebermann RE, Oechslin R. Hämolytisch-urämische Syndrome: bilaterale Nierenrindennekrosen bei akuten erworbenen hämolytischen Anämien. Schweiz Med Wochenschr 1955:85; 905-909

3.

Lämmle B., Kremer Hovinga J.A., Alberio L.: Thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost . 2005: 3;1663-1675

4.

Schulman I, Pierce M., Lukens A, Currimbhoy Z.: Studies on trombopoesis: I.A factor in normal human plasma required for platelet production; chronic thrombocytopenia due its deficiency. Blood, 1960: 943-957

5.

Ruggennti P, Remuzzi G. The pathophysiology and management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Eur J Haematol 1996: 56; 191-207

6.

Moake JL, Chow TW. Thrombotic thrombocytopenic purpura: understanding a disease no longer rare. Am J Med Sci 1998: 316; 105-119

7.

Furlan M, Lämmle B. Aetiology and pathogenesis of thrombotic thrombocytopenic purpura and haemolytic uraemic syndrome: the role of von Willebrand factor –cleaving protease. Best Pract res Clin Haematol 2001:14; 437-454

8.

Moake JL. Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med 2002: 347, 589-600

9.

Tandon NN, Rock G, Jamieson GA. Anti-CD36 antibodies in thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1994: 88; 816-825

10.

Schultz DR, Arnold PI, Jy W, Valant pA, Gruber J, Ahn YS, Mao FW, Mao WW, Horstman LL. Anti-CD 36 autoantibodies in thrombotic thrombocytopenic purpura and other thrombotic disorders: identification of an 85 kD form of CD36 as a target antigen. Br J Haematol 1998:103; 849-857.

Literatura

85


11.

Moake JL, Rudy CK, Troll JH, Weinstein MJ, Colanino NM, Azocar J, Seder RH, Hong SL, Deykin D. Unusually large plasma factor VIII: von Willebrand factor multimers in chronic relapsing thrombocytopenic purpura. N Engl J Med 1982: 307; 1432-1435

12.

Furlan M. Robles R, Lämmle B. Partial purification and characterization of a protease from human plasma cleaving von Willebrand factor to fragments produced by in vivo proteolysis. Blood 1996: 87; 4223-4234

13.

Tsai HM. Physiologic cleavage of von Willebrand factor by a plasma protease is dependent on its conformation and requires calcium ion. Blood 1996: 687; 4235-4244

14.

Moake JL, Rudy CK, Troll JH. Unusually large plasma factor VIII:von Willebrand factor multimers in chronic relapsing thrombotic thrombocytopenic purpura. Engl J Med. 1982: 307;1432-5

15.

Dent JA, Galbusera M, Ruggeri ZM. Heterogenity of plasma von Willebrand factor multimers resulting from proteolysis of the constituent subunit. J Clin Invest 1991: 88; 774-82

16.

Moake JL. Thrombotic microangiopathies. N Engl J Med. 2002: 347; 589–600

17.

Galbusera M, Noris M, Remuzzi G. Inherited thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematologica 2009: 94; 166-170

18.

Zheng X, Chung D, Takayama TK, Majerus EM, Sadler JE, Fujikawa K. Structure of von Willebrand factor –cleaving protease (ADAMTS 13), a metalloprotease involved in thrombotic thrombocytopenic purpura. J Biol Chem 2001: 276, 41059-41063

19.

Tang BL. ADAMTS: a novel family of extracellular matrix protease. Int. J. Biochem.Cell Biol. 2001:33; 33-44

20.

Soejima K, Nakagaki T. Interplay between ADAMTS13 and von Willebrand factor in inherited and acquired thrombotic microangiopathies. Semin Hematol 2005: 42; 56–62

21.

Levy GG, Nichols WC, Lian EC, Foroud T, McClintick JN, McGee BM, et al. Mutations in a member of the ADAMTS gene family cause thrombotic thrombocytopenic purpura. Nature 2001: 413; 488–494

Literatura

86


22.

Bork P, Beckamnn G. The CUB domain: a widespread module in developmentally regulated proteins. J Mol Biol 1993: 231; 539-545

23.

Tsai HM, Sussman II, Nagel RL. Shear stress enhances the proteolysis of von Willebrand factor in normal plasma. Blood 1994; 83: 2171-2179

24.

Blombäck M, Eikenboom J, Lane D, Deni C, Lillicrap D. Von Willbrand disease biology. Haemophilia 2012: 18 (Suppl. 4), 141-147

25.

Furlan M, Robles R, Galbusera M, Remuzzi G, Kyrle PA, Brenner B, et al. von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic-uremic syndrome. N Engl J Med. 1998: 339; 1578–84

26.

Tsai HM, Lian EC. Antibodies to von Willebrand factor-cleaving protease in acute thrombotic thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 1998: 339; 1585–94

27.

Ferrari S, Scheiflinger F, Rieger M, Mudde G, Wolf M, Coppo P, et al. Prognostic value of anti-ADAMTS 13 antibody features (Ig isotype, titer, and inhibitory effect) in a cohort of 35 adult French patients undergoing a first episode of thrombotic microangiopathy with undetectable ADAMTS 13 activity. Blood 2007: 109; 2815–2822

28.

Soejima K, Matsumoto M, Kokame K, Yagi H, Ishizashi H, Maeda H, et al. ADAMTS-13 cysteine-rich/spacer domains are functionally essential for von Willebrand factor cleavage. Blood 2003: 102; 3232–7

29.

Klaus C, Plaimauer B, Studt JD, Dorner F, Lammle B, Mannucci PM, et al. Epitope mapping of ADAMTS13 autoantibodies in acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 2004: 103; 4514–4519

30.

Zheng X, Nishio K, Elaine M. Majerus ME, Sadler JE. Cleavage of von Willebrand Factor Requires the Spacer Domain of the Metalloprotease ADAMTS13. J. Biol. Chem. 2003: 278; 30136-30141

31.

Upshaw JD Jr. Congenital deficiency of a factor in normal plasma that reverses microangiopathic hemolysis and thrombocytopenia. N Engl J Med. 1978: 298,1350–2

Literatura

87


32.

Lotta LA, Garagiola I, Palla R, Cairo A, Peyvandi F. ADAMTS13 Mutations and Polymorphisms in Congenital Thronbotic Thrombocytopenic Purpura. Hum Mutat 2010:31; 11-19

33.

Kokame K, Aoyama Y, Matsumoto M, Fujimura Y, Miyata T. Inherited and de novo mutations of ADAMTS13 in patients with Upshaw-Schulman syndrome. J Thromb Haemost 2008: 6(1); 213-5

34.

Terrell DR, Williams LA, Vesely SK, Lammle B, Hovinga JA, George JN. The incidence of thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: all patients, idiopathic patients, and patients with severe ADAMTS13 deficiency. J. Thromb Haemost 2005: 3:; 1432-1436

35.

Lotta LA, Garagiola I, Cairo A, Klaassen R, Metin A, Gurgey A . Genotypephenotype correlation in congenital ADAMTS13 deficient patients. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2008: 112; 273

36.

Furlan M, Lammle B. Aetiology and pathogenesis of thrombotic thrombocytopenic purpura and haemolytic uraemic syndrome: the role of von Willebrand factor-cleaving protease. Best Pract Res Clin Haematol 2001:14; 437–54

37.

Schneppenheim R, Kremer Hovinga JA, Becker T, Budde U, Karpman D, Brockhaus W. A common origin of the 4143insA ADAMTS13 mutation. Thromb Haemost 2006: 96; 3–6

38.

Garagiola I, Valsecchi C, Lavoretano S, Oren H, Bohm M, Peyvandi F. Nonsensemediated mRNA decay in the ADAMTS13 gene caused by a 29-nucleotide deletion. Haematologica 2008: 93;1678–85

39.

Meyer SC, Jin S, Cao W, Zheng XL, Lammle B, Kremer Hovinga JA. Characterization of five homozygous ADAMTS13 mutations in hereditary thrombotic thrombocytopenic purpura - Towards a phenotype-genotype correlation? Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2008: 112; 274

40.

Camilleri R.S., Cohen H, Mackie IJ, Scully M, Starke RD, Crawley JT, et al. Prevalence of the ADAMTS-13 missense mutation R1060W in late onset adult thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2008: 6; 331–338

Literatura

88


41.

Tao Z, Anthony K, Peng Y, Choi H, Nolasco L, Rice Ll. Novel ADAMTS-13 mutations in an adult with delayed onset thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost. 2006: 4; 1931–5

42.

George JN, Sadler JE and Lämmle B: Platelets: Thrombotic Thrombocytopenic Purpura. Hematology Am Soc Hematol Educ Program: 2002: 315-334

43.

Čermáková Z., Hrdličková R., Blahutová Š. Trombotická trombocytopenická purpura. Diagnostika a léčba dle současných doporučení. Lék. Obzor 2012: LXI, 294-297

44.

Škultéty J., Nováčková M., Binder T., Hadačová I., Salaj P., Rob L. Trombotická trombocytopenická purpura v těhotenství. Čes Gyn. 2010: 4; 306-308

45.

Lämmle B, Hovinga JAK, George JN. Acquired thrombotic thrombocytopenic purpura and risk of recurrent disease. Haematologica 2008: 93; 172-177

46.

Luken BM, Turenhout EA, Hulstein JJ, Van Mourik JA, Fijnheer R, Voorberg J. The spacer domain of ADAMTS13 contains a major binding site for antibodies in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Thromb Haemost 2005: 93; 267-74

47.

Zieg J., Bláhová K., Dušek J., Janda J., Hemolytic uremic syndrome. Pediatr. praxi, 2011; 12(2): 102-104

48.

Doležel Z., Dostálová D., Brázdová L.. Hemolyticko uremický syndrom - rozbor případů na II.dětské klinice FDN. Čes.-slov. Pediatr. 1991: 46, Suppl.1, 26-26

49.

Szczepiorkowski . Hemolytic uremic syndrome; thrombotic microangiopathy; and transplant associated microangiopathy. J of Clin Aph 2007: 22; 130

50.

Moake JL. Thrombotic thrombocytopenic purpura and the hemolytic uremic syndrome. Arch Pathol Lab med 2002: 126; 1430-33

51.

Tsai HM. Is ADAMTS-13 deficiency specific for thrombotic thrombocytopenic purpura? Yes. J Thromb Haemost 2003: 1; 625-631

52.

Remuzzi G. Is ADAMTS-13 deficiency specific for thrombotic thrombocytopenic purpura? No. J Thromb Haemost 2003: 1;32-634

53.

Caprioli J, Bettinaglio P, Zipfel PF, Amadei B, Daina E, Gamba S, Skerka Ch, Marziliano N, Remuzzi G, Noris M. The molecular basis of familial hemolytic uremic

Literatura

89


syndrome: mutation analysis of factor H gene reveals a hot spot in short consensus repeat 20. J Am Soc Nephrol 2001:12; 297-307 54.

Noris M, Bucchioni S, Galbusera M, Donadelli R, Bresin E, Castelletti F, Caprioli J, Brioschi S, Scheiflinger F, Remuzzi G. Complement factor H mutation in familial thrombotic thrombocytopenic purpura with ADAMTS 13 deficiency and renal involvement. J Am Soc Nephrol 2005: 16; 1177-1183

55.

Józsi M, Heinen S, Hartmann A, Ostrowitz CW, Hälbich S, Richter H, Kunert A, Licht Ch, Saunders R E, Perkins S J, Zipfel P F, Skerka Ch. Factor H and atypical hemolytic uremic syndrome: mutations in the C-terminus cause structural changes and defective recognition functions. J Am Soc Nephrol 2006: 17; 170-177

56.

Mannucci PM, Peyvandi F. TTP and ADAMST13: When is testing appropriate? logy Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2007:121-6. Review

57.

Zheng, L.X., Kaufman, R.M., Goodnough, L.T., Sadler, J.E.: Effect of plasma exchange on plasma ADAMTS13 metalloprotease activity, inhibitory level, and clinical outcome in patients with idiopathic and nonidiopathic thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 2004: 11; 4043-4049

58.

Kremer-Hovinga JA, Meyer S. Current management of thrombotic thrombocytopenic purpura. Curr Opin Hematol 2008: 15; 445-450

59.

Gašová Z. Terapeutické hemaferézy. Transfuze Hemat Dnes 2001; 3: 88-93

60.

Bláha M., Turek P., Gašová Z. Hemaferéza v České republice. Vnitř Lék 2003; 49:153-154

61.

Szczepiorkowski. The new approach to assignment of ASFA categories-introduction to the future special issue: clinical application of therapeutic apheresis. J of Clin Aph 2010: 25;83-177

62.

Vesely SK, George JN, Lämmle B, Studt JD, Alberio L, El-Harake MA, Raskob GE. ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: relation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. Blood 2003:102; 60-68

Literatura

90


63.

Rock GA, Shumak KH, Buskard NA, Blanchette VS, Kelton JG, Nair RC, Spasoff RA. Comparison of plasma exchange with plasma infusion in the treatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Canadian Apheresis Study Group. N Engl J Med 1991:325; 393-397

64.

Bandarenko N, Brecher ME. United States Thrombotic Thrombocytopenic Purpura Apheresis Study Group (US TTP ASG): multicenter survey and retrospective analysis of current efficacy of therapeutic plasma exchange. J Clin Apher. 1998: 13;133-141

65.

Moake JL. Journey in reverse: TTP from bedside to blood bank to bench J Clin Apher. 2007: 22; 37-49. Review

66.

Kremer Hovinga JA, Terell DR, Lämmle, B, George JN: Survival and relapse in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 2010: 8; 1500-1511

67.

Allford SL, Hunt BJ, Rosep P, Machin S.J.: Guidelines on diagnosis and management of the thrombotic microangiopathic haemolytic anemias. Br J Haematol 2003:4; 556–573

68.

Hellmann M, Hallek M, Scharrer I. Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura. Internist 2010:9; 1136-1144

69.

Plaimauer B, Kremer Hovinga JA, Juno C, Wolfsegger MJ, Skalicky S, Schmidt M, Grillberger L, Hasslacher M, Knöbl P, Ehrlich H, Scheiflinger F. Recombinant ADAMTS13 normalizes von Willebrand factor-cleaving activity in plasma of acquired TTP patients by overriding inhibitory antibodies. J Thromb Haemos 2011:5; 936-944

70.

Scully M, McDonald V, Cavenagh J, Hunt BJ, Longair I, Cohen H, Machin SJ: A phase II study of the safety and efficacy of rituximab with plasma exchange in acute acquired thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood 2011:7; 1746-1753

71.

Boye J, Elter T, Engert A. An overview of the current clinical use of the anti-CD20 monoclonal antibody rituximab. Ann Oncol. 2003: 14;520-535 72. Firbas C, Siller-Matula JM, Jilma B: Targeting von Willebrand factor and platelet glycoprotein Ib receptor. Expert Rev Cardiovas Ther 2010:12; 1689-1701

73.

Zeigler, ZR, Shadduck, RK, Gryn, JF, Rintels, PB, George, JN, Besa, EC, Bidensteiner, D, Silver B, Kramer, RE. Cryoprecipitate poor plasma does not improve

Literatura

91


early response in primary adult thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP). North American TTP GrouP. J Clin Apher. 2001:16; 19-22 74.

Blaha M., Jebavy L., Siroky O. Vedlejší účinky hemaferéz = Side-effects of haemapheresis. Vnitř Lék 1989; 35: 972-981

75.

Hervig T. Where will pathogen inactivation have ther greatest impact? Vox Sang 2007:2, 25-29

76.

Klein HG, Bryant B. Pathogen – reduction methods: advantages and limits. Vox Sang 2009: 4; 154-160

77.

Klein HG, Dodd RY, Dzik WH, Luban NI, Ness PM, Pisciotto P, Schiff PD, Snyder EL. Current status of solvent/detergent –treated frozen plasma. Transfusion 1998: 38;102107

78.

Yarranton H, Cohen H, Pavord SR, Benjamin S, Hagger D, Machin SJ. Venous thromboembolism associated with the management of acute thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2003: 121; 778-785

79.

Mintz PD, Neff A, MacKenzie M, Hillyer C, Goodnough LT, Kessler C, McCrae K, Menitove J, Damon L, Lopez I, Roualt C, Crookston K, Benjamin RJ, George J, Van Doren S, Lin JS, Corash L. Therapeutic plasma exchange (TPE) for thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) using plasma prepared with photochemical treatment (INTERCEPT Plasma). ASH Annu Meeting Abstracts 2004: 104; 838

80.

Hellstern P. Fresh-frozen plasma, pathogen – reduced single-donor plasma or biopharmaceutical plasma? Transf and Aph Sci 2008; 39: 69-74

81.

Pereira A. Efficacy of different plasma sources in threatment of thrombotic thrombocytopenic purpura. Vox Sang 2009, 4; 111-117. ISBT Science Series (2009)

82.

Solheim BG, Seghatchan J. Update on pathogen reduction technology for therapeutic plasma: an overview. Transf and Aph Sci 2006; 35; 83-90

83.

Horowitz MS, Pehta JC. SD plasma in TTP and coagulation factor deficiencies for which no concentrates are available. Vox Sang 1998: 74; 231-235

Literatura

92


84.

Hellestern P. Haubelt H. Manufacture and composition of fresh frozen plasma and virus inactivated therapeutic plasma preparations: correlation between composition and therapeutic efficacy. Thromb Res. 2002; 31; S3-8

85.

Hellestern P. Solvent/detergent–treated plasma: composition, efficacy and safety. Curr Opin Hematol 2004; 11; 346-50

86.

Chapman J. Virus inactivation of plasma by methylene blue photoinactivation: approaches and toxicology. Transfus Today 1994; 20; 2-4

87.

Muncunill J.Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP): Is any plasma useful for treat the TTP? Vox Sang 2007:2;233-239

88.

Williamson LM, VardiganR, Prowse CV: Methylene blue-treated fresh frozen plasma: what is its contribution to blood safety, (revision). Transfusion 2003:43; 1322-1329

89.

De la Rubia J, Arriaga F, Linares D, Larrea I, Carpio N, Marty MI, Sanz MA. Role of methylene blue-treated plasma in the response to plasma exchange in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 2001: 114; 721-723

90.

Alvarez-Larrán A, del Rio J, Ramirez C, Albo C, Peňa F, Campos A, Cid J, Muncunill J, Sastre JL, Sanz C, Pereira A.Methylene blue-photoinactivated plasma vs fresh-frozen plasma as replacement fluid for plasma exchange in thrombotic thrombocytopenic purpura. Vox Sang 2004:86; 246-251

91.

Lin L, Cook DN, Wiesehahn GP, Alfonso R, Behrman B, Cimino GD, Corten L, Damonte PB, Dikeman R, Dupuis K, Fang YM, Hanson CV, Hearst JE, Lin CY, Londe HF, Metchette K, Nerio AT, Pu JT, Reames AA, Rheinschmidt M, Tessman J, Isaacs ST, Wollowitz S, Corash L. Photochemical inactivation of viruses and bacteria in platelet concentrates by use of a novel psoralen and long-wavelength ultraviolet light.Transfusion. 1997:37(4); 423-435

92.

De Alarcon P, Benjamin R, Dugdale M, Kessler C, Shopnick R, Smith P, Abshire T, Hambleton J, Matthew P, Ortiz I, Cohen A, Konkle BA, Streiff M, Lee M, Wages D, Corash L. Fresh frozen plasma prepared with amotosalen HCl (S-59) photochemical pathogen inactivation: transfusion of patients with congenital coagulation factor deficiencies. Transfusion: 2005,45(8);1362-1372

Literatura

93


93.

Mintz PD, Neff A, MacKenzie M, Goodnough LT, Hillyer C, Kessler C, McCrae K, Menitove JE, Skikne BS, Damon L, Lopez-Plaza I, Rouault C, Crookston KP, Benjamin RJ, George J, Lin JS, Corash L, Conlan MG. A randomized, controlled Phase III trial of therapeutic plasma exchange with fresh-frozen plasma (FFP) prepared with amotosalen and ultraviolet A light compared to untreated FFP in thrombotic thrombocytopenic purpura.Transfusion 2006:6(10); 1693-1704

94.

Guide to the Preparation, Use and Quality Assurance of Blood Components, 16th edition

95.

McLeod BC, Sniecinski I, Ciavarella D, Owen H, Price TH, Randels MJ, Smith JW Frequency of immediate adverse effects associated with therapeutic apheresis. Transfusion 1999: 39(3); 282-288

96.

Norda R, Stegmayr BG; Swedish Apheresis Group. Therapeutic apheresis in Sweden: update of epidemiology and adverse events. Transfus Apher Sci 2003: 29(2); 159-166

97.

Howard MA, Williams LA, Terrell D, Duvall D, Vesely SK, George JN. Complications of plasma exchange in patients treated for clinically suspected thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome. Transfusion 2006:1; 154-155

98.

Rizvi MA, Vesely SK, George JN, Chandler L, Duvall D, Smith JW, Gilcher RO. Complications of plasma exchange in 71 consecutive patients treated for clinically suspected thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic-uremic syndrome. Transfusion 2000:40; 896-901

99.

Dahlén SE, Björk J, Hedqvist P, Arfors KE, Hammarström S, Linogren JA, Samuelsson B. Leukotrienes promote plasma leakage and leuocyte adhesion in postcapillary venules: in vivo effects with relevance to the acute inflammatory response. Proc. Nat. Acad.Sci. USA 1981: 78; 3887-3891

100.

Kopko PM, Marshall CS, Mackenzie MR, Holland PV, Popovsky MA. Transfusion-

related acute lung injury. Report of a clinical loo-back investigation. Jama 2002: 287; 1968-1971

Literatura

94


101.

Čermáková Z., Kořístka M., Blahutová Š., Dvořáčková J., Brát R., Hrdličková R.

Transfusion–Related Acute Lung Injury:Report of Two Cases. Prag Med. Rep 2012:3; 293-297 102.

Flesland, O. A comparison of complication rates based on published haemovigilance

data. Intensive Care Med, 2007, 33, suppl. 1, p. 17-21. 103.

Popovsky MA, Moore SB. Diagnostic and pathogenic consideration in transfusion-

related acute lung injury. Transfusion 1985: 25; 573-577 104.

Kopko PM, Popovsky MA, MacKenzie MR. HLA class II antibodies in transfusion-

related acute lung injury. Transfusion 2001: 41; 1244-1248 105.

Kopko PM, Paglieroni TG, Popovsky MA. Tranfusion-related acute lung injury:

Correlation of antigen-antibody and monocyte activation in donor-recipient pairs. Transfusion 2003: 43; 177-184 106.

Kao GS, Wood IC, Dorfman DM. Investigations into the role of anti-HLA class II

antibodies in TRALI. Transfusion 2003: 43; 185-191 107.

Norhagen R, Conradi M, Dromtorp SM: Pulmonary reaction associated with

transfusion of plasma containing anti-5b. Vox Sang 1986:51; 102-107 108.

Zupanska B, Uhrynowska M, Konopka L: Tranfusion-related acute lung injury due to

granulocyte-agglutinating antibody in a patient with patoxysmal nocturnal hemoglobinuria. Transfusion 1999:39; 944-947 109.

Davoren A, Curtis BR, Shulman IA. TRALI due to granulocyte-agglutinating human

neutrophil antigen-3a(5b) alloantibodies in donor plasma: a report of 2 fatalities. Transfusion 2003:43; 641-645 110.

Silliman CC, Boshkov LK, Mehdizadehkashi Z, Elzi DJ, Dickey WO, Podlosky L,

Clarke G, Ambrus DR. Transfusion- related acute lung injury: epidemiology and prospective analysis of etiologic factors. Blood 2003:101; 454-462 111.

Curtis BR, McFarland JG. Mechanism of transfusion-related acute lung injury

(TRALI): anti-leukocyte antibodies. Crit Care Med 2006:34; 118-123

Literatura

95


112.

Andreu G. Transfusion-associated circulatory overload and transfusion-related acute

lung injury: diagnosis, pathophysiology, management and prevention. Vox Sang 2009:4;63-71 113.

Stramer SL, Hollinger FB, Katz LM, Kleinman S, Metzel SP, Gregory KR, Dodd RY.

Emerging infectious disease agents and their potential threat to transfusion safety. Tranfusion 2009:49,Supl. 114.

Dodd RY. Emerging transfusion transmitted infections: species barriers and the risks

for transfusion medicine. Vox Sang 2008:3, 71-76 115.

ÚZIS/MZ/STL/2011

116.

Šuláková T, Hrachovinová I, Kuhn T, Pták J, Ptoszková H, Hrdličková R, Čermáková

Z. Inherited ADAMTS13 deficiency: potential founder effect. Bari 2008 117.

Hrachovinová I, Rittich Š, Salaj P, Suttnar J, Dyr JE, Šuláková T, Pták J, Ďulíček P,

Seema T. Vrozená forma trombotické trombocytopenické purpury. Čas. Lék. Čes. 2006: 145; 390-392 118.

Kokame K, Nobe Y, Kokubo Y, Okyama A, Miyata T. FRETS-VWF, a first

fluorogenic substráte for ADAMTS13 assay. BJH 2005: 129; 93-100 119.

Froehlich-Zahnd R, Geroge JN, Vesely SK, Terrell DR, Aboulfatova J, Dong JF,

Luken B, Voorberg J, Budde U, Sulzer I, Lämmůe B, Hovinga Kremer JA. Evidence for a role of anti-ADAMTS13 autoantibodies despote normal ADAMTS13 activity in reccurent thrombotic thrombocytopenic purpura. Haematol 2012:97; 297-303 120.

Tsai PM, Peyvandi F. Thrombotic thrombocytopenic prupur HM., Sussman II., Nagel

RL. Shear stress enhances the proteolysis of von Willebrand factor in normal plasma. Blood 1994: 83; 171-179 121.

Furlan M., Robles R., Morselli B. recovery and half life of von Willebrand factor

cleaving protease after plasma therapy in patients with thrombotic thrombocytopenic purpura. Thromb. Haemost 1999: 91, 8-13

Literatura

96


122.

Manucci PM, Peyvandi F. Thrombotic thrombocytopenic purpura and haemolytic

uramic syndrome (congenital and required). Postgraduate Haematology, 5th edition, Blackwell Publishing, 2004: 876-884 123.

Kokame K, Matsumoto M, Soejima K, Yagi H, Ishizashi H, Funato M, Tamai H, Konno

M, Kamide K, Kawano Y, Miyata T, Fujimura Y. Mutations and common polymorphisms in ADAMTS13 gene responsible for von Willebrand factor-cleaving protease activity. Proc Natl Acad Sci USA. 2002;99; 11902-7 124.

Bestetti G, Stellari A, Lattuada A, Corbellino M, Parravicini C, Calzarossa C, Cenzuales S,

Moroni M, Galli M, Rossi E. ADAMTS13 genotype and vWF protease activity in an Italian family with TTP. Thromb. Haemost. 2003; 90; 955-956 125.

Schneppenheim R, Kremer Hovinga JA, Becker T, Budde U, Karpman D, Brockhaus W,

Hrachovinová I, Korczowski B, Oyen F, Rittich S, von Rosen J, Tjønnfjord GE, Pimanda JE, Wienker TF, Lämmle B.A common origin of the 413insA ADAMTS13 mutation. Thromb. Haemost. 2006: 96; 3-6 126.

Pimanda JE, Maekawa A, Wind T, Paxton J , Chesterman CN, Hogg PJ. Congenital

thrombotic thromobocytopenic purpurain association with mutation in the second CUB domain of ADAMTS13. Blood 2004: 103; 627-629 127.

Čermáková, Zuzana - Hrdličková, R. - Šuláková, T. - Kořístka, M. - Kovářová, P. -

Hrachovinová, I. : Thrombotic thrombocytopenic purpura: incidence of congenital form of disease in North Moravia (Region Moravia-Silesia) Prag Med Rep 2009: 3; 239-244 128.

Veyradier A, Lavergne JM, Ribba AS, Obert B, Loirat C, Meyer D, Girma JP. Ten

candidate ADAMTS13 mutations in six French families with congenital thrombotic thrombocytopenic purpura (Upshaw-Schulman syndrome). J Thromb Haemost 2004: 2;, 424-429 129.

Lotta LA, Garagiola I, Palla R, Cairo and Peyvandi F. ADAMTS13 mutations and

polymorphisms in congenital thrombotic thrombocytopenic purpura. Hum Mut 2010: 31; 11-19

Literatura

97


130.

Loirat Ch., Girma JP, Desconclois C, Coppo P, Veyradier A. Thrombotic

thrombocytopenic purpura related to severe ADAMTS13 deficiency in children. Pediatr Nephrol 2009; 24; 19-29 131.

Fujimura Y, Matsumoto M, Kokame K, Isonishi A, Soejima K, Akiyama N,

Tomiyama J, Natori K, Kuranishi Y, Imamura Y, Inoue N, Higasa S, Seike M, Kozuka T, Hara M, Wada H, Murata M, Ikeda Y, Miyata T, George JN. Pregnancy – induced thrombocytopenia and TTP, and the risk of fetal death in Upshw-Schulam syndrome; a series of 15 pregnancies in 9 genotyped patients. Br J Hematol 2009; 144: 742-54 132.

Čermáková, Zuzana - Kořístka, M. - Kořístková, B. - Hrdličková, R. - Šuláková, T. -

Furková, J. - Kovářová, P. : Možnosti léčby plazmou u pacientů s hereditární formou trombotické trombocytopenické purpury. Čas Lék Čes 2009: 10; 493-496 133.

Tsai HM. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Int J Hematol

2010: 91; 1-19 134.

Sinnott P, Bodger S, Gupta A. Presence of HLA antibodies in single-donor derived

hresh frozen plasma compared with pooled, solvent-detergent treated plasma (Octaplas). Eur J Immunogen 2004: 31; 271-274 135.

Flesland O, Seghatchian J, Solheim BG. The Norwegian plasma fractionation project

– a 12 year clinical and economic success story. Transfus Apher Sci 2003: 28; 93-100 136.

Hellestern P, Larbig E, Waltz GA. Prospective study on afficacy and tolerability of

solvent/detergent-treated plasma in intensive care unit patients. Infusionther. Transfusionmed 1993: 20 (Suppl 2); 16-18 137.

Solheim BG, Rollag H, Svennevig JL, Arafa O, Fosse E, Bergerud U. Viral safety of

solvent/detergent-treated plasma. Transfusion 2000: 40; 84-90 138.

Harrison CN, Lawrie AS, Iqbal A, Hunter A, Machin SJ. Plasma exchange with

solvent/detergent-treated plasma of resistant thrombotic thrombocytopenic purpura. Br J Haematol 1996: 94; 756-8 139.

Evans G, Llewelyn C, Luddington R. Solvent/detergent fresh frozen plasma as

primary treatment of acute thrombotic thromboctopenic purpura. Clin Lab haematol 1999: 21; 119-123

Literatura

98


140.

Williamson LM, Llewelyn CA, Fisher NC, Allain JP,hBellamy MC, Baglin TP,

Freeman J, Klinck JR, Ala FA, Smith N, Neuberger J, Wreghitt TG. A randomized trial of solvent/detergent-treated and standard fresh-frozen plasma in the coagulopathy of liver disease and liver transplantation. Transf 1999: 39; 1227-1234 141.

Chekrizova V, Murphy WG. Octaplas and Uniplas efficacy and safety in obstetric

and gynaecological emergencies: Octaplas and Uniplas efficacy and safety in critically ill neonates. Vox Sang 2004: 87 (suppl 3); S119 142.

George JN, Vesely SK, Terrell DR. The Oklahoma Thrombotic Thrombocytopenic

Purpura-Hemolytic Uremic Syndrome (TTP-HUS) registry: a community perspective of patients with clinically diagnosed TTP-HUS. Semin Hematol 2004: 41; 60-7 143.

Vesely SK, George JN, Lämmle B, Studt JD, Alberio L, El-Harake MA, Raskob GE.

ADAMTS13 activity in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uremic syndrome: realation to presenting features and clinical outcomes in a prospective cohort of 142 patients. Blood 2003: 102; 60-8 144.

Johnson KK, Duvall D, Gilcher RO, Smith JW, Forsberg JE, Terrell DR, Vesely SK,

George JN. The Oklahoma Thrombotic Thrombocytopenic Purpura-Hemolytic Uremic Syndrome Registry: a community service.

Literatura

99

PŘÍLOHY

1. Léčebná výměnná plazmaferéza u vrozené TTP 2. Léčebná výměnná plazmaferéza u získané TTP 3. Léčebná depleční erytrocytaferéza 4. Sběr PBMC prováděný na separátoru Cobe Spectra 5. Imunoadsorpce prováděná na systému ComTec -ADASORB 6. Pracovní instrukce – granulocytární imunofluorescenční test 7. Pracovní instrukce – granulocytární aglutinační test 8. Primární protokol LÉČEBNÉ VÝMĚNNÉ PLAZMAFERÉZY - TPE x PLAZMĚ 9. Specifikace přípravku Octaplas


Obr. 1 Léčebná výměnná plazmaferéza u pacientky s vrozenou TTP prováděna na separátoru ComTec Fresenius

Přílohy


Obr. 2 Léčebná výměnná plazmaferéza u pacientky se získanou TTP prováděna na separátoru ComTec Fresenius

Přílohy


Obr. 3 Léčebná depleční erytrocytaferéza prováděna na separátoru ComTec Fresenius

Přílohy


Obr. 4 Sběr PBMC na separátoru Cobe Spektra, Terumo BCT

Přílohy


Obr. 5 Imunadsorpce prováděna na přístroji ComTec/ADASORB /Fresenius

Přílohy

Strana: 1/4

Pracovní instrukce P I / LA B /H LA - 0 0 7 Granulocytární imunofluorescenþní test – GIFT

Výtisk þ.: Verze þ.: 4

Krevní centrum

GRANULOCYTÁRNÍ IMUNOFLUORESCENýNÍ TEST – GIFT 1

Úþel

NepĜímý granuloimunofluorescenþní test zachytává aloimunní protilátky proti antigenĤm na povrchu granulocytĤ. Pokud jsou ve vyšetĜovaném séru granulocytární protilátky, naváží se na granulocyty a jsou detekovány fluoresceinem znaþenými protilátkami proti lidským imunoglobulinĤm. Reakce se odeþítá na fluorescenþním mikroskopu.

2

Rozsah platnosti

PI je urþena pro pracovníky HLA a DNA laboratoĜe.

3

3.1

Pracovní postup

PĜíprava vzorkĤ

Primárním vzorkem mĤže být srážlivá i nesrážlivá krev (odbČr do EDTA K) . PĜed separací séra/plazmy mĤže být vzorek krve uchováván maximálnČ 48 hodin pĜi pokojové teplotČ (22±2°C) nebo 7 dní pĜi 2-8°C. Zkumavku se vzorkem stoþte 5 min. pĜi 3500-4000 ot./min. Sérum nebo plazmu stáhnČte do þisté zkumavky opatĜené štítkem s þíslem vzorku a jménem pacienta. Takto zpracované vzorky uchovávejte 7 dnĤ pĜi 2-8°C, pĜi nutnosti delšího skladování, napĜ. z dĤvodu opakování vyšetĜení nebo použití séra jako kontroly, vzorky uchovávejte pĜi - 20°C . Po vyšetĜení vzorky odneste na umývárnu. 3.2

PĜíprava granulocytĤ ¾Den pĜed vyšetĜením izolujte granulocyty ze zbytku krve (od 2 zdravých dárcĤ krevní skupiny 0), která zĤstává ve zkumavce po stažení lymfocytĤ, zbytku plazmy a gradientu pĜi izolaci lymfocytĤ (viz PI/LAB/HLA-005). Toto stažení se musí provést ihned! ¾Po dĤkladném odsátí supernatantu nad sedimentem erytrocytĤ pĜidejte fyziologický roztok v množství, kterým se doplní pĤvodní objem navrstvené krve. DĤkladnČ promíchejte pipetou, uvolnČte od stČny zkumavky. ¾Suspenzi rozdČlte do þtyĜ þistých plastových zkumavek a ty pak doplĖte po okraj 0,84 % roztokem NH4Cl vytemperovaným na pokojovou teplotu (22±2 °C). OpČt dĤkladnČ promíchejte a nechejte pĜi pokojové teplotČ lyzovat erytrocyty 30 až 60 minut. BČhem této doby asi 4x promíchejte. ¾Po lýze erytrocytĤ centrifugujte 10 min. pĜi 1300-1500 ot. za min. ¾Slijte supernatant s hemolyzovanými erytrocyty. Pak Pasteurovou pipetou pĜidávejte po stČnách opatrnČ 0,84% NH4Cl, aby se sediment granulocytĤ nezvíĜil a opatrnČ sediment omyjte. Odsajte a pĜidejte znovu 0,84% NH4Cl do 2/3 zkumavky, promíchejte Pasteurovou pipetou a nechejte lyzovat dalších 30 min. ¾Centrifugujte 10 minut pĜi 1100 až 1300 ot. za min. ¾Supernatant odsajte, k sedimentu pĜidejte 2 ml 1% paraformaldehydu, inkubujte 7 minut v temnu. ¾2x promyjte promývacím roztokem EDTA-PBS+ 0,1% BSA - 5 min. pĜi 1600 ot/min.

Zpracoval:

Datum úþinnosti: 19.8.2009

Pracovní instrukce P I / LA B /H LA - 0 0 7 Granulocytární imunofluorescenþní test – GIFT Krevní centrum

Strana: 2/4 Výtisk þ.: Verze þ.: 4

¾Upravte poþet granulocytĤ na 30-40 bunČk ve þtverci Bürkerovy komĤrky. 3.3

PĜíprava roztokĤ ¾0,84 % NH4Cl

4,2 g NH4Cl rozpustit v 500 ml dH2O. Uchovávat pĜi 2-8 °C, exspirace 2 mČsíce ¾EDTA – PBS , základní roztok 15,3 g NaCl 1,45 g Na2HPO4 . 12 H2O 0,424 g KH2PO4 40,0 ml 0,5M EDTA nebo 6,68 g EDTA (chelaton III) -

rozpustit v 1 800 ml dH2O a doplnit do 2 000 ml

-

upravit pH na 7,2 - 7,4

-

uchovávejte pĜi 2-8 °C, exspirace 2 mČsíce od pĜípravy ¾EDTA-PBS+ 0,1%BSA, promývací roztok

400 ml základního roztoku + 2 ml 20% BSA (hovČzí séroalbumin) -

pĜipravte vždy v den vyšetĜení ¾PBS

3,8 g NaCl 0,4 g Na2HPO4 . 12 H2O 0,1 g KH2PO4 DoplĖte do 500 ml dH2O. Uchovávejte pĜi 2 - 8 °C, esxpirace 5 mČsícĤ. ¾4% paraformaldehyd (PFA) 4 g PFA + 100 ml PBS -

zahĜejte na 60°C, po rozpuštČní upravte pH na 7,2

-

obalte láhev alobalem a uchovávejte pĜi 2 - 8°C, exspirace 5 mČsícĤ od pĜípravy ¾1% PFA

1 díl (1 ml) PFA + 3 díly (3 ml) PBS – pĜipravte vždy v den vyšetĜení ¾zvíĜecí (praseþí) imunoglobulin proti lidským IgG+IgA+IgM znaþené FITC Obsah ampulky rozpusĢte 1 ml dH2O, rozplĖte po 0,3 ml a uchovávejte pĜi –20°C nebo ménČ. PĜed vyšetĜením naĜećte 1: 30 PBS : 0,3 ml Ig + 8,7 ml PBS -

uchovávejte ve tmČ pĜi 2 - 8°C ¾Glycerol / PBS

Glycerol naĜećte PBS v pomČru 3:1, tj. 45 kapek glycerolu + PBS 15 kapek

Zpracoval:


Strana: 3/4


Výtisk þ.: Verze þ.: 4

Krevní centrum

3.4

Provedení testu:

1. test provádČjte v plastových aglutinaþních zkumavkách. 2. Pipetujte 0,1 ml vyšetĜovaného séra a 0,1 ml náplavu granulocytĤ 3. ProtĜepejte a inkubujte 40 min. pĜi 37°C 4. 3 x promyjte EDTA-PBS+ 0,1%BSA 7 min./ 3000 r 100 ot. za min. pĜi pokojové teplotČ (22 ± 2°C) 5. Po posledním promytí slijte supernatant a pĜidejte 0,1 ml ĜedČných FITC (znaþeného praseþí imunoglobulinu proti lidským IgG+IgA+IgM), potĜepejte a inkubujte 40 min v temnu pĜi pokojové teplotČ (2x protĜepejte) 6. 2 x promyjte EDTA-PBS+ 0,1%BSA 7 min./ 3000 r 100 ot. za min. pĜi pokojové teplotČ 7. Slijte supernatant a zkumavky dĤkladnČ vysušte buniþinou (zkumavky po nČkolika kusech spojte gumiþkou, postavte dnem nahoru na buniþinu a nechejte supernatant stéct a vsáknout do buniþiny) 8. PĜidejte 1 kapku glycerolu naĜedČného PBS (1 díl PBS a 3 díly glycerolu) a zvortexujte 9. OpatrnČ vyklepnČte obsah zkumavky na podložní sklíþko (oznaþené þíslem vzorku) a pĜikryjte krycím sklíþkem 3.5

Hodnocení

Po 20-30 min. odeþítejte intenzitu membránové fluorescence na fluorescenþním mikroskopu Carl Zeiss Jenamed 2 (obj. 25x). Sílu fluorescence hodnoĢte na kĜížky nebo skórováním, viz tabulka. StupeĖ reakce 0 ± 1 (+) 2 (++) 3 (+++) 4 (++++)

3.6

Charakteristika hodnocení Na povrchu bunČk není patrná žádná fluorescence Na povrchu bunČk je patrná minimální (sotva znatelná) fluorescence Na povrchu bunČk jsou patrné teþky Fluorescence se jeví jako síĢ (jednotlivých) teþek na povrchu bunČk Fluoreskující teþky na povrchu bunČk se místy spojují do pruhĤ Fluorescence se jeví jako jednolité záĜící/svítící prstence okolo bunČk

Kritéria pĜijatelnosti

S každou sérii vzorkĤ provećte vyšetĜení negativní a pozitivní kontroly: Negativní kontrola - 0,1 ml náplavu granulocytĤ a 0,1 ml séra zdravého dárce bez protilátek. Na granulocytech nesmí být vidČna membránová fluorescence. Pozitivní kontrola - 0,1 ml náplavu granulocytĤ a 0,1 ml séra s prokázanými granulocytárními protilátkami. Pokud nČkterá z kritérií nejsou splnČna, vedoucí laboratoĜe rozhodne o dalším postupu, tj. o propuštČní þi nepropuštČní výsledkĤ.

4

Použité zkratky, definice a pojmy

EDTA – ethylendiaminotetraoctová kyselina Ig - imunoglobulin PBS – fyziologický roztok pufrovaný fosfátem PFA – paraformaldehyd

5

Související dokumenty

KoĜínková P., Majský A.: VyšetĜovací metody v imunohematologii. Praha 1978

Zpracoval:



Strana: 4/4 Výtisk þ.: Verze þ.: 4

Krevní centrum

Sakalová A., Lipšiþ T. (eds.): Hematológia a transfuzológia (teoría a cviþenia). Vydavatelství Osveta, Martin 1995. PI/LAB/HLA-005 RozdČlovník: Výtisk þ. 1 – Výtisk þ. 2 –

soubor dokumentace KC HLA laboratoĜ

Datum/podpis: Datum/podpis:

Zpracoval:

Mgr. Alena Malušková

datum:

13.8.2009

podpis:

OvČĜil:

Ing. KateĜina Šinovská

datum:

17.8.2009

podpis:

Schválil:


datum:

17.8.2009

podpis:

Zpracoval:


Strana: 1/3

Pracovní instrukce PI/LAB/HLA-002 Granulocytární aglutinační test

Krevní centrum

Výtisk č.: Verze č.:6

Granulocytární aglutinační test – GAT 1 Účel Test slouží k záchytu protilátek třídy IgM, které se váží na antigeny granulocytů a způsobují jejich aglutinaci. Většinou se jedná o protilátky vznikající aloimunizací po opakovaných transfuzích a v těhotenství.

2

Rozsah platnosti

PI je určena pro pracovnice HLA laboratoře.

3

Pracovní postup

3.1 Příprava vzorků Primárním vzorkem může být srážlivá i nesrážlivá krev (odběr do EDTA K) . Před separací séra/plazmy může být vzorek krve uchováván maximálně 48 hodin při pokojové teplotě (22±2°C) nebo 7 dní při 4°C. Zkumavku se vzorkem stočte 5 min. při 3500-4000 ot./min. Sérum nebo plazmu stáhněte do čisté zkumavky opatřené štítkem s číslem vzorku a jménem pacienta. Takto zpracované vzorky uchovávejte 7 dnů při 2-8°C, při nutnosti delšího skladování, např. z důvodu opakování vyšetření nebo použití séra jako kontroly, vzorky uchovávejte při ≤ - 20°C . Po vyšetření vzorky odneste na umývárnu. 3.2 Příprava granulocytů Granulocyty izolujte ze vzorků krve od dvou dárců KS 0 (odběr pouze do EDTA zkumavky, cca 10 ml). Náběr krevních vzorků by měl být zpracován v co nejkratší době, maximálně však do 18 hodin od odběru. Pracovní roztoky by měly mít pokojovou teplotu (22±2°C) Do 4 čistých plastových zkumavek odměřte 2 ml roztoku Ficoll - Telebrix 30 Pasteurovou pipetou pomalu navrstvěte 2 ml vzorku dárce KS 0 (1 vzorek do 2 zkumavek). Centrifugujte 12 minut při 2 500 až 2 800 ot / min. (při pokojové teplotě 22±2°C) Po důkladném odsátí supernatantní tekutiny nad sedimentem erytrocytů, granulocytů a trombocytů přidejte fyziologický roztok v množství, kterým doplníte původní objem vrstvené krve. Důkladně promíchejte pipetou / uvolněte od stěny zkumavky/, rozdělte do 2 plastových zkumavek a obě zkumavky naplňte po okraj 0,84 % roztokem NH4Cl vytemperovaným na pokojovou teplotu, opět řádně promíchejte a nechejte při pokojové teplotě lyzovat erytrocyty 30 až 60 minut. Běhen této doby asi 4x promíchejte. Po lýze erytrocytů centrifugujte 10 min. při 1300-1500 ot. za min. Slijte supernatant s hemolyzovanými erytrocyty, zkumavku obráťte dnem vzhůru na buničitou vatu a vysušte. Pasteurovou pipetou přidejte po stěnách opatrně 0,84% NH4Cl, aby se nezvířil sediment granulocytů a opatrně sediment omyjte, odsajte a přidejte znovu NH4Cl do 2/3 zkumavky, promíchejte pipetou a lyzujte dalších 30 min. Centrifugujte 10 minut při 1100 až 1300 ot / min. (při pokojové teplotě 22±2°C) Zpracoval:

Datum účinnosti: 16.7.2009

Krevní centrum


Strana: 2/3 Výtisk č.: Verze č.:6

Supernatant odsajte, suspenzi nařeďte EDTA-PBS tak, aby počet granulocytů ve čtverci Bürkerovy komůrky byl 30-40 buněk. Vyizolované granulocyty by měly být použity na testování v co nejkratší době. 3.3

Příprava roztoků 0,84 % NH4Cl:

4,2 g NH4Cl rozpustit v 500 ml dH2O. Uchovávat při 2-8 °C, exspirace 3 měsíce. EDTA – PBS , základní roztok: 15,3 g Na Cl 1, 45 g Na2HPO4 . 12 H2O 0,424 g KH2PO4 40, 0 ml 0,5M EDTA -

rozpustit v 1 800 ml dH2O a doplnit do 2 000 ml

-

upravit pH na 7,2 – 7,4

-

uchováváme při 2-8 °C, exspirace 3 měsíce od přípravy FICOL – TELEBRIX 30 – flotační roztok k izolaci lymfocytů

52,2 ml dH2O 3,82 g Ficoll 400 10,6 ml Telebrix 30 -

uchováváme při 2-8 °C, exspirace 2 měsíce od přípravy

3. 4 Provedení testu test proveďte na Terasakiho destičce přelité parafínem. Pod parafín pipetujte 1 µl vyšetřovaného vzorku + 1 µl suspenze granulocytů. Současně se sérií vzorků vyšetřete pozitivní a negativní kontrolu, což jsou vzorky séra/plazmy vyšetřená v minulých sériích a zamražená za účelem vnitřní kontroly kvality, tj. sérum s resp.bez protilátek. Inkubujte 120 min/37°C. Sklepněte olej a odečtěte mikroskopicky (zvětšení 150x).

3.5 Hodnocení negativní výsledek – volné buňky v suspenzi bez známek aglutinace pozitivní výsledek - viditelná aglutinace, tj. shluky buněk. Sílu aglutinace hodnoťte na křížky (+ shluky několika buněk , ++ větší shluky, +++ volné buňky viditelné ještě mimo aglutináty, ++++ všechny buňky v aglutinátech).

Zpracoval:


Krevní centrum


Strana: 3/3 Výtisk č.: Verze č.:6

3.6 Kritérium přijatelnosti Kontrolní vzorky musí reagovat dle očekávání. Při nevyhovujícím výsledku rozhodne o propuštění série výsledků vedoucí laboratoře nebo jeho zástupce Opakovaným rozmrazováním kontrolních vzorků může docházet ke změně v reaktivitě, proto si sérum určené ke kontrole rozplňte do alikvótů a znovu nezamrazujte.

4

Použité zkratky, definice a pojmy

EDTA – etylendiamin tetraoctová kyselina, antikoagulační činidlo PBS – pufr (Phosphate Buffered Saline)

5

Související dokumenty

A.Sakalová, T.Lipšic a kol. – Hematológia a transfuziológia American Society of Histocompatibility and Immunogenetics Laboratory Manual

Rozdělovník: Výtisk č. 1 – Výtisk č. 2 –

soubor dokumentace KC HLA laboratoř

Datum/podpis: Datum/podpis:

Zpracoval:


datum:

8.7.2009

podpis:

Ověřil:

Ing. Kateřina Šinovská

datum:

14.7.2009

podpis:

Schválil:

Mgr.Alena Malušková

datum:

14.7.2009

podpis:

Zpracoval:


Fakultní nemocnice Ostrava Krevní centrum M.

Č.

R.

Primární protokol LÉČEBNÉ VÝMĚNNÉ PLAZMAFERÉZY - TPE x PLAZMĚ Příchod pac. (datum a hodina)

Pac.: Jméno a příjmení Rodné číslo Bydliště Poj. Dg.

neobjednán Objednání pac.

Výška

cm Před TK

P

Urgentnost

pac. hospitalizován

Váha

kg Po

P

pac. ambulantní

TK

Hct

Před

těl. teplota

P3 P2 Indikující lékař

PLT

Po

těl. teplota

Indikující pracoviště

Separátor Fresenius Com Tec

L1 L2

4AZA0350 6AZA0601

Set (kat. č.): 9400401 PL1

Set (č. š.):

Calcium gluconicum 10% 10 ml i.v. - počet

Hydrocortison 100 mg i.v. – počet

Chlorid sodný 0,9 %

Solumedrol

10 ml i.v. - počet

ACD-A

500 ml i.v. - počet

Č. šarže

Fyziologický roztok

1 000 ml i.v. - počet

Č. šarže

Fyziologický roztok


Č. šarže

Ringerův roztok


Č. šarže

40 mg i.v. – počet

Human albumin 5% i.v. Počet 500 ml Počet 250 ml Plazma

KS

Celkem

Jiná léčiva

Počet

Jiná léčiva

ml

Počet

TU

Počet

Dithiaden amp. 2 ml i.v.

Nežádoucí reakce

ano

Závažnost reakce

lehká

Plazmatický objem

ne

Druh reakce: střední

Režim

%

Začátek výk.

těžká Konec výkonu

Výkon bez komplikací Výkon předčasně ukončen Kupon

ano

ne Dimise

Transport pac.

domů

Sanitní vůz

Lékař KC 91009602 Další výkon na KC Katalog tiskopisů KC – složka Ambulance

k hospitalizaci na odd. Vlastní oprava

Vyúčtování náhrad

Sestra KC Tel. 597 37 4458

Léčebný úsek - Krevní centrum FNO - odb. 222 Odchod pac. z KC

Strana 1 (celkem 1)

Revize číslo:

00

Souhrn údajů o přípravku

l. NÁZEV PŘÍPRAVKU OCTAPLAS 2. KVALITATIVNÍ A KVANTITATIVNÍ SLOŽENÍ Léčivá látka Proteinum plasmatis humani 45-70 mg/ml Pomocné látky viz 6.1 3. LÉKOVÁ FORMA Infúzní roztok Před zmrznutím světle žlutý roztok. 4. KLINICKÉ ÚDAJE 4.1. Terapeutické indikace Indikace pro Octaplas jsou stejné jako pro čerstvě zmraženou plazmu (FFP): • Celkový deficit koagulačních faktorů jako je koagulopatie při těžkých poruchách jater nebo masivní transfúze. • Substituční terapie při léčbě deficitu koagulačních faktorů , v život ohrožujících situacích, kdy specifický koncentrát koagulačního faktoru např. faktor V nebo faktor XI , není k dispozici nebo v případě, že není možná přesná laboratorně stanovená diagnóza. • Opak účinku fibrinolýzy a rychlý opak účinku orálních antikoagulancií (kumarinového a indanedionového typu), je-li nedostatek vitamínu K vzhledem k poškozené funkci jater nebo v život ohrožující situaci. • Trombotická trombocytopenická purpura (TTP) , obyčejně ve spojení s výměnou plazmy. • Při intenzivní výměně plazmy, Octaplas by měl být použit pouze k úpravě koagulační abnormality, když nastane abnormální krvácení. 4.2. Dávkování a způsob podání Dávkování je závislé na klinické situaci a vzniklé poruše, ale 12-15 ml Octaplasu na kg těl.hm. (25%) je obyčejně počáteční dávka. Je velmi důležité monitorovat odpověď, jak klinicky, tak stanovením hodnot protrombinového času (PT), částečného tromboplastinového času (PTT) a/ nebo stanovením obsahu specifického koagulačního faktoru. Dávkování u pacientů s deficitem koagulačního faktoru Adekvátní hemostatický účinek při malém a středním krvácení nebo chirurgickém zákroku se normálně dosáhne u pacientů s nedostatkem koagulačního faktoru po infúzi 5-20 ml Octaplasu na kg těl.hm. (10-33%) V případech těžkého krvácení nebo chirurgického zákroku by měl situaci posoudit hematolog. Dávkování při trombotické trombocytopenické purpuře (TTP) a krvácení při intensivní výměně plazmy: U pacientů s TTP by se měl celý objem plazmy vyměnit za Octaplas. Při léčbě krvácení při intensivních výměnách plazmy by měl situaci posoudit hematolog. Podání Octaplasu musí být založeno na kompaktibilitě AB0 krevních skupin. V případech ohrožení života , Octaplas krevní skupiny AB může být považován za universální plazmu , která může být podána všem pacientům. Octaplas musí být podáván intravenózní infúzí bezprostředně po rozmražení jak je popsáno v odstavci 6.6. , za použití infúzního setu s filtrem. Po celou dobu infúze je nutné dodržovat 1/6

aseptické podmínky. Vzhledem k riziku toxicity citrátu, by neměla infúzní rychlost překročit 0,020-0,025 mmol citrátu na kg těl.hm./min. což je ekvivalentní ≤1 ml Octaplasu na kg těl.hm./min. Toxický účinek citrátu se dá minimalizovat podáním kalciumglukonátu i.v. do jiné žíly. 4.3. Kontraindikace Kontraindikace jsou identické jako u podání FFP. Nedostatek IgA s prokázanou přítomností protilátek proti IgA. 4.4. Zvláštní upozornění a zvláštní opatření pro použití Octaplas by se měl používat s opatrností v těchto případech: • Deficit IgA. • Alergie na plazmatické bílkoviny. • Předchozí reakce na podání FFP. • Manifestní nebo latentní srdeční dekompensace. • Plicní edém. Octaplas by se neměl používat jako doplněk objemu u pacientů, u nichž nebyl zjištěn nedostatek koagulačního faktoru. Octaplas by se neměl podávat v případech krvácení způsobeného von Willebrandovou chorobou (vWD) nebo jinými nedostatky koagulačního faktoru, je-li k dispozici koncentrát specifického faktoru. U léčivých přípravků z lidské krve nebo plazmy nemůže být zcela vyloučen přenos infekčních onemocnění. To platí i o patogenech neznámé povahy. Riziko přenosu infekcí je redukováno tímto způsobem: - výběrem dárců lékařským pohovorem a skreeningem jednotlivých odběrů a testováním plazmatických poolů na 3 nejdůležitější patogenní viry HIV,HCV,HBV. - Testování každého plazmatického poolu na genom HCV. - Procesy inaktivace /odstranění virů zahrnuté do výroby byly validovany použitím modelových virů a jsou považovány za účinné pro HIV, HCV a HBV. Procesy virové inaktivace / odstraňování virů mají limitované hodnoty proti neobaleným virům jako je HAV a Parvovirus B 19. Přenos Parvoviru B 19 byl hlášen po použití S/D - ošetřené plazmy, přestože byly přítomny neutralizační protilátky. - Parvovirus B 19 může mít vážný účinek na seronegativní těhotné ženy nebo immunokompromitované osoby nebo na pacienty se zvýšenou tvorbou červených krvinek, proto by měl být Octaplas použit u těchto pacientů pouze je-li to přísně indikováno. Při výrobě Octaplasu je použito maximálně 1520 jednotlivých odběrů krve. Octaplas je vyroben z plazmatických poolů obsahujících specifikovanou minimální hladinu protilátek , které jak se ukázalo mají neutralizační účinek proti HAV. Možnost rizika infekce neobalenými viry je vyvážena výhodou inaktivace lipidicky obalených virů jako je HIV, HBV a HCV pomocí SD-ošetření. U pacientů, kteří dostávají pravidelně léčivé přípravky připravené z lidské krve nebo plazmy se doporučuje předběžná vakcinace (např. proti HAV a HBV). Podání Octaplasu musí být založeno na kompatibilitě AB0 krevních skupin. V případě ohrožení života, Octaplas krevní skupiny AB může být podán jako univerzální plazma všem pacientům. Pacienti by měli být sledováni nejméně 20 minut po podání přípravku. V případě anafylaktické reakce nebo šoku se musí infúze okamžitě zastavit. Léčba by měla pokračovat podle návodu pro šokovou terapii viz odstavec 4.8. Údaje pro používání Octaplasu u nedonošených dětí jsou velmi omezené, proto má být přípravek podán pouze tehdy, převyšuje-li prospěch podání potenciální riziko.

4.5. Interakce s jinými léčivými přípravky a jiné formy interakce 2/6

Během klinických zkoušek byl Octaplas podáván v kombinaci s různými, jinými léčivými přípravky, ale žádné interakce nebyly pozorovány. Inkompatibility jsou stejné jako u FFP: • Octaplas se nesmí mísit s jinými léčivými přípravky, jinak může dojít k inaktivaci a vysrážení. Přípravek se může mísit s červenými krvinkami a destičkami. • Aby se vyloučila možnost vzniku sraženiny, nesmí se podávat roztoky obsahující vápník stejným infúzním setem jako Octaplas. • Interakce s jinými léčivy nejsou známé. 4.6. Těhotenství a kojení Bezpečnost použití Octaplasu během těhotenství nebyla prokázána v kontrolovaných klinických studiích. Přípravek by měl být podán těhotným a kojícím ženám pouze v nezbytném případě, je-li alternativní léčba neproveditelná. Riziko přenosu parvoviru B19 viz odstavec 4.4. 4.7. Účinky na schopnost řidit a obsluhovat stroje Po ambulantním podání má pacient odpočívat l hodinu. Nic nenasvědčuje tomu, že by Octaplas mohl snižovat pozornost při řízení motorových vozidel a obsluze strojů. 4.8. Nežádoucí účinky Během klinických zkoušek bylo referováno o následujících nežádoucích účincích po podání Octaplasu: -kožní reakce (vyrážka, erytematosní vyrážka a kopřivka), -mrazení/svalový třes s horečkou nebo bez ní, -horečka, -nausea se zvracením nebo bez něj, -místní otok, -plicní projev, -hypokalcemie, -anafylaktoidní reakce. Tyto nežádoucí účinky jsou známy při podání FFP a proto se mohou objevit i při podání Octaplasu: - Akutní, mírná alergická reakce(např. kopřivka, hotrečka, mrazení, nausea, zvracení a bolesti břicha nebo zad), je obvyklá z důvodu přecitlivělosti na podané proteiny (>1/100). - Akutní těžké alergické (anafylaktické nebo anafylaktoidní) reakce (charakterisované např.zrudnutím kůže, hypotenzí, bolestí pod sternem, bronchospasmem, dyspnoí a kardiorespiračním kolapsem) z důvodu přecitlivělostí na podané proteiny nebo anti IgA se objevují zřídka (<1/1000). - Vysoká rychlost podání infúze může být příčinou kardiovaskulárních potíží jako výsledek toxicity citrátu (případ ionizovaného vápníku), zvláště u pacientů s jaterní poruchou. - Méně obvyklé (1/100-1/1000) jsou symptomy odpovídající citrátové toxicitě (např.únava, parestesie, třes a hypokalcemie ) při výměně plazmy. - Zřídka (<1/1000) může inkompatibilita mezi protilátkami obsaženými v FFP a antigeny červených krvinek příjemce vyústit do okamžité nebo opožděné hemolytické transfuzní reakce. Proto musí být podání Octaplasu založeno na kompatibilitě AB0 krevních skupin. - Zřídka (<1/1000) mohou přítomné účinné ani-leukocytární protilátky, jako důsledek agregace leukocytů v plicích, vyprovokovat akutní poškození plic, syndrom známý jako transfúzí vyvolané akutní poškození plic, charakterizované mrazením, horečkou, suchým kašlem a dyspnoí. - Zřídka (<1/1000) mohou přítomné účinné specifické trombocytární protilátky vyvolat pasivní post-transfuzní purpuru (PTP) charakterizovanou dyspnoí, vyrážkou, horečkou, nediferencovanou purpuru a patrnou trombocytopenii. 3/6

-

Zhledem k tomu, že produkt neobsahuje celé buňky (červené krvinky, bílé krvinky, krevní destičky) je riziko imunizace redukováno. Infúze Octaplasu může způsobit vznik specifických protilátek proti koagulačnímu faktoru.

Opatření pro případ nežádoucích reakcí V závislosti na typu a stupni nežádoucí reakce může být infúze přerušena a musí být použito vhodných oživovacích prostředků jak je definováno ve všeobecném návodu pro šokovou terapii: Klinické příznaky

Opatření

Subjektivní pocity (nausea atd.)

Zpomalit rychlost infúze nebo zastavit podávání až do vymizení příznaků.

Kožní příznaky (zarudnutí, kopřivka atd.)

Zastavit podávání. Antihistaminika.

Tachykardie, mírný pokles krevního tlaku (systola pod 90 mm Hg)

Zastavit podávání. Glukokortikoidy intravenózně.

Dyspnoa. Šok.

Zastavit podávání. Adrenalin 0,1 – 0,5 mg s.c. nebo i.m., vysoké dávky glukokortikoidů intravenózně, kyslík, doplnění objemu, možné zvýšení diurézy použitím frusemidu v případě normovolémie, kontrola acidobazické rovnováhy a v případě nezbytnosti úprava hladiny elektrolytů.

Trvalý normovolemický šok

Dopamin v dávkách až do maxima 10 µg/kg/min, možno i v kombinaci s noradrenalinem.

Zástava srdce nebo zástava dýchání

Recuscitace

Následující poučení se týká specifických nežádoucích reakcí které mohou v souvislosti s podáním Octaplasu nastat: Klinické příznaky

Opatření

Citrátová toxicita (případ ionizovaného vápníku)

Zpomalit rychlost infúze nebo úplně zastavit podávání do opětovného zlepšení zdravotního stavu. Calcium gluconat 10% intravenózně v dávce 10 ml/l infúze Octaplasu.

Hemolytická transfúzní reakce

Zastavit podávání. Zvýšená diuréza (udržovat vylučování moči nad 100 ml/hodinu u dospělých po alespoň 18 – 24 hodin) použitím i.v. elektrolytů a manitolu (např. 15% manitolu, 125 ml/hodinu) nebo frusemidu, uhličitanu sodného a v případě anurie dialýzy. V případě nutnosti 4/6

symptomatická šoková terapie.

4.9 Předávkování • Vysoké dávky nebo rychlost podání infúze mohou způsobit hypervolémii, plicní edém a/nebo zástavu srdce. • Vysoká rychlost infúze může vyvolat kardiovaskulární obtíže jako výsledek citrátové toxicity (případ ionizovaného vápníku) zvláště u pacientů s poruchou funkce jater.

5. FARMAKOLOGICKÉ VLASTNOSTI 5.1 Farmakodynamické vlastnosti Farmakoterapeutická skupina: Náhrada plazmy a frakcí plazmatických bílkovin, ATC kód: B05A A Octaplas má stejnou klinickou aktivitu jako normální lidská FFP. Po SD-ošetření a následném odstranění SD činidel zůstává v Octaplasu obsah plasmatických proteinů a jejich distribuce na srovnatelné hladině jako u FFP, tj. 45 – 70 mg/ml. Hodnoty koagulační aktivity jsou velmi blízko srovnatelným hodnotám u normální lidské FFP a pro každý koagulační faktor je dosaženo minimum 0,5 IU/ml. Konečný produkt je vyšetřován na koagulační faktory V, VIII, XI. Následkem SD-ošetření a purifikace je redukován obsah lipidů a lipoproteinů. Toto nemá žádnou důležitost pro indikace Octaplasu. 5.2 Farmakokinetické vlastnosti Octaplas má podobné farmakokinetické vlastnosti jako FFP. 5.3 Předklinické údaje vztahující se k bezpečnosti přípravku Inaktivace viru se provádí SD metodou za použití 1% roztoku tri(N-butyl)fosforečnanu (TNBP) a 1% roztoku tritonu X-100. Tyto SD reagencie jsou odstraněny během purifikačního procesu. Maximální množství TNBP a tritonu X-100 v konečném produktu je 2µg/ml a 5 µg/ml. Farmakologické a toxikologické studie na zvířatech prokázaly, že tyto hladiny reziduí by neměly působit žádný klinický problém pro indikaci a dávkování. 6. FARMACEUTICKÉ ÚDAJE 6.l. Seznam pomocných látek Dihydrát citronanu sodného, dihydrát dihydrogenfosforečňanu sodného, glycin, tributylfosfát, oktoxinol 10. 6.2. Inkompaktibility Octaplas se nemá mísit s jinými léčivy, může se objevit inaktivace a vysrážení. 6.3. Doba použitelnosti 4 roky. 6.4. Zvláštní opatření pro uchovávání Octaplas uchovávejte v mrazničce při teplotě ≤ -18°C, v původním obalu, aby byl chráněn před světlem. Po otevření vaku musí být přípravek okamžitě spotřebován, nejpozději do 1 hodiny po rozmražení. 5/6

6.5. Druh obalu a velikost balení Octaplas je plněn do sterilních plastikových polyvinylchloridových krevních vaků s přebalem z polyamid/polyetylenu . Vaky 1x 200 ml 6.5. Návod k použití přípravku, zacházení s ním a k jeho likvidaci Octaplas musí být uchováván a přepravován při teplotě ≤ -18°C. Nepoužívat po uplynutí doby použitelnosti uvedené na obalu. Rozmrazit se má ve vnějším přebalu ve vodní lázni s dobrou cirkulací od +30 do +37°C. Je důležité zabránit, aby voda nevnikla do vnitřního prostoru. Teplota vodní lázně nesmí přesáhnou +37°C a neměla by být nižší něž +30°C. Octaplas se může rozmrazit také v mikrovlnné troubě specielně upravené pro rozmrazování krevních derivátů.Rozmrazování se musí řídit návodem výrobce přístroje. Obsah vaku zahřát přibližně na +37°C před infúzí. Teplota Octaplasu nesmí přestoupit +37°C. Rozmrazování nesmí trvat déle něž 30 minut. Odstraňte přebal a přezkoušejte vak na praskliny a trhliny. Vyvarujte se třepání. Nepoužívejte roztoky, které jsou zakalené nebo mají usazeniny. Uchovávání Octaplasu déle než 1 hodinu po rozmražení má za následek ztrátu aktivity koagulačních faktorů. Nejlepšího účinku koagulačních faktorů se dosáhne, je-li Octaplas použit okamžitě , nejpozději do 1 hodiny po rozmražení. Octaplas uchovávaný déle než 1 hodinu po rozmražení nesmí být použit k úpravě nedostatku labilních koagulačních faktorů. Rozmražený Octaplas se nesmí znovu zmrazit. Všechen nepoužitý přípravek nebo odpad musí být zlikvidován v souladu s místními požadavky. 7. DRŽITEL ROZHODNUTÍ O REGISTRACI Octapharma (IP) Limited, Manchester M2 1AB, Velká Británie 8. REGISTRAČNÍ ČÍSLO 75/038/03 - C 9. DATUM PRVNÍ REGISTRACE/ PRODLOUŽENÍ REGISTRACE 22.1.2003 l0. DATUM REVIZE TEXTU 2.12.2008

6/6

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA

Recommend Documents