MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky
Možnosti hlasové terapie u funkčních poruch hlasu
Diplomová práce
Brno 2010
Vedoucí diplomové práce:
Vypracovala:
Doc. PaedDr. Jiřina Klenková, Ph.D.
Bc. Alena Borková, DiS.
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem závěrečnou diplomovou práci vypracovala samostatně, s vyuţitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů. Souhlasím, aby práce byla uloţena na Masarykově univerzitě v Brně v knihovně Pedagogické fakulty a zpřístupněna ke studijním účelům.
V Brně dne 10. 12. 2010
...........................................
1
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala MUDr. Radanu Havlíkovi, který mi umoţnil spolupráci s AUDIO – Fon centrem Brno a za cenné informace, které jsem od něj získala. Dále bych chtěla poděkovat paní doc. PaedDr. Jiřině Klenkové, Ph.D. za odbornou pomoc při zpracování mé diplomové práce.
2
Obsah Úvod ........................................................................................................................................... 4 1
2
3
4
Anatomie a fyziologie hlasového ústrojí ............................................................................ 5 1.1
Stavba hlasového aparátu ........................................................................................... 5
1.2
Tvorba hlasu a jeho vlastnosti .................................................................................. 12
1.3
Ontogeneze lidského hlasu ....................................................................................... 19
1.4
Hlasová hygiena ....................................................................................................... 23
Poruchy hlasu ................................................................................................................... 28 2.1
Vymezení poruch hlasu ............................................................................................ 28
2.2
Poruchy hlasu na organickém podkladě ................................................................... 29
2.3
Funkční poruchy hlasu ............................................................................................. 35
2.4
Diagnostika hlasových poruch ................................................................................. 41
Moţnosti reedukace a rehabilitace hlasových poruch ...................................................... 45 3.1
Správný postoj a poloha hrtanu ................................................................................ 47
3.2
Nácvik správného dýchání ....................................................................................... 49
3.3
Relaxační cvičení ..................................................................................................... 53
3.4
Fonačně - rezonanční cvičení a nácvik měkkých hlasových začátků ...................... 55
Moţnosti hlasové terapie u funkčních poruch hlasu ........................................................ 60 4.1
Metodologie a cíle výzkumu .................................................................................... 60
4.2
Charakteristika výzkumného prostředí a výzkumný vzorek .................................... 60
4.3
Vlastní šetření ........................................................................................................... 61
4.4
Výsledky výzkumu, diskuze .................................................................................... 68
Závěr......................................................................................................................................... 71 Shrnutí ...................................................................................................................................... 72 Résumé ..................................................................................................................................... 72 Pouţitá literatura a zdroje ......................................................................................................... 73
3
Úvod Prvním projevem člověka přicházejícího na svět je hlas, který jej doprovází po celý zbytek ţivota. Hlasový projev odkrývá mnohé – náladu a temperament jedince, projevuje se na něm i nemoc. Kaţdý jedinec má zcela individuální a jedinečný zvukový projev daný stavbou těla. Kultivovaný mluvní projev jedince je jedním z klíčů k úspěchu ve společenském, ale i profesním ţivotě. Uvolněný a libozvučný lidský hlas působí na okolí vţdy kladně. Jelikoţ působím jako hlasový pedagog, setkávám se ve své praxi jak se zdravými hlasy, tak i s různými typy hlasových poruch. Úlohou hlasového pedagoga je v takovýchto případech vysvětlit a naučit osobu s poruchou hlasu správnou techniku uţívání hlasového aparátu. Správné zacházení s mluvní technikou je jednou z prevencí vzniku hlasové poruchy. Neméně důleţité je také obeznámení jedince s celkovou hlasovou hygienou. Celá práce je rozdělena do čtyř kapitol. Úvodní tři kapitoly teoretické části jsou literární kompilací a jsou vypracovány na základě studia odborných textů doplněných o informace
z
aktuálních
článků
periodik,
indexovaných
v některé
z bibliografických databází (PubMed, Web of Science). V závěrečné části uvádím tři kasuistiky, které popisují tři typická onemocnění, se kterými se můţeme v pedagogické praxi u dětí setkat nejčastěji. Při hlasové terapii aplikuji získané poznatky z teoretické části této práce a ze své pěvecko – pedagogické praxe. Informace v této kapitole uvedené jsem získala několika metodami: zúčastněným pozorováním, polostandardizovaným rozhovorem s ošetřujícím lékařem (foniatrem) a osobou s poruchou hlasu a analýzou některých dostupných materiálů. Cílem diplomové práce je připravit literární kompilaci zabývající se anatomií a fyziologií hlasu a zjistit základní reedukační postupy uţité v současné praxi; ve výzkumu zpracovat tři kasuistiky jedinců s funkční poruchou hlasu a vyuţít při jejich hlasové terapii zjištěné základní reedukační postupy. Na základě rozhovoru s pozorovanými jedinci, foniatrem a na základě subjektivního pozorování zjistit uţitečnost a účinnost (resp. neúčinnost) uţitých reedukačních postupů.
4
1 Anatomie a fyziologie hlasového ústrojí 1.1 Stavba hlasového aparátu K pochopení fyziologie lidského hlasu je nutná základní znalost anatomie hlasového aparátu. Anatomie je obor biologie, který se zabývá makroskopickou stavbou organismů. Fyziologie je pak vědní obor studující mechanickou, fyzikální a biochemickou podstatu procesů a činností v organismu. Tato práce se omezí jen na popis funkce a vlastností hlasu. Celý hlasový aparát se dělí na horní a dolní cesty dýchací. Podle konkrétní funkce hlasových orgánů lze hlasové ústrojí rozdělit na respirační, fonační a modifikační (artikulační) ústrojí. Respirační ústrojí Dýchací (respirační) ústrojí má nezastupitelnou funkci v lidském organismu, patří k ţivotně důleţitým funkcím. Primární funkcí respiračního ústrojí je tedy činnost nazývající se dýchání. Při této aktivitě dochází k výměně plynů, a to jednak na úrovni plicního dýchání anebo na úrovni tkáňového dýchání (Hála, B. a Sovák, M., 1962). Vlastní dýchání je souhra aktivní svalové činnosti svalů dýchacích a pasivní funkcí vlastní elasticity plic a hrudníku. Sekundární funkce respiračního ústrojí je vědomé vyuţití výdechu při tvorbě hlasu a tedy i řeči. Ústrojí dýchací můţeme rozdělit na horní cesty dýchací a dolní cesty dýchací. Horní cesty dýchací se nacházejí v oblasti nad hrtanem a zahrnují nosní dutiny, nosohltan, hltan. Při nádechu nosem proudí vzduch do nosohltanu. Z nosohltanu vede do kaţdého ucha Eustachova trubice, díky níţ jsme schopni vyrovnávat tlak mezi vnějším prostředím a středním uchem (Vydrová, J., 2009). Máme–li rýmu či zánět nosohltanu, můţeme pociťovat zalehnutí ucha právě díky tomu, ţe Eustachova trubice můţe být ucpaná. V dětském věku je v nosohltanu uloţena nosní mandle (vegetationes adenoidae), ta by však měla mezi 15-17 lety vymizet. V opačném případě můţe působit
5
potíţe. Vzduch tedy pokračuje dále do hltanu, hrtanu a dále směrem k dolním cestám dýchacím. Další moţností je nádech skrz dutinu ústní, avšak obecně je potřeba říci, ţe je výhodnější nadechovat se nosem. Uţ jen proto, ţe celé dýchací ústrojí, a tedy i nos, jsou pokryty řasinkovým epitelem. Řasinky tvoří filtr proti nečistotám – částečkám prachu a původcům různých nemocí. Dutina ústní však náleţí k trávicímu ústrojí, a proto zde řasinky chybí. Avšak po stranách dutiny ústní, v zadní části, se nacházejí patrové mandle (tonsillae). Jsou na pomezí hltanu a dutiny ústní, mezi tzv. předním a zadním patrovým obloukem. Stejně jako nosní mandle jsou tvořeny lymfatickou tkání a mají imunologickou funkci. Vlivem příliš četných infekcí však mohou zbytnět a způsobit tak potíţe svému nositeli (Vydrová, J., 2009). Dolní cesty dýchací (obr. 1) se pak nacházejí v oblasti pod hrtanem. Vzduch tedy pokračuje průdušnicí (je vyztuţena chrupavčitými krouţky), která se posléze dělí ve dvě průdušky vedoucími do plic. V plicích se průdušky rozvětvují v průdušinky, které vedou vzduch do plicních sklípků. Plicní sklípky jsou obaleny vlásečnicemi a dochází zde k výměně O2 a CO2. Vlastním orgánem pro výměnu plynů mezi vnějším vzduchem a krví jsou tedy plíce (pulmo). Jejich dolní plocha (plicní báze) spočívá na bránici (dýchací sval). Spolu se srdcem jsou plíce uloţeny v dutině hrudní. Její stěny jsou tvořeny hrudním košem. Od dutiny břišní je dutina hrudní oddělena mohutným svalem – bránicí (diafragma), jejíţ postranní úpony se připínají k hrudnímu koši. Jestliţe je bránice v klidovém postavení, je zdviţena kopulovitě vzhůru. Je-li však uvedena v činnost, kopule se sniţuje, prostor hrudní dutiny se rozšiřuje a zároveň se stlačují orgány dutiny břišní, coţ má za následek vyklenutí přední břišní stěny (Hála, B. a Sovák, M., 1962). Oporou hrudnímu koši je hrudní páteř, ze které vybíhá obloukovitě dvanáct párů ţeber. Sedm párů horních ţeber se připojuje předním koncem pomocí chrupavek k hrudní kosti (sternum). Tři další páry ţeber se pak připojují k chrupavce předcházejícího ţebra a poslední dva páry ţeber zůstávají volné. Mezi ţebry jsou uloţeny dvě skupiny svalstva meziţeberního, jeţ probíhá šikmo ve dvou vrstvách. Působení těchto svalů je protichůdné (antagonistické); vnější svalstvo vdechové hrudní koš zdvihá a rozšiřuje, vnitřní svalstvo výdechové hrudní koš sniţuje a zmenšuje (Frostová, J., 2000). Mimo zmíněných dýchacích svalů lze vyuţít ještě pomocných svalů dýchacích. Je to řada svalů, která se upíná na hrudní koš, ale jejich primární funkce je jiná, neţ 6
dýchací. Při zvýšených nárocích na dýchání (např. tělesné námaze) se však mohou uplatnit. Dýchání je řízeno příslušnými nervovými centry uloţenými v prodlouţené míše a dále nervstvem vegetativním. Do jisté míry je však moţno dýchání ovlivnit vůlí. Dech můţeme prodlouţit, zastavit (na určitou dobu), zpomalit (Lejska, M., 2003). Automaticky vyuţíváme této práce s dechem při řeči. Náročnější je však práce s dechem a dechovou oporou u zpěvu (Frostová, J., 2000).
Obr. 1 Dolní cesty dýchací. Převzato z: Vydrová, J. (2003, s. 28).
7
Fonační ústrojí Vlastní hlasotvorné ústrojí je uloţeno v hrtanu. Hrtan (larynx) se nalézá na přední straně krku. Dýchací a polykací cesty se v oblasti dolního hltanu (hypopharynxu) větví. Polykací cesty pokračují přes jícen do ţaludku a do střev, tedy do trávicího ústrojí. Dýchací cesty ale v spodní oblasti hltanu odděluje od polykacích cest příklopka hrtanová (epiglotis) (Vydrová, J., 2009). Hrtan je nahoře připevněn širokým vazem ke kosti jazylkové, dole je pak spojen s horním koncem průdušnice. Skládá se z chrupavek, vazů, svalstva a sliznice. Chrupavčitou kostru hrtanu tvoří tři nepárové chrupavky a dvě párové. Z nepárových je dominantní chrupavka štítná (cartilago thyreoidea), vyniká pod kůţí a lidově se jí říká „ohryzek“. Horní část hrtanu tvoří, jiţ zmiňovaná, nepárová chrupavka epiglotis. Její funkci můţeme vnímat při jídle a polykání; díky ní se nám nedostává potrava a sliny do dýchacích cest. Spodní část kostry hrtanu tvoří nepárová chrupavka prstencová (cartilago cricoidea). Na horním okraji chrupavky prstencové jsou symetricky uloţené kloubní plošky, na něţ nasedají párové chrupavky konévkovité (hlasivkové; cartilagines arytaenoideae). Kloubní spojení chrupavek konévkovitých s prstencovou patří k nejsloţitějším mechanismům v lidském těle. Umoţňují totiţ velmi rozmanité pohyby – mohou se sbliţovat, vzdalovat, sklápět vpřed a zdvihat vzad, otáčet se kolem své vertikální osy. Všechny tyto pohyby mají velký význam pro tvoření a úpravu hlasu (Hála, B. a Sovák, M., 1962) (obr. 2). Největší význam pro tvorbu hlasu má však útvar souhrnně nazývaný hlasivky (plicae vocales, angl. vocal chords), který je v hrtanu uloţen horizontálně a je tvořen z hlasových vazů a přiléhající svalové hmoty (Vydrová, J., 2009). Celé jsou pokryté jemnou sliznicí. Nelze proto anatomicky ani funkčně zaměňovat hlasové vazy s hlasivkami, protoţe hlasové vazy jsou jen částí hlasivek (Hála, B. a Sovák, M., 1962). První částí hlasivek jsou tedy hlasové vazy, které jsou tvořené souborem pruţných vazivových vláken. Vpředu jsou hlasové vazy upevněné k zadní ploše chrupavky štítné – toto místo se nazývá přední komisura. Vzadu se hlavní část vláken upíná k hlasivkovým výběţkům (processus vocales) hlasivkových chrupavek a zbylá část je jednak přirostlá k tělu hlasivkové chrupavky a jednak volně přirůstá podél jejího spodního vnitřního okraje – toto místo se nazývá zadní komisura. De facto, jsou hlasové vazy zbytněným horním okrajem vazivové blány (conus elasticus), která se nachází na vnitřní části horní části průdušnice. 8
Obr. 2 Anatomické uspořádání hrtanu. Převzato a upraveno z: Aronson, A.E. (1990, s. 15). Hlasivky a jejich okolí jsou zvlhčovány hlenem produkovaným hlenovými ţlázkami, které se nachází mezi valy hlasových rtů (pravé vazy hlasové) a párem řas výchlipkových (nepravé hlasové vazy). O výţivu hlasivek se starají cévy, které procházejí hlasivkami. O inervaci hlasivek se zase stará výběţek bloudivého nervu (nervus vagus), který se nazývá nerv zvratný (nervus recurens) (Vydrová, J., 2009).
9
U dospělého člověka jsou hlasivky dlouhé přibliţně 1,5 – 2,5 cm a při pohledu svrchu mají bělavou barvu, která je způsobena prosvítajícím vazivem pod jemnou sliznicí. Štěrbina mezi hlasivkami a vnitřními plochami hlasivkových chrupavek se nazývá hlasová štěrbina (glottis) (Hála, B. a Sovák, M., 1962). Napětí a poloha hlasivek jsou určovány hrtanovými svaly. Ty dělíme na zevní a vnitřní. Zevní hrtanové svalstvo má za úkol fixovat pruţně hrtan na místě. Tyto svaly jsou nahoře připojené k jazylce, dole ke kosti hrudní a vzadu jsou částí vchodu do jícnu (Hála, B. a Sovák, M., 1962). Druhou komponentou hlasivek je vnitřní hrtanové svalstvo. To se upíná na jedné straně k prstencové a štítné chrupavce a na druhé straně k chrupavkám hlasivkovým, které jsou jím ovládány. Samotné hlasivky jsou tedy ovládány třemi funkčními typy vnitřních svalů – rozvěrači (abduktory), svěrači (adduktory) a napínači (tenzory), které pohybují s chrupavkami, na které jsou hlasivky upnuté (Novák, A., 1996). Svalová hmota, jejíţ hlavní částí je sval hlasivkový (musculus vocalis), zabírá velkou část prostoru mezi štítnou chrupavkou a hlasovými vazy, čímţ vytváří dva jednotné valy hlasových rtů – pravé vazy hlasové (Hála, B. a Sovák, M., 1962). Nad těmito vazy se nachází dva rovnoběţné záhyby – řasy výchlípkové (morganský sinus, ventrikulární řasy)1. Mojmír Lejska (2003) uvádí trojí významnou funkci hrtanu, a) ochrannou, b) ventilační a c) fonační. a) Ochranná - působí jako stráţce cest dýchacích uloţených pod ním. Hrtan se s kaţdým polknutím zvedá, při čemţ se hrtanová příklopka sklápí dozadu a tímto zakrývá vchod do hrtanu a sousto pokračuje do trávicí soustavy. Pokud se stane, ţe se sousto přece jen dostane do hrtanového vchodu, jsou tu ještě obranné kašlací reflexy, které se snaţí toto těleso odstranit. b) Ventilační – vzdušný proud prochází nitrem hrtanu, hlasivky jsou široce rozevřeny, ve ventilačním postavení. Alexej Novák (1996) tuto funkci nazývá respirační. c) Fonační – tvoří se zde základní hrtanový hlas díky kmitání hlasivek. Hlasivky se nacházejí ve fonačním postavení, tj. dovírají ve střední rovině (Lejska, M., 2003).
1
Účast nepravých hlasivkových vazů na tvorbě hlasu nebyla dosud prokázána (Hála, B. a Sovák, M., 1962).
10
Bohuslav Hála a Miloš Sovák (1962) uvádějí ještě funkci fixační - hrtan můţe působit i při fixaci hrudníku a tím umoţňuje přesné pohyby horních končetin. Vyuţívá se při zvýšené práci horních končetin a břišního svalstva. Modifikační ústrojí Modifikační ústrojí se nachází v oblasti nad hrtanem. Tón, vytvořený hlasivkami, je pouze základem k mluvené řeči. Jednotlivé hlásky vznikají činností mluvních orgánů (viz níţe). Dalším úkolem modifikačního ústrojí je dotvořit (modifikovat) základní tón tvořený v hrtanu. K tomu vyuţívá rezonančních prostor, které svou anatomickou stavbou dávají hlasu charakteristické individuální vlastnosti. V uţším slova smyslu se nazývá toto ustrojí artikulační, právě díky výše zmíněné artikulaci hlásek. Z hlediska pohyblivosti jednotlivých částí dutiny ústní, účastnících se na tvorbě hlásek, můţeme tyto části rozdělit na pohyblivé a nepohyblivé. Mezi pohyblivé části patří: rty (labia), jazyk, spodní čelist měkké patro, tváře, stěny hltanu. (obr. 19 Frostová, J., 2000, s. 16) Mezi nepohyblivé části modifikačního ústrojí účastnících se na tvorbě hlásek řadíme zuby, alveolární výběţky, horní čelist, tvrdé patro a stěny dutiny nosní. Ústrojí artikulační tvoří tři hlavní dutiny: dutina nosní, dutina ústní a dutina hltanová. Nosní dutina (cavum nasi) je rozdělena nosní přepáţkou na dvě samostatné dutiny. Je kryta sliznicí s řasinkovým epitelem. Sliznice nosních dutin je vcelku odolná a adaptabilní vůči bakteriální či virové infekci, ale i vůči fyzikálním či chemickým podnětům. Dutina nosní je choanami spojena s nosohltanem. Nosní přepáţka je v přední části chrupavčitá a v zadní kostěná. Z vnější stěny dutiny vystupují tři nosní skořepy, které ji rozdělují na čtyři průduchy nosní. V dolním průduchu nosním vyúsťuje slzný kanálek, ve středním vývod čelistní a čelní dutiny a předních čichových sklípků a v horním zadní čichové sklípky a klínová dutina. Další rezonanční prostory supraglotických prostor tvoří vedlejší nosní (paranasální) dutiny. Dělí se na přední skupinu dutin - čelistní, čelní a přední čichové sklípky ústí do středního nosního průchodu; a zadní skupinu - zadní čichové sklípky a klínová dutina ústí do horního nosního průchodu.
11
Sliznice paranasálních dutin je také tvořena řasinkovým epitelem. Řasinky kmitají směrem k ústí dutině a vytvářejí tak samočistící systém. Velikost a rozsah dutin je zcela individuální; definitivní tvar a velikost získávají dutiny aţ v dospělosti jedince (Šlapák , I. et al., 2009). Dutinu hltanovou neboli hltan (farynx) lze rozdělit na tři části. Z dutiny nosní ústí nosohltan (nasofarynx) do ústní části hltanu (mezofarynx), coţ je prostor ohraničený vchodem do hltanu. Na bočních stěnách jsou mezi patrovými oblouky uloţeny patrové (krční) mandle. Spodní část dutiny hltanové tvoří hypofarynx, tj. hrtanová část hltanu. Samotná dutina ústní je prostor nahoře ohraničený měkkým a tvrdým patrem od dutiny nosní a vzadu patrovými oblouky od mezofarynxu. Rezonanční prostory lidského těla Rezonance je fyzikální jev, při němţ dochází vlivem rozechvění nějakého zdroje k rozechvění dalších okolních struktur, které jsou v dosahu kmitajících vln. K zesílení zvuku, který vznikne při rozkmitání hlasivek, jsou právě důleţité rezonátory našeho těla. Jsou individuální a konečné velikosti dosáhnou aţ v dospělosti. Rezonančními prostorami jsou tedy prostory nad hlasivkami (dutina nosní, paranazální dutina, hltanová, dutina ústní) a část průdušnice pod hlasivkami. Pro dutiny nad hlasovou štěrbinou Miloslav Seeman (1953) uţívá pojem násadní trubice. Dále pak autor popisuje Purkyňův hrdelní prostor, který zaujímá část násadní trubice mezi vchodem do hrtanu aţ ke kořenu jazyka. Purkyňův hrdelní prostor má velký vliv pro tvoření hlasu a zejména hlasu zpěvního. U dobrých zpěváků bývá tento prostor široký. Zní-li hlas přiškrceně, pak se Purkyňův prostor zmenšuje (Seeman, M., 1953).
1.2 Tvorba hlasu a jeho vlastnosti Základním prvkem tvorby hlasu (fonace) je činnost hlasivek. Z plic vychází průdušnicí proud vzduchu, který dosahuje úrovně hrtanu. Hlasivky zaujmou sevřené postavení fonační. Vzájemně se tedy dotýkají volnými slizničními okraji, jeţ jsou volné a umoţňují kmitné pohyby. Pro proud vzduchu to však znamená překáţku. Pokračujícím výdechem se zvyšuje tlak vzduchu pod úrovní hlasivek aţ do chvíle, kdy je tento tlak vyšší neţ sevření hlasivek. Vlivem průchodu části vzduchu dojde
12
k rozkmitání lemu hlasivek a tlak pod hlasivkami ihned klesá. Aby proces pokračoval, je nutno opět zvýšit tlak pod hlasivkami. Děje se tak kontinuálně a rychle. Výsledkem tohoto děje je pak nejen vlnění a kmitání hlasivek, ale i vibrující sloupec vzduchu nad hlasivkami. Takto vzniká základní tón neboli základní hrtanový hlas. Takový hlas nemá ještě charakter lidského hlasu, je surový, hrubý, můţe se přirovnávat k troubení jelena. Lidský charakter a typické vlastnosti tomuto hlasu dává teprve kultivace v rezonančních dutinách, které se nacházejí pod ale hlavně nad úrovní hlasivek (Lejska, M., 2003). Fyziologické kmity hlasivek tedy pravidelně přerušují proudění vzduchu a vytvářený zvuk je periodický (Kučera, M. et al., 2010). Mojmír Lejska (2003) uvádí, ţe počet kmitů hlasivek za sekundu odpovídá výšce tvořeného základního tónu (ale ne výsledné výšce hlasu). Muţi mají tedy průměrnou frekvenci kmitů hlasivek u konverzačního hlasu niţší, neţ ţeny, a to asi 100 za sekundu. Ţeny pak kolem 200 kmitů za sekundu. Hlas tedy můţeme definovat jako zvuk, který vznikne průchodem hrtanového tónu vzniklého kmitáním hlasivek rezonančními dutinami – supraglottickým prostorem (tzv. násadní trubicí) (Novák, A., 1996). Martin Kučera, et al. (2010) uvádějí, ţe hlas je v uţším slova smyslu primárně charakterizován jako zvuk vydávaný člověkem při fonaci. Vlastnosti hlasu Mojmír Lejska (2003) dělí vlastnosti hlasu do dvou skupin a) základní a b) funkční. a) základní (fyzikální) - obecně se uvádějí čtyři základní kvality hlasu a to výška, barva, síla (intenzita), kvalita. Alexej Novák (1996) udává ještě flexibilitu, která odpovídá komplexnímu vjemu všech čtyř kvalit dohromady. b) Funkční (fyziologické) – Mojmír Lejska (2003) do této kategorie řadí tři další kvality hlasu. Hlasové rejstříky a přechodné jevy (registrální přechody, amfoterní tóny), hlasové začátky a fonační dobu. Výška hlasu fyzikálně odpovídá frekvenci, jakou kmitají hlasivky. Bývá vyjadřována buď v hercích (Hz) nebo častěji srovnáním s hudební stupnicí.
13
Výška základního hrtanového hlasu (konverzační, normální poloha) je dána přirozenou délkou hlasivek. Čím jsou hlasivky delší, tím je tón niţší. Délka hlasivek u ţen je tedy v průměru 14 – 21mm a délka hlasivek u muţů je 18 – 25mm. Martin Kučera, et al. (2010) uvádějí, ţe základní poloha hlasu jedince je závislá nejen na přirozené délce hlasivek (v neutrální poloze) ale i na hmotě, zapojené do kmitání v této poloze při daném způsobu kmitání hlasivek (rejstříku). Při tom délka i hmota hlasivky zapojené do kmitání závisí na napětí jednotlivých hrtanových svalů (tuhosti hlasivek), ale také elasticitě povrchu hlasivek. Svaly měnící napětí (tuhost) a délku hlasivek tak ovlivňují výšku fonovaného tónu. Čím vyšší je pak napětí a tuhost, tím vyšší je základní frekvence kmitání. Hlasový rozsah určuje nejniţší a nejvyšší tón, který člověk dokáţe vytvořit při zpěvním hlase (Mašura, S., 1964). Konverzační poloha hlasu se vţdy nachází v dolní části hlasového rozsahu hlasu jedince. Průměrný frekvenční rozsah lidského hlasu vyjadřuje následující obrázek: (obr. 3).
Obr. 3 Průměrný frekvenční rozsah lidského hlasu. Převzato z: Mojmír Lejska (2003, s. 122). Výška hlasu se mění především úmyslně a to buď při zpěvu, či při modulaci hlasu. Celý proces změny výšky je poměrně sloţitý – jednak je nutno zkracovat fonační štěrbinu a jednak zvyšovat napětí hlasivek. Tento děj vyţaduje přesnou koordinaci motorické funkce centrální nervové soustavy, neporušené nervové spoje a svaly hrtanu. 14
Přesnost, rychlost a plynulost změny výšky hlasu je pak závislá na zkušenostech interpreta. Průměrný rozsah neškoleného hlasu je o něco větší neţ dvě oktávy (Lejska, M., 2003). Intenzita hlasu je další základní charakteristikou lidského hlasu. Fyzikálně se vyjadřuje v decibelech (dB). Síla hlasu závisí na mnoha faktorech. Silvestr Mašura (1964) uvádí, ţe intenzita hlasu závisí na tvaru násadní trubice (tj. rezonančních prostor nad hrtanem) a síle proudu vzduchu vycházejícího z plic. Dalším faktorem je stavba hrudníku. Jestliţe má někdo malý, vpadlý hrudník, bývá hlas slabý. Silvestr Mašura (1964) dále upozorňuje na různé překáţky v nose a nosohltanu, které také negativně ovlivňují sílu hlasu. Mojmír Lejska (2003) doplňuje, ţe sílu hlasu nejvíce ovlivňuje intenzita vzdušného proudu, který se nachází pod hrtanem a rozkmitává hlasivky. Čím je výdech mocnější, tím je i rozkmit kmitajícího vzdušného sloupce větší a hlas tudíţ silnější. Konverzační intenzita hlasu odpovídá takové síle hlasu, kterou komunikační partner slyší a rozumí jí a zároveň je co nejméně namáhavá pro mluvčího. Průměrná konverzační dynamika se pohybuje okolo 50 – 60 dB, celkový rozsah intenzity hlasu je 40 – 90 dB. Jako barvu hlasu (témbr hlasu) označujeme subjektivní akustický dojem, kterým na nás hlas působí. Vzniká součinností všech frekvenčních sloţek lidského hlasu: a) frekvence hrtanového tónu b) frekvence vyšších harmonických (alikvótních) tónů c) a frekvenční ladění rezonančních dutin (Lejska, M., 2003). „Barva hlasu je kvalitativní akustická vlastnost hlasu. Vycházejíc z definice barvy zvuku, je to ta vlastnost hlasu, která odlišuje dva hlasové projevy (zvuky) se stejnou výškou, hlasitostí a časovým průběhem“ (Kučera, M., et al., 2010, s. 11). Bohuslav Hála a Miloš Sovák (1962) uvádějí, ţe individuální barva hlasu je dána počtem, výškou a silou svrchních hlasových tónů (alikvotních tónů) čili jejich poměrem k tónu základnímu. Alikvotní tóny jsou celistvé násobky základního tónu. Nejvýznamnější je pro barvu hlasu frekvenční modulace v rezonančních dutinách. Barva hlasu je většinou neměnná. Avšak imitátoři jsou schopni pracovat i s touto hlasovou vlastností. Provádí to zejména změnou hranice formantů – posunem jazyka, hrtanu, postavením rtů, otevřením či uzavřením rezonanční dutiny. Jako
15
rhinofonii označuje Mojmír Lejska (2003) míru nosovosti v hlase. Jedná se o doplňkový parametr. Bohuslav Hála a Miloš Sovák (1962) pozorují jisté změny barvy hlasu v různých případech. a) nemoci mající vliv na průchodnost rezonančních prostor. b) psychické vlivy. Mohou to být jen stavy přechodné nebo trvalé. Přechodné stavy pozorujeme v hlase velmi zřetelně – radost, smutek, afekt. Také individuální duševní stavy se projevují v hlase vcelku markantně. Nezáleţí ani tak na hlasových moţnostech a fyzikálních vlastnostech, ale na způsobu, jak jedinec hlasu uţívá. Hlas tedy do jisté míry můţe odráţet i naše duševní rozpoloţení. c) Barva se také mění podle věku a pohlaví. Souvislost lze najít např. v tělesné konstituci, opotřebení hlasu. Také si lze všimnout tzv. hlasové barvy národní – porovnáme-li např. Němce a Francouze. Lidský hlas je dále ovlivňován fyziologickými vlastnostmi hlasu. Mezi ně řadíme i hlasové rejstříky. Pojem rejstřík je převzat z hudební terminologie, kde varhanní rejstříky označují zařízení pro rozezvučení řady píšťal, vydávajících tóny stejného zabarvení. Pro lidský hlas pojmem rejstřík myslíme řadu stejnorodých tónů, vyznačujících se stejnými akustickými vlastnostmi. Miloš Sovák (in Hála, B. a Sovák, M., 1962, s. 55) definuje hlasové rejstříky takto: „ Hlasové rejstříky jsou uměle stanovené řady tónů lidského hlasu, jejichž středy se vyznačují jistými charakteristicky odstupňovanými vlastnostmi jak fyziologickými (způsobem kmitání hlasivek, tvarem hlasové štěrbiny, utvářením rezonančních dutin atd.), tak akustickými (změnami v zabarvení hlasu), při čemž okrajové tóny sousedních řad v sebe plynule přecházejí.“ Praţská foniatrická škola tedy rozlišovala tři druhy rejstříků - řada tónů hlubokých se označuje jako hrudní rejstřík (prsní), řada tónů vysokých jako rejstřík hlavový a řada tónů mezi oběma předešlými jako rejstřík střední. Stanovení přechodu rejstříků je obtíţné, neboť záleţí na individuálních vlastnostech kaţdého jedince. Obecným vodítkem však můţe být, ţe přechod u hrudního rejstříku ve střední je u tenoru kolem f, přechod v hlavový f1. U barytonů jsou to tóny kolem e a e1, u basů d a d1. U ţenských hlasů je to obdobné, ale o oktávu výše. Tedy u sopránů f1 a f2, mezzosoprán e1 a e2 a u altů d1 a d2. Tyto okrajové tóny pak nazývá jako amfoterní – přechodové (Novák, A., 1996). 16
Mojmír Lejska (2003) však uvádí jen dva hlasové rejstříky a to hrudní a hlavový. Při tvorbě tónů v hrudním rejstříku kmitá celá hmota hlasivky, hlas je hlubší a tóny jsou rezonovány jakoby v hrudníku. Při postupu do vyšších poloh se mění celá technika tvorby hlasu. Kmitající část hlasivky se zkrátí, ale stále dovírá, hlas zní celkově výše a jeho myšlená rezonance se přesune do hlavy. Alexej Novák (1996) udává, ţe kmitá jen přední polovina hlasivek a při hranici horního rozsahu pouze okraj hlasivek. Tento rejstřík se pak nazývá hlavový, u muţských trénovaných hlasů falzet (Frostová, J., 2000). Tóny z oblasti přechodu mezi oběma rejstříky pak nazývá přechodové (amfoterní). Z těchto tónů je pak tvořen střední rejstřík, který je vloţen mezi zmíněné dva základní a o tóny z této oblasti lze tvořit obojím způsobem (Lejska, M., 2003). Velmi zřídka se objeví přirozený neškolený hlas s vyrovnanými rejstříky. U většiny naturálních – neškolených hlasů slyšíme zlom (změnu barvy a síly hlasu) mezi nízkou a vyšší hlasovou polohou. Tyto hlasy uţívají hrudního rejstříku aţ do vyšších poloh, bez toho, aby hlas odlehčily. Na určitém místě se pak hlas zlomí a pokračuje do nevycvičeného, slabého hlavového rejstříku. Snahou kaţdého školeného hlasu je vyrovnání obou rejstříků, aby hlas byl v celé své šíři dynamicky i barevně jednotný, bez hlasového zlomu. Ideálně vyškolený hlas je tedy vnímán jako „jednorejstříkový“. Dochází zde k jevu, který se označuje jako krytí rejstříků. Hrtan se v ideálním případě mírně sniţuje a dochází k míšení určitých poměrů hlavové a hrudní rezonance. U kaţdého typu hlasu a jednotlivých tónů se poměr hlavové a hrudní rezonance liší. Obecně lze říci, ţe u muţských hlasů převládá více hrudní rezonance a u ţenských hlavová (Frostová, J., 2000). Další fyziologickou vlastností hlasu jsou hlasové začátky. Tento název označuje způsob, jakým se začíná fonace. Mojmír Lejska (2003) definuje hlasový začátek jako okamţik, kdy se vazy hlasové na počátku fonace poprvé přiloţí k sobě, začíná první uzávěr hlasivkové štěrbiny a hlasivky začínají kmitat. Hrtan je v počáteční fázi ve ventilačním postavení, hlasivky jsou široce rozevřeny. Vzduch proudí vzhůru. V této chvíli začíná tvorba hlasu. Hlasivky se k sobě přiblíţí a domknou, po vytvoření patřičného tlaku ve vzduchovém sloupci pod nimi začínají kmitat (viz výše). Tento skok hlasivek, vedoucí ke vzniku hlasu, je hlasový začátek. Je motoricky a energeticky velmi náročný. Čím je však tento pohyb úspornější, tím jsou hlasivky méně namáhány a méně náchylné k poškození.
17
Hlasové začátky rozlišujeme tři: měkký, dyšný a tvrdý. Měkký hlasový začátek je k hlasivkám nejšetrnější. Proudící vzduch není zadrţen, od začátku se ho uţívá k fonaci, pozvolně rozkmitává hlasivky. Vše trvá zlomek vteřiny. Dyšný hlasový začátek se akusticky projevuje jako hlasový šelest, který postupně přechází ve zvuk. Mezi hlasivkami zůstává drobná štěrbina, kterou uniká část vzdušného proudu. Tento typ hlasového začátku bývá často příznakem organického poškození hlasivky. Můţe však být i nesprávným návykem tvoření hlasu (Lejska, M., 2003). Bohuslav Hála a Miloš Sovák (1962) označují dyšný hlasový začátek jako zvláštní formu měkkého hlasového začátku. Prudké vyraţení hlasu se nazývá tvrdý (ostrý) hlasový začátek. Hlasivková štěrbina je pevně uzavřená. V zápětí je prudce rozraţena dechem nahromaděným pod ní a aţ po tomto výbuchu dojde ke kmitání hlasivek. Je to nesprávný způsob vytváření hlasu, můţe mít za následek poruchy hlasu a je neekonomický svou spotřebou dechu. Tvrdý hlasový začátek bývá uţíván při křiku, překřikování (hlavně u dětí) apod. Fonační doba je dalším fyziologickým parametrem hlasu. „ Je to v sekundách vyjádřený čas, během kterého dokáže vyšetřovaná osoba po jednom nadechnutí udržet nepřetržitě fonovaný tón. Délka fonace při jediném výdechu je závislá především na síle tónu. Čím je plynulejší výdechový proud a čím je vyšší zásoba vzduchu v plicích, tím je fonační doba delší “ (Lejska, M., 2003, s. 130). Průměrná fonační doba se pohybuje mezi 15 – 20 sekundami. Školení zpěváci mohou dosáhnout výdrţe aţ kolem jedné minuty. Nejdelší fonační doba je v rozmezí 50 – 80 dB intenzity výdechového proudu, nejefektivněji se vyuţívá dechová kapacita. Jedinec tedy mluví úsporněji hlasitou klidnou řečí, neţ šepotem či křikem (Lejska, M., 2003). Hlasové pole znázorňuje frekvenční a intenzitní rozsah hlasu v jednom grafu. Frekvenční rozsah hlasu (od nejniţšího k nejvyššímu), nebo intenzitní (od nejslabšího k nejsilnějšímu). Pravidelným cvičením lze dosáhnout zvýšení obou těchto rozsahů (Kučera, M., et al., 2010).
18
1.3 Ontogeneze lidského hlasu Stejně jako všechny orgány v našem těle, i hlas prochází svým vývojem. Mění se během ţivota co do rozsahu a při dospívání se rozlišuje z jednopohlavního dětského hlasu v hlas diferencovaný podle pohlaví. Hlas je jedním z prvních projevů novorozence – reflexní křik. Vzniká jako reakce na změnu prostředí. Novorozenecký křik bývá u všech dětí stejný, rozsahem se pohybuje kolem komorního a1, tj. 440 – 450 Hz (Ferdinand, O., 1981). Novorozenec dokáţe měnit charakter hlasu, a to na základě pocitu libosti a nelibosti. Objevují se také dva typy hlasových začátků. Měkký hlasový začátek je uţíván při pocitu libosti a tvrdý vyjadřuje pocit nelibosti (Lejska, M., 2003). Silvestr Mašura (1964) uvádí, ţe fonační doba u novorozenců je velmi krátká, trvá řádově jednu aţ dvě sekundy. Záhy se však prodluţuje, jen co se dítě naučí hospodařit se vzduchem vydechovaným z plic. Nejrozsáhlejší studii věnovanou analýze dětských křiků publikovala Eva Sedláčková v roce 1967 – „Development of the acoustic pattern of the voice and speech in the newborns infants.“ Autorka zjistila, ţe výška novorozeneckých křiků se pohybuje kolem a1. Zajímavostí je, ţe během prvního roku ţivota se u dětí vytvoří zcela jasná formantová struktura, která je charakteristická pro jejich hlasy v budoucnu (in Novák, A., 1996). Další rozsáhlou monografii o dětském křiku publikoval v roce 1982 Hirschberg. Analyzoval, jak se v dětském křiku odráţí patologický nález v centrálním nervovém systému. Dále existuje řada studií např. o syndromu kočičího křiku (cri du chat), který je podmíněn chromozomální aberací (in Novák, A., 1996). Kojenec vydává řadu zvuků při náhodném postavení mluvidel. V období mezi druhým a třetím měsícem ţivota dítěte vzniká akusticko-fonační reflex, který je důleţitý pro rozvoj řeči jako takové (Novák, A., 1996). Rozash dětského hlasu se postupně zvětšuje a to co do dynamiky tak do frekvence. V předškolním věku je rozsah hlasu dítěte přibliţně jedna oktáva (d1-c2). Chlapci i dívky mají v tomto věku mluvní i zpěvní hlas podobný. V předškolním věku se vytvářejí zpětnovazebné reakce na slyšený zvuk. Je tedy důleţité, aby pedagogové korigovali hlasové projevy dětí při zpěvu, nenechávali je zpívat falešně a tlačeným hlasem (Vydrová, J., 2009).
19
Po sedmém roce ţivota se společně s vývojem tělesným dále vyvíjí i hlas. Dynamický rozsah hlasu u dětí ve školním věku bývá menší, neţ po pubertě (Novák, A., 1996). Frekvenční rozsah se rozšiřuje přes jednu oktávu, většinou v rozmezí h – fis2. U některých dětí lze pozorovat rozšíření do hrudního rejstříku d – a, nebo tóny gis2 – d3 z hlavového rejstříku (Frostová, J., 2000). První velká změna hlasu nastává v období puberty, kdy vlivem inkrece pohlavních hormonů dochází k fyziologickému zvětšování hrtanu. Tuto přeměnu nazýváme mutace. V tomto období začínají pracovat pohlavní ţlázy, v nichţ se tvoří pohlavní hormony. U ţen jsou to estrogeny a progesteron (tvoří se ve vaječnících) a muţů testosteron (tvoří se ve varlatech). Vlivem těchto látek dochází k zásadnímu rozlišení obou pohlaví (Vydrová, J., 2009). Hrtan je tedy počítán k orgánům, na němţ se projevují sekundární pohlavní rozdíly. Mutační změny nastávají u obou pohlaví, jen u dívek je méně zřetelná. K těmto změnám dochází v posledních letech dříve, neboť i puberta se objevuje dříve. U dívek tedy mezi 12. – 14. rokem a u chlapců mezi 14. – 16. rokem. Připomeneme-li si, ţe dětská hlasivka měří asi okolo 10mm a dospělá pak od 13mm (soprán) po 25mm (bas), dochází opravdu k překotným změnám. Hlasivka tedy vyroste podle typu o 3 – 6mm u dívek a o 7- 15mm u chlapců (Vydrová, J., 2009). U dívek se rozsah hlasu rozšíří v průměru o kvartu směrem nahoru a o sextu směrem dolů. U chlapců se hlas sníţí o přibliţně o jednu oktávu. Průběh mutace můţeme z hlediska funkčního rozdělit do tří období. Přípravné období – premutace – se projevuje kolísáním hlasu, zhrubnutím, zesílením a ztrátou vysokých tónů zpěvního hlasu. Období hlasové krize – vlastní mutace – je charakterizováno selháváním a přeskakováním hlasu (především u chlapců). Toto období trvá průměrně asi tři měsíce. Hlasivky jsou často překrvené, v nálezu objevuje asymetrie hlasivek (jedna hlasivka je delší, neţ druhá). Tato asymetrie se ale většinou po ukončení mutace vyrovná (Vydrová, J., 2009). V chrupavčité části hlasivek nemusí docházet k závěru; v těch místech zůstává trojúhelníková hlasivková štěrbina (tzv. mutační trojúhelník) a obraz pak připomíná obrnu (m. arytenoidei) (Novák, A., 1996). Chlapecký i dívčí hrtan roste často tak překotně, ţe jeho motorické ovládání se stává na čas nestabilním a hlas je nestabilní (přeskakuje).
20
Poslední období je postmutační, jeţ je charakterizováno úpravou hlasu a vyzráváním. Hlasový rozsah se ustálí, u obou pohlaví obnáší po mutaci v průměru dvě oktávy. Vyzrávání hlasu trvá několik let (Ferdinand, O., 1981). Častou otázkou je, zda během mutace smí mládeţ zpívat, či nikoli. Zpěv pod vedením zkušeného pedagoga by měl být prospěšný a měl by přispívat k ustálení správné hlasové polohy. Je však nutno přihlíţet k individuálním moţnostem ţáka a v případě problémů se zpěvem na čas přestat (Ferdinand, O., 1981). Ve sborech je situace o něco sloţitější. Dobrý sbormistr by si měl své zpěváky poslechnout několikrát do roka sólově. Kdyţ objeví mutujícího chlapce, je lepší jej na několik měsíců ze sboru vyřadit. Alexej Novák (1996) poznamenává, ţe především u chlapců můţe zpěv vést k prodlouţení mutace nebo ke vzniku perzistujícího fistulového hlasu. Jedinec setrvává u dětského způsobu fonace, konverzační hlas je také stále v dětské poloze. U dívek je to obtíţnější, neboť mutace není tak výrazná. Hlas dívky bývá zastřený, ztrácí nosnost, těţko tvoří vysoké tóny a získává nápadné přechody mezi rejstříky. Pozorujeme zvýšenou únavnost hlasu. Mimo fistulového hlasu u chlapců Bohuslav Hála a Miloš Sovák (1962) popisují další problém, a to mutaci obrácenou (inverzní), při níţ se hlas děvčat nápadně prohloubí. Existují jedinci, kterým hlasová přeměna nedělá potíţe, ale jiní se mohou potýkat s hlasovými problémy několik let (Vydrová, J., 2009). V dřívějších dobách, zvláště ve středověku a hlavně v Itálii, se uplatňoval při sborovém ale i sólovém zpěvu hlas kastrátů. Sbormistři měli těţkosti s udrţením sborů – bylo třeba stále školit nové chlapce, coţ bylo náročné. Vymysleli tedy metodu, jak udrţet chlapecký hlas (který je zvučnější a barevnější, neţ dívčí) do dospělosti. Tito jedinci byli umělým zákrokem zbaveni pohlavních ţláz. Zákrok se však musel uskutečnit ještě před začátkem mutace, poněvadţ později, po pubertě, uţ kastrace nepřináší ţádné změny hlasu. Velikost hrtanu kastrátů se blíţila velikosti nekastrovaných muţů. A díky absenci pohlavních ţláz se v chrupavkách hrtanu kastrátů neukládá tolik vápenatých solí, hlas tedy stárnul pomaleji. Jelikoţ muţi mají větší tělesnou konstituci, a tudíţ se dají předpokládat i větší rezonanční prostory, neţ u ţen, je hlas kastrátů krásnější svou barvou. Hlas kastrovaných chlapců se pak dal výborně školit, je čistý, jasný a silný. Kastrace u děvčat se neosvědčila, jejich hlas se stal drsným a hlubokým (Mašura, S., 1964).
21
Hlas v dospělosti se tedy u obou pohlaví výrazně liší. Hlasové rozdíly jsou podmíněny následujícími organickými a funkčními odlišnostmi: Velikost celého hrtanu (i vnitřní rozměry) Rozměry hlasivky – jak její délka, tak i šířka Hmota hlasivky Frekvence kmitání hlasivek Poloha hrtanu – u ţen je výše, neţ u muţů Prokrvení hlasivek (u ţen je proměnlivé vlivem menstruačního cyklu) Velikost rezonančních prostor (dáno tělesnou konstitucí) (Lejska, M., 2003). Není-li porušena hormonální činnost pohlavních ţláz, pak v období pomutačním není vývoj hlasu ukončen. To se týká především hlasu zpěvního, u kterého přibývá uměleckých kvalit a podle zkušenosti se tvrdí, ţe umělecký hlas vrcholí u muţe kolem 35. – 38. roku, u ţen kolem 30. roku ţivota (Hála, B. a Sovák, M., 1962). Výška konverzačního hlasu se pohybuje u muţů mezi F – H, u ţen pak mezi f – c1. Frekvenční rozsah se udává 1 – 1 1/5 oktávy, u školených hlasů 2 ¼, 2 1/5 oktávy. Dynamický rozsah činí průměrně 25 dB. Podle zabarvení hlasu, jeho rozsahu a znělosti rozeznáváme tři druhy ţenských hlasů (soprán, mezzosoprán, alt) a tři muţských (tenor, baryton, bas).
Průměrné
rozsahy (viz výše obr. 3). S přibývajícím věkem dochází k úbytku pohlavních hormonů, díky němuţ se sniţuje elasticita a napětí tkání. Ţeny zpěvačky mají nevýhodu oproti muţům v rychlejším úbytku hormonů v období klimakteria. Ovšem atrofii a sníţení elasticity svalů a tedy i hlasu se dá zabránit cvičením. V současné době také existuje řada hormonálních preparátů. Kolem sedmého decenia jiţ dojde k takovému úbytku hormonální produkce, ţe se typické rozdíly mezi muţským a ţenským hlasem začnou vytrácet. Na hlasivkách dochází ke změnám, napětí hlasivek je sníţené, hlasivkový sval atrofuje. Takové hlasivky jiţ při fonaci nedovírají a hlas získává dyšnou příměs. I ostatní tkáně a ţlázky podléhají opotřebení. Hlas tedy ztrácí nosnost a sílu, částečně i barvu. Stárnutí podléhají i klouby, které umoţňují pohyb hlasivek, proto bývá stařecký hlas roztřesený (Vydrová, J., 2009). V chrupavce štítné a prstencové nacházíme známky osifikace a kalcifikace (Novák, A., 1996).
22
Výrazně je kvalita hlasu ovlivněna změnami v respiračním systému. Patologické změny respiračního systému mohou ovlivnit kvalitu hlasu natolik, ţe působí dojmem hlasové poruchy (Novák, A., 1996). Stárnutí hlasu je však velmi individuální. Existují jedinci, kteří mají atrofické změny na hlasivkách jiţ po čtyřicítce, a naopak lidé, kteří profesionálně zpívají ještě po šedesátce (Vydrová, J., 2009).
1.4 Hlasová hygiena Hlasová hygiena je důleţitým faktorem při řešení hlasových problémů. Probíhá jednak v rovině prevence, jednak – po zanedbání preventivních zásad a při onemocnění – v rovině léčby (Lejska, M., 2003). K preventivní hlasové hygieně je nutno přihlíţet v podstatě od narození aţ ke stáří. Obzvláště důleţitá je tato oblast u lidí zaměstnaných jako pedagogové, herci, zpěváci, řečníci, politikové apod., tedy tam, kde probíhá sdělování informací faktografických či výrazových skrze hlasové komunikativní kanály. Proto je nutno udrţovat je ve stavu zdravé akceschopnosti hygienickými opatřeními, podobně jako zdraví celého organismu je podporováno celkovou hygienou. Hygiena hlasu zahrnuje správnou ţivotosprávu s dostatkem pohybu a zdravě volenou stravou; předpokládá ochranu před vnějšími i vnitřními negativními vlivy, hlasová školení a cvičení správnou technikou (zejména u profesionálů) i nutný hlasový odpočinek; při onemocnění pak včasnou léčbu a hlasový klid (Lejska, M., 2003). Mojmír Lejska (2003) doporučuje i preventivní prohlídky hlasového aparátu. Hlasová hygiena je tedy soubor zásad a technik, jejichţ dodrţování slouţí k udrţení zdravého a výkonného hlasu, tj. slouţí jako prevence onemocnění hlasu, vzniku hlasové poruchy. Na tvorbě zdravého hlasu se podílejí tři faktory: fyzikální, biologické a psychické (Kollár, A., 1992). Tyto faktory se do jisté míry prostupují a vzájemně ovlivňují – o vlivu ţivotního prostředí na zdravotní stav není pochyb stejně jako o vazbě lidské psychiky na fyziologické projevy člověka. Fyzikální faktory K podmínkám, které negativně působí na hlasové projevy, patří např. pobyt na studeném vzduchu, v prašném a větrném prostředí, v klimatizaci a zakouřeném
23
prostředí, v příliš suchém vzduchu či v prudce se měnících teplotách. Tyto faktory dráţdí sliznice, oslabují imunitu a přispívají ke vzniku zánětů. V konkrétní aplikaci této skutečnosti na seznam hygienických zásad se zpěvákům a hercům nedoporučuje vystupovat venku při špatném počasí či v zakouřených prostorách. Hlasové kvalitě prospívá vzduch čistý, vlhký, nepříliš chladný (Frostová, J., 2000). Biologické faktory Biologická vyvinutost a imunita hlasového ústrojí je individuální. Ve všech případech je však doporučováno dodrţovat zdravou ţivotosprávu. Opět především u zpěváků zacházejí hygienické rady aţ do překvapivých stravovacích i jiných jemností. Literatura upozorňuje na nebezpečí tzv. gastroezofageálního refluxu, jenţ vzniká v případě, kdy nadměrné mnoţství ţaludeční kyseliny stoupá zpět ze ţaludku ke sliznicím jícnu a hltanu a poškozuje je – vyvolává negativní změny na hlasivkových kloubech (Vydrová, J., 2009). Zmíněná autorka hovoří téţ o škodlivosti většího mnoţství kávy, kombinace kávy a dţusu, alkoholu a kouření; doporučuje udrţovat stabilní tělesnou váhu a hodně tělesné aktivity, ne však přehnaně namáhavé. Jana Frostová (2000) doporučuje dokonce prospěšnost konkrétních pohybových činností – plavání, cyklistiku, bruslení, tenis, turistiku – vše ovšem pouze v rekreační míře (běh povaţují za škodlivý). Systém stravování dolaďují takto: je nutná strava nepříliš dráţdivá, bohatá na vitamíny – tedy s hojným zastoupením ovoce a zeleniny; dále je nutný dostatek tekutin, avšak ne příliš ledových ani horkých; zdůrazňují nezneuţívání léků všeho druhu, raději infekcím preventivně předcházet. Dostatečný spánek, otuţování a všeobecná hygiena je samozřejmou součástí ţivotosprávy při řešení jakýchkoli zdravotních problémů - tedy i hlasových. Do porušování správné ţivotosprávy lze zahrnout i uţívání návykových látek. Nejčastěji se setkáváme s kouřením cigaret a to jak v aktivní, tak pasivní formě. Pasivní kuřák je osoba, která sama nekouří, ale vdechuje kouř z okolí. Účinek kouření se individuálně značně liší, vţdy ale zůstává škodlivý. Kouř obsahuje malé částečky dráţdidel a látek, které se usazují na sliznici, vysušují ji a znehodnocují její jemný krycí povlak (Kollár, A., 1992). Jakoţto pro celý organismus, ani pro hlas není vhodné naduţívání některých léků, drog a alkoholu. Uţití drogy vyvolává změnu vnímání, či bdění, ovlivňuje psychiku jedince. Člověk přestane korigovat své chování a tedy i hlasové projevy. 24
Pravidelné naduţívání alkoholu vede ke ztrátě pevnosti hlasu vlivem rozšíření cév v podslizničním prostoru hlasivek (Vydrová, J., 2009). Některé léky omezují sekreci ţláz včetně slinných a hlenových. Tyto vlastnosti mají zejména medikamenty uţívané proti křečovým bolestem, alergickým projevům s některé uklidňující léky. Jiná řada léků způsobuje svalovou ochablost, čímţ můţe sniţovat výkonnost hlasového ústrojí (Kollár, A., 1992). Důleţitá je i technika dýchání – mělo by převaţovat dýchání nosem, při němţ se včas zachycují vnější nečistoty (díky řasinkovému epitelu) a ohřívá se vzduch před vstupem do hrtanu a dalších dýchacích cest. Při dýchání ústy totiţ vzduch proudí přímo do hrtanu a bezprostředněji ohroţuje citlivé sliznice (Frostová, J., 2000). Bohuslav Hála a Miloš Sovák (1962, s. 81) doplňují: “Při mluvení se vdechuje i ústy. Vdech má být neslyšitelný; jakýkoli šelest při vdechu znamená zúžení v horních dychadlec…Tvoření hlasu zároveň s výdechem je základní podmínkou hlasové ekonomie; začátek hlasu má být vždy měkký.“ O měkkých začátcích jakoţto prevenci hlasových poruch hovoří i jiní autoři, např. Jitka Vydrová (2009). Ke zmíněné biologické oblasti náleţí také otázky namáhání hlasu v době mutace a u ţen při menstruaci. V prvním i druhém případě se názory mírně od sebe odchylují – někteří odborníci preferují zákaz zpěvu v těchto obdobích, jiní jej povolují pouze v omezeném rozsahu. Při první menstruaci u dívek však platí přísný zákaz (Hála, B. a Sovák, M., 1962). Jitka Vydrová (2009) uvádí jako prevenci vzniku hlasových poruch hlasový klid. Hlasový klid autorka definuje jako dobu odpočinku pro hlas, tj. nejen nezpívat, ale ani nemluvit. Po delším hlasovém výkonu má vţdy nastat doba odpočinku, stejně jak je tomu u sportovců po závodě. Hlasový klid také doporučují lékaři i při léčbě jiţ vzniklé hlasové poruchy (onemocnění hlasu). Psychické faktory Nesmírně důleţitá je při problémech s hlasem oblast psychiky. Pohlédneme-li na vývoj lidského hlasu od narození ke stáří, uvědomíme si význam formování kaţdého jednotlivce působením na psychiku. Zpočátku je člověk ovlivňován nejbliţšími bytostmi - matkou, otcem, sourozenci, příbuznými. Je-li rodinné prostředí harmonické, relativně klidné, neuchyluje se kojenec, batole či dítě předškolního věku příliš často k pláči a křiku, který zanechává na vyvíjejících se hlasivkách negativní stopy; nejsou-li 25
projevy dítěte příliš potlačovány, nevyvíjí se jeho hlasový projev k sevřenosti či násilnému vytlačování, aby překonal bariéru méněcennosti; je přirozeně uvolněný (Hála, B. a Sovák, M., 1962). Dalším psychickým ovlivňováním prochází dítě ve věku školním. Nepoučení pedagogové často hovoří nepřirozeně – o tercii či kvartu vyšším hlasem neţ je jejich normální mluvní poloha a také hlasem vyumělkovaně zesíleným. Ţáci je vědomě či podvědomě napodobují – vzniká tzv. „školní hlas“ s nezdravě vyráţenými, tvrdými začátky slov, nepřirozeným intonačním zvýšením a silou (Frostová, J., 2000). Toto nebezpečí ještě vzrůstá při hromadném hlasitém čtení, recitaci a dokonce ve školním sborovém zpěvu. Ve školních sborech jsou ţáci často zařazováni do nesprávných hlasových skupin, jsou nuceni zpívat pasáţe o větším intonačním rozsahu, neţ dovolují jejich fyziologické moţnosti (do šesti let je doporučen pouze rozsah kvarty či kvinty – (Hála, B. a Sovák, M., 1962), jsou nuceni k zesilování, coţ hrtan namáhá a zanechá negativní stopy na hlasivkách i v psychice – špatné návyky pak vše prohlubují. Ţáci ztrácejí v intenzitě společného zvuku moţnost vlastní sluchové kontroly; zhoršuje se i zřetelnost artikulace. Odborná literatura doporučuje nejprve výcvik ve zpěvu sólovém a teprve po zafixování pozitivních návyků přejít ke zpěvu sborovému (Hála, B. a Sovák, M., 1962). K těmto aspektům můţe ovšem přihlíţet pouze pedagog v tomto směru nejen vzdělaný, ale také schopný správnou hlasovou hygienu sám dodrţovat. „Každému učiteli by prospělo, kdyby vždy ráno a také dřív než začne vyučovat, sám se rozezpíval alespoň pětiminutovým hlasovým cvičením ve střední poloze svého hlasu. Odstranil by tím jednak hleny, které např. ráno pokrývají sliznice, jednak by tím hlasivky prokrvil a připravil na několikahodinové mluvení a zpívání.“ (Frostová, J., 2000, s. 32). Tím se dostáváme k problematice hlasové hygieny profesionálních zpěváků. Její součástí je kaţdodenní rozezpívávání, které „ověřuje kondici“ a prohlubuje správné návyky při zpěvu – tím podporuje nutné sebevědomí zpěváků, potřebné ke zvládání pódiového stresu - trémy. “Tkáně fonačního aparátu se nastaví na správné napětí a hlasivkové klouby se uvolní. Hlasový profesionál by měl používat cvičení, kterými se rozezpívá nebo rozmluví, každé ráno i ve dnech, kdy žádné vystoupení nemá…trvají pět až deset minut…Po každém delším pěveckém výkonu má nastat doba odpočinku, hlasového šetření po dobu několika hodin.“ (Vydrová, J., 2009, s. 151).
26
Hlasový aparát lze rozdělit na ústrojí respirační, fonační a modifikační. Propojením jednotlivých funkcí zdravého aparátu za koordinace nervové soustavy vzniká hlas. Hlas je zvuk, který vznikne průchodem hrtanového tónu vzniklého kmitáním hlasivek rezonančními dutinami – supraglottickým prostorem (tzv. násadní trubicí) a má své specifické fyzikální a fyziologické vlastnosti. Tyto vlastnosti jsou u každého jedince zcela individuální. Hlas prochází od narození až do stáří typickým vývojem, souvisejícím s hormonální činností pohlavních žláz a s růstem organismu. Péčí o zdravý hlas se zabývá hlasová hygiena, což je soubor zásad a technik, jejichž dodržování slouží k udržení zdravého a výkonného hlasu, tj. slouží jako prevence onemocnění hlasu, vzniku hlasové poruchy.
27
2 Poruchy hlasu
2.1 Vymezení poruch hlasu Dříve neţ se začne vlastní popis poruch hlasu, je nutné si definovat pojem „normální hlas“. Wendell Johnson, et al. (1965) ve své knize určil několik kritérií, které popisují tento pojem: Zabarvení hlasu musí být příjemné, s určitou dávkou hudebnosti, bez zbytečných zvuků a nepatřičných mezer, bez perturbací. Výška tónu musí být adekvátní k věku a pohlaví mluvčího. Hlasitost musí být adekvátní k dané situaci, ne tichá na hranici srozumitelnosti nebo nesrozumitelná při běţném poslechu, ani příliš hlasitá aby na sebe nepřiváděla nepatřičnou pozornost a odpovídala dané situaci. Adekvátní flexibilita – variace v zabarvení a výšce tónu musí být schopna vyjádřit důraz či drobné nuance značící individuální pocity mluvčího. Adekvátní udržitelnost – hlas musí vyhovět sociálním a pracovním potřebám jednotlivce, i kdyţ je zapotřebí zvýšit hlas. Po definování „normálního“ hlasu můţeme říci, ţe vše co není normální, je abnormální, tudíţ se můţe jednat o poruchu hlasu. Přestoţe o hlasových poruchách mluvíme tehdy, kdyţ zabarvení, výška hlasitost nebo flexibilita hlasu se odlišuje od ostatních podobného věku, pohlaví a etnické skupiny, nejsou dána ţádná fixní kritéria, která by přesně definovala abnormální hlas. Stejně tak i kritéria pro „normální“ hlas nejsou absolutní (Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Jinou definici hlasových poruch nabízí Libuše Válková (2008). Ta uvádí, ţe zdravý hlasový projev vzniká jako „...dokonalá vzájemná funkční souhra činnosti hlasového, dechového a artikulačního ústrojí...“ (Válková, L., 2008, s. 17). Výchylky z této rovnováhy, které se projevují zvukovým defektem, pak označuje jako hlasové poruchy. Porucha hlasu, která je charakteristická pro nemoci hrtanu, je velmi často doprovázena chrapotem. Chrapot můţe vznikat dvojím způsobem, buď změnou jejich hmoty, kdy hlasivky kmitají nepravidelně, nebo změnou závěru hlasové štěrbiny, kterou při tvorbě tónu uniká vzduch a můţe se projevit jako šelest v hlase (Novák, A., 1996). 28
V literatuře se nejčastěji setkáme s dělením poruch hlasu na základě etiologie na poruchy hlasu organického původu a funkční poruchy hlasu. Nicméně mezi oběmi diagnostickými jednotkami neexistuje ostrá hranice, proto se pouţívá i třetí jednotka – poruchy hlasu sloţené (či nejasné) etiologie (Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009; Kučera, M., et al., 2010). Jednotlivé diagnostické skupiny mohou mezi s sebou plynule přecházet nebo tvořit vývojová stadia (Kučera, M., et al., 2010). Další moţností, jak rozdělit hlasové poruchy je dělení na reverzibilní (vratné) a ireverzibilní (nevratné). Tohoto dělení však nebude pouţito v této práci. Martin Kučera, et al. (2010, s. 23) dokonce navrhuje pro praktické pouţití upustit od umělého dělení a „soustředit se na jednotlivé klinické jednotky, bez snahy o jejich zařazení do vžitých dělení“.
2.2 Poruchy hlasu na organickém podkladě O poruchách hlasu na organickém základě mluvíme tehdy, pokud jsou způsobeny strukturálními (anatomickými) změnami nebo fyziologickými chorobami. Můţe se také jednat o nemoci samotného hrtanu nebo neurologické nemoci, které ovlivňují strukturu nebo funkci hrtanu (Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). U organických poruch se také pouţívá dělení na primární a sekundární poruchy, kdy sekundární organické poruchy vznikají jako následek jiné nemoci, např. funkčních hlasových onemocnění (viz kapitola 2.3). V tabulce 1 jsou uvedeny některé příklady nemocí hlasu organického původu. Vrozené poruchy
Neurologické poruchy
Traumata
Atresia
Spastická porucha
Vředy
Cri-du-chat
Porucha bazálních ganglií
Hlasové uzlíky
Laryngomalacia
Hyperkinetická chorea
Postintubační granulom
Subglotická stenóza
Hyperkinetická dysfonie
Popálení sliznice
Rozštěp hrtanu
Organický hlasový třes
Laryngokéla
Fonační apraxie
Benigní nádory
Downův syndrom
Akinetický mutismus
Papilomy
Lymfangliom
Palatofaryngolaryneální myoklonie
Chondrom Fibrom
Tab. 1 Seznam některých organických poruch hlasu. Převzato a upraveno z: Aronson, A.E. a Bless, D.M (2009, s. 6). 29
Zánětlivé stavy
Metabolické poruchy
Maligní nádory
Laryngitis
Hypotyreóza
Adenokarcinom
Blastomykóza
Hypertyreóza
Fibrosarkom
Tuberkulóza
Amyloidóza
Lymfom
Epiglotitits
Wegenerova granulomatóza
Neurofibrosarkom
Černý kašel
Revmatoidní artritida
Maligní melanom
Tyfusová horečka Histoplazmóza Esofageální reflex Tab. 1 - pokračování Seznam některých organických poruch hlasu. Převzato a upraveno z: Aronson, A.E. a Bless, D.M (2009, s. 6). Vrozené poruchy hlasu Vrozené poruchy hlasu jsou přítomny od narození bez ohledu na příčinu (Williamson, G., 2008). Pokud mají genetický podklad, bývají dědičné, pokud se jedná o malformace, dědičné nebývají. Mezi nejznámější vrozené poruchy hlasu patří cri-duchat (syndrom kočičího křiku) a rozštěpové vady. Cri-du-chat je geneticky podmíněné onemocnění s prevalencí 1:15.000 – 1:50.000 narozených (Kristofferson, K.E., 2008). Charakteristický pro toto onemocnění je pláč novorozenců, který připomíná kočičí mňoukání a je okamţitě rozeznatelný od pláče ostatních novorozenců (Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Mezi další znaky tohoto syndromu patří nízká porodní váha, mikrocefalie, obličejový dysmorfismus a mentální retardace (Mainardi, P.C., 2003). Pomocí cytogenetické analýzy se zjistilo, ţe pro cri-du-chat je typická delece části krátkého raménka chromosomu 5 (5p). Pozdější studie prokázaly, ţe delece v oblasti 5p15.3 je zodpovědná za charakteristický pláč, zatímco delece lokusu 5p15.2 je příčinou vzniku ostatních znaků tohoto onemocnění (Overhauser, J., et al., 1993). Vznik „kočičího křiku“ je připisován anomáliím na hrtanu (malý a úzký) a na epiglotis (malý, ochablý, hypotonický) (Mainardi, P. C., 2003). Hlas novorozenců je výrazně vyšší neţ je obvyklé (860 Hz u cri-du-chat vs. ~ 500 Hz u zdravých dětí), pak prodlouţená fonační doba (~ 2,6 s) a i další hlasové parametry se odlišují od zdravých dětí (Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009).
30
Závaţným vrozeným onemocněním je rozštěp hrtanu. Tento typ postiţení je charakterizován nedostatečným oddělením dýchací a trávicí trubice na úrovni hrtanu a trachei. Incidence rozštěpu hrtanu je 1:10.000 – 1:50.000 narozených dětí a je často asociována s dalšími nemocemi, např. G-syndromem. Jedinou moţnou terapií je operativní zákrok, při němţ hrozí poškození hrtanu nebo nervů, kterého inervují (Roth, B., et al., 1983). Nicméně v těchto případech se nejdříve řeší záchrana ţivota dítěte a aţ pak moţné hlasové problémy (Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Křik takto postiţených dětí je slabý aţ afonický s moţným výskytem chrčení (Roth, B., et al., 1983; Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Zánětlivá onemocnění Zánětlivá onemocnění jsou velmi časté příčiny poruch hlasu (Novák, A., 1996). Dle délky trvání zánětu jej můţeme rozdělit na akutní a chronický a dle příčiny na infekční a neinfekční (Kučera, M., et al., 2010). Mezi akutní záněty se řadí běţná a většinou banální onemocnění jako je chřipka, nachlazení či rýma. Rezonanční dutiny ucpané hlenem a zduřelé hlasivky výrazně mění kvalitu hlasu, případně mohou způsobit aţ afonii (Lejska, M., 2003). V těchto případech se doporučuje hlasový klid, jelikoţ nadbytečné pouţívání hlasu v průběhu nemoci můţe způsobit fixaci vadného hlasového stereotypu a v konečné fázi se mohou objevit ireverzibilní organické poruchy (Novák, A., 1996; Kučera, M., et al., 2010). Typickým případem chronických zánětů jsou chronické laryngitidy (záněty hrtanu). Laryngitidu můţeme dle Martina Kučery, et al. (2010) dělit na hypertrofickou a atrofickou. Hypertrofický zánět hrtanu bývá způsoben dlouhodobým kouřením, uţíváním alkoholu či nesprávným zacházením s hlasem. Je charakterizován zbytněním, vasodilatací a edémy hlasivek a jejich okolí (Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009; Kučera, M., et al., 2010). Příkladem rozsáhlého edému je Reinkeho edém, který vyznačuje destrukcí histologické stavby membrány oddělující epitel od spodnějších struktur (Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Martin Kučera, et al. (2010) nazývá Reinkeho edém „nemocí upovídaných kuřaček“, coţ přesně vystihuje jedny z hlavních bodů etiologie – naduţívání hlasu, kouření, klimakterium. Terapie se sestává z odstranění dráţdícího agens a zklidnění postiţeného místa. Při rozsáhlejším edému je moţné i chirurgické řešení (Kučera, M., et al., 2010).
31
Častým a typickým příkladem neinfekčního zánětu je laryngitis posterior vyvolaný gastrolaryngeálním refluxem ţaludečních šťáv, které jako jednu z hlavních komponent obsahují kyselinu chlorovodíkovou (Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009; Kučera, M., et al., 2010). Etiologie je většinou nejasná, jen v některých případech se prokáţe patofyziologické poškození ţaludku nebo svěračů jícnu (Kučera, M., et al., 2010). Přítomnost ţaludečních šťáv v hrtanu dráţdí hlasivky a můţe mít za následek vznik kontaktních vředů, granulomů a dysfonie (Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Poškození hlasu závisí na rozsahu poškození hlasivek. V prvních fázích se projevuje pouze zvýšená únava hlasu, která v pozdějších fázích přechází v chrapot a záchvaty kašle. Léčba spočívá hlavně v opravě stravy a sníţení kyselosti ţaludku, čímţ se dosáhne menšího dráţdění hrtanu. Doporučuje se i spolupráce s odborníkem gastroenterologem (Kučera, M., et al., 2010). Metabolické poruchy O poruchách metabolismu mluvíme tehdy, pokud je narušená tvorba nějakého enzymu nebo hormonu. Jako podskupinu metabolických poruch můţeme chápat endokrinní (hormonální) poruchy. V těchto případech se v důsledku poruchy metabolické dráhy nevytváří a nebo je vytvářen v nadbytku, některý z hormonů a vzniká tak hormonální disbalance. Hormonální disbalance však můţe nastat i po mechanickém odstranění produkční ţlázy (např. kastrace) nebo umělým přidáním hormonu od těla (např. antikoncepce, steroidy). Z pohledu hlasu mají větší význam endokrinní poruchy hlasu neţ vlastní metabolické poruchy. Poruchy funkce štítné žlázy Podle toho, jakým způsobem je porušeno mnoţství vytvořených hormonů štítné ţlázy, rozlišujeme dvě nejčastější diagnostické jednotky – hypotyreóza a hypertyreóza. Přičemţ mnohem běţnější je hypotyreóza. Pokud se hypotyreóza rozvine uţ v dětském věku, můţe vést aţ ke kreténismu, jelikoţ hormony štítné ţlázy (tyroxin a trijodthyronin) působí na vývoj mozku. V těchto případech se často jedná o vrozenou hypofunkci štítné ţlázy. V dospělosti je hypotyreóza způsobená především nedostatkem jodu v potravě (Zamrazil, V., 1998). Pokud není postiţená řeč v důsledku poškozené centrální nervové soustavy, jsou patrny na hlase. Hlas je hrubý, chraplavý a nepřirozeně hluboký. U dospělých se běţně vyskytuje i nedomykavost hlasivek. Po zahájení 32
adekvátní léčby, příznaky nemoci rychle odezní (Novák, A., 1996; Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Poměrně vzácně se vyskytuje hypertyreóza. Během této nemoci je hlas drsný, sípavý a hlubší. Rovněţ můţe být omezena hlasitost z důvodu ochablých dýchacích a fonačních svalů (Novák, A., 1996; Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Poruchy funkce pohlavních žláz Při poruchách funkce pohlavních ţláz můţe dojít i k poruše funkce produkce pohlavních hormonů. V důsledku toho se u jedince nevyvinou sekundární pohlavní znaky. Z logopedického hlediska je pozornost upřena především na vývoj hrtanu během puberty. V současné době jsou popsány problémy spojené především s hypofunkcí pohlavních ţláz, které je následováno relativním zvýšením vlivu hormonu opačného pohlaví – např. kdyţ u muţů klesne hladina testoteronu, přičemţ hladina estrogenu zůstane zachována, začne se projevovat funkce estrogenu ve zvýšené míře, platí to i opačně. Samozřejmě jsou známé i případy hyperfunkce pohlavních ţláz (Novák, A., 1996; Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Pokud se u ţen začnou projevovat muţské pohlavní znaky, mluvíme o virilizaci. Ta je charakterizována zvětšením hrtanu, čímţ dojde k prohloubení hlasu. U muţů se hormonální poruchy spojené se sníţenou produkcí testosteronu projevují ţenským habitusem. Tento stav, označovaný jako feminizace, se mimo jiné vyznačuje menším hrtanem, coţ vede k vyššímu hlasu. Záleţí ale na tom, jestli ke sníţení produkce testosteronu došlo před pubertou nebo aţ po ní. Jedním z typických příkladů feminizace jsou kastráti, o kterých bylo psáno výše. Léčba je v těchto případech většinou hormonální, kdy se dodává chybějící hormon. Úloha foniatra během terapie je navrhnout hlasová cvičení tak, aby bylo dosaţeno přirozené hlasové polohy pro dané pohlaví (Novák, A., 1996; Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Neurologické poruchy Pro správnou fonaci je nezbytná přesná souhra různých svalových skupin v oblasti hrtanu. Při poruše jejich inervace mluvíme o neurologických poruchách, které přestavují 0,9 - 1,9 % hlasových poruch. Nerv můţe být poškozen jako následek operačního zákroku, v důsledku infekce, neurodegenerativních chorob či nádoru. Poruchy řeči jsou často doprovázeny i dalšími symptomy, jakými jsou např. porucha 33
polykání, poruchy artikulace či potíţe s dýcháním. Stupeň postiţení pak závisí na funkci poškozeného nervu a na místě jeho poškození (Novák, A., 1996; Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Mezi nejznámější neurologické poruchy hlasu patří adduktorová spastická dysfonie a obrna hlasivek. Adduktorová spastická dysfonie Při tomto postiţení dochází k poškození centrální nervové soustavy (CNS) v oblasti bazálních ganglií. Četnost tohoto onemocnění je 0,5 – 0,9 % u všech poruch hlasu, v americké populaci se uvádí 35.000 – 50.000 nemocných. Tato čísla však nemusí přesně reflektovat skutečný stav, a to převáţně z důvodů obtíţné diagnózy, kdy pacienti nejsou správně diagnostikováni. Navíc se jedná o údaje, které nerozlišují etiologii (Novák, A., 1996; Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Onemocnění je charakterizováno hyperaddukcí hlasivek, která způsobuje typický hlasový projev. Hlas je tlačený, přiškrcený, připomíná staccato či koktání. Kromě toho inklinuje k monotónnosti a je tichý. Narozdíl od psychogenní spastické dysfonie (viz kapitola 2.3) však nelze navodit zvučný kašel. (Novák, A., 1996; Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009; Kučera, M., et al., 2010). Cenným nástrojem při diagnóze je EMG hrtanových svalů a neurologické vyšetření. V nejasných případech se můţe vyuţít psychologického vyšetření, aby se vyloučila (případně potvrdila) jiţ zmíněná psychogenní spastická dysfonie (Kučera, M., et al., 2010). Hlasová reedukace je většinou neúčinná či má malý efekt. Proto se terapie zaměřuje především na léčbu primárního problému (poškození CNS). Jsou popsány i různé chirurgické zákroky na hlasivkách a zvratném nervu, které mají různou účinnost a různě dlouhou dobu recidivy onemocnění (Novák, A., 1996; Kučera, M., et al., 2010). Obrna hlasivek O obrně hlasivek hovoříme při porušené hybnosti hlasivek následkem poškození nervů inervujících hrtan, a to především n. vagus, n. laryngeus a n. recurrens. Obrny mohou vzniknout po virové infekci hrtanových nervů, jako následek operace štítné ţlázy či úrazu nebo v důsledku patologických změn v mediastinu (mezihrudí), případně mají nejasnou etiologii. Podle toho, jestli je postiţen jen jeden nebo oba nervy daného páru, se obrny hlasivek dělí na jednostranné a oboustranné. Podle stupně ochrnutí můţeme dále dělit na částečnou a úplnou obrnu. Hlasová reedukace se provádí hlavně u jednostranných obrn, u oboustranných se primárně řeší potíţe s dechem, protoţe 34
hlasivky mohou bránit volnému prodění vzduchu. Hlas bývá dyšný a u jednostranných paréz se můţe vyskytnout diplofonie. U oboustranných obrn platí pravidlo, ţe čím jsou hlasivky blíţe glottis, tím je hlas lepší a dechové potíţe horší. Často je jedinou moţnou terapií operativní řešení (Novák, A., 1996; Kučera, M., et al., 2010). Traumata Lidský hrtan je velmi citlivý orgán náchylný k různému fyzikálnímu a chemickému poškození. K traumatickému poškození hlasu můţe dojít po poţití nebo vdechnutí látky vyvolávající podráţdění, po úrazu krku nebo operačním zákroku (Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). Rehabilitace hlasu se pak bude lišit v závislosti na povaze poškození a typu noxy. Mezi traumatické poruchy hlasu se mohou řadit i hlasové uzlíky, které se tvoří jako následek špatného uţívání hlasu (poškozujícím agens je v tomto případě proud vzduchu vycházející z plic). Hlasové uzlíky budou podrobněji diskutovány v kapitole 2.3 Funkční poruchy hlasu, podkapitola Poruchy hlasu z přemáhání. Nádorová onemocnění Podle chování můţeme nádory rozdělit na benigní (netvoří metastáze, jasně oddělené od okolní tkáně) a maligní (tvoří metastáze, většinou smrtelné). Práce s tímto typem onemocnění je však určená pro onkology-specialisty. Úlohou logopeda je aţ pooperační rehabilitace hlasu (Kučera, M., et al., 2010), která se odvíjí podle rozsahu jatrogenního poškození hrtanu. Při rakovině hrtanu je často jedinou moţnou léčbou jeho kompletní odstranění. V takovém případě sahá logoped k pouţití tzv. „náhradních hlasových mechanismů“ jako jsou např. jícnový hlas, tracheofaryngeální hlasová píštěl nebo elektrolarynx (Lejska, M., 2003).
2.3 Funkční poruchy hlasu Funkční poruchy hlasu zahrnují poruchy barvy, výšky, hlasitosti a flexibility hlasu, které jsou způsobeny psychoneurózami, poruchami osobnosti nebo špatnými hlasovými návyky. Hlas je abnormální, přestoţe nejsou nalezeny ţádné anatomické 35
nebo fyziologické anomálie na hrtanu (Aronson, A.E. a Bless, D.M., 2009). V tabulce 2 jsou uvedeny některé příklady funkčních poruch hlasu. Do jisté míry odráţejí tyto poruchy psychický stav nemocného. Emoční stres – muskuloskeletální tenze
Psychoneurózy Mutismus
Poruchy hlasu bez sekundární patologie hrtanu Poruchy hlasu se sekundární patologií hrtanu Hlasové uzlíky
Afonie Svalová tenzní dysfonie Mutační falset (puberfonie)
Vředy
Dysfonie spojená s konfliktem sexuální identifikace
Hlasivková únava
Jatrogenní dysfonie
Tab. 2 Seznam některých funkčních poruch hlasu. Převzato a upraveno z: Aronson, A.E. a Bless, D.M. (2009, s. 6). Psychogenní poruchy Některé psychické problémy se mohou projevit i na hlase, v tomto případě hovoříme o psychogenních poruchách hlasu. Terapie takových poruch hlasu je velmi obtíţná, protoţe se jedná o léčbu pouze symptomu jiného (psychického) onemocnění (Kučera, M., et al., 2010). V případech, kdy se podaří hlas reedukovat, je potřeba mít stále na paměti, ţe se odstranil symptom a ne příčina, tudíţ můţe hrozit recidiva. Spolupráce s psychiatrem je tudíţ ţádoucí (Novák, A., 1996). Psychogenní afonie Spouštěcím mechanismem psychogenní afonie je proţitá stresová situace, většinou spojená s úzkostným, panickým či hysterickým stavem. Při vyšetření je běţný nález, kdy hlasivky při zahájení fonace sice addukují, ale záhy přechází do abdukčního postavení. V některých těţkých případech je moţné nalézt tzv. „inspirační stridor“, který je dán paradoxním pohybem hlasivek (při fonaci jsou hlasivky v abdukčním postavení a při nádechu jsou v addukčním postavení). Svaly hrtanu jsou silně staţené. U pacientů je moţné navodit znělý kašel, který je následně vyuţíván při nácviku znělého hlasu. Při hlasové reedukaci je moţné vyuţít i dávivého reflexu vyvolaného ústní lopatkou (Novák, A., 1996; Kučera, M., et al., 2010). 36
Psychogenní spastická dysfonie Podobně jako u psychogenní afonie, vzniká psychogenní dysfonie na podkladě předchozího proţitého traumatu. Toto onemocnění má podobné příznaky jako výše popsaná spastická dysfonie (viz kapitola 2.2), ale má jinou etiologii. Hlas je tlačený a přiškrcený, má malý dynamický a frekvenční rozsah, při tvorbě hlasu jsou hlasivky v hyperaddukci a do fonace jsou výrazně zapojeny i zevní krční svaly. Terapie je obtíţná, většinou se doporučuje psychoterapie. Běţná hlasová reedukace je v takých případech málo účinná, proto se doporučuje provádět spíše dechová relaxační cvičení, která budou pozitivně působit na pacienta (Novák, A., 1996; Kučera, M., et al., 2010). Mutační poruchy Mutační poruchy jsou zvláštní skupinou hlasových poruch. Objevují se převáţně u chlapců v době dospívání, kdy se mění chlapecký hlas na muţský. Pokud se diferenciální diagnostikou vyloučí hormonální porucha, jedná se často o psychický problém, kdy jedinec můţe mít problémy přijmout dospělost, stydí se za svůj nový hlas nebo je v období mutace nesprávně hlasově veden ve zpěvu. (Novák, A., 1996; Kučera, M., et al., 2010). Nejznámější mutační poruchy jsou prodlouţená (nedokončená) mutace, fistulový hlas a inverzní mutace. Prodlouţená mutace je diagnostikována především u chlapců. Nedochází při ní k úplnému vyzrání hlasu a hlas je i v dospělosti v dětské poloze. Tato porucha je často spojována s rychlým růstem v období puberty a často se jedná o jedince silně fixované na matku, kteří si nechtějí připustit, ţe dospívají. U hlasu je typický zmenšený rozsah, je zastřený a slabý a má vyšší mluvní polohu. Reedukace většinou úspěšná, při hlasových cvičeních se manuálně drţí hrtan dole a tlačí se na něj zepředu, aby se uvolnilo hrtanové svalstvo. Podle Dr. Ferdinanda nemají tito jedinci předpoklady ke zpěvu (Ferdinand, O., 1981; Novák, A., 1996). Perzistující fistulový hlas, podobně jako prodlouţená mutace, vzniká u chlapců, kteří během puberty velmi rychle vyrostou. Vzhledem k „náhlému“ zvětšení hrtanu nejsou schopni stoprocentně svůj hlas ovládat, stydí se za něj, a proto se uchylují k pouţívání vysokého dětského hlasu, který jim připadá přirozenější. Při tvorbě fistule (fistulového hlasu) jsou hlasivky nepřirozeně napínány a přemáhány, coţ někdy můţe dospět k mírnému vřetenovitému ztluštění. Při hlasové reedukaci se opět vyuţívá tlaku
37
na hrtan, čímţ dochází ke sníţení napětí hlasivek, avšak úspěch bývá menší neţ u prodlouţené mutace (Ferdinand, O., 1981; Novák, A., 1996). Inverzní mutace je mutační porucha, která se vyskytuje u dívek. Hrtan bývá staţený směrem dolů, čímţ se hlas prohlubuje. Tento jev je někdy pozorován u dívčí předčasné puberty (Ferdinand, O., 1981). Fonastenie, resastenie, klesaotenie Fonastenie je onemocnění, jenţ není zatím přesně definované, a to jak po stránce etiologické, tak po stránce symptomatologické. Jedná se o neschopnost vytvořit kvalitní zpěvní hlas. Pokud se takové hlasové problémy objeví u řečníků, mluvíme o resastenii, pokud se vyskytne u povelového hlasu u vojáků, jedná se o klesaotenii. Původ onemocnění můţe být dán špatnou pěveckou (mluvní) technikou anebo psychickou labilitou. Hlasový profesionál má strach z moţného selhání, coţ má za následek rychlou hlasovou únavu, nemoţnost měkce nasadit hlas, vázne modulační schopnost hlasu. U zpěváků se můţe objevit tremolo či distonování. Ve váţných případech se můţe objevit aţ spastická afonie. Při tom všem je mluvní hlas v naprostém pořádku nebo jeví jen velmi malé známky postiţení. Léčba je obtíţná a téměř vţdy je potřeba spolupráce psychologa a zkušeného hlasového pedagoga (Novák, A., 1996; Válková, L., 2008). Poruchy hlasu z přemáhání Zvláštní podskupinou funkčních poruch jsou poruchy z přemáhání hlasu, které vznikají jako následek nesprávné nebo nadměrné tvorby hlasu a vyskytují se hlavně mezi hlasovými profesionály (Lejska, M., 2003). Avšak tento typ poruchy můţeme nalézt i u dětí. Zde můţe být způsobeno pouţíváním tvrdých hlasových začátků, překřikováním při hraní nebo jako následek špatně posazeného hlasu vyučujícího ve škole (Válková, L., 2008). Negativní vliv na hlasivky má i návykové pokašlávání. Podobně jako výše zmíněné tvrdé hlasové začátky, můţe tento problém vznikat po delší nemoci hrtanu (např. různá zánětlivá onemocnění). V průběhu nemoci pacient zjistí, ţe po odkašlání je schopen vyvodit zvučný hlas, proto odkašlává stále častěji a častěji. V případě tvrdých hlasových začátků zjišťuje pacient se slabým hlasivkovým závěrem, ţe vyšší tlak vzduchu na hlasivky je potřebný pro kvalitnější hlas. Často se pak stává, ţe si člověk tento pouţití tohoto „zlepšujícího“ mechanismu přestane uvědomovat, čímţ dochází k fixaci a stává se z něj neurotický tik. Rázové vlny způsobené odkašláváním či 38
tvrdými hlasovými začátky mají neblahý vliv na hlasivky, čímţ se můţe dojít aţ k poruše hlasu (Raninec, J., 1997). Nadměrná hlasová námaha nastává u profesního zatíţení hlasu (u herců, zpěváků, prodavačů) či při dlouhodobějším pobytu v prostředí, kde je nutné zesílit hlas, aby bylo jedinci rozumět (Kučera, M., et al., 2010). V takovém případě jsou hlasivky, jako kaţdý jiný sval v těle, namáhány aţ k samotné hranici fyziologických moţností. Po překročení této hranice dojde k vyčerpání, kdy se sníţí nebo úplně omezí funkce hlasového aparátu. Hlas je pak slabý, přeskakuje a můţe se objevit bolestivost hrtanu při mluvě. Častěji neţ přemáhání hlasu se objevují poruchy hlasu spojené se špatnou hlasovou technikou. I toto vede k přepínání svalů hrtanu (Lejska, M., 2003). V obecném případě se při únavě „hlasotvorných“ svalů doporučuje hlasový klid a/nebo hlasová reedukace. V opačném případě můţe dlouhodobě neřešené hlasové přepínání vyústit v organickou poruchu, jakou je např. hlasový uzlík (Lejska, M., 2003; Kučera, M., et al., 2010). Eva Sedláčková a Ivan Šupáček (1961) tyto nemoci dokonce vyčleňovali jako samostatnou skupinu, kdy ji popisovali jako přechodnou mezi organickými a funkčními poruchami. Hyperkinetická dysfonie Hyperkinetická
dysfonie
se
vyznačuje
přítomností
zvětšeného
(hypertrofovaného) musculus vocalis, který vznikne jako následek nadměrného zatěţování hlasivek (Kučera, M., et al., 2010). Kromě přetěţování hlasivek (křik, dlouhodobé hlasité mluvení,...) se na rozvoji této poruchy spolupodílí i další faktory, jako např. kouření, alkohol, hlučné a prašné prostředí (Novák, A., 1996). Četnou skupinu pak tvoří i děti, které zpívají ve sborech a nemají adekvátní vedení (zpívají mimo svůj rozsah, zpívají nárazově, aj.). Lidé s hyperkinetickou dysfonií se obecně projevují určitým stupněm agresivity, jsou temperamentní a snaţí se na sebe upozornit zvýšeným hlasovým projevem (Novák, A., 1996; Kučera, M., et al., 2010). Hlas jedinců s hyperkineckou dysfonií je chraptivý, s dyšným šelestem v hlase, jsou patrné tvrdé hlasové začátky a zvýšené napětí svalů v oblasti hrtanu. Díky vřetenitému zbytnění hlasivek z důvodu hypertrofie musculus vocalis je patrná insuficience hlasivkového uzávěru (neúplný závěr hlasové štěrbiny). Pokud není tento problém dlouhodobě řešen, mohou se u tohoto původem psychogenního onemocnění objevit známky organického poškození, kdy se na hlasivkách mohou vytvořit hlasové 39
uzlíky nebo polypy, případně můţe dojít k atrofii musculus vocalis a přejít do klinického obrazu hypokinetické dysfonie (viz dále). Taktéţ můţe dojít k vytvoření ventrikulárního hlasu (Novák, A., 1996; Kučera, M., et al., 2010). Léčba hyperkinetické dysfonie spočívá v dodrţování hlasové hygieny, eliminace zbytečných hlasových projevů, hlasová reedukace a případná změna ţivotního stylu (Novák, A., 1996; Kučera, M., et al., 2010). Hypokinetická dysfonie Jak bylo řečeno výše, hypokinetická dysfonie můţe vzniknout sekundárně z hyperkinetické dysfonie. Existují však případy, kdy je tato porucha primárně vrozená. V tomto případě se však uţ nejedná o funkční poruchu, ale o poruchu organického původu. Na rozdíl od hyperkinézy, je častým nálezem u hypokinézy atrofie musculus vocalis. U této nemoci je výrazná nedomykavost hlasivek, které vytváří při fonaci vřetenovitou štěrbinu. Hlas je pak díky tomu chraptivý s výraznou dyšností a má omezený frekvenční i dynamický rozsah (Novák, A., 1996; Kučera, M., et al., 2010). Jako u velké části funkčních poruch se i zde jako základ terapie doporučuje pečlivé dodrţování hlasové hygieny a případná reedukace hlasu. Při závaţnějším nálezu se přistupuje i k chirurgickému řešení (Kučera, M., et al., 2010). Hlasový uzlík Přetěţování hlasu anebo špatná hlasová technika (tvrdé hlasové začátky, vysoké tempo řeči, vysoká poloha hlasu) mohou vést ke vzniku hlasových uzlíků (téţ známé jako zpěvácký či kantorský uzlík, noduli vocales). Ve většině případů se uzlíky nacházejí na obou hlasivkách naproti sobě (na rozdíl od polypů, které jsou většinou jednostranně lokalizované) a to v místě největšího rozkmitu hlasivek. Tím dochází v různé míře k neúplnému uzávěru hlasivek, v závislosti na velikosti a poloze uzlíků (Novák, A., 1996; Kučera, M., et al., 2010). Hlas obsahuje určitou dávku dyšného šelestu, je chraptivý a dochází i k částečnému prohloubení hlasu v mluvní poloze (Kučera, M., et al., 2010). Léčba hlasových uzlíků závisí na jejich velikosti – malé uzlíky je moţné léčit medikamentózně, větší jiţ vyţadují chirurgický zákrok (Novák, A., 1996). Součástí léčby by měla být i hlasová reedukace, která by měla začít jiţ před samotným operačním zákrokem, aby po něm nedocházelo k recidivě onemocnění. U dětí je léčba komplikovanější, jelikoţ je velmi těţké u nich pohlídat dodrţování pooperačního 40
hlasového klidu a i hlasová reedukace bývá obtíţnější. Proto se operace často odkládá, a to mnohdy aţ do puberty. Během mutace a při dodrţování základů hlasové hygieny některé menší uzlíky samy vymizí (Kučera, M., et al., 2010). Někteří autoři ale tento názor nesdílí (Novák, A., 1996). Poruchy hlasu u hlasových profesionálů Na začátku je třeba si definovat pojem „hlasový profesionál“. Hlasový profesionál je dnes chápán jako osoba, která k výkonu svého povolání potřebuje kvalitní hlas. Dle doporučení Unie evropských foniatrů se rozlišují 4 skupiny hlasových profesionálů, dle poţadavků na kvalitu jejich hlasů (Veldová, Z., 2005): 1. Zpěváci (sólisté i sboroví) – vyţadují nejkvalitnější hlas 2. Herci, profesionální mluvčí (moderátoři, konferenciéři), učitelé – potřebují kvalitní hlas 3. Skupina profesí, které vyuţívají při zaměstnání ve vyšší míře svůj hlas (soudci, lékaři, politici, telefonisté, profesionální vojáci, manaţeři, duchovní,...) 4. Prodavači, kameloti – vyţadují hlavně dlouhodobě výkonný hlas, často na úkor kvality. Lidé těchto profesí nemívají jiné poruchy hlasu neţ běţná populace, jen jsou z důvodů zvýšené námahy hlasivek vystaveni vyššímu riziku jejich poškození. Častěji se u nich vyskytují zejména záněty hrtanu a poruchy hlasu z přemáhání (Veldová, Z., 2005). Pokud je hlasová porucha trvalého charakteru a znemoţňuje další výkon stávajícího povolání, jedná se pak dle zákona 266/2006 Sb. o nemoc z povolání. Konkrétně se to týká těţké hyperkinecké dysfonie, uzlíků na hlasivkách, těţké nedomykavosti hlasivek a těţké fonastenie.
2.4 Diagnostika hlasových poruch Jednou z prvních a tedy základních metod vyšetření je subjektivní hodnocení kvality hlasu samotným pacientem a terapeutem. Takto získané informace připraví „odrazový můstek“ pro další diagnostické postupy, které uţ provádí foniatr pomocí přístrojů a je moţné je nazvat objektivními. Vlastní vyšetřovací metody se pak dělí na (1) popisné – diagnostické a (2) funkční – diagnostické (Novák, A., 1996). 41
Subjektivní vyšetření Subjektivní hodnocení kvality hlasu vychází z vnitřního pocitu pacienta anebo terapeuta při poslechu hlasového projevu. Pacient sám můţe vyhodnotit charakter a typ dýchání či pocit napětí hrtanových svalů, míru hlasové unavitelnosti a vlastní pocity při mluvě. Foniatr pak poslechem hodnotí kvalitu fonace, hlasové začátky, sílu hlasu, výšku hlasu, rozsah hlasu, přechod rejstříků a rezonanci (Lejska, M., 2003). Vznikly také různé stupnice, které se snaţily nějakým způsobem objektivizovat subjektivní hodnocení hlasu, ale nedosáhly masového vyuţití (Novák, A., 1996). Objektivní vyšetření Vyšetřovací metody popisné – diagnostické Do této skupiny se řadí takové vyšetřovací metody, které objektivním způsobem hodnotí stav orgánů podílejících se na fonaci, ale uţ nehodnotí jejich (pato)fyziologické chování. Základní vyšetřovací metodou je nepřímá laryngoskopie, při níţ se pomocí laryngoskopického zrcátka nebo kamery pozoruje nitro hrtanu (obr. 4). Lékař při tomto vyšetření hodnotí tvar, polohu, velikost a pohyb hlasivek. Samozřejmě, ţe je schopen posoudit i patologické stavy, jako je zarudnutí, otoky či různé výrůstky na hlasivkách. Modifikací této metody je laryngostroboskopie, při níţ jsou hlasivky osvětlovány přerušovaným světlem podobné frekvence jakou mají hlasivky při fonaci. To umoţní lékaři pozorovat zdánlivě „zpomalený“ pohyb hlasivek. To mu poskytuje moţnost sledovat chování hrtanu a hlasivek i během fonování. Do diagnistických popisných metod se řadí i RTG a tomografické vyšetření (Novák, A., 1996; Lejska, M., 2003).
42
Obr. 4 Pouţití laryngoskopického zrcátka a pohled do hrtanu. Převzato z: Lejska, M. (2003, s. 135). Vyšetřovací metody funkční – diagnostické Tyto metody se jiţ zaměřují na samotnou funkci hlasových orgánů. Alexej Novák (1996) tyto metody dělí do tří skupin: 1. metody měřící techniku dechu a rychlost vydechovaného vzduchu (např. pneumografie, pneumotachografie) 2. metody vyuţívající spektrální nebo akustickou analýzu (např. vyšetření hlasového pole) 3. elektrofyziologické metody (např. elektromyografie) Pneumografií se sleduje pohyb hrudního koše a stěny břišní při klidovém dýchání či při fonaci. Běţně se s její pomocí stanovuje frekvence dýchání, nasazení hlasu, brániční opora, změny fonačního tlaku a délka fonace. Naproti tomu pneumotachografie pracuje s výdechovým proudem a hodnotí se touto metodou hlavně fonační objem, maximální fonační doba a průměrná rychlost proudu vzduchu v hlasové štěrbině. Tato metoda však vzhledem k pouţití obličejové masky neodpovídá zcela fyziologickému stavu, proto musí být doplněna o další měření (Novák, A., 1996). Pro spektrální hlasovou analýzu se dnes vyuţívá mnoho přístupů – sonografická analýza, analýza dlouhodobého spektra, multidimenzionální analýza hlasu či vyšetření hlasového pole. Všechny tyto metody pracují neinvazivně s nahraným hlasem. Pomocí těchto metod je moţné přesně určit frekvenční rozsah hlasu, energetickou náročnost tvorby hlasu či jiné drobné nuance vyskytující se v hlase (Novák, A., 1996; Lejska, M., 2003).
43
Zvláštní postavení při vyšetření hlasu mají metody elektrofyziologické, a to zejména elektromyografie (EMG). Tato metoda se pouţívá pro měření elektrického proudu v „hlasotvorných“ svalech. Největšího uplatnění našla při diagnostikování obrn a při diferenciální diagnostice myogenní vs. neurogenní svalové poruchy (Novák, A., 1996). Při vyšetření u foniatra platí, stejně jako u kaţdého jiného doktora, ţe jsou zapotřebí především zkušenosti. Přístroje jsou sice schopny zaznamenat sebemenší odchylku v hlase, ale je na lékaři, aby analyzoval naměřené výsledky a posléze určil diagnózu a následnou terapii. V běţné praxi zatím převaţuje subjektivní hodnocení kvality hlasu nad objektivním, jelikoţ hlasový projev je primárně tvořen pro posluchače a ne pro přístroje (Novák, A., 1996; Lejska, M., 2003). Pro stanovení správné diagnózy je mnohdy zapotřebí dalších vyšetření na specializovaných
pracovištích.
Foniatr
tak
nejčastěji
spolupracuje
s otorinolaryngologem, v konkrétních případech i s psychologem, neurologem či endokrinologem. Abychom mohli určit, co je poruchou hlasu, je nejprve nutno definovat, co poruchou hlasu není. Wendell Johnson, et al. (1965) ve své knize určil několik kritérií, které popisují „normální hlas“: adekvátní zabarvení hlasu, výška tónu a hlasitost, adekvátní flexibilita a udržitelnost hlasu. Literatura dělí poruchy hlasu nejčastěji dle etiologie na poruchy hlasu organického původu a funkční poruchy hlasu. O poruchách hlasu na organickém podkladě mluvíme tehdy, pokud jsou způsobeny strukturálními (anatomickými) změnami nebo fyziologickými chorobami. O funkčních poruchách hlasu je řeč tehdy, je-li hlas abnormální, přestože nejsou nalezeny žádné anatomické nebo fyziologické anomálie na hrtanu. Z uvedených informací vyplývá, že každá neléčená funkční porucha hlasu se po čase stává organickou.
44
3 Možnosti reedukace a rehabilitace hlasových poruch Při zpracování kapitoly byly čerpány informace z přednášky MUDr. Radana Havlíka – Komplexní edukace a reedukace hlasu, která proběhla v prostorách Konzervatoře v Brně, dne 18. září 2010.
Na správnou tvorbu hlasu má vliv řada faktorů. Jako základ ke správné tvorbě hlasu potřebujeme dech, zdroj (hrtan – tvorba základního tónu) a filtr (rezonanční prostory, kde se tvoří formanty). Jednotlivé faktory se vzájemně ovlivňují (obr. 5):
Obr. 5 Faktory ovlivňující tvorbu hlasu Převzato z: Kučera, M. et al. (2010, s. 38). Rehabilitace i reedukace hlasové poruchy se v některých bodech prolíná s postupy klasické hlasové výchovy – edukace. Rozdíl mezi reedukací a edukací hlasu však spočívá v práci se zdravým hlasem a hlasovým ústrojím u edukace. U reedukace
45
a rehabilitace hlas nese známky patologických jevů na podkladě organického postiţení (Kučera, M. et al., 2010). Autor doporučuje v počáteční diagnostice a plánu vlastní reedukace se zaměřit na: Chování jedince – temperament, poruchy chování, poruchy osobnosti, příp. váţnější psychiatrické onemocnění. Je nutné vyloučit takové poruchy hlasu, kdy je dysfonie jen jedním ze symptomů váţnější psychické poruchy. Tempo řeči jedince - rychlé tempo je významným faktorem zhoršujícím kvalitu hlasového projevu. Pokud pozorujeme při hlasové poruše zrychlené tempo řeči, je nutno pacienta poučit o vědomém zpomalení tempa řeči. Tempo řeči souvisí s temperamentem a osobností daného jedince. Drţení těla jedince - pohyby těla při verbální komunikaci, napětí krčních svalů. Správný postoj je základní podmínkou pro správné pouţití dechové opory a výdechové kapacity plic pro fonaci. O míře spasticity nás informuje napětí krčních svalů. Dýchání jedince - způsob nádechu, do jakého místa nádech směřuje (břišní nebo hrudní), způsob výdechu, fonační čas, rovnoměrnost rozloţení výdechu s pouţitím brániční opory. Hlas jedince - přítomnost tvrdých hlasových začátků, dyšnost, vyuţití rezonančních prostor při zvučné fonaci, přítomnost spasticity nebo napětí v hlase. Lokální nález jedince – zvýšené napětí hlasivek při fonaci, insuficience hlasového uzávěru glottis, porucha hybnosti hlasivek, jiný organický nález (postiţení schopnosti kmitání hlasivek, uzlíky atd.) (Kučera, M., et al., 2010). Jak Martin Kučera, et al. (2010, s. 39) uvádí: „ Po vyhodnocení stavu by si měl terapeut položit tři základní otázky. Které složky podílející se na tvorbě hlasu jsou postiženy? Na které úrovni jsme schopni naší léčbou stav zlepšit? Na které úrovni je ochoten léčbu akceptovat pacient? Zvolený postup je vždy do určité míry kompromis.“ Alexej Novák (1996) pod pojem reedukace zahrnuje nacvičení správného způsobu fonace. Existuje celá řada reedukačních postupů, některé se zaměřují pouze na hlasový problém, jiné berou v úvahu celou osobnost člověka. Mezi ty první můţeme řadit i postupy praţské foniatrické školy. Při tomto způsobu reedukace se vyzdvihují dva faktory: dobrá rezonance hlasu a měkké hlasové začátky. Začínáme nazvučováním rezonance přes nosovky.
46
Kontrolujeme měkké hlasové nasazení. Po dosaţení patřičné rezonance spojujeme fonaci nosovek se samohláskami. Uţíváme jiţ zvládnuté prvky a vytváříme řady slov, ve kterých jsou obsaţeny především samohlásky a nosovky. Pacient se učí sebekontrole, sleduje vedení dechu. Procvičují se krátké věty, hlídá se konverzační výška hlasu, přechází se na běţnou konverzaci. Všechna sezení jsou doplňována rozhovory s pacientem, kdy je seznamován se zásadami hlasové hygieny. Martin Kučera, et al. (2010) uvádí několik zásad uţívaných při reedukaci hlasu: Souběţný nácvik na několika úrovních (dech, hlas…) Vţdy postupujeme od nejjednoduššího k nejtěţšímu Nacvičujeme jen to, kde je chyba, děje, které pacient sám přirozeně zvládá, ponecháváme bez zásahu (např. při dobrém fonačním čase, plynulém a rovnoměrném výdechu při fonaci nezasahujeme do dýchání atd.). Zásada minimální akce - vyuţíváme technik, které navozují změnu tvorby hlasu samovolně, bez vědomé snahy. Je třeba, aby terapeut dané techniky dobře ovládal.
3.1 Správný postoj a poloha hrtanu Nutným předpokladem pro správnou funkci hlasového „nástroje“ je správné drţení těla. Prvním a základním stavebním kamenem reedukačních cvičení je tedy úprava postoje. „Nutným předpokladem pro vedení dechu a vytvoření zvučného hlasu se zapojením rezonančních prostorů hlavy je správný vzpřímený a pevný stoj“ (Kučera, M., et al., 2010, str. 39). Z celé řady moţností, které se k nácviku nabízejí, osvědčuje se pouţít takovou techniku, která upravuje drţení těla samovolně, bez nutnosti upravovat drţení jednotlivých částí těla vědomě (Kučera, M., et al., 2010). Pedagog při nácviku vyvolává v ţákovi konkrétní pocity, pomocí nichţ dosahuje patřičných dovedností a návyků potřebných pro správné uţívání hlasu. Cvičení mohou být prováděna jak vestoje, tak vsedě.
47
A. Cvičení vstoje Konkrétním příkladem cvičení vestoje můţe být technika drţení těla při představě stromu. Pracujeme zde tedy s představou. Pokud se podaří navodit správný pocit, dochází ke změně drţení těla a psychického postoje samovolně. Účelem je zlepšit brániční oporu při vnímání pocitu antagonistického tahu těla, od pasu dolů a od pasu nahoru. Dále se upravuje drţení těla, je třeba srovnat páteř včetně krčního oddílu tak, aby došlo k lepšímu rozevření rezonančního prostoru oblasti hltanu. 1. fáze – kořeny Jedinec se postaví do lehce rozkročného vzpřímeného stoje, váha těla je rovnoměrně rozloţena na obou chodidlech (těţiště by mělo být na záprstních kůstkách). Představuje si, ţe jeho dolní končetiny jsou kořeny stromu, které vrůstají hluboko do země. Lépe provádět se zavřenýma očima kvůli lepší koncentraci. Někomu můţe pomoct představa lyţaře, který sjíţdí s kopce. 2. fáze – kmen Po zvládnutí první fáze se jedinec zaměřuje na hranici ve výši pasu, od které trup těla jako kmen stromu roste vysoko vzhůru. Důleţitá je úroveň pasu, kde si uvědomujeme tyto dva protichůdné směry síly – od pasu dolů (kořeny) a od pasu vzhůru (viz výše). Tělo se napřímí do přirozeného, pevného a rovného stoje, který umoţňuje dobré zapojení brániční opory při fonaci. 3. fáze – koruna Přidáváme pocit, ţe naše horní končetiny jsou větve stromu. Dlaně jsou ve výšce čela. Cvičící by měl cítit lehký tah rozpaţených paţí vzhůru. 4. fáze – práce s pohybem Hlasová a dechová cvičení provádíme po navození představy stromu. Na popsanou techniku lze navázat dalšími cvičeními, která jsou vhodná k ovlivnění schopnosti komunikovat s okolím. Spolu s vytvářením postoje těla můţeme pracovat i na úrovni psychické a utvářet tak i postoj k sobě samému. Nedaří-li se pomocí této techniky změnit postoj těla pacienta a my potřebujeme do drţení těla zasáhnout, je třeba techniku přizpůsobit. Můţeme pracovat v počátku kaţdé hlasové reedukace s představou, ţe jsme vyšší, neţ ve skutečnosti jsme (Kučera, M., et al., 2010). Pokud se pacient neustále hrbí, můţeme jej postavit ke stěně, dle které se narovná a rozpaţí ruce. Lze také vyuţít představy sněhuláka – osvědčuje se hlavně u malých dětí při nácviku dýchání. 48
Ryze k postoji těla nám můţe pomoci i představa loutky. Loutka stojí pevně na zemi, má těţké nohy, ale má uvolněné horní končetiny a ramena. Z hlavy jí vychází provázek, který ji drţí (vytahuje) do vzpřímeného stoje. Z rukou taktéţ, pedagog si můţe hrát na loutkaře, který hýbe bezmocnými končetinami loutky – zkoušíme tak uvolněnost – aniţ by se bortilo tělo – drţí jej přec provázek vycházející z hlavy. Po celou dobu cvičení je třeba hlídat relaxaci svalstva hrudníku ve stoje, relaxaci horních končetin, pletence ramenního a krku (ve stoje i vsedě) a uvolnění mimického svalstva (mírný uvolněný úsměv) (Havlík, R., 2010). B. Cvičení vsedě Cvičení vsedě probíhá obdobně, cvičící sedí vzpřímeně na okraji ţidle, horní končetiny má volně spuštěné podél těla a cítí oporu v nohách.
3.2 Nácvik správného dýchání Při reedukaci hlasu se nezřídka setkáváme s nutností nácviku správného dýchání (spojujeme s fonací). Ovšem nácvik dechu je potřeba zváţit. Například - pokud má jedinec dobrý fonační čas, rovnoměrný a plynulý výdech při čistě hrudním dýchání, tak do dýchání jako přirozeného děje raději nevstupujeme a neupravujeme ho. Dýchání je velice individuální činnost, souvisí s tělesnou konstitucí a individuálními potřebami jedince (Kučera, M., et al., 2010). Dýchání se tedy provádí pohyby hrudníku a pohyby bránice. Podle převládající sloţky rozlišují Bohuslav Hála a Miloš Sovák (1962) dva základní typy dýchání: kostální (ţeberní) a abdominální (brániční). Při ţeberním dýchání se hrudník rozšiřuje především ve své horní polovině směrem do šířky, spodní část hrudníku a dutina břišní se nevyklenou. Dýchání brániční se projevuje velkým vyklenutím břicha, spodní část hrudníku se rozšiřuje směrem dolů, při čemţ horní část hrudníku zůstává v klidu. Čisté typy dýchání se vlastně ani nevyskytují, většinou se jedná o typy smíšené s tou či onou převládající sloţkou. Typy dýchání závisí spíše na změně polohy těla – skoro vţdy se při změně polohy svislé ve vodorovnou mění dýchání kostální na dýchání brániční.
49
Nejvýhodnějším typem dýchání je ţeberně – brániční dýchání. Slučuje dva výše zmíněné typy – hrudník se rozšiřuje do stran i směrem dolů a vyklene se břišní stěna. Umoţňuje vyuţívat dechovou oporu. Jedině tento typ dýchání je vhodný pro hlasové profesionály. Franciska Martienssenová – Lohmannová (1994) uvádí další typ dýchání a to svrchní (klíčkové). Při tomto typu dýchání se naplňují pouze horní hroty plic. Jedinec nabere málo dechu a zcela vyloučí moţnost dechové opory, neboť se vzduch vůbec nedostane k bránici. Vnějškově se projevuje zvedáním ramen. Podle způsobu, jak vedeme vzduch přes horní cesty dýchací, mluvíme o dýchání nosem nebo dýchání ústy. Nosní dýchání je výhodnější z hlediska ochrany organismu (viz kap.1.4). Dýchání ústy je pak rychlejší, ekonomičtější a bezhlučné (Frostová, J., 2000). Dech má také svůj rytmus. V klidu má tři fáze: nádech – výdech – pauza. Při mluvě a zpěvu dojde k malé, ale podstatné změně: nádech – zadrţení dechu – výdech. Pojem zadrţení dechu je v podstatě nepřesný, spíše se jedná o usazení dechu. Vědomě zpomalený, plynulý a prodlouţený výdech pak znamená pruţnou dechovou oporu (Frostová, J., 2000). Miloslav Seeman (1953, s. 8) popisuje dechovou oporu jako „...dechové vedení řízené vnímáním místních svalových pocitů, které máme při vědomém zpomalování výdechu.“ Dechových cvičení je v literatuře uváděno nespočet, Jan Svozil (1927) je dělí na dechová cvičení s prostocviky a bez prostocviků. Dále autor upozorňuje na zvýšenou pozornost při výdechu. Pokud se plíce dostatečně nevyprázdní, zůstane v nich „starý“ vzduch, coţ zabraňuje přísunu nového. Takto se jedinec cítí plně nadechnut, ale ve skutečnosti mu velkou část prostoru plic zabírá „starý“ vzduch jiţ bez kyslíku. Při reedukačních dechových cvičeních se tedy snaţíme navodit ţeberně – brániční dýchaní. A. Základní vedení dechu vleže Nejpřirozenější způsob, kdy dojde k takovému typu dýchání téměř automaticky, je vleţe na zádech. Cvičící můţe pozorovat pohyb břišní stěny vzhůru a zároveň pocítí roztahování spodní části ţeber (Kučera, M., et al., 2010). Jinou moţností můţe být leh na břiše s čelem (ne bradou) opřeným o podloţku. Cvičící můţe cítit dýchací pohyby výrazněji. 50
V některých případech dochází k imitaci ţeberně – bráničního dýchání, ale zkušený cvičitel ji lehce rozpozná. Nedochází totiţ k roztahování spodní části ţeber, cvičící v oblasti krku a ramen tuhne a dech je stále mělký (Kučera, M., et al., 2010).
B. Základní vedení dechu vstoje Po zvládnutí cvičení vleţe přecházíme do nácviku vestoje. Opět si zopakujeme správný postoj a s pocitem volnosti a nekonečné šíře naplníme tělo vzduchem. Nácvik volného bráničního dechu kontrolujeme přiloţenou dlaní na břicho, cvičící by si měl uvědomovat činnost bránice. Dalším krokem je nácvik volného dýchání do dlaní druhé osoby. Cvičitel přiloţí cvičícímu dlaně zezadu na záda (spodní část lopatek) a cvičící by měl dýchat do místa, kde se dlaně cvičitele setkávají. Postupujeme k bočnímu dolnímu dýchání, které kontrolujeme přiloţením dlaní na spodní část ţeber. Cvičící se snaţí dechem „odtlačit“ dlaně. Často se vyskytuje asymetrie dýchání, tedy jedna půlka těla se nadechuje rychleji neţ druhá. Pokud je asymetrie funkčního typu a cvičící si tuto skutečnost uvědomí, korekce bývá úspěšná. Můţe být způsobena jen změnou těţiště těla (větší váha na jedné noze). Ovšem asymetrie můţe mít i jiné příčiny, organického typu, jako jsou srůsty na plicích, skolióza, asymetrie páteře apod.
C. Měkké dechové začátky Základním stavebním kamenem pro měkké dechové začátky je uvědomění si rytmu dechu (nádech – pauza – výdech) a dechové opory. Dechová pauza slouţí k usazení dechu a vytvoření prostoru potřebného pro měkké nasazení. Cvičení pak vypadá následovně: nádech – dechová pauza – „ssssssssssssssss...“. Cvičící se snaţí o téměř neslyšitelný začátek a můţe přidat i pohyb horní končetiny pro lepší představu vedení dechu.
51
D. Prodloužení fonační doby Fonační čas lze prodlouţit pomocí fonačních nebo dechových cvičení. Zpočátku terapie je vhodné nacvičovat pouze dechová cvičení bez fonace, aby nedošlo ke zbytečnému tlaku na glottis. Výdech vedeme přes uzavřená ústa při vytvoření syčení „sssssss...“. Zpočátku rovnoměrně v mezzoforte, později můţeme lehce ubírat a přidávat na dynamice, ale zde je třeba kontrolovat, aby nedocházelo k napětí krčních svalů a hrtanu (Kučera, M., et al., 2010). E. Podpora brániční aktivity U jedinců, u kterých pozorujeme určitou rigiditu v oblasti břicha, je vhodné zapojit cvičení na zlepšení, vytvoření a uvědomění si brániční opory. Martin Kučera, et al. (2010) je dělí na: 1. Vědomá cvičení – oblast bránice jimi „rozhýbáváme“ nebo uvolňujeme; 2. Mimovolní cvičení – mimovolní zapojení brániční opory do přirozené fonace. Libuše Válková (2008) píše, ţe klíčem k úspěchu pro hlasové profesionály je odnepaměti výcvik hlasu pomocí bráničních cviků; uvolněné a aktivní brániční svalstvo zpruţňuje dech, ale také hrtan a artikulační orgány. Známým cvičením je tzv. „uhoněný pes“, kdy cvičící s uvolněnými ústy napodobuje psa. Na začátku se volí pomalejší tempo, které se postupně zrychluje. Pocit brániční opory můţe vyvolat i pouhý nádech nosem, neboť touto cestou je kladen větší odpor a cvičící zapojuje svalové skupiny právě ve spodní oblasti hrudníku. Nutností je ale zvládnout i správný hluboký nádech ústy, ev. kombinovaně. Pokud modifikujeme cvičení na prodlouţení fonační doby, kdy na závěr vydechovaného „sssss...“ nebo „šššš..“ přidáme fonaci krátkého „t“, pocítíme pohyb v oblasti břicha. Pro nácvik rychlého a koordinovaného pohybu břišní stěny se uţívá aktivnějšího cvičení a to opakující se hlásky „td“, „td“, „td“ (nebo „pb“ aj.), opět bez fonace. Při hlásce „t“ dochází ke vtaţení břicha a při „d“ k povolení břicha. Jinou moţností je cílené plivání nebo foukání kousku zmačkaného papírku z brčka nebo verzatilky (Kučera, M., et al., 2010).
52
F. Pružnost a ovládání dechu Libuše Válková (2008) uvádí cvičení zaměřená na uvolněnost dechového ústrojí, schopnost pomalého vydechování, plnost dýchání a dechovou oporu. První typ reedukačního cvičení se můţe různě obměňovat. Základem je dřep s pomalým nádechem a následný vztyk se slyšitelným výdechem na písknutí, či na brumendový tón nebo otevřený vokál. Druhým typem reedukačního cvičení je tzv. „stop cvičení“, kdy je prováděno staccato na slabiku „no“. V polovině pedagog pokynem provádění staccata přeruší, nastane zvuková pauza, při níţ se nepřidechuje a nevydechuje (stav psychické pohody). Po určitém čase cvičící na další pokyn ve slabikování pokračuje (Válková, L., 2008). Zejména u funkčních hlasových poruch se setkáváme s rychlým tempem řeči, které zabraňuje uţití správné hlasové techniky při současném zvýšeném napětí zevních krčních svalů. Nedílnou součástí jsou tedy dechová cvičení vhodná k relaxaci zevních krčních svalů a zpomalení tempa řeči. Martin Kučera, et al. (2010) uvádí cvik, který je moţno provádět vleţe i vstoje. Celý dechový cyklus zpomaluje dvěma dechovými pauzami, tj.: nádech – pauza – výdech – pauza – nádech. Při dechových pauzách se cvičící soustředí na celkové uvolnění těla. V poloze leţmo povoluje drţení hlavy, lehce pokrčené nohy padají ke straně, povoluje mimické svaly. Při nácviku ve stoji začíná nádech z předklonu a postupně se narovnává do vzpřímeného stoje s upaţením, po dechové pauze se vrací opačným pohybem zpět do předklonu. V závěru po dosaţení předklonu je dechová pauza, při které cvičící povoluje napětí v kolenou, zádech, povoluje krk (hlava padá jakoby mezi kolena) a uvolňuje napětí svalů obličeje. Autor zdůrazňuje význam dechové pauzy, která vede ke zpomalení tempa, změkčuje hlasové začátky a má svalově relaxační účinek.
3.3 Relaxační cvičení Relaxační cvičení slouţí převáţně k uvolnění problémových svalových skupin, doplňují dechová a fonačně-rezonanční cvičení. Mezi nejuţívanější patří tři skupiny cvičení – nazalizační technika, Fröschelsova ţvýkací metoda a technika nazívnutí.
53
A. Nazalizační technika Tuto techniku vytvořila foniatrická škola Rostockého a Pahna (Havlík, R., 2010). Je zaloţena na nazalizačním reflexu. Neutrální vokál se vysloví se spuštěným měkkým patrem, čímţ je umoţněno proudění vzduchu i nosní dutinou. Při tom dochází k rezonanci nosní dutiny. Celkem existuje 16 cviků, jejichţ posloupnost je daná obtíţností. Začíná se jednoduchým skluzem seshora dolů, s otevřenými ústy, cvičící můţe pro názornost pohyb melodie demonstrovat pohybem horní končetiny. Sinusový průběh cvičení procvičuje plynulé povolování a napínání hlasivek. B. Fröschelsova žvýkací metoda Tato metoda vychází z podobnosti mluvních a ţvýkacích pohybů, velmi vhodné pro uvolnění čelisti a svalů obličeje. Nácvik probíhá nejprve se zavřenými ústy, bezhlasně, později se přidává lehce hlas, mění se jeho intonace. U dětí lze uţít ţelatinových medvídků, kteří dlouho vydrţí v ústech. Další fázi tvoří nácvik ţvýkání s otevřenými ústy, nejprve bezhlasně, aţ posléze se opět přidá hlas. V zahraniční literatuře je tato metoda známa jako cow methode. C. Technika nazívnutí Technika nazívnutí vyuţívá zadopatrového „n“ k roztaţení zadních struktur krku. Při prodlouţené výslovnosti zadopatrového „n“ otevřeme ústa co nejvíce, přičemţ pocitově drţíme rezonanci v masce (tj. v rezonančních prostorách nad patrem). Existují dva základní modely cvičení a to „minnn – monnn“ a „pinn – ponn“. U varianty „minn – monn“ cvičící sleduje přesun rezonance ze rtů do oblasti nad měkkým patrem, u druhé varianty se soustředí jen na zadní prostory krku. Cvičení se mohou provádět samostatně, nebo s poklepem na horní část sterna (hrudní kost) (Havlík, R., 2010). Jiným druhem relaxačních cvičení mohou být hlasová cvičení k uvolnění zvýšeného napětí svalů hrtanu s vyuţitím hrudní vibrace. Vyuţívají se k navození zvučného hlasu u psychogenní spastické tvorby hlasu, či psychogenní afonie, někdy i u mutační poruchy hlasu. Podstatou je navození jemné fonace s vyuţitím hrudní rezonance. Hrudník rozvibrujeme jemnými údery pěstí na hrudní koš za současné 54
fonace „mmmmmmmm“. Frekvence úderů je asi 2-3 za sekundu. V případě velké tenze se vychází ze zakašlání, z kterého se přejde rovnou do fonace. Dalším krokem je prodluţování fonace „mmmm“ s přerušováním vibrace v průběhu fonace, s vibrací a bez vibrace. Postupně se přechází k tvorbě slabik a slov s iniciální vibrací a bez vibrace (Kučera, M., et al., 2010). Dalším problémem při tvoření tónu (hlasu) můţe být vadná poloha jazyka. Správně by měl volně leţet ve spodní části dutiny ústní mezi zuby, jakoby „do mističky“. Pro procvičení pruţnosti jazyka jsou vděčné konzonanty „z“ a „r“ v nejrůznějších hláskových a slovních spojeních (Válková, L., 2008).
3.4 Fonačně - rezonanční cvičení a nácvik měkkých hlasových začátků Hrtan, hltan, nosohltan, dutina ústní a nosní, ale i subglotické prostory (průdušnice, plíce a hrudník) tvoří vokální trakt. Představíme-li si zjednodušeně vokální trakt jako soustavu dutin, pak kaţdá dutina působí na zvuk jako filtr, který zesiluje (rezonuje) specifickou oblast spektra zvuku. Tato oblast spektra zvuku je závislá na tvaru a velikosti dutiny a rozměrech vstupního a výstupního otvoru dutiny. Vokální trakt ale můţe svým tvarem působit jako tlumič, tedy některé části spektra můţe odfiltrovat – vytváří antiformant (Kučera, M. et al., 2010). Vlastnosti formantů lze tedy ovlivňovat tvarem vokálního traktu: délka vokálního traktu – čím větší je délka vokálního traktu, tím více se prohlubují polohy všech formantů zaokrouhlení rtů, otevření dolní čelisti poloha jazyka nazalizace – otevření měkkého patra a připojení nosní dutiny k vokálnímu traktu, která ovlivní vytvoření tzv. antiformantů (částí spekter s potlačenou energií) (Kučera, M. et al., 2010). Nácvik správné hlavové rezonance je vhodný u většiny funkčních i organických hlasových poruch z důvodu navození zvučnějšího hlasu a to díky vyuţití přirozených rezonátorů. Součástí cvičení je i nácvik měkkého hlasového začátku (Kučera, M. et al., 2010). Důleţité je tedy u cvičícího hlídat měkké nasazení ale i vysazení hlasu.
55
A. Nácvik nazvučení nosovky „m“ Při správném nazvučení bychom měli cítit rezonanci (vibraci) především od tvrdého patra výše, ale i v hrudníku. Cvičení provádíme ze ztracena do ztracena, tedy s měkkým začátkem a koncem:
mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm
mmmmmm
Cvik provádíme ve střední poloze hlasu. Hlubší poloha je pro tvorbu hlavové rezonance méně přirozená a pro začátečníka obtíţná. Zpočátku cvičíme na jednom tónu, pokud moţno v pianissimu, ale aby tón zněl zcela vyrovnaně, bez jakýchkoli záchvěvů: mmmmmmmmmmmmmmmmmm Častým problémem je neschopnost změkčení hlasového začátku při začátku nácviku. Slyšíme pak jakési:
Hmmmmmmmmmmmmmmmmm nebo jednolité:
mmmmmmmmmmmmmmmmmm Při této chybě je třeba si více uvědomit představu začátku brumenda jakoby z ničeho. Pokud se stále nedaří, připomeneme si dechové cvičení s výdechem na „sssssss“ (a znovu se zaměříme, jestli neuslyšíme „xsssssssss“, coţ značí tvrdé nasazení). Téměř vţdy však pomáhá rozfázování vlastní fonace na: nádech – dechová pauza – fonace. Dalším krokem je nácvik zesilování a zeslabování brumenda. Přecházíme z piana do mezzoforte a zpět. Pohybujeme se v prsním rejstříku, vyuţíváme rezonančních prostor hlavy a masky. Jednotlivé cviky by měly trvat asi 6 sekund. Postupně prodluţujeme cvičení aţ na 10 - 15 sekund, můţeme měnit výšku tónu.
56
B. Vkládání vokálů do nazvučené nosovky Po zvládnutí předcházejících cvičení přidáváme postupně vokály „u, o, a, e, i“. Rezonančním prostorem je dutina ústní, pocit vibrace při správném nazvučení cítíme v oblasti od patra dolů, od rtů směrem do hltanu. Nácvik je podobný jako u zvučení hlásky „m“. Začínáme z piana a postupně sledujeme posun vibrace z prostor nad tvrdým patrem zadem přes měkké patro na rty a zpět. Napojení na nosovku musí být zcela plynulé, měkké, bez přerušení fonace. mmmmmm mmmmmm
mmmmmmuuuuuuuuummmmmmmmmm
mmmmmmoooooooooommmmmmmmmm
Nejčastější chybou při střídání rezonance je setrvávání nazality při fonaci vokálu. Nazalita je slyšitelná sluchem, ale pro ujištění můţeme cvičícímu zacpat nos. Při správném nazvučení vokálu se zvuk nemění, při nazalitě je zvuk vokálu kolabuje, nebo je výrazně deformován. C. Nácvik nazvučení vokálů Při cvičeních se zaměřujeme na rezonanci dutiny ústní, hlídáme měkké hlasové nasazení. Během nácviku se snaţíme na vokál co nejvíce otevřít ústa, avšak samohláska musí zůstat srozumitelná.
uuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuuu
uuu
oooooooooooooooooooooooo
ooooo
aaaaaa eeeeee
aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa
eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeee iiiiiiiiiiiiiiiiiiiiiii
iiiiii
D. Nácvik změn v intenzitě a výšce tónu Po zvládnutí hlavové rezonance zahajujeme nácvik změn ve výšce tónu. Cvičení postupně obměňujeme, plynule přecházíme o tón výše, tedy zvyšujeme napětí hlasivek, pak plynule přecházíme o tón níţe, tedy sniţujeme napětí hlasivek. Pro uvolnění a pro
57
navození konkrétní představy vedení tónu lze vyuţít pohyb horní končetiny ve směru pohybu výšky tónu (obr. 6).
Obr. 6 Změny v intenzitě a výšce tónu. Převzato z: Kučera, M. et al. (2010, s. 44). Rezonanční cvičení můţeme dále provádět ve vyšší či niţší poloze hlasu, v pianu i forte, či v kombinaci. Obecně platí, ţe lépe se provádí tichá fonace v hlubší poloze hlasu a hlasitá fonace ve vyšší poloze hlasu. Pro dodrţení pravidla od nejjednoduššího ke sloţitějšímu začínáme při kombinovaném cvičení s nácvikem fonace ve vyšších polohách v hlasité fonaci a pak postupně přecházíme k nácviku v tiché fonaci. V hlubších polohách postupujeme opačně.
58
E. Tvorba slov Cílem fonačně-rezonančních cvičení je jejich vyuţití v praktickém uţití hlasového projevu. Začínáme nácvikem slabik začínajících na nosovku, tedy „ma“, „me“ atd. Nositelem akustické energie je vţdy samohláska, souhláska je jen odrazovým můstkem. Tvoříme slova s dlouze znějícími samohláskami, postupně z nich tvoříme věty a následně znění samohlásek zkracujeme do přirozené podoby (Kučera, M. et al., 2010).
mm
Mm
máááááámaaaaa,
máááááámaaaaaa
mm
mooouukaaaaa.
máááá mmoooouuukuuuu
Techniky hlasové terapie vycházejí především z metod hlasové edukace (práce se zdravým hlasem). Jsou pro většinu hlasových poruch společné a zahrnují odborné metodiky dechových, hlasových, artikulačních a rezonančních cvičení, doplněných o cvičení relaxační. Na správnou tvorbu hlasu má vliv řada faktorů, vnějších a vnitřních, které se vzájemně ovlivňují.
Úspěšnost hlasové terapie závisí jak na
schopnostech terapeuta, tak na spolupráci a schopnostech klienta.
59
4 Možnosti hlasové terapie u funkčních poruch hlasu 4.1 Metodologie a cíle výzkumu Cílem výzkumu je analyzovat současné reedukační a rehabilitační postupy při terapii hlasových poruch z pohledu hlasového terapeuta. Byly formulovány i dílčí cíle: zmapovat běţně uţívané reedukační postupy a praktické vyuţití těchto postupů u vybraných osob s poruchou hlasu; zpracovat tři kasuistiky jedinců s funkční poruchou hlasu a vyuţít při jejich hlasové terapii zjištěné základní reedukační postupy; na základě rozhovoru s pozorovanými jedinci, lékařem foniatrem a na základě subjektivního pozorování zjistit uţitečnost a účinnost (resp. neúčinnost) uţitých reedukačních postupů. První, teoretická část je literární kompilací a je vypracována na základě analýzy odborných
textů
a
aktuálních
článků
z
periodik
indexovaných
v některé
z bibliografických databází (PubMed, Scopus, Web of Science). Výzkum má povahu kvalitativní. Byly vyuţity techniky přímého prostého pozorování, rozhovor s lékařem, osobou s poruchou hlasu, analýza lékařské dokumentace (anamnéza pacienta, diagnostika, terapie).
4.2 Charakteristika výzkumného prostředí a výzkumný vzorek Ve školním roce 2009/2010 jsem měla moţnost spolupracovat se soukromou ambulancí AUDIO-FON centr s.r.o. Brno. Ambulance je rozdělena do několika oddělení. Jedním z nich je foniatrické oddělení, které se, mimo jiné poruchy, zabývá i poruchami hlasového aparátu. Na základě diagnózy a doporučení foniatra jsou pak pacienti odesíláni na hlasovou terapii, kterou vykonávají hlasoví terapeuti. Hlasovou terapii však mohou vykonávat i sami foniatři. Ambulance v Brně však vyuţívá hlasových terapeutů, kteří jsou sami hlasovými profesionály, hlas tedy mají školený. Důleţitým bodem je zde úzká spolupráce hlasového terapeuta a foniatra. V následující kapitole uvádím tři kasuistiky běţných poruch hlasu, se kterými se můţe setkat kaţdý pedagogický pracovník. Zabývám se dětskou hyperkinetickou
60
dysfonií, hypokinetickou dysfonií a poruchou hlasu z přemáhání kombinovanou s infektem horních cest dýchacích.
4.3 Vlastní šetření Vlastní šetření bylo realizováno s vyuţitím techniky pozorování, rozhovoru, analýzy dat a vlastní práce. Byly zpracovány tři kasuistiky; dvě se týkají dětí ve věku šesti a dvanácti let, třetí se zabývá dívkou ve věku dvaceti-sedmi let. Jména pacientů budou z důvodu zachování soukromí smyšlená. Kasuistika 1 DAVID Jedná se o chlapce, který v letošním školním roce postupuje do druhého ročníku základní školy. Rodiče jsou oba zaměstnaní, chlapec je velmi ţivý, ve volném čase se převáţně věnuje sportům a to fotbalu a atletice. Rodinná anamnéza Rodiče jsou středního věku, otec má vysokoškolské vzdělání a pracuje v oboru informačních technologií. Matka má středoškolské vzdělání a pracuje v kadeřnickém salonu. David je jediným dítětem. Rodiče netrpí ţádnou poruchou hlasu, mluvní technika je přiměřená. Jelikoţ se nikdo v rodině nezabýval hudbou, rodiče si přejí, aby jejich syn nastoupil do dětského sboru. Z tohoto důvodu se rozhodli navštívit lékaře, aby jejich rozhodnutí odborně potvrdil. Osobní anamnéza Těhotenství probíhalo normálně, porod proběhl spontánně, o dva dny později, tedy na začátku září 2002, hlavou napřed. Porodní hmotnost byla 3 730 g, délka 51 cm. David nabýval na váze přiměřeně, netrpěl ţádnými závaţnými nemocemi. Kolem třetího roku ţivota mu byla odebrána adenoidní vegetace (adenotomie), neboť do svých třech let trpěl častými záněty horních cest dýchacích (rýmy, záněty nosohltanu). V předškolním věku se pak přidaly záněty hrtanu (laryngitidy). Psychomotorický vývoj Davida byl v pořádku, jen matce se zdál ve srovnání s ostatními dětmi méně obratný.
61
Rodiče nezaznamenali zvýšený výskyt tvrdých hlasových začátků v raném dětství. V důsledku častých rým však dýchá převáţně ústy a to i po odebrání adenoidní vegetace. Ve škole je neposedný, vyrušuje, neustále něco šeptá sousedovi. Má problémy se sebeovládáním a udrţením pozornosti. Syndrom ADHD není vyloučen, ale ani potvrzen. Volný čas tráví převáţně venku s vrstevníky, kde není jeho hlasový projev korigován. Při sportovních aktivitách opět často křičí. Současný stav David se vrátil po týdenním pobytu na sportovním soustředění. Dítě má zrychlené tempo řeči a v důsledku toho nedostatečně vyslovuje některé shluky souhlásek. Na soustředění jeho hlasový projev opět nikdo nekontroloval, v hlase je patrný šelest. Při mluvě je viditelná exkurze hrtanu vlivem staţení krčního svalstva, nabíhající ţíly. Dýchání při řečovém projevu je mělké, zdvihají se ramena. V klidu dýchá hlouběji. Nález foniatra Na základě laryngoskopického vyšetření jsou viditelné oteklé prosáklé hlasivky. Na levé i pravé hlasivce jsou patrny drobné krevní výlevy. Na základě výše zmíněného se jedná o případ dětské hyperkinetické dysfonie. Terapie Doporučení foniatra: David musí dodrţet dva týdny hlasového klidu, coţ znamená prakticky nemluvit a nešeptat. Šepot by totiţ mohl být na podráţděné hlasivky ještě škodlivější, neţ polohlasitá řeč. Dále dochází kaţdý den ráno na zástřiky hlasivek protizánětlivými látkami k foniatrovi aţ do doby vymizení akutních symptomů dětské hyperkinetické dysfonie, tj. otok hlasivek, zarudnutí a krevní výlevy. Hlasová terapie: V tomto případě je důleţitá spolupráce rodičů, kteří by měli regulovat hlasové projevy svého dítěte. Dále by se měli do terapie zapojit i pedagogové a to jak na základní škole, tak ve sportovním krouţku, kam David dochází a také mu pomoct dodrţovat hlasový klid a podporovat mírnější hlasový projev. Ovšem nejdůleţitějším prvkem je ochota a motivace dítěte spolupracovat na reedukaci mluvní techniky. Hlasová terapie probíhala dvakrát týdně po 45 minutách. Hodin se účastnila i matka, aby se dozvěděla, jak s dítětem pracovat.
První hodina byla věnována
seznámení rodiče a dítěte s problematikou konkrétní hlasové poruchy (hyperkinetické dysfonie), zásadami hlasové hygieny a dechovým cvičením. Pro správnou tvorbu hlasu je potřebný pevný a rovný stoj. Tělo můţeme přirovnat k hudebnímu nástroji, který kdyţ pokřivíme, tak se mu také změní rezonance. 62
S Davidem jsme pracovali na představě kašpárka, kterého nitky drţí za uši. Po navození správné představy a provedení správného postoje byla započata dechová cvičení. Nejprve se dítě nadechuje do imaginativního bodu mezi spodní částí lopatek, vnímá, jak se při nádechu od sebe lopatky vzdalují. Nádech by měl být rovnoměrný a obě lopatky by se měly vzdalovat stejnoměrně. Dítěti pomáháme přiloţením rukou na lopatky. Z předchozích kapitol vyplývá, ţe nejvýhodnější je kostálně-brániční dýchání. Nacvičujeme tedy cvičení, kdy se David soustředí na rozšiřování této části těla dechem. Opět pomáháme přiloţením rukou, tentokráte na spodní část ţeber, která se rozšiřuje mírně do boku. Dítě se nadechuje nosem s představou přivonění ke květině. V dalších hodinách nacvičujeme i nádech pusou, neboť při mluvě musí zvládat oba nádechy. David má problémy s tvrdými hlasovými a dechovými začátky. Cvičíme fáze dechu (nádech, podrţení dechu, regulovaný výdech), které jsou vhodné pro cvičení těchto začátků. Dále jsou procvičovány měkké dechové začátky a cvičení na prodlouţení fonační doby. Je mu doporučeno cvičit dechová cvičení i vleţe. Druhé sezení je zahájeno opakováním z minula, tedy správným postojem a dechovými cvičeními. Pokračuje se nazvučením nosovek. David má však při tvorbě hlásek „m“ a „n“ aţ křečovitě semknuté rty a zatnuté krční svaly. Je tedy zvolena alternativa a David vyslovuje slabiky „pi“, „pe“, „pa“, při kterých hlas zní přirozeně. Toto cvičení doporučuje i Libuše Válková (2008), která uvádí, ţe hláska „p“ navozuje dokonalost fonačního uzávěru a zpevňuje celkovou fonační fixaci. Postupně David nacvičuje „pimmm“, „pemm“, „pamm“, na hlásku „m“ jemně rozvibrovává hrudník rukou. Hlásku „m“ postupně osamostatňujeme, střídáme fonaci s vibrací a bez vibrace. Cvičení obměňujeme, aby David zůstal uvolněný. Třetí sezení je opět zahájeno opakováním minulé hodiny. David nespolupracuje, práce ho najednou nebaví. Na chvíli ho zaujmou relaxační cvičení dle Rostockého a Pahna. Zkouší drobné obměny cvičení podle obrázků. Zapojuje se i pohyb horní končetiny. David pokračuje nazvučováním vokálů, vytváří jednoduchá slova skládající se převáţně z nosovek, explozívy „p“ a vokálů. Zkouší cvičení na podporu brániční opory dle Libuše Válkové (2008). Čtvrté sezení je zaměřeno převáţně na měkké nasazení vokálů. Těmto cvičením předchází opakování z minulých sezení. David si připomíná brumenda a syčení (sssssssss...) s měkkým hlasovým nasazením. Se stejným pocitem nasazuje i vokály, cvičení provádí s hrudní masáţí.
63
Na pátém sezení je David velmi nepozorný, těší se na několikadenní školní výlet. Přesto opět pokročil v mluvní technice, cvičí krátké jednoduché básničky. Po školním výletě je David nemocný, nikdo nehlídal jeho hlasový projev, dítě samo jej ještě není schopno regulovat. Po návštěvě foniatra je mu uloţen týden hlasového klidu a pak dokončení hlasové reedukace. Šesté sezení je celé věnováno opakování. David zapomněl téměř vše a matka přiznává, ţe nemá dostatek času s dítětem cvičit. Hodina je tedy opět věnována převáţně dechovým a relaxačním cvičením. Další sezení probíhají uţ jen jednou týdně. David dělá malé pokroky. Po třech měsících je terapie ukončena. Kasuistika 2 MARKÉTA Rodinná anamnéza Rodiče jsou středního věku, otec má středoškolské vzdělání a pracuje u městské hromadné dopravy. Matka má také středoškolské vzdělání a je na mateřské dovolené. Markéta je nejstarší ze tří dětí. Sestře je osm let, bratrovi šest měsíců. Bratr má lehkou rozštěpovou vadu. Rodiče netrpí ţádnou závaţnou poruchou hlasu, jen mluvní hlas matky je mírně dyšný a neznělý. Markéta projevila zájem o zpěv, pedagog základní umělecké školy ji však nejprve poslal na foniatrické vyšetření. Osobní anamnéza Těhotenství probíhalo normálně, porod proběhl spontánně, v termínu. Porodní hmotnost byla 3 324 g, délka 50 cm. Markéta nabývala na váze přiměřeně, netrpěla ţádnými závaţnými nemocemi. Dívka bývala často nemocná, nejčastěji infekty horních cest dýchacích, laryngitidy. Psychomotorický vývoj Markéty probíhal v normě. Rodiče se shodují, ţe Markéta byla velice klidné dítě aţ pasivní dítě. S ostatními dětmi si ráda hraje, vyhledává ţivější vrstevníky, kteří ji vedou. Současný stav Markéta chce být popovou zpěvačkou, rodiče ji tedy přihlásili do základní umělecké školy. Tam ale poţadovali foniatrické vyšetření. Dívka má nízký krevní tlak, tempo mluvy je spíše pomalejší, mimika obličeje je nevýrazná. 64
Nález foniatra Na základě laryngoskopického vyšetření byla zjištěna jen lehká nedomykavost, spíše v důsledku celkové tělesné slabosti pacientky. Hlas je nevýrazný, je v něm patrná dyšnost,
pacientka
nedostatečně
vyuţívá
rezonanci,
dýchání
je
mělké.
Je
diagnostikována hypokineze hlasivek. Terapie Doporučení foniatra: Markéta je pasivní typ dítěte, foniatr doporučuje uţívání vitaminů, především řady B. Dále doporučuje antioxidanty. Doporučuje také hlasovou terapii – uţ kvůli nedomykavosti, která by se časem mohla zhoršit. Hlasová terapie: Hlasová terapie se jeví do začátku nadějně, neboť se Markéta sama rozhodla, ţe chce na svém hlasovém projevu pracovat. Rodiče taktéţ projevují zájem o hlasovou terapii a hodlají spolupracovat. Především však matka, jejíţ hlas je taktéţ nevýrazný. Terapie hlasu probíhala dvakrát týdně po 45 minutách. Hodin se tedy účastnila i matka, která místy projevovala větší zájem o terapii, neţ dcera. První hodina byla věnována seznámení rodiče a Markéty s problematikou konkrétní hlasové poruchy (hypokinetické dysfonie), zásadami hlasové hygieny a dechovým cvičením. Celá hlasová terapie je zaměřena na cvičení, na která je potřeba vyvinout větší aktivitu těla a to především bránice. Také je třeba vybrat vhodné hlásky, které přirozeně navozují dobrý fonační uzávěr. První dechová cvičení probíhají vleţe na břichu. Tělo musí leţet rovně, čelo je opřené o podloţku. Markéta se nadechuje nosem a vyuţívá váhy svého těla k uvědomění si dechu. Kontrolujeme místo nádechu, nesmějí se zdvihat ramena. Markéta má povolené tělo, hrbí se, důleţitou součást terapie tedy tvoří navození správného postoje. Snaţíme se vytvořit představu „stromu“ s kořeny pevně vrostlými do země. Pokračujeme dechovým cvičením vstoje a pomocí dlaní kontrolujeme místa nádechu mezi lopatkami a do spodní části ţeber, téţ do oblasti nadbřišku. Pokračujeme cvičením na zlepšení fonační doby, začínáme fázemi dechu: nádech – podrţení dechu – plynulý pomalý výdech na hlásku „ssss“. Posloucháme a hlídáme měkké hlasové začátky. Cvičíme v pianu, zkoušíme jen drobné dynamické vlny. Procvičujeme měkké dechové začátky a dechové staccato („sssssssssT, šššššššššT“). Dobrým cvičením na bránici se pro Markétu jeví jiný typ dechového staccata a to střídaní hlásek „s“ a „š“. Pokračujeme nazvučováním vokálů, ale se souhláskou „p“, která umoţňuje pevný hlasivkový uzávěr. Hlídáme hrtan, aby se nezdvihal, pracujeme s dechovými pauzami. 65
Druhé sezení se začíná tělesným cvičením a poskoky po třídě na zvýšení aktivity dívky. Pokračuje se opakováním vybraných cvičení z minulé hodiny. Markéta se poctivě připravovala. Vyuţíváme šálu jako pomůcku pro kontrolu dechové opory a uvazujeme ji okolo spodní části ţeber. Dívka pak lépe cítí pohyby bránice. Zkoušíme jednoduchá hlasová cvičení o rozsahu kvinty, která se však Martině ani s šálou nedaří. Je tedy posazena na ţidli a v mírném záklonu se zdviţenýma nohama cvičení opakuje. Stále však kontrolujeme relaxaci v ramenou, volný krk a správnou polohu těla. Dbáme na přirozeně uvolněná ústa, správnou artikulaci. Cvičení v záklonu je jí doporučeno cvičit několik minut vícekrát za den. Po krátké přestávce se pokračuje ve stejné pozici nazvučování nosovek. Třetí sezení
opět opakujeme, kontrolujeme správnost provedení cvičení
z předchozích hodin. Dívka střídavě stojí vzpřímeně, v záklonu a sedí v záklonu. Provádí
se
fonačně-rezonanční
cvičení,
prolongované
rezonované
fonace
a rezonančních přechodu nosovka – vokál – nosovka. Cvičení doplňujeme základními slovními frázemi (dobrý den, apod.) a pro větší zábavu je zkoušíme s různým výrazem (smutně, radostně...). Čtvrté sezení opakujeme, přidáváme relaxační nazalizační cvičení, z dechových cvičení pak „uhoněného psa“ pro aktivitu bránice. Přidáváme jednoduchou písničku o malém rozsahu, blízko mluvní polohy hlasu. Od pátého sezení dívka dochází na hlasovou terapii uţ jen jednou týdně. Terapii oţivujeme jednoduchými říkankami, písničkami o malém rozsahu. Dívka je snaţivá, práce s hlasem ji baví, dělá pokroky. Hlas je znělejší, dyšnost jiţ není tak nápadná.
Kasuistika 3 ROMANA Jedná se o dospělou ţenu, vysokoškolského vzdělání, 27 let, prvním rokem učí na základní škole na prvním stupni na plný úvazek. Rodinná anamnéza V rodině se nevyskytují ţádné závaţné poruchy jakéhokoliv typu. Otec je jiţ v důchodu, matka pracuje jako zdravotní sestra. Prarodiče jiţ neţijí. Bratr studuje vysokou školu, na hlasové problémy si nestěţuje. Osobní anamnéza 66
Romana si nepamatuje ţádné zvláštnosti ve svém vývoji. V průběhu ţivota však prodělávala časté infekty horních cest dýchacích. Co se temperamentu týče, je Romana spíše introvertním typem člověka, má – li mluvit na veřejnosti, cítí, jak se jí stahuje krk. Současný stav V polovině prosince byla lehce nachlazená, avšak Romana na tento fakt nebrala ohled. Brala vitamíny, občas si uvařila čaj, připravovala vánoční besídku s dětmi. Infekt se zhoršoval, dostavila se tedy k lékaři. Nález foniatra Na základě laryngoskopického vyšetření zjištěn akutní zánět hrtanu laryngitis. Hlasivky jsou prosáklé, mírně nateklé. Prosáklé sliznice nosní. Je porušeno kmitání hlasivek. Mluva jí činí obtíţe, po několika větách ji bolí v krku. Hlas je nevyrovnaný. Terapie Doporučení foniatra: Týden dodrţet absolutní hlasový klid a docházet na zástřiky hlasivek protizánětlivými látkami. Další týden se rozhodl dle nálezu – hlasový klid pokračoval, ale pacientce bylo umoţněno v nutných případech uţívat hlas. Terapie akutních příznaků probíhala o Vánočních prázdninách, pacientka tedy nemusela řešit uvolnění z práce. Po vyléčení akutních příznaků pacientka nastupuje do práce. O týden později se však vrací zpět do ordinace s bolestmi v krku. Foniatr nachází lehce zarudlé sliznice hltanu a střední nedomykavost hlasivek, která vlivem jejich otoku nebyla patrná. Doporučuje tři dny kloktání a šetření hlasu. Romana je po pěti dnech vyléčena, ale stále si stěţuje na nepříjemné pocity v krku po pracovní době. Foniatr doporučil hlasovou terapii na základě viditelných stahů krčního svalstva a exkurze hrtanu. Mluvní hlas je posazen výše, neţ by měl být. Pacientce je tedy doporučeno šest hodin hlasové terapie. Hlasová terapie: Romana svůj hlas potřebuje k práci. Plně si uvědomuje, ţe hlasovou terapii podstupuje nejen pro sebe, ale i kvůli svým ţákům, aby jim mohla být dobrým hlasovým vzorem. Spolupráce je tedy výborná. První sezení je Romana seznámena se zásadami hlasové hygieny, sleduje se postoj pacientky. Ten není nutno upravovat. Pokračuje se dechovými cvičeními vstoje a vsedě. Pacientka má asymetrický nádech, tedy pravá polovina těla se rozšiřuje rychleji. Po upozornění však pacientka reaguje a dech se po pár cvičeních stává symetrický. Procvičují se měkké dechové začátky, podpora brániční aktivity, prodlouţení fonační doby. Nazvučují se nosovky, hrajeme si s dynamikou. Pokračuje se nazvučením vokálů, měkkým hlasovým nasazením. Pacientce chybí ústní a hrudní 67
rezonance. Nasazuje tedy vokály s pocitem začátku v břiše a s pocitem otevřeného krku. Cvičí se zesilování a zeslabování vokálu. Pacientka poměrně dobře rozlišuje tvrdé nasazení od měkkého a je po čase schopna regulovat i sama sebe. Druhé sezení je započato opakováním z minulé hodiny. Pacientce je opět ukázán a vysvětlen rozdíl mezi tvrdými a měkkými začátky. Tato hodina je věnována především uvolňování čelisti Romany. Vlivem staţených krčních svalu se postupně začal zmenšovat i čelistní úhel a artikulace nebyla zcela přesná. Cvičení se provádějí před zrcadlem, aby se pacientka učila sebekontrole. Jako relaxační cvičení přidáváme brumendo s hrudní masáţí. Třetí sezení se opět věnujeme opakování základních cvičení a především uvolňování čelisti. Zkoušíme jednoduché dětské písně, které pacientka vyuţije ve své praxi. Čtvrté sezení se opět opakuje, provádíme Fröschelsovo ţvýkací cvičení na relaxaci. Procvičují se dechová cvičení, přidáváme „uhoněného psa“. Je procvičováno cvičení obsahující kombinaci nosovek a vokálů s měkkým nasazením hlasu a zesílenou a zeslabenou rezonancí (Ema má mísu, Míla mele maso, my se máme atd.). Páté a šesté sezení probíhá obdobně, opakování cvičení, zpěv jednoduchých dětských písní. Po šestém sezení je terapie ukončena, Romana by měla být schopna vykonávat své povolání bez ţádných hlasových obtíţí. Jak sama pacientka udává, díky lepší hlasové technice má větší rezervu výkonu a proto lehké záněty dýchacích cest její hlasovou funkci ovlivňují méně.
4.4 Výsledky výzkumu, diskuze Cílů výzkumu bylo dosaţeno: byly zmapovány běţně uţívané reedukační postupy a praktické vyuţití těchto postupů u vybraných osob s poruchou hlasu; byly zpracovány tři kasuistiky jedinců s funkční poruchou hlasu a vyuţity při jejich hlasové terapii zjištěné základní reedukační postupy; na základě rozhovoru s pozorovanými jedinci, lékařem foniatrem a na základě subjektivního pozorování byly zjištěny následující informace.
68
V případě osmiletého Davida se hlasová terapie nesetkala s velkým úspěchem. Na základě vlastní práce s dítětem a pozorování však přikládám terapii velký význam. Dítě získalo základní znalosti o správném uţívání hlasu. V hodinách bylo schopno reagovat na povely terapeutů, některá cvičení byla velmi zdařilá. Avšak vlivem své nepozornosti a nedůslednosti byl ve své hlasové produkci nesamostatný, tedy nebyl schopen sebekontroly. Vţdy ho musel opravit někdo z jeho okolí. Rodiče neměli dostatek času na procvičování zadaných úkolů, ačkoli z hlediska času se jednalo o půl hodinu denně. David tedy pracoval jen na sezeních, proto se pokroky dostavovaly pomaleji, coţ dítě nebavilo. Terapie tedy byla ukončena, aniţ by došlo k výraznému zlepšení hlasového projevu. Dle zkušeností foniatra bývá dětská hyperkinetická dysfonie často spojována s hyperaktivitou a nepozorností, resp. se syndromem ADHD. Tyto symptomy vedou k častému neúspěchu terapie, zvláště pokud jsou podpořeny nedostatečnou spoluprací rodičů. Je potřeba myslet i na moţnou přítomnost gastro-esofageálního refluxu, který se u dětí vyskytuje téţ a můţe výrazně akcentovat vývoj organických změn na hlasivkách (vřetenovité ztluštění a uzlíky). Dále je třeba vědět, ţe dítěti porucha hlasu subjektivně vlastně vůbec nevadí, proto nemá zájem s ní něco dělat. Nechápe, proč se po něm chce, aby něco dělalo jinak. Hlasová terapie u Martiny probíhala rozdílně. Vlivem zájmu dívky o zlepšení hlasového projevu a velké podpory ze strany matky byla hlasová terapie úspěšná. Dívka nereagovala tak rychle na pokyny terapeuta v hodinách, vţdy chvíli trvalo, neţ pochopila, co se po ní poţaduje. Avšak díky téměř kaţdodennímu cvičení dosáhla většího pokroku, neţ David. Markéta se smí zpěvu věnovat, ale na amatérské úrovni. Foniatr uvádí, ţe se v tomto případě zřejmě nejedná o typickou hypokinetickou dysfonii. Třetí kasuistika byla věnována dospělé ţeně v učitelské praxi. Učitelé se řadí mezi hlasové profesionály, kteří mají zvýšené poţadavky na kvalitu hlasu. Narozdíl od herců, či pěvců však právě učitelé neprocházejí téměř ţádným školením hlasu, coţ je nedostatkem jejich výuky na pedagogické fakultě. V praxi se pak často potýkají s funkčními poruchami hlasu (např. s nepřirozenou polohou mluvního hlasu), jejichţ zanedbání vede k organickým poruchám hlasu (např. kantorský uzlík). Romana si byla vědoma závaţnosti situace a jelikoţ svůj hlas nutně potřebovala pro praxi, spolupráce
69
byla výborná. Funkční porucha hlasu však také nebyla závaţná a tak se hlasová terapie zdařila. Romana potvrdila, ţe se jí lépe mluví a vydrţí delší čas uţívat hlas, aniţ by cítila únavu, či bolest. Dále uvedla, ţe jí hodně napomohlo i zpívání jednoduchých dětských písniček.
70
Závěr V diplomové práci jsem se zabývala problematikou hlasové terapie u jedinců s funkčními poruchami hlasu. V posledních letech se hlasová výchova zanedbává, velký vliv mají i masmédia, ve kterých jsou často předkládány nesprávné hlasové vzory, coţ v důsledku vede k vyšší četnosti výskytu hlasových poruch. V neposlední řadě nese svůj podíl viny i přetechnizovaný svět, ve kterém je často pouţíván počítačem generovaný umělý hlas a mluvní komunikace je nahrazována psanou. Lidský hlas je základem pro komunikaci mezi lidmi. Jeho kultivací se zabývají hlasoví terapeuti, tj. hlasoví pedagogové a profesionálové a lékaři foniatři. Kaţdý hlasový terapeut by měl znát anatomii zdravého hlasového ústrojí, pochopit jeho správnou fyziologii a znát příčiny poruchy hlasu. Důleţitá je i správná a včasná diagnostika a týmová spolupráce. Východisko pro úspěšnou hlasovou terapii je nejen v teoretické znalosti principů, metodik a způsobů provedení dechových a hlasových cvičení, ale i v umění jejich praktického uţití. Hlasový terapeut tedy musí sám dané techniky dobře ovládat. Musí být schopen předvést konkrétní cvičení pacientovi a vysvětlit je. Jelikoţ hlasový aparát není viditelný, je práce terapeuta o to sloţitější. Velice důleţitým pomocníkem v hlasové reedukaci je sluch. Ve zpětné vazbě terapeut rozlišuje chyby a správnost provedení cvičení a podle toho flexibilně obměňuje další postup práce. Z výzkumu vyplývá, ţe podstatným prvkem úspěšné reedukace hlasu je i aktivní spolupráce pacienta. U dětí se předpokládá spolupráce rodičů. Při osvojování hlasových dovedností postupuje kaţdý jedinec podle svých moţností a schopností. Svou roli zde hraje muzikálnost jedince, sluch a soustředěnost. Současná metodika hlasové terapie vyuţívá vědeckých poznatků z oblasti hlasu a řeči a inspiruje se tradičními pěveckými a mluvními technikami. Neustále je rozvíjí a individuálně přizpůsobuje konkrétním jedincům.
71
Shrnutí Diplomová práce je orientována na problematiku hlasové terapie u jedinců s funkčními poruchami hlasu. Teoretická část je členěna do třech kapitol a jsou zde vymezeny hlavní oblasti zájmu. V první kapitole jsou to anatomie a fyziologie hlasového ústrojí, jeho vývoj a zásady hlasové hygieny. V druhé kapitole se pak zabývám hlasovými poruchami a poslední teoretickou kapitolu tvoří souhrn základních reedukačních postupů u funkčních poruch hlasu. Závěrečnou část tvoří výzkumný projekt, ve kterém jsou uvedeny tři kasuistiky popisující tři typická onemocnění, se kterými se pedagog můţe ve své praxi setkat nejčastěji. Popisuji zde průběh hlasové terapie, aplikuji zde metodiku uvedenou v teoretické části této práce.
Résumé The diploma thesis is focused on voice therapy for individuals affected by functional voice disorders. The theoretical part is structured into three chapters where the main subjects of interest are defined. The first chapter deals with anatomy and physiology of human voice organs and their development, as well as with the basics of voice hygiene. The second chapter is dedicated to voice disorders, and the last theoretical chapter presents a summary of basic reeducation techniques for voice disorders. The final part consists of a research project with three case studies, describing three typical voice disorders which are most frequently encountered in pedagogue's practice. The methodology presented in the theoretical section is applied here and the progress of the therapy is described in detail.
72
Použitá literatura a zdroje 1.
ARONSON, A. E. Clinical voice disorders. 3. vyd., New York: Thieme Medical Publisher, Inc.. 1990. 396 s. ISBN: 0-86577-337-8.
2.
ARONSON, A. E. – BLESS, D. M. Clinical Voice Disorders. 4. vyd., New York: Thieme Medical Publisher, Inc., 2009. 336 s. ISBN 9781588906625.
3.
FERDINAND, O. Vybrané kapitoly z otolaryngologie a foniatrie pro speciální pedagogy. 1. vyd., Olomouc: rektorát Univerzity Palackého v Olomouci, 1981. 124 s.
4.
FROSTOVÁ, J. Základy hlasové výchovy pro učitele I. 2. vyd., Brno: Masarykova univerzita, 2000. 38 s. ISBN 80-210-2316-3.
5.
HÁLA, B. – SOVÁK, M. Hlas - řeč - sluch : Základy fonetiky a logopedie. 4. vyd., Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1962. 327 s.
6.
JOHNSON, W. – BROWN, S. F. – CURTIS, J. F. – EDNEY, C. W. – Keaster J. Speech handicapped school children. Rev. ed edition (1956), New York: Harper & Brothers Publishers, 1965. 575 s. ISBN: 9780060434113.
7.
KOLLÁR, A. Hlas a jeho poruchy. 1. vyd., Brno: Janáčkova akademie múzických umění, 1992. 86 s. ISBN 80-85429-07-1.
8.
KRISTOFFERSEN, K. E. Speech and language development in cri du chat syndrome: A critical review. Clinical Linguistics & Phonetics, June 2008, vol. 22, no. 6, p. 443–457.
9.
KUČERA, M. – FRIČ, M. – HALÍŘ, M. Praktický kurz hlasové rehabilitace a reedukace. Opočno, 2010. 55 s. ISBN 978-80-254-6592-9.
73
10.
LEJSKA, M. Poruchy verbální komunikace a foniatrie. 1. vyd., Brno: Paido, 2003. 156 s. ISBN 80-7315-038-7.
11.
MARTIENSSENOVÁ-LOHMANOVÁ, F. Vzdělaný pěvec : (Pěvecký lexikon v heslech). 1. vyd., Pardubice : Kora, 1994. 335 s. ISBN 80-85644-04-5.
12.
MAŠURA, S. Poruchy hlasu a hlasová hygiena. 1. vyd., Bratislava: Slovenský ústav zdravotníckej osvety, 1964. 45 s.
13.
NOVÁK, A. Foniatrie a pedaudiologie. 2, Poruchy hlasu - základy fyziologie hlasu, diagnostika, léčba, redukce a rehabilitace. 1. vyd., Praha: Unitisk spol. s. r . o., 1996. 110 s.
14.
RANINEC, J. Ludský hlas a jeho kultivovanie. 1. vyd., Bratislava: Pedagogická fakulta UK v Bratislave, 1997. 140 s. ISBN 80-88868-31-9.
15.
SEDLÁČKOVÁ, E. – ŠUPÁČEK, I. Prevence hlasových poruch v dětském věku. 1.vyd., Praha: Ústřední ústav zdravotnické osvěty, 1961. 14 s.
16.
SEEMAN, M. O lidském hlasu. 1. vyd., Praha: Orbis, 1953. 50 s.
17.
SVOZIL, J. Dechová cvičení základem zdraví, krásy těla a dlouhého věku: užitečné pokyny pro každého, zvláště pak pro pěvce, učitele a řečníky. 4. vyd., Praha: A. Neubert, 1927. 83 s.
18.
VÁLKOVÁ, L. Hlasové poruchy. 2. vyd., Rokycany: DDM Rokycany, 2008. 44 s.
19.
VYDROVÁ, J: Rady ke zpívání, aneb, co může zpěvákům poradit odborný lékař. 1. vyd., Praha: Práh, 2009. 157 s. ISBN 978-80-7252-252-1.
20.
OVERHAUSER, J. – HUANG, X. – GERSH, M. – WILSON, W. – McMAHON, J. – BENGTSSON, U. – ROJAS, K. – MEYER, M. – WASMUTH, J. J. Molecular and phenotypic mapping of the short arm of chromosome 74
5: sublocalization of the critical region for the cri-du-chat syndrome. Human Molecular Genetics, Feb 1994, vol. 3, no. 2, p. 247-252. 21.
ROTH, B. – ROSE, K. G. – BENZ-BOHM, G. – GÜNTHER, H. Laryngotracheo-oesophageal cleft. Clinical features, diagnosis and therapy. European Journal of Pediatrics, Mar 1983, vol. 140, no. 1, p. 41-46.
Internetové zdroje 22.
MAINARDI, P. C.. Cri du Chat Syndrome [on line]. 2003 [cit. 15.8.2010]. Dostupné na World Wide Web:
.
23.
ŠLAPÁK, I. – JANEČEK, D. – LAVIČKA, L. Základy otorinolaryngologie a foniatrie pro studenty speciální pedagogiky [on line]. 2009 [cit. 7.11.2010]. Dostupné na World Wide Web:
24.
WILLIAMSON, G. Voice Disorders [on line]. 2008 [cit. 14.8.2010]. Dostupné na World Wide Web: .
25.
ZAMRAZIL, V. Štítná žláza - nemoci [on line]. 2003 [cit. 7.10.2010]. Dostupné na World Wide Web: .
Jiné zdroje HAVLÍK, R. Komplexní edukace a reedukace hlasu. Přednáška, která proběhla v prostorách Konzervatoře v Brně, dne 18. září 2010.
75
Seznam obrázků a tabulek Obr. 1: Dolní cesty dýchací. Obr. 2: Anatomické uspořádání hrtanu. Obr. 3: Průměrný frekvenční rozsah hlasu. Obr. 4: Pouţití laryngoskopického zrcátka a pohled do hrtanu. Obr. 5: Faktory ovlivňující tvorbu hlasu. Obr. 6: Změny v intenzitě a výšce tónu. Tab. 1: Seznam některých organických poruch hlasu. Tab. 2: Seznam některých funkčních poruch hlasu.
76
