Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
Stigmatizace u „psychogenních poruch“ Stigmatization in „Psychogenic Disorders“ Ján Praško Psychiatrické centrum Praha 3. lékařská fakulta Univerzity Karlovy
SOUHRN Stigmatizace je založena na předpokladu odlišnosti populace psychiatrických pacientů od běžné populace. Často nezáleží na tom, zda jde o psychózu, neurotické projevy či poruchu osobnosti. Samotný fakt psychiatrické léčby může znamenat automatické nálepkování. Proto se lidé trpící poruchami z oblasti „malé psychiatrie“ tolik psychiatrické nálepky obávají. Snaha vyhnout se značkování vede k popírání poruchy, odkládání nebo vyhýbání se léčbě. Samotné značkování může působit jako jeden z udržovacích faktorů poruchy. Bohužel se značkování pacientů nevyhnou ani odborníci. Jsou podobně jako pacient a jeho rodina částečně závislí na stereotypu duševně nemocného v populaci. Značkování pacienta může vést buď k nadhodnocení, nebo podhodnocení potíží a nepřiměřené léčbě. Cílem destigmatizace je změnit stereotyp člověka trpícího duševní poruchou tak, aby nebyl společensky izolován ani sankciován, aby se změnil postoj zaměstnavatele, rodiny, přátel, ale i zdravotníků. Důležité je seznamovat veřejnost s projevy duševních poruch tak, aby je lidé nevnímali jako „senzaci“ a „odlišnost“, ale byli schopni jim porozumět a postižené lidi pochopit. Klíčová slova: stigmatizace, stereotyp, úzkostné poruchy, somatoformní poruchy, poruchy osobnosti SUMMARY Stigmatization is based upon the assumption that psychiatric patients differ from normal population. Often no difference is made between psychoses, neurotic disorders or personality disorders. Just the psychiatric treatment itself may results in automatic labelling. Therefore patients with neurotic disorders are afraid of psychiatric labelling. The patients often attempt avoiding stigmatization by denying the disorder and delaying or avoiding the treatment. The labelling itself can be one of the maintaining factors of the disorder. Unfortunately even the experts are sometimes prone to labelling. As the patients and their families, physicians also may be affected by the general stereotype of psychiatric patient. The labelling of the patient may lead either to overestimating or underestimating of his symptoms and to inadequate treatment. The aim of the destigmatization is to change the stereotype of patients with psychiatric disorders so that he is not socially punished. It is imperative to change the attitude of the employers, family, friends and health professionals. It is important to achieve that symptoms of psychiatric disorders are not seen as something „strange“ and „different“, and help people to understanding suffering patients. Key words: stigmatization, stereotype, anxiety disorders, somatoform disorders, personality disorders
Úvod Pacient vchází poprvé do ordinace a křičí: Co si vůbec myslíte? Já nejsem žádný blázen! To je drzost, mě sem poslat! Já mám nemocnou prostatu! Na urologii už mě nechtějí vyšetřit. Je pravda – jsem z toho nešťastný! Ale jen z toho! Jinak jsem normální! Napište jim, že nejsem blázen, ať mě pořádně vyšetří! Léčit se tady nechci. Vždyť ani z rodiny by se mnou nikdo nemluvil! U nás nikdy žádný blázen nebyl! Tento začátek rozhovoru s novým pacientem, trpícím somatoformní poruchou, mluví za vše. Pacient nechtěl přijmout psychiatrickou diagnózu ani léčbu. Nakonec se svěřil s potížemi a po vyjádřeném pochopení lékařem a vysvětlení svých potíží jako „pochopitelných důsledcích dlouhodobého stresu“ se léčit začal. Dlouho žil v obavách, aby se o tom nedozvěděl nikdo z práce. Neschopenku získal od obvodní lékařky „na záda“. Tento příběh dopadl dobře a pacient se vyléčil. V práci se nic nedozvěděli. Bývá to však obtížnější. Čím víc pacient a jeho rodina cítí psychiatrickou diagnózu jako stigma, čím častěji se setká s nálepkováním u zdravotního personálu („Jste hypochondr, nic vám není“) a čím více očekává odmítnutí spolupracovníky či přáteli, tím je zahájení léčby svízelnější. Psychiatrická léčba samotná pak také může být „označkována“ negativně, když pacient slyší od somatického lékaře: „Psychiatři vás už srovnají“, rodina, přátelé, spolupracovníci i on sám si myslí, že psychofarmaka „jsou drogy, co ničí mozek a játra – člověk z nich zblbne“ a psychoterapie je „vymývání mozku“ a „psychiatr je taky blázen.“ Stereotyp duševně nemocného a stigmatizace u tzv. psychogenních poruch psychiky Stereotypem duševně nemocného a jeho stigmatizací se zabývá řada publikací věnovaných psychotickým poruchám. U neurotických poruch se však těmito problémy v poslední době nikdo systematicky nezabýval. Přitom neurotické potíže se objevují v populaci 5–8× častěji než psychotické a jejich stigmatizace vyvolává nemalé problémy v identifikaci pacientů i při jejich léčbě. Stereotypy v sociální psychologii jsou rigidní, pasivně přijímané způsoby posuzování určitých skupin lidí na základě tradic a předsudků (Hyhlík a Nakonečný, 1977). Stereotypy v posuzování se týkají skupin lidí, tříd nebo určitých představitelů obyvatel (sedlák, intelektuál, tělesně handicapovaný, psychicky nemocný), popřípadě i celých národů a ras (Žid, černoch, Cikán apod.). Sociální psychologové rozlišují tzv. autostereotypy, tj. představy a mínění, která mají příslušníci určité skupiny o sobě samých (např. psychicky nemocní o psychicky nemocných), a heterostereotypy, tj. představy o členech skupin jiných (tzv. zdravých a o psychicky nemocných). Pomocí stereotypů bývají určité skupiny posuzovány zjednodušeně a iracionálně. Dochází k zastírání individuálních vlastností a odlišností. Podstatou jsou historicky vleklé předsudky a tradiční interpretace. Stereotypy se mohou pozvolna měnit vlivem rozmanitých příčin. Výrazným faktorem změny je propaganda (typickým příkladem je vytváření negativního stereotypu Němců o Židech v období nacizmu). Typický je stereotyp duševně nemocného. Promítá se do vtipů o bláznech, hovorových obratů, zpráv v masmédiích i do uměleckých děl. Stereotyp pak může mít pro jedince pozitivní i negativní důsledky. Mezi pozitivní může patřit ochrana jedince, soucit s ním, kladení menších nároků na výkon a role v životě. Typickým negativním důsledkem je stigmatizace. Stigma obecně znamená znehodnocující přívlastek, který bývá příčinou diskriminace nositele. Termín stigma pochází z antického Řecka (viz Clare, 2000). V dobách raného křesťanství získává tento pojem 2 metaforické konotace: 1) tělesné známky spirituality a božství (stigmata Ježíše Krista), 2) tělesné známky ohrožující nemoci (lepra) s potřebou izolace od ostatních. Sociolog Erving Goffman (1963) v klasické knize Sociologie ukazuje, že osoba se stigmatem je nejčastěji definována jako „horší než člověk“. Stigmatizace se může manifestovat jak pocitem méněcennosti nositele, tak znehodnocujícím přístupem okolí. Duševní porucha patří mezi stigmata působící hlavně v situacích úzkého interpersonálního kontaktu, jako jsou rodina a pracoviště. Ačkoliv za nemoc není nositel činěn odpovědným, pro historicky stigmatizované nemoci (lepra, tuberkulóza, pohlavní choroby, psychické poruchy) to neplatí. U psychických poruch je odmítání vázáno na odchylné chování, které pro okolí vyjadřuje ohrožení. Proč se stigmatizace uplatňuje i u poruch, kde takovéto odchylné chování není vyjádřeno (úzkostné poruchy, somatoformní poruchy), je otázkou. Pravděpodobně zde funguje samotná nálepka „duševní nemoc“, která odhlíží od jejích různých typů i od individuality jedince. Funkci nálepky plní i informace o kontaktu s psychiatrickými institucemi, zejména informace o hospitalizaci. Jedinec, který nálepku získal, je vystaven zvýšené společenské kontrole s tendencí vykládat každé (i domnělé)
vybočení z normy negativně ve smyslu získané nálepky (Chromý, 1990). Reakci sociálního prostředí, která vyústí do závěru „duševní porucha“, se říká značkovací nebo nálepkovací reakce. Na laické úrovni se používají tradiční nálepky (charakter, zhroucení, zbláznění), na odborné úrovni nálepky diagnostické. Nálepka může mít jak nápravný, tak stabilizující vliv na deviantní chování. Nápravný vliv působí skrze identifikaci poruchy a její léčbu. Mechanizmy stabilizujícího vlivu mohou být různé: – pacient mění obraz o sobě samém a své chování pod vlivem nálepky, nebo aby se jí zbavil, – retrospektivně intepretuje své chování ve smyslu deviace („vždy jsem byl úzkostný“), – pro okolí může sloužit jako status: neponechává místo pro jiné vlastnosti, než obsahuje stereotyp (jedinec je redukován na „hypochondra“). Stigmatizace má hlavně vliv negativní. Očekává se nezvyklé chování, nebezpečnost, nekontrolovatelnost, nezodpovědnost, možná agrese; automaticky se mění chování okolí k pacientovi a hrozí vyčleňovací reakce s výrazným odstupem. Pacient se stává izolovaným. Osvojený obraz je pak odolný vůči modifikujícím vlivům. Tento relativně stálý fiktivní obraz v čase se označuje také jako „stereotyp obrazu o duševně nemocném“ (Janík, 1987). Laici si všímají především vnějších projevů postiženého – výrazu, pohybů, fyziognomie, postojů a řeči a registrují neobvyklé projevy. Pokud zjistí, že označený se „divně chová“ nebo „blázní“, začne značkovací proces, který může vést až k trvalé stigmatizaci. Pokud shledají chování označeného nápadným, ale v rámci tolerance, obvykle ho označí jako „nerváka“ a předpokládají, že jde buď o osobnostní příčinu, nebo situační „zhroucení se“. Obraz může být tedy modifikován představou o příčině poruchy. Postoje laiků k příčinám psychických poruch by se daly zjednodušeně rozdělit do několika kategorií: příčiny mohou být charakterové (duševní méněcennost, slabost, zvrhlost, nemorálnost), organické (dědičné zatížení, nemoc mozku) nebo situační (zhroucení po traumatu, leknutí, životní rány, zhoršení materiální situace, „ze žalu“, „z trápení“). Podle předpokládané příčiny se může měnit postoj k postiženému. Při „osobnostní“ etiologii by se postižený „měl snažit změnit“, eventuálně by „měl být převychován“, při „organické“ by ho lékaři měli léčit (pokud je to vůbec možné) nebo izolovat, a při „situační“ by ho měli všichni chápat a pomáhat mu, eventuálně „už by bylo na čase se vzchopit“. Ve všech případech by ovšem pacientovi doopravdy pomohlo vstřícné a začleňující chování. Řada psychických poruch však není hodnocena jako duševní. Zejména u neurotických a úzkostných poruch, kde jsou průvodní somatické nebo vegetativní projevy, jako palpitace, závratě, parestezie, dušnost, je předpokládána jasně somatická příčina. U panické poruchy, somatoformních poruch, chronického únavového syndromu či generalizované úzkostné poruchy se pacient často brání přijmout nálepku psychiatrického pacienta natolik, že potlačuje nebo vytěsňuje z uvědomění emoční změny a upíná se k somatickým příznakům (Shape a Wessley, 2000). Stereotyp „psychiatrického pacienta“ je pro neurotického nebo úzkostného jedince natolik ohrožující, že raději odbornou pomoc nevyhledá nebo dává přednost somatickým odborníkům. Proto odhadem pouze 25 % trpících sociální fobií a kolem 40 % trpících depresí nebo panickou poruchou se nakonec dostane k odborníkovi. Rodina a strach ze značkování Někdy příbuzní odrazují svého člena od léčby na psychiatrii ze strachu ze stigmatizace. Jako by platilo, že „kdo se léčí na psychiatrii, je blázen“. Často se obávají toho, že „cejch“ dostane celá rodina a „bude to hanba“. Riziko takové „hanby“ pro menší potíže (pacient má fobii nebo je neurotický) připadá členům rodiny jako nadměrné. Snaží se ho tedy přesvědčit „aby se vzchopil“, eventuálně mu pomáhají zabezpečovacím chováním (příbuzní za něj vyřizují věci na úřadech, všude ho vozí, poskytují úlevy v oblastech, kde má pacient strach). Toto chování zpravidla zpevňuje příznaky poruchy. Rodina také často nevěří psychiatrům. Z laického pohledu „psychiatr v každém vidí blázna“. Navíc může mít rodina svérázné postoje k léčbě a psychiatrickou intervenci pokládá za zbytečnou: „Měl by se oženit či měla by se vdát“, začít žít sexuálním životem, pořádně pracovat, „obalit se tukem“. Sebeznačkování u pacienta Označení člověka za duševně nemocného mívá velmi často za následek různé formy represe, sociálního i existenčního ohrožení. Není divu, že se lidé takovému označení brání a pokud možno se psychiatrovi vyhnou nebo se snaží odstranit nebo zmírnit následky značkovacího procesu. Přístup postiženého k subjektivnímu prožívání duševních potíží může být rovněž svérázný. U neurotických poruch postižený často podléhá silné úzkosti „aby se z toho nezbláznil“ nebo už začíná věřit „že se zbláznil“. Velmi často touží, aby to nikdo na něm nepoznal (pak nám říká, že „před ostatními hraje, že mu je dobře“). Jindy se
snaží izolovat od ostatních, „aby to na něm nepoznali“. Strach ze stigmatizace může být tak velký, že někteří pacienti dokonce mají strach o sobě více mluvit i před odborníkem a potíže bagatelizují. Jindy se snaží úzkost v sobě potlačit nebo ji chápat až jako důsledek tělesných potíží. Značkování lékařem Postoj lékaře a psychiatra k duševním poruchám je výrazně poplatný jednak názorům jejich sociální skupiny, jednak medicínské výchově. Oproti normalizační reakci laiků mají odborníci větší pohotovost k nálepkovací reakci. Řídí se vštěpovanou zásadou, že přehlédnutí nemoci je mimořádně vážná chyba, zatímco její mylné diagnostikování je závada menší (Chromý, 1990). Něco může být na laickém tvrzení, že „psychiatr vidí blázny všude“. U odborníků se můžeme setkat jak s přeceňováním závažnosti poruchy (u méně srozumitelné symptomatologie, u obsedantně-kompulzivní poruchy), tak se zlehčováním duševní poruchy (agorafobie, panická porucha, specifické fobie, generalizovaná úzkostná porucha, sociální fobie, hypochondrická porucha, adaptační poruchy). Přeceňování bývá také spojeno s představou převážně biologické etiologie (OCD), naopak zlehčování se „srozumitelnou psychologickou příčinou“ (adaptační poruchy, generalizovaná úzkostná porucha, fobie). Při přeceňování lékař snadno sklouzne do rezignace na vyléčitelnost poruchy, při podceňování se někdy snaží vyvrátit nemocnému jeho potíže nebo celkově podcení léčbu. V kuriózní situaci jsou někdy praktičtí lékaři, kteří sdělují svým pacientům: „máte to od nervů“, což jim připadá jako méně závažné („neumřete na to“), pro pacienta to může být více ohrožující díky strachu ze stigmatizace. To, jak bude pacient léčen, záleží na terapeutickém vztahu. Vnitřní postoj terapeuta k pacientovi je rozhodující pro terapeutovu angažovanost. Pokud si řekne, že jde o poruchu osobnosti, již předem očekává terapeutickou neovlivnitelnost a jeho snaha v terapii se minimalizuje. Pacienta ve svých očích stigmatizuje. K nálepkování dochází v případě diagnóz, u nichž se stereotypně počítá s obtížnou léčbou (poruchy osobnosti: zejména histriónská, hraniční, paranoidní a dissociální, hypochondrická porucha). Více bývají nálepkovány osoby z nižších sociálních vrstev, bývají také méně intenzivně léčeny (Janík, 1987). Velmi často dává psychiatr nálepku hůře léčitelné diagnózy těm, kteří jsou mu nesympatičtí nebo u kterých se mu nedaří navázat dobrou spolupráci, popřípadě kteří jej kritizují. Často k tomu používá hanlivého synonyma diagnostické nálepky (je to „hysterka“, „psychopat“, „kverulant“, „paranoik“, „hypochondr“, „hraničář“). U praktického lékaře může podobně hanlivě znít „neurotik“. Hanlivá nálepka často slouží jako obrana terapeuta, kterou zdůvodňuje vlastní neúspěch nebo také neochotu se nemocnému intenzivněji věnovat. Ze zkušeností z výcviků a supervizí se mi zdá, že platí nepřímo úměrně: čím více terapeut své pacienty značkuje, tím méně je terapeuticky úspěšný a má užší okruh pacientů, kterým je schopen pomoci. Paradoxně nejvíce značkují profesionálové, kteří mají sami řadu maladaptivních neurotických nebo osobnostních rysů. Velmi obtížné to mají pacienti, kteří si začnou stěžovat, že se necítí být dostatečně léčení. Jde často o pacienty s hypochondrickou poruchou nebo somatoformními poruchami vůbec. Nálepka „kverulant“ nebo „chronický stěžovatel“ je často používána k jejich diskreditování. Vzniká bludný kruh: pacient si stěžuje – je nálepkován – lékař mu věnuje nedostatečnou péči – pacient si stěžuje. Ke stigmatizaci může dojít i v průběhu terapie. V individuální terapii může být pacient stigmatizován některými přímými neterapeutickými výroky nebo náznaky terapeuta („Jste hysterka“, „hypochondr“, „To máte z toho, jakou máte povahu“). Nálepkování často vyplývá z protipřenosových reakcí. Dalším nevhodným přístupem terapeuta je potvrzení domnělých diagnóz rodině postiženého („Je to hysterka, hypochondr.“). Rodina se pak nemusí snažit spolupracovat při léčbě a diagnózu používá ve sporech s ním („Jsi hysterka – vždy hraješ jenom komedii“) (Dušek, 1988). Stigmatizace jako problém reintegrace Rodina dlouho vzdoruje závěru, že u jejího člena jde o psychickou poruchu. I když pak uzná, že o ni jde, projevuje značné úsilí o harmonizaci chování postiženého člena s požadavky skupiny (tzv. začleňovací reakce) (Chromý, 1990). Až když tyto snahy nemají úspěch, následují omezení interakce a hostilní postoje k nemocnému (tzv. vylučovací reakce). Zájem o psychiatrickou pomoc se může objevit jak při začleňovací, tak během vylučovací reakce. Pokud je to při vylučovací reakci a formální pomocí je hospitalizace, bývá pacient rodinou zjevně pokládán za deviantního a po ukončení léčby následuje problém s reintegrací. S tímto problémem se setkáváme nejen u psychotických pacientů, ale často u pacientů trpících OCD, panickou poruchou a hraniční poruchou osobnosti. Postoje osob, se kterými se pacient setkává po propuštění z psychiatrické péče (zejména po hospitalizaci),
jsou často ovlivněny stereotypem pohledu na psychicky nemocného. Stigmatizace dále souvisí se zařízením, ve kterém se postižený léčí nebo léčil. Hospitalizace v léčebně bývá spojena s výrazně negativním značkováním, na psychiatrických odděleních nemocnic nebo na klinikách již méně (Janík, 1987). Problémy mohou nastat i v udržovací léčbě. Řada praktických lékařů je přesvědčena, že psychiatričtí pacienti užívají zbytečně mnoho psychofarmak. Zejména si to myslí o lidech s neurotickými příznaky, protože „těm přece nic není.“ Neurotické potíže bagatelizují a pacienta vnímají jako „slabocha“. Proto, pokud pacient sdělí, že už potíže nemá, doporučují mu, aby léky vysadil, že mu „škodí na játra“ nebo se „stane na nich závislý a už je přitom nepotřebuje“. Jindy mívají pocit, že pacient není úplně vyléčen, takže „léky jsou zbytečné“. Předčasné vysazení medikace však vede velmi často k rekurenci příznaků. Stigmatizace u neuróz, úzkostných, fobických poruch a poruch adaptace U neuróz, úzkostných a fobických poruch nebývá tolik problémem stigmatizace okolím, jako strach pacienta z ní. Ten mu často brání vyhledat adekvátní pomoc u psychiatra. Psychickou stránku problémů proto často potlačuje a snaží se najít somatické vysvětlení pro své potíže, proto vyhledává hlavně somatické odborníky. Řada pacientů (zejména s GAD) se cítí nadměrně nervózní, neustále hlídá svoje zevní projevy nervozity („aby ostatní nepoznali, že je blázen“), což je zákonitě zhoršuje. Mívá výrazný strach ze zbláznění se, ale psychiatrovi se vyhýbá, protože „ten by to poznal“. U úzkostných poruch, jako jsou panická porucha a generalizovaná úzkostná porucha, se pozornost pacienta i okolí soustřeďuje hlavně na somatické projevy strachu a úzkosti. Somatické vyjádření je lépe tolerováno, vyvolává spíše soucit a potřebu chránit než odmítnutí. Projevy úzkosti u panické poruchy bývají tak dramatické, že i okolí snadno uvěří, že jde o vážné tělesné onemocnění. Psychiatrickou diagnózou bývá zklamán jak pacient, tak jeho rodina. Pokud u generalizované úzkostné poruchy převládají obavy a starosti, nemají ani pacient sám, ani okolí pocit, že se děje něco deviantního. To, že obavy i starosti jsou nadměrné a jejich příčiny malicherné, je bráno spíše jako povahový rys než jako psychická porucha. Podobná je situace u fobií. Přesto, že většina lidí rozeznává, že strach je přehnaný, ve většině případů nejsou fobický strach ani vyhýbavé chování výrazněji značkovány. Fobie jakoby ani nebyla brána jako psychická porucha. Okolí je k pacientovi tolerantní a on sám sobě také často „odpouští“ někdy velmi značné vyhýbavé chování. Spíše je fobická porucha brána jako „slabost“, „nedostatek odvahy“, „stud“ – patří tedy do osobnosti nebo charakteru postiženého. Podobně jako okolí vnímá své potíže pacient. Jeho autostereotyp mu brání v léčbě. Má prostě takovou povahu a ta se nedá změnit (typické pro sociální fobii). U adaptačních poruch je samozřejmě příčina přičítána stresoru a reakce chápána jako přirozená, byť někdy přehnaná. Ke značkování tedy zpravidla nedochází. Okolí se snaží postiženého spíše začlenit a přitom mu poskytnout na přechodnou dobu řadu úlev. Z projevů úzkosti opět přitahují pozornost hlavně somatické projevy („Jen aby se z toho neutrápila, neonemocněla“). Stigmatizace u somatoformních poruch a chronického únavového syndromu Pozornost pacienta trpícího somatoformní poruchou je plně soustředěna na tělesné projevy. Emoce buď plně popírá, nebo je přičítá až reakci na „vážnou nemoc“. Negativní nálezy laboratorních vyšetření bývají pokládány za chybu měření nebo nedostatek erudice lékaře. Proto je pochopitelné, že se pacienti domáhají dalších specializovanějších, vyšetření. Pacient se většinou silně obává stigmatizace psychiatrickou nálepkou. Jednak jí nevěří, protože sám vnímá hlavně tělesné potíže, jednak se bojí, že pokud budou jeho potíže „od nervů“, nikdo se jím dále nebude zabývat. Jeho postoj k psychickým problémům u druhých bývá pohrdavý, dívá se na ně jako na slabost nebo jako „šílenství“. Tento nálepkovací postoj dávno předchází rozvoji prvních potíží. Brání mu v racionálním přijetí vlastních potíží. Nedokáže se smířit s tím, že by opravdu patřil „mezi blázny“. Podobná je situace u pacientů trpících chronickým únavovým syndromem. Tito pacienti typicky přičítají své potíže organické poruše, přestože pro to není žádný důkaz, pokud za důkaz nepokládáme populární mediální obraz. Mají větší strach ze sociálního stigmatu spojeného s „psychiatrickým“ vysvětlením nemoci než z imunologického deficitu (Shape a Wessely, 2000). Bývají proto rezistentní k psychologickým či psychiatrickým výkladům svých příznaků (Trigwell a spol., 1995). Věří, že jde o typickou imunologickou nebo neurologickou nemoc, a z toho vyplývá vyhýbání se pohybu; ztrácejí
svalový tonus a porucha se prohlubuje. Stigmatizace u poruch osobnosti Pro nápadně se chovající lidi s poruchou osobnosti používá laická veřejnost pojem „podivín“ (schizoidní, anankastická, vyhýbavá) nebo je brán jako „divný“ či „nenormální“ (emočně nestabilní, hraniční, paranoidní a histriónská). Tyto přívlastky bývají někdy rezervovány také pro některé pacienty trpící OCD, jejichž „nepochopitelné“ kompulzivní chování je navenek zjevné. Mezi podivíny jsou však zařazováni také někteří nemocní s negativními psychotickými příznaky. Laická veřejnost od těchto lidí očekává hlavně odstup, chlad, nepřizpůsobivé chování, ale obvykle je nepokládá za nebezpečné. Léčba poruch osobnosti bývá mezi kliniky pokládána za velmi obtížnou. Řada z nich chápe diagnózu poruchy osobnosti jako synonymum terapeutického neúspěchu a již předem rezignuje na možnost terapeutické změny. Pacienti obvykle dostávají medikaci (často ve vysokých dávkách), i když se neukázalo, že by tím bylo dosaženo „dostatečných nebo předpověditelných účinků“ (Gunderson a Philips, 1995). Důsledky stigmatizace pro léčbu pacienta Stigmatizace může výrazně ovlivňovat na mnoha rovinách cestu k pomoci. Identifikovaný interní nebo chirurgický pacient přichází a je odesílán ke zdrojům pomoci přímo. Identifikace sebe coby psychiatrického pacienta je daleko obtížnější. Obranné mechanizmy popření a potlačení fungují výrazně. Postižený hledá jinou příčinu, zejména ze somatické oblasti. Pokud sám pacient nebo okolí identifikují potíže jako psychické, ještě to neznamená, že se k pomoci dostane. Jak rodina, tak sám pacient mají tendenci nejdříve vyčkávat, zda potíže neodezní spontánně. Zda dovolená, relaxace nebo cokoliv „přirozeného“ nepomůže. I když to nepomůže, obvyklé je vyčkávat dále. Řada lidí s agorafobií, sociální fobií a obsedantně-kompulzivní poruchou se raději naučí poruše přizpůsobit svůj život a život rodiny, než by přišli k léčbě. Cestu k pomoci mohou však znesnadnit i samotní zdravotníci. Pacient se sociální fobií se často dozví od praktického lékaře, a někdy i od psychiatra, že jde o „povahový rys“ a že se s tím „nedá nic dělat“. Řada praktiků je velmi nejistá, když má sdělit pacientovi, že by bylo dobré vyhledat psychiatra. Protože sami cítí potíže pacienta jako nálepku, bojí se mu je sdělit, aby se na ně nenahněval. Raději to odloží nebo zkusí léčbu sami. Je otázkou, nakolik je adekvátní. Proto se řada pacientů s panickou poruchou, OCD a sociální fobií dostává do léčby po 7–15 letech strádání (vlastní zkušenosti). V populaci může být také „stigmatizován“ určitý druh léčby nebo léčebný postup. Rodina i pacient mohou mít různě označkovanou psychiatrickou léčbu. Léky mohou pokládat za jedy, které mění psychiku, psychoterapii za brainwashing. V populaci jsou určité druhy léčby preferovány a jiné zavrhovány. Krajově to může být různé. Například v Německu se na velkém vzorku ukázalo, že většina lidí přijímá velmi dobře psychoterapii a ty, kteří ji podstoupí, neznačkuje, nadměrně však odmítá farmakoterapii (Angermeyer a spol., 1996). Problémem pro léčbu v širším slova smyslu může být i stigmatizace oboru. Psychiatrie v minulosti byla v některých systémech zneužívána (nacizmus, komunizmus), v každé společnosti, kromě léčebné funkce, má také funkci kontrolní (detence deviantních jedinců) a psychiatr je proto často vnímán jako „agent kontroly“. Další laické přesvědčení, že psychiatrické poruchy nejsou v pravém slova smyslu nemocemi, když je porovnáme se somatickými, vede k nedůvěře v možnosti psychiatrické léčby. Boj o zdroje peněz je pro stigmatizovaný obor zpravidla těžší, tím pádem i rozvoj léčebných možností menší. Veřejnost často vyjadřuje vůči psychiatrům nevoli. Jsou ironicky značkováni jako „taky blázni“ a celkově mohou budit nedůvěru, zejména u méně vzdělaných lidí. Jak nedůvěra v možnosti pomoci, tak strach, že „moc do mě vidí“ a „ještě by na mně něco našel“ jsou postoje, které snižují pocit bezpečí v přítomnosti psychiatra. Destigmatizace Vzhledem k tomu, že stigmatizace psychiatrických pacientů je vážným problémem, který odradí řadu nemocných od léčby, je důležité se zamyslet nad cestami k destigmatizaci. Důležitou roli v tomto procesu proměny postojů k duševně nemocným má zdravotnická osvěta a výchova. Informovanost populace o současné problematice neuróz, úzkostných a somatoformních poruch, je relativně malá. Nedostatečná informovanost pomáhá udržovat nepříznivý stigmatizovaný stereotyp duševně nemocného s celou řadou předsudků o jeho chování a léčbě. Aby byla změna v této oblasti možná, je potřeba nejdříve dobře porozumět procesu stigmatizace a utváření stereotypu a jeho udržování na veřejnosti, u pacientů i zdravotníků. Stigmatizace je spojená s pocitem odlišnosti. Pokud vnímáme skupinu lidí jen podle
odlišnosti, zdá se nám být více cizí a tím pádem nás více ohrožuje. Stereotyp psychiatrického pacienta v médiích velmi účinně udržuje stigma. Pokud jsou jakákoliv nehoda, sebevražda, agrese nebo zločin spáchány nemocným, je to vždy uvedeno. Tento stereotyp už nerozlišuje, zda šlo o psychózu, depresi, neurózu apod. – dotyčný se prostě léčil na psychiatrii a všem je to jasné! Zajímavé je, že novináři podobně zacházejí s psychiatry. Kdyby Karadžič byl oční lékař nebo rentgenolog, pravděpodobně by jeho specializace nebyla uváděna. To, že je psychiatr, je přece senzace! Proto řada popularizací psychiatrie může minout svůj cíl a zvýšit stigmatizaci pacientů, pokud zdůrazní odlišnost. Zdůrazňování biologických a genetických nálezů zvýrazňuje pocit odlišnosti psychicky nemocných („Ti magoři mají prostě jinej mozek, slyšel jsem to v televizi“, sdělil mi s pocitem, že vše chápe, manžel jedné pacientky trpící agorafobií). Chápu, že psychiatrie se cítí být stigmatizovaná mezi medicínskými obory, a proto se řada odborníků snaží všem sdělit, že nejde o žádnou magii, že jsme schopni vědecky měřit. Dopad pro pacienty však může být katastrofální, vinou dalších argumentů pro stigmatizaci. Požadavek výběru informací pro laické publikum je nasnadě. Některé informace jsou pro laika téměř nepřijatelné, protože budí úzkost a zpětně mohou vést ke zvýšené stigmatizaci nositelů problému. Ohrožení není ani tolik ve faktech, jako v jejich interpretaci a extrapolaci. Proto je velmi důležité se zamyslet nad tím, co říkáme v médiích a co píšeme v populárních článcích. Nemyslím, že bychom měli zatajovat skutečná fakta, pouze je potřebné neříkat věci jednostranně. K tomu patří také stále se prohlubující porozumění procesům v pacientově mysli a prožívání, jeho reakcím na stres apod. Čím více lidé chápou, proč má člověk depresi, úzkost či jiné psychické příznaky, tím více mají tendenci ho začlenit. Destigmatizace stereotypu „neurotika, hypochondra a psychopata“ u zdravotního personálu by měla být jedním z cílů profesionálního vzdělávání jak pregraduálního, tak postgraduálního. Pohled na nemocného s psychickou poruchou je i u profesionála z velké části závislý na laickém obrazu o duševně nemocném, který se učil od dětství. Ten byl modifikován během studia na medicíně, pak vlastní praxí a je dotvářen postgraduálním vzděláváním, rozhovory s kolegy, výcviky apod. Odborný obraz může také představovat „odborný předsudek“. Bohužel, ani možnost kompletních informací o duševních poruchách nedokáže předsudky dostatečně proměnit. Naopak, psychiatrický personál v různých zemích je nositelem krajně negativních postojů k duševním poruchám. I profesionálové čtou hlavně informace, které potvrzují jejich přesvědčení; opačné informace snadno diskvalifikují. To může vést k tomu, že původní stereotyp je naopak více posílen. Jsem přesvědčen, že moralizování a čtení frází o terapeutickém vztahu příliš nepomáhá. Podobně znalost diagnostiky a léčby umožňuje jen malý vhled do prožívání pacienta. Schůdnější cestou je umožnit hlubší porozumění pacientovým problémům, které lze zprostředkovat vlastním výcvikem, semináři s pacienty vedenými citlivými profesionály, videonahrávkami, literárními popisy vnitřních stavů a jejich souvislostí. Ve výcvicích je potřebné se rovněž zaměřit na „pozitivní diagnózu“ pacienta, tj. ujasnit si vše, co pacient umí, v čem je sympatický, zdatný a o co vše se může v životě opírat. To umožňuje nevnímat člověka jen přes diagnostická kritéria, která jsou zaměřena hlavně na maladaptivní rysy. Při konkrétní práci s pacientem je důležité sledování vlastních myšlenkových pochodů (kognicí), které ve vztahu k němu máme. Práce s protipřenosem je kontinuální proces v průběhu celé terapie. Značkování znamená vždy negativní protipřenos, který používáme jako obranný mechanizmus u pacientů, kteří se neléčí dost rychle na to, aby saturovali naši potřebu úspěchu, nebo kteří nám nejsou dostatečně vděční (či dokonce nás kritizují), chtějí více péče, než jsme ochotni jim dopřát, kterým závidíme (pokud jsou v životě úspěšnější než my). Značkování nám dává falešný pocit, že jsme hodnotnější než značkovaný. Postoje lidí, se kterými nemocný přichází do styku po propuštění z psychiatrické hospitalizace, mohou být měněny edukací rodiny nebo rodinnou terapií. Další možností, jak pomoci destigmatizaci, jsou svépomocné skupiny. Existence svépomocných skupin má jasný účel – postkytnout psychickou podporu lidem trpícím psychickou poruchou a jejich rodinám. Z oblasti tzv. psychogenních poruch jde především o lidi trpící obsedantně-kompulzivní poruchou, posttraumatickou stresovou poruchou, eventuálně trpící některou z fobií. Svépomocné skupiny pomáhají vyrovnat se jak s psychickými problémy, tak se stigmatizovaným postavením ve společnosti (Yalom, 1999). Závěr Destigmatizace psychiatrie je důležitým, ale zároveň obtížným úkolem. Cílem je změnit stereotyp člověka trpícího duševní poruchou tak, aby nebyl společensky izolován ani sankcionován, aby se změnil postoj zaměstnavatele, rodiny, přátel ale i zdravotníků. Znamená to seznamovat veřejnost s projevy duševních
poruch, aby je nevnímala jako „senzaci“ a „odlišnost“, ale byla schopna jim porozumět a postižené lidi pochopit, případně jim přiměřeně pomoci. Přitom osvětu nelze přeceňovat. Podobně je potřebné pracovat s rodinou a samotným pacientem, protože stereotyp duševně postiženého se projevuje zejména v malých přirozených skupinách. Důležitá je tedy edukace rodiny nebo rodinná terapie. Dalším úkolem je změnit postoje profesionálů. To je možné cestou komplexnějších výcviků, které budou zaměřeny nejen na diagnózu maladaptivních znaků, ale i na adaptivní zdroje v pacientovi. MUDr. Ján Praško Psychiatrické centrum Praha a 3. LF UK Ústavní 91 181 03 Praha 8 - Bohnice Práce vznikla v rámci výzkumu podporovaného projektem MŠMT: Centrum Neuropsychiatrických studií LN OOB 122.
LITERATURA Angermeyer MC, Matschinger H. Public attitude towards psychiatric treatment. Acta Psychiatr Scand 1996;94:324–336. Clare A. Public attitudes and the problem of stigma: psychiatry and the media. In: Gelder MG, López-Ibor JJ, Andreasen A, eds. New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press 2000; 5–8. Chromý K. Vybrané otázky ze sociologie duševních poruch. In: Janík A, ed. Vybrané kapitoly z psychiatrie I. Brno: ÚDVSZP 1983; 142–150. Chromý K. Duševní nemoc. Sociologický a sociálněpsychologický pohled. Praha: Avicenum 1990; 84. Dušek K. Intenzivní péče v psychiatrii. Praha: Avicenum, 1988; 152. Goffman E. Stigma: notes on the management of spoiled identity. Penguin, Harmondsworth, 1963; 320. Gunderson JG, Philips K. Personality disorders. In: Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Comprehensive Textbook of Psychiatry /VI/. 6th ed. Baltimore: William & Wilkins, 1995; Vol. 2, 1425–1461. Hyhlík F, Nakonečný M. Malá encyklopedie současné psychologie. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, 1977; 340. Janík A. Veřejnost a duševně nemocný. Praha: Avicenum, 1987; 190. Linehan MM, Kehrer CA. Bordeline personality disorder. In: Barlow DH, ed. Clinical Handbook of Psychological Disorders. A step-by-step treatment manual. New York: The Guilford Press, 1993; 396–441. Persons JB, Burns BD, Perloff JM. Predictors of drop-out and outcome in cognitive therapy for depression in a private practice setting. Cognitive Therapy Res 1988;12:557–575. Shape M, Wessley S. Chronic fatugue syndrom. In: Gelder MG, López-Ibor JJ, Andreasen A, eds. New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press, 2000; 1112–1121. Trigwel P, Hatcher S, Stanley P, House AO. „Abnormal“ illness behaviour in chronic fatigue syndrome and multiple sclerosis. Br Med J 1995;331:15–18. Turner RM. The effects of personality diagnosis on the outcome of social anxiety symptom reduction. J
Personality Dis 1987;1:136–143. Williams JMG. Personality disorder and the will: A cognitive neuropsychological approach to schizotypal personality. In: Salkovskis PM, ed. Trends in Cognitive and Behavioral Therapies. Chichester: Wiley, 1996; 63–76. Yalom ID. Teorie a praxe skupinové psychoterapie. Hradec Králové: Konfrontace: 1999; 704. Left.gif (10785 bytes)
Midlle.gif (12243 bytes)
Right.gif (10788 bytes)
