Suicidialita u psychických poruch

Grada Publishing, a.s., U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 e-mail: [email protected], www.grada.cz

OB_suicidalita_u_psychickych_poruch_print.indd 1

Klára Látalová, Dana Kamarádová, Ján Praško

Publikace je určena lékařům-psychiatrům, psychologům, studentům lékařských fakult i pracovníkům v pomáhajících profesích. Vyčerpávajícím způsobem analyzuje suicidialitu u různých typů psychických poruch, například u schizofrenie, bipolární afektivní poruchy, deprese, poruch osobnosti, poruch příjmu potravy, spánku či poruch způsobených užíváním návykových látek. Nabízí vodítka, jak zabránit sebevražednému chování pomocí krizové intervence, farmakologie nebo psychoterapie.

Suicidialita u psychických poruch


Sebevražedné chování pramení z emocionálně nesnesitelného pocitu psychické trýzně a z neschopnosti nalézt východisko z prožívaného stresu. Zejména u pacientů s psychickými poruchami jde o nejvážnější problém. Motivy suicidiality jsou různé, většinou velmi osobní. Pro psychiatra je vysoce důležité jim porozumět, protože od toho se odvíjejí možnosti, jak pomoci pacientům v jejich aktuální krizi i jak snižovat riziko sebevražedného jednání v budoucnosti. Cílem knihy je přispět k tomu, aby bylo možné lépe porozumět souvislostem, umět komunikovat s potenciálně suicidiálními pacienty a účinněji jim pomáhat.


11.3.2015 16:50:24



GRADA Publishing

Upozornění pro čtenáře a uživatele této knihy Všechna práva vyhrazena. Žádná část této tištěné či elektronické knihy nesmí být reprodukována a šířena v papírové, elektronické či jiné podobě bez předchozího písemného souhlasu nakladatele. Neoprávněné užití této knihy bude trestně stíháno.

Kniha vyšla s podporou grantu IGA MZ CR NT11047-4.

doc. MUDr. Klára Látalová, Ph.D. MUDr. Dana Kamarádová, Ph.D. prof. MUDr. Ján Praško, CSc. SUICIDIALITA U PSYCHICKÝCH PORUCH Vydala Grada Publishing, a.s. U Průhonu 22, 170 00 Praha 7 tel.: +420 234 264 401, fax: +420 234 264 400 www.grada.cz jako svou 5818. publikaci Recenzovali: prim. MUDr. Petr Možný doc. MUDr. Tomáš Kašpárek, Ph.D. Odpovědná redaktorka PhDr. Alena Palčová Sazba a zlom Radek Vokál Návrh a zpracování obálky Jan Dvořák Počet stran 216 Vydání 1., 2015 Vytiskla Tiskárna v Ráji, s.r.o., Pardubice © Grada Publishing, a.s., 2015 Cover Photo © allphoto.cz ISBN 978-80-247-4305-9 (print) ISBN 978-80-247-9049-7 (pdf) ISBN 978-80-247-9050-3 (ePub)

OBSAH

PŘEDMLUVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1. SUICIDIALITA JAKO PROBLÉM SPOLEČNOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Ján Praško, Klára Látalová

2. SUICIDIALITA U PSYCHICKÝCH PORUCH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.1 ÚVOD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Klára Látalová

2.2 SCHIZOFRENNÍ PSYCHÓZY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Klára Látalová

2.3 BIPOLÁRNÍ PORUCHA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Klára Látalová

2.4 DEPRESIVNÍ PORUCHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Klára Látalová, Dana Kamarádová

2.5 NEUROTICKÉ PORUCHY, ÚZKOSTNÉ PORUCHY A PORUCHY SPOJENÉ SE STRESEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Ján Praško, Klára Látalová

2.6 PORUCHY SPÁNKU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Ján Praško, Dana Kamarádová

2.7 PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Dana Kamarádová

2.8 ORGANICKÉ DUŠEVNÍ PORUCHY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Dana Kamarádová, Klára Látalová

2.9 PORUCHY OSOBNOSTI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Ján Praško

2.10 ZÁVISLOST NA NÁVYKOVÝCH LÁTKÁCH . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 Ján Praško

3. ZVLÁDÁNÍ SUICIDIALITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 3.1 HODNOCENÍ A KLINICKÉ VEDENÍ SUICIDIÁLNÍHO PACIENTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Ján Praško, Klára Látalová

3.2 KRIZOVÁ INTERVENCE A PSYCHOTERAPIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Ján Praško, Dana Kamarádová

3.3 SUICIDIALITA A PSYCHOFARMAKOTERAPIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Klára Látalová, Dana Kamarádová

3.4 SUICIDIALITA A ELEKTROKONVULZIVNÍ LÉČBA . . . . . . . . . . . . . 204 Klára Látalová

ZÁVĚR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 REJSTŘÍK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211

/ 7

PŘEDMLUVA

Suicidiální impulzy a suicidiální chování vyplývají z emocionálně nesnesitelného pocitu psychické trýzně a kognitivního zúžení, které brání nalezení cesty z prožívaného stresu. Tedy v situaci, kdy došlo k selhání zvládacích mechanismů osobnosti. Se zvýšeným rizikem suicidiálního chování souvisí zejména pocity bezmoci a beznaděje, touha uniknout do klidu, volání o pomoc v nesnesitelné situaci, někdy taky říci světu, že křivdil. Motivy jsou různé, někdy více, někdy méně pochopitelné, většinou velmi osobní. Pro psychiatra je důležité, aby těmto motivům dokázal u konkrétního pacienta porozumět, protože pak se naskýtá možnost pomoci v aktuální krizi i v budoucnosti. Tato publikace je věnována suicidialitě u psychických poruch, kde je nejvážnějším problémem. Jen těžko hledáme situaci, která je profesně pro psychiatra trýznivější, než když jeho pacient spáchá sebevraždu. Téměř vždy v sobě pátrá, kde mohl udělat chybu, co přehlédl, na co se nezeptal, zda mu měl podat ty nebo ony léky, pozvat jej dříve na kontrolu, nepustit na víkendovou dovolenku. Je pro něj podobně těžké mluvit s nešťastnou rodinou. Nemyslíme si, že tato kniha může nějak výrazněji změnit osudy našich pacientů ani zmírnit trýzeň našeho prožívání s každým pacientem, o kterého máme obavy. Může však pomoci trochu více se orientovat v tom, co je dnes o suicidialitě u jednotlivých poruch známo, a udělat si komplexnější obraz na poli, na kterém se ocitáme každodenně s našimi pacienty. Může pomoci zbystřit pozornost, uvědomit si souvislosti, cíleněji se ptát i cíleněji intervenovat. Autoři

/ 9

1. SUICIDIALITA JAKO PROBLÉM SPOLEČNOSTI Ján Praško, Klára Látalová

Sebevražda (latinsky suicidium, ze sui = se, sebe a caedere = zabít, respektive caedium = zabití; řecky autocheiria) je čin vědomého a úmyslného ukončení vlastního života. Jedinec, který takový čin realizuje, je sebevrah. Sebevražda je stigmatizující pojem, který souvisí s morálním odsouzením jedince, který se o život úmyslně připravil. „Spáchat“ je v češtině spojováno s obzvláště nepřijatelnými jevy, jako je spáchat zločin nebo spáchat hřích. Křesťanské náboženství tento skutek považuje za těžký hřích. Osobám, které ukončily svůj život sebevraždou, byl v minulosti odepřen křesťanský pohřeb a byly pochovávány za zdmi hřbitova. Zajímavé je, že spojení „spáchat sebevraždu“ se začalo používat relativně pozdě, až v 19. století. Dřívější záznamy volí konkrétnější popis mechanismu činu, užívajíce spojení jako „utopil se“, „oběsil se“ nebo „nalehl na meč“. Pro sebevraždu se používají i různé eufemismy, které mají stigmatizaci zmírnit, např. „dobrovolný odchod ze života“, „vzít si život“, „vztáhnout na sebe ruku“ apod. Pavel Říčan (1995) používá pojmenování suicidium, které překládá jako „sebezabití“, což komentuje poznámkou: „Záměrně neužívám slova ,sebevražda‘, které má odsuzující akcent; ten není u některých suicidií na místě.“ V jiném kulturním kontextu, např. v Japonsku, byla v některých situacích sebevražda dokonce brána jako morální povinnost, např. sebevražda vůdce vojáků po prohrané bitvě. Sebevražedné útoky v boji v Japonsku byly a dosud v některých kulturách jsou pokládány za ušlechtilý čin, který je v zájmu dané society.

SEBEVRAŽEDNOST VE SVĚTĚ Hlášení výskytu sebevražd celosvětově je podhodnoceno díky náboženským a sociálním tlakům, v některých oblastech není hlášeno vůbec. Protože data mohou být zkreslená, je porovnání mezi jednotlivými státy statisticky nepřesné. Z toho, co je registrováno, jsou viditelné určité tendence. V roce 1998 Světová zdravotnická organizace zařadila sebevraždu jako dvanáctou nejčastější příčinou smrti na celém světě (World Health Organization, 2002). Ve většině zemí je výskyt sebevražd vyšší než výskyt úmyslných vražd. Celosvětově počet suicidií za posledních 45 let vzrostl o 60 % (Wasserman et al., 2007). V roce 2000 odhadem suicidovalo na světě kolem 1 milionu lidí. To je 16 lidí na 100 000 obyvatel (Michel, 2002). Podobně zpráva Světové zdravotnické organizace za rok 2006 uvádí, že každý rok téměř milion lidí ukončí svůj vlastní život, což je více než počet osob zavražděných nebo zabitých ve válce (World Health Organization, 2006). Tato čísla ukazují, že každých 40 sekund někde ve světě proběhne sebevražda. Odhaduje se, že

10 / Suicidialita jako problém společnosti

celková roční úmrtnost na sebevraždy by na celém světě mohla v roce 2020 vzrůst na 1,5 milionů. Celosvětově se sebevraždy řadí mezi tři hlavní příčiny úmrtí u osob ve věku 15−44 let. Sebevražedné pokusy jsou až dvacetkrát častější než dokonané sebevraždy (World Health Organization, 2006). Podle Národního ústavu pro duševní zdraví (NIMH) v USA je epidemie sebevražednosti vážným problémem, a to zejména pro mladé lidi. Sebevražda může být ulehčena u dospívajících faktem, že jsou často vystaveni zprávám o sebevraždách v tisku a televizi, zejména významný vliv mají suicidia u celebrit (National Institute of Mental Health, 2006). Rychlý nárůst suicidiality je zjevný obzvláště v zemích, které se transformují (tab. 1.1). Vážný problém je to zejména v Litvě, Rusku, Bělorusku, Lotyšsku, Estonsku a Maďarsku, který zesílil v době ekonomické krize. V těchto zemích roste zejména sebevražednost mužů středního věku, která bývá v dobách stability nízká. Sebevražednost je tedy nejvyšší v pobaltských státech Evropy, kde každý rok zemře suicidiem kolem 40 lidí na 100 000 obyvatel, druhou oblastí v řadě je subsaharská Afrika, kde zemře sebevraždou kolem 32 lidí na 100 000 obyvatel. Nejnižší suicidialita je v Latinské Americe a v několika zemích v Asii (World Health Organization, 2002). V Rusku ročně spáchá sebevraždu přes 60 000 lidí a kolem 30 000 lidí zemře sebevraždou každý rok ve Spojených státech, podobně v Japonsku. Kolem 250 000 osob zemře suicidiem ročně v Číně. V západních zemích muži umírají sebevraždou čtyřikrát častěji než ženy. Ženy mají častější sebevražedné pokusy. Tab. 1.1 Země s nejvyšším počtem sebevražd za rok 2006 Pořadí

Země

Počet suicidií za rok na 100 000 obyvatel

Litva

42,0

Rusko

37,4

Bělorusko

35,0

Lotyško

34,3

Estonsko

33,2

Maďarsko

32,1

Slovinsko

30,9

Ukrajina

29,4

Kazachstán

28,7

Finsko

24,3

Čína je jedinou zemí na světě, kde počet sebevražd u žen odpovídá počtu u mužů, dokonce statistiky vykazují mírně vyšší počet ženských případů (World Health Organization, 2002, 2009).

Suicidialita jako problém společnosti / 11

Světový přehled počtu sebevražd na 100 tisíc obyvatel v roce 2011 ukazuje obrázek 1.1. Přehled počtu sebevražd na 100 tisíc obyvatel v Evropě (suicidiální mapa Evropy) předkládá obrázek 1.2. Představa, že sebevražda je častější během zimních prázdnin (včetně Vánoc na severní polokouli), je mýtus, obvykle posílený medializací sebevražd, které se objevily v tomto období. Statistiky NIMH naopak zjistily, že sebevraždy vždy během zimních měsíců klesají a vrchol je obvykle na jaře a počátkem léta (National Institute of Mental Health, 2006). Přitom zimní období koreluje s obdobím depresí, a tak se spekuluje, že na jaře, kdy dochází k nárůstu energie, lidé mají více energie k sebevražedným činům. Variace počtu sebevražd v průběhu každého týdne (významně nejvíce v pondělí a nejméně v sobotu) je podstatně větší než sezonní kolísání. Určité trendy lze sledovat ve vztahu ke druhu smrti. Ve Velké Británii byl například stálý nárůst sebevražd od roku 1945 do roku 1962, pak po odstranění oxidu uhelnatého při přechodu z dodávek svítiplynu na zemní plyn, zeslábl (Kreitman, 1976). Způsoby sebevraždy se liší mezi kulturami a snadná dostupnost smrtících látek a prostředků hraje důležitou roli. Frekvence suicidií* ve světě poslední dostupná data (rok 2009)

> 13

6,5-13

< 6,5

Data nejsou dostupná

* počet suicidiálních pokusů na 100 000 obyvatel

Obr. 1.1 Akutální celosvětové riziko suicidia Zdroj: World Health Organization, 2012.


Frekvence suicidií* v Evropě, poslední dostupná data (duben 2008), 15 a více let Velmi vysoká frekvcence suicidií: 40,1 (Maďarsko) – 58,0 (Litva) Vysoká frekvence suicidií: 25,0 (Moldávie) – 35,8 (Bělorusko) Průměrná frekvence suicidií: 11,9 (Holandsko) – 23,0 (Česká rep.) Nízká frekvence suicidií: 3,4 (Albánie) – 9,9 (Portugalsko) Data nejsou dostupná

* počet suicidiálních pokusů na 100 000 obyvatel

Obr. 1.2 „Suicidiální“ mapa Evropy Zdroj: Podle Wasserman, 2008.

SEBEVRAŽEDNOST V ČESKÉ REPUBLICE Sebevražda je v České republice nejčastější příčinou nepřirozeného úmrtí. V období 2001–2005 bylo u nás zaznamenáno 8 023 sebevražd (pro srovnání v tomto období zemřelo 7 010 osob při dopravní nehodě), což tvoří 1,48 % celkového počtu úmrtí a 23,3 % úmrtí vnějšími příčinami. Zvláštní pozornost si zaslouží sebevraždy dětí. V období 2001–2005 bylo u nás zaznamenáno 35 případů (věková skupina do 14 let). Důvodem sebevraždy u dětí u nás je špatná známka na vysvědčení a strach z reakce rodičů. Častým důvodem je také nešťastná láska. Český statistický úřad má k dispozici údaje o počtu sebevražd na území srovnatelném s dnešní Českou republikou za období od roku 1876 (obr. 1.3). Počty sebevražd jsou v posledním pětiletém hodnoceném období (2006–2010) nižší než kdykoliv dříve. Počet lidí, kteří zemřou sebevraždou, od druhé poloviny sedmdesátých let v České republice klesá. Rok 2007 s počtem 1 375 zemřelých sebevraždou je rokem s historicky nejmenším počtem, druhý je rok 2008. Oba uvedené roky jsou dokonce i pod úrovní roku 1917, u kterého jsou však s ohledem na okolní roky data nevěrohodná. V posledních třech letech sice došlo k nárůstu, přesto však zůstává i údaj posledního roku hodnoceného pětiletí menší než v kterémkoliv dřívějším poválečném roce.


Počet sebevražd v letech 1876–2010 4 000 3 500 3 000 2 500 2 000 1 500 1 000 500 0

1880 1890 1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Obr. 1.3 Počet sebevražd v letech 1876–2010 Zdroj: Český statistický úřad, 2011.

SEBEVRAŽEDNOST A DEMOGRAFICKÉ CHARAKTERISTIKY Ve většině západních zemí je u mužů 3–4krát větší pravděpodobnost, že zemřou sebevraždou, než u žen, i když více žen než mužů se o sebevraždu pokusí. Mužská sebevražednost je vyšší než u žen ve všech věkových skupinách (poměr se pohybuje od 3 : 1 do 10 : 1). Sebevražda je osmá nejčastější příčina úmrtí u mužů a devatenáctá nejčastější příčina úmrtí u žen na světě (World Health Organization, 2006). Vyšší poměr mužů je zřetelný celosvětově kromě Číny. Mnohem častěji (80 % případů) ve většině světa (kromě Číny) sebevraždu spáchají muži. Ženy se pokoušejí o sebevraždu 3–4krát častěji než muži. U mužů čtyřikrát častěji než u žen končí pokus smrtí (Kochanek et al., 2004). Zdá se, že tento poměr je způsoben zejména tím, že muži jsou v této činnosti důslednější. Pokud se k takovému kroku rozhodnou, čin skutečně vykonají. Volí přitom střelnou zbraň nebo oběšení, kde je šance na záchranu velmi malá. Ženy oproti tomu přistupují spíše k předávkování léky a lékařům se daří je zachránit. Muži zpravidla volí jistější metody než ženy. Ženy suicidiální pokus častěji používají jako způsob vyjádření svého trápení nebo „volání o pomoc“. Muži naopak mohou sebevraždu odkládat do té doby, až se bezmoc a zoufalství stanou nesnesitelnými. Suicidia jsou častější u rozvedených než u svobodných a u svobodných jsou častější než u ženatých. Podobně v České republice ukončení vlastního života suicidiem je častější u mužů než u žen. Za poslední sledované pětiletí sebevraždou skončilo dokonce pětkrát víc mužů než žen, na jednu dokonanou sebevraždu žen připadalo 4,8 sebevraždy mužů. V průběhu let od roku 1945 do současnosti narostl poměr mezi muži a ženami z 2,2 : 1 na 4,8 : 1 (tab. 1.2). Vyšší poměr dokonaných suicidií je patrný všech věkových kategoriích.


Tab. 1.2 Sebevraždy podle pohlaví v České republice v poválečném období Období

Počet

Podíl na celku v procentech

Poměr muži : ženy

muži

ženy

muži

ženy

1946–1950

7 002

3 229

68,4

31,6

2,2

1951–1955

7 419

3 246

69,6

30,4

2,3

1956–1960

8 325

3 708

69,2

30,8

2,2

1961–1965

8 286

3 811

68,5

31,5

2,2

1966–1970

9 465

4 191

69,3

30,7

2,3

1971–1975

9 027

3 842

70,1

29,9

2,3

1976–1980

8 003

3 418

70,1

29,9

2,3

1981–1985

7 711

3 098

71,3

28,7

2,5

1986–1990

7 080

2 894

71,0

29,0

2,4

1991–1995

6 915

2 502

73,4

26,6

2,8

1996–2000

6 368

1 738

78,6

21,4

3,7

2001–2005

6 433

1 590

80,2

19,8

4,0

2006–2010

5 887

1 233

82,7

17,3

4,8

Zdroj: Český statistický úřad, 2011.

Nejvíce lidí u nás volilo pro svou dobrovolnou smrt oběšení (muži 67,4 %, ženy 44,8 %). Muži kromě toho volí častěji i smrt zastřelením (11,5 %), v menší míře pak volí způsob otrávením. Naopak ženy mají tendenci k sebeotravám, skokem z výšky. Smrt zastřelením je u nich méně častá. Nejvíce suicidií se vyskytuje v městských aglomeracích. Ohroženy jsou zejména následující skupiny (Wasserman, 2008): • lidé trpící afektivní poruchou, která nemusí být plně rozvinutá, stejná je frekvence suicidií u lidí trpících dystymií jako depresivní epizodou, častá je komplikace s další komorbiditou, závislostí na alkoholu nebo komorbiditou se schizofrenií; odhadem kolem 60 % dokonaných suicidií padá na vrub rozpoznaných nebo nerozpoznaných afektivních poruch; • starší lidé trpící somatickým onemocněním, kteří často komorbidně trpí nerozpoznanou afektivní nebo úzkostnou poruchou; • muži středního věku, kde analogem poruchy afektivity je podrážděnost a popudlivost, agresivita, znechucenost; hlavním projevem může být zhoršení výkonu v práci, snížení aktivity doma a ve volném čase; velmi často je deprese u mužů přehlédnuta a neléčena;


• pubertální hoši s poruchami chování a adolescenti obou pohlaví znechucení světem, s pocity osamělosti, bezsmyslnosti, bez vnímání perspektiv v budoucnosti; suicidium je čtvrtou nejčastější příčinou smrti u mladých mužů a třetí nejčastější příčinou smrti u mladých žen ve věku 15–19 (Wasserman et al., 2005). Výskyt suicidií všeobecně roste s věkem. Ovšem první z vrcholů se objevuje u mladých osob mezi 15 a 24 lety. Nejvyšší výskyt je pak u lidí starších 75 let. Poměr sebevražedných pokusů a dokonaných sebevražd je 10 : 1. U starších osob se objevuje méně suicidiálních pokusů, bohužel více dokonaných suicidií.

SEBEVRAŽEDNOST A ZDRAVOTNÍ PÉČE Sebevražedné pokusy jsou častým důvodem pro přijetí do nemocnice, zejména na oddělení intenzivní péče. V jedné studii např. až 1–2 % všech přijetí na oddělení intenzivní péče a 1–5 % na ARO (anesteziologicko-resuscitační oddělení) bylo pro úmyslné předávkování léky (Bostwick, 2002).

SEBEVRAŽDA JAKO SOCIOLOGICKÉ TÉMA Sebevraždu jako sociologické téma poprvé zpracovali É. Durkheim (Le suicide, 1897) a T. G. Masaryk (v habilitační práci Der Selbstmord als soziale Massenerscheinung der Gegenwart 1878 (Sebevražda jako masový sociální jev současnosti, český překlad 2002). Masaryk ve své habilitaci uvádí, že u „přírodních a nevzdělaných národů se sebevražda vůbec nevyskytuje“, sebevražednost je podle jeho názoru produktem „pokroku, vzdělání, osvěty“ a je způsobována „nenábožností mas“. Tento názor podporoval také sociolog É. Durkheim. Filozof a sociolog J. Král ve svém spise Na okraj Masarykovy „sebevraždy“ (Král, 1927) Masarykův spis kritizoval, protože pokládal vztah mezi vyšší sebevražedností a ústupem náboženství za ne úplně prokazatelný a poukazoval na to, že suicidia se vyskytují ve všech společnostech. Původní Masarykova a Durkheimova hypotéza bude pravděpodobně mýtus. Kushner v příspěvku Sebevražda, gender a strach z modernity v knize Dějiny sebevraždy (Monestier, 2003) uvádí, že statistiky, které měly dokazovat korelaci mezi moderností a vzrůstem sebevražednosti byly tendenčně využívány pro a priori tvrzení, aniž by byly skutečně ověřeny. Šlo o „teorie, na kterých se zakládají fakta“, které vybíraly metody a populaci tak, aby teorii potvrdily, nikoliv falzifikovaly. Kushner si myslí, že šlo o výraz nostalgie po předmoderním, idylickém světě (bez sebevražd). V Dějinách sebevraždy lze najít i informace o pokusech o „vymazání“ sebevraždy (Monestier, 2003). Stať Sebevražda a sociální integrace v bolševickém Rusku od Pinnowa referuje o nadějích ideologů komunismu, kteří před revolucí předpokládali, že po vytvoření komunistické společnosti sebevražda jako buržoazní přežitek a projev krajního individualismu vymizí. Protože skutečnost byla jiná, údaje o sebevraždách ze všech oficiálních statistik vymizely. Pro postoje a interpretace týkající se sebevraždy je důležitý výchozí názorový kontext. Za poslední tři staletí se vystřídalo několik takových postojovým rámců. Tinková (2004) sledovala fenomén sebevraždy u nás v proměnách legislativního i intelektuálního diskurzu jako vývoj interpretací vzniklých pod zorným úhlem různých pohledů, od „ohavného zločinu“, „plodu bezvěrectví a beznaděje vyvolaných ďáblem“ přes „zoufalství zaviněné společností“, či naopak „neobčanský čin“, přes „akt svobody“ až po


„patologický vrozený sklon“. Podobně popsal Monestier v Dějinách sebevraždy (2003) to, jak se pohled na suicidium vyvíjel „od hříchu k šílenství“. Západní kultura zažila etablaci „moderní sebevraždy“, čímž je myšlena cesta její dekriminalizace, sekularizace a medikalizace. Pokud Tinková (2004) podtrhla pro nový pohled na suicidium zejména vliv myšlenek francouzské revoluce, van Dülmen (2003) zdůraznil význam literatury, kdy v Goethově Utrpení mladého Werthera, které zaujalo čtenáře v celé Evropě, poprvé nešlo o moralizování nad činem hlavního hrdiny, ale spíše o soucit a pochopení, vlastně „ospravedlnění sebevraždy jako autonomního aktu lidského individua, který byl přesto hodnocen jako nesprávný“. Podobně podle jungiánského psychologa Hillmana (1997) sebevražda historicky nebyla hodnocena z hlediska vztahu člověka k sobě samému, ale z hlediska celku, jako by člověk „patřil nejprve Bohu, pak králi a teprve potom sám sobě“. V současné době pravděpodobně různé starší i novější pohledy na sebevraždu koexistují. Vedle pojímání suicidia jako jevu „sociální patologie“ se i dnes objevují její odsudky z religiózního pohledu. Celkový posun je však patrný i u samotných křesťanů. Zpravidla dnes už nezastávají názor, že sebevraždu není možné ospravedlnit nebo omluvit. Názor katolického apologetika Chestertona, že „sebevražda je Hřích s velkým H, konečné a absolutní zlo; člověk, který zabije sebe, jako by vyhladil celý svět, i když jenom ten svůj“, dnes také není příliš často slyšet. V souvislosti se sebevraždou Jana Palacha na jeho obranu Tomáš Halík citoval jiný Chestertonův citát: „Sebevrah je člověk, který pohrdá životem, zatímco mučedník pohrdá smrtí.“ Papež Pavel VI. po Palachově smrti řekl, že „není možné schvalovat tragickou formu tohoto svědectví, ale jeho hodnotu uchovejme, protože ukazuje na svrchovanost oběti sebe sama z lásky k druhým“. Podle tohoto pohledu už Palach není sebevrahem, ale dobrovolnou obětí za lepší budoucí svět (Lukavec, 2009). Vyšší úroveň sociální a národní soudržnosti souvisí se sníženou frekvencí sebevražd. Sebevražednost je naopak vyšší u důchodců, nezaměstnaných, chudých, rozvedených, bezdětných, u obyvatel měst a dalších osob, které žijí v relativní izolaci. Sebevraždy narůstají v dobách ekonomické nejistoty. Epidemiologické studie obecně ukazují, že existuje vztah mezi frekvencí sebevražd či sebevražedného chování a sociálně-ekonomickým znevýhodněním, kam patří omezené vzdělání, bezdomovectví, nezaměstnanost, hospodářská závislost a kontakt s policejním či soudním systémem (Wasserman et al., 2005). U osob pokoušejících se o sebevraždu nemusí být příčinou vždy zjevná psychická porucha. U většiny psychických poruch je však riziko sebevraždy zvýšené. Podle výzkumů je 30–90 % (záleží na postoji autora výzkumu) sebevražd spojeno s psychickými poruchami, typicky s depresemi, závislostí na alkoholu, schizofrenií a poruchami osobnosti (nejvíce s emočně nestabilní a disociální) (Cougle et al., 2009; Nock et al., 2010; Uebelacker et al., 2013; Angstman a Rasmussen, 2011; Rao et al., 2013; Slade et al., 2013). Sebevražednost se objevuje dokonce i u pacientů, kteří se primárně o svůj život bojí (hypochondrická porucha) či u manických pacientů, kteří jsou plní energie, veselí a rozjaření, kde to většina lidí nečeká. U některých poruch je riziko velmi vysoké: například u pacientů poruchami příjmu potravy je riziko smrtí suicidiem 23krát vyšší než v populaci, u depresivní poruchy a závislosti na sedativech 20krát vyšší, u bipolární poruchy 15krát vyšší. Pokud má pacient v anamnéze suicidiální pokus, zvyšuje se riziko smrti sebevraždou až 38krát proti běžné populaci. Podle výsledků studie rizika sebevraždy z velké švédské kohortové studie je riziko vyšší u osob, (a) jejichž matka byla teenager, (b) matka trpí psychickou poruchou (afektivní porucha, závislost, po-


rucha osobnosti), (c) v rodině už někdo suicidoval, (d) je zjistitelný sexuální abúzus v dětství, (e) v dětství člověk zažíval týrání, dětský sexuální abúzus, tělesný abúzus, mentální abúzus, (f) jsou nedobré vztahy v rodině, (g) u nezaměstnanosti, (h) při stěhování se a migraci, (ch) po imigraci, zejména u dětí, které se cítí vyloučeny z nové společnosti a přitom nejsou schopny už držet tradice rodičů (Wasserman, 2008).

GENETICKÉ PROMĚNNÉ Zdá se, že sebevražednost se objevuje v některých rodinách častěji než v jiných. Empirické důkazy pro roli genetických vlivů v etiologii suicidiálního chování byly zjištěny ve studii Schulsingera et al. (1979), kteří zjistili rodinný přenos suicidiálního chování mezi adoptovanými dětmi. Suicidiální chování se dále objevuje významně častěji u dětí matek, které se psychiatricky léčily pro afektivní poruchu, závislost na návykových látkách nebo poruchu osobnosti, a u otců, kteří se léčili pro schizofrenii nebo závislost na návykových látkách (Mittendorfer et al., 2004). Wasserman et al. (2007) zjistili, že genetická variace v komponentách HPA osy, T-BOX 19 a CRH-1 receptoru, které jsou spojeny s vyšší hostilitou u depresivních mužů, souvisí také s častějšími suicidiálními ideacemi i aktivitou. Zdá se také, že serotoninový transportér a serotoninový receptor 1A může souviset se suicidiálním chováním. SS genotyp 5-HTTLPR byl významně častěji zastoupen u pacientů s vážnými suicidiálními pokusy. Na zranitelnosti se však podílejí i environmentální vlivy. Patří sem zejména nezralost rodičů, násilí v rodině, tělesné a hlavně sexuální zneužívání v dětství, negativní rodinné klima či psychologické zneužívání v dětství. Tabulka 1.3 ukazuje podíl perinatálních a mateřských rizikových faktorů na suicidiální chování u adolescentů a mladých dospělých. Tab. 1.3 Perinatální a mateřské rizikové faktory pro projevené suicidiální chování. Kohortová studie 713 370 adolescentů a mladých dospělých ve Švédsku Rizikové faktory pro suicidium

Poměry rizika *

mladistvá matka (< 20 let)

2,2

nízká porodní váha (< 2 500 g)

2,0

Rizikové faktory pro suicidiální pokus mladistvá matka (< 20 let)

2,1

nízké vzdělání matky (< 9 let)

1,4

malá porodní délka (< 47 cm)

1,5

narodit se jako čtvrté a pozdější dítě v pořadí

1,8

* Všechny výsledky statisticky významné. Zdroj: Mittendorfer et al., 2004.

* 18 / Suicidialita jako problém společnosti

OSOBNOSTNÍ RYSY Význam pro sebevražednost mají zejména osobnostní rysy člověka. Vyšší riziko bývá zejména u osob trpících hraniční poruchou osobnosti. Současné negativní životní události jsou často superimponované na podobné zážitky z dětství, což aktuálně mění vznímání současných stresorů. To pak vede k zesíleným reakcím na životní události ve formě nadměrného studu, hněvu, zloby na sebe, narcistických zranění, beznaděje a bezmoci, paradoxní reakce. Suicidialita však souvisí více s impulzivitu a agresivitou než se samotnou regulací nálady. Rozvoj suicidiality také významně souvisí se stresovými událostmi v životě, kam patří zejména ztráty, změny v životě, traumata a chudé sociální podmínky (Wasserman, 2008). Mezi zraňující ztráty patří ztráta blízké osoby (smrtí nebo rozchodem), ztráta národní a kulturní příslušnosti (při emigraci), ztráta zdraví, integrity, hospitalizace, nedávné opuštění nemocnice po propuštění, ztráta zaměstnání, ztráta možnosti studovat, ztráta pozice doma nebo finanční pozice. Velké změny v životě často spouštějí suicidiální chování – patří sem přechody z jedné životní etapy do druhé (odchod do důchodu), kontroverze se zákony a normami, změny způsobené uvězněním, ale i samotný strach z podstatné životní změny. Diatéza bývá dále ovlivněna zevními aktuálními stresory, jako je nedostatek spánku, nedostatečné stravování, zneužití alkoholu nebo drog.

SEBEVRAŽEDNOST A LITERATURA Sebevražda je v literatuře zobrazována často, zpravidla je východiskem z těžké životní situace nebo nesmíření se s osudem. Ukázka bilanční sebevraždy je popsána už v Bibli (Česká biblická společnosti, 2001): „Pelištejci bojovali proti Izraeli. Izraelští muži před Pelištejci utíkali a padali pobiti v pohoří Gilbóa. Pelištejci se pustili za Saulem a jeho syny. I pobili Pelištejci Saulovy syny Jónatana, Abínádaba a Malkíšúu. Pak zesílil boj proti Saulovi. Objevili ho lukostřelci a těžce ho postřelili. Saul řekl svému zbrojnoši: „Vytas meč a probodni mě jím, než přijdou ti neobřezanci, aby mě neprobodli oni a nezneuctili.“ Zbrojnoš však nechtěl, velmi se bál. Saul tedy uchopil meč a nalehl na něj. Když zbrojnoš viděl, že Saul zemřel, také on nalehl na svůj meč a zemřel s ním. Toho dne spolu zemřeli Saul, jeho tři synové, jeho zbrojnoš i všichni jeho mužové. Když izraelští muži na druhé straně doliny a na druhé straně Jordánu viděli, že izraelští muži utekli a že Saul a jeho synové zemřeli, opouštěli města a utíkali. Přišli Pelištejci a usadili se v nich. Pelištejci přišli druhého dne, aby obrali pobité, a našli přitom Saula a jeho tři syny padlé v pohoří Gilbóa. Uťali mu hlavu, vzali zbroj a poslali kolovat po pelištejské zemi jako radostné poselství pro dům svých modlářských stvůr i pro lid. Jeho zbroj uložili v Aštartině domě a jeho mrtvolu přibili na hradby Bét-šanu. I uslyšeli o něm obyvatelé Jábeše v Gileádu, o tom, co Pelištejci se Saulem provedli. Všichni válečníci se vypravili, šli celou noc a sňali mrtvolu Saulovu i mrtvoly jeho synů z bétšanských hradeb. Když došli do Jábeše, spálili je tam. Pak posbírali jejich kosti a pochovali je v Jábeši pod tamaryškem. Poté se postili sedm dní.“ Sebevraždou ukončilo svůj život mnoho významných lidí v minulosti, kteří mají vliv na kulturu dosud. Mezi ně patří Sokrates, Seneca, Goethe, Wolfová, London, Hemmingway a další.


SEBEVRAŽDA A MASMÉDIA Goethovo Utrpení mladého Werthera nebylo šířeno tak masově, jako dnes údaje o sebevraždách celebrit, nicméně vedlo k vlně suicidií po Německu. Sebevražda je mediální atraktor, který ozvláštňuje. Je přitažlivá svojí konečností a domnělou odvahou, vymknutím se z konvenčního myšlení bez ohledu na možné stigma, zároveň nese s sebou přesvědčení, že ten, kdo ji realizoval, se musel trápit způsobem, který u jiných vyvolává soucit. Mediální zprávy o sebevraždě některé z celebrit se dostávají na první stánky tiskovin a lákají k přečtení. Bohužel, podobně jako Utrpení mladého Werthera, mohou lákat k následování, zejména pokud jde o mladé lidi a sebevraždu spáchal jejich idol. Sebevraždy tedy pomáhají ke čtivosti novin a k byznysu nakladatelství. Tento výraz může být také zneužit k budování vlastního úspěchu. Kalifornská skupina Suicidal Tendencies (Sebevražedné sklony) je považována za „otce crossover thrashe“. Ke dnešnímu dni má vydaných devět studiových alb a jedno LP, čtyři dělená alba včetně vzácného Welcome to Venice a dvě dlouhá videa. Na webu existuje skupina Sebevražda, která je určena „pro širokou veřejnost a třeba pro ty, kteří se zabývají myšlenkou na tento čin! Zkrátka buďte s námi, buďme spolu!!!“ Hromadí se zde dotazy, jak nejlépe sebevraždu realizovat, aby člověk pak nebyl jenom zmrzačen, a povídání o tom, jak koho přestal bavit život. Existují stránky bojující proti sebevraždě Hrdinové života, které jsou podstatně méně navštěvované. I když obojí může být založeno recesistickými studenty, zdá se, že tam píšou také lidé, kteří opravdu ze života odejít chtějí, a takové stránky mohou jejich rozhodnutí posílit.

LITERATURA Angstman, K. B., Rasmussen, N. H. (2011). Personality disorders: review and clinical application in daily practice. American Family Physician, 84 (11), 1253–1260. Bostwick, J. M. (2002). Suicidality. In Wise, M. G. Rundell, J. R. (Eds.), The American Psychiatric Publishing Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry. Psychiatry in the Medically Ill. 2nd ed. Washington DC: American Psychiatric Publishing, 127–148. Cougle, J. R., Keough, M. E., Richardi, C. J., Sachs-Ericsson N. (2009). Anxiety disorders and suicidality in the National Comorbidity Survey-Replication. Journal of Psychiatric Research, 43 (9), 825–829. Česká biblická společnost (2001). Bible. Písmo svaté Starého a Nového zákona (včetně deuterokanonických knih). Český ekumenický překlad. 8. vyd. (1. oprav.). Praha: Česká biblická společnost. Český statistický úřad (2011). Sebevraždy v České republice. Dostupné z: http://www. czso.cz/csu/redakce.nsf/i/sebevrazdy_zaj. Hillman, J. (1997). Duše a sebevražda. Z angličtiny přeložil Rudolf Starý. Praha: Sagittarius. Dülmen, R. van (2003). Bezectní lidé: o katech, děvkách a mlynářích. Nepočestnost a sociální izolace v raném novověku. Z němčiny přeložil Josef Boček. Praha: Dokořán. Kochanek, K. D., Murphy, S. L., Anderson, R. N. et al. (2004). Final data for 2002. National Vital Statistics Reports. Vol. 53, No 5. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics.


Král, J. (1927). Na okraj Masarykovy „sebevraždy“. Bratislava: Filosofická fakulta University Komenského. Kreitman, N. (1976). The coal gas story. United Kingdom suicide rates, 1960–71. British Journal of Preventive and Social Medicine, 30 (2), 86–93. Lukavec, J. Sebevražda mezi hříchem, zbabělostí a autenticitou. Dostupné z: http:// dejinyasoucasnost.cz/archiv/2009/8/-kdo-chce-necht-se-usmrti-/. Masaryk, T. G. (1930). Sebevražda hromadným jevem společenským moderní osvěty. 3. vyd. Praha: Čin. Michel, K., Maltsberger, J. T., Jobes, D. A., Leenaars, A. A., Orbach, I., Stadler, K., Dey, P., Young, R. A., Valach, L. (2002). Discovering the truth in attempted suicide. American Journal of Psychotherapy, 56 (3), 424–437. Mittendorfer, E., Rasmussen, F., Wasserman, D. (2004). Restricted fetal growth and adverse maternal psychosocial and socioeconomic conditions as risk factors for suicidal behaviour in offspring: a cohort study. The Lancet, 364, 1135–1140. Monestier, M. (2003). Dějiny sebevražd: Dějiny, techniky a zvláštnosti dobrovolné smrti. Přel. Vladimír Čadský. Praha: Dybbuk. National Institue of Mental Health (1999). Suicide Prevention. National Institute of Mental Health (United States). Staff (December 1999). Frequently Asked Questions about Suicide. Dostupné z: http://www.nimh.nih.gov/suicideprevention/suicidefaq. cfm. Nock, M. K., Hwang, I., Sampson, N. A., Kessler, R. C. (2010). Mental disorders, comorbidity and suicidal behavior: results from the National Comorbidity Survey Replication. Molecular Psychiatry, 15 (8), 868–876. Rao, K. N., Kulkarni, R. R., Begum, S. (2013). Comorbidity of psychiatric and personality disorders in first suicide attempters. Indian Journal of Psychological Medicine, 35 (1), 75–79. Říčan, P. (1995). Agresivita a šikana mezi dětmi. Jak dát dětem ve škole pocit bezpečí. Praha: Portál. Schulsinger, R., Kety, S., Rosenthal, D. et al. (1979). A family study of suicide. In Schou, M., Stromgren, E. (Eds.). Origins, Prevention and Treatment of Affective Disorders. New York, NY: Academic Press, 277–287. Slade, K., Forrester, A. (2013). Measuring IPDE-SQ personality disorder prevalence in pre-sentence and early-stage prison populations, with sub-type estimates. International Journal of Law and Psychiatry, 36 (3–4), 207–212. Tinková, D. (2004). Hřích, zločin, šílenství v čase odkouzlování světa. Praha: Argo. Uebelacker, L. A., Weisberg, R., Millman, M., Yen, S., Keller, M. (2013). Prospective study of risk factors for suicidal behavior in individuals with anxiety disorders. Psychological Medicine, 43 (7), 1465–1474. Wasserman, D., Geijer, T., Sokolowski, M., Rozanov, V., Wasserman, J. (2007). Nature and nurture in suicidal behavior, the role of genetics: some novel findings concerning personality traits and neural conduction. Physiology & Behavior, 10, 245–249. Wasserman, D., Cheby, Q., Juany, G. X. (2005). Global suicide rates among young people aged 15–19. World Psychiatry, 4, 114–120. Wasserman, D. (2008). CME course. Prevention of suicide: Risk groups. AEP Congress, April 9th 2008, Nice, France.


World Health Organization (2002). Mortality and Burden of Disease Estimates for WHO Member States in 2002. World Health Organization. Dostupné z: http://www. who.int/entity/healthinfo/statistics/bodgbddeathdalyestimates.xls. World Health Organization (2009). Suicide prevention (SUPRE). Geneva: World Health Organization. Dostupné z: http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/ suicideprevent/en/index.html. World Health Organization (2012). Public Health Action for the Prevention of Suicide. Geneva: World Health Organization.

/ 23

2. SUICIDIALITA U PSYCHICKÝCH PORUCH

2.1 ÚVOD Klára Látalová Jen málo situací vzbuzuje nejistotu psychiatra tolik, jako je ohrožení pacienta sebevraždou. Prohlášení pacienta, že už nechce žít nebo že si něco udělá, znamená vždy pohotovostní situaci, kterou je nutné se ihned zabývat. Přitom suicidiální chování není úplně predikovatelné, rizikové faktory jsou nespecifické a není jasná farmakologická strategie. O optimálním přístupu k léčbě jsou velké debaty a navíc mívá suicidialita právní důsledky. To vyvolává stres a úzkost u pacienta, rodiny i lékaře.

PTÁT SE NA SUICIDIÁLNÍ ROZLADY? Někteří lékaři mají obavy se zeptat na to, zda pacient uvažuje o sebevraždě, protože se bojí, že by tím jeho rozhodnutí mohli uspíšit. Tyto obavy nejsou namístě. Naopak, pacienti se suicidiálními úvahami často hledají možnost, jak o nich říci, protože mluvit o svých sebevražedných myšlenkách je pro mnohé lidí těžké, stydí se za ně nebo se obávají, že jim je bude někdo vyčítat, moralizovat jim či je rovnou odešle na uzavřené psychiatrické oddělení. Přitom sami mají často velkou potřebu s někým o svém rozpoložení mluvit. Pokud se jich lékař přímo na tyto úvahy zeptá, zpravidla to pacientovi pomůže o svých úvahách mluvit.

RIZIKOVÉ A PROTEKTIVNÍ FAKTORY U osob pokoušejících se o suicidium nemusí být příčinou vždy jasná psychická porucha. Ovšem psychická porucha, zejména deprese, výrazně zvyšuje riziko sebevraždy (tab. 2.1).

24 / Suicidialita u psychických poruch

Tab. 2.1 Rizikové a protektivní faktory Rizikové faktory rozhodnutí a anamnéza

• • • • • •

demografické charakteristiky

• věk (teenager, střední věk a starší věk mají nejvyšší riziko) • pohlaví (muži častěji sebevraždu dokonají pro použití letálnějších prostředků, ale ženy se častěji o sebevraždu pokoušejí) • homosexualita (jako další stresor nebo faktor omezení sociální podpory) • rasa (bílá) • rodinný stav (odloučení, ovdovění, rozvod) • sociální podpora (nedostatek podpory, osamělost) • zaměstnání (nezaměstnanost, změna statusu nebo pozice)

psychické fungování

• diagnóza (depresivní epizoda, čerstvá remise deprese, schizofrenie, alkoholismus, bipolární porucha, hraniční porucha osobnosti) • sluchové halucinace přikazující smrt (bizarní metody mohou také indikovat psychózu) • nedávná ztráta nebo výročí ztráty • fantazie o znovu spojení s mrtvou milovanou osobou • stresy (chronické nebo spojené s nedávnými změnami) • nedostatečné zvládací schopnosti • stupeň beznaděje nebo zoufalství

vzorce chování

• izolace • impulzivnost • rigidita

tělesné zdraví a kondice

• • • •

nedávné/předchozí pokusy nebo postoje přímá nebo nepřímá komunikace o záměru konkrétnost plánu letalita prostředků dostupnost prostředků rodinná historie suicidiálního chování

chronická nespavost chronická bolest progredující onemocnění nedávný porod

Protektivní faktory • děti v rodině, pocit zodpovědnosti vůči rodině, těhotenství, víra, životní spokojenost, schopnost adekvátního testování reality, pozitivní zvládací schopnosti, podpora z okolí, pozitivní terapeutické spojenectví Zdroj: Upraveno podle Johnson, 2004.

Úvod / 25

ETIOPATOGENEZE Sebevraždy v rodinách a rodinná psychopatologie Existuje množství důkazů o vlivu sebevražedného chování v rodinách a vlivu rodinné psychopatologie na riziko sebevražd nebo sebevražedných pokusů u potomků (Mit tendorfer et al., 2008; Qin et al., 2003; Brent et al., 2002; Melhelm et al., 2007; Webb et al., 2007). Podle paradigmatu epidemiologie životních cyklů může mít expozice nepříznivým faktorům v citlivých obdobích života (jako je například dětství nebo dospívání) větší negativní dopad než v jiných životních obdobích (Kuh et al., 2003). Zvláště o dospívání je známo, že je spojeno s vyšším stupněm impulzivního chování a citových zmatků, než dospělost. Osobnostní rysy Současné negativní životní události jsou často superimponované na podobné zážitky z dětství, což aktuálně mění vznímání současných stresorů. To pak vede k zesíleným reakcím na životní události ve formě nadměrného studu, hněvu, zloby na sebe, narcistických zranění, beznaděje a bezmoci, paradoxní reakce. Suicidialita však souvisí více s impulzivitu a agresivitou než se samotnou regulací nálady. Budoucí suicidiální pacienti často hledají partnery, kteří by posilovali jejich sebevědomí a které vnímají jako součást vlastní osobnosti: oddělení od nich je pak rizikové pro spáchání suicidiál ního pokusu nebo dokonané sebevraždy. Vliv stresu Velké změny v životě často spouštějí suicidiální chování – patří sem přechody z jedné životní etapy do druhé (odchod do důchodu), kontroverze se zákony a normami, změny způsobené uvězněním, ale i samotný strach z podstatné životní změny. Diatéza bývá dále ovlivněna zevními aktuálními stresory, jako je nedostatek spánku, nedostatečné stravování, zneužití alkoholu nebo drog. Obrázek 2.1 ukazuje rozvoj suicidiálního procesu od suicidiální ideace k suidiu. Biologické faktory Neurobiologické faktory související se serotonergní dysfunkcí mezi suicidiálními jedinci byly poprvé popsány Åsbergovou (Åsberg et al., 1986). Tento výzkum vedl k formování serotonergní hypotézy suicidiálního chování.

Zdroj: Upraveno podle Wasserman, 2008.

Suicidiální odolnost, vrozená a/nebo získána během antenatálního života v dětství a dospělém životě

Suicidiální ideace

Suicidiální komunikace

Suicidiální komunikace

Kulturní a sociální faktory Přijetí specifických kulturních hodnot a tradic Dobrý vztah s přáteli, spolupracovníky, sousedy Podpora důležitých osob Přátelé neužívající drogy Spociální integrace, např. v práci, sportu, různých společnostech, náboženských aktivitách apod. Pocit smyslu života

PROTEKTIVNÍ FAKTORY

Rodinné vzorce Kognitivní styl a odolnost Dobré vztahy mezi Pocit osobní hodnoty členy rodiny Spolehnutí se na sebe i vlastní situaci Podpora rodiny a schopnost řešení Oddané a pevné Hledání pomoci, když se rodičovství objeví problémy Hledání rady, když důležité rozhodnutí musí být uděláno Otevřenost k jiným lidem, jejich zážitkům a řešením Otevřenost k nové zkušenosti Schopnost komunikovat

Nepozorovatelné Přání chování po smrti

Pozorovatelné chování

Suicidiální pokus

Přežívající rodina, přátelé, kolegové

Suicidium

Environmentální faktory Dobrá strava Dobrý spánek Dostatek světla Tělesné cvičení Netoxické, nekuřácké prostředí

čas

Značná část suicidiálních úvah odezní spontánně, nebo jsou zvládnuty léčbou

Suicidiální Násilí tendence Separace, ztráty, Narcistické Alkohol Různé negativní a psychické vrozené a/nebo konflikty ve vztazích zranění a abúzus drog a traumatické události trauma získané stresem Ekonomické Sociální stres, Vztahové Psychická Somatická Relaps nebo problémy, chudoba, problémy porucha nemoc, bolest exacerbace nemoci šikana, harassment nezaměstnanost

RIZIKOVÉ FAKTORY STRES AKUTNÍ SPOUŠTĚČE SUICIDIÁLNÍHO CHOVÁNÍ


Obr. 2.1 Model vulnerabilita − stres a rozvoj suicidiálního procesu od suicidiální ideace k suicidiu

Úvod / 27

SUICIDIÁLNÍ VÝVOJ Suicidiální chování se rozvíjí často postupně. Myšlenky nemají na počátku konkrétní obsah. Postižený se jim brání a pokouší se je zahánět. Dalším stupněm jsou suicidiál ní tendence, kterým se postižený již nebrání, ale má k nim ambivalentní postoj. Při pokračování v dalším vývoji se s myšlenkami na ukončení života ztotožňuje a začíná promýšlet nejvhodnější způsob, jak to realizovat. Následuje rozhodnutí o realizaci suicidia, které může někdy vést k paradoxnímu uklidnění. Okolí může získat dojem, že stav postiženého se zlepšil. V úvodu suicidiálního vývoje můžeme pozorovat triádu, nazvanou podle vídeňského profesora Ringela. Ringelův presuicidiální syndrom podrobně popisuje tabulka 2.2. Tab. 2.2 Ringelův presuicidiální syndrom Zúžení subjektivního prostoru

omezenější prožívání a vnímání, jednostranné vnímání reality, člověk je přemožen nadměrnou situací, cítí se jí zavalen, neví kudy kam, izoluje se nebo ochuzuje sociální vztahy, je osamělý, emoce se jednostranně zaměřují, dominuje zoufalství, strach, úzkost a bezmoc, postižený ztrácí schopnost svoje emoce regulovat, některé životní oblasti ztrácejí na zajímavosti, vidí jen to, co jej znehodnocuje, objevuje se bezmoc realizovat důležité cíle, vlastní existence je pokládána za bezcennou, zužuje se i vnímání vztahů, nic mu nepřinášejí, devalvuje si je

Zablokovaná agresivita nebo její obrácení vůči sobě

postižený je stále více přesvědčen, že nemá kvality ani schopnosti, které by měl mít, sám zavinil celou situaci, ze které není východiska, znehodnocuje se, cítí k sobě nenávist a hněv

Naléhavé suicidiální fantazie

přání být mrtev, představy o sebevraždě, o způsobu provedení, nutkání k sebevraždě, fantazie přinášejí úlevu, jsou stále lákavější, postupně vypadají jako jediná nebo nejlepší cesta řešení situace, utéct od bolesti a trápení

Bariérou vyhledání léčby je zejména pocit stigmatizace. Ohrožení, že z něj bude „psychiatrický pacient“, zvyšuje neochotu k odborníkovi dojít. Pokud se pacient o suicidium pokusil, má tendenci v další krizi toto chování opakovat. Do roka po pokusu je nejvyšší riziko, že se postižený pokusí o další (Nordstrom et al., 1995). Komunikace lidí se suicidiálními rozladami či úmysly může být různá, od otevřené touhy se s tím někomu svěřit až po naprostou uzavřenost a mlčenlivost v této otázce. Někdy mohou být ironičtí i agresivní jako reakce na to, že se vůbec o jejich „privátní“ záležitosti zajímáme. Při empatickém přístupu se však tuto obranu daří překonat. Někteří pacienti o sebevraždě nemluví, ale naznačují tuto možnost. Prvním krokem je pak pojmenování sebevraždy. Slovní náznaky sebevražedného úmyslu mohou být přímé, nebo nepřímé. Přímé náznaky se projevují ve větách typu: „Často mě napadá, že by bylo lepší se zabít!“, „Chci umřít!“, „Zabiju se!“, nepřímé jsou méně nápadné: „Můj život nemá budoucnost!“, „Nikdo by nechtěl žít s takovými pocity!“ „Nedokážu už dále snášet život!“, „Nemá to cenu!“, „Takový život je nesnesitelný!“ Pokud pacient naznačuje, že jeho život nemá smysl, zpravidla čeká na naši přímou otázku, zda myslí na to, že by tady nebyl. Pokud řekne, že ano, je nutné se zeptat přímo, zda o suicidiu


uvažuje. Ptáme se přímo: „Myslíte na sebevraždu?“ Pro pacienta se touto otázkou mění situace. Často mlčel, nedokázal se svěřit, styděl se, prožíval ambivalence. Nyní jsou pocity hlasitě pojmenovány. Situace umožňuje svěřit se a probrat ambivalence s tím spojené. Pokud si ujasníme, že o suicidiální úvahy jde, měli bychom se zeptat na to, zda má postižený nějaký sebevražedný plán. Pokud nemá, mluví jen o tom, že by raději zemřel, je zatím ve stadiu úvah, zpravidla nehrozí tak bezprostřední nebezpečí.

DIAGNÓZA Rozlišujeme mezi sebevraždou biickou, kde motiv vychází z reality, nemusí být spojen s psychickou poruchou, a sebevraždou patickou, u které motiv vychází z psychopatologie. Jednou z forem biické sebevraždy je bilanční sebevražda, objevující se spíše u starších osob. Tabulka 2.3 předkládá tři typy patického sociálního jednání. Tab. 2.3 Typy patického suicidiálního chování Úzkostně agitovaný typ

například v rámci těžké deprese nebo u úzkostných poruch, schizofrenních psychóz – zde je zvýšené riziko akutní suicidiality

Impulzivně-agresivní typ

například u hraniční poruchy osobnosti, závislosti na alkoholu; pravděpodobně souvisí se snížením serotonergní aktivity v mozku, bývá snížený cholesterol – jde o dlouhodobě zvýšené riziko akutní suicidiality

Anhedonicko-beznadějný typ

například při negativní schizofrenní symptomatologii nebo chronifikovaných depresích: dlouhodobě zvýšené riziko suicidiality

Suicidialita může být také patrná v neverbálních projevech, kterými pacient reaguje na naše otázky, když se snažíme zjistit, zda suicidiální je. Pokud se rozhodl své myšlenky či úmysly zatajit, je to jediný, přitom nespolehlivý zdroj pro naše podezření. Upozorňuje nás to na to, že máme exploraci prohloubit. Postoj k suicidiu bývá nejčastěji ambivalentní, ale můžeme také pacienta zachytit v období, kdy se svých suicidiálních myšlenek obává, nebo naopak, když už je pevně rozhodnut. Postoj k suicidiu často kolísá v závislosti na zevních událostech i na intenzitě příznaků psychické poruchy. Mezi varovné signály suicidiálního ohrožení patří: rozdávání majetku, kdy pacient daruje cenné věci, dále negativní poznámky o budoucnosti („Bude lépe, když tady nebudu, nebudu vám už dělat potíže…“), které poukazují na špatné psychické rozpoložení pacienta, zvýšený zájem o smrt a o umírání, zájem o to, co bude po smrti, a hlavně příznaky těžké deprese. Je potřeba připomenout, že náhlý pokles úzkosti a napětí u suicidiálních pacientů nemusí znamenat zlepšení stavu, ale naopak, může být příznakem úlevy při rozhodnutí suicidiální čin vykonat.

PSYCHICKÉ PORUCHY A RIZIKO SUICIDIA Kolem 90 % z osob, které spáchají sebevraždu, trpí nějakou psychickou poruchou (Henriksson et al., 1993). Do roka po pokusu je riziko, že se postižený pokusí o další,

Úvod / 29

nejvyšší (Nordstrom et al., 1995). Suicidiální pokus v anamnéze je důležitý prediktor zvýšeného suicidiálního rizika. Riziko proti běžné populaci narůstá v tomto případě až stokrát (Hawton, 1992). Riziko je vysoké zejména u deprese, psychóz, agitovanosti, těžkých úzkostných poruch, posttraumatické stresové poruchy, hypochondrické poruchy a u hraniční poruchy osobnosti. V klasických studiích z pacientů trpících poruchou nálady ukončilo svůj život sebevraždou kolem 15 % (Guze a Robins, 1970), u nemocných trpících psychózou to bylo kolem 10 % (Miles, 1977). Při kombinaci depresivní poruchy s úzkostnou poruchou riziko suicidia dále roste, zejména při kombinaci s panickou poruchou a posttraumatickou stresovou poruchou (PTSD). Standardizovaný index mortality (SIM) pro psychopatologické rizikové faktory sebevraždy ukazuje tabulka 2.4. SIM odhaduje riziko, že osoba zemře v důsledku sebevraždy, jestliže je u ní přítomna určitá porucha. Tab. 2.4 Standardizovaný index mortality pro psychopatologické rizikové faktory sebevraždy Rizikový faktor

Standardizovaný index mortality (SIM)*

předchozí suicidiální pokus depresivní porucha abúzus sedativ porucha příjmu potravy mnohočetný abúzus návykových látek bipolární porucha dystymie obsedantně-kompulzivní porucha panická porucha schizofrenie porucha osobnosti abúzus alkoholu

38,4 20,4 20,3 20,1 19,2 15,0 12,1 11,5 10,0 8,5 7,1 5,6

* SIM je poměr zjištěné mortality k očekávané mortalitě a odhaduje riziko mortality na suicidium v přítomnosti určité poruchy. Zdroj: Upraveno podle Harris a Barraclough, 1997.

Více o rizicích a okolnostech suicidia u jednotlivých diagnostických skupin budou pojednávat následující kapitoly.

LITERATURA Åsberg, M., Nordstrom, P., Traskman-Bendz, L. (1986). Cerebrospinal fluid studies of suicide: an overview. In Mann, J. J., Stanley, M. (Eds.), Psychobiology of Suicidal Behavior. New York, NY: The New York Academy of Sciences.


Brent, D. A., Oquendo, M., Birmaher, B., Greenhill, L., Kolko, D. et al. (2002). Familial pathways to early-onset suicide attempt: risk for suicidal behavior in offspring of mood-disordered suicide attempters. Archives of General Psychiatry, 59, 801–807. Guze, S. B., Robins, E. (1970). Suicide and primary affective disorders. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 117, 437–438. Harris, E. C., Barraclough, B. (1997). Suicide as an outcome of mental disorders: a meta-analysis. The British Journal of Psychiatry: The Journal of Mental Science, 170, 205–228. Hawton, K. (1992). Suicide and attempted suicide. In Paykel, E. S. (Ed.), Handbook of Affective Disorders. 2nd ed. New York, Guilford, 635–650. Henriksson, M. M., Aro, H. M., Marttunen, M. J., Heikkinen, M. E., Isometsä, E. T., Kuoppasalmi, K. I., Lönnqvist, J. K. (1993). Mental disorders and comorbidity in suicide. The American Journal of Psychiatry, 150, 935–940. Johnson, S. L. (2004). Therapist’s Guide to Clinical Intervention. London: Academic Press. Kuh, D., Ben-Shlomo, Y., Lunch, J., Hallqvist, J., Power, C. (2003). Life course epidemiology. Journal of Epidemiology and Community Health, 57, 778–783. Mann, J. (1987). Psychobiological predictors of suicide. The Journal of Clinical Psychiatry, 48, 39–43. Melhem, N. M., Brent, D. A., Ziegler, M., Iyengar, S., Kolko, D. et al. (2007). Familial pathways to early-onset suicidal behavior: familial and individual antecedents of suicidal behavior. American Journal of Psychiatry, 164, 1364–1370. Miles, C. P. (1977). Conditions predisposing to suicide: a review. The Journal of Nervous and Mental Disease, 164, 231–246. Mittendorfer, E., Rasmussen, F., Wasserman. D. (2004). Restricted fetal growth and adverse maternal psychosocial and socioeconomic conditions as risk factors for suicidal behaviour in offspring: a cohort study. The Lancet, 364, 1135–1140. Mittendorfer-Rutz, E., Rasmussen, F., Wasserman, D. (2008). Familial clustering of suicidal behaviour and psychopathology in young suicide attempters. A register-based nested case control study. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 43, 28–36. Nordstrom, P., Samuelsson, M., Åsberg, M. (1995). Survival analysis of suicide risk after attempted suicide. Acta Psychiatrica Scandinavica, 91, 336–340. Qin, P., Agerbo, E., Mortensen, P. B. (2003). Suicide risk in relation to socioeconomic, demographic, psychiatric, and familial factors: a national register-based study of all suicides in Denmark, 1981–1997. American Journal of Psychiatry, 160, 765–772. Schulsinger, R., Kety, S., Rosenthal, D., Wender, P. H. (1979). A family study of suicide. In Schou, M., Stromgren, E. (Eds.), Origins, Prevention and Treatment of Affective Disorders. New York, NY: Academic Press, 277–287. Wasserman, D., Tran Thi Thanh, H., Pham Thi Minh, D., Goldstein, M., Nordenskiöld, A., Wasserman, C. (2008). Prevention of suicide, suicidal process, suicidal communication. World Psychiatry, 7 (1), 47–53. Wasserman, D., Geijer, T., Sokolowski, M., Rozanov, V., Wasserman, J. (2007). Nature and nurture in suicidal behavior, the role of genetics: some novel findings concern ing personality traits and neural conduction. Physiology & Behavior, 10, 245–249. Webb, R. T., Pickles, A. R., Appleby, L., Mortensen, P. B., Abel, K. M. (2007). Death by unnatural causes during childhood and early adulthood in offspring of psychiatric inpatients. Archives of General Psychiatry, 64, 345–352.

Schizofrenní psychózy / 31

2.2 SCHIZOFRENNÍ PSYCHÓZY Klára Látalová Schizofrenie je duševní porucha s chronickým průběhem, jejímiž charakteristickými rysy jsou zkreslené myšlení a vnímání. Mezi schizofrenií a sebevražedným chováním existuje úzký vztah. Již Bleuler (1950) poukazoval na to, že sebevražedné jednání je jeden z „nejvážnějších schizofrenních symptomů“. Schizofrenie snižuje délku dožití asi o deset let (White et al., 2009) a právě sebevražda nejvíce k této zkrácené délce života přispívá. Pětiletá studie WHO s 1 056 pacienty trpícími schizofrenií (schizofrenními pacienty) zjistila, že sebevražda je u nich nejčastější příčinou smrti (Sartorius et al., 1986).

EPIDEMIOLOGIE Navzdory značnému úsilí a rozšiřujícím se léčebným možnostem, zejména v oblasti farmakoterapie, zůstává sebevražednost schizofrenních pacientů stále vysoká. Dnes již klasická Milesova studie (Miles, 1977), která přezkoumávala 34 studií schizofrenních pacientů, zjistila, že následkem sebevraždy jich zemře kolem 10 %. Následující studie odhadovala, že v důsledku sebevražedného pokusu umírá 10−13 % schizofrenních pacientů (Caldwel et al., 1990) a že sebevražda je u těchto pacientů nejčastější příčinou smrti. V dalších letech metaanalýzy zjistily, že sebevraždu spáchá v průběhu života „pouze“ 4,9 % schizofrenních pacientů (Palmer et al., 2005). Toto procento bylo ve srovnání s dříve udávanými údaji překvapivě nízké. Nicméně ani tato incidence nemůže být akceptována. Inskip et al. (1998) provedli metaanalýzu suicidií u pacientů s afektivními poruchami, závislostí na alkoholu a se schizofrenními pacienty a udává, že celoživotní riziko suicidia je u afektivních poruch 6 %, u alkoholové závislosti 7 % a u schizofrenie 4 %. Pompili et al. (2006) provedli přehled literatury a uzavírají, že míra sebevražednosti u pacientů v období 1−26 let od první hospitalizace z důvodů schizofrenie dosahuje 6,8 %. Harris a Barraclough (1997) do své metaanalýzy zahrnuli 28 studií a zjistili, že riziko suicidia je mezi schizofrenními pacienty více než osmkrát vyšší než u běžné populace. Brown (1997) zjistil, že schizofrenie je spojena se zvýšeným rizikem smrti jak z přirozených příčin (například respirační infekce), tak z nepřirozených příčin (nehody, sebevraždy, vraždy). Suicidium je u schizofrenních pacientů příčinou všech smrtí (přirozených i nepřirozených) ve 12 %. Na nepřirozených příčinách se suicidium podílí v 28 %. Největší mortalita je po první epizodě nemoci nebo u pacientů s časným nástupem onemocnění. Také dánská studie (Munk-Jorgensen et al., 1992) potvrdila, že míra mortality stoupá po první epizodě nemoci a klesá u chronických forem schizofrenie. Údaje z jiných studií ale naopak naznačují, že riziko suicidia může stoupat během celého průběhu schizofrenie (Licht et al., 1993). Finská studie suicidiality u schizofrenních pacientů veškerého věkového spektra uvádí, že celou třetinu suicidií spáchají pacienti ve věku nad 45 let (Heila et al.,1997). Navzdory velkému úsilí, farmakologické léčbě i psychosociálním intervencím zůstávají počty suicidií u schizofrenních pacientů několik dekád beze změn (Meltzer et al.,


2003). Byla však publikována zajímavá práce Nordentofta et al. (2004), která ukazuje, že suicidialita mezi dánskými schizofrenními pacienty klesá s tím, jak paralelně klesá suicidialita v běžné populaci. Suicidiální pokusy jsou u nich smrtelné ve 20−40 % (Landmark et al., 1987; Planasky et al., 1971; Drake, 2006).

RIZIKOVÉ FAKTORY Faktorů, které jsou u schizofrenních pacientů spojené s rizikem suicidia, je celá řada a jsou známy. Ale pokusy o identifikaci vysoce rizikových pacientů produkovaly příliš mnoho falešně pozitivních výsledků, než aby byly klinicky užitečné (Pompili, 2006). Přesto je při predikci suicidiálního chování identifikace rizikových faktorů hlavní strategií. Mezi vědci existuje téměř naprostá shoda v tom, že pravděpodobnost spáchání sebevraždy je větší v případě, že se jedná o mladého muže, bělocha, žijícího bez partnerky, s premorbidně dobrými funkčními schopnostmi, s rysy posptsychotické deprese, anamnézou suicidiálního pokusu a anamnézou zneužívání psychoaktivní látky. Dalšími přispívajícími faktory je zhoršování nemoci, pocity beznaděje, sociální izolace, časté hospitalizace, slabá nebo žádná emoční podpora ze strany rodiny a rodinný stres nebo nestabilní rodinná situace. Tito pacienti se obvykle obávají dalšího zhoršování nemoci a vykazují buď nadměrné upínání se k léčbě, nebo naopak absolutní ztrátu víry v léčbu. Fenton et al. (1997) a Fenton (2000) popsali vysoce rizikového pacienta jako mladého muže, s historií dobrého fungování, vysokými aspiracemi v dospívání, s pozdním věkem první hospitalizace, premorbidně vyšším IQ (inteligenčním kvocientem), s paranoidní nebo nedeficitní formou schizofrenie, u kterého je zachována schopnost abstraktního myšlení. Tito pacienti si mohou být bolestně vědomi vlivu zhoršující se nemoci na jejich životní ambice a plány. Nemusí být proto překvapivé, že povědomí o nemoci (informace, o jakou nemoc se jedná, jaký má průběh a prognózu) patří mezi hlavní rizikové faktory suicidiálního chování. Rizikové faktory pro suicidiální chování u celé populace a faktory specifické pro schizofrenii ukazuje tabulka 2.5. Tab. 2.5 Faktory spojené s vysokým rizikem sebevražedného chování u celé populace a u pacientů se schizofrenií Faktory sdílené celou populací

Faktory specifické pro schizofrenii

mužské pohlaví

mladý bílý muž

bílá rasa

chronický průběh s množstvím exacerbací

sociální izolace

závažné příznaky a deteriorace

deprese

realistické povědomí o nemoci

beznaděj

strach z další deteriorace

anamnéza suicidiálního pokusu

excesivní přimknutí se k léčbě nebo ztráta víry v léčbu

suicidium v rodinné anamnéze


Faktory sdílené celou populací

Faktory specifické pro schizofrenii

nezaměstnanost deteriorace premorbidně dobrého fungování nedávná ztráta nebo opuštěnost ztráta rodiče v dětství nedostatečná vnější podpora stres v rodině Zdroj: Upraveno podle Caldwell et al., 1990.

Tabulka 2.6 ukazuje rozdělení rizikových faktorů suicidiálního chování podle toho, zda je lze alespoň částečně ovlivnit. Tab. 2.6 Faktory spojené s vysokým rizikem sebevražedného u osob se schizofrenií (podle ovlivnitelnosti) Neovlivnitelné faktory

Ovlivnitelné faktory

mužské pohlaví

sociální izolace

bílá rasa

beznaděj

anamnéza suicidiálního pokusu

nezaměstnanost

nedávná ztráta nebo opuštěnost

slabá vnější podpora

ztráta rodiče v dětství

stres v rodině

chronický průběh onemocnění s četnými exacerbacemi

zhoršení celkového zdraví po dobrém premorbidním fungování deprese realistické povědomí o nemoci strach z další deteriorace závažné příznaky a deteriorace excesivní přimknutí se k léčbě nebo ztráta víry v léčbu

BIOLOGICKÝ PODKLAD Schizofrenie je koncipována jako důsledek vzájemného působení více bio-psycho-sociál ních faktorů. Předpokládá se, že psychosociální faktory působí ve spojení s vrozenou biologickou vulnerabilitou. Neurobiologický pohled nabízí nový směr k pochopení sebedestruktivního chování. Sebevražedné chování je u schizofrenních pacientů i u pacientů s depresivní


poruchou spojenou s nízkými koncentracemi metabolitu serotoninu 5-HIAA (kyselina 5-hydroxyindoloctová v mozkomíšním moku). V prospektivní studii Cooper et al. (1992) měřili 5-HIAA v mozkomíšním moku u 30 pacientů po dobu jedenácti let. Deset pacientů se během sledovaného období pokusilo o sebevraždu. Tito pacienti měli signifikantně nižší koncentrace 5-HIAA ve srovnání s pacienty, kteří se o sebevraždu nepokusili. Tato zjištění poskytla důkazy o spojení mezi serotonergním systémem a sebevražedným chováním. Jako posuzovací „nástroj“ k odhalení úlohy serotonergního systému na sebevražedné chování byl tako použit prolaktin. Bylo prokázáno, že zeslabená sekrece prolaktinu v reakci na D-fenfluramin je i u schizofrenních pacientů spojena se sebevražedným chováním (Kim et al., 2007). Další studie (Souza et al., 2011) zkoumala roli genetických variant serotoninových receptorů. Ukázalo se však, že polymofismy HTR3A a HTR3B nehrají v tomto ohledu žádnou roli. Podobně selhaly studie zaměřené na možnou spojitost 5-HT2A polymorfismu s možnou genetickou vnímavostí k sebevražednému chování (Correa et al., 2007). Naopak bylo prokázáno, že k sebevražednému chování mají vztah polymorfismy ADRA2B. Významná souvislost k sebevražednému chování byla pozorována mezi polymorfismy ADRA2B rs1018351 a SLC6A3 rs403636 (Molnar et al., 2010). Bylo také prokázáno, že jsou rozdílně exprimovány podjednotky GABA A receptorů a geny související s glutamátem (Mirnics et al., 2006). Kim et al. (2007) zaznamenali odlišnou expresi PLSCR4 a EMX2 související s tvorbou fosfolipidů. Předpokládá se, že změny ve složení fosfolipidové membrány mohou mít pleiotropní účinky. Membránový materiál může změnit G protein − spojený s efektorem signalizace − a může měnit napětí v závislosti na draslíkových kanálech. Ještě zajímavější se zdá spojitost s EMX2, protože je v souladu s neurovývojovým modelem schizofrenie, v němž významnou roli představuje přední mozek. Transkripční faktor EMX2 hraje klíčovou roli v rozvoji předního mozku a jeho gyrifikace (Hamasaki et al., 2004). Bylo prokázáno, že snížení exprese genů kódujících glutamátový transportér je u schizofrenních pacientů významným faktorem podílejícím se na sebevražedném chování (Kim et al., 2007). Nicméně tato analýza nenašla žádnou spojitost mezi geny spojenými se serotonergním a noradrenergním systémem, u kterých se předpokládalo, že jsou základními neurochemickými podklady sebevražedného chování u schizofrenie. V regulaci odměňování, motivace, vyjadřování emocí, paměti, rozhodování a predikci výsledků něčího chování je zapojen limbický systém. Neurozobrazovací studie limbického systému prokázaly objemové odchylky v těchto strukturách u schizofrenních pacientů, kteří se pokusili o suicidium (Must et al., 2008). Jako základní mechanismus poškození tkáně různých oblastí mozku byla navržena hyperaktivita osy hypotalamus−hypofýza−nadledviny, která byla pomocí neurozobrazovacích metod nalezena u schizofrenních pacientů se sebevražednými pokusy (Brad ley a Dinan, 2010). Také byly hlášeny abnormality v dexametazovovém supresním testu (Jones et al., 1994; Plocka-Lewandowska, 2001). Hormony, které jsou zapojeny do systému ovlivňujícího serotonin, například prolaktin, mohou být měřeny v periferní krvi po stimulaci nebo inhibici serotonergní látky − fenfluraminu. Pacientům je perorálně podán D-fenfluramin, což vyvolá zvýšení plazmatických hladin prolaktinu, který je považován za vysoce specifický test serotonergní funkce (Invernizzi et al., 1986). Bylo prokázáno, že oslabené vylučování prolaktinu v odezvě na D-fenfluramin je u schizofrenních pacientů spojeno se sebevražedným chováním (Correa et al., 2002). Jedná se o důležitý nástroj, který v kombinaci


s neurozobrazovacími metodami (PET, SPECT), poskytuje údaje o serotonergní funkci (Mann et al., 1986; Meyer et al., 1998; Siever et al., 1999). Byly publikovány údaje o spojitosti mezi poruchou REM spánku a výsledky dexametazonového supresního testu a sebevražedným chováním u schizofrenie (Keshavan et al., 1994; Jones et al., 1994). Zvýšený REM spánek koreluje se zvýšeným rizikem sebevraždy. Zdá se, že serotoninergní funkce působí na potlačení REM spánku. Snížená serotoninergní funkce u schizofrenie může vysvětlit vztah mezi sebevražedným chováním a změnami aktivity REM. Hinse-Selch et al. (1998) zkoumali účinky klozapinu na spánek u vzorku schizofrenních pacientů a našli významné klozapinem indukované zvýšení non-REM spánku na úkor REM spánku, což může vysvětlit antisuicidiální roli klozapinu.

SEBEVRAŽEDNÉ POKUSY Ve srovnání s pokusy o sebevraždu v běžné populaci jsou pokusy u schizofrenních pacientů obvykle závažné a obvykle vyžadují lékařskou péči. Sebevražedný záměr je obvykle silný a většina těch, kdo se neúspěšně pokusí o sebevraždu, učiní později další pokusy. Kromě toho metody používané k pokusu o sebevraždu jsou u schizofrenních pacientů smrtelnější než ty, které používá běžná populace. Gupta et al. (1998) uvádějí, že v jejich souboru byly pokusy o sebevraždu spojeny s počtem depresivních epizod, a depresi také považovali za hlavní rizikový faktor sebevraždy. Roy (1986) zjistil podobné výsledky. Naproti tomu Drake et al. (1986) tvrdí, že v jejich vzorku pacientů, kteří se pokusili o sebevraždu, byli především ti, kteří se snažili manipulovat s jinými, získat podporou nebo získat přijetí k hospitalizaci. K suicidiálnímu pokusu často došlo v souvislosti s interpersonálním konfliktem, zejména se členy rodiny nebo spolubydlícími. Tito autoři se domnívají, že impulzivní pokusy byly spojeny s vedlejšími účinky léků, jako je například akatizie nebo dysforie. Nicméně jiná studie ukázala, že akatizie ani deprese nesouvisely se sebevražedným chováním u rezistentních schizofrenních pacientů (Hansen et al., 2004). Ve studii Mullera et al. (2005) s 500 pacienty trpícími schizofrenií nebo afektivní poruchou byla anamnéza pokusů o sebevraždu spojována s jinou tělesnou nebo psychickou komorbiditou, nízkým skóre celkového fungování, nízkým věkem nástupu onemocnění a špatným premorbidním osobnostním nastavením. Mezi ženami byly pokusy o sebevraždu častější v případě mladšího věku a u těch, které neměly děti. Sebevražedné pokusy jsou významným rizikovým faktorem sebevraždy a jsou spojeny s významnými náklady na zdravotní péči. Systematický přehled rizikových faktorů pro pokus o sebevraždu u schizofrenie identifikoval pouze 14 studií, které splňovaly kritéria pro výběr (Hawton et al., 2005). Tyto vyšetřily 29 proměnných, které byly studovány v nejméně dvou nebo více studiích. Bylo nalezeno pouze pět významných proměnných: sebevražedné sklony v minulosti, předchozí úmyslné sebepoškozování, předchozí depresivní epizody, zneužívání drog nebo závislost a vyšší průměrný počet psychiatrických hospitalizací. Velké opatrnosti je potřeba v období po propuštění z nemocnice, protože u pacientů se schizofrenií obvykle dochází k beznaději. Vysvětlením může být to, že pacient přišel o bezpečné nemocniční prostředí, kde o něj bylo postaráno z materiálního hlediska, i o spolupacienty, kteří po jistou dobu představovali ústřední roli v jeho životě.


KOMORBIDNÍ ZNEUŽÍVÁNÍ PSYCHOAKTIVNÍCH LÁTEK Komorbidní zneužívání psychoaktivních látek je u schizofrenie časté a zvyšuje riziko sebevraždy. Zejména mladé osoby, které zneužívají drogy, jsou vystaveny zvýšenému riziku spáchání sebevraždy. Podle jedné starší studie (Shaffii et al., 1988) se abúzus drog nebo alkoholu vyskytoval u 70 % dětí a dospívajících, kteří spáchali sebevraždu. Harris a Barraclough (1997) provedli metaanalýzu sebevražednosti v důsledku duševních poruch a zneužívání psychoaktivních látek. U pacientů s abúzem nebo závislostí na alkoholu bylo riziko sebevražedného chování šestkrát vyšší, u závislosti na opioidech 14krát vyšší a u uživatelů marihuany čtyřikrát vyšší. Podle této metanalýzy je riziko sebevraždy u schizofrenních pacientů 8,5krát vyšší než u běžné populace. Zvýšené riziko sebevraždy u komorbidního zneužívání psychoaktivních látek by mohlo být výsledkem kumulativního účinku mnoha faktorů nebo událostí, jako je například ztráta zbývajících sociálních vztahů, nedodržování léčby antipsychotiky, přítomnost paranoidity deprese (Krauzs et al., 1996). Zneužívání látek zhoršuje jak příznaky, tak prognózu nemoci. Sebevražda může být dokonalým řešením vedoucím ke snížení utrpení způsobenému beznadějí a sociální izolací. Zneužívání drog a alkoholu zvyšuje riziko sebevraždy i v běžné populaci (Rich et al., 1988; Pompili et al., 2004; Berglund, 1984; Murphy a Robins, 1967; Murphy et al., 1979) a je-li toto chování spojeno s diagnózou schizofrenie, je riziko mnohem vyšší. Srovnání pacientů, kteří začali užívat drogy před prvním přijetím k hospitalizaci, a těmi, kteří drogu začali užívat až po první hospitalizaci, ukázalo na signifikantní rozdíly ve věku první hospitalizace, premorbidním fungováním a subtypem schizofrenie (Silver a Abboud, 1994), bez ohledu na to, jakým typem antipsychotika jsou pacienti léčeni. Schizofrenní pacienti, kteří užívají drogy, mají více pozitivních příznaků, zejména halucinací (Soyka, 2000), a mají více sebevražedných pokusů (Soyka et al., 1993). Zajímavé je, že halucinace (Harkavy-Friedman et al., 2003), ale ne bludy (Silver a Abboud, 1994) zvyšují u schizofrenních pacientů výskyt, a to nezávisle na zneužívání alkoholu či drog (Harkavy-Friedman et al., 2003).

RIZIKO SEBEVRAŽDY V OBDOBÍ DOSPÍVÁNÍ Riziko sebevraždy pro dospívající nebo mladé dospělé se schizofrenií je třikrát vyšší než u dospělých pacientů. Zvlášť nebezpečné jsou první dva roky po nástupu onemocnění. Suicidialita v této skupině mladých pacientů často jde ruku v ruce se škodlivým užíváním psychotropních látek a s afektivními příznaky. Situace osob s první epizodou schizofrenie v životě je často mnohem méně stabilní, protože nejsou zvyklé na chaos v myšlení a potýkají se s typickými problémy a konflikty mladých osob. Jsou konfrontovány s bolestivou psychologickou krizí. Ačkoli v posledních letech byly vyvinuty různé přístupy k pacientům s první epizodou schizofrenie, je stále obtížné pro ně najít vhodnou pomoc. Navíc obvykle trvá několik měsíců, než jsou tito pacienti správně diagnostikováni a léčeni psychiatrem. Současný systém zdravotní péče potřebám této skupiny pacientů nevyhovuje. Důležité pro prevenci sebevražd je včasné odhalení nemoci a nabídka intervenčních programů.


NÁHLED A SUICIDIÁLNÍ RIZIKO Koncepce náhledu byla vždy důležitou součástí klinické psychiatrie. Během posledních patnácti let, většina výzkumníků definovala náhled tak, že tvoří nejméně tři oblasti: informovanost o nemoci, povědomí o potřebě léčby a povědomí o důsledcích této poruchy (Amador a Kronengold, 2004). Empirické studie prediktorů sebevražedného chování u pacientů s psychotickým onemocněním často zmiňují důsledky lepšího pochopení důsledků poruchy na rozvoj pocitů rezignace a beznaděje. Řada studií (Farberow et al., 1968; Drake et al., 1986; Warnes, 1968) potvrdila, že beznaděj a náhled na závažnost psychopatologie jsou jedny z nejdůležitějších prediktorů dokonané sebevraždy u pacientů s psychotickými poruchami. I když tyto studie ukázaly, že větší náhled na nemoc je spojen se sebevražedným chováním, není možné u těchto pacientů určit, zda náhled přímo vede k sebevraždě, nebo zda se tak děje nepřímo, prostřednictvím vzniku beznaděje. Dvě studie (Kim et al., 2002; Bourgeois et al., 2004) se na tento problém zaměřily. Obě měly podobné výsledky, které ukázaly, že větší náhled na nemoc významně předpovídá riziko sebevraždy, ale pouze v případě, že náhled vede k beznaději.

SYMPTOMY A SUBTYPY SCHIZOFRENIE Existují klinické příznaky nebo podtypy onemocnění, které jsou spojeny se sebevraždou a které by mohly sloužit jako ukazatel rizika suicidiálního jednání? Některé symptomy jsou obecně spojeny se suicidiálním rizikem bez ohledu na diagnózu. Jedná se o depresivní příznaky, ale také o příznaky úzkosti (Stahl, 1993; Wittchen a Essau, 1993). Úzkost přispívá k sebevražednosti u postpsychotické deprese (Shuwall a Siris,1994) a komorbidita se záchvaty paniky je spojena s vyššími počty sebevražd u schizofrenních pacientů se schizofrenií (Goodwin et al., 2002). Sebevražednost koreluje s psychomotorickou agitovaností a neklidem, strachem z psychotického rozpadu osobnosti. Akatizie se projevuje subjektivně nesnesitelným pocitem vnitřního napětí a neklidu a je také spojena s vyšším sebevražedným chováním (Cem a Abbasoglu, 2001). Existují specifické vlastnosti schizofrenie spojené s predispozicí k sebevraždě? Podle většiny studií (Zilboog, 1936; Sinclair et al., 2004; Heilä et al., 1999) to jsou agresivita, impulzivita a špatná compliance. Schizofrenie je onemocnění značné heterogenity a pokud jde o suicidialitu, byly provedeny některé pokusy stanovit, které ze subtypů tíhnou k vyšší suicidialitě. Ale zdá se, že z hlediska suicidiality není takové rozlišení důležité. Jako zásadnější se jeví průběh nemoci, časté relapsy, vysoká závažnost onemocnění, deteriorace sociálních a pracovních dovedností a realistický náhled na devastující účinek nemoci. Existuje mnoho způsobů, jak třídit sebevražedné pacienty, a mnoho z těchto typologií je rovněž použitelných pro schizofrenní pacienty. Například byla zavedena typologie s ohledem na „tvrdé“ a „měkké“ sebevražedné metody, etická typologie založená na roli klinika v sebevražedném procesu a sociologická typologie odrážející společenskou úroveň, sociální integraci a morální regulace. Klinická užitečnost všech těchto typologií se pro predikci sebevraždy zdá být omezená a totéž platí i pro rozlišování mezi


jednotlivými sebevraždami, rozšířenými sebevraždami a sebevražednými pakty. Oba posledně jmenované typy jsou u pacientů se schizofrenií vzácné. Asi u jedné třetiny obětí sebevražd se zjistí, že splňují kritéria pro poruchy osobnosti (Wolfersdorf et al., 2003). Byly popsány některé další sebevražedné podtypy schizofrenie, ale jsou pouze klinicky odvozené a ne empiricky testované. Farberow et al. (1961) navrhli tyto podtypy: • hrubě dezintegrovaný pacient bez náhledu, odmítající hospitalizaci nebo léčbu; • závislý spokojený pacient, preferující bezpečí hospitalizace, který páchá sebevraždu po propuštění z nemocnice; • závislý nespokojený náročný pacient, který nemá kam jít, a přesto se zdá, že ztratil víru v terapeutický potenciál hospitalizace. Jiným typem dělení je typ I, charakterizovaný časným nástupem onemocnění spolu s časnými problémy v psychosociální adaptaci, a typ II, charakterizovaný pozdějším vznikem nemoci, kde pacienti často vykazují vysoký stupeň premorbidní funkční kapacity. Nicméně vzhledem k závažnosti onemocnění zažívají výrazný psychosociální a profesionální propad. Pacienti z obou typů mají přehled o svém stavu a často kriticky a realisticky hodnotí snížení svých životních perspektiv (Mundt, 1984). Páchají sebevraždu v nepsychotickém stavu. U obou typů se jedná o bilanční sebevraždy. Pacienti typu I srovnávají své výkony s výkony svých vrstevníků, zatímco pacienti typu II docházejí k poznání, že nejsou schopni dostát svým vysokým očekáváním (Drake et al., 1984). U obou typů se sebevražda zdá být výsledkem realistického zhodnocení životní situace, včetně paralyzující nemoci s jejími negativními psychosociálními důsledky.

POZITIVNÍ PŘÍZNAKY Pozitivní příznaky jsou obecně méně často řazeny k rizikovým příznakům suicidia u schizofrenie. Nicméně řada studií ukázala, že akutní − zhoršená fáze onemocnění a přítomnost psychotických příznaků (Hu et al., 1991; Westermeyer et al., 1991; DeHert et al., 2001), stejně jako paranoidní bludy a poruchy myšlení (Saarinen et al., 1999; Krupinski et al., 2000) jsou spojeny s vysokým rizikem sebevraždy. U pacientů s paranoidní schizofrenií je také více pravděpodobné, že spáchají sebevraždu (Roy et al., 1984; Roy, 1986). Sebevraždy spáchané v důsledku imperativních sluchových halucinací byly v literatuře také zaznamenány (Zissok et al., 1995). Kelly et al. (2004) uvádějí, že velká část jejich pacientů se schizofrenií, kteří spáchali sebevraždu, trpěla slabou kontrolou nad svými myšlenkami nebo si myslela, že jsou jim myšlenky do hlavy vkládány. Systematický přehled rizikových faktorů suicidia u schizofrenních pacientů (Hawton et al., 2005) identifikoval 29 relevantních studií a u sedmi odhalil sedm robustních rizikových faktorů: předchozí depresivní poruchu (OR = 3,03, 95% CI = 2,06−4,46), předchozí pokusy o sebevraždu (OR = 4,09, 95 % CI = 2,79−6,01), zneužívání drog (OR = 3,21, 95% CI = 1,99−5,17), agitovanost nebo motorický neklid (OR = 2,61, 95% CI = 1,54−4,41), strach z duševního úpadku (OR = 12,1, 95% CI = 1,89−81,3), špatnou adherenci k léčbě (OR = 3,75, 95% CI = 2,20−6,37) a nedávnou ztrátu (OR = 4,03, 95% CI = 1,37−11,8). Snížené riziko sebevraždy bylo spojeno s halucinacemi (OR = 0,50, 95% CI 0,35 až 0,71 =. Autoři tvrdí, že imperativní halucinace nejsou nezávislým rizikovým faktorem,


ale zvyšují riziko u těch, kteří již náchylní k sebevraždě jsou. Celkově lze říci, že sebevražda je méně spojena se základními příznaky psychózy a více s afektivními příznaky, neklidem a náhledem na to, jak nemoc ovlivňuje psychické funkce. Imperativní halucinace Imperativní halucinace, tj. hlasy, které pacientovi přikazují nějakou činnost, jsou u schizofrenních pacientů častější, než se obvykle uznává. Vyskytující se u 18−50 % pacientů. Imperativní halucinace mají často sebevražedný charakter a tím u osob, které jsou k sebevraždě primárně náchylné, ještě zvyšují riziko suicidiálního chování. Na druhé straně existuje několik empirických studií, jejichž výsledky jsou rozporuplné, pokud jde o legitimitu imperativních halucinací jako konzistentního rizikového faktoru sebevraždy nebo násilí vůči ostatním. Jednu z prvních kontrolovaných studií zkoumajících význam imperativních halucinací na sebevražedné chování nebo násilí provedli Hellerstein et al. (1987). Porovnání pacientů s nebo bez imperativních halucinací nepřineslo žádné významné rozdíly v míře sebevražedných nebo násilných činů. Na druhé straně Rogers et al. (2002) vyšetřovali 56 forenzních pacientů s celoživotní anamnézou imperativních halucinací a porovnávali je s 54 pacienty bez imperativních halucinací. Přítomnost imperativních halucinací byla signifikantním prediktorem sebepoškození. Kromě toho Nordentoft et al. (2002) uvádějí, že v jejich randomizované kontrolované studii se schizofrenními pacienty byly halucinace jednou ze dvou významných proměnných předpovídajících pokus o sebevraždu. Výše uvedené výsledky studie ukazují, že prognostický význam impertativních halucinací je nevyřešený. Někteří autoři uvádějí spojitost mezi imperativními halucinacemi a různými formami násilí, zatímco jiní žádný empirický důkaz takového vztahu nenašli. Nicméně i uprostřed této nejistoty existuje několik bodů, na kterých se studie shodly: • míra výskytu imperativních halucinací je vysoká (McNiel et al., 2000); • tyto příznaky jsou značně podhodnocovány (Rogers et al., 1990); • imperativní halucinace mají klinický význam pro násilí i bez statistické významnosti (Rogers et al., 2002). Protichůdné výsledky výzkumů jsou pravděpodobně způsobeny metodickými problémy, které jsou pro tento druh výzkumu příznačné. Problémem jsou zejména malé velikosti souborů, podhodnocování příznaků a nedostatečná standardizace při definování sebevražedného chování a přítomnosti halucinací. Konkrétně se jedná o to, že ve studiích nebyl vždy jasně uveden druh halucinace, takže není zřejmé, zda pacienti zažívali imperativní halucinace násilné, sebevražedné nebo benigní − nevýznamné. Výzkum rovněž čelí problému zjistit, zda pacienti byli v důsledku imperativních halucinací aktivní, zda se vzápětí pokoušeli o sebevraždu či byli agresivní. Kromě toho vědci v minulosti zkoumali diagnosticky heterogenní skupiny. Soubory tvořili jak pacienti se schizofrenií, tak s bipolární poruchou, s poruchami osobnosti a jinými afektivními poruchami. Každopádně imperativní halucinace se vyskytují častěji, než se obecně soudí a zůstávají nerozpoznány. Imperativní halucinace mají zásadní klinický význam.


PROBLÉM V HODNOCENÍ RIZIKA SEBEVRAŽDY Údaje z britského Národního průzkumu komorbidit (National Comorbidity Survey) ukázal, že 13,5 % osob s psychiatrickými poruchami má ve 3,9 % celoživotně sebevražedné sklony nebo plány a 4,6 % se někdy o sebevraždu pokusí (Appleby et al., 1999). Kumulativní pravděpodobnost přechodu od představ k plánu činila 34 %, pravděpodobnost přechodu z plánu v pokus byla 72 % a pravděpodobnost přechodu ze suicidiálních myšlenek na neplánovaný (impulzivní) pokus byla 26 %. Asi k 90 % neplánovaných a k 60 % plánovaných prvních pokusů o sebevraždu došlo do jednoho roku od objevení se suicidiálních představ. Zahájení léčby by nemělo být považováno za konečný cíl, pokud jde o řízení a prevenci sebevražedného chování. Podle dalšího šetření (Kessler et al., 1999) mělo 50 % osob, které spáchaly sebevraždu, kontakt s psychiatrem v předchozích sedmi dnech, ale 85 % z nich bylo považováno na nízce rizikové osoby pro spáchání suicidia. Sebevražedné chování u pacientů se schizofrenií a související poruchy představuje významný problém veřejného zdravotnictví. Lékař by měl zjistit rizikové faktory sebevražedného chování již při prvním kontaktu s pacientem. Zvláštní pozornost je potřeba věnovat varovným příznakům relapsu a poučit o nich rodinu.

ROLE FARMAKOTERAPIE Velkým pokrokem v léčbě schizofrenie bylo zavedení antipsychotik v padesátých letech minulého století. Nejen, že došlo k symptomatickému zlepšení u těchto osob, ale také to vedlo k deinstitucionalizaci a lepšímu fungování ve společnosti. Studie s klasickými antipsychotiky ukázaly zvýšenou (Beiser a Blancette, 1961), sníženou (Johnson et al., 1983) nebo nezměněnou (Hussar, 1962) míru sebevražd u schizofrenie. Podobné nálezy byly hlášeny u atypických antipsychotik, jako je olanzapin, risperidon a quetiapin (Alphs et al., 2004). Možný význam druhé generace antipsychotik, včetně olanzapinu, risperidonu a quetiapinu, při snižování sebevražedného chování u schizofrenních pacientů zdokumentovaly některé retrospektivní studie (Khan et al., 2001; Keck et al., 2000; Meltzer, 2002). Barak et al. (2004) provedli retrospektivní zhodnocení účinků léčby atypickými antipsychotiky na sebevražedné chování u pacientů se schizofrenními psychózami během období pěti let. Ze souboru 378 pacientů, kteří se pokusili o sebevraždu, bylo 16,1 % léčeno atypickými antipsychotiky, v kontrolní skupině bylo atypickými antipsychotiky léčeno 37 % pacientů. Bylo prokázáno, že atypická antipsychotika mají ochranný účinek (OR 3,54). Risperidon měl statisticky méně významný efekt než olanzapin. Snad kromě jedné studie (Sernyak et al., 2001) naznačují restrospektivní studie, že klozapin může být efektivní při léčbě sebevražedného chování i u pacientů na léčbu rezistentních (Munro et al., 1999; Reid et al., 1998; Walker et al., 1997). Účinnost klozapinu na snížení sebevražedného chování u jedinců u nerezistentních schizofrenních pacientů s vysokým rizikem suicidia prověřovala mezinárodní multicentrická randomizovaná dvouletá studie (Alphs et al., 2004). Výsledky této studie naznačily významnou úlohu klozapinu v redukci různých variant sebevražedného chování. Klozapin tak zůstává jediným lékem, u kterého byl prokázán přímý antisuicidiální afekt u schizofrenních pacientů.

Suicidialita u psychických poruch

Recommend Documents