LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH

Masarykova univerzita Lékařská fakulta

LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH

Bakalářská práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace

Vedoucí bakalářské práce:

Autor:

Mgr. Eva Pospíšilová

Hana Mrázová obor fyzioterapie

Brno, březen 2009

Jméno a příjmení autora:

Hana Mrázová

Název bakalářské práce:

Léčebně

rehabilitační

plán

a

postup

u vertebrogenních poruch

Pracoviště:

Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU

Vedoucí bakalářské práce:

Mgr.Eva Pospíšilová

Rok obhajoby bakalářské práce:

2009

Souhrn: Tato práce se zabývá problematikou vertebrogenních onemocnění právě z pohledu fyzioterapie. Obecná část pojednává o etiopatogenezi a projevech onemocnění, zvláštní pozornost je věnována stabilizačnímu systému páteře. Speciální část popisuje komplexní léčebnou rehabilitaci vertebrogenních poruch včetně ergonomie a prevence. Práce je doplněna kazuistikou pacienta s bolestmi krční a bederní páteře. Klíčová slova: stabilizační systém páteře, léčebná rehabilitace, reflexní změny, vertebrogenní onemocnění

Summary: The thesis deals with questions of vertebrogenic diseases in context of physiotherapy. General part of the thesis dissertates etiopathogenesis and manifestation of the diseases, particular attention is devoted to a stabilizing system of the spine. Special part describes comlete medical rehabilitation of vertebrogenic diseases, including ergonomics and prevention. The thesis contains a case study of the patient, who suffers from neck pain and low back pain. Key words: the stabilizing system of the spine, medical rehabilitation, reffered pain, vertebrogenic diseases

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Evy Pospíšilové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne ................... .........................................................

Na tomto místě bych chtěla poděkovat Mgr. Evě Pospíšilové za odbornou spolupráci a vedení při tvorbě této práce, Mgr. Martině Tarasové za podporu na neurologické klinice a pacientce H.Ř. za ochotu při terapii.

Obsah 1

ÚVOD ................................................................................................................................. 8

2

PŘEHLED TEORETICKÝCH ZNALOSTÍ ................................................................. 9 2.1 OBECNÁ ČÁST .............................................................................................................. 9 2.1.1 Diagnóza .................................................................................................................9 2.1.2 Incidence a prevalence ...........................................................................................9 2.1.3 Etiopatogeneze onemocnění ...................................................................................9 2.1.4 Anatomie ...............................................................................................................14 2.1.5 Klinické projevy a průběh vertebrogenních onemocnění .....................................14 2.1.6 Klasifikace vertebrogenních onemocnění .............................................................20 2.1.7 Vertebroviscerální a viscerovertebrální vztahy ....................................................25 2.1.8 Diagnostické postupy ............................................................................................25 2.1.9 Terapeutické postupy farmaceutické ....................................................................32 2.1.10 Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP)......................................................36 2.2 SPECIÁLNÍ ČÁST ................................................................................................... 40 2.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění .......................................................40 2.2.2 Léčebná tělesná výchova (kinezioterapie) ............................................................40 2.2.3 Fyzikální léčba ......................................................................................................43 2.2.4 Ergonomie a prevence ..........................................................................................49 2.2.5 Vertebrogenní onemocnění a sporty .....................................................................55 2.2.6 Psychologická a sociální problematika onemocnění ............................................55 2.2.7 Návrh plánu ucelené rehabilitace .........................................................................57

3

KAZUISTIKA ............................................................................................ 60 3.1 ÚDAJE ZÁKLADNÍ ....................................................................................................... 60 3.1.1 Jméno pacientky: ..................................................................................................60 3.1.2 Věk, výška, tělesná hmotnost, pohlaví: .................................................................60 3.1.3 Hospitalizace: .......................................................................................................60 3.1.4 Pacientka odeslána s diagnózou- přijata s diagnózou: ........................................60 3.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM....................................................................................... 60 3.2.1 Anamnéza ..............................................................................................................60 3.2.2 Diagnóza při přijetí ..............................................................................................63 3.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného ................................................................63 3.2.4 Léčebná rehabilitace ordinována kdy a z jakého důvodu.....................................64 3.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE .......................................... 65 3.3.1 Kineziologický rozbor v den převzetí pacienta do rehabilitační péče ..................65 3.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán ..............................................................................68 3.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice .. ..............................................................................................................................69 3.3.4 Kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace71 3.3.5 Zhodnocení pacientky při ukončení léčebné rehabilitace.....................................73 3.4 REHABILITAČNÍ PROGRAM PO PROPUŠTĚNÍ Z NEMOCNICE (DLE PŘEDPOKLÁDANÉHO VÝVOJE ONEMOCNĚNÍ) ........................................................................................................... 73

4

ZÁVĚR ........................................................................................................ 75

5

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ...................................................... 76

6

PŘÍLOHY ................................................................................................... 83

SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK AC

akromioklavikulární (mezi výběžkem lopatky a klíčkem)

AGR

antigravitační relaxace

AMP

amplitudová modulace

C

cervikální (krční)

CNS

centrální nervová soustava

COX

cyklooxygenáza (enzym)

con.

contour (obálka)

CT

computer thomography

CTh

cervikothorakální (přechod krční a hrudní páteře)

DK

dolní končetina (množné číslo DKK)

EEG

elektroencefalografie

EMG

elektromyografie

GIT

gastrointestinální trakt

HAZ

hyperalgická zóna

HK

horní končetina (množné číslo HKK)

HSSP

hluboký stabilizační systém páteře

IR

infrared (infračervené záření)

L

lumbální

lig.

ligamentum (vaz; množné číslo ligg.)

LTV

léčebná tělesná výchova

m.

musculus (sval; množné číslo mm.)

MRI

magnetic resonance imaging

PIR

postizometrická relaxace

RHB

rehabilitace

RTG

rentgen

sf

středofrekvenční (myšleno proudy)

SC

sternoklavikulární (mezi hrudní kostí a klíčkem)

SI

sakroiliakální (mezi křížovou a kyčelní kostí)

SIAS

spina iliaca anterior superior

SIPS

spina iliaca posterior superior

sp.

spectrum (frekvenční modulace)

swt.

sweep time

Th

thorakální (hrudní)

ThL

thorakolumbální (přechod hrudní a bederní páteře)

TK

tlak krve

TP

tender point

TrP

trigger point

UZ

ultrazvuk

1

ÚVOD Téma vertebrogenních onemocnění jsem si vybrala pro bakalářskou práci

v prvé řadě proto, že bolesti zad jsou v současné populaci velice rozšířené a mohou člověka potkat téměř v každém věku. Jednu ze základních příčin vystihl Janda už v roce 1982: „Hybný systém nemá možnost donutit svého „majitele“, aby jej dostatečně zatěžoval, a i proti přetížení je do velké míry bezbranný. ... Výsledkem je, že hybný systém člověka ve vysoce technicky vyvinuté společnosti je zatěžován nedostatečně a hlavně jednostranně, což se velmi nepříznivě odráží nejprve na funkčním a posléze i morfologickém stavu...“ Chtěla bych si proto rozšířit své znalosti nejen v rámci terapie, ale také v oblasti prevence vertebrogenních poruch.

-8-

2

PŘEHLED TEORETICKÝCH ZNALOSTÍ

2.1 OBECNÁ ČÁST 2.1.1 Diagnóza Za vertebrogenní poruchu nebo bolest se označuje každá bolest lokalizovaná v různých oblastech páteře, avšak bolestmi páteře se mohou manifestovat nejrůznější onemocnění: zánětlivá, degenerativní, funkční poruchy, onemocnění neurologická, metabolická, svalová, neoplazmata, metastázy, přenesené bolesti u interních nebo jiných onemocnění, postižení kloubů končetin. Pojem vertebrogenní je tedy velmi všeobecný a zároveň i velmi obsáhlý. Označuje se jím pouze lokalizace subjektivních obtíží, ale nikoliv jejich etiopatogeneze. (Rychlíková, 2004)

2.1.2 Incidence a prevalence Bolesti zad jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěvy lékaře a jsou příčinou 10- 15% pracovních neschopností (Bednařík, 2007). Přibližně 1% populace je trvale a 1% přechodně v pracovní neschopnosti pro vertebrogenní poruchy (Kadaňka, 2002). Největší incidence je mezi 35- 50 lety, tedy právě v produktivním věku. Vertebrogenní poruchy jsou tak významné nejen ze zdravotnického hlediska, ale i z důvodů ekonomických. (Kolář, Lewit, 2005) Je zajímavé, že polovina výdajů je spojena s chronickým lumbagem, přestože tvoří pouze 5% případů s vertebrogenními poruchami. Nejčastěji bývá postižena bederní část páteře, nejméně často část hrudní. Poměr postižení jednotlivých úseků, tedy L- C- Th, je 4: 2: 1 (Bednařík, 2007).

2.1.3 Etiopatogeneze onemocnění Názory na etiopatogenezi vertebrogenních poruch se s postupem času a rozvojem věd měnily. -9-

Nejdříve byly považovány za projev revmatických onemocnění (teorie zánětlivého původu), důkazy zánětlivého procesu však byly nedostatečné. Později vznikla teorie, že všechny vertebrogenní poruchy vznikají jen na podkladě degenerativních změn. Prokázalo se ale, že vertebrogenními obtížemi trpí i lidé bez zjištěných změn degenerativních (včetně dětí) a že někteří lidé s degenerativními změnami na páteři nemají vertebrogenní obtíže. Navíc vertebrogenní obtíže v důsledku léčení mohou mizet, ale degenerativní změny přetrvávají. Po vyvrácení teorie degenerativních změn začal být za příčinu vertebrogenních obtíží považován výhřez meziobratlové ploténky. Význam výhřezu disku ani degenerativních změn ve vertebrogenní problematice nelze popřít. Funkci páteře však omezují jenom tehdy, jestliže je v jejich důsledku pohyb prováděn nevhodně, jestliže pohyb omezují nebo pokud dráždí okolní struktury. Byl tedy přijat názor, že vedle strukturálně podmíněných vertebrogenních poruch existují i poruchy funkční. (Rychlíková, 2004)

2.1.3.1 Etiopatogeneze funkčních vertebrogenních poruch Vařeka a Dvořák (2001) definují funkční poruchu jako poruchu funkce, u které není (zatím) možné jako příčinu určit strukturální poruchu pohybového systému. Je projevem poruchy řízení, která může mít příčinu ve složce řídicí nebo v aferentaci a jde o změnu reverzibilní. Pro pochopení funkčních vertebrogenních poruch, tedy poruch páteře bez nálezu morfologických změn je nutné zmínit termíny pohybový segment, kloubní vůle (neboli joint play podle Mennela) a funkční kloubní blokáda: Pohybový segment vyznačil Junghans jako dva sousední obratle, meziobratlový prostor a meziobratlový kloub a vazivové spojení obou obratlů. Loew do segmentu zahrnuje ještě příslušnou část míchy, nervové kořeny, cévy a příslušné části svalů. Obratle tvoří pasivní složku segmentu, vše ostatní jsou - 10 -

části aktivní. Kapanji vyslovil termín „funkční segment“, který představuje funkční vztah mezi dvěma sousedícími obratli. (Obr.1, 2) Funkční porucha může vzniknout ve kterékoliv části segmentu, nejčastěji v intervertebrálním kloubu. Takovou poruchu pak označujeme jako funkční kloubní blokádu.

Obr.1 Funkční segment

Obr.2 Vliv anteflexe a retroflexe na segment

Zdroj: Véle 1997

Zdroj: Gilbertová 2002

„Kloubní vůle je malý pohyb v kloubu v jiných směrech než ve směrech typických pro funkci kloubu" (MedicaBaze.cz, 2007). Směr posunu je závislý na tvaru kloubu a rozsah je omezen fyziologicky periartikulárními tkáněmi, patologicky funkční kloubní blokádou. Funkční kloubní blokáda je omezení pohybu bez patomorfologických změn. Změnu můžeme odstranit a znovu tak obnovit pohyb. (Termín kloubní blokáda, používaný v ortopedii a traumatologii, oproti tomu znamená omezení pohybu v kloubu ve vztahu k strukturálním intraartikulárním poruchám.) Nad příčinou funkčních kloubních blokád se dlouho bádalo, až postupně vznikly tři základní teorie: Teorie subluxační předpokládala subluxaci při postavení kloubních plošek v krajích fyziologických mezí, kterou lze napravit repozicí. Subluxace by ale znamenala poškození okolních tkání (mikrotrhlinky v kloubím pouzdru a pod.), což nejsou změny napravitelné pouhou repozicí v kloubu.

- 11 -

Podle teorie meziobratlové destičky je blokáda způsobena změněným postavením intervertebrálního disku. Funkční kloubní blokády se ale objevují i v kloubech, kde ploténka není. Současnou teorií je teorie uskřinutí meniskoidu podle práce Emmingera a Zuckschwerdta. Příčinou blokády je podle nich uskřinutí měkkých částí kloubního pouzdra, tukové tkáně a meniskoidů v kloubní štěrbině. Zaškrcením tkáně se může porušit žilní odtok, pak dochází k hromadění kyselých metabolitů a dráždění nociceptorů, tedy k bolestivé reakci. Příčinou uskřinutí meniskoidu je nejčastěji přetížení kloubu, chybné zatížení (např.vlivem poruchy hybných stereotypů), trauma nebo mikrotraumatizace. Může jít také o vliv reflexní, tedy viscerovertebrální. Funkční kloubní blokádu doprovází reflexní změny, které mohou být zdrojem bolesti (viz. kapitola 2.1.5.2). (Dobeš, Michková; Drápelová, 2008; Rychlíková, 2004; Vařeka, Dvořák, 2001; Véle, 1997; MedicaBaze.cz, 2007)

2.1.3.2 Etiopatogeneze degenerativních vertebrogenních poruch K označení degenerativních změn v oblasti meziobratlových plotének, obratlových

těl,

meziobratlových

kloubů,

unkovertebrálních

skloubení

a ligamentózních struktur používáme termín spondylóza. Podle užší definice spondylózy jde o proces následující degeneraci disku s tvorbou osteofytů na okrajích obratlových těl. Proces je dlouhodobý a vleklý a je výrazně ovlivňován odolností pojivové tkáně, chrupavek a kostí. Degenerativní změny vznikají z nejrůznějších příčin. Jsou projevem přirozeného stárnutí organismu- dle Schmorla a Junghanse se degenerativní změny vyskytují u 35% lidí do 40 let věku, nad 60 let až u 93%. Vznikají důsledkem poranění, při hypermobilitě, na podkladě vývojových vad a některých metabolických onemocnění, mohou být podmíněny i chemickými a fyzikálními vlivy z okolí nebo faktory genetickými. Jsou následkem nerovnoměrného zatěžování a mikrotraumatizace. Zatížení páteře a rozložení sil - 12 -

na obratlích se výrazně mění mimo jiné špatnou pohybovou souhrou a nerovnoměrným zatížením vlivem špatného držení těla. Samotný proces degenerace můžeme rozdělit do tří fází, jak je uvádí Barsa a Suchomel (2003). Prvním stadiem je fáze dysfunkce, zahrnující změny proteinů a glykoproteinů. Nová molekulární struktura mění biomechanické vlastností pasivních struktur páteřního segmentu ve smyslu zvýšení rozsahu pohybu. Druhým stadiem je pak stadium instability, na které reagují mezenchymální

struktury

tvorbou

osteofytů

a

nadměrnou

produkcí

fibrokartilaginózních hmot v oblastech zvýšeného rozsahu pohybu. Touto produkcí se segment zpevňuje a hybnost se snižuje, což je charakteristické pro závěrečné

stadium-

stadium

stabilizace.

Poslední

fáze

může

být

asymptomatická, bolesti mohou ustat, nebo se projeví stenóza páteřního kanálu či kořenové dráždění. Meziobratlová ploténka je poměrně zranitelná vůči mechanické zátěži a jiným zevním vlivům, protože je vyživována jen difúzí z krycí destičky. Disk je přitom největší avaskulární strukturou v těle, protože centrální části největších disků jsou od nejbližších cév vzdáleny až 20 mm. Nejen mechanické přetížení ale i hypokineze ohrožuje ploténku. Junghans uvádí, že meziobratlová ploténka "žije z pohybu", protože střídavý tlak a uvolnění pomáhají její výživě. Při degeneraci disku dochází k biochemickým a mechanickým změnám, jako jsou například úbytek vody v ploténce, kvalitativní i kvantitativní změny proteoglykanů,

kolagenů

a

elastinu

(tyto

látky

významně

ovlivňují

biomechanické vlastnosti ploténky), změna aktivity chondroblastů a fibroblastů. Nejdříve vznikají mikrotrhlinky v anulus fibrosus, které mají cirkulární průběh, později je postižen i nucleus pulposus. Trhlinkami prorůstají do ploténky cévy a nervy, může dojít k výhřezu nucleus pulposus. Tyto změny jsou považovány za podklad diskogenní bolesti zad a zároveň bývají prvním krokem degenerace segmentu.

- 13 -

Degenerace kostní tkáně obratlů začíná na chondrosynoviální membráně, která je narušována - často následkem degenerace meziobratlové destičky. Postupně se postižení dostává hlouběji. V chrupavce probíhají strukturální a kvantitativní změny proteoglykanů, vznikají lokální eroze. Dochází k odhalení subchondrální kosti a její iritaci, reaktivně se remodeluje kost (skleróza kosti, tvorba cyst), okraje obratlů (osteofyty) a intervertebrální klouby. Tyto změny mohou vyvolat tzv.facetární syndrom (viz. kapitola 2.1.6.8). Další významnou strukturou, která se podílí na klinické symptomatologii degenerativních vertebrogenních poruch jsou intervetebrální klouby, jejichž chrupavčité části podléhají stárnutí a degeneraci podobně jako meziobratlové disky. Tyto klouby jsou zdrojem bolesti především v krční oblasti páteře. Vhodnou prevencí je přiměřený pohyb (přetěžování nebo hypokineza až imobilizace proces degenerace urychlují), významnou roli však hrají i vlivy genetické, které ovlivnit nemůžeme. (Barsa, Suchomel, 2003; Bednařík, Kadaňka, 2000; Rychlíková, 2004)

2.1.4 Anatomie Základy anatomie vztahující se k vertebrogenním onemocněním jsou zpracovány v obrazech v příloze 6.1.

2.1.5 Klinické projevy a průběh vertebrogenních onemocnění 2.1.5.1 Bolest Právě bolest je příznakem, který přivede pacienta k lékaři, a to nejen v případě vertebrogenních onemocnění. Pacient si těžko všimne nesprávného pohybového stereotypu nebo snížené kloubní hry, ale bolest, která se mu neustále připomíná, omezuje ho a obtěžuje, je zaručeným signálem, že něco není v pořádku a je třeba to řešit. „Bolest, pro kterou vyhledávají nemocní lékaře, je definována jako nepříjemná smyslová a citová zkušenost, která se vztahuje k aktuální nebo - 14 -

potencionální poruše tkání, nebo skutečnost popsatelná v termínech takovýchto poškození" (Müller, 1995). Jde o reakci nervovou i sekretorickou, následovanou často vegetativními, pohybovými a psychickými projevy. Bolest má fyziologicky funkci signální, ochrannou. Pohybový sytém je ale ovlivnitelný vůlí a člověk často bolest ignoruje a dále postiženou oblast přetěžuje. Gross (2005) uvádí , že bolest zvyšuje zranitelnost postižené tkáně tím, že nutí k sníženému zatěžování a sníží se tak toleranční práh (bludný kruh dle Grosse). Fyziologie bolesti: Všechny tkáně těla kromě mozku a jater obsahují množství nociceptorů, tedy receptorů bolesti, které detekují všechny bolestivé podněty, ať už mechanické, chemické nebo termické. Jde o zakončení neuronů, jejichž těla jsou uložena v gangliích zadních kořenů míšních (a v jádrech n.trigeminus). Axony těchto neuronů mohou být dvojího typu: větší část tvoří axony nemyelinizované, pomalu vedoucí, které nazýváme „vlákna C“ (bolest vedená C vlákny je tupá, těžko lokalizovatelná). Ostatní axony jsou myelinizovaná, rychle vedoucí „vlákna A delta“. Ze zadních kořenů míšních je informace o bolesti vedena do mozku přední částí postranních provazců míšních. Přes dráhu spinothalamickou je vedena ostrá, okamžitá bolest, dráha spino-retikulo-thalamická přenáší bolest pomalou, tupou. Thalamus působí jako filtr informací směřujících do kůry. Další dvě dráhy, spino-parabrachioamygdalární a spino-parabrachio-hypothalamická, zajišťují emoční složku bolesti. Bolest má kromě emoční složky také komponentu senzorickou (zahrnující informace o místě, trvání a intenzitě bolesti), motorickou (únikové reflexy) a vegetativní (např.tachykardie). Pro tlumení bolesti mají hlavní význam vazebná místa na nociceptorech a sestupné dráhy. Na nociceptorech jsou elementární receptory pro signální částice,

které

mohou

zakončení

desenzibilizovat

(utlumit

dráždivost,

např.endorfiny, morfiny), ale také senzibilizovat (zvýšit dráždivost, např.některé

- 15 -

látky uvolňované při zánětu). Sestupné dráhy, tedy antinocicepční , tlumí bolest působením na thalamus a jejich hlavními mediátory jsou opioidy. Vertebrogenní onemocnění mívají dlouhodobý (chronicko-intermitentní) průběh. Bolest působící déle než 3- 6 měsíců se stává chronickou a způsobuje poruchy GIT a spánku, mění se reakce CNS (pacient je podrážděný), vznikají až depresivní stavy. Chronická bolest ztrácí ochranný charakter a stává se samostatnou nosologickou jednotkou. Nemusí už být závislá na původním bolestivém podnětu, protože je zapsána

v CNS (pravděpodobně v míše).

Chronická bolest je rezistentní vůči antinocicepčním mechanismům (došlo k remodelaci neurochemických mechanismů bolesti) a špatně reaguje na terapii. Zdrojem bolestivých podnětů v oblasti páteře bývají intervertebrální klouby, kde může působit bolestivě napětí kloubního pouzdra nebo degenerativní změna kloubu dráždící okolní struktury. Dalšími bolestivými strukturami mohou být lig.longitudinale posterius, dura mater (nebylo prokázáno), periost, zadní část anulus fibrosus disku nebo svalové spazmy. Bolest při kořenovém dráždění vzniká jen v přítomnosti zánětu, v případě nezaníceného kořene jsou charakteristické parestézie či dysestézie. Obecně bývá bolest při funkčních vertebrogenních poruchách vázána na určitý pohyb či polohu, reaguje na zatížení, může se častěji vyskytovat u vegetativně labilnějších jedinců (častěji ženy) a zvýrazňovat se při chladu a vlhku (meteorotropie). Typický bývá systémový výskyt daný řetězením poruch (viz.níže), bolest může být přenesená do jiné oblasti pohybového aparátu nebo mít viscerální projevy (vertebroviscerální vztahy). (Dobšák, 2008; Drápelová, 2008; Gross, 2005; Müller, 1995; Rychlíková, 2004; Silbernagel, Despopoulos, 2004; Trnavský, Kolařík, 1997)

2.1.5.2 Reflexní změny „Změny, které vznikají v důsledku nocicepční aference, jsou známy pod názvem reflexní změny“(Rychlíková, 2004). Angličtí a američtí autoři používají - 16 -

spíše termíny přenesená bolest nebo spoušťové body. Jde o změny v jiné oblasti, než kde nocicepční podnět vznikl, a předpokládá se, že souvisí s vegetativním systémem. Souvisící oblasti se nazývají segmentem, přičemž není rozhodující, ze které struktury segmentu bolestivý podnět vychází. Gutzeit nazval tkáně příslušící do segmentu myotomem (pro tkáň svalovou), dermatomem (pro kůži a podkoží) a arthronem (pro kloub). Nejčastější příčinou vzniku reflexních změn jsou funkční vertebrogenní poruchy a svalový systém. Základními reflexními změnami jsou hyperalgické kožní zóny, tender pointy, trigger pointy, svalové spazmy, myogelózy. Hyperalgická kožní zóna je oblast kůže, která je zvýšeně citlivá na dotek. Pacient udává vjem pálení, štípání nebo až bolest. HAZ diagnostikujeme metodou kožního tření, kdy konečky prstů lehce hladíme kůži směrem kraniokaudálním. V HAZ palpujeme odpor vlivem zvýšené potivosti kůže (způsobeno „reffered autonomical fenoménem“ viz dále), při dalším vyšetření nacházíme také sníženou protažitelnost kůže- bariéru. Tender pointy (bolestivé body nebo místa maximální bolesti, zkráceně TP) jsou místa, při jejichž vyšetřování je bolest vyvolána již lehkým tlakem. Vyšetřujeme ploškou bříška prstu. Bolestivé body mohou být na povrchu nebo i v hlouběji uložených tkáních (např.úpony svalů, šlach, kloubních pouzder). Jedná-li se o oblasti periostu, nazýváme je periostovými body. Trigger point (TrP) je hyperiritační místo ve tkáni (ve svalu nebo fascii). Při svalovém stahu se jeho vlákna kontrahují přednostně a dochází k jejich přetížení. Při stlačení je TrP citlivý a pokud je dostatečně hypersenzitivní, způsobuje „reffered pain“ (přenesená bolest- způsobená TrP, ale projevující se na místě vzdáleném). Při adekvátním podráždění TrP dochází k lokálnímu záškubu („twich response“). TrP může být doprovázen deformací propriocepce a také „reffered autonomical fenoménem“, který se projevuje vegetativními změnami většinou v místě reffered pain: chladem, zvýšenou - 17 -

potivostí, pillomotorickou reakcí, vasodilatací, hypersekrecí. Sval s jedním či více TrP pracuje neekonomicky, protože vlákna TrP se stahují přednostně, a jeho úpon je ohrožen entezopatií. Pokud TrP není odstraněn nebo sám nevymizí, mohou se objevit další TrP v týchž nebo blízkých svalech a tak vzniká myofasciální bolestivý syndrom. TrP může být aktivní nebo latentní. Aktivní TrP vyvolává bolest jak v klidu, tak i při aktivaci svalu (při pohybu charakteristickém pro sval), brání plnému protažení svalu a oslabuje ho. Latentní TrP není zdrojem lokální bolesti, pacient vnímá jen bolest přenesenou. Může být reaktivován protažením svalu nebo jeho přetížením, významnou změnou teploty nebo stressem. Trigger pointy vyhledáváme plošnou palpací nebo klešťovým hmatem (na základě anamnézy, svalového zkrácení nebo i oslabení) (Obr.3). Travellová a Simons (1992) popisují plošnou palpaci jako palpaci napříč vláken proti pevným, hlouběji uloženým tkáním. Prsty musí být ve správném úhlu. Klešťovým hmatem můžeme vyšetřit svaly, jejichž bříško můžeme uchopit mezi palec a ostatní prsty. Cílem je vyvolat záškub a to lehkým protažením a rychlým přebrnknutím uvolněného svalu palpujícími prsty.

Obr.3 sloupec vlevo: plošná palpace, vpravo klešťový hmat Zdroj: Travell, Simons 1999

Svalové spazmy jsou charakterizovány zvýšením klidového svalového tonu. Svalové bříško je zvětšené, palpačně tužší a sval bývá v celé své délce při palpaci bolestivý. Při funkčních vertebrogenních poruchách vznikají svalové spazmy nejčastěji reflexně- reakcí na nociceptivní podnět- a postihují hlavně paravertebrální svaly. Příčinou bývá kloubní blokáda, přičemž inervace - 18 -

postiženého kloubu a svalu si odpovídají. Sval je nejčastěji bolestivý při svém odstupu nebo úponu, kde pak vznikají bolestivé body. Při spazmu se sval dostává do bludného kruhu bolesti: Dochází k oblenění krevního průtoku a snižuje se žilní odtok, čímž se zvýší napětí svalové fascie a vyvolává další bolest. Sval je následkem nedostatečného cévního zásobení ischemizován, bolest se zvyšuje a spazmus je tím podporován. Myogelózy nacházíme jako tuhé svalové snopce nebo části svalových vláken, které jsou bolestivé. Jejich původ není zcela objasněn. (Dobeš, Michková; Rychlíková, 2004; Travell, Simons, 1992)

Na tomto místě bych se ještě chtěla zmínit o kloubně svalové souhře, jak ji popisuje Janda (1982). Jde o reflexní vliv kloubu na svaly, které jej přeskakují. Trakce v kloubu mění signalizaci do CNS a facilituje aktivitu flexorů kloubu, stlačení kloubních plošek v podélné ose kloubu naopak facilituje extensory. Janda také prokázal, že posun v SI kloubu, i když není bolestivý, zřetelně snižuje aktivaci gluteálních svalů. I malá změna v postavení kloubu tedy mění aferenci a ovlivňuje dráždivost svalů, které kloub přeskakují.

Bolestivost v jiném místě, než je oblast primární příčiny, nemusí být dána pouze reflexně. Svou roli může hrát také řetězení poruch. Řetězení je pravděpodobně dáno šlachově-svalovými smyčkami, kterými se porucha šíří, a také nervovým systémem: je - li funkce určité součásti pohybového systému oslabena nebo zcela vypadne, vytvoří řídicí systém nový pohybový program pro splnění původního cíle; nový program je však pro organismus méně ekonomický až zatěžující a může způsobit poruchu v jiné části systému a tedy bolest. (Vařeka, Dvořák, 2001)

- 19 -

2.1.6 Klasifikace vertebrogenních onemocnění Mezinárodní klasifikace vertebrogenních syndromů z roku 2004 zahrnuje dvě základní kategorie: neck pain a low back pain. Neck pain lze rozdělit na osm kategorií podle příčin (tabulka 1):

Tabulka 1 Klasifikace neck pain, Zdroj: Jarošová 2004

V rámci této práce se blíže zaměřím na bolesti v dolní polovině zad, tedy na kategorii low back pain. Jde obecně o bolest v bederní a křížové krajině. Zajímavé je, že po první atace low back pain bolest u 90% pacientů do 2- 4 týdnů ustoupí nezávisle na typu terapie. Do jednoho roku po této akutní příhodě však u 60- 80% pacientů dochází k recidivám potíží, zde už terapie a udržovací program hrají významnou roli. (Suchomel, Lisický, 2004) Low back pain se dělí na 7 oddílů:

- 20 -

1. Lumbago 2. Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním 3. Neurogenní klaudikace 4. Chronický low back pain 5. Kostní bolest 6. Zánětlivá křížová bolest 7. Failed back surgery syndrom (Jarošová, 2004; Suchomel, Lisický, 2004)

2.1.6.1 Lumbago je označení pro akutní ústřel, který vzniká akutním blokem LS páteře nebo SI skloubení a svalovou kontrakturou. (Ambler, 2004) Vyvolávajícím faktorem bývá rychlý nekoordinovaný pohyb trupu, většinou spojený s rotací páteře. K exacerbaci dochází při Valsalvově manévru. Bolesti se lokalizují v bederní a křížové oblasti (nejčastěji nad SI skloubením), mohou vyzařovat do břicha, hýždí, třísel nebo i pod lopatky. Objektivně je zřejmé antalgické držení, porucha statiky a dynamiky páteře, zvýšený tonus paravertebrálního svalstva. Může být slabě pozitivní Lasegueův příznak, ale neurologické vyšetření včetně reflexů je v normě. (Ambler, 2004; Jarošová, 2004; Rychlíková, 2004)

2.1.6.2 Bolestivý syndrom s kořenovým drážděním je vyvolán přímým mechanickým drážděním nebo útlakem příslušného míšního kořene. (Rychlíková, 2004) Syndrom je charakterizován kořenovou bolestí, která se projikuje do příslušného dermatomu (ale nemusí postihnout celý dermatom). Nejčastější příčinou je výhřez meziobratlové ploténky, dráždit ale mohou také degenerativní změny, tumory, metastázy, úrazy a jiné podněty. Objektivně lze nalézt neurologické příznaky: oslabení až vymizení příslušných reflexů, postižení příslušných svalů různého stupně (hypotonie až paréza) a poruchy čití. Lasegueův manévr bývá silně pozitivní při postižení kořenů L5, - 21 -

S1, pozitivní obrácený Lasegue napovídá o radikulárním dráždění L4. (Ambler, 2004; Ryhlíková, 2004) Důležité

je

odlišit

syndrom

radikulární

a

pseudoradikulární.

"Pseudoradikulární bolesti jsou difúzní, nejsou lokalizovány v konkrétním dermatomu a dosahují distálně většinou jen ke kolenu (Ambler, 2004)". Bývají zapříčiněny funkčními poruchami kloubů páteře či pánve, funkčními změnami svalů a jejich úponů, periartikulárních tkání nebo degenerativními změnami facetových kloubů. Narozdíl od radikulárního syndromu není zřejmá neurologická symptomatologie a jsou přítomny vegetativní změny v segmentu. (Ambler, 2004; Kasík, 2002; Rychlíková, 2004)

2.1.6.3 Neurogenní klaudikace "Neurogenní klaudikace zahrnují bolesti vyzařující do hýždí a dolních končetin, jsou exacerbovány lumbální extenzí a zlepšují se lumbální flexí. Typický je polyradikulární neurologický deficit" (Jarošová, 2004). Potíže vznikají zpravidla při delší chůzi nebo stání, přičemž donutí nemocného k zastavení a lehkému předklonu. Po krátkém odpočinku lze pokračovat v chůzi. Morfologickým podkladem neurogenních kaludikací bývá stenóza páteřního kanálu, přičemž k rozvoji potíží je nutný výskyt stenózy alespoň ve dvou etážích (víceetážová centrální stenóza nebo kombinace centrální a laterální stenózy). Stenózy lze rozdělit na kongenitální, získané (posttraumatické, degenerativní) a smíšené. (Adamová, 2002; Ambler, 2004; Jarošová, 2004)

2.1.6.4 Chronický low back pain (lumbalgie) je onemocnění, jehož předpokladem je trvání bolesti dolní poloviny zad delší než 6 měsíců. Příčiny mohou být různé: funkční blokády a reflexní změny, poruchy statiky páteře, degenerativní změny, poúrazové stavy nebo i přenesená bolest. Manifestace je jednak fyzická (např.svalová atrofie nebo spazmy) a jednak psychická. Nemocný zveličuje obavy z aktivity, může být depresivní, - 22 -

hostilní. Strach a stres dále podporují vznik spazmů a bolesti. (Jarošová, 2004; Rychlíková, 2004)

2.1.6.5 Kostní bolest je bolest konstantní, žádná poloha není úlevová. Příčinou jsou fraktury, které často vznikají na osteoporotickém podkladu. Nutné je také zvážení a případné zjištění přítomnosti nádoru. Nádory se projevují kontinuální bolestí nezávislou na fyzické aktivitě, častěji však jako radikulární bolest. Osteoporóza je charakterizována změnami kostní trámčiny: Jednotlivé trámce se ztenčují, ubývá minerální hmoty v obratli a přenos sil tak probíhá převážně přes kortikalis kosti. Obratel se stává celkově křehčím. Fraktura se nemusí vždy projevit bolestí, záleží na snížení velikosti obratlového těla a změnách okolních struktur. (Barsa, Suchomel, 2003; Jarošová, 2004; Kasík, 2002; Rychlíková, 2004)

2.1.6.6 Zánětlivá křížová bolest může být způsobena zánětem v obratli, epidurálním prostoru nebo meziobratlovém prostoru. Příznaky zánětu jsou lokální (bolestivé a vegetativní) a celkové (horečka, hmotnostní úbytek, nechutenství). V diagnostice jsou významné zobrazovací metody (CT, MRI) a laboratorní vyšetření. (Rychlíková, 2004)

2.1.6.7 Failed back surgery syndrom je bolestivý syndrom, jehož podkladem je operace výhřezu disku nebo jiný neurochirurgický zákrok. Jedná se o bolesti v kříži nebo vyzařující do končetin, které se většinou začínají projevovat několik týdnů po operaci. Bolesti se dostavují už při mírné zátěži a jsou téměř trvalé. Nejčastější příčinou bývá epidurální fibróza a recidivující herniace disku. Akutně po operaci může

- 23 -

vzniknout discitis (bolesti v místě operace, nejsou známky kořenového dráždění). (Rychlíková, 2004; Siedel, Obenberger, 2004)

2.1.6.8 Facetární syndrom Mimo základní kategorie bych chtěla zmínit facetární syndrom. Klinicky jej lze charakterizovat jako soubor příznaků, které reagují na podání lokálního anestetika do facetového kloubu. (Naopak na základě vstříknutí hypertonického roztoku NaCl do facetového kloubu a vyvolání typických bolestí Hirsh facetární syndrom v roce 1963 demonstroval a podobným způsobem lze syndrom odhalit). Jedná se o bolesti v lumbosakrální oblasti s iradiací do hýždí, třísel, kyčlí a zadní strany stehen. Bolest často vzniká v klidu, při extenzi se zesiluje, naopak pohyb pacientovi ulevuje a flexe bolestivá nebývá (ve flexi se facetové kloubky odlehčují). Reflexně vznikají spazmy paravertebrálního svalstva. Někdy je facetární syndrom spojen s pseudoradikulárními symptomy, při iritaci míšního kořene osteofyty i se syndromem radikulárním. Za zdroj bolesti je považován artroticky změněný kloub a okolní měkké tkáně. Změny bývají podmíněny

instabilitou v segmentu, způsobenou

hypermobilitou nebo fyziologickým stárnutím- snížením meziobratlového disku (klesá schopnost vázat vodu v disku) a rozvolněním kloubního pouzdra poklesem elasticity vláken. Kloub je při instabilitě nadměrně zatěžován, chrupavka se poškozuje, ztenčuje až je odhalena subchondrální kost. Ta sklerotizuje nebo i reaguje tvorbou osteofytů, které zmenšují intraartikulární prostor. Při zátěži jsou iritovány kloubní receptory, receptory v ligamentech a v kloubním pouzdře. Receptory kloubního pouzdra jsou funkčně spojeny se svalovými proprioceptory a jejich drážděním může vznikat svalová bolest v extensorech trupu, gluteálním, ischiokrurálním a lýtkovém svalstvu a tedy pseudoradikulární obraz (ischialgie). Na horních končetinách mohou být imitovány brachialgie. - 24 -

Osteofyty intervertebrálních kloubků se někdy částečně resorbují a kloub se tak zpevní až znehybní. Vymizí tak iritační moment a bolest ustupuje. (Kasík, 2002; Rychlíková, 2004; Trnavský, Kolařík, 1997; Valenta, 2007)

2.1.7 Vertebroviscerální a viscerovertebrální vztahy Mezi tkáněmi inervovanými určitým míšním segmentem existují vzájemné vztahy. Nocicepční podnět vzniklý v některé ze struktur vyvolá reflexní odpověď, která probíhá podle uniformního reflexního vzorce. První

skupinou

jsou

vztahy

viscerovertebrální,

kdy

viscerální

onemocnění způsobí poruchy v pohybovém aparátu (reflexní změny a vertebrogenní funkční poruchy). Vznik kloubní blokády vlivem viscerálního onemocnění je nejspíš způsoben reflexním spazmem paravertebrálních svalů působících monosegmentálně. Spazmus totiž navodí nesprávný mechanismus pohybu v intervertebrálním kloubu a nerovnoměrné zatížení kloubu - následkem je právě kloubní blokáda. Blokáda navíc působí zpětně - reflexně vyvolá spazmus dlouhých paravertebrálních svalů, čímž se ještě více fixuje nevhodné postavení v kloubu. Otázka vertebroviscerálních vztahů, tedy vyvolání onemocnění vnitřního orgánu na základě funkční poruchy, je spíše hypotetická. Chtěla bych se ještě zmínit o možnosti, kdy reflexní změny a funkční poruchy

imitují

viscerální

onemocnění.

Typickým

příkladem

je

vertebrokardiální syndrom: silná bolest se objevuje především parasterálně vlevo, může vyzařovat do ramene, nad lopatku a do šíje, tedy jako při atace iscemické choroby srdeční. Příčinou jsou přitom funkční poruchy Th páteře (hlavně Th 4-5). (Rychlíková, 2004)

2.1.8 Diagnostické postupy „Klinické vyšetření je základem správné diagnózy a podkladem pro stanovení nejvhodnějšího léčebného postupu“ (Rychlíková, 2004). Vyšetření - 25 -

pohybového aparátu, tedy i vertebrogenních poruch, zahrnuje tři základní části: anamnézu, objektivní vyšetření a pomocné vyšetřovací metody.

Anamnéza je podle Gútha (1994) nejvydatnějším zdrojem informací, lze jí získat až 60% potřebných údajů. Součástí celkové anamnézy jsou nacionále, osobní, rodinná anamnéza, informace o nynějším onemocnění, pracovní a sociální anamnéza, sportovní (volný čas), rehabilitační, gynekologická anamnéza, dotaz na fyziologické funkce, alergie a abusus. Některé typické dotazy uvádí Gross (Tabulka 2). Rozhovor by měl probíhat v klidném a diskrétním prostředí, aby se pacient cítil příjemně a uvolněně. (Gross, 2005; Gúth, 1994; Rychlíková, 2004)

Kdy bolest začala a za jakých okolností? Jak dlouho Vás bolest obtěžuje? Na kterém místě bolest cítíte? Je bolest stálá nebo intermitentní? Je-li bolest občasná, co ji zhoršuje a zmírňuje? Jaká je úlevová poloha? Jak rychle a snadno se bolest objeví? Popište Vaši bolest (původ bolesti) Jaká je intenzita bolesti ? (0 - 10) Budíte se v noci bolestí? V jaké poloze usínáte? Jaký typ matrace a polštáře používáte? Jaké povolání vykonáváte a jaké aktivity provozujete ve volném čase? Mění se bolest během dne? Měl jste někdy v minulosti podobné obtíže? Pokud ano, jak jste byl léčen? Osobní anamnéza: Přehled jednotlivých prodělaných onemocnění Farmakologická anamnéza Užíváte v současnosti nějaké léky? Které obtíže a příznaky Vám užívání těchto léků zmirňuje? Tabulka 2: Některé typické otázky anamnézy, Zdroj: Gross 2005

- 26 -

Objektivní vyšetření se skládá z části celkové a lokální. V celkové části sledujeme: celkový dojem, stav vědomí, polohu, řeč, konstituci a výživu, kůži, měříme krevní tlak a puls, výšku a hmotnost. Lokální vyšetření zahrnuje: 1) vyšetření stoje (viz.“držení těla“ níže) 2) chůze: sledujeme souhyby trupu, pánve a HKK. Při spasmu zádových svalů může pacient chodit strnule. Při vyzařování vertebrogenní bolesti do DKK sledujeme, zda pacient končetinu šetří, zda se projevuje paréza svalů. Chůzí po špičkách a po patách můžeme zjistit kořenové syndromy (při postižení L5 vázne chůze po patách, kořen S1 ovlivňuje chůzi po špičkách). Lze vyšetřovat také další modifikované typy chůze- například pozpátku, do boku, se zavřenýma očima. 3) vyšetření jednotlivých částí těla (hlava, krk, HKK, hrudník, břicho, DKK): při vertebrogenních obtížích je vhodné vyšetřovat zejména zkrácení svalů, svalovou sílu, pohybové stereotypy, rozsah pohybu a joint play, palpujeme bariéry kůže, podkoží i fascií, hledáme reflexní změny. 4) vyšetření páteře a pánve: při vyšetření páteře sledujeme její dynamiku a statiku. Dynamiku můžeme vyšetřit aktivní, pasivní nebo proti odporu. Lze sledovat celkově, v jednotlivých úsecích (C, Th, L) a do segmentu. Statika páteře v podstatě znamená držení osového skeletu. Sledujeme tedy zakřivení páteře v rovině frontální i sagitální. Statiku v rovině frontální lze navíc vyšetřit stojem na dvou vahách. Pánev je základnou pro držení těla a její vyšetření je velmi podstatné. Vyšetřujeme postavení pánve podle orientačních bodů (SIAS, SIPS a crista iliaca), nalezená patologie může být ve smyslu anteverze, retroverze, šikmení, rotace, torze nebo laterárního posunu pánve. Vyšetřujeme také pohyblivost SI kloubů a bolestivost kostrče. Zvláštním nálezem na pánvi je SI posun, kdy můžeme nalézt mnohé patologie v oblasti pánve, ale příčinu musíme hledat jinde v osovém skeletu. (Drápelová, 2008; Gúth, 1994; Rychlíková, 2004)

- 27 -

Je možné se také zaměřit na hluboký stabilizační systém páteře (viz níže samostatná kapitola)

Neurologické vyšetření je nezbytné zejména u pacientů s kořenovou bolestí. "Přináší informace o stupni poškození nervového systému, lokalizaci a dynamice patologického procesu, tedy informace významné pro další diagnostické postupy, léčbu a prognózu (Kasík, 2002)". U pacientů s vertebrogenními poruchami je významné především vyšetření svalového tonu, povrchové a hluboké cítivosti a šlachově-okosticových reflexů. Svalový tonus je pravděpodobně reakce svalu na jeho natažení v klidu, kde významnou roli hraje gravitace. Vyšetřujeme jej hloubkovou palpací. V rámci povrchového čití zjišťujeme citlivost taktilní, algickou, termickou a lokalizační, přičemž je nutná spolupráce pacienta. Hluboká cítivost zahrnuje schopnost polohocitu a pohybocitu. Při vyšetřování reflexů sledujeme reakci svalu na jeho protažení (podráždění svalového vřeténka), tedy kontrakci daného svalu. Například postižení míšního kořene L4 ozřejmíme sníženým patelárním reflexem, kořen S1 vyšetříme pomocí reflexu Achilovy šlachy. (Haladová, Nechvátalová, 2005; Pfeiffer, 2007)

Z pomocných vyšetřovacích metod jsou nejvýznamnější zobrazovací metody. "Standartní radiodiagnostika je výchozím orientačním vyšetřením u všech onemocnění páteře. Jde o vyšetření morfologické, které ve dvou základních rovinách (předozadní a bočné) odráží změny na páteři a do značné míry eliminuje pacienty , kteří mají jiné než degenerativní změny (Kasík, 2002)". Kromě klasických předozadních snímků lze pořídit také snímky držené, funkční a podobně. Dalšími zobrazovacími metodami jsou CT, MRI, perimyelografie, UZ, angiografie. Zajímavou a výtěžnou metodou je CT diskografie. Jde o invazivní radiodiagnostickou metodu, kdy se aplikuje

- 28 -

kontrastní látka do nucleus pulposus disku a z následné distribuce kontrastní látky se pomocí CT posuzuje stav disku. (Bartušek, 2004; Kasík, 2002)

Držení těla a jeho vyšetření: Výše jsem zmínila, že postura, respektive vadné držení těla, může podmiňovat rozvoj degenerativních změn páteře a tedy vertebrogenní poruchy. Při správném postavení je páteř stabilizována a hmotnost horních částí těla se přenáší na pánev hydraulicky přes dutinu hrudní a břišní. Břišní dutina je zpevněna bránicí, břišními svaly a pánevním dnem, takže působí jako viskózně elastický sloupec, přes který se váha kraniálních částí může přenést rovnou na pánev a páteř není tolik zatěžována. Při vadném držení těla, především při hyperlordóze je však hydraulický systém narušen a dochází k přetížení disků, intervertebrálních kloubů a ligament. Zhoršuje se také stabilizace a páteř se stává zranitelnější hlavně při rychlých pohybech a manipulaci s břemeny. Správné držení těla je takové, které je ekonomické (nevyžaduje větší vynaložení energie, aktivní jsou svaly posturální) a zatěžuje klouby rovnoměrně. V hodnocení držení těla je nejvýznamnější aspekce. Jaroš označuje držení za správné, pokud je hlava vzpřímená se zataženou bradou, hruď je vypnutá, přičemž prominuje sternum, břicho je zatažené, dolní končetiny napřímené a v rovině frontální ani sagitální nejsou zřejmé asymetrie. Přesněji můžeme vhodné držení těla definovat pomocí vyšetření s olovnicí, a to v rovině frontální a sagitální: spustíme-li olovnici z vrcholu protuberantia occipitalis externa, měla by se opírat o hrudní páteř, procházet intergluteální rýhou a dopadat mezi paty. Od vrcholu krční lordózy k olovnici bychom přitom měli naměřit 2- 2,5 cm, od vrcholu bederní lordózy 2,5- 3 cm. Olovnice spuštěná na úrovni zevního zvukovodu (při hodnocení roviny sagitální) má procházet středem ramenního a kyčelního kloubu a dopadat před osu horního hlezenního kloubu.

- 29 -

Klein, Thomas a Mayer rozlišují držení výtečné, dobré, chabé a špatné podle siluetografů (Obr.4), další možností hodnocení jsou moire snímky, které se zpracovávají počítačově.

Obr.4 Hodnocení držení těla, Zdroj: Haladová, Nechvátalová 2005

Držení těla se může měnit i u jednotlivce během života- závisí na věku, zdravotním stavu, psychickém rozpoložení

(některé svaly nazýváme

stresovými- např.horní část musculus trapezius- protože se při psychické zátěži zvýšeně aktivují), stravování, fyzické kondici i na jednostranném zatěžování a jeho typu (může jít o dlouhodobý sed ale i např.vrcholový sport). Důležitou roli hraje při držení těla svalový korzet trupu i končetin, poloha pánve a kloubů dolních končetin (např.ve smyslu varozity a valgozity), délka dolních končetin a klenba chodidla. V případě svalového korzetu jde o ochabnutí netrénovaných fazických svalů a zkrácení svalů posturálních , které vede k rozvoji zkříženého syndromu (horního nebo dolního), případně syndromu vrstvového- tedy typicky vadného držení. Horní zkřížený syndrom je svalová dysbalance v oblasti krku a pletence ramenního. Ochabujícími svaly jsou především svaly mezilopatkové a hluboké flexory šíje, zkracují se extenzory šíje, horní porce m.trapezius, m.levator scapulae, m.sternocleidomastoideus a mm.pectorales. Výsledkem je předsunuté držení hlavy s hyperlordózou krční páteře (čímž je přetěžována nejen C páteř, ale především cervikokraniální a cervikotorakální přechod), hyperkyfóza hrudní páteře a protrakce ramen. Mechanické změny v pletenci ramenním mohou vést až k degeneraci m.supraspinatus. - 30 -

Dolní zkřížený syndrom zahrnuje ochabnutí m.gluteus maximus a břišních svalů (hlavně m.rectus abdominis), zkracuje se m.iliopsoas, m.rectus femoris, m.tensor fasciae latae a erektory bederní páteře. Vzniká hyperlordóza v bederní páteři a pánev se překlápí do anteverze, čímž se mění zatížení v kyčelních kloubech a LS přechodu. Extenze v kyčelním kloubu je snížená a anteverze pánve se tak ještě zvyšuje. Při každém kroku je tak přetěžována bederní páteř, LS přechod a kyčelní klouby. Při

vrstvovém

syndromu

se

střídají

skupiny

svalů

oslabených

a zkrácených- hypotonických a hypertonických. Důsledkem je přetížení a instabilita páteře, především v oblasti LS přechodu, je narušena statika osového orgánu. Pokud není vadné držení způsobeno trvalou strukturální změnou, lze většinou posturu napravit vhodným cvičením (protahováním zkrácených svalů a následnou úpravou svalové balance) a správnou ergonomií pracovního i domácího prostředí. Jde ale o terapii dlouhodobou a základem je spolupráce pacienta. (Haladová, Nechvátalová, 2005; Müller, 2007; Sosíková, 2008; Trnavský, Kolařík, 1997)

Červené praporky v diagnostice bolestí zad "Červené praporky" jsou označení pro příznaky, které mohou upozornit na přítomnost závažné spinální patologie jako jsou tumory páteře, infekce, závažné posttraumaticé stavy a stavy se závažným neurologickým deficitem. Základní praporky uvedeny v tabulce 3. (Barsa, Häckel, 2003)

- 31 -

Patologický stav Páteřní neoplazma

Infekce páteře

Páteřní trauma

Závažný neurologický stav

"Červený praporek" Pozitivní onkologická anamnéza Bolest přetrvávající vleže (i noční bolest) Trvání bolesti déle než 4 týdny Věk vyšší než 50 nebo nižší než 20 let Zvýšená sedimentace erytrocytů Febrilie Imunosupresiva Intravenózní narkománie Anamnéza pyogenních infekcí urologických, kožních a plicních Anamnéza páteřní operace nebo jiného invazivního výkonu Bolest přetrvávající vleže (i noční bolest) Anamnéza traumatického momentu Přítomnost osteoporózy Prolongovaná kortikoterapie Věk nad 70 let Syndrom kaudy (močová retence, perianogenitální hypestezie, snížený tonus análního sfinkteru) Rychle progredující motorický deficit (3.stupeň dle svalového testu)

Tabulka 3, Zdroj: Barsa, Häckel, 2003

2.1.9 Terapeutické postupy farmaceutické Základními přípravky užívanými pro léčbu vertebrogenních poruch jsou léky

obsahující

kyselinu

acetylsalicylovou,

paracetamol,

nesteroidní

antirevmatika, analgetika, centrální myorelaxancia, sedativa a psychofarmaka a doplňkové léky.

Kyselina acetylsalicylová je známá a již dlouho užívaná pro své analgetické, protizánětlivé a antipyretické účinky, vhodná je také jako antirevmatikum,

antiagregans

a

antitrombotikum.

Analgezie

spočívá

v blokování syntézy prostaglandinů v organismu (inhibuje enzymy podílející se na jejich syntéze) a dále v inhibici některých neurotransmiterních systémů na úrovni periferní, supraspinální a částečně i centrální. Podstatné jsou ale také nežádoucí účinky kyseliny acetylsalicylové, postihující GIT a ledviny, může také dojít ke zvýšení krvácivosti. Poškození GIT je možné zmírnit použitím rozpustné formy kyseliny acetylsalicylové, která - 32 -

prochází traktem rychleji a neulpívá příliš dlouho na sliznici žaludku. Významné interakce jsou popsány s antikoagulancii a perorálními antidiabetiky ve smyslu zvýšení

účinku,

snížit

může

kyselina

účinek

urikosurik.

Zásadními

kontraindikacemi k předepsání jsou vředová choroba GIT a dyspeptické potíže. Léky obsahující kyselinu acetylsalycilovou jsou například Aspirin, Acylpyrin, Anopyrin, Alnagon, Dynalgin.

Paracetamol má významné účinky analgetické a antipyretické (někdy se řadí mezi analgetika-antipyretika- viz.níže), získané opět inhibicí enzymů zajišťujících syntézu prostaglandinů. Působí poměrně silně a to na úrovni periferní i centrální. Výhodný je nízký vliv paracetamolu na žaludeční sliznici, je tedy možné jej podávat i při mírných dyspeptických potížích. V léčbě

vertebrogenních

poruch

se

paracetamol

užívá

hlavně

při intenzivnějších bolestech bez zánětlivé složky, protože nemá antiflogistické účinky. Při akutních atakách jsou vhodnější analgetika, často kombinovaná s nesteroidními analgetiky. Na našem trhu je paracetamol dostupný pod názvem Paralen.

Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou využívána pro analgetické a protizánětlivé účinky, předepisována bývají poměrně často, jsou lékem první volby u chronických stavů. Jde o širokou skupinu léků s rozmanitým složením a poměrem složky analgetické. Účinkují hlavně periferně mírněním zánětlivých projevů, snížením dráždivosti a inhibicí cyklooxygenázy, která se podílí na tvorbě prostaglandinů. Rozlišujeme dva typy cyklooxygenázy (COX), jednotlivá antirevmatika mohou inhibovat jen jednu nebo mít účinky na obě COX v různém poměru.

COX-1 zprostředkovává fyziologické procesy

související s prostaglandiny, má ochranný účinek na sliznice (mimo jiné i sliznice žaludku), její inhibice tedy není příliš žádaná. COX-2 se podílí na zánětlivých procesech, inhibitory COX-2 mají dobré analgetické účinky - 33 -

s minimálními následky na GIT a ledvinách, ale jejich cena znemožňuje široké využití. Běžně užívaná NSA mohou mít množství nežádoucích účinků jako jsou poškození GIT, projevující se dyspepsií až peptickým vředem, postižení ledvin, bronchospazmus,

poruchy

CNS

(cefalea,

únava),

poruchy

krvetvorby

a dermatitidy. Některými z nesteroidních antirevmatik jsou Ibuprofen, Arthremin, Dexoket, Coxtral a další.

Analgetika snižují vnímání bolesti různými mechanismy, podle kterých je dělíme na anodyna neboli opioidní analgetika a analgetika-antipyretika. Anodyna jsou silná analgetika tlumící bolest navázáním na opioidní receptory, čímž se inhibuje uvolnění neurotransmiterů na presynaptické úrovni a zamezí se přenosu informací. Receptory jsou lokalizovány především v zadních kořenech míšních a v některých oblastech mozku, ovlivňujících vnímání bolesti. Významným nežádoucím účinkem je vznik lékové závislosti. Zástupcem těchto analgetik je Tramadol. Do druhé skupiny patří slabě působící analgetika, která působí periferně i centrálně a ovlivňují tedy jak vznik, tak vnímání bolesti. Tlumivý účinek mají i na termoregulační centra v hypothalamu a na syntézu prostaglandinů, proto mohou mít i antipyretický a antiflogistický účinek. Mohou vykazovat i významné účinky nežádoucí, jako jsou hepatotoxicita a nefrotoxicita, mohou také poškozovat GIT.

Centrální myorelaxancia se používají při postižení pohybového aparátu, pokud vznikají následkem bolesti svalové spazmy. (Zvýšené napětí tu má původně funkci ochrannou, ale může se fixovat, řetězit a způsobovat dlouhodobé obtíže typu svalových dysbalancí, TrP a podobně.) Účinkem centrálních myorelaxancií je snížení tonu svalů celého těla, případné dysbalance - 34 -

se ale nemění. Navíc mohou podporovat instabilitu pohybového aparátu a tedy jeho přetížení. Využívají se při akutních bolestivých vertebrogenních postiženích, naprosto nevhodná jsou při stavech chronických, u osob s ochablým svalovým korzetem a u hypotoniků. Myorelaxancia působí na CNS, kde tlumí polysynaptické míšní reflexy, snižují přenos impulsu neurony a navozují sedaci. Myorelaxancia se podávají často v kombinaci s analgeticky působícími léky (např.antirevmatiky) a je tedy třeba myslet na možnost zvýšení dráždění žaludeční sliznice. Léky s centrálním myorelaxačním účinkem jsou například Myolastan, Muscoril, Dorsiflex, Mydocalm.

Užívání sedativ a psychofarmak může být vhodné u akutních i chronických stavů, jde především o antidepresiva a anxiolytika. Bolest totiž ovlivňuje nejen psychiku nemocného, ale i kvalitu jeho spánku. V tomto případě mohou být předepsána antidepresiva. Anxiolytika jsou vhodná, pokud je pacient příliš úzkostlivý. Psychofarmaka mohou působit i analgeticky, protože blokují andrenergní a serotinové dráhy v míše.

Vitaminovou léčbu, stejně jako vasodilatancia a reologika řadíme do doplňkové léčby. Reologika a vasodilatancia podporují cévní zásobení nervů, důležité jsou mimo jiné vasa nervorum míšních kořenů. Z vitaminů je nejčastěji doporučován B-komplex (význam má především B1 a B6 pro předcházení svalovým křečím a B12 pro celkový podpůrný účinek). (Kasík, 2002; Mečíř, 2008; Rychlíková, 2004)

- 35 -

2.1.10 Hluboký stabilizační systém páteře (HSSP) Pro vznik strukturálních degenerativních změn páteře jsou významným podmiňujícím faktorem síly, které na páteř působí. Z vnějších sil jsou to například síla gravitační, síly rotační a střižné, vnitřní síly působí prostřednictvím svalové aktivity. Páteř by měla zůstat navzdory všem silám stabilní, o což se stará stabilizační systém. Zahrnuje složku pasivní (obratle, meziobratlové disky a vazy), aktivní (svaly) a neurální (řídicí vliv CNS ovlivněný aferencí z receptorů). Kolář (2006) definuje posturální stabilizaci jako aktivní držení těla proti působení zevních sil řízené centrálním nervovým systémem. Svaly, působící stabilizačně, můžeme rozdělit na

stabilizátory

globální

a lokální.

Globální

stabilizátory se starají o stabilitu těla jako celku, řadíme k nim m.latissimus dorsi, m.erector spinae, mm.obliqui abdominis externi et interni, m.rectus abdominis, m.gluteus maximus, m.biceps femoris, které spolu komunikují pomocí thorakolumbální fascie a vytváří kineziologické svalové řetězce. Lokální stabilizátory zajišťují jednotlivé segmenty páteře. V oblasti krční a horní hrudní tak působí hluboké flexory (m.longus colli et capitis) a extensory páteře (m.semispinalis capitis et cervicis, m.splenius capitis, m.splenius cervicis, m.longissimus capitis et cervicis), které pokud pracují v dokonalé souhře, tvoří hluboký stabilizační systém této oblasti. V dolní hrudní části páteře a v části lumbální, na kterou bych se chtěla zaměřit, tvoří HSSP m.transversus abdominis a mm.multifidi, které pracují v ko-kontrakci s bránicí a se svaly pánevního dna. HSSP v oblasti bederní stabilizuje páteř v rovině sagitální prostřednictvím nitrobřišního tlaku. (Obr.5) Pracuje při jakémkoliv statickém zatížení a aktivuje se při každém pohybu horních i dolních končetin (podle Lewita se např. při pohybu v rameni ve stoji aktivuje dříve m.transversus abdominis než m.deltoideus) Při pohybu - 36 -

končetiny je totiž potřeba vytvořit punctum fixum, tedy stabilizovat úponovou část. (Kolář, 2006, 2007; Kolář, Lewit, 2005; Suchomel, Lisický, 2004) HSSP musí pracovat jako jeden celek, ale přesto má každá jeho část svoji specifickou úlohu: Bránice má zásadní význam pro vytvoření nitrobřišního tlaku a tedy pro přední stabilizaci páteře, zároveň je hlavním svalem inspiračním. Většinou je třeba udržet obě funkce zároveň, někdy dochází k synchronizaci dechu podle náročnější posturální činnosti, může nastat i krátká apnoická pauza. Při stabilizaci dochází k oploštění konvexity bránice, takže „tlačí na obsah břišní dutiny, který se chová jako viskózně-elastický sloupec, v důsledku čehož se zvyšuje nitrobřišní tlak (Kolář, 2006)“. Pro funkci bránice je významný tvar a pohyblivost hrudníku a postavení bránice v rámci hrudníku. Páteř by neměla prominovat nad zadními úhly žeber, protože prominence neumožňuje správnou biomechaniku hrudníku. Předozadní osa bránice by měla být postavena horizontálně, a to i při její aktivaci, aby mohla bránice vytvořit potřebný tlak. K tomu je třeba dostatečné laterální rozšíření dolní apertury hrudníku a mezižeberních prostor a souhra břišních svalů (dolních fixátorů hrudníku) se svaly prsními, skalenovými a mm.sternocleidomastoidei (horními fixátory hrudníku). Šikmé postavení bránice a nedostatečné rozšíření dolní apertury při stabilizaci je spojeno se zvýšeným napětím extensorů páteře (s maximem v ThL přechodu), nezapojuje se m.transversus abdominis. „Bránice je dýchací sval s posturální funkcí, břišní svaly jsou statickými svaly s dýchací funkcí (Lewit, 1999)". Břišní svaly pracují proti kontrakci bránice, souvisí s ní funkčně i morfologicky (snopce m.transversus abdominis přechází volně ve snopce bránice). Aktivovat se musí po kontrakci bránice, protože předbíhají-li ji, nedojde k dostatečnému oploštění a opět se nadměrně zapojují extensory. Je třeba, aby byla funkce břišních svalů vyvážená. Při insuficienci stabilizačního systému se často nadměrně zapojuje horní porce m.rectus abdominis a m.obliqus - 37 -

externus abdominis, naopak transversus abdominis je vyřazen. Významnou funkcí břišních svalů je fixace hrudníku- vytváří punctum fixum, aby nedošlo při stabilizaci ke kraniálnímu souhybu hrudníku. (Kolář, 2006, 2007) Pro stabilizaci jsou významné hluboké (monosegmentální) extensory páteře, zejména m.multifidus. Povrchové extensory jsou polysegmentální a fyziologicky se zapojují až při větších silových nárocích. Při insuficienci HSSP se povrchové extensory aktivují dříve, hluboké svaly ochabují až atrofují. (Kolář, 2006, 2007) Pánevní dno lze označit za přímého protihráče bránice. Stejně jako u bránice je pro jeho funkci potřeba správný sklon pánve a tedy horizontální uložení pánevního dna. (Kolář, 2007; Lewit, 1999) Význam HSSP je především v ochraně vůči vnějším silám působícím na páteř. Celkově páteř zpevňuje a pomáhá centrovat klouby tak, aby byl přenos sil rovnoměrný. Podle Koláře a Lewita je jako dokonalý stav svalové stabilizační souhry a zatížení páteře považován takový, jaký vidíme u fyziologicky se vyvíjejícího dítěte ve 4. měsíci života (Obr.6). Při insuficienci HSSP jsou segmenty nedostatečně fixovány a dostávají se do nevýhodného postavení, klouby i ligamenta jsou přetěžovány a může dojít k jejich mikrotraumatizaci až poškození. Kvalita nebo insuficience HSSP také ovlivňují kompenzační schopnost organismu, dojde-li v pohybovém systému k poruše, protože stabilizace páteře snižuje nocicepci a nemusí být nastavena antalgická poloha. Antalgická poloha jinak podmiňuje vytvoření nevhodných pohybových stereotypů a způsobuje tím další nocicepci (svaly uskutečňující náhradní pohybové stereotypy většinou působí nadměrně a jednostranně, což segment přetěžuje). (Kolář, 2006, 2007; Kolář, Lewit, 2005; Suchomel, Lisický, 2004) Diagnostické i terapeutické postupy pro HSSP zpracovali podrobně například Kolář, Lewit, Suchomel a Lisický. Autoři se shodují na tom, - 38 -

že trénink stabilizace páteře nemá primárně za úkol zvýšit svalovou sílu. „Cílem je ovlivnit sval v jeho konkrétní funkci, v tomto případě ve funkci stabilizační, tedy koaktivační (zpevňující segmenty) s ostatními svaly (Kolář, 2007)“. Důležitá je inkorporace vycvičené funkce do postury a běžných denních činností, tedy aktivní účast pacienta. Nástin výcviku HSSP dle Koláře a Lewita je uveden v příloze 6.2. Jejich systém výcviku je velice komplexní, kombinuje aktivní cvičení stabilizačního systému s měkkými technikami (především pro uvolnění hrudníku) a nácvikem správného dýchání, využívá také reflexní lokomoce, posturální ontogeneze a cvičení s uvědoměním (autoři doporučují metodu dle Mosheho Feldenkreise). (Kolář, 2007; Kolář, Lewit, 2005) Ukázka z progresivní dynamické stabilizace Suchomela a Lisického je nastíněna v příloze 6.3. „Prvním a základním krokem v programu dynamické stabilizace L páteře je schopnost zaujmout a udržet neutrální polohu bederní páteře (Suchomel, Lisický, 2004)“. Panjabi popisuje neutrální zónu, což je rozsah pohybu mezi sousedícími obratli kolem neutrální polohy, při kterém pasivní struktury kladou nejmenší odpor (jsou v nejmenším napětí). Držení páteře v neutrální zóně je důležitý parametr pro hodnocení stabilizační funkce. Neutrální polohu lze charakterizovat jako polohu mezi maximální anteverzí a retroverzí pánve, která představuje optimální pozici pro rozložení a přenos sil. Měla by být snížena bolestivost oproti okolním pozicím L páteře. Jde o polohu individuální pro každého jedince a může se měnit také intraindividuálně s polohou a stavem měkkých tkání. Uvědomování neutrální polohy zvyšuje propriocepci v oblasti L páteře. Progresivní dynamická stabilizace využívá aktivní cvičení, zlepšující reaktivitu stabilizačního systému, svalovou sílu a celkovou kondici. Cvičení je doplněno o měkké techniky. (Panjabi, 1992; Suchomel, Lisický, 2004)

- 39 -

2.2 SPECIÁLNÍ ČÁST 2.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Vertebrogenní onemocnění může ovlivnit všechny stránky života. Dlouhotrvající dyskomfort v oblasti zad a bolest zhoršují náladu a mohou narušit sociální vztahy, omezují sportovní činnosti a prožívání volného času. Bolest může ztěžovat až znemožňovat vykonávání práce a vést až k invalidnímu důchodu. Léčebná rehabilitace má za úkol navrácení člověka do aktivního života. Podle Jandy (Dvořák, 2007) je cílem dosažení optimální restituce funkce postiženého orgánu a zlepšení funkční zdatnosti na úrovni celého organismu. Základem je tedy dosažení co nejlepšího fyzického stavu, který je pak podkladem pro zlepšení psychiky a pro rehabilitaci pracovní a sociální. V rámci léčebné rehabilitace vertebrogenních onemocnění je možné využít všechny její složky: kinezioterapii, fyzikální terapii a ergoterapii (spíše ve smyslu ergonomie). Aktivní složka terapie by přitom měla převládat- podle Poděbradského (1995) by měla fyzikální terapie tvořit jen kolem 5% celkové léčby. (Dvořák, 2005; Poděbradský, 1995)

2.2.2 Léčebná tělesná výchova (kinezioterapie) Kinezioterapie hraje významnou roli nejen v terapii konzervativní, ale i po chirurgickém řešení. U akutních případů se doporučují jen 2- 4 dny klidového režimu na lůžku (u radikulárních syndromů spíš 1 týden), hned poté se začíná s opatrným cvičením. Při chronickém lumbagu není klidový režim vhodný vůbec, protože velmi rychle dochází ke ztrátě svalové hmoty (1- 1,5% za den) a snižování výkonnosti kardiopulmonálního aparátu (15% za 10 dní). Podkladem kinezioterapie je úprava měkkých tkání (zejména TrP ve svalech), následně můžeme relaxovat zkrácené svaly a cvičit svaly oslabené ve smyslu dosažení svalové balance. Potom lze zapojit upravenou svalovou - 40 -

skupinu pro výcvik správných pohybových stereotypů a uplatnit vhodné stereotypy v rámci denních činností. Vertebropatům jsou v kinezioterapii určeny speciální cvičební jednotky, je možné využít také množství speciálních metod. Často užívanými metodami jsou napříkald: - senzomotorická stimulace podle Jandy a Vávrové - koncept vzpěrných cvičení (Brunkowová) - Brügger koncept (diagnostika a terapie funkčních poruch pohybového systému)

Mezi další vhodné metody patří: - metoda McKenzie - spirální dynamika (Larsen) - PNF (proprioceptivní neuromuskulární facilitace) - Vojtova metoda - méně známe koncepty jako například integrativní pohybová terapie (Petzold), svalová reedukace na bázi posturálních reflexů (Bugnetová), přístup k přirozené pohybové léčbě a k dynamickému držení těla (Thun-Hohenstein), funkční pohybové učení (Klein-Vogelbach), kinetika (Caesar), metoda Feldenkrais, metoda Méziéres (Pavlů, 2003)

Metoda

senzomotorické

stimulace

využívá

aferentní

stimulace

k facilitaci eferentních motorických drah a center. Jedná se o zvýšení zapojení proprioceptorů

a

následkem

toho

aktivace

podkorových

mechanismů.

Nejvýznamnější receptory jsou uloženy v oblasti chodidla (dráždění kožních receptorů a malá noha), pánve a šíje. Před samotným cvičením je třeba odstranit funkční patologie na periferii- patologické bariéry kůže, podkoží a fascií, blokády kloubů. Cvičení pak probíhá ve vertikále a využívá labilní podložky - 41 -

jako jsou úseče, balanční sandály, točna, balanční míče a balanční čočka. Cílem je dosažení podkorové aktivace žádaných svalů v běžných činnostech tak, aby byly pohyby prováděny optimálně. Dochází k úpravě svalové balance a základních pohybových vzorů člověka jako je stoj a chůze.

Koncept vzpěrných cvičení dle Brunkowové je založen na cílené aktivaci diagonálních řetězců pomocí izometrických kontrakcí svalstva. Základní polohou je maximální dorzální flexe zápěstí a hlezna, opora o kořen ruky a o patu, prsty v semiflexi. Základ cvičení je rozvržen do šesti týdnů, kdy se postupně prochází polohami- na břiše, na zádech s nataženými a později pokrčenými DKK, na boku, vkleče, vsedě a nakonec ve stoji. Výsledkem je postupné zvýšení svalové síly, stabilizace páteře a končetin bez nežádoucího zatížení kloubů a reedukace pohybových stereotypů.

Brüggerův koncept je koncept diagnostický a terapeutický. Základem je myšlenka, že patologické změny v aferenci jsou následovány obrannými změnami muskuloskeletálního systému. Dochází ke změně pohybových stereotypů a postury, které se stávají méně ekonomické a zatěžují organismus. Základem konceptu je vyšetření aferentních změn, poté následuje terapie pasivní a aktivní. Cílem je odstranit patologie a korigovat držení těla. (Haladová, 2007; Pavlů, 2003)

Na

pomezí

LTV

a

fyzikální

léčby

(mechanoterapie)

stojí

postizometrická relaxace. Jedná se o relaxaci svalové tkáně, obsahující TrP, bolestivé body na okostici nebo svalová vlákna ve spazmu za využití svalové inhibice. Základem je dosažení předpětí- tedy polohy, ve které je délka svalu maximální, aniž jej protahujeme. V této poloze vyzveme pacienta, aby vyvinul mírný tlak ve smyslu izometrické kontrakce, po 10 - 30 s vyzveme k uvolnění a dosahujeme dalšího předpětí. Můžeme využít také facilitačních prvků- dechu - 42 -

a pohledu. PIR může provádět terapeut, je ale vhodné naučit pacienta autoterapii, aby mohl cvičení provádět častěji.

2.2.3 Fyzikální léčba "Fyzikální terapie představuje převážně empiricky podložené terapeutické použití působení různých druhů zevní energie na živý organismus (Poděbradský, Kříž, 1995)". Společným rysem fyzikálních podnětů je ovlivnění aferentního nervového

systému

a

při

použití

vhodné

terapie

následná

aktivace

autoreparačních mechanizmů. V rámci terapie vertebrogenních onemocnění můžeme využít všechny formy fyzikální terapie: mechanoterapii, hydroterapii, termoterapii, fototerapii, elektroterapii a některé jejich kombinace v rámci kombinované terapie. Je vždy důležité zvážit vhodnost terapie, vyvarovat se polypragmazii a dbát na kontraindikace. (Poděbradský, Kříž, 1995)

2.2.3.1 Mechanoterapie Jedná se o působení mechanických sil, konkrétně působení rukou terapeuta nebo přístroje. Pro terapii vertebrogenních onemocnění využíváme z mechanoterapie především techniky měkkých tkání, mobilizace, manipulace, trakce a ultrazvuk. Masáže bývají prováděny častěji mimo zdravotnická zařízení, protože jsou časově i fyzicky náročné a nebývají hrazeny ze zdravotního pojištění. (Poděbradský, Kříž, 1995)

Techniky měkkých tkání zahrnují protažení kůže, protažení pojivové řasy, posouvání fascií, léčba tlakem (ischemická komprese). Zvláštní oblastí je potom ovlivňování jizev. Měkké tkáně jsou pojivové struktury a zvláště hlouběji uložené tkáně ve svalech a fasciích mají úzký vztah k pohybové soustavě - vztah anatomický i funkční. Vznikne-li v těchto tkáních patologická bariéra (většinou sekundárně ke vzniku kloubní blokády), je třeba ji odstranit a protažitelnost - 43 -

obnovit. V opačném případě se tyto změny řetězí a bolestivost se může zvyšovat.

Mobilizace a manipulace jsou metody pro ovlivnění pohyblivosti v kloubu primárně na úrovni joint play. Manipulace smí provádět pouze lékař a jedná se o zásah jednorázový, kdy se po dosažení předpětí provede jemný rychlý náraz. Manipulace se nejčastěji provádí do volného nebo nebolestivého směru. Výsledkem je obnovení rozsahu pohybu v kloubu a následně zmírnění nebo vymizení reflexních změn, které byly blokádou vyvolány. Absolutní KI jsou čerstvé fraktury, zhmožděniny, tumory a metastázy, spondylitidy, vymizení kloubní štěrbiny a akutní bolestivé stavy neumožňující relaxaci. Lewit (2003) uvádí jako jedinou speciální kontraindikaci neadekvátní techniku manipulace. "Mobilizace je postupné, nenásilné obnovování hybnosti kloubu při funkční poruše (Dobeš, Michková)". Provádíme ji jemnými opakovanými pérujícími pohyby ve směru blokády. Nejdříve je však třeba provést distrakci (oddálení kloubních plošek) a dosáhnout předpětí. Hlavní zásady mobilizace dle Lewita jsou: a. neztratit předpětí (vrátit se z krajní polohy kloubu do neutrální) b. nezvyšovat tlak (zvyšovat rozsah pohyblivosti, nikoliv tlak terapeuta)

Trakce bývá účinná při kořenových syndromech, zejména u diskopatií, úlevu může přinést také při akutním ústřelu krční nebo bederní páteře. Jedná se o působení na segment v jeho podélné ose ve smyslu oddálení kloubních ploch. Trakce může být manuální nebo přístrojová. Před první trakcí vždy musíme provést trakční test- pokud se zhorší při testu obtíže, je trakce kontraindikována. (Dobeš, Michková; Lewit, 2003; Rychlíková, 2004)

- 44 -

Ultrazvuk je podélné vlnění hmotného prostředí s frekvencí vyšší než 20 000 HZ, pro terapeutické účely se však využívají frekvence 1 MHz (pro hluboké působení) a 3 MHz (pro povrchnější struktury). Podstatou terapie je rozkmitání buněk v dráze ultrazvuku, čímž dojde k "mikromasáži" tkání s následnou přeměnou gelu v sol. To umožní rozpuštění a zlepšené vstřebávání hematomů a otoků. Mechanická energie, která není předána buňkám se přemění v teplo (tepelný účinek je výrazný při použití kontinuálního UZ, pulzní UZ je téměř atermický). Fyziologické účinky ultrazvuku pak jsou zvýšení lokální cirkulace, zvýšení permeability kapilár a tedy zvýšení vstřebávání extravazální tekutiny, svalová relaxace, snížení bolesti z lokální ischemie, podpora regeneračních schopností tkání. V rámci terapie vertebrogenních chorob užíváme UZ především při svalových spazmech paravertebrálního svalstva (myorelaxační účinek): UZ pulzní (PIP 1:4), f= 3MHz, ERA= 10 cm2, intenzita 0,8 - 1,2 W/cm2 (možný pozitivní step 0,1 W/cm2), aplikace na bříško svalu, 3 - 5 min pro každou stranu (Pro chronické stavy intenzita 2 W/cm2, pozitivní step 0,5 min)

Pro terapii reflexních změn: UZ kontinuální, f dle hloubky, ERA= 1 cm2, intenzita 0,8 - 1,6 cm2, 3 min (Poděbradský, Kříž, 1995)

2.2.3.2 Hydroterapie Žádanými procedurami jsou vířivá koupel a subaquální masáž pro celkově relaxační účinek, myorelaxaci a zvýšené prokrvení organismu. Lze využít také střiky, přičemž studený střik zad je vhodný pro svalové bolesti degenerativních vertebrogenních onemocnění nebo při funkčních poruchách, horký střik při lumbagu, lumbalgiích či ischialgiích. Celkový střik střídavý (Skotské střiky) má stejné indikace jako studený střik zad, navíc zlepšuje prokrvení HKK a DKK. - 45 -

Vodoléčebné procedury k ovlivnění vertebrogenních chorob bývají vázány na lázeňská zařízení. (Poděbradský, Kříž, 1995)

2.2.3.3 Termoterapie Pozitivní termoterapie se využívá v rámci vertebrogenních onemocnění pro její myorelaxační a spazmolytický účinek a s tím související zlepšení prokrvení

a

analgezii.

Termoterapie

v

pravém

slova

smyslu

ale

u vertebrogenních onemocnění není častá (parafínový obklad, komerčně lávové kameny), více se užívá aplikace tepla v rámci hydroterapie nebo fototerapie (IR záření), je možné také užití diatermie (elektroterapie). (Poděbradský, Kříž, 1995)

2.2.3.4 Fototerapie Ve fototerapii rozlišujeme světlo polarizované a nepolarizované. Solux vyzařuje nepolarizované IR A a IR B záření a využívá se často jako premedikace měkkých technik nebo mobilizací (prohřátí a uvolnění tkání). Zástupcem polarizovaného světelného záření je neinvazivní laseroterapie. Laser dodává energii přímo buňkám- dochází k synchronizaci buněčných membrán, uvolnění cest pro energetické vazby a ovlivnění komunikace mezi buňkami. Výsledkem je účinek analgetický, antiedematózní, protizánětlivý, hojivý a biostimulační. Parametry: vlnová délka především dle hloubky patologie (nejhlubší průnik při 830 nm- IR laser, povrchní účinek např.při 635 nm- červený laser, zcela povrchní působení 540 nm- zelený laser), hustota energie dle hloubky a stadia poruchy (akutní a povrchní poruchy3 - 6 J/cm2, chronické a hlubší- 6 - 10 J/cm2), výkon dle stadia (akutní stavy- 10 - 100 mW, chronické- 30 - 300 mW) Údaje jsou pouze obecné, záleží na optických vlastnostech místa zákroku (pigmentace), optické citlivosti kůže, tukové vrstvě, v neposlední řadě - 46 -

na použitém přístroji a dalších údajích. (Drápelová, 2008; Poděbradský, Kříž, 1995)

2.2.3.5 Elektroterapie Poděbradský doporučuje využití elektroterapie pro low back pain jako léčbu symptomatickou- po zjištění konkrétní příčiny. Navrhnul vhodnou elektroterapii pro low back pain a kořenové syndromy: Low back pain akutní (účinek analgetický) Izoplanární vektorové pole: AMP= 90Hz, sp.= 20 Hz, swt.= 10s, con.= 100%, intenzita nadprahově senzitivní, 5 - 15 min, denně, 6x Träbertův proud: lokalizace EL3, intenzita na hranici tolerance, 15 min, denně, 3x sf proudy: AMP= 90 Hz, sp.= 20 Hz, swt.= 10 s, con.= 100%, intenzita nadprahově senzitivní, 10 - 20 min , denně, 5x diadynamik: 6 min LP x 6 min LP, intenzita nadprahově senzitivní, denně, celkem 5x

Low back pain chronický (analgetický účinek) sf- dipólové vektorové pole: režim AUTO, AMP= 100 Hz, sp.=0, doba rotace 3 s, intenzita nadprahově senzitivní, 15 min Träbertův proud: EL3, intenzita na hranici tolerance, 15 min, ob den, 9x sf proudy: AMP= 60 Hz, sp.= 70 Hz, swt.= 3 s, con.= 33 %, intenzita prahově senzitivní, 10-20 min, denně, 8x

Radikulární syndrom (analgetický účinek) Träbertův proud: lokalizace EL4, intenzita na hranici tolerance, 15 min, denně, 5x Träbertův proud tetrapolární: okruh A- nárt postižené DK, paravertebrálně k drážděnému kořeni; okruh B- ploska postižené DK, spina iliaca ant.sup. - 47 -

intenzita nadprahově senzitivní, 15 min, denně 5x, potom ob den 6x TENS kontinuální nebo randomizovaný, tetrapolární aplikace (lokalizace jako Träbert tetrapolární) impuls 100 µs, f= 100 Hz, intenzita nadprahově senzitivní, 15 - 20 min (pozitivní step 1 min), 15 min, denně 5x, potom ob den 6x TENS burst: impuls 100-500 µs, f= 100 Hz,

fburst= 2 Hz, intenzita

na hranici tolerance, 10 min na jeden nerv, denně 3x, potom ob den 6x, aplikace hrotovou

elektrodou

na

výstupy

kožních

nervů,

lze

aplikovat

i

do interdigitálních prostor (I./II.prst- syndrom L5, IV./V.- S1 syndrom) (Poděbradský, Kříž, 1995) 2.2.3.6 Kombinovaná terapie Kombinovaná terapie ve smyslu UZ + elektrický proud je velmi vhodná především pro terapii reflexních změn. Pro povrchově uložené svaly například UZ+TENS UZ: pulzní, PIP 1:2 (1:1), f= 3 MHz, ERA 1 cm2, intenzita 0,5 W/cm2 TENS: kontinuální, f= 100 Hz konstantní, indiferentní elektroda min.5x5 cm (uložena kontralaterálně), intenzita prahově nebo nadprahově motorická (v místě TrP) Pro hluboko uložené svaly např.UZ+středofrekvenční proudy UZ: pulzní, PIP 1:2 (1:1), 1 MHz, intenzita 0,5 W/cm2 sf proud: f= 100Hz, sp.=0, indiferentní elektroda min.5x5 cm (kontralaterálně), intenzita prahově nebo nadprahově motorická (v místě TrP). (Poděbradský, Kříž, 1995)

- 48 -

2.2.4 Ergonomie a prevence V rámci terapie vertebrogenních poruch nestačí "jen" ošetřit patologické změny. Je velmi důležité, aby si pacient udržel svalovou balanci i po ukončení rehabilitačního programu. K tomu slouží jednak kondiční cvičení, jednak je ale třeba vhodně upravit domácí i pracovní prostředí, aby znovu nedocházelo k dalšímu jednostrannému nebo nevhodnému zatěžování. Právě vztahem člověka a jeho prostředím, které vytváří, se zabývá ergonomie.

Onemocnění páteře nejsou v České republice uznávána jako nemoci z povolání, je však zřejmé, že některá zaměstnání vykazují zvýšenou incidenci. Při těchto zaměstnáních je proto třeba dbát zvýšenou pozornost na úpravu pracovního prostředí a optimalizaci pracovní aktivity samotné. Příklady nevhodného zatížení prací: - jednostranná zátěž polohou nebo pohybem může podpořit rozvoj skoliózy (zubaři. servírky) - při dlouhodobém předklonu trupu se může vyvinout bolestivá profesionální kyfóza (obuvníci) - únavové zlomeniny výběžků CTh nebo beder mohou vzniknout dlouhodobou zátěží opakovanými pohyby (házení lopatou) - nevhodné uspořádání pracovní plochy s monitorem nebo špatné světelné podmínky mohou vést k předsunutému držení hlavy - dlouhodobý předklon hlavy podporuje rozvoj CB syndromu (přetížení pasivních kloubních struktur a vznik funkčních poruch) (Gilbertová, Matoušek, 2002)

Škola zad je systém, který učí optimalizaci pohybu v nejrůznějších zátěžových situacích. Cílem je vyhnout se v běžném životě takovým držením těla a takovým pohybům, které příliš zvyšují zatížení meziobratlových disků. Základem školy zad je správné držení těla ve stoji, v sedu i při každodenních - 49 -

činnostech, správné pohybové stereotypy a ergonomická doporučení, dále kompenzační cvičení a relaxace.

Ergonomie Pro práci vestoje má velký význam nejen postura (viz. Stoj a vyšetření), ale také optimální výška pracovní plochy a dostatečný prostor pro chodidla. Volný prostor by měl zasahovat min.13 cm pod pracovní plochu. Lze využít stoličku 15-20 cm vysokou pro střídavé podložení jedné a druhé dolní končetiny, čímž se zlepší držení pánve a sníží zátěž bederní páteře. Významným zatížením páteře, které můžeme do určité míry ovlivnit, je manipulace s břemeny. Za bezpečné jsou považovány dvě techniky zvedání břemen- s rovnými zády a z předklonu. Zvedání břemene s rovnými zády více zatěžuje dolní končetiny a meziobratlové klouby, šetří však meziobratlové ploténky- je vhodné, pokud břemeno může být umístěno mezi chodidla. Zvedání břemen z předklonu je méně energeticky náročné, umožňuje efektivnější využití nitrobřišního tlaku pro stabilizaci páteře. Dochází k napínání zadního vazivového systému, který snižuje práci zádových svalů. Aby však nedošlo k poškození vazů a poškození meziobratlové ploténky, je tato technika vhodná pro lehčí předměty a krátkodobější manipulaci. Zásady pro manipulaci s břemeny jsou: - při zvedání břemene by měly být dolní končetiny asi 30 cm od sebe, jedna noha nakročená ve směru pohybu - vhodná výška pro úchop břemene 60-70 cm - těžnice břemena a těžnice těla co nejblíže u sebe - uchopení celými dlaněmi, ne jen konečky prstů - paže při zvedání i manipulaci natažené (opora předmětu o stehna) - při otáčení s břemeny přešlápneme chodidly, nerotujeme trupem

- 50 -

Kompenzační pohybový režim pro práci ve stoje zahrnuje především výcvik svalového korzetu, důraz se klade na sílu a balanci svalů břišních, zádových, hýžďových a svalů dolních končetin. Vhodné jsou protahovací a uvolňovací cviky a cvičení aerobní pro dobrý stav kardiovaskulárního aparátu. (Některé vhodné kompenzační cviky viz.obrázky 7- 10.)

Obr.7: Posílení

Obr.8:Posílení svalů

m.quadriceps femoris

břišních a hýžďových

Obr.9:Posílení

Obr.10: Protažení

dolních fixátorů lopatek

a odlehčení páteře

Zdroj: Gilbertová, 2002

Práce vsedě je součástí každodenního života většiny lidí. Dlouhodobý sed však negativně působí na svalový i vazivový systém a meziobratlové disky a podílí se na rozvoji bolestí zad. Důsledkem nesprávného sedu může vzniknout i bolest hlavy, která je charakteru tenzního (ze svalového napětí) nebo anteflexního (přetížení vazů při předklonu hlavy). - 51 -

Za vhodný sed je považován sed Brüggerův (Obr. 11)- tedy aktivní vzpřímený sed s mírným naklopením pánve vpřed, přibližně 90° v kyčlích i kolenou, s koleny na šířku pánve, chodidla jsou v kontaktu s podložkou. Kolář (2007) upřesňuje polohu hrudníku- ten by měl být v kaudálním postavení (původní Brüggerův sed doporučuje vytažení hrudního koše do inspiračního postavení, tím je však bráněno optimální činnosti bránice).

Obr.11 Správný sed, Zdroj: Kolář , 2007

Dlouhodobý sed by měl být dynamický, tzn.měli bychom střídat sed přední, střední a zadní (Obr.12) U všech typů sedu by však měla být opora zad a zachované křivky páteře. Při kulatém sedu je pánev překlopena dozadu, bederní lordóza oploštělá až kyfotizovaná, zvyšuje se krční lordóza a dochází k předsunu hlavy. To vede jak k bolestem beder, tak i krční páteře, jsou zvýšeně zatěžovány meziobratlové ploténky.

Obr.12 Typy sedů, Zdroj: Gilbertová 2002

- 52 -

Předpokladem správného sedu je vhodné sedadlo vzhledem k prováděné činnosti. Kancelářské sedadlo by mělo být stabilní (pětiramenná podnož s protiskluznými kolečky) a mít nastavitelné parametry, zejména výšku a hloubku sedadla, případně i sklon sedadla, výšku a sklon opěradla, výšku loketních opěrek. Vliv na správné sezení má také prostor pod pracovní plochou i pod sedadlem, zorné podmínky, pracovní plocha a rozložení nástrojů. Pro optimalizaci sezení lze také využít pomůcky: sedací klín napomáhá naklopení pánve vpřed, bederní podpěrka udržuje vhodné zakřivení bederní lordózy, podložky pod nohy jsou vhodné u menších postav, ergodeska (šikmá podložka pro dokumenty) snižuje potřebu anteflexe v krční páteři . Charakteristickou sedavou aktivitou je práce u počítače. Rozložení počítače v rámci pracovní desky je velmi důležité. Monitor by měl být vzdálen od očí 400-750 mm, horní řádka textu, má být přibližně v úrovní očí, pohled na monitor by měl být kolmý. Klávesnice by měla být umístěna lehce pod úrovní stolu, před ní by měl být dostatečný prostor pro oporu ruky (vhodné jsou kloubové, měkké podložky předloktí). Významným zatížením páteře je dlouhodobé řízení auta. Sedadlo řidiče by tedy mělo být ergonomicky uzpůsobené: sedací plocha by měla být uzpůsobena pro podporu sedacích hrbolů a skloněná 6-10° dozadu, vzadu vyvýšená pro lepší fixaci pánve, vpředu lehce vyvýšená pro zlepšení stability, čalounění nesmí klouzat (má být hrubé). Sedadlo má podpírat 2/3 stehen, zádová opěra má zajistit správnou podporu pánve i prohnutí páteře, může být po stranách vyvýšená pro lepší stabilitu, sklon opěry by měl být 10-20° vzad od kolmice. Volant má být vzdálen na 2/3 délky paže a umístěn pod úrovní ramen.

Kompenzační pohybový režim pro práci vsedě zahrnuje cvičení v pracovní době i doma. Během krátkých přestávek v pracovní době je vhodné - 53 -

protáhnout zkrácené svaly a uvolnit páteř, mimo práci by měl být hypokinetický pracovní režim kompenzován pohybovou aktivitou (rekreačním sportem nebo procházkami). (Gilbertová, Matoušek, 2002; Pavlů, 2003)

Obr.13 Kompenzace sedu, Zdroj: Albrechtová, 2006

- 54 -

2.2.5 Vertebrogenní onemocnění a sporty Pravidelný sport je vhodným doplněním hypokinetického způsobu života a zvláště u vertebrogenních onemocnění je třeba udržovat cvičením svalovou balanci. Je však třeba vybírat sport individuálně podle věku, celkového zdravotního stavu a samozřejmě podle zálib. Některé sporty jsou pro pacienta s vertebrogenními obtížemi nevhodné (s přihlédnutím ke stupni postižení): - plavání stylem prsa a cyklistika nejsou vhodné u fixované hrudní kyfózy a hyperlordózy krční páteře (naopak dětem s vadným držením těla, včetně kulatých zad, plavání doporučujeme) - běh není vhodný při častých recidivujících vertebrogenních obtížích kvůli otřesům; u mírnějších forem lze běh doporučit při kompenzaci vhodnou pružnou obuví a při výběru měkkých povrchů (nejlépe přírodních) - aerobic je charakteristický rychlými až švihovými pohyby a prudkými rotacemi v páteři- vertebropatům jej tedy nelze doporučit. (Rychlíková, 2004) Za vhodné sporty, které nadměrně nezatěžují páteř a pomáhají v rozvoji svalového korzetu trupu, považuji například cvičení na velkých míčích, pilates, bosu, jogu, kalanetiku, aquaaerobik, jízdu na koni (relaxačně, bez skoků), běh na lyžích na upravených tratích, plavání stylem kraul a procházky po přírodních površích. I tyto sporty, pokud jsou prováděny nesprávným způsobem, mohou ale obtíže zhoršovat.

2.2.6 Psychologická a sociální problematika onemocnění Staré rčení říká, že člověk nese starosti na svých bedrech, a je zajímavé, že spojení mezi psychikou a bolestmi zad existuje. Psychický stav totiž ovlivňuje celkovou posturu člověka a mimo jiné může také změnit práh citlivosti.

Změněná

postura

způsobuje

muskuloskeletálního aparátu a může vést k bolesti.

- 55 -

neekonomické

zatěžování

Při smutku nebo strachu je charakteristické "schoulení" postavy, kdy člověk předsune ramena a celkově kyfotizuje záda, zvyšuje se citlivost fyzická i emoční, práh bolesti bývá snížen. Při stresu se zvyšuje aktivita některých svalů, jako je například horní porce m.trapezius a m.levator scapulae (stresové svaly). Následkem je změna postury ve smyslu elevace ramen, tenzní bolesti hlavy a bolesti krční páteře. Existuje množství relaxačních technik, které mohou snížit psychické napětí- příkladem je Schultzův autogenní trénink nebo Jacobsonova metoda. Důležité je ale pokud možno odstranit nebo zmírnit základní příčiny stresu, ať už úpravou životního stylu nebo za pomoci odborné psychologické péče. Vztah

psychiky

a

vertebrogenních

obtíží

funguje

oboustranně.

Dlouhotrvající bolesti člověka obtěžují a omezují, může se objevit podrážděnost i deprese. To se pak odráží i ve vztazích a celkové sociální situaci. Je tedy třeba zvolit vhodnou terapii vertebrogenního onemocnění a co nejdříve začít pacienta rehabilitovat. Výše jsem zmínila, že bolest a snížení rozsahu pohybu může ztěžovat nebo až znemožňovat vykonávání práce.Vertebrogenní onemocnění jsou přitom nejčastější příčinou pracovní neschopnosti u lidí mladších 45 let. Přitom 1% populace je v pracovní neschopnosti přechodně a 1% trvale právě z důvodu vertebrogenních onemocnění. Řešení této situace spočívá na ministerstvu práce a sociálních věcí. Primárním cílem je udržení nemocných v pracovním procesu. Není- li to možné, je pacientovi přiznán důchod. Úřady práce zajišťují služby poradenství a rekvalifikační služby pro pacienty, u kterých je vhodná změna povolání. Pokud je rekvalifikační kurz pro člověka vhodný, bývá ministerstvem uhrazen. Pacientům s těžkými chronickými formami lze při splnění určitých podmínek přiznat mimořádné výhody I.-III.stupně nebo invalidní důchod:

- 56 -

§ 39 zákona o důchodovém pojištění (zákon č. 155/1995 Sb.) "Pojištěnec je plně invalidní, jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesla jeho schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 66 %, nebo je schopen pro zdravotní postižení soustavné výdělečné činnosti jen za zcela mimořádných podmínek" Nejde-li přitom o nemoc z povolání, musí být splněna ještě potřebná doba pojištění vzhledem k věku.

§ 44 zákona o důchodovém pojištění "Pojištěnec je částečně invalidní, jestliže a. z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu poklesla jeho schopnost soustavné výdělečné činnosti nejméně o 33 %, nebo b. mu dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav značně ztěžuje obecné životní podmínky."

O přiznání invalidního důchodu rozhoduje lékařská posudková služba, spadající pod resort práce a sociálních věcí. (Bednařík, 2007; MPSV.cz, 2009)

2.2.7 Návrh plánu ucelené rehabilitace Vertebrogenní onemocnění tvoří poměrně rozsáhlou a nesourodou skupinu chorob a rehabilitační plány jednotlivých pacientů se tedy mohou značně lišit. Vždy záleží na diagnóze a průběhu onemocnění, na celkovém stavu pacienta a případných komorbiditách, na věku a sociální situaci. Roli hraje i psychika člověka a další faktory. Akutní stav vyžaduje zpočátku klidový režim doplněný farmakoterapií, nejlépe vleže na lůžku v antalgické poloze. Léčba může probíhat za hospitalizace nebo ambulantně. Už po 2-4 dnech (u radikulárních syndromů asi 1 týden) se však doporučuje pozvolna začít s terapií. (Helcl, 2008) Zprvu - 57 -

volíme šetrné techniky, především pasivní, které nezhoršují potíže pacienta. Můžeme zvolit například analgetickou elektroterapii, ultrazvuk pro myorelaxaci a pozitivní suchou termoterapii následovanou měkkými technikami nebo trakcí (po trakčním testu). Jakmile dosáhneme zklidnění stavu, je vhodné začít s kinezioterapií. Podle celkového kineziologického rozboru zvolíme cíle rehabilitace- protažení (relaxace) zkrácených svalů, odstranění funkčních patologií, zvyšování svalové síly ochablých svalů a dosažení svalové balance, nácvik správných pohybových stereotypů, nácvik koordinace pohybů a rovnováhy. Je také vhodné vyšetřit a případně vytrénovat hluboký stabilizační systém páteře. V rámci dlouhodobého rehabilitačního plánu je důležité poučit pacienta, že i po odeznění akutních potíží je třeba udržet svalovou balanci vhodným cvičením, přizpůsobit a optimalizovat pracovní i domácí prostředí a především dodržovat zásady školy zad. Jen tak se sníží riziko recidiv. Právě motivace k úpravě životního stylu a edukace je nejsložitější částí terapie. Ustanou-li totiž potíže, pacient si připadá zcela zdravý a recidivu si nepřipouští. Terapie při chronických obtížích se v podstatě shoduje s dlouhodobým rehabilitačním plánem výše. Při exacerbacích je možné navíc aplikovat analgetické proudy a ultrazvuk. U chronických obtíží může být prospěšná lázeňská léčba. V lázních jsou totiž vhodné podmínky ke změně životního stylu pacienta- vytvoření zdravého vztahu k pohybu, případně přivyknutí racionálnímu stravování. Je zde dostatek času pro dosažení fyzické kondice a pacient si může zafixovat vhodné cvičební jednotky. Navíc je izolován od případných stresů pracovního či domácího prostředí. Vertebrogenní onemocnění mohou být léčena nejméně v 35 lázních po celé České republice:

Běloves

Bílina

Bludov

Bechyně

Darkov

Dubí

Františkovy L.

Jáchymov

- 58 -

Karlovy Vary

Konstantinovy L. Kundratice

Klimkovice

Kostelec

Libverda

Mariánské L.

OstrožskáN.Ves

Slatinice

Teplice n. B.

Bělohrad

Bohdaneč

Hodonín

Karviná

Karlovy V.

Klimkovice sanatorium

Kostelec

Luhačovice

Mšené

Poděbrady

Třeboň

Toušeň

Velichovky

Vráž

Teplice n.Bečvou

V

některých

Teplice v Čechách

případech

vertebrogenních

onemocnění

je

vhodný

chirurgický zákrok. Helcl (2008) udává zpočátku vyšší subjektivní úspěšnost chirurgické terapie ve srovnání s terapií konzervativní (na počátku terapie spokojených je 70% operovaných, 56% konzervativně řešených pacientů). V průběhu pěti let se však rozdíly vyrovnávají. Pracovní schopnost a omezení běžných činností byly v obou skupinách srovnatelné. Tímto rozhodně nechci snižovat význam chirurgické terapie- u některých diagnóz je chirurgická terapie absolutně indikována (např.syndrom kaudy equiny) a nedá se nahradit.

U chronických pacientů může hrát významnou roli i rehabilitace pracovní a sociální. Cílem je vždy socializace nebo resocializace pacienta a udržení jeho soběstačnosti. Psychologická péče (rehabilitace) má význam především ve zvládání chronické bolesti, psycholog může také odhalit psychogenní příčinu bolesti.

- 59 -

3

KAZUISTIKA

3.1 ÚDAJE ZÁKLADNÍ 3.1.1 Jméno pacientky: Ing.H.Ř. 3.1.2 Věk, výška, tělesná hmotnost, pohlaví: Pacientce je 54 let, měří 175 cm, váží 62 kg, je žena 3.1.3 Hospitalizace: Pacientka byla hospitalizována na oddělení 82 Neurologické kliniky FN USA (odeslána z oddělení 21, ORL kliniky FN USA) 3.1.4 Pacientka odeslána s diagnózou- přijata s diagnózou: Pacientka byla odeslána na neurologii s diagnózou tinnitus aurium kvůli došetření změn na MRI mozku, byla doporučena RHB krční páteře. Další diagnózy pacientky: synovitida sternoklavikulárního skloubení, osteochondróza krční páteře. Přijata s totožnou anamnézou. 3.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM 3.2.1 Anamnéza A.

Rodinná anamnéza: dědeček měl rakovinu tlustého střeva, otec rakovinu

kůže

B.

Osobní anamnéza: Pacientka prodělala roku 1971 mononukleózu, později

podstoupila tonsilektomii. V roce 2000 si při pádu z kola zlomila loket a utrpěla otřes mozku. V roce 2003 měla autonehodu, po které jí byla operována bederní páteř (kostní štěpy pro bederní obratel odebrány z levé lopaty kyčelní), po operaci přetrvávaly parestezie na všech akrech. V roce 2004 měla pacientka obzvlášť stresové období, začala brát antidepresiva. Pacientka mívá potíže - 60 -

s hypotenzí, kolem roku 2005 se potíže zhoršovaly, často omdlévala, hodně zhubla (asi 15 kg). V roce 2006, 2007 opakovaně prodělala zánět plic.

C.

RHB anamnéza: RHB poprvé v roce 2000 kvůli fraktuře lokte- LTV,

vířivé koupele, elektroléčba 2003 po operaci- hlavně LTV, elektroléčba. Nato 2004, 2005 lázně Karviná, Piešťany- LTV, vodoléčba (vířivé koupele, hydrokinezioterapie), elektroléčba. RHB vždy snášela dobře.

D.

Pracovní anamnéza: Do roku 1990 pracovala jako geodet (dostatek

pohybu, práce i venku), od té doby úřednice. Práce hlavně u počítače, časté přesuny v rámci kanceláří i po městě. Při práci se postupně zhoršují obtížezhoršuje se vidění, bolí oči, zhoršuje se sluch, nepřiměřená únava po práci.

E.

Sportovní anamnéza, volný čas: Do roku 2003 množství sportů- basketbal,

softbal, jízda na kole, tenis, squash a další. Po operaci zákaz rotací, navíc v roce 2008 zákaz pohybových aktivit kvůli změnám na SC kloubu (téměř na celý rok). Nyní nedělá žádné sporty. Ve volném čase pacientka čte nebo pracuje na počítači.

F.

Sociální anamnéza: Pacientka bydlí sama ve 3.patře domu s výtahem

G.

Gynekologická anamnéza: Pacientka je nyní bez menstruace, má jednu

dceru, těhotenství i porod proběhly bez obtíží. Po porodu se objevilo mravenčení rukou- pacientka byla vyšetřena kvůli podezření na sklerózu multiplex, vyšetření byla negativní.

H.

Farmakologická anamnéza: Vesicare, Citalec, Rivotril, Dormicum,

Activelle, Dorsiflex - 61 -

I.

Alergie: prach, pyly, oxymycoin

J.

Abusus: Pacientka kouří (asi 10 cigaret denně), alkohol pije občas večer

(víno), pije kávu asi 2x denně.

K.

Fyziologické funkce: Pacientka špatně spí, nemá příliš chuť k jídlu,

od roku 2003 trpí močovou inkontinencí, mívá zácpy. Od roku 2004 se postupně zhoršuje sluch, brýle nosí od mládí (astigmatismus).

L.

Nynější onemocnění: Na neurologické oddělení byla pacientka přeložena

12.2.2009 z ORL (tam byla hospitalizována od 6.2.). Hospitalizována je kvůli poruchám sluchu (tinitus ve smyslu šumění nebo šustění), bolestem hlavy a hučení v hlavě, závratím. Během dne se zvyšuje slabost a pacientka pociťuje zhoršování zraku (zamlžení, občas zakopává). Potíže začaly kolem roku 2005 zhoršováním sluchu, objevoval se třes rukou a mrtvění HKK i DKK, často omdlévala. Potíže se ztrátami vědomí nyní nemá, ostatní přetrvávají. Koncem ledna 2009 se pacientka probudila "ohňostrojem v uchu" (popisovala šumění a vymizení zvuku do ztracena). Bolesti hlavy bývají tupé, hluboké, nad pravým obočím. Po psychické stránce se cítí dobře. Rehabilitace byla předepsána kvůli vertebrogenním obtížím C páteře, pacientka má také chronické bolesti L páteře s vyzařováním do kyčle. Lehčí bolesti C páteře už dříve, zhoršily se po operaci páteře 2003 (byl operován bederní úsek páteře kvůli traumatu, chybí jakákoliv dokumentace). Zvýšení bolesti nastává při stresu, nachlazení, v průvanu, při delší anteflexi (psaní na počítači). Zmírnění při fixaci C páteře. Bolest souvisí s bolestí hlavy (bolest hlavy někdy až "překrývá" bolest C páteře, jindy naopak). S C páteří zřejmě

- 62 -

souvisí i bolestivé pravé rameno, rozsah pohybu není omezen, porušen stereotyp abdukce. L páteř je bolestivá od operace 2003, od té doby nebyla remise. V páteři pocit zatuhlosti, před půl rokem začala bolest vyzařovat do kyčle. Bolest se zhoršuje při delším klidu (ve spaní), ráno potřeba rozhýbat. Kyčel je bolestivá vleže na boku. Úlevová poloha je vleže na zádech, ale bolest zcela nevymizí. Pacientka udává také parestezie v obou rukách.

Obr.14 Bolest a její vyzařování,

jak

ji

zakreslila pacientka

3.2.2 Diagnóza při přijetí Tinnitus aurium, potřeba došetření změn na MRI mozku, byla doporučena RHB krční a bederní páteře. Vedlejší diagnozy pacientky: synovitida sternoklavikulárního skloubení, osteochondróza krční páteře. Přijata s totožnou anamnézou.

3.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného Pacientka byla přijata a vyšetřena 6.2.2009 na klinice nosní, ušní, krční, kde

byla

odebrána

anamnéza

a

provedeno

objektivní,

laboratorní

a audiometrické vyšetření. Audiogram ukázal lehkou presbyakustickou křivku. - 63 -

Pacientka byla přijata k infuzím. Farmakoterapie: Agapurin, MgSO4, Diazepam, Torecan 9.2. prošla interním vyšetřením na interní příjmové ambulanci a byl proveden RTG C páteře, kde byla zjištěna osteochondróza meziobratlového prostoru C5/6 a přihrocení unkovertebrálního skloubení C5/6 bilaterálně. Na funkčních snímcích popsáno blokové postavení C5/6 v anteflexi a retroflexi. 11.2. provedena MRI mozku, kde byla objevena demyelinizační ložiska (spíše infekčního původu než následkem sklerózy multiplex) a skvrny na bazálních gangliích oboustranně (hemosiderin). Provedena také kontrolní MRI horního mediastina a SC skloubení: bez progrese od posledního vyšetření (19.8.); kloubní pouzdro SC kloubu vpravo je rozšířené cystickým útvarem, intraartikulární disk fragmentovaný 13.2. Laboratorní vyšetření likvoru (kvalitativní cytologie): lehká nespecifická monocytární aktivace 16.2. UZ aa.carotides, aa.vertebrales bez patologických nálezů 17.2. RTG nativ horní hrudní apertury bez patologických nálezů 19.2. EEG vyšetření: nález v mezích normy 20.2. EMG vyšetření DKK: v mezích normy, jen drobná asymetrie Hreflexů, vpravo hraniční absolutní latence. 24.2. EMG vyšetření motorické dráhy: bez alterace 26.2. RTG pravé kyčle: počínající sklerotické změny, jinak nález negativní

3.2.4 Léčebná rehabilitace ordinována kdy a z jakého důvodu Léčebná RHB ordinována již na ORL oddělení 11.2. kvůli bolestem C páteře, možný i vliv C páteře na tinitus.

- 64 -

3.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE 3.3.1 Kineziologický rozbor v den převzetí pacienta do rehabilitační péče

Pacientka vigilní, lucidní, spolupracující, poloha aktivní, lokomoce bez kompenzačních pomůcek. Somatotyp je mezozomní. Aspekce zezadu: pravý kotník valgózní, snížená klenba nožní vpravo, vlevo užší Achillova šlacha, lýtko výraznější, podkolenní rýha níže, gluteální rýha níže, taile vlevo níže, thorakobrachiální trojúhelníky asymetrické (vlevo tupější úhel, trojúhelník větší), lopatky vystupují (ochablé fixátory lopatek a mezilopatkové svalstvo), pravý m.trapezius výše zboku: hýžďové a břišní svaly ochablé, L lordóza výraznější, předsunutá hlava i ramena, C lordóza s výraznou kyfotizací v CTh zepředu: halux valgus oboustranně, vpravo výrůstek v oblasti metatarzophalangeálního kloubu a kloub je otlačený z obuvi, vpravo SC skloubení zduřené, zvýrazněné m.sternocleidomastoidei oboustranně

Palpační vyšetření pánve poukazuje na torzi pánve (SIAS níže vlevo, SIPS níže vpravo) a lehké zešikmení (pravá crista iliaca výše). Fenomén předbíhání je vpravo pozitivní, spine sign je negativní. Vše odpovídá SI posunu.

Dynamika páteře je snížená v oblasti krční a bederní: Schoberova vzdálenost se zvýšila pouze na 12 cm (norma 14) Stiborova vzdálenost

+ 6cm (norma 7 - 10cm)

Čepojova vzdálenost

+ 1 cm (norma 3 cm)

Ottova inklinační i reklinační vzdálenost v normě Thomayerova zkouška

+ 53 cm

lateroflexe doprava

+ 10 cm

lateroflexe doleva

+ 6 cm (rotační synkinéza přítomna) - 65 -

Pohyby páteře jsou omezeny v krční páteři hlavně do rotace (bolestivé pasivně i aktivně), omezena také anteflexe a lateroflexe. V bederní páteři pohyb omezen kvůli operaci páteře do všech směrů.

(Pozn. Vyšetření do segmentu nebylo možno provést- k L páteři chybí dokumentace o rozsahu operace a předklon ani případný leh na břiše potřebné pro vyšetření Th pacientka nesnášela; vyšetření C páteře do segmentu nebylo v době terapie dosud probráno)

Vyšetření statiky pomocí olovnice: v sagitální rovině zřetelný předsun hlavy i ramen, těžiště posunuto dopředu v rovině frontální: na úrovni LS přechodu olovnice uchýlena od osy o 1,5 cm nalevo Vyšetření frontální statiky na dvou vahách nebylo možné (nejsou součástí vybavení kliniky).

Svalová síla: m.triceps brachii je snížená vpravo

stupeň 3 (podle Jandy)

m.rectus abdominis

stupeň 2

šikmé svaly břišní

stupeň 3

ochablé svalstvo hýžďové oboustranně

slabý stupeň 4

ostatní svaly vyšetřeny orientačně

stupeň 4-5

(flexory krku a extensory trupu jsem nevyšetřovala kvůli bolestivosti) Trendelenburgova zkouška je pozitivní

Svalový tonus je snížený v oblasti pravého m.deltoideus a triceps brachii Obvod paže je ale na obou HKK stejný (28 cm relaxovaná paže, 30cm v kontrakci) - 66 -

Cítivost udává pacientka všude rovnoměrnou a přiměřenou.

Zkrácené svaly: m.piriformis vpravo, levý m.pectoralis v clavikulární porci, m.trapezius bilaterálně a m.sternocleidomastoideus bilaterálně.

Rozsah pohybu v kloubech není omezen v žádném směru, je pouze bolestivý pohyb pravé HK nad horizontálou.

Pohybový stereotyp abdukce v pravém ramenním kloubu narušen, pacientka zapíná příliš brzy m.trapezius. Stereotyp abdukce kyčle je prováděn tensorovým mechanismem, flexe hlavy předsunem.

Délka DKK: obě DKK jsou stejně dlouhé (měřena funkční délka končetiny, tedy od SIAS k vnitřnímu kotníku)

Obvody stehna: pravé 52 cm (15 cm nad patellou) levé 53 cm

42 cm (přes) 40 cm

Reflexy na DKK nevýrazné, na pravé HK zvýšený reflex tricipitový, z břišních reflexů je snížený reflex epigastrický vlevo (pacientka udává v této oblasti bolestivý bod, který si sama nahmatala, na levé straně je také zvýšený tonus bránice). Zánikové a pyramidové jevy nejsou přítomny. Lassegue je negativní, Patrick slabě pozitivní vpravo Při kompresním testu páteře pacientka udává bolest v pravé kyčli.

Vyšetření hlavových nervů: VIII. (n.statoacusticus) Bracht Rombergovy stoje (I-III) s mírnými titubacemi, při otočení hlavy doleva upadání na levou stranu.

- 67 -

Stoj na patách dělá problémy, stoj na špičkách v pořádku. Chůze nejistá, šetří pravou DK (ale výrazně nekulhá), chůze se zavřenýma očima bez výrazných odchylek, ale pacientka udává subjektivní tah k levé straně.

Myofasciální vyšetření: Kůže a podkoží je reflexně změněno v oblasti m.trapezius vpravo, v téže oblasti je i rozsáhlá myogelóza. Další změny jsou v oblasti CTh přechodu a v bedrech (hlavně vpravo). Největší patologie kolem jizvy po operaci L páteře- kůže je hrubá, potivá, lepivá, podkoží tuhé a nepohyblivé. Jizva samotná je dobře zhojená, prokrvená, nebolestivá. Další jizva je nad crista iliaca dorzálně vpravo, je bez myofasciálních patologií. Výrazná bariéra fascií je na úrovni C páteře, CTh přechodu, a beder. SI klouby jsou pohyblivé, nebolestivé. Palpačně bolestivá je spina iliaca post.sup., kolem je zatuhlé vazivo. Kostrč nebolestivá.

Poznámka: Během vyšetření ve stoji pacientce otekly prsty na rukou

3.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Cílem RHB na klinice je nejprve zmírnění obtíží s krční a bederní páteří především pomocí měkkých technik, mobilizace a relaxace. Poté výcvik stabilizačního systému páteře, senzomotorická cvičení, nácvik správného sedu a škola zad. Vhodný je také rozhovor o současné ergonomii v práci i domácím prostředí pacientky a případně výběr vhodných doplňků.

- 68 -

3.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem v průběhu pobytu na klinice První

den

(18.2.2009)

jsem

uvolnila

kůži,

podkoží

a

fascie

(dorzolumbální, CTh a krční) pacientky. Provedla jsem také PIR šíjových svalů (m.trapezius, m.levator scapulae, m.sternocleidomastoideus, hluboké šíjové svaly) a lehkou trakci C páteře (nejdříve trakční test). Dále jsem se zaměřila na pravý ramenní kloub- provedla jsem PIR m.pectoralis, mobilizovala lopatku ( oboustranně) a provedla trakci v ramenním kloubu. Vyšetřila jsem SI klouby a mobilizovala vleže na boku (leh na břiše je pro pacientku obtížnější kvůli bolestivé rotaci v C páteři). Při vyšetření pánevních vazů jsem zjistila bolestivost lig.iliolumbale vpravo (s vyzařováním do třísla) a tento vaz jsem uvolnila. Provedla jsem PIR m.piriformis a trakci kyčlí. Zaměřila jsem se také na klouby nohy, které měly omezenou joint play, a uvolnila je. Druhý den (19.2.) jsem se pacientky ptala na předchozí ošetřováníudávala únavu, ale výraznou úlevu od bolesti v kyčli (mohla se už na bolestivou DK postavit). Dopoledne jsem ošetřila skalp, uvolnila měkké tkáně šíje. Pro m.trapezius jsem využila ischemickou kompresi. Ukázala jsem pacientce autoterapii pro m.trapezius (formou AGR, protože při PIR pacientka používala příliš velkou sílu) a pro hluboké šíjové svaly (PIR). Uvolnila jsem také přední úpony bránice. Mobilizovala jsem klouby nohy. Před odpolední schůzkou pacientka usnula a přišla značně malátná, odpolední ošetření jsem tedy zvolila spíše jemnější. Uvolnila jsem hluboké šíjové svaly a m.trapezius pomocí PIR. Pomocí PIR jsem relaxovala m.pectoralis major, mobilizovala jsem AC a SC klouby a provedla trakci ramene. Poté jsem provedla PIR m.piriformis - 69 -

(tentokrát byl volnější) a trakci kyčlí. Pro analgetické působení a pro relaxaci CTh oblasti jsem zvolila ještě elektroterapii- izoplanární vektorové pole (f 100150 Hz, 15 min) Třetí den (20.2.) přišla pacientka dobře naladěná, protože ji lékař propustil na víkend domů. Chůze byla mnohem jistější, bolest krční páteře ale přetrvávala. Začaly jsme opět ošetřením krční páteře (kůže, podkoží, fascie, svaly). Hluboké šíjové svaly i m.trapezius byly volné. Myogelóza trapézu přetrvávala, ale sval nebyl zkrácený, zvolila jsem tedy opět ischemickou kompresi. Mobilizovala jsem lopatku a provedla trakci ramene. Ošetřila jsem měkké tkáně celých zad, hlavně v L oblasti kolem jizvy. Vyšetřila jsem SI a mobilizovala vleže na boku a provedla trakci kyčle. Ošetřila jsem také klouby nohy. Vsedě jsem vyšetřila zapojení hlubokého stabilizačního systému do dýchání. Zapojení bránice bylo velmi slabé, ale při správném sedu a soustředění už pacientka dokázala lehce rozšířit dolní hrudník v nádechu. Čtvrtý den (23.2.): Po víkendu si pacientka připadala ztuhlá především v bedrech, ale byla spokojená se snížením bolestivosti. Upravila jsem měkké tkáně krku a zad, ošetřila jizvu podél páteře, provedla jsem trakci v rameni. Mobilizovala jsem blokádu Th 6/7 a Th 7/8. SI klouby byly volné, pánevní vazy nebolestivé, provedla jsem jen trakci v kyčli. Joint play kloubů nohy nebyla omezená. Trénovaly jsme brániční dýchání a stabilizační funkci bránice, pacientka byla poučena o správném sedu. V rámci senzomotorického cvičení jsem zařadila i cvičení malé nohy a nácvik stoje na balanční ploše (čočka). Pátý den (24.2.) přišla pacientka bledá, se silnou bolestí hlavy, byl jí naměřen nízký TK (105/60). Vynechali jsme tedy aktivní cvičení na balanční ploše. Uvolnila jsem měkké tkáně krku a zad (z výrazných patologií přetrvávala jen myogelóza m.trapezius; hluboké šíjové svaly byly dnes citlivé, zatuhlé). SC - 70 -

a AC klouby byly volné, lopatka volně pohyblivá, SI klouby pohyblivé a nebolestivé. Provedla jsem trakci kyčlí a vyšetřila joint play kloubů nohy (bez blokád). Kvůli charakteru obtíží bolestí v kyčli jsem zařadila i uvolnění kyčelního kloubu do abdukce a addukce (s pokrčenými koleny) a instruovala pacientku k samostatnému uvolňování kloubu do abdukce a addukce. Šestý den (25.2.): V 7:30 ráno byl pacientce aplikován Holter pro 24 hodinové monitorování krevního tlaku. Bolesti hlavy se ještě zhoršily. Nebylo možné provést ani PIR, protože při kontrakci se bolest hlavy zvyšovala. Ošetřila jsem tedy jen měkké tkáně krku a zad. Trakce C páteře ani kyčle tentokrát nebyly příliš přínosné, protože pacientka dostatečně nerelaxovala. Sedmý den (26.2.) ráno byla pacientka propuštěna. Udělala jsem výstupní kineziologický rozbor (viz.níže) a probrala s ní dlouhodobý rehabilitační plán.

3.3.4 Kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace Aspekcí jsem zjistila jen menší patologie: pravé rameno mírně elevováno, oblast CTh není tak výrazně kyfotická, m.sternocleidomastoideus tolik nevystupuje (ale předsun hlavy zůstává).

Vyšetření pánve: pánev zešikmená (pravá SIAS, SIPS i crista iliaca výše) fenomén předbíhání negativní spine sign negativní Trendelenburg pozitivní

- 71 -

Dynamika páteře

Zkouška

vstupní hodnota výstupní

Schober

2 cm

3 cm

Stibor

6 cm

9 cm

Čepoj

2 cm

2 cm

Thomayer

53 cm

48 cm

lateroflexe doprava

10 cm

13 cm

lateroflexe doleva

6 cm

13 cm

Tabulka 4. Dynamika páteře

Pohyby páteře: C páteř: pohyb nebolestivý (ani proti odporu), zvýšil se rozsah pohybu (do rotace z původních 30° na 70°)

Bracht-Rombergovy stoje: Stoj II- titubace všemi směry, stoj IIIpři rotaci na obě strany vychylování na levou stranu (nalevo výrazněji, až tendence k pádu)

Stoj na patách jen s výrazným předklonem pro vyvážení těžiště

Chůze poslepu: dráha vychylována k pravé straně, ale subjektivní tah doleva (při soustředění šla pacientka rovně) Myofasciální vyšetření: patologické změny na kůži přetrvávají v oblasti beder, podkoží pohyblivé ale v bedrech tužší, jizvy volně pohyblivé. Fascie protažitelné. Myogelóza v oblasti m.trapezius mnohem menší, ale přetrvává. Pacientka již nemá zkrácené svaly. Ostatní vyšetření beze změny - 72 -

3.3.5 Zhodnocení pacientky při ukončení léčebné rehabilitace Pacientka velmi dobře spolupracovala, byla motivovaná k autoterapii i k pozdějšímu cvičení. Kvůli zhoršení interního stavu v posledních dnech hospitalizace (silné bolesti hlavy, závratě a ztráta rovnováhy) nebylo možné začít s aktivním cvičením a tedy s úpravou svalové balance a výcvikem rovnováhy. Oblast krční páteře a ramenního pletence se výrazně uvolnila, funkční patologie vymizely, ale tinnitus, zhoršené vidění i bolest hlavy přetrvaly. Kvůli nedostupnosti dokumentace k operaci páteře z roku 2003 jsem nevyšetřovala ani neošetřovala bederní páteř do segmentu, neprováděla jsem ani trakce této oblasti. Pacientka subjektivně popisuje uvolnění beder, bolesti vyzařující do kyčle se však nepodařilo ovlivnit (dočasná úleva po trakci kyčle).

3.4 REHABILITAČNÍ PROGRAM PO PROPUŠTĚNÍ Z NEMOCNICE (DLE PŘEDPOKLÁDANÉHO VÝVOJE ONEMOCNĚNÍ) Pacientka je mladá a potřebuje po propuštění z nemocnice co nejdříve nastoupit do práce. Vzhledem k přetrvávajícím obtížím je ale vhodná ambulantní léčba (byla doporučena ošetřujícím neurologem), s čímž pacientka souhlasí. Pacientka má sice naučenou baterii cviků pro vertebropaty od operace páteře, ale před samostatným cvičením je třeba dosažení svalové balance pod vedením fyzioterapeuta. Doporučila jsem zakoupit balanční čočku, která je vhodná pro cvičení (nejlépe před zrcadlem) i ke krátkodobému sezení pro zapojení stabilizačních svalů. Nácvik správného sedu, stoje na čočce i cvičení by měl být prováděn s fyzioterapeutem, teprve po zvládnutí správného provedení je vhodné samostatné cvičení.

- 73 -

Pacientce byla také ošetřujícím neurologem doporučena lázeňská léčbaz množství vhodných lázeňských zařízení si vybrala lázně Hodonín kvůli nevelké vzdálenosti od Brna a kvůli dobrým referencím. Co se týče ergonomie a školy zad, je pacientka vybavená a poučená už od operace páteře. Ze sportů jsem doporučila například cvičení na velkých míčích, kalanetiku a aquaaerobik s tím, že vynechá cviky s výraznějšími dopady a problematické cviky, které vyvolávají bolest. Vzhledem k tomu, že je pacientka schopná vykonávat dosavadní zaměstnání, není třeba sestavovat dlouhodobý rehabilitační plán.

- 74 -

4

ZÁVĚR Vertebrogenní onemocnění jsou předmětem zájmu mnoha zdravotnických

oborů a fyzioterapie se na jejich terapii podílí velkou měrou. Jedná se o poměrně širokou skupinu onemocnění. Etiologie nemusí být vždy zřejmá- bolestmi zad se totiž projevují nejen strukturální a funkční poruchy pohybového aparátu, ale táké některá viscerální onemocnění. Pečlivé vyšetření ze strany lékaře i fyzioterapeuta je tedy nezbytné. Terapie může být chirurgická i konzervativní, v obou případech však hraje významnou roli léčebná rehabilitace. Pravidelné cvičení a dodržování ergonomických doporučení a zásad školy zad se stává součástí pacientova života. Pokud je pacient onemocněním dlouhodobě omezen v denních činnostech a v zaměstnání, nastupuje také rehabilitace pracovní a sociální, případně psychologická. Příklad rehabilitace vertebrogenního onemocnění je zpracován v kazuistice. Pacientce H.Ř. se po týdenní terapii zmírníly obtíže v oblasti krční a bederní páteře. Podařilo se mi odstranit většinu funkčních patologií a obnovit pohyblivost krční páteře- po terapii nebyl pohyb bolestivý ani proti odporu.

- 75 -

5

SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY

1) ADAMOVÁ B., VOHÁŇKA S., BEDNAŘÍK J., Lumbální spinální stenózaklinický obraz, diagnostika, léčba, Neurologie pro praxi 2002/1, str.17-20, ISSN 1213-1814

2) ALBRECHTOVÁ KARIN, Strečink, Praha-Plzeň: Pavel Dobrovský- BETA a Jiří Ševčík 2006, 95 s., ISBN 80-7306-271-2

3) AMBLER ZDENĚK, Neurologie pro studenty lékařské fakulty, Praha: Karolinum, 2004, 399 s., ISBN 80-246-0894-4

4) BARSA P., HÄCKEL M., Systém "červených praporků" v diagnostice a terapii bolestí zad, Bolest 2003/3, str.171- 175, ISSN 1212-0634

5) BARSA P., SUCHOMEL J, Anatomické, patofyzologické a klinické souvislosti bolestí zad, Bolest 2003/3, str.162-168, ISSN 1212-0634

6) BARTUŠEK DANIEL, Diagnostické zobrazovací metody pro bakalářské studium fyzioterapie a léčebné rehabilitace, Brno: Radiologická klinika FN Brno- Bohunice, 2004

7) BEDNAŘÍK, JOSEF, Vertebrogenní onemocnění: klasifikace, terminologie, základy anatomie, II.neurologická klinika LF MU a FN Brno, 9.11.2007, dostupné na WWW: http://www.fnbrno.cz/Data/files/NK/Postgradu%C3%A1ln%C3%AD%20kurs% 20Vertebrologie%20Obecn%C3%BD%20%C3%BAvod.pdf

- 76 -

8) BEDNAŘÍK J., KADAŇKA Z., Vertebrogenní neurologické syndromy, Praha: Triton, 2000, 215 s., ISBN 80-7254-102-1

9) DOBEŠ M., MICHKOVÁ M., Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky), ISBN 80-902222-1-8

10) DOBŠÁK PETR, Klinická fyziologie a patofyziologie (přednáška), Brno LF MU, 2008

11) DRÁPELOVÁ EVA, Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybové soustavy (přednášky), Brno LF MU, 2008

12) DVOŘÁK RADMIL, Základy kinezioterapie, Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta tělesné kultury 2007, 104 s., ISBN 978-80-244-1656-4

13) GILBERTOVÁ S., MATOUŠEK O., Ergonomie- optimalizace lidské činnosti, Praha: Grada 2002, 240 s., ISBN 80-274-0226-6

14) GROSS J.M., FETTO J., ROSEN E., Vyšetření pohybového aparátu, Praha: Triton, 2005, 599 s., ISBN 80-7254-720-8

15) GÚTH, ANTON, Propedeutika v rehabilitácii, Bratislava: LIEČREH, 1994, 175 s., ISBN 80-900463-9-8

16) HALADOVÁ E. a kolektiv, Léčebná tělesná výchova, cvičení, Brno: NCO a NZO 2007, 135 s., ISBN 978-80-7013-460-3

- 77 -

17) HALADOVÁ E., NECHVÁTALOVÁ L., Vyšetřovací metody hybného systému, Brno: NCO NZO, 2005, 135 s., ISBN 80-7013-393-7

18) HELCL F., Aktivní životní styl a jeho změny u nemocných s chronickými bolestmi bederní páteře, Rehabilitace a fyzikální lékařství 1/2008, str.27-31, ISSN 1211-2658

19) JANDA, VLADIMÍR, Základy funkčních (neparetických) hybných poruch, Brno- Ústav pro další vzdělávání zdravotnických pracovníků středních škol, 1984, 139 s., ISBN 57-855-84

20)

JAROŠOVÁ

HANA,

Nová

mezinárodní

klasifikace

bolestí

zad

(vertebrogenních syndromů), Practicus 2004/4, str.85-87, ISSN 1213-8711

21) KADAŇKA, ZDENĚK, Úvod k hlavnímu tématu: primárně vertebrogenní onemocnění, Neurologie pro praxi 2002/1, str.7, ISSN 1213-1814

22) KASÍK J. a kol., Vertebrogenní kořenové syndromy (Diagnostika a léčba), Praha: Grada, 2002, 224 s., ISBN 80-247-0142-1

23) KOLÁŘ PETR, Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce svalůDiagnostika, Rehabilitace a fyzikální lékařství 2006/4, str.155-170, ISSN 12112658

24) KOLÁŘ PETR, Vertebrogenní obtíže a stabilizační funkce páteře- Terapie, Rehabilitace a fyzikální lékařství, 2007/1, str.3-17, ISSN 1211-2658

- 78 -

25) KOLÁŘ, P., LEWIT, K., Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních obtíží, Neurologie pro praxi 2005/5, str.270-275, dostupné na WWW: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2005/05/10.pdf

26) LEWIT KAREL, Manipulační léčba v myoskeletální medicíně, Praha: Sdělovací technika ve spolupráci s Českou lékařskou společností J.E.Purkyně 2003, ISBN 80-86645-04-5

27) LEWIT KAREL, Stabilizační systém bederní páteře a pánevní dno, Rehabilitace a fyzikální lékařství 1999/2, str.46-48, ISSN 1211-2658

28)

MEČÍŘ

PETR,

Jsou

myorelaxancia

užitečná léčbě

algického

vertebrogenního syndromu?, Neurologie pro praxi 2008/2, str.119, ISSN 12131814

29) MÜLLER IVAN, Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře, Brno: IDVPZ, 1995, 120 s., ISBN 80-7013-196-9

30) MÜLLER IVAN, Kineziologie (přednáška), Brno, 2007

31) MOJŽÍŠOVÁ LUDMILA, Aby nás záda nebolela, cviky pro uvolnění a posílení páteře, Praha 1990 (edice Denně něco pro zdraví)

32) NETTER FRANK H., Anatomický atlas člověka, překlad třetího, rozšířeného vydání, Praha: Grada 2005, 628 s., ISBN 80-247-1153-2

33) PAVLŮ DAGMAR, Speciální fyioterapeutické koncepty a metody I.: Koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi, Brno: CERM 2003, 239 s., ISBN 80-7204-312-9 - 79 -

34) PANJABI M.M., The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability hypothesis, J Spinal disord 1992, dostupné na WWW: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1490035

35) PFEIFFER JAN, Neurologie v rehabilitaci pro studium i praxi, Praha: Grada 2007, 352 s., ISBN 978-80-247-1135-5

36) PODĚBRADSKÝ J., KŘÍŽ V., Rehabilitace a fyzikální lékařství, čísla 2/1995, 3/1995 (věnována fyzikální terapii), ISSN 1211-2658

37) PODĚBRADSKÝ J., VAŘEKA I., Fyzikální terapie I., Praha: Grada 1998, 265 s., ISBN 80-7169-661-7

38) RYCHLÍKOVÁ, EVA, Manuální medicína 3.rozšířené vydání. Průvodce diagnostikou a léčbou vertebrogenních poruch, Praha: Maxdorf, 2004, 530 s., ISBN 80-7345-010-0

39) RYCHLÍKOVÁ EVA, Skryto v páteři, Praha: Avicenum, 1987, 176 s., ISBN 08-108-87

40) SEIDL Z., OBENBERGER J., Neurologie pro studium i praxi, Praha: Grada, 2004, 364 s., ISBN 80-247-0623-7

41) SIEGELOVÁ J. a kol., Pokyny k vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace, Brno: Masarykova Univerzita v Brně 2004, 17 s., ISBN 80-210-3485-8

- 80 -

42) SILBERNAGL S., DESPOPOULOS A., Atlas fyziologie člověka, 6.vydání, Praha: Grada, 2004, 448 s., ISBN 80-247-0630

43) SOSÍKOVÁ MICHAELA, Propedeutika v rehabilitaci (přednáška), Brno LF MU, 2008

44) SUCHOMEL T, LISICKÝ D., Progresivní dynamická stabilizace bederní páteře, Olomouc: Katedra fyzioterapie a algoterapie Fakulty tělesné kultury Univerzity Palackého, 2004, dostupné na WWW: http://www.ftk.upol.cz/dokumenty/kfa/prezentace/trenink_stabilizace.pdf

45) TRAVELL J.G., SIMONS D.G., SIMONS L.S., Myofascial pain and dysfunction (The trigger point manual), Volume 1: Upper half of body, 1999, z náhledu dostupného na WWW: http://books.google.com/books/lippincott?q=erector&hl=en&vid=ISBN9780683 083637&btnG=Search#PPP1,M1

46) TRAVELL J.G., SIMONS D.G., Myofascial pain and dysfunction (The trigger point manual), Volume 2: The lower extremities, 1992, z náhledu dostupného na WWW: http://books.google.cz/books?id=MIQ9EXjZ5K0C&dq=Myofascial+pain+and+ dysfunction,+the+trigger+point+manual&printsec=frontcover&source=bl&ots= Jp8NJZmVqT&sig=3NKPcH8MUvfOulVlIWFMcyhKWU&hl=cs&sa=X&oi=book_result&resnum=5&ct=result#PPR15, M1

47) TRNAVSKÝ K., KOLAŘÍK J., Onemocnění kloubů a páteře v praxi, Praha: Galén, 1997, 417 s., ISBN 80-85824-65-5

- 81 -

48) VALENTA JAN, Facetový syndrom, Bolest 2006/4, str.235-238, ISSN 1212-0634

49) VAŘEKA I., DVOŘÁK R., Posturální model řetězení poruch funkce pohybového systému, Rehabilitace a fyzikální lékařství 2001/1, str.33- 37, ISSN 1211-2658

50) VÉLE FRANTIŠEK, Kineziologie pro klinickou praxi, Praha: Grada, 1997, 271 s., ISBN 80-7169-256-5

51) MedicaBaze.cz- slovníkové heslo joint- play, publikováno 2007, přesná WWW adresa: http://medicabaze.cz/index.php?sec=term_detail&tname=Jointplay&termId=1241&h=kloubn%C3%AD+v%C5%AFle#jump

52) MPSV.cz (stránky ministerstva práce a sociálních věcí), Invalidní důchody, staženo 2009, dostupné na WWW: http://www.mpsv.cz/cs/619

- 82 -

6

PŘÍLOHY

Seznam příloh: 6.1

Anatomie

6.2

Ukázka výcviku HSSP dle Koláře

6.3

Ukázka progresivní dynamické stabilizace (dle Suchomela a

Lisického) 6.4

Cvičební jednotka pro uvolnění a posílení krční páteře dle

Mojžíšové 6.5

Cvičební jednotka pro uvolnění a posílení hrudní a bederní páteře

dle Mojžíšové 6.6

Nácvik některých důležitých pohybových stereotypů dle Lewita

- 83 -

Příloha 6.1: Anatomie (Zdroj: Netter, 2005) A. Páteř jako celek, svaly zad

B. Krční páteř: kosti, vazy, svaly

C. Hrudník, hrudní páteř, dýchací svaly včetně bránice

D. Lumbosakrální oblast, herniace lumbálního disku

Příloha 6.2 : Ukázka výcviku HSSP dle Koláře (Zdroj: Kolář, 2007) A. Ovlivnění rigidity a dynamiky hrudního koše: -protažení prsních svalů, uvolnění měkkých tkání, rozvolnění mezižeberních prostorů Cíl: uvolnění inspiračního postavení hrudního koše a dosažení separovaného pohybu hrudníku

B. Ovlivnění extenze hrudní páteře (fixace lopatek): - leh na břiše, opora o mediální epikondyly, vzpřímení hlavy s úmyslem pohybu vpřed; bez prohnutí v krční páteři, lopatky nesměřují mediálně ale k opoře, rozšiřuje se dolní hrudní apertura Cíl: fixace lopatek umožní napřímení Th páteře

C. Nácvik stabilizační funkce bránice v součinnosti s břišními svaly: - leh na zádech s pravým úhlem v kolenou i v kyčlích, lehce zatlačíme v oblasi třísel (nad hlavicí stehení kosti), pacient vytlačí břišní stěnu proti našemu odporu; podbřišek se rozšiřuje do všech stran, nesmí být kraniální souhyb pupku (další možnost: - leh na zádech, zafixujeme hrudník ve výdechovém postavení, pacient se snaží rozšířit hrudník do stran aniž by nadechl; nesmí se zapojit auxiliární dýchací svaly)

D. Nácvik dechového stereotypu: - hrudník v kaudálním postavení, při nádechu se žebra pohybují laterálně, sternum se pohybuje ventrálně (ne kraniálně!), nesmí docházet ke kraniálnímu souhybu pupku; nácvik se provádí v různých polohách Cíl: zapojení bránice do dýchání i stabilizace, vynechání auxiliárních svalů E. Ovlivnění stabilizační funkce nohy: - Kolář doporučuje například cvičení dle Mosheho Feldenkreise F. Využití principů reflexní lokomoce: - leh na zádech s DKK v trojflexi, stimulujeme reflexní bod mezi 6.a 7. žebrem, odpovědí je brániční dýchání, hrudníkse dostává do kaudálního postavení, aktivují se laterální břišní svaly

G. Nácvik posturální a fázické hybnosti (s využitím posturální ontogeneze): - stoj na všech čtyřech, centrování opory aktivuje fyziologický stabilizační vzor, pacient může vždy jednu končetinu uvolnit pro lokomoci (se zachováním centrace ostatních končetin)

(vlevo nesprávné postavení nohy, vpravo centrace)

(vlevo nesprávně, vpravo centrace)

Příloha 6.3 : Ukázka progresivní dynamické stabilizace (Zdroj: Suchomel, Lisický, 2004) A. Volní aktivace m.transversus abdominis: - mírný stah dolního břicha proti páteři (kontrakci kontrolujeme palpací) - lze využít koaktivaci svalů pánevního dna a dýchání - cvičí se v různých polohách- vleže na zádech, na všech čtyřech, vleže na boku

B. Aktivace mm.multifidi: - palpujeme palcem a ohnutým ukazovákem po stranách trnového výběžku vybraného obratle, vyzveme pacienta k zapojení pánevního dna (vtažení konečníku, pochvy a močové trubice)

B. Udržení neutrálního postavení páteře (za současné kontrakce pánevního dna a stabilizátorů- m.transversus abd. a mm.multifidi) - k nalezení pozice se využívá střídavé klopení pánve vpřed a vzad vleže na zádech s pokrčenými DKK (uvědomění si pohybu) - provádí se nejdřív v lehu na zádech, po zvládnutí se přechází do kleku na všech čtyřech, do sedu a do stoje I. leh na zádech s pokrčenými DKK opřenými chodidly o podložku, držení neutrální polohy bederní páteře, střídavé stavění chodidel, na špičky (možno ztížit podložením stojné DK overbalem)

II. Klek na všech čtyřech s udržením neutrální polohy, střídavé nadzvedávání horní a dolní končetiny

III. Most- postupné zvedání zad od podložky "obratel po obratli" s udržením neutrální polohy, po zvládnutí pochodování na místě

IV. Stoj- výpady, podřepy s udržením neutrální polohy bederní páteře

Příloha 6.4 : Cvičební jednotka pro uvolnění a posílení krční páteře (Zdroj: Mojžíšová, 1990)

1A. Výchozí sed na židli- hlavu táhnout vzhůru, ramena dolů a dozadu 1B. uvolněně maximální předklon hlavy Cíl: uvolnění a protažení krční páteře a šíjového svalstva

2A. Úklon hlavy na obě strany 2B. Půlkruhy hlavou 2C. Kroužení rameny vpřed, vzad Cíl: uvolnění a protažení krční páteře a šíjového svalstva, uvolnění ramenního kloubu

3A. Z upažení opřeme dlaněmi o rám dveří, vyvineme tlak proti rámu k zapojení prsních svalů asi na 8-10 s, poté uvolníme a prsní svaly protáhneme 3B. Totéž ze vzpažení 3C. Totéž z předpažení Cíl: PIR prsních svalů

4A. Klik bokem ke stěně, trup nesmí vybočit z osy Cíl: Posílení pletence ramenního a svalů paže 4B. Ze vzpažení pohyb do svícnu, lopatky táhneme dolů a do strany, ne k sobě Cíl: Posílení pletence ramenního a fixátorů lopatek

5A. Tlačíme dlaněmi do sebe, poloha paží určuje zapojení vláken- projdeme z polohy na úrovni hlavy do úrovně ramen, a do výšky pupku 5B. Tlačíme dlaně do sebe a zvedáme vzhůru Cíl: Posílení prsních svalů

Příloha 6.5 : Cviky pro uvolnění a posílení hrudní a bederní páteře dle Mojžíšové (Zdroj: Mojžíšová, 1990) 1. Automobilizace páteře dle Kaltenborna: Pro uvolnění dolní bederní páteře s podložením rukou bedničkou o výšce asi 20 cm pro horní bederní a dolní hrudní páteř bez podložky pro horní hrudní páteř v podporu na předloktí a. vyhrbení páteře a následné prohnutí (mobilizace do ante a retroflexe) b. upažení a pohled za rukou (rotace páteře) c. vytočení bérců a úklon hlavy ke stejné straně nebo pohled na bérce (lateroflexe)

2. Uvolnění bederní a křížové oblasti: přitáhnout kolena k hrudníku, hlavu a hrudník nezvedat, poté stáhnout hýždě a tlačit koleny do dlaní, uvolnit zpátky do přitažení

3. Uvolnění páteře: vytahujeme horní a dolní končetiny do dálky, snažíme se vyhladit zakřivení páteře

4. Posílení svalů beder, pánve a kyčle postupně zdviháme pánev přes kostrč a křížovou kost, obratel po obratli odlepujeme bedra

5. Posílení vzpřimovačů trupu a uvolnění: provedeme toporný předklon a snažíme se vytáhnout za rukama, poté uvolníme do předklonu

6. Posílení svalů pletence ramenního, vzpřimovačů trupu a hýžďového svalstva: v podporu klečmo natáhneme zároveň pravou HK a levou DK , 4- 8 s vydržíme, vyměníme končetiny

Příloha 6.6 : Nácvik některých důležitých pohybových stereotypů dle Lewita (Zdroj: Lewit, 2003) A. Stoj na obou nohách: Základem nácviku správného stoje je aktivace chodidel- pacient se snaží "uchopit" nohama podlahu, fixovat se k podlaze. Nohy by měly být paralelně, kolena lehce pokrčená. Správnost provedení lze prověřit postrčením pacienta- poloha je totiž překvapivě stabilní. Cíl: Pánev se dostává do neutrální polohy a zlepší se celkové držení těla B. Stoj na jedné noze a chůze: I. Střídavé vysunování DKK v lehu na zádech- sunutí jedné DK do dálky spolu s pánví, druhá DK dělá opačný pohyb (kontrakce m.quadratus lumborum); pánev se dostává do šikmého postavení, bedra jsou přilepena k podložce Cíl: pacient si uvědomí šikmé postavení pánve, aby jej mohl korigovat II. Rotace v kyčli při abdukované DK vleže na bokuvrchní DK je lehce abdukovaná a vytažená do dálky (viz I.), pacient provádí střídavě zevní a vnitřní rotaci v kyčli Cíl: správná fixace pánve během rotace DKK (m.gluteus medius kontrahován, zároveň zapojeny střídavě zevní a vnitřní rotátory, břišní a hýžďové svaly přitom stále fixují bederní páteř a pánev)

C. Sed: I. Vzpřímený sed a rotace trupu- pacient sedí na sedacíh hrbolech na zemi, kolena jsou v semiflexi, ruce sepnuty v týle, záda vzpřímená; pacient se rotuje od kyčlí po hlavu, páteř drží stále ve vzpřímení (lze nacvičovat vsedě obkročmo na lehátku, kdy je pánev fixovaná a provedení je snazší) Cíl: správná funkce rotátorů II. Pohyb hrudníku ke stranám- pacient sedí před zrcadlem s nohama spuštěnýma na zem, HKK v upažení; jednu HK sune vodorovně ke straně i s trupem, hrudní páteř by měla být zcela rovná, bez lateroflexe Cíl: vyrovnání kompenzačního skoliotického držení, zapojení šikmých břišních svalů III. Ovládání pánve vsedě- sed na stoličce nebo na patách, lordotizuje bederní páteř povolením břišních svalů, poté zapojí hýžďové a břišní svaly a L páteř kyfotizuje; ramenní pletence se pohybují co nejméně Cíl: dynamický sed

D. Předklon: I. Odvíjení se ze sedu na patách- pacient sedí na patách, je uvolněný, ruce se dotýkají podlahy před koleny (přitom je páteř kyfotická, pánev skloněna dopředu); zapojením břišních a hýžďových svalů se pánev klopí dozadu a páteř kyfotizuje, pacient zvedá ruce od podlahy a odvíjí přitom páteř "obratel po obratli" Cíl: nácvik předklonu II. Zvedání lehčího předmětu ze země- pacient nakročí jednu nohou, ohýbá současně lehce natočený trup ke stejné straně a pokrčuje kolena; vzpřímeného postavení dosáhne extenzí předsunutého kolena, zatímco hýžďové svalstvo snižuje sklon pánve a břišní svalstvo způsobuje odvíjení páteře Cíl: zátěž se rovnoměrně rozděluje na dolní končtiny, pánevní a trupové svalstvo (pozn. pro zdvihání těžších břemen je vhodnější držet trup vzpřímený, břemeno je co nejblíže trupu a zdviháme natažením DKK)

E. Zvedání paží I. Vzpažení HKK z upažení vleže na břiše ve třech fázích- (1) pacient leží uvolněný, HKK jsou ve vnitřní rotaci v rameni, fixuje pánev stažením břišních a hýžďových svalů, uvedeme lopatku do správného postavení (pasivně zvedneme rameno, lopatku suneme od páteře k pánvi, HK jde do vnitřní rotace) a pacient v tomto posatvení lopatku fixuje; (2) pacient lehce nadzvedne hlavu od podložky, zdvihne HKK tak, aby se ruka stále dotýkala podložky malíkovou hranou, a jen do úrovně ramen; (3) sune paži po zemi do vzpažení, malíková hrana se stále dotýká země Cíl: vzpažení při uvolnění horních fixátorů lopatek, správné fixaci trupu a protažení prsních svalů, posílení dolních fixátorů lopatek II. Uvolnění horních fixátorů lopatek- správný sed na stoličce, pacient zvedne jedno rameno proti našemu odporu (vydatná kontrakce horních fixátorů); poté pomalu rameno spouští a fixátory relaxuje, poté stahuje lopatku dolů Cíl: procítění relaxace horních fixátorů lopatek, posílení dolních fixátorů