Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Jaroslava Pochmonová
Eva Jančárová obor Fyzioterapie
Brno 2009
Jméno a příjmení autora: Eva Jančárová
Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch
Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU
Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslava Pochmonová
Rok obhajoby bakalářské práce: 2009
Souhrn: Tato práce je zaměřena na problematiku v oblasti vertebrogenních poruch. Přibližuje jejich klinický obraz, mechanismus vzniku, jak je léčit a rehabilitovat, a v neposlední řadě, jak jim předcházet. V teoretické části se soustředí na anatomii, kineziologii a různé metodiky léčby. V praktické části je podrobně popsána terapie a léčba pacienta s vertebrogenní poruchou lokalizovanou do oblasti Th páteře s blokádami žeber.
Summary: This bachelor thesis is aimed at spinal disorders. It describes their origin, treatment and rehabilitation, and especialy how to prevent them. Anatomy, kinesiology, and different methods of treatment are described theoretically. Detailed description of therapy and rehabilitation is the content of practical part. Practical study describes the patient with spinal disorder localized in thoracical spine area, with blocked ribs and the physiotherapy.
klíčová slova: páteř, funkční poruchy, pohybové stereotypy, svalová dysbalance, léčebná tělesná výchova
key words: spine, function failure, stereotypes of moving, dysbalance of the musculature, medical physical training
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jaroslavy Pochmonové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně ................... ....................................
Na tomto místě bych ráda poděkovala za ochotu, vstřícnost a trpělivost svému pacientovi, díky němuž jsem mohla bakalářskou práci vypracovat. Dále také patří velké poděkování vedoucí mé bakalářské práce Mgr. Jaroslavě Pochmonové, která svědomitě vedla moji práci a předávala mi hodnotné zkušenosti získané vlastní praxí.
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY
a.
arteria
aa.
arteriae
DKK
dolní končetiny
HAZ
hyperalgická zóna
HKK
horní končetina
L
lumbální
LS
lumbosakrální
LTV
léčebná tělesná výchova
lig.
ligamentum
ligg.
ligamenta
MHD
městská hromadná doprava
m.
musculus
mm.
musculi
n.
nervus
nn.
nervi
PIR
postizometrická relaxace
proc.
processus
rr.
rami
SI
sacroiliakální
sy
syndrom
ThL
thorakolumbální
Th
thorakální
vv.
venae
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé.
Obsah 1. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ .................................................. 9 1.1 Obecná část ................................................................................................. 9 1.1.1 Diagnóza onemocnění .......................................................................... 9 1.1.2 Incidence, etiologie a rizikové faktory onemocnění ............................ 9 1.1.3 Anatomie ............................................................................................ 11 1.1.4 Funkční anatomie a kineziologie páteře ............................................ 21 1.1.5 Klinické projevy ................................................................................. 24 1.1.6 Patofyziologie vertebrogenních poruch (Rychlíková 2004) .............. 26 1.1.7 Diagnostické postupy ......................................................................... 40 1.1.8 Prognóza onemocnění ........................................................................ 42 1.1.9 Terapeutické postupy farmakologické ............................................... 43 1.2 Speciální část ............................................................................................. 43 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění .................................... 43 1.2.2 Léčebná tělesná výchova ................................................................... 44 1.2.3 Fyzikální terapie ................................................................................. 50 1.2.4 Ergoterapie ......................................................................................... 54 1.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění ......................... 55 1.2.6 Návrh ucelené rehabilitace ................................................................. 55 2 KAZUISTIKA.................................................................................................. 57 2.1 Základní údaje ........................................................................................... 57 2.2 Popis vyšetření autorem ............................................................................ 57 2.2.1 Anamnéza ........................................................................................... 57 2.2.2 Diagnóza při přijetí ............................................................................ 58 2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace ...................................... 59 2.3.1 Kineziologický rozbor....................................................................... 59 2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán............................................................ 65 2.3.3 Realizace postupů............................................................................... 66 2.3.4. Závěrečný kineziologický rozbor ..................................................... 72 2.4. Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění ..................................................................................................... 74
2.5. Závěr......................................................................................................... 75 3. LITERATURA ................................................................................................ 76 4. PŘÍLOHY........................................................................................................ 79
1. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Obecná část 1.1.1 Diagnóza onemocnění Vertebrogenní onemocnění lze definovat jako soubor funkčních a degenerativních onemocnění páteře, manifestujících se obvykle bolestí některého úseku páteře, nebo bolestí vyzařující z páteře do jiných částí těla (Rychlíková 1987, Kasík 2002).
1.1.2 Incidence, etiologie a rizikové faktory onemocnění Incidence: Ze statistik vyplývá, že bolesti zad jsou jednou z nejčastějších příčin návštěvy pacientů u lékaře. Dále tato diagnóza zahrnuje nejvyšší počet pracovních
neschopností,
protože
postihuje
velké
procento
pacientů
v produktivním věku (nejvyšší incidence případů je udávána mezi 30 a 55 lety života). V České republice v roce 1997 figurovaly nemoci pohybového aparátu v příčinách pracovní neschopnosti na 2. místě a bolesti zad se v této skupině postaraly o nejdelší dobu trvání pracovní neschopnosti (od roku 1970 se průměrná doba trvání pracovní neschopnosti prodloužila o 74 %). Během života se s bolestí zad setká 70 % dospělých lidí. Takto vysoké procento je zapříčiněno tím, že jako bolest zad se manifestuje velké množství různých onemocnění. Díky těmto údajů bolest zad zařazujeme mezi jednu z nejčastějších „civilizačních“ chorob (Kolář, Lewit 2005, Müller 1995, Hnízdil 2005).
Etiologie: diagnóza stanovená jako vertebrogenní porucha (vertebra je lat. výraz pro obratel, genesis je řecké slovo označující původ) je termín pouze všeobecný označující příčinu poruchy přímo v páteři, a proto je nezbytné udat vždy i důvod jejího vzniku. Příčin těchto vertebrogenní poruch je mnoho: 9
funkční poruchy, degenerativní změny (spondylosis deformans, spondylartróza), zánětlivá onemocnění páteře (m. Bechtěrev), tumory, onemocnění svalů, bolest přenesená z jiných orgánů, neurologická onemocnění, metabolická onemocnění (osteoporóza) atd.
Funkční porucha páteře je jednou z nejčastějších příčin vertebrogenní poruchy. Označuje jasně vymezený typ vertebrogenní choroby. Tedy stav, kdy vznikla funkční kloubní blokáda s následkem omezení pohyblivosti páteře, která je však odstranitelná bez následků. Teorií vzniku funkční poruchy páteře je několik. Z historického hlediska je možné je rozdělit takto: Teorie zánětlivá – vycházela z myšlenky, že každý zánětlivý proces vyvolává bolest. Z důvodu, že bolest je nejčastějším příznakem vertebrogenních poruch, byly považovány za projev zánětlivého procesu páteře a měkkých tkání uložených v její blízkosti. Teorie degenerativních změn – dnes už víme, že tvoří malé procento vzniku vertebrogenních poruch. Obvykle se jedná o degenerativní změny spolu s dalším faktorem, který vyvolává bolest zad. Existuje mnoho pacientů, kterým byla na RTG snímku potvrzena přítomnost degenerativních změn a bolestmi zad netrpí. Herniace meziobratlové destičky - vyvolává bolest v zádech s vyzařováním do končetiny v jasně dané segmentové lokalizaci. Je způsobena útlakem struktur nacházejících se v páteřním kanálu. Teorie uskřinutí meniskoidu – Amtmann a Kos prokázali v kloubu výskyt útvaru, který se do určité míry může volně pohybovat v kloubní štěrbině. V každém kloubu (i v kloubech končetin) se nachází 2 meniskoidy a nejlépe vyvinuty jsou v bederní, méně už v hrudní páteři. Tvar meniskoidu může být různý. Bylo prokázáno, že na základě nevhodného pohybu v kloubu může dojít k zachycení volné části meniskoidu mezi kloubní struktury, čímž dojde ke
10
kloubní blokádě. Ta vzniká náhle a lze ji manipulací odstranit, a tím obnovit pohyb v kloubu (Rychlíková 2004).
Rizikové faktory: Nejčastěji dochází k bolestem zad nepřiměřenou zátěží páteře, náhlým nekoordinovaným pohybem, špatným pohybovým stereotypem a nesprávnou ergonomií práce. V dnešní době je také důležité zmínit další faktory, kterými je hypokinéza, obezita a stres. Mnoho lidí nyní provozuje velmi nezdravý životní styl, do kterého lze zařadit sedavé zaměstnání u počítače v nevhodných polohách, stravováni ve fast foodech a jízda autem nebo MHD i na minimální vzdálenosti. Omezením pohybu a statickým přetěžováním dochází ke vzniku typických svalových dysbalancí popsaných Jandou. Posturální svalstvo reaguje hyperaktivitou a fázické svalstvo je utlumeno. U sportovců může k bolestem zad docházet jednostranným, nebo špatně prováděným tréninkem. Zdrojem přenesené bolesti jsou i pooperační jizvy, nebo jizvy po poraněních (například jizvy na DKK mohou způsobovat chronické lumbalgie). Podle principu psychosomatiky člověk reaguje na vše celostně. Nelze oddělit duševno od tělesna, proto i každodenní stres a déle trvající psychické zatížení se střádá a fixuje. Toto neodreagované napětí se hromadí ve svalech a postupem času vyvolává pocit bolesti a vyčerpání (Hnízdil 2000, Rychlíková 2004, Lewit 2005). 1.1.3 Anatomie 1.1.3.1 Kostěnná složka Páteř je kostěnný sloupec, který je sestaven z 24 obratlů (7 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, dále z kosti křížové, která vznikla srůstem 5 křížových obratlů a z kostrče, která vznikla ze 4-5 kostrčních obratlů také srůstem). Horní konec je spojen s lebkou a na dolním konci je páteř spojena křížovou kostí s pánví. Páteř jako celek má trojí úlohu: chrání nervové struktury, které jsou v ní obsaženy, umožňuje vzpřímený postoj a spolu s pánví a dolními končetinami se
11
podílí na pohybu. Páteř můžeme rozdělit do několika funkčních celků: horní krční pátře (C1 – C3), dolní krční páteře (C3 – C7), hrudní a lumbosakrální páteř. Všechny obratle mají stejný základní tvar a skládají se z těla, oblouků a výběžků (kromě C1 a C2) (Rychlíková 1987, Kasík 2002). Tělo obratle (corpus vertebrae) je nosná část obratle nabývající na mohutnosti směrem od krční po bederní oblast. Krátká kost je vyplněna spongiozou s červenou kostní dření, mezi těly se nachází vazivová chrupavka, kterou nazýváme meziobratlová destička (discus intervertebralis). Obratlový oblouk (arcus vertebrae), pravý a levý, tvoří spolu se zadním okrajem obratlového těla míšní kanál, kterým probíhá mícha spolu s míšními plenami. Obratlový výběžek (processus) dělíme do tří typů. Kloubní výběžek (processus articularis sup. et inf.) je párový výběžek, jehož tvar a sklon je v jednotlivých úsecích páteře různý, horní a dolní kloubní výběžek sousedních obratlů je spojen kloubním spojením. Příčný výběžek (processus transverssus) je také párový (pravý a levý). Upínají se na něj svaly a ostatní měkké tkáně, mohutní směrem kaudálním a v hrudní oblasti jsou oba kloubně spojeny se žebry. Trnový výběžek (processus spinosus) je jeden na každém obratli, v oblasti krční páteře se často vyskytuje rozdvojen a je mohutnější u mužského pohlaví (Čihák 1984, Rychlíková 1987, Kasík 2002).
KRČNÍ OBRATLE (C1 – C7)
Foramen vetebrale je trojúhelníkovitého tvaru, foramina processi transversi (otvory v příčném výběžku) jsou u C1 – C6 pro arterii a venu vertebralis (vena prochází i C7). Tuberculum anterius je u C6 výrazně zvětšen v tuberculum caroticum. Proti tomuto výběžku můžeme při zástavě tepenného krvácení stlačit a. carotis communis. Uncus corporis je sagitální vyvýšená hrana na pravém a levém okraji horní terminální plochy těla obratle. 12
Stavba prvního krčního obratle – C1: atlas nemá tělo, na jeho místě jsou kostěnné oblouky (arcus posterior et inferior) a na obou obloucích výčnělky (tuberculum anterius et posterius). Uprostřed vnitřní plochy předního oblouku je plochá jamka (fovea dentis) pro spojení se 2. krčním obratlem. Obsahuje kloubní plošky pro spojení s kostí týlní (facies articulares superiores).
Obr. 1 C1 (Kasík 2002) Stavba druhého krčního obratle – C2: axis, na předním okraji vybíhá z horní plochy těla tzv. zub (dens axis), který je translokovaným tělem prvního krčního obratle. Jeho kuželovité zakončení nazýváme apex dentis, obsahuje kloubní plošky (facies articulares ant. et post.) pro spojení s C1.
Obr. 2 C2 (Kasík 2002) HRUDNÍ OBRATLE (Th1 – Th12)
Tyto obratle mají vysoká těla a foramen vertebrale je okrouhlé. Příčné výběžky jsou delší, silné, zaoblené a obsahují kloubní plošku pro spojení s hrbolkem žebra. Trnové výběžky jsou dlouhé, od Th1 po Th7 se přes sebe překládají a od Th8 po Th12 se napřimují. Těla obratlů obsahují styčné plošky
13
pro připojení žeber (fovea costales) (Čihák 1984, Rychlíková 1987, Kasík 2002).
Obr. 3 Th obratel (Kasík 2002) BEDERNÍ OBRATLE (L1 – L5)
Ze všech obratlů páteře jsou největší, mají vysoké tělo, mohutný obratlový oblouk a foramen vertebrale trojúhelníkovité. Processi costarii jsou štíhlé, poměrně dlouhé, tzv. rudimentární žebra, která zastupují příčné výběžky. Processus transversus zanikl a z jeho zbytků vznikl kraniálně processus mamillaris a kaudálně processus accesorius.
Obr. 4 L obratel (Kasík 2002)
KOST KŘÍŽOVÁ (os sacrum, S1 – S5)
Zadní konvexní plochu nazýváme facies dorsalis, přední konkávní plochu facies pelvina a pokračování páteřního kanálu canalis sacralis. Přechod L5 v kost křížovou označujeme jako promontorium.
14
KOSTRČ (Co1 – Co4 – 5)
Je kost srostlá z kostrčních obratlů. Cornua coccygea jsou zbytky oblouků a kloubních výběžků obratle Co1 doplňující kaudální okraj sakrálního kanálu (Čihák 1984, Rychlíková 1987, Kasík 2002).
1.1.3.2 Stavba meziobratlové destičky a vazivová složka Jednotlivé obratle jsou mezi sebou spojeny nejen kloubním spojením, ale i systémem měkkých tkání (vazy a svaly) a jsou proloženy meziobratlovými destičkami. Meziobratlová destička (discus intervertebralis) je umístěna mezi 2 sousedícími obratli a svým tvarem odpovídá přesně tvaru obratlového těla. Je významnou strukturální a funkční součástí páteře. Zajišťuje axiální stabilitu páteře, zajišťuje pohyb v rovině sagitální, frontální a pohyb rotační v rovině horizontální. Dále působí jako tlumič nárazů při pohybech těla, zatížení stoupá se zvedáním těžkých břemen a minimalizuje se v horizontální poloze. Působící síly jsou rozloženy po celém povrchu ploténky a výsledkem je deformace ploténky. Každá meziobratlová ploténka se skládá z centrálně uloženého jádra (nucleus pulposus) a z okolního vazivového prstence (anulus fibrosus). Anatomicky tyto struktury plynule přecházejí z obou stran do chrupavčitých krycích destiček, které tvoří hranice mezi obratlovými těly. Nucleus pulposus – základními stavebními jednotkami jsou proteoglykany (základní strukturu tvoří glykosaminoglykanové řetězce, složené z chondroitin4-sulfátu, chondroitin-6-sulfátu a keratansulfátu), kolagen (5 %) a voda (tvoří 90 % zdravého jádra). Jeho orientace je lehce excentrická mezi krycími ploténkami a anulus fibrosus. Anulus fibrosus – je periferní část ploténky, která je složena z 15-20 koncentrických lamel s proměnlivou šířkou 200-400 nm a šikmo orientovaných kolagenních vláken. Vlákna a lamely vytvářejí organizovanou tkáňovou osnovu anulus fibrosus. 15
Chrupavčité krycí destičky jsou anatomicky pokračováním meziobratlové ploténky. Základní stavební elementy jsou stejné jako v ostatních částech ploténky (kolagen, proteoglykany a voda), liší se jen v procentuálním zastoupení jednotlivých elementů. Jejich prostřednictvím probíhá pasivní difuze živin do avaskulární ploténky (tvoří komunikaci mezi bohatě vaskularizovanou kostní strukturou a ploténkou). Kromě této funkce tvoří i bariéru, která minimalizuje ztráty proteoglykanů z ploténky. Meziobratlové klouby spojují jednotlivé obratle a vymezují směr pohybu. V krční páteři umožňuje sklon jejich plošek záklon, předklon, dostatečně velkou rotaci a úklony, a tím je zajištěna maximální pohyblivost hlavy a krku. V hrudní páteři je umožněn předklon a záklon, rotace je možná v horní a dolní časti hrudní páteře. V bederní páteři meziobratlové klouby umožňují předklon, záklon a menší úklony. Meziobratlová ploténka a chrupavčité krycí destičky spolu se sousedními obratlovými těly a facetovými klouby tvoří základní funkční jednotku (pohybový segment dle Junghanse). Při pohybu se součastně pohybují všechny struktury. Při předklonu se těla obratlů na přední straně přibližují, meziobratlová destička se díky tlaku v přední části zužuje a jádro se pohybuje směrem vzad. Naopak zadní okraje obratlových těl, spolu s kloubními ploškami, trny a výběžky, se oddalují, a tím se meziobratlový otvor zvětšuje. Při záklonu je pohyb struktur opačný.
Obr. 5 Pohybový segment dle Junghanse (Rychlíková 2004)
16
Vazy (ligamenta) zahrnují vazy dlouhé (podélně poutají prakticky celou páteř) a krátké (spojují oblouky a výběžky sousedících obratlů). Mezi dlouhé vazy páteře řadíme: lig. longitudinale anterius spojující obratlová těla po přední straně páteře od ventrálního oblouku atlasu až na kost křížovou, lig. sacrococcygeum anterius je kaudálním pokračováním předešlého vazu až na přední stranu kosti kostrční, lig. longitudinale posterius spojuje zadní plochy obratlových těl, probíhá v páteřním kanálu po jeho přední straně od kosti tylní až na kost křížovou a v jeho průběhu lne více k destičkám než k obratlovým tělům. Lig. sacrococcygeum posterius je opět kaudálním pokračováním předešlého vazu, lig. sacrococcygeum posterius superficiale se táhne po zadním povrchu kosti křížové od crista sacralis mediana přes cornua sacralia na kostrč a uzavírá hilus sacralis. Do skupiny krátkých vazů páteře řadíme ligg. flava (interarcualia) tvořící pružné spoje oblouků doplňující páteřní kanál a napínající se při ohýbání páteře. Ligg. intertransversaria jsou spoje příčných výběžků, nejsilnější v bederní časti páteře mezi proc. costarii. Ligg. interspinalia z nepružného kolagenního vaziva spojují trnové výběžky, které omezuje v rozevírání při ohnutí páteře. Tyto ligamenta neprobíhají v krční páteři jen mezi trny, ale i dorsálně od nich a táhnou se od trnů dolních krčních obratlů až k týlní kosti. Nazýváme je ligg. supraspinalia a lig. nuchae (vede až na týlní kost na septum nuchae). Retinaculum caudale cutis patří také mezi krátké vazy páteře a vede od hrotu kostrče k přiléhající kůži, tahem vazu vzniká zevně patrná jamka (foveola coccygea). Dále můžeme zmínit ligamenta křížokyčelního (sakroiliakálního)
kloubu, které mají jako hlavní funkci zesílení kloubního pouzdra. Mezi ně patří ligg. sacroiliaca ventralia, ligg. sacroiliaca dorsalia, ligg. sacroiliaca interossea (vedoucí od tub.sacralis os sacrum na tub. iliaca kosti kyčelní), lig. iliolumbale jdoucí od zadního okraje hřebene kyčelního k proc. costarii L4 a L5, lig. sacrospinale rozepínájící se od spina ischiadica k boku
17
os sacrum a os coccygis a dále ještě lig. sacrotuberale jdoucí od os sacrum a os coccygis laterokaudálně na tuber ischiadicum (Čihák 1984, Grim a Druga 2001, Rychlíková 2004, Kasík 2002).
1.1.3.3 Svalová složka a fascie zad Musculi dorsi (svaly zádové) Tyto svaly jsou rozprostřeny ve 4 charakteristických vrstvách. V 1. povrchové a 2. vrstvě se nachází svaly končetinového původu (spinohumerální), které se rozpínají mezi páteří a pažní kostí nebo lopatkou. Do povrchové vrstvy řadíme m. trapezius a m. latissimus dorsi. Ve 2. vrstvě najdeme mm. rhomboidei a m. levator scapulae. Svaly 3. vrstvy nazýváme svaly spinokostální, vedoucí od páteře na žebra a patří k nim m. serratus posterior superior a m. serratus posterior inferior. Hluboké zádové svalstvo tvoří 4. vrstvu a označujeme je jako autochtonní svaly zad. Celý systém vznikl z dorsálních částí myotomů a hluboké vrstvy udržují původní segmentaci. Jako celek je nazýváme m. erector trunci a ten dělíme na 4 další skupiny, a to systém spinotransversální, spinospinální, transversospinální a krátké svaly hřbetní. Systém spinotransversální je uložen nejvíce na povrchu, vede od trnových výběžků vzhůru k příčným výběžkům kraniálnějších obratlů a řadíme sem m.splenius, m. longissimus a m. iliocostalis. Systém spinospinální spojuje obratlové trny a jeho funkcí je vzpřimování páteře. Systém transversospinální vede od příčných výběžků vzhůru k trnům kraniálnějších obratlů, tento systém se jako celek nazývá m. transversospinalis. Jednotlivé svaly tohoto systému jsou například m. semispinalis, mm. multifidi a mm. rotatores. Krátké svaly hřbetní se rozepínají mezi sousedními obratli, jsou uloženy nejhlouběji a patří mezi ně mm. interspinales (mezi obratlovými trny), mm. intertransversarii (mezi příčnými výběžky) a mm. levatores costarum (od hrotů příčných výběžků k žebrům) (Čihák 1984, Grim a Druga 2001).
18
Suboccipitální svaly (hluboké svaly šíjové) Jsou tvořeny 4 svaly, které se rozepínanají mezi obratli C1 – C2 a hlubokými partiemi tylní kosti. Jsou to m. rectus capitis posterior major et minor a m. obliguus capitis superior et inferior.
Fascie na zádech Povrchová fascie zádová (fascia superficialis dorsi) je uložena na povrchu zad, ve většině rozsahu je totožná s fasciemi povrchových svalů zádových. V krajině tylní ji nazýváme fascia nuchae. Dále můžeme zmínit thorakolumbální fascii (fascia lumbodorsalis), která je tvořena 2 listy (lamina superficialis et profunda) (Čihák 1984, Grim a Druga 2001).
1.1.3.4 Arteriální zásobení páteře Arteriální zásobení míchy, míšních kořenů a dalších struktur páteřního kanálu zajišťuje cévní strom, který se vytváří v průběhu embryonálního vývoje. Aa. vertebrales kraniálním spojením vytváří a. basilaris a vydávají větve, které vytvářejí a. spinalis anterior a dvě aa. spinales posteriores. Arteria spinalis anterior probíhá nepřerušovaně kaudálně ve fissura mediana anterior až ke conus medullaris, kde vytváří spojení s aa. spinales posteriores. Tento přední systém zásobuje téměř 2/3 míchy. Zadní systém krevního zásobení tvoří aa. spinales posteriores. Dvě paralelní arterie běžící longitudinálně vedle zadních míšních kořenů po zadní straně míchy. Přední i zadní systém je zásoben radikulárními arteriemi přicházejícími z jedné nebo obou aa. vertebrales, a. subclavia a pod Th3 ze segmentálních interkostálních a lumbálních arterií. Původně má každý segment míchy svou radikulární arterii, v průběhu vývoje dochází k redukci jejich počtu (Kasík 2002).
19
Obr. 6 Arteriální zásobení míchy (Kasík 2002)
1.1.3.5 Žilní systém páteře Intraspinální kapiláry periferní i centrální části míchy odvádějí krev přes intraspinální žíly do vv. spinales posteriores et anteriores na povrchu míchy. Zde jsou drénovány prostřednictvím radikulárních vén do plexus venosi veretebrales interni anteriores et posteriores, který leží na vnitřní stěně páteřního kanálu zevně durálního vaku a vytváří ve výši každého obratle žilní okruh. Zevní žilní pleteně páteře přecházejí dále přes spojky do vv. vertebrales, vv. intercostales a vv. lumbales (Kasík 2002).
1.1.3.6 Mícha a míšní nervy Páteř tvoří ochranný obal části nervové soustavy (míchy a nervových kořenů). Nervové kořeny odstupují z míchy a vystupují z páteřního kanálu meziobratlovým otvorem. Oblast zásobena převážně jedním nervovým kořenem se nazývá segment. Kořen nervově zásobuje všechny tkáně, které jsou v příslušném segmentu uloženy. Podle těchto oblastí je tělo segmentováno. Hranice mezi jednotlivými segmenty nejsou přesně ohraničeny. Nervové kořeny obsahují mnoho různých nervových vláken (motorických, senzitivních a vegetativních), která vedou informace ze zevního a vnitřního prostředí organismu do CNS, kde jsou zpracovány a opět prostřednictvím nervových
20
vláken vyslány příkazy k výkonnému orgánu. Nervový systém dělíme na somatický (vůlí ovladatelný) a vegetativní, který se od prvně uvedeného liší anatomickým uspořádáním a funkční charakteristikou. Vegetativní vlákna dělíme na sympatická a parasympatická, která mají možnost působit vzájemně protikladně. Reakce vegetativního systému je nejčastěji vyvolána bolestí. V důsledku bolestivého podráždění vznikají v segmentu různé reakce, které nazýváme reflexními změnami. Může to být hyperalgická kožní řasa, svalové spasmy, body maximální citlivosti, funkční kloubní blokády pohybového segmentu a reflexně může vznikat i hypermobilita. (Rychlíková 1987)
1.1.4 Funkční anatomie a kineziologie páteře Funkce páteře jako celku zahrnuje trojí úlohu. Udržuje vzpřímené držení těla, je spolutvůrcem pohybu a chrání velmi důležité struktury jako je mícha a nervové kořeny. Aby páteř fungovala co nejlépe, musí platit toto výstižné shrnutí: „Páteř musí být tak pohyblivá, jak je možno, a tak pevná, jak je nutno“ (Lewit 2003). Páteř řadíme do axiálního systému, který se skládá z jednotlivých segmentů. Segmenty jsou složeny z jednotlivých složek dle diferenciace itraembryonálního mezodermu. Ze vzniklých somitů vznikají sklerotom (základ axiálního skeletu), myotom (základ pro vývoj příčně pruhovaného kosterního svalstva v rozsahu příslušného somitu) a dermatom (vazivový základ kůže) (Kasík 2002). Z funkčního hlediska dělíme páteř nejen do jednotlivých úseků, které jsou anatomicky odlišné, ale i do tzv. klíčových oblastí (přechodových), které jsou významné tím, že se v nich funkční poruchy vyskytují nejčastěji. V těchto místech dochází také k dalšímu přesunu a ovlivňování navazujích úseků páteře. Mezi nejdůležitější klíčové oblasti patří přechod cervikokraniální (hlavové klouby), lumbosakroiliakální (tento spoj tvoří bázi páteře a plní funkci tlumiče při
přenosu
pohybu
z DKK
na 21
páteř),
cervikotorakální
(přechod
z nejpohyblivější do nejméně pohyblivé časti páteře), střední torakální oblast (je slabým bodem páteře z důvodu ukončení cervikálních erektorů páteře), torakolumbální (v oblasti Th12 dochází ke změně pohybového mechanismu z hrudního na bederní), dle Jandy také přechod C3 – C4 a z hlediska celé pohybové soustavy dokonce i chodidla (z důvodu nesmírně důležité aferentní propriorecepce, extrorecepce i nocicepce) (Rychlíková 2004, Kasík 2002). Krční páteř je nejpohyblivější částí páteře (díky tvaru kloubních plošek, meziobratlovým destičkám a celému vazivovému aparátu). Dle funkce ji dělíme na oblast cervikokraniální, střední krční páteř a dolní krční páteř přecházející do cervikotorakálního přechodu. Cervikokraniální spojení je od ostatních částí páteře zcela odlišné a specifické. Pohyb v tomto spojení je realizován velmi složitým mechanismem. Rotace hlavy: malé rotace probíhají pouze mezi AO kloubem (C2 nerotuje), ale součastně dochází k posunu atlasu proti axis do opačného směru. U větších rotací dochází k přenosu i na kaudálnější obratle pod C2. Lateroflexe: pasivní lateroflexi nazýváme kyv. Při kyvu C1 – C2 dochází k vyšetřitelné rotaci C2. Kyv mezi occiputem a atlasem vyšetřujeme v maximální rotaci hlavy. Retroflexe probíhá různě dle polohy hlavy (při lehu totiž významně odpadá hmotnost hlavy). Anteflexe lze provést dvojím způsobem kyvem nebo maximálním předklonem (Rychlíková 2004, Kasík 2002). Pohyby celé krční páteře jsou do rozsahu anteflexe a retroflexe dány stavem ligamentózního aparátu (spojením jednotlivých obratlů). Anteflexe je možná patologicky předsunem (při přetížení m. sternocleidomastoideus) nebo obloukovitou flexí se zapojením hlubokých flexorů krku. Rotace krční páteře je vždy zahájena rotací hlavy a při lateroflexi dochází k současné rotaci obratlů ve směru lateroflexe. Lateroflexe je významně ovlivňována fyziologickými deformitami v cervikotorakálním přechodu. Je důležité zmínit i biomechaniku míchy. Změna délky a sagitálního průměru páteřního kanálu vyžaduje určitý stupeň přizpůsobení od míchy a meningeálních obalů. Tento vztah mezi míchou 22
a krční páteří je velmi ojedinělý, změny tvaru míchy při flexi a extenzi krční páteře se dají přirovnat ke hře na tahací harmoniku. Hrudní páteř je nejméně pohyblivý oddíl páteře (díky spojení přes žebra se sternem a anatomickou stavbou). Z funkčního hlediska ji dělíme na horní hrudní (cervikotorakální přechod), střední hrudní a dolní hrudní (torakolumbální přechod). Změna tvarů obratlů mezi jednotlivými úseky je náhlá, proto v těchto úsecích, již dříve zmíněných jako přechodové, dochází k častému výskytu funkčních poruch. Zvláštností hrudní páteře je spojení se žebry v kostovertebrálních a kostotransverzálních kloubech. Kromě prvního žebra a žeber volných dochází ke spojení hlaviček nejen s kraniálním a kaudálním obratlem, ale také mezi vazy s meziobratlovou destičkou dvou sousedních obratlů. Žebra probíhají šikmo dolů a jsou vřetenovitého tvaru, což umožňuje zvedání sterna při dýchání (Rychlíková 2004). Bederní páteř je svým tvarem přizpůsobena pohybové i nosné funkci (obratlová těla, oblouky a kloubní výběžky jsou mohutné). Nejméně pevným útvarem bederního obratle je pars isthmica. Pohyby v bederní páteři jsou především do anteflexe a retroflexe. Možná je lateroflexe a pohyb do rotace je minimální (v dolní časti bederní páteře je téměř nemožný). Pánev spolu s páteří tvoří funkční jednotku. Pánev spojuje páteř s DKK, čímž přenáší pohyb z DKK a zároveň působení pohybů na páteř tlumí. Z kostí kyčelních se upínají svaly a vazy na páteř podobně jako na stožár. Sakroiliakální skloubení (křížokyčelní kloub) a symfýza umožňují určité pružení, ale zároveň i pevnost. Funkce pánve a její vliv na statiku těla se odvíjí především od jejího typu, který popisujeme podle postavení, sklonu křížové kosti a promontoria. Podle Lewita označujeme 3 typy pánví. První je pánev s dlouhou křížovou kostí a vysoko uloženým promontoriem (tzv. vysoká asimilační pánev), druhý je průměrný (normální) typ a třetí je pánev s nízko uloženým promontoriem se značným sklonem pánve a křížové kosti (tzv. přetěžovaná pánev) (Lewit 2003).
23
1.1.5 Klinické projevy Klinické projevy vertebrogenních onemocnění jsou velmi rozmanité. U morfologických změn, degenerativních procesů, ale i funkčních poruch pacient nepociťuje výrazné obtíže, dokud je tělo schopno kompenzačními mechanismy
vyrovnávat
nerovnováhu
v pohybovém
systému.
Funkční
i strukturální poruchy se projevují nejčastěji bolestí a omezením pohybu. Toto omezení velmi často znemožňuje každodenní aktivity pacienta, bolest může vyzařovat do různých míst a být pociťována i na různých částech těla (např. oblast břicha, krajina srdeční). Vertebrogenní poruchy jsou často vyprovokované určitou polohou, zatížením a traumaty. Je prokázána závislost problémů na roční době, či změně počasí a fyzické a psychické zátěži. Často mají chronickointermitentní průběh, který je charakterizován střídáním období znovuobjevení potíží s obdobími bez bolesti. Klidové období může trvat i několik let a bolesti se mohou střídavě projevovat na různých úsecích páteře (Rychlíková 1987).
1.1.5.1 Definice bolesti „Bolest je nepříjemný smyslový vjem, spojený s nelibým pocitovým zážitkem“ (Silbernagl, Despopoulos 2004). Je to signál, který upozorňuje na to, že našemu tělu hrozí poškození. Nocicepcí označujeme vnímání podnětů pomocí nociceptorů, jejich nervové vedení a zpracování signálů v centrálním nervovém systému. Výsledný pocit bolesti je subjektivní. Bolesti provázející vertebrogenní onemocnění, podle vzniku a délky trvání, dělíme na: akutní (charakterizovaná okamžitým začátkem a trváním méně než 3 měsíce), subakutní (charakterizovaná postupným začátkem a trváním méně než 3 měsíce), chronickou (charakteristickou trváním více než 3 měsíce bez ohledu na začátek bolestí), recidivující (s bolestí, která se střídá s intervaly bez symptomů) (Silbernagl, Despopoulos 2004, Kasík 2002).
24
1.1.5.2 Klasifikace bolestí podle lokalizace a šíření (Kasík 2002) Lokální bolest Takto označujeme bolest, která nemá iradiaci do okolí. Je často označována jako lumbalgie, cervikalgie. Obecně se dá říci, že vzniká následkem lokálního přetížení struktur páteře (svalů, ligament, intervertebrálních kloubů, meziobratlové ploténky).
Pseudoradikulární bolest Vyskytuje se v oblastech stejného emryonálního původu. Místem vzniku bolesti je periferní somatická tkáň. Prostřednictvím periferních nervů a míšních kořenů je bolest převáděna do odpovídajících myotomů a sklerotomů. V daném segmentu jsou reflexy v normě. Nejčastějšími příčinami jsou funkční poruchy v kloubech pánve, páteře nebo degenerativní změny facetových kloubů (též Luschkeho klouby). Do této skupiny patří i bolesti viscerosomatické z postižení vnitřních orgánů.
Radikulární bolest Představuje bolest, která je projikována podél dermatomu, který je inervován z postiženého míšního kořene. V postiženém dermatomu dochází k hyporeflexii. Objevuje se při herniaci meziobratlové ploténky a dalších degenerativních změnách v pohybovém segmentu páteře, metastatických procesech, lymeské borelióze atd.
Kořenové syndromy DKK – S1, L5, L4 S1 - bolest jde z kříže po zadní straně stehna a lýtka až do paty, přes fibulární okraj až k malíku, vázne stoj na špičkách, je oslaben m. soleus a m. flexor hallucis longus, hypotonie m. gluteus maximus, oslabený nebo až vymizelý reflex Achillovy šlachy
25
L5 - bolest vyzařuje z kříže přes trochanter major na zevní stranu stehna, pod koleno, na medioplantární stranu lýtka, dorsum nohy až k palci, vázne stoj na patách, časté jsou poruchy prokrvení s pocitem chladu v daném dermatomu, je pozitivní Lasegueův manévr L4 - je nejméně častým radikulárním syndromem DKK, bolest v kříži není vždy přítomna, iradiace bolesti je přes podbřišek a trochanter minor na přední a vnitřní stranu stehna, bérce a vnitřní stranu chodidla až k I. metatarzophalangeálnímu kloubu, při hypotonii je stížen stoj ze dřepu Kořenové syndromy HKK - C5, C6, C7, C8 C5 – bolest vyzařuje od šíje po paži do oblasti m. deltoideus C6 - ze šíje bolest vyzařuje na vnitřní stranu paže, radiální stranu předloktí, až do palce C7 - iradiace bolesti ze šíje je nad lopatku na zadní stranu ramene, zevní a zadní stranu paže, přední plochu předloktí, na dorsum ruky, často až do 2. - 4. prstu C8 - bolest jde ze šíje po zadní straně ramene, paže, až předloktí, ulnární hrany dorsa ruky a malíku, možná je hyperstezie v uvedeném dermatomu 1.1.6 Patofyziologie vertebrogenních poruch (Rychlíková 2004) 1.1.6.1 Akutně vzniklé veretebrogenní potíže Jsou poněkud méně časté a obtíže mohou postihnout jakoukoli část páteře. Všechny akutně vzniklé potíže mají společné vyvolávající momenty (nekoordinovaný pohyb společně v kombinaci s rotační složkou, nezvyklé jednorázové fyzické zatížení, nezvyklá fyzická práce a nevhodná poloha po delší dobu). Akutní lumbago může být prvním projevem vertebrogenních obtíží, často po náhlém nekoordinovaném pohybu (rychlé ohnutí trupu s rotací a záklon), 26
zvednutím těžkého břemene z nevhodné polohy, snahou o zabránění pádu a nečekaným kýchnutím (nevhodně rozloženými silami působícími na bederní oblast). Akutní lumbago vzniká také u chronických obtíží, hlavně u chronickointermitentího průběhu. Akutní ústřel krční páteře vzniká nevhodnou polohou hlavy a krční páteře během spánku nebo nevhodným a prudkým pohybem hlavy a trupu. Pohyb hlavy je výrazně omezen do některého směru a ta je držena ve strnulé poloze. Pohyb do omezeného směru je bolestivý a pacient se tomuto pohybu brání. Bolest se může zhoršovat i chůzí a otřesy. Také může vyzařovat do různých míst: do záhlaví, šíje, mezilopatkové oblasti, do parietální nebo temporální oblasti, ramen i HKK. Akutní ústřel hrudní páteře a žeber vzniká nekoordinovanou činností celého zádového svalstva. Často vzniká rotací trupu v kombinaci s pohybem celé HK, která je abdukovaná (80 stupňů a více). Skoro vždy je blokáda hrudní páteře spojena s blokádou žeber, obvykle v kostotransverzálních kloubech. Bolest je spojena s dechovými obtížemi a může projikovat od lopatky do axily, až na přední stranu hrudní.
1.1.6.2 Bolest v křížobederní oblasti Zahrnuje velkou skupinu obtíží různého charakteru, které vyvolává mnoho příčin. Bolest může být lokalizovaná uprostřed v kříži, nebo může mít stranovou i jednostrannou iradiaci. Při vyzařování do končetiny často diagnostikujeme radikulární syndrom, nebo lumboischiadický syndrom. Bez objektivních neurologických projevů iritace kořene jde o pseudoradikulární syndrom.
1.1.6.2.1 Bolesti vznikající v důsledku funkčních blokád a reflexních změn Funkční blokáda bederní páteře vyvolává bolest, která bývá velmi různá. Vzniká akutně, plíživě, nebo má chronicko-intermitentní charakter. Lokalizo27
vána může být v celé oblasti kříže nebo pouze nad LS přechodem. Iradiace je možná do stran a do různých částí končetin. Vyvolávající moment bývá nejrůznější, stejně tak i úlevová poloha. Funkční blokáda sakroiliakálního kloubu bývá převážně jednostranná. Bolest může vyzařovat přes hýžďovou krajinu po zadní straně končetiny až k patě. Při blokádě SI kloubu si pacienti stěžují, že nemohou sedět s nohou přes nohu, protože tato poloha u nich provokuje bolest. Recidivující oboustranné blokády a bolesti v kříži mohou být u mladých pacientů klinickým projevem Bechtěrevovy choroby. Sakroiliakální posun je svalovým fenoménem vznikající na podkladě reflexního mechanismu. Příčinou je spasmus svalů pánevního dna. U žen je spasmus svalů pánevního dna a SI posun spojován se sterilitou. Po odstranění posunu a relaxaci svalů se často sterilita odstraní. Na tomto poli udělala nejvíce práce Ludmila Mojžíšová a její metodika pro tuto oblast je všeobecně známá. SI posun může imitovat onemocnění orgánů dutiny břišní. Často se vyskytuje u dětí a mladších jedinců. Iradiace bolesti je udávána z kříže do podbřišku, až na vnitřní stranu stehen nebo na zadní stranu stehna. Bolesti v kříži v důsledku funkční blokády hlavových kloubů bývají obtížně diagnostikovatelné, protože pacienti nemusí udávat bolesti hlavy. Blokády v oblasti cervikokraniální bývají zcela asymptomatické. Subjektivně si pacienti stěžují na bolest v kříži, která se akcentuje anteflexí trupu, zhoršuje se rychlými pohyby a fyzickou prací. Bolestivé trny bederní páteře bývají časté u hyperlordózy, hypermobility, při poruše statiky páteře a u ligamentózní bolesti. Bolest je lokalizovaná nad trny a mezitrnovými prostory. Fascia thoracolumbalis je rozsáhlá svalová facie, která je významná pro myofasciální bolest v oblasti kříže. Překrývá zádové svaly v různých vrstvách. Je tvořena povrchní a hlubokou částí. Při déletrvajícím spasmu zádových svalů
28
dochází i ke stažení torakolumbální fascie, která následně zabraňuje protažení zádových svalů. Při pohybu může vyvolávat bolest, která má plošný charakter.
1.1.6.2.2 Bolesti vznikající v důsledku poruchy statiky páteře Ligamentózní bolest je vyvolána v případě, kdy je poloha zajišťována ligamenty. Tato situace vzniká nejčastěji při statickém zatížení páteře, při delším stání a dlouhotrvajícím předklonu. Pacienti se stěžují na bolest ve zmiňovaných polohách a objevuje se u nich ranní ztuhlost, nejčastěji při mírném předklonu. Při přetížení lig. iliolumbale vyzařuje bolest z křížové krajiny do podbřišku a na vnitřní stranu stehna. Bolest vycházející z lig. sacroiliacale vyzařuje z kříže po zadní straně hýždě a po zadní straně dolní končetiny do různé výše, někdy až do paty. Bolest vycházející z lig. sacrotuberale se vyskytuje nejméně, objevuje se nad hýždí, kolem tuber ischiadicum a vyzařuje po zadní straně stehna, někdy do perianální krajiny. Bolest v kříži při hypermobilitě patří především k bolestem statického charakteru. Je často ve spojení s ligamentózní bolestí a úponovými bolestmi pánevních ligament. Bolest v kříži se objeví až po vzniku funkční dekompenzace hypermobility. Nejčastěji je to blokáda LS přechodu, SI kloubů a úponová bolest pánevních ligament. Šikmá pánev je charakterizována tím, že spina iliaca superior anterior a posterior, včetně hřebenu kosti kyčelní, je jednostranně níže a při stoji na dvou vahách je obvyklá diference v zatěžování končetin (až 10-15kg). Nejčastěji šikmou pánev způsobuje jedna kratší DK. Mezi další faktory vzniku patří vývojové anomálie, adaptace na šikmou plochu po dokončení vývoje (traumata, postižení osteoartikulárního aparátu). Funkčně šikmá pánev vzniká bez anatomické příčiny a velmi často vzniká v důsledku reflexního mechanismu při blokádách v oblasti hlavových kloubů, které významně mění svalový tonus extenzorů šíje a paravertebrálních svalů, které ovliňují další svalové skupiny.
29
1.1.6.2.3 Bolesti vznikající v důsledku svalové dysbalance a poruch svalového stereotypu Bolesti v kříži se vyskytují nejčastěji u špatného stereotypu stoje, chůze, sedu a zvedání břemen. Obtíže se dále zhoršují funkčními kloubními blokádami v oblasti pánve a bederní páteře. Častý je výskyt bolestí v kříži u chabého a vadného držení těla. Chabé držení je charakterizováno hyperlordózou, kulatými zády, předsunutým držením hlavy, zkrácením zádových svalů, ochablostí břišních a gluteálních svalů a oslabením dolních fixátorů lopatek. Dolní zkřížený syndrom dle Jandy popisuje svalovou dysbalanci mezi těmito svalovými páry: zkrácenými flexory kyčle a ochablými mm. glutei maximi, zkrácenými bederními vzpřimovači trupu a slabými břišními svaly, zkrácenými tensory fasciae latae i mm. quadrati lumborum a slabými mm. glutei medii. Výsledkem této dysbalance je zvětšený sklon pánve a bederní hyperlordóza. Při nerovnováze mezi flexory kyčle a m. gluteus maximus bývá při zvětšeném sklonu pánve lumbosakrální hyperlordóza. Při nerovnováze mezi břišními
svaly
a
vzpřimovači
trupu
dochází
k bederní
hyperlordóze.
Kompenzačním mechanismem k tomuto postavení pánve je zkrácení ischiokrurálních svalů, které zmenšuje sklon pánve. 1.1.6.2.4 Bolesti vznikající v důsledku degenerativních a morfologických změn Facetární syndrom je diagnóza označující bolest v kříži, jejíž původ je v intervertebrálních kloubech v důsledku morfologických změn (artrózy). Při déletrvajícím zatížení vzniká větší tlak na kloubních ploškách, a tím vzniká iritace kloubních receptorů. Z toho důvodu se facetární syndrom klinicky projevuje především v klidu a pohybem bolest mizí. V pokročilém stádiu mohou vznikat velké osteofyty (které se mohou částečně resorbovat), a díky těmto kostním strukturám dochází ke znehybnění postiženého kloubu. Failed back surgery syndrom popisuje stav pacientů, kteří trpí bolestmi v kříži a radikulárními obtížemi po provedených operacích herniace disku 30
a dalších neurochirurgických zákrocích. Jejich obtíže se neobjevují hned po operaci, ale až po několika týdnech. Nejčastější příčinou těchto obtíží bývá vyvíjející se epidurální fibróza v průběhu 6–8 týdnů po operaci. Úlevu těmto pacientům přináší specializovaná centra pro léčbu bolesti. Degenerativní změny meziobratlového prostoru způsobují komplikace, které jsou závislé na velikosti a lokalizaci degenerativních změn a zejména na kompenzačních mechanismech. Terapie je závislá na subjektivních obtížích a objektivním klinickém nálezu. Úzký páteřní kanál může být vrozený, nebo získáný v důsledku degenerativních změn a stavů po operacích pro herniaci disku. Subjektivně pacienti popisují typické klaudikační obtíže radikulárního charakteru. Je pro ně charakteristické, že odpočinkem mizí. Diferenciálně diagnosticky je důležité vyloučit, že klaudikační obtíže nejsou způsobeny na podkladě obliterace periferních tepen. Bechtěrevova choroba (ankylozující spondylitida) je chronické zánětlivé revmatické onemocnění, které se projevuje bolestmi v kříži, recidivujícími blokádami a tuhnutím SI kloubů. Obtíže u pacientů vznikají v noci k ránu, kdy pacient musí vstát, provést pár cviků po kterých bolest ustává a oni mohou opět usnout. Spina bifida je anomálie, kterou nacházíme hlavně v oblasti L5 a S1. Dochází v různé míře k neuzavření obratlových oblouků. Vzniká během vývoje a je poměrně častým nálezem. Lumbalizace S1 znamená, že dochází k posunu hranice mezi jednotlivými oblastmi páteře kaudálně. První segment os sacrum je osamostatněn a tvoří samostatný obratel. Pokud je oddělení jen poloviční (na jedné straně) hovoříme o 50% lumbalizaci. Sakralizace L5 vypovídá o posunu hranice mezi jednotlivými úseky páteře kraniálně. Pátý bederní obratel je klínovitý, meziobratlový prostor užší nebo úplně zaniklý. Existuje též jednostranná varianta, kterou označujeme jako 50% sakralizaci. Tím, že k těmto anomáliím dochází během vývoje, má organismus možnost se jim přizpůsobit. 31
Z funkčního hlediska představují však locus minoris resistantie. Často se nad anomáliemi bederní páteře a LS přechodu vyskytuje hypertrichóza v Michaelisově routě. Hyperlordóza vzniká v důsledku chabého držení těla s typickým svalovým nálezem dolního zkříženého syndromu, z anatomických příčin (horizontálně postavené sakrum, pánev klopená dopředu, a tím vznikající hyperlordóza) a v důsledku oboustranné kongenitální dysplázie kyčlí. U hyperlordózy dochází k chronickému přetěžování LS přechodu, také proto zde často nacházíme degenerativní změny. Je přítomna trnová bolest L5, ligamentózní bolest spojená s kokcygodynií, porucha funkce svalů dna pánevního a funkční blokády v oblasti pánve a páteře. 1.1.6.2.5 Stavy po úrazech Traumata jsou příčinou nejen vzniku funkčních poruch, ale také jejich recidiv a postihují i další složky hybného systému. Stavy po fraktuře obratlového těla se manifestují až po dekompenzaci vznikem funkčních poruch a blokád. Pacienti si stěžují na statickou bolest v kříži po zatížení, hlavně v déle trvající vynucené poloze. Spondylolistéza a pseudospondylolistéza je definována skluzem obratlového těla kraniálního obratle vůči obratlu kaudálnímu. Nejčastěji k ní dochází mezi obratlem L5 a os sacrum. Posun může být ventrální, dorsální i laterální. Jednou z možných příčin je právě trauma. 1.1.6.2.6 Bolesti v kříži při gynekologických afekcích Bolest v kříži může být vyprovokována z oblasti ženských pohlavních orgánů během těhotenství, porodu, po porodu a po gynekologických operacích a onemocněních. 1.1.6.2.7 Kokcygodynie Při kokcygodyniích jsou bolesti lokalizované spíše nad dolní polovinu os sacrum. Často se objevují při sezení na tvrdé podložce a úlevu přináší sezení 32
na jedné hýždi. U žen může být určitá souvislost i se sterilitou. „Zajímavý je vzájemný vztah bolestivé kostrče a vnitřní rotace kyčle, na který poukázal Vacek“ Rychlíková 2004. V anamnéze pacientů s bolestivou kostrčí nacházíme pád na záda, nebo kostrč, i před lety. Kostrč je často bolestivá u přetrvávajících spasmů svalů dna pánevního, především m. levator ani, m. coccygeus a m. gluteus maximus a dále také u ligamentové bolesti.
1.1.6.2.8 Bolesti v kříži a kyčelní krajině Koxatróza se může po dlouhou dobu klinicky manifestovat pouze bolestí v kříži. Bolest v postiženém kloubu pacient nepociťuje. Z toho důvodu by mělo být vyšetření kyčelního kloubu standardním postupem při bolestech v kříži. Nemocný si stěžuje na bolest v kříži s iradiací přes hýždě do oblasti kyčelní, do třísla a na přední stranu stehna a někdy až do kolena. Dokonce mohou pacienti udávat pouze bolest v kolenním kloubu na postižené straně. Bolesti se objevují zejména po delší chůzi a fyzické práci. Funkční koxalgie označuje bolest kyčelního kloubu bez jeho patologických změn. Vzniká přetížením, nezvyklou námahou a nevhodně provedeným pohybem. Bolestivý velký trochanter se často sdružuje s různými poruchami, může se však vyskytovat i izolovaně. Je přítomna palpační citlivost šlach upínajících se v této oblasti, zejména m. tensor fasciae latae a m. piriformis. Bolestivost tuber ischiadicum, zvláště izolovaná, vzniká přetížením zadní svalové skupiny stehna. Hlavně m. biceps femoris a m. semimembranosus. Mezi nejčastější pohyb, který může vést k bolestivosti tuber ischiadicum, patří vykopnutí míče velkou silou a zakopnutí extendované DK. Objektivně zjišťujeme palpační citlivost tuber ischiadicum. Bolest se zvyšuje při pohybu, kdy dochází k napnutí příslušných svalů. Bolestivá symfýza se vyskytuje u SI posunu, SI blokády, bolestivých kyčlí a kostrče. Nejčastěji bývá bolestivá oblast úponu přímých břišních svalů. 33
1.1.6.2.9 Chronické bolesti v křížobederní oblasti Jsou často nazývány termíny lumbago, lumbalgie, ischias, lumboischiadický
syndrom
a
v anglosaské
literatuře
nacházíme
pojem
„low back pain“. Vyvolávajícím momentem bolestí může být celá řada příčin a jen podrobným vyšetřením můžeme odhalit funkční poruchu, poruchu statiky nebo blokády hlavových kloubů. Při recidivách lumbalgií může jít o nerozpoznané infekce močových cest, nitropáteřní tumor a vyklenování meziobratlové ploténky. Bohužel velmi často nebývá příčina lumbalgií odhalena a léčba je pouze symptomatická.
1.1.6.3 Bolesti v zádech, v oblasti hrudní páteře a žeber Do oblasti zad a hrudníku se promítají funkční poruchy hrudní páteře a žeber, ale i onemocnění orgánů dutiny hrudní a břišní. V obou případech nacházíme funkční kloubní blokády a reflexní změny. Z tohoto důvodu je vhodné k funkčnímu vyšetření páteře připojit i interní a laboratorní vyšetření.
1.1.6.3.1 Funkční blokády hrudní páteře Bolesti bývají nejvíce vnímány v mezilopatkové oblasti, a ne vždy jsou závislé na dechových pohybech hrudníku. Při funkčních blokádách horní hrudní páteře bolest vyzařuje na zadní stranu ramene, někdy i do paže nebo šíje. Oproti tomu při blokádách v dolní hrudní páteři a ThL přechodu bolest vyzařuje do oblasti břicha. Je přítomna paravertebrální bolestivost, v důsledku spasmu zejména m. semispinalis thoracis a m. semispinalis cervicis. Tato bolest se zhoršuje pohybem hlavy (předklonem a rotací). Objektivně nacházíme typické kombinace nálezů na svalech: zkrácený m. levator scapulae, horní část m. trapezius, mm. pectorales, m. sternocleidomastoideus a v protiváze oslabené dolní fixátory lopatek a zadní šíjové svaly. Z důvodu této svalové dysbalance nacházíme předsunuté držení hlavy a protrakci ramen. Tyto popsané změny se sdružují do diagnózy horní zkřížený syndrom dle Jandy. Bolestivé body jsou 34
velmi často i tzv. spouštěcími body (trigger points), nebo jsou zdrojem myofasciální bolesti.
1.1.6.3.2 Funkční blokáda žeber Klinické projevy jsou závislé na výši uložení postiženého žebra. Zcela jiné jsou projevy u postižení I. – III. žebra, kdy bolest vyzařuje do oblasti ramene a vychází obvykle ze šíje. Bolest je zhoršována nejen pohybem hlavy, ale i pohybem stejnostranné HK. Je omezeno pružení postižených žeber, HAZ nacházíme na zádech, paravertebrální a šíjové svaly příslušné oblasti jsou ve spasmu. Blokády horních žeber se často sdružují s funkčními poruchami v oblasti krční páteře. Při blokádě IV. – VII. žebra jsou bolesti lokalizovány na straně postižení a vyzařují v průběhu žebra a příslušného segmentu, podle výše postižení na přední stranu hrudníku, epigastria, nebo až do břicha. Zhoršení bolestí je často závislé na dýchacích pohybech hrudníku. Funkční blokáda volných žeber (XI. – XII.) vzniká obvykle při nevhodně vedeném pohybu spojeným s rotací trupu. Pacienti si stěžují na bolest v boku, v krajině bederní, nebo pod obloukem žeberním. Bolest se může zhoršovat při úklonu.
1.1.6.3.3 Bolestivý processus xyphoideus Vyskytuje se jako samostatný bolestivý bod nebo je reflexně změněn při blokádách Th5 – 7. Bolest se zhoršuje při delším sezení.
1.1.6.3.4 Tietzův syndrom Tímto syndromem označujeme bolestivost parasternální oblasti, hlavně v oblasti II. a III. sternokostálního kloubu. Často nejde o pravý Tietzův syndrom, ale pouze o blokády žeber s palpační citlivostí sternokostálního spoje. Bolest se zhoršuje při vzpažení a abdukcí HK, dále i kašlem a nošením břemen na jednom rameni. 35
1.1.6.3.5 Funkční blokáda ThL přechodu V této oblasti nacházíme blokády nejčastěji do rotace, jedno i oboustranně. Vyskytují se součastně s blokádami SI kloubu, lumbalgiemi a stavech po operacích pro herniaci disku (až 65 – 70 % pacientů). Pacienti udávají bolest v dolní polovině zad s nekonstantním vyzařováním do břicha. Je omezen úklon a předklon trupu a nacházíme jednostranně spasmus m. psoas.
1.1.6.3.6 Bolesti v zádech při chabém držení těla Bolesti vznikají z důvodu chybného pohybového stereotypu. Bolesti se zhoršují po delší námaze a jsou horší ke konci dne. Typicky u chabého držení těla nacházíme protrakci ramen, vpadlý hrudník, odstávající lopatky, prominující břišní stěnu, ochablé gluteální a břišní svaly, spasmus bederních erektorů, hrudní hyperkyfózu a bederní hyperlordózu.
1.1.6.3.7 Osteoporóza Osteoporóza je metabolická kostní choroba, která se projevuje řídnutím kostní tkáně. V kostech se vytvářejí póry, dochází k úbytku vápníku a jiných minerálů. Zvýšený výskyt v posledním desetiletí je nebezpečný hlavně tím, že ne u všech pacientů se projevují klinické příznaky, a tak jako první klinický projev může být zlomenina, nejčastěji obratle nebo krčku femuru. U pokročilých osteoporóz dochází z důvodu snížení nosnosti obratlů ke spontánním frakturám krycích destiček a obratlových těl, a tím dochází k deformování obratlů. Bolesti se objevují hlavně v průběhu bederní a hrudní páteře, především ve vzpřímené poloze, po delším stání nebo sezení. Léčba osteoporózy musí být komplexní.
1.1.6.3.8 Morbus Scheuermann (juvenilní kyfóza) Obtíže se manifestují obvykle kolem 10. – 15. roku života a etiologie této choroby není doposud jasná. Mezi hlavní zevní faktory patří svalová dysbalance, 36
vadné držení těla a tělesné přetěžování. U 50 % pacientů v anamnéze nacházíme úraz, během kterého došlo k pádu na záda. Diagnózu stanovujeme podle typického RTG nálezu, na kterém se objevuje nerovnost krycích destiček, a různý stupeň herniace meziobratlové ploténky do spongiózy obratlového těla. Vznikající útvary nazýváme Schmorlovými uzly. Zmíněné deformace se vyskytují hlavně v hrudní, méně už v bederní páteři.
1.1.6.3.9 Skolióza Pojmem skolióza je označován charakteristický nález v průběhu páteře. Její vybočení v rovině frontální a také torze a rotace v rovině transversální. Dělíme ji do několika typů dle původu. Strukturální skolióza vzniká na podkladě morfologických změn obratlů a také sekundárně (úrazem nebo patologickým procesem). Nestrukturální skolióza není podmíněna anatomicky (nedochází k deformaci obratlů), vzniká sekundárně a mluvíme o posturální skolióze. Do tohoto typu řadíme funkční skoliózu, vznikající nejčastěji jako reakce na šikmou pánev a skoliózu statickou, která vzniká při jednostranné dysplazii kyčelního kloubu nebo při jednostranném zkratu DK.
1.1.6.4 Bolesti krční páteře Bolesti vycházející z této oblasti páteře mají velmi rozmanité klinické projevy. Bolesti vyzařují do nejrůznějších míst, nejen v okolí krční páteře. Na jejím vyzařování se významně podílí reflexní změny, jako jsou HAZ, svalové spasmy a bolestivé body. Často se vyskytují i další vegetativní příznaky, protože okolí krční páteře je bohatá vegetativní pleteň, ve které klíčové postavení zaujímá ganglium stellatum. Funkční blokády hlavových kloubů mají vliv na tonus zádových svalů, postavení pánve a vznik lumbalgií.
37
1.1.6.4.1 Funkční poruchy v segmentech C3 – 5 Blokády v těchto segmentech nemusí vyvolávat silné subjektivní obtíže, protože blokády v těchto úsecích jsou kompenzovány kraniálními a kaudálními úseky krční páteře. Z tohoto důvodu si pacienti omezení pohybu nemusí ani uvědomovat, ale mohou si stěžovat na bolesti vznikající z důvodu spasmu m. levator scapulae a horní části m. trapezius. Dále je palpačně citlivý laterální trn C2 a mediální okraj lopatky.
1.1.6.4.2 Kvadrantový syndrom Označuje difuzní bolest levé nebo pravé horní poloviny těla. Kromě bolesti hlavy, horní končetiny a oblasti hrudníku jsou přítomny i doprovodné vegetativní projevy (zvýšená potivost postižené oblasti, hypersensivita kůže, otoky končetin, cyanóza a parestezie celé končetiny). Dřívější terapií byl obstřik ganglia stellata, dnes se soustředíme na manipulace v kombinaci s LTV.
1.1.6.4.3 Cervikokraniální syndrom Patří mezi nejčastější typ bolestí hlavy, které mohou mít nejrůznější vegetativní projevy. Bolest je lokalizována zejména do záhlaví a parietální krajiny. Funkční poruchy zahrnují blokády od hlavových kloubů až po cervikotorakální přechod, jsou přítomny reflexní změny a svalové spasmy (horní část m. trapezius, m. levator scapulae, zadní šíjové svaly, mm. scaleni, m. sternocleidomastoideus). Bolestivé body nacházíme v typických lokalizacích, jako jsou proc. mastoideus, linea nuchae, zadní oblouk atlasu, laterální trn C2, temporální krajina v místě úponu m. temporalis a temporomandibulární kloub. Bolestivé body mohou být i spouštěcími body, a tím vyvolávat neustálé bolesti.
38
1.1.6.4.4 Cervikobrachiální syndrom Tímto syndromem jsou nazývány bolesti vyzařující ze šíje do ramene, nebo do různých částí horní končetiny, často až do prstů. Bolesti jsou difuzního charakteru a neohraničené. Syndrom je provázen vegetativními příznaky (cyanózou, chladem, edémy, zvýšenou potivostí a dysesteziemi). Příčinami vzniku cervikobrachiálního syndromu může být funkční kloubní blokáda cervikotorakálního přechodu, nebo funkční blokáda I. žebra, ale může vznikat i u kořenových syndromů.
1.1.6.4.5 Anteflexní bolest hlavy Byla
popsána
v roce
1967
Gutmannem
jako
Schulkopfschmertz,
vyskytující se převážně u školních dětí. Bolest je vysvětlována uvolněním lig. transversum atlantis, díky němuž dochází k většímu klopení předního oblouku atlasu, a tím i k dalšímu napínání ligamenta, které způsobuje bolest hlavy. Tento typ bolesti hlavy se vyskytuje i v dospělosti při déletrvajícím předklonu hlavy. Mezi další příčiny vzniku je zmiňován spasmus m. splenius capitis a m. splenius cervicis. Právě díky jejich spasmu je anteflexe pociťována bolestivě, a tato bolest mizí, nebo se aspoň zmírňuje po záklonu nebo napřímení hlavy.
1.1.6.5 Vertebroviscerální a viscerovertebrální vztahy Viscerální onemocnění vyvolává reflexní reakci v segmentu, včetně blokády pohybového segmentu páteře. I po upravení viscerálního vyvolávajícího faktoru, mohou vzniklé funkční změny přetrvávat, a tím napodobovat vnitřní onemocnění. Vzniká tak circulus vitiosus, který je výrazem toho, že hybný systém zrcadlí změny kdekoliv v organismu.
39
Segmentovou determinovanost vnitřních orgánů a projekci bolesti popisují tzv. Headovy zóny (Lewit 2003). „Páteř
může
fungovat
jednou
jako
iniciátor,
jindy
provokátor,
multiplikátor, nebo lokalizátor vnitřního onemocnění“ (Rychlíková 2004).
1.1.7 Diagnostické postupy Anamnéza V dnešní uspěchané době je anamnéza odbývána. Nicméně stále platí, že pečlivě a svědomitě odebraná anamnéza tvoří 50 % diagnózy. Postup odebírání anamnézy je jasně dán a má svá pravidla. Z odpovědí pacienta získáváme historii onemocnění. Zvláště u funkčních poruch pohybové soustavy můžeme v anamnéze vypátrat vyvolávající faktor obtíží. Diagnózu onemocnění bychom neměli stanovovat vylučováním možných příčin, ale budovat ji na základě charakteristických příznaků (Lewit 2003, Guth 1994). První oblast, na kterou se pacienta ptáme, je osobní anamnéza. V této části zjišťujeme průběh psychomotorického vývoje, prodělané nemoci, operace, úrazy a alergie. Následuje rodinná anamnéza, která vypovídá o možné genetické predilekci k dědičným onemocněním a výskytu civilizačních chorob. V rámci sociální anamnézy se dozvídáme, kde pacient žije, s kým, v jakém prostředí, a jaká je jeho životní úroveň. Pracovní anamnéza nás informuje jaké zaměstnání pacient má, v čem spočívá a jak jej zatěžuje. U žen odebíráme gynekologickou anamnézu, kdy se ptáme na průběh porodu, jejich počet, gynekologické operace a potraty. U chronických pacientů nás zajímá rehabilitační anamnéza. Kde, jak dlouho, jakým způsobem a s jakým efektem probíhala. V neposlední řadě zjišťujeme anamnézu sportovní, dotazy směřujeme na druh sportu, jak často a jak intenzivně jej provádí a neopomínáme i sportovní úrazy. Důležitá je oblast fyziologických funkcí (spánek, poruchy močení, stolice, sexuální poruchy a chuť k jídlu), která má hlavní vliv na psychiku člověka a jeho spokojenost.
40
Dále zkoumáme, zda pacient užívá nějaké léky, pokud ano, ptáme se, jestli pravidelně a zda se u něj náhodou neobjevuje nějaký druh alergie (Gúth 1994). Velmi důležitá je oblast dotazů, kterou směřujeme na nynější onemocnění pacienta. Zajímá nás, kdy přesně problémy vznikly, jakým mechanismem, jak se projevují, zda se bolest zhoršuje zátěží, nebo je naopak nejhorší v klidu. Zda bolest někam vyzařuje, jaký má charakter, co ji zhoršuje a co naopak přináší úlevu (Müller 2007, Gúth 1994).
Klinické vyšetření Toto vyšetření začíná už vstupem pacienta do ordinace. Všímáme si pohybů a postoje. Už to, jakým způsobem pacient vejde a posadí se, nám dává cenné informace. Při prvním vyšetření by měl být pacient vysvlečen do spodního prádla, aby našemu pohledu neunikla žádná významná okolnost. Jako první z objektivního vyšetření provádíme aspekci, kterou vyšetřujeme celkový postoj pacienta. Obvykle začínáme pohledem zezadu a systematicky od hlavy k chodidlům nebo obráceně. Všímáme si tvaru pat, jejich postavení a plosky chodidel. Dále zkoumáme tvar a tloušťku Achillových šlach, postavení kolen, výšku a průběh gluteálních linií, tonus hýžďových svalů a erektorů páteře. Posuzujeme symetričnost tailí a thorakobrachiálních trojuhelníků a všímáme si postavení lopatek. Srovnáváme výšku a postavení ramen, délku a tvar krku. Vyšetření pohledem provádíme i z boku a zepředu (Lewit 2003). Při palpaci už při prvním kontaktu s kůží pacienta vnímáme vlhkost, teplotu, jemnost, odpor, pružnost, posunlivost a všímáme si, zda u pacienta neprovokujeme bolest. Podkoží a fascie nejlépe vyšetříme utvořením kožní řasy, kterou protahujeme až do dosažení bariéry. Zajímá nás jak protažlivost, tak hlavně posunlivost fascie vůči podkladu. Zkoumáme svalový tonus, přítomnost spoušťových bodů, na páteři bolestivé trnové výběžky a reflexní změny na okostici (periostové body). Palpačně, ale i aspekcí, podrobně vyšetřujeme pánev. Stanovujeme odchylky v postavení pánve na základě vzájemného vztahu mezi 41
cristae iliacae, spinae iliacae posteriores superiores a spinae iliacae anteriores superiores. Podle zjištěného nálezu popisujeme anteverzi, retroverzi, rotaci, torzi, sešikmení, případně laterální posun pánve (Lewit 2003). U vyšetření hybnosti sledujeme v první řadě aktivní pohyb, poté následuje pohyb pasivní a nakonec pohyb proti odporu. Aktivní pohyb je výsledkem svalové činnosti a kloubní pohyblivosti. Při pasivním pohybu zjišťujeme pohyblivost kloubů a součastně napětí nebo spasmus okolních svalů. Dále provádíme cílené zkoušky na svalovou sílu, rozsah pohybu, zkrácené svaly, pohybové stereotypy (nesmíme zapomínat ani na stereotyp dýchání a chůzi) a měříme délky a obvody končetin, popřípadě hlavy a trupu (Lewit 2003).
Pomocná vyšetření K pomocným zobrazovacím metodám řadíme rentgenové vyšetření (RTG), počítačovou tomografii (CT) a magnetickou rezonanci (NMR), která je velmi vhodná k zobrazení měkkých tkání. Bezbolestné neinvazivní vyšetření může být provedeno ultrazvukem (SONO). Perimyelografie (PMG) je kontrastní vyšetření páteře a míchy, kdy se kontrastní látka vpravuje do páteřního kanálu ve stejné výši, L3-L4, jak při lumbální punkci nebo subokcipitálně (Janíček 2001).
1.1.8 Prognóza onemocnění V této problematice záleží dle mého názoru na několika faktorech. A to hlavně na etiologii onemocnění a vůli pacienta, se svým zdravotním stavem něco dělat. Často se totiž setkáváme se situací, že pacient vyžaduje pouze pasivní léčbu a nedbá pokynů terapeuta na úpravu životního stylu, změny ergonomie práce a běžných denních činností. Pokud nebudeme eliminovat primární rizika vzniku vertebrogenních poruch, z akutních bolestí vzniknou chronické, které půjde v budoucnu pouze korigovat pomocí medikamentů a operací.
42
1.1.9 Terapeutické postupy farmakologické V léčbě vertebrogenních poruch používáme z medikamentózní léčby léky na bázi kyseliny acetylsalicylové (Acylpyrin, Anopyrin, Aspirin) které mají analgetický, protizánětlivý a antipyretický účinek, lze ji použít i jako antirevmatika, antiagregancia a antitrombotika. Kontraindikací jejich užívání je vředová choroba gastroduodena a přecitlivělost na účinnou látku. Další skupinu tvoří léky s paracetamolem, což je analgetikum s výrazným antipyretickým účinkem a inhibičním účinkem na syntézu prostaglandinů, jehož vliv na žaludeční sliznici je téměř minimální. Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou rozmanitou skupinou léků (Indometacin, Diklofenak, Ibuprofen, Ketoprofen), které mají protizánětlivý a analgetický účinek a patří k nejčastěji předepisovaným lékům. Myorelaxancia ulevují od svalových spasmů, jsou použitelná zvláště u akutních stavů, ale jsou nevhodná u hypermobilních jedinců. Sedativa a psychofarmaka se předepisují v případě bolestí, které jsou velmi intezivní, a tím ovlivňují psychický stav pacientů. Kortikosteroidy jsou aplikovány formou obstřiků (Rychlíková 2004, Marek 1997).
1.2 Speciální část 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Podle Jandy představuje komplexní rehabilitace soubor opatření, která vedou k nejrychlejší a optimální resocializaci člověka hendikepovaného na zdraví následkem nemocí, úrazem nebo vrozenou vadou. Mezi metody léčebné rehabilitace řadíme léčebnou tělesnou výchovu, fyzikální terapii, ergoterapii a další interdisciplinární metody jako jsou farmakoterapie a psychoterapie (Dvořák 1998). V závislosti na závažnosti poruchy se terapie provádí ambulantně, nebo v rámci hospitalizace a po propuštění z nemocnice v rehabilitačních ústavech, kde je možná intenzivní a cílená rehabilitace. 43
Mezioborovou spolupráci zahrnuje i práce sociálního pracovníka, který zkoumá, v jaké životní a sociální situaci se pacient nachází, a zda se má po hospitalizaci kam vrátit. Zvláště u starších pacientů a tělesně hendikepovaných lidí je důležitá práce ergoterapeuta, který hodnotí jejich soběstačnost a zabezpečuje pro ně vhodné kompenzační pomůcky. Mezi hlavní snahy v léčbě vertebrogenních poruch patří eliminace bolesti (ošetřením TrPs, protažením a uvolněním fascií, relaxací a vhodným prohřátím postižené oblasti, která vyvolá ústup svalového spasmu a tím i úlevu), snaha o návrat k fyziologické pohyblivosti v postiženém úseku páteře, srovnání svalových dysbalancí a výcvik správných hybných stereotypů, které mají zabránit recidivě poruchy (Lewit 2003). Úspěch léčby závisí nejen na vhodně stanoveném rehabilitačním plánu, ale hlavně na samotné spolupráci mezi pacientem a fyzioterapeutem. Pacient musí mít snahu se „vyléčit“ a aktivně spolupracovat s terapeutem. 1.2.2 Léčebná tělesná výchova LTV je vlastně využití pohybu k léčebnému účelu a patří mezi aktivní způsoby léčby. Je důležitou součástí v terapii vertebrogenních poruch. Provádíme ji na základě kineziologického vyšetření, vyšetření funkce svalů a ostatních složek hybného systému. Kontraindikací této terapie jsou horečnaté stavy, bakteriální infekce, závažná kardiovaskulární onemocnění, těžká obezita a akutní bolest, která je vyvolávána primární poruchou. Hlavním cílem LTV je především úprava pohybových stereotypů, normalizace rozsahu pohybu a zmírnění svalové dysbalance protáhnutím zkrácených svalů, a až poté posílením svalů ochabnutých (opačným postupem bychom tuto svalovou dysbalanci ještě prohlubovali). Důležitá je edukace pacienta, aby dodržoval pravidelné a správně provedené cvičební jednotky, které jsou různé dle diagnózy. Podle stavu pacienta cvičíme pouze vleže na zádech na lůžku, nebo i vsedě a ve stoje.
44
Tímto léčebným cvičením dále ovlivňujeme kladný vztah pacienta k tělesnému pohybu. V dnešní době hypokinézy je každá pohybová aktivita prospěšná. Zvláště u pacientů ve středním věku je snaha o vštípení pravidelného cvičení často nesnadná. Stres a pracovní povinnosti často vysilují jak fyzicky, tak i psychicky, a tak dny většinou končí na gauči u televize, namísto pohybové aktivity, která by uvolněním endorfinů zlepšila i jejich náladu. Na lehké kondiční cvičení nám stačí jen karimatka a naše tělo. Do léčebné tělesné výchovy řadíme cvičení individuální nebo skupinové (pacienti se stejnou diagnózou). Dále sem můžeme zařadit cvičení na velkém míči, s overballem, na nestabilních plochách, s therabandy a LTV v bazénu (zde využíváme především vztlakové síly, která nadlehčuje pacienta). Důležitou součástí léčebné tělesné výchovy je nácvik správného stereotypu dýchání. Dechová cvičení můžeme rozdělit na základní a speciální. Základní dechovou gymnastiku používáme při jednotlivých cvicích zaměřených na normální rytmus dýchání v koordinaci s pohybem. Speciální dechovou gymnastiku ještě dělíme na dýchání klidové volní, dýchání dynamické (s jednoduchými pohyby HK, DK a trupu) a dýchání vědomě prohloubené (je dýchání do určité části hrudníku s jejím prodýcháním a uvolněním pohybu hrudního koše) (Haladová 2004). V rámci LTV se můžeme setkat se speciálními metodikami, které lze cíleně použít i v rámci diagnózy vertebrogenních poruch. Je to například cvičení dle metody Ludmily Mojžíšové, senzomotorická stimulace, metoda R. Brunkovové, metoda reflexní lokomoce dle Vojty, proprioceptivní nervová facilitace (Kabatova technika), Brüggerův koncept a metoda dle Robina McKenzieho.
Metoda Ludmily Mojžíšové Cvičební sestava Ludmily Mojžíšové prošla dlouhým vývojem. Cviky jsou zaměřeny na posílení svalů břišních a hýžďových. Tyto svaly spolu se svaly pánevního dna zajišťují správné postavení pánve. Posilování se děje postizometricky a je facilitováno dechem. Důraz je kladen i na část relaxační. 45
Další cviky mají účinek mobilizační a protahovací, dle lokalizace jejich působení. Indikací pro tuto metodu jsou svalové dysbalance s bolestí zad, skolióza, špatné držení těla, obstipace, nepravidelná a bolestivá menstruace, migrény a neplodnost. Před samotnou terapií je nutno provést vyšetření pacienta. (Hnízdil a kolektiv autorů 1996).
Senzomotorická stimulace Tato metodika se zabývá funkčními poruchami hybnosti vzniklými na podkladě inhibice. V zásadě tato metoda využívá stimulaci aferentního systému k facilitaci motorických eferentních center a drah. Vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení. Na prvním stupni řízení pohybu se podílí mozková kůra (hlavně parietální a frontální lalok). Řízení na tomto stupni je pomalé a únavné, proto se centrální nervový systém snaží přesunout řízení pohybu na nižší podkorová centra. Tento druhý stupeň je méně únavný a je rychlejší, ale takto řízený pohybový program je už fixovaný a nelze ho měnit. Díky metodě senzomotorické stimulace tento druhý stupeň motorického učení urychlujeme. Tato metoda obsahuje soustavu balančních cviků prováděných v různých posturálních polohách a snadno jimi ovlivňujeme základní pohybové stereotypy jako je sed, stoj a chůze. Indikací pro použití této metody je nedostatečná fixace svalstva pletence pánevního u chronických vertebrogenních syndromů, posturální vady obecně a idiopatická skolióza (Haladová 2004).
Metoda R. Brunkovové „Jde v podstatě o reflexní léčbu z archetypů pohybových vzorců, bez zevní stimulace kožní či proprioceptivní“ (Haladová 2004). Metodika je rozpracována do šesti týdnů terapie. Postavení HK a DK vyvolává aktivitu svalového vzorce a opakováním se udržují reflexní dráhy této neuromuskulární aktivity. Izometrické cvičení lze použít u svalové dysbalance, vertebrogenních onemocnění, skolióz a u pooperačních stavů hernie disku. Nutný je nácvik základních poloh rukou 46
a nohou, a také správný stereotyp dechu (nádech má účinek facilitační a výdech působí inhibičně) (Haladová 2004).
Metoda reflexní lokomoce dle Vojty Tato metoda využívá vrozených pohybových vzorů, které ve spontánní motorice chybí, nebo se poruchou ztratily, a které lze reflexně vyvolat. Modelovými vzory jsou jednotlivé vzory motorického ontogenetického vývoje. K reflexnímu vybavení využívá proprioceptivních stimulů (zejména periostální tlak z přesně definovaných míst, které nazýváme „spoušťové zóny“ a přesně danou polohou těla s opěrnými body). Reflexní lokomoce se skládá ze dvou globálních vzorců (reflexní plazení – RO II a reflexní otáčení – RO I), které jsou uměle vytvořeny. Použitím této metody můžeme už od narození ovlivnit správné nastartování motorického vývoje. Ovlivnit a řídít rovnováhu, těžiště, trofiku a vazomotoriku, měnit přetrvávající patologické primitivní reflexy směrem k normalitě, cíleně řídít segmentální dýchaní a ovlivňovat vyprazdňování (Haladová 2004).
Obr. 7 RO I. (Haladová 2004)
47
Obr. 8 RO II. (Haladová 2004)
Proprioceptivní nervová facilitace (Kabatova technika) Základem Kabatovy metody je usnadnění pohybu pomocí signalizace z vlastního těla – zejména ze svalového vřeténka, Golgiho orgánu, kloubních a kožních receptorů. Tímto způsobem facilitace dochází k aktivaci maximálního počtu motorických jednotek. Mezi facilitační mechanismy řadíme protažení, maximální odpor, manuální kontakt, povely, trakce a komprese. Pohyby, které tato technika používá, jsou převzaty z přirozených pohybů zdravého člověka. Průběh pohybů je spirální a diagonální. Diagonální pohyby jsou sestaveny pro HKK, DKK, hlavu, krk, horní a dolní část trupu. Každá diagonála má flekční a extenční vzorec. Fyzioterapeut musí při pohybu neustále sledovat zapínání svalů, provádí přesné úchopy, opatrně stupňuje kladený odpor a povely přesně instruuje pacienta. Pro aktivaci fixátorů lopatek lze jako terapii použít anteriorní elevaci a posteriorní depresi lopatky. Základní poloha pacienta je leh na boku u okraje lehátka, zády k terapeutovi. Spodní HK má pacient pod hlavou a horní je volně položena před tělem. DKK jsou v 90° flexi v kolenech, kyčle jsou lehce flektované. Hlava a trup jsou v jedné ose. Při anteriorní elevaci je aktivován m. serratus anterior a při posteriorní depresi mm. rhomboidei a m. latissimus dorsi. Anteriorní elevace pánve nám umožní aktivovat šikmé břišní svaly (m. obliguus abdominis externus et internus). Poloha pacienta je shodná s výše
48
uvedenou základní polohou. Při anteriorní elevaci pánve stojí terapeut čelem k hlavě pacienta, jedna ruka je prsty položena na přední horní spině a druhá je těsně nad ní. Dlaně nejsou v kontaktu s pacientem. Pánev je stažena posterokaudálně směrem k patám pacienta. Žádaný pohyb je zvednutí lopaty kosti kyčelní anterokraniálně k opačnému lokti (Pavlů 2007, Haladová 2004).
Brüggerův koncept Se jménem Brüggera a s jeho učením bývají spojovány otázky správného držení těla a především Brüggerův sed. Při vadném držení těla se přibližuje sternum a symfýza, páteř vykazuje sníženou bederní lordózu, pánev je sklopena vzad, DKK jsou addukovány a vnitřně rotovány, krční páteř je lordotizována, pletenec pažní je v protrakci, paže addukovány a vnitřně rotovány. Dochází ke zvýšenému napětí ve sternokostálních a klavikulárních kloubech, k zúžení velkých
tělních
dutin
s omezením
funkce
vnitřních
orgánů.
Brügger
charakterizuje vzpřímené držení těla jako takové držení, při kterém páteř funkčně vytváří dva lordotické úseky a to torakolumbální lordózu (od os sacrum po Th5) a cervikokraniální protažení (od Th5 směrem kraniálním). Jako názorná pomůcka pro pacienty se používá model tří ozubených kol, který ukazuje na vzájemnou provázanost tří primárních pohybů: klopení pánve vpřed, zvedání hrudníku a protažení šíje. Korekce držení těla probíhá ve dvou fázích (korekce hrubá neboli verbální a jemná neboli taktilní) (Šamořilová 2007).
McKenzie metoda Je to diagnostický a terapeutický systém, který je založen na mechanismu produkce a eliminace bolesti v přímém důsledku na pohyb, nebo polohu daného kloubu, nebo celého těla. Terapie je vhodná pro celý muskuloskeletální systém, tzn. páteř krční, hrudní, bederní, ale i periferní klouby. V rámci terapie pacient cvičí obvykle pouze jeden cvik (flekčního nebo extenčního vzorce) několikrát za den a dodržuje pokyny běžných denních aktivit (správná ergonomie 49
jednotlivých činností). Aktivní přístup pacienta k terapii urychluje samotné vyléčení. Smyslem této terapie je naučit pacienta, jak si může odstranit svoje bolestivé obtíže sám a jak preventivními opatřeními může předcházet dalším bolestem (Šamořilová 2007).
1.2.3 Fyzikální terapie Fyzikální léčbou rozumíme využívání některých druhů fyzikálních energií k léčebným účinkům. Využívá přirozených i umělých fyzikálních podnětů, má všeobecný a nespecifický účinek a reaktivita organismu na fyzikální podněty je individuální a často pozměněná chorobným procesem. Cílem je ovlivnit reaktivitu, zvýšit a mobilizovat obranné síly organismu (Capko 1998). Při působení fyzikálních podnětů se uplatňují primární a sekundární účinky. Primární účinky vznikají tam, kde energie ovlivňuje tkáň (účinek závisí na hloubce průniku). Sekundární účinky vznikají následnou mobilizací látek v kůži, podkoží, svalech, a poté nervovou a krevní cestou v celém organismu. Při aplikaci jednotlivých procedur musíme brát v úvahu tělesnou konstituci pacienta, typ vyšší nervové činnosti, stav endokrinního systému a výchozí stav vegetativního
systému.
Nemůžeme
používat
žádná
obecná
schémata!
Reaktivnost pacienta nelze plně předpovědět, proto se doporučuje začínat fyziatrickou léčbu kratší a malou dávkou, a podle následné reakce dávku zvyšovat. Žádaným účinkem fyzikální terapie je analgezie, myorelaxace a účinek spasmolytický, trofotropní, antiedematózní a odkladný. Využít lze i placebo efektu (Capko 1998). Do fyzikální terapie řadíme mechanoterapii, fototerapii, termoterapii, hydroterapii, elektroterapii a kombinovanou terapii. Indikace a kontraindikace jsou vázány na druh použité terapie.
50
Mechanoterapie Z mechanoterapie se u vertebrogenních poruch nejvíce využívá reflexní a klasická masáž, měkké techniky a mobilizace, trakce (aplikace je možná jen po negativním trakčním testu, jinak je postup non lege artis!) a ultrazvuk. Ultrazvuk můžeme použít již perakutně ve formě pulzní, subakutně formou kontinuální i pulzní, nebo také v rámci kombinované terapie spolu s TENS proudy. Parametry pro použití kontinuálního ultrazvuku: frekvence 3 MHz, ERA 10 cm2, intenzita 1,0 – 1,8 W/cm2, aplikace dynamická, 3 minuty. Technikami měkkých tkání můžeme ovlivnit kůži, podkoží, fascie a svaly.
Ošetření kůže: metodou kožního tření vyšetřujeme hyperalgické zóny v povrchových vrstvách kůže. Takto změněné okrsky kůže se projevují zvýšenou potivostí a sníženou protažlivostí. Při vyšetření a ošetření postupujeme tak, že položíme palce laterálními hranami na ošetřovaný okrsek kůže a lehce je i s kůží odtáhneme od sebe, cítíme-li tuhý a neelastický odpor, narazili jsme na bariéru. Ošetření provedeme tak, že necháme palce ve stejném postavení, neměníme sílu tahu ani jeho směr a vyčkáme, až bariéra povolí (tzv. fenomén tání) (Dobeš, Michková 1997; Lewit 2003).
Ošetření podkoží: při vyšetření i ošetření postupujeme tak, že tvoříme mezi svými prsty kožní řasu ve tvaru podkovy nebo esíčka. Po dosažení bariéry čekáme na fenomén tání. Stejným způsobem můžeme ošetřit i jizvy (Dobeš, Michková 1997; Lewit 2003).
Ošetření fascií: má velký význam při léčbě funkčních poruch pohybového aparátu. Při ošetření se snažíme obnovit jejich protažitelnost a odstanění patologických bariér. V terapii využíváme pohybu očí a dýchání (Dobeš, Michková 1997; Lewit 2003).
51
Ošetření svalů: Spray and stretch technika: je aplikace anestetického spreje nebo krátké ledové masáže s následným pasivním protažením svalové skupiny. Použití ledu a spreje umožní agresivní protažení, které by jinak pacient netoleroval. Technika obstřiku: je metoda, kdy pomocí tenké jehly aplikujeme do TrP lokální anestetikum. Ihned po obstřiku by mělo následovat pasivní cvičení. Tato metoda se nedoporučuje v akutním stádiu. Postizometrická relaxace (PIR): jejím principem je relaxace, která následuje po asi 10s lehké izometrické kontrakci svalu, který ošetřujeme. V relaxační fázi, jejíž trvání je individuální (několik sekund, až půl minuty), terapeut pouze vede pohyb, násilně ho nezvyšuje. Při opakování cyklu vždy vycházíme z dosažené relaxované polohy (neopouštíme získaný terén). Kombinace s pohybem očí a dechovou synkinézou facilituje a inhibuje jednotlivé fáze. Musíme ale používat správné synkinézy pro jednotlivé svaly. Antigravitační terapie (AGR): speciální polohou těla využíváme gravitace ve fázi izometrické i relaxační. Obě fáze trvají přibližně 20 s. Předností této techniky je její využití při autoterapii (Dobeš, Michková 1997; Lewit 2003).
Termoterapie Lokální pozitivní termoterapie je z důvodů zvyšování elasticity kolagenní složky ligament, fascií, kloubních pouzder a jiných vazivových struktur vhodnou přípravou k dalším terapeutickým výkonům nebo k aktivnímu cvičení. Nejčastější formou pozitivní termoterapie jsou obklady, termofor, lavatherm a solux (řadíme ho i do fototerapie). S termoterapií úzce souvisí hydroterapie, ze které u vertebrogenních poruch můžeme využít sprchy studené i horké, lázně perličkové a uhličité, podvodní masáž a vířivá koupel (Capko 1998).
52
Fototerapie Z fototerapie je užívaný již zmíněný solux, dále biolampa a laser. Solux dle vlnové délky řadíme mezi IR-A záření a použitím filtrů (červený a modrý) můžeme ovlivnit působení na povrchní a hloubkové. Hlavním účinkem je ohřev tkání. Biolampa svojí vlnovou délkou spadá do oblasti viditelného světla a produkovaný paprsek je polarizovaný, ale polychromatický. Indikace k použití jsou jizvy (i keloidní), dermatologické afekce a chronické bolesti pohybového aparátu, dále se významně podílí na redukci otoků a léčbě reflexních změn. Laser je přístroj, který produkuje koherentní, monochromatické, paralelní a polarizované záření z oblasti mikrovln. Jeho použitím dosáhneme efektu analgetického, antiedematózního, protizánětlivého, hojivého a biostimulačního. Dle vlnové délky rozlišujeme laser s povrchním (540nm) a hloubkovým (830nm) účinkem. (Capko 1998).
Elektroterapie Je část fyzikální léčby, ve které je využíván léčebný účinek různých forem elektrické energie. Dělíme ji na terapii kontaktní a bezkontaktní. Při kontaktní terapii je elektrický proud do organismu přiváděn elektrodami, vodivě připojenými na kůži (sliznici), oproti tomu při terapii bezkontaktní je elektrický proud přiváděn ve formě elektromagnetického pole do organismu bez vodivého kontaktu. Do kontaktní terapie řadíme galvanoterapii, nízkofrekvenční terapii o rozsahu frekvence 0 – 1000 Hz (diadynamik, TENS a speciální proudy),
středněfrekvenční terapii o rozsahu frekvence 1001 – 100 000 Hz (klasická interference, izoplanární vektorové pole a dipólové vektorové pole). Do bezkontaktní terapie patří vysokofrekvenční terapie o rozsahu frekvence vyšší než 100 000 Hz (krátkovlnná, ultrakrátkovlnná a mikrovlnná diatermie) a distanční elektroterapie, která je poměrně novou formou bezkontaktní terapie využívající působení elektrického proudu vznikajícího
53
v hloubce tkáně prostřednictvím magnetické indukce (Poděbradský, Vařeka 1998). Magnetoterapie Vyvolává účinky myorelaxanční a analgetické. Pro použití je vhodná terapie pulzní o intenzitě 5 – 10 mT, s pozitivním stepem 1 mT, frekvencí 25 Hz a dobou expozice 10 – 30 minut. Obvyklý počet procedur je 15, zpočátku je terapie každodenní a ke konci každý druhý den. Doba procedury je u chronických stavů v rozmezí 15 – 20 minut. Frekvence a intenzita se liší u použitých přístrojů. (Capko 1998).
1.2.4 Ergoterapie Ergoterapie je součástí léčebné rehabilitace. Využívá pracovních pohybů a dalších činností, které jsou ordinovány lékařem a prováděny pod pečlivou kontrolou vyškoleného terapeuta (ergoterapeuta). Taková činnost má preventivní a léčebný charakter. Dle různých cílů dělíme ergoterapii na léčbu zaměstnáváním (kondiční ergoterapie), léčbu cílenou (funkční), výchovu k soběstačnosti (ADL = běžné denní činnosti) a hodnocení (testování) schopností. U vertebrogenních potíží je nejdůležitější osvěta o ergonomii jednotlivých činností, jako je sed, vstávání, leh, nošení břemen a správné provádění jednotlivých pracovních úkonů. Zvláště u sedavého zaměstnání je pole působnosti ergoterapeuta velmi široké. Navrhuje úpravu pracovního prostředí, např. uspořádání pracovní plochy, její výšku, sklon, umístění počítače a osvětlení. Důležitá je škola zad, střídání poloh a vyvarovaní se dlouhodobému sedu. Dále ergoterapeuti doporučují pacientům vhodné kompenzační pomůcky a pacientům s různými typy postižení doporučují vhodnou rekvalifikaci (spolu s úřady práce) (Klusoňová, Špičková 1988).
54
1.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění Bolest je sama součastně vjem fyzický a duševní, totéž platí i o napětí a relaxaci. Je možné představit si duševní relaxaci bez uvolnění svalů? Ne! Tento úzký vztah platí pro pohybovou soustavu obecně, protože je efektorem naší volní (i psychicky vyvolané) činnosti. Pro léčbu je proto důležitá psychická pohoda, klid a rovnováha. Stejně tak je důležitá prevence stresu, se kterým úzce souvisí nespavost, podrážděnost a častý spasmus paravertebrálních svalů v různých etážích páteře (Lewit 2003). Často se setkáváme s pacienty, kteří nejsou schopni zrelaxovat, své tělo drží napjatě a jsou strnulí, proto je velmi vhodné, naučit je různé prvky z relaxačních metod. Pro místní relaxaci je důležité naučit pacienta poznat rozdíl mezi svalem napjatým a uvolněným. Pro celkovou relaxaci používáme v praxi Jacobsonovu metodu a Schulzův autogenní trénink (Haladová 2004).
1.2.6 Návrh ucelené rehabilitace Komprehenzivní rehabilitace je ucelená a komplexní terapie, která vnímá pacienta jako celek (aspekty IQ, fyzické, sociální a pracovní). Cílem této plynulé a návazné péče je minimalizace následků postižení, využití zbylých funkčních schopností ke zlepšení kvality života a hmotné a fyzické nezávislosti. Ucelená rehabilitace obsahuje složku léčebnou, speciálně pedagogickou, předpracovní, sociální a psychologickou. Důležitá je provázanost a posloupnost jednotlivých složek. V rámci rehabilitace stanovujeme dle diagnózy pacienta krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Během krátkodobého plánu se snažíme zkompenzovat akutní stav pacienta, ulevit mu od bolesti a dle provedeného kineziologického
rozboru
začneme
minimalizovat
svalové
dysbalance
a korigovat nesprávné pohybové stereotypy. Naučíme pacienta jak ulevit od bolesti a jak správně cvičit, aby se bolest nevracela. Dlouhodobým plánem motivujme pacienta k pravidelnému aktivnímu pohybu, k celkovému posílení 55
svalového korzetu a získání dobré kondice, kterou ještě podpoříme edukací v oblasti zdravé výživy. Snažíme se doporučit správné pohybové aktivity, které budou pro pacienta nejvýhodnější. Dále se v této fázi uplatňuje i pedagogická, sociální a pracovní složka ucelené rehabilitace, která zajišťuje úspěšný návrat pacienta zpět do plnohodnotného a kvalitního života.
56
2 KAZUISTIKA 2.1 Základní údaje 17ti letý pacient Š. Z., 182 cm vysoký, vážící 76 kg, BMI = 22,94 byl na rehabilitaci odeslán z důvodu zátěžové bolesti žeber se zhoršeným rozepětím hrudníku a thorakalgiemi na muskuloskeletálním podkladě. 2.2 Popis vyšetření autorem 2.2.1 Anamnéza Nynější onemocnění Pacient si stěžuje na „píchání“ v oblasti žeber při běhu, součastně pociťuje nemožnost se dodechnout, vnikající bolest ho omezuje, a je nucen zastavit. Bolest poté časem odezní. Uvádí také časté bolesti v oblasti hrudní a bederní páteře, které jsou především lokalizované do paravertebrálních svalů. Osobní anamnéza V mládí prodělal nepravé neštovice, udává dřívější entezopatie v oblasti úponů na lat. a med. epikondylu kolene a taktéž v oblasti úponu Achillovy šlachy, kde na pravé straně byly problémy horší. Achilodynie se objevují stále, zvláště při tělesné zátěži v chladném prostředí. Před 4 roky byl operován pro nesestouplé pravé varle a v součastné době se léčí pro akné. Rodinná anamnéza Dle pacienta jsou rodiče zdrávi. U prarodičů se objevuje hypertenze a diabetes mellitus II. typu. Babička měla 2 cévní mozkové příhody. Sociální anamnéza Pacient studuje bez problémů 2. ročník gymnázia, bydlí společně s rodiči a se starším bratrem. Sportovní anamnéza Je vrcholový sportovec, člen reprezentace orientačního běhu v kategorii dorostenců. Orientačnímu běhu se věnuje již 11 let, tréninky má každý 57
den, častá jsou i soustředění, kde trénuje až třífázově. Dále provádí i kompenzační aktivity, mezi kterými zmiňuje klasické lyžování, jízdu na kole, aerobik, saunování. Před a po každém tréninku dbá na poctivý strečink. Rehabilitační anamnéza Rehabilitaci řešící součastný problém absolvoval ve Fakultní nemocnici U sv. Anny a na detašovaném pracovišti FNUSA na Výstavní ulici. Dále také absolvoval rehabilitaci na Vinařské ulici, kde byl řešen problém s achilodyniemi. Fyziologické funkce Podle pacienta jsou bez obtíží. Farmakologická anamnéza Pravidelně užívá lokálně antibiotikum Doxibene (ATB pro léčbu akné). Alergie Neguje. Abusus Pacient pouze občas pije kávu.
2.2.2 Diagnóza při přijetí Pacient byl na rehabilitaci odeslán s diagnostikovanými torakalgiemi muskuloskeletální etiologie a zátěžovou bolestí v oblasti žeber se zhoršením rozepětí hrudníku.
Zpráva od rehabilitačního lékaře Pacient se s pocitem dušností a se zhoršením rozepětí hrudníků dostavil k lékaři již 30. 1. 2008. V tomto období absolvoval zátěžovou spiroergometrii, která byla bez známek ventilační poruchy a s negativním testem na pozátěžový bronchospasmus. Normální saturace kyslíkem byla jak v klidu, tak při záteži. Lékařem byla předepsaná rehabilitace na podkladě kineziologického rozboru a mobilizace žeber. Tato terapie probíhala ambulantně na oddělení rehabilitace 58
ve Fakultní nemocnici U sv. Anny do 26. 9. 2008. Výsledkem této terapie bylo zmírnění problému. Zhoršení obtíží nastalo opět 8. 1. 2009, kdy se dostavil k lékaři, který mu předepsal znovu rehabilitaci a vyšetření zátežovou spiroergometrií na 16. 1. 2009. Zde bylo vyšetření vedeno až do zátěže 300W, kdy byla jeho srdeční frekvence 181/min a saturace kyslíkem 96 %. Test byl ukončen pro únavu DKK. Během testu byly statické i dynamické parametry v normě a námahová dušnost nebyla prokázaná. Z tohoto výsledku bylo odvozeno, že problémy pacienta jsou muskuloskeletálního charakteru. Od 12. 1. 2009 začal pacient opět ambulantně docházet na terapii, která se odvíjela od nového kineziologického rozboru provedeného již v rámci mojí bakalářské práce.
2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace
2.3.1 Kineziologický rozbor Vyšetřní stoje aspekcí zezadu Pacient zaujímá ve stoji stabilní a vzpřímenou polohu s mírným úklonem napravo. Pravá DK je v hyperextenzi a zevní rotaci. Tvar pat je lehce kvadratický a kontury úponů Achillovy šlachy jsou symetrické. Levý vnitřní kotník lehce prominuje, linie lýtek kopíruje tvar trojhlavého svalu lýtkového a podkolenní rýha je vpravo výše. Gluteální svaly jsou normotonické, ale infragluteální rýha je vpravo kaudálněji. Michaelisova routa je asymetrická ve své pravé polovině. Už na pohled se zdá spina iliaca posterior superior vpravo uložena níž. Taile jsou symetrické a torakobrachiální trojuhelník je vlevo větší, s více ostrými konturami díky lehce abdukované HK. Paravertebrální svalstvo je hypertonické v bederní oblasti oboustranně, ale více zvýrazněná pravostranně. Naopak v oblasti ThL přechodu je hypertonus lokalizován více levostranně. Průběh páteře pouhou aspekcí se zdá být přímý. Levé rameno je 59
elevováno a levá HK je výrazně abdukovaná a vnitřně rotovaná. Vpravo je lehce naznačena scapula alata. Zřejmý je hypertonus v horní části m. trapezius vlevo.
Vyšetření stoje aspekcí z boku Stoj je na pohled bez výraznějších patologií. Levé chodidlo je plošší. DKK jsou hyperextendovány, výrazněji pravá DK. Pánev je v anteverzním postavení, bederní lordóza je prohloubena a břišní stěna lehce prominuje. Zakřivení páteře je v hrudní části setřelé a krční oblast se zdá být v lehké hyperlordóze. Ramena a HKK jsou drženy v protrakci a hlava je v lehkém předsunu.
Vyšetření stoje aspekcí zepředu Stoj pacienta je vzpřímený a o úzké bázi. Prstce jsou bez deformit. Pravá DK je v zevní rotaci, příčná klenba je na levé noze lehce nižší a levý vnitřní kotník více prominuje. Linie lýtek je souměrná a levá patela je uložena lehce kaudálněji oproti pravé. Na PDK je mohutnější m. vastus medialis, jinak jsou svaly stehenní oblasti symetrické. Přímé břišní svaly jsou lehce hypertonické a jejich kontury jsou více vykresleny na úkor šikmých břišních svalů, což může značit jejich hypotonii, která se zdá být výraznější vlevo. Levá prsní bradavka je uložena kaudálněji a hrudník je v nevýrazném inspirační postavení s lehce elevovanými horními žebry. Levá clavikula je uložena horizontálněji a prominuje více oproti pravé. Obě ramena jsou v protrakci a levé rameno je elevováno. Levá HK je držena v abdukci a vnitřní rotaci. Krk je symetrický bez známek hypertonie flexorů a hlava je normocefalická.
Antropometrie DKK Při měření je třeba zaznamenat délku DKK anatomickou a funkční. Anatomická délka je měřena od trochanteru major po zevní kotník. Funkční
60
měříme buď mezi spinou iliaca anterior superior a zevním kotníkem, nebo mezi pupkem a vnitřním kotníkem. Anatomická délka PDK je 86 cm a LDK 88 cm. Funkční délka je na PDK 96 cm a na LDK 98 cm (měřená mezi SIAS a vnějším kotníkem). Měření zjistilo rozdílnou délku DKK. Pravá DK je oproti levé DK kratší o 2 cm. Tento fakt potvrzuje náznak šikmé pánve z aspekčního vyšetření. Pacient po tomto vyšetření potvrdil, že sám o tomto zkratu ví. Měl předepsanou podpatěnku, kterou nosil asi dva roky. Nyní ji nenosí.
Vyšetření olovnicí zepředu: probíhá středem pupku, mezi koleny a kotníky, olovnice na zemi dopadá blíže k levé noze zboku: od středu zevního zvukovodu probíhá lehce před středem ramenního kloubu, středem kyčelního kloubu, kolene a dopadá zhruba 2 cm před kotník zezadu: svislice probíhá středem páteře, kopíruje intergluteální rýhu a dopadá lehce blíže k levé DK
Vyšetření frontální statiky na 2 vahách Rozdíl v zatížení DKK je menší než 0,5 kg, což svědčí o kompenzaci zkratku pravé DK. Při vyšetření s 1 cm vysokou podpatěnkou vloženou pod kratší končetinu vyšel výsledek stejný.
Vyšetření pánve Při palpačním vyšetření pánve je zjištěno, že pravá crista ilica je uložena lehce kaudálně, pravostranné spina iliaca posteior superior, stejně jako spina iliaca anterior superior jsou uloženy kaudálněji. Tento nález naznačuje šikmou pánev, která je součastně v anteverzním postavení. Michaelisova routa je 61
asymetrická ve své pravé polovině, kde je vzdálenost mezi spina iliaca posterior superior a vrcholem bederní lordózy oproti levé straně delší a naopak menší je vzdálenost mezi spina iliaca posterior superior a horním koncem intergluteální rýhy na pravé straně. Při fenoménu předbíhání se dostává pravá spina iliaca posterior superior kraniálněji než levá spina iliaca posterior superior, a v této pozici zůstává i po dvaceti sekundách. Při vyšetření spine signe nedochází na pravé straně k prodloužení vzdálenosti mezi L5 a spina iliaca posterior superior. Tyto dva výsledky hovoří pro blokádu pravého SI kloubu.
Palpační vyšetření měkkých tkání (kůže, podkoží, fascií a svalů) Vleže na břiše Kůže je hůře protažitelná v oblasti L páteře vpravo, v ostatních oblastech je nález bez patologie. Dorzolumbální fascie vykazuje zvýšený odpor a omezenou posunlivost v oblasti ThL přechodu vlevo a kaudálněji v oblasti L páteře vpravo. Bolestivost Küblerovy řasy pacient lokalizoval v mezilopatkové oblasti. Zvýšené napětí vykazují paravertebrální svaly ThL oblasti oboustranně, S-reflex je vybavitelný vlevo a palpačním vyšetřením m. trapezius je lokalizován hypertonus s přítomností TrPs bilaterálně. Zadní spiny nevykazují bolestivost, ale v oblasti pravé spiny je hmatná rezistence v podkoží. Pacient udává bolestivost až po opakovaném dotazu. Obrácený Lasegue je negativní.
Vleže na zádech Bolestivost udává pacient při palpačním vyšetření v mezižeberní oblasti vlevo, lokalizovanou ve střední axilární čáře až po X. žebro. Bolestivá horní hrana symfýzy naznačuje možné přetížení m. rectus abdominis. Na levé straně v oblasti průběhu šikmých břišních svalů je zjištěna propadlina, která se zvětšuje při anteflexi trupu vleže. Nález na levé straně je bez známek patologie. Laseguova zkouška je negativní.
62
Vleže na boku Při zkoušce pružení SI kloubu vleže na boku, je pohyb omezen v pravém SI skloubení. Na levé straně v oblasti úponů m. serratus anterior nalezeny TrPs a v oblasti žeber bolestivé periostové body.
Vyšetření svalů zkrácené svaly: m. pectoralis major bilaterálně, horní část m. trapezius více vlevo, m. tensor fasciae latae a m. iliopsoas vlevo Oslabené svaly: dolní fixátory lopatek více vpravo, šikmé břišní svaly vlevo a lehce i m.rectus abdominis vlevo
Svalový test svalová síla testované svaly
vlevo
vpravo
flexory trupu šikmé
4-
5-
flexory trupu přímé
4-
5
extenzory ThL páteře
4+
4+
m. trapezius dolní část
4-
4-
m. trapezius horní část
5
5
Tab. 1 Cílený svalový test
Vyšetření chůze Chůzi pacienta lze charakterizovat jako stabilní, symetrickou, bez proměnlivé délky kroku a s lehce nefyziologickým odvíjením planty vlevo z důvodu plošší příčné klenby. Souhyby HKK jsou v normě, ale levá HK je v lehké abdukci. U dalších modifikací chůze jsem nepozorovala žádnou patologii.
63
Funkční vyšetření páteře Předklon: v oblasti bederní páteře je lehké omezení v rozvíjení páteře Záklon: křivka je plynulá, bez ostrých výkyvů v průběhu linie Thomayerova zkouška (kyfotizovaný předklon): je pozitivní 16cm Schoberova zkouška (vzdálenost L5 a L5 + 10 cm kraniálně): při anteflexi dochází k rozvinutí o 5 cm Stiborova zkouška (vzdálenost mezi C7 a L5): při anteflexi rozvinutí o 8 cm Lateroflexe (úklon): na levou stranu 23 cm s přítomností rotační synkinézy pánve, úklon na pravou stranu je 25 cm a bez rotační synkinézy Ottova zkouška reklinační (vzdálenost mezi C7 a C7 + 30 cm kaudálně): při retroflexi došlo ke zkrácení o 3 cm Ottova zkouška inklinační (vzdálenost mezi C7 a C7 + 30 cm kaudálně): při anteflexi se daná vzdálenost rozvinula o 2 cm Čepojev (vzdálenost mezi C7 a C7 + 8 cm kraniálně): při anteflexi došlo k rozvinutí o 2 cm
Všechny změřené výsledky jsou v rozmezí hodnot, které se udávají jako norma pro danou zkoušku.
Vyšetření pohybových stereotypů Flexe šíje: průběh pohybu je veden obloukem pouze s lehkým předsunem hlavy, lze označit za správný stereotyp pohybu Flexe trupu: v pořádku, pohyb je prováděn s horními končetinami složenými v zátylku a pro vyřazení flexorů kyčle z pohybu s plantární flexí v kotníku, přímé břišní svaly jsou natolik silné, že došlo ke kyfotizaci páteře bez zapojení m. iliopsoas. Aktivace přímých břišních svalů je rychlejší vpravo. Extenze kyčelního kloubu: správně by tento pohyb měl být proveden kontrakcí svalů v tomto pořadí, 1. m. gluteus maximus, 2. ischiokrurální svaly homolaterální strany a 3. paravertebrální svalstvo kontralaterální strany a poté 64
homolaterální strany. Spolupráce svalů u levé DK byla v normě, u pravé DK byl nástup paravertebrálních svalů homolaterální strany rychlejší než strany kontralaterální. Abdukce kyčelního kloubu: u abdukce levé DK byl lehce převažující tensorový mechanismus pohybu, správně by mělo být zapojení svalů m. tensor fasciae latae a m. gluteus medius 1:1, což jsem pozorovala u pravé DK Abdukce v ramenním kloubu: u tohoto pohybového stereotypu je jako první uváděna aktivita abduktorů (m. deltoideus a m. supraspinatus), a až poté zapojením m. trapezius. U pacienta byl pohyb na levé straně započat elevací celého ramenního pletence, tento nález by mohl upozorňovat na oslabené fixátory lopatek levé strany, abdukce pravé HK probíhala správným stereotypem Zkouška kliku: potvrdila lehce oslabené fixátory lopatek, které naznačovalo již vyšetření aspekci zezadu. Při fázi, kdy se pacient vrací z polohy kliku nebyla fixace lopatek dostatečná (scapula alata)
Vyšetření reflexů Nebylo prováděno, pacient netrpí kořenovou symptomatologíí.
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Ambulatní formou byla pacientovi předepsána individuální terapie dle kineziologického rozboru. Mezi hlavní cíle krátkodobého rehabilitačního plánu patří zvládnutí bolesti, po odeznění akutního stavu ošetření patologických bariér v oblasti měkkých tkání, srovnání svalových dysbalancí, zrelaxováním přetížených a následně posílením oslabených svalů. Je důležité seznámit pacienta s vhodnou ergonomii všedních činností a poučit ho o nutnosti pravidelného a správného cvičení.
65
2.3.3 Realizace postupů První návštěva Při prvním seznámení s pacientem jsem od něj odebrala anamnézu a dle předpisu odesílajícího lékaře jsem provedla část kineziologického rozboru, abych zjistila, jaké jsou hlavní potíže a patologie pacienta. Po zjištění rezistencí v oblasti ThL fascie, paravertebrálních svalů v oblasti ThL a L páteře a TrPs m. trapezius jsem provedla bilaterálně techniky měkkých tkání na uvolnění těchto oblastí. TrPs byly ošetřeny ischemickou kompresí. Po protažení kůže v oblasti ThL páteře jsem podkoží této oblasti ošetřila přísuvnou spirálou, Küblerovou řasou, a poté plošně míčkováním.
Druhá návštěva Provedla jsem dokončení kineziologického rozboru doměřením funkčních zkoušek páteře a posouzením správnosti pohybových stereotypů. Pacient neudává zhoršení, ale ani zlepšení svého stavu. Proto jsem provedla opět ošetření měkkých tkání v oblasti ThL přechodu a L páteře. Protažení kůže a ošetření fascií jsem provedla stejně jako při první návštěvě. Palpačně jsem nalezla spasmy v oblasti bederních erektorů páteře pravostranně a taktéž v oblasti ThL přechodu, zde ale více levostranně. Z důvodu indikace mobilizace žeber, jsem požádala vedoucí mé bakalářské práce o provedení tohoto úkonu, protože v této oblasti jsem nebyla doposud ještě proškolena. Byla použita mobilizace dolních žeber a Th páteře dle metody paní Mojžíšové. Zajímavým momentem pro mě bylo, že po mobilizaci žeber došlo i k ústupu hypertonu v oblasti bederních erektorů páteře. Vleže na zádech jsem pacientovi ošetřila bolestivé periostové body v oblasti žeber vlevo a provedla mobilizaci SI vpravo vleže na boku, a také v poloze vleže na břiše dle Stoddarta.
66
Obr. 9 Automobilizace do rotace a) ThL a b) Th páteře (Rychlíková 2004)
Obr. 10Automobilizace Th páteře a) do anteflexe a b) do retroflexe (Rychlíková 2004)
Třetí návštěva Pacient, který je v tomto období mimo trénink z důvodu zátěžové bolesti, si po jízdě na rotopedu opět stěžuje na bolest v oblasti žeber vlevo ve střední axilární čáře. Palpačně jsem tuto oblast vyšetřila a následně ischemickou kompresí ošetřila TrPs v úponech m. serratus anterior a dále provedla PIR tohoto svalu oboustranně. Po ošetření měkkých tkání ThL přechodu jsem provedla trakci bederní páteře a mobilizaci SI vpravo v poloze vleže na zádech. Z důvodu korekce horního typu dýchání byl proveden nácvik břišního dýchání, zatím pouze vleže na zádech. Dále byl přidán cvik na správnou koordinaci přímých břišních svalů, kdy pacient vleže na zádech s hlavou ve středním postavení provede maximální nádech, poté výdech a dlaněmi položenými zboku na žebrech je pasivně stáhne s výdechem dolů, následná fixace žeber v této poloze je zajištěna pouze břišními svaly. Dlaně zůstávají položeny na žebrech pro možnou kontrolu správnosti cviku. Při dýchání dochází k pohybu žeber laterálně, nikoliv ventrálně.
67
Obr. 11 Cviky na míči k uvolnění paravertebrálních svalů (Dobeš, Dobešová 2003)
Čtvrtá návštěva Pacient zvládl lehkou zátěž, absolvoval hodinu tělocviku ve škole, kde hráli florbal, a také se účastnil prodloužené v tanečních. Stěžuje si na bolest v oblasti L páteře oboustranně a také na bolest v oblasti Achillovy šlachy na levé DK. Bolest v bederní oblasti je možná z důvodu neobvyklé polohy trupu při florbalu a úpon Achillovy šlachy může být iritován společenskou obuví na vyšším podpatku. Provedla jsem ošetření plantarní aponeurózy obou nohou a na levé DK jsem provedla i ošetření měkkých tkání v oblasti Achilovy šlachy. Pacient byl dále poučen o správném sedu dle Brügger konceptu. V sedu jsme s kontrolou zraku trénovali zaujetí správné polohy celého těla. Nácvik jsme prováděli i na míči. Pacient ho má doma a cvičení může provádět i v průběhu dne, nejen při návštěvě rehabilitace.
Obr. 12 Správný sed na míči (Dobeš, Dobešová 2003)
68
Obr. 13 Sed dle Brügger konceptu (Rašev 1992)
Pátá návštěva Protože bolesti v oblasti žeber ustoupily, pacient absolvoval lehký běžecký trénink, na kterém toleroval bez obtíží 50ti minutový běh. Po tréninku se objevila opět bolest v oblasti L páteře lokalizovaná do paravertebrálních svalů. Vleže na zemi byl pacient instruován o možnosti autoterapie pro uvolnění L páteře, přitažením flektovaných DKK k břichu, zafixováním horními končetinami, tlakem kolen do dlaní s nádechem a následným povolením, výdechem a přitažením kolen blíže k břichu. Dále jsme na míči provedli modifikovanou PIR na erektrory páteře ThL oblasti a prováděli cviky na aktivaci hlubokého stabilizačního systému. Dále jsme zařadili i balanční cviky, prováděné na podkladě senzomotorické stimulace, jejichž cílem je rychlá reflexní automatická aktivace žádaných svalů.
Obr. 14 Cvik pro uvolnění oblasti bederní páteře (Rychlíková 2004) 69
Šestá návštěva Od minulé návštěvy pacient už trénuje a běhá každý den, včera se však náhle vrátila bolest v oblasti žeber. Jinak se jeho stav zlepšuje a cítí se lépe. Dnes jsem provedla s pacientem PIR na mm. pectorales a m. quadratus lumborum oboustranně. Dále jsem zařadila spinální cviky vleže na zádech a další cviky s míčem. Tyto cviky by měly posílit oblast šikmých břišních svalů, fixátory lopatek a celkově hluboký stabilizační systém.
Obr. 15 Posilovací cviky na míči (Dobeš, Dobešová 2003)
Sedmá návštěva Pacient byl v předcházejících 4 dnech na soustředění, kde se s reprezentačním týmem dorostu v orientačním běhu věnovali zejména klasickému lyžování. Trénink probíhal dvoufázově a spíše vytrvalostně. Denně absolvovali zhruba 40km. Kromě celkové lehké únavy ze zvýšené zátěže pacient neudává výrazné zhoršení svého zdravotního stavu, proto jsme se dále věnovali uvolňovacím a posilovacím cvikům, které aplikujeme na svaly dle kineziologického rozboru. Po cvičení na míči byla pacientovi provedena PIR na přímé břišní svaly. Jelikož doma nemají žádný pevný a stabilní stůl, aplikujeme tuto PIR v poloze vleže na míči, aby mohl tuto autoPIR provádět po posilovacích cvicích i sám doma.
70
Osmá návštěva Pacient cítí subjektivní zlepšení obtíží. Protože intenzivně posiluje šikmé břišní svaly, přidávám mu cviky na jejich uvolnění vleže na zádech. Při provádění cviku pacient udává spíše „pnutí“ v oblasti hýždě a zadní strany stehna, proto tento cvik rozděluji na 2 části. Pacient subjektivně mění polohu flektované DK, čím více je přitažená k břichu, tím je cvik cílenější na extenzory kyčle a svaly v zadní oblasti stehna. Naopak při uložení flektovaného kolena níže cvik důkladně zrelaxuje a protáhne šikmé břišní svaly. V obou případech tlačí kolenem do fixující ruky, nadechuje cíleně do protahované oblasti, asi po 20 s uvolní tlak, vydechuje a pomocí ruky příslušný sval více protahuje. Dnes jsem zkontrolovala i dříve naučené cviky. Pacient si sám nevzpomene úplně na všechny, ale ty, které jsou pro něj stěžejní, si pamatuje a jejich provedení je v pořádku.
Deváta, závěrečná návštěva Čtyři dny před naší poslední terapií pacient na tréninku podklouzl, když se mu pravá noha smekla na ušlapaném sněhu. Při snaze o vyrovnání trupu pocítil silnou bolest v oblasti bederní páteře vpravo. Pro silnou bolestivost této oblasti vynechal cvičení i trénink. Z tohoto důvodu jsem pacientovi v prvé řadě ošetřila reflexní změny, které se v oblasti L páteře vytvořily z důvodu akutního ústřelu a následným antalgickým držení těla. Díky této události byla terapie soustředěna především na řešení této situace. Šetrně jsem danou oblast uvolnila a ošetřila míčkováním a dalšími technikami měkkých tkání. Při přítomnosti vedoucí mé bakalářské práce byla díky ní provedena i mobilizace 5. žebra, která opět okamžitě velmi ovlivnila a snížila hypertonus parvertebrálních svalů v oblasti ThL páteře. Zopakování cviků nebylo možné, protože bolestivost byla nadále velmi omezující, z těchto důvodu jsem tedy přistoupila k provedení kontrolního kineziologického rozboru.
71
Pacient se k celé terapii vyjádřil kladně. Problém, se kterým byl na rehabilitaci poslán, vymizel, a to i po návratu do tréninkového režimu. Dle mého názoru pacient přistoupil k terapii kladně, bylo vidět, že naučené cviky poctivě a pravidelně provádí, protože byl schopen na vyzvání daný cvik bez větších problémů předvést. Tím, že je aktivním sportovcem pro něj nebylo těžké postavit se k léčbě aktivním způsobem a nutná pasivní terapie pro něj byla spíše příjemným zpestřením.
2.3.4. Závěrečný kineziologický rozbor Vyšetření stoje aspekcí zezadu Asymetrie podkolenních rýh přetrvává, na pravé straně je kraniálněji a stejně tak je infragluteální rýha na pravé straně stále kaudálněji než vlevo. Levý thorakobrachiální trojúhelník je ostřejší. Lehký úklon k pravé straně a elevace pravé lopatky jsou podle mého názoru součástí antalgického držení těla po akutním ústřelu v oblasti L páteře, které po terapii beze zbytku neodeznělo.
Vyšetření stoje aspekcí zepředu Při pohledu zepředu je stále levá patela lehce kaudálněji a levá HK je stále držena v abdukci, ale dříve hypotonické šikmé břišní svaly jsou viditelně aktivovány. Rozdíl ve výšce bradavek není tak markantní, jako při vstupním vyšetření.
Antropometrie DKK Naměřené hodnoty zůstávají stejné jako při vstupním vyšetření.
Vyšetření olovnicí zboku: svislice dopadá blíže k os naviculare než při vstupním vyšetření
72
zepředu a zezadu: dopad svislice se blíží více středu mezi oběma chodidly než při vstupním vyšetření
Vyšetření dynamiky páteře Předklon: imituje pohyb jako při skolióze z důvodu antalgického držení těla Záklon: omezen také Thomayerova zkouška (kyfotizovaný předklon): je stále pozitivní 14 cm Schoberova zkouška (vzdálenost L5 a L5 + 10 cm kraniálně): výsledek zůstává stejný jako při vstupním vyšetření Stiborova zkouška (vzdálenost mezi C7 a L5): při anteflexi došlo rozvinutí o 9 cm, což je o 1 cm více proti vstupnímu vyšetření Lateroflexe (úklon): na levou stranu 23cm s přítomností rotační synkinézy pánve zůstává, úklon na pravou stranu je viditelně omezen součastnými obtížemi a nelze jej objektivně srovnat se vstupním vyšetřením Ottova zkouška reklinační (vzdálenost mezi C7 a C7 + 30 cm kaudálně): při retroflexi vyšla stejná hodnota jako při vstupním vyšetření Ottova zkouška inklinační (vzdálenost mezi C7 a C7 + 30 cm kaudálně): při anteflexi se daná vzdálenost rozvinula o 2,5 cm, což je o 0, 5 cm více než při vstupním vyšetření
Znovu naměřené výsledky jsou v rozmezí fyziologického rozsahu pohybu.
Vyšetření pánve Palpačním vyšetřením jsem došla ke stejným výsledkům, které jsem popsala ve vstupním vyšetření. Napalpované body značí šikmou pánev, která vzniká kompenzační mechanismem, z důvodu zkratu pravé DK, která je oproti levé o 2 cm kratší. Fenomén předbíhání a spine signe jsou negativní.
73
Palpační vyšetření měkkých tkání (kůže, podkoží, fascií a svalů) Nález na měkkých tkáních v oblasti ThL a L páteře je zlepšen. Protažlivost kůže a posunlivost podkoží je v normě. Fascie v oblasti zad jsou volně protažitelné. Pravý SI kloub je bez hmatných rezistencí a hypertonus paravertebrálních svalů je zmírněn, ale přetrvává. Palpačně je bolestivá oblast mezi lopatkami a horní část m. trapezius pravé strany. Výskyt TrPs není tak hojný jako u vstupního kineziologického rozboru. Bolestivost mezižeberních prostor pacient neudává.
Vyšetření svalů Zjištěná svalová dysbalance je částečně normalizovaná, aktivací a posílením šikmých břišních svalů a fixátorů lopatek a zrelaxováním erektrorů ThL páteře.
Svalový test Došlo k posílení šikmých flexorů trupu vlevo na stupeň svalové síly 5-, a také svalů fixujících lopatku, speciálně byla vyšetřovaná dolní část m. trapezius, která provádí addukcí lopatky a posun kaudálně. Zde se svalová síla zvýšila na hodnotu 4+.
Vyšetření pohybových stereotypů Stereotyp flexe trupu: aktivace přímých břišních svalů je již symetrická Zkouška kliku: lopatky jsou po celou dobu dostatečně fixovány 2.4. Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění U svého pacienta bych kladla důraz především na dostatek kompenzačních aktivit k jeho vrcholovému sportu. Mezi ty nejdůležitější bych zmínila poctivý strečink před a po každém tréninku. Jeho tréninkové dávky jsou opravdu objemné, a pokud by se nevěnoval protahování a relaxaci zatěžovaných svalů, 74
došlo by ke komplikacím v podobě velké svalové dysbalance. Jelikož je ještě studentem gymnázia, kde každý den prosedí pasivně v lavici asi 8 hodin, je důležité, aby byla poloha jeho sedu správná a zbytečně tak nepřetěžoval svoje záda. Principy Brügger konceptu a školy zad jsme aplikovali již během terapie. Z dalších sportů bych pacientovi doporučila plavání, jízdu na kole nebo rotopedu a také zajímavou metodu pro celkové posílení svalového korzetu, kterou je dnes populární horolezectví na umělé stěně. Podle odebrané sportovní anamnézy bych ale doporučovala spíše relaxační a zklidňující aktivity. 2.5. Závěr Tato bakalářská práce popisuje problematiku vertebrogenních poruch, které v dnešní době začínají trápit stále více pacientů. Varujícím faktorem je věk pacientů s vertebrogenními poruchami, tato diagnóza totiž postihuje stále nižší věkové skupiny. Velmi důležité je najít vyvolávající faktor obtíží. Nesmíme se zaměřovat pouze na eliminaci bolesti v místě jejího působení, protože jinak stav pacienta přeroste do chronicity a dalšího prohlubování svalových dysbalancí. Teoretická část popisuje oblast anatomie, kinezilogie a patofyziologie vertebrogenních poruch, dále byly zmíněny různé metodiky léčebné tělesné výchovy, elektroterapie a ergoterapie. Praktická část popisuje, jak by měla probíhat terapie po odeslání pacienta k fyzioterapeutovi na rehabilitaci. Podle vyšetření a zhodnocení stavu pacienta, fyzioterapeut stanoví krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán. Vhodnými postupy a metodikami vede terapii k vytyčeným cílům. Potvrzením úspěšnosti aplikované terapie je spokojenost pacienta, který se po skončení rehabilitační léčby cítí lépe a bolest, se kterou přišel, odezněla.
75
3. LITERATURA 1. BAŠTÝŘOVÁ M. Léčebně rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch v oblasti LS páteře, bakalářská práce LF MU, 2008, str. 94 2. BEDNAŘÍK, J. a kolektiv autorů brněnských neurologických klinik, Učebnice speciální neurologie, Brno, Masarykova univerzita v Brně, 1999, str. 286, ISBN 80 – 210 – 2125 - X 3. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby, Praha, Grada Publishing, 1998, str. 396, ISBN 80 –7169 – 341 - 3 4. ČIHÁK R. Anatomie 1, Praha, Grada publishing, 2001, str. 497, ISBN 80 - 7169 – 970 - 5 5. DOBEŠ, DOBEŠOVÁ Cvičíme na velkém míči, Havířov, DOMIGA, 2003, str. 51, ISBN 80 – 902222 – 0 - X 6. DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky), Havířov
DOMIGA, 1997, str. 72, ISBN
80 – 902222 – 1 - 8 7. DVOŘÁK,
R.
Základy
kinezioterapie,
Olomouc,
Vydavatelství
Univerzity Palackého, 1998, str. 73, ISBN 80 – 7067 – 688 – 4 8. GRIM M., DRUGA R. Základy anatomie 1, Praha, Karolinum-Galén, 2001, str. 155, ISBN 80 – 7262 – 112 - 2 9. GÚTH, A. a kolektiv Výchovná rehabilitace aneb jak vyučovat školu páteře, Praha, X- egem, 2000. str. 94, ISBN 80 – 7199 – 039 - 6 10. HALADOVÁ E. A KOL. Léčebná tělesná výchova- cvičení, Brno, NCO NZO, 2004, str. 135, ISBN 80 – 7013 – 384 - 8 11. HNÍZDIL J. a Kolektiv autorů, Léčebné a rehabilitační postupy Ludmily Mojžíšové,
Praha,
GRADA
ISBN 80 – 7169 – 187 - 9
76
publishing,
1996,
str.
216,
12. HNÍZDIL J. Bolesti zad jako životní realita, Praha, Triton, 2000, str. 167, ISBN 80 – 7254 – 098 - X 13. HNÍZDIL J.Cvičení při bolestech zad, Praha, Triton, 2001, str. 23, ISBN 80 – 7254 – 201 - X 14. HOLUBÁŘOVÁ J., PAVLŮ D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace 1. část, Praha, nakladatelství Karolinum, 2007, str. 116, ISBN 978 – 80 – 246 – 1294 - 2 15. HOVORKOVÁ Š. Metody cvičení u vadného stereotypu dýchání a u onemocnění dýchacího systému, volně dostupné na Worl Wide Web: http://www.hc-vsetin.cz/ftk/semi/baka_ste.htm 16. HROMÁDKOVÁ J. Fyzioterapie, Praha, H&H Vyšehradská s. r. o., 2002, str. 428, ISNB 80 – 86022 – 45 - 5 17. JANÍČEK P. A KOL. Ortopedie, Brno, Masarykova Univerzita 2001, str. 124, ISBN 80 – 210 – 2535 - 2 18. KASÍK, J. Vertebrogenní kořenové syndromy. Praha, Grada, 2002, str. 224, ISBN 80 – 247 – 0142 – 1 19. KOLÁŘ, LEWIT Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních onemocnění, Neurologie pro praxi 5 / 2005, volně dostupné na World Wide Web: http:// www.solen.cz /pdfs /neu/ 2005/05/10.pdf 20. KLUSOŇOVÁ E., ŠPIČKOVÁ J. Ergoterapie I., Praha, Avicenum, 1990, str. 188, ISBN 80 – 201 – 0030 - X 21. LEWIT K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně, Praha, Sdělovací technika s.r.o. ve spolupráci s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, 2003, str. 412, ISBN 80 – 86645 – 04 -5 22. MAREK J. a KOLEKTIV Farmakoterapie vnitřních nemocí, Praha, Grada Publishing, 1997, str. 504, ISBN 80 – 7169 – 147 - X
77
23. MÜLLER, I. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí, Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1995, str. 120, ISBN 80 – 7013 – 196 – 9 24. NETTER F. H., A. F. DALLEY Anatomický atlas člověka, Praha, Grada Publishing, 2003, str. 525, ISBN 80 – 247 – 0517 - 6 25. NOVÁKOVÁ E. Pokyny pro správné držení těla (pohybové stereotypy), volně dostupné na World Wide Web: www.volny.cz/novacka/ prevence/pokyny.htm 26. PODĚBRADSKÝ J., VAŘEKA I Fyzikální terapie I., Praha, Grada Publishing , 1998, str. 264, ISBN 80 – 7169 – 661 - 7 27. RAŠEV E. Nejen bolestí zad váš zbaví Škola zad, Praha, Direkta, 1992, str. 127, ISBN 80 – 900272 – 6 - 1 28. RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína, Praha, Maxdorf, 2004, str. 530, ISBN 80 – 7345 – 010 – 0 29. RYCHLÍKOVÁ, E. Skryto v páteři, Praha, Avicenum, 1987, str. 175, ISBN 08 – 108 - 87 30. SIEGELOVÁ J. A KOL. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie, Brno, Masarykova Univerzita, 2004, str. 17, ISBN 80 – 210 – 3485 - 8 31. SILBERNAGL, DESPOPOULOS Atlas fyziologie člověka, Praha, Grada Publishing, 2004, str. 436, ISBN 80 – 247 – 0630 - X 32. ŠAMOŘILOVÁ D. Metody cvičení u vadného držení těla, dostupné na World Wide Web: www.hc-vsetin.cz/ftk/semi/baka_danka.htm 33. TYRLÍKOVÁ I. A KOL. Neurologie pro sestry, Brno, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003, str. 288, ISBN 80 – 7013 – 287 - 6 34. WABERŽINEK G. Bolesti zad z pohledu neurologa, dostupné na World Wide Web: http://www.edukafarm.cz/clanek.php?id=292
78
4. PŘÍLOHY I.
Anatomie
II.
Reflexní změny při blokádách žeber
III.
Správná ergonomie různých činností
IV.
Cvičení při vertebrogenních onemocněních
V.
Cvičení na velkém míči
79
Příloha I: anatomie
Obr. 16 Anatomie páteře (Netter 2003)
Obr. 17 Anatomie pánve a spojů páteře (Netter 2003)
Obr. 18 Zádové svaly - střední vrstva (Netter 2003)
Příloha II: reflexní změny při blokádách žeber
Obr. 19 Místa reflexních spasmů při blokádě X. , XI. a XII. žebra (Hnízdil a kol. autorů 1996)
Příloha III: správná ergonomie
Obr. 20 Ergonomie podložení hlavy při spánku (Rychlíková 2004)
Obr. 21 Ergonomie sedu (Rychlíková 2004)
Obr. 22 Ergonomie práce (Rychlíková 2004)
Obr. 23 Ergonomie sedu (Gúth 2000)
Obr. 24 Sed na velkém míči (Dobeš, Dobešová 2003)
Obr. 25 Ergonomie předklonu (Gúth 2000)
Obr. 26 Nošení břemen- správně/ špatně (Gúth 2000)
Obr. 27 Ergonomie práce (Gúth 2000)
Obr. 28 Ergonomie práce (Gúth 2000)
Obr. 29 Ergonomie práce (Gúth 2000)
Příloha IV: cviky při vertebrogenních onemocněních
Příloha V: Cviky na velkém míči
