Masarykova Univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI MEZIOBRATLOVÉ PLOTÉNKY
Bakalářská práce v oboru Fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Kristýna Mašková
Dorota Czudková obor Fyzioterapie
Brno, březen 2009 1
Jméno a příjmení autora:
Dorota Czudková
Název bakalářské práce:
Léčebně-rehabilitační plán a postup po operaci meziobratlové ploténky
Title of bachelor thesis:
Medical rehabilitation plan and process after intervertebral disc operation
Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Kristýna Mašková
Rok obhajoby:
2009
Souhrn: Práce se věnuje výhřezu meziobratlové ploténky. Je rozdělena do tří části. Obecná část se skládá z anatomie páteře, struktury a funkce meziobratlového disku a z teoretického úvodu do problematiky herniace disků. Komplexnímu rehabilitačnímu plánu se věnuje speciální část. V kazuistice je uveden konkrétní pacient s paramediální výhřezem L4-L5. Summary: The thesis deals with an intervertebral disc prolapse. It is divided into three parts. The general part comprises the anatomy of spinal column, the structure and function of intervertebral disc as well as the theoretical introduction to the question of a disc hernation. A complex physiotherapeutical plan is looked at in a second part of the thesis. Case study, the third part of the thesis, illustrates a specific patient who suffers from paramedial prolepse of L4L5. Klíčová slova: Hernie meziobratlové ploténky, kořenové syndromy, léčebná tělesná výchova, škola zad. Key words:
Intervertebrale disc prolaps, radicular syndroms, medical physical training, back school. 2
SOUHLAS Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
3
PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Kristýny Maškové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne ……………
…………………….
4
PODĚKOVÁNÍ Ráda bych tímto poděkovala vedoucí bakalářské práce Mgr. Kristýně Maškové za odborné vedení, cenné rady a připomínky. Také děkuji Mgr. et Mgr. Petru Pospíšilovi a Haně Klímové za pomoc a užitečné rady. Zároveň také děkuji své pacientce za ochotu, spolupráci a trpělivost.
5
OBSAH 1. OBECNÁ ČÁST ............................................................................................. 9 ÚVOD ................................................................................................................... 9 1.1. OSOVÝ SKELET..................................................................................... 9 1.1.1. Vývoj páteře ....................................................................................... 9 1.1.2. Kineziologie páteře .......................................................................... 10 1.1.3. Páteř jako celek ................................................................................ 12 1.1.4. Obecná stavba obratle ...................................................................... 21 1.1.5. Meziobratlová ploténka .................................................................... 24 1.2. Výhřez meziobratlové ploténky ............................................................. 28 1.2.1. Etiologie a patogeneze ..................................................................... 28 1.2.2. Incidence .......................................................................................... 29 1.2.3. Typy a stádia herniace, kořenové syndromy .................................... 30 1.2.4. Rizikové faktory ............................................................................... 34 1.2.5. Klinické projevy ............................................................................... 35 1.2.6. Diagnostika....................................................................................... 35 1.2.7. Diferenciální diagnostika ................................................................. 41 1.2.8. Terapie .............................................................................................. 42 1.2.9. Prognóza ........................................................................................... 46 2. SPECIÁLNÍ ČÁST ....................................................................................... 47 2.1. Komplexní léčebná rehabilitace po operaci výhřezu ploténky .............. 47 2.2. Léčebná tělesná výchova ........................................................................ 48 2.2.1. LTV na neurochirurgickém oddělení ............................................... 48 2.2.2. LTV na rehabilitačním oddělení ...................................................... 50 6
2.2.3. LTV v ambulantní péči .................................................................... 51 2.2.4. Speciální metodiky ........................................................................... 51 2.3. Fyzikální léčba ........................................................................................ 53 2.4. Ergoterapie.............................................................................................. 54 2.5. Psychologická problematika herniace disku, sociální a pracovní rehabilitace ....................................................................................................... 55 2.6. Návrh plánu ucelené rehabilitace ........................................................... 57 3. KAZUISTIKA .............................................................................................. 58 3.1. Základní údaje ........................................................................................ 58 3.2. Vstupní kineziologický rozbor ............................................................... 58 3.2.1. Anamnéza ......................................................................................... 58 3.2.2. Objektivní vyšetření ......................................................................... 59 3.2.3. Neurologické vyšetření .................................................................... 62 3.3. Operační nález ........................................................................................ 62 3.4. Krátkodobý rehabilitační plán ................................................................ 62 3.4.1. Léčebná tělesná výchova.................................................................. 63 3.5. Dlouhodobý rehabilitační plán ............................................................... 73 3.6. Výstupní kineziologický rozbor ............................................................. 73 4. ZÁVĚR ......................................................................................................... 75 5. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY .......................................................... 76 6. PŘÍLOHY ..................................................................................................... 81
7
POUŽITÉ ZKRATKY a., aa.
arteria, arteriae
ant.
anterior
ATB
antibiotika
C3
třetí krční obratel
C4
čtvrtý krční obratel
DK,DKK
dolní končetina, dolní končetiny
HAZ
hyperalgetické zóny
HKK
horní končetiny
L3
třetí bederní obratel
L4
čtvrtý bederní obratel
L5
pátý bederní obratel
lig., ligg.
ligamentum, ligamenta
LTV
léčebná tělesná výchova
m., mm.
musculus, musculi
MR
magnetická rezonance
n., nn.
nervus, nervi
ncl.
nucleus
NSA
nesteroidní antirevmatika
post.
posterior
proc.
processus, us, m.
r.
ramus
S1
první křížový obratel
SI kloub
sakroiliakální kloub
TBC
tuberkulóza
Th6
šestý hrudní obratel
Th7
sedmý hrudní obratel
V textu se vyskytují i obecně užívané a známe zkratky, které v tomto seznamu neuvádím. 8
1. OBECNÁ ČÁST ÚVOD Bolest zad je druhou nejčastější příčinou návštěvy u lékaře. Ve svém životě se s ní setká 75 – 85% populace. Je to nejčastější důvod pracovní neschopnosti po 45. roce života. Jako příčiny bolesti zad se uvádí mechanické přetěžování nebo degenerativní poruchy. Nejtypičtější degenerativní změnou je výhřez meziobratlového disku. Počet herniací disků se stále zvyšuje nezávisle na pohlaví. Věk se snižuje. Byl zaznamenán výskyt již kolem 13. roku života. Ke vzniku výhřezu přispívá také anatomie skeletu (hyperlordóza lumbální páteře), ale hlavně sedavý způsob života a neoptimální pohybová aktivita.
1.1.
OSOVÝ SKELET
Páteř zajišťuje pro člověka tak charakteristický vzpřímený stoj. Je to dynamický prvek, měnící se v závislosti na vnějších a vnitřních podmínkách. Vyvíjí se od narození postupným zakřivováním. Krční lordóza vzniká, když dítě začíná zdvihat hlavičku. Hrudní kyfóza se objevuje při vývoji do sedu. Bederní lordóza při stoji. Každý jedinec má své charakteristické držení těla a pohyby. S ohledem na správné držení těla je důležité, aby se dítě správně psychomotoricky vyvíjelo. Jakákoliv odchylka se může zpětně projevit na držení těla a později vyústit v bolesti zad.
1.1.1. Vývoj páteře Páteř se vyvíjí z párových segmentů (somitů), které se diferencují do tří úseků: zevní – dermatom (vzniká z něj škára a podkoží a přispívá ke vzniku 9
kosterního svalstva), střední – myotom (dává vznik kosterním svalům) a vnitřní – sklerotom, který je základem osové kostry a jejích spojů. Každý sklerotom se podílí na vzniku dvou sousedících obratlů. Sklerotomy objímají jako prstenec strunu hřbetní a neurální trubici, která je základem míchy (Grim, Druga 2001). 1.1.2. Kineziologie páteře Z hlediska kineziologie je páteř nejdůležitější částí kostry, ve které má odezvu prakticky každý pohyb trupu, končetin i hlavy. Páteř je sice jen jednou komponentou pohybového aparátu, ale protichůdnost dynamicky se měnících požadavků na elasticitu, hybnost, pevnost a stabilitu vzpřímeného pohybujícího se těla, je v této struktuře přímo koncentrována (Dylevský 2000, Sosna 2001). Základní funkční jednotkou páteře je pohybový segment, který se skládá ze sousedících
polovin
obratlových
těl,
páru
meziobratlových
kloubů,
meziobratlové destičky, fixačního vaziva a svalů (Dylevský 2000). Z funkčního hlediska má pohybový segment páteře tři základní komponenty: nosnou, hydrodynamickou a kinetickou (Dylevský 2001).
Obr. 1: Pohybový segment páteře (Shaffrey, 2008) 10
• Nosnou a pasivně fixační komponentu tvoří obratle a páteřní vazy. Mezi jednotlivými úseky páteře jsou z hlediska mechanické odolnosti obratlových těl velké rozdíly. Hlavní zatížení nesou masivní těla bederních obratlů a těla dolních hrudních obratlů. Oblouk obratle má především ochrannou funkci, a je místem začátku páteřních vazů. Obratlové výběžky mají dvojí funkční uplatnění: processi artikulares jsou kloubními konci meziobratlových kloubů, processi transversi a processi spinosi slouží jako místa začátku vazů (fixují obratle) a svalů. Specifické postavení a tomu odpovídající stavbu mají první dva krční obratle a pět křížových obratlů srůstajících v kost křížovou.
Funkčně
je
druhý
krční
obratel
(čepovec)
součástí
atlantoaxiálního spojení, které spolu s atlantookcipitálním skloubením vytváří kardanový závěs hlavy. Kost křížová je nepohyblivou součástí páteře a zároveň i součástí kostry pánve. Prostřednictvím křížové kosti dochází k rozložení zatížení trupu, hlavy a horních končetin do kostry pánevního kruhu a k přenosu zatížení na dolní končetiny. Dlouhé i krátké vazy se podílí na fixaci segmentů. Zadní podélný vaz podobně jako přední vaz zpevňuje páteř. Ligamenta flava stabilizují pohybové segmenty páteře při anteflexi. Ligamenta interspinalia spojují trnové výběžky obratlů. Jde o posturální vazy, které svým napětím napřimují pohybové segmenty páteře. Ligamentum nuchae napomáhá fixaci lebky ve vzpřímené poloze (Dylevský 2001). • Hydrodynamickou komponentu tvoří meziobratlová destička a cévní systém páteře, které zajišťují přímou pasivní absorbci axiálního tlaku. Z kineziologického hlediska musíme rozlišovat statické a dynamické zatížení disku. Při statickém zatížení se diskus chová jako destička složená z pružných koncentrických prstenců, v jejichž středu je nucleus pulposus. Prstence se napínají a diskus se rovnoměrně oplošťuje. Při 11
dynamickém zatížení se obratle naklánějí a chrupavka je stlačována nerovnoměrně (Dylevský 2001). • Kinetickou a aktivně fixační komponentou segmentu jsou meziobratlové klouby, kraniovertebrální spojení a svaly. Tyto části zajišťují nepřímou a aktivní absorpci axiálního tlaku. Meziobratlové klouby zajišťují pohyblivost jednotlivých úseků páteře. Kraniovertebrální spojení slouží ke kývavým pohybům hlavy, rotačním pohybům, je možný také nepatrný pohyb sunem mezi kondyly kosti tylní po kloubních plochách atlasu. Svaly zajišťují pohyblivost páteře (Dylevský 2001).
1.1.3. Páteř jako celek „Páteř musí být tak pohyblivá, jak je možno a tak pevná, jak je nutno!“ Guttman 1.1.3.1.
Struktura a funkce páteře
Páteř, collumna vertebralis, člověka obsahuje 7obratlů krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 5 obratlů křížových a 4-5 obratlů kostrčních. Každý obratel má tři hlavní, mechanicky odlišně fungující složky: tělo, oblouk a výběžky. Krční, hrudní a bederní obratle se označují jako obratle presakrální a společně tvoří pohyblivou část páteře. Obratle křížové druhotně splývají v kost křížovou, os sacrum, a obratle kostrční srůstají v kost kostrční, os coccygis (Dokládal, Páč 1997, Dobeš, Michková, 1997). Délka celé páteře u dospělého člověka představuje asi 35% tělesné výšky. Pětina délky připadá na meziobratlové ploténky (Dobeš, Michková, 1997). Páteř má podpůrnou funkci. Spolu s končetinami a pánví se podílí na lokomoci. Účastní se také udržování rovnováhy. Je elastickou, pohybovou a 12
nosnou osou těla, která chrání nervové struktury, míchu a nervové kořeny (Dobeš, Michková 1997).
1.1.3.2.
Spoje páteře (vazy, klouby)
Na páteři se vyskytují všechny druhy spojení: syndesmósy, synchondrózy, synostózy i klouby (Grim, Druga 2001). Do syndesmózních spojení se řadí vazy. Ligamenta páteře se dělí na dlouhé a krátké vazy. K dlouhým vazům patří: (Grim, Druga 2001) 1. Ligamentum longitudinale anterius, který běží po přední straně těl obratlových od ventrálního oblouku atlasu až na kost křížovou. Je tvořeno hlubšími snopci spojujícími sousedící obratle a snopci povrchnějšími, které překračují
4-5
obratlů.
Je
pevněji
spojeno
s těly
obratlovými
než
s meziobratlovými ploténkami (Petrovický 2001). 2. Ligamentum longitudinale posterius běží v kanálu páteřním po zadní straně obratlových těl. Začíná až na kosti tylní a končí na kosti křížové. Je pevně spojeno s meziobratlovými ploténkami, méně s těly obratlovými (Petrovický 2001). 3. Ligamentum supraspinale je napjato na zadní straně páteře. Začíná na crista sacralis media, běží kraniálně a spojuje vrcholy trnových výběžků (Dokládal, Páč 1997). Ke krátkým vazům řadíme: 1. Ligamenta flava, která spojují oblouky obratlové. Jejich elastické longitudinální fibrily se napínají při ohybech páteře (Petrovický 2001).
13
2. Ligamenta interspinalia, která se rozepínají mezi processi spinosi jsou z vaziva převážně kolagenního. V bederní oblasti jsou velmi silná (Petrovický 2001). 3.
Ligamenta intertransversaria jsou rozpjatá mezi příčnými výběžky.
Kaudálním směrem jsou odolnější a silnější. Na bederní páteři tvoří souvislé ploténky (Petrovický 2001). Synchondrózu na páteři nacházíme mezi facies terminalis inferior ossis sacri a facies terminalis ossis coccygis. Chrupavčité spojení je zesíleno ligamenty sacroroccygea. Synchondrotická spojení mezi těly obratlovými poskytují meziobratlové ploténky, disci intervertbrales (Dokládal, Páč 1997). (viz. níže) Synostózy se nacházejí mezi obratli křížovými, které jsou sevřeny mezi kostmi pánevními a vazy, které jsou připojené ke kosti sedací, takže jsou znehybněny (Petrovický 2001). Klouby páteře, articulationes intervertebrales, jsou vytvořeny mezi kloubními výběžky, proc. articulares, dvou sousedících obratlů. Orientace kloubních plošek jsou v různých úsecích páteře jiná. V kraniální krajině jsou skloněny ventrokraniálně a dorzokaudálně, o něco níže se blíží rovině frontální, v části hrudní jsou v rovině frontální a postupně se začínají obracet mediálně, v části bederní se stáčejí skoro do roviny sagitální. Tvar a postavení kloubních plošek spolu s výškou disku ovlivňují rozsah pohybů v kloubech (Dokládal, Páč 1997, Grim, Druga 2001). Kloubní pouzdra jsou značně volná, nejvolnější v krčním, nejpevnější v hrudním úseku páteře. Zcela specifický je systém kloubů a vazů spojujících kost týlní s atlasem (artkulatio atlantooccipitalis) a atlas s axisem (articulatio atlantoaxialis), což souborně nese název kraniovertebrální spojením. Do kloubní štěrbiny zasahují jemné duplikatury synoviální vrstvy kloubního pouzdra zvané 14
meniskoidy. Tyto duplikatury jsou bohatě prokrvené a inervované (sensitivní a proprioceptivní inervace) (Grim, Druga 2001).
Obr. 2: Ligamenta páteře (Traynelis,2008)
1.1.3.3. Svaly a fascie zad Svaly zádové se rozdělují do tří vrstev: • Povrchovou vrstvu tvoří svaly, které se upínají na horní končetinu (svaly spinohumerální). Jsou to svaly dlouhé (intersektorové), které tvoří pohyb páteře jako celku. • Ve střední vrstvě jsou svaly, které se upínají k žebrům (svaly spinokostální). Tyto střední intrasektorové svaly vytváří větší funkční celek spojením více segmentů.
15
• Paravertebrálně uložená hluboká vrstva je tvořena vlastním silným sloupcem hlubokých zádových svalů (autochtonní svaly). Tato vrstva se liší vývojem, proto také má odlišnou inervaci. Hluboká vrstva je inervována z dorzálních větví spinálních nervů, zatímco vrstvu povrchovou a střední inervují ventrální větve spinálních nervů (Číhák 2001, Véle 1997). V hluboké vrstvě jsou krátké tzv. intersegmentální svaly propojující jednotlivé obratle mezi sebou (např. mm. interspinales, mm. intertransversarii). V rámci této vrstvy lze rozlišit čtyři systémy s různým průběhem svalových snopců a tedy i s různou funkcí (vzpřimování, úklony, rotace páteře, záklony). Díky velkému množství vaziva jsou uzpůsobeny k posturální funkci. Při oslabení těchto svalů vzniká větší zatížení meziobratlových plotének, protože síla těchto svalů působí proti axiálnímu tlaku na intervertebrální disky (Číhák 2001, Véle 1997). Povrchové svaly zad jsou kryty tenkou fascií (fascia dorsi superficialis), totožnou s povrchovými fasciemi zádových svalů. V bederní oblasti se nachází fascia thoracodorsalis (lumbosakralis), skládající se ze dvou listů, které mají mezi sebou hluboké zádové svaly. Povrchový list je připevněn na obratlové trnové výběžky a kryje hluboké zádové svaly. Hluboký list je připevněn na příčné výběžky bederních obratlů, na poslední žebra a na crista iliaca. Ve své kaudální části je zesílen ve frontálně orientovaný aponeurotický útvar, zvaný aponeurosis lumbalis. Tento aponeurotický list odděluje zádové svaly od m.quadratus lumborum a m. psoas major (Grim, Druga 2001, Petrovický 2001).
1.1.3.4.
Cévní zásobení a inervace páteře
Aa. vertebrales zajišťují zásobení míchy a ostatních struktur páteřního kanálu. Vydávají větve, z kterých se formují a. spinalis ant. (vyživuje téměř dvě 16
třetiny míchy) a dvě aa. spinalis post. Zásobení míšních kořenů je závislé na difuzi z mozkomíšního moku (Dokládal, Páč 1997). V cévách páteřního vaziva a v cévách dřeně obratlových těl se vyskytuje dosti nízký krevní tlak. V meziobratlových ploténkách je tlak proměnlivý, v závislosti na poloze a zatížení těla. Vždy je ale podstatně vyšší než v okolí, proto tedy tekutina z plotének má spontánní tendenci odtékat do žilního řečiště okolních struktur. Bezchlopňové vény páteře běží od báze lební po os sacrum (Dokládal, Páč 1997, Dylevský 2003). Páteřní komponenty jsou inervovány ze spinálních nervů, nn. spinales. Přední část páteře zahrnující těla obratlů, intervertebrální disky, ventrální paravertebrální svaly a přední a zadní podélný vaz, je inervována z přední větve spinálních nervů, ramus ventralis nn. spinalium. Oproti tomu zadní větev spinálních nervů, ramus dorsalis nn. spinalium inervují laminy, pedikuly, kloubní výběžky a mm. interspinales (Trnavský, Kolařík 1997).
1.1.3.5.
Biomechanika páteře
Páteř tvoří funkční celek skládající se z mnoha článků. Funkčně nejvýznamnější části páteře se nacházejí v klíčových oblastech. Jsou to oblasti přechodu jednotlivých částí osového skeletu, kde se mění postavení kloubních ploch, a proto jsou zde nejčastěji lokalizovány primární funkční poruchy (Dylevský 2001). Na prvním místě je to cervikokraniální spojení, které umožňuje značný pohyb všemi směry v prostoru. Protože zde vznikají hluboké šíjové reflexy, ovlivňuje tonus veškerého posturálního svalstva. Kloubní plošky jsou uloženy horizontálně, postupně přechází do polohy ventrokraniální a dorzokaudální (Dylevský 2001, Drápelová 2008). 17
Cervikothorakální přechod je oblast, kde nejpohyblivější část páteře náhle přechází do části nejméně pohyblivé; v této oblasti se mohutné svaly horních končetin a ramenního pletence upínají na páteř. Kloubní plošky jsou zde uloženy frontálně (Dylevský 2001, Drápelová 2008). Střední thorakální oblast je slabým bodem páteře, protože zde končí cervikální thorakolumbální m. erector spinae, a vzniká tak slabé místo vzpřimovače trupu. Porucha funkce v této oblasti působí nejen spazmus thorakolumbálního vzpřimovače trupu, ale také m. quadratus lumborum a dokonce i m. rectus abdominis, což je klinicky velmi významné (Dylevský 2001). V thoracolumbálním přechodu se setkává malá pohyblivost Th páteře s velkou pohyblivostí L páteře, proto je tato oblast také velmi pohybově zatížená. Kloubní plošky jsou již v sagitální rovině (Drápelová 2008). Lumbosakroiliakální spojení tvoří bázi páteře, má rozhodující vliv na statiku. Současně přenáší pohyb z dolních končetin na páteř a působí jako tlumič nárazů (Dylevský 2001, Drápelová 2008). Skutečnou bází lidského těla jsou ovšem chodidla, kde se nachází velké množství proprioceptorů (Dylevský 2001).
1.1.3.6.
Pohyblivost páteře
Pohyblivost páteře je dána součtem pohybů mezi jednotlivými obratli. Pohyby se dějí jednak mezi těly obratlovými, stlačováním meziobratlových plotének, jednak v meziobratlových kloubech. Pohyblivost je přímo úměrná výšce meziobratlových plotének, ale zároveň je tím větší, čím má meziobratlová ploténka menší plochu. Rozsah pohybů záleží na tvaru a sklonu trnových výběžků a také na měkkých strukturách kolem páteře, čili svalů, vazů a 18
kloubních pouzder. Směr pohybů v jednotlivých oddílech páteře je určen orientací a úpravou kloubních plošek (Janíček 2001, Petrovický 2001, Rychlíková 2004). Rozlišujeme tyto čtyři základní typy pohybů páteře: 1. Předklon a záklon, anteflexe a retroflexe, mají velký rozsah v úseku krčním a bederním. Samozřejmě, že rozsah pohybu je výrazně závislý na věku. V juvenilním věku je tento rozsah v bederní páteři
75°- 95°
(anteflexe 40°-60°, retroflexe 30°-35°). V krční oblasti je anteflexe a retroflexe cca 40°. 2. Úklony, čili lateroflexe, se také dějí především v oddílu krčním a bederním, cca. 30°. V oddílu hrudním jsou zcela nepatrné. Na krční páteři jsou úklony vždy sdruženy s malou torzí, poněvadž styčné plošky jsou orientovány šikmo. 3. Otáčení neboli rotace se odehrává v oddílu krčním a hrudním. V bederní páteři je rotace možná omezeně a to z důvodu jiných středu křivostí kloubních plošek obou stran. Je to cca. 2°-6°, a tak se bederní páteř podílí na rotační synkinéze pánve. 4. Malé pérovací pohyby závislé na zakřivení páteře (Petrovický 2001, Čihák 2001, Dobeš, Michková, 1997). Nejvíce pohyblivým úsekem na páteři je segment L4/L5, druhý je L5/S1. Tento úsek je také nejvíce zatížený, protože se na malé styčné ploše koncentruje zatížení celé horní poloviny těla. Proto tyto úseky bývají nejčastějším zdrojem bolesti (Drápelová 2008).
19
1.1.3.7.
Zakřivení páteře
Páteř člověka je zakřivena jednak v rovině sagitální, jednak v rovině frontální (Eis 1989). • V rovině sagitální se na páteři střídají prohnutí konvexitou vpřed, čili lordózy, a zakřivení konvexitou dozadu, kyfózy. Lordózu fyziologicky nacházíme v krční oblasti s vrcholem mezi C4 - C5, a dále v oblasti bederní s vrcholem mezi L3 - L4. Kyfózu pak v oblasti hrudní s vrcholem mezi Th6 - Th7. Hrudní kyfóza plynule přechází od dolní hrudní páteře v bederní lordózu. Na páteři se tedy oba druhy zakřivení kraniokaudálně střídají (Eis 1989, Čihák 2001). Mezi posledním obratlem bederním a kosti křížovou je páteř úhlovitě ohnutá, což je podmíněno, jak tvarem posledního bederního obratle, tak tvarem posledního meziobratlového disku. Toto ohnutí se nazývá předhořím neboli promotoriem. Pod promotoriem pokračuje kost křížová, rovněž kyfoticky prohnutá. Zakřivení páteře je výsledkem tahů svalstva a váhou útrob, jež se uplatňují při přímém držení těla. Kyfózy a lordózy jsou funkčně výhodné, poněvadž zvyšují pružnost páteře, např. při doskoku (pérovací funkce). Správné vytvoření lordóz a kyfóz je ukazatelem dobrého rozvoje šíjového a bederního svalstva (Eis 1989). • Zakřivení v rovině frontální – vybočení páteře v rovině frontální se nazývá skolióza. Příčin vzniku skoliózy je řada. Mohou to být stavy od kongenitálních deformit obratlů až po např. nestejnou délku končetin. Toto zakřivení se vyskytuje i přechodně u asymetrické zátěže páteře. Téměř vždy pozorujeme mírné vybočení, tzv. fyziologickou skoliózu, i na páteři bez zátěže. Toto zakřivení je většinou pravostranné, s vrcholem na TH 3 - TH 5 (Čihák 2001).
20
Skoliózy z hlediska etiopatogeneze dělíme takto: A) Strukturální skoliózy 1. Kongenitální skoliózy 2. Idiopatické skoliózy (infantilní, juvenilní, adolescentní) – tvoří asi 80% všech skolióz. 3. Neuromuskulární skoliózy 4. Skoliózy při neurofibromatóze 5. Sekundární skoliózy – při různých onemocněních B) Nestrukturální skoliózy 1. Posturální skoliózy 2. Skoliózy při jiných onemocněních 3. Hysterické skoliózy Léčba skoliózy je závislá na etiologii, tíži křivky a věku pacienta. U idiopatické skoliózy se křivka pod 10° nebere v úvahu, jen se sleduje, zda nedochází k progresi. Konzervativní typ léčení tzn. léčba korzetem je u křivek 20-40°. Operační léčba se volí u křivek nad 50° (Janíček 2001).
1.1.4. Obecná stavba obratle Obratel je nosným prvkem páteře. Na každém obratli rozeznáváme tělo obratle, obratlový oblouk a obratlové výběžky (Dokládal, Páč 1997). Tělo obratle, corpus vertebrae, je nejmohutnější částí a je obráceno ventrálně. Velikost těla obratle roste kaudálně, v závislosti na jeho zatížení. Je složeno ze dvou typů kostí – povrchové kompaktní kosti a spongiózní kosti obsahující krvetvornou dřeň. Těla obratlů jsou kraniálně i kaudálně ukončena ploškami zvanými facies (terminalis) superior et inferior. Tyto plošky mají zdrsnatělý povrch pro lepší připevnění meziobratlových disků (Petrovický 2001, Čihák 2001). 21
Dorzálně se nachází oblouk obratlový, arcus vertebrae, který má funkci jak ochrannou, tak podpůrnou. Oblouk obratlový má tvar podkovy. Arcus vertebrae se s tělem obratle spojuje tzv. pedikly. Za nimi jsou shora i zdola zářezy, incisura vertebralis superior et inferior, které společně vytváří významné meziobratlové prostory, foramina intervertebralia, kterými z páteřního kanálu vystupují příslušné míšní nervy (Petrovický 2001, Dylevský 2003). K obratlovému oblouku jsou připojeny výběžky: výběžek trnový, proc. spinosus, a postranní párové výběžky příčné, proc. transversi, které slouží k úponům svalů a vazů. Oblouk obratlový je také opatřen výběžky kloubními, pro spojení s nad ním ležícím obratlem, proc. articulares superiores, pro spojení s pod ním ležícím obratlem, proc. articulares inferiores. Tyto kloubní výběžky odpovídají za rozsah pohybu (Čihák 2001, Petrovický 2001). Otvor, který ohraničuje tělo obratle spolu s obloukem, se nazývá foramen vertebrale. Obsahuje míchu, míšní obaly, míšní nervy a příslušné cévy (Petrovický 2001).
1.1.4.1.
Obratle bederní
Obratle bederní, vertebrae lumbales, jsou ze všech obratlů největší. Velikost se zvětšuje směrem kaudálním. Jejich těla jsou cca 30 mm vysoká. Na příčném řezu mají ledvinový tvar. Kloubní plošky těchto obratlů jsou uloženy v sagitální rovině, což omezuje rotační pohyby v této oblasti. Terminální plochy jsou rovné, takže je větší možnost výhřezu meziobratlové ploténky. Intervertebrální disky v lumbální oblasti dosahují poloviny výšky obratle. Bederní oblast umožňuje pohyby do anteflexe (asi 60°) a retroflexe (asi 35°), také do lateroflexe (okolo 20°) a rotace (asi jen 2°-6°) (Čihák 2001, Dylevský 2003, Véle 1997). Foramen vertebrae je poměrně malé, zaobleně trojhranný otvor (Petrovický 2001). 22
Processi spinosi mají tvar čtyřhranných destiček, které míří rovně dozadu. Při kaudálním okraji jsou ztluštělé. Processi transversi jsou změněné. To, co se na první pohled zdá jako příčné výběžky, jsou vlastně připojená zakrnělá žebra, říká se jim proto processi costarii. Původní příčné výběžky se posunuly dorzokaudálně a rozdělily se na dva hrbolky: kraniální - processus mamillaris, jehož kaudální část se jeví jako malý trn, zvaný processus accessorius. Příčný výběžek 5. bederního obratle bývá kratší a zpravidla poněkud kraniálně ohnutý. Processi articulares bederních obratlů jsou orientovány v roviny sagitální, a to tak, že proc. articulares inferiores obratlů předchozích jsou otočeny laterálně a nasedají na proc. articulares superiores obratlů následujících (Petrovický 2001).
1.1.4.2.
Kost křížová
Kost křížová, os sacrum, je v dětství složena z pěti samostatných křížových obratlů (S1-S5), které do 6 let věku srůstají. V dospělosti jsou jejich hranice na přední
straně
stále
patrné
jako
lineae
transversae.
Os
sacrum
je
trojúhelníkového tvaru, širší bázi tvoří obratel S1 (Dokládal, Páč 1997, Petrovický 2001). U os sacrum rozlišujeme přední konkávní plochu, facies pelvina, zadní konvexní plochu, facies dorsalis a boční plochy, facies auriculares. Na facies pelvina jsou 4 páry otvorů, foramina sacralia pelvina, jimiž vystupují ventrální kořeny sakrálních nervů. Foramina jsou napříč spojena výše uvedenými lineae transversae (Petrovický 2001). Na dorzální ploše se uprostřed nachází crista sacralis medialis se 3-4 hrbolky, odpovídajícími srostlým obratlovým trnům. Kaudálně vybíhá v cornua sacralia. Splynutím výběžků kloubních vznikly cristae sacrales intermediae a laterálně od nich jsou foramina sacralia dorsalia. Crista sacralis lateralis,
23
zevně uložená od zadních otvorů, vznikla ze zakrnělých příčných výběžků (Petrovický 2001). Na laterálním okraji kosti, v rozsahu 2 až 3 křížových obratlů, je vytvořena lehce vykrojená kloubní plocha (facies articularis) pro křížokyčelní kloub (articulatio sacroiliaca). Při dorzálním okraji facies auricularis se nachází mohutná drsnatina, tuberositas sacralis, která slouží úponu vazů křížokyčelního kloubu (Petrovický 2001). Mezi cornua sacralia je hiatus sacralis, vedoucí do křížového kanálu, canalis sacralis, který již neobsahuje míchu, ale pouze kořeny míšních nervů. Na horním okraji kosti křížové jsou lehce dorzomediálně sklopeny proc. articulares superiores, určeny pro skloubení s kaudálními výběžky posledního lumbálního obratle. Dolní konec této kosti se zužuje v apex ossis sacri, na kterém se nachází malá facies terminalis inferior pro chrupavčité spojení s kostí kostrční (Petrovický 2001). Os sacrum je tedy nejen nepohyblivou části páteře, ale zároveň společně s pánevními kosti tvoří pánev. Díky tomuto uspořádání kost křížová přenáší a rozkládá zatížení trupu, hlavy a HKK do kostry pánve a také přenáší zatížení na DKK (Dokládal, Páč 1997). U žen je os sacrum kratší, širší, zpravidla i více plochá než u mužů (Petrovický 2001).
1.1.5. Meziobratlová ploténka Meziobratlové ploténky, disci intervertebrales, jsou uloženy v presakrálním pohyblivém úseku páteře a navzájem spojují terminální plochy sousedních obratlových těl, se kterými se tvarově shodují. Je jich celkem 23. První se nachází mezi čepovcem a třetím obratlem krčním, poslední se nachází mezi 24
pátým obratlem bederním a kostí křížovou. První disk je nejnižší, poslední je nejvyšší. Tloušťka disků se zvětšuje kraniokaudálně, protože se zvětšuje zatížení. Celková výška všech destiček představuje pětinu až čtvrtinu celé délky páteře. Dlouhodobé zatížení páteře vede k jejich malému snížení, a proto výška člověka měřená večer bývá o něco nižší než ráno po odpočinku. U starých lidí mizí pružnost meziobratlových plotének, a ty se trvale snižují, tím se snižuje i celková výška (Chrobok, Prokop 2003, Čihák 2001).
1.1.5.1.
Struktura a funkce
Intervertebrální disky jsou vazivově chrupavčitou komponentou pohybového aparátu. Jsou tvořeny chrupavčitou tkání, která je při obvodu uspořádána do cirkulárně probíhajících kolagenních vláken. Tento prstenec vláken se nazývá anulus fibrosus. Uvnitř každého disku nacházíme řídké vodnaté jádro, nucleus pulposus, jehož nestlačitelná tekutina tvoří kulovitý útvar mezi sousedními obratli, kolem něhož se obratle při vzájemných pohybech naklánějí. Na povrchu ploténky se nachází vrstva hyalinní chrupavky, tzv. krycí destička, která disky připevňuje k obratlovým tělům (Chrobok, Prokop 2003). Anulus fibrosus je vazivový prstenec, který se skládá z 10-12 lamel tvořených kondenzovanými kolagenními vlákny typu I a II. Vlákna v lamelách jsou orientována vždy určitým směrem a jsou nakloněna pod určitým úhlem. Vlákna sousedících lamel se často proplétají, což zvyšuje pevnost a nosnost ploténky, a také brání prolapsu ncl. pulposus. Anulus fibrosus je složen z kolagenu, proteoglykanů a vody. V zevních vrstvách převládá kolagen, zatímco ve vnitřních vrstvách nad kolagenem převláda voda a proteoglykany. V lumbální a cervikální oblasti páteře je anulus fibrosus uspořádán odlišně. V lumbální oblasti vlákna probíhají paralelně a s vertikálou svírají přibližně úhel 60°.Ve vedlejší lamele je směr vláken kolmý k lamele předchozí. Toto 25
uspořádání je vhodné při větším zatížení lumbálních disků (Grim, Druga 2001, Kasík 2002). Nucleus pulposus odpovídá svým složením anulus fibrosus. Je také složen z kolagenu, proteoglykanů a vody, ale v jiném poměru. U zdravého jádra tvoří voda 90% obsahu a je vázána a přitahována proteoglykany, které jsou zodpovědné za hydrataci jádra, a tím tedy za její mechanické vlastnosti. Obsah vody však v průběhu dne i jedincova života kolísá. Ve stáří ploténky ztrácí část tekutin, a tím se snižují. Ve stoje je velký axiální tlak na ploténku, a tak je tekutina z disku vytlačována (tzv. creep fenomén) a disk se snižuje. Po odlehčení ploténky, při poloze vleže na zádech, se tekutina absorbuje zpět do disku a obnovuje se výška ploténky. Proto je člověk ráno o 1 – 2 cm vyšší než večer. V nucleus pulposus jsou nepravidelně uspořádána vlákna kolagenu typu II, který se uplatňuje při odolnosti proti kompresi (Kasík 2002). Nucleus pulposus tvoří jakési kulovité ložisko, obratle se kolem něho pohybují, a jeho poloha se během pohybů mění. Při zatížení v ose leží přibližně uprostřed meziobratlové ploténky. Jestliže je páteř v předklonu, jádro je zatlačeno dorzálně a napíná převážně zadní část prstence (Kasík 2002). Krycí destičky pokrývají velkou část disku. Jsou spojením mezi vaskularizovaným obratlem a avaskulární ploténkou. Jejich hlavní složkou je kolagen, voda s proteoglykany se vyskytují v minimálním množství. Jako první vykazují
známky
strukturálního
poškození
při
nadměrném
stlačení
meziobratlového disku. Krycí destičky zajišťují výživu ploténky pomocí pasivní difuze. Chovají se jako polopropustné membrány, přes které obousměrně proudí látky (ve vodě rozpustné ionty, cukry, malé molekuly), jejich směr je při tom závislý na tlakových poměrech v celém systému (Kasík 2002). Uspořádáním vnitřních struktur jsou ploténky odolné proti axiálnímu tlaku, málo ale proti smykovému zatížení. Už při torzní rotací mezi 10°-30° dochází k poškození jejich integrity (Kasík 2002). 26
Meziobratlové ploténky mají tyto nezastupitelné funkce: 1. Funkce statická – zajišťuje pohyb mezi sousedními obratli. Určují rozsah pohybu – čím vyšší je jejich tělo, tím větší je možný rozsah. 2. Funkce dynamická – zaručuje páteři značnou pevnost a velkou pohyblivost. (axiální stabilitu páteře) 3. Funkce pružného nárazníku - tlumí nárazy při chůzi, běhu, skoku. Nesnižuje tlaky jen ze zevního prostředí, ale taky z prostředí vnitřního (Chrobok, Prokop 2003).
1.1.5.2.
Inervace a výživa
Meziobratlové disky jsou největší avaskulární strukturou lidského těla. Drobné cévy vyživující ploténku se začínají uzavírat již od 8. měsíce života a zcela zaniknou ve 20 letech, kdy je zcela ukončen kostní růst. Výživa je zajišťována prostřednictvím krycích chrupavčitých destiček a periferní části anulus fibrosus z okolních tkání a cév (Náhlovský 2006, Jedlička 2005). Přenos živin je uskutečňován dvěma způsoby: pasivní difuzí a pumpovým mechanismem. Hlavní transportní cestou ve výživě disku je centrální část krycí destičky, protože je to oblast, kde se vyskytuje největší permeabilita. Právě na permeabilitě tkání a koncentračním gradientu závisí pasivní difuze. Při vypuzování a nasávání tekutiny do disku se v závislosti na zátěži uplatňuje pumpový mechanismus (Kasík 2002). Ramus ventralis nervorum spinalium inervují jak anulus fibrosus, tak přední komponenty páteřního kanálu. Senzitivní inervace ploténky a páteřních vazů je zajištěna prostřednictvím r. meningeus (Čihák 2001, Nevšímalová 2002).
27
1.2.
Výhřez meziobratlové ploténky
Herniace lumbálního intervertebrálního disku patří mezi nejčastější degenerativní změny na páteři. Průběh degenerativních změn na páteři můžeme rozdělit do třech stádií. První je stádium dysfunkce, kdy dochází ke snížení obsahu proteoglykanů a vody v ploténce. V anulus fibrosus vznikají trhliny. Následně se ploténka snižuje, čímž dochází k dysfunkci okolních měkkých tkání. Další stádium nazýváme stádiem instability, kdy dále dochází ke snižování disku, k degeneraci meziobratlových kloubů a zužování páteřního kanálu. Rozvolňují se kloubní pouzdra a vazy. Jelikož ještě nejsou vytvořeny osteofyty, které mají fixační funkci, hrozí výhřez ploténky. Při posledním stádiu restabilizace vznikají osteofyty, které brání instabilitě páteře tím, že ji fixují. Dorzální osteofyty prominují do páteřního kanálu. Osteofyty v kloubních spojích prominují do foramen intervertebrale, kde utlačují spinální nervy. Pohyblivost v segmentu je velmi omezena (Janíček 2001, Nekula 2005, Kasík 2002).
1.2.1. Etiologie a patogeneze Z důvodu mechanického přetěžování určitých úseků páteře, především kvůli velkému statickému zatížení a nekoordinovaným rotačním pohybům, dochází k degeneraci meziobratlové ploténky. Přetěžování zhoršuje permeabilitu ploténky, a tím je narušena pasivní difuze, tedy hlavní způsob výživy ploténky. Je narušen i transport odpadních metabolitů, které se hromadí v ploténce, a tím klesá pH (Smrčka 2005). Degenerativní proces na ploténce se začíná rozvíjet poměrně záhy, protože drobné cévy vyživující ploténku zcela zanikají již ve dvaceti letech. V průběhu života ploténka také dehydratuje, stává se méně pružnou a odolnou. Nejčastěji jsou postiženy bederní ploténky, protože v lumbální oblasti se odehrává většina 28
rotací a předklonů trupu a nejvíce trpí tato oblast při zvedání břemen (Náhlovský 2006). Díky degenerativním změnám ztratil ncl. pulposus viskoelastické vlastnosti dokonalého gelu a proto jsou přes ncl. pulposus síly nelineárně rozkládány na asymetrický anulus fibrosus, na kterém dochází k architektonickým změnám, vznikají trhlinky, kudy může vyhřeznout hmota dezintegrovaného ncl. pulposus (Trnavský, Kolařík 1997, Kasík 2002). Rozeznáváme
tři
typy
trhlin:
koncentrické,
radiální,
transverzální.
Koncentrické jsou způsobeny prasknutím krátkých transverzálních vláken, které spojují
jednotlivé
lamely.
Radiální
trhliny
jsou
způsobeny
rupturou
longitudiálních vláken, které běží od zevní vrstvy anulus fibrosus až k nucleus pulposus. Transverzální ruptury vznikají v důsledku ruptury Scharpeyových vláken (vlákna spojující anulus fibrosus a krycí ploténku) (Trnavský, Kolařík 1997). Odpružující vlastnosti ploténky se při pokročilé degeneraci ztrácí, a to díky přeměně gelu v fibrotickou tkáň (Trnavský, Kolařík 1997). Mechanismus vzniku je takový: elastická vlákna v anulus fibrosus se mění na vlákna kolagenní, tzn., že se anulus fibrosus stává méně elastický, ztenčuje se a vysušuje. Pokračuje-li nepřiměřené zatěžování disků, ploténka se čím dál tím víc hyalinizuje a následně vznikají trhlinky, kterými může dojít k výhřezu hmoty dezintegrovaného ncl.pulposus (Náhlovský 2006).
1.2.2. Incidence Maximum výskytu herniací se vyskytuje ve 3. až 5. dekádě života, ale nejsou výjimkou ani u mladších i starších pacientů. Výhřezem ploténky bývají postiženi častěji těžce pracující, pracovníci vystavení vibracím, ale i lidé, kteří 29
mají sedavé zaměstnání. Herniace lumbálního disku je klinicky významné postižení, vyskytuje se častěji než u krční páteře. Pacienti mívají často v anamnéze léta recidivující lumbalgie, případně akutní blokády. Kořenová symptomatika někdy přichází pozvolna, někdy náhle v plné intenzitě, např. po zvednutí břemene nebo nekoordinovaném pohybu. Často se s ní pojí rotace v bederní páteři. Nejčastěji bývají postiženy úseky L4-L5 a L5-S1 (Šourek 1984, Náhlovský 2006).
1.2.3. Typy a stádia herniace, kořenové syndromy TYPY HERNIACE Výhřezy meziobratlových plotének dělíme podle lokalizace na mediální, paramediální a laterální (Sosna 2001). • Mediální (dorzální) herniace – je lokalizovaná ve střední čáře, utlačuje vlákna caudy obsahující kořeny L3-S1, proto je velmi typický u této herniace syndrom caudy equiny. Akutní syndrom caudy equiny je vzácný, běžně vzniká během několika hodin až dní (Kaš 1997, Špaček 1973, Dungl 2005). • Paramediální (foraminální) herniace – je lokalizovaná laterálně od střední čáry a mediálně od pedikulů. Má skoro stejné příznaky jako laterální výhřez, ale objevují se později (Kaš 1997, Špaček 1973, Dungl 2005). • Laterální (extraforaminální) herniace – se nalézá laterálně od pedikulů, utlačuje kořen míšních nervů ve foramen intervertebrale. Dochází k typickému kořenovému dráždění. 1973, Dungl 2005).
30
Je nejčastější (Kaš 1997, Špaček
Obr. 3: Typy herniace (Smithuis, 2005) STÁDIA HERNIACE 1. Vyklenování (bulbing) intervertebrálního disku – vyklenování disku přes okraj obratlového těla. Je to následek degenerativního procesu na ploténce, kdy do vnitřních trhlin v anulus fibrosus proniká nucleus pulposus. Zevní vrstvy anulus fibrosus zatím nejsou porušeny (Kasík 2002, Nekula 2005). 2. Herniace (protruze, prolaps) intervertebrálního disku – hmota nucleus pulposus proniká dál do trhlin v anulus fibrosus, ale stále ještě zbývá tenká vrstva anulus fibrosus mezi ligamentem a ncl. pulposus, to znamená, že ligamentum longitudinale posterior je neporušeno. Někdy se tomuto stavu také říká subligamentózní výhřez (Kasík 2002, Nekula 2005). 3. Prostá extruze intervertebrálního disku – hmota ncl. pulposus se dostává přes celé anulus fibrosus, ale hmota jádra zůstává jednotná. Lig. longitudinale posterior se vyklenuje, není porušeno (Kasík 2002, Nekula 2005). 4. Extruze se sekvestrem intervertebrálního disku – jeden nebo i více fragmentů ncl. pulposus se oddělí od původní hmoty a perforují zadní postranní vaz, který se nachází v páteřním kanálu. Fragmentu oddělenému od původní hmoty ncl. pulposus se říká sekvestr (Kasík 2002, Nekula 2005).
31
Obr. 4: Stadia herniace (Anonymus B.) KOŘENOVÉ SYNDROMY Kořenové
syndromy
jsou
skupinou
příznaků
způsobených
patomorfologickou změnou. Jsou charakterizovány kořenovými bolestmi v příslušném dermatomu, pozitivními napínacími manévry, motorickými změnami v příslušném myomu, antalgickým držením těla a pohybovými blokádami, spasmem a bolestivostí paravertebrálního svalstva, změněnými šlachově-okosticovými reflexy (Trnavský, Kolařík 1997). Příčiny vzniku kořenových syndromů mohou být různé. Mohou to být například spondylotické změny, které vedou ke spinální stenóze, ale nejčastějším důvodem je výhřez meziobratlové ploténky. Nejtypičtější je v segmentu L5/S1 (45-50%), L4/L5 (40-45%), v segmentu L3/L4 se vyskytují jen vzácně (5%) (Kasík 2002). Zde se uplatňuje princip přenesené bolesti, kdy pacient lokalizuje bolest v příslušném dermatomu míšního kořene a ne v místě útlaku tohoto kořene (Kasík 2002). Tyto syndromy mohou být monoradikulární nebo kombinované, přičemž nejčastěji se kombinují kořenové syndromy L5 a S1, méně často L4 a L5 (Kasík 2002).
32
Kořenový syndrom L4 je nejčastěji způsoben laterální herniaci L3/L4. Vyznačuje se vyzařováním bolesti po přední straně stehna ke kolennímu kloubu, na mediální stranu bérce a planty, někdy až k prvnímu metatarsu. Sensitivita se snižuje ve stejné oblasti. Bývá oslaben m. quadriceps femoris, flexory kyčle a někdy i adduktory kyčle. Vázne dorzální flexe nohy a extenze v koleni, to znamená, že bývá obtížná chůze zejména po schodech. Patelární reflex je snížen nebo chybí úplně (Trnavský, Kolařík 1997, Ambler 2002, Lewit 1996). Kořenový syndrom L5 vzniká laterální herniací L4/L5. Bolest vyzařuje po zevní straně hýždě a bérce, dále po nártu k prvnímu až třetímu prstu. Snížená citlivost je ve stejné oblasti. Nejčastěji bývají oslabeny m. extensor hallucis longus, m. extensor digitorum brevis a m. tibialis ant. u těžkých případů. Je oslabena jak extenze chodidla, tak prstů, což znamená, že se pacient nepostaví na paty. Reflexy nejsou změněny (Trnavský, Kolařík 1997, Ambler 2002, Lewit 1996). Kořenový syndrom S1 je obvykle způsoben laterální herniací disku L5/S1. Bolest je vyzařována po zadní straně stehna a bérce k laterálnímu kotníku, dále po laterální ploše chodidla k 4. a 5. prstu. V příslušné oblasti je opět hypestezie. Jsou oslabeny mm. fibulares a m. triceps surae, to znamená, že se pacient nedokáže postavit na špičky. Je také postiženo gluteální svalstvo, na co poukazuje snížená gluteální rýha. Reflex Achillovy šlachy bývá snížen nebo vyhasne úplně. Pozitivní Lasegueův příznak nacházíme jak u kořenového syndromu L5, tak i u syndromu S1 (Trnavský, Kolařík 1997, Ambler 2002, Lewit 1996). Syndrom caudy – jde o komplikaci, kdy je utiskován obsah páteřního kanálu (vlákna caudy equiny). Vzniká při masivní mediální nebo paramediální herniaci ploténky L3/L4 nebo L4/L5, většinou náhle. Bolest vyzařuje z lumbální páteře do obou dolních končetin. Projevuje se také parézami především v oblasti bérce a nohy, někdy také sfinkterovými obtížemi. Snížená sensitivita bývá ve tvaru 33
kožené vložky na jezdeckých kalhotách a šíří se do oblasti bederních kořenů L5 a S1. Vyskytuje se také oboustranná areflexie Achillovy šlachy. Při potvrzení diagnózy jsou pacienti okamžitě indikováni k neurochirurgickému zákroku, protože ireverzibilní změny na kořenových vláknech caudy vznikají již během několika hodin. Často již po dvoudenní kompresi kořenových vláken caudy nastává trvalá inkontinence a u mužů impotence (Kadaňka 1994, Zeman 2001).
1.2.4. Rizikové faktory Rizikové faktory můžeme rozdělit do několika skupin: 1. Pracovní faktory: zvedání těžkých břemen, práce v předklonu, sedavé zaměstnání, vibrace, otřesy a další. 2. Sportovní faktory: jednostranné namáhavé dlouhodobé zatěžování. K rizikovým sportům patří gymnastika, fotbal, tenis, golf, volejbal, jogging. 3. Posturální a strukturální faktory: těžká skolióza, mnohoúrovňová degenerace disků, některé kongenitální anomálie, slabé zádové a břišní svalstvo, postavení ploch bederních obratlů téměř v horizontále. 4. Psychosociální faktory: stres, deprese, anxieta a další. 5. Genetická dispozice: oslabení ligamentozního aparátu. 6. Konstituční faktory: obezita, svalová nerovnováha. 7. Jiné: kouření, trauma, mikrotrauma, nedostatek pohybové aktivity, metabolická onemocnění (např. diabetes mellitus), aterosklerotické změny (Trnavský, Kolařik 1997, Kasík 2002, Rašev 1992).
34
1.2.5. Klinické projevy Při výhřezu meziobratlové ploténky se vyskytují lumbalgie doprovázené ochrannými svalovými spasmy. Tyto lumbalgie jsou způsobeny produkcí mediátorů zánětu postiženou ploténkou. Herniace disku se projevuje subjektivními a objektivními příznaky. K subjektivním příznakům patří: - Bolest objevující se při kýchnutí nebo kašli. - Obtížné snášení polohy v předkolu. - Bolest při otáčení na lůžku. - Bolest při statické zátěži. K objektivním příznakům řadíme: - Antalgické držení těla u akutních případů. - Kyfotické držení se skoliózou ke straně léze. - Omezený předklon. - Laségova zkouška je zpravidla pozitivní. - Pružení páteře vleže na břiše velmi bolestivé, hlavně ve výši poruchy (Lewit 1996). 1.2.6. Diagnostika 1.2.6.1.
Anamnéza
Anamnéza se skládá s těchto částí: 1. Nynější onemocnění - Zjišťujeme okolnosti vzniku postižení nebo úrazu, délku trvání obtíží, bolest a její lokalizaci nebo projekci. 35
2. Osobní anamnéza – Chronologický seřazujeme všechny nemoci a obtíže z minulosti. Přemýšlíme, zda by mohly mít nějakou souvislost ze současnými potížemi. 3. Rodinná anamnéza – Zjišťujeme závažné choroby a příčiny smrti rodinných příslušníku. 4. Pracovní a sociální anamnéza - Zjišťujeme jakou práci pacient vykonává a kde bydlí. 5. Sportovní anamnéza – Zjišťujeme, jaké sporty pacient provozoval v minulosti a jak sportuje nyní. Důležité je zda se těmto sportům věnuje pouze rekreačně nebo závodně. Zaměřujeme se ale především na sportovní úrazy. 6. Rehabilitační anamnéza – V této části je pro nás důležité kde a kdy pacient podstoupil rehabilitační péči a z jakých důvodů. 7. Farmakologická anamnéza – Zajímáme se o léky, které pacient pravidelně užívá a také o léky, kterými tlumí nynější obtíže. 8. Gynekologická anamnéza – U pacientek zjišťujeme počet porodů a potratů. Důležitý je průběh porodu a případné komplikace. 9. Abusus – Ptáme se, zda-li pacient užívá omamné látky, zda kouří. Zjišťujeme také množství a frekvenci konzumace alkoholu, kávy a silného čaje. 10. Fyziologické funkce – V této části nás hlavně zajímají inkontinence. Poruchy močení poukazují na sfinkterové poruchy vyskytující se např. u syndromu caudy. Ptáme se také na kvalitu a délku spánku. 11. Alergie – Zjištění alergií je také nedílnou složkou anamnézy.
1.2.6.2.
Objektivní vyšetření
Pacienta vyšetřujeme již od prvního kontaktu. Sledujeme jeho pohybové stereotypy, držení těla, psychický stav. 36
K vyšetření používáme: 1. Kineziologický rozbor – pacienta pozorujeme ze všech stran a všímáme si celkového držení těla, asymetrií na jednotlivých částech, trofiky svalů a kůže. Ke kineziologickému rozboru též patří vyšetření pánve, na níž hledáme patologické postavení a blokády. 2. Antropometrii a goniometrii. Zjišťujeme také délky a objemy dolních končetin (upozorní nás na ochabnutí svalů). 3. Statické vyšetření páteře. Pomocí olovnice zjišťujeme odchylky od fyziologického zakřivení ve frontální rovině (skoliózy) a sagitální rovině (hypo- hyperlordózy a hypo- hyperkyfózy). 4. Dynamické vyšetření páteře. Aplikujeme testy dle Schobera (sleduje rozvíjení bederní páteře do flexe), Stibora (sleduje rozvíjení bederní a hrudní páteře do flexe), Thomayera (sleduje rozvíjení celé páteře do flexe). Existuje také zkouška lateroflexe, kdy při laterálním výhřezu je úklon na stranu herniace bolestivý. 5. Stereotyp chůze. Chůze si všímáme od prvního kontaktu s pacientem. Pozorujeme pohyby pánve a DKK, souhybů trupu a HKK, symetričnost chůze. Vyšetřujeme také modifikace chůze, chůze po špičkách a po patách, které nám mohou pomoci určit, o který kořenový syndrom se jedná (postižen segment L5 – nelze se postavit na paty, postižen S1 – nelze se postavit na špičky). Nestabilní chůze se objevuje u radikulopatií L5, kdy jsou oslabeny fixátory pánve (Kaš 1997, Gúth 1994).
37
1.2.6.3.
Neurologické vyšetření
Neurologické vyšetření je nezbytné pro zjištění rozsahu postižení nervových struktur, pro orientační určení výšky páteřní léze a pro zjištění rozsahu motorických a senzitivních poruch (Náhovský 2006). Vyšetřujeme: 1. Svalovou sílu – využíváme svalového testu dle Jandy. Pro vyšetření adduktorů kyčle, které bývají oslabeny u kořenového syndromu L5, lze použít Trendelenburgovou zkoušku. (Trendelenburgova zkouška je pozitivní když poklesne pánve na straně nezatížené dolní končetiny při stoji na jedné dolní končetině.) 2. Senzitivitu v jednotlivých dermatomech. 3. Šlacho-okosticové reflexy. U postižení kořene L4 je sníženě vybavitelný nebo vymizelý patelární reflex, u postiženého kořene S1 je méně vybavitelný reflex Achillovy šlachy. 4. Pyramidové jevy iritační extenční a iritační flekční. 5. Jednotlivé kořeny pomocí provokačních manévrů. Lasegueův manévr je pozitivní při herniaci disku L5 a S1. Lasegueův manévr se provádí tak, že pacient leží na zádech. Má nataženou nohu, která je v lehké abdukci a zevní rotaci v kyčli. Pasivní flexe v kyčli vyvolá kořenovou bolest. Když tento manévr vyvolá bolest kontralaterálně, může tento jev ukazovat na mediální herniaci nebo sekvestr, čemuž říkáme zkřížený Lasegueův manévr (Fajerstand). Obrácený Lasegueův
manévr
(pacient leží na
břichu s flektovaným kolenem, extenze v kyčli provokuje bolest na přední straně stehna) je pozitivní při postižení kořenů L4 (Nevšímalová 2002).
38
1.2.6.4.
Radiodiagnostická vyšetření a elektromyografie
RTG (skiagrafie) – nativní rentgen může pomoci vyloučit strukturální poruchu obratlů, ukáže jejich vzájemné postavení, úzký páteřní kanál, stupeň degenerativních změn, hrubší osteoporózu, informuje o poruchách držení. Máme možnost funkčního vyšetření. Funkční dynamika páteře se zjišťuje dynamickým snímkováním a zachycuje se tvar a pohyblivost jednotlivých úseků páteře, které mohou odhalit nestabilitu určitého segmentu (tzv. „plovoucí obratel“). Počáteční stádia onemocnění páteře mají již změny funkční, ne však ještě změny morfologické. Běžně se provádí projekce předozadní a boční, která je v úseku krčním a bederním vždy v předklonu. Šikmé snímky bederní páteře jsou indikovány k průkazu spondylolýzy. Na prostém snímku se výhřez manifestuje vyrovnáním lordózy a skoliózou. Postižená ploténka může být snížená, ale také normální výšky. Značné snížení ploténky a okrajové osteofyty jsou projevem pokročilé chondrózy a spíše výhřez vylučují (Náhlovský 2006, Sameš 2005). CT (výpočetní tomografie) umožňuje přesné zobrazení páteřního kanálu ve dvou rovinách a dává trojdimenziální představu o páteři. Má široké využití v diagnostice všech lézí páteře a páteřního kanálu (traumata, degenerativní onemocnění, nádory a záněty). Je metodou první volby u polytraumatizovaných pacientů. Proti MR vyšetření páteře hůře zobrazuje míchu a stupeň její komprese, struktury v páteřním kanále jsou někdy nepřehledné. CT dokáže vyšetřovat jen krátké úseky páteře (Náhlovský 2006, Sameš 2005). MR (magnetická rezonance) je až na několik výjimek nejcitlivější metodou pro posouzení morfologie a patologie měkkých tkání – tedy mozku, míchy, svalů, šlach a kloubů. Je neinvazivní a nebolestivá. S pomocí MR je možné získat řezy určité oblasti těla, ty dále zpracovávat a spojovat až třeba k výslednému 3D obrazu požadovaného orgánu. Magnetická rezonance využívá velké magnetické pole a elektromagnetické vlnění s vysokou frekvencí. Nenese tedy žádná rizika způsobená zářením. Podstatou barevného odlišení jednotlivých 39
tkání je jejich rozdílné chování při stejném vnějším působení. Vyšetření magnetickou rezonancí nemůže být prováděno pacientům s kardiostimulátory, s kovovými tělesy z feromagnetického materiálu, s ušními implantáty a s naslouchadly. MR není také vhodné provádět u pacientů s velkým tetováním ve vyšetřované oblasti, u pacientek v prvním trimestru a u pacientů s klaustrofóbií (Kaš 1997, Sameš 2005).
Obr. 5: MR bederní páteře (Green, Keller, 2008) PMG (perimyelografie) je rentgenové vyšetření páteře pomocí kontrastní látky. Provádí se v různých projekcích po aplikaci 10 – 15 ml jódové kontrastní látky intratekálně jako punkce do durálního vaku v bederní oblasti (PMG bederní). Oproti nativnímu RTG ukáže zřetelně deformace, dislokace, zúžení, přerušení. U výhřezu meziobratlové ploténky lze přesně lokalizovat a ohraničit patologický
proces.
Nevýhodou
je
invazivita,
nemožnost
vyšetřit
extravertebrální tkáně a nutnost hospitalizace. Dnes se používá pouze při absolutní kontraindikaci MR (Náhlovský 2006, Sameš 2005). Diskografie je invazivní metoda, při které se kontrastní látka vpraví punkcí do ncl. pulposus. Touto metodou ve spojení s CT můžeme posuzovat vnitřní stavbu anulus fibrosus a typy jejího poškození. Kontrastní látka 40
(hypertonický roztok soli) proniká do trhlin v anulus fibrosus a při porušeném ligamentu longitudinale posterior proniká i do epidurálního prostoru (Smrčka 2005, Jedlička 2005). EMG (elektromyelografie) se provádí jehlovými a povrchovými elektrodami. Sledujeme spontánní aktivitu v klidu a volní aktivitu při postupně se zvyšující svalové kontrakci. U zdravého relaxovaného svalu není přítomna žádná spontánní elektrická aktivita (Náhlovský 2006, Sameš 2005). MEP a SEP (motorické a senzomotorické evokované potenciály) – jsou to spíše doplňkové metody, které snímají odpovědi nervové soustavy na určité specifické stimuly. MEP magneticky stimuluje mozek a míšní kořeny, čímž vyšetřuje nebolestivě a neinvazivně nervový vzruch centrálním a periferním nervovým systémem. Oproti tomu SEP stimuluje dermatomy nebo kožní nervy (Kasík 2002, Sameš 2005, Seidl, Obenberger 2004).
1.2.7. Diferenciální diagnostika Diferenciální diagnostika má za úkol vyloučit jiné nemoci, které mohou působit bolest zad s možným vyzařováním do dolních končetin. Nejčastěji to jsou pseudoradikulární syndromy, u kterých bolest není způsobena drážděním kořene, ale příčinou bývá funkční patologie pohybového aparátu. Nevyskytuje se snížená senzitivita, snížený svalový tonus a snížené nebo vyhaslé reflexy, jako tomu je u kořenových syndromů. Přítomny jsou funkční blokády, svalové spasmy a HAZ (Rychlíková 2004). Bolest zad s vyzařováním do dolních končetin nacházíme také u nádorů míchy a páteře, u fraktur obratlů, u osteoporózy, u TBC, u spondylózy, u spinální stenózy, spondylartrózy, u Morbus Bechtěrev, u zánětlivých procesů s abscesy v epidurálním prostoru, primárních onemocněních kyčle a periferních 41
cévních okluzivních poruch (Náhlovský 2006, Seidl, Obenberger 2004, Jedlička 2005, Mumenthaler, Mattle 2001).
Obr. 6: Diferenciální diagnostika bolesti zad u pacientů mladších 65 let (Menze, 2008)
1.2.8. Terapie Při výhřezu ploténky provázeném útlakem nervového kořene se doporučuje léčit pacienta konzervativně alespoň tři měsíce. Pokud zůstává léčba bez efektu nebo se u pacienta objeví paréza na dolní končetině, přistupuje se k neurochirurgické operaci. Jen při „syndromu caudy“ je třeba pacienta operovat ihned. Při diskopatiích bez útlaku nervových struktur je pacient léčen konzervativně po dobu šesti měsíců, nedostaví-li se klinická odezva, pacient je indikován k operaci. Jen na některých pracovištích v ČR se provádí diskoplastika, čili náhrada meziobratlové ploténky endoprotézou (Náhlovský 2006, Nevšímalova 2002).
42
1.2.8.1.
Konzervativní léčba
Konzervativní léčba je indikována, není-li neurologická symptomatologie komplexní s iritačními příznaky. V této léčbě by se nemělo pokračovat, pokud nedošlo k zlepšení stavu pacienta po uplynutí šesti týdnů. Úspěšnost ústupu bolestivých kořenových syndromů u tohoto typu léčby je asi 80 -90% (Ambler 2002, Zeman 2001). 1.2.8.1.1. Nemedikamentózní léčba V akutní algickém stádiu je doporučován klidový režim na lůžku, tlumení bolesti a uložení pacienta do úlevové polohy. Ve fázi prvních akutních potíží je nutné sledovat případný rozvoj parézy. Po odeznění akutní fáze má rozhodující význam rehabilitace: cvičení na posílení svalového korzetu, protažení zkrácených svalů, uvolnění spazmů měkkými technikami, náprava vadných stereotypů pohybu, elektroléčba, trakce (Rychlíková 2004, Kasík 2002). 1.2.8.1.2. Medikamentózní léčba Farmakoterapie je také důležitou složkou konzervativní léčby. Jsou podávána analgetika ovlivňující vnímání bolesti. Silná analgetika se u bolestí způsobených výhřezem ploténky raději nepoužívají, protože hrozí nebezpečí snadného vzniku lékové závislosti. Dále se podávají NSA, která mají protizánětlivý účinek, takže sekundárně uvolňují od bolesti. Kortikoidy jsou hlavně indikovány pro své protizánětlivé účinky, jsou krátkodobě podávány infuzně nebo lokálními obstřiky. Podávání myorelaxancií uvolňuje svalové spasmy. Někdy ale svalové spasmy mají ochranný charakter, takže aby nedošlo k přetěžování pacientova pohybového aparátu v důsledku snížení fixační funkce, podávají se tyto látky pouze na noc. Antidepresivní látky jsou indikovány hlavně u chronických stavů, kdy obtíže nemocného jsou zhoršovány jeho psychickým stavem (Rychlíková 2004, Kasík 2002).
43
1.2.8.2.
Operační léčba
V chirurgii páteře rozlišujeme operační výkony a operační přístupy. Operační výkony rozdělujeme na dekompresivní a stabilizační nebo kombinované. Operační přístupy k páteři jsou zadní, přední a laterální, liší se podle jednotlivých oddílů páteře. Nejšetrnějším přístupem je transligamentózní přístup přes ligg. flava (Šourek 1984, Náhlovský 2006, Smrčka 2005). Cílem dekompresivních chirurgických výkonů je odstranění útlaku míchy, míšních kořenů a cév v páteřním kanálu. Výkon musí být dostatečně radikální, ale nesmí postihnout statickou a dynamickou funkci páteře. Vychází z patologického nálezu, zhodnocení radiologické dokumentace a rozboru postižení páteře. Mezi tyto výkony patří: diskektomie, laminektomie, hemilaminektomie, foraminotomie (Šourek 1984, Náhlovský 2006, Smrčka 2005). Stabilizační výkony na páteři slouží k obnovení porušené statiky a stability páteře. Užívá se při nich kovových implantátů, které jsou v současné době hlavně titanové. Stabilizací páteře docílíme imobilizace postiženého úseku, fúzí dosáhneme pevného spojení sousedních obratlů, ale na druhé straně postihneme páteř a zvýšíme statické a dynamické zatížení sousedních pohybových segmentů. Těmto pacientům je nařízená ve většině případů vertikalizace přes břicho a pacient musí nosit korzet (typ atlas). Absolutní indikací k operaci je výhřez s projevy syndromu caudy, jakýkoli typ výhřezu s projevy akutně vzniklé výrazné parézy či rychle progredující parézy, výhřez laterální či intraforaminální s výraznými, nezlepšujícími se bolestmi bez projevů parézy, stavy, kdy konzervativní léčba nepomohla a dochází k recidívám (Šourek 1984, Náhlovský 2006, Smrčka 2005).
44
Obr. 7: Statistika operačních výkonů u herniace disku (Menze, 2008) 1.2.8.2.1. Pooperační komplikace Nejčastější akutní komplikací je zánět v prostoru ploténky, čili tzv. discitida. Tento zánět se většinou projevuje výraznými bolestmi v místě operační rány. Je způsoben stafylokokovou infekcí a začne se projevovat týden až měsíc po operaci. Proto jsou preventivně podávána protistafylokoková antibiotika. Při potvrzení diagnózy je indikován klid na lůžku, imobilizace páteře korzetem po dobu dvou až čtyř týdnů a ATB (Zeman 2001, Seidl, Obenberger 2004). Další typickou pooperační komplikací je blokáda SI skloubení. Tyto blokády se ošetřují měkkými technikami. Failed back surgery syndrom čili syndrom selhání operačního léčení. Příčinou špatného výsledku operace může být chybná diagnóza nebo indikace k operaci, také chyby během operace. Potíže u pacientů se po chirurgickém zákroku nezmírní, naopak se mohou objevit nové příznaky. Je indikována konzervativní léčba se silnými analgetiky a v 60-ti % případů reoperace (Náhlovský 2006). 45
1.2.9. Prognóza Nejlepší prognóza je v případě protruze, kdy dochází k intradiskální dislokaci, kterou lze reponovat do normálního stavu. U herniace je toto nemožné, proto také prognóza v případě herniace už tak nadějná není. Méně nadějná je předpověď u extruze ploténky do epidurálního prostoru. U sekvestrace ploténky uvolněná část volně bloudí epidurálním prostorem, proto jsou prognózy v tomto případě nejméně nadějné (Trnavský, Kolařík 1997). Recidivy výhřezů se vyskytují asi u 7% případů. Vznikají především u pacientů, kteří se neřídí doporučením ošetřujícího lékaře a instrukcemi fyzioterapeuta (předčasné dlouhodobé sezení – např. jízda autem, zvedání těžkých břemen, tenis, lyžování, atd.). Příčinou může být také nesprávně provedená operace, kdy byl přehlédnut nějaký další volný sekvestr. Někdy rozvlákňování ploténky pokračuje, zejména u vazivového prstence a hyalinní chrupavky, což má za následek vytvoření nových sekvestrů. K recidivě může také vést neúměrná rehabilitace. Recidivu imitují změny v míšním kořeni, stenozující jizevnatý blok, osteofyty. Operace recidivy je vždy velmi obtížná. Indikaci k operaci je nutné vždy dobře zvážit a operovat při jasném a objektivně prokazatelném kompresivním syndromu (Náhlovský 2006).
46
2. SPECIÁLNÍ ČÁST
2.1.
Komplexní léčebná rehabilitace po operaci výhřezu
ploténky Léčebná tělesná výchova je hlavní složkou pooperační péče. Je to komplexní metodika snažící se o: -
předcházení
pooperačním
komplikacím
(hlavně
tromboembolické
nemoci) - zlepšení fyzického stavu pacienta (uvolnění rozsahu pohybu v kloubech, posílení oslabených svalů atd.), - vertikalizaci pacienta, - nácvik samostatnosti a soběstačnosti, - nácvik správných pohybových stereotypů, - úprava vadného držení těla (úprava svalové rovnováhy), - zlepšení psychického stavu pacienta, - prevence recidivy. Komunikace s pacientem je nedílnou součástí rehabilitace. V průběhu rehabilitace objasňujeme zásady, díky kterým pacient bude šetřit svá záda při každodenních činnostech. Také připomínáme polohy a pohyby, kterým je nutné se vyvarovat (hlavně tedy anteflexe a rotace). Cílem je, aby si pacient osvojil tyto zásady a řídil se jimi v běžném životě. Musíme pacientovi vysvětlit, že operace a rehabilitace vyřešily pouze příznaky onemocnění. Jedině změna životního stylu může zabránit opětovnému návratu bolestí zad. Velmi vhodné je
47
také probrat s pacientem pracovní prostředí, doporučit vhodné ergonomické pomůcky a vysvětlit, jak se používají. Můžeme také zařadit fyzikální terapie (elektrostimulaci, elektrogymnastiku), v případě, že po operaci stále přetrvává motorický deficit ve svalu. Motivace a chuť ke cvičení je prvním krokem k úspěšné rehabilitaci. Nesmíme tedy zapomínat na povzbuzení a pochvalu pacienta. Je nutné se také ohlížet na sociální situaci pacienta a v případě nutnosti ji řešit v rámci sociální rehabilitace. Hlavním cílem komplexní rehabilitace je resocializace pacienta a zlepšení kvality života pacienta (Chaloupka 2003, Zmeškalová 2006, Šarayová, 2007).
2.2.
Léčebná tělesná výchova
Léčebná tělesná výchova se provádí na neurochirurgické klinice u pacientů v akutním pooperačním stádium. Pacienti v subakutním stádium cvičí na rehabilitačním oddělení. LTV v ambulantní péči je pro pacienty v chronickém pooperačním stádium.
2.2.1. LTV na neurochirurgickém oddělení Hospitalizace pacienta začíná již den před operací a bývá ukončená vytažením stehů, tedy 8 – 10 den. Důležité je naučit pacienta správnému otáčení na lůžku a vstávání z lůžka tak, aby páteř zůstala v jedné rovině. Vysvětlíme pacientovi, že je absolutní zákaz předklonů a rotací v bederní páteři. LTV zahrnuje: • Dechovou
gymnastiku
s cílem
stereotypu dýchání při pohybu. 48
naučit
pacienta
správnému
• Cévní gymnastiku jako prevence tromboembolické nemoci. • Kondiční cvičení provádíme za účelem udržení nebo zlepšení kondice pacienta. Posilujeme svaly DKK a trupu. Už od prvního dne se snažíme izometricky posilovat břišní, hýžďové a mezilopatkové svalstvo. Zaměřujeme se hlavně na uvolnění kyčelního kloubu, kde často bývá omezená hybnost. Někdy se také vyskytuje blokáda SI kloubu, kterou uvolňujeme měkkými technikami. • Měkkými
technikami
a
mobilizacemi
uvolňujeme
blokády
v kloubech. Při výhřezu meziobratlové ploténky se nejčastěji setkáváme s blokádou v SI kloubu. • Polohování – učíme pacienta, jak se má polohovat, aby korigoval vadné držení těla. Cvičíme s pacientem nejprve individuálně na pokoji, později pacient dochází na skupinové cvičení do tělocvičny na oddělení. K úpravě vadného držení těla a k naučení správných pohybových stereotypů nám pomáhá také Škola zad, jejíž zásady se snažíme vštěpovat pacientovi po celou dobu hospitalizace. Toto všechno je prováděno za účelem nácviku samostatnosti a soběstačnosti v běžných denních činnostech (ale ve správných polohách!). CVIČEBNÍ JEDNOTKA 0.den (den operace) – Po operaci pacient leží na zádech. Po dvou hodinách se může otočit na bok. Zopakujeme techniku správného otáčení na lůžku (viz. kazuistika). Pacient má zavedený dren.
49
1.den – Cvičíme individuálně s pacientem dechovou gymnastiku, cévní gymnastiku a cviky pro uvolnění kyčelních kloubů. Opakujeme techniku správného otáčení na lůžku. Pacient si několikrát za den cvičí sám. 2.den – Cévní gymnastika, dechová gymnastika a kondiční cvičení v lehu na zádech se zaměřením na posílení svalů DKK a trupu. Vertikalizace pacienta, instruktáž správného sedu a správného zvedání věcí ze země, chůze po pokoji a chodbě. 3.den – viz. den druhý. Chůze po chodbě několikrát za den. 4.- 8.(10.) den – Skupinové cvičení v tělocvičně třikrát denně cca 30 min. Cvičí se v polohách na zádech, na břiše, na bocích. Posilujeme hlavně gluteální a mezilopatkové svalstvo. První den skupinového cvičení provádíme instruktáž správného položení na žíněnku. Po vytažení stehů je pacient obvykle přeložen na následné oddělení rehabilitace. Je-li pacient nekomplikovaný, je propuštěn domů a přechází do ambulantní rehabilitační péče. Při propuštění je pacient informován o možnostech lázeňské léčby. Do lázní může nastoupit pacient zhruba po půl roce od operace, kdy jsou všechny měkké tkáně zhojené (Chaloupka 2003, Šarayová, 2007, Gelová, 2008).
2.2.2. LTV na rehabilitačním oddělení Na rehabilitačním oddělení pacient navazuje na cvičení na neurochirurgické klinice. Jsou přidány další cviky pro posílení hlavně gluteálních, břišních a mezilopatkových svalů. Novinkou je cvičení v poloze v podporu klečmo. Protahujeme zkrácené svaly, posilujeme oslabené. K tomuto mohou být využity: postizometrická a antigravitační relaxace, měkké techniky, stabilizační cviky aj.
50
Nacvičujeme správné držení těla a správné pohybové stereotypy. Neustále připomínáme zásady Školy zad (Šarayová, 2007).
2.2.3. LTV v ambulantní péči U nekomplikovaných pacientů postačuje ambulantní péče, která se soustředí na posílení svalstva trupu a DKK, dosažení svalové rovnováhy a na fixaci zásad správného a ekonomického používání páteře. Pacient propuštěný domů by měl pravidelně cvičit cviky naučené na neurochirurgické klinice a dodržovat zásady Školy zad (Šarayová, 2007).
2.2.4. Speciální metodiky Škola zad – Základem školy zad je ekonomické zatěžování kloubů a pro všechny pohybové struktury optimální pohyb. Ekonomickým zatěžováním v kloubně svalové jednotce rozumíme vynakládání co nejmenší energie nutné k provedení pohybu či na zaujetí statické zátěžové polohy (např. při sedu). K tomu, aby byl pohyb v dané situaci proveden optimálně, je zapotřebí zaujetí vhodné výchozí polohy, správné svalové koordinace a správné řízení CNS. Škola zad systematizuje metody, které mají pomoci při bolestech pohybového aparátu. Tyto metody nespočívají jenom ve cvičení, ale spíše ve dodržování určitých zásad chování ke svému tělu v nejčastějších denních situacích. Ukazuje cestu, jak si pomoci od bolesti zad a jak jí předcházet při běžných denních činnostech. Učí takovému držení těla, pohybům a statickému zatěžování, které nezapříčiní vznik bolesti a nepoškodí okolní struktury (Rašev 1992). (viz. přílohy) Metoda McKenzie – McKenzie metoda vychází z poznatků, které říkají, že kyfotické držení páteře představuje velkou zátěž na meziobratlové ploténky, 51
které se v důsledku dlouhodobé zátěže mechanicky mění. Klade proto důraz na extenzi páteře. Pro provedení pohybových testů, které určí patologické syndromy, je stanovena pohybová terapie dle druhu syndromu. Cílem terapie je protáhnout zkrácené svaly, naučit správné držení těla a tím eliminovat bolest. Tato metoda je vhodná zejména pro léčbu bolestivých stavů krční a bederní páteře, ale je možné jí využít i pro léčbu bolestí hrudní páteře a kořenových kloubů (např. rameno, kyčel). Smyslem této terapie je naučit pacienta, jak si může odstranit svoje bolestivé obtíže sám a jak preventivními opatřeními může předcházet dalším bolestem (Šarayová 2007). Senzomotorická stimulace (SMS) – V této metodě jde v zásadě o ovlivnění pohybu a vyvolání reflexní svalové kontrakce, v rámci určitého pohybového stereotypu, ovlivněním proprioreceptorů, které se významnou měrou podílejí na řízení zvláště stoje, vertikálního držení i provádění přesných koordinovaných pohybů. Významnou roli pro regulaci vertikálního držení hrají proprioceptory plosky nohy. Právě tyto receptory se snažíme ovlivňovat v rámci senzomotorické stimulace, při cvičeních na úsečích, minitrampolínách, balančních nafukovacích míčích, twisteru, v balančních sandálech apod. Jedná se hlavně o aktivaci musculus quadratus plantae, dále dlouhých i krátkých flexorů nohy při vytváření zvýrazněné klenby nohy. Tato změna konfigurace klenby, která se v klinické praxi nazývá „malá“ noha, vede ke změně postavení prakticky všech kloubů nohy a změněnému rozložení tlaků v kloubech, což příznivě ovlivňuje proprioceptivní signalizaci (Anonymus A.). Brügger koncept – Tento koncept se zabývá léčbou a prevencí funkčních poruch pohybového aparátu, redukcí resp. odstraněním rušivých faktorů, které tyto poruchy vyvolávají. Využívá následujících prvků: korekce držení těla (model tří ozubených kol), přípravná opatření (polohování), pasivní terapeutické postupy (aplikace horké role, neurologické kontrakční postupy), aktivní 52
terapeutické postupy (cvičení s thera-bandem, nácvik všedních denních činností, aktivní cviky, terapeutická chůze dle Brüggera), motivace pacienta (Pavlů 2003, Lewit 1996). Metoda dle Schrottové – Tato metoda byla původně vyvinuta pro léčbu skolióz. Používá se však i při degenerativních onemocnění páteře a k úpravě vadného držení těla. Páteř se aktivně protahuje a statika páteře se aktivně koriguje prostřednictvím speciálních dechových cvičení. Může se použít po 6 týdnech od operace (Pavlů, 2003). Metoda dle Brunkowové – Jde o reflexní léčbu z archetypů pohybových vzorců, ale bez zevní kožní či proprioceptivní stimulace. Používá se u nemocných s exacerbálními poruchami. Metodika je rozpracována na cvičení, která se mají provádět po dobu 6 týdnů. Postavení horních a dolních končetin vyvolává aktivitu svalového vzorce. Opakováním se udržují reflexní dráhy této neuromuskulární aktivity. Zautomatizováním normálního pohybového vzorce přímého osového držení těla, při statickém či dynamickém pohybu, je přidáváno větší zatížení. Izometrické cvičení je možné použít u svalové dysbalance, vertebrogenních onemocnění, skolióz, u pooperačních stavů hernie disku (Pavlů, 2003).
2.3.
Fyzikální léčba
Pokud i po operační léčbě přetrvává motorický deficit, zařazujeme do rehabilitačního
procesu
i
fyzikální
terapii.
Nejčastěji
využíváme
elektrostimulaci nebo elektrogymnastiku posilující oslabený sval. Elektrostimulace Díky elektrostimulaci jsme schopni vyvolat v denervovaném svalu (stupeň svalové síly dva a méně dle svalového testu) kontrakci. Pro stanovení 53
parametrů impulzu (délka impulzu a intenzita) vhodných pro daný sval používáme I/t křivku. Křivka I/t graficky vyjadřuje závislost intenzity potřebné k vyvolání prahové dráždivosti při postupném zkracování doby trvání impulzu. V praxi jsou používány proudy se šikmým impulzem a pomalým nástupem intenzity, vhodné jsou např. neofaradické proudy. Aplikace je nejčastěji monopolární kuličkovou katodou, která dráždí motorický bod svalu a anoda je uložena proximálně. Délka procedury musí být taková, aby nedošlo k energetickému vyčerpání svalů. Volíme proto kratší čas stimulace s opakováním víckrát za den. Elektrogymnastika Elektrogymnastiku využíváme pro posílení svalů (stupeň svalové síly dva a více podle svalového testu) a pro vytvoření správné časové posloupnosti (timing) pohybového stereotypu. Aplikace může být jak monopolární, tak bipolární
s intenzitou
neprahově
motorickou.
K elektrogymnastice
používáme tyto proudy: diadynamický proud typu RS, Faradické proudy, Leduckův proud, Trӓbertovy proudy, TENS surge (Capko 1998, Poděbradský 1998).
2.4.
Ergoterapie
Cílem ergoterapie je vypěstovat u pacienta správné pohybové návyky a naučit pacienta, jakých poloh se vyvarovat při běžných denních činnostech a při sebeobsluze; naučit ho správným pohybovým stereotypům při domácích pracích, hygieně a oblékání. K fixaci správných pohybových stereotypů využívá prvky Školy zad. Ergoterapie se také snaží o kompenzaci omezení běžného dne zapříčiněných onemocněním. Využívá k tomu ergonomických pomůcek. (viz. příloha)
54
Pacientovi jsou někdy předepisovány ergonomické kompenzační pomůcky nebo je mu doporučeno, aby si je zakoupil. Ty naučíme pacienta správným způsobem používat. Ergonomické pomůcky: • Bederní pás – tato pomůcka zpevňuje lumbální část páteře. Neměla by být však užívána nepřetržitě, protože při dlouhodobém nošení bederního pásu ochabuje břišní a zádové svalstvo. Vhodné je nasazovat si bederní pás při činnostech se zvýšenou zátěží na bedra (např. sport, nošení těžkých břemen, delší náročná chůze aj.). • Bederní opěrka – udržuje páteř v lordotickém postavení. Velmi vhodné je používat ji při dlouhodobém sezení, např. v práci nebo v automobilu. • Sedací klín – tak jako bederní opěrka zabraňuje kyfotizaci bederní páteře tím, že klopí pánev vpřed. Vhodné je také pacienta poučit o důležitosti správné matrace na spaní, která by měla být dostatečně pevná, ale zároveň pružná a prodyšná (Rašev 1992, Rychlíková 2004, Gúth 2000).
2.5.
Psychologická problematika herniace disku, sociální a
pracovní rehabilitace Komplexní rehabilitační péče zohledňuje i psychologickou stránku onemocnění. Psychický stav pacienta velmi ovlivňuje průběh rehabilitace. Prvním krokem k úspěšné léčbě je motivovaný pacient s chutí uzdravit se. Napětí svalstva a celkové držení těla úzce souvisí s psychikou. Svalový tonus se automaticky zvyšuje při zvýšeném psychickém napětí. Svaly tak jsou ve stálém napětí, tzn., že jsou v nevýhodném výchozím stavu pro stah svalu. Díky této neekonomické svalové činnosti se svaly rychle unavují. 55
K zvládnutí stresu používáme různé metody. Nejčastější je však progresivní relaxace dle Jacobsona, kdy pacient vědomě střídá zvyšování a uvolňování napětí svalových skupin. Autogenní trénink je další relaxační metodou. Využívá představivosti k navození určitých tělesných stavů, které vedou k uvolnění organismu a mysli. Pro pacienty je často velkým problémem, že nesmí 6-8 týdnu po operaci sedět a měli by po stejnou dobu dodržovat sexuální abstinenci. Cílem sociální rehabilitace je plnohodnotný život pro občany se zdravotním postižením. Sociální rehabilitace usiluje o resocializaci pacientů do společnosti. Učí pacienty samostatnosti a soběstačnosti. V nemocnicích jsou sociální pracovníci, kteří mohou poradit pacientovi o možnostech využívání sociálních služeb, dávek a výhod. Tito pracovníci také informují pacienty o možnostech ošetřovatelské či pečovatelské služby po propuštění z nemocnice. Pracovní rehabilitace se snaží zajistit, aby pacient po ukončení neschopnosti nadále mohl vykonávat svou dosavadní práci, a nebo jinou práci pro něj vhodnější. Po operaci výhřezu ploténky pacienti zůstávají v pracovní neschopnosti 3-6 měsíců. V původním zaměstnání je většinou zapotřebí upravit pracovní prostor a zkorigovat pracovní pohybové návyky tak, aby páteř nebyla přetěžována. Je zapotřebí dodržovat zásady Školy zad. (viz. přílohy) V průběhu pracovní neschopnosti pacient pobírá nemocenskou dávku. Nemůže-li se vrátit do původního zaměstnání, měl by se pacient rekvalifikovat na jinou pro něj vhodnější práci (Rašev, 1992, Gúth 2000).
56
2.6.
Návrh plánu ucelené rehabilitace
Koncept ucelené rehabilitace je složený z krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu. Každému pacientovi je vytvořen individuální plán. Při tvorbě plánu zohledňujeme možnosti a schopnosti pacienta, jeho handicap a míru motivace. Při tvorbě plánu je nutná spolupráce všech členů týmu (ošetřující lékař, fyzioterapeut, psycholog, sociální pracovník, ergoterapeut a zdravotní sestry). Krátkodobý rehabilitační plán je sestaven ode dne operace po dobu několika dnů až do nástupu do práce. Je složen především z léčebné tělesné výchovy. Ta se zaměřuje na prevenci pooperačních komplikací, nácvik samostatnosti a soběstačnosti, úpravu svalové rovnováhy a nácvik správných pohybových stereotypů. Pacient by si měl cvičit doma sám minimálně 1x denně. Dlouhodobý rehabilitační plán zahrnuje pracovní a sociální rehabilitaci (resocializace pacienta a znovunavrácení do práce). Stanovuje pacientovi omezení, která by měl dodržovat do konce života.
57
3. KAZUISTIKA
3.1.
Základní údaje
Pacientka L.S.; 69 let, 165 cm, 78kg, BMI = 28,65 Na neurochirurgické oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně byla dne
17.2.2009
hospitalizována
s diagnózou
paramediální
herniace
intervertebrálního disku L4/L5 vlevo se stenózou. Operace proběhla 18.2.2009. Rehabilitace probíhala od 18.2.20009 do 11.3.2009.
3.2.
Vstupní kineziologický rozbor
Vstupní kineziologický rozbor byl proveden v den hospitalizace pacientky, čili 17.2.2009. Pacientka byla při vědomí, spolupracující, orientovaná.
3.2.1. Anamnéza Nynější onemocnění – Pacientka uvádí tříměsíční trvalou bolest v oblasti LS páteře. Bolest vystřeluje do levé DK až k palci. Bolest je nejintenzivnější vleže na zádech. Úlevová poloha je vleže na pravém boku. Poruchy senzitivity nepociťuje. Potíže akcentovány při chůzi po cca 100 metrech. Osobní anamnéza – Pacientka má už několik let recidivující bolesti bederní páteře. V listopadu 2008 byla hospitalizována v Úrazové nemocnice v Brně pro bolest v oblasti bederní páteře. Prodělala infuzní terapii. Pacientka prodělala plastiku děložního čípku, operaci žlučníku, operaci křečových žil a operaci krčních mandlí. Pacientka má kompenzovanou hypertenzi. 58
Rodinná anamnéza – Otec pacientky zemřel v 70 letech v důsledku rakoviny plic. Matka zemřela v 85 letech na cevní mozkovou příhodu. Matka měla vysoký krevní tlak. Pracovní
a
sociální
anamnéza
–
Pacientka
pracovala
jako
zubní
instrumentářka. Nyní již pobírá starobní důchod. Žije v rodinném domě. Sportovní anamnéza – Pacientka nikdy neprovozovala žádný sport ani závodně, ani rekreačně. Nikdy neměla žádný sportovní úraz. Rehabilitační anamnéza –V roce 1980 prodělala lázeňskou léčbu v Lázních Píšťany z důvodu bolesti v kyčelním kloubu. Byly ji předepsány tyto procedury: masáž, hydroterapie, bahenní zábaly. Farmakologická anamnéza – Dlouhodobě užívá Betaloc 200 a Prestarium combi 500 na snížení vysokého krevního tlaku. Občasně užívá Ibalgin a Myolastan. Gynekologická anamnéza – Pacientka má čtyři děti. Průběh všech porodů byl fyziologický, bez komplikací. Nikdy neprodělala interupci. Abusus – Pacientka nekouří, nepije kávu ani alkohol, nebere drogy. Fyziologické funkce – Fyziologické funkce jsou v normě, bez sfinkterových obtíží. Spánek je někdy přerušen bolestí beder. Alergie – Neuvádí žádné alergie 3.2.2. Objektivní vyšetření Aspekce: 1.zezadu: otoky v oblasti kotníků obou DKK, lýtka a stehna normotrofická, varozita DKK, pokleslá levá gluteální rýha, levá ruka níž, levý torakobrachiální trojúhelník mírně menší, trup nakloněn vlevo, levé rameno a lopatka v depresi, hlava ve středním postavení. 59
2. z boku: lehké plochonoží, aplanace bederní lordózy, břicho volné, protrakce ramen, hlava předsunutá. 3.ze předu:otoky v oblasti kotníků obou DKK, varozita DKK, trup nakloněny doleva, levá ruka níž, levá horní končenina ve vnitřní rotaci, levý torakobrachiální troúhelník menší, hrudník souměrný dobře klenutý, bradavky ve stejné rovině, levé rameno v depresi. Hlava ve středním postavení. Palpace: spasmy paravertebrálního svalstva v bederní oblasti nejsou bolestivé, proc. spinosi taky nebolestivé. Vyšetření olovnicí: 1. zezadu: Olovnice spuštěná ze záhlaví probíhá 1,5 cm kolem páteře vlevo, také neprobíhá intergluteální ryhou, ale je posunuta 1 cm doleva. Vrchol krční lordózy je fyziologicky vzálen o 2 cm od olovnice. Olovnice se dotýká hrudní kyfózy, od vrcholu bederní lordózy je vzdálená pouhé 2cm. 2. z boku: Olovnice spuštěná od zevního zvukovodu neprochází ramenním a kolenním kloubem, prochází přes kyčelní kloub a dopadá 2 cm před os naviculare. 3. zepředu: Olovnice spuštěna z processus xiphoideus nedopadá mezi špičky DK, ale asi 1 cm vlevo. Stěna břišní prominuje. Vyšetření stoje: 1) o široké bázi - stabilní 2) o úzké bázi – lehce nestabilní 3) o úzké bázi z vyloučením zraku - nestabilní Vyšetření páteře: Při zkouškách na rozvíjení bederní páteře byla zjištěna mírně snížená pohyblivost. Zkouška lateroflexe ukázala sníženou pohyblivost vpravo.
60
VYŠETŘENÍ PÁTEŘE
pacientka L.S.
norma
Schoberův příznak
+ 3cm
+ 4–5 cm
Stiborův příznak
+ 7 cm
+ 10cm
Thomayerův příznak
+3
0
Zkouška lateroflexe
L 13cm – P 10,5cm
stejně na obou stranách
Vyšetření páteře do segmentů: Pro velkou bolestivost a rozsáhlý nález při CT vyšetření nebylo provedeno. Vyšetření pánve: Pánev symetrická. Chůze: algická, vázne dorzální flexe v levém hlezenním kloubu. Zkracování doby opory na levé DK. Chůze po špičkách v normě. Chůze po patách s oslabenním vlevo. Antropometrie: Obvod levého stehna je o 1cm menší než na pravé DK (měřeno ve výšce 10 cm nad horním okrajem pately). Obvody lýtek shodné (měřeno v nejsilnějším místě). Délky DKK schodné (měřeno 1. vzdálenost od spina iliaca anterior superior po malleolus medialis, 2. vzdálenost od trochanter major po malleolus lateralis) Pohybové stereotypy: 1) Extenze v kyčelním kloubu: Pacientka na obou DK přednostně zapojuje ischiokrurální svaly, poté m. gluteus maximus a kontralaterální paravertebrální zádové svalstvo, až nakonec se zapojí i homolaterální paravertebrální zádové svalstvo. 2) Abdukce v kyčelním kloubu: Tento stereotyp má pacienta v pořádku. M. gluteus medius a m. tensor fasciae latae se aktivují současně. 61
3.2.3. Neurologické vyšetření Svalový test: M. triceps surae na obou DK stupeň 4 dle svalového testu. M. gluteus maximus na levé DK hodně oslaben, dle svalového testu stupeň 2. Na pravé DK m. gluteus maximus dosahuje dle svalového testu stupně 4. Reflexy: Reflexy šlachovo-okosticové na DKK jsou povšechně sníženě výbavné. Lassegue bilaterálně negativní.
3.3.
Operační nález
V klidné epidurální anestezii proveden cílený řez nad trny obratlovými dolní LS páteře. Proťata fascie lumbodorzální a odloučeno paravertebrální svalstvo. Provedena transligamnetosní revize ptostoru L4/5 l.sin., kde nalezena hernie intervertebrálního disku (10mm), která tísnila kořen i epidurální vak. Odstraněn volný fragment, proťat ztenčelý zadní podélný vaz a pod mikroskopickou kontrolou odstaněn výhřez i zbytek degenerovaného disku, připojena foraminotomie. Poté je kořen volný, durální vak pulzuje. Rána uzavřena po anatomických vrstvách.
3.4.
Krátkodobý rehabilitační plán
Krátkodobý rehabilitační plán zahrnuje předoperační a časnou akutní pooperační péči na neurochirurgickém oddělení V indikovaných
subakutních případech
rehabilitačním oddělení (cca 10 dnů). Cíle krátkodobé rehabilitace: - Prevence pooperačních komplikací - Nácvik správného dýchání 62
také
v rozmezí 8 – 10 dnů. pokračuje rehabilitace na
- V případě blokády uvolňování kyčelních kloubů a SI skloubení - Posílení oslabených svalů - Udržení či zlepšení celkové kondice - Obnovení svalové rovnováhy - Vertikalizace pacienta - Naučení zásad Školy zad - Nácvik samostatnosti a soběstačnosti pacienta Před operací je s pacientkou nacvičena technika přetáčení na lůžku a vstávání z lůžka. Velmi důležitá je edukace pacienta o režimu, který je nutno dodržovat po dobu šesti měsíců od operace. Absolutně kontraindikovány jsou rotace trupu, anteflexe páteře a zvedání těžkých břemen. Páteř by také neměla být přetěžována dlouhým sezením či stáním. Důležité je také vysvětlení pacientce zásad Školy zad. (viz. přílohy) Hlavní součástí krátkodobého rehabilitačního plánu je léčebná tělěsná výchova.
3.4.1. Léčebná tělesná výchova Při cvičení dbáme na to, aby každý pohyb byl proveden pomalu a plynule, ne švihově. Velmi důležitá je dechová synkinéza, kdy při výdechu jsou aktivovány břišní svaly působící jako fixátory bederní páteře. Nezapomínáme také na riziko pooperačních tromboembolických komplikací, a tak ke každému cvičení zařazujeme cévní gymnastiku. Velmi důležitá je také motivace ke cvičení.
63
0.den (den operace) – po operaci musí pacientka minimálně dvě hodiny ležet na zádech, poté se smí již otočit na bok. Musí ovšem dbát na to, aby páteř byla pořád v rovině a nedocházelo jak k rotaci v bederní páteři, tak k anteflexi. Naučíme pacientku techniku správného otáčení na lůžku. Pacientka má dren v ráně. Technika správného otáčení na lůžku: Pacientka se posune k okraji lůžka, aby měla dostatek místa k otáčení. To udělá tak, že nejprve pokrčí v koleni jednu DK a opře jí o plosku nohy, poté provede to samé s druhou končetinou. Nesmí krčit obě DKK naráz, protože by tak vyvinula příliš velký tlak na bederní páteř a mohlo by dojít k přetížení tohoto úseku. Poté se zapře o lokty, zvedne pánev a postupně se malými pohyby posune k okraji lehátka. Pak jedna HK vede pohyb přes tělo a zároveň s ní se pomalu uklánějí kolena, pánev i ramena. Připomínáme pacientce, že záda musí být stalé v rovině, jak při otáčení, tak při ležení na boku. 1.den po operaci – cvičební jednotka prvního dne se skládá z dechové gymnastiky, cévní gymnastiky, zopakování techniky správného otáčení na lůžku a z cviků na uvolnění kyčelního kloubu. Celá cvičební jednotka je doprovázená instrukcemi o nádechu a výdechu. Správná dechová synkinéza je nesmírně důležitá, obzvláště při cvičení v kyčelních kloubech, kdy se při výdechu zpevňuje břišní stěna. Pacientka je v dobrém psychickém stavu, má zabandážované DKK. Cvičíme: • Flexi a extenzi v kotnících – nádech, s výdechem přitáhnout špičky a vtáhnout břicho a povolit.
64
• Kroužky v kotnících – pacientka si volně dýchá. - Tyto cviky patří k cévní gymnastice. Díky nim je zabráněno stagnaci krve v DKK a je podpořen rychlejší návrat krve k srdci. • Izometrie m. quadriceps femoris – nádech, s výdechem přitáhnout špičky, zatnout hýždě a břicho, zatlačit DKK do podložky a povolit. • Flexe DK – nádech, s výdechem přitáhnout DK k břichu s přitaženou špičkou a zpátky. Cvičíme vždy jen jednou DK, druhá je opřená chodidlem o podložku. • Zevní rotace v kyčelním kloubu – pokrčíme obě dvě DKK tak, aby se chodidla opírala o podložku. S výdechem jde koleno do boku a zpět. Střídáme končetiny. • Abdukce DK – s nádechem přitáhnout špičky k sobě a propnout koleno, s výdechem vtáhnout břicho a posunout DK k okraji lehátka a zpět. Pacientka neměla nejmenší potíže se cvičením. Každý cvik opakujeme 3-4x. Pacientka by měla sama cvičit během den 4-5x. 2. pooperační den – Druhý den s pacientkou cvičíme cvičební jednotku prvního dne obohacenou o další cviky. Poté zopakujeme techniku otáčení. Ošetřující lékař dovolil vertikalizaci, a tak můžeme s pacientkou nacvičit techniku vstávání s lůžka. Pacientka se smí projít jen po pokoji, a to několikrát denně. Nové cviky: • Flexe v kyčelním kloubu – nádech, s výdechem přitáhnout špičky, propnout koleno a celou nataženou DK zvednout a pomalu vrátit na podložku, povolit. Střídáme levou a pravou nohu.
65
• Kroužky v kyčelním kloubu – nádech, s výdechem vtáhnout břicho a přitáhnout DK k břichu vytočit koleno do strany a narovnat po podložce dolů. Tento cvik provádíme také opačně a to: s nádechem vytočit koleno směrem ven a s výdechem přitáhnout koleno k břichu. Volně nohu natáhnout zpět. Střídáme končetiny. Pacientka dlaněmi fixuje obě kosti kyčelní, aby se zabránilo elevaci pánve na straně necvičené DK. • Flexe a extenze DKK- Nádech a s výdechem přitáhnout DK k břichu s přitaženou špičkou, přitlačit bedra do podložky a potom DK extendovat v kolenním kloubu nad lůžkem a pomalu vrátit zpět. Střídáme nohy. Pacientka měla problém se zevní rotaci v kyčelním kloubu na levé DK. Uváděla bolest v kyčli. Bylo vyšetřeno zvětšené napětí m. gluteus maximus vlevo, který byl ošetřen měkkými technikami. Bylo jí doporučeno promasírovat si toto bolestivé místo několikrát denně a také zopakovat cvičební jednotku 5-6x za den. Zásady správné vertikalizace: Nejčastější výchozí polohou pro vertikalizaci je poloha vleže na boku s flektovanými koleny u okraje postele. Pacient se zapře rukou o okraj postele a součastně spouští DKK z lehátka na zem. Je-li to možné, nastavíme lůžko tak, aby se pacient při sedu dotýkal ploskami nohou země. Připomínáme pacientovi, že jeho záda musí být pořád v rovině. Ze sedu se pacient pomalu dostává do stoje a to tak, že se pacient opře horními končetinami o postel a pomalu se zvedá z postele s narovnanými zády. Upozorníme pacienta, že dlouhé stání je nevhodné. Ulehání na postel je proces opačný. Vertikalizaci přes břicho volíme u pacientů, kteří prodělali komplikované operace výhřezů plotének, kdy jim byl implantován stabilizační kovový implantát ( nejčastěji ve tvaru “U”) a při nestabilitě páteřního segmentu (u tzv. plovoucího obratle). 66
Při vertikalizaci pacientka uváděla lehké závratě. Během dne se pacientka sama procházela po chodbě. Instruktáž správného sedu: Správný sed vysvětlíme pacientce pomocí modelu dle Brüggera (model tří ozubených kol). Tyto ozubená kola představují tři úseky páteře – bederní, hrudní a krční. Dle tohoto modelu nejdůležitější úlohou při sedu hraje pánev. Úhel klopení pánve ovlivňuje všechny úseky páteře. Klopení pánve dopředu způsobuje lordotizaci bederní páteře, stabilizaci hrudní páteře a vzpřímení krční páteře. Pokud je pánev klopena vzad, bederní páteř se kyfotizuje, zvětšuje se kyfóza hrudní páteře a v krční páteři dochází k hyperlordóze, což není fyziologická poloha páteře. Pacientka má povoleno sedět při jídle na židli se sedacím klínem, kde se pasivně pánev klopí dopředu, čímž je vyloučena kyfotizace bederní páteře. Prvních šest týdnu pro ní však není vhodné sedět víc jak 20 min v této poloze. Pacientce musíme dále vysvětlit, že úhel v kloubu kyčelním, kolenním a hlezenním má být tupý (víc než 90°). Kotníky se nacházejí pod koleny. Chodidla svírají úhel 45° a jsou celou plochou opřená o podložku. Trup je vzpřímený, ramena tažená dolů a dozadu zapojením mezilopatkových svalů. Pacientku dále upozorníme na to, že na židlích bez sedacího klínu musí stále myslet na klopení pánve dopředu. Instruktáž správného zvedání věcí ze země: Pacient si prvně musí nakročit nemocnou DK a s rovnými zády se pomalu dostává do kleku na jedno koleno. Musí stále dbát na to, aby páteř byla v jedné rovině. Jakýkoli předklon je kontraindikovaný. 3. – 4. pooperační den – Pacientka si sama několikrát denně cvičí cvičební jednotku druhého dne. Prochází se také několikrát za den po chodbě. 67
5. pooperační den – Od tohoto dne má pacientka již naordinováno cvičení v tělocvičně. Cvičí se ráno (v 9h) a před obědem (v 11h) 20minut. Ráno pacientka cvičí vleže na zádech a na boku. Před obědem se cvičí v polohách vleže na zádech a vleže na břiše. Protože se v tělocvičně cvičí na žíněnkách, musíme pacientku naučit jak správně si na ní ulehnout. Instruktáž správného lehu na žíněnku – Pacient si stoupne čelem k žíněnce. Nakročí slabší DK a klekne si na zdravou DK. Druhou končetinu přinoží. Ruce položí na stehna a pomalu jimi sjíždí dolu po stehnech, až na žíněnku. Pohyb musí vycházet s kyčelního kloubu, ne bederní páteře. Ručkuje do vzporu klečmo. Do polohy na břiše se dostane přes klik. Z polohy na břiše se již nacvičeným způsobem dostane do polohy na bok nebo do polohy na záda. Vstávání ze žíněnky je obdobné. Vstává se z polohy vleže na břiše. Pacient si položí dlaně pod ramena a vzepře se přes klik do podporu klečmo. Přesune se do kleku. Nakročí silnější DK, vzepře se o ní a postaví se. Cvičíme: - CVIKY VLEŽE NA ZÁDECH • Rotace v hlezenního kloubu – Pacient si volně dýchá a při tom dělá kroužky v kotnících. • Izometrie m. quadriceps femoris – S nádechem přitáhnout špičky, propnout kolena a stáhnout stehna, s výdechem povolit. • Abdukce DK – S nádechem zvednout nataženou DK, s výdechem posunout do boku a zpět. Střídat končetiny.
68
• Addukce DK – S nádechem zvednout nataženou DK, s výdechem překřížit přes druhou a vrátit zpět. Pánev leží, nezvedat bok. Střídat končetiny. • Flexe kyčelního kloubu – Nádech, s výdechem zvednout nataženou DK a současně vtahovat břicho. Povolit. Střídat DKK. • Posílení stěny břišní – Výchozí poloha: skrčené obě DKK, opřená chodidla o podložku. Nádech, s výdechem koleno přitáhnout k břichu a zároveň vtahovat břicho. Vrátit zpátky. Střídat DKK. • Rotace v kyčelním kloubu 1. – Výchozí poloha jako u předchozího cviku. Nádech, s výdechem pokrčit DK k břichu a zároveň vtahovat břicho. Koleno do strany a přinožit. Střídat DKK. • Rotace v kyčelním kloubu 2. – Stejný pohyb jako v předchozím cviku jen na opačnou stranu. Nejprve s nádechem vytočit koleno do strany, s výdechem obloukem přitáhnout DK k břichu a zároveň vtahovat břicho. Narovnat DK a položit zpět na podložku. Střídat DKK. • Extenze v kolenním kloubu - Opřít chodidla o podložku s flektovanými koleny. Levou DK položit přes pravou. Natáhnout levou končetinu (extendovat koleno), přitáhnout špičku a povolit. Střídat DKK. • Kroužky DKK - Skrčit obě DKK, opřít chodidla o podložku. Nádech, s výdechem vypnout DK do vzduchu s přitaženou špičkou a položit na podložku. Sunem po podložce vrátit ke druhé končetině. Střídat končetiny.
69
- CVIKY VLEŽE NA BOKU Pacient leží tak, že spodní horní končetinou si podloží hlavu, DK blíž podložce je pokrčená, horní dolní končetina je natažená v prodloužení trupu. Páteř musí být v jedné rovině. • Abdukce DK – Nádech, stisknout hýždě a vtáhnout břicho, s výdechem zvednout DK nahoru. Udržet přímku rameno, kyčel, koleno. Opakovat 3x. • Flexe DK – Nádech, zpevnit hýždě a břišní svaly. Zvednout nataženou DK mírně nad podložku, s výdechem posunout vpřed s přitaženou špičkou a zpět. Opakovat 3x. • Extenze DK – Nádech, zpevnit hýždě a břišní svaly. Zvednout DK mírně nad podložku, s výdechem zanožit s přitaženou špičkou a zpět. Neprohýbat se v bederní páteři! Opakovat 3x. Otočíme na druhý bok a cvičíme stejné cviky. - CVIKY VLEŽE NA BŘIŠE Nejprve si pacient položí ruce pod čelo a prodýchá se. • Izometrie m.gluteus maximus - Stisknout hýždě, boky vtlačit do podložky, chvilku vydržet a uvolnit. Při tomto cviku pacient posiluje hýžďové svaly. • Extenze DK – Nádech, s výdechem zvednout nataženou DK mírně nad podložku a povolit. Neprohýbat se v bedrech! Střídat DKK. • Abdukce DK – S nádechem zvednout DK, s výdechem sunout do unožení a vrátit zpět. Střídat DKK.
70
• Posílení mezilopatkového svalstva 1. – Výchozí poloha: horní končetiny vzpažené a flektované v loketních kloubech, ruce složené po čelem. Stáhnout hýždě a mezilopatkové svalstvo. Nádech, s výdechem zvednout hlavu, ramena a horní část hrudníku mírně nad podložku (cca 2cm), hlava je v prodloužení zad – nezaklání se. • Posílení mezilopatkového svalstva 2. – Výchozí poloha stejná jako u předchozího cviku. Stáhnout hýždě a mezilopatkové svalstvo. Zvednout hlavu, ramena a horní část hrudníku mírně nad podložku, s výdechem natáhnout jednu horní končetinu vpřed. S dalším nádechem horní končetina zpět pod čelo a s výdechem se položit. • Posílení svalstva trupu – Tento cvik je modifikací cviku předchozího. Při vzpažení pravé horní končetiny zvedneme levou DK mírně nad podložku. Střídáme končetiny. Tento cvik zařazujeme však později (7.–8.den). • Lateroflexe trupu – Paže podél těla. Hlava otočena do směru úklonu trupu. Nádech, s výdechem úklon na jednu stranu. Totéž na druhou stranu. Protože pacientka má stále bolesti byl jí proveden obstřik kořene. Poté se obtíže zmírnily. Pro pacientku byly bolestivé cviky na uvolnění kyčelního kloubu vlevo. 6. pooperační den – Tento den pacientka již cvičí 3x denně 30 minut. Cvičí se v 9 hodin ráno, v 11 hodin a v 17 hodin si pacienti přichází zacvičit sami do tělocvičny. Cvičí se již plná verze, tzn., že každý blok zahrnuje cvičení v poloze na zádech, na boku i na břiše. Pacientce stále přetrvávají obtíže.
71
7. – 8. pooperační den – Z důvodu přetrvávajících bolestí lékař naordinoval klid na lůžku. 9. den – Bylo zjištěno prosakování mozkomíšního moku trhlinou v durálním vaku. Pacientka byla reoperována. 10. – 12. den – Naordinován klid na lůžku. 13. den – Povolen sed. Stabilizace sedu. 14. – 16. den – Pacientka cvičí sestavu prvního dne. Postupně pak přidáváme sed, nácvik stoje a nácvik chůze. Je jí doporučeno denně si cvičit tuto sestavu 45x. Do šesti týdnu od operace pro pacienty není vhodné sedět déle jak 20 minut (nejlépe na klíně) a stát déle jak 20 min na jednom místě. Zásady správného stoje – chodidla mírně od sebe, svírají uhel 30°-40°, vzpřímená páteř, hlava v prodloužení páteře (ne v předsunu, ne ukloněna na bok), ramena volná (ne protrakce ramen zkráceným m. pectoralis, ne zvednuté rameno zkráceným m.trapezius). 17. den – Zařazena sestava druhého dne. Pacientka si cvičí sama 4-5x denně. 18. – 19. den – Cvičení v tělocvičně jako pátý a šestý pooperační den. 20. den – Pacientka byla propuštěna do domácí péče. Před odchodem byla pacientce doporučena cvičební jednotka, kterou by si měla cvičit minimálně 1x denně. Je složena hlavně ze cviků, které se naučila po dobu hospitalizace. Také byla informována o vhodných ergonomických pomůckách a možnosti podání žádosti o lázeňskou léčbu, na kterou má nárok po 6 týdnech od operace. Často doporučovanými lázněmi jsou např. Karviná, Třeboň, Hodonín, Čeladná.
72
3.5.
Dlouhodobý rehabilitační plán
Dlouhodobý rehabilitační plán je sestaven z opatření a zásad, která při správném dodržování, mají zabránit recidivě bolesti a výhřezu ploténky. Je to plán resocializace snažící se o znovunavrácení pacientky k běžným denním i zájmovým činnostem. Zopakujeme pacientce nutnost dodržování těchto zásad dlouhodobě. Doporučíme cvičit pravidelně, minimálně 3x týdně cvičební jednotku naučenou na neurochirurgické klinice, pro udržení celkové kondice, svalové síly a rozsahu pohybu v DKK. Pacientka může také například provozovat pěší turistiku, klasické lyžování, jízda na rotopedu s vysoko nastavenými řídítky, plavání atd. Nedoporučuje se provozovat tenis, squash, golf a jiné. Doporučíme také vyvarovat se zvedání těžkých břemen, v případě nutnosti, vždy zvedat způsobem šetrným pro záda. (viz přílohy) Pacientce také vysvětlíme přinos ergonomických pomůcek a ozřejmíme způsob používání. Doporučíme zakoupení sedacího klínu, bederní opěrky, vhodné matrace a polštáře.
3.6.
Výstupní kineziologický rozbor
Výstupní kineziologický rozbor byl proveden 11.3.2009, tzn. 19. den po operaci. Aspekce – Trup je stále ještě mírně nakloněný vlevo, ale znatelně méně než před operací. Levé rameno a lopatka v depresi. Pokles levé gluteální rýhy přetrvává. Kotníky již v normě. Hlava stále v předsunu a ramena v protrakci. Břicho znatelně menší, volné. Pacientka uvádí, že zhubla, ale neví kolik kilo. Křivka bederní lordózy již fyziologická. 73
Vyšetření olovnicí – Olovnice spuštěná ze záhlaví probíhá 0,5 cm vlevo od páteře a intergluteální rýhy. Olovnice spuštěná ze zevního zvukovodu stále neprochází ramenním a kolenním kloubem, prochází přes kyčelní kloub a dopadá 2 cm před os naviculare. Olovnice spuštěna z processus xiphoideus nedopadá mezi špičky DK, ale asi 0,5 cm vlevo. Stěna břišní prominuje již méně. Vyšetření páteře – Zkoušky na rozvíjení páteře není možno provést, protože anteflexe páteře je kontraindikována. Zkouška lateroflexe ukázala zlepšení. Na levé straně je to stále 13cm, pravá strana již 12cm. Vyšetření chůze – Pacientka zatěžuje již obě DKK symetricky. Chodí s větší jistotou. Chůze po špičkách v normě. Při chůzi po patách je vidět zlepšení, ale stále to není úplně fyziologické. Antropometrie – Obvody stehen a lýtek nezměněny. Levé stehno je pořád o 1cm menší. Svalový test – M. gluteus maximus sinister posílený, stupeň 3 dle svalového testu. Pacientka již nemá žádná omezení v kyčelním kloubu. Subjektivní obtíže, které paní L.S. měla před hospitalizací se díky operacím a rehabilitaci značně zmenšily. Neuvádí již žádnou bolest zad, jen pooperační jizva stále trošku táhne, bolí a svědí. Pacientka je spokojená a těší se na domácí léčbu.
74
4. ZÁVĚR Bakalářská práce shrnuje problematiku výhřezu meziobratlové ploténky, zaměřuje se na herniace v lumbální páteři. Práce je rozdělena do tří částí: obecná část, speciální část a kazuistika. V obecná část se věnuje anatomii a biomechanice páteře, struktuře a funkcím meziobratlových plotének. Zabývá se také etiologií a patogenezou herniace disků. V speciální části je pak popsána komplexní rehabilitační péče o pacienta. Tato část je hlavně zaměřena na léčebnou tělesnou výchovu, která je nepostradatelným prvkem pro obnovu kondice a pohyblivosti pacienta. Před operací pacientka nebyla schopná některých běžných denních činností. Díky operační léčbě a rehabilitaci se pacientce výrazně zmírnily obtíže a zvýšila se její kvalita života.
75
5. SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY Knižní publikace: 1. AMBLER, Z. Neurologie pro studenty Lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 2002. 399 s. ISBN 80-246-0080-3. 2. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, 1998. 396 s. ISBN 80-7169-341-3. 3. ČIHÁK, R. Anatomie I. 2.vyd. Praha: Grada, 2001. 516 s. ISBN 80-7169907-5. 4. DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch aparátu (měkké a mobilizační techniky). Brno: MU v Brně 1997,79s. ISBN 80-902222-1-8. 5. DOKLÁDAL, M., PÁČ, L. Anatomie člověka I. – Pohybový systém. Brno: MU v Brně, 1997. 257s. ISBN 80-210-1633-7. 6. DUNGL, P. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1280 s. ISBN 80-247-0550-8. 7. DYLEVSKÝ, I. Kineziologie, kineziterapie a fyzioterapie. Praha: Spoltisk, 2001. 110s. ISBN 80-902318-8-8. 8. DYLEVSKÝ, I. Somatologie. Olomouc: Epava, 2000. 480s. ISBN 8086297-05-5. 9. DYLEVSKÝ, I. Základy anatomie pro maséry. Praha: Triton, 2003. 271s. ISBN 80-7254-275-3. 10. EIS, E. Ortopedie a ortopedická protetika. Praha: Avicenum, 1989. 288s. ISBN 08-065-86. 11. GRIM, M., DRUGA, R. et al. Základy anatomie – 1.Obecná anatomie a pohybový systém. Praha: Galén, 2001. 155s. ISBN 80-7262-112-2. 12. GÚTH A. aj. Propedeutika v rehabilitácii. Bratislava: Liečreh Gúth,1994. 185 s. ISBN 80-900463-9-8. 76
13. GUTH, A. et al. Výchovná rehabilitace aneb Jak vyučovat školu zad. Praha: Nakladatelstvi X-egem, 2000. 94 s. ISBN 80-7199-039-6. 14. JANÍČEK, P. a kol. Ortopedie. Brno: Masarykova univerzita, 2001. 124s. ISBN 80-210-2535-2. 15. JEDLIČKA P. aj. Speciální neurologie. Praha: Galén, 2005. 424 s. ISBN 80-7262-312-5. 16. KADAŇKA, Z. et al. Učebnice speciální neurologie. Brno: MU, 1994.256 s. ISBN 80-210-0399-5. 17. KASÍK, J. a kolektiv. Vertebrogenní kořenové syndromy. Diagnostika a léčba. 1.vyd. Praha: Grada, 2002. 224 s. ISBN 80-247-0142-1. 18. KAŠ, S. Neurologie v běžné lékařské praxi. Praha: Grada, 1997. 344 s. ISBN 80-7169-339-1. 19. LEWIT, K. Manipulační léčba. 4. vyd. Česka lekařska společnost J. E.Purkyně, 1996. 347 s. ISBN 3-335-00401-9. 20. MUMENTHALER M., MATTLE H. Neurologie. Praha: Grada, 2001. 652 s. ISBN 80-7169-545-9. 21. NÁHLOVSKÝ, J. et al. Neurochirurgie, Praha: Galén, 2006, s. 305, ISBN 80-7262-319-2. 22. NEKULA J. aj. Zobrazovací metody páteře a páteřního kanálu. Hradec Králové: Nucleus HK, 2005. 216 s. ISBN 80-86225-71-2. 23. NEKULA J. aj. Zobrazovací metody páteře a páteřního kanálu. Hradec Králové: Nucleus HK, 2005. 216 s. ISBN 80-86225-71-2. 24. NEVŠÍMALOVÁ S. aj. Neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2002. 368 s. ISBN 80-7262-160-2. 25. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. 2.vyd. Brno: Akademické nakladatelství Cerm, 2003. 245 s. ISBN 80-7204-312-9. 26. PETROVICKÝ, P. et al. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi – I. svazek Pohybové ústrojí. Martinov: Osveta, 2001, 463s.ISBN 80-8063046-1. 77
27. PODĚBRADSKY, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I.díl. Praha: Grada, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. 28. RAŠEV, E. Nejen bolestí zad vás zbaví škola zad.1.vyd. Praha: Direkta, 1992. 222 s. ISBN 80-900272-6-1. 29. RYCHLÍKOVÁ E. Manuální medicína. 2. vyd. Praha: Maxdorf, 2004. 236s. ISBN 80-7345-010-0. 30. SAMEŠ,
M.
Neurochirurgie:
učebnice
pro
lékařské
fakulty
a
postgraduální studium příbuzných oborů. Praha: Maxdorf, 2005.127 s. ISBN 80-73450-72-0. 31. SEIDL, Z., OBENBERGER, J. Neurologie pro studium i praxi. Praha:Grada, 2004. 364 s. ISBN 80-247-0623-7. 32. SIEGELOVÁ J. aj. Pokyny pro vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, 2004.17 s. ISBN 80-210-3485-8. 33. SMRČKA,
M.
et
al.
Vybrané
kapitoly
z
neurochirurgie:
pro
studentylékařské fakulty. Brno: MU v Brně, 2005. 98 s. ISBN 80-2103788-1. 34. SOSNA, A. Základy Ortopedie. Praha: Triton, 2001. 200s. ISBN 807254-202-8. 35. ŠOUREK, K. Chirurgie bederních meziobratlových plotének, Praha: Avicenum, 1984, 216 s., ISBN 08-037-84. 36. ŠPAČEK, B. a kolektiv. Speciální chirurgie I. 2. vyd. Praha: Avicenum, 1973. 716 s. 37. TRNAVSKÝ, K., KOLAŘÍK, J. Onemocnění kloubů a páteře v praxi. Praha: Galén, 1997. 415 s. ISBN 80-85824-65-5. 38. VÉLE, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada, 1997. 272 s. ISBN 80-7169-256-5.
78
39. ZEMAN, M. et al. Speciální chirurgie. 2. vyd. Praha: Galen, 2001. 575s. ISBN 80-7262-260-9.
Odborné články, internetové zdroje a jiné: 1. ANONYMUS
A.
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.fyziocentrum.wz.cz/ 2. ANONYMUS B. Lumbar Microdiscectomy. Precision Neurosurgery Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.precisionneurosurgery.com.au/. 3. Anonymus C. Jak přežít práci s počítačem – stůl, správné sezení a monitor.
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.volny.cz/dreamdj/Other%20Jak%20prezit%20u%20pc.htm. 4. DRÁPELOVÁ, E. Prim. MUDr. Vybrané kapitoly z přednášek 3. ročníku fyzioterapie z předmětu Základy diagnostiky a funkčních poruch pohybového systému. Materiály citovány se souhlasem Prim. MUDr. E. Drápelové. 5. FILLER, A. Sciatic Symptoms: Where Does That Pain Come From? Oxford University Press, 6/2004. Dostupné na World Wide Web: www.backpain-guide.com. 6. GELOVÁ, V. Léčebně-rehabilitační plán a postup po operaci meziobratlové ploténky. Brno, 2008. 7. GREEN,
M.,
KELLER,
R.
Lumbar
Spine
MRI.
Healthwise
6/2008.Dostupné na World Wide Web: http://myhealth.centrahealth.com/. 8. CHALOUPKA, R., ROUBALOVA, J. et al. Vybrané kapitoly z LTV ve spondylochirurgii. IDVPZ v Brně, 2003. 186 s. ISBN 80-7013-375-9. 9. CHROBOK,
J.,
PROKOP,
L.
Špičkové
náhrady
bederních
meziobratlových plotének zachovají páteři pružnost, Sestra, ročník XIII, 10/2003,s. 39-40. 79
10. MATĚJKOVÁ, K. Škola zad u vertebrogenních pacientů. České Budějovice, 2008. 11. MENZE, M. Spine Implant and Related Biologics Industry Revenue Forecast by Company 2006-2012. Spine 2008. Dostupné na World Wide Web: http://www.pearldiverinc.com/. 12. MLČOCH, Z. Jak zvedat břemena aby záda nebolela. Dostupné na World Wide Web: http://www.zbynekmlcoch.cz/ 13. NOVÁKOVÁ, E. Pokyny pro správné držení těla (pohybové stereotypy). Privátní
rehabilitace,
2008.
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.volny.cz/novacka/prevence/pokyny.htm. 14. SHAFFREY, CH. Ankylosing Spondylitis: Description and Diagnosis. Spineuniverse
2008.
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.spineuniverse.com/. 15. SMITHUISHTTP, R. Disc Nomenclature. The Radiology Assistant 3/2005. Dostupné na World Wide Web: http://www.radiologyassistant.nl/ 16. ŠARAYOVÁ, K. Léčebně-rehabilitační plán a postup po operaci meziobratlové ploténky. Brno, 2007. 17. TRAYNELIS, V. Procedure : Lumbar Laminectomy. Spineuniverse 2008. Dostupné na World Wide Web: http://www.spineuniverse.com/. 18. ZMEŠKALOVá, M. Léčebně-rehabilitační plán a postup po operaci meziobratlové ploténky. Brno, 2006.
80
6. PŘÍLOHY
I
Poloha těla při práci s počítačem (Anonymus C.)
II
Ergonomické pomůcky (bederní pás, bederní opěrka, sedací klín)
III
Dermatomy (Filler, 2004)
IV
Správný způsob zvedání těžkých břemen (Mlčoch)
V
Pokyny pro správné držení těla (Nováková, 2008)
VI
Stereotyp vstávání z postele (Matějková, 2008)
VII Poloha při spánku (Matějková, 2008)
81
Příloha I: Správná poloha těla při práci s počítačem
82
Příloha II: Ergonomické pomůcky (bederní pás, bederní opěrka, sedací klín) BEDERNÍ PÁS
83
BEDERNÍ OPĚRKA
SEDACÍ KLÍN
1
Příloha III: Dermatomy
2
Příloha IV: Správný způsob zvedání těžkých břemen
3
Příloha V: Pokyny pro správné držení těla V SEDU
SPRÁVNĚ
ŠPATNĚ
SPRÁVNĚ
ŠPATNĚ
VE STOJI
SPRÁVNĚ
ŠPATNĚ
ZVEDÁNÍ BŘEMENE
SPRÁVNĚ
ŠPATNĚ
SPRÁVNĚ
ŠPATNĚ
Základní body:
• • • • • • • • •
nohy se opírají o zem celými ploskami, jsou v mírné zevní rotaci tupé úhly v nártu a v kolenních kloubech stehna jsou od sebe přibližně v úhlu 45 st. kyčelní klouby jsou výše než kolenní klouby pánev klopena mírně dopředu zpevněné břicho zdvižený hrudník – ve smyslu protažení celé páteře craniálně a sternum směrem dopředu a vzhůru HK v zevní rotaci zasunutá brada
V LEŽE Základní body špatné polohy:
• • • •
příliš vysoký polštář příliš tvrdá matrace leh bez polštáře leh na břiše omezuje dýchání a krční páteř zrotována do strany (poloha hlavy)
Těžší předměty zvedáme zásadně z pokrčených DK, zpevněné bederní páteře a se zatajeným dechem.
NOŠENÍ BŘEMENE
Břemena přenášíme co nejblíže k ose těla a v mírném záklonu. Při pokládání břemen stranou neotáčíme pouze trupem, ale vždy si přešlápneme.
4
DOMÁCNOST
SPRÁVNĚ
ŠPATNĚ
VHODNÉ DRUHY SPORTU DOPORUČENÉ
NE PŘILIŠ VHODNÉ
procházky plavání (hlavně styl znak) jízda na kole (po měkkém terénu) jogging jízda na koni běh na lyžích tanec bruslení
tenis sjezdové lyžování squash
ORTOPEDICKÉ POMŮCKY DOPORUČENÉ bederní opěrky sedací klíny polohovací podložky pod bederní páteř anatomické polštáře bederní fixační pásy
5
Příloha VI:
Stereotyp vstávání z postele
6
Příloha VII:
Poloha při spánku
7
