Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ARTROSKOPICKÉ OPERACI RAMENNÍHO KLOUBU
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Lukáš Katzer
Eva Pokorná obor fyzioterapie
Brno, 2013
Jméno a příjmení autora: Eva Pokorná Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup po artroskopické operaci ramenního kloubu Title of bachelor‘s thesis: Medical rehabilitation plan and process after arthroscopic surgery of the shoulder joint
Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Lukáš Katzer Rok obhajoby bakalářské práce: 2013
Souhrn: V obecné části této práce je popsána anatomie, biomechanika a vyšetření ramenního pletence. Dále je zde rozebrána artroskopická operace a onemocnění léčená artroskopicky. Speciální část pojednává o léčebné rehabilitaci a jejím využití při fyzioterapii ramenního pletence. V kazuistice je uveden případ pacienta s artroskopickou stabilizací ramenního kloubu. Summary: The general part of this thesis deals with the anatomy, biomechanics and examination of shoulder girdle. Then it describes arthroscopic surgery and impairments treated with the help of arthroscopic surgery. The specialized part is about therapeutic rehabilitation and how it can be used for shoulder girdle physiotherapy. The practical part presents case of a patient after arthroscopic stabilization of shoulder joint.
Klíčová slova: rehabilitace, ramenní kloub, artroskopická operace Key words: rehabilitation, shoulder joint, arthroscopic surgery
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Lukáše Katzera a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................
Chtěla bych poděkovat Mgr. Lukáši Katzerovi za poskytnutí cenných rad a informací, které mi pomohly s vypracováním bakalářské práce a při práci s pacientem. Rovněž bych chtěla poděkovat panu J. B. za jeho ochotu a trpělivost.
Obsah: ÚVOD ..................................................................................................................................9 1 OBECNÁ ČÁST .............................................................................................................10 1.1 ONTOGENEZE A FYLOGENEZE ........................................................................10 1.2 INCIDENCE ............................................................................................................11 1.3 ANATOMIE.............................................................................................................12 1.3.1 Kosti pletence HK .............................................................................................12 1.3.2 Spoje pletence HK .............................................................................................13 1.3.3 Svaly spojené s pletencem ramenním ...............................................................15 1.4 BIOMECHANIKA...................................................................................................19 1.4.1 Mobilita a stabilita ramenního pletence ............................................................19 1.4.2 Pohyby lopatky..................................................................................................19 1.4.3 Pohyby ramenního kloubu ................................................................................19 1.4.4 Humeroskapulární rytmus .................................................................................21 1.5 VYŠETŘENÍ PLETENCE RAMENNÍHO .............................................................21 1.5.1 Anamnéza ..........................................................................................................21 1.5.2 Vyšetření pohledem, aspekcí.............................................................................22 1.5.3 Vyšetření pohmatem, palpací ............................................................................22 1.5.4 Vyšetření kloubní vůle - Joint play ...................................................................22 1.5.5 Pasivní pohyby ..................................................................................................23 1.5.6 Aktivní pohyby..................................................................................................23 1.5.7 Speciální vyšetřovací testy pletence ramenního................................................24 1.5.8 Zobrazovací metody ..........................................................................................27 1.6 ARTROSKOPIE ......................................................................................................28 1.6.1 Artroskopie obecně ...........................................................................................28 1.6.2 Artroskopie ramenního kloubu .........................................................................28
1.7 KLINICKÉ STAVY INDIKOVANÉ K ASK .........................................................29 1.7.1 Impingement syndrom.......................................................................................29 1.7.2 Léze rotátorové manžety ...................................................................................30 1.7.3 Instability ramenního kloubu ............................................................................31 1.7.4. Tendopatie šlachy dlouhé hlavy bicepsu ..........................................................32 1.7.5 SLAP léze (Superior Labrum Anterior Posterior).............................................32 1.7.6 Adhezivní kapsulitida - syndrom zmrzlého ramene ..........................................33 2 SPECIÁLNÍ ČÁST .........................................................................................................34 2.1 KINEZIOTERAPIE .................................................................................................34 2.1.1 Obecné zásady kinezioterapie v ortopedii a traumatologii ...............................34 2.1.2 Kinezioterapie při imobilizaci ramene ..............................................................35 2.1.3 Kinezioterapie po imobilizaci ramene...............................................................35 2.2 SPECIÁLNÍ METODIKY .......................................................................................40 2.2.1 Vojtův princip: reflexní lokomoce ....................................................................40 2.2.2 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) ...........................................41 2.2.3 Koncept vzpěrných cvičení dle R. Brunkow .....................................................42 2.2.4 Senzomotorická stimulace.................................................................................42 2.2.5 Bazální podprogramy (koncept dle Čápové) .....................................................43 2.2.6 Kineziotaping ....................................................................................................44 2.3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE ...........................................................................................44 2.3.1 Stadium aktivní hyperémie................................................................................45 2.3.2 Stadium pasivní hyperémie ...............................................................................47 2.3.3 Stadium konsolidace .........................................................................................49 2.3.4 Stadium fibroblastické přestavby ......................................................................49 2.3.5 Aplikace fyzikální terapie na jizvu....................................................................51 2.4 ERGOTERAPIE.......................................................................................................51 2.5 ORTOTIKA .............................................................................................................52 2.6 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ ............52
2.7 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE ....................................................52 3 KAZUISTIKA .................................................................................................................54 3.1 Údaje základní ..........................................................................................................54 3.2 Popis vyšetření autorem ...........................................................................................54 3.2.1 Anamnéza ..........................................................................................................54 3.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace .....................................................55 3.3.1 Vstupní kineziologický rozbor ..........................................................................55 3.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán ...........................................................................61 3.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem..........................................61 3.3.4 Výstupní kineziologický rozbor ........................................................................62 3.4 Dlouhodobý rehabilitační plán .................................................................................67 3.5 ZÁVĚR.....................................................................................................................68 4 LITERATURA ................................................................................................................69 5 SEZNAM PŘÍLOH .........................................................................................................73
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY: AC
akromioklavikulární
art.
articulatio
ASK
artroskopie, artroskopický
CP, DF, LP, MF
druhy diadynamických proudů
C-Th
cervikothorakální
DD
diadynamik, diadynamický
ERA
effective radiation area
FT
fyzikální terapie
GH
glenohumerální
HK/HKK/LHK/PHK
horní končetina/končetiny/levá/pravá
IR
infračervené, infra red
lig. /ligg.
ligamentum/ligamenta
LHBT
long head biceps tendon
m./mm.
musculus/musculi
n.
nervus
PIR
postizometrická relaxace
PNF
proprioceptivní neuromuskulární facilitace
SC
sternoklavikulární
SFTR
sagitální, frontální, transverzální, rotační
SLAP
superior labrum anterior posterior
TrPs
trigger points
Nejsou zde uvedeny zkratky běžně používané nebo vysvětlené přímo v textu.
ÚVOD Ramenní kloub je ve své stavbě a funkci kloubem velice specifickým a unikátním. I přesto, že to není kloub nosný, je to velmi často zatěžovaný kloub a to u celé řady činností, sportů i pracovních aktivit. V operační terapii onemocnění ramenního kloubu se dnes využívá moderní techniky artroskopie. Snahou artoskopických miniinvazivních operací je zejména dosáhnout kratší doby hospitalizace, snížit rizika pooperačních komplikací a urychlit návrat do pracovního a sportovního života. Pooperační rehabilitace ramenního kloubu má velký význam, jelikož při imobilizaci ramene hned po několika dnech dojde k významnému omezení rozsahu pohybu. Hlavním cílem léčebné rehabilitace není pouze zvětšit rozsah pohybu, ale především jde o zlepšení funkce horní končetiny jako celku. Toho lze dosáhnout pouze komplexní a dlouhodobou rehabilitací (Přikryl, Sadovský; 2007).
9
1 OBECNÁ ČÁST 1.1 ONTOGENEZE A FYLOGENEZE Z fylogenetického hlediska vývoje člověka zaujímala hlavní funkci HK opěrná funkce. Avšak díky bipedálnosti dnešního člověka se již opěrné funkce HK v uzavřených kinematických řetězcích nevyužívá. Převažuje využití fázických a manipulačních pohybů HK v otevřených kinematických řetězcích. S opěrnou funkcí HK se můžeme setkat již jen v psychomotorickém vývoji dítěte, kde se s postupným dozráváním CNS mění pohybové schopnosti jedince. „Během motorické ontogeneze se opěrná funkce HK uskutečňuje v několika etapách a variantách“ (Čápová, 2008). Novorozenec - Dítě drží tělo na břiše v tzv. asymetrické poloze. V tomto období dítě nevytvoří cílenou oporu o HKK. Ramenní kloub se nachází v poloze vnitřní rotace, protrakce a elevace a lopatka není schopná se v některé pozici stabilizovat. Polovina prvního trimenonu (okolo 6. týdne) - Toto období je charakteristické symetrickou oporou o předloktí. Lokty se dostávají více před tělo a těžiště se díky pokusům o opěrnou funkci posunuje kaudálněji. Trojúhelníková opěrná báze dítěte spočívá v opoře o střední oblast předloktí a oblast pupku. Konec prvního trimenonu (3. měsíc) - Kojenec přechází v symetrickou oporu o lokty a to díky stabilizovaným lopatkám. Vzhledem k tomu, že humerus tvoří nový bod opory, dochází také k centraci ramenních kloubů. Opěrná báze je tedy tvořena mediálními epikondyly humeru a symfýzou. Polovina druhého trimenonu (4,5 měsíce) - V tomto období již dítě zvládne přenést váhu na jednu stranu a tím uvolnit opačnou HK k úchopu a manipulaci. Nazýváme to oporou na jednom lokti. Dítě se opírá o loket záhlavní strany, pánevní kost záhlavní strany a mediální kondyl femuru čelistní strany. Zlepšuje se stabilizace ramenního pletence. Konec druhého trimenonu (6. měsíc) - V 6. měsíci již vývoj opěrné funkce HK vrcholí a to oporou o dlaně s extendovanými lokty. Při přetáčení ze zad na břicho zajišťuje HK oporu v pozici na boku. Charakter opěrné funkce se v dalším vývoji (šikmý sed, kvadrupedální lokomoce, vertikalizace pomocí HK) nemění (Vojta, Peters; 2010; Čápová, 2008). 10
Kojenec se při pokusech o vzpřímení opírá rukama o podložku a tak využívá ramenního kloubu jako kloubu kladkového. Až s dalším motorickým vývojem se využívají všechny stupně volnosti sférického kloubu (Véle, 2006). 1.2 INCIDENCE Poškození ramene se za rok 2011 řadí podle počtu hospitalizovaných na 6. místo. Celkově bylo hospitalizováno 5 261 pacientů a průměrný věk byl 52,5 roku. Pro porovnání v roce 2000 bylo hospitalizováno 1 838 pacientů a poškození ramene patřilo až na 11. místo v četnosti hospitalizací. Z toho lze vyvodit obrovský nárůst výskytu poškození ramene za posledních několik let. Podle Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR se pod kód M75 řadí adhezivní zánět ramenního kloubu, syndrom manžety rotátorů, tendinitis bicipitalis, kalcifikující tendinitida ramene, syndrom naraženého ramene, burzitida ramene a jiná poškození ramene (www.uzis.cz).
Tab. 1.
Hospitalizovaní pacienti na ortopedickém oddělení z důvodu poškození ramene za rok 2011 (www.uzis.cz).
11
1.3 ANATOMIE 1.3.1 Kosti pletence HK Kost klíční - clavicula Esovitě prohnutá kost dlouhého typu spojuje hrudní kost, sternum, s výběžkem lopatky zvaném akromion. Sternální část claviculy prominuje ventrálně, akromiální část dorzálně. Calvicula zvětšuje možný rozsah pohybu HK, ale také přenáší na sternum tlak a nárazy působící na HK (Naňka, 2009). Lopatka - scapula Scapula je trojúhelníkovitá plochá kost umístěná na zadní stěně hrudníku ve výši 2. až 7. žebra a rozeznáváme na ní 3 okraje: margo lateralis, medialis, superior, 3 úhly: angulus superior, lateralis, inferior, a 2 plochy: facies dorsalis a costalis. Dorzální část je nepatrně vypouklá a je rozdělená hřebenem, spina scapulae, na dvě části: fossa supraspinata a infraspinata. Spina scapulae začíná na mediálním okraji lopatky a táhne se k jejímu laterálnímu úhlu, kde vybíhá ve výběžek nad ramenní kloub, acromion. Ventrolaterálně od horního okraje lopatky vyčnívá processus corcoideus scapulae, který je místem začátku svalů a vazů ramenního kloubu. Laterální úhel lopatky ústí v mělkou kloubní jamku, cavitas glenoidalis, určenou pro skloubení s hlavicí humeru. Nad kloubní jamkou a pod ní nacházíme drsnatiny tuberculum supraglenoidale a infraglenoidale (Grim, 2001; Naňka, 2009). Kost pažní - humerus V proximální části kosti je hlavice, caput humeri, s kulovitou kloubní plochou, která přechází v krček, collum anatomicum humer. Osa hlavice svírá s osou diafýzy úhel asi 130° kapitodiafyzární úhel. Laterálně na proximálním konci humeru je tuberculum majus humeri,ventrálně se nachází tuberculum minus humeri. Oba hrbolky přecházejí distálně v hrany crista tuberculi majoris et minoris. Hrany vymezují žlábek, sulcus intertubercularis, pro průběh dlouhé hlavy m. biceps brachii. Proximální část se zužuje a v místě collum chirurgicum
přechází v tělo, corpus humeri. Na distální části humeru se nacházejí dva
výběžky: epicondylus medialis et lateralis, a dvě kloubní plochy: mediálně kladka - trochlea humeri a laterálně hlavička - capitulum humeri (Naňka, 2009; Páč, 1998).
12
1.3.2 Spoje pletence HK Ramenní pletenec spojuje HK s osovým skeletem a vytváří velmi volné spojení, které je tvořené pouze skloubením hrudní kosti a klíční kosti, kdežto lopatka je připojena k trupu pouze svalstvem. Mezi spoje kostí pletence HK můžeme zařadit tři klouby pravé art. sternoclavicularis, art. acromioclavicularis, art. humeri a tzv. funkční spoje torakoskapulární a subakromiální (Grim, 2001; Dylevský, 2009). Articulatio sternoclavicularis Kloub spojuje hrudní a klíční kost. Jedná se o kloub složený obsahující discus articularis, který vyrovnává rozdílný tvar kloubních ploch tvořených extremitas sternalis claviculae a incisura clavicularis sterni. Kloubní pouzdro je zesíleno vazy lig. sternoclaviculare anterius a posterius, lig. interclaviculare a lig. costoclaviculare (Čihák, 2011). Articulatio acromioclavicularis Kloub spojuje klíční kost s akromiálním výběžkem lopatky. Kloubní pouzdro zpevňují dva vazy - lig. acromioclaviculare a lig. coracoclaviculare. Pohyby v kloubu jsou těmito vazy omezené, a proto se vždy lopatka a klíční kost pohybují společně jako funkční celek. Stabilitu kloubu doplňuje lig. coracoacromiale tvořící tzv. fornix humeri, který zabraňuje humeru elevaci nad horizontálu bez současného pohybu lopatky (Dylevský, 2009). Scapula a clavicula v tomto kloubu svírají v rovině transverzální úhel 60° (Kapandji, 1982). Articulatio humeri - glenohumerální kloub Kulovitý volný kloub spojující pažní kost s lopatkou pomocí kloubních plošek - caput humeri a cavitas glenoidalis scapulae. Mělká jamka je kvůli zvětšení kontaktní plochy a zvýšení stability rozšířena o vazivový kloubní lem, labrum glenoidale. I přesto je zachován nepoměr kloubních plošek, kdy artikulační ploška jamky je asi třikrát menší než plocha hlavice. Kloubní pouzdro sahá od obvodu jamky až po collum anatomicum humeri. Směrem mediokaudálním je kloubní pouzdro zřaseno v tzv. recessus axillaris, který umožňuje elevaci končetiny. K zesílení kloubního pouzdra slouží ligg. glenohumeralia (superius, medium a inferius) nacházející se na ventrální straně pouzdra a lig. coracohumerale, které začíná od processus coracoideus
lopatky
a
upíná
se
na
přední
stranu
kloubního
pouzdra.
Mezi
ligg. glenohumeralia superior et medium (foramen ovale Weitbrechti) a ligg. glenohumeralia 13
medium et inferior (foramen ovale Rouvieri) jsou výrazná oslabení kloubního pouzdra a dochází tímto směrem k častým luxacím. Skrz foramen ovale Weitbrechti dochází ke komunikaci s subskapulární burzou a skrz foramen ovale Rouvieris s subkorakoidní burzou. Kloubní pouzdro také zpevňují šlachy svalů rotátorové manžety, vzadu m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a vpředu m. subscapularis. Dutinou kloubní probíhá šlacha dlouhé hlavy m. biceps brachii, která začíná na tuberculum supraglenoidale a skrze kloubní dutinu vstupuje do sulcus intertubercularis. Tření a tlaku mezi kloubním pouzdrem a svaly zabraňují tíhové váčky, bursae synoviales: bursa subdeltoidea, bursa subcoracoidea, bursa subacromialis a bursa m. subscapularis subtendinea (Grim, 2001; Dylevský, 2009; Páč, 1998; Dungl, 2005). Další zobrazení glenohumerálního kloubu je v příloze I. a II.
Obr. 1.
Anatomie ramenního kloubu - pohled zepředu. Pozn.: ligament glenohumeralia = ligamenta capsularia (Zdroj: Netter, 2003).
Torakoskapulární spojení Jde o funkční spoj, kde pomocí vmezeřeného řídkého vaziva, umístěného mezi svaly na přední ploše lopatky a hrudní stěnou, je umožněn klouzavý pohyb lopatky (Dylevský, 2009). Subakromiální kloub Takto je nazýván prostor mezi spodní plochou nadpažku, úpony svalů tzv. rotátorové manžety, kloubním pouzdrem a spodní plochou m. deltoideus. Popsané místo je vyplněno 14
řídkým vazivem a burzami ( subdeltoidea a subacromialis), které umožňují pohyb mezi m. deltoideus, kloubním pouzdrem a úpony svalů. Funkčně lze tento kloub řadit jako součást ramenního kloubu (Dylevský, 2009). 1.3.3 Svaly spojené s pletencem ramenním Spinohumerální svaly: Skupina povrchových (heterochtonních) zádových svalů odstupujících od páteře a upínajících se ke kostem HK v oblasti ramenního kloubu (Grim, 2001).
Obr. 2.
Svaly ramene - pohled zezadu (Zdroj: Netter, 2003).
Musculus trapezius Začátek: protuberantia occipitalis externa, od zadního okraje septum nuchae, processus spinosi C7 a všech hrudních obratlů; úpon: laterální část klavikuly, acromion, spina scapulae; funkce: fixace a stabilizace lopatky, horní vlákna posunují lopatku kraniálně a mediálně, střední vlákna addukují lopatku, dolní vlákna táhnou lopatku kaudálně a mediálně; inervace: n. accessorius, plexus cervicalis (Grim, 2001; Horáčková, 2007)
15
Musculus latissimus dorsi Začátek: processus spinosi Th6 až Th12, L1 až L5, zadní část kosti křížové a crista iliaca, kaudální žebra; úpon: crista tuberculi minoris humeri; funkce: addukce, extenze a vnitřní rotace paže; inervace: n. thoracodorsalis (Páč, 1998; Grim, 2001) Musculus levator scapulae Začátek: processus transversi C1 až C4; úpon: angulus superior scapulae; funkce: zvedá horní úhel lopatky a zpevňuje ramenní pletenec, při fixované lopatce uklání hlavu a páteř; inervace: n. dorsalis scapulae (Dylevský, 2009) Musculus rhomboideus minor Začátek: processus spinosi C6 a C7; úpon: margo medialis lopatky proti fossa supraspinata; funkce: táhne lopatku mediokraniálně; inervace: n. dorsalis scapulae (Horáčková, 2007) Musculus rhomboideus major Začátek: processus spinosi Th1 až Th4; úpon: margo medialis lopatky proti fossa infraspinata; funkce: táhne lopatku mediokraniálně; inervace: n. dorsalis scapulae (Horáčková, 2007) Thorakohumerální svaly: Skupina povrchových hrudních svalů, které začínají na hrudníku a upínají se na pletenec pažní a humerus. Při fixované HK se tyto svaly uplatňují jako pomocné vdechové svaly (Grim, 2001). Musculus pectoralis major Začátek: pars clavicularis - sternální část klavikuly, pars sternocostalis - manubrium a corpus sterni, chrupavky 2. - 7. žebra, pars abdominalis - přední list pochvy m. rectus abdominis; úpon: crista tuberculi majoris humeri; funkce: addukce, vnitřní rotace a flexe paže; inervace: nn. pectorales (Páč, 1998; Grim 2001) Musculus pectoralis minor Začátek: 3. - 5. žebro; úpon: processus coracoideus scapulae; funkce: táhne pletenec HK ventrálně a kaudálně; inervace: nn. pectorales (Čihák, 2011) Musculus subclavius Začátek: 1. žebro; úpon: na laterální část klavikuly kaudálně; funkce: táhne klavikulu ventrálně a kaudálně a tím ji fixuje ke sternu; inervace: n. subclavius (Páč, 1998) 16
Musculus serratus anterior Začátek: 1. až 9. žebro; úpon: margo medialis scapulae; funkce: odtahuje lopatku od páteře a přitlačuje ji k hrudníku, rotuje cavitas glenoidalis lopatky kraniálně a tím napomáhá elevaci HK nad horizontálu; inervace: n. thoracicus longus (Horáčková, 2007) Svaly ramenní: Svaly spojené s ramenním pletencem jsou zobrazeny v příloze III. a IV. Musculus supraspinatus Začátek: fossa supraspinata scapulae; úpon: tuberculum majus humeri; funkce: zevní rotace a abdukce paže; inervace: n. suprascapularis (Grim, 2001) Musculus infraspinatus Začátek: fossa infraspinata scapulae; úpon: tuberculum majus humeri; funkce: zevní rotace paže; inervace: n. suprascapularis (Čihák, 2011) Musculus teres minor Začátek: margo lateralis scapulae; úpon: tuberculum majus humeri; funkce: zevní rotace paže; inervace: n. axillaris (Páč, 1998) Musculus teres major Začátek: angulus inferior scapulae; úpon: crista tuberculi minoris humeri; funkce: addukce a vnitřní rotace paže; inervace: n. subscapularis (Čihák, 2011) Musculus subscapularis Začátek: facies costalis scapulae; úpon: tuberculum minus humeri; funkce: vnitřní rotace paže; inervace: n. subscapularis (Páč, 1998) Musculus deltoideus Začátek: laterální část klavikuly, acromion, spina scapulae; úpon: tuberositas deltoidea humeri; funkce: fixuje hlavici ramenního kloubu v jamce, klavikulární část napomáhá flexi paže, akromiální část napomáhá abdukci paže a spinální část napomáhá extenzi paže; inervace: n. axillaris (Čihák, 2011) Rotátorová manžeta - jde o úpony svalů m. supraspinatus, m. infaspinatus, m. teres minor a m. subscapularis, které stabilizují ramenní kloub proti subluxaci. Přetížením úponových šlach těchto svalů dochází k poškození úponů, což vede k bolestem ramene a k omezení pohybů s rotační složkou (Dylevský, 2009). 17
Obr. 3. Svaly rotátorové manžety. Vlevo: m. subscapularis. Vpravo: m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor (Zdroj: Netter, 2003). Svaly paže: Musculus biceps brachii Začátek: caput longum - tuberculum supraglenoidale scapulae, caput breve - processus coracoideus scapulae; úpon: tuberositas radii, aponeurosis m. bicipitis brachii; funkce: flexe a supinace předloktí, caput longum - abdukce paže, caput breve - addukce a flexe paže; inervace: n. musculocutaneus (Páč, 1998; Naňka, 2009) Musculus coracobrachialis Začátek: processus coracoideus; úpon: ventrální strana humeru - asi v polovině jeho délky funkce: addukce a flexe paže; inervace: n. musculocutaneus (Grim, 2001) Musculus triceps brachii Začátek: caput longum - tuberculum infraglenoidale, caput laterale - dorzální strana humeru, proximálně od sulcus nervi radialis, caput mediale - distálně od sulcus nervi radialis; úpon: olecranon ulnae; funkce: extenze loketního kloubu, caput longum extenze a addukce paže; inervace: n. radialis (Čihák, 2011)
18
1.4 BIOMECHANIKA 1.4.1 Mobilita a stabilita ramenního pletence Stavba pletence horní končetiny je unikátní ve smyslu zajištění velké mobility a zároveň také velké stability ramenního pletence. Primární mobilita je dána připojením pletence horní končetiny k osovému skeletu v jediném spoji a to sternoklavikulárním kloubu. Sekundární mobilita je zajištěna typem ramenního kloubu, což je volný kulový kloub. Naopak stabilita pletence horní končetiny je dána specifickým typem pohybu lopatky. Pohyb paže a tím následná změna polohy lopatky jsou ovlivněny délkou klíční kosti, která takto pohyb vymezuje. Dále rozsah limituje tuhost akromioklavikulárního spoje. Další omezení jsou spojené s rotací lopatky, což vede k horizontalizaci jamky a horizontalizaci průběhu svalů upínajících se na lopatku. Tah těchto svalů se podílí na fixaci systému pletence (Dylevský, 2009a). 1.4.2 Pohyby lopatky Svaly pletence horní končetiny ovlivňují postavení lopatky a tím i postavení glenoidální jamky. Tyto svaly tvoří dvojice a pomocí vzájemného rozdílu v aktivaci umožňují pohyb lopatky. - m. serratus anterior (horní a střední část) a m. trapezius (střední část) zajišťují abdukci a addukci lopatky - m. levator scapulae a m. trapezius (dolní část) zajišťují elevaci a depresi lopatky - mm. rhomboidei a m. serratus anterior zajišťují rotace lopatky - m. pectoralis minor a m. trapezius (horní část) zajišťují anteverzi a retroverzi lopatky (Véle, 2006; Dylevský, 2009) 1.4.3 Pohyby ramenního kloubu Z pohledu praxe považujeme za ramenní kloub komplex těchto kloubů: glenoidální, akromioklavikulární, sternoklavikulární, skapulothorakální a subdeltový. Maximální rozsah pohybu v ramenním kloubu lze provést pouze za současného pohybu ve všech těchto kloubech (Véle, 2006; Kolář, 2009). V rovině sagitální je možný pohyb paže do flexe (předpažení) a do extenze až hyperextenze (zapažení). Ve frontální rovině se paže pohybuje do abdukce (upažení) a addukce (připažení). Při abdukované paži do 90° dochází v transverzální rovině k pohybům 19
horizontální flexe a horizontální extenze. Další pohyby možné v ramenním kloubu jsou vnitřní a vnější rotace (Véle, 2006). Abdukce paže Abdukce je možná až do 180° a její průběh lze rozdělit do tří fází. 1. fáze - První část pohybu od 0° do 90° abdukce je zajištěna pomocí m. supraspinatus a m. deltoideus. 2. fáze - Od 90° do 150° pohyb provádí m. trapezius a m. serratus anterior spolu s celým pletencem horní končetiny včetně posunu lopatky a klavikuly. 3. fáze - Konečná část pohybu od 150° do 180° je zajištěna souhybem páteře a to pohybem do úklonu nebo do záklonu, kdy dojde ke zvětšení bederní lordózy (Kapandji, 1982; Véle, 2006). Addukce paže Ze základního postavení ve frontální rovině nelze addukce provést. V kombinaci addukce s flexí lze provést pohyb do 30-45°. Na addukci se podílí m. teres major, m. latissimus dorsi, m.pectoralis major a mm. rhomboidei (Kapandji, 1982). Flexe paže Flexe paže probíhá ve třech fázích. 1. fáze - První fáze od 0° do 60° je zajištěna aktivací m. deltoideus (přední část), m. coracobrachialis a m. pectoralis major (klavikulární část). 2. fáze - Na pohybu od 60° do 120° se podílí m. trapezius a m. serratus anterior. 3. fáze - Ve fázi od 120° do 180° se do pohybu zapojují trupové svaly, které při jednostranné flexi provádí úklon trupu a při oboustranné flexi záklon trupu (Kapandji, 1982; Véle, 2006). Extenze paže Tento pohyb provádějí m. teres major, m. teres minor, m. deltoideus (zadní část) a m. latissimus dorsi (Kapandji, 2006). Vnitřní rotace paže Tohoto pohybu se účastní m. latissimus dorsi, m. teres major, m. subscapularis a m. pectoralis major. Současně dochází k aktivaci svalů m. serratus anterior a m. pectoralis minor, které provádí pohyb lopatkou do abdukce (Kapandji, 1982; Véle, 2006). 20
Zevní rotace paže Zevní rotaci provádí m. infraspinatus a m. teres minor. K souběžnému posunu lopatky do addukce slouží mm. rhomboidei a m. trapezius (Kapandji, 1982; Véle, 2006). 1.4.4 Humeroskapulární rytmus Jako humeroskapulární rytmus označujeme integrovaný pohyb všech součástí pletence ramenního, který je nezbytný k provedení plné elevace paže. Z celkové elevace paže se v glenohumerálním kloubu odehrává asi 120° a zbývajících 60° je zajištěno rotací lopatky. V prvních 30° pohybu je pohyb lopatky téměř nulový. Od 30° do 170° pohybu se již odehrává konstantní pohyb mezi humerem a lopatkou v poměru 2:1. To znamená, že při každých 15° pohybu 10° zajišťuje glenohumerální kloub a 5° rotace lopatky. Během prvních 90° abdukce také dochází v sternoklavikulárním kloubu k 40° elevaci klavikuly. Pro pokračování elevace paže nad 90° dojde k rotaci akromiálního konce klavikuly dozadu o 45-50° (Gross, Fetto, Rosen; 2005). 1.5 VYŠETŘENÍ PLETENCE RAMENNÍHO 1.5.1 Anamnéza Jedním z nejdůležitějších vyšetření, i když se jedná o vyšetření subjektivní, je vyšetření týkající se bolesti. Ptáme se: jak bolest vznikla; jestli vyzařuje i do jiných míst nebo je lokalizována pouze v rameni; zda se bolest projevuje v klidu nebo při pohybu; při jakých pohybech se bolest vyskytuje; které pohyby bolest zhoršují a které pohyby a polohy přináší úlevu (Rychlíková, 1994). Dále se dotazujeme, jaké operace u pacienta proběhly a jestli se vyskytly nějaké úrazy; jestli pacient trpí nějakým cévním či neurologickým onemocněním. Vyptáváme se také, jaký byl dosavadní průběh onemocnění, jaká byla předchozí léčba a jaké má pacient zkušenosti s rehabilitací (Kolář, 2009). Při určování diagnózy nesmíme opomenout diferenciální diagnostiku. Protože symptomy bolestivého ramene se mohou vyskytnout i u jiných onemocnění než u postižení jednotlivých částí ramenního pletence. Mezi tyto onemocnění patří dysfukce krční a hrudní páteře, srdce, žeber, plic (Pancoastův tumor), žlučníku, slinivky břišní, pleury, sleziny, jater, žaludku, štítné žlázy, jícnu a dalších (Rychlíková, 1994; Kolář, 2009).
21
1.5.2 Vyšetření pohledem, aspekcí Pohledem zjišťujeme držení horní končetiny a ramene vůči trupu a hodnotíme celkový tvar a osu. Vyšetřujeme, zda se nevyskytuje otok, zduření či deformita kloubu. Dále pozorujeme barvu kůže v oblasti kloubu i okolí. Všímáme si přítomnosti jizev. Často bývá HK v tzv. antalgické poloze - v addukci a vnitřní rotaci paže. V této poloze je kloubní pouzdro nejméně napjato. Ramenní pletenec pozorujeme ze všech stran a srovnáváme s druhou stranou. Všímáme si i postavení lopatek, klavikuly a krční páteře (Rozkydal, Chaloupka, 2001; Rychlíková, 1994; Kolář, 2009). 1.5.3 Vyšetření pohmatem, palpací Palpací zjišťujeme teplotu a turgor kůže. Dále vyšetřujeme palpační citlivost a bolestivost v místech úponů svalů a vazů. Kromě vyšetření citlivosti a bolestivosti se musíme zaměřit také na přítomnost otoků, na tonus svalů ramenního pletence, na přítomnost spoušťových bodů nebo na výskyt drásotů. Nejčastější místa, která palpujeme jsou: incisura jugularis, art. sternoclavicularis, clavicula, art. acromioclavicularis, acromion, tuberculum majus, tuberculum minus, processus coracoideus, sulcus intertubercularis, spina scapulae, margo medialis scapulae a margo lateralis scapulae. Dále palpujeme také trigger pointy, které se nejčastěji nacházejí ve svalech m. levator scapulae, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. deltoideus, m. subscapularis, m. pectoralis major a v mm. rhomboidei (Kolář, 2009; Gross, Fetto, Rosen, 2005). Důležité je také vyšetřit posunlivost kůže a podkoží. Vyskytují-li se jizvy, vyšetřujeme jejich bolestivost a posunlivost vůči spodině (Rychlíková, 1994). 1.5.4 Vyšetření kloubní vůle - Joint play „Jedná se o pohyby v kloubu, které nelze aktivně provádět, ale jsou základním předpokladem pro aktivní pohyb v plném rozsahu“ (Dobeš, Michková; 1997). Kloubní vůli vyšetřujeme pasivně v neutrální poloze kloubu. Vyšetření provádíme tak, že jednu část kloubu fixujeme a druhou částí provádíme pohyb. Tímto zjistíme rozsah či omezení kloubní vůle. Jestliže je joint play v některém ze směrů pohybu omezena, dojde poté k omezení aktivního pohybu v kloubu (Rychlíková, 1994). 22
Vyšetření joint play v ramenním kloubu lze provádět kaudálním pružením hlavice humeru, ventrálním a dorzálním pružením hlavice humeru. AC kloub vyšetřujeme ventrodorzálním
pružením
a
kraniokaudálním
pružením.
SC
kloub
lze
vyšetřit
ventrodorzálním pružením (Dobeš, Michková; 1997). 1.5.5 Pasivní pohyby Pasivní pohyby v kloubu provádí terapeut sám s vyloučením aktivní svalové činnosti pacienta. Hodnotíme rozsah pohybu a to ve smyslu zvětšení - hypermobilita i zmenšení omezení pohybu. Zaměříme se také, jestli v kloubu při pohybu nedochází k přeskakování či krepitaci. Rozsah pasivních pohybů porovnáváme s rozsahem aktivních pohybů. Pokud jsou aktivní pohyby omezeny, ale pasivní pohyby lze provést v plném rozsahu, jedná se o poruchu extraartikulární. U intraartikulární poruchy jsou omezeny aktivní i pasivní pohyby. Pohyb v kloubu může být tedy omezený intraartikulárními nebo extraartikulárními příčinami. Při intraartikulárních poruchách dochází k omezení pohybů v určitém rozsahu, v určité posloupnosti a do určitého směru. Podle Cyriaxe jde o tzv. capsular pattern, které je pro každý kloub specifické. Pro glenohumerální kloub je kloubní vzorec charakteristický tím, že dochází k omezování rozsahu pohybu nejvíce do zevní rotace, potom do abdukce a následně do vnitřní rotace (Rychlíková, 1994; Dobeš, Michková, 1997). Kolář (2009) uvádí přesnější vyšetření podle J. Sachse s fixací lopatky. Toto vyšetření nezahrnuje pohyb lopatky, a proto dochází na prvním místě k omezení abdukce a teprve poté zevní rotace. 1.5.6 Aktivní pohyby Pacient provádí pohyb sám a to až do krajní meze pohybu. Sledujeme rozsah pohybu a ptáme se, jestli pohyb vyvolává bolest. V případě že vyvolává, dotazujeme se, jestli bolest vzniká na začátku, v průběhu či na konci pohybu. Kromě rozsahu pohybu sledujeme i postavení lopatek a hrudníku při pohybu. Vyšetřujeme aktivní pohyb do abdukce, addukce, flexe, extenze, vnitřní rotace, zevní rotace, horizontální flexe a horizontální extenze. Pacient provádí pohyb nejdříve jednou HK a poté pro srovnání oběma HKK (Rychlíková, 1994).
23
1.5.7 Speciální vyšetřovací testy pletence ramenního Testy na rotátorovou manžetu: Odporové testy: Vyšetřujeme izometrickou kontrakci svalů proti malému odporu terapeutovy dlaně. Jestli je testovaný pohyb bolestivý, značí to na postižení šlach a svalů, které pohyb provádějí. Testy jsou zobrazeny v příloze IX. A. Abdukce - Terapeut stojí za pacientem a klade dlaní odpor na vnější stranu paže. Při jednostranném testování fixuje druhou rukou lopatku. Pacient provádí abdukci. Při poškození m. supraspinatus se objeví při pokusu o abdukci proti odporu bolest. Zevní rotace - Pacient drží flektované lokty do 90° pevně u těla. Terapeut dává odpor na vnější stranu dolní části předloktí a zápěstí. Pacient provádí pohyb proti odporu do zevní rotace. Bolestivost provedení ukazuje na lézi m. infraspinatus a m. teres minor. Vnitřní rotace - Stejné jako u předchozího testu akorát terapeut klade odpor na vnitřní stranu dolní části předloktí a zápěstí. Bolest se objeví při lézi m. subscapularis a m. teres major. Cyriaxův bolestivý oblouk - Pacient provádí aktivní pohyb do abdukce v maximálním rozsahu. Bez patologie by měl být pohyb nebolestivý a volný až do 180°. Bolest v prvních 30° do abdukce značí postižení m. supraspinatus. Jestli se bolest objeví od 30° do 60°, jedná se o postižení subakromiální burzy. V rozsahu 60° až 120° je bolest projevem postižení rotátorové manžety. V 180° abdukce je bolest typická pro postižení AC kloubu. Test padající paže - Terapeut provede pasivně 90° abdukci paže s extendovaným loktem a dá pokyn, aby pacient pomalu připažil HK k tělu. Pokud pacient HK neudrží, a ta hned padá dolů, jedná se o totální rupturu rotátorové manžety. O parciální rupturu se jedná, jestliže pacient nedokáže pomalu připažit a pohyb je bolestivý (Kolář, 2009). Testy na impingement sy: U těchto testů provádíme pasivní pohyby tak, aby došlo ke stlačení tkání a tím k vyvolání dráždění v subakromiálním prostoru. Toto testování je charakteristické pro impingement syndrom m. supraspinatus.
24
Neerův test - V ramenním kloubu terapeut provede pasivně maximální flexi a vnitřní rotaci. Druhou rukou fixuje lopatku vyšetřovaného. Objeví-li se bolest, test je pozitivní. Test je zobrazen v příloze IX. B. Neerův infiltrační test - Pokud se bolest po aplikaci lokálního anestetika do subakromiální burzy sníží nebo vymizí, je test pozitivní. Test dle Hawkinse - Provedeme v ramenním kloubu 90° flexi a vnitřní rotaci s flektovaným loktem do 90°. Test je pozitivní, dojde-li k vyvolání bolesti (Kolář, 2009). Test je zobrazen v příloze IX. C. Testy na SLAP lézi: Clunk test - Testem vyšetřujeme rupturu labrum glenoidale. Provedeme vleže na zádech maximální upažení a podložíme jednou rukou ramenní kloub. Touto rukou tlačíme ramenní kloub směrem ventrálním a druhou rukou provádíme zevní rotaci. Uslyšíme-li skřípavý zvuk, přeskočení či cvaknutí, je test pozitivní. Speedův test - Pacient provede 90° flexi v ramenním kloubu a plnou extenzi v loketním kloubu. Dále provádí flexi v ramenním kloubu v supinaci proti odporu a potom také v pronaci proti odporu. Terapeut palpuje šlachu, jestli nedochází k její subluxaci. Při tendinitidě nebo parciální ruptuře šlachy bývá tento test pozitivní (Kolář, 2009). Test je zobrazen v příloze IX. D. Testy na patologii šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii: Yergasonův test - Test je zaměřen na patologii šlachy v místě sulcus intertubercularis. Pacient má flektované předloktí do 90° a provádí supinaci předloktí a flexi v loketním kloubu proti odporu terapeuta. Všímáme si, jestli dochází k luxaci šlachy ze žlábku, jestli pacient cítí bolest nebo je-li snížena svalová síla. Pozitivita testu svědčí o tendinitidě, subluxaci šlachy nebo impingement syndromu. Test je zobrazen v příloze IX. E. Palm up test (test tácu) - Pacient má HKK v 90° flexi v loketních kloubech a předloktí v supinaci. Pacient provádí flexi v ramenních kloubech proti odporu terapeuta, který má prsty svých rukou v dlaních pacienta. Flexe v loketních kloubech se nesmí v průběhu pohybu změnit. Test je pozitivní, jestliže pacient udává bolest na přední ploše ramenního kloubu (Kolář, 2009). Speedův test – viz testy na SLAP lézi
25
Testy na přední instabilitu: Apprehension test (test obavy) - Test je zaměřen na testování přední instability. Terapeut provede 90° flexi v loketním kloubu a druhou rukou drží rameno. Dále provádí abdukci i zevní rotaci do 90°. Pacient udává nejistotu, nepříjemný pocit na přední straně ramenního kloubu a brání se dokončení pohybu v předtuše luxace. Test je zobrazen v příloze IX. F. Relocation test - Tímto testem vyšetříme stupeň dosažené zevní rotace. Terapeut zatlačí humerus dorzálně. Po návratu hlavice na původní místo lze zvětšit rozsah zevní rotace. Rockwood test - Provedeme zevní rotaci v ramenním kloubu a postupně zvětšujeme stupeň abdukce. Zároveň se zvětšováním abdukce testujeme nedostatečnost předního pouzdra a labrum genoidale. Přední zásuvkový test - Jednou rukou terapeut provede abdukci (80-120°), horizontální flexi (0-30°) a zevní rotaci (0-30°). Dále provádí anteriorní posun pacientovy HK a může vyvolat pocit obavy z luxace (Kolář, 2009). Testy na zadní instabilitu: Zadní zásuvkový test - Tímto testem testujeme zadní instabilitu. Provedeme 120° flexi v loketním kloubu, abdukci paže do 100° a horizontální flexi do 80°. Dále provádíme vnitřní rotaci paže. Druhou rukou tlačíme palcem hlavici humeru dozadu a současně palpujeme ukazovákem hlavici zezadu. Jestli má pacient obavu z luxace, je test pozitivní. Jerk test - Test na zadní instabilitu. Provedeme 90° abdukci a vnitřní rotace paže, poté celou HK posuneme do sagitální roviny a zvětšujeme tlak. Lupnutí nebo přeskočení můžeme cítit při posunu paže zpět do frontální roviny. Test je pozitivní u zadních luxací a subluxací (Kolář, 2009). Testy na kaudální instabilitu: Test na kaudální instabilitu - Pacient sedí. Terapeut jednou rukou fixuje shora lopatku a druhou rukou provádí trakci kaudálně. Test je pozitivní při zvětšení prostoru mezi hlavicí humeru a akromionem (Kolář, 2009). Testy na AC skloubení: Šálový příznak (cross flexion test) - Terapeut provede pasivně 90° abdukci a maximální horizontální flexi paže k opačnému rameni. Objeví-li se bolest v AC skloubení je test pozitivní. Tento test bývá pozitivní u blokády AC kloubu, nebo zánětlivého či degenerativního postižení AC kloubu. 26
Shear test (střižný test) - Terapeut položí jednu dlaň na spina scapulae a jednu zepředu na klíček. Potom tlakem dlaní vyvolá kompresi AC kloubu. Test je pozitivní, jakmile pacient pociťuje bolest (Kolář, 2009). 1.5.8 Zobrazovací metody RTG vyšetření K zobrazení ramenního kloubu se používá anteroposteriorní projekce, kdy paprsek dopadá na kazetu zepředu. Dále se využívá skapulolaterální projekce, kdy paprsek dopadá pod úhlem 45° souběžně s hřebenem lopatky. Tato projekce zobrazí případnou patologii lopatky a postavení hlavice v glenohumerálním kloubu. Dalším způsobem je projekce outlet view, což je skapulolaterální projekce, u které má paprsek sklon 10° kaudálně. Tímto zobrazením se posuzuje typ akromia a riziko impingement syndromu (Gallo, 2011). Artrografie Jedná se o vstříknutí RTG kontrastní látky do ramenního kloubu. Pomocí této metody lze získat informace o kapacitě kloubu, tvarových změnách kloubu, defektech kloubního pouzdra a chrupavky (Gallo, 2011). Magnetická rezonance Tato metoda se používá k zobrazení měkkých tkání ramenního kloubu. Nejčastěji slouží k diagnostice léze rotátorové manžety, změn v oblasti dlouhé hlavy bicepsu nebo defektů labra (Gallo, 2011). Scintigrafie Scintigrafie se zaměřuje na detekci změn skeletu u zánětlivých, degenerativních a nádorových onemocněních (Dungl, 2005). Ultrazvukové vyšetření Neinvazivní metoda hodnotící poranění a změny ve svalech, šlachách nebo burzách. Dále lze zobrazit změny v náplni dutiny GH kloubu, poměry v GH kloubu a nestability GH kloubu ( Dungl, 2005). Artroskopie Tato metoda slouží k zobrazení vnitřních struktur kloubu. Používá se buď jako diagnostická metoda nebo častěji bývá rovnou spojena s léčebným zákrokem.
27
1.6 ARTROSKOPIE 1.6.1 Artroskopie obecně „Artroskopie je endoskopická technika, umožňující zobrazení a chirurgické ošetření nitrokloubních struktur“ (Janíček, 2001). Nejčastěji je artroskopicky operován kloub kolenní, ramenní a hlezenní. Operuje se převážně v celkové nebo spinální anestezii. Mezi výhody artroskopické operace patří zejména dokonalá vizualizace nitrokloubních struktur, zvýšení komfortu pacienta, snížení pooperační bolesti, rychlejší rehabilitace a také kosmetický efekt (Janíček, 2001). Mezi základní vybavení potřebné k ASK patří artroskop, kamera, světelný zdroj, ASK pumpa, nástroje (nůžky, rašple, nože, háčky, kleště atd.), shaver, vaper, laser, dokumentační zařízení a další (Janíček, 2001). 1.6.2 Artroskopie ramenního kloubu Mezi způsoby operací ramenního kloubu má artroskopie zcela nezastupitelné místo a po kolenním kloubu je ramenní kloub druhým nejčastěji artroskopicky operovaným kloubem. Zpočátku byla artroskopie využívána pouze jako diagnostická metoda, avšak dnes již slouží jako plnohodnotná operační technika se stále se zvyšujícím spektrem výkonů (Dungl, 2005). Artroskopické
přístupy
pro
ramenní
kloub
a subakromiální. U glenohumerálních rozlišujeme
lze
rozdělit
na
glenohumerální
přístup zadní, přední
a horní.
U subakromiálních se využívá přístup zadní, přední, laterální a horní (Dungl, 2005). Komplikace při ASK ramenního kloubu se vyskytují velmi vzácně a to asi v 0,8 – 3 %. Nejčastěji se jedná o poranění nervů (n. musculocutaneus, n. axillaris, n. suprascapularis) či celého brachiálního plexu. Dále může dojít k poranění chrupavky hlavice či jamky kloubu, nebo k poranění rotátorové manžety (Dungl, 2005). Nejčastěji indikovanými stavy pro artroskopickou operaci ramenního kloubu jsou impingement syndrom, léze rotátorové manžety, instability ramenního kloubu, SLAP léze, léze šlachy dlouhé hlavy bicepsu, subakromiální burzitida, akromioklavikulární artritida, AC artróza, synovialitida, léze chrupavek a volná tělesa v kloubu (Dungl, 2005; Janíček, 2001).
28
1.7 KLINICKÉ STAVY INDIKOVANÉ K ASK 1.7.1 Impingement syndrom Jde o bolestivý stav ramene, který je způsobený zmenšením subakromiálního prostoru a který vede k degeneraci až ruptuře šlach svalů rotátorové manžety. Ke zmenšení subakromiálního prostoru dochází vlivem osteofytů akromia, zbytnění vazů a změn subakromiální burzy (Müller, Herle; 2010). Při abdukci dochází k posunu svalů rotátorové manžety pod fornix humeri. Jestliže je subakromiální prostor zúžen dojde k nárazu rotátorové manžety na fornix humeri. Podle Neera lze rozdělit impingement syndrom do tří stadií. První stadium se vyznačuje krvácením a otokem v oblasti burzy a manžety rotátorů. Vzniká většinou u mladších pacientů při opakovaném přetížení. Pacient udává potíže jen v období aktivity. V druhém stadiu dochází následkem přetěžování a úrazů k mikrotrhlinám v manžetě rotátorů, k fibrotizaci a ztluštění burzy. U pacienta je bolestivá elevace končetiny nad horizontálu a dojde k omezení hybnosti. Ve třetím stadiu dochází k ruptuře manžety rotátorů, změnám na akromiu a humeru, fibrotizaci burzy a k poškození úponu dlouhé hlavy bicepsu (Gallo, 2011). Mezi predispoziční faktory imingement sy patří osteofyt akromia, hákovitý typ akromia, nepříznivý
sklon
akromia,
prominující
AC
skloubení
a
hypovaskularita
šlachy
m. supraspinatus (Gallo, 2011). V příloze VIII. jsou zobrazeny typy akromionů. Klinický obraz pacienta se vyznačuje výraznou bolestivostí nejčastěji mezi 60° až 120° abdukce a omezeným pohybem. Dále vyšetřujeme testy na impingement a to bolestivý oblouk dle Cyriaxe, Neerův test a Hawkinsův test. K zobrazení subakromiálního prostoru používáme nativní rtg snímek v anteroposteriorní, skapulolaterální či outlet view projekci. K diagnostice ruptury manžety rotátorů se využívá sonografické vyšetření nebo artrografické vyšetření v kombinaci s počítačovou tomografií (Gallo, 2011; Koudela, 2002). Konzervativní terapie se využívá v I. a II. stadiu onemocnění. Spočívá v klidové léčbě, polohování, podávání analgetik, nesteroidních antirevmatik a kortikoidů. Po odeznění bolesti začínáme s fyzikální terapií a řízenou rehabilitací (Koudela, 2002). Operační léčba spočívá v dekompresi subakromiálního prostoru a v případě ruptury rotátorové manžety je u akutních lézí indikována sutura rotátorů. Po operaci je nutná imobilizace končetina na 4 až 6 týdnů a poté následná rehabilitace (Gallo, 2011; Koudela, 2002). 29
1.7.2 Léze rotátorové manžety Ruptura rotátorové manžety může být traumatická a netraumatická. K traumatické ruptuře dochází působením většího násilí nejčastěji u mladých sportovců. Netraumatická ruptura vzniká v důsledku impingement syndromu (Koudela, 2002). Klinický obraz: bolesti na ventrolaterální straně ramene; omezení aktivní hybnosti a to zejména abdukce, která je nahrazována ventroflexí; noční bolestivost; může dojít i k svalovým atrofiím ramenního pletence až k pseudoparézám Klasifikace ruptur rotátorové manžety dle Geschwenda: I. typ - Defekt pouze jedné šlachy (buď m. supraspinatus nebo m. subscapularis). Léze nepřesahuje 1 cm. Terapie: ASK subakromiální dekomprese - resekce části burzy, zahlazení osteofytů a rekonstrukce šlachy pomocí stehů; následně rehabilitace, fyzikální léčba, nesteroidní antirevmatika a korikoidy. II. typ - Postižení jedné šlachy v rozsahu 2 cm. Terapie: ASK subakromiální dekomprese, vytažení sklouzlé šlachy zpět k úponu a její reinzerce. III. A typ - Defekt šlachy m. supraspinatus a další šlachy rotátorové manžety. Rozsah léze je asi 2-4 cm. Terapie: subakromiální dekomprese, reinzerce šlach rotátorové manžety do míst úponů. III. B typ - Léze v rozsahu do 5 cm. Vyznačuje se decentrací hlavice; kompletní rupturou šlachy m. supraspinatus a defektem šlach m. subscapularis a m. infraspinatus; dále je postižena LHBT. Terapie: reinzerce šlach rotátorové manžety a ošetření LHBT tenodézou nebo tenotomií. III. C typ - Dochází ke kompletní ruptuře a retrakci uvedených šlach a decentraci hlavice. Terapie: artroskopická mobilizace svalů, při neúspěchu otevřená transpozice svalových úponů. IV. typ - Defekt se vyznačuje rupturou s retrahovanými a nemobilizovatelnými svaly. Hlavice je decentrovaná a již s artrotickými změnami. Terapie: implantace endoprotézy ramenního kloubu, artroskopická subakromiální dekomprese a zahlazení velkého hrbolu. Po operačním výkonu ukládáme končetinu do Desaultova obvazu a poté je nutno na dobu 4 až 6 týdnů používat Gilchristův závěs. Od 2. až 3. týdne začínáme s první pasivní 30
rehabilitací. Od 3. měsíce jsou povoleny běžné aktivity, ale sportovní zátěž až nejdříve po půl roce (Přikryl, Sadovský; 2007). 1.7.3 Instability ramenního kloubu Instabilitou nazýváme neschopnost kloubu udržet hlavici centrovanou v jamce kloubu. Podle směru luxace můžeme nestability ramenního kloubu dělit na unidirekcionální a multidirekcionální. Podle příčiny můžeme rozlišovat luxace traumatické a habituální. Habituální luxace vznikají v důsledku vrozených vad jako např. dysplazie kloubní jamky, zvětšená retroverze hlavice, Ehler-Danlosův syndrom, paréza n. brachialis nebo hypoplazie svalů (Gallo, 2011). Traumatické luxace vznikají v důsledku traumatu, přičemž může docházet k narušení kloubního pouzdra či poškození glenohumerálních vazů. Dojde-li k odtržení přední části labra glenoidale, jedná se o tzv. Bankartovu lézi. Podle mechanismu úrazu rozlišujeme ventrální a dorzální luxace. Ventrální luaxace jsou častější a vznikají, když je končetina v abdukci a zevní rotaci. Dorzální luxace jsou méně časté a končetina bývá ve flexi, addukci a vnitřní rotaci (Gallo, 2011). Po primární traumatické luxaci může u pacientů dojít k rozvoji chronické instability ramenního kloubu (Gallo, 2011). Mezi příznaky luxace ramene patří změna kontury ramene, prázdná kloubní jamka, otok a bolestivost ramene, neschopnost pohybu a držení končetiny v addukci a vnitřní rotaci. Dále vyšetříme Apprehension test a Jerk test na nestabilitu ramenního kloubu. K potvrzení diagnózy se provádí rtg snímek v anteroposteriorní či transtorakální projekci. Rtg se provádí před repozicí i po repozici (Pokorný, 2002). Konzervativní terapie akutní luxace spočívá v repozici hlavice zpět do jamky. Nejčastější repoziční manévry jsou dle Hippokrata, dle Kochera a dle Arlta. Hippokratův manévr je prováděn vleže na zádech, kdy lékař vloží patu do axily pacienta a táhne za nataženou HK. Kocherův manévr spočívá v provedení pohybu flektovaným předloktím pacienta z addukce a vnitřní rotace do zevní rotace a abdukce. Repozice dle Arlta se provádí vsedě na židli, kdy pacientova paže visí přes opěradlo židle. K repozici dojde tahem v ose humeru. Repoziční manévry se provádějí v celkové anestezii (Pokorný, 2002). Repoziční manévry dle Hippokrata a dle Arlta jsou znázorněny v příloze VII.
31
Po repozici použijeme na znehybnění ramene Dessaultův obvaz na 4 až 6 týdnů. Poté následuje rehabilitace. Plné zatížení je doporučeno nejdříve za 3 měsíce od úrazu (Gallo, 2011). Operační léčba je indikována zejména u chronických instabilit. Může být použita i u akutních luxací a to zejména u sportovců nižšího věku. Artroskopicky se provádí stabilizace glenohumerálního kloubu přišitím labra ke kloubní jamce nebo stabilizační kapsulorafie rozvolněného kloubního pouzdra. Po operaci následuje fixace na 6 týdnů (Gallo, 2011). 1.7.4. Tendopatie šlachy dlouhé hlavy bicepsu Poškození LHBT může být zánětlivého původu, může dojít k subluxaci až dislokaci šlachy a také může dojít k traumatickému poškození (ruptuře). Klinický obraz je charakteristický bolestí v oblasti sulcus intertubercularis, která vyzařuje do oblasti bicepsu. Pro potvrzení můžeme potíže zvýraznit provedením Yergasonova testu. Artroskopickou diagnostikou zjistíme překrvení synoviálního obalu šlachy, fibrilace, adheze a popřípadě i dislokaci šlachy. Časté bývá současné postižení šlachy m. subscapularis kvůli jejímu blízkému průběhu. Terapie: Konzervativní terapie spočívá v omezení hybnosti, FT, kryoterapii, aplikaci protizánětlivých mastí a aplikaci kortikoidů intraartikulárně. Operační léčba spočívá u starších jedinců v provedení tenotomie šlachy a u mladších jedinců v provedení tenodézy. Artroskopicky můžeme provést tzv. dynamickou tenodézu nebo tenodézu do hlavice humeru. Po operaci ukládáme končetinu do Gilchristova závěsu na 4 týdny. Je vhodné cvičit pasivní pohyby v rameni a lokti, ale aktivní cvičení je dovoleno až po 4 týdnech. Plná zátěž je dovolena až po 4 měsících (Přikryl, Sadovský; 2007). 1.7.5 SLAP léze (Superior Labrum Anterior Posterior) Jedná se o instabilitu ramenního kloubu v důsledku poranění horní části labra glenoidale s úponem dlouhé hlavy m. biceps brachii. Toto postižení se nejčastěji vyskytuje u vrhačů, nadhazovačů a smečařů (Gallo, 2011). Léze tedy vzniká opakovanými švihovými pohyby nebo pádem na napřaženou ruku. Tím dochází k mikrotraumatizaci struktur kloubu a vývoji trhlin. Jedinou spolehlivou diagnostickou metodou je diagnostika artroskopická. 32
Dle Snydera rozlišujeme 4 typy SLAP léze: I. typ - rozvláknění labra v místě úponu LHBT, terapie: debridement a zastřižení labra II. typ - uvolnění šlachy, ta zůstává fixována pouze na přilehlém labru; terapie: ukotvení šlachy a refixace labra z každé strany šlachy III. typ - odtržení labra v místě úponu LHBT, terapie: resekce volné části labra a jeho modelace, nebo přišití labra ke šlaše IV. typ - s volným labrem je podélně rozpolcena i LHBT, terapie: reinzerce uvolněné šlachy společně s labrem, popřípadě tenodéza LHBT (Přikryl, Sadovský; 2007) 1.7.6 Adhezivní kapsulitida - syndrom zmrzlého ramene „Jde o náhle vzniklou bolestivost ramenního kloubu s omezením hybnosti všemi směry“ (Gallo, 2011). Klinický obraz: bolest při pohybu později i v klidu; omezení pasivní a aktivní hybnosti; TrPs v m. subscapularis, m. deltoideus, m. teres major, m. latssimus dorsi a v adduktorech lopatky; porušení humeroskapulárního rytmu; pohyb začíná elevací lopatky (Kolář, 2009) Můžeme rozlišovat primární idiopatický syndrom zmrzlého ramene a sekundární syndrom zmrzlého ramene. Sekundární syndrom vzniká na základě předchozího traumatu nebo působením autoimunitních, zánětlivých, degenerativních či psychogenních mechanismů. Onemocnění se vyznačuje fází bolesti, fází progresivní ztuhlosti a poslední fází návratu pohyblivosti. Každá tato fáze trvá přibližně 3 až 4 měsíce (Dungl, 2005; Kolář, 2009). Ze začátku výskytu obtíží se působí hlavně analgeticky a pomocí soustavné rehabilitace se snaží zabránit rozvoji ztuhlosti. Operační léčba nastupuje v případě neúspěchu konzervativní terapie. Spočívá v artroskopickém uvolnění kloubního pouzdra, přerušení glenohumerálních vazů a uvolnění srůstů. Po operaci musí následovat cílená rehabilitace (Dungl, 2005).
33
2 SPECIÁLNÍ ČÁST Podle WHO (World Health Organization) z r. 1969 je rehabilitace definována jako „kombinované a koordinované využití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkční schopnosti“. Roku 1981 WHO doplnila definici o tvrzení, že „rehabilitace obsahuje všechny prostředky směřující ke zmenšení tlaku, který působí dysabilita, následný handicap a usiluje o společenské začlenění postiženého“. Kolář (2009) ve své publikaci uvádí pojem ucelená rehabilitace, kterou definuje jako „vzájemně provázaný, koordinovaný a cílený proces, jehož základní náplní je co nejvíce minimalizovat přímé i nepřímé důsledky trvalého nebo dlouhodobého zdravotního postižení jednotlivců s cílem jejich optimálního začlenění do společnosti“. Opomeneme-li vzájemně provázané a koordinované využívání všech částí rehabilitace můžeme ji z pedagogického hlediska rozdělit na léčebnou, sociální, pedagogickou a pracovní rehabilitaci (Kolář, 2009). Mezi metody léčebné rehabilitace řadíme fyzikální terapii, kinezioterapii (pohybovou léčbu), ergoterapii a další mezioborové metody (Dvořák, 2007). 2.1 KINEZIOTERAPIE 2.1.1 Obecné zásady kinezioterapie v ortopedii a traumatologii Vlivem operačního výkonu dochází v organismu k několika změnám. To znamená, že zásahem do kůže, podkoží, svalů, cév, nervů a dalších struktur dojde ke ztrátě tekutina bílkovin, poruše acidobazické rovnováhy, poruchám krevní srážlivosti, poruše termoregulace, vzniká nebezpečí infekce, během anestezie vymizí svalový tonus a vlivem operační zátěže dojde k vyplavení kortikoidů z nadledvin. Pomocí kinezioterapie jde ovlivnit tyto poruchy vzniklé operačním výkonem. Svalovou aktivitou mobilizujeme bílkovinné rezervy, pohybem zajistíme zlepšení prokrvení a okysličení, zlepší se baktericidní vlastnosti krve a cévní a dechovou gymnastikou předcházíme vzniku tromboembolické nemoci a kardiovaskulárních poruch. Proto musíme u všech pacientů zařadit polohování, dechová cvičení, nácvik sebeobsluhy a hygieny, aktivní pohyb, redresní cviky, reflexní úkony a další (Müller, Müllerová; 1992).
34
2.1.2 Kinezioterapie při imobilizaci ramene Jedná se o imobilizaci místní, kdy pomocí závěsu, ortézy či dlahy dochází k znehybnění ramenního kloubu. Doba znehybnění ramene se odvíjí od typu postižení a od druhu provedené operace. Kinezioterapie při imobilizaci je velice významná z důvodu prevence komplikací. Cvičením dochází v organismu k aktivaci endokrinního systému a tím ke zvýšení metabolismu. Dále dojde k urychlení krevního oběhu, což má vliv na rychlejší hojení tkání a na snížení výskytu trombembolické nemoci. Cvičením se také udržuje kondice nepostižených částí těla a to, jak pohybového aparátu, tak i oběhového a dýchacího ústrojí (Dvořák, 2007). Náplní kinezioterapie při imobilizaci by měla být dechová gymnastika, polohování, kondiční cvičení nepostižených částí končetin, cvičení postižených částí končetin a výcvik sebeobsluhy (Dvořák, 2007). Pacient s imobilizací ramene začíná cvičit aktivní pohyby v zápěstí a v loketním kloubu. Dále pokračuje pasivním cvičením ve visu s nataženou HK, kdy pacient provádí mírné kyvadlové pohyby všemi směry. S dopomocí zdravé HK provádí flexi v ramenním kloubu s flektovanou HK v loketním kloubu do 90°. U každého typu postižení bývají zpočátku některé pohyby kontraindikovány. Nejčastěji to bývá zevní rotace nebo abdukce. 2.1.3 Kinezioterapie po imobilizaci ramene Po imobilizaci ramene se kinezioterapie zaměřuje na zvětšení rozsahu pohybu a na rozvoj svalové síly a koordinace. 2.1.3.1 Kinezioterapie zaměřená na zvětšení rozsahu pohybu K omezení rozsahu pohybu (hypomobilitě) ramenního kloubu po artroskopické operaci může dojít z několika důvodů:
nedostatečnost kloubního pouzdra - může dojít k restrikci kloubního pouzdra při dlouhodobé imobilizaci
porucha svalů a fascií - může jít o zkrácení délky svalu, o poruchu posunlivosti a protažitelnosti měkkých tkání nebo o náhradu svalových vláken vazivem s tendencí k retrakci
porucha v pohyblivosti kůže a podkoží - sem patří ulpívající se jizvy a funkční bariéry v kožních strukturách
35
bolestivost postižené oblasti - omezení pohybu v důsledku ochranného významu bolesti (Dvořák, 2007)
Nejčastější metody používané k ovlivnění rozsahu pohybu: Pasivní pohyb do krajních poloh v kloubu Pasivní pohyby jsou prováděny terapeutem preventivně a to proto, aby nedošlo ke snížení rozsahu pohybu v kloubu. Nejčastěji se pasivních pohybů využívá při imobilizacích a v rámci ošetřovatelské péče. Výjimkou je aplikace motodlahy. Tento pomalý plynulý pasivní pohyb slouží díky adaptaci měkkých tkání ke zvětšení rozsahu pohybu (Dvořák, 2007). Ošetření měkkých tkání Ošetření kůže - Terapii provádíme tak, že položíme dlaně na kůži pacienta. Ošetřovaná oblast se nachází mezi našimi palci, které jsou asi 2-3 cm od sebe. Palce i s kůží odtáhneme od sebe, vytvoříme tak předpětí a dopružíme. V případě patologické bariéry nepovolujeme a čekáme na fenomén tání, kdy dojde k uvolnění bariéry. Při ošetřování větších oblastí kůže je ošetřovaná oblast mezi malíkovými hranami našich překřížených dlaní. Vhodné je také ošetřit kůži v oblasti jizev, kde často nacházíme sníženou protažitelnost kůže. Ošetření podkoží - Podkoží ošetřujeme vytvářením kožních řas ve tvaru „C“ nebo „S“. Stejně jako u ošetření kůže po dosažení patologické bariéry čekáme na fenomén tání. Ošetření fascií - Pro správné fungování ramenního pletence je vhodné ošetřit dorzolumbální fascii, laterální fascii, fascie v oblasti šíje, fascie v oblasti C-Th přechodu, hrudní fascie a fascie v oblasti horní končetiny. Ošetření svalů - K terapii svalů se nejčastěji používá metoda PIR (Dobeš, Michková; 1997). Postizometrická relaxace (PIR) PIR patří k základním technikám v terapii svalů. Využívá se na svaly, jejichž určitá vlákna jsou v hypertonu. Principem PIR je provedení asi 10 - ti sekundové lehké izometrické kontrakce svalu proti minimálnímu odporu terapeuta a následná relaxace ošetřovaného svalu. Fáze relaxace je tak dlouhá, dokud dochází k prohloubení relaxace a k poklesu svalového tonu. Nesmí docházet k násilnému zvýšení uvolnění. Tento cyklus můžeme opakovat 3-5 krát a vždy vycházíme z předchozí dosažené polohy.
36
Techniku PIR můžeme kombinovat s pohledem očí a s dýcháním. Většina svalů má synkinézu nádechově-výdechovou. To znamená, že při nádechu sval zvyšuje svůj tonus a při výdechu relaxuje (Dobeš, Michková; 1997). Antigravitační relaxace (AGR) dle Zbojana Tato metodika významně využívá k terapii vlivu gravitace. V izometrické fázi gravitace nahrazuje odpor terapeuta a v relaxační fázi pomáhá relaxovat. Základem je správná poloha těla nebo části těla. Izometrická fáze AGR je oproti PIR prodloužena na 20 sekund. Tato metoda se často používá jako autoterapie (Dobeš, Michková; 1997). Protažení zkráceného svalu s využitím svalové inhibice Jedná se o metodu postfacilitační inhibice (PFI). Tato technika se používá při terapii svalu, když je celý sval v hypertonu. Po maximální kontrakci svalu (dojde k aktivaci celého svalového bříška), nastává úplné uvolnění. To znamená, že pacient vyvine proti odporu terapeuta maximální kontrakci svalu a to ve směru omezení pohybu. Po asi 7s kontrakce pacient sval uvolní a terapeut ihned sval protáhne v opačném směru. V tomto maximálním protažení setrvá asi 10 až 20 s. Vše se opakuje 3-5x (Dvořák, 2007). Agisticko-excentrické kontrakční postupy (AEK) Principem této metody je reciproční útlum hypertonických vláken při aktivitě svalů antagonistických. Z nastaveného relativního protažení svalu pacient vyvíjí svalovou kontrakci antagonistických svalů. Terapeut klade tomuto pohybu odpor a tlakem vede segment do pomalého pohybu ve směru aktivity ošetřovaného svalu. Tímto dojde k excentrické kontrakci antagonistického svalu a k reciproční inhibici se současným uvolněním ošetřovaného svalu (Dvořák, 2007). Spray and stretch Jedná se o pasivní protažení svalové skupiny ihned po aplikaci anestetického spreje nebo ihned po provedení ledové masáže. Použitím lokálního ochlazení dochází tedy k exteroceptivnímu podráždění kůže, což vede na základě vrátkové teorie ke snížení bolesti a ke snížení napínacího reflexu při pasivním protažení svalu. K lokálnímu ochlazení se nejčastěji používá kelén. Tato technika je účinná při terapii TrPs (Dvořák, 2007). Mobilizace Mobilizační techniky jsou využívány k obnovení tzv. kloubní hry - joint play. Mobilizace používáme u funkčních kloubních blokád, u chronických kloubních onemocnění degenerativního charakteru a u stavů po úrazech a po dlouhodobých fixacích. 37
K obnovení kloubní hry ramenního pletence využíváme: kaudální, dorzální a ventrální pružení hlavice humeru v GH kloubu; ventrodorzální a kraniokaudální pružení v AC kloubu, ventrodorzální pružení v SC kloubu a mobilizaci lopatky (Dobeš, Michková; 1997). Trakce Pomocí této terapie dochází k oddálení styčných ploch kloubu a následnému uvolnění kloubu. Před začátkem terapie musíme provést tzv. trakční test. Pro ramenní kloub lze použít Hippokratovu trakci vleže a trakci vsedě nebo ve stoje (Dobeš, Michková; 1997). Strečink Jedná se o protažení zkrácených měkkých tkání pohybem do krajní polohy v kloubu. Dojde k protažení svalů, kloubních pouzder i vazů. Rozlišujeme dynamický a statický strečink. Dynamický strečink - Jedná se o silový rytmický pohyb. Používá se pro skupinová cvičení nebo také jako zahřátí před sportovním výkonem. Nevýhodou je, že může docházet k mikrotraumatům. Statický strečink - Jde o pomalé dosažení krajní pozice protažení s následnou výdrží. V rehabilitaci bývá vice preferován statický strečink oproti dynamickému. Při cvičení zdravých jedinců je vhodné kombinovat oba dva druhy strečinku (Dvořák, 2007). 2.1.3.2 Kinezioterapie zaměřená na rozvoj svalové síly a koordinace Cvičení dle svalového testu Jde o cvičení výrazně oslabených svalů. Posiluje se zde každý sval zvlášť s vyloučením přenosu aktivity do dalších svalů. Je to analytická metoda, která využívá poloh a pohybů užívaných při svalovém testu. Svaly cvičíme, dokud nedosáhnou svalové síly stupně 3, poté je již reedukovaný sval možné začlenit do komplexních pohybových projevů. Pokud by byl oslabený sval se stupněm svalové síly 0 hned posilován syntetickými metodami, mohlo by dojít k substituci svalového výkonu nepostiženými svaly (Dvořák, 2007). Cvičení na posilovacích zařízeních a s využitím pomůcek Vychází ze cvičení dle svalového testu, ale odpor kladený fyzioterapeutem je zde nahrazen posilovacím zařízením. Používá se pouze u svalů se svalovou sílou alespoň stupně 3 a slouží k zvýšení svalové síly a k reedukaci motoriky. Posilovací zařízení je nejčastěji kladkový přístroj s nastavitelným směrem a velikostí odporu. Při cvičení se můžou využít také pomůcky jako činky, pružiny, siliče, therabandy a další. Důležitý je dohled fyzioterapeuta na správné provedení (Dvořák, 2007). 38
Izometrické cvičení dle Hettingera Toto cvičení je založeno na určitém zatížení svalu, které se zjistí procentuálně z naměřené maximální svalové síly. Zatěžuje-li se sval na 20-30% jeho maximální síly dochází k udržování objemu svalu. Jestliže zatížíme sval nad 50% jeho maximální svalové síly, zvětší se objem intersticiální tkáně a vaziva, a tím dojde k hypertrofii svalu. Při zatěžování pod 20% maximální svalové síly naopak dochází k atrofii svalu. Dostačující by mělo být zatížení svalu denně na dobu jedné minuty. Nutné je cvičení opakovat pravidelně. Příkladem izometrických cviků na posílení oslabených svalových skupin v okolí pletence ramenního je tlak dlaní proti sobě před tělem, tah sepnutých rukou od sebe nebo tlak natažených HKK proti zdi (Dvořák, 2007). Progresivní odporové cvičení dle De Lorma Jedná se o izotonické koncentrické cvičení proti submaximálnímu odporu. Ten zjistíme přímo pro určitou svalovou skupinu pomocí dynamometru nebo jako maximální zatížení, které je svalová skupina schopna 10x za sebou zvednout. Pacient cvičí 3 úrovně zatížení vždy s deseti opakováními po dobu pěti dnů. První zatížení je 50% maximálního zatížení, druhé 75% a třetí je ve výši maximálního zatížení. Mezi jednotlivými změnami zátěže je pauza asi 1,5 minuty. Po pěti dnech následují dva dny odpočinku a poté zjištění aktuálního maximálního zatížení (Dvořák, 2007). Cvičení svalové síly s využitím bio-feedbacku Jedná se o použití biologické zpětné vazby a to tak, že se využije receptor, který je normálně inaktivní, ke kontrole pohybu či napětí svalu. Tím dochází k zvýšení aferentní signalizace a k následné facilitaci kontrakce svalu. Příkladem může být zraková kontrola pohybu v zrcadle, slovní pokyny terapeuta nebo palpační kontrola napětí svalu. Aktivita svalů lze také snímat povrchovými elektrodami a převést na akustický signál (Dvořák, 2007). Centrace kloubu Tato technika zajišťuje obnovení stability segmentu. Toho docílíme tzv. aproximací, kdy tlakem pohybového segmentu směrem do kloubu stimulujeme kloubní receptory. Výsledkem je podpora aktivní stability a facilitace posturálních částí svalů (Dobeš, Michková; 1997).
39
2.2 SPECIÁLNÍ METODIKY 2.2.1 Vojtův princip: reflexní lokomoce Tento diagnostický a terapeutický princip založil český neurolog Václav Vojta. Profesor Vojta vychází z toho, že základní hybné vzory má každý jedinec geneticky naprogramovány v centrálním nervovém systému. Při poruše CNS a pohybové soustavy dojde k omezení spontánního zapojování těchto vrozených pohybových vzorců. Pomocí této metodiky lze aktivovat CNS a znovuobnovit vrozené fyziologické pohybové vzory (Kolář, 2009). Tato metoda pracuje s reflexními vzory a snaží se pomocí nich aktivovat motorické funkce. K základní reflexním vzorům, se kterými se pracuje, patří reflexní plazení a reflexní otáčení. V určitých pozicích dochází k aplikaci manuálních stimulů na přesně definované tělesné zóny. Díky těmto stimulům se vyvolá změna v držení a pohybu jedince. Zóny, kam se aplikují manuální stimuly, nazýváme spoušťové zóny a je jich definováno celkem dvacet. Rozlišujeme zóny hlavní, které se nacházejí na končetinách, a zóny vedlejší, které se nacházejí na trupu (Pavlů, 2002). K vyvolání správné motorické reakce se využívá:
přesného nastavení trupu a končetin
tlaku a tahu v kloubu
spoušťových zón na trupu a končetinách
odporu, který se klade proti vznikajícím pohybům (Kolář, 2009)
Dílčí cíle reflexní lokomoce můžeme shrnout do těchto 4 bodů: 1. Nastavení fyziologického průběhu pohybů, předtím než dojde k rozvoji patologických náhradních vzorů. 2. Aktivace svalů, které nepracovaly vůbec nebo pracovaly v patologických vzorech, do fyziologických vzorů a řetězců. 3. Změna v držení těla k lepšímu a koordinovanějšímu držení těla a to prostřednictvím vyvolání vzorů reflexního plazení a reflexního otáčení. 4. Ovlivnění vegetativních funkcí a dýchání a to zejména u nedonošených dětí (Pavlů, 2002). Vojtova metoda se nejčastěji využívá u poruch motorického vývoje u dětských pacientů, u pacientů po transverzálních míšních lézích nebo u roztroušené sklerózy. Dále je možné 40
využití v léčbě skolióz, dysplazií kyčelního kloubu v dětském věku nebo také v léčbě a prevenci vadného držení těla (Pavlů, 2002). 2.2.2 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Za zakladatele této metodiky je považován dr. Herman Kabat. Na dalším rozvoji se významně podílely fyzioterapeutky M. Knott a D. Voss. Základem proprioceptivní neuromuskulární facilitace je ovlivnění aktivity motoneuronů v předních rozích míšních. K tomu dochází prostřednictvím aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Stimulace proprioreceptorů se docílí pomocí pasivních hmatů, aktivních pohybů nebo pomocí pohybů proti odporu. K dalšímu ovlivnění motoneuronů v předních rozích míšních dochází pomocí eferentních impulsů z vyšších motorických center. Tyto centra reagují na podněty z taktilních, zrakových a sluchových exteroreceptorů (Kolář, 2009; Pavlů, 2002). Základem metody PNF jsou pohybové vzorce, které jsou vedeny diagonálním směrem vždy se současnou rotací. Tyto diagonální pohyby obsahují vždy tři složky: flexi nebo extenzi, addukci nebo abdukci a zevní nebo vnitřní rotaci. Každá část těla má určeny dvě diagonály. Každá diagonála je tvořena dvěma antagonistickými pohybovými vzorci, kde každý vzorec má navíc flekční nebo extenční komponentu. Pro každou část těla jsou tedy utvořeny dva flekční a dva extenční pohybové vzorce (Kolář, 2009). K facilitaci pohybu využíváme mechanismů protažení, povelů, trakce a komprese, manuálního odporu a manuálního kontaktu. Techniky konceptu PNF můžeme rozdělit na posilovací a relaxační. Mezi posilovací řadíme techniku opakované kontrakce, techniku sledu s důrazem, techniku výdrž - relaxace - aktivní pohyb, rytmické startování pohybu, techniky zvratu fáze pohybu a rytmickou stabilizaci. K relaxačním technikám patří technika kontrakce - relaxace, technika výdrž - relaxace, technika pomalý zvrat - výdrž - relaxace a technika rytmické stabilizace (Holubářová, Pavlů; 2011). Využití PNF je velmi široké a patří sem tyto diagnózy: sclerosis multiplex, ataxie, centrální parézy, poranění míchy, poškození periferních nervů, ortopedické poruchy, traumatická poškození pohybového aparátu a další (Kolář, 2009). Závažná kardiovaskulární onemocnění, metastazující zhoubné nádory, aplikace odporů distálně od místa zlomeniny a horečnaté stavy patří mezi kontraindikace metody PNF (Kolář, 2009). 41
2.2.3 Koncept vzpěrných cvičení dle R. Brunkow Jedná se o systém vzpěrných cvičení, pomocí kterých dochází k aktivaci diagonálních svalových řetězců. Tyto cvičení umožní zlepšení funkce oslabeného svalstva, stabilizační trénink pro páteř a končetiny a reedukaci správných pohybů. Principem metody je souvislost mezi nastavením aker a motorickou aktivitou trupu a hlavy. Díky správnému nastavení rukou v opoře lze aktivací svalových řetězců dosáhnout napřímení trupu. Vytvoření opěrného bodu na jednom akru je nezbytné pro aktivaci dvojice protichůdně probíhajících svalových řetězců. Tato řetězová aktivace svalstva je nejspíše zprostředkována subkortikálními reflexními mechanismy (Kolář, 2009; Pavlů, 2002). Koncept vzpěrných cvičení se využívá u poruch páteře, artróz, poruch držení těla a pohybových vzorců, přetížení a vadných postavení kloubů, periferních obrn, centrálních poruch hybnosti, roztroušené sklerózy a dalších. Naopak u pacientů trpících kardiovaskulární insuficiencí, dekompenzovanou arteriální hypertenzí, plicní chorobou přetěžující pravé srdce nebo u pacientů s nevyhovujícím mentálním stavem se tento koncept nedá využít (Kolář, 2009; Pavlů, 2002). 2.2.4 Senzomotorická stimulace Tato metodika vychází z konceptu Freemanova a vypracovali ji V. Janda a M. Vávrová. Podstatou této metodiky je dvoustupňový model motorického učení. Nejdříve se jedinec snaží zvládnout nový pohyb a vybudovat tak základní pohybový program. Tento stupeň učení je řízen korově (oblast parietálního a frontálního laloku) a řízení je velmi náročné a únavné. Z tohoto důvodu se snaží mozek o zjednodušení a má snahu přesunout řízení pohybu subkortikálně. Jedná se o druhý stupeň motorického učení - automatizaci pohybu. Na této úrovni je řízení pohybu rychlejší a méně únavnější. Dojde-li však na této úrovni k zautomatizování špatného pohybového stereotypu, je již velice těžko ovlivnitelný. Cílem metody je tedy automatická aktivace svalů bez výraznější kortikální kontroly (Kolář, 2009; Pavlů, 2002). Základem cvičení senzomotoriky je nácvik malé nohy a korigovaného stoje. Malou nohou rozumíme korekci chodidla, kdy pomocí aktivace hlubokých svalů chodidla dojde k vytvoření podélné a příčné klenby nožní. To způsobí dráždění proprioreceptorů a zvýšení aferentace nohy. Mozek (CNS) reaguje na zvýšení proprioceptivních vzruchů tím, že vybírá a upravuje příslušné motorické programy (Kolář, 2009).
42
Malá noha spočívá v rozložení váhy mezi tři opěrné body - patu, 1. metatarz a 5. metatarz. Tyto tři body se opírají o podložku a pacient se snaží je přiblížit k sobě. Prstce zůstávají ležet volně na podložce. Malá noha se začíná cvičit nejdříve pasivně, na to navazuje aktivní cvičení s dopomocí a až poté cvičení aktivní. Pokud pacient zvládne cvičení malé nohy v odlehčeném postavení vsedě, přechází do stoje. Po správném provedení malé nohy a korigovaného stoje na pevné podložce ve stoje můžeme stupňovat obtížnost. Ze stoje pokračujeme cvičením předního a zadního půlkroku a cvičením výpadů a poskoků (Kolář, 2009; Pavlů, 2002). Dalším stupněm obtížnosti je cvičení na labilních plochách. Používáme úseče válcové a úseče kulové. Ze začátku se pacient snaží udržet rovnováhu a stabilitu těla. Poté můžeme přidat pohyby HKK, podřepy, házení a chytání míčků, cvičení na jedné končetině, cviky s vyřazením zrakové kontroly a také může terapeut provádět mírné postrky do ramen a pánve pacienta. Můžeme použít i další pomůcky např. balanční sandály, točnu, fitter, minitrampolínu, balanční míče a další (Kolář, 2009; Pavlů, 2002). Senzomotorická stimulace se využívá na nestabilní poúrazový kotník, nestabilní koleno, chronické vertebrogenní syndromy, vadné držení těla, idiopatickou skoliózu, mozečkové a vestibulární poruchy, poruchy hlubokého čití a k funkční stabilizaci páteře. U akutních bolestivých stavů, u absolutní ztráty hlubokého i povrchového čití a u nespolupracujících pacientů je doporučeno tuto metodiku nepoužívat (Pavlů, 2002). 2.2.5 Bazální podprogramy (koncept dle Čápové) Tato metodika využívá poznatků z posturální ontogeneze. Posturální ontogeneze je řízena centrálně a tento proces podle Čápové obsahuje koordinační celky tzv. bazální podprogramy. Významný je facilitační vliv bazálních podprogramů, kterého se využívá při reedukaci motorických funkcí. Využitím bazálních podprogramů dochází k centraci kloubů, svalové normotonii a stabilizaci páteře. Základem léčby je návrat k bazálním podprogramům. Terapie je prováděna v pozicích odpovídajících polohám z vývoje lidského vzpřimování. Na jedince působíme v místě opěrných bodů různými vlivy, jako např. zesílením tlaku. Tímto spouštíme bazální podprogramy a současně motivujeme pacienta k provedení pohybu. Terapie bazálními podprogramy se zejména využívá u míšních lézí, cévních mozkových příhod, polytraumat, funkčních poruch páteře, skolióz a dalších (www.jarmila-capova.cz; Čápová, 2008). 43
2.2.6 Kineziotaping Jedná se o dnes již hojně rozšířenou techniku, kterou lze využít jako doplňkovou metodu k ostatním rehabilitačním metodám. Pomocí aplikace kineziotapů dojde k aktivaci reflexní odpovědi organismu a následnému odstranění patologických změn v dané oblasti. Kineziotape tedy působí elevaci kůže a tím oddálení intersticiálního prostoru, obnovuje tok lymfy a krve, zmírňuje otok, snižuje bolest na základě snížení dráždění nociceptorů a reguluje tonus svalů. Lze ho využít i k zlepšení stability v kloubním segmentu, k centraci kloubu na základě normalizace svalového tonu, ke zlepšení rozsahu pohybu kloubu či k úpravě pohybového vzorce kloubu (Kobrová, Válka; 2012). Na tapu rozlišujeme počáteční část - kotvu a koncovou část - konec. Tyto části jsou lepeny vždy bez napětí a měří okolo 2,5 až 5 cm. Na kotvu navazuje tzv. báze. Jedná se o terapeutickou část, která se napíná dle požadovaného účinku. Další částí jsou tzv. tails, což jsou rozdělené části tapu. Mezi základní tvary kineziotapu patří tape ve tvaru Y, I, X, vějíře či sítě. „Y“ tape se řadí mezi nejčastější a využívá se převážně k ovlivnění svalu. Jednotlivé pruhy lepíme tak, aby obkroužily svalové bříško. „I“ tape se využívá v akutní fázi namísto „Y“ tapu k snížení otoku a bolesti. „X“ tape aplikujeme na svaly, u kterých se začátek a úpon svalu mění v závislosti na pohybu. „Vějíř“ slouží k lymfatické drenáži. Tape rozstřihneme na 4-8 pruhů a lepíme přes oblast otoku. Kotvu umístíme vždy do místa lymfatické uzliny. „Síť“ je podobná jako tape ve tvaru vějíře, ale kotva i konec jsou nerozstřižené. Používá se v oblasti velkých kloubů (Kobrová, Válka; 2012). Jako základní techniky k ovlivnění svalu využíváme facilitaci a inhibici. Inhibici využíváme u svalů přetížených nebo akutně poškozených. Tape lepíme ve směru od úponu k začátku svalu s napětím 15-25%. Techniku facilitace aplikujeme za účelem zlepšení svalové kontrakce oslabených svalů. Tape zde lepíme od začátku k úponu svalu s napětím 15-35%. Můžeme využít také korekční techniky. Mezi ně patří mechanická, fasciální, prostorová, vazivová, funkční či lymfatická korekce (Kobrová, Válka; 2012). 2.3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE „Fyzikální terapie je cílené, obvykle dozované působení fyzikální energie na organizmus nebo jeho část s terapeutickým cílem“ (Poděbradský, Poděbradská; 2009).
44
Aplikací FT docílíme modifikace aferentního toku informací do CNS a tím dojde k aktivaci autoreparačních mechanizmů. Při
aplikaci
fyzikální
terapie
využíváme
účinku
analgetického,
disperzního,
myorelaxačního, antiedematózního, trofotropního či myostimulačního. Mezi obecné kontraindikace FT řadíme: horečnaté stavy, celkovou kachexii, pacienty s implantovaným kardiostimulátorem, hemoragické diatézy, kovové předměty, trofické změny kůže v místě aplikace, jizvy nebo čerstvá poškození kožního krytu, graviditu, oblast laryngu a štítné žlázy, primární ložiska TBC, primární tumory, oblast velkých sympatických plexů, manifestní kardiální nebo respirační insuficienci a poruchy citlivosti v místě aplikace (Poděbradský, Poděbradská; 2009). FT lze dělit podle mnoha kriterií. Zde je uvedeno dělení FT podle využití v určitých stadiích poruchy. 2.3.1 Stadium aktivní hyperémie Toto stadium je také označováno jako perakutní a trvá asi 0 až 2 dny. Charakteristické je bolestivostí, otokem, živě červenou barvou, lokálně zvýšenou teplotou a zhoršením funkce. V tomto období lze z druhů FT využít: Kryoterapie Aplikací negativní termoterapie dochází k vazokonstrikci, podráždění chladových termoreceptorů a tím sekundárně ke snížení dráždivosti gamareceptorů. Analgetický účinek je přisuzován vyplavením endorfinů. Nejčastěji se využívají kryosáčky, které se přikládají na kůži přes bavlněnou látku na dobu asi 10 až 15 minut. Můžou se používat několikrát denně (s asi 2x delší pauzou než je doba aplikace mezi dalším opakováním) po dobu 1 až 2 dnů. Klidová příčná galvanizace Jde o metodu, která využívá průchodu stejnosměrného (galvanického) proudu. Při aplikaci do 24 hodin od úrazu u posttraumatických stavů dochází k eutonizaci kapilárního řečiště, urychlení novotvorby kapilár, přeměně fibrinogenu na fibrin a k minimalizaci ischemických změn. U transregionálního způsobu aplikace je využito anelektrotonu (snížení dráždivosti pod anodou), který působí na tkáň analgeticky. Parametry: perakutní stavy - doba aplikace je 20 minut s pozitivním stepem asi 5 min, lze aplikovat asi 3x denně; chronické stavy - začínáme s délkou aplikace 30 minut a formou 45
pozitivního stepu zvyšujeme až na 60 minut, aplikujeme 1x týdně; U obou stavů je intenzita limitována maximální proudovou hustotou (0,1 mA.cm-2) a subjektivně musí být maximálně prahově senzitivní. Distanční elektroterapie Bezkontaktní forma elektroterapie, u které je potlačena magnetická složka. Elektrická složka má hodnoty asi 10x menší než u klasické elektroterapie. Ve svalech pak vzniká elektromagnetickou indukcí proud s frekvencí aplikovaného pole. Účinky distanční elektroterapie jsou analgetický, vazodilatační, protizánětlivý, myorelaxační a dochází ke zlepšení hojení měkkých tkání. Bassetovy proudy – Často využívány po úrazech ke zlepšení hojení. Parametry: frekvence 72 Hz, doba aplikace 20 až 30 minut, aplikujeme nejdříve denně a později 3x týdně, celkový počet procedur 20 až 30. Laser Jde o aplikaci polarizovaného monochromatického koherentního světla z oblasti viditelného světla (540-690 nm) nebo z oblasti IR světla (790-940 nm). Využívá se termického, fotochemického, biostimulačního, protizánětlivého a anlagetického účinku laseru. Parametry: aplikace na posttraumatické stavy: vlnová délka 540 až 690 nm pro povrchové tkáně, vlnová délka z oblasti IR (790 až 904 nm) hloubkové působení; energetická hustota 2 až 10 J/cm2; výkon sondy 10-300 mW; u bolesti zpočátku frekvenční modulace do 10 Hz poté kontinuální provoz; počet aplikací 5 až 10; frekvence v akutním stadiu 2-7x týdně, u chronického stadia 2-3x týdně. Pulzní ultrasonoterapie Při pulzní ultrasonoterapii nedochází k ohřevu tkáně. K vyjádření délky impulzu a tedy rozlišení kontinuální a pulzní aplikace se používá PIP (poměr impuls-pauza nebo poměr impuls-perioda). Při PIP (poměr impulz - perioda) pod 1 : 9 (nebo pod 20 %) je již ultrazvuk atermický. U akutních stavů se začíná s intenzitou 0,5 W.cm-2 a potom se formou stepu zvyšuje až k horní hranici 3 W.cm-2. Pro akutní stavy je frekvence procedur denně s tím, že po první aplikaci může dojít k zhoršení původních příznaků. Doba aplikace je u akutních stavů 3 minuty a poté formou pozitivního stepu přidáváme až na maximum 10 minut. Ve stadiu aktivní hyperémie se nesmí využívat aplikace tepla a mechanické iritace (Poděbradský, Poděbradská, 2009; Poděbradský, Vařeka, 1998). 46
2.3.2 Stadium pasivní hyperémie Pro toto období se setkáváme také s označením akutní či subakutní. Trvá zhruba 1 až 7 dní. V tomto stadiu dochází oproti stadiu aktivní hyperemie k změně barvy na lividní a k normalizaci lokální teploty. V tomto stadiu bývá indikováno: Ultrasonoterapie Hlavní
účinky
ultrasonoterapie
jsou
myorelaxační
přímý
účinek,
disperzní
(antiedematózní přímý) účinek a účinek trofotropní nepřímý. Využíváme aplikaci semistatickou a pro plochu výrazně větší než ERA hlavice aplikaci dynamickou. Můžeme použít pulzní nebo kontinuální formu ultrazvuku. Parametry: nosná frekvence je 3 MHz pro povrchové tkáně a 1 MHz pro tkáně hlouběji uložené, ERA je 4 cm2. Kontaktní elektroterapie Přítomnost kovu v proudové dráze je vždy kontraindikace. Träbertův proud - Pulzní monofázický pravoúhlý proud s délkou impulsu 2 ms, pauzou 5 ms a frekvencí 142,9 Hz, který je využíván kvůli analgetickému účinku vysvětlovanému teorií kódů. Parametry: u bolestí HK transvertebrální lokalizace EL2, intenzita podprahově algická, doba aplikace 15 minut, frekvence procedur denně, celkově 3 až 5 procedur. Diadynamické proudy - Při aplikaci s intenzitou prahově či nadprahově senzitivní mají diadynamické proudy analgetický účinek. Kromě analgetického účinku využíváme i antiedematózní účinek nepřímý, kterého docílíme aplikací CP proudu v intenzitě nadprahově motorické pro MF. Dochází zde k aktivaci mikrosvalové pumpy. Lze také využít myorelaxačního účinku nepřímého, kdy aplikujeme LP v intenzitě prahově motorické pro MF. Často se využívá kombinací DD proudů. Začíná se proudem DF, poté je proud CP v prahově motorické intenzitě ke zlepšení prokrvení a nakonec je LP v intenzitě prahově senzitivní ke zmenšení bolesti. Např.: 1 min DF + 3 min CP x 5 min LP. Doba aplikace je do 6 minut (při delší aplikaci nutné změnit polaritu elektrod).
47
Transkutánní elektroneurostimulace (TENS) - Při aplikaci TENS proudů využíváme nejčastěji jejich analgetického účinku. TENS kontinuální - účinek analgetický vysvětlován teorií kódů, parametry: frekvence 140 Hz, intenzita nadprahově senzitivní, aplikace neurální, 30 až 60 minut TENS randomizovaná - účinek analgetický vysvětlován vrátkovou teorií, parametry: frekvence modulovaná v rozsahu ± 30 % od nastavené hodnoty frekvence, intenzita prahově či nadprahově senzitivní, aplikace transregionální, 6 až 10 minut TENS skupinová - analgetický účinek vysvětlován endorfinovou a vrátkovou teorií při neurální aplikaci, parametry: počet impulzů v salvě konstantní, frekvence impulzů v salvě obvykle 100 Hz, počet salv za sekundu 1 až 10 Hz Středofrekvenční terapie - V akutním stadiu je kvůli strmému gradientu hloubky modulace kontraindikována klasická interference a dipólové vektorové pole. Izoplanární vektorové pole - Jedná se o nejšetrnější hluboko působící formu elektroterapie. Oblast 100 % hloubky modulace je zde rozložena homogenně v celé oblasti překřížení. Parametry: akutní stadium - transregionální dvouokruhová aplikace, doba aplikace 2-5 minut, pozitivní step 1-2 minuty až do 10-15 minut, frekvence procedur denně, počet procedur 3 až 5; chronické stadium - doba aplikace 15-20 minut, frekvence procedur 2x až 3x týdně, počet procedur 9 až 12. Kontrastní termoterapie V této terapii dochází ke střídání aplikace termopozitivních a termonegativních podnětů. Tím dochází k vyvolání masivní aferentace a ke střídavé aktivaci budivých a tlumivých synapsí na spinální etáži. V místě aplikace se to projeví změnami prokrvení způsobených reakcí kapilárních svěračů v kapilární vrstvě koria. Vždy je nutné začít s termopozitivním stimulem a proceduru ukončit termonegativním stimulem. Ve stadiu pasivní hyperémie je kontraindikována lokální negativní termoterapie (Poděbradský, Poděbradská, 2009; Poděbradský, Vařeka, 1998).
48
2.3.3 Stadium konsolidace Stadium konsolidace, které je také nazýváno subakutní či subchronické, trvá zhruba 5 až 20 dní. Toto období je charakteristické přetrvávajícím otokem, bolestí a případně i porušením funkce. Jelikož toto stadium nemá z hlediska FT žádné kontraindikované metody, řídíme se při volbě hloubkou cílové tkáně a konkrétním požadovaným účinkem terapie (Poděbradský, Poděbradská; 2009). 2.3.4 Stadium fibroblastické přestavby Označováno také jako chronické stadium. Toto období trvá 7 až 30 dní. Stadium fibroblastické přestavby se může vyznačovat bolestí a poruchou funkce. Indikovány bývají tyto metody FT: Středofrekvenční terapie Klasická interference - Oblast 100 % hloubky modulace je ve tvaru kříže, který je pootočený o 45° oproti proudovým drahám; 50 % hloubky modulace se nachází v obrazci typického čtyřlístku a v proudové dráze je hloubka modulace 0 % (žádný fyziologický účinek). Používá se u subchronických a chronických stavů u akutních je kontraindikována. Z kontaktní elektroterapie působí nejvíce do hloubky. Intenzita je prahově senzitivní při frekvenci 100 Hz (analgetický účinek), nadprahově senzitivní až nadprahově motorická při 50 Hz (dráždivý, hyperemický, antiedematózní účinek) a při 180 Hz (myorelaxační účinek). U subakutních stavů je frekvence procedur denně, u chronických 2-3x týdně. Rozsah frekvenční modulace (spektrum) je 30-60 Hz. Doba změny frekvence (sweep time) je 1-3 s. Obálka (contour) je u chronických stavů 1 %. Dipólové vektorové pole - Oblast 100 % hloubky modulace má tvar dipólu a všude jinde je oblast 0 % hloubky modulace. Tato procedura je kontraindikována v akutním stadiu. Rozeznáváme dva druhy aplikace: automaticky rotující a ručně otáčené. Doba aplikace je 15 až 20 minut. Frekvence procedur je 2-3x týdně. Intenzita je podle požadovaného účinku. Doba rotace je rychlá až 2 otáčky za sekundu. Hluboké teplo Diatermie - Jde o aplikaci vysokofrekvenčního elektromagnetického pole o nízkém napětí a vysoké intenzitě. Díky tomu dochází k bezkontaktnímu prohřívání tkání. Rozlišujeme krátkovlnnou, ultrakrátkovlnnou a mikrovlnou diatermii. U krátkovlnné rozeznáváme kapacitní a indukční metodu ohřevu tkání. U kapacitní metody vzniká více tepla ve tkáni tukové než svalové asi 13:1, kdežto u indukční metody je prohřátí tukové a svalové tkáně 49
v poměru 1:1. Krátkovlnná diatermie je využívána kvůli protizánětlivému účinku, zvýšení tělesné teploty, zvýšení extracelulární hladiny Ca2+ a kvůli snížení dráždivosti. Režim aplikace může být kontinuální (účinek tepelný) nebo pulzní. U pulzního režimu působí na tkáně kromě tepelného účinku i účinky specifické. Doba aplikace může být krátká (3 až 5 minut), střední (5 až 9 minut) nebo dlouhá (10 až 15 minut). Kontinuální ultrazvuk - U kontinuálního ultrazvuku dochází k tvorbě tepla hluboko ve tkáních. Proto je v perakutní fázi kontraindikován. Délka impulzu je stejně dlouhá jako délka periody - PIP (poměr impuls-perioda) je 1:1. U chronických stavů začínáme na intenzitě 0,8 až 1,0 W.cm-2 a formou pozitivního stepu zvyšujeme až na 2,0 W.cm-2. Doba aplikace je zpočátku 5 minut a maximální hranice je 10 minut. U chronických stavů se aplikuje 3x týdně a celkově do 5 procedur. IR-A záření - Vlnová délka je 760 nm až 1400 nm. Je z infračerveného záření nejpronikavější a nejvhodnější pro terapii. Hlavní účinek IR záření je tepelný účinek a díky němu vzniká vazodilatace, což se projeví jako erytém. Důsledek tepla je také analgetický a spasmolytický účinek. Využíváme u posttraumatických stavů od 2. až 3. dne. U akutních stavů je doba ozáření kratší a z větší vzdálenosti, aplikace je i několikrát denně. U chronických stavů je doba aplikace delší a ozáření je z kratší vzdálenosti. Umělé zdroje infračerveného záření jsou vysokožhavené žárovky (solux), obyčejné žárovky, akvasol, žárovkové tunely a teplomet. Hyaluronidázová iontoforéza Pod pojmem iontoforéza rozumíme vpravování elektricky nabitých částic z roztoku elektrody do kůže a podkoží pacienta. Molekuly hyaluronidázy neprojdou kapilární stěnou, a proto se dostávají hloubky a nejsou z místa aplikace odplaveny. Hyaluronidáza tak proniká k fasciím a prostřednictvím tixotropie amorfní mezibuněčné hmoty mění jejich elasticitu. Pro lepší účinek by poté mělo navazovat ošetření měkkými technikami. Parametry: frekvence procedur je 2 až 3x týdně, celkový počet procedur většinou 9 za 3 týdny, intenzita se řídí maximální proudovou hustotou 0,1 mA.cm-2 a subjektivně prahově až nadprahově senzitivní. Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie Pulzní
nízkofrekvenční
magnetoterapie
využívá
k terapii
magnetické
složky
elektromagnetického pole. Účinky pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie jsou vazodilatační, analgetický, protizánětlivý, myorelaxační, spasmolytický, antiedematózní a urychluje hojení. 50
Doba aplikace je 20-45 minut, může se používat pozitivní step 5 minut. Aplikace je denně, po 10 procedurách 3x týdně, celkem asi 20 až 30 aplikací. Frekvence se používá 3-100 Hz dle požadovaného účinku. V chronickém stadiu je magnetická indukce 10-30 mT. Ve stadiu fibroblastické přestavby se nesmí využívat trofotropní procedury (Poděbradský, Poděbradská, 2009; Poděbradský, Vařeka, 1998). 2.3.5 Aplikace fyzikální terapie na jizvu Kromě dělení fyzikální terapie dle využití v jednotlivých stadiích onemocnění můžeme také použít rozdělení dle komplikací. Zde jsem uvedla jako komplikaci pooperační jizvu. Na akutní jizvu používáme laser, kdy vzdálenost sondy je 0,5 cm, energetická hustota je 1,0 J/cm2 a frekvence 1000 Hz. Používáme rastrovací metodu a to denně, celkově asi 3x. Na subakutní jizvu využíváme aplikace laseru a to s vzdáleností sondy 0 cm, energetickou hustotou 1,0 až 2,0 J/cm2. Frekvence je 5 000 Hz a step 0,2 J/cm2. Aplikace je denně, celkem 6x. Dále využíváme pulzní ultrazvuk s parametry: frekvence 3 MHz, ERA 1 cm2, intenzita 0,8 až 1,2 W/cm2. Aplikace je semistaticky po dobu 3 minut. Používá se denně, celkově asi 5x. Na chronickou jizvu se využívá laser, kdy vzdálenost sondy je 0 cm, frekvence je 5000 Hz, energetická hustota je 2,0 až 3,5 J/cm2, aplikace je ob den a celkově asi 16x. Dále můžeme použít pulzní ultrazvuk. Frekvence je zde 3 MHz, ERA 1cm2, intenzita 2,0 až 3,0 W/cm2 a doba aplikace je 5 minut. Aplikujeme ob den, celkově 16x (Poděbradský, Vařeka, 1998). 2.4 ERGOTERAPIE „Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoliv věku s různým typem postižení“ (Česká asociace ergoterapeutů, 2008). Ergoterapie je považována za samostatný obor, který ale úzce souvisí s fyzioterapií. Snahou tohoto oboru je zachovat soběstačnost u běžných denních aktivit (ADL – activities of daily living), pracovních a zájmových aktivit. Ergoterapeut k tomu využívá specifických diagnostických a léčebných metod a postupů. Pacient musí být vnímán celkově a ne pouze jeho konkrétní diagnóza. Tzn. zaměřit se na potřeby v rovině fyzické, psychické, sociální a spirituální. Toho lze docílit spoluprácí s rodinnými příslušníky a s ostatními odborníky multidisciplinárního týmu (Kolář, 2009). 51
Uplatnění a náplň ergoterapie je obrovská. Mezi ergoterapeutické oblasti působení patří nácvik motorických, senzorických, kognitivních, komunikačních a sociálních funkcí. Dále se ergoterapeut zabývá nácvikem běžných denních aktivit, pomáhá s výběrem kompenzačních pomůcek a s úpravami bytu, podílí se na předpracovní rehabilitaci a projektech na podporu zaměstnávání (Kolář, 2009). Ergoterapie u ramenního kloubu se zaměřuje na nácvik substituční funkce pohybu a popřípadě používání kompenzačních pomůcek. Důležité je aby horní končetina byla schopna pohybu v prostoru v potřebném rozsahu bez vzniku souhybů. Pro snížení výskytu souhybů je lepší pohyb provádět současně i zdravou končetinou. S pacientem se cvičí pohyby v horizontální a později i vertikální rovině. Po zvládnutí antigravitačních pohybů se zařazují manipulační cvičení. U všech činností dbáme na správné držení těla (Klusoňová, 2011). 2.5 ORTOTIKA Ortotika je lékařský obor, který řadíme pod ortopedickou protetiku a který se zabývá indikací, konstrukcí a aplikací ortéz. Ortézy jsou externě aplikované pomůcky, které zlepšují funkci pohybového aparátu. Nejznámější ortézy, se kterými se můžeme setkat, jsou korzety, podpůrné aparáty, dlahy, ale i vložky do bot a ortopedická obuv. Principem léčby je výběr a využití potřebných vlastností ortéz. Mezi ně patří stabilizace, imobilizace, odlehčení, vyrovnání asymetrií a korekce úchylek či deformit. Mezi ramenní ortézy zařazujeme abdukční dlahy, fixační pomůcky zpevňující ramenní kloub, pažní závěsy a pomůcky fixující klíční kost (Kolář, 2009; Janíček, 2007). Příklady ortéz jsou znázorněny v příloze V. a VI. 2.6 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA ONEMOCNĚNÍ Při postižení ramenního kloubu většinou nedochází k žádným trvalým následkům, které by omezovaly pacienta. Důležité je ale dbát, aby pacient dosáhl samostatnosti a soběstačnosti a tím plného sociálního i pracovního začlenění (Votava, 2005). 2.7 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE Ucelenou rehabilitaci po artroskopii ramenního kloubu můžeme rozdělit na rehabilitaci ve fázi akutní, subakutní a chronické.
52
1. fáze - akutní stadium: Imobilizace ramene: První 2 dny po operaci je vhodné rameno ledovat. Později používáme kryoterapii jen při bolestech. Pacient nosí závěs nebo ortézu dle doporučení operatéra. Začínáme s cvičením aktivních pohybů v zápěstí a lokti. Po imobilizaci ramene: Přidáváme kývavé pohyby a stabilizační cviky na rameno a lopatku. K uvolnění tkání používáme měkké techniky, PIR, pasivní pohyb a protahování. Důležité je věnovat se mobilizaci lopatky, glenohumerálního kloubu, AC, SC skloubení a žeber. Vhodné je také provést mobilizaci hrudní páteře. Aktivní cvičení a posilování má pacient zatím zakázáno. Důležité je provádět centraci ramenního kloubu. Lze využít také dynamickou stabilizaci ramenního kloubu. Později začínáme cvičit aktivní pohyby s dopomocí. Důležité je hlídat, zda pacient neprovádí náhradní stereotypy a zda má správné držení těla. 2. fáze - subakutní: V této fázi začínáme s aktivním pohybem svalů podle stupně svalové síly. K aktivnímu cvičení pohybů můžeme přidat i cvičení s pomůckami (therabandy, žebřiny, overbally). Dále využíváme speciální fyzioterapeutické koncepty jako PNF nebo Vojtovu reflexní lokomoci. Důležité je se zaměřit na zlepšení timingu (zapojování) svalů a svalové koordinace v oblasti ramenního kloubu a lopatky. Provedeme s pacientem korekci sedu a stoje. Se zvyšující se svalovou silou přidáváme cvičení s činkami, závažím a odporová cvičení. 3. fáze - chronická: Ke správné funkci ramene je důležité správné držení celého těla. Proto je potřebné se zaměřit
na
stabilizaci
páteře
s aktivací
hlubokého
stabilizačního
systému
páteře
a na posilování břišních a zádových svalů. Pacient by se měl pravidelně věnovat nějaké sportovní aktivitě typu pilates, jóga nebo jinému zdravotnímu cvičení.
53
3 KAZUISTIKA 3.1 Údaje základní Iniciály: J. B. Pohlaví: muž Věk: 30 let Výška: 179 cm Váha: 78 kg Pacient byl přijat s diagnózou luxatio art. humeroscapul. l. dx. recid., instabilitas ant. a dne 18. 9. 2012 byla provedena plánovaná artroskopická stabilizace ramenního kloubu. Po operaci byla pacientovi předepsána ortéza na 3 týdny poté jen na noc. Pacient byl odeslán na KTLR na ambulanci rehabilitace s požadavkem na rehabilitaci pravého ramene a PHK, měkké techniky, magnetoterapii a stabilizační cvičení pravého ramene. Rozcvičování doporučeno do 6 týdnů od operace bez zevní rotace a jen do výše ramene, bez zátěže. 3.2 Popis vyšetření autorem 3.2.1 Anamnéza Anamnézu jsem odebrala při první schůzce s pacientem a to 22. 10. 2012. nynější onemocnění: Pacient po opakovaných předních luxacích a subluxacích pravého ramenního kloubu podstoupil artroskopickou stabilizaci. Při této operaci došlo k fixaci labra a předního kloubního pouzdra. rodinná an.: Bezvýznamná. osobní an.: Ve 20-ti letech první luxace poté další luxace a subluxace. V posledních 5-ti letech 3x luxace s potřebnou repozicí. farmakologická an.: Pouze ibuprofen krátkodobě po operaci. sportovní an.: Pacient sportuje rekreačně asi 2x týdně. Hraje fotbal, florbal a squash. pracovní an.: Zaměstnán jako vývojový inženýr. Střídá se sedavá práce s manuální prací. 54
sociální an.: Žije s rodinou. rehabilitační an.: Nemá zkušenosti s žádnou dřívější rehabilitací. alergologická an.: Netrpí žádnou alergií. fyziologické funkce: Neudává žádné obtíže. abusus: Alkohol konzumuje příležitostně. Nekouří a kávu nepije. 3.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace 3.3.1 Vstupní kineziologický rozbor Celková aspekce: Pacient je při vědomí, je orientován místem, časem a osobou. Přiměřeně se mnou komunikuje a adekvátně odpovídá na otázky. Poloha pacienta je aktivní, řeč je bez patologie a jeho konstituce a výživa je typu leptosom neboli astenik. Zezadu: - držení hlavy symetrické - pravé rameno v elevaci - m. trapezius na pravé straně je hypertrofický - dolní úhel pravé lopatky odstává a lopatka je laterálně posunutá - výška dolních úhlů lopatek ve stejné rovině - levý thorakobrachiální trojúhelník větší - kontura glut. svalstva v normě - zadní spiny a gluteální rýhy jsou ve stejné výšce - intergluteální rýha je kolmá na jejich spojnici - Michaelisova bederní routa symetrická - paty v osovém postavení
55
Zepředu: - obličej symetrický - pravé rameno v elevaci - m. trapezius má na pravé straně větší konturu - levý prsní sval více hypertrofický - pravá prsní bradavka níž - hřebeny lopaty kosti kyčelní a přední spiny stranově ve stejné výšce - dolní končetiny v osovém postavení - patelly ve stejné výšce - snížená klenba nožní Zboku: - předsunuté držení hlavy - ramena v postavení do mírné retrakce - prominující břišní stěna - anteverze pánve - výrazná bederní lordóza - pokleslá klenba nožní Vyšetření olovnicí: Při měření zezadu, kdy je olovnice spuštěná ze záhlaví, olovnice prochází napravo od intergluteální rýhy. Toto značí skoliotické držení těla. Při měření zboku, kdy je olovnice spuštěná od zevního zvukovodu, prochází olovnice přední částí ramenního, kyčelního a kolenního kloubu. Dopadá v oblasti Lisfrankova kloubu. Z tohoto vyplývá, že má pacient posunuté těžiště mírně dopředu. Lokální vyšetření: Aspekce - Na přední části hlavice pažní kosti se nachází ustupující hematom. Na ventrální straně ramenního kloubu jsou dvě malé jizvy, na dorzální straně jedna. 56
Palpace - Jizvy jsou bez krust, barva a teplota je v normě avšak posunlivost vůči spodině zaostává. Rameno je v elevaci a je přítomen hypertonus m.trapezius. Palpačně je oblast ramenního kloubu nebolestivá. Jsou přítomny TrPs ve vláknech m.trapezius, m.subscapularis a m.supraspinatus. Somatometrie: Somatometrie se zabývá měřením jednotlivých částí a proporcí lidského těla podle určitých postupů. Měření délek na HKK je uvedeno v tab. 2. a měření obvodů na HKK je uvedeno v tab. 3. LHK (cm)
PHK (cm)
délka HK
acromion - daktylion
83
83
délka paže a předloktí
acromion - proc. styloideus radii
63
62,5
délka pažní kosti
acromion - lat. kondyl humeru
35
35
délka předloktí
olecranon - proc. styloideus ulnae
27,5
27
délka ruky
spojnice proc. styloidei - daktylion
20
20,5
Tab. 2. Měření délek HKK, vstupní vyšetření. Rozdíly v měření mezi LHK a PHK jsou nepatrné. To znamená, že délky horních končetin jsou v normě. LHK (cm)
PHK (cm)
obvod relaxované paže
28
27
obvod paže v kontrakci
32
30,5
obvod loketního kloubu
27
28
obvod předloktí
26
27
obvod přes proc. styloideus
17
17
obvod přes hlavičky metakarpů
19
19
Tab. 3. Měření obvodů HKK, vstupní vyšetření. Z tabulky lze vyčíst, že paže PHK je hypotrofická v důsledku imobilizace této končetiny. V oblasti loketního kloubu a předloktí jsou již obvody obou HKK vyrovnány.
57
Goniometrie: Měřila jsem aktivní rozsah pohybu v kloubu podle metody SFTR dle publikace Haladová, Nechvátalová, 2005. V tab. 4. jsou uvedeny goniometrické hodnoty rozsahu v ramenním kloubu. ramenní kloub
LHK
PHK
S (extenze, flexe)
40 – 0 – 170
20 – 0 – 70
F (abdukce, addukce)
155 – 0 – 0
70 – 0 – 0
T (horizontální abdukce, hor. addukce)
50 – 0 – 125
nelze měřit
R (zevní rotace, vnitřní rotace)
95 – 0 – 85
0 – 0 – 20
Tab. 4. Hodnoty vstupního goniometrického vyšetření. Horizontální abdukce a addukce na PHK nelze měřit, protože pacient neprovede výchozí polohu - abdukci do 90°. Zevní rotace v ramenním kloubu je kontraindikována. Z tabulky lze vidět značně omezené pohyby PHK ve všech rovinách a to v důsledku bolesti po operačním výkonu a imobilizace PHK. Vyšetření svalové síly: Svalovou sílu jsem vyšetřovala dle Svalového funkčního testu (Janda, 2004). V tab. 5. je uvedeno testování svalů majících vliv na pohyb lopatky a v tab. 6. je uvedeno testování svalů majících vliv na pohyb ramenního kloubu. pohyb
hlavní svaly
addukce
LHK
PHK
m. trapezius (SČ), mm. rhomboidei
5
5
kaudální posunutí
m. trapezius (DČ)
5
-
elevace
m. trapezius (HČ), m. levator scapulae
5
5
abdukce s rotací
m. serratus anterior
5
4
Tab. 5. Vyšetření svalové síly svalů majících vliv na pohyb lopatky, vstupní vyšetření (SČ = střední část, DČ = dolní část, HČ = horní část). Nelze vyšetřit kaudální posunutí u PHK vzhledem k tomu, že pacient neprovede výchozí polohu. 58
pohyb
hlavní svaly
flexe
LHK
PHK
m.deltoideus (KČ), m. coracobrachialis
5
5
extenze
m. latissimus dorsi, m. teres major, m. deltoideus (LČ)
5
4
abdukce
m. deltoideus (AČ), m. supraspinatus
5
5
extenze v abdukci
m. deltoideus (LČ)
5
-
flexe v abdukci
m. pectoralis major
5
-
zevní rotace
m. infraspinatus, m. teres minor
5
-
5
-
vnitřní rotace
m. subscapularis, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major
Tab. 6. Vyšetření svalové síly svalů majících vliv na pohyb ramenního kloubu, vstupní vyšetření (KČ = klavikulární část, LČ = lopatková část, AČ = akromiální část). Extenze v abdukci, flexe v abdukci, zevní rotace a vnitřní rotace nelze na PHK vyšetřit, jelikož pacient nedosáhne výchozí polohy 90° abdukce v ramenním kloubu. Flexe, extenze a abdukce nebyla PHK provedena v plném rozsahu pohybu. Jedná se tedy o omezený pohyb z důvodu změny měkkých částí kloubu. Vyšetření pánve: Přední spiny se nacházejí oproti zadním níže. To potvrzuje již aspekcí zjištěnou anteverzi pánve. Při stranovém srovnání jsou přední spiny, zadní spiny a hřebeny lopaty kosti kyčelní stejně vysoko. Tonus gluteálního svalstva společně s gluteální rýhou a gluteálními zářezy je symetrický. Z vyšetření fenoménu předbíhání a vyšetření spine sign jsme nezjistili ani SI posun ani SI blokádu. Dynamické vyšetření páteře: Forestier-Fleche: Vzdálenost occiput od stěny je 1 cm. Tato hodnota vypovídá o omezené extenzi v krční páteři, nebo o hyperkyfóze krční páteře. Lenochova zkouška: Při provedení flexe krku je vzdálenost mezi sternem a bradou rovna 2 prstům.
59
Chappoiova zkouška: Po naměření 8 cm od C7 kraniálně se tato vzdálenost při flexi hlavy zvětšila na 9 cm. Tímto jsem si také potvrdila omezenou flexi C páteře, jelikož správně by se hodnota měla zvětšit nejméně o 1,5 cm. Stiborova zkouška: Při vzpřímení označená vzdálenost od L5 k C7 se při předklonu zvětšila jen o 8 cm, a to z 51 cm na 59 cm. Toto značí snížené rozvíjení páteře. Schoberova zkouška: Vzdálenost od L5 10 cm kraniálně se při předklonu prodloužila o 4 cm. Vyšetření stereotypů: Stereotyp abdukce v ramenním kloubu: Pacient sedí a testovaná HK je v loketním kloubu v 90° flexi. Při pohybu do abdukce dochází k předčasné aktivaci m. trapezius a poté až k aktivitě abduktorové skupiny svalů. Také lze sledovat zvýšenou rotaci lopatky než je fyziologické a to díky nesprávné stabilizaci lopatky. Zkouška kliku: Zkouška nelze provést, jelikož pacient neprovede 90° abdukci v ramenním kloubu. Stereotyp dýchání: Průběh dechové vlny je plynulý. Pacient využívá břišní typ dýchání. Stereotyp chůze: Chůze je vzpřímená bez výkyvů trupu. Souhyb PHK lehce vázne. Rychlost a symetrie kroků je rovnoměrná. Funkční testy na ramenní kloub: Funkční testy jsou podrobně popsány v kapitole 1.5.7 Speciální vyšetřovací testy ramenního pletence. Odporové testy: Abdukce - test je negativní, pacient neudává bolest Zevní rotace - test je negativní, pacient neudává bolest Vnitřní rotace - test je negativní, pacient neudává bolest 60
Apprehension test: Test nelze provést, pacient nesmí provádět zevní rotaci v ramenním kloubu. Test na dlouhou hlavu bicepsu (palm up sign): Test je negativní, pacient neudává bolest. Painful arc dle Cyriaxe: Nelze vyšetřit, pacient neprovede abdukci v požadovaném rozsahu. 3.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Od lékaře bylo požadováno: rehabilitace pravého ramene a PHK, provádění měkkých technik,
stabilizační
cvičení
pravého
ramene
a
aplikace
pulzní
nízkofrekvenční
magnetoterapie. Na pulzní nízkofrekvenční magnetoterapii pacient dochází denně na 30 min, celkový počet procedur je 10. Dále lékař vyžaduje po dobu 6 - ti týdnů od operace neprovádět zevní rotaci. Mezi hlavní cíle tedy patří ovlivnit bolest a snížený rozsah pohybů PHK, aby došlo ke zlepšení sebeobsluhy a samostatnosti pacienta. Toho docílíme ošetřením kůže, podkoží, fascií a svalů v oblasti ramenního kloubu. Dále se musíme zaměřit na zlepšení timingu (zapojování) svalů a svalové koordinace jak v oblasti ramenního kloubu, tak v oblasti lopatky a trupu. Ke správné funkci HK je velmi důležitá stabilizace lopatky a centrace ramene. Velmi důležité je také správně naučit pacienta autoterapii, díky níž je léčba daleko efektivnější. 3.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem 1. návštěva Na první schůzce s pacientem jsem provedla vstupní kineziologický rozbor. Poté jsem pomocí měkkých technik ošetřila podkožní tkáně v oblasti ramenního kloubu. V rámci autoterapie jsem instruovala pacienta ke cvičení ve visu, kde má provádět malé pohyby všemi směry a zkoušet flektovat PHK v ramenním kloubu s dopomocí LHK. 2. – 4. návštěva Ošetřila jsem fascie v oblasti PHK, fascie v oblasti šíje a C-Th přechodu oboustranně, fascie na hrudníku, laterální fascii a dorzolumbální fascii. Dále jsem provedla PIR m. trapezius a m. levator scapulae oboustranně. Pro zlepšení pohyblivosti lopatky jsem provedla její mobilizaci. Také byla vedoucím práce provedena mobilizace hrudní páteře. Dále jsem vleže na zdravém boku prováděla pohyby lopatkou v diagonálách dle metody PNF. Pohyby jsem prováděla pasivně a pak i aktivně s odporem. 61
5. – 7. návštěva Postupovala jsem stejně jako v předchozích návštěvách a navíc jsem přidala nácvik autoterapie m. trapezius a m. levator scapulae. Dále jsem pomocí PIR ošetřila m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. pectoralis major a dlouhou hlavu m. biceps brachii. Poté jsem se zaměřila na centraci ramenního kloubu dle Čápové. Prováděla jsem ji vleže na zádech v supinační poloze. Volila jsem techniku aproximace. 8. – 10. návštěva Terapie probíhala stejně jako u předchozích návštěv. Navíc jsem ošetřila TrPs v m. trapezius, m. supraspinatus a m. subscapularis. Pacientovi bylo dovoleno po kontrole u lékaře provádět zevní rotaci, proto jsem mohla provést i PIR m. subscapularis. 11. – 13. návštěva K předchozí terapii jsem přidala dynamickou stabilizaci, kdy pacient leží na zádech a má flektovanou HK v ramenním i loketním kloubu. Dále byl pacient instruován k provádění autoterapie na m. subscapularis a m. infraspinatus pomocí antigravitační relaxace v poloze na zádech s pet láhví naplněnou vodou. 14. – 16. návštěva Oproti předchozím návštěvám jsem prováděla ve vzporu stabilizaci a centraci ramenního kloubu, zejména za účelem aktivace dolních fixátorů lopatky. Provedla jsem také korekci sedu a stoje. V rámci autoterapie jsem instruovala pacienta k domácímu cvičení s overballem. 17. – 19. návštěva Terapie probíhala stejně jako u předchozích návštěv. Přidala jsem centraci ramenního kloubu dle Čápové ve stabilizované poloze na břiše, kde jsem vedla lopatku proti hlavici humeru. Dále jsem s pacientem zkoušela nacvičit diagonály pro HK dle PNF a to I. a II. diagonálu flekční vzorec. 20. návštěva Provedla jsem výstupní kineziologický rozbor. 3.3.4 Výstupní kineziologický rozbor Výstupní kineziologický rozbor jsem provedla při poslední schůzce s pacientem a to 20. 12. 2012. Celková aspekce Uvedeny jsou pouze údaje, kde došlo ke změně od vstupního kineziologického rozboru. 62
Zezadu: -
pravé rameno již není v elevaci, je zde ale stále zvýšená kontura m. trapezius
-
lopatka na pravé straně je v postavení symetrická s levostrannou, ale stále odstává její dolní úhel
-
thorakobrachiální trojúhelníky symetrické
Zepředu: -
pravé rameno již není v elevaci, je zde ale stále zvýšená kontura m. trapezius
-
prsní bradavky ve stejné výšce
Zboku: -
bederní lordóza již není tolik výrazná
Vyšetření olovnicí: Olovnice spuštěná ze záhlaví prochází intergluteální rýhou, to značí zlepšené držení těla. Předsunuté držení těla, potvrzené olovnicí spuštěnou od zevního zvukovodu, zůstává. Lokální vyšetření: Aspekce: Okolí ramenního kloubu je bez hematomu a bez otoku. Palpace: Jizvy jsou bez patologie, jejich posunlivost vůči spodině je v normě. Je přítomen hypertonus m. trapezius a ve vláknech m. trapezius, m. subscapularis a m. supraspinatus stále nacházíme TrPs. Somatometrie: Měření délek na HKK je stejné jako u vstupního kineziologického vyšetření. Měření obvodů na HKK je uvedeno v tab. 7. LHK (cm)
PHK (cm)
obvod relaxované paže
28
28
obvod paže v kontrakci
32
31
obvod loketního kloubu
27
28
obvod předloktí
26
27
obvod přes proc. styloideus
17
17
obvod přes hlavičky metakarpů
19
19
Tab. 7. Měření obvodů HKK, výstupní vyšetření.
63
Jediný rozdíl od vstupního vyšetření je ve zvětšení obvodu pravé paže. Toto zvětšení obvodu je přisuzováno narůstajícímu zatěžování PHK. Goniometrie: Měřila jsem aktivní rozsah pohybu v kloubu podle metody SFTR dle publikace Haladová, Nechvátalová, 2005. Hodnoty výstupního vyšetření jsou uvedeny v tabulce č. 8 a pro porovnání jsou v tabulce č. 9 uvedeny hodnoty vstupního goniometrického vyšetření. ramenní kloub
LHK
PHK
S (extenze, flexe)
50 – 0 – 180
45 – 0 – 145
F (abdukce, addukce)
160 – 0 – 0
140 – 0 – 0
T (horizontální abdukce, hor. addukce)
50 – 0 – 130
30 – 0 – 125
R (zevní rotace, vnitřní rotace)
95 – 0 – 90
75 – 0 – 90
Tab. 8. Hodnoty výstupního goniometrického vyšetření. ramenní kloub
LHK
PHK
S (extenze, flexe)
40 – 0 – 170
20 – 0 – 70
F (abdukce, addukce)
155 – 0 – 0
70 – 0 – 0
T (horizontální abdukce, hor. addukce)
50 – 0 – 125
nelze měřit
R (zevní rotace, vnitřní rotace)
95 – 0 – 85
0 – 0 – 20
Tab. 9. Hodnoty vstupního goniometrického vyšetření. Z tabulek lze pozorovat výrazné zvětšení rozsahů pohybů na PHK, rozsahy ale stále nejsou adekvátní rozsahům zdravé končetiny. Komplexní rehabilitací došlo také k mírnému zlepšení rozsahů pohybů na LHK. Vyšetření svalové síly: Svalovou sílu jsem vyšetřovala dle Svalového funkčního testu (Janda, 2004). V tabulce č. 10 je uvedeno testování svalů majících vliv na pohyb lopatky a v tabulce č. 11 je uvedeno testování svalů majících vliv na pohyb ramenního kloubu.
64
pohyb
hlavní svaly
addukce
LHK
PHK
m. trapezius (SČ), mm. rhomboidei
5
5
kaudální posunutí
m. trapezius (DČ)
5
5
elevace
m. trapezius (HČ), m. levator scapulae
5
5
abdukce s rotací
m. serratus anterior
5
5
Tab. 10. Vyšetření svalové síly svalů majících vliv na pohyb lopatky, výstupní vyšetření (SČ = střední část, DČ = dolní část, HČ = horní část). pohyb
hlavní svaly
flexe
LHK
PHK
m.deltoideus (KČ), m. coracobrachialis
5
5
extenze
m. latissimus dorsi, m. teres major, m. deltoideus (LČ)
5
5
abdukce
m. deltoideus (AČ), m. supraspinatus
5
5
extenze v abdukci
m. deltoideus (LČ)
5
5
flexe v abdukci
m. pectoralis major
5
5
zevní rotace
m. infraspinatus, m. teres minor
5
4
5
4
vnitřní rotace
m. subscapularis, m. pectoralis major, m. latissimus dorsi, m. teres major
Tab. 11. Vyšetření svalové síly svalů majících vliv na pohyb ramenního kloubu, výstupní vyšetření (KČ = klavikulární část, LČ = lopatková část, AČ = akromiální část). Došlo k úpravě svalové síly ve všech pohybech kromě vnitřní a vnější rotace v ramenním kloubu, kde ještě nelze provést pohyb proti maximálnímu odporu. Vyšetření pánve: Vyšetření je stejné jako vstupní vyšetření. Dynamické vyšetření páteře: Forestier-Fleche: Vzdálenost occiputu od stěny se zmenšila na 0,5 cm. Lenochova zkouška: Stejné jako u vstupního vyšetření.
65
Chappoiova zkouška: Stejné jako u vstupního vyšetření. Stiborova zkouška: Při vzpřímení označená vzdálenost od L5 k C7 se při předklonu zvětšila o 9,5 cm, a to z 51 cm na 60,5 cm. Rozvíjení páteře je v normě. Schoberova zkouška: Vzdálenost od L5 10 cm kraniálně se při předklonu zvětšila na 16 cm. Vyšetření stereotypů: Stereotyp abdukce v ramenním kloubu: Při abdukci stále dochází k předčasnému zapojení m. trapezius. Lopatka je už více stabilizovaná, a proto již nedochází k její nadměrné rotaci. Zkouška kliku: Zkouška byla prováděna modifikovaně ve stoji v kliku o stěnu. Ve zpětné fázi zkoušky došlo u pravé lopatky k odlepení dolního úhlu lopatky ve smyslu scapula alata. Stereotyp dýchání: Stejné jako u vstupního vyšetření. Stereotyp chůze: Výrazné zlepšení souhybů HKK. Funkční testy na ramenní kloub: Funkční testy jsou podrobně popsány v kapitole 1.5.7 Speciální vyšetřovací testy ramenního pletence. Odporové testy a test na dlouhou hlavu bicepsu ( palm up sign): Testy jsou negativní, pacient neudává bolest v žádném z pohybů. Apprehension test: Test je negativní. Pacient neprojevuje obavu o luxaci ramene a ani nebylo cítit přeskočení či lupnutí v ramenním kloubu.
66
Painful arc dle Cyriaxe: Pacient neprovede abdukci v plném rozsahu (chybí mu asi 30°), ale průběh abdukce je v celém proveditelném rozsahu nebolestivý. Nejedná se tedy o postižení m. supraspinatus, o postižení subakromiální burzy ani o postižení rotátorové manžety. 3.4 Dlouhodobý rehabilitační plán Pacient bude stále docházet na rehabilitace, kde se bude pokračovat v započaté terapii. Cílem bude dále zvětšení rozsahu pohybu PHK a správného zapojení všech svalů. Nutné je pokračovat ve stabilizaci ramenního pletence a lopatky. Pacient sám by si měl doma cvičit naučené autoterapie. Pacient by neměl po doléčení mít žádná omezení jak po sociální i pracovní stránce. Se sportovní aktivitou by měl počkat nejméně půl roku od operačního výkonu a poté pozvolna začínat. Při sportu by měl na zpevnění nosit ortézu nebo bandáž. Může také využít kineziotaping. Do budoucna by se měl pacient vyvarovat švihovým a nárazovým pohybům hlavně do abdukce a zevní rotace. Měl by také dávat pozor, aby pravé rameno příliš nepřetěžoval. Z hlediska zjištěného vadného držení těla bych doporučila dbát na správné držení těla, také na stabilizaci páteře s aktivací hlubokého stabilizačního systému a na posilování mezilopatkových svalů. Je možnost individuální rehabilitace nebo různých skupinových cvičení. Ze sportovních aktivit bych doporučila plavání, jógu nebo pilates.
67
3.5 ZÁVĚR Vypracovávání této práce bylo pro mě velice přínosné. A to ve smyslu zpracování teoretické části i ve smyslu práce s pacientem. Při zpracovávání teoretických poznatků jsem se naučila vyhledávat a zpracovávat odborné texty. V obecné části jsem si rozšířila vědomosti v oblasti anatomie, biomechaniky a vyšetření ramenního kloubu. Dozvěděla jsem se nové poznatky o artroskopické operaci a o klinických stavech, které jsou k této operaci indikovány. Ve speciální části jsem se dozvěděla nové informace o kinezioterapii ramenního kloubu a o používaných fyzioterapeutických konceptech. V rámci kazuistiky jsem mohla pracovat s pacientem po artroskopické stabilizaci ramenního kloubu. Tato dvouměsíční spolupráce mi pomohla zlepšit komunikaci s pacientem, mohla jsem samostatně provádět naučené techniky a naučila jsem se dalším novým metodikám. Velmi poučné bylo pozorovat vývoj a zlepšování pacienta. Nejvíce bylo vidět zlepšení v rozsahu pohybu PHK. Rozsah pohybu do flexe se zlepšil o 75° a do abdukce o 70°. Dosáhli jsme také zvětšení svalové síly a zlepšení stabilizační funkce svalů.
68
4 LITERATURA 1. ČÁPOVÁ, J. Terapeutický koncept „Bazální programy a podprogramy“. Ostrava: Repronis, 2008. 119 s. ISBN 978-80-7329-180-8 2. Česká asociace ergoterapeutů. Praha, 2008. [cit. 18. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: http://www.ergoterapie.cz/Page.aspx?PageID=1 3. ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, 2011. 552 s. ISBN 978-80-247-3817-8 4. DOBEŠ, M.; MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Havířov: Domiga, 1997. 72 s. ISBN 80-902222-1-8 5. DOKLÁDAL, M.; PÁČ, L. Anatomie člověka I. Pohybový systém. Brno: Masarykova univerzita, 1998. 257 s. ISBN 80-210-1633-7 6. DUNGL, P. aj. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1280 s. ISBN 80-247-0550-8 7. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4 8. DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. Praha: Grada, 2009. 544 s. ISBN 978-80-247-3240-4 9. DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha: Grada, 2009a. 184 s. ISBN 978-80-247-1648-0 10. GALLO, J. aj. Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2011. 211 s. ISBN 978-80-244-2486-6 11. GRIM, M. aj. Základy anatomie, 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Praha: Galén, 2001. 159 s. ISBN 80-7262-112-2 12. GROSS, J.; FETTO, J.; ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. Praha: Triton, 2005. 599 s. ISBN 80-7254-720-8 13. Gvle.de 1999 [cit. 21. 3. 2013] Dostupné na World Wide Web: http://www.gvle.de/kompendium/schulter/06/06.html 14. HALADOVÁ, E. aj. Léčebná tělesná výchova. Brno: NCO NZO, 2003. 135 s. ISBN 80-7013-384-8 69
15. HALADOVÁ, E.; NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému. Brno: NCO NZO, 2005. 135 s. ISBN 80-7013-393-7 16. HOLUBÁŘOVÁ, J.; PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace 1. část. Praha: Karolinum, 2011. 115 s. ISBN 978-80-246-1941-5 17. HORÁČKOVÁ, L. Anatomie pro antropology I, Pohybový systém. Brno: CERM, 2007. 169 s. ISBN 978-80-2704-558-7 18. JANDA, V. Svalové funkční testy. Praha: Grada, 2004. 328 s. ISBN 978-80-247-0722-8 19. JANÍČEK, P. aj. Ortopedie. Brno: Masarykova univerzita, 2001. 124 s. ISBN 80-210-2535-2 20. KAPANDJI, I. A. The physiology of the joints. Volume one Upper limb. Edinburgh and London: Churchill Livingstone, 1982. 283 s. ISBN 0-443-02504-5 21. KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. Brno:
Národní
centrum
ošetřovatelství
a
nelékařských zdravotnických oborů, 2011. 264 s. ISBN 978-80-7013-535-8 22. KOLÁŘ, P. aj. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1 23. KOUDELA, K. aj. Ortopedická traumatologie. Praha: Karolinum, 2002. 147 s. ISBN 80-246-0392-6 24. Msdlatinamerica.com [cit. 21. 3. 2013] Dostupné na World Wide Web: http://www.msdlatinamerica.com/ebooks/PracticalOrthopaedicSportsMedicineArthrocopy/sid 244965.html 25. MÜLLER, I.; MÜLLEROVÁ, B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví BRNO, 1992. 119 s. ISBN 80-7013-125-X 26. MÜLLER, I.; HERLE, P. Ortopedie pro všeobecné praktické lékaře. Praha: Nakladatelství Dr. Josef Raabe, s.r.o., 2010. 130 s. ISBN 978-80-86307-92-3 27. NAŇKA, O.; ELIŠKOVÁ, M. Přehled anatomie. Praha: Galén, 2009. 416 s. ISBN 978-80-7262-612-0
70
28. NETTER, F. H. Anatomický atlas člověka. Praha: Grada, 2003. 608s. ISBN 80-247-0517-6 29. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. Brno: Akademické nakladatelství CERM, s.r.o., 2002. 239 s. ISBN 80-7204-266-1 30. PODĚBRADSKÝ, J.; PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie - Manuál a algoritmy Praha: Grada, 2009. 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5 31. PODĚBRADSKÝ, J.; VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7 32. POKORNÝ, V. aj. Traumatologie. Praha: Triton, 2002. 307 s. ISBN 80-7254-277-X 33. ROZKYDAL, Z.; CHALOUPKA, R. Vyšetřovací metody v ortopedii. Brno: Masarykova univerzita, 2001. 66 s. ISBN 80-210-2655-3 34. PŘIKRYL, P.; SADOVSKÝ, P. aj. Artroskopie ramene. Praha: Galén, 2007. 68 s. ISBN 978-80-7262-508-6 35. RYCHLÍKOVÁ, E. Poruchy funkce kloubů končetin a jejich terapie. Praha: Triton, 1994. 175 s. ISBN 80-85875-01-2 36.
Sanomed.cz;
2013
[cit.
21.
3.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.sanomed.cz/e-shop/horni-koncetiny/rameno/0140290 37. SIEGELOVÁ, J. aj. Pokyny pro vypracování bakalářské práce. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8 38. Školící a fyzioterapeutické centrum Jimramov Jarmila Čápová. Terapie Bazálními podprogramy - Fyzioterapeutický koncept podle Čápové. Jimramov, 2009. [cit. 22. 2. 2013] Dostupné na World Wide Web: http://www.jarmila-capova.cz/terapeuticky-koncept-bbp/ 39. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Hospitalizovaní v nemocnicích ČR 2011. Praha,
2013.
[cit.
22.
3.
2013]
Dostupné
na
World
http://www.uzis.cz/katalog/zdravotnicka-statistika/hospitalizovani
71
Wide
Web:
40. Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR. Poranění ramene a paže. Praha, 2013. [cit.
28.
1.
2013]
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html 41. VÉLE, F. Kineziologie. Praha: Triton, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9 42. VOJTA, V.; PETERS, A. Vojtův princip. Praha: Grada, 2010. 200 s. ISBN 978-80-247-2710-3 43. VOTAVA, J. aj. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2005. 207 s. ISBN 80-246-0708-5 44. Zdravotnicke-potreby.net; 2008 [cit. 21. 3. 2013] Dostupné na World Wide Web: http://www.zdravotnicke-potreby.net/detail.php?id=2
72
5 SEZNAM PŘÍLOH I.
Ramenní pletenec - pohled z laterální strany
II.
Ramenní pletenec - frontální řez
III.
Vrstvy svalů skapulohumerální oblasti - pohled zepředu
IV.
Vrstvy svalů skapulohumerální oblasti - pohled zezadu
V.
Ortéza ramenního kloubu Gilchrist
VI.
Abdukční ortéza ramene
VII.
Repozice dle Arlta a dle Hippokrata
VIII.
Typy akromionů
IX.
Speciální vyšetřovací testy pletence ramenního
73
Příloha I. Ramenní pletenec - pohled z laterální strany (Netter, 2003)
Příloha II. Ramenní pletenec - frontální řez (Netter, 2003)
Příloha III. Vrstvy svalů skapulohumerální oblasti - pohled zepředu (Netter, 2003)
Příloha IV. Vrstvy svalů skapulohumerální oblasti - pohled zezadu (Netter, 2003)
Příloha V. Ortéza ramenního kloubu Gilchrist (www.zdravotnicke-potreby.net)
Příloha VI. Abdukční ortéza ramene (www.sanomed.cz)
Příloha VII. Repozice dle Arlta (vlevo nahoře) a dle Hippokrata (vpravo dole) (www.gvle.de)
Příloha VIII. Typy akromionů (www.msdlatinamerica.com)
Příloha IX. A – Odporové testy A: test na zevní rotátory paže, B: test na abduktory paže, C: test na vnitřní rotátory paže (Kolář, 2009)
Příloha IX. B – Neerův test (Kolář, 209)
Příloha IX. C – Test dle Hawkinse (Kolář, 2009)
Příloha IX. D – Speedův test (Kolář, 2009)
Příloha IX. E – Yergasonův test (Kolář, 2009)
Příloha IX. F – Apprehension test (Kolář, 2009)
