LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO LUXACI RAMENNÍHO KLOUBU

Masarykova univerzita Lékařská fakulta

LÉČEBNĚ - REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO LUXACI RAMENNÍHO KLOUBU

Bakalářská práce v oboru fyzioterapie

Vedoucí bakalářské práce:

Autor:

Mgr. Olga Vallová

Romana Pavlacká

Brno, březen 2014

Jméno a příjmení autora: Romana Pavlacká Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup po luxaci ramenního kloubu Title of bachelor‘s thesis: Medical rehabilitation plan and process after luxation of shoulder joint

Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Olga Vallová Rok obhajoby bakalářské práce: 2014

Souhrn: V obecné části této práce je popsán nejprve fylogenetický a ontogenetický vývoj ramenního pletence. Poté se práce zaměřuje na anatomii a biomechaniku ramenního pletence a na jeho komplexní vyšetření. Dále je zde rozebrána problematika glenohumerálních luxací a možnosti jejich terapie. Speciální část pojednává o léčebné rehabilitaci a jejím využití při fyzioterapii ramenního pletence. V kazuistice je uveden případ pacienta, který prodělal luxaci ramenního kloubu a nyní se léčí s impingement syndromem.

Summary: In generel part of this thesis is described phylogenetic and ontogenetic progress of shoulder joint. Then it is focused on anatomy and biomechanic of shoulder joint and its complex examination. Then it describes glenohumeral luxations and possibility of treatment. The specialized part deals with a therapeutic rehabilitation and how it can be used in shoulder girdle physiotherapy. The practical part presents case of a patient after luxation of shoulder, with an impingement syndrome.

Klíčová slova: ramenní kloub, luxace, léčebná rehabilitace, fyzikální terapie Key words: shoulder joint, luxation, rehabilitation, physical therapy modalities

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Olgy Vallové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne .........................

.......................................

Chtěla bych poděkovat Mgr. Olze Vallové za poskytnutí cenných rad a informací, které mi pomohly s vypracováním bakalářské práce a při práci s pacientem. Rovněž bych chtěla poděkovat panu L.V. za jeho aktivní spolupráci, ochotu a trpělivost.

ÚVOD .............................................................................................................................. - 9 1 OBECNÁ ČÁST ......................................................................................................... - 10 1.1 FYLOGENEZE ................................................................................................... - 10 1.2 ONTOGENEZE................................................................................................... - 11 1.3 ANATOMIE ........................................................................................................ - 12 1.3.1 Kosti pletence ramenního ................................................................................ - 12 1.3.2 Spoje pletence ramenního ............................................................................... - 13 1.3.3 Svaly pletence ramenního ............................................................................... - 15 1.4 BIOMECHANIKA .............................................................................................. - 21 1.4.1 Mobilita a stabilita ramenního pletence ........................................................... - 21 1.4.2 Pohyby lopatky ............................................................................................... - 22 1.4.3 Pohyby v ramenním kloubu............................................................................. - 22 1.4.4 Humeroskapulární rytmus ............................................................................... - 25 1.5 VYŠETŘENÍ PLETENCE RAMENNÍHO ........................................................ - 25 1.5.1 Anamnéza ....................................................................................................... - 25 1.5.2 Aspekce .......................................................................................................... - 25 1.5.3 Palpace ........................................................................................................... - 26 1.5.4 Joint play (Vyšetření kloubní vůle).................................................................. - 26 1.5.5 Vyšetření pasivních pohybů ............................................................................ - 26 1.5.6 Vyšetření aktivních pohybů............................................................................. - 27 1.5.7 Vyšetření pohybů proti odporu........................................................................ - 27 1.6 GLENOHUMERÁLNÍ LUXACE....................................................................... - 28 1.6.1 Incidence ........................................................................................................ - 28 1.6.2 Rozdělení........................................................................................................ - 28 1.6.3 Klinický obraz ................................................................................................ - 30 1.6.4 Komplikace..................................................................................................... - 30 1.6.5 Diagnostika..................................................................................................... - 33 1.7 TERAPIE ............................................................................................................. - 38 1.7.1 Konzervativní terapie ...................................................................................... - 38 1.7.2 Chirurgická léčba ............................................................................................ - 39 2 SPECIÁLNÍ ČÁST..................................................................................................... - 41 2.1 KOMPLEXNÍ REHABILITACE ....................................................................... - 41 2.2 KINEZIOTERAPIE ............................................................................................ - 41 2.2.1 Kinezioterapie při imobilizaci ramene ............................................................. - 41 -

2.2.2 Kinezioterapie zaměřená na zvětšení rozsahu pohybu ..................................... - 42 2.2.3 Kinezioterapie zaměřená na ovlivnění svalové síly a koordinace ..................... - 46 2.3 SPECIÁLNÍ METODIKY .................................................................................. - 48 2.3.1 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF)........................................... - 48 2.3.2 Senzomotorická stimulace............................................................................... - 49 2.3.3 Vojtova metoda............................................................................................... - 50 2.3.4 Metoda R. Brunkow........................................................................................ - 50 2.3.5 Aktivní terapie v závěsu.................................................................................. - 51 2.3.6 Bazální programy a podprogramy ................................................................... - 51 2.3.7 Kineziotaping.................................................................................................. - 52 2.4 FYZIKÁLNÍ TERAPIE ...................................................................................... - 53 2.4.1 Stadium perakutní ........................................................................................... - 53 2.4.2 Stadium akutní................................................................................................ - 55 2.4.3 Stadium subakutní........................................................................................... - 58 2.4.4 Stadium chronické .......................................................................................... - 60 2.5 ERGOTERAPIE.................................................................................................. - 61 2.6 ORTOTIKA......................................................................................................... - 62 2.7 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE ............................................... - 63 3 KAZUISTIKA ............................................................................................................ - 64 3.1 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM ...................................................................... - 64 3.1.1 Základní údaje ................................................................................................ - 64 3.1.2 Anamnéza ....................................................................................................... - 64 3.2 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE............ - 65 3.2.1 Vstupní kineziologický rozbor ........................................................................ - 65 3.2.2 Krátkodobý rehabilitační plán ......................................................................... - 69 3.2.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem ......................................... - 70 3.2.4 Výstupní kineziologický rozbor ...................................................................... - 71 3.3 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN...................................................... - 75 3.4 ZÁVĚR................................................................................................................. - 76 4 LITERATURA ........................................................................................................... - 77 5 PŘÍLOHY................................................................................................................... - 80 -

POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY

AC

akromioklavikulární

art.

articulatio

C

cervikální

CT

computer tomography (výpočetní tomografie)

DK / DKK

dolní končetina / dolní končetiny

EMG

elektromyografie

FT

fyzikální terapie

GH

glenohumerální

HAZ

hyperalgické zóny

HK / HKK

horní končetina / horní končetiny

IR

infračervené záření

KT

kombinovaná terapie

lig. / ligg.

ligamentum / ligamenta

m. / mm.

musculus / musculi

MR

magnetická rezonance

n. / nn.

nervus / nervi

PIR

postizometrická relaxace

PNF

proprioceptivní neuromuskulární facilitace

SC

sternoklavikulární

Th

thorakální

TrP(s)

trigger point(s)

UZ

ultrazvuk

VR

vnitřní rotace

ZR

zevní rotace

V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo použité ojediněle s vysvětlením v textu.

ÚVOD Ramenní kloub je nejpohyblivější kloub v lidském těle. Pohyby v tomto kloubu nám umožňují vykonávat činnosti, bez kterých bychom se neobešli. Je to především sebeobsluha, ale i pracovní a sportovní aktivity. S velkou pohyblivostí v ramenním kloubu však souvisí jeho menší stabilita a predispozice k častým dysfunkcím. Tyto dysfunkce mohou být způsobeny oslabením svalů, jejich neekonomickým zapojováním nebo přetěžováním, ale i traumatem v oblasti pletence ramenního. V důsledku traumatu pak vlivem menší stability kloubu často dochází k jeho luxacím, které mohou v různé míře poškodit kloubní pouzdro a okolní struktury. Toto postižení s sebou přináší mnohé komplikace. Příkladem může být vznik tzv. syndromu bolestivého ramene, což je častá a pro pacienta velmi nepříjemná diagnóza v oblasti ramenního kloubu. Problémem je také rozvoj posttraumatické instability a tedy častá přítomnost recidiv, v důsledku zvýšené laxicity kloubního pouzdra. Velice důležitá je proto včasná a správně zvolená komplexní rehabilitace, zaměřená na obnovu stability a dynamické centrace ramenního kloubu s navrácením co největší míry volnosti pohybu.

-9-

1 OBECNÁ ČÁST

1.1 FYLOGENEZE Horní i dolní končetiny se ve fylogenezi vyvinuly z tzv. ploutvového lemu, který se táhl podél těla primitivních ryb. Později se u něj redukovala střední část a zůstala horní a dolní končetina, odpovídající prsní a břišní ploutvi ryb. Došlo tak k postupné přestavbě primitivní ploutve v končetinu čtvernožců (Číhák 2011). Fylogeneze horní končetiny úzce souvisí se stavbou a činností funkčních systémů centrální nervové soustavy. Funkční systémy řeší takzvané adaptivní problémy, kterým museli v průběhu evoluce čelit naši vývojoví předci. Jednalo se o situace spojené s hledáním potravy, bezpečí, pohlavního partnera apod. V důsledku toho prošla horní končetina morfologickými a zejména funkčními změnami. Nejvýznamnější z nich je změna související s přechodem z kvadrupedální lokomoce na lokomoci bipedální (Kos 2013).

Tento evoluční vývoj lokomoce měl několik fází:

1. Primitivní kvadrupedie – funkční vyváženost obou párů končetin při pohybu. 2. Generalizovaná kvadrupedie – pohyb pomocí skákání a šplhání – palec je schopen úchopu. 3. Semibrachiace – pohyb je prováděn ručkováním a zavěšováním se. Anatomickým předpokladem je posun lopatky dorzolaterálně, prodloužení paží a pohyblivější klouby horních končetin. 4. Brachiace – pohyb ručkováním. Z anatomického hlediska v této fázi vývoje dochází k dorzolaterálnímu umístění lopatek, klíční kost je silná a dlouhá. Ruka má krátký a silný palec, klouby ruky jsou určeny zejména k zavěšování. U těchto jedinců již není přirozený kvadrupedální pohyb. 5. Knuckle-walking – střídání všech zmíněných pohybů. 6. Bipedální lokomoce – jde o pohyb současného člověka, kdy lokomoci zajišťují primárně dolní končetiny. Horní končetiny slouží především k sebeobsluze a funkční opoře (Kos 2013).

- 10 -

1.2 ONTOGENEZE I v posturální ontogenezi prochází horní končetina a její ramenní kloub funkčním a morfologickým vývojem. Dochází ke změnám v oblasti neuromotorického řízení. Horní končetina získává dynamicky vyváženou opěrnou funkci, na níž jsou závislé manipulační schopnosti ruky a její jemná motorika ve volném prostoru. Kvalita opěrné funkce horní končetiny se zásadně podílí na kvalitě všech následných hybných projevů člověka (Čápová 2008).

Vývoj opěrné funkce HK:

Novorozenec – Převažující postura v prvních dnech života je asymetrická. Na končetinách pozorujeme flekční hypertonii, která je v tomto období fyziologická. V poloze na břiše je lopatka volně pohyblivá s nemožností stabilizace, ramenní kloub se nachází většinou v protrakci a vnitřní rotaci (tzv. decentrace ramenního kloubu). V lokti převládá flekční držení s hyperpronací předloktí, opěrné body těla tak leží na distálních koncích předloktí, na pěstech, tváři a sternu. Dítě však zatím neumí vytvořit cílenou oporou o HKK. V poloze na zádech dítě nemá posturální jistotu a objevují se generalizované pohyby končetin – tzv. holokinetická hybnost (Čápová 2008).

Polovina prvního trimenomu – V tomto období výrazně ustupuje flekční hypertonie končetin, lokty se díky tomu v poloze na břiše dostávají kraniálněji a objevují se pokusy o opěru HK. Do stabilizačních funkcí se tak zapojuje m. serratus anterior a zevní rotátory ramene. Lopatka však zatím není stabilizována a pokusy o oporu jsou proto krátkodobé. V leže na zádech dítě zaujímá typickou polohu šermíře – hlava dítěte je otočena na stranu extendované horní i dolní končetiny, naopak na záhlavní straně je držení končetin flekční (Vojta, Peters 2010).

Konec prvního trimenomu – Dítě již zvládne dostatečně dlouho udržet oporu o proximální část předloktí. Důvodem je schopnost dynamické stabilizace lopatky, která se stává pevnou oporou pro cílený výkon svalů, které se na ni upínají. V poloze na zádech je dítě stabilnější a je schopno cíleného úchopu rukama (Čápová 2008).

Polovina druhého trimenomu – Charakteristickým rysem projevu dítěte v tomto období je schopnost vychýlit těžiště laterálně a uvolnit tak z opory jednu horní končetinu potřebnou - 11 -

pro úchop předmětu a manipulaci s ním. Opora tak spočívá na jednom lokti a díky tomu zesílí všechny stabilizační prvky v ramenním pletenci. V leže na zádech je dítě schopno při manipulaci s předměty sahat přes střední čáru a rozšiřují se jeho schopnosti úchopu (Čápová 2008).

Konec druhého trimenomu – Objevuje se spontánní obrat dítěte z polohy na zádech do polohy na břiše. V souvislosti s tím se tvoří další opěrné body na horní končetině. Nejprve na dorzální ploše paže naléhající strany, později na lokti a na předloktí v pronaci až nakonec na rozvinuté dlani. Postupná rotace vyústí do tzv. vrcholu otáčení, kdy probíhá pohyb lopatky přes stabilizovanou hlavici humeru (Čápová 2008).

Třetí trimenom – Ve věku okolo 7. měsíce se dítě dokáže zastavit v pozici na boku s oporou o jedno předloktí, což mu umožní zvětšit manipulační prostor horní končetiny. Později je schopné se opřít o obě extendované horní končetiny s oporou o rozvinuté dlaně s téměř extendovanými prsty v abdukci. V další fázi dochází k kvadrupedální lokomoci a tím vrcholí vývoj opěrné funkce HK (Vojta, Peters 2010).

1.3 ANATOMIE

1.3.1 Kosti pletence ramenního Mezi kosti pletence ramenního se řadí clavicula, scapula a humerus. Tyto kosti tvoří tzv. pasivní komponentu ramenního pletence (Dylevský 2009).

Kost klíční (clavicula) Tato esovitě prohnutá kost je uložena povrchově v podkoží a spojuje horní končetinu s hrudníkem. Na kosti rozlišujeme sternální a akromiální konec. Klíční kost zvětšuje možný rozsah pohybu končetiny, ale zároveň přenáší na hrudní kost tlak a nárazy působící na končetinu (Páč 2009).

Lopatka (scapula) Scapula je plochá kost trojúhelníkovitého tvaru, uložena ve výši 2. a 7. žebra. Ventrální plocha lopatky (facies costalis) naléhá na žebra, dorzální plochu (facies posterior) rozděluje spina scapulae na dvě jámy – fossa supraspinata a fossa infraspinata. Spina scapulae - 12 -

laterálně vybíhá v acromion. Na horním okraji lopatky nalezneme processus coracoideus, zevní úhel lopatky je rozšířen v kloubní jamku. Lopatka slouží především jako plocha pro začátek nebo úpon svalů pohybujících ramenním pletencem (Dylevský 2009).

Kost pažní (humerus) Humerus je typická dlouhá kost se dvěma kloubními konci. Proximální konec je tvořen kloubní hlavicí (caput humeri). Po okraji kloubní plochy hlavice je šikmá rýha, ukazující místo úponu kloubního pouzdra – collum anatomicum humeri. Anatomický krček odděluje hlavici od tuberculum majus et minus a od nich pokračujících kostěnných hran, na něž se upínají svaly pletence ramenního. V collum chirurgicum humeri se proximální část zužuje a přechází v tělo humeru, které má zaobleně trojboký tvar. Zhruba v polovině délky se na zevní straně nachází drsnatina (tuberositas deltoidea) na kterou se upíná m. deltoideus. Distální konec se rozšiřuje ve dva nápadné hrbolky – epicondylus medialis a epicondylus lateralis humeri. Pod nimi nalezneme dvě kloubní plochy. Mediální plocha (trochlea humeri) je určena pro spojení s loketní kostí. Laterální (capitulum humeri) pak slouží ke spojení s kostí vřetenní (Dylevský 2009, Petrovický 2001).

1.3.2 Spoje pletence ramenního Kostěnné segmenty ramenního pletence a paže jsou spojeny třemi pravými klouby, rozlišujeme však i další pohyblivé spoje, tzv. funkční spojení. Mezi pravé klouby řadíme articulatio sternoclavicularis, articulatio acromioclavicularis a articulatio humeri. Mezi funkční spojení patří spojení thorakoskapulární a subakromiální (Dylevský 2009).

Articulatio sternoclavicularis Sternoklavikulární kloub je kloub složený, který spojuje klíční kost se sternem. Kloubní plochy, kterými jsou incisura clavicularis sterni a facies articularis sternalis mají nestejný tvar, který vyrovnává discus articularis. Tvar disku vytváří ze sternoklavikulárního kloubu kloub kulový. Pouzdro kloubu je tuhé, vpředu a vzadu jej zesiluje ligamentum sternoclaviculare anterius et posterius. Ligamentum interclaviculare spojuje obě klíční kosti podél horního okraje sterna. Nejsilnějším vazem je ligamentum costoclaviculare spojující mediální konec klíční kosti s prvním žebrem. Pohyby jsou možné ve všech směrech, avšak ve velmi omezeném rozsahu (Dylevský 2009, Petrovický 2001).

- 13 -

Articulatio acromioclavicularis Tento kloub představuje spojení zevního konce klíční kosti s akromiálním výběžkem lopatky. Jedná se o kloub plochý, kloubní plochy jsou oválného tvaru. Kloubní pouzdro je krátké a tuhé a je zesíleno dvěma vazy. Ligamentum acromioclaviculare zpevňuje horní plochu pouzdra, ligamentum coracoclaviculare spojuje klíček s processus coracoideus lopatky (Čihák 2011).

Articulatio humeri Ramenní kloub je kloub kulový volný, spojuje se zde lopatka s kostí pažní. Jamku kloubní tvoří cavitas glenoidalis scapulae, hlavicí je caput humeri. Okraje kloubní jamky jsou rozšířeny pomocí chrupavčitého lemu (labrum glenoidale). Kloubní pouzdro je prostorné a silné, připojuje se na collum anatomicum na humeru a na okraj cavitas glenoidalis. Je zpevněno pomocí ligament a svalových šlach. Mezi ligamenta patří ligg. glenohumeralia, která probíhají těsně pod synoviální výstelkou a táhnou se od labrum glenoidale k humeru, po přední straně kloubního pouzdra. Od processus coracoideus vedou dva silné vazy. První sestupuje na pažní kost jako ligamentum coracohumerale, druhý je rozepjat horizontálně nad kloubem jako ligamentum coracoacromiale (fornix humeri). V místech tlaku a tření se při kloubním pouzdru nachází tzv. bursae mucosae. Mezi šlachy zesilující ramenní kloub patří šlachy m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor a m. subscapularis. Soubor svalových šlach zesilujících kloubní poudro ramenního kloubu se klinicky označuje jako rotátorová manžeta (Páč 2009, Čihák 2011). Z praktického hlediska je důležité, že kloubní pouzdro je zeslabeno kaudálně a ventrálně. Kaudálně je složeno v řasy, které zajišťují volnost abdukce a ventrální zeslabení nalezeneme v místě bursa subtendinea musculi subscapularis (Čihák 2011).

Thorakoskapulární spojení Spojení je tvořeno pomocí řídkého vaziva, které vyplňuje štěrbiny mezi svaly přední plochy lopatky a hrudní stěnou. Toto vazivo umožňuje klouzavý pohyb, který je potřebný pro posun lopatky (Kolář 2009).

Subakromiální spojení Jde o řídké vazivo a burzy, které vyplňují úzký prostor mezi spodní plochou akromionu, úpony svalů rotátorové manžety, kloubním pouzdrem a spodní plochou musculus deltoideus (Kolář 2009). - 14 -

Obr.1. Anatomie pletence ramenního (Čihák 2011)

1 – articulatio acromioclavicularis, 2+3 – ligamentum coracoclaviculare, 4 – ligamentum costoclaviculare, 5 – articulatio sternoclaviculare, 6 – ligamentum interclaviculare, 7 – ligamentum sternoclaviculare anterius, 8 – ligamentum coracoacromiale, 9 – ligamentum coracohumerale, 10 – pouzdro ramenního kloubu, 11 – ligamentum transversum scapulae, 12 – synoviální membrána šlachy m. biceps brachii, 13 – šlacha m. biceps brachii, 14 – manubrium sterni, 15 – první žebro

1.3.3 Svaly pletence ramenního Svaly spinohumerální

Patří mezi heterochtonní (povrchové) svaly zádové. Začínají na páteři a připojují se v oblasti ramenního kloubu. Jsou inervovány z plexus brachialis, vývojově proto patří ke svalům horní končetiny. Vyjímkou je pouze m. trapezius (Páč 2009).

- 15 -

Musculus trapezius Odstupuje od protuberantia occipitalis externa, od přilehlé části linea nuchae a od trnů všech hrudních obratlů. Úpíná se na laterální část klíční kosti, na acromion a na spina scapulae. Funkce: Při současné aktivaci všech snopců přibližuje lopatku k páteři a stabilizuje ji. Jeho horní snopce posouvají lopatku kraniálně, dolní snopce táhnou lopatku kaudálně. Inervace: nervus accesorius, plexus cervicalis (Páč 2009)

Musculus latissimus dorsi Odstupuje prostřednictvím aponeurózy od processus spinosus, kaudální poloviny hrudních obratlů, od bederních obratlů, kosti křížové, zadní části crista iliaca a od kaudálních žeber. Upíná se na crista tuberculi minoris humeri. Funkce: Sval provádí addukci, extenzi a vnitřní rotaci paže (humerální pronaci). Inervace: nervus thoracodorsalis (Páč 2009)

Musculus levator scapulae Odstupuje od processus transverzus C1– C4. Upíná se na angulus superior scapulae. Funkce: Elevace lopatky, při fixované lopatce úklon hlavy. Inervace: nervus dorsalis scapulae (Dylevský 2009)

Musculus rhomboideus minor et major M. rhomboideus minor odstupuje od processus spinosi C6–C7. Upíná se

na margo

medialis scapulae, naproti fossa supraspinata. Začátek svalu m. rhomboideus major je na processus spinosus Th 1–4. Sval se upíná také na margo medialis scapulae, naproti fossa infraspinata (Páč 2009). Funkce: Oba mm. rhomboidei táhnou lopatku mediálně a kraniálně. Inervace: nervus dorsalis scapulae (Dylevský 2009)

- 16 -

Obr. 2. Svaly spinohumerální (Čihák 2011) 1 - m. trapezius, 2 – m. levator scapulae, 3 – m. latissimus dorsi, 4 – m. rhomboideus minor, 5 – m. rhomboideus major

Svaly thorakohumerální

Patří mezi heterochtonní svaly hrudníku, na který se dostaly sekundárně s vývojem horní končetiny. Jsou inervovány z plexus brachialis, podílejí se na pohybech v ramenním kloubu a také fungují jako pomocné svaly inspirační (Páč 2009).

Musculus pectoralis major Začíná od mediální části klavikuly, od manubrium a corpus sterni, chrupavek 2.– 7. žebra a od přímého břišního svalu. Svalové snopce se upínají silnou šlachou na crista tuberculi majoris humeri. Funkce: Zajišťuje addukci, vnitřní rotaci a flexi paže. Inervace: nervus pectoralis medialis et lateralis (Páč 2009)

Musculus pectoralis minor Nachází se pod m. pectoralis major, odstupuje od 3. až 5. žebra, upíná se processus coracoideus lopatky. - 17 -

Funkce: Táhne lopatku ventro-kaudálně a současně otáčí kloubní jamku dopředu. Inervace: nervus pectoralis medialis et lateralis (Páč 2009)

Musculus subclavius Sval je uložený pod klíční kostí a probíhá s ní téměř souměrně. Odstupuje od 1. žebra, upíná se na laterální část klavikuly. Funkce: Táhne klíční kost kaudálně a mediálně a stabilizuje ji tím ve sternoklavikulárním kloubu. Při fixovaném pletenci ramenním zdvihá první žebro. Inervace: nervus subclavius (Grim 2001)

Musculus serratus anterior Začíná od 1.– 9. žebra, upíná se na margo medialis a angulus inferior scapulae. Funkce: Přiklápí lopatku k hrudníku, tahem lopatky laterálně umožňuje vzpažení. Inervace: nervus thoracicus longus (Páč 2009, Grim 2001)

Obr.3. Svaly thorakohumerální (Čihák 2011) 1 – m. subclavius, 2 – m. pectoralis minor, 3 – membrana intercostalis externa, 4 – m. pectoralis major, 5 – m. pectoralis major, pars abdominalis, 6 – m. serratus anterior

- 18 -

Svaly ramenní

Tato svalová skupina obklopuje ramenní kloub a zajišťuje jeho stabilitu. Svaly odstupují od klíční kosti a lopatky a upínají se na proximální konec humeru. Patří sem svaly tvořící rotátorovou manžetu, dále m. teres major a m. deltoideus (Páč 2009).

Rotátorová manžeta Jako rotátorová manžeta jsou označovány úponové části svalů, které odstupují od lopatky a přímo naléhají na vazivové složky kloubního pouzdra z jeho přední i zadní strany. Tyto úpony centrují hlavici do kloubní jamky a stabilizují tak kloub proti subluxaci. Manžeta rotátorů je velmi významná, neboť většina potíží v rameni vzniká z různého postižení těchto struktur. Tvoří ji 4 následující svaly: m. subscapularis, m. supraspinatus, m. infraspinatus a m. teres minor (Páč 2009, Číhák 2011).

Musculus subscapularis Sval odstupuje od facies costalis scapulae a upíná se na tuberculum minus humeri. Funkce: Vnitřní rotace humeru. Inervace: nervus subscapularis (Páč 2009)

Musculus supraspinatus Začíná ve fossa supraspinata, jeho úpon se nachází na proximální části tuberculum majus humeri. Funkce: Abdukce a zevní rotace humeru. Inervace: nervus suprascapularis (Páč 2009)

Musculus infraspinatus Začíná ve fossa infraspinata a upíná se na prostřední část tuberculum majus humeri. Funkce: Zevní rotace humeru. Inervace: nervus suprascapularis (Číhák 2011)

Musculus teres minor Odstupuje od margo lateralis scapulae, upíná se na tuberculum majus humeri. Funkce: Zevní rotace humeru. Inervace: nervus axillaris (Grim 2001) - 19 -

Obr.4. Svaly rotátorové manžety – přední a zadní pohled (Čihák 2011)

Musculus teres major Odstupuje od angulus inferior scapulae, směřuje laterálně a upíná se na crista tuberculi minoris. Funkce: Extenze, vnitřní rotace humeru a addukce. Inervace: nervus subscapularis (Páč 2009)

Musculus deltoideus Nejmohutnější sval skupiny začíná na klíční kosti, akromionu, a na hřebenu lopatky a jeho šlacha se připojuje na tuberositas deltoidea humeri. Funkce: Účastní se upažení, předpažení a zapažení. Klidovým napětím sval udržuje hlavici ramenního kloubu v jamce – při paréze svalu dochází ke spontánní luxaci ramenního kloubu vahou končetiny. Inervace: nervus axillaris (Páč 2009, Čihák 2011)

Svaly paže Níže jsou uvedeny ty svaly paže, které mají stabilizační nebo podpůrnou funkci v oblasti ramenního kloubu.

Musculus coracobrachialis Odstupuje od processus coracoideus lopatky, šlacha svalu se upíná v polovině délky humeru, na jeho vnitřní straně. - 20 -

Funkce: Pomocná addukce a pomocná ventrální flexe ramenního kloubu. Inervace: n. musculocutaneus (Čihák 2011)

Musculus biceps brachii Rozlišujeme dvě hlavy. Dlouhá hlava bicepsu (caput longum) začíná na tuberculum supraglenoidale scapulae. Šlacha dlouhé hlavy má intraartikulární průběh, je obalena synoviální pochvou a má významný vztah k dutině kloubní i ke kloubnímu pouzdru. Krátká hlava (caput breve) odstupuje od processus coracoideus. Obě hlavy se spojují, sestupují distálně a jejich šlacha se upíná na tuberositas radii. Funkce: V kloubu ramenním se caput longum podílí na abdukci paže, caput breve napomáhá addukci a ventrální flexi paže. V kloubu loketním sval provádí flexi a supinaci. Inervace: n. musculocutaneus (Páč 2009).

Musculus triceps brachii Caput longum tricepsu začíná ná tuberculum infraglenoidale scapulae. Caput laterale odstupuje od zadní strany těla humeru, proximálně od sulcus n. radialis. Caput mediale odstupuje distálně od sulcus n. radialis. Funkce: Vykonává extenzi předloktí, podílí se na addukci paže. Inervace: n. radialis (Grim 2001, Páč 2009)

1.4 BIOMECHANIKA

1.4.1 Mobilita a stabilita ramenního pletence Stavba pletence ramenního je unikátní ve smyslu zajištění velké mobility. Ta je primárně dána připojením pletence horní končetiny k osovému skeletu v jediném spoji, kterým je sternoklavikulární kloub. Naopak stabilita pletence HK je dána specifickým typem pohybu lopatky a stabilizačními prvky. Těmi jsou tvar kloubní jamky, komplex kloubního pouzdra, naléhající ligamenta a svalstvo kolem kloubu. Ve střední poloze není kloub pevně fixován, ale je zde dynamicky udržován aktivitou svalů rotátorové manžety a šlachou dlouhé hlavy bicepsu, která zabraňuje proximálnímu posunu humeru (Dylevský 2009, Dungl 2005).

- 21 -

1.4.2 Pohyby lopatky Lopatka se při volně visící končetině nachází pootočena z frontální roviny asi o 30° dopředu a ve svém svalovém závěsu se může pohybovat. Analyticky můžeme rozpoznat 3 typy pohybu lopatky. Je to pohyb latero-mediální, kranio-kaudální a rotační. Ve skutečnosti jsou tyto pohyby vždy v různém rozsahu vzájemně propojeny (Kapandji 2009).

Latero-mediální pohyb lopatky – závisí na stupni rotace klavikuly okolo sternoklavikulárního kloubu. Při retrakci ramene se klíční kost stáčí dorzálně, je sešikmená a úhel mezi lopatkou a klíční kostí roste až do 70°. Pokud je rameno v protrakci, klíční kost se stáčí více do frontální roviny a lopatka se vytáčí sagitálněji, úhel mezi nimi se zmenšuje asi na 60° (Kapandji 2009).

Kranio-kaudální pohyb lopatky - je možný v rozsahu 10–12 cm a je spojen s náklonem a vertikálním posunem klíční kosti (Kapandji 2009).

Rotační pohyb lopatky – Při rotačních pohybech se spodní úhel (angulus inferior) lopatky stáčí mediálním nebo laterálním směrem. Pokud směřuje mediálně, glenoidální jamka se zároveň stáčí směrem kaudálním. V případě, že směřuje laterálně, kloubní jamka se stáčí směrem vzhůru. Rozsah rotací je 45–60°. Angulus inferior lopatky se posouvá o 10–12 cm, avšak nejdůležitější je změna orientace glenoidální jamky, která hraje zásadní roli při pohybech v ramenním kloubu (Kapandji 2009).

1.4.3 Pohyby v ramenním kloubu Pohyby v tomto kloubu se uskutečňují ve třech rovinách prostoru. Tyto roviny svírají úhel 90° s osou, okolo které je pohyb prováděn. V rovině sagitální je prováděna flexe a extenze paže, v rovině frontální abdukce a addukce, v rovině transverzální jsou to pohyby horizontální flexe a horizontální extenze. Dále je v ramenním kloubu možné provádět pohyby rotační. Všechny další pohyby v kloubu jsou kombinací těchto základních pohybů a jejich směrů (Kapandji 2009, Kolář 2009).

- 22 -

Flexe Flexe je pohyb prováděný v sagitální rovině, okolo osy frontální. Je to pohyb velkého rozsahu, možný až do 180°, ovšem pouze při současném pohybu v celém pletenci pažním (Kapandji 2009).

V závislosti na zapojení svalů je flexe dle Kapandjiho (2009) rozdělena do tří fází: 1. fáze (0–50/60°) – Zapojuje se zde přední část m.deltoideus, m. coracobrachialis a horní část m. pectoralis major. 2. fáze (50/60–120°) – Ve druhé fázi se do flexe paže zapojuje m. trapezius a m. serratus anterior. 3. fáze (120–180°) – Zajišťuje ji m.deltoideus, m.supraspinatus, spodní část m. trapezius a m. serratus anterior.

Extenze Pohyb malého rozsahu, s variační šíří v rozsahu 30–60° (Janda, Pavlů 1993). Extenzi v ramenním kloubu zajišťují: -

m. teres major

-

m. teres minor

-

zadní část m. deltoideus

-

m. latissimus dorsi (Kapandji 2009)

Abdukce Abdukce je pohyb v rovině frontální, vykonávaný okolo osy sagitální. Rozsah pohybu je možný do 180°, avšak pouze při pohybu v celém ramenním pletenci, podobně jako u flexe (Kapandji 2009).

Rozlišujeme 3 fáze pohybu: 1. fáze (0–60°) – Pohyb se děje primárně v samotném ramenním kloubu. Zapojuje se zde m. deltoideus a m. supraspinatus. 2. fáze (60–120°) – V této fázi se zapojuje celý pletenec ramenní. Svaly zajišťující pohyb jsou m. trapezius a m. serratus anterior. 3. fáze (120–180°) – Pro zajištění tohoto pohybu je nutný souhyb páteře do úklonu nebo záklonu (Kapandji 2009).

- 23 -

Addukce Addukce paže je možná pouze v kombinaci s flexí nebo extenzí. Při současné extenzi paže je však minimální, testuje se proto v 90° flekčním postavení, při kterém je rozsah pohybu 30– 45° (Kapandji 2009).

Svaly zajišťující addukci: -

m. teres major

-

m. latissimus dorsi

-

m. pectoralis major

-

mm. rhomboidei (Kapandji 2009)

Rotace Rotační pohyby v ramenním kloubu jsou prováděny v rovině transverzální, okolo podélné osy humeru. Jejich rozsah závisí na stupni abdukce v ramenním kloubu. V nulovém postavení je rozsah vnitřní i vnější rotace asi 60°. Při 90° abddukci je rozsah vnitřní rotace přibližně 70° a vnější rotace až 90° (Kolář 2009).

Svaly zajišťující vnitřní rotaci: -

m. latissimus dorsi

-

m. teres major

-

m. subscapularis

-

m. pectoralis major

-

m. serratus anterior

-

m. pectoralis minor

Svaly zajišťující zevní rotaci: -

m. supraspinatus

-

m. infraspinatus

-

m. teres minor

-

m. trapezius

-

mm. rhomboidei (Kapandji 2009)

- 24 -

1.4.4 Humeroskapulární rytmus Pažní kost a lopatka se při abdukci pohybují v poměru 2:1, což ve výsledku znamená, že na 90° abdukce paže připadá pohyb 60° v glenohumerálním kloubu a 30° rotace lopatky. Při poruchách funkce ramenního pletence dochází ke změně tohoto rytmu. Zpravidla dochází k rychlejší rotaci lopatky v poměru s rozsahem pohybu paže (Kolář 2009).

1.5 VYŠETŘENÍ PLETENCE RAMENNÍHO

1.5.1 Anamnéza Vyšetření ramenního kloubu zahájíme anamnézou, která je při rozboru obtíží velmi důležitá. Zajímá nás nejen anamnéza týkající se postiženého kloubu, ale i obtíže lokalizované v jiných částech pohybového systému a onemocnění celková. Ptáme se na dřívější operace, neurologická a cévní onemocnění. V případě úrazu zjišťujeme mechanismus poranění kloubu. Zajímají nás i traumata starší, jejich léčba a rehabilitace (Lewit 1998). Z hlediska sportovní anamnézy zjišťujeme, zda se pacient věnuje závodně či rekreačně nějakému druhu sportu. Existují totiž sporty, při kterých dochází k přetěžování ramenního kloubu a u kterých hrozí větší riziko úrazů. Při postižení ramenního kloubu nás také zajímá způsob práce nemocného, který mohl obtíže vyvolat. Uvažujeme také, zda může postižení kloubu do budoucna pacienta omezovat v pracovní činnosti (Rychlíková 2002). Jedním z nejdůležitějších údajů jsou informace týkající se bolesti. Dotazujeme se, zda bolest vznikla náhle, nebo pozvolna, jestli je lokalizovaná do jednoho místa, nebo je naopak difúzní. Dále zjišťujeme, zda se u pacienta vyskytuje iradiace bolesti do okolních struktur. Často bolest směřuje do šíje, zad, popřípadě k lokti nebo až do zápěstí a prstů. Ptáme se také, zda je bolest klidová, nebo se zhoršuje při pohybu – popřípadě při jakém (Lewit 1998). Z hlediska diferenciální diagnostiky je důležité vědět, že jako bolest ramene se může projevovat onemocnění krční i hrudní páteře, žeber, žlučníku, srdce, slinivky břišní, plic, pleury, štítné žlázy, sleziny, jícnu, žaludku a jater (Rychlíková 2002, Kolář 2009).

1.5.2 Aspekce Objektivní vyšetření zahajujeme již pozorováním chůze, stoje a pohybů nemocného. Sledujeme celkové držení těla, zaměřujeme se na to, jak pacient drží horní končetiny vůči tělu a všímáme si jejich souhybu při chůzi. Dále si všímáme krční páteře, lopatek, klíční kosti a celých horních končetin. Poté pohledem vyšetřujeme přímo kloub samotný. Je třeba jej - 25 -

shlédnout ze všech stran a srovnávat se stranou opačnou. Všimneme si konfigurace kloubu, otoku, deformit a odchylek od osy. Zhodnotíme barvu kůže nad kloubem a v jeho okolí a zjistíme, zda jsou v okolí kloubu jizvy (Kolář 2009, Rychlíková 2002). 1.5.3 Palpace Pohmatem zjišťujeme nejprve teplotu kůže nad kloubem a v jeho okolí, dále turgor kůže a palpační bolestivost. Bolestivá místa bývají zejména v místě úponu svalů a vazů. Palpační bolestivost zjišťujeme také u jizev, kde vyšetřujeme i jejich pohyblivost vůči podkoží. Dále palpujeme spoušťové body a snížený nebo zvýšený tonus svalů pletence ramenního (Rychlíková 2002). 1.5.4 Joint play (Vyšetření kloubní vůle) Kloubní vůle je podmíněna anatomickým tvarem kloubu, který určuje hranice hybnosti. Vyšetřujeme zde pohyb jedné kostěné části kloubu proti druhé, jeho rozsah a omezení. Vyšetření provádíme tak, že jednu kostěnou část fixujeme, zatímco druhou pohybujeme v různých směrech. Při tomto vyšetření můžeme zjistit blokádu do jednoho nebo více směrů pohybu a následně provést mobilizaci kloubu (Lewit 1990). V ramenním kloubu vyšetřujeme kloubní vůli směrem kraniálním, kaudálním, dorzálním, ventrálním a laterálním. Dále v souvislosti s ramenním kloubem vyšetřujeme kloub akromioklavikulární ve směru ventrodorzálním a kraniokaudálním a kloub sternoklavikulární ve směru ventrodorzálním. Je velice důležité rozlišit joint play od pasivních pohybů v kloubu (Rychlíková 2002). 1.5.5 Vyšetření pasivních pohybů Pasivní pohyb v kloubu provadí terapeut sám a tím je zcela vyřazena aktivní svalová složka pacienta. Vyšetření pasivních pohybů provádíme nejlépe u sedícího nebo stojícího pacienta. Pokud to stav pacienta nedovoluje, může se provádět i v leže. Důležité je, aby byl vyšetřovaný zcela relaxován. Při vyšetření fixujeme jednou rukou lopatku shora přes akromion nebo přes její laterální okraj, druhou rukou pohybujeme paží (Kolář 2009). Rozsah pasivních pohybů porovnáváme ve smyslu zmenšení, ale i zvětšení jejich exkurze, tedy hypermobility. Omezení pasivních pohybů ukazuje na poruchu intraartikulární, poškození může být v oblasti kloubního pouzdra, vazů, chrupavek nebo kostí. V tomto případě zjišťujeme, zdali omezení rozsahu pohybu odpovída tzv. kloubnímu vzorci (capsular pattern). Za takové situace nejdříve dochází k omezení zevní rotace, pak abdukce a nakonec

- 26 -

vnitřní rotace. Capsular patern dle J. Cyriaxe se však týká volného pohybu ramene bez fixace lopatky (Kolář 2009). Při vyšetřování pasivních pohybů zjišťujeme také bolestivý oblouk, kdy bolest vzniká až v určitém úhlu pohybu a při jeho překonání mizí. Poté můžeme dokončit pohyb až do jeho plného rozsahu (Rychlíková 2002). 1.5.6 Vyšetření aktivních pohybů Při vyšetřování aktivních pohybů pacient provádí pohyb současně oběma horními končetinami, abychom mohli porovnat stranové rozdíly a bolestivost obou ramenních kloubů. Pohyby provádí nemocný sám bez pomoci, až do krajní meze pohybu. Opět porovnáváme rozsah pohybu ve smyslu omezení i hypermobility. Pokud je pohyb omezen, zjišťujeme, zda je příčinou oslabení svalů, bolest, případně jiný problém v ramenním kloubu nebo okolních strukturách. Při omezení aktivního pohybu jsou primárně nebo sekundárně postiženy svaly. U ramenního kloubu vyšetřujeme rozsah a plynulost abdukce, addukce, flexe, extenze a také vnitřní a zevní rotace (Kolář 2009). 1.5.7 Vyšetření pohybů proti odporu Vyšetřením pohybu proti odporu zjišťujeme, zda je bolest kloubu vyvolána izometrickým stahem svalů, které jím pohybují. Bolest, která je takto vyvolána, vychází nejčastěji z úponu šlachy v okolí kloubu, méně často je vyvolána onemocněním svalové tkáně. U ramenního kloubu vyšetřením proti odporu testujeme tzv. rotátorovou manžetu. Odpor, který klademe proti pohybu musí být přiměřený, pacient by neměl vydávat maximální sílu (Rychlíková 2002). Testujeme bolestivost pohybu při abdukci, zevní a vnitřní rotaci paže proti odporu a při elevaci, protrakci a retrakci lopatky proti odporu (Rychlíková 2002, Kolář 2009).

Abdukce – Pacient má paže u těla s 90° flexí v lokti vyšetřované končetiny. Provádí pohyb do abdukce proti našemu odporu, který klademe na distální část paže. Pokud vyšetřujeme jednostranně, fixujeme lopatku. Test je pozitivní při lézi m. supraspinatus (Kolář 2009).

Zevní rotace – Poloha pacienta je stejná jako u předchozího testu. Pacient provádí zevní rotaci proti odporu, který klademe dlaněmi proti zevní straně zápěstí a distální části předloktí. Test je pozitivní při lézi m. infraspinatus a m. teres minor, může být i u poškození m. supraspinatus (Kolář 2009, Rychlíková 2002). - 27 -

Vnitřní rotace – Poloha pacienta stejná. Odpor klademe proti vnitřní straně zápěstí a distální části předloktí. Test je pozitivní při lézi m. subscapularis a m. teres major (Kolář 2009).

1.6 GLENOHUMERÁLNÍ LUXACE

1.6.1 Incidence Incidence glenohumerální luxace v populaci je udávána v rozmezí 2–8%. Anatomické poměry v ramenním kloubu, velký rozsah hybnosti a velká páka, jakou představuje pažní kost, bývají uváděny jako nejčastější predisponující faktory luxací. Ramenní kloub je navíc značně vydán možnostem úrazu. Výsledkem je, že luxace ramene představují 20–30 % všech kloubních luxací (Kilian 2012). Setkáváme se s nimi v každém věku, bez rozdílu pohlaví, avšak nejčastěji se tato diagnóza vyskytuje u jedinců ve věku od 15 do 30 let. Důvodem vzniku luxací v tomto věku jsou nejčastěji sportovní úrazy. V pozdějším věku se luxace vyskytují primárně jako následek úrazů v domácnosti. Nezávisle na věku jsou traumatické luxace až v 90% přední, zbývajících 10% zaujímají luxace v ostatních směrech (Kilian 2012, Žvák 2006). Můžeme se však setkat i s netraumatickou, tzv. habituální luxací. Habituální luxace se vyskytují ojediněle a jsou dány patologickými změnami kloubu, které vznikají na podkladě vrozených vad (Dungl 2005). Velkým problémem jsou časté recidivy luxací, způsobené poškozením měkkých tkání kloubu v době primárního úrazu. Udává se, že k těmto recidivám dochází v 60–70% případů a pravděpodobnost jejich vzniku klesá se vzrůstajícím věkem. Při každé další luxaci se může zvýraznit poškození glenohumerálního kloubu a jeho okolních struktur (Dungl 2005). 1.6.2 Rozdělení Glenohumerální luxaci můžeme dělit z hlediska příčiny vzniku na traumatickou a habituální.

Traumatické luxace Traumatické luxace vznikají na intaktním terénu úrazem a jsou predispozicí pro vznik chronické posttraumatické instability. Dle směru vykloubení je dělíme na přední, zadní, dolní a horní. - 28 -

Přední luxace Vzniká zpravidla pádem, nebo jiným zevním násilím na nataženou, abdukovanou, zevně rotovanou a částečně i zapaženou horní končetinou, ale i prudkým pohybem končetiny vzad. Hlavice se dostává ventrálně a trhá anteroinferiorní pouzdro. Šlacha m. subscapularis se posouvá kraniálně, hlavice ztrácí oporu a může se dostat až pod processus coracoideus

(luxatio subcoracoidea), nebo – při velkém násilí – až pod klíční kost (luxatio subclavicularis). Nejzávažnější je luxace intrathorakální, při které hlavice humeru proniká do hrudníku. Vyskytuje se však zcela ojediněle (Typovský 1981).

Zadní luxace K zadní luxaci dochází vzácněji a bývá často nerozpoznána. Vzniká při pádu na nataženou končetinu v addukci a vnitřní rotaci, často po epileptickém záchvatu. Hlavice je tlačena k zadní části kloubního pouzdra, roztrhne jej a dostává se za zadní okraj kloubní jamky, kde zpravidla poškodí nebo roztrhne m. subscapularis a často poraní i další svaly v oblasti lopatky (Dandy, Edwards 2009).

Dolní luxace Vzniká při elevaci končetiny tlakem hlavice na dolní okraj kloubní jamky, kterou opouští a vniká do jamky axilární. Končetina může zaujímat postavení horizontální, nebo může zůstat zcela vzpřímena (luxatio erecta). Tíhou paže pak může dojít k přeměně luxace dolní na luxaci přední (Typovský 1981).

Horní luxace Horní luxace je vzácná, může vzniknout jen po zlomení akromia (Typovský 1981).

Habituální luxace Habituální luxace vzniká na podkladě multidirekcionální atraumatické instability ramene. Vyskytuje se u vrozených vad, v anamnéze tedy pacient neudává trauma. Nejčastější příčinou je dysplazie kloubu, dále se může objevovat u systémových chorob jako je Ehlerův-Danlosův syndrom, při rozvoji kloubní laxicity, při parézách brachiálního plexu, aplazii nebo hypoplazii jednotlivých svalů a při psychiatrických a emocionálních chorobách. Pacienti s habituální luxací mohou mít pozitivní nález v rodinné anamnéze a potíže s ostatními klouby (Dungl 2005).

- 29 -

1.6.3 Klinický obraz Klinický nález závisí na typu luxace.

Přední luxace Zjišťujeme změnu tvaru ramene s vyhloubením pod akromionem a držením končetiny v abdukci a zevní rotaci. Hlavici humeru můžeme vpředu snadno palpovat, kloubní jamka nad ní je palpačně prázdná. Deltový sval je ochablý, pacient pociťuje výraznou bolestivost, pohyby v ramenním kloubu jsou omezeny. Typické je také držení postižené končetiny druhou rukou (Dandy, Edwards 2009).

Zadní luxace Můžeme zjistit značný otok ramene, hlavice je hmatná za kloubem (Typovský 1981).

Dolní luxace Dochází k vymizení normální konfigurace ramenního kloubu, paže je držena téměř ve 45° abdukčním postavení, hlavice je hmatná na dolním okraji jamky při palpaci z podpaží. Charakteristické je postavení HK u luxatio erecta – paže je maximálně elevovaná, loket svírá s předloktím pravý úhel a radiální strana předloktí se dotýká hlavy (Typovský 1981).

Horní luxace Hlavice je hmatná nad kloubní jamkou.

1.6.4 Komplikace

Přidružená poranění měkkých tkání:

a) Hill-Sachsův defekt Opřením hlavice o přední okraj labrum glenoidale dochází k impresi hlavice v posterolaterální části. Při následné abdukci se zevní rotací dochází ke kontaktu tohoto defektu s předním okrajem jamky, který působí jako hypomochlion a napomáhá recidivě luxace (Dungl 2005).

- 30 -

b) Bankartův defekt Tento defekt může spočívat v odtržení pouzdra od okraje jamky, popřípadě může docházet k odtržení glenoidálního labra v anteroinferiorním obvodu. Následně může dojít k nekvalitnímu zjizvení vzniklých defektů (Dungl 2005).

c) SLAP léze (Superior labral tear from anterior to posterior) Jako SLAP lézi označujeme různě rozsáhlé poranění horní části labra s úponem dlouhé hlavy bicepsu (Gallo 2011).

Přidružená kostní a kloubní poranění a) Zlomenina anatomického krčku kosti pažní b) Zlomenina chirurgického krčku kosti pažní c) Zlomeniny hrbolů kosti pažní d) Zlomeniny kloubní jamky e) Zlomeniny proc. coracoideus a acromionu (Maňák, Wondrák 2005)

Neurologické komplikace Vznikají kompresí, natažením, nebo přerušením nervu při značné dislokaci hlavice při úrazu, nebo po repozičních manévrech. Dochází k poškození plexus brachialis, které se může projevovat jako obrna horního typu (Duchenne-Erbova), nebo dolního typu (DéjérineKlumpkeové). (Typovský 1981) Nejčastější je paréza kmene n. axillaris. Motoricky se projevuje jako nemožnost abdukce a zevní rotace horní končetiny. Před i po repozici zjišťujeme sníženou citlivost až výpadek senzitivity nad deltovým svalem (Kilian 2012).

Cévní komplikace Cévní komplikace jsou vzácné, mohou vzniknout vlastním úrazovým mechanismem, nebo při pokusech o repozici. Artérie a vény mohou být zhmožděné, natažené, může dojít k jejich natržení, nebo dokonce až k úplnému přerušení. Podle závažnosti jejich poškození pak mohou vyvolávat příznaky cévní nedostatečnosti, může vznikat rozsáhlý hematom, končetina je oteklá a cyanotická. Při pouhé kompresi cévního svazku příznaky po repozici brzo vymizí. Poranění cév bývá přítomno obvykle u dolních luxací (Kovanda 1997).

- 31 -

Pozdní komplikace

a) Inveterovaná luxace Je to zastaralá, nepoznaná, nebo zanedbaná luxace, která nebyla napravena do 2–4 týdnů po úraze. V takovém případě dochází k výrazné retrakci kloubního pouzdra a svalů rotátorové manžety a k vyplnění glenoidální jamky fibrózními hmotami, které tvoří repoziční překážku (Dungl 2005).

b) Recidivující luxace Při luxaci v glenohumerálním kloubu dojde ve většině případů k ruptuře kloubního pouzdra, dolního glenohumerálního vazu a labra. Nedojde-li ke zhojení těchto struktur, vzniká tzv. posttraumatická instabilita kloubu a dochází k recidivujícím luxacím (Dungl 2005).

c) Syndrom zmrzlého ramene Označuje bolestivý stav ramene s progredujícím výrazným omezením hybnosti všemi směry. Bývá pozdní komplikací po těžkých luxacích, ale i po následné dlouhodobé imobilizaci a nesprávné rehabilitaci (Kolář 2009).

d) Syndrom bolestivého ramene (impingement syndrom) Jedná se o funkční bolestivé postižení ramenního kloubu v oblasti subakromiálního prostoru. Toto postižení je způsobeno „narážením“ proximálního konce humeru na přední okraj a spodní plochu akromia. K tomuto nárazu dochází primárně při abdukci v ramenním kloubu, přičemž je stlačována subakromiální burza a dochází k postupné mikrotraumatizaci šlachy m. supraspinatus, která je vtlačována pod fornix humeri (Trnavský, Sedláčková 2002). Pojmenování impingement syndrom je spojeno se jménem Charles Neer, který tento termín zavedl a současně popsal 3 stadia impingement syndromu (Dungl 2005).

1. Stadium: Charakteristický je otok a hemoragie v subakromiální burze a rotátorové manžetě. Většinou u pacientů do 25 let věku, ve většině případů reverzibilní změny. Tupá bolest, painful arc při abdukci 90°.

2. Stadium: Přítomny fibrózní změny, tendinitida až mikroruptura šlachy, noční bolest. Většinou starší pacienti ve věku do 40 let, mohou být indikovány operace.

- 32 -

3. Stadium: Vznik parciálních či kompletních ruptur m. supraspinatus, tvorba osteofytů, poškození šlachy dlouhé hlavy bicepsu (Trnavský, Sedláčková 2002).

Obr.5. Princip vzniku impingement syndromu (Kolář 2009)

1.6.5 Diagnostika K diagnostice onemocnění a jeho komplikací se kromě obecného vyšetření ramenního kloubu využívá speciálních vyšetřovacích testů a zobrazovacích metod.

Testy na instabilitu ramenního kloubu:

1. Testování přední (anteriorní) instability:

Apprehension test Paži pacienta uvedeme do 90° abdukce v ramenním kloubu a 90° flexe v kloubu loketním. Jednou rukou držíme rameno, druhou rukou opatrně provádíme zevní rotaci do 90°. Test je pozitivní, pokud cítíme přeskočení, lupnutí, nebo pacient udává bolestivost a obavy z prováděného pohybu (Kolář 2009).

- 33 -

Obr.6. Apprehension test (Kolář 2009)

Rockwood test Zde testujeme instabilitu při různých stupních abdukce v ramenním kloubu. Paži uvedeme nejprve do 45° abdukce, poté do 90° a 120° a vždy v daném stupni abdukce zjišťujeme pozitivitu testu uvedením paže do zevní rotace (Kolář 2009).

Přední zásuvkový test Pacient leží na zádech, stejnostrannou rukou uvedeme paži pacienta do 80–120° abdukce, 0–30° horizontální flexe a 0–30° zevní rotace. Druhostrannou rukou fixujeme lopatku. Poté stejnostrannou rukou provádíme anteriorní posun celé pacientovy horní končetiny. Při pozitivitě testu pacient hlásí bolest, obavy z provedení pohybu. Terapeut může cítit lupnutí, nebo přeskočení (Trnavský, Sedláčková 2002).

2. Testování zadní (posteriorní) instability:

Jerk test Provádí se většinou v sedě. Paže pacienta je v 90° abdukci a vnitřní rotaci. Postupným převáděním končetiny do sagitální roviny dochází k bolesti a zadní subluxaci až luxaci hlavice. Při repozici můžeme cítit lupnutí, nebo přeskočení (Gallo 2011).

- 34 -

Obr.7. Jerk test (Smartjournal.com)

Zadní zásuvkový test Pacient leží na zádech, jednou rukou fixujeme jeho lopatku, druhou rukou uvedeme paži pacienta do 120° flexe v lokti, 100° abdukce a postupně až do 80° horizontální flexe a vnitřní rotace předloktí. Palec fixující ruky současně přesuneme nad hlavici humeru a stlačíme ji směrem dorzálním. Test je pozitivní při obavě z luxace, nebo při větší pohyblivosti hlavice humeru (Kolář 2009).

3. Testování dolní (inferiorní, kaudální) instability:

Sulcus sign Pacient stojí nebo sedí s paží svěšenou podél těla. Jednou rukou shora fixujeme jeho lopatku, druhou rukou provádíme trakci paže směrem kaudálním. Při pozitivitě testu dochází ke zvětšení prostoru mezi mezi akromiem a hlavicí humeru, tvoří se žlábek – sulcus (Dungl 2005).

4. Testování multidirekcionální instability:

Testujeme pohyblivost hlavice humeru ve všech možných směrech.

Testování měkkých tkání ramenního kloubu Při luxaci hlavice humeru z glenoidální jamky často dochází k poškození okolních svalů a šlach. Je proto nutné vyšetřit i tyto struktury.

- 35 -

Testy na rotátorovou manžetu: Kromě odporových testů sem řadíme Cyriaxův bolestivý oblouk, test padající paže a také impingement testy – Neerův a Hawkinsův.

Cyriaxův bolestivý oblouk Pacient provádí maximální abdukci v ramenním kloubu. Pohyb by měl být nebolestivý, v rozsahu 180°. Pokud pohyb vyvolá bolest, svědčí to pro různá postižení ramenního kloubu. Bolest do 30° abdukce může ukazovat na postižení m. supraspinatus, od 30 do 60° může být projevem postižení subakromiální burzy a bolest v rozsahu 60 až 120° je typická právě pro postižení rotátorové manžety (Kolář 2009).

Test padající paže Paži pacienta uvedeme do 90° abdukce v ramenním kloubu s loktem v extenzi. Pacient se snaží paži udržet, při totální ruptuře rotátorové manžety však paže padá dolů. Pokud ji udrží, vyzveme ho, aby pomalu připažil. Jestliže končetina klesá rychle, nebo je pohyb bolestivý, předpokládáme parciální rupturu manžety (Kolář 2009).

Neerův test Jednou rukou shora fixujeme pacientovu lopatku na vyšetřované straně, druhou rukou uvedeme paži pacienta do vnitřní rotace a maximální flexe v ramenním kloubu. Test je pozitivní při bolestivosti (Galo 2011).

Test podle Hawkinse Pacientovu paži uvedeme do 90° flexe, vnitřní rotace v ramenním kloubu a 90° flexe v lokti. Test je pozitivní, pokud pacient udává bolest (Dungl 2005).

Obr.8. Test podle Hawkinse (Kolář 2009) - 36 -

Testy na patologii šlachy dlouhé hlavy m. biceps brachii:

Yergasonův test Pacienta vyzveme, aby provedl supinaci předloktí proti našemu odporu při 90° flexi v lokti. Test je pozitivní, pokud pacient hlásí bolest, svalová síla je snížená, nebo jestliže cítíme přeskočení šlachy v oblasti sulcus intertubercularis – značí luxaci šlachy (Kolář 2009).

Speedův test Pacient má 90° flexi v ramenním kloubu a plnou extenzi v kloubu loketním, předloktí je v supinaci. Pacienta z této polohy vyzveme k flexi v rameni proti našemu odporu, který klademe na distální předloktí. Test je pozitivní, pokud pohyb vyvolá bolest. Současně opět palpujeme šlachu ve žlábku a zjišťujeme její případnou luxaci (Kolář 2009).

Zobrazovací metody

RTG vyšetření I když je klinická diagnóza luxace poměrně snadná, musí být vždy potvrzena rtg snímkem. Ten upřesní variantu luxace, vztah hlavice k processus coracoideus a pomůže odhalit drobné kostní komplikace. K zobrazení se používá projekce anteroposteriorní, axilární, případně skapulární. RTG snímkem lze posoudit případný Hill-Sachsův defekt, který je následkem impresivní fraktury, k níž došlo při luxaci hlavice humeru ventrálně. Někdy na RTG snímku můžeme vidět i avulzní frakturu přední hrany kloubní jamky (Gallo 2011).

Sonografické vyšetření Sonografické vyšetření je snadno dostupná a často používaná metoda. Jeho přínos je především v oblasti vyšetření měkkých tkání, z důvodu jejich poměrně povrchového uložení. Umožňuje diagnostikovat poranění svalů, degenerativní změny v oblasti rotátorové manžety, změny v oblasti šlachy dlouhé hlavy bicepsu a burs. Dále umožňuje zhodnocení změn v náplni dutiny glenohumerálního kloubu a změny v akromioklavikulárním kloubu (Dungl 2005).

Magnetická rezonance (MR) Díky vysoké tkáňové rozlišovací schopnosti MR dobře zobrazuje měkké tkáně, včetně cévního a nervového zásobení, degenerativních onemocnění, afekcí měkkých tkání a svalů. - 37 -

Přináší velmi přesné informace, je však nákladné a u postižení ramene používané zřídka. Dovoluje detekovat volná tělíska v kloubní dutině, změny v oblasti šlachy dlouhé hlavy bicepsu a rotátorové manžety (Kolář 2009). Vysoce výtěžným vyšetřením je MR artrografie, která zobrazuje léze labra, pouzdra a rotátorové manžety (Dungl 2005).

Počítačová tomografie (CT) Principem vyšetření je postupné „rentgenování“ oblasti v příčných vrstvách. Využívá se při podezření na skeletální léze (např. odlomení okraje kloubní jamky). Hodnotí také velmi přesně postavení hlavice, její eventuální změny či defekty. Zobrazuje případnou retroverzi hlavice a kloubní jamky. Nevýhodou CT vyšetření je radiační zátěž vyšetřovaných (Gallo 2011, Dungl 2005).

Artroskopické vyšetření Jedná se o miniinvazivní vyšetření kloubu, kdy se do kloubní dutiny zavádí optika kamery, která přenáší obraz na monitor počítače. Umožňuje tak velmi přesně posoudit lokalizaci a rozsah labrálního defektu, změny na kloubních plochách, stav rotátorové manžety a kloubního pouzdra. Na základě toho umožňuje volbu optimálního typu léčby (Dungl 2005).

1.7 TERAPIE

1.7.1 Konzervativní terapie Konzervativní terapie akutní luxace spočívá v repozici hlavice zpět do jamky. Provádí se pomocí Hippokratova nebo Kocherova repozičního manévru v celkové anestezii (Gallo 2011).

Hippokratův manévr Pacient je položený na stole, lékař vloží plosku nohy do pacientovy podpažní jamky na léčené straně a vytahuje luxovanou končetinu pacienta směrem od těla (Dungl 2005).

Kocherův manévr Pacient leží na zádech, lékař uvede jeho paži do 90°flexe v lokti. Provede nejprve distrakci a zevní rotaci v rameni, následně addukci a vnitřní rotaci (Maňák, Wondrák 2005).

- 38 -

V případě, že není možná anestezie, provádí se repozice podle Artla, kdy pacient sedí s paží svěšenou přes opěradlo židle a lékař vyvíjí tlak na jeho flektované předloktí (Maňák, Wondrák 2005). Po repozici je třeba zkontrolovat funkci svalů rotátorové manžety a n.axillaris aktivním pohybem v rameni pacienta a provést kontrolní RTG vyšetření. Následně přikládáme na 6 týdnů Dessaultův obvaz. Nedojde-li po první luxaci ke zhojení kloubního pouzdra, dochází k posttraumatické instabilitě ramenního kloubu, která je indikována k chirurgickému ošetření (Kilian 2012, Kolář 2009).

Nedílnou součástí konzervativní terapie je komplexní rehabilitace, které bude podrobně popsána v kapitole 2.

1.7.2 Chirurgická léčba Artroskopické ošetření Ramenní kloub je po koleni druhým kloubem, na kterém se nejčastěji provádí artroskopické operace. Nejprve byly prováděny pouze diagnostické výkony, později se začalo rozšiřovat i spektrum operačních výkonů. K tomuto rozvoji přispěl vývoj nových technických postupů, nových přístrojů a operačních nástrojů, které byly vyvinuty speciálně pro artroskopické výkony v ramenním kloubu (Hudeček 2007). Dříve

se považovala za jedinou indikaci ke stabilizaci ramene pouze přední

posttraumatická instabilita ramenního kloubu. Dnes jsou ale prováděny i stabilizace zadní a za pomocí termického kapsulárního „shrinkage“ (smrštění)

lze provézt

i stabilizaci

u multidirekcionálních atraumatických instabilit ramene vzniklých na podkladě hyperlaxity kloubního pouzdra. Někteří autoři dokonce doporučují provést u mladých pacientů stabilizaci ramenního kloubu již po první traumatické luxaci z důvodu velké pravděpodobnosti recidiv, na základě časté přítomnosti Bankartovy léze (Hudeček 2007, Surgalclinic.cz). Artroskopické operace se používají i k ošetření dalších přidružených poranění luxací, jako je SLAP léze a léze rotátorové manžety. Dle závažnosti poranění se pak volí způsob artroskopického ošetření. U SLAP léze to může být pouze tzv. debridement, kdy dochází k vyčištění oblasti a odstranění poškozených částí. Při závažnějším poškození je nutná i refixace labra a ošetření dlouhé hlavy bicepsu (Surgalclinic.cz). Výhodou artroskopického ošetření jsou malé incize, přesné zobrazení vnitřku kloubu, rychlejší hojení a rehabilitace, menší poškození zdravé tkáně a další (Hudeček 2007). - 39 -

Otevřené operace V dnešní době se provádějí jen u kostních anomálií, jako je větší retroverze kloubní jamky, retroverze hlavice humeru, hypoplasie kloubní jamky atd. (Gallo 2011).

- 40 -

2 SPECIÁLNÍ ČÁST 2.1 KOMPLEXNÍ REHABILITACE V roce 1969 uvedla WHO definici rehabilitace jako „kombinované a koordinované využití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkční schopnosti.” V roce 1981 došlo k rozšíření této definice, která je platná dodnes: „Rehabilitace obsahuje všechny prostředky směřující ke zmenšení tlaku, který působí disabilita, následný handicap, a usiluje o společenské začlenění postiženého.” Komplexní rehabilitaci můžeme rozdělit na léčebnou, sociální, pedagogickou a pracovní. V praxi však vždy musí jít o kombinované, vzájemně provázané a koordinované využívání všech daných prostředků podle potřeby (Kolář 2009). Metodami léčebné rehabilitace dle Dvořáka (2003) jsou: kinezioterapie, fyzikální terapie a ergoterapie.

2.2 KINEZIOTERAPIE Kinezioterapeutické postupy patří mezi základní postupy využívané ve fyzioterapii. Hlavním úkolem kinezioterapie v užším slova smyslu je korekce chybných motorických stereotypů, které mají patogenetický význam vzhledem k potížím nemocného. Cílem kinezioterapie je tedy zlepšení svalové koordinace, odstranění svalových dysbalancí, zrychlení nástupu svalové kontrakce, ovlivnění poruch propriocepce a celkové pozitivní ovlivnění pohybové soustavy (Lewit 1990, Kolář 2009).

2.2.1 Kinezioterapie při imobilizaci ramene Význam kinezioterapie při imobilizaci ramene spočívá především v prevenci komplikací, důležitý je také vliv na psychiku. Cvičením dochází k aktivaci endokrinního systému, zvýšení metabolismu a urychlení krevního oběhu, což má vliv na rychlost hojení tkání a předcházení tromboembolickým komplikacím (Dvořák 2003). Kinezioterapie při imobilizaci celkové i místní má několik specifických úloh. Podstatné je udržení dobré plicní ventilace, k čemuž využíváme metody respirační fyzioterapie. Dále se zaměřujeme na kondiční cvičení nepostižených segmentů k prevenci kloubních kontraktur a - 41 -

svalových atrofií a ze stejného důvodu zařazujeme i izometrické kontrakce imobilizovaných svalů. Náplní kinezioterapie při imobilizaci celkové je také polohování končetin k prevenci dekubitů, otoků a žilních komplikací (Hromádková 1999). Při imobilizaci končetiny v Dessaultově obvazu, po repozici luxovaného ramene, se zaměřujeme především na ovlivnění okolních struktur – krční páteře, hrudní páteře, zápěstí, ruky, hrudního koše a jazylky. Využíváme také izometrické kontrakce m. deltoideus a flexorů i extenzorů loketního kloubu. Stejně jako u jiných úrazů je při terapii třeba zohlednit časné a pozdní komplikace, jako jsou následky poranění cév, degenerativní procesy sousedních kloubů, paraoseální a paraartikulární osifikace a jiné (Kolář 2009, Dvořák 2003).

Dle Dvořáka (2003) spočívá význam ovlivňování okolních struktur při imobilizaci především v následujících faktorech: -

Prevence hypotrofie až atrofie z nečinnosti

-

Prevence kloubních kontraktur

-

Prevence poruch látkové výměny

-

Pozitivní vliv na psychiku jedince

-

Zachování funkčnosti nepostižených segmentů

2.2.2 Kinezioterapie zaměřená na zvětšení rozsahu pohybu Ošetření měkkých tkání V terapii primárně ovlivňujeme a obnovujeme optimální funkci měkkých tkání nekontraktilních i kontraktilních. Terapie nekontraktilních tkání spočívá v ovlivnění kůže, podkoží a fascií, ošetřením kontraktilní tkáně působíme na sval (Dobeš 2011).

Ošetření kůže Při ošetření kůže nejprve zjišťujeme přítomnost tzv. HAZ – povrchových hyperalgických zón. Kůži vyšetřujeme metodou kožního tření, kdy v oblasti HAZ palpujeme zvýšenou rezistenci kůže následkem zvýšené potivosti (Lewit 1990). Při dalším ošetření použijeme techniku protažení kůže, u které se uplatňuje fenomén bariéry. Palce položíme na vyšetřovaný okrsek kůže asi 2-3 cm od sebe a lehce je i s kůží odtáhneme od sebe do předpětí a ve stejném směru dopružíme. Cítíme-li zvýšenou rezistenci, narazili jsme na patologickou bariéru. V této fázi pouze čekáme, až se bariéra uvolní a nastane

- 42 -

tzv. fenomén tání (release phenomenon). Pokud ošetřujeme větší oblast kůže, překřížíme ruce a oblast ošetřujeme stejným způsobem dlaněmi (Dobeš 2011).

Ošetření podkoží Pro vyšetření podkoží používáme kožní vlny dle Leubeové – Dickeové, kdy zanořujeme prst kolmo do kůže a posouváme jej kolmo k průběhu dermatomu. Druhou možností je použití Kűblerovy řasy. Při ošetření utvoříme mezi svými prsty kožní řasu ve tvaru „C“ nebo „S“ a po dosažení bariéry čekáme na fenomén tání (Dobeš 2011).

Ošetření fascií Při postižení ramenního kloubu se zaměřujeme na ošetření fascií v oblasti horní končetiny, šíje, v oblasti hlavy a C-Th přechodu a ošetřujeme také dorzolumbální a hrudní fascii. Terapii opět provádíme tak, že dosahujeme bariéry a čekáme na fenomén tání (Kolář 2009).

Ošetření svalu Nejrozšířenější metodou uvolnění svalu je postizometrická relaxace (PIR). Mezi další metody patří antigravitační relaxace dle Zbojana, technika reciproční inhibice, presura (působení tlakem), ischemická komprese a technika zvaná „Spray and Strach“. Dalšími metodami jsou prostředky farmakoterapie a fyzikální terapie (Dobeš 2011).

Postizometrická relaxace (PIR) PIR je metoda, která pracuje se svalovou facilitací a postfacilitačně indukovanou inhibicí. Jejím cílem je uvolnění lokalizovaného spasmu ve svalu (Dvořák 2003). Metodou PIR se snažíme cíleně normalizovat tonus hypertonických vláken ve svalu. Tyto vlákna jsou nejvíce dráždivá. Při minimální izometrické kontrakci svalu proti odporu se proto aktivují právě tato vlákna a postfacilitačně pak dojde k jejich útlumu (Dvořák 2003). Principem PIR je tedy svalová relaxace, která následuje po cca 10-ti sekundové lehké izometrické kontrakci ošetřovaného svalu proti odporu terapeuta. V relaxační fázi terapeut sleduje uvolňování svalu a na základě toho určuje délku trvání této fáze (tak dlouhá, dokud se relaxace prohlubuje). Terapeut však nesmí násilně zvyšovat uvolnění. Cyklus opakujeme 3-5krát, při jeho opakování „neopouštíme dosažený terén“, tedy vycházíme z dosažené relaxované polohy (Dobeš 2011).

- 43 -

Techniku je vhodné kombinovat s dalšími technikami facilitace a inhibice, jako je pohled očí a dýchání. Např. pohled očí k čelu může facilitovat vzpřimovací reakci. Dýchání ovlivňuje tonus svalů, většina z nich svůj tonus v inspiriu zvyšuje a v expiriu relaxuje. Výjimkou jsou například svaly abdominální (Dobeš 2011).

Antigravitační relaxace (AGR) Je modifikací PIR, kdy je odpor terapeutovy ruky nahrazen gravitací. V kontrakční fázi pacient nehybně nese hmotnost části těla po dobu cca 20 sekund, tak aby se primárně zapojoval sval, který má být pomocí AGR ovlivňován. Relaxační fáze by měla trvat minimálně stejně dlouho jako fáze kontrakční. Tato metoda je po předchozí instruktáži vhodná k autoterapii (Dobeš 2011).

Agisticko – excentrické kontrakční postupy (AEK) Jedná se o současný reciproční útlum hypertonických svalových vláken při aktivitě vláken antagonistických. Terapeut nastaví relativní protažení svalu s hypertonickými vlákny. Pacient poté vyvíjí svalovou sílu antagonistů proti odporu terapeuta. Odpor terapeuta musí být přiměřeně větší, tak aby terapeut segment přetlačil ve směru aktivity ošetřovaného svalu. Dochází tak k recipročně vyvolané inhibici a k mechanickému povolení ošetřovaného svalu (Dvořák 2003).

Spray and stretch Metodou Spray and strech se dosahuje inhibice po exteroceptivním podráždění, které představuje lokální ochlazení. Prostředkem místní aplikace chladu jsou většinou rychle se odpařující látky, jako je etylchlorid, nebo fluormethan. Ty se nastříkají na kůži nad svalem ve spasmu, případně na trigger point ve formě úzkého paprsku. Následuje šetrné pasivní protažení relaxovaného svalu (Dvořák 2003).

Pasivní pohyby Pasivní pohyby jsou prováděny terapeutem, bez vlastní aktivity pacienta. Jejich cílem je udržení kloubní pohyblivosti, zabránění vzniku srůstů a kontraktur, stimulace pohybového systému pomocí dráždění proprioreceptorů a zlepšení kloubní trofiky. Významnou roli v terapii hrají motodlahy, s výhodou využívané i u postižení ramenního kloubu (Kolář 2009, Dvořák 2003).

- 44 -

Streching Jako streching označujeme protažení zkrácených měkkých tkání pohybem do krajní polohy v kloubu. Rozlišujeme streching balistický, spojený s rytmickým silovým pohybem, a statický, spojený s výdrží v krajní pozici. V praxi se používá kombinace obou metod s převahou statických prvků (Dvořák 2003).

Mobilizace Kloubní mobilizace je postupné, nenásilné obnovování hybnosti kloubu ve směru omezení jeho kloubní hry. Provádíme ji v případě, že na základě vyšetření kloubní hry nacházíme omezení v určitém směru (Dobeš 2011). Mobilizaci využíváme při klinickém zjištění kloubní blokády, u chronických kloubních onemocnění degenerativní etiologie a stavů po úrazech a dlouhodobých fixacích. K obnovení kloubní hry ramenního pletence využíváme ventrální, dorzální a kaudální pružení hlavice humeru v GH kloubu, dále ventrodorzální a kraniokaudální pružení v AC kloubu, ventrodorzální pružení v SC kloubu a mobilizaci lopatky (Dobeš, Michková 1997).

Trakce Z mechanického hlediska se jedná o působení síly na segment v jeho podélné ose, což v důsledku způsobí oddálení jeho styčných kloubních ploch. Význam trakční terapie spočívá v mechanickém uvolnění kloubu a ovlivnění propriocepce z vazivových struktur (Dobeš 2011). Před vlastní trakcí vždy provádíme tzv. trakční test a přesvědčíme se, zda je trakce pro pacienta úlevová a nezpůsobuje bolest. V opačném případě v trakci nepokračujeme. Důvodem špatného snášení trakcí mohou být blokády v hybném systému, po jejichž odstranění můžeme často v trakci úspěšně pokračovat (Lewit 1990).

Relaxační techniky Pro lokalizované snížení napětí můžeme využít kromě výše popsané metody PIR například princip reciproční inervace, pasivní kyvadlové pohyby a jiné. Další možností je využití autogenního tréninku dle Shultze, při kterém dochází ke snížení svalového napětí prostřednictvím duševní relaxace (Dvořák 2003).

- 45 -

2.2.3 Kinezioterapie zaměřená na ovlivnění svalové síly a koordinace Ke zvýšení svalové síly je nutno stimulovat sval určitým zatížením, kdy sval překonává vnější odpor. Ten může být dán odporem kladeným terapeutem, pevným odporem, nebo posilovacím strojem či posilovací pomůckou. Svalová práce přitom může být izometrická, izotonická i izokinetická (Dvořák 2003).

Možnosti terapeutického ovlivnění svalového oslabení jsou:

Cvičení dle svalového testu Využívá se analytický způsob cvičení, který vychází z polohy a ze směru pohybu používaného při svalovém testu. Jednotlivé svaly se cvičí do svalové síly stupně 3, poté již začleňujeme sval do komplexních pohybových projevů (Dvořák 2003).

Izometrická cvičení Izometrická svalová činnost je taková, při které nedochází k vykonání pohybu v kloubu. Vzdálenost začátku svalu od jeho úponu se nemění, mění se pouze napětí ve svalu. Izometrická cvičení se indikují při imobilizaci kloubů k prevenci svalové atrofie, při potřebě aktivovat svaly a současně chránit hojící se měkké tkáně, pro zlepšení kloubní nebo posturální

stability,

nebo

když

dynamická

odporová

cvičení

vyvolávají

bolest.

K izometrickým cvikům můžeme využít např. manuální odpor, nebo tah či tlak proti nepohyblivému předmětu (Kinser, Colby 2002).

Odporová cvičení Jde o izotonické koncentrické cvičení proti submaximálnímu až maximálnímu odporu. Maximální počet opakování cviku, který je s danou zátěží možno provést, se označuje jako tzv. opakovací maximum (repetition maximum). Měl by být vždy realizován jen takový počet opakování, při kterém lze udržet správnou pohybovou koordinaci (Kolář 2009). Při opakované, adekvátně volené aplikaci podnětu můžeme sledovat trvalejší změny, tzn. adaptaci na odporová cvičení. Při vysokém odporu s nízkým počtem opakování se rozvíjí maximální svalová síla, submaximální odpor se středním počtem opakování vede ke svalové hypertrofii a nižší odpory s vyšším počtem opakování rozvíjejí silovou vytrvalost (Kolář 2009).

- 46 -

K odporovému cvičení můžeme kromě jiného využít také posilovací stroje a pomůcky. Toto cvičení bývá často využíváno k hypertrofii svalstva ze sportovních důvodu, lze jej však dobře využít i v procesu reedukace motoriky v rehabilitaci. Na posilovacích strojích využíváme odporu, který je kladen požadovaným směrem a jeho velikost může být přesně dávkována. Z rehabilitačních pomůcek je s výhodou využívaný např. Thera-Band, při jehož použití dochází střídavě k excentrické a koncentrické kontrakci daných svalových skupin (Dvořák 2003, Pavlů 2004).

Cvičení v kinematických řetězcích Každý pohyb lidského těla se děje mezi dvěma segmenty. Pohyb v nich můžeme rozdělit podle toho, zda dochází k pohybu proximálního segmentu proti distálnímu, nebo naopak. Termín kinematický řetězec popisuje působení síly během vykonávání pohybu a způsob propojení jeho segmentů. Rozlišujeme otevřený a uzavřený kinematický řetězec (Kolář 2009).

Otevřený kinematický řetězec – volný pohyb distálního segmentu vůči fixovanému proximálnímu segmentu. Uzavřený kinematický řetězec – pohyb proximálního segmentu vůči fixovanému distálnímu segmentu, na který je většinou přenášena váha těla a pohyb je tak možný pouze v kombinaci s pohyby v dalších pohybových segmentech (Kolář 2009).

Pro zlepšení stabilizace ramenního pletence se doporučuje postupovat od cvičení v uzavřených kinematických řetězcích ke cvičení v otevřených kinematických řetězcích. Pro cvičení je výhodné využití závěsného aparátu Redcord (Kolář 2009).

Cvičení svalové síly s využitím bio-feedbacku Pro optimální provedení pohybu je nutná i jeho adekvátní představa, která je formována aferentními senzorickými informacemi o charakteru vnějšího i vnitřního prostředí a také zpětnovazebou informací o vlastním průběhu pohybu. Pohybový trénink doplněný zpětnou vizuální vazbou je efektivnější, motivační a využívá pozitivních emocí k vykonávání aktivního pohybu (Lange aj. 2009). Základní formu zpětné vazby je pozorování vlastního pohybu v zrcadle, nebo slovní komentář fyzioterapeuta. S výhodou je používán také EMG bio-feedback, kdy je biologická aktivita svalu převedena na elektrický signál, který je zobrazován na obrazovce, nebo převeden v akustický signál (Dvořák 2003). - 47 -

Jednou z možností doplňku komplexní rehabilitace formou bio-feedbacku je využití tzv. virtuální reality. Jde o projekci pohybu v 3D obrazu s využitím moderních technických pomůcek jako je stabilometrická plošina, akcelerometrický systém pro snímání pohybu a další. Jde v podstatě o zařazení pohybu formou hry do terapie pacientů s poruchami pohybu a je originální zejména pro nutnost vyššího kognitivního i emočního zpracování informací, které pozitivně potencují konečný pohybový projev. V klinické praxi se uplatňuje u pacientů s poškozením mozku, ale i u posttraumatických stavů končetin (Lange aj. 2009).

2.3 SPECIÁLNÍ METODIKY 2.3.1 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) „Základním neurofyziologickým mechanizmem PNF je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů“ (Pavlů 2002). Základy této metody vypracoval dr. Herman Kabat. Stavebním kamenem PNF jsou pohybové vzorce, které jsou vedeny diagonálním směrem vždy se současnou rotací a podobají se většině aktivit běžného života. Každá diagonála je tvořena dvěma pohybovými vzorci, které jsou antagonistické (Kolář 2009). Centrální úlohu při PNF hraje manuální vedení pohybu terapeutem, které je přizpůsobeno momentálnímu stavu pacienta. Uplatňují se tak pasivní pohyby, pohyby s částečnou dopomocí, aktivní pohyby i pohyby proti odporu. V rámci PNF je hojně využívaný tzv. fenomén iradiace, který umožňuje vyzařování svalové aktivity ze svalů silnějších na svaly oslabené, případně na celý svalový řetězec (Pavlů 2002). Jako základní principy metody PNF jsou označovány následující terapeutické prostředky: -

stimulace pomocí svalového protažení

-

stimulace receptorů

-

adekvátní mechanický odpor

-

taktilní stimulace

-

zraková stimulace

-

sluchová stimulace

Na základě těchto principů jsou v metodě PNF vypracovány posilovací, relaxační a kombinované techniky, jejichž cíle, indikace a kontraindikace jsou přesně stanoveny (Kolář 2009). - 48 -

V souvislosti s luxací ramenního kloubu a snaze o znovuzískání jeho stability jsou využívány techniky 1. a 2. diagonály pro HK, dále rytmická stabilizace a stabilizační zvrat (Pavlů 2002). 2.3.2 Senzomotorická stimulace Tato metodika pracuje s dvoustupňovým modelem motorického učení. Nejprve se jedinec pokouší provádět nový pohyb a tím postupně buduje pohybový program. Toto stadium učení je řízeno korově a je velmi únavné. Mozek se snaží o zjednodušení celého procesu a postupně přesunuje řízení pohybu do oblasti subkortikální. Cílem metody je tedy dosáhnout reflexní, automatické aktivace žádaných svalů v takovém stupni, aby pohyby nevyžadovaly výraznější kortikální kontrolu (Kolář 2009, Pavlů 2002). Technika obsahuje soustavu balančních cviků prováděných v různých posturálních polohách. Důležitou součástí metodiky jsou cviky prováděné ve vertikále. Klade se důraz na facilitaci

pohybu

z chodidla.

Aferentace

se

zvyšuje

přes

kožní

exteroreceptory

a proprioreceptory ze svalů a kloubů (Pavlů 2002). Cílem terapie je individuálně zvolit základní cvičení a postupně zvyšovat nároky dle metodiky tak, aby byly využity všechny možnosti pro úpravu poruch pohybového aparátu. Dochází tak ke zlepšení svalové koordinace, zrychlení nástupu svalové kontrakce, ovlivnění poruch propriocepce a k dalšímu pozitivnímu ovlivnění pohybové soustavy (Pavlů 2002). Metoda má široké terapeutické využití především u nestability a hypermobility pohybového aparátu, vadného držení těla, svalových dysbalancí a doléčování poúrazových a pooperačních stavů pohybového aparátu. Nepoužívá se však u pacientů s akutní bolestí (Kolář 2009).

Obr.9. Příklady balančních pomůcek (fyziotrim.cz)

- 49 -

2.3.3 Vojtova metoda Vojtova metoda představuje neurofyziologicky a vývojově orientovaný systém s cílem znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů. Tato metoda, označována také jako reflexní lokomoce, pracuje s reflexními vzory, typickými pro časný dětský věk a pomocí nich se snaží aktivovat motorické funkce (Pavlů 2002). Terapie začíná ve výchozích pozicích, kdy se na přesně stanovené tělesné zóny (tzv. spoušťové zóny) aplikují manuální stimuly. Tím dochází k vyvolání změny držení nebo pohybu. V principu podnět aplikovaný do jedné zóny vede k vyvolání celého reflexního vzoru (Pavlů 2002). Základ metody tvoří tři pohybové komplexy: reflexní plazení, reflexní otáčení a proces vzpřimování (pozice 1–6). Hlavní indikací jsou poruchy motorického vývoje u dětských pacientů, uplatnění však nacházíme např. i u pacientů ortopedických (Kolář 2009). U postižení ramene můžeme Vojtovu metodu využít k aktivaci manžety rotátorů a dolních fixátorů lopatek. Zpočátku využíváme reflexní otáčení, později reflexní plazení nebo 1. pozici vzpřimování, popř. modifikujeme polohu dle aktuálního rozsahu pohybu v kloubech pletence ramenního. Po odeznění bolesti a zlepšení koaktivace svalstva nestabilního ramenního pletence je možné do cvičební jednotky zařadit také nákročné fáze z Vojtovy metody (Kolář 2009).

2.3.4 Metoda R. Brunkow Terapeutický koncept Roswithy Brunkow je založen na cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců. To umožňuje zlepšování funkce oslabeného svalstva, stabilizační trénink pro páteř a končetiny bez nežádoucího zatížení kloubů, stejně tak podporuje reedukaci správných pohybů bez nežádoucích složek (Pavlů 2002). Hlavním terapeutickým prostředkem jsou vzpěrná cvičení, jejichž základem je volní dorzální flexe rukou a nohou prováděná vzpíráním v distálním směru proti pomyslnému odporu nebo pevné ploše. Dorzální flexe rukou a nohou způsobí, že aktivace svalových řetězců postupuje z distálních části končetin proximálně. Izometrické vzpírání způsobí aktivaci z proximálních oblastí distálně. Dochází tak k současné aktivaci agonistů i antagonistů, což se rozšíří i na svalstvo trupu. Indikace této metody jsou neurologická onemocnění, funkční poruchy pohybového aparátu, poúrazové stavy a další (Pavlů 2002, Kolář 2009). - 50 -

Z metody R. Brunkow pak vychází Akrální koaktivační terapie (ACT) dle Ingrid Palaščákové Špringrové, která od roku 2000 rozvíjí vybrané principy této metody o současné vědecké poznatky v oblasti neurofyziologie a psychofyziologie. Metoda ACT zkoumá procesy motorického učení, využívá poloh vývojové kineziologie a cvičení v uzavřených a následně otevřených kinematických řetězcích pro aktivaci pohybových vzorů. Metoda je využívána v rámci prevence jako funkční rehabilitační trénink pohybových vzorů a v terapii pacientů širokého spektra diagnóz (Špringrová Palaščáková 2011). 2.3.5 Aktivní terapie v závěsu Terapie v závěsu neboli Sling exercise therapy je ucelený terapeutický systém pro aktivní léčbu a cvičení s cílem zajistit trvalé zlepšení muskuloskeletálních obtíží. Systém je aplikován v aparátu Redcord, což je jednoduchý mechanický závěsný systém vybavený sadou popruhů, pevných a elastických lan a stropní posuvnou konstrukcí. Nastavením délky páky, pozice pacienta, délky lana a použitím pevných nebo elastických lan individuálně dávkujeme zátěž u každého pacienta. Je možné využít i aparát Therapy Master, který pracuje na stejném principu (Kolář 2009). Velice dobře se tento systém uplatňuje při snížené neuromuskulární kontrole, porušené stabilitě, snížené svalové síle nebo při obavách z provedení pohybu. Jeho využití se proto doporučuje i u stavů po luxaci ramenního kloubu, pro zlepšení stabilizace a k facilitaci proprioceptivní funkce postižené horní končetiny (Kolář 2009). 2.3.6 Bazální programy a podprogramy Jde o terapeutický koncept dle Jarmily Čápové, který se opírá o vývojové aspekty a nabízí tak řešení problémů na základě zákonitostí posturální ontogeneze. Čápová považuje bazální podprogramy za genetický potenciál, který je součástí fyziologické hybnosti každého člověka. Návrat k těmto podprogramům nám umožňuje působit léčebně na hybný systém. Jejich využití má výrazný facilitační vliv při reedukaci motorických funkcí u pacientů s různými diagnózami. Důležitou součástí konceptu je svalová normotonie a centrace klíčových kloubů (Čápová 2008). Při plném využití bazálních podprogramů dochází mimo jiné k funkčnímu propojení horního a dolního trupu, což vede ke stabilizaci páteře, která je velice žádoucí i u funkčních poruch a algických syndromů ramene (Čápová 2008).

- 51 -

2.3.7 Kineziotaping Kineziotaping je v součastnosti celosvětově využívaná metoda. Její uplatnění bylo nejdříve hlavně ve sportu, dnes ji běžně využíváme ve fyzioterapii i jiných odvětvích medicíny. Kinezio tapy jsou elastické pásky odpovídající pružnosti lidské kůže. Tyto pásky při správné aplikaci na kůži aktivují reflexní odpověď organismu s cílem odstranit patologické změny. Umožňují tak podporu a stabilitu kloubům, vazům a svalům bez omezení cévního zásobení a rozsahu pohybu. Metoda se používá také jako prevence poranění myoskeletálního systému a při redukci bolesti. Umožňuje svalstvu dosáhnout ideálního napětí a tím pozitivně působí na krevní oběh a lymfatický systém, čímž podporuje hojení tkání a urychluje kvalitní regeneraci a rehabilitaci. Výhodou této metody je také plná funkčnost ošetřeného segmentu a možnost současného použití s dalšími terapeutickými metodami (Kobrová, Válka 2012). Rozlišujeme dvě základní techniky k ovlivnění svalů kineziotapingem: facilitační a inhibiční. Přetížené, akutně poškozené svaly ovlivňujeme ve smyslu inhibice, na chronicky či akutně oslabené svaly působíme ve smyslu facilitace. Při inhibici používáme 15–25% napětí kinezio tapu při maximálním protažení svalu ve směru od úponu k jeho začátku. Kinezio tape pracuje v opačném směru než je svalová kontrakce a pomáhá tak svalové relaxaci přetíženého svalu. Při facilitaci svalu lepíme tape v opačném směru s napětím 15 až 35%. Vyšší napětí tapu poskytuje větší stimulaci a podporuje svalovou kontrakci (Kobrová, Válka 2012).

a)

b)

Obr.10. Příklad kineziotapingu v postakutní fázi glenohumerální luxace (a) a u impingement syndromu (b). (Kobrová, Válka 2012)

- 52 -

2.4 FYZIKÁLNÍ TERAPIE Fyzikální terapie je cílené působení fyzikální energie na organismus nebo jeho část s terapeutickým cílem. V kombinaci s dalšími prostředky fyzioterapie, jako jsou měkké techniky a cvičení, dosahuje FT velice dobrých efektů (Poděbradský, Poděbradská 2009). Fyzikální terapie pomáhá nastartovat autoreparační mechanizmy, jejichž činnost je narušena z důvodu funkčních nebo strukturálních poruch. Děje se tak především prostřednictvím zvyšování nebo modifikace aferentní informace vyšších etáží nervového systému v rámci biologické zpětné vazby. Nejdůležitějším hlediskem při výběru konkrétního druhu fyzikální terapie je její požadovaný účinek. Z tohoto hlediska rozděluje účinky FT na analgetické, disperzní, myorelaxační, myostimulační, trofotropní, antiedematózní a odkladné (Poděbradský, Vařeka 1998). Pro volbu vhodné formy a parametrů fyzikální terapie rozlišujeme stadium perakutní, akutní, subakutní a chronické.

2.4.1 Stadium perakutní Toto stadium je také nazýváno stadiem aktivní hyperémie a je charakteristické bolestí, otokem, živě červenou barvou, lokálně zvýšenou teplotou a zhoršením funkce (Poděbradský, Poděbradská 2009).

V perakutním stadiu jsou indikovány tyto formy fyzikální terapie:

Kryoterapie Kryoterapie je definována jako odnímání tepla z povrchu těla s léčebným cílem. Její aplikací dochází prvotně k vazokonstrikci, která je střídána krátkodobou vazodilatací za účelem prohřátí tkáně zvýšenou hyperémií. Na podkladě podráždění termoreceptorů sekundárně dochází ke snížení dráždivosti a poklesu svalového tonu při primárním hypertonu. Analgetický účinek lze vysvětlit vyplavením endorfinů jako obranné reakce organizmu (Poděbradský, Poděbradská 2009). Kryoterapii můžeme aplikovat pomocí kryosáčků, instatních kryokompresů, ofukem chladného vzduchu atd. Absolutní kontraindikací jsou poruchy prokrvení, některá onemocnění srdce, nestabilní hypertenze, záchvatovitá onemocnění a další (Poděbradský, Poděbradská 2009).

- 53 -

Klidová galvanizace Klidová galvanizace je metoda, při níž po celou dobu aplikace protéká mezi elektrodami stejnosměrný proud v nastavené intenzitě, beze změn polarity. Pod elektrody je nutné použít ochranné roztoky, které neutralizují leptavé účinky iontů vzniklých při disociaci vody v elektrodových podložkách. Využívá se snížení dráždivosti nervu pod anodou a zvýšení dráždivosti pod katodou (Kolář 2009). Metodou volby je u posttraumatických stavů, prvních 24 hodin od úrazu. Způsobuje eutonizaci, dochází k urychlení novotvorby kapilár, přeměny fibrinogenu na fibrin a k minimalizaci ischemických změn. V praxi však tato metoda není příliš využívána (Poděbradský, Poděbradská 2009).

Distanční elektroterapie U distanční elektroterapie (DET) je potlačena magnetická složka elektromagnetické síly. Elektrická složka má zde 10x menší hodnoty než u klasické elektroterapie, avšak protože odpadají ztráty na kůži, k vyvolání požadovaných účinků jsou tyto parametry dostačující (Poděbradský, Poděbradská 2009). Elektromagnetické pole je při DET přiváděno do tkání pomocí speciálního aplikátoru přiloženého těsne nad kůži. Výhodou DET je tak možnost aplikace přes obvaz či sádru, je proto užitečná především v traumatologii (Poděbradský, Vařeka 1998). Účinek DET závisí zcela na použité frekvenci indukovaného proudu. Používají se Bassetovy proudy, TENS, ale i např. interference dvou středofrekvenčních proudů. Můžeme tak dosáhnout účinku analgetického a vazodilatačního, využívaného ve stádiu aktivní a pasivní hyperémie, ale i účinku myorelaxačního a protizánětlivého (Poděbradský, Vařeka 1998). Pro poúrazové stavy jsou nejvhodnější Bassetovy proudy a to již po nasazení fixace. Doba aplikace je 20-30 minut, frekvence zpočátku denně, později 3x týdně, počet procedur 20-30 (Poděbradský, Poděbradská 2009).

Neinvazivní laserová terapie Laserová terapie využívá záření nízké výkonové hustoty a slouží k biostimulaci léčené tkáně. Patří mezi neinvazivní metody, které přispívají ke zlepšení energetické bilance a k podpoře imunity organismu (Drápelová 2013). Laser využívá monochromatického, polarizovaného a koherentního paprsku světla, čímž se výrazně odlišuje od ostatních světelných zdrojů. Způsobuje urychlení mikrocirkulace - 54 -

a vyvolává tak protizánětlivý, antiedematózní a trofický účinek. Dodávaná energie však nezpůsobuje významnější termický ohřev tkáně (Drápelová 2013). Aplikační technika laseru je bodová, nebo plošná. Poúrazové stavy jsou ošetřovány bodovou technikou na spoušťové body nebo plošně nad hyperalgickými zónami či jinými bolestivými tkáněmi (Poděbradský, Poděbradská 2009). U akutních stavů se aplikuje denně po dobu jednoho týdne k dosažení efektu, dále 1-3x týdně do odeznění příznaků. U chronických stavů aplikujeme 2-3x týdně. Celkový počet aplikací se řídí biologickou odpovědí organismu. Doporučovaná dávka v jednom sezení je při reflexních změnách ve svalech do 10 J.cm-2 (Drápelová 2013).

Ultrasonoterapie – pulzní Při aplikaci ultrazvuku ve fyzioterapii využíváme léčebné účinky mechanické energie podélného vlnění s frekvencí nejčastěji 1-3 MHz. Podélné vlnění ultrazvuku prostupuje měkkými tkáněmi do hloubky, rozkmitává tkáně a buňky a mění mechanickou energii na energii tepelnou. Pulzní ultrazvuk je určen pro aplikaci s potlačením termických účinků. Za atermický je považován ultrazvuk s poměrem impulz – pauza (PIP) = 2 : 8 případně 1 : 8, oboje v milisekundách při délce periody 10 ms (Poděbradský, Vařeka 1998). Při aplikaci pulzního ultrazvuku ve fázi aktivní hyperémie využíváme jeho disperzního účinku. Ten spočívá v přeměně tekutin z polotuhé konzistence na konzistenci tekutou a to pohybem či vibrací. V důsledku toho je umožněna resorpce extravazální tekutiny (Capko 1998). Intenzita ultrazvuku začíná u akutních stavů na 0,5 W.cm-2, dále se formou stepu zvyšuje až na 3 W.cm-2. Frekvence procedur pro akutní stavy je denně, počet procedur do 5. Doba aplikace zpočátku 3 minuty, poté se může zvyšovat až na 10 minut (Poděbradský, Poděbradská 2009).

2.4.2 Stadium akutní V tomto stadiu, nazývaném též stadium pasivní hyperémie, dochází ke změně barvy na lividní a k normalizaci lokální teploty. Doba trvání tohoto stadia je zhruba 1–7 dní (Poděbradský, Poděbradská 2009).

- 55 -

V akutním stadiu jsou indikovány:

Ultrasonoterapie – pulzní i kontinuální Ve stadiu pasivní hyperémie využíváme opět účinku disperzního při aplikaci pulzního ultrazvuku, ale také účinku trofotropního pomocí aplikace ultrazvuku kontinuálního (Poděbradský, Poděbradská 2009). Aplikací kontinuálního ultrazvuku s termickými účinky dosáhneme lokálního zvýšení teploty s následným uvolněním prekapilárních svěračů a zlepšením lokálního prokrvení. Poměr impulz – pauza je zde 1:1 (Capko 1998). Pro kontinuální ultrazvuk se používá intenzita 1–2 W.cm-2, ERA hlavice při aplikaci na ramenní kloub

je 4 cm2, aplikace denně, 3–5 minut. Využijeme nosnou frekvenci pro

povrchově ležící tkáně, která je 3MHz (Poděbradský, Poděbradská 2009).

Kontaktní elektroterapie Při aplikaci kontaktní elektroterapie využíváme dle Poděbradského, Poděbradské (2009) především aktivaci mikrosvalové pumpy a analgetický účinek.

a) Nízkofrekvenční kontaktní elektroterapie: Träbertův proud Je to pulzní monofázický pravoúhlý proud s délkou impulzu 2 ms, pauzou 5 ms a frekvencí 142,9 Hz. Využívá se jeho analgetického účinku. Intenzita proudu při aplikaci je podprahově algická, doba aplikace obvykle 15 minut, frekvence procedur denně, počet procedur 3–5. Uložení elektrod u postižení HK je EL2 – jednu elektrodu přikládáme na dolní krční páteř, druhou na horní hrudní páteř, rozměry elektrod 8x15 cm (Poděbradský, Poděbradská 2009).

Obr. 11. Uložení elektrod EL2, Träbertův proud (Poděbradský, Poděbradská 2009) - 56 -

Diadynamické proudy U klasické formy aplikace mají tyto proudy dvě složky. Jde o složku galvanickou a na ni nasedající složku pulzní. Účinek těchto smíšených proudů slučuje účinek jeho jednotlivých složek, především účinek hyperemizační a analgetický. Základem pulzní složky jsou 2 typy proudu – jednoduchý impulzní proud (MF) a dvojitý impulzní proud (DF). Často se používají jejich kombinace, které se označují CP, pro rytmické střídání složek a LP pro postupný přechod z jedné složky na druhou (Capko 1998). Analgetického účinku dosahujeme aplikací DD-LP v intenzitě prahově či nadprahově senzitivní. Při aplikaci DD-CP v intenzitě prahově motorické dosahujeme aktivace mikrosvalové pumpy a tedy účinku antiedematózního (Poděbradský, Poděbradská 2009). Aplikujeme deskovými elektrodami transregionálně nebo longitudinálně. Doba aplikace je do 6 minut, nad 6 minut nutné přepólování, nad 12 minut použití ochranných roztoků (Poděbradský, Vařeka 1998).

Transkutánní elektroneurostimulace (TENS) TENS je skupina proudů, jejichž délka impulzu je menší než 1 ms. Využíváme především jejich analgetický účinek (Poděbradský, Vařeka 1998).

Dle Poděbradského, Poděbradské (2009) rozlišujeme: TENS kontinuální – bez frekvenční modulace, analgetický účinek vysvětlován teorií kódů. Frekvence 140 Hz, intenzita nadprahově senzitivní, aplikace neurální, délka aplikace 30–60 minut. TENS randomizovaná – náhodná frekvenční modulace. Analgetický účinek vysvětlován vrátkovou teorií. Aplikace transregionální, intenzita prahově či nadprahově senzitivní, doba aplikace 6-10 minut. TENS skupinová (burst) – salvy impulzů, analgetický účinek vysvětlován endorfinovou teorií. Počet impulzů v salvě konstantní, frekvence 100 Hz, počet salv obvykle v rozsahu 1-10 Hz.

b) Středofrekvenční kontaktní elektroterapie: Ze způsobu aplikace středofrekvenčních proudů je v akutním stadiu kontraindikované dipólové vektorové pole a klasická interference. Využíváme proto izoplanární vektorové pole. Izoplanární vektorové pole – tetrapolární aplikace sf proudů, oblast 100% hloubky modulace roztažena na celou oblast překřížení. Aplikace transregionální, dvouokruhová, doba aplikace u akutních stavů 2-5 minut, formou pozitivního stepu 1-2 minuty se postupně - 57 -

zvyšuje na 10-15 minut. Frekvence denně, počet procedur 3–5 (Poděbradský, Poděbradská 2009).

Kontrastní termoterapie Jde o procedury využívající střídavé aplikace termopozitivních a termonegativních podnětů. Dochází ke střídavému dráždění chladových a tepelných receptorů a dochází tak ke změnám prokrvení na úrovni prekapilárních svěračů v kapilární vrstvě koria. Kontrastní termoterapie zahrnuje střídavé koupele a skotské střiky. Obě procedury zahajujeme termopozitivním stimulem a končíme stimulem termonegativním (Capko 1998).

Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie Magnetoterapie využívá k léčebným účelům magnetickou složku elektromagnetického pole. Udává se účinek disperzní, dále analgetický, trofotropní antiedematózní, myorelaxační a zrychlené hojení kostních traumat (Capko 1998). Disperzní a trofotropní účinek omezuje tuhnutí měkkých tkání při fixaci kloubu. Aplikací pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie přes fixaci (sádru) od 4. dne po celou dobu fixace se sníží riziko omezení pružnosti a protažitelnosti těchto tkání po odstranění fixace, a tím usnadníme následnou rehabilitaci (Poděbradský, Poděbradská 2009). Doba aplikace je obvykle 20-30 minut. Aplikujeme zpočátku denně, později snižujeme na 3-1x týdně, dle délky fixace. Používaná frekvence je 3-100 Hz, dle požadovaného účinku. Pro ovlivnění akutní bolesti používáme nižší frekvenci, např. 5 Hz (Drápelová 2013, Capko 1998).

2.4.3 Stadium subakutní Ve stadiu subakutním přetrvává otok, bolest a porušení funkce. Z hlediska FT nejsou v tomto stadiu kontraindikované metody, volba se řídí podle požadovaného účinku a hloubky cílové tkáně. Trvá zhruba 5–20 dní a nazýváme ho také stadiem konsolidace (Poděbradský, Poděbradská 2009).

- 58 -

V terapii stavů po luxaci ramenního kloubu můžeme využít tyto metody:

Kombinovaná terapie Jako kombinovanou terapii (KT) označujeme současnou aplikaci ultrazvuku a kontaktní elektroterapie, kdy ultrazvuková hlavice je využívána zároveň jako diferentní elektroda. KT je v současnosti nejúčinnější metodou fyzikální terapie pro vyhledávání a odstraňování trigger points (Poděbradský, Poděbradská 2009). Nejčastěji se s ultrazvukem kombinují středofrekvenční proudy a TENS proudy. Pro hlubší spoušťové body využíváme SF proudy v kombinaci s ultrazvukem o frekvenci 1 MHz. Pro povrchové TrPs jsou vhodné TENS proudy s frekvencí ultrazvuku 3 MHz. Frekvence elektroterapie je 100 Hz, intenzita nadprahově senzitivní při diagnostice TrPs a nadprahově motorická při jejich terapii. Intenzita ultrazvuku je 0,5 W.cm-2, doba aplikace 1–3 minuty v místě TrPs, počet procedur 1–3 (Kolář 2009).

Elektrogymnastika Po odstranění spoušťových bodů ve svalech je možné využití elektrogymnastiky. Jde o vyvolání mimovolní kontrakce svalu pomocí elektrického dráždění. Cílem může být posílení svalu, nebo jeho zapojení do správného pohybového stereotypu. Používají se především středofrekvenční bipolární proudy (Kotzovy proudy) nebo TENS proudy typu surge. TENS surge jsou subjektivně nejpříjemnější a jimi vyvolaná kontrakce je nejpodobnější kontrakci volní. Po luxaci ramenního kloubu je indikována elektrogymnastika m. deltoideus a m. supraspinatus (Kolář 2009). Při aplikaci TENS surge je délka impulzu 0,1–0,5 ms, optimální frekvence 50 Hz. Pro fázické svaly volíme dobu kontrakce 3–6 s, pauza mezi kontrakcemi je 2–3x delší než vlastní kontrakce. Doba aplikace je 1–3 minuty pro každý sval (Poděbradský, Poděbradská 2009).

Rázová vlna Rázová vlna je jednou z nejnověji využívaných a současně nejrazantnějších metod v rehabilitační medicíně. Řadíme ji k mechanoterapii. Principem terapie je aplikace přístrojově generovaných rázů s výrazným tlakovým gradientem. Rázy vyvolávají v místě aplikace vlnu, která se šíří radiálně okolními tkáněmi do hloubky asi 3,5 cm. Ve tkáních vzniká kavitace, dochází k mikrotraumatizaci tkání a spouští se reparační procesy. Následkem vzniku hyperémie dochází ke zlepšení lokálního metabolismu (Kolář 2009).

- 59 -

Udává se analgetický efekt, který je způsoben uvolněním endogenních opiátů. Rázová vlna také podporuje resorpci kalciových depozit a osteogenezi. Terapie je dávkována individuálně, rázy jsou cíleny do TrPs, tuhých struktur měkkých tkání a jejich úponů. Počet rázů je 1 až 2 tisíce, počet sezení 2–5 (Kolář 2009). Poděbradský (2009) udává, že využití rázové vlny se jeví jako zcela nepodložené, zbytečně razantní a pro pacienta riskantní počínání. Kolář (2009) však např. ve 2. stadiu impingement syndromu využití rázové vlny doporučuje.

2.4.4 Stadium chronické Může přetrvávat bolest i porucha funkce, většinou je však toto stadium asymptomatické. Ovlivnění pomocí FT je poměrně problematické a často jen povrchové. Označuje se také jako stadium fibroblastické přestavby a trvá 7–30 dní i více (Poděbradský, Poděbradská 2009).

Indikovány jsou:

Diatermie Diatermie je využívána k prohřívání hlouběji uložených tkání bez tepelného zatížení kůže pomocí vysokofrekvenčního elektromagnetického pole o nízkém napětí a vysoké intenzitě. Rozlišujeme diatermii krátkovlnnou (KVD), ultrakrátkovlnnou a mikrovlnnou. Účinky všech tří forem využívané ve fyzioterapii jsou shodné a dělí se na termické (protizánětlivý, disperzní, změny glykémie) a netermické (změny na buněčné membráně). U starších poúrazových stavů využíváme především účinku disperzního (Poděbradský, Vařeka 1998). Kontinuální režim – kontinuální dodávka energie, účinky dány především teplem. Pulzní režim – krátké impulzy o různé frekvenci, předpokládají se účinky termické i změny na buněčné membráně (Poděbradský, Vařeka 1998).

Ultrasonoterapie – kontinuální Pro kontinuální ultrazvuk v tomto stadiu využijeme stejné parametry jako ve stadiu pasivní hyperémie. Mění se pouze frekvence, která je u chronických stavů 3x týdně. Dominuje účinek termický (Poděbradský, Vařeka 1998).

- 60 -

Infračervené záření Pro fyzikální terapii má význam výhradně záření IR-A. Toto krátkovlnné záření proniká k povrchovým svalům a fasciím, které prohřívá. Zdrojem takového záření je vysokožhavené vlákno zahřáté na teplotu vyšší než 2500°C (Poděbradský, Poděbradská 2009). V praxi se nejčastěji používá jako zdroj IR záření solux. Capko (1998) udává, že při ozáření soluxem dochází k místní, ale i vzdálené reflexní vazodilataci se všemi průvodními jevy hyperémie a nastává tak analgetický a spasmolytický účinek. Poděbradský, Poděbradská (2009) však ve své knize uvádějí, že předehřívání pacienta soluxem nemá žádný racionální podklad a může být dokonce kontraproduktivní.

Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie Chronické stadium: Doba aplikace 20-30 minut. Aplikujeme 2x týdně, počet procedur minimálně 10, lépe 15-25. Používaná frekvence je 3-100 Hz, dle požadovaného účinku. Pro chronickou bolest se používá frekvence kolem 50 Hz. Intenzita v chronickém stadiu by měla být 10-30 mT (Drápelová 2013, Poděbradský 2009).

2.5 ERGOTERAPIE Ergoterapie se zabývá obnovou a udržením schopností vykonávat běžné a přirozené lidské činnosti. Cílem je důstojný život a pocit tělesné, duševní a sociální pohody (Klusoňová 2011). Jakékoliv postižení HK znamená pro člověka soubor problémů, od narušené sebeobsluhy až po narušení společenských a sociálních vztahů. Při obnově funkcí horní končetiny má ergoterapie nezastupitelný význam. Navazuje na práci fyzioterapeuta a obnovené motorické funkce rozvíjí a zdokonaluje ve smyslu jemné motoriky, koordinace, obratnosti, dynamiky a vytrvalosti (Krivošíková 2011). U postižení v oblasti ramenního kloubu je hlavním problémem neschopnost vedení končetiny v prostoru v potřebném rozsahu. Již ve fázi fixace postižených segmentů ergoterapeut učí pacienta zvládat běžné denní činnosti, jako je sebeobsluha jednou HK, oblékání a osobní hygiena. V počáteční fázi ergoterapie, po odstranění fixace, jsou indikována cvičení, kdy je pohyb odlehčen, nebo veden klouzavým pohybem po hladké ploše stolu. Pohyby jsou vedeny nejprve v horizontální rovině, později po šikmé ploše stolu až téměř ve vertikální rovině. Později se zařazují manipulační cvičení pro nácvik jemné motoriky a zdokonalení pohybu HK v prostoru. Jakmile pacient zvládne provést jednotlivé pohyby bez souhybů, přistupuje se k náročnějším terapeutickým činnostem (Klusoňová 2011). - 61 -

Pacienti často potřebují řešit i úpravy domácího prostředí. Osobní věci by měly být umístěny v úrovni možného dosahu, v kuchyni je vhodné používat lehké nádobí, k úklidu využít například teleskopickou tyč (Klusoňová 2011).

2.6 ORTOTIKA Ortotika je součástí ortopedické protetiky a zabývá se indikací, konstrukcí a aplikací ortéz, což jsou zevně aplikované protetické pomůcky využívané ke kompenzaci funkčního deficitu. Indikace ortéz vychází ze zhodnocení funkčního postižení pacienta, z posouzení svalového testu, zhodnocení schopnosti úchopu a sebeobsluhy. Musíme také hodnotit přidružená onemocnění a schopnost pacienta spolupracovat při používání pomůcky. Při předepisování ortézy

je

tedy

důležitá

komunikace

mezi

ortotikem,

lékařem,

fyzioterapeutem

i ergoterapeutem (Dungl 2005). Ortézy můžeme dělit z hlediska způsobu užívání, lokalizace, funkce, stavby a použitého materiálu. Pro dobrý léčebný efekt je třeba přesná specifikace od předepisujícího lékaře. Do ramenních ortéz řadíme abdukční dlahy, elastické vyztužené fixační pomůcky zpevňující ramenní kloub a jednoduché závěsy pažní (Kolář 2009). Po luxaci ramenního kloubu lze využít léčebnou fixační ortézu, která nahrazuje Dessaultův obvaz. Výhodou je jednoduchá aplikace, zvýšení komfortu pacienta a možnost zafixování předloktí v požadovaném úhlu. U lehčích a středních nestabilit ramene je vhodná stabilizační ortéza. Abdukční dlaha je indikována po operaci recidivující luxace, ale také např. u impingement syndromu. U spolupracujících pacientů můžeme po luxaci ramenního kloubu k doléčení využít i pažní závěsy. Výhodou je rozložení váhy na obě ramena a pohyb ramenního kloubu v bezpečné zóně (Ortika.cz).

a) fixační ortéza

b) abdukční ortéza

Obr.12. Ortézy ramenního kloubu (Ortika.cz) - 62 -

c) stabilizační ortéza

2.7 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE Cílem rehabilitace stavů po luxaci glenohumerálního kloubu je ovlivnění reflexních změn, snížení bolesti, dosažení plného rozsahu pohybu v kloubu, získání plné síly svalů pletence ramenního a v neposlední řadě obnovení stability kloubu a správných pohybových stereotypů. V rané fázi je důležitá fixace kloubu pomocí Dessaultova obvazu, případně ortézy. Délka ponechání fixace by měla být 6 týdnů. Po tuto dobu se zaměřujeme na okolní volné segmenty a prevenci jejich sekundárních změn. Instruujeme tedy pacienta k provádění aktivních pohybů v prstech a zápěstí, dále pomocí mobilizace a technik měkkých tkání ovlivňujeme krční a hrudní páteř. Po odstranění fixace je již fyzioterapie zaměřena primárně na ovlivnění samotného ramenního kloubu (Kolář 2009). Od 6. týdne se provádí izometrická cvičení s aproximací do kloubu. Aktivní pohyb je povolen do flexe, extenze, vnitřní rotace proti lehkému odporu a do 45° abdukce. Velmi důležité je obnovení pohyblivosti lopatky, provádíme proto její manuální mobilizaci. Od 8. týdne pokračujeme s aktivními pohyby a přidáváme i pohyby proti odporu. Abdukce je již prováděna do 90° a zahajujeme cvičení pohybů do zevní rotace. Ze speciálních technik můžeme využít Vojtovu metodu k aktivaci rotátorové manžety a dolních fixátorů lopatek. Z fyzikální terapie je indikována elektrogymnastika k posílení svalů ramenního pletence (Kolář 2009). Při výskytu komplikací v podobě rozvoje impingement syndromu volíme metodu PIR, nebo

např.

agisticko-excentrické

kontrakční

postupy

k ošetření

TrPs

především

v m. supraspinatus. Uvolňujeme blokády krční a hrudní páteře a mobilizujeme lopatku. Po odeznění akutní bolesti je důležitá změna aktivity horních a dolních fixátorů lopatky při pohybu do abdukce. Zaměřujeme se tedy na nácvik tohoto pohybu a klademe důraz na relaxaci m. trapezius v počáteční fázi pohybu. Volíme fyzikální terapii k ovlivnění bolesti a k uvolnění reflexních změn v postižených svalech (Trnavský, Sedláčková 2002).

- 63 -

3 KAZUISTIKA 3.1 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM 3.1.1 Základní údaje Iniciály: L.V. Pohlaví: muž Věk: 46 let Výška: 173 cm Váha: 83 kg

Pacient byl ošetřen na ortopedické klinice ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně. U pacienta došlo následkem traumatu k luxaci ramenního kloubu a jeho spontánní repozici. Vyšetření ukázalo útlak šlachy m. supraspinatus, způsobený nárazem měkkých tkání na fornix humeri. Pacient byl následně odeslán na rehabilitaci s diagnózou impingement syndrom a nyní ambulantně navštěvuje Kliniku tělovýchovného lékařství a rehabilitace ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně.

3.1.2 Anamnéza Anamnéza byla odebrána 10. 1. 2014, během první schůzky s pacientem.

Nynější onemocnění: Pacient v prosinci loňského roku utrpěl pád na lyžích na levé rameno. Pří pádu cítil „vyskočení“ hlavice ramenního kloubu z jamky a následnou repozici. Od té doby se u pacienta vyskytuje bolest v klidu i při zátěži a noční bolest s nemožností ležet na postižené straně. Rodinná anamnéza: Bezvýznamná. Osobní anamnéza: Pacient prodělal běžné nemoci, již dříve se u něj vyskytly nespecifické bolesti v oblasti levého ramenního kloubu. Farmakologická anamnéza: Neužívá žádné léky. Sportovní anamnéza: Rekreačně se věnuje několika sportům – jízda na lyžích, na kole, plavání, squash. Pracovní anamnéza: Pacient je vystudovaný ekonom, nyní pracuje jako úředník. Sociální anamnéza: Žije s rodinou v bytě. Rehabilitační anamnéza: Nemá zkušenosti s žádnou dřívější rehabilitací. - 64 -

Alergologická an.: Neuvádí žádnou alergii. Fyziologické funkce: Bez obtíží. Abusus: Pacient je nekuřák, kávu a alkohol pije pouze zřídka.

3.2 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE 3.2.1 Vstupní kineziologický rozbor Kineziologický rozbor byl proveden také dne 10. 1. 2014 při první návštěvě pacienta. Aspekce: Celková -

Pacient je při vědomí, je orientován místem, časem a osobou. Přiměřeně komunikuje a adekvátně odpovídá na otázky. Poloha pacienta je aktivní, jeho tělesná konstituce je typu normostenik.

Zezadu -

držení hlavy symetrické

-

levé rameno v elevaci

-

levý m. trapezius hypertrofický

-

levá lopatka výš

-

pravý thorakobrachiální trojúhelník výraznější

-

zadní horní spiny ve stejné výšce

-

infragluteální rýhy ve stejné výšce – intergluteální rýha je kolmá na jejich spojnici

-

Michaelisova bederní routa symetrická

-

paty v osovém postavení

Zepředu -

hlava v osovém postavení

-

obličej symetrický

-

levé rameno v elevaci

-

levý m. trapezius hypertrofický

-

levá prsní bradavka výš

-

přední horní spiny ve stejné výšce

-

dolní končetiny v osovém postavení

-

mírně pokleslá podélná klenba nohy bilat. - 65 -

Z boku -

mírně předsunuté držení hlavy

-

ramena v mírné protrakci bilaterálně

-

oploštělá hrudní kyfóza

-

prominence břišní stěny

-

bederní lordóza fyziologická

-

DKK v osovém postavení

Vyšetření olovnicí Olovnice spuštěná od záhlaví probíhá 1 cm vpravo od intergluteální rýhy. Olovnice spuštěná od zevního zvukovodu probíhá v přední části ramenního, kyčelního i kolenního kloubu a dopadá před zevní kotník.

Lokální vyšetření Oblast levého ramene je bez otoku, kůže má normální barvu i teplotu. Konfigurace kloubu je fyziologická, bez deformit. Kůže i podkoží ulpívá k podkladu. M. supraspinatus je palpačně mírně bolestivý sTrPs. M. trapezius hypertonický, také s přítomností TrPs.

Somatometrie V tabulce č. 1 je uvedeno srovnání délek HKK, v tabulce č. 2 jsou srovnány obvody HKK.

Tab.1. Srovnání délek horních končetin

Délka HK

acromion - daktylion

PHK

LHK

81,5

81,5

Délka paže a předloktí

acromion – proc. styloideus radii

61,5

61

Délka pažní kosti

acromion – condylus humeri lat.

35

35

Délka předloktí

olecranon – proc. styloideus ulnae

27

27

20

20

Délka ruky

spojnice proc. styloidei - daktylion

- 66 -

Tab.2. Srovnání obvodů horních končetin PHK

LHK

Obvod relaxované paže

29

28

Obvod paže v kontrakci

34

32

Obvod loketního kloubu

27

26,5

Obvod předloktí

27

26

17,5

17,5

Obvod přes pros. styloidei

Levá horní končetina je z důvodu postižení oslabena.

Goniometrie Měřila jsem aktivní rozsah pohybu v ramenním kloubu obou horních končetin, dle metody SFTR. V tabulce č. 3 jsou uvedeny naměřené goniometrické hodnoty.

Tab.3. Srovnání rozsahu pohybu horních končetin Rovina

PHK [°]

LHK[°]

S

40 - 0 - 180

40 - 0 - 110

F

150 - 0 - 20

90 - 0 - 20

T

30 - 0 - 120

30 - 0 - 120

R

90 - 0 - 70

50 - 0 - 40

Vyšetření svalové síly Svalovou sílu jsem vyšetřovala pomocí svalového testu prof. Jandy. V tabulce č. 4 a 5 je uvedeno srovnání hodnot svalové síly na pravé (zdravé) a levé (postižené) končetině.

Tab.4. Svalový test – lopatka

Lopatka

Pohyb

PHK

LHK

abdukce

5

4

addukce

5

4

kaudální posun

5

4

elevace

5

4

- 67 -

Tab.5. Svalový test – paže

Paže

Pohyb

PHK

LHK

flexe

5

4

extenze

5

5

abdukce

5

4

horizontální flexe

5

5

horizontální extenze

5

4

zevní rotace

5

4

vnitřní rotace

5

5

Vyšetření stereotypů

Stereotyp abdukce v ramenním kloubu Stereotyp abdukce v ramenním kloubu byl testován vsedě s 90° flexí v loketním kloubu testované končetiny. Pacient provedl abdukci HK vlevo. Při tomto pohybu došlo k elevaci ramene, předčasné aktivaci m. trapezius a nadměrné rotaci lopatky. Patrný byl také celkový mírný úklon trupu k nepostižené straně. Stereotyp dýchání Pacient využívá břišní typ dýchání. Průběh dechové vlny je plynulý. Stereotyp chůze Rytmus chůze je pravidelný, symetrie kroků rovnoměrná. Mírně vázne souhyb LHK.

Funkční testy

Cyriaxův bolestivý oblouk Pacient provedl maximální abdukci ramenního kloubu levé horní končetiny. Pohyb je bolestivý při abdukci 90°, test je tedy pozitivní. Odpovídá poškození rotátorové manžety a 1. stadiu impingement syndromu dle Neerovy klasifikace.

Odporové testy Abdukce – test je pozitivní. Abdukce proti odporu je bolestivá, což svědčí o postižení m. supraspinatus. - 68 -

Zevní rotace – test je slabě pozitivní. Bolestivost při zevní rotaci také odpovídá diagnóze impingement syndromu. Vnitřní rotace – test je negativní. Pohyb není bolestivý, m. subscapularis je intaktní.

Apprehension test Pacient před dokončením pohybu uvádí pocit nejistoty a brání se pohybu. Lze palpovat přeskočení, lupnutí. Test je tedy pozitivní, což značí přední instabilitu ramenního kloubu.

Vyšetření pánve Přední spiny jsou stranově ve stejné výšce, oproti zadním spinám se nacházejí níže, což ukazuje na anteverzi pánve. Fenomén předbíhání je na pravé straně pozitivní, spine sign negativní.

Dynamické vyšetření páteře Předklon – postupné rozvíjení, páteř v rovině frontální bez osových výchylek. Záklon – omezené rozvíjení, mírný zlom v Th-L přechodu. Úklon – rotační synkinéza pánve přítomna na obou stranách. Thomayerova vzdálenost – pacient se při předklonu dotkne podlahy celou dlaní, což může ukazovat na generalizovanou hypermobilitu. Schoberova vzdálenost – 6 cm, rozvíjení bederní páteře v normě. Stiborova vzdálenost – 11 cm, norma 7-10, rozvíjení mírně větší.

3.2.2 Krátkodobý rehabilitační plán V akutní fázi onemocnění volíme prostředky fyzikální terapie k ovlivnění bolestivosti a otoku. Pro snížení svalového napětí a uvolnění kloubního pouzdra dále volíme techniky měkkých tkání a mobilizace. Pro optimalizaci svalového napětí a zvětšení rozsahu pohybu v kloubu jsou vhodné techniky na neurofyziologickém podkladě – proprioceptivní neuromuskulární facilitace, dynamická neuromuskulární stabilizace, popř. Vojtova metoda. V rámci komplexního pohledu se zaměřujeme i na ošetření funkčních změn v oblasti šíje, lokte, předloktí, hrudní páteře a žeber.

- 69 -

3.2.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem

1. návštěva Při první návštěvě jsem se seznámila s pacientem a provedla vstupní kineziologický rozbor.

2. – 3. návštěva Při druhé a třetí návštěvě jsem pomocí měkkých technik ošetřila kůži, podkoží a fascie v oblasti levého ramenního pletence a šíje. Dále jsem ošetřila TrPs v m. supraspinatus a m. trapezius pomocí ischemické komprese a metody PIR. Pacient byl poučen o způsobu provádění autoterapie. Provedla jsem mobilizaci Th páteře, akromioklavikulárního a sternoklavikulárního kloubu a žeber k uvolnění blokád a dále mobilizaci lopatky v leže na břiše, pro zlepšení její pohyblivosti. Nakonec jsem pacientovi aplikovala lékařem indikovanou ultrasonoterapii na oblast m. supraspinatus a m. deltoideus.

3. – 4. návštěva Pacient neudává změnu stavu. Při těchto návštěvách jsem opět provedla ošetření oblasti levého pletence ramenního pomocí měkkých technik a mobilizaci lopatky. Provedla jsem PIR na m. infraspinatus, m. subscapularis a m. levator scapulae. Dále jsem provedla pasivní pohyby do diagonál dle metody PNF, které pacient následně vykonával aktivně. Technikou dynamického zvratu dle metody PNF pacient cvičil anteriorní elevaci a posteriorní depresi lopatky vleže na zdravém boku, ke zlepšení svalové síly a koordinace fixátorů lopatky. Pacientovi jsem na závěr terapie opět aplikovala ultrazvuk na svalové bříško m. supraspinatus a m. deltoideus.

5. – 6. návštěva Pacient udává zlepšení stavu. Terapii jsem opět začala ošetřením měkkých tkání a to v oblasti lopatky, krční a hrudní páteře. Využila jsem opět PIR a také agisticko-excentrické kontrakční postupy pro uvolnění hypertonických vláken v m. supraspinatus. Následně pacient prováděl izometrická cvičení s využitím overballu k posílení svalů rotátorové manžety. Další cviky pacient prováděl ve vzporu na předloktích, nejprve na lehátku, poté ve stoji s předloktími opřenými o balanční plochu umístěnou na lehátku. Tyto cviky byly zařazeny ke zlepšení stabilizace lopatky. V rámci autoterapie jsem instruovala pacienta k domácímu cvičení s overballem. - 70 -

7. – 8. návštěva Pacient udává zlepšení stavu ve smyslu menší bolestivosti při aktivních pohybech v rameni. Terapie probíhala jako u předchozích návštěv. K terapii jsem navíc přidala nácvik korigovaného stoje na balanční ploše v rámci senzomotorické stimulace. Následně jsem ve stoji na pevné ploše a poté na ploše balanční využila cvičení s flexibarem ke zlepšení aktivity a koordinace fixátorů lopatek.

9. – 10. návštěva Pacient udává opětovné zlepšení stavu. K předchozí terapii jsem přidala centraci ramenního kloubu v pronaci pro podporu kloubní stability. Dále pacient prováděl dynamická cvičení do abdukce a zevní rotace proti odporu ke zlepšení svalové síly. K terapii jsem využila Thera-Band i jiné odporové pomůcky.

11. – 12. návštěva Pacient udává zlepšení stavu, zvětšení rozsahu pohybu i menší bolestivost při aktivních pohybech a v noci. Terapie probíhala jako u předchozích návštěv. Pacient byl podrobně edukován o možnostech autoterapie a o nutnosti provádění cvičení doma za účelem posílení svalů ramenního pletence.

13. návštěva Provedla jsem výstupní kineziologický rozbor.

3.2.4 Výstupní kineziologický rozbor Výstupní kineziologický rozbor byl proveden 10. 3. 2014. Aspekce: Jsou uvedeny pouze údaje u kterých došlo ke změně od vstupního kineziologického rozboru.

Zezadu -

levé rameno již není v elevaci

-

levý m. trapezius se nejeví hypertrofický

-

postavení lopatek symetrické

-

thorakobrachiální trojúhelníky symetrické - 71 -

Zepředu -

levé rameno již není v elevaci

-

levý m. trapezius není hypertrofický

-

prsní bradavky ve stejné výšce

Z boku -

hrudní páteř více kyfotická

Vyšetření olovnicí Olovnice spuštěná od záhlaví probíhá intergluteální rýhou, což značí zlepšené držení těla.

Lokální vyšetření Kůže a podkoží jsou posunlivé, již nepřilínají k podkladu. M. supraspinatus pouze mírně palpačně bolestivý v oblasti jeho úponu. M. trapezius nebolestivý, stále nacházíme TrPs.

Somatometrie Při měření délek HKK byly naměřeny stejné hodnoty jako při vstupním kineziologickém rozboru. Uvedeno je proto pouze měření obvodů HKK.

Tab.6. Srovnání obvodů horních končetin, výstupní vyšetření PHK

LHK

Obvod relaxované paže

29

28,5

Obvod paže v kontrakci

34

33

Obvod loketního kloubu

27

26,5

Obvod předloktí

27

26

17,5

17,5

Obvod přes proc. styloidei

Zvětšily se hodnoty obvodu relaxované i kontrahované levé paže, z důvodu jejího narůstajícího zatěžování.

Goniometrie Měřila jsem aktivní rozsah pohybu v ramenním kloubu obou horních končetin, dle metody SFTR. V tabulce č. 7 jsou uvedeny naměřené hodnoty výstupního goniometrického vyšetření. V tabulce č. 8 jsou pro srovnání uvedeny také hodnoty vstupního vyšetření.

- 72 -

Tab.7. Rozsah pohybu horních končetin, výstupní vyšetření Rovina

PHK [°]

LHK[°]

S

40 - 0 - 180

40 - 0 - 170

F

150 - 0 - 20

140 - 0 - 20

T

30 - 0 - 120

30 - 0 - 120

R

90 - 0 - 70

90 - 0 - 70

Tab.8. Rozsah pohybu horních končetin, vstupní vyšetření Rovina

PHK [°]

LHK[°]

S

40 - 0 - 180

40 - 0 - 110

F

150 - 0 - 20

90 - 0 - 20

T

30 - 0 - 120

30 - 0 - 120

R

90 - 0 - 70

50 - 0 - 40

U levé horní končetiny se zvětšil rozsah pohybu do flexe, abdukce, zevní i vnitřní rotace. Testovaný pohyb do abdukce v leže na zádech byl již bolestivý pouze v krajní poloze, u ostatních pohybů pacient bolest neudával.

Vyšetření svalové síly Svalovou sílu jsem vyšetřovala stejně jako při vstupním kineziologickém rozboru, pomocí svalového testu prof. Jandy. V tabulce č. 9 a 10 je uvedeno srovnání hodnot svalové síly horních končetin při výstupním vyšetření.

Tab.9. Svalový test – lopatka, výstupní vyšetření

Lopatka

Pohyb

PHK

LHK

abdukce

5

5

addukce

5

5

kaudální posun

5

5

elevace

5

5

- 73 -

Tab.10. Svalový test – paže, výstupní vyšetření

Paže

Pohyb

PHK

LHK

flexe

5

5

extenze

5

5

abdukce

5

4

horizontální flexe

5

5

horizontální extenze

5

4

zevní rotace

5

4

vnitřní rotace

5

5

Došlo k úpravě svalové síly u většiny pohybů. Stále vázne pouze pohyb do abdukce, horizontální extenze a zevní rotace. Tyto pohyby jsou ještě mírně bolestivé a nelze provést pohyb proti maximálnímu odporu.

Vyšetření stereotypů Abdukce v ramenním kloubu Při pohybu levé horní končetiny do abdukce stále dochází k nadměrné rotaci lopatky, nedochází však již k tak výrazné elevaci ramene a zapojení m. trapezius jako při vstupním vyšetření. Stereotyp dýchání Beze změny. Stereotyp chůze Výrazné zlepšení souhybu levé horní končetiny

Funkční testy Při vyšetření Cyriaxova bolestivého oblouku pacient uvádí pouze mírnou bolest, spíše tah, asi v 80–90° pohybu. Z odporových testů je test do abdukce a zevní rotace stále bolestivý, avšak ne tolik jako při vstupním vyšetření. Apprehension test zůstává pozitivní.

Vyšetření pánve Nález stejný jako při vstupním vyšetření.

Dynamické vyšetření páteře Záklon – postupné rozvíjení, není již přítomen zlom v Th-L přechodu. - 74 -

3.3 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Pacient bude i nadále ambulantně navštěvovat rehabilitaci. Terapie bude jako doposud zaměřena na uvolnění měkkých tkání, získání stability ramenního pletence, posílení oslabených svalů a na jejich správné zapojení při vykonávání pohybu. Důležité je také docílit správné souhry mezi pohybem v glenohumerálním kloubu a pohybem lopatky, která je pro fyziologický pohyb v ramenním kloubu zásadní. Pacient by se měl vyvarovat aktivit, při kterých dochází k přetěžování struktur ramenního pletence a omezit tzv. „overhead“ aktivity, při kterých se zvětšuje útlak šlachy m. supraspinatus. Neměl by nosit nebo zvedat těžká břemena, naopak by se měl snažit dodržovat pravidla školy zad a snažit se docílit správného držení těla. V zaměstnání by se měl snažit o korigovaný sed a dodržovat ergonomii práce. Při sportu může k odlehčení ramene využít např. kineziotaping, nebo stabilizační ortézu ramenního kloubu. Měl by vždy respektovat pocity únavy a bolest při činnostech zatěžujících ramenní kloub. Při docílení všech zmíněných aspektů je prognóza pro pacienta příznivá. Z krátkodobého hlediska pro něj bolest ramene může znamenat jistá sociální omezení, z toho důvodu, že se nemůže věnovat oblíbeným sportovním aktivitám. Zranění by pro něj však z dlouhodobého hlediska nemělo mít následky a nemělo by jej omezovat ve vykonávání běžných denních aktivit, ani po stránce pracovní a sociální.

- 75 -

3.4 ZÁVĚR V teoretické části práce pro mě bylo velkým přínosem podrobné nastudování anatomie a biomechaniky

ramenního

pletence

a

uplatnění

těchto

znalostí

v problematice

glenohumerálních luxací a následných komplikací. Seznámila jsem se s vyšetřovacími metodami na nestabilitu ramenního kloubu a zjistila jak rozpoznat a léčit akutní luxaci ramenního kloubu. Při zpracování těchto poznatků jsem se naučila vyhledávat a zpracovávat odborné texty. V rámci kazuistiky jsem pracovala s pacientem po úrazové luxaci s terapií zaměřenou na vzniklý impingement syndrom. Při spolupráci s pacientem jsem si prohloubila znalosti i v této oblasti a naučila se v praxi využívat některé fyzioterapeutické koncepty a metody. Velmi přínosné bylo pozorovat účinek jednotlivých metod i rehabilitace jako celku. U pacienta došlo po měsíční spolupráci ke zmírnění bolesti při aktivním pohybu i v noci a ke zvětšení rozsahu pohybu do fyziologických hodnot.

- 76 -

4 LITERATURA 1. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada, 1998. 394 s. ISBN 80-716-93413. 2. ČÁPOVÁ, J. Terapeutický koncept „Bazální programy a podprogramy“. Ostrava: Repronis, 2008. 119 s. ISBN 978-80-7329-180-8 3. ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, 2011. 552 s. ISBN 978-80-247-3817-8. 4. DANDY, D.; EDWARDS D. Essential orthopaedics and trauma. 5th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2009. 490 s. ISBN 978-044-3067-181. 5. DOBEŠ, M. Diagnostika a terapie funkčních poruch: učební text k základnímu kurzu. Horní Bludovice: Domiga, 2011. 76 s. ISBN 978-809-0222-243. 6. DOBEŠ, M.; MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu: (měkké a mobilizační techniky). HavířovMěsto: Domiga, 1997. 72 s. ISBN 80-902-2221-8. 7. DRÁPELOVÁ, E. Diagnostika a terapie funkčních poruch. Přednáška. Brno: Masarykova univerzita, podzim 2013. 8. DUNGL, P. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1280 s. ISBN 80-247-0550-8. 9. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého – Fakulta tělesné kultury, 2003. 104 s. ISBN 80-244-0609-8. 10. DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. Praha: Grada, 2009. 532 s. ISBN 978-80-2473240-4. 11. DYLEVSKÝ, I.; DRUGA, R.; MRÁZKOVÁ, O. Funkční anatomie člověka. Praha: Grada, 2000. 664 s. ISBN 80-716-9681-1. 12. GALLO, J. aj. Ortopedie pro studenty lékařských a zdravotnických fakult. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2011. 211 s. ISBN 978-80-244-2486-6. 13. HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Jinočany: H & H, 1999. 428 s. ISBN 80-860-22455. 14. HUDEČEK, F. aj. Přínos artroskopie v diagnostice a terapii. Praha: Medakta, 2007, roč. 2007, č. 4, s. 172-180. ISSN 1802-1727. 15. JANDA, V. aj. Svalové funkční testy. Praha: Grada, 2004. 328 s. ISBN 978-80-2470722-8. 16. JANDA, V.; PAVLŮ, D. Goniometrie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví BRNO, 1993. 108 s. ISBN 80-7013-160-8. 17. KAPANDJI, I. A. The physiology of the joints: The Upper Limb, 6e, Volume 1. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2009. 361 s. ISBN 978-0-4431-0350-6. - 77 -

18. KILIAN, J.; VAJCZIKOVÁ, S. Traumatológia hornej končatiny dospelých. Bratislava: Herba, 2012. 80 s. ISBN 978-80-896-3101-8. 19. KINSER, C.; COLBY, L. A. Therapeutic exercise: Foundations and techniques. 4th ed. Philadelphia: F. A. Davis Company, 2002. 844 s. ISBN 0-8036-0968-X. 20. KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. Brno: NCO NZO, 2011. 264 s. ISBN 978-807013-535-8. 21. KOBROVÁ, J.; VÁLKA, R. Terapeutické využití kinesio tapu. Praha: Grada, 1997. 153 s. ISBN 978-802-4742-946. 22. KOLÁŘ, P. aj. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 978-807262-657-1. 23. KOVANDA, M. Traumatologie. Brno: Masarykova univerzita, 1997. 48 s. ISBN 8021014962. 24. KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie. Praha: Grada, 2011. 364 s. ISBN 978-8024726-991. 25. LANGE, B., FLYNN, S. M., RIZZO, A. A. Game-based telerehabilitation. European Journal Of Physical and Rehabilitation Medicine. 2009, vol. 45, no. 1., ISSN 18271804. 26. LEWIT, K. Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. Praha: Nakladatelství dopravy a spojů, 1990. 426 s. ISBN 80-7030-096-5. 27. MAŇÁK, P.; WONDRÁK, E. Traumatologie: repetitorium pro studující lékařství. 5. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. 96 s. ISBN 8024410095. 28. NETTER, F. H. Anatomický atlas člověka. Praha: Grada, 2003. 608s. ISBN 80-2470517-6. 29. PÁČ, L.; HORÁČKOVÁ, L. Anatomie pohybového systému člověka. Brno: Masarykova univerzita, 2009. 146 s. ISBN 978-80-210-4953-6. 30. PAVLŮ, D. Cvičení s Thera-Bandem se zřetelem ke konceptu dle Brüggera. Brno: Akademické nakladatelství Cerm, 2004. 99 s. ISBN 80-7204-334-X. 31. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Brno: Akademické nakladatelství Cerm, 2002. 239 s. ISBN 80-7204-266-1. 32. PETROVICKÝ, P. aj. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi I. – Pohybové ústrojí. Martin: Osveta, 2001. 463 s. ISBN 80-8063-046-1. 33. PODĚBRADSKÝ, J.; PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5.

- 78 -

34. PODĚBRADSKÝ, J.; VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. 35. RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů končetin – diagnostika a léčba. Praha: Grada, 2002. 256 s. ISBN 80-247-0237-1. 36. ŠPRINGROVÁ PALAŠČÁKOVÁ, I. Akrální koaktivační terapie (ACT): vycházející ze základních principů metody Roswithy Brunkow. Čelákovice: Rehaspring, 2011. 142 s. ISBN 978-802-6009-122. 37. TRNAVSKÝ, K.; SEDLÁČKOVÁ, M. Syndrom bolestivého ramene. Praha: Galén, 2002. 149 s. ISBN 80-726-2170-X. 38. TYPOVSKÝ, K. Traumatologie pohybového ústrojí. Praha: Avicenum, 1981. 551 s. 39. VOJTA, V; PETERS, A. Vojtův princip svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. Praha: Grada, 2010. 200 s. ISBN 978-80-247-2710-3. 40. ŽVÁK, I. aj. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. Praha: Grada, 2006. 208 s. ISBN 80-247-1347-0.

ELEKTRONICKÉ ZDROJE 41. Fyziotrim.cz [cit. 16.3. 2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.fyziotrim.cz/www-fyziotrim-cz/eshop/2-1-BALANCNI-PLOCHY 42. KOS, M. Klinická fyziologie II - fylogeneze horní končetiny. Is.muni.cz 2014 [cit. 14. 3. 2014] Dostupné na World Wide Web: https://is.muni.cz/el/1451/jaro2013/bp1186/um/1_Fylogeneze_horni_koncetiny.docx 43. Ortika.cz [cit. 8.3. 2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.ortika.cz/ortezy/rameno-15 44. Smartjournal.com [cit. 10.1. 2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.smarttjournal.com/1758-2555/1/12/figure/F4 45. Surgalclinic.cz [cit. 20.1. 2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.surgalclinic.cz/index.php?pg=spektrum-vykonu--ortopedie--artroskopieramenni-kloub--luxace-ramene

- 79 -

5 PŘÍLOHY I.

Ramenní kloub – pohled z laterální strany

II.

Odporové testy

III.

Příklad využití Thera-Bandu v terapii

IV.

Příklad využití Overballu v terapii

V.

Příklad využití balančních pomůcek v terapii

- 80 -

Příloha I: Ramenní kloub – pohled z laterální strany (Netter 2003)

Příloha II: Odporové testy (Kolář 2009)

A – test zevních rotátorů paže, B – test abduktorů paže, C – test vnitřních rotátorů paže

Příloha III: Příklad využití Thera-Bandu v terapii Cvičení proti odporu k posílení zevních rotátorů ramenního kloubu. A – výchozí pozice, B – konečná pozice.

A

B

Příloha IV: Příklad využití Overballu v terapii

Příloha V: Příklad využití balančních pomůcek v terapii A – nácvik korigovaného sedu na míči, B – zapojení hlubokého stabilizačního systému s využitím Bosu, C – využití Bosu a flexibaru ke stabilizaci lopatky, D – cvičení ve vzporu na předloktí s využitím Bosu

A

B

D

C