Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ – REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ
Bakalářská práce
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Pavla Brandová
Barbora Janáčková obor fyzioterapie Brno, duben 2012
Jméno a příjmení autora:
Barbora Janáčková
Název bakalářské práce:
Léčebně - rehabilitační plán a postup po cévní mozkové příhodě
Title of bachelor’s thesis:
Medical - rehabilitation plan and process after stroke.
Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Pavla Brandová
Rok obhajoby bakalářské práce:
2012
Souhrn: Práce se zabývá vznikem a léčbou akutní cévní mozkové příhody. Teoretická část shrnuje obecnou klinickou problematiku onemocnění - etiologii, rizikové faktory, klinický obraz, diagnostické metody, terapeutické postupy a prognózu. Speciální část obsahuje možné rehabilitační postupy. Praktická část pak popisuje vstupní a výstupní vyšetření konkrétní pacientky a popisuje její rehabilitaci vedenou mnou. Summary: This thesis deals with the origin and treatment of acute stroke. The theoretical part summarizes the general issues of clinical disease - etiology, risk factors, clinical presentation, diagnostic methods, therapeutic procedures and prognosis. A special section contains procedures for possible rehabilitation. The practical part describes the entrance and final examination of a specific patient and describes her rehabilitation led by me.
Klíčová slova: cévní mozková příhoda, ischémie, hemoragie, fyzioterapie, rehabilitace Key words: stroke, ischemia, haemorrhage, physiotherapy, rehabilitation
Prohlašuji,
že
jsem
bakalářskou
práci
vypracovala
samostatně
pod
vedením
Mgr. Pavly Brandové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
V Brně dne
……………………………….
Děkuji Mgr. Pavle Brandové za odborné vedení práce. Dále děkuji i pacientce K. E. za její spolupráci a kladný přístup k rehabilitaci.
OBSAH: 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ.....................................................................9 1.1 OBECNÁ ČÁST..................................................................................................................9 1.1.1 Diagnóza onemocnění (definice)...................................................................................9 1.1.2 Incidence a etiologie onemocnění................................................................................10 1.1.3 Rizikové faktory a prevence onemocnění....................................................................11 1.1.4 Cévní zásobení mozku.................................................................................................13 1.1.4.1 Mozkové tepny......................................................................................................13 1.1.4.2 Mozkové žíly.........................................................................................................17 1.1.5 Fyziologie a patofyziologie cévního mozkového zásobení.........................................18 1.1.6 Dělení cévních mozkových příhod...............................................................................21 1.1.6.1 Hemoragické cévní mozkové příhody..................................................................22 1.1.6.1.1 Intrakraniální hemoragie............................................................................22 1.1.6.1.2 Subarachnoidální hemoragie......................................................................23 1.1.6.2 Ischemické cévní mozkové příhody......................................................................25 1.1.6.2.1 Dělení podle mechanismu vzniku..............................................................25 1.1.6.2.2 Dělení podle lokalizace..............................................................................26 1.1.6.2.3 Dělení podle časového průběhu.................................................................26 1.1.7 Diagnostika cévních mozkových příhod......................................................................27 1.1.8 Prognóza onemocnění..................................................................................................30 1.1.9 Léčba pacientů s cévní mozkovou příhodou................................................................31 1.1.9.1 Přednemocniční terapie.........................................................................................31 1.1.9.2 Nemocniční terapie...............................................................................................31 1.1.9.3 Následná a rehabilitační péče................................................................................33 1.1.9.4 Ambulantní péče...................................................................................................33 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST...........................................................................................................34 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění..............................................................34 1.2.1.1 Složky rehabilitace................................................................................................34 1.2.1.2 Princip obnovy ztracených funkcí u pacientů po cévní mozkové příhodě ...........36 1.2.1.3 Možné komplikace u pacientů po cévní mozkové příhodě...................................38 1.2.1.4 Léčebná rehabilitace v závislosti na stádiu onemocnění.......................................45 1.2.2 Kinezioterapie..............................................................................................................46
1.2.2.1 Polohování ...........................................................................................................46 1.2.2.2 Pasivní pohyby......................................................................................................49 1.2.2.3 Respirační fyzioterapie..........................................................................................50 1.2.2.4 Nácvik volní hybnosti...........................................................................................50 1.2.2.5 Koncepty na neurofyziologickém podkladě využívané u pacientů po cévní mozkové příhodě...............................................................................................................53 1.2.2.6 Další fyzioterapeutické metody využívané u pacientů po cévní mozkové příhodě 57 1.2.2.7 Léčba parézy nervus facialis.................................................................................58 1.2.2.8 Postupná vertikalizace pacienta............................................................................59 1.2.3 Fyzikální léčba.............................................................................................................61 1.2.4 Ergoterapie...................................................................................................................62 1.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění....................................................63 1.2.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace.................................................................................64 2 KAZUISTIKA......................................................................................................................65 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE.........................................................................................................65 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM...................................................................................66 2.2.1 Anamnéza.....................................................................................................................66 2.2.2 Stav při přijetí do FN Brno Bohunice..........................................................................67 2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného........................................................................68 2.2.4 Ordinace léčebné rehabilitace......................................................................................70 2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE........................71 2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor.....................................................................................71 2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán......................................................................................77 2.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů...................................................................78 2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor...................................................................................82 2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN..................................................................88 2.5 ZÁVĚR...............................................................................................................................90 3 LITERATURA.....................................................................................................................91 4 PŘÍLOHY.............................................................................................................................98
SYMBOLY A ZKRATKY: a./ aa.
arteria/ arteriae (tepna/ tepny)
ADL
činnosti denního života (Activities of Daily Living)
AKT
akrální koaktivační terapie
ARO
anesteziologicko-resuscitační oddělení
ATP
adenosintrifosfát
BI
Barthel Index
BMI
Body Mass Index
C
krční (cervical)
CMP
cévní mozková příhoda
CNS
centrální nervová soustava
CRP
C-reaktivní protein
CT
Computed
Tomography
(počítačová
Computed
Tomography
tomografie) CT MDCT AG
Multidetector Angiografie
DK/DKK
dolní končetina/ končetiny
DSA
digitální substrakční angiografie
EKG
elektrokardiogram
FIM
Functional Independence Measure (test funkční nezávislosti )
FN
fakultní nemocnice
HDL
High
-
Density
Lipoprotein
(vysokodenzitní lipoprotein) HK/HKK
horní končetina/ končetiny
ICH = ICK
intracerebrální hemoragie (krvácení)
L
bederní (lumbar)
LDL
Low-Density Lipoprotein (nízkodenzitní lipoprotein)
MAST
The Mississippi Aphasia Screening Test
m./ mm.
musculus/ musculi (sval/ svaly)
mmHg
jednotka sloupce)
tlaku
(milimetry
rtuťového
MMSE
Mini Mental State Examination
MR
magnetická rezonance
NDT
neurodevelopmental treatment
NIHSS
National Institutes of Health Stroke Scale
n./ nn.
nervus/ nervi (nerv/ nervy)
PNF
proprioceptivní nervosvalová facilitace
PRIND
progredující
reverzibilní
ischemický
neurologický deficit RIND
reverzibilní ischemický neurologický deficit
RTG
rentgen
rtPA
rekombinantní
tkáňový
aktivátor
plazminogenu SAH = SAK
subarachnoidální hemoragie (krvácení)
SET
Sling Exercise Therapy
SPECT
Single
Photon Emission Computed
Tomography
(jednofotonová
emisní
tomografie) TIA
tranzitorní ischemická ataka
TK
tlak krve
v./ vv.
vena/ venae (žíla/ žíly)
VŠERS
vysoké školy evropských a regionálních studií
WHO
World Health Organization
POZNÁMKA: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1 OBECNÁ ČÁST
1.1.1 Diagnóza onemocnění (definice) „Akutní cévní mozková příhoda je náhle se rozvíjející postižení určitého okrsku mozkové tkáně ischemií s průvodní neurologickou symptomatikou na podkladě poruchy prokrvení (zejména při uzávěru mozkové tepny), nebo krvácením při porušení celistvosti stěny mozkové cévy (Kalita, 2011)“. Dle Amblera (2002) „jde o náhle vzniklou mozkovou poruchu, především ložiskovou (méně často globální), která je způsobena poruchou cerebrální cirkulace, ischemií (80 %) nebo hemoragií (20 %)“. Nejčastěji vzniká při CMP tzv. syndrom centrální hemiparézy. Jedná se o postižení kortikospinální dráhy i některých extrapyramidových drah. V klinickém obraze můžeme vidět parézu nebo plegii stejnostranných končetin. Zpočátku jsou svaly hypotonické s vyhaslými reflexy. Toto stadium trvá několik dní, pak se reflexy postupně obnovují, zvětšuje se svalový tonus a rozvíjí se spastická hypertonie. Při nesprávně prováděném polohování paretických končetin v počátku onemocnění může vzniknout nepříznivé postavení končetin se svalovými kontrakturami, které zabraňují provádění rehabilitace. Horní končetina má tendenci k retrakci ramene, flekčnímu držení v lokti, zápěstí a prstech. Dolní končetina má tendenci k zevní rotaci v kyčli a k extenčnímu držení v koleni. Noha přepadává do plantární flexe (Papoušek, 2010).
-9-
1.1.2 Incidence a etiologie onemocnění Cévní mozkové příhody se jako příčina smrti posunuly celosvětově ze 3. místa na 2. a to hlavně v Evropě a v USA. V posledních letech nastal nevídaný vzestup počtu CMP v rozvojových zemích. Ačkoliv důvod tohoto vzestupu není přesně znám, předpokládá se význam stárnutí populace. Problematika CMP je závažná rovněž i z důvodu, že věk lidí postižených touto nemocí se stále snižuje, CMP stále více postihuje i lidi v produktivním věku. Dalším důvodem pro význam CMP je i vysoká invalidita přeživších nemocných (Nebudová, 1999; Kalita, 2003; Kalvach, 2010). „Česka republika patří k zemím s nejvyšší morbiditou (dvoj až trojnásobně vyšší incidencí oproti ostatním vyspělým státům Evropy) a mortalita u nás dosahuje ve srovnání s většinou vyspělých států téměř dvojnásobných hodnot (Mervartová, 2010)“. V ČR je incidence CMP zhruba 350 onemocnění na 100 000 obyvatel za rok. Ročně je tedy u nás tímto onemocněním postiženo až 35 000 osob. Z toho až jedna třetina umírá na následky onemocnění a další třetina je těžce handicapována a odkázána na péči okolí v rámci ADL. Více než jedna třetina pacientů je mladších 60 let (Horáček, 2009).
- 10 -
1.1.3 Rizikové faktory a prevence onemocnění Rizikový faktor je vlastnost u dosud zdravých osob, která se u osob s pozdější manifestací choroby vyskytuje častěji, než u osob, které touto chorobou neonemocní. U CMP se pak jedná o děje a procesy, jejichž působení vede v konečném důsledku ke snížení rychlosti a objemu krevního proudu na takovou hodnotu, která již nestačí k nasycením mozkové tkáně kyslíkem a k odplavování metabolitů (Kalvach, 1997). Rizikové faktory je možné rozdělit na neovlivnitelné a ovlivnitelné. Pokud tedy u zdravého člověka v rámci primární, ale i sekundární prevence eliminujeme ovlivnitelné rizikové faktory, výrazně tím snížíme incidenci onemocnění. Většina rizikových faktorů se nevyskytuje samostatně, ale uplatňuje se v interakci s jinými a vzájemně se potencují. Faktory neovlivnitelné: •
věk – s narůstajícím věkem se logaritmicky zvyšuje pravděpodobnost výskytu CMP,
•
pohlaví – u mužů je v poměru 1,3:1 vyšší riziko vzniku CMP, ale subarachnoidální hemoragie je častější u žen
•
genetická zátěž – typ metabolismu lipidů, typ reakce na stres, sklon k diabetes mellitus,
•
meteorologické faktory – vyšší frekvence výskytu ložiskových ischemií je v oblastech s extrémně nízkými nebo extrémně vysokými teplotami, přičemž nejrizikovější je prudká změna meteorologických podmínek,
•
rasa a geografické podmínky – vyšší výskyt u černochů, hispánců a Američanů japonského původu (Kalvach, 1997; Kalita, 2006; Krajíčková, 2006; Kalvach, 2010; Kalita, 2011).
Faktory ovlivnitelné: •
arteriální hypertenze – arteriální hypertenze je spojena s 2-4násobným vzrůstem incidence CMP,
•
ateroskleróza – riziko ložiskové mozkové ischemie mechanismem arterio-arteriální embolizace,
- 11 -
•
onemocnění srdce spojené s rizikem embolizace – tromby v oušku levé síně (u síňové fibrilace), tromby v srdečních komorách (po akutním infarktu myokardu a u dilatačních kardiomyopatií), endokardiální vegetace, revmatické onemocnění mitrální chlopně, trombóza chlopňových náhrad, srdeční nádory, aortální pláty, mitrální vady,
•
srpkovitá anémie,
•
stenóza karotid,
•
diabetes mellitus – zvýšená prevalence rizikových faktorů, jako je obezita, arteriální hypertenze a dislipidémie,
•
hyperlipidémie – závislost mezi výskytem ložiskové ischemie mozku, nízkou hladinou HDL-cholesterolu a vzestupem poměru LDL-cholesterol:HDL-cholesterol,
•
kouření – zvyšuje riziko ischemické CMP 2x lineárně k počtu vykouřených cigaret a přítomnosti hypertenze,
•
obezita,
•
fyzická inaktivita,
•
toxikománie – užívání drog zvyšuje riziko iktu přibližně 7x, patogeneze je multifaktoriální (náhlý vzestup TK, vaskulitidy, hemostatické a hematologické poruchy, které zvyšují krevní viskozitu a agregabilitu destiček),
•
alkohol – 10-90 g alkoholu týdně má protektivní efekt, naopak pravidelná konzumace vyšších dávek alkoholu riziko CMP výrazně zvyšuje,
•
hormonální antikoncepce, hormonální substituční léčba u žen,
•
migréna s aurou,
•
hematokrit – riziko mozkového infarktu lineárně roste se zvyšující se hladinou hemoglobinu v krvi, kdy současně narůstá viskozita krve a snižuje se kolaterální průtok,
•
hyperkoagulační stavy,
•
tranzitorní ischemická ataka (TIA) – zhruba u třetiny nemocných, kteří prodělali TIA vzniká do 15 let dokončená CMP,
•
periodontální onemocnění, zánět a infekce (Kalvach, 1997; Kalita, 2006; Krajíčková, 2006; Kalita, 2011).
- 12 -
1.1.4 Cévní zásobení mozku 1.1.4.1 Mozkové tepny Mozek je zásoben čtyřmi magistrálními arteriemi – pravou a levou a. carotis interna a pravou a levou a. vertebralis. Karotické řečiště zásobuje zhruba 85 % mozku, vertebrobazilární zbylých 15 %. A. carotis comunis sinistra odstupuje z aortálního oblouku, a. carotis comunis dextra z truncus brachiocephalicus. A. carotis comunis se ve výši 3.-4. cervikálního obratle dělí na a. carotis externa, zásobující vlasovou a obličejovou část hlavy, a a. carotis interna, která zásobuje přední a střední části mozkových hemisfér. Dělí se na a. cerebri anterior a media. Aa. vertebrales odstupují z podklíčkových tepen a spojují se v nepárovou a. basilaris. Z této pak vychází zadní mozkové tepny – aa. cerebri posteriores, které zásobují mozkový kmen a mozeček. Pravé a levé karotické a vertebrobazilární řečiště se na spodině mozku propojují prostřednictvím a. comunicans anterior a posterior a vytváří tak tzv. Willisův okruh (viz obr. 1), který umožňuje do jisté míry kompenzovat přerušený přívod krve v jedné z přívodných tepen (Káš, 1995; Nebudová 1999).
Obr. 1 Willisův okruh (Nebudová, 1999)
- 13 -
Z Willisova okruhu vycházejí velké párové tepny (a. cerebri anterior, media a posterior) a centrální perforující drobnější arterie. Velké párové tepny probíhají po povrchu mozku a zásobují mozkovou kůru a podkorové oblasti. A. cerebri anterior a media jsou větvemi a. carotis interna, a. cerebri posterior je větví a. basilaris. Perforující arterie odstupují z konečných úseků vnitřních karotid a a. basilaris a z počátečních úseků velkých párových tepen. Zásobují centrální struktury mozku, bazální ganglia, thalamus, hypothalamus a vlákna vnitřní mozkové pleny. Nejvýznamnější z nich jsou a. choroidea anterior a posterior (Tichý, 1998). „Jednotlivá centra funkcí jsou v mozku relativně přesně lokalizována, a pokud dojde k jakémukoliv postižení určité lokalizace, dojde k výpadku její funkce. Protože v případě CMP jde o postižení cévního zásobení, resp. při krvácení o oblast prasklé cévy, je možné rozdělit symptomatologii CMP podle řečišť jednotlivých cév (Nebudová, 1999)“.
Obr. 2 Řečiště velkých párových tepen (Nebudová, 1999)
- 14 -
A. cerebri anterior Přední mozková tepna probíhá ve střední čáře mezi oběma hemisférami, nejdřív dopředu a potom se stáčí nahoru a dozadu. Zásobuje většinu frontálního laloku, oblasti pro dolní končetinu v motorické korové oblasti a menší část parietálního laloku. Při jejím uzávěru vznikají kontralaterální hemiparézy a výpadky čití akcentované především na dolní končetině. Z poruchy perfuze limbického systému může dojít k rozvoji tzv. psychoorganického syndromu, kdy pacient může být apatický, depresivní, nebo naopak agresivní či amentně-delirantní (Káš 1995; Tichý 1998; Silbernagl 2001; Pfeiffer 2007). A. cerebri media Střední mozková tepna směřuje k vnější straně mozkových hemisfér. Zásobuje ve frontálním laloku z motorické oblasti část pro horní končetinu a hlavu, dále část parietálního a okcipitálního laloku. Uzávěr této arterie je vůbec nejčastější příčina vzniku CMP. Vede kontralaterálně ke svalové slabosti, spasticitě a hemianestezii, které jsou akcentované především na horní končetině. Dále může docházet ke stočení očí, hemianopsii, motorické a senzorické poruše řeči, poruchám prostorového vnímání, apraxii a hemineglektu. V konečné fázi může docházet až ke vzniku tzv. Wernickeovo-Mannova držení těla (viz obr. 3) – flekční spasticita v lokti a ruce a addukce a vnitřní rotace v ramenním kloubu a současná extenční spasticita dolní končetiny s ekvinovarózním postavení nohy (Káš 1995; Silbernagl 2001; Pfeiffer 2007).
Obr. 3 Wernickeovo-Mannovo držení těla (Pfeiffer, 2007) - 15 -
A. cerebri posterior Zadní mozková tepna vyživuje hlavně okcipitální lalok, tedy zrakový analyzátor, a část temporálního laloku. Jednostranný uzávěr způsobí částečnou kontralaterální hemianopsii, při oboustranném uzávěru dojde k oslepnutí. Může docházet i k prostorové dezorientaci, alexii, hemihypestezii a atetoidní hyperkinezi na postižené straně. Později se mohou vyskytovat i výpadky paměti (Káš 1995; Silbernagl 2001; Pfeiffer 2007). A. choroidea anterior Tepna odstupuje buď z a. carotis interna, nebo z a. cerebri media. Zásobuje zadní raménko capsula interna, část zrakové dráhy, bazální ganglia a thalamus. Její uzávěr způsobí amnézii, kontralaterální hemiparézu, hemihypestezii a hemianopsii a někdy i tzv. thalamický syndrom, pro který jsou typické choreoatetoidní pohyby, silné bolesti a celková hyperpatie (Silbernagl 2001, Pfeiffer 2007). A. basilaris Bazilární tepna zásobuje mozkový kmen, mozeček a část diencephala. Příznaky z jejího postižení jsou obdobné jako při uzávěru jejích jednotlivých větví, nebo může jít o kombinace těchto klinických stavů. Může se jednat o závrať, nystagmus, hemiataxie, Parkinsonovu chorobu, ztrátu algického a termického čití, postižení hlavových nervů na straně léze apod. Při úplném uzávěru a. basilaris nastává tetraplegie, obrna očních svalů a kóma. Výše uvedené příznaky se sdružují do tzv. kmenových syndromů. Jedná se například o tzv. Locked-in syndrom, kdy pacient dokáže provádět pouze pohyby očima, ale jinak je zcela akinetický. Při tomto stavu bývá zachované vědomí. Dalším kmenovým syndromem je například bulbární syndrom (léze n. IX, X, XI, XII). Může dojít i k poškození center životně důležitých funkcí jako je dýchání a srdeční činnost a ke smrti pacienta (Tichý 1998; Silbernagl 2001; Ambler 2002; Pfeiffer 2007).
- 16 -
1.1.4.2 Mozkové žíly Žilní systém je tvořen jednak hlubokým systémem vv. cerebri internae spojujících se s nepárovou v. cerebri magna, odvádějících krev z centrálních struktur mozku, jednak povrchovými žilami odvádějícími krev z mozkové kůry a podkorových oblastí. Všechny ústí do systému mozkových splavů – systému širokých propojených žil v tvrdé pleně. Ze splavů je krev odváděna prostřednictvím vv. jugulares internae do krevního oběhu a do srdce (Káš, 1995, Tichý, 1999).
- 17 -
1.1.5 Fyziologie a patofyziologie cévního mozkového zásobení Funkce mozku je výrazně závislá na dodávce glukózy a kyslíku. „Cerebrální metabolická spotřeba kyslíku (O2) je 3,5 ml/100 g mozkové tkáně/min (tj. 50 ml/min pro celý mozek, což představuje 15-20 % celkového O2 potřebného pro lidské tělo), spotřeba glukózy je 5,5 mg/100 g mozkové tkáně (tj. 78 mg/min pro celý mozek). Přísun O2 a glukózy je zajišťován stálým mozkovým průtokem v rozmezí 40-60 ml/100 g mozkové tkáně/min, u dětí je to téměř dvojnásobek (Ambler, 2002)“. Při intenzivní aktivitě neuronů stoupá průtok krve mozkem až o 50 %, průtok se místně zvyšuje i v oblastech mozku, které v daný okamžik vykazují aktivitu. Kromě toho není průtok krve mozkem rovnoměrně rozložen, šedou hmotou protéká až pětinásobně víc krve, nežli bílou (Trojan, 2003). Mozkové buňky jsou schopny přežít bez kyslíku pouze 3-5 minut, proto je důležité zajistit neustálý krevní průtok mozkem. K tomu slouží několik mechanismů: •
autoregulace – kolísání v rozmezí 60-150 torrů středního arteriálního krevního tlaku (aritmetický průměr systolického a diastolického krevního tlaku) jsou arterioly schopny regulovat. Při zvýšení středního arteriálního krevního tlaku dochází na mozkových tepnách k vazokonstrikci, při jeho zvýšení k vazodilataci, čímž se udržuje konstantní mozkový průtok. Při překročení těchto hodnot kterýmkoliv směrem ale autoregulační mechanismus selhává.
•
chemicko-metabolická kontrola – nedostatek kyslíku s následnou laktoacidózou, nebo nedostatek glukózy s následnou ketoacidózou vyvolají prostřednictvím změny parciálního tlaku CO2 relaxaci prekapilárních svěračů. Tímto mechanismem tedy dojde k vazodilataci mozkových cév, jejímž výsledkem je zvýšení mozkové perfuze a odplavení kyselých tkáňových metabolitů.
•
neurogenní kontrola – je méně významná. Jedná se o kontrolu mozkového průtoku pomocí baroreceprotů ve stěně oblouku aorty a sinus caroticus a chemoreceptorů v oblasti karotické bifurkace. Má význam jako ochrana mozku proti náhlému vzestupu systémového krevního tlaku, například u náhlých tělesných výkonů (Kalvach, 1997; Krajíčková, 2006).
- 18 -
Změny mozkového krevního průtoku s věkem Se zvyšujícím se věkem fyziologicky klesá krevní mozkový průtok, ale tento pokles může být urychlen rizikovými faktory cerebrovaskulární nemoci. Zhruba po 60. roce věku klesá i aktivní schopnost vazokonstrikce a vazodilatace mozkových cév. Velké mozkové arterie se s postupujícím věkem zvětšují, zesiluje se jejich stěna a následkem usazování ateromatózních substancí klesá i jejich extenzibilita (Kalvach, 2010). Hematoencefalická bariéra Mozkové kapiláry se liší od kapilár jinde v těle. Jejich endotelové buňky jsou velice těsně spojeny, nemají fenestrace a mají ztluštělou bazální membránu. Navíc jsou od nervových buněk odděleny gliemi a astrocyty. Přes tuto bariéru mohou pasivně přestupovat pouze velmi malé molekuly, jako je O2, CO2, H2O, případně některé lipoidní látky. Nezbytné hydrofilní látky, jako je například glukóza, jsou do mozkové tkáně transportovány pomocí specifických přenašečů. Transport některých biologicky aktivních látek je navíc blokován enzymy endotelových buněk. Hematoencefalická bariéra těmito způsoby zajišťuje optimální prostředí pro správnou funkci mozku, chrání mozek před škodlivými látkami a umožňuje zásobování mozku látkami potřebnými pro jeho metabolismus (Trojan, 2003; Mourek, 2005). Vliv ischemie na nervové buňky Při snížení průtoku krve mozkem na 10-12 ml/100 g tkáně/min dochází, vzhledem k nedostatečné dodávce kyslíku a glukózy, k výrazné změně koncentrací extracelulárních iontů a rychlé depleci ATP. Deplece ATP vede k zastavení Na +/K+ ATPázy. Draslík z buňky uniká, naopak sodík proniká intracelulárně a dochází k depolarizaci membrány. V důsledku této depolarizace pak dochází i k otevření napěťově řízených kanálů, což vede k proudění Ca2+ do buňky. Toto pak vede k aktivaci degradačních enzymů, které rozkládají membrány a neurofilamenta. Navíc se uvnitř buňky kvůli nedokonalé anaerobní utilizaci glukózy hromadí i laktát a dochází k acidóze, což vede mimo jiné i k denaturaci proteinů a k dalšímu zvyšování intracelulární koncentrace iontů Ca2+. Všechny tyto procesy vedou k nasávání tekutiny do nitra buňky a vzniku cytotoxického edému. Ten může postupně progredovat a způsobit expanzivní chování hypoxického ložiska. K tomu pak většinou dochází kolem třetího dne po vzniku příhody.
- 19 -
V oblasti s průtokem cca 12-15 ml/100 g tkáně/min se nachází nervová tkáň strukturálně intaktní, ale bez funkčních projevů. Jedná se o tzv. penumbru, oblast ischemického polostínu. Penumbra pak tedy představuje tkáň bezprostředně obklopující ischemické ložisko. Její další vývoj závisí na včasnosti obnovy dostatečné perfuze. Může dojít k plné funkční obnově, ale i k zániku daných mozkových buněk a tím k rozšíření ischemického ložiska. Z těchto důvodů je veškeré léčebné úsilí zaměřeno zejména na oblast polostínu, tj. rychlou obnovu funkce Na+/K+ ATPázy, obnovu Krebsova cyklu a zamezení influxu kalcia do nitra buněk. Mrtvé neurony v oblasti infarktu již zachránit nelze (Beneš, 2003, Krajíčková, 2006).
- 20 -
1.1.6 Dělení cévních mozkových příhod Podle typu se CMP dělí na hemoragické a ischemické. Hemoragické se dají dále dělit na intracerebrální a subarachnoidální hemoragii. Ischemické CMP se dále dělí podle mechanismu vzniku, lokalizace, nebo časového průběhu (viz obr. 4).
Obr. 4 Klasifikace iktů podle mechanismu vzniku (Kalita, 2006)
- 21 -
1.1.6.1 Hemoragické cévní mozkové příhody „Akutní hemoragické cévní mozkové příhody představují 15-25 % ze všech akutních iktů. Dělí se na intracerebrální hemoragie (ICH) a subarachnoidální hemoragie (SAH). Mají průkazně vyšší úmrtnost, morbiditu a vyžadují nákladnější zdravotní a sociální péči než ischemické cévní mozkové příhody. ICH jsou 2x častější než SAH (Kalita, 2006)“. 1.1.6.1.1 Intrakraniální hemoragie Nejčastější příčinou mozkového krvácení je arteriální hypertenze. Jedná se buď o rupturu tepny chronicky postižené aterosklerotickým procesem v důsledku chronické arteriální hypertenze, nebo o rupturu dosud nepostižené tepny v důsledku náhlého vzestupu krevního tlaku. Většina ICH vzniká z malých penetrujících arteriol. Méně častými příčinami jsou arteriovenózní malformace, zvýšená krvácivost, krvácení do mozkového tumoru, antikoagulační léčba, mozková amyloidní angiopatie či drogová závislost. Při náhlém vzestupu krevního tlaku u hypertoniků na vysoké hodnoty (následkem fyzické námahy, rozčílení) vzniká tzv. tříštivá hemoragie. Krev se prudce vyvalí do mozkové tkáně, má expanzivní charakter a destruuje mozkovou tkáň. Hned od počátku dochází v důsledku prudkého vzestupu nitrolebního tlaku k poruše vědomí, bolestem hlavy a zvracení. Mortalita těchto krvácení je 30-40 %. Může dojít i k prokrvácení do komorového systému. Při menším proudu a při nižších hodnotách krevního tlaku se krev vylévá do mozkové tkáně pomaleji a proniká podél axonových svazků bílé hmoty. Krvácení mozkovou tkáň nedestruuje, pouze ji komprimuje. Celkový stav nebývá alterován, dominantní jsou ložiskové příznaky podle lokalizace krvácení. Klinicky se tento ohraničený hematom projevuje podobně jako mozková ischemie, někdy může být rozvoj příznaků ještě pomalejší a může imitovat nádor. Prognóza je dobrá, často může dojít k velmi dobré úpravě klinických příznaků (Nebudová, 1999; Ambler, 2002). Podle Amblera (2002) jsou mozková krvácení nejčastěji lokalizována v bazálních gangliích (nucleus putamen, nucleus caudatus – 35-50 %), v centrum semiovale (lobární krvácení – 20 %), v thalamu (10-20 %), v mozkovém kmeni (hlavně pons – 10-15 %), v mozečku (10-20 %) a v nucleus caudatus (5 %). •
Putaminální krvácení se projeví kontralaterální hemiparézou s hemihypestezií, dále konjugovanou deviací hlavy a bulbů na stranu hemoragie a fatickou poruchou.
- 22 -
•
Thalamická krvácení se projeví triádou hemihypestezie, hemiataxie, hemiparéza. Častá je i obrna vertikálního pohledu.
•
Lobární krvácení se klinicky projeví příznaky podle postižení jednotlivých laloků: •
oblast sulcus centralis – motorický a senzitivní deficit kontralaterálně, fatická porucha,
•
frontální lalok – psychická alterace, kontralaterální hemiparéza,
•
okcipitální lalok – kontralaterální hemianopsie,
•
temporální lalok – psychická alterace, fatická porucha,
•
parietální lalok – bolest v přední spánkové krajině, hemihypestezie.
•
Pontinní krvácení se projeví alternujícím kmenovým syndromem.
•
Krvácení do mozečku se projevuje náhle vzniklou bolestí v týle, zvracením, závratěmi a ataxií.
•
Krvácení do nucleus caudatus se projeví obrazem subarachnoidálního krvácení. Pacient může pociťovat bolesti hlavy, může se objevit zvracení a meningeální příznaky (Ambler, 2002).
1.1.6.1.2 Subarachnoidální hemoragie Subarachnoidální krvácení vzniká nejčastěji na podkladě vrozených cévních anomálií – aneurysmat a arteriovenózních malformací. Jedná se o krvácení do likvorových cest – mezi arachnoideu a piu mater. Typicky vzniká onemocnění zcela náhle, projevuje se náhle vzniklou silnou bolestí hlavy, zvracením a různě hlubokou poruchou vědomí. Po několika hodinách od vzniku příhody se rozvíjí meningeální příznaky z dráždění mozkomíšních plen. Projeví se ztuhlostí šíje a pozitivitou Laségueova manévru. Mohou se objevit i subfebrilie, epileptické záchvaty, fotofobie, léze hlavových nervů, dokonce i kardiální příznaky – bolest na hrudníku, arytmie, EKG změny. Časté je i intraokulární krvácení. Onemocnění ale může mít i jiný průběh, může například připomínat blokádu krční páteře, nebo migrenózní záchvat, nebo naopak může dojít k hlubokému bezvědomí a téměř okamžité smrti. Příčinou ruptury může být zvýšení krevního tlaku při námaze, ale někdy k ruptuře dochází i v klidu, dokonce i ve spánku.
- 23 -
Prognóza SAK je velmi vážná, hrozí tyto komplikace: •
recidiva krvácení (každá další recidiva má výrazně vyšší mortalitu),
•
prokrvácení do mozkové tkáně,
•
vazospasmus způsobený toxickým působením rozkládající se krve na povrch arterií a následnou ischemií mozkové tkáně,
•
hydrocefalus (krev blokuje vstřebávání likvoru). SAK je velice závažné onemocnění, ačkoliv se na celkovém počtu CMP podílí jen
5 %, jeho podíl na smrti v rámci CMP je 25 % (Nebudová, 1999; Ambler, 2002; Kalita, 2006; Krajíčková, 2006).
- 24 -
1.1.6.2 Ischemické cévní mozkové příhody „Ischemické cévní mozkové příhody jsou nejčastějším typem iktů, představují 80-85 % ze všech akutních cévních mozkových příhod (Kalita, 2006)“. Ischemické CMP se dělí podle mechanismu vzniku, lokalizace a časového průběhu. 1.1.6.2.1 Dělení podle mechanismu vzniku Podle mechanismu vzniku můžeme CMP rozdělit na obstrukční, kdy původ změn je ve vlastních intrakraniálních tepnách, a na neobstrukční, které vznikají hypoperfuzí z příčin regionálních i systémových (Ambler, 2002). Obstrukční cévní mozkové příhody 1. Aterosklerotické cerebrovaskulární onemocnění (20 %) •
aterosklerotickým procesem se lumen cévy zužuje, až se může zcela uzavřít
•
dochází k postupnému rozvoji klinických příznaků podle postižené cévy (viz kapitola 1.1.4.1)
2. Onemocnění malých penetrujících tepen – lakunární iktus (25 %) •
malé subkortikální ischemické léze s vymezenými klinickými syndromy
3. Kardiogenní embolie (20 %) •
embolizace do mozkového řečiště z kardiálního zdroje
•
mechanická chlopenní náhrada, mitrální stenóza, fibrilace síní, trombus v levé síni nebo komoře, čerstvý infarkt myokardu, infekční endokarditida
4. Kryptogenní ikty (30 %) •
nezjistí se příčina, nebo se prokáže více potenciálních příčin a není možno mezi nimi rozhodnout
5. Neobvyklé příčiny (5 %) •
neaterosklerotické
vaskulopatie,
hyperkoagulační
stavy,
hematologická
onemocnění, arteriální disekce, mozková žilní tombóza (Kalita, 2006). Neobstrukční cévní mozkové příhody K neobstrukční mozkové příhodě dochází nejčastěji z těchto příčin: •
mozek má nízkou dodávku krve,
•
je nízká saturace krve kyslíkem, - 25 -
•
krev obsahuje málo erytrocytů. Zhoršená saturace kyslíkem je tedy téměř vždy generalizovaná, proto dochází
k bezvědomí a křečovým projevům. V mírnější formě dochází pouze k postižení struktur citlivějších na sníženou dodávku kyslíku, jako je vestibulární aparát. Nedokrvení vestibulárního aparátu se pak projeví závratí. Nejčastěji se jedná o kardiální původ hypoxie – infarkt myokardu, poruchy srdečního rytmu, oběhový kolaps. Stejný obraz může vzniknout i při chronické respirační poruše (Nebudová, 1999).
1.1.6.2.2 Dělení podle lokalizace Podle vztahu k tepennému povodí se dají mozkové ischemie dělit na infarkty tentoriální – v povodí některé mozkové tepny, intertertoriální – na rozhraní povodí jednotlivých tepen a lakunární – postižení malých perforujících arterií (Ambler, 2002).
1.1.6.2.3 Dělení podle časového průběhu 1. Transitorní ischemická ataka (TIA) •
ložisková symptomatika
•
příznaky spontánně vymizí do 24 hodin
•
příčinou mohou být mikroemboly, náhlý vzestup tlaku krve nebo pokles celkové cirkulace
2. Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) •
podobně jako TIA, ale úprava stavu trvá déle než 24 hodin
3. Progredující reverzibilní ischemický neurologický deficit (PRIND) •
stav se postupně horší – dochází k postupnému uzávěru některé z mozkových tepen
4. Dokončená ischemická cévní mozková příhoda •
vzniká náhle, nebo jako zhoršení PRIND
•
klinický obraz už se dál nemění, proces vývoje ischemických změn je již ukončen (Nebudová, 1999).
- 26 -
1.1.7 Diagnostika cévních mozkových příhod V diagnostice CMP je dominantní klinický obraz. Pouze z klinického obrazu však nelze spolehlivě odlišit hemoragii od ischemie. K tomu slouží CT vyšetření. Diagnostika by nikdy neměla oddalovat dobu zahájení léčby déle, než je nezbytně nutné (Káš, 1995; Tichý, 1998; Ambler, 2002). Anamnéza V rodinné anamnéze je třeba pátrat po nemocech kardiovaskulárního aparátu a po cévních onemocnění mozku. Stejným směrem směřujeme i anamnézu osobní, navíc ale pátráme i po možných rizikových faktorech CMP, jako je arteriální hypertenze, abusus alkoholu a nikotinu, užívání hormonální antikoncepce apod. Dále je důležité ptát se na okolnosti vzniku nynějšího onemocnění a na dynamiku rozvoje neurologické symptomatologie (Káš, 1995; Tichý, 1998; Ambler, 2002). Klinické neurologické vyšetření Už při odebírání anamnézy je důležité všímat si řečových schopností pacienta, symetričnosti jeho mimického svalstva, orientace osobou, místem i časem. Všímáme si způsobu jeho chůze, pohybového rozsahu končetin a schopnosti udržet rovnováhu. Dále je důležité provést neurologické vyšetření – vyšetření reflexů, reakce zornic na osvit, vyšetření svalové síly a koordinace, hybnosti, svalového napětí, rovnováhy, senzitivity a trofiky kůže. Součástí je i interní vyšetření srdce a oběhového ústrojí včetně změření tlaku krve, zhodnocení EKG a poslechového vyšetření hlavy a karotid. Oční lékař by měl vyšetřit oční pozadí, kde mohou být viditelné hypertonické či aterosklerotické změny na cévách sítnice, případně městnání na očním pozadí, svědčící o zvýšeném nitrolebním tlaku (Káš, 1995; Tichý, 1998; Ambler, 2002). Diferenciálně diagnostický rozbor V rámci diferenciální diagnostiky je třeba zvážit stavy, které by mohly CMP imitovat, ale i naopak – při podezření, že se jedná o některý z těchto stavů, je třeba myslet i na možnost CMP.
- 27 -
Nejčastěji bývá problém odlišit CMP od těchto stavů: •
mozkový nádor nebo metastázy – vývoj klinických příznaků však bývá u tumoru zpravidla pomalý, několik týdnů až měsíců,
•
diabetes mellitus – hypoglykemické kóma může imitovat CMP,
•
náhle vzniklá porucha hybnosti končetiny úrazové etiologie – některé úrazové fraktury humeru či femuru mohou vyvolat poruchu hybnosti, mylně pokládanou za příznak CMP,
•
náhle vzniklá periferní paréza končetiny (např. z komprese) – může opět být mylně pokládaná za příznak CMP,
•
lehká fatická porucha – jakožto příznak CMP nemusí být vždy rozpoznána a pacient může být považován za psychicky alterovaného a odeslán na psychiatrii (Nebudová, 1999).
Pomocná vyšetření 1. Výpočetní tomografie (CT)
Mozková hemoragie se na CT obraze projeví hyperdenzním ložiskem již v době svého vzniku. Ischemická léze bývá naopak hypodenzní, nicméně v prvních hodinách po vzniku ischemického iktu bývá CT obraz normální. CT vyšetření může rovněž odlišit CMP od jiných patologií jako je nádor, absces apod. 2. Elektrokardiografie (EKG) a rentgen hrudníku
CMP se může vyskytnout zároveň s infarktem myokardu. 3. Biochemická vyšetření
Provádí se vyšetření krevního obrazu, vyšetření iontů v séru, hladina glykémie, CRP a sedimentace. 4. Pulzní oxymetrie
Pulzní oxymetrie určuje saturaci hemoglobinu kyslíkem. 5. Likvorologické vyšetření Využívá se při podezření na subarachnoidální krvácení. Zjišťuje se přítomnost krve v likvoru.
6. Elektroencefalografie (EEG) EEG se vyšetřuje při podezření na epileptickou genezi stavu.
- 28 -
7. Sonografické vyšetření velkých cév Na základě dopplerovského principu odhalí stenózu, obliteraci, ale i funkční zúžení cév. Jedná se především o vyšetření karotid, vertebrální arterie, a. basilaris a cév Willisova okruhu.
8. Nukleární magnetická rezonance (MR) Výhodou je časnější detekce ischemického ložiska než při použití CT. 9. Angiografie Do
femorální arterie se zavede kontrastní látka a její průtok mozkem
se zachycuje na rentgenových snímcích.
Výhodnější je použití tzv. digitální substrakční angiografie (DSA), kdy se mozek vyšetří před nástřikem kontrastní látky i po nástřiku a výsledný obraz vzniká odečtením nativního obrazu od obrazu s kontrastní látkou. Tím se dosáhne eliminace ostatních struktur, především kostí, a zvýší se tak přehlednost.
10. Echokardiografie Echokardiografie je důležitá pro rozpoznání kardioembolizačních CMP. 11. Jednofotonová emisní tomografie (SPECT) mozku Díky SPECT vyšetření je možno hodnotit průtok krve mozkem (Kalita, 2006).
- 29 -
1.1.8 Prognóza onemocnění Prognóza pacienta po prodělané CMP závisí na: •
typu příhody,
•
lokalizaci a velikosti poškození,
•
věku a přidružených onemocněních pacienta (především stavu kardiovaskulárního aparátu),
•
správném zajištění vitálních funkcí a poskytování intenzivní péče v akutním období,
•
včasnosti stanovení diagnózy a zahájení léčby (Kalita, 2006). Zhruba 20 % pacientů po prodělané CMP umírá do třech měsíců, 30-40 % je těžce
invalidních a 40-50 % se částečně nebo zcela uzdraví. Vyšší morbidita i mortalita je u pacientů po prodělané hemoragické CMP. Riziko recidivy je měsíc po příhodě 10 %, v následujícím roce 5 %, ale v následujících 5 letech až 25-30 %. Důležitou roli zde proto hraje sekundární prevence a eliminace rizikových faktorů (Kalita, 2006).
- 30 -
1.1.9 Léčba pacientů s cévní mozkovou příhodou 1.1.9.1 Přednemocniční terapie Přednemocniční terapie je většinou zajištěna záchrannou zdravotnickou službou a spočívá zejména v: •
zajištění vitálních funkcí,
•
zajištění žilního přístupu,
•
zajištění ventilace – péče o dýchací cesty a v případě hypoxie i podání kyslíku,
•
podání antihypertenziv – při TK vyšším než 220/120 mmHg nebo při známkách kardiálního nebo renálního selhání,
•
symptomatické terapii dle stavu pacienta – např. anxiolytika (Kalita, 2006).
1.1.9.2 Nemocniční terapie Obecná nemocniční terapie •
Monitorování vitálních a neurologických funkcí,
•
zajištění dostatečné oxygenace,
•
péče o kardiovaskulární systém,
•
regulace TK – pozvolné snižování TK při hodnotách vyšších než 220/120 mmHg,
•
zajištění nutrice, vodní a elektrolytové bilance,
•
bilance glukózy – za stavu hypoxie mozkové buňce hypoglykémie škodí,
•
monitorování tělesné teploty,
•
prevence a léčba komplikací: •
prevence trombotických a zánětlivých komplikací – rehabilitace, bandáže dolních končetin, miniheparinizace,
•
antibiotická léčba infekcí,
•
podání antikonvulziv – pouze u pacientů, u kterých se už záchvaty vyskytly, nikoliv jako primární prevence,
•
antidepresivní terapie farmakologická i nefarmokologická – u pacientů s depresí,
•
diuretika – u pacientů se zvýšeným nitrolebním tlakem (Kalita, 2006; Krajíčková, 2006). - 31 -
Specifická nemocniční terapie
1. Ischemická CMP – „Limitujícím faktorem, který ovlivní výsledek léčby, je včasnost jejího zahájení. Léčba musí být zahájena během prvních 3, maximálně 6 hodin od prvních příznaků, aby naděje na dobrý výsledek zůstala zachována. V těchto hodinách totiž dochází, pokud tomu nezabráníme, k přeměně ještě reverzibilní zóny ischemického polostínu v zónu ireverzibilní, tj. k vývoji mozkového infarktu (Krajíčková, 2006)“. Využívají se tyto léčebné postupy: •
rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (rtPA) – rozpuštění trombu a rekanalizace cévy podáním léku přímo do postižené arterie nebo celkově,
•
mikrochirurgická rekanalizace – vložení stentu nebo provedení bypassu,
•
kyselina acetylsalicylová – v rámci antitrombotické terapie,
•
vazodilatancia a vazokonstriktiva – využívají se zcela výjimečně, kvůli tzv. steal fenoménu totiž dochází ke zvýšenému prokrvení tkáně nepoškozené na úkor poškozené,
•
neuroprotektivní terapie – zvyšuje stabilitu buněk v zóně ischemického polostínu. Využívají se například léky z Ginkgo Biloba, ale i řízená hypotermie, protože při hypotermii jsou nižší nároky mozku na přísun kyslíku (Pfeiffer, 2007).
2. Hemoragická CMP – „Primární mozkové poškození je výsledkem destrukce mozkové tkáně tříštivým arteriálním krvácením již v době jeho vzniku. Je terapeuticky neovlivnitelné a nevratné. V průběhu následujících minut, hodin a dnů však dochází k rozvoji dalších patologických procesů v okolí hematomu, jejichž výsledkem je sekundární mozkové poškození. Hlavní roli při jeho vzniku hrají edém a ischemické změny. Smyslem léčby ICH je prevence sekundárního mozkového poškození (Krajíčková, 2006)“. Využívají se tyto léčebné postupy: •
antiedematózní léky,
•
odstranění extravazátu z mozku neurochirurgickou cestou – v krajním případě i kraniotomie,
•
neuroprotektivní terapie,
•
neuroradiologická intervence zjištěného zdroje krvácení (Pfeiffer, 2007).
- 32 -
1.1.9.3 Následná a rehabilitační péče Rehabilitaci zahajujeme ihned po stabilizaci vitálních funkcí a měla by probíhat tak dlouho, dokud lze objektivně i subjektivně pozorovat zlepšení neurologického deficitu. Cílem rehabilitační péče je především: •
podpora návratu mozkových funkcí, dosažení maximální míry soběstačnosti,
•
motivace pacienta k aktivnímu přístupu a psychoterapeutické působení,
•
reedukace řeči, snižování následků kognitivních poruch a poruch polykání,
•
předcházení a ovlivňování komplikací jako jsou kloubní afekce a spasticita,
•
pracovní rehabilitace s cílem resocializace (Kalita, 2006).
1.1.9.4 Ambulantní péče „Ambulantní péče o pacienty s cerebrovaskulárními chorobami je specializovaným druhem neurologické péče, který je plně zaměřen na vyšetřování, léčení a dispenzární sledování nemocných po prodělané CMP (Kalita, 2006)“. Časové rozmezí dispenzárních prohlídek upravuje vyhláška č. 60/1997 Sb.
- 33 -
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění 1.2.1.1 Složky rehabilitace Rehabilitace je dle definice WHO z roku 1969 „včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení občanů se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života společnosti s využitím léčebných, sociálních, pedagogických a pracovních prostředků (Granty VŠERS, 2011)“. Léčebná rehabilitace je zajišťována týmem odborníků, kteří mají různé zdravotnické odbornosti. Tento tým by se měl skládat z lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, klinického psychologa a logopeda. Léčebná rehabilitace zahrnuje především: •
kinezioterapii,
•
nácvik denních činností včetně vybavení pomůckami,
•
poradenskou činnost,
•
motivaci pacienta k aktivní účasti na rehabilitační léčbě,
•
fyzikální terapii a lázeňskou léčbu,
•
aplikaci léků. Sociální rehabilitace usiluje o sociální integritu nemocného, jeho návrat především
do rodiny, ale i do širší společnosti. Jejím cílem je zajištění ekonomických jistot a bydlení, rozvoj zájmových činností a možnost sdružování podobně postižených lidí. Toto je zajištěno sociálním pracovníkem, posudkovým lékařem a především různými
neziskovými
organizacemi. Pedagogická rehabilitace umožňuje osobám se zdravotním postižením dosáhnout co nejvyššího možného stupně vzdělání. Bývá využívána především u dětí, ale v rámci doplnění vzdělání či rekvalifikace se uplatňuje i v dospělosti. Je zajišťována především speciálními pedagogy, ale v případě potřeby i vychovateli či osobním asistentem. Pracovní rehabilitace je zákonem č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti definována jako „souvislá činnost zaměřená na získání a udržení vhodného zaměstnání osoby se zdravotním postižením“. Pracovní rehabilitace zahrnuje zejména poradenskou činnost zaměřenou na volbu povolání, volbu zaměstnání nebo jiné výdělečné činnosti, teoretickou a praktickou přípravu pro zaměstnání, zprostředkování, udržení a změnu zaměstnání, změnu povolání a - 34 -
vytváření vhodných podmínek pro výkon zaměstnání. Na pracovní rehabilitaci se podílí posudkový lékař, pracovník úřadu práce, ergonom a zaměstnavatel (Votava, 2005).
V následujícím textu se budu blíže věnovat léčebné rehabilitaci pacientů po prodělané cévní mozkové příhodě.
- 35 -
1.2.1.2 Princip obnovy ztracených funkcí u pacientů po cévní mozkové příhodě Poškození CNS může zahrnovat poruchy mentální a gnostické, poruchy komunikace, čití, motoriky, rovnováhy, postižení ramene, léze hlavových nervů a poruchy autonomní funkce. Úkolem terapie je pozitivně ovlivnit úpravu funkčních změn v oblasti ischemického polostínu a zabránit rozvoji a fixaci sekundárních změn. Podmínkou úspěšné terapie je včasná a intenzivní aktivace CNS. Pokud je přítomna dostatečná funkční rezerva utlumených neuronů, může se konečný stav pacienta blížit normě. V případě velké strukturální léze se toto ale stát nemůže (Vaňásková, 2011). Stav pacientů po ischemické CMP se zpravidla zlepšuje relativně rychle a to díky obnově mozkového průtoku v zóně penumbra. Neurony v této oblasti si zachovaly dostatečný nutriční průtok a po obnovení průtoku funkčního zcela obnovily svou funkci. Po hemoragické CMP nic podobného nenastává, proto je zotavovací proces u těchto pacientů podstatně zdlouhavější a rehabilitace má menší výsledný efekt. Velký význam má pro obnovu ztracených funkcí u obou typů CMP neuroplasticita, ústup edému a nácvik kompenzačních pohybů pacientem (Pollack, 2002). Neuroplasticita Již v roce 1877 popsal berlínský fyziolog Hermann Munk možnost, že funkci poškozených nebo zničených areálů převezmou sousední areály kortexu. Tato hypotéza byla v
průběhu
následujících
let
několikrát
experimentálně
zkoumána
a
potvrzena
(Lippertová-Grünerová, 2005). Neuroplasticita je schopnost nervové soustavy samostatně se přeměnit. Umožňuje přizpůsobit se měnícím se podmínkám, učit se a rozvíjet nové dovednosti. Jestliže je mozek nějakým způsobem poškozen, pokusí se tímto mechanismem sám opravit. Přirozený rozsah těchto plastických mechanismů je však omezený a úkolem rehabilitace je plasticitu podporovat nácvikem zdánlivě ztracených funkcí (Hallett, 2005). Dosud známými mechanismy, které umožňují neuroplasticitu jsou:
1. Vikariace •
Ztracenou funkci jsou schopny převzít příbuzné oblasti kortexu, například ipsilaterální centra.
- 36 -
2. Demaskování neuronálních funkčních okruhů •
Na neuronální úrovni existuje velká variabilita motorických reprezentačních oblastí různých částí těla. Existují latentní intrakortikální spoje, které je možno aktivovat, případně dezinhibovat. Může docházet k funkční reorganizaci neuronálních struktur, která „je založena na demaskování strukturálně preformovaných synaptických spojů, které tvoří nejdůležitější předpoklad pro znovuobnovení nebo zlepšení motorických funkcí během rehabilitace (Kalvach, 2010)“. Tento proces je v rámci fyzioterapie možno výrazně ovlivnit. Díky opakované stimulaci okrsků kůže ve spojení s motorickou aktivitou může dojít ke zvýšení kortikální reprezentace příslušné části těla.
3. Dlouhodobá potenciace •
K naučení nové motorické aktivity je nutné žádaný pohyb vykonávat opakovaně. V závislosti na době tréninku je možné nový pohyb vykonávat rychleji a bez nutnosti feedbacku. Pomocí repetitivního tréninku pak tedy dochází nejen k funkčním, ale i k morfologickým změnám oslabených synapsí.
4. Diaschiza •
„Diaschiza je vyhasnutí funkce s potlačením regionálního metabolismu a průtoku v oblasti anatomicky vzdálené, ale funkčně propojené s primárním ložiskem poruchy CNS (Kalvach, 2010)“. Příkladem může být situace, kdy při infarktu mozkové hemisféry dochází ke snížení průtoku krve kontralaterální mozečkovou hemisférou, ale i kontralaterálními centry symbolických funkcí v mozkové kůře. Diaschiza je převážně reverzibilní, existují ale i případy ireverzibilní, končící trvalou atrofií.
5. Sprouting •
Sprounting je výrůstek zachovaných axonů a následná obnova synaptických kontaktů. Má význam pozitivní v souvislosti s funkčním zlepšením po poškození kortexu, ale i význam negativní. Souvisí totiž i s nežádoucími procesy maladaptace, jako je například spasticita (Kalvach, 2010).
- 37 -
1.2.1.3 Možné komplikace u pacientů po cévní mozkové příhodě U pacientů po prodělané CMP může docházet k mnoha komplikacím. Některým z nich se nelze vyhnout, jiným lze ale předcházet správnou léčebnou, ošetřovatelskou a rehabilitační péčí. K nejčastějším komplikacím a metodám jejich terapie patří: •
poruchy komunikace – logopedická péče (viz níže),
•
poruchy spánku, úzkost, dezorientace, deprese (viz níže) – psychologická či psychiatrická péče a medikamentózní léčba,
•
poruchy kognitivních funkcí, demence, neglect syndrom, pusher syndrom (viz níže) – neuropsychologie, ergoterepie, speciální pedagogika, medikamntózní léčba,
•
obstrukční spánková apnoe, dušnost – respirační fyzioterapie, medikamentózní léčba,
•
inkontinence či retence moči a stolice, poruchy sexuálních funkcí – kinezioterapie, medikamentózní léčba, psychologická péče,
•
hemiparetické rameno – kinezioterapie, šetrné zacházení (viz níže),
•
spasticita – kinezioterapie, fyzikální terapie, myorelaxancia, botulotoxin (viz níže),
•
nestabilní koleno v důsledku oslabení kvadricepsu – kinezioterapie, ortotika,
•
oslabení anteroextenzorové skupiny bérce vedoucí k přepadávání špičky plantárně – kinezioterapie, ortotika, peroneální stimulátor,
•
talamický bolestivý syndrom – medikamentózní léčba,
•
poruchy polykání – logopedie, ergoterapie,
•
epileptické záchvaty – medikamentózní léčba nemá efekt, stav může částečně zlepšit jen dlouhodobá rehabilitace,
•
vaskulární pseudoparkinsonismus – medikamentózní terapie (Hromada, 2010; Papoušek, 2010; Václavík, 2011).
Hemiparetické rameno Tzv. hemiparetické rameno (nebo taky „hemi-rameno“) je velice častou komplikací u nemocných po CMP. K manifestaci bolestí ramene dochází až u 80 % pacientů během prvního roku po CMP. Etiologie hemi-ramene je multifaktoriální. Jedná se o muskuloskeletární patologii způsobenou ochablostí svalů a vazů, nesprávnou polohou a nešetrnými pohyby v oblasti ramenního pletence. Může docházet k mikrotraumatizaci měkkých tkání v subakromiálním
- 38 -
prostoru, naražení kostních povrchů mezi skapulou a humerem, k subluxaci až luxaci ramene, nebo ke vzniku tzv. zmrzlého ramene, které se vyznačuje fibrotizací kloubní výstelky. Důležitá je prevence vzniku hemi-ramene, protože léčba již vzniklého onemocnění je pouze paliativní. V rámci prevence je pak nejdůležitější vhodné polohování (nejvíce riziková je addukovaná, vnitřně rotovaná paže), obnova dynamické stabilizace lopatky, prevence mikrotraumat ramenního kloubu a šetrné zacházení s celou horní končetinou (Krobot, 2005). Podle Horáčka (2009) je používání závěsu pro ramenní kloub u pacientů po CMP nevhodné z několika důvodů. Vzhledem k poloze končetiny v závěsu se posiluje spastický flekční vzorec končetiny. V závěsu rovněž dochází k omezení synkinézy ramenního pletence při chůzi. Flektovaná poloha končetiny je navíc rizikovější pro vznik otoku. Místo toho se k ochraně a odlehčení ramenního kloubu dá využít podpažní váleček. Ten zabrání napínání svalů a vazů v oblasti ramenního pletence (viz obr. 5).
Obr. 5 Ortotická podpora paretické horní končetiny bránící subluxaci ramenního kloubu (Horáček, 2009)
- 39 -
Botulotoxin v terapii spasticity „Spasticita je porucha svalového tonu, jejíž příčinou je patologické zvýšení tonických reflexů, které jsou závislé na rychlosti protažení. Zvýšení tonických napínacích reflexů je v důsledku abnormálního zpracování proprioceptivních impulzů z kosterních svalů (Ehler, 2011)“. Spasticita zhoršuje pacientovu hybnost, omezuje ho v rámci ADL, limituje jeho soběstačnost a zhoršuje kvalitu jeho života. Pokud není léčena, vede ke zvýšené reaktivitě svalů se zvýšeným svalovým napětím a následně dochází ke zkrácení svalů a k vazivovým změnám. Podle rozsahu postižení můžeme spasticitu dělit na generalizovanou a fokální, podle lokalizace v CNS na cerebrální a spinální. Po CMP se jedná o cerebrální spasticitu s fokálními projevy zejména na svalech, které působí proti gravitaci. Na horní končetině proto vzniká spasticita flekčně-pronačního typu a na dolní končetině extenčního typu (Ehler, 2009). V rámci terapie spasticity se uplatňuje: •
rehabilitace včetně fyzikální terapie,
•
chirurgická léčba – tenotomie, myotomie, operace prodlužující šlachy a šlachové transfery,
•
medikamentózní léčba – per os, ale i lokální – botulotoxin (Ehler, 2011). Následkem lokální injekce botulotoxinu do svalstva dochází k tzv. chemické
denervaci, která je způsobena blokádou uvolňování acetylcholinu. Tak dochází k dlouhodobé blokádě neuromuskulárního přenosu. Efekt nastupuje již od druhého dne po aplikaci a přetrvává 3-4 měsíce. Může být prodloužen rehabilitačním programem. Bezprostředně po aplikaci botulotoxinu musí následovat fyzioterapie včetně protahování svalů. Je nutné procvičovat a polohovat končetinu včetně nočního dlahování. Důležitou roli zde hraje i ergoterapie. (Ehler, 2009). Lokální injekce botulotoxinu vedou ke snížení abnormálního svalového napětí, zlepšují rozsah pohybu a mohou snížit bolest. Výhodou je možnost přesné lokalizace a zacílení na určité svalové skupiny a minimální bolest při aplikaci. Do malých, hluboce uložených svalů se botulotoxin aplikuje pod EMG kontrolou, u povrchově uložených svalů tato kontrola není nutná. Čím je sval objemnější, tím více musí být aplikačních bodů. (Kaňovský, 2004). Botulotoxin má své využití i v léčbě poiktové dysfagie. Ta je způsobena nadměrnou reaktivitou m. cricopharyngeus. Po injekční aplikaci botulotoxinu do tohoto svalu dochází u pacientů ke zlepšení polykání (Masiero, 2006). - 40 -
Terapie poruch komunikace „Ve skupině osob po cévních mozkových příhodách je udáváno 20-33 % případů spojených se vznikem poruchy řečové komunikace a zároveň ještě dalších 10-18 % osob, u nichž se porucha objeví později v průběhu vývoje onemocnění (Neubauer, 2007)“. Pro terapii se využívají tyto prostředky: •
kresba jako komunikační prostředek,
•
melodicko-intonační terapie – využití tzv. zpěvné řeči – facilitující vliv zpomaleného tempa, rytmizace, pozitivní vliv prodloužené produkce slabik,
•
vysoce automatizované formy řeči – sdělení, která vyžadují minimální volní úsilí, aby byla produkována. Patří sem například číselné řady, abeceda, dny v týdnu, měsíce v roce, roční období a různé slogany a pořekadla. Velice důležitá je sociální integrace, protože pokud pacient nemá dostatek příležitostí
ke komunikaci, jeho schopnosti se nemohou dále rozvíjet (viz obr. 6). Důležité je i poučení rodiny a okolí o podstatě samotné poruchy. Často totiž dochází k tomu, že absence okamžité odpovědi je komunikačním partnerem považována za absenci myšlenky či názoru (Cséfalvy, 2007).
Obr. 6 Vztah mezi sociální integrací pacienta a rozvojem jeho řečových funkcí (Cséfalvy, 2007)
- 41 -
Vaskulární demence Obecně je vaskulární demence druhou nejčastější příčinou demencí. Patogeneze vzniku demence po iktu je však nejasná. Demence „vzniká nejčastěji do tří měsíců po akutní CMP a je definována jako náhlý vznik kognitivního postižení, skoková deteriorace kognitivních funkcí, současně s přítomností ložiskových neurologických symptomů (Václavík, 2011)“. Riziko vzniku zvyšuje hypertenze, fibrilace síní, ateroskleróza a diabetes mellitus. Proto je v léčbě vaskulární demence kromě medikace důležitá i léčba těchto rizikových faktorů (Václavík, 2011). Neglect syndrom Neglect syndrom (syndrom opomíjení) je selektivní porucha uvědomování si podnětů z poloviny prostoru kontralaterálně k cerebrální lézi. Tyto podněty pacient „ignoruje“, nereaguje na ně a nepřizpůsobuje jim své chování. Součástí neglect syndromu může být i hemiakinezie (pohybová chudost), anozognozie (popírání vlastního funkčního deficitu), anozodiaforie (chybění citového doprovodu vlastní poruchy) a fenomén extinkce (při současné aplikaci dvou podnětů dojde k „vymizení“ podnětu umístěného v polovině zorného pole kontralaterálně k lézi). Důležitou
součást
terapeutické
rehabilitace
představuje
stimulace
pacienta
v kontralezionální opomíjené polovině prostoru. Na této straně by tedy měly být pacientovi opakovaně prezentovány nejrůznější podněty. Dá se dokonce využít zakrytí oka na straně léze. Tento způsob rehabilitace pomáhá redukovat rozsah opomíjené části zorného pole. Dále se v rámci terapie dají využít speciální optické pomůcky, přenášející alespoň část obrazu z kontralezionální do ipsilezionální části zorného pole. V rámci farmakologické terapie se využívají agonisté dopaminu. Nesmíme ani zapomenout pacientům s neglect syndromem zakázat řízení motorových vozidel a používání jiných přístrojů, které by mohlo vést k poškození pacienta samotného či jeho okolí (Brázdil, 2002).
Pusher syndrom Pusher syndrom je charakteristický nakláněním se a aktivním tlačením směrem k postižené straně těla. Tento syndrom se objevuje především u pacientů s lézí pravé hemisféry v oblasti posterolaterálního thalamu. Pacienti s touto poruchou špatně vnímají orientaci vlastního těla v prostoru a věří, že svislá poloha je přibližně v 18° naklonění k ipsilezionálí straně. To by mohlo být následkem chybného vnímání signálů pocházejících - 42 -
z kontralezionální strany trupu a pánve při současném neglect syndromu. U těchto pacientů ale přetrvává schopnost používat vizuální informace pro nápravu držení těla. To umožňuje použití vizuálních podnětů a kognitivních strategií jako možných rehabilitačních nástrojů. Pacient vidí vzpřímenou orientaci okolních předmětů a osob a je schopen srovnat svou tělesnou osu (Roller, 2004). Deprese po cévní mozkové příhodě Přibližně 40 % nemocných po prodělané CMP má zkušenost s depresí po iktu, přičemž není rozdíl výskytu deprese mezi pacienty po hemoragickém a ischemickém iktu. Deprese „je buď psychologickou reakcí na klinické následky po iktu, nebo může vzniknout jako následek léze určité oblasti mozku s průvodními změnami neurotransmiterů (Václavík, 2011)“. Poiktová deprese bývá spojena se: •
snížením funkčních schopností nemocného,
•
snížením efektivity a účinnosti rehabilitace,
•
zhoršením úpravy klinického stavu,
•
zhoršením kognitivních poruch,
•
zhoršením sociálního zařazení,
•
významným snížením kvality života a s poklesem soběstačnosti. Neléčená deprese může vést k závažným bio-psycho-sociálním důsledkům. Proto
je třeba u nemocných po CMP myslet na možnost vzniku deprese, pátrat po jejích symptomech a zahájit včasnou farmakologickou i psychoterapeutickou léčbu. Příznaky deprese mohou být únava, apatie, ztráta sebedůvěry, pocit bezcennosti, poruchy spánku, ztráta chuti k jídlu, ztráta libida, nebo abuzus alkoholu (Neumann, 2011). Ruka s centrální parézou Pro samostatnost v rámci ADL je velice důležité zlepšit senzomotorické funkce celé horní končetiny. Samotná rehabilitace ruky pak usiluje nejen o zvětšení síly svalů, ale zejména o zlepšení jemné motoriky a koordinace pohybu. Bez včasného započetí rehabilitace dochází často ke kompenzaci funkcí postižené ruky zdravou končetinou. Proto je nutné již od počátku rehabilitace pacienta vybízet k integraci postižené končetiny do jeho tělesného schématu. Rehabilitační proces však může být výrazně prodloužen s nástupem spasticity (Lippertová-Grünerová, 2005).
- 43 -
Abychom se vyhnuli vzniku typického spastického vzorce u postižené ruky, musíme již od prvních dnů dbát na správné polohování pacienta. Vhodné je využití dlahy objímající celou ruku a zápěstí. Ruku polohujeme do funkční polohy. Zápěstí je v mírné dorzální flexi a radiální dukci, prsty jsou mírně flektované, palec je natažený (Pfeiffer, 2007). Při rehabilitaci ruky je důležitá znalost tzv. kompetice kortikálních reprezentací. Část těla, kterou používáme, přebírá motorickou kůru sousedním oblastem. Tento děj je zpočátku reverzibilní, postupně se ale upevňuje. Pokud je tedy nadměrně aktivováno rameno, nemůžeme dosáhnout optimální funkce ruky. Po CMP je často výrazně poškozen právě primární motorický kortex pro ruku. Každá nadměrná aktivace ramene a opomíjení ruky pak navíc „krade“ zbývající primární motorický kortex postižené ruce a „přidává“ jej nediferencované hybnosti trupu a pletenců. „Rehabilitace ruky vede k expanzi korových motorických polí do oblasti dříve kontrolující loket a rameno a současnému zlepšení motoriky ruky (Mayer, 2004)“. Samotná aktivace ruky ale naopak vede k aktivaci ramene a jeho centraci. Platí tedy princip „rameno inhibuje ruku – ruka aktivuje rameno“. Navíc bylo prokázáno, že trénink diferencovaných pohybů akra redukuje spasticitu a dá se dokonce využít i v terapii bolesti hemiparetického ramene (Mayer, 2004). Samotnou rehabilitaci ruky je pak vhodné zahájit pasivními procedurami (masáže, měkké techniky) k obnově viskoelastických vlastností tkání v oblasti ruky, k normalizaci aferentace, stimulaci exteroreceptorů i proprioreceptorů i k redukci neglect syndromu. Dále pak můžeme využít různou škálu cviků, kdy pacient proplete prsty zdravé a nemocné končetiny a zdravou rukou při cvičení pomáhá nemocné. Můžeme začít rozhýbáním kořenových kloubů (pohyby jako při sekání sekerou, řezání pilou) a následně pohyby zacílíme na akrum. Pacient například stiskne předmět mezi dvě dlaně. Poté trénujeme i pohyby s otevřenou dlaní, kdy si pacient na hřbet postižené ruky tlačí rukou zdravou a sune dlaně po podložce, nebo i po míči. Pokud se alespoň částečně obnoví svalová síla postižené ruky, můžeme začít i s nácvikem ADL nemocnou rukou, kdy zdravá ruka má funkci vedoucí a dopomocnou (Pfeiffer, 2007; Mayer, 2004).
- 44 -
1.2.1.4 Léčebná rehabilitace v závislosti na stádiu onemocnění Léčebná rehabilitace v akutním stádiu V období bezprostředně po prodělané CMP u pacienta převažuje svalová hypotonie. Jedná se o tzv. stádium pseudochabé, které trvá několik dnů až týdnů. „Dominantní roli zde má rehabilitační ošetřovatelství, v jehož rámci je třeba pečovat především o trofiku kůže, bránit rozvoji dekubitů a řešit sfinkterové poruchy (Horáček, 2009)“. V této fázi onemocnění je velmi důležité správné polohování jako prevence rozvoje sekundárních komplikací i jako podpora poznávání a uvědomování si postižené strany těla (více viz kapitola 1.2.2.1). Poté následuje výcvik posturálních reflexních mechanismů. K tomu se dá využít například Vojtovy reflexní lokomoce. Dále se dá využít kloubní aproximace a pohyb pasivní, aktivní i s dopomocí. Nacvičuje se zejména otáčení na obě strany, zvedání a přetáčení pánve. V neposlední řadě je důležitá i respirační fyzioterapie, protože pro hemiparetiky je typické snížení klidových dechových objemů a narušená mechanika plicní ventilace v důsledku oslabení hrudního a břišního svalstva a snížené kostovertebrální pohyblivosti (Horáček, 2009; Tarasová, 2009). Léčebná rehabilitace v subakutním stádiu V tomto období se začíná pomalu rozvíjet spasticita. Tomuto se dá částečně předejít vhodnou péčí v akutním stádiu onemocnění a to zejména správným polohováním a pasivními pohyby končetinami ve fyziologických rozmezích a antispastických vzorcích. V této fázi se zahajuje nácvik vertikalizace nejprve do sedu, později i do stoje a nácvik chůze. Důležitý je i nácvik jemné motoriky horní končetiny včetně úchopu. Na dolní končetině je třeba se zaměřit na procvičení izolovaných pohybů v hlezenním kloubu. U některých pacientů se stav postupně zlepšuje až do úplného uzdravení, jindy ale onemocnění přechází do chronického stádia, kdy už k výraznějšímu zlepšování stavu nedochází (Horáček, 2009). Léčebná rehabilitace v chronickém stádiu Špatné posturální a pohybové stereotypy jsou již zafixované. V této fázi onemocnění se rehabilitace zaměřuje zejména na dosažení maximální možné samostatnosti pacienta a nácvik zvládání běžných denních aktivit (Horáček, 2009). - 45 -
1.2.2 Kinezioterapie 1.2.2.1 Polohování Správné polohování je základem veškerých terapeutických aktivit a to zejména v rané fázi onemocnění, kdy je pro pacienta velmi obtížné aktivně měnit svoji pozici na lůžku. Jestliže pacient nehybně leží ve stejné poloze několik hodin, výrazně se tím zhoršuje jeho senzorický deficit. Vhodné polohování pacientů po CMP je tedy velice důležité jako zdroj fyziologických informací pro CNS a umožňuje poznávání a uvědomování si postižené strany těla. Krom toho je polohování důležité i jako: •
prevence rozvoje muskuloskeletárních deformit,
•
prevence rozvoje dekubitů,
•
prevence rozvoje krevních i lymfatických oběhových poruch. Změna polohy pacienta by měla být každé 2-3 hodiny a to i v noci. Poloha musí být
vždy stabilní, protože nestabilita provokuje spasticitu. Důležité je centrované postavení kořenových kloubů a funkční pozice akrálních částí končetin. Poloha končetin musí vycházet z antispastických vzorců (Pfeiffer, 2007, Horáček, 2009). Polohování vleže na zádech Postižená horní končetina je podložena polštářem tak, aby paže byla v zevní rotaci, předloktí mírně supinované, loket a zápěstí extendovány. Postižená dolní končetina je podložena polštářem, aby nedocházelo k retrakci pánve. Vlastní končetina je v neutrálním postavení, koleno podložené malým polštářkem do mírné flexe. Polštář je podložen i proti chodidlu, aby nepřepadávalo do plantární flexe. Hlava může být mírně podložena polštářkem a rotovaná k nemocné straně, ale přílišná flexe krční páteře zvyšuje spasticitu (viz obr. 7). Poloha pacienta vleže na zádech zvyšuje extenční spasticitu na dolních končetinách a současně je i zdrojem největšího rizika proleženin. Z těchto důvodů by pacient měl být polohován na zádech co možná nejkratší dobu (Pfeiffer, 2007, Horáček, 2009). Polohování vleže na zdravé straně Pacient je mírně přetočený na břicho. Postižená horní končetina je před tělem podložena polštářem tak, aby rameno bylo v protrakci. Loket, zápěstí a prsty jsou v extenzi. Postižená dolní končetina je na polštáři před tělem, flektovaná v kyčli a v koleni a vzhledem - 46 -
k rotaci v neutrální poloze. Hlava je mírně podložená (viz obr. 7). Jedná se o velmi vhodnou polohu. Usnadňuje dýchání na hemiparetické straně, končetiny jsou v pozici, která brání vzniku spasticity a pacient je v této poloze méně náchylný pro vznik dekubitů (Pfeiffer, 2007, Horáček, 2009). Polohování vleže na hemiparetické straně Pacient je mírně přetočený na záda. Postižená horní končetina je nastavena tak, aby v rameni docházelo k 90o flexi, předloktí bylo v supinaci a zápěstí v mírné dorzální flexi. Ramenní pletenec je předsunut co nejvíce dopředu, aby paže byla „co nejdelší“. Postižená dolní končetina je v extenzi v kyčli a semiflexi v koleni. Zdravá dolní končetina je položená před tělem na polštáři, flektovaná v kyčli i v koleni. Hlava je podepřená tak, aby nebyla v úklonu (viz obr. 7). Při nesprávném zapolohování pacienta na postiženou stranu je riziko „přilehnutí“ postiženého ramene, které často vede ke vzniku hemi-ramene (Pfeiffer, 2007, Horáček, 2009).
Obr. 7 Polohování pacienta s pravostrannou hemiparézou vleže na zádech – a, na zdravé straně – b, na postižené straně – c (Kalita, 2006)
- 47 -
Polohování vleže na břiše Postižená horní končetina je ve vzpažení, loket a zápěstí v extenzi. Postižená kyčel je extendovaná, pod nohou je polštář jako prevence vzniku ekvinovarózního postavení nohy. Zdravá dolní končetina je mírně flektovaná v kolením kloubu. Hlava je otočená k postižené straně (viz obr. 8). Tato poloha je nejméně riziková z hlediska ohrožení dekubity a rovněž nejméně vyvolává zvýšené svalové napětí. Je však nevhodná pro starší pacienty a pro pacienty se srdečními potížemi (Pfeiffer, 2007, Horáček, 2009).
Obr. 8 Polohování pacienta s pravostrannou hemiparézou vleže na břiše (WHO, 2004) 1.2.2.2 Pasivní pohyby „Pasivní pohyby provádíme ve všech stádiích reedukace hybnosti hemiparetiků. V akutním stádiu hlavně pro udržení kloubní pohyblivosti. Ve stádiu subchronickém a chronickém zejména pro uvolnění spasticity a zvětšení kloubního rozsahu (Hromádková, 1999)“. Pasivní pohyby však nejen zachovávají pohyblivost kloubů, ale současně i pomáhají udržovat délku a elasticitu svalstva a vazů, podporují redukci spastického tonu a stabilizují oběh a dýchání. Působí na obnovení kloubní vůle (joint play), zlepšují propriocepci a pomáhají bojovat proti vzniku dekubitů. Prostřednictvím změny tlaku na kloubní chrupavky pomáhají pasivní pohyby udržovat výživu a hydrataci chrupavky. Rovněž jsou i možností facilitace aktivní motoriky (Lippertová-Grünerová, 2005). S výhodou je provádět pasivní pohyby v diagonálách podle techniky PNF (viz kapitola 1.2.2.5). Důležité je i naučit pacienta, jak si sám provádět pasivní pohyby za pomoci zdravých končetin (Hromádková, 1999).
- 48 -
Pohyby hlavou Opatrným pohybováním hlavy do všech fyziologických směrů pohybu dochází k ovlivňování proprioceptorů v oblasti krční páteře, které mají výrazný vliv na zachování rovnováhy a regulaci svalového tonu (Lippertová-Grünerová, 2005). Pohyby trupem Pasivní provádění rotace a flexe trupu jsou důležitou součástí fyzioterapeutického programu. Zabraňují nežádoucí fixaci bederní páteře a žeber a jsou podmínkou další vertikalizace pacienta do sedu a stoje (Lippertová-Grünerová, 2005). Pohyby končetinami Pohyby provádíme pomalu a šetrně, v plném rozsahu. Začínáme od kořenových kloubů a postupujeme distálně. Zaměřujeme se zejména na pohyby, které jsou omezovány spasticitou. Zvláštní pozornost je potřeba věnovat oblasti ramenního kloubu (včetně lopatky) a kyčle (Lippertová-Grünerová, 2005).
1.2.2.3 Respirační fyzioterapie U pacientů po CMP jsou časté plicní komplikace, proto má pro ně respirační fyzioterapie velký význam. Až 20-30 % nemocných po CMP má plicní a kardiální komplikace, 3-15 % prodělá plicní embolii a asi 10 % musí být převedeno na umělou plicní ventilaci. Až u poloviny nemocných lze prokázat aspiraci z důvodu poruchy polykání. Aspirující pacienti mají přitom až 8x větší riziko plicní infekce. Nejméně 50 % nemocných má v akutní fázi po CMP spánkovou apnoi, jejíž přítomnost zhoršuje prognózu následné rehabilitace (Vondráčková, 2007). U hemiparetiků bylo rovněž zjištěno výrazné snížení klidových dechových objemů a převaha břišního dýchání nad kostálním. Mechanika plicní ventilace je porušena z důvodu snížené kostovertebrální pohyblivosti, ale i v důsledku oslabení hrudního a břišního svalstva. Pacient hůře odkašlává a je náchylný pro rozvoj plicních komplikací. V terapii se využívá lokalizované dýchání v poloze na zdravém boku, nácvik dechové vlny nebo spojení jednodušších pohybů s dýcháním. Dále je možno využít Vojtovu metodu reflexní lokomoce, která podporuje brániční dýchání (Horáček, 2009). - 49 -
V rámci respirační fyzioterapie je důležitá i relaxační průprava, naučit pacienta snížit psychické i fyzické napětí těla. Podle Smolíkové (2010) totiž „projekce zdravotního problému nemocných vždy reflektuje změny v jejich svalovém napětí“. Relaxační techniky pak působí na svalové a kloubní uvolnění a ovlivňují i celkové uvolnění spojené s pocitem volného dýchání a psychickou pohodou (Smolíková, 2010).
1.2.2.4 Nácvik volní hybnosti Stejné cviky, které byly prováděny pasivně, učíme později pacienta i aktivně. Neobjeví-li se volní hybnost spontánně, je třeba použít různé speciální facilitační techniky nebo jejich prvky (viz kapitola 1.2.2.5). Součástí cvičební jednotky by měla být i cévní gymnastika, jednoduché pohyby akry končetin, které aktivují svalovou pumpu a stimulují tak zlepšení prokrvení končetin. Toto je důležité u ležících pacientů jako prevence cévních komplikací, ale i u pacientů v chronické fázi onemocnění. Bylo totiž prokázáno, že v hemiparetické dolní končetině dochází ke zužování průsvitu arterií a tím pádem ke snižování prokrvení této končetiny, čemuž se dá za pomoci cévní gymnastiky úspěšně bránit (Billinger, 2010). Jako příprava k postupné vertikalizaci pacienta je důležitý nácvik otáčení těla na obě strany, zvedání a otáčení pánve. Otáčení Pacient se snadněji otočí na postižený bok, protože k tomu využívá zdravé končetiny. Musí se však naučit provádět pohyb za pomoci zdravé i nemocné strany těla tak, aby byla jeho pohybová aktivita symetrická. V poloze na postiženém boku je třeba dbát na správné zapolohování končetin. Při otáčení na zdravý bok má pacient sepjaté ruce tak, že zdravá pomáhá nemocné a dochází k postupné rotaci ramen, trupu i dolních končetin. V obou případech má pacient pokrčené dolní končetiny (viz obr. 9) (WHO, 2004, Horáček, 2009).
- 50 -
Obr. 9 Otáčení na postižený bok – a, zdravý bok – b (WHO, 2004) Zvedání pánve Jedná se o tzv. bridging dle Bobath konceptu (více viz kapitola 1.2.2.5). Pacient leží na zádech, má pokrčené dolní končetiny, chodidly se opírá do podložky a nadzvedává pánev. Cvik slouží jako trénink extenzorů kyčlí i trupu, jejichž správná funkce je nezbytná pro dosažení rovnováhy v sedu a pro správný stoj a chůzi. Nácvik tohoto pohybu je navíc důležitý i z hlediska ošetřovatelství při podkládání matrací, oblékání, svlékání a hygieně. Terapeut může pacientovi dopomoct fixací nohy k podložce a pomoct nadzvednout pánev na postižené straně těla (viz obr. 10) (WHO, 2004, Horáček, 2009).
- 51 -
Obr. 10 Bridging (WHO, 2004) Přetáčení pánve Výchozí poloha je stejná jako při bridgingu. Pacient přetáčí obě dolní končetiny a pánev střídavě vlevo a vpravo. Přetáčení (rotace) pánve je přípravou pro chůzi (viz obr. 11) (WHO, 2004, Horáček, 2009).
Obr. 11 Přetáčení pánve (WHO, 2004)
- 52 -
1.2.2.5 Koncepty na neurofyziologickém podkladě využívané u pacientů po cévní mozkové příhodě Bobath koncept (Neurodevelopmental treatment, NDT) Bobathovská škola předpokládá, že u pacienta s hemiparetickým onemocněním dochází k poruše výměny informací mezi pravou a levou polovinou těla. Pacient získává z obou stran těla různé informace, což vede ke ztrátě bilaterality a tělesné integrity. Následkem toho se plně koncentruje jen na zdravou polovinu těla, čímž kompenzuje svůj motorický deficit. Cílem terapie pak je, aby paretická strana dostávala co nejvíce fyziologických
informací,
čímž
se
pacient
naučí
i
paretickou
stranu zařazovat
do svého tělesného schématu. Terapie se zaměřuje i na snížení spasticity, která brání normálním účelným pohybům. K tomu se využívá vhodných změn polohy některých částí těla a provádění pasivních i aktivních pohybů v osvědčených kombinacích, které tlumí patologické reflexní pohybové vzorce působící spasticitu. Jedná se o tzv. 24hodinový management. Je tedy nutné, aby se na tomto celodenním programu podíleli lékaři, fyzioterapeuti, ale i zdravotně pečovatelský personál a rodinní příslušníci pacienta. Jelikož Bobath koncept je spíše zaměřen na léčbu dětí s dětskou mozkovou obrnou, byl vyvinut metodický přístup Davies. Je to přístup vycházející z Bobath konceptu, ale zaměřuje se na terapii dospělých pacientů s hemiparézou. Do centra veškerého snažení u hemiparetiků staví Davies práci s trupem (Pavlů, 2002; Lippertová-Grünerová, 2005). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF, Kabatova technika) „Základním neurofyziologickým mechanismem PNF je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Kromě toho jsou míšní motorické neurony ovlivňovány také prostřednictvím eferentních impulzů z mozkových center, která mj. reagují na aferentní impulzy, přicházející z taktilních, zrakových a sluchových exteroceptorů (Pavlů, 2002)“. Důležité pro tuto metodu je neustálé manuální vedení pohybu terapeutem, takže terapeut může podle potřeby různě kombinovat pasivní pohyby, pohyby s dopomocí, aktivní pohyby, nebo dokonce pohyby proti odporu. Pro tuto metodu jsou vypracované přesné - 53 -
pohybové vzorce, odpovídající pohybům v běžném denním životě a ve sportu. Vždy se jedná o kombinaci tří složek: flekční nebo extenční, abdukční nebo addukční a zevně nebo vnitřně rotační. Pohyby mají diagonální, spirálovitý průběh. Vychází se ze zásady, že mozek „myslí“ v pohybech, ne v jednotlivých svalech. Využívá se spolupráce velkých svalových skupin, aktivita silnějších svalů umožní obnovení aktivity slabých svalů. Dochází ke kombinaci několika základních principů: •
stimulace pomocí svalového protažení – posílení svalové kontrakce, ale i inhibice antagonistů,
•
stimulace kloubních receptorů – pomocí oddálení či přiblížení kloubních ploch,
•
adekvátní mechanický odpor – přizpůsobení síle nemocného,
•
taktilní stimulace – dotyk a tlak terapeutovy ruky,
•
zraková stimulace – pacient pozoruje pohyby svých končetin,
•
sluchová stimulace – slovní pokyny (Pavlů, 2002; Zounková, 2009).
Pohybová rehabilitace hemiplegiků Brunnström Metoda využívá centrálních facilitačních technik, které přispívají k aktivaci fyziologicky preformovaných intrahemisferálních a interhemisferálních spojení a bilaterálních řídích okruhů. Pacient pohybuje současně zdravou i nemocnou končetinou, přičemž zdravé končetině je kladen odpor. Využívá se i proprioceptivní a exteroceptivní stimulace na skupiny svalů (Lippertová-Grünerová, 2005). Metoda Rood Tato metoda využívá povrchové a hluboké stimuly k excitatornímu ovlivnění motoneuronů příslušných svalů. Toho je možné dosáhnout chladovou stimulací nebo kartáčováním
kůže.
Při mechanické
stimulaci
kůže
jsou
spoluaktivovány
i proprioreceptory, které se pod ní nachází a povrchová stimulace tak působí facilitačně. Tato
stimulace
je
kombinována
s
vhodnými
polohami
a
cvičením
(Lippertová-Grünerová, 2005). Vojtův princip reflexní lokomoce K aktivaci motorických funkcí využívá tato metoda typické novorozenecké reflexní vzorce. „Pomocí periferních zón a definovaného výchozího polohování je možné vyvolat zkříženě koordinované pohybové vzorce. Pacient je přiveden do tzv. aktivované výchozí - 54 -
pozice, níž terapeut aktivuje cílené tlakové stimuly, tzv. tlakové body, a očekává provedení reflexních pohybových vzorů (Lippertová-Grünerová, 2005)“. Kromě svalstva trupu a končetin se aktivuje i svalstvo pro motoriku orofaciální hybnosti a motoriku očí. Dochází k ovlivnění funkce hladké svaloviny močového měchýře, zevního svěrače konečníku a k ovlivnění peristaltiky. Rovněž dochází i k zesílení kostálního dýchání prostřednictvím rozvinutí mediastina a plic. Svaly se aktivují ve fyziologických pohybových vzorech. Aktivují se i svaly, které pacient nedokáže vědomě zapojit. Zlepšuje se žvýkání, polykání i výslovnost. Pacient lépe udrží rovnováhu. Zabraňuje se vzniku bolesti a zvyšuje se svalová síla i funkce (Zounková, 2009). Metoda Perfetti Perfetti vychází z toho, že při snaze aktivovat původní poškozené motorické programy dochází vždy ke vzniku asociovaných patologických pohybů. Proto by si pacient měl vytvářet v CNS zcela nové pohybové programy. Tento přístup vychází z poznatků o neuroplasticitě a respektuje individualitu pacienta. Za důležitý předpoklad pro každý cílevědomý pohyb jsou považovány pocity a vnímání pacienta. Velký důraz je kladen na interakci mezi pacientem a terapeutem (Pavlů, 2002). Akrální koaktivační terapie (AKT) Princip metody spočívá v závislosti motorické aktivity na postavení aker vzhledem k trupu a hlavě. Při vzpěrném cvičení s vhodným nastavením aker dochází k cílené aktivaci diagonálních svalových řetězců a k napřímení trupu. Ve výběru pozic vzpěrných cviků se vychází ze stupňů motorického vývoje dítěte (Kolář, 2009). Biofeedback Ve fyzioterapii se nejvíce uplatňuje EMG-Biofeedback. Povrchové elektrody na těle pacienta snímají svalové potenciály a převádějí je na signály vizuální či akustické. Pacient pak může vědomě pod přímou kontrolou trénovat zdánlivě neovlivnitelné pohyby a získává objektivní informace o postupu terapie (Pavlů, 2002).
- 55 -
Metoda vynuceného používání paretické končetiny (Forced-use) Zdravá horní končetina se dlouhodobě fixuje a pacient je nucen využívat pro běžné denní činnosti končetinu postiženou (Pavlů, 2002). Senzomotorická stimulace dle Jandy V metodice se využívá cvičení na nestabilních plochách. Dochází tak k facilitaci proprioreceptorů, ovlivňuje se řízení stoje a aktivují se spino-cerebello-vestibulární dráhy. Dále dochází k facilitaci kožních receptorů, receptorů plosky nohy a šíjových svalů (Pavlů, 2002). Aktivní terapie v závěsu (Sling exercise therapy, SET) Jedná se o cvičení s využitím přístroje Redcord® (dřív TerapiMaster). Přístroj je vybaven sadou popruhů, do nichž se pacient zavěsí a dochází tak k vyloučení gravitace. Přístroj umožňuje použití relaxačních prvků, šetrnou mobilizaci, dynamickou trakci, trénink svalové stability, senzomotorická cvičení, cvičení pro zvýšení kloubního rozsahu, cvičení v otevřených i uzavřených kinematických řetězcích (Pavlů, 2002; Hamáčková, 2009).
- 56 -
1.2.2.6 Další fyzioterapeutické metody využívané u pacientů po cévní mozkové příhodě Hippotherapie Pacient reaguje na třídimenzionální pohyby koňského hřbetu – rotaci, lateroflexi a flexi či extenzi. Tyto pohyby jsou přenášeny na trup a pánev pacienta a dochází k vyvolání reflektorické a morotické aktivity. Normalizuje se svalový tonus a zlepšuje se rovnováha trupu (Pavlů, 2002). Terapie pomocí domácích zvířat Hlavním účinkem působení zvířete je zlepšení depresivního ladění pacienta a zvýšení motivace pro rehabilitaci.
Manuální
kontakt navíc prostřednictvím exteroceptivní
a proprioceptivní facilitace vede k pozitivnímu ovlivnění jemné i hrubé motoriky a k ovlivnění svalstva ruky a prstů. Nejvíce využívanými zvířaty jsou psi – canistherapie (Pavlů, 2002). Cvičení v bazénu S ohledem na fyzikální vlastnosti vody a volbu cviků dochází k lokálnímu i celkovému uvolnění fyzického i psychického napětí. Vodní prostředí může působit odporově a při cvičení ve vodě pak dochází k posílení svalů. Může ale naopak některé pohyby usnadňovat, pacienti mohou provádět cviky, které by bez odlehčení vodou nebyly vzhledem k jejich svalové síle možné, například nácvik chůze (Lippertová-Grünerová, 2005). Cvičení na velkém míči Míč jakožto labilní plocha vyvolává automatické rovnovážné reakce. Svalstvo pracuje automaticky a nezávisle na vůli pacienta, čímž dochází ke korekcím chybného nastavení pohybových segmentů. Při cvičení na míči dochází ke zlepšení stabilizace páteře, ovlivnění pohyblivosti páteře i končetin, odlehčení páteře a její mobilizace ve všech rovinách. Rovněž dochází ke zvýšení proprioceptivní aferentace (Kolář, 2009).
- 57 -
1.2.2.7 Léčba parézy nervus facialis U některých pacientů může dojít k paréze mimického svalstva dolní poloviny obličeje na postižené straně. Motoneurony n. facialis pro horní polovinu obličeje mají oboustrannou centrální inervaci, proto je volní hybnost horní poloviny obličeje zachována. Paréza je obvykle slabšího stupně než obrna periferního původu. Pacient může mít problémy se zavíráním úst, sliněním a polykáním. Jazyk může být laterálně vybočený a mohou se objevovat potíže s artikulací. V rámci terapie procvičujeme pohyby, které jsou pro pacienta obtížné. Snažíme se o zlepšení pohybu nosu, úst, jazyka, rtů a čelisti. Terapeut svými prsty provede několikrát nejprve facilitační chvějivý pasivní pohyb, aby pacient získal procítění pohybu, a poté vyzve pacienta, aby se daný pohyb pokusil provést aktivně. Podle potřeby terapeut pacientovi v pohybu pomáhá, nebo mu naopak klade odpor. Cvičíme v lehu na zádech. Pacienti, kteří mají svalovou sílu už vyšší, mohou cvičit i v sedu. Procvičujeme tyto pohyby: •
foukání,
•
špulení rtů,
•
stahování ústních koutků kaudálně,
•
zdvihání laterálních okrajů nosních dírek,
•
rozšíření a stlačení nosní dírky,
•
úsměv,
•
rovný úsměv (WHO, 2004).
- 58 -
1.2.2.8 Postupná vertikalizace pacienta Sed Prvním krokem je polohování pacienta do sedu na lůžku. Pacient musí být za zády dobře vypodložen polštáři, aby nedocházelo k lateroflexi trupu k postižené straně ani ke sklouzávání těla směrem k dolní části postele. Dalším krokem je posazování pacienta s bérci spuštěnými z lůžka. Základem je naučit pacienta vleže oporu o postižený loket. Toho se dá docílit i tím, že stolek umístíme k pacientově nemocné straně. Pokaždé, když se pacient bude naklánět aby si něco ze stolku podal, bude docházet k zatížení končetiny přes loket směrem k rameni. Pokud je pacient v této poloze stabilní, může pokračovat v posazování. Pacient se přetočí na nemocný bok s pokrčenými dolními končetinami. Dolní končetiny spustí z lůžka a odtlačí se loktem do sedu. Náhradní variantou pokud tohle pacient nedokáže, je posazování přes zdravý bok tak, že si pacient zdravými končetinami přidržuje nemocné. Výška postele by měla být taková, aby měl pacient v sedu 90 o flexi v kyčlích a v kolenou a chodidla celou plochou opíral o podložku. Předloktí by měla být podložena polštáři, nebo by je měl pacient mít položená na stolku před sebou. Jakmile je pacient schopen samostatného sedu, následuje nácvik rovnováhy v sedu. Trénujeme přenášení váhy střídavě na jednu a druhou polovinu pánve, dopředu, dozadu a rotace trupu. Později trénujeme i rytmickou stabilizaci (Hromádková, 1999; Votava, 2001; WHO, 2004). Stoj Pro správný stoj je nezbytná především aktivita extenzorů kyčle, které nepřímo stabilizují koleno. Předpokladem pro postavení je proto nácvik zvedání pánve (viz kapitola 1.2.2.4). Terapeut může svými koleny fixovat kolena pacienta a pomáhat pacientovi do stoje zvedáním pánve nebo tahem za ramena a lopatky. Ve stoji musí být obě chodidla položena vůči sobě paralelně a celou plochou na podložce. Hmotnost těla by měla být rovnoměrně rozložena. Důležité je vyvarovat se hyperextenze v koleni. Problémem může být přenesení váhy na paretickou končetinu. Proto je důležité postupně cvičit rovnováhu ve stoji, přenášení hmotnosti dopředu, dozadu a do stran. Později - 59 -
provádíme
rytmickou
stabilizaci,
případně
i
cvičení
na
nestabilních
plochách
(Hromádková, 1999; Votava, 2001; WHO, 2004). Chůze Jakmile zajistíme stabilitu ve stoji, začínáme s nácvikem chůze. Trénujeme správné odvíjení chodidla a stereotyp chůze bez patologických vzorců, jako je například chůze s cirkumdukcí, nebo chůze s vytáčením pánve vpřed. Důležité je i vyvarovat se hyperextenze v koleni. Dbáme na stejnou délku kroku a synkinézy horních končetin a předcházíme vzniku náhradních pohybových vzorců. Používání holí není vhodné, protože pacient kompenzuje své postižení zdravou stranou a nemocná strana se nezapojí do správných pohybových vzorců. Jestliže chceme zlepšit stereotyp chůze, trénujeme rotaci trupu ve stoje. Pokud pacient zvládá chůzi po rovině, můžeme začít trénovat chůzi do schodů a to tak, že nejprve nakračuje zdravá DK a pak teprve nemocná. Následuje nácvik chůze ze schodů, kdy první jde DK postižená. Pacient se může zdravou rukou přidržovat zábradlí (Hromádková, 1999; Votava, 2001; WHO, 2004).
- 60 -
1.2.3 Fyzikální léčba Fyzikální léčba se u pacientů po CMP využívá k potlačování bolesti, ke snižování spasticity, ke zlepšení prokrvení, proti otokům a ke zvýšení proudu dostředivých vzruchů do CNS. Použití některých procedur je však omezeno až vyloučeno u pacientů s poruchami čití. V akutním stádiu onemocnění se z fyzikální léčby používá pouze uvolňovací masáž dlaně na postižené horní končetině. V subakutním a chronickém stádiu se využívá vířivá lázeň na horní končetinu. Působí antiedematózně, zvyšuje prokrvení, působí příznivě na trofiku a na uvolnění vznikající spasticity. Teplota vody by měla být indiferentní, okolo 36oC. Ke snížení spasticity se dá využít i chladových procedur, jako jsou chladné zábaly nebo ponoření končetiny do směsi vody a ledu. K uvolnění svalů v oblasti šíje a pletence ramenního je možné využít reflexní masáž. U bolestivých stavů v oblasti ramenního pletence se dají využít některé z metod elektroterapie: •
analgetická řada diadynamických proudů,
•
interferenční proudy,
•
ultrakrátkovlnná diatermie,
•
ultrazvuk. Ke zlepšení funkce některých svalových skupin se dá využít i elektrostimulace.
Speciálním typem elektrostimulace je tzv. funkční elektrická stimulace využívaná především pro stimulaci peroneálních svalů. Elektricky vybavený svalový stah nahrazuje při chůzi volní stah svalů anterolaterální skupiny bérce (Janda, 1981; Votava, 2001; Lippertová-Grünerová, 2005). U některých pacientů je po odeznění akutního stádia onemocnění indikovaná komplexní lázeňská léčba. Jedná se zejména o ty pacienty, u nichž je patrné, že se narušená funkce obnovuje. Lázeňská léčba je vhodná k podpoře obnovující se hybnosti a zlepšení soběstačnosti a kvality života pacienta. Je kontraindikována u pacientů, kteří prodělali CMP více než dvakrát, u pacientů s těžkou fatickou poruchou nebo s kardiální insuficiencí. Lázeňskou léčbu pro pacienty po CMP poskytují lázně v Dubí, Karviné, Mšeném, Velkých Losinách, Vráži a Jánské Lázně (Horáček, 2009).
- 61 -
1.2.4 Ergoterapie Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných pro zvládání běžných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností. Vedle lékaře ji řídí školený ergoterapeut. Ergoterapie u CMP navazuje na pohybovou terapii. Po cévní mozkové příhodě se ergoterapie zaměřuje na aktivity denního života (ADL). V rámci ADL se provádí nácvik přesunů, oblékání, pití, jedení a hygieny. Dále se využívá nácvik pracovní dovednosti a nácvik aktivit volného času. Základní činnosti ergoterapie jsou: •
terapie motorického deficitu – obnovení svalové síly, nácvik pohybové koordinace, zlepšování rozsahu pohybu, trénink jemné a hrubé motoriky a grafomotoriky,
•
terapie senzorické poruchy – nácvik zaměřený na tělesné schéma a čití,
•
terapie deficitu kognitivních funkcí – trénink koncentrace, pozornosti, paměti a psychomotorického tempa,
•
terapie poruch chování a emocí,
•
integrace pacienta do terapeutické skupiny, rodiny a společnosti,
•
kondiční terapie – k odpoutání pozornosti od onemocnění. Ergoterapeut se zabývá i sestavením a adaptací vhodných kompenzačních pomůcek
podle potřeb pacienta: •
pomůcky ortopedicko-protetické – peroneální páska, ortéza bránící hyperextenzi v koleni, podpažní váleček, polohovací ortéza k ovlivnění flekčního postavení prstů a radiokarpálního spojení,
•
pomůcky kompenzační – obouvače ponožek, obouvací lžíce s delší rukojetí, navlékače knoflíků, upravené rukojeti příborů, hrnek se dvěma uchy, podavače, mycí houba na prodloužené rukojeti aj.,
•
pomůcky lokomoční – berle, hole, chodítka, vozíky (Lippertová-Grünerová, 2005; Kalita, 2006; Jelínková, 2009; Bártlová, 2010).
- 62 -
1.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění Po CMP může mít člověk problém s kontrolou svých emocí, může se stát velice citlivým. Často se objevují i sklíčenost a deprese (viz kapitola 1.2.1.3). Hodnocením a léčebným ovlivněním psychických funkcí se zabývá neuropsycholog v spolupráci s logopedem, ergoterapeutem a členy rodiny. Cílem neuropsychologické terapie je: •
restituce kognitivních funkcí,
•
kompenzace poruch naučením nových strategií,
•
podpora
duševního
vyrovnání
se
s
vlastními
deficity
(WHO,
2004;
Chamoutová, 2009). Pokud je postižení pacienta po ukončení hospitalizace těžké a pacient nemůže být přeložen do domácího prostředí, je třeba zajistit hospitalizaci pacienta v rehabilitačním ústavě, v léčebně pro dlouhodobě nemocné, nebo na oddělení dlouhodobé intenzivní péče. Pokud to ale zdravotní stav pacienta umožňuje, snažíme se o jeho resocializaci a přeložení do domácí péče. Důležitá je i časná spolupráce se sociálními pracovníky, kteří zajišťují řešení široké škály sociálních problémů, jako jsou ekonomické problémy či problémy pracovního zařazení. Sociální pracovník rovněž nabízí dostupné spektrum sociálních služeb. Z iniciativy osob po CMP i zdravotnických pracovníků vzniklo Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách, jehož pomoc může pacient vyhledat při začleňování do společnosti. Poradenství pro pacienty po CMP s poruchou řeči nabízí Občanské sdružení Afázie (Kalita, 2006; Horáček, 2009).
- 63 -
1.2.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace Již v akutním stádiu onemocnění, kdy je pacient hospitalizován na JIP či neurologickém oddělení, by s ním měl pracovat fyzioterapeut a posléze i ergoterapeut, logoped, neuropsycholog a ostatní členové rehabilitačního týmu. V akutním stádiu onemocnění musí být kladen důraz na správné polohování, které působí jako prevence rozvoje sekundárních komplikací. Zpravidla 2.-3. den po příhodě by se s pacientem měly cvičit pasivní pohyby, případně relaxace. Postupně by se mělo přecházet k nácviku volních pohybů, k čemuž se dají využít nejrůznější facilitační techniky nebo jejich prvky. Nezbytná je motivace a spolupráce pacienta. Pokud se u pacienta rozvine i fatická porucha, je nezbytná co nejčasnější intervence ze strany logopeda. Důležité je i neuropsychologické vyšetření ke stanovení poruchy kognitivních funkcí a deteriorace osobnosti. Rehabilitace by měla pokračovat i po propuštění pacienta do domácího prostředí. Hlavní roli zde hraje ergoterapeut, který s pacientem provádí nácvik soběstačnosti v bytě pacienta. Navrhuje i případné úpravy prostředí, odstranění bariér a vybírá vhodné kompenzační pomůcky. Délka trvání rehabilitace je vždy individuální a závisí na celkovém stavu a potřebách pacienta. Důležitá je i sekundární prevence recidivy onemocnění, tedy eliminace rizikových faktorů (Votava, 2005).
- 64 -
2 KAZUISTIKA 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE Jméno pacienta: K. E. Věk: 62 let Výška: 170 cm Hmotnost: 90 kg BMI: 31,14 – obezita I. stupně Pohlaví: žena Diagnóza při přijetí (dle lékařské zprávy): •
Parciální ischemický iktus v levé přední mozkové cirkulaci vzniklý 2. 10. 2011 kardioembolické etiologie. Klinicky těžká fatická porucha a těžká pravostranná hemiparéza s akcentací na pravé horní končetině do plegie (I63.4).
•
Vstupní NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) 17, při překladu z neurologické kliniky Bohunice 14.
Vedlejší diagnózy (dle lékařské zprávy): •
paroxysmální fibrilace síní (I48),
•
esenciální hypertenze III. stupně, kompenzovaná (I10),
•
asymptomatické vakovité aneurysma 11 mm velké v M1 úseku a. cerebri media vpravo (I72.8),
•
smíšená hyperlipidemie (E78.2).
Název zařízení, ve kterém je pacient hospitalizován: •
Pacientka K. E. byla od 2. 10. 2011 hospitalizována na JIP neurologické kliniky FN Brno Bohunice, 7. 10. 2011 byla přeložena na JIP neurologického oddělení Vojenské
nemocnice
Brno.
17. 10. 2011
byla
pacientka
z
JIP
přesunuta
na neurologické standardní lůžkové oddělení a 24. 10. 2011 byla přeložena na rehabilitační oddělení Nemocnice Milosrdných bratří.
- 65 -
2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM 2.2.1 Anamnéza Vzhledem k pacientčině afázii je anamnéza částečně získaná z lékařské zprávy, částečně od rodinných příslušníků. Osobní anamnéza: hypertenze, hyperlipidemie, srdeční arytmie Rodinná anamnéza: matka zemřela na následky prodělané CMP Nynější onemocnění: 2. 10. 2011 v 9.20 hod. vzniklá porucha řeči a ochrnutí pravostranných končetin. Parciální ischemický iktus (I63.4). Pracovní anamnéza: starobní důchod, dříve účetní Sociální anamnéza: žije s manželem v domě s výtahem Sportovní anamnéza: procházky v přírodě, práce na zahradě Gynekologická anamnéza: 2 děti, potraty ani jiné gynekologické komplikace nebyly Rehabilitační anamnéza: nikdy předtím nerehabilitovala Farmakologická anamnéza: Beteloc, Loradur mitte, Atorvastatin Fyziologické funkce: inkontinence moči a stolice, jinak v normě Abusus: 0 Alergie: 0
- 66 -
2.2.2 Stav při přijetí do FN Brno Bohunice (dle lékařské zprávy) •
TK 160/80, sinusový rytmus,
•
zavedená flexila a permanentní močový katetr,
•
lucidní,
•
globální afázie,
•
hlava bez palpačního nálezu,
•
pohledová obrna doprava,
•
centrální středně těžká léze n. facialis vlevo,
•
pravá horní končetina hypotonická, jen náznak mírného obranného pohybu vpravo, bez spontánní hybnosti, šlachově-okosticové reflexy C5-C8 nízké bilaterálně,
•
dolní končetiny mají normální tvar, tonus je vyšší vpravo, šlachově-okosticové reflexy L2-S2 vyšší vpravo, pyramidové iritační jevy vpravo pozitivní, bez spontánní hybnosti, na algický podnět obranná semiflexe po podložce, bez otoku,
•
dýchání alveolární, bez vedlejších fenoménů,
•
akce srdeční pravidelná, bez šelestu,
•
břicho měkké, nad niveau nebolestivé.
- 67 -
2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného (dle lékařské zprávy) 2. 10. 2011 – CT mozku nativní, vyšetření od base lební po vertex: V mozečkových hemisférách a kmeni mozkovém nejsou patologické denzity ani projevy expanze. Čtvrtá komora není stranově posunutá, je normálně konfigurovaná. Kouty mostomozečkové jsou volné, vnitřní zvukovody nejsou rozšířené. Cisternální prostory kolem kmene mozkového a na basi lební jsou volné a prokreslené. Hypofýza není zvětšená. Orbity bez patologických denzit intra i extrakonálně. V mozkových hemisférách nejsou patologické denzity ani projevy expanze. Středočárové struktury nejsou stranově posunuty. Zevní i vnitřní likvorové prostory nejsou rozšířené. Bez strukturálních změn na kalvě a bazi lební. Vedlejší dutiny bez patologického obsahu, sklípkový systém kostí skalních je vzdušný. Závěr: Bez průkazu expanze. 2. 10. 2011 – CT MDCT AG (Multidetector computed tomography angiografie) mozkových tepen: Vyšetření od úrovně oblouku aorty po vertex včetně prostorových rekonstrukcí. Na extrakraniálním tepenném řečišti nejsou patologické změny ve smyslu významné stenózy, magistrální tepny jsou volně průchodné, sytí se, jsou hladkých stěn. Vakovité aneuryzma 11 mm vpravo na M1. Chabá náplň od M2 do periferie vlevo. Willisův okruh je normálně utvářený. Závěr: Aneuryzma 11 mm velké na M1 vpravo. Chabá náplň od M2 do periferie vlevo. 2. 10. 2011 – RTG hrudníku vleže na lůžku: Plíce rozvinuty, parenchym bez ložisek či infiltrací. Srdeční stín rozšířen oběma směry. Kontury bránice hladké, zevní úhly volné. Závěr: Dilatace srdečního stínu. 2. 10. 2011 – Mozková trombolýza za asistence ARO, v celkové anestezii, z pravého třísla, punkcí a. femoralis comunis dextra. Provedena selektivní angiografie a. carotis interna sinistra, kde byl detekován uzávěr jedné z větví na M2 a. cerebri media sinistra, mikrokatetr uložen do uzávěru a aplikována Actilyse. Podán Dilcern. Kontrolní nástřik nevykazuje podstatné zlepšení v trombotizovaném úseku, nadále uzávěr a. pericallosa. Kontrolní nástřik z a. carotis comunis sinistra: volně průchodné extrakraniální řečiště vlevo. 3. 10. 2011 – CT MDCT mozku nativní: Vyšetření od base lební po vertex. V mozečkových hemisférách a kmeni mozkovém nejsou patologické denzity ani projevy expanze. Čtvrtá komora není stranově posunutá, je normálně konfigurovaná. Kouty mostomozečkové jsou volné, vnitřní zvukovody nejsou rozšířené. Cisternální prostory - 68 -
kolem kmene mozkového a na basi lební jsou volné a prokreslené. Hypofýza není zvětšená. Orbity bez patologických denzit intra i extrakonálně. Supratentoriálně vlevo rozsáhlá hypodenzní area v povodí a. cerebri media, jsou zde zaniklé likvorové prostory – v rámci edému. Další hypodenzní area patrná frontálně při předním rohu postranní komory táhnoucí se kraniálně – v oblasti povodí a. paracentralis. Středočárové struktury lehce posunuty doleva – 4 mm. Komory prokresleny. Bez strukturálních změn na kalvě a bazi lební. Vedlejší dutiny bez patologického obsahu, sklípkový systém kostí skalních je vzdušný. Závěr: Ischemické změny v povodí a. cerebri media a a. paracentralis vlevo. Edém levé hemisféry. 10. 10. 2011 – Echokardiografie: Levá komora nedilatovaná s hraniční šíří stěn až mírnou hypertrofií stěn, dobrá systolická funkce, není segmentová hypokinesa, aortální chlopeň bez vady, mitrální chlopeň s nevýznamnou regurgitací. Incipientní porucha diastolické relaxace. Levá síň nedilatovaná, při transtorakální echokardiografii bez detekce patologických útvarů. Pravostranné oddíly hůře dostupné, orientačně nedilatované. Pulmonální chlopeň vyšetřit nelze, trikuspidální s nevýznamnou regurgitací. Perikard bez výpotku. Závěr: Mírná hypertrofie stěn levé komory. Incipientní porucha diastolické relaxace.
- 69 -
2.2.4 Ordinace léčebné rehabilitace Dle závěrečné lékařské zprávy byla pacientka ve FN Brno Bohunice rehabilitována a vertikalizována maximálně do sedu. Po přijetí do Vojenské nemocnice Brno byla ošetřující neuroložkou ordinována rehabilitace pravé dolní končetiny na lůžku, polohování pravé horní končetiny a cvičení mimických svalů obličeje.
- 70 -
2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE 2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor Pacientku jsem převzala do péče 10. 10. 2011. Jelikož pacientka trpí expresivní fatickou poruchou, byla spolupráce obtížnější, nicméně pacientka byla lucidní, vigilní a spolupracovala. Byla patrna velká motivace pacientky pro rehabilitaci. Status praesens (dle lékařské zprávy) Pacientka je při vědomí, snaží se spolupracovat – v rámci fatické poruchy. Je ameningeální, nemluví, pouze ojediněle krátká slova, pochopí jednoduché výzvy, předměty nepojmenuje. Pacientka je obézní, má zaveden permanentní močový katetr a periferní žilní katetr. Status localis (dle lékařské zprávy) •
Hlava: Zornice izokorické, reagují na osvit, bulby symetrické, volné, nystagmus 0, výstupy n. trigeminus nebolestivé, taktilní čití nelze posoudit, těžká centrální léze n. facialis vlevo, jazyk plazí středem.
•
Horní končetiny: šlachově-okosticové reflexy C5-C8 vpravo živější, pravá horní končetina plegická, pohyb po podložce 0, prsty nestiskne, pohyb v zápěstí 0. Levá horní končetina bez parézy.
•
Dolní končetiny: šlachově-okosticové reflexy L2-L4 vpravo živější, vlevo nevýrazné. Babinsky vpravo pozitivní, levou dolní končetinu zadrží, hybnost normální. Pravou dolní končetinu flektuje po podložce v kyčli i v koleni, krátce odlepí i patu.
•
Dýchání: bazálně ojediněle vlevo drobný chrůpek, jinak bez vedlejších fenomenů.
•
Akce srdeční: pravidelná, ozvy temnější, bez šelestů.
•
Břicho: měkké, prohmatné, bez patologických rezistencí, peristaltika přítomna.
Poloha pacientky na lůžku Nejsou patrny žádné výrazné asymetrie, pouze pravá dolní končetina je v mírné zevní rotaci. Pacientka je na lůžku samostatně pohyblivá. Vzhledem k tomu, že je hospitalizována na neurologické JIP, jsou monitorovány její základní životní funkce (EKG, TK, puls, saturace O2). - 71 -
Vertikalizace do sedu Pacientka se s dopomocí dokáže posadit přes pravý bok. V sedu je stabilní, ale je patrné mírné vychýlení celého trupu doprava, zatímco větší část váhy těla spočívá na levé straně těla, čímž vzniká mírné pravostranné vychýlení páteře. Pravá dolní končetina je v mírné zevní rotaci v kyčelním kloubu. Stoj u lůžka v chodítku Pacientka není schopna samostatného stoje, proto jsem vyšetření provedla ve vysokém pultovém chodítku. Pacientka je v chodítku stabilní, opírá se o zdravé končetiny a tím pádem na nich spočívá většina váhy těla. Vybočení páteře je výraznější než v sedě, celý trup a pánev se uklání vpravo, zatímco hlava se uklání mírně doleva. Pravý ramenní pletenec je výš než levý. Nejsou patrny žádné hypertrofické svalové skupiny. Pravá dolní končetina je zhruba v 45o zevní rotaci v kyčelním kloubu, ostatní klouby jsou v neutrálním postavení. Vyšetření povrchové a hluboké citlivosti Z důvodu nemožnosti s pacientkou komunikovat jsem povrchovou citlivost nevyšetřovala. Polohocit a pohybocit je na dolních končetinách i na zdravé horní končetině v normě, na pravé horní končetině je částečně narušen. V některých případech byla pacientka schopna bez zrakové kontroly nastavit zdravou horní končetinu do stejné polohy, v jaké se nacházela končetina postižená, jindy se jí to ale nedařilo. Vyšetření hlavových nervů •
n. opticus: zorné pole je v normě, pacientka má jen slabé brýle (spojky) na čtení,
•
n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens: symetrický pohyb bulbů do všech směrů,
•
n. trigeminus: výstupy n. trigeminus nejsou bolestivé, funkce žvýkacích svalů je v normě, je pozitivní masseterový reflex,
•
n. facialis: je patrné poškození dolní větve n. facialis na levé straně obličeje a to zejména při pokusu o úsměv, ale toto poškození pacientku nijak neomezuje při jídle nebo pití. Jedná se o centrální lézi. Tuto poruchu jsem objektivizovala pomocí Pietruskiho testu, kde pacientka dosáhla 57 %. Více viz příloha č. 1. Nasopalpebrální reflex je zachován,
•
n. statoacusticus: bez nystagmu a vertiga, sluch je přiměřený věku, - 72 -
•
n. glossopharyngeus, n. vagus: patrové oblouky jsou symetrické, polykání je v normě,
•
n. accesorius: elevace pravého ramene proti odporu není možná,
•
n. hypoglossus: jazyk bez atrofií, plazí středem,
Vyšetření délek končetin Tab. 1 Délky končetin délka HK mezi acromionem
pravá končetina (cm)
levá končetina (cm)
58
58
88
88
a procesus styloideus radii délka DK umbilikomaleolární Vyšetření obvodů končetin Tab. 2 Obvody končetin (pozn.: obvod pravé paže při kontrakci nebylo možno změřit z důvodu nulové svalové síly na celé pravé horní končetině) pravá končetina (cm)
levá končetina (cm)
obvod zápěstí
19
20
obvod předloktí
31
31
obvod relaxované paže
34
34
obvod paže při kontrakci
X
35
obvod přes nárt a patu
34
34
obvod přes kotník
35
35
obvod lýtka
41
40
obvod stehna nad kolenem
50
49
obvod stehna v nejširším
60
60
místě Pasivní a aktivní hybnost Pasivní hybnost je na všech končetinách v normě, nejsou přítomny známky spasticity. Aktivní hybnost je na levostranných končetinách v normě, ale na pravostranných je omezená. Pravá horní končetina je téměř plegická, je přítomen pouze minimální záškub m. trapezius při pokusu o elevaci ramen. Na pravé dolní končetině je svalová síla o něco vyšší. Provedla jsem orientační vyšetření svalové síly pravé dolní končetiny, přehled viz tab. 3. - 73 -
Tab. 3 Orientační svalová síla pravé dolní končetiny kloub
pohyb
svalový stupeň
kyčelní
flexe
3-
extenze
3
abdukce
3-
addukce
3-
zevní rotace
2
vnitřní rotace
2-
flexe
3
extenze
3-
dorzální flexe
3
plantární flexe
3
kolenní hlezenní
Vyšetření šlachově-okosticových reflexů Na levé horní končetině nebylo možno vyšetřit reflex bicipitový ani styloradiální z důvodu zavedené flexily. Tricipitový reflex byl na této končetině v normě. Odpověď na všechny tři výše zmíněné reflexy byla na pravé horní končetině výrazně zvýšena oproti zdravé straně. Na obou dolních končetinách jsem vyšetřila reflex patelární, medioplantární a reflex Achillovy šlachy a všechny byly oboustranně v normě, s výjimkou reflexu patelárního na pravé dolní končetině, kde byla hyperreflexie. Přehled viz tab. 4. Tab. 4 Šlachově-okosticové reflexy (pozn.: + reflex byl pozitivní, ++ hyperreflexie, X neměřeno) reflex
pravá strana
levá strana
bicipitový
++
X
tricipitový
++
+
styloradiální
++
X
patelární
++
+
medioplantární
+
+
Achillovy šlachy
+
+
- 74 -
Pyramidové jevy iritační Na pravé horní končetině jsem vyšetřila Justerův a Tromnerův příznak, na žádný z nich nebyla odpověď. Na pravé dolní končetině jsem vyšetřila Oppenheimův, Rossolimův a Žukovskij-Kornilovův reflex a všechny byly negativní. Pozitivní byl Chaddockův a Babinského reflex. Přehled viz tab. 5 a 6. Tab. 5 Iritační pyramidové jevy na pravé horní končetině (pozn.: 0 reflex byl negativní) reflex
odpověď
Justerův příznak
0
Tromnerův příznak
0
Tab. 6 Iritační pyramidové jevy na pravé dolní končetině (pozn.: + reflex byl pozitivní, 0 reflex byl negativní) reflex extenční jevy
flekční jevy
odpověď
Babinský
+
Oppenheim
0
Chaddock
+
Žukovskij-Kornilov
0
Rossolimo
0
Pyramidové jevy zánikové Mingazziniho zkoušku na pravé horní končetině nebylo pro plegii končetiny možno provést. Na pravé dolní končetině pacientka zkoušku nezvládá, končetiny udrží pouze s dopomocí. Vyšetření mozečkových funkcí Taxe, metrie i diadochokinéza jsou na zdravých končetinách v normě, na nemocných jsou netestovatelné. Vyšetření kognitivních funkcí Kvůli afázii pacientky nebylo možno vyšetření kognitivních a mentálních funkcí provést, nicméně pacientka rozumí a vyhoví jednoduchým výzvám psaným i mluveným. Nerozumí ale složitým větným konstrukcím. Jelikož je pacientka pravačka, testovala jsem na levé ruce pouze schopnost nakreslit jednoduché obrazce a to se pacientce podařilo. - 75 -
Samostatnost a soběstačnost Pacientka je téměř samostatná v rámci lůžka, potřebuje pouze dopomoc při posazování. Sama se nají a napije, ale v ostatních činnostech běžného denního života je pacientka závislá na svém okolí. Toto jsem objektivizovala pomocí Barthel Indexu (BI), kde pacientka získala 40 bodů ze 100 a pomocí Hodnocení funkční nezávislosti (FIM), kde pacientka získala motorické skóre 38 bodů z celkových 91. Testy byly z důvodu pacientčiny afázie vyplněny ve spolupráci s ošetřující zdravotní sestrou. Více viz přílohy č. 2 a 3. Logopedický stav pacientky Dne 14. 10. 2011 provedla logopedka The Mississippi Aphasia Screening Test (MAST), ve kterém pacientka dosáhla 53 bodů ze 100. Největší problém měla paní K. E. s produkcí plynulé řeči. Více viz příloha č. 4.
- 76 -
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán V rámci péče o pacientku bude nejdůležitější předejít vzniku sekundárních komplikací, jako jsou například kontraktury, dekubity nebo vznik „hemi ramene“. Z těchto důvodů je důležité klást důraz na: •
správné polohovaní v antispastických vzorcích,
•
šetrné zacházení s plegickou horní končetinou a péče o „hemi rameno“,
•
respirační fyzioterapii,
•
cévní gymnastiku,
•
facilitaci pravostranných končetin,
•
trénink kognitivních funkcí,
•
logopedický trénink,
•
zvýšení samostatnosti pacientky – tedy samostatné posazování, vstávání a chůzi,
•
rehabilitaci ruky – obnovení zpočátku alespoň hrubé, později i jemné motoriky včetně ergoterapie ruky,
•
obnovení svalové rovnováhy – jak v sedu a stoji, tak i při chůzi,
•
zlepšení mimiky obličeje.
- 77 -
2.3.3 Realizace léčebně rehabilitačních postupů Léčebná rehabilitace byla u pacientky zahájena 4. 10. 2011. Já jsem pacientku převzala do péče 10. 10. 2011 a pracovala jsem s ní první týden denně a následně dvakrát týdně až do 26. 10. 2011. První a poslední den jsem provedla vstupní a výstupní kineziologický rozbor. Chodila jsem k pacientce odpoledne, proto ve dny kdy jsem k ní chodila já, byla u pacientky rehabilitace dvakrát denně a to půl hodiny dopoledne s fyzioterapeutkou, která s pacientkou cvičila podle metody PNF, a hodinu odpoledne se mnou. Toto bylo velice kladně hodnoceno ošetřujícím lékařem a ten pak i zhodnotil, že dvojí rehabilitace v počátku onemocnění výrazně urychlila zlepšení stavu pacientky. Na zlepšení jejího stavu, zejména logopedického, měla pak výrazný podíl i její rodina, která se velmi aktivně zapojila do procesu rehabilitace. První den (10. 10. 2011) jsem provedla vstupní kineziologický rozbor. Druhý den (11. 10. 2011) bylo u pacientky možno pozorovat výrazné zlepšení stavu od předchozího dne, dokázala se sama posadit přes zdravý bok a nebyly už u ní patrny žádné výraznější asymetrie, rovněž pravá dolní končetina už byla v neutrálním postavení. Změna k lepšímu byla i po stránce logopedické, pacientka dokázala říct některá jednodušší slova a po krátkém nácviku dokázala přečíst většinu základních číslic a některá písmena. Jelikož při mém příchodu pacientka už seděla, provedly jsme kondiční cvičební jednotku v sedu na lůžku. Pasivně jsme procvičily postiženou horní končetinu, nejprve já a posléze pacientka sama za pomoci zdravé horní končetiny. Protože se pacientka léčí pro arteriální hypertenzi a srdeční arytmie, prováděly jsme dvoudobé cviky s kontrolovaným dýcháním. Dále jsme se zaměřily na aktivaci trupového svalstva, cvičily jsme rotace trupu a přenášení váhy vpravo a vlevo. Poté jsme posilovaly i svalstvo dolních končetin, pacientka prováděla aktivní pohyby v kyčelním, kolením i hlezenním kloubu. Na postižené straně pacientka prováděla cviky s mojí dopomocí. Následně jsme trénovaly přenášení váhy těla dopředu a mírné nadzvednutí hýždí nad postel, a když toto pacientka zvládla, dokázala se pak sama bez pomoci postavit i do chodítka. Pacientka se dokázala v chodítku projít po pokoji a dokonce zvládla i stoj na jedné noze. Stoj na levé noze byl bez problémů, při stoji na postižené pravé noze ale pacientka měla tendenci padat na stranu. Pacientka měla tendenci „zapomínat“ na postiženou horní končetinu, proto jsem se jí snažila vysvětlit, aby končetinu měla neustále na očích, aby nedošlo například k jejímu - 78 -
zasednutí a jiným nepřirozeným pohybům, které by posléze mohly vést ke vzniku hemi-ramene. Třetí den (12. 10. 2011) byl u pacientky patrný mírný otok v oblasti zápěstí a předloktí postižené horní končetiny, jednalo se zhruba o rozdíl 1 cm obvodu oproti zdravé končetině. Na pacientčině stavu bylo opět vidět zlepšení. Logopedicky na tom byla zhruba stejně jako předchozí den, ale paréza n. facialis již byla podstatně méně výrazná a svalová síla končetin i trupu na postižené straně byla lepší. Cvičební jednotku jsem začala povrchovou stimulací pravé horní končetiny a pasivním procvičením končetiny ve všech kloubech s mírnou pacientčinou pomocí. Následoval nácvik hrubého úchopu a senzitivity dlaně, pacientka střídavě tiskla molitanový míček a tvrdého ježka a bez kontroly zraku se je snažila odlišit, to se jí ale nedařilo. Zkoušely jsme i cvičit v první a druhé diagonále podle metody PNF. Poté jsme se zaměřily na zvedání pánve a její posouvání do stran, cvik velice důležitý z hlediska ADL pro přesuny na lůžku, hygienu a použití toalety. Cvičily jsme i postiženou dolní končetinu, pacientka cvičila aktivně pouze s mírnou korekcí směru pohybu, měla totiž tendenci vytáčet pravou dolní končetinu zevně. Následovala i rytmická stabilizace svalstva dolní končetiny. Trénovaly jsme posazování přes nemocnou stranu. V sedu byl u pacientky vidět náznak equinózního postavení akra pravé dolní končetiny, což jsme se snažily odbourat. Pacientka prováděla jednoduché cviky akrem dolní končetiny pro posílení krátkých svalů nohy. Následoval stoj s mojí oporou a nácvik přenášení váhy, zvedání kolen a rotací trupu a pak i chůze v chodítku. V chodítku byla pacientka stabilní, pouze jednou jsem ji musela mírně podepřít. Přesto nebyla svalová koaktivace ideální, pacientka výrazně vytáčela postiženou dolní končetinu zevně, dělala drobné krůčky a nepropínala zcela kolena, při pokusu o plnou extenzi kolene docházelo na postižené končetině k hyperextenzi a prolomení kolene dozadu. Čtvrtý den (13. 10. 2011) byl stále patrný mírný otok pravé horní končetiny. Celková pacientčina hybnost, stabilita a svalová rovnováha trupu byly opět výrazně lepší, při cvičení přenášení váhy byla pacientka jistější a téměř již nepotřebovala oporu. Cvičení bylo obdobné jako předchozí den. Pacientka už byla při stisku míčku v postižené dlani schopna odlišit, zda se jedná o pěnový míček nebo ježka. Více jsme se věnovaly úpravě fatické poruchy, pacientka byla po nácviku schopna vyslovit názvy základních barev, číslic, své jméno a jméno vnučky. Chůzi jsme tentokrát netrénovaly, jelikož chodila dopoledne s fyzioterapeutkou, ale podle jejích informací už byla kvalita chůze lepší, bez hyperextenze v koleni. Zvýšenou péči jsem věnovala zlepšení hybnosti akrální části pravé - 79 -
dolní končetiny, která se mírně zhoršila od prvního dne, nicméně postavení chodidla už bylo fyziologičtější, než předchozí den. Pacientka už se naučila „hlídat si“ pravou horní končetinu a mít ji neustále na očích, jako prevenci neglect syndromu i vzniku hemi-ramene. S postiženou horní končetinou jsme před zrcátkem prováděly i nácvik některých běžných denních činností, jako je česání nebo čištění zubů. Bylo pozorovatelné mírné zvýšení svalové síly na pravé horní končetině, končetina už nebyla zcela plegická. Pátý den (14. 10. 2011) jsem musela cvičební jednotku zkrátit, protože za pacientkou přišla logopedka. Cvičily jsme totéž co předchozí den, hybnost akra pravé dolní končetiny již byla lepší než předchozí den, postavení už bylo zcela fyziologické. Přesto ale došlo k omezení aktivního i pasivního pohybu ve smyslu dorzální flexe v hleznu. Otok na pravém zápěstí a předloktí už byl méně výrazný. Cvičební jednotka zůstala podobná jako předchozí dny, navíc jsme ale přidaly další cvik ve stoji – mírný podřep. Logopedicky na tom pacientka byla opět lépe a to především díky velkému zájmu a péče ze strany rodiny. Logopedka provedla The Mississippi Aphasia Screening Test (MAST), nicméně podle tohoto vyšetření není možno určit, o který typ afázie se jedná (viz příloha č. 4). Paní K. E. už dokázala vyjmenovat dny v týdnu i měsíce v roce, dokázala pojmenovat i některé obrázky (např. ústa, nos, kapesník). Dokázala dokonce i zopakovat větu, ale výslovnost nebyla ideální. Zdravou rukou zkoušela i psát tiskacími písmeny, to se jí ale dařilo pouze při opisování předlohy. Při pokusu o spontánní psaní pacientka psala úplně jiná písmena než která byla v daném slově obsažena. Protože byl pátek a s pacientkou jsem měla naplánovanou další terapii až v pondělí, poučila jsem ji o tom, že by o víkendu měla cvičit naučenou cvičební jednotku sama, případně s rodinou. Od logopedky dostala paní K. E. doporučení trénovat psaní levou rukou. Šestý den (17. 10. 2011) se celkový stav paní K. E. opět zlepšil, svalová síla na pravé straně trupu a pravé dolní končetině již byla téměř stejná jako na levé straně, prováděné cviky byly vyvážené na obou stranách těla a i svalová koordinace byla téměř v normě. Pacientka už zvládala stoj na jedné noze, rotace trupu i podřepy bez nutnosti vnější opory. Rovněž chůze již byla možná i bez chodítka, pouze s mojí mírnou oporou, stejně tak i úkroky do stran. Zmenšený pasivní a aktivní rozsah do dorzální flexe v pravém hleznu sice stále přetrvával, ale v chůzi to pacientku nijak zásadně neomezovalo. Pacientka už při chůzi byla jistá, dělala delší kroky, nevytáčela pravou dolní končetinu zevně a nedocházelo ani k hyperextenzi kolene. Stav pravé horní končetiny se ale od pátku zhoršil, končetina už sice nebyla oteklá, nicméně byla opět téměř plegická. Rovněž senzitivita se na pravé horní končetině přes víkend - 80 -
zhoršila, pacientka už nebyla schopna rozeznat pěnový míček od ježka. Funkce n. facialis již byla téměř obnovena, na první pohled nebylo na paní K. E. pozorovatelné žádné poškození. Po stránce logopedické nedošlo k žádnému zlepšení. Krátce po mé návštěvě byla pacientka přeložena z JIP na klasické lůžkové oddělení. Sedmý den (19. 10. 2011) už pacientka zvládala samostatnou chůzi po chodbě, ke cvičební jednotce jsme přidaly i cviky u zábradlí a modifikovanou chůzi o úzké bázi. Na pravé horní končetině se opět zlepšila senzitivita, ale už zde byly přítomny známky nastupující spasticity. Při pasivní extenzi z flexe v loketním kloubu bylo možno pozorovat tzv. fenomén sklápěcího nože, kdy zhruba v polovině pohybu začal narůstat odpor proti propínání končetiny do extenze, až došlo k bolestivému „lupnutí“ v loketním kloubu a následně už končetina nekladla žádný odpor. Stejný fenomén byl pozorovatelný i při pasivní abdukci z addukce v pravém ramenním kloubu, ale pokud jsem při provádění pasivní abdukce druhou rukou současně fixovala ramenní kloub shora, abdukce byla volná a nebolestivá. Zvýšenou pozornost jsem věnovala zlepšení logopedického stavu paní K. E., který už delší dobu stagnoval. Trénovaly jsme samostatnou řeč (otázky typu „Co jste měla dnes k obědu?“), čtení souvislého textu i psaní levou rukou. Na konci terapie byla pacientka schopna odpovídat na jednoduché otázky, byť ne v souvislých větách, a číst text. Pacientka se byla schopna tiskacími písmeny podepsat a dokázala napsat diktovaná písmena a následně přečíst vzniklé slovo jako celek. Pokud jsem jí ale diktovala celá slova, nedokázala je napsat, psala písmena, která se v slově vůbec nevyskytovala a ani počet písmen ve slově neodpovídal zadání. Tuto svou vadu si paní K. E. uvědomovala, ale přes veškerou snahu se jí nepodařilo psaný projev zlepšit. 24. 10. 2011 byla pacientka nečekaně přeložena na rehabilitační oddělení Nemocnice Milosrdných bratří, kde mi umožnili provést s pacientkou výstupní kineziologický rozbor. Osmý den (26. 10. 2011) jsem s pacientkou provedla krátkou cvičební jednotku zaměřenou na pasivní hybnost a povrchovou i hlubokou citlivost pravé horní končetiny, nácvik somatosenzoriky na balančních plochách a logopedický trénink. Následoval výstupní kineziologický rozbor.
- 81 -
2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor Už na první pohled bylo patrné výrazné zlepšení celkového tělesného stavu paní K. E. vzhledem ke vstupnímu vyšetření. Rovněž psychicky na tom byla mnohem lépe, byla pozitivně naladěná a měla radost ze znovunabyté samostatnosti. Pacientka už neměla zaveden permanentní močový katetr ani periferní žilní katetr. Status praesens Pacientka je spolupracující, orientovaná, lucidní, vigilní, bez kvalitativních či kvantitativních poruch vědomí, bez neglect syndromu. Přetrvává expresivní fatická porucha, pacientka mluví pouze minimálně. Status localis •
Hlava: Pouze lehké známky po prodělané centrální obrně n. facialis vlevo, v Pietruskiho testu dosáhla pacientka 97 % (viz příloha č. 1).
•
Horní končetiny: šlachově-okosticové reflexy C5-C8 vpravo živější, pravá horní končetina plegická. Levá horní končetina bez parézy.
•
Dolní končetiny: šlachově-okosticové reflexy oboustranně v normě. Iritační pyramidové jevy extenční vpravo pozitivní. Hybnost i svalová síla oboustranně v normě.
Poloha pacientky na lůžku Plegická pravá horní končetina je zapolohovaná v antispastickém vzorci. Pravá dolní končetina je v mírné zevní rotaci. Pacientka je na lůžku samostatně pohyblivá. Vertikalizace do sedu a stoje Pacientka se sama dokáže posadit přes oba boky. V sedu je stabilní, bez asymetrií, přetrvává pouze mírná zevní rotace v pravém kyčelním kloubu. Pacientka se samostatně i postaví. Aspekce a palpace ve stoji Pacientka je ve stoji stabilní, stoj je symetrický. Pacientka si před tělem přidržuje postiženou horní končetinu, v důsledku čehož je levé rameno v nepatrné elevaci
- 82 -
oproti pravému. Ramena jsou bez protrakce, hlava bez předsunu. Lopatky jsou symetrické. Zakřivení páteře je v normě. Postavení pánve je fyziologické, výše lopat kyčelních kostí i předních a zadních ilických spin jsou stranově symetrické. Nejsou patrny žádné hypertrofické svalové skupiny. Infragluteální rýhy i podkolenní jamky jsou symetrické. Pravá dolní končetina je zhruba v 45o zevní rotaci v kyčelním kloubu a v hlezenním kloubu je mírná inverze a větší zatížení zevní strany nohy. Trendelenburgova zkouška je při zvednuté levé dolní končetině negativní, při pokusu o stoj na levé noze ale pacientka ztrácí rovnováhu a přepadává vlevo. Všechny Bracht-Rombergovy postoje zvládá bez patologií. Vyšetření povrchové a hluboké citlivosti Povrchová citlivost je mírně snížena v oblasti celé pravé horní končetiny. Polohocit a pohybocit je na dolních končetinách a na zdravé horní končetině v normě. Na pravé horní končetině je při pohybech ve velkých kloubech rovněž v normě, ale při pohybech v zápěstí a drobných kloubech ruky je narušen. Pacientka nebyla bez kontroly zraku schopna nastavit akrum zdravé ruky do stejné polohy, do jaké jsem já pasivně nastavila akrum ruky postižené. Vyšetření hlavových nervů •
n. opticus: zorné pole je v normě, pacientka má jen slabé brýle (spojky) na čtení,
•
n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens: symetrický pohyb bulbů do všech směrů,
•
n. trigeminus: výstupy n. trigeminus nejsou bolestivé, funkce žvýkacích svalů je v normě, je pozitivní masseterový reflex,
•
n. facialis: téměř nepatrná asymetrie obličeje jako následek po prodělané centrální lézi n. facialis. Nasopalpebrální reflex je zachován,
•
n. statoacusticus: bez nystagmu a vertiga, sluch je přiměřený věku,
•
n. glossopharyngeus, n. vagus: patrové oblouky jsou symetrické, polykání je v normě,
•
n. accesorius: elevace pravého ramene proti odporu není možná,
•
n. hypoglossus: jazyk bez atrofií, plazí středem.
- 83 -
Vyšetření délek končetin Tab. 7 Délky končetin pravá končetina (cm)
levá končetina (cm)
58
58
88
88
délka HK mezi acromionem a procesus styloideus radii délka DK umbilikomaleolární Vyšetření obvodů končetin
Z vyšetření vyplynulo mírné snížení svalové masy na pravé horní končetině oproti vstupnímu kineziologickému rozboru. Přehled viz tab. 8. Tab. 8 Obvody končetin (pozn.: obvod pravé paže při kontrakci nebylo možno změřit z důvodu nulové svalové síly na celé pravé horní končetině) pravá končetina (cm)
levá končetina (cm)
obvod zápěstí
19
19
obvod předloktí
28
30
obvod relaxované paže
32
34
obvod paže při kontrakci
X
35
obvod přes nárt a patu
34
34
obvod přes kotník
34
35
obvod lýtka
40
39
obvod stehna nad kolenem
50
50
obvod stehna
60
60
Pasivní a aktivní hybnost Goniometrický rozsah pohybů v kloubech je v normě, lehce omezená je na pravé straně pouze:
•
vnitřní rotace v kyčelním kloubu,
•
dorzální flexe v hlezenním kloubu. Na pravé horní končetině jsou přítomny lehké známky nastupující spasticity.
Při provádění pasivních pohybů v loketním a ramenním kloubu končetina kladla mírný konstantní
odpor.
Aktivní
hybnost
je
na
levostranných
končetinách
v
normě,
ale na pravostranných je omezená. Pravá horní končetina je plegická. Na pravé dolní - 84 -
končetině je svalová síla už téměř v normě. Provedla jsem orientační vyšetření svalové síly pravé dolní končetiny, přehled viz tab. 9. Aktivní i pasivní pohyb byl ve všech kloubech nebolestivý. Tab. 9 Orientační svalová síla pravé dolní končetiny kloub
pohyb
svalový stupeň
kyčelní
flexe
4-
extenze
5-
abdukce
4
addukce
4
zevní rotace
4
vnitřní rotace
4-
flexe
5-
extenze
5-
dorzální flexe
5-
plantární flexe
5
kolenní hlezenní
Vyšetření šlachově-okosticových reflexů Na horních končetinách jsem vyšetřila reflex bicipitový, tricipitový a styloradiální. Na všechny tři byla na pravé končetině zvýšená odpověď. Na dolních končetinách jsem vyšetřila reflex patelární, medioplantární a reflex Achillovy šlachy a všechny byly oboustranně v normě. Přehled viz tab. 10. Tab. 10 Šlachově-okosticové reflexy (pozn.: + reflex byl pozitivní, ++ hyperreflexie) reflex
pravá strana
levá strana
bicipitový
++
+
tricipitový
++
+
styloradiální
++
+
patelární
+
+
medioplantární
+
+
Achillovy šlachy
+
+
- 85 -
Pyramidové jevy iritační Na pravé horní končetině jsem vyšetřila Justerův a Tromnerův příznak, na žádný z nich nebyla odpověď. Na pravé dolní končetině jsem vyšetřila Rossolimův a Žukovskij-Kornilovův reflex a všechny byly negativní. Pozitivní byl Chaddockův, Oppenheimův a Babinského reflex. Přehled viz tab. 11 a 12. Tab. 11 Iritační pyramidové jevy na pravé horní končetině (pozn: 0 reflex byl negativní) reflex
odpověď
Justerův příznak
0
Tromnerův příznak
0
Tab. 12 Iritační pyramidové jevy na pravé dolní končetině (pozn.: + reflex byl pozitivní, 0 reflex byl negativní) reflex extenční jevy
flekční jevy
odpověď
Babinský
+
Oppenheim
+
Chaddock
+
Žukovskij-Kornilov
0
Rossolimo
0
Pyramidové jevy zánikové Mingazziniho zkoušku na pravé horní končetině nebylo pro plegii končetiny možno provést. Dolní končetiny pacientka ve flexi v kyčlích a kolenou udrží. Vyšetření mozečkových funkcí Taxe, metrie i diadochokinéza jsou na zdravých končetinách v normě. Na pravé horní končetině jsou netestovatelné. Na pravé dolní končetině je taxe a metrie v normě, ale při provádění rychle se střídající flexe a extenze v hleznu není pohyb oproti zdravému hleznu zcela koordinovaný. V tomto případě to ale vypovídá spíše o snížené svalové síle, než o poruše mozečkových funkcí.
- 86 -
Vyšetření kognitivních funkcí Stav kognitivních funkcí paní K. E. jsem objektivizovala pomocí testu Mini Mental State Examination (MMSE), kde pacientka dosáhla 25 bodů ze 30, což je hranice mezi normou a mírným narušením intelektu (viz příloha č. 5). Výsledek testu byl ale ovlivněn pacientčinou afázií a dle mého názoru jediná oblast kognitivních funkcí, která je u pacientky mírně narušena, je výbavnost. Samostatnost a soběstačnost Pacientka je v rámci ADL zcela samostatná, jak ukazuje i výsledek Barthel Indexu (BI), kde pacientka získala 95 bodů ze 100 a Hodnocení funkční nezávislosti (FIM), kde pacientka získala celkové skóre 110 bodů z celkových 126. Je limitovaná pouze při sociální interakci kvůli své expresní fatické poruše. Více viz přílohy č. 2 a 3. Logopedický stav pacientky Provedla jsem The Mississippi Aphasia Screening Test (MAST), kde pacientka získala celkem 81 bodů ze 100 (viz příloha č. 4). Je tedy patné výrazné zlepšení její schopnosti mluvení i porozumění řeči. Pacientka už dokázala podle diktátu napsat jednoduchá slova (např. „řve“), delší slova nebo věty ale stále nedokázala správně napsat, přesto zde bylo zlepšení od minulého vyšetření. Například slovo „MRZNE“ napsala jako „MZDEO“, takže odpovídá první písmeno i celkový počet písmen ve slově, což je výrazné zlepšení od posledního vyšetření, kdy místo „MRZNE“ napsala „LEO“.
- 87 -
2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Jelikož má pacientka výborné rodinné zázemí a v rámci ADL je samostatná, nevidím problém v jejím návratu domů. Žije s manželem, který může případně obstarat nákupy a jiné pochůzky a tak se paní K. E. může zcela soustředit na zlepšení svého zdravotního stavu. Protože paní K. E. bydlí v domě s výtahem a protože chůzi zvládá samostatně a bez pomůcek, nebude nutná ani žádná zásadní úprava bytových prostor. Důležité bude pokračovat v rehabilitaci i po propuštění z nemocnice. Mělo by se dále pokračovat ve zvyšování svalové síly pravé dolní končetiny tak, aby se zcela vyrovnala levé. Pacientka byla poučena o tom, že by měla zlepšovat i svoji celkovou fyzickou kondici a redukovat hmotnost, a to nejen jako prevenci recidivy CMP, ale i jako prevenci možných negativních následků srdeční arytmie a arteriální hypertenze, pro které se pacientka rovněž léčí. Z těchto důvodů jsem jí doporučila pokračovat v procházkách v přírodě, na což byla zvyklá i před vznikem CMP, a to s postupně narůstající náročností (rychlejší tempo chůze, náročnější terén, delší trasa). Z důvodu pacientčiny obezity jsem jí rovněž doporučila upravit stravovací návyky. I nadále bude důležitá prevence vzniku hemi-ramene, proto musí pacientka neustále myslet na postiženou horní končetinu a mít ji stále na očích aby nedošlo například k jejímu přisednutí. Jelikož se ale senzitivita celé končetiny výrazně zlepšila, pravděpodobnost že by se něco takového stalo a pacientka si toho nevšimla, je malá. Na noc by paní K. E. měla pokračovat v polohování končetiny v antispastických vzorcích. Bude nutné pokračovat i v logopedickém tréninku, i přes výrazné zlepšení má pacientka v této oblasti stále velké nedostatky. Zvýšenou pozornost bude potřeba věnovat nácviku jemné motoriky levé horní končetiny, protože pravděpodobnost, že by se stav pravé horní končetiny zcela normalizoval, je malá. Pacientka se bude muset levou rukou naučit psát a provádět i jiné jemné činnosti. Z tohoto důvodu doporučuji ergoterapii levé ruky. Zásadní podíl na zlepšování zdravotního stavu paní K. E. má její rodina, díky které se výrazně zlepšil její psychický stav a motivace k rehabilitaci. Pacientčina rodina se do procesu rehabilitace zapojila i aktivně a věřím, že v tomto bude pokračovat i po propuštění paní K. E. z nemocnice. Proto pobyt v lázních pro pacientku nevidím jako přínosný, protože by došlo k dlouhodobějšímu odloučení od rodiny, a to by mohlo vést ke zhoršení psychického, potažmo i fyzického stavu paní K. E. - 88 -
Pro další zlepšení psychického stavu pacientky i pro získání cenných informací o své chorobě a o možných sociálních výhodách by bylo přínosné členství v některé z organizací, sdružujících pacienty po prodělané CMP a jejich rodiny. Příkladem může být nezisková organizace Sdružení CMP – Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách.
- 89 -
2.5 ZÁVĚR Toto téma jsem si vybrala proto, že incidence CMP je vysoká, a do budoucna se předpovídá její další nárůst. Proto bude velice důležité zaměřit se už u zdravých lidí na prevenci jejího vzniku a u pacientů pak bude důležitá včasná rehabilitace pro minimalizaci následků. S pacienty po CMP se zcela určitě budu v rámci své budoucí praxe setkávat, ať už ve fázi nemocniční či ambulantní, z toho důvodu jsem ráda, že jsem si vyzkoušela, jak v jejich rehabilitaci postupovat. S paní K. E. se mi velice dobře spolupracovalo, její motivace pro rehabilitaci byla skutečně obrovská, což bylo velkým přínosem. Společně jsme se radovaly z každého pokroku a jsem moc ráda, že jsem svou prací mohla přispět k tomu, aby se paní K. E. co nejdříve navrátila domů, a aby následná kvalita jejího života byla co možná nejvyšší. Získala jsem i cenné zkušenosti jak pracovat s pacientem s poruchou řeči, což se mi do budoucí praxe bude určitě hodit.
- 90 -
3 LITERATURA 1. AMBLER, Z. Neurologie: pro studenty lékařské fakulty. Praha: Karolinum, 2002, 399 s. ISBN 80-246-0080-3. 2. BÁRTLOVÁ, B. Ergoterapie u pacientů s cévní mozkovou příhodou. Brno. LF MU. 2010. Disertační práce. 148 s. 3. BENEŠ, V. Ischémie mozku: chirurgická a endovaskulární terapie. Praha: Galén, 2003, 205 s. ISBN 80-7262-186-6. 4. BRÁZDIL, M. Neglect syndrom a „příznak skrytého vidění“. Neurologie pro praxi. 2002. ročník 3, číslo 3, s. 146-148. ISSN 1803-5280. 5. CSÉFALVAY, Z. Terapie afázie: teorie a případové studie. Praha: Portál, 2007, 175 s. ISBN 978-807-3673-161. 6. EHLER, E. - ŠTĚTKÁŘOVÁ, I. Botulotoxin v léčbě spasticity. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. 2009. ročník 72, číslo 4, s. 317-321. ISSN 1210-7859. 7. HAMÁČKOVÁ, Aktivní terapie v závěsu. In KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN 978-807-2626-571. 8. HORÁČEK, O. Cévní onemocnění mozku. In KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN 978-807-2626-571.
9. HROMADA, J. Paliativní léčba nemocných s cévní mozkovou příhodou. Neurologie pro praxi. 2010. ročník 11, číslo 1, s. 11-12. ISSN 1803-5280. 10. HROMÁDKOVÁ, J. Fyzioterapie. Praha: H & H, 1999, 428 s. ISBN 80-860-2245-5. 11. CHAMOUTOVÁ, Neuropsychologie. In KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN 978-807-2626-571. - 91 -
12. JANDA, V. Léčebná tělesná výchova u hemiparetiků
učební text. Brno: Ústav
pro další vzdělávání středních zdravotnických pracovníků, 1981, 130 s. ISBN neuvedeno. 13. JELÍNKOVÁ, J. - KRIVOŠÍKOVÁ, M. - ŠAJTAROVÁ, L. Ergoterapie. Praha: Portál, 2009, 270 s. ISBN 978-80-7367-583-7. 14. KALITA, Z. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf, 2006, 623 s. ISBN 80-859-1226-0. 15. KALVACH, P. Mozkové ischemie a hemoragie. Praha: Grada, 1997, 409 s. ISBN 978-80-204-2093-0. 16. KALVACH, P. Mozkové ischemie a hemoragie. Praha: Grada, 2010, 456 s. ISBN 978-80-247-2765-3. 17. KAŇOVSKÝ, P. – BAREŠ, M. - DUFEK, J. Spasticita: mechanismy, diagnostika a léčba. Praha: Maxdorf, 2004, 423 s. ISBN 80-734-5042-9. 18. KOLÁŘ,
P.
Rehabilitace
v klinické
praxi.
Praha:
Galén,
2009,
713
s.
ISBN 978-807-2626-571. 19. KROBOT, A. Rehabilitace ramenního pletence u hemiparetických nemocných. Neurologie pro praxi. 2005. ročník 6, číslo 6, s. 296-301. ISSN 1803-5280. 20. LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M. Neurorehabilitace. Praha: Galén, 2005, 350 s. ISBN 80-726-2317-6. 21. MAYER, M. - HLUŠTÍK, P. Ruka u hemiparetického pacienta. Neurofyziologie, patofyziologie, rehabilitace. Rehabilitácia. 2004. ročník 41, číslo 1, s. 9-13. ISSN 0375-0922.
- 92 -
22. MERVARTOVÁ
I.
Peče
o
pacienty
s
cerebrovaskularnim
onemocněním
v České republice. Věstník. 2010. ročník 2010, číslo 2. ISSN 1211-0868. 23. MOUREK, J. Fyziologie: učebnice pro studenty zdravotnických oborů. Praha: Grada, 2005, 208 s. ISBN 80-247-1190-7. 24. NEBUDOVÁ, J. Cévní mozkové příhody : minimum pro praxi. Praha: Triton, 1999, 103 s. ISBN 80-7254-41-6. 25. NEUBAUER, K. Neurogenní poruchy komunikace u dospělých : diagnostika a terapie. Praha: Portál, 2007, 227 s. ISBN 978-807-3671-594 . 26. ORSZÁGH, J. - KÁŠ S. Cévní příhody mozkové.
Praha: Brána, 1995, 142 s.
ISBN 80-901-7838-3. 27. PAPOUŠEK, J. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. Kapitoly z kardiologie pro praktické lékaře. 2010. ročník 3, číslo 4, s. 145-149. ISSN 1803-7542. 28. PAVLÚ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody 1: koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi. Brno: Akademické nakladatelství CERM, 2002, 239 s. ISBN 80-720-4266-1. 29. PFEIFFER, J. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. Praha: Grada, 2007, 350 s. ISBN 978-80-247-1135-5 . 30. SIEGELOVÁ, J. aj. Pokyny pro vypracování bakalářské práce: v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace. Brno: Masarykova univerzita, 2004. 17s. ISBN 80-210-3485-8. 31. SILGERNAGL, S. Atlas patofyziologie člověka. 390 s. Praha: Grada, 2001, 390 s. ISBN 80-716-9968-3.
- 93 -
32. SMOLÍKOVÁ, L. - MÁČEK M. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010, 194 s. ISBN 978-807-0135-273. 33. SVĚTOVÁ ZDRAVOTNICKÁ ORGANIZACE (WHO). Rehabilitace po cévní mozkové příhodě: včetně nácviku soběstačnosti : průvodce nejen pro rehabilitační pracovníky. Praha: Grada Publishing, 2004, 199 s. ISBN 80-247-0592-3. 34. TARASOVÁ, M. - BÁRTLOVÁ, B. - NOSAVCOVOVÁ, E., a kol. Akutní rehabilitační péče pacientů s cévní mozkovou příhodou. In XVI. Sjezd Společnosti rehabilitační a fyzikální medicíny. Praha: Společnost rehabilitační a fyzikální medicíny. 2009. ISBN 978-80-254-3884-8 35. TICHÝ, J. Neurologie. Praha: Karolinum, 1997, 322 s. ISBN 80-718-4492-6. 36. TROJAN, S. Lékařská fyziologie. Praha: Grada Publishing, 2003, 771 s. ISBN 80-247-0512-5. 37. VONDRÁČKOVÁ, D. Poruchy dýchání u akutních neurologických onemocnění. Neurologie pro praxi. 2007. ročník 8, číslo 1, s. 13-16. ISSN 1803-5280. 38. VOTAVA, J. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha: Karolinum, 2005, 207 s. ISBN 80-246-0708-5. 39. VOTAVA, J. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě. Neurologie pro praxi. 2001. ročník 3, číslo 4, s. 184-189. ISSN 1803-5280. 40. WABERŽINEK, G. - KRAJÍČKOVÁ D.. Základy speciální neurologie. Praha: Karolinum, 2006, 396 s. ISBN 80-246-1020-5 . 41. ZOUNKOVÁ, Vybrané fyzioterapeutické koncepty. In KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN 978-807-2626-571.
- 94 -
Elektronické zdroje: 1. BILLINGER, S. Cardiovascular Regulation after Stroke: Evidence of Impairment, Trainability, and Implications for Rehabilitation. 2010. [cit. 15. prosince 2011]. Dostupná
na
World
Wide
Web:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2845242/ 2. KALITA, Z. Doporučení pro diagnostiku a léčbu cévních mozkových příhod. 2003. [cit. 14. října 2011]. Dostupné na World Wide Web: http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=106 3. EHLER, E. Spasticita po CMP: Diagnostika a současné léčebné možnosti. 2011. [cit.
5.
ledna
2012].
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.cmp.cz/jnp/cz/zdroje_a_odkazy/cerebrovaskularni_e_prednasky.html 4. GRANTY VYSOKÉ ŠKOLY EVROPSKÝCH
A REGIONÁLNÍCH STUDIÍ.
Sociální rehabilitace. 2011. [cit. 14. listopadu 2011]. Dostupné na World Wide Web: http://granty.vsers.cz/socialnisluzby/?page_id=26 5. HALLET, M. Neuroplasticity and rehabilitation. 2005. [cit. 3. prosince 2011]. Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.rehab.research.va.gov/jour/05/42/4/hallet.html 6. KALITA, Z. Cévní mozkové příhody. 2011. [cit. 12. února 2012]. Dostupné na World Wide Web: http://www.euni.cz/review_win.php?review=78&akce=7527830 7. MASIERO, S. Successful treatment of long-standing post-stroke dysphagia with botulinum toxin and rehabilitation. 2006. [cit. 1. února 2012]. Dostupné na World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16702088 8. NEUMANN J. Deprese po cévní mozkové příhodě. 2011. [cit. 12. února 2012]. Dostupné na World Wide Web: http://www.kardio-cz.cz/index.php?&desktop=clanky&action=view&id=106 - 95 -
9. POLLACK, M. Rehabilitation of patients after stroke. 2002. [cit. 14. listopadu 2011]. Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.mja.com.au/public/issues/177_08_211002/pol10119_fm.html 10. ROLLER,
M.
Dostupné
The
Pusher
Syndrome.
na
2004.
[cit.
World
7.
března
2012].
Wide
Web:
http://journals.lww.com/jnpt/Fulltext/2004/03000/The__Pusher_Syndrome_.4.aspx 11. VÁCLAVÍK, D. Následné stavy po akutní cévní mozkové příhodě. 2011. [cit. 12. února
2012].
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.euni.cz/review_win.php?review=78&akce=7528030 12. VAŇÁSKOVÁ, E. Iktus a rehabilitace. 2011. [cit. 12. února 2012]. Dostupné na World Wide Web: http://www.euni.cz/review_win.php?review=78&akce=7528030 13. Vyhláška č. 60/1997 Sb. ze dne 1. dubna 1997, kterou se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních prohlídek a označení specializace
dispenzarizujícího
lékaře.
Dostupné
na
World
Wide
Web:
http://www.sagit.cz/pages/uztxt.asp? tema_id=37&cd=61&typ=r&det=&levelid=389894&datumakt=1.4.1997&full=y 14. Zákon č. 435/2004 Sb. ze dne 13. května 2004 o zaměstnanosti. Dostupné na World Wide Web: http://portal.mpsv.cz/sz/obecne/prav_predpisy/akt_zneni/
- 96 -
- 97 -
4 PŘÍLOHY I. příloha: Hodnocení stupně obrny lícního nervu podle J. Pietruskiho II. příloha: Hodnocení funkční nezávislosti testem FIM III. příloha: Barthel Index pro hodnocení personáních ADL IV. příloha: The Mississippi Aphasia Screening Test (MAST) V. příloha: Mini Mental State Examination (MMSE) VI. příloha: Příklady pomůcek využitelných u pacientů po CMP
I. příloha: Hodnocení stupně obrny lícního nervu podle J. Pietruskiho
II. příloha: Hodnocení funkční nezávislosti testem FIM
III. příloha: Barthel Index pro hodnocení personáních ADL
IV. příloha: The Mississippi Aphasia Screening Test (MAST)
V. příloha: Mini Mental State Examination (MMSE)
VI. příloha: Příklady pomůcek využitelných u pacientů po CMP
polohovací pomůcky (podle http://www.zdravotnicke-potreby-apomucky.cz/ )
ramenní ortéza zabraňuje dislokaci hlavice humeru kaudálním směrem, nadlehčuje paži (podle http://www.ottobock.cz/cps/rde/xchg/ob_ cz_cs/hs.xsl/17505.html )
pultové chodítko (podle http://www.zdravotnicke-potreby-apomucky.cz/ )
kolenní ortéza pro stabilizaci a prevenci hyperextenze kolene (podle http://www.ottobock.cz/cps/ rde/xchg/ob_cz_cs/hs.xsl/17 505.html )
držák pohárku na pití (podle http://www.zdravotnicke-potreby-apomucky.cz/ )
příbor se zesílenou rukojetí (podle http://www.zdravotnicke-potreby-apomucky.cz/ )
talíř se zvýšeným okrajem (podle http://www.zdravotnicke-potreby-apomucky.cz/ ) prkýnko na přidržení potravin (podle http://www.zdravotnicke-potreby-apomucky.cz/ )
pyramida k procvičení jemné motoriky, zrakové a hmatové koordinace, koncentrace, zručnosti a trpělivosti (podle http://www.weve-reha.cz/ )
posilovací pomůcka - pás Thera-Band® (podle http://www.weve-reha.cz/ )
gymnastický míč (podle http://www.wevereha.cz/ )
Bosu® - balanční plocha pro nácvik senzomotoriky (podle http://www.weve-reha.cz/ )
Posturomed® - pomůcka pro nácvik rytmické stabilizace (podle http://www.weve-reha.cz/ )
fazolky sloužící k posílení svalstva nohou, lýtek, rukou a předloktí, pro nácvik jemné motoriky i exteroceptivní cítivosti (podle http://www.wevereha.cz/ )
masážní ježek vhodný k prokrvení a obnově exteroceptivní cítivosti (podle http://www.weve-reha.cz/ )
