Masarykova universita v Brně Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ÚRAZECH KOTNÍKŮ

Masarykova universita v Brně Lékařská fakulta

LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ÚRAZECH KOTNÍKŮ

Bakalářská práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace

Vedoucí diplomové práce: Mgr. Jitka Tomíčková

Autor: Marie Pospíšilová obor fyzioterapie

Brno, duben 2006

Jméno a příjmení autora: Marie Pospíšilová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup po úrazech kotníků Title of bachelor’s work: Medical rehabilitation plan and process after injuries of ankles Pracoviště: Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace, LF MU Vedoucí: Mgr. Jitka Tomíčková Rok obhajoby bakalářské práce: 2006 Souhrn: Tato práce je zaměřena na problematiku úrazů v oblasti kotníků. Zahrnuje teoretický úvod, který je doplněn o metodické postupy léčebné rehabilitace a fyzioterapie. Dále obsahuje podrobný popis ambulantní rehabilitace pacienta po distorzi articulatio talocruralis. Summary: This thesis focuses on the issue of ankles injuries. It consists of theoretical introduction which is completed with the methodical procedures of medical rehabilitation and physiotherapy. Further on involves detailed description of ambulatory rehabilitation of patient after talocrural joint distortion. Klíčová slova: Rehabilitace, poranění kotníků, hojení vazů, balanční plochy, typy chůze Key words: Rehabilitation, ankle injuries, ligament healing, balance board, types of gate

2

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 3

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jitky Tomíčkové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne 24. 3. 2006

………………………….. 4

Děkuji vedoucí diplomové práce Mgr. Jitce Tomíčkové za cenné rady a podněty k obsahu a formálnímu zpracování předkládané práce. Dále chci poděkovat panu H. M., který ochotně svolil k tomu, že bude pacientem pro moji bakalářskou práci.

1

PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ............................................... 8 1.1 POZNATKY Z OBLASTI HLEZENNÉHO KLOUBU........................ 8 1.1.1 Anatomické poznámky.................................................................... 8 1.1.1.1 Kosti ............................................................................................. 8 1.1.1.2 Klouby.......................................................................................... 8 1.1.1.3 Svaly........................................................................................... 10 1.1.1.4 Klenba nožní .............................................................................. 11 1.1.1.5 Biomechanika chůze .................................................................. 11 1.1.2 Traumatologie................................................................................ 13 1.1.2.1 Definice úrazu ............................................................................ 13 1.1.2.2 Dělení zlomenin ......................................................................... 13 1.1.2.3 Poranění kloubů ......................................................................... 13 1.1.3 Diagnóza onemocnění ................................................................... 14 1.1.4 Zlomeniny v oblasti hlezna ........................................................... 15 1.1.4.1 Klinické projevy......................................................................... 16 1.1.4.2 Léčba .......................................................................................... 16 1.1.5 Poranění ligamentózního aparátu .................................................. 17 1.1.5.1 Klinické projevy......................................................................... 18 1.1.5.2 Léčba .......................................................................................... 18 1.1.6 Zlomeniny a luxace talu ................................................................ 19 1.1.6.1 Klinické projevy......................................................................... 20 1.1.6.2 Léčba .......................................................................................... 20 1.1.7 Patologická anatomie a fyziologie................................................. 21 1.1.7.1 Hojení kosti ................................................................................ 21 1.1.7.2 Hojení vazů ................................................................................ 22 1.1.8 Diagnostické postupy .................................................................... 23 1.1.9 Terapeutické postupy farmakologické .......................................... 24 1.2 REHABILITACE ................................................................................. 25 1.2.1 Léčebná tělesná výchova ............................................................... 25 1.2.1.1 Obecné zásady LTV v traumatologii ......................................... 26 1.2.1.2 LTV v sádře................................................................................ 26 1.2.1.3 LTV po sejmutí sádrového obvazu ............................................ 27 1.2.1.4 Měkké a mobilizační techniky ................................................... 27 1.2.1.5 Nácvik chůze.............................................................................. 29 1.2.1.6 Metoda Freeman......................................................................... 31 1.2.1.7 Metodika senzomotorické stimulace: Janda, Vávrová .............. 33 1.2.2 Fyzikální terapie ............................................................................ 35 1.2.2.1 Poranění měkkých tkání............................................................. 35 1.2.2.2 Poranění tvrdých tkání ............................................................... 36 1.2.2.3 Analgezie.................................................................................... 36 1.2.2.4 Péče o jizvu ................................................................................ 36 1.2.2.5 Antiedematózní působení........................................................... 37 6

2

3 4 5

1.2.2.6 Snížená svalová síla ................................................................... 37 KAZUISTIKA............................................................................................. 39 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE............................................................................ 39 2.2 ANAMNÉZA ....................................................................................... 39 2.2.1 Diagnóza při přijetí........................................................................ 41 2.2.2 Lékařská vyšetření a léčba nemocného ......................................... 41 2.3 VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR......................................... 42 2.3.1 Krátkodobý rehabilitační plán ....................................................... 48 2.4 PRŮBĚH REHABILITACE ................................................................ 51 2.4.1 Výstupní kineziologický rozbor .................................................... 58 2.4.2 Dlouhodobý rehabilitační plán ...................................................... 61 2.5 ZÁVĚR................................................................................................. 65 ZKRATKY .................................................................................................. 66 LITERATURA ............................................................................................ 67 PŘÍLOHY.................................................................................................... 69

7

1

PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ

1.1 POZNATKY Z OBLASTI HLEZENNÉHO KLOUBU „Noha slouží jako spojení těla s okolním prostředím a zpětnou propriocepcí udržuje vzpřímený stoj. Každý krok začíná noha jako flexibilní struktura neznaje, na co v prostředí narazí, a dokončuje jej jako rigidní páka, udržující balanci těla“ (Dungl a kol., 2005). Kostní struktura nohy je složena z 26 kostí do sebe dobře zapadajících, ty jsou napojeny na dvě kosti bércové, tibii a fibulu. 1.1.1 Anatomické poznámky 1.1.1.1 Kosti - 7 tarsálních kostí: talus, calcaneus, os naviculare, os cuboideum, ossa cuneiformia I.-III. - 5 metatarsálních kostí - 14 falangů 1.1.1.2 Klouby Těchto 26 kostí je spojeno pomocí velkého množství kloubů. - art. talocruralis: v tomto kloubu se spojuje vidlice kostí bércových a talus. Fyziologický rozsah má v sagitální rovině 20 – 0 – 40 a kloubní vzorec extenze – flexe. Kloubní pouzdro je volné z přední a zadní části, po stranách je zpevněno dvěma silnými vazy. Z mediální strany je to lig. collaterale mediale, má 4 části, ze strany laterální jsou to tři samostatně probíhající vazy se společným názvem lig. collaterale fibulare. Mediální strana je dále zpevněna šlachami m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus a m. flexor hallucis longus, po přední straně probíhají šlachy extenzorů a do dorsa calcanea se upíná šlacha Achillova. 8

- art. subtalaris: v tomto kloubu se spojuje talus s calcaneem. Kloubní pouzdro je po stranách zesíleno vazivovými pruhy lig. talocalcaneum laterale et mediale. - art. talocalcaneonavicularis: je složitý kloub, ve kterém se spojuje talus s calcaneem a caput tali s os naviculare. Kloubní pouzdro je z plantární strany zesíleno lig. calcaneonaviculare plantare, k němuž přirůstá úponová šlacha m. tibialis post. Na dorsální straně leží lig. talonaviculare. - art.calcaneocuboidea: je spojením calcaneu a os cuboideum. - art. tarsi transversa, nebo-li tzv. Chopartův kloub je tvořen štěrbinami mezi caput tali a os naviculare a mezi calcaneem a os cuboideum. - art. cuneonavicularis: spojení os naviculare se třemi ossa cuneiformia. - art. cuneocuboidea: spojení os cuboideum a os cuneiforme laterale. - art. tarsometatarseae, zvaný též Lisfrancův kloub, je složen ze tří částí; os cuneiforme mediale a baze I. metatarsu, os cuneiforme intermedium a laterale a os metatarsale II. a III. a spojení mezi os cuboideum a os metatarsale IV. a V. - art. metatrsophalangeae - art. interphalangeae pedis Všechny klouby jsou zpevněny pomocí kloubních pouzder a ligament. Mezi významná ligamenta na noze tedy patří ligamenta spojující tibii a fibulu s talem a spojení intertarsálních kostí, dále pak klouby tarsometatarsální, klouby metatarsofalangeální a nakonec je spojení kloubů interfalangeálních.

9

1.1.1.3 Svaly Svaly v oblasti kotníku a nohy se dají rozdělit na mm. articulationes pedis, mm. articulationes digitorum pedis, mm. hallucis a mm. digiti minimi. Sval

Inervace

mm. articulationes pedis: m. tibialis anterior

n. peroneus prof.

m. triceps surae

n. tibialis

m. plantaris

n. tibialis

m. tibialis posterior

n. tibialis

m. peroneus longus

n. peroneus spf.

m. peroneus brevis

n. peroneus spf.

mm. articulationes digitorum pedis: m. extensor digitorum longus

n. peroneus prof.

m. flexor digitorum longus

n. tibialis

m. quadratus plantae

n. plantaris lat.

m. extensor digitorum brevis

n. peroneus prof.

mm. lumbricales I.–IV.

I.–II. n. plantaris med.; III.–IV. n. plantaris lat.

mm. interossei plantares I.–III.

n. plantaris lat.

mm. interossei dorsales I.–IV.

n. plantaris lat.

m. flexor digitorum brevis

n. plantaris med.

mm. hallucis: m. extensor hallucis longus

n. peroneus prof.

m. flexor hallucis longus

n. tibialis

m. extensor hallucis brevis

n. peroneus prof.

m. abductor hallucis

n. plantaris med.

m. adductor hallucis

n. plantaris lat.

m. flexor hallucis brevis

n. plantaris mad.

mm. digiti minimi: m. abductor digiti minimi

n. plantaris lat.

m. flexor digiti minimi brevis

n. plantaris lat.

m. opponens digiti minimi

n. plantaris lat. 10

1.1.1.4 Klenba nožní Všechny kosti nohy jsou seřazeny do dvou podélných řad. V tibiální řadě je proximálně uložen talus, na něj navazuje os naviculare, distálněji ossa cuneiformia, I.–III. kost metatarsální a jejich články prstů. Fibulární řadu tvoří calcaneus, os cuboideum, IV. a V. kost metatarsální a jejich články prstů. V distální části obě řady leží vedle sebe, proximálně se však klade řada tibiální na řadu fibulární. Vzniká tak oblouk, který je obrácen konvexitou nahoru, ten je podkladem podélné klenby nohy. Podélná klenba nohy je zvýrazněna i tím, že obě řady kostí (bez článků prstů) jsou prohnuty dorsálně. V oblasti ossa cuneiformia a kostí metatarsálních je kostra nohy prohnuta příčně, tj. je konkávní na straně plantární (příčná klenba nohy). Podélná i příčná klenba nohy je zabezpečena jednak ligamenty, jednak tahem svalů (především m. tibialis ant. et post., m. peroneus longus a dlouhé flexory palce a prstů). Vzhledem k tomuto anatomickému postavení se kosti nohy opírají o podložku ve třech bodech: proximálně tuber calcanei, distálně hlavičky prvního a pátého metatarsu. Klenba nožní chrání měkké části (především cévy a nervy) v planta pedis před jejich poškozením tlakem při stání, uplatňuje se také při došlápnutí („pérování“ nohy při chůzi) (Dokládal, Páč 1994). 1.1.1.5 Biomechanika chůze Lidská chůze je jako způsob lokomoce v celé živočišné říši zcela jedinečná a pro species Homo sapiens sapiens přísně specifická. „Vzpřímená bipední chůze se děje optimální rychlostí s minimálním energetickým výdejem u každého jedince individuálně, s jemnými variacemi podle věku a pohlaví“ (Dungl a kol., 2005). O chůzi se píše jako o estetické až individuálně typické 11

a tak osobní, že podle jejího zvuku a rytmu často poznáme jdoucího, i když jej nevidíme. Funkci nohy dělíme na část statickou, nosnou, kdy noha poskytuje tělu spolehlivou oporu a přenáší jeho hmotnost jak na rovnou, tak i nerovnou či šikmou podložku, a část dynamickou, kdy noha skýtá spolehlivou oporu při chůzi, běhu, skákání i při nošení břemen (Dungl a kol., 2005). V momentě prvního kontaktu nohy s podložkou se pánev a dolní končetina nachází ve vnitřní rotaci, ta vede k eversi v subtalárním kloubu, k uvolnění Chopartova kloubu a oploštění podélné klenby. V tomto okamžiku jsou aktivní jen svaly předního oddílu bérce. Po plném došlapu se posouvá centrum maximální zátěže k hlavici I. metatarsu. V hlezenním kloubu dochází k progresivní dorsiflexi. V okamžiku, kdy dochází k odvíjení paty, se stojná noha mění ve švihovou a těžiště těla dosahuje maximální elevace, pánev s dolní končetinou rotují zevně. Se zevní rotací začíná progresivní inverse paty v subtalárním kloubu, které pomáhá činnost krátkých svalů nohy, podélná klenba se zvyšuje a prsty jsou tlačeny do dorsiflexe. V této fázi jsou svaly předního oddílu mimo funkci, zadní skupina bércových svalů je aktivní a brzdí dopředný pohyb tibie přes fixovanou nohu. Poslední fáze statické části kroku je charakterizována zvýšeným zatížením přednoží. Dochází k vystupňované zevní rotaci tibie a stabilizaci nohy. Když se švihová noha dotkne podložky, hmotnost těla spočívá na obou chodidlech (asi 12 % cyklu). Zatížení stojné nohy ubývá, zadní a laterální skupina bércových svalů ustává v činnosti, krátké svaly nohy jsou aktivní až do odtržení prstů od podložky. V průběhu švihové fáze přechází dolní končetina s pánví do vnitřní rotace, hlezenní kloub do dorsiflexe, aktivní je přední svalová skupina. Pata jde do everse, noha se připravuje k došlápnutí, klenba se snižuje a vnitřní stabilita nohy je snížena. Klíčovou úlohu při udržení rovnováhy má talus. 12

1.1.2 Traumatologie 1.1.2.1 Definice úrazu „Úraz je tělesné poškození, které vzniká nezávisle na vůli postiženého náhlým a násilným působením zevních sil“ (Pokorný, 2002). 1.1.2.2 Dělení zlomenin (Pokorný, 2002) Zlomenina je porucha kontinuity kosti, může být úplná i neúplná. Rozdělujeme je na úrazové, únavové a patologické. Tento text je zaměřen na zlomeniny způsobené úrazem. Ke zlomenině dojde mechanismem přímým nebo nepřímým, a to silou ohybovou, torzní, kompresní, avulzní, střižnou nebo jejich kombinacemi. Dle linie lomu je dělíme na příčné, šikmé, spirální, vertikální, tangenciální (osteochondrální) a avulzní (na úponech vazů a šlach). Dle počtu úlomků rozlišujeme zlomeniny dvou-, tří-, čtyřúlomkové a tříštivé. Dislokované zlomeniny mohou být ad latus (do strany), ad longitudinem (do délky) a to s distrakcí, či kontrakcí, ad axim (úhlové), ad periferiam (rotační). Podle výsledku repozice se mluví o zlomeninách reponibilních a stabilních, reponibilních a nestabilních a ireponibilních. 1.1.2.3 Poranění kloubů Poškození kterékoli kloubní struktury má za následek porušení funkce, nebo anatomické struktury jako celku. Často může primární poškození vyvolat

13

následné změny, které způsobí významné zhoršení stavu kloubu. Tyto následky nedokonalé léčby budou probrány u jednotlivých poranění. Poranění kloubů mohou být otevřená a krytá. Krytá poranění dělíme podle mechanismu vzniku a charakteru poškození. 1. Zhmoždění, contusio – jde o nejčastější poranění kloubů, vzniká přímým násilím. 2. Podvrtnutí, distorsio – působením nepřímého násilí dochází k přetažení a poškození měkkých struktur kolem kloubu. 3. Přetržení kloubních vazů, rupturae ligamentorum – vaz se působením většího nepřímého násilí může odtrhnout v místě úponu, nebo dojde k přetržení v průběhu jeho délky. Přetrhne se buď samostatně, nebo se trhají celé komplexy vazů, většinou při současné subluxaci či luxaci kloubu. 4. Vymknutí, luxatio – úplná ztráta kongruence kloubních ploch se současnou insuficiencí vazivového aparátu kloubního pouzdra. Při různé síle a směru násilí se může vyskytnout neúplné vymknutí (subluxace). 5. Luxační zlomeniny, fracturae luxatae – často součástí subluxace, částečné ztráty kontaktu kloubních ploch (Zeman, 2004). 1.1.3 Diagnóza onemocnění Oblast kotníku je anatomicky složitá část lidského těla, je tedy možno popsat v této oblasti mnoho úrazů. V následujícím textu jsou popsány tři nejzákladnější typy poranění. Z důvodu omezení délkou nejsou v této práci rozebrána poranění Achillovy šlachy, která jsou velice rozmanitá.

14

1.1.4 Zlomeniny v oblasti hlezna Tyto zlomeniny vznikají převážně při špatných doskocích, došlapech na schod, při pádech se zaklíněným chodidlem apod. Často se jedná o zlomeniny otevřené, což je dáno chudým krytem měkkých tkání. Zlomeniny distálního bérce dělíme na extraartikulární a intraartikulární. Podle mechanismu úrazu dělí Weber nitrokloubní zlomeniny do tří skupin: 1. odlomení přední a zadní hrany s výraznou středovou impresí při nárazu na hlezno v postavení v pravém úhlu. 2. odlomení přední hrany při maximální dorsální flexi v hleznu 3. odlomení zadní hrany při maximální plantární flexi v hleznu. Zlomeniny horního hlezenného kloubu se dělí dvojím způsobem. Lauge – Hansen v r. 1949 rozlišil 4 typy: supinačně-addukční, supinačněeversní, pronačně-addukční, pronačně-eversní. Tento způsob dělení je dnes spíše jen učebnicový, protože rozlišuje zlomeniny podle mechanismu úrazu, což sloužilo pro zavřenou repozici prováděnou opačným manévrem. Dnes se většina těchto zlomenin řeší operačně (Pokorný, 2002). Dle Webera se rozlišují tři základní typy podle linie lomu na fibule. Usnadňuje operační indikaci, protože vychází z rozsahu anatomické škody a posouzení rtg snímků: A. monomaleolární: fibula je zlomená pod úrovní kloubní štěrbiny, tibie a fibula jsou spojeny, syndésmoza je intaktní. B. bimaleolární: fibula je zlomená v úrovni kloubní štěrbiny, syndesmóza poraněna až v 80%. Poraněn je i mediální kotník. C. trimaleolární: fibula je zlomená nad úrovní kloubní štěrbiny, syndesmóza je roztržena. Je zlomen i mediální kotník a bývá odlomena zadní hrana tibie. (Jako tzv. Maissonneuova zlomenina je označováno poranění fibuly proximálněji, je porušena syndesmóza, ale i membrana interossea.)

15

Izolované zlomeniny mediálního kotníku jsou většinou posuzovány jako typ A, pokud není zároveň i ruptura zevních postranních vazů. Zlomeniny typu B a C s rozestupem vidlice hlezna bývají hodnoceny jako luxační. V závislosti na poškození ligamentózního aparátu bývá talus dislokován v rovině frontální, nebo i sagitální a to spíše ventrálně (Pokorný a kol., 2002). Léčba úrazů v oblasti hlezenného kloubu může být řešena konzervativně, nebo operačně. 1.1.4.1 Klinické projevy V oblasti hlezna je vrstva měkkých tkání slabá, proto dislokované úlomky napínají kůži. Snadno dochází k poruchám prokrvení, velkým otokům, tvoří se buly a není-li zlomenina včas reponována, může dojít ke kožní nekróze (Pokorný, 2002). 1.1.4.2 Léčba Konzervativní léčení je možné pouze u málo dislokovaných zlomenin, řeší se pomocí dorsální a U-dlahy, kterou po odeznění otoku nahradí cirkulární sádra. Nevýhoda konzervativního řešení spočívá ve znehybnění hlezna na 8-12 týdnů v případě zlomeniny distálního bérce, což vede k následnému omezení pohybu a dlouhodobé rehabilitaci. U jednoduchých zlomenin v oblasti horního hlezenného kloubu stačí znehybnění na 6 týdnů (Pokorný, 2002). Operační řešení má zajistit správné osové postavení úlomků, obnovit kongruenci kloubní plochy a umožnit časnou rehabilitaci. Podle obtížnosti reponovaného terénu se používají různé typy osteosyntéz. U víceúlomkových zlomenin bývá používán přemosťující zevní fixatér, lepší stabilitu zajistí přimodelovaná úzká dlaha, ale je používána i fixace jednotlivými šrouby. Pro syntézu vnitřního kotníku je vhodný maleolární šroub s podložkou, osvědčuje

16

se i tahová klička na dvou K-drátech. Pro reinzerci syndesmózy se v Úrazové nemocnici v Brně používá tzv. Mlčochova klička (Pokorný, 2002). Prognóza u zlomenin závisí nejen na závažnosti úrazu, složitosti operace a délky imobilizace, ale také na spolupráci pacienta během rehabilitace. V těžších případech se může po letech vyvinout poúrazová artróza, která vede k bolestem při chůzi a omezení pohyblivosti, v těžších případech je řešena dézou horního hlezenného kloubu. 1.1.5 Poranění ligamentózního aparátu Tato poranění patří k nejčastějším úrazům vůbec. Dochází k nim i v běžném životě, ale převážně u sportů, a to takových, kde kotník není chráněn pevnou vysokou botou. Převládá mechanismus supinace; pronace jako mechanismus úrazu je méně obvyklá. Při supinaci se v závislosti na mohutnosti násilí zraňuje nejprve lig. talofibulare anterior, potom lig. calcaneofibulare a posléze i lig. talofibulare posterior. Pronace poškozuje lig. deltoideum, ale je známo, že ligamenta vnitřního kotníku jsou pevnější a násilí lépe odolávají (Pokorný, 2002). Watson – Jones rozlišuje dvě základní skupiny poškození: 1. Distorse – dojde k distenzi (přepětí) či parciální ruptuře vazu. Stabilita kloubu zůstane zachována. 2. Dislokace (luxace) talu z normální polohy ve hlezenní vidlici – je způsobena avulzí přední a střední částí fibulárního postranního vazu ze zevního kotníku. Kleiger používá třístupňové dělení: 1. Distorse – ligamentózní poranění nevede k poruše stability hlezna. 2. Akutní nestabilita – ligamentózní léze dovolí zvýšenou nebo abnormální pohyblivost talu, který však zůstává stále ve vidlici (subluxace).

17

3. Luxace – rozsah ligamentózního poranění dovolí dislokaci talu z vidlice hlezna (Dungl, 2005). 1.1.5.1 Klinické projevy Rozpoznání poranění vazů hlezna se opírá o posouzení kontury kloubu, rychlosti rozvoje krevního výronu, aktivního pohybového rozsahu a možnosti zátěže. Při zhmoždění vzniká otok a krevní výron v okolí kloubu i v kloubní dutině místním poškozením tkání a cév. Podrážděním nervových zakončení vzniká bolest a reflektorické omezení rozsahu hybnosti, které se může stupňovat. V případě podvrtnutí kloubu dochází též k bolestivému omezení funkce. Bolest je nejprve přesně lokalizovatelná, a to v průběhu poškozeného vazu nebo při jeho úponu, s rozvojem edému postihuje větší okrsek. Rozvíjí se otok měkkých tkání, doprovázený hematomem. Pokud dojde k ruptuře vazů, vzniká časný hematom, otok měkkých tkání a při pokusu o pohyb je přítomna bolest (Pokorný, 2002, Zeman, 2004). 1.1.5.2 Léčba Většinou je zvolena konzervativní léčba. U lehčí formy poranění stačí odlehčení a elevace, ortéza, nebo elastická bandáž. Těžší formy bez prokázané nestability je třeba zklidnit první týden dorsální sádrovou dlahou, další 2-3 týdny zpevnit ortézou. Poranění vazů s nestabilitou vyžadují sádrovou fixaci na 3-4 týdny a na 6 týdnů ortézu na doléčení. Operační léčení zůstává diskutabilní. Je relativně indikováno u totálních ruptur a řešeno adaptační suturou. Funkční výsledek po operacích je dobrý, ale celková doba léčení není oproti konzervativnímu řešení příliš zkrácena. Pokud je dodržen vhodný léčebný koncept, výsledky léčení jsou příznivé. Přehlédnutí nestabilních poranění, nedostatečná imobilizace a předčasná zátěž

18

vede k chronické insuficienci a opakovaným distorsím. Řešení je většinou paliativní a spočívá při očekávané zátěži v preventivních bandážích, tapování, v ortéze, nebo ve vhodné obuvi. K radikálnímu řešení, jako je plastika vazu, se přistupuje při velkých obtížích i při běžné chůzi. Existuje více metod, např. náhrada volným štěpem z fascia lata, periostálním lalokem z fibuly, štěpem ze šlachy m. peroneus brevis. 1.1.6 Zlomeniny a luxace talu Talus je svojí stavbou uzpůsoben na velkou mechanickou zátěž, nejméně odolný je krček talu. Jako součást hlezenného kloubu považujeme za funkčně nejvýznamnější jeho horní plochu. K úrazu dochází při nevyvážených doskocích a dopadech, mechanismem násilí flekčně-extenčního, střižného a při nárazu na patu. Úrazový mechanismus je nepřímý. Izolované zlomeniny talu nejsou časté, většinou jsou spojeny s dislokací úlomků, pak jsou hodnoceny jako luxační. Při izolované luxaci talu bez porušení skeletu dojde vždy k roztržení ligamentózního aparátu hlezna. Klasifikace zlomenin talu: 1. Okrajové – periferní zlomeniny: proc. posterioris, proc. lateralis, tangenciální osteochondrální zlomenina (typicky horní fibulární hrana). 2. Centrální: tělo (trochlea), krček, hlavice (Pokorný, 2002). Z hlediska nebezpečí nekrózy Hawkins (1970) řadí zlomeniny do tří typů: I. typ – nedislokovaná zlomenina krčku bez subluxačního postavení. Cévní zásobení je plně zachovalé, nekróza nehrozí. II. typ – zřetelně dislokované zlomeniny se subluxačním postavením v dolním hlezenném kloubu. Cévní zásobení je částečně poškozeno, hrozí nekróza. III. typ – zlomeniny s luxací v horním i dolním hlezenném kloubu a tříštivé zlomeniny. Jsou přerušeny všechny tři hlavní tepny, nekróza je vysoce pravděpodobná (Pokorný, 2002). 19

1.1.6.1 Klinické projevy Zlomenina talu je evidentní při luxačních zlomeninách, protože fragmenty kostí bývají v těchto případech v akutní fázi ještě bez otoku a hematomu a jsou tedy přístupné palpaci. Pokud nedojde k dislokaci, je obtížné odlišit tyto zlomeniny od zlomenin distální tibie či kalkaneu. 1.1.6.2 Léčba Pro udržení kožního krytu a samotného talu je důležitá rychlá repozice dislokovaných zlomenin. Konzervativní léčba se volí jen u nedislokovaných zlomenin a je nutno dbát na kongruenci kloubních ploch. Délka sádrové fixace je osm týdnů a k postupné mobilizaci v odlehčení se používá ortéza v kombinaci se dvěma holemi na minimálně tři měsíce. U všech dislokovaných zlomenin je nutná otevřená repozice, která zajistí kongruenci kloubních ploch a stabilní fixace umožňující časnou rehabilitaci. Nejčastěji se používají šrouby, které jsou při luxaci doplněny osteotomií vnitřního kotníku. K-dráty neposkytují takovou stabilitu a přistupuje se k použití zevní fixace sádrovou dlahou či ortézou. V doléčování hraje významnou roli odlehčení. Talus je mechanicky značně namáhaný, je to spongiózní kost s ohroženou vitalitou. Úplná revitalizace proběhne při naprostém odlehčení po dobu šesti měsíců, pak je teprve možná postupná zátěž. Největší riziko nekrózy je u dislokovaných zlomenin. Kromě nekrózy je zde nebezpečí poúrazové artrózy, která je později řešena dézou.

20

1.1.7 Patologická anatomie a fyziologie 1.1.7.1 Hojení kosti Základními podmínkami dobrého hojení je odpovídající imobilizace a dobrá vaskularizace (Zeman, 2000). Primární hojení (angiogenní osifikace) nalézáme u zcela exaktně reponovaných zlomenin při zajištění absolutního klidu v místě lomu. Dochází k přímému prorůstání kostních buněk mezi úlomky, krevní zásobení se uskutečňuje přímo přes Haversovy kanálky, rentgenologicky svalek nelze prokázat (Zeman, 2000). Při hojení sekundárním (chondrodesmální osifikace) se nejprve vytvoří provizorní svalek z vaziva nebo hyalinní chrupavky. V další fázi, která trvá několik měsíců, dochází v důsledku postupného zatěžování k přestavbě svalku do lamelární kosti. Primitivní kostěný svalek je na rentgenogramech patrný jako vřetenovité ztluštění, ale definitivní kostěný svalek se na rtg snímku těžko rozeznává. Tvorba svalku probíhá ve třech fázích: 1. Fáze zánětlivá - hematom je v místě lomu infiltrován neutrolily a makrofágy. Monocyty a granulocyty postupně pohlcují nekrotické tkáně v místě zlomeniny. 2. Fáze reparační - hematom je nahrazován specifickou granulační tkání, svalkem, v němž jsou obsaženy fibroblasty a endotelové buňky, chondroblasty a později osteoblasty, které se diferencují z mezenchymu. 3. Fáze remodelační - uplatňuje se zde přiměřená zátěž, dochází k remineralizaci a směrování kostních trámců (Pokorný, 2002; Zeman, 2000; Střítecký, 1993).

21

Pokud je fixace a znehybnění kosti nedostatečné, může se vytvořit svalek nadměrný (callus luxurians), nebo pakloub, nebo-li pseudoartróza, kdy místo lomu zůstane pohyblivé (Zeman, 2000). Hojení zlomenin, tedy tvorba svalku, je závislé především na dobrém cévním zásobení. Zásobení krví zajišťují cévy periostální, endostální a cévy Haversových kanálků. 1.1.7.2 Hojení vazů Hojení poraněného vaziva probíhá ve třech fázích a celý tento proces vede k vytvoření pevné vazivové struktury. 1. Fáze zánětlivá - začíná bezprostředně po poranění vasokonstrikcí, reakcí krevních destiček vedoucí k zastavení krvácení a vytvoření koagula. Zároveň se aktivují reparační buňky a kaskáda kininů zabezpečující zvýšené pronikání neutrofilů a makrofagů, ty mají za úkol fagocytovat. Tato fáze trvá zhruba 4-6 dní. 2. Fáze proliferační - fibroblasty produkují síť kolagenních vláken, do které prorůstají cévy. Fáze vlastní tvorby vaziva trvá cca 3 týdny. 3. Fáze maturační - dochází k vyzrávání a zpevňování vaziva a k obnově normální vaskularizace. Délka třetí fáze může trvat až jeden rok. Celý proces je velmi složitý, podílí se na něm řada enzymatických procesů a histochemický popis těchto reakcí je nad rámec této práce. Důležitá je však informace o délce trvání proliferační fáze a následné maturační fáze. Zdárnému průběhu tohoto procesu velice napomáhá zabezpečení dostatečného klidu, obzvláště usilujeme-li o pevné zhojení vazivové tkáně. Proto stabilizace poraněných vazů není možná na kratší dobu než 3 týdny a jestliže u dospělých bylo experimentálně prokázáno, že vazivo se hojí do pevné jizvy cca 6 týdnů, pak u dětí, i když je možné předpokládat

22

rychlejší

proces,

výše

uvedené

postupy

výrazně

zrychlit

nelze

(http://www.volny.cz/bronskyj/). 1.1.8 Diagnostické postupy Aby byla stanovena správná diagnosa, je nutné postupovat systematicky. Začíná se u anamnézy, dále se provádí celková a lokální vyšetření, která jsou doplněna pomocnými vyšetřovacími metodami. Osobní anamnéza je zaměřena na současný úraz, tedy kdy došlo k poranění a jaký mechanismus zranění způsobil, co se odehrálo těsně před poškozením a jaký byl následný průběh. Nesmí se zapomenout také na předchozí onemocnění, úrazy, či operace, které mohly vznik poškození ovlivnit. Anamnéza dále obsahuje složky, jako anamnézu rodinnou, kdy pátráme po rodinném výskytu systémových a zánětlivých onemocněních pohybového ústrojí, anamnézu pracovní se zaměřením na možnost přetížení části pohybového systému, stejně jako u sportovní anamnézy, kdy se zajímáme o typ a intenzitu pohybu. Pokud osobní anamnéza odhalila předchozí poranění, zajímá nás, zdali pacient absolvoval v minulosti rehabilitaci a v jakém rozsahu v rámci rehabilitační anamnézy. Farmakologická anamnéza je zaměřena zejména na zneužívání léků, které mohou ovlivnit morfologický a funkční stav organismu a jeho částí (Zeman, 2004). Pohledem se zjišťují tvarové změny a odchylky, patologické změny měkkých tkání (otoky, rány, jizvy, barva kůže), deformity, změna postavení a

také

poruchy

chůze,

držení

těla,

změny

pohybového

stereotypu

(Zeman, 2004). Šetrným pohmatem se především určují změny tvaru a konzistence tkání, bolestivá místa, krepitace u zlomenin, nitrokloubní drásoty. Kontroluje se též pulsace na periferních tepnách.

23

Funkční vyšetření informuje o poruchách pohyblivosti a funkce, změnách rozsahu hybnosti, postižení motoriky a citlivosti (Zeman, 2004). K nenahraditelným vyšetřovacím metodám patří rentgenové vyšetření, kdy se nativní snímky provádí ve dvou na sebe kolmých rovinách. Při podezření na poranění vazů, či kloubního pouzdra jsou doplněny o tzv. snímky držené, které se provádí v místním znecitlivění v rovině frontální a sagitální (Zeman, 2004, Müller, 1992). Jako pomocná vyšetřovací metoda se používá ultrazvuk pro zmapování poranění měkkých tkání, v současné době je možnost provést i CT, MRI, nebo diagnostickou artroskopii. 1.1.9 Terapeutické postupy farmakologické V traumatologii skeletu je léčba nespecifická. Proti bolesti jsou podávána celkově analgetika, ale to jen v případě bolesti zabraňující spánku. Bolest ochranná by se tlumit neměla. Ke zmírnění případného otoku se z farmakologické terapie používá antiflogistik a enzymové terapie. Lokální aplikace gelů nebo mastí, které mají účinky analgetické, ale též napomáhají vstřebávání otoků (IBU-HEPA, YELLON GEL,…), jsou

též indikovány. V případě velkých

otoků mohou být použity malé dávky diuretik a venolytik či venotonik (Müller, 1992, Zeman, 2004).

24

1.2 REHABILITACE Rehabilitace je celospolečenský proces přesahující rámec zdravotnictví používající všechny prostředky k tomu, aby se člověk mohl zapojit do aktivního života. Aktivní život je možnost udělat člověka aspoň na několik hodin nezávislého na druhé osobě. Rehabilitační proces zahrnuje léčebnou, pracovní, pedagogickou, sociální a psychologickou rekondici. Léčebná rehabilitace využívá specifických diagnostických, léčebných a reedukačních metod. Jejím cílem je zlepšení pohybových schopností, psychomotorických funkcí, znovuzískání výkonnosti a zlepšení celkového zdravotního stavu (Dvořák, 1996). 1.2.1 Léčebná tělesná výchova Léčebná tělesná výchova je tělovýchovný proces využívající metodicky a pedagogicky upravenou pohybovou aktivitu k prevenci a léčbě, kdy cílem je dosažení optimální restituce funkce postiženého orgánu a zlepšení funkční zdatnosti na úrovni celého organismu. LTV je jednou z hlavních metod v rehabilitaci, začíná se používat, jakmile to dovolí stav pacienta. LTV můžeme dělit podle několika kritérií: - Podle místa provádění na LTV na lůžku, v tělocvičně, ve vodě, na hřišti, v terénu či v domácím prostředí. - Podle počtu cvičenců rozlišujeme LTV individuální, ve skupinkách (3-6 pacientů) a ve skupinách (6 a více pacientů). - Podle aktivity pacienta při cvičení na pasivní, semiaktivní a aktivní. - Dále dělíme LTV dle cvičené části těla, systému nebo funkce, a to na cvičení postižené oblasti, cvičení systému nebo cvičení funkce. - Pokud se zaměřujeme na některou složku pohybu, rozlišujeme cvičení na zvětšení svalové síly, rozsahu pohybu, na zlepšení koordinace, na rychlost 25

pohybu, na zlepšení celkové kondice, ale patří sem i nácvik schopnosti relaxace (Dvořák, 1996). 1.2.1.1 Obecné zásady LTV v traumatologii Úraz vede k celkovým reakcím těla, kdy se v důsledku ztrát krve rozvíjí šok, porušuje okysličení tkání, dochází k poruchám látkové výměny, acidobazické rovnováhy a krevní srážlivosti, snižuje se obranyschopnost organismu a také se mění psychika. Po úraze vznikají místní reakce, jako je zhmoždění, výrony, zlomeniny, krvácení, ztráty tkání či obrny. 1.2.1.2 LTV v sádře V důsledku znehybnění, ať v sádře nebo v ortéze, dochází k několika změnám: - Snížení nervosvalové aktivity – zhoršení koordinace. - Snížení toku lymfy a krve – venostáza, edémy. - Změny chemického složení kloubního moku – chrupavka ztrácí pevnost, pružnost. - Změny na svalech – venostáza způsobí snížení objemu kyslíku, dochází ke tvorbě kyseliny mléčné a zvýšené tvorbě vaziva, což způsobí ztrátu kontraktilní schopnosti svalu. - Změny na kostech – při nečinnosti dochází k většímu odbourávání kosti, trámčina atrofuje, postupně vzniká osteoporóza. - Na povrchu těla je zvýšené množství odumřelých kožních buněk, které ucpávají póry a mazové žlázy. Minimalizaci následků znehybnění dosáhneme pomocí: • Polohování ve zvýšené poloze. • Intenzivní cvičení volných částí. 26

• Cvičení druhostranné končetiny proti odporu. • Cévní gymnastika. • Izometrie pod sádrou. • Kondiční cvičení (udržení kondice, posílení svalů, nácvik chůze). 1.2.1.3 LTV po sejmutí sádrového obvazu Kůže je zrohovatělá, oteklá, je omezený pohyb, snížená svalová síla a z utlumené propriocepce patrná porucha koordinace: • Toaleta kůže – omývání vlažnou vodou, promazávání kůže mastným krémem. • Cévní gymnastika. • Uvolňování kůže a podkoží. • Zmírnění otoku – tlaková masáž, míčkování, polohování. • Uvolňování rozsahu pohybu: pasivní pohyby, PIR, aktivní pohyby s dopomocí. • Zvyšování svalové síly, cvičení dle svalového testu, cvičení koordinace, u DKK Freemanova metoda (viz dále v textu). • Nácvik správného stereotypu chůze. 1.2.1.4 Měkké a mobilizační techniky (Dobeš, 1997) Diagnostické a terapeutické přístupy v manuální medicíně se shodují v tom, že každá lokální porucha vyvolává centrální odpověď. Vzniká soubor funkčních změn, které jsou diagnosticky identifikovatelné a léčebně ovlivnitelné. „Funkční porucha pohybového systému je porucha funkce, která není vyvolána primárně strukturální poruchou pohybového systému a je reversibilní“ (Drápelová, 2005). 27

Funkční změny nacházíme ve:


svalu: spasmus – zvýšené napětí klidového svalového tonu; parciální svalové spasmy (trigger point, myogelózy) – okrsek svalu, který obsahuje svalová vlákna se sníženým prahem dráždivosti, v jeho okolí jsou v útlumu; vyvolává místní a přenesenou bolest; svalová hypotonie – snížené napětí,




kloubu: kloubní blokáda – omezení pohybu v kloubu bez strukturálních změn, chybí joint play, je reversibilní (teorie vzniku funkční kloubní blokády je nad rámec tohoto textu); hypermobilita – způsobuje větší rozsah pohybu v kloubu, než je u většiny populace (popis hypermobility přesahuje rámec tohoto textu),




fasciích: fasciální retrakce,




kůži: hyperalgické zóny; zvýšený dermografismus,




periostu: periostální bolestivé body – jejich vznik úzce souvisí se zvýšeným napětím svalu, který se do daného místa upíná,




vnitřních orgánech: poruchy střevní pasáže; gynekologické dysfunkce, apod. Terapie lokálních poruch:




ovlivnění nekontraktilních měkkých tkání (kůže, podkoží, fascie): hlazením, protažením, řasením, tlakem,




ovlivnění svalu: spray and stretch - použití anestetického spreje, který umožní větší protažení, než by pacient toleroval; technika obstřiku – použití tenké jehly, která vpíchne do trigger pointu anestetikum, nebo použití „suché jehly“; PIR – principem je relaxace, která nastane po desetisekundové lehké izometrické kontrakci svalu; při opakování

izometrické

kontrakce

„neopouštíme získaný terén“; účinnost této techniky je zvyšována facilitací pomocí očí a dýchání; AGR – tato technika využívá gravitační síly pro izometrický odpor, ale i pro fázi relaxace svalu; izometrická i relaxační fáze je prodloužena na 20 sekund,


ovlivnění kloubu; mobilizace – nenásilné obnovování kloubní hry; 28

- mobilizace kloubní s použitím metod svalové facilitace a inhibice s působením na určité svaly, nebo svalové skupiny: PIR, AGR, aktivní repetitivní pohyb ve směru omezené hybnosti, přímá repetitivní svalová kontrakce, - mobilizace kloubní s použitím metod svalové facilitace a inhibice s působením na svalovou soustavu jako celek: dýchání, pohyby očí, kombinace obou metod, - trakce. 1.2.1.5 Nácvik chůze Předpokladem chůze je dobrá statika kloubů a kostí dolních končetin, dobrá funkce nervů a svalů dolních končetin a trupu. Mezi další předpoklady patří udržet se v sedu, ve stoji a při pohybu ve vztyčené poloze si udržet rovnováhu.

 Nácvik chůze po imobilizaci • příprava na posturální nácvik: - začínáme cvičit v leže - posilování horních končetin, včetně úchopu - posilování fixátorů lopatek a trupového svalstva • výcvik pozitivní opěrné reakce, nebo-li sumace odpovědí na posturální exteroceptivní a proprioceptivní podněty: - tlačení desky do plosek nohou - tlačení nohou do desky či bedýnky • postupná vertikalizace: - zvýšení podpory pod zády - sed - sed s bérci přes okraj - stoj • výcvik stability držení těla v sedu - pohyby hlavy a trupu 29

- pohyby horních končetin - rytmická stabilizace - vychylování a navracení do původní polohy • nácvik stoje ve vertikále - přenášení váhy, úkroky - výkroky a přenášení váhy - podřep - nácvik vertikálního zkrácení končetiny – nácvik trojflexe Existuje celá řada pomůcek pro chůzi: pojízdné ohrádky (s nebo bez podpažní opory), kozičky, podpažní berle - francouzské, předloketní berle kanadské, hole.

 Typy chůze o berlích • Chůze s odlehčením jedné dolní končetiny. Při nácviku myslíme na to, že se pacient o podložku opírá nejvíce ve třech bodech (dvě berle a zdravá dolní končetina) a nemocnou nesmí zatížit. Čtyřdobá chůze: tento typ chůze je nejpomalejší, používá se při prvním nácviku a u jedinců s poruchou rovnováhy: PB – LB – NDK mezi berle – ZDK plný krok před berle. Trojdobá chůze: PB + LB – NDK – ZDK. Dvoudobá chůze: PB + LB + NDK – ZDK. • Chůze se zatížením obou dolních končetin. Chůze zkřížená čtyřdobá: PB – LDK – LB – PDK. Chůze zkřížená dvoudobá: PB + LDK – LB + PDK.

30

• Chůze po schodech. Pacient se může opírat o obě berle, nebo jen o jednu a druhou rukou se přidržovat zábradlí (je však nutné, aby se pacient naučil mít obě berle v jedné ruce). Chůze do schodů: ZDK – NDK – B. Fyzioterapeut je za pacientem, ten se jednou rukou se drží zábradlí. Chůze ze schodů: B – NDK – ZDK. Fyzioterapeut je před pacientem. • Chůze přešvihem. Trojdobá

nebo

dvoudobá

chůze

využívaná

u

paraplegiků

nebo

amputovaných. B – švihem dá DKK před berle. Při učení chůze dbáme u pacienta na kladení chodidel asi 15O od střední čáry, 10 cm od sebe a na stejně dlouhé kroky. Dále na to, aby se pacient nedíval pod nohy, ale před sebe, dával berle dostatečně od sebe, ale ne zase moc, aby neuklouzl. Důležitá je také pevná obuv. 1.2.1.6 Metoda Freeman V roce 1965 prezentoval anglický ortoped M. A. R. Freeman se spolupracovníky své poznatky o etiologii a nových možnostech reedukace a prevence instability hlezenných kloubů. V dalších letech byla metoda postupně zdokonalována a doplňována, např. francouzskými fyzioterapeuty Hèrveou, Castaignem, u nás z ní vycházeli Janda a Vávrová. Freeman vychází z toho, že u velké části případů porušené funkce hlezenných kloubů hraje významnou roli funkční instabilita svalů, šlach a vazů kloubních. Při chronickém přetížení zevních laterálních vazů reagují šlachové receptory na běžné napínání opožděně, takže kompenzační svalové reakce se dostavují se zpožděním. V takových případech uvolňovací a posilovací cviky nedostačují, a proto je třeba se zaměřit na zlepšení propriocepce, aby se zlepšila

31

koordinace svalové činnosti a aby se odstranil pocit nestability. Freeman proto doporučil reedukaci hlezenného kloubu na nestabilních podložkách. Využil k tomu pomůcky ve tvaru sektoru válce a sektoru koule. Podložka ve tvaru části válce je určena k tréninku propriocepce při pohybech nohy ve smyslu dorsální a plantární flexe a ve směru přechodu z valgosity do varosity. Jakmile pacient zvládne dobře toto cvičení, přejde ke cvičení na kulové úseči, kde musí vyrovnávat rovnováhu při změnách ve více směrech. Hlavními indikacemi jsou funkční instabilita hlezenných kloubů, poruchy statiky nohy, poúrazové a pooperační stavy hlezenných kloubů. V současnosti se využívá tohoto metodického postupu i při poruchách funkce kolenních, kyčelních a ramenních kloubů a při potížích v oblasti osového orgánu. K orientaci v praktickém provádění Freemanovy metody lépe slouží její novější verze podle C. Hèrveou a J. Messeana. Ta používá lehce pozměněných pomůcek, jako je čtvercová deska se dvěma polokulovitými nosníky umístěnými ve střední čáře a kruhová deska s jedním polokulovitým nosníkem ve středu desky. Základní cvičební program se sestává z deseti bodů: 1.

Úvodní cvičení nezatížených nohou.

2.

Bipedální cvičení ve stoji.

3.

Monopedální cvičení ve stoji.

4.

Základní cvičení na kolébavé podložce se dvěma opěrnými body.

5.

Kombinované bipedální cvičení.

6.

Základní bipedální cvičení na instabilní podložce s jedním opěrným bodem.

7.

Vstupování zatížené nohy na instabilní podložku se dvěma opěrnými body.

8.

Vstupování zatížené nohy na instabilní podložku s jedním opěrným bodem.

9.

Bipedální cvičení na obou typech podložek současně.

10. Chůze po instabilních deskách.

32

Uvedená cvičení vyžadují intenzivní spolupráci pacienta a tudíž tedy i silnou motivaci. Normálně je zapotřebí patnácti až dvaceti reedukačních cvičebních jednotek trvajících 30 – 60 minut, zahrnujících přestávky pro odpočinek. Pozitivní stránkou tohoto cvičení je, že dosažené úspěchy vidí zpravidla brzy jak terapeut, tak pacient (Pavlů, 2002). 1.2.1.7 Metodika senzomotorické stimulace: Janda, Vávrová Tato metodika byla vypracována na klinice rehabilitačního lékařství FNKV v Praze. Autoři metody, Vladimír Janda, rehabilitační lékař a neurolog a Marie Vávrová, rehabilitační pracovnice, vycházejí ze zdokonalené formy Freemanovy metody dle Hèrveou a Messeana. Dále pak uplatňují řadu nejnovějších neurofyziologických poznatků o funkci exteroceptorů a proprioceptorů a z teorie o motorickém učení. Metodika senzomotorické stimulace vychází z koncepce o dvou stupních motorického učení:  1. stupeň: snaha zvládnout nový pohyb a vytvořit základní funkční spojení. To se děje za výrazné kortikální aktivity, což je náročné a únavné, je tedy snaha o přesunutí řízení na nižší úroveň.  2. stupeň: řízení se děje na úrovni podkorových center. Jde o řízení rychlejší a méně únavnější. Pokud dojde k zafixování špatného streotypu na této úrovni, je obtížně napravitelný. Cílem metody je dosáhnout reflexní, automatické aktivace žádaných svalů na úrovni podkorových regulačních center. Pouze dosažení aktivace svalů pod touto kontrolou dává záruku, že nejdůležitější svaly budou aktivovány v potřebném stupni a časovém úseku tak, jak to vyžaduje optimální a nejméně zatěžující provedení pohybu.

33

Metodika využívá facilitace proprioceptorů několika základních oblastí, ovlivňujících řízení stoje a aktivaci spino-cerebello-vestibulárních drah. Touto metodikou lze ovlivnit základní pohybové vzory jakými je stoj a chůze, pracuje s facilitací kožních receptorů, dále receptorů plosky nohy a šíjových svalů. Indikační oblast je tedy velmi široká, zahrnuje nestabilní kotník, nestabilní koleno, chronické vertebrogenní syndromy, vadné držení těla, idiopatickou skoliózu, organické mozečkové a vestibulární poruchy a poruchy hlubokého čití. Při aplikaci této metody se uplatňuje řada pomůcek - kulové a válcové úseče, balanční sandály, točna, swinger (pomůcka původně zkonstruovaná pro trénink slalomářů – umožňuje klouzavé pohyby do stran), minitrampolína, balanční míče. Vlastnímu cvičení předcházejí postupy, které jsou cíleny k úpravě periferních struktur do normální funkce. Cvičení jsou prováděna především ve vertikálním postavení. Postupuje se od distálních částí proximálně, začíná se s korekcí chodidla, pak korigujeme koleno, pánev, hlavu a ramena. Prvním krokem je nácvik tzv. malé nohy. Zvládnutí malé nohy a korigovaného držení na pevné podložce představuje základ, na který je v dalších fázích nácviku stupňovaná obtížnost. Se vzrůstající obtížností se přidávají cviky na úsečích, a to nejprve na válcové, později na kulové. Ze začátku cvičení probíhá na obou dolních končetinách, poté na končetině jedné. Náročnost se dále zvyšuje prováděním tzv. postrků nebo pohyby horními končetinami. Dalším prvkem je nácvik tzv. zadních a předních půlkroků, kdy opět postupně ztěžujeme až k nácviku výpadů a výskoků. Dále je zařazena chůze na balančních sandálech, začíná nácvikem stoje, přešlapováním na místě až k různým typům chůze. Patří sem i cvičení na trampolíně, na točně, na swingeru a v neposlední řadě na balančních míčích (Pavlů, 2002).

34

1.2.2 Fyzikální terapie (Müllerová, 2005, Poděbradský, 1998) 1.2.2.1 Poranění měkkých tkání a) Stádium perakutní - do 36 hodin po úrazu. • Kryoterapie: sáčky o teplotě –18

O

C (izolace pomocí bavlněné látky),

aplikace po dobu 5 minut, 10 minut pauza, v prvních 6 hodinách. • Klidová galvanizace: anoda na postižené místo, doba aplikace 30 minut, 3x do 24 hodin po úrazu. • Ultrazvuk, subakválně: 1 MHz, 4 cm2, 1:8, 2 W/cm2, 4-10 minut, ze vzdálenosti 10cm. b) Stádium subakutní – do 3 dnů po úrazu. • Diadynamické proudy: CP ISO, 3-6 minut, transregionálně, step 1 minuta. • Středněfrekvenční proudy, isoplanární vektorové pole: AMP 30 Hz, spektrum 30 Hz, swt. 1 s., 3-6 minut, step 1 minuta, deskové elektrody, intenzita prahově motorická, aplikace denně, celkem 4x. c) Stádium subchronické – 14 dnů po úrazu. • Kontinuální ultrazvuk: 3 Mhz, 1 cm2, 0,8-1,6 W/cm2, dynamicky, 4 minuty denně. • Středněfrekvenční proudy, rotující dipól: analgetický účinek: AMP 80 Hz, spektrum 40 Hz, swt. 3 s, 10-20 minut, step 2 minuty, denně, 6x. antiedematózní účinek: AMP 30 Hz, spektrum 30 Hz, swt. 1 s, 6-10 minut, step 1 minuta, denně, 5x. • Pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie: 25 Hz, 3-8 mT, step 1 mT, 20 minut denně, 10x. 35

1.2.2.2 Poranění tvrdých tkání K urychlení zhojení zlomenin je možné užít: • Pulzní magnetoterapie: 50 Hz, 6 mT, 20 minut. • Distanční elektroterapie – Bassetovy proudy: monofázický pulzní sinusový proud o frekvenci 72 Hz (selektivně působí na osteoblasty vůči parathormonu, zvyšuje tvorbu kostní tkáně). Výhodou těchto proudů je možnost aplikace přes sádrovou fixaci, i v přítomnosti kovového materiálu. Aplikace není kontaktní. 1.2.2.3 Analgezie Analgetický účinek podle vrátkové bolesti má frekvenci kolem 100 Hz v nadprahově senzitivní intenzitě. Procedury se volí podle velikosti a hloubky poranění. • Diadynamické proudy: při povrchním poranění větší plochy. DF, 1 minuta, LP 5 minut s přepólováním, obden, 3-6x. • Klasická interference: u hlubšího poranění s menší plochou. 90-100 Hz. • TENS burst: na malou plochu a bolestivé body. 100 Hz, délka impulsu 10-100 mikrosec., počet impulsů v salvě 5, počet salv 1-10 (tvorba endorfinů). • Kryoterapie. 1.2.2.4 Péče o jizvu Akutní jizva – do 24 hodin po traumatu hojená per primam, po přeepitelizování v případě hojení per secundam. • Laser: bezkontaktně, 1 J/cm2, denně, 3x. • Biolampa: ze vzdálenosti 5 cm, 3-5 minut na 1 cm2, step 1 minuta, 3x. 36

Subakutní jizva – jizva hojená per primam, která projevuje známky hojení, zarudnutí. • Laser: možno kontaktně, 1-2 J/cm2, step 0,2 J/cm2, denně, 6x. • Pulzní ultrazvuk: 3 MHz, malá hlavice, 1:8, 0,8-1,2 W/cm2, step 0,1 W/cm2, 3 minuty, 5x. • Tlakové masáže, po třech týdnech techniky měkkých tkání. Chronická jizva – adherující nebo koloidní. • Laser: 2-3,5 J/cm2, step 0,1 J/cm2, obden 15-16x. • Pulzní ultrazvuk: 3 MHz, malá hlavice, 1:2, 2-3 W/cm2. • Jodidová nebo hyalurodinázová iontoforéza: 30-60 minut, velikost diferentní katody je přizpůsobena jizvě, anoda musí mít 2x větší povrch. 1.2.2.5 Antiedematózní působení • Antiedematózní polohování. • Vířivé isotermní koupele. • Tlakové masáže. • Manuální lymfodrenáž. • Vakuově kompresivní terapie. 1.2.2.6 Snížená svalová síla • Elektrostimulace u svalové síly 1-2: progresivní proudy s pozvolným nástupem. • Elektrogymnastika u svalů oslabených v důsledku delší imobilizace (stupeň 3 a více dle svalového testu). • Posilování fázického svalstva, Kotzovy proudy: elektrody v průběhu svalu, AMF 150 Hz, stimulace 40 sec., pauza 40 sec., 20 minut, intenzita nadprahově motorická. 37

• Posilování tonického svalstva, Kotzovy proudy: AMF 25 Hz, stimulace 40 sec., pauza 40 sec., 20 minut, intenzita nadprahově motorická.

38

2

KAZUISTIKA

2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE Pacient H. M. Věk: 35 let Výška: 200 cm Tělesná hmotnost: 105 kg Pohlaví: muž Pacient byl ošetřen v Úrazové nemocnici v Brně, odkud byl odeslán pro distorzi pravého hlezenného kloubu na rehabilitaci. 2.2 ANAMNÉZA Nynější onemocnění: Pacient dne 25. 10. 2005 při basketbalu doskočil na nohu protihráče, ucítil prudkou bolest v oblasti pravého kotníku. Do 30 minut začala noha otékat a objevila se tmavá podlitina, která měla velký rozsah. Sahala od prstů až do oblasti vysoko nad zevním kotníkem. V Úrazové nemocnici byla pacientovi nasazena sádrová dlaha, která byla po šesti dnech nahrazena rigidní ortézou. Osobní anamnéza: Před pěti lety distorse pravého zevního kotníku, kdy byly pacientovi zjištěny artrotické změny v tomto kloubu. Před rokem intraartikulární zlomenina MP kloubu pravého palce ruky.

39

Rodinná anamnéza: V rodině se vyskytuje ze strany matky revmatická artritida. U otce pacient uvádí artrózu ramenních kloubů. Pracovní anamnéza: Pacient má sedavý způsob zaměstnání, hodně času tráví v autě. Sportovní anamnéza: Od deseti let závodně basketball, posledních pět let už jen rekreačně. Nyní se věnuje ve volném čase i dalším sportům jako je cyklistika, lyžování, beachvolleyball a aktivity spojené se hrou s dětmi předškolního věku. Sociální anamnéza: Pacient je ženatý a má dvě děti předškolního věku, se kterými bydlí v patrovém rodinném domě. Rehabilitační anamnéza: Před pěti lety absolvoval rehabilitaci po úrazu v oblasti pravého kotníku pod vedením fyzioterapeuta basketbalového družstva. Alergická anamnéza: Pacient si není vědom žádné alergie. Farmakologická anamnéza: Nyní užívá lokálně Voltaren emulgel, první dva dny po úraze si vzal na noc ibuprofen. Jinak neužívá žádné léky pravidelně. Abusus: Občas alkohol. 40

2.2.1 Diagnóza při přijetí Pacient byl přijat po konzervativním řešení distorze ATC dx. 2.2.2 Lékařská vyšetření a léčba nemocného 25. 10. 2005 Pacient se dostavil na ambulanci v Úrazové nemocnici pro bolestivý pravý kotník s otokem a hematomem na zevní straně. Na rentgenu nebyly známky patologie na skeletu, pro fixaci byla přiložena sádrová dlaha a pacient obdržel dvě podpažní berle. 31. 10. 2005 Pacient se dostavil na kontrolu, kde mu byla sejmuta sádrová dlaha a dostal rigidní ortézu pro hlezenní kloub (příloha č. 1). Hlezno dx. oteklé, hematom sjetý pod fibulárním kotníkem, palpační bolestivost v oblasti lig. talofibulare ant. Doporučená chůze o dvou podpažních berlích, Voltaren emulgel 2x denně, elevace končetiny, ledování. 14. 11. 2005 Pod fibulárním kotníkem pravé nohy stále otok, palpačně nebolestivý. Doporučena dále chůze s odlehčením, lokální použití přípravku Voltaren emulgel, aescin 3x2. 23. 11. 2005 Dnes hojení 4 týdny. Zmenšení otoku i rozsahu hematomu, palpačně opět bolestivé. Doporučení postupně zatěžovat. Pacient odeslán na rehabilitaci. Kontrola po rehabilitaci. Cíl fyzioterapeutického vstupu: rozcvičení pravého hlezenního kloubu s postupným zatěžováním chůzí. Rehabilitace začala v pátém týdnu po úrazu. Pro otok a zmenšení rozsahu bylo předepsáno LTV v bazénu.

41

2.3 VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR Vyšetření se skládalo z vyšetření aspekcí, palpací, vyšetření stoje, chůze a lokalizovaného kineziologického rozboru – antropometrie, goniometrie, vyšetření svalové síly dle svalového testu, vyšetření zkrácených svalů. Aspekce:  Zezadu - pacient H. M. má gotický tvar šíje, což ukazuje na zkrácení horní části m. trapezius - elevace pravého ramene o 1 cm - dolní úhly lopatek zevně rotovány a odstávají ve smyslu scapula alata - paravertebrální valy v hrudní krajině zbytnělé, bederní nevýrazné - thorakobrachiální trojúhelník na pravé straně ostřejší, taile symetrické - Michaelisova routa je nesymetrická ve smyslu prodloužení horních ramen kosočtverce z důvodu oploštění bederní lordózy - průběh intergluteální rýhy je kolmý k zemi, infragluteální rýhy jsou uloženy symetricky, ve stejné výšce - gluteální svalstvo symetricky vypracované - kontury vnitřních stran stehen esovitě prohnuté - výška podkolenních rýh stejná - na levé dolní končetině je více zvýrazněna linie lýtkového svalu, na pravé dolní končetině lýtko přechází plynuleji do Achillovy šlachy; ta je mírně zbytnělá oproti Achillově šlaše na levé končetině - na levé noze je náznak kvadratického tvaru paty.

42

Dále jsem si při pohledu zezadu vyšetřila ve stoje aktivní pohyblivost bederní páteře a v sedě obkročmo na vyšetřovacím stole hrudní páteř: - křivka se rozvíjela plynule ve všech směrech bez zalomení - mezi obratli v bederní oblasti byla viditelná větší pohyblivost.  Zboku - předsun hlavy, zvýrazněná krční lordóza, tzv. knoflíková ramena – protrakce ramen a změněné postavení lopatek ve smyslu abdukce. Toto držení je popisováno jako horní zkřížený syndrom, který je charakterizován zkrácením horních vláken m. trapezius, m. levator scapulae, m. SCM a m. pectoralis major et minor a oslabením hlubokých flexorů šíje a dolních fixátorů lopatek. - plynulý přechod jednotlivých zakřivení páteře se zvýrazněním krční lordózy a aplanací bederní lordózy - na přední části těla je vidět mírně vyklenutá břišní stěna - linie dolních končetin bez náznaku patologie, pouze na levé dolní končetině se jeví příčná klenba nožní mírně snížená.  Zepředu - pacient nosí brýle pro hypermetropii s 2,5 dioptriemi - na krku prominují úpony m. SCM - dýchání smíšené s převahou horního hrudního - bradavky uloženy symetricky - pupeční jizva ve středu - břišní svaly se jeví mírně oslabené - svalstvo na dolních končetinách celkově dobře vypracované - na nártu pravé nohy výrazná hra šlach, která signalizuje zhoršenou stabilitu - vnitřní kotník na levé noze s tendencí ke vtočení mediálně.

43

Vyšetření stoje:  V rovině sagitální: při hodnocení se používá olovnice spuštěná od zevního zvukovodu. Vhledem k předsunutému držení hlavy olovnice padá před očekávaný bod (1 cm před os naviculare) o 2 cm.  V rovině frontální: olovnice spuštěná ze záhlaví prochází intergluteální rýhou a dopadá na střed mezi vnitřní kotníky.  Vyšetření statiky v rovině frontální: pacient se postaví na středy dvou stejných personálních vah, dívá se před sebe. Toto vyšetření nepoukázalo na žádnou patologii, rozdíl v zatížení je 1 kg. Tolerovaná norma je rozdíl až 4 kg u dospělého jedince (Drápelová, 2005). V rámci vyšetření stoje jsem změřila u pacienta Forestierovu flesh, která je 3 cm. Při Thomayerově zkoušce pacient dosáhl dlaněmi na zem. Vyšetření chůze: Pacient na pravou nohu došlapuje opatrně. Na nejistotu poukazuje i zvýšená aktivita extensorů prstců na pravé dolní končetině a zevní rotace při došlapové fázi. Na stereotypu chůze se podepsala i tíha rigidní ortézy, kterou pacient nosil po dobu tří týdnů, zvětšením flexe v kyčelním kloubu. Planta se neodvíjí postupně, ale zvedá se jako celek, což je kompenzováno větší flexí v kolenním kloubu. Chůze pozpátku nedělá větší potíže, planta k podložce přilne plynule.

44

Palpace: Palpací je možné si vyšetřit kůži, její napětí, potivost, posunlivost proti podkoží, posunlivost fascií, tonus a případné trigger pointy ve svalech. Dále je možné odhalit lokální bolestivost a určit typ a charakter otoku. - mírně zvýšené napětí m. trapezii - posunlivost mírně zhoršená v oblasti pravého hlezenného kloubu - přítomnost trigger pointů v pravém lýtkovém svalu - palpačně oblast kotníku nebolestivá Důležité je palpační vyšetření pánve: - pacient H. M. má symetrické uložení palpačních bodů v oblasti pánve, - spine sign negativní. Lokalizovaný kineziologický rozbor: Kůže je v oblasti pravého kotníku suchá, ztenčelá, na prstech a pod laterálním kotníkem jsou patrné zbytky hematomu. Otok je vidět v oblasti zevního i vnitřního kotníku, nejvíce pod fibulárním kotníkem. Palpačně je celá oblast nebolestivá. Antropometrie: 28. listopadu 2005

P (cm)

L (cm)

Hlavičky metatarsů

27

27

Nárt

27

27

Přes patu

38

35

Oba kotníky

30

28

5 cm nad vnitřním kotníkem

24

24

26 cm nad vnitřním kotníkem

42

42

45

Goniometrie: 28. listopadu 2005

P (˚)

L (˚)

S

0 - 0 - 20

5 - 0 - 40

R

10 - 0 - 10 (na 1/3)

30 - 0 - 30

Vyšetření svalové síly: Provádí se metodou svalového testu dle Jandy. Je to pomocná vyšetřovací metoda, která informuje o síle jednotlivých svalů nebo svalových skupin, pomáhá při určení rozsahu a lokalizace léze motorických periferních nervů, pomáhá při analýze jednoduchých hybných stereotypů a je podkladem analytických postupů při reedukaci oslabených svalů (Janda, 2004). Stupnice určování svalové síly byla během let upravována, nejrozšířenější se stala šestistupňová stupnice z roku 1946: St. 5 100% svalové síly St. 4 75% svalové síly St. 3 50% svalové síly St. 2 25% svalové síly St. 1 10% svalové síly St. 0 žádný stah Ukazuje-li sval přechodnou hodnotu, přidáme ke stupni testu znaménko + (plus) nebo – (minus), což hodnotí přibližně 5 – 10 % síly.

46

Svalový test: 28. listopadu 2005

P

L

Plantární flexe (m. triceps surae)

4

4+

Plantární flexe (m. soleus)

4

4+

Supinace s dorsální flexí

-

-

Supinace v plantární flexi

-

-

Plantární pronace

-

-

Poznámka: Vzhledem k tomu, že pacient je čtyři a půl týdne po úraze, jsou rotační pohyby proti odporu kontraindikovány, nemohla jsem tedy svalový test do těchto směrů provést. Vyšetření zkrácených svalů: Pod pojmem svalové zkrácení rozumíme stav, kdy dojde z nejrůznějších příčin ke klidovému zkrácení. Takovýto sval potom nedovolí dosáhnout plného rozsahu pohybu v kloubu. Sklon ke zkrácení se projevuje nejen za patologických situací, ale je charakteristický pro reaktibilitu svalů s výraznou posturální funkcí i za normy. Vyšetřované svalové zkrácení se nesmí zaměňovat s reflektorickými spasmy, jež provázejí akutní lumbago, bolestivá zranění kloubního aparátu, fraktury nebo některé neuroinfekce. Při vyšetření zkrácených svalových skupin jde v principu o změření pasivního rozsahu pohybu v kloubu. Aby bylo vyšetření co nejpřesnější, musíme zachovávat přesné výchozí polohy, přesnou fixaci a takový směr pohybu, abychom postihli danou svalovou skupinu (Janda, 2004). V rámci lokalizovaného kineziologického rozboru jsem provedla zkoušky jen pro svaly dolní končetiny pro ověření svalové dysbalance předpokládané ze špatného stereotypu chůze.  M. triceps surae - na pravé dolní končetině je mírně zkrácen m. soleus 47

 Vyšetření na zkrácení flexorů kyčelních kloubů dle Jandy poukazuje na výraznější zkrácení m. tensor fascie latae na pravé straně, m. iliopsoas a m. rectus femoris jsou v normě.  Testy na flexory kolenních kloubů a adduktory kyčelních kloubů neprokazují jejich zkrácení.  Při provádění kontrolního testu na zkrácení m. piriformis dle Dobeše a Michkové se projevuje výrazné zkrácení tohoto svalu na pravé dolní končetině.  Mírné reflexní zkrácení extenzorů prstců na pravé dolní končetině, na které poukázal mechanismus pohybu při chůzi, potvrzuje testování dle Dobeše a Michkové. 2.3.1 Krátkodobý rehabilitační plán Jedná se o koordinaci rehabilitačních postupů, které jsou závislé na charakteru onemocnění, věku a zdravotním stavu pacienta. Stanovuje se na určitou dobu, nejdéle na šest měsíců u chronických onemocnění. Skládá se z fáze doby hospitalizace a fáze druhé, která může probíhat ambulantně, ve speciálním rehabilitačním ústavu, nebo v lázních. Indikovaná léčebná rehabilitace zahrnuje následující složky: • Polohování: pacientovi bylo doporučeno na zmírnění otoku, aby poraněnou končetinu kladl do zvýšené polohy. V noci podkládat polštářem, přes den – za pracovním stolem, nebo v domácnosti – umisťovat nohu do alespoň vodorovné polohy s využitím dostupných pomůcek. • Chlazení: negativní termoterapie mírní bolest a otok v akutních a subakutních fázích onemocnění.

48

• Cévní gymnastika: dynamické cvičení svalů DKK. Zapojení svalové pumpy pro zlepšení žilního návratu. Cvičení začíná na akrech. Zlepšení sací schopnosti pravého srdce napomáhá brániční dýchání. • LTV v bazénu: voda plní při cvičení dvě rozdílné funkce. Můžeme využít odporu, který je tím větší, čím větší je rychlost a plocha pohybované části. Dále díky svým vlastnostem vodní prostředí nadlehčuje, což nám umožní cvičení celého těla v odlehčení, např. i při nedovoleném plném zatěžování dolních končetin. S výhodou využíváme i mírně hypertermní teplotu vody pro uvolnění tkání (Dvořák, 1996). • Míčkování: pomocí dvou molitanových míčků vedených vzestupně se daří lépe zbavit otoku podporováním žilního návratu. • Měkké a mobilizační techniky: terapie lokálních poruch. Pomocí této metody dochází postupně k uvolňování jednotlivých vrstev myoskeletární soustavy. Začínáme u nekontraktilních měkkých tkání (kůže, podkoží, fascie), které ovlivňujeme protažením, řasením, tlakem a postupujeme hlouběji na svaly a klouby. K ovlivnění svalů používáme metody postisometrické relaxace, antigravitační relaxace, ischemické komprese a stretchingu. K navrácení pohyblivosti kloubu, včetně kloubní hry, používáme mobilizace, při kterých využíváme facilitační metody působící na určité svaly či svalové skupiny, nebo působící na svalovou soustavu jako celek, dále můžeme využívat trakce (Dobeš, 1997). • LTV na balančních plochách: Stoj a lokomoce jsou hlavní funkcí dolních končetin, s lokomocí je spjata i funkce balanční. Lokomoční a balanční činnost je dána fylogeneticky a v ontogenetickém vývoji je nácvikem chůze přivedena do automatické podoby pohybových programů bez volní kontroly (Dvořák, 1996). Jakákoliv poloha těla se může stát labilní pomocí vhodného umístění balanční plochy. Vždy jsou primárně aktivovány svalové skupiny vyskytující se v bezprostřední blízkosti opěrné báze. V souvislosti s aktivací 49

požadovaných svalových souher se balanční plochy umisťují pod chodidla, pod kolena, pod pánev a pod ruce (Fraňková, 2004). • Nácvik správného sedu, stoje: Sed na okraji židle, pravé úhly v kyčelních a kolenních kloubech. Chodidla se dotýkají celou plochou podložky, nebo zvýšené bedýnky v mírné zevní rotaci (svírají úhel 45º). Bederní lordóza je zachovaná mírným nakloněním pánve vpřed. Hrudník zdvižený, ramena volně vzadu, fixace mezilopatkovými svaly, hlava v prodloužení těla (Rašev, 1992). Dle Raševa je při správném stoji pánev mírně překlopena dopředu, hlava vzpřímená, chodidla svírají úhel 30º-40º. Pod bederní lordózu se dá vsunout dlaň při opírání o stěnu a těžnice těla prochází zevním zvukovodem, ramenem, kyčelním kloubem, kolenem a dopadá před os naviculare na vzdálenost určenou šířkou prstu. (V rámci kineziologického rozboru jsem se řídila pravidlem o vzdálenosti jednoho cm před os naviculare.) • Nácvik chůze o berlích a jejich postupné odkládání (viz speciální část) • Stretching: protažení zkrácených měkkých tkání do krajní polohy s využitím skeletu jako pák (Dvořák, 1996). Slouží jako prevence svalové dysbalance,

kompenzace

jednostranného

přetěžování,

optimalizace

nervosvalového aparátu před náročnými výkony a ke zlepšení kloubní pohyblivosti a udržení či znovuzískání správného držení těla. Protahování musí být pomalé, aby nevznikl napínací reflex, pak je protažení účinnější a elasticita svalu není ohrožena (Šrubařová, 2003). • Instruktáž: pacient byl instruován k samostatnému cvičení, nácviku „malé nohy“, udržování správného sedu a stoje, stretchingu a dalším složkám indikované léčebné rehabilitace.

50

2.4 PRŮBĚH REHABILITACE Ambulantní fáze rehabilitace byla u pacienta H. M. zahájena pět týdnů po úrazu, 28. listopadu 2005. Probíhala po dobu tři a půl týdne celkem v deseti návštěvách.

Ukončena

byla

ošetřujícím

lékařem

den

po

výstupním

kineziologickém rozboru, 22. prosince 2005. Návštěva č. 1: V této době měl pacient doporučené pozvolné odkládání berlí, chodil přísunem. V průběhu první návštěvy jsem pacienta vyšetřila a rozvrhla jsem krátkodobý rehabilitační plán, vzhledem ke stavu končetiny. - Po vyšetření šel pacient do bazénu s vodou o teplotě 32ºC, kde cvičil podle mých instrukcí. Cvičení obsahovalo posilovací cviky na celé tělo a uvolňovací i posilovací cviky zaměřené na dolní končetiny (viz dále v textu). - Pacient přešel na lehátko, kde jsem pomocí dvou molitanových míčků prováděla tahy ve vzestupném směru, čímž jsem se snažila o vytlačení otoku z akrální části končetiny. - Dále jsem použila techniky měkkých tkání a to konkrétně uvolňování kůže, podkoží a fascie v oblasti pravého hlezna a měkkých tkání mezi metatarzy a mobilizaci malých kloubů. - Pacienta jsem naučila chůzi o berlích bez přísunu tak, aby se co nejméně odlišovala od zkříženého stereotypu lidské chůze. Naučil se dva typy chůze: chůze zkřížená čtyřdobá: PB – LDK – LB – PDK a chůze zkřížená dvoudobá: PB + LDK – LB + PDK. Návštěva č. 2: - Pacient opět začal cvičením ve vodě se zaměřením na protažení Achillovy šlachy a lýtkového svalu postižené dolní končetiny. - Pomocí míčků jsem se opět snažila tlačit otok směrem proximálním. 51

- V rámci měkkých a mobilizačních technik jsem přidala ošetření plantární aponeurózy s nácvikem autoterapie, PIR na Achillovu šlachu, dále uvolnění tukového polštáře na patě a mobilizaci patní kosti. - V tělocvičně jsem pak pacienta naučila stretching na Achillovu šlachu a lýtkový sval s rozlišením pro jeho jednotlivé části. Do domácího prostředí jsem zainstruovala pacienta tak, aby 15 minut denně jezdil pomalým tempem na rotopedu bez zátěže a soustředil se hlavně na protlačování paty kaudálně a tím protahování Achillovy šlachy. Návštěva č. 3: Po příchodu pacienta jsem si všimla, že otok se přemístil z dorsální strany pravého zevního kotníku na jeho ventrální stranu. Palpačně je celá oblast nebolestivá. Pacient uvedl, že den před návštěvou rehabilitace byl na sportovní akci, kde jako divák stál dvě hodiny při plném zatížení obou dolních končetin. - Návštěva pacienta začala LTV v bazénu. - Dále, po přemístění na individuální cvičebnu, jsem pacientovi nohu „namíčkovala“ a uvolnila měkké tkáně. - Po té, co jsem zkontrolovala, že pacient správně provádí cviky a autoterapii, k nimž byl zainstruován na minulé návštěvě, jsem se rozhodla zaučit ho dál. - V rámci terapie jsem provedla PIR na flexory kyčelního kloubu se zaměřením na m. tensor fascie latae na pravé noze, dále pak PIR na m. piriformis. Vzhledem k výraznému rozdílu v rozsahu pohybu v kyčelním kloubu do vnitřní rotace v leže na břiše, jsem pacienta zaučila na uvolňování m. piriformis pomocí AGR. Stále výrazná extenze prstců pravé nohy při chůzi mě vedla k provedení PIR na tyto svaly a zaučení pacienta do autoterapie.

52

Návštěva č. 4: Po uvolnění dolní končetiny ve vodě, pomocí míčkování a měkkých technik, jsem s pacientem přešla do tělocvičny, kde jsem chtěla zkusit cvičení na nestabilních plochách. Pro začátek na velkém míči. V rámci první lekce na balančních plochách jsem se věnovala nácviku „malé nohy“ v sedě na velkém míči. Během učení jsem zjistila, že pravá (poraněná) noha lépe zvládá tento pohyb a zvláště pak zapojování abduktorů palce. To vypovídá o tom, že pravá noha je pro pacienta dominantní, více zatěžovaná a je tedy více náchylná ke zraněním. Po té, co pacient zvládl „malou nohu“ současně na obou nohách udržet, jsem cvik ztížila o rychlé pérování na míči. Poučila jsem pacienta o důležitosti trénovat i doma za udržení správného postavení celých dolních končetin, abychom mohli postupně pokračovat na další labilní plochy. Návštěva č. 5: V těchto dnech jsou vazy sedm týdnů po úraze a pacient dochází na rehabilitaci dva týdny. Rozhodla jsem se tedy provést kontrolní antropometrická i goniometrická měření. Antropometrie: 9. prosince 2005

P (cm)

L (cm)

Hlavičky metatarsů

27

27

Nárt

27

27

Přes patu

37

35

Oba kotníky

30

29

5 cm nad vnitřním kotníkem

24

24

26 cm nad vnitřním kotníkem

42

42

53

Goniometrie: 9. prosince 2005 S

5 - 0 - 25

5 - 0 - 40

R

15 - 0 - 15 (na ½)

30 - 0 - 30

Jak měření ukázalo, došlo k mírnému zmenšení otoku a zvětšení rozsahu. Pacient udává, že při předcházejícím úrazu hlezenného kloubu se otok v této oblasti vstřebával po dobu čtyř měsíců. Zvětšení obvodu na zdravé noze přikládám zvýšenému zatěžování. Znovu jsem tedy pacientovi zdůraznila polohování končetiny do zvýšené polohy po co nejdelší možnou dobu ve dne i v noci. Po cvičení ve vodě a přeměření končetin jsem přistoupila k měkkým a mobilizačním technikám, kde jsem se zaměřila na PIR extensorů prstců, jejichž zkrácená délka je neustále patrná. - V tělocvičně pacient cvičil senzomotoriku jak na balóně, tak i ve stoje. Ve stoji snožném s oběma nohama v základním postavení se pacient pokoušel vychylovat z kolmého postavení těla k zemi. (Jako „strom ve větru“.) - Dále jsem se rozhodla, že zařadím do rehabilitačního programu cviky na

problematiku

horního

zkříženého

syndromu,

tedy

posilování

mezilopatkových svalů (cviky budou uvedeny v rámci dlouhodobého rehabilitačního programu), protahování a uvolňování šíjových svalů dle Dobeše a Michkové a nácvik správného sedu (viz speciální část). Návštěva č. 6: - Při LTV v bazénu zaměření na pomalou chůzi vpřed a plynulé přivíjení chodidla k podložce. - Opětné provedení míčkování, měkkých a mobilizačních technik, včetně uvolnění trigger pointů v lýtkovém svalu metodou ischemické komprese. 54

- Senzomotorická cvičení ve stoje na tvrdé podložce, ale i ztížená verze stojem na měkké podložce, kdy pacient musí vyrovnávat větší nestabilitu. Dále jsem při cvičení využila této podložky k provádění pomalých výpadů. Tato cvičení pacient zvládal bez větších problémů. Návštěva č. 7: - Po skončení pobytu v bazénu, uvolňování a přípravy končetin na senzomotorická cvičení pacient přešel do tělocvičny. - V tělocvičně jsme se zaměřili na cvičení na balanční ploše ve tvaru válcové úseče před zrcadlem. Po nácviku stabilního stoje jsem cvičení obohatila o mírné podřepy. Dále pacient zkusil stoj nejprve na zdravé noze, po té na poraněné, kde ale plné zatížení působilo bolest, tak jsem cvičení ukončila. - V rámci dlouhodobého rehabilitačního plánu jsem pacientovi ukázala správné provedení cviků na posílení svalů břišních a zádových (viz kapitola dlouhodobý rehabilitační plán). Návštěva č. 8: - Cvičení senzomotoriky jsme začali na balanční ploše tvaru válcové úseče, po té jsme přistoupili ke cvičení na kulové úseči. Pacient nepociťoval bolest v poraněném kotníku při stoji na jedné dolní končetině, ke cvičení jsem přidala pro ztížení i pohyby horními končetinami. Návštěva č. 9: - Při dnešním senzomotorickém cvičení jsem přistoupila ke cvičení na závěsné balanční plošině. Začala jsem cviky snožmo, po té jsem přidala cvičení ve stoji měrném širokém, kdy pacient přenášel váhu ze zdravé končetiny na nemocnou s vystřídáním jejich polohy. Cvičení na poraněné končetině nečinilo pacientovi problémy, ale opět muselo být předčasně ukončeno pro bolest v oblasti pravého zevního kotníku. 55

Návštěva č. 10: - Po té, co se pacient převlékl z plavek do spodního prádla, jsem provedla výstupní kineziologický rozbor (viz speciální kapitola). - Dle zjištění o zkrácených svalech jsem pacientovi znovu zopakovala a zkontrolovala provádění autoterapie. - Také jednotlivé cviky a opatření v rámci dlouhodobého rehabilitačního plánu jsem pacientovi připomněla a nechala si jednotlivé cviky nebo princip jejich provádění ukázat. Příklady cviků ve vodě:  Chůze dopředu, pozadu, chůze úkročná s přidržováním madel – trénink odvíjení planty.  V sedu na schodech, hladina vody sahá nad ramena pacienta:


předpažování a zapažování napnutých horních končetin z upažení – posilování mezilopatkových a prsních svalů (cvik je možné ztížit, pokud pacient drží v rukou gumové destičky, které zvětšují odpor),




připažování a upažování napnutých HKK do úrovně ramen – posilování svalů pletence ramenního (odpor je opět možné zvětšit pomocí destiček),




provádění malých rytmických kroužků pod hladinou napnutými upaženými HKK s rozevřenou dlaní – posilování svalů pletence ramenního,




DKK mají 90˚ flexi v kyčelních kloubech, kolenní klouby jsou propnuté, hlezenný kloub je v maximální dorsální flexi; střídání abdukce a addukce – posílení svalů dolních končetin a břišního svalstva,




stejná poloha jako u předchozího cviku; pacient provádí střídavě plantární a dorsální flexi v hleznech – využití svalové pumpy lýtkových svalů pro zmenšení otoku a uvolnění pohybu v tomto kloubu.

 Ve stoji, s přidržováním u madla:

56




ve správném postoji výpony na špičky – posílení lýtkového svalstva, využití svalové pumpy ke zmírnění otoku,




unožování, zanožování s DK propnutou v kolenním kloubu – posílení svalů stehna,




při postavení na gumové podložce protažení lýtkových svalů,




pacient se drží madla; v zanožení oběma nohama střídání plantární a dorsální flexe střídavě nebo souběžně – protažení Achillovy šlachy a uvolnění rozsahu pohybu v hlezenných kloubech,




vzpor na madlech bez odrazu pomocí DKK – posílení svalů paže a pletence pažního.

 Pacient má pod svým tělem dvě „žížaly z pěnovky“. První je umístěná v podkolenních jamkách, druhou má proplenou podpažními jamkami. V této poloze se posilují svaly celého těla, dá se zaměřit na svaly hýžďové, stehenní; vždy ale pacient zapojuje svalový korzet a hluboké svaly zádové. Této polohy se dá využít na závěr cvičební jednotky k relaxaci a uvolnění.

57

2.4.1 Výstupní kineziologický rozbor Vyšetření se skládalo z vyšetření aspekcí, palpací, vyšetření stoje, chůze a lokalizovaného kineziologického rozboru – antropometrie, goniometrie, vyšetření zkrácených svalů. Aspekce:  Zezadu - pacient H. M. má gotický tvar šíje, což značí na zkrácení horní části m. trapezius - výška ramen stejná - dolní úhly lopatek mírně zevně rotovány a lehce odstávají ve smyslu scapula alata - paravertebrální valy v hrudní krajině mírně zbytnělé, bederní již výraznější - thorakobrachiální trojúhelník i taile symetrické - Michaelisova routa je nesymetrická ve smyslu prodloužení horních ramen kosočtverce z důvodu oploštění bederní lordózy - průběh intergluteální rýhy je kolmý k zemi, infragluteální rýhy jsou uloženy symetricky, ve stejné výšce - gluteální svalstvo symetricky vypracované - kontury vnitřních stran stehen mírně esovitě prohnuté - výška podkolenních rýh stejná - linie lýtkového svalu a Achillovy šlachy symetrické - na levé noze je náznak kvadratického tvaru paty  Zboku - držení, které je popisováno jako horní zkřížený syndrom, je u pacienta viditelné, jeho projevy jsou zmírněny snahou pacienta o správný stoj

58

- přechod jednotlivých zakřivení páteře plynulý se zvýrazněním krční lordózy a mírným oploštěním bederní lordózy - mírné vyklenutí břišní stěny - linie dolních končetin z tohoto pohledu bez náznaku patologie - příčné klenby nožní mají symetrický tvar  Zepředu - pacient nosí brýle pro hypermetropii s 2,5 dioptriemi - na krku lehce prominují úpony m. SCM - dýchání smíšené s převahou horního hrudního - bradavky uloženy symetricky - pupeční jizva je ve středu - břišní svaly se jeví posílené - svalstvo na dolních končetinách celkově dobře vypracované - vnitřní kotník na levé noze s tendencí ke vtočení mediálně - hra šlach již není zvýrazněna Vyšetření stoje:  V rovině sagitální: olovnice dopadá 1 cm před očekávaný bod (1 cm před os naviculare).  V rovině frontální: olovnice spuštěná ze záhlaví prochází intergluteální rýhou a dopadá na střed mezi vnitřní kotníky.  Vyšetření statiky v rovině frontální: rozdíl v zatížení dolních končetin 1 kg. V rámci vyšetření stoje jsem si změřila u pacienta Forestierovu flesh, která je 1, 5cm. Při Thomayerově zkoušce pacient dosáhl dlaněmi na zem.

59

Vyšetření chůze: - chůze vpřed je bez patologických stereotypů, planty se odvíjí plynule - chůze vzad bez potíží Palpace: - posunlivost kůže, podkoží, fascie v normě - trigger pointy dříve nalezené v lýtkovém svalu nepřítomny - palpačně je celá oblast nebolestivá - palpační vyšetření pánve: symetrické uložení palpačních bodů v oblasti pánve; spine sign negativní Lokalizovaný kineziologický rozbor: - kůže je v porovnání s druhostrannou končetinou v normě - hematom není patrný - drobný otok pod fibulárním kotníkem Antropometrie: 21. prosince 2005

P (cm)

L (cm)

Hlavičky metatarsů

27

27

Nárt

27

27

Přes patu

36

35

Oba kotníky

29

28

5 cm nad vnitřním kotníkem

24

24

26 cm nad vnitřním kotníkem

42

42

60

Goniometrie: 21. prosince 2005 S

5 - 0 - 30

20 - 0 - 40

R

20 - 0 – 20 (na 2/3)

30 - 0 - 30

Svalový test: 21. prosince 2005

P

L

Plantární flexe (m. triceps surae)

5

5

Plantární flexe (m. soleus)

5

5

Supinace s dorsální flexí

5

5

Supinace v plantární flexi

4+

4+

Plantární pronace

4+

4+

Vyšetření zkrácených svalů: Otestovala jsem jen ty svaly, které byly původně zkrácené a způsobovaly svalovou dysbalanci. Žádný z těchto svalů již neprojevoval známky rozdílné délky oproti druhostrannému svalu. Jednalo se o m. triceps surae, flexory a adduktory kyčelního kloubu, flexory kloubu kolenního, m. piriformis a extensory prstců pravé nohy. 2.4.2 Dlouhodobý rehabilitační plán Dlouhodobý rehabilitační program představuje soubor opatření, jaká bude muset pacient učinit, abychom dosáhli jeho optimální resocializace. Stanovení dlouhodobého rehabilitačního programu je považováno za významnou součást celoživotní perspektivy (Svobodová, 2003).

61

Do dlouhodobého rehabilitačního plánu jsem zařadila vedle cvičení v domácím prostředí také sportovní aktivity, které pacient může dělat bez omezení. Součástí plánu byl i návrh pomůcek pro denní činnosti a sport. Cvičení v domácím prostředí:  V leže na zádech:


flektované DKK v kyčelních i kolenních kloubech, ruce v týl; provádění flexe hrudníku po dolní úhly lopatek – posilování přímého břišního svalu,




stejná poloha; pacient provádí flexi s rotací – posilování břišních svalů se zaměřením na šikmé svaly břišní,




flektované DKK v kyčelních kloubech směřující vzhůru; přitahování kolen k hrudníku – posilování břišních svalů se zaměřením na kaudální část,




jedna dolní končetina flektovaná v kyčelním i kolenním kloubu, druhá DK propnutá ke stropu; ručník, který pacient drží v rukou je zavěšený za chodidlo natažené nohy v jeho přední části, pacient protlačuje patu směrem vzhůru – protažení svalů na zadní straně stehna (tento cvik se dá provádět i bez ručníku, kdy se pacient drží v oblasti lýtka a propnutou DK přitahuje k tělu),




maximálně

flektované

DKK

přitažené

pomocí

rukou

k hrudníku;

s nádechem pacient tlačí koleny do rukou, s výdechem se dostává koleny blíže k hrudníku – uvolnění svalů v oblasti bederní.  V leže na břiše:


ruce pod čelem, hlava v prodloužení těla, zpevněné hýžďové a břišní svaly; mírné záklony (maximálně 5 cm nad podložku) – posilování erektorů bederní páteře,




stejná poloha; těsně nad podložkou provádění čistých úklonů – posilování zádových svalů,

62




hlava leží na čele, ruce „ve svícnu“; zvedání a pokládání celých HKK – posilování mezilopatkových svalů,




ruce pod čelem ; pacient se zapře o špičky nohou a zároveň postupně zpevní břišní svaly, hýždě a záda – isometrické posilování.

 Ve vzporu klečmo:


ruce se opírají o podložku pod rameny, kolena pod kyčlemi, břišní svaly jsou zpevněné; zanožení jedné DK a předpažení protilehlé HK – trénink stability, posilování zádových svalů,




pro ztížení: pacient DK, na které klečí, zvedne tak, aby se podložky dotýkal pouze kolenem a bérec je zvednutý; dále je možné si cvik ztížit vložením overballu pod koleno,




kliky, nebo kliky v podporu na kolenou – posilování mezilopatkových svalů, ale i HKK, břišních, hrudních a zádových svalů,




cviky na uvolnění erektorů páteře; při lokalizaci na hrudní páteř se pacient nadechuje při vyhrbování v zádech a vydechuje, když se vrací do roviny; při lokalizaci do bederní oblasti se nadechne, když je páteř v rovině se zemí a vydechuje, když záda vyklene,




cviky na automobilizaci páteře dle Kaltenborna do anteflexe-retroflexe, do lateroflexe a do rotace.

 V sedě:


ve správném sedu úklony hlavou; do hlubšího úklonu může pomoci HK na straně úklonu – protahování m. trapezius,




autoterapie na uvolnění m. trapezius a m. levator scapulae dle Dobeše a Michkové za využití AGR.

 Ve stoje:


stoj na jedné noze, pánev v základním postavení, stažené hýžďové svaly; dolní končetinu si pacient přitáhne k hýždím stejnostrannou rukou; kolena obou DKK jsou vedle sebe – protahování flexorů kyčelního kloubu,

63




stoj snožný u skříně; HK je opřená v zevní rotaci a abdukci v ramenním kloubu (dle části svalu zvolíme úhel), v 90º flexi v loketním kloubu o okraj skříně – protahování jednotlivých částí prsního svalu.

 Na velkém míči:


doporučení střídat přes den se sezením na klasické kancelářské židli.

Sport: Vzhledem k věku a navrácení dobré kondice pacient není omezen ve výběru sportovních aktivit. V rámci dlouhodobého rehabilitačního plánu byla pacientovi doporučena jízda na kole či rotopedu, z letních sportů pak beachvolleyball, kde je dobrý terén pro trénink stabilizace vazů kotníků. Mezi další vhodné aktivity patří např. turistika, badminton, běžkování a lyžování na upravených sjezdovkách. Pomůcky:  Ortéza – pacientovi byla doporučena na sport, ale zpočátku i na denní nošení ortéza, která by neomezovala ani pohyb v kotníku, ani výběr sportovní obuvi a přitom by fixovala distorzí uvolněný kotník.  Taping – do té doby, než pacient obdrží výše zmiňovanou ortézu, jsem navrhla zpevňování pomocí tapovací pásky. Tapování hlezenného kloubu pacient znal z dřívější sportovní kariéry.

64

2.5 ZÁVĚR „Léčebná rehabilitace si klade za cíl restituci porušené funkce“ (Dvořák, 1996). S pacientem H. M. se mi velmi dobře spolupracovalo. Velký vliv na schopnosti a snahu pacienta měla jeho předcházející sportovní kariéra. Vzhledem k pacientově snaze se co nejdříve uzdravit, jsme dosáhli maximální možné restituce stavu pacientovy pravé dolní končetiny, jakožto i celkového stavu pohybového aparátu. Výsledek rehabilitace shledávám dobrým. Je patrné, že pokud by pacient neabsolvoval rehabilitaci, otok a zmenšení rozsahu v hlezenném kloubu by pacienta obtěžovalo delší dobu a není jisté, zda by nebyla narušena stabilita uvedeného kloubu po celý zbytek života. Na pracovišti na Vinařské oceňuji dobré vybavení v oblasti pomůcek pro cvičení senzomotoriky, které mi umožnilo nácvik stability v oblasti dolních končetin a tím zrychlení restituce pacienta. Jediné, co mi v rámci krátkodobého rehabilitačního plánu chybělo, bylo předepsání fyzikální terapie, jenž mohla zrychlit vstřebání otoku a zmírnit bolestivost poranění. Práce s H. M. pro mne byla přínosem pro mou budoucí fyzioterapeutickou praxi. Uvědomila jsem si, jak rychlý je proces získání patologického stereotypu a jak může být obtížné organismus tohoto stereotypu zbavit.

65

3

ZKRATKY

AGR Ant. apod. Art. ATC dist. DK, DKK HK, HKK lat. LB LDK lig., ligg. LTV m., mm. med. MP n., nn. NDK PB PDK PIR post. proc. prof. prox. SCM spf. swt. ZDK

antigravitační terapie anterior a podobně articulatio art. talocruralis distalis dolní končetina, -y horní končetina, -y lateralis levá berle levá dolní končetina ligamuntum, ligamenta léčebná tělesná výchova musculus, musculi medialis metacarpophalangea nervus, nervi nemocná DK pravá berle pravá dolní končetina postizometrická relaxace posterior processus profundus proximalis sternocleidomastideus superficialis sweep time zdravá DK

66

4

LITERATURA

DOBEŠ - MICHKOVÁ. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu. Havířov: DOMIGA, 1997. DRÁPELOVÁ, přednášky, Základy diagnostiky a rehabilitace funkčních poruch, 2005. DUNGL, P. a kolektiv. Ortopedie. Praha: Grada, 2005, 1280 s. ISBN 80-247-0550-8. DVOŘÁK R. Základy kinezioterapie. Olomouc: Polygrafické středisko VUP Olomouc, 1996. 73 s. ISBN 80-7067-688-4. FRAŇKOVÁ J. Argumentace benefitu využití labilních ploch v rehabilitaci. Olomouc, UPOL, LF. Bakalářská práce. HORÁČKOVÁ, přednášky, Anatomie, 2003. JANDA V. a kol. Svalové funkční testy. Praha: Grada, 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5. MÜLLEROVÁ, přednášky, LTV v traumatologii a ortopedii, 2005. MÜLLEROVÁ, přednášky, Fyzikální terapie, 2005. MÜLLER J. - MÜLLEROVÁ B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1992. 120 s. ISBN 80-7013-125-x. NAKLÁDAL M. - PÁČ L. Anatomie člověka I., Pohybový systém. Brno: Vydavatelství MU, 1994. 257 s. ISBN 80-210-0292-1. PAVLŮ D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. Brno: Akademické nakladatelství CERM, s.r.o., 2002. 239 s. ISBN 80-7204-266-1. PODĚBRADSKÝ J. - VAŘEČKA I. Fyzikální terapie I., II. Praha: Grada, 1998. 264 s. I.díl, 176 s. II.díl. ISBN 80-7169-661-7. POKORNÝ V. a kol. Traumatologie. Praha: Triton, 2002. 305 s. ISBN 80-7254-277-X . RAŠEV E. Škola zad. Praha: Direkt, 1992. 222 s. ISBN 80-900272-6-1. 67

SIEGLOVÁ, J. a kol. Pokyny pro bakalářskou práci v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace. Brno: Vydavatelství MU, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8. SINĚLNIKOV R.D. Atlas anatomie člověka I. Praha: Aviceum, 1970. 460 s. 08-064/I-70. STŘÍTECKÝ J. - BOUŠKA I. Patologie. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1993. 226 s. ISBN 80-7013-155-1. SVOBODOVÁ, přednášky, Úvod do rehabilitace, 2003. ŠRUBAŘOVÁ S. LTV a speciální techniky – praktika. Brno, 2003. VÉLE F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada, 1997. 265 s. ISBN 80-7169-256-5 ZEMAN M. a kol. Chirurgická propedeutika. Praha: Grada, 2000. 520 s. ISBN 80-7169-705-2. ZEMAN M. a kol. Speciální chirurgie. Praha: Galén, 2004. ISBN 80-7262-260 BRONSKYJ. Traumatologie. Praha, červen 2001. [cit. 20. prosince 2005] Dostupné na World Wide Web: http://www.volny.cz/bronskyj/

68

5

PŘÍLOHY I. Rigidní ortéza

69