MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta
VLIV REHABILITACE U PACIENTŮ ŢEN PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU
Diplomová práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí diplomové práce:
Autor:
Mgr. Silvie Zendulková
Bc. Marie Ošťádalová obor fyzioterapie
Brno, duben 2015
Jméno a příjmení autora:
Bc. Marie Ošťádalová
Název diplomové práce:
Vliv rehabilitace u pacientů ţen po totální endoprotéze kolenního kloubu
Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU
Vedoucí diplomové práce:
Mgr. Silvie Zendulková
Rok obhajoby diplomové práce:
2015
Souhrn: Tato diplomová práce se zabývá hodnocením vlivu léčebné rehabilitace u ţen po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu na změnu funkční soběstačnosti. K hodnocení byl pouţit mezinárodně uznávaný FIM test (Functional Independence Measure). Testování bylo provedeno na základě porovnání vstupních a výstupních hodnot FIM testu. Dále byl hodnocen vliv BMI (Body Mass Index) a vliv přítomnosti unilaterální nebo bilaterální endoprotézy kolenního kloubu na míru zlepšení funkční soběstačnosti. Výsledky statistické analýzy ukazují na statisticky významné zlepšení míry funkční soběstačnosti u pacientek po implantaci totální endoprotézy vlivem léčebné rehabilitace. Klíčová slova: totální endoprotéza kolenního kloubu, Functional Independence Measure, funkční soběstačnost
Author’s name and surname:
Bc. Marie Ošťádalová
Title of diploma thesis:
The effect of rehabilitation after total knee arthroplasty of women
Department:
Department of Physiotherapy and Rehabilitation LF MU
Diploma thesis supervisor:
Mgr. Silvie Zendulková
Year of diploma thesis defense:
2015
Summary: This thesis examines the influence of medical rehabilitation in women after total knee arthroplasty on patient functional independence. FIM test (Functional Independence Measure) is used as the evaluation method. FIM test is worlwide acknowledged. The evaluation was performed by comparing the values between the input and output examination. Furthermore, the effect of BMI (Body Mass Index) and existence of unilateral or bilateral arthroplasty to the improvement of functional independence was examined. The statistic analysis results show a statistically significant improvement in functional independence rate in patients after total knee arthroplasty due to the rehabilitation.
Key words: total knee arthroplasty, Functional Independence Measure, functional independence
Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Silvie Zendulkové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje.
V Brně dne ………………..
………………………..
Poděkování Ráda bych tímto poděkovala vedoucí mé diplomové práce Mgr. Silvě Zendulkové za její odborné vedení a cenné rady. Mé poděkování patří i Mgr. Veronice Mrkvicové za pomoc při sběru dat k odborné části této diplomové práce. V neposlední řadě mé díky patří celé mé rodině a příteli, kteří mě trpělivě podporovali během celého studia a při psaní této práce.
OBSAH 1 ÚVOD ........................................................................................................................10 1.1 ANATOMIE A KINEZIOLOGIE KOLENNÍHO KLOUBU ................................................10 1.1.1 Anatomie kolenního kloubu ........................................................................................ 10 1.1.2 Kineziologie kolenního kloubu ................................................................................... 11 1.2 TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU .....................................................14 1.2.1 Indikace k operaci ......................................................................................................... 14 1.2.1.1 Gonartróza .............................................................................................14 1.2.1.2 Ostatní indikace k operaci .....................................................................15 1.2.2 Kontraindikace ............................................................................................................... 16 1.2.3 Historie ............................................................................................................................. 17 1.2.4 Stavba implantátu .......................................................................................................... 17 1.2.5 Typy endoprotéz ............................................................................................................. 18 1.2.6 Materiály .......................................................................................................................... 19 1.2.6.1 Chromkobaltová slitina .........................................................................19 1.2.6.2 Titan a jeho slitiny.................................................................................19 1.2.6.3 Keramické materiály .............................................................................19 1.2.6.4 Vysokomolekulární polyetylen .............................................................19 1.2.6.5 Polymetylmetakrylát .............................................................................20 1.2.6.6 Párování materiálů ................................................................................20 1.2.7 Biomechanika implantátu ............................................................................................ 20 1.2.8 Předoperační příprava ................................................................................................. 21 1.2.9 Předoperační rentgenologické vyšetření ................................................................ 22 1.2.10 Operační technika ....................................................................................................... 22 1.2.11 Pooperační péče .......................................................................................................... 24 1.2.11.1 Péče o operační ránu ...........................................................................24 1.2.11.2 Pooperační komplikace .......................................................................24 1.2.11.3 Pooperační kontroly ............................................................................27 1.2.12 Komplexní rehabilitace po endoprotéze kolenního kloubu ............................. 27 1.2.12.1 Předoperační rehabilitace ....................................................................28 1.2.12.2 Pooperační rehabilitace během hospitalizace .....................................29 1.2.12.3 Pooperační rehabilitace po propuštění z hospitalizace .......................30 1.2.12.4 Fyzikální léčba ....................................................................................31 1.2.12.5 Lázně ...................................................................................................32
1.2.12.6 Sport ....................................................................................................32 1.2.12.7 Doporučení po implantaci totální endoprotézy ...................................33 1.3 FUNKČNÍ NEZÁVISLOST A JEJÍ HODNOCENÍ............................................................34 1.4 CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY ................................................................................35 1.4.1 Cíle práce ......................................................................................................................... 35 1.4.2 Pracovní hypotézy.......................................................................................................... 35 2 MATERIÁL A METODIKA ..................................................................................36 2.1 VYŠETŘOVANÉ OSOBY ..........................................................................................36 2.2 METODY A PROSTŘEDKY VYŠETŘENÍ ....................................................................42 2.2.1 Functional Independence Measure .......................................................................... 42 2.3 MATEMATICKO-STATISTICKÉ ZHODNOCENÍ ..........................................................46 3 VÝSLEDKY .............................................................................................................47 3.1 HODNOCENÍ ZMĚN MÍRY FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI PŘED A PO REHABILITACI U ŢEN PO IMPLANTACI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KOLENNÍHO KLOUBU .............................47
3.1.1 Hodnocení celkového skóre FIM testu .................................................................... 47 3.1.2 Hodnocení motorického skóre FIM testu ................................................................ 49 3.2 HODNOCENÍ MÍRY ZMĚN FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI U ŢEN PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU V ZÁVISLOSTI NA BODY MASS INDEXU .........51
3.2.1 Hodnocení míry funkční soběstačnosti u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu ............................................................................................ 51 3.2.2 Posouzení vzájemných vztahů mezi FIM testem a hodnotou BMI u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu ................................................... 53 3.3 HODNOCENÍ ZÁVISLOSTI PŘEDCHOZÍ IMPLANTACE TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KOLENNÍHO KLOUBU NA MÍRU ZMĚNY FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI U PACIENTEK PO IMPLANTACI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KOLENNÍHO KLOUBU ..................................55
3.4 HODNOCENÍ ZMĚN MÍRY FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI U ŢEN PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU V OBLASTI OBLÉKÁNÍ – DOLNÍ ČÁST TĚLA ...58
3.5 HODNOCENÍ ZMĚN MÍRY FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI U ŢEN PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU V OBLASTI POHYBLIVOST – SCHODY ............60
4 DISKUZE ..................................................................................................................62 5 ZÁVĚRY ...................................................................................................................70 6 SOUHRN...................................................................................................................72
7 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY ....................................................................74 8 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ ...........................................................................78 9 PŘÍLOHY .................................................................................................................81
SEZNAM POUŢITÝCH SYMBOLŮ ZKRATEK CNS
centrální nervová soustava
CRP
C-reaktivní protein
DK
dolní končetina
FIM
Functional Independence Measure, Test funkční nezávislosti
lig.
ligamentum
ligg.
ligamenta
m.
musculus
mm.
musculi
PMMA
polymetylmetakrylát (kostní cement)
SZÚ
Státní zdravotní ústav
TEN
trombembolická nemoc
TEP
totální endoprotéza
TKA
total knee arthroplasty, totální endoprotéza kolenního kloubu
UHMWPE
ultra-hight molecular weight polyethylene, ultravysokomolekulární polyetylen
WHO
World Health Organization, Světová zdravotnická organizace
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo pouţívané jen ojediněle s vysvětlením v textu.
1 ÚVOD 1.1 ANATOMIE A KINEZIOLOGIE KOLENNÍHO KLOUBU 1.1.1 Anatomie kolenního kloubu Kolenní kloub, articulatio genus, je nejsloţitější kloub lidského těla, který je sloţený z kostí (femur, tibie, patella), menisků, kloubního pouzdra, vazů a svalů. Funkci kloubní hlavice zastupují condyli femoris a funkci kloubní jamky pak facies articularis superior kondylů tibie společně s menisky. Kloubními plochami mezi patelou a femurem jsou facies articularis patellae a facies patellaris femoris. Patella je svou zadní plochou, která je pokryta silnou vrstvou chrupavky, přiloţena k patelární ploše femuru (Čihák, 2001). Kontakt mezi kondyly femuru a tibie je v horizontální rovině. Ve stoji míří tibie svisle distálně, ale tělo femuru je od vertikály odkloněno a svírá tak s osou tibie zevně otevřený úhel. Tento úhel je označován jako fyziologický abdukční úhel a jeho velikost je v rozmezí 170-175°. U ţen je tento úhel přibliţně o 5° menší pro širší pánev a z tohoto důvodu šikměji postavený femur. V klinické praxi je pro stanovení odklonu femuru pouţíván tzv. Q-úhel. Jedná se o doplňující úhel do vertikály fyziologického abdukčního úhlu. Zároveň je Q-úhel úhel, který svírá osa tahu m. quadriceps femoris a osa ligamantum patelae (tj. linie spojnice spina iliaca anterior superior se středem patelly a spojnice středu patelly s tuberositas tibiae). Velikost Q-úhlu nemá překročit u muţů 10° a u ţen 15° (Čihák, 2001). Menisky, meniscus medialis et lateralis, vyrovnávají inkongruenci kloubních ploch. Navzájem se liší tvarem a velikostí, tak aby odpovídaly kloubním plochám na tibii – meniscus medialis je předozadně protáhlý, meniscus lateralis je menší a kruhovitý. V průběhu pohybů kolenního kloubu se menisky posunují dozadu a zpět a zároveň mění své zakřivení. Meniscus lateralis je zadním obvodem spojen s musculus popliteus a vykonává větší rozsah pohybů neţ mediální meniskus. Meniscus medialis je prostřednictvím kloubního pouzdra spojen se zadní částí lig. collaterale tibiale, proto je méně pohyblivý (Čihák, 2001). Kloubní pouzdro se upíná na okraje kloubních ploch na tibii a na patele, na femuru se upíná dále od kloubních ploch a vynechává epikondyly femuru. Záhyb, kterým se pouzdro vepředu vyklenuje nad patelu, se označuje recessus suprapatellaris. Tíhový váček nad recessus suprapatelaris, bursa suprapatellaris (subtendinea), zpravidla s recessem splývá (Čihák, 2001). Zesilující vazivový aparát kolenního kloubu je tvořen vazy kloubního pouzdra a nitrokloubními vazy (Čihák, 2001). 10
Ligamenta kloubního pouzdra Ligamentum patellae je pokračováním šlachy m. quadriceps femoris a upíná se na tuberositas tibiae. Po obou stranách pately jdou od m. quadriceps femoris pruhy, tzv. retinacula patellae (Čihák, 2001). Po stranách kloubního pouzdra probíhají lig. collaterale tibiale et fibulare. Tyto vazy jdou od příslušného epikondylu femuru na tibii (lig. collaterale tibiale) a na hlavici fibuly (lig. collaterale fibulare). Vazy zajišťují stabilitu kolene při extenzi (při extenzi se napínají) a v průběhu pohybu do částečné flexe (Čihák, 2001; Véle, 2006). Zadní část pouzdra je zesílena prostřednictvím lig. popliteum obliquum et arcuatum. Lig. popliteum obliquum jde šikmo zdola z mediální strany zevně a proximálně, odstupuje z úponu m. semimembranosus. Lig. popliteum arcuatum má tvar zaobleného Y a spojuje se s hlavicí fibuly (Čihák, 2001). Nitrokloubní vazy Lig. cruciatum anterius odstupuje od vnitřní plochy laterálního kondylu femuru směrem k area intercondylaris anterior tibie. Lig. cruciatum posterius jde od zevní plochy vnitřního kondylu femuru do area intercondylaris tibie a zezadu kříţí lig. cruciatum posterius. Tyto vazy zajišťují stabilitu kolene při flexi, kdy se napínají. Dále omezují vnitřní rotaci a extenzi kloubu (Čihák, 2001; Véle, 2006). Lig. transversum genus propojuje na přední straně menisky. Lig. meniscofemorale posterius et anterius jdou od zadního cípu meniscus lateralis po zadní a přední straně lig. cruciatum posterius k vnitřnímu kondylu femuru (Čihák, 2001). V místech tlaku a tření se v okolí kolenního kloubu vyskytují bursae mucosae, z nichţ některé komunikují s kloubní dutinou – např. bursa suprapatelaris, recessus subpopliteus, bursa musculi semimembranosi, bursa musculi gastrocnemii medialis, bursa anserina a další (Čihák, 2001).
1.1.2 Kineziologie kolenního kloubu Funkce kolenního kloubu je důleţitá při lokomoci, kdy přizpůsobuje délku končetiny změnou vzdálenosti trupu od terénu, ale i k zajištění stability dolní končetiny ve stoji. Zajišťuje tedy dva protichůdné poţadavky - umoţňuje stabilitu při současné mobilitě (Véle, 2006). 11
Skupina m. quadriceps femoris M. quadriceps femoris se skládá ze čtyř svalů: m. rectus femoris, m. vastus lateralis, m. vastus medialis a m. vastus intermedius. M. rectus femoris je dvoukloubový sval, který spojuje pánev s tibií, mm. vasti spojují femur s tibií. Všechny svaly se upínají společnou šlachou na tuberositas tibiae. Funkcí mm. vasti je extenze kolene, m. rectus femoris provádí flexi kyčle a extenzi kolene, m. vastus lateralis má i rotační komponentu. Pro stabilizaci kolene jsou důleţité především mm. vasti. Funkce m. rectus femoris závisí na postavení kyčle – extenční účinek je větší při extenzi v kyčli neţ při flexi (Véle, 2006). M. quadriceps femoris je důleţitý pro chůzi. Při postupu švihové nohy dopředu provádí flexi kyčle a následnou extenzi v koleni. Stabilitu oporné nohy zajišťují mm. vasti. Při oslabení m. quadriceps femoris je chůze moţná, pokud jsou zachovány flexory kolene, je ale ohroţena stabilita stojné nohy. Stabilitu kolene v extenzi v tomto případě mohou zajistit flexory kolene při současné rekurvaci v koleně. Při nezatíţeném pohodlném stoji se stabilizační funkce m. quadriceps femoris vůbec nepouţívá (Véle, 2006). Flexory kolene Flexory kolene jsou skupina svalů souhrnně označovaných jako hamstringy: m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus. Hamstringy jsou dvoukloubové svaly a jejich funkce závisí na postavení pánve. Jejich flekční účinek roste se zvyšující se flexí pánve. Hamstringy mají výraznou tendenci ke zkrácení. Na flexi kolene se dále podílejí m. sartorius, m. gracilis a malou mírou i m. gastrocnemius (Véle, 2006). Skupina rotátorů kolene Zevní rotaci kolenního kloubu umoţňují m. biceps femoris a m. tensor fasciae latae. M. popliteus, m. sartorius, semisvaly a m. gracilis jsou vnitřními rotátory kolenního kloubu. M. popliteus působí při odemknutí kolenního zámku. Velikost rotace je závislá na stupni flexe kolene – maximální rotace (aţ 60°) je moţná při flexi přibliţně 80°. Rotace je nulová při extenzi v koleni. Extenze v koleni je v terminální fázi sdruţena se zevní rotací, zahájení flexe je spojeno s vnitřní rotací (Véle, 2006). Pohyby v kolenním kloubu Základním postavením kolenního kloubu je plná extenze, při níţ jsou napjaty postranní vazy a femur, tibie a menisky na sebe pevně naléhají. Tento stav je také nazýván „uzamknuté koleno“ (Čihák, 2001). 12
Aktivní flexe v kolenním kloubu je moţná do 140° a pasivní aţ do 160° v závislosti na stavu m. rectus femoris a objemu stehna a lýtka. Pohyb do flexe zajišťují zkříţené vazy bránící neţádoucím posuvným pohybům (Véle, 2006; Čihák, 2001). Extenze je pohyb do nulového postavení a pohyb větší neţ nulové postavení se označuje jako hyperextenze, jejíţ velikost je maximálně 15°. Tah kolaterálních vazů zajišťuje koleno v extenzi. Při pohybu do flexe klouţe patela distálně a při pohybu do extenze klouţe proximálně (Véle, 2006; Čihák, 2001). Rozsah zevní rotace je 15° aţ 30° a rozsah vnitřní rotace maximálně 40°. Tyto pohyby jsou moţné pouze při současné flexi v kolenním kloubu (Véle, 2006; Čihák, 2001). Pohyb z flexe do extenze a zpět je sloţitý a probíhá v několika fázích, kdy jsou vlivem geometrických poměrů kloubních ploch, vazů a menisků přidruţeny další souhyby (Čihák, 2001). Pohyb do flexe probíhá následovně: 1. Počáteční rotace – Prvních 5° pohybu je spojeno s rotací tibie dovnitř. Osa rotace jde od hlavice femuru do středu laterálního kondylu. Při pohybu dochází tedy k otáčení laterálního kondylu a posunu mediálního kondylu. Počáteční rotace zajišťuje „odemknutí kolene“ uvolněním lig. cruciatum anterius. 2. Valivý pohyb – Pohyb probíhá v meniskofemorálních kloubech, kdy se femur valí po plochách tvořených tibií a menisky. 3. Posuvný pohyb – Konečná fáze flexe je spojena s posuvným pohybem v meniskotibiálním kloubu (Čihák, 2001). O kinematice kolenního kloubu rozhodují ligamenta společně s tvarem kloubních ploch. Nejdůleţitější jsou kolaterální a zkříţené vazy. Ochablé vazy vedou k nadměrnému uvolnění kolenního kloubu a ke vzniku viklavého kolene (Dungl, 2005; Véle, 2006). Patella zlepšuje účinnost extenzorů ve flekčním postavení kloubu, coţ je důleţité především při vzpřimování. Důleţitým stabilizačním mechanismem je kolenní zámek v lehké hyperextenzi. Ten je dán morfologií kloubních struktur a aktivitou flexorů kolena. Při vzpřímení se uplatňuje kokontrakce agonistů s antagonisty, popisovaná jako Lombardův paradox, kdy se uplatňuje extenze kolene a flexe kyčle zprostředkovaná m. rectus femoris a flexe kolene a extenze kyčle prostřednictvím hamstringů. Pokud tento mechanismus selhává, dochází k automatickému podlamování kolene (Véle, 2006).
13
1.2 TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZA KOLENNÍHO KLOUBU Totální endoprotéza (aloplastika) je rekonstrukční operace na kloubu za pouţití výhradně cizího materiálu, při níţ jsou nahrazeny oba konce kloubu, tedy jamka i hlavice s dříkem (Koudela, 2004). Úspěšně provedená endoprotéza kolenního kloubu odstraní nemocnému trvalé bolesti kolenního kloubu, které nemocného omezují v chůzi, vedou k chronickému uţívání analgetik a k závislosti na druhé osobě. Dále lze operací odstranit výrazné osové deformity dolních končetin, zajistit stabilitu kolenního kloubu a udrţet rozsah pohybů nezbytných pro chůzi po rovině i po schodech (Hajný, 2001). 1.2.1 Indikace k operaci Indikacemi k implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu jsou:
gonartróza,
zánětlivá revmatická onemocnění,
posttraumatická gonartróza,
artróza při některých artropatiích (např. hemofilické nebo psoriatické),
výrazná deformita hrozící progresí (Koudela, 2004; Dungl, 2005).
Základem stanovení indikace k implantaci náhrady kolenního kloubu jsou anamnéza, subjektivní potíţe, objektivní vyšetření, rentgenové vyšetření a postoj nemocného k operaci. Předpokladem indikace je vyčerpání konzervativní léčby - medikamentózní, fyzikální, rehabilitace, změna ţivotního stylu a ţivotosprávy. Typickými subjektivními obtíţemi pacientů jsou bolest (často klidová, nereagující na konzervativní terapii), sníţený rozsah pohybu v postiţeném kloubu (omezující vykonávání běţných denních činností) a nestabilita kloubu (Dungl, 2005). 1.2.1.1 Gonartróza Gonartróza je degenerativní onemocnění kolenního kloubu, které vzniká na podkladě chronického přetěţování kloubu. Dělí se na primární (idiopatickou) a sekundární gonartrózu. Podkladem vzniku primární gonartózy je dysregulace metabolismu chrupavky. Mezi faktory ovlivňující její vznik patří vrozené dispozice a chronické přetíţení. Sekundární gonartróza vzniká nejčastěji následkem úrazů měkkého a tvrdého kolena, osových úchylek (genu varum, genu valgum), revmatických a zánětlivých onemocnění, femoropatelární dysplazie, disekující 14
osteochondrózy a diverzní artropatie. Častější co do výskytu je gonartróza sekundární (Koudela, 2004; Kolař, 2009). Častěji jsou gonartrózou postiţeny ţeny. Bilaterální gonartróza postihuje především ţeny s nadváhou. Naproti tomu unilaterální gonartróza je častější u mladších muţů jako následek traumatu. Výskyt v populaci je udáván 60% ve věku nad 65 let (Koudela, 2004; Vavřík, 2005; Kolář, 2009). V postiţeném kloubu postupně dochází k destrukci chrupavky, k remodelační aktivitě v subchondrální kosti, k tvorbě osteofytů a k tvorbě pseudocyst (Bakerova pseudocysta v podkolenní). Při rentgenologickém vyšetření lze prokázat zúţení kloubní štěrbiny, subchondrální sklerózu, pseudocysty, nekrózu kostí, ossicula, osteofyty, subluxační postavení čéšky, poruchy osy, deformity a destrukci kloubu (Koudela, 2004; Kolář, 2009). Mezi příznaky onemocnění patří bolest, otok měkkých tkání, omezení hybnosti (především flexe), výpotek, drásoty, poruchy osy, palpační bolestivost při úponu šlach a vazů, nad kloubní štěrbinou a nad osteofyty. Hlavním příznakem je bolest, která se postupně rozvíjí. Nejprve je bolest ponámahová, startovací, později klidová a nakonec noční, rušící spánek. Bolest vede k nezatěţování postiţené končetiny a z toho důvodu ke sníţení svalové síly a tuhnutí kloubu. Kloub se stává nestabilním, můţe se objevit aţ pozitivní giwing way fenomén a můţe vzniknout flekční kontraktura (Koudela, 2004; Vavřík, 2005; Kolář, 2009). Léčba se zahajuje konzervativní terapií, která kombinuje prostředky farmakologické a nefarmakologické. Mezi nefarmakologické prostředky jsou řazeny: reţimová opatření, redukce hmotnosti, rehabilitace, fyzikální léčba, chůze s oporou. Z léků jsou vyuţívány analgetika,
nesteroidní
antirevmatika,
chondroprotektiva
a
steroidní
antirevmatika.
Pokud jsou prostředky konzervativní léčby vyčerpány, přistupuje se k operační léčbě – implantaci TEP kolenního kloubu (Vavřík, 2005). 1.2.1.2 Ostatní indikace k operaci Mezi zánětlivá revmatická onemocnění jsou řazeny například revmatoidní artritida nebo morbus Bechtěrev. Tyto choroby se rozvíjí u mladších pacientů a postupně omezují jejich pohybovou aktivitu. Důvodem k provedení implantace jsou především subjektivní obtíţe pacienta. Posuzuje se stav ostatních kloubů, celkový stav nemocného a stadium choroby (Dungl, 2005). Posttraumatická gonartróza se rozvíjí jako následek těţké úrazové destrukce kloubních povrchů, neadekvátní repozice nebo jako následek nekorigovaných osových
15
úchylek po osteosyntézách v okolí kolenního kloubu. Implantace je indikována z důvodu bolesti, výrazného omezení pohybu a alterace denní pohybové aktivity (Dungl, 2005). Mladší
pacienty
postihují
systémová
onemocnění
jako
například
dna,
chondrokalcinóza, aseptické nekrózy, vrozené vady a hemofilie, které mohou vést k rozvoji artrózy kolenního kloubu. U těchto indikací mohou být podle míry postiţení kloubu implantovány totální endoprotézy kolenního kloubu nebo jen unikompartmální náhrady (Dungl, 2005). Další indikací k implantaci TEP kolenního kloubu jsou výrazné deformity dolních končetin. Jedná se především o valgózní deformitu, která omezuje nosnou funkci dolní končetiny a vede k degenerativním změnám kloubních povrchů (Dungl, 2005).
1.2.2 Kontraindikace Mezi absolutní kontraindikace aloplastiky kolenního kloubu jsou řazeny:
ischemická onemocnění tepen dolních končetin,
stavy po opakovaných flebotrombózách,
pokročilá ateroskleróza postihující CNS a znemoţňující pooperační spolupráci,
infekční loţiska kolenního kloubu nebo koţního krytu postiţené končetiny,
těţké mykózy a bércové vředy,
závaţná kardiopulmonální onemocnění (pokud vylučují moţnost i svodné spinální anestezie),
ztráta kostní tkáně nedovolující dostatečnou fixaci komponent,
těţká dysfunkce extenzorového aparátu (Dungl, 2005).
Relativními kontraindikacemi endoprotézy kolenního kloubu jsou:
infekční loţisko kdekoli v organismu (chronické infekce urogenitálního traktu, horních cest dýchacích, nesanovaná infekční loţiska v dutině ústní, stavy po prodělaném erysipelu, recidivující mykózy apod.),
věk,
obezita,
onemocnění CNS omezující aktivní spolupráci po operaci (Dungl, 2005).
16
1.2.3 Historie První TEP kolenního kloubu byla Waldiusova závěsná protéza z roku 1957. Tento masivní implantát byl konstruován na principu šarnýrového kloubu, který nerespektoval biomechaniku pohybu v kolenním kloubu a umoţňoval pohyb pouze v sagitální rovině. K implantaci byla nutná velká resekce kosti a tibiální i femorální komponenta byly upevněny mohutnými dříky. Docházelo často k uvolňování a mechanickému selhání endoprotézy. Moderní varianty tohoto typu endoprotézy, umoţňující omezený pohyb i v ostatních rovinách, se implantují pouze jako záchranné operace v jinak neřešitelných situacích, např. onkologické diagnózy a těţké poškození vazivových stabilizátorů kolenního kloubu. Tyto implantáty mají nejvyšší stupeň vnitřní stability (Hajný, 2001; Vavřík, 2005; Dungl, 2005). Dnes se pouţívají tzv. kondylární náhrady kolenního kloubu, které se skládají z femorální komponenty a tibiální komponenty. Konstrukce kondylárních náhrad dovoluje dosaţení téměř plného rozsahu pohybu v kloubu. Při implantaci je nezbytná pouze minimální resekce kosti, coţ dovoluje reimplantaci náhrady (Hajný, 2001; Vavřík, 2005). Prvním typem kondylárních náhrad byly tzv. geometrické typy implantátů (např. Gunston, Freeman a Swanson) nerespektující anatomický tvar kloubu a fyziologický pohyb kolene. V 70. letech 20. století se objevují anatomické kondylární náhrady (např. Insall, Townley), které byly později doplněny stabilizačními prvky pro pacienty s těţkou nestabilitou kolene a s náhradami pately. Náhrady s rotačními a meniskovými prvky (např. New Yersey Knee, Pappas a Buechel, LCS) dovolují navíc i rotace a posuny jako pravý kolenní kloub (Vavřík, 2005). V České republice byly náhrady kolenního kloubu zavedeny do běţné praxe na konci 70. let 20. století. Nejprve se implantovaly náhrady zahraniční. První česká kondylární náhrada kolenního kloubu byla vyvinuta na I. ortopedické klinice ve spolupráci s firmou Walter-Motorlet v roce 1983. Tento implantát byl modernizován a přizpůsoben současným poţadavkům (např. Walter-Universal, Walter-Modular). V roce 1997 vznikl další český implantát (SVL) ve spolupráci firmy Beznoska a I. ortopedické kliniky v Praze (Vavřík, 2005).
1.2.4 Stavba implantátu TEP kolenního kloubu se skládá z femorální, tibiální a patelární komponenty. Femorální komponenta, která je zhotovena z chromkobaltové slitiny, výjimečně z keramiky nebo titanu, pokrývá celou kloubní plochu femuru. Tibiální komponenta je tvořena kovovou 17
podloţkou z chromkobaltové slitiny nebo z titanu s různě utvářeným tvarem dříku, která je opatřena kontaktním polyetylénovým povrchem. Vyrábí se i tibiální komponenty vyrobené čistě z polyetylenu. Patelární komponenta je vyrobena z polyetylenu a je implantována v indikovaných případech. Patelární komponenty jsou děleny na tzv. neanatomické, tvaru kopule, a anatomické, tvaru mexického klobouku (Hajný, 2001; Vavřík, 2005; Dungl, 2005).
1.2.5 Typy endoprotéz Podle způsobu fixace endoprotézy ke kostnímu lůţku jsou implantáty děleny na cementované, necementované a hybridní (Vavřík, 2005). Cementované implantáty Tento typ implantátu je ukotven pomocí kostního cementu (metylakrylátu), coţ je rychle tuhnoucí hmota, která umoţňuje okamţitou, pevnou a dlouhodobou fixaci implantátu a vyplnění a dorovnání drobných defektů v kosti. Výhodou tohoto typu implantátu je moţnost časné zátěţe operovaného kloubu a sníţení krevních ztrát po operaci. Nevýhodou je termické poškození přilehlé kosti a proniknutí zbytků monomerů uvolněných z cementu do organismu při polymerizaci (Vavřík, 2005). Necementované implantáty Necementované implantáty mají porézní povrch, který dovoluje vrůstání kosti do implantátu. Při operaci je nutné dokonalé usazení implantátu na kostní lůţko. Z tohoto důvodu je operační technika náročná a při operaci jsou větší krevní ztráty neţ při implantaci necementovaných náhrad a je nutné kvalitní kostní lůţko. Z hlediska následné rehabilitace je prodlouţena doba odlehčení operovaného kloubu z důvodu delší doby vhojování implantátu (Vavřík, 2005). Hybridní implantáty Hybridní implantáty mají necementovanou femorální komponentu a cementovanou holenní komponentu (Vavřík, 2005).
18
1.2.6 Materiály Při výrobě implantátů se pouţívají materiály kovové a nekovové. Mezi materiály kovové patří především CrMoCo ocel a slitiny titanu. Mezi nekovové materiály jsou řazeny keramické materiály, polyetylen a kostní cement (Beznoska, 1987). 1.2.6.1 Chromkobaltová slitina Chromkobaltová slitina se sloţením 66 % kobaltu s 28 % chromu a 6 % molybdenu se stala osvědčeným standardem mezi kovovými materiály. Vlastnosti chromkobaltové slitiny jsou určeny způsobem jejího zpracování (odlévání, kování, tepelné úpravy, příprava tzv. tvářených slitin) a obsahem uhlíku. Základními vlastnostmi slitiny jsou vysoká odolnost vůči korozi a biokompatibilita - tedy snášenlivost s prostředím lidského těla (Beznoska, 1987; Landor, 2012). 1.2.6.2 Titan a jeho slitiny Titan a jeho slitiny mají vysokou korozní odolnost. Čistý titan je velmi plastický a má nízkou pevnost, jeho pevnost lze však zvýšit přidáním příměsí. Pro výrobu implantátů se pouţívají titanové slitiny – především slitina titanu legovaná hliníkem a vanadem. Čistý titan se pro výrobu implantátů pouţíval pouze na začátku, v současnosti se pouţívají jeho slitiny s vysokou pevností a přijatelnou plasticitou (Beznoska, 1987; Landor, 2012). 1.2.6.3 Keramické materiály Keramické materiály jsou křehké polykrystalické látky. Odolnost vůči prasknutí je závislá na morfologii krystalických zrn a krystalové struktuře. Platí, ţe s klesající velikostí zrn klesá křehkost a riziko prasknutí keramického materiálu. Keramika má oproti polyetylénu vyšší afinitu k vodě, coţ se projeví vyšší smáčivostí tělními tekutinami a lepší lubrikací. Rozlišuje se několik typů keramiky pouţívaných pro totální endoprotézy: korundová keramika, zirkonová keramika, ZTA (korundová keramika vyztuţená zirkonovou keramikou), oxidované zirkonium a silikon nitride (Landor, 2012). 1.2.6.4 Vysokomolekulární polyetylen Vysokomolekulární
polyetylen
(ultra-hight
molecular
weight
polyethylene,
UHMWPE) má v endoprotetice pozici zlatého standardu. Řetězec polymeru UHMWPE je tvořen spojením asi 200 000 etylenových jednotek (C2H4) kovalentními vazbami. Základními vlastnostmi UHMWPE, které jsou vyuţívány v endoprotetice, jsou vysoká odolnost vůči 19
otěru s dostatečnou pevností a houţevnatostí a odolností vůči únavě materiálu, vysoká odolnost vůči oxidační degradaci a dobrá biokompatibilita. Nejčastěji je kombinována komponenta z UHMWPE s kovovou nebo keramickou komponentou. UHMWPE se dělí na UHMWPE 1. generace, 2. generace a 3. generace (Landor, 2012). 1.2.6.5 Polymetylmetakrylát PMMA, neboli kostní cement, se pouţívá k upevnění implantátů v kostech. PMMA je dodáván ve dvou sloţkách. Jednu sloţku tvoří z 93% tekutý monomer, zbytek tvoří aktivátor a inhibitor. Druhou sloţku tvoří polymer ve stavu prášku. Prášek obsahuje 89% PMMA, zbytek pak tvoří iniciátor a kontrastní rtg. látky. Při promíchání obou sloţek dochází k exotermické reakci. Za 10 aţ 15 minut dochází k úplnému ztuhnutí PMMA. PMMA polymerizuje v kontaktu s kostní tkání, a z toho důvodu dochází k toxickému poškození kostní tkáně. Při polymerizaci PMMA také dochází ke změně objemu PMMA. Vzniká objemový deficit v prostoru mezi implantátem a kostí, který pak můţe mít vliv na kvalitu fixace implantátu (Beznoska, 1987). 1.2.6.6 Párování materiálů Rozlišují se dva základní typy párování materiálů: hard-on-hard a hard-on-soft. Hard-on-hard je párování dvou tvrdých povrchů, tedy kov-kov nebo keramika-keramika. Hard-on-soft je párování tvrdého a měkčího povrchu, tedy kov-UHMWPE, keramikaUHMWPE. U TEP kolenního kloubu je pravidlem, ţe femorální komponenta je vyrobena z chromkobaltové slitiny, případně z keramiky nebo titanu. Tibiální komponenta je vytvořena z kovové nebo titanové destičky s dříkem, pokrytá kontaktním polyetylenovým povrchem. Některé firmy vyrábí i tibiální komponenty vyrobené celé z polyetylenu (Landor, 2012; Vavřík, 2005).
1.2.7 Biomechanika implantátu Pohyb v kolenním kloubu je závislý na geometrii artikulačních ploch a funkci stabilizátorů kolene. Implantáty respektují fyziologickou kinematiku se zvláštním ohledem na funkci zadního zkříţeného vazu. Pro dobrou funkci kolenního kloubu je důleţité zachování postranních vazů kolenního kloubu. Je velmi obtíţné přiblíţit se fyziologickému tibiofemorálnímu a patelofemorálnímu pohybu kolenního kloubu. Chybné vzájemné postavení
komponent implantátu
a asymetrické napětí 20
stabilizátorů kolene vede
k femorotibiální nestabilitě, která urychluje opotřebení implantátu (Dungl, 2005; Vavřík, 2005). Poţadavky kladené na kloubní náhrady (Beznoska, 1987): Poţadavky tvarové:
vyplnění prostoru v měkkých tkáních,
rozloţení tlakové síly na kontaktních plochách komponent kloubních náhrad.
Poţadavky z hlediska statického namáhání:
pevnost,
pruţnost.
Poţadavky z hlediska dynamického namáhání:
únavová pevnost,
odolnost proti otěru.
Ţivotnost endoprotézy je závislá na vlastnostech endoprotézy a na reakci organismu. Z tohoto důvodu je ţivotnost implantátu velmi individuální. Průměrně se ţivotnost pohybuje okolo 15 let. Selhání endoprotézy je nejčastěji zapříčiněno opotřebením kontaktních ploch, uvolněním implantátu proti kostnímu lůţku nebo infekcí (Vavřík, 2005; Vavřín, 2000).
1.2.8 Předoperační příprava Pacienti indikovaní k implantaci endoprotézy musí absolvovat čekací dobu. Po jejím uplynutí se stanoví datum operace, kterému se přizpůsobí předoperační příprava. U ţen je nutné stanovit datum operace mimo období menstruace (Vavřík, 2005). Součástí předoperační přípravy je:
komplexní interní předoperační vyšetření,
eradikace zdrojů infekce v organismu,
odběr krve pro autotransfúzi,
předoperační rehabilitace (Vavřík, 2000).
Výsledky interního vyšetření stanoví rizika a potřebná preventivní opatření, mají také podíl na stanovení způsobu anestezie. Výsledky předoperačního vyšetření nesmí být ke dni operace starší neţ jeden měsíc (Vavřík, 2000; Vavřík, 2005). V rámci eradikace zdrojů infekce je důleţitá sanace zdrojů chronického infektu. Typicky se kontrolují urogenitální trakt, stav chrupu, přítomnost koţních afekcí a stav horních 21
cest dýchacích. Podcenění léčby chronického infektu podstatně zvyšuje riziko pooperačních komplikací (Vavřík, 2000). Odběr krve pro autotransfúzi, která zajistí krytí krevních ztrát během operace a po ní, se provádí především u mladších pacientů, s dobrým krevním obrazem a bez závaţnějšího kardiopulmonálního onemocnění. Provádí se ve dvou odběrech po 400 ml krve, prováděných 2 a 1 týden před operací (Vavřík, 2000; Vavřík, 2005). Je vhodné, aby pacient ještě před operací zvýšil svou celkovou tělesnou zdatnost, upravil své domácí prostředí pro následnou rehabilitaci a péči a vybavil byt vhodnými doplňky (madla na WC, nástavec na WC, lůţko a křeslo vhodné výšky, dlouhá obouvací lţíce, navlékač punčoch atd.). Dále se doporučuje, aby si pacient do nemocnice přivezl vhodnou obuv – s pevnou patou a podpatkem do 3 cm (Vavřík, 2005).
1.2.9 Předoperační rentgenologické vyšetření V rámci předoperačního vyšetření se provádí standartní předozadní a boční snímek kolenního kloubu. Dále se provádí předozadní snímek v zátěţi, ve 30° flexi kloubu, k odhalení změn v dorzální části kondylů femuru. Nezbytnou součástí předoperačního plánování je dlouhý předozadní snímek, který zachycuje jak kyčelní, tak i kolenní a hlezenní kloub. Tento snímek slouţí ke stanovení mechanické osy končetiny, coţ je spojnice centra hlavice kyčelního kloubu s centrem talu (Dungl, 2005). Další parametry stanovované z dlouhého předozadního snímku (Dungl, 2005):
úhel tvořený přímkou procházející středem hlavice kyčelního kloubu a centrem kolene a přímkou vedenou z centra kolene do centra hlezenního kloubu – fyziologicky 0-3° varozity,
úhel svírající anatomickou osou femuru a tibie – fyziologicky 5° valgozity,
úhel tvořený anatomickou osou femuru a linií kondylů femuru – fyziologicky 80-85°. Tento úhel určuje dysplazii laterálního nebo mediálního kondylu femuru.
1.2.10 Operační technika Doba operace je závislá na mnoha faktorech, ale obvykle se pohybuje mezi jednou aţ dvěma hodinami. Pacient leţí na zádech s volně zarouškovanou končetinou (Vavřík, 2005; Sosna, 2005). 22
Rovný koţní řez začíná 8-10 cm nad proximálním okrajem pately na ventrální ploše femuru a pokračuje distálně aţ k distální části úponu lig. patelae na tuberositas tibiae. Taktéţ je moţné pouţít obloukový koţní řez, který obloukovitě konturuje mediální okraj pately. Dále je proveden řez od mediálního okraje úponu lig. patelae proximálně okolo pately. Tímto řezem je protnuto kloubní pouzdro a závěsný aparát pately. Dále řez pokračuje podél šlachy m. rectus femoris proximálně a odděluje aponeurózu m. vastus medialis od extenčního aparátu kolene. Proximálním směrem jsou protnuty šlachy m. rectus femoris a m. vastus intermedius. Kolenní kloub je převeden do flexe při současné everzi pately a jejím odtaţením fibulárně. Jsou odstraněny osteofyty, mediální i laterální meniskus, zbytky chrupavky a excidován přední zkříţený vaz. Většina ligament kolenního kloubu je zachována, aby byla zajištěna normální hybnost kolenního kloubu a jeho stabilita. Někdy je nutné, především u valgózních deformit, protnout úpon tractus iliotibialis, který je však vţdy zachováván u varózních deformit. U těţkých varózních deformit je někdy odříznouta část šlachy m. semimembranosus (Sosna, 2005; Vavřík, 2005). Tibie je silným tlakem vysunuta ventrálně. Oscilační pilou je provedena resekce kloubních povrchů tak, aby byla umoţněna implantace tibiální a femorální komponenty s obnovením anatomické osy končetiny. Mechanická osa končetiny musí procházet středem kolenního kloubu a musí být zachována původní výše kloubní linie. V indikovaných případech je i implantována patelární komponenta. K indikacím k implantaci patelárního implantátu jsou řazeny revmatoidní artritida, výrazná deformace pately, stavy po zlomenině pately zhojené v dislokaci a výrazné degenerativní změny femoropatelárního kloubu. V případě potřeby je kloubní povrch čéšky pokryt čéškou z umělé hmoty, která při pohybech v kolenním kloubu klouţe po kovovém štítu femorální komponenty. Fixace implantátu ke kosti je zajištěna pomocí kostního cementu nebo pomocí speciálně upraveného povrchu implantátu. Operace je prováděna v bezkreví, tedy za pouţití turniketu, který se na konci operace sejme. Turniket se přikládá nejméně 15 cm nad proximálním okrajem pately. Na závěr jsou zastavena všechna krvácení, provedeno šití po vrstvách a připevnění odetnutých svalů. Z operační rány jsou vyvedeny odsavné drény (nejčastěji 3), které zamezují vzniku krevního výronu (Vavřík, 2005; Dungl, 2005). Před implantací definitivního implantátu je na zkušební protéze přezkoušena stabilita a pohyb kloubu. Lze pouţít různé velikost implantátu. Stavebnicový princip umoţňuje další moţnosti
rozšíření
tak,
aby
se
implantát
přizpůsobil
různým
defektům
například prodlouţením dříku nebo přidáním speciálních klínů (Vavřík, 2005).
23
kosti,
1.2.11 Pooperační péče Součástí pooperační péče o pacienta je:
péče o operační ránu,
prevence a terapie pooperačních komplikací,
rehabilitace,
pravidelné pooperační kontroly (Vavřín, 2000).
1.2.11.1 Péče o operační ránu Zhojení operační rány nastává obvykle mezi 10. aţ 13. pooperačním dnem. Do této doby jsou pravidelně prováděny převazy při zachování základních pravidel chirurgické asepse. Po zhojení operační rány je pacientovi přibliţně za 2 dny po odstranění stehů povoleno sprchování. Za týden po odstranění stehů je povolena rehabilitace v bazénu, koupele a vířivka (Vavřín, 2000). 1.2.11.2 Pooperační komplikace Implantace endoprotézy kolenního kloubu je jako kaţdý jiný operační výkon zatíţen moţností vzniku komplikací. Riziko komplikací kolísá mezi 3 aţ 5% a zvyšuje se u pacientů trpících zánětlivými revmatickými chorobami nebo některými přidruţenými interními nemocemi, jako je například diabetes mellitus. Kvalitní předoperační vyšetření a předoperační příprava významně výskyt komplikací sniţují (Vavřín, 2000). Poruchy hojení rány Zpomalené hojení rány, koţní nekrózy, stehové granulomy, dehiscence rány a déle trvající serózní sekrece zvyšují riziko infekce implantátu. Rizikovými faktory zhoršeného hojení rány jsou především obezita, malnutrice, nikotinismus a diabetes mellitus. U obézních pacientů je při operačním výkonu obtíţná everze pately pro silnou vrstvu podkoţního tuku a vede ke zvýšenému riziku vzniku podkoţní nekrózy. U pacientů s malnutricí je sníţená hladina albuminu. Kuřáctví sniţuje oxygenaci tkání. Pacienti s diabetes mellitus mají zhoršenou syntézu kolagenu a pomalý kapilární růst v jizvě. Při léčbě těchto komplikací je dle potřeby rána dezinfikována, podávají se antibiotika nebo je nutné přistoupit k chirurgickému řešení – excize okrajů, débridement, resutura (Dungl, 2005; Koudela, 2004; Vavřín, 2000).
24
Infekční komplikace Implantace totální endoprotézy kolenního kloubu je spojena s dvakrát vyšším výskytem infekcí neţ implantace endoprotézy kyčelního kloubu. Významnou rizikovou skupinu
představují
pacienti
s revmatoidní
artritidou
v důsledku
poruchy imunity
a farmakoterapie (dlouhodobé podávání cytostatik a kortikoidů). Riziko vzniku infekce dále zvyšují diabetes mellitus, erysipel, předchozí operační výkony v oblasti kolenního kloubu, obezita, malnutrice a koţní ulcerace. Riziko vzniku infekce je sníţeno profylaktickým podáváním antibiotik (Dungl, 2005; Koudela, 2004). Časná povrchová infekce je lokalizována jen na bezprostřední okolí rány a zvyšuje riziko vzniku hluboké infekce. Projeví se zduřením, zarudnutím nebo sekrecí, vzácněji bolestivostí rány. Příznaky časné hluboké infekce jsou bolest, otok a zarudnutí v oblasti kloubu, zvýšená teplota, leukocytóza, zvýšení hladiny CRP a zvýšená sedimentace. Infekce vzniká nejpozději do 6-8 týdnů po operaci. Pozdní infekce vzniká většinou hematogenní cestou z nesanovaných loţisek kdekoli v organismu a projeví se otokem, zarudnutím a bolestí po předchozím bezpříznakovém období. Při léčbě infikované endoprotézy se kombinuje podávání antibiotik s chirurgickým ošetřením. Moţnosti chirurgické léčby jsou: revize a debridement s antibiotickou terapií, drenáţ a laváţ kloubu, resekční artroplastika, artrodéza, reimplantace nebo i amputace. Často je prováděna tzv. dvoudobá reimplantace, kdy je provedeno odstranění implantátů, debridement měkkých tkání a laváţ kloubu, a po zvládnutí infekce je pak moţno provést reimplantaci endoprotézy speciální endoprotézou. Pokud není infekce dokonale zvládnuta, provádí se artrodéza kloubu (Dungl, 2005; Koudela, 2004; Vavřín, 2000). Neurovaskulární komplikace Paréza nervus peroneus není častou komplikací. Můţe vznikat trakcí a následnou ischemií při korekci valgózní deformity, těsným obvazem nebo otlakem nervu v oblasti hlavičky fibuly o podloţku při zevně rotačním postavení končetiny při operaci (Dungl, 2005; Koudela, 2004). K přímému poranění popliteálních cév můţe docházet při resekci nebo uvolňování tibiálního úponu zadního zkříţeného vazu nebo při uvolňování zadní části kloubního pouzdra. Pulzující otok v popliteální krajině, objevující se týdny aţ měsíce po operaci, svědčí pro vznik popliteálního aneurysmatu na podkladě částečného poranění stěny arterie. Příznaky akutní arteriální trombózy jsou cyanóza, nehmatná pulzace v oblasti nohy, hypestezie a omezení
25
funkce. Tato komplikace vyţaduje trombektomii nebo provedení bypassu (Dungl, 2005; Koudela, 2004). Komplikace vycházející z extenzorového aparátu Femoropatelární kloub je i přes zdokonalení operační techniky a designu implantátů častou příčinou bolesti a dysfunkce totální endoprotézy kolenního kloubu. Bolesti se zhoršují při déletrvající flexi kolene, při chůzi po schodech a po nakloněné rovině. Často je přítomna atrofie m. quadriceps femoris. Příčinou femoropatelární instability můţe být zvětšený Q úhel, ruptura sutury kloubního pouzdra, přílišné napětí laterálních retinakul spolu s oslabením m. vastus medialis nebo intenzivní rehabilitace. Dalšími komplikacemi mohou být „patela clunk syndrom“, ruptura šlachy m. quadriceps femoris nebo výjimečně zlomeniny pately (Dungl, 2005; Koudela, 2004; Vavřín, 2000). Pooperační ztuhlost kolenního kloubu Omezení pohybu v operovaném kloubu působí především potíţe při chůzi po schodech a při vstávání ze sedu. Pooperační ztuhlost, která je způsobena bolestí, odezní zpravidla během 6 aţ 8 týdnů. Dalšími příčinami pooperační ztuhlosti mohou být infekce nebo mechanické komplikace komponent a vazivových stabilizátorů. Léčba ztuhlosti operovaného kloubu je zahájena rehabilitací a fyzikální terapií. Operační revize je aţ poslední moţností léčby (Dungl, 2005). Trombembolická nemoc Po operaci v oblasti kolenního kloubu se mohou tvořit tromby, nejčastěji v oblasti hlubokých ţil lýtka. Projevy TEN jsou bolesti, otok, zatuhnutí a barevné koţní změny v oblasti lýtka, objevující se většinou kolem 3. dne po operaci. Prevencí je medikamentózní léčba (heparinizace), cvičení a pohyb pacienta před operací, bandáţování a pouţití mechanických pomůcek (především kompresních punčoch a pneumatické komprese), časná mobilizace pacienta po operaci a dostatečný příjem tekutin (Dungl, 2005; Vavřín, 2000). Mechanické uvolnění endoprotézy Mechanickým uvolněním je častěji postiţena tibiální komponenta neţ femorální. Předčasné uvolnění náhrady můţe být způsobeno chybnou konstrukcí implantátu, chybnou centrací implantátu, nesprávnou technikou cementování, nepřesnou kostní resekcí a nebo chronickým přetěţováním (obezita, neadekvátní sportovní aktivity). Uvolnění 26
se klinicky projevuje bolestí při zátěţi, poruchou osy a antalgickou flekční kontrakturou. Terapií je operační revize s výměnou komponent (Koudela, 2004; Vavřín, 2000). Zlomeniny Periprotetické fraktury mohou vznikat v oblasti femuru i tibie peroperačně (tzv. iatrogenní fraktury) nebo kdykoli po operaci, často v důsledku úrazu. Terapií je většinou osteosyntéza pomocí dlah, šroubů, nitrodřenových hřebů nebo revizních komponent. Fraktury se vyskytují především u pacientů s pokročilou osteoporózou. Nejčastěji jsou fraktury lokalizovány suprakondylicky na femuru. V této oblasti dochází postimplantačně k výrazným přestavbovým změnám kortikalis vedoucí k dočasnému sníţení pevnosti kosti (Koudela, 2004; Vavřín, 2000). 1.2.11.3 Pooperační kontroly Cílem pravidelných kontrol je zhodnocení stavu hojení měkkých struktur, postupu integrace implantátu, účinnosti rehabilitace a stanovení včasných opatření pro zamezení vzniku komplikací. V období mezi kontrolami na specializovaném pracovišti je pacient v péči svého praktického lékaře, který ho v případě komplikací odesílá k ortopedovi. V období do první kontroly je nezbytné navštívit praktického lékaře s kaţdou infekcí. Při vzniku infekce v těle je nezbytné podávání antibiotik po celou dobu infekce. Toto pravidlo platí po zbytek ţivota po implantaci endoprotézy (Vavřín, 2000; Vavřík, 2005). Optimální schéma kontrol na specializovaném pracovišti je:
6 týdnů po operaci,
3 měsíce po operaci,
6 měsíců po operaci,
1 rok po operaci,
nejméně kaţdý třetí rok po operaci (Vavřín, 2000).
1.2.12 Komplexní rehabilitace po endoprotéze kolenního kloubu Rehabilitace je důleţitou součástí péče o pacienta po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. Cílem rehabilitačního procesu je plně vyuţít výhod chirurgicky restituovaných kloubních poměrů, minimalizovat následky chirurgického výkonu a navrácení pacienta co nejrychleji do kaţdodenního ţivota (Koutný, 2001). 27
Rehabilitace po TEP je rozdělována do 3 fází:
předoperační rehabilitace,
pooperační rehabilitace během hospitalizace,
rehabilitační program po propuštění z hospitalizace (Koutný, 2001).
Kolenní kloub má po implantaci TEP dobrou stabilitu a prakticky nehrozí riziko luxace endoprotézy. Přestoţe jsou při operaci poškozeny měkké struktury, jsou zachovány postranní vazy jako laterální stabilizátory a lig. cruciatum posterius jakoţto zadní stabilizátor. Pro pacienty trpící gonartrózou je typická varózní osová úchylka. Varozita kolenního kloubu funkčně znevýhodňuje celou řadu svalů – adduktory kyčle, m. quadriceps femoris, flexory kolene. Flexory a adduktory jsou, jakoţto svaly tonické, náchylné k hypertonu a zkrácení. Naproti tomu jejich antagonisté (mm. glutei jako abduktory a m. quadriceps femoris jako extenzor kolene) jsou inhibováni. Po implantaci TEP je osová úchylka korigována a lze tedy účinně ovlivňovat tuto svalovou dysbalanci (Koutný, 2001). Následná rehabilitace je zaměřena především na:
odstranění svalové nerovnováhy mezi extenzory a flexory, adduktory a abduktory,
posilování gluteálního svalstva jako stabilizátoru vůči funkci m. quadriceps femoris,
nácvik plné extenze v kolenním kloubu nutné pro chůzi a stoj,
nácvik flexe kolene do 90°, která plně zajišťuje běţné funkce,
obnovu správného stereotypu chůze (Koutný, 2001).
1.2.12.1 Předoperační rehabilitace Předoperační rehabilitace má mnoho výhod, přesto není pravidlem, aby ji všichni pacienti
podstupovali
v plném
rozsahu.
Probíhá
jako
ambulantní
instruktáţ
nebo jako krátkodobá ústavní předoperační příprava pod vedením rehabilitačních pracovníků. Pacient, který podstoupí předoperační rehabilitaci, přichází k operaci připravený psychicky i fyzicky. Pacientovi je vysvětlena potřeba aktivní pooperační spolupráce a zkracuje se délka hospitalizace po implantaci endoprotézy (Koutný, 2001; Vavřín, 2000).
28
Předoperační rehabilitace po TEP kolenního kloubu se zaměřuje na:
edukaci pacienta - o cvičení, které bude po operaci provádět, a o pooperačních komplikacích,
relaxaci a protahování zkrácených svalových skupin – flexorů kolenního kloubu, adduktorů kyčelního kloubu, případně m. iliopsoas, přičemţ se vyuţívají měkké techniky, případně fyzikální terapie (ultrazvuk),
posilování oslabených svalových skupin – m. quadriceps femoris, gluteální svalstvo, břišní svalstvo, m. quadratus lumborum,
obnovu pohybových stereotypů
procvičování rozsahu aktivní i pasivní pohyblivosti v kolenním kloubu vhodné v bazénu nebo po předchozí vodoléčebné proceduře,
nácvik sedu, vstávání a stoje
nácvik chůze o berlích bez zatěţování operované DK a chůze po schodech,
redukci hmotnosti – pohybem i dietou,
celkové kondiční cvičení, nácvik dechové gymnastiky a cviků k prevenci TEN (Koutný, 2001).
1.2.12.2 Pooperační rehabilitace během hospitalizace Tomuto rehabilitačnímu období je věnována maximální pozornost. Náplní je především nácvik samostatné chůze bez zátěţe operované končetiny, nácvik sebeobsluhy, odstranění bolesti a korekce osové úchylky. Jiţ 6 hodin po opuštění operačního sálu se začíná s polohováním operované končetiny střídavě do flexe a extenze, aby se zabránilo rozvoji flekční kontraktury a zajistilo správné fungování implantátu. Nejproblematičtější je nácvik posledních 10-15° extenze, které provádí společně s m. rectus femoris oba mm. vasti. Z tohoto důvodu je třeba cíleně posilovat i mm. vasti (Koutný, 2001). V rámci rehabilitace se provádí:
polohování – střídavě do flexe a extenze,
respirační fyzioterapie,
cévní gymnastika,
izometrické cvičení m. quadriceps femoris a gluteálního svalstva, postupně aktivní cvičení flexe a extenze v různých polohách (vleţe, vsedě) a zvětšování rozsahu pohybu do 90°, 29
mobilizace periferních kloubů operované končetiny,
péče o jizvu,
kondiční cvičební jednotka,
vertikalizace – přes sed do stoje,
nácvik stereotypu chůze o berlích – po rovině, po schodech,
motodlaha,
kryoterapie,
nácvik ADL (Koutný, 2001; Vavřík, 2005).
Podrobnější rozpis rehabilitace viz Příloha I. Motorová dlaha je přístroj, který pracuje na principu kontinuálního pasivního pohybu. Přístroj provádí pomalé pohyby v kolenním kloubu bez nutnosti svalové práce, coţ přispívá k rychlejšímu navrácení rozsahu pohybu. U přístroje se dá nastavit rychlost i rozsah nacvičovaného pohybu (Vavřík, 2005). Mezi 11. aţ 14. pooperačním dnem jsou z operační rány odstraněny stehy. Dva dny po odstranění stehů lze jizvu poprvé osprchovat. Po několika dalších dnech se začíná s promazáváním jizvy indiferentním krémem. Dále jsou pacienti zaučeni v provádění tlakových masáţí, které slouţí k mobilizaci podkoţí a zatuhlých oblastí operační rány. Dochází ke zmírnění nepříjemných pocitů tahu a napětí v jizvě. Nedoporučuje se minimálně po dobu jednoho měsíce navštěvovat hromadné bazény a koupaliště (kvůli moţnosti zanícení drobných koţních defektů) a zpočátku jizvu vystavovat přímému slunečnímu záření (Vavřík, 2005). 1.2.12.3 Pooperační rehabilitace po propuštění z hospitalizace Rehabilitaci v tomto pooperačním období je věnována malá pozornost. Z tohoto důvodu se mohou rozvíjet a zafixovat nesprávné pohybové stereotypy, a z nich vyplívající bolesti v operované oblasti nebo přenesené bolesti, především v oblasti lumbosakrálního přechodu (Koutný, 2001). Po odstranění stehů jsou pacienti propuštěni z lůţkového zařízení. Část pacientů odchází domů, jiní operovaní jsou přeloţeni na oddělení následné rehabilitační péče. Doba pobytu v těchto zařízeních se pohybuje mezi 2 aţ 4 týdny (Vavřík, 2005). V ideálním případě je vhodné, aby navazovala ambulantní rehabilitace pro upevnění správných pohybových stereotypů a kontrolu správnosti prováděného cvičení. Ústavní rehabilitace nebo komplexní lázeňská léčba je přínosná především u pacientů s omezenou 30
hybností operované končetiny, obtíţemi při chůzi nebo s postiţením i druhostranné končetiny. V tomto případě je doporučováno zahájení lázeňské léčby do 6 týdnů od operace. Rehabilitace vedená fyzioterapeutem umoţňuje upevnění pohybových stereotypů a posílení oslabených svalových skupin vedoucích ke zlepšení soběstačnosti (Koutný, 2001). Je nutné si uvědomit, ţe i při správném cvičení je optimálního stavu dosaţeno za 3 aţ 6 měsíců po operaci. Posílení svalstva a nácvik správných pohybových stereotypů jsou nutností pro správné fungování endoprotézy. Posílení svalů operované končetiny je nezbytné pro stabilizaci implantátu, tak aby byla zajištěna jeho odolnost při zátěţi v běţných denních činnostech. Důleţitá je vytrvalost a postupné zvyšování zátěţe. Nárazové intenzivní cvičení střídané několikadenní pauzou nemá výrazný pozitivní efekt, často spíše vede k přetíţení (Vavřík, 2005). V době propuštění má pacient zvládat samostatnou chůzi, i po schodech a sebeobsluhu. Míru zátěţe vţdy určuje operatér. Pravidlem obvykle je, ţe od 6 týdnů od operace lze zatěţovat operovanou končetinu polovinou hmotnosti a od 3 měsíce naplno. V tomto období lze vysoké podpaţní berle vyměnit za francouzské berle. Při sezení mají být chodidla opřená o podlahu a daleko od sebe, aby se zamezilo vytáčení kolen (Koutný, 2001; Vavřík, 2005). 1.2.12.4 Fyzikální léčba Fyzikální terapie je vyuţívána jako doprovodná léčba při rehabilitaci po TEP kolenního kloubu. Jsou vyuţívány různé procedury sníţení bolesti, zmírnění otoku dolní končetiny, urychlení hojení, ovlivnění pooperační jizvy a ke zlepšení rozsahu pohybu (Simová, 2007; Mikula, 2002). Jiţ v časném pooperačním období je vyuţíván analgetický, antiedématózní a myorelaxační účinek lokální kryoterapie. Vyuţívají se především speciální gelové sáčky (kryosáčky) nebo přístroje pro kryoterapii. Sáčky jsou zabaleny v pleně nebo ručníku a přikládají se několikrát denně na celou oblast operovaného kloubu (Simová, 2007; Poděbradský, 2009). Moderní implantáty dovolují aplikaci nízkofrekvenční pulzní magnetoterapie. V rámci magnetoterapie se vyuţívá jejího analgetického, protizánětlivého, antiedématózního, myorelaxačního a vazodilatačního účinku. To vše vede k urychlení hojení měkkých tkání a kostí a pozitivně ovlivňuje metabolismus kalcia (Vavřík, 2005; Simová, 2007; Poděbradský, 2009).
31
K podpoře hojení jizvy a případnému ovlivnění rozvoje keloidní jizvy se vyuţívají procedury fototerapie, především aplikace laseru a polychromatického polarizovaného světla (např. biolampa). Jejich další účinky jsou analgetický, myorelaxační, antiedématózní a baktericidní (Vavřík, 2005; Simová, 2007; Poděbradský, 2009). Z mechanoterapie lze doporučit techniky měkkých tkání, klasické masáţe, tlakové masáţe jizev, manuální nebo přístrojovou lymfodrenáţ nebo vakuum kompresivní terapii. Vakuum-kompresivní terapii je moţno indikovat po vyloučení hluboké ţilní trombózy (Vavřík, 2005; Simová, 2007; Poděbradský, 2009). Po
dokonalém
zhojení
operační
rány
lze
zahájit
cvičení
ve
vodě
(hydrokinezioterapii) nebo aplikovat vířivé a perličkové koupele. Vířivé koupele mají především analgetický, antiedématózní a myorelaxační účinek. Hydrokinezioterapie je vyuţívána především v období odlehčení operované končetiny a lze ji zaměřit na zvětšení nebo udrţení rozsahu pohybu v kolenním kloubu, nácvik správného stereotypu chůze, udrţení a zlepšení rovnováhy (Vavřík, 2005; Simová, 2007; Mikula, 2002). Mezi kontraindikace fyzikální terapie patří: lokální aplikace pozitivní termoterapie, kontinuální aplikace ultrazvuku, aplikace elektroterapie a trakce operované dolní končetiny. Aplikace elektroterapie je kontraindikována z důvodu kovu (endoprotézy) v proudové dráze. Absolutně je kontraindikována vysokofrekvenční elektroterapie a proudy s galvanickou sloţkou (galvanoterapie, DD proudy). Podle Poděbradský, 2009 lze aplikovat Bassetovy proudy, které zvyšují transport vápenatých iontů a citlivost osteoblastů na parathormon (Mikula, 2002; Simová, 2007). 1.2.12.5 Lázně Pacienti po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu mají nárok na lázeňskou léčbu: indikace VII/10 – Stavy po ortopedických operacích s pouţitím kloubní náhrady. Jedná se o komplexní lázeňskou léčbu v rozsahu 21 dní s moţností prodlouţení. Pacienti musí nastoupit nejpozději do 3 měsíců od operace, v případě pooperačních komplikací do 6 měsíců. Péči
doporučuje
ošetřující
neurochirurg,
neurolog,
ortoped,
rehabilitační
lékař
nebo traumatolog (Zákon č. 267/2012 Sb.). 1.2.12.6 Sport Lehké rekreační sportování lze zahájit šest měsíců po implantaci TEP. Obecně jsou sportovní aktivity plně doporučovány. Udrţují pacienta v dobré fyzické a psychické kondici a jsou vhodné pro srdečně cévní systém a celkové zdraví pacienta. Jako vhodné sporty jsou 32
doporučovány plavání a jízda na kole. Sportovní aktivity vytrvalostní bez přetěţování kolenního kloubu nevedou k uvolnění implantátu, mají naopak pozitivní efekt (Vavřík, 2005). Americká akademie ortopedických chirurgů rozdělila běţné aktivity pro pacienty po implantaci TEP kolenního kloubu do tří kategorií: 1. Aktivity nebezpečné a nevhodné: delší běhy, všechny sporty spojené se skoky, sporty s tělesným kontaktem (fotbal, volejbal, jezdectví), intenzivní aerobik. 2. Aktivity, které nelze běţně doporučit: dálkové pochody, horská turistika, lyţování (sjezdové), tenis, aerobik, vzpírání břemen nad 15 kg. 3. Aktivity, které lze doporučit: řízení automobilu, chůze po schodech, procházky, golf, plavání, lehká jízda na kole (Vavřík, 2005). 1.2.12.7 Doporučení po implantaci totální endoprotézy Podle Koutný, 2001 nejsou doporučovány:
delší statická zátěţ,
dřepy a podřepy,
klekání na kolena,
vzpírání těţších břemen vstoje,
sezení v jedné poloze déle neţ 30 minut.
Jízda v automobilu Pacient po implantaci TEP kolenního kloubu můţe ihned po operaci jezdit v autě jako spolujezdec. Řízení auta je doporučováno nejdříve po 3 měsících po operaci (Vavřík, 2005). Osobní hygiena – koupel Nejbezpečnějším a nejpohodlnějším způsobem koupání je sprchování ve sprchovém koutě, opatřeném madlem a protiskluznou podloţkou. V případě vany je vhodné pořídit sedák do vany, madlo a protiskluznou podloţku. Do vany by pacient neměl sedat ani si klekat. Nejlépe pacient sedí na sedáku nebo stojí jako ve sprchovém koutě (Vavřík, 2005). Další doporučení viz Příloha II.
33
1.3 FUNKČNÍ NEZÁVISLOST A JEJÍ HODNOCENÍ Testování stavu nemocných před terapií, po terapii a případně v průběhu terapie je nezbytnou součástí stanovení terapeutického postupu a hodnocení jeho efektivity. Testování umoţňuje objektivní srovnávání různých terapeutických postupů. Důleţitým aspektem ţivota kaţdého jedince je soběstačnost. „Soběstačnost je schopnost být nezávislý na pomoci druhé osoby v základních sebeobslužných činnostech.“ (Zahradnická, 2004). Míra soběstačnosti určuje i míru kvality ţivota jedince. Je tedy vhodné hodnotit kvalitu ţivota a úspěšnost terapeutického postupu prostřednictvím míry soběstačnosti (Vaňásková, 2005; Zahradnická, 2004). Světová zdravotnická organizace definovala v roce 1980 Mezinárodní klasifikaci poruch, disabilit a handicapů (International Classification of Impairment, Disability and Handicap). Cílem klasifikace bylo srovnat následky vyvolané zdravotním problémem a hodnotit je na úrovni klinické, statistické, výzkumné, vzdělávací a sociálně-politické. V klasifikaci jsou následky nemoci hodnoceny ve třech kategoriích: porucha (impairment), disabilita (disability) a handicap (znevýhodnění). Impairment je porucha na úrovni orgánu. Disabilita hodnotí omezení funkce na úrovni jednotlivce. Handicap omezuje jedince v sociálním kontextu (Vaňásková, 2005). V roce 2001 byla uvedena nová klasifikace – Mezinárodní klasifikace poruch, aktivit a participací (International Classification of Functioning, Disability and Health – ICF). Tato klasifikace odstraňuje především negativní charakter některých pojmů, kdy disabilita je nahrazena slovem aktivita a handicap slovem participace (Vaňásková, 2005).
34
1.4 CÍLE A PRACOVNÍ HYPOTÉZY 1.4.1 Cíle práce Cíle této práce jsou:
Zhodnotit
míru
změny
funkční
soběstačnosti
u
skupiny
pacientek
po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu za pomoci vstupních a výstupních hodnot FIM testu.
Zjistit, zda má Body Mass Index vliv na míru změny funkční soběstačnosti u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu.
Zjistit, zda u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu má předchozí implantace TEP kolenního kloubu vliv na míru změny jejich funkční soběstačnosti.
Zhodnotit míru zlepšení funkční soběstačnosti u souboru pacientek ve vybraných oblastech motorického skóre FIM testu.
1.4.2 Pracovní hypotézy HA 1: Předpokládám, ţe vlivem léčebné rehabilitace dojde u pacientek po implantaci totální endoprotézy ke zvýšení míry funkční soběstačnosti při porovnání vstupních a výstupních hodnot FIM testu. HA 2: Předpokládám, ţe míra funkční soběstačnosti u pacientek po TEP kolenního kloubu bude závislá na BMI pacientů. HA 3: Předpokládám, ţe míra funkční soběstačnosti u pacientek po TEP kolenního kloubu bude závislá na přítomnosti bilaterální TEP kolenního kloubu. HA 4: Předpokládám, ţe vlivem léčebné rehabilitace dojde u pacientek po TEP kolenního kloubu ke zlepšení v oblasti Oblékání – dolní části těla. HA 5: Předpokládám, ţe vlivem léčebné rehabilitace dojde u pacientek po TEP kolenního kloubu ke zlepšení v oblasti Pohyblivost – schody. 35
2 MATERIÁL A METODIKA
2.1 VYŠETŘOVANÉ OSOBY Vyšetřovaný soubor se skládá z 28 pacientek, kterým byla implantována totální endoprotéza kolenního kloubu. Do studie byly zařazeny pouze ţeny, které byly hospitalizovány na oddělení 23 lůţkové rehabilitace Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Testované pacientky podstoupily operaci na I. ortopedické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a na SurGal Clinic v Brně. Graf 1 zobrazuje zastoupení dle místa operace.
22 25
Počet pacientů
20 15 6 10 5 0 I. ortopedická klinika
SurGal Clinic
Graf 1 Soubor pacientek dle místa operace
Věkový průměr skupiny pacientek byl 67,4 let (SD ± 7,5). Nejvyšší dosaţený věk byl 83 roků, nejniţší pak 42 let (viz Tabulka 1). Průměrná délka hospitalizace na oddělení 23 byla 12,9 dní (SD ± 1,8). Nejkratší doba hospitalizace trvala 9 dní a nejdelší pak 16 dní (viz Tabulka 2 a Graf 2). Pacientky nastoupily k hospitalizaci na oddělení 23 v průměru 10,4 dny (SD ± 3,5) ode dne operace. Nejkratší doba byla 5 dní, nejdelší pak 17 dní ode dne operace (viz Tabulka 3).
36
Tabulka 1 Charakteristika vybraného souboru pacientek (n=28) po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu dle věku Věk (roky) x ± SD
67,4 ± 7,5
Med
66,5
Vysvětlivky: n – celý soubor, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, Med – medián
Tabulka 2 Charakteristika vybraného souboru pacientek (n=28) po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu dle délky hospitalizace Délka hospitalizace (dny) x ± SD
12,9 ± 1,8
Med
14
Vysvětlivky: n – celý soubor, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, Med – medián
18 16 Počet pacientů
14 12 10 8 6
4 2 0 9
10
11
12
14
16
Délka hospitalizace (dny)
Graf 2 Délka hospitalizace u pacientek po totální endoprotéze kolenního kloubu
37
Tabulka 3 Charakteristika vybraného souboru pacientek (n=28) po totální endoprotéze kolenního kloubu dle odkladu hospitalizace ode dne operace Odklad hospitalizace od operace (dny) x ± SD
10,4 ± 3,5
Med
10
Vysvětlivky: n – celý soubor, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, Med - medián
U všech pacientek byla důvodem implantace TKA gonartróza. Při výběru pacientek do studie nebyl brán ohled na typ operace ani na upevnění endoprotézy. U poloviny pacientek (n = 14) byla provedena implantace první TEP kolenního kloubu (unilaterální TKA), druhé polovině pacientek byla implantována jiţ druhostranná TEP kolenního kloubu (bilaterální TKA). Ve skupině bilaterálních TKA byla průměrná doba odstupu od první operace 3,5 roku (SD ± 3,2), minimální doba 1 rok, maximální doba 12 let a medián 2,5 roku (viz Tabulka 4). Tabulka 4 Doba mezi implantací první a druhostranné TKA ve skupině pacientek s bilaterální TKA Doba mezi první a druhou implantací TKA (roky) x ± SD
3,5 ± 3,2
Med
2,5
Vysvětlivky: n – celý soubor, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, Med - medián
Tabulka 5 uvádí základní antropometrické údaje vybrané skupiny pacientek. Údaje byly odebrány ošetřujícím rehabilitačním lékařem, při příjmu na oddělení 23 Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Hodnoty BMI byly vypočteny dle příslušného vzorce uvedeného dále.
38
Tabulka 5 Přehled základních antropometrických údajů vybrané skupině pacientek Pacient
Věk
Hmotnost
Výška
BMI
1
65
110
180
34
2
67
85
170
29,4
3
76
79
164
29,4
4
65
96
175
31,3
5
70
65
158
26
6
83
95
165
34,9
7
62
68
165
25
8
73
70
158
28
9
71
65
151
28,5
10
68
90
165
33
11
75
82
168
29
12
65
106
175
34,6
13
66
100
168
35,4
14
80
90
164
33,5
15
66
94
178
29,7
16
64
82
172
27,7
17
65
69
165
25,3
18
68
65
164
24,2
19
73
80
173
26,7
20
72
68
158
27,2
21
62
80
163
30,1
22
60
92
164
34,2
23
63
106
168
37,6
24
42
73
172
24,7
25
63
67
157
27,2
26
69
85
165
31,2
27
71
65
160
25,4
28
63
102
170
35,3
x ± SD
67,39 ± 7,46
83,18 ± 14,35
166,25 ± 6,75
29,95 ± 3,87
Vysvětlivky: x – průměr, SD – směrodatná odchylka, BMI – Body Mass Index
39
Body Mass Index (BMI) je běţně pouţívanou a jednoduchou metodou pro určení závislosti výšky a hmotnosti. Prostřednictvím BMI lze diagnostikovat případnou podváhu nebo obezitu a s nimi spojená zdravotní rizika. BMI se vypočítá jako hmotnost osoby v kilogramech dělená výškou osoby v metrech na druhou. Tabulka 6 uvádí kategorie dle výsledného indexu BMI. Tabulka 6 Kategorie BMI dle WHO BMI
Kategorie podle WHO
< 18,5
Podváha
18,5 – 24,9
Normální váha
25 – 29,9
Nadváha
30 – 34,9
Obezita I. stupně
35 – 39,9
Obezita II. stupně
> 40
Obezita III. stupně
Vysvětlivky: BMI – Body Mass Index, WHO – Světová zdravotnická organizace
Průměrná hodnota BMI ve vyšetřovaném souboru pacientek byla 29,95 (SD ± 3,87). Minimální hodnota byla 24,2 a maximální hodnota pak 37,6. Medián byl stanoven na 29,4. Tabulka 7 shrnuje výše uvedené hodnoty. Tabulka 7 Hodnoty BMI ve vyšetřovaném souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Hodnota BMI x ± SD
29,95 ± 3,87
Med
29,4
Vysvětlivky: n – celý soubor, x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, Med - medián
Celkem 2 pacientky po totální endoprotéze kolenního kloubu byly zařazeny do kategorie normální váha, 14 pacientek do kategorie nadváha, 9 pacientek do kategorie obezita I. stupně a 3 pacientky do kategorie obezita II. stupně. Graf 3 znázorňuje zastoupení jednotlivých kategorií BMI ve vybrané skupině pacientek po implantaci TKA.
40
14 14
Počet pacientů
12
9
10 8 6
3
2
4 2 0 nadváha
normální váha
obezita I. stupně
obezita II. stupně
Graf 3 Zastoupení jednotlivých kategorií BMI ve vybrané skupině pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu
Všechny vyšetřené pacientky po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu podepsaly informovaný souhlas s vědeckým zpracováním dat a jejich publikací. Kaţdá z vyšetřovaných osob mohla kdykoli z výzkumu odstoupit i bez udání důvodu. Během celého výzkumu bylo postupováno v souladu s etickými zásadami Helsinské deklarace Světové lékařské asociace.
41
2.2 METODY A PROSTŘEDKY VYŠETŘENÍ 2.2.1 Functional Independence Measure FIM, neboli česky Test funkční nezávislosti, byl vytvořen v roce 1984 institucemi American Academy of Physical Medicine a American Congress of Rehabilitation Medicine. Test je odvozen od základního hodnocení indexu Barthelové a je doplněn o testování kognitivních funkcí. FIM je mezinárodně akceptovaným testem. Hodnotí celkem 18 činností rozdělených do 6 kategorií (viz Tabulka 8). Kaţdá funkce je hodnocena 1 aţ 7 body, přičemţ 1 bod označuje plnou pomoc a 7 bodů plnou soběstačnost. Celkové rozpětí skóre je 18 - 126 bodů, přičemţ na pohybovou dovednost připadá 13 aţ 91 bodů a na kognitivní funkce 5 aţ 35 bodů (Vaňásková, 2005; Malý, 2001). FIM se pouţívá ke stanovení disability jedinců po nemoci nebo úrazu. Je vhodný jako standard pro vyšetření a pro sledování průběhu a účinnosti terapie. Od jiných testů se liší především tím, ţe hodnotí současně pohybové dovednosti s kognitivními funkcemi. Test je vhodný pro klinické vyuţití a při výzkumu umoţňuje matematické zpracování. Sedmibodová škála hodnocení umoţňuje detekci i menších funkčních změn. FIM je součástí systému jednotného zpracování dat rehabilitačních pracovišť (Vaňásková, 2005). Klasifikace a kategorie Soběstačnost 7 bodů – plná soběstačnost. Testovaná činnost je vykonávána bez modifikací pomocných zařízení, pomůcek a v přiměřeném čase. 6 bodů – modifikovaná samostatnost. Činnost vyţaduje pomocná zařízení, pomůcky, více času neţ je běţné nebo je vykonávána méně spolehlivě. Částečná závislost 5 bodů – pod dohledem. Není potřebná fyzická pomoc, ale jsou nutné pokyny pro vykonání činnosti. 4 body – minimální pomoc. Pacient vyţaduje minimální pomoc, sám vykoná 75% a více úsilí na vykonání dané činnosti. 3 body – střední pomoc. Pacient vyţaduje větší pomoc, sám vykoná 50% a více úsilí na vykonání dané činnosti.
42
Plná závislost 2 body – výrazná pomoc. Pacient vyţaduje výraznou pomoc, sám vykoná 25% a více úsilí na vykonání dané činnosti. 1 bod – úplná pomoc. Pacient vyţaduje úplnou pomoc, sám vykoná 0-25% úsilí na vykonání činnosti. Tabulka 8 Hodnocení dle FIM testu OBLAST
HODNOCENÁ ČINNOST jídlo – sebesycení úprava zevnějšku, česání
sebeobsluha
koupání oblékání – horní část těla oblékání – dolní část těla intimní hygiena
MOTORICKÉ SKÓRE
kontrola svěračů
kontrola močového měchýře kontrola činnosti konečníku postel, ţidle, vozík
přesuny
WC vana, sprcha
pohyblivost dorozumívání KOGNITIVNÍ SKÓRE
chůze/vozík schody chápání vyjadřování sociální interakce
Sociální schopnosti
řešení problémů paměť
Ukázka formuláře FIM testu je přiloţena v přílohách (viz Příloha III). Pro
hodnocení
míry funkční
nezávislosti
vyšetřovaných
osob
byl
pouţit
standardizovaný FIM test. Sběr dat probíhal na oddělení 23 Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně v období od června 2014 do listopadu 43
2014. Vstupní vyšetření bylo provedeno vţdy co nejdříve po přijetí pacienta k hospitalizaci. Výstupní vyšetření bylo zhodnoceno po ukončení rehabilitace před propuštěním pacienta. Kompletní charakteristika vyšetřovaného souboru 28 pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu prostřednictví FIM testu je uvedena v Tabulce 9.
44
Tabulka 9 Vstupní a výstupní hodnoty FIM testu u vybrané skupiny pacientek po totální endoprotéze kolenního kloubu Vstupní hodnoty Pacient
M-skóre
K-skóre
1
80
35
2
79
3
Výstupní hodnoty Celkové
Celkové
M-skóre
K-skóre
115
86
35
121
35
114
87
35
122
74
35
109
82
35
117
4
79
35
114
83
35
118
5
81
33
114
86
33
119
6
78
33
111
86
33
119
7
80
35
115
85
35
120
8
80
35
115
85
35
120
9
80
35
115
86
35
121
10
72
34
106
83
34
117
11
81
35
116
87
35
122
12
75
34
109
82
34
116
13
78
34
112
87
34
121
14
79
35
114
86
35
121
15
80
35
115
87
35
122
16
79
34
113
85
34
119
17
79
34
113
86
34
120
18
73
35
108
81
35
116
19
72
32
104
81
32
113
20
79
34
113
86
34
120
21
83
35
118
87
35
122
22
80
35
115
86
35
121
23
76
34
110
86
34
120
24
83
35
118
87
35
122
25
82
34
116
87
34
121
26
81
35
116
85
35
120
27
79
35
114
85
35
120
28
77
35
112
86
35
121
x ± SD
72,5 ± 3,0
34,5 ± 0,8
113,0 ± 3,4
85,2 ± 1,9
34,5 ± 0,8
119,7 ± 2,2
skóre
skóre
Vysvětlivky: M-skóre – motorické skóre, K-skóre – kognitivní skóre, x – průměr, SD – směrodatná odchylka
45
2.3 MATEMATICKO-STATISTICKÉ ZHODNOCENÍ Pro matematicko-statistické zpracování dat, tvorbu grafů a tabulek byly pouţity programy Microsoft Word 2010 a Microsoft Excel 2010. Statistická analýza byla provedena v programu STATISTICA 12. Číselná data byla vyjádřena prostřednictvím aritmetického průměru a směrodatné odchylky (x ± SD). Normalita rozloţení dat byla testována prostřednictvím Shapiro-Wilkova testu vţdy na hladině statistické významnosti 0,05. Pro statistické porovnání dvou závislých proměnných byl pouţit neparametrický Wilcoxonův test, pro porovnání dat s normálním rozloţením byl pouţit parametrický t-test. Ke statistické analýze dvou nezávislých proměnných u dat s normálním rozloţením byl pouţit nepárový dvouvýběrový t-test a u dat bez normální distribuce pak neparametrický Mann-Whitneyův test. Pro posouzení vzájemných vztahů byl pak pouţit Spearmanův korelační koeficient. Statistická významnost p byla hodnocena na hladině kritické hodnoty p < 0,001, p < 0,01 a p < 0,05. Popis a charakteristiku hladin uvádí Tabulka 10. Tabulka 10 Stupně statistické významnosti p
Popis
Značení
p < 0,001
Statisticky vysoce významné
***
p < 0,01
Statisticky významné
**
p < 0,05
Statisticky významné
*
p ≥ 0,05
Statisticky nesignifikantní
46
3 VÝSLEDKY 3.1 HODNOCENÍ ZMĚN MÍRY FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI PŘED A PO REHABILITACI
U
ŢEN
PO
IMPLANTACI
TOTÁLNÍ
ENDOPROTÉZY
KOLENNÍHO KLOUBU Hodnocení míry funkční soběstačnosti bylo testováno na základě hodnot celkového skóre FIM testu a motorického skóre FIM testu. 3.1.1 Hodnocení celkového skóre FIM testu Změna míry funkční soběstačnosti byla hodnocena dle rozdílu mezi hodnotami celkového vstupního a výstupního FIM testu. Testování probíhalo u celého souboru pacientek (n = 28). Zvýšení funkční soběstačnosti je vyjádřeno vyšší hodnotou výstupního FIM testu oproti hodnotě vstupního FIM testu. Průměrná hodnota vstupního celkového FIM testu u pacientek po implantaci TKA byla 113 (SD ± 3,4). Maximální dosaţená hodnota vstupního FIM testu byla 118, minimální hodnota pak 104 a medián byl roven 114. Průměrná hodnota výstupního celkového FIM testu u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu byla 119,7 (SD ± 2,2). Minimální dosaţená hodnota výstupního FIM testu byla 113, maximální hodnota pak 122 a medián nabýval hodnoty 120. U všech testovaných pacientek došlo ke zvýšení hodnot. V průměru došlo ke zlepšení výsledků FIM testu o 6,7 bodu (SD ± 1,9). Shrnutí výsledků zobrazuje Tabulka 11 a Graf 4.
Tabulka 11 Hodnocení změny hodnot FIM testu mezi vstupním a výstupním testováním u ţen po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Vstupní FIM
Výstupní FIM
Velikost změny FIM
x ± SD
Med
x ± SD
Med
x ± SD
113 ± 3,4
114
119,7 ± 2,2
120
6,7 ± 1,9
Vysvětlivky: x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, Med – medián
47
124
122
***
120
Hodnota FIM
118 116 114 112 110 108 106 104 102 vstupní hodnoty
výstupní hodnoty
Graf 4 Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot celkového skóre FIM testu u souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu
Shapiro-Wilkovým testem bylo zjištěno, ţe data nepochází z normálního rozloţení. Z tohoto důvodu, byl pro další testování pouţit párový Wilcoxonův test.
Tabulka 12 Wilcoxonův párový test pro ověření změny vstupního a výstupního FIM testu u souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Dvojice proměnných
n
Z
p
SV
Wilcoxonův párový test Vstupní FIM a výstupní FIM 28 4,622599 0,000004 *** Vysvětlivky: n- rozsah výběru, Z – rozdíly mezi párovými hodnotami, p – statistická významnost, *** statisticky vysoce významné na hladině α=0,001
Výsledky testu (viz Tabulka 12) jsou signifikantní na hladině významnosti p < 0,001 (p = 0,000004). Z kladné hodnoty Z lze usuzovat, ţe hodnoty výstupního FIM testu jsou signifikantně vyšší neţ hodnoty vstupního FIM testu. Výsledky Wilcoxonova testu vedou k závěru, ţe vlivem léčebné rehabilitace došlo u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu ke statisticky významnému zvýšení míry funkční soběstačnosti s připuštěním chyby v 0,1%.
48
3.1.2 Hodnocení motorického skóre FIM testu Změna míry funkční soběstačnosti byla hodnocena podle rozdílu mezi dosaţenými hodnotami vstupního a výstupního motorického skóre FIM testu. Testování probíhalo u celého souboru pacientek (n = 28). Průměrná hodnota vstupního motorického skóre u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu byla 72,5 (SD ± 3,0). Maximální dosaţená hodnota vstupního motorického skóre byla 83, minimální hodnota pak 72 a medián byl roven 79. Průměrná hodnota výstupního motorického skóre po rehabilitaci u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu byla 85,2 (SD ± 1,9). Minimální dosaţená hodnota motorického skóre byla 81, maximální hodnota pak 87 a medián nabýval hodnoty 86. U všech testovaných pacientek došlo ke zvýšení hodnot. V průměru došlo ke zlepšení motorického skóre o 6,7 bodu (SD ± 1,9). Shrnutí výsledků zobrazuje Tabulka 13 a Graf 5.
Tabulka 13 Hodnocení změny hodnot FIM testu mezi vstupním a výstupním testováním po rehabilitaci u ţen po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Vstupní motorické skóre
Výstupní motorické skóre
Velikost změny motorického skóre
x ± SD
Med
x ± SD
Med
x ± SD
72,5 ± 3,0
79
85,2 ± 1,9
86
6,7 ± 1,9
Vysvětlivky: x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, Med – medián
49
100
***
90 80 Hodnota FIM
70 60 50 40 30 20 10
0 vstupní hodnoty
výstupní hodnoty
Graf 5 Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot motorického skóre FIM testu u souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu
Pro statistickou analýzu dat byl pouţit párový Wilcoxonův test. Výsledky Wilcoxonova testu uvádí Tabulka 14.
Tabulka 14 Wilcoxonův párový test pro ověření změny vstupního a výstupního motorického skóre u souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Dvojice proměnných
n
Z
p
SV
Wilcoxonův párový test Vstupní FIM a výstupní FIM 28 4,622599 0,000004 *** Vysvětlivky: n- rozsah výběru, Z – rozdíly mezi párovými hodnotami, p – statistická významnost, *** statisticky vysoce významné na hladině α=0,001
Výsledky testu jsou signifikantní na hladině významnosti p < 0,001 (p = 0,000004). Výsledek analýzy motorického skóre po dokončení programu léčené rehabilitace u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu, ukazuje zlepšení motorického skóre a je tedy v souladu s výsledkem analýzy celkového skóre FIM testu.
50
3.2 HODNOCENÍ MÍRY ZMĚN FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI U ŢEN PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU V ZÁVISLOSTI NA BODY MASS INDEXU 3.2.1 Hodnocení míry funkční soběstačnosti u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Druhá hypotéza hodnotila míru efektivity rehabilitace na funkční soběstačnost pacientek v závislosti na jejich BMI. Pacientky po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu byly rozděleny do dvou skupin podle jejich BMI. Do první skupiny (kontrolní skupina) byly zařazeny pacientky s hodnotami BMI < 30 (n = 16). Do druhé skupiny byly zařazeny pacientky s hodnotami BMI ≥ 30 (n = 12), tedy pacientky s obezitou. U kontrolní skupiny pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu byla průměrná hodnota vstupního FIM testu 113,3 (SD ± 3,5), průměrná hodnota výstupního FIM testu byla 119,6 (SD ± 2,5) a průměrná hodnota rozdílu mezi výstupními a vstupními hodnotami činila 6,4 (SD ± 1,4). Ve skupině obézních pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu nabyla v průměru hodnota vstupního FIM testu 112,7 (SD ± 3,3), hodnota výstupního FIM testu 119,8 (SD ± 1,9). Průměrná hodnota rozdílu mezi výstupními a vstupními hodnotami FIM testu byla 7,1 (SD ± 2,4). Shrnutí výsledků zobrazuje Tabulka 15 a Graf 6. Tabulka 15 Hodnocení změny hodnot celkového skóre FIM testu mezi vstupním a výstupním vyšetřením u vybraného souboru pacientek po TKA v závislosti na BMI BMI
Vstupní FIM
Výstupní FIM
Změna FIM
x ± SD
Med
x ± SD
Med
x ± SD
Med
< 30
113,3 ± 3,5
114
119,6 ± 2,5
120
6,4 ± 1,4
6
≥ 30
112,7 ± 3,3
113
119,8 ± 1,9
120,5
7,1 ± 2,4
7
Vysvětlivky: x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, Med – medián
51
10 9 8
FIM rozdíl
7 6 5 4 3 2 1
0 kontrolní skupina
obézní
Graf 6 Rozdělení hodnot FIM testu u souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu dle hodnot BMI
Normalita rozloţení dat v kontrolní skupině i skupině obézních byla testována Shapiro-Wilkovým testem. Test potvrdil, ţe obě skupiny mají normální rozloţení dat. Pro skupinu obézních vyšlo p = 0,4128, pro kontrolní skupinu p = 0,4136 (viz Graf 7).
2,0 1,5
Expected Normal Value
1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 3
4
skupina: obézní
5
6
7
8
9
10
11
12
skupina: kontrolní skupina Observed Value
Graf 7 Testování normality pravděpodobnostních grafů
dat
BMI
52
skupin
prostřednictvím
normálně
K testování dat byl pouţit nepárový dvouvýběrový t-test, poté co byla splněna další podmínka jeho pouţití – homogenita rozptylu. Při testování byl jako závislá proměnná zvolen rozdíl výstupního a vstupního FIM testu a jako grupovací proměnná BMI skupina. Výsledná hodnota p byla 0,3349, tedy p > 0,05. Změna míry funkční soběstačnosti byla u souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy totálního kloubu signifikantně nezávislá na hodnotě BMI. Pro kontrolu správnosti výsledků analýzy t-testem, byla provedena ještě analýza neparametrickou
obdobou
t-testu
–
Mann-Whitneyovým
testem.
Testování
Mann-Whitneyovým testem bylo provedeno z důvodu malého vzorku (konkrétně n1 = 16 a n2 = 12). Výsledky Mann-Whitneyova testu shrnuje Tabulka 16.
Tabulka 16 Výsledky Mann-Whitneyova testu analýzy závislosti FIM testu na BMI n - obézní n – kontrolní skupina Mann-Whitney test
12
16
Z
p
0,776 0,449
Vysvětlivky: n – rozsah souboru, p – hladina statistické významnosti
Výsledky
Mann-Whitneyova
testu
potvrzují
výsledky
analýzy
nepárovým
dvouvýběrovým t-testem (p ≥ 0,05).
3.2.2 Posouzení vzájemných vztahů mezi FIM testem a hodnotou BMI u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Pro zhodnocení závislosti mezi FIM testem a BMI byl pouţit Spearmanův korelační koeficient. Při testování byly pouţity jako proměnné vstupní hodnoty celkového FIM testu, výstupní hodnoty celkového FIM testu a hodnoty BMI. Hodnoty byly testovány na hladině významnosti 0,05. Výsledky korelační analýzy a síla závislosti jsou uvedeny v Tabulce 17.
53
Tabulka 17 Výsledky korelační analýzy mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu a hodnotami BMI FIM vstup
FIM výstup
BMI
FIM vstup
1
0,735398
- 0,191582
FIM výstup
0,735398
1
0,112883
BMI
- 0,191582
0,112883
1
Vysvětlivky: červenou barvou je označen statisticky významný vztah
Statisticky významná korelace byla prokázána pouze mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu. Pozitivní hodnota korelačního koeficientu hovoří o pozitivní závislosti. Vstupní hodnoty FIM testu pozitivně korelují s výstupními hodnotami FIM testu. Pacientky s niţšími hodnotami vstupního FIM testu v testovaném souboru dosahovali i niţších hodnot výstupního FIM testu. Vstupní hodnoty FIM testu a hodnoty BMI spolu slabě negativně korelují. Tato korelace je však statisticky nevýznamná. Výstupní hodnoty FIM testu a hodnoty BMI spolu slabě pozitivně korelují. Ovšem i tato korelace je statisticky nevýznamná. Pacientky s vyššími hodnotami BMI v testovaném souboru dosahovali niţších hodnot při vstupním vyšetření FIM testem a vyšších hodnot při výstupním vyšetření FIM testem. Tyto závislosti byly statisticky nevýznamné a z toho důvodu nebyla tedy prokázána závislost mezi FIM testem a hodnotami BMI.
54
3.3 HODNOCENÍ
ZÁVISLOSTI
ENDOPROTÉZY
KOLENNÍHO
PŘEDCHOZÍ KLOUBU
IMPLANTACE
NA
MÍRU
ZMĚNY
TOTÁLNÍ FUNKČNÍ
SOBĚSTAČNOSTI U PACIENTEK PO IMPLANTACI TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZY KOLENNÍHO KLOUBU Pacientky po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu byly rozděleny do dvou skupin, podle toho zda jim byla implantována první TKA (unilaterální TKA) nebo jiţ druhostranná TKA (bilaterální TKA). Do první i do druhé skupiny bylo zařazeno 14 pacientek. Ve skupině pacientek s unilaterální TKA byla průměrná hodnota celkového vstupního FIM testu 114,4 (SD ± 2,3), medián byl roven 114,5. Minimální hodnota dosáhla hodnoty 109 a maximální hodnota 118. Průměrná hodnota celkového výstupního FIM testu dosahovala hodnot 120,4 (SD ± 1,5), medián byl 121. Minimální hodnota byla 117 a maximální 122. Průměrná hodnota rozdílu vstupních a výstupních hodnot celkového FIM testu byla 6,0 (SD ± 1,8). Průměrná hodnota celkového vstupního FIM testu ve skupině pacientek s bilaterální TKA dosáhla 111,6 (SD ± 3,8) a medián 113. Minimální hodnota vstupního testu byla 104 a maximální 116. Výstupní hodnoty celkového FIM testu dosáhly průměrně 119,0 (SD ± 2,6) a medián 120. Minimum činilo 113 a maximum 122. Průměrně dosáhly hodnoty rozdílu mezi výstupními a vstupními hodnotami 7,4 (SD ± 1,7) a medián 7. Tabulka 18 a Graf 8 shrnují uvedená data. Tabulka 18 Hodnoty celkového FIM testu ve skupině pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu s unilaterální a bilaterální TKA TKA
Vstupní FIM
Výstupní FIM
Změna FIM
x ± SD
Med
x ± SD
Med
x ± SD
Med
unilaterální
114,4 ± 2,3
114,5
120,4 ± 1,5
121
6,0 ± 1,8
6
bilaterální
111,6 ± 3,8
113
119,0 ± 2,6
120
7,4 ± 1,7
7
Vysvětlivky: x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, Med – medián
55
118 116
Rozdíl FIM
114 112 110 108 106 104
102 unilaterální
bilaterální
Graf 8 Grafické znázornění rozdílu vstupních a výstupních hodnot FIM testu dle počtu totálních endoprotéz kolenního kloubu
Normalita rozloţení dat v obou skupinách byla testována prostřednictvím ShapiroWilkova testu. Výsledky testu prokázaly normální rozloţení dat pouze ve skupině pacientek s bilaterální TKA (p = 0,2837). Ve skupině pacientek s unilaterální TKA bylo p = 0,0415 (viz Graf 9). Z tohoto důvodu byl pouţit neparametrický Mann-Whitneyův test pro testování nepárových dat. Výsledky Mann-Whitneyova testu shrnuje Tabulka 19.
56
2,0 1,5
Expected Normal Value
1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 3
4
5
6
7
8
9
10
11
12 3
4
skupina: unilaterální
5
6
7
8
9
10
11
12
skupina: bilaterální Observed Value
skupina: unilaterální FIM rozdíl: SW-W = 0,8696; p = 0,0415 skupina: bilaterální FIM rozdíl: SW-W = 0,9278; p = 0,2837
Graf 9 Testování normality dat ve skupině unilaterální a bilaterální TKA prostřednictvím normálně pravděpodobnostních grafů
Tabulka 19 Výsledky Mann-Whitneyova testu pro skupinu pacientek s bilaterální a unilaterální TKA n – unilaterální TKA n – bilaterální TKA Mann-Whitney test
14
14
Z
p
- 1,884 0,062
Vysvětlivky: n – rozsah souboru, p – hladina statistické významnosti
Při testování byl jako závislá proměnná zvolen rozdíl výstupního a vstupního FIM a jako grupovací proměnná skupina podle počtu TKA. Výsledná hodnota p byla 0,062, tedy p > 0,05. Nelze tedy zamítnout nulovou hypotézu na hladině významnosti α = 0,05. Lze tedy konstatovat, ţe změna míry funkční soběstačnosti byla u vybraného souboru pacientek signifikantně nezávislá na přítomnosti bilaterální TKA.
57
3.4 HODNOCENÍ ZMĚN MÍRY FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI U ŢEN PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU V OBLASTI OBLÉKÁNÍ – DOLNÍ ČÁST TĚLA
Dále byla hodnocena míra zlepšení v oblékání dolní části těla v souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. Aby pacientky mohly být ohodnoceny nejvyšším skórem (tedy 7), musely si samy svléknout i obléknout spodky, kalhoty, ponoţky i obuv, včetně zašněrování tkaniček. Testování probíhalo u celého souboru pacientek (n = 28). Průměrná vstupní hodnota u oblékání dolní části těla byla 5,6 (SD ± 0,7), nejniţší hodnota byla 4, maximální hodnota byla 7 a medián byl roven 6. Výstupní hodnoty u oblékání dolní části těla nabývaly v průměru hodnoty 6,6 (SD ± 0,7). Maximálně bylo dosaţeno hodnoty 7, minimální hodnota byla 4 a medián 7. Průměrná hodnota rozdílu mezi výstupním a vstupním vyšetřením byla 1 (SD ± 0,6). Celkem u 5 pacientek nedošlo ke změně hodnot mezi vstupním a výstupním vyšetřením. Údaje jsou přehledně shrnuty v Tabulce 20 a Grafu 10. Tabulka 20 Hodnocení změny hodnot FIM testu mezi vstupním a výstupním vyšetřením v oblasti Oblékání - dolní část těla u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Vstupní FIM
Výstupní FIM
Velikost změny FIM
x ± SD
Med
x ± SD
Med
x ± SD
5,6 ± 0,7
6
6,6 ± 0,7
7
1 ± 0,6
Vysvětlivky: x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, Med – medián
58
8
***
7
Hodnota FIM
6 5 4 3 2 1
0 vstupní hodnoty
výstupní hodnoty
Graf 10 Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot FIM testu pro oblast Oblékání - dolní část těla u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu
Normalita rozloţení dat byla testována Shapiro-Wilkovým testem, který nepotvrdil normální distribuci dat. Z tohoto důvodu byl pro testování pouţit neparametrický Wilcoxonův párový test. Výsledky testu jsou shrnuty v Tabulce 21. Tabulka 21 Wilcoxonův párový test pro ověření změny vstupního a výstupního FIM testu v oblasti Oblékání - dolní část těla u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Dvojice proměnných
n
Z
p
SV
Wilcoxonův párový test Vstupní FIM a výstupní FIM 23 4,197264 0,000027 *** Vysvětlivky: n- rozsah výběru, Z – rozdíly mezi párovými hodnotami, p – statistická významnost, *** statisticky vysoce významné na hladině α=0,001
Výsledky testu jsou signifikantní na hladině významnosti p < 0,001 (p = 0,000027). Z kladné hodnoty Z lze usuzovat, ţe hodnoty výstupního FIM testu jsou signifikantně vyšší neţ hodnoty vstupního FIM testu. Výsledky Wilcoxonova testu vedou k zamítnutí H0 1 na
hladině
významnosti
0,001.
Vlivem
léčebné
rehabilitace
došlo
u
pacientek
po implantaci TKA ke statisticky významnému zlepšení v oblékání dolní části těla s připuštěním chyby v 0,1%.
59
3.5 HODNOCENÍ ZMĚN MÍRY FUNKČNÍ SOBĚSTAČNOSTI U ŢEN PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KOLENNÍHO KLOUBU V OBLASTI POHYBLIVOST – SCHODY V souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu byla hodnocena míra zlepšení v chůzi po schodech. Aby mohly být pacientky ohodnoceny nejvyšším skórem (tedy 7), musely ujít nejméně 12 schodů bez pouţití opory nahoru i dolů a provedení muselo být jisté. Testování probíhalo u celého souboru pacientek (n = 28). Průměrná vstupní hodnota FIM testu v chůzi po schodech byla 4,3 (SD ± 0,6), nejniţší hodnota byla 3, maximální hodnota byla 5 a medián byl roven 4. Výstupní hodnoty v chůzi po schodech u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu nabývaly v průměru hodnoty 5,9 (SD ± 0,4). Maximálně bylo dosaţeno hodnoty 6, minimální hodnota byla 5 a medián 6. Průměrná hodnota rozdílu mezi výstupním a vstupním vyšetřením byla 1,6 (SD ± 0,6). U všech pacientek došlo ke změně hodnot mezi vstupním a výstupním vyšetřením. Údaje jsou přehledně shrnuty v Tabulce 22 a Grafu 11. Tabulka 22 Hodnocení změny hodnot vstupního a výstupního FIM testu v oblasti Pohyblivost – schody u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu Vstupní FIM
Výstupní FIM
Velikost změny FIM
x ± SD
Med
x ± SD
Med
x ± SD
4,3 ± 0,6
4
5,9 ± 0,4
6
1,6 ± 0,6
Vysvětlivky: x – aritmetický průměr, SD – směrodatná odchylka, Med – medián
60
7
***
6
Hodnota FIM
5 4 3 2 1 0 vstupní hodnoty
výstupní hodnoty
Graf 11 Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot FIM testu pro oblast Pohyblivost – schody u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu
Shapiro-Wilkovým testem byla vyšetřena normalita rozloţení dat. Test normální distribuci dat nepotvrdil. Pro další statistickou analýzu byl tedy pouţit neparametrický Wilcoxonův párový test. Výsledky testu jsou shrnuty v Tabulce 23. Tabulka 23 Wilcoxonův párový test pro ověření změny vstupního a výstupního FIM testu v oblasti Pohyblivost - schody Dvojice proměnných
n
Z
p
SV
Wilcoxonův párový test Vstupní FIM a výstupní FIM 28 4,622599 0,000004 *** Vysvětlivky: n- rozsah výběru, Z – rozdíly mezi párovými hodnotami, p – statistická významnost, *** statisticky vysoce významné na hladině α=0,001
Výsledky testu jsou signifikantní na hladině významnosti p < 0,001 (p = 0,000004). Z kladné hodnoty Z lze usuzovat, ţe hodnoty výstupního FIM testu po rehabilitaci u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu jsou signifikantně vyšší neţ hodnoty vstupního
FIM
testu.
Vlivem
léčebné
rehabilitace
došlo
u
pacientek
po implantaci TKA ke statisticky významnému zlepšení v chůzi po schodech s připuštěním chyby v 0,1%.
61
4 DISKUZE Implantace totální endoprotézy kolenního kloubu je řazena mezi časté ortopedické operace nejen v České republice a předpokládá se, ţe se bude i nadále zvyšovat počet těchto operací. Nejčastější indikací k totální endoprotéze kolenního kloubu je primární artróza, postihující především pacienty kolem 65. roku věku. V posledních letech přibývá primoimplantací i u mladších, pracujících pacientů. Z tohoto důvodu jsou kladeny zvýšené nároky na výsledek operace, zvýšení funkční soběstačnosti a obnovení plnohodnotné kvality ţivota vedoucí k návratu k pracovnímu zatíţení (Hajný, 2002; Kolář, 2009). Osteoatritida
kolenního
kloubu
postihuje
aţ
75%
osob
starších
65
let.
Toto onemocnění je spojeno s intenzivní bolestí, deformitou postiţeného kloubu a poklesem funkční kapacity. Implantace totální endoprotézy kolenního kloubu odstraňuje bolest, navrací funkční kapacitu a zvyšuje kvalitu ţivota (Labraca et al., 2011). Cílem této diplomové práce bylo zhodnotit vliv cílené fyzioterapeutické intervence na funkční soběstačnost pacientek po implantaci TEP kolenního kloubu. Byla hodnocena přímá korelace mezi vstupními a výstupními daty, stejně tak jako vliv některých faktorů. Studie probíhala na oddělení 23 Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Studie se zúčastnilo celkem 28 ţen ve věku od 42 let do 83 roků, přičemţ průměrný věk pacientek byl 67,4 roky (SD ± 7,5). Pro hodnocení úspěšnosti léčebného programu je nutné provádět testování pacientů před zahájením terapie a po jejím ukončení. V této práci byla testována soběstačnost, jakoţto jeden z důleţitých aspektů plnohodnotného samostatného ţivota. Implantace totální náhrady
kolenního
kloubu
má
za
cíl
obnovit
sníţenou
soběstačnost
pacientů
vlivem probíhajícího onemocnění. Pro hodnocení míry soběstačnosti slouţí různé testy. V této práci byl pro testování míry funkční soběstačnosti pouţit FIM test (Functional Independence Measure), česky Test funkční nezávislosti. Řada studií prokázala, ţe FIM test je pro posouzení míry funkční soběstačnosti vhodnější neţ test Barthelové – Hsueh (2002), Wallace (2002). Taktéţ řada studií (Pollak, 1996; Ottenbacher, 1996), které hodnotily míru reliability a validity FIM testu, dosáhla uspokojivých výsledků. Ottenbacher a jeho kolegové (1996) stanovili medián reliability (spolehlivosti) na základě sběru dat od 1 568 pacientů s různými diagnózami na 0,95. Otázkou však zůstává, zda je FIM test vhodný pro pouţití k testování pacientů po TEP kolenního kloubu. 62
White et al. (2011) vypracovali studii, ve které mimo jiné hodnotí vhodnost pouţití FIM testu pro hodnocení funkční nezávislosti u revmatických pacientů. Povaţují FIM test za vhodný k testování těchto pacientů, především pak ke klinickým účelům během akutní hospitalizace. Hodnocení FIM testem je do určité míry subjektivní, můţe být ovlivněno očekáváním hodnotitele. Hodnotitel testu očekává vyšší výstupní hodnoty oproti vstupním hodnotám. Z tohoto důvodu můţe docházet k vědomému nebo nevědomému sniţování vstupních hodnot nebo zvyšování výstupních hodnot. Z tohoto důvodu by bylo vhodné, aby vyšetření prováděla osoba, která se přímo nepodílí na průběhu rehabilitačního procesu. K testování prostřednictvím FIM testu je primárně určen pracovník vyškolený v jeho pouţití. Young a jeho kolegové provedli studii, ve které bylo testování FIM testem provedeno dvěma skupinami osob. První skupinu tvořili certifikovaní tazatelé, druhou skupinu pak tvořili laici. Studie se zúčastnilo celkem 28 pacientů po fraktuře kyčelního kloubu. Statistická analýza dat neprokázala statisticky významné odchylky ani mezi průměrnými vstupními ani výstupními hodnotami FIM testu odebranými odborníky a laiky. Vstupní hodnoty odebrané skupinou odborníků v průměru činily 83,4 bodu a skupinou laiků 80,5 bodu. Výstupní hodnoty v průměru odebrané skupinou odborníků činily 104,4 a 103,4 bodu. Výsledky této práce mohou být ovlivněny mnoha různými faktory. Především se jedná o malý rozsah souboru pacientek (n = 28). Pro statistické účely by bylo vhodnější, aby se vybraný vzorek pacientek skládal minimálně z 30 osob, které plně vyhovují kritériím výzkumu. Dalším faktorem je délka hospitalizace, tedy délka proběhlé rehabilitace na oddělení 23. Průměrná délka rehabilitace na oddělení 23 byla 12,9 dní (SD ± 1,8), přičemţ minimální délka byla 9 dní a maximální pak 16 dní. Jedná se tedy o poměrně krátkodobou hospitalizaci. Polovina testovaných pacientek (n = 14) byla hospitalizována 14 dní a odchylky od této délky hospitalizace nejsou velké. Jedná se tedy o soubor pacientek s velmi podobnou délkou hospitalizace, coţ je příznivé pro statistickou analýzu. Všechny vyšetřené pacientky podstoupili subakutní fázi rehabilitace, proto i přes krátkou délku hospitalizace jsou výsledky vhodné pro hodnocení této fáze rehabilitace, kdy pacienti bez komplikací dosahují významných změn v hodnocení funkční soběstačnosti. Soubor testovaných pacientek z hlediska věkového rozloţení lze povaţovat za reprezentativní. Jak je uvedeno výše, nejčastěji jsou operováni pacienti po 65. roku věku. Průměrný věk souboru je 67,4 roku (SD ± 7,5), přičemţ věk se pohyboval v rozmezí mezi 42 63
aţ 83 roky. Pouze 8 pacientek bylo mladších 65 let, přičemţ pouze jedna pacientka měla 42 let a zbylých 7 pacientek bylo starších 60 let. Dále je potřeba poukázat na to, ţe do naší studie byly zahrnuty pouze ţeny. Většina studií však pracuje se souborem pacientů, v nichţ nerozlišuje data pro muţské a ţenské pohlaví.
První hypotéza HA 1 zkoumala vliv fyzioterapie na míru změny funkční soběstačnosti ve vybrané skupině 28 pacientek po implantaci TEP kolenního kloubu. K hodnocení byla pouţita vstupní a výstupní data FIM testu. Prostřednictvím statistické analýzy provedené v programu STATISTICA 11 bylo zjištěno, ţe cílená rehabilitace měla statisticky velmi významný vliv na změnu míry funkční soběstačnosti. Vlivem rehabilitace došlo ve vybrané skupině pacientek k významnému zvýšení funkční soběstačnosti (p = 0,000004). Ke statistické analýze byla pouţita jednak data celkového skóre FIM testu, tak i data motorického skóre FIM testu. Výsledky statistické analýzy byly naprosto shodné a to z důvodu, ţe v průběhu rehabilitace nedošlo ke změně v kognitivním skóre. Vincent at al. (2006) ve své studii, ve které zkoumal vliv pohlaví a věku na výsledky implantace TKA, dospěl k podobným výsledkům jako naše studie. Do studie bylo zařazeno celkem 286 pacientů po primární TKA a 138 pacientů po revizní TKA. V obou skupinách pacientů došlo ke statisticky významnému zvýšení FIM skóre při porovnání vstupních a výstupních hodnot FIM testu (p = 0,015). Porovnání výsledků této studie s naší studií je vhodné i z důvodu podobné průměrné délky hospitalizace. Ve studii Vincent at al. byla průměrná délka hospitalizace 8,9 dní u pacientů mladších 60 let a 10,4 dny u pacientů starších 70 let. V naší studii byla průměrná délka hospitalizace 12,9 dní. Naproti tomu Grissom a Dunagan vypracovali studii, ve které hodnotili spokojenost pacientů po implantaci totální endoprotézy kolenního nebo kyčelního kloubu po akutní nemocniční rehabilitaci. Této studie se zúčastnilo celkem 46 pacientů, přičemţ 22 podstoupilo implantaci endoprotézy kyčelního kloubu a 24 pak implantaci endoprotézy kolenního kloubu. V této studii jeho autoři dokládají statisticky významné sníţení hodnot FIM testu při ukončení rehabilitace (p = 0,0415) při současném zvýšení spokojenosti pacientů ze 77 % na 92 %. V dostupných zdrojích lze tedy dohledat studie, které potvrzují i vyvrací závěry naší studie. Je třeba ale brát v potaz, ţe i případné sníţení hodnot FIM testu nemusí být vnímáno negativně samotnými pacienty.
64
Druhá hypotéza HA 2 hodnotila míru efektivity rehabilitace na funkční soběstačnost pacientek v závislosti na jejich BMI. V naší studii byly pacientky rozděleny do 2 skupin. První skupinu tvořily pacientky s BMI < 30. Do druhé skupiny byly zařazeny pacientky s BMI ≥ 30, tedy pacientky obézní. Byl tedy hodnocen vliv obezity na změnu funkční soběstačnosti u vybrané skupiny pacientek po implantaci TKA. V České republice trpí obezitou přibliţně 25 % ţen a 22 % muţů. Obecně lze říci, ţe obezitou je postiţeno více neţ 50 % české populace středního věku. V posledních desetiletích došlo k výraznému vzestupu výskytu obezity ve většině ekonomicky vyspělých zemí (SZÚ). V roce 2014 trpělo obezitou celosvětově 11 % muţů a 15 % ţen a u 39 % dospělých byla stanovena nadváha (WHO). Obezita je spojována s vyšším výskytem osteoartritidy, degenerativního poškození kloubů a zvýšeným rizikem postiţení menisků kolenního kloubu. Současně značná část pacientů, kteří podstoupí implantaci TKA, jsou obézní. Vliv závislosti obezity na výsledky TKA nejsou jednoznačné. Některé studie dokládají negativní dopad obezity na výsledky implantace TKA, jiné jej nepotvrzují (Vincent et al., 2007). Osteoartritida je nejčastější příčinou disability ve vyspělých zemích. Zvýšená tělesná váha vede k aktivaci mechanoreceptorů chrupavky, coţ je spojeno s 36% zvýšením rizika rozvoje degenerativního postiţení kloubu na kaţdých 5 kg hmotnosti (Suleiman et al., 2012). Průměrná hodnota BMI ve vyšetřovaném souboru pacientek byla 29,95 (SD ± 3,87). Do skupiny obézních pacientek bylo v naší studii zařazeno celkem 12 pacientek (9 pacientek – obezita I. stupně, 3 pacientky – obezita II. stupně), do kontrolní skupiny pak 16 pacientek (2 pacientky – normální váha, 14 pacientek nadváha). Nejprve byla hodnocena změna celkového skóre FIM testu v závislost na BMI. K testování byl pouţit t-test a pro kontrolu pak i jeho neparametrická obdoba – Mann-Whitneyův test. Testovaný soubor sice splňoval všechny podmínky pro pouţití parametrického testu, jednalo se však o velmi malý soubor (n1 = 16 a n2 = 12) a právě z tohoto důvodu bylo pro kontrolu provedeno testování i neparametrickým testem. Výsledky obou testů (p1 = 0,3349, p2 = 0,449) se shodovaly a nebyla jimi potvrzena testovaná hypotéza na hladině významnosti α = 0,05. Změna funkční soběstačnosti nebyla statisticky významná v závislosti na BMI u vybraného souboru pacientek. V další části byly posuzovány vzájemné vztahy mezi FIM testem a hodnotou BMI pomocí Spearmanova korelačního koeficientu na hladině významnosti α = 0,05. Statistická analýza neprokázala statisticky významnou korelaci mezi hodnotami FIM testu a hodnotami BMI. Výsledky korelační analýzy však naznačují, ţe pacientky s vyššími hodnotami BMI 65
v testovaném souboru dosahovaly niţších hodnot FIM testu při vstupním vyšetření a vyšších hodnot při výstupním vyšetření v porovnání s pacientkami s niţšími hodnotami BMI. Výsledky různých studií se často rozcházejí. Někteří autoři povaţují přítomnost obezity za rizikový faktor spojený s vyšší perioperační a postoperační morbiditou. Pacienti s nadváhou jsou upozorňováni, ţe výsledky operace nemusí být optimální (Deshmukh et al., 2002). Vincent et al. (2007) provedli studii, která byla zaměřena na vliv obezity na výsledky akutní nemocniční rehabilitace u pacientů po implantaci TKA. Do studie bylo zahrnuto 342 pacientů, z nichţ 139 mělo BMI ≥ 30. Funkční soběstačnost byla hodnocena prostřednictvím FIM testu. Statistická analýza dat neprokázala statisticky významný rozdíl v celkovém skóre FIM testu mezi skupinou obézních pacientů a kontrolní skupinou. Deshmukh et al. ve své studii hodnotili u souboru 180 pacientů, kteří podstoupili primární TKA pro osteoartritidu, vliv hmotnosti pacientů na krátkodobé výsledky po implantaci TKA. Autoři k hodnocení pooperačních výsledků pouţili Nottingham Health profile (NHP) a Knee Society score (KS). Autoři ve své práci zjistili, ţe hmotnost nemá nepříznivý vliv na krátkodobé výsledky po implantaci TKA. Přestoţe naše studie a výše uvedené studie neprokázaly negativní efekt obezity na nemocniční rehabilitaci pacientů, nelze vyloučit negativní vliv obezity na funkčnost implantátu v odstupu měsíců aţ let. Foran et al. ve své práci poukazují na fakt, ţe rozdíl v četnosti selhání implantátu mezi skupinou obézních a neobézních se stává zřetelným aţ po 14 letech. Suleiman et al. provedli studii, která hodnotila vliv hodnoty BMI na přítomnost perioperačních komplikací u pacientů po implantaci totální endoprotézy kolenního a kyčelního kloubu. Mezi perioperační komplikace byly zařazeny infekce, hluboká ţilní trombóza, respirační, kardiovaskulární, renální a systémové komplikace. Celkem bylo do studie zahrnuto 1731 pacientů, přičemţ 66 % z nich podstoupilo implantaci TKA. Analýzou dat nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl v přítomnosti pooperačních komplikací u pacientů po implantaci totální náhrady kolenního a kyčelního kloubu napříč kategoriemi BMI. U pacientů s obezitou byl o 6,5 % vyšší výskyt komplikací oproti skupině pacientů s normální váhou. Dále autoři předpokládají, ţe implantace totální náhrady kolenního a kyčelního kloubu můţe vést ke zvýšení mobility, a tím i ke zlepšení kvality ţivota. Amin et al. provedli studii, ve které zjistili, ţe pacienti trpící obezitou III. stupně po implantaci TKA, mají signifikantně vyšší riziko komplikací v porovnání s kontrolní 66
skupinou pacientů bez obezity. Nejčastějšími pooperačními komplikacemi byly povrchové a hluboké infekce rány a hluboká ţilní trombóza.
Třetí hypotéza HA 3 hodnotila míru změny funkční soběstačnosti v závislosti na přítomnosti unilaterální nebo bilaterální TKA. Při testování bylo předpokladem, ţe implantace jiţ druhostranné TKA, tedy jiţ zkušenost s předchozí rehabilitací, by mohla vést k lepším výsledkům při testování FIM testem. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin – pacientky s unilaterální a pacientky s bilaterální TKA. V obou skupinách bylo po 14 pacientkách. Průměrné vstupní hodnoty FIM testu u pacientek s unilaterální TKA byly 114,4 (SD ± 2,3) a u pacientek s bilaterální TKA 111,6 (SD ± 3,8). Průměrné výstupní hodnoty FIM testu u pacientek s unilaterální TKA byly 120,4 (SD ± 1,5) a u pacientek s bilaterální TKA 119,0 (SD ± 2,6). Ke statistické analýze byl pouţit neparametrický Mann-Whitneyův test pro testování nepárových dat. Výsledky statistického hodnocení (p = 0,062) nevedly k zamítnutí nulové hypotézy a nebyl tedy prokázán vztah mezi výsledky rehabilitace a přítomnosti bilaterální a unilaterální TKA. Vincent et al. (2006) vypracovali retrospektivní studii, ve které hodnotili výsledky interdisciplinární rehabilitace u pacientů s unilaterální a bilaterální TKA a u pacientů po implantaci endoprotézy kyčelního kloubu. Celkem se studie zúčastnilo 867 pacientů, přičemţ 723 pacientů mělo unilaterální TKA, 48 bilaterální TKA a 412 podstoupilo implantaci endoprotézy kyčelního kloubu. Do studie byli zařazení muţi i ţeny. Ze 465 pacientů, kteří podstoupili implantaci TKA bylo 321 ţen. Průměrné vstupní hodnoty FIM testu u pacientů s unilaterální TKA byly 80,3 (SD ± 10,2) a u pacientů s bilaterální TKA 77,3 (SD ± 10,3), přičemţ p = 0,052. Průměrné výstupní hodnoty FIM testu u pacientů s unilaterální TKA byly 110,0 (SD ± 9,4) a u pacientů s bilaterální TKA 111,1 (SD ± 6,0), přičemţ p = 0,432. Pacienti s bilaterální TKA dosáhli statisticky významně většího zlepšení ve FIM skóre oproti pacientům s unilaterální TKA (p = 0,039). Výsledky této studie se tedy neshodují s výsledky naší studie. Stojí ovšem za povšimnutí, ţe výsledné hodnoty p nejsou příliš odlišné. V obou studiích se shodujeme v tom, ţe pacienti s bilaterální TKA dosahovali niţších hodnot vstupního FIM testu, avšak při výstupním vyšetření dosahovali podobných hodnot jako skupina pacientů s unilaterální TKA.
67
Čtvrtá hypotéza testovala míru zlepšení v oblékání dolní části těla u pacientek po implantaci TKA. Protoţe se v testovaném souboru nevyskytovaly pacientky s přidruţeným jiným závaţným onemocněním, které by ovlivňovalo funkci horních končetin, bylo testováno samostatně oblékání dolní poloviny těla, které u pacientek představovalo hlavní obtíţ v samoobsluţných činnostech. Ke statistickému hodnocení byl pouţit neparametrický Wilcoxonův párový test, jehoţ výsledky byly signifikantní na hladině významnosti p < 0,001 (p = 0,000027). Lze tedy konstatovat, ţe vlivem rehabilitace došlo u vybraného souboru pacientek po implantaci TKA ke statisticky velmi významnému zlepšení v oblékání dolní části těla. Potíţe s oblékáním dolní poloviny těla souvisí především s omezením rozsahu pohybu v kolenním kloubu. Pohyb je omezen přítomností pooperačního otoku dolní končetiny, sníţením
svalové
síly
stehenního
svalstva
a
v neposlední
řadě
bolestí.
Cílená
fyzioterapeutická intervence je zaměřena právě na tyto obtíţe a jejich redukce vede i ke zlepšení v oblékání dolní poloviny těla.
Pátá hypotéza hodnotila míru zlepšení v chůzi po schodech v souboru pacientek po implantaci TKA po proběhlé rehabilitaci. Chůze po schodech je jednou z nejčastějších denních činností. Schody jsou vyuţívány jako přístup do budov a jsou také často přítomny i v interiéru domů. Jen málokterý pacient nemusí vyjít/sejít několik schodů k přístupu do vlastního obydlí. Testování chůze je i součástí FIM testu. Aby mohl být pacient ohodnocen nejvyšším skóre (7 bodů) musí ujít nejméně 12 schodů nahoru i dolů bez pouţití opory a provedení musí být jisté. Tohoto skóre však ţádný pacient nemohl dosáhnout z důvodu nutnosti odlehčení operované končetiny a tedy nutnosti pouţití opory. V naší studii byl ke statistické analýze dat pouţit neparametrický Wilcoxonův párový test, jehoţ výsledky byly statisticky velmi významné (p = 0,000004) a vedly tedy k závěru, ţe vlivem léčebné rehabilitace došlo u pacientek po implantaci TKA ke statisticky významnému zlepšení v chůzi po schodech. U všech testovaných pacientek došlo ke změně mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu, přičemţ průměrná hodnota rozdílu mezi vstupními a výstupními hodnotami byla 1,6 (SD ± 0,6). Schopnost chůze po schodech je mimo jiné spojena s přítomností bolesti v operovaném kloubu, se silou m. quadriceps femoris, s přítomností a rozsahem otoku
68
operované DK a s tím souvisejícím i rozsahem pohybu v kloubu. Všechny tyto nedostatky jsou právě ovlivňovány rehabilitací. Zeni a jeho spolupracovníci vypracovali studii, ve které se zabývají studiem faktorů, ovlivňující schopnost chůze po schodech u pacientů po TEP kolenního kloubu. K testování mimo jiné pouţili test chůze po schodech (Stair-Climbing Task), kdy testované osoby musely vyjít a zpětně sejít 12 schodů s moţností pouţití opory, přičemţ byl měřen čas. Výsledky studie ukazují, ţe 57 % ze 105 testovaných osob po implantaci TKA pouţívalo i po 2 letech od operace při chůzi po schodech oporu (zábradlí). Bourne et al. se ve své studii zabývali hodnocením spokojenosti pacientů po implantaci TKA. Do studie bylo zahrnuto 1703 pacientů, kteří podstoupili primární implantaci TKA. Pacienti byly testování prostřednictvím WOMAC testu a rozděleni do 5 skupin podle spokojenosti s výsledky operace - velmi spokojeni, spokojeni, neutrální, nespokojeni, velmi nespokojeni. Výsledkem studie bylo, ţe 73 % pacientů bylo spokojeno s jejich schopností chůze po schodech 1 rok od operace. McClelland et al. se ve své studii zaměřili na testování stereotypu chůze po schodech u osob po implantaci TKA. Většina pacientů po implantaci TKA pouţívala při chůzi po schodech stereotyp chůze jen s minimálními odchylkami od normálního stereotypu u osob bez TKA. Jak je naznačeno výše, chůze po schodech je častou denní činností. Výsledky naší studie udávají, ţe pacientky, které podstoupily subakutní rehabilitaci na oddělení 23 Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, dosáhly výrazného zlepšení v chůzi po schodech. Naproti tomu studie Zeniho et al. poukazuje na to, ţe i 2 roky po operaci je velká část pacientů nucena pouţívat pomocné prostředky při chůzi po schodech. Srovnání s touto studií je vhodné především kvůli podobnosti mezi FIM testem a jejich testem chůze po schodech. Lze tedy usuzovat, ţe subakutní rehabilitace vede k výraznému zlepšení v chůzi po schodech, ale nemusí vést k plnému funkčnímu návratu – tedy chůzi po schodech bez nutnosti pouţití opory. To potvrzuje i další studie vypracovaná Bourne et al., která poukazuje na nespokojenost pacientů s kvalitou chůze po schodech 1 rok od operace. McClelland et al. nepotvrdili ve své práci vliv změněného stereotypu na kvalitu chůze po schodech. Plný funkční návrat můţe být ovlivněn mimo jiné také průměrným vysokým věkem operovaných pacientů a také přítomností komorbidit.
69
5 ZÁVĚRY Hlavním cílem této diplomové práce bylo zhodnotit vliv fyzioterapeutického působení u vzorku pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu na míru jejich funkční soběstačnosti. Ve skupině pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu byl zkoumán vliv cílené léčebné rehabilitace na změnu jejich funkční soběstačnosti. K analýze poslouţily hodnoty vstupního a výstupního FIM testu. Průměrné vstupní hodnoty testu u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu dosahovaly hodnot 113 bodů (SD ± 3,4) a průměrné hodnoty výstupního testu 119,7 bodů (SD ± 2,2). Po analýze pomocí statistických testů byla zamítnuta nulová hypotéza a přijata alternativní hypotéza. Lze tedy konstatovat, ţe u vzorku pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu došlo ke statisticky vysoce významnému zvýšení míry funkční soběstačnosti na hladině významnosti α = 0,001. V naší práci byl hodnocen vliv BMI na míru změny funkční soběstačnosti u vzorku pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu. K analýze byly pouţity vstupní a výstupní hodnoty celkového FIM skóre a hodnoty BMI, vypočtené na základě vstupních údajů pacientek. Pacientky byly rozděleny do dvou skupin: kontrolní skupina (BMI < 30) a skupina obézních (BMI ≥ 30). Analýza prostřednictvím statistických testů neprokázala platnost alternativní hypotézy na hladině významnosti α = 0,05 (p = 0,3349). Lze tedy konstatovat, ţe míra funkční soběstačnosti není závislá na BMI. Hodnotili jsme vliv předchozí implantace TEP kolenního kloubu na změny funkční soběstačnosti u skupiny pacientek. Pacientky byly rozděleny na dvě skupiny - pacientky s unilaterální TKA a pacientky s bilaterální TKA. K analýze byly pouţity vstupní a výstupní hodnoty celkového FIM testu. Naše výsledky ukázaly, ţe míra funkční soběstačnosti není závislá na přítomnosti bilaterální TKA. Analyzovali jsme míru zlepšení v oblékání dolní části těla v souboru pacientek po implantaci TEP kolenního kloubu. K testování poslouţily hodnoty vstupního a výstupního FIM testu z dané oblasti motorického skóre. Průměrně dosahovaly hodnoty vstupního FIM testu 5,6 bodů (SD ± 0,7) a výstupního hodnoty pak 6,6 (SD ± 0,7). Statistická analýza vedla 70
k zamítnutí
nulové
hypotézy
na
hladině
významnosti
α
=
0,001
(p = 0,000027). Vlivem cílené fyzioterapie došlo ke statisticky vysoce významnému zlepšení v oblékání dolní části těla. Zjišťovali jsme, zda u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu došlo ke zlepšení v chůzi po schodech. K testování byly pouţity vstupní a výstupní hodnoty FIM testu z dané oblasti motorického skóre: Pohyblivost – schody. Vstupní hodnoty dosahovaly průměrně 4,3 bodu (SD ± 0,6) a výstupní 5,9 bodu (SD ± 0,4). Vlivem léčebné rehabilitace došlo ke statisticky vysoce významnému zlepšení v chůzi po schodech u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu po rehabilitaci.
Stanovené cíle této práce byly splněny. Byla zamítnuta hypotéza HA 2 a HA 3. Na základě testovaných hypotéz můţeme říci, ţe u pacientek, které podstoupily rehabilitaci na oddělení 23, došlo ke zlepšení jejich funkční soběstačnosti.
71
6 SOUHRN Téma diplomové práce: Vliv rehabilitace u pacientů ţen po totální endoprotéze kolenního kloubu. Úvod do problematiky: Teoretická část diplomové práce v úvodu pojednává o anatomii a kineziologii kolenního kloubu. Další kapitoly jsou věnovány problematice endoprotézy kolenního kloubu z různých pohledů a komplexní rehabilitaci po implantaci endoprotézy kolenního kloubu. Cíle a pracovní hypotézy: Cílem práce bylo zhodnotit efekt léčebné rehabilitace u pacientek po implantaci endoprotézy kolenního kloubu. V první hypotéze jsem předpokládala, ţe vlivem léčebné rehabilitace dojde u pacientek po implantaci totální endoprotézy ke zvýšení míry funkční soběstačnosti. Předpokladem pro druhou hypotézu bylo, ţe míra funkční soběstačnosti bude závislá na BMI pacientek. Ve třetí hypotéze jsem předpokládala, ţe míra funkční soběstačnosti bude závislá na přítomnosti bilaterální TEP kolenního kloubu. Poslední dvě hypotézy předpokládají, ţe vlivem léčebné rehabilitace dojde ke zlepšení v oblasti Oblékání – dolní části těla a v oblasti Pohyblivosti – schody z oblasti motorického skóre FIM testu. Vyšetřované osoby a metodika: Do studie bylo zařazeno celkem 28 pacientek, kterým byla v roce 2014 implantována totální endoprotéza kolenního kloubu. Sběr dat ke studii se uskutečnil na oddělení 23 Kliniky tělovýchovného lékařství a rehabilitace Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně v období od června 2014 do listopadu 2014. Do studie byly zařazeny pouze ţeny. Věkový průměr skupiny pacientek byl 67,4 let (SD ± 7,5).
Průměrná délka hospitalizace byla 12,9 dní (SD ± 1,8). Při výběru pacientek do studie nebyl brán ohled na typ operace ani na upevnění endoprotézy. Pro hodnocení funkční soběstačnosti byl pouţit FIM test. Výsledky a diskuse: U celého souboru pacientek došlo vlivem cílené fyzioterapie ke statisticky vysoce významnému zvýšení míry funkční nezávislosti. Nebyl prokázán statisticky významný vliv BMI ani druhostranné implantace TKA na zvýšení míry funkční soběstačnosti. Došlo ke statisticky významnému zlepšení v oblasti oblékání dolní části těla a chůzi po schodech. 72
Hlavní závěr: Totální endoprotéza kolenního kloubu je poměrně častým operačním výkonem, který vede ke zlepšení funkční soběstačnosti pacientů. Nezbytností je následná cílená rehabilitace. Hodnota BMI ani předchozí kontralaterální implantace endoprotézy kolenního kloubu nebyly v této diplomové práci shledány jako statisticky významné faktory ovlivňující výsledek léčebné rehabilitace.
73
7 SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY 1. AMIN, A. K. et al. Total knee replacement in morbidli obese patients. Results of prospective, matched study. Journal of Bone and Joint Surgery, 2006. Vol. 88, No. 88. pp. 1321 – 1326. 2. BEZNOSKA, S., ČECH, O., LÖBL, K. Umělé náhrady lidských kloubů: biomechanické, materiálové a technologické aspekty. Praha: Státní nakladatelství technické literatury, 1987. 246 s. 3. BOURNE, R. B., CHESWORTH, B. M., AILEEN, M. D., MAHOMED, N. N., CHARRON, K. D. J. Patient satisfaction after total knee arthroplasty. Who is satisfied an who is Not? Clinical Orthopaedics Rerlated Research, 2010. Vol. 468, issue 1. pp. 57-63. 4. DESHMUKH, R. G., HAYES, J. H., PINDER, I. M. Does body weight influence outcome after total knee arthroplasty? A 1-year analysis. The Journal of Arthroplasty, 2002. Vol. 17, issue 3. pp. 315-319. 5. DUNGL, PAVEL a kol. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN 80-247-0550-8. 6. ČIHÁK, RADOMÍR. Anatomie 1. Praha: Grada, 2001. 497 s. ISBN 80-7169-970-5. 7. FORAN, J. R. H. et al. Total knee arthroplasty in obese patients. A comparison with a matched control group. The Journal of Arthroplasty, 2004. Vol. 19, issue. 7. pp. 817 – 824. 8. GRISSOM, S. P., DUNAGAN, L. Improved satisfaction during inpatient rehabilitation after hip and knee arthroplasty. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2001. Vol. 80, issue 11. pp. 798-803. 9. HAJNÝ, P., ŠTĚDRÝ, V. Aloplastika kolenního kloubu. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. 2001, roč. 3, č. 1. s. 70-73. ISBN 1212-4184. 10. HAJNÝ, P. Totální náhrada kolenního kloubu. Doporučené postupy pro praktické lékaře.
ČLS
JEP,
2002.
[online]
[cit.
15.1.2015]
Dostupné
na:
http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu 11. HSUEH, I. P. et al. Comparison of the psychometric characteristics of the functional independence measure, 5 item Barthel index, and 10 item Barthel index in patients with stroke. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 2002. vol. 73, issue 2. pp. 188-190.
12. KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, 2009. 713 s. ISBN 97880-7262-657-1. 74
13. KOUDELA, KAREL a kol. Ortopedie. Praha: Karolinum, 2004. 281 s. ISBN 80-2460654-2. 14. KOUTNÝ, Z. Rehabilitace po totálních endoprotézách. Postgraduální medicína: odborný časopis pro lékaře. 2001, roč. 3, č. 1. s. 79-84. ISSN 1212-4184. 15. LABRACA, N. S., CASTRO-SANCHEZ, A. M. et al. Benefits of starting rehabilitation within 24 hours of primary total knee arthroplasty:randomized clinical trial. Clinical Rehabilitation,2011. vol 25, issue 6. pp. 557-566. 16. LANDOR, I. Revizní operace totálních náhrad kyčelního kloubu. Praha: Maxdorf, 2012. 397 s. ISBN 978-80-7345-254-4. 17. MALÝ, M. Testovanie funkčnej sebestačnosti (Functional Independence Measure – FIM). Rehabilitácia. 2001, roč. 34, č. 2. s. 69-75. ISSN 0375-0922. 18. MIKULA, J. Stabilita endoprotézy a luxační riziko v rehabilitaci kyčelních náhrad. Rehabilitácia, 2002, roč. 35, č. 1. s. 9-27. ISSN 0375-0922. 19. OTTENBACHER, K. The reliability of the functional independence measure: A quantitative review. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1996, vol. 77, issue 12, pp. 1226 – 1232. 20. PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5. 21. POLLAK, N. Reliability and validity of the FIM for persons aged 80 years and above from a multilevel continuing care retirement community. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1996, vol. 77, issue 10, pp. 1056-1061. 22. SIMOVÁ, M. Rehabilitácia u pacientov po implantácii totálnych endoprotéz bedrových a kolenných klbov. Rehabilitácia, 2007, roč. 44, č. 2. s. 73-84. ISSN 03750922. 23. SOSNA, A., ČECH, O., KRBEC, M. Operační přístupy ke skeletu končetin, pánve a páteře. Praha: Triton, 2005. 239 s. ISBN 80-7254-640-6. 24. SULEIMAN, L. I. et al. Does BMI affect perioperative complications following total knee and hip arthroplasty? Journal of Surgical Research, 2012. Vol. 174, issue 1. pp. 7 – 11. 25. Státní zdravotní ústav (SZÚ) [online] Dostupné na: http://www.szu.cz/tema/podporazdravi/nadvaha-a-obezita-1 26. VAŇÁSKOVÁ, E. Testování v neurorehabilitaci. Neurologie pro praxi. 2005, roč. 6, č. 6. s. 311-314. ISSN 1213-1814.
75
27. VAVŘÍN, P. Předoperační příprava, pooperační péče a řešení komplikací u náhrad kolenního kloubu. Česká revmatologie. 2000, roč. 8, č. 1. s. 13-17. ISSN 1210-7905. 28. VAVŘÍK, P. a kol. Endoprotéza kolenního kloubu: průvodce obdobím operace, rehabilitací a dalším životem. Praha: Triton, 2005. 82 s. ISBN 80-7254-549-3. 29. VÉLE, FRANTIŠEK. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9. 30. VINCENT, H. K., VINCENT K. R., LEE, L. W., ALFANO, A. P. Effect of obesity on inpatient rehabilitation outcomes following total knee arthroplasty. Clinical Rehabilitation, 2007. vol. 21, issue 2. pp. 182 – 190. 31. VINCENT, K.R., VINCENT, H.K., LEE, L.W., ALFANO, A.P. Outcomes in total knee arthroplasty patients after inpatient rehabilitation – infuence of age and gender. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2006. Vol. 85, issue 6. pp. 482-489. 32. VINCENT, K. R., LEE, L. W., WENG, J., ALFANO, A. P,VINCENT H. K. A preliminary examination of the CMS eligibility criteria in total-joint arthroplasty. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 2006. Vol. 85, issue 11. pp. 872-881. 33. WALLACE, D., DUNCAN, P.W., LAI, S. Comparison of the responsiveness of the Barthel Index and the motor component of the Functional Independence Measure in stroke. The impact of using different methods for measuring responsiveness. Journal of Clinical Epidemiology, 2002. vol. 55, issue 9. pp. 922 – 928. 34. WHITE, D.K., WILSON, J.C., KEYSOR, J.J. Measures of adult general functional status: SF 36 Physical Functioning Subscale (PF-10), Health Assessment Questionnare (HAQ), Modified Health Assessment Questionare (MHQA), Katz Index of Independence in Activities of Daily Living, Functional Independence Measure (FIM), and Osteoarthritis-Function-Computer Adaptive Test (OA-Function-CAT). Arthritis Care & Research. 2011, vol. 63, issue supplement S11. pp. S297-S307. 35. World
Health
Organization
(WHO)
[online]
Dostupné
na:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ 36. YOUNG, Y., FAN, M.Y., HEBEL, J.R., BOULT, C. Concurrent validity of administering the Functional Independence Measure (FIM) instrument by interview. American Yournal of Physical Medicine & and rehabilitation. 2009, vol. 88, issue 9. pp. 766-770. 76
37. ZAHRADNICKÁ, I. Hodnocení soběstačnosti. Sestra, 2/2004. s. 15-17. ISSN 12100404. 38. Zákon č. 267/2012 Sb. ze dne 27. července 2012 o stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost. Sbírka zákonů, 2012, č. 91, s. 3442-3520. 39. ZENI, J. A., SNYDER-MACKLER, L. Preoperative predictors of persistent impairments during stair ascent and descent after total knee arthroplasty. Journal of Bone and Joint Surgery, 2010. vol. 95-A, issue 5. pp. 1130-1136.
77
8 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ SEZNAM TABULEK Tabulka 1 Charakteristika vybraného souboru pacientek (n=28) po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu dle věku .......................................................................37 Tabulka 2 Charakteristika vybraného souboru pacientek (n=28) po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu dle délky hospitalizace ................................................37 Tabulka 3 Charakteristika vybraného souboru pacientek (n=28) po totální endoprotéze kolenního kloubu dle odkladu hospitalizace ode dne operace .................38 Tabulka 4 Doba mezi implantací první a druhostranné TKA ve skupině pacientek s bilaterální TKA .............................................................................................................38 Tabulka 5 Přehled základních antropometrických údajů vybrané skupině pacientek .39 Tabulka 6 Kategorie BMI dle WHO ...........................................................................40 Tabulka 7 Hodnoty BMI ve vyšetřovaném souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu ......................................................................................40 Tabulka 8 Hodnocení dle FIM testu ............................................................................43 Tabulka 9 Vstupní a výstupní hodnoty FIM testu u vybrané skupiny pacientek po totální endoprotéze kolenního kloubu ...........................................................................45 Tabulka 10 Stupně statistické významnosti .................................................................46 Tabulka 11 Hodnocení změny hodnot FIM testu mezi vstupním a výstupním testováním u ţen po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu........................47 Tabulka 12 Wilcoxonův párový test pro ověření změny vstupního a výstupního FIM testu u souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu ..........48 Tabulka 13 Hodnocení změny hodnot FIM testu mezi vstupním a výstupním testováním po rehabilitaci u ţen po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu 49 Tabulka 14 Wilcoxonův párový test pro ověření změny vstupního a výstupního motorického skóre u souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu............................................................................................................................50 Tabulka 15 Hodnocení změny hodnot celkového skóre FIM testu mezi vstupním a výstupním vyšetřením u vybraného souboru pacientek po TKA v závislosti na BMI .51 Tabulka 16 Výsledky Mann-Whitneyova testu analýzy závislosti FIM testu na BMI 53 Tabulka 17 Výsledky korelační analýzy mezi vstupními a výstupními hodnotami FIM testu a hodnotami BMI ..................................................................................................54 78
Tabulka 18 Hodnoty celkového FIM testu ve skupině pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu s unilaterální a bilaterální TKA ...................................55 Tabulka 19 Výsledky Mann-Whitneyova testu pro skupinu pacientek s bilaterální a unilaterální TKA ...........................................................................................................57 Tabulka 20 Hodnocení změny hodnot FIM testu mezi vstupním a výstupním vyšetřením v oblasti Oblékání - dolní část těla u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu ......................................................................................58 Tabulka 21 Wilcoxonův párový test pro ověření změny vstupního a výstupního FIM testu v oblasti Oblékání - dolní část těla u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu...........................................................................................................59 Tabulka 22 Hodnocení změny hodnot vstupního a výstupního FIM testu v oblasti Pohyblivost – schody u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu .......................................................................................................................................60 Tabulka 23 Wilcoxonův párový test pro ověření změny vstupního a výstupního FIM testu v oblasti Pohyblivost - schody..............................................................................61
SEZNAM GRAFŮ Graf 1 Soubor pacientek dle místa operace..................................................................36 Graf 2 Délka hospitalizace u pacientek po totální endoprotéze kolenního kloubu ......37 Graf 3 Zastoupení jednotlivých kategorií BMI ve vybrané skupině pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu .........................................................41 Graf 4 Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot celkového skóre FIM testu u souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu ..................48 Graf 5 Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot motorického skóre FIM testu u souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu ..........50 Graf 6 Rozdělení hodnot FIM testu u souboru pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu dle hodnot BMI ...........................................................52 Graf
7
Testování
normality
dat
BMI
skupin
prostřednictvím
normálně
pravděpodobnostních grafů ...........................................................................................52 Graf 8 Grafické znázornění rozdílu vstupních a výstupních hodnot FIM testu dle počtu totálních endoprotéz kolenního kloubu ...............................................................56
79
Graf 9 Testování normality dat ve skupině unilaterální a bilaterální TKA prostřednictvím normálně pravděpodobnostních grafů ................................................57 Graf 10 Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot FIM testu pro oblast Oblékání - dolní část těla u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu............................................................................................................................59 Graf 11 Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot FIM testu pro oblast Pohyblivost – schody u pacientek po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu .......................................................................................................................................61
80
9 PŘÍLOHY
Příloha I
Přehled pooperační rehabilitace během hospitalizace
Příloha II
Rady, které by měl lékař dát pacientům
Příloha III
Test funkční nezávislosti – FIM test
Příloha I Přehled pooperační rehabilitace během hospitalizace (upraveno podle Koutný, 2001): 1. pooperační den – provádí se dechové cvičení se souhybem horních končetin, protahování a posilování zdravých končetin, mobilizace periferních kloubů operované končetiny, cvičení aktivní hybnosti v hleznu jako prevence TEN, izometrické posilování m. quadriceps femoris a gluteálního svalstva, polohování po 6 hodinách střídavě do flexe a extenze, při bolestech zad je pacient polohován na boku. 2. – 3. pooperační den – ke cvičení z prvního dne se přidává cvičení aktivní extenze a flexe (do 40-50°), cvičení abdukce v kyčelním kloubu a elevace nataţené DK, aplikace motodlahy (nejprve na půl hodiny, později na hodinu), posazování a nácvik stoje a chůze o berlích. Pacienti sami cvičí na válci flexi a extenzi kolenního kloubu. 4. – 5. pooperační den – ke cvičení z předešlých dnů se přidává cvičení vsedě (zvedání a natahování DKK do extenze), zvětšování rozsahů všech pohybů 6. – 10. pooperační den – ke cvičení se přidává nácvik samostatné chůze po schodech, cvičení vleţe na břiše (posilování gluteálního svalstva a m. quadriceps), protahování flexorů kolene, cvičení flexe kolene 10. – 12. pooperační den – po extrakci stehů a dle stavu pacienta, je pacient propuštěn se sestavou cviků.
Příloha II Rady, které by měl lékař dát pacientům (Vavřík, 2005) Pro první 3 měsíce po operaci 1. Spěte na pevném, rovném lůţku. 2. Střídejte chůzi, sed a leh. Věnujte pozornost únavě a nepřeceňujte své síly. 3. Přizpůsobte si výšku pracovní ţidle, nesedejte si do hlubokých křesel. 4. Choďte pomalu, v přirozeném rytmu. Věnujte pozornost kaţdému kroku, kontrolujte se např. před zrcadlem. 5. Několikrát denně cvičte. 6. Pouţívejte i doma pevnou obuv s pevnou patou. Neuţívejte papuče či pantofle. 7. Neodkládejte berle, pokud to nedovolí Váš lékař, dodrţujte jím doporučenou zátěţ operované končetiny. 8. Cítíte-li se nejistí, ztratíte-li rovnováhu a hrozí vám pád či dostanete-li se do obtíţné situace, zastavte se a opřete se rovnoměrně o obě končetiny, bez ohledu na to, jak dlouho jste po operaci. Implantát vás spolehlivě unese a riziko poškození je zanedbatelné proti rizikům nekontrolovaného pádu nebo podvrknutí nohy. 9. Zvláštní pozornost věnujte chůzi po schodech, především dolů. Na schodišti se neohlíţejte. 10. Kaţdý den postupně zvyšujte vzdálenost, kterou ujdete, ale jen velmi zvolna. 11. Nenechte se nikým vyprovokovat k extrémním výkonům. Na schodech se věnujte chůzi a s nikým se nebavte. Zabráníte tak případné ztrátě rovnováhy a pádu. Neposkakujte. 12. Význam plavání je přeceňován. Pro posílení svalstva je výhodnější a účinnější cvičení na suchu. V blízkosti plaveckých bazénů buďte opatrní a pozorní (pozor na uklouznutí). 13. Nespěchejte, chraňte se pádu. Odstraňte doma všechny volně leţící předloţky a rohoţky. 14. Pravidelně kontrolujte technický stav svých berlí (matičky, protiskluzné nástavce). 15. Dodrţujte doporučení lékaře o prevenci trombembolické nemoci. Pouţívejte zdravotní punčochy nebo elastická obinadla od špiček prstů nad koleno. Trvale platná doporučení 1. Při těţkých infekcích, operacích a invazivních vyšetřeních preventivně pouţívejte antibiotika.
2. Nenoste těţká břemena (dvoukilový nákup stačí). 3. Netrénujte vytrvalostní chůzi, ani zbytečně nejezděte na rotopedu. 4. Pokud v prvním roce po operaci předpokládáte nutnost delší chůze, nebo cestujete-li dále mimo domov, vezměte s sebou francouzské berle, nebo alespoň vycházkovou hůl, i kdyţ ji běţně neuţíváte. 5. Nezapomínejte na pravidelné roční kontroly u vašeho ortopeda, i kdyţ nemáte ţádné potíţe. 6. Při obtíţích vyhledejte lékaře (náhle vzniklá nová bolest, zarudnutí či sekrece v jizvě, omezení pohybu, horečky), nebo své obtíţe alespoň konzultujte telefonicky. 7. Pravidelně lehce cvičte.
Příloha III Test funkční nezávislosti – FIM test (zdroj: oddělení 23, Fakultní nemocnice u sv. Anny)
