Koordinovaná rehabilitace u osob po cévní mozkové příhodě

MASARYKOVA UNIVERZITA PEDAGOGICKÁ FAKULTA Katedra speciální pedagogiky

Koordinovaná rehabilitace u osob po cévní mozkové příhodě Diplomová práce Brno 2013

Vedoucí práce:

Autor práce:

PhDr. Kateřina Sayoud Solárová, Ph.D.

Bc. Terezie Pokorná

Prohlášení „Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s Disciplinárním řádem pro studenty Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity a se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.“ V Brně dne

Terezie Pokorná

………………………………………

Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucí mé diplomové práce PhDr. Kateřině Sayoud Solárové, PhD. za odborné vedení, cenné rady a připomínky v průběhu vypracovávání této práce. Poděkování patří také všem informantům za ochotu a pomoc při zpracování praktické části mé diplomové práce.

OBSAH ÚVOD ............................................................................................................................... 5 1 Cévní mozková příhoda ............................................................................................... 6 1.1 Ischemická cévní mozková příhoda ....................................................................... 6 1.2 Hemoragická cévní mozková příhoda .................................................................... 9 1.3 Následky cévní mozkové příhody ........................................................................ 12 2 Koordinovaná rehabilitace ......................................................................................... 16 2.1 Léčebná rehabilitace ............................................................................................. 17 2.2 Sociální rehabilitace ............................................................................................. 25 2.3 Pracovní rehabilitace ............................................................................................ 29 2.4 Pedagogická rehabilitace ...................................................................................... 32 3 Moţnosti koordinované rehabilitace po CMP ........................................................... 35 3. 1 Léčebná rehabilitace po CMP ............................................................................. 35 3.2 Sociální rehabilitace po CMP ............................................................................... 41 3.3 Pracovní a pedagogická rehabilitace po CMP ...................................................... 44 3.4 Organizace podporující osoby po CMP ............................................................... 45 4 Koordinovaná rehabilitace u osob po CMP ............................................................... 48 4.1 Cíle a metodologie výzkumu ................................................................................ 48 4.2 Charakteristika výzkumného souboru a místa šetření .......................................... 49 4.3 Vlastní výzkumné šetření ..................................................................................... 50 4.4 Výsledky výzkumného šetření ............................................................................. 71 4.5 Závěry a diskuze výzkumného šetření ................................................................. 76 ZÁVĚR ........................................................................................................................... 79 SHRNUTÍ ....................................................................................................................... 81 SUMMARY .................................................................................................................... 82 SEZNAM LITERATURY .............................................................................................. 83 SEZNAM PŘÍLOH ......................................................................................................... 90

ÚVOD Cévní mozková příhoda představuje nejčastější onemocnění nervové soustavy a třetí nejčastější příčinu úmrtí v České republice. Polovina osob po CMP, které přeţijí, mají trvalé následky. Průměrný věk vniku onemocnění se neustále sniţuje a zasahuje tak velkou část populace v produktivním věku. Proto se CMP stává velmi častou příčinou trvalé invalidity. Následky tohoto onemocnění mají vliv nejen na samotného jedince, ale i na celou jeho rodinu a blízké okolí. Včasná léčba a koordinovanost celého rehabilitačního procesu je proto nutným předpokladem pro docílení plné sociální integrace jedince po CMP. Cílem diplomové práce je zjistit, zda je rehabilitace poskytovaná osobám po CMP koordinovaná a zda jsou její jednotlivé sloţky propojené a navzájem na sebe navazují. Teoretická část diplomové práce je členěna do tří kapitol. První kapitola pojednává o cévní mozkové příhodě, seznamuje čtenáře s její definicí, rozdělením, etiologií, epidemiologií, léčbou, prognózou a jejími následky. Druhá kapitola představuje koordinovanou rehabilitaci a její jednotlivé sloţky: rehabilitaci léčebnou, sociální, pracovní a pedagogickou. Ve třetí kapitole je popsaný proces koordinované rehabilitace se zaměřením na osoby po CMP. Praktickou část diplomové práce tvoří výzkumné šetření, pro které bylo osloveno pět informantů, kteří prodělali CMP. Pro sběr dat byla poţitá technika polostrukturovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování. Získaná data jsem zpracovala do případových studií, zodpověděla jsem výzkumné otázky a v závěru jsem diskutovala limity a navrhla doporučení.

5

1 Cévní mozková příhoda WHO definuje cévní mozkovou příhodu (CMP) jako „rychle se rozvíjející klinické známky ložiskového, případně difúzního mozkového postižení, předpokládaného cévního původu, trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti“ (Tyrlíková, I., Bareš, M. 2012 s. 124). CMP patří mezi nejčastější onemocnění nervové soustavy. Na 100 000 obyvatel ČR, je jí ročně postiţeno 350 jedinců. To znamená, ţe ročně prodělá CMP aţ 35 000 obyvatel. Z tohoto počtu aţ 1/3 osob po CMP umírá. Polovina z těch, kteří přeţijí, má trvalé následky (Kolář, P. 2009). CMP stále více postihuje osoby v produktivním věku a bývají častou příčinou invalidity, u ţen starších 45 let a u obou pohlaví starších 60 let jsou dokonce její hlavní příčinou (Kalita, Z. 2006). CMP vzniká na podkladě poruchy prokrvení mozkové tkáně nebo krvácení do mozku. Podle způsobu vzniku rozdělujeme CMP na ischemické a hemoragické (Mysliveček, J. 2003).

1.1 Ischemická cévní mozková příhoda Tento typ CMP je třetí nejčastější příčinou smrti a zahrnuje 80 % všech CMP. Na následky iCMP umírá na celém světě ročně 5 miliónů lidí. Představují vysokou zdravotní a ekonomickou zátěţ pro společnost, protoţe asi jedna třetina pacientů po iCMP zůstává trvale závislá na zdravotní péči a finanční podpoře státu. Z výše uvedeného vyplývá, ţe iCMP je nejčastější příčinou invalidity (Waberţinek, G., Krajíčková, D. 2006, Kolář, P. 2009). Epidemiologie Ischemické CMP vznikají nejčastěji na podkladě aterosklerózy a jejich výskyt narůstá se zvyšujícím se věkem. V evropských zemích je výskyt iCMP 183 – 349 případů na 100 000 obyvatel. V ČR incidence iCMP činí 219 / 100 000 obyvatel. 30 – 50 % pacientů, z těch, kteří přeţijí, jsou funkčně závislí na pomoci druhých a 15 – 30 % jsou trvale těţce postiţení (Bar, M., Roubec, M. [online]).

6

1.1.1 Rizikové faktory a prevence Nejspolehlivější metodou vedoucí ke sníţení výskytu nepříznivých následků iCMP je jejich primární prevence, tzn. aktivní vyhledávání osob s rizikem vzniku iCMP a odstranění těchto rizik. Jak jiţ bylo zmíněno vznik iCMP úzce souvisí s výskytem aterosklerózy, proto rizikové faktory vzniku aterosklerotického postiţení jsou zároveň rizikovými faktory iCMP (Waberţinek, G., Krajíčková, D. 2006). Sekundární prevence sniţuje riziko recidivy onemocnění. Odstraňuje příčiny, které vedly ke vzniku onemocnění, především změnou ţivotního stylu, vhodně zvolenou farmakoterapií a chirurgickou léčbou (Školoudík, D., Herzig, R., Král, M. [online]). Mezi nejvýznamnější prokázané a ovlivnitelné rizikové faktory iCMP se řadí arteriální hypertenze, ischemická choroba srdeční a jiná onemocnění srdce, hyperlipidémie a kouření. Mezi faktory, které jsou prokázané, ale méně ovlivnitelné patří diabetes mellitus a hypertrofie levé komory. Faktory, které ovlivnit nemůţeme, jsou věk, rasa, pohlaví a genetické predispozice. Existují také rizikové faktory, které jsou méně prokázané a pouze potencionálně ovlivnitelné. Sem se řadí alkohol, abusus návykových látek, ţivotní styl (obezita, fyzická aktivita, diety, stres), orální antikoncepce, migréna a deprese (Kalita, Z. 2006, Waberţinek, G., Krajíčková, D. 2006). 1.1.2 Dělení ischemické CMP Existuje několik kritérií, podle kterých můţeme iCMP rozlišovat. Prvním kritériem je příčina vzniku. Sem se řadí iCMP vaskulární, kardiální, hematologické a celkové. Vaskulární dále dělíme na aterosklerotické, trombotické a embolické, dle primárního spouštěče vzniku iCMP. Kardiální vznikají na podkladě embolie z kardiologických příčin, jako jsou infarkt myokardu, fibrilace síní, onemocnění srdečních chlopní, kardiomyopatie, diagnostické výkony katetrizace srdce a srdeční chirurgie. Vznik hematologických iCMP je podmíněn trombózou a embolií nevznikajících z důvodu změny charakteru cévní stěny. Do celkových iCMP radíme hypoxickou hypoxii mozku, stagnační hypoxii, anemickou hypoxie, hypoxii s reologických příčin a Demand hypoxii (Mysliveček, J. 2003). Druhým kritériem pro dělení iCMP je rozsah postižení. Ložisková (fokální) iCMP se objevují při zasaţení velkých tepen karotického nebo vertebrobazilárního povodí. Lokalizace ischemie je určující pro výsledný klinický obraz. Celkové (difúzní) 7

iCMP vznikají při selhávání krevního oběhu, hypoxémii, anémii nebo zvýšené viskozitě krve. (Mysliveček, J. 2003). Třetím kriteriem je časový průběh iCMP. Tranzitorní ischemická ataka (TIA) se projevuje krátkým trváním (do 24 hodin) a kompletním vymizením všech symptomů. Často se opakují a představují vysoké riziko vzniku závaţnější cévní mozkové příhody. Příčiny bývají lokální trombembolické, někdy mohou být i celkové, často kombinace obou. Reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) trvá déle, projevy většinou odezní do 3 týdnů anebo můţe mít za následek drobný trvalý funkční deficit. Pokud loţisková hypoxie a její příznaky narůstají, jde o iCMP progredující. Dokončeny iktus je konečným stádiem probíhající iCMP s trvalými následky a s lehčím nebo těţším klinickým nálezem (Ambler, Z. 2006, Mysliveček, J. 2003). 1.1.3 Terapie ischemické CMP Výsledný efekt terapie závisí na rozsahu léze, moţnostech kolaterálního oběhu a časovém faktoru. Je nutné začít s léčbou co nejdříve, protoţe některé původně reverzibilní změny mohou časem přejít ve změny ireverzibilní. Dále je důleţité pohlíţet na iCMP jako na multifaktorové postiţení, proto její léčba také vyţaduje více léčebných postupů (Waberţinek, G., Krajíčková, D. 2006, Ambler, Z. 2006). Mezi základní kriteria léčby patří neuroprotekce (tj. snaha o zvýšení odolnosti neuronu na ischemii), odstranění uzávěru cévy nebo sníţeného průtoku krve, aby se zabránilo nekróze mozkové tkáně, a obnovení zásobení postiţené tkáně krví z kolaterálních cév ke sníţení rozsahu léze (Ambler, Z. 2006). Zatím neexistuje jeden univerzální lék na iCMP, proto její léčba zahrnuje komplex celé řady opatření. První, co se musí provést při akutní atace je tzv. celková léčba. Tam řadíme respiraci, dostatečnou ventilaci, oxygenii, monitorování EKG, zajištění krevního oběhu a srdeční činnosti, adekvátní hydrataci, iontovou bilanci a nutrici. Poté se začíná s protitrombotickou léčbou protidestičkovou a antikoagulační, která má za cíl zabránit vzniku trombu, jeho embolizaci, rozvoji ţilní trombózy dolních končetin a trombembolické nemoci a tak předcházet další progresi onemocnění nebo její recidivě. Trombolytická léčba je zaměřená na rozpuštění jiţ existujícího trombu. Protiedémová terapie, která zahrnuje polohování hlavy do zvýšené pozice minimálně 30° nad podloţkou, vyloučení bolestivých podnětů, oxygenaci a udrţení tělesné teploty v normě, brání vzniku otoku mozku objevující se v prvních 24 – 48 hodinách. Dále terapie iCMP spo8

čívá v zavedení opatření vedoucích ke snížení rizika vzniku následných komplikací, jako je např. bronchopneumonie, trombembolická nemoc a infekce močových cest. V neposlední řadě se v terapii iCMP vyuţívá ošetřovatelská péče (antidekubitní péče a zajištění hygieny pacientů i jejich lůţek) a péče rehabilitační zahrnující mobilizaci (pasivní i aktivní), vertikalizaci, zahájení chůze a reedukaci řeči (Ambler, Z. 2006). Pokud to stav pacienta vyţaduje, provádí se u malé části postiţených operace. Jejím cílem je zprůchodnění částečného nebo úplného trombotického uzávěru (Ambler, Z. 2006). Nezastupitelné místo v léčbě iCMP má sekundární prevence. Začíná se s ní časně, zároveň s akutní terapii, protoţe nejčastěji iCMP recidivuje v průběhu prvních dnů a riziko opakování iktu s časem klesá. Obecně sekundární prevence představuje opatření proti všem rizikovým faktorům, které onemocnění vyvolaly (Kalina, M. 2008). 1.1.4 Prognóza iCMP Dle Stroke Data Bank dochází u pacienta po iCMP k dalšímu iktu v 3,3 % během prvních 30 dní a roční riziko činí 4 – 14 %. U opakovaného iktu je vyšší riziko úmrtí, delší hospitalizace v nemocnici a zhoršuje se funkční stav (Kalita, Z. 2006). Léčba iCMP se stále zdokonaluje, jsou snahy o multidisciplinaritu, proto se v posledních 10 letech sníţila mortalita u osob po iCMP z 30 na 10 – 15 % (Waberţinek, G., Krajíčková, D. 2006).

1.2 Hemoragická cévní mozková příhoda Hemoragická cévní příhoda představují 15 % všech CMP. Její incidence je 10 – 23 / 100 000 za rok. Úmrtnost a morbidita je v tomto případě na rozdíl od iCMP výrazně vyšší a zdravotní a sociální péče osob po hCMP bývá nákladnější. Vzniká jako následek ruptury cévní stěny některé mozkové arterie, nejčastěji v důsledku arteriální hypertenze. Méně často se vyskytují v souvislosti s arteriovenózní malformací, venózními a karvenózními angiomy, kapilárními hemangiomy nebo s arteriálními aneuryzmaty. (Kalita, Z. 2006, Mysliveček, J. 2003). Mezi rizikové faktory vzniku hCMP patří věk, pohlaví a rasa, hypertenze, chronická zvýšená konzumace alkoholu, předchozí prodělaný iktus, kouření, obezita, diabetes mellitus, abusus kokainu, cirkadiální rytmy (Kalita, Z. 2006).

9

1.2.1 Dělení hemoragické CMP Hemoragické CMP mohou být buď ohraničené (globózní) nebo tříštivé. Při ohraničeném globózním krvácení krev do mozkové tkáně vytéká a tím ji roztlačuje. Příčinou je ve většině případů ruptura cévní anomálie a postiţena bývá zpravidla subkortikální oblast. Představuje 20% všech parenchymových hemoragií a prognóza bývá u tohoto typu hCMP příznivější. U tříštivého krvácení se krev prýští do mozku a jeho tkáň je devastována. Je způsobeno rupturou cévní stěny, která je postiţená chronickou arteriální hypertenzí. Krvácení je lokalizováno v bazálních gangliích, thalamu a ve vnitřním pouzdře. Prognóza je nepříznivá s vysokou úmrtností (Mysliveček, J. 2003, Kolář, P. 2009). V obou případech se obvykle během několika minut krvácení spontánně zastaví za vzniku sraţeniny, která působí toxicky, stlačuje okolní tkáň a vede k rozvoji otoku. Po vstřebání se hematomu vzniká posthemoragická pseudocysta s odumřelou mozkovou tkání v okolí (Mysliveček, J. 2003, Kolář, P. 2009). Další moţností dělení hCMP je dle její lokalizace. Sem patří krvácení v jámě lební, supratentoriální, hluboké hemisferální a podkorové. Projevy následků hemoragické CMP jsou závislé na příčině, lokalizaci, rozsahu, rychlosti vzniku, účinnosti kompenzačních mechanismů a celkovém stavu pacienta (Mysliveček, J. 2003). 1.2.2 Terapie hemoragické CMP hCMP představují nejhůře léčitelný typ CMP. Terapie hCMP je především zaměřena na prevenci sekundárního poškození mozku, protoţe primární destrukce mozkové tkáně v místě krvácení je neovlivnitelná a nevratná (Kalita, Z. 2006, Waberţinek, G., Krajíčková, D. 2006). Terapie hCMP zahrnuje klid na lůţku s mírně zvýšenou polohou horní poloviny těla a časná rehabilitace zahrnující rehabilitační cvičení, které je uzpůsobeno moţnostem pacienta. Do konzervativní léčby patří kompenzace arteriální hypertenze, prevence a zvládnutí edému mozku, úprava vodního a iontového hospodaření a normalizace metabolismu a hemokoagulačních parametrů. V poslední době se léčba hCMP odklání od chirurgického řešení (Kadaňka, Z. 2010). Z. Ambler (2006) uvádí léčbu hCMP dle stádia onemocnění. U akutních hCMP je, podobně jako u iCMP, terapie zaměřena na obecná opatření, kam řadíme prevenci obstrukce dýchacích cest, podporu respirace, úpravu metabolické nerovnováhy, preven10

ce vzniku trombembolické nemoci a podporu srdeční činnosti. U hemoragií se navíc upravuje hypertenze, a to pomalu a opatrně. Dále probíhá léčba intrakraniální hypertenze a otoku mozku, v závislosti na konkrétním stavu pacienta (Ambler, Z. 2006). V subakutním stádiu hCMP lze ordinovat stejné lékové kombinace jako u iCMP, protoţe bez CT nelze jednoznačně určit, o jaký typ CMP se jedná. Na rozdíl od iCMP se nikdy nepodávají antikoagulancia. Stejně jako u iCMP je indikovaná časná rehabilitace. K operaci jsou vţdy indikovány expanzivně se chovající mozečkové hemoragie a někdy i expanzivně se chovající hemoragie supratentoriální, při kterých není porušeno vědomí (Ambler, Z. 2006). V terapii chronického stádia hCMP je rozhodující reziduální neurologický deficit, který je určen poruchou hybnosti, řeči, rovnováhy a někdy závratěmi. Pro úpravu reziduálního deficitu je důleţité období tří aţ šesti měsíců po prodělané příhodě, aţ po této době se můţe určit reziduum konečné. Jako závaţný následek hCMP vzniká vaskulární demence, projevující se úpadkem intelektu, především s poruchou paměti. Zásadní postavení v terapii hCMP má komplexní rehabilitace, která má za úkol začlenit pacienta do běţného ţivota a sníţit jeho závislost na cizí pomoci. Z léků jsou indikovány vazoaktivní a antiagregační látky a nootropika, v případě doznívající spasticity myorelaxancia (Ambler, Z. 2006). Terapie je také zaměřena na sekundární prevenci, kdy jsou ovlivňovány všechny zjištěné rizikové faktory. Řadí se sem i antidestičková terapie, jejím cílem je zabránit agregaci trombocytů a tvorbě destičkových trombů. Antikoagulační léčba je, v rámci sekundární terapie, indikovaná u pacientů s vysokým rizikem mozkové embolizace. Při zjištěné hyperlipidémii jsou nasazovány hypolipidemika, které ovlivňují endotel a zvyšují stabilitu aterosklerotických plátů (Ambler, Z. 2006). 1.2.3 Prognóza hCMP Úmrtnost u hCMP se pohybuje okolo 40 %. Pokud je přítomna oboustranná hemiparéza a bezvědomí trvající déle neţ 48 hodin, bývá prognóza nepříznivá. Jestliţe se do tří měsíců od vzniku nezlepšuje paréza, je zde malá šance, ţe dojde k dalšímu zlepšení (Kadaňka, Z. 2010).

11

1.3 Následky cévní mozkové příhody Klinické příznaky u osob po iCMP i hCMP se nijak výrazně neliší. Vţdy záleţí na jejich lokalizaci. U pacientů po CMP se nejčastěji objevují senzorické poruchy, poruchy symbolických a kognitivních funkcí, poruchy hybnosti končetin, postiţení hlavových nervů, poruchy povrchové a hluboké citlivosti, poruchy vestibulární a cerebelární (srov. Tyrlíková, I., Bareš, M. 2012, Kolář, P. 2009). Tyto projevy se mění v závislosti na stádiu onemocnění. V akutním stádiu se vyskytuje svalová hypotonie, v subakutním stádiu je přítomna spasticita a pro stadium relativní úpravy je typické zlepšení, které pokračuje jen do určitého stavu, který se dále nemění. Poté nastupuje stadium chronické (Kolář, P. 2009). Poruchy hybnosti končetin jsou přítomny v závislosti na lokalizaci a tíţi postiţení. Nejčastěji jsou ve formě hemiparéz. Postiţení arterie cerebri media se projeví kontralaterální hemiparézou, výraznější na horní končetině. Hemiparéza bývá spojená se změnou svalového napětí (tonu), to můţe být zvýšené, sníţené nebo obojí. Pokud je tonus zvýšený, mluvíme o spasticitě. Pro ni je charakteristické, ţe se zvýšené napětí svalu projeví hlavně při pokusu o jeho pasivní protaţení. V případě, ţe je spasticitou postiţen lýtkový sval, můţe být v důsledku toho znemoţněna chůze, převáţně do schodů. Většina pacientů po CMP chůzi zvládá, někteří se při ní ale naklánějí na paretickou stranu. Hovoří se o tzv. pusher syndromu, který vzniká na podkladě nedostatečné percepce. Rychleji se zlepšuje hybnost na dolní končetině neţ na horní, takţe pacient je výrazněji limitován v provádění základních úkonů denních činnosti. Někdy je paretická končetina tak slabá, ţe je nutné pacienta vybavit kompenzačními pomůcky. Ve 40 % případů cítí osoby po CMP bolesti v paretickém rameni a 20 % má rameno ztuhlé (Votava, J. online , Šeclová, S. 2004). Poruchy hlavových nervů mohou mít rozlišné projevy, záleţí na postiţení konkrétních nervů. Při zasaţení nervu II, se objevují poruchy zorného pole, u poruchy nervů III, IV, VI jsou přítomny poruchy okohybných svalů, u poruchy nervu VII dochází k centrální paréze obličeje, porucha polykání vzniká při postiţení nervu IX, X, XI a dysartrie při poruše nervů V, VII, IX, X, XI, XII (Kalita, Z. 2006). Nejčastější poruchou autonomních funkcí u osob po CMP je inkontinence a zácpa, ve většině případů však dochází k pozdější úpravě (Šeclová, S. 2004).

12

Poruchy senzorických funkcí se projevují poruchou vnímání a ztrátou smyslového rozlišování. Objevuje se porucha určení polohy končetin a pozice svého těla v prostoru (Šeclová, S. 2004). Dalším moţným následkem u osob po prodělaném iktu jsou poruchy rovnováhy projevující se závratěmi, někdy spojené s nystagmem. Závrať je definovaná jako ,,vjem porušené rovnováhy a orientace v prostoru, pocit rotace nebo nejistoty. Jde o iluzi pohybu okolí nebo vlastní osoby v prostoru“ (Ambler, Z., Jeřábek, J. 2008, s. 11). Závrať často bývá spojena s projevy poruch vegetativních funkcí, například pocitem na zvracení, zvracením, bledostí a pocením. Nystagmus představuje sdruţený pohyb očí, který se skládá s dvou sloţek: rychlé a pomalé (srov. Ambler, Z, Jeřábek, J. 2008, Hahn, A. 1998). Porucha komunikace vzniká u CMP na podkladě organického poškození centrální nervové soustavy a projevuje se neschopností vyslovování, tzv. motorické realizace řeči. Přitom porozumění, zpracování a kódování mluvené řeči bývá zachováno. Toto postiţení se označuje jako získaná dysartrie. Někdy bývá spojená s poruchou fonace (tvorby hlasu), respirace (dýchání), rezonance (ozvučení v dutinách) a prozódie, tj. modulační faktor hlasu zahrnující přízvuk, intonaci, tempo, pauzy a hlasitost. Dysartrie se vyskytuje u poloviny pacientů po CMP. Pokud není pacient schopen vůbec artikulovat, jedná se o anartrii, jedná se o závaţnější postiţení orofaciální motoriky a bývá spojen s afónií, neschopností tvořit hlas (srov. Kalita, Z. 2006, Votava, J. online , Neubauer, K. 2007, Škodová, E., Jedlička, I. 2003). S dysartií a vaskulární demencí souvisí také porucha polykání a příjmu potravy (dysfagie), která je úspěšně řešena pouze za týmové spolupráce několika oborů. Pro diagnostiku a následnou terapii je rozhodující přesně určit lokalizaci a příčinu potíţí s polykáním (Škodová, E., Jedlička, I. 2003). Poruchy kognitivních funkcí bývají často spojeny s CMP. Pacient pomaleji zpracovává informace, má problémy se zrakově prostorovou orientací, můţe se objevit levostranný neglect (opomíjení levé poloviny těla nebo okolního prostoru), dochází k poruše paměti, duševní výkon je sníţen a můţe se objevit afázie. Je důleţité si uvědomit, ţe inteligence u osob po CMP bývá ve většině případů neporušená (srov. Kalita, Z 2006, Neubauerová, L., Javorská, M., Neubauer, K. 2011, Országh, J., Káš, S. 1995). Afázie je neschopnost tvořit a rozumět mluvené a psané řeči. Zasahuje do všech modalit řeči a veškeré roviny jazykového systému. Vzniká na podkladě poškození pře13

devším mozkové kůry levé mozkové hemisféry. Klinický obraz afázie u osob po CMP se odvíjí hlavně od rozsahu a lokalizaci léze a věku pacienta. Přesto se některé symptomy, v různých kombinacích a kvalitě vyskytují častěji, jsou to parafázie a parafrázie. (srov. Kalita, Z 2006, Neubauerová, L., Javorská, M., Neubauer, K. 2011, Škodová, E., Jedlička I. 2003). Při parafázii dochází k deformaci slov různého typu a stupně. Mezi základní typy parafázie se řadí parafázie fonemická, při které lze porozumět významu slova, ač je slovní tvar deformovaný, ţargonová, kdy nelze porozumět významu, protoţe slovo je těţce deformované a sémantická, kdy dochází k nahrazování slova slovem podobným nebo popisem významu myšleného pojmu. Parafrázie se projevuje sníţenou nebo úplně vymizelou schopností větného vyjádření. (Škodová, E., Jedlička, I. 2003). Dalšími typickými projevy afázie je porucha porozumění, kdy afatik můţe vykonat jednoduché pokyny, sloţitější však nezvládá, dále perseverace, coţ je ulpívání na předchozím podnětu, ač daný podnět jiţ při dalších odpovědích nepůsobí, logorea, zrychlená řeč se sníţenou srozumitelností a anomie, která se projevuje neschopností pojmenovat určitý předmět (Škodová, E., Jedlička, I. 2003). Na rozdíl od dysartrie jsou u afázie zároveň porušeny symbolické funkce. Jedná se především o agrafii, alexii, agnozii, apraxii, somatognozii a jiţ zmíněný neglect syndrom. Agrafie se projevuje ztracenou či porušenou schopností psát, u alexie je porušená nebo ztracená schopnost číst nebo porozumět psané řeči a při agnozii dochází k poruše aţ ztrátě poznávání objektivní reality. Pokud je ztracena či porušena schopnost provádět nacvičené pohyby nebo napodobovat předváděné pohyby, hovoříme o apraxii. Somatognozie se projevuje poruchou vnímání, poznávání, identifikace, pojmenování, aktivace a uvědomování si jednotlivých částí těla jako celku (Škodová, E., Jedlička, I. 2003). Poruchy paměti u osob po CMP jsou podmíněny následným rozvojem vaskulární demence. Její prevalence se pohybuje v rozmezí 10 – 15 % u pacientů nad 65 let věku. Pro diferenciální diagnostiku vaskulární demence je potřeba prokázat sníţení kognitivních funkcí, klinický obraz cévního poškození mozku a jejich vzájemný vztah. Ke zhoršování paměti dochází většinou skokem, plynulé zhoršování je vzácnější. Poruchy kognitivních funkcí jsou v tomto případě nerovnoměrně rozloţeny a tak jsou některé sloţky výrazněji manifestované neţ jiné. Kromě poruchy paměti dochází při vaskulární demenci k rozvoji apatie, zpomalení a sníţení výkonu myšlení a narušení tzv. výkon-

14

ných funkcí, kam se řadí plánování, organizování, řešení problémů, moţnost abstraktního myšlení, vykonávání a přerušení komplexních pochodů (Hort, J., Rusina, R. 2007). Dalším častým důsledkem jsou změny ve spánku, které se objevují u 20 – 40 % osob po CMP. Většinou se projevují hypersomnií (zvýšená potřeba denního spánku) nebo naopak insomnií (nespavost). Tyto poruchy mohou být způsobeny jak samotnou lézí mozkových struktur, tak i sekundárně prostředím nemocnice, depresí, úzkostí anebo léky (Nevšímalová, S., Šonka, K. 2007, Preiss, M., Kučerová, H. 2006). Poruchy nálady, především deprese se vyskytují často v souvislosti s CMP a to buď jako psychologická reakce na vzniklé postiţení anebo jako následek léze v určité oblasti mozku. Deprese po iktu se vyskytuje u 30 % pacientů (Kalita, Z. 2010). Vyskytující se změny chování patří k obrazu nemoci, pacienti po CMP je proto nemohou ovlivnit. Tito pacienti bývají zvýšeně unavitelní, jakákoli zátěţ, ať uţ fyzická nebo psychická je rychle zmáhá, coţ vede k pocitům úzkosti. Pokud je postiţení váţnější s většími následky, doléhá to více na psychický stav pacienta. Ti pociťují strach z budoucnosti a bojí se případných změn v oblasti zdravotní a ekonomické (Országh, J., Káš, S. 1995). U některých případů se můţou objevit cerebelární poruchy projevující se ataxií. Pohyby člověka s ataxií bývají nekontrolované a nepřiměřené. Volní pohyby jsou doprovázeny třesem a přestřelováním (dysmetrií) (Šeclová, S. 2004).

Shrnutí: Kapitola pojednává o cévní mozkové příhodě. Toto onemocnění centrální nervové soustavy patří k častým příčinám smrti a vzniku invalidity. CMP dělíme na ischemické a hemoragické. Ač se v léčbě, prognóze a průběhu liší, jejich následky bývají podobné. To jaké postižení pacientovy vznikne, je závislé na tíži a lokalizaci léze. Nejčastěji dochází k poruchám hybnosti, hlavových nervů, autonomních, senzorických a kognitivních funkcí, komunikace a nálady. V terapii CMP hraje podstatnou úlohu tzv. sekundární prevence, která spočívá v odstranění rizikových faktorů, které se výrazně podílí na vzniku tohoto onemocnění.

15

2 Koordinovaná rehabilitace Pojem rehabilitace je z latinského slova,,habilis“ – způsobilý, zručný, vhodný a předpony ,,re“, která má význam opakování, znovu, návrat. Ve starší literatuře se můţe objevovat termín „návratná léčba“ nebo „nápravné lékařství“, který se však neujal a proto se jiţ neuţívá. Význam i náplň rehabilitace se v průběhu let měnily v závislosti na druhu nemocí a úrazů, které se v určitých etapách lidských dějin objevovaly, vţdy ale zahrnovala i řešení sociální a pracovní problematiky. Někdy lze název rehabilitace najít i v souvislostech, které s léčebnou a sociální tématikou ani trochu nesouvisí (např. politická rehabilitace). Bohuţel v ČR je často pojem rehabilitace chápán ve smyslu léčebné rehabilitace, resp. fyzioterapie, na rozdíl od mezinárodního vnímání, kdy rehabilitace představuje interdisciplinární obor, který zahrnuje všechna opatření vedoucí k maximálně moţnému začlenění osob se zdravotním postiţením do aktivního ţivota (srov. Votava, J. 1997, Krhutová, L. 2011). „Dle WHO (2006) je rehabilitace soubor opatření, směřujících k co nejrychlejší resocializaci jedince s postižením zdraví nemocí, úrazem, vrozenou vadou. Resocializací je návrat do aktivního společenského života, do zaměstnání. Poskytování rehabilitace ve všech jejích oblastech se proto musí řídit jednotnými základními principy, kterými jsou: včasnost; komplexnost, návaznost a koordinovanost; dostupnost, individuální přístup, multidisciplinární posouzení a součinnost“ (MPSV [online]). Dle Koláře (2009, s. 1), je rehabilitace v širším významu „koordinované a plynulé úsilí společnosti s cílem sociální integrace jedince. Tento proces zahrnuje zdravotnickou, vzdělávací, pracovní, sociální, technickou, kulturní, legislativní, ekonomickou, organizační a politickou problematiku.“ Ucelenou (koordinovanou) rehabilitaci P. Kolář (2009, s. 2) definuje jako „vzájemně provázaný, koordinovaný a cílený proces, jehož základní náplní je co nejvíce minimalizovat přímé i nepřímé důsledky trvalého nebo dlouhodobého zdravotního postižení jednotlivců s cílem jejich optimálního začlenění do společnosti.“ U osob s chronickým onemocněním nebo trvalým postiţením nelze vymezit problémy jen ve sféře zdravotní, ale i v oblasti sociální, pracovní a vzdělávací, proto je důleţité na tohoto člověka pohlíţet uceleně a poskytnout mu koordinovanou, vzájemně propojenou a na sebe navazující péči. Koordinovaná rehabilitace je proto určena pro osobám se zdravotním postiţením bez věkového omezení, u kterých je nebo můţe být

16

z různých příčin omezena schopnost vykonávat činnosti a začleňovat se do společnosti (srov. Kolář, P. 2009, Votava, J. 1997). V současné době není koordinace jednotlivých sloţek rehabilitace ukotvena v právním řádu České republiky, z důvodu nevyhovujícího zajištění potřebné součinnosti. Tento stav má za následek nízkou úroveň koordinace a s tím související efektivnosti ve vyuţívání postupů a činností subjektů, působících v dané oblasti (Teze právní úpravy koordinace rehabilitace osob se zdravotním postiţením). Na procesu rehabilitace se podílí rehabilitační tým, který je sloţen z lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, klinického psychologa, sociálního pracovníka, logopeda a speciálního pedagoga. Tento tým by měl spolupracovat na dosaţení společného rehabilitačního cíle (Neubauerová, L., Javorská, M., Neubauer, K. 2011). J. Votava (1997) rozlišuje rehabilitaci vertikální a horizontální. Cílem vertikální rehabilitace je léčba k navrácení původního zdravotního stavu, vertikální rehabilitace se zaměřuje na integraci osoby s postiţením do plného ţivota a odstranění jeho subjektivních potíţí. Obě tyto sloţky rehabilitace by se měly vzájemně propojovat a kombinovat (Votava, J. 1997). Dle většiny autorů, zabývající se touto problematikou se koordinovaná rehabilitace dělí dle charakteru vyuţívaných prostředků a rehabilitačních opatření na rehabilitaci léčebnou, sociální, pedagogickou a pracovní. Toto členění má však pouze didaktický charakter. L. Krhutová (2011) toto členění doplňuje ještě o rehabilitaci technickou a technologickou, ekonomickou a právní (srov. Kolář, P. 2009, Votava, J. 1997, Neubauerová, L., Javorská, M., Neubauer, K. 2011, Krhutová, L. 2011).

2.1 Léčebná rehabilitace Léčebná rehabilitace představuje podstatnou část zdravotní péče. „Zahrnuje soubor rehabilitačních, diagnostických, terapeutických a organizačních opatření směřujících k maximální funkční zdatnosti jedince a vytvoření podmínek pro její dosažení“ (Kolář, P. 2009, s 2). Mezi právní předpisy, které upravují léčebnou rehabilitaci, patří zákon č. 20 / 1966 Sb., o péči o zdraví lidu, zákon č. 48 / 1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, zákon č. 95 / 2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta a zákon č. 96 / 2004 Sb., o podmín17

kách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (Kolář, P. 2009). Léčebná rehabilitace má své uplatnění v nemocniční lůţkové péči, v ambulantní péči a v péči odborných léčebných ústavů. Léčebná rehabilitace by měla být co nejčasnější. V případě časné léčebné rehabilitace je aţ jedna třetina pacientů po těţkém úrazu či onemocnění navrácená do původní kvality ţivota a ostatní sloţky rehabilitace nevyuţívá (Kolář, P. 2009). Do léčebné rehabilitace patří fyzioterapie (balneoterapie, fyziatrie, léčebná tělesná výchova), ergoterapie, logopedie, expresivní terapie, animoterapie (canisterapie, hypoterapie) a neuropsychologická terapie (srov. Kolář, P. 2009, Neubauerová, L., Javorská, M., Neubauer, K. 2011, Klusoňová, E., Pitnerová, J. 2005). Dle časového působení se v léčebné rehabilitaci stanovuje krátkodobý a dlouhodobý léčebně-rehabilitační plán. Krátkodobý léčebně-rehabilitační plán je určen na dobu ne delší neţ 3 měsíce, v závislosti na zdravotním stavu pacienta. Zahrnuje konkrétních léčebně-rehabilitační postupy a jejich vzájemnou koordinaci. V dlouhodobém léčebněrehabilitačním plánu se vyuţívají další medicínské postupy pro optimální průběh léčebné rehabilitace a pro zapojení dalších sloţek koordinované rehabilitace. Postupy vyuţívající se v léčebné rehabilitaci se zaměřují na ovlivnění a eliminaci dopadu funkčního deficitu (Kolář, P. 2009). Tato kapitola nabízí pouze přehled jednotlivých sloţek léčebné rehabilitace, více budou probrány a rozpracovány v následující části a později v textu aplikovány na danou cílovou skupinu. 2.1.1 Fyzioterapie Slovo fyzioterapie se skládá z řeckého fysis – přírodní síla a therapia – léčba a jeho význam můţeme chápat jako léčbu vyuţívající různé formy energií. Zabývá se především analýzou a ovlivněním poruch pohybového systému. J. Votava (2003) fyzioterapii rozšiřuje na obor zabývající se prevencí, diagnostikou a terapií poruch funkce pohybového systému a zdůrazňuje téţ ovlivnění funkcí jiných systémů, např. funkcí psychických. Fyzioterapie vyuţívá metody léčebné tělesné výchovy (LTV), fyzikální terapie, senzomotorické stimulace a reflexnich a facilitačních mechanismů (srov. Kolář, P. 2009, Klusoňová, E., Pitnerová, J. 2005, Votava, J. 2003). 18

Cílem léčebné tělesné výchovy, kinezioterapie, je získání co nejoptimálnější funkce organismu jako celku. Vychází z toho, ţe pohyb je základním projevem člověka a tím působí i na psychiku nemocného. Existuje nepřeberné mnoţství metodik kinezioterapie, některé vyuţívají pouze pasivní pohyby s reflexním a facilitačním působením, jiné jsou zaměřeny na zvýšení kondice a trénink senzomotoriky člověka. Facilitace vyjadřuje usnadnění pohybu za současné aktivace různých systémů. Hlavním cílem léčebné tělesné výchovy je tedy zvýšení svalové síly, rozsahu pohybu a koordinace a nácvik chůze (Chaloupka, R. 2001, Hátlová, B. 2003, Votava, J. 2003, Holubářová, J., Pavlů, D. 2007). J. Votava (2003) dělí přístupy LTV dle její aplikace na přístupy analytické a syntetické. Analytickým přístupem se ovlivňují jednotlivé segmenty těla, pouţívá se například po úrazech končetin, nebo periferních paréz. Při syntetickém přístupu je léčba zaměřená na nácvik pohybových stereotypů, kdy se správně zapojují jednotlivé segmenty do pohybu, aţ vnikne jeden funkční celek (Votava, J. 2003). Fyzikální terapie vyuţívá terapeutického působení různých forem zevní energie na ţivý organismus. Dle podnětů, které se v léčbě vyuţívají, dělíme fyzikální terapii na: mechanoterapii, elektroterapii, hydroterapii, termoterapiii, fototerapii a kombinovanou terapii, ve které působí více různých podnětů najednou (Poděbradský, J., Vařeka, I. 1998). Pouţití jednotlivých sloţek fyzioterapie bude detailněji popsáno a zpracováno později v textu při aplikaci u osob po CMP. 2.1.2 Ergoterapie Výraz ergoterapie pochází z řeckých slov „ergon“ – práce a therapia – léčba. Její hlavní náplní je pomoc lidem vykonávat aktivity běţného ţivota tak, ţe je do nich zapojí, a to přes jejich postiţení či poruchu. Vykonávané činnosti by měli mít pro osoby s postiţením smysl a měli by být pro ně důleţité. Soubor těchto činnosti je v ergoterapii označován jako oblasti výkonu zaměstnávání a dělí se do tří skupin: všední dení činnosti, práce a produktivní činnost a hra a volný čas (Krivošíková, M. 2011). Dle definice Světové federace ergoterapeutů (2007) je ergoterapie „profese, která se zabývá podporou zdraví a celkové pohody jedince prostřednictvím zaměstnávání a činností. Ergoterapeuti dosahují tohoto cíle buď prováděním samotného zaměstnávání

19

či činností, nebo také tím, že podporují schopnost jedince zapojit se do činnosti prostřednictvím úpravy prostředí, ve které činnost probíhá“ (Krivošíková, M. 2011). Součástí ergoterapie je také diagnostika pomocí různých hodnocení a testů. Ergoterapie se prolíná a navazuje na fyzioterapii a zasahuje do sociální a pracovní rehabilitace. Ergoterapeuté, stejně jako fyzioterapeuté provádějí také edukaci pacientů a osob o ně pečující a poradenství (srov. Klusoňová, E., Pitnerová, J. 2005, Klusoňová, E. 2011). V ergoterapii rozlišujeme pět oblastí působení dle typu pouţívaných aktivit. První z nich je ergoterapie zaměřená na nácvik všedních denních činností (ADLaktivity of day living), která má za cíl dosáhnout maximální moţné nezávislosti pacienta na pomoci ostatních v personálních (osobní hygiena, oblékání, stravování, pouţití WC, přesuny a mobilita) a následně také v instrumentálních (nakupování, vaření, péče o domácnost, manipulace s penězi, cestování, telefonování) ADL (Krivošíková, M. 2011). Druhá oblast působení ergoterapie je zaměřená na nácvik pracovních dovedností, která má své uplatnění především u osob v produktivním věku a u mládeţe. Jejím cílem je najít moţnosti jak začlenit pacienta do původního zaměstnání nebo učit jiné pracovní uplatnění a trvale a přiměřeně zatěţovat pacienta pomocí modelových činností (Krivošíková, M. 2011). Třetí oblastí je ergoterapie zaměstnáváním, která je nejstarším odvětvím ergoterapie. Cílem je v tomto případě překonávat úzkost, pesimismus strach a deprese u osob se zdravotním postiţením pomoci činnosti, která by měla tuto osobu bavit. Většinou se jedná o aktivitu, kterou pacient rád vykonával před onemocněním. Postata úspěchu spočívá ve schopnosti ergoterapeuta motivovat konkrétní osobu (Krivošíková, M. 2011). Do čtvrté oblasti spadá ergoterapie funkční, která se zaměřuje na zlepšení funkce určité části těla. Zaměřuje se na ovlivnění senzomotorické, kognitivní a psychosociální sloţky činnosti. Poslední oblastí je ergoterapie zaměřená na poradenství, jejíţ cílem je pomoci osobě se zdravotním postiţením a její rodině přijmout nově vzniklou situaci a seznámit je s moţnostmi jejího řešení a ovlivnění ((Krivošíková, M. 2011).

20

2.1.3 Logopedie Dle V. Lechta (2011, s. 15) je logopedie definovaná jako „vědní obor interdisciplinárního charakteru, jehož předmětem jsou zákonitosti vzniku, eliminace a prevence narušené komunikační schopnosti.“ Komunikace tvoří pro člověka podstatu jeho existence, kaţdý člověk komunikuje s okolím, ať uţ si to uvědomuje nebo neuvědomuje. I vědomím odmítáním komunikovat vysílá tento člověk o sobě informace a tím komunikuje (Škodová, E., Jedlička, I. 2003). ,,Komunikační schopnost člověka je narušená tehdy, jestliže některá jazyková rovina jeho projevů působí interferenčně vzhledem k jeho komunikačnímu záměru“ (Škodová, E., Jedlička, I. 2003, s. 23). Škodová, E. a Jedlička, I. (2003) vymezují tyto základní kategorie narušené komunikační schopnosti: vývojová nemluvnost, získaná orgánová nemluvnost, získaná psychogenní nemluvnost, narušení zvuku, plynulosti, článkování a grafické stránky řeči, symptomatické poruchy řeči, poruchy hlasu a kombinované vady a poruchy řeči (Škodová, E., Jedlička, I. 2003) Cílem logopedie je rozpoznat, vyloučit či zmírnit a předcházet poruchám komunikace a uplatňuje se tedy v diagnostice, terapii a prevenci. Metody logopedického působení dělíme na stimulující (u nerozvinuté a opoţděné funkce řeči), korigující (při vadné řečové funkci) a reedukující (u ztracené nebo poškozené řečové funkci). Logopedie nabízí individuální, skupinovou, intenzivní a intervalovou formu terapie. (srov. Lechta, V. 2011, Škodová, E., Jedlička, I. 2003). Úspěšnost péče je podmíněna včasností zahájení terapie. Způsob práce logopeda se odvíjí od etiologie, typu a tíţe poruchy a věku klienta, intenzita terapie je uzpůsobená stadiu onemocnění. K. Neubauer (2007, s. 124) uvádí, ţe ,,cílem terapie je maximalizace komunikačních schopností a zachování dobré kvality sociálního života člověka s neurogenní poruchou řečové komunikace“ (Neubauer, K. 2007). Jednou z moţností ovlivnění narušené komunikační schopnosti je rehabilitace orofaciální oblasti, kterou můţe vést fyzioterapeut, ergoterapeut či logoped. Je zaměřená na nácvik správného dýchání, úpravu drţení těla relaxaci, ovládnutí slinění a stimulaci a posílení kognitivních a motorických funkcí (Gangale, D. C. 2004). Poskytování logopedických sluţeb je v České republice v kompetenci tří rezortů: ministerstva zdravotnictví, ministerstva školství, mládeţe a tělovýchovy a ministerstva sociálních věcí. V rezortu zdravotnictví je poskytována v nestátních logopedických po21

radnách (ambulancích) a na soukromých klinikách nebo ve státním sektoru specializovaných lůţkových oddělení, klinikách neurologie, foniatrie, v léčebnách a rehabilitačních ústavech. Rezort školství poskytuje logopedickou intervenci pro děti a mládeţ v rámci speciálních tříd, škol a speciálněpedagogických center. V rezortu ministerstva práce a sociálních věcí má logopedie své uplatnění v ústavech sociální péče v rámci koordinované rehabilitace (Klenková, J 2006). 2.1.4 Neuropsychologie Neuropsychologie zahrnuje psychologickou diagnostiku a terapii u osob s poškozením mozku za účelem indikace rehabilitace poškozených kognitivních funkcí. V širším slova smyslu poskytuje neuropsycholog i poradenskou činnost pro pacienta a pro jeho blízké a pečující osoby (Votava J, 2003). Klinická neuropsychologie patří mezi disciplíny aplikované, je součástí psychologie, úzce však souvisí s neurologií, psychiatrií a speciální pedagogikou. Neurologickým vyšetřením se určuje přítomnost znaků poškození mozku v chování a proţívání a klinický obraz těchto změn. Dle zaměření vyšetření se zjišťuje přítomnost samotné poruchy (postiţení na úrovni psychických funkcí), nebo postiţení schopnosti samostatně a nezávisle fungovat anebo jaký vliv má poškození mozku na fungování jedince ve společnosti (Preiss, M. 1998). Psychodiagnostika v neuropsychologické rehabilitaci se zaměřuje především na rehabilitaci kognitivních funkcí (po určení kognitivního znevýhodnění) a zkoumá osobnost pacienta, jak po úrazu tak i před ním. Mezi klasické testy patří testy inteligence, zkoušky paměti, zjištění kvality písma, projektivní testy osobnosti a přístrojová vyšetření, která zjišťující pohotovost a přesnost reakcí končetin na podněty optické, akustické a kombinované. Dále si psycholog všímá řeči a motoriky, ač tato problematika nespadá do jeho oblasti působení, kvůli ucelenému vnímání pacientovy osobnosti. Dále se psychodiagnostika provádí za pouţití speciálních metod, kam spadají baterie, ty mají výhodu širokého záběru a moţnosti porovnat jednotlivá data, na druhou stranu jsou časově náročné a značně zatěţují pacienta i psychologa samotného (Preiss, M. 1998). Kognitivní neuropsychologická rehabilitace je zaměřena na vizuální vnímání, rozpoznávání objektů, orientaci v prostoru, řeč (produkci i porozumění), tvorbu slov a verbální vyjadřování, problémy se čtením a psaním, paměť, pozornost, exekutivní funkce (plánování, uvědomění si sama sebe a sebeovládání) a řešení problémů. Samostatnou 22

oblastí působení neuropsychologické rehabilitace je poradenství. To můţe být speciálně zaměřené na určitou diagnózu, které vlastně představuje dlouhodobou ambulantní péči, do které spadá péče lékaře, fyzioterapie, ergoterapie, ergonomie, protetika, sociálně právní pomoc, psychologické poradenství apod. Dalším typem je poradenství zaměřené na určitou oblast, například na moţnosti rekvalifikace, studia, profesního uplatnění, ale také se sem řadí sexuologické poradenství. Poradenství, které instruuje v dílčích činnostech, se zabývá například nácvikem běţných denních aktivit, instruktáţí pouţívání pomůcek atd. Posledním druhem poradenství v neuropsychorehabilitaci je psychologické poradenství ve vlastním slova smyslu, které slouţí pacientovi vyrovnat se s novou situací v širokém kontextu. Mělo by se mu dostat rady a pomoci v problémech osobních, sociálních, partnerských, sexuálních, profesních, rodinných, ekonomických apod. (Preiss, M. 1998). 2.1.5 Expresivní terapie Expresivní terapie vyuţívají k léčbě výrazové umělecké prostředky, které mohou mít hudební, dramatickou, literární, výtvarnou nebo pohybovou povahu. Dle pouţívaných uměleckých prvků se expresivní terapie rozlišuje na muzikoterapii, arteterapii, dramaterapii, biblioterapii a tanečně – pohybovou terapii (Kantor, J., Lipský, M, Weber, K. 2009). Arteterapii můţeme chápat buď v širším, nebo uţším smyslu. V České republice je někdy arteterapie v širším významu vnímaná jako synonymum pro expresivní terapii. V uţším významu je arteterapie jedna z metod expresivní terapie, která se zabývá terapeutickou aplikací výtvarných prostředků. Česká arteterapeutická asociace (arteterapie.cz [online]) definuje arteterapii jako „obor využívající výtvarný projev jako hlavní prostředek poznávání a ovlivňování lidské psychiky ve směru redukce psychických či psychosomatických obtíží a redukce konfliktů v mezilidských vztazích.“ Tyto výtvarně tvořivé aktivity by měly vést podpoře zdraví i samotné léčby (Kantor, J., Lipský, M, Weber, K. 2009, Česká arteterapeutická asociace [online]). Muzikoterapie můţe být definována několika způsoby, buď jako umění, nebo vědecký obor anebo interpersonální proces. V prvním případě je pro muzikoterapii typická subjektivita, individualita, kreativita a krása. Jako vědecký obor je muzikoterapie spojená s objektivitou, univerzálností, aplikovatelností a snahou o pravdivost. Při interpersonálním procesu je pro muzikoterapii charakteristická vzájemnost, empatie, komu23

nikace a důvěrnost. Pokud je muzikoterapie vnímána v širším slova smyslu zahrnuje uţití hudby z pohledu různých oborů pomáhajících profesí: speciální pedagogiky, fyzioterapie, neurologie, ošetřovatelství atd. V průběhu terapie můţeme hudbu poslouchat, vnímat nebo se podílet na jejím vytváření a to jak verbálními tak i neverbálními prostředky. Účinky muzikoterapie mohou být relaxační, dráţdivé nebo stimulující (Kantor, J., Lipský, M, Weber, K. 2009 srov. Votava, J. 2003). Dramaterapii lze dle Asociace dramaterapeutů České republiky (Asociace dramaterapeutů České republiky [online]) definovat jako „psychoterapeutický přístup využívající divadelních prostředků pro nalezení příznivé rovnováhy v oblasti duševní a tělesné nebo ve vztazích či se záměrem osobního rozvoje.“ Dramaterepie je spíše skupinovou aktivitou, pracuje se znaky a metaforami a vyuţívá divadelních prostředků (např. vytvořeni fikce a hraní jiných postav). Mezi hlavní cíle dramaterapie patří zvýšení sociální interakce a interpersonální inteligence, nabytí schopnosti uvolnit se, kontrola emocí, tvorba repertoáru rolí pro ţivot, rozvoj představivosti a schopnosti koncentrace a posílení sebedůvěry a sebeúcty (Asociace dramaterapeutů České republiky [online], Valenta, M. 2011). Tanečně pohybová terapie je dle ADTA (The American Dance Therapy Association) (in Číţková, K. 2005, s. 33) definovaná jako „psychoterapeutické využití pohybu v procesu, jehož účelem je dosažení emoční a fyzické integrace jedince.“ Pomocí této terapie pacient poznává lépe své tělo, svůj pohybový styl a jeho souvislost s osobnostními rysy a aktuálním emočním stavem. Jejím hlavním cílem je dosáhnout emoční a fyzické integrace jedince, uvědomit si vlastní tělo, jeho hranice a jeho vztah v prostoru, realisticky vnímat své vnitřní představy o těle, akceptovat a zvládat napětí, úzkost, stres a potlačovanou energii, poznávat a vyjadřovat své pocity přijatelným chováním a obohatit si pohybový repertoár (Číţková, K. 2005). 2.1.6 Animoterapie Animoterapie představuje pozitivní aţ léčebné působení zvířete na člověka, které má za následek zlepšení paměti, motoriky, komunikace a zmírnění stresu. Nenahraditelné místo v ní má sám animoterapeut, ten rozhoduje o formě, způsobu a četnosti poskytované animoterapie. Teoreticky lze v animoterapii pouţít jakékoli zvíře, které je danému klientovy příjemné, pokud je s ním klient schopen navázat vizuální a taktilní kontakt. (Velemínský, M. 2007 srov. Votava, J. 2003). 24

V canisterapii se vyuţívá interakce mezi člověkem a psem, která vede pozitivnímu ovlivnění lidského zdraví ve smyslu psychické, fyzické a sociální pohody. Pes zde zastává roli společníka a vykonává výchovnou funkci. Canisterapie procvičuje koncentraci, zlepšuje pozornost, rozvíjí sociální cítění, zlepšuje kvalitu ţivota a někdy můţe sniţovat agresivitu klienta. Ne kaţdý pes je ale pro canisterapii vhodný, rozhodujícími kritérii pro výběr jsou proto výchova, socializace, prostředí, ve kterém pes ţije, pozitivní a negativní zkušenosti s lidmi i s jinými psi, osobnost majitele a genetické předpoklady daného plemene. J. Votava rozlišuje tři kategorie profesionálně vycvičených psů. Vodící pes, který pomáhá svému pánovi zvládat nástrahy pouličního provozu, podává mu spadlé předměty, dokáţe najít poštovní schránku anebo tlačítko ovladače na semaforu. Pes partner pomáhá klientovi při sebeobsluze a terapeutický pes, který plní základní povely poslušnosti (přivolání, posazení), umí aportovat předměty, nevadí mu doteky a umí upozornit na nestandardní chování svého pána (Velemínský, M. 2007, Votava, J. 2003). Hipoterapie vyuţívá k pozitivnímu ovlivnění lidského zdraví koně. Pouhé laické posazení na koně ještě ale hipoterapií není. Musí být totiţ indikovaná lékařem a splňovat individuální přístup ke klientovi. Mezi základní principy hipoterapie patří spojení fyzioterapie s psychoterapií. Pohyb koňského hřbetu vytváří trojrozměrný pohyb, kterému se musí jezdec podvolovat, aby se na koni udrţel. Vlivem toho dochází k mimovolnému zapojení reflexů pro rovnováhu, které zlepšují drţení těla a hlavy. Výsledkem takového působení je tedy zlepšení koordinace pohybu, rovnováhy a zpevnění svalového korzetu trupu. Dalším účinkem hipoterapie je facilitace taktilními podněty, která vniká třením těla o srst koně, hlazením a dotykem. Tělesná teplota koně se pohybuje v rozmezí 37,5 – 38,5 stupňů Celsia, coţ má kladný vliv na spasticitu a svalovou činnost jezdce. Psychoterapeutický vliv hipoterapie působí na zvýšení sebejistoty a sebevědomí, zlepšení kontroly chování a zvýšení adaptace na nové situace a koncentrace pozornosti (Votava, J. 2003 srov. Velemínský, M. 2007).

2.2 Sociální rehabilitace Sociální rehabilitace je dle zákona č. 108 / 2006 Sb., o sociálních sluţbách definovaná jako „soubor specifických činností směřujících k dosažení samostatnosti, nezávislosti a soběstačnosti osob, a to rozvojem jejich specifických schopností a dovedností, posilováním návyků a nácvikem výkonu běžných, pro samostatný život nezbytných čin25

ností alternativním způsobem využívajícím zachovaných schopností, potenciálů a kompetencí. Sociální rehabilitace se poskytuje formou terénních a ambulantních služeb, nebo formou pobytových služeb poskytovaných v centrech sociálně rehabilitačních služeb“ (Zákon č. 108 / 2006 Sb., o sociálních sluţbách [online]). V rámci koordinované rehabilitace je vnímána v širším slova smyslu. V zákoně o sociálních sluţbách je braná jako jedna ze sloţek sociálních sluţeb, v kontextu koordinované rehabilitace však vyuţívá k dosaţení svých cílů i nástroje jiných sociálních sluţeb. Dle J. Jesenského (1995, s. 39) „je sociální rehabilitace proces učení žít s vadou (defektem), proces překonávání neschopností (znovuuschopňování v individuální (osobně) i společensky významných činnostech, proces prevence i odstraňování defektivit a handicapů. Konečným výsledkem tohoto procesu je akceptace vady, životní pohoda a v nejvyšším stupni také integrace“ (Jesenský, J. 1995). Sociální rehabilitace poskytuje ekonomické zajištění, pomoc a péči, integraci a resocializaci osobám se zdravotním postiţením. Její snahou je docílit u těchto osob akceptace vady, pocit ţivotní pohody a aktivitu. Na vykonávání sociální rehabilitace se podílí zdravotnická a školská zařízení, orgány a zařízení sociálního zabezpečení státu, měst a obcí, nestátní organizace, občanská sdruţení a rodina (Klusoňová, E. 2011). Obsah i rozsah poskytované sociální rehabilitace je pestrý, vţdy záleţí na druhu postiţení a vzniklého handicapu, a snaţí se pruţně reagovat na vzniklou situaci, protoţe osoba se zdravotním postiţením je v neustálé interakci s okolním sociálním prostředím. J. Jesenský (1995) stanovuje tři významy sociální rehabilitace: humanitární, ekonomický a sociální. Humanitární význam pro osoby se zdravotním postiţením spatřuje ve vytváření předpokladů všestranného rozvoje osobnosti, umoţnění seberealizace, růstu sebevědomí, socializace, akulturace, společenské a občanské angaţovanosti i podílu jich samotných na rehabilitaci jiných osob se zdravotním postiţením a ţivotní pohody a spokojenosti. Ekonomický význam má sociální rehabilitace v přispívání ke zkracování doby pracovní neschopnosti, sniţování počtu neaktivních osob, uvolnění pečovatelské kapacity, sníţení nároků na sluţby, usnadnění průběhu pracovní rehabilitace a v pomoci začlenění na pracovní trh. Sociální význam je v přispívání: k celkové stabilizaci sociálních jistot a vzájemnému porozumění obyvatelstva, umoţnění vyuţívat potenciál osoby se zdravotním postiţením v zabezpečení vlastního ţivota, v celospolečenských zájmech

26

a aktivitách a v tvorbě uţitečných hodnot pro společnost a k obohacení kultury většinové společnosti o hodnoty kultury menšiny (Jesenský, J. 1995). „Jednotlivé aktivity, ale i celý průběh rehabilitace musíme vidět jako rozvoj různých schopností, vlastností, postojů, motivací, jednání a dalších rehabilitačních jevů, které se odvíjejí v čase“ (Jesenský, J. 1995, s. 42). Pokud jsou časové úseky sociální rehabilitace kratší pak je J. Jesenský (1995) nazývá mikroproces, pokud jsou dlouhodobější, mluví o makroprocesu. Sociální rehabilitace jako mikroproces nahlíţí na průběh rehabilitace jako na dílčí aktivity rehabilitace, které tak bývají situačně konkrétní. Pohledem na sociální rehabilitaci jako na makroproces, můţeme analyzovat změny osobnosti a kvality ţivota mající postupný a dlouhodobý průběh, které vznikají vlivem působení prostředků a postupů rehabilitace, formulovat a utvářet strukturu rehabilitačních programů a určovat způsob a trvání její realizace. Sociální rehabilitace jako makroprocesuální jev probíhá ve třech fázích. První fází je normální vývoj předcházející procesu rehabilitace (do samotné rehabilitace nepatří, ale musíme ji v jejich procesu zohlednit), druhou fází je fáze narušeného vývoje a poslední fází je fáze potenciálně ohroţeného vývoje. Fáze narušeného vývoje nastává v okamţiku změny kvality ţivota v důsledku vzniklého postiţení. Zde můţeme rozlišit fázi akutní a postakutní. V akutní fázi dochází k vyrovnávání se s postiţením, mění se schopnosti a vlastnosti člověka, který se začleňuje se do společnosti osob s postiţením a odbourává egocentrismus. V postakutní fázi, která navazuje na fázi akutní, probíhá reintegrace, upevňování a vytváření vztahů se zdravou společností, dále snaha o znovunabytí soběstačnosti a práceschopnosti. Na konci této fáze se s vzniklým postiţením vyrovnává jak samotná osoba, tak i její sociální prostředí. Fáze permanentního, potenciálně ohroženého vývoje se odehrává po úspěšné integraci do společnosti. Pokud by, ale došlo ke změnám v ţivotě osoby se zdravotním postiţením (stěhování se, změna práce, stáří, smrt blízké osoby apod.), je zde riziko vzniku recidivy a tato osoba by znovu vyuţila pomoci prostřednictvím sociální (či pracovní, léčebné) rehabilitace (srov. Jesenský, J. 1993, Jesenský, J. 1995). Cílem sociální rehabilitace je integrovat osoby se zdravotním postiţením do společnosti v maximálně moţné míře. Sociální rehabilitace plynně navazuje na rehabilitaci léčebnou, souvisí s ostatními sloţkami koordinované rehabilitace, tak ţe se s nimi navzájem prolíná. Oproti léčebné a pracovní rehabilitace má charakter celoţivotního procesu (srov. Neubauerová, L., Javorská, M., Neubauer, K. 2011, Jesenský, J. 1995).

27

Sociální integrace vede k přijímání osob se zdravotním postiţením do společnosti. Rodina je základní společenskou jednotkou, proto je cílem sociální rehabilitace podpora rodiny a rodinné vztahy tam, kde je jejím členem osoba se zdravotním postiţením, ať uţ vrozeným nebo získaným. Dalším předpokladem integrace je vzdělávání a výchova široké veřejnosti vedoucí k přijetí a chápání potřeb a ocenění snah osob se zdravotním postiţením se integrovat. Překáţkou v integraci nemusí být jen samotné zdravotní postiţení, ale také příslušnost k minoritní skupině, bydliště na vesnici, špatně fungující rodina a nepříznivá ekonomická situace (Votava, J. 2003). Dalším cílem sociální rehabilitace je dosaţení samostatnosti a soběstačnosti u osob se zdravotním postiţením, které se projevuje schopností rozhodovat o vlastním ţivotě, a dosahovat zvolených cílů, na základě získaných informací. K tomuto účelu slouţí poradenství, jako součást sociální rehabilitace. U postiţení těţšího stupně nabízí sociální rehabilitace sluţbu osobní asistence k dosaţení samostatnosti a soběstačnosti (Votava, J. 2003). V roce 1993 schválilo valné shromáţdění OSN Usnesení o vyrovnávání příleţitostí osob se zdravotním postiţením. Pojmem vyrovnávání příležitostí chápeme jako kompenzaci znevýhodnění (handicapů) ve smyslu pozitivní diskriminace. Sociální rehabilitace v tomto smyslu poskytuje finance kompenzující omezené moţnosti vydělávání peněz a zvýšené nároky na finance u osob se zdravotním postiţením. Jedná se o invalidní důchod a příspěvky na úpravu bydlení, koupi auta apod. Dále vyrovnávání příleţitostí zahrnuje získávání vzdělání, buď v rámci integrace v běţných školách, nebo ve školách speciálních, a podporu v získání zaměstnání (Votava, J. 2003). Sociální rehabilitace je úzce spojena a svým způsobem se překrývá se systémem sociálních sluţeb, není je ale vhodné směšovat. A to z důvodu, jaké uvádí J. Votava (2003, s. 74): ,,Sociální péče je nutná služba u stabilizovaných, v některých případech i postupně se horšících stavů. Sociální rehabilitace představuje program, prostřednictvím kterého by se sociální situace osob se zdravotním postižením měla zlepšovat, získáním podpory a sociálním tréninkem by se měl člověk s postižením stále více zařazovat do společnosti.“ Pojetí sociální rehabilitace ve smyslu sloţky koordinované rehabilitace se tak liší od pojetí sluţby sociální rehabilitace v zákoně 108 / 2006 Sb., o sociálních sluţbách (srov. Votava, J. 2003, Krhutová, L. 2011). Hlavními cíly sociální rehabilitace pro osoby se zdravotním postiţením tedy jsou zajistit ekonomické jistoty, poskytnout předpoklady pro samostatné bydlení, rozvíjet 28

zájmové činnosti, umoţnit sdruţovat se a získávat informace a poskytnout předpoklady pro rozvoj osobnosti (Votava, J. 2003). Na sociální rehabilitaci se nepodílí pouze státní instituce, charitativní zařízení a občanská sdruţení, ale také rodina a pracovní a sociální zázemí, v níţ se osoba se zdravotním postiţením pohybuje (Jesenský, J. 1995). Je důleţité uvědomit si, jakou roli v sociální, respektive v koordinované, rehabilitaci hraje sociální pracovník. Podle L. Krhutové (2011, s. 18) „role sociálního pracovníka v profesním týmu ucelené rehabilitace spočívá zejména ve vytváření, podpoře a stabilizaci přijatelných životních podmínek lidí s postižením ve smyslu zprostředkování či poskytování adresných sociálních služeb a/nebo finančních podpor ze systému sociálního zabezpečení, dále při zprostředkování či vytváření pracovních příležitostí, včetně podporovaného zaměstnávání, zprostředkování bydlení, poskytování sociálního poradenství, pomoci a podpoře při ochraně práv a oprávněných zájmů klientů s postižením ad“ (Krhutová, L. 2011). Sociální rehabilitace musí fungovat jako systém, který je jednotný a celistvý, aby na ni bylo nahlíţeno jako na něco navzájem spjatého a ne jako na prostou sumu částí. Kladné stránky takového přístupu v procesu sociální rehabilitace jsou: cílevědomé směřování k poznání celku i jednotlivých jeho částí a vztahů mezi nimi i okolím, konceptualita a vyčlenění podstatného od nepodstatného, poznání vnitřní stavby jednotlivých jevů a procesů s následným hlubším rozborem a pochopením průběhu sociální rehabilitace a tvorba nejlépe vyhovujícího základu pro účelné řízení a kontrolu rozvoje sociální rehabilitace (Jesenský, J. 1995).

2.3 Pracovní rehabilitace Pracovní rehabilitace je dle zákona č. 435 / 2004 Sb., o zaměstnanosti „souvislá činnost zaměřená na získání a udržení vhodného zaměstnání osoby se zdravotním postižením, kterou na základě její žádosti zabezpečují úřady práce a hradí náklady s ní spojené. Zahrnuje zejména poradenskou činnost zaměřenou na volbu povolání, volbu zaměstnání nebo jiné výdělečné činnosti, teoretickou a praktickou přípravu pro zaměstnání nebo jinou výdělečnou činnost, zprostředkování, udržení a změnu zaměstnání, změnu povolání a vytváření vhodných podmínek pro výkon zaměstnání nebo jiné výdělečné činnosti.“ (Zákon č. 435 / 2004 Sb., o zaměstnanosti [online]).

29

Podobně jako v případě sociální rehabilitace, má i pracovní rehabilitace v rámci koordinované rehabilitace mnohem širší význam, neţ jak je definován v zákoně o zaměstnanosti. Nejdříve bych ráda uvedla význam práce pro člověka se zdravotním postiţením. Práce umoţňuje ekonomickou nezávislost a vyšší ţivotní standard, působí pozitivně na sebeurčení člověka, samotný status „zaměstnaný“ pozitivně utváří postoje společnosti k osobám se zdravotním postiţením, práce je místem pro navazování sociálních interakcí, rozvíjí učení a zvyšuje kompetence, je důleţitým aspektem pro získání statutu „dospělý“ a je indikátorem „normality“ a participace. L. Procházková (2009) tento seznam rozšiřuje o význam práce ve smyslu tvorby struktury všedního dne, posilování sebevědomí a získání větší odpovědnosti (Doleţel, R., Vítková, M. 2007). J. Jesenský (1995) vytyčuje a rozlišuje předpoklady pro provádění práce. Do intelektuálních předpokladů řadí intelekt, úroveň psychických procesů, dovednosti, návyky, automatismy, emocionální stabilitu, vůli a niţší úroveň unavitelnosti. Mezi manuální předpoklady patří pracovně pohybové návyky, zručnost a fyzická síla. Dalším důleţitým pracovním předpokladem je i kvalifikace, která vyjadřuje sumu vědomostí v daném oboru. Pracovní potenciál člověka je dán souborem těchto vlastností (Jesenský, J. 1995). Je důleţité odlišit pracovní rehabilitaci a pracovní přípravu. Zatímco pracovní přípravou se rozumí hlavně získání vědomostí, dovedností a návyků a vede k získání či zvýšení pracovní kvalifikace, pracovní rehabilitace má mnohem širší pojetí a zahrnuje jak samotnou pracovní přípravu, tak i další moţnosti, jak začlenit osoby se zdravotním postiţením na pracovní trh (Jesenský, J. 1995). Dle J. Jesenského (1995, s. 117) je pracovní rehabilitace „proces obnovy pracovního potenciálu a proces přípravy na produktivní práci. Práce přitom může být i prostředkem léčebné rehabilitace i prostředkem rozvoje osobnosti a sociální integrace.“ Cíle pracovní rehabilitace dle J. Jesenského (1993) jsou zaměřené na obnovu pracovního potenciálu za účelem pracovního uplatnění, k tomu je zapotřebí získání sebevědomí, společensko-právní prestiţe, ekonomické nezávislosti i sociální a pracovní integrace. Tyto dílčí cíle jsou obsahem i jiných sloţek koordinované rehabilitace, nyní na ně ale pohlíţíme z pohledu pracovní rehabilitace. Pracovní rehabilitace poskytuje poradenskou činnost, která je zaměřená na volbu povolání, zaměstnání nebo jinou výdělečnou činnost, dále zahrnuje teoretickou a prak30

tickou přípravu pro zaměstnání, zaměřuje se na zprostředkování, udrţení a případnou změnu zaměstnání a vytváří vhodné podmínky pro výkon práce. Pracovní rehabilitaci poskytuje úřad práce ve spolupráci s pracovně rehabilitačními středisky, nebo můţe pověřit jinou fyzickou či právnickou osobu, např. agenturu podporovaného zaměstnávání (Česká unie pro podporované zaměstnávání [online]). Dle vyhlášky č. 518 / 2004 Sb. „Individuální plán pracovní rehabilitace osoby se zdravotním postižením obsahuje: a) předpokládaný cíl pracovní rehabilitace, b) formy pracovní rehabilitace, které byly stanoveny pro osobu se zdravotním postižením, c) předpokládaný časový průběh pracovní rehabilitace, d) termíny a způsob hodnocení účinnosti stanovených forem pracovní rehabilitace” (Asociace zaměstnavatelů zdravotně postiţených ČR [online]). V rámci integrace na pracovní trh se osoby s postiţením setkávají s řadou překáţek, jako je nedostatečné nebo neodpovídající vzdělání a kompetence, nedostatečná motivace získat a udrţet si práci a nedostatek informací, na straně lidí s postiţením a myšlení a postoje lidí k osobám s postiţením a architektonické překáţky na straně společnosti. Pro vstup osob se zdravotním postiţením do profesního ţivota je klíčová pomoc a podpora při volbě povolání, hledání zaměstnání, zvládnutí praxe a udrţení si práce, proto mohou vyuţít sluţby specifických poradenských sluţeb se zaměřením na profesní orientaci a profesní poradenství. Dále mohou poţádat o asistenční sluţby, nejen pro oblast zaměstnávání, ale i pro ostatní oblasti ţivota (Procházková, L. 2009). Rekvalifikace je nutná u osob, které po úrazu či nemoci nemohou nadále vykonávat původní profesi a zvyšuje tak šanci těchto osob získat pracovní místo. Rekvalifikační kurzy si osoba se zdravotním postiţením buď hradí sama, nebo jsou plně či částečně hrazeny Úřadem práce (Votava, J. 2003). ,,Asistenční služby představují pro osoby se zdravotním postižením nutný předpoklad k jejich začlenění do společnosti a účast na životě ve společnosti. Osobní asistence představuje pomoc postiženým osobám, která umožňuje sebeurčení a sebeodpovědnost a redukuje ovlivňování a ovládání cizími osobami, přispívá k vyrovnávání šancí a odbourávání diskriminace“ (Procházková, L 2009, s. 68 – 69). Osobní asistence, jako komplexní princip pomoci, se uplatňuje v základní péči, domácnosti, trávení volného času, vzdělávání a v povolání. Její právní vymezení je v zákoně č. 108 / 2006 Sb., o 31

sociálních sluţbách, kde spadá do oblasti sluţeb sociální péče. Ti, kteří vyuţívají sluţeb asistence, si sami určují, kdo jim bude tuto sluţbu poskytovat, kdy a kde a jaký bude mít průběh. Osobní asistence na pracovišti je pravidelná sluţba, která vyrovnává omezené funkce vzniklé na základě postiţení a poskytuje doprovod na cestě mezi domovem a prací a na cestách v rámci vykonávané profese nebo vzdělávání, pomoc při činnostech manuálního charakteru a pomoc při vykonávání osobní hygieny a sebeobsluhy (Procházková, L. 2009). Podporované zaměstnávání osob se zdravotním postiţením má za cíl získat a zachovat si vhodné zaměstnání na otevřeném trhu práce a současně tak zvýšit míru samostatnosti uţivatelů těchto sluţeb, to spočívá v rozvoji jejich dovedností získat a udrţet si práci a posílení jejich pracovních návyků a motivace k dalšímu profesnímu růstu. Kritériem pro takovou práci je, ţe pracovní místo musí být na otevřeném trhu práce, práce musí mít stabilní charakter, výše pracovního úvazku zohledňuje potřeby osob se zdravotním postiţením, druh pracovní činnosti odpovídá potřebám, dovednostem a moţnostem zaměstnance, zaměstnanec má rovné pracovní podmínky, práce musí být smysluplná a hodnotná a zaměstnanec má na pracovišti nejen pracovní, ale i sociální uplatnění (Česká unie pro podporované zaměstnávání [online]). Podle zákona 435 / 2004 Sb., o zaměstnanosti je chráněné pracovní místo „pracovní místo zřízené zaměstnavatelem pro osobu se zdravotním postižením na základě písemné dohody s Úřadem práce. Na zřízení chráněného pracovního místa poskytuje Úřad práce zaměstnavateli příspěvek. Chráněné pracovní místo musí být obsazeno po dobu 3 let.“ Jedná se o chráněný trh práce a patřil sem i jiţ zrušený pojem chráněná pracovní dílna (Zákon č. 435 / 2004 Sb., o zaměstnanosti [online]).

2.4 Pedagogická rehabilitace Pojem pedagogická rehabilitace nemá dosud definici ani zakotvení v ţádném platném právním předpise. Její dřívější chápání zahrnovalo do své péče převáţně děti a mládeţ. Její nový koncept jiţ zahrnuje všechny věkové kategorie osob se zdravotním postiţením (srov. Votava 2003, Jesenský, J. 1995). Jejím hlavním cílem je pedagogické působení a vzdělávání osob se zdravotním postiţením a dosaţení u těchto osob co nejvyššího stupně vzdělání a kvalifikaci vedoucí k samostatnosti a k aktivnímu zapojení do všech činností společenského ţivota. Zahrnuje sloţku jak vzdělávací tak i výchovnou. Je primárně určena těm osobám se zdravotním 32

postiţením, kteří nejsou schopni dosáhnout odpovídajícího stupně vzdělávání běţnými pedagogickými prostředky. Pedagogická rehabilitace by měla také vytvářet pedagogickým působením a výchovou harmonické souţití všech členů společnosti. Musí být úzce provázaná s ostatními sloţkami koordinované rehabilitace. U dospělých osob se získaným zdravotním postiţením se zaměřuje především na doplnění vzdělání a rekvalifikaci, které vedou ke zvýšení moţnosti pracovního uplatnění. Její nedílnou součástí jsou také volnočasové aktivity a zájmové činnosti osob se zdravotním postiţením. (srov. Votava, J. 2003, Kolář, P. 2009). Celoživotní vzdělávání (učení) nabízí osobám se zdravotním postiţením moţnost získávat kvalifikace a kompetence různými formami a kdykoli v průběhu ţivota a to jak formálně na školách, univerzitách, ve vzdělávacích institucích nebo v podnikových programech, tak i neformálně v domácím prostředí, v zaměstnání nebo v rámci obce. Jejím hlavním cílem je rozvoj schopností a dovedností jak u osob zdravých, tak i u osob se zdravotním postiţením. Mezi dokumenty upravující a podporující celoţivotní učení patří dokument learning to be vydaný komisí UNESCO v roce 1972, Světová deklarace vzdělání pro všechny (tzv. Jomtienská deklarace) přijatá v roce 1990 v rámci Světové konference o výchově a vzdělávání v Thajsku, Bílá kniha EU z roku 1996 a Česká Bílá kniha neboli Národní program rozvoje vzdělávání v České republice, kterou vydalo Ministerstvo školství, mládeţe a tělovýchovy v roce 2001 (MŠMT [online], esfcr.cz [online]). Tak jako u všech sloţek koordinované rehabilitace i zde hraje důleţitou roli časnost a struktura jejího zahájení. Kaţdý člověk, bez ohledu na přítomnost či tíţi postiţení má oblast, která můţe být rozvíjena (Votava, J. 2003). Pedagogické rehabilitace se zaměřuje ve své působnosti především na děti a mládeţ, z důvodu toho, ţe má práce se zabývá pedagogickou rehabilitací poskytovanou dospělým jedincům, není v této kapitole tato její činnost více rozepsána.

Shrnutí: Koordinovaná rehabilitace je ucelený, navzájem propojený a cílený proces, který vede k sociální integraci jedince s postižením zdraví. Dle charakteru využívaných prostředků a rehabilitačních opatření se dělí na rehabilitaci léčebnou, sociální, pracovní a pedagogickou. Cílem léčebné rehabilitace je dosažení maximální funkční zdatnosti. Cílem sociální rehabilitace je získání samostatnosti, nezávislosti a soběstač33

nosti, ve smyslu integrace a resocializace, vedoucí k akceptaci vady, pocitu životní pohody a k aktivitě. Pracovní rehabilitace se zaměřuje na získání a udržení vhodného zaměstnání osoby se zdravotním postižením. Zahrnuje poradenství, teoretickou a praktickou příprav, zprostředkování práce a utváření vhodných podmínek pro její výkon. Cílem pedagogické rehabilitace je vzdělávání osob se zdravotním postižením vedoucí k samostatnosti a aktivnímu zapojení do společenského života.

34

3 Možnosti koordinované rehabilitace po CMP Rehabilitace osob po CMP by měla být v první řadě koordinovaná, proto uplatňujeme multidisciplinární přístup, včasnost, dlouhodobost, celistvost a týmovou spolupráci. Měla by zahrnovat všechny sloţky koordinované rehabilitace (léčebnou, sociální, pracovní a pedagogickou), které se navzájem prolínají a navazují na sebe v procesu terapie. Na procesu koordinované rehabilitace u osob po CMP se podílí lékaři (neurologové, rehabilitační lékaři), zdravotní sestry, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, logopedi, speciální pedagogové, sociální pracovníci, psychologové, resp. neuropsychologové, protetici a popřípadě dobrovolníci. Rehabilitace u osob s poruchou centrální nervové soustavy, kam řadíme i CMP se nazývá neurorehabilitace (srov. Neubauerová, L., Javorská, M., Neubauer, K., 2011, Lippertová – Grünerová, M. 2009).

3. 1 Léčebná rehabilitace po CMP U osob po CMP vyuţíváme všech sloţek léčebné rehabilitace a začínáme s ní jiţ v akutním stádiu onemocnění, jakmile je zdravotní stav pacienta stabilizovaný. Pro vhodně zvolenou terapii je určující správě provedená diagnostika pacientova stavu a reálně zvolený cíl, kterého má být dosaţeno. Vţdy se musí zohlednit celkový stav pacienta a jeho moţnosti. Je třeba k pacientovi přistupovat individuálně a terapii pro něj sestavit na míru. Před zahájením terapie je vhodné se pacientovi představit a vţdy vysvětlovat, co po něm chceme. Řeč ošetřujícího personálu by měla být jasná a srozumitelná s tvorbou kratších vět (Šeclová, S. 2004). 3.1.1 Fyzioterapie po CMP Polohování pacienta na lůţku a pasivní cvičení zabraňuje vzniku proleţenin, kontraktur a jiných sekundárních komplikací. Od pasivních pohybů se postupně přechází k aktivním s dopomocí, aţ je nakonec pacient schopen vykonávat samostatný aktivní pohyb. Dále se s úspěchem provádí nácvik poloh a pohybů, které kopírují motorický vývoj dítěte, tzn., ţe se začíná s přetáčením z břicha na záda, poté se trénuje opora o předloktí, dále přetáčení na břicho, opora o všechny končetiny, sed, stoj a nakonec chůze. Neustále by měla probíhat motivace pacienta k provádění kaţdodenních činností s cílem nabytí co nejvyššího stupně soběstačnosti. Uţ při hospitalizaci na lůţkovém oddělení by měl samostatně zvládat osobní hygienu, jedení, pití, oblékání se, svlékání se apod. Na závěr léčby je léčebná rehabilitace orientovaná na nácvik jemné motoriky par35

etické ruky a na trénink kontrolovaného pohybu celé horní končetiny bez typického flekčního sevření (srov. Šeclová, S. 2004, Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., Votava, J. 2005). Nejčastěji vyuţívanými speciálními metodami jsou metody facilitační, kam řadíme koncept manţelů Bobatových, proprioceptivní neuromuskulární facilitaci (PNF, neboli Kabatovu metodu) a reflexní lokomoci dle Vojty. Při PNF se provádí pohyby v diagonálách tak, aby docházelo k pohybu v několika rovinách a ve více kloubech současně, coţ imituje přirozené pohyby z běţného ţivota. Koncept manţelů Bobatových vychází ze správného postavení, kdy se potlačuje vliv patologického napětí - spasticity (Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., Votava, J. 2005, Holubářová, J., Pavlů, D. 2007). Kdyţ je pacient schopen stát bez opory, začíná se s nácvikem rovnováhy, a to ve stoji na obou nohách aţ po stoj na paretické noze. S rovnováhou souvisí trénování zvládání chůze dopředu, dozadu a do stran (Kolář, P. 2009). Kdykoli v průběhu léčby můţe vzniknout potřeba pouţít nějakou pomůcku. Většinou se jedná o protetické pomůcky usnadňující stoj nebo chůzi, zpevňující klouby nebo bránící rozvoji a projevům spasticity. Nejčastěji se vyuţívají ortézy, dlahy, hole, berle, chodítka apod (Kolář, P. 2009). Pokud to stav pacienta vyţaduje, zařazuje se do terapie rehabilitace orofaciální oblasti, která u osob po CMP pomáhá obnovit rovnováhu mezi hypotonickým a hypertonickým svalstvem, podporuje a usnadňuje pohyb, vede k celkovému uvolnění pacienta, brání obrané reakci pacientova těla na dotek, účelně vyuţívá svalstva pro polykání, artikulaci a mluvení, zlepšuje kvalitu hlasu a hlasovou projekci a koncentraci pozornosti a zdokonaluje komunikaci. Rehabilitaci orofaciální oblasti můţe provádět fyzioterapeut, ergoterapeut, logoped, zdravotní sestry, ale také po zácviku pacient sám anebo s rodinnými příslušníky (Gangale, D., C. 2004). Prostředky fyzikální terapie vyuţíváme k ovlivnění bolesti, sníţení spasticity, zvýšení prokrvení a následné výţivy tkání, odstranění otoků a posílení ochrnutého svalstva. S úspěchem se aplikují u osob po CMP vodoléčebné procedury (Kolář, P. 2009, Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., Votava, J. 2005). Pro pacienty po CMP je i určena komplexní lázeňská léčba v Dubí, Karviné, Mšeném, Velkých Losinách, Vráţi a v Jánských Lázních.

36

3.1.2 Ergoterapie po CMP Ergoterapie u osob po CMP je zaměřena především na nácvik denních činností, výběr a indikace pomůcek, cílenou terapii ruky, obnovu praktických a pracovních dovedností a popřípadě také na kognitivní rehabilitaci a předpracovní přípravu. Péče ergoterapeuta se nejvíce zaměřuje na trénink ruky. Zpočátku si pacient pomáhá nepostiţenou rukou, cílené pohyby tak dělají obě ruce, které jsou vzájemné propletené, později jiţ pacient vykonává činnost kaţdou rukou zvlášť, s tím, ţe paretická ruka můţe být zpevněna dlahou. V terapii se snaţíme postupovat od nácviku hrubších pohybů aţ po ty nejjemnější (Votava, J. [online]). Cíle ergoterapie jsou společné s cíly fyzioterapie, logopedie i neuropsychologie. V akutní fázi se zaměřuje na zjištění stavu vědomí, porozumění, schopnosti komunikace, spolupráce, motoriky, hybnosti dolních a horních končetin, mobility v rámci lůţka a senzorických funkcí. Ergoterapeut provádí orofaciální rehabilitaci, poskytuje poradenství a doporučuje kompenzační pomůcky spolu s nácvikem jejich pouţívání. Po propuštění pacienta z nemocnice pokračuje v plnění těchto cílů a doporučuje úpravu domácího prostředí a jeho vybavení kompenzačními a technickými pomůckami. Zaučuje pacientovu rodinu a jeho blízké v poskytování přiměřené pomoci a asistence, informuje je o vhodných aktivitách, úpravě denního reţimu, autorehabilitaci a organizacích zabývajících se problematikou osob po CMP (Klusoňová, E. 2011). Při poruše kognitivních funkcí vyuţívá ergoterapeut dvou přístupů terapie: léčebný (restituční) a adaptační (kompenzační). Při léčebném přístupu nám jde především o obnovení porušených kognitivních funkcí a začlenění naučených dovedností do denních aktivit. Adaptační přístup pomocí kompenzace a adaptace prostředí usiluje o znovuzískání funkčních dovedností. Tento přístup je u osob po CMP častěji vyuţíván pro rychlejší výsledky rehabilitace (Preiss, M., Kučerová, H. 2006). 3.1.3 Logopedie po CMP Logopedie má v péči o pacienty po CMP nezastupitelné místo, pokud je u nich narušená komunikační schopnost. Při prvním kontaktu s pacientem provádí logoped logopedické vyšetření, které zahrnuje: navázání kontaktu, odebrání anamnézy, vyšetření sluchu, porozumění řeči, řečové produkce, motoriky a laterality a prozkoumání sociálního prostředí. V procesu diagnostiky logoped dbá zásady objektivnosti, komplexnosti, týmového přístupu, kvantifikace a dlouhodobého pozorování. Na základě vyšetření vy37

pracuje plán logopedické terapie. U pacientů po CMP se nejčastěji objevuje afázie, dysartrie a dysfagie (Klenková, J. 2006). V diagnostice afázie se logoped zaměřuje na vyšetření a hodnocení spontánní řeči, porozumění řeči, opakování, pojmenování, čtení a psaní. Dále si můţe vybrat z nepřeberného mnoţství testů a testových baterií. Mezi nejběţnější patří Minnesota Test for Differentail Diagnosis of Aphasia (MTDDA), Porch Index of Communication Ability (PICA), Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE), Western Aphasia Baterry (WAB), Token Test a další (Klenková, J. 2006, Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Při afázii nedochází jen k poruše komunikačních schopností, ale také ke změnám psychické, emocionální a volní sféry pacienta, proto její léčba vyţaduje součinnost všech sloţek koordinovanou rehabilitace. Spolu s obnovováním komunikačních funkcí by mělo docházet k normalizaci sociálních vazeb. Léčba afázie nabízí dva terapeutické přístupy: Kognitivně – neuropsychologický a pragmatický. Kognitivně – neuropsychologický přístup si klade za cíl obnovit nebo vhodně kompenzovat jazykové procesy. Pragmatický přístup se zaměřuje na začlenění do společnosti, poskytování adekvátní moţnosti komunikace a získání soběstačnosti (Klenková, J. 2006, Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Diagnostika dysartrie obsahuje hodnocení motorické funkce artikulačních orgánů, výslovnosti, respirace, rezonance, fonace a prozodie. V terapii dysartrie opět vyuţíváme komplexního přístupu všech sloţek koordinované rehabilitace. Jednou z moţností léčby je orofaciální rehabilitace, kterou jsem popsala výše. Kromě toho existuje mnoho postupů léčby dysartrie, obecně lze říct, ţe jsou zaměřené na normalizaci svalového tonu, obnovení hybnosti a svalové síly v orofaciální oblasti, nácvik dýchání, fonace, rezonance, artikulace, prozodie a rytmiky mluvy a vyuţití a nácvik neverbální komunikace a komunikačních pomůcek, pokud to stav pacienta vyţaduje. Cílem logopedie není jen navrácení komunikačních schopností, ale také udrţení kvality sociálního ţivota (Klenková, J. 2006, Škodová, E., Jedlička, I. 2007). Při poruše polykání (dysfagii) logoped vyuţívá aktivních a pasivních postupů a stimulaci tepelnými, taktilními a chuťovými podněty. Mezi aktivní postupy patří trénink orofaciálního svalstva, cviky na zlepšení pohyblivosti rtů, spodní čelisti, jazyka, měkkého patra, hrtanu a hlasivek. K pasivním postupům se řadí techniky manţelů Bobatových a PNF (Škodová, E., Jedlička, I. 2007).

38

3.1.4 Neuropsychologie po CMP Psycholog se u pacientů po CMP zaměřuje na případnou vaskulární demenci, stupeň poškození paměti a diferenciální diagnostikou mezi poruchou řeči a paměti, psychoterapeut se zajímá o změnu partnerských a rodinných vztahů, vnímání smyslu ţivota a o míru frustrace. Neuropsychologické vyšetření po CMP poskytuje údaje o prognóze a monitoruje změny v průběhu uzdravování, dále se zabývá zjištěním profilu kognitivních funkcí a navrhuje kognitivní rehabilitaci. Pokrývá oblasti pohotovosti k motorické reakci, orientace, pozornosti, řeči, schopnosti abstrakce, paměti a učení a míru depresivity (Preiss, M. 1998). Pro určení psychického stavu pacienta a přítomnosti vaskulární demence se pouţívá řada psychologických testů s tendencí získat co nejkomplexnějšího klinický obraz. Nejběţnějším a nejčastěji pouţívaným testem je Mini Mental State Examination (MMSE), který detekuje míru mentálního postiţení a je oblíbený pro svou stručnost a malé nároky na vyhodnocení. Dalším často aplikovaným testem je Mattis Dementia Rating Scale (MDRS), který měří míru pozornosti, iniciace, perservace (schopnost začít a dokončit danou činnost), konceptualizace (podobnosti) a verbální a neverbální krátkodobé paměti (Preiss, M., Kučerová, H. 2006). Výše zmíněné testy se řadí k tzv. screeningovým metodám, které hrubě odlišují normu od patologie. Globální mentální stav se zjišťuje pomocí Wechslerových testů inteligence, úroveň exekutivních schopností určíme pomocí např. Trail Making Testu, který se skládá ze zkoušky psychomotorického tempa a kognitivní flexibility. Pro testování řečových schopností lze pouţít Token Test, Boston Naming Test, který dobře rozlišuje vaskulární demenci od Alzheimerovy a dále Western Aphasia Battery (WAB), který dobře určuje, zda jsou poruchy řeči způsobené následkem CMP nebo Alzheimerovou nemocí. Na konstrukčně – praktické a zrakově – prostorové schopnosti je zaměřen Test kresby hodin nebo Rey Osterriethova figura, chování ozřejmí Instrumental Activity of Daily Living (IADL), který hodnotí schopnost telefonovat, cestovat, nakupovat, připravovat jídlo, dělat domácí práce, brát léky a hospodařit s penězi. Na testování osobnosti a emotivity se pouţívá mimo jiné Roschachův test (Preiss, M., Kučerová, H. 2006). Obecně se neuropsychologicka rehabilitace u osob po CMP s vaskulární demencí zaměřuje na kompenzaci paměťových deficitů, trénink bezpečnosti, edukace rodiny a blízkých, redukci problematického chování a trénink hybnosti (Preiss, M., Kučerová, H. 2006). 39

Psychický stav pacienta po CMP je dán samotnou osobností, moţností zisku z rehabilitace, rodinným zázemím a zaměřeností do budoucna. Deprese vzniká na podkladě organických změn, změny ţivotního stylu a nové situace. Projevuje se apatii, nezájmem o kontakt s lidmi a léčbu, nechutenstvím, plačtivostí, pomalou mluvou a negativismem. Většinou se míra depresivity s odstupem času od vzniku iktu sniţuje (Preiss, M. 1998, Boháček, P., Polcarová, D. [online]). K ovlivnění afázie je prioritní terapie motorická a logopedická, v některých případech by ale měla být poskytnuta i péče psychologická. Je nesmírně důleţité si uvědomit, ţe afázie můţe vzbuzovat dojem sníţeného intelektu, proto je diferenciální diagnostika pro průběh rehabilitace zcela zásadní. Dále se psycholog, resp, psychoterapeut zabývá sníţenou flexibilitou a psychomotorickým tempem, které bývají narušeny i mnoho let po iktu. Kognitivní rehabilitace má vysoké uplatnění u osob po CMP kvůli přítomnosti velkého mnoţství kognitivním poruch, jako je sníţená reaktivita a poruchy pozornosti, potíţe s jemnou motorikou (dané často změnou laterality) a kolísání výkonnosti (Preiss, M. 1998). Někteří autoři uvádí, ţe ke zlepšení stavu pacienta dochází max. do půl roku od iktu, ale vzhledem k tomu, ţe proces vyrovnávání se a přijetí postiţení trvá mnohdy delší dobu, můţeme kvalitu ţivota ovlivňovat mnohem déle (Preiss, M. 1998). 3.1.5 Expresivní terapie a animoterapie po CMP Arteterapie se zaměřuje na nácvik jemné motoriky a zlepšení psychického stavu pacienta po CMP. Odstraňuje pocity méněcennosti, rozvíjí kreativitu, fantazii a aktivitu. Například práce s hlínou má stimulující efekt a podporuje jemnou motoriku (Šicková – Fabrici, J. 2002, Česká arteterapeutická asociace [online]). Muzikoterapie se s úspěchem vyuţívá při dysartrii a afázii, normalizuje svalové napětí, a tak upravuje dýchání a artikulaci. Dále pozitivně působí na přijetí nové situace resp. nového já, která souvisí se vzniklým zdravotním postiţením, rozšiřuje nástroje komunikace, poskytuje sociální interakci ve skupině, rozvíjí rytmus, který má vliv na chůzi a řeč, napomáhá v reedukaci pohybu, zvyšuje koncentraci a pozornost, zlepšuje paměť, vede k zapojení postiţených částí těla, zlepšuje psychiku a navozuje relaxaci (Škodová, E., Jedlička, I. 2007, Gerlichová, M. [online]). Tanečně pohybová terapie umoţňuje osobám po CMP vyjádřit své pocity pohybem a pomáhá při narušeném vnímání svého těla jako celku. Tím vším přispívá ke 40

zlepšení psychického i fyzického stavu pacienta (Česká asociace taneční a pohybové terapie [online]). Hipoterapie vede u osob po CMP k nácviku rovnováhy a koordinace pohybu a ke sníţení spasticity. Normalizuje svalový tonus a posiluje oslabené svaly, tím dochází k úpravě svalové dysbalance, dále má pozitivní vliv na kardiovaskulární systém a dýchací soustavu. Působí dobře na psychiku, zvyšuje sebevědomí a sebehodnocení, zlepšuje komunikaci a navozuje relaxaci (Velemínský, M. 2007, Hipoterapie, o.s. Epona [online]). Canisterapie je pro osoby po CMP přínosem díky ovlivnění jemné motoriky, komunikace, orientace v prostoru a čase, koncentrace a paměti, spasticity, psychiky, motivace a relaxace. Tělesná teplota psa je o jeden stupeň Celsia vyšší neţ u člověka, polohováním tak dochází k uvolnění svalstva a zvýšenému prokrvení v oblasti, která je v kontaktu se srstí. Pacient je díky přítomnosti psa více motivován k provádění pohybů postiţenými části těla (Pomocné tlapky – canisterapie [online], Velemínský, M. 2007).

3.2 Sociální rehabilitace po CMP Rozsah a způsob poskytované sociální rehabilitace pro osoby po CMP je závislý na míře vzniklého funkčního postiţení a handicapu, věku a předchozích sociálních vazbách. Ve většině případů dochází ke sníţení ekonomického příjmu, buď z důvodu vzniklé pracovní neschopnosti, nebo kvůli následné ztrátě zaměstnání, coţ vede ke sníţení osobního standardu a sociálního statusu. Na druhou stranu vzniklé postiţení zvyšuje finanční náklady na zajištění základních potřeb. Cílem je tedy úplně socializovat pacienta ve smyslu integrace a adaptace. Objektem zájmu sociální rehabilitace není jen pacient sám, nýbrţ i jeho rodina a blízké okolí, protoţe v důsledku vzniku zdravotního postiţení dochází ke změnám v partnerských, resp. rodinných vztazích (Krhutová, L. 2001). Do prostředků sociální rehabilitace osob po CMP spadají sociální sluţby, sociální dávky, podpora zaměstnanosti a podpora bydlení, kulturních a zájmových aktivit (Krhutová, L. 2001). Sociální služby Sociální sluţby v rámci sociální rehabilitace poskytují obce a kraje (vytvářením podmínek pro jejich rozvoj a zřizováním organizací, které tyto sluţby poskytují), ne41

státní neziskové organizace a fyzické osoby a ministerstvo práce a sociálních věcí, které je v současné době zřizovatelem pěti specializovaných ústavů sociální péče (MPSV [online], Krhutová, L. 2001). L. Novosad (1997) nabízí moţnosti řešení pro osoby po CMP, které nejsou schopné ţít samostatně ve dvou rovinách: umístění v zařízení s pobytem a podporu ţivota v domácím prostředí. V souvislosti s novelizací zákona č. 108 / 2006 Sb., o sociálních sluţbách zanikají od 1. 1. 2013 ústavy sociální péče. Neruší se samotné organizace, v rámci projektu transformace sociálních sluţeb mají za úkol změnit svou koncepci a vývojový plán. Zařízení sociálních sluţeb jsou od tohoto data zřízená Ministerstvem práce a sociálních věcí jako organizační sloţky státu a stávají se státními příspěvkovými organizacemi podle § 96a zákona č. 108/2006 Sb (Zákon č. 108 / 2006 Sb., o sociálních sluţbách [online], Národní centrum podpory transformace sociálních sluţeb [online]). Domovy pro osoby se zdravotním postižením jsou pobytová zařízení s celoročním nebo týdenním pobytem poskytující ucelenou péči, tzn. ubytování, stravu, zdravotní sluţby, pracovní rehabilitaci a volnočasové aktivity. Nevýhodou takové sluţby je pro klienta omezení autonomie, soukromí, vlastní identity, sociální vyčlenění a deprivace. Stacionáře (denní, týdenní) poskytují ambulantní nebo pobytové sluţby osobám po CMP se sníţenou soběstačností. Jejich činnost je zaměřena na pomoc při zvládání běţných denních činností, vzdělávání a zácvik pracovních dovedností (Centrum 83 [online], MPSV [online], Národní centrum podpory transformace sociálních sluţeb [online]). Centra denních služeb poskytují osobám po CMP ambulantní péči v oblasti pomoci s osobní hygienou, stravování, výchovné, vzdělávací a aktivizační, společenské, sociálně terapeutické a uplatňování práv. Cílem jejich působení je podporovat a rozvíjet soběstačnost těchto osob takovým způsobem, aby mohli ţít co nejdéle v domácím prostředí (MPSV [online]). Chráněné bydlení je pobytová sluţba, která poskytuje pomoc při chodu domácnosti, výchovně vzdělávací činnost, sociálně terapeutickou činnost, sociální integraci aj. U osob po CMP je vyuţívaná spíše její individuální forma. J. Votava (2003) chráněné bydlení vnímá jako sluţbu převáţně pro osoby s mentálním postiţením. Mezi další pobytové sluţby, které mohou pacienti po CMP vyuţívat, ač pro ně nejsou primárně urče-

42

né, patří Domovy pro seniory a Domovy se zvláštním reţimem (MPSV [online], CSS Poruba.cz [online]). Osobní asistence je terénní sluţba, která je poskytovaná bez časového omezení, v přirozeném prostředí a při činnostech, které osoba po CMP chce vykonávat. Kompenzuje ty činnosti, které člověk po iktu není schopen provádět a které ho limitují v uspokojování osobních potřeb ve vzdělávání a v práci. Stejně jako ostatní sociální sluţby je osobní asistence zaloţena na plnění individuálních potřeb daného klienta, osoba s CMP tady tedy není trpný objekt péče, ale samostatný člověk, který je ochotný přijmout nad svým ţivotem kontrolu a zodpovědnost (Krhutová, L. 2001, MPSV [online]). Odlehčovací služba je určena pro pečující rodinu. Můţe být terénní, ambulantní nebo pobytová. Principem této sluţby je poskytnout pečující osobě (osobám) odpočinek a volný čas k realizaci svých potřeb a zájmů (Novosad, L. 1997, MPSV [online]). Sociální poradenství je dle zákona č. 108 / 2006 Sb. základní a odborné. „Základní sociální poradenství poskytuje osobám potřebné informace přispívající k řešení jejich nepříznivé sociální situace. Sociální poradenství je základní činností při poskytování všech druhů sociálních služeb; poskytovatelé sociálních služeb jsou vždy povinni tuto činnost zajistit. Odborné sociální poradenství je poskytováno se zaměřením na potřeby jednotlivých okruhů sociálních skupin osob v občanských poradnách, manželských a rodinných poradnách, poradnách pro seniory, poradnách pro osoby se zdravotním postižením, poradnách pro oběti trestných činů a domácího násilí; zahrnuje též sociální práci s osobami, jejichž způsob života může vést ke konfliktu se společností. Součástí odborného poradenství je i půjčování kompenzačních pomůcek“ (Zákon č. 108 / 2006 Sb., o sociálních sluţbách [online]). Odborné sociální poradenství zprostředkovává osobám po CMP kontakt se sociálním prostředím, poskytuje sociálně terapeutickou činnost a pomáhá uplatňovat práva, oprávněné zájmy a obstarávat osobní záleţitosti (MPSV [online]). Sociální dávky Výše příspěvku na péči se dle zákona 108 / 2006 Sb. odvíjí od stupně závislosti na pomoci druhé osoby. Dle schopnosti zvládat 10 základních ţivotních potřeb se rozlišují 4 stupně závislosti. V zákoně č. 329 / 2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postiţením je uvedeno, ţe se sociální dávky poskytují ve formě příspěvku na mobilitu a na zvláštní pomůcku. V tomtéţ zákoně je ukotven nárok na výpůjčku 43

zvláštní pomůcky a na průkaz osoby se zdravotním postiţením a výhody, které má drţitel této karty. Existují tři druhy těchto průkazů: průkaz TP je pro osoby, kteří jsou lehce závislé (stupeň 1) na pomoci druhé osoby, průkaz ZTP je pro osoby zařazené do druhého stupně (středně těţké) závislosti na pomoci druhé osoby a průkaz ZTP/P je určen pro osoby s třetím (těţká závislost) aţ čtvrtým (úplná závislost) stupněm závislosti na pomoci druhé osoby (Zákon č. 329 / 2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postiţením [online]).

3.3 Pracovní a pedagogická rehabilitace po CMP Pracovní rehabilitace u osob po CMP je závislá na charakteru zaměstnání, které tento člověk vykonával před iktem, míře vzniklého zdravotního postiţení a zda je v produktivním věku. Pokud je to aspoň trochu moţné, snaţíme se ho prostředky pracovní rehabilitace navrátit na pracovní trh. Zaměřujeme se především na získání motivace k práci, asertivity, společensko-pracovní prestiţe a finanční nezávislosti. Cílem tohoto procesu je plná sociálně pracovní integrace, která souvisí s uspokojením individuálních a celospolečenských potřeb (Jesenský, J. 1995). Nejdříve je potřeba u osoby po CMP zjistit a zhodnotit úroveň zachovaného pracovního potenciálu, výsledek srovnat s dosavadní kvalifikací a dle toho vyvodit závěr o moţnosti dalšího uplatnění na trhu práce. Člověk po CMP se musí naučit získané postiţení akceptovat a mít motivaci k seberealizaci v pracovní činnosti, poté můţe začít samotná pracovní příprava, ve smyslu kvalifikace nebo rekvalifikace. Po zjištění aktuálního stavu na trhu práce jej začleníme do pracovního procesu na zvoleném pracovišti, které vhodně upravíme dle potřeb pacienta tak, aby byly zajištěny individuální a hygienické potřeby osoby po CMP a bezpečnost a zdravotní nezávadnost tohoto pracovního místa (srov. Jesenský, J. 1995, Novosad, L. 1997). Pracovní příprava osoby po CMP se můţe provádět, buď přímým zácvikem na pracovišti, nebo absolvováním kursů. Tyto kursy (kvalifikační, rekvalifikační) poskytují úřady práce, občanská sdruţení a jiné organizace. Další moţností je studium na vysokých školách v rámci celoţivotního vzdělávání (Jesenský, J. 1995). U osob po CMP pedagogická rehabilitace úzce spojená s rehabilitací pracovní. Jejím hlavním cílem je poskytování rekvalifikace a kvalifikace, popřípadě získávání vyššího vzdělání. Je uplatňována u těch osob po CMP, kterým jejich vzniklý handicap neumoţňuje vykonávat předchozí zaměstnání, nebo jiné subjektivně důleţité aktivity. 44

Dle J. Jesenského (1995) se pedagogická rehabilitace u těchto osob zabývá hlavně návratem k původní linii cílevědomého rozvoje osobnosti a také socializací, enkulturací a pracovním zařazením. Dále sem řadí také některé prvky ergonomie a vyuţití technických prostředků v rámci pedagogicky rehabilitačního působení.

3.4 Organizace podporující osoby po CMP Ústav sociální péče pro tělesně postižené v Hrabyni působí jako domov pro osoby se zdravotním postiţením s celoroční pobytovou sluţbou a také nabízí odlehčovací sluţby. V rámci domova nabízí ošetřovatelské, zdravotní, rehabilitační a sociální sluţby. Sociální sluţba je poskytována nejen všem obyvatelům domova, ale také jejich rodině. Ústav sociální péče pro tělesně postiţené v Hrabyni, která je zřízená Ministerstvem práce a sociálních věcí je od 1. 1. 2013 povaţovaná za státní příspěvkovou organizaci dle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních sluţbách (ÚSP Hrabyně [online], Zákon č. 108 / 2006 Sb., o sociálních sluţbách [online]). Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách je dobrovolné občanské sdruţení poskytující rehabilitace osobám po CMP anebo lidem, kteří jsou vznikem této nemoci ohroţení. Působí v Praze jiţ od roku 1990. Jeho hlavními cíli jsou: poskytování poradenství, rekondičních pobytů a sociálních sluţeb pro osoby po CMP a jejich blízké, dále pořádání odborných přednášek, kulturních a vzdělávacích akcí a publikace materiálů o CMP (Sdruţení CMP [online]). Na rekondiční pobyty navazují kluby CMP, které sdruţují, dvakrát aţ čtyřikrát měsíčné, osoby po CMP v jednotlivých regionech, díky nim můţe probíhat sociální rehabilitace. Kluby CMP se zaměřují na poradenskou a socioterapeutickou činnost, vzdělávací a volnočasové aktivity, nácvik jemné motoriky, arteterapii, trénink paměti a pozornosti a fyzioterapii. V současné době funguje 10 klubů v ČR a nabízí osobám po CMP moţnost si vybrat dle svého bydliště pro sebe nejvíce vyhovující kontakt (Sdruţení CMP [online]). CEREBRUM - Sdruţení osob po poranění mozku a jejich rodin bylo zaloţeno v roce 2007 se sídlem v Praze. Nabízí rehabilitační a rekondiční programy, svépomocné aktivity pro rodinné příslušníky poskytující vzájemnou podporu pečujících blízkých osob, poradenství a vzdělávání a podávání informací formou přednášek, svých publikací a půjčováním knih. V současné době realizuje projekt Cesta do práce osob po poškození

45

mozku, který je zaměřený na pracovní uplatnění osob po poškození mozku (CEREBRUM - Sdruţení osob po poranění mozku a jejich rodin [online]). Ictus je obecně prospěšná společnost sdruţující lidi po CMP. Byla zaloţena v roce 2007 a jejím hlavním cílem je navrátit pacienta po CMP do běţného ţivota. Poskytují rekondiční pobyty, setkávání těchto osob, poradenství a odkazy na lékaře a jiné odborníky. Jejich snahou je začlenit tyto osoby do společnosti a zprostředkovat jim práci (ictus [online]). Charita Česká republika je nestátní nezisková organizace a součást římskokatolické církve, jejím zřizovatelem je Česká biskupská konference. Poskytuje pro osoby po CMP sociální poradenství, sluţby sociální péče a sluţby sociální prevence (Charita Česká republika [online]). Klub Afasie je občanské sdruţení sídlící v Praze, které podporuje osoby s afázií tak, ţe se je a jejich blízké snaţí začleňovat do společnosti organizováním skupinových setkání, poradenskou činností, hájením jejich zájmů a podáváním informací o tomto onemocnění široké veřejnosti (Občanské sdruţení Klub afasie [online]). ERGO Aktiv je praţské občanské sdruţení, které pomáhá lidem po CMP vrátit se do aktivního ţivota a získat zaměstnání. Poskytují skupinové kurzy zaměřené na zlepšení funkce horních končetin a na trénování kognitivních funkcí a komunikace nebo individuální terapii v domácím prostředí a poradenské sluţby, které informují pacienta po CMP o moţnostech sociální a ekonomické pomoci, pracovní rehabilitace a o ostatních institucích (ERGO Aktiv [online]). Česká unie pro podporované zaměstnávání (ČUPZ) je nestátní nezisková organizace se sídlem v Praze, která si klade za cíl formulovat, šířit a podporovat myšlenku podporovaného zaměstnávání v České republice. Nabízí kontakty na agentury podporovaného zaměstnávání a informace o moţnostech práce pro osoby po CMP a také seznamuje potencionální zaměstnavatele těchto osob o výhodách poskytování těchto sluţeb (Česká unie pro podporované zaměstnávání [online]). Občanské sdružení AGAPO se sídlem v Brně, se ve své činnosti zaměřuje na pracovní uplatnění osob se zdravotním či sociálním znevýhodněním. Osoby po CMP mohou vyuţít sluţeb podporovaného zaměstnávání a sociální poradenství nebo nácviku sociálních dovedností (AGAPO [online]). Občanské sdružení Rytmus pomáhá lidem s handicapem aktivně se začlenit do běţného prostředí. Osobám po CMP poskytuje podporu v oblasti pracovního uplatnění 46

za pouţití nástrojů sociální a pracovní rehabilitace a pracovního poradenství, prováděním výzkumu a publikační činností. Pro tyto osoby jsou nabízeny sluţby podporovaného zaměstnání zahrnující personální poradenství a pracovní asistenci, dále osobní asistence anebo se mohou přihlásit do vzdělávacích kurzů (např. kurz procvičování kognitivních dovedností nebo taneční kurz) (Rytmus [online]).

Shrnutí: Koordinovaná rehabilitace u osob po CMP musí být včasná, dlouhodobá, celistvá a součinná s uplatněným multidisciplinárním přístupem a týmovou spoluprací. Zahrnuje všechny složky koordinované rehabilitace, které na sebe navazují a jsou navzájem propojené. S léčebnou rehabilitací je vhodné začít již v akutním stádiu onemocnění s využitím všech svých složek. Důležitý je individuální přístup a sestavení vhodné terapie na míru osobě po CMP. Pro poskytování sociální rehabilitace je určující míra funkčního postižení a handicapu, věk a sociálních vazby. Jejím cílem je plná socializace osoby po CMP se současným zaměřením na jeho rodinu a blízké okolí. Sociální rehabilitace osob po CMP využívá prostředků sociálních služeb, sociálních dávek, podpory zaměstnanosti a bydlení a podpory kulturních a zájmových aktivit. Pracovní rehabilitace osob po CMP úzce souvisí s rehabilitací pedagogickou a zaměřuje se na získání motivace pracovat, asertivity, společensko-pracovní prestiže a finanční nezávislosti.

47

4 Koordinovaná rehabilitace u osob po CMP Cévní mozkové příhody jsou častou příčinou zdravotního postiţení. CMP má nejčastěji za následek poruchy hybnosti, komunikace a kognitivních funkcí. To vede ke změně nejen zdravotního stavu, ale i ke změně psychiky, nemoţnosti vykonávat předchozí zaměstnání a ke změně sociálního statutu ve společnosti. Ztráta moţnosti pohybovat se a komunikovat jsou dvě hlavní bariéry v integraci. Rehabilitace u osob po CMP by proto měla být včasná a ucelená a její jednotlivé sloţky by na sebe měly plynně navazovat a být navzájem propojené.

4.1 Cíle a metodologie výzkumu Cíle výzkumu Hlavním cílem diplomové práce je zjištění kvality, šíře a moţností poskytované koordinované rehabilitační péče u osob, které prodělaly cévní mozkovou příhodu. Stanovila jsem si tyto výzkumné otázky: Jaká je návaznost a vzájemná propojenost poskytované rehabilitace u osob po CMP? Jakým způsobem rehabilitace napomáhá v sociální integraci osob po CMP? Jak napomáhá poskytovaná rehabilitace v uplatnění osob po CMP na pracovním trhu? Jaká je informovanost o možnostech služeb koordinované rehabilitace u osob po CMP? Metodologie výzkumu V závislosti na povaze stanoveného cíle a výzkumných otázek byl zvolen metodologickým východiskem výzkumu kvalitativní přístup. „Kvalitativní výzkum je proces hledání porozumění založený na různých metodologických tradicích zkoumání daného sociálního nebo lidského problému. Výzkumník vytváří komplexní holistický obraz, analyzuje různé typy textů, informuje o názorech účastníků výzkumu a provádí zkoumání v přirozených podmínkách“ (sec. cit. Creswell 1998 in Hendl, J. 2005, s. 50). Výzkum byl uskutečněn za vyuţití techniky polostrukturovaného rozhovoru, pro který je charakteristické, ţe jsou informantovi pokládány rámcové otázky, kterých se není třeba pevně drţet a lze je tedy přizpůsobovat dle vyvíjejícího se obsahu rozhovoru. Dle J. Hendla (2005) je lze v průběhu rozhovoru modifikovat nebo doplňovat. Informace, které jsou získány v průběhu rozhovoru, jsou dále analyzovány a přispívají k osvětlení výzkumných otázek a k vytváření závěrů. Volba vzorku byla účelová. Krité48

riem pro výběr vzorku bylo, aby se informanti příliš nelišili stupněm postiţení a aby byli nebo chtěli být zaměstnaní. Z rozhovorů jsem si pořídila zvukový záznam, který jsem převedla do psané formy (Hendl, J. 2005, Gavora, P. 2010). Při tvorbě otázek pro rozhovor jsem se zaměřila na čtyři oblasti. První oblastí otázek bylo zjištění informací o informantovi a průběhu onemocnění, druhá oblast zahrnovala otázky o poskytované léčebné rehabilitaci a úpravě jejich zdravotního stavu, třetí oblast otázek se týkala změn v ţivotě po CMP a moţnostech sociální rehabilitace a poslední oblast byla zaměřena na zaměstnání a vzdělávání informanta. V průběhu rozhovoru s informanty jsem prováděla také zúčastněné pozorování, které bylo zaměřeno na informantovo chování, známky a projevy jeho zdravotního postiţení a prostředí, ve kterém se pohybuje.

4.2 Charakteristika výzkumného souboru a místa šetření Pro výzkumnou část diplomové práce bylo osloveno 5 informantů, 2 ţeny a 3 muţi, ve věkovém rozmezí 26 – 58 let. Všech pět informantů ţije v manţelském svazku. Dva z nich mají děti. Dva informanti ţijí ve velkém městě, další dva v menší obci a jeden ve středně velkém městě. Všichni informanti jsou v invalidním důchodu a čtyři z pěti zároveň pracují. Na tři informanty jsem dostala kontakt přes neziskovou organizaci sdruţující osoby po CMP. Zbylé dva jsem oslovila prostřednictvím fyzioterapeutky, která se věnuje neurologickým pacientům. Všechny jsem kontaktovala prostřednictvím emailu, ve kterém jsem je seznámila s tématem mé diplomové práce a formou získání potřebných informací. Byli ubezpečeni, ţe jejich anonymita zůstane zachovaná a výsledky budou pouţity pouze k výzkumným účelům diplomové práce. Dále jsem jim nabídla zaslání otázek předem a dva z nich tuto moţnost vyuţili. Všichni s rozhovorem souhlasili, a tak jsem si s nimi domluvila konkrétní datum a čas, kdy rozhovor proběhl. U čtyř informantů probíhal rozhovor v jejich přirozeném prostředí, s jedním byl uskutečněn na neutrálním místě. S nikým z nich jsem se před tím nesetkala a rozhovor vznikl během jedné návštěvy. U tří informantů byl přítomen jejich partner. Průběh rozhovoru byl se souhlasem jednotlivých informantů nahráván na diktafon a poté byl z této nahrávky vytvořen přepis. Z důvodu zachování anonymity, jsou informanti označeni smyšlenými iniciály. 49

4.3 Vlastní výzkumné šetření Vlastní výzkumné šetření bylo provedeno formou polostrukturovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování pěti informantů. Případovou studii jsem zpracovala ze získaných dat a její struktura byla zvolena s ohledem na výzkumné otázky. Po popsání jednotlivých kategorií jsem provedla konkrétní analýzu, ve které jsem hledala podobnosti a souvislosti. Pan A. B. Pohlaví: muţ Věk: 58 let Diagnóza: ischemická CMP s pravostrannou hemiparézou a s expresivní afázií Vznik onemocnění a následná léčebná rehabilitace U pana A. B. proběhla CMP před více jak deseti lety, ve věku 47 let. „Vnímám to datum jako své druhé narozeniny, tak si to pamatuju. Bylo to 14. 4. 2002.“ Měsíc byl udrţován v umělém spánku a po nabytí vědomí zjistil, ţe nemůţe hýbat pravostrannými končetinami a ţe nedokáţe mluvit. Mluvit začat aţ po asi roce a půl. „Potom jsem taky nemluvil nijak slavně, ale dokázal jsem už říct ahoj a tak nějak vyjádřit co chci.“ Po probuzení strávil pan A. B. 14 dní na jednotce intenzivní péče, kde byl s péčí zdravotního personálu spokojen. Poté byl přeloţen na lůţkové oddělení. „Tam to bylo šílený, protože ten pomocný personál se mnou zacházel jako s kusem masa. On totiž někdo někdy někde řekl, že já jsem beznadějný případ a taky k tomu vedli i manželku. Všichni, co se o mě tam měli starat, se na mě vykašlali. Nenavázali se mnou ani kontakt, ani mi nedali šanci.“ Pan A. B. rozuměl po celou dobu hospitalizace mluvenému slovu. Sám hodnotí vzpomínky na těchto prvních 14 dnů po iktu jako jednu z nejhorších chvil svého ţivota. Z důvodu nespokojenosti s poskytovanou péčí, opustil pan A. B., po asi třech měsících po iktu, toto nemocniční zařízení a byl převezen do jiné nemocnice v tomtéţ městě. Jeho rozhodnutí podpořila i jeho manţelka, která byla neustále přesvědčovaná lékaři o vhodnosti jeho umístění do léčebny dlouhodobě nemocných, s čímţ ani ona ani pan A. B. nesouhlasili. S péčí v této nemocnici byl pan A. B. velice spokojený. „Tam jsem se začal zlepšovat jako mávnutím kouzelnýho proutku.“ Začal se mu věnovat fyzioterapeut a logopedka a jeho zdravotní stav se začal postupně zlepšovat. Poté byl po50

slán do rehabilitačního ústavu zřízeného touto nemocnice. „Tam je podle mého názoru nejlepší rehabilitace u nás.“ Zde poprvé navázal spolupráci s ergoterapeutem. S logopedickou péčí ovšem nebyl spokojený. „Všechny ty logopedky s námi zacházely jako s dětma. Já to nesnášel!“ To byl jeden z důvodů, proč z rehabilitačního ústavu odešel do domácího léčení. Dále ale navštěvoval ambulantní rehabilitační zařízení, které mu nabízelo sluţby fyzioterapie, ergoterapie a logopedie. Péče psychologa mu nebyla nabídnuta a on sám neměl důvod ji vyhledávat. Po celou dobu probíhající léčebné rehabilitace se nesetkal se sociálním pracovníkem. Z výše uvedeného vyplývá, ţe se pan A. B. setkal v průběhu terapie jak s neschopností a absenci empatie ošetřujícího personálu, tak i s jejich profesionalitou a vysokou úrovní poskytované péče. V současnosti chodí bez opory, je plně soběstačný, řídí auto a jeho řeč je pomalejší, ale plynulá. Změny v životě a sociální rehabilitace Po návratu z nemocnice se pan A. B. přestěhoval do bytu o velikosti 1 + 1, protoţe během jeho nepřítomnosti v zaměstnání jeho firma zkrachovala. „Měli jsme barák, ale dal jsem ho do zástavy a během tý doby, co jsem se léčil, jsem měl splácet půjčku. Ale hoši se na mě vykašlali, firmu rozkradli a o všechno jsem přišel. Manželka prodala všechny věci, kterých byla ochotná se vzdát.“ Nikdo mu neporadil, co by měl dělat dál, co by si měl zařídit a kam by měl zajít. Vše potřebné si zajistil sám, nebo zpočátku jeho manţelka. Ale i tak pro něj nebylo snadné zorientovat se v moţnostech sociální péče. ,,Todle je nedostačující, hlavně nedostačující odbornost.“ Negativně hodnotí systém sociální péče a s ní související legislativu, který dle něj nepohlíţí na člověka individuálně. Také je nespokojen s nízkou informovaností o těchto sluţbách a moţnostech jejich vyuţití. Jeho nejbliţší rodina se o něj vzorně starala a pečovala. ,,Na děti si nemůžu stěžovat, zvládly to.“ Za hodně věcí vděčí manţelce. Ta pro něj byla od počátku největší oporou. Vztah s manţelkou se vlivem nově nastalé ţivotní situace upevnil a prohloubil. Několik přátel stálo při něm a podporovalo ho, hodně z nich ale přestalo s panem A. B. komunikovat. Sám doma, ale zůstávat nechtěl. A tak začal navštěvovat hospodu a bral s sebou svého pejska. „Tam se dostaneš mezi lidi a jestli tě tam přijmou a budou k tobě vlídní, tak to tam zkus. Chovali se tam k nám nesmírně hodně. Byli na nás normální.“

51

Pan A. B. měl před iktem nadstandardní příjem, vlastnil firmu, ve které trávil i 16 hodin denně 6 aţ 7 dní v týdnu. Jeho ekonomická situace se po CMP značně změnila. Jeho manţelka zůstala po celou dobu, kdy o manţela pečovala, zaměstnaná. Její příjem a příspěvky od státu byli jediným zdrojem financí. ,,Nebylo to moc, ale muselo to stačit.“ Před iktem pan A. B. rád lyţoval a přes jistý skeptický přístup odborné veřejnosti i blízkých se k této své zálibě vrátil. Dále jej bavilo řízení auta, 2 roky po iktu znovu usedl za volant osobního automobilu, který je upraven jeho moţnostem. Zaměstnání a vzdělávání Během setkání jsem vypozorovala, ţe pan A. B. nepatří k těm, kteří se lehce vzdávají a rezignují v plnění svých tuţeb a ţivotních cílů. Pan A. B. hned po návratu s rehabilitačního zařízení věděl, ţe chce pracovat. „Řekl jsem si, že takhle nemůžu být, musím se zeptat po práci. Tak jsem zkusil dát dohromady počítač z více rozbitých počítačů a povedlo se.“ Během lekce plavání, které pan A. B. poskytoval podobně postiţeným lidem, jej oslovila paní z občansky prospěšné společnosti Centrum Paraple a nabídla mu práci. On ji přijal a do 14 dnů začal pracovat. „Měl jsem tam ťukal data do počítače. Než jsem tam nastoupil, chtěl jsem tam poslat životopis. Já napsal na začátek, že jsem po mrtvici, ale manželka mě donutila, abych napsal ten životopis tak, jak jsem žil, co všechno jsem dřív v práci dělal a nakonec, jen tak mimochodem, že jsem po CMP.“ Tato jeho strategie se mu vyplatila, protoţe při osobním setkání se zaměstnavatelem, mu nabídli lepší místo a po čase ho přijali na plný úvazek. „Po třech měsících jsem dostal slušný plat, tak 55 tisíc a dělal jsem vysoce odbornou práci.“ Pan A. B. byl sice v práci spokojený, zároveň však v sobě pociťoval touhu pomáhat lidem se stejným postiţením. Z počátku těmto lidem zprostředkovával práci ve firmě, kde sám pracoval, později zaloţil neziskovou organizaci poskytující rekondiční pobyty, plavání v bazénu a poradenství a informující veřejnost. „Pak jsem zjistil, že je potřeba se tomu věnovat na plný úvazek, takže jsem pustil peníze, pustil místo a začal jsem dělat jenom lidi.“ V současné době je jeho příjem tvořen z invalidního důchodu a činnosti jeho firmy. Není spokojen s podporou státu v zaměstnávání osob se zdravotním postiţením. „Zaměstnávám tam 3 lidi s postiženým. Ale teď tvrdě bojuju se systémem, ze strany Ministerstva a zákonů to vůbec nefunguje.“

52

Analýza rozhovoru Informant byl zkontaktován přes neziskovou organizaci, v jejíchţ prostorách rozhovor proběh. Pan A. B. se mnou plně spolupracoval, ochotně odpovídal na poloţené otázky a projevil zájem o výsledky mého výzkumu. Působil na mě vyrovnaným dojmem a z našeho rozhovoru jsem nabyla dojmu, ţe nepovaţuje své tělesné postiţení za handicap. Dle mého názoru bylo chybou, ţe u pana A. B. nebyla dodrţena včasnost zahájení rehabilitace, protoţe jeho první kontakt s fyzioterapeutem proběhl aţ téměř tři měsíce po iktu. Přitom výsledný efekt terapie je podmíněn dobou jejího začátku. Fyzioterapeut, který se mu v nemocnici věnoval, nebyl podle všeho znalý speciálních metodik vhodných pro práci s lidmi po CMP. Prováděl s panem A. B. pouze pasivní protaţení postiţených končetin a kondiční cvičení zdravých částí těla, čímţ plně nevyuţil jeho potenciálu zlepšení zdravotního stavu. Je pravděpodobné, ţe kdyby byl pan A. B. seznámen s Vojtovou metodou, Kabatovou metodou či konceptem manţelů Bobatových došlo by u něj k rychlejšímu, trvalejšímu a komplexnějšímu zlepšení funkce, rozsahu pohybu a síly paretických končetin. Coţ by navíc pozitivně ovlivnilo i schopnost chůze a komunikace. Logopedická péče u pana A. B. také začala později, neţ je optimální. Navíc pouţívání pomůcek určených pro děti a infantilní projev logopedky nepůsobil profesionálně a mohl u něj sniţovat sebevědomí a důstojnost. Coţ pravděpodobně zpomalilo úpravu funkce řeči pana A. B. Jistou komplexnost léčebné rehabilitace u pana A. B. shledávám v návaznosti a spolupráci poskytované péče fyzioterapeuta, logopeda a ergoterapeut. Nepřítomnost psychologa v rámci interdisciplinárního týmu omlouvá fakt, ţe pan A. B. jeho sluţby nepotřeboval. Na mě pan A. B. po psychické stránce působil vyrovnaným dojmem a nezpozorovala jsem v jeho chování jakékoli odchylky od normy. Soudě podle toho, ţe pan A. B. mluvil o své rodině, především o své manţelce, s úctou a citem, usuzuji, ţe partnerský vztah pana A. B. nebyl vlivem iktu narušen, ba naopak došlo k jeho posílení. Pan A. B. přešel ztrátu některých dřívějších kamarádů mávnutím rukou, coţ naznačuje, ţe se jednalo o společenské vztahy spíše povrchního charakteru. Ač pana A. B. nekontaktoval sociální pracovník a ani nikdo jiný jej neinformoval o moţnostech vyuţití sociálních sluţeb, působil na mě tak, ţe se v dané oblasti orientuje a všechny pro něj dostupné a potřebné sociální sluţby vyuţívá. Pan A. B. se zdá 53

být sociálně integrován ve všech oblastech svého ţivota. Poukazuje na to jeho samostatnost, nezávislost a soběstačnost, která vyplývá z jeho odpovědí i přístupu k ţivotu. Na sociální rehabilitaci se však v jeho případě podílela převáţně rodina. Stát mu poskytuje pouze finance a slevy na některé sluţby. Výška částky, kterou pan A. B. měsíčně pobírá, by ale bez jeho příjmu zcela jistě nedokázala pokrýt náklady na ţivobytí, zájmové a volnočasové aktivity a léčebně-rekondiční pobyty. Myslím si, ţe pan A. B. měl právo být informován o moţnostech vyuţití sociálních sluţeb. To, ţe si museli spolu s manţelkou všechno zjistit sami a při vyřizování na úřadech se setkali s nezájmem a neznalostí není jistě dobrou vizitkou státu ani organizací, které sluţby sociální rehabilitaci nabízí. Na druhou stranu moţná, kdyby pan A. B. nepoznal takové podmínky, neměl by zapotřebí zřídit neziskovou organizaci pomáhající osobám po CMP. Domnívám se, ţe tato jeho občanská a společenská angaţovanost je dalším projevem toho, ţe se necítí být sociálně znevýhodněný. Při popisování hledání a nalezení práce se mi líbil informantův přístup ke svému postiţení. To, ţe měl vyšší ambice a nespokojil se s rolí trpěného zaměstnance, podle mého názoru poukazuje na fakt, ţe pro něj vzniklé postiţení nepředstavovalo limit v budování své kariery a osobního růstů. Pan K. L. Pohlaví: muţ Věk: 50 let Diagnóza: ischemická CMP s pravostrannou hemiparézou a s expresivní afázií Vznik onemocnění a následná léčebná rehabilitace U pana K. L. došlo k CMP v 37 letech, bez předchozích příznaků onemocnění, vlivem ucpání cév. Příčinu připisuje pan K. L. dlouhodobému působení stresu v práci. „Dělal jsem v počítačové firmě, to znamená na konci roku kšefty, kšefty, kšefty.“ Po převezení do nemocnice byl operován a po 14 dnech přeloţen do léčebny dlouhodobě nemocných. Vlivem iktu ztratil hybnost v pravostranných končetinách a schopnost mluvit. „Mluvil jsem, ale jen sprostě. To, co člověk umí, to, co člověk ovládá bezděčně, tak to jo. Rozuměl jsem, když mi někdo něco říkal.“ Podle jeho současné úrovně mluvy je zjevné, ţe nedošlo k plné nápravě řeči. Jeho slovní zásoba je chudší a některá sloţitější

54

a méně pouţívaná slova si nemohl vybavit. To řešil popisem jejich významu. Dále jsem si všimla, ţe má potíţe poskládat slova do vět ve správném pořadí. V léčebně dlouhodobě nemocných začala probíhat fyzioterapie. „Nemůžu říct, že by ta LDNka byla tak špatná, ale bylo to tak na půl hodiny denně, což je nic. Elektroléčba a tak, to bylo jednou za den. Bylo toho málo.“ Současně docházel na skupinovou ergoterapii. „Byli tam samí staří pacienti, já byl čtyřicetiletý chlap a já se na to díval tak, že si tady mám něco udělat, co si tady dělají oni. To mě nebavilo.“ S prací logopedky také nebyl spokojen, zdůrazňoval, ţe hlavním důvodem jeho nespokojenosti bylo pouţívání infantilních pomůcek. „Číst máme mele maso, Ema má todle to a támhle to. Mě to nepřipadalo důstojný.“ Úroveň poskytované logopedické péče byl jeden z důvodů, proč se pan K. L. rozhodl toto zařízení opustit a vrátit se domů. Poté chtěl absolvovat léčebnou rehabilitaci ambulantně v nemocnici, zde se však nesetkal s vlídným přístupem a tak léčebnou rehabilitaci ukončil. „Když mě viděla primářka té nemocnice, samozřejmě jsem v té době nemluvil, chtěla, abych jí to řekl, co mi je a tak. A ona na to: když nemluvíte, tak si běžte a víckrát jsem tam nešel, protože to bylo takový sprostý a mně to nepřipadalo vhodný, takový přístup.“ Pan K. L. navštívil dvakrát lázně, poprvé před deseti a naposledy před třemi lety a v průběhu let nepravidelně dochází na rehabilitaci. „Ale už se to nijak nelepší, spíš je to takový udržovací.“ Sluţby psychologa mu nebyly nabídnuty a on sám jej nekontaktoval. Během hospitalizace nebyl osloven sociálním pracovníkem. Změny v životě a sociální rehabilitace Krátce po ukončení léčebné rehabilitace se začal pan K. L., a především jeho manţelka, zajímat o moţnosti poskytované sociální péče. Protoţe v té době ještě neměli doma připojení k internetu, bylo hledání potřebných informací velice komplikované a zdlouhavé. „Když byla na sociálce, nikdo jí neřekl, na jaký příspěvky máme nárok, nikdo, prostě nic.“ Nakonec se jim do ruky dostala broţura, kterou vydává občanské sdruţení Svaz tělesně postiţených a tak se lépe zorientovali v systému sociálního zabezpečení a sluţeb. „Když jsme potom docházeli na sociálku a říkali, co bychom chtěli a na co máme nárok, tak oni si mysleli, že jsme spadli z višně, že vůbec něco chceme.“ Pan K. L. je rád, ţe můţe nyní vyuţívat internet k nacházení potřebných informací. Jedním dechem ale dodává, ţe má pocit, ţe se stát o něj stará čím dál tím míň a ţe to málo, co si sám zařídil, se mu snaţí vzít. „Když jsem si na sociálce žá55

dal o auto, tak mi řekli, že vy nemáte nárok, tak jsem se musel odvolávat, až v Praze mi ho přiřkli.“ Informant si velmi cení starostlivosti a péče své manţelky. Dle jeho názoru se v rodině vztahy po iktu nezměnily. S některými dřívějšími přáteli se jiţ nestýká, s jinými stále udrţuje dobré vztahy. „Tam to nejlíp vidíte, kdo se ke komu jak staví. Známí odpadli a praví přátelé zůstali.“ Reakce blízkého okolí na jeho postiţení vznímá pozitivně. „Lidi, co tu bydlí, se ke mně chovali tak nějak opatrně. Protože jsem to měl v tak nízkém věku, tak si mysleli, že se mi to stalo po nějakým úraze. Teď už ale nemám pocit, že by se mě někdo stranil nebo se choval jinak. Navíc jsem taková povaha, že mě to nijak netrápí.“ Pan K. L. byl před iktem zvyklý na příjem, který pokryl náklady jeho pětičlenné rodiny a to i přesto, ţe jeho manţelka byla v částečném invalidním důchodu a pracovala na zkrácený úvazek. Hrdě přiznal, ţe jeho měsíční plat činil 30 000. Nyní je manţelka v plném invalidním důchodu a jediný zdroj příjmu do rodinného rozpočtu tvoří příspěvky od státu a občasná brigáda manţela. „Jsem na jedné třetině až čtvrtině tehdejšího platu.“ Kvůli špatné ekonomické situaci si nemůţe dovolit investovat do rekondičních pobytů a nadstandardní rehabilitační péče, která mu byla nabízena. Zaměstnání a vzdělávání Pan K. L. pracoval před iktem jako projektant v počítačové firmě. Jeho práce vyţadovala kaţdodenní kontakt se zákazníky. Po půl roce pracovní neschopnosti se do práce vrátil, po třech měsících byl po dohodě se zaměstnavatelem propuštěn. „Já jsem udělal tu blbost, že jsem se neozval, dneska bych se zachoval jinak.“ Pan K. L. pracovat chtěl a tak navštívil Úřad práce, kde byl šokován přístupem jeho zaměstnanců. „Diví se, že někdo takový může shánět práci. Říkali, proč já sháním práci, když mám důchod, já být Vámi, tak sedím doma.“ Po dvou letech marného hledání práce potkal pan K. L. na rekvalifikačním kurzu zákazníka s předchozího zaměstnání. Ten shodou okolností také prodělal CMP a nabídl mu práci ve své firmě. „Teda peněz nic moc, ale pro mě bylo důležitý, abych někde byl.“ Zde byl zaměstnaný dva roky a poté po dobu pěti let vykonával příleţitostné brigády v okolí bydliště. Poslední 2,5 roku se ţivil vkládáním dat do počítače, coţ mu plně vyhovovalo, protoţe pracoval v domácím prostředí. „Jenže zákony nepovolili, abych byl doma a měl jsem takovou obživu.“

56

Nedávno absolvoval rekvalifikační kurz o tvorbě webových stránek, který byl hrazen Úřadem práce. Má přislíbené místo, jako vyučující tohoto kurzu. „Já to umím, ale potřeboval jsem nějaký ten papír.“ Zdálo se mi, ţe je pan K. L. vidinou nové práce nadšený a ţe se do zaměstnání těší. Analýza rozhovoru Na pana K. L. jsem dostala kontakt přes oslovenou neziskovou organizaci. Po zkontaktování, prostřednictvím emailu, se mi téměř okamţitě ozval a souhlasil s rozhovorem. Poté jsme jiţ jen doladili čas a místo setkání. Rozhovor proběhl u něj doma. Pan K. L. i jeho manţelka se ke mně chovali vlídně, mile a pohostinně a jejich odpovědi byly upřímné a otevřené. Svým přístupem ve mně vzbuzovali pocit, ţe i přes ne zcela příznivou ekonomickou situaci, neztratili naději a udrţeli si ţivotní nadhled a optimismus. U pana K. L. si nešlo nevšimnout, ţe chůze a funkce pravostranných končetin byly velmi omezené. Během rozhovoru pan K. L. prakticky vůbec nepouţíval pravou horní končetinu. Na vině je dle mého názoru jeho negativní zkušenost s poskytovanou léčebnou rehabilitací. Myslím si, ţe kdyby se mu věnovali zkušení odborníci, byl by zdravotní stav pana K. L. na lepší úrovni. Fakt, ţe pan K. L. hovořil o pořízení si invalidního vozíku bez známky smutku či obav, poukazuje jednak na nedostatek motivace tento stav zvrátit a jednak na jeho nedůvěru aţ pesimistický přístup ke sloţkám léčebné rehabilitace. Domnívám se, ţe kdyby u něj byly vyuţity vhodnější a pro práci s osobami po CMP určené metodiky fyzioterapie, ergoterapie a logopedie, došlo by u něj k výraznějším změnám funkce končetin a zlepšení řeči. Z metodik fyzioterapie by bylo vhodné zařadit Vojtovu metodu, Kabatovu metodu a koncept manţelů Bobatových, stejně jako v případě pana A. B. Věřím, ţe stále zlepšující se funkce končetin by zvýšila u pana K. L. sebevědomí a upevnila by v něm přesvědčení, ţe nic není ztraceno a ţe je naděje se vyuţívání invalidního vozíku vyhnout. Dle popisu náplně ergoterapie usuzuji, ţe se v případě pana A. B. nejednalo o ergoterapii v pravém slova smyslu, ale spíš o lekce keramiky a ručních prací, které zřejmě vyplňovali volný čas v léčebném zařízení. Přístup logopedky měl být dle mého názoru více profesionální a náplň její práce měla vycházet z individuálních potřeb pana K. L. Je pravděpodobné, ţe kdyby byl pan K. L. hospitalizován v rehabilitačním ústavu (nejlépe na osoby po CMP zaměřeném), na místo léčebny dlouhodobě nemocných, 57

mohlo nyní vše vypadat jinak. Dalším výrazným faktorem je dle mého soudu bydliště pana K. L. Skutečnost, ţe ţije v malé obci, shledávám značně limitující ve výběru, hodnocení a moţnosti změny léčebného popř. rehabilitačního zařízení. Pan K. L. na mě působil odevzdaným dojmem ve vztahu k funkčním limitům svého těla. Ale nevšimla jsem si, ţe by se litoval, spíš se mi zdálo, ţe je s touto skutečností smířen. Kde, ale pan K. L. smířeně a odevzdaně rozhodně nepůsobil, byla úroveň a moţnosti poskytovaných sociálních sluţeb. Ač se v nich z počátku neorientoval, nyní si pečlivě zjišťuje a hlídá, na co má a nemá nárok. Přesto uváděl, ţe je neustále překvapován a udivován změnou legislativy. Tohoto faktu jsem si všimla, kdyţ zdůrazňoval, ţe se opakovaně odvolával, aby dosáhl svých práv. Dle odpovědí na toto téma, usuzuji, ţe v případě pana K. L. byla poskytovaná sociální péče nedostatečná. I v této problematice spatřují jako velkou nevýhodu bydliště pana K. L. Myslím si, ţe kdyby ţil ve velkém městě, bylo by pro něj snadnější dozvědět se více o daném problému a úspěšně jej řešit. Z pohledu sociální rehabilitace na mě pan K. L. nepůsobil zcela nezávisle a soběstačně. To by mohlo souviset s jeho zhoršujícím se zdravotním stavem. Na druhou stranu se mi jevil jako člověk, který se za své postiţení nestydí. Moc se mi líbil způsob, jakým mluvil pan K. L. se svou ţenou. Vyměňovali si lehce ironické poznámky, coţ působilo odlehčujícím dojmem a poukazovalo to na vzájemné pochopení, toleranci a pevný partnerský vztah. Jen se mi zdálo, ţe jeho manţelka k němu zaujímá zvýšeně pečující a ochranitelský postoj. To by mohlo být zapříčiněné tím, ţe kdyţ došlo u pana K. L. k iktu, starala se zároveň o své děti školního věku a tak úroveň péče o ně mohla nevědomky přenést i na svého manţela. Při zmínce o svých dcerách, mluvil pan K. L. jen v superlativech a bylo znát, ţe je na ně hrdý. Pan K. L. působil společenským dojmem, z čehoţ usuzuji, ţe je v pravidelném kontaktu s přáteli i s ostatními lidmi z obce. Pan K. L. si vychvaloval dobu, kdy mohl pracovat z domu, popřípadě dojíţdět do blízkého okolí. Nabízí se tedy vysvětlení, ţe z předchozích zaměstnání odešel, protoţe musel dojíţdět dál a nízké finanční ohodnocení mu za to zřejmě nestálo. Bohuţel pan K. L. ţije v obci, která zaměstnání osob s postiţením nenabízí a tak je vděčný i za krátkodobé brigády v blízkém okolí. Pan K. L. vţdy pracoval v rámci podporovaného zaměstnávání, coţ mělo podle mého názoru za následek sníţení jeho sebedůvěry, následkem čehoţ se jiţ nepokusil prosadit na běţném pracovním trhu. Pan K. L. na mě nepůsobil ambiciózní dojmem, co se budování kariéry týče. Důvodem můţe být jeho zhoršu58

jící se zdravotní stav, vyšší věk a předchozí negativní zkušenosti s hledáním práce. Nelze ani zcela vyloučit osobnostní rysy. Je těţké určit, zda by měl vyšší ambice, kdyby nebyl postiţen iktem. Pan K. L. ţije v malé obci v rodinném domě s manţelkou a dcerami, které studují vysokou školu. Vztahy v rodině jsou pěkné a dle respondenta byla rodina v době, kdy se vyrovnával s novou situací, jeho největší oporou. Pan P. O. Pohlaví: muţ Věk: 37 let Diagnóza: ischemická CMP s pravostrannou hemiparézou a s expresivní afázií Vznik onemocnění a následná léčebná rehabilitace Pan P. O. prodělal CMP ve věku 33 let na podkladě neléčeného vysokého krevního tlaku. Následkem prodělaného iktu ztratil hybnost v pravostranných končetinách a nebyl schopen mluvit. Po převozu do nemocnice, strávil dva týdny v komatu. Po nabytí vědomí byl na vlastní ţádost převezen do jiné nemocnice. „V té první nemocnici říkali, ať si vyberu, buď budu mrtvej nebo nadosmrti na vozíku v LDNce. Proto jsem odtamtud odešel.“ Ve zvolené nemocnici se mu věnoval fyzioterapeut, ergoterapeut i logoped. Nabízeli mu i sluţby psychologa, které odmítl. „Já jsem psychologa nepotřeboval tak, jako má žena.“ S poskytovanou péčí byl nadmíru spokojen. „Je to prostě boží, všechno funguje. Pravdou je, že to stálo taky dost peněz.“ Po čtyřech měsících opustil nemocnici a odjel do rehabilitačního zařízení, kde byl po dobu 1,5 měsíce a po půl roce znovu stejně dlouho. V období mezi návštěvami tohoto rehabilitačního zařízení si najal fyzioterapeuta, který za ním docházel a cvičil s ním dvě hodiny denně. Od té doby pravidelně dochází do ambulantního rehabilitačního zařízení, kde se mu věnuje fyzioterapeut a čas od času absolvuje měsíční rekondiční pobyt, pořádaný nemocnicí. „Myslím, že se ještě zlepšuju, protože chodím každý den do posilky a chodím ještě na fyzio, takže furt malinko se to zlepšuje.“ Změny v životě a sociální rehabilitace Po ekonomické stránce nedošlo u pana P. O. k ţádným změnám. Jako akcionář měl stálý zdroj příjmu. Informant pobírá sociální dávky vyměřené pro druhý stupeň 59

invalidity. Pan P. O. se cítí dostatečně informován o moţnostech poskytované sociální péče. S jednáním na úřadech má ty nejlepší zkušenosti. „Měl jsem pocit, že vědí víc než já. Na úřadu práce byla velmi ochotná paní, byla fakt skvělá.“ Nadále se věnuje koníčkům, které pěstoval jiţ před iktem. „Nyní mám více volnočasových aktivit než dříve. Mám na to víc času.“ Pan O. P. také přiznává, ţe díky dostatku času, má nyní i více kamarádů. Vztah s manţelkou se nijak nezměnil. Pan O. P. spolupracuje s občanským sdruţením, se kterým jezdí na rekondiční pobyty. Ve vztahu s manţelkou nepocítil, ţe by se něco změnilo. V dlouhodobém horizontu plánují zaloţení rodiny. Zaměstnání a vzdělávání Pan P. O. se vrátil do své původní práce a v roce 2012 ji opustil. „Bylo to trochu komplikovanější kvůli akcionářům. Kdybych byl normální zaměstnanec, asi bych skončil dřív.“ Nyní pracuje ve firmě, ve které je jejím zakladatelem. „Jde to dobře.“ Rád by zaměstnával osoby se zdravotním postiţením, ale zatím se mu to nedaří. Práce jej baví a je v ní nadmíru spokojen. Kvůli osobnostnímu růstu absolvuje vzdělávací kurzy. „Platím si to za svý peníze. Protože na to, co v práci potřebuji znát, žádný rekvalifikační kurzy nejsou.“ Analýza rozhovoru Pana O. P. jsem oslovila přes neziskovou organizaci, s rozhovorem souhlasil a byl ochotný se mnou spolupracovat. Rozhovor se uskutečnil na neutrálním místě. Ač neodmítnul odpovědět na ţádnou otázku, byly jeho odpovědi velmi uzavřené a strohé a nechtěl zabíhat do podrobností. Na některé otázky odpovídal neurčitě a vyhýbavě a u některých ubíhal od tématu. To připisuji částečně prostředí, ve kterém rozhovor na ţádost informanta probíhal, ale také skutečnosti, ţe po vypnutí nahrávacího zařízení pan O. P. připustil, ţe vše probíhalo tak vzorně i díky tomu, ţe je movitý a ţe pro něj nebyl problém uplatit některé pracovníky. Z odpovědí pana O. P. jsem nabyla dojmu, ţe vše proběhlo, tak jak má. Pan O. P. na mě působil vyrovnaným dojmem. Zdál se mi být zcela soběstačný, samostatný a nezávislý. Přišlo mi, ţe své postiţení přijal a ţe nevidí důvod, proč by měl slevit ze svých snů a cílů. Pan O. P. na mě působil ambiciózním a sebevědomým dojmem. 60

V průběhu rozhovoru si na nic nestěţoval, neprojevoval lítost a zaujímal optimistický postoj. Myslím si, ţe v případě pana O. P. hrála velkou roli souhra významných faktorů, jako je věk, bydliště, ekonomická situace, jeho osobnost, rodinné zázemí a snad i trochu štěstí, ţe se setkal s profesionálním přístupem odborníků. Domnívám se, ţe nízký věk vzniku onemocnění, je pro pana O. P velkou výhodou. Vzhledem k tomu, ţe v době, kdy u něj proběhl iktus, měl celý ţivot před sebou, mohla být i jeho motivace k překonání obtíţí spojené s postiţením mnohem větší. Navíc je pravděpodobně, ţe i obnova porušených funkcí probíhá rychleji u mladého organismu. A pokud vezmu v úvahu i profesionální a znalý přístup jeho terapeutů, je nasnadě se domnívat, ţe v jeho důsledku velmi pozitivně ovlivnil jeho zdravotní stav. Léčebný proces navíc stále probíhá a neustále dochází ke zlepšování všech narušených funkcí. Coţ by mohlo poukazovat na dobře zvolenou metodiku léčebné rehabilitace. Další výhodou je podle mého názoru fakt, ţe pan O. P. pochází z velkého města, kde působí nesrovnatelně více státních i nestátních institucí podporující osoby s CMP neţ v menších obcích. Zcela jistě by byla situace jiná v menších městech, kde tyto moţnosti nejsou natolik dostupné. Soudě podle sdělených informací, pan O. P. nemusel nikdy řešit nedostatek financí, ba naopak. To mu podle mého názoru, umoţnilo vyuţít nadstandardní, většinou placené péče, kterou si většina populace nemůţe dovolit. Je moţné, ţe se k němu chovali jinak i na úřadech, pokud pan O. P. budil dojem movitého člověka. Na druhou stranu oceňuji pracovitost, motivaci a ambice pana O. P. Zdá se, ţe se rozhodl vzít osud do vlastních rukou. Myslím si, ţe i díky jeho píli dochází neustálé ke zlepšování hybnosti, funkce a síly postiţených končetin. Vrhl se do podnikání, ve kterém se mu daří a ještě si dokáţe najít čas na své přátele, rodinu a záliby. Domnívám se, ţe tyto povahové rysy mu velice pomohly v procesu sociální rehabilitace a následné sociální integrace. Paní R. S. Pohlaví: ţena Věk: 31 let Diagnóza: ischemická CMP s levostrannou hemiparézou

61

Vznik onemocnění a následná léčebná rehabilitace Paní R. S. postihla CMP před čtyřmi lety ve věku 27 let po umělém oplodnění podáváním hormonů, které u ní zvýšily sráţlivost krve. Následkem iktu ztratila hybnost v levostranných končetinách. Do nemocnice nebyla převezena ihned, ale aţ po příchodu manţela z práce. Na neurologickém oddělení nebyla spokojená s prací a přístupem nemocničního personálu. „Na té neurologii nic neprobíhalo. Tam to bylo docela drsný. Na to nerada vzpomínám, protože tam ty sestry se ke mně chovali hnusně. Když jsem od nich něco chtěla, tak jsem je strašně obtěžovala.“ Po 14 dnech byla převezena do jiné nemocnice na gynekologické oddělení, kvůli stále trvajícímu těhotenství. Asi po týdnu se sice vrátila do původní nemocnice, ale tentokrát na rehabilitační oddělení, za coţ byla ráda. Zde se jí věnoval fyzioterapeut a ergoterapeut a její zdravotní stav se začal pomalu zlepšovat a byla jiţ schopná chodit v chodítku. „Na tom rehabilitačním to bylo takový super, tam i ty sanitárky byly fajn.“ Během pobytu na tomto oddělení informantka samovolně potratila. Dva měsíce po iktu odjela paní R. S. na šest týdnů do lázní. Nezvládala v té době plně sebeobsluhu, tak si sebou vzala doprovod. „Protože manžel chodil do práce, tak se tam střídal s mamkou a kamarádkama ob týden.“ V lázních se postupně zdravotní stav zlepšoval a informantce se tam líbilo. „Tam mě dostali z toho vozíku. Ze začátku jsem se někoho přidržovala a pak už sama chodila.“ Celkem paní R. S. byla v těchto lázních třikrát. A během posledního pobytu vyzkoušela hipoterapii. „Nevím, jestli mi to pomohlo, asi psychicky trošku, ale jinak jako v rehabilitaci nevím. Bylo to takový, jako něco jinýho, takovej příjemnej program, že jsem nebyla furt v tom stejným ústavu.“ Po návratu domů začala docházet k fyzioterapeutce do soukromě ambulance. Ta se jí věnuje dodnes a stále u ní dochází k postupnému zlepšení. V terapii upravují stereotyp chůze a nyní se více zaměřují na ovlivnění funkce ruky. „Ta byla od začátku horší. Ani teď s ní neudělám sama nic, mám v ní spasmy. To je největší problém.“ Hodně jí pomohla i léčba botulotoxinem. „Já už teď v té ruce udržím větší věci, třeba telefon.“ Spolupráci se současnou fyzioterapeutkou si nemůţe vynachválit. „Mě na té mé fyzioterapeutce baví, že ona pořád chodí s něčím novým, že to není takový stereotypní, že ona si furt dělá nový kurzy a vždycky přijde a tohle bysme mohly vyzkoušet.“ Změny v životě a sociální rehabilitace

62

Po návratu z lázní se paní R. S. vrátila do práce. O sociální příspěvky a přiznání invalidního důchodu neţádala, čehoţ zpětně lituje. „No, to jsme byli blbý, protože jsme to nechali být.“ Nikdo jim neporadil, co si mají vyřídit. „Doktorka se mě možná ptala, ale já jsem nechtěla. Protože já jsem nevěděla, že u toho můžu zároveň pracovat. Já myslela, že buď budu v důchodu anebo budu pracovat. Takže, když se mě ptala, jestli půjdu do důchodu, tak jsem ji řekla, že v žádným případě.“ Paní R. S. ani její manţel nebyli kontaktováni ţádnou sociální pracovnicí ani jim nebyla nabídnuta poradenská sluţba. „Nevěděli jsme, na co máme nárok. Nikdo nám nic neřekl.“ O invalidní důchod a příspěvky si zaţádala aţ po propuštění z práce na radu kamaráda, který je také v invalidním důchodu. Spolu s manţelem si začali zjišťovat, na co mají nárok. Zpočátku to pro ně nebylo vůbec snadné. „No řekla bych, že pokud si nezjistíš sama, že tohle můžeš získat a tohle můžeš získat, tak ti nikdo nic neřekne.“ Nakonec jí byl vyměřen částečný invalidní důchod a byla zařazena do druhého stupně invalidity. Teprve v loňském roce uplatnili s manţelem nárok na příspěvek na péči. Ten jim byl doporučen opět známým, který tento příspěvek pobírá. Proces posuzování soběstačnosti posudkovou lékařkou hodnotí negativně. Mají pocit, ţe nepočítá s individualitou člověka s postiţením. „Když mě viděla, tak věděla, že nic neudělám, ale to byly samý formality. Měla před sebou nějaký kolonky a musela mě tam někam zařadit a já jsem nespadala téměř nikam. Něco mi tam napsala, že jsem dostala to nejnižší, co jde, 800 korun. Sama říkala, že neví, co se mnou má dělat, kam mě má zařadit. Říkala, že jsou to věci nařízené svrchu.“ Paní R. S. nezaznamenala jakoukoli změnu ve vztahu s manţelem, rodinou nebo přáteli. Aţ na neprofesionální chování sester na neurologickém oddělení nemocnice, kam byla převezena ihned po iktu, se nesetkala s diskriminací či nevhodným chováním ze strany lidí ve společnosti. Po finanční stránce jsou na tom nyní s manţelem lépe, neţ před iktem, coţ informantka připisuje tomu, ţe pracuje a ţe má manţel dobré zaměstnání. „Kdybych byla sama, tak bych to nedala.“ Zaměstnání a vzdělávání Paní R. S. před iktem pracovala v administrativě. Po dobu hospitalizace a následné rehabilitace v nemocnici a lázních byla v pracovní neschopnosti. Po návratu z lázní se do zaměstnání vrátila na stejnou pozici. „Tím že jsem tam cvakala jen nějaký 63

čísla, takže mě stačila jen ta pravá ruka a to stejný i teď, dělám v podstatě tu stejnou práci.“ Její zaměstnavatel po celou dobu trvání její pracovní neschopnosti počítal s tím, ţe se do práce vrátí. V roce 2009 došlo kvůli probíhající ekonomické krizi ve firmě ke sniţování stavu zaměstnanců. „Hodně se propouštělo, ale já nešla mezi prvníma.“ Později ale došlo i na ní, přesto paní R. S. nepociťuje vůči zaměstnavateli zášť či křivdu. „Přišla se za mnou domluvit, že si seženu lehce jinou práci, nebo můžu být rok v důchodu nebo na nemocenské. V tý době tam pracovalo hodně ženských kolem padesátky, že oni by práci nesehnaly.“ A tak informantka souhlasila s propuštěním a po oboustranné dohodě o ukončení pracovního poměru, dostala od zaměstnavatele odstupné. Poté byla nějakou dobu doma a hledala si aktivně místo přes inzeráty umístěné na internetu. Při pracovních pohovorech nevnímala své postiţení jako překáţku v získání místa. Půl roku pracovala na ţivnostenský list v realitní kanceláři, coţ ji neuspokojovalo a toto místo nakonec opustila. Paní R. S. se jiţ dříve chtěla věnovat studiu anglického jazyka, proto vyuţila nově nabytého volného času k přihlášení se do jazykové školy, kam docházela denně po dobu jednoho roku. V loňském roce, kdyţ byla na přednášce pořádanou Ligou vozíčkářů, se potkala s organizátorkou této přednášky, která ji nabídla zprostředkování zaměstnání. „Když jsem před tím něco hledala, tak jsem chtěla využít tu angličtinu. A ta paní si odškrtala ty kategorie, co mají hledat.“ Paní R. S. tak díky ní pravidelně dostávala informace o nabízených pracovních místech. Tímto způsobem našla paní R. S. své současné zaměstnání, kde se cítí dobře a má vyhovující finanční ohodnocení. „Mám stovku na hodinu, což je asi tak všude. To pracovní prostředí a vztahy s šéfem tam jsou příjemné.“ Paní R. S. pracuje tři dny v týdnu sedm hodin denně a zbylé dny se věnuje rehabilitaci a studiu angličtiny v jazykové škole. Do budoucna si chce ale najít pracovní místo, kde by více vyuţila své jazykové dovednosti. „Hledám si tu práci, abych nemusela furt strkat prachy do školy a abych to využila v praxi a zlepšovala se během praxe. Abych se posunula někam dopředu.“ Paní R. S. nemá dobré zkušenosti s jednáním na Úřadu práce. „Byla jsem tam, ale nic mi nenabídli. Chodila jsem tam s pocitem, že tam zas musím jít a jenom si mě tam odškrtla, že jsem přišla.“ Pracovníci na Úřadu práce ji nikdy ţádné zaměstnání nenabídli a neposkytli ji ani informace nebo kontakty na organizace a instituce, kde by ji mohli pomoci.

64

Analýza rozhovoru Paní R. S. byla mnou kontaktovaná přes mou kamarádku, která je zároveň její fyzioterapeutkou. Paní R. S. souhlasila s provedením rozhovoru a pozvala mě k sobě domů, kde rozhovor proběhl. Při něm byl přítomen i její manţel. Paní R. S. ţije s manţelem v bytě ve středně velkém městě. Rozhovor probíhal v uvolněné a téměř přátelské atmosféře, paní R. S. ochotně, vstřícně a upřímně odpovídala na poloţené otázky, i přesto, ţe některé minulé události pro ni byly dosud citlivé. Paní R. S. na mě působila vyrovnaně a optimisticky. Nabyla jsem dojmu, ţe ona ani její manţel nevnímají vzniklé zdravotní postiţení jako handicap. Oba se ke mně chovali mile, byli pohostinní a v maximální moţné míře se mnou spolupracovali. Na závěr projevili zájem o výsledky výzkumu mé diplomové práce. Paní R. S. se mi jiţ na první pohled jevila jako soběstačná, společenská a vyrovnaná ţena. Projevy zdravotního postiţení, jsem vnímala pouze tehdy, kdyţ paní R. S. chodila nebo kdyţ mi sama ukazovala, co ještě nedokáţe zvládat levou rukou. Z toho usuzuji, ţe léčebná rehabilitace u paní R. S. probíhá tak jak by měla. Dle jejího názoru, je její současná fyzioterapeutka tou nejlepší, jakou kdy měla, zároveň však neuvádí, ţe by ty předchozí byly o tolik horší. Během přípravy kávy, jsem měla moţnost sledovat, s jakou obratností se v kuchyni pohybuje. Dále jsem si všimla, ţe pro ni není problém si obléct bundu, obout si kozačky, uvázat šálu, nasadit rukavice a čepici, otevírat dveře a podobně a to se zapojením postiţené horní končetiny. Ve srovnání s ostatními informanty se mi jevila nejšikovnější, coţ připisuji dobře vedené terapii a zároveň její povaze. Mám pocit, ţe paní R. S. nepatří k těm, kteří se nechají obsluhovat, ba naopak působí emancipovaně a v kladném slova smyslu tvrdohlavě. Z toho usuzuji, ţe se aktivně podílí na terapii a není pouze jejím pasivním příjemcem a ţe projevuje velkou snahu a trpělivost vše zvládat bez cizí pomoci. To, ţe si navíc nechává aplikovat do postiţené ruky botulotoxin, poukazuje na fakt, ţe jí nynější stav ruky není lhostejný, ba naopak, ţe je pro ni důleţité, aby byla její horní končetina co nejvíce funkční. A to i přesto, ţe se nejedná o dominantní končetinu. Jedinou částí rozhovoru, kterou paní R. S. rozesmutněl, byla vzpomínka na přístup nemocničního personálu na neurologickém oddělení. O to víc ji věřím, ţe to muselo být hrozné, protoţe o ostatních událostech mluvila s nadhledem. Paní R. S. mě příjemně překvapila odvahou vyzkoušet hipoterapii. Stala se tak jedinou informantkou, která vyuţila sluţby ne zcela běţně poskytované terapie. 65

Paní R. S. připustila vlastní pochybení v tom, ţe se nezajímala o moţnosti sociálních sluţeb. Na druhou stranu vyjádřila přání, jak by bylo skvělé, kdyby ji o tom někdo informoval například formou dopisu s instrukcemi. V tom spatřuje největší nedostatek poskytované sociální péče. Líbilo se mi, ţe chybu uznala a nesvalovala ji na někoho jiného. Dokázala se tak z vlastních chyb poučit a napříště se jich vyvarovat. Moţná i proto nyní vyuţívá veškerých sluţeb a příspěvku, na které má nárok a které zároveň potřebuje. Snaţí se spolu s manţelem nacházet další potřebné informace a nestále aktualizují své znalosti. To usuzuji z toho, ţe i mě se na závěr rozhovoru ptali, kde které informace najdou a jakou legislativou jsou ošetřeny. Díky tomu jsem si uvědomila, ţe zákony a jiné právní dokumenty pro ně nejsou moc dobře čitelné a srozumitelné. Z odpovědí bylo zřejmé, ţe má paní R. S. velkou podporu jak v manţelovi, tak i v celé své rodině a v přátelích. Tuto péči ovšem nepřehání a poskytují ji pouze, kdyţ je to nutné. Všimla jsem si toho mimo jiné při zmínce o návštěvě lázní. Kdyţ nebylo moţné kvůli nedostatečné soběstačnosti, aby paní R. S. jela do lázní, nabídla se jí rodina a kamarádi, ţe ji tam doprovodí. Z komunikace a chování mezi manţeli, jsem nabyla dojmu, ţe jejich vztah je plný vzájemné lásky, tolerance a úcty. Navzájem se doplňovali a působili sehraně. To, ţe si paní R. S. nepoţádala o invalidní důchod, protoţe si myslela, ţe by pak nemohla pracovat, dle mého názoru ukazuje na její velkou míru nezávislosti a samostatnosti jiţ v počátku procesu její sociální integrace. Dokázala se vzdát moţnosti podpory, ze strany státu, jen proto, ţe chtěla být zaměstnaná, a tím pádem samostatná a pro společnost uţitečná. Také ji ani nenapadlo, ţádat o jakékoli úlevy ze strany zaměstnavatele. S toho usuzuji, ţe je paní R. S. plně sociálně integrovaná, asi nejvíce ze všech informantů. Dále se domnívám, soudě dle jejího přístupu, ţe se na procesu sociální rehabilitace největší měrou podílela ona sama, především svou osobností a povahou. Dále její manţel a přátelé, bez kterých, jak sama uznala, by nyní nebyla tam, kde je. Na paní R. S. obdivuji zjevné ambice, stále se zdokonalovat a vyvíjet se a najít si tak v budoucnu práci, která ji bude po všech stránkách naplňovat. A to přes spokojenost se současným zaměstnáním. V průběhu celého rozhovoru si paní R. S ani jednou neposteskla nad svým osudem, nemluvila o nikom se záští a nikomu nic nevyčítala. Svým chováním a přístupem u mě způsobila, ţe jsem ji na konci setkání neměla potřebu litovat a naopak jsem úplně přestala vnímat její tělesné postiţení. 66

Paní Y. Z. Pohlaví: ţena Věk: 26 let Diagnóza: ischemická CMP s levostrannou hemiparézou, globální afázií a s levostranným neglect syndromem Vznik onemocnění a následná léčebná rehabilitace U paní Y. Z. vznikla CMP před pěti lety jako následná komplikace plánované operace srdce. Tři týdny byla udrţovaná v umělém spánku, po probuzení zjistila, ţe nemůţe hýbat levostrannými končetinami a mluvit. Paní Y. Z. si postěţovala, ţe ji po nabytí vědomí nikdo o jejím zdravotním stavu neinformoval. „Neřekli mi nic.“ Bez jakéhokoli psychologického vyšetření jí byla nasazena antidepresiva. „Já jsem brečela, protože jsem měla strašný depky a strašnou úzkost.“ Během pobytu na kardiologickém oddělení nemocnice, kde strávila dohromady tři čtvrtě roku, ji navštěvovali fyzioterapeut a logopedka. Informantka uvedla, ţe s ergoterapeutem se v průběhu léčby nesetkala. Paní Y. Z. nebyla schopná mluvit ani psát, nerozuměla řeči a nezvládala úkony sebeobsluhy. Navíc se u ní rozvinul levostranný neglect syndrom. „Levá strana šla mimo mě, já jsem četla jenom od půlky.“ Práci logopedky hodnotila kladně. Asi za 3 roky došlo k úplné nápravě neglect syndromu. Nepatrné potíţe s řečí má i nyní, ale dělá vše pro to, aby se její komunikační dovednosti zlepšovali. „Já se snažím hodně číst.“ Po návratu z nemocnice docházela paní Y. Z. ambulantně na léčebnou rehabilitaci. Poté odjela na tři měsíce do rehabilitačního zařízení, kde podle ní došlo k největšímu zlepšení. „To jsem začala daleko víc mluvit a líp se hýbat. Před tím jsem byla na vozíčku a vrátila jsem se o francouzské holi.“ Nyní paní Y. Z. chodí bez opory, pouze na delší vzdálenosti nebo při chůzi v náročnějším terénu pouţívá francouzskou hůl. Často vyuţívá při procházkách oporu manţela. „Manžel je má francouzská hůl.“ V rehabilitačním zařízení ji poprvé kontaktoval psycholog, jehoţ práci paní Y. Z. oceňuje. Ten s ní podle všeho trénoval i paměť a kognitivní funkce. „Hrála jsem hry na počítači, postřehový a paměťový. To mě strašně bavilo.“ Jediné, co paní Y. Z. hodnotí negativně, je její zkušenost s nácvikem chůze, kdy kvůli vysokým nárokům fyzioterapeuta sedmkrát upadla na chodícím pásu.

67

V současné době paní Y. Z. vyuţívá pouze sluţeb fyzioterapeutky, s kterou je nadmíru spokojená. „Ta se mnou cvičí úplně něco jinýho, než předtím. Takový zpestření to je.“ Paní Y. Z. má v plánu navštívit lázně, protoţe tuto moţnost zatím nevyuţila. Manţel paní Y. Z. hodnotil systém poskytované léčebné rehabilitace negativně kvůli nedostatku informací o tom, na co má jeho manţelka nárok. „Oni Vám řeknou ano, my tu máme rehabilitaci, ale neřeknou Vám, je možnost ta a ta s takovým a takovým zaměřením.“ Dále nebyl spokojen s metodikou fyzioterapie v nemocnici. „Nejdřív ji učili sokolský cviky, až jinde ji začali posazovat a naučili ji vstávat a už takový praktický věci.“ Změny v životě a sociální rehabilitace Paní Y. Z. ţila v době, kdy ji postihla CMP u rodičů. Veškeré jednání ohledně sociálního zabezpečení, přiznání důchodu a slev ji zařídila její matka. Paní Y. Z. byl přiznán třetí stupeň invalidity. Informantka si nevybavuje, jak její matka hodnotila přístup pracovníků na úřadech a jejich informovanost. Nyní ji pomáhá prosazovat svá práva a získávat informace o moţnostech sociálních sluţeb její manţel. Přiznávají, ţe je to pro ně náročné. „Je to hodně papírování.“ Nemají pocit, ţe by byli pracovníci informovaní a ţe by se snaţili řešit jejich ţivotní situaci. Výše invalidního důchodu a příspěvky od státu spolu s manţelovým platem jim stačí k pokrytí nákladů. V souvislosti s tím si manţel paní Y. Z. postěţoval, ţe kdyţ manţelce skončila platnost průkazu ZTP a museli dva měsíce čekat na nový, nepobírala od státu ţádné sociální příspěvky bez nároku na dodatečné vyrovnání. „Jsem se jí zeptal, co máme dělat 2 měsíce bez příjmu, tak řekla, že musí vyžít s invalidního důchodu. Oni tam nic neřeší, mají tam ty svý tabulky a tím to pro ně končí.“ Paní Y. Z. ani jejímu manţelovi nebyla nikdy nabídnuta poradenská sluţba, ani kontakty na organizace, které by jim mohli pomoci. Mají negativní zkušenost v poskytování jakýchkoli rad od sociálních pracovníků. „Přehazují si nás jako horký brambor, je to jako lítání od čerta k ďáblu.“ Proto si veškeré tyto informace raději dvakrát ověří, neţ se vydají cokoli vyřizovat. Dále je paní Y. Z. nespokojená s nepropojeností jednotlivých sloţek v procesu získávání sociálních příspěvků a invalidního důchodu, coţ podle ní vede k velkým časovým prodlevám v přiznávání sociální podpory. „Všechno trvá tak půl roku, než všechno oběhám a platí to jen rok, takže za půl roku můžu začít znovu.“ Její manţel k tomu dodává: „Tady v tom státě to má takovou logiku, že ten invalidní důchod chodí 68

na základě jednoho doktora, sociální dávky, to je zas něco úplně jiného, takže se tam musí zapojit jinej doktor.“ Paní Y. Z. s manţelem mají pocit, ţe neustále běhají po úřadech a pořád dokola vyplňují téměř identické formuláře. Paní Y. Z. nezaznamenala po iktu změnu ve vztahu s manţelem. V té době ještě nebyli svoji, svatbu měli na podzim loňského roku. Paní Y. Z. poznamenala, ţe s dřívějšími kamarády jiţ neudrţuje kontakt a nové přátelské vazby nenavázala. Podporu vnímá převáţně ze strany manţelovi rodiny. Paní Y. Z. má mnoho negativních zkušeností s chováním veřejnosti. „Do mě lidi vráží. Hledí na mě, jako bych byla bůhví co.“ Naopak velmi oceňuje vstřícnost a přijetí jejího postiţení lidmi v zahraničí. Před iktem paní Y. Z. ráda chodila na procházky a četla. Ke svým oblíbeným činnostem se vrátila, ač s jistými obtíţemi. „Teď ujdu tak maximálně dva kilometry a začne mě bolet koleno a kotník.“ Zaměstnání a vzdělávání Před CMP paní Y. Z. studovala vysokou školu. Ke studiu se vrátila a absolvovala výuku v doprovodu své matky. Asi po dvou a půl letech z vlastní iniciativy studií zanechala. Práci si nikdy nehledala, protoţe má dojem, ţe by to nezvládala. „Když mně jedna ruka nefunguje a nemůžu dost dobře chodit, tak nejsem schopna práce.“ Další překáţkou jsou podle ní časté migrény. Na druhou stranu uvedla, ţe by pracovat chtěla. O moţnostech zaměstnávání osob se zdravotním postiţením nic neví. Kdyţ jsem ji pověděla o podporovaném zaměstnání, projevila o tuto sluţbu zájem. Paní Y. Z. byla překvapená existencí rekvalifikačních kurzů. Nikdo jí nic podobného dosud nenabídl. Uvaţuje, ţe by začala chodit do jazykové školy. Analýza rozhovoru Kontakt na paní Y. Z. jsem dostala od fyzioterapeutky, která se jí v minulosti věnovala. Po oslovení prostřednictvím emailu, informantka s poskytnutím rozhovoru souhlasila a domluvili jsme se na místě a datu setkání. Během celého rozhovoru, který proběhl u informantky doma, byl přítomen její manţel, který doplňoval některé její odpovědi. Manţelé bydlí v rodinném domě v menší obci. Paní Y. Z. i její manţel na mě působili milým a přátelským dojmem. Z počátku hovořila především informantka, později se přidal i její manţel a nakonec mluvil pře69

váţně pouze on. Na některé události si paní Y. Z. nemohla vzpomenout a její manţel tak pomohl doplnit některé informace. Také bylo zajímavé sledovat rozdílnosti a shody v názorech a vyprávění z pohledu kaţdého z nich. Výpovědi informantky naznačují, ţe poskytnutá léčebně-rehabilitační péče byla včasná. O ucelenosti by se dalo pochybovat vzhledem k nepřítomnosti ergoterapeuta, psychologa a sociálního pracovníka. Zdá se, ţe logopedka byla znalá v nejnovějších metodikách. To usuzuji z pouţitých prostředků, šíři poskytované péče. Řeč paní Y. Z. byla plynulá, jasná a srozumitelná. Nevšimla jsem si jakékoli abnormality v mluveném projevu. Určitě ji v nácviku řeči hodně pomohla i četba knih. Na druhou stranu je zřejmé, ţe fyzioterapie v nemocnici nebyla pro informantku přínosná, soudě dle stále se nelepšícího zdravotního stavu a pouţitých metodik. Po odchodu z nemocnice se však naštěstí setkala s fyzioterapeutem, jehoţ práce jiţ byla zaměřena na nácvik soběstačnosti a obnovu ztracených funkcí. Dle popisu způsobu cvičení odhaduji, ţe vyuţívala v terapii Vojtovu a Kabatovu metodu, podle které cvičí i se svou současnou fyzioterapeutkou. Všimla jsem si, ţe paní Y. Z. chodí bez opory s mírnou obtíţí a svou levou horní končetinou téměř nepouţívá. Paní Y. Z. na mě působila vyrovnaným dojmem, co se jejího zdravotního stavu týče. Přišlo mi, ţe ač neustále dochází k fyzioterapeutce, nepočítá jiţ s tím, ţe by mohlo dojít k výrazné změně jejího zdravotního stavu. Dle výpovědi usuzuji, ţe se spoléhá na manţela, který ji pomáhá v úkonech soběstačnosti, při chůzi a při úklidu a údrţbě domácnosti. Doprovází ji také na ambulantní rehabilitaci. Její manţel se zdá být oporou i v oblasti zařizování sociální péče a podpory. Snaţí se být s paní Y. Z. i při návštěvách úřadů a posudkových lékařů a hledá informace a moţnosti, kterých by mohla jeho ţena vyuţít. Paní Y. Z se zdála nejvíce dotčená, kdyţ popisovala, jak se k ní chovají sociální pracovníci a široká veřejnost. Z odpovědí jsem nabyla dojmu, ţe ji není lhostejné, jak jí okolí vnímá a co si o jejím postiţení myslí. Manţel paní Y. Z. byl nejvíce rozčílený při vyprávění o absenci spolupráce jednotlivých sloţek sociálních sluţeb. Zdálo se mi, ţe ani jeho, ani paní Y. Z. tolik netrápí výše důchodu a sociálních dávek tak, jako celý postup vedoucí k jejich získání. Jejich informovanost o moţnostech sociální péče se mi zdála nízká, měla jsem pocit, ţe se moc neorientují v legislativě a neví, kam se mají obrátit pro radu. Ne, ţe by jim chyběla snaha, spíš připisují vinu sloţitosti systému, protoţe v průběhu rozhovoru se mě ptali, co by měli dělat a na jakou instituci by se měli obrátit.

70

Je zřejmé, ţe se stát nepodílel na sociální rehabilitaci paní Y. Z. Domnívám se, ţe má v tomto procesu největší zásluhu manţel paní Y. Z. Přesto na mě paní Y. Z. nepůsobí plně sociálně integrovaná, ve smyslu samostatnosti, nezávislosti a soběstačnosti. Největším překvapením pro mě bylo zjištění, ţe si paní Y. Z. nesnaţí najít práci. Její obavy, ţe by to nezvládala, byly dle mého názoru dány spíše niţším sebevědomím, obavou z neúspěchu a moţná také jejím charakterem. Myslím si, ţe by nebylo marné se o to alespoň pokusit. Na druhou stranu oceňuji, ţe při seznámení s podporovaným zaměstnáváním, projevila zájem to vyzkoušet. Vztah mezi paní Y. Z. a jejím manţelem se mi zdál pevný a láskyplný. Z toho, ţe se vzali, aţ dlouho po iktu usuzuji, ţe vzniklé postiţení nebylo překáţkou pro společné souţití a ţe se vlivem iktu jejich vztah nezměnil. Bylo zřejmé, ţe má paní Y. Z. v manţelovi velkou oporu a ţe je pro ni tím nejdůleţitějším člověkem na Zemi. Snad i proto nepůsobila smutně při zmínce, ţe jiţ neudrţuje kontakty s kamarády.

4.4 Výsledky výzkumného šetření Výsledky výzkumu vychází z odpovědí informantů a jejich následné analýzy. Pro výzkum byla pouţita technika polostrukturovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování. Porovnávání a hledání souvislostí nebo rozdílů mezi informanty vede k vyhodnocení, které tak poskytuje odpovědi na výzkumné otázky. Cílem výzkumu je zjistit kvalitu, šíři a moţnosti poskytované koordinované rehabilitace u osob po CMP. Výzkumu se zúčastnilo pět informantů, tři muţi a dvě ţeny. Všech pět informantů ţije v domácím prostředí se svými ţivotními partnery, jsou v invalidním důchodě a pobírají sociální dávky. Jaká je návaznost a vzájemná propojenost poskytované rehabilitace u osob po CMP? U všech informantů byla zahájena léčebná rehabilitace. Lišila se však doba jejího počátku. Pan A. B. se setkal s fyzioterapeutem aţ 3 měsíce po iktu. Ostatní čtyři informanti do 14 dnů. Logopedická péče byla poskytnuta všem čtyřem informantům, kteří byli postiţeni afázií. Dva z nich ovšem nebyli spokojeni s přístupem logopeda a pouţívanými pomůcky a proto s ním ukončili spolupráci. Ergoterapeut navštívil pouze tři informanty. U pana K. L. se ovšem, soudě dle popisu náplně činností, o ergoterapii

71

nejednalo. Psychologická péče byla nabídnuta dvěma informantům, z toho jen paní Y. Z. tuto sluţbu vyuţila. Sociální pracovník kontaktoval pouze pana P. O. Dalším významným faktorem byla kvalita poskytované léčebné rehabilitace. S fyzioterapií v nemocničním zařízení byl spokojen pouze pan P. O., tři informanti našli kvalitního fyzioterapeuta znalého speciálních metodik pro osoby po CMP později. Pan K. L. pravidelně fyzioterapeuta nenavštěvuje a nikdo ho se speciálními metodikami neseznámil. U všech informantů však došlo vlivem poskytnuté léčebné rehabilitace ke zlepšení funkce postiţených končetin, chůze a u těch s afázií i řeči. Ač byli všichni z počátku upoutáni na vozík, nyní jsou všichni schopni chodit minimálně v domácím prostředí bez opory. Nejméně jsem vzniklé postiţení vnímala u paní R. S., která se mi zdála nejvíce soběstačná a samostatná. Dalo by se proto říct, ţe v oblasti léčebné rehabilitace jistá návaznost a propojenost je. Hodně, ale záleţí na osobnosti a odbornosti poskytovatelů těchto sluţeb. Doporučila bych informantům, aby se nespokojovali s úrovní poskytované léčebné rehabilitace, hledali si informace o metodikách, které jsou přímo zaměřené na úpravu poškozených funkcí u osob po CMP a kontaktovali právě ty odborníky, kteří mají příslušné znalosti, nejlépe podloţené výsledky. Pouze pan P. O. byl kontaktován sociálním pracovníkem, který mu poskytl informace o moţnostech vyuţívání sociálních sluţeb a dávek. Ostatní čtyři informanti si museli tyto informace zjistit sami anebo prostřednictvím svých rodinných příslušníků. Čtyři z pěti informantů nevnímali návaznost a propojenost léčebné a sociální sloţky v procesu rehabilitace. Tito čtyři informanti nemají pocit, ţe by spolupracovali jednotlivé sloţky sociálního systému. Naopak jim tento systém připadá sloţitý a nelogický. Těmto informantům by dle mého názoru mohla pomoci poradenská centra, která by jim podala informace ve srozumitelnější formě. . Dále byli čtyři informanti nespokojení s faktem, ţe spolu jednotlivé instituce nespolupracují a kaţdý jim říká něco jiného. Navíc neexistuje jednotný systém, který by byl platný pro všechny resorty podílející se na koordinované rehabilitaci. Tito informanti jsou tak unaveni z neustálého papírování a seznamování jednotlivých sloţek systému se svým postiţením. Řešením by mohlo být propojení jednotlivých rezortů pomocí jednotné informační sítě, kde by byly informace o jednotlivých uţivatelích evidovány. Čtyři z pěti informantů chtěli po iktu znovu pracovat. Paní R. S. a pan P. O. se vrátili do původního zaměstnání. V současné době však ţádný informant nepracuje 72

v předchozím zaměstnání. Tři informanti vyuţili moţnosti podporovaného zaměstnávání po náhodném setkání s pracovníkem z neziskové organizace. Pan O. P. a pan A. B. si zaloţili vlastní firmu. Jediná paní Y. Z. má pocit, ţe by nezvládla pracovat. Pouze pan K. L. vyuţil nabídky rekvalifikačních kurzů poskytované Úřadem práce. Paní R. S. a pan O. P. se vzdělávají v rámci profesního a osobnostního růstu sami, bez podpory státu či jiných organizací. Paní Y. Z. zvaţuje studium cizího jazyka. Dle získaných informací soudím, ţe návaznost, propojenost a hlavně kvalita poskytované rehabilitace závisí na bydlišti jednotlivých informantů, popřípadě jeho blízkosti velkých měst. Informanti bydlící ve velkých a větších městech si mohou vybírat z širší nabídky poskytovatelů jednotlivých sluţeb, ať uţ zdravotnických nebo sociálních. Jistou výhodu nacházím i v jejích osobnostních charakteristikách. Ambicióznější a bojovnější informanti se více snaţí nacházet řešení jejich momentální situace a působí méně pasivně a odevzdaně při kontaktu se stávajícím systémem poskytovaných sluţeb. Tyto vlastnosti je navíc ţenou za dalším vzděláváním a budováním kariéry. Pan A. B. se vlivem negativních zkušeností s poskytovanou rehabilitací rozhodl zaloţit neziskovou organizaci zaměřenou svou činností na pomoc a poskytování informací osobám po CMP a seznamování široké veřejnosti s touto problematikou. Jakým způsobem rehabilitace napomáhá v sociální integraci osob po CMP? Všichni respondenti jsou do určité míry sociálně integrovaní. Všichni ţijí v domácím prostředí a v manţelském svazku. Dva z nich mají rodinu. Všichni informanti si váţí a jsou vděční za poskytnutou podporu a péči rodiny. Všichni se shodují, ţe díky svým partnerům a celé rodině zvládly těţké začátky, kdy se museli vyrovnat se svým postiţením. Jako plně samostatné, soběstačné a nezávislé vnímám tři z pěti informantů. Nejvíce se mi tak jevila paní R. S. Bohuţel, v některých případech snaha rodinných příslušníků poskytovat pomoc a podporu vede ke sníţení motivace samotných informantů zvládat běţné činnosti a zapojovat se do všech oblastí společenského ţivota. V procesu sociální integrace informantů měla největší zásluhu rodina. Dále hodně záleţelo na povaze a emočním ladění informanta. U informantů s vyššími cíly a pozitivním přístupem došlo lépe a rychleji k úplné integraci. Jako nejméně sociálně integrovanou vnímám paní Y. Z., coţ můţe souviset s niţším věkem, její povahou a absencí motivace. Fakt, ţe nemá potřebu pracovat, je dán částečně i tím, ţe před iktem nebyla zaměstnaná a proto můţe mít strach z neznámého. 73

Všichni informanti jsou v invalidním důchodu a pobírají sociální dávky a příspěvky. S jejich výší jsou více méně spokojeni čtyři z pěti informantů. Závisí to na výši platu informanta, který je zaměstnán i jeho partnera a objemu jejich výdajů. Po ekonomické stránce nejvíce strádá pan K. L., protoţe i jeho manţelka pobírá invalidní důchod a protoţe musí finančně zajistit své tři děti, které zatím studují a nejsou tak samostatně výdělečně činné. Čtyři z pěti informantů nejsou spokojení s přístupem pracovníků na úřadech. Zatím neměli to štěstí setkat se s profesionálním, empatickým a informovaným pracovníkem, který by jim pomohl řešit jejich ţivotní situaci. Jediný pan O. P. si nemohl jednání s úřady vynachválit, coţ mohlo být dáno jeho vystupováním a nadstandardním finančním zázemím. Nabízí se otázka, zda většina sociálních pracovníků vykonává svou práci neprofesionálně, bez empatie a potřebných znalostí, nebo zda tito čtyři informanti pouze neměli štěstí a jejich případy tvoří výjimku. K volnočasovým aktivitám se vrátilo všech pět respondentů. Pan A. B. dokonce i přes jistou počáteční nedůvěru jeho nejbliţšího okolí znovu lyţuje. Všichni informanti mají téţ své osobní plány a sny, kterých by chtěli dosáhnout. Ţádný z nich na mě nepůsobil odevzdaně, pesimisticky či zatrpkle. Tři informanti uvedli, ţe vlivem iktu přišli o některé své přátelé, zároveň však dodali, ţe u těch zbylých došlo k prohloubení jejich vztahu a následně si vybudovali nové přátelské vazby. Paní R. S. zůstali všichni původní přátelé. Paní Y. Z. kamarády po iktu ztratila a zatím si nové přátelé nenašla. Všichni na mě působili společensky a přátelsky, u ţádného z nich jsem si nevšimla asociálního chování. Jak napomáhá poskytovaná rehabilitace v uplatnění osob po CMP na pracovním trhu? Pouze paní R. S. v současnosti vyuţívá sluţeb podporovaného zaměstnávání, do budoucna však plánuje změnu práce, aby mohla více vyuţívat svých jazykových znalostí. Další dva informanti zpočátku také přijali nabídku sluţby podporovaného zaměstnávání, nyní však pracují na volném pracovním trhu. Dva informanti si zaloţili vlastní firmu, z toho pan A. B. poskytuje navíc ve své firmě práci lidem s postiţením. Paní Y. Z. zatím nepracuje, projevila však zájem při zmínce o podporovaném zaměstnávání. O takové moţnosti dosud nevěděla. Tři pracující informanti se o podporovaném zaměstnávání dozvěděli od pracovníka neziskové organizace, paní Y. Z. informovala autorka. 74

Rekvalifikační kurzy absolvoval pouze pan K. L., ostatní dva se vzdělávají v tom, co je důleţité pro jejich další kariérní růst a intelektuální rozvoj. Pan A. B. se navíc věnuje vlastní edukační činnosti, seznamuje veřejnost a lidi, kterých se to týká s problematikou ţivota po iktu. Paní Y. Z. v budoucnu plánuje studium jazykové školy. Všichni informanti kromě pana P. O. navštívili Úřad práce, kde se setkali s nepochopením a ignorací jejich potřeb. Panu K. L. dokonce pracovnice Úřadu práce doporučovala, aby se nepokoušel pracovat, coţ je dle mého názoru v rozporu s náplní její práce. Na druhou stranu je třeba zohlednit fakt, ţe právě zde mu byla nedávno nabídnuta moţnost vést rekvalifikační kurz. Paní R. S. nikdo nevysvětlil, ţe můţe pracovat i kdyţ je v invalidním důchodu. Stejně jako v případě poskytovatelů sociálních sluţeb, výsledek jednání na řadu práce je podmíněn tím, s jakým pracovníkem se zde potkáte a jaká je jeho úroveň znalostí a přístup ke klientovi. Všem nespokojeným informantům bych doporučila, aby si sami zjišťovali informace o svých moţnostech a právech a nespoléhali se jen na znalosti pracovníků Úřadů práce. Mohou kontaktovat poradenská centra. Také se nabízí moţnost prozkoumat a oslovit nestátní poskytovatele zaměstnání. Proces pracovní rehabilitace u zaměstnaných informantů byl ovlivněn jejich povahovými rysy, bydlištěm, individuální potřebou být zaměstnaný z důvodu ekonomického zajištění, osobního rozvoje či pocitu společenské uţitečnosti a důleţitosti. Domnívám se, ţe u všech zaměstnaných informantů došlo k plné pracovní integraci, neboť všichni tito informanti byli postupně zapojení do pracovního procesu. Paní Y. Z. zatím prostředků pracovní rehabilitace nevyuţila, z velké části ji omlouvá neznalost poskytovaných sluţeb a s tím související obavy. Nelze předvídat, zda nabízených sluţeb vyuţije. Věřím, ţe by se pro ni našla práce, která by vyhovovala jejím poţadavků a zohledňovala její specifické potřeby. Doporučila bych ji vyhledat poradenskou sluţbu, kde by ji měli zodpovědět případné dotazy a odkázat jí na příslušné agentury práce. Jaká je informovanost o možnostech služeb koordinované rehabilitace u osob po CMP? Čtyři z pěti informantů nebyli zcela jasně informovaní o moţnostech léčebné rehabilitace. Jen panu P. O. se dostalo všech potřebných informací a byla mu dána moţnost rozhodnout se, jakých sluţeb a v jaké formě vyuţije. U paní Y. Z. to mohlo být tím, ţe byla hospitalizovaná na kardiologickém oddělení nemocnice a zdravotnický per75

sonál nebyl natolik vzdělán v oblasti neurologie. U pana A. B. a K. L. připisuji vinu době, kdy u nich proběhla CMP. Věřím, ţe současná úroveň léčebně-rehabilitační péče je po více jak deseti letech na vyšší úrovni. Bohuţel si museli informanti některé věci zjistit a zařídit sami, nakonec se jim však dostalo dostačující péče. Pan K. L. by mohl vyuţít sluţeb léčebné rehabilitace na lepší úrovni, které by mohly vést ke zlepšení nynějšího zdravotního stavu. Nemá na ně však dostatečné finanční prostředky a musel by za nimi z domova dojíţdět minimálně 50 kilometrů. Kromě pana O. P. si všichni informanti stěţovali na naprostou neinformovanost o moţnostech sociální pomoci a podpory. Nebyli kontaktováni sociálním pracovníkem a všechno si museli zjistit sami. Kdyţ uţ si nastudovali potřebné informace, byli nemile překvapení přístupem a postojem úředníků, kteří se na ně jen nevěřícně dívali. Z toho usuzuji, ţe neinformovanost informantů je dána hlavně absencí znalostí odborníků. Moţná, ţe státní zaměstnanci nejsou dostatečně motivovaní ke studiu aktuální legislativy a proto nemohou tyto znalosti dále předávat osobám, kterých se zákony a jejich změny týkají. Všichni čtyři informanti, kteří navštívili Úřad práce, kritizovali postoj a přístup jeho zaměstnanců. Úředníci jim neposkytli ţádné cenné informace a rady a nesnaţili se jim najít práci nebo alespoň dát kontakty na poradenská centra či jiné nestátní instituce. Tím pádem tito informanti při dalších setkání ani neočekávali, ţe by jim mohl Úřad práce cokoli nového sdělit a něco nabídnout a tak se přestali ptát. Všichni informanti si vyhledávají potřebné informace na internetu. Obzvlášť pan A. B. a K. L. přiznávají, ţe se hledání a získávání informací s připojením k internetu zjednodušilo. V době, kdy u nich iktus proběhl, totiţ tuto moţnost neměli. Je pochopitelné, ţe kdyţ informanti ani jejich nejbliţší netuší, co přesně mají hledat a na co mají nárok, tak jim ani nejnovější technologie nepomohou. Řešením by byla globální osvěta jednotlivých pracovníků působících v různých sloţkách koordinované rehabilitace a také celé společnosti o poskytování ucelené pomoci osobám s tímto postiţením.

4.5 Závěry a diskuze výzkumného šetření Z výzkumu vyplývá, ţe kaţdý člověk po prodělaném iktu má individuální potřeby a vnímá jiným způsobem nově vzniklé postiţení. Proces koordinované rehabilitace proto probíhá u kaţdého takového člověka jinak a po různě dlouhou dobu. Nejvýrazněj76

šími faktory, které mají vliv na průběh koordinované rehabilitace, jsou: pohlaví, bydliště, rodinné zázemí, ekonomická situace, povaha, věk a svým způsobem i štěstí. Je zřejmé, ţe velkou roli v celém procesu hraje rodina. Pokud se osoby blízké vyrovnají s nově vzniklou situací, je velká pravděpodobnost, ţe i sám člověk po iktu příjme své postiţení a naučí se s ním ţít. Výzkum odhalil, ţe v mnohých případech byla podpora partnera jediným nástrojem sociální integrace a následné sociální rehabilitace. S léčebnou rehabilitací by se mělo začít co nejdříve a měl by se na ní podílet celý tým odborníků. Přístup k osobě po CMP by měl být citlivý a empatický a měly by být vyuţity metodiky speciálně pouţívané pro práci s těmito lidmi. Jen tak lze dosáhnout optimálních výsledků úpravy postiţených funkcí. Během léčebné rehabilitace by měla být rodina i sám klient informováni o moţnostech poskytované léčebně-rehabilitační péče. Bylo by velice přínosné, kdyby se osoba po CMP jiţ v nemocnici setkala se sociálním pracovníkem, nebo kdyby alespoň některý ze zdravotnického personálu mu na něj dal kontakt. Po návratu z nemocničního či rehabilitačního zařízení je nutné pokračovat ve vhodně zvolené rehabilitaci. I v případě, kdy klient jiţ sám na sobě nevidí změny. Fyzioterapeut, logoped, ergoterapeut a ostatní odborníci by měli po všech stránkách osobě po CMP vyhovovat. Jen tak lze navázat dlouhodobou a ve všech směrech přínosnou spolupráci. Výzkum poukázal na nedostatečnou informovanost o prostředkách sociální rehabilitace. Osoba po CMP popřípadě jeho rodina by měli mít moţnost získat informace o sociálních sluţbách a dávkách a měli by dostat odkaz na poradenské centrum. Zde by jeho pracovníci měli být dostatečně znalí problematiky tohoto onemocnění a schopni jim nabídnout individuální řešení jejich ţivotní situace. Výzkum ozřejmil, ţe v této oblasti se nachází největší nedostatky a rezervy. Pokud chce osoba po CMP nadále pracovat, měla by jí být nabídnuta některá s moţností pracovní rehabilitace, popřípadě by mělo dojít k úpravě prostředí a činnosti ve stávajícím zaměstnání. Pro pocit celkové pohody, by měla být tato práce smysluplná a měla by člověka po CMP naplňovat. Přínos pro praxi lze spatřovat v obrovské šíři působnosti jednotlivých sloţek, které se na procesu koordinované rehabilitace podílí. K tomu, aby bylo dosaţeno úplné sociální integrace člověka po CMP, je nutné se zaměřit na široké spektrum jeho individuálních potřeb. Nezbytnou podmínkou je spolupráce minimálně dvou resortů: Minis77

terstva zdravotnictví a Ministerstva práce a sociálních věcí. Osoby po CMP by měly být seznámení s přehlednou a srozumitelnou nabídkou sluţeb jednotlivých sloţek koordinované rehabilitace. Jako zcela zásadní povaţuji výbornou informovanost všech odborníků podílejících se na procesu koordinované rehabilitace a stejně jako široké veřejnosti o celé problematice CMP v takové míře, aby osoby po CMP neměli pocit beznaděje a marnosti. Vzhledem k tomu, ţe byl pro výzkumné šetření pouţit kvalitativní přístup, nelze výsledky zobecňovat. Je třeba brát v úvahu, ţe se jednalo o úzký vzorek informantů. Proto je moţné vnímat výzkum jako pilotní, který by mohl být později rozšířen dalším šetřením a dlouhodobějším sledováním a tak se hlouběji zaměřit na danou problematiku. V průběhu sběru dat jsem si uvědomila, ţe téma diplomové práce je velice široké a nelze proto prozkoumat všechny sloţky koordinované rehabilitace stejně podrobně. Spíše jsem se snaţila na ně nahlíţet komplexně.

78

ZÁVĚR Diplomová práce Koordinovaná rehabilitace u osob po cévní mozkové příhodě se zaměřuje na problematiku cévní mozkové příhody, především na vzniklá postiţení a jejich následnou léčbu a péči vedoucí k resocializaci a sociální integraci těchto osob. Koordinovaná rehabilitace by měla být včasná, komplexní, dostupná, součinná, s multidisciplinárním a individuálním přístupem. Vlivem cévní mozkové příhody dochází k poškození mozku, coţ má za následek vznik postiţení, jehoţ projevy se odvíjí od lokalizace a velikosti poškozeného loţiska v nervové tkáni. Nejčastějšími projevy jsou poruchy motorických, senzitivních a kognitovních funkcí. Včasnou a dobře zvolenou léčbou lze docílit obnovy těchto funkcí. Léčebná rehabilitace je zaměřena na zlepšení zdravotního a psychického stavu, komunikačních dovednosti, kognitivních funkcí, jemné motoriky a na nácvik sebeobsluhy a soběstačnosti. Její jednotlivé sloţky by na sebe měly navazovat a vzájemně spolupracovat. Sociální rehabilitace by měla vést k úplné socializaci osoby po CMP ve smyslu sociální integrace a adaptace, za pouţití nástrojů, jakými jsou sociální sluţby, sociální dávky, podpora zaměstnanosti, bydlení a kulturních a zájmových aktivit Objektem jejího zájmu by měl být nejen člověk s postiţením, nýbrţ také jeho rodina a blízké okolí. Cílem pracovní a pedagogické rehabilitace je získání motivace k práci, asertivity, společensko-pracovní prestiţe a finanční nezávislosti. Všechny tyto sloţky koordinované rehabilitace musí na sebe navazovat a být navzájem propojené. Pro výzkum byl zvolen kvalitativní přístup. Pro sběr dat byla pouţita technika polostrukturovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování. Bylo osloveno pět informantů po CMP, tři muţi a dvě ţeny. Cílem výzkumu bylo zjistit, zda je poskytovaná rehabilitace u těchto osob koordinovaná. Proto byl rozhovor zaměřen na zjišťování úrovně léčebné rehabilitace, sociální a pracovní integrace a všeobecné informovanosti osob po CMP o jednotlivých moţnostech vyuţívání nástrojů koordinované rehabilitace. Z výsledků výzkumu vyplývá, ţe míra socializace osob po CMP je nejvíce závislá na podpoře rodinných příslušníků, dále pak na jejich povahových rysech, věku, pohlaví, bydlišti a ekonomickém zázemí. Míra a rychlost zlepšení zdravotního stavu a postiţených funkcí je dána motivací osob po CMP, jejich ochotou na sobě pracovat a vhodně pouţitými metodikami práce s lidmi po CMP. Dále bylo zjištěno, ţe dobře funguje začleňování těchto osob do pracovního procesu. 79

Výsledky výzkumu poukázaly na nedostatečnou informovanost o moţnostech péče a podpory osob po CMP. Informanti negativně hodnotili chování, přístup a znalosti sociálních pracovníků a úředníků, s kterými se setkali. Bylo zřejmé, ţe jednotlivé sloţky systému navzájem nespolupracují a chybí propojenost na úrovni jednotlivých resortů. U všech informantů jsem se setkala s pozitivním přístupem k prováděnému výzkumu a všichni projevili zájem si výslednou práci přečíst. Někteří vyuţili našeho setkání k získání informací o jednotlivých nástrojích koordinované rehabilitace. Doufám, ţe jim četba této diplomové práce pomůţe lépe se zorientovat v nabízených moţnostech a přispěje tak alespoň malým dílem k ucelenosti poskytované rehabilitace.

80

SHRNUTÍ Diplomová práce se zabývá tématem poskytované koordinované rehabilitace u osob po cévní mozkové příhodě. Cílem práce bylo zjistit, zda je rehabilitace u těchto osob koordinovaná, zda na sebe její sloţky plynule navazují a jsou vzájemně propojené a zda jsou osoby po CMP dostatečně informované o jejich moţnostech. Diplomová práce je rozdělena do čtyř kapitol. První tři kapitoly se věnují teoretickému vymezení, poslední kapitola se zabývá výzkumem. Teoretická část práce obsahuje charakteristiku onemocnění, jeho rozdělení, epidemiologii, etiologii, prognózu, léčbu a projevy. Dále se věnuje koordinované rehabilitaci, jejím jednotlivým sloţkám: rehabilitaci léčebné, sociální, pracovní a pedagogické. Poté popisuje koordinovanou rehabilitaci přímo u osob po CMP. Na závěr jsou zmíněny organizace podporující tyto osoby. Pro výzkumnou část práce byl zvolen kvalitativní přístup. Obsahuje analýzy rozhovorů, které byly vypracovány na podkladě dat získaných technikou polostrukturovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování pěti informantů a z nich vyplývající závěry výzkumného šetření.

81

SUMMARY Diploma thesis is dealing with a theme of coordinated rehabilitation provided to individuals with past cerebrovascular accident (CVA). Aim of my thesis was to assess whether rehabilitation provided to those persons is co-ordinated, whether all its components are continuous and linked and whether individuals with past CVA are well informed of their possibilities. Diploma thesis is divided into four chapters. The first three chapters are theoretical the last one deal with research. Theoretical part contains characteristics of stroke – its division, epidemiology, etiology, prognosis, therapy and signs.. It also discuss coordinated rehabilitation and its parts: therapeutical, social, occupational and pedagogical. Another part discuss coordinated rehabilitation in person after stroke. At last the organisations supporting those individuals are mentioned. Regarding research there was a qualitative approach chosen. It contains analysis of interviews produced on basis of data obtained by technique of polystructured interview and observation of five informants and resulting conclusion of research.

82

SEZNAM LITERATURY AMBLER, Z. Základy neurologie. Praha : Galén, 2006. 351 s. ISBN 80-7262-433-4 AMBLER, Z., JEŘÁBEK, J. Diferenciální diagnóza závratí. Praha : Triton, 2008. 229 s. ISBN 978-80-7387-127-7 ČÍŢKOVÁ, K. Tanečně-pohybová terapie. Praha : Triton, 2005. 119 s. ISBN 80-7254547-7 DOLEŢEL, R., VÍTKOVÁ, M. Zaměstnávání osob se zdravotním postižením. Brno : Paido, 2007. 125 s. ISBN 978-80-7315-143-0 GANGALE, D., C. Rehabilitace orofaciální oblasti. Praha : Grada, 2004. 232 s. ISBN 80-247-0534-6 GAVORA, P. Úvod do pedagogického výzkumu. Brno : Paido, 2010. 261 s. ISBN 97880-7315-185-0 HAHN, A. Závratě – minimum pro praxi. Praha : Triton, 1998. 51 s. ISBN 80-8587563-2 HÁTLOVÁ, B. Kinezioterapie. Pohybová cvičení v léčbě psychických poruch. Praha : Karolinum, 2003. 167 s. ISBN 80-246-0719-0 HENDL, J. Kvalitativní výzkum. Základní metody a aplikace. Praha : Portál, 2005. 408 s. ISBN 80-7367-040-2 HOLUBÁŘOVÁ, J. PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, 1. část. Praha : Karolinum, 2007. 113s. ISBN 978-80-246-1294-2 HORT, J., RUSINA, R. a kol. Paměť a její poruchy. Paměť z hlediska neurovědního a klinického. Praha : Maxdorf, 2007. 422 s. ISBN 978-80-7345-004-5 CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2001. 186 s. ISBN 80-7013-341-4 JESENSKÝ, J. Prostor pro integraci. Praha : Comenia Consult, 1993. 132 s. JESENSKÝ, J. Uvedení do rehabilitace zdravotně postižených. Praha : Karolinum, 1995. 159 s. ISBN 80-7066-941-1

83

KADAŇKA, Z. a kol. Učebnice speciální neurologie. Brno : Masarykova univerzita, 2010. 302 s. ISBN 978-80-210-5320-5 KALINA, M. a kol. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha : Triton, 2008. 231 s. ISBN 978-80-7387-107-9 KALITA, Z. a kol. Akutní cévní mozkové příhody. Praha : Maxdorf, 2006. 623 s. ISBN 80-85912-26-0 KALITA, Z. Akutní cévní mozkové příhody. Příručka pro osoby ohrožené CMP, jejich rodinné příslušníky a známé. Praha : Mladá fronta, 2010. 37 s. ISBN 978-80-204-20930 KANTOR, J., LIPSKÝ, M., WEBER, J. a kol. Základy muzikoterapie. Praha : Grada, 2009. 296 s. ISBN 978-80-247-2846-9 KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha : Grada, 2006. 228 s. ISBN 80-247-1110-9 KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. 264s. ISBN 978-80-7013-535-8 KLUSOŇOVÁ, E., PITNEROVÁ, J. Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami hybnosti. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 117 s. ISBN 80-7013-423-2 KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha : Galén, 2009. 713 s. ISBN 97-8807262-657-1 KRHUTOVÁ, L. Sociální práce a lidé se zdravotním postižením. Ostrava 2011. 151s. ISBN 978-80-7368-957-5 KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie. Praha : Grada, 2011. 368 s. ISBN 978-80247-2699-1 LECHTA, V. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha : Portál, 2011. 392 s. ISBN 978-80-7367-901-9 LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M. Trauma mozku a jeho rehabilitace. Praha : Galén, 2009. 148 s. ISBN 978-80-7262-569-7 MYSLIVEČEK, J. Základy neurověd. Praha : Triton, 2003. 346 s. ISBN 80-7254-234-6

84

NEUBAUER, K. a kol. Neurogenní poruchy komunikace u dospělých: diagnostika a terapie. Praha : Portál, 2007. 227 s. ISBN 978-80-7367-159-4 NEUBAUEROVÁ, L., JAVORSKÁ, M., NEUBAUER, K. Ucelená rehabilitace osob s postižením centrální nervové soustavy. Hradec Králové : Gaudeamus, 2011. 133s. ISBN 978-80-7435-109-9 NEVŠÍMALOVÁ, S., ŠONKA, K. et al. Poruchy spánku a bdění. Praha : Galén, 2007. 345 s. ISBN 978-80-7262-500-0 NOVOSAD, L. Některé aspekty socializace lidí se zdravotním postižením. Liberec : Technická univerzita, 1997. 50 s. ISBN 80-7083-268-1 ORSZÁGH, J., KÁŠ, S. Cévní příhody mozkové. Praha : Brána, 1995. 144 s. ISBN 80901783-8-3 PODĚBRADSKÝ, J. VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha : Grada, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7 PREISS, M, KUČEROVÁ, H. a kol. Neuropsychologie v neurologii. Praha : Grada, 2006. 368 s. ISBN 80-247-0843-4 PREISS, M. a kol. Klinická neuropsychologie. Praha : Grada, 1998. 408s. ISBN 807169-443-6 PROCHÁZKOVÁ, L. Podpora osob se zdravotním postižením při integraci na trh práce. Brno : MSD, 2009. 172 s. ISBN 978-80-7392-094-4 ŠECLOVÁ, S. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě. Praha : Grada, 2004. 200 s. ISBN 80-247-0592-3 ŠICKOVÁ – FABRICI, J. Základy arteterapie. Praha : Portál, 2002. 176 s. ISBN 807178-616-0. ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha : Portál, 2003. 616 s. ISBN 80-7178-546-6 ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha : Portál, 2007. 616 s. ISBN 978-80-7367-340-6 Teze právní úpravy koordinace rehabilitace osob se zdravotním postiţením.

85

TROJAN, S. DRUGA, R., PFEIFFER, J., VOTAVA. J. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha : Grada, 2005. 240 s. ISBN 80-247-1296-2 TYRLÍKOVÁ, I., BAREŠ, M. a kol. Neurologie pro nelékařské obory. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. 305 s. ISBN 97880-7013-540-2 VALENTA, M. Dramaterapie. Praha : Grada, 2011. 264 s. ISBN 978-80-247-3851-2 VELEMÍNSKÝ, M. Zooterapie ve světle objektivních poznatků. České Budějovice : Dona, 2007. 335 s. ISBN 978-80-7322-109-6 VOTAVA, J. a kol. Základy rehabilitace. Praha : Karolinum. 1997. 139 s. ISBN 807184-385-7 VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha : Karolinum, 2003. 207 s. ISBN 80-246-0708-5 WABERŢINEK, G., KRAJÍČKOVÁ, D. a kol. Základy speciální neurologie. Praha : Karolinum, 2006. 396s. ISBN 80-246-1020-5

Elektronické zdroje Asociace dramaterapeutů České republiky. Dramaterapie [online]. adcr.cz, [cit. 20. 1. 2013]. Dostupné na WWW: http://adcr.cz/dramaterapie Asociace zaměstnavatelů zdravotně postiţených ČR. Legislativní předpisy [online]. azzp.cz, [cit. 22. 1. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.azzp.cz/vyhlasky-apredpisy/vyhlaska-518-2004-sb-od-1-1-2012/pracovni-rehabilitace BAR, M., ROUBEC, M. Registr IKTA. Národní registr cévních mozkových příhod [online].

ikta.cz,

[cit.

30.

11.

2012].

Dostupné

na

WWW:

http://www.ikta.cz/res/file/seminare/2010-11-15-ostrava/registr-ikta-narodni-registrcevnich-mozkovych-prihod.pdf BOHÁČEK, P., POLCAROVÁ, D. (Neuro)psychologické následky cévní mozkové příhody [online]. Zdravotnické noviny, 2007, [cit. 29. 1. 2013]. Dostupné na WWW: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/neuro-psychologicke-nasledky-cevni-mozkoveprihody-301153

86

Centrum denních sluţeb Poruba [online]. cssporuba.cz, [cit. 18. 3. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.cssporuba.cz/cz/centrum-dennich-sluzeb/ Centrum 83. Denní stacionář [online]. centrum83.cz, [cit. 18. 3. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.centrum83.cz/denní.htm CEREBRUM - Sdruţení osob po poranění mozku a jejich rodin [online]. cerebrum2007.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.cerebrum2007.cz/ Česká arteterapeutická asociace. Definice a cíle arteterapie [online]. arteterapie.cz, [cit. 21. 1. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.arteterapie.cz/?podkategorie = arteterapie&clanek=22 Česká arteterapeutická asociace. Využití arteterapie [online]. arteterapie.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.arteterapie.cz/?podkategorie=arteterapie& clanek=7 Česká asociace taneční a pohybové terapie. Využití [online]. tanter.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.tanter.cz/tpt/vyuziti/ Česká unie pro podporované zaměstnávání. Pracovní rehabilitace [online]. unie-pz.cz, [cit. 22. 1. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.unie-pz.cz/3-podporovanezamestnavani/16-pracovni-rehabilitace.html Česká unie pro podporované zaměstnávání. Co je podporované zaměstnávání? [online]. unie-pz.cz, [cit. 22. 1. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.unie-pz.cz/3podporovane-zamestnavani/14-co-je-pz.html Český statistický úřad. Sociální služby podle zřizovatele v roce 2011 (tab. 4) [online]. czso.cz,

[cit.

4.

2.

2013].

Dostupné

na

WWW:

http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/kapitola/3201-12-r_2012-400 Osud koordinované rehabilitace [online]. mpsv.cz, [cit. 25. 11. 2012]. Dostupné na WWW: http://www.mpsv.cz/cs/11618 ERGO Aktiv, o.s. Centrum odborné péče pro osoby po cévní mozkové příhodě [online]. ergoaktiv.cz, [cit. 25. 11. 2012]. Dostupné na WWW: http://ergoaktiv.cz/ GERLICHOVÁ, M. Muzikoterapie při rehabilitaci pacientů po poranění mozku [online].

muzikoterapie.cz,

[cit.

4.

2.

2013].

87

Dostupné

na

WWW:

http://www.muzikoterapie.cz/clanky/gerlichova-m-2006-muzikoterapie-pri-rehabilitacipacientu-po-poraneni-mozku Hipoterapie, o.s. Epona. Hiporehabilitace [online]. hipoterapie.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.hipoterapie.cz/index.html Charita Česká republika [online]. charita.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.charita.cz/ Ictus o. p. s. [online]. ictus.cz, [cit. 7. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.ictus.cz/ Národní centrum podpory transformace sociálních sluţeb [online]. trass.cz, [cit. 22. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.trass.cz/ Národní program rozvoje vzdělávání v České republice. Bílá kniha (2001) [online]. msmt.cz

[cit.

19.

2.

2013].

Dostupné

na

WWW:

http://aplikace.msmt.cz/pdf/bilakniha.pdf Občanské sdruţení AGAPO [online]. agapo.cz, [cit. 19. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.agapo.cz/ Občanské sdruţení Klub afasie [online]. klubafasie.com, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.klubafasie.com/ Pomocné tlapky – canisterapie. Polohování se psy [online]. canisterapie.cz, [cit. 4. 2. 2013].

Dostupné na WWW: http://www.canisterapie.cz/cz/canisterapie-zakladni-

informace/polohovani-se-psy-10.html Pomocné tlapky – canisterapie. Léčebné účinky canisterapie [online]. canisterapie.cz, [cit. 4. 2. 2013].

Dostupné na WWW: http://www.canisterapie.cz/cz/canisterapie-

zakladni-informace/lecebne-ucinky-canisterapie-9.html Rytmus o. s. [online]. rytmus.org, [cit. 22. 2. 2013].

Dostupné na WWW:

http://www.rytmus.org/ Sdružení CMP [online]. sdruzenicmp.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://sdruzenicmp.cz/ Sociální služby [online]. mpsv.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.mpsv.cz/cs/9 88

Strategie rozvoje lidských zdrojů pro Českou republiku (2003) [online]. esfcr.cz [cit. 19. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.esfcr.cz/file/3772/ ŠKOLOUDÍK, D., HERZIG, R., KRÁL, M. Sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody [online]. Medicína po promoci 4 / 2009, [cit. 30. 11. 2012]. Dostupné na WWW: http://www.tribune.cz/clanek/14855-sekundarni-prevence-ischemicke-cevnimozkove-prihody Ústav sociální péče pro tělesně postiţené v Hrabyni [online]. usphrabyne.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.usphrabyne.cz/?menu=1 VOTAVA, J. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě [online]. Neurologie pro praxi

4

/

2001,

[cit.

3.

12.

2012].

Dostupné

na

WWW:

http://www.neurologiepropraxi.cz/artkey/neu-200104-0006.php Zákon č. 108 / 2006 Sb., o sociálních službách [online]. mpsv.cz, [cit. 14. 12. 2012]. Dostupné na WWW: http://www.mpsv.cz/files/clanky/13640/z_108_2006.pdf Zákon č. 329 / 2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením [online].

mpsv.cz

[cit.

7.

2.

2013].

Dostupné

na

WWW:

http://socialnireforma.mpsv.cz/files/clanky/7/zakon_329_2011.pdf Zákon č. 435 / 2004 Sb., o zaměstnanosti [online]. mpsv.cz [cit. 14. 12. 2012]. Dostupné na

WWW:

http://portal.mpsv.cz/sz/obecne/prav_predpisy/akt_zneni/zoz_-

_1._ledna_2013.pdf

89

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 : Přehled organizací podporující osoby po CMP

90

PŘÍLOHY Příloha č. 1 : Přehled organizací podporující osoby po CMP Ústav sociální péče pro tělesně postižené v Hrabyni 747 67 Hrabyně 3/202 Tel.: 553 607 800 Web: www.usphrabyne.cz Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách, o. s. Elišky Peškové 17 150 00 Praha 5 Tel.: 776 721 519 Web: www.sdruzenicmp.cz CEREBRUM - Sdružení osob po poranění mozku a jejich rodin Křiţíkova 56/75A 186 00 Praha 8 Tel.: 226 807 048 Web: www.cerebrum2007.cz Ictus, o. p. s. Adresa klubu: Kurzova 25 Praha 13 Tel.: 603 500 718 Web: www.ictus.cz Charita Česká republika Vladislavova 12 110 00 Praha 1 Tel.: 296 243 330 Web: www.charita.cz

Klub afasie, o. s. Adresa pro korespondenci: Branská 360 Praha 9 Tel.: 776 754 080 Web: www.klubafasie.com ERGO Aktiv, o. s. Komplex hotelu Olšanka Táboritská 23/1000 Praha 3 Tel.: 774 939 169, 267 092 271 Web: www.ergoaktiv.cz Česká unie pro podporované zaměstnávání, o. s. Studentská 541/3 160 00 Praha 6 Tel.: 739 040 086 Web: www.unie-pz.cz AGAPO, o. s. Zelný trh 1 602 00 Brno Tel.: 541 210 549, 545 213 204 Web: www.agapo.cz Rytmus, o. s. Londýnská 81 120 00 Praha 2 Tel.: 224 251 610 Web: www.rytmus.org