Komplexní péče a rehabilitace u osob po cévní mozkové příhodě

UNIVERZITA PALACKÉHO OLOMOUC PEDAGOGICKÁ FAKULTA ústav speciální pedagogiky

Komplexní péče a rehabilitace u osob po cévní mozkové příhodě Diplomová práce Olomouc 2014

Vedoucí práce: Mgr. Jiří Kantor

Autor práce: Bc. Marie Abrahámová

Prohlášení „Prohlašuji, že jsem závěrečnou diplomovou práci vypracovala samostatně, s využitím pouze citovaných literárních pramenů, dalších informací a zdrojů v souladu s se zákonem č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů (autorský zákon), ve znění pozdějších předpisů.“ V Lipové dne

Marie Abrahámová

………………………………………

Poděkování Ráda bych poděkovala vedoucímu mé diplomové práce Mgr. Jiřímu Kantorovi za odborné vedení v průběhu vypracovávání této práce. Poděkování patří také všem informantům za ochotu a pomoc při zpracování praktické části mé diplomové práce.

OBSAH ÚVOD…………………………………………………………………………………..6 1 Anatomie centrální nervové soustavy………………………………………………..7 1.2. Neuron…………………………………………………………………………………7 1.2. Přenos informací……………………………………………………………………....7

1.3. Sinapse…………………………………………………………………………...8 1.4 Fyziologie pohybu………………………………………………………………..8 1.5 Kortikospinální dráha…………………………………………………………….8 1.6. Cévní zásobování mozku……………………………………………………….. 8 2 Náhlá cévní příhoda…………………………………………………………………. 9 2.1 Ložisková ischemie mozku………………………………………………………9 2.1.1 Syndromy…………………………………………………………………..10 2.2 Mozková hemoragie………………………………………………………….....12 2.3 Subarachnoidální krvácení……………………………………………………...12 2.3.1 Dělení NCMP podle časového faktoru……………………………………12 3 Dělení klinického průběhu CMP do stádií………………………………………… 13 3.1 Chabé stádium………………………………………………………………….13 3.2 Spastické stádium……………………………………………………………....13 3.3 Stádium reziduálních příznaků…………………………………………………15 4

Neuropsychologické přidružené poruchy…………………………………………..16

5

Vyšetření pacienta s NCMP………………………………………………………..18 5.1 Diagnostika……………………………………………………………………..18 5.2 Terapie a rehabilitace…………………………………………………………. 18 5.2.1 Zásady léčby……………………………………………………………...20

6

Komplexní péče rehabilitace u osob po CMP……………………………………..27 6.1 Cíle a metody výzkumu………………………………………………………...27 6.2 Charakteristika výzkumného souboru………………………………………….28 6.3 Vlastní výzkumné šetření………………………………………………………29 6.4 Výsledky výzkumného šetření…………………………………………………45

6.5 Závěry a diskuze výzkumného šetření…………………………………………51

ZÁVĚR…………………………………………………………………………………52 SHRNUTÍ………………………………………………………………………………55 SUMMARY…………………………………………………………………………….56 SEZNAM LITERATURY……………………………………………………………...57 SEZNAM PŘÍLOH…………………………………………………………………….61

ÚVOD Cévní mozková příhoda představuje nejčastější onemocnění nervové soustavy a třetí nejčastější příčinu úmrtí v České republice. Polovina osob po CMP, které přežijí, mají trvalé následky. Průměrný věk vniku onemocnění se neustále snižuje a zasahuje tak velkou část populace v produktivním věku. Proto se CMP stává velmi častou příčinou trvalé invalidity. Následky tohoto onemocnění mají vliv nejen na samotného jedince, ale i na celou jeho rodinu a blízké okolí. S tímto onemocněním jsem se setkala v mé velmi blízké rodině. Z důvodů kvalitní péče o blízkého jsem se o tuto problematiku začala více zajímat. Jak jsem postupně objevovala další a další informace inspirovalo mě to k tvorbě této diplomové práce. U CMP je důležitá včasná léčba a koordinovanost celého rehabilitačního procesu je proto nutným předpokladem pro docílení plné sociální integrace jedince po CMP. Cílem diplomové práce je zjistit, zda je rehabilitace poskytovaná osobám po CMP koordinovaná a zda jsou její jednotlivé složky propojené a navzájem na sebe navazují. Teoretická část diplomové práce je členěna do kapitol, které mají za úkol seznámit s CMP spíše ze zdravotnického hlediska. Můj zážitek s rodinným příslušníkem byl opravdu velký, proto jsem se rozhodla teoretickou část pojmout takto. Protože je CMP velmi obsáhlé teoretická část seznamuje s tímto onemocněním a dále nás také seznamuje s možnostmi rehabilitace u lidí po CMP. Praktickou část diplomové práce tvoří výzkumné šetření, pro které byli osloveni čtyři informanti, kteří prodělali CMP. Pro sběr dat byla použitá technika polostrukturovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování. Získaná data byla zpracována do případových studií, zodpovězeny výzkumné otázky a v závěru jsou diskutovány limity a navrhy doporučení.

1 Anatomie centrální nervové soustavy CNS se skládá z míchy a mozku. Jejím hlavním úkolem je zajišťovat vztah mezi organismem a vnějším prostředím, harmonickou souhru jednotlivých funkčních systémů, orgánů v těle. CNS se vždy uplatňuje jako celek v rámci celé nervové soustavy. Nervová soustava se dělí na centrální a periferní, kterou tvoří nervy na periferii. CNS zajišťuje koordinaci, regulaci a integraci funkcí celého organismu. (Bartko, D. 1982)

1.1 Neuron Základní stavební a fyziologickou jednotkou nervové soustavy je nervová buňka s jejím výběžkem. Dělí se na 2 hlavní části: tělo buňky - perikaryon a výběžky zvané nervová vlákna (dendrity a neuro). Dendrity vedou vzruch směrem k buňce a jsou hlavou recepční oblastí, neuro - Axon, představuje vodivý segment neuronu a je specializovaný pro vedení vzruchu od buněčného těla do periferie. Má dvě funkce: trofickou vázanou na vnitřek buňky a zvláštní - vázanou na buněčnou membránu, (atrofie cílového orgánu závisí od periferního Kyptu, čímž je ho méně tím spíše vzniká atrofie, schopnost tvoření a přenášení vzruchů). Neurony - senzorické-aferentní vedou informaci ze smyslových receptorů do CNS, motorické - eferentní - vedou vzruchy z CNS do výkonného orgánu, asociační - interneuron - dochází zde ke zpracování informací mezi neurony.(Trojan, 2005)

1.2 Přenos informací Každá změna vnějšího nebo vnitřního prostředí působící na neuron je podnět. Podnět je zpracován a přemění se na nervový vzruch, tedy funkční projev činnosti neuronu je vzruch, funkční jednotkou nervové soustavy je reflex. Jde o souhru 5 částí, které tvoří reflexní oblouk. V centrálním nervstvu se na synapse vzruch z dostředivá vlákna převede na odstředivé vlákno a po eferentním vlákně se vzruch šíří k výkonnému orgánu efektoru. Úkolem centra je zpracování informace. (Orságh, J. Káš, S. 1995)

1.3 Synapse Místo, kde se elektrický signál mění na chemický. Přenos vzruchu se děje na presynaptických zakončení 1 neuronu, kde dochází k vyplavování mediátora - acetylcholinu - do synaptické štěrbiny. Jde o místo mezi dvěma neurony. Mediátor se naváže na receptory postsynaptické membrány 2 neuronu - postsynaptický potenciál. Výsledná informace je excitační nebo inhibiční. (Hromádková, J.2002)

1.4 Fyziologie pohybu Pohyb je reakce indukovaná přiměřeným podnětem, který je vyvolán podrážděním vzrušivé struktur. Vzrušivé tkáně zajišťují příjem, přenos a zpracování informace z vnějšího a vnitřního prostředí těla na vstupní straně do CNS a odpověď výkonných orgánů na smyslové podněty na výstupní straně. ( Hromádková, J. 2002 )

1.5 Kortikospinální dráha Jde o centrální motorickou dráhu nazvanou i dráhou centrálního motoneuronu. Touto dráhou se dostává informace z centra do výkonného orgánu - motorická ploténka - alfa motoneuron. Jde o přímé spojení CNS s výkonným orgánem a jejím úkolem je, co nejrychleji provedení pohybu - mluvíme i o pyramidové dráze. Tato dráha má za úkol fungování hrubé motoriky. (Janda, V. 1998) Na rozdíl od extrapyramidové dráhy, jejímž úkolem nejde o co nejrychlejší pohyb ale hlavně o přesnost a koordinaci pohybu. Tato dráha vystupuje z bazálních ganglií a končí v předních rozích míchy. Zaměřuje se na jemnou motoriku. Proto pacienti při poškození centrálního motoneuronu mají problémy s motorikou. (Mysliveček, J. 2003)

1.6 Cévní zásobení mozku Tkáň CNS je velmi náročné na kontinuální dodávku kyslíku a živin. Při jejich poškození krevní sraženinou příslušná oblast tkáně CNS zpravidla odumírá. Do mozku je krev přiváděna z aorty přímo ze srdce. Z ní se oddělují karotidy. Probíhají po straně krku a vstupují do lebečního prostoru. Z a. subclavia vycházejí dvě aa. vertebralis, které probíhají uvnitř cervikální páteře, vstupují na přední plochu medulla oblongata a také do

dutiny lebeční, kde zásobují prodlouženou míchu, most a většinu mozečku a spojují se v jednu a.basilaris. (viz příloha 1) Willis OKRUH - tvoří ho 3 hlavní tepny vedoucí do mozku: dvě a. carotis, a a. basilaris. Tvoří na spodině mozku tepenný okruh. Z tohoto okruhu vycházejí pak hlavní arterie encephali (a. cerebri anterior, media, posterior) a skupina spodinových tepen pro každou hemisféru samostatně. ( Mysliveček, J. 2003)

2 Náhlá cévní mozková příhoda - NCMP Jde o stav porušení krevní cirkulace v mozku s následným vznikem ložiskovým po škození. Kdy můžeme mluvit o ischémii - nedokrvení nebo o hemoragii-zakrvácení. Náhlé cévní příhody se jmenují i proto, že dochází k jejich náhlému vzniku.

2.1 Ložisková ischemie mozku Vzniká okluzí mozkové cévy, splavem trombu nebo embolií. Důsledkem je snížení regionálního mozkového průtoku, čímž vzniká lokální nedostatek krve a metabolických substrátů, což způsobuje částečně reverzibilní nebo ireverzibilní neuronové poškození - mozkový infarkt. Podstatou je vzniklý nepoměr mezi spotřebou kyslíku a ostatních živin a možnosti tyto nároky pokrýt. Při úplném zastavení krevního oběhu vzniká malacie. Nejčastější příčinou mozkových infarktů je ateroskleróza extrakraniálních a intrakraniálních mozkových arterií a embolizace do srdce (Lippertová-Grϋnerová, M. 2009). Faktory vzniku: - Vaskulární hypotenze (prudké snížení KT , např..Nad ránem , po jídle ) - hypoperfúze - Při náhlém zvýšení KT jako je rozčilení, emoční záchvaty, afekt - Kardiovaskulární poruchy (infarkt ) - Arterioskleróza (zúžení lumen díky ukládání cholesterolu do cévních stěn - Ztuhnutí až ztráta pružnosti stěny) - Cévní anomálie, spazmy artérií - Obezit, kouření, DM , stresy, nepravidelný spánek, špatná životospráva

- Věk, pohlaví, rasa, genetické faktory Lokalizace : a ) supratentoriální oblast b ) infratentoriální oblast Příznivější jsou supratentoriální , které jsou lokalizované korových a subkortikální . Mozkové infarkty jsou důsledkem dvou patologických procesů:  Trombóza - představuje blokádu arterie mozku způsobenou pevnou krevní sraženinou - trombem , který vzniká v systému krevních cév. Je nejčastěji, vývoj je postupný, objevuje se, když je mozkový krevní oběh zpomalen.  Embolie - blokáda způsobená odloučena částí trombu, který vznikl na určitém místě, a pomocí krevního proudu je přenesen do mozku. Začátek embolie je velmi rychlý a nečekaný (Waberžinek, G. Krajíčková, D. a kol 2006).

2.1.1 Syndromy Syndrom arteria cerebri media - nejčastější typ, zásobuje skoro celou stranu hemisféry, az ¾ akutních cévních příhod se lokalizují do této oblasti s výslednou hemiplegií kapsulárního typu, při postihu v dominantní hemisféře s Fatick poruchami, přičemž hybnost je výrazně porušena na horní končetině. Může jít o syndrom capsula interna a Kůrové syndromy. Zasažení mimického svalstva, může jít o lehkou, střední nebo těžkou hemiparézu nebo hemiplegii. Syndrom arteria cerebri anterior - je poměrně vzácný, jde o těžce postižení kontralaterální DK, výrazné poruchy psychiky, rozvíjí se demence, spolupráce s nemocným je velmi obtížná. Syndrom arteria cerebri posterior - jde o nejvzácnější syndrom, zachování centrálního vidění, porucha prostorové orientace, značné zrakové poruchy zejména hemianopsie, která je na protilehlých k postižené hemisféře, při postihu DH je typická alexie, pokud je současně postižen thalamus, zjevuje se tzv. talamická ruka. ( atetotické hyperkineze, hyperstézia pro všechny kvality citlivosti ), zaměřujeme se hlavně na výcvik orientace v prostoru, cílené pohyby a ergoterapii .

Syndrom arteria basilaris a Syndrom vertebrobasilární insuficience - při úplném uzavření spodní tepny přestává člověk žit, neúplné uzavření může trvat i několik let, ucpání tepny mozkového kmene - jde o stav neslučitelný se životem (Pfeiffer, J. 2007).

2.2 Mozková hemoragie Vzniká spontánní ruptura mozkové cévy, (viz příloha 8). Méně vyskytující se NCMP. Nastává při výronu krve do mozku z prasklé tepny a roztříštění mozkové tkáně. Mimo přímého poškození vlastním krvácením se uplatňuje hlavně zvýšení intrakraniálního tlaku. Krvácení do mozku vzniká na základě hypertenzní nemoci a vyskytující se arteriosklerózy. Objevuje se hlavně u mladších lidí.

faktory: 

Na patologicky změněné cévě dochází ke krvácení, nejčastěji v oblasti capsula interna,



Právě hypertenze je hlavním důvodem při hemoragie - dochází k předčasnému stárnutí arterií



Úrazy hlavy, nádory mozku



Poruchy krevní srážlivosti



Rozčílení, fyzická aktivita

Lokalizace :  a ) typické hypertenzní intracerebrální hemoragie  b ) atypické hypertenzní intracerebrální hemoragie a) tvoří 80 % všech cerebrálních hemoragií, místo vzniku jsou bazální ganglia, thalamus a hypothalamus, vznikají ruptury. Objevuje se při rozčilení, fyzické námaze a její vznik je bleskový. Dochází k provalení hematomu do komor, při tomto zakrvácení hovoříme jako o bleskové mrtvici. b) nemusí být hypertenzní, jsou lokalizovány nejčastěji ve frontálním laloku ale i mozkovém kmeni a mozečku, krvácení vyskytující se u převážně mladých lidí (Országh, J., Káš, S. 1995).

2.3 Subarachnoidální krvácení Urgentní klinický stav, spontánně nebo traumatické arteriální krvácení do subarachnoideálního prostoru, popř. do mozkové tkáně, komorového systému, (viz příloha 9). Jde o extracerebrální krvácení. Příčinou bývá prasknutí aneurysmatu, jde o velmi vážný stav končící smrtí. Vysoká včasná mortalita. faktory: 

Rozčílení se, konflikt, strach, namáhavý kašel, věk, kouření, hereditární onemocnění



Tlak při porodu, či sportovní výkon, silnější dávka alkoholu

2.3.1 Dělení podle časového faktoru Dělení se liší dle literatury. V některé literatuře, se uvádí pět dělení v některé literatuře tři dělení. Rozhodli jsme se pro tři, které vám představujeme: a) TIA - tranzitorní ischemická ataka, přechodná ložisková ischemie mozku, jde o nejlehčí formu ale nejnebezpečnější, do 24 hodin se může zcela upravit, nebo také můžee jít o přechodné monoparézy, poruchy řeči, zraku. Podle místa máme TIA v karotickém a ve vertebrobazilární řečišti, (viz příloha 6) - Dokonalá ischemická příhoda - trvá déle než 24hodin - Inkompletní reverzibilní - zůstává malá porucha b) RIND - reverzibilní ischemický neurologický deficit – může se zlepšit, trvá 24 hod až 15 dní c) PRINT - progresivní forma - hemiparéza může se několik dní zhoršovat, až k přechodu do ireverzibilní ischemické příhody (Druga, Grim, Dubový, 2011).

3 Dělení klinického průběhu NCMP do stádií Stadia se liší časem vzniku, průběhem, příznaky. Ve fyzioterapii je důležité poznat, ve kterém stádiu se nachází pacient, abychom mu mohli aplikovat, co nejvhodnějším způsobem terapii. NCMP má 3 stadia: -

Chabé stádium

-

Spastické stádium

-

Stadium reziduálních příznaků (Klusoňová, E., Pitnerová, J. 2005).

3.1 Chabé stádium Vzniká hned po příhodě, dochází k poklesu svalového tonu, proto se označuje toto stádium jako chabé. Pacient se nachází v akutní fázi. Pro vzniklou lézi chybí kontrola hierarchicky nadřazenými centry - chybí centrální inhibice. Stádium může trvat týdny i měsíce - závisí na rozsahu a lokalizace léze. Symptomy charakteristické pro toto stádium: - Svalový tonus velmi snížena - Pacient upoután na lůžko - Pacient se nemůže sám pohybovat pro chabé končetiny - Pacient je nesoběstačným a odkázán na jiných, bývá inkontinentní - Pasivní pohyb je zachován v plném rozsahu - Jeho základní funkce jsou redukovány - Jeho stav bdělosti je snížena

3.2 Spastické stádium Můžeme jej označit jako stádium začínající soběstačnosti. Spasticita - abnormální zvýšení svalového tonu při natahování s jistou závislostí na rychlosti natahování. Příznaky spasticity : -

Patologický hypertonus

-

Proprioceptivní hyperreflexie

-

Patologická koaktiváce svalů

Patologický hypertonus – rozsah pohybů závisí od výchozí polohy, od rychlosti provádění pohybu, od motorických a senzorických požadavků, různorodosti pacienta, teploty, stresu a strachu nebo zdraví a spokojenosti pacienta.

Hyperreflexie - zvýšení proprioceptivní reflexů Koaktivace svalů - hromadné synergie. Spasticita se objeví až po čase, není-li přítomna od začátku. Symptomy charakteristické pro toto stádium: -

Příznaky spasticity se objeví později

-

Pohyb se koná pouze přes primitivní pohybové vzorce - pro chybějící inhibici

-

Přítomnost příznaků léze z kortikospinální dráhy

-

Objeví se patologické reflexy

-

Stav bdělosti se zlepšuje

-

Celkový stav se zlepšuje

-

Pacient je aktivnější, samostatnější, může přetrvávat částečná inkontinence

-

Typická hemiparetická chůze na primitivním pohybovém vzorci

-

Na horní končetině jsou Fleck pohybové vzorce

-

Na dolní končetině jsou extenčné pohybové vzorce

V tomto stádiu popisujeme typické postavení hemiplegika - Wernicke - Mannová držení těla. Hlava - nakloněná k hemiplegickou straně a otočena ke zdravé straně HK - lopatka - Add k páteři, je kaudalizovaná - Zesílí se patologický pohybový vzorec klidového postavení. Patologické reflexy: o průvodní reakce – patologické zvýšení tonu spojené se spouštějícím činitelem ale dále probíhající spasticita. Rozsah doprovodných reakcí je vyjádřením stupně spasticity. o šíjovými reflexy - asymetrický a symetrický, tonický labirintový reflex TLR- vyskytuje se vždy v kombinaci s ATSR a STSR. o úchopový reflex a pozitivní opěrná reakce úchopový reflex - vyskytuje se jen na horních končetinách. Vyskytuje se u pacientů s lézemi ve frontálním laloku, s poruchami vědomí a při apalickém syndromu. Projevy: drápovité postavení prstů o extenzorový náraz a flekční únikový reflex- celotělové zvýšení tonu v oblasti extenzorů, v celém těle se zvýší flexe

Stupně spasticity určujeme podle: -

Velikosti odporu proti pohybu

-

Zvýšené reflexní aktivity

-

Rozsahu koaktivace svalů

-

Rozsahu doprovodných reakcí (Trojan, S., Druga, R., Pfeiffer, J., Votava, J. 2005)

3.3. Stádium reziduálních příznaků Toto stádium nedosáhnou všichni pacienti, někteří setrvají v spastickém stádiu. Symptomy charakterizující toto stádium: -

Zcela soběstační pacienti

-

Opětovné pracovní zařazeni

-

Chodící pacienti

-

Sžívání se s malými deficity v životě

Reziduální příznaky: -

Běh - nerytmický, mění se délka kroku, způsob odvíjení chodidla

-

Chůze - na nerovném terénu

-

Navlékání ponožek

-

Činnost konaná oběma rukama (Preiss, M. a kol. 1998).

4 Neuropsychické přidružené poruchy Neuropsychologie zahrnuje psychologickou diagnostiku a terapii u osob s poškozením mozku za účelem indikace rehabilitace poškozených kognitivních funkcí. V širším slova smyslu poskytuje neuropsycholog i poradenskou činnost pro pacienta a pro jeho blízké a pečující osoby (Votava J, 2003). Klinická neuropsychologie patří mezi disciplíny aplikované, je součástí psychologie, úzce však souvisí s neurologií, psychiatrií a speciální pedagogikou. Neurologickým vyšetřením se určuje přítomnost znaků poškození mozku v chování a prožívání a klinický obraz těchto změn. Dle zaměření vyšetření se zjišťuje přítomnost samotné poruchy (postižení na úrovni psychických funkcí), nebo postižení schopnosti samostatně a nezávisle fungovat anebo jaký vliv má poškození mozku na fungování jedince ve spo-lečnosti (Preiss, M. 1998). Psychodiagnostika v neuropsychologické rehabilitaci se zaměřuje především na rehabilitaci kognitivních funkcí (po určení kognitivního znevýhodnění) a zkoumá osobnost pacienta, jak po úrazu tak i před ním. Mezi vážná poškození mozku řadíme Afázie (Klenková, J. 2006). Afázie - vyskytující se u pacientů s postiženou levou hemisférou mozku s pravostrannou hemiplegií ( řečové centrum v LH) Afázie rozpoznáváme celkem 4 afázie: a ) Brocova afázie - při mluvení se pacient namáhá, neúplná stavba věty, obtížné chápání obsahu. Poškozená expresivní stránka řeči - nemocný rozumí ale sám nedokáže mluvit, jeho řeč je zkomolená a nesrozumitelná . Receptivní - nemocný neumí odpovědět ani nerozumí sdělenému . V tomto případě je velmi obtížná komunikace . b ) Wernického afázie - velmi plynulá řeč, porozumění řeči je omezené, vzniká velmi nesrozumitelná mluva. c ) Amnestická - řeč je rozvláčná, pacienti rozumějí všemu sdělenému. Porucha se objeví při odpovědích. Hledají slova – velmi nepříjemné pro pacienta. d ) Celková – ztráta schopnosti realizovat řeč. Všechny řečové schopnosti jsou blokovány. Inteligence není poškozená. Pacient není postižen pouze v řečovém vyjádření ale i ve čtení a psaní. Důležitá je práce s logopedem (Škodová, E., Jedlička, I. a kol. 2007) .

Další poškození mozku, která se objevují po lézích v levé hemisféře: o Homonymní hemianopsie - výpadek poloviny zorného pole na stejné straně jako je paréza o Agnózia - porucha poznávání ( sluch , zrak, dotek ) o Neglekt - pacienti zanedbávají svou druhou polovinu těla, která pro ně přestala existovat Pokud se objeví léze v pravé hemisféře, tyto příznaky se: o Vyskytují častěji o Trvají déle o Jsou výraznější Rozlišujeme 3 skupiny příznaků: o Fenomén zanedbávání v oblasti : -

Zrakové explorace

-

Sluchové explorace

-

Senzomotorické explorace

o Zanedbání reprezentace: -

Venkovního prostoru

-

Vnitřního prostoru

o Apraxie - vyskytuje se často po lézích levé hemisféry Rozlišujeme dvě formy apraxie : o a ) ideomotorickou apraxie- porucha programování pohybu ( tváří a končetin ), dodatečně při této apraxii najdeme parapraxie (jednoduše provede jiný pohyb, vynechává části pohybu, opakuje předchozí pohyb a neprovede požadovaný pohyb o b ) ideatorickou apraxie - někdy máme pocit že pacientovy naučené schopnosti používání předmětů se ztratily Poruchy afektivní - vyskytuje se při lézích zasahujících limbický systém- nutkavý pláč a smích (Ambler, Z. 2006).

5. Vyšetření pacienta s NCMP Je důležité s hlediska určení rozsahu poškození a stanovení přesně léčby na zlepšení stavu pacienta .Po vyšetření pacienta fyzioterapeut určí terapeutický postup . Objektivní vyšetření pacienta s CMP rozdělujeme na : a ) celkové b ) lokální Celkové objektivní vyšetření Hodnotíme celkovou hybnost, stav vědomí ( kvalitativní a kvantitativní poruchy), polohu těla - aktivní, pasivní nebo vynucenou, řeč - popíšeme fatické poruchy, tělesné míry. Lokální objektivní vyšetření Vyšetření postižených končetin HK a DK - postavení, vzhled a tonus ( normotonus, hypertonus, hypotonus ), pasivní a aktivní pohyblivost, citlivost – povrchovou (taktilní, termickou) a hlubokou (polohocit, pohybocit), šlachokosticové reflexy, pyramidové jevy a další. Výbavnost reflexů se zjišťuje neurologickým kladívkem. Šlachokosticové reflexy se mění podle změn svalového tonu - v akutním stádiu je hyporeflexie a postupem do chronického stadia se zvyšuje . Při vyšetření se hodnotí postoj, zda stojí pacient sám, stabilizaci postoje, zda stojí s pomůckou. Stabilizaci postoje se hodnotí pomocí Rombergových 3 postojů:  I. šířka postoje na šířku pánve, otevřené oči, vzpřímená hlava  II. nohy u sebe - úzká báze, otevřené oči, vzpřímená hlava  III. úzká báze, zavřené oči, vzpřímená hlava Pozitivní Rombergův test se hodnotí jako pád dozadu, do stran. Posledním bodem sledování je chůze. Zda pacient sám ustojí, jako zátěž postiženou DK, typ chůze, délka kroku, rychlost, samostatnost pacienta s kompenzační pomůckou nebo bez ní. Nejčastější typ chůze při NCMP je hemiparetická chůze, kdy pacient využívá synergie neadekvátní pohyby celého těla. Na paretických DK převládá extenční spasticita, kdy dochází ke zkrácení, pacient nedokáže správně napnout při fázi kroku. Proto si pomáhá trupovým svalstvem, a pánev posouvá dopředu. Dolní končetině při kročné fázi opisuje vnější oblouk. ( viz příloha 2)

5.1 Diagnostika Každý pacient při podezření na CMP má být hospitalizován a podroben laboratorním vyšetřením a vyšetřením pomocí zobrazovacích metod, s cílem určit rychle a přesně diagnózu a následně včas zahájit léčbu. Po přijetí pacienta je nezbytné získání údajů z anamnézy, které napovídají o možné příčině, kdy a za jakých okolností vzniklo onemocnění. Rychlá a správná diagnostika podporuje i léčbu, čímž se snižuje riziko mortality, trvalého poškození mozku a zvyšuje se perspektiva na brzké uzdravení pacienta. Klíčovým vyšetřením je vyšetření počítačové tomografie, která diferencuje mozkový infarkt od mozkové krvácení, k významným vyšetřením patří interní a oční vyšetření, MR mozku, USG karotických tepen a další vyšetření potřebné ke stanovení přesné diagnózy.

5.2 Terapie a rehabilitace Nejlepší léčbou NCMP je včasná medikamentózní kanalizace. Akutní léčba na intenzivních cerebrálních jednotkách. Volba chirurgické nebo konzervativní terapie závisí na lokalizaci, rozsahu poškozeni, od včasné diagnostiky a od typu poškození. Terapie má jeden cíl, dosáhnout návrat nebo udržení pacienta na úrovni nezbytné pro vlastní realizaci. Při následné péče je nezbytná dlouhodobá rehabilitace, sociální a případně geriatrická péče. Efektivní terapie snižuje rozvoj sekundárních komplikací. Po překonání NCMP má největší vliv na kvalitu života pacienta rehabilitace. Celkový výsledek závisí nejen na spolupráci týmu zdravotnických pracovníků ale i od pacienta. Jeho přístup, motivace a vzájemná spolupráce okolí ovlivňuje efektivitu rehabilitace. Cílem je dosažení maximálního stupně fyzické a psychické soběstačnosti. Pohybová léčba je tím nejúčinnějším prostředkem na zlepšení pohybové funkce a redukci spasticity. Prioritou je dlouhodobá rehabilitace jako součást každodenního života. Léčba se nezaměřuje pouze na poškozené motorické funkce, ale na všechny aspekty ztrát, které člověk utrpěl. Důležitou součástí léčby je ergoterapie a práce s logopedem. Vhodně orientovaná terapie má být určena v rámci možností člověka . Na provedení rehabilitačního plánu je třeba fyzioterapeutické vyšetření, při kterém zjistíme rozsah funkční poruchy, následně se zaměříme na její možné odstranění nebo zmírnění pomocí stanovení cílů a zvolením správné metodiky dle aktuálního stavu pacienta .

5.2.1 Zásady léčby Pokud chceme dosáhnout dobrých výsledků musí být léčba včasná , intenzivní a opakovaná. Cílem je dosažení funkční soběstačnosti pravidelným cvičením , od jednoduchých cviků k složitějším . Podstata je vybrat takové činnosti, které pacientovi umožní rozvoj směrem k vyšší funkční úrovni . o Polohování Nejdůležitější zásadou celé rehabilitační léčby je správné polohování . Především v akutní fázi cévní mozkové příhody. Polohovat se musí v pravidelných intervalech 2 - 3 hodin. Polohování podle Bobath konceptu děláme ve 3 základních polohách : - Na zádech Slouží k všeobecnému uvolnění a usnadnění dýchání, pacienta ukládáme do této polohy v akutní fázi. Při zanedbání může tato poloha vyvolat spasticitu. - Na zdravé straně Pacient leží na zdravém boku natočený více na břicho. Poloha na břiše udržuje pánev a kolenní kloub na zdravé straně natažené. Tato poloha posiluje Antispastický vzorec. - Na nemocné straně K polohování na nemocné straně přistupujeme, pokud vznikají dekubity. Pacient leží na postižené straně natočený více na záda, kde se opírá o přiložené polštáře. Hlavním cílem správného polohování je: - Prevence kontraktur, dekubitů a bronchopneumonii - Zlepšení oběhové cirkulace, celkové pohyblivosti končetin - Redukce spasticity K pacientovi přistupujeme vždy z postižené strany. Tím se podporuje uvědomování si pacienta jeho postižené strany. Je důležité, aby tento přístup dodržovali členové rodiny, zdravotnický personál. Verbální komunikace podporuje jeho smyslovou stimulaci. o Pasivní pohyby Použití pasivních pohybů děláme co nejdříve, od 2 -3 dne pokud to dovoluje zdravotní stav pacienta. Pohyby provádíme ve všech kloubech a všemi směry na udržení proprioceptivní signalizace. Pomáhají nám udržet plný rozsah pohyblivosti, a brání zkrácení svalů, zamezují vzniku kontraktur a spasmů. Pohyby, děláme pomalu a šetrně v plném rozsahu. Zaměřujeme se hlavně na pohyby omezené spasticitou . Největší pozornost už od začátku soustředíme na ramenní kloub. Cvičí se několikrát denně . Pasivní

pohyby děláme ve všech stádiích reedukace hybnosti u hemiparetiků. V akutním stádiu se zaměřujeme na udržení kloubní pohyblivosti a v stádiu subchronickém a chronických pro uvolnění spasticity a zvětšení kloubního rozsahu. Tyto aktivity mají za cíl udržení rozsahu pohyblivosti v kloubech a zároveň proprioceptivně stimulovat periferie pohybové centra. Aby byl organismus co nejlépe připraven na budoucí pohybové aktivity. Směr vývoje kontrolovaného pohybu je od proximálního k distálnímu. Všechny pohyby by měly následovat podle vývojového stupně : pasivní pohyb, pasivní pohyb s uvědomováním, aktivní asistovaný, aktivní a aktivní neasistovaný pohyb. Ihned jak nám to stav pacienta dovoluje, následuje vertikalizace do sedu, stoje. Mezi prioritu léčby patří včasná mobilizace, která urychluje rehabilitační proces. o Relaxace Velmi důležitou složkou při reedukaci hybnosti hemiparetika. S relaxací začínáme tehdy, když je nemocný schopen vnímat slovo a rozumět význam. U pasivních cviků se vyžaduje úplné svalové a psychické uvolnění. Při aktivních cvičeních dáváme delší přestávky mezi jednotlivými pohyby . V stádiu spasticity pacient nedokáže sám uvolnit spastický sval, proto se využívají postupy, které relaxaci usnadňují (motivace antagonistů spastických svalů pomocí kartáčku, poklepáváním, štípáním ). Podstatou relaxace je, aby si pacient uvědomil rozdíl mezi spastickým a uvolněným svalům. o reedukace motoriky Začíná se s nácvikem převalování trupu na posteli na strany, čímž dochází k posilování trupového svalstva a postupnému upevnění rovnovážné a vzpřímené reakce. Důležitá je dýchací gymnastika a nácvik dýchacích pohybů na postižené straně hrudníku. Postupně se přidává nácvik sedu, stoje, chůze na zlepšení proprioceptivní signalizaci. Při zdokonalení pohybových vlastností se využívají facilitační techniky. Pro nácvik správné provedeného pohybu je důležité správné nastavení těla a koordinace trupového svalstva se svaly končetin. Při hemiparéze je nejzávažnější problém patologické svalové napětí s patologickou koordinací. Zvláštní pozornost si zasluhuje rehabilitace horní končetiny, která bývá postižena ve většině případů. Prevencí proti bolestivému ramennímu kloubu je především ramenní závěs na odlehčení ramene. Ruka je nejdůležitějším nástrojem při vstupu člověka do interakce s okolím, proto se klade důraz na prevenci, léčbu a obnovu funkce ruky, kterou dosáhneme jen intenzivním tréninkem . Terapie, která se osvědčila při nácviku

pohybů potřebných k samoobsluze a obnově jemné motoriky ruky se nazývá

ergote-

rapie. Terapie, která svými metodami a prostředky pozitivně ovlivňuje zotavovací fázi reedukace motoriky. Mezi další terapie, které působí na spasticitu je fyzikální terapie. o Fyzikální terapie Se při léčbě NCMP využívá jako doplňková terapie. Cílem fyzikální terapie je mechanickými, termickými a elektrickými impulsy dosáhnout zlepšení porušených tělesných funkcí. Fyzikální terapie využívá mnoho metod. Například se jedná o impulzoterapii, která se používá na elektrostimulaci agonistů a antagonistů, s cílem upravit narušenou reciproční souhru postižených svalových skupin. Další, je funkční elektrická stimulace ( FES), je to metoda, která využívá elektrický stimul, který podrážděním periferního nervu vyvolá stah ochrnutého svalu. Nejčastěji, se využívá stimulace n peroneus. Což je stimulace během švihové fáze kroku. Impulsy spustí nejčastěji patní spínač na konci stojné fáze a během švihové fáze nohy. Na redukci spasticity se používá také působení tepla a chladu. Podobné účinky má i ultrazvuk podávaný většinou pacientům na paravertebrální svaly. K významným podpůrným metodám, patří i používání ortéz a dlah na prevenci případně korekci už vzniklých kontraktur a deformit. Na zlepšení motorické reedukace a stability se pouzívá G - aparát, různé typy chodítek, vozíky, holí, německé a francouzské berle a další pomůcky upravené pro každodenní pohyb. Z fyzikální terapie se uplatňuje velmi často i Bioptronová lampa, která svým biostimulačním účinkem je jednou z nejúčinnějších metod při léčbě dekubitů . o facilitační metody v léčebné rehabilitaci Jsou to metody, z nichž mnohé jsou pojmenovány podle autorů. Jejich společným znakem je reflexní působení, které vede k facilitaci volní hybnosti a současně k inhibici spasticity . Bylo vypracováno několik rehabilitačních metod, uvedme a stručně popíšeme alespoň některé z nich.

Metoda M. Roodové Vychází z toho, že povrchové svaly jsou v trvalé kontrakci, omezují pohyb a inhibují normální stabilizační vzorce. Proto musíme facilitovat stabilizátory, čímž se uvolní povrchové svaly. Opakované kontrakce bez odporu inhibují sval, který se kontrahuje a facilituje jeho antagonisty . Velký důraz je kladen na podněty z receptorů zraku, sluchu, čichu a hmatu . Přínosem této metody je využití stimulace. Stimulační prvky - kartáčování, štípáním, nádech, výdech, řeč a pod . Metoda podle Faya Vychází z poznatku osvojení si hrubých pohybů. Pro výcvik pacienta je třeba využít jeho zachované reflexy. Reflexní odpověď využívá na podporu svalstva, inhibici antagonistů a pro koordinaci svalového napětí. Výsledný efekt je zlepšení pohybové koordinace. Důležitým principem je používání primitivních reflexů, pasivních pohybů v kloubu, zrakových a sluchových podnětů, taktilních podnětů a využívání povrchových úprav cvičební plochy. Metoda Brunstrommové Zaměřuje se na celý projev horních a dolních končetin ve flekční a extenční synergii. Tyto synergie používá na reflexní facilitační postupy zároveň s pohyby zdravých končetin a hlubokými šíjovými reflexy. Tato metodika využívá odporové izometrické a izotonické cvičení. Brunstrommová dělí návrat motoriky do 6 stadií. Metoda podle V. Vojty Základ své reflexní lokomoce podkládá Vojta globálními vzorci, které jsou dány geneticky a určitou stimulací se mohou zařadit do volní motoriky. Správný pohybový vzorec má základní složky : - Automatické řízení polohy těla tj. udržení těla - Vzpřímení, dané pro určitou polohu - Schopnost přenosu těžiště a fázový pohyb Tento pohybový vzorec probíhá vždy jako celek. Podstatou je aktivace celého koordinačního komplexu. Náročná, je zejména na přesnost ze strany fyzioterapeuta. Facilitace koordinovaných pohybů spočívá v reflexním vybaveni geneticky zakódovaných vzorů manuálním tlakem na určité vybavovací zóny. Aktivací spoušťové zóny se vyvolá odpověď celého komplexu. Předpokladem k reflexu, jsou neporušené periferní výkonné orgány. Centrum této motoriky je limbický systém. Metoda, je při rehabilitaci pacientů po CMP doplňková. Nevyžaduje spolupráci pacienta.

Metoda podle Bobathové Jde o jednu z nejpropracovanějších metod. Nezahrnuje jen cvičení, ale jde také o komplexní péči o pacienta, jak má k němu přistupovat ošetřovatelský personál, jakož i rodinní příslušníci. Vychází ze 3 základních předpokladů: - Porucha motoriky - je způsobena uvolněním nebo nedokonalým tlumením vývojově nižších tonických reflexů, které se uvolní z kontroly nadřízených motorických center, čímž se znemožní uplatnění vyšších posturálních reakcí nezbytných pro volní pohyb a motorickou zručnost - Klíčem k ovlivnění celkového projevu motoriky je posturální systém - Vodní proprioceptivní působení, dokáže pozitivně ovlivnit centrální řízení motoriky tím, že umožní cestu normálnímu toku vzruchů centrálním motoneurónom . Za hlavní projev hemiparézy pokládá spasticitu, která brání volní hybnosti buď zcela nebo částečně Důležité je, zabránit syndromu neglektu, proto velmi prosazuje, aby všechny, venkovní podněty šli pacientovi z poškozené strany. Zátěž pacienta je třeba omezit, aby nenarůstala spasticita. Metoda je náročná na pacienta, který musí spolupracovat s terapeutem. Jde zde o soustavné aplikování pohybových segmentů do žádané polohy jemným postrkování, chvěním, třepáním, při současné fixaci segmentů v inhibičním vzorci. Cíl léčby je získání kontroly nad spastickými vzorci. Inhibičními polohami . Nejdůležitější inhibiční polohy: -

Flexe hlavy - inhibuje hyperaktivitu extenzorů trupu a horních končetin, účinek na dolní končetiny je opačný

-

Extenze hlavy - facilituje extenzi ostatních částí těla

-

Ruka za záda - inhibuje flekční spasticitu horních končetin

-

Extrarotace ramene - inhibuje flexi horní končetiny

-

Šikmá extenze ramene dozadu- inhibuje flexi krku, ramen a rukou

-

Abdukce ramene - inhibuje svaly stehna

-

Elevace ramene - facilituje extenzi trupu a beder

-

Lateroflexe trupu - facilituje flexi laterálního kyčle

-

Flexe a abdukce kyčle - facilituje flexory trupu

-

Extenze prstů nohy - inhibuje spasticity extenzorů dolní končetiny a facilituje flexory trupu

-

Extenze hrudní páteře- inhibuje flexi kyčlí a flexorovou synergii ramen

-

Tlak dlaní na sternum - facilituje flexi trupu

-

Zatížení kořene dlaně - facilituje extenzi horní končetiny

Cílem je navození více normálních selektivních pohybových vzorců, automaticky a vůlí zlepšit koordinaci postižené strany těla. K dalším úkolům konceptu patří zabránění bolestem a sekundárním poškození, zajištění optimálních podmínek pro rozvoj senzomotoriky postižené strany. Zvýšení samostatnosti a jistoty v aktivitách každodenního života.

Metoda podle Kabata Kabatova metodika - proprioceptivní neuromuskulární facilitace ( PNF ). Základem metodiky jsou velké pohybové stereotypy prováděné během přesně odstupňovaného odporu a načasování. Využívá pohyb vedený v diagonálách se současnou rotací, při které se používá maximálně protažení svalu a předpokládá se iradiace ze silnějších synergistů na slabší. Diagonály si představujeme jako přímky tvořící kříže přecházející při horní končetině přes ramenní kloub, a při dolní končetině přes kyčelní kloub, který je pootočen o 45 ° . Máme I. a II. diagonálu. Pohybový vzorec provedený v diagonálách na horní a dolní postavení, každý z nich může být flekční nebo extenční. V každém případě se zapojují jiné svalové skupiny, a proto označujeme realizováný pohyb počátečním a konečným postavením končetiny. Vždy jde o začátek, směr a ukončení požadovaného pohybu. Umístění končetiny do výchozí polohy realizujeme od proximálních částí, přičemž začínáme s rotací, na kterou plynule navážeme zbytek pohybu. Svaly, které jsou ve výchozím postavení nejvíce natažené, jsou i nejvíce facilitované a pak dělají pohyb ( nebo se o něj pokouší ) proti maximálnímu odporu, který ještě překonají. Každý pohyb má hlavní svalovou složku. Pohyby začínají od prstů, pokračují ke kořeni končetiny až k trupu. Každá má dvě krajní postavení: kořenové klouby ve flexi - flekční vzorec, kořenové klouby v extenzi - extenční vzorec. Sled pohybů v pohybovém vzorci je označován jako " timing ". Sled pohybů se zaměřením na posílení oslabené svalové skupiny nebo na zvýšení omezeného rozsahu pohybu je označován jako " timing for emphasis " . U každého pohybového vzorce se začíná rotací, která musí být dokončena dříve než flexe ( extenze ), abdukce ( addukce ) atd. Postupuje se od distálních kloubů k proximálním.

Stavební prvky jsou: pohybové vzory, proprioceptivní stimulace s výrazným přetažením cvičené části, posilování oslabených svalů silnějšími svaly, maximální odpor, kontakt terapeuta, tlak, tah a přesné načasování průběhu cviku. Facilitační prvky: -

Rytmická stabilizace - dochází k izometrické kontrakci agonistů a antagonistů, pracujících obou směrech téže diagonály

-

Pomalé střídání - pohyb oběma směry v 1 diagonále

-

Souhra se střídáním - na konci pohybové terapie pokračuje pacient v tlaku stejným směrem proti odporu terapeuta

-

Přetočení ze zad¨

-

Různé kombinace

Relaxační prvky : -

Postizometrická relaxace

-

Postizotonická relaxace

-

Pomalé střídání

-

Pomalé střídání s výdrží

-

Iradiace

6 Komplexní péče rehabilitace u osob po CMP Cévní mozkové příhody jsou častou příčinou zdravotního postižení. CMP má nejčastěji za následek poruchy hybnosti, komunikace a kognitivních funkcí. To vede ke změně nejen zdravotního stavu, ale i ke změně psychiky, nemožnosti vykonávat předchozí zaměstnání a ke změně sociálního statutu ve společnosti. Ztráta možnosti pohybovat se a komunikovat jsou dvě hlavní bariéry v integraci. Rehabilitace u osob po CMP by proto měla být včasná a ucelená a její jednotlivé složky by na sebe měly plynně navazovat a být navzájem propojené.

6.1 Cíle a metodologie výzkumu Cíle výzkumu Diplomová práce si klade za svůj hlavní cíl zjistit kvalitu a možnosti rehabilitační péče u osob po CMP. Pro dosažení stanoveného cíle byly vytyčeny tyto výzkumné otázky: Existuje návaznost a propojenost mezi poskytovanou rehabilitací u osob po CMP? Jak se projevuje rehabilitace v sociální integraci osob po CMP? Jakým způsobem se odráží rehabilitace v schopnosti osob po CMP uplatnit se na trhu práce? Jaké jsou znalosti osob po CMP o možnostech rehabilitace? Metodologie výzkumu V souvislosti se stanoveným cílem a povahou výzkumných otázek bylo zvoleno metodické východisko řešení výzkumu kvalitativním přístupem. „Kvalitativní výzkum je proces hledání porozumění založený na různých metodologických tradicích zkoumání daného sociálního nebo lidského problému. Výzkumník vytváří komplexní holistický obraz, analyzuje různé typy textů, informuje o názorech účastníků výzkumu a provádí zkoumání v přirozených podmínkách“ (sec. cit. Creswell 1998 in Hendl, J. 2005, s. 50). K realizaci výzkumu byla využita technika polostrukturovaného rozhovoru, která se vyznačuje pokládáním rámcových otázek informantovi. Rámcových otázek není nutné se pevně držet a je tak možné upravovat otázky a reagovat tak na aktuální situaci v rozhovoru. Dle J. Hendla (2005) je možné během rozhovoru otázky přeformulovat nebo je doplnit. Sdělení, které jsou získány během rozhovoru, dále zpracováváme

a slouží k objasnění výzkumných otázek a k tvoření závěrů. Vzorek byl zvolen účelově podle kritérií. Kritéria pro volbu vzorku:  přibližně stejný stupeň postižení  informanti, kteří byli zaměstnáni, nebo hledající zaměstnání Rozhovory s informanty byly nahrávány, k čemuž informanti dali písemný souhlas. Záznam, byl pak následně převeden do psané formy. (Hendl, J. 2005, Gavora, P. 2010). Úhel pohledu otázek se ubírá na čtyři oblasti. První oblastí otázek bylo zjišťování informací o informantovi a celkovém obrazu a ději CMP. Druhá oblast obsahovala otázky o léčebné rehabilitaci, kterou absolvovali a účinku, který měla na jejich zdravotní stav. Třetí oblast otázek se zabývala životem po CMP. Jaké případné změny v něm nastaly a zda využili sociální rehabilitaci. Čtvrtá oblast se zajímala o zaměstnání informanta nebo jeho další vzdělávání. Během rozhovoru s informanty bylo prováděno zúčastněné pozorování, které bylo zaměřeno zejména na chování, zda se projevuje jeho zdravotní postižení, reakce na prostředí..

6.2 Charakteristika výzkumného souboru a místa šetření Pro výzkumnou část diplomové práce bylo osloveno 4 informanti, 2ženy a 2 muži, ve věkovém rozmezí 35 – 65 let. Všichni informanti žijí v manželství a mají děti. Všichni informanti žijí ve středně velkém městě a jsou v invalidním důchodu. Pracovní poměr mají 4 informanti. Informanty jsem kontaktovala, přes fyzioterapeutku z nemocnice, která pracuje s pacienty po CMP a specializuje se na ně. Prvotní kontakt probíhal přes email, kde jsem všechny informanty seznámila s náplní a tématem diplomové práce a především formou získávání informací a zpracováním výsledků. Informanti byli ujištěni, že anonymita, každého z nich zůstane zachována. Informantům bylo nabídnuto zaslání otázek před rozhovorem. Tuto možnost využil jeden informant. Všichni informanti s průběhem rozhovoru souhlasili, domluvila jsem si s nimi konkrétní den, místo a čas.

Všichni informanti si přáli rozhovor provést v jejich blízkém prostředí. Žádného informanta jsem před tím neviděla a společný rozhovor se uskutečnil během jednoho setkání. Čtyři informanti si k rozhovoru přivedli i svého partnera. Rozhovor byl se souhlasem všech informantů nahráván. Informace z nahrávky jsou přepsány. Informanti jsou označeni smyšleným označením.

6.3 Vlastní výzkumné šetření Vlastní výzkumné šetření bylo provedeno formou polostrukturovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování pěti informantů. Kazuistiky jsou zpracovány ze získaných dat a struktura byla zvolena s ohledem na výzkumné otázky. Po seznámení s jednotlivými kategoriemi byla provedena samotná analýza, ve které jsem hledala podobnosti a souvislosti.

Pan K. L. Pohlaví: muž Věk: 50 let Diagnóza: Ložisková ischemie mozku levé hemisféry s pravostrannou hemiplegií a expresivní afázií Vznik onemocnění a následná léčebná rehabilitace Pan K. L. prodělal před 5lety ve věku 45let. A na onen den si dobře pamatuje. „Měl jsem tehdy hodně práce, bylo teplo, nebylo mi moc dobře. Šel jsem z práce na oběd ale už jsem tam nedošel“ Dva týdny byl umělém spánku. Když ho lékaři probudili, zjistil, že nemůže hýbat končetinami na pravé straně. Komunikace pomocí řeči mu taktéž činila obtíže, byla až nemožná. Komunikovat řečí začal asi až po roce od CMP. „Dokázal jsem říct jednoduché věty a tak nějak aspoň trochu říct co bych chtěl.“ Po probuzení byl pan K. L. 10dní na jednotce intenzivní péče, kde se o něj zdravotnický personál staral vzorně a byl s ním spokojen. Pak ho přeložili na lůžkové oddělení místní LDN. „Tam se mnou zacházeli jako s kusem hadru. Hlavně pomocný personál asi si mysleli, že už jsem odepsaný. S tím přišla moje manželka. Péče tam byla mizerná.“ Pan K. L. neměl poruchu v porozumění řeči a tak celou dobu hospitalizace mluvenému slovu rozuměl. Sám hodnotí pobyt na LDN za jednu z nejhorších zkušeností svého života.

Pan K.L. ani jeho rodina nebyla spokojená s péči, která se mu dostávala a tak pan K.L. asi po 2měsících po iktu, zařízení opouští. Jeho rodina mu zařídila převoz do vedlejšího většího města do jiné nemocnice. Na novém místě s jiným personálem se panu K.L. vedlo lépe a byl spokojený. ,,Začal jsem se zlepšovat ze dne na den“ Pravidelně za ním docházela fyzioterapeutka a logoped. ,,V tomto zařízení se mi opravdu věnovali a já zažil snad opravdu tu nej rehabilitaci“ Poprvé se také setkal a začal pracovat s ergoterapeutem, s kterým pracoval velmi rád to se nedalo říci o logopedických specialistech. „Chovali se k nám jako k dětem v mateřské škole. Byl to děs!“ Zdravotní stav se zlepšil a vzhledem k určitým nespokojenostem v zařízení odešel do domácí péče. Zařízení dále navštěvoval pouze ambulantně. Služby psychologa mu nebyly nabídnuty a ani je nepotřeboval. Sociální pracovník, se s ním ani jednou nesetkal. Z uvedeného vyplývá, že pan K.L. zažil v průběhu své terapie mnohé. Potkal se s neprofesionálním ošetřujícím personálem, který měl mnohdy i minimum empatie ale také poznal kvalitní služby profesionálů na svém místě. V současné době pan K.L. nepotřebuje k pohybu žádnou oporu a je soběstačný. Vrátil se k řízení auta. Řeč je plynulá v pomalém tempu. Jak řekl pak K.L. ,,Není kam spěchat“. Změny v životě a sociální rehabilitace Když se pak pan K.L. vrátil do domácího léčení čekalo ho stěhování z domu do bytu 2+1. ,,Během léčení mi firma zkrachovala, půjčku jsme neměli z čeho splácet a tak manželka prodala co se dalo“. Panu K.L. neporadil nikdo musel si s manželkou poradit sám. Nevěděl co by si měl nebo mohl zařídit a kam má jít. Systém sociální péče hodnotí velmi negativně. Zejména žádnou informovanost o možnostech využití služeb a také malou individuálnost systému. Na svoji rodinu je naopak hrdý. ,,Děti a zvlášt moje žena se o mě starali perfektně Mojí manželce jsem vděčný za hodně věcí. Byla tady celou dobu pro mě“. Jejich manželství se tak stalo ještě pevnějším a ještě více se vzájemně sblížili. Z mnoha přátel mu jich zůstalo jen pár jen těch opravdových. Rodina mu pořídila pejska, s kterým začal chodit na procházky do parku a občas i do hospůdky kde ho brali normálně. ,,Jsem mezi lidmi, kteří mě berou naprosto normálně a jsou milý“. Pan K. L. vlastnil firmu a byl finančně zajištěný. V práci trávil většinu dne, domů chodil večer, pracoval i 7dní v týdnu. Po CMP se vše změnilo. Manželka po domu jeho rekonvalescence pracovala ale byl to spolu s příspěvky od státu jediný zdroj financí. S menšími prostředky se museli naučit vycházet. CMP značně změnila. Jeho manželka zůstala

Svoje koníčky po čase pan K.L. také oprášil i přes určitý odpor odborníků. Vrátil se k milovanému lyžování a řízení automobilu, který má upravený ke svým potřebám. Zaměstnání a vzdělávání Z chování pana K.L. bylo lehce pozorovatelné, že není jeden z těch lidí co se jen tak vzdávají a nechávají věci jen tak plynout. Pan K. L i přes to co prožil, byl plný života s touhami a svými sny. ,, Když jsem se vrátil z léčení věděl jsem, že nemůžu zůstat jen tak doma bez práce a začal jsem se po něčem rozhlížet“. Pan K.L. dával lidem lekce plavání a tak se seznámil s paní z občanského sdružení, která mu nabídla práci. Pan K. L. její nabídku přijal a do týdne pracoval. ,Před nástupem do práce jsem psal životopis. Začal jsem tím, že jsem měl mrtvici ale moje manželka mě přemluvila abych nejdřív napsal co jsem dřív dělal a až na konec, že měl CMP.“ Zpracování životopisu se mu vyplatilo a po osobním setkání s novým zaměstnavatelem mu nabídli dokonce lepší místo a po krátké době i plný pracovní úvazek. ,, Po čtvrt roce jsem dělal odbornou práci, která byla i náležitě zaplacená.“ Pan K.L. byl velmi spokojený ale něco uvnitř něho samého ho hnalo dál. Toužil pomoci lidem se stejným osudem, jaký potkal jeho. Toužil pomáhat lidem po CMP a tak založil neziskovou organizace, která poskytuje rekondiční pobyty, poradenství nebo poskytuje informace veřejnosti. ,,Zjistil jsem, že pokud chci lidem opravdu pomoci musím se tomu začít věnovat naplno. Odešel jsem z velmi dobře placené práce a začal jsem se věnovat lidem.“ Nyní příjmy pana K.L. činí příjem z invalidního důchodu a z jeho firmy. Nadále není spokojen s podporou od státu, který podle něj málo podporuje zaměstnávání lidí s postižením. ,, Ve firmě zaměstnávám 3 lidi a musím bojovat se systémem a zákony.“ Analýza rozhovoru Informant byl zkontaktován přes fyzioterapeutku. Rozhovor probíhal v prostorách jeho firmy. Pan K. L. velmi ochotně spolupracoval a odpovídal na otázky. Podle jeho vystupování působil velmi vyrovnaně a spokojeně. Svoje postižení v žádném případě nepovažoval za handicap. Naučil se žít jinak. Podle mého názoru se stala chyba u pana K.L. u včasného zahájení rehabilitace. Jeho první setkání s fyzioterapeutem bylo až tři měsíce po iktu. Přičemž, včasná rehabilitace ovlivňuje míru návratu hybnosti.

Fyzioterapeut, který začal s panem K.L pracovat nebyl podle informací zanlý problematiky péče o osoby po CMP. S panem K.L. pouze pasivně protahoval končetiny. Pan K.L. nebyl seznámen s žádnou z metod jako je Vojtova, Kabatova. Což zapříčinilo pomalejší rekonvalescenci. S výše uvedenými metodami by se jistě docílilo lepších výsledků. Co se týká logopedické intervence ta také začalo později než by bylo vhodné. Pomůcky, které používala logopedka, působily velmi dětsky a její přístup byl také neadekvátní věku. Mohlo to být pro klienta velmi nepříjemné a snižovalo to jeho sebevědomí. Přístup a nechuť chodit k logopedce zpomalilo pokroky v řeči. Komplexnost péče je vidět v nabídce služeb léčebné rehabilitace i její návaznost a péči v nemocnici. Pak K.L. mluvil velmi pěkně o své rodině a zvláště o své manželce tudíž lze usoudit, že partnerský vztah pana K.L. vlivem CMP nebyl narušen. Pan K.L ztratil některé ze svých kamarádů ale z rozhovoru bylo patrné že mu to nijak nevadí a byly to vztahy povrchnějšího charakteru. V oblasti sociální se pan K.L. orientoval ačkoliv ho žádný sociální pracovník nekontaktoval a o všech možnostech se musel informovat sám. Sociální služby, které potřebuje, využívá. Pan K.L. se zdál být sociálně integrován. Jeho život, byl naplňován ve všech oblastech. Což odpovídá jeho přístupu k životu. Na jeho sociálních vztazích a začlenění má největší podíl jeho rodina. Pan K.L. měl právo znát svoje možnosti na poli sociálních služeb, bohužel nebyl nikdo kdo by mu informace poskytnul. Musel si informace za pomoci manželky zjistit sám. Jeho společenská angažovanost je jedním z největších projevů, toho že se necítí být handicapovaný.

Pan S.X.. Pohlaví: muž Věk: 40 let Diagnóza: ischemická CMP s pravostrannou hemiparézou a s expresivní afázií Vznik onemocnění a následná léčebná rehabilitace Pana S.X potkala CMP ve věku 30 let. V důsledku neléčených potíží s vysokým tlakem. Iktus zasáhl pana S.X na pravé straně. Následkem CMP nebyl schopen mluvené řeči. Pana S.X převezli po iktu do nemocnice kde byl tři týdny v komě. .Po převozu do nemocnice, strávil dva týdny v komatu. Jakmile nabil vědomí byl na vlastní žádost převezen do jiné nemocnice. ,,Řekli mi buď mrtvej nebo nafurt na vozejku. Tak jsem odsud odešel. V nemocnici, kterou si pan S.X vybral měl péči fyzioterapeuta, ergoterapeuta i logopeda. Zařízení mu nabízelo i péči psychologa, jeho služby pan S.X odmítl. Nabízeli mu i služby psychologa, které odmítl. S péčí, která se mu dostávala byl velmi spokojený. „Je to strašně fajn všechno je jak má být. Pravda je že taky za hodně peněz.“ Po pěti měsících odjel z nemocnice a zamířil do rehabilitačního zařízení, kde pobýval 2 měsíce a za půl roku znovu na stejně dlouho. Mezi jednotlivými návštěvami v rehabilitačním zařízení si pan S.X najal sám fyzioterapeuta. Fyzioterapeut s panem S.X pravidelně a efektivně cvičil dvě hodiny. Poté začal pravidelně docházet na ambulantní léčbu do tohoto zařízení. Má k dispozici fyzioterapeuta a jednou za rok absolvuje měsíční pobyt v zařízení. „Mám pocit, že se to pořád o něco málo zlepšuje. Chodím do fitka a mám fyzioterapeuta. Cítím se líp!“ Změny v životě a sociální rehabilitace Pan S.X je burzovní makléř a především akcionář. Takže jeho ekonomická stránka nedoznala změn. Z akcií mu plynul stálý zdroj příjmů. Pan S.X pobírá sociální dávky a cítí se dostatečně informován o možnostech sociální péče. S úřady má jen samé dobré zkušenosti. ..Na úřad si nemůžu stěžovat paní byla velmi milá“ Má pořád své stejné koníčky, kterým se ale může věnovat více, protože na ně má víc času. Pan S.X. má nyní více volného času, který tráví s kamarády, kterých má podle svých slov více. Vztah pana S.X a jeho manželky je stále stejný. Společně pak plánují druhé dítě.

Zaměstnání a vzdělávání Pan S.X. se vrátil do své původní práce, kterou ale později opustil. „Odejít z práce bylo komplikované kvůli akciím ale šlo to.“ Nyní pracuje ve firmě.ve které je Rád by do bucoucna založil svoji vlastní firmu a zaměstnával osoby se zdravotním postižením, ale zatím se mu to nevede. Práce ho velmi baví a naplňuje. Pan S.X je v zaměstnání nadmíru spokojen. Z osobních důvodů chodí na různé kurzy. „Co v práci potřebuju znát na to rekvalifikace nejsou a tak investuju svoje peníze.“ Analýza rozhovoru Pana O. P. byl osloven přes fyzioterapeuta. S rozhovorem rád souhlasil a byl velmi ochotný spolupracovat. Rozhovor jsme provedli u něj v kanceláři. Ikdyž neodmítnul odpověď na žádnou z otázek, byly jeho odpovědi velmi stručné. Nechtěl se zabývat detaily. Na některé otázky odpovídal nejasně až uhýbavě. Od některých stočil řeč na jiné téma. Po vypnutí nahrávacího zařízení přiznal pan S.X že průběh rozhovoru byl takový protože je velmi bohatý a nebyl pro něj problém uplatit pracovníky. Z reakcí pana S.X. jsem nabyla dojmu, že vše proběhlo, v pořádku a tak jak mělo. Pan S. X. působil velmi vyrovnaným dojmem. Připadal mi zcela samostatný a nezávislý. Působil na mě, že svůj handicap přijal. A není tak důvod proč by měl slevovat ze svých cílů a požadavků v životě. Projevoval se velmi sebevědomě a cílevědomě. Během rozhovoru na nic nebědoval, byl optimistický k životu. U pana S.X. z mého pohledu hrálo roli několik faktorů. Jeho věk, bydliště a také jeho velmi dobrá ekonomická situace. Rodina mu poskytla rodinné zázemí a odborníci se o něj dobře starají. Nízký věk, ve kterém u pana S.X proběhl iktus byl pro něj výhodou. Obnova funkcí probíhala rychleji. Ve spojení s velmi kvalitním přístupem terapeutů se můžeme domnívat že díky tomuto přístupu byl ovlivněn velmi pozitivně zdravotní stav pana S.X. Navíc si pan S.X nadále platí a navštěvuje fyzioterapii takže léčebný proces nadále běží a nadále se jeho stav zlepšuje. Mezi nesporné výhody patří blízkost bydliště k velkému městu. Kde je dostatek podpory i institucí. Vzhledem k sdělenému pan S.X. nikdy neřešil finance. Díky tomu si mohl dovolit využívat nadstandartních služeb.

Dále je také možné, že se k němu chovali jinak i na úřadech. Jestliže pan S. X. budil dojem velmi bohatého člověka. Pracovitost, motivace k práci a jeho ambice musím ocenit. Měla jsem pocit, že má svůj život ve vlastních rukách. Zdá se, že se rozhodl vzít osud do vlastních rukou. Vzhledem k jeho píli a neustálému zlepšování pohybu může být na sebe pyšný. Až se ještě více zlepší jeho hybnost má velké plány vrhnout se do podnikání. Přitom nezapomíná na svoji rodinu, přátele, zájmy. Domnívám se že u pana S.X k sociálnímu začlenění pomohly zejména jeho povahové rysy a to jaký je člověk. Paní .M.T. Pohlaví: žena Věk: 40 let Diagnóza: ischemická CMP s levostrannou hemiparézou Vznik onemocnění a následná léčebná rehabilitace Paní M.T. prodělala CMP před čtyřmi lety ve věku 36 let. Absolvovala po několikáté umělé oplodnění s vysokými dávkami hormonů. Hormon zvýšily srážlivost krve a následovala CMP. Po iktu byla postižená její levá část těla. Do nemocnice se nedostala ihned ale až se manžel vrátil z práce. Poté byla hospitalizována na neurologickém oddělení, kde ovšem nebyla spokojená. ,,Tam se mnou nic nedělali. Personál se choval tak jako že je obtěžuju. Nerada na to vzpomínám“. Vzhledem k trvajícímu těhotenství byla převezena na gynekologické oddělení. Poté byla převezena na rehabilitační oddělení, kam se těšila. Na tomto oddělení se jí věnoval fyzioterapeut a její stav se začal pomalu lepšit. „Na tom rehabilitačce to bylo takový super.“ Během pobytu na tomto oddělení informantka samovolně potratila. Zhruba2 měsíce po iktu odjela do lázní. V lázních byla 6týdnů, v této době nezvládala sebeobsluhu a tak měla sebou doprovod. ,,V lázních se u mě střídali všichni tak nějak všelijak jak to šlo“ Její zdravotní stav se zlepšoval a paní M.T. se tam líbilo. „Konečně jsem vstala z toho vozíku. Pak jsem chodila už sama.“ Poté jela paní M.T. do lázní ještě čtyřikrát. Během posledního pobytu byla na hypoterapii. ,,pomohlo mi to hlavně psychicky, pohladilo po duši“ Po návratu domů začala paní M.T chodit k fyzioterapeutce do soukromě ambulance. K fyzioterapeutce chodí dodnes a stále dochází k určitému zlepšení.

Na terapii pracuji hlavně na chůzi a na funkci ruky. ,,ovládání ruky bylo od začátku horší. Teď už aspoň není tak ztuhlá.“ v ní spasmy. To je největší problém.“,, udržím v ruce větší věci což je super.“ Spolupráci se současnou fyzioterapeutkou si nemůže vynachválit. „Nejvíc mě na ní baví neustálé novinky, vždy přijde s něčím novým co vyzkoušíme. Není to stereotyp.“ Změny v životě a sociální rehabilitace Když přijela paní M. T z lázní vrátila do práce. O sociální příspěvky nezažádala a teď toho lituje. „No, byli jsme blbý“. Nebyl kdo by jim poradil co mají vyřizovat a zařídit. ,,doktorka asi něco zjišťovala ale chtěla jsem pracovat a né být v důchodu“ Paní M.T. nekontaktoval žádný sociální pracovník ani jejího manžela. O důchod a příspěvky si zažádala až po propuštění z práce na radu kamaráda, který je také v invalidním důchodu. Teprve poté si s manželem začali zjišťovat, na co mají nárok. Nebylo to vůbec lehké. ,,Pokud si člověk nezjistí sám na co má nárok tak mu to nikdo nikdy neřekne“. Následně jí byl vyměřen invalidní důchod a loni příspěvek na péči, o kterém jim řekl opět známý. Proces posuzování hodnotí negativně. Paní řekla že neví kam mě má zařadit a co se mnou má dělat tak mi dala to nejnižší 800kč“ Změna ve vztahu paní M.T. a jejím manželem žádná nenastala ani s rodinou nebo přáteli. Podle svých slov až na negativní chování personálu na neurologií se nesetkala s špatným chováním lidí okolo ní. Finanční situace se zlepšila a jsou na to lépe než přec CMP. Což paní M.T vysvětluje dobrým a dobře placeným zaměstnáním svého muže. Zaměstnání a vzdělávání Paní M.T. pracovala v administrativě. Po dobu rehabilitace byla v pracovní neschopnosti. Po příchodu z lázní se vrátila na stejnou pozici. Díky propouštění v roce 2010 došlo i na ni ikdyž nešla jak řekla ,,Mezi prvníma jsem nešla“ Nyní dělám v podstatě to stejné jako předtím ikdyž jinde. Paní M.T. se vždy chtěla věnovat jazykům a tak se přihlásila na jazykovou školu. Kam chodila denně rok. Loni

byla

na

přednášce

pořádanou

Ligou

vozíčkářů.

Potkala

se

zdes organizátorkou přednášky a ta jí nabídla zprostředkování zaměstnání. ,,předtím jsem pořád hledala uplatnění s angličtinou“ Paní M.T. tak dostávala pravidelné nabídky o pracovních místech. Takto si našla paní M.T. své současné zaměstnání

V práci se jí líbí a plat je také dostačující. Pracovní náplní paní M.T jsou tři dny v týdnu. Zbylé dny z týdne věnuje návštěvám rehabilitace a studiu angličtiny. V budoucnu by chtěla pracovní místo, kde by používala svoje jazykové dovednosti. S úřadem práce a zvláště s jednáním pracovnic nemá paní M.T. dobré zkušenosti. „Vůbec nic mi nenabídli ,chodila jsem tam jen aby si mě odškrtla“ Pracovníci na Úřadu práce paní M.T neposkytly ani žádné informace, kontakty na neziskové organizace, instituce, kde by jí mohly něco nabídnout. Analýza rozhovoru Paní M.T byla kontaktovaná přes fyzioterapeutku. Paní M.T. s radostí souhlasila s rozhovorem a pozvala si mě k sobě domů. U rozhovoru byl i její manžel. Manželé spolu žijí v byte na středním městě. Celý rozhovor byl provázen přátelskou atmosférou. Paní M.T. velmi ochotně a vstřícně odpovídala na otázky. I přes to, že některé otázky byly pro ni nepříjemné a otevřeli se velmi citlivé věci. Paní M.T. vypadala velmi spokojeně optimisticky a vyrovnaně. Působila na mě že ani jeden z nich její postižení nevnímá jako handicap Oba byli velmi milý hostitelé a věnovali se mi maximálně. Ke konci našeho rozhovoru projevili zájem o výsledky šetření. Soběstačnost na první pohled byla zřejmá, paní M.T je také velmi společenská. Její postižení se projevilo zejména když někam šla nebo když ukazovala co jí dělá problém. Z zážitků usuzuji, že léčebná rehabilitace probíhá tak jak má a informantka uvádí že nyní je nejvíce spokojena se svojí fyzioterapeutkou. Paní M.T je velmi soběstačná a šikovná. Dovede zavázat šálu, je obratná v kuchyni. Paní M.T. se mi jevila jako nejšikovnější ze všech informantů. Patří k těm lidem, kteří se nenechají obsluhovat a v dobrém slova smyslu to zkouší sami. Aktivně se podílí na terapii a není pouze jejím pasivním příjemncem. Jedinou chvilkou kdy byla paní M.T smutná byla vzpomínka na neurologické oddělení a přístup personálu. Paní M. T si připustila vlastní pochybení v nezájmu o sociální služby. Na druhou stranu by ji potěšilo, kdyby ji o službách někdo informoval. V nedostatku informací vidí největší nedostatek sociálních služeb. Mě se líbilo, že vinu neházela na nikoho jiného ale uznala sama chybu. Z chyb se poučila a nyní využívá všech služeb a příspěvků, na které má nárok.

. Aktivně společně s manželem vyhledávají nové informace a doplňují si znalosti. To lze usoudit i ze zájmu v rozhovoru o legislativu. Díky tomuto rozhovoru jsem si uvědomila že zákony a legislativa není moc srozumitelná. Paní M.T. má velkou podporu ve svém manželovi i v celé své rodině. Bylo to patrné z jejích odpovědí, jak o nic mluvila. Vztah manželů je plný lásky, tolerance a úcty. Bylo to patrné z jejich komunikace a společného souznění. Paní M. T. si nezažádala o invalidní důchod. Myslela si totiž, že by nemohla chodit do práce. Na mě to působilo tak že ukazuje velkou míru nezásvislosti a svojí samostatnosti. Chtěla být samostatná a pro společnost užitečná. Vůbec ji nenapadlo žádat o nějaké úlevy od zaměstnavatele. Paní M.T. na mě působila plně sociálně integrovaná a došla jsem k závěru, že asi nejvíce ze všech informantů. Má touhu neustále se zlepšovat i přes spokojenost v nynějším zaměstnání. Během rozhovoru nebyly slyšet od paní M.T žádné stesky nad jejím osudem. To jak se paní M.T během rozhovoru chovala bylo úžasné, úplně jsem díky atmosféře přestala vnímat její tělesné postižení. Paní I K. Pohlaví: žena Věk: 50let Diagnóza: ischemická CMP s levostrannou hemiparézou, globální afázií a s levostranným neglect syndromem Vznik onemocnění a následná léčebná rehabilitace U paní I. K. nastala CMP před pěti lety. CMP se objevila jak komplikace při plánované operaci srdce. Tři týdny byla udržovaná v umělém spánku, po probuzení zjistila, že nemůže hýbat levostrannými končetinami a mluvit. Paní I. K. si v rozhovoru postěžovala, že ji po nabytí vědomí nikdo o jejím zdravotním stavu neinformoval. ,, Nic mi neřekli.“ Bez jakéhokoli předchozího psychologického vyšetření jí byla nasazena antidepresiva. „Brečela jsem a brečela. Měla jsem úzkosti a deprese“ Na pobytu na kardiologickém oddělení nemocnice, kde strávila třičtvrtě roku ji navštěvovali fyzioterapeut a logopedka. Paní I.K. řekla, že s ergoterapeutem se v průběhu léčby nesetkala. Paní I. K ztratila schopnost mluvit a psát. Řeči nerozuměla a sebeobsluhu nezvládala.

Rozvinul se u ní levostranný neglect syndrom. „Levá strana byla mimo mě“. Logopedky a jejich práci hodnotila velmi kladně. 3 roky trvalo než došlo k úplné nápravě neglect syndromu. Nepatrné potíže s řečí má doteď. Dělá ovšem všechno, vše pro to, aby se zlepšovala. „Hodně čtu.“ Po návratu z nemocnice docházela paní I. K. ambulantně na léčebnou rehabilitaci. Poté odjela na tři měsíce do rehabilitačního zařízení, kde podle ní došlo k největšímu zlepšení. „To jsem začala daleko víc mluvit a líp se hýbat. Před tím jsem byla na vozíčku a vrátila jsem se o francouzské holi.“ Nyní paní I. K. chodí bez opory, pouze na delší vzdálenosti nebo při chůzi v náročnějším terénu používá francouzskou hůl. Často využívá při procházkách oporu manžela. „Manžel je má francouzská hůl.“ V rehabilitačním zařízení ji poprvé kontaktoval psycholog, jehož práci paní Y. Z. oceňuje. Ten s ní podle všeho trénoval i paměť a kognitivní funkce. „Hrála jsem hry na počítači, postřehový a paměťový. To mě strašně bavilo.“ Jediné, co paní I. K. hodnotí negativně, je její zkušenost s nácvikem chůze, kdy kvůli vysokým nárokům fyzioterapeuta sedmkrát upadla na chodícím pásu. V současné době paní I. K. využívá pouze služeb fyzioterapeutky, s kterou je nadmíru spokojená. „Ta se mnou cvičí úplně něco jinýho, než předtím. Takový zpestření to je.“ Paní I. K. má v plánu navštívit lázně, protože tuto možnost zatím nevyužila. Manžel paní I. K. hodnotil systém poskytované léčebné rehabilitace negativně kvůli nedostatku informací o tom, na co má jeho manželka nárok. „Oni Vám řeknou ano, my tu máme rehabilitaci, ale neřeknou Vám, je možnost ta a ta s takovým a takovým zaměřením.“ Dále nebyl spokojen s metodikou fyzioterapie v nemocnici. „Nejdřív ji učili sokolský cviky, až jinde ji začali posazovat a naučili ji vstávat a už takový praktický věci.“ Změny v životě a sociální rehabilitace Paní I. K. žila v době, kdy ji postihla CMP u rodičů. Veškeré jednání ohledně sociálního zabezpečení, přiznání důchodu a slev ji zařídila její matka. Paní I. K. byl přiznán třetí stupeň invalidity. Informantka si nevybavuje, jak její matka hodnotila přístup pracovníků na úřadech a jejich informovanost. Nyní ji pomáhá prosazovat svá práva a získávat informace o možnostech sociálních služeb její manžel. Přiznávají, že je to pro ně náročné. „Je to hodně papírování.“ Nemají pocit, že by byli pracovníci informovaní a že by se snažili řešit jejich životní

situaci. Výše invalidního důchodu a příspěvky od státu spolu s manželovým platem jim stačí k pokrytí nákladů. V souvislosti s tím si manžel paní I. K. postěžoval, že když manželce skončila platnost průkazu ZTP a museli dva měsíce čekat na nový, nepobírala od státu žádné sociální příspěvky bez nároku na dodatečné vyrovnání. „Jsem se jí zeptal, co máme dělat 2 měsíce bez příjmu, tak řekla, že musí vyžít s invalidního důchodu. Oni tam nic neřeší, mají tam ty svý tabulky a tím to pro ně končí.“ Paní I. K. ani jejímu manželovi nebyla nikdy nabídnuta poradenská služba, ani kontakty na organizace, které by jim mohli pomoci. Mají negativní zkušenost v poskytování jakýchkoli rad od sociálních pracovníků. „Přehazují si nás jako horký brambor, je to jako lítání od čerta k ďáblu.“ Proto si veškeré tyto informace raději dvakrát ověří, než se vydají cokoli vyřizovat. Dále je paní I. Knespokojená s nepropojeností jednotlivých složek v procesu získávání sociálních příspěvků a invalidního důchodu, což podle ní vede k velkým časovým prodlevám v přiznávání sociální podpory. „Všechno trvá tak půl roku, než všechno oběhám a platí to jen rok, takže za půl roku můžu začít znovu.“ Její manžel k tomu dodává: „Tady v tom státě to má takovou logiku, že ten invalidní důchod chodí na základě jednoho doktora, sociální dávky, to je zas něco úplně jiného, takže se tam musí zapojit jinej doktor.“ Paní I. K. s manželem mají pocit, že neustále běhají po úřadech a pořád dokola vyplňují téměř identické formuláře. Paní I. K. nepozorovala změny ve vztahu s manželem. V té době ještě nebyli svoji. Svatbu si společně užili na podzim loňského roku. Paní I. K. poznamenala, že s dřívějšími kamarády již neudržuje kontakt a nové přátelské vazby nenavázala. Podporu vnímá převážně ze strany manželovi rodiny. Paní I. K. má mnoho negativních zkušeností s chováním veřejnosti. „Do mě lidi vráží. Hledí na mě, jako bych byla bůhví co.“ Naopak velmi oceňuje vstřícnost a přijetí jejího postižení lidmi v zahraničí. Před iktem paní I. K. ráda chodila na procházky a četla. Ke svým oblíbeným činnostem se vrátila, ač s jistými obtížemi. „Teď ujdu tak maximálně dva kilometry a začne mě bolet koleno a kotník.“ Zaměstnání a vzdělávání Před CMP paní I. K. studovala vysokou školu. Ke studiu se vrátila a absolvovala výuku v doprovodu své matky. Asi po dvou a půl letech z vlastní iniciativy studií zanechala. Práci si nikdy nehledala, protože má dojem, že by to nezvládala. „Když mně jedna ruka nefunguje a nemůžu dost dobře chodit, tak nejsem schopna práce.“ Další pře-

kážkou jsou podle ní časté migrény. Na druhou stranu uvedla, že by pracovat chtěla. O možnostech zaměstnávání osob se zdravotním postižením nic neví. Když jsem ji pověděla o podporovaném zaměstnání, projevila o tuto službu zájem. Paní I. K. byla překvapená existencí rekvalifikačních kurzů. Nikdo jí nic podobného dosud nenabídl. Uvažuje, že by začala chodit do jazykové školy. Analýza rozhovoru Kontakt na paní I. K. jsem dostala od fyzioterapeutky, která se jí v minulosti věnovala. Po oslovení prostřednictvím emailu, informantka s poskytnutím rozhovoru souhlasila a domluvili jsme se na místě a datu setkání. Během celého rozhovoru, který proběhl u informantky doma, byl přítomen její manžel, který doplňoval některé její odpovědi. Manželé bydlí v rodinném domě v menší obci. Paní I. K. i její manžel na mě působili milým a přátelským dojmem. Z počátku hovořila především informantka, později se přidal i její manžel a nakonec mluvil převážně pouze on. Na některé události si paní I. K. nemohla vzpomenout a její manžel tak pomohl doplnit některé informace. Také bylo zajímavé sledovat rozdílnosti a shody v názorech a vyprávění z pohledu každého z nich. Výpovědi informantky naznačují, že poskytnutá léčebně-rehabilitační péče byla včasná. O ucelenosti by se dalo pochybovat vzhledem k nepřítomnosti ergoterapeuta, psychologa a sociálního pracovníka. Zdá se, že logopedka byla znalá v nejnovějších metodikách. To usuzuji z použitých prostředků, šíři poskytované péče. Řeč paní I.K byla plynulá, jasná a srozumitelná. Nevšimla jsem si jakékoli abnormality v mluveném projevu. Určitě ji v nácviku řeči hodně pomohla i četba knih. Na druhou stranu je zřejmé, že fyzioterapie v nemocnici nebyla pro informantku přínosná, soudě dle stále se nelepšícího zdravotního stavu a použitých metodik. Po odchodu z nemocnice se však naštěstí setkala s fyzioterapeutem, jehož práce již byla zaměřena na nácvik soběstačnosti a obnovu ztracených funkcí. Dle popisu způsobu cvičení odhaduji, že využívala v terapii Vojtovu a Kabatovu metodu, podle které cvičí i se svou současnou fyzioterapeutkou. Všimla jsem si, že paní I. K. chodí bez opory s mírnou obtíží a svou levou horní končetinou téměř nepoužívá. Paní I. K. na mě působila vyrovnaným dojmem, co se jejího zdravotního stavu týče. Přišlo mi, že ač neustále dochází k fyzioterapeutce, nepočítá již s tím, že by mohlo dojít k výrazné změně jejího zdravotního stavu. Dle výpovědi usuzuji, že se spoléhá na manžela, který ji pomáhá v úkonech soběstačnosti, při chůzi a při úklidu a údržbě domácnosti. Doprovází ji také na ambulantní rehabilitaci.

Její manžel se zdá být oporou i v oblasti zařizování sociální péče a podpory. Snaží se být s paní I. K. i při návštěvách úřadů a posudkových lékařů a hledá informace a možnosti, kterých by mohla jeho žena využít. Paní I. K se zdála nejvíce dotčená, když popisovala, jak se k ní chovají sociální pracovníci a široká veřejnost. Z odpovědí jsem nabyla dojmu, že ji není lhostejné, jak jí okolí vnímá a co si o jejím postižení myslí. Manžel paní I. K. byl nejvíce rozčílený při vyprávění o absenci spolupráce jednotlivých složek sociálních služeb. Zdálo se mi, že ani jeho, ani paní I K. tolik netrápí výše důchodu a sociálních dávek tak, jako celý postup vedoucí k jejich získání. Jejich informovanost o možnostech sociální péče se mi zdála nízká, měla jsem pocit, že se moc neorientují v legislativě a neví, kam se mají obrátit pro radu. Ne, že by jim chyběla snaha, spíš připisují vinu složitosti systému, protože v průběhu rozhovoru se mě ptali, co by měli dělat a na jakou instituci by se měli obrátit. Je zřejmé, že se stát nepodílel na sociální rehabilitaci paní I. K. Domnívám se, že má v tomto procesu největší zásluhu manžel paní I. K. Přesto na mě paní I. K. nepůsobí plně sociálně integrovaná, ve smyslu samostatnosti, nezávislosti a soběstačnosti. Největším překvapením pro mě bylo zjištění, že si paní I. K. nesnaží najít práci. Její obavy, že by to nezvládala, byly dle mého názoru dány spíše nižším sebevědomím, obavou z neúspěchu a možná také jejím charakterem. Myslím si, že by nebylo marné se o to alespoň pokusit. Na druhou stranu oceňuji, že při seznámení s podporovaným zaměstnáváním, projevila zájem to vyzkoušet. Vztah mezi paní I. K. a jejím manželem se mi zdál pevný a láskyplný. Z toho, že se vzali, až dlouho po iktu usuzuji, že vzniklé postižení nebylo překážkou pro společné soužití a že se vlivem iktu jejich vztah nezměnil. Bylo zřejmé, že má paní I. K. v manželovi velkou oporu a že je pro ni tím nejdůležitějším člověkem na Zemi. Snad i proto nepůsobila smutně při zmínce, že již neudržuje kontakty s kamarády.

6.4 Výsledky výzkumného šetření Výsledky výzkumu vychází z odpovědí informantů a jejich následné analýzy. Pro výzkum byla použita technika polostrukturovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování. Porovnávání a hledání souvislostí nebo rozdílů mezi informanty vede k vyhodnocení, které tak poskytuje odpovědi na výzkumné otázky. Cílem výzkumu je zjistit kvalitu, šíři a možnosti poskytované koordinované rehabilitace u osob po CMP. Výzkumu se zúčastnilo pět informantů, tři muži a dvě ženy.

Všichni 4 informanti žije v domácím prostředí se svými životními partnery, jsou v invalidním důchodě a pobírají sociální dávky. Existuje návaznost a vzájemná propojenost poskytovanou rehabilitací u osob po CMP? U všech informantů byla zahájena léčebná rehabilitace. Doba počátku léčebné rehabilitace se značně lišila. Stejně tak se lišilo setkání s fyzioterapeutem. Jeden z informantů se s ním setkal až 3měsíce po iktu. Logopedická péče byla poskytnuta všem 4informantům. Kvalita se opět lišila. Dva informanti s kvalitou logopedické péče nebyli spokojeni. Zejména s používáním pomůcek a přístupem logopeda. Ergoterapeut se setkal s 3 informanty. V jenom případě nelze dle popisu informanta z náplně činností říci, že se jednalo o ergoterapii. Psychologická péče byla nabídnuta dvěma informantům. Péči využil jeden informant. Sociální pracovník kontaktoval pouze jednoho informanta. Mezi podstatné faktory patřila kvalita poskytované léčebné rehabilitace. Co se týče fyzioterapie, která byla poskytována v nemocnici tak s touto péči byl spokojen pouze jeden informant. Zbylí informanti si našli speciálního fyzioterapeuta, který pracuje s lidmi po CMP. U všech informantů došlo, v závislosti na poskytnuté rehabilitace k zlepšení pohyblivosti a funkce zasažených částí těla. U informantů, kteří trpěli formou afázie, došlo také ke zlepšení. Nyní jsou všichni informanti po individuální dobu schopni chodit bez opory. Dalo by se říci, že v oblasti léčebné rehabilitace jistá návaznost a propojenost je. Záleží ovšem hodně na osobnosti a profesionalitě poskytovaných služeb. Doporučila bych informantům, a nejen informantům aby se nespokojovali s úrovní poskytované léčebné rehabilitace v nemocnici a hledali si další možnosti a informace. Zejména jsou důležité informace o metodikách, které jsou přímo zaměřené na úpravu poškozených funkcí u osob po CMP. Důležité je pak kontaktovat právě ty odborníky, kteří mají příslušné znalosti, které jsou podložené výsledky. Pouze pan R.O. byl kontaktován sociálním pracovníkem, který mu poskytl informace o možnostech využívání sociálních služeb a dávek. Ostatní čtyři informanti si museli tyto informace zjistit sami anebo prostřednictvím svých rodinných příslušníků. Informanti nevnímali návaznost a propojenost léčebné a sociální složky v procesu reha-

bilitace. Nenašli žádnou spolupráci mezi jednotlivými složkami léčby a sociálního sektoru. Sociální systém všem informantům, připadá velmi složitý a chaotický. . Informanti vyjádřili nespokojenost se skutečností, že jim každý tvrdí něco jiného a instituce navzájem nekomunikují. Každý resort má svůj systém, který je odlišný, a tudíž koordinace je velmi obtížná. Informanti by byly rádi za zjednodušení systému a méně papírování. Jsou z neustálého oběhávání jednotlivých složek a vyřizování v podstatě stejných papírů unavení. Řešením by mohlo být propojení jednotlivých rezortů do jednotné informační sítě, ve které by lidé nalezli iformace. Zároveň by se ukládali informace o jednotlivých uživatelích a tyto informace by zde byly evidovány. Informanti, chtěli po iktu znovu začít pracovat. Někteří z informantů se vrátili do svého původního zaměstnání. Ovšem nyní žádný z informantů ve svém původním zaměstnání nepracuje. Tři informanti využili možnosti podporovaného zaměstnávání po náhodném setkání s pracovníkem neziskové organizace. Jeden informant si založil vlastní firmu. Informanti se vzdělávají, v rámci osobního růstu sami. Pouze jeden informant využil nabídky úřadu práce na rekvalifikační kurz. . Na základě získaných informací lze usoudit, že návaznost, propojenost a hlavně kvalita poskytované rehabilitace závisí na bydlišti jednotlivých informantů, popřípadě jeho blízkosti velkých měst. Informanti, kteří měli větší město poblíž, si mohli vybírat z široké nabídky poskytovatelů jak léčebné rehabilitace tak i v sociálních službách. Tuto informaci nelze zobecnit, protože je zde i závislost na povaze každého informanta. Informant, který je dravější, zvídavější chce více řešit svoji situaci má určitou výhodu oproti informantům, kteří působí spíše pasivně a spíše tak trošku čekají, kdo jim pomůže. Povahové vlastnosti informanta také rozhodují o dalším vzdělávání a touze něco změnit. Pan K.L. se díky negativní zkušenosti ale díky také díky své osobnosti, rozhodl založit firmu na pomoc osobám po CMP. Jak se projevuje rehabilitace v sociální integraci osob po CMP? Všichni respondenti jsou do určité míry sociálně integrovaní. Všichni žijí v domácím prostředí a v manželském svazku. Dva z nich mají rodinu. Všichni informanti si váží a jsou vděční za poskytnutou podporu a péči rodiny. Všichni se shodují, že díky svým partnerům a celé rodině zvládly těžké začátky, kdy se museli vyrovnat se svým

postižením. Jako plně samostatné, soběstačné a nezávislé vnímám tři z pěti informantů. Nejvíce se mi tak jevila paní R. S. Bohužel, v některých případech snaha rodinných příslušníků poskytovat pomoc a podporu vede ke snížení motivace samotných informantů zvládat běžné činnosti a zapojovat se do všech oblastí společenského života. V procesu sociální integrace informantů měla největší zásluhu rodina. Dále hodně záleželo na povaze a emočním ladění informanta. U informantů s vyššími cíly a pozitivním přístupem došlo lépe a rychleji k úplné integraci. Jako nejméně sociálně integrovanou vnímám paní Y. Z., což může souviset s nižším věkem, její povahou a absencí motivace. Fakt, že nemá potřebu pracovat, je dán částečně i tím, že před iktem nebyla zaměstnaná a proto může mít strach z neznámého. Všichni informanti jsou v invalidním důchodu a pobírají sociální dávky a příspěvky. S jejich výší jsou více méně spokojeni čtyři z pěti informantů. Závisí to na výši platu informanta, který je zaměstnán i jeho partnera a objemu jejich výdajů. Po ekonomické stránce nejvíce strádá pan K. L., protože i jeho manželka pobírá invalidní důchod a protože musí finančně zajistit své tři děti, které zatím studují a nejsou tak samostatně výdělečně činné. Čtyři z pěti informantů nejsou spokojení s přístupem pracovníků na úřadech. Zatím neměli to štěstí setkat se s profesionálním, empatickým a informovaným pracovníkem, který by jim pomohl řešit jejich životní situaci. Jediný pan O. P. si nemohl jednání s úřady vynachválit, což mohlo být dáno jeho vystupováním a nadstandardním finančním zázemím. Nabízí se otázka, zda většina sociálních pracovníků vykonává svou práci neprofesionálně, bez empatie a potřebných znalostí, nebo zda tito čtyři informanti pouze neměli štěstí a jejich případy tvoří výjimku. K volnočasovým aktivitám se vrátilo všech pět respondentů. Pan A. B. dokonce i přes jistou počáteční nedůvěru jeho nejbližšího okolí znovu lyžuje. Všichni informanti mají též své osobní plány a sny, kterých by chtěli dosáhnout. Žádný z nich na mě nepůsobil odevzdaně, pesimisticky či zatrpkle. Tři informanti uvedli, že vlivem iktu přišli o některé své přátelé, zároveň však dodali, že u těch zbylých došlo k prohloubení jejich vztahu a následně si vybudovali nové přátelské vazby. Paní R. S. zůstali všichni původní přátelé. Paní Y. Z. kamarády po iktu ztratila a zatím si nové přátelé nenašla. Všichni na mě působili společensky a přátelsky, u žádného z nich jsem si nevšimla asociálního chování.

Jakým způsobem se odráží rehabilitace v schopnosti osob po CMP uplatnit se na trhu práce? Pouze paní R. S. v současnosti využívá služeb podporovaného zaměstnávání, do budoucna však plánuje změnu práce, aby mohla více využívat svých jazykových znalostí. Další dva informanti zpočátku také přijali nabídku služby podporovaného zaměstnávání, nyní však pracují na volném pracovním trhu. Dva informanti si založili vlastní firmu, z toho pan A. B. poskytuje navíc ve své firmě práci lidem s postižením. Paní Y. Z. zatím nepracuje, projevila však zájem při zmínce o podporovaném zaměstnávání. O takové možnosti dosud nevěděla. Tři pracující informanti se o podporovaném zaměstnávání dozvěděli od pracovníka neziskové organizace, paní Y. Z. informovala autorka. Rekvalifikační kurzy absolvoval pouze pan K. L., ostatní dva se vzdělávají v tom, co je důležité pro jejich další kariérní růst a intelektuální rozvoj. Pan A. B. se navíc věnuje vlastní edukační činnosti, seznamuje veřejnost a lidi, kterých se to týká s problematikou života po iktu. Paní Y. Z. v budoucnu plánuje studium jazykové školy. Všichni informanti kromě pana P. O. navštívili Úřad práce, kde se setkali s nepochopením a ignorací jejich potřeb. Panu K. L. dokonce pracovnice Úřadu práce doporučovala, aby se nepokoušel pracovat, což je dle mého názoru v rozporu s náplní její práce. Na druhou stranu je třeba zohlednit fakt, že právě zde mu byla nedávno nabídnuta možnost vést rekvalifikační kurz. Paní R. S. nikdo nevysvětlil, že může pracovat i když je v invalidním důchodu. Stejně jako v případě poskytovatelů sociálních služeb, výsledek jednání na řadu práce je podmíněn tím, s jakým pracovníkem se zde potkáte a jaká je jeho úroveň znalostí a přístup ke klientovi. Všem nespokojeným informantům bych doporučila, aby si sami zjišťovali informace o svých možnostech a právech a nespoléhali se jen na znalosti pracovníků Úřadů práce. Mohou kontaktovat poradenská centra. Také se nabízí možnost prozkoumat a oslovit nestátní poskytovatele zaměstnání. Proces pracovní rehabilitace u zaměstnaných informantů byl ovlivněn jejich povahovými rysy, bydlištěm, individuální potřebou být zaměstnaný z důvodu ekonomického zajištění, osobního rozvoje či pocitu společenské užitečnosti a důležitosti. Domnívám se, že u všech zaměstnaných informantů došlo k plné pracovní integraci, neboť všichni tito informanti byli postupně zapojení do pracovního procesu. Paní Y. Z. zatím prostředků pracovní rehabilitace nevyužila, z velké části ji omlouvá neznalost poskytovaných služeb a s tím související obavy. Nelze předvídat, zda nabízených služeb využi-

je. Věřím, že by se pro ni našla práce, která by vyhovovala jejím požadavků a zohledňovala její specifické potřeby. Doporučila bych ji vyhledat poradenskou službu, kde by ji měli zodpovědět případné dotazy a odkázat jí na příslušné agentury práce. Jaké jsou znalosti osob po CMP o možnostech rehabilitace? Tři ze čtyř informantů nebyli zcela jasně informovaní o možnostech léčebné rehabilitace. Jen panu P. O. se dostalo všech potřebných informací na základě, kterých se mohl rozhodnout, jakých služeb využije. U jedné informantky mohlo způsobit nedostatečné informování na základě hospitalizace na jiném oddělení než neurologie. Personál na oddělení nemusel být dostatečně vzdělán v oblasti neurologie. U dalších informantů mohla zapříčinit doba, kdy k CMP došlo. Dnes, věřím že by byla informovanost o možnostech rehabilitace větší. Informanti si bohužel museli zjišťovat některé informace a záležitosti zařizovat sami bez pomoci. Na konec se všem informantům dostalo dostačující péče. Někteří informanti si lepší péči nemohou z finančních důvodů, nebo také časových důvodů dovolit a tak se musí spokojit s tím, co mají na menším městě. Většina informantů si stěžovala na absolutní neinformovanosti o sociálních službách, které mají k dispozici. Nebyli kontaktováni sociálním pracovníkem a museli si tak informace zjišťovat svépomoci mimo jednoho informanta. Po příchodu na úřad byli nemile překvapení přístupem příslušných úředníků, kteří na ně jen koukali, co to po nich chtějí. a všechno si museli zjistit sami. Ze získaných informací usuzuji, že neinformovanost informantů je dána také hlavně absencí znalostí odborníků. Možná, že státní zaměstnanci nejsou dostatečně motivovaní ke studiu aktuální legislativy a proto nemohou tyto znalosti dále předávat osobám, kterých se zákony a jejich změny týkají. Všichni čtyři informanti, kteří navštívili Úřad práce, kritizovali postoj a přístup jeho zaměstnanců. Úředníci na úřadu jim neposkytli žádné cenné informace. Práci se jim nesnažili najít už vůbec nedali jim ani kontakty na centra nebo neziskové organizace. Na dalších setkáních na úřadu informaniti neočekávali žádné nové informace nebo nabídky a tak se přestali ptát. Všichni informanti si hledají potřebné informace na internetu. Zároveň přiznávají, že s rozšířeným připojením k internetu je vše lehčí. V době kdy proběhl iktus dvou iformantů, tato možnost ještě nebyla.

Jasné ovšem je, že když informanti ani jejich nejbližší nebudou vědět, co přesně mají hledat a na co mají nárok, tak jim ani nejnovější a sebelepší technologie nepomohou. Jedno řešení se nabízí a to je globální osvěta jednotlivých pracovníků působících v různých složkách koordinované rehabilitace a také v celé společnosti o poskytování ucelené pomoci osobám s tímto postižením.

6.5 Závěry a diskuze výzkumného šetření Z výzkumu vyplývá, že každý člověk po prodělaném iktu má individuální potřeby a vnímá jiným způsobem své nově vzniklé postižení. Proces koordinované rehabilitace proto probíhá u každého takového člověka jinak a po různě dlouhou dobu. Mezi faktory, které nejvíce ovlivňují, průběh rehabilitace jsou: pohlaví, bydliště, rodinné zázemí, ekonomická situace, povaha, věk a svým způsobem i štěstí. V celém procesu velmi důležitou a velkou roli hraje rodina. Jestliže se osoby blízké vyrovnají s novou situací, existuje velká šance, že i sám postižený člověk přijme své postižení a bude s ním bez problémů žít. Výzkum ukázal, že mnohým případech podpora od partnera byla tou jedinou cestou k sociální integraci a rehabilitaci. S léčebnou rehabilitací by se mělo začít co nejdříve a měl by se na ní podílet celý tým odborníků. Přístup k osobě po CMP by měl být citlivý a empatický. V práci s osobou po CMP by měly být využity metodiky speciálně používané pro práci s těmito lidmi. Jen tak lze dosáhnout optimálních výsledků úpravy postižených funkcí. Během léčebné rehabilitace by měla být klient, i jeho rodina informováni o možnostech poskytované péče. Z šetření vyplívá, že by bylo velice přínosné a žádoucí, kdyby se osoba po CMP již v nemocnici setkala se sociálním pracovníkem, nebo kdyby alespoň někdo ze zdravotnického personálu předal pacientovi kontakt na sociálního pracovníka. I po ukončení intenzivní rehabilitace v zařízení k tomu určeném je třeba pokračovat ve hodné rehabilitaci. V rehabilitaci pokračujeme i v případě, že klient sám již nevidí změny. Tým odborníků by měl společně spolupracovat. Do týmu, který pečuje o osobu po CMP patří Fyzioterapeut, logoped, ergoterapeut a ostatní odborníci, kteří by měli osobě, která je žádá o pomoc po všech stránkách vyhovovat. Jedině za těchto podmínek lze budovat dlouhodobou a velmi úspěšnou spolupráci. Výzkum poukázal na nedostatečnou informovanost o prostředcích sociální rehabilitace. Osoba po CMP popřípadě jeho rodina by měli mít možnost získat informace o

sociálních službách a dávkách a měli by dostat odkaz na poradenské centrum, kde by měli být schopni nabídnout služby na úrovni. Dostatečné aktuální informace co se týče legislativy a nebo také nabídka individuálního řešení podle situace klienta. Výzkum ukázal, že v této oblasti se objevují největší deficity. Pokud chce osoba po CMP nadále pracovat, měla by jí být nabídnuta některá s možností pracovní rehabilitace, popřípadě by mělo dojít k úpravě prostředí a činnosti ve stávajícím zaměstnání. Práce by měla člověka naplňovat a být smysluplná. Přínos pro praxi lze spatřovat v obrovské šíři působnosti jednotlivých složek, které se na proces rehabilitace podílí. K tomu, aby bylo dosaženo úplné sociální integrace člověka po CMP, je nutné se zaměřit na široké spektrum jeho individuálních potřeb každého člověka. Nezbytnou podmínkou k funkčnosti sociální integrace je spolupráce minimálně dvou resortů: Ministerstva zdravotnictví a Ministerstva práce a sociálních věcí. Osoby po CMP by měly vědět o nabídce služeb jednotlivých složek koordinované rehabilitace. Jako velmi podstatnou a základní považuji výbornou informovanost všech odborníků podílejících se na procesu koordinované rehabilitace a stejně jako široké veřejnosti o celé problematice CMP v takové míře, aby osoby po CMP neměli pocit beznaděje a marnosti. Vzhledem k tomu, že byl pro výzkumné šetření použit kvalitativní přístup, nelze výsledky zobecňovat. Je třeba brát v úvahu, že se jednalo o úzký vzorek informantů. Výzkum tak lze chápat, jako pilotní, který by mohl být později rozšířen dalším šetřením a dlouhodobějším sledováním. Mohl by se tak se hlouběji zaměřit na danou problematiku. V průběhu sběru dat jsem si uvědomila, že téma diplomové práce je velmi široké. V rámci tématu a nelze proto prozkoumat všechny složky koordinované rehabilitace stejně podrobně. Spíše jsem se snažila o komplexní pohled.

ZÁVĚR Diplomová práce Komplexní péče a rehabilitace u osob po cévní mozkové příhodě se zaměřuje na problematiku cévní mozkové příhody, především na vzniklá postižení a jejich následnou léčbu a péči vedoucí k resocializaci. Rehabilitace by měla být včasná, komplexní, dostupná, součinná, s multidisciplinárním a individuálním přístupem. Vlivem cévní mozkové příhody dochází k poškození mozku, což má za následek vznik postižení, jehož projevy se odvíjí od lokalizace a velikosti poškozeného ložiska v nervové tkáni. Nejčastějšími projevy jsou poruchy motorických, senzitivních a kognitovních funkcí. Včasnou a dobře zvolenou léčbou lze docílit obnovy těchto funkcí. Léčebná rehabilitace je zaměřena na zlepšení zdravotního a psychického stavu, komunikačních dovednosti, kognitivních funkcí, jemné motoriky a na nácvik sebeobsluhy a soběstačnosti. Její jednotlivé složky by na sebe měly navazovat a vzájemně spolupracovat. Sociální rehabilitace by měla vést k úplné socializaci osoby po CMP ve smyslu sociální integrace a adaptace, za použití nástrojů, jakými jsou sociální služby, sociální dávky, podpora zaměstnanosti, bydlení a kulturních a zájmových aktivit Objektem jejího zájmu by měl být nejen člověk s postižením, nýbrž také jeho rodina a blízké okolí. Cílem pracovní a pedagogické rehabilitace je získání motivace k práci, asertivity, společensko-pracovní prestiže a finanční nezávislosti. Všechny tyto složky koordinované rehabilitace musí na sebe navazovat a být navzájem propojené. Pro výzkum byl zvolen kvalitativní přístup. Pro sběr dat byla použita technika polostrukturovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování. Byli osloveni čtyři informanti po CMP, dva muži a dvě ženy. Cílem výzkumu bylo zjistit, zda je poskytovaná rehabilitace u těchto osob koordinovaná. Proto byl rozhovor zaměřen na zjišťování úrovně léčebné rehabilitace, sociální a pracovní integrace a všeobecné informovanosti osob po CMP o jednotlivých možnostech využívání nástrojů koordinované rehabilitace. Z výsledků výzkumu vyplývá, že míra socializace osob po CMP je nejvíce závislá na podpoře rodinných příslušníků, dále pak na jejich povahových rysech, věku, pohlaví, bydlišti a ekonomickém zázemí. Míra a rychlost zlepšení zdravotního stavu a postižených funkcí je dána motivací osob po CMP, jejich ochotou na sobě pracovat a vhodně použitými metodikami práce s lidmi po CMP. Dále bylo zjištěno, že dobře funguje začleňování těchto osob do pracovního procesu.

Výsledky výzkumu poukázaly na nedostatečnou informovanost o možnostech péče a podpory osob po CMP. Informanti negativně hodnotili chování, přístup a znalosti sociálních pracovníků a úředníků, s kterými se setkali. Bylo zřejmé, že jednotlivé složky systému navzájem nespolupracují a chybí propojenost na úrovni jednotlivých resortů. U všech informantů jsem se setkala s pozitivním přístupem k prováděnému výzkumu a všichni projevili zájem si výslednou práci přečíst. Někteří využili našeho setkání k získání informací o jednotlivých nástrojích koordinované rehabilitace. Doufám, že jim četba této diplomové práce pomůže lépe se zorientovat v nabízených možnostech a přispěje tak alespoň malým dílem k ucelenosti poskytované rehabilitace.

SHRNUTÍ Diplomová práce se zabývá tématem poskytované komplexní rehabilitace u osob po cévní mozkové příhodě. Cílem práce bylo zjistit, zda je rehabilitace u těchto osob koordinovaná, zda na sebe její složky plynule navazují a jsou vzájemně propojené a zda jsou osoby po CMP dostatečně informované o jejich možnostech. Diplomová práce je rozdělena do čtyř kapitol. První kapitoly se věnují teoretickému vymezení, poslední kapitola se zabývá výzkumem. Teoretická část práce obsahuje charakteristiku onemocnění, jeho rozdělení, epidemiologii, etiologii, prognózu, léčbu a projevy. Dále se věnuje koordinované rehabilitaci, jejím jednotlivým složkám: rehabilitaci léčebné, sociální, pracovní a pedagogické. Poté popisuje koordinovanou rehabilitaci přímo u osob po CMP. Na závěr v přílohách jsou zmíněny organizace podporující tyto osoby. Pro výzkumnou část práce byl zvolen kvalitativní přístup. Obsahuje analýzy rozhovorů, které byly vypracovány na podkladě dat získaných technikou polostrukturovaného rozhovoru a zúčastněného pozorování pěti informantů a z nich vyplývající závěry výzkumného šetření.

SUMMARY Diploma thesis is dealing with a theme of coordinated rehabilitation provided to individuals with past cerebrovascular accident (CVA). Aim of my thesis was to assess whether rehabilitation provided to those persons is co-ordinated, whether all its compo-

nents are continuous and linked and whether individuals with past CVA are well informed of their possibilities. Diploma thesis is divided into four chapters. The first three chapters are theoretical the last one deal with research. Theoretical part contains characteristics of stroke – its division, epidemiology, etiology, prognosis, therapy and signs.. It also discuss coordinated rehabilitation and its parts: therapeutical, social, occupational and pedagogical. Another part discuss coordinated rehabilitation in person after stroke. At last the organisations supporting those individuals are mentioned. Regarding research there was a qualitative approach chosen. It contains analysis of interviews produced on basis of data obtained by technique of polystructured interview and observation of five informants and resulting conclusion of research.

SEZNAM LITERATURY AMBLER, Z. Základy neurologie. Praha : Galén, 2006. 351 s. ISBN 80-7262-433-4 AMBLER, Z., JEŘÁBEK, J. Diferenciální diagnóza závratí. Praha : Triton, 2008. 229 s. ISBN 978-80-7387-127-7 ČÍŽKOVÁ, K. Tanečně-pohybová terapie. Praha : Triton, 2005. 119 s. ISBN 80-7254547-7

DOLEŽEL, R., VÍTKOVÁ, M. Zaměstnávání osob se zdravotním postižením. Brno : Paido, 2007. 125 s. ISBN 978-80-7315-143-0 GANGALE, D., C. Rehabilitace orofaciální oblasti. Praha : Grada, 2004. 232 s. ISBN 80-247-0534-6 GAVORA, P. Úvod do pedagogického výzkumu. Brno : Paido, 2010. 261 s. ISBN 97880-7315-185-0 HAHN, A. Závratě – minimum pro praxi. Praha : Triton, 1998. 51 s. ISBN 80-8587563-2 HÁTLOVÁ, B. Kinezioterapie. Pohybová cvičení v léčbě psychických poruch. Praha : Karolinum, 2003. 167 s. ISBN 80-246-0719-0 HENDL, J. Kvalitativní výzkum. Základní metody a aplikace. Praha : Portál, 2005. 408 s. ISBN 80-7367-040-2 HOLUBÁŘOVÁ, J. PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace, 1. část. Praha : Karolinum, 2007. 113s. ISBN 978-80-246-1294-2 HORT, J., RUSINA, R. a kol. Paměť a její poruchy. Paměť z hlediska neurovědního a klinického. Praha : Maxdorf, 2007. 422 s. ISBN 978-80-7345-004-5 CHALOUPKA, R. a kol. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2001. 186 s. ISBN 80-7013-341-4 JESENSKÝ, J. Prostor pro integraci. Praha : Comenia Consult, 1993. 132 s. JESENSKÝ, J. Uvedení do rehabilitace zdravotně postižených. Praha : Karolinum, 1995. 159 s. ISBN 80-7066-941-1 KADAŇKA, Z. a kol. Učebnice speciální neurologie. Brno : Masarykova univerzita, 2010. 302 s. ISBN 978-80-210-5320-5 KALINA, M. a kol. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. Praha : Triton, 2008. 231 s. ISBN 978-80-7387-107-9 KALITA, Z. a kol. Akutní cévní mozkové příhody. Praha : Maxdorf, 2006. 623 s. ISBN 80-85912-26-0

KALITA, Z. Akutní cévní mozkové příhody. Příručka pro osoby ohrožené CMP, jejich rodinné příslušníky a známé. Praha : Mladá fronta, 2010. 37 s. ISBN 978-80-204-20930 KANTOR, J., LIPSKÝ, M., WEBER, J. a kol. Základy muzikoterapie. Praha : Grada, 2009. 296 s. ISBN 978-80-247-2846-9 KLENKOVÁ, J. Logopedie. Praha : Grada, 2006. 228 s. ISBN 80-247-1110-9 KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011. 264s. ISBN 978-80-7013-535-8 KLUSOŇOVÁ, E., PITNEROVÁ, J. Rehabilitační ošetřování pacientů s těžkými poruchami hybnosti. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005. 117 s. ISBN 80-7013-423-2 KOLÁŘ, P. Rehabilitace v klinické praxi. Praha : Galén, 2009. 713 s. ISBN 97-8807262-657-1 KRHUTOVÁ, L. Sociální práce a lidé se zdravotním postižením. Ostrava 2011. 151s. ISBN 978-80-7368-957-5 KRIVOŠÍKOVÁ, M. Úvod do ergoterapie. Praha : Grada, 2011. 368 s. ISBN 978-80247-2699-1 LECHTA, V. Terapie narušené komunikační schopnosti. Praha : Portál, 2011. 392 s. ISBN 978-80-7367-901-9 LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, M. Trauma mozku a jeho rehabilitace. Praha : Galén, 2009. 148 s. ISBN 978-80-7262-569-7 MYSLIVEČEK, J. Základy neurověd. Praha : Triton, 2003. 346 s. ISBN 80-7254-234-6 NEUBAUER, K. a kol. Neurogenní poruchy komunikace u dospělých: diagnostika a terapie. Praha : Portál, 2007. 227 s. ISBN 978-80-7367-159-4 NEUBAUEROVÁ, L., JAVORSKÁ, M., NEUBAUER, K. Ucelená rehabilitace osob s postižením centrální nervové soustavy. Hradec Králové : Gaudeamus, 2011. 133s. ISBN 978-80-7435-109-9 NEVŠÍMALOVÁ, S., ŠONKA, K. et al. Poruchy spánku a bdění. Praha : Galén, 2007. 345 s. ISBN 978-80-7262-500-0

NOVOSAD, L. Některé aspekty socializace lidí se zdravotním postižením. Liberec : Technická univerzita, 1997. 50 s. ISBN 80-7083-268-1 ORSZÁGH, J., KÁŠ, S. Cévní příhody mozkové. Praha : Brána, 1995. 144 s. ISBN 80901783-8-3 PODĚBRADSKÝ, J. VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha : Grada, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7 PREISS, M, KUČEROVÁ, H. a kol. Neuropsychologie v neurologii. Praha : Grada, 2006. 368 s. ISBN 80-247-0843-4 PREISS, M. a kol. Klinická neuropsychologie. Praha : Grada, 1998. 408s. ISBN 807169-443-6 PROCHÁZKOVÁ, L. Podpora osob se zdravotním postižením při integraci na trh práce. Brno : MSD, 2009. 172 s. ISBN 978-80-7392-094-4 ŠECLOVÁ, S. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě. Praha : Grada, 2004. 200 s. ISBN 80-247-0592-3 ŠICKOVÁ – FABRICI, J. Základy arteterapie. Praha : Portál, 2002. 176 s. ISBN 807178-616-0. ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha : Portál, 2003. 616 s. ISBN 80-7178-546-6 ŠKODOVÁ, E., JEDLIČKA, I. a kol. Klinická logopedie. Praha : Portál, 2007. 616 s. ISBN 978-80-7367-340-6 Teze právní úpravy koordinace rehabilitace osob se zdravotním postižením. TROJAN, S. DRUGA, R., PFEIFFER, J., VOTAVA. J. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. Praha : Grada, 2005. 240 s. ISBN 80-247-1296-2 TYRLÍKOVÁ, I., BAREŠ, M. a kol. Neurologie pro nelékařské obory. Brno : Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2012. 305 s. ISBN 97880-7013-540-2 VALENTA, M. Dramaterapie. Praha : Grada, 2011. 264 s. ISBN 978-80-247-3851-2 VELEMÍNSKÝ, M. Zooterapie ve světle objektivních poznatků. České Budějovice : Dona, 2007. 335 s. ISBN 978-80-7322-109-6

VOTAVA, J. a kol. Základy rehabilitace. Praha : Karolinum. 1997. 139 s. ISBN 807184-385-7 VOTAVA, J. a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Praha : Karolinum, 2003. 207 s. ISBN 80-246-0708-5 WABERŽINEK, G., KRAJÍČKOVÁ, D. a kol. Základy speciální neurologie. Praha : Karolinum, 2006. 396s. ISBN 80-246-1020-5

Elektronické zdroje Asociace dramaterapeutů České republiky. Dramaterapie [online]. adcr.cz, [cit. 20. 1. 2013]. Dostupné na WWW: http://adcr.cz/dramaterapie Asociace zaměstnavatelů zdravotně postižených ČR. Legislativní předpisy [online]. azzp.cz, [cit. 22. 1. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.azzp.cz/vyhlasky-apredpisy/vyhlaska-518-2004-sb-od-1-1-2012/pracovni-rehabilitace BAR, M., ROUBEC, M. Registr IKTA. Národní registr cévních mozkových příhod [online].

ikta.cz,

[cit.

30.

11.

2012].

Dostupné

na

WWW:

http://www.ikta.cz/res/file/seminare/2010-11-15-ostrava/registr-ikta-narodni-registrcevnich-mozkovych-prihod.pdf BOHÁČEK, P., POLCAROVÁ, D. (Neuro)psychologické následky cévní mozkové příhody [online]. Zdravotnické noviny, 2007, [cit. 29. 1. 2013]. Dostupné na WWW: http://zdravi.e15.cz/clanek/sestra/neuro-psychologicke-nasledky-cevni-mozkoveprihody-301153 Centrum denních služeb Poruba [online]. cssporuba.cz, [cit. 18. 3. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.cssporuba.cz/cz/centrum-dennich-sluzeb/ Centrum 83. Denní stacionář [online]. centrum83.cz, [cit. 18. 3. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.centrum83.cz/denní.htm CEREBRUM - Sdružení osob po poranění mozku a jejich rodin [online]. cerebrum2007.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.cerebrum2007.cz/ Česká arteterapeutická asociace. Definice a cíle arteterapie [online]. arteterapie.cz, [cit. 21. 1. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.arteterapie.cz/?podkategorie = arteterapie&clanek=22

Česká arteterapeutická asociace. Využití arteterapie [online]. arteterapie.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.arteterapie.cz/?podkategorie=arteterapie& clanek=7 Česká asociace taneční a pohybové terapie. Využití [online]. tanter.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.tanter.cz/tpt/vyuziti/ Česká unie pro podporované zaměstnávání. Pracovní rehabilitace [online]. unie-pz.cz, [cit. 22. 1. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.unie-pz.cz/3-podporovanezamestnavani/16-pracovni-rehabilitace.html Česká unie pro podporované zaměstnávání. Co je podporované zaměstnávání? [online]. unie-pz.cz, [cit. 22. 1. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.unie-pz.cz/3podporovane-zamestnavani/14-co-je-pz.html Český statistický úřad. Sociální služby podle zřizovatele v roce 2011 (tab. 4) [online]. czso.cz,

[cit.

4.

2.

2013].

Dostupné

na

WWW:

http://www.czso.cz/csu/2012edicniplan.nsf/kapitola/3201-12-r_2012-400 Osud koordinované rehabilitace [online]. mpsv.cz, [cit. 25. 11. 2012]. Dostupné na WWW: http://www.mpsv.cz/cs/11618 ERGO Aktiv, o.s. Centrum odborné péče pro osoby po cévní mozkové příhodě [online]. ergoaktiv.cz, [cit. 25. 11. 2012]. Dostupné na WWW: http://ergoaktiv.cz/ GERLICHOVÁ, M. Muzikoterapie při rehabilitaci pacientů po poranění mozku [online].

muzikoterapie.cz,

[cit.

4.

2.

2013].

Dostupné

na

WWW:

http://www.muzikoterapie.cz/clanky/gerlichova-m-2006-muzikoterapie-pri-rehabilitacipacientu-po-poraneni-mozku Hipoterapie, o.s. Epona. Hiporehabilitace [online]. hipoterapie.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.hipoterapie.cz/index.html Charita Česká republika [online]. charita.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.charita.cz/ Ictus o. p. s. [online]. ictus.cz, [cit. 7. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.ictus.cz/ Národní centrum podpory transformace sociálních služeb [online]. trass.cz, [cit. 22. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.trass.cz/

Národní program rozvoje vzdělávání v České republice. Bílá kniha (2001) [online]. msmt.cz

[cit.

19.

2.

Dostupné

2013].

na

WWW:

http://aplikace.msmt.cz/pdf/bilakniha.pdf Občanské sdružení AGAPO [online]. agapo.cz, [cit. 19. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.agapo.cz/ Občanské sdružení Klub afasie [online]. klubafasie.com, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.klubafasie.com/ Pomocné tlapky – canisterapie. Polohování se psy [online]. canisterapie.cz, [cit. 4. 2. 2013].

Dostupné na WWW: http://www.canisterapie.cz/cz/canisterapie-zakladni-

informace/polohovani-se-psy-10.html Pomocné tlapky – canisterapie. Léčebné účinky canisterapie [online]. canisterapie.cz, [cit. 4. 2. 2013].

Dostupné na WWW: http://www.canisterapie.cz/cz/canisterapie-

zakladni-informace/lecebne-ucinky-canisterapie-9.html Rytmus o. s. [online]. rytmus.org, [cit. 22. 2. 2013].

Dostupné na WWW:

http://www.rytmus.org/ Sdružení CMP [online]. sdruzenicmp.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://sdruzenicmp.cz/ Sociální služby [online]. mpsv.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.mpsv.cz/cs/9 Strategie rozvoje lidských zdrojů pro Českou republiku (2003) [online]. esfcr.cz [cit. 19. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.esfcr.cz/file/3772/ ŠKOLOUDÍK, D., HERZIG, R., KRÁL, M. Sekundární prevence ischemické cévní mozkové příhody [online]. Medicína po promoci 4 / 2009, [cit. 30. 11. 2012]. Dostupné na WWW: http://www.tribune.cz/clanek/14855-sekundarni-prevence-ischemicke-cevnimozkove-prihody Ústav sociální péče pro tělesně postižené v Hrabyni [online]. usphrabyne.cz, [cit. 4. 2. 2013]. Dostupné na WWW: http://www.usphrabyne.cz/?menu=1 VOTAVA, J. Rehabilitace osob po cévní mozkové příhodě [online]. Neurologie pro praxi

4

/

2001,

[cit.

3.

12.

2012].

Dostupné

http://www.neurologiepropraxi.cz/artkey/neu-200104-0006.php

na

WWW:

Zákon č. 108 / 2006 Sb., o sociálních službách [online]. mpsv.cz, [cit. 14. 12. 2012]. Dostupné na WWW: http://www.mpsv.cz/files/clanky/13640/z_108_2006.pdf Zákon č. 329 / 2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením [online].

mpsv.cz

[cit.

7.

2.

2013].

Dostupné

na

WWW:

http://socialnireforma.mpsv.cz/files/clanky/7/zakon_329_2011.pdf Zákon č. 435 / 2004 Sb., o zaměstnanosti [online]. mpsv.cz [cit. 14. 12. 2012]. Dostupné na

WWW:

http://portal.mpsv.cz/sz/obecne/prav_predpisy/akt_zneni/zoz_-

_1._ledna_2013.pdf

SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 : Přehled organizací podporující osoby po CMP

PŘÍLOHY Příloha č. 1 : Přehled organizací podporující osoby po CMP Ústav sociální péče pro tělesně postižené v Hrabyni 747 67 Hrabyně 3/202 Tel.: 553 607 800 Web: www.usphrabyne.cz Sdružení pro rehabilitaci osob po cévních mozkových příhodách, o. s. Elišky Peškové 17 150 00 Praha 5 Tel.: 776 721 519 Web: www.sdruzenicmp.cz CEREBRUM - Sdružení osob po poranění mozku a jejich rodin Křižíkova 56/75A 186 00 Praha 8 Tel.: 226 807 048 Web: www.cerebrum2007.cz

Ictus, o. p. s. Adresa klubu: Kurzova 25 Praha 13 Tel.: 603 500 718 Web: www.ictus.cz Charita Česká republika Vladislavova 12 110 00 Praha 1 Tel.: 296 243 330 Web: www.charita.cz

Klub afasie, o. s. Adresa pro korespondenci: Branská 360 Praha 9 Tel.: 776 754 080 Web: www.klubafasie.com

ERGO Aktiv, o. s. Komplex hotelu Olšanka Táboritská 23/1000 Praha 3 Tel.: 774 939 169, 267 092 271 Web: www.ergoaktiv.cz Česká unie pro podporované zaměstnávání, o. s. Studentská 541/3 160 00 Praha 6 Tel.: 739 040 086 Web: www.unie-pz.cz

AGAPO, o. s. Zelný trh 1 602 00 Brno Tel.: 541 210 549, 545 213 204 Web: www.agapo.cz

Rytmus, o. s. Londýnská 81 120 00 Praha 2 Tel.: 224 251 610 Web: www.rytmus.org