Masarykova univerzita Lékařská fakulta
REHABILITACE CHŮZE A ROVNOVÁHY U PACIENTŮ PO CÉVNÍ MOZKOVÉ PŘÍHODĚ
Diplomová práce
Vypracoval:
Vedoucí diplomové práce:
Bc. Aleš Pospíšil
Mgr. Martina Tarasová, Ph.D.
obor fyzioterapie
Brno 2016
Jméno a příjmení autora: Bc. Aleš Pospíšil Název diplomové práce: Rehabilitace chůze a rovnováhy u pacientů po cévní mozkové příhodě Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace, Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Vedoucí diplomové práce: Mgr. Martina Tarasová, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 2016 Souhrn: Tato diplomová práce se věnuje shrnutí poznatků o rehabilitaci chůze a rovnováhy u pacientů s diagnózou cévní mozkové příhody. Cílem práce je zhodnotit chůzi a rovnováhu u těchto pacientů pomocí testu podle E. Tinetti a Bergovy balanční škály před zahájením rehabilitace a po jejím ukončení, hledat vztahy mezi charakteristickými znaky výzkumného souboru a výsledky testů a ověřit jejich platnost. U pacientů s cévní mozkovou příhodou došlo po ukončení rehabilitační terapie ke statisticky významnému zlepšení jejich mobility měřené zmíněnými testy. Věk pacientů negativně ovlivňuje vstupní i výstupní hodnoty testů a vstupní hodnoty testů mají negativní vztah k délce rehabilitace, obojí ale bez statistické významnosti. Test podle Tinetti i Bergova balanční škála jsou platnými testy k hodnocení chůze a rovnováhy u pacientů po iktu. Klíčová slova: chůze, rovnováha, fyzioterapie, cévní mozková příhoda, Hodnocení pohyblivosti podle E. Tinetti, Bergova funkční škála rovnováhy
Author´s name: Bc. Aleš Pospíšil Title of thesis: Rehabilitation of gait and balance in patients after stroke Department: Department of Physiotherapy and Rehabilitation, Faculty of Medicine, Masaryk University Thesis supervisor: Mgr. Martina Tarasová, Ph.D. Year of thesis defense: 2016 Summary: This thesis summarizes findings of rehabilitation of gait and balance in patients with stroke. The aim of thesis is to evaluate gait and balance of these patients using Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment and Berg Balance Scale before and after the rehabilitation, to find relationships between patients´ characteristics and measure results and to validate them. After the rehabilitation therapy, patients with stroke significantly improved in results of mentioned mobility tests. Age of patients negatively correlates with the input and output measures and input testing results negatively correlates with rehabilitation duration, but both without statistical significance. Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment and Berg Balance Scale are valid tests for measuring gait and balance in patients with stroke.
Key words: gait, balance, stroke, physiotherapy, Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment, Berg Balance Scale
Souhlasím, aby moje práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. V Brně dne
podpis
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracoval samostatně pod vedením Mgr. Martiny Tarasové, Ph.D., a uvedl v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne
podpis
Na tomto místě bych rád poděkoval své vedoucí práce, Mgr. Martině Tarasové, Ph.D., za její neuvěřitelnou vstřícnost, ochotu a trpělivost, a za cenné rady a připomínky, které mi během tvorby této práce poskytla.
OBSAH OBSAH 7 1
Úvod............................................................................................................... 11 Úvod do problematiky cévních mozkových příhod ..................................................11
1.1
Definice cévní mozkové příhody, epidemiologie ...............................................11
1.1.1
Přehled dosavadních poznatků..................................................................................12
1.2 1.2.1
Cévní zásobení mozku – anatomie, fyziologie ...................................................12
1.2.2
Etiopatogeneze CMP ..........................................................................................13
1.2.3
Rizikové faktory .................................................................................................14
1.2.4
Klasifikace CMP .................................................................................................15
1.2.4.1
Ischemické mozkové příhody ......................................................................15
1.2.4.2
Hemoragické mozkové příhody ..................................................................16
1.2.5
Klinický obraz CMP ...........................................................................................16
1.2.6
Prevence, diagnostika a léčba .............................................................................19
1.2.6.1
Prevence ......................................................................................................19
1.2.6.2
Diagnostika ..................................................................................................20
1.2.6.3
Léčba ...........................................................................................................20
1.2.7
Ucelená (koordinovaná) rehabilitace ..................................................................22
1.2.7.1
Léčebná rehabilitace ....................................................................................25
1.2.7.2
Sociální rehabilitace ....................................................................................29
1.2.7.3
Pracovní rehabilitace ...................................................................................29
1.2.7.4
Pedagogická rehabilitace .............................................................................29
1.2.7.5
Psychická a volnočasová a rehabilitace .......................................................29
1.2.8
Kineziologie a patokineziologie chůze ...............................................................29
1.2.8.1
Vývoj motoriky ...........................................................................................30
1.2.8.2
Řízení motoriky ...........................................................................................30
1.2.8.3
Kineziologie chůze ......................................................................................31
1.2.8.4
Patokineziologie chůze u pacientů po CMP ................................................33
Terapie poruch chůze a rovnováhy u CMP ........................................................34
1.2.9
1.2.9.1
Rehabilitace chůze vedená fyzioterapeutem ...............................................34
1.2.9.2
Přístrojové pomůcky v rehabilitaci chůze a rovnováhy ..............................35
Cíle a pracovní hypotézy ..........................................................................................47
1.3 2
Metody ........................................................................................................... 48 2.1
Vyšetřované osoby ....................................................................................................48
2.2
Metody a prostředky vyšetření .................................................................................52
2.2.1
Hodnocení pohyblivosti podle Elizabeth Tinetti ................................................52
2.2.2
Bergova funkční škála rovnováhy ......................................................................54 Matematicko-statistické zhodnocení.........................................................................55
2.3 3
Výsledky ........................................................................................................ 56 Hodnocení pohyblivosti podle Elizabeth Tinetti ......................................................56
3.1 3.1.1
I. část – rovnováha (POMA-B) ...........................................................................56
3.1.2
II. část – chůze (POMA-G) .................................................................................59
3.1.3
Celkové skóre (POMA) ......................................................................................62
3.1.4
Korelační analýza ...............................................................................................65 Bergova funkční škála rovnováhy ............................................................................67
3.2 3.2.1
Korelační analýza ...............................................................................................70
4
Diskuze .......................................................................................................... 73
5
Závěr .............................................................................................................. 86
6
Souhrn ............................................................................................................ 88
7
Seznam použité literatury .............................................................................. 90
8
Přílohy............................................................................................................ 98
Seznam použitých zkratek: a. aa.
Arterie, tepna
ADL
Acitvities of Daily Living
AH
Arteriální hypertenze
ARO
Anesteziologicko-resuscitační oddělení
BBS
Berg Balance Scale
BI
Barthel Index
BWSTT
Body Weight Support Treadmill Training
CMP
Cévní mozková příhoda
CNS
Centrální nervový systém
CO2
Oxid uhličitý
CT
Výpočetní tomografie, z. angl.. Computed Tomography
DLP
Dyslipidemie
DM
Diabetes mellitus
DMO
Dětská mozková obrna
EKG
Elektrokardiogram
FIM
Function Independence Measure
FiSi
Fibrilace síní
FM-B
Fugl-Meyer - Balance
FN
Fakultní nemocnice
FSST
Four Square Step Test
ICHS
Ischemická choroba srdeční
IM
Infarkt myokardu
JIP
Jednotka intenzívní péče
KTLR
Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace
LTP
long term potentiation
m.
Musculus, sval
MRI
Magnetická rezonance, z angl. Magnetic Resonance Imaging
n.
Nervus
NIHSS
National Institute of Health Stroke Scale
O2
Kyslík
PASS
Postural Assessment Scale for Stroke Patients
PNF
Proprioceptivní neuromuskulární facilitace
Arterie, mn. č.
POMA
Performance-Oriented Mobility Assesment
POMA-B Performance-Oriented Mobility Assesment - Balance POMA-G Performance-Oriented Mobility Assesment - Gait RAGT
Robotic Assisted Gait Training
RF
Rizikový faktor
RF
Rectus femoris
TENS
Transkutánní elektroneurostimulace
TK
Tlak krve
USA
U sv. Anny
UZ
Ultrazvuk
v.
Vena, žíla
VB
Vertebro-bazilární
WHO
Světová zdravotnická organizace
1 Úvod Pacienti s neurologickou diagnózou mají velmi často obtíže s chůzí, které tak limitují jejich aktivity a participaci v běžném životě. Rehabilitace chůze a funkční mobility je proto prioritou neurorehabilitačního týmu. Aby bylo možné zajistit efektivní terapii, je třeba porozumět pacientovým problémům a požadavkům. Proto v práci budou mimo jiné představeny testy pro funkční zhodnocení rovnováhy a chůze, ale i obecné poznatky o mozkových příhodách a jejich rehabilitaci, včetně využití nových trendů v terapii chůze – robotické rehabilitace (Tyson a Connell 2009).
1.1 Úvod do problematiky cévních mozkových příhod 1.1.1 Definice cévní mozkové příhody, epidemiologie Cévní mozková příhoda (CMP) neboli iktus, je náhle vzniklá mozková porucha, charakterizovaná především místní, méně častěji globální poruchou cirkulace krve (Ambler 2011). Podle několik let staré, ale stále platné definice Světové zdravotnické organizace (WHO) je CMP definováno jako rychle se rozvíjející ložiskové, případně difúzní postižení mozku cévního původu, trvající déle než 24 hodin nebo vedoucí ke smrti (Mikulík, 2012). Ischemické a hemoragické cévní mozkové příhody jsou druhou nejčastější příčinou úmrtí lidí ve vyspělých zemích a podle odhadů WHO se tento trend nezmění ani v roce 2020 (Mikulík 2012). Podle dat z roku 2010 bylo v nemocnicích v České republice provedeno pro cévní nemoci mozku 57 484 hospitalizací u 41 690 osob. Průměrná délka hospitalizace trvala 14,8 dnů. Celkový počet úmrtí na CMP činil v tomto roce 11 567, což je přibližně 110 úmrtí na 100 000 obyvatel. Celkový trend počtu zemřelých má naštěstí klesající tendenci (Zvolský 2012). Statistika je ale nepříznivá, pokud se jedná o incidenci. Ta se v České republice pohybuje kolem 500 nových případů na 100 000 obyvatel za rok, zatímco v ostatních státech Evropské unie se pohybuje mezi 100 a 290/100 000 u mužů a 50 a 200/100 000 u žen (Kalvach 2005).
11
1.2 Přehled dosavadních poznatků 1.2.1 Cévní zásobení mozku – anatomie, fyziologie Nezbytným předpokladem pro zajištění optimální funkce lidského mozku, a tím pádem celého organismu, je neustálý přísun kyslíku, glukózy a dalších látek k neuronům a gliím. Ten je zajištěn cévní cirkulací, která mozku dodává přibližně 20% celkového objemu arteriální krve (Druga 2014). Mozek je zásobován čtyřmi velkými tepnami – dvě aa. vertebrales a dvě aa. carotis internae. Levá a. carotis communis odstupuje přímo z aortálního oblouku, pravá a. carotis communis je větví truncus brachiocephalicus. Asi ve výši C3-4 se společná karotida větví na vnitřní a zevní. Zatímco a. carotis externa zásobuje především svaly a orgány přední strany krku, a. carotis interna prochází bází lební a po bifurkaci v a. cerebri anterior et media přivádí krev dále do mozku. Karotické řečiště se na zásobení mozku podílí z 85% (Ambler 2011). Zbylých 15% tepenného zásobení je přiváděno řečištěm vertebrálním. Obě aa. vertebrales se po vstupu do nitrolebního prostoru spojují v jednu a. basilaris, která se dále dělí na dvě aa. cerebri posteriores. Na bázi lebeční se pomocí aa. communicantes potkávají s karotickými tepnami, čímž vytvářejí Willisův okruh (Kalvach 2005). Část frontálního a parietálního laloku, mimo jiné g. praecentralis a g. postcentralis, jež jsou motorickým a senzorickým centrem, je zásobována pomocí a. cerebri anterior. Zbývající části frontálního a parietálního laloku a větší část laloku temporálního zásobuje a. cerebri media. Jedná se o všechny funkční korové oblasti jako primární motorická a premotorická oblast, Brocovo a Wernickeho centrum řeči či somatosenzitivní, sluchové nebo asociační oblasti. Část spánkového laloku a okcipitální lalok jsou pak zásobeny pomocí a. cerebri posterior. Mozkový kmen, mozeček a mezimozek jsou největší měrou zásobeny a. basilaris a opomíjet nelze ani drobné větévky vystupující z Willisova okruhu, jež zásobují bazální ganglia, thalamus a část mozkového kmene (Ambler 2011; Druga 2014). V kapilárách skrze hematoencefalickou bariéru pak probíhá samotná výměna metabolitů, a přes drobné venuly se následně krev dostává do povrchového a hlubokého venozního řečiště. Nakonec dorazí cestou přes v. jugularis interna, v. brachiocephalica a v. cava superior zpět do srdce (Kalvach 2005). Přísun kyslíku a glukózy je u dospělého člověka zajišťován stálým mozkovým průtokem v rozmezí 50-60ml krve/100g mozkové tkáně/min. K regulaci mozkového průtoku dochází především díky autoregulaci a chemicko-metabolické regulaci. Autoregulace je zajištěna 12
elasticitou kapilár, které zajišťují stálý průtok nezávisle na změnách systémového tlaku. Chemicko-metabolická regulace je založena na principech acidobazické rovnováhy O2, CO2 a pH v kapilárách. Případná acidóza vyvolá snížení periferní rezistence a tím odplavení kyselých metabolitů. Při poklesu mozkového průtoku o více jak 50%, tj. pod 20ml/100g/min nastává ischémie. Přitom dochází k poruchám funkce neuronů, které jsou ale stále reverzibilní. Tomuto stavu se říká ischemický polostín, penumbra. Při dalším snížení průtoku, asi na 1012ml/100g/min, vznikají již nevratné strukturální změny a zánik neuronů – mozkový infarkt, malacie (Ambler et al. 2010). 1.2.2 Etiopatogeneze CMP Mezi hlavní příčiny vzniku cévních onemocnění mozku řadíme aterosklerózu, arteriální hypertenzi, malformace mozkových cév nebo embolizující srdeční vady. Ateroskleróza je onemocnění především středních a velkých tepen, které vede k zúžení jejich průsvitu. Charakterizovat lze přítomností lipidů, zánětlivých prvků a buněk hladké svaloviny v subendoteliální vrstvě stěny tepny, které dohromady tvoří ateromatózní plát. Ten postupem času kalcifikuje, podléhá nekróze nebo prokrvácí, a může se stát nestabilním - na jeho povrchu adherují trombocyty a vzniká nástěnný trombus. Ten při další progresi vede k náhlému uzávěru tepny nebo embolizaci. Embolus pak putuje krevním proudem tak daleko, jak mu průměr arterie dovolí. Po zastavení, typicky v bifurkaci tepny, dochází distálně k ischémii tkáně (Ambler et al. 2010; Kalina 2008). Ateroskleroticky změněná, degenerovaná cévní stěna je navíc náchylná k prasknutí a vzniku nitrolebečního krvácení. Obzvláště náchylní jsou hypertonici, u kterých dochází snadno k proražení cévní stěny vlivem zvýšené fyzické námahy nebo rozčilením (Kalvach 2005). Zdrojem mozkového krvácení mohou také být cévní malformace a aneuryzmata. Aneuryzma má původ ve vrozeném oslabení cévní stěny, jež se po letech projeví vyklenutím a rizikem ruptury. Je typické pro subarachnoidální krvácení, viz dále (Kalvach 2005). Asi v 25-30% případů je mozková ischémie způsobena embolem pocházejícím ze srdce. Nejčastější příčinou kardioembolické příhody je fibrilace síní, při které trombus z levé síně embolizuje kamkoliv do krevního oběhu, včetně mozku. Dalšími příčinami embolizace mohou být chlopenní vady a chlopenní náhrady, infarkt myokardu nebo endokarditida, aj. (Kalina 2008). 13
1.2.3 Rizikové faktory Vznik aterosklerotických změn cév je dáván do přímé souvislosti s množstvím rizikových faktorů (RF), mezi něž řadíme hypertenzi, diabetes mellitus, dyslipidémii, kouření nebo nedostatek pohybové aktivity. Všechny zmíněné faktory je možno terapeuticky potlačit, proto jsou označovány jako ovlivnitelné (Ambler et al. 2010). Arteriální hypertenze (AH) je nebezpečným faktorem pro vznik ischemie i hemoragie. AH podporuje vznik a růst ateromatického plátu ve stěně cévy, a současně se podílí i na vzniku nitrolebečního krvácení. Klasifikaci hodnot krevního tlaku (TK) znázorňuje Tabulka 1 (Kalvach 2010). Tabulka 1. Klasifikace hodnot krevního tlaku (Kalvach 2010) Systolický TK (mmHg)
Diastolický TK (mmHg)
Optimální TK
<120
<80
Normální TK
120-129
80-84
Vysoký TK
130-139
85-89
Hypertenze 1. stupně
140-159
90-99
Hypertenze 2. stupně
160-179
100-109
Hypertenze 3. stupně
≥180
≥110
Kategorie
Diabetes mellitus (DM), navíc často doprovázený obezitou a poruchami lipidového spektra (metabolický syndrom), se projevuje hyperglykemií, která vede k poškození mnoha orgánů včetně mozku, urychluje vznik aterosklerózy a snižuje odolnost organizmu vůči dalším rizikovým faktorům. Dyslipidemie (DLP) – ačkoliv vztah mezi dyslipidemií a CMP je nejasný, lze s jistotou konstatovat, že DLP je prokazatelným rizikovým faktorem aterosklerózy a kardiovaskulárních onemocnění, které ke vzniku CMP jednoznačně přispívají (Kalvach 2010). Kouření je rizikovým faktorem iktu a výrazně zvyšuje jeho riziko. Existuje přímá úměra mezi počtem vykouřených cigaret a velikostí tohoto rizika. Důležitým poznatkem je fakt, že také pasivní kouření nepříznivě působí na vznik iktu a podporuje progres aterosklerózy. Literatura dále uvádí, že i partnerství s kuřákem zvyšuje riziko mozkové mrtvice dvakrát a je přirovnáváno ke stejnému nebezpečí, jako kouření půl krabičky cigaret denně (Kalita 2006; Spence 2008). 14
Nedostatek pohybové aktivity (PA) – jeden z nejlépe ovlivnitelných rizikových faktorů a současně podmiňující faktor pro další rizika, kterými jsou hypertenze, obezita nebo kardiální onemocnění. Význam PA v prevenci mozkové příhody je zásadní, neboť snižuje TK, ovlivňuje lipidové spektrum i metabolismus glukózy, koreluje se zánětlivými a prokoagulačními biomarkery, příznivě vychyluje osu vegetativního systému ke straně parasympatiku a přispívá tak k dobré tělesné, ale rovněž duševní kondici (Kalvach 2010). Opomíjet nelze ani psychosomatický typ jedince, jež značně koreluje s výší příjmaného stresu a schopností, jak se s ním vypořádat (Ambler 2011). Kromě výše zmíněných ovlivnitelných faktorů existují ještě rizikové faktory neovlivnitelné, vycházející pouze z podstaty bytostí samých. Jedním z nich je věk, s jehož postupem se automaticky zvyšuje vliv různých rizik na lidský organismus. Dalším jsou pohlavní rozdíly, které hovoří v neprospěch mužů, jejichž incidence k CMP je i po přepočtu k věku oproti ženám asi dvakrát větší. Třetím faktorem jsou genetické vlivy, které se nejvíce projevují jako rozdíly v rasových dispozicích. Hispánská a černošská populace má zhruba dvakrát vyšší kombinovaný výskyt ischemických i hemoragických iktů, než populace bílá. Lipton (Lipton 2011) však uvádí, že dle nejnovějších poznatků epigenetiky to nejsou geny, ale naše myšlení a naše prostředí, které zodpovídají za řadu rizik (Kalvach 2010). 1.2.4 Klasifikace CMP CMP lze logicky rozdělit na dvě základní skupiny podle příčiny poruchy cerebrální cirkulace, a to na ischemické (80%) nebo hemoragické (20%) (Ambler 2011). 1.2.4.1
Ischemické mozkové příhody
Ischemické mozkové příhody rozdělujeme podle následujících kritérií: a) Podle mechanismu vzniku na:
obstrukční – uzávěr tepny trombem nebo embolem
neobstrukční – snížená perfúze z místních nebo systémových příčin.
V současné době se navíc rozlišují 4 základní podkategorie: aterotrombotickoembolický okluzivní proces velkých a středních arterií, tzv. makroangiopatie (40%), mikroangiopatie - lakunární infarkty (20%), kardiogenní embolizace (16%), a ostatní, kam patří např. koagulopatie nebo příhody nezjištěné příčiny (4%). b) Podle vztahu k tepennému povodí na:
15
teritoriální infarkt – v povodí některé mozkové tepny (teritoria hlavních mozkových tepen jsou uvedena v kap. 1.2.1)
interteritoriální infarkt – na rozhraní povodí tepen
lakunární infarkt – postižení malých arterií.
c) Podle časového průběhu na:
tranzitorní ischemická ataka (TIA) - funkční deficit s délkou trvání max. 24 hodin,
reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) – delší trvání, ale symptomatika odeznívá do 14 dnů,
vyvíjející se (progredující) mozková příhoda,
dokončená ischemická příhoda.
1.2.4.2
Hemoragické mozkové příhody
Dělíme na: a) intracerebrální hemoragie (12%)
velkého rozsahu – expanzivní charakter s destrukcí mozkové tkáně, špatná prognóza
menšího rozsahu – nedestruují, pouze komprimují
podle lokalizace – putaminální, thalamická, lobární, pontinní, mozečkové
b) subarachnoidální hemoragie (8%) – extracerebrální krvácení do likvorových cest, mezi arachnoideu a pia mater, nejčastěji z ruptury aneurysmatu (Ambler et al. 2010). 1.2.5 Klinický obraz CMP Vzhledem k uvedeným patofyziologickým aspektům je klinická symptomatika cévních mozkových příhod značně různorodá, od velmi lehkých až po smrtelné stavy. Výsledný obraz závisí na rychlosti uzávěru, lokalizaci, rozsahu a délce trvání ischémie (Ambler et al. 2010). Tranzitorní ischemická ataka (TIA) – syndrom charakterizovaný náhlým vznikem a přechodnou ztrátou mozkové funkce, trvající v řádu minut až hodin. Příznaky mohou kolísat, většinou neprogredují a typicky jsou negativní. Příčinou nejčastěji bývá embolus z přívodné tepny nebo ze srdce. Mezi příznaky TIA v karotickém povodí patří jednostranná porucha vizu, jednostranná porucha hybnosti obličeje, končetiny, jednostranná porucha citlivosti nebo porucha řeči. Příznaky mohou být izolované, ale i sdružené. Příznaky TIA z vertebrobazilárního (VB) povodí se projevují závratí, diplopií, ataxií, poruchou artikulace, poruchami hybnosti, cítivosti a často bývají kombinované. 16
Progredující ischemická mozková příhoda se většinou projevuje nestabilní, kolísavou symptomatikou. Může být projevem narůstajícího trombu, opakovaných embolizací nebo rozvojem srdečních a plicních komplikací. U dokončeného, kompletního ischemického iktu se klinický obraz odvíjí podle příslušnosti k danému arteriálnímu povodí a v případě teritoriální léze postihuje kortex i podkorovou bílou hmotu. Postižení a. cerebri anterior vzniká asi u 3% infarktů. Manifestuje se těžkou parézou druhostranné dolní končetiny a poměrně lehkou parézou horní končetiny, případně lícního nervu. Těžký motorický deficit ale může být i důsledkem neglect syndromu při postižení nedominantní hemisféry. Dále se projevuje psychickými poruchami frontálního typu, stavy excitace a zmatenosti (Ambler et al. 2010; Pfeiffer 2007). Asi polovina všech mozkových infarktů připadá na postižení v povodí a. cerebri media, která je největší mozkovou tepnou. Hlavním příznakem postižení je centrální hemiplegie, charakterizovaná těžkým postižením horní končetiny, zejména pak svalů ruky, s tendencí k flekční kontraktuře v ruce a lokti spolu s addukcí v ramenním kloubu. Dolní končetina bývá postižena slaběji, s tendencí k extenční kontraktuře s ekvinovarózním postavením nohy. Končetina je tak paradoxně delší, a při chůzi dochází k cirkumdukci. Toto rozložení svalového tonu se nazývá Wernickeovo-Mannovo držení těla, viz Obr. 1. Pokud je ischémie lokalizována v dominantní hemisféře, je velice pravděpodobné, že budou postiženy také fatické funkce. Na postižené straně dále bývá porucha všech modalit čití a centrální paréza n. facialis (Pfeiffer 2007).
17
Obrázek 1. Wernickeovo-Mannovo držení těla (Zdroj: Kolář, 2009) Pro lézi arteria cerebri posterior (12% iktů) jsou typické poruchy zraku (homonymni hemianopsie, zraková agnózie, alexie) nebo i tzv. korová slepota při proximálním uzávěru. U pacientů dále dochází k prostorové dezorientaci vzhledem k porušenému zrakovému vnímání. Při postižení dominantní hemisféry vzniká alexie (Pfeiffer 2007). Postižení ve vertebrobazilárním řečišti se typicky projevuje kmenovými a cerebelárními příznaky, jako např. nauzea, vertigo, vomitus, porucha rovnováhy, nystagmus, ataxie, diplopie, dysartrie, parestézie nebo poruchy vědomí po postižení retikulární formace. Motorické a senzitivní příznaky mohou být při postižení VB řečiště jedno- i oboustranné. Při jednostranném ischemickém poškození mozkového kmene vznikají tzv. alternující hemiparézy, klinicky manifestované jako druhostranná hemiparéza a stejnostranná paréza hlavového nervu (Ambler et al. 2010; Bauer 2010b; Druga 2014). Při cirkulačních poruchách interteritoriálního rozsahu jsou obvykle přítomny i psychické poruchy a deliria, které mohou být hypo- i hyperaktivního typu. Výjimkou nejsou ani poruchy paměti následkem léze zejména v oblastech limbického systému. Přehled obvyklých příznaků postižení při cévní mozkové příhodě uvádí Tabulka 2 (Ambler et al. 2010). Při hemoragické CMP se nástup projevuje ztrátou vědomí, je bouřlivější, ale projevy jsou vesměs shodné, jako u ischemických příhod a odvíjí se od lokalizace krvácení. 18
Prokrvácená mozková hemisféra je zvětšená a tak uvnitř lebeční dutiny dochází k přetlaku, který brání odtoku jak krve, tak likvoru (hydrocefalus). K uvolnění tenze je pak indikováno buď odsátí hematomu neurochirurgem nebo kraniektomie (Pfeiffer 2007). Tabulka 2. Obvyklé příznaky postižení mozku při CMP (Ambler et al., 2010) Postižení levé (dominantní)
Postižení pravé
Postižení mozkového
hemisféry
(nedominantní) hemisféry
kmene a mozečku
afázie
levostranný neglect syndrom
pravostranná
levostranná
senzitivní postižení
hemiparéza/hemiplegie
hemiparéza/hemiplegie
jedno- i oboustranné
pravostranná hemihypestézie
levostranná hemihypestézie
parestézie
pravostranná hemianopsie
levostranná hemianopsie
paréza pohledu doprava
paréza pohledu doleva
deviace bulbů doleva
deviace bulbů doprava
dysartrie
dysartrie
dysartrie
dysfagie
porucha orientace v prostoru
alexie
(neglect)
motorické postižení jedno- i oboustranné
alternující kmenové syndromy ataxie končetin, stoje, chůze
strabismus
agrafie
anozognozie (neglect)
vertigo, vomitus
akalkulie
apraxie
nystagmus
apraxie
1.2.6 Prevence, diagnostika a léčba 1.2.6.1
Prevence
Účinná prevence je nejdůležitějším prostředkem ke snížení následků a úmrtnosti na cévní mozkové příhody. Obzvláště významná je pak primární prevence, zaměřená na osoby, které CMP dosud neprodělali. Takováto opatření zahrnují např. veřejné vzdělávací kampaně zaměřené na propagaci zdravého životního stylu - nekouření, optimální tělesnou váhu, nízkou konzumaci alkoholu, zdravou dietu a pravidelný pohybový program, jež snižuje riziko iktu (Bousser et al. 2009; Gogolák 2008).
19
U pacientů, kteří již prodělali CMP je základem sekundárně preventivních opatření důsledná eliminace všech rizikových faktorů aterosklerózy. Jedná se především o účinnou léčbu hypertenze, kompenzaci diabetu a dyslipidémie, antiagregační léčbu, ukončení kouření, redukci tělesné hmotnosti a zvýšení pohybové aktivity. Pro pacienta to prakticky znamená kompletní změnu životního stylu (Češka a Hradec 2010). 1.2.6.2
Diagnostika
Každý pacient, u kterého se objeví nějaké příznaky akutní CMP, by měl být považován za kriticky nemocného a vždy by k němu měla být přivolána zdravotnická záchranná služba, která pacienta převeze do nemocnice vybavené iktovou jednotkou. Základem diagnostiky je podrobný rozbor anamnestických údajů a klinického obrazu. Po příjezdu do nemocnice pak musí být provedeny následující testy: 1. změření krevního tlaku, 2. stanovení saturace kyslíku, 3. neurologické vyšetření včetně vyšetření podle škály NIHSS (National Institute of Health Stroke Scale), 4. laboratorní vyšetření (krevní obraz, hemokoagulační parametry atd.), 5. CT nebo MRI mozku, 6. EKG vyšetření, 7. UZ nebo jiné angiologické vyšetření extra- a intrakraniálních tepen (Bauer 2010b; Lacman a Janoušková 2010). Výpočetní tomografie (CT) je v diagnostice mozkových příhod metodou volby. Umožňuje dobrou diagnostickou výtěžnost a přitom snadnou dostupnost. CT nález je ale v prvních hodinách po iktu většinou negativní, protože prokazatelné strukturální změny se vyvíjejí postupně v průběhu několika hodin. Vyšetření moderními CT přístroji spolu s podáním kontrastní látky pak plně nahrazuje klasické angiografické vyšetření. Zobrazení pomocí magnetické rezonance (MRI) je oproti CT přínosnější v tom, že dokáže včasně rozlišit místa s již nevratnou poruchou perfúze od míst v ischemickém polostínu, což má zásadní význam v následné terapeutické rozvaze. Kromě výše zmíněných zobrazovacích metod se k diagnostice iktu používá např. digitální substrakční angiografie, jež umožňuje detailní zobrazení krevního řečiště, sonografické vyšetření, které slouží ke zjišťování hemodynamických parametrů nebo metody nukleární, které hodnotí mozkovou perfúzi detekcí izotopů podaných před vyšetřením (Bauer 2010b). 1.2.6.3
Léčba
Léčba ischemického iktu je značně individuální a závisí na lokalizaci a rozsahu ložiska, příčině ischémie a zahájení léčby. Prvotním cílem terapie je snaha o zvýšení stability buněčných membrán a obnovení průtoku krve uzavřenou tepnou, tzv. rekanalizace. Ta spočívá v rozpuštění 20
trombu pomocí intravenózních infuzí - trombolytická léčba. O něco účinnější je kombinovaná trombolýza, kdy se podává infúze intravenózně i intraarteriálně, někdy navíc urychlená pomocí aplikace kontinuálního ultrazvuku (sonotrombolýza). Terapii lze navíc kombinovat s použitím endovaskulárních metod, pomocí kterých se provádí mechanické rozrušení uzávěru tepny. Takto rozrušený trombus pak snáze podléhá trombolytické léčbě. Při neúspěchu léčby touto cestou je možné k rekanalizaci použít angioplastiku se zavedením samoexpandabilního stentu. Vzácně používanou metodou je pak naléhavé chirurgické odstranění krevní sraženiny – akutní desobliterace (Ambler a Bauer 2010; Lacman a Janoušková 2010). Antiagregační léčba ischemie je prokazatelně účinná již v akutní fázi CMP, ale největší využití nachází zejména v sekundární prevenci, tedy po překonaném iktu. Základním antiagregačním lékem je kyselina acetylsalicylová. Ta potlačuje tvorbu primárního koagula, které za normálních okolností vzniká po kontaktu aktivních krevních elementů s trombogenními tkáněmi hlouběji v porušené tepně, čímž dochází k agregaci krevních destiček (Bauer 2010a; Škoda 2006). U závažných hyperkoagulačních stavů, kdy antiagregační léčba již není dostatečně účinná, se k léčbě a primární i sekundární prevenci trombembolické CMP používá antikoagulační terapie. Nejčastěji se jedná o pacienty s fibrilací síní, u kterých nastává obava z recidivy iktu. Při trombóze intrakraniálních žilních splavů nebo při arteriální disekci se pak antikoagulační léčba používá k zabránění nárůstu trombu, embolizaci a potlačení další progrese mozkové ischemie. Pokud není kontraindikováno, podává se heparin, který na jedné straně velmi snižuje riziko CMP, ale na druhé straně zvyšuje riziko mozkového krvácení. Heparin, spolu s warfarinem patří mezi nepřímé inhibitory hemokoagulace, jež potlačují srážení krve pomocí různých kofaktorů (Bauer 2010a). Tak jako u ischemických mozkových příhod, musí být léčba nitrolebečních hemoragií také zahájena co nejrychleji a nejlépe v nemocnici s iktovou jednotkou. Přitom samotná terapie je opět značně individuální, závislá na rozsahu a místě krvácení. Cílem je zastavit progresi krvácení a zvětšení hematomu, čehož lze dosáhnout snížením systémového krevního tlaku. V případě potlačené funkce plazmatické koagulační kaskády, např. u pacientů s antikoagulační léčbou warfarinem, je k urychlení tvorby sraženiny nezbytné podání plazmatických koagulačních faktorů (mražená plazma), nebo jejich koncentrátů, spolu s vitamínem K. Při intracerebrální hemoragii navíc hrozí riziko poškození neuronů útlakem vyvíjejícího se hematomu nebo toxicitou produktů vznikajících jeho rozpadem. Prevencí těchto 21
sekundárních změn je chirurgické odstranění hematomu, které se ale indikuje pouze u povrchově ležících a snadno dostupných hematomů (např. mozečkových). Jinou možností terapie mohou být např. endovaskulární metody (remodelace, angioplastika, zavedení stentu) nebo metody mikrochirurgické (clipping – podvaz aneuryzmatu, coiling – zavedení platinového klubíčka
přímo
do
aneuryzmatu
a
urychlení
tvorby
koagula).
Základ
léčby
subarachnoidálního krvácení tvoří při prokázání aneuryzmatu nebo jiné malformace intervenční chirurgická terapie (clipping, coiling) na specializovaném pracovišti. Pokud dojde k rozvoji hydrocefalu (viz výše), bývá lékařem indikována zevní komorová drenáž. (Bauer 2010b). 1.2.7 Ucelená (koordinovaná) rehabilitace Termín ucelená rehabilitace je používán tehdy, pokud důsledky chorobného stavu pacienta nemohou být řešeny pouze zdravotnickými prostředky a pokud pacientův zdravotní stav je dlouhodobý a není možné ho ovlivnit léčbou samotnou. Ucelená rehabilitace se skládá z alespoň dvou složek, přičemž jejich provádění musí být vzájemně propojeno (koordinováno). Obvykle tento proces začíná v akutní fázi onemocnění léčebnou rehabilitací, zajišťovanou interdisciplinárním týmem složeným z rehabilitačního lékaře, zdravotní sestry, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, případně logopeda či klinického psychologa. Dalšími základními složkami ucelené RHB jsou pak sociální, pracovní, ale také vzdělávací, volnočasová a psychická rehabilitace (Emmerová 2012; Neubauerová et al. 2011; Švestková 2013). Neurorehabilitace Termín neurorehabilitace pak lze vymezit jako souvislou a komplexní činnost, jež si klade za cíl co nejvíce zmírňovat přímé i nepřímé důsledky dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, které limitují, nebo zcela zabraňují sociálnímu začlenění pacientů s neurologickou problematikou. Je to proces poskytující prostředky k dosažení nebo udržení optimální fyzické, psychické, intelektové a sociální úrovně pacienta (Angerová et al. 2010; Švestková 2013). Testování v neurorehabilitaci Testování a hodnocení pacientů s neurologickým onemocněním před i po léčbě je významnou a nezbytnou součástí stanovení rehabilitačního plánu a jeho efektivity. Umožňuje objektivní srovnání úspěšnosti různých léčebných postupů a jejich kvantifikaci, ale především, umožňuje funkční hodnocení neurologických chorob. Stejně tak jako v ostatních odvětvích medicíny, musí proto i rehabilitační lékařství neustále podávat důkazy o účelnosti prováděné 22
léčby a terapeutických intervencí, i když doložení objektivních výsledků RHB terapie není v ČR vyžadováno a pro použití testovacích baterií nejsou specifické kódy v sazebníku VZP (Vaňásková 2005; Tarasová 2010). Protože onemocnění nervového systému zasahuje všechny atributy života pacienta, jeho fyzické schopnosti, psychiku a oblast sociální integrace, je v moderní neurologii kladen důraz na systematické hodnocení všech těchto oblastí. Světová zdravotnická organizace proto sestavila, a později v roce 2001 aktualizovala, tzv. Mezinárodní klasifikaci poruch, aktivit a participací. Funkční klinické testování na úrovni poruch hodnotí především postižení orgánu. Pacienti s CMP mívají poruchu motoriky, čití, řeči aj. Právě do této kategorie spadají testy použité pro testování pacientů v této práci. Jedná se o Bergovu škálu funkční rovnováhy a Hodnocení pohyblivosti podle E. Tinetti, ale v praxi je velké množství jiných, jako např. dobře známé hodnocení hemiparézy u CMP pracoviště Chedoke McMaster nebo třeba Kurtzkeho škála pro hodnocení pacientů s roztroušenou sklerózou (Vaňásková 2005; Vaňásková a Bednář 2013). Na úrovni aktivit se testuje omezení funkce jednotlivce. Hodnotí se schopnost sebeobsluhy, soběstačnosti či komunikace. K hodnocení se používají testy pro jednotlivá onemocnění (pro mozkové příhody např. PULSES profile) či testy univerzální, jako test Barthelové (Barthel index) nebo Test funkční soběstačnosti (Function Independence Measure, FIM) (Vaňásková 2005; Vaňásková a Bednář 2013). Hodnocení participace a kvality života nám vypovídá o skutečné závažnosti nemoci. Snaží se vyjádřit následky zdravotního problému na sociální úrovni a vypovídá o tom, jak je daná osoba zapojena do různých životních situací. Příkladem může být často používaný dotazník kvality života SF-36 (Short Form-36), standardizovaný i v Česku. Hodnotí orientaci, mobilitu, fyzickou závislost, ekonomickou soběstačnost, zaměstnání a sociální začlenění (Vaňásková 2006). Plasticita mozku Navzdory dříve mylným domněnkám, že růst a regenerace axonů dospělého člověka neprobíhá, dnes již víme, že opak je pravdou. Centrální nervový systém dospělých jedinců má značný potenciál v zotavení a přizpůsobení se okolnostem, který může být vhodně podpořen rehabilitací. Tento mechanizmus označujeme jako neuroplasticita. Ta obnáší jak funkční, tak 23
strukturální změny nervové tkáně a je základním principem rehabilitace pacientů s poškozením centrální nervové soustavy cévního i jiného původu. Funkční změny se týkají hlavně akutních stádií poškození a jsou připisovány zejména plasticitě korových motorických oblastí. Princip spočívá v tom, že ztracenou funkci ischémií poškozených kortikálních areí převezmou jiné, sousední oblasti a dojde k reorganizaci. Tomuto procesu se říká vikariace. Pokud tedy dojde k lézi v primární motorické oblasti, pak obvykle přebere její funkci oblast premotorická a suplementární. Navíc se předpokládá, že důležitou roli hrají také interakce mezi poškozenou a kontralaterální hemisférou (Albert a Kesselring 2012). Lippertová-Grünerová (2013) jako další možnost kortikální reorganizace uvádí tzv. demaskování neuronálních funkčních okruhů. Vychází přitom z teorie, že v kortexu existují funkčně inaktivní horizontální intrakortikální spoje, jejichž aktivace (též demaskování, odkrytí) umožňuje spojení kortikálních motorických neuronů poškozených oblastí s oblastmi funkčními a slouží tak ke kontrole určitých svalových skupin. Tyto procesy probíhají úměrně tomu, jak často je jejich potřeba vyvolána. V praxi to znamená, že v rámci fyzioterapie je lze pohybovým tréninkem pozitivně ovlivnit. Navíc, pokud při tréninku dochází k dostatečnému opakování pohybových stereotypů, dochází na neuronální úrovni k déle trvajícímu zvýšení excitačních postsynaptických potenciálů neboli dlouhodobé potenciaci (long term potentiation, LTP). To znamená, že nervová spojení pracují tím lépe, čím častěji a více jsou využívány. Strukturální změny jsou charakterizovány zvýšenou expresí specifických proteinů, neurotrofických faktorů a některých neurotransmiterů, ale také inhibičních faktorů vyskytujících se v CNS. Tyto změny vedou k morfologickým změnám jako např. sprouting, pučení, které se týká více dendritů než axonů a vede k tvorbě nových kolaterálních nervových spojů mezi lézí poškozenými neurony a neurony bez poškození. Dalším fenoménem je diaschisis, jev, při kterém dochází ke ztrátě nebo změně funkce kortikální oblasti značně vzdálené od místa léze. Při delším trvání tyto funkční změny vyvolávají i změny strukturální (Lippertová-Grünerová 2013; Albert a Kesselring 2012). Principy rehabilitace Po skončení intenzívní lékařské péče závisí kvalita života pacientů zejména na brzkém zahájení rehabilitace. Aby tito pacienti dosáhli co možná nejvyšší kvality života a soběstačnosti, dodržuje rehabilitační proces následující principy:
24
1. Princip celistvosti – rehabilitace musí vždy zahrnovat péči o celou osobnost a celkovou životní situaci pacienta. Probíhá nikoliv na základě diagnózy, ale na základě rozboru funkčních schopností a jejich dopadu na pacienta a jeho sociální prostředí. 2. Princip včasnosti a dlouhodobosti – rehabilitace musí být zahájena co nejdříve, přičemž celý proces může trvat po dobu týdnů, měsíců, let a v mnoha případech i doživotně. 3. Princip týmové práce – úspěch rehabilitace stojí na základech týmové spolupráce, nehledě na hierarchickém postavení jednotlivých členů týmu. 4. Princip interdisciplinarity a multidisciplinarity – vzhledem ke komplexnosti pacientových narušených funkcí je nutná i komplexnost a specializace jednotlivých terapeutických postupů (Obr. 2). 5. Princip přijetí lidí se zdravotním postižením společností – v dlouhodobém měřítku je úspěch rehabilitace závislý především na tom, do jaké míry se podaří rehabilitanty znovu zařadit do společnosti a zabránit sociální izolaci (Lippertová-Grünerová 2013).
Obr. 2. Multidisciplinární péče o pacienta (Zdroj: Albert a Kesselring 2012, přeloženo) 1.2.7.1
Léčebná rehabilitace
Rehabilitace pacientů po CMP je dlouhodobý proces, který se neustále přizpůsobuje vyvíjejícímu se klinickému obrazu a který bezprostředně reaguje na individuální potřeby každého pacienta (Bar a Chmelová 2011).
25
Rehabilitace v akutním stadiu Akutní nebo též pseudochabé stadium trvá několik dnů až týdnů a u pacienta se projevuje svalovou slabostí, snížením svalového tonu a ztrátou stability. Terapie je zprvu zaměřena na rehabilitační ošetřovatelství, v jehož rámci je třeba pečovat o trofiku kůže, bránit rozvoji dekubitů a řešit poruchy sfinkterů. Nezbytnou úlohu pak zastupuje dynamické polohování, které slouží jako prevence rozvoje proleženin, muskuloskeletálních deformit a oběhových komplikací (krevních a lymfatických). Polohování je dále zdrojem aferentních signálů do CNS a je základem prevence senzorické deprivace a podpory uvědomování si a poznávání postižené strany (Obr.3). Optimální senzorický input vychází z centrovaného postavení kloubů, které zajišťuje maximální kontakt kloubních ploch a vyvážené napěti antagonistických svalových skupin. Poloha končetin musí vycházet z antispastických vzorců a pozice akrálních částí splňovat funkční nastavení. Dále je třeba již od začátku bránit poškození ramenního kloubu plegické strany a předcházet vzniku syndromu bolestivého ramene (Gál et al. 2015; Horáček a Kolář 2009).
Obrázek 3. Antispastické polohování (Zdroj: Kolář 2009) Dalším prvkem rehabilitace je výcvik posturálních reflexních mechanizmů, kdy se s oblibou využívá fyzioterapeutických konceptů jako např. proprioceptivní neuromuskulární 26
facilitace (PNF), Vojtův princip, koncept manželů Bobathových nebo terapie podle Brunnstromové. Obecně lze říci, že k podpoře posturálních reflexních mechanizmů využíváme kloubní aproximaci či trakci, facilitaci svalů protažením, odporem, poškrábáním nebo poklepáním a snažíme se o pacientův aktivní zrakový i sluchový vstup. U pacientů s plegií nebo velmi těžkou parézou lze využít tréninku v představě a zrcadlové terapie. Pokud to lze, nacvičujeme dále aktivní asistovaný pohyb či aktivní pohyb končetin a pánve. Včasná aktivizace pacienta zpomaluje rozvoj spasticity, kontraktur a je zdrojem bohaté aference nezbytné pro nastartování plastických změn v CNS. Protože u hemiparetických pacientů je narušen stereotyp dýchání, je rovněž nezbytné věnovat pozornost dechové terapii (Gál et al. 2015; Horáček a Kolář 2009; Albert a Kesselring 2012). Rehabilitace v subakutním stadiu Subakutní stadium nastupuje přibližně po jednom týdnu a trvá až dva měsíce. Bývá také označováno jako stadium spastické, protože nastupuje rozvoj svalové hyperaktivity. Aktivní terapie by proto měla vždy začít ošetřením a protažením těchto hyperaktivních svalů a až následně tonizací a aktivizací paretických antagonistů. Největší důraz se pak klade právě na trénink aktivní hybnosti a postupné vertikalizace. Cílem je rozbít patologické pohybové vzory a nahradit je jemnějšími, izolovanými pohyby. Pacient se nejdříve učí posazování na lůžku. Teprve po zvládnutí stabilního vzpřímeného sedu trénuje stoj u lůžka a přemístění na židli, vstávání, a posazování. Následuje nácvik přenášení váhy těla a práce s těžištěm ve všech posturálních pozicích – v lehu, sedu, kleku, stoji i na čtyřech. Ve stoji pacient zkouší nacvičit stabilitu kolenního kloubu a izolovanou dorziflexi hlezna. Poté fyzioterapeut vede pacienta k nácviku chůze včetně chůze pozadu a dalších složitějších rovnovážných prvků. Výhodná je spolupráce s ergoterapeutem, který v rámci zlepšování aktivní hybnosti nacvičuje s pacientem všechny sebeobslužné činnosti (Bar a Chmelová 2011; Gál et al. 2015; Horáček a Kolář 2009). Rehabilitace v chronickém stadiu Chronické stadium nastupuje tehdy, když u pacienta již nedochází ke zlepšování stavu a přetrvávají fixované pohybové stereotypy v různé kvalitě. Navzdory včasně zahájené, dlouhodobé a správně vedené terapii bohužel u některých pacientů může přetrvávat reziduální neurologický deficit. Pokud u pacientů již nelze dosáhnout zmírnění projevů spasticity, bývá upřednostňována ergoterapie, která i při trvalém postižení usiluje o zlepšení pacientovy sebeobsluhy a běžných denních činností. Cílem je zajistit co největší samostatnost a nezávislost
27
na svém okolí, která dodává tolik nezbytnou sebedůvěru (Horáček a Kolář 2009; Papoušek 2010). Protetické pomůcky V jakémkoliv z výše uvedených stádií může pacientovi usnadnit mobilizaci nebo zabránit sekundárním změnám vhodně zvolená pomůcka. Jedná se zejména o různé typy ortéz, dlah, holí, berlí či chodítek usnadňujících lokomoci nebo o individuálně zhotovené dlahy, bránící flekčním kontrakturám prstů a ruky, ale i nohy. Pro prevenci subluxace v ramenním kloubu paretické strany a jeho odlehčení se doporučuje hlavně ve fázi vertikalizace axilární podpora, tzv. podpažní váleček. Pro nohu paretické strany, která většinou přepadává do plantární flexe a inverze, je pak vhodné použít ortézu zabraňující přepadávání, peroneální pásku nebo u lehčích forem dnes populárního tejpování (Horáček a Kolář 2009). Do rehabilitačního plánu je dále vhodné zařadit i prostředky fyzikální terapie, které mají široké spektrum použití. Ke snižování projevů spasticity lze využít lokální kryoterapie, která vyvolá snížení dráždivosti buněk předních rohů míšních a snížení svalového tonu prostřednictvím aktivace inhibičních interneuronů na spinální etáži. Příznivý účinek má i magnetoterapie, jejíž aplikace může vést k tlumení spasticity nejen u dětí s DMO, ale i u pacientů s CMP. K ovlivnění bolesti lze využít elektroterapii s analgetickým účinkem (nejznámější skupina proudů TENS, využívající princip zvýšení produkce endorfinů). Funkční elektrická stimulace se pak používá hlavně ke stimulaci peroneálních svalů. Méně známou terapií je kombinace elektromyografické zpětné vazby s elektrostimulací (Electromyographic biofeedback), kde se po dosažení prahu EMG aktivity svalu snahou o volní kontrakci automaticky zapojí elektrostimulace. Pro zlepšení propriocepce lze pak využít např. střídavé koupele nebo i kinesiotejpingu. Aferentní tok může rovněž zvýšit pneumatická dlaha, která navíc snižuje akrální edém a vede k inhibici spasticity (Horáček a Kolář 2009; Mikula 2008; Poděbradský a Poděbradská 2009). Lázeňská léčba je indikována u pacientů, kteří prodělali první mozkovou příhodu. Je doporučována především tam, kde je patrné, že se narušená funkce obnovuje. Komplexní lázeňská léčba je založena na celostním přístupu k nemocným a pomáhá tak naplňovat moderní pojetí zdraví jakožto stavu tělesné, duševní a sociální pohody. Pro pacienty s CMP ji zajišťují např. lázně v Dubí, Karviné, Mšeném, Velkých Losinách nebo Janských Lázních (Emmerová 2012; Horáček a Kolář 2009).
28
1.2.7.2
Sociální rehabilitace
Úkol sociální rehabilitace spočívá v tom, aby se pacient smířil se svým postižením či znevýhodněním a v co největší míře se integroval do společnosti. Zahrnuje péči o zajištění soběstačnosti v domácnosti, péči o hygienu nebo třeba vhodné oblékání v závislosti na druhu činnosti nebo počasí. Dále zahrnuje procvičování mezilidských vztahů, zásady slušného chování a jiné etické normy. Pomáhat pacientovi mohou profesionální instituce či charitativní nebo neziskové organizace, ale velkou roli hraje především působení rodiny (Emmerová 2012; Neubauerová et al. 2011). 1.2.7.3
Pracovní rehabilitace
Zejména lidé produktivního věku se vzhledem ke svému znevýhodnění mohou setkat se sníženou možností pracovního uplatnění a práci si nemohou najít nebo udržet. Pracovní rehabilitace vychází z hodnocení multioborové komise, jež vytipovává případné pracovní zařazení jedince do podporovaného zaměstnání se zřetelem k dosavadnímu vzdělání a aktuálnímu funkčnímu stavu (Emmerová 2012; Neubauerová et al. 2011). 1.2.7.4
Pedagogická rehabilitace
Tato oblast ucelené rehabilitace má vést k obnovení původních nebo tvorbě nových znalostí a dovedností. Je celoživotním procesem s cílem osobního rozvoje a maximální integrace osob s postižením do společnosti (Bruthansová a Jeřábková 2012). 1.2.7.5
Psychická a volnočasová a rehabilitace
Vhodný psychologický a psychoterapeutický přístup je nutné pro pacienty zajišťovat v průběhu všech fází onemocnění, a to ze strany odborníka – psychologa, psychiatra, i ze strany rodinných příslušníků. Podle podrobných anamnestických údajů lze zdravotně postiženému v rámci volnočasové rehabilitace nabídnout pocit seberealizace v činnosti, kterou dříve vykonával nebo činnosti, které se nově naučil a která dále rozvíjí jeho osobnost. Jde např. o rukodělné činnosti, arteterapii, muzikoterapii, animoterapii apod (Emmerová 2012). 1.2.8
Kineziologie a patokineziologie chůze
Chůzi můžeme jednoduše popsat jako přesun těla z místa A na místo B. Stejného výsledku přesunu těla lze ale dosáhnout i jiným způsobem, např. plazením, plížením, lezením, během nebo dalšími různými komplexními pohyby jako je tanec, boj, či sportovní hra. Bipedální chůze je ale nejběžnějším typem lokomoce. Bývá využívána k plnění základních životních potřeb, k sebeobsluze i k práci (Véle 2006). 29
Chůze je základní pohybový stereotyp vybudovaný během ontogeneze na geneticky zabudovaných principech. Je to komplexní pohybová funkce, do které se promítají všechny poruchy pohybového aparátu nebo řídící funkce CNS (Kolář a Valouchová 2009). 1.2.8.1
Vývoj motoriky
Lokomoce se vyvíjí postupně v průběhu vývoje jedince, a to od starších primitivních kvadrupedálních vzorů až do vzpřímeného bipedálního vzoru chůze. První krokové pohyby se u lidských mláďat objevují ještě před narozením, v matčině děloze, generovány z míchy. Postnatální vývoj motoriky probíhá ve 4 stadiích. První, holokinetické stadium, je charakterizováno nekoordinovanými, nahodilými pohyby všech končetin, a to bez zamýšleného cíle. Ve druhém, tzv. monokinetickém stadiu, dítě asi od konce druhého měsíce života pohybuje samostatně jednou končetinou, ale pohyb stále nemá konkrétní směr. Na břiše již zvedá hlavu a objevuje se souhra ruka-ústa. Pomalu se začíná uplatňovat cílená motorika. Koncem pátého měsíce obvykle nastupuje stadium dromokinetické, charakteristické tím, že pohyb má správný směr. V 6. měsíci dítě svede samostatné otáčení ze zad na břicho, v 7. zvládá šikmý sed. V 8. měsíci naznačuje lezení a v 9. již většinou leze po čtyřech (zkřížený kvadrupedální vzor). V 10. a 11. měsíci dítě stojí na celých chodidlech a s přidržením nakračuje jednou dolní končetinou. Ve 12. měsících pak u dítěte začíná samostatná chůze okolo nábytku (vertikální kvadrupedální chůze) a koncem 1 roku zahajuje pohyb do volného prostoru. Po prvním roce pak nastupuje poslední, kratikinetické stadium, které trvá po celý život. Ve druhém a třetím roce se dítě naučí běh a chůzi po schodech. Vzpřímená chůze je ale plně vyzrálá až zhruba ve 4 letech, kdy dítě zvládne stoj i poskok na jedné noze. S postupem věku dochází k neustálému rozvoji koordinace a jemné motoriky, prakticky až do 25. roku života, kdy se dá fyziologický vývoj hybnosti považovat za dokončený (Chisholm 2012; Trojan 2005; Verma et al. 2012; Vojta a Peters 2010). 1.2.8.2
Řízení motoriky
Motorický nervový systém tvoří všechny struktury, jejichž hlavním úkolem je zajistit opěrnou, manipulační a sdělovací motoriku. Pro přehlednost jsou motorické systémy hierarchicky členěny, ale ve své funkci vzájemně spolupracují. Fylogenetický vývoj člověka vedl k utváření stále složitějších řídících úrovní motoriky, které členíme na autonomní, spinální, subkortikální a kortikální úroveň (Dylevský 2009; Véle 2006). Autonomní nervový systém zajišťuje řízení životně důležitých orgánů a procesů, proto je jeho správná funkce předpokladem pro optimální funkci chůze, resp. motoriky obecně. Je spojen se spinálními i mozkovými nervy a kromě řízení vnitřních orgánů ovlivňuje aktivitu 30
svalů a také psychických funkcí. Spinální úroveň řízení, tedy neurony a interneurony šedé hmoty míšní, tvoří sítě, ve kterých jsou pevně zabudovány lokomoční vzory jako krokový mechanismus nebo úchopový reflex, a to bez závislosti na jakémkoliv eferentním řízení nebo proprioceptivním feedbacku. Subkortikální úroveň řízení zajišťuje hlavně řízení rovnováhy a automatických, stereotypních pohybů celého těla. Ačkoliv podkorové oblasti nemohou samostatně zahájit motorickou činnost, jsou zejména mozeček a bazální ganglia vyčleňovány jako asociační oblasti. Díky svým sestupným i vzestupným spojům výrazně koordinují řízení. Mozeček hraje velkou roli v plánování a přizpůsobování motoriky díky své inhibiční funkci, kterou zpřesňuje pohyb a programuje timing svalů. Bazální ganglia spolu s thalamem komunikují s motorickými, senzorickými a dalšími oddíly kortexu. Pomáhají tvořit, ukládat a vybírat pohybové vzorce a podílí se na nastavení svalového tonu. Kortikální úroveň je pak odpovědná za řízení volní motoriky. Pomocí přímých a nepřímých spojů s míšními neurony a interneurony komunikuje cestou kortikospinálního traktu (Ambler 2011; Véle 2006). Tractus corticospinalis začíná v primární motorické kůře z Betzových (pyramidových) buněk. Samotná pyramidová dráha je však doplněna spoji ze sekundární motorické oblasti a dráhou extrapyramidového systému. Přes capsulu internu tedy traktus pokračuje mozkovým kmenem a prodlouženou míchou, kde se většina vláken kříží a dále probíhá kontralaterálně. Tím způsobuje to, že paréza se manifestuje druhostranně od místa léze. První neuron této dráhy končí v předních rozích míšních, kde se přepojuje na druhý, periferní motoneuron nebo míšní interneurony. Paréza vlivem poškození kortikospinálního traktu představuje nejvýznamnější faktor poruch chůze, ale současně se na ní podílejí další změny na míšní a periferní úrovni. Dochází k degeneraci α-motoneuronů, ke snížení počtu a omezení firingu motorických jednotek a také k přestavbě svalových vláken typu II na typ I, čímž vznikají obtíže s provedením rychlých silových pohybů. Jakmile se vlivem plastických změn začíná u pacientů objevovat aktivní hybnost, jsou pohyby zprvu hrubé, synergistické, v typickém spastickém vzorci. Nadbytečný nábor svalů je obvykle přímo úměrný nastupující spasticitě, o které bude pojednáno níže (Ambler 2011; Gál et al. 2015; Trojan 2005). 1.2.8.3
Kineziologie chůze
Při chůzi se svaly rytmicky stahují dle povelů z CNS, čímž se mění jejich délka. Tím vzniká tah působící na pohyblivé kostěné segmenty, opírající se v kloubu o segmenty oporné. Ačkoliv se chůze jeví jako jednoduchý pohyb, ve skutečnosti se jedná a velmi složitý cyklický pohyb, vyžadující spolupráci celého hybného aparátu. Kapandji výstižně označuje chůzi za řízené vyhýbaní se pádu vpřed (Kapandji 2011; Véle 2006). 31
Krokový cyklus Při pohybu těla vpřed se vždy jedna noha chová jako pohyblivá podpora, zatímco druhá noha se mezitím posune na nové místo. Teprve potom si své funkce vymění. Tento sled událostí je opakován tak dlouho, dokud osoba nedosáhne svého cíle. Jednotlivá sekvence těchto funkcí, sledovaná na jedné dolní končetině se nazývá krokový cyklus (Perry et al. 2010). (Véle 2006) popisuje tři základní fáze krokového cyklu pro každou dolní končetinu: švihovou, stojnou a fázi dvojí opory. Švihová fáze, která tvoří asi 40% krokového cyklu, klade nároky na udržení laterální stability pánve a trupu, protože zvednutím švihové nohy od země tělo ztrácí jeden ze dvou bodů opory. Pánev přitom rotuje směrem k oporné končetině, pletenec ramenní pak v opačném směru, čímž vzniká torzní pohyb v páteři. V kyčelním kloubu dochází k flexi a mírné zevní rotaci, přičemž počáteční addukce přechází ke konci v abdukci. Kolenní kloub je v první polovině švihu flektován, v druhé extendován. V hlezenním kloubu při švihu nastává dorzální flexe a mírná everze. Stojná, též oporná fáze krokového cyklu, která při běžné rychlosti chůze tvoří asi 60% krokového cyklu, začíná v okamžiku dopadu paty na podložku obdobím postupného zatěžování končetiny a přebíráním tělesné váhy. V tento moment se hlezenní kloub nachází v dorzální flexi a přechází do flexe plantární. Kolenní kloub, který byl před dopadem paty v téměř plné extenzi, se nyní pohybuje do flexe. Vzhledem k biomechanice kolenního kloubu předchází skutečnou flexi kolene rotační pohyb, jež způsobuje vnitřní rotaci bérce, resp. zevní rotaci femuru díky práci v uzavřeném kinematickém řetězci při kontaktu nohy se zemí. Kyčelní kloub pokračuje do extenze, která byla započata již před iniciálním dotykem paty. Pánev přitom rotuje na stranu této nové oporné končetiny. Následuje období střední opory, při kterém je ploskou nohy dosažen plný kontakt s podložkou. Hlezenní kloub se z plantární flexe dostává opět do flexe dorzální. Kolenní kloub přitom dosahuje své maximální flexe v rámci oporné fáze, nikoliv absolutně. Kyčelní kloub pokračuje v pohybu do extenze. Třetím obdobím opěrné fáze je období aktivního odrazu, ve kterém dochází k aktivní plantární flexi. Kolenní kloub se dostává do své maximální extenze v rámci krokového cyklu (asi 3° flexe absolutně) a kloub kyčelní se v tomto období nachází ve své maximální extenzi. Obdobím pasivního odlepení končí oporná fáze krokového cyklu. V hlezenním kloubu pokračuje plantární flexe, v kloubu kolenním již dříve zahájená flexe a kyčelní kloub po dosažení extenčního maxima je opět flektován (Perry et al. 2010; Vařeka a Vařeková 2009).
32
Fáze dvojí opory tvoří přechod mezi švihovou a stojnou fází. Nastává tehdy, když se pata švihové nohy dotkne podložky a přitom ještě dochází k odvíjení špičky oporné nohy. Tato fáze odlišuje chůzi od běhu, neboť u běhu chybí (Véle 2006). 1.2.8.4
Patokineziologie chůze u pacientů po CMP
Pacienty po cévní mozkové příhodě při chůzi ovlivňuje především deficit v řízení motoriky, somatické percepci, svalové síle, svalovém tonu, aktivní a pasivní hybnosti a v rovnováze. Mezi další faktory negativně ovlivňující výsledný motorický projev můžeme zařadit sníženou schopnost motorického učení, nedostatečnou motivaci, ale i další zdravotní komorbidity či rodinné a sociální vztahy (Yavuzer 2006). Snížená rychlost chůze, nepravidelnost a asymetrie kroku, omezená časoprostorová orientace či neadekvátní aktivace svalů je nejčastěji spojována se spasticitou, která se podílí různou měrou na všech těchto odchylkách. Uvádí se, že spasticita postihuje až 40% pacientů po iktu a způsobuje problémy ve všech běžných denních aktivitách, při chůzi, a kromě zhoršení hybnosti navíc působí i bolesti. Spasticita po CMP se vyznačuje postižením antigravitačních svalů, tedy zejména flexorových skupin na horní končetině a extenzorových na dolní. Obraz spastické dolní končetiny vykazuje pronační spasticitu bérce s inverzním postavením nohy, extenzi kolene a také vychýlení trupu mimo vertikální osu, což vede k problémům při chůzi a k nestabilitě. U centrální parézy lze spasticitu popsat jako zvýšení svalového napětí v důsledku ztráty inhibičního vlivu mozku na míšní reflexní centra, kde tím pádem dochází k abnormálnímu zpracování proprioceptivních impulzů a zvýšení tonických napínacích reflexů. Jinými slovy, spasticita plyne z hyperexcitability napínacího reflexu. Při chůzi je pak problémem spasticita m. rectus femoris (RF), jež tvoří překážku v provedení švihové fáze, protože nedovolí flexi kolenního kloubu. Neméně podstatným problémem je spasticitou m. RF podmíněná hyperextenze kolenního kloubu, zřetelná ve fázi opory a přenesení váhy na tuto končetinu. Spasticita m. triceps surae se pak podílí na omezení dorziflexe hlezenního kloubu při prvním kontaktu se zemí na začátku stojné fáze a navíc podmiňuje hyperextenzi kolenního kloubu. U některých osob na druhou stranu spasticita umožňuje přenos váhy na končetinu, aniž by se koleno podlomilo (Jansen et al. 2014; Trojan 2005; Veverka et al. 2014). Hemiparetická chůze je typická nepravidelným projevem a cirkumdukcí postižené dolní končetiny, a to pro nemožnost flexe kolenního kloubu a dorziflexe v hleznu, jak již bylo zmíněno (viz také Wernicke-mannovo držení). Tím vzniká relativní prodloužení končetiny a pacient je tak nucen při kroku elevovat pánev na straně této končetiny. Kroky jsou pomalé a asymetrické, rovnovážné reakce opožděné a nedostatečné stejně jako přenos váhy na paretickou 33
končetinu. Rovnováha a posturální stabilita těla ve všech rovinách bývá narušena z důvodu poruchy senzorické aference, tedy díky ztrátě postižené strany z povědomí (neglect syndrom). Schopnost izolovaného pohybu končetiny je omezená a místo ladného provedení bývá nahrazena mohutným, synergistickým pohybem. Dále dochází k nadbytečným kompenzačním pohybům pánve a trupu k udržení rovnováhy. Taková chůze je neekonomická i z energetického hlediska (Véle 2012; Yavuzer 2006). Z kineziologického pohledu se hemiparetická chůze projevuje neřízeným dopředním pohybem a asymetrií. Asymetrie spočívá ve zkrácení časového intervalu stojné fáze postižené končetiny a naopak prodloužení intervalu fáze švihové. Tím je narušena symetrie kroku, protože krok paretické končetiny je delší. Yavuzer (2006) naopak udává zkrácení kroku paretické končetiny. Dále dochází ke snížení rychlosti chůze. Kompenzační a adaptační mechanizmy neparetické strany (viz výše) pak vedou k neoptimální zátěži a poškození kloubů, deformitám a sekundární bolesti (Verma et al. 2012). 1.2.9 Terapie poruch chůze a rovnováhy u CMP Obnovení chůze, či obecně motorické funkce, je u pacientů s CMP komplexní proces, zahrnující především spontánní reparační mechanizmy a fyzioterapeutickou intervenci. Samostatná a nezávislá chůze bývá v rehabilitaci primárním cílem, proto se terapeutické programy na trénink chůze zaměřují především. V současnosti se rehabilitace chůze zakládá zejména na prvcích terapeutem řízené kinezioterapie, s využitím přístrojových pomůcek spíše okrajově. A to i navzdory tomu, že rehabilitace s jejich pomocí přináší lepší výsledky než rehabilitace konvenční, tedy bez použití jakýchkoliv robotických pomůcek (Belda-Lois et al. 2011; Dundar et al. 2014). 1.2.9.1
Rehabilitace chůze vedená fyzioterapeutem
Terapeutem řízený nácvik chůze začíná již na lůžku, a to ještě dřív, než je pacient vůbec vertikalizován do stoje. Kromě metod analytických se fyzioterapeutická intervence zaměřuje zejména na metody založené na neurofyziologickém podkladě, které díky inhibičnímu či facilitačnímu účinku velmi příznivě ovlivňují spastické projevy a přispívají k navrácení svalového normotonu, nezbytného pro kvalitní chůzový stereotyp. Např. v celosvětově používaném konceptu PNF je zakomponován ideální pohybový vzor, který vytváří fyziologickou koaktivaci svalů trupu a končetin pro chůzi, a tak je možné trénovat tyto dílčí vzory již na lůžku, v sedu, či ve stoji, aniž by pacient udělal jediný krok. Více pasivním přístupem je pak Vojtův princip, spočívající v silném dostředivém toku proprioceptivních informací, vyvolaném stimulací určitých zón. U pacientů s CMP je cílem Vojtovy metody 34
aktivace vývojově kódovaných pohybových vzorů posturální kontroly a chůze. Teorie předpokládá, že pohybové vzory chůze jsou po mozkové příhodě pouze inhibovány, nikoliv zničeny, a proto mohou být znovu dostupné. Mezi další, známé koncepty patří Bobath, metoda Brunströmové, a řada dalších. Také je třeba zmínit, že pro pacienty s cévní mozkovou příhodou je přínosem hlavně komplexnost fyzioterapeutického přístupu a jeho včasné zahájení. Nelze proto upřednostňovat jeden koncept před druhým (Bastlová 2013; Belda-Lois et al. 2011; Eng a Tang 2007; Puerala 2005; Albert a Kesselring 2012). Tradičním postupem k nácviku chůze je, kromě výše zmíněného, pacientova aktivní chůze s manuální a verbální dopomocí terapeuta. Podpora terapeuta umožňuje začít chůzi i pacientovi, který není samostatně zcela stabilní a vyžaduje asistenci. Fyzioterapeut obvykle stojí u pacientovy paretické strany a koriguje asymetrické postavení pánve a trupu, dopomáhá paretické končetině v pohybu a zabraňuje podlamování kolenního kloubu. Vhodné je použití ortotických pomůcek, a to jak pro nestabilní kolenní kloub, tak i pro centraci hlezenního kloubu. Důraz je při této chůzi kladen na co nejlepší kvalitu pohybu, aby se předešlo fixaci nesprávných pohybových vzorů. Souhrnně lze říci, že nácvik chůze s terapeutem spočívá v nácviku dílčích úkonů (např. opakovaný úkrok, výšlap na schod) a později v nácviku chůze se zvýšenými nároky na posturální kontrolu a rovnováhu – např. chůzi vzad, tandemové chůzi, chůzi po nestabilním povrchu či přes nejrůznější překážky (Eng a Tang 2007; Puerala 2005). 1.2.9.2
Přístrojové pomůcky v rehabilitaci chůze a rovnováhy
Poslední dobou jsme svědky stále rostoucího zájmu o přístrojovou terapii chůze z řad pacientů-laiků i odborné veřejnosti, a to v podstatě bez ohledu na primární příčinu omezení chůze. Postupem času, s cílem zvýšení účinnosti a snížení zátěže pro terapeuty, byly vyvinuty různé systémy robotického tréninku chůze (RAGT - Robotic Assisted Gait Training), s různými názvy, z nichž některé budou představeny níže. Všechny ale spojuje využití nejnovějších poznatků z oborů lékařské techniky a biomechaniky k nácviku chůze (Albert a Kesselring 2012; Dundar et al. 2014; Gál et al. 2015). Nepopiratelnou výhodou robotických zařízení je fakt, že poskytují bezpečný, intenzivní a na specifický úkol orientovaný trénink. Kromě vysoké intenzity tento trénink ale přináší výhody zejména v tom, že a) poskytuje precizní a kontrolovatelnou dopomoc či odpor během pohybu, b) umožňuje vysoký počet opakování pohybu, c) podává objektivní a kvantifikovatelné výsledky výkonu a d) s použitím zpětné vazby, ale i bez ní, zvyšuje motivaci pacienta a urychluje neuroplastické změny (Belda-Lois et al. 2011; Gál et al. 2015). 35
Neurofyziologickou podstatu nácviku chůze s využitím robotických pomůcek lze vysvětlit tím, že umožňuje intenzivní funkční zapojení končetin ve všech fázích chůzového cyklu. Poskytuje tak velkou proprioceptivní stimulaci CNS, čímž podporuje reorganizační plastické procesy v kůře a podkorových oblastech. Intenzivním opakováním stejného pohybu se aktivují neuronální okruhy zapojené do lokomočních stereotypů a usnadňuje se tak jejich uložení, resp. opětovné nalezení. Krom toho, použití závěsného aparátu dovoluje poměrně brzkou vertikalizaci pacienta, která přináši pozitivní dopad na vědomí pacienta a posturální a rovnovážné funkce. (Kim et al. 2015; Wallard et al. 2015). Trénink chůze s využitím běžeckého pásu (treadmillu) je v rehabilitaci využíván řadu let. Nácvik chůze s použitím samotného treadmillu ale představuje poměrně velkou zátěž především pro terapeuty, kteří musejí dopomáhat paretické končetině často ve velmi neergonomických pozicích a s nízkou efektivnovstí. Výsledky terapií proto v porovnání s běžnou rehabilitací bez použití treadmillu nepřináší zásadní rozdíl (Eng a Tang 2007; Kříž et al. 2010). Vynalezeny proto byly treadmilly se závěsným aparátem (BWSTT – Body Weight Support Treadmill Training), které usnadňují práci fyzioterapeutům a navíc umožňují velmi brzkou a bezpečnou rehabilitaci chůze a rovnováhy. Krokový cyklus v závěsu je navíc mnohem více symetrický a nedovoluje pacientovi naučit se kompenzační, nefyziologický lokomoční vzor. I tak se ale v některých studiích uvádí, že benefit BWSTT v porovnání s konvenční fyzioterapií není významný. Statisticky prokazatelné zlepšení chůze nastalo pouze tehdy, když pacienti po CMP absolvovali jak konvenční, tak BWSTT oproti pacientům s pouze konvenční terapií (Albert a Kesselring 2012; Eng a Tang 2007; Hornby et al. 2008). Pro ještě lepší výsledek terapie chůze byly nakonec sestrojeny robotické systémy (RAGT), jež spojují výhody BWSTT s výhodami terapeutova manuálního vedení chůze, poskytující tak pacientům poměrně fyziologické a mnohokrát opakovatelné pohybové vzory chůze (Schwartz et al. 2009).
36
Lokomat®Pro Jeden z celosvětově nejznámějších robotických systémů k nácviku chůze a rovnováhy se jmenuje Lokomat (LokomatPro). Na trhu se vyskytuje již více než 15 let a mezi konkurencí může být právem považován za průkopníka. Základem konstrukce švýcarského Lokomatu je běhací pás s dynamickým závěsným aparátem a robotickými ortézami pro dolní končetiny (Obr. 4). Rozšířit lze dále o zpětnovazebný systém a FreeD modul.
Obr. 4. LokomatPro (Zdroj: Hocoma, Switzerland)
Robotické ortézy poháněné elektromotory jsou plně nastavitelné a přizpůsobitelné pacientovým anatomickým požadavkům. Nastavit lze požadovanou šířku pánve, délku končetin a velikost a pozici upínacích manžet tak, aby upevnění bylo co nejpohodlnější. Ortézy jsou vybaveny tlakovými senzory, které kontinuálně měří sílu vynaloženou pacientem. Umožňují tím interakci mezi přístrojem a pacientem, aby pasivní dopomoc byla optimálně dávkována jen tak, jak je nezbytně nutné pro udržení symetrie kroku. Dynamický závěs pacienta dovoluje vytvořit přirozený vertikální pohyb těla při švihové fázi kroku a umožňuje postupné zatížení stojné končetiny. Doplňkový modul FreeD je systémem, který umožňuje provádět laterolaterální (translační) pohyb pánve a její rotaci v transverzální rovině (Obr. 5). Pacientovi je tak poskytován velmi fyziologický pohyb pánve a trupu s možností plného přenesení váhy na stojnou končetinu pro zlepšení tréninku rovnováhy. Systém zpětné vazby pak poskytuje příležitost k upoutání pacientovy pozornosti a motivace, ale především, umožnuje na specifický 37
úkol orientovaný trénink formou hry, jež významně zvyšuje aferentní vstupy do CNS a podporuje neuroplastické procesy (Burget 2015; Hocoma 2015).
Obr. 5. Latero-laterální a transverzální pohyb pánve u přístroje LokomatPro (Zdroj: Hocoma, Switzerland)
Walkbot Přímým konkurentem Lokomatu v oblasti roboticky asistovaného nácviku chůze v závěsu je jihokorejský Walkbot (Obr. 6). Ten se také skládá ze závěsného aparátu, treadmillu, robotických ortéz a zpětnovazebného systému a je rovněž určen pacientům s neurologickým deficitem dolních končetin, zejména po mozkové příhodě nebo vlivem míšního poranění. Přístroj poskytuje pacientům velkou proprioceptivní aferenci, vysokou intenzitu, velký počet opakování pohybu a na úkol orientovaný interaktivní trénink s pocitem jistoty v závěsu. Softwarové zpracování dat a jejich využití k analýze a stanovení cílů tréninku je samozřejmostí.
38
Obr. 6. Walkbot (Zdroj: http://neurocell.es/wp-content/uploads/sites/5/2014/09/WalkbotNeurocell-institute-neurorehabilitaci%C3%B3n.jpg) Oproti Lokomatu Walkbot navíc nabízí robotickou asistenci i pro hlezenní kloub, kde umožňuje provádět plantární a dorzální flexi, a tím poskytnout větší proprioceptivní vstup z nohy do CNS. Dále umožňuje automaticky se přizpůsobit délce končetin. Naproti tomu ale neposkytuje tak komplexní pohyb pánve a trupu, jako v případě Lokomatu (Kim et al. 2015; P&S Mechanics Co., Ltd. 2015). Erigo® Systém Erigo byl zkonstruován pro mobilizaci a vertikalizaci pacientů v intenzivní péči, dlouhodobě ležících a dalších pacientů neschopných samostatného stoje. Terapie na Erigu je kombinací vertikalizace a robotické mobilizace pacienta současně. Vertikalizaci je možné nastavit plynule v rozsahu 0° - 90°, zároveň s individuálně nastavitelným cyklickým zatížením dolních končetin ve střídavém krokovém mechanismu, doplněném o funkční elektrostimulaci ventrálních i dorzálních svalových skupin stehna a bérce (Obr. 7).
39
Obr. 7. Vertikalizace pacienta se systémem Erigo (Zdroj: Hocoma, Switzerland) Tento systém tak vytváří intenzivní stimuly pro neuroplastickou reparaci CNS. Umožňuje mobilizaci muskuloskeletálního systému a prevenci sekundárních změn způsobených imobilitou. Současně také zlepšuje toleranci kardiovaskulárního systému ke změnám polohy a zvyšuje efektivitu svalové pumpy a krevního návratu (Obr. 8).
Obr. 8. Terapie pacienta s využitím Eriga (Zdroj: Hocoma, Switzerland) Nejčastější kontraindikací vertikalizace je riziko pádu či nespolupráce pacienta. Inovativní systém Erigo ale umožňuje bezpečnou a velmi časnou rehabilitaci i u jinak imobilních, těžce postižených pacientů již během akutního stádia postižení (Hocoma 2016).
40
EksoTM Robotický exoskeleton Ekso (Obr. 9) je pravděpodobně nejpokročilejším systémem nácviku chůze. Tvoří ho robotické ortézy, které umožňují vstát a jít po pevném povrchu, a berle, které slouží k udržení jistoty při chůzi i k ovládání. Využití nachází u pacientů s neurologickým deficitem dolních končetin, tedy nejčastěji u stavů po CMP nebo spinální lézi. Exoskeleton pohání baterií napájené elektromotory, které zajišťují vstávání ze sedu do stoje a pohyb končetin při chůzi, ale i podřepy, zvedání kolen nebo pochodování na místě. Vše je řízeno softwarem, který pomocí senzorů registruje změny v přenášení váhy uživatele a iniciuje kroky. Tím pomáhá pacientům k reedukaci chůzového stereotypu a rovnováhy díky funkčnímu zapojení končetin. Exoskeleton se nasazuje jako nejsvrchnější vrstva přes oblečení, což usnadňuje jeho použití. Výrobce udává, že jeho výměna mezi pacienty, včetně nastavení, netrvá déle než pět minut. Výhodou je také to, že terapie neklade zvýšené fyzické nároky na terapeuty.
Obr. 9. Exoskeleton Ekso (Zdroj: Ekso BionicsTM) Řídící software umožňuje několik chůzových programů. Nejjednodušším pro pacienta je takový, kde je vstávání do stoje a chůze řízena fyzioterapeutem pomocí tlačítek manuálního ovládání. Pokročilejším programem je chůze řízená samotným pacientem, a to pomocí speciálních berlí, které v sobě mají integrovaná tlačítka pro manuální ovládání exoskeletonu a navíc poskytují dodatečnou stabilitu (Obr. 10). Třetí možností je řízení pomocí přenášení váhy a pohybu pánve, který registrují senzory. Po kladném vyhodnocení údajů z nich pak software automaticky zahájí krok. Nejpokročilejším programem je ten, kdy jsou kroky zahajovány 41
přenášením váhy a volním pohybem končetiny dopředu. Ekso pak pouze dopomáhá provedení krokového mechanizmu. Proces tréninku přenášení těžiště a nácviku kroků navíc může být podpořen zvukovým signálem, jakožto dalším z mnoha aferentních vstupů, podporujícího neuroplastické změny. Zvukový signál zazní tehdy, pokud pacient dosáhne optimální rovnovážné pozice k zahájení kroku.
Obr. 10. Nácvik chůze pomocí exoskeletonu (Zdroj: Ekso BionicsTM)
Podmínkou k rehabilitaci pomocí Eksa je ale splnění několika kritérií. Vzhledem k jeho konstrukci, musí pacient splňovat výšku od 150 do 190 cm, váhu maximálně do 100 kg a šířku pánve do 46 cm. Dále pacient musí mít dostatečně stabilní trup a rovnovážnou jistotu v sedu a samozřejmě odpovídající kognitivní schopnosti. Dostatečná funkční úroveň horních končetin je pak nezbytná pro manuální ovládání (Ekso Bionics 2015). LiteGait® Rehabilitační pomůcka LiteGait (Obr. 11) patří do skupiny BWSTT (Body Weight Support Treadmill Training), protože její princip je založen na nácviku chůze a rovnováhy v závěsu, a to buď s použitím treadmillu nebo bez něj. Jeho konstrukce umožňuje i pouze jednostranné upevnění pacienta, což může být výhodné při tréninku chůze u hemiparéz. Po připojení doplňkového měřidla lze pak během terapie sledovat aktuální rozložení zátěže na každou končetinu zvlášť. Zátěž, resp. odlehčení končetin, se u LiteGaitu jednoduše dávkuje dle 42
potřeby pacienta pomocí teleskopického rámu nosného ramena. Tento rám je u modelu nejvyšší třídy LiteGait schopen unést zátěž přesahující 200kg, a přitom je systém stále relativně kompaktní a vejde se pod většinu nemocničních lůžek a přes většinu běhacích pásů.
Obr. 11. Terapie s pomůckou LiteGait (Zdroj: http://litegait.com/sites/files/styles/large/public/500es%20w%20gaiter%20stool%20055_0.jpg ?itok=zKdrlKeX) Při použití výrobcem dodávaného treadmillu je možno LiteGait používat i k analýze chůze. Běhátko obsahuje pod pásem uložené tenzometrické senzory, pomocí kterých lze v mobilní aplikaci sledovat zatížení končetin, rozložení váhy či odvíjení chodidel, a tím maximalizovat efektivitu terapie rovnováhy a chůze (Mobility Research 2015a, 2015b). Bioness® Vector Elite Dalším systémem určeným k terapii poruch chůze a rovnováhy je závěsný systém Vector Elite od společnosti Bioness (Obr. 12). Poskytuje dynamickou podporu pacienta v závěsu a vedení po kolejnici upevněné ke stropu. Při jeho používání zajišťuje počítačem 43
řízený elektromotor posun po kolejnici vzhledem k posunu pacienta na zemi a druhý počítačem řízený motor s navijákem neustále napíná a povoluje. Při pohybu těžiště pacienta směrem vzhůru Bioness Vector Elite zkrátí závěsné lano, aby neustále byla zajištěna požadovaná podpora, resp. odlehčení. Stejné platí i pro pohyb těžiště směrem dolů, kdy přístroj naopak lano povolí. Pacient přitom může chodit po jakémkoliv povrchu nebo na běhacím pásu a přirozeně se pohybovat ve všech třech rovinách.
Obr. 12. Závěsný systém Bioness Vector Elite (Zdroj: http://proofing.tbadigital.com/bio1626cms/uploads/vector7.jpg) Ovládání a nastavení zátěže pak může být řízeno dálkově přes WiFi síť pomocí počítače nebo mobilního zařízení, které slouží i ke sběru dat a kvantifikaci terapie. Pacient je upevněn na jistící lano pomocí nosného rámu a nastavitelného postroje (Obr. 13), čímž je zajištěn pocit jistoty a potlačena obava z pádu. Nosnost přístroje je 180kg, přičemž poskytované odlehčení může nabývat hodnot až do 90kg.
44
Obr. 13. Pacient v závěsu na Bioness Vector Elite (Zdroj: http://proofing.tbadigital.com/bio1626cms/uploads/safety1.jpg) Vector Elite byl navržen tak, aby především ulehčil práci fyzioterapeutům a pacientům poskytl jistotu při vertikalizaci. Určen je zejména pro pacienty po cévní mozkové příhodě, spinální lézi, ale i amputaci nebo ortopedickém poškození. Přístroj umožňuje nácvik chůze a rovnováhy, vstávání a posazování, postupné zatěžování, ale například i nácvik ADL (Acitvities of Daily Living), protože horní končetiny zůstávají zcela volné (Bioness 2014; Bioness Inc. 2014). Zebris Rehawalk® Koncept Rehawalk od německé společnosti Zebris je navržen k důkladné analýze a terapii poruch chůze v rehabilitaci neurologických, ortopedických a geriatrických pacientů. Jedná se o klasický systém s běhacím pásem a závěsným aparátem (BWSTT), jež poskytuje odlehčení a jistotu ve vertikále. Jeho předností je však doplňkový projektor, který dokáže promítat na povrch běhacího pásu požadovaný fyziologický chůzový stereotyp (Obr. 14), takže je pacientovi nabídnuta další možnost zpětnovazebné kontroly pro naučení se optimálního pohybového vzoru.
45
Obr. 14. Projekce chůzového stereotypu na pás (Zdroj: http://www.noraxon.com/wpcontent/uploads/2015/01/gangtraining_s.jpg) Samozřejmostí je i přídavný monitor, který poskytuje vizuální feedback skrze interaktivní program. Pod pásem běhátka se ukrývá tenzometrická plošina, jejíž senzory neustále snímají tlakové rozložení dotykových ploch chodidel s pásem. Poskytují tím mnoho informací, sloužících jednak k rozboru chůze a rovnovážných schopností, ale zároveň i k jejich terapii díky projekci na monitor či přímo na pás v reálném čase. Po analýze pacientovy chůze je nastaven optimální terapeutický plán, a při jeho plnění je pacient instruován pokládat svoje chodidla co nejpřesněji na promítané stopy na pásu. Při použití zpětné vazby na monitoru je pacient veden k plnění různých interaktivních úkolů jako překračování překážek, balancování na kameni, vyhýbání se pádu z klády apod. To vyžaduje chůzové, rovnovážné, ale zároveň i kognitivní schopnosti, jejichž iniciální úroveň je k tréninku zapotřebí. Přesnost plnění je opět kontrolována v reálném čase, takže pacient může plynule reagovat a pohyby zpřesňovat (Zebris Medical GmbH 2015).
46
1.3 Cíle a pracovní hypotézy Cílem této diplomové práce je: 1. Hodnocení chůze a rovnováhy u pacientů po cévní mozkové příhodě pomocí vybraných škál (testu podle E. Tinetti a Bergovy balanční škály) při zahájení rehabilitační terapie na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a při jejím ukončení. 2. Hledání vzájemných vztahů, závislostí a vlivu jednotlivých charakteristik souboru pacientů na dosažené výsledky testování chůze a rovnováhy. 3. Statistické ověření vhodnosti zvolených testů pro objektivizaci vlivu léčebné rehabilitace na chůzi a rovnováhu u pacientů po cévní mozkové příhodě.
Pracovní hypotézy: H1: Předpokládám, že komplexní terapie včetně léčebné rehabilitace u pacientů po cévní mozkové příhodě povede ke zlepšení výstupních hodnot testu Tinetti a Bergovy balanční škály. H2: Předpokládám, že výsledky výstupních testů budou závislé na věku pacientů, délce rehabilitace a na vstupních hodnotách vyšetřovacích škál.
H3: Předpokládám, že test Tinetti a Bergova balanční škála jsou validním nástrojem pro hodnocení efektu terapie včetně léčebné rehabilitace na chůzi a rovnováhu u pacientů po cévní mozkové příhodě.
47
2 Metody 2.1 Vyšetřované osoby Soubor vyšetřovaných osob tvořilo 24 pacientů po cévní mozkové příhodě (diagnóza I60 - I69, postižení CNS s poruchou motoriky) hospitalizovaných na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Průměrný věk vyšetřovaných osob obou pohlaví činil 72,8 ± 8,7 let. Nejmladšímu pacientovi bylo 51 let, nejstaršímu 87 let. Celek tvořilo 14 žen a 10 mužů, viz Graf 1. Průměrný věk žen čítal 73,3 ± 10,3 let, nejmladší ženě bylo 51 let a nejstarší 87 let. Průměrný věk mužů dosahoval 72,1 ± 6,4 let, přičemž nejmladšímu muži bylo 65 let a nejstaršímu 84 let. Věkové rozložení pacientů a procentuální vyjádření počtu znázorňuje Graf 2.
58 60
42
50
POČET / %
40
30
20
14 10
10
0
ženy
muži POHLAVÍ
absolutní počet
procentuální vyjádření (%)
Graf 1. Grafické znázornění absolutního počtu a procentuálního zastoupení obou pohlaví sledovaného souboru pacientů
48
41,7
45 40 35
POČET / %
30
25
25
25 20
15
8,3
10 5
10 6
6
2
0
50-60
60-70 70-80 VĚKOVÉ KATEGORIE
absolutní počet
80-90
procentuální vyjádření (%)
Graf 2. Grafické znázornění absolutního počtu a procentuálního zastoupení pacientů v jednotlivých věkových kategoriích bez rozdílu pohlaví
Z celkového počtu 24 pacientů bylo 6 (25%) pacientů hospitalizováno pro opakovanou cévní mozkovou příhodu. Zbylých 18 (75%) pacientů zasáhla ataka CMP poprvé. Klinická manifestace příznaků bez rozdílu pohlaví se ve 14 (58%) případech projevila jako levostranné hemipostižení (nález v pravé mozkové hemisféře), v 7 (29%) případech jako pravostranné hemipostižení (nález v levé mozkové hemisféře) a ve 3 (13%) případech se CMP projevilo jinými příznaky (postižení mozkového kmene), viz Graf 3. Při rozdělení podle pohlaví se CMP manifestovala u 9 (64%) žen a 5 (50%) mužů v pravé mozkové hemisféře, u 5 (36%) žen a 2 (20%) mužů v levé mozkové hemisféře. U 3 (30%) mužů se CMP projevilo kmenovými příznaky.
49
58 60
50
POČET / %
40
29 30
20
14
13 7
10
3
0
pravá hemisféra levá hemisféra mozkový kmen LOKALIZACE MOZKOVÉ PŘÍHODY absolutní počet
procentuální vyjádření (%)
Graf 3. Grafické vyjádření lokalizace CMP u testovaného souboru V souboru testovaných pacientů byl zaznamenán výskyt komorbidit, jež se významně podílejí na vzniku CMP a jsou označovány jako rizikové faktory. Nález aterotrombózy byl pozorován u 16 členů výzkumného souboru, tzn. 67% pacientů, výskyt hypertenze u 22 pacientů (92% pacientů) a nález dyslipoproteinémie u 14 (58%) pacientů. U 12 (50%) pacientů byla dále pozorována patologie kardiálního původu, a to především infarkt myokardu, ischemická choroba srdeční nebo fibrilace síní. U jedné třetiny pacientů (8) bylo přiznáno kouření. Přehledný výpis výskytu rizikových faktorů ve výzkumném souboru udává Tab. 3 a výskyt rizikových faktorů u obou pohlaví zvlášť Graf 4.
50
Tabulka 3. Výskyt rizikových faktorů ve výzkumném souboru Rizikový faktor
Výskyt rizikových faktorů v souboru (n = 24)
Aterotrombóza
16 (67%)
Hypertenze
22 (92%)
Dyslipoproteinémie
14 (58%)
IM/ICHS/FiSi
12 (50%)
Kouření
8 (33%)
13
14 12
POČET
10 8
9
9
9
9
7 5
6
5 3
4
3
2 0
RIZIKOVÉ FAKTORY ženy
muži
Graf 4. Výskyt rizikových faktorů ve výzkumném souboru Všichni hospitalizovaní pacienti podstoupili rehabilitační terapii, na jejímž začátku i konci proběhlo testování, s průměrnou délkou trvání 11 ± 7,8 dnů. Nejkratší trvání rehabilitace činilo 5 dnů, nejdelší 43 dnů. Ženy podstoupily rehabilitaci v délce trvání průměrně 11 ± 4,8 dnů a muži v délce 12 ± 11,0 dnů. Po ukončení hospitalizace a rehabilitační terapie bylo 12 (50%) pacientů propuštěno do domácího léčení a 12 (50%) na rehabilitační oddělení následné péče, jak je uvedeno v grafu 5, i včetně rozdělení podle pohlaví. 51
domácí péče: ženy (8) 33%
následná péče: muži (6) 25%
následná péče: ženy (6) 25%
domácí péče: muži (4) 17%
Graf 5. Rozdělení probandů po ukončení hospitalizace a rehabilitace na skupinu propuštěných do domácího prostředí a skupinu vyžadující následnou péči
2.2 Metody a prostředky vyšetření Do studie bylo zařazeno celkem 24 pacientů, kteří byli hospitalizováni na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, po primární i sekundární atace cévní mozkové příhody. Vstupní vyšetření pacientů pomocí testovacích škál (viz dále) bylo vždy provedeno fyzioterapeutem v den zahájení rehabilitace. Výstupní vyšetření pak bylo zaznamenáno v den ukončení rehabilitace, resp. hospitalizace, na I. Neurologické klinice. K testování rovnováhy a chůze byly vybrány následující škály: Hodnocení pohyblivosti podle Elizabeth Tinetti a Bergova funkční škála rovnováhy. Jejich podrobnější popis je uveden v následujících odstavcích. 2.2.1 Hodnocení pohyblivosti podle Elizabeth Tinetti Hodnocení pohyblivosti podle Mary Elizabeth Tinetti je známo také pod názvem Performance-Oriented Mobility Assesment (POMA) a poprvé bylo představeno v roce 1986 jako nástroj pro hodnocení mobility a rovnováhy a k určení rizika pádu u starších lidí. POMA je jedním z nejčastěji citovaných nástrojů hodnocení mobility a právem bývá označován jako 52
zlatý standard hodnocení rizika pádu u nejrůznějších populací pacientů. První část testování je zaměřená na hodnocení rovnováhy, a v cizojazyčné literatuře bývá označována jako POMA-B (Balance). Pacient sedí na židli a plní instrukce podávané terapeutem. Ten hodnotí rovnováhu v sedu, vstávání ze židle, rovnováhu ve stoji (zvlášť během prvních 5 vteřin), pokus postavit se, stabilitu stoje, rovnováhu ve stoji se zavřenýma očima, otočení o 360 stupňů a posazování ze stoje. Celkem je hodnoceno 9 rovnovážných situací body od 0 do 2. Maximum bodů dosažených v této první části činí 17 bodů. Ve druhé části, někdy označované jako POMA-G (Gait) se terapeut zaměřuje na hodnocení chůze - její iniciaci, jednotlivé fáze, symetrii, kontinuitu a trajektorii, stabilitu trupu, chůzi samotnou, otočení během chůze a natahování dopředu s předklonem (test funkčního dosahu, modifikace, viz příloha I). Celkem tedy 9 položek hodnocených 0, 1 nebo 2 body, test funkčního dosahu až 4 body. Maximální počet bodů dosažených ve druhé části tak může činit 17 bodů a celkové skóre po součtu obou částí 34 (Faber et al. 2006; Mancini a Horak 2010; Köpke a Meyer 2006). Ačkoliv je ve světě test Tinetti poměrně rozšířen, existuje také mnoho jeho verzí s rozdílnou interpretací výsledků, což potenciálně snižuje jeho spolehlivost (reliabilitu) a platnost (validitu). Studie Canbeka et al. (2013) zkoumající data různých diagnóz uvádí, že reliabilita měření rovnovážné části testu podle Tinetti, provedeného na populaci dlouhodobě nemocných lidí staršího věku včetně pacientů v chronickém stadiu CMP, dosahuje u různých vyšetřujících (tzv. inter-rater reliability) koeficientu 0,80 – 0,95. To znamená, že výsledek je shodný u 80% – 95% měření. Canbek et al. dále uvádí, že opakovatelnost (intra-rater reliability), tedy shoda měření stejného pacienta stejným vyšetřovatelem a za obdobných podmínek, dosahuje shody v 72% - 86% měření. Druhá část testu věnovaná měření chůze ovšem dosahuje nižších hodnot spolehlivosti, což může být mimo jiné připisováno subjektivnímu zkreslení při jejím hodnocení. Při měření rovnovážné komponenty Tinetti testu u pacientů v akutním stadiu cévní mozkové příhody (do 1 měsíce po atace), provedeném Canbekem et al. (2013) samotným, byla potvrzena přibližně stejná spolehlivost opakovatelnosti (intra-rater reliability) jako u výsledků studie uvedené výše (84%). Validitu a reliabilitu testu, resp. jeho subtestu věnovanému rovnováze, potvrzuje i An et al. (2014), který test schvaluje k hodnocení funkce a rizika pádu u pacientů po cévní mozkové příhodě. Bohužel, všechna nalezená data se uvádí pouze pro část testu věnovanou rovnováze a 53
označovanou jako POMA-B. Obě části testu, tedy POMA-B a POMA-G se v literatuře objevují i nezávisle na sobě a bývají považovány za samostatné testy. Server rehabmeasures.org, jež byl zřízen v USA (Rehabilitation Institut of Chicago a Northwestern University Feinberg School of Medicine, financováno z grantu ministerstva školství americké vlády), uvádí spolehlivost konzistentního měření Tinetti-POMA testu u proměnného souboru pacientů s CMP (intra-rater reliability) jako excelentní, s hodnotou koeficientu 0,91, přičemž jsou za excelentní považovány hodnoty >0,90 (rehabmeasures.org 2016). 2.2.2 Bergova funkční škála rovnováhy Bergova funkční škála rovnováhy (Berg Balance Scale, BBS, též Bergova balanční škála) byla vytvořena v roce 1989 na základě rozhovorů se zdravotnickými profesionály i pacienty. Zpočátku tak vzniklo 38 rovnovážných testů, které byly nakonec po dalších rozhovorech a pokusech zredukovány do konečné podoby 14 testovacích položek. Ačkoliv BBS měla sloužit jako nástroj hodnocení rovnováhy u geriatrických pacientů, našla uplatnění u širokého okruhu diagnóz (Downs et al. 2013). Škála hodnotí rovnováhu a riziko pádu pacienta na základě přímého pozorování jeho výkonu. Čas potřebný k hodnocení nezabere více než 20 minut, přičemž je hodnocena jak statická, tak dynamická složka pohybu. Jednotlivé položky testu jsou hodnoceny od 0 do 4 bodů, kde 0 bodů znamená neschopnost provedení daného úkolu a 4 body značí úplnou samostatnost provedení. Testuje se rovnováha v sedu, rovnováha přechodu do stoje a ve stoji, stoji se zavřenýma očima a stoji spojném, při přesunech, při předpažení a posunu horních končetin do dálky, při zvednutí předmětu ze země, otočení hlavy i celého těla, výšlapu na schod, tandemovém stoji a stoji na jedné noze (viz příloha II). Maximální dosažené skóre tedy může činit 56 bodů. Předností BBS je jednoduchost. K měření postačí pouze židle, stopky, pravítko a schůdek. Je však třeba poznamenat, že měření by mělo být prováděno pouze zdravotnickými specialisty, kteří umí bezpečně vertikalizovat a mobilizovat pacienty po CMP (Blum a KornerBitensky 2008). Spolehlivost testu byla posouzena v metaanalýze dat z 510 studiích publikovaných v letech 1980-2010, ačkoliv pouze 11 z nich splňovalo vstupní kritéria. Spolehlivost BBS při opakovaném měření téhož subjektu stejným vyšetřujícím (intra-rater reliability) dosáhla vysoké hodnoty koeficientu 0,98 (max. = 1) při celkovém počtu 101 měřených subjektů. Analýza dat měření reliability stejného subjektu, ale jiným vyšetřujícím (inter-rater reliability), s celkovým 54
počtem 345 subjektů, dosáhla rovněž vysokého skóre 0,97. Bohužel data, která byla zpracována, pocházela z měření pacientů bez ohledu na diagnózu, a proto výsledky nelze validně vztahovat pouze k pacientům např. s CMP (Downs et al. 2013). Metaanalýza dat 21 výsledků měření BBS, týkající se naopak pouze pacientů s cévní mozkovou příhodou, kterou vytvořily Blumová a Korner-Bitenskyová (2008) v Kanadě, potvrdila vysokou reliabilitu této škály. Spolehlivost opakovaného měření (intra-rater reliability) opět dosáhla vysokého skóre 0,97 a tzv. inter-rater reliability (měření stejného subjektu jiným vyšetřujícím) dosáhlo skóre 0.95-0.98. Validita (platnost testu) byla rovněž zkoumána, a to pomocí korelační analýzy s podobnými škálami. Ve většině analyzovaných studií dosáhla vysokých hodnot. Autorky se shodují, že Bergova funkční škála rovnováhy je efektivním nástrojem hodnocení rovnováhy u pacientů s CMP, ale doporučují, aby pro zachování co největší výpovědní hodnoty testu byla používána v kombinaci s dalšími škálami.
2.3 Matematicko-statistické zhodnocení Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí programu Microsoft Excel verze 2013 a programu Statistica verze 12. Poloha dat byla vyjádřena průměrem (x) a mediánem (med), variační rozptyl byl vyjádřen pomocí směrodatné odchylky (SD) a rozsah středních hodnot stanoven kvartilem v rozmezí 25% až 75%. Normalita rozložení dat byla testována pomocí Shapiro-Wilksova testu. Pro srovnání vstupních a výstupních hodnot byl použit párový neparametrický znaménkový test, protože testování normality nepotvrdilo normální rozložení dat. Výsledky práce byly vyhodnoceny jako statisticky významné, pokud hodnota p dosahovala nižších hodnot než hladina významnosti α, která byla stanovena na hodnotu α = 0,05. Statistická významnost vybraných vztahů byla zhodnocena v korelační analýze pomocí neparametrického Spearmanova koeficientu r na hladině významnosti α = 0,05. Studie byla schválena lokální etickou komisí. Všichni testovaní pacienti před zahájením výzkumu podepsali informovaný souhlas s vědeckým zpracováním získaných dat a jejich publikací. V průběhu celého výzkumu bylo postupováno v souladu s etickými zásadami Helsinské deklarace z roku 1957 v revidovaném vydání z roku 1983.
55
3 Výsledky 3.1 Hodnocení pohyblivosti podle Elizabeth Tinetti 3.1.1 I. část – rovnováha (POMA-B) Statistické zhodnocení výsledků testu Tinetti I – rovnováha (POMA-B) u celého souboru 24 pacientů, a pro větší výtěžnost dat i u souboru rozděleném podle stáří na pacienty mladší 70 let a pacienty ve věku 70 let a více, je zobrazeno v tabulce č. 4. Minimální hodnota vstupního testu Tinetti I u dat z celého souboru činila 1 bod, maximální 16, medián 9 bodů a rozsah středních hodnot byl 4,5 – 10 bodů, jak ukazuje krabicový graf 6. U výstupního testu bylo dosaženo minimální hodnoty 4 a maximální 17, což je zároveň nejvyšší možná hodnota. Medián činil 12 bodů a rozsah středních hodnot výstupu první části testu podle Tinetti činil 1015 bodů (graf 6). Očekávané zlepšení bylo statisticky významné na hladině významnosti α = 0,05.
Tabulka 4. Výsledky hodnocení pohyblivosti podle E. Tinetti I. část – rovnováha (POMA-B) Charakteristika souboru Celý soubor (n=24) Pod 70 let (n=8) 70 a více let (n=16)
Výstup
Vstup
Rozdíl (x)
p
12
4,2
<0,05
12,0±2,9
12
3,9
<0,05
12,2±3,6
12
4,4
<0,05
x±SD
med
x±SD
med
7,9±4,2
9
12,1±3,3
8,1±4,0
8,5
7,8±4,5
9
Vysvětlivky: n – počet pacientů, x – průměr, SD – směrodatná odchylka, med – medián, p – hodnota dosažené hladiny významnosti testu
56
Graf 6. Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot testu Tinetti I (POMA-B) všech členů souboru pomocí krabicového grafu V souboru dat rozděleném podle stáří probandů bylo dosaženo u vstupního testu osob mladších 70 let (n = 8) minimální hodnoty 2, maximální 16, mediánu 8,5 bodu a rozptylu středních hodnot 6-9 bodů (viz graf 7). Výstupní data vykazují statisticky významné zlepšení (tab. 4), které je graficky zřetelné v grafu 7. Střední hodnoty zde dosahují 9,5 – 14,5 bodu s minimem 8, maximem 16 bodů a mediánem 12.
57
Graf 7. Znázornění vstupních a výstupních hodnot testu Tinetti I (POMA-B) členů souboru mladších 70 let pomocí krabicového grafu Data pocházející ze souboru 16 pacientů stáří 70 let a více při vstupním testování POMA-B vykazují své minimum na 1 bodu, maximum 15 bodů, medián 9 a rozsah středních hodnot v rozmezí 4-10,5 bodu. Při výstupním testování dále pacienti vykazovali statisticky významné zlepšení (α = 0,05, viz tab. 4) s následujícími hodnotami testu: minimum 4, maximum 17 (abs. maximum), medián 12 a rozpětí středních hodnot 10,5-15 bodů, jak ukazuje graf 8.
58
Graf 8. Znázornění vstupních a výstupních hodnot testu Tinetti I (POMA-B) členů souboru stáří 70 let a více pomocí krabicového grafu
3.1.2 II. část – chůze (POMA-G) V tabulce č. 5 jsou zaznamenány a statisticky zpracovány výsledky testu podle E. Tinetti II – hodnocení chůze, též označovaném jako POMA-G. Tato část testu byla rovněž vyhodnocena pro celý soubor pacientů (n = 24) a soubor rozdělený podle věku na skupinu mladší 70 let (n = 8) a skupinu 70 a více let (n = 16). Ve vstupních výsledcích celého souboru bylo kromě dat uvedených v tab. 5 dále dosaženo nejnižšího skóre testu 0 a nejvyššího skóre 16, střední hodnoty se pohybovaly v rozmezí 3 – 13 bodů, jak je uvedeno v grafu č. 9. Výstupní hodnocení zaznamenalo nejnižší hodnotu testování 3 body, nejvyšší plných 17 bodů a rozmezí středních hodnot bylo 8 – 13,5 bodu (viz graf 9). Vstupní i výstupní mediány jsou uvedeny v tabulce 5. Změna ve výstupních výsledcích byla signifikantní na hladině významnosti α = 0,05.
59
Tabulka 5. Výsledky hodnocení pohyblivosti podle E. Tinetti II. část – chůze (POMA-G) Charakteristika souboru Celý soubor (n=24) Pod 70 let (n=8) 70 a více let (n=16)
Výstup
Vstup
Rozdíl (x)
p
12,5
3,8
<0,05
12,6±3,4
13
3.2
<0,05
10,5±4,4
11
4.1
<0,05
x±SD
med
x±SD
med
7,4±5,3
7,5
11,2±4,1
9,4±5,7
11,5
6,4±4,9
5,5
Vysvětlivky: n – počet pacientů, x – průměr, SD – směrodatná odchylka, med – medián, p – hodnota dosažené hladiny významnosti testu
Graf 9. Znázornění vstupních a výstupních hodnot testu Tinetti II (POMA-G) všech členů souboru pomocí krabicového grafu Krabicový graf č. 10 zobrazuje naměřená data ze souboru 8 pacientů testovaných pomocí POMA-G mladších než 70 let. Nejnižší naměřená hodnota vstupního testování byla 0, 60
nejvyšší pak 16 a střední hodnoty měření se nacházely v rozmezí 4,5 – 13,5 bodu. Při výstupním testování bylo v mladší skupině dosaženo minimálně 8 bodů, maximálně plných 17 a rozsah středních hodnot činil 9,5 – 15,5 bodu.
Graf 10. Znázornění vstupních a výstupních hodnot testu Tinetti II (POMA-G) členů souboru mladších 70 let pomocí krabicového grafu V souboru pacientů věku 70 let a více bylo u vstupního vyšetření POMA-G naměřeno nejnižší skóre 0 bodů, maximální skóre 15 bodů a střední hodnoty dosahovaly výše 2,5 – 10 bodů. U výstupního testování chůze tohoto souboru činila minimální hodnota 3 body, nejvyšší hodnota pak 17 bodů a hranice středních hodnot se pohybovala na 6,5, resp. 13 bodech (viz graf 11).
61
Graf 11. Znázornění vstupních a výstupních hodnot testu Tinetti II (POMA-G) členů souboru stáří 70 let a více pomocí krabicového grafu
3.1.3 Celkové skóre (POMA) Celkové skóre testu pohyblivosti podle Tinetti bylo stanoveno součtem vstupních a výstupních hodnot předchozích dvou dílčích testů - testu rovnováhy a testu chůze. Průměrné hodnoty vstupních a výstupních dat celého souboru i souboru podle věkového rozdělení, směrodatnou odchylku, mediány, rozdíl a statistickou významnost zobrazuje tabulka 6. V grafu 12 lze potom nalézt graficky znázorněné následující údaje celkového skóre Tinetti testu u kompletního souboru (n = 24): minimální hodnota vstupu (1bod), maximální hodnota vstupu (32 bodů), medián (16 bodů), dolní (8,5 bodu) a horní kvartil vstupu (22 bodů). Výstupní data (graf 12) pak mají následující hodnoty: minimum 7 bodů, maximum 33 bodů, medián 23,5 bodu, kvartilové střední hodnoty 18,5 – 29,5 bodu. Všechny výsledky byly posuzovány na hladině statistické významnosti α = 0,05.
62
Tabulka 6. Výsledky hodnocení pohyblivosti podle E. Tinetti I.+II. část – celkové skóre (POMA) Charakteristika souboru Celý soubor (n=24) Pod 70 let (n=8) 70 a více let (n=16)
Výstup
Vstup
Rozdíl (x)
p
23,5
8
<0,05
24,6±6,0
24
7,1
<0,05
22,7±7,2
23,5
8,4
<0,05
x±SD
med
x±SD
med
15,3±9,2
16
23,3±6,8
17,5±9,3
19,5
14,3±9,2
13,5
Vysvětlivky: n – počet pacientů, x – průměr, SD – směrodatná odchylka, med – medián, p – hodnota dosažené hladiny významnosti testu
Graf 12. Znázornění vstupních a výstupních hodnot testu Tinetti I+II (POMA) všech členů souboru pomocí krabicového grafu
63
V krabičkovém grafu 13 lze najít další statistické údaje z celkových výsledků souboru pacientů mladších než 70 let (n = 8). Při vstupním testování tohoto podsouboru bylo dosaženo minimální hodnoty 2 body, maximální 32 bodů, medián 19,5 bodu a rozpětí středních hodnot 11 – 22,5 bodu. Výstupní test zaznamenal minimální hodnotu 17 bodů, maximální 33 bodů, medián 24 a rozpětí středních hodnot 20 – 29,5 bodu.
Graf 13. Znázornění vstupních a výstupních hodnot testu Tinetti I+II (POMA) členů souboru mladších 70 let pomocí krabicového grafu V souboru pacientů stáří 70 a více let (n = 16) byla naměřena nejnižší vstupní hodnota celkového skóre 1 bod, nejvyšší 29 bodů, medián 13,5 bodu a rozpětí středních hodnot 7,5 – 20 bodů. Nejnižší výstupní hodnota celkového skóre Tinetti činila u této skupiny 7 bodů, maximální 32 bodů, medián 23,5 bodu, dolní kvartil 18,5 bodu a horní kvartil 29,5 bodu. Všechna data jsou graficky vyobrazena v grafu 14.
64
Graf 14. Znázornění vstupních a výstupních hodnot testu Tinetti I+II (POMA) členů souboru stáří 70 let a více pomocí krabicového grafu
3.1.4 Korelační analýza Pro posouzení vzájemných vztahů a závislostí byla provedena korelační analýza mezi dílčími a celkovými výsledky Tinetti testu při zahájení a při ukončení rehabilitace, věkem pacientů a délkou rehabilitace. Výsledky korelační analýzy jsou zobrazeny v tabulce 7, kde statisticky významný vztah je zvýrazněn červenou barvou. Hladina významnosti α byla standardně stanovena na hodnotu 0,05.
65
Tabulka 7. Korelační analýza výsledků testu podle E. Tinetti r
(α=0,05)
Věk
Délka RHB
Tinetti I vstup
Tinetti I výstup
Tinetti II vstup
Tinetti II výstup
Tinetti
Tinetti
I+II
I+II
vstup
výstup
-0,31
-0,28
-0,19
-0,45*
-0,06
-0,40
-0,01
0,61*
0,83*
0,50*
0,94*
0,63*
0,61*
1,00
0,42*
0,58*
0,56*
0,85*
-0,45*
0,83*
0,42*
1,00
0,65*
0,96*
0,63*
-0,31
-0,06
0,50*
0,58*
0,65*
1,00
0,64*
0,91*
-0,28
-0,40
0,94*
0,56*
0,96*
0,64*
1,00
0,69*
-0,19
-0,01
0,63*
0,85*
0,63*
0,91*
0,69*
1,00
Délka
Tinetti I
Tinetti I
Tinetti II
Tinetti II
RHB
vstup
výstup
vstup
výstup
1,00
0,42*
-0,07
-0,08
-0,36
0,42*
1,00
-0,36
0,08
-0,07
-0,36
1,00
-0,08
0,08
-0,36
Věk
Tinetti I+II vstup Tinetti I+II výstup
Vysvětlivky: r – korelační koeficient, α – hladina významnosti, vstup – hodnota testu při zahájení rehabilitace, výstup – hodnota testu při ukončení rehabilitace, statisticky významný vztah je označen * a červeně, ostatní zkratky jsou uvedeny v Seznamu zkratek
Výsledky korelace ukazují, že mezi věkem i délkou rehabilitace pacientů a ostatními proměnnými panuje slabá závislost, naopak mezi vstupními a výstupními hodnotami testů je patrná vysoká závislost.
66
3.2 Bergova funkční škála rovnováhy Statistická analýza Bergovy funkční škály rovnováhy byla zpracována pro soubor 24 probandů, stejných, jako u výše uvedených dat. Průměrné výsledky vstupních a výstupních hodnot, spolu s mediány, rozdílem, a statistickou významností na hladině α = 0,05 předkládá tabulka 8, jejíž součástí jsou i výsledky pro soubor rozdělený podle stáří pacientů na podskupinu mladších 70 let a starších 70 let včetně. Tabulka 8. Výsledky hodnocení Bergovy funkční škály rovnováhy (BBS) Charakteristika souboru Celý soubor (n=24) Pod 70 let (n=8) 70 a více let (n=16)
Výstup
Vstup
Rozdíl (x)
p
41
11,4
<0,05
40,0±8,1
41
12,4
<0,05
34,9±13,4
41
10,9
<0,05
x±SD
med
x±SD
med
25,2±15,2
29
36,6±12,0
27,6±13,3
29
24±16,3
27,5
Vysvětlivky: n – počet pacientů, x – průměr, SD – směrodatná odchylka, med – medián, p – hodnota dosažené hladiny významnosti testu Na grafu 15 lze pak nalézt graficky zpracované další údaje popisu celého souboru, které vyjadřují minimální bodové hodnoty testu BBS u vstupního (3) a výstupního (10) hodnocení, maximální hodnoty vstupu (48) a výstupu (50), medián vstupu (29) a výstupu (41) a rozsah středních hodnot pro vstupní (7,5 – 39,5) a výstupní test (29 – 44).
67
Graf 15. Znázornění vstupních a výstupních hodnot Bergovy funkční škály rovnováhy (BBS) všech členů souboru pomocí krabicového grafu Na grafu 16 lze vidět statistické hodnocení BBS pro podsoubor 8 členů mladších 70 let. Nejnižší hodnota zde u vstupního testování dosáhla 5 bodů, maximální hodnota 44 bodů, medián 29 bodů a rozpětí středních hodnot 18,5 – 38,5 bodu. Při výstupním testování pak pacienti dosáhli nejmenšího skóre 28 bodů, maximálního 50 bodů, mediánu 41, dolní kvartil (25%) činil 34 bodů a horní kvartil (75%) pak 46 bodů.
68
Graf 16. Znázornění vstupních a výstupních hodnot Bergovy funkční škály rovnováhy (BBS) členů souboru mladších 70 let pomocí krabicového grafu Pro analýzu 16 členů souboru ve věku 70 let a více je určen krabicový graf 17. Minimální hodnota výsledku vstupního testování byla u tohoto souboru 3 body, maximální 48 bodů, medián 27,5 bodu a rozpětí středních hodnot 5 – 39,5 bodu. Výstupní testování BBS u starších členů mělo pak minimum 10 bodů, maximum 50 bodů, medián 41 bodů a rozsah středních hodnot v intervalu 24 – 44 bodů.
69
Graf 17. Znázornění vstupních a výstupních hodnot Bergovy funkční škály rovnováhy (BBS) členů souboru stáří 70 let a více pomocí krabicového grafu
3.2.1 Korelační analýza Pro získání vzájemných vztahů a síly závislosti byla provedena korelační analýza Bergovy funkční škály rovnováhy, věku probandů a délky trvání rehabilitace pomocí Spearmanova korelačního koeficientu r na hladině významnosti α = 0,05, jejíž výsledky jsou uvedeny v tabulce 9. Statisticky významný vztah je v tabulce zvýrazněn červeně. Tabulka 9. Korelační analýza výsledků Bergovy balanční škály (BBS) r (α=0,05)
Věk
Délka RHB
BBS vstup
BBS výstup
Věk
1,00
0,42*
-0,24
-0,25
Délka RHB
0,42*
1,00
-0,38
-0,12
BBS vstup
-0,24
-0,38
1,00
0,68*
BBS výstup
-0,25
-0,12
0,68*
1,00
70
Vysvětlivky: r – korelační koeficient, α – hladina významnosti, vstup – hodnota testu při zahájení rehabilitace, výstup – hodnota testu při ukončení rehabilitace, statisticky významný vztah je označen * a červeně, ostatní zkratky jsou uvedeny v Seznamu zkratek Z analýzy vyplývá statisticky významný pozitivní vztah mezi věkem a délkou rehabilitace (stejně jako u korelační analýzy testu Tinetti, viz výše), a mezi vstupní a výstupní hodnotou BBS, který je silnější a udává, že vyšší hodnoty vstupního testu predikují k vyšším hodnotám výstupního testování. Mezi věkem a výsledky testování BBS dále převládá negativní, statisticky nevýznamný vztah s poměrně slabou závislostí. Obdobný negativní korelační koeficient charakterizuje i vztah délky rehabilitace a vstupních i výstupních výsledků Bergovy balanční škály. Pro ověření dalších souvislostí byla provedena korelační analýza mezi věkem pacientů, délkou rehabilitace a výsledky obou testovacích škál, viz tabulka 10. Statisticky významný pozitivní vztah mezi věkem a délkou rehabilitace byl popsán výše. Tabulka však ukazuje velmi silnou pozitivní korelaci mezi vstupními hodnotami Hodnocení pohyblivosti podle Tinetti a vstupními hodnotami Bergovy funkční škály rovnováhy.
71
Tabulka 10. Korelační analýza věku, délky rehabilitace a výsledků všech testování věk
délka RHB
Tinetti I vstup
Tinetti I výstup
Tinetti II vstup
Tinetti II výstup
Tinetti I+II vstup
Tinetti I+II výstup
BBS vstup
BBS výstup
věk
1,00
0,42*
-0,07
-0,08
-0,36
-0,31
-0,28
-0,19
-0,24
-0,25
délka RHB
0,42*
1,00
-0,36
0,08
-0,45*
-0,06
-0,40
-0,01
-0,38
-0,12
Tinetti I vstup
-0,07
-0,36
1,00
0,61*
0,83*
0,50*
0,94*
0,63*
0,89*
0,65*
-0,08
0,08
0,61*
1,00
0,42*
0,58*
0,56*
0,85*
0,53*
0,88*
-0,36
-0,45*
0,83*
0,42*
1,00
0,65*
0,96*
0,63*
0,85*
0,55*
-0,31
-0,06
0,50*
0,58*
0,65*
1,00
0,64*
0,91*
0,50*
0,57*
-0,28
-0,40
0,94*
0,56*
0,96*
0,64*
1,00
0,69*
0,90*
0,64*
-0,19
-0,01
0,63*
0,85*
0,63*
0,91*
0,69*
1,00
0,58*
0,78*
BBS vstup
-0,24
-0,38
0,89*
0,53*
0,85*
0,50*
0,90*
0,58*
1,00
0,68*
BBS výstup
-0,25
-0,12
0,65*
0,88*
0,55*
0,57*
0,64*
0,78*
0,68*
1,00
r (α=0,05)
Tinetti I výstup Tinetti II vstup Tinetti II výstup Tinetti I+II vstup Tinetti I+II výstup
Vysvětlivky: r – korelační koeficient, α – hladina významnosti, vstup – hodnota testu při zahájení rehabilitace, výstup – hodnota testu při ukončení rehabilitace, statisticky významný vztah je označen * a červeně, ostatní zkratky jsou uvedeny v Seznamu zkratek
72
4 Diskuze Tato diplomová práce s názvem Rehabilitace chůze a rovnováhy u pacientů po cévní mozkové příhodě se zabývá dopadem mozkové příhody na rovnováhu a chůzi, jakožto funkci lidského organismu, která slouží k optimálnímu zabezpečení všech životně důležitých potřeb, a je předpokladem k zachování vysoké kvality života. Po prodělané CMP se většina pacientů setkává s různě vyjádřeným neurologickým a funkčním deficitem, včetně hemiparézy, který naruší jejich schopnost chůze. Přibližně dvě třetiny pacientů hospitalizovaných pro ataku CMP nemohou samostatně chodit a i ti, kteří se úspěšně vyléčí, jsou mnohdy znevýhodněni sníženou rychlostí chůze nebo omezenou vytrvalostí (Chen et al. 2005). Cílem této práce je zhodnotit chůzi a rovnováhu pomocí testu podle E. Tinetti a pomocí Bergovy balanční škály u pacientů po akutní atace cévní mozkové příhody před zahájením rehabilitace a po jejím ukončení. Z výsledků vyplývá, že při hospitalizaci pacientů na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně došlo ke statisticky významnému zlepšení jejich stavu. Při hodnocení celého souboru 24 pacientů pomocí první části Tinetti testu, věnovaném hodnocení rovnováhy (POMA-B či Tinetti I), bylo zaznamenáno zlepšení u souboru jako celku, i v podskupinách charakterizovaných věkem nižším než 70 let a věkem větším než 70 let včetně sedmdesátiletých. Maximální dosažitelné skóre tohoto subtestu činí 17 bodů. Pacienti přitom při vstupním vyšetření dosahovali průměrně 7,9 ± 4,2 bodu, tzn., že se výsledky pohybovaly pod hranicí jedné poloviny max. skóre. U výstupního hodnocení se již výsledky přehouply přes pomyslnou nadpoloviční hranici a dosahovaly průměrně 12,1 ± 3,3 bodu. Statisticky signifikantní zlepšení nastalo i při opětovném hodnocení chůze (POMA-G nebo Tinetti II) u těchto pacientů, a to napříč celým věkovým spektrem souboru. Z původních průměrných vstupních 7,4 ± 5,3 bodů se soubor posunul k výstupnímu skóre průměrně 11,2 ± 4,1 bodu, což při maximálním počtu 17 bodů činí také nadpoloviční průměrné hodnoty. V obou částech při výstupním vyšetření padlo maximální skóre těchto subtestů, ale pokaždé u jiného pacienta, takže v součtu celkového výsledku Tinetti testu maximálního možného počtu 34 bodů nebylo dosaženo. Po sečtení hodnot dílčích testů a stanovení celkového skóre a po jeho statistickém ověření bylo zaznamenáno statisticky signifikantní zlepšení stavu pacientů, u kterých průměrné vstupní hodnoty celkového skóre dosahovaly 15,3 ± 9,2 bodů a výstupní hodnoty 23,3 ± 6,8 bodů. To, že ke statisticky významnému zlepšení pacientů došlo, lze přisuzovat několika vzájemně působícím faktorům, které dohromady tvoří podstatu neurorehabilitace.
73
Je třeba uvést především schopnost spontánní regenerace a reparace, schopnost neuronální plasticity, se kterou lidská těla čelí následkům poškození, ale která by zdaleka nedosahovala
takových
účinků,
kdyby
nebyla
podporována
cíleným
zásahem
multidisciplinárního neurorehabilitačního týmu, který zajišťuje péči o pacienty s CMP a který sdružuje lékařské, fyzioterapeutické, ergoterapeutické, logopedické či neuropsychologické a další postupy, s cílem dosáhnout co nejlepší kvality života a soběstačnosti pacientů (Lippertová-Grünerová 2005). Při analýze vzájemných vztahů byla hledána vazba mezi výsledky Tinetti testu a proměnnými faktory, jako je věk a délka rehabilitace. Nabízí se také hledat vztah mezi výsledky testu a např. pohlavím pacientů. Jeho výpovědní hodnota je ale momentálně nezajímavá a z přirozených důvodů neovlivnitelná, tudíž jsme se jí nezabývali, a to ani v případě Bergovy funkční škály rovnováhy. Zajímavější by bylo porovnat vztah výsledků Tinetti testu s přidruženými komorbiditami pacientů po CMP, které se v souboru vyskytovaly v hojném počtu (např. hypertenze u 92% pacientů, kardiální patologie 50%), nebo v závislosti na lokalizaci ischemického ložiska. Nicméně hodnocením těchto vztahů se práce nezabývala, a nezbývá, než je navrhnout jako námět pro další výzkumné teze. Vztahy, které v této práci byly korelovány, jsou zmíněné údaje věku a délky rehabilitace. Při korelaci věku nebyla prokázána statisticky významná závislost vzhledem k vstupním nebo výstupním výsledkům. Ve všech případech ale tato korelace zaznamenala negativní vztah, i když s poměrně nízkou silou závislosti. Lze z toho vyvodit, že věk pacientů negativně ovlivňuje výsledek testu, což je logicky vzato zcela přirozený jev, neboť s rostoucím věkem můžeme v souboru očekávat závažnější následky iktu, více komorbidit, sníženou adaptační schopnost organismu, ale i zcela přirozený pokles funkce orgánových soustav, včetně té pohybové. To, že průkaz není statisticky významný, lze připisovat zejména nízkému počtu členů testovaného souboru. Ačkoliv vzájemný vztah věku a délky proběhlé rehabilitace pacientů nebyl prvotním záměrem, ukázala statistická analýza významnou korelaci těchto proměnných s korelačním koeficientem r = 0,42 (viz tab. 7). Ukázalo se, že věk pacientů hraje významnou roli i při predikci stavu, protože pozitivita vztahu napovídá, že s rostoucím věkem pacienta lze očekávat závažnější klinický nález, takže i rehabilitace a léčba potřebná k dosažení optimálního stavu bude vyžadovat více času.
74
Převážně záporná, a v jednom případě i statisticky významná závislost délky rehabilitace na výsledcích Tinetti testu ukazuje, že zde platí obdobný princip, jako ten zmíněný výše. Čím delší rehabilitační léčba je, tím závažnější pravděpodobně je stav pacienta, a tím nižších výsledků při testování rovnováhy a chůze můžeme očekávat. Tento vztah má v korelaci (tab. 7) nízkou sílu koeficientu a nízkou statistickou významnost, to ale opět může být způsobeno nízkým počtem členů výzkumného souboru, ačkoliv v případě hodnocení vztahu trvání rehabilitace a BBS je situace obdobná. Nejvyšší závislost je pak pozorována shodně u všech vstupních hodnot testovacích škál, které tak délku rehabilitace pravděpodobně ovlivňují nejvíce. Závislost všech výstupních hodnot je na délce rehabilitace statisticky nevýznamná. Očekávanou závislost mezi vstupními a výstupními hodnotami testu podle Tinetti se podařilo prokázat se statisticky významným vztahem, a to i v tomto malém výzkumném souboru. Iniciální úroveň vstupních hodnot testu tedy silně koreluje s hodnotou výstupního, potažmo celkového skóre. Podklad tohoto vztahu je zcela zřejmý. Pokud je pacientova vstupní úroveň pohybových schopností na vysoké (nebo nízké) úrovni, bude pravděpodobně i jeho výstupní úroveň na vysoké (nízké) úrovni, a to jak dílčích částí (rovnováhy a chůze), tak i celkového výsledku hodnocení pohyblivosti podle Tinetti. Alespoň podle statistických dat. Nicméně v lékařském prostředí nelze paušalizovat, a je veřejným tajemstvím, že ne vše platí pro všechny. I vysoká vstupní úroveň rovnovážných a chůzových schopností se může v průběhu hospitalizace zhoršit, ať už projevem dekompenzace přidružené choroby, iatrogenně, nebo vlivem často opomíjeného psychického stavu pacienta. Nejsilnější vztah (r > 0,90) je pak patrný mezí vstupními hodnotami dílčích testů a vstupní hodnotou celkového skóre. Je zřejmé, že celkové skóre testu podle Tinetti je tvořeno součtem dílčích, takže pokud bude výsledek subškál dosahovat vysokých hodnot, bude vysoké i skóre jejich součtu, skóre celkové. O něco nižší, ale přesto silná pozitivní vazba panuje ve vztahu všech výstupních hodnot testu. Pokud bychom tedy chtěli odhadovat úroveň celkového skóre již po vyšetření prvního subtestu, s vysokou pravděpodobností odhadneme jeho výši na základě tohoto dílčího testu. Při hodnocení stejných pacientů Bergovou funkční škálou rovnováhy bylo zaznamenáno u obou věkových skupin, tedy pod 70 let a nad 70 let včetně, i souboru jako celku bez rozdílu věku, statisticky signifikantní zlepšení v jejich rovnovážných schopnostech. Z maximálního možného počtu bodů Bergovy balanční škály (56) bylo při vstupním šetření pacienty průměrně dosaženo 25,2 ± 15,2 bodů. Zajímavý je velmi vysoký rozptyl dosažených hodnot (střední hodnoty 7,5 – 39,5 bodu, viz graf 15), který svědčí o velmi rozdílné úrovni rovnovážných schopností testovaného souboru pacientů po CMP, zejména pak u pacientů věku 75
70 let a více (viz graf 17). Výstupní testování pak přineslo průměrné hodnoty 36,6 ± 12,0 bodů. Maximální počet 56 bodů BBS ale pacienty nebyl ani v jednom případě pokořen. Korelační analýza, tedy popis vztahů a závislostí, byla stejně jako v případě Tinetti testu provedena vzhledem k věku a délce rehabilitačního programu a stejně tak neukázala žádnou statisticky významnou souvislost. Korelační koeficient r v záporném tvaru byl vypočítán pro vztah věku a BBS i délky RHB a BBS. Platí tak stejná hypotéza, jako v případě Tinetti. Čím vyšší je věk pacientů a čím delší je léčebná rehabilitace, tím nižší výsledky testu budou. Tato závislost je ale v obou případech slabá, a proto ji nelze považovat za dogma, jak bylo uvedeno výše. Nepřekvapující je i silná pozitivní vazba mezi vstupním vyšetřením BBS a jeho výstupními hodnotami, kde r = 0,68 (tab. 9). Je nepochybně zřejmé, že za zlepšením výstupních hodnot skupiny stojí mnoho faktorů a mnoho práce zdravotnického personálu i pacientů samotných, ale jak ukazuje statistika, úroveň dosaženého skóre závisí rovněž na vstupních hodnotách, jejichž výše, za předpokladu nekomplikovaného průběhu léčby, předpovídá vysoké hodnoty konečného testování. Na druhou stranu pak nízké vstupní hodnoty testu předpovídají i nízké hodnoty výstupního měření. Samotná výše vstupních hodnot testu se pak odvíjí od závažnosti klinického stavu pacientů, na úspěšnosti celého lékařského postupu v brzké fázi iktu, ale i na celkovém stavu kondice pacienta před mozkovou mrtvicí a na jeho adaptačních schopnostech. Při poslední analýze, tedy při ověření vztahů mezi všemi zmíněnými a testovanými údaji (věk, délka RHB, vstupní a výstupní výsledky Tinetti a BBS, tab. 10), již nebyla nalezena žádná překvapující informace, a potvrdily se všechny zmíněné souvislosti. Pro vztah věku a délky rehabilitační péče o pacienty platí závislost s koeficientem r = 0,42, která nám říká, že se stoupajícím věkem pacienta hospitalizovaného v akutní fázi po iktu se prodlužuje doba potřebná k obnově všech ztracených funkcí, tedy k úspěšné rehabilitaci pacienta. Tento vztah byl statisticky významný. Pro vazbu věku k výsledkům všech vstupních a výstupních měření obou testů pak stále platí negativní korelace, s nízkou silou průkaznosti a bez statistické významnosti. To ale nemění nic na domněnce, kterou lze k tomuto vztahu připojit, a která říká, že se stoupajícím věkem pacientů se výsledky vstupních, resp. výstupních testování obou škál snižují. Za zmínku ještě stojí síla tohoto vztahu u obou subtestů Tinetti. V případě věku a testu Tinetti II, tedy testu chůze, je korelační koeficient (r = -0,36 pro vstup a r = -0,31 pro výstup) řádově vyšší než v případě vztahu věku a testu Tinetti I, zaměřeném na rovnováhu (r = -0,07 pro vstup a r = -0,08 pro výstup), viz tab. 10. Na základě této pouze statistické skutečnosti bychom mohli vyslovit hypotézu, že věk (stáří) pacientů po iktu má větší dopad na omezení 76
schopnosti chůze, než na ztrátu rovnováhy samotné. Statistickou bezvýznamnost pak můžeme připisovat malému počtu jedinců ve výzkumném souboru. Dalším popisovaným vztahem je korelace délky RHB a obou škál, včetně subtestů. Pro většinu vztahů byla vypočítána negativní korelace, která, jak již bylo řečeno, dává najevo, že s prodlužující se délkou rehabilitace dochází ke snížení výsledných hodnot testů, protože se předpokládá větší závažnost klinického stavu pacienta. Výjimku tvoří pouze kladná korelace v případě délky RHB a vstupního testu Tinetti II (tab. 10), jejíž korelační koeficient má ale hodnotu 0,08, což znamená, že proměnné se prakticky vůbec neovlivňují. Statistická bezvýznamnost byla bohužel vypočítána u většiny těchto vztahů, pouze s výjimkou vstupní hodnoty testu Tinetti II, jehož korelace s délkou RHB byla statisticky významná. Rozbor vzájemných vztahů mezi všemi vstupními a výstupními hodnotami testů (tzn. Tinetti I - rovnováha, Tinetti II – chůze, Tinetti celkové skóre a Bergova balanční škála), opět přinesl již známé výsledky. Všechny tyto vztahy byly korelovány s pozitivním, statisticky významným koeficientem r, jehož síla se pohybovala ve středním až vysokém pásmu závislosti (r od 0,42 do 0,96). Silnou korelaci pak vždy přinesly souhrnně všechny vstupní hodnoty i všechny výstupní hodnoty Tinetti testu a BBS. Opět z toho můžeme vyvodit, že vstupní úroveň pacientových rovnovážných a chůzových schopností po iktu je klinickým obrazem stanovena, a bez rozdílu použitého testu je v každém případě buď shodně nízká, nebo shodně vysoká. Výsledky spolu jednoduše korelují a naznačují spolehlivost vybraných testů. To stejné samozřejmě platí i pro všechny výstupní hodnoty, jejichž výsledek spolu koreluje jak v případě testů podle Tinetti, tak i v případě Bergovy funkční škály rovnováhy. Spolehlivost těchto dvou testů lze tedy označit za dobrou, ačkoliv nelze dělat závěry ze vzájemného srovnání dvou testů a měření malého výzkumného souboru. Pro posílení výpovědní hodnoty a spolehlivosti testu Tinetti a BBS by bylo vhodné v další studii rozšířit výzkumný soubor a také do měření zahrnout více referenčních testovacích škál. Kloos et al. (2014) ve své studii provedla hodnocení rovnováhy a chůze pomocí testu podle E. Tinetti, Four Square Step Testu (FSST) a ABC testu (angl. Activities-specific Balance Confidence Scale) u pacientů s poruchami chůze a rovnováhy s diagnózou Huntingtonovy choroby. Průměrný věk tohoto výzkumného souboru činil 50,9 ± 13,7 let. Ačkoliv se jednalo o jinou populaci pacientů, provedená korelační analýza přinesla signifikantní výsledky s vysokým koeficientem při porovnání těchto tří škál navzájem, stejně jako při porovnání Tinetti testu a BBS v naší práci. Hodnocení pohyblivosti podle Tinetti se tak podle Kloosové může stát užitečným nástrojem hodnocení rovnováhy a chůze se spolehlivými výsledky. 77
Validitu Tinetti testu včetně jeho subškál testoval i Faber et al. (2006) ve své rozsáhlé studii. Za použití Spearmanovy korelační analýzy byly testovány výsledky POMA testu s výsledky referenčních testů, mezi které patřily TUG test (Timed Up & Go), FICSIT-4 test (Frailty and Injuries: Cooperative Studies of Intervention Techniques), GARS (Groningen Activity Restriction Scale), LAPAQ (Longitudinal Aging Study Amsterdam Physical Activity Questionnaire) a prosté měření maximální rychlosti chůze. Všechny korelační vztahy byly signifikantní kromě korelace s testem LAPAQ. Celkové skóre Tinetti (POMA) a subtest Tinetti I (POMA-B) dosahovaly vysokých hodnot r (od 0,64 do 0,70), ale POMA-G, subtest zaměřený na chůzi, hodnot nižších, v rozmezí r = 0,51 – 0,56. Výsledky jsou v porovnání s hodnotami naměřenými v naší práci při korelaci celkového výstupního skóre POMA a BBS nepatrně nižší (r = 0,78), ale v případě subškály POMA-G dosahují prakticky stejných hodnot. V obou studiích pak shodně bylo dosaženo nižší korelace POMA-G než POMA-B vůči referenčním testům. Vezmeme-li v úvahu, že měření Fabera et al. bylo provedeno na pacientech umístěných v léčebně pro dlouhodobě nemocné, nemůžeme je korektně srovnávat s výsledky měření provedeném na pacientech po CMP v této práci. Navíc průměrný věk Faberových pacientů činí 84,9 ± 6,0 let, kdežto v naší práci je nižší, s hodnotou 72,8 ± 8,7 let. Nicméně mezi probandy v léčebně pro dlouhodobě nemocné se zcela jistě vyskytli pacienti po CMP. Ačkoliv byl tedy výzkumný soubor i referenční testy rozdílné, můžeme při porovnání výsledků korelace vidět obdobnou hodnotu koeficientu, která svědčí pro stálou spolehlivost testu Tinetti (POMA). Turečtí výzkumníci Yücel et al. (2012) se ve své práci věnovali ověření spolehlivosti a platnosti Tinetti testu. Výzkumný soubor tvořilo 80 geriatrických pacientů s různorodým zastoupením diagnóz, mezi kterými byli zaznamenáni i pacienti s CMP. Průměrný věk souboru činil 76,5 ± 6,75 let. Jako referenční test pro ověření platnosti byla stejně jako v naší práci zvolena Bergova balanční škála a navíc TUG test (Timed Up and Go). Při korelační analýze výsledků celkových i dílčích skóre byly zjištěny následující vztahy, které byly počítány na hladině významnosti 0,01 a statisticky označeny za relevantní. Korelační koeficient celkového výsledku testu podle Tinetti a BBS dle měření Yücela et al. činil 0,87, což je nepatrně vyšší skóre než v případě našeho měření, jehož výsledek byl vypočítán na r = 0,78. V případě srovnání BBS a subškál Tinetti testu jsou výsledky rovněž podobné. Korelační koeficient pro Tinetti I (rovnováha) a BBS ve zmíněné studii má hodnotu 0,84, v naší studii 0,88. Korelační koeficient pro Tinetti II (chůze) a BBS má pak hodnotu 0,77, resp. 0,57. Korelace výsledku testu podle Tinetti a TUG pak přinesla také statisticky významný vztah s negativním korelačním koeficientem (r = -0,76), který naznačuje inverzní vztah výše bodového skóre Tinetti a časového intervalu potřebného k vykonání testu. V závěru se autoři shodují, že na 78
základě jejich výsledků lze Tinetti test považovat za validní nástroj pro měření rovnováhy, chůze a rizika pádu u starších pacientů. Ačkoliv v této studii byl výzkumný soubor díky různým typům diagnóz nesourodý a tedy odlišný od výzkumného souboru naší práce, výsledky obou výzkumů naznačují podobné hodnoty a podporují hypotézu o spolehlivosti Tinetti testu, resp. Bergovy funkční škály rovnováhy. Jediná dostupná studie, zkoumající validitu Tinetti testu u pacientů krátce po CMP, byla od Canbekové et al. (2013). Výzkumný soubor tvořilo 55 hospitalizovaných pacientů průměrného věku 75,7 ± 10,8 let (24 probandů našeho výzkumu charakterizuje průměrný věk 72,8 ± 8,7 let). Jako srovnávací test byla v této studii použita motorická část testu FIM a měření rychlosti chůze. Korelační analýza pak přinesla výsledky velice podobné těm, které přineslo naše měření. Pro přehled je uvádíme v tab. 11. Tabulka 11. Porovnání výsledků korelační analýzy testu Tinetti-POMA od Canbekové et al. a vlastních výpočtů r
POMA
POMA-B
POMA-G
Motor FIM vstup
0,69
0,62
0,61
Rychlost vstup
0,70
0,55
0,67
Motor FIM výstup
0,61
0,59
0,54
Rychlost výstup
0,77
0,64
0,82
BBS vstup
0,90
0,89
0,85
BBS výstup
0,78
0,88
0,57
Vlastní korelace
Vysvětlivky: POMA – celkové skóre Tinetti testu, POMA-B – subškála Tinetti testu věnovaná hodnocení rovnováhy, POMA-G - subškála Tinetti testu věnovaná hodnocení chůze, Motor FIM – část testu Function Independence Measure věnovaná hodnocení motoriky, BBS – Bergova balanční škála Korelační analýza provedená v naší práci vykazuje nepatrně vyšší hodnoty koeficientu r, ale celkově se hodnoty pohybují na stejné straně intervalu, tedy v kladné části a ve velmi podobné výši, která značí poměrně silnou závislost. Můžeme tedy říci, že výsledky naší práce mají srovnání se studií, kterou charakterizují velmi podobné znaky i výsledky. Bohužel, v dostupné literatuře nebyla nalezena žádná další studie, která by měla shodná kritéria. Ačkoliv se spousta prací zabývá statistickým ověřením validity, reliability, senzitivity, specifity a jiných ukazatelů vlastností testu podle Tinetti, většina z nich se odlišuje složením 79
výzkumného souboru, konkrétně jeho různorodým spektrem. Pacienti nejčastěji pochází ze zařízení dlouhodobé péče bez rozdílu klinického zařazení, neboť test podle Tinetti byl vytvořen původně pro ně. Pokud se ve výzkumném souboru objeví pacienti s CMP, většinou se nachází již v chronické fázi tohoto onemocnění a nejsou homogenní skupinou, a tak nelze zcela jednoznačně a bez kompromisů výsledky porovnat. Alespoň pro připodobnění tak uvádíme výše zmíněné. Navzdory tomu, že test Tinetti byl původně vytvořen pro hodnocení rizika pádu u geriatrických pacientů, používá se dle literatury k hodnocení mobility i rizika pádu napříč spektrem různých diagnóz. Canbeková et al. (2013) pak ověřila platnost a spolehlivost testu pro objektivizaci balančních schopností nejen u starších pacientů, ale i u těch, kteří se zotavují po iktu, a test považuje za vyhovující. Köpke a Meyer (2006) ale upozorňují, že po prozkoumání dostupných zdrojů a identifikaci obrovského množství variací testu, by vyšetřující vždy měli být opatrní při interpretaci výsledků. Další studie, která se tentokrát zabývá srovnáním BBS s referenčními škálami a stanovením platnosti testu je již podruhé od tureckých autorů (Sahin et al. 2008). Ti zkoumali validitu porovnáním výsledků v korelační analýze spolu s dalšími známými testy jako Timed Up & Go a Index Barthelové (modifikovaný). Výzkumný soubor tvořilo 60 probandů s průměrným věkem 77 ± 5,67 let. Další charakteristikou bylo množství přidružených komorbidit včetně cévní mozkové příhody v chronickém stadiu u 5 pacientů. Při korelaci výsledků bylo dosaženo pozitivního výsledku koeficientu ve vztahu k modifikované verzi Indexu Barthelové (r = 0,67) a negativního korelačního koeficientu s hodnotou r = -0,75 pro TUG, kde záporný vztah značí inverzní vztah mezi výší skóre u BBS a dosaženým časem v TUG, který se s vyšším výsledkem BBS snižuje. Při porovnání této korelace s naším výsledkem zjistíme, že výše korelačního koeficientu je obdobná, přičemž korelace výstupních výsledků BBS a POMA v naší práci vynesla koeficient r = 0,78. Ačkoliv nelze tyto výsledky rovnocenně porovnávat, protože data pochází ze zcela odlišného souboru probandů a jako referenční test byly zvoleny odlišné škály, napovídají, že platnost testu BBS je v turecké i naší studii potvrzena obdobným koeficientem, a test lze použít jako platný nástroj k hodnocení rovnováhy. Systematický přehled užitečnosti Bergovy funkční škály rovnováhy u pacientů s CMP uvádí Blum a Korner-Bitensky (2008). V metaanalýze článků publikovaných v odborné literatuře se mimo jiné společně zabývaly ověřením validity BBS na základě 16 článků, které poskytovaly výborné korelační vztahy vzhledem k referenčním škálám jako Barthel Index (BI), 80
Postural Assessment Scale for Stroke Patients (PASS), Funkční test dosahu, subškála rovnováhy Fugl-Meyerovy škály (FM-B) nebo FIM test, viz tabulka 12. Tabulka 12. Porovnání výsledků korelační analýzy BBS od Blumové a Korner-Bitenskyové a vlastních výpočtů Referenční test
Korelační koeficient r
BI
0,80 – 0,94
PASS
0,92 – 0,95
Funkční test dosahu
0,78
FM-B
0,62 – 0,94
FIM
0,76
Vlastní korelace POMA
0,78
POMA I
0,88
Vysvětlivky: BI – Barthel Index, PASS - Postural Assessment Scale for Stroke Patients, FM-B - subškála rovnováhy Fugl-Meyerovy škály, FIM – Function Independence Measure, POMA – celkový výsledek Tinetti testu, POMA I – subškála rovnováhy Tinetti testu Jak je vidět v tabulce 12, výsledky analýz Blumové a Korner-Bitenskyové i našeho výpočtu se shodně pohybují v intervalu silné pozitivní korelace (r = 0,62 – 0,95) pro BBS (výstupní hodnoty). Tím je opakovaně potvrzena platnost BBS a vhodnost jejího použití k hodnocení rovnováhy u pacientů s CMP. Podle Neulse et al. (2011) je ale např. senzitivita BBS, tedy schopnost zachytit deficit rovnováhy u pacientů se sníženými balančními schopnostmi, spíše nízká, a používat test k určení rizika pádu samostatně nedoporučuje. Podle Chena et al. (2015) je BBS doporučována jako výstupní test pro měření pokroku u pacientů po cévní mozkové příhodě, pokud si fyzioterapeuti najdou dostatek času na její provedení. Ve své studii dále představuje i zkrácenou formu BBS, která neklade tak velké časové nároky na provedení, a přitom si zachovává relativně dobré vlastnosti, které jsou však méně přesné, než v plné verzi. Jelikož Bergova balanční škála je celosvětově rozšířenějším nástrojem k hodnocení rovnováhy, byly v dostupných zdrojích snadněji nalezeny výsledky studií zkoumajících vlastnosti tohoto testu u výzkumného souboru složeného z homogenní skupiny diagnóz, v našem případě CMP, jak je patrné v předchozích dvou odstavcích a tabulce.
81
Jak z předchozích odstavců vyplývá, během hospitalizace tedy došlo u pacientů ke zlepšení jejich stavu, kvantifikovaného pomocí Tinetti testu a BBS. Za zlepšením dle našeho názoru stojí především špičková úroveň poskytnuté fyzioterapeutické a lékařské péče kolektivu I. Neurologické kliniky spolu s využitím moderních rehabilitačních pomůcek a postupů, ale také vůle a bojovnost pacientů samotných, včetně podpory jejich rodin a přátel, které dohromady vytváří ideální prostředí pro obnovu ztracených funkcí a zlepšení kvality života. Vztah věku pacientů a průběhu léčby má podle statistických údajů negativní korelační hodnotu. Tím rehabilitační proces i kvalitu rovnováhy a chůze spíše snižuje. Je ale vhodné vzít v úvahu fakt, že kalendářní věk nemusí vůbec souhlasit s věkem biologickým, a tak opravdu nelze jednoduše tvrdit, že s přibývajícím věkem skutečně dochází ke snižování výsledků testů chůze a rovnováhy, i když na první pohled se tak může zdát. Mnohdy lze na nemocničním oddělení spatřit jedince pokročilého stáří, jehož pohybový projev je na znatelně lepší úrovni, než u o generaci mladších lidí, jejichž životní styl s nástupem civilizačních vymožeností paradoxně nabral spíš descendentní charakter. Pro ověření této závislosti by tak v budoucnu bylo vhodné provést rozsáhlejší studii s větším počtem členů. Standardizace a použití objektivních měřících nástrojů k poskytování informací zdravotnickým profesionálům i širší veřejnosti, včetně pacientů, je poslední dobou nepostradatelnou součástí péče o pacienty. V rámci rehabilitace je pak rutinní užití různých měřících škál na všech úrovních Mezinárodní klasifikace poruch, aktivit a participací vyžadováno jako součást trendu medicíny založené na důkazech, angl. Evidence-Based Medicine. Tysonová et al. (2010) popisuje význam použití standardizovaných testovacích škál v neurorehabilitaci jako nástroje, který podporuje rozhodování odborníků při léčbě a usnadňuje komunikaci s ostatními profesionály. Interní užití testů pak dále zahrnuje sledování pacientova stavu, snadnější predikci vývoje klinického obrazu a také rozhodování o dalším průběhu léčby, čímž napomáhá naplňovat moderní pojetí rehabilitace, které klade důraz na efektivitu nákladů a dosažení optimální kvality života v co nejkratším čase. Při užití s neprofesionály (externí užití) se dále zlepšuje komunikace s rodinami nemocných a snadněji se demonstruje efekt a pokrok terapie. Funkční testování navíc ukazuje skutečný rozsah postižení, který může být zcela odlišného charakteru, než by se podle diagnózy pacienta dalo očekávat (Tarasová 2014). Americké autorky (Kegelmeyer et al. 2014) se ve své práci pokusily sestavit seznam testů rovnováhy a mobility pro pacienty po CMP, které lze využít pro zlepšení poskytované péče i pro samostatné vyšetření, neboť jak je známo, návrat chůze a funkční mobility je jedním z hlavních cílů neurorehabilitace. Testy, které autorky do své práce zahrnuly, rozdělily do 82
kategorií podle toho, v jakém typu neurologického zařízení jsou nejlépe využitelné, jak uvádí tabulka 13.
Tabulka 13. Doporučení pro využití testovacích škál podle Kegelmeyerové at al. Testovací škála
Zdravotnické zařízení Akutní péče
Nemocniční a
Vstupní vyšetření
ambulantní
pro RHB program
6-minute walk test
X
X
X
10-meter walk test
X
X
X
Action Research
X
Arm test Ashworth Motor
X
Scale Berg Balance Scale
X
Dynamic Gait Index
X
FIM
X*
Fugl-Meyer
X
(subškála motoriky) Functional Reach
X
X
Goal Attainment
Motor Activity Log
Prognostic Scale
X
X
Scale
Orpington
X
X X
X
Postural Assessment Scale for Stroke
X
X
X
X
X
Patients Stroke Impact Scale Tardieu Spasticity
X
Scale TUG
X
X
Vysvětlivky: symbol X označuje vhodnost využití testu v daném zdravotnickém zařízení, *pouze nemocniční zařízení 83
Bergova Balanční škála, která je v seznamu zahrnuta, tak například podle autorek nachází uplatnění v nemocničních a ambulantních zařízeních. Bohužel, test podle Tinetti se v seznamu nevyskytuje. Testování chůze a rovnováhy, ale i dalších atributů, je v moderní neurorehabilitaci jednou z klíčových částí. Tou druhou klíčovou komponentou je pak samotná terapie, která podle nejnovějších trendů směřuje ke zcela pokrokovému pojetí neurorehabilitace, a to s využitím robotických pomůcek, z nichž některé, jako např. vertikalizační a mobilizační systém Erigo (obr. 15), byly představeny v předchozích kapitolách.
Obrázek 15. Robotická rehabilitace s přístrojem Erigo na I. Neurologické klinice FN USA v Brně (Zdroj: KTLR, FN USA v Brně) Robotická rehabilitace se po indikaci lékařem doporučuje provádět denně nebo obden po celou dobu hospitalizace, v délce trvání od 10 minut v úvodních terapiích až po 60 minut v pozdější fázi. V České republice byl proto již schválen kód pro vykazování této činnosti fyzioterapeutem. Mezi poslední trendy v neurorehabilitaci patří dále využití zrcadlové terapie nebo tzv. Constrained-Induced terapie, zaměřené na cílené omezení funkce zdravé části těla a nuceným použitím části paretické. Za zmínku stojí také uvést pomalý nástup virtuální reality 84
do rehabilitačního prostředí, která tak poskytuje s robotickou terapií maximální aferentní salvu informací,
důležitou
k podpoře
neuroplastických
k plnohodnotnému životu (Burget 2015; Konečný 2016).
85
procesů
a
urychlení
návratu
5 Závěr Cílem této práce bylo zhodnotit chůzi a rovnováhu u pacientů po cévní mozkové příhodě pomocí vybraných škál, konkrétně Hodnocení pohyblivosti podle Elizabeth Tinetti a Bergovy funkční škály rovnováhy, při zahájení rehabilitační terapie na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a po jejím ukončení. Předpokládali jsme, že komplexní terapie včetně léčebné rehabilitace u pacientů po cévní mozkové příhodě povede ke zlepšení výstupních hodnot testu Tinetti a Bergovy balanční škály. Po předložení výsledků můžeme konstatovat, že u pacientů skutečně došlo ke statisticky významnému zlepšení výsledků výstupních testovacích škál oproti vstupnímu šetření. Druhým cílem bylo hledání vzájemných vztahů, závislostí a vlivu jednotlivých charakteristik souboru pacientů, konkrétně věku a délky rehabilitační intervence, na dosažené výsledky testování chůze a rovnováhy. Předpokládali jsme, že výsledky Tinetti testu Bergovy balanční škály budou závislé na věku pacientů a délce rehabilitace a výsledky výstupních testů pak navíc na jejich vstupních hodnotách. Z korelace vyplývá, že věk pacientů má negativní vztah k testům, a to jak k jejich vstupním, tak i výstupním hodnotám. Bohužel, tato závislost nebyla statisticky signifikantní, zřejmě vzhledem k malému počtu členů výzkumného souboru. Druhým hodnoceným vztahem byl vliv délky rehabilitace pacientů po CMP na výsledky testů. Ani v tomto případě se nepodařilo statisticky potvrdit hypotézu, ačkoliv v jednom případě vlivu vstupní hodnoty Tinetti testu na délku RHB, byla tato závislost statisticky signifikantní. Nejasnou výpovědní hodnotu tak můžeme opět připisovat malému počtu probandů ve výzkumném souboru, nebo také tomu, že testované škály nutně nemusely zachytit zlepšení v motorických a rovnovážných funkcích, které byly dobře kompenzovány. Třetí, tentokrát statisticky významný vztah, se podařilo zachytit mezi hodnotami vstupních a výstupních výsledků testování, jejichž korelace byla ve všech případech pozitivní a statisticky významná. Výsledky jednoho testu tak predikují výsledky toho druhého, zejména pak zvlášť všechny vstupní hodnoty (shodně vysoká hodnota korelačního koeficientu), nebo všechny výstupní (rovněž shodně vysoké r). Třetím cílem práce bylo statistické ověření vhodnosti zvolených testů pro objektivizaci vlivu léčebné rehabilitace na chůzi a rovnováhu pacientů po CMP. Předpokládali jsme, že test podle E. Tinetti a Bergova balanční škála jsou validním nástrojem pro hodnocení efektu terapie včetně léčebné rehabilitace na chůzi a rovnováhu u těchto pacientů. Na základě výsledků korelační analýzy všech hodnot obou testů, ale i na základě údajů ze studií uvedených výše v diskuzi můžeme konstatovat, že test podle E. Tinetti (včetně subškál) a Bergova balanční 86
škála jsou validním nástrojem k hodnocení efektu terapie a lze je doporučit k používání pro hodnocení chůze a rovnováhy u pacientů po cévní mozkové příhodě.
87
6 Souhrn Úvod do problematiky Tato diplomová práce s názvem Rehabilitace chůze a rovnováhy u pacientů po cévní mozkové příhodě ve své úvodní části shrnuje anatomické, epidemiologické a klinické poznatky o cévní mozkové příhodě, mezi jejíž projevy často patří narušení funkční schopnosti chůze. Obnova chůze je proto jedním z nejdůležitějších cílů neurorehabilitace. V dalších kapitolách tak práce nabízí souhrn obecných rehabilitačních postupů, obohacený o kapitoly věnované rehabilitaci chůze, včetně využití přístrojových pomůcek. Nechybí ani kineziologický pohled na fyziologii a patofyziologii chůze. Cíle práce a pracovní hypotézy Cílem práce je zhodnotit chůzi a rovnováhu u pacientů po cévní mozkové příhodě pomocí vybraných škál (testu podle E. Tinetti a Bergovy balanční škály) při zahájení rehabilitační terapie na I. Neurologické klinice Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně a při jejím ukončení. Hypotéza předpokládá, že komplexní rehabilitace povede ke zlepšení výstupních hodnot těchto testovacích škál při ukončení hospitalizace. Druhým cílem je hledání vzájemných vztahů a závislostí mezi charakteristikami výzkumného souboru a výsledky testování chůze a rovnováhy. Hypotéza č. 2 předpokládá, že výsledky testů budou závislé na věku pacientů, délce rehabilitace i na vstupních hodnotách vyšetřovacích škál. Třetím cílem práce je statistické ověření vhodnosti zvolených testů pro objektivizaci vlivu léčebné rehabilitace na chůzi a rovnováhu u pacientů po CMP. Pracovní hypotéza k tomuto cíli předpokládá, že obě testovací škály jsou platným nástrojem k hodnocení chůze a rovnováhy. Vyšetřované osoby a metodika Výzkumný soubor byl tvořen 24 pacienty po cévní mozkové příhodě, hospitalizovaných na I. Neurologické klinice FN USA, jejichž průměrný věk činil 72,8 ± 8,7 let. Z celkového počtu bylo v souboru 14 žen a 10 mužů. Pro výzkumné účely byl soubor dále členěn dle věku na skupinu pod 70 let, a skupinu ve věku 70 a více let. 18 pacientů bylo hospitalizovaných pro první ataku iktu, zbylých 6 bylo hospitalizováno již opakovaně. Nejčastější komorbiditou CMP byla hypertenze, spolu s aterotrombózou, dyslipoproteinémií a srdečními patologiemi. Průměrná doba hospitalizace činila 11 ± 7,8 dnů. Polovina pacientů byla propuštěna do domácího léčení a polovina na rehabilitační oddělení následné péče. Hodnocení chůze a rovnováhy bylo uskutečněno pomocí dvou testovacích škál – Testu pohyblivosti podle Elizabeth Tinetti (POMA) a Bergovy funkční škály rovnováhy (BBS). 88
Statistické zpracování dat bylo provedeno pomocí programu Microsoft Excel verze 2013 a programu Statistica verze 12, přičemž hladina významnosti α byla stanovena na hodnotu α = 0,05. Výsledky a diskuze Z výsledků vyplývá, že u pacientů po cévní mozkové příhodě došlo po ukončení hospitalizace a léčebné rehabilitace ke statisticky významnému zlepšení hodnot výstupních hodnot testovacích škál - testu podle Tinetti a Bergovy funkční škály rovnováhy. Dále se ukázalo, že věk pacientů negativně ovlivňuje vstupní i výstupní hodnoty testů, a že délka rehabilitace má negativní vztah zejména ke vstupním hodnotám testů. Obojí ale bez statistické významnosti, pravděpodobně vzhledem k malému počtu testovaných jedinců. Na základě údajů korelační analýzy se dále podařilo potvrdit validitu testu podle E. Tinetti i Bergovy balanční škály, kterou podporují i zdroje uvedené v diskuzi. Hlavní závěr Obnova ztracených funkcí chůze a rovnováhy je nejen u pacientů po CMP jedním z nejdůležitějších cílů léčebné rehabilitace. Objektivní testování chůze a rovnováhy je pak nepostradatelným nástrojem k poskytování kvalitní terapie i k její interpretaci a kvantifikaci. Hodnocení pohyblivosti podle Tinetti a Bergova balanční škála jsou platnými testy k těmto úkonům. Nejnovější trendem v terapii chůze je pak využití moderních přístrojových pomůcek, které svými vlastnostmi doplňují a maximalizují efekt klasické léčebné rehabilitace prováděné terapeutem.
89
7 Seznam použité literatury ALBERT, Sylvan J. a Jürg KESSELRING, 2012. Neurorehabilitation of stroke. Journal of neurology [online]. roč. 5, č. 259, s. 817–832. ISSN 0340-5354, 1432-1459. Dostupné z: doi:10.1007/s00415-011-6247-y AMBLER, Zdeněk, 2011. Základy neurologie. 7. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-7073. AMBLER, Zdeněk a Jiří BAUER, 2010. Cévní onemocnění mozku. In: Josef BEDNAŘÍK, Zdeněk AMBLER a Evžen RŮŽIČKA Klinická neurologie, část speciální I. B.m.: Praha : Triton, 2010, s. 1–126. ISBN 978-80-7387-389-9. AMBLER, Zdeněk, Jiří BAUER a Zdeněk KADAŇKA, 2010. Cévní onemocnění CNS. In: Josef BEDNAŘÍK, Zdeněk AMBLER a Evžen RŮŽIČKA Klinická neurologie. B.m.: Praha : Triton, 2010, s. 1–126. ISBN 978-80-7387-389-9. ANGEROVÁ, Yvona, Olga ŠVESTKOVÁ, Petra SLÁDKOVÁ, Marcela LIPPERTOVÁGRÜNEROVÁ, Jana SÜSSOVÁ a František VÉLE, 2010. Neurorehabilitation. Ceska a Slovenska Neurologie a Neurochirurgie. roč. 73, č. 2, s. 131–135. ISSN 12107859. AN, SeungHeon, YunBok LEE a GyuChang LEE, 2014. Validity of the performance-oriented mobility assessment in predicting fall of stroke survivors: a retrospective cohort study. The Tohoku Journal of Experimental Medicine. roč. 233, č. 2, s. 79–87. ISSN 1349-3329. BAR, Michal a Irina CHMELOVÁ, 2011. Péče o pacienta po cévní mozkové příhodě. Postgraduální medicína [online]. roč. 11, č. 2. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/pece-o-pacienta-po-cevni-mozkoveprihode-457916 BASTLOVÁ, Petra, 2013. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Učebnice. ISBN 978-80-244-4030-9. BAUER, Jiří, 2010a. Antikoagulační terapie v prevenci a léčbě ischemických iktů. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. roč. 73, č. 5, s. 480–491. BAUER, Jiří, 2010b. Cévní mozkové příhody. Kapitoly z kardiologie [online]. č. 4. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/20216-cevni-mozkove-prihody BELDA-LOIS, Juan-Manuel, Silvia Mena-del HORNO, Ignacio BERMEJO-BOSCH, Juan C. MORENO, José L. PONS, Dario FARINA, Marco IOSA, Marco MOLINARI, Federica TAMBURELLA, Ander RAMOS, Andrea CARIA, Teodoro SOLIS-ESCALANTE, Clemens BRUNNER a Massimiliano REA, 2011. Rehabilitation of gait after stroke: a review towards a top-down approach. Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation [online]. 13.12., roč. 8, č. 1, s. 1. ISSN 1743-0003. Dostupné z: doi:10.1186/1743-0003-8-66 BIONESS, 2014. What is the Vector Advantage? Bioness Vector Advantage [online]. Dostupné z: http://bionessvector.com/ BIONESS INC., 2014. Bioness Vector Elite Clinician´s Guide [online]. USA: Bioness Inc. ISBN 612-00624-001. Dostupné z: http://bionessvector.com/documents/Clinicians%20EliteMp612-00624-001_RevC%5Befile%5D.pdf 90
BLUM, Lisa a Nicol KORNER-BITENSKY, 2008. Usefulness of the Berg Balance Scale in stroke rehabilitation: a systematic review. Physical Therapy [online]. 5., roč. 88, č. 5, s. 559– 566. ISSN 1538-6724. Dostupné z: doi:10.2522/ptj.20070205 BOUSSER, Marie-Germaine, Philip BATH, Michael BRAININ, Valeria CASO, Álvaro CERVERA, Angel CHAMORRO, Charlotte CORDONNIER, László CSIBA, Antoni DAVALOS, Hans-Christoph DIENER, José FERRO, Gary FORD, Werner HACKE, Michael HENNERICI, Markku KASTE, Peter LANGHORNE, Kennedy LEES, Didier LEYS, Jan LODDER, Jean-Louis MAS, Heinrich P. MATTLE, Keith MUIR, Bo NORRVING, Victor OBACH, Stefano PAOLUCCI, E. Bernd RINGELSTEIN, Peter A. RINGLEB, Peter D. SCHELLINGER, Juhani SIVENIUS, Veronika SKVORTSOVA, Katharina Stibrant SUNNERHAGEN, Lars THOMASSEN, Danilo TONI, Rüdiger von KUMMER, Nils Gunnar WAHLGREN, Marion F. WALKER a Joanna WARDLAW, 2009. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008 - ESO_Guidelines_CZ.pdf [online] [vid. 15. říjen 2015]. Dostupné z: http://www.eso-stroke.org/fileadmin/files/2013/esostroke/pdf/ESO_Guidelines_CZ.pdf BRUTHANSOVÁ, Daniela a Věra JEŘÁBKOVÁ, 2012. Koordinovaná rehabilitace. B.m.: Výzkumný ústav práce a sociálních věcí. ISBN 978-80-7416-102-5. BURGET, N., 2015. Využití zpětné vazby v rehabilitaci pacientů s poruchami chůze po cévní mozkové příhodě. The Use of Biofeedback in Rehabilitation in Patients with Gait Disorders after Stroke. 4., roč. 22, č. 2, s. 70–78. ISSN 12112658. CANBEK, Jennifer, George FULK, Leah NOF a John ECHTERNACH, 2013. Test-retest reliability and construct validity of the tinetti performance-oriented mobility assessment in people with stroke. Journal of neurologic physical therapy: JNPT [online]. 3., roč. 37, č. 1, s. 14–19. ISSN 1557-0584. Dostupné z: doi:10.1097/NPT.0b013e318283ffcc ČEŠKA, Richard a Jaromír HRADEC, 2010. Prevence cévních mozkových příhod. Kapitoly z kardiologie [online]. č. 4 [vid. 11. říjen 2015]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/20245-prevence-cevnich-mozkovych-prihod DOWNS, Stephen, Jodie MARQUEZ a Pauline CHIARELLI, 2013. The Berg Balance Scale has high intra- and inter-rater reliability but absolute reliability varies across the scale: a systematic review. Journal of Physiotherapy [online]. roč. 59, č. 2, s. 93–99. ISSN 1836-9553. Dostupné z: doi:10.1016/S1836-9553(13)70161-9 DRUGA, Rastislav, 2014. Cévní zásobení centrálního nervstva. In: Miloš GRIM a Rastislav DRUGA Základy anatomie. 4a., Centrální nervový systém. 2., přeprac. vyd. Praha: Galén, s. 163–174. ISBN 978-80-7262-938-1. DUNDAR, U., H. TOKTAS, O. SOLAK, A. M. ULASLI a S. EROGLU, 2014. A Comparative Study of Conventional Physiotherapy Versus Robotic Training Combined with Physiotherapy in Patients with Stroke. Topics in Stroke Rehabilitation [online]. 1.11., roč. 21, č. 6, s. 453–461. ISSN 1074-9357. Dostupné z: doi:10.1310/tsr2106-453 DYLEVSKÝ, Ivan, 2009. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-2471648-0. EKSO BIONICS, 2015. Ekso Bionics - Exoskeleton, wearable robot for people with paralysis from SCI or stroke [online]. Dostupné z: http://intl.eksobionics.com/ekso 91
EMMEROVÁ, Milada, 2012. Úvod - Co je to koordinovaná rehabilitace? In: Základní východiska zavedení koordinované rehabilitace zdravotně postižených v ČR [online]. B.m.: Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR. Dostupné z: http://www.mpsv.cz/files/clanky/13505/publikace_ZD.pdf ENG, Janice J. a Pei-Fang TANG, 2007. Gait training strategies to optimize walking ability in people with stroke: a synthesis of the evidence. Expert Review of Neurotherapeutics [online]. 10., roč. 7, č. 10, s. 1417–1436. ISSN 1744-8360. Dostupné z: doi:10.1586/14737175.7.10.1417 FABER, Marjan J., Ruud J. BOSSCHER a Piet C. W. VAN WIERINGEN, 2006. Clinimetric properties of the performance-oriented mobility assessment. Physical Therapy. 7., roč. 86, č. 7, s. 944–954. ISSN 0031-9023. GÁL, O., M. HOSKOVCOVÁ a R. JECH, 2015. Neuroplasticita, restituce motorických funkcí a možnosti rehabilitace spastické parézy. Rehabilitace a fyzikální lékařství. roč. 22, č. 3, s. 101– 127. ISSN 12112658. GOGOLÁK, Ivan, 2008. Prevencia cievnych mozgových príhod. Via Practica. roč. 5, č. S4, s. 6–11. HOCOMA, 2015. Lokomat® Pro Functional Robotic Gait Therapy [online]. 2015. B.m.: Hocoma Switzerland. Dostupné z: https://www.hocoma.com/fileadmin/user/Dokumente/Lokomat/bro_LokomatPro_141008_en. pdf HOCOMA, 2016. Erigo® Features & Functions. Hocoma Switzerland [online] [vid. 8. leden 2016]. Dostupné z: https://www.hocoma.com/world/en/products/erigo/ HORÁČEK, Ondřej a Pavel KOLÁŘ, 2009. Cévní onemocnění mozku. In: Pavel KOLÁŘ Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, s. 386–393. ISBN 978-80-7262-657-1. HORNBY, T. George, Donielle D. CAMPBELL, Jennifer H. KAHN, Tobey DEMOTT, Jennifer L. MOORE a Heidi R. ROTH, 2008. Enhanced gait-related improvements after therapist- versus robotic-assisted locomotor training in subjects with chronic stroke: a randomized controlled study. Stroke; a Journal of Cerebral Circulation [online]. 6., roč. 39, č. 6, s. 1786–1792. ISSN 1524-4628. Dostupné z: doi:10.1161/STROKEAHA.107.504779 CHEN, George, Carolynn PATTEN, Dhara H. KOTHARI a Felix E. ZAJAC, 2005. Gait deviations associated with post-stroke hemiparesis: improvement during treadmill walking using weight support, speed, support stiffness, and handrail hold. Gait & Posture [online]. 8., roč. 22, č. 1, s. 57–62. ISSN 0966-6362. Dostupné z: doi:10.1016/j.gaitpost.2004.06.008 CHEN, Kuan-Lin, Yei-Tai CHOU, Wan-Hui YU, Cheng-Te CHEN, Ching-Lin SHIH a ChingLin HSIEH, 2015. A prospective study of the responsiveness of the original and the short form Berg Balance Scale in people with stroke. Clinical Rehabilitation [online]. 5., roč. 29, č. 5, s. 468–476. ISSN 1477-0873. Dostupné z: doi:10.1177/0269215514549032 CHISHOLM, Amanda E., 2012. Dropped Foot Impairment Post Stroke: Gait Deviations and the Immediate Effects of Ankle-Foot Orthotics and Functional Electrical Stimulation [online]. Graduate Department of Rehabilitation Science. Dissertation. Toronto. Dostupné z: 92
https://tspace.library.utoronto.ca/bitstream/1807/33958/3/Chisholm_Amanda_E_201208_PhD _thesis.pdf JANSEN, Karen, Friedl DE GROOTE, Wouter AERTS, Joris DE SCHUTTER, Jacques DUYSENS a Ilse JONKERS, 2014. Altering length and velocity feedback during a neuromusculoskeletal simulation of normal gait contributes to hemiparetic gait characteristics. Journal of NeuroEngineering & Rehabilitation (JNER) [online]. 5., roč. 11, č. 1, s. 1–30. ISSN 17430003. Dostupné z: doi:10.1186/1743-0003-11-78 KALINA, Miroslav, 2008. Cévní mozková příhoda v medicínské praxi. 1. vyd. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-107-9. KALITA, Zbyněk, 2006. Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-85912-26-5. KALVACH, Pavel, 2005. Cévní mozková onemocnění. In: Pavel JEDLIČKA a Otakar KELLER Speciální neurologie. 1. vyd. Praha: Galén, s. 73–106. ISBN 978-80-7262-312-9. KALVACH, Pavel, 2010. Mozkové ischemie a hemoragie. B.m.: Praha : Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2765-3. KAPANDJI, Adalbert Ibrahim, 2011. The physiology of the joints. Volume 2, The lower limb. 6th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. ISBN 978-0-7020-3942-3. KEGELMEYER, Deb A, Anne D KLOOS a Amelia B SILES, 2014. Selecting measures for balance and mobility to improve assessment and treatment of individuals after stroke. Topics In Stroke Rehabilitation [online]. 7.8., roč. 21, č. 4, s. 303–315. ISSN 1074-9357. Dostupné z: doi:10.1310/tsr2104-303 KIM, Soo-Yeon, Li YANG, In Jae PARK, Eun Joo KIM, Min Su JOSHUAPARK, Sung Hyun YOU, Yun-Hee KIM, Hyun-Yoon KO a Yong-Il SHIN, 2015. Effects of Innovative WALKBOT Robotic-Assisted Locomotor Training on Balance and Gait Recovery in Hemiparetic Stroke: A Prospective, Randomized, Experimenter Blinded Case Control Study With a Four-Week Follow-Up. IEEE transactions on neural systems and rehabilitation engineering: a publication of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society [online]. 7., roč. 23, č. 4, s. 636–642. ISSN 1558-0210. Dostupné z: doi:10.1109/TNSRE.2015.2404936 KLOOS, Anne D., Nora E. FRITZ, Sandra K. KOSTYK, Gregory S. YOUNG a Deb A. KEGELMEYER, 2014. Clinimetric properties of the Tinetti Mobility Test, Four Square Step Test, Activities-specific Balance Confidence Scale, and spatiotemporal gait measures in individuals with Huntington’s disease. Gait & posture [online]. 9., roč. 40, č. 4, s. 647–651. ISSN 0966-6362. Dostupné z: doi:10.1016/j.gaitpost.2014.07.018 KOLÁŘ, Pavel, 2009. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262657-1. KOLÁŘ, Pavel a Petra VALOUCHOVÁ, 2009. Chůze. In: Pavel KOLÁŘ Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, s. 48–50. ISBN 978-80-7262-657-1. KONEČNÝ, Petr, 2016. Nové trendy v neurorehabilitaci. In: Aplikovaná neurofyziologie. Brno, LF MU. 93
KÖPKE, Sascha a Gabriele MEYER, 2006. The Tinetti test: Babylon in geriatric assessment. Zeitschrift Für Gerontologie Und Geriatrie [online]. 8., roč. 39, č. 4, s. 288–291. ISSN 09486704. Dostupné z: doi:10.1007/s00391-006-0398-y KŘÍŽ, J., P. KÁFUŇKOVÁ, B. SCHREIER a Pavel KOLÁŘ, 2010. Trénink lokomoce v závěsu u pacientů po poranění míchy. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. roč. 73, č. 106/2, s. 124–130. LACMAN, Jiří a Ladislava JANOUŠKOVÁ, 2010. Současné možnosti diagnostiky a léčby akutní ischemické cévní mozkové příhody. Česká radiologie. č. 64, s. 137–144. LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, Marcela, 2005. Neurorehabilitace. 1. vyd. B.m.: Galén. ISBN 978-80-7262-317-4. LIPPERTOVÁ-GRÜNEROVÁ, Marcela, 2013. Rehabilitace pacientů v kómatu. 1. vyd. Praha: Galén. ISBN 978-80-7262-761-5. LIPTON, Bruce H., 2011. Biologie víry : jak uvolnit sílu vědomí, hmoty a zázraků. B.m.: ANAG. ISBN 978-80-7263-670-9. MANCINI, Martina a Fay B HORAK, 2010. The relevance of clinical balance assessment tools to differentiate balance deficits. European journal of physical and rehabilitation medicine. 6., roč. 46, č. 2, s. 239–248. ISSN 1973-9087. MIKULA, J., 2008. Rehabilitace po CMP. Kardiologická revue. roč. 10, č. 2, s. 66–73. MIKULÍK, Robert, 2012. Cévní mozkové příhody. In: Ivana TYRLÍKOVÁ a Martin BAREŠ Neurologie pro nelékařské obory. Vyd. 2., rozš. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. ISBN 978-80-7013-540-2. MOBILITY RESEARCH, 2015a. LiteGait.com | Products, Education and Rehabilitation Solutions [online] [vid. 27. prosinec 2015]. Dostupné z: http://litegait.com/ MOBILITY RESEARCH, 2015b. LiteGait - The Original Partial-Weight-Bearing Gait Therapy Device [online] [vid. 27. prosinec 2015]. ISBN 800.332.WALK. Dostupné z: https://www.litegait.com/sites/files/stapled_packet.pdf NEUBAUEROVÁ, Lenka, Miroslava JAVORSKÁ a Karel NEUBAUER, 2011. Ucelená rehabilitace osob s postižením centrální nervové soustavy. Hradec Králové: Gaudeamus. Recenzované monografie, 8. ISBN 978-80-7435-109-9. NEULS, Patrick D., Tammie L. CLARK, Nicole C. VAN HEUKLON, Joy E. PROCTOR, Barbra J. KILKER, Mallory E. BIEBER, Alice V. DONLAN, Suchitha A. CARR-JULES, William H. NEIDEL a Roberta A. NEWTON, 2011. Usefulness of the Berg Balance Scale to predict falls in the elderly. Journal of Geriatric Physical Therapy (2001) [online]. 3., roč. 34, č. 1, s. 3–10. ISSN 1539-8412. Dostupné z: doi:10.1097/JPT.0b013e3181ff2b0e PAPOUŠEK, Jiří, 2010. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. Kapitoly z kardiologie [online]. č. 4. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/20230-rehabilitace-po-cevnimozkove-prihode PERRY, Jacquelin, Judith M. BURNFIELD a Lydia M. CABICO, 2010. Gait analysis: normal and pathological function. 2nd ed. Thorofare, N.J: SLACK. ISBN 978-1-55642-766-4. 94
PFEIFFER, Jan, 2007. Neurologie v rehabilitaci: pro studium a praxi. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1135-5. PODĚBRADSKÝ, Jiří a Radana PODĚBRADSKÁ, 2009. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2899-5. P&S MECHANICS CO., LTD., 2015. Walkbot Robot-Assisted gait Training System specification [online]. 2015. Dostupné z: http://www.walkbot.co.kr/img/walkbot_eng.pdf PUERALA, Sinikka H., 2005. Rehabilitation of Gait in Chronic Stroke Patients [online]. Finland: Kuopio. ISBN 951-27-0204-5. Dostupné z: http://epublications.uef.fi/pub/urn_isbn_951-27-0204-5/urn_isbn_951-27-0204-5.pdf REHABMEASURES.ORG, 2016. Rehab Measures - Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment... [online] [vid. 19. únor 2016]. Dostupné z: http://www.rehabmeasures.org/Lists/RehabMeasures/PrintView.aspx?ID=1039 SAHIN, Fusun, Figen YILMAZ, Asli OZMADEN, Nurdan KOTEVOLU, Tulay SAHIN a Banu KURAN, 2008. Reliability and validity of the Turkish version of the Berg Balance Scale. Journal of Geriatric Physical Therapy (2001). roč. 31, č. 1, s. 32–37. ISSN 1539-8412. SCHWARTZ, Isabella, Anna SAJIN, Iris FISHER, Martin NEEB, Mara SHOCHINA, Michal KATZ-LEURER a Zeev MEINER, 2009. The effectiveness of locomotor therapy using roboticassisted gait training in subacute stroke patients: a randomized controlled trial. PM & R: the journal of injury, function, and rehabilitation [online]. 6., roč. 1, č. 6, s. 516–523. ISSN 19341482. Dostupné z: doi:10.1016/j.pmrj.2009.03.009 SPENCE, J. David, 2008. Mozková mrtvice: prevence, výživová doporučení, recepty. 1. vyd. Přel. Václav PETR. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-058-4. ŠKODA, Ondřej, 2006. Antiagregační léčba po ischemické cévní mozkové příhodě. Interní medicína pro praxi. č. 12, s. 534–538. ŠVESTKOVÁ, Olga, 2013. Základní principy současné neurorehabilitace. Neurologie pro praxi. roč. 3, č. 14, s. 136–139. TARASOVÁ, Martina, 2010. Rehabilitace pacientů s cévní mozkovou příhodou. Brno, LF MU. Masarykova univerzita. TARASOVÁ, Martina, 2014. Testování po cévní mozkové příhodě. In: přednáška Kinezioterapie. Brno, LF MU. TROJAN, Stanislav, 2005. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-1296-3. TYSON, Sarah a Louise CONNELL, 2009. The psychometric properties and clinical utility of measures of walking and mobility in neurological conditions: a systematic review. Clinical Rehabilitation [online]. 11., roč. 23, č. 11, s. 1018–1033. ISSN 1477-0873. Dostupné z: doi:10.1177/0269215509339004 TYSON, Sarah, Joanne GREENHALGH, Andrew F. LONG a Robert FLYNN, 2010. The use of measurement tools in clinical practice: an observational study of neurorehabilitation. Clinical 95
Rehabilitation [online]. 1., roč. 24, č. 1, s. 74–81. ISSN 1477-0873. Dostupné z: doi:10.1177/0269215509341527 VAŇÁSKOVÁ, Eva, 2005. Testování v neurologii. Neurologie pro praxi. č. 6. VAŇÁSKOVÁ, Eva, 2006. Rehabilitace motorických a řečových poruch po cévní mozkové příhodě. In: Zbyněk KALITA Akutní cévní mozkové příhody: diagnostika, patofyziologie, management. 1. vyd. Praha: Maxdorf. ISBN 978-80-85912-26-5. VAŇÁSKOVÁ, Eva a Michal BEDNÁŘ, 2013. Hodnocení parametrů kvality života u vybraných neurologických onemocnění. Neurologie pro praxi. roč. 14, č. 3. VAŘEKA, Ivan a Renata VAŘEKOVÁ, 2009. Kineziologie nohy. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci. Monografie. ISBN 978-80-244-2432-3. VÉLE, František, 2006. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Triton. ISBN 978-80-7254-837-8. VÉLE, František, 2012. Vyšetření hybných funkcí z pohledu neurofyziologie: příručka pro terapeuty pracující v neurorehabilitaci. Vyd. 1. Praha: Triton. ISBN 978-80-7387-608-1. VERMA, Rajesh, Kamal Narayan ARYA, Pawan SHARMA a R. K. GARG, 2012. Understanding gait control in post-stroke: Implications for management. Journal of Bodywork and Movement Therapies [online]. 1., roč. 16, č. 1, s. 14–21. ISSN 1360-8592. Dostupné z: doi:10.1016/j.jbmt.2010.12.005 VEVERKA, Tomáš, P. HLUŠTÍK a P. KAŇOVSKÝ, 2014. Spasticita po iktu jako projev maladaptivní plasticity a její ovlivnění botulotoxinem. Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie. roč. 77/110, č. 3, s. 295–301. ISSN 1210-7859. VOJTA, Václav a Annegret PETERS, 2010. Vojtův princip: svalové souhry v reflexní lokomoci a motorické ontogenezi. 1. vyd. Praha: Grada. ISBN 978-80-247-2710-3. WALLARD, L., G. DIETRICH, Y. KERLIRZIN a J. BREDIN, 2015. Effects of robotic gait rehabilitation on biomechanical parameters in the chronic hemiplegic patients. Neurophysiologie Clinique = Clinical Neurophysiology [online]. 9., roč. 45, č. 3, s. 215–219. ISSN 1769-7131. Dostupné z: doi:10.1016/j.neucli.2015.03.002 YAVUZER, Melek Gunes, 2006. WALKING AFTER STROKE: Interventions to restore normal gait pattern [online]. Rotterdam. doctoral thesis. Erasmus University Rotterdam. Dostupné z: http://repub.eur.nl/pub/8177/061220_Yavuzer,%20M%20Gunes%20%20Walking%20After%20Stroke.pdf YÜCEL, Serap D., Füsun ŞAHIN, Beril DOĞU, Tülay ŞAHIN, Banu KURAN a Sevda GÜRSAKAL, 2012. Reliability and validity of the Turkish version of the PerformanceOriented Mobility Assessment I. European Review of Aging and Physical Activity [online]. 23.2., roč. 9, č. 2, s. 149–159. ISSN 1813-7253, 1861-6909. Dostupné z: doi:10.1007/s11556012-0096-2 ZEBRIS MEDICAL GMBH, 2015. Gait Analysis and Gait Training for Rehabilitation Rehawalk Zebris [online]. Dostupné z: http://www.zebris.de/english/pdf/Rehawalk-GB_72.pdf 96
ZVOLSKÝ, Miroslav, 2012. Hospitalizovaní a zemřelí na cévní nemoci mozku v ČR v letech 2003–2010. Aktuální informace. č. 3.
97
8 Přílohy Příloha I – Hodnocení pohyblivosti podle E. Tinetti
Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Pekařská 53, 65691 BRNO Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace, přednosta: prof.MUDr. Petr Dobšák,CSc.
Hodnocení pohyblivosti podle E. Tinetti (převzato z Tinetti, M E Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients J Am. Geriatr Soc 34:119126,1986)
I.
Hodnocení rovnováhy
Instrukce: klient sedí na židli bez opěrek. Následující položky jsou testovány: 1. Rovnováha vsedě (0) nejistá, nespolehlivá (1) přidržuje se židle (2) bezpečná, stabilní
2. Vstávání ze židle (0) není možné bez asistence (1) schopen jen s pomocí, používá ruce, potřebuje lehčí oporu nebo držení (2) provádí v plynulém pohybu, bez použití HKK
3. Rovnováha ve stoji (0) nejistota (silná kolísavost, provádí vyrovnávací kroky, hledá oporu) (1) stabilní, ale o široké bázi (mezi mediálními kotníky vzdálenost větší než 10 cm)
(2) jistá, zvládá bez držení 4. Rovnováha ve stoji prvních 5 vteřin (0) nejistota (silná kolísavost, provádí vyrovnávací kroky) (1) jistá jen s oporou nebo držením (2) jistá bez opory, při normální bázi 5. Pokus postavit se (0) neschopen bez asistence (1) schopen, vyžaduje jeden pokus (2) schopen postavit se na první pokus bez asistence 6. Rovnováha se zavřenýma očima a nohama u sebe 98
(0) nejistota (silné kolísání, provádí vyrovnávací kroky, hledá (1) stabilní v této pozici 7. Stabilita ve stoji Instrukce: klient je ve stoji spojném, vyšetřující vychyluje pacienta do stran, dlaní tlakem na sternum 3x (0) nestabilní, padá (1) musí se přidržet, vyrovnávací krok, závratě (2) stabilní, udrží úplnou rovnováhu 8. Otočení se o 360° (0) přerušovaný, diskontinuální způsob otáčení (1) nestabilní, musí provést vyrovnávací krok (2) kontinuální a jistý, bez opory 9. Stoj - sed (0) nestabilní (spatně odhadne vzdálenost, prudce dosedne) (1) používá ruce k opření se, pohyb není plynulý (2) plynulý pohyb, úplná stabilita SOUČET:
vstup……………………………….datum…………………… Výstup……………………………….datum……………………..
II.
Hodnocení chůze
Instrukce: Klient se projde přes místnost. Nejdříve normálním tempem, pak zpět rychleji. Dbát na bezpečnost!!! 10. Iniciace chůze (0) nerozhodnost, váhavý začátek (1) plynulý začátek
11. Švihová fáze kroku a) na PRAVÉ DK (0) vynechá stojnou fázi na LDK (1) chybí odval na pravé noze (2) odval na pravé noze b) na PRAVÉ DK (0) vynechá stojnou fázi na LDK (1) chybí odval na pravé noze (2) odval na pravé noze 12. Symetrie chůze (0) délka kroku na obou stranách odlišná (1) délka kroku na obou stranách stejná 13. Kontinuita chůze (0) diskontinuální obraz chůze, délka kroku je variabilní 99
(1) kontinuita chůze je neporušena 14. Trajektorie (měřeno ve vztahu k podložce, 25 cm je průměr, pozorujte exkurzi pohybu jedné nohy přes druhou) (0) pozorovatelná deviace (1) středně velká deviace, použití kompenzační pomůcky (2) bez deviace, bez kompenzační pomůcky 15. Stabilita trupu (0) kolísavé pohyby trupu, použití kompenzační pomůcky (1) bez kolísavých pohybů, pozorovatelná flexe v kolenních kloubech, bolest zad, nebo nekoordinované souhyby HKK (2) bez kolísavých pohybů, nepřítomny nekoordinované souhyby HKK, nepoužívá kompenzační pomůcku 16. Chůze (0) široká báze, paty od sebe (1) norma, nohy kladeny vedle sebe 17. Otočení během chůze (0) závratě, zastavení při otočení se (1) norma, bez problémů 18. Duncanův test 0 25 cm (natahování dopředu s předklonem) 1 > 25 cm SOUČET: vstup……………………………….datum…………………… Výstup……………………………….datum……………………..
SOUČET I. a II. části: vstup……………………………….datum…………………… Výstup……………………………….datum……………………..
100
Příloha II – Bergova funkční škála rovnováhy
Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně, Pekařská 53, 65691 BRNO Klinika tělovýchovného lékařství a rehabilitace, přednosta: prof.MUDr. Petr Dobšák,CSc.
Bergova funkční škála rovnováhy (Upraveno Berg K, Wood-dauphinee S L a Williams XL Measuring balance in the elderly; validation of an instrument) Can J Public Health 83: supp 2: S7-S11,1992
Stupně: Hodnoťte nejnižší kategorii (4=nejlepší, 0=nejhorší)
1. Postavování ze sedu (sed-stoj) _______ Instrukce: Prosím, postavte se. Pokuste se nepoužívat při postavování ruce. (4) schopen postavit se, nepoužívá ruce a stabilizuje samostatně (3) schopen postavit se samostatně, používá ruce (2) schopen postavit se přičemž používá oporu HK a to po několika pokusech (1) potřebuje minimální asistenci k postavení nebo k stabilizaci (0) potřebuje střední nebo maximální dopomoc k postavení 2. Stoj bez opory _______ Instrukce: Stoj 2 minuty bez opory. (4) schopen stát samostatně 2 minuty (3) schopen stát 2 minuty s dohledem (2) schopen stát 30 sekund bez opory (1) potřebuje několik pokusů stát 30 sekund bez opory (0) neschopen stát 30 sekund bez asistence Jestliže je pacient schopen stát 2 minuty samostatně, bodujte plnou známkou v bodě 3 a pokračujte bodem 4 3. Sed bez opory, nohy na podložce _______ Instrukce: Seďte s uvolněnými rameny, ruce volně podél těla po dobu 2 minut. (4) schopen sedět bezpečně a samostatně po dobu 2 minut (3) schopen sedět 2 minuty s dohledem (2) schopen sedět 30 sekund (1) schopen sedět 10 sekund (0) neschopen sedět bez opory 10 sekund 4. Stoj - sed (posazování ze stoje) _______ Instrukce: Posaďte se, prosím. (4) sedá si bezpečně s minimálním použitím HK (3) kontroluje posazování HK
101
(2) používá jako oporu zadní stranu končetin (1) sedá si samostatně, aleje nestabilní (0) potřebuje asistenci k stabilnímu sedání
5. Přesuny _______ Instrukce: Přesuňte se z židle na postel a zpátky. Jedním směrem se posazuje na sedadlo (postel) bez opěrek, druhým na židli s opěrkami. (4) schopen přesunu bezpečně s minimálním použitím HK (3) schopen přesunu bezpečně s použitím HK (2) schopen přesunu se slovní dopomocí anebo dohledem (1) potřebuje asistenci 1 osoby (0) potřebuje asistenci 2 osob nebo dohled druhé osoby 6. Stoj bez opory, zavřené oči _______ Instrukce: Zavřete oči a stůjte tak po dobu 10 sekund. (4) schopen stát 10 sekund samostatně (3) schopen stát 10 sekund se supervizí (dohledem druhé osoby) (2) schopen stát 3 sekundy (1) neschopen udržet zavřeně oči 3 sekundy, ale stojí samostatně (0) potřebuje pomoc, aby neupadl 7. Stoj bez opory, stoj spojný _______ Instrukce: Stoj spojný, udržte se vzpřímeně ve stoji. (4) schopen stát s nohama u sebe samostatně, výdrž 1 minuta (3) schopen stát s nohama u sebe samostatně, výdrž 1 minuta s dohledem (2) schopen stát s nohama u sebe samostatně, výdrž 30 sekund (1) neschopen udržet danou polohu, ale schopen stát 15 sekund ve stoji spojném (0) potřebuje pomoc k udržení polohy a neschopen stát 15 sekund Následující položky jsou prováděné ve stoji bez opory. 8. Posun HK v předpažení (P. Duncanův Funkční Test) _______ Instrukce: Předpažte do úhlu 90 stupňů v rameni. Vyšetřující přiloží pravítko ke konečkům prstů a označí bod, kam pacient dosáhne. Pak se pacient natáhne dopředu, bez pohybu dolních končetin. Vyšetřující zaznamená rozdíl mezi oběma vzdálenostmi. (4) schopen natáhnout se dopředu, vzdálenost 25 cm (3) schopen natáhnout se dopředu, vzdálenost vetší než 13 cm (2) schopen natáhnout se dopředu, vzdálenost vetší než 5 cm (1) natáhne se dopředu, ale potřebuje dohled druhé osoby (0) potřebuje pomoc, aby neupadl 9. Zvednout předmět ze země _______ Instrukce: Zvedněte pantofle ze země. (4) schopen zvednout předmět bezpečně a samostatně (3) schopen zvednout předmět, ale potřebuje dohled (2) neschopen zvednout předmět, aleje schopen se k němu přiblížit na vzdálenost 5 cm, je schopen udržet v této poloze rovnováhu. (1) neschopen zvednout předmět a potřebuje dohled při svém pokusu (0) neschopen ani pokusu, potřebuje pomoc, aby neupadl
102
10. Rotace hlavy. Ohlédnout se přes pravé/levé rameno _______ Instrukce: Otočte hlavou doprava a ohlédněte se přes pravé rameno. Zopakujte instrukci vlevo. (4) rotace do obou stran, schopen ohlédnout se přes obě ramena, adekvátně přenáší váhu (3) rotace možná jenom do jedné strany, na obou stranách neadekvátní přenášení váhy (2) rotace do stran, udrží rovnováhu, neohlédne se přes rameno (1) potřebuje dohled při otáčení (0) potřebuje pomoc při otáčení, aby neupadl 11. Rotace 360° _______ Instrukce: Otočte se kolem své osy. Přestávka. Otočte se kolem své osy opačným směrem. (4) schopen otočit se kolem své osy bezpečně v limitu 4 sekund každým směrem (3) schopen otočit se kolem své osy bezpečně jenom jedním směrem v limitu 4 sekund (2) schopen otočit se kolem své osy bezpečně, ale pomalu (1) potřebuje asistenci druhé osoby, nebo verbální nápovědu (0) potřebuje asistenci druhé osoby při otáčení se kolem své osy Dynamické přenášení váhy, stoj bez opory. 12. Počet naměřených kontaktů _______ Instrukce: Střídavě pokládejte nohy na nízkou židli. Pokračujte, až se každá noha dotkne židle 4 krát. (4) schopen stát samostatně a bezpečně a provést 8 kontaktů v limitu 20 sekund (3) schopen stát samostatně a bezpečně a provést 8 kontaktů v limitu menším než 20 sekund (2) schopen provést 4 kontakty nohy se židlí bez pomůcky nebo supervize (1) schopen provést méně než 3 kontakty, potřebuje minimální asistenci (0) potřebuje asistenci, aby neupadl, neschopen
13. Stoj bez opory, tandem _______ Instrukce: (Předveďte instrukci). Umístěte plosky nohou jednu před druhou. Jestliže cítíte, že nemůžete udržet tuto pozici, pokuste se více nakročit. (4) schopen provést tandem samostatně a vydržet 30 sekund (3) schopen udržet pozici tandem samostatně s větším nakročením a vydržet 30 sekund (2) schopen udržet pozici semi-tandem a vydržet 30 sekund (1) potřebuje pomoc, při nakročení ale vydrží 15 sekund (0) ztrácí rovnováhu při nakročení a stoji, neschopen udržet rovnováhu v této pozici 14. Stoj na jedné noze _______ Instrukce: Stůjte na jedné noze bez opory tak dlouho, jak můžete. (4) schopen udržet se na 1 noze samostatně, výdrž vetší než 10 sekund (3) schopen udržet se na 1 noze samostatně, výdrž 5-10 sekund (2) schopen udržet se na 1 noze samostatně, výdrž 3-5 sekund (1) pokus o zvednutí nohy, neschopen udržet nohu po dobu 3 sekund, stoj je samostatný (0) neschopen provést úkol, potřebuje asistenci druhé osoby, aby neupadl
Celkové skóre:
vstup_______/56___ výstup_______/56___
103
