Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta tělesné kultury
Fyzioterapie u pacientů po totální endoprotéze kolenního kloubu
Diplomová práce (bakalářská)
Autor: Veronika Dosoudilová, fyzioterapie Vedoucí práce: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. Olomouc 2012
Jméno a příjmení autora: Veronika Dosoudilová Název diplomové práce: Fyzioterapie u pacientů po totální endoprotéze kolenního kloubu Pracoviště: Katedra fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. Rok obhajoby bakalářské práce: 2012 Abstrakt: Bakalářská práce je zaměřena na problematiku totálních endoprotéz kolenního kloubu. Obecná část pojednává o biomechanice a kineziologii kolenního kloubu a stručně také o historii vývoje jeho aloplastiky. Dále jsou zmíněny i indikace a kontraindikace operačního výkonu, operační technika a pooperační komplikace. Speciální část je věnována fyzioterapii po totální endoprotéze kolenního kloubu. Rehabilitační program je rozdělen na tři fáze a doplněn o jednotlivé terapeutické postupy a metody. Na závěr je prezentována kazuistika pacienta po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu.
Klíčová slova: kolenní kloub - totální endoprotéza - rehabilitace
Souhlasím s půjčováním závěrečné písemné práce v rámci knihovních služeb.
Author`s first name and surname: Veronika Dosoudilová Title of the master thesis: Physiotherapy of patients after total knee replacement Department: Department of Physiotherapy Supervisor: doc. MUDr. Pavel Maňák, CSc. The year of presentation: 2012 Abstract:
This bachelor thesis focuses on the total knee replacements. The general part of the paper deals mainly with the biomechanics and kinesiology of the knee replacement, but the history of the development of the aforementioned will be briefly discussed as well. The indications as well as contraindications of the actual surgery, the surgery technique and the post-operative complications are all mentioned concisely. A special part is dedicated to the physiotherapy following the total knee replacement . The rehabilitation programme is split into three parts and completed with individual therapeutic methods. The casuistic of the patient after the knee replacement surgery is concentrated on in the last part.
Klíčová slova: knee-joint - total knee replacement - rehabilitation
I agree the thesis paper to be lent within the library service.
Prohlašuji, že jsem diplomovou práci zpracovala samostatně pod vedením doc. MUDr. Pavla Maňáka, CSc., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky.
V Olomouci dne 27. dubna 2012
.............................................
Děkuji doc. MUDr. Pavlu Maňákovi, CSc. za vedení mé diplomové práce, za pomoc, ochotu a cenné rady, které mi poskytl při jejím zpracování.
OBSAH 1
ÚVOD ........................................................................................................................ 9
2
CÍL ........................................................................................................................... 10
3
OBECNÁ ČÁST ...................................................................................................... 11 3.1
Kolenní kloub ................................................................................................... 11
3.1.1
Kineziologie kolenního kloubu ................................................................. 11
3.1.2
Biomechanika kolenního kloubu .............................................................. 13
3.1.3
Flexe kolenního kloubu - průběh .............................................................. 13
3.1.4
Stabilita kolenního kloubu ........................................................................ 14
3.2
Aloplastika kolenního kloubu .......................................................................... 16
3.2.1
Vývoj kloubních náhrad kolenního kloubu .............................................. 16
3.2.2
Typy kloubních náhrad kolenního kloubu ................................................ 17
3.2.3
Současná endoprotetika na českém trhu ................................................... 19
3.2.4
Indikace k implantaci totální endoprotézy ................................................ 23
3.2.4.1 Gonartróza ............................................................................................. 25 3.2.4.2 Zánětlivá revmatická onemocnění ........................................................ 26 3.2.4.3 Systémové poruchy pohybového aparátu.............................................. 27 3.2.4.4 Vrozené vady ........................................................................................ 27 3.2.5
Kontraindikace aloplastiky kolenního kloubu .......................................... 27
3.2.6
Předoperační příprava a plánování ........................................................... 28
3.2.7
Operační technika ..................................................................................... 30
3.2.8
Počítačově asistovaná kinematická aloplastika kolenního kloubu ........... 31
3.2.9
Pooperační komplikace ............................................................................. 32
3.2.9.1 Infekce ................................................................................................... 32 3.2.9.2 Flebotrombóza....................................................................................... 35 3.2.9.3 Zlomeniny ............................................................................................. 36 3.2.9.4 Instabilita ............................................................................................... 36 3.2.9.5 Mechanické uvolnění implantátu .......................................................... 37 3.2.9.6 Poruchy hojení operační rány................................................................ 37 3.2.9.7 Neurovaskulární komplikace ................................................................ 38 3.2.9.8 Pooperační ztuhlost kolenního kloubu .................................................. 38 3.2.9.9 Komplikace extenzorového aparátu ...................................................... 39
4
SPECIÁLNÍ ČÁST .................................................................................................. 40 4.1
Fyzioterapie u pacientů po totální endoprotéze kolenního kloubu .................. 40
4.1.1
Předoperační rehabilitační příprava .......................................................... 41
4.1.2
Časná pooperační rehabilitace .................................................................. 43
4.1.3
Rehabilitace po propuštění........................................................................ 45
4.1.4
Dlouhodobý rehabilitační plán.................................................................. 45
4.2
Prostředky, metody a techniky léčebné rehabilitace ........................................ 46
4.2.1
Fyzikální terapie ....................................................................................... 46
4.2.1.1 Mechanoterapie ..................................................................................... 46 4.2.1.2 Termoterapie ......................................................................................... 47 4.2.1.3 Hydroterapie .......................................................................................... 47 4.2.1.4 Fototerapie............................................................................................. 47 4.2.1.5 Elektroterapie ........................................................................................ 48 4.2.2
Kinezioterapie - léčebná tělesná výchova ................................................. 48
4.2.2.1 Proprioceptivní neuromuskulární facilitace .......................................... 49 4.2.2.2 Senzomotorická stimulace .................................................................... 51 4.2.3
Prvky manuální léčby ............................................................................... 53
4.2.4 Příprava a nácvik chůze o berlích s postupným zatěžováním operované končetiny ................................................................................................................. 53 4.2.5 5
Lázeňská léčba zaměřená na nemoci pohybového ústrojí ........................ 54
KAZUISTIKA ......................................................................................................... 56 5.1
Základní údaje .................................................................................................. 56
5.2
Anamnéza ......................................................................................................... 56
5.3
Předoperační lékařské vyšetření ....................................................................... 57
5.4
Operace, průběh hospitalizace ......................................................................... 58
5.5
Rehabilitace po ukončení hospitalizace ........................................................... 58
5.5.1
Vstupní vyšetření ...................................................................................... 58
5.5.2
Somatometrické vyšetření......................................................................... 59
5.5.3
Goniometrické vyšetření ........................................................................... 60
5.5.4
Vyšetření svalové síly ............................................................................... 61
5.5.5
Vyšetření zkrácených svalů ...................................................................... 61
5.5.6
Krátkodobý rehabilitační plán .................................................................. 63
5.5.7
Dlouhodobý rehabilitační plán.................................................................. 64
6
DISKUZE ................................................................................................................ 65
7
ZÁVĚR .................................................................................................................... 67
8
SOUHRN ................................................................................................................. 68
9
SUMMARY ............................................................................................................. 69
10 REFERENČNÍ SEZNAM ....................................................................................... 70 11 PŘÍLOHY ................................................................................................................ 75
1
ÚVOD V bakalářské práci se budu zabývat problematikou totálních endoprotéz
kolenního kloubu. Náhradu kolenního kloubu můžeme stále považovat za aktuální téma moderní ortopedie. Endoprotézy jsou řešením celé řady patologických stavů, nejčastěji se indikují u artrotických změn, revmatoidní artritidy, poúrazových stavů či některých nádorových onemocnění, vždy však individuálně dle stavu pacienta. Cílem implantace je odstranění bolestí, zlepšení funkce kloubu, obnovení rozsahu pohybu a zajištění kloubní stability. Dnes už neplatí pravidlo, že je implantace kolenní náhrady určena pouze pro pacienty starší generace. V posledních letech vzrostl počet primoimplantací kolenních náhrad i u mladších a aktivních pacientů. Tento fakt zvyšuje nároky nejen na výsledek operace, ale také na výrobu kvalitních endoprotéz. Dlouhodobě úspěšné výsledky implantátů jsou do jisté míry ovlivněny kvalitou výrobních materiálů (Kučera, Urban, Kašpar, Šponer, 2007). Obrovský rozvoj endoprotetiky v posledních dvou desetiletích umožnil navrátit mnoha lidem zdraví, bezbolestnost a pohyb. V tomto směru musí být ortopedie úzce spjata s kvalitní rehabilitací, protože jedna složka obnoví morfologické předpoklady pohybu a druhá jim navrátí funkci. Navrácení pacienta s nebolestivým a funkčním kloubem do plnohodnotného života je tedy výsledkem dobré spolupráce pracovníků obou těchto oborů (Fulín, Barták, Pokorný, Jahoda, Tomaides, Sosna, 2011; Koutný, 2001).
9
2
CÍL Totální endoprotéza kolenního kloubu se u nás implantuje již od 80. let, kdy
Rybka vyvinul ve spolupráci s firmou Motorlet první českou totální endoprotézu kolenního kloubu Walter-Motorlet. Dnes se již implantace totální náhrady kolenního kloubu zařadila mezi rutinní operační výkony. Díky pokročilé operační technice a poměrně vysoké kvalitě materiálů jednotlivých komponent rok od roku vzrůstá počet pacientů s implantovanou kolenní náhradou. Proto je zásadní, aby byl každý fyzioterapeut seznámen s touto problematikou a uměl pacientovi poskytnout kvalitní rehabilitační léčbu. Cílem této práce je tedy podat přehled možností léčby u pacientů po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu z pohledu fyzioterapeuta. Jedná se o rešeršní práci, prostudovanou a sepsanou ze zdrojů k danému tématu, která je na závěr doplněna kazuistikou pacienta s kolenní náhradou.
10
3
OBECNÁ ČÁST
Kolenní kloub
3.1
3.1.1
Kineziologie kolenního kloubu
Kolenní kloub je nejsložitějším a největším kloubem lidského těla. Jeho komplikovanost spočívá v tom, že musí plnit dva protichůdné požadavky – zajistit stabilitu a současně s tím vykonat pohyb (Velé, 1997). Je to kloub složený, ve kterém se stýkají tři kosti: femur, tibie a patella, jejichž kloubní plochy pokrývá chrupavka. Distální část femuru a proximální část tibie spolu navzájem artikulují svými kondyly a tvoří femorotibiální skloubení - nosné plochy kloubu, mezi které jsou vloženy dva menisky vyrovnávající inkongruenci styčných ploch obou kostí, zejména tedy v laterální polovině kloubu. Mediální meniskus je více rozevřený a oválný, laterální meniskus je uzavřenější, menší a má téměř kruhový obrys.
Dále do oblasti kolenního kloubu zahrnujeme
i spojení femoropatelární a také spojení tibie s s fibulou (Kolář, 2009, Nýdrle, 1992). Základní anatomické postavení kolenního kloubu je plná extenze (nulová flexe). Tento stav nazýváme uzamčené koleno. Při extenzi jsou napjaty oba postranní vazy i zkřížené vazy, femur, tibie a menisky na sebe pevně naléhají. Koleno je v této pozici nejstabilnější. Proto je po operacích či poraněních velmi důležité docvičit extenzi v koleně, aby byl kloub opět schopen adaptovat se na plné zatížení (Nýdrle, 1992). Kolenní kloub provádí základní pohyby do flexe a extenze. Rozsah flexe v koleni je od 120 -150°. Aktivní flexi je možno provést do 140°, pasivní lze dotáhnout až do 150°, záleží individuálně na stavu m. rectus femoris a objemu svalové hmoty stehenního a hýžďového svalstva. Fyziologická extenze je v nulovém postavení. Z hlediska laxicity vazivových struktur lze provést pohyb i za toto postavení - tento stav označujeme jako hyperextenzi, která se pohybuje v rozmezí 0-10°. Maximální je možno provést až do 15°, což je patologie označovaná jako genu recurvatum. Hyperextenze je omezena napětím předního zkříženého vazu, posteromediální části zadního zkříženého vazu, napětím vazů na
11
zadní části kloubního pouzdra, napětím flexorů kolene a nalehnutím kondylů femuru na přední rohy menisků (Kolář, 2009). Při flektovaném kolenním kloubu lze provádět i pohyby rotační. Čím větší je flexe, tím větší je i rozsah rotací. Při extenzi je rotace nulová z důvodu napětí téměř všech vazů kolenního kloubu. Maximální rotaci lze změřit při flektovaném kolenním kloubu zhruba mezi 45-90°. Rotace se uskutečňují zejména v meniskotibiálním spojení za současného posunu menisků. Zevní rotace je možná v rozsahu 30-40°, a vnitřní maximálně 10°. Rotační pohyb neovlivňuje ani tak tvar kloubních ploch, ale hlavně uspořádání ligamentózního aparátu ve vztahu ke kostním strukturám. Stěžejní je průběh zkřížených vazů - zadní zkřížený vaz probíhá více ve vertikále než přední zkřížený vaz. Proto má laterální kondyl větší volnost než kondyl mediální (Velé, 1997, Čihák, 2001, Kapandji, 1970, Kolář, 2009). Svaly zúčastněné na základních pohybech můžeme rozdělit do skupin podle jejich funkce: a) Extenze Extenzi v kolenním kloubu vykonává m. quadriceps femoris. Svaly pomocné jsou m. tensor fasciae latae a m. gluteus maximus tahem za tractus iliotibialis. b) Flexe Flexi kolenního kloubu vykonává skupina svalů nazvaná také jako jako hamstringy.
Řadíme
sem
m.
biceps
femoris,
m.
semitendinosus
a m. semimembranosus. Pomocné svaly jsou m. gracilis, m. sartorius, m. popliteus a nepatrný význam má i m. gastrocnemius. c) Rotace zevní Zevní rotaci (podél osy tibie) provádí m. biceps femoris a m.tensor fasciae latae (tahem za tractus ilioibialis). d) Rotace vnitřní Vnitřní rotaci (podél osy tibie) provádí m. semitendinosus, m. semimembranosus. Pomocnými svaly jsou m. sartorius a m. gracilis (Čihák, 2001). Jako samostatný sval ve vnitřní rotaci můžeme označit m. popliteus. Je to silný sval s komplikovaným průběhem a palpačně ho nalezneme v popliteální jamce (Velé, 1997).
12
M. popliteus má z klinického hlediska úzký vztah ke kolennímu kloubu. Jeho přetržená šlacha úrazovým mechanismem může způsobit určitou nestabilitu kolena a naopak pooperační či poúrazová kontraktura je jedna z možných příčin flekční kontraktury kolena (Nýdrle, 1992).
3.1.2
Biomechanika kolenního kloubu
Základním pohybem kolenního kloubu je flexe a extenze. K tomuto pohybu se ale na základě geometrických poměrů artikulačních ploch, kloubních vazů a menisků přidávají i další souhyby. Celkový pohyb je tedy souhrou vzájemně se ovlivňujících koordinovaných dějů, které probíhají ve více rovinách. Při pohybu do flexe se kombinuje iniciální rotace na začátku pohybu, flexe a terminální rotace na konci pohybu do extenze. „Z právě řečeného vyplývá další závěr: kolenní kloub nemá jednu osu, kolem které by se pohyboval. Nelze tedy nahradit koleno jednoduchým kloubem, který se otáčí v kovovém čepu.“ (Nýdrle, 1992, 6). Při konstrukci totální endoprotézy kolenního kloubu musíme respektovat fyziologickou změnu osy otáčení a velký rozsah pohybu, který tento kloub umožňuje. Proto je velmi obtížné přizpůsobit náhradu těmto biomechanickým vlastnostem (Čihák 2001, Nýdrle, 1992).
3.1.3
Flexe kolenního kloubu - průběh
Flexe kolenního kloubu má několik fází, kde se kombinují různé druhy pohybů (rotace, valivý pohyb, klouzavý pohyb). Proto, jak již bylo zmíněno v předchozím odstavci, pohyb probíhá ve více rovinách. 1. fáze: prvních 5 stupňů pohybu do flexe je provázeno počáteční rotací tibie dovnitř. Osa rotace jde od středu hlavice femuru do středu laterálního kondylu femuru. Laterální kondyl femuru se otáčí, mediální kondyl se posouvá. Počáteční rotace se označuje jako odemknutí kolenního kloubu. Dochází k uvolnění postranních kolenních vazů a předního zkříženého vazu. Při uzavřeném kinematickém řetězci, kdy je noha fixovaná na podložce, se femur otáčí zevně. Při otevřeném kinematickém řetězci se pootočí bérec se špičkou nohy dovnitř.
13
2. fáze: následuje valivý pohyb kondylů femuru po tibiálním plató. Probíhá v meniskofemorálním spojení. Femur se valí po plochách tvořených tibií a menisky dozadu. 3. fáze: klouzavý (posuvný) pohyb, který dokončuje flexi kolenního kloubu. V závěrečné fázi flexe se stále zmenšuje kontakt femuru s tibií. Menisky se spolu s kondyly posunují dozadu po tibii, konečná fáze flexe je spojena s posuvným pohybem v meniskotibiálním spojení. Posun laterálního menisku je větší (cca 12mm) než posun menisku mediálního (cca 6mm). Patela se při pohybu do flexe posunuje distálně. Při extenzi kolene se celý proces děje opačně. Celý pohyb jistí zkřížené vazy, které jsou jakoby centrálními stabilizátory souhry jednotlivých složek pohybu (Čihák 2001; Nýdrle, 1992; Kolář, 2009).
3.1.4
Stabilita kolenního kloubu
Stabilita je základním pilířem správné funkce kolenního kloubu. Na stabilitě kloubu se podílejí jak statické, tak dynamické stabilizátory kolena. Mezi statické stabilizátory řadíme tvar kloubních ploch, ligamentózní aparát, kloubní pouzdro a menisky. Tyto struktury jsou tzv. pasivní stabilizátory (Nýdrle, 1992). Dynamické stabilizátory jsou kolemkloubní svaly a jejich úpony a na stabilitě kloubu se podílejí aktivně. Důležitá je souhra mezi oběma složkami, a to i v případě, že dojde k poškození. Volnější kolenní kloub můžeme získat, vyloučíme-li ze hry dynamické stabilizátory, čehož se využívá právě u operací v celkové anestezii, kdy dojde k svalové relaxaci. Opačná situace, kdy mají převahu dynamické stabilizátory, může nastat např. po úraze. Aby nedošlo k rozsáhlejšímu poškození, vznikne reflexní svalová kontraktura stehenního svalstva, která kloub znehybní natolik, že klinické vyšetření většinou nemusí hned prokázat závažné porušení statických stabilizátorů, tedy následnou nestabilitu (Nýdrle,1992; Velé, 1997). Stabilita kloubu se odvíjí také od stupně flexe v koleně. Největší stability dosáhneme při uzamknutí kolenního kloubu, tedy v plné extenzi, kdy je většina statických i dynamických stabilizátorů napnuta (Kolář, 2009). Stabilitu ve frontální rovině zajišťují ligamenta collateralia (postranní vazy). Lig. collaterale tibiale (mediální postranní vaz) probíhá od mediálního epikondylu
14
femuru k zevní ploše kondylu tibie a částečně srůstá s kloubním pouzdrem a střední částí mediálního menisku. Ligamentum collaterale fibulare (laterální postranní vaz) probíhá od laterálního epikondylu femuru na hlavičku fibuly. Zamezují rozevírání kloubních štěrbin mediálně a laterálně (Čihák, 2001; Králová, 2008). Předozadní instabilitě zabraňují ligamenta cruciata (zkřížené vazy). Ligamentum cruciatum anterius (přední zkřížený vaz) probíhá od mediální plochy zevního kondylu femuru šikmo vpřed a inzeruje do area intercondylaris anterior. Ligamentum cruciatum posterius (zadní zkřížený vaz) jde od laterální plochy vnitřního kondylu femuru šikmo vzad a jeho úpon jde do area intercondylaris posteriori. Ve stabilitě kolenního kloubu sehrávají hlavní roli. Řídí koordinaci klouzavého a valivého pohybu femorálních kondylů po tibiálním plató. Přední zkřížený vaz brání posunu tibie dopředu, zadní zkřížený vaz dozadu. Dále koordinují rotační pohyby a brání i rozevírání kloubní štěrbiny při určitém stupni páčení bérce do valgozity či varozity (Čihák, 2001; Králová, 2008). V reálu je patologický pohyb v sagitální a frontální rovině téměř vždy doprovázen s rotační komponentou, proto stojí za zmínku uvést ještě 4 druhy rotační instability. Anteromediální rotační instabilita způsobí rotaci tibie tak, že se mediální kondyl vysune dopředu. Při anterolaterální nestabilitě je to obdobné, jenom zde figuruje laterální kondyl. Posteromediální a posterolaterální instabilita posouvá kondyl dozadu a do stran. Nestabilitu, způsobenou výpadkem některé ze struktur statických stabilizátorů, můžeme klinicky vyšetřit. Existuje několik vyšetřovacích manévrů, díky kterým si můžeme ozřejmit, o jakou patologii se jedná (Nýdrle, 1992; Velé, 1997).
15
3.2
Aloplastika kolenního kloubu 3.2.1
Vývoj kloubních náhrad kolenního kloubu
Už v 19. století se lékaři snažili vyvinout vhodný operační výkon, který by vyřešil problémy s bolestivostí, omezenou pohyblivostí a degenerativními změnami, které kloub v průběhu života postihnou. Jakýmsi předchůdcem vývoje umělého kloubu byla resekční artroplastika. Mezi odstraněné části kloubu se vkládaly měkké tkáně - kůže, svalová tkáň, tuk, lalok z kloubního pouzdra a chromovaná sliznice vepřového močového měchýře. Dalším stupněm ve vývoji totálních náhrad bylo použití volného fasciálního štěpu a interpozita z kovu. Po těchto operacích docházelo postupně k návratu bolesti, rozvoji nestability a omezení pohybu (Dungl, 2005; Rybka, Vavřík, 1993; Bajerová, 2006). První totální endoprotéza byla v 60. letech 20. století vyvinuta Waldiusem a Shiersem. Implantát nahradil celý kloubní povrch. Nutná byla velká resekce kosti a následné pevné spojení tibiální a femorální komponenty mohutnými dříky, ukotvenými
intramedulárně.
Jednalo
se
o
závěsový
typ
endoprotézy,
konstruovaný na principu šarnýrového kloubu, který umožňoval pohyb pouze v sagitální rovině. I přes pevné spojení docházelo k mechanickému uvolňování implantátu a únavovým zlomeninám diafýz. Závěsný typ endoprotézy byl postupně modifikován, dovoloval úplnou volnost rotace a dukce v semiflexi a flexi. Aplikace také již nevyžadovala tak velkou kostní resekci. Nevýhodou byla složitá konstrukce a útlak komponent způsobující selhání implantátu. Tento typ kolenní náhrady je v modernějším provedení, umožňujícím i omezené rotační pohyby, používán i v současnosti. Indikací k této náhradě jsou nejčastěji onkologické diagnózy s nutnou resekcí kosti i vazivového aparátu (Dungl, 2005; Rybka, Vavřík, 1993). V 70. letech bylo publikováno mnoho nových typů endoprotéz, které se snažily svým tvarem a funkcí co nejvíce přiblížit původnímu kolennímu kloubu. V roce 1971 Gunston představil tzv. „polycentric knee“ - implantát, který alespoň částečně respektoval fyziologickou kinematiku kolene. Obsahoval tibiální i femorální komponentu, které byly fixovány kostním cementem. Další implantát, zamýšlející zachování zkřížených vazů, vyvinul Coventry. Tento implantát ale neumožňoval vzájemný fyziologický posun kondylů femuru po tibiálním plató, 16
čímž docházelo ke kinematickému konfliktu. Install a Burstein vyvinuli v roce 1978 implantát se zadní stabilizací. Jeho výhodou byl lehčí chirurgický přístup po resekci zadního zkříženého vazu a snadnější balancování ligamentózního aparátu, který stabilizuje kolenní kloub. Nevýhodou byla ztráta propriocepce zadního zkříženého vazu a větší kostní resekce femuru. Mohlo se počítat i s možnou změnou kloubní linie, která ovlivní funkci patelofemorálního skloubení. Tento implantát se i s drobnou modifikací interkondylické části plata využívá při revizních operacích a u pacientů s valgózní deformitou kolene. Další posun ve vývoji náhrad přišel v polovině 70. let, kdy Goodfellow a O’Conner představili tzv. „oxford knee“. Implantát umožňuje použít různé druhy tibiální komponenty, zachovávající buďto oba zkřížené vazy nebo jen zadní zkřížený vaz a dále pohyblivé polyetylenové artikulační vložky, tzv. kondylární meniskové náhrady. Ty jednak snižují zatížení na rozhraní kosti a implantátu, a také umožňují vzájemný pohyb obou komponent v axiální ose i malý předozadní posun. Maximální kongruence tibiální a femorální komponenty zajišťuje delší životnost polyetylenové vložky a tím i životnost celé náhrady (Dungl, 2005). I v současné době se používají další typy náhrad, tzv. unikompartmální (unikondylární). Tento typ kloubní náhrady se používá u postižení pouze jednoho kompartmentu kloubu bez větší osové odchylky. Nezbytným předpokladem k indikace je funkční vazivový aparát, schopný stabilizace kloubu a dostatečný rozsah pohybu v kloubu. Výkon pacienta tolik nezatěžuje a následná rehabilitace je také jednodušší. Tento typ náhrady je ale náchylný k opotřebení zátěží, proto je u mladších pacientů po několika letech vyměněn za totální endoprotézu (Dungl, 2005; Trnavský, Rybka, 2006). Totální endoprotéza kolenního kloubu se v naší zemi zařadila do běžného užívání v 80. letech minulého století. Velkou zásluhu na dalším rozvoji má v této oblasti zejména profesor Rybka a docent Vavřík (Bajerová, 2006).
3.2.2
Typy kloubních náhrad kolenního kloubu
Dnes už máme na trhu poměrně velké množství různých typů náhrad, které umožní vybrat totální endoprotézy odpovídající typu postižení. Zvolit tak můžeme hemiartroplastiku při minimálním postižení nebo různé konstrukce náhrad, 17
zajišťující variabilní úroveň vnitřní stability. Nízký stupeň vnitřní stability volíme u pacientů s malou deformitou a neporušeným vazivovým aparátem, vyšší stupeň stability pak u větších deformit a deficitu postranních a zkřížených vazů. Plná vnitřní stabilita se volí u onkologických diagnóz (Trnavský, Rybka, 2006). Často užívanými implantáty jsou dnes tzv. kondylární náhrady. Tyto typy totálních endoprotéz ošetřují všechny kloubní povrchy kolena a velmi důvěrně imitují jejich přirozený tvar. Díky tomu je možné dosáhnout téměř plného rozsahu pohybu. Femorální komponenta je zhotovena převážně z chromkobaltové slitiny (CrCo), chromkobaltmolybdenu (CrCoMo), ušlechtilé oceli nebo vzácně i z keramiky. Přední část kloubní plochy je u moderních implantátů překryta štítem femorální komponenty a uzpůsobena k artikulaci s původní patelou. Pokud však toto skloubení nelze zachovat, je možné patelu nahradit polyetylenovou komponentou, která pak artikuluje se štítem femorální komponenty. Tibiální komponentu tvoří pevná kovová část uzpůsobená tvaru tibie s různým tvarem dříku, který drží komponentu v dřeňové dutině tibie. Dále tato komponenta obsahuje polyetylenovou vložku (destičku), která podle svého tvaru zajišťuje míru vnitřní
stability
kloubu.
Resekce
kosti
v případě
implantace
totálních
kondylárních náhrad není velká, proto je možná i následná reimplantace (Hajný, Štědrý, 2001; Trnavský, Rybka, 2006). Abychom zajistili správnou funkci kondylární náhrady, je nutné zachovat kolaterální vazy. To ale často v důsledku degenerativních změn povrchů kloubu spojených s dalšími defekty nelze. V těchto případech se volí stabilizovaná endoprotéza, která funkci vazů částečně supluje pomocí mechanické zarážky. Na mechanickou zarážku se váže nevýhodný přenos sil a zvýšené riziko polyetylenového otěru, což snižuje životnost endoprotézy. Proto tento typ implantátu volíme spíše u starší generace pacientů s pokročilými deformitami, kde se vyžaduje časná zátěž, ale kde nelze očekávat rychlou obnovu funkce dynamických stabilizátorů. Při těžkých deformitách až destrukcích kloubu a pro revizní operace se užívá stavebnicový modulární implantát s připojitelnými dříky a augmentacemi pro řešení kostních defektů (Trnavský, Rybka, 2006). Existuje
několik
způsobů
ukotvení
implantátu.
Máme
endoprotézy
cementované, hybridní a necementované. Endoprotézy cementované se ukotvují do kostního lůžka pomocí kostního cementu (polymetylmetakrylátu). To umožňuje včasné zatížení končetiny. Fixace endoprotéz necementovaných 18
probíhá pomocí osteointegrace (přímý vrůst kosti do upraveného implantátu). Vzniká tak sekundární fixace biologickou vazbou. Důležitou podmínkou pro necementovanou verzi implantace je dobrá kvalita kosti. Necementované endoprotézy vyžadují výrobně náročnější provedení implantátu s porézním povrchem a jeho přesné ukotvení na kostní lůžko. Vývoj směřuje i k dalším možnostem, jako je chemická vazba implantátu. Zde se využívá tzv. bioaktivní keramiky. Díky nástřiku vrstvy hydroxyapatitu nebo trikalciumfosfátu na porézní povrch bioaktivní keramiky proběhne osteointegrace implantátu. Zde se jedná o kombinaci vazby biologické a mechanické. Výhodou necementovaných endoprotéz je jejich prodloužená životnost, větší odolnost vůči infekci a snadnější je i následná reimplantace. Na druhou stranu jsou ale finančně náročnější a probíhá u nich náročnější rehabilitace s delším odlehčením operované končetiny. Hybridní endoprotézy jsou kombinací předchozích dvou typů, kdy je jedna komponenta přizpůsobena cementové fixaci a druhá komponenta je do kostního
lůžka
ukotvena
jiným
způsobem
bez
užití
kostního cementu (Anonymous, 2003).
3.2.3
Současná endoprotetika na českém trhu
Náhradu kolenního kloubu můžeme stále považovat za aktuální téma moderní ortopedie. Aby byla implantace kolenní náhrady úspěšná v dlouhodobějším časovém horizontu, klade se důraz na kvalitu implantátu. Problémy kloubních náhrad, spojené s opotřebováním a postupným uvolňováním, se stávají čím dál více diskutovaným tématem mezi předními ortopedy, zejména pro stále přibývající pacienty indikované k implantaci některé z kloubních náhrad. V posledních letech rapidně stoupl počet primoimplantací u mladých a aktivních jedinců s velkými pohybovými nároky. V těchto případech je klíčovou podmínkou volba kvalitního implantátu s dostatečnou životností, aby nedocházelo k předčasným výměnám endoprotézy. Pro zkonstruování kontaktních ploch kloubních náhrad se u nás stále nejvíce užívá polyetylen. Nedostatkem tohoto materiálu je vznik osteolýzy tvorbou otěrových částic, která má za následek uvolnění až selhání implantátu. Určitým řešením tohoto problému mělo být použití keramické femorální komponenty, která měla zabránit těmto nežádoucím 19
účinkům a prodloužit tak životnost implantátu. Studie zaměřené na srovnání těchto dvou materiálů zatím nepodaly prokazatelný vliv na zlepšení životnosti náhrad implantací keramické femorální komponenty. Náhrady konstruované z keramiky jsou po finanční i technologické stránce velmi náročné, proto je nutné jejich vliv na omezení polyetylenového otěru jednoznačně prokázat (Vavřík, Landor, Denk, 2008; Fulín et al., 2011; Veigl et al., 2011). Na závěr této kapitoly bych uvedla některé z nejčastěji používaných typů totálních endoprotéz kolenního kloubu u nás. Náhrada kolenního kloubu Medin Modular, vyvinutá z předchozího modelu Walter Universal, se vyvíjela od roku 1994. Je to moderní anatomická nestištěná náhrada, tvořená z chromkobaltové nebo keramické femorální komponenty , titanové tibiální komponenty a doplněná polyetylenovou tibiální vložkou. Vyrábí se ve čtyřech základních velikostech a stranovém provedení. Dalšími verzemi náhrady Medin Modular jsou verze Stabil (stabilizovaná náhrada) a revizní s augmentacemi a dříky. Tyto verze je možné s jistým omezením kombinovat mezi sebou a přizpůsobit tak endoprotézu mírám pacienta (Vavřík, Landor, Tomaides, Popelka, 2009; Endoimplant, n.d.). Náhrada kolenního kloubu SVL (pojmenovaná podle autorů Sosna-VavříkLandor) se běžně používá od roku 1998. Byla vyvinuta firmou Meditech Beznoska s.r.o. ve spolupráci s I. ortopedickou klinikou 1. lékařské fakulty UK v Praze. Jde o anatomickou nestištěnou náhradu, která zachovává zadní zkřížený vaz. Klinické výsledky tohoto typu implantátu jsou podle studií velmi dobré. Životnost implantátu je po 12,5 letech 98 %. Výhodou implantátu je dokonalý systém vyvážení kloubní náhrady, široká škála velikostí jednotlivých komponent a také cena. Firma Beznoska s.r.o. má ve svém repertoáru i mnoho dalších typů endoprotéz (Pokorný et al., 2005; Vavřík et al., 2009; Fulín et al., 2011).
20
Obrázek 1. Keramická femorální komponenta design Walter Modular (Vavřík, Landor, Denk, 2008, 439).
Obrázek 2. Náhrada kolenního kloubu design Medin Modular v základním provedení zachovávající zadní zkřížený vaz (Vavřík, Landor, Tomaides, Popelka, 2009, 31).
21
Obrázek 3. Revizní náhrada Walter Modular (Medin Modular) s připojitelnými augmentacemi a dříky (Trnavský, Rybka, 2006, 178).
Obrázek 4. Revizní totální náhrada kolenního kloubu typu SVR design firmy Beznoska s.r.o. (Beznoska s.r.o., n.d.).
22
Obrázek 5. Náhrada kolenního kloubu SVL design firma Beznoska s.r.o. (Beznoska s.r.o., n.d.).
Obrázek 6. Femorální komponenta z kobaltové slitiny design firma Beznoska s.r.o. (Beznoska s.r.o., n.d.).
3.2.4
Indikace k implantaci totální endoprotézy
Předpokladem pro indikaci totální náhrady kolenního kloubu je vyčerpání obecně dostupných prostředků konzervativní léčby, které by měl posoudit praktický lékař. Konzervativní léčbou se myslí nejen léčba farmakologická a fyzikální, ale i určitá změna životního stylu a životosprávy a také rehabilitace. Indikaci k náhradě kloubu potom tvoří anamnéza pacienta, subjektivní potíže, 23
objektivní vyšetření, rentgenový nález a postoj pacienta k operaci. Do subjektivních obtíží můžeme zařadit situace, kdy je nemocný kloub zdrojem nezvládnutelné bolesti, často klidové, která ruší spánek a je rezistentní na konzervativní terapii. Dále sem řadíme nedostatečný rozsah pohybu v kloubu omezující běžné denní činnosti nemocného a kloubní nestabilitu. Indikací jsou také významnější deformity, které porušují funkci kloubu (Dungl, 2005; Kolář, 2009). Je důležité zvážit obtíže pacienta a jeho dosavadní nárok na pohybovou aktivitu. Proto je nezbytná edukace před zákrokem, kdy pacienta obeznámíme s možnými komplikacemi a limity, které doprovázejí život s totální endoprotézou. Tento problém je markantní zejména u mladých a aktivních pacientů vyžadujících vyšší nároky na pohybové aktivity. Rozhodnout se pro implantaci musí sám pacient. Lékař by jej měl seznámit s možnými riziky a průběhem celé léčby (Dungl, 2005). U méně závažnějších postižení kolenního kloubu by se před implantací totální endoprotézy mělo zvážit využití méně invazivních operačních výkonů. U mladších pacientů je vhodné napřed vyšetřit stav kloubních ploch artroskopicky a stanovit tak prognózu postižení, popřípadě provést debridement kloubu odstranit volné kloubní tělíska a ošetřit chrupavku. Korekční osteotomii je možné provést u osových deformit, nejčastěji ve frontální rovině (genua valga / vara). Výkon zlepšuje biomechanické podmínky zatížení kloubních ploch, které bylo předtím nesouměrné, snižuje progresi deformity a tím i destrukci zatěžované kloubní plochy. Zlepšuje se prokrvení kloubu, které značně ulevuje od bolesti. Dalším možným řešením je indikace unikompartmentální náhrady pouze části kolenního kloubu. Podmínkou tohoto výkonu je vyloučení progrese onemocnění do ostatních částí kloubu (Hajný, Štědrý, 2001). Před zákrokem je nutné vyloučit jiné příčiny obtíží jako jsou radikulopatie, bolesti projikující z oblasti stejnostranného kyčelního kloubu, onemocnění periferního cévního systému a onemocnění měkkých struktur kolena (meniskové léze či burzitidy). Jistým rizikovým faktorem implantace náhrady kolenního kloubu je i nadváha. Kolenní kloub je nosným kloubem těla a nadváhou dochází k většímu mechanickému namáhání implantátu. Také operační přístup ke kloubu je obtížnější a operační rány se mohou hůře hojit (Dungl, 2005).
24
Hlavní a nejčastější indikací k implantaci totální endoprotézy je primární gonartróza v pokročilém stádiu. V menší míře je pak výměna kloubu indikována u zánětlivých revmatických onemocnění, posttraumatických stavů, výrazných deformit, systémových poruch pohybového aparátu či vrozených vad. Dřívější indikací k implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu byla věková hranice 6. a 7. decénia, která již dnes není podmínkou díky pokrokové operační technice a rychlému vývoji a zdokonalování implantátů (Dungl, 2005; Trnavský, Rybka, 2006; Hajný, Štědrý, 2001). 3.2.4.1
Gonartróza
Gonartróza je osteoartróza kolenních kloubů. Je to nezánětlivé degenerativní kloubní onemocnění s plíživým průběhem, protože příznaky se neprojevují ihned, ale vznikají v průběhu desetiletí. Postihuje buďto jeden nebo oba kolenní klouby. V průběhu let ale i nadměrnou zátěží dochází k opotřebování hladké plochy kloubu, vzniku nerovností a opotřebení kloubní chrupavky. Důsledkem je pak bolest, omezená pohyblivost, zhoršení vlastností kloubu i vznik osové deformity. „Osová deformita způsobuje nerovnoměrnou distribuci tlaku v kloubu při zátěži. Při varozitě se zvyšuje tlak v mediálním, při valgozitě v laterálním kompartmentu. V přetížené části dochází k progresi degenerativních změn“ (Dungl, 2005, 991). Artróza kolenního kloubu může být primární a sekundární. Primární artróza je důsledkem předčasného opotřebení chrupavky a její příčina není dosud zcela objasněna. Na urychlený degenerativní proces má vliv genetika, nadměrné přetěžování kloubu a obezita. Je častější u žen a její projevy zaznamenáváme nejvíce ve středním věku. Sekundární artróza se nejčastěji rozvíjí v důsledku kloubní nepravidelnosti na základě prodělaných traumat či jiných patologických procesů. Poškození chrupavky zde může vyvolat každé chybně centrované zatížení, různá zranění, deformity a onemocnění. „Příčiny vzniku sekundární OA: vrozené a vývojové vady kloubu, artritidy (pyogenní, chronické nespecifické a specifické, metabolické), aseptická nekróza, poúrazové stavy (intraartikulární zlomeniny, poranění menisku, kloubní nestability), extraartikulární osové deformity.“ (Dungl, 2005, 991). Sekundární artrózou jsou naopak častěji postiženi muži, nezávisle na věku. Vzniká častěji než artróza primární (Dungl, 2005).
25
Příznaky gonartrózy jsou zpočátku nenápadné. Projevují se bolestí, z počátku tupou, intermitentní, zhoršující se při námaze a ustupující v klidu. Později se začne bolest projevovat i při obvyklé zátěži, chůzi ze schodů a také se dostaví tzv. startovací bolesti na začátku pohybu. S progresí onemocnění se přidává i klidová bolest, která budí ze spánku. Pacient pociťuje subjektivní zhoršení bolestí při poklesu barometrického tlaku. Intenzita bolesti paradoxně nemusí korelovat s nálezem na RTG snímku. K bolestem se přidružuje i snížení rozsahu pohybu v kloubu, osové deformity, drásoty a tuhnutí kloubu v klidové fázi (ranní ztuhlost a zamrzání kloubu). Pacienti také často kulhají, aby bolestivý kloub co nejvíce odlehčili a šetřili. To má ale za následek snížení svalové síly a nedostatečnou výživu chrupavky. Klinické vyšetření kloubu nám prokáže zhrubění kloubních tvarů a ztrátu ušlechtilého tvaru kolenního kloubu. Palpačně nacházíme bolestivost, později i otok a výpotek v kloubu, který jasně prominuje při atrofii svalstva. Vyšetřujeme rozsah pohybu, aktivní i pasivní, který je často bolestí velmi omezen. Sledujeme osové deformity ve smyslu valgozity či varozity, i možnou flekční kontrakturu. Často jsou přítomny svalové dysbalance, a to hypertonus ischiokrurálních svalů a inhibice m. quadriceps femoris, zejména m. vastus medialis (Dungl, 2005; Vavřík et al., 2005; Kolář, 2009). Podle RTG snímku pak můžeme artrózu rozdělit do čtyř stupňů: I. stupeň: subchondrální skleróza, přihrocené interkondylické eminence, drobné okrajové osteofyty, II. stupeň: malé zúžení kloubní štěrbiny, oploštění kondylu femuru, okrajové osteofyty, III. stupeň: jasné zúžení kloubní štěrbiny, tvorba pseudocyst, výrazné osteofyty, deformity, IV. stupeň: výrazné zúžení až vymizení kloubní štěrbiny, ložiskové kostní nekrózy (Dungl, 2005).
3.2.4.2
Zánětlivá revmatická onemocnění
Do této skupiny indikací k implantaci totální endoprotézy můžeme zařadit ta nejběžnější revmatická onemocnění jako je revmatoidní artritida, morbus Bechtěrev, psoriatická artritida. Při těchto indikacích věk nehraje tak podstatnou
26
roli, jelikož tato onemocnění postihují spíše mladší pacienty. Prioritou jsou subjektivní obtíže pacienta. Důležitým měřítkem indikace je také posouzení stavu ostatních kloubů, celkový interní stav, stádium choroby a ochota pacienta spolupracovat. Z hlediska operace a následné rehabilitace, kde bude pacient delší dobu odlehčovat operovanou končetinu, hraje klíčovou roli stav protilehlého kolenního kloubu, obou kyčelních kloubů a také stav kloubů obou horních končetin (Dungl, 2005; Trnavský, Rybka, 2006).
3.2.4.3
Systémové poruchy pohybového aparátu
Do systémových onemocnění indikovaných k implantaci patří nejčastěji aseptické nekrózy kondylů, dna, chondrokalcinóza, morbus Paget či hemofilie. Dle závažnosti daného onemocnění, např. u kostních nekróz či chondrokalcinózy, zvažujeme implantaci unikompartmální náhrady. U hemofilie se při oboustranném postižení kolenního kloubu doporučuje, z hlediska náročného zabezpečení operace, implantovat oba klouby najednou (Dungl, 2005; Trnavský, Rybka, 2006). 3.2.4.4
Vrozené vady
Tato indikace k implantaci kloubní náhrady je vzácnější, obvykle se tímto způsobem řeší až sekundární následky nemoci (Trnavský, Rybka, 2006).
3.2.5
Kontraindikace aloplastiky kolenního kloubu
Kontraindikace pro implantaci kolenní endoprotézy můžeme rozdělit na absolutní a relativní. Mezi absolutní kontraindikace řadíme:
infekční ložiska - zejména je třeba dbát na kožní infekce v oblasti dolní končetiny, těžké mykózy, bércové vředy, recidivující pyogenní infekce. Nebezpečné mohou být i chronické infekce urogenitálního traktu, horních cest dýchacích i infekční ložiska v chrupu. Operace v těchto případech nepřipadá v úvahu, protože hrozí vysoké riziko pooperačního infektu endoprotézy a následně její selhání; 27
závažná kardiopulmonální onemocnění - pokud nelze aplikovat epidurální nebo svodnou spinální anestezii, nelze provést operační výkon;
závažná cévní onemocnění - řadíme sem ischemickou chorobu dolních končetin, stavy po opakovaných hlubokých flebotrombózách, pokročilou aterosklerózu CNS, která znemožňuje pooperační spolupráci a efektivní rehabilitaci;
strukturální postižení CNS a závažná psychická onemocnění - pacienti s tímto postižením nejsou schopni aktivně a uvědoměle spolupracovat při rehabilitaci, což znemožňuje dobrý výsledek operace (Trnavský, Rybka, 2006). Do relativních kontraindikací řadíme věk pacienta, diabetes, hemofilii, velkou
obezitu, těžké formy systémových postižení kostí. O výkonu rozhoduje individuálně dle stavu pacienta lékař, který by měl mít připravené i jiné řešení pro případ nezdaru (Trnavský, Rybka, 2006). Dle Rybky a Vavříka (1993) mohou být také kontraindikace ortopedické, doplněné o osové odchylky kolenního kloubu o rozsahu větším jak 40°, těžká insuficience nebo úplné přerušení kolaterálních vazů, větší poúrazový defekt femuru nebo tibie a maligní nádorové postižení kolenního kloubu.
3.2.6
Předoperační příprava a plánování
Důkladné předoperační vyšetření je u pacientů podstupujících implantaci totální endoprotézy nezbytností. Provádí se z důvodu zabránění možným komplikacím, které by mohly nastat v průběhu chirurgického výkonu. Vyšetření by mělo proběhnout v dostatečném předstihu před datem operace. To umožňuje kvalitní zhodnocení výsledků a případnou reorganizaci plánů. Předoperační příprava zahrnuje základní interní vyšetření. Výsledek vyšetření pak již definitivně rozhodne o indikaci, určí rizika a stanoví preventivní opatření a způsob anestezie. Pacienti musí mít dobrý stav kardiovaskulárního systému, aby byli schopni odolat větší krevní ztrátě. Další důležitý bod předoperační přípravy je sanace všech infekčních ložisek. Efekt léčby nám potvrdí laboratorní výsledky kultivací (Palmer, Cross, 2004; Trnavský, Rybka, 2006).
28
Klinické vyšetření hodnotí stav operovaného kolenního kloubu. Z funkčního hlediska nás zajímá osa končetiny, napětí měkkých tkání - jejich zkrácení nebo insuficience, stav kolaterálních vazů, svalového aparátu a mobilita pately. Důležitá je i velikost flekční kontraktury a doba jejího trvání. Dlouhodobá flekční kontraktura je totiž často spojena s kostními defekty v dorzální části tibiálního plató, které na rentgenovém snímku nemusí být prokazatelné (Rybka, Vavřík, 1993). Pro operatéra je z hlediska správného provedení operačního výkonu stěžejní rentgenologické vyšetření. Snímky kolenního kloubu se provádí ve standardní předozadní a boční projekci. Předozadní snímek je vhodné provádět ve 30° flexi, která odhalí změny dorzálních partií kondylů femuru. Boční snímek poskytne náhled na femoropatelární kloub a postavení pately vůči femuru, je pomocným vodítkem k určení stupně artrotických změn. Součástí předoperačního plánování je i předozadní dlouhý snímek celé dolní končetiny. Výhodnější je pořízení snímku v zatížení končetiny vestoje. Umožní tak lepší zobrazení inkongruence kloubních ploch a nepřímo lze odhalit i možnou insuficienci ligamentózního aparátu a skryté kostní defekty. Další výhodu, kterou poskytuje dlouhý snímek, je možnost stanovení průběhu mechanické osy končetiny (Dungl, 2005; Rybka, Vavřík, 1993). Mechanickou osu končetiny tvoří přímka spojující centrum hlavice kyčelního kloubu a centrum talu, která by měla procházet interkondylickou eminencí. Vytvořený úhel je fyziologicky 0-3° varozity. Anatomická osa, kterou svírá osa femuru a tibie, je 5° do valgozity. Mechanická osa slouží k zakreslení linie kostní resekce a jejímu naplánování. Rentgenové snímky nám tak umožní vybrat správný typ kolenní náhrady. (Dungl, 2005, Rybka, Vavřík, 1993). U mladších pacientů, bez závažných komplikací a s dobrým krevním obrazem, je před operací navrhována autotransfuze. Odebírá se po 500 ml krve dva týdny před operací, aby bylo dost času na obnovení krevní zásoby. Opět i zde je nutné autotransfuzi naplánovat, jelikož prvnímu odběru musí předcházet interní předoperační vyšetření. Odběr vlastní krve má mnoho výhod. Snižuje riziko transfuzních komplikací, snižuje pooperační zátěž organismu a je prevencí přenosu infekčních chorob (Trnavský, Rybka, 2006).
29
Předoperační přípravě předchází i rehabilitace, která bude blíže rozvedena až ve speciální části.
3.2.7
Operační technika
Operační výkony na kostech vyžadují přísné dodržování asepse a jinak tomu není ani v případě implantace totální endoprotézy kolenního kloubu. Pacient je operován v poloze na zádech. Při dobrém stavu cévního řečiště je pacientovi nasazen na operovanou končetinu pneumatický turniket, který dovoluje provést operační výkon v bezkrví. Standardní provedení kožní incize je přímo podélně ve střední části. Důležitým aspektem je její dostatečný rozsah k prevenci nekrózy při zvýšeném napětí během operačního výkonu. Retinakula jsou standardně protínána mediálním parapatelárním řezem. Incize pak pokračuje směrem do mediální části šlachy m. guadriceps femoris, kde se ponechá cca 3-4 mm okraj šlachy pro následnou suturu. Distálně postupujeme podél okraje ligamentum patellae. Následuje subperiostální uvolnění anteromediální části tibie s pouzdrem a uvolnění mediálního postranního vazu. Další postup operace probíhá s flektovaným kolenním kloubem a everzí pately. Uvolní se horní mediální roh úponu ligamentum patellae na tuberositas tibiae, nesmí se ale poškodit kontinuita šlachy a distálního periostu. Pokud je nevyskytne problém, v této fázi operace lze odstranit menisky a zkřížené vazy (v případě implantátu se zadní stabilizací odstraňujeme pouze přední zkřížený vaz). Poté je možno provést subluxaci tibie vpřed a zevní rotaci. Vstup do kloubu je možný i z laterálního parapatelárního přístupu, kterého se využívá u valgózních deformit (Dungl, 2005; Hajný, Štědrý, 2001). Nyní následuje resekce kloubních povrchů, která vytvoří prostor pro implantaci tibiální a femorální komponenty tak, aby došlo k znovuobnovení anatomické a mechanické osy končetiny. Prostor musí být stejný v extenzi i flexi končetiny v 90°. Je nezbytné dodržet původní výši kloubní linie, její elevace totiž nepříznivě ovlivňuje funkci zadního zkříženého vazu, kolaterálních vazů a femoropatelárního kloubu. Elevace kloubní linie je významně ovlivněna použitím nesprávné femorální komponenty nebo velkou resekcí femuru (Dungl, 2005).
30
Po resekci kloubních ploch a nasazení zkušebních implantátů se zkouší postavení implantátu a pohyb kolenního kloubu, zjišťuje se napětí statických stabilizátorů kolena. Důležitým aspektem pro nebolestivý, stabilní a volně pohyblivý kloub je adekvátní ošetření měkkých tkání a co nejoptimálnější vybalancování ligamentózního aparátu. Operatéři tuto fázi považují za zásadní a rozhodující pro výsledek operace. Následuje fixace originálních komponent při užití cementované náhrady, nebo se volí necementovaná endoprotéza umožňující osteointegraci bez cementu (Dungl, 2005; Hajný, Štědrý, 2001). Velkým pokrokem dnešní ortopedie jsou počítačem asistované kinematické operační výkony. Proto bych jim ráda věnovala samostatnou kapitolu.
3.2.8
Počítačově asistovaná kinematická aloplastika kolenního kloubu
Pro zajištění maximální přesnosti implantace tibiální a femorální komponenty byla před patnácti lety rutinní ortopedická operativa obohacena o moderní navigační systémy. Navigační systémy byly zavedeny, aby zvýšily preciznost implantace
před
konvenčními
nástroji.
Fungují
na
principu
mapování
anatomických bodů kostních struktur a podávají tak přesné, okamžité informace týkající se kloubního postavení a pohybu během operace. Jsou tedy užitečným rádcem chirurga během implantace. Systémy nabízejí vedení krok za krokem pro správné vyrovnání báze implantátu a vybalancování měkkých tkání, proto se očekává případné snížení revizních operací. Navigace by měla zabránit nežádoucímu odchýlení implantátu od osy. To znamená eliminaci zvýšeného opotřebení implantátu a prodloužení životnosti endoprotézy (Casino et al.,2009; Lützner, Günther, Kirschner, 2010; Thielemann, 2009; Anonymous, 2003). Za špičkovou technologii ortopedické navigace lze považovat systém OrthoPilot, což je počítačová navigace endoprotézy kolenního kloubu. Využívá tzv. CT-free navigaci, která je schopna nahradit předoperační CT plánování a rekonstrukci 3D modelu končetiny. CT free navigace pomáhá zpřesnit pozici resekčních šablon, otvorů a fréz v průběhu operačního výkonu. Během implantace také průběžně měří mechanickou osu končetiny a stav některých měkkých tkání. Na základě získaných informací lze lépe optimalizovat úhel a pozici implantátu ještě před provedením samotné operace (Karban, 2010). 31
První počítačem asistovaná kinematická operace byla provedena v roce 1994 profesorem Saragagliem a jeho týmem na univerzitě v Grenoblu. V roce 1997 pak profesor Saragaglia poprvé použil první generaci CT-Free systému OrthoPilot® FS010. V roce 2003 byla vyvinuta druhá generace s názvem OrthoPilot® FS100, která je nejrozšířenějším navigačním CT-Free systémem na světě. Od té doby probíhal vývoj nového systému, který byl v roce 2009 úspěšně dokončen. Nejnovějším modelem na trhu je OrthoPilot® Next Generation - třetí generace (Karban, 2010).
3.2.9
Pooperační komplikace
Aloplastika kolenního kloubu tak, jako každý jiný operační výkon, s sebou nese riziko možných komplikací. Oproti implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu je zde výskyt komplikací přibližně dvojnásobný a to hlavně z hlediska vyšší technické náročnosti implantace, odlišným anatomickým poměrům obou kloubů, rozdílného krytu měkkých tkání a vyšší zranitelnosti kolenního kloubu. Riziko komplikací je větší u
zánětlivých revmatických chorob a interních
onemocnění jako je diabetes mellitus. Základní podmínkou úspěšné implantace je především prevence vzniku komplikací. Již banální poruchy v hojení operační rány mohou být pro perspektivu kloubní náhrady prognosticky velmi nepříznivé. Závažnějšími komplikacemi kolenních náhrad jsou infekty, flebotrombóza, zlomeniny v těsné blízkosti kloubu, kloubní instabilita, uvolnění implantátu z mechanických příčin. Vzácnější, ale občas se vyskytující komplikace, jsou komplikace neurovaskulární, poruchy hojení operační rány, pooperační ztuhlost kloubu a komplikace extenzorového aparátu (Trnavský, Rybka, 2006; Rybka, Vavřík, 1993).
3.2.9.1
Infekce
Infekce je nejzávažnější a nejobávanější komplikací provázející totální endoprotézy. Její řešení je náročné z hlediska chirurgického zákroku, psychiky pacienta i po ekonomické stránce. Přestože incidence infekce značně klesla v souvislosti se zlepšením podmínek sálového prostředí, operační techniky 32
a antibiotické profylaxe, její četnost se zvyšuje v důsledku narůstání počtu primoimplantací a revizních operací. Procento infekcí kloubních náhrad se pohybuje mezi 0,5-2 % a u kolenních náhrad je výskyt infektu o něco vyšší (Tomáš, 2008; Gallo, Smižanský, Radová, Potomková, 2008). Infekci manifestujeme buďto jako akutní formu nebo chronickou formu v závislosti na stavu obranyschopnosti organismu a typu infekční agens. Akutní infekce se vyznačuje bolestí, otokem, zarudnutím, teplotou a provází ji leukocytóza, zvýšená hladina C-reaktivního proteinu a zvýšená sedimentace. U pozdní infekce se infekční agens dostane do kloubu hematogenní cestou a obvykle se usadí v kosti pod implantátem. Později se šíří i do okolních tkání. Bolesti, otok a zarudnutí vznikají až po určité době bez sebemenších známek příznaků. Provádí se punkce kloubu, kde zjišťujeme infekční agens, hladinu glukózy a proteinů. Infekce zapříčiňuje destrukci, která může vést až k úplnému uvolnění a selhání náhrady (Dungl, 2005; Trnavský, Rybka, 2006). Studie vypracovaná doktorem Tomášem (2008) se zaměřila na rizikové faktory infekce totální endoprotézy, mezi které patří:
BMI nižší než 20 a vyšší než 35,
DM na inzulinu,
chronická renální insuficience v anamnéze,
uroinfekty v anamnéze,
imunodeficience v anamnéze,
alkoholismus a závažná psychická onemocnění v anamnéze,
operace v posttraumatickém nebo traumatickém terénu,
výskyt erysipelu a bércových vředů na operované končetině,
výskyt osteomyelitidy a kloubní infekce v terénu implantace. U každého pacienta je samozřejmě důležitý individuální přístup a zvážení
všech pro a proti před implantací totální endoprotézy. Dbáme na to, aby se eliminovaly všechny rizikové faktory, u kterých je vysoká pravděpodobnost propuknutí infekce. Pokud není eliminace z dlouhodobého hlediska možná, zvažuje se upuštění od plánovaného výkonu. Největší rizikovou skupinou jsou pacienti s kumulací dvou a více rizikových faktorů. (Tomáš, 2008). Významnou rizikovou skupinu tvoří i pacienti s revmatoidní artritidou, kde je nemoc 33
způsobená poruchou imunity, ale určitý vliv má i farmakoterapie, kdy se dlouhodobě indikují cytostatika a kortikoidy (Dungl, 2005). Infekční komplikace jsou obtížně řešitelné a ve většině případech způsobují závažné následky, proto je nutné se jim jakkoliv vyvarovat. Prevence zde plní nezastupitelnou úlohu. Prevence se skládá dle časového aspektu ze tří částí. Předoperační fáze začíná správnou indikací. Bereme v potaz všechny rizikové faktory a snažíme se je v rámci předoperační přípravy eliminovat nebo omezit jejich vliv na minimum. Riziko infektu může zvyšovat i prodloužená hospitalizace před výkonem, kde hrozí kolonizace multirezistentními nemocničními kmeny (staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis). Peroperační fázi cílíme na přípravu operační rány. Další nezbytný předpoklad prevence tvoří kvalita operačních sálů a režim jejich provozu. Na snížení počtu bakterií ve vzduchu se výrazně podílí sálová technologie s řízenou ventilací. Peroperační profylaktické podávání antibiotik má také výrazný preventivní vliv, není však indikováno paušálně pro všechny pacienty. Volbou je v případech, kdy hrozí zvýšené riziko hematogenní infekce. Názory na tuto problematiku se zatím značně liší. Pooperační prevence se cílí na dokonalou péči o operační ránu. U pacientů s predispozicí ke vzniku infektu, u kterých se plánuje operace s rizikem bakterie je profylaxe nutná. Deacon et al. (1996) doporučují aplikaci antibiotik v místech zákroku se zjevnou infekcí a v případě pozitivní kultivace (Jahoda et al., 2008; Gallo, Landor, Vavřík, 2006; Rybka, Vavřík, 1993). Možností, jak postupovat v terapii infikované endoprotézy, je hned několik: reimplantace, débridement se zachováním původního implantátu, chronické potlačení infekce antibiotiky, resekční artroplastika, artrodéza nebo amputace (Dungl, 2005). Studie Galla et al. (2009) zaměřená na porovnání léčebných postupů používaných v terapii infekce kloubních náhrad udává, že z hlediska recidivy infekce je nejlepším nástrojem eradikace infekce kloubní náhrady kolenního kloubu dvojdobá reimplantace. Následně za ní potom artrodéza, débridement a podávání antibiotik. Při nutnosti dalšího operačního výkonu vyšla u kolenního kloubu nejlépe opět dvojdobá reimplantace. Studie poukazuje, že pacienti léčení débridement se zachováním původního implantátu měli 32krát vyšší šanci na další reoperaci ve srovnání s léčbou dvojdobou reimplantací (Gallo, Smižanský, Radová, Potomková, 2009). 34
V současné době lze velké kostní defekty nahradit speciálními endoprotézami využívajícími dlouhé necementované dříky s cementovanou femorální i tibiální komponentou (Dungl, 2005).
3.2.9.2
Flebotrombóza
Závažnou pooperační komplikací provázející náhradu kolenního kloubu je i trombóza hlubokého žilního systému. Lokalizovaná je většinou na operované končetině v oblasti bércových žil. Častější výskyt flebotrombózy je v tomto případě spojen s náhradami kyčelního kloubu. Tato komplikace by se neměla podceňovat, protože v krajních případech může pacienta ohrozit na životě rizikem plicní embolie. Důraz je kladen na předoperační přípravu i pooperační péči. Zvýšené riziko flebotromózy přetrvává asi tři měsíce po operaci, z toho nejvíce úmrtí (až 77 %) připadá na 2. a 3. pooperační týden. V dnešní době je pobyt pacienta v nemocnici po implantaci endoprotézy omezen jen na dobu nezbytně nutnou, takže jsou pacienti propouštěni do domácího prostředí s vysokým rizikem vzniku trombembolické choroby (Musil, 2009). Klinické známky jsou nejzřetelnější 3. den po operaci v oblasti lýtka. Objevuje se otok, zarudnutí, barevné kožní změny, zvýšená teplota a palpační bolestivost. Senzitivním vyšetřením, potvrzujícím klinický nález, je flebografie. Prevencí vzniku flebotrombózy je předoperační cvičení stehenního a lýtkového svalstva, pohyb pacienta a dostatečná hydratace. V pooperační fázi je indikována medikamentózní léčba ve formě
nízkomolekulárních heparinů či perorálních
antikoagulancií, i při vědomí vyššího rizika komplikací z krvácení (pacienti se zvýšeným rizikem později přechází na warfarin). Další významnou prevencí je bandážování dolních končetin, časná mobilizace a vertikalizace pacienta a dostatek tekutin (Musil, 2009; Trnavský, Rybka, 2006; Dungl, 2005; Rybka, Vavřík, 1993).
35
3.2.9.3
Zlomeniny
Zlomeniny v těsné blízkosti implantátu patří mezi poměrně vzácné, ale opět závažné komplikace. Pokud totiž vzniknou, naruší funkci endoprotézy takovým způsobem, že je většinou nutné operační řešení. Výskyt zlomenin je především u pacientů s pokročilou osteoporózou. Zlomeniny můžeme podle lokalizace rozdělit na suprakondylické, kondylické a diafyzální zlomeniny femuru, diafyzální nebo kondylární zlomeniny tibie a zlomeniny pately, které jsou vzácnější. Klinicky jsou dobře rozpoznatelné a nevzbuzují žádnou diagnostickou pochybnost. Rozsah postižení ozřejmíme rentgenovým vyšetřením (Trnavský, Rybka, 2006; Rybka, Vavřík, 1993; Anonymous, 2003).
3.2.9.4
Instabilita
Stabilita endoprotézy je základním předpokladem pro její dobrou funkci ve všech fázích pohybu. Do jisté míry lze prohlásit, že stabilita je pro funkci a dobrý výsledek důležitější, než rozsah pohybu v kolenním kloubu. Instabilitu rozlišujeme na primární a sekundární. Primární instabilita je zřejmá před výkonem, nebo vzniká pooperačně či bezprostředně po operaci v důsledku technické chyby. Obvykle se projeví ještě před zahájením zátěže endoprotézy. Sekundární instabilita je vzácnější, manifestuje ji v pozdějším období, až po zátěži implantátu.
Ve
většině
případů
důsledkem
nadměrného
jednostranného
přetěžování měkkých kolemkloubních struktur, z důvodu špatné osové centrace endoprotézy. K rozvoji instability přispívá i nedostatečná funkce femorálního svalstva, které slouží jako dynamický stabilizátor. Subjektivně pacient hlásí pocit ztráty pevnosti a stability endoprotézy a pocity přeskakování a cvakání v kloubu (Trnavský, Rybka, 2006; Rybka, Vavřík, 1993; Anonymous, 2003). Nestabilita se může projevit buďto v jednotlivých rovinách, nebo jejich kombinací, což je závažný případ znemožňující funkci endoprotézy. Nestabilita v sagitální rovině působí pacientům obtíže při vstávaní a sedání na židli, při chůzi v nakloněném terénu a chůzi ze schodů. Nestabilita ve frontální rovině způsobí horší nosnost končetiny v plné extenzi, případně vybočování do valgozity či varozity. Rotační instabilita se projeví nefyziologickým postavením bérce a nohy při extenzi kolenního kloubu. Prevencí vzniku instability je důsledné odlehčování 36
operované končetiny po dobu zhruba 6-8 týdnů po operaci, než dojde ke zhojení tkání. Postupnou statickou zátěž volí lékař. Zásadní roli zde zaujímá i pooperační rehabilitace, která se zaměřuje na posílení dynamických stabilizátorů kolena především stehenního svalstva. Terapie instabilit se volí podle závažnosti. U lehčí chronické nestability je volbou intenzivní rehabilitace a ortéza. Pokud nepomůže konzervativní terapie, je na řadě rekonstrukční operační výkon, někdy i výměna komponent a užití stabilizovaného implantátu (Trnavský, Rybka, 2006; Rybka, Vavřík, 1993; Anonymous, 2003).
3.2.9.5
Mechanické uvolnění implantátu
Mechanické příčiny selhání kloubní náhrady jsou individuální a podílí se na nich celá řada faktorů, mezi které můžeme zařadit nedostatky v konstrukci endoprotézy, nepřesnou centraci implantátu, nesprávnou techniku cementování či nedostatečné vyvážení měkkých struktur kolenního kloubu. Mezi nejzávažnější příčinu selhání však patří chronické přetěžování implantátu způsobené neadekvátními sportovními či pracovními aktivitami a v dnešní době často i obezitou. Tyto faktory se více či méně podílí na zkrácené životnosti endoprotézy. Klinicky se projeví bolest při zátěži, později antalgická flekční kontraktura. Terapií je v tomto případě revizní operace, která by se neměla odkládat z důvodu progredujících kostních změn. Mechanické uvolnění může sám pacient do určité míry ovlivnit, a to redukcí váhy, správnou životosprávou, přiměřenými pohybovými aktivitami a cílenou rehabilitací (Trnavský, Rybka, 2006; Rybka, Vavřík, 1993).
3.2.9.6
Poruchy hojení operační rány
Zpomalené hojení nebo poruchy hojení operační rány jsou úzce spjaty s rizikem infekce implantátu. Faktory, ovlivňující správné zhojení jsou následující: charakter cévního zásobení měkkých tkání kolenního kloubu, volba a způsob provedení kožní incize, šetrná operační technika a rizikové faktory pacienta, kde bereme v potaz obezitu, malnutrici, lymfocytopenii, nikotinismus a diabetes mellitus. Akutní zánět lze léčit vysokými dávkami nesteroidních 37
antirevmatik nebo chemoterapií metotrexátem. Někdy je doporučováno cvičit první tři dny kolenní kloub pasivně jen do flexe 40° (Dungl, 2005).
3.2.9.7
Neurovaskulární komplikace
Neurovaskulární komplikace jsou vzácné. Řadíme sem poranění n. peroneus a poranění cévních struktur v linii kolenního kloubu. Peroneální nerv je nejčastěji poškozen trakcí a následnou ischemií spojenou s flekční kontrakturou, těsným obvazem nebo polohou dolní končetiny při operačním výkonu. Cévní struktury mohou být poškozeny při odstraňování menisků, resekci nebo uvolňování tibiálního úponu zadního zkříženého vazu nebo při uvolňování zadní části kloubního pouzdra.
3.2.9.8
Pooperační ztuhlost kolenního kloubu
Omezená hybnost kolenního kloubu po aloplastice způsobuje obtíže hlavně při chůzi do schodů a při vstávání ze sedu. Rozsah pohybu se zlepšuje zhruba tři měsíce po operaci. Ztuhlost kloubu zapříčiňuje nejčastěji infekce nebo mechanické problémy komponent a vazivových stabilizátorů. Pro správnou diagnostiku problému se provádí rentgenologické vyšetření, při náplni kloubu punkce a laboratorní kultivace (Dungl, 2005). Kučera, Urban, Karpaš, Šponer (2007) ve své studii zaměřené na omezenou hybnost uvádí, že významnou úlohu sehrává správně vedená konzervativní léčba gonartrózy spolu s udržením dobrého rozsahu pohyblivosti a včasná indikace k implantaci. Je dobré zvážit indikaci k výkonu u špatně motivovaných pacientů k pooperační rehabilitaci. Správně vedená rehabilitace s kvalitní analgezií a včasná rehabilitační lázeňská léčba je nutností ke správné funkci kolenního kloubu po implantaci. Při léčbě výrazně omezené hybnosti kolenního kloubu (dle Kim et al. 2004 - flekční kontraktura rovná nebo větší 15° a/nebo flexe menší než 75°) je doporučeno provést reimplantaci.
38
3.2.9.9
Komplikace extenzorového aparátu
Femoropatelární kloub je také častou příčinou bolesti a dysfunkce endoprotézy, která může vést až k revizní operaci. Tato bolest, lokalizovaná na přední straně kolenního kloubu, se také označuje jako tzv. syndrom AKP (Anterior Knee Pain Syndrom). Bolest vzniká přetěžováním a otěrovým mechanismem. Stav ještě může zhoršit neadekvátní centrace extenzorového aparátu, která způsobí asymetrické zatížení pately. Klinicky se projeví mírná až středně silná bolest zesilující při chůzi po schodech a nakloněné rovině a při dlouhodobě flektovaném kolenním kloubu. Většinou je oslaben m. quadriceps femoris, kloub je teplejší, může být i s náplní, často se objevují drásoty. Rentgenové vyšetření odhalí přestavbové změny pately i chybnou centraci. Terapeuticky můžeme zasáhnout nasazením antirevmatik, užívá se kryoterapie a intenzivně se posiluje m. quadriceps femoris. Při přetrvávajících obtížích se uvažuje nad doplněním endoprotézy patelární komponentou, pokud už je patelární komponenta součástí endoprotézy, je nutno zvážit příčinu potíží a revizní operaci. Velký důraz je kladen na dlouhodobou intenzivní rehabilitaci. (Trnavský, Rybka, 2006; Anonymous, 2003).
39
4
4.1
SPECIÁLNÍ ČÁST
Fyzioterapie u pacientů po totální endoprotéze kolenního kloubu Cílem léčebné rehabilitace obecně je co nejrychlejší a nejdokonalejší restituce
porušené funkce a minimalizace přímých zdravotních důsledků trvalého nebo dlouhodobého postižení na zdraví. V užším slova smyslu rehabilitace směřuje nejen k obnově postižené funkce ale i ke zlepšení funkční zdatnosti na úrovni celého organismu. Vytváří tak co nejlepší podmínky pro následnou resocializaci jedince. K dosažení požadovaného efektu využívá léčebná rehabilitace široké spektrum léčebných metod a prostředků fyzikální terapie, kinezioterapie a ergoterapie (Dvořák, 2007). Cílem rehabilitace po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu je navrátit pacienta s nebolestivým a funkčním kloubem co nejrychleji do běžného života. Rehabilitace je nedílnou součástí uceleného léčebného procesu a měla by na vlastní operační výkon nejen navazovat, ale také mu i předcházet. Účinná rehabilitační léčba hraje významnou roli v zajištění dobré funkce a životnosti implantované endoprotézy (Dungl, 2005; Rybka, Vavřík, 1993). Výhodou rehabilitace po totální endoprotéze kolenního kloubu je vyšší pooperační stabilita kloubu, nehrozí nebezpečí luxace a odpadá celá řada pohybových stereotypů, které doprovází endoprotézu kyčelního kloubu. Výhodou jsou také zachované postranní vazy umožňující kloub stabilizovat ve frontální rovině (Koutný, 2001). Postižený kolenní kloub má před operací často osové odchylky, nejčastěji ve formě varózní deformity typické pro gonartrózu. Varózní deformita je spojena se zvýšenou zátěží kolenních struktur na mediální straně kloubu a posunem osy funkčně znevýhodňuje řadu svalových skupin - nejvíce jsou ovlivněny adduktory kyčelního kloubu, extensory a flexory kolenního kloubu. Bolestivé podněty z kloubu způsobují u tonicky pracujících flexorů a adduktorů svalový hypertonus až zkrácení. Oproti tomu agonisté (mm. glutei a m. quadriceps femoris) jdou do reciproční inhibice. Totální endoprotéza plní svou funkci tím, že odstraní osovou
40
odchylku a úkolem rehabilitace je odstranění svalové nerovnováhy a obnovení správného stereotypu chůze (Koutný, 2001; Dungl 2005). Dalším významným úkolem rehabilitace je obnova rozsahu pohybu v sagitální rovině. Podle kineziologických údajů lze pro chůzi po rovině tolerovat flekční kontrakturu max. do 10° a rozsah flexe alespoň 65-70°, pro chůzi po schodech flexe 83°, pro vstávání ze sedu do stoje 93°, pro obouvání 106°. Tyto údaje jsou dány u omezení hybnosti kolenního kloubu (Hamil, Knutsen, 1995). Samozřejmě se snažíme o úpravu rozsahu pohybu do plné extenze, která je nutná pro chůzi a stoj a flexe alespoň 90°. V tomto rozsahu lze vykovávat běžné funkce (Koutný, 2001). Rehabilitační program po totální endoprotéze kolenního kloubu můžeme rozdělit na tři fáze:
předoperační rehabilitační příprava
časná pooperační rehabilitace
rehabilitace po propuštění (Rybka, Vavřík, 1993). Kvalita prováděné fyzioterapie se do jisté míry odvíjí od úspěchu operačního
výkonu (Kolář, 2009). Rehabilitovat pacienty po totálních endoprotézách kolenního kloubu by měl pouze kvalifikovaný fyzioterapeut. Nevhodně zvolenými postupy hrozí poškození pacienta, které může vést až k selhání kolenní náhrady a její následné reimplantaci.
4.1.1
Předoperační rehabilitační příprava
Stanovení rehabilitačního plánu by mělo předcházet podrobné vyšetření obsahující komplexní kineziologický rozbor pacienta, goniometrické vyšetření kolenního kloubu, svalový test zaměřený na vyšetření svalové síly v oblasti kolenního kloubu, vyšetření zkrácených svalů a zhodnocení kvality života pomocí standardizovaných dotazníků (např. FIM) (Kolář, 2009; Hromádková, 2002). Je výhodou, když k operaci přichází pacient připravený jak po fyzické, tak i psychické stránce. To umožní lepší přizpůsobení pooperačnímu období nejen za 41
dobu hospitalizace, ale také po propuštění z nemocnice. Pokud přichází k operaci pacient s již obnovenými pohybovými stereotypy, který je zaučen na chůzi o berlích, je předem seznámen s cvičební jednotkou, kterou bude po operaci provádět a zná obtíže, doprovázející operační výkon, mnohem lépe reaguje na následné rehabilitační postupy (Koutný, 2001). Předoperační fáze se zaměřuje na následující body:
ošetření postiženého kloubu - snažíme se upravit svalovou nerovnováhu v oblasti postiženého segmentu, uvolnit či zmírnit flekční kontrakturu. Provádíme relaxaci a protažení zkrácených svalových skupin včetně technik měkkých tkání, eventuálně použití ultrazvuku na úpony svalů v oblasti kolenního kloubu. Posilujeme oslabené svalové skupiny, naučíme pacienta izometrickou kontrakci m. quadriceps femoris a mm. glutei. Procvičujeme aktivně i pasivně rozsah pohybu v kloubu (dobrá je hydrokinezioterapie, nebo cvičení po aplikaci vodoléčebných procedur).
nácvik chůze - trénujeme správný stereotyp chůze po rovině, do schodů i ze schodů s odlehčením postižené dolní končetiny s oporou o podpažní berle i francouzské hole. K tomu přidáme i nácvik sedu, vstávání a stoje.
zlepšení celkové kondice - posilujeme i zdravou dolní končetinu a horní končetiny, což je důležité pro chůzi o berlích. Provádíme nácvik cviků na prevenci trombembolické nemoci.
úprava stereotypu dýchání - nacvičujeme hluboké dýchání a odkašlávání po narkóze.
edukace pacienta - informujeme pacienta o průběhu pooperační rehabilitace, vysvětlíme nutnost aktivního přístupu k rehabilitaci a včasné vertikalizace. Vysvětlíme správné polohování dolní končetiny.
redukce hmotnosti - u obézních lidí by se mělo myslet na redukci hmotnosti a řešit tento problém v dostatečném předstihu před operačním výkonem (Kolář, 2009; Hromádková, 2002; Koutný, 2001).
42
4.1.2
Časná pooperační rehabilitace
Tato fáze rehabilitace začíná od chvíle co pacient opustí operační sál. Snažíme se dodržovat principy rehabilitačního ošetřovatelství - prevence kontraktur a polohování. Provádí se polohování operované dolní končetiny v pravidelných intervalech do plné extenze a flexe zhruba 40°. Mírnou flexí v kolenním kloubu snížíme množství krevních ztrát. Krátce po operaci je možné zahájit fyzikální léčbu, využíváme kryoterapii (Kolář, 2009; Dungl, 2005). Postup rehabilitace v časné pooperační fázi:
1. den: provádíme dechovou gymnastiku se souhybem horních končetin, kondiční cvičení a protahování zdravé dolní končetiny a horních končetin. U operované dolní končetiny mobilizujeme periferní klouby. Cvičíme dorzální a plantární flexi v hlezenním kloubu jako prevenci vzniku trombembolické nemoci. Opatrně izometricky posilujeme m. quadriceps femoris a mm. glutei. Polohujeme operovanou dolní končetinu střídavě do flexe a extenze, při bolestech zad můžeme zvolit i polohu v leže na boku.
2.-3. den: k izometrickému posilování, mobilizaci a cvičení cévní gymnastiky přidáváme aktivní cvičení s dopomocí do extenze a flexe zhruba 40-50° v leže na zádech, cvičení abdukce v kyčli a elevace natažené dolní končetiny. Trénujeme nácvik sedu s dolními končetinami přes okraj lůžka, chodidla jsou podložena schůdky. Začínáme používat motodlahu (nejlépe dvakrát denně) na půl hodiny do flexe 40-50°. Provádíme nácvik stoje.
4.-5. den: k předchozímu cvičení přidáváme cvičení v sedě - pacient provádí flexi a extenzi se zapojením obou dolních končetin, provádí extenzi kolena proti gravitaci. Zvětšujeme rozsah pohybu. Trénujeme nácvik stoje u lůžka a pokud pacient zvládá, můžeme začít s nácvikem chůze o podpažních berlích s plným odlehčením operované dolní končetiny. Zvětšujeme rozsah pohybu do flexe na motodlaze do 80-90°. Pokud je dobře zhojená jizva, můžeme 5. den přidat i cvičení v leže na břiše. V lehu na břiše zapojujeme gluteální svalstvo - cvičíme aktivní extenzi v kyčli. V kolenním kloubu provádíme aktivní pohyb do flexe (s dopomocí), zapřením o prsty a propínáním
43
kolenního kloubu provádíme extenzi. Později přidáváme postizometrickou kontrakci na zvýšení rozsahu pohybu do flexe.
6.-10. den: pokračujeme v předchozím cvičení, trénujeme nácvik chůze do schodů a ze schodů s oporou berlí a odlehčením operované dolní končetiny. Motodlahou zvyšujeme rozsah pohybu do flexe 90°.
10.-12. den: pokračujeme v rehabilitaci, v tuto dobu se většinou extrahují stehy. Pokud se neobjeví komplikace, pacient je schopen samostatné chůze a jizva je v pořádku, je propuštěn do domácí péče (Hromádková, 2002; Koutný 2001). Z nemocnice by měl být pacient propuštěn ve stabilizovaném stavu
s dostatečným rozsahem pohybu v operovaném kloubu a se zvládnutím kvalitní sebeobsluhy tak, aby zvládl pobyt doma bez pomoci jiné osoby. Dále by měl být pacient instruován o sestavě cviků na doma, poučen o nevhodných aktivitách, které by měl eliminovat. Postupnou zátěž operované dolní končetiny určí operatér. Pokud není možné propustit pacienta do domácí péče, je nutné zajistit léčebnou péči v odborných ústavech (Kolář, 2009). Aktivity, kterých by se měl pacient vyvarovat:
delší statická zátěž,
dřepy a polodřepy,
pozice v kleku,
vzpírání těžkých břemen ve stoje,
sezení v jedné poloze déle než 30 minut (vyvarovat se vytáčení kolen),
poskoky a kontaktní sporty (Koutný, 2001). Pacienti jsou lékaři i fyzioterapeuty poučeni o zákazu klekání na operovaný
kolenní kloub z důvodu možného poškození endoprotézy. Palmer, Servant, Maguire, Parish a Cross (2002) ve své studii udávají, že doposud nejsou žádné publikované údaje, týkající se tohoto rizika. Aktivity pro pacienta vhodné:
pravidelné cvičení,
plavání,
jízda na kole,
kratší procházky v rovném terénu (Koutný, 2001) 44
4.1.3
Rehabilitace po propuštění
Po propuštění z nemocnice je vhodná návaznost na ambulantní rehabilitaci, popřípadě lázeňské zařízení, k upevnění pohybových stereotypů. Rehabilitace je vždy individuálně zaměřená dle konkrétního stavu jedince. Dbáme na dotrénování správného stereotypu chůze, postupně adaptujeme jedince na přibývající zátěž operované končetiny. Zaměřujeme se opět na svalový aparát, snažíme se posílit oslabené svaly na operované dolní končetině, abychom zabezpečili a stabilizovali umělý kloub, který bude co nejodolnější na statickou a dynamickou zátěž. Dále udržujeme, nebo pokud je třeba zvyšujeme rozsah pohybu v operovaném kolenním kloubu (Rybka, Vavřík, 1993). K dosažení požadovaných výsledků používáme jednotlivé složky vlastní léčebné rehabilitace - prostředky fyzikální terapie, různé metodické postupy a techniky kinezioterapie (Dvořák, 2007).
4.1.4
Dlouhodobý rehabilitační plán
V dlouhodobém rehabilitačním plánu obvykle řešíme rehabilitaci v širším slova smyslu, a to rehabilitaci sociální, pracovní a případně i psychologickou péči, pokud se pacient nedokáže sám vyrovnat se zátěží, kterou přináší tento zákrok. Pacient je instruován ke cvičení, které by měl pravidelně provádět v domácí péči. Rovněž je poučen o režimových opatřeních a aktivitách, které není vhodné provádět s implantovanou endoprotézou a naopak jsou mu doporučeny aktivity vhodné, jako je např. plavání či lehká cyklistika. Dlouhodobý rehabilitační plán s sebou nese také určitou úpravu životosprávy, která zaručí co nejdelší životnost implantátu. Indikován je obvykle delší pobyt v lázeňském prostředí na doléčení operované končetiny, který slouží i k celkové relaxaci organismu po operační zátěži. (Anonymous, 2003).
45
4.2
Prostředky, metody a techniky léčebné rehabilitace Fyzikální terapie
4.2.1
Z prostředků fyzikální terapie lze do léčby po implantaci totální endoprotézy zařadit mechanoterapii, termoterapii, hydroterapii, fototerapii a elektroterapii. 4.2.1.1
Mechanoterapie
Prostředky z mechanoterapie používáme už v časné pooperační fázi rehabilitace. Jedná se především o polohování pacienta, které zahajujeme ihned po opuštění operačního sálu a pokračujeme v něm i následující dny. Střídavě uvádíme operovanou dolní končetinu do flexe a extenze v kolenním kloubu. Z počátku měníme polohy v kratších časových intervalech, zhruba po dvou hodinách, později se interval prodlužuje na čtyři až osm hodin. Přibližně čtvrtý pooperační den můžeme polohování ukončit. Modernější formou polohování je motorová
dynamická
dlaha,
která
se
řadí
k prostředkům
přístrojové
mechanoterapie. (Anonymous, 2003). Moderní dynamické dlahy zajišťují pomalý plynulý přechod operované končetiny mezi extenzí a flexí. Jedná se o dózovaný pohyb urychlující hojení, který zároveň slouží jako prevence artrofibrózy kloubu. Cílem je dosažení plného rozsahu pohybu v kloubu za současné svalové relaxace a klidného hojení rány. Dynamické dlahy mají nastavitelné parametry, lze ovlivnit rozsah pohybu v kloubu, rychlost prováděného pohybu, regulaci výdrže v konečných pozicích a regulaci vyvinuté motorické síly. Přístroj používáme od druhého (někdy třetího) operačního dne, kdy slouží k uvolnění omezené hybnosti kolenního kloubu, k
vytahování
zkrácených
flexorů
kolene,
k posilování
hypotrofických
a hypotonických svalových skupin (mm. vasti), a zlepšuje prokrvení a trofiku měkkých tkání (Anonymous, 2003). Bonutti, Marulanda, McGrath, Mont, Zywieg (2009) publikují ve své studii efektivní metodu zvyšování rozsahu pohybu v kolenním kloubu u pacientů s pooperační artrofibrózou pomocí statické stretchové ortézy. Tato technika ukazuje slibné výsledky léčby kontraktur kolenních kloubů u pacientů, kde se artrofibróza nepodařila zlepšit běžnými fyzikálními procedurami. 46
Dalším prostředkem mechanoterapie je přístrojová lymfodrenáž nebo vakuum-kompresivní terapie, které účinně ovlivňují otok dolní končetiny a podporují cévní gymnastiku, což zlepšuje hemodynamické poměry operované dolní končetiny. Tyto prostředky slouží jako účinná prevence trombembolických komplikací (Anonymous, 2003).
4.2.1.2
Termoterapie
Z prostředků
termoterapie
volíme
kryoterapii.
Užívá
se
k ošetření
pooperačního edému kolenního kloubu (někdy i celé dolní končetiny). Obvykle se aplikuje lokální kryoterapie na kolenní kloub s teplotou kolem -18°C na deset minut, kterou je dobré spojit s aktivním cvičením. Používáme kryosáčky, ale lze použít i sáčky s ledem.Pokud dovolí stav jizvy, použít se dají rovněž Priessnitzovy zábaly (Anonymous, 2003).
4.2.1.3
Hydroterapie
Po zahojení operační rány lze přistoupit k procedurám hydroterapie. Nejčastěji jsou indikovány vodoléčebné procedury ve formě vířivých koupelí dolních končetin, celotělových vířivých koupelí, různých přísadových koupelí (např. jódová) či subaquálních masáží. Vodoléčebné procedury pomáhají odstraňovat otok, přispívají k prokrvení tkání a relaxaci. Dále lze využít hydrokinezioterapie (léčebná tělesná výchova v bazénu). Operovanou končetinu tak šetrně rozcvičujeme v odlehčení vodního prostředí, které nám zároveň poskytuje i odpor při prováděném pohybu. Široké spektrum vodoléčebných procedur nabízí především lázeňská léčba (Bajerová, 2006; Anonymous, 2003).
4.2.1.4
Fototerapie
V této oblasti využíváme léčbu polarizovaným světlem, a to pomocí laseru, který se aplikuje na jizvu, nebo biolampy, která působí plošněji a je u ní menší
47
riziko poškození pacienta při neodborné manipulaci. Obě tyto procedury urychlují hojení jizvy, působí protizánětlivě a analgeticky (Poděbradský, Vařeka, 1998).
4.2.1.5
Elektroterapie
Posledním prostředkem fyzikální terapie u pacientů je využití elektroterapie. Lokální aplikace elektroterapeutických procedur je přísně kontraindikována pro kovový materiál v proudové dráze. Využít zde můžeme tzv. elektrogymnastiku pro zlepšení svalové síly oslabených svalů, zejména mm. vasti a mm.glutei. Do oblasti elektroterapie spadá i magnetoterapie. Využívá se nízkofrekvenční magnetoterapie pro její antiedematózní, analgetické, protizánětlivé účinky a urychlení hojení (Poděbradský, Vařeka, 1998). Nevýhodou fyzikální terapie je fakt, že se jedná pouze o pasivní prostředek léčby, ve kterém se pacient nijak nezapojí. Proto by se měla aplikace prostředků fyzikální
terapie
brát
spíše
jako
příprava
před
aktivní
léčbou
pohybem - kinezioterapií (Dvořák, 2007). 4.2.2
Kinezioterapie - léčebná tělesná výchova
Kinezioterapie využívá pohyb k léčebnému účelu. Řadíme ji k jedné z hlavních a nejčastěji používaných metod v rehabilitaci. Provádíme ji ihned, jakmile nám to umožní stav pacienta. Jde nám především o dosažení správného nebo potřebného provedení pohybu, který je předpokladem pro realizaci motorických činností běžného života. K udržení ohrožené funkce nebo jejímu znovuobnovení, pokud byla tato funkce ztracena, používáme vědecky zdůvodnitelné a empiricky prokazatelně efektivní
pohyby. Jedná se tedy
o prostředek terapeutický (Dvořák, 2007). Kinezioterapie využívá k obnově porušených stavů a funkcí pacienta řadu metodických postupů a kombinací. Jednou z metod, které lze využít v rehabilitaci po
totální
endoprotéze
kolenního
kloubu,
neuromuskulární facilitace (Dvořák, 2007).
48
je
metoda
proprioceptivní
4.2.2.1
Proprioceptivní neuromuskulární facilitace
Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF), jinak známá jako Kabatova technika, byla poprvé představena Dr. Hermanem Kabatem. Metodu dále rozpracovala Margaret Knott a Dorothy E. Voss, které vydaly první učebnici PNF publikovanou v r. 1956. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace je dnes řazena mezi nejekonomičtější facilitační metody, jelikož se ukázala efektivní u široké škály diagnóz (Haladová, 2003, Adler, Beckers, Buck, 2008). V rehabilitaci pacientů po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu se metoda PNF používá na posílení oslabených a protažení a uvolnění zkrácených svalových skupin, na zlepšení kloubní stability a svalové koordinace, zvýšení rozsahu pohybu a ovlivnění svalových dysbalancí. Základem PNF je metoda usnadňující reakci nervosvalového aparátu pomocí proprioceptivních orgánů, mezi které řadíme svalová vřeténka, šlachová tělíska, volná nervová zakončení a kloubní receptory. Při této facilitaci dochází k zapojení maximálního počtu motorických jednotek. Technika využívá pohyby převzaté z přirozených pohybů zdravého člověka. Jedná se o prostorové pohyby, kterých se účastní celé svalové komplexy a pohyb se děje současně v několika rovinách a kloubech. Pohyby končetin a trupu jsou tak uspořádány do sdružených pohybových vzorců, které mají spirální a diagonální průběh. Spirální průběh pohybu určuje rotaci, kterou pohyb startuje a pokračuje v ní během celého pohybu až do konečné pozice. Diagonální směr pohybu je pohyb, který kříží podélnou osu těla, což znamená že flexe a extenze je současně spojena s abdukcí a addukcí. V každém pohybovém vzoru je tedy zavzata flexe nebo extenze, abdukce nebo addukce, zevní nebo vnitřní rotace. Pohybové vzorce je možné použít v různých polohách, obvykle volíme tu, která je pro reedukaci postižené funkce nejvhodnější (Haladová 2003; Holubářová, Pavlů, 2007). Pohyb zahajujeme z maximálního protažení rotací a postupně v průběhu pohybového vzorce se zapojují i ostatní složky pohybu od distálních částí k proximálním. Pokud je vzorec facilitací proveden v normálním časovém sledu, celkový pohyb
by měl
být
plynulý a
koordinovaný.
Proprioceptivní
neuromuskulární facilitace (u nás někdy označovaná jako Kabatova technika) využívá následující facilitační mechanismy:
49
1) Protažení svalu: výchozí poloha pohybu je z maximálního protažení, kde klademe důraz zejména na rotační komponentu. Protažení musí být krátké, neprovádíme ho do bolesti. Dbáme na synchronizaci protažení a povelu, který pacientovi udáme. 2) Maximální odpor: správně aplikovaný stupňovaný odpor vede k iradiaci a zesílení aktivity ze silnějších svalů do slabších svalových skupin. Odpor stupňujeme podle pacientových možností tak, aby byl pohyb vždy vykonáván plynule. Při izometrické kontrakci hlídáme držení končetiny v nastavené poloze a volíme opět přiměřený odpor. 3) Přesný úchop: úchop je důležitou složkou řídící směr pohybu, kterým buďto dopomáháme nebo klademe odpor. Volíme pevnější úchop a končetinu držíme přesně nad svaly, které pohyb provádějí. Úchopem jsme v neustálém kontaktu s pacientem, abychom zachovali plynulý přechod z jednoho pohybového vzorce do druhého. 4) Trakce a komprese kloubu: Trakce facilituje flexorovou skupinu, aproximace extenzorovou skupinu svalů. Snažíme se tyto mechanismy udržet během celého pohybového vzorce. 5) Povely: před zahájením pohybu pacientovi vysvětlíme, o jaký pohyb se bude jednat, případně demonstrujeme pohyb sami na sobě. povel volíme podle druhu prováděného pohybu - zda se bude jednat o izotonickou kontrakci nebo izometrickou kontrakci (Haladová, 2003). Podle schopnosti pacienta lze facilitační vzorce provádět jako pasivní pohyb, semiaktivní pohyb, aktivní pohyb a odporovaný pohyb. Jednotlivé pohybové vzorce můžeme provádět v celém rozsahu pohybu, to znamená z maximálního protažení do maximálního zkrácení, nebo je zacílit pouze na určitý úsek vzoru, kde chceme pracovat s konkrétními svalovými skupinami. PNF uplatňuje pohybové vzorce při specifických technikách relaxačního a posilovacího charakteru (Haladová, 2003). Z technik posilovacích je to např. rytmická stabilizace, kterou často využíváme právě při rehabilitaci po implantacích kolenního kloubu. Technika stabilizuje končetinu v určité poloze, kde chceme pracovat s využitím izometrické kontrakce na oslabených svalových skupinách příslušného kloubu (Haladová, 2003).
50
4.2.2.2
Senzomotorická stimulace
Kurtz jako první v r. 1930 upozornil na vztah mezi poruchou, respektive úrazem kloubu, a následnou svalovou inkoordinací. Později r. 1965 Freeman propracoval některé aspekty ligamentózně - kloubní traumatologie a zdůraznil význam porušené aference. Zavedl pojem útlumu, inkoordinace, kterou vysvětloval na podkladě deaferentace poraněného kloubu, a vyšetřování porušené koordinace testem stoje na jedné dolní končetině. U nás metodiku rozpracovali Janda a Vávrová, kteří se problematikou využití facilitace proprioceptorů a aktivací spino-vestibulo-cerebelárních drah a center v reedukaci poruch hybného sytému zabývají od r. 1970. Vycházeli z publikace Hervéoua a Mésséana „Technique de rééducation et d’education proprioceptive“. Metodika dostala název „Senzomotorická stimulace“, zdůrazňuje totiž jednotu senzorických (aferentních) a motorických (eferentních) struktur. Cílem senzomotorické stimulace je dosažení reflexní, automatické aktivace žádaných svalů (Janda, Vávrová, 1992). V rehabilitaci kolenního kloubu po totální endoprotéze je senzomotorická stimulace indikována. Při efektivním cvičebním postupu dochází k aktivaci utlumených svalů, zlepšení koordinace kolemkloubních svalů čímž zvýšíme stabilitu kloubu, k rychlejšímu nástupu svalové kontrakce, k rychlejší a lepší automatizaci pohybových stereotypů a ke zlepšení rozsahu pohybu v kloubu (Haladová, 2003). Technika senzomotorické stimulace vychází z poznatků o dvou stupních motorického učení. První stupeň charakterizuje snaha osvojit si nový pohyb a vytvořit základní funkční spojení. Jde o proces únavný a pomalý, protože v této fázi se na řízení pohybu velkou měrou podílí mozková kůra, především oblast parietálního a frontálního laloku, což jsou oblasti senzorické a motorické. Po zvládnutí alespoň základní úrovně provedení daného pohybu se CNS snaží přesunout řízení pohybu na subkortikální úroveň. Druhý stupeň motorického řízení pohybu již není tak únavný a je rychlejší, nevýhodou zůstává fakt, že jednou zafixovaný pohybový program je hůře ovlivnitelný a těžko se mění (Haladová, 2003). Senzomotorická stimulace se snaží zautomatizovat pohybové a pracovní úkony, aby nevyžadovaly výraznější kortikální kontrolu. Cílem je dosažení co 51
nejekonomičtější pohybové činnosti, která bude periferní struktury zatěžovat v co nejpřijatelnějších fyziologických mezích. V senzomotorické stimulaci nejde pouze o cvičební postup k odstranění svalové nerovnováhy určité části těla. Touto technikou lze dobře ovlivnit nejčastější pohybové aktivity člověka - stoj a chůzi. Technika obsahuje soustavu balančních cviků, které lze podle náročnosti provádět v různých posturálních polohách, nejdůležitější jsou však cviky prováděné ve vertikále. Usnadňují nabourání špatných pohybových stereotypů a následně osvojení rychlé a automatické aktivace svalů potřebných pro správné posturální držení těla ve stoji, v sedě, pro zlepšení stability a chůze (Janda, Vávrová, 1992; Haladová, 2003). Využít lze pasivních i aktivních pohybů. Pasivní pohyby volíme za účelem protažení zkrácených svalů a obnovení kloubní vůle. Aktivní cvičení je z počátku bez zátěže, kdy se provádí tzv. analytické protahování zkrácených svalů a posilování svalů oslabených, a zaměřujeme se na svalové souhry mající význam pro pozdější vertikalizaci. Pozdější aktivní pohyby ve vertikále mají určité zásady:
začínáme na periferii a postupujeme proximálně,
cvičíme na boso - nejen abychom eliminovali úraz, ale také z důvodu využití aference z plosky nohy, která má vliv na posturu,
necvičíme přes únavu a bolest,
náročnost cviků volíme úměrně možnostem a schopnostem pacienta a postupně po zvládnutí jednodušších cviků zvyšujeme (Janda, Vávrová, 1992). U pacientů po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu volíme
z počátku cviky v posturálně nižších a méně náročných pozicích. Postupně podle dovolené zátěže operované končetiny přecházíme na cvičení senzomotorické stimulace ve vertikále. Než je dovoleno plně zatěžovat operovanou končetinu, cvičíme s mírným odlehčením. Při plné zátěži cvičíme ve stoji a pracujeme pouze s vahou vlastního těla. Pacient se snaží získat co nejvíce pohybových zkušeností a dostatečnou stabilitu. Až jsou splněny tyto podmínky, můžeme využít balančních pomůcek a volit náročnější pozice (Janda, Vávrová, 1992).
52
Prvky manuální léčby
4.2.3
Z manuální léčby volíme především měkké mobilizační techniky, které cílíme na patelu a na okolní tkáně kolenního kloubu. Kromě pasivní mobilizace pately se provádí i aktivní postizometrická mobilizace, u které pacient spolupracuje. Fyzioterapeut fixuje patelu v horní a laterální části palcem a ukazovákem a intermitentně klade odpor proti pohybu pately proximálním a distálním směrem. Výhodou je nejen aktivní dynamizace pately, ale současně i aktivace m. quadriceps femoris. Po extrakci stehů můžeme začít s šetrným uvolňováním přímo na jizvě. Používáme měkké techniky i tzv. tlakovou masáž. Důležitá je také mobilizace a uvolnění suprapatelárního recesu, což je podmínkou dostatečné flexe v kolenním kloubu. Mobilizaci pately může pacient po řádně provedené instrukci provádět sám (Anonymous, 2003).
Příprava a nácvik chůze o berlích s postupným zatěžováním
4.2.4
operované končetiny
Před
propuštěním
z nemocnice
pacient
zvládá
samostatnou
chůzi
o podpažních berlích, včetně chůze po schodech. Zátěž operované končetiny primárně určuje operatér. Obecně však platí, že do jednoho měsíce až šesti týdnů po operaci by měl pacient chodit s plným odlehčením operované dolní končetiny. Po uplynutí tohoto časového období je pacientovi postupně dovoleno zatěžovat polovinou hmotnosti svého těla. Od tří měsíců po RTG kontrole je dovolena plná zátěž. Pacient chodí nejprve s oporou jedné hole a po získání jistoty při chůzi postupně přechází na chůzi bez opory. Doporučuje se z počátku chodit kratší úseky a délku vycházek postupem času prodlužovat (Koutný, 2001; Rybka, Vavřík, 1993). Před nácvikem chůze vysvětlíme pacientovi, že berle slouží jako pomůcka k pevnému a jistějšímu stoji. Na podpažních berlích se pacient vzpírá, nesmí ho proto tlačit v podpaží, ani na nich nesmí viset. Vytažená ramena svědčí o špatném nastavení berlí. Délku podpažních berlí měříme od axily po podložku a přidáváme 7-10 cm. Než předáme berle pacientovi, zkontrolujeme utažení šroubů a gumový násadec. Základem nácviku chůze je dobrá obuv. Z počátku trénujeme správný 53
stoj s berlemi, poté posunování berlí dopředu a do stran a posouváním těžiště směrem k berlím (Haladová, 2003). Chůzi dělíme na: čtyřdobou, třídobou a dvoudobou. Podle možnosti zatěžování operované končetiny rozeznáváme chůzi: 1) chůze s plným odlehčením, částečným zatížením, plným zatížením - zde využíváme chůzi čtyřdobou, třídobou i dvoudobou.
Čtyřdobá chůze jde v pořadí: levá (pravá) berle, pravá (levá) berle, operovaná končetina mezi berle, zdravá končetina krok před berle.
Třídobá chůze jde v pořadí: obě berle současně, operovaná končetina mezi berle, zdravá končetina krok před berle.
Dvoudobá chůze jde v pořadí: obě berle a operovaná končetina současně, zdravá končetina krok před berle. Jakmile je dovolena plní zátěž operované končetiny, oporu o jednu
francouzskou hůl či normální hůl doporučujeme nosit jen na delší chůzi, při nejistotě v terénu nebo pro zmenšenou svalovou sílu. Jednostrannou oporu nosíme na straně zdravé končetiny. 2) chůze po schodech - při chůzi do schodů s plným odlehčením je sled kroků následující: zdravá končetina, operovaná končetina, berle. Chůze ze schodů je přesně obráceně (Haladová, 2003). Existují ještě další typy chůze: chůze s částečným odlehčením obou dolních končetin, chůze švihem a chůze přísunem. Nebudou však rozváděny, protože se při rehabilitaci po totální endoprotéze kolenního kloubu neužívají (Haladová, 2003). Při nácviku chůze dbáme na správné odvíjení chodidel, odraz ze špičky. Délka kroku by měla být symetrická. Pacient by měl mít napřímený trup a sledovat chůzi dále před sebe (Haladová, 2003).
4.2.5
Lázeňská léčba zaměřená na nemoci pohybového ústrojí
Většina pacientů po ukončení hospitalizace navštěvuje buďto ambulantní rehabilitační zařízení nebo je indikována k lázeňské léčbě. Kvalitní lázeňská zařízení jsou dnes k dispozici prakticky ve všech regionech České republiky, 54
takže není nutné cestovat stovky kilometrů. Pro přehled bude uveden seznam lázní indikovaných pro pohybovou léčbu a rozdělený podle jednotlivých krajů ČR.
Olomoucký kraj: Bludov, Lipová - Lázně, Slatinice, Velké Losiny
Jihomoravský kraj: Hodonín
Moravskoslezský kraj : Darkov, Klimkovice
Karlovarský kraj: Františkovy lázně, Jáchymov, Karlovy Vary, Mariánské lázně
Královéhradecký kraj: Janské lázně, Lázně Bělohrad, Velichovky
Plzeňský kraj: Konstantinovy lázně
Pardubický kraj: Lázně Bohdaneč
Liberecký kraj: Lázně Kundratice, Lázně Libverda
Středočeský kraj: Lázně Toušeň, Poděbrady
Ústecký kraj: Mšené - lázně, Teplice
Jihočeský kraj: Třeboň, Vráž
Zlínský kraj: Luhačovice, Osrožská Nová Ves (Svaz léčebných lázní České republiky, n.d.).
55
5
KAZUISTIKA
5.1
Základní údaje
Jméno pacienta: P.K. Pohlaví: muž Věk: 70 (1942) Výška: 175 cm Tělesná hmotnost: 81 kg BMI: 25 TK: 120/75 torr
Hospitalizace: 21.2. 2012 - 28.2.2012 Diagnóza: M 171 - Gonarthrosis I. dx. I 159 - Hypertenze
5.2
Anamnéza
Osobní anamnéza: Gonarthrosis I. dx - st.p. TEP gen. I. dx. dne 22.2. 2012 Hypertenzní nemoc - léčená 2009 - st.p. operace prostaty 1983 - st.p. menisektomie gen. I. dx. Thromboflebitis: 0 Rodinná anamnéza: Z ortopedického hlediska bezvýznamná. Alergická anamnéza: Pacient neudává alergii. Farmakologická anamnéza: Sandonorm, Agapurin, Moduretic, Milurit, Fokusin, Cardilan 56
Pracovní anamnéza: Pacient je ve starobním důchodu. Sociální anamnéza: Pacient bydlí v panelovém domě bez výtahu s manželkou. Sportovní anamnéza: Bývalý sportovec - judo, celý život pohybově aktivní, před operací často jízda na kole. Abúzus: Abúzus alkoholu, kouření a jiných návykových látek pacient neguje. Nynější onemocnění: V r. 1983 byla provedena otevřená menisektomie gen. I.dx. Od té doby z počátku intermitentní, poté permanentní bolesti pravého kolenního kloubu. Výrazné potíže poslední tři roky. Občasné užívání analgetik při bolestech. Konzervativní terapie jen s krátkodobým efektem. Klinický nález: genu varum arthroticum I.dx., suché, klidné, stabilita přiměřená RTG nález: gonarthrosis III. stupně Pacient přijat 21.2.2012 k implantaci TEP gen. I.dx.
5.3
Předoperační lékařské vyšetření
Bylo provedeno standardní
předoperační vyšetření pro vyloučení jakékoliv
kontraindikace. Klinické vyšetření: pravý kolenní kloub - kůže klidná, jizva po menisektomii klidná, ballotment pately negativní, postranní vazy pevné, palpační bolestivost mediální štěrbiny kolenního kloubu. PZP - pozitivní, ZZP - negativní. Drásoty. Bakerova pseudocysta. Rozsah pohybu: S: 0-5-105. RTG: předoperačně: Genu varum arthroticum I.dx. III.stupeň Status praesens: pacient orientovaný, lucidní, spolupracující; 57
hlava+krk bez pozitivních nálezů Hrudník: dýchání alveolární, bez vedlejších fenoménů, akce srdeční pravidelná, ozvy ohraničené, bez šelestů. Břicho: měkké, volně prohmatné, bez rezistence Páteř: poklepově nebolestivá, palpačně nebolestivá, v ose Tomayer: 20 cm, Lateroflexe: 2 cm nad kolena DKK: varixy klidné, bez otoku a akutních známek tromboflebitidy
5.4
Operace, průběh hospitalizace
Dne 22.2.2012 byla provedena implantace totální endoprotézy pravého kolenního kloubu Search Evolution v epidurální anestezii. Po implantaci totální endoprotézy byla vyzkoušena hybnost, pozice komponent a osové nastavení kloubu. Operace proběhla bez komplikací. Pooperační průběh byl klidný. Pacient zahájil rehabilitaci od prvního pooperačního dne, stehy byly ponechány in situ, operační rána klidná. Kontrolní RTG vyšetření prokazuje korektní postavení komponent. Provedena punkce hemoragického výpotku z kolena s úlevou. Pacientovi je po ukončení hospitalizace dne 28.2.2012 doporučena ambulantní rehabilitační léčba.
5.5
Rehabilitace po ukončení hospitalizace
Po ukončení hospitalizace byly pacientovi dne 5.3.2012 extrahovány stehy a dne 8.3.2012 nastoupil na ambulantní rehabilitaci. Bylo provedeno vstupní vyšetření pacienta a stanoven rehabilitační plán.
5.5.1
Vstupní vyšetření
Objektivní vyšetření: Pravý kolenní kloub je prosáklý, bez známek výpotku, v semiflekčním postavení. Jizva je zhojená, v proximální části je dosud malá krusta délky 2,5 cm. Přetrvávají bolesti operovaného kolenního kloubu.
58
Aspekce zezadu: Asymetrické postavení pánve z důvodu limitovaného zatěžování operované dolní končetiny. Levá popliteální rýha je výše, postavení levého kolenního kloubu je varózní. Asymetrie lýtkového svalstva, postavení chodidla v hlezenním kloubu ve varózním postavení. Na LDK je Achillova šlacha ve zvýšeném napětí. Výrazně ochablé gluteální svalstvo na pravé hýždi. Paravertebrální svalstvo oboustranně v hypertonu. Zvýšené napětí m. trapezius.
Aspekce z boku: Předsunuté držení hlavy i ramen, kyfotický C-Th přechod, vyklenutá břišní stěna. Aspekce zepředu: Mírná protrakce ramen a vystouplé nadklíčkové jamky. Břišní svalstvo mírně ochablé. Na DKK je výrazná hypotrofie mm. vasti a hypertonie adduktorů. LDD je ve varózním postavení v kolenním kloubu. Snížení klenba nožní.
5.5.2
Somatometrické vyšetření
Zde byly naměřeny obvodové a délkové míry dolních končetin. Měření ostatních částí těla není vzhledem k dané problematice relevantní. Délkové míry DKK: Skutečná délka DK (spina aliaca anterior superior - malleolus medialis) PDK: 95 cm LDK: 94 cm Zdánlivá délka DK (umbilicus - malleolus medialis) PDK: 101,5 cm LDK: 101 cm Délka stehna (trochanter major - laterální štěrbina KOK) PDK: 47 cm LDK: 46 cm Délka bérce (laterální štěrbina KOK - malleolus lateralis) PDK: 47 cm LDK: 47 cm 59
Obvodové míry DKK: Obvod stehna (10 cm nad horním okrajem pately) PDK: 52 cm LDK: 50 cm Obvod přes KOK PDK: 49 cm LDK: 45 cm Obvod lýtka (v proximální třetina lýtka) PDK: 42 cm LDK: 41 cm Obvod nad kotníky PDK: 24 cm LDK: 24 cm Obvod přes nárt a patu PDK: 39 cm LDK: 39 cm
5.5.3
Goniometrické vyšetření
Goniometrickém vyšetření bylo provedeno metodou SFTR. Měřeny byly rozsahy pohybu kolenního kloubu obou dolních končetin, které se přímo týkají dané problematiky. Kolenní kloub PDK Rozsah pohybu do extenze a flexe - aktivní: S: 0 - 15 - 70° Rozsah pohybu do extenze a flexe - pasivní: S: 0 - 15 - 80° LDK Rozsah pohybu do extenze a flexe - aktivní: S: 0 - 0 - 100° Rozsah pohybu do extenze a flexe - pasivní: S: 0 - 0 - 110°
60
5.5.4
Vyšetření svalové síly
Vyšetření svalové síly bylo provedeno v pozicích z funkčního svalového testu dle Jandy. U kolenního kloubu se testuje svalová síla do flexe a extenze (Janda, 2004). Flexe Hlavní svaly provádějící flexi kolenního kloubu jsou m. biceps femoris, m. semitendinosus a m. semimembranosus. Svaly pomocné, podílející se na pohybu kolenního kloubu do flexe jsou m. gracilis, m. sartorius, m. popliteus, m. gastrocnemius. Flexi KOK testujeme u pacienta pro stupně 5,4,3,1 a 0 vleže na břiše. Nohy jsou přes okraj stolu a fixujeme pánev. Pro svalovou sílu stupně 5 a 4 klademe odpor na distální třetinu bérce. U vyšetření svalové síly stupně 2 pacient leží na boku testované končetiny (Janda, 2004). Svalová síla flexorů kolenního kloubu byla u pacienta na PDK stupeň 4 a na LDK stupeň 5. Extenze Extenzi kolenního kloubu provádí m. quadriceps femoris. Testujeme ji vleže na zádech, kdy bérec testované končetiny visí přes okraj stolu. Fixujeme stehno zespodu a pro svalovou sílu stupně 5 a 4 klademe odpor těsně nad kotníky obloukovitým směrem proti směru pohybu. Stupeň svalové síly 2 provádíme opět vleže na boku testované končetiny (Janda, 2004). Svalová síla extensorů kolenního kloubu byla u pacienta na PDK stupeň 4 a na LDK stupeň 5.
5.5.5
Vyšetření zkrácených svalů
Dle Jandy (2004) je svalové zkrácení stav, kdy dojde z nejrůznějších příčin ke klidovému zkrácení. Sval je in vivo v klidu kratší a nedovolí nám dosáhnout plného rozsahu pohybu v kloubu při pasivním natažení. Svaly mají sklon ke zkrácení nejen za patologických stavů, ale také za normálního stavu v průběhu života pro reaktibilitu určitých svalových skupin. Ke zkrácení tíhnou hlavně svaly s významnou posturální funkcí. Jsou to svaly udržující vzpřímený stoj a stoj na jedné dolní končetině. Nejčastější posturální situací, ve které se běžně nacházíme,
61
je totiž stoj na jedné končetině, jelikož 85 % krokové fáze je dolní končetina mimo podložku. Vyšetření zkrácených svalů bylo u pacienta zaměřeno na svalové skupiny v oblasti dolních končetin. Testovala jsem svalové zkrácení m. triceps surae, flexory kyčelního a kolenního kloubu a adduktory kyčelního kloubu.
M. triceps surae Testuje se vleže na zádech. S extendovaným kolenním kloubem cílíme vyšetření na m. gastrocnemius, s flektovaným kolenním kloubem vyšetřujeme zkrácení m. soleus (Janda, 2004). Při vyšetření bylo v hlezenním kloubu dosaženo 90° postavení na obou dolních končetinách, nejedná se tak o zkrácení. Flexory kyčelního kloubu Jedná se o svaly: m. iliopsoas, m. rectus femoris, m. tensor fasciae latae a krátké adduktory stehna. Zkrácení těchto svalů vyšetřujeme vleže na zádech, kdy je vyšetřovaná dolní končetina spuštěna z lehátka a pacient leží kostrčí na hraně stolu. Nevyšetřovaná dolní končetina je ve flexi. Zkrácení hodnotíme podle postavení stehna, bérce a podle deviace pately. Dále je možnost stlačit stehno do hyperextenze (pasivní protažení m. iliopsoas) a hyperaddukce (pasivní protažení m. tensor fasciae latae) a bérec do flexe (pasivní protažení m. rectus femoris) (Janda, 2004). Vyšetření prokázalo mírné zkrácení m. iliopsoas a m. rectus femoris. Patrnější bylo zkrácení na PDK. Adduktory kyčelního kloubu Addukci v kyčli provádí: m. adductor longus, brevis et magnus, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. gracilis. Testujeme vleže na zádech a hodnotíme rozsah abdukce v kyčelním kloubu při extendovaném i flektovaném kolenním kloubu (podle toho, zda testujeme jednokloubové či dvoukloubové svaly) (Janda, 2004). Adduktory na obou dolních končetinách dosahovaly požadovaných rozsahů, nejednalo se tedy o zkrácení.
62
Flexory kolenního kloubu Flexi v kolenním kloubu provádí: m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus. Testujeme je vleže na zádech. Netestovaná končetina je flektována v kyčelním kloubu, chodidlo na podložce. Testovanou dolní končetinu uvedeme pasivně do flexe v kyčelním kloubu, přičemž na straně vyšetřované DK fixujeme pánev (Janda, 2004). Tyto svaly byly ve stavu velkého zkrácení, na obou dolních končetinách nebylo dosaženo ani 80°.
5.5.6 Krátkodobý rehabilitační plán Ambulantní rehabilitační léčba pacienta navazuje na výsledky rehabilitace v posthospitalizačním období. Vstupním vyšetřením byl zhodnocen celkový stav pacienta a individuálně dle aktuálních potřeb byl přizpůsoben ambulantní rehabilitační program. Pacient má předepsanou individuální léčebnou tělesnou výchovu, kde jsme se zaměřili na posílení oslabených svalů na operované dolní končetině, zejména m. quadriceps femoris a mm. glutei, abychom dostatečně zabezpečili a stabilizovali kolenní kloub, který bude co nejodolnější statické a dynamické zátěži. Pacient má stále omezený rozsah pohybu do flexe v operovaném kolenním kloubu. Snažíme se proto docílit zvýšení rozsahu pohybu. Pacient postupně přechází na chůzi s částečným zatěžováním operované končetiny. Rehabilitace byla proto věnována i zlepšení stereotypu chůze s adaptací na postupnou zátěž. Při plné zátěži začínáme trénovat senzomotorickou stimulaci ve vertikále. Z počátku využívá pacient váhu vlastního těla, postupně ubíráme opěrnou bázi a po zvládnutí těchto prvků přidáváme do rehabilitace jednoduché balanční plošiny. Využíváme měkké techniky na uvolnění tkání v oblasti operovaného kolenního kloubu a pracujeme i na jizvě, kde provádíme jemnou tlakovou masáž. Pacient je indikován k vířivým koupelím dolních končetin, které mají relaxační účinek na okolní tkáně kloubu. Dále je indikována elektrogymnastika na oslabené svaly, mm. vasti a mm. glutei. Na ošetření jizvy používáme laser či biolampu, k urychlení hojení a dezinfekci. Využít lze i magnetoterapii.
63
5.5.7
Dlouhodobý rehabilitační plán
Pacient byl instruován k provádění cviků v domácím prostředí. Byl poučen o rizikových opatřeních a nevhodných aktivitách, které by mohly poškodit kolenní endoprotézu. Naopak mu byly doporučeny aktivity vhodné, jako je plavání, jízda na kole a krátké procházky v rovném terénu. Po ukončení ambulantní léčby nastoupil pacient na celkové doléčení do lázní.
64
6
DISKUZE V problematice totální endoprotézy kolenního kloubu je stále spousta otázek.
Jelikož se jedná o závažný výkon, který je velkou zátěží pro organismus, měla by volba implantace nastat až po vyčerpání konzervativní terapie. U pokročilého stádia gonartrózy, kdy jsou rentgenologicky zřetelně vidět degenerativní změny vyšších stupňů, ale pacient subjektivně nepociťuje žádné potíže, je otázkou, zda operační výkon podstoupit, či zachovat kloub biologický. Výkon s sebou sice přináší určité limity a omezení, dlouhodobé odkládání implantace ale může kloub natolik poškodit, že ve výsledku bude řešení tohoto problému značně obtížnější. Taktéž je otázkou, zda u mladších, aktivních jedinců, kde není poškození kloubu tak markantní, volit totální endoprotézu či pouze hemiartroplastiku. Hemiartroplastika nahradí pouze tu část, která je v kloubu poškozena, podléhá ale daleko většímu a rychlejšímu opotřebení. Zde záleží opravdu individuálně na pacientovi. Zvažujeme pohybové nároky a dodržování rizikových opatření, které jsou zásadní pro co nejdelší životnost náhrady. Hemiartroplastika je tedy méně invazivní výkon, postupem času je ale stejně reimplantována za totální endoprotézu. Dalším diskutabilním tématem je volba materiálů komponent, především komponenty femorální. Uvádí se, že keramická femorální komponenta má oproti předchozí verzi chromkobaltové komponenty značnou výhodu v tom, že omezuje tvorbu otěrových částic na minimum, a tím zabraňuje i biologické reakci organismu. Tento fakt by značně prodloužil životnost endoprotézy. Předmětem zkoumání studie Veigla et al. (2011) bylo srovnání otěrových charakteristik polyetylenu in vivo u náhrad kolena s kovovou a keramickou femorální komponentou. Výsledky studií ve střednědobém časovém horizontu zatím nepřinesly jednoznačnou odpověď. Dosud nebyl prokázán signifikantní rozdíl velikostí, tvaru ani koncentrace otěrových částic. Rozdílná drsnost povrchů komponent výsledek neovlivnila, tudíž zatím nelze jasně označit femorální komponentu ze zirkonové keramiky za jednoznačně lepší volbu. Dalším tématem jsou necementované endoprotézy. Podmínkou jejich implantace je dobrý stav kostní hmoty. Toto indikační kritérium ale obvykle splňují spíše mladí jedinci. Její výhodou je zafixování osteointegrací bez použití kostního cementu, což je pro lidský organismus jistě přirozenější reakce. 65
Implantace tohoto typu náhrady s sebou ale přináší i značné nevýhody, a to dlouhodobé hojení a obtížnější rekonvalescenci po operačním výkonu. U starší generace pacientů, kde klademe důraz na včasnou vertikalizaci po operaci, je tato endoprotéza volena jen zřídka. Nejčastější otázku, kterou pacienti pokládají fyzioterapeutům, je míra zatěžování operované končetiny. Obecně platí, že pooperační zátěž kolenního kloubu určuje operatér. Většinou do šestého týdne od operace mohou pacienti pouze pokládat chodidlo na podložku kvůli stabilitě, ale zatížení operované končetiny je minimální. Od šestého týdne od operace se doporučuje postupně zatěžovat polovinou tělesné hmotnosti a postupně zatížení zvyšovat. Od třetího měsíce po operaci se provede kontrolní rentgenový snímek a je dovoleno začít s plnou zátěží. Nicméně i toto pravidlo nemusí být vždy a všemi dodržováno. Někteří ortopedi začínají rozvíjet diskuze o možnosti plné zátěže operované končetiny v kratším časovém úseku od operace. U nás se tato metoda zatím neprovádí, zvyšující se nároky na materiály komponent a technické vybavení operačních sálů mohou do budoucna opět posunout nejen samotný zákrok, ale i urychlit rekonvalescenci pacienta.
66
7
ZÁVĚR Se zvyšujícími se technickými možnostmi a rostoucí kvalitou implantátů
přibývá i implantací totálních endoprotéz kolenního kloubu. Diplomová práce se zabývala problematikou kolenních náhrad. Jejím cílem bylo podat přehled možností léčby po implantaci totální endoprotézy kolenního kloubu z pohledu fyzioterapie. Je známo, že problematika kolenních náhrad není pouze výsadou ortopedie,
ale
patří
také
do
rukou
zkušených
fyzioterapeutů.
Pouze
interdisciplinární terapií lze docílit požadovaných výsledků a navrátit pacienta s funkčním kolenním kloubem do běžného života. Pro správně prováděnou a efektivní fyzioterapii jsou nezbytné základní teoretické znalosti z oboru kineziologie a biomechaniky kolenního kloubu a dále znalost všech možných fyzioterapeutických postupů, které lze aplikovat v pooperační léčebné rehabilitaci.
67
8
SOUHRN Implantace totální endoprotézy je stále považována za aktuální téma moderní
ortopedie. Počet implantací každým rokem neustále roste, proto se usiluje o to, aby byla implantace kolenní náhrady co nejefektivnější v dlouhodobém časovém horizontu. Předložená práce pojednává o problematice totálních endoprotéz kolenního kloubu z hlediska jejich historického vývoje, jednotlivých typů, indikací k výkonu, pooperačních komplikací a následné léčbě. Ve speciální části je zde podrobně rozvedena léčebná rehabilitace, která je poskytována pacientům po implantaci totální kolenní endoprotézy a bez které by se tento výkon neobešel. Na závěr je demonstrována kazuistika pacienta s danou problematikou.
68
9
SUMMARY The replacement of a total knee joint is still considered to be a current topic in
the modern orthopedic surgery. The number of replacements rises every year and therefore it is desirable for the total knee replacement to be, in the long run, as effective as possible. This bachelor thesis discusses the total knee replacement in terms of its diachronic development, its individual types, indications to the surgery, post-operative complications and the following treatment. A special part deals with the rehabilitation, in detail. Such rehabilitation is always offered to patients after such surgery as it is essential for a successful treatment. The last part of this paper contains the casuistic of a patient with such problematics.
69
10 REFERENČNÍ SEZNAM
Adler, S.S, Beckers, D., Buck, M. (2008). PNF in practice. Germany: Springer Medizin Verlag Heidelberg. Anonymous (2003). Rehabilitační problematika kolenních náhrad. Retrieved 20.3. 2012 from the World Wide Web: http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarskelisty/rehabilitacni-problematika-kolennich-nahrad-154666. Bajerová, M. (2006). Léčebně-rehabilitační plán a postup po TEP kolenního kloubu. Bakalářská práce, Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Brno. Beznoska s.r.o. (n.d.). Retrieved 22.3. 2012 from the World Wide Web: http://www.beznoska.cz/co-nabizime/kolena/totalni-nahrada-kolenniho-kloubutyp-svl-svs.html Bonutti, P.M., Marulanda, G.A., McGrath, M.S., Mont, M.A., Zywiel, M.G. (2010). Static progressive stretch improves range of motion in arthrofibrosis following total knee arthroplasty. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 18, 194-199. Casino, D., Zaffagnini, S., Martelli, S., Lopomo, N., Bignozzi, S., Iacono, F., Russo, A., Marcacci, M. (2009). Intraoperative evaluation of total knee replacement: kinematic assessment with a navigation system. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 17, 369-373. Čihák, R. (2001). Anatomie 1. Praha: Grada Publishing. Deacon, J.M., Pagliaro, A.J., Zelicof, S.B., Horowitz, A.W. (1996). Prophylactic use of antibiotik for procedures after total joint replacement. Journal of Bone & Joint Surgery, 78, 1775-1770. Dungl, P. a kol. (2005). Ortopedie. Praha: Grada Publishing. Dvořák, R. (2007). Základy kinezioterapie. Olomouc: Univerzita Palackého v Olo mouc.
70
Endoimplant (n.d.). Retrieved 22. 3. 2012 from the World Wide Web: http://www.endoimplant.cz/koleno_mm.htm. Fulín, P., Barták, V., Pokorný, D., Jahoda, D., Tomaides, J., Sosna, A. (2011). Dlouhodobé výsledky náhrady kolenního kloubu SVL. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 78, 524-527. Gallo, J., Landor, I., Vavřík, P. (2006). Současné možnosti prevence infekcí kloubních náhrad. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 73, 229-236. Gallo, J., Smižanský, M., Radová, L., Potomková, J. (2009). Porovnání léčebných postupů používaných v terapii infekce kloubních náhrad kyčle a kolena. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 76, 302-309. Hajný, P., Štědrý, V. (2001). Aloplastika kolenního kloubu. Retrieved 20.3. 2012 from the World Wide Web: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualnimedicina/aloplastika-kolenniho-kloubu-134297. Haladová, E. a kol. (2003). Léčebná tělesná výchova - cvičení. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů. Hamil, J., Knutsen, K.M. (1995). Biomechanical basis of human movement. Baltimore: Williams&Wilkins. Holubářová, J., Pavlů, D. (2007). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Praha: Univerzita Karlova v Praze - Nakladatelství Karolinum. Hromádková, J & kol. (2002). Fyzioterapie. Jihočany: H&H Vyšehradská, s.r.o. Jahoda, D., Nyc, O., Šimša, J., Kučera, E., Hanek, P., Chrz, P., Pokorný, D., Tawa, N., Landor, I., Sosna, A. (2008). Pozdní hematogenní infekce kloubních náhrad. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 75, 8892. Janda, V. (2004). Svalové funkční testy. Praha: Grada Publishing. Janda, V., Vávrová, M. (1992). Senzomotorická stimulace. Rehabilitácia, 25(3), 14-34. 71
Kapandji, I.A. (1970). The physiology of the Joints. New York: Churchill Livingstone. Karban, T. (2010). OrthoPilot® Next Generation - Příští generace navigačního systému pro ortopedické výkony je zde. Retrieved 25.3.2012 from the World Wide Web: http://braunoviny.bbraun.cz/clanky/orthopilotz-next-generation-pristigenerace-navigacniho-systemu-pro-ortopedicke-vykony-je-zde/.
Kim, J., Nelson, C.L., Lotke, P.A. (2004). Stiffness after total knee arthroplasty. Journal of Bone & Joint Surgery, 86-A, 1479-1484. Kolář, P. (2009). Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén. Koutný, Z. (2001). Rehabilitace po totálních endoprotézách. Retrieved 22.3.2012 from the World Wide Web: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualnimedicina/rehabilitace-po-totalnich-endoprotezach-134310. Králová, D. (2008). Léčebně-rehabilitační plán a postup u poruch měkkých struktur kolenního kloubu. Bakalářská práce, Masarykova univerzita, Lékařská fakulta, Brno. Kučera, T., Urban, K., Karpaš, K., Šponer, P. (2007). Omezení hybnosti kolenního kloubu po implantaci totální endoprotézy. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 74, 326-331. Lützner, J., Günther, K.P., Kirschner, S. (2010). Functional outcome after computer-assisted versus conventional total knee arthroplasty: a randomized controlled study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 18, 13391344. Musil, D. (2009). Rizika a prevence tromboembolické choroby. Medicína Pro Praxi, 6(2), 61-65. Nýdrle, M., Veselá, H. (1992). Jedna kapitola ze speciální rehabilitace poranění kolenního kloubu. Brno: Institut pro vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví.
72
Palmer, S.H., Cross, M.J. (2004). Total knee replacement. Retrieved 25.3. 2012 from the World Wide Web: http://www.kneeclinic.com.au/papers/TKR/tkrchapter.htm. Palmer, S.H., Servant, C.T., Maguire, J., Parish, E.N., Cross, M.J. (2002). Ability to kneel after total knee replacement. Journal of Bone & Joint Surgery, 86-B, 220222. Poděbradský, J., Vařeka, I. (1998). Fyzikální terapie I. Praha: Grada Publishing. Pokorný, D., Jahoda, D., Tomaides, J., Vavřík, P., Landor, I., Sosna, A. (2005). Sedmileté klinické zkušenosti s náhradou kolenního kloubu SVL/Beznoska. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 72, 277-281. Rybka, V., Vavřík, P. & kol. (1993). Aloplastika kolenního kloubu. Praha: Arcadia s.r.o. Svaz léčebných lázní České republiky (n.d.). Retrieved 22.3. 2012 from the World Wide Web: http://www.lecebne-lazne.cz/cs/lazne-cr. Thielemann, F. (2009). Efektivita navigace na příkladě reimplantace kolenního kloubu. Retrieved 25.3.2012 from the World Wide Web: http://braunoviny.bbraun.cz/clanky/efektivita-navigace-na-priklade-reimplantacekolenniho-kloubu/. Tomáš, T. (2008). Pacient - rizikový faktor infekce totální endoprotézy. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 75, 451-456. Trnavský, K., Rybka, V. (2006). Syndrom bolestivého kolena. Praha: Galén. Vavřík, P., Landor, I., Denk, F. (2008). Klinické zhodnocení použití keramické femorální komponenty v konstrukci náhrady kolenního kloubu. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 75, 436-442. Vavřík, P., Landor, I., Tomaides, J., Popelka, S. (2009). Střednědobé výsledky u náhrad kolenního kloubu Medin Modular. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 76, 30-34.
73
Vavřík, P., Sosna, A., Jahoda, D., Pokorný, D. (2005). Endoprotéza kolenního kloubu: průvodce obdobím operace, rehabilitací a dalším životem. Praha: Triton. Veigl, D., Vavřík, P., Pokorný, D., Šlouf, M., Pavlova, E., Landor, I. (2011). Srovnání otěrových charakteristik polyetylénu in vivo u náhrad kolena s kovovou a keramickou femorální komponentou. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 78, 49-55. Velé, F. (1997). Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing.
74
11 PŘÍLOHY
Obrázek 7. Orthopilot - počítačová navigace (Karban, 2010).
75
Obrázek 8. Statická stretchová ortéza (Static progressive stretch orthosis), ortéza aplikovaná u pacientů s pooperační artrofibrózou kolenního kloubu (Bonutti, Marulanda, McGrath, Mont, Zywiel, 2009).
76
