DLOUHODOBÁ FYZIOTERAPIE A ERGOTERAPIE U MUŢŮ PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU

Masarykova univerzita Lékařská fakulta

DLOUHODOBÁ FYZIOTERAPIE A ERGOTERAPIE U MUŢŮ PO TOTÁLNÍ ENDOPROTÉZE KYČELNÍHO KLOUBU

Diplomová práce

Vedoucí diplomové práce:

Autor:

Mgr. Hana Polonyiová

Bc. Tereza Tlamichová

Brno, 2014

Jméno a příjmení autora:

Bc. Tereza Tlamichová

Název diplomové práce:

Dlouhodobá fyzioterapie a ergoterapie u muţŧ po totální endoprotéze kyčelního kloubu

Title of diploma thesis:

Long-term physiotherapy and occupational therapy after total hip arthroplasty of men

Pracoviště:

Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU, Brno

Vedoucí diplomové práce:

Mgr. Hana Polonyiová

Rok obhajoby diplomové práce:

2014

Souhrn: Tato diplomová práce se zabývá aktuální problematikou totálních náhrad kyčelního kloubu. Konkrétně je pojednáno o vlivu dlouhodobé rehabilitace na funkční soběstačnost pacientŧ po operaci. Vybraný vzorek se skládal pouze z muţské části populace, kterým byla poprvé implantována totální endoprotéza kyčelního kloubu. Pro zhodnocení funkční nezávislosti byl pouţit mezinárodně uznávaný objektivní FIM test (Functional Independence Measure). Bylo sledováno jaký dŧsledek má cílená dlouhodobá rehabilitace na funkční soběstačnost pacienta obecně i v konkrétních činnostech. Testován byl i vliv věku a kognitivního skóre na výsledky rehabilitace. Klíčová slova: totální endoprotéza kyčelního kloubu, funkční soběstačnost, FIM test Summary: This master thesis is devoted to actual problematic of total hip artroplasty. Specificaly is discussed the influence of long-term rehabilitation on patient functional independence after surgery. The selected dataset is composed only from men, whom was implanted the total hip artroplasty for the first time. A worldwide acknowledged FIM test (Functional Independence Measure) is used for the evaluation of the functional independence. The impact of the long-term rehabilitation is investigated in general and during concrete activities of patient. The influence of age and the cognitive score of individual on the results of rehabilitation is tested as well. Keywords: total hip joint replacement, functional independence, FIM test

2

Prohlášení Prohlašuji, ţe jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Hany Polonyiové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny pouţité literární a odborné zdroje.

V Brně dne …………………..

………………………………

3

Poděkování Děkuji Mgr. Haně Polonyiové za pomoc při tvorbě této práce a poskytování materiálních podkladŧ z ergoterapie a paní prof. MUDr. Jarmile Siegelové, DrSc. za připomínky k formální stránce celé práce. Děkuji také Bc. Ondřeji Ťupovi za pomoc se statistickým zpracováním dat a Mgr. Ivanu Jánskému za odbornou konzultaci praktické části této diplomové práce. Dále bych ráda poděkovala Miroslavu Tlamichovi a celé své rodině, kteří mně podporovali při psaní této práce, zvláště za jejich trpělivost a pochopení.

4

SEZNAM POUŢITÝCH ZKRATEK ADL

Aktivity denního ţivota (Activity of Daily Living)

AGR

Antigravitační relaxace

AMPS

Hodnocení motorických a procesních dovedností (Assesment of motor and Process Skills)

B-ADL

Bazální Activity of Daily Living

DK, DKK

Dolní končetina, dolní končetiny

CCD úhel

Kolodiafyzální úhel

FIM

Test míry funkční soběstačnosti (Functional Independence Measure)

HK, HKK

Horní končetina, horní končetiny

I-ADL

Instrumentální Activity of Daily Living

JIP

Jednotka intenzivní péče

m., mm.

Sval (musculus), svaly (musculi)

MDT

Multidisciplinární tým

MMSE

Mini-Mental State Examination

NRKN

Národní registr kloubních náhrad

OARSI

Osteoarthritis Research Society International

OSN

Organizace spojených národŧ

PE

Polyetylen

PIR

Postizometrická relaxace

PMMA

Polymethylmethakrylát

SAM

StepWatchTMActivity Monitor

S-E-T koncept

Sling Exercise Therapy (vyuţití závěsného zařízení pro cvičení)

TEP

Totální endoprotéza

UHMWPE

Polyetylen s velmi vysokou molekulární hmotností (ultra high molecular weightpolyethylene)

VZP – ZP

Všeobecná zdravotní pojišťovna – zdravotnické prostředky

WMA

Světová lékařská asociace (World Medical Association)

WHO

Světová zdravotnická organizace (World Healt Organization)

Poznámka: v seznamu nejsou pouţité zkratky a symboly všeobecně známé.

5

OBSAH 1.

Úvod __________________________________________________________9 1.1

Anatomie a kineziologie kyčelního kloubu _____________________________ 10

1.1.1

Anatomie ____________________________________________________________ 10

1.1.2

Kineziologie kyčelního kloubu ___________________________________________ 10

1.2

1.1.2.1

Rovina sagitální – flexe/extenze ______________________________________ 11

1.1.2.2

Rovina frontální – abdukce/addukce ___________________________________ 11

1.1.2.3

Rotace __________________________________________________________ 11

1.1.2.4

Kolodiafyzální úhel ________________________________________________ 12

1.1.2.5

Torzní úhel ______________________________________________________ 12

1.1.2.6

Wibergŧv úhel ____________________________________________________ 12

Totální endoprotéza kyčelního kloubu ________________________________ 13

1.2.1

Koxartróza __________________________________________________________ 13

1.2.1.1

Patofyziologie ____________________________________________________ 13

1.2.1.2

Dělení osteoartrózy ________________________________________________ 14

1.2.1.3

Klinický obraz koxartrózy ___________________________________________ 14

1.2.1.4

Terapie koxartrózy ________________________________________________ 15

1.2.2

Ostatní indikace k totální endoprotéze kyčelního kloubu _______________________ 16

1.2.3

Kontraindikace totální endoprotézy kyčelního kloubu _________________________ 16

1.2.4

Specifický klinický nález při poškození kyčelního kloubu ______________________ 17

1.2.5

Historie kloubních aloplastik ____________________________________________ 18

1.2.6

Kloubní registry ______________________________________________________ 18

1.2.7

Komponenty kloubního implantátu a jejich upevňování _______________________ 18

1.2.8

Typy endoprotéz ______________________________________________________ 19

1.2.8.1

Dělení dle počtu pouţití ____________________________________________ 19

1.2.8.2

Dělení dle rozsahu náhrady __________________________________________ 20

1.2.8.3

Dělení dle zpŧsobu fixace ___________________________________________ 20

1.2.9

Operační přístupy _____________________________________________________ 21

1.2.9.1

Anterolaterální přístup _____________________________________________ 21

1.2.9.2

Přední přístup ____________________________________________________ 21

1.2.9.3

Laterální přístup __________________________________________________ 22

1.2.9.4

Zadní přístup _____________________________________________________ 22

1.2.9.5

Extraperitoneální břišní přístup _______________________________________ 22

1.2.10

Komplikace po totální endoprotéze kyčelního kloubu ________________________ 23

1.2.11

Komplexní rehabilitace po totální endoprotéze kyčelního kloubu _______________ 24

1.2.11.1

Předoperační rehabilitace __________________________________________ 24

1.2.11.1.1

Kinezioterapie před operací _____________________________________ 25

1.2.11.1.2

Předoperační instruktáţ a nácvik _________________________________ 25

6

1.2.11.1.3 1.2.11.2

Pooperační rehabilitace - hospitalizační _______________________________ 26

1.2.11.2.1

Polohování __________________________________________________ 27

1.2.11.2.2

Zakázané pohyby po operaci ____________________________________ 27

1.2.11.2.3

Tromboembolická prevence ____________________________________ 27

1.2.11.2.4

Fyzioterapie _________________________________________________ 27

1.2.11.2.5

LTV na lŧţku _______________________________________________ 28

1.2.11.2.6

Sed, chŧze __________________________________________________ 28

1.2.11.2.7

Péče o jizvu _________________________________________________ 29

1.2.11.3

Pooperační rehabilitace - posthospitalizační ___________________________ 29

1.2.11.3.1

Kontroly ___________________________________________________ 30

1.2.11.3.2

Kinezioterapie _______________________________________________ 30

1.2.11.3.3

Speciální metodiky ___________________________________________ 31

1.2.11.3.4

Lázeňská léčba ______________________________________________ 31

1.2.11.3.5

Sport ______________________________________________________ 31

1.2.11.4

Fyzikální terapie _________________________________________________ 32

1.2.11.4.1

Ovlivnění pooperační jizvy _____________________________________ 32

1.2.11.4.2

Podpora hojení_______________________________________________ 32

1.2.11.4.3

Redukce otokŧ končetin _______________________________________ 33

1.2.11.4.4

Sníţení bolesti _______________________________________________ 33

1.2.11.4.5

Zvětšení rozsahu pohybu _______________________________________ 33

1.2.12

Ergoterapie _________________________________________________________ 34

1.2.12.1

Historie ergoterapie _______________________________________________ 34

1.2.12.2

Ergoterapie u pacientŧ s totální endoprotézou kyčelního kloubu ____________ 34

1.2.12.3

Nácvik běţných denních činností ____________________________________ 35

1.2.12.3.1

Sed ________________________________________________________ 35

1.2.12.3.2

Přesuny na WC, do postele… ___________________________________ 35

1.2.12.3.3

Mobilita ____________________________________________________ 36

1.2.12.3.4

Oblékání, nazouvání bot _______________________________________ 37

1.2.12.3.5

Hygiena ____________________________________________________ 37

1.2.12.3.6

Sexuální ţivot _______________________________________________ 38

1.2.12.3.7

Úpravy v domácím prostředí a ADL v domácnosti ___________________ 38

1.2.12.4

Kompenzační pomŧcky ____________________________________________ 39

1.2.12.4.1 1.2.13

Příklady pomŧcek ____________________________________________ 40

Testování nezávislosti _________________________________________________ 41

1.2.13.1

Test míry funkční nezávislosti – FIM test ______________________________ 41

1.2.13.1.1

1.3

Informace __________________________________________________ 26

Hodnocení testu míry funkční nezávislosti _________________________ 42

Cíle a pracovní hypotézy ___________________________________________ 43

1.3.1

Cíle práce ___________________________________________________________ 43

1.3.2

Pracovní hypotézy _____________________________________________________ 43

7

2 Metodika _______________________________________________________44 2.1

Vyšetřované osoby ________________________________________________ 44

2.2

Metody a prostředky vyšetření ______________________________________ 46

2.2.1

Test funkční nezávislosti________________________________________________ 46

2.2.2

Metodika řízeného rehabilitačního programu ________________________________ 49

2.3

Matematicko − statistické zhodnocení ________________________________ 50

3 Výsledky ________________________________________________________51 3.1

Hodnocení vlivu rehabilitace na funkční soběstačnost u pacientů v průběhu

léčebné rehabilitace po totální endoprotéze kyčelního kloubu __________________ 51 3.2

Hodnocení vlivu věku na funkční soběstačnost u pacientů v průběhu léčebné

rehabilitace po totální endoprotéze kyčelního kloubu _________________________ 54 3.3

Hodnocení kognitivního skóre a motorického skóre u pacientů v průběhu

léčebné rehabilitace po totální endoprotéze kyčelního kloubu __________________ 57 3.4

Zhodnocení jednotlivých sloţek motorického FIM testu _________________ 60

3.4.1

Přehled hodnot sebeobsluhy _____________________________________________ 61

3.4.2

Přehled hodnot kontroly svěračŧ __________________________________________ 63

3.4.3

Přehled hodnot přesunŧ_________________________________________________ 64

3.4.4

Přehled hodnot pohyblivosti _____________________________________________ 66

3.4.5

Vyhodnocení změn motorických činností ___________________________________ 68

4 Diskuze ________________________________________________________70 5 Závěry _________________________________________________________80 6 Souhrn _________________________________________________________82 7 Seznam použité literatury __________________________________________84 8 Seznam příloh ___________________________________________________91

8

1. Úvod Totální endoprotéza kyčelního kloubu je jedna z nejúspěšnějších a nejčastěji prováděných operací na světě (Shan 2014). Learmonth (2007) označil ve své práci totální náhradu kyčelního kloubu za operaci století. A generální tajemník OSN Kofi Annan vyhlásil mezi léty 2000 aţ 2010 „Dekádu kostí a kloubŧ” − celosvětovou kampaň podporovanou OSN i WHO, která je zaměřena na prevenci, léčbu a celkové povědomí o muskuloskeletálních problémech současné populace (www.dungl.estranky.cz). Aktuálnost problematiky je více neţ zřejmá a proto se tato diplomová práce bude věnovat právě totálním náhradám kyčelního kloubu; zejména pak z pohledu obnovy funkční soběstačnosti pacienta po této operaci. Úvodní kapitoly v krátkosti nejprve představí anatomii, kineziologii a kinematiku kyčelního kloubu, který ovlivňuje lokomoci, je dŧleţitou součástí opory pohybové soustavy a má vliv i na celkovou posturální aktivitu (Véle 2006). Proto je jeho dysfunkce váţným zásahem do celého organismu a výrazně sniţuje kvalitu ţivota jedince. Moderní medicína má mnoho prostředkŧ k obnově funkce kyčelního kloubu, jedním z nich se zabývá právě tato diplomová práce. Bude zde pojednáno o aloplastikách od jejich historie, přes indikace, kontraindikace, druhy náhrad aţ po zpŧsoby jejích implantací. Dále budou zpracovány kapitoly o fyzioterapii a ergoterapii po totální endoprotéze kyčelního kloubu, coţ je významnou a nedílnou součástí komplexní léčby a výrazně se podílí na celkovém úspěchu ve znovuobnovení funkce kloubu a celé postury.

9

1.1 Anatomie a kineziologie kyčelního kloubu 1.1.1 Anatomie Kost pánevní (os coxae) je sloţená ze tří kostí: kosti kyčelní (os ilium), kosti sedac(os ischii) a kosti stydké (os pubis). Jejich srŧstem se vytváří acetabulum, jamka kyčelního kloubu. Spojením druhostranných pánevních kostí vzniká pánev (pelvis); pevný kostěný kruh, přenášející hmotnost mezi páteří, kyčelními klouby a DKK (Dimon 2009, Čihák 2001, Petrovický 2001). Kost stehenní (femur) je nejsilnější a největší kostí lidského těla. Caput femoris tvoří hlavici kyčelního kloubu. Pro náhrady kyčelního kloubu je dŧleţitá znalost vnitřní struktury femuru. Proximální část femuru má tenkou kompaktu, která je zesílena pouze v Adam(s)ově oblouku a v místě calcar femoris. Naopak velice dobře vyvinutá spongióza femuru, je uzpŧsobena pro přenos váhy, odolávání tlaku a dle mechanistických poměrŧ v kosti jsou trámce spongiózy přestavovány (Petrovický 1995). Kyčelní kloub (articulatio coxae) spojuje pánev a kostru volné dolní končetiny. Tento kloub slouţí k pohybu stehna, funguje jako nosný kloub trupu a balanční kloub pro rovnováhu trupu. Anatomicky hovoříme o kloubu jednoduchém kulovitém omezeném (enarthrosis) (Čihák 2001, Dylevský 2009a, Petrovický 2001). Kloubní pouzdro kyčelního kloubu je pevné, silné a zpevněné systémem okolních vazŧ. Pouzdro je nejsilnější vpředu, naopak vzadu je nejslabší (Sinělnikov 1980, Repko 2012).

1.1.2 Kineziologie kyčelního kloubu Střední postavení kyčelního kloubu je v mírné flexi s lehkou abdukcí a mírnou zevní rotací, základní postavení je stoj. Avšak z hlediska biomechanického je nejvýhodnější pozice v postavení kvadrupeda, tj. pro kyčelní kloub mírná abdukce, mírná zevní rotace a 90° flexe. V této pozici dochází tzv. centrovanému postavení kloubu, kdy je zajištěn maximální kontakt kloubních ploch (Kolář 2009, Repko 2012). Krajně nevhodná je addukce spojená s flexí a vnitřní rotací v kyčli (typický sed s nohou přes nohu), kdy dochází k maximální instabilitě v kyčelním kloubu (Kapandji 1987). Svaly DK jsou oproti svalŧm horní končetiny mnohem mohutnější, protoţe se během vývoje museli přizpŧsobit bipedální lokomoci (Dylevský, Druga, Mrázková 2000).

10

Kulovitý kyčelní kloub umoţňuje pohyb ve všech třech rovinách. Většina svalŧ okolo kyčelního kloubu mŧţe provádět více pohybŧ, proto čistý pohyb znamená jejich vyváţenou antagonisticko − synergickou kontrakci. 1.1.2.1

Rovina sagitální – flexe/extenze

Rozsah pohybu do flexe (přednoţení) v kyčelním kloubu je okolo 90° při extendovaném koleni. Při flektovaném koleni mŧţe být aţ 150° (Véle 2006). Hlavními flexorovými svaly jsou m. iliopsoas a m. rectus femoris. Extenze (zanoţení) dosahuje rozsahŧ 25° − 30° (Véle 2006) a limitována je lig. iliofemorale. Zanoţení je menší při flektovaném koleni, protoţe část kontrakce hamstringŧ je vyuţita právě pro flexi v kolenním kloubu (Kapandji 1987). Nejsilnějšími extenzory kyčelního kloubu jsou m. glutaeus maximus, (coţ je nejsilnější sval v těle vŧbec) a hamstringy (Kapandji 1987). 1.1.2.2

Rovina frontální – abdukce/addukce

Abdukci (unoţení) provádí hlavně m. glutaeus medius et minimus a m. tensor fasciae latae, v rozsahu přibliţně 45° (Kolář 2009). Tréninkem lze rozsah abdukce zvětšit aţ na 120° − 30° (např. baletky). Dalším extrémním případem je rozštěp (lidově provaz), kdy pomyslně dosahujeme rozsahu aţ 180°. Tento pohyb však není čistou abdukcí v kyčelním kloubu, ale dochází k anteverzi pánve a hyperextenzi v bederní páteři. Addukce (přinoţení) má rozsah 30° při flektované kyčli asi 20° (Kolář 2009). Pohyb přes střední rovinu označujeme termínem hyperaddukce (Véle 2006). Adduktoři kyčelního kloubu jsou mnohem silnější svalová skupina neţ abduktoři, nejsilnějšíz nich je m. adduktor magnus (Mikula 2002). 1.1.2.3

Rotace

Rotace vnitřní dosahuje aţ 40° a to jak při měření v rovině transverzální (výchozí poloha 0° extenze v kyčli a 90° flexe v koleni), tak ve frontální (výchozí poloha 90° flexe v kyčli a koleni). Vnitřní rotaci kyčelního kloubu zajišťují m. gluteus minimus, m. tensor

11

fascie latae. Mezi oběma pohyby je rozsah asi 90°. Omezení vnitřní rotace (tj. zkrácení zevních rotátorŧ), je projevem počínajících změn na kyčelním kloubu (Véle 2006). Rotace zevní (laterální) dosahuje v rovině transverzální kolem 30° a v rovině frontální se pak zvětší aţ na 50° (Kolář 2009), tj. rotace se zvětšují při současné flexi v kyčli. Zevními rotátory jsou m. piriformis, m. quadratus femoris, m. gluteus maximus, mm. gemelli, mm. obturatorii. Zevní rotátory jsou třikrát silnější neţ rotátory vnitřní (Dylevský, Druga, Mrázková 2000). Cirkumdukce je sloţitý pohyb, jehoţ osou je podélná osa dolní končetiny. 1.1.2.4

Kolodiafyzální úhel

Tělo a krček femuru spolu svírají ve frontální rovině kolodiafyzální úhel (inklinační, CCD úhel) jehoţ fyziologická hodnota je 125° (Dylevský 2009). Pokud je úhel větší neţ 135° hovoříme o valgózní kyčli, která hŧře odolává zátěţi a jedná se o predisponující faktor pro vznik degenerativních změn (Kolář 2009, Mikula 2002). Valgózní kyčel se vyskytuje častěji u germánské a keltské populace, je spojována s typickou „elegantní“ chŧzi modelek a větší CCD úhel nalézáme zpravidla u ţen (Silnělnikov 1980).

Zde nalézáme jedno z mnoha

dŧvodŧ proč je TEP kyčle implantována častěji ţenám neţ muţŧm. 1.1.2.5

Torzní úhel

Torzní (deklinační, anteverzní resp. retroverzní úhel) úhel femuru popisujeme v rovině transverzální, udává pootočení osy krčku oproti bikondylární rovině. Torzní úhel dosahuje prŧměrné hodnoty 7° − 15° a má vliv na rozsah rotačních pohybŧ v kyčelním kloubu (Dylevský 2009a, Kolář 2009). 1.1.2.6

Wibergův úhel

Wibergŧv úhel, central edge (CE) popisuje míru krytí hlavice jamkou acetabula. Prŧměrné hodnoty dosahují 20° a pokud klesnou pod 15° dochází ke kloubní decentraci. U niţších hodnot CE se zmenší zátěţová plocha kloubu, která ale musí přenášet stále stejnou zátěţ, coţ zpravidla vede k rychlejšímu rozvoji koxartrózy (Kolář 2009, Mikula 2002).

12

1.2 Totální endoprotéza kyčelního kloubu Ročně je implantováno na celém světě kolem dvou miliónŧ totálních kloubních endoprotéz (TEP), přičemţ se pouţívá více neţ 300 rozličných typŧ implantátŧ od desítek rŧzných výrobcŧ. V Evropě se kaţdoročně implantuje asi 450 000 kyčelních náhrad, z toho na Českou republiku z této sumy připadá více neţ 10 000 endoprotéz. Vzhledem k očekávanému stárnutí populace se tato čísla budou zvyšovat a problematika kyčelních náhrad se bude stávat stále aktuálnější (Gallo 2012, Janíček 2012, www.ucebnice.euromise.cz). Kyčelní kloub přenáší váhu celého lidského těla, coţ pŧsobí jeho značné namáhání a opotřebování. Pro představu mimořádných mechanických nárokŧ kladených na kyčelní kloub uvádím příklad: Při stojné fázi kroku musí kyčelní kloub přenést minimálně trojnásobek váhy těla a v dynamických podmínkách to mŧţe být i dvacetinásobek tělesné váhy (Mikula 2002). Tento fakt je ještě zvýrazněn u lidí s větší tělesnou hmotností nebo nosících těţká břemena. Z dŧvodu jeho nezastupitelné funkce v lokomoci i posturální stabilitě je pro člověka jeho správná funkce téměř nezbytná. Cílem totální endoprotézy je obnovení či zlepšení funkce dolní končetiny, zajištění stabilního kloubu a odstranění bolesti.

1.2.1 Koxartróza Koxartróza je artrózou kyčelního kloubu. Dle NRKN je primární koxartróza nejčastější indikací k primoimplantaci kyčelní endoprotézy a to z 68,6 % (Vavřík a kol. 2010). 1.2.1.1

Patofyziologie

Artróza je degenerativní onemocnění hyalinní chrupavky. Porucha integrity chrupavky a její následný úbytek je dán vzájemnou interakcí mechanických, biologických, biochemických

a enzymových

faktorŧ.

Kromě

degenerativní

přestavby

chrupavky

pozorujeme změny i na okolních tkáních. Dochází ke zvýšené tvorbě kosti v subchondrální oblasti se vznikem osteofytŧ, nastávají změny na synoviální membráně, vazech i přilehlých svalových skupinách. Ve změněné kostní tkání vznikají pseudocysty a často zde dochází k mikrofrakturám. Části odumřelé chrupavky mohou vést k sekundární synovialitidě a tím celý proces urychlit. Výsledkem je destrukce kloubu (Dungl 2005, Medek, Kopecký 2001, Olejárová 2009, Sosna 2001).

13

1.2.1.2

Dělení osteoartrózy

U primární (idiopatické) osteoartrózy se kombinují vrozené dispozice (genetika, věk, etnikum…) s faktory chronického přetíţením (obezita, vrcholový sport, povolání, hypermobilita…) (Olejárová 2008, Vavřík 2010). U sekundární osteoartrózy rozpoznáme příčinu vzniku. Nejčastěji vzniká v terénu vrozené dysplázie kyčelního kloubu, kdy mělká dysplastická jamka predisponuje k rozvoji koxartrózy. Vznik sekundární koxartrózy je často zpŧsoben kloubní diskongruencí, která vzniká například jako dŧsledek traumatických změn, coxa vara, stavŧ po aseptické nekróze hlavice kosti kyčelní, nebo dŧsledkem coxitis, dny, krvácením do kloubu u hemofilie atd. (Dungl 2005, Sosna 2001). Pro rozdělení osteoartrózy dle rentgenového snímku se dodnes pouţívá schéma podle Kellgrena – Lawrence z roku 1957.

Tab. 1: Schéma dle Kellgrena – Lawrence (Sosna 2001) Klinický nález Stádium I.

moţné zúţení kloubní štěrbiny, počátek tvorby drobných marginálních osteofytŧ

Stádium II.

zřetelné zúţení kloubní štěrbiny, jasná tvorba osteofytŧ, lehká subchondrální skleróza, drobné nepravidelnosti kloubního povrchu

Stádium III.

výrazné zúţení kloubní štěrbiny, mnohočetné osteofyty, subchondrální skleróza, tvorba cyst, počínající deformity

Stádium IV.

výrazná progrese všech změn, vymizení kloubní štěrbiny, velké osteofyty se sklerózou a pseudocystami subchondrální kosti, pokročilé deformity

1.2.1.3

Klinický obraz koxartrózy

Artróza se vyskytuje častěji u ţen ve vyšším věku, vice u bílé rasy, naopak u Asiatŧ se vyskytuje méně. Oishi (1998) uvádí aţ 25krát častější náhradu kyčelní kloubu u bělochŧ neţ u jiných etnik. Postiţené bývají kyčelní a kolenní klouby, interfalangeální klouby rukou, krční a bederní páteř.

14

Projevy koxartrózy jsou zpočátku nenápadné. Nejprve mírná bolest v kloubu po velké námaze, později po běţné námaze a nakonec přechází i do bolestí klidových. Typická je ranní ztuhlost a startovací bolesti. Současně dochází k omezení aktivních i pasivních rozsahŧ pohybŧ v kyčelním kloubu, typicky nejprve rotací. Objektivně nalézáme otok kloubu, při pohybu cítíme přeskakování a drásoty. Nemocný kulhá, zkracuje se délka kroku i schopnost zátěţe postiţeného kloubu, bolest nedovolí dlouhodobý stoj na postiţené končetině. Svalstvo v okolí kyčelního kloubu reaguje ochranným spasmem, při ztuhnutí kloubu se mohou vytvářet kontraktury.

Obr. 1: Souhrn příčin bolestí u osteoartrózy podle Olejárové (2009)

1.2.1.4

Terapie koxartrózy

Roku 2008 publikovala Mezinárodní společnost OARSI (Osteoarthritis Research Society International) 25 farmakologických, nefarmakologických a chirurgických doporučení pro léčbu osteoartrózu (Olejárová 2009). Léčba koxartrózy je zpočátku konzervativní. Kombinujeme nefarmakologické prostředky (reţimová opatření, redukce nadváhy, rehabilitace, fyzikální terapie, vybavení kompenzačními pomŧckami pro chŧzi…) s

farmokaterapií (analgetika, steroidní

i nesteroidní antirevmatika a chondroprotektiva) (Dungl 2005, Sosna, Pokorný, Jahoda 2003). Jsou-li vyčerpány veškeré moţnosti konzervativní terapie, které nedokázaly pacientovi ulevit od bolesti, je indikována operační léčba, kam spadá i náhrada kloubu. Gallo (2012) poznamenává, ţe výhodná implantace TEP kyčle je pro pacienta, který má alespoň

15

III. stádium koxartrózy dle Kellgrena a Lawrence (Dungl 2005, Janíček 2012, Koudela 2005, Repko 2012, Sosna, Pokorný, Jahoda 2003).

1.2.2 Ostatní indikace k totální endoprotéze kyčelního kloubu Mezi indikace pro implantaci totální endoprotézy spadá také destrukce kloubu v dŧsledku revmatických onemocnění. U revmatoidní artritidy je zpravidla nutné nahradit časem všechny nosné klouby. Pacienti s touto diagnózou jsou obvykle operování v mladším věku, ale kvalita jejich kostí je výrazně sníţená. Dŧvodem je hypoaktivita a dlouhodobá terapie kortikoidy. Vzhledem k systémovému postiţení, jsou tito pacienti dlouhodobě vychováváni k dobré spolupráci, proto mŧţeme očekávat i lepší spolupráci při rehabilitaci (Dungl 2005). Artropatie mohou vyústit taktéţ v poruchu kloubu a implantaci endoprotézy. Mezi nejčastější typy artropatií patří neuroartropatie, diabetická, hemofilická, krystalová a psoriatická (Sosna 2001). Další příčiny poškození kyčelního kloubu mohou být subkapitální zlomeniny krčku femuru s dislokací hlavice femuru a těţké mediocervikální zlomeniny. Tyto fraktury se zpravidla okamţitě řeší totální náhradou u lidí starších 70. let. K indikacím řadíme také stavy po patologických zlomeninách proximálního femuru s prognózou přeţití pacienta delší neţ 6 měsícŧ. Taktéţ nádorová onemocnění horního konce stehenní kosti mohou být dŧvodem k implantaci endoprotézy (Dungl 2005, Janíček 2012).

1.2.3 Kontraindikace totální endoprotézy kyčelního kloubu Nejčastější kontraindikací implantace náhrady kyčelního kloubu patří celkový zdravotní stav pacienta, který nedovoluje operační výkon v anestezii. Jakákoliv infekce přítomná v organismu je taktéţ kontraindikací. Dalšími dŧvody jsou situace, kdy je pravděpodobné, ţe pacient nebude v pooperačním období schopen chŧze nebo spolupráce, tedy ani rehabilitace (Janíček 2012, Štědrý 2002, www.lekari-online.cz). Mezi lokální kontraindikace spadají koţní hnisavé afekce, furunkuly, bércové vředy a další moţné zdroje fokální infekce. Nadváha není kontraindikací, ale riziko pooperačních komplikací je u obézních pacientŧ zvýšené aţ 20x (Janíček 2012, Štědrý 2002, www.lekarionline.cz).

16

1.2.4 Specifický klinický nález při poškození kyčelního kloubu Kyčelní kloub funkčně i mechanicky propojuje trup s dolní končetinou, proto se při jeho vyšetření musíme zaměřit také na segmenty páteře a dolních končetin. Vyšetřujeme stoj, chŧzi a stabilitu kyčelního kloubu. Hraje zde výraznou roli koordinace svalŧ okolo kyčelního kloubu. Oslabení svalu zde mŧţe být velmi dobře kompenzováno aktivitou jiných svalových skupin, tudíţ na funkci nemusíme pozorovat výraznější změny. Opakované nociceptivní stimuly z poškozeného kyčelního kloubu (např. artrózou) vyprovokují antalgické postavení kyčle. V tomto postavení převaţuje addukce, mírná flexe a zevní rotace, coţ v dlouhodobém horizontu vyústí k hypertonus aţ zkrácení adduktorŧ, zevních rotátorŧ a naopak oslabení jejich antagonistŧ. Nevýhodné postavení vede k oslabení aţ atrofii gluteálního svalstva a jeho funkci převezme m. quadratus lumbotrum (tzv. kvadrátový mechanismus). Přetíţení m. quadratus lumborum se projeví bolestí v bedrech či kříţi, coţ mŧţe být prvním příznakem změn v kyčelním kloubu. Navíc flekční antalgické postavení kyčle spolu s oslabeným gluteálním svalstvem (které standardně udrţuje retroverzi pánve) vede k hyperlordóze bederní páteře a riziko vzniku bolestí zad opět narŧstá. Mimo bolesti v kříţi či v bedrech je typická bolestivá propagace do třísla s vystřelováním aţ ke kolenu. Při popisování propagace bolesti z postiţeného kloubu se rozcházejí i zkušení autoři. Kyněrová (2011) porovnala jejich názory: někdo bolest popisuje na přední nebo zevní straně stehna, jindy na vnitřní či zadní straně stehna. Nejčastěji nacházíme pozitivní Patrick sign, bolestivou či omezenou vnitřní rotaci a maximální abdukci. Protoţe abdukce a vnitřní rotace provokuje bolest, pacient se jí záměrně vyhýbá, coţ vede k oslabení těchto svalových skupin. Díky spasmu adduktorŧ je palpačně bolestivý pes anserinus na tibii, coţ mŧţe simulovat gonartrózu. Palpační citlivost mŧţe vykazovat i velký trochanter a spina iliaca posteriori superior. Při vyšetření chŧze pozorujeme omezenou extenzi na straně postiţeného kyčelního kloubu s mírnou zevní rotací. Pacient zpravidla kulhá a výrazně zkracuje stojnou fázi na bolestivé dolní končetině a zároveň i švihovou fázi zdravé končetiny. Dŧleţité je také odlišit přenesenou bolest z jiné oblasti. Nervové zásobení kyčelního kloubu a okolních svalŧ je zajišťováno z lumbosakrální pleteně. Do oblasti kyčelního kloubu se propagují nejčastěji bolesti z lumbální oblasti, zvláště při iritaci kořene L4. Intraartikulární dysfunkce kyčelního kloubu souvisí s typickým „capsular pattern“ dle Cyriaxe. Nejprve je omezena vnitřní rotace, poté extenze, flexe a nakonec i zevní rotace. (Čihák 2001,Dungl 2005, Kolář 2009, Lewit 1990, Mikula 2002, Véle 2006) 17

1.2.5 Historie kloubních aloplastik Aloplastikou rozumíme náhradu celého kloubu nebo jeho části cizím materiálem. Implantát bývá nejčastěji z kovŧ a jeho slitin (nerezavějící ocel, kobaltové, titanové slitiny), keramiky (oxid hlinitý…) či plastu (polyethylen). Aloplastika kyčelního kloubu patří dnes k nejčastějším ortopedickým operacím (Koudela 2004, Sosna 2001). První kloubní náhrada na světě se datuje kolem roku 1840, kdy Carnocham provedl náhradu temporomandibulárního kloubu. První aloplastiku kyčelního kloubu ze slonoviny navrhl Glück jiţ v roce 1890, ale aţ roku 1938 P. Wiles první totální náhradu kyčle reálně odoperoval. Rozvoj kloubních náhrad začal v Českých zemích prof. Chlumský kolem roku 1900; o největší rozvoj se zasadil prof. Čech, který dokonce ve spolupráci s Poldi Kladno vytvořil (r. 1970) cementovanou totální endoprotézu kyčelního kloubu, včetně instrumentária (Janíček 2012, Koudela 2004).

1.2.6 Kloubní registry Nejstarší registr náhrad kyčelního kloubu byl zaloţen roku 1979 ve Švédsku. V České republice byl zaloţen Národní registr náhrad kyčelního kloubu v roce 2001, zejména díky přispění doc. MUDr. V. Štědrého. Registr je pod patronací České společnosti pro ortopedii a traumatologii. Jedná se o celorepublikový elektronický systém zaměřený na sběr, shromaţďování a analýzu informací o provedených operacích s uţitím umělé kloubní náhrady (Čech, Dţupa 2004, Dungl 2005, www.ksrzis.cz).

1.2.7 Komponenty kloubního implantátu a jejich upevňování Základní části implantátu se skládají ze dvou komponentŧ – jamky a dříku s hlavicí. Dřík je upevněn ve dřeňové dutině proximálního femuru. Nejčastěji je vyráběn z korozivzdorné oceli, kobaltových, titanových, zirkonových slitin nebo čistého titanu. Dnes mají zpravidla speciální povrchové úpravy (nástřiku hydroxyapatitu, titanu…), které zajišťují zvýšený kontakt s kostí, sekundární fixaci a aktivaci osteoblastŧ. Hlavice nejčastěji vyrobená z korundové nebo zirkoniové keramiky.

18

Jamky se upevňují do připraveného, vyfrézovaného acetabula pánevní kosti; vyrábí se nejčastěji z vysokomolekulárního polyethylenu – UHMWPE nebo PE. Při upevňování cementované náhrady se uţívá kostní cement, který spojuje kost s implantátem. Chemicky se jedná o polymetylmetakrylát (PMMA). Veškeré komponenty musí splňovat přísná kritéria biokompatibility, fyzické a chemické stálosti a mít dostatečnou pevnost. Z hlediska tribologie musí mít materiál nízký koeficient tření a vysokou odolnost proti opotřebení. Jakákoliv materiálová nerovnost zvyšuje otěr a tím zkracuje ţivotnost endoprotézy. Pozitivně naopak pŧsobí synoviální tekutina, která sniţuje opotřebení kluzkých ploch náhrady. Experimentální výzkumy dokazují, ţe do kloubu po aplikaci TEP se vylučuje tato tekutina ve stejném chemickém sloţení jako v kloubu přirozeném (Dungl 2005, Janíček 2012, Sosna 2001, www.ucebnice.euromise.cz).

1.2.8 Typy endoprotéz V dnešní době je pouţíváno kolem 300 typŧ kloubních náhrad. Typ náhrady i moţnost její fixaci volí operatér, který zváţí řadu faktorŧ jako je např. kvalitu kosti, anatomickou situaci, věk, znalost technik, atd. Následující dělení osvětluje základní typy endoprotéz uţívané v současné době. 1.2.8.1

Dělení dle počtu pouţití

Primoimplantace označuje první implantaci náhrady daného kloubu. Smyslem je taková náhrada, která se dobře vhojí do kosti a plně převezme funkci pŧvodního kloubu. K revizní náhradě se přistupuje po selhání (nejčastěji uvolnění) jiţ implantované náhrady. Tento stav se týká přibliţně 20% TEP, dochází k němu obvykle za 10 − 20 let po primoimplantaci. Nejčastěji se uvolní acetabulární komponenta (40,9 %), uvolnění femorální komponenty 21,65 %. Revizní operace jsou v porovnání s primoimplantacemi podstatně obtíţnější, delší a náročnější pro operační tým, zpŧsob anestezie i vybavení komponenty během operace. Dochází k větším krevním ztrátám i vyššímu výskytu. Náročnější je i pooperační péče, zpravidla je nutné dlouhodobější odlehčování končetiny (Janíček 2012, Vavřík a kol. 2010).

19

1.2.8.2

Dělení dle rozsahu náhrady

Povrchové (resurfacing) náhrady substituují pouze povrchovou kontaktní plochu kloubní plochy. Velmi odolný kov je nanesen na obroušenou hlavici femuru nebo do vyfrézovaného acetabula. Výhodou je méně náročný operační výkon, zpravidla rychlé zotavení a moţná plná pohyblivost v kyčelním kloubu (www.lekari-online.cz). Cervikokapitální endoprotéza kyčelního kloubu (CKP), někdy označována jako částečná endoprotéza. Implantovaná je pouze femorální část, která je do femorální dutiny fixován kostním cementem. Hlavice je zakloubena do ponechaného lŧţka acetabula. CKP je indikována zpravidla u starších pacientŧ s ţivotní prognózou do pěti let. Výhodou je moţnost okamţitého plného zatěţování náhrady (Repko 2012). Totální endoprotéza kyčelního kloubu je implantát nahrazující obě artikulující části cizím materiálem - hlavici i jamku (Štědrý 2002). Anatomické (tumorózní) náhrady jsou takové, kdy implantát kromě hlavice kyčelního kloubu substituuje i část stehenní kosti. 1.2.8.3

Dělení dle způsobu fixace

Rozdělení kloubních náhrad dle ukotvení komponent do skeletu dostáváme tři základní skupiny: cementované, necementované a hybridní endoprotézy. V současné době se v ČR uţívá pro TEP kyčle indikační schéma dle věku: necementované TEP do 60 rokŧ, hybridní TEP 61–70 rokŧ, cementované TEP nad 70 rokŧ (Rozkydal 2012). Cementované (celocementované) kloubní náhrady jsou takové, kdy je jamka i femorální komponenta upevněna do kosti pomocí kostního cementu. Implantují se častěji starším pacientŧm, protoţe mohou být brzy zatěţovány; tím se zkrátí doba imobilizace a umoţní kvalitnější vhojení implantátu. Komponenty necementovaných náhrad jsou ukotveny bez kostního cementu. Principem je vrŧstání kosti do pórŧ povrchu endoprotézy, dochází k tzv. vazebné osteogenezi. Povrch necementovaných náhrad je zhrubělý nebo speciálně makroporózně upravený pro stimulaci kostního rŧstu. Totální endoprotézy hybridního typu označují kombinaci obou zpŧsobŧ. Nejčastěji se jedná o kombinaci cementovaného femorálního dříku a necementované kloubní jamky (Sosna 2001, Janíček 2012, www.ucebnice.euromise.cz).

20

1.2.9 Operační přístupy Při implantaci TEP lze uţít mnoha přístupŧ. V České republice je dle NRKN nejpouţívanější anterolaterální přístup (77,76 % u primoimplantací a 52,35 % u revizních operací). Pro rehabilitaci je dŧleţité si uvědomit, které struktury byly, nebo mohly být operací zasaţeny. Veškeré informace o proběhlé implantaci jsou uvedeny v operační vloţce v kartě pacienta. Případné nejasnosti ohledně prŧběhu operace či pooperačním reţimu je vhodné konzultovat s operatérem (Čech, Dţupa 2004, Vavřík 2010). 1.2.9.1

Anterolaterální přístup

Nejčastěji je uţíván anterolaterální přístup podle Watsona-Jonese. Pacient je operován v poloze na zádech. Koţní řez v podélné ose femuru je dlouhý asi 12 – 15 cm. Proťat je tractus iliotibialis, ventrální část úponu m. glutaeus medius et minimus a proximální části m. vastus lateralis. Opracování femorální dutiny probíhá při addukci a 90° zevní rotaci končetiny, které mŧţe předcházet parciální discize proximální části úponŧ zevních rotátorŧ. Tonizace správně suturované fascie má významnou antiluxační funkci. Měkké tkáně nejsou tedy váţněji poškozené, zpravidla lze zahájit časnou rehabilitaci a vertikalizaci v prvních pooperačních dnech (Čech, Dţupa 2004, Repko 2012, Sosna, Čech, Krbec 2005). Transgluteální Bauerŧv přístup je uţíván hlavně u reoperací a při velmi omezené hybnosti kloubu. Protnuta je fascia lata, m. glutaeus medius a m. vastus lateralis (Čech, Dţupa 2004). U tohoto přístupu bývá častější pooperační hematom, hlavně z m. glutaeus medius, kterým probíhají četné cévy. Sosna, Čech a Krbec (2005) popisují časté poškození inervace m.tensor fasciae latae. Jelikoţ hlavním tonizujícím svalem tractus iliotibialis je m. glutaeus maximus, nepovaţují tento fakt za velký problém. 1.2.9.2

Přední přístup

Při předním přístupu ke kyčelnímu kloubu je pacient uloţen na zdravém boku. Odříznut je úpon m. glutaeus medius na hřebenu kyčelní kosti, mediálně se odkloní m. sartorius a následuje oddělení m. tensor fascie latae od spina iliaca anterior superior. Při nedostatečném přehledu se protíná šlacha m. rectus femoris. Riziko je zde zvláště v útlaku m. ischiadicus během operace, někdy je moţno poškodit n. cutaneus femoris lateralis. (Čech, Dţupa 2004, Sosna, Čech, Krbec 2005).

21

1.2.9.3

Laterální přístup

Transfemorální přístupy (Wagnerŧv a Čechŧv) umoţňují reimplantaci femorální komponenty při výrazných kostních ztrátách proximálního femuru. Dochází k odpreparaci m. glutaeus medialis a m. vastus lateralis a jejich odklopení ventrálně. Čechŧv přístup šetří více svaly, protoţe porce m. glutaes medius a m. vastus medialis se odklopí ventrálně pouze v místě kyčle a pak v oblasti diafýzy femuru, tj. v místě předpokládané osteotomie (Čech, Dţupa 2004, Sosna, Čech, Krbec 2005). Laterální přístup (např. Weberŧv s odtětím velkého trochanteru) je pouţíván u primoimplantací TEP převáţně v Británii a USA; v ČR je tento přístup vzácný. Dochází k odetnutí velkého trochanteru a jeho odklopení spolu s gluteálními svaly. Při uzavírání se provádí cerkláţ velkého trochanteru a téměř vţdy je porušena inervace m. tensor fasciae latae (Čech, Dţupa 2004, Sosna, Čech, Krbec 2005). 1.2.9.4

Zadní přístup

Při zadním přístupu je pacient uloţen na zdravém boku. Dochází k protětí fascie, rozhrnutí snopcŧ m. glutaeus maximus a následná discize úponŧ zevních rotátorŧ. Často se uţívá při implantaci CKP kyčelního kloubu. Dŧleţitá je sutura kloubního pouzdra kvŧli pooperační stabilitě (Čech, Dţupa 2004, Repko 2012, Sosna, Čech, Krbec 2005). 1.2.9.5

Extraperitoneální břišní přístup

Při extraperitoneálním břišním přístupu (v cévní chirurgii označován jako přístup k pánevním cévám podle Leitze) je řez dlouhý 8 − 10 cm veden nad spina iliaca anterior superior rovnoběţně s tříselným vazem. Příčně je protnut v celé délce vnitřní šikmý a příčný sval břišní aţ k peritoneu. Tento přístup se při implantacích TEP uţívá zřídka (Čech, Dţupa 2004, Sosna, Čech, Krbec 2005). Mezi nejnovější operační trendy řadíme miniinvazivní a počítačem asistovanou chirurgii. Výhody jsou spatřovány v menším poškození tkání, menších ztrátách krve, menší bolestivosti, rychlejšímu prŧběhu rehabilitace a zkrácení doby hospitalizace. Nevýhodou těchto přístupŧ je především náročnost pro operatéra (Learmonth 2007).

22

1.2.10 Komplikace po totální endoprotéze kyčelního kloubu Riziko úmrtí po implantaci TEP kyčelního kloubu je 0, 15% − 1, 4%. Mezi nejčastější komplikace spadá kardiopulmonální selhání a tromboembolická nemoc (Dungl 2005). Předoperační komplikace jsou dány hlavně chybným výběrem pacienta nebo implantátu, jak uvádí Janíček (2012). Peroperační komplikace se odvíjejí od lokality, rozsahu a charakteru výkonu. Spadá mezi ně poškození nervŧ a velkých cév a fraktury kostí. Při chybné implantaci některé z komponent implantátu mŧţe dojít k časné luxaci nebo zvýšenému otěru implantátu. Z pooperačních komplikací dominují infekty náhrady. Proto se veškerá operativa uskutečňuje pod antibiotickou clonou, dodrţují se veškeré zásady antisepse a neoperují se pacienti s infekcemi. Zvýšené riziko komplikací je u obézních pacientŧ. Dŧleţité je předcházet tromboembolické nemoci, která se mŧţe výjimečně vyvinout aţ do plicní embolie a smrti pacienta. Proto pacienti musí dodrţovat předepsanou farmakoterapii, bandáţovat dolní končetiny, mít dostatečný příjem tekutin a řízený pohybový reţim s časnou vertikalizací. Dalšími komplikacemi jsou luxace endoprotézy, kterým lze předcházet správnou technikou implantace a dodrţováním pooperačních zásad s řízenou rehabilitací. Pozdější komplikací mŧţe být aseptické uvolnění totální endoprotézy, jehoţ příčinou je nejčastěji tzv. polyethylénová nemoc z otěru. Otěrem se uvolňují ethylenové částice do okolí kloubu, které jsou fagocytovány, částečně vedou i k rozpadu buněk a uvolnění cytosinu a resorpci kostní tkáně, coţ vyústí v uvolnění endoprotézy (Janíček 2012). Mezi pooperační komplikace řadíme také periprotetické zlomeniny, dehiscence rány či pozdní hematom. Končetiny mohou mít také nestejnou délku nebo dojde k omezení hybnosti, která mŧţe být dŧsledkem heterotopické osifikace (Dungl 2005, Hart 2001, Janíček 2012, Koudela 2004, Sosna, Pokorný, Jahoda 2003).

23

1.2.11 Komplexní rehabilitace po totální endoprotéze kyčelního kloubu WHO (1969) definuje rehabilitaci jako „kombinované a koordinované vyuţití lékařských, sociálních, výchovných a pracovních prostředkŧ pro výcvik nebo znovuzískání co moţno

nejvyššího

stupně

funkční

schopnosti“.

Dnes

zdŧrazňujeme

rehabilitaci

komprehensivní, tj. ucelenou, kde veškeré sloţky fungují jako jeden celek (Kolář 2009, Votava 1997). Rehabilitaci u pacientŧ po TEP kyčelního kloubu dělíme: • Předoperační • Pooperační - hospitalizační • Pooperační – posthospitalizační Vogel et al. (2011) popisuje, co by správná náhrada měla pacientovi přinést: odstranění bolesti, zlepšení funkce kloubu, nápravu defrormit, zlepšení hybnosti, zvýšení pacientovi nezávislosti a zlepšení celkového zdraví včetně psychické stránky. Young N. L., Cheah D., Waddell J. P. et al. (1998) popsali, ţe nejlepších funkčních výsledkŧ po TEP kyčle vykazují pacienti mezi 45 a 75 lety, kteří váţí méně neţ 70 kg, se silnou sociální podporou a vyšší úrovní vzdělání, lepším předoperačním stavem a bez komorbidit. 1.2.11.1

Předoperační rehabilitace

Předoperační rehabilitace se uplatní samozřejmě jen u plánovaných operací. Její náplní je praktická i teoretická příprava pacienta na operaci i pooperační období. Kvalitní předoperační příprava mŧţe zefektivnit a zkrátit celkovou dobu rehabilitace čímţ umoţní rychlejší návrat jedince k plnohodnotnému ţivotu. Komplexní předoperační příprava má obsahovat dostatek informací o operaci, pooperačním reţimu, intervenci všech potřebných sloţek MDT, včetně nácviku potřebných dovedností do pooperačního.

24

1.2.11.1.1 Kinezioterapie před operací Čekací doba na plánovanou implantaci endoprotézy je v ČR několikaměsíční, na některých pracovištích to mohou být i roky. Jsou tu překáţky kapacitní, ekonomické i ze stran pacientŧ. Někteří trpí krutými bolestmi a operace se doţadují velmi intenzivně, jiní se jí spíše obávají nebo dokonce nechtějí (Gallo 2012). Dlouhodobé obtíţe pohybového aparátu spojené s několikaměsíční čekací dobou na operaci je výzvou pro návštěvu fyzioterapeuta, protoţe za těchto okolností je zvýšené riziko rozvoje pohybových patologií. Rehabilitační plán se odvíjí od individuálního zhodnocení kvality běţného denního ţivota a provedeného kineziologického vyšetření. Zpravidla je zde nalezen typický klinický obraz (viz kapitolu 1.2.4). Zařadíme posilování ochablých svalŧ (především svaly hýţďové, břišní a svaly na zevní straně stehna) a protahování zkrácených svalŧ (zpravidla jsou to flexory, adduktory a zevní rotátory kyčelního kloubu a m. quadratus lumborum). Pro prevenci kontraktur a svalových spazmŧ je téţ dŧleţité udrţovat kloubní rozsah avšak s přihlédnutím k bolestivé iritaci, která mŧţe zpŧsobovat spasmy svalŧ. Vhodné je zařadit také posilování horních končetin a zdravé dolní končetiny pro chŧzi o berlích. Zaměřit se také na odbourávání nesprávných pohybových stereotypŧ a zmírnění svalové dysbalance (Kolář 2009, Sosna, Pokorný, Jahoda 2003). Mělo by dojít ke zlepšení celkové kondici pacienta před operací. U obézních pacientŧ by měla zvýšená pohybová aktivita ústit v redukci hmotnosti, abychom zamezili nadměrnému přetěţování nosných kloubŧ. Tento aspekt lze podpořit vhodnou dietou (Hromádková 2002, Uchytil, Jandačka 2009, Votava 1997). Ke zmírnění bolesti v oblasti kyčelního kloubu je (mimo farmakoterapii) vhodná manuální trakce v ose krčku femuru. Analgetického účinku mŧţeme dosáhnout také aplikací pulzního magnetického pole či pozitivní termoterapie, např. rašeliny a teplé koupele (Kolář 2009, Uchytil, Jandačka 2009). 1.2.11.1.2 Předoperační instruktáţ a nácvik Pacienta

instruujeme

o prŧběhu

operace,

pooperační

rehabilitaci

a reţimu

s endoprotézou; představíme mu cvičební jednotku po TEP kyčelního kloubu včetně cévní a dechové gymnastiky. Kaţdý člen MDT poskytne maximum informací, které jsou pro pacienta dŧleţité nebo o ně projeví zájem.

25

Před operací by měl pacient nacvičit správné posazování, přetáčení na bok a břicho s polštářem mezi koleny. Kříţ (2009) povaţuje za nejdŧleţitější nácvik stoje a chŧze o podpaţních či francouzských berlích s odlehčením nemocné končetiny, včetně chŧze po schodech. Během tohoto období bychom měli také nastavit správnou výšku berlí a doporučit vhodnou obuv do nemocnice (nejlépe pohodlná s pevnou patou a plnou špičkou, upozornit na moţnost pooperačního otoku). Správné osvětlení dŧleţitosti cvičení a zásad, vede k motivaci a větší poslušnosti pacienta (Hromádková 2002, Sosna, Pokorný, Jahoda 2003). 1.2.11.1.3 Informace Fielden et al.(2003) shledává ideálním předat pacientovi veškeré informace o operaci i pooperačním reţimu 1 − 3 týdny před operací. Rehabilitace probíhá příznivěji u pacientŧ, kteří obdrţí srozumitelné a komplexní informace, kterým plně porozumí. Pro pacientovu dŧvěru je dŧleţité, aby veškeré pokyny a informace od všech sloţek MDT byly shodné. Před nástupem do nemocnice by si měl pacient s nedostatečným domácím zázemím zajistit lŧţkové zařízení pro následnou rehabilitaci alespoň na dobu 6 týdnŧ. Pacienti odcházející do domácího prostředí, si mohou po konzultaci s ergoterapeutem či fyzioterapeutem pořídit vhodné doplňky: nástavec na WC, doplnit madla, protiskluzové podloţky… (Hromádková 2002, Sosna, Pokorný, Jahoda 2003, Votava 1997). 1.2.11.2

Pooperační rehabilitace - hospitalizační

Pooperační reţim a rehabilitace závisí na typu pracoviště, charakteru výkonu, druhu uţité endoprotézy, doporučení operatéra a na individuálních specifikách konkrétního pacienta (Janíček 2012). Doba hospitalizace po implantaci TEP kyčelního kloubu bez komplikací trvá v ČR zpravidla 7 − 12 dní. Pacient je většinou po 4 − 7 dnech přeloţen na rehabilitační lŧţko, kde mŧţe být aţ 6 týdnŧ (Gallo 2012, Štědrý 2002, Taliánová, Holubová, Pilný 2009). Pacient je po operaci aloplastiky umístěn na JIP, případně je na toto oddělení přeloţen z dospávacího pokoje (tzv. recovery room). Překlad na standardní oddělení se řídí celkovým stavem nemocného, zpravidla se tak uskuteční 1. pooperační den (Repko 2012). Pooperační rehabilitace v nemocničním prostředí zahrnuje polohování, prevence tromboembolické nemoci, dechovou gymnastiku, instruktáţ o zakázaných pohybech po operaci, cílenou LTV včetně nácviku mobility a ADL.

26

1.2.11.2.1 Polohování V časném pooperačním období je dŧleţité polohování v antiluxační poloze. Polohování zahajujeme nultý operační den. Operovanou DK zajišťujeme v mírné extenzi a abdukci v kyčelním kloubu pomocí abdukčního klínu, případně je moţná mírná vnitřní rotace. Doplníme antidekubitálním polohováním (např. podloţením pat). Dle indikace lékařem lze přidat polohování na zdravém boku. U některých pacientŧ je lékařem indikována antirotační botička, která sniţuje riziko luxace endoprotézy (Kolář 2009, Sosna, Pokorný, Jahoda 2003, Taliánová, Holubová, Pilný 2009). 1.2.11.2.2 Zakázané pohyby po operaci Po implantaci TEP kyčelního kloubu dŧrazně instruujeme pacienta, ţe nesmí provádět jisté pohyby. Jedná se o addukci, rotace a flexi nad 90° v kyčelním kloubu. Mikula (2002) tuto informaci rozvádí a poukazuje, ţe u anterolaterálního operačního přístupu, který je nejčastější, neforsírujeme zvláště zevní rotaci a extenzi přes nulovou polohu. U posterolaterálního operačního přístupu pak neforsírujeme spíše vnitřní rotaci a flexi nad 90°.

V prvních

pooperačních

dnech

není

doporučená

flexe

v kyčelním

kloubu

s extendovaným kolenem (Dungl 2005, Sosna, Pokorný, Jahoda 2003, Taliánová, Holubová, Pilný 2009). 1.2.11.2.3 Tromboembolická prevence K předcházení tromboembolické nemoci patří vysoké bandáţování DKK nebo nošení elastických kompresních punčoch, antikoagulační léky (např. Clexan, Warfarin) a cévní gymnastika prováděná několikrát denně (Kolář 2009, Taliánová, Holubová, Pilný 2009). 1.2.11.2.4 Fyzioterapie Pacient je veden fyzioterapeutem k provádění dechových cvičení a cévní gymnastiky. Zařazeno je lehké aktivní cvičení HKK a zdravé DK. Operovanou končetinou cvičíme aktivně prsty a pohyby v hleznu, ostatní svaly dolních končetin zapojíme izometrickou kontrakcí. Chybění propriocepce a nocicepce z umělého kloubu znemoţňuje aktivizaci ochranných mechanismŧ kloubu, proto je dŧleţité posílit okolní svalstvo, abychom zajistili dobrou

27

stabilizaci kloubu. Z fyzikální terapie se aplikuje v prvé řadě kryoterapie na operovanou oblast (Kolář 2009, Simová 2007, Taliánová, Holubová, Pilný 2009). 1.2.11.2.5 LTV na lůţku Cvičební jednotka obsahuje prvky dechové a cévní gymnastiky, aktivního i izometrického cvičení. Z počátku provádíme aktivní cvičení vleţe na zádech HKK a zdravou DK. Aktivně procvičíme pohyby v kotníku a prsty na operované noze, izometricky aktivujeme mm. glutei svaly a m. quadriceps femoris. Postupně přidáváme další aktivní cvičení operovanou DK (mimo addukci a zevní rotaci). V kyčelním kloubu mŧţeme dovolit první den 30° flexi, třetí den do 60° a od čtvrtého dne zkoušíme aţ do 90° flexe. Vhodné je aktivovat zádové a břišní svalstvo. Vyuţívá také cvičení na zdravém boku a pozic na břiše. Některá pracoviště doporučují po cvičení třicetiminutový odpočinek vleţe na břiše. Z fyzikální terapie je vhodná kryoterapie, případně uţití motorových dlah na operovanou končetinu dle ordinace lékaře (Hromádková 2002, Kolář 2009). 1.2.11.2.6 Sed, chůze Vertikalizace bývá zahájena mezi 1. − 3. pooperačním dnem o dvou berlích za asistence zdravotnického personálu; její nácvik je vţdy závislý na ordinaci operatéra. Neţ začneme s nácvikem, ujistíme se, ţe má pacient zabandáţované DKK, vhodnou obuv pro bezpečnou chŧzi a striktně dbáme na dodrţování zásad po operaci endoprotézy kyčelního kloubu (Sosna, Pokorný, Jahoda 2003). Posazování u pacientŧ po TEP kyčelního kloubu provádíme vţdy na stranu zdravé končetiny. Při správném sedu s nohama z postele je koleno níţe neţ kyčel a flexe v kyčli nesmí přesáhnout 90°. První dny po operaci by měl být vţdy přítomný ošetřující personál z dŧvodu moţného ortostatického kolapsu. Nácvik vertikalizace pacienta do vyšších poloh probíhá postupně. Dŧleţitý je nácvik správného stereotypu chŧze, který zpočátku probíhá pod dohledem školeného personálu. Pacient

zpravidla uţívá podpaţní nebo francouzské berle. Nejčastěji pacienti chodí trojdobou chŧzí s pouhým přikládáním operované končetiny. Sled trojdobé chŧze vypadá následovně: 1. berle, 2. operovaná DK, 3. zdravá DK. Během nášlapu operované DK jde pouze o její přikládání k podloţce, váha těla je přenášena horními končetinami. Některým pacientŧm vyhovuje více

28

systém čtyřdobé chŧze v sledu: 1. berle na straně operované DK, 2. berle na straně zdravé DK, 3. operovaná DK, 4. zdravá DK. Dle Štědrého (2002) nemá typ chŧze vliv na celkový výsledek operace. Před odchodem z nemocnice by měl pacient zvládnout také chŧzi po schodech. Pořadí při chŧzi do schodŧ je 1. zdravá DK, 2. operovaná DK, 3. berle. Při chŧzi ze schodŧ je pořadí shodné s trojdobou chŧzí po rovině. Pacient získává postupně větší jistotu a prodluţuje se čas

i délka chŧze (Dungl 2005, Kolář 2009, Sosna, Pokorný, Jahoda 2003, Štědrý 2002, Taliánová, Holubová, Pilný 2009). 1.2.11.2.7 Péče o jizvu Ať uţ se vyndání stehŧ uskuteční během hospitalizace nebo ambulantně po propuštění, vţdy je nutné pacienta instruovat ohledně péče o jizvu. Jizevnatá tkáň nikdy nedosahuje kvalit pŧvodní tkáně, protoţe obsahuje velmi málo elastických vláken, narušuje pruţnost všech vrstev měkkých tkání, kterými prochází a má tendence k tuhnutí. Zanedbaná jizva mŧţe zpŧsobovat četné problémy, kterým se snaţíme vhodnou péči předejít (Kolář 2009, Štědrý 2002). Specifická péče o jizvu začíná aţ po vyndání stehŧ, do té doby mŧţeme pŧsobit pouze v okolí jizvy lehkým míčkováním či hlazením. Extrakce stehŧ probíhá přibliţně 10. − 12. den po operaci. Terapie jizvy pak probíhá na jizvě samotné i v jejím okolí. Mezi základní manuální techniky spadá protaţení kŧţe (povrchové vrstvy), pŧsobení tlakem, tzv. tlaková masáţ (hlubší vrstvy), posouváním fascií proti kosti, lehká masáţ. Uţíváme hmatŧm z technik měkkých tkání – esíčka, protaţení do podkovy atd. Vyhýbáme se rozvírání jizvy a po dosaţení předpětí věnujeme dostatečný čas k fenoménu tání. Dŧleţité je také promazávání jizvy (krémy, měsíčkové masti, gely, nesolené vepřové sádlo) a dodrţování hygieny (zpočátku jen sprchování, udrţovat jizvu v čistotě). Z fyzikální terapie je vhodná biolampa či laser, u starších jizev vyuţíváme pozitivní termoterapie, např. horkou roli dle Brüggera (Halásková 2010, Dungl 2005, Kolář 2009, Taliánová, Holubová, Pilný 2009). 1.2.11.3

Pooperační rehabilitace - posthospitalizační

K propuštění z nemocnice dochází zpravidla mezi 7. − 12. dnem po operaci TEP kyčelního kloubu. Posthospitalizační rehabilitace probíhá na lŧţkových rehabilitačních odděleních, v lázeňských zařízeních nebo pacient dochází na ambulantní rehabilitace z domova (Dungl 2005).

29

1.2.11.3.1 Kontroly Dŧleţitost pravidelných kontrol spočívá v odhalení počínajících změn v okolní kosti nebo v implantátu (Rozkydal 2012). První kontrola je po 6 týdnech od operace. Operatér zkontroluje ránu, rozsah pohybu v kyčelním kloubu a délku končetin. Při správném hojení obvykle dovolí postupné zatěţování končetiny a odkládání berlí na krátké vzdálenosti. Tři měsíce od operace následuje další kontrola, kde se zhotoví kontrolní rentgen. Při správném hojení je po 3 měsících nebezpečí vykloubení endoprotézy minimální. (Štědrý 2002) Pokud je vše v pořádku, lékař povolí plnou zátěţ končetiny a při nastavení zvýšeného sedadla i řízení automobilu (Dungl 2005). Navštívit lékaře by pacient měl i při jakékoliv běţné infekci, která se musí vhodně zaléčit. Přítomnost cizorodého materiálu (v tomto případě implantátu) v organismu zvyšuje riziko přenosu infekce do okolí implantátu. Mimo standardní kontroly pacient vyhledá lékaře při náhle vzniklých bolestech, zarudnutí či sekreci v jizvě, zkratu končetiny, omezení pohybu… (Dungl 2005, Sosna, Pokorný, Jahoda 1999). Délka pracovní neschopnosti u pacientŧ po implantaci nekomplikované TEP kyčelního kloubu je 3 − 4 měsíce (Taliánová, Holubová, Pilný 2009). 1.2.11.3.2 Kinezioterapie Po propuštění z nemocnice pacient cvičí 2 − 3krát denně naučenou cvičební jednotku pro pacienty po operaci kyčelního kloubu. Cviky jsou prováděny plynule, dbáme na přesnost a zapojení vhodných stereotypŧ. Nadále platí zákaz neţádoucích pohybŧ po implantaci TEP a veškerá reţimová opatření. Pacient se pozvolna zapojuje do běţných denních aktivit, vyhýbá se nošení těţkých břemen a velké fyzické námaze. Aktivní zpŧsob ţivota a správná ţivotospráva eliminuje vznik obezity a následnému přetěţování kloubŧ. Chŧze probíhá o dvou podpaţních či francouzských berlí, jejich odkládání a míra zatíţení operované končetiny závisí vţdy na ordinaci operatéra. Pokud je zjištěna nestejná délka končetin měl by tuto vadu vhodně korigovat protetik. Vhodné je zaškolit pacienta ve škole chŧze, kde si osvojí postupné zvyšování zátěţe, rŧzné opěrné pomŧcky a zaměříme se na zlepšení funkce planty s vyuţitím např. senzomotorické stimulace. V rámci tromboembolické prevence je vhodné nosit elastické punčochy ještě 6 týdnŧ po operaci, dodrţovat pitný reţim a cvičit cévní gymnastiku. Někteří pacienti uţívají preventivní dávky antikoagulancií i 3 měsíce po operaci.

30

Při posthospitalizační rehabilitaci lze uţívat rŧzných přístrojŧ, např. rotoped, ergometr, šlapací přístroje (climber, stepter). Existují i chodníky pro nácvik architektonických bariér a trenaţér schodŧ (Mikula 2002). 1.2.11.3.3 Speciální metodiky Terapii u pacientŧ po TEP kyčle mŧţeme obohatit speciálními metodikami. Pro posílení oslabených a protaţení zkrácených svalŧ lze uţít metodiky jako PIR (postizometrická relaxace) nebo AGR (antigravitační relaxace). Cílené aktivace i relaxace lze dosáhnout také Kabatovou technikou proprioceptivní nervosvalové facilitace. Nápravu drţení těla podnítíme aktivací hlubokého stabilizačního systému, uţít lze také. koncept vzpěrných cvičení dle Brunkow. Metodiku senzomotorické stimulace od Freemana (či přepracovanou dle Jandy a Vávrové) uţijeme ke zlepšení stabilizace kyčelního kloubu i celkové postury. Prvky z konceptu dle Brüggera lze uţít pro nácvik správného sedu; pro nácvik chŧze je moţno pouţít koncept dle Smíška a dŧleţité je zařadit školu chŧze. S-E-T koncept nám pomŧţe při cvičení DK v odlehčení i posilování (Pavlŧ 2003). 1.2.11.3.4 Lázeňská léčba Komplexní lázeňskou léčbu předepisuje ortoped, revmatolog nebo rehabilitační lékař do 1 roku po operaci. Nejvhodnější období je mezi 3 - 6 měsícem po operaci, jak uvádí Kříţ (2009). Lázně vhodné pro rehabilitaci po ortopedických operacích jsou Bělohrad, Lázně Bohdaneč, Klimkovice, Karviná, Třeboň, Velichovky, Mariánské Lázně (Jandová 2008). 1.2.11.3.5 Sport Sportovní aktivity zařazujeme do ţivota pacientŧ aţ od šestého měsíce po výkonu. Mimo přínosu pro psychickou a fyzickou stránku pacienta mají roli socializační. Ze sportŧ doporučujeme rekreační plavání, jízdu na kole či rotopedu (se zvýšeným sedátkem), turistiku (mimo extrémní terény), ze zimních sportŧ jsou vhodné běţky (Dungl 2005, Vogel 2011). Nedoporučují se kontaktní sporty (fotbal, hokej) a sporty s vysokou zátěţí (highimpact aktivity), jako jsou běhy, doskoky a sjezdového lyţování v těţkém terénu; dále jízda na koni, a všechny činností se zvýšeným rizikem pádu. Nepřiměřeně velká zátěţ kloubu mŧţe nepříznivě ovlivnit ţivotnost endoprotézy (Halásková 2010, Vogel 2011).

31

1.2.11.4

Fyzikální terapie

Fyzikální terapie je vhodný doplněk rehabilitace pro pacienty po implantaci TEP kyčelního kloubu. Mŧţe přispět ke zmírnění otoku DK, sníţení bolesti, ovlivnění pooperační jizvy, rozsahu pohybu a urychlení hojení. Dŧleţité je pamatovat na přítomnost kovu (endoprotézy) v organismu. Pokud je endoprotéza v proudové dráze aplikované elektroterapie, je tato procedura zpravidla kontraindikovaná. Kontraindikován je také kontinuální ultrazvuk, vysokofrekvenční terapie, galvanoterapie i diadynamické proudy, které mají galvanickou sloţku. Dle Poděbradský, Poděbradská (2009) tvoří výjimku distanční elektroterapie (Bassetovy proudy), které zvyšují transport Ca2+ a citlivost osteoblastŧ na parathormon. S nástupem vyspělejších materiálŧ, ze kterých se dnes vyrábí implantáty, je moţná aplikace pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie po dohodě s operatérem. Nedoporučuje se lokální pozitivní termoterapie (parafín, peloidy…). Z mechanoterapie neprovádíme trakci operované končetiny (Kolář 2009, Mikula 2002, Poděbradský, Vařeka 1998). 1.2.11.4.1 Ovlivnění pooperační jizvy Z mechanoterapie lze uţít techniky měkkých tkání, tlakovou masáţ, doplníme promazáváním jizvy. Vířivé lázně (aplikované na DK i celkově) zlepší prokrvení končetin, aktivují místní metabolismus a tím podporují hojení, navíc stimulují koţní receptory. K ovlivnění jizvy je z fototerapie vhodná aplikace biolampy či polarizovaného koherentního monochromatického světla (laseru). Laseroterapie by měla začít co nejdříve, moţno i druhý pooperační den a vţdy při tendencích k tvorbě keloidní jizev (Mikula 2002, Poděbradský, Vařeka 1998, Simová 2007). 1.2.11.4.2 Podpora hojení Biostimulační efekt zajišťuje například aplikace laseru, který stimuluje tvorbu kolagenu a dochází k rychlejší vaskularizaci tkání. Laser má také účinky protizánětlivé, antiedematózní a analgetické. Mŧţeme aplikovat také polychromatické polarizované světlo (např. biolampu). Zlepšení místního metabolismu a tím i urychlení hojení podpoříme hydroterapií (vířivé koupele…) či magnetoterapií (Mikula 2002, Poděbradský, Vařeka 1998, Simová 2007).

32

1.2.11.4.3 Redukce otoků končetin Natékání končetiny po operačním zákroku mŧţeme vhodné ovlivňovat procedurami s antiedematózním účinkem. Z mechanoterapie pouţíváme manuální nebo přístrojové lymfodrenáţe či vakuum-kompresní terapii (Simová 2007, Poděbradský, Vařeka 1998) V rámci termoterapie se v akutním stádiu aplikují kryosáčky, které mohou omezit tvorbu otokŧ i hematomŧ. Vhodné je taktéţ polohování s končetinou ve zvýšené poloze a hydrokinezioterapie či vířivé koupele. Antiendematózní účinek vykazuje aplikace laseru, biolampy a magnetoterapie (Mikula 2002, Simová 2007, Poděbradský, Poděbradská 2009). 1.2.11.4.4 Sníţení bolesti Mimo farmakoterapie nabízí fyzikální terapie další moţnosti analgetického pŧsobení. V akutním stádiu uţíváme k odstraněné bolesti negativní termoterapii; vhodná je kombinace s mechanoterapií (v podobě mírně hypotermní vířivé koupele). Ovlivnit bolest lze také antalgickým polohováním a laseroterapií (Kollárová 2010, Mikula 2002, Simová 2007). Pro sníţení bolesti aplikujeme také magnetoterapii, zpočátku i kaţdodenně. Po prvních pár aplikací mŧţe dojít přechodně ke zvýšení bolesti, ale poté dochází většinou k jejímu ústupu (Mikula 2002, Simová 2007) 1.2.11.4.5 Zvětšení rozsahu pohybu Z mechanoterapie je nejvhodnější začít s polohováním ihned po operaci. Polohujeme v rŧzných polohách několikrát denně s uţitím vhodných pomŧcek (abdukční klíny, antirotační botičky…). Motodlaha zajistí plynulý kontinuální pohyb končetinou v určitém rozsahu; u TEP zpravidla pro zvětšování flexe v kyčelním kloubu (Kolář 2009, Poděbradský, Vařeka 1998). Hydroterapie mŧţe být indikována aţ po úplném zhojení operační rány, zpravidla 3 týdny po operaci. Pŧsobením hydrostatického tlaku, vztlaku a odporu prostředí dosahujeme sníţení svalového tonu, posílení oslabených svalŧ, zvětšení rozsahu pohybu a příznivé pŧsobí i na redukci otoku. Kollárová (2010) píše o pŧsobení vody jako elastické bandáţi, coţ dává pacientovi při hydrokinezioterapii větší pocit jistoty v kloubu i kdyţ je pouzdro poškozeno (Červeňová 2001, Kolář 2009, Simová 2007).

33

1.2.12 Ergoterapie Ergoterapie (ET) nebo v anglické literatuře Occupational therapy (OT) označuje léčbu prací, tj. smysluplnou činností. Jedná se o mezinárodně uznávaný lékařský obor s vlastní vzdělávacím programem (Votava 2009). Definice ergoterapie schválená Českou asociací ergoterapeutŧ (2008) zní: „Ergoterapie je profese, která prostřednictvím smysluplného zaměstnávání usiluje o zachování a vyuţívání schopností jedince potřebných pro zvládání běţných denních, pracovních, zájmových a rekreačních činností u osob jakéhokoli věku s rŧzným typem postiţení (fyzickým, smyslovým, psychickým, mentálním nebo sociálním znevýhodněním). Podporuje maximálně moţnou participaci jedince v běţném ţivotě, přičemţ respektuje plně jeho osobnost a moţnosti.“ (Jelínková, Krivošíková 2007). 1.2.12.1

Historie ergoterapie

Ergoterapie vznikla ve Francii v psychiatrických léčebnách a u jejího zrodu stál psychiatr Phillippe Pinel (1745 − 1826). Jako samostatná profese byla ergoterapie poprvé ustanovena v USA aţ počátkem dvacátého století. Světová federace ergoterapeutŧ (WFOT) vznikla roku 1952 a dodnes koordinuje rozvoj ergoterapie ve světě. U nás byla zaloţena Česká asociace ergoterapeutŧ (ČEA) aţ v roce 1994 (Jelínková, Krivošíková, Šajtaová 2009, Votava 2009). 1.2.12.2

Ergoterapie u pacientů s totální endoprotézou kyčelního kloubu

Nácvik běţných denních činností u pacientŧ po TEP kyčelního kloubu modifikuje mnoho faktorŧ. Terapii přizpŧsobíme rozsahŧm aktivit, sociálním rolím jednotlivce a pacientovu prostředí, do kterého se bude vracet. Přihlédneme také k aktuálnímu psychickému ladění, osobnímu přístupu a motivaci pacienta. Mezi hlavní cíle spadá dosaţení maximální pacientovi samostatnosti a soběstačnosti. Dŧraz je kladen na zvládnutí chŧze s opěrnými pomŧckami, nácvik správných přesunŧ a sedu; taktéţ je dŧleţité naučit pacienta správné oblékání a hygienu zvláště dolní poloviny těla. Pacient by měl umět dokonale vyuţívat veškeré kompenzační pomŧcky, které má doporučené od lékaře či ergoterapeuta.

34

1.2.12.3

Nácvik běţných denních činností

Nácvik běţných denních činností nebo-li léčebná výchova k soběstačnosti je dnes nejdŧleţitější a nejčastější část ergoterapie. Nácvik by měl začít co nejdříve, poněvadţ napomáhá zvyšovat pacientovo sebevědomí, motivaci a zlepšuje kvalitu jeho ţivota (Kolář 2009, Votava 2009). Začínáme tréninkem sedu a přesunŧ, coţ neřadíme striktně do ADL, ale jedná se o nutný předpoklad k provádění dalších ADL. 1) Personální (bazální, základní) ADL (B − ADL) Jedná se o aktivity či úkony, které provádí jedinec sám a souvisí s jeho individuálními návyky. Pacienti po TEP zpravidla nejvíce nacvičují koupání či sprchování, osobní hygienu včetně pouţití WC a oblékání. 2) Instrumentální ADL (I − ADL) I − ADL slouţí širší soběstačnosti. Pacienti po TEP se potřebují naučit správnému zpŧsobu mobility (cestování městskou hromadnou dopravou, řízení auta), nakupování či poučit o vhodných sexuálních polohách. Některé z I − ADL jsou genderově a kulturně specifické, proto jejich nácvik přizpŧsobujeme potřebám jedince; u ţen zpravidla učíme přípravu jídla, praní prádla a vedení domácnosti (Jelínková, Krivošíková, Šajtaová 2009). 1.2.12.3.1 Sed Při správném sedu s TEP kyčelního kloubu má pacient nohy přímo před tělem, v kyčelním kloubu nesmí být více jak 90°. Nohy nikdy nekříţí a v sedu je vhodné natáhnout nebo mírně předsunout operovanou DK.

Vhodné je pořízení stabilní vyšší tvrdší ţidle

s opěradlem a područkami. Pokud pacient nechce investovat do nové ţidle, zvýší si jí doma sloţenou dekou či pevnější podloţkou. Nevhodný je sed v hlubokém nebo houpacím křesle. Pacient si musí přizpŧsobit správně výšku pracovní ţidle a pro sed na toaletě si opatřit nástavec na WC. Pokud bude ze sedu pokračovat do stoje, vţdy si před tím nazuje boty a má připravené berle (Dungl 2005, Hart 2001, Sosna, Pokorný, Jahoda 1999). 1.2.12.3.2 Přesuny na WC, do postele… Přesun na lŧţko probíhá následně: nejprve pacient dojde o berlích k delší straně postele a otočí se k ní zády. Operovaná DK bude vysunuta mírně vpřed, rukama se pacient opře, co nejdále za sebou o postel. Pomalu usedá na lŧţko (WC, ţidli) ohnutím kolen,

35

operovaná DK mŧţe zŧstat nataţená. Následným přenášením váhy z jedné hýţdě na druhou se pacient bude posouvat na posteli (aţ okraj postele bude u podkolenních jamek). První zvedne na lŧţko zdravou DK, následuje operovaná DK se kterou si mŧţe dopomáhat HKK nebo smotaným ručníkem. Vertikalizace z lŧţka začíná posunutím těla ke straně zdravé končetiny. Nejprve dojde ke spuštění zdravé DKK z postele, opření se horními končetinami o lŧţko a potom pomalý sestup operovanou DKK. Po celou dobu je nutno hlídat velikost flexe v kyčelním kloubu. V sedu mírně natáhne pacient operovanou DK vpřed a postaví se váhou na zdravou DK. Mělo by dojít k přizpŧsobení výšky ţidlí a postele: zakoupením vyššího nábytku, uţitím navyšovačŧ nábytku atd. Spánek se doporučuje na tvrdší matraci, doplněný polštářem, který se dává mezi kolena pro pohyb na lŧţku (výšky alespoň 10 cm). Před spaním by mělo dojít k přípravě přikrývky tak, abyste se pro ni nemuseli předklánět (Sosna, Pokorný, Jahoda 2003). 1.2.12.3.3 Mobilita Chŧze u pacientŧ po TEP je zpočátku o dvou francouzských berlích či podpaţních a míru zátěţe operované DK určuje operatér. Nácvik chŧze provádějí především fyzioterapeuti a proto je postup i typy chŧze uveden v příslušné kapitole. Pacient má pravidelně kontrolovat stav svých berlí (přítomnost protiskluzových nástavcŧ, utaţení šroubkŧ…). Míru zatíţení operované DK si pacient doma zkontroluje na domácí váze. Domácí prostředí je nutno uzpŧsobit tak, abychom minimalizovali riziko pádu. Z podlahy odstraníme koberečky, předloţky, kabely a další věci, které by mohli překáţet. Pokud je venku námraza či mokro dbá pacient zvýšené opatrnosti. Při dodrţení všech zásad mŧţe pacient jako spolujezdec odjet hned z nemocnice. Před nástupem se zvýší pozice sedadla nebo umístí na sedadlo polštář či sloţená deka. Pacient nastupuje s nataţenou operovanou DK, nejprve si sedne a poté se otočí dopředu. Vhodnější je však zprvu sedět napříč na zadních sedadlech s nataţenou DK. Řízení automobilu je doporučováno nejdříve 3 měsíce od operace. V hromadných prostřednících si taktéţ pacient sedá s nataţenou DK, aby zamezil zvýšené flexi v kyčli. Pokud je nucen stát, pevně se drţí, aby nedošlo k pádu (Sosna, Pokorný, Jahoda 1999).

36

1.2.12.3.4 Oblékání, nazouvání bot Pacientŧm by měli nosit po operaci pohodlné, volnější oblečení, vyhnout se volným páskŧm, tkaničkám či příliš dlouhým nohavicím, aby o ně nezakopli. V oblékání spodního prádla i kalhot se vyuţívá připevněných šlí, navlékače kalhot, švédského podavače nebo objímky francouzských berlí pomocí. Vytaţení kalhot do pasu probíhá v sedu při přenášení váhy z jedné hýţdě na druhou. Oblékání punčoch a ponoţek je doporučováno za pomoci ručníku, utěrky, speciálního navlékače ponoţek/punčoch, někdy i objímky francouzské berle. Fielden et al. (2003) ve svém výzkumu uvádějí, ţe mezi nejvíce problematické v nácviku ADL u pacientŧ po TEP spadá právě oblékání ponoţek a pro některé pacienty zŧstanou tyto pomŧcky záhadné navţdy. Pro vyhnutí se nebezpečným předklonŧm pouţíváme k nazouvání bot dlouhou obouvací lţíci. Ideální se jeví obuv pohodlná, pevná s pevnou patou a plnou špičkou a bez většího podpatku. Tkaničky je lepší nahradit zapínáním na suchý zip nebo pořídit speciální samozavazovací obuv. K zouvání je moţné vyuţít předloketní objímku francouzské berle nebo speciální zouvač obuvi (Hrubá, Siverová 2012). 1.2.12.3.5 Hygiena Hygiena je velmi osobní záleţitost a proto přítomnost druhé osoby, zvláště u intimní hygieny nebo pouţití WC, mŧţe být pro pacienta psychicky náročné. Při nácviku těchto úkonŧ zachováváme maximální moţné soukromí a dŧstojnost pacienta (Jelínková, Krivošíková 2007). Před operací věnujeme čas úpravě domácí koupelny. Do sprchového koutu či vany se instalují madla a protiskluzové podloţky; vhodné je opatření sedátka do vany či na vanu. Pokud má pacient vanu, zpočátku si do ní nesedá a sprchuje se ve stoji. Do sprchového koutu lze pořídit malou ţidličku nebo připevnit dostatečně vysoko na stěnu sklápěcí sedačku. Přínosem je také mycí houba na dlouhém drţadle, dlouhý ručník, kartáč na chodidla s přísavkami a meziprstní ţínka s prodlouţenou rukojetí. Pro péči o jizvu mŧţe pacient vyuţít při koupeli masáţní ţínku nebo jemný kartáček. Vţdy dbejte zvýšené opatrnosti z dŧvodu kluzké podlahy. Na toaletu je vhodné umístit madlo a pořídit nástavec na WC. Při péči o nohy je zpočátku doporučeno poţádat o asistenci druhé osoby nebo vyuţít pedikérských sluţeb. U ţen je rizikové holení nohou a intimních partií (Sosna, Pokorný, Jahoda 2003).

37

1.2.12.3.6 Sexuální ţivot Při sexuálních polohách je nutné vyvarovat se zakázaných pohybŧm. Doporučené jsou polohy na zdravém boku s polštářem mezi koleny, poloha zezadu, na zádech s unoţením nataţené operované DKK (pozor na rotaci) případně polohy na břiše. Po šesti týdnech od operace je moţná poloha vkleče a většina ostatní s vyvarováním se krajních poloh a rizikových pohybŧ. Charbonnier (2014) upozorňuje zvláště na muţe, kteří se zpravidla neřídí doporučenými sexuálními polohami po TEP (na rozdíl od ţen). Pro kvalitní obnovení sexuálního ţivota je nejdŧleţitější ohleduplnost ze strany partnera (Charbonnier 2014, Sosna, Pokorný, Jahoda 2003). Obr. 2: Sexuální polohy pro pacienty po TEP (dle studie C. Charbonnier 2014) Modré postavy znázorňují muže, růžové postavy ženy

1.2.12.3.7 Úpravy v domácím prostředí a ADL v domácnosti Pro jistější návrat z nemocnice u pacientŧ s implantovanou TEP je moţné provést několik domácích intervencí. Mezi ně spadá instalace madel na boční stěny na WC a do koupelny, zvýšení nábytku (ţidle, postel…), zakoupení odpovídajících protiskluzových podloţek a nástavce na WC. Předměty denní potřeby je třeba uloţit do optimální výšky a odstranit veškeré koberečky a kabely (Sosna, Pokorný, Jahoda 1999). Pro podávání předmětŧ z podlahy pacient vyuţívá speciální podavače nebo zpočátku asistenci druhé osoby. Při praní prádla jsou vhodnější pračky s horním plněním; pokud pacient vlastní pračku s dolním plněním, je vhodná asistence druhé osoby nebo zvýšená obezřetnost na předklony. Při vytírání podlahy pouţívá pacient mop, pro úklid smeták a lopatku na dlouhé tyči.

38

1.2.12.4

Kompenzační pomůcky

Kompenzační pomŧcky – adjuvantika “… umoţňují pacientovi vykonávat funkce, kterých by bez nich nebyl schopen, případně velmi obtíţně“ (Kubínková, Kříţová 1997). Kompenzační pomŧcku předepisuje lékař s odborností k tomu zpŧsobilou (u pacientŧ po TEP je to zpravidla ortoped, neurolog či rehabilitační lékař) na základě vstupního vyšetření ergoterapeuta a stavu pacienta. Předepsat lze pouze takovou pomŧcku, která je zveřejněna v číselníku VZP. Levnější pomŧcky (např. berle) si pacient mŧţe vyzvednout na recept v lékárnách či prodejnách rehabilitačních pomŧcek. Výdej draţších pomŧcek schvaluje revizní lékař (Votava 2004). Pacienti po TEP kyčelního kloubu vyuţívají nejčastěji „Kompenzační pomŧcky pro tělesně postiţené“ skupiny 12 dle číselníku VZP − ZP (VZP ČR 2012). Mezi nejčastější předepisované pomŧcky u těchto pacientŧ patří berle (podpaţní či předloketní) a nástavec na WC a sedačky na vanu či do sprchového koutu. Dŧleţitou pomŧckou pro tyto pacienty jsou madla, která však nejsou na lékařský poukaz a tudíţ si je pacient hradí sám. Zajímavý postřeh ze stran pacientŧ zveřejnil ve své studii Fielden et al. (2003). Jejich obavy z návratu do domácího prostředí by mohla sníţit návštěva ergoterapeuta ještě před operací. Ergoterapeut by jim pomohl pomŧcky v domácnosti správně nainstalovat a ukázat jejich uţívání. Protoţe nejde jen o to pomŧcku vlastnit, ale umět i její správné pouţívat. Některé pomŧcky pro pacienty po totální náhradě kyčelního kloubu jsou vyobrazeny v kapitole 1.2.12.4.1 a v příloze II. Dělení kompenzačních pomŧcek: • pomŧcky umoţňující sebeobsluhu (např. oblékání, obouvání, osobní hygienu…) • pomŧcky pro resocializaci (lokomoci, komunikaci, sociální a pracovní činnost…) • úpravy prostředí (v exteriéru i interiéru)

39

1.2.12.4.1 Příklady pomůcek 1) Pomŧcky pro sebeobsluhu:

Obr. 3: Oblékač ponožek a punčoch

Obr. 4: Dlouhá lžíce na obouvání bot

[Zdroj: www.panskleroza.cz]

[Zdroj: www.zijtekvalitne.cz]

2) Pomŧcky pro osobní hygienu:

Obr. 5: Nástavec na WC

Obr. 6: Sedačka na vanu

[Zdroj: www.zdravotnicke-prodejny.cz]

[Zdroj:www.zdravotnipomucky.net]

3) Pomŧcky pro lokomoci, přemístění předmětŧ:

Obr. 7: Francouzské berle [Zdroj: www.zdravotnicke-prodejny.cz]

Obr. 8: Nůžkový podavač [Zdroj: www.hsczr.bluefile.cz]

40

1.2.13 Testování nezávislosti Nezávislost (soběstačnost) patří k základním potřebám člověka, její zachování má velký význam pro kvalitu ţivota jedince a je předpokladem pro schopnost samostatně ţít a pracovat. „Soběstačnost je schopnost být nezávislý na pomoci druhé osoby v základních sebeobsluţných činnostech (Zahradnická 2004). Na světě existují stovky nástrojŧ pro hodnocení soběstačnosti v běţných denních činnostech. Uvádím příklady nejčastěji uţívaných nástrojŧ pro testování ADL (Jelínková, Krivošíková, Šajtarová 2009, Vaňásková, 2006): •

Barthel index - nejrozšířenějším testem pro hodnocení ADL uţívaný jiţ od roku 1969. Hodnotí se celkové 10 poloţek z oblasti sebeobsluhy a mobility.

•

Pulses profil – soběstačnost hodnotíme v šesti kategoriích (Physical conditions, Upper limb functions, Lower limb functions, Sensory components, Excretory functions a Support factors). Bodové rozmezí je 6-24 bodŧ, přičemţ nejniţší skóre ukazuje na vyšší úroveň soběstačnosti.

•

AMPS (Hodnocení motorických a procesních dovedností) – jedná se o standardizovaný nástroj pro hodnocení úrovně dovednosti potřebných pro zvládání ADL. Úkoly jsou posuzovány v 16 motorických a 20 procesních dovednostech.

•

Škála instrumentálních běţných denních činností podle Lowtona je zaměřena na fungování klienta v rámci IADL.

•

Test FIM - test míry funkční nezávislosti (viz přílohu I.) 1.2.13.1

Test míry funkční nezávislosti – FIM test

Test funkční nezávislosti (soběstačnosti) je známý pod názvem FIM test (Functional Independence Measure). Jedná se o mezinárodně uznávaný test a spadá pod systém jednotného zpracování dat rehabilitačních pracovišť (USD MR − Uniform Data System for Medical Rehabilitation). Mohou ho provádět lékaři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, zkušené zdravotní sestry, logopedi i psychologové. Doba pro administraci hodnocení zabere přibliţně 20 – 30 minut. Testování nás informuje o aktuálním stavu soběstačnosti, jeho vývoji během léčby i za delší časové období (Malý 2001, Kolář 2009). Test byl vytvořen jiţ v roce 1984 a je určen pro pacienty starších sedmi let. Jsou známé i modifikace tohoto testu. Například WeeFIM (pro děti od 6 měsícŧ do 7 let), 41

EnvirFIM (kromě ADL počítá i s vlivem architektonických bariér na funkční výkon osoby). Existuje i telefonická verze FIM testu, která se ale zatím v ČR nepouţívá (Jelínková, Krivošíková, Šajtarová 2009). 1.2.13.1.1 Hodnocení testu míry funkční nezávislosti Pomocí testu FIM vyhodnocujeme celkové FIM skóre, které se skládá sečtením hodnoty motorického a kognitivního skóre. Celkem 18 hodnocených činností je v testu rozděleno do šesti kategorií: Motorické skóre

Kognitivní skóre

1)

sebeobsluha

2)

kontrola svěračŧ

3)

přesuny

4)

lokomoce

5)

komunikace

6)

sociální schopnosti

Jednotlivé činnosti klasifikujeme sedmibodovou škálou. Sedm bodŧ vyjadřuje plnou soběstačnost, tj. nejlepší moţné dosaţitelné skóre. Pacient činnost provádí běţným zpŧsobem s jistotou a v přiměřeném čase. K činnosti nepotřebuje pomŧcky ani pomoc druhé osoby. Pokud pacient zvládne 100 % úkolŧ avšak pod dohledem jiné osoby nebo její pokyny či připravené pomŧcky hodnotíme pěti body. Jestliţe s výraznou pomocí zvládne 50 – 75 % z činnosti hodnotíme třemi body. Naopak skórování pouze jedním bodem značí úplnou závislost. Pacient samostatně nevykoná ani 25 % ze zadaného úkolu. Hodnocení jedním bodem však nepopisuje osobu v komatu či perzistentním vegetativním stavu. Nejniţší moţné skóre je tedy 18 bodŧ, naopak nejvyšší 126 bodŧ (Bártlová 2007).

42

1.3 Cíle a pracovní hypotézy 1.3.1 Cíle práce •

Hlavním cílem této práce bylo zhodnocení fyzioterapeutické a ergoterapeutické léčby

u vybrané skupiny pacientŧ po totální endoprotéze kyčelního kloubu v rámci dlouhodobé léčebné rehabilitace. •

Posoudit míru efektivity dlouhodobé rehabilitace na funkční nezávislost respondentŧ

v závislosti na jejich věku. •

Posoudit vliv kognitivního skóre na míru změn motorického skóre z FIM testu

u vybraného vzorku pacientŧ po totální endoprotéze kyčelního kloubu. •

Zhodnotit vývoj míry motorického skóre FIM testu po dlouhodobé rehabilitaci

u vybraného souboru pacientŧ. •

Zjistit, které činnosti motorického skóre FIM testu vykazují největší či nejmenší

tendenci ke zlepšení funkční soběstačnosti po dlouhodobé rehabilitaci u vybraného vzorku pacientŧ.

1.3.2 Pracovní hypotézy HA 1 : Předpokládám, ţe vlivem cíleného fyzioterapeutického a ergoterapeutického pŧsobení dojde u pacienta ke zvýšení funkční soběstačnosti. HA 2 : Předpokládám, ţe změna míry funkční soběstačnosti před a po rehabilitaci je závislá na věku pacienta. HA 3 : Předpokládám, ţe pacienti s vyšším kognitivním skóre dosahují většího zlepšení motorického skóre FIM testu oproti vstupnímu. HA 4 : Předpokládám, ţe dojde ke zlepšení v kaţdé činnosti z oblasti motorické části FIM testu po cílené rehabilitaci.

43

2 Metodika 2.1 Vyšetřované osoby Vyšetřovaný

soubor

se

skládá

z 20

pacientŧ,

kterým

byla

provedena

primoimplantace totální endoprotézy kyčelního kloubu. Následná pooperační rehabilitace probíhala na lŧţkovém Doléčovacím a rehabilitačním oddělení Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně (DRO FN USA), kde byly také zároveň sebrány údaje pomocí standardizovaného FIM testu. Rehabilitace byla prováděna na základě ordinace ošetřujícího lékaře. Věkový prŧměr skupiny byl 72,9 rokŧ (SD ± 11,1). Nejvyšší dosaţený věk byl 91 let a nejniţší 51 let. (tab. 2). Do studie byli zařazeni pouze pacienti muţského pohlaví. Všem pacientŧm této studie byla implantována totální endoprotéza kyčelního kloubu, vţdy se jednalo o primoimplantaci. Při zařazení do studie nebyl brán ohled na typ operace ani upevnění endoprotézy. Prŧměrná doba pobytu na DRO FN USA byla u pacientŧ z vyšetřovaného souboru 42,8 dní (SD ± 24,1). Nejkratší doba rehabilitace byla 2 dny a nejdelší rehabilitace byla prováděna 96 dní (tab. 3). Podrobnější charakteristika vyšetřovaného souboru je uvedena v tabulkách 2 – 4 a grafu 1.

Tab. 2: Charakteristika vybraného souboru pacientů (n = 20) po totální endoprotéze kyčelního kloubu dle věku x ± SD Med

VĚK (roky) 72,9 ± 11,1 75,5

Vysvětlivky: n − celý soubor, x − aritmetický průměr, SD − směrodatná odchylka, Med – medián

Tab. 3: Charakteristika vybraného souboru pacientů (n = 20) po totální endoprotéze kyčelního kloubu dle doby hospitalizace x ± SD Med

DOBA HOSPITALIZACE (dny) 42,8 ± 24,1 43,0

Vysvětlivky: n − celý soubor, x − aritmetický průměr, SD − směrodatná odchylka, Med – medián

44

Graf. 1: Grafické znázornění počtu pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu v závislosti na délce rehabilitace na DRO FN USA

Tab. 4: Charakteristika souboru pacientů (n = 20) po totální endoprotéze kyčelního kloubu dle diagnózy (WHO 2013) KÓD DIAGNÓZY S72.0 S72.1 S72.9 Z96.6 Z98.8

POPIS Zlomenina kosti stehenní transcervikální Zlomenina kosti stehenní transtrochanterická Zlomenina kosti stehenní femorální Přítomnost ortopedického kloubního implantátů Jiné určené pooperační stavy

ČETNOST VÝSKYTU 13 2 1 3 1

Všichni účastníci výzkumu podepsali informovaný souhlas. Taktéţ byli seznámeni s tím, ţe výsledky zkoumání budou pouţity pro vědecké účely a kaţdý z členŧ mohl z výzkumu kdykoliv odstoupit a to i bez udání dŧvodu. Během celého výzkumu bylo postupováno v souladu s etickými zásadami Helsinské deklarace Světové lékařské asociace (WMA), jejíţ nejnovější deváté novelizované znění bylo přijato na 64. valném výročním shromáţdění WMA v brazilské Fortaleze v říjnu 2013 (Pfauser 2014).

45

2.2 Metody a prostředky vyšetření 2.2.1 Test funkční nezávislosti FIM test hodnotí 18 činností, které jsou rozděleny do 6 oblastí. Celkové skóre je dáno součtem motorického a kognitivního skóre. Motorické skóre hodnotí čtyři oblasti − sebeobsluhu, kontrolu svěračŧ, přesuny a pohyblivost. Kognitivní sloţka má dvě části, oblast dorozumívání a sociálních schopností. Podrobnější informace o hodnocení konkrétních činností jsou uvedeny v tab. 5 − 7.

Tab. 5: Hodnocení motorického skóre dle FIM testu OBLAST 1) Sebeobsluha

2) Kontrola svěračů 3) Přesuny

4) Pohyblivost

HODNOCENÁ ČINNOST Jídlo Úprava zevnějšku Koupání Oblékání horní poloviny těla Oblékání dolní poloviny těla Intimní hygiena Kontrola močového měchýře Kontrola činnosti konečníku Postel, židle, vozík WC Vana, sprcha Chůze/vozík Schody

Tab. 6: Hodnocení kognitivního skóre dle FIM testu OBLAST 5) Dorozumívání 6) Sociální schopnosti

HODNOCENÁ ČINNOST Chápání Vyjadřování Sociální interakce Řešení problémů Paměť

46

Kaţdá jednotlivá činnosti je vţdy skórována body v rozmezí 1 aţ 7. Celkové bodové rozpětí je tedy 18 – 126 bodŧ; přičemţ motorické skóre mŧţe nabývat hodnot 13 – 91 bodŧ, kognitivní skóre 5 – 35 bodŧ (tab. 7).

Tab. 7: Přehled hodnocených stupňů u FIM testu STUPEŇ 7 6 5 4 3 2 1

MÍRA ZÁVISLOSTI Úplná nezávislost Modifikovaná nezávislost Provádění pod dohledem S minimální asistencí Potřeba mírné asistence Výrazná závislost Plná závislost

PROCENTUÁLNÍ VYJÁDŘENÍ NEZÁVISLOSTI Opakované, bezpečné provádění Provádění s použitím pomůcky 100 % 99 % − 75 % 75 % − 50 % 50 % − 25 % méně než 25 %

Hodnocení probíhalo na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení Fakultní nemocnice u svaté Anny v Brně, v letech 2003 – 2013. FIM testy byly vyplňovány odborným školeným personálem DRO FN USA; vstupní vyšetření bylo zhodnoceno vţdy, co nejdříve při přijetí pacienta do péče a výstupní test byl vyplněn po ukončení rehabilitace před propuštěním pacienta.

47

Pro zhodnocení míry funkční nezávislosti vyšetřovaných osob byl pouţit FIM test. Kompletní charakteristika vyšetřovaného souboru 20 pacientŧ po totální endoprotéze kyčelního kloubu je uvedena v tab. 8.

Tab. 8: Kompletní přehled charakteristiky celého souboru pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu dle hodnot FIM testu

VSTUPNÍ HODNOTY FIM TESTU Pacient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

VÝSTUPNÍ HODNOTY FIM TESTU

M skóre K skóre Celkové skóre M skóre 50 23 74 78 69 68 47 58 41 22 76 55 70 59 76 56 40 65 50 38

28 10 35 33 35 35 30 29 30 11 35 28 35 17 34 27 24 30 33 31

78 33 109 111 104 103 77 87 71 33 111 83 105 76 110 83 64 95 83 69

75 26 82 85 84 70 56 74 61 20 83 86 84 56 89 70 77 65 63 44

K skóre

Celkové skóre

28 10 35 33 35 35 30 30 30 9 35 28 35 15 34 27 30 30 33 31

103 36 117 118 119 105 86 104 91 29 118 114 119 71 123 97 107 95 96 75

Vysvětlivky: M skóre – motorické skóre, K skóre – kognitivní skóre, celkové skóre – součet motorického a kognitivního skóre

48

2.2.2 Metodika řízeného rehabilitačního programu Řízený rehabilitační program probíhal na lŧţkovém oddělení DRO FN USA v Brně pod vedením a kontrolou pracovníkŧ katedry fyzioterapie a rehabilitace LF MU. Vyšetřovaní pacienti nastoupili do rehabilitačního programu den po přijetí k hospitalizaci v DRO FN USA. Podrobnější informace ohledně doby hospitalizace jsou znázorněny v tab. 3 a grafu 1. Pacienti zde absolvovali 1x denně individuální fyzioterapii v rozsahu 60 minut a 2x denně ergoterapii po 15 minutách. Fyzioterapie probíhala dle ordinace ošetřujícího lékaře a kineziologického rozboru pacienta fyzioterapeutem. Po celou dobu terapie pracoval s pacientem jeden konkrétní fyzioterapeut. Kaţdá tréninková jednotka trvala 60 minut a konala se 1x denně. Dle aktuální míry mobility pacienta probíhala terapie na lŧţku v pokoji pacienta, v tělocvičně či individuální cvičebně. Fyzioterapie byla zaměřena na obnovení hybnosti, rozsahu kloubního pohybu a zlepšení svalové síly zvláště v oblasti operovaného kyčelního kloubu. Zařazen byl nácvik lokomoce a správných pohybových stereotypŧ. Cílená léčebná tělesná výchova byla obohacena zařazením dechové gymnastiky, aktivací hlubokého stabilizačního systému, kondiční analytické kinezioterapie a prvkŧ trombembolické prevence. Vyuţívalo se techniky senzomotorické stimulace, prvky z metodiky Brunkow či metodiky dle Smíška. Do individuální fyzioterapie byla začleněna škola chŧze, z fyzikální terapie hlavně kryoterapie na operovaný kloub a mechanoterapie na oblast jizvy. Pacient byl zároveň individuálně instruován a veden ke vhodnému polohování operované končetiny, k péči o jizvu a dodrţování zásad po operaci totální kloubní náhrady kyčelního kloubu. Během cvičení se pouţívaly rehabilitační pomŧcky (overbally, gymbally, labilní plochy, posturomed aj.). Dle moţností pacienta bylo zařazeno i cvičení na přístrojích – rotoped, motomed. Ergoterapie byla aplikována dle ordinace ošetřujícího lékaře a po vyšetření ergoterapeutem, který měl pacienta v péči po celou dobu pobytu na rehabilitačním lŧţku na DRO FN USA Brno. Terapie probíhala dvakrát denně po patnácti minutách, první intervence se konala dopoledne a druhá v odpoledních hodinách. Ergoterapie u vybraného vzorku pacientŧ spočívala především v nácviku chŧze s kompenzačními pomŧckami (zpravidla berlemi), případně i jejich dodatečných úprav. Dále šlo o nácvik dalších ADL, zvláště přesunŧ, oblékání a osobní hygieny. Probíhaly i instruktáţe z hlediska aktivit pacienta a případná doporučení vhodných kompenzačních pomŧcek (pro sport, práci na zahradě, v domácnosti…).

49

2.3 Matematicko − statistické zhodnocení Statistická analýza byla provedena v systému STATISTICA verze 12.0 CZ.

Ke statistickému zpracování dat, tvorbě grafŧ tabulek byl pouţit dále program Microsoft Excel, Microsoft Word 2007. Zda datová distribuce odpovídá normálnímu rozloţení dle Gaussovy křivky, bylo testováno Shapiro − Wilkovým testem normality dat a to vţdy na hladině statistické významnosti 0,05. Pro porovnání dvou závislých proměnných byl pouţit Wilcoxonŧv neparametrický párový test. Pro porovnání dat s normální distribucí poslouţil parametrický párový t − test dvou závislých vzorkŧ (Budíková 2006). Statistická významnost (p) byla posuzována na hladině kritické hodnoty p ˂ 0,001, p ˂ 0,01 a p ˂ 0,05, popis a značení těchto hladin je uvedeno v tab. 9.

Tab. 9: Stupně statistické významnosti užité při testování hypotéz p p ˂ 0,001 p ˂ 0,01 p ˂ 0,05 p > 0,05

Popis statisticky vysoce významné statisticky významné statisticky významné statisticky nesignifikantní

Označení *** ** *

Vysvětlivky:p – hladina statistické významnosti

50

3 Výsledky

3.1 Hodnocení vlivu rehabilitace na funkční soběstačnost u pacientů v průběhu rehabilitace po totální endoprotéze kyčelního kloubu První hypotéza zkoumá vliv rehabilitace na funkční soběstačnost pacienta. Zvýšení funkční soběstačnosti je zde vyjádřeno vyšší celkovou hodnotou výstupního FIM testu oproti celkové hodnotě vstupního FIM testu. Nejprve došlo ke stanovení nulové a alternativní hypotézy. H0 1: Předpokládám, ţe vlivem cíleného fyzioterapeutického a ergoterapeutického pŧsobení nedojde u pacienta ke zvýšení funkční soběstačnosti. HA 1: Předpokládám, ţe vlivem cíleného fyzioterapeutického a ergoterapeutického pŧsobení dojde u pacienta ke zvýšení funkční soběstačnosti. Prŧměrná vstupní hodnota celkového FIM testu (tj. kognitivní + motorické skóre) u celého souboru 20 pacientŧ byla 84,3 bodŧ (SD ± 23,2), přičemţ nejniţší dosaţená hodnota celkového FIM skóre byla 33 bodŧ a nejvyšší 113 bodŧ. Výstupní prŧměrná hodnota celkového FIM testu byla 96,2 bodŧ (SD ± 26,3), nejniţší výstupní hodnota celkového FIM testu byla 29 bodŧ a nejvyšší byla 123 bodŧ. Podrobnější popis dosaţených hodnot FIM testu je uveden v tab. 10. Tab. 10: Hodnocení celkového, motorického a kognitivního FIM skóre u vybraného vzorku pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu

Vstupní hodnoty FIM testu (n=20)

Výstupní hodnoty FIM testu (n=20)

Celková hodnota Hodnota motorického skóre Hodnota kognitivního skóre Celková hodnota Hodnota motorického skóre Hodnota kognitivního skóre

x 84,3

SD 23,2

Min 33,0

Max 111,0

55,8

16,9

22,0

78,0

28,5

7,6

10,0

35

96,2

26,3

29,0

123,0

67,5

19,4

20,0

89,0

28,7

8,0

9,0

35,0

Vysvětlivky: n − celý soubor, x − aritmetický průměr, SD − směrodatná odchylka, Min – minimální hodnota, Max – maximální hodnota

51

***

Vysvětlivky: *** − statisticky vysoce významné na hladině α = 0,001

Graf 2: Grafické zobrazení hodnot vstupního a výstupního FIM testu u vybraného vzorku pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu

Shapiro − Wilkovým testem normality dat byla otestována normalita hodnot vstupního a výstupního FIM skóre. Jelikoţ vyšla hodnota p > 0,05 (konkrétně p = 0,2097) povaţujeme tento soubor hodnot za data s normálním rozloţením, proto byl pro další testování zvolen parametrický párový t − test dvou závislých vzorkŧ. Výsledky parametrického t − testu závislých vzorkŧ jsou vysoce signifikantní na hladině významnosti α = 0,001 (konkrétně p = 0,000211). Zhodnocení tendence změny funkční soběstačnosti bylo provedeno na základě porovnání prŧměrŧ vstupního (84,3 bodŧ) a výstupního (96,2 bodŧ) celkového FIM skóre. Vyšší výstupní hodnoty oproti vstupním ukazují na změnu hodnot ve smyslu zlepšení funkční soběstačnosti. Proto zamítáme nulovou hypotézu (H0 1), předpokládáme platnost hypotézy alternativní (HA 1) na hladině významnosti α = 0,001. Vlivem cíleného fyzioterapeutického a ergoterapeutického pŧsobení došlo u pacientŧ ke zvýšení funkční soběstačnosti.

52

K testování hypotéz u malého souboru dat je moţno pouţít také neparametrické testy. Jelikoţ testovaný soubor v této práci je spíše menšího rozsahu (konkrétně n = 20), ověřili jsme výsledky ještě Wilcoxonovým testem pro dvě závislé proměnné.

Tab. 11: Wilcoxonův párový test pro ověření změny vstupního a výstupního FIM testu u vybraného vzorku pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu Wilcoxonův párový test

Dvojice proměnných Vstup FIM a Výstup FIM

n 19

Z

P

SV

3,541312

0,000398

***

Vysvětlivky: n − počet nenulových (platných) párů, Z – rozdíly mezi párovými hodnotami, p-statistická významnost, SV – statistická významnost, *** − statisticky vysoce významné na hladině α = 0,001

Výsledky Wilcoxonova párového testu (tab. 11) jsou signifikantní na hladině významnosti p < 0,001 (p = 0,000398). Podle kladné hodnoty Z mŧţeme usuzovat na to, ţe hodnoty výstupního FIM testu jsou signifikantně vyšší neţ hodnoty vstupního FIM testu. Změna FIM testu proběhla ve smyslu zlepšení, coţ lze taktéţ usoudit ze sloupcových grafŧ (graf 2). Neparametrický Wilcoxonŧv test taktéţ potvrdil zamítnutí H0 1 na hladině významnosti α = 0,001. Došlo k zamítnutí nulové hypotézy H0 1, tudíţ předpokládáme platnost hypotézy alternativní HA 1, která tvrdí, ţe vlivem cíleného fyzioterapeutického a ergoterapeutického pŧsobení došlo u vybraného souboru pacientŧ ke statisticky významnému zvýšení funkční soběstačnosti s připuštěním chyby v 0,1 %.

53

3.2 Hodnocení vlivu věku na funkční soběstačnost u pacientů v průběhu

léčebné

rehabilitace

po

totální

endoprotéze

kyčelního kloubu Druhá hypotéza hodnotila míru efektivity rehabilitace na funkční soběstačnost pacientŧ v závislosti na jejich věku. Nejprve došlo ke stanovení nulové a alternativní hypotézy. H0 2: Předpokládám, ţe změna míry funkční soběstačnosti před a po rehabilitaci je nezávislá na věku pacienta. HA 2: Předpokládám, ţe změna míry funkční soběstačnosti před a po rehabilitaci je závislá na věku pacienta. Soubor vybraného vzorku pacientŧ (n = 20) byl rozdělen na dvě skupiny podle věku, dělící mezí byl zvolen prŧměrný věk skupiny (x = 72,9 let). Skupina 1 zahrnuje pacienty mladší neţ 72,9 let, do skupiny 2 spadají pacienti s věkem rovným nebo starší neţ 72,9 let (tab. 12). Změna celkového FIM skóre byla vypočítána rozdílem výstupních a vstupních hodnot celkového FIM skóre. Tato změna byla posléze porovnána s věkovou kategorií 1 a 2.

Tab. 12: Rozdělení vybraného vzorku pacientů (n = 20) po totální endoprotéze kyčelního kloubu do skupin dle věku

Skupina 1 2

Charakteristika y < 72,9 y ≥ 72,9

Počet pacientů 7 13

Vysvětlivky: n − celý soubor, y – věk pacienta

54

2,0 1,5

Oček. normál. hodnoty

1,0 0,5 0,0 -0,5 -1,0 -1,5 -2,0 -10

0

10

20

30

40

Věkováskupina: 1

50 -10

0

10

20

30

40

50

Věkováskupina: 2

Graf 3: Testování normality dat věkových skupin normálně pravděpodobnostními grafy

Dle výsledkŧ Shapiro − Wilkova testu normality odpovídá věková skupina 1 i 2 normální distribuci. Pro skupinu 1 vyšlo p = 0,5230 a pro skupinu 2 je p = 0,6880 (graf 3). Data byla dále otestována párovým t − testem nezávislých vzorkŧ, věková skupina byla zadána jako grupovací proměnná a jako závislá proměnná byl zvolen rozdíl vstupního a výstupního celkového FIM skóre. Výsledné p > 0,05 (p = 0,443717) znamená, ţe nemŧţeme zamítnout nulovou hypotézu (H0 2) na hladině významnosti α = 0,05, tudíţ věk pacientŧ neměl v tomto případě vliv na výslednou funkční soběstačnost pacienta dosaţenou po rehabilitaci. Grafickým znázorněním výsledkŧ sloupcovými grafy vidíme, ţe výraznějších změn FIM skóre bylo dosahováno ve skupině 1, avšak rozdíl oproti skupině 2 nebyl na 5% hladině významnosti signifikantní (graf 4).

55

Graf 4: Znázornění změny hodnot FIM testu u pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu, rozdělených do věkové skupiny 1 a 2

Na základě výpočtŧ nezamítáme nulovou hypotézu (H0 2) s jistotou 95 %, tudíţ nemŧţeme ani prokázat platnost alternativní hypotézy (HA 2). Změna míry funkční soběstačnosti před a po rehabilitaci je u námi vybraného vzorku pacientŧ signifikantně nezávislá na věku pacienta.

56

3.3 Hodnocení u pacientů

kognitivního v průběhu

skóre

léčebné

a

motorického

rehabilitace

po

skóre totální

endoprotéze kyčelního kloubu Třetí hypotéza zkoumala vliv kognitivního skóre pacienta na změnu motorického skóre FIM testu po rehabilitaci. Změna motorického skóre je stanovena jako rozdíl vstupního a výstupního motorického skóre FIM testu. Stanovili jsme nulovou a alternativní hypotézu. H0 3: Předpokládám, ţe pacienti s vyšším kognitivním skóre nedosahují většího zlepšení motorického skóre FIM testu oproti vstupnímu. HA 3: Předpokládám, ţe pacienti s vyšším kognitivním skóre dosahují většího zlepšení motorického skóre FIM testu oproti vstupnímu. Nejprve bylo otestováno, jestli došlo ke statisticky významné změně kognitivního skóre během rehabilitace. Pokud tato skutečnost vyjde statisticky nevýznamná na hladině významnosti (α = 0,05), budou pouţity pro další testování hypotézy hodnoty vstupního kognitivního skóre. V opačném případě bude pouţito prŧměrné kognitivní skóre pacienta. Pacienti budou rozděleni na dvě skupiny podle kognitivního skóre. Poté bude otestována závislost změny motorického skóre pro kaţdou skupinu zvlášť. Shapiro − Wilkovým testem normality dat pro hodnoty kognitivního skóre FIM testu nebyla potvrzena normální distribuce dat (p(K vstup) = 0,0006, p(K výstup) = 0,00009). Vzhledem k tomuto výsledku další testování proběhne uţitím neparametrického Wilcoxonova testu pro dva závislé vzorky.

Tab. 13: Výsledky Wilcoxonova testu pro testování kognitivního skóre u vybraného vzorku pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu Wilcoxonův párový test

Dvojice proměnných Vstup K a Výstup K

n 4

Z

p

0

1

Vysvětlivky: K – kognitivní skóre, n − počet nenulových (platných) párů, Z – rozdíly mezi párovými hodnotami, p − statistická významnost

Výstup Wilcoxonova testu (p = 1) poukazuje na to, ţe nedošlo ke statisticky významným změnám kognitivního skóre během rehabilitace. Pro minimální změny

57

výstupního a vstupního kognitivního skóre svědčí i hodnota Z = 0 (tab. 13). Proto pro další testování pouţíváme pouze vstupní hodnoty kognitivního skóre FIM testu.

Tab. 14: Charakteristika vstupního kognitivního skóre dle FIM testu u vybraného vzorku pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu Vstupní kognitivní skóre

x 28,5

SD 7,6

Med 30

Min 10

Max 35

Vysvětlivky x − aritmetický průměr, SD − směrodatná odchylka, Med – medián, Min – minimální hodnota, Max – maximální hodnota

Tab. 15: Rozdělení pacientů do skupin dle hodnot kognitivního skóre FIM testu u vybraného vzorku pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu Skupina 1 2

Charakteristika 10 ≤ FIM K ≥ 30 30 < FIM K ≥ 35

N 11 9

Vysvětlivky: n − počet pacientů, FIM K – vstupní kognitivní FIM skóre

Pacienti byli rozděleni do dvou skupin, dělící mezí byl zvolen medián (Med = 30) vstupního kognitivního skóre FIM testu (tab. 14). Skupina 1 zahrnuje 11 pacientŧ s kognitivním skóre vstupního testu niţší nebo rovno 30. Do skupiny 2 spadá 9 pacientŧ s kognitivním skóre vyšším neţ 30 (tab. 15). Shapiro − Wilkovým testem normality dat byla potvrzena normální distribuce dat pro rozdíl motorického skóre (p = 0,2543), proto bylo dále testováno pomocí parametrického párového t – testu. Specifikace párového t − testu nezávislých vzorkŧ vypadá následovně: skupina dle kognitivního skóre byla zvolena grupovací proměnnou a jako závislá proměnná byl zadán rozdíl vstupního a výstupního motorického FIM testu. Výsledná hodnota p > 0,05 (p = 0,121210) znamená, ţe na této hladině významnosti nemŧţeme zamítnout H0 3. Neprokázali jsme tedy, ţe by pacienti s vyšším kognitivním skóre dosahovali statisticky významnějšího zlepšení v oblasti motorického skóre FIM testu po proběhlé léčebné rehabilitaci oproti pacientŧm s niţším kognitivním skóre.

58

Grafickou vizualizací numerických hodnot motorického skóre jsme získali sloupcové grafy charakterizující jednotlivé skupiny (graf 5). Je moţno sledovat vyšší úroveň rozdílu motorického skóre u skupiny 1, avšak tato skutečnost není statisticky významná na 5% hladině významnosti.

Graf 5: Znázornění velikosti změny hodnot motorického skóre FIM testu u vybraného vzorku pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu pro skupiny 1 a 2 dle kognitivního skóre

U vybraného vzorku pacientŧ nemŧţeme prokázat na hladině významnosti α = 0,05, ţe pacienti s vyšším kognitivním skóre dosahují většího zlepšení motorického skóre FIM testu oproti vstupnímu. Nepotvrdili jsme tedy vliv vstupního kognitivního skóre na míru změny motorického skóre FIM testu po proběhlé rehabilitaci u vybraného souboru pacientŧ po totální endoprotéze kyčelního kloubu.

59

3.4 Zhodnocení jednotlivých sloţek motorického FIM testu Čtvrtá hypotéza hodnotila míru zlepšení ve všech činnostech motorického FIM testu po

cílené

rehabilitaci.

Nejprve

byla

stanovena

nulová

a

alternativní

hypotéza.

H0 4: Předpokládám, ţe existuje činnost z oblasti motorické části FIM testu, ve které nedošlo ke zlepšení po cílené rehabilitaci. HA 4: Předpokládám, ţe dojde ke zlepšení v kaţdé činnosti z oblasti motorické části FIM testu po cílené rehabilitaci. Nejprve dojde k otestování všech 13 činností v rámci jednotlivých kategorií (sebeobsluhy, kontroly svěračŧ, přesunŧ a pohyblivosti) hodnocených v motorické části FIM testu. Vstupní i výstupní hodnoty motorického FIM testu jsou vţdy uvedeny v příslušných tabulkách (tab. 16, 17, 18 a 19) dle hodnocených kategorií. Soubory dat byly otestovány Shapiro – Wilkovým testem normality dat, jelikoţ ve většině případŧ nebyla zjištěna normální distribuce dat, byl dále pro jednotnost pouţit u všech případŧ neparametrický Wilcoxonŧv test. Výsledky Wilcoxonova neparametrického testu jsou zaznamenány v grafech 16, 17, 18 a 19 u příslušných podkapitol. Statistická významnost změny motorického skóre FIM testu je v grafech vyobrazena pomocí červených hvězdiček.

60

3.4.1 Přehled hodnot sebeobsluhy Oblast SEBEOBSLUHA zahrnuje 6 dílčích činností − jídlo, úprava zevnějšku, koupání oblékání horní a dolní části těla, intimní hygiena (tab. 16, graf 6).

Tab. 16: Vstupní a výstupní hodnoty FIM testu z oblasti sebeobsluhy u vybraného souboru pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu Oblast: SEBEOBSLUHA A) B) C) D) E) F)

Jídlo – sebesycení Úprava zevnějšku Koupání Oblékání - horní část těla Oblékání - dolní část těla Intimní hygiena

Vstupní hodnoty x 5,8 5,6 4,1 5,1 4,0 4,3

SD 1,4 1,5 1,2 1,6 1,7 1,7

Výstupní hodnoty x 6,2 5,9 5,0 5,8 5,0 5,2

Vstup/Výstup

SD

SV

1,2 1,6 1,6 1,6 1,7 1,8

* *** * ** **

Vysvětlivky: x − aritmetický průměr, SD − směrodatná odchylka, SV – statistická významnost, *** − statisticky významné na hladině α = 0,001, ** − statisticky vysoce významné na hladině α = 0,01, * − statisticky významné na hladině α = 0,05

Statisticky nejvýznamnějšího zlepšení z celé oblasti sebeobsluhy dosáhla činnost C (koupání). Aby pacient dosáhl plného počtu, tj. 7 bodŧ v této činnosti, musí být schopen si samostatně umýt celé tělo (vyjma zad), tuto činnost vykonává ve vaně, sprše či na lŧţku. Po absolvování zvolené fyzioterapeutické a ergoterapeutické léčby bylo prŧměrně dosaţeno zlepšení o 0,9 bodu. Procentuální vyjádření vstupních hodnot činilo 58 % z celkového skóre, výstupní prŧměrné hodnoty se pak zvedly na 71 %. U vybraného vzorku pacientŧ byla tato změna statisticky vysoce významná na hladině α = 0,001. Jako statisticky významné na hladině α = 0,01 byly hodnoceny změny v kategorii E (oblékání dolní poloviny těla) a F (intimní hygiena). Plná soběstačností v činnosti E znamená, ţe je pacient schopen si sám obléknout i svléknout oděv včetně obuvi. Prŧměrné bodové zlepšení u námi vybraného vzorku v kategorii E byl 1 bod. Sedm bodŧ v činnosti F obdrţí pacient, pokud sám s jistotou provádí hygienu dolní poloviny těla, sám se očistí po močení a stolici, přiloţí si vloţky a upraví si oděv před a po pouţití toalety; testovaný vzorek se v této kategorii zlepšil prŧměrně o 0,9 bodu. U činností A (jídlo − sebesycení) a D (oblékání horní poloviny těla) došlo ke statisticky významnému zlepšení u vybraného souboru pacientŧ na hladině významnosti α =

61

0,05. Pro dosaţení nejvyššího moţného počtu bodŧ u kategorie A je nutno, aby pacient byl schopen sám jíst z talíře za pouţití příboru či lţíce a pít ze sklenice. Musí být schopen konzumovat veškeré druhy jídel. Zlepšení v kategorii A proběhlo prŧměrně o 0,4 bodu. Nezávislost v činnosti D znamená pro pacienta schopnost se sám obléknout i svléknout, přičemţ ovládá knoflíky, patenty i zipové uzávěry. Vybraní pacienti v naší práci se prŧměrně zlepšili v činnosti D o 0,7 bodu. Statisticky nevýznamné změny dosáhla jediná činnost z kategorie sebeobsluhy a to B (úprava zevnějšku). Plná nezávislost v této činnosti znamená, ţe pacient zvládá sám ústní hygienu (případně i ošetření zubní protézy), česání, mytí rukou a obličeje. Muţi se zvládnou oholit a ţeny se nalíčí. Zlepšení v této činnosti bylo pouze o 0,3 bodu, avšak hodnoty byly jiţ z počátku poměrně vysoké, zlepšení v činnosti B bylo o pouhá 4 %.

*

***

*

**

**

Vysvětlivky: *** − statisticky vysoce významné na hladině α = 0,001, ** − statisticky významné na hladině α = 0,01, * − statisticky významné na hladině α = 0,05

Graf 6: Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot FIM testu z oblasti sebeobsluhy u vybraného souboru pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu

62

3.4.2 Přehled hodnot kontroly svěračů V oblast KONTROLY SVĚRAČŦ hodnotíme pouze 2 kategorie a to kontrolu močového měchýře a kontrolu činnosti konečníku (tab. 17, graf 7).

Tab. 17: Vstupní a výstupní hodnoty FIM testu z oblasti kontroly svěračů u vybraného souboru pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu Oblast: KONTROLA SVĚRAČŮ G) Kontrola močového měchýře H) Kontrola činnosti konečníku

Vstupní hodnoty x 4,8 5,0

SD 2,4 2,3

Výstupní hodnoty x 5,5 5,0

Vstup/Výstup

SD

SV

2,0 2,4

*

Vysvětlivky: x − aritmetický průměr, SD − směrodatná odchylka, SV – statistická významnost, * − statisticky významné na hladině α = 0,05

Testování oblasti kontroly svěračŧ v rámci motorické části FIM testu vykázalo jediné statisticky významné zlepšení a to u činnosti G (kontrola močového měchýře). Zlepšení nastalo na hladině statistické významnosti α = 0,05. Pro plnou nezávislost v této kategorii musí pacient vŧlí zcela ovládat kontrolu své mikce. Bodové zlepšení v této kategorii nastalo o 0,7 bodu. Plnou nezávislost v činnosti H (kontrola činnosti konečníku) se povaţuje, pokud je pacient schopen plně vŧlí ovládat kontrolu defekace. Vybraný vzorek této práce ale nevykázal statisticky signifikantní zlepšení pro tuto činnosti. Prostým porovnáním prŧměrných vstupních a výstupních hodnot vidíme, ţe změna nenastala téměř vŧbec.

63

*

Vysvětlivky: * − statisticky významné na hladině α = 0,05

Graf 7: Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot FIM testu z oblasti kontroly svěračů u vybraného souboru pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu

3.4.3 Přehled hodnot přesunů PŘESUNY jsou hodnoceny jako konkrétní transfer na postel/ţidli/vozík, přesuny na WC a přesuny do vany či sprchy (tab. 18, graf 8).

Tab. 18: Vstupní a výstupní hodnoty FIM testu z oblasti přesunů u vybraného souboru pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu Oblast: PŘESUNY I) Postel/židle/vozík J) WC K) Vana/sprcha

Vstupní hodnoty x 4,6 4,1 3,3

SD 1,5 1,7 1,3

Výstupní hodnoty x 5,5 5,3 4,7

Vstup/Výstup

SD

SV

1,3 1,7 1,8

** ** ***

Vysvětlivky: x − aritmetický průměr, SD − směrodatná odchylka, SV – statistická významnost, *** − statisticky vysoce významné na hladině α = 0,001, ** − statisticky významné na hladině α = 0,01

64

Kategorie přesunŧ obsahuje tři činnosti a ve všech došlo ke statisticky významným změnám. Nejvýznamnější změna byla vypočítána v kategorii K (vana, přesuny). Pro získání maximálního počtu 7 bodŧ v této činnosti musí být pacient schopen dojít si ke sprchovému koutu či vaně, bezpečně se přesunout z něj i do něj. U vybraného vzorku pacientŧ této studie došlo ke statisticky signifikantnímu zlepšení na hladině významnosti α = 0,001. Prŧměrné zlepšení bylo o 1,4 bodu, procentuálně se jednalo o 20% zlepšení. Zlepšení na hladině významnosti α = 0,01 vykázaly činnosti I (přesuny na postel/ţidli/vozík) a J (přesuny na WC). Plná nezávislost v kategorii I se vykazuje při jistém posazování, vstávání ze ţidle, jistým pohybováním se mezi ţidlí a postelí, případně vozíkem. Prŧměrné zlepšení v této činnosti u vybraného vzorku pacientŧ po totální endoprotéze kyčelního kloubu bylo o 0,9 bodu. Pro získání 7 bodu v kategorii J je nutné, aby byl pacient schopen pouţívat toaletu včetně usedání na ní a zvedání z ní. Kategorie J zaznamenala bodové zlepšení o 1,2 bodu.

**

**

***

Vysvětlivky: *** − statisticky vysoce významné na hladině α = 0,001, ** − statisticky významné na hladině α = 0,01

Graf 8: Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot FIM testu z oblasti přesunů u vybraného souboru pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu

65

3.4.4 Přehled hodnot pohyblivosti Oblast POHYBLIVOST zahrnuje 2 dílčí činnosti – schopnost chŧze nebo jízdy na vozíku, a zvládnutí schodŧ (tab. 19, graf 9).

Tab. 19: Vstupní a výstupní hodnoty FIM testu z oblasti pohyblivosti u vybraného souboru pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu Oblast: POHYBLIVOST L) Chůze/vozík M) Schody

Vstupní hodnoty x 3,9 1,4

SD 1,6 0,8

Výstupní hodnoty x 5,1 3,7

Vstup/Výstup

SD

SV

1,7 2,3

** **

Vysvětlivky: x − aritmetický průměr, SD − směrodatná odchylka, SV – statistická významnost, ** − statisticky významné na hladině α = 0,01

V oblasti pohyblivosti došlo ke statisticky významným změnám na hladině významnosti α = 0,01 v obou testovaných aktivitách. Činnost L (chŧze/vozík) mŧţe být hodnocena 7 body pouze v případě, ţe je pacient schopen ujít nejméně 50 m bez pomocných prostředkŧ, u pacientŧ na vozíku hodnotíme samostatnost a jistotu provedení. Soubor pacientŧ testovaný v této práci dosáhl prŧměrného bodového zlepšení v činnosti L o 1,2 bodu. Pro označení plné nezávislosti v kategorii M je nutné, aby byl pacient schopen ujít nejméně 12 schodŧ bez pouţití opory a to jak nahoru tak dolŧ. Bodové zlepšení v této práci bylo u vybraného souboru pacientŧ po totální endoprotéze kyčelního kloubu prŧměrně 2,3 bodu.

66

**

**

Vysvětlivky: ** − statisticky významné na hladině α = 0,01

Graf 9: Grafické znázornění vstupních a výstupních hodnot FIM testu z oblasti pohyblivosti u vybraného souboru pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu

67

3.4.5 Vyhodnocení změn motorických činností

Tab. 20: Vyhodnocení změn motorického skóre FIM testu u vybraného vzorku pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu dle statistické významnosti Oblast

Sebeobsluha

Kontrola svěračů

Přesuny

Pohyblivost

A) B) C) D) E) F) G) H) I) J) K) L) M)

Činnost Jídlo – sebesycení Úprava zevnějšku Koupání Oblékání - horní část těla Oblékání - dolní část těla Intimní hygiena Kontrola močového měchýře Kontrola činnosti konečníku Postel/židle/vozík WC Vana/sprcha Chůze/vozík Schody

p 0,027709 0,123486 0,002218 0,012516 0,002218 0,003348 0,042523 1,0 0,001474 0,002218 0,000982 0,002218 0,001872

SV * ** * ** ** * ** ** *** ** **

Vysvětlivky: p − hladina významnosti, SV – statistická významnost p ˂ 0,001

statisticky vysoce významné (na hladině α = 0,1 %)

***

p ˂ 0,01

statisticky významné (na hladině α = 1 %)

**

p ˂ 0,05

statisticky významné (na hladině α = 5 % )

*

p > 0,05

statisticky nesignifikantní

Statisticky

nejvýznamnější

změny

bylo

dosaţeno

v kategorii

K

(přesuny

vana/sprcha). Dle charakteru dat (nejmenší hodnoty p) mŧţe s největší jistotou tvrdit, ţe v této kategorii se děje změna nejjistěji. P hodnoty (v tab. 20) poukazují na zlepšení téměř ve všech kategoriích, vyjímkou jsou kategorie B (sebeosbluha – úprava zevnějšku) a H (kontrola činnosti konečníku), kde není statisticky významně prokázána změna nebo dle hodnot FIM testu nenastala vŧbec. Obecně však test prokázal, ţe dochází ke statisticky významnému zlepšení ve většině (84 %) činnostech testované motorickou částí FIM testu.

68

Graf 10: Grafické znázornění průměrné změny v jednotlivých činnostech motorické části FIM testu u vybraného vzorku pacientů po totální endoprotéze kyčelního kloubu

Pokud pouţijeme prosté porovnání prŧměrných hodnot, které vidíme znázorněné ve sloupcovém grafu 10 vidíme, ţe největší změna zlepšení nastává v kategorii M (pohyblivost − schody). Zamítáme alternativní hypotézu HA 4, protoţe jsme neprokázali statisticky významné změny ve všech činnostech motorické části FIM testu, jeţ byly předmětem zkoumané hypotézy.

69

4 Diskuze V České republice je ročně implantováno více neţ 10 000 kloubních endoprotéz. Štědrý (2002) popisoval v roce 2002, ţe na 1000 obyvatel připadá jedna primoimplantace ročně, o deset let později uvádí Gallo (2012) incidenci aţ 3 TEP kyčle na 1000 obyvatel. Trend rŧstu počtu kloubních náhrad vykazují i ostatní evropské země. Zvyšování aktuálnosti problematiky endoprotéz kyčelního kloubu je proto více neţ zřejmá a zasluhuje náš zájem. „Ve více neţ 90% je chirurgický výkon úspěšný a dovolí nemocnému návrat

normální funkce kyčelního kloubu po dlouhou dobu (Štědrý 2002).“ Aby došlo k plnohodnotnému obnovení správné funkce kyčelního kloubu je nezbytně nutnou součástí léčby také kvalitní intervence fyzioterapie a ergoterapie. Právě zmíněný výsek široké problematiky endoprotéz kyčelního kloubu se stal předmětem tohoto výzkumu.

Výsledky studie mohou být ovlivněny mnoha faktory, upozorňuji na ně v následujících odstavcích. Vybraný vzorek, na kterém byl prováděn výzkum, není v mnoha ohledech dostatečný. Pro kvantitativní výzkum není vzorek uspokojivý zejména svým rozsahem (20 pacientŧ). Pro statistické účely by bylo ţádoucí, mít data minimálně od 30 pacientŧ, kteří zároveň plně vyhovují kriteriím výzkumu. Dalším faktorem je délka proběhlé rehabilitace. Nejkratší intervence na DRO FN USA trvala pouhé 2 dny a nejdelší pak 96 dní (viz tab. 2). Znepokojivá je samozřejmě zejména minimální hodnota tohoto ukazatele. Je oprávněné předpokládat, ţe rehabilitace trvající několik dnŧ bude mít výrazně menší účinek neţ rehabilitace trvající několik měsícŧ. Tuto domněnku potvrzuje i Beloosesky (2002), který zaznamenal dosaţení funkčního maxima u většiny pacientŧ aţ ve třetím měsíci od operace. Data jsou tak tedy zkreslena zvláště ve smyslu moţného selektivně menšího zlepšení pacientŧ s kratší dobou prováděné rehabilitace. Dále vzorek vykazuje četné nedostatky z hlediska věku pacientŧ, který svým rozloţením (x = 72,9, SD ± 11,2) neodpovídá obecnému věkovému rozloţení pacientŧ absolvujících rehabilitaci po implantované endoprotéze kyčelního kloubu. Tuto skutečnost dokládám hned ze tří zdrojŧ. Ze zahraničních studií o tom hovoří například Young et al. (1998); uvádí, ţe většina TEP kyčelního kloubu je implantována mezi 64. Aţ 67. rokem věku. Dle CLS JEP z roku 2002 je nejčastější indikací k náhradě kyčelního kloubu primární

70

koxartróza, zpravidla u pacientŧ kolem 65. roku (jiţ zde vidíme skoro osmiletý rozdíl oproti obecnému prŧměru). U 30 % pacientŧ dojde k implantaci z dŧvodu sekundární postdysplastické artrózy kyčelního kloubu, většinou mezi 40. a 50. rokem. U revmatikŧ je TEP kyčle indikována i u pacientŧ mladších neţ 20 let. Z dat NRKN ČR (Vavřík a kol. 2010) mŧţeme také doloţit niţší prŧměrný věk pacientŧ při implantaci, kde je uvedeno, ţe 50 % náhrad je implantováno mezi 60. – 74. rokem. Pro výzkum by bylo mnohem vhodnější rozdělit pacienty například do věkových skupin po dekádách a snaţit se najít statisticky významné odlišnosti v rŧzných kriteriích (zlepšení motoriky, atd.). Pro takový postup by však bylo třeba výrazně většího vzorku, neţ jaký byl zahrnut do tohoto výzkumu. Vyšší věk u námi vybraného vzorku proto mŧţe přinášet také řadu dalších činitelŧ ovlivňujících rehabilitaci − více komorbidit, niţší mobilita etc. Negativní dopad komorbidit na výsledný efekt po TEP kyčle uvádí např. Young et al. (1998). Pro fraktury krčku či acetabula je v České republice implantována TEP u pouhých 10 % pacientŧ. Podrobnějším zkoumáním našeho vzorku bylo zjištěno, ţe rovných 60 % pacientŧ (12 z 20 pacientŧ) mělo implantovanou TEP po fraktuře, zpŧsobené nejčastěji pádem, coţ hrubě nekoresponduje se zastoupením v obecné populaci. „U těchto pacientŧ jsou navíc dlouhodobé výsledky obecně horší neţ u nemocných s primární artrózou kyčelního kloubu.“ (Štědrý 2002). Tento další faktor mŧţe velmi nepříznivě ovlivnit právě zkoumaný účinek rehabilitace. Významným faktorem ovlivňujícím validitu dat je stáří vzorku. Data pochází z rozmezí let 2003 aţ 2013. Takto široký rozsah (rozdíl 10 let od nejstaršího záznamu po nejmladší) je velmi významný. Za celou dekádu mohlo dojít k mnoha změnám v prŧběhu postupŧ a metod rehabilitace. Stejně tak se mohl částečně změnit celý program či přístup k pacientovi; nemluvě o fluktuaci zdravotnického personálu. Samozřejmě by bylo zajímavé sledovat (maje dostatek relevantních dat z jednotlivých let), zda se účinnost rehabilitace v prŧběhu let významně nezměnila. Z dŧvodu stáří dat nebylo moţno také zpětně dohledat plnění fyzioterapeutických a ergoterapeutický plánŧ v celém předepsaném rozsahu. Pro potřeby tohoto výzkumu jsou pouţity záznamy z archivu DRO FN USA v Brně. Jelikoţ většina pacientŧ pochází ze spádové oblasti, je moţné, ţe celorepublikové výsledky mohou být odlišné od těchto regionálních. Na druhou stranu lze takto předpokládat menší odlišnosti rehabilitačního programu, neboť data pocházejí z jednoho zařízení (samozřejmě nebýt zmiňovaného 10letého rozmezí sběru dat).

71

V neposlední řadě je nutné připomenout, ţe byla sledována pouze muţská část populace. NRKN ČR (Vavřík a kol. 2010) uvádí, ţe z hlediska pohlaví je náhrada kyčelního kloubu implantována častěji ţenám, u primoimplantací s převahou 59,9 % a u revizních operací 64,7 % oproti muţské části populace. Tento rozdíl mŧţe být u starší populace částečně ovlivněn vyšší střední délkou ţivota ţen (www.czso.cz). Jelikoţ většina studií pracuje zpravidla s pacienty muţského i ţenského pohlaví (na rozdíl od této práce), mŧţe být porovnávání s některými studiemi mírně zkreslené. Dále mŧţeme předjímat některé osobnostní rysy jako faktor ovlivňující úspěšnost rehabilitace. Bylo by vhodné administrovat odpovídající osobnostní test a pokusit se tyto moţné závislosti prokázat. Teoreticky mŧţeme očekávat pozitivní pŧsobení na rehabilitaci u rysŧ jako je trpělivost, cílevědomost, perfekcionismus apod. Předpokládáme také nemalý vliv motivace ke zlepšení motorického stavu pacientu. Tu by bylo ţádoucí vhodným zpŧsobem měřit a otestovat její roli. Ač jsme uváděli rŧzné indikace k implantaci TEP u námi vybraného vzorku, Beloosesky (2002) neshledává signifikantní závislost mezi dosahovanými hodnotami FIM testu a typem zlomeniny (intertrochanterická, intrakapsulární). Nicméně niţších výsledných hodnot dosahovali pacienti, kterým byla fraktura operována později neţ 5 dní od jejího vzniku. Tento údaj se nám však nepodařilo dohledat a zahrnout do studie.

Mnohé studie zkoumají další faktory, které mohou ovlivnit výsledky rehabilitace u pacientŧ po TEP kyčelního kloubu a v této studii nejsou zohledněny. Beloosesky (2002) popisuje signifikantní rozdíl mezi skupinou pacientŧ, kteří byli funkčně nezávislí před operací a dvěma skupinami, kteří byli částečně nebo plně závislí. Prŧzkum probíhal pomocí FIM testu (motorické části), kdy signifikantně vyšších hodnot FIM testu dosahovali pacienti, kteří byli před operací nezávislí.

Celková úspěšnost léčby obtíţí v kyčelním kloubu se mimo sníţení bolesti, zlepšení mobility a uspokojivé rentgenologické nálezy operatérŧ opírá i o kvalitu ţivota pacienta po operaci. „Hodnocení kvality ţivota je velmi zásadní pro vnímání celkového výsledku operace a často bývá v medicínských studiích opomíjeno.“ (Musil, Filip 2011). Pro testování funkční samostatnosti pacienta byl v této studii pouţit FIM test (Function independent measure). Jedná se o test, který byl vytvářen po dobu 11 let mnoha odborníky v USA, pouţívá se od roku 1987 a dnes je uţíván v mnoha evropských i mimoevropských zemích. Test je mezinárodně akceptovaný a má mezinárodní pŧsobnost 72

(Zahradnická 2004). Reliabilita a validita testu byla ověřována mnoha studiemi (Ottenbacher 1996, Pollak 1996), které dosáhli uspokojivých výsledkŧ. Avšak i zpŧsob zpracování dat z FIM testu mŧţe v některých ohledech ovlivnit kvalitu dat. Ve hře je velká subjektivita hodnotitele, zvláště jeho očekávání: Administrátor testu očekává lepší výsledky výstupního testu oproti vstupnímu. Bude se tedy v jisté míře projevovat tendence (ať uţ vědomá či nevědomá) výstupní test vylepšit a naopak u vstupního inklinovat k niţším hodnotám. Bylo by tedy vhodné, aby test byl koncipován jako oboustranně slepý – administrátor neví, zda jde o vstupní či výstupní test, administrátor se nepodílí na rehabilitačním procesu; pacient pak není seznámen s tím, k čemu test slouţí a co měří. Jelikoţ hodnocení FIM testu je do určité míry subjektivní, bylo by vhodné, kdyby hodnotitelŧ bylo více a nezávisle na sobě by zapisovali hodnoty jednotlivých poloţek probíhajícího FIM testu. Tyto hodnoty by se pak například prŧměrovaly a dále by se operovalo se vzniklým prŧměrem. V neposlední řadě, avšak velmi závaţné z hlediska kvality dat, jsou některé neúplné dotazníkové zápisy FIM testu (chybí základní údaje v hlavičce, často pak jméno a podpis administrátora testu či dokonce datum administrace testu). To mŧţe opět poukazovat na řadu negativně pŧsobících vlivŧ na reliabilitu dat. Pracovník mŧţe například test administrovat v menší časové dotaci, neţ jakou test vyţaduje, mŧţe docházet ke sníţené pozornosti administrátora, test mŧţe být administrován z dŧvodu úspory času v nevhodném prostředí či v nevhodnou dobu apod.

Při zpracování dat bylo uţíváno parametrických i neparametrických testŧ, přičemţ kaţdý má svá specifika. Neparametrické testy, jsou uţívány pro data nepocházející z normálního rozloţení dle Gaussovy křivky, mají sice větší univerzálnost, ale bohuţel se vyznačují menší statistickou účinností. Přičemţ účinnost statistického testu významnosti definujeme jako „…schopnost testu rozpoznat i malé odchylky od nulové hypotézy“ (Chráska 2003). „Parametrické testy mají vyšší statistickou účinnost, ale nejsou tak univerzálně pouţitelné jako neparametrické testy, které ve srovnání s parametrickými testy vyţadují větší rozsah testovaného souboru.“ (www.ftk.upol.cz)

73

Ačkoliv byla snaha otestovat hypotézy na obecné populaci, právě malý vzorek testovaného souboru nemusel onu populaci vhodně reprezentovat a tím sníţit výpovědní hodnotu našich závěrŧ. Obecné závěry vyvstávající z našich statistických výpočtŧ nemusejí být proto platné pro celý základní soubor (obecnou populaci) i v rámci testované statistické významnosti α. Dopad velikosti vzorku se mohl ještě umocnit při testování H0 2 a H0 3, kdy byl testovaný soubor rozdělen do dvou skupin. Dále výzkum vykazoval nedostatky v absenci kontrolního vzorku pacientŧ, se kterými by se mohly výsledky srovnávat. Ve vytvoření kontrolního vzorku pacientŧ, u kterých by například nebyla rehabilitace vŧbec prováděna, by mohl nastat spíše etický problém ohledně neposkytování odborné péče v nemocničním zařízení.

Tato diplomová práce zkoumala vliv cílené fyzioterapeutické a ergoterapeutické intervence na funkční soběstačnost pacienta a to ať jako přímou korelaci nebo faktory, které mohou tento jev ovlivňovat. Kaţdý fyzioterapeut i ergoterapeut a priori předpokládá pozitivní efekt svého pŧsobení na zlepšení pacientovi soběstačnosti. Snaha objektivizovat tyto skutečnosti je však záleţitostí náročných studií. Vybraný vzorek našeho výzkumu vykazoval statisticky významné zlepšení funkční soběstačnosti po dlouhodobé rehabilitaci na hladině 0,5% významnosti. Uvědomme si však, ţe funkční soběstačnost je široký pojem, kdy jedna činnosti ovlivňuje jinou; například zlepšení v kategoriích přesunŧ (činnosti I, J, K dle FIM testu) se zákonitě projeví i ve zlepšení kategoriích jako jsou koupání (C) či intimní hygiena (F). Naopak zhoršení v kategorii pohyblivosti (činnosti L, M) mŧţe vyvolat negativní dopad ku příkladu na sociální interakci (činnost P). Následující odstavce popisují a porovnávají některé jiţ publikované studie, které se tématikou aktivit a funkční soběstačnosti u pacientŧ po totální endoprotéze kyčelního kloubu zabývaly. Jeden z nejnovějších systematických přehledŧ klinických studií o totální náhradě kyčelního kloubu publikoval v březnu letošního roku Shan (2014). Zaměříme-li se konkrétně na část týkající se funkčního stavu pacientŧ po operaci TEP kyčelního kloubu, zlepšení

pozorujeme v několika ohledech. 95 % − 60,5 % pacientŧ po operaci mŧţe provozovat běţné aktivity a rekreační sport, spokojenost se svým stavem při provádění prací v domácnosti a na zahradě udává nadpoloviční většina pacientŧ.

74

Studie z Izraele od Hershkovitz, Belooseky a Brilla (2012) byla prováděna u 138 pacientŧ, kde testovali 6mWT (čas chŧze na 6 metrŧ), RI (míru zlepšení v testu 6mWT), GV (rychlosti chŧze), dále FIM test a délku rehabilitace. Podle těchto autorŧ je zlepšení v 6mWT největším předpokladem pro dosaţení vyšších hodnot FIM skóre. Během rehabilitace se zlepšilo v chŧzi na 6 metrŧ 85,5% pacientŧ. V postakutní geriatrické nemocnici testoval Hershkovitz (2007) zlepšení FIM skóre u 133 pacientŧ (věkový prŧměr 80,0 SD ±6,6). Prŧměrné zlepšení FIM skóre během 4týdenní rehabilitace bylo o 14 bodŧ (22 %), zlepšení probíhalo prŧměrně o 0,56 bodu za den. Zajímavé je porovnání této studie s naším výzkumem. Vybraný vzorek naší studie se zlepšil během rehabilitace prŧměrně o 9 % (z 67% na 76%), coţ je o více neţ polovinu méně, neţ popisuje Hershkovitz. Judge (2011) popisuje fakt, ţe pacienti s větším předoperačním očekáváním od totální náhrady dosahují lepších výsledkŧ v kratším čase neţ pacienti s niţší motivací. Fischer, Lee, Masaulay (2009) uvádějí, ţe návrat k pŧvodním aktivitám po operaci endoprotézy je dŧleţitější pro mladší lidi, jejichţ motivace koresponduje s rychlostí zlepšení. Tento fakt mohl negativně ovlivnit dosahované výsledky v našem výzkumu z dŧvodu vyššího věku respondentŧ. Přesto však autoři ve své studii popisují, ţe většina pacientŧ je schopna návratu k předoperačním aktivitám na stejné úrovni a někteří jsou schopni jejich aktivitu i zvýšit (testováno krokoměry, SAM). Kinkel (2009), který prováděl testování za pomoci SAM (StepWatchTMActivity Monitor), který měří počet krokových cyklŧ za den. Signifikantně lepších výsledkŧ dosahovala skupina respondentŧ pod 50 let a skupina 50 − 59 let. Nejméně krokových cyklŧ vykazovala nejstarší skupina pacientŧ nad 70 let. Dále zde Kinkel poukazuje na vysokou směrodatnou odchylku (zvláště u starších kategorií), z čehoţ mŧţeme usuzovat, ţe malý vzorek starších pacientŧ nese vyšší riziko nekvalitně zvolené vyšetřované skupiny v rámci populace. Výsledky těchto studií mohou korespondovat v rámci FIM testu s oblastí pohyblivosti (činnosti L, M) či přesunŧ (činnosti I, J, K). K podobným výsledkŧm ohledně věku dospěl Schmalzried et al (in Fischer, Lee, Masaulay 2009), kteří vyuţili pedometr k testování aktivity pacientŧ po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. Jejich práce ukázala, ţe pacientŧm pod 60 let se během rehabilitace signifikantně zvýší počet provedených krokových cyklŧ za den na rozdíl od starší skupiny; přičemţ tohoto zlepšení dosahovali v porovnání s druhým pohlavím více muţi.

75

Testování pouze muţské části populace v našem výzkumu mŧţe tedy přinášet lepší výsledky v oblasti chŧze, neţ kdybychom zahrnuli do vzorku zástupce obou pohlaví. Při testování vzorku pouze z muţské části populace je nutno přihlédnout k faktorŧm, které uvádí například Santaquida et al. (2008), jeţ shrnul poznatky ze čtyř bibliografických databází publikací z let 1980 aţ 2001. Vyšší úmrtnost po operaci je signifikantně vyšší u muţské části populace a starších ročníkŧ. Naopak u mladších muţŧ je zvýšené riziko revizní operace, coţ mŧţe být dŧvod, proč z archivu DRO FN USA v Brně měl námi vybraný vzorek pacientŧ vţdy primoimplantaci kyčelního kloubu. Podobně hovoří statistika švédského registru pro totální náhrady kyčelního kloubu – 20 % revizních operací u mladších pacientŧ versus 5 % u starších pacientŧ (Vogel et al. 2011). Santaquida et al. (2008) taktéţ pozoruje, ţe pacienti vyššího věku dosahují horších výsledku v hodnocení funkčnosti oproti mladším jedincŧm. Hodnocení funkční soběstačnosti po proběhlé rehabilitaci nemusí plně odráţet maximální moţnou míru zlepšení, které je pacient schopen dosáhnout. Zvýšení či zhoršení aktivity pacienta je ovlivněno také přístupem jedince k samotné endoprotéze. Huch et al. (2005) poukazuje na fakt, ţe někteří pacienti svojí aktivitu i po úspěšné implantaci endoprotézy kyčelního kloubu sníţí. Šetření prokázala, ţe dŧvodem jsou údajné rady od jejich operatérŧ, kdy sníţení aktivity má být opatřením proti poškození implantátu. Nevíme, jestli informace o pohybovém reţimu v pooperačním období byla mylně interpretována pacientem nebo někteří lékaři nepovaţují opětovné zavedení vyšší aktivity do běţného denního ţivota jedince za správné, coţ by, dle mého názoru, bylo poněkud nešťastné. Samozřejmě existuje velký počet studií (např. Healy, Iorio, Lemos 2001) jeţ hovoří přesně naopak. Po implantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu dojde ke zvýšení pacientovi aktivity. Na tyto rŧzné postoje pacientŧ k aktivitě po operaci upozornil jiţ Fischer, Lee, Masaulay (2009), kdy porovnával práce dvou autorŧ s protichŧdnými závěry. V této práci citují autory Visuriho a Honkanena (1980), kteří uvádějí zvýšení aktivity po operaci z 32 % na 81 %; přičemţ se pacienti po operaci více orientují na aktivity s menší zátěţí (low-impact activities), jako je jízda na kole, chŧze, plavání. Naopak Ritter and Meding (1987) mluví o pooperačním sníţení aktivity o 27 %. Ráda bych poukázala na fakt, ţe nedostatečné nebo nevhodné informace předané pacientovi mohou významně ovlivnit jeho aktivitu po TEP kyčle. Tyto postřehy nastolil Fisher se svými kolegy před třiceti lety a píše o nich i Huch (2005). Bohuţel i dnes se stále

76

setkáváme s pacienty, kteří ze strachu o ţivotnost své náhrady sníţí mnoţství svých aktivit. Z těchto dŧvodŧ pak někteří pacienti nedosahují takových funkčních výsledkŧ po operaci, jakých by dosáhnout mohli. Víme, ţe extrémní zátěţ mŧţe zkrátit ţivotnost endoprotézy a naopak vhodné pohybové činnost jsou dŧleţité pro kvalitní návrat do aktivního ţivota. Vogel et al. (2011) popisuje zlepšení kostní kvality a tím i lepší fixaci implantátu vlivem vhodných pohybových aktivit. Vyšší míra těchto aktivit není spojena s vyšším rizikem aseptického uvolnění náhrady nebo revizní operace, jak popisuje Young, Cheah, Waddell et al. (1998). Navíc tito autoři testovali, jestli resurfacing není výhodnější pro pooperační aktivity pacienta neţ totální náhrada kyčelního kloubu. V rámci krátkodobého sledování však neshledávají významný rozdíl mezi typy těchto náhrad a následnými aktivitami. Fisher, Lee, Masaulay (2009) pouze uvádí, ţe výsledkŧ je u totální náhrady dosahováno později (tudíţ by bylo vhodné testovat funkční samostatnost s delším časovým odstupem pro dosaţení lepších výsledkŧ).

FIM test hodnotí 18 činností, které se snaţí postihnout nejdŧleţitější aktivity jedince, není tedy zaměřen pouze na zlepšení funkce v operované kyčli; a proto výsledky zlepšení funkční soběstačnosti závisí částečně i na celkové kondici pacienta. Vyšší hodnoty FIM testu předpokládají nejen zdokonalení funkce operované kyčle, ale také dobrou funkci ostatních systémŧ (pohybového, kardiorespiračního, psychické sloţky atd.). Mendelsohn (2008) líčí problém některých rehabilitačních postupŧ, kdy standardně prováděná rehabilitace nemá příliš velký vliv na kardiorespirační funkce (ve studii hodnoceno dle spirometrických ukazatelŧ). Výzkum ukazuje, ţe trénink horní poloviny těla spojený se standardní rehabilitací signifikantně zlepšuje aerobní funkce a tím i mobilitu pacienta. Cvičení pŧsobí spíše na celkovou adaptaci organismu. Lidé trénující horní polovinu těla se zlepšují i ve funkcích spojených s chŧzí. Moţná právě rehabilitace striktně cílená na operovanou kyčel mŧţe mít za následek, ţe reálné zlepšení nedosahuje moţného maxima. Benefity komplexního cvičení potvrzuje i studie Young, Cheah, Waddell et al. (1998).

Zaměříme-li se na kognitivní sloţku a její vliv na rehabilitaci mŧţeme diskutovat s několika autory. Kupříkladu Beloosesky (2002) hodnotil kognitivní funkce MMSE a funkční soběstačnost FIM testem a indexem podle Katze. Studie se účastnilo

77

153 respondentŧ, z toho bylo pouhých 24 % muţŧ, s věkovým mediánem 82 let. Belooseky došel k závěrŧm, ţe signifikantně vyšších hodnot motorického FIM testu dosahovaly skupiny se střední a normální kognitivní funkcí oproti pacientŧm s těţkou kognitivní poruchou. Studie Belooseky (2002) prokázala vzájemné propojení kognitivních a motorických funkcí, na rozdíl od našeho výzkumu. Belooseky popisuje i moţnost dosaţení u pacientŧ s niţší kognitivní funkcí stejných výsledkŧ jako u kognitivně intaktních pacientŧ. Předpokladem je však neporušená motorická sloţka, mobilita pacienta před zlomeninou, která předcházela implantaci endoprotézy. Vhodnou rehabilitací pak kognitivně postiţený pacient po TEP kyčle mŧţe pak dosáhnout a udrţet stejnou motorickou funkční úroveň jako normální pacienti ve stejné době. Hershkovitz (2007) popisuje také, ţe vyššího skóre funkční soběstačnosti dosahovali kognitivně intaktní pacienti, kteří zároveň vykazovali vyšší rehabilitační potenciál oproti pacientŧm s niţší kognitivní úrovní. Hershkovitz došel k závěru, ţe celková hodnota dosaţeného skóre ve FIM testu a zároveň i velikost zlepšení pacientŧ je ovlivňována nutričním stavem (hodnoceno dle hodnoty albuminu při přijetí), funkčním stavem před zlomeninou a skórem dosaţeným v Mini-Mental State Examination (MMSE). Celkově bychom mohli říci, ţe hodnocení kognitivní sloţky pouze pomocí FIM testu nemá takovou výpovědní hodnotu, jako specifičtější testy, které uţívá většina studií zabývající se korelací mezi motorickou a kognitivní sloţkou. Vhodnější se jeví dotazník jako je například Mini-Mental State Examination. Psychická kondice pacienta jistě ovlivňuje výsledky dosaţené v rehabilitačním procesu. Hershkovitz (2007) uvádí, ţe deprese zhoršují dosahování zlepšení funkčního statusu a

rehabilitačních

výsledkŧ.

Lepší

sociální

status

je

také

prediktorem

rychlejší

rekonvalescence, kdy například přítomnost pečovatele v domácím prostředí zkracovala délku pobytu na rehabilitaci a urychlila návrat domŧ. Beloosesky (2002) zase uvádí, ţe niţších hodnot FIM testu dosahovali pacienti, kteří měli v anamnéze mozkovou mrtvici. Tento stav mŧţe ovlivnit u pacienta jak sloţku kognitivní, tak motorickou. S kognitivním maximem pacienta (které ovšem nemusí odpovídat aktuálnímu stavu) mŧţe souviset i míra zlepšení v motorické oblasti. Nám se tuto skutečnost nepovedlo statisticky dokázat, avšak většina autorŧ tuto závislost popisuje (Beloosesky 2002, Hershkovitz 2007). Jelikoţ kognitivní funkce korelují do určité míry s potenciálem jedince dosáhnout určitý stupeň vzdělání, jistě by bylo zajímavé hodnotit míru zlepšení funkční soběstačnosti v závislosti na dosaţeném stupni vzdělání.

78

Nabízí se celá řada otázek, které by bylo vhodné a jistě zajímavé dále zkoumat. Bylo by například zajímavé prověřit, zda je nějaký signifikantní rozdíl ve výsledcích u pacientŧ, kteří provozují nebo provozovali aktivně nějaký sport před zákrokem a následnou rehabilitací. Mŧţeme předpokládat, ţe u sportovcŧ či lidí ţijících aktivně, bude dosahováno lepších hodnot ve FIM testu v kratší době. Podobně bychom mohli porovnávat výsledky rehabilitace z hlediska typu předchozího zaměstnání. Zajímavé by bylo ověřit si další hypotézy, které jiţ byly testovány v rŧzných zahraničních studiích a srovnat je s našimi výsledky; například vliv tělesné váhy, nutričního stavu, socioekonomických poměrŧ, délky rehabilitace, výskytu hypertenze, diabetu či kuřáctví na probíhající rehabilitaci a na míru zlepšení ve funkční soběstačnosti pacienta. Praktické vyuţití by jistě mělo dlouhodobé zaznamenávání a vyhodnocování míry zlepšení v jednotlivých činnostech FIM testu (principy HA 4). Na základě těchto výpočtŧ by bylo moţno cílit rehabilitaci na konkrétní činnosti, které se u pacientŧ zlepšují nejméně nebo velmi pomalu. Svŧj význam by mělo také doplnění výsledkŧ FIM testŧ o konkrétní postřehy od pacientŧ, jaké činnosti byly pro ně v běţném ţivotě po operaci TEP kyčle nejnáročnější, a činili jim největší obtíţe. Bylo by vhodné směřovat rehabilitační snahy k metodám, které by tyto činnosti dokázaly zlepšit. Přes veškeré nedostatky tohoto výzkumu, pomineme-li, ţe dokonalý výzkum neexistuje, je podnětná zejména moţnost vidět tyto výsledky na konkrétních případech u námi vybraného vzorku pacientŧ, a zároveň v širších souvislostech srovnáváním s výzkumnými pracemi, odbornou literaturou a znalostmi zkušenějších pedagogŧ a fyzioterapeutŧ.

79

5 Závěry Hlavním cílem této práce bylo zhodnocení vlivu stanoveného fyzioterapeutického a ergoterapeutického pŧsobení u vybrané skupiny pacientŧ na míru jejich funkční nezávislosti. Vybraný vzorek pacientŧ se skládal výlučně z muţŧ, kteří prodělali primoimplantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu a absolvovali dlouhodobou léčebnou rehabilitaci na DRO FN USA v Brně. Míra funkční soběstačnosti byla hodnocena na základě FIM testu v témţe místě. Výsledky jsou popsány dle stanovených hypotéz. První hypotéza (HA 1) zkoumala, jestli vlivem cíleného fyzioterapeutického a ergoterapeutického pŧsobení dojde u pacienta ke zvýšení funkční soběstačnosti. Prŧměrné vstupní FIM skóre dosahovalo hodnoty 84,3 bodu a prŧměrné výstupní hodnoty byly 96,2 bodu.

Provedením

statistických

testŧ

jsme

došli

k závěru,

ţe

vlivem

cíleného

fyzioterapeutického a ergoterapeutického pŧsobení došlo u vybraného souboru pacientŧ po totální endoprotéze kyčelního kloubu ke statisticky vysoce významnému zvýšení funkční soběstačnosti na hladině významnosti α = 0,001. Druhou hypotézou (HA 2) jsme zjišťovali vliv věku pacienta na změnu míry funkční soběstačnosti před a po rehabilitaci. Pacienti byli rozděleni do dvou skupin. Skupina 1 obsahovala pacienty mladší neţ 72,9 let, do skupiny 2 pak spadali pacienti s věkem rovným nebo starší neţ 72,9 let (viz tab. 11). Na základě statistických výpočtŧ z našich dat jsme neprokázali platnost tohoto tvrzení na hladině významnosti α = 0,05. Tudíţ změna míry funkční soběstačnosti před a po rehabilitaci je u vybraného vzorku pacientŧ signifikantně nezávislá na věku pacienta. Třetí hypotéza HA 3 testovala, zda má kognitivní skóre pacienta vliv na změny motorického skóre FIM testu. Opět jsme si rozdělili zkoumaný vzorek na dvě skupiny, tentokrát dle dosaţeného vstupního kognitivního skóre, kdy dělící mezí byl stanoven medián vstupního kognitivního skóre FIM testu. Grafickou vizualizací dosaţených hodnot jsme sledovali mírně vyšší úroveň motorického skóre u skupiny 1; avšak tento rozdíl nebyl signifikantní na hladině významnosti α = 0,05. Hypotéza se u vybraného vzorku pacientŧ nepodařila potvrdit. Neprokázali jsme tedy, ţe by pacienti s vyšším kognitivním skóre dosahovali statistický významnějšího zlepšení motorického skóre FIM testu oproti vstupnímu.

80

Předpokládáme, ţe pro námi vybraný vzorek je míra zlepšení motorického skóre před a po rehabilitaci nezávislá na hodnotách vstupního kognitivního skóre FIM testu. U hypotézy HA 4 byly testovány všechny činnosti z oblasti motorické části FIM testu. Činnosti byly podrobeny analýze ve čtyřech kategoriích (sebeobsluha, kontrola svěračŧ, přesuny a pohyblivost), hledali jsme zlepšení výstupních hodnot oproti vstupním na rŧzných hladinách významnosti. Výsledné p hodnoty (tab. 19) ukazují na zlepšení téměř ve všech kategoriích, vyjímkou jsou pouze dvě kategorie; B (sebeosbluha – úprava zevnějšku), kde změna není signifikantní a H (kontrola činnosti konečníku), kde nenastala téměř vŧbec. Ostatních 11 činností dosáhlo statisticky významné změny. Kategorie K (přesuny − vana/sprcha) dosahovala statisticky nejvýznamnějších změn, dokonce na hladině významnosti α = 0,001. Další vysoce signifikantní výsledky zlepšení na hladině významnosti α = 0,01 vykazovalo 7 činností: C (koupání), E (oblékání dolní poloviny těla), F (intimní hygiena), I (přesuny na postel/ ţidli/vozík), J (přesuny na WC), L (pohyblivost ve smyslu chŧze či na vozíku) a M (pohyblivost po schodech). Zlepšení na hladině statistické významnosti α = 0,05 vykázaly 3 činnosti, konkrétně A (sebesycení), D (oblékání horní poloviny těla) a G (kontrola močového měchýře). Zajímavé bylo prosté porovnání prŧměrných hodnot zlepšení, kdy největší změny nastaly v kategorii M (pohyblivost − schody). Protoţe nebyla prokázána statistická významnost změn funkční soběstačnosti ve všech činnostech motorické části FIM testu, byla hypotéza (HA 4) zamítnuta. Existuje tedy činnost z oblasti motorické části FIM testu, ve které nedošlo ke zlepšení po cílené rehabilitaci u vybraného vzorku pacientŧ. Obecně však testy prokázaly statisticky významné zlepšení v 84 % činností testovaných v rámci motorické částí FIM testu. Stanovené cíle této práce jsme splnili, testované hypotézy nás mohou vést k poučení a být motivací k dalším výzkumŧm na poli problematiky totálních kloubních náhrad. Na základě testovaných hypotéz mŧţeme konstatovat, ţe léčebná rehabilitace absolvovaná vybraným vzorkem pacientŧ muţského pohlaví po totální endoprotéze kyčelního kloubu, přispěla ve většině případŧ ke zlepšení jejich funkční soběstačnosti.

81

6 Souhrn Téma práce: Dlouhodobá tříměsíční fyzioterapie a ergoterapie u muţŧ po totální endoprotéze kyčelního kloubu Úvod do problematiky: Teoretická část diplomové práce nejprve v krátkosti uvede téma anatomií, kineziologií a kinematikou kyčelního kloubu. Další kapitoly se zabývají jiţ problematikou totální endoprotézy kyčelního kloubu z mnoha úhlŧ. Pojednáno je o indikacích a kontraindikacích endoprotézy. Na krátkou historii kloubních aloplastik navazuje popis komponent a typŧ kloubních náhrad včetně popisu operačních přístupŧ a pooperačními komplikacemi. Další významnou kapitolou je komplexní rehabilitace u pacientŧ po TEP kyčelního kloubu, kde jsou podrobně popsány fyzioterapeutické a ergoterapeutické prostředky v rámci léčby těchto pacientŧ. Na závěr teoretické části je osvětlen FIM test, jakoţto prostředek hodnocení funkční nezávislosti vyuţívaný v našem výzkumu. Cíle a pracovní hypotézy: Hlavní cíl této práce byl zaměřen na hodnocení funkční soběstačnosti u vybraného vzorku pacientŧ po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Vybraný vzorek čítal 20 pacientŧ muţského pohlaví po primoimplantaci kyčelního kloubu s věkovým prŧměrem x = 72,9 (SD ± 11,2). Funkční soběstačnost byla hodnocena FIM testem před a po stanovené fyzioterapeutické a ergoterapeutické intervenci v rámci dlouhodobé léčebné rehabilitace na Doléčovacím a rehabilitačním oddělení Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně. Dílčí cíle si kladly za své zhodnotit vliv věku či kognitivního skóre respondentŧ na výsledky rehabilitace. Dále bylo testováno, které poloţky FIM testu vykazovaly největší a které nejmenší míru zlepšení po proběhlé rehabilitaci u vybraného vzorku pacientŧ po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Vyšetřované osoby a metodika: Posouzení vlivu rehabilitace na míru funkční soběstačnosti probíhalo u pacientŧ hospitalizovaných na DRO FN USA mezi lety 2003 aţ 2013. Vybraný vzorek obsahoval 20 participantŧ muţského pohlaví po primoimplantaci totální endoprotézy kyčelního kloubu. Prŧměrný věk pacientŧ byl 72,9 let (SD ± 11,1). Prŧměrná doba hospitalizace na DRO FN USA trvala 42,8 dní (SD ± 24,1). Nejčastější diagnózou byla uváděna transcervikální zlomenina kosti stehenní (S72.0) a to v 65 % případŧ. Pro testování hypotéz ohledně vlivu věku a kognitivního skóre na výsledky rehabilitace (HA 2

82

a HA 3) byl soubor rozdělen na dvě skupiny. K hodnocení funkční nezávislosti byl pouţit standardizovaný FIM test, který byl vyplňován personálem DRO FN USA; vstupní test byl realizován vţdy, co nejdříve po přijetí pacienta a výstupní test byl vyplněn těsně před jeho propuštěním. Statistická analýza a grafické zpracování dat probíhalo v programu STATISTICA verze 12.0 CZ, programu Microsoft Excel 2007 a Microsoft Word 2007. Výsledky a diskuze: Výsledky našich hypotéz byly porovnány s publikovanými údaji českých i zahraničních autorŧ. Došli jsme k závěru, ţe fyzioterapie a ergoterapie prováděná na DRO FN USA u vybraného souboru 20 pacientŧ po implantaci totální náhrady kyčelního kloubu vedla ke zvýšení funkční nezávislosti na hladině významnosti α = 0,001. Prŧměrná vstupní hodnota celkového FIM testu u celého souboru pacientŧ byla 84,3 bodŧ (SD ± 23,2) a výstupní prŧměrná hodnota byla 96,2 bodŧ (SD ± 26,3). Na 5% hladině významnosti se nám nepodařilo ověřit vliv věku pacienta na míru zlepšení funkční soběstačnosti. Avšak někteří zahraniční autoři jako například Fischer, Lee, Masaulay (2009) a Kinkel (2009) tuto závislost popisují. Neprokázali jsme na hladině významnosti alfa 5 %, ţe by pacienti s vyšším kognitivním skóre dle FIM testu dosahovali statisticky významnějšího zlepšení motorického skóre FIM testu. Avšak většina zahraničních studií tuto statistickou závislost popisuje eg. Beloosesky (2002), Hershkovitz (2007). Při vyhodnocení jednotlivých poloţek motorického FIM testu vyplynulo, ţe se pacienti statisticky významně zlepšili v 11 činnostech (ze 13 testovaných v části motorického FIM testu). Pouze v kategorii H (kontrola činnosti konečníku) nenastala změna vŧbec dle prŧměrných hodnot FIM testu a v kategorii B (sebeosbluha – úprava zevnějšku) nedošlo ke statisticky významné změně ani na 5% hladině významnosti. Při vstupním vyšetření FIM testem byla nejvíce problematickou činností chŧze po schodech (činnost M), u které jsme prostým porovnávínm prŧměrných hodnot však zjistili největší změnu (zlepšení). Dle statistického zpracování dochází nejjistěji ke změne v kategorii K (přesuny do vany/sprchy). Závěr: Tato diplomová práce prokázala efektivitu fyzioterapie a ergoterapie prováděnou na DRO FN USA u pacientŧ po totální náhradě kyčelního kloubu, která vedla ke statisticky významnému zvýšení míry funkční nezávislosti pacientŧ. Podrobnějším zkoumáním byl nalezen statisticky významný vliv rehabilitace u 84 % činností motorického FIM skóre. Vliv věku a kognitivních funkcí na míru změny v motorické části FIM testu jsme statisticky neprokázali. 83

7 Seznam pouţité literatury 1) BÁRTLOVÁ, B. et al. Functional evaluation of physiotherapy in patiens after stroke lasting three month. Scripta medica, Brno: Lékařská fakulta MU Brno, 2007, Vol. 80 (5), p. 197 – 202. 2) BELOOSESKY, Y. Functional gain of hip fracture patients in different cognitive and functional groups. [online] Clinical rehabilitation, 2002, Vol. 16, Issue 3, p. 321 − 328 [cit.

13.

2.

2014].

Dostupné

na

World

Wide

Web:

http://cre.sagepub.com/content/16/3/321.long 3) BUDÍKOVÁ, M. Statistika II. Distanční studijní opora. 1. vyd. Brno: Masarykova univerzita, Ekonomicko – správní fakulta, Brno, 2006. 156 s. 4) ČECH, O. − DŢUPA, V. Revizní operace náhrad kyčelního kloubu. 1. vyd. Praha: Galen, 2004. 233 s. ISBN 80-7262-269-2. 5) ČERVEŇOVÁ, M. Rehabilitačná liečba pacientov s aloplastikou bedrového kĺbu, implantácie endoprotéz bedrového kĺbu. Rehabilitácia, 2001, roč. 34, č. 2, s. 90 − 97. ISSN: 0375-0922. 6) ČESKÁ

ASOCIACE

ERGOTERAPEUTŦ.

Výroční

zpráva

české

asociace

ergoterapeutů za rok 2012. [online] [cit. 16. 1. 2014] Dostupné na World Wide Web: http://www.ergoterapie.org/Page.aspx?PageID=13 7) ČIHÁK, R. Anatomie 1. 2. Upravené a doplněné vydání. Praha: Grada Publishing, 2001. 516 s. ISBN 80-7169-970-5. 8) DUNGL, P. a kol. Ortopedie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 1280 s. ISBN 80-247-0550-8 9) DIMON, T. Jr. Anatomie těla v pohybu: základní kurz anatomie kostí, svalů a kloubů. Hodkovičky [Praha]: Pragma, 2009. 259 s. ISBN 978-80-7349-191-8. 10) DYLEVSKÝ, I. − DRUGA, R. − MRÁZKOVÁ, O. Funkční anatomie člověka. 1. vyd. Praha: Grada Publishing 2000. 664 s. ISBN 80-7169-681-1. 11) DYLEVSKÝ, I. 2009. Speciální kineziologie. Praha: Grada Publishing, 2009. 184 s. ISBN: 978-80-247-1648-0. 12) DYLEVSKÝ, I. 2009a. Kineziologie − Základy strukturální kineziologie. Praha: Triton, 2009. 240 str. ISBN: 978-80-7387-324-0.

84

13) FIELDEN, J. M. – SCOTT, S. – HORNE, J. G. An investigation of patient satisfaction following discharge after total hip replacement surgery. Orthopaedic Nursing, 2003, No 22(6), p. 429 − 436. 14) FISCHER, C. R.

LEE,

MASAULAY, W. Patient Activity After Hip

Arthroplasty: State of the Art, Current knowledge, and Guidelines. Operative Techniques in Orthopaedics. 2009, Vol. 19, Issue 3, p. 176 − 181. 15) GALLO, J. Endoprotéza kyčelního kloubu – přeţití výsledku, komplikace, socioekonomický dopad. [online] Lékařské listy, 2012, č. 11, s. 16 – 18. [cit. 5. 2. 2014]. Dostupné na World Wide Web: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarskelisty/endoproteza-kycelniho-kloubu-preziti-vysledku-komplikace-socioekonomickydopad-468320 16) GRIM, M. − DRUGA, R., et al. Základy anatomie: 1. Obecná anatomie a pohybový systém. 1. vydání. Praha: Karolinum & Galén, 2001. 159 s. ISBN 80-7262-112-2. 17) HALÁSOVÁ, M. − PANOŠOVÁ, V. Ţivot po endoprotéze kyčelního kloubu. Sestra, 2010, roč. 20, č. 10, s. 65 − 67. ISSN: 1210-0404. 18) HART, R. Aloplastika kyčelního kloubu. Postgraduální medicína, 2001, č. 1, s. 74-75. 19) HEALY,

IORIO,

LEMOS, MJ. Review Athletic activity after joint

replacement. [online] The American Journal of Sports Medicine. 2001, No 29(3), p. 377

−

388.

[cit.

15.

2.

2014]

Dostupné

na

World

Wide

Web:

http://ajs.sagepub.com/content/29/3/377.full.pdf+Huml 20) HERSHKOVITZ, A. Factors Affecting Short-Term Rehabilitation Outcomes of Disabled Elderly Patients With Proximal Hip Fracture. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2007, Vol. 88, Issue 7, p. 916 − 921. 21) HERSHKOVITZ, A.

BELOOSESKY, Y.

BRILL, S. Mobility assessment of hip

fracture patients during a post-acute rehabilitation program. Archives of Gerontology and Geriatrecs, 2012, Vol. 55, Issue 1, p. 35 − 41. 22) HROMÁDKOVÁ, J. et al. Fyzioterapie. 1. vydání. Jinočany: H & H, 2002. 428 s. ISBN 8086022455. 23) HRUBÁ, M. − SIVEROVÁ, J. Aplikace prvkŧ ergoterapie v rehabilitačním ošetřování. Sestra, 2012, roč. 22, č. 2. s. 48. 24) HUCH, K. et al. Sports activities 5 years after total knee or hip arthroplasty: the Ulm Osteoarthritis Study. [online] Annals of the Rheumatic Diseases, 2005, Vol 64, Issue

85

12, p. 1715-1720. [cit 13. 2. 2014]. Dostupné na World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1755305/ 25) CHARBONNIER, C. Sexual Activity After Total Hip Arthroplasty: A Motion Capture Study. The Journal of Arthroplasty, 2004, No. 29, p. 640–647. 26) CHRÁSKA, M. Úvod do výzkumu v pedagogice: Základy kvantitativně orientovaného výzkumu. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 2003. 199 s. ISBN 80-2440765-5. 27) JANDOVÁ, D. Balneologie. 1. vyd. Praha: Grada. 2008. 404 s. ISBN 978-80-2472820-9. 28) JANÍČEK, P. Ortopedie. 3. vydání. Brno: Masarykova univerzita, 2012. 112 s. ISBN 978-80-210-5971-9. 29) JELÍKOVÁ, J. − KRIVOŠÍKOVÁ, M. − ŠAJTAOVÁ, L. Ergoterapie. Praha: Potrál, 2009. 272 s. ISBN: 978-80-7367-583-7. 30) JELÍKOVÁ, J. − KRIVOŠÍKOVÁ, M. Koncepce oboru ergoterapie. ČAE, 2007. 16 s. [online]

[cit.

3.

1.

2014]

Dostupné

na

World

Wide

Web:

http://www.ergoterapie.org/files/koncepce_oboru_ergoterapie.pdf. 31) JUDGE, A. et al. Pre- operative expectation predicts 12- month post- operative outcome among patients undergoing primary total hip replacement in European orthopaedic centres. Osteoarthritis and Cartilage, 2011, No 19(6), p. 659 − 667. 32) KAPANDJI, I. A. The Physiology of the Joints: Volume Two Lower Limb. New York: Churchil Livingstone, 1988. 242 s. ISBN 0-443-03618-7. 33) KINKEL, S. et al. Patient Activiry after total hip artroplasty declines with advancing age. [online] Clinical Orthopaedics and Related Research, 2009, No. 467(8), p. 2053– 2058.

[cit.

15.

2.

2014].

Dostupné

na

World

Wide

Web:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2706348/ 34) KOLLÁROVÁ, E. a kol. Hydrokinezioterapia ako súčasť liečby reumatologických chorôb. [online] Ošetrovateľský obzor, 2010, č. 3. [cit. 5. 2 2014] Dostupné na World Wide

Web:

http://www.osetrovatelsky.herba.sk/3-2010/hydrokinezioterapia-ako-

sucast-liecby-reumatologickych-chorob 35) KOUDELA, K. a kol. Ortopedie. Praha: Karolinum, 2004. 281 s. ISBN 80-246-06542. 36) KŘÍŢ, V. Rehabilitace a totální endoprotéza kyčelního kloubu. Rehabilitácia, 2009, roč. 46, č. 2, s. 90 − 97. ISSN 0375-0922.

86

37) KUBÍNKOVÁ, D. − KŘÍŢOVÁ, A. Ergoterapie. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého, 1997. 95 s. ISBN 80-7067-698-1. 38) KYNĚROVÁ, E. Ověření platnosti kapsulárního vzorce dle Cyriaxe u strukturálních poruch kyčelních kloubů. [online] Diplomová práce. 2011. Olomouc. [cit. 2. 1. 2014]. Dostupné na World Wide Web: http://www.theses.cz/id/3tciu7/konecna_verze_DP.pdf 39) LEARMONTH, I. et al. The operation of the century: Total hip replacement. Lancet, 2007, Vol. 370, Issue 9597, 27, p. 1508 – 1519. 40) LEWIT, K. Manipulační léčba v rámci léčebné rehabilitace. 1. vyd. Praha: Nakladatelství dopravy a spojŧ, 1990. 428 s. ISBN 80-7030-096-5. 41) MALÝ, M. Testovanie funkčnej sebestačnosti. Rehabilitácia, 2001, roč. 34, č. 2, s. 69 −75. ISSN: 0375-0922. 42) MEDEK, V. −

KOPECKÝ, I. Osteoartróza. Doporučené postupy pro praktické

lékaře. [online] ČS JEP: 2001. Reg. č. a/113/132. [cit. 18. 12. 2013]. Dostupné na: World Wide Web: 43) MENDELSOHN, M. Improvement in Aerobic Fitness During Rehabilitation After Hip Fracture. Archives of physical medicine and rehabilitation. 2008, vol. 89, issue 4, p. 609-617. 44) MIKULA, J. Stabilita endoprotézy a luxační riziko v rehabilitaci kyčelních náhrad. Rehabilitácia, 2002, roč. 35/39, č. 1, s. 9 − 27. ISSN: 0375-0922. 45) MUSIL, D. − FILIP, L. Hodnocení kvality ţivota pacientŧ jeden rok po implantaci TEP kyčelního kloubu (z MIS-AL přístupu pomocí dotazníku SF-36). Kontakt, 2011, roč. 13, č. 1, s. 95-103. ISSN: 1212-4117. 46) OISHI, C. S. et al. Total Hip Replacement Rates Are Higher Among Caucasians Than Asians in Hawaii. Clinical orthopaedics and related research, 1998, No. 353, p. 166174. 47) OLEJÁROVÁ, M. Léčba bolesti u osteoartrózy. Medicína pro praxi, 2009, 6(5), s. 243–248. 48) OLEJÁROVÁ, M. Pohybová léčba osteoartrózy kolenních a kyčelních kloubŧ. SANQUIS 2008, č. 60, s. 80. 49) OTTENBACHER, K. The reliability of the functional independence measure: A quantitative review. Archives of physical medicine and rehabilitation. 1996, vol. 77, issue 12, s.

87

50) PAVLŦ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody 1 :koncepty a metody spočívající převážně na neurofyziologické bázi. 2. vyd. Brno: Akademické nakladatelství CERM, 2003. 239 s. ISBN 80-7204-312-9. 51) PFAUSER, L. Novela Helsinské deklarace. Tempus medicorum, 2014, roč. 23, 4.1, s. 16. Česká lékařská komora. Olomouc. ISSN 1214-7524. 52) PLACHETA, Z. a kol. Pokyny pro vypracování magisterské diplomové práce. 2.vyd. MU Brno, 2010. 40 s. ISBN 978-80-210-5172-0. 53) PETROVICKÝ, P. a kol. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. I. svazek. Pohybové ústrojí. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2001. 463 s. ISBN 80-8063-046-1. 54) PETROVICKÝ, P. a kol. Systematická, topografická a klinická anatomie: Pohybový aparát končetin. 2. díl. Praha: Karolinum, 1995. 179 s. ISBN: 80-7184-108-0. 55) PODĚBRADSKÝ, J. − PODĚBRADSKÁ R. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. Praha: Grada, 2009. 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5. 56) PODĚBRADSKÝ, J. − VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. 57) POLLAK, N. Reliability and validity of the FIM for persons aged 80 years and above from a multilevel continuing care retirement community. Archives of physical medicine and rehabilitation.1996, vol. 77, Issue 10, p. 1056-1061. 58) REPKO, M. a kol. Perioperační péče o pacienta v ortopedii. 1. vyd. Brno: národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborŧ: 2012. 186 s. ISBN-13: 978-80-7013-549-5. 59) ROZKYDAL, Z. Totální náhrada kyčelního kloubu – současný stav. Lékařské listy. 2012, roč. 2012, č. 11, s. 12-13. 60) SANTAQUIDA, L. P. et al. Patient characteristics affecting the prognosis of total hip and knee joint arthroplasty: a systematic review. Canadian Journal of Surgery, 2008, Vol. 51, No. 6. p. 428–436. 61) SHAN, L. et al. Total hip replacement: a systematic review and meta-analysis on midterm quality of life. Osteoarthritis and Cartilage, 2014, Vol. 22, Issue 3, p. 389–406. 62) SIMOVÁ, M. Rehabilitacia u pacientov po implantácii totálních endoprotéz bedrových a kolenných klbov. Rehabilitácia, 2007. roč. 44, č. 2, s. 73-84. ISSN 03750922. 63) SINĚLNIKOV, R. D. a kol. Atlas anatomie člověka. Svazek I. Praha: Avicenum 1980, 468 s. 80-039-80.

88

64) SOSNA, A. a kol. Základy ortopedie. Praha: Triton, 2001. 175 s. ISBN 80-7254-2028. 65) SOSNA, A. − ČECH, O. − KRBEC, M. Operační přístupy ke skeletu končetin, pánve a páteře. 1. vyd. Praha: Triton, 2005. 242 s. ISBN-10: 80-7254-640-6. 66) SOSNA, A. −

POKORNÝ, D. −

JAHODA, D. Náhrada kyčelního kloubu.

Rehabilitace a režimová opatření. 1. vyd. Praha: Triton, 2003. 68 s. ISBN-10: 807254-302-4. 67) SOSNA, A. −

POKORNÝ, D. −

JAHODA, D. Endoprotéza kyčelního kloubu.

Průvodce pacienta obdobím operace, rehabilitace a dalším životem. 1. vyd. Praha: Triton, 1999. 40 s. ISBN 80-7254-046-7. 68) ŠTĚDRÝ, V. Totální endoprotéza kyčelního kloubu. Doporučené postupy pro praktické lékaře. [online] ČS JEP, 2002. [cit. 17. 12. 2013]. Dostupné na: World Wide Web: http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu 69) TALIÁNOVÁ, M. − HOLUBOVÁ, M. − PILNÝ, J. Péče o nemocného po totální endoprotéze kyčelního kloubu. Sestra, 2009, roč. 19, č. 1, s. 75 - 77. ISSN: 12100404. 70) UCHYTIL, J. − JANDAČKA, D. Zatíţení dolních končetin při stoji u pacientŧ před výměnou kyčelního kloubu. Rehabilitácia, 2009, roč. 46, č. 2, s. 94 − 97. ISSN 0375 – 0922. 71) VAŇÁSKOVÁ, E. Rehabilitace po cévní mozkové příhodě. In KALITA, Z. aj. Akutní cévní mozkové příhody. Diagnostika, patofyziologie, management. Praha: Maxdorf s. r. o. 2006. s. 486-506. ISBN 80-85912-26-0. 72) VAVŘÍK, P. a kol. Národní registr kloubních náhrad ČR. Náhrady kyčelního kloubu. Vybrané výstupy a jejich rozbor za období 2003–2009. [online] Acta chirurgiae ortopaedicae et traumatologiae Čechoslovaca, 77. Galén: 2010, Suppl.p. 1-19. ISSN 0001–5415.

[cit.

29

11.

2013]

http://www.achot.cz/detail.php?stat=404 73) VÉLE, F. Kineziologie. Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton, 2006. 374 s. ISBN-10: 80-2754-837-9. 74) VOGEL, A. L. et al. Physical Activity After Total Joint Arthroplasty. [online] Sports Health, 2011, No. 3(5), p. 441–450. [cit. 15. 2. 2014]. Dostupné na World Wide Web: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3445215/

89

75) VOTAVA, J. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. 1. vydání. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2009. 71 s. ISBN 978-80-7372-449-8. 76) VOTAVA, J. et al. Technické pomŧcky: jejich indikace a aplikace. [online] Postgraduální medicína, 2004, č. 2. Praha. [cit. 20. 1. 2014]. Dostupné na: World http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/technicke-pomuckyjejich-indikace-a-aplikace-160314 77) VOTAVA, J. et al. Základy rehabilitace. 1. vydání. Praha: Karolinum, 1997. 139 s. ISBN 80-7184-385-7. 78) WORLD HEALTH ORGANIZATION. MKN – 10: Mezinárodní klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: desátá revize. [online] Aktualizované vydání k 1. 1. 2013, 3 svazky. ISBN: 978-80-904259-1-0. [cit. 10. 2. 2014]. Dostupné na: World http://www.uzis.cz/cz/mkn/abc.html 79) YOUNG, N. L. − CHEAH, D.

WADDELL, J. P. et al. Patient characteristics that

affect the outcome of total hip arthroplasty: a review. Canadian Journal of surgery, 1998, vol. 41, issue 3, p. 188-195. 80) ZAHRADNICKÁ, I. Hodnocení soběstačnosti. Sestra, 2004, roč. 14, č. 2, s. 15-17. ISSN 1210-0404. Internetové zdroje: 81) NEDOMA, J. kol. Biomechanika lidského skeletu a umělých náhrad jeho částí. [online]

[cit.

15.

11.

2013].

Dostupné

na:

World

Wide

Web:

http://ucebnice.euromise.cz/index.php?conn=0§ion=biomech 82) VZP ČR. Číselník VZP – ZP Metodika. Verze: PZT_860 z 1. 4. 2012. 86 s. [cit. 5. 2. 2014]. Dostupné na: World Wide Web: http://www.vzp.cz/uploads/document/ciselnik860-metodika-860.pdf 83) ZÁKLADY STATISTIKY. [online] [cit. 20. 2. 2014]. Dostupné na World Wide Web: http://ftk.upol.cz/fileadmin/user_upload/FTK-katedry/institut-akt-zivstylu/Statistika/ZAKLADYstatistikySKRIPTA2.pdf 84) http://www.llb.cz/pro-lekare/indikacni-seznam/totalni-endoproteza--tep.htm 85) http://www.ksrzis.cz/dokumenty/nrkn-narodni-registr-kloubnichnahrad_27_113_1.html 86) http://www.lekari-online.cz/ortopedie/zakroky/kycel-endoproteza 87) http://www.czso.cz/xc/redakce.nsf/i/statistiky 88) http://www.dungl.estranky.cz/clanky/clanky/dekada-kosti-a-kloubu-2000---2010.html

90

8 Seznam příloh Příloha I. − FIM test Příloha II. − Rozšíření nabídky kompenzačních pomŧcek pro pacienty po TEP kyčle

91

Příloha I. − FIM test [zdroj: Doléčovací a rehabilitační oddělení FN USA, Brno]

Příloha II. ─ Rozšíření nabídky kompenzačních pomŧcek pro pacienty po TEP kyčelního kloubu

Pomŧcky pro oblékání a obouvání

Oblékač ponožek a punčoch

Zouvák na boty

[Zdroj: www.panskleroza.cz]

[Zdroj: www.ortoservis.cz]

Samozavazovací tkaničky elastické

Oblékací hůl se lžící na boty

[Zdroj: www.zdravotnicke-potreby.net]

[Zdroj: www.ortoservis.cz]

Pomŧcky pro osobní hygienu

Sedačka sklopná do sprchy [Zdroj: www.reha-brno.cz]

Protiskluzová podložka do vany [Zdroj: www.zdravotnicke-potreby.net]

Kartáč na chodidla [Zdroj: www.ortoservis.cz]

Madla na toaletu a do koupelny [Zdroj: ww.distrimedpomucky.cz]

Pomŧcky pro lokomoci, přemístění předmětŧ

Podpaţní berle

Švédský podavač

[Zdroj: www.erilens.cz]

[Zdroj: www.dmapraha.cz]

Navyšovače nábytku a další pomŧcky

Navyšovač nábytku (chair raiser)

Navyšovač nábytku (bed raiser)

[Zdroj: www.prolifeweb.cz]

[Zdroj: www.ebay.co.uk]

Zvýšená židle

Protiskluzový nástavec na hole

[Zdroj: www.hadnet.org.uk]

[Zdroj: www.distrimedpomucky.cz]