Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO OPERACI SYNDROMU KARPÁLNÍHO TUNELU
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace
Vedoucí diplomové práce: Mgr. Kristýna Mašková
Autor: Jana Ludvová obor fyzioterapie
Brno, duben 2009
Jméno a příjmení autora:
Jana Ludvová
Název bakalářské práce:
Léčebně-rehabilitační plán a postup po operaci syndromu karpálního tunelu
Title of bachelor´´s work:
Medical rehabilitation program and procedure in patient after operative treatment of capal tunel syndrome
Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Kristýna Mašková
Rok obhajoby bakalářské práce:
2009
Souhrn: Bakalářská práce zahrnuje informace o diagnóze syndromu karpálního tunelu. Obecná část je zaměřená především na klinické projevy, diagnostiku onemocnění a léčbu konzervativní i chirurgickou. Ve speciální části jsou popsány možnosti rehabilitační léčby, které jsou pro pacienty se SKT vhodné a mohou pomoci získat zpět plnou funkci ruky. Kazuistika obsahuje především popis ambulantní rehabilitace po operaci SKT. Summary: The bachelor’s thesis includes information on the diagnosis of carpal tunnel syndrome. The general section is focused mainly on clinical manifestations, diagnosis of the disease and conservative and surgical treatment. The special section describes the various possibilities of rehabilitation treatment, which are appropriate for patients with CTS and can help to recover the full function of the hand. The case study includes a description of ambulatory rehabilitation after surgery of CTS.
Klíčová slova: syndrom karpálního tunelu, rehabilitační léčba, parestézie Key words: capal tunel syndrome, rehabilitation treatment, paraesthesis
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Kristýny Maškové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne 3.4.2009
……………………………
Ráda bych poděkovala vedoucí této bakalářské práce paní Mgr. Kristýně Maškové za odborné vedení, konzultace, cenné připomínky, a také za její vstřícnost a trpělivost. Děkuji. Zároveň děkuji paní Permedlové z Kliniky plastické a estetické chirurgie FN U sv. Anny za její ochotu a rady při rehabilitaci mé pacientky. Děkuji.
OBSAH: 1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ...................................... - 9 -
1.1 Obecná část .............................................................................................. - 9 1.1.1 Definice onemocnění .......................................................................... - 9 1.1.2 Lidská ruka ......................................................................................... - 9 1.1.3 Anatomie ............................................................................................ - 9 1.1.3.1 Anatomické vymezení karpálního tunelu .................................... - 9 1.1.3.2 Kostra ruky, ossa manus ............................................................ - 10 1.1.3.3 Klouby zápěstí ........................................................................... - 11 1.1.3.4 Nervus medianus (C5-Th1) ....................................................... - 12 1.1.4 Historie SKT ..................................................................................... - 13 1.1.5 Incidence a etiologie SKT ................................................................ - 14 1.1.6 Patofyziologie SKT .......................................................................... - 16 1.1.7 Klinické projevy ............................................................................... - 16 1.1.8 Diagnostické postupy ....................................................................... - 18 1.1.9 Diferenciální diagnostika ................................................................. - 23 1.1.10 Terapie .......................................................................................... - 24 1.1.10.1 Konzervativní terapie ................................................................ - 24 1.1.10.2 Chirurgická terapie .................................................................... - 25 1.1.10.2.1Klasický přístup ................................................................... - 25 1.1.10.2.2Endoskopická technika ........................................................ - 26 1.1.11 Komplikace ................................................................................... - 27 1.1.12 Výsledky léčby a prognóza ........................................................... - 28 1.2 Speciální část .......................................................................................... - 30 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace ....................................................... - 30 1.2.2 Léčebná tělesná výchova .................................................................. - 32 1.2.2.1 Léčebná tělesná výchova jako prevence SKT ........................... - 32 1.2.2.2 Doporučení pro pacienty po operaci SKT ................................. - 33 -
1.2.2.3 Léčebná tělesná výchova ........................................................... - 35 1.2.2.3.1Postizometrická relaxace (PIR) ............................................. - 36 1.2.2.3.2Mobilizace ............................................................................. - 37 1.2.2.3.3Pasivní pohyby ....................................................................... - 38 1.2.2.3.4Aktivní pohyby ...................................................................... - 39 1.2.2.3.5Facilitační metody.................................................................. - 40 1.2.2.3.6Testování a nácvik úchopu .................................................... - 43 1.2.3 Fyzikální léčba.................................................................................. - 48 1.2.4 Ergoterapie ....................................................................................... - 53 1.2.5 Ergonomie ruky ................................................................................ - 56 1.2.6 Psychologická a sociální problematika onemocnění........................ - 58 2
KAZUISTIKA ....................................................................................... - 60 -
2.1 Základní údaje ....................................................................................... - 60 2.2 Popis vyšetření ....................................................................................... - 60 2.2.1 Anamnéza ......................................................................................... - 60 2.2.2 Diagnóza při přijetí ........................................................................... - 62 2.2.3 Lékařské vyšetření a léčba nemocného ............................................ - 62 2.3 Vstupní kineziologický rozbor ............................................................. - 63 2.3.1 Celkový kineziologický rozbor ........................................................ - 63 2.3.2 Lokalizovaný kineziologický rozbor ................................................ - 66 2.3.3 Krátkodobý rehabilitační plán (KRP) .............................................. - 70 2.4 Průběh rehabilitace ............................................................................... - 73 2.5 Výstupní kineziologický rozbor ........................................................... - 82 2.5.1 Celkový kineziologický rozbor ........................................................ - 82 2.5.2 Lokalizovaný kineziologický rozbor ................................................ - 82 2.6 Dlouhodobý rehabilitační plán (DRP)................................................. - 86 -
2.7 Závěr ....................................................................................................... - 90 3
LITERATURA ...................................................................................... - 91 -
4
PŘÍLOHY .............................................................................................. - 96 -
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY:
aj.
a jiné
CB syndrom
cervikobrachiální syndrom
CMAP
compound muscle action potential, složený akční potenciál svalu
CMP
cévní mozková příhoda
CNS
centrální nervový systém
DM
diabetes mellitus
DSL
distální latence senzitivních vláken
event.
eventuelně
FT
fyzikální terapie
FNUSA
Fakultní nemocnice u sv. Anny
HK
horní končetina
lig./ligg.
ligamentum / ligamenta
m. / mm.
musculus / musculi
n. / nn.
nervus / nervi
PNF
proprioceptive neuromusculare facilitation, proprioceptivní neuromuskulární facilitace
PSKT
pracovní syndrom karpálního tunelu
r. / rr.
ramus / rami
RHB
rehabilitace
SNAP
sensory nerve action potential, akční potenciál senzitivního nervu
SKT
syndrom karpálního tunelu
tzn.
to znamená
tzv.
tak zvaný
WHO
World Health Organization
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 Obecná část 1.1.1 Definice onemocnění
Syndrom karpálního tunelu (SKT) je nejčastějším úžinovým syndromem. Jde o soubor potíží vyvolaných kompresí středního nervu (nervus medianus) v karpálním tunelu, ke kterým dochází změnou prostorových vztahů v zápěstní úžině (Szarowská, 2007).
1.1.2 Lidská ruka
„Lidská ruka je obdivuhodný, jedinečný a mnohostranný orgán pohybu“ (Rohen, 1991). Důležitá je uchopovací schopnost ruky. Úchop je umožněn relativně volně pohyblivým karpometakarpovým kloubem a možností palce postavit se proti ostatním čtyřem prstům (tzv. opozice palce). Ruka je spolu s mozkem a okem nejdůležitější nástroj, jímž člověk vstupuje do interakce s okolím. Funkce ruky je vysoce kortikalizovaná tj. má výraznou kognitivní (rozpoznávací a uvědomovanou) a visuospaciální (zrakově-prostorovou) komponentu (Mayer, Hluštík, 2004).
1.1.3 Anatomie
1.1.3.1 Anatomické vymezení karpálního tunelu Karpální tunel je na dorzální straně tvořen karpálními kůstkami, které vytvářejí dorzálně konvexní oblouk. Z radiální a ulnární strany vybíhá ve dvě hmatné okrajové vyvýšeniny – eminentia carpi radialis (tuberculum ossis -9-
trapezii a tuberculum ossis scaphoidei) a eminentia carpi ulnaris (hamulus ossis hamati a os pisiforme). Z palmární strany je tento prostor ohraničen silným vazem retinaculum flexorum (ligamentum carpi transversum), který je napjat mezi dvěma vyvýšeninami jako tětiva luku. Před radiálním upnutím na os trapezium se ligamentum carpi transversum dělí do dvou listů, mezi nimiž prochází šlacha m. flexor carpi radialis (obr. 1, obr. 2). Canalis carpi se dělí na menší laterální a větší mediální část. Laterálně se nachází canalis tendinis m. flexoris carpi radialis pro šlachu stejnojmenného svalu. Mediálně z předloktí sestupují šlachy m. flexor pollicis longus, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor digitorum profundus a n. medianus (Grim, Druga, 2001). V horní vrstvě zápěstí jsou uloženy povrchní flexory 3. a 4. prstu. Ve střední vrstvě procházejí povrchní flexory 2. a 5. prstu. V dolní části probíhají hluboké flexory 2. až 5. prstu a n. medianus běží v radiální části karpálního tunelu nad šlachou m. flexor pollicis longus (Veselý aj., 1994; Pilný, Čižmář, 2006).
1.1.3.2 Kostra ruky, ossa manus Skelet ruky je tvořen třemi oddíly: zápěstí (carpus), záprstí (metacarpus) a články prstů (phalanges). Karpální kosti tvoří pouze jednu šestinu délky ruky, dvě šestiny připadají zápěstí a prsty zaujímají tři šestiny délky ruky (Dylevský, 2006). Kosti zápěstní, ossa carpi, jsou uspořádány ve dvou řadách po čtyřech. Proximální řadu tvoří: os scaphoideum (kost loďkovitá), os lunatum (kost poloměsíčitá), os triquetrum (kost trojhranná) a os pisiforme (kost hrášková). Distální řadu tvoří: os trapezium (kost mnohohranná větší), os trapezoideum (kost mnohohranná menší), os capitatum (kost hlavatá) a os hamatum (kost hákovitá). - 10 -
Kosti záprstní, ossa metacarpalia, navazují na karpální kůstky. Jedná se o 5 dlouhých kostí, které vytvářejí střední úsek skeletu ruky. Každá metakarpální kost je složena z 3 částí: caput metacarpale, corpus metacarpale a basis metacarpalis. Kosti prstů ruky, ossa digitorum manus, jsou tvořeny jednotlivými články prstů (phalanges). Palec má pouze dva články (bazální a koncový) a zbývající prsty jsou tříčlánkové. Každý článek je složen ze tří úseků: basis phalangis, corpus phalangis a caput phalangis (Čihák, 1997; Grim, Druga, 2001).
1.1.3.3 Klouby zápěstí Funkčně rozeznáváme na zápěstí klouby articulatio radiocarpalis, articulatio mediocarpalis a articulationes karpometacarpales. V radiokarpálním kloubu se stýká distální konec radia a ulny s proximální řadou karpálních kostí. Na radius navazuje chrupavčitý disk, diskus articularis, který oddaluje radius od ulny a zároveň také vyřazuje ulnu ze štěrbiny kloubní. Jde o kloub složený, elipsovitý a má ovoidní tvar kloubní štěrbiny. Mediokarpální kloub je mezi proximální a distální řadou zápěstních kůstek. Kloubní štěrbina je ve tvaru napříč položeného písmene S. Karpometakarpální kloub je spojení distální řady karpálních kůstek s bazemi kostí metakarpálních (Rychlíková, 2002).
Pohyby v zápěstí: - dorzální a palmární flexe - ulnární a radiální dukce - supinace a pronace – tyto pohyby nahrazují rotační pohyby - cirkumdukce – je to krouživý pohyb, který vzniká kombinací flexe a dukce
- 11 -
Rozsahy kloubů zápěstí: - dorzální a palmární flexe:
S 80-0-80
- radiální a ulnární dukce:
F 15-0-45
- supinace a pronace:
R 90-0-90
(Véle, 2006)
Při pohybech v zápěstí jde nejen o vlastní pohyby v kloubech, ale i o přibližování, oddalování kostí a o vzájemný posun vůči sobě. Při dorzální flexi se sune distální řada zápěstních kůstek proti proximální směrem palmárním, při palmární flexi dochází k posunu proximální řady kůstek proti radiu dorzálně. Při radiální dukci se přibližuje 1. metakarp k radiu a laterální část os scaphoideum, os trapezius a os trapezoidem se klopí palmárním směrem. Při ulnární dukci se proximální řada sune směrem ulnárním (Čihák, 2001; Dobeš, Michková, 1997).
1.1.3.4 Nervus medianus (C5-Th1) Tento dlouhý a silný nerv vzniká charakteristickým vidlicovým spojením větve z mediálního a větve z laterálního fascikulu brachiálního plexu. Po svém odstupu z pleteně probíhá před septum intermusculare mediale. Zpočátku sestupuje laterálně od a. radialis, potom tepnu přebíhá a v distální části paže běží mediálně. V kubitální krajině prochází mezi m. pronator teres a m. flexor digitorum superficialis, po předloktí probíhá mezi m. flexor digitorum superficialis a profundus a v distální části předloktí sestupuje ve štěrbině mezi m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus. N. medianus podbíhá retinaculum flexorum a karpálním tunelem se dostává do dlaně, kde se dále větví (obr. 3). Větve n. medianus: Na paži nevysílá žádné větve. Větve na předloktí: - 12 -
- rr. musculares – motorická větev pro povrchovou a prostřední vrstvu svalů přední strany předloktí mimo m. flexor carpi ulnaris; n. medianus tedy inervuje m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus a m. flexor digitorum superficialis - n. interosseus antebrachii anterior – motorická větev pro hlubokou vrstvu svalů přední skupiny předloktí: m. flexor digitorum profundus (pro 2. a 3. prst), m. flexor pollicis longus a m. pronator quadratus - r. palmaris nervi mediani – sensitivní větev pro kůži zápěstí a thenaru Větve ve dlani: - rr. musculares – pro tyto svaly thenaru: m. abductor pollicis brevis, caput superficiale m. flexoris pollicis brevis a m. opponens pollicis - nn. digitales palmares communes – tvoří 3 větve, které vysílají motorické větévky pro mm. lumbricales I. a II., potom se dělí na nn. digitales palmares proprii, které senzitivně inervují palmární stranu 1. - 3. prstu, laterální stranu 4. prstu a dorzální plochu distálních článků 2. - 4. prstu - r. communicans cum nervo ulnaris – spojení s ulnárním nervem v oblasti canalis carpi (Čihák, 1997)
1.1.4 Historie SKT
- 1836 - Gensoul publikoval symptomy mediálního nervu uskřinutého v otevřené zlomenině radia. - 1854 - Sir James Paget popsal 2 případy SKT po fraktuře distálního radia. První případ byl v souvislosti s amputací, druhý ze špatného přiložení dlahy. - 13 -
- 1884 - Bouilly se zabýval případem 17leté dívky s Collesovou frakturou a mediální neuropatií. - 1913 - Pierre Marie a Charles Foix zmiňují SKT jako klinickou jednotku a popisují patologické změny po dlouhodobém útlaku n. medianus. - 1933 - Sir James Learmonth provedl první dekompresi nervu. - 1938 - Frederick Moersch poprvé poukázal na spontánní vznik komprese nervu a vytvořil termín „syndrom karpálního tunelu“. - 1950 - Americký specialista na chirurgii ruky George S. Phalen se zabýval podrobně touto problematikou a vydal sérii prací. - 1990 - Michael G. Brown provedl minimální invazivní operaci pomocí endoskopu. (Luchetti, Amadio, 2006; Smrčka aj., 2007)
1.1.5 Incidence a etiologie SKT
SKT se vyskytuje častěji u žen než u mužů v poměru až 4:1. Vyšší výskyt je podmíněn věkem. U žen se objevuje SKT nejčastěji ve středním věku (mezi 40. - 50. rokem) a u mužů až po 60. roce života. Na podkladě CT vyšetření byla potvrzena vyšší incidence syndromu u malé tělesné výšky a u vrozených menších rozměrů karpálního tunelu. Geografické rozdíly výskytu SKT se zdají být nevýznamné. „V Evropě je SKT diagnostikován až u 10 % žen v určitých věkových kategoriích. Leffler a spol. udávají výskyt brnění, bolestí i hypestézie v inervační oblasti n. medianus u 14,4 % americké populace“ (Ehler, Amber. 2002). Etiologických faktorů, které mohou přispět ke vzniku a rozvoji SKT je celá řada: - traumatické příčiny – chronická sportovní traumatizace u cyklistů, fraktury zápěstí (Collesova fraktura, fraktura os scaphoideum aj.), kontuze, hematomy a popáleniny ruky - 14 -
- vrozené anomálie – Madelungova deformita ruky, stenóza karpálního tunelu, anomální sval v karpálním tunelu, n.ulnaris v karpálním tunelu nebo anomální céva - metabolické poruchy – diabetes mellitus, hypotyreóza, hypertyreóza, urémie, akromegalie, amyloidóza a u dětí mukopolysacharidóza - záněty – tendovaginitidy - systémové
choroby
pojiva
–
revmatoidní
artritida,
polymyalgia
rheumatica, sarkoidóza, dna - infekční nemoci – lymská borelióza, septická artritida, tuberkulóza, gonokoková artritida - expanzivní léze v karpálním tunelu – hematom, ganglion, neurofibrom, lipom, osteom, chondrosakrom, metastázy - hereditární neuropatie – hereditární motorická i sensitivní neuropatie, hereditárnmí neuropatie s tendencí ke vzniku tlakových obrn - gravidita – hlavně ve III. trimestru - obezita - menopauza - idiopatický SKT - jiné příčiny – bodnutí hmyzem, kousnutí hadem, hypermobilita v kloubech, aneuryzma, arteriovenózní píštěl, generalizované otoky z jiných příčin, přetížení (Ehler, Amber, 2002; Jeffrey aj., 2005)
SKT může být klasifikován i jako choroba z povolání, kterou se označujeme jako profesionální syndrom karpálního tunelu (dále jen PSKT). Nejčastějšími příčinami vzniku PSKT jsou repetitivní a namáhavé pohyby rukou, vibrace, snížená schopnost natrénovat určitý motorický stereotyp nebo přecvičení zafixovaného stereotypu. Dříve se PSKT typicky objevoval u profese ruční dojičky. Z dalších povolání je nutno zmínit stereotypní práci s myší - 15 -
počítače, dlouhotrvající práci se šroubovákem, kleštěmi, zahradními nůžkami, vibračními nástroji (motorová pila) a velmi ohroženou skupinou jsou i hudebníci (Ehler, Amber, 2002; Smrčka aj., 2007).
1.1.6 Patofyziologie SKT
Závažnost nervového poškození lze dělit podle délky trvání komprese na akutní a chronickou. Důležité faktory k určení rozsahu nervového poškození jsou: - konstituce fascikulu - lokalizace fascikulu - podíl relativní pojivové tkáně vzhledem k funkční nervové tkáni
Velké fascikuly obsahují malé množství pojivové tkáně a jsou tedy více náchylné ke kompresím a ischemizacím než malé fascikuly, které jsou obaleny velkým množstvím epineurální tkáně. Tedy čím vyšší je podíl pojivové tkáně, tím je vyšší odolnost. Povrchově uložená vlákna jsou citlivější ke kompresím (Luchetti, Amadio, 2006). Po stlačení periferního nervu dochází k hypoxii nervu vlivem komprese vasa nervorum, což jsou drobné cévy vyživující nerv. Pokud komprese nervu trvá delší dobu, vznikají změny strukturální. Nejprve dochází k lézi myelinové pochvy (demyelinizační postižení), později se objevuje postižení jednotlivých axonů (axonální postižení)(Smrčka, 2007).
1.1.7 Klinické projevy
- Příznaky senzitivní povahy se objevují pozvolna a tvoří podstatnou část klinického obrazu. Mezi nejčastější projevy patří klidová parestézie v rozsahu senzitivní inervace n. medianus, kterou pacienti popisují jako brnění nebo - 16 -
mravenčení (obr. 4). Tyto obtíže se zvýrazňují po zatížení ruky, při elevaci horních končetin (držení se v tramvaji, čtení novin), ale také při jízdě na kole nebo tlačení kočárku, kdy se zvyšuje tlak na nerv z vnějšího prostředí. Pacienti se pro brnění ruky opakovaně budí v noci ze spánku, odtud starší název brachialgia parestetica nocturna. Problémy mizí po provedení typických úlevových manévrů: rozcvičení, protřepání ruky či poloha horní končetiny pod úrovní pelesti. Objevuje se i porucha citlivosti prstů. Při doteku pacient udává pocit „popálení špiček prstů jako od kopřiv“ (dysestezie), u někoho se vyskytuje přecitlivělost prstů (hyperestézie) či oslabené čití (hypestézie). Dalším příznakem je bolest vyzařující až do lokte, paže či ramene. - Motorické příznaky nejsou tak znatelné, což je způsobeno poměrně malým podílem n. medianus na inervaci svalstva ruky distálně od karpálního tunelu. Může dojít k výpadku funkce radiální skupiny thenarových svalů (m.opponens pollicis, m.abductor pollicis brevis), což se projeví částečnou poruchou opozice palce a vztyčení palce kolmo k rovině dlaně (příznak svíčky). Při přetrvávajícím tlaku v karpálním tunelu dochází postupně ke ztrátě citlivosti a oslabení svalové síly projevující se hypotrofie až atrofií thenaru. Při atrofii můžeme
v oblasti
thenaru
objevit
patrný
žlábek
(Dufek,
2006;
www.handsurgery.cz). Nemocní mají často pocit otoku a ztuhlosti prstů a rukou a poruchy jemné motoriky, kterou označují jako neobratnost či neohrabanost. Projevuje se to při různých denních činnostech - zapínání knoflíků, šití či držení drobných předmětů delší dobu (Ehler, Amber, 2002). - Poruchy autonomní inervace jsou také poměrně časté, zahrnují postižení vazomotoriky - časté je likvidní zbarvení, výrazné poruchy trofiky - kožní léze na špičkách prstů, červeně zbarvené palmární plochy prstů a dlaně a také změna pocení - hypohydróza nebo hyperhydróza (Opavský, 2001).
- 17 -
1.1.8 Diagnostické postupy
SKT je možno diagnostikovat následujícími možnými kroky: a) klinické vyšetření b) použití provokačních manévrů c) blokáda nervu v místě úžiny d) elektromyografie (EMG) e) použití vhodné zobrazovací metody f) operační revize úžiny
a) Klinické vyšetření: Za nejdůležitější součást klinického vyšetření považujeme důkladnou anamnézu, především profesní. Ptáme se na charakter povolání, pracovní polohu, vibrační zátěž a dále na jednostrannou, dlouhodobou zátěž. U osobní anamnézy nás zajímá prodělaná onemocnění, chronická onemocnění i úrazy. U žen je nutná i gynekologická anamnéza, ve které zjišťujeme, zda pacientka užívá hormonální antikoncepci, která zvyšuje laxicitu vaziva. Velmi důležitý je přesný popis potíží nemocného. Navazuje neurologické vyšetření čití a svalové síly akrálně u obou horních končetin (Kurča, Kučera, 2004; Szarowská, 2007).
b) Použití provokačních manévrů: Tinelův příznak se vyšetřuje lehkým poklepem na ligamentum carpi transversum, který vyvolá parestézie (až elektrizování) v senzitivní zóně poklepu. Test je pozitivní asi u 60 % pacientů. Pokud se příznaky šíří distoproximálním směrem na předloktí, označujeme je jako tzv. obrácený Tinelův příznak. Phalenův flekční test, nazývaný také jako „obrácené modlení“, je založen na skutečnosti, že se při palmární flexi zápěstí zužuje prostor karpálního tunelu. Nemocný provede palmární flexi v zápěstí obou rukou a opře je hřbety o sebe. - 18 -
Test považujeme za pozitivní, pokud se během 60 sekund tohoto držení rukou objeví parestézie nebo pocit necitlivosti na I. - III. prstu. Phalenův extenční test se testuje opřením dlaní s nataženými prsty proti sobě a se zatlačením do krajní extenze. Vyšetření tohoto testu je také možné tak, že si pacient položí předloktí na podložku a zápěstí nechá volně svěšené. Test je pozitivní, objeví-li se parestézie případně bolest v senzitivní zóně n. medianus. Příznak vzpažených rukou většinou pacient zmíní sám již v anamnéze. Jde o zvýraznění příznaků při vzpažených horních končetinách. Kompresní manžetový test provokuje parestézie při aplikaci 150 torrů manžetou tonometru na oblast karpálního tunelu. Výrazný efekt má i komprese karpálního tunelu provedená prsty lékaře. Test diskriminační je možné použít na upřesnění stupně poruchy čití. Pacientovi pokládáme na kůži v ose prstů dva tupé podněty o konstantní vzdálenosti a hodnotíme schopnost rozpoznat dva body v inervační oblasti n. medianus. Napínací test n. medianus (tethered median nerve stress test) patří mezi méně známé zkoušky. Provede se maximální extenze zápětí způsobená tlakem na prostřední prst, která vyvolá bolesti v senzitivní zóně n. medianus a na přední ploše předloktí (Gross aj., 2005; Kurča, Kučera, 2004; Rychlý, 2002).
c) Blokáda nervu v místě úžiny: Jedná se o poměrně často užívaný diagnostický postup blokády nervu aplikací lokálního anestetika (trimecain, bupivacain – bez příměsi adrenalinu), který je obvykle spojený s terapeutickým místním podáním steroidu (triamcinolon, beta-methason). Pokud se jedná o SKT, tak by po obstřiku měly vymizet všechny, případně část typických příznaků této diagnózy. U této možnosti však hrozí iatrogenní poškození nervu při nesprávné technice obstřiku, proto je vždy nutná přesná lokalizace nervu pomocí povrchové elektrostimulace (Kurča, Kučera, 2004). - 19 -
d) Elektromyografie (EMG): „Elektrofyziologické vyšetření u SKT je nezbytností pro stanovení diagnózy (pozitivní nález až v 98%), při rozvaze o operačním řešení, ale také z posudkových důvodů (pracovní lékařství), i pro longitudinální sledování nemocných (efektu léčby, operace)“ (Ehler, Amber, 2002). „Elektrodiagnostika syndromu karpálního tunelu spočívá ve vyšetření motorického a senzitivního vedení n. medianus (neurografie), případně doplněného o jehlovou elektromyografii (jehlová EMG)“ (Smrčka aj., 2007). Při kompresi n. medianus v karpálním tunelu dochází nejprve k fokální demyelinizaci, tedy lézi myelinové pochvy v určitém segmentu nervu. Při déletrvající kompresi nervu se rozvíjí léze jednotlivých axonů s rozvojem denervačního syndromu. K diagnostice SKT se používají hlavně metody, které zjišťují rychlost vedení motorickými i senzitivními vlákny n. medianus v oblasti karpálního tunelu. Výsledky lze porovnávat s rychlostí vedení n. medianus na nepostižené končetině, popřípadě s n. ulnaris nebo n. radialis na obou rukou. Senzitivní neurografie je standartní vyšetření senzitivních vláken n. medianus a n. ulnaris II. či III. prstu oboustranně a prokáže změny až v 75 %. Při vyšetření všech čtyř prstů (I. – IV.) se zvýší citlivost metody až na 90 %. Provádí se stimulace n. medianus a n. ulnaris na zápěstí a registrace senzitivního nervového akčního potenciálu (dále jen SNAP) pomocí prstýnkové elektrody. Pokud je při stimulaci n. medianus a n. ulnaris rozdíl latencí SNAP pro IV. prst větší než 0,4 ms, jedná se pravděpodobně o SKT. „Podle Spaanse jsou senzitivní vlákna n. medianus pro IV. prst postižena nejvíce – distální latence senzitivních vláken (dále jen DSL) je nejdelší a amplituda SNAP je nejnižší“ (Ehler, Amber, 2002). K lokalizaci fokální léze nervu lze využít metodu inching, což je stimulace v krátkých úsecích (po 2 cm) přes palmární segment n. medianus. Vyšetření motorických vláken n. medianus (motorická neurografie) se provádí snímáním povrchovou elektrodou z m. abduktor pollicis brevis a - 20 -
stimulací v zápěstí (vzdálenost 80 mm). U 37 % pacientů se SKT se objevuje prodloužení distální motorické latence (dále jen DML). Senzitivita se zvýší při porovnání DML n. medianus a n. ulnaris. Rychlost vedení motorickými vlákny na předloktí je snížena pouze u 10 % pacientů. Dalším testem je porovnání DML m. interosseus volaris (n. ulnaris) s DML m. lumbricales II. prstu (n. medianus). Inching lze také využít pro přesnou lokalizaci komprese motorických vláken v oblasti karpálního tunelu (Náhlovský, 2006; Ehler, Amber, 2002). Jehlová EMG je invazivní bolestivá metoda, která prokáže případný výskyt axonálního motorického postižení u těžších forem SKT. Nejčastěji se vyšetřuje m. abductor pollicis brevis. Hlavní indikací pro tuto metodu jsou diferenciálně diagnostické důvody (Ehler, Amber, 2002).
e) Použití vhodné zobrazovací metody: Zobrazovací metody u SKT nebývají rozhodující, mnohdy se však mohou stát nezbytným doplňkem. Prostý RTG snímek může odhalit patologické změny skeletu zápěstí (dislokované fraktury) nebo vývojové anomálie. Počítačová tomografie (CT) je schopna poměrně přesně určit rozměry kostěné části karpálního tunelu. Magnetická rezonance (MR) zobrazí kostěné, ale i měkkotkáňové struktury (šlachy, svaly, cévy, vazy, i samotný n. medianus). Ultrazvukové vyšetření (UZ) je neinvazivní, levné a dostupné a jeho širší použití je žádoucí (Vodvářka, 2005; Kurča, Kučera, 2004).
f) Operační revize úžiny: Operační revize úžiny umožňuje stanovit jednoznačný závěr, zda se jedná o SKT či nikoliv. V dnešní době, kdy je možné použít různých pomocných vyšetřovacích metod (EMG, MR, UZ), je tento způsob vyšetření považován za nestandardní (Kurča, Kučera, 2004).
- 21 -
Podle klinického nálezu a vyšetření EMG lze SKT rozdělit do 3 stupňů:
1. lehký stupeň: - intermitentni symptomy - fyzikálně vybavíme pozitivní provokační manévry a hypersenzitivní reakci na vibrační stimul - objevuje se pouze iritace n. medianus bez přítomnosti zánikových příznaků - EMG vyšetření - zpomalené vedení karpálním tunelem, CMAP a SNAP s normální amplitudou
2. středně těžký stupeň: - pozitivní provokační manévry - svalové oslabení, hypotrofie svaloviny thenaru - snížená vibrační percepce v distribuci n. medianus - mohou být přítomné zánikové příznaky - EMG vyšetření – zpomalené vedení karpálním tunelem, pokles amplitudy CMAP nebo SNAP do 50 %
3. těžký stupeň: - trvalé senzitivní symptomy - svalová atrofie - abnormální dvoudobé diskriminační čití - zánikové příznaky jsou výrazné - EMG vyšetření – zpomalené vedení karpálním tunelem, pokles amplitudy CMAP nebo SNAP nad 50 % event. bez odpovědi (Smrčka, 2007; Kurča, Kučera, 2004)
- 22 -
1.1.9 Diferenciální diagnostika
Při stanovení diagnosy je nutné myslet na podobné příznaky, které se mohou objevit i u řady jiných onemocnění. Z hlediska lokalizace a charakteru poškození je od SKT potřebné odlišit následující diagnosy: - komprese n. medianus proximálně od karpálního tunelu (pronátorový syndrom, Struthersův syndrom, thoracic outlet syndrome, mimo úžinová místa je možná komprese nervu hematomem, nádorem nebo úrazové poškození) - léze n. medianus distálně od karpálního tunelu (komprese n. medianus vazivovým nebo svalovým pruhem, fibromem, lipomem) - léze plexus brachialis - radikulární léze C6 a C7 (parestézie 1. - 3. prstu, zhoršení obtíží většinou nastupuje při pohybu krční páteří a úleva bývá v klidu) - cervikobrachiální syndrom s pseudoradikulární drážděním - komprese digitálních nervů - hypoplazie thenaru (asymptomatická, často oboustranná, v EMG bez nálezu fibrilace) - úžinový syndrom ramus cutaneus palmaris n. medianus - artropatie malých kloubů ruky - polyneuropatický syndrom - akrální vazoneuróza - Dupuytrenova kontraktura - Raynaudův syndrom - revmatická onemocnění (revmatická artritida) - tendinitidy a tendovaginitidy flexorů prstů a zápěstí (tzv. vazivová bolest) (Dungl, 2005; Kurča, Kučera, 2004)
- 23 -
1.1.10
Terapie
1.1.10.1
Konzervativní terapie
Konzervativní terapie je indikována v časných stádiích onemocnění, kdy se objevují lehké či intermitentní symptomy. Prvním krokem je vyřazení profesionální či jiné zátěže postižené ruky, proto se pacientovi ordinuje klidový režim. Vyšší stupeň šetření HK je imobilizace radiokarpálního kloubu. Používají se na míru vyrobené ortézy a umělohmotné dlahy, které fixují zápěstí v neutrální poloze nebo v lehké extenzi. Pacientům se doporučuje nasazování ortézy jen na noc, protože úplné znehybnění může stav zhoršit (potenciace edému při svěšené paži a úplné afunkci prstů)(Mrzena, 2005). Farmakologická léčba je buď celková, nebo lokální. Celkově se podávají nejčastěji nesteroidní antiflogistika (např. Ibuprofen, kyselina acetylsalicylová), které působí analgeticky a antiedematicky, někdy i diuretika pro zmírnění otoku v zápěstí. Antiflogistický a antiedematický účinek mají i steroidy (např. prednison, methylprednison, triamcinolon), které se aplikují injekčně do zápěstí. Vhodné jsou i léky na podporu metabolismu a trofiky periferním nervů (kyselina α-lipoová, kokarboxyláza, vitamíny skupiny B)(www.practicus.cz; Dufek, 2006; Kurča, Kučera, 2004). Ke konzervativním možnostem léčby SKT patří také fyzikální terapie (ultrazvuk, laser, magnetoterapie, iontoforéza, sonoforéza) a mobilizace karpálních kůstek. Ve vybraných případech může vývoj SKT zastavit nebo oddálit léčba základního onemocnění, které se přímo podílí na jeho patogenezi. Poměry uvnitř karpálního kanálu se mohou upravit také po fyziologickém ukončení těhotenství nebo přerušení hormonální antikoncepce.
- 24 -
1.1.10.2
Chirurgická terapie
K chirurgické terapii se přistupuje, pokud klinický a EMG nález potvrzuje středně těžké a těžké strukturální poškození nervu (SKT II. a III. stupně). Další indikací k operačnímu řešení je nedostatečný efekt konzervativní terapie do 6 měsíců nebo progrese příznaků SKT. Cílem operačního řešení je protětí ligamentum carpi transversum a uvolnění n. medianus. Operaci lze provést klasickým „otevřeným“ přístupem, který je stále nejužívanější nebo endoskopicky (obr. 5). Operace se většinou provádí v lokální anestézii (doporučuje se 1% Mesocain) a trvá 20 - 30 minut. Poloha nemocného je na zádech, paže v abdukci, předloktí v supinaci, vhodné je podložení zápěstí a lehká extenze dlaně (Rokyta, 2003).
1.1.10.2.1
Klasický přístup
Kožní incize je vedena v ose III. prstu v rýze při thenarovém valu a proximálně končí u ohybové rýhy zápěstí, kterou by neměla nikdy přesáhnout. Délka kožního řezu závisí na tloušťce podkoží, obvykle se pohybuje kolem 3-5 cm. Vaz se protíná postupně uprostřed jeho délky a potom se opatrně uvolňuje jeho distální a proximální okraj. Úpravy okraje vazu se neprovádějí. Před opuštěním operačního pole je nutné dokonale ošetřit lokální krvácení. Šije se pouze kůže (bez šití podkoží) návratným stehem a stehy se odstraňují 7. den po operaci s výjimkou nemocných s diabetem mellitus, kdy se stehy vytahují až 10. pooperační den (obr. 6,7). Další možností jsou interfascikulární neurolýza a epineurotomie indikované u pacientů s těžkým postižením SKT, s jizevnatou tkání nebo s makroskopickými změnami na středovém nervu. Tento postup je často užívaný i při reoperacích (Rokyta, 2003; Náhlovský, 2006). - 25 -
1.1.10.2.2
Endoskopická technika
Japonský ortoped Okutsu v roce 1987 poprvé popsal endoskopickou techniku operace, jejíž podstatou byl asi 2 cm dlouhý, přesně lokalizovaný řez, jímž se po protnutí antebrachiální fascie zavedl do karpálního tunelu obturátor a poté plastová trubička, do které se umístil endoskop s optikou. V roce 1990 Agee a King vynalezli video-endoskop s pistolovým tvarem vlastního pracovního nástroje. V roce 1993 J. Mennon objevil novou techniku, která se podle něj nazývá Mennon´´s single portal technique (také „single portal approach“). Jedná se o přístup z jednoho vstupu (uniportální technika). Po příčné incizi se zavede kanyla s obturátorem a endoskop s třicetistupňovou optikou, poté se zavede nůž a pod kontrolou zraku se protne ligamentum carpi transversum (obr. 8). Další možností, kterou popsal Chow, je twin incision technique (také „ dual portal approach“). Jedná se o přístup z dvojité incize – provede se podélný, asi 1,5 cm krátký řez v úrovni distálního konce ligamenta, odkud je možná revize větvení n. medianus a kanálu. Pokud není uvnitř kanálu nalezena žádná anatomická anomálie, provede se druhá příčná incize ve dlani, distálně od ligamenta. Do první incize se zavádí endoskop a do druhé nůž, kterým se protíná ligamentum (obr. 9). Přístup radiálně od šlachy m. flexor carpi radialis, tzv. „flexor carpi radialis approach“ – principem této endoskopické operace je protětí obou listů ligamenta carpi transversum těsně vedle úponu na os trapezius. Výhodou této techniky je, že zachovává částečnou funkci ligamenta. Tento vaz udržuje obloukovité postavení zápěstních kůstek, kryje a tím chrání n. medianus. Také má funkci tětivy pro šlachový aparát, čímž udržuje sílu prstů. Při použití speciálně upraveného nože tzv. retinakulotomu je vaz protínán ze stejného vstupu jako u Mennonsovi techniky. Protínání ligamenta se provádí bez kontroly zraku, což je velká nevýhoda.
- 26 -
Doplňujícím chirurgickým výkonem je rekonstrukce retinakula, která spočívá ve znovuvytvoření oblouku zápěstních kůstek, a tím zvýšení svalové síly a snížení postoperačních bolestí (Náhlovský, 2006; Kanta, 2006).
1.1.11
Komplikace
Jako u každého jiného chirurgického výkonu je i u operace SKT možný výskyt komplikací. Můžeme se rozdělit na: a) Komplikace spojené s přirozeným průběhem onemocnění: - přetrvávání ztuhlosti postižené ruky - poškození nervu, projevující se přetrváváním původních potíží b) Komplikace spojené s diagnostikou (EMG): - hematom v místě po vpichu jehly - infekce v místě po vpichu jehly - přenos infekčního onemocnění c) Komplikace spojené s lokální anestezií a dezinfekcí operačního pole: - alergické reakce (vyrážka, zarudnutí, svědění, jsou možné i celkové příznaky a zcela vzácně i anafylaktický šok) - toxické reakce (neklid, tinitus, zmatenost, poruchy zraku atd.) - ovlivnění srdeční činnosti při průniku anestetika do oběhu (snížení krevního tlaku, zvýšení tepové frekvence atd.) d) Komplikace spojené s chirurgickou léčbou: - poranění nervu nebo jeho drobných větví, což způsobuje poruchu kožního čití nebo hybnosti palce - recidiva onemocnění při nadměrné tvorbě jizev (zejména keloidních) a tvorbě srůstů v místě operace - hematom v ráně – krvácení v ráně může být způsobeno narušením persistující arteria mediana nebo arcus palmaris superficialis - infekce rány - 27 -
- ponechání cizího tělesa v ráně - rozestup operační rány - pooperační otoky ruky - omezená hybnost - bolestivost v oblasti jizvy - reflexní sympatická dystrofie (bolest a dystrofie kůže a svalů) - přetrvávání původních příznaků (neúplné přerušení vazu, chybné stanovení diagnózy) e) Komplikace spojené s existencí jiných chorob: - vrozená či získaná porucha krevní srážlivosti a tím i vyšší náchylnost ke vzniku krevní sraženiny v operační ráně - onemocnění postihující nervovou soustavu - metabolická onemocnění (diabetes mellitus způsobuje přetrvávání původních obtíží a také špatné hojení ran) - místní onemocnění (revmatické onemocnění, úrazy, záněty atd.) (www.fnbrno.cz; Náhlovský, 2006)
1.1.12
Výsledky léčby a prognóza
Konzervativní terapie má dobré výsledky pouze v krátkém časovém horizontu. Dle studií většina pacientů, kteří byli zpočátku léčeni konzervativně později podstoupila operaci. Chirurgická terapie má více jak 90% úspěšnost a její výsledky jsou výborné s minimálním výskytem komplikací. V praxi se daleko více volí klasická operační technika, která je pokládána za zlatý standart a lze ji použít u všech pacientů se SKT. „Studie zabývající se srovnáním konzervativně a chirurgicky léčených pacientů ve věku nad 70 let udávala úspěšnost konzervativní terapie v 54% a chirurgické v 93%“ (Smrčka, 2007).
- 28 -
Pro dosažení dobrých výsledků terapie je důležitá samotná operace, ale také následná pooperační péče, dodržování pooperačních režimových opatření, rehabilitace a prevence činností, které by mohly vést k recidivě onemocnění. (www.fnbrno.cz)
- 29 -
1.2 Speciální část 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace
Rehabilitace (RHB) je latinský pojem, který lze doslovně přeložit jako „znovuuschopnění“ jedince s tělesným postižením (předpona „re“ = význam opakování děje, „habilis“ = schopný, způsobilý, vhodný). Léčebná
rehabilitace
byla
v Československu
založena
přibližně
v padesátých letech 20. století. Největší rozvoj byl v období druhé světové války, kdy bylo hlavním cílem uschopnit zraněné mladé lidi. Po válce byly utvořeny základy rehabilitace Světovou zdravotnickou organizací (WHO), která vypracovala několik definicí: 1. definice
WHO
z roku
1969:
„Rehabilitace
je
kombinované
a
koordinované využití lékařských, sociálních, výchovních a pracovních prostředků pro výcvik nebo znovuzískání co možná nejvyššího stupně funkční schopnosti.“ 2. definice WHO z roku 1980: „Rehabilitace směřuje nejen k výcviku zdravotně postižených a handicapovaných osob, aby se přizpůsobili svému okolí, ale současně se uplatňuje v jejich bezprostředním okolí a společnosti jako celku, aby se jejich sociální integrace usnadnila.“ 3. definice WHO z roku 1981: „Rehabilitace zahrnuje všechny prostředky, směřující ke zmírnění tíže omezujících a znevýhodňujících okolností a umožňuje zdravotně postiženým a handicapovaným osobám dosáhnout sociální integrace“ (www.cs.wikipedia.org).
Komplexní
(komprehenzivní,
ucelená)
rehabilitace
představuje
interdisciplinární terapeutické přístupy, které zahrnují nejen péči zdravotní, ale i sociální, pedagogickou, psychologickou a pracovní aj. Ucelenou rehabilitaci můžeme rozdělit do několika složek, avšak v praxi by mezi nimi neměly být ostré hranice. - 30 -
Rozdělení komplexní rehabilitace dle Kábeleho: - složky základní: a) léčebná b) pedagogická c) sociální d) pracovní - složky podpůrné: a) psychologická b) právní c) ekonomická d) technická
Podrobnější členění komplexní rehabilitace dle Novosada: a) zdravotní b) psychická c) sociální d) pedagogická e) rodinná f) pracovní g) volnočasová
Léčebná rehabilitace vyžaduje týmovou spolupráci zdravotnických odborníků z různých oborů, zejména lékaři (rehabilitační lékař, ortoped, neurolog aj.), zdravotní sestry, fyzioterapeut, ergoterapeut, psycholog, logoped, sociální pracovník, speciální pedagog a další.
Metody léčebné rehabilitace: - léčebná tělesná výchova (kinezioterapie) - fyzikální léčba - 31 -
- ergoterapie - jiné (psychoterapie, farmakoterapie, algoterapie aj.) (Dvořák, 1996; www.zdravotnickenoviny.cz)
1.2.2 Léčebná tělesná výchova
Léčebná tělesná výchova je aplikovaná vědní disciplína, která využívá řízení a koordinace pohybu ke zlepšení stavu nemocného. Jedná se o pohybové aktivity upravené metodicky i pedagogicky, vedoucí k udržení ohrožené funkce nebo k obnovení a znovuzískání funkce, která byla ztracena (Dvořák, 1996).
1.2.2.1 Léčebná tělesná výchova jako prevence SKT Cvičební metodu, která je prevencí vzniku SKT, vyvinul a testoval Dr. Housang Seradge na Univerzitě v Oklahomě. Studie prokázaly, že 2 z 3 pacientů s lehkým až středním stupněm obtíží nemuseli podstupovat operaci právě díky pravidelnému cvičení. Cvičební metoda není vhodná pro pacienty s těžkým stupněm SKT. Jedná se o jednoduché cviky, které mohou pomoci zabránit rozvoji SKT (www.orthopedics.about.com).
Ukázka cviků: A) Pacient předpaží natažené horní končetiny (flexe v ramenním kloubu 90 stupňů) a ohýbá zápěstí dozadu (extenze zápěstí) při natažených prstech. V této pozici vydrží 5 sekund (obr. 10).
B) Pacient má předpažené horní končetiny a zápěstí vyrovná tak, aby bylo v prodloužení podélné osy HK, a poté relaxuje prsty (obr. 11).
- 32 -
C) Pacient má předpažené horní končetiny a natáhne (extenduje) prsty a poté udělá pěst a pevně stlačí. V této pozici opět vydrží 5 sekund (obr. 12).
D) Pacient vychází z pozice cviku C, nechá tedy sevřené ruce v pěst a ohýbá zápěstí směrem dolů (flexe zápěstí). Výdrž 5 sekund (obr. 13).
E) Pacient opět narovná zápěstí a dlaně do vodorovné polohy a uvolní prsty po dobu 5 sekund (obr. 14).
F) Tyto cviky je nutné zopakovat 10x, mezi každou sérií nechá pacient HK volně viset podél těla a protřepe prsty (obr. 15). (www.orthopedics.about.com; www.practicus.cz )
1.2.2.2 Doporučení pro pacienty po operaci SKT Samotný operační zákrok pacientovi nezaručí, že jeho obtíže ustoupí. Velkou míru na úspěšnosti výkonu má pacient a jeho vytrvalost, píle a snaha ruku zrehabilitovat. První den po operačním výkonu pacient odchází domů. Zápěstí je zpevněno krátkou sádrovou dlažkou přiloženou z dorsální strany ruky, která udržuje zápěstí v neutrální poloze nebo v mírné extenzi. Cílem je udržet ruku v klidu alespoň 2 - 3 týdny a usnadnit tak i zhojení operační rány. Doporučuje se nosit operovanou HK v šátkovém závěsu a tím docílit jejího odlehčení. Pacient je rovněž poučen o udržování ruky ve zvýšené poloze, aby se zabránilo možnému otoku. Vhodné je také ledování ruky přes obvaz (kryoterapie). Pooperační bolest v ráně se může vyskytovat již první den po operaci, proto se pacientům podávají analgetika. Bolest většinou není výrazná a do dvou až tří dnů ustupuje.
- 33 -
Třetí den po operaci pacient přichází na převaz rány. Je odstraněno sterilní krytí, zkontrolována operační rána, její okolí (otok, krevní výron) a funkce ruky (schopnost utvoření špetky, hybnost prstů). Současně je pacient tázán na subjektivní pocity. Většina udává ústup obtíží, vymizení parestezií a bolestí, u některých pacientů ještě zůstávají mírné obtíže. Pacientům se doporučuje provádět jemnou tlakovou masáž jizvy přes obvaz prsty druhé ruky pro podporu odstranění otoku a zhojení jizvy. První týden je nutné udržovat ruku v suchu a čistotě, aby se předešlo komplikacím, především infekci. Sedmý - desátý den od operace se opět provádí převaz a odstraňují se kožní stehy. Po odstranění stehů je vhodné zařadit masáž ruky vlažnou vodou a promazávat jizvu a její okolí mastným krémem (domácím nesoleným sádlem, vazelinou, modrou Indulonou, mastí Erevit), aby se kůže hydratovala, urychlilo se hojení a zabránilo se tak praskání kůže. Je také vhodné jizvu jemně „poštipovat“ dvěma prsty, což zajišťuje nejen dobré prokrvení, ale hlavně usnadňuje uvolnění pokožky od spodiny jizvy. V pooperačním období se doporučuje zvýšit dávky vitamínu skupiny B a E. V domácím ošetření je pacient obvykle jeden až tři měsíce v závislosti na individuálním stavu a charakteru povolání. Po 3 měsících se provádí kontrolní EMG vyšetření, které by mělo prokázat zlepšení inervační činnosti n. medianus. Zátěž se přidává velmi pomalu a plnou zátěž lze dovolit až po 3 měsících na základě EMG vyšetření. Nejméně půl roku po operaci by si měl pacient tělesnou námahu dávkovat tak, aby nedocházelo k paresteziím v prstech (zejména ženy při domácích pracích). Nadměrný fyzický výkon, stejně tak jako větší množství alkoholu může zpomalit regeneraci nervu. V zimě je vhodné stahovat si zápěstí obinadlem a nosit teplé rukavice, protože prochladnutí v prvním roce po operaci může způsobovat brnění rukou. Dále je vhodné vyvarovat se mytí nádobí a praní ve studené vodě ze stejného důvodu (Nováková, 2003; www.lekari-online.cz).
- 34 -
1.2.2.3 Léčebná tělesná výchova LTV během imobilizace: Aktivně cvičíme pohyby jednotlivých prstů, loketní kloub ve smyslu flexe-extenze, supinace-pronace a pohyby ramenního kloubu (abdukce, horizontální abdukce a addukce, flexe, extenze a rotace). Využíváme poloh vleže, v sedu i ve stoji. Je nutné časté polohování končetiny ve zvýšené poloze. Zařazujeme také izometrické kontrakce svalů HK a lehké kondiční cvičení zdravých částí těla (Hromádková, 2002). Je nutné myslet na řetězení funkčních poruch a možnost ovlivnění osového skeletu. Můžeme zařadit měkké techniky na oblast C-Th (ošetření kůže, podkoží, fascií, PIR na vzpřimovače trupu v C-Th oblasti) a paži (ošetření kůže, podkoží, fascií a PIR), mobilizaci krční páteře, ramenního i loketního kloubu, centrace ramenního kloubu nebo spirální dynamiku. Vhodné je i využití senzomotorická stimulace.
LTV po imobilizaci: Před cvičením obvykle provádíme měkké techniky pro uvolnění kůže, podkoží i fascií na celé horní končetině. Kromě tlakových masáží, promaštění kůže mastným krémem můžeme ruku stimulovat soft míčkem (míčkováním) nebo froté ručníkem. Pro zlepšení rozsahu pohybu v kloubech přidáváme postizometrickou relaxaci (PIR) a k zlepšení joint play použijeme mobilizace zápěstních kůstek, metakarpů i jednotlivých článků prstů. Nejdříve nacvičujeme izolované pohybů jednotlivých svalů a až po jejich zvládnutí zařazujeme cviky funkční. Na začátku volíme pasivní cvičení, které si nemocný může cvičit i sám doma několikrát denně. Facilitace můžeme provádět pomocí techniky sestry Kenny nebo lze využít některé pohybové vzorce (např. otevírání a zavírání ruky – flekční a extenční vzorce) a posilovací techniky (např. technika opakované kontrakce, technika sled s důrazem) dle PNF. Aktivní - 35 -
cvičení provádíme v polohách dle svalového testu a slouží především ke zvýšení svalové síly (Hromádková, 2002; Veselý, 1994). Věnujeme se také nácviku jemné motoriky, úchopů a instruktáži pacienta na domácí cvičení. Nesmíme zapomínat na loketní, ramenní kloub a oblast C-Th, které lze ošetřit měkkými technikami, mobilizací a PIR. Dále můžeme využít senzomotorickou stimulaci, spirální dynamiku nebo centrace ramenního kloubu.
1.2.2.3.1 Postizometrická relaxace (PIR)
PIR je cvičební technika, kterou lze dosáhnout zvětšení rozsahu pohybu v kloubech a také protažení zkrácených svalů. V izometrické fázi trvající 10 sekund pacient provádí lehkou izometrickou kontrakci svalu a terapeut klade mírný odpor. Poté následuje relaxační fáze, ve které terapeut vyzve pacienta k uvolnění, vede pohyb ve směru omezeného pohybu a přitom sleduje a kontroluje uvolnění svalu. Délka kontrakce je 10-15 vteřin a doba relaxace je dána pozorováním terapeuta. PIR vždy opakujeme 3-5x, dokud se relaxace prohlubuje. U této techniky s oblibou využíváme facilitaci tzn., kombinujeme PIR s pohledem očí, dýcháním, využíváme gravitace a jiné exteroceptivní podněty (míčky, kartáčování, aplikace tepla aj.) (Haladová, 1997; Dobeš, Michková, 1997).
- PIR na flexory zápěstí a prstů: Pacient sedí u stolu, předloktí má v pronaci, loket je v 90 stupňové flexi opřený o podložku a zápěstí v dorzální flexi. Terapeut sedí proti pacientovi, zvětší dorzální flexi zápěstí do předpětí tlakem na prsty z palmární strany (hlavně na 4. a 5. prst). Pacient mírně zatlačí do palmární flexe proti lehkému odporu po dobu 10 sekund, poté povolí tlak a dorzální flexe se zvětšuje do dalšího předpětí (obr. 16). - 36 -
Totéž může pacient provádět doma (autoterapie). Neléčenou ruku položí na ulnární část ruky a prstů z palmární strany léčené ruky, vytvoří předpětí do dorzální flexe a ostatní je shodné s terapií (obr. 17). Využíváme rovněž PIR na: - extenzory zápěstí a prstů - m. supinator - m. pronator teres - m. biceps brachii caput breve (Dobeš, Michková, 1997)
1.2.2.3.2 Mobilizace
Mobilizace je postupné, nenásilné obnovování hybnosti kloubu s funkční poruchou. Provádíme ji opakovanými, pomalými, lehkými pohyby ve směru kloubní blokády (omezení kloubní vůle). Kloubní vůlí (joint play) rozumíme pohyby v kloubu, které můžeme vyvolat pasivně, ale aktivně je nelze provádět. Tyto pohyby jsou základním předpokladem pro správný pohyb v kloubech (Dobeš, Michková, 1997).
- mobilizace zápěstí Při omezené palmární flexi v zápěstí mobilizujeme proximální řadu karpálních kůstek dorzálním směrem. Pacient sedí, jeho předloktí je v supinaci opřené o stůl. Jednou rukou fixuji distální konec předloktí, druhou rukou proximální řadu karpálních kůstek, potom provedu distrakci a pružení směrem dorzálním (obr. 18). Při omezené dorsální flexi v zápěstí mobilizujeme distální řadu karpálních kůstek proti proximální palmárním směrem. Pacient sedí, předloktí má v pronaci opřené o stůl. Fixuji proximální řadu kůstek, druhou rukou uchopím distální řadu, potom provedu distrakci a pružení palmárním směrem (obr. 19). - 37 -
Při omezené ulnární dukci mobilizujeme směrem dorzálním s důrazem na mediální část radiokarpálního kloubu. Při omezené radiální dukci mobilizujeme palmárním směrem s důrazem na laterální část interkarpálního kloubu. Nejcílenější technika pro oblast zápěstí je posun jedné kůstky proti druhé. Mobilizaci provádíme volárně nebo dorzálně, můžeme použít také nůžkový hmat.
V oblasti zápěstí a ruky můžeme použít i jiné mobilizace: - interphalangeálních kloubů - metakarpophalangeálních kloubů - metakarpů - karpometakarpového kloubu palce - trakční mobilizace os capitatum - radioulnárního kloubu distálního (Dobeš, Michková, 1997)
1.2.2.3.3 Pasivní pohyby
Pasivní pohyb je definován jako pohyb segmentu vlivem působení zevní síly bez účasti svalové činnosti pacienta. Zevní síla je většinou síla terapeuta, ale může to být i gravitace, programovatelné přístroje, elasticita pružiny nebo Thera-Bandu. Pasivní pohyb zajišťuje zlepšení trofiky kloubu a stimuluje pohybový systém drážděním proprioreceptorů svalových, šlachových i kloubních. Rovněž se podílí i na udržování normální délky vláken měkkých tkání, hlavně svalových a vazivových (Dvořák, 1996). Pasivní pohyby provádíme v plném možném rozsahu, ne přes bolest. Udržujeme tak rozsah kloubní pohyblivosti a bráníme vzniku kontraktur. Cvičení opakujeme alespoň 5x a poučíme pacienta o domácím cvičení stejným způsobem několikrát denně (Haladová, 1997). - 38 -
1.2.2.3.4 Aktivní pohyby
Aktivní pohyb je hlavní prostředek LTV a pacient ho provádí silou vlastních svalů. Dělení aktivního pohybu: - aktivní pohyb v představě - aktivní pohyb s dopomocí - vlastní aktivní pohyb - aktivní pohyb proti odporu (Dvořák, 1996; Haladová, 1997)
Cvičíme v polohách svalového testu analyticky tzn. každý sval samostatně. Při nácviku aktivních pohybů je důležité správně fixovat a bránit tak substitucím - náhradním pohybům. Před aktivním cvičením vysvětlíme pacientovi přesně směr a průběh pohybu, který chceme cvičit, popřípadě jej můžeme ukázat na jeho zdravé ruce. Postupně procvičujeme palmární a dorzální flexi zápěstí, kdy většinou volíme střední postavení předloktí, dále ulnární a radiální dukci v pronačním postavení předloktí. U MP kloubů se soustředíme hlavně na flexi a u každého prstu zkoušíme aktivní pohyby jednotlivě a potom současně tzv. stříška (při natažených PIP i DIP). Cvičit můžeme jak ve středním postavení, tak i při supinaci a pronace předloktí. U PIP A DIP opět trénujeme flexi u každého prstu zvlášť a potom současně (sevření prstů do dlaně). Abdukci a addukci prstů zkoušíme nejprve aktivně s dopomocí v pronačním postavení, později aktivně ve středním postavení i aktivně vůči odporu, který klademe vždy proti dvěma prstům (Hromádková, 2002). Funkce palce ruky je mnohočetná, proto je nutné věnovat se nácviku jednotlivých pohybů samostatně. Soustředíme se hlavně na abdukci a opozici, která u SKT vázne, nesmíme však zapomenout i na flexi a extenzi. U nácviku opozice palce nejprve stimulujeme, což je chvění ve směru pohybu (více níže), poté cvičíme aktivně s dopomocí. Pacient nahrazuje tento pohyb flexorem, a - 39 -
proto kontrolujeme správný směr pohybu tím, že vložíme do jeho dlaně naši pěst Poučíme pacienta, aby palec pěst obloukem obkružoval a dbáme na správně provedení (Veselý, 1994). Po zvládnutí všech analytických pohybů zařazujeme nácvik funkčních pohybů: - kroužky – spojování palce k bříškům jednotlivých prstů - špetka, štipec, stříška, háček - aktivní extenze proti odporu pomocí gumiček - nácvik úchopů (viz. níže)
1.2.2.3.5 Facilitační metody
Jednou z facilitačních metod je facilitace dle sestry Kenny, vyvinutá podle sestry Elizabeth Kenny (1886-1952), která byla irského původu, ale většinu života pracovala v Austrálii. Tuto metodu autorka nazvala také jako dermo-neuro-muskulární terapie. Jde o analytické cvičení, ve kterém se jednotlivé svaly cvičí podle svalového testu a navíc se objevují některé facilitační prvky. Metoda využívá stimulaci k podráždění či povzbuzení činnosti nervových zakončení v kloubech, ve svalech i šlachách. Poučíme pacienta o tom, co budeme provádět a zdůrazníme, že je zapotřebí, aby se na pohyb plně soustředil. Ruka, se kterou budeme cvičit, musí být relaxovaná. Pacient sedí bokem ke stolu, nemocnou HK má od předloktí položenou podle potřeby v pronačním nebo supinačním postavení a zápěstí i prsty přesahují okraj stolu. Nejprve provedeme pasivní protažení svalu, který má být stimulován. Stimulujeme rychlými, chvějivými pohyby (míčkem, froté žíňkou, škrábáním), které vedeme v dráze fyziologického pohybu svalu, obnovujeme tak reflexní oblouk a zvyšujeme svalovou sílu. Po několikrát (asi 6-10krát) opakovaném stimulačním pohybu provedeme jeden pohyb pasivně, následně vyzveme - 40 -
pacienta, aby nám pomáhal, a současně se dotýkáme úponové šlachy (dráždíme tím proprioceptory v kůži). Postupně přecházíme k aktivním pohybům s dopomocí, bez dopomoci a později i proti odporu. Mezi jednotlivé série zařazujeme dvoj- až trojnásobnou přestávku než je doba kontrakce svalu při aktivním pohybu. Pacienta stále slovně povzbuzujeme, upozorňujeme na chyby a vyžadujeme, aby stimulaci sledoval zrakem. Jedním z prvků facilitace je provádění stejného pohybu zdravou rukou pro správnou představu potřebného pohybu. Stimulace musí být přesná, týkat se daného svalu, musí se provádět ve směru maximální kontrakce svalu a také v optimálním postavení pro jeho funkci. Častost stimulace je individuální, řídí se stavem pacienta, jeho postižením, pocity a únavností. Pohyb provádíme pomalu a na konci následuje uvolnění (Pavlů, 2002; Haladová, 1997).
Proprioceptivní
neuromuskulární
facilitaci
–
PNF
vypracoval
americký lékař a neurofyziolog Dr. Herman Kabat (1913-1995) ve spolupráci s fyzioterapeutkami Margaret Knott a Dorothy Voss. Podstatou PNF je cílené ovlivňování aktivity motorických neuronů předních rohů míšních aferentními impulsy z kloubních, svalových a šlachových proprioreceptorů. Motorické neurony jsou rovněž ovlivňovány prostřednictvím eferentních signálů z mozkových center, která mimo jiné reagují na aferentní impulsy z taktilních,
zrakových
a
sluchových
exteroreceptorů.
Stimulace
proprioreceptorů se dosahuje pomocí různých hmatů, pasivních a aktivních pohybů i pomocí pohybů proti vhodně zvolenému odporu. (Pavlů 2002) Významným elementem PNF jsou pohybové vzorce (patterns), na nichž se vždy podílí 3 složky – flekční či extenční, abdukční či abdukční a zevně či vnitřně rotační. Facilitační pohybové vzorce mají diagonální a spirálovitý charakter. Pohybů se účastní celé svalové komplexy a pohyb je prováděn v několika rovinách a kloubech současně. Metoda vychází z přirozených - 41 -
pohybů běžného života, kdy analytické pohyby nejsou prováděny (jsou nepřirozené a neekonomické) a jsou nahrazeny pohyby syntetickými. Pohybové vzorce se mohou provádět jako pasivní pohyb, aktivní pohyb s dopomocí, aktivní pohyb a aktivní pohyb proti odporu. Mohou se také provádět v plném rozsahu pohybu, v omezeném rozsahu pohybu či v malých úsecích vzorce. Hojně využívaný je fenomén iradiace, který umožňuje vyzařování („přetékání“) svalové aktivity ze silnějších svalů na svaly oslabené, popřípadě se aktivita rozšiřuje na celý svalový řetězec (Pavlů, 2002; Holubářová, Pavlů, 2007). „Cílem je provedení facilitačního vzorce v plném rozsahu pohybu v rovnováze
agonistů
a
antagonistů
v normálním
časovém
sledu“
(Holubářová, Pavlů, 2007). Za normální časový sled je považována řada svalových kontrakcí, které jdou po sobě při pohybu v určitém pořadí. Výsledný pohyb je koordinovaný, pokud je tento časový sled zachován. Základní principy, na kterých je metoda PNF založena. Stimulace pomocí svalového protažení (stretch): je základní výchozí polohou, do níž je končetina uvedena pasivně postupně od proximálních částí k distální. Stimulace kloubních receptorů: pomocí trakce využívané k zesílení svalové aktivity a usnadnění pohybu nebo pomocí komprese, která podporuje kloubní stabilitu. Adekvátní mechanický odpor: je odpor kladený terapeutem, který se neustále přizpůsobuje aktuální síle pacienta. Taktilní stimulace: je vyvolaná dotykem a tlakem terapeutovy ruky. Zraková stimulace: spočívá v tom, že pacient sleduje svoje pohyby. Sluchová stimulace: je zprostředkovaná formou slovních pokynů a věcných informací. Techniky používané v konceptu PNF lze rozdělit do dvou skupin: techniky posilovací a techniky relaxační (Pavlů, 2002). - 42 -
1.2.2.3.6 Testování a nácvik úchopu
Funkce úchopu je úzce spjata s vývojem CNS. „Struktura a konfigurace horní končetiny jsou jenom předpoklady její funkce a vymezují možnosti jejího rozsahu.“ Realizace úchopové funkce je dána činností nervového systému, která si funkci HK sama přizpůsobuje podle potřeby v rámci zákonů biomechaniky (Brúhnová, 2002). Úchop z hlediska ergonomického můžeme definovat jako interakci ruky a uchopovaného předmětu. Tudíž musíme zohledňovat nejen anatomické a funkční možnosti celé horní končetiny, ale i tvar uchopovacího předmětu a účel uchopovacího manévru v závislosti na následném pohybu. Při úchopu s následným pohybem v horizontální rovině předpokládáme, že následný pohyb bude spíše obratnostního charakteru, a proto se budeme snažit o ergonomicky řešený úchop s několika menšími styčnými plochami. Následný pohyb v rovině horizontální bude spíše silového charakteru. V tomto případě usilujeme o ergonomicky řešený úchop pomocí uchopovaného předmětu s co největší styčnou plochou. Ruka a její úchopová funkce zajišťuje schopnost člověka manipulovat s předměty a je tedy výkonným orgánem úchopu řízeného mozkem. Představuje také smyslový orgán, který zajišťuje hodnocení kvality předmětů, jeho prostorových a povrchových vlastností, včetně teploty. Úchopová funkce ruky se uplatňuje i jako funkce sdělovací a je zároveň nástrojem vyšetřovacím a léčebným (Brúhnová, 2002).
Hlavní typy úchopu dle Kapandjiho: Úchopovou funkci můžeme rozdělit na 6 hlavních druhů, z nichž 4 z nich vyžadují dobrou funkci thenaru. 1) štipec – úchop s terminální opozicí palce a ukazováku Je to úchop mezi distálními konci ukazováku a palce. Správně by měl být extendovaný palec v opozici a prsty extendované v PIP a DIP a flektované v - 43 -
MCP. Pro ukazovák je nutná intaktní funkce m. flexor digitorum profundus a pro palec m. flexor pollicis longus a m. opponens pollicis. Zajišťuje přesné jemné uchopení předmětu např. jehly, korálků nebo matičky drobného šroubku (obr. 21). 2) pinzeta – úchop se subterminální opozicí palce a ukazováku Jde o uchopení mezi bříška ukazováku a palce. K správnému provedení tohoto úchopu je nutná dobrá funkce m. flexor digitorum superficialis pro ukazovák a m. flexor pollicis brevis, m. interosseus I, m. abductor pollicis brevis, m. adductor pollicis a m. oponens pollicis pro palec. Slouží k uchopení malého předmětu např. tužky nebo listu papíru. 3) klepeto – úchop s laterální opozicí Palec je extendovaný a bříškem prstů postavený proti radiální hraně flektovaného 2. prstu. Při tomto úchopu je možné vyvinou poměrně velkou sílu a je za potřebí funkce mm. interossei I a II, m. flexor pollicis brevis, m. adductor pollicis a m. opponens pollicis. Tento úchop se často nazývá také klíčový a využíváme ho nejčastěji právě při odemykání či zamykání dveří. 4) celou rukou – úchop palmární s palcovým znakem Nazývaný také jako úchop válcový. Zápěstí je v základním postavení, MCP, PIP a DIP jsou ve flexi, prsty addukované a palec v opozici. Vyžaduje funkci extenzorů a flexorů prstů, všech svalů thenaru, hlavně m. adductor pollicis a m. flexor pollicis longus. Důležitý úchop na udržení sklenic, či jiných válcových předmětů, ale zároveň také na nošení břemen, kdy palec slouží jako pojistka. Jedná se o silový úchop. 5) úchop digitopalmární – mezi dlaní a prsty Palec se při tomto pohybu nepoužívá, k správnému provedení jsou nutné intaktní flexory a extenzory prstů. V praxi ho můžeme využít např. při uchopení páky brzdy.
- 44 -
6) úchop interdigitální Úchop drobných předmětů mezi dvěma sousedními prsty např. držení cigarety. Mm. interossei palmares I. až III. a mm. interossei dorsales I. – IV. zajišťují tento způsob úchopu (Véle, 2006).
Základní formy úchopu:
reflexní (grasp reflex) Vzniká při podráždění pokožky dlaně, správnou odpovědí je flexe všech prstů. Podobný reflex nacházíme i na DK na prstcích. U novorozenců je stisk provazu nebo tyčky tak silný, že by dítě dokázalo viset na předmětu i delší dobu (tzv. Robinsonův reflex). Reflexní úchop plynule přechází ve volní od 3. - 4. měsíce dítěte. V tomto období by měly být již otevřeny dlaně, aby mohl začít vývoj volního úchopu. V 6. - 7. měsíci postnatálního života již převažuje úchop úmyslný. Úchop se posunuje od ulnární hrany ke straně radiální, tedy ulnární dlaňový úchop plynule přechází v radiální dlaňový úchop. Palec se postupně dostává do opozice a také se zapojuje do úchopu. U dospělých je pozitivní reflexní úchop považován za patologický a lze jej objevit při centrálních poruchách CNS (Cíbochová, 2006; Véle, 2006).
volní (úmyslný, řízený) Volní úchop nezávisí na podráždění ruky. Na kontakt s předmětem reaguje generalizovanou flexí prstů, ale i ohmatávacími diferencovanými pohyby dlaně a prstů, které slouží nejen k udržení předmětu, ale i k diskriminaci (rozlišení) jeho tvaru a jiných vlastností. Člověk je tak schopen rozpoznat určité předměty bez kontroly zraku. Úmyslný úchop se dále dělí na přímý, vykonaný rukou a na zprostředkovaný, také nazývaný protetický, který je proveden konečnou částí protézy (Véle, 2006).
- 45 -
Jiné dělení:
Dělení ergonomické: silový dlaňový jemný Dělení úchopu ruky dle protetiků: silový pevný palcový Světoví autoři dělí úchopy do 2 základních forem: jemný (precizní) úchop – štipec, špetka, laterální úchop silový úchop – kulový úchop (obr. 20), háček, válcový úchop (Haladová, Nechvátalová, 2005)
Další dělení úchopu je: primární, sekundární a terciální. Primární úchop je realizovaný zdravou rukou, sekundární je prováděný patologicky změněnou rukou (např. sekundární štipcový úchop mezi palcem a IV. nebo V. prstem aj.) a terciální úchop je uskutečňovaný pomocí ortézy, protézy nebo adjuvatika. Dále můžeme rozlišit úchop statický a dynamický. Statický úchop představuje úchop bez pohybu prstů, kdežto u dynamického úchopu se prsty hýbou, např. u rozprašovače nebo některých hudebních nástrojů (flétna, trubka). Jednotlivé úchopy je možné rozdělit do dvou skupin - bidigitální a pluridigitální. Bidigitální úchop je například pinzetový, štipcový, klíčový úchop, je realizován
pouze dvěma prsty. Pluridigitální
úchop
je například
digitopalmární úchop nebo špetka (obr. 22), což je úchop třemi prsty s opozicí palce proti nim (Krištofíková, 2007).
- 46 -
Testování úchopu: Pro hodnocení funkce ruky se používá řada testů. Např. Úchopový funkční test podle Hadraby: Pro tento test se užívá speciální testovací deska, testují se různé typy úchopů, supinace-pronace, pohyby celé HK (za záda, za hlavu), hodnotí se hybnost, síla, koordinace, obratnost a vlastní provedení úchopu. Hodnocení testu: 3 – úplné provedené 2 - provede v dlouhém časovém období, velké potíže 1 – částečně 0 – neprovede
Test funkčních schopností: Pacient provádí štipec, háček, stříška, pěst, opozice, úchop válce, úchop koule a hodnotí se i dynamometrie. Hodnocení testu: 0 – neprovede 1 – provede neúplně 2 - provede dobře
Testování úchopu dle Gútha: U SKT asi nejčastěji použijeme testování a hodnocení úchopu podle Gútha. Pacient provede podle našich instrukcí některé úchopy (štipec, pinzetu, špetku, válcový, kulový, opozici). Hodnocení testu: 0 – úchop nezrealizuje 1 – úchop realizuje v náznacích 2 – úchop realizuje na 1/3 3 – úchop realizuje na 1/2 - 47 -
4 – úchop realizuje na 3/4 5 – úchop realizuje v plném rozsahu (Gúth, 1994)
Reedukace funkce elementárních pohybů se sice provádí, ale komplexní funkce ruky tímto cvičením nelze docílit. Tímto postupem lze vytvořit základní podmínky pro správnou funkci ruky, ale nelze takto dosáhnout dokonalé pohybové koordinace a potřebné obratnosti ruky. Nejlepší metodikou pro obnovení složitých funkcí ruky je léčba vhodnou činností, zvolená individuálně, podle předchozích schopností, potřeb a zájmů pacienta (více viz. ergoterapie) (Véle 2006).
1.2.3 Fyzikální léčba
„Fyzikální terapie představuje převážně empirické terapeutické použití působení různých druhů zevní energie na živý organismus“ (Poděbradský, 1995). Společným mechanismem účinku všech fyzikálních podnětů je ovlivnění aferentního nervového systému. Fyzikální podněty zvyšují nebo alespoň modifikují aferentní tok informací do CNS. FT ovlivňuje hlavně tonus tkání, trofiku a koordinaci.
Rozdělení FT: - mechanoterapie - termoterapie - fototerapie - elektroterapie - magnetoterapie - hydroterapie (vodoléčba) - kombinovaná terapie - 48 -
Uplatnění fyzikální terapie u pacientů se SKT: Mechanoterapie: - masáž jizvy - polohování HK - pasivní pohyby - techniky měkkých tkání a mobilizace - ultrazvuk - vakuum-kompresní terapie Termoterapie: - pozitivní termoterapie: parafín- aplikace hlavně při dlouhodobějších obtížích - negativní termoterapie částečná: kryoterapie- aplikace v akutních stádiích - vířivé koupele Fototerapie: - biolampa - laser Elektroterapie: - stejnosměrné proudy - iontoforéza - nízkofrekvenční proudy – diadynamik (DD) - distanční elektroterapie - elektrostimulace, elektrogymnastika Magnetoterapie: - pulzní magnetoterapie
Rozdělení dle Poděbradského: Počáteční stádium: Laser – polovodičový (GaAs) Vzdálenost sondy 0 cm, f = 1000Hz, energetická hustota: 1,0 až 2,0 J/cm2, step 0,2 J/cm2, lokalizace ozáření: oblast průchodu n. medianus pod lig. carpi - 49 -
transversum. Následně ošetřit oblast thenaru políčkovou metodou v jednom sezení: f = 5000Hz, na jedno pole 3,0 J/cm2 . Frekvence procedur – denně, celkový počet procedur – 10. Ultrazvuk pulzní f = 3MHz, ERA (účinná vyzařovací plocha hlavice)= 1 cm2, PIP (poměr impuls:perioda)= 1:16 při opakovací frekvenci 100Hz, způsob aplikacesemistatická, lokalizace procedury- na palmární oblast zápěstí, intenzita- 1,0 až 1,8 W/cm2, délka aplikace - 2 minuty, step 0,1 W/cm2, frekvence procedur – denně, celkový počet procedur- 15. Vakuum-kompresivní terapie 60s přetlak 2 až 4 kPa, 60s podtlak -4 až -6 kPa. Doba aplikace 20 až 30 minut, step 1 minuta. Aplikovat celkově 15x, denně. Distanční elektroterapie Bezkontaktní aplikátor, f = 48Hz, intenzita 1, step 1 minuta, doba procedury 20 až 30 minut. Aplikovat celkově 20x, denně.
Pooperační stádium: Akutní: Imobilizace Antiedematózní a analgetické polohování Kryoterapie Optimální je použití speciálních kryoperlózových sáčků namrazených v mrazničce asi na teplotu -18 °C, vnitřní izolace 4 vrstvy bavlněné látky, doba přiložení – 10 min, pauza – 20 min., celková doba aplikace 1 až 3 hodiny. Laser ( GaAs) Vzdálenost sondy 0,5cm, f = 2500 Hz, energetická hustota: 0,5 až 1,0 J/cm2, step 0,1 J/cm2, lokalizace ozáření – jizva, celkový počet procedur - 6, denně. - 50 -
Distální elektroterapie Bezkontaktní aplikátor, f = 72Hz, intenzita 1, doba procedury 10 až 15 minut, step 1 minuta, denně, celkem 6x.
Subakutní: Tlakové masáže event. techniky měkkých tkání Laser (GaAs) Vzdálenost sondy 0 cm, f = 5 000 Hz, energetická hustota: 2,0 až 3,0 J/cm2, step 0,2 J/cm2. Aplikace přímo na jizvu, denně, celkem 9x. Biolampa Na jizvu ve vzdálenosti 5cm, 3-5 cm na 1 cm2, step 0,5 minuty každé třetí ozáření. Denně, dlouhodobě. Ultrazvuk pulzní f = 3 MHz – malá hlavice, ERA = 1 cm2, PIP = 1:4 (nebo 1:2 při opakovací frekvenci 50 Hz), způsob aplikace – semistatická, lokalizace procedury – na volární oblast zápěstí, intenzita 1,0 až 2,0 W/cm2, step 0,2 W/cm2, délka aplikace 3 minuty, denně 5 procedur, potom 5 pocedur obden, celkem 10x. Magnetoterapie pulzní Typ aplikátoru B 06, magnituda 4, program 22 nebo 32, doba aplikace 30 minut. Vakuum-kompresivní terapie 60s přetlak 2 až 4 kPa, 60s podtlak -2 až -4 kPa, step 1 minuta, délka aplikace 20 až 30 minut. Frekvence procedur denně, celkem 15x.
Chronická jizva: Laser Vzdálenost sondy 0cm, energet. hustota: 2 J/cm2, step 0,1 J/cm2. Celkový počet ozáření – 15, aplikace obden. - 51 -
Ultrazvuk pulzní f = 3 MHz, ERA = 1 cm2, PIP = 1:2, intenzita 2-3 W/ cm2, na jizvu Iontoforéza jodidová nebo hyaluronidázová Indiferentní anoda dvakrát větší než diferentní katoda. Velikost diferenční katody musí odpovídat velikosti jizvy. Intenzita – prahově senzitivní ( Imax podle plochy menší elektrody, maximální proudová hustota 0,1 mA/ cm2). Délka procedury až 60 minut, step 5 minut, frekvence 2x týdně, celkový počet procedur 9 (během 3 týdnů). (Poděbradský, Vařeka, 1998; Poděbradský, 1995)
U SKT se využívá i elektrostimulace a elektrogymnastika oslabených svalů, které jsou inervované z n. medianus. Elektrostimulace (dále jen ES) je definována podle Poděbradského jako dráždění denervovaných svalů pomocí šikmých impulsů, jejichž parametry si stanovíme na podkladě vyšetření Hoorveg-Weissovy I/t křivky. ES tedy užívá k dráždění šikmé pulsy s pomalým náběhem intenzity a větší délkou impulsu. Týká se především svalů o svalové síle 1 až 2. Aplikuje se unipolárně a to tak, že anoda je přiložená na paži a katodou se dráždí motorické body oslabených svalů. Je také možné využít elektrogymnastika (dále jen EG), u které jde o vyvolávání mimovolní kontrakce příčně pruhovaného svalu pomocí elektrického dráždění. Elektrogymnastika se aplikuje jen u svalů se svalovou sílou 3 a více podle svalového testu. Cílem je posílení daných svalů. K EG se používají nízkofrekvenční proudy (DD proudy typu
RS,
Faradický
proud,
Trabertův
proud,
TENS
surge)
nebo
sředněfrekvenční proudy (Kotzovy proudy). Nevýhodou elektrogymnastiky je nepříjemné vnímání pacientem (Poděbradský, Vařeka, 1998; Hromádková, 2002).
- 52 -
1.2.4 Ergoterapie
Pojem ergoterapie vznikl z řeckých slov ergon (práce) a terapie (léčení), v doslovném překladu tedy léčba prací. Jde o léčebnou činnost předepisovanou lékařem a prováděnou vysokoškolsky vzdělanými ergoterapeuty. Zahrnuje smysluplné a cílevědomé zaměstnávání a usiluje o zachování a využívání schopností jedince potřebných k zvládnutí běžných denních, zájmových, pracovních a rekreačních činností. Pojmem zaměstnávání rozumíme veškeré činnosti, které člověk v průběhu života běžně vykonává. Ergoterapie prostřednictvím smysluplných činností pomáhá k obnově postižených funkcí. Je určena osobám jakéhokoliv věku s různým typem postižení (nejen fyzickým, ale i smyslovým, psychickým, mentálním a sociálním znevýhodněním). Primárním cílem ergoterapie je umožnit osobám zachovat si maximální možnou soběstačnost v běžných denních činnostech – ADL (z angl. Aktivities of Daily Living), pracovních činnostech a volnočasových aktivitách. Ideálně probíhá nácvik jednotlivých činností v reálných situacích a ve vlastním prostředí jedince. Cílem ergoterapie je dále: podpora zdraví, duševní pohody a posílení sebedůvěry pacienta zlepšení soustředěnosti a pozornosti → zlepšení schopnosti zvládat běžné denní, pracovní činnosti a aktivity volného času zlepšení paměťových a kognitivních schopností rozvoj jemné a hrubé motoriky zlepšení schopnosti učení rozvoj estetického vnímání vytváření kladného vztahu k práci rozvoj sociálních kontaktů (www.ergoterapie.org)
- 53 -
Ergoterapie se dělí na: kondiční Nečastěji se využívá u pacientů, kteří nejsou fyzicky postižení. Úkolem je odpoutat je od nemoci a vyplnit jejich volný čas. Pacienti jsou zaměstnáváni různými činnostmi – kreslení, hraní stolních her, ruční práce, poslech hudby, práce s keramikou hlínou, proutím atd. cílená Je činnost, která má udržet zdravé a obnovit postižené funkce. U SKT je cílená na ruku, je velmi podobná léčebné tělesné výchově. Pomocí různých činností se snažíme o zlepšení svalové koordinace, zvýšení svalové síly ruky i celé HK, zlepšení rozsahu, hybnosti ruky a nácviku správného úchopu. soběstačnost Jde o nácvik činností, které jsou běžné pro každodenní život, jako je osobní hygiena, sebenasycení, oblékání, nakupování atd.
Ergoterapeut
pomáhá pacientovi překonat problémy v sebeobsluze, ale zároveň se zabývá i úpravou prostředí a doporučením kompenzačních pomůcek (Janišková, 2003).
Vhodné aktivity pro pacienty se SKT na nácvik pohybu:
Zpravidla začínáme rozcvičováním jednotlivých prstů. Horní končetiny jsou volně položeny předloktím na stole a pacient pohybuje prsty ve vzduchu a jemně klepe bříšky o stůl (napodobuje hru na klavír). Trénují se i cílené pohyby prstů, kdy se palec postupně dotýká distálního článku II. - V. prstu a zpět a nepostradatelné je i využití různých pomůcek. U SKT se převážně vyskytují senzitivní potíže, proto je vhodné postiženou ruku otužovat např. miska s luštěninami, ve které necháme pacienta míchat luštěniny nebo je i třídit, různé materiály a povrchy předmětů – měkké (houbičky, pletené bambulky, gumové, pěnové míčky, keramická hlína) a tvrdé (šachové figurky, kartáč, míčky - 54 -
s bodlinkami), díky nim pacient dostává spoustu různých vjemů do prstů i celé ruky. Zápěstí je možné procvičovat krouživými pohyby při pletení a namotávání vlny do klubíčka, zpracování hlíny, kreslení kroužků. Doporučené činnosti by měly být zaměřeny na flexi, extenzi, radiální i ulnární dukci v zápěstí – hra na hudební nástroj (klavír – flexe, extenze, kytara - ulnární a radiální dukce), sport (ping-pong – flexe, extenze), domácí práce (natírání, kuchyňské práce, leštění skla), práce se dřevem, hlínou, textilem. U předloktí a lokte se zaměřujeme na supinaci a pronace – otáčení stran v knize, otáčení pexesa či karet, kroucení hadry, šroubování nebo různé hry (provlečení kuličky navlečené na různě klikatý drátek - zapojení úchopu a supinace, pronace). Rameno uvolňujeme převážně u různých činností ADL – osobní hygiena, česání, oblékání, sebenasycení, ale i při válení těsta, plavání (prsa, kraul), točení švihadla, hrabání listí, věšení prádla aj. Při reedukaci úchopová funkce ruky dohlížíme na to, aby měl pacient při úchopu předloktí opřené o stůl a nepokoušel se o úchop předmětu shora s palmární flexí v zápěstí. Dbáme rovněž na to, aby pacient při úchopu nepoužíval jen prsty, ale aby správně zapojit celou dlaň, která by měla být v co největším kontaktu s uchopovaným předmětem. Pro zlepšení hrubého úchopu usilujeme o zlepšení flexe v IP kloubech, protože tyto dvě funkce spolu navzájem úzce souvisí. Cílem je flektovat prst a zvednout předmět, který je menší asi o 2 mm než je rozsah flexe prstu nad podložku. Pacient začíná s větším předmětem a postupně zvedá menší předměty (2 cm kolík, hřebík, špendlík). Vždy bychom měli trénovat nejprve hrubý a až potom jemný úchop. Snažíme se procvičit i addukci a abdukci, kdy mnoho činností, které podporují supinaci a pronace zlepší i tyto dvě funkce. Úchopy trénujeme na jakýchkoli předmětech (různě široké válce, koule, jakékoliv drobné předměty), vhodné jsou pytlíky naplněné luštěninou, rýží nebo - 55 -
kuličkami, necháme pacienta krčit papír do kuličky a postupně měníme velikost a kvalitu papíru. V domácím prostředí je spousta činností, které mohou sloužit jako trénink úchopu – před utíráním prachu (přenést jeden předmět po druhém z poličky, přitom se soustředit na správné provedení úchopu), utírání nádobí, vaření, úchop jehly atd. (Krištofíková, 2007). Pacientům můžeme doporučit některé pomůcky na posilování ruky, u kterých lze korigovat náročnost stisku například počtem gumiček (obr. 23), existuje i sada mačkacích pomůcek pro posilování dlaně a prstů, různé napětí a citlivost je odlišená barevně (obr. 24). Běžně dostupné jsou i mačkací pomůcky latexové různých tvarů (obr. 25)(www.fysiomed.cz).
1.2.5 Ergonomie ruky
Ergonomie jako pojem vznikl spojením řeckých slov ergon (práce) a nomos (zákon, pravidlo). Definice ergonomie podle Mezinárodní ergonomické asociace (IEA) z roku 2000: „Ergonomie je vědecká disciplína zahrnující porozumění interakce mezi člověkem a dalšími prvky systému a profesemi, které aplikují teorii, principy, data a metody k optimalizaci lidské pohody a všech činností.“ Existuje řada rizikových činností a nevhodných poloh pro HK, z nichž je potřeba zmínit ty nejčastější – činnost s rukama nad hlavou nebo s lokty nad rameny, vysoká síla ruky, velká opakovatelnost pohybů, opakované údery, četnost a nevhodnost zvedání těžkých břemen a účinnost vysokých vibrací na ruku a paže. Mimo manuálně pracující populaci, pracujících u pásů, pokladen nebo s vibračními přístroji (dělníci, ale i zubaři), tvoří velkou skupinu pacientů se SKT právě lidé, sedící převážnou většinu dne v kanceláři u počítače. Nezbytná je úprava pracovního prostředí a pracovní pozice, a to nejen jako prevence SKT,
- 56 -
ale i jiných patologických procesů, způsobených chybnými polohami jednotlivých částí těla při práci u počítače.
Zásady uspořádání pracovního místa s počítačem (obr. 28): Důležitými vlastnostmi pro židli či křeslo k počítači jsou především stabilita a bezpečnost (pětiramenná podnož). Sedák by měl být anatomicky tvarovaný, vpředu zaoblený, 5-10 cm mezera mezi koncem sedáku a DK. Výšku sedací plochy je třeba nastavit tak, aby úhel v kyčelním i kolenním kloubu odpovídal 90°, celá ploska nohy se má dotýkat podlahy (u nižší postavy je dobré použít opěru pod nohy). Zádová opěra má být dynamická, stále kopírující záda a vytvářející protitlak. Nezbytné je i nastavování výšky (min. po lopatky) a úhlu opěry a také podpora bederní oblasti. Výška pracovní plochy by měla být taková, aby zápěstí při práci s myší a klávesnicí zůstalo rovné a přímé. Vhodný úhel v loketním kloubu se pohybuje v rozmezí 70-90°. Názory na opěrky předloktí na pracovnách židlích či křeslech se rozcházejí. Mohou sice držet paže ve správné poloze, při jejich vhodném nastavení, zároveň je zde však riziko dlouhodobějšího tlaku na předloktí a loket (útlak n. ulnaris). Monitor musí být umístěný kolmo ke zdrojům světla a oknům, abychom tak minimalizovali odlesk, ten lze dále korigovat i nakloněním obrazovky. Výšku monitoru je třeba nastavit tak, aby linie pohledu při správném sedu směřovala na horní okraj obrazovky a vzdálenost od monitoru závisí na úhlopříčce obrazovky. Obecně platí, že správná vzdálenost je taková, abychom přehlédli celou obrazovku bez nutnosti otáčet hlavu. Jako prevence SKT je nejdůležitější vhodná poloha HK na klávesnici nebo na myši. Ruce musí při práci zaujímat neutrální polohu, být uvolněné a nijak křečovitě nevytáčet dlaně z os rukou. Doporučuje se používat plastových či gelových podložek a speciálních podstavců (obr. 29,30). Podložka musí být z vhodného materiálu, zejména aby nechladila zápěstí. Nutné je však zmínit, že tyto podložky slouží k opření pouze, pokud člověk zrovna na klávesnici nepíše. - 57 -
Pokud jsou výškové rozdíly mezi plochou stolu a klávesnicí používají se tzv. područky pro uvolnění svalů předloktí (www.cmsps.cz). Při dlouhodobější práci u počítače je nutné dopřát si pravidelné pauzy, (nejméně 1x každé 2 hodiny), postavit se, projít se, protáhnout dolní končetiny a nechat odpočinout oči.
1.2.6 Psychologická a sociální problematika onemocnění
Ruka je důležitým orgánem s mnohočetnou a nenahraditelnou funkcí. Při jejím poškození nedochází jen k postižení určité části těla, ale i celé osobnosti. Postižení ruky může mít ekonomický i společenský dopad. Filosof Imanuel Kant prohlásil již v druhé polovině 18. století, že „ruce jsou viditelnou částí mozku“ a britský autor D. Morris považoval ruce za vůbec nejaktivnější část lidského těla (Vítková, 2002). Ruka je nejen orgánem úchopovým, ale umožňuje nám i kontakt s okolím, do značné míry zabezpečuje také komunikaci a podporuje lokomoci. Lidskou ruku používáme jako pracovní nástroj, k rozpoznání předmětů hmatem a k rozeznání jejich prostorových vztahů (tzv. stereognozie). Proto postižení ruky s sebou nese řadu problémů. U onemocnění SKT je zhoršená povrchová cítivost a oslabena svalová síla, pacienti proto hůře vnímají předměty v rukou a často bývají neobratní. Vyskytují se problémy při běžných denních činnostech – necítí jehlu v rukou, nezapnou si knoflík, někdy jim upadne předmět z ruky. Provokačním momentem je vše, co zhoršuje krevní oběh v končetině, např. zdvižení HK nad horizontálu po delší dobu (při držení tyče v tramvaji nebo v autobuse), nehybnost ruky, různé činnosti spojené s extenzí zápěstí, dlouhodobý, intenzivní, opakovaný stisk nástroje, pletení, háčkování, vyšívání apod. Pacienti po operaci SKT odchází do domácího léčení, kde jsou odkázáni na pomoc druhých, zvlášť pokud se jedná o dominantní končetinu.
- 58 -
Pro manuálně pracující část populace znamená operace SKT vyřazení z pracovního procesu na 3 měsíce. Po dobu rehabilitace pacienti pobírají místo platu nemocenskou, což může vést k finančním potížím, zejména u pacientů středního věku, kteří často měsíčně splácí nemalé částky. Podle nejnovější vyhlášky Ministerstva práce a sociálních věcí ze dne 1. 1. 2009 se nemocenské vyplácí vždy až od 15. kalendářního dne trvání dočasné pracovní neschopnosti. Za prvních 14 kalendářních dnů trvání pracovní neschopnosti nově vyplácí zaměstnavatel náhradu mzdy, která je zaměstnanci poskytována od 4. pracovního dne pracovní neschopnosti (www.mpsv.cz). V některých případech je nutné, aby pacient změnil zaměstnání, zvláště u těžkých stupňů postižení. Proto by bylo vhodné si s nimi o zaměstnání promluvit, popřípadě jim doporučit rekvalifikační kurzy. Většinou však dochází k návratu do původního zaměstnání. Pacienti se SKT trpí obtížemi během dne i noci několik týdnů až měsíců. Velká většina z nich kvůli onemocnění nemůže vykonávat nejen svou práci, ale i oblíbené činnosti a sporty. Musíme je dostatečně motivovat ke cvičení a dodržování zásad (vyhýbat se vibracím, prochladnutí, dlouhodobé stereotypní práci, nadměrné zátěži HK, dodržování přestávek mezi činnostmi atd.), popřípadě pomoci s výběrem nových vhodných zájmových činností či sportů. Před samotným zahájením rehabilitace je vždy vhodné navázat s pacientem kontakt, zjistit v jaké je psychické kondici a pokusit se získat si jeho důvěru. Musíme se snažit být do jisté míry i psychologové a dokázat přistupovat ke každému pacientovi individuálně s ohledem na jeho věk, vzdělání, zájmy a volit vhodné postupy, které budou mít u toho daného pacienta co možná největší efekt.
- 59 -
2 KAZUISTIKA 2.1 Základní údaje Jméno: L. N. Věk: 59 Výška: 160 cm Tělesná hmotnost: 87 kg Pohlaví: žena Pacientka byla operovaná i rehabilitovaná na Klinice plastické a estetické chirurgie, FN u sv. Anny v Brně.
2.2 Popis vyšetření 2.2.1 Anamnéza
Rodinná anamnéza: Otec i matka zemřeli na cévní mozkovou příhodu. Sestra prodělala operaci SKT na obou rukou.
Osobní anamnéza: Hypertenze, hypercholesteremie. V minulosti pacientka trpěla závratěmi a točením hlavy, vyšetřena na neurologii, zavedena medikamentózní léčba potíží, kontrola 1krát ročně dodnes. Před 10 lety podstoupila hysterektomii. Špatně slyší. V r. 2003 se pacientka podrobila operaci SKT na PHK ve FN v Bohunicích, která byla úspěšná a úplně ji zbavila potíží.
Nynější onemocnění: První příznaky onemocnění se u pacientky začaly objevovat již před 20 lety, zpočátku je připisovala únavě rukou po těžké manuální práci. Po výrazném zhoršení obtíží zejména na PHK navštívila lékaře a byla operována v roce 2003 ve FN v Bohunicích. Po čase došlo k progresi - 60 -
syndromu i na levé ruce. Pacientku trápilo brnění, ztuhlost a „mrtvění“ LHK šířící se od paže po předloktí až na ruku a do 1. - 3. prstu. V noci se pro potíže pacientka probouzela, úlevu jí přinášela poloha HK pod úroveň postele nebo protřepávání ruky. Než paní L. N. podstoupila operaci, stěžovala si na neobratnost ruky, občasné upuštění předmětů a nemožnost vykonávat drobnou práci (př. navlékání nitě). Rovněž zmiňovala občasné křeče a pocit „přeskakování šlach“ v jednotlivých prstech.
Pracovní anamnéza: Celý život pracovala jako dělnice v lisovně. Velkou fyzickou zátěží byla pro pacientku i práce na zahradě a kolem domu, který rekonstruovali. Dnes pracuje jako prodavačka.
Sociální anamnéza: Vdova, 2 syny, žije v rodinném domě s rodinou jednoho ze synů.
Sportovní anamnéza: Pacientka se sportu v mládí, ani dnes nevěnuje. Rekreačně plavání, cyklistika, procházky.
Rehabilitační anamnéza: Po operaci SKT na PHK rehabilitovala ve FN v Bohunicích. Jinou rehabilitaci neuvádí.
Gynekologická anamnéza: Dva spontánní porody bez větších komplikací, menses pravidelné, 7 let hormonální substituce.
Alergická anamnéza: Neguje.
Farmakologická anamnéza: Amprilanh, Presid, Sandonorm, Anopyrin, Aesinteva, magnesii lactici.
- 61 -
Fyziologické funkce: Pacientka potíže neudává.
Abusus: Alkohol příležitostně, nekouří a v minulosti nikdy nekouřila, pije 2 kávy denně.
2.2.2 Diagnóza při přijetí
Syndrom canalis carpi bilaterálně, stav po operaci vpravo, nyní vlevo parestezie I. - III. prstu, atrofie thenaru, paresthesia brachyalgia nocturna, dle EMG těžké postižení.
2.2.3 Lékařské vyšetření a léčba nemocného
3. 1. 2009: Po vyšetření doporučena operace SKT LHK. Domluveno ambulantní operační řešení na 14. 1. 2009.
14. 1. 2009: Operace: v lokální anestezii a místní ischemii, byla provedena discize retinaculum flexorum vlevo z dlaňového přístupu, krvácení stavěno koagulací, přiložena sádrová volární dlaha. Doporučeno: klidový režim, obvaz ponechat, nemáčet, elevace HK, závěs, analgetika. Kontrola k extrakci drenu 15. 1. 2009.
15. 1. 2009: Převaz rány, extrakce drenu, rána klidná, bez zarudnutí, bez sekrece. Pacientka poučena, jak pečovat o ruku. Kontrola 22. 1. 2009.
22. 1. 2009: - 62 -
Převaz a kontrola operační rány, rána klidná. Doporučeno koupit v lékárně B-komplex. Kontrola za týden.
29. 1. 2009: Převaz, rána klidná, zhojená, dlaha ex, stehy ex, pacientka udává ústup obtíží. Pacientka odeslán k rehabilitaci. Kontrola 19.2.
19. 2. 2009: Rána klidná, zcela zhojená. Pokračovat v rehabilitaci. Kontrola u praktického lékaře.
2.3 Vstupní kineziologický rozbor
2.3.1 Celkový kineziologický rozbor
Vyšetření aspekcí: A) Zezadu: - levé rameno je ve vyšším postavení proti pravému rameni - m. trapezius vlevo prominuje (jeví se ve zvýšeném napětí) - lopatky neprominují - paravertebrální svalstvo prominuje v oblasti C-Th bilaterálně - asymetrická taile - thorakobrachiální trojúhelník vpravo větší - Michailisova routa se jeví symetrická - intergluteální rýha směřuje kolmo k zemi - gluteální rýhy jsou ve stejné výši, symetrické - tonus gluteálního svalstva se jeví jako lehce snížený - levá podkolenní rýha je uložena níže - reliéf stehenního i lýtkového svalstva je symetrický - 63 -
- genua valga - Achillova šlacha mírně zvýrazněná vlevo - mírně valgózní pata oboustranně
B) Zepředu: - hlava je ve středním postavení, obličej je symetrický - vlevo prominuje clavicula, zejména úpon na sternum - zvýrazněná linie mm. scalenni, zejména úponová část vlevo - dýchání pravidelné, převažuje horní hrudní typ - thorakobrachiální trojúhelník větší vpravo, stejně jako při pohledu ze zadu - prominující břišní stěna, břišní svaly ochablé - pupek ve středním postavení - strie a jizva po gynekologické operaci v oblasti podbřišku - stehenní svaly symetrické - levá patela postavena níže - genua valga - symetrická linie lýtkového svalstva - halux valgus vpravo - příčná klenba nožní snížena oboustranně
C) Zboku: - mírný předsun hlavy - mírná protrakce ramen - lehce oploštělá kyfóza v Th oblasti - zvýrazněná lordóza v L páteři - prominuje břišní stěna - gluteální svalstvo lehce ochablé - podélná klenba nožní snížena oboustranně - 64 -
Vyšetření olovnicí: Zezadu: Olovnice spuštěná ze záhlaví probíhá asi o 1 cm vpravo od intergluteální rýhy a dopadá blíže k pravé patě. Zepředu: Olovnice probíhá mírně vpravo od pupku a dopadá blíže k pravé noze. Zboku: Olovnice spuštěná od meatus acusticus externus by správně měla probíhat středem ramenního kloubu a kyčelního kloubu a dopadat asi 1-2 cm před os naviculare. U paní L. N. olovnice probíhala lehce před ramenním i kyčelním kloubem a dopadala asi 3 cm před os naviculare, z čehož usuzuji, že má pacientka posunuto těžiště těla mírně dopředu.
Vyšetření na 2 nášlapných vahách: Rozdíl v zatížení dolních končetin u pacientky činil 3 kg, což považujeme ještě za fyziologické.
Vyšetření stoje: - postoj I – stoj s mírně roznoženými končetinami:
stabilní
- postoj II – stoj snožný:
stabilní
- postoj III – stoj snožný + zavřené oči:
méně stabilní
Vyšetření chůze: - chůze dopředu:
stabilní
- chůze dozadu:
stabilní
- chůze dopředu + zavřené oči:
méně stabilní
- chůze dozadu + zavřené oči:
nestabilní
Mírnou nestabilitu přisuzuji dlouhodobým neurologickým potížím pacientky.
- 65 -
2.3.2 Lokalizovaný kineziologický rozbor
Vyšetření ruky aspekcí: Ruka je oteklá, zejména palmární, dlaňová část kolem jizvy, mírný otok je znatelný i na prstech. Barva na dorzu ruky je fyziologická, palmární strana je bledá, prsty mírně cyanotické. Na palmární straně zápěstí je hematom o velikosti 1x2 cm. Jizva o velikosti 2,5 cm je tuhá, růžově až fialově zbarvená. Pacientka udává jen mírnou bolest, která se jí jeví menší než u operované PHK. Vyšetření ruky palpací: Ruka je teplá, kůže na dorsální i palmární straně je velmi suchá. Ruka je dosti citlivá na dotek, zejména palmární strana. Posunlivost kůže vůči podkoží a fasciím je omezena. Hluboké čití je zachováno, povrchové čití je mírně zhoršené. Antropometrické vyšetření: Tabulka 1: Délkové rozměry pravé a levé horní končetiny u pacientky L.N. po operaci syndromu karpálního tunelu vlevo Pravá HK [cm] 62 46 30 24 16 Vysvětlivky:
Délkové rozměry HK Délka horní končetiny Délka paže a předloktí Délka paže Délka předloktí Délka ruky
Levá HK [cm] 62 46 29 23,5 16
Při měření délkových rozměrů pacientka stojí a její horní končetiny volně visí podél těla. Naměřené hodnoty [v cm] jsou vzdálenosti dvou bodů: - délka horní končetiny: acromion - daktylion - délka paže a předloktí: acromion - processus styloideus radii - délka paže: acromion - laterální kondyl humeru - délka předloktí: olecranon - processus styloideus ulnae. - délka ruky: spojnice processus styloidei ulnae et radii - daktylion
- 66 -
Tabulka 2: Obvodové rozměry pravé a levé horní končetiny u pacientky L.N. po operaci syndromu karpálního tunelu vlevo Pravá HK Obvodové rozměry HK [cm] 33 Obvod paže relaxované 36 Obvod paže v kontrakci 29 Obvod přes loket 28 Obvod předloktí 17 Obvod zápěstí 19 Obvod přes hlavičky metakarpů 7 Obvod palce Vysvětlivky:
Levá HK [cm] 33 36 28 27 17 20 7
Obvodové rozměry jsem měřila v přesně daných místech dle Haladové: - obvod paže relaxované: přes největší obvod svalstva při volně visící horní končetině - obvod paže v kontrakci: přes největší obvod svalstva při izometrické kontrakci flexorů a extenzorů paže s flexí v lokti 90° - obvod přes loket: v loketním ohbí s flexí v lokti 30° - obvod předloktí: v nejsilnějším místě horní tetiny předloktí - obvod zápěstí: přes processus styloideus radii et ulnae
Goniometrie: Tabulka 3: Goniometrické vyšetření pravé a levé horní končetiny u pacientky L.N. po operaci syndromu karpálního tunelu vlevo Pravá HK [°] Levá HK [°] S: 70-0-50 Zápěstí S: 45-0-50 F: 15-0-40 Zápěstí F: 10-0-30 F: 0-0-60 Palec MCP F: 0-0-35 S: 20-0-80 II. - V. prst MCP S: 10-0-70 S: 0-0-100 II. - V. prst PIP S: 0-0-80 S: 0-0-65 II. - V. prst DIP S: 0-0-60 Vysvětlivky: Pro záznam rozsahu pohybů jsem využila metodu SFTR, název rovin je odvozen z tělních rovin (S=sagitální, F=frontální, T=transversální, R=rotace).
- 67 -
Svalový test – vyšetření svalové síly: Tabulka 4: Vyšetření svalové síly pravé a levé HK u pacientky L.N. po operaci syndromu karpálního tunelu vlevo Stupeň svalové Stupeň svalové síly pohyb testované svaly síly Pravá HK Levá HK zápěstí Flexe s abdukcí m. flexor carpi 4+ (ulnární dukce) ulnaris 3+ Flexe v addukcí m. flexor carpi 4 (radiální dukce) radialis 3Extenze s abdukcí m. extenzor carpi 4 (ulnární dukce) ulnaris 3 Extenze s addukcí m. extenzor carpi 4 (radiální dukce) rad. long. et brev. 2Pravá HK Levá HK II. - V. prst 4+ Flexe MP mm. lumbricales 3 m. flexor dig. 4 Flexe PIP superficialis 3m. flexor 4+ Flexe DIP dig.profundus 3m. extenzor dig. 4 Extenze communis 3 Pravá HK Levá HK Palec m. opponens 3+ Opozice pollicis 2m. flexor pollicis 4 Flexe MCP brevis 3 m. flexor pollicis 4 Extenze MCP longus 3 m. abductor 4 Abdukce pollic. long. et br. 3 Vysvětlivky: Svalovou sílu jsem hodnotila podle stupnice svalové síly dle Jandy: - stupeň 5 – odpovídá normálnímu svalu, tedy 100% normálu, tento sval je schopen překonat při plném rozsahu pohybu značný vnější odpor - stupeň 4 – odpovídá přibližně 75% síly normálního svalu, testovaný sval dokáže překonat středně velký vnější odpor
- 68 -
- stupeň 3 – vyjadřuje asi 50% síly normálního svalu, tuto hodnotu má sval tehdy, když dokáže vykonat pohyb v celém rozsahu s překonáním zemské tíže - stupeň 2 – odpovídá asi 25% síly normálního svalu, tento sval je sice schopen vykonat pohyb v celém rozsahu, nedovede však překonat ani malý odpor, jako je váha testované části těla - stupeň 1 – vyjadřuje zachování asi 10% svalové síly, snaha o pohyb se projevuje pouhým záškubem svalu, ale jeho síla nestačí k pohybu testované části - stupeň 0 – při pokusu o pohyb sval nejeví ani známky stahu (Janda, 2004)
Funkční test úchopu:
Tabulka 5: Testování úchopu pravé i levé horní končetiny u pacientky L.N. po operaci syndromu karpálního tunelu vlevo Pravá HK plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah Vysvětlivky:
Typ úchopu Štipec Špetka třemi prsty Špetka pěti prsty Laterální úchop Válcový úchop Kulový úchop Háček Digitopalmární úchop Interdigitální úchop
Levá HK realizuje na 3/4 realizuje na 3/4 realizuje na 1/2 plný rozsah realizuje na 3/4 realizuje na 3/4 plný rozsah plný rozsah plný rozsah
Provedení úchopů jsem hodnotila dle Gútha, jehož testovací škálu jsem popsala ve speciální části práce.
- 69 -
2.3.3 Krátkodobý rehabilitační plán (KRP)
Na základě důkladného patofyziologického rozboru, určení stupně a rozsahu postižení, kompenzačních možnostech pacienta, jeho tělesné zdatnosti, psychologického a sociálního rozboru a pracovní analýzy je sestaven krátkodobý rehabilitační plán. Na jeho sestavení se podílí celý rehabilitační tým na určitou poměrně krátkou dobu, většinou několik týdnů (max. 6 měsíců). KRP zahrnuje taktiku rehabilitačního postupu, koordinaci jednotlivých složek rehabilitace, aby na sebe vhodně navazovaly a tvořily jednotný celek. Cílem je co nejrychlejší resocializace pacienta, návrat k zaměstnání a zařazení zpět do běžného života. KRP se dělí na 2 fáze: v průběhu imobilizace, po imobilizaci ruky. U operací SKT obě tyto fáze probíhají ambulantně, pacienti nebývají hospitalizováni a v den operace jsou již v domácím léčení (Dvořák, 1996). Do KRP u pacientů po operaci SKT zařazujeme:
Klidový režim Klidový režim byl zajištěn imobilizací sádrovou dlahou, u pacientky L. N. po dobu 14 dní. Doporučeno nošení operované HK v závěsu pro odlehčení. Pacientka byla poučena, jak pečovat o ruku, kterou bylo nutné ponechat v klidu, suchu a čistotě a zabránit tím vzniku komplikací. Měsíc po operaci by pacientka neměla ruku zatěžovat vůbec, zejména se vyvarovat silovým úkonům, ať už stisku předmětů, tak i opírání se dlaní o stůl například při zvedání ze sedu. Potom postupně přidáváme zátěž, plné zatížení HK je možné nejdříve za 3 měsíce od operace, stejně tak i návrat do pracovního procesu u manuálně pracujících lidí. U paní L. N. postupně povolujeme některé činnosti v domácnosti a instruujeme jak nejlépe je provádět. Měla by se vyvarovat supinačně-pronačním pohybům (ždímání prádla, šroubování), nošení těžkých břemen či práci s horními končetinami nad horizontálou (např. věšení záclon).
- 70 -
Prevence otoků Základem je polohování ruky ve zvýšené poloze, na jehož význam byla pacientka upozorněna. Vhodná je také masáž ruky distoproximálním směrem i ledování přes obvaz (kryoterapie). Péče o jizvu Již třetí den po operaci je možné provádět jemnou tlakovou masáž přes obvaz prsty druhé ruky, což podporuje odstranění otoku a urychlení hojení tkáně. Důležité je po vytažení stehů nejprve omýt ruku vlažnou vodou a mýdlem a potom jizvu promazat mastným nedráždivým krémem, aby změkla a zabránilo se jejímu prasknutí. Tlaková masáž je nezbytnou součástí péče o jizvu. U paní L. N. jsem začala 15. den po operaci, po vytažení stehů. Na jizvu jsem palcem bodově jemně tlačila do zbělení kůže po dobu 20 sekund, potom jsem povolila a přesunula se na další část jizvy a totéž zopakovala. Pacientce jsem vysvětlila princip a působení tlakové masáže a instruovala jsem ji o jejím provádění v 5 sériích, 5x denně. Tlak musí být přiměřený a lze jej postupně zvyšovat. Na oblast ruky můžeme použít i měkké techniky, ošetřit kůži, podkoží a fascie a zabránit tak možnému srůstu jizvy s podkožím. Zlepšení kloubního rozsahu Po operaci SKT se přikládá krátká dlaha a prsty jsou volné, proto pacientce doporučíme, aby jimi i během imobilizace občas pomalu pohybovala. Po sejmutí sádry se zaměříme na LTV ruky. S pacientkou jsem začala cvičit 15. den po operaci. Cvičíme v sedu, pacientka sedí proti mně, předloktí je položené na stole. Začínáme s cvičením aktivním s dopomocí. Zaměříme se na palmární a dorsální flexi, radiální a ulnární dukci v zápěstí. U MP kloubů, PIP, DIP se soustředíme zejména na flexi, kdy procvičujeme každý prst zvlášť a poté všechny současně. U prstů nesmíme zapomenout na abdukci a addukci a u palce na flexi, extenzi, abdukci a opozici. Během jedné návštěvy pacientky jsem ji učila maximálně 5 cviků, které jsme prováděly - 71 -
opakovaně a důkladně. Postupně jsem přidávala další cviky a zvyšovala jejich obtížnost. Na zlepšení kloubního rozsahu můžeme použít i postizometrickou relaxaci a pro obnovu kloubní hry mobilizace zápěstí, metakarpálních kůstek, MP, PIP i DIP kloubů. Zvýšení svalové síly Mimo pravidelné cvičení, které by pacientka měla doma provádět nejméně 3x denně, jí můžeme doporučit některé pomůcky na posilování ruky a prstů. Existuje celá řada různých posilovačů ruky nebo mačkacích pomůcek s odlišnou citlivostí a napětím (obr. 23,24,25). Tento typ posilování bych však doporučila pacientům se SKT nejdříve za 3 měsíce po operaci. Koordinace pohybů Důležitou součástí je zvládnutí správného úchopu, který je pro sebeobsluhu a veškeré činnosti nezbytný. U paní L. N. jsem nejprve volila nácvik špetky třemi a pěti prsty a postupně jsme trénovali různé typy úchopu bez zatížení. Existují speciální stolky pro ergoterapie s nástavci pro nácvik úchopů, které jsme bohužel k dispozici neměli (obr. 26,27). V rámci ergoterapie můžeme zařadit některé činnosti pro zlepšení citlivosti ruky. Vhodné je promíchávání luštěnin vysypaných do mísy, což příznivě stimuluje povrchové čití a zároveň dochází k prokrvení celé ruky. Pacientce můžeme doporučit také stimulaci ruky různými materiály – froté ručník, pletená ponožka, kousek koberce, kartáček s jemnými štětinami nebo balónky pěnové či s bodlinkami. Jemnou motoriku procvičíme také při běžných denních aktivitách – zapínání zipů, knoflíků, oblékání, psaní, česání, pletení copů, líčení apod.
- 72 -
2.4 Průběh rehabilitace Rehabilitace byla zahájena 29. 1. 2009, což bylo 15. den po operaci pacientky. Ambulantní rehabilitace probíhala na Klinice plastické a estetické chirurgie, FN u sv. Anny v Brně. S pacientkou jsem cvičila 1x týdně po dobu 6 týdnů, tedy celkem 6 návštěv. Rehabilitace byla ukončena 5. 3. 2009.
29. 1. 2009: Moje první setkání s pacientkou bylo v den, kdy ji byla odstraněna dlaha a stehy. Nejprve jsem si s paní L. N. pohovořila, vysvětlila ji, co všechno od ní budu vyžadovat a co ji čeká. Potom jsem odebrala anamnézu, pacientku důkladně vyšetřila a stanovila krátkodobý rehabilitační plán. Subjektivně: Pacientka udávala mírnou snesitelnou bolest a pnutí v oblasti jizvy. Objektivně: Ruka byla mírně oteklá i na prstech, jizva byla nafialovělá a její velikost odpovídala zákroku. Palpačně byla však dost citlivá a vysušená, což vyžadovalo velmi jemnou manipulaci. Průběh rehabilitace: Nejprve jsem pacientku poučila, aby si ruku doma omývala vlažnou vodou a mýdlem a zbavila se tak staré zrohovatělé kůže. Během rehabilitace seděla paní L. N. proti mně, předloktí měla volně položené na lehátku v supinačním postavení. Na úvod jsem zařadila: A) masáž ruky a předloktí: Ruku jsem velice opatrně promazala krémem (modrou Indulonou) směrem disto-proximálním pro podporu odstranění otoku. Prováděla jsem jemné tahy od konečků prstů až do poloviny předloktí jak na palmární, tak i na dorsální straně ruky, poté krouživými pohyby stejným směrem. V oblasti jizvy a kolem ní jsem byla velice jemná, abych předešla prasknutí jizvy, ale i bolesti. B) jemná tlaková masáž jizvy: Provádění jsem popsala v KRP. - 73 -
C) měkké techniky: Na uvolnění kůže, podkoží a fascie v oblasti ruky i předloktí. Dále jsme přešly k nácviku jednotlivých pohybů: 1) zavírání prstů přes háček do pěsti: Předloktí pacientky bylo v supinaci na podložce a zápěstí jsem podložila, aby byla ruka relaxovaná. Nacvičovaly jsme postupně flexi v DIP, PIP a MP kloubech u jednotlivých prstů a potom současně, palec jsme zatím nezapojovaly. S paní L. N. jsem cvičila aktivně s dopomocí, poté jsem ji instruovala, aby si zkusila totéž s dopomocí své pravé ruky, aby cvičení zvládla i doma. 2) abdukce a addukce prstů: Předloktí pacientky v pronačním postavení, cvičení aktivně s dopomocí. 3) palmární a dorzální flexe: Vzhledem k ještě nedostatečně zhojené jizvě jsem zvolila na uvolnění zápěstí a procvičení palmární a dorzální flexe jen jemné kývavé pohyby ve smyslu flexe-extenze, kdy předloktí je v neutrální poloze, loktem opřené o podložku s flexí v lokti 90°. Závěr: Z časových důvodů ambulantní rehabilitace jsem musela první sezení ukončit. Pacientce jsem vysvětlila, že je důležité, aby pohyby neprováděla křečovitě a silou, ale snažila se o jemné, plynulé, ale přitom přesné provedení. Paní L. N. cviky zvládala, jen u abdukce a addukce váznul pohyb palce, proto jsem paní L. N. opět doporučila , aby pomáhala palci druhou rukou. Nakonec jsem paní L. N. připomněla nutnost péče o kůži a jizvu, a dále zdůraznila, že je důležité domácí cvičení, které je vhodné provádět minimálně 5x denně. Upozornila jsem ji, aby ruku nezatěžovala a zatím ani nezapojovala do běžných denních činností. Doporučila jsem stále ruku polohovat ve zvýšené poloze a na noc si dávat ortézu na zápěstí.
- 74 -
4. 2. 2009: Subjektivně: Pacientka se cítí lépe. Objektivně: Ruka byla stále lehce oteklá, nejvíce v thenarové oblasti, zatímco otok prstů ustoupil. Jizva byla růžová a palpačně již méně citlivá. Průběh rehabilitace: Stejně jako minule jsem začala body A), B) i C) z předešlé rehabilitace. U masáže ruky a tlakové masáže jizvy jsem použila většího tlaku, než při prvním sezení. Vyzvala jsem pacientku, aby mi předvedla 3 cviky, které jsem ji minule naučila a měla je cvičit jako domácí cvičení (cvik č. 1, 2 a 3). Poznala jsem, že se tomu opravdu věnovala, protože pokrok byl viditelný. Dále jsem se zaměřila na palec: 4) flexe a extenze palce: Cvičily jsme v supinačním a ve středním postavení předloktí. 5) opozice palce: Pacientka měla předloktí v supinačním postavení, vložila jsem svou pěst do její dlaně a pasivně vedla pohyb obloukem, který pěst obkružoval. Poté jsme totéž trénovaly aktivně s dopomocí. 6) abdukce palce: Předloktí v pronačním a ve středním postavení, abdukci palce paní L. N. zvládala aktivně. Potom jsem pacientce ukázala, jak cvičit pohyby v zápěstí: 7) flexe a extenze zápěstí: Pro nácvik jsem zvolila střední postavení předloktí, fixovala jsem distální část předloktí. 8) radiální a ulnární dukce: Předloktí pacientky leží na stole v pronačním postavení, nutná je opět fixace distální části předloktí. Vyzývala jsem pacientku, aby rukou pohybovala po podložce směrem za palcem, potom zpět do výchozí polohy a potom za malíkem.
- 75 -
Postupně jsme se začaly věnovat funkčním pohybům. Nejprve špetka třemi prsty a pěti prsty. U špetky pěti prsty bylo nutné cvičit aktivně s dopomocí. Závěr: Pacientce dělala trochu problém opozice palce a špetka pěti prsty, nácviku těchto pohybů se ještě budeme věnovat v následujících návštěvách. Zopakovala jsem pacientce vše, co má doma cvičit a doporučila jsem jí, aby postupně začala lehce zapojovat ruku do domácích činností.
10. 2. 2009: Subjektivně: Pacientka udávala zlepšení stavu, zmírnění bolestí. Sdělila mi rovněž, že otok ruky mívá výraznější večer, také k ránu a následně během dne díky cvičení a častému pohybování prstů ustupuje. Objektivně: Jizva vypadala stejně, ale otok viditelně ustoupil. Palpačně byla jizva měkčí a pružnější, avšak posunlivost kůže vůči podkoží v oblasti jizvy ještě není zcela v normě. Průběh rehabilitace: Opět jsem zařadila body A), B), C) z první rehabilitace a přidala jsem: D) stimulace ruky, zápěstí a předloktí: Pomocí měkkého soft-míčku a froté ručníku jsem stimulovala tuto oblast a dráždila tím proprioreceptory kůže. Pohyby jsem vedla centripetálně. E) mobilizace DIP, PIP kloubů, metakarpálních kůstek i zápěstí
Dále mi pacientka zopakovala všechny cviky z první i druhé návštěvy, které prováděla aktivně, pouze opozici palce jsme ještě cvičily aktivně s dopomocí. Potom jsem zvolila nácvik: 9) flexe MP kloubů: Pro nácvik flexe MP kloubů jsem využila polohu 2 a 3 podle svalového testu, tedy nejprve předloktí ve středním, potom - 76 -
v supinačním postavení. Fixovala jsem hlavičky metakarpů a paní L. N. jsem vyzývala, aby zvedala jednotlivé natažené prsty nad podložku. Po správném provedení jsme zkoušely flexi II. - V. prstu současně, tzv. stříšku. 10) extenze MP kloubů: Pro nácvik extenze MP koubů jsem opět využila polohu 2 a 3 dle svalového testu, tedy předloktí ve středním, potom v pronačním postavení. U polohy 2 i 3 je nutná pevná fixace karpu a metakarpu z palmární strany a ruku pacientky udržet v prodloužení osy předloktí.
Ve středním postavení předloktí jsme dále trénovaly funkční pohyby. Pacientka zopakovala špetku, dále jsme přidaly kroužky, tj. spojování palce s distálními články II. – V. prstu. Pro pacientku jsem si připravila různě velké korálky pro nácvik štipce a správným úchopem mezi konečky palce a ukazováku paní L. N. korálky přemisťovala z podložky do krabičky. Nakonec jsme trénovaly válcový úchop pomocí plastové lahve a kulový úchop na míčku. Nejdříve pacientka cvičila správný úchop, kdy jsem dohlížela, aby neobjímala předměty jen prsty, ale dotýkala se i celou dlaní, potom jednotlivé předměty zvedala a přenášela je. Zařadila jsem i některé cviky na ramenní a loketní kloub a pro zpestření jsem zvolila cviky s Over Ballem, který jsem měla k dispozici. Paní L. N. má měkký míč doma a cviky se jí moc líbily. Na udržení či zlepšení rozsahu v ramenním kloubu jsem pacientce doporučila cvik ve stoji mírně rozkročném čelem ke stěně. Předpažené horní končetiny přidržují míč u stěny, s nádechem kutálejí míč po stěně vzhůru a přitom pacientka udělá krok vpřed, potom s výdechem zpět do základního postavení. Důležité je u cvičení neprohýbat bederní páteř. Druhý cvik byl v sedu, míč na podložce a pacientka pohybovala po
kružnici,
začala
malým
rozsahem
a
pomalu
zvětšovala
spirálu.
Z maximálního rozsahu pohybu začala kroužit opačným směrem. Obdobně - 77 -
potom pohybovala míčem jen před sebe, co nejdál, až se míče dotýkaly jen konečky prstů a potom zpět k sobě. Závěr: Ukončila jsem rehabilitaci, protože ruka se mi zdála již unavená.
19. 2. 2009: Subjektivně: Ranní otoky se podle popisu pacientky stále objevují, ale v mírnější formě. Paní L. N. se cítí dobře. Objektivně: Aspekčně je ruka stejná jako minulou rehabilitaci, palpačně je stále dost suchá a lehce citlivá okolo jizvy. Průběh rehabilitace: Před cvičením jsem provedla ošetření ruky a jizvy podle bodů A-C z předešlých rehabilitací. Zkontrolovala jsem, jestli si pacientka pamatuje všechny cviky a zda je provádí správně. Protože všechny cviky zvládala aktivně, zkoušela jsem jí dávat mírný odpor a po cvičení jsem zařadila i postizometrickou relaxaci na jednotlivé prsty, potom současně a dále PIR na flexory zápěstí a ruky. Z funkčních pohybů jsme zopakovaly špetku, stříšku, kroužky, štipec, válcový, kulový úchop a přidala jsem pacientce interdigitální, digitopalmární a laterální úchop, které ji nečinily problém. Pro zlepšení koordinace prstů jsem vyzvala pacientku, aby naznačovala hru na klavír. Předloktí je přitom v pronaci, zápěstí v mírné dorzální flexi a MP, PIP a DIP jsou mírně flektované. Nejprve by se prsty měly střídavě dotýkat podložky od I. - V. prstu. Potom současně klepnout o podložku I. a II. prstem, I., II. a III. prstem, I., II.,III. a IV. prstem a všemi zároveň. Pacientce jsem ukázala další cvik, kterým jsme nejen zlepšovaly rozsah v ramenním kloubu, ale zároveň jsme trénovaly kulový úchop, protahovaly prsní - 78 -
svaly a posilovaly dolní fixátory lopatek. Pacientka seděla na židli, míč měla v pravé ruce, s nádechem zapažila a za zády si předala míč z pravé ruky do levé. S výdechem uvolnila zpět do připažení. Dále jsem zvolila krouživé pohyby v zápěstí, v loketním i ramenním kloubu, které pacientka prováděla s upaženými končetinami. Závěr: Po ukončení rehabilitace jsem pacientce opět připomněla, aby pečovala o ruku a pravidelně cvičila. Také jsem jí doporučila, aby ruku zapojovala do sebeobsluhy i do běžných lehkých denních činností, přitom by se měla vyvarovat stereotypním, silovým či rotačním pohybům.
26. 2. 2009: Subjektivně: Bolest se již neobjevuje, ranní otoky už pacientku téměř netrápí. Paní L.N. má pocit, že se její cítivost v prstech zlepšila. Objektivně: Otok ruky a prstů ustoupil, jizva je zhojená, světle růžově zbarvená. Posunlivost jizvy vůči podkoží je v normě. Průběh rehabilitace: Před cvičením jsem provedla ošetření ruky a jizvy podle bodů A-C z první rehabilitace, dále jsem zařadila i body D a E. Pacientka mi opět ukázala cviky, které jsme dosud prováděly. Soustředily jsme se na jejich správné a přesné provedení a každý cvik jsme zopakovaly 8x. U palmární a dorsální flexe jsem pozměnila polohu při nácviku, místo středního postavení předloktí jsme pohyby trénovaly v pronačním postaví, předloktí je položené na podložce a ruka je mimo stůl. Pacientka zvedá zápěstí nahoru a dolů, fixuji přitom distální část předloktí. Funkční pohyby byly prováděny již v plném rozsahu až na špetku pěti prsty, u které je stále nutná dopomoc druhé ruky. Paní L. N. jsem pro nácvik - 79 -
úchopů doporučila některé společenské hry, které se dají upravit podle potřeby. Například šachy nebo dáma, kdy procvičujeme špetku nebo místo figurek použijeme vysoké válce pro nácvik válcového úchopu. Další možností jsou jiné stolní hry, karetní hry nebo stolní fotbal. Rovněž psaním a kreslením zdokonalujeme úchopy, pacientce jsem poradila, aby volila různé propisky, fixy, tuše, křídy, štětce s rozlišným průměrem. Volíme kreslení vsedě, později ve stoji a malbu prokládáme relaxací celé HK. Paní L. N. často peče, proto jsem ji vysvětlila, že při zpracování těsta procvičuje hrubý úchop, zvětšuje svalovou sílu, rozsah pohybu a posiluje tím i flexory ruky. Při pečení drobných koláčků se zapojuje jemná motorika a flexi palce je možné trénovat „uštipováním“ těsta. Závěr: Nakonec jsme zopakovaly cviky, které pacientce dělaly potíže, její svalová síla se zvýšila, všechny cviky jsme prováděly aktivně s mírným odporem. Opět jsem zopakovala má doporučení ohledně zapojování ruky do domácích sebeobslužných činností, také jsme s pacientkou hovořily o kompenzačních pomůckách.
5. 3. 2009: Subjektivně: Pacientka udává vymizení bolesti, ústup ranního otoku. Objektivně: Aspekční i palpační hodnocení je shodné s vyšetřením z minulé rehabilitace. Průběh rehabilitace: Naposledy jsem s pacientkou prošla všechny cviky, které jsem ji naučila. Pacientka byla učenlivá, při každé rehabilitaci jsem viděla velké pokroky a na závěr zvládala všechny cviky. Věnovali jsme se i tréninku úchopu. Opět jsem
- 80 -
s pacientkou hovořila o činnostech, které by neměla vykonávat a o postupném zatěžování ruky. Vzhledem k tomu, že jsem u paní L. N. v kineziologickém rozboru vyšetřila sníženou podélnou i příčnou klenbu nožní, doporučila a ukázala jsem ji některé vhodné cviky, kterými lze klenbu upravit a zmírnit tak bolest chodidel. Každý cvik by měla paní L. N. několikrát opakovat a cvičení provádět 2krát denně, alespoň 10 minut. Rovněž jsem ji doporučila nošení ortopedických vložek do bot, které si může nechat předepsat od odborného lékaře (ortopeda). Přehled cviků: - „Mlýnek“: Pacientka sedí na zemi, DK jsou natažené a v kotnících provádí krouživé pohyby oběma směry. - „Chňapáček“: Pacientka sedí na zemi, flektovaná kolena i kyčle, chodidla jsou na zemi. Nejprve rozevře prsty na nohou, potom stiskne a shrnuje zatížený ručník pod chodidla, přitom se paty nezvedají od země. - „Píďálka“: Stejná poloha jako v předcházejícím cviku, pacientka se snaží o přitisknutí skrčených prstů k zemi a o přitažení paty co neblíže k prstům. Potom nohu natáhne a pohyb opakuje. - „Uchopování předmětů“: Stejná poloha jako u cviku b), pacientka prsty nohou uchopuje drobné předměty různých tvarů (kuličky, papír, tužka atd.). - „Miska“: Pacientka sedí na zemi, má pokrčená kolena, plosky nohou přitiskne k sobě a sune nohy vpřed. Prsty i paty by měl udržet co nejdéle u sebe. - „Okénko“: Pacientka stojí ve stoji spatném, prsty má pevně přitisknuty k zemi a snaží se oddalovat vnitřní kotníky od sebe beze změny místa chodidel, nesmí také zvedat prsty. Závěr: Provedla jsem výstupní kineziologický rozbor a ukončila jsem rehabilitaci.
- 81 -
2.5 Výstupní kineziologický rozbor 2.5.1 Celkový kineziologický rozbor
Celkový výstupní kineziologický rozbor je v porovnání s celkovým vstupním kineziologickým rozborem shodný. Hlavní náplní rehabilitace byla péče o levou ruku, zejména o akrum. Zčásti jsem se věnovala loketnímu, ramennímu kloubu a na závěr jsem přidala doporučení domácího cvičení na plochou nohu. Proto nelze očekávat změny na ostatních částech těla.
2.5.2 Lokalizovaný kineziologický rozbor
Vyšetření ruky aspekcí: Otok ustoupil, barva ruky na dorzální i palmární straně je fyziologická a hematom na zápěstí se vstřebal. Jizva je zhojená a má světle růžovou barvu.
Vyšetření ruky palpací: Ruka je teplá, kůže na palmární i dorzální straně ruky hydratovaná. Palmární strana ruky, zejména okolí jizvy a zápěstí, je palpačně citlivé. Posunlivost kůže vůči podkoží a fasciím je v normě. Hluboké čití je zachováno, povrchové čití je v normě.
- 82 -
Antropometrické vyšetření: Tabulka 6: Délkové rozměry pravé a levé horní končetiny u pacientky L.N. po operaci syndromu karpálního tunelu vlevo Pravá HK [cm] 62 46 30 24 16
Délkové rozměry HK Délka horní končetiny Délka paže a předloktí Délka paže Délka předloktí Délka ruky
Levá HK [cm] 62 46 29 23,5 16
Délkové rozměry horních končetin zůstaly stejné jako při vstupním vyšetření.
Tabulka 7: Obvodové rozměry HK pravé a levé horní končetiny u pacientky L.N. po operaci syndromu karpálního tunelu vlevo Pravá HK [cm] 33 36 29 28 17 19 7
Obvodové rozměry HK Obvod paže relaxované Obvod paže v kontrakci Obvod přes loket Obvod předloktí Obvod zápěstí Obvod přes hlavičky metakarpů Obvod palce
Levá HK [cm] 33 36 28 27,5 16 19 6,5
Zaznamenala jsem drobné odlišnosti u obvodových rozměrů levé HK v porovnání se vstupním vyšetření: - obvod předloktí:
+ 0,5 cm
- obvod přes hlavičky metakarp:
- 1 cm
- obvod zápěstí:
- 1 cm
- obvod palce:
- 0,5 cm
- 83 -
Goniometrie: Tabulka 8: Goniometrické vyšetření pravé a levé horní končetiny u pacientky L.N. po operaci syndromu karpálního tunelu vlevo Pravá HK [°] S: 70-0-60 F: 15-0-45 F: 0-0-60 S: 20-0-90 S: 0-0-100 S: 0-0-75
Levá HK [°] S: 60-0-55 F: 15-0-35 F: 0-0-60 S: 20-0-80 S: 0-0-90 S: 0-0-70
Zápěstí Zápěstí Palec MCP II. - V. prst MCP II. - V. prst PIP II. - V. prst DIP
Změny rozsahu pohybu na pravé HK [°]: - flexe zápěstí:
+ 10
- ulnární dukce:
+5
- flexe MCP II. - V. prstu:
+10
- flexe DIP II. - V. prstu:
+ 10
Změny rozsahu pohybu na levé HK [°]: - extenze zápěstí:
+ 15
- flexe zápěstí:
+5
- radiální dukce:
+5
- ulnární dukce:
+5
- flexe palce:
+ 25
- extenze MCP II. - V. prstu:
+ 10
- flexe MCP II. - V. prstu:
+ 10
- flexe PIP II. - V. prstu:
+ 10
- flexe DIP II. - V. prstu:
+ 10
- 84 -
Svalový test – vyšetření svalové síly: Tabulka 9: Vyšetření svalové síly pravé a levé HK u pacientky L.N. po operaci syndromu karpálního tunelu vlevo Stupeň svalové síly Pravá HK 4+ 4 4 4 Pravá HK 4+ 4 4+ 4 Pravá HK 3+ 4 4 4
pohyb
testované svaly
zápěstí Flexe s abdukcí m. flexor carpi (ulnární dukce) ulnaris Flexe v addukcí m. flexor carpi (radiální dukce) radialis Extenze s abdukcí m. extenzor carpi (ulnární dukce) ulnaris Extenze s addukcí m. extenzor carpi (radiální dukce) rad. long. et brev. II. -V. prst Flexe MP mm. lumbricales m. flexor dig. Flexe PIP superficialis m. flexor Flexe DIP dig.profundus m. extenzor dig. Extenze communis Palec m. opponens Opozice pollicis m. flexor pollicis Flexe MCP brevis m. flexor pollicis Extenze MCP longus m. abductor Abdukce pollic. long. et br.
Stupeň svalové síly Levá HK 4 3+ 4 3+ Levá HK 4 3+ 4 4 Levá HK 3+ 4 4 4
Svalová síla se oproti vstupnímu vyšetření zlepšila u všech testovaných pohybů nejméně o půl stupně. Svalová síla testovaných pohybů levé ruky je téměř shodná s pravou rukou. Stisk ruky se mi však jeví silnější na pravé ruce.
- 85 -
Funkční test úchopu: Tabulka 10: Testování úchopu pravé a levé horní končetiny u pacientky L.N. po operaci syndromu karpálního tunelu vlevo Pravá HK plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah
Typ úchopu Štipec Špetka třemi prsty Špetka pěti prsty Laterální úchop Válcový úchop Kulový úchop Háček Digitopalmární úchop Interdigitální úchop
Levá HK plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah plný rozsah
Všechny typy úchopů pacienta zvládla v plném rozsahu. Nejvíc úsilí nás při rehabilitaci i pacientku v domácím cvičení stál trénink špetky pěti prsty.
2.6 Dlouhodobý rehabilitační plán (DRP) Je dlouhodobé a rámcové stanovení opatření k optimální resocializaci nemocného, které jsou celoživotní. Stejně jako krátkodobý rehabilitační plán je i DRP sestavován týmem odborníků, kteří se sejdou a doporučí závěr léčby. Do dlouhodobého rehabilitačního plánu jsem zařadila LTV a vhodné činnosti, které lze provádět v domácím prostředí. Zmínila jsem také vodné a nevhodné sporty, režimová opatření a některé pomůcky, které mohou usnadnit pacientovi práci nejen v domácím prostředí. Důležitou složkou je psychologická a sociální problematika.
LTV a vhodné činnosti v domácím prostředí: Pacientka se během rehabilitace naučila vhodné cviky, které by měla cvičit i po ukončení rehabilitace alespoň 2x denně. V domácím prostřední je spousta činností, které může paní L. N. provádět: - 86 -
-
hra na hudební nástroj, především pro koordinaci prstů (klavír, flétna, kytara)
-
míchat luštěniny v misce (senzorická stimulace), třídit luštěniny (trénink úchopu)
-
zpracování těsta (posilování svalů ruky, koordinace pohybů)
-
válení těsta (pohyby v loketním a ramenním kloubu)
-
výroba z keramické hlíny
-
různé stolní hry s figurkami (trénink úchopu)
-
karetní hry (trénink úchopu)
-
kreslení (nácvik úchopu, pohyby v loketním i ramenním kloubu)
-
utírání nádobí, utírání prachu (nácvik úchopu)
-
výroba šperků z korálků (trénink úchopu, koordinace pohybu)
-
věšení prádla (nácvik silového úchopu kolíku, procvičení ramenního kloubu)
-
dotýkat se rozlišných povrchů a získávat tak co nejvíce vjemů (od nejhladších ploch po hrubé např. sklo, satén, pletený svetr, koberec, pilník na nehty)
-
ADL (česání, oblékání, čištění zubů, holení)
Vhodné a nevhodné sporty: Mezi nevhodné sporty patří hlavně ty, při nichž dochází k nadměrnému zatěžování ruky a prstů, silové sporty a také sporty spojené se supinačněpronačními pohyby předloktí, např. házená, volejbal, veslování, tenis, box a horolezectví. Vzhledem k tomu, že se paní L. N. sportu věnovala pouze rekreačně, doporučila jsem ji plavání, ping-pong, turistiku, pilates a také kondiční cvičení pro ženy, které pořádá řada fitness center pro udržení kondice i psychické pohody.
- 87 -
Režimová opatření: Činnosti, kterých by se měla pacientka vyvarovat: - dlouhodobé, jednostranné, stereotypní práci rukou - práci s vibračními přístroji - dlouhodobé činnosti s horními končetinami nad horizontálou - prochladnutí horních končetin - činnostem s dlouhodobým silovým stiskem - kroutivým pohybům – zamykání, odemykání, ždímání prádla
Pomůcky: - ortézy, bandáže na zápěstí – na zpevnění a odlehčení ruky při těžší práci, sportu nebo na noc (obr. 31,32) - taška na kolečkách, batoh – na nákupy, aby pacientka nenosila těžká břemena v rukou - mop na umývání podlahy – výhodou je možnost ždímání, které by pacientka bez mopu musela provádět ručně, což je nevhodné a zatěžující - různé otvíráky – na konzervy s točivým mechanismem, na plastové láhve, díky otvírákům pacientka ruku nezatěžuje, ale zároveň jí usnadňují práci - páková baterie v kuchyni i v koupelně
Psychologická a sociální problematika: Ve speciální části jsem se již této problematice věnovala. Hovořila jsem o těchto problémech i s mou pacientkou. Její problémy začaly již před 20 lety, v době, kdy manuálně pracovala jako dělnice. Potíže začínaly po práci, když přišla domů a také v noci. Zpočátku tomu nevěnovala pozornost a obtíže přisuzovala unaveným rukám. Postupně se stav zhoršoval, přestala jezdit na kole, protože už po pár minutách docházelo k paresteziím. Potíže jí dělalo také držení deštníku nebo držení v autobuse. Nejprve byla horší pravá ruka, vzhledem k tomu, že je to dominantní končetina paní L. N., způsobovalo jí to - 88 -
řadu komplikací. Teprve až pacientce začaly padat předměty z ruky a cítila, že je ruka neobratná, obrátila se na lékaře. V roce 2003 podstoupila operaci SKT ve FN Brno v Bohunicích, rekonvalescence probíhala celé 3 měsíce. Paní L. N. je vdova a žije v rodinném domě se synem a jeho rodinou. Situaci zvládala dobře, syn i snacha jí pomáhali se vším, co potřebovala a v psychické pohodě byla i díky svým 2 vnoučkům, které s ní v domě žijí. Po ukončení pracovní neschopnosti si paní L. N. našla nové zaměstnání v obchodě s potravinami. Po čase se potíže vystupňovaly i na levé ruce a paní L. N. podstoupila operaci 14. 1. 2009. Věděla, co jí čeká, proto celou situaci zvládala bez problémů a rodina jí opět pomohla. Pacientce bylo lékařem doporučeno, aby zůstala doma nejméně 2 měsíce. Poté se může vrátit do práce, kde bude muset striktně dodržovat režimová opatření.
- 89 -
2.7 Závěr V obecné části je shrnuta problematika SKT do několika podstatných kapitol, které uceleně a komplexně informují o tomto onemocnění. Speciální část popisuje možnosti rehabilitační léčby vhodné pro pacienty se SKT. Kazuistika obsahuje vstupní kineziologický rozbor, průběh 6ti týdenní rehabilitace a výstupní kineziologický rozbor pacientky L.N., ze kterého je patrné zlepšení stavu pacientky. Z výstupního kineziologického rozboru jsou patrné výsledky rehabilitace, především ústup otoku operované horní končetiny, zvětšení rozsahu pohybu zápěstí i jednotlivých článků prstů, zvýšení svalové síly u všech testovaných pohybů nejméně o půl stupně a provedení všech testovaných úchopů v plném rozsahu. Rovněž subjektivní pocity pacientky jsou pozitivní. Již v průběhu rehabilitace pacientka L.N. udávala odeznění příznaků SKT, ústup bolesti, otoku, zlepšení cítivosti a v neposlední řadě klidný spánek.
- 90 -
3 LITERATURA Knižní publikace
1. ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada, 2001. 497 s. ISBN 80-7169-970-5. 2. ČIHÁK, R. Anatomie. Díl III. Praha: Grada, 1997. 672 s. ISBN 80-7169-140-2. 3. DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu. Havířov: Domiga, 1997. 4. DUNGL, P. a kolektiv. Ortopedie. Praha: Grada, 2005, 1280 s. ISBN 80-247-0550-8. 5. DVOŘÁK R. Základy kinezioterapie. Olomouc: polygrafické středisko VUP Olomouc, 1996. 73 s. ISBN 80-7067-688-4 6. DYLEVSKÝ, I. Základy anatomie. Praha: Triton, 2006. 269 s. ISBN 80-7254-886-7. 7. EHLER, E., AMBLER, Z. Mononeuropatie : Trendy soudobé neurologie a neurochirurgie, svazek 3. Praha: Galén, 2002. 176 s. ISBN 80-7262125-4. 8. GRIM, M., DRUGA, R. Základy anatomie: 1. Obecná anatomie a pohybový systém. Praha: Galén, 2001. 159 s. ISBN 80-7262-112-2. 9. GROSS, J. M., FETTO, J., ROSEN, E. Vyšetření pohybového aparátu. Praha: Triton, 2005. 600 s. ISBN 80-7254-720-8. 10. GÚTH A. a kol. Propedeutika v rehabilitácii. Bratislava: Liečreh, 1994. 175 s. ISBN 80-900463-9-8. 11. HALADOVÁ, Eva. Léčebná tělesná výchova-cvičení. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1997. 135 s. ISBN 80-7013-236-1.
- 91 -
12. HALADOVÁ, E., NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému.
Brno:
Národní
centrum
ošetřovatelství
a
nelékařských
zdravotnických oborů, 2005. 135 s. ISBN 80-7013-393-7. 13. HOLUBÁŘOVÁ, J., PAVLŮ, D. Proprioceptivní neuromuskulární facilitace: 1. část. Praha: Karolinum, 2007. 115s. ISBN 978-80-246-12942. 14. HROMÁDKOVÁ,
J.
a
kolektiv.
Fyzioterapie.
Jihočany:
H&H
Vyšehradská, s.r.o., 2002. 428 s. ISBN 80-86-002-45-5. 15. JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. Praha: Grada, 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5. 16. JANIŠOVÁ, K. Ergoterapie ruky Olomouc, 2003. 62 s. Univerzita Palackého v Olomouci, Fakulta tělesné kultury. Bakalářská práce. 17. JEFFREY, M. aj. Vyšetření pohybového aparátu. Praha: Triton, 2005. ISBN 80-7254-720-8. 18. KRIŠTOFÍKOVÁ, I. Fyzioterapia a ergoterapia pri algodystrofickom syndróme ruky. Batislava, 2007. 47 s. Univerzita Komenského, Lékařská fakulta. 19. LUCHETTI, R., AMADIO, P. Carpal Tunnel Syndrome. Springer, 2006. 405 s. ISBN 35-4022-387-8. 20. NÁHLOVSKÝ, J. Neurochirurgie. Praha: Galén, 2006. 606 s. ISBN 80-7262-319-2. 21. OPAVSKÝ, J. Neurologické vyšetření v rehabilitaci pro fyzioterapeuty. Olomouc: Univerzita Palackého, 2003. 91 s. ISBN 80-244-0625-X. 22. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I: Koncepty a metody
spočívající
převážně
na
neurofyziologické
bázi.
Brno:
Akademické nakladatelství CERM, s.r.o., 2002. 239 s. ISBN 80-7204266-1. 23. PILNÝ, J., ČIŽMÁŘ, I. Chirurgie zápěstí. Praha: Galén, 2006. 169 s. ISBN 80-7262-376-1. - 92 -
24. PODĚBRADSKÝ, J., VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I. Praha: Grada, 1998. 264 s. ISBN 80-7169-661-7. 25. ROHEN, J. W., et al. Anatómia človeka : fotografický atlas systematickej a topografickej anatómie. Martin: Osveta, 1991. 468 s. ISBN 80-217-0342-3. 26. RYCHLÍKOVÁ, E. Funkční poruchy kloubů končetin: Diagnostika a léčba. Praha: Grada, 2002. 256 s. ISBN 80-247-0237-1. 27. SIEGELOVÁ, J. Pokyny pro vypracování bakalářské práce oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace. Brno: MU, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8. 28. SZAROWSKÁ, R. Úžinové syndromy I.: Syndrom karpálního tunelu. Olomouc, 2007. 137 s. 29. VÉLE F. Kineziologie: Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton, 2006. 375 s. ISBN 80-2754-837-9. 30. VESELÝ, J. a kolektiv autorů. Základy poúrazové rehabilitace ruky standartními metodami. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1994. 81 s. ISBN 80-7013-172-1.
- 93 -
Odborné články
1. BRÚHNOVÁ, L. Testování úchopu jako základ pro nácvik úchopových norem. Rehabilitácia 2. 2002, č. 2, s. 102-107. 2. CÍBOCHOVÁ, R. Psychomotorický vývoj dítěte v prvním roce života. Pediatrie pro praxi. 2004, č. 6, s. 291-296. 3. DUFEK, J. Profesionální syndrom karpálního tunelu. Neurologie pro praxi. 2006, č. 5, s. 254-256. 4. EHLER, E. Současné trendy v EMG. Neurologie pro praxi. 2008, č. 9, s. 65-68. 5. KANTA, M., et al. Možnosti chirurgické léčby syndromu karpálního tunelu. Neurologie pro praxi. 2006, č. 3, s. 153-157. 6. KURČA, E., KUČERA, P. Syndróm karpálneho tunela : patogenéza,diagnostika a liečba. Neurologie pro praxi. 2004, č. 2, s. 24-28. 7. MAYER, M, HLUŠTÍK, P. Ruka u hemiparetického pacienta: Neurofyziologie, patofyziologie, rehabilitace. Rehabilitácia. 2004, č. 1, s. 9-13. 8. MRZENA, V. Syndrom karpálního tunelu. Interní medicína pro praxi. 2005, č. 1, s. 32-33. 9. NOVÁKOVÁ, A., et al. Syndrom karpálního tunelu: Péče o pacienty po operaci z pohledu ambulantní sestry. Sestra. 2003, č. 10, s. 25. 10. PODĚBRADSKÝ, J. Úvod do problematiky fyzikální terapie. Rehabilitace a fyzikální lékařství. 1995, roč. 2, č. 2, s. 48-62. 11. ROKYTA, R., et al. Syndrom karpálního tunelu. Bolest: Atlas operací úžinových syndromů. 2003, roč. 6, č. 1, s. 31-36. 12. RYCHLÝ, Z. Je syndrom karpálního tunelu diagnostickým a terapeutickým problémem?. Sanquis. 2002, č. 18, s. 20.
- 94 -
13. SMRČKA, M., VYBÍHAL, V., NĚMEC, M. Syndrom karpálního tunelu. Neurologie pro praxi. 2007, č. 4, s. 240-243. 14. VÍTKOVÁ, M. Ergoterapie – aneb jak žít s handicapem. Rehabilitácia. 2002, č. 1, s. 56-59. 15.VODVÁŘKA, T. Úžinové syndromy. Interní medicína pro praxi, 2005, č. 2, s. 74–80.
Internetové zdroje www.cmsps.cz www.cs.wikipedia.org www.fnbrno.cz www.fysiomed.cz www.handsurgery.cz www.lekari-online.cz www.mpsv.cz www.orthopedics.about.com www.practicus.cz www.rehabilitacia.sk www.zdravotnickenoviny.cz
- 95 -
4 PŘÍLOHY Seznam obrázků:
Obrázek 1: Palmární strana ruky a příčný průřez zápěstím Obrázek 2: Schématické znázornění dělení lig. carpi transversum Obrázek 3: N. medianus Obrázek 4: Snížená citlivost (numbness) a bolest (pain) v inervační oblasti Obrázek 5: Znázornění vedení řezů u různých typů operace Obrázek 6: Obnažené lig. carpi transversum po discizi palmární aponeuróza Obrázek 7: Dokončená discize lig. carpi transversum s uvolněným n. medianus Obrázek 8: Endoskopické instrumentarium Obrázek 9: Způsob vedení incizí u techniky dvojího řezu Obrázek 10: Cvičební jednotka Obrázek 11: Cvičební jednotka Obrázek 12: Cvičební jednotka Obrázek 13: Cvičební jednotka Obrázek 14: Cvičební jednotka Obrázek 15: Cvičební jednotka Obrázek 16: PIR na flexory zápěstí a ruky – terapie Obrázek 17: PIR na flexory zápěstí a ruky – autoterapie Obrázek 18: Mobilizace zápěstí – při omezené palmární flexi Obrázek 19: Mobilizace zápěstí – při omezené dorzální flexi Obrázek 20: Kulový úchop Obrázek 21: Štipec Obrázek 22: Špetka Obrázek 23: Posilovač ruky - zátěž lze zvýšit přidáním dalších gumiček Obrázek 24: Digiflex – posilovač dlaní a prstů Obrázek 25: Mačkací pomůcka – soft, normal sada Obrázek 26: Stolek pro ergoterapie s nástavci pro nácvik úchopu - 96 -
Obrázek 27: Různé druhy nástavců Obrázek 28: Ergonomická poloha při práci na počítači Obrázek 29: Gelová podložka pro zápěstí při práci s myší Obrázek 30: Gelová podložka pro zápěstí při práci s klávesnicí Obrázek 31: Ortéza zápěstí Obrázek 32: Bandáž zápěstí
- 97 -
