Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ – REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO BŘIŠNÍCH OPERACÍCH Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Alena Sedláková
Autor: Martina Kratochvílová obor fyzioterapie
Brno, březen 2013
Jméno a příjmení autora: Martina Kratochvílová Název bakalářské práce: Léčebně - rehabilitační plán a postup po břišních operacích Title of bachelor‘s thesis: Medical rehabilitation plan and process in patients with abdominal surgery
Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Alena Sedláková Rok obhajoby bakalářské práce: 2013
Souhrn: Obecná část této práce se zabývá anatomií a kineziologií břišních svalů, bránice a pánevního dna, fyziologií dýchání, typy břišních operací a podrobněji problematikou Crohnovy choroby. Speciální část práce zahrnuje metody, které se dají využít během léčebné rehabilitace pacienta po břišní operaci. V kazuistice je popsána rehabilitace pacienta po laparoskopické resekci části tenkého a tlustého střeva z důvodu postižení Crohnovou chorobou. Summary: General part of this thesis deals with anatomy and kinesiology of abdominal muscles, diaphragm and pelvic floor, with fysiology of respiration, types of abdominal surgery and with more detailed description of Crohn's disease. In specialized part there are described methods of rehabilitation that can be used during treatment after abdominal surgery. In a case study part there is described rehabilitaion after laparoscopic resection of small and large intestine in consequence of Crohn's diesease.
Klíčová slova: břišní operace, léčebná rehabilitace, Crohnova choroba Key words: abdominal surgery, rehabilitation, Crohn's disease
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji,
že
jsem
bakalářskou
práci
vypracovala
samostatně
pod
vedením
Mgr. Aleny Sedlákové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne......................................
…........…........................................
Na tomto místě bych velmi ráda poděkovala Mgr. Aleně Sedlákové za cenné rady a informace, za ochotu, vstřícnost a velmi pozitivní přístup k vedení mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat slečně D.Z. za její trpělivost, otevřenost, ochotu a spolupráci během její pooperační rehabilitace. Velký dík patří i celé mé rodině a příteli za trpělivost a podporu během celého studia.
Tuto práci bych ráda věnovala svému dědovi Františku Teclovi, který chirurgii opravdu propadl a s láskou a respektem se jí věnoval celý svůj profesionální život. Je pro mě vzorem nejen schopného chirurga, ale hlavně dobrého člověka, kterého si nesmírně vážím.
OBSAH 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ...............................................................9 1.1 OBECNÁ ČÁST......................................................................................................9 1.1.1 ÚVOD.................................................................................................................. 9 1.1.2 ANATOMICKO – FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY................................................ 10
1.1.2.1 Břišní stěna............................................................................10 1.1.2.2 Břišní lis.................................................................................11 1.1.2.3 Pánevní dno...........................................................................11 1.1.2.4 Bránice...................................................................................11 1.1.2.5 Fyziologie dýchání.................................................................13 1.1.3 BŘIŠNÍ CHIRURGIE.......................................................................................... 16
1.1.3.1 Typy operací..........................................................................16 1.1.3.2 Přehled diagnóz s možnou chirurgickou intervencí..............18 1.1.4 CROHNOVA CHOROBA.................................................................................... 21
1.1.4.1 Incidence...............................................................................21 1.1.4.2 Etiologie.................................................................................21 1.1.4.3 Patologický nález...................................................................21 1.1.4.4 Klinické projevy......................................................................21 1.1.4.5 Průběh a vývoj onemocnění..................................................22 1.1.4.6 Komplikace............................................................................22 1.1.4.7 Diagnostické postupy............................................................22 1.1.4.8 Terapie...................................................................................23 1.1.4.9 Prognóza...............................................................................24 1.1.5 HOJENÍ RAN..................................................................................................... 25 1.1.6 POOPERAČNÍ KOMPLIKACE........................................................................... 26
1.1.6.1 Pooperační nemoc................................................................26 1.1.6.2 Respirační komplikace..........................................................26 1.1.6.3 Kardiální komplikace.............................................................27 1.1.6.4 Trombembolické komplikace.................................................27 1.1.6.5 Pooperační hypertermie........................................................28 1.1.6.6 Poruchy funkce močového ústrojí.........................................28 1.1.6.7 Komplikace v operační ráně..................................................28 1.1.6.8 Dekubity.................................................................................29 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST................................................................................................30 1.2.1 VLIV IMOBILITY NA LIDSKÝ ORGANISMUS.................................................... 30 1.2.2 KINEZIOTERAPIE............................................................................................. 31
1.2.2.1 Metody používané po břišních operacích.............................32 1.2.2.2 LTV v předoperační péči........................................................35
1.2.2.3 LTV v pooperační péči...........................................................35 1.2.3 FYZIKÁLNÍ TERAPIE A BALNEOTERAPIE....................................................... 36 1.2.4 ERGOTERAPIE................................................................................................. 38 1.2.5 PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA CROHNOVY CHOROBY...39 1.2.6 NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE..................................................... 40
2 KAZUISTIKA...........................................................................................................41 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE...............................................................................................41 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM..........................................................................41 2.2.1 ANAMNÉZA....................................................................................................... 41 2.2.2 DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ................................................................................... 43 2.2.3 LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LÉČBA NEMOCNÉHO........................................... 43
2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE......................46 2.3.1 VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR............................................................ 46
2.3.1.1 Vyšetření statické..................................................................46 2.3.1.2 Vyšetření dynamické.............................................................47 2.3.2 KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN............................................................ 48 2.3.3 REALIZACE LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍHO PLÁNU........................................ 49 2.3.4 VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR.......................................................... 51
2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN.............................................................52 2.5 ZÁVĚR..................................................................................................................53 3 LITERATURA..........................................................................................................55 4 PŘÍLOHY.................................................................................................................59
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY a.
arteria (tepna)
ADL
activities of daily living (aktivity běžného života)
atb
antibiotika, antibiotická
DKK
dolní končetiny
DM
diabetes mellitus
dx.
dexter (pravý - stranově)
FNUSA
Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně
GIT
gastrointestinální trakt
HKK
horní končetiny
IBD
[aj:bi:di:] = nespecifické střevní záněty
IK
interní klinika
JIP
jednotka intenzivní péče
LF MU
Lékařská fakulta Masarykovy univerzity
lig.
ligamentum (vaz)
LTV
léčebná tělesná výchova
m., mm.
musculus, musculi (sval, svaly)
M. Crohn
morbus Crohn, Crohnova choroba
m. SCM
musculus sternocleidomastoideus
n.
nervus (nerv)
NPB
náhlá příhoda břišní
pCO2
parciální tlak oxidu uhličitého
pO2
parciální tlak kyslíku
proc.
processus (výběžek)
RHB
rehabilitace
SI
sakroiliakální
Th5
pátý hrudní obratel
TK
tlak krve
v.
vena (žíla)
V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo použité ojediněle s vysvětlením v textu.
1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST 1.1.1
ÚVOD
Chirurgie patří mezi základní lékařské obory. Zabývá se prevencí, diagnostikou a operační léčbou onemocnění různých orgánů včetně poranění. Název je odvozený z řeckého slova cheirurgia, kde „cheir“ znamená „ruka“ a „ergon“ znamená „dělat“. Jde tedy o výkon prováděný manuálně. Moderní chirurgie jako taková se mohla více rozvinout až během 19. století, a to díky rozvoji patologické anatomie, objevu éterové narkózy a zavedením principu antisepse (Valenta, 2007). Chirurgická operace může být diagnostická, jejímž účelem je zjištění nebo upřesnění některých chorob, nebo léčebná, která se dále dělí na operaci radikální, u níž se předpokládá úplné vyléčení, a paliativní, která vede jen ke zlepšení stavu a u níž základní příčina onemocnění není operačním zákrokem zcela odstraněna. Rozlišujeme dva typy operačních přístupů, operaci klasickou a miniinvazivní. Oba typy budou podrobněji popsány v další části práce. Každá provedená operace musí být indikována. Pokud je tato operace nezbytná k záchraně života, její indikace je vitální. Jestliže je jedinou možností k vyléčení pacienta ohroženého na životě, jedná se o indikaci absolutní. Když pacient není ohrožen na životě a existují i jiné způsoby léčby, pak mluvíme o indikaci relativní. Všechny operace mají i své kontraindikace. Absolutní kontraindikace je taková, která by pacienta ohrozila na životě, relativní kontraindikace mohou být zmírněny vhodnou předoperační přípravou. Z časového hlediska rozlišujeme operaci akutní (urgentní), ke které se přistupuje ihned, někdy i bez předoperační přípravy, a odkladnou (plánovanou), kdy se zvolí vhodná doba pro pacienta i zdravotnické zařízení (Slezáková, 2010). Chirurgii můžeme rozdělit na obecnou, která se zabývá obecnými postupy řešení patologických stavů, a speciální, kterou rozdělujeme na chirurgii hlavy, krku, hrudníku, břicha, urogenitálního systému a pohybového aparátu (Vávra – Dostalík, 2009). Tato práce je zaměřená na chirurgická onemocnění a poranění břicha.
9
1.1.2
ANATOMICKO – FYZIOLOGICKÉ POZNÁMKY
Dutina břišní je ohraničena vpředu břišní stěnou, nahoře bránicí, zadní stěnou je páteř a s ní související svaly, kost křížová a pánev. Dolní hranici představují svaly dna pánevního (Hrabovský, 2006). 1.1.2.1 Břišní stěna Břišní stěna je tvořena břišními svaly, které se rozprostírají mezi dolním okrajem hrudního koše a horním obvodem pánve vpředu, laterálně a vzadu. Tvoří tak pružné spojení hrudníku s páteří a pánví. Společně s bránicí a se svaly pánevního dna mají břišní svaly významnou posturální funkci. Ovlivňují sklon pánve, který má vliv nejen na tvar páteře, ale i na funkci
zádových
svalů.
Jsou
nedílnou
součástí
rozsáhlých
svalových
řetězců
(Dylevský, 2009; Véle, 2006). Přední svalová skupina M. rectus abdominis je sval uložený ventrálně při střední čáře trupu. Začíná od chrupavek 5.-7. žebra a proc. xiphoideus, upíná se na os pubis zevně od symfýzy. Třemi šlašitými intersectiones tendineae je rozdělen na čtyři bříška. Sval patří mezi výdechové svaly (stahuje žebra kaudálně), předklání trup, zdvihá pánev (při fixaci trupu), snižuje bederní lordózu (retroflexí pánve), a má tedy významný vliv na držení těla. Podílí se na vytváření břišního lisu (viz dále) (Dylevský, 2009; Véle, 2006). Boční svalová skupina Svaly této skupiny jsou uloženy ve třech vrstvách. M. obliquus externus abdominis leží na povrchu. Svalové snopce sestupují od 5.-12. žebra mediokaudálně k hřebenu kyčelní kosti. Jeho velká část se upíná do vazivového pruhu linea alba. Při oboustranné kontrakci je synergistou m. rectus abdominis (flektuje páteř, zdvihá pánev). Při jednostranné kontrakci rotuje trup na opačnou stranu. Patří mezi exspirační svaly a je součástí břišního lisu. M. obliquus internus abdominis začíná od thorakolumbální fascie, od crista iliaca a od lig. inguinale. Průběh svalu je mediokraniální a upíná se na kaudální žebra a do linea alba. Při oboustranné kontrakci má stejnou funkci jako předešlý sval, při jednostranné kontrakci rotuje trup na tutéž stranu.
10
M. transversus abdominis je nejhlouběji uložený sval břišní stěny. Začíná na chrupavkách 7.-12. žebra, od thorakolumbální fascie, od hrany kyčelní kosti a od lig. inguinale. Průběh svalu je horizontální a ventromediální a jako aponeuróza se upíná do linea alba. Patří mezi exspirační svaly a je součástí břišního lisu. Při jednostranné kontrakci rotuje trup. Tento sval má také významnou posturální funkci, protože iniciuje aktivitu všech břišních svalů při flexi i při extenzi hrudníku a přibližuje břišní stěnu k páteři, čímž zvyšuje tlak v dutině břišní, a tím podporuje fixaci páteře a snižuje zátěž meziobratlových plotének v bederní oblasti. (Dylevský, 2009; Véle, 2006). Zadní svalová skupina M. quadratus lumborum je sval uložený podél páteře. Odstupuje od 12. žebra a od 1.-4. bederního obratle a upíná se na crista iliaca. Při oboustranné kontrakci provádí extenzi bederní páteře, při jednostranné kontrakci dochází k lateroflexi trupu (Dylevský, 2009). 1.1.2.2 Břišní lis Břišní lis, tj. tlak svalů břišní stěny na břišní orgány, udržuje břišní orgány ve své anatomické poloze. Uplatňuje se při vyprazdňování dutých orgánů (střeva, močový měchýř), dále při kašli a kýchání a u žen při porodu (Dylevský, 2009). 1.1.2.3 Pánevní dno Pánevní dno je tvořeno svaly, které uzavírají pánev, brání prolapsu břišních orgánů a spolu s bránicí a břišními svaly spolupracují při dýchání. Mají významnou posturální funkci, ovlivňují totiž postavení kosti křížové, a tím i držení celé páteře nad ní (Véle, 2006). 1.1.2.4 Bránice Bránice (diaphragma) odděluje dutinu hrudní od dutiny břišní. Je to kruhový plochý sval, který odstupuje od bederní páteře (pars lumbalis), od chrupavek 7.-12. žebra (pars costalis) a od zadní plochy proc. xiphoideus hrudní kosti (pars sternalis). Jejím úponovým místem je centrum tendineum, centrálně uložená úponová šlacha tvaru trojlístku. Inervuje ji n. phrenicus. V průběhu svalu se nachází otvory pro prostup orgánů, cév a nervových pletení z dutiny hrudní do dutiny břišní.
11
Bránice je hlavní inspirační sval, kromě toho má i funkci posturální (viz níže) a ochrannou. Jedná se o reflexně podmíněný kašel a kýchání. Při podráždění dýchacích cest dojde k explozivnímu stahu dýchacích svalů, glotis se otevře a vzduch je prudce vypuzován z plic ven, v případě podráždění dolních dýchacích cest kašlem, v případě podráždění horních dýchacích cest kýcháním. Proud vzduchu může z plic evakuovat případný patologický obsah (Dylevský, 2009; Kolář, 2009). Posturálně lokomoční funkce bránice Velký význam pro dechový cyklus má systém hluboko uložených svalů, tzv. hluboký stabilizační systém páteře, který zahrnuje svalstvo flexorů, hluboký svalový systém páteře, břišní svaly, svaly pánevního dna a především bránici v její posturální funkci. Bránice má, podle Koláře (2009), duální funkci. Nejen že patří mezi hlavní dýchací svaly, ale podílí se i na posturální aktivitě, a to jak při dýchání, tak i při zadrženém dechu. Při změně polohy, při zvedání či držení předmětu, při pohybu dolních či horních končetin se vždy musí zpevnit (stabilizovat) páteř, a to zapojením extenzorů páteře (nejdříve hluboké extenzory, při větších nárocích i povrchové), které jsou pak vyváženy kontrakcí flexorů - synergistů (hluboké flexory krku, bránice, břišní svaly, pánevní dno). Pokud je potřeba stabilizovat páteř, kontrahuje se bránice, a to nezávisle na dýchání. Bránice tlačí na obsah dutiny břišní, což způsobí vzestup nitrobřišního tlaku. Břišní dutina společně s dolní hrudní aperturou se rozšiřují. V této chvíli je důležitá souhra bránice a břišních svalů. Břišní svaly totiž nejenže pomáhají zvýšit nitrobřišní tlak (koncentrickou nebo izometrickou aktivitou), ale hlavně vytvářejí punctum fixum pro žebra, čímž brání kraniálnímu souhybu hrudníku, a umožňují tak oploštění bránice. Jestliže při zvýšeném nitrobřišním tlaku probíhá dýchání, břišní svaly při zvýšeném napětí bránice excentricky ustupují její inspirační kontrakci. Pokud je tato spolupráce narušena, do dýchání se zapojí horní fixátory hrudníku (viz dále). Tím se naruší přední stabilizace páteře a dochází k přetížení extenzorů páteře. Fyziologická stabilizace závisí na postavení hrudníku, ramen a páteře, na dostatečném rozvoji dolní hrudní apertury, na vyvážené aktivitě dolních fixátorů hrudníku (břišní svaly) a horních fixátorů hrudníku (prsní svaly, mm. scaleni a mm. sternocleidomastoidei), dále na sklonu pánve a postavení pánve vůči hrudníku (Kolář, 2009).
12
1.1.2.5 Fyziologie dýchání Střídavá rytmická aktivita dýchacích svalů – dýchací pohyby – se mění v závislosti na pohybové aktivitě a stresovém stavu organismu, současně se aktivují i svaly osového orgánu. Dle funkční anatomie se dýchací svaly rozdělují na svaly inspirační a exspirační, ty pak dále na primární (hlavní) a akcesorní (pomocné). Dýchací svaly •
•
inspirační - primární •
bránice
•
mm. intercostales externi
•
mm. levatores costarum
inspirační – akcesorní •
svaly šíjové: mm. scaleni, mm. suprahyoidei, mm. infrahyoidei, m. SCM
•
svaly hrudníku: mm. pectorales, m. serratus anterior, m. serratus posterior superior, m. latissimus dorsi
• •
•
svaly zádové: m. iliocostalis, m. erector spinae, krátké hluboké svaly zádové
exspirační – primární •
mm. intercostales interni
•
m. sternocostalis
exspirační – akcesorní •
svaly břišní: m. transversus abdominis, mm. obliqui abdominis externi et interni, mm. recti abdominis. m. quadratus lumborum
•
svaly pánevního dna
•
svaly zádové: m. iliocostalis (pars inferior), m. erector spinae, m. serratus posterior inferior (Véle, 2006)
Pomocné dýchací svaly se uplatňují převážně během prodlouženého nebo usilovného dýchání a při oslabení dýchacích svalů.
13
Funkce dýchání 1. Výměna dýchacích plynů. 2. Vliv na svalovou aktivitu posturálně-lokomočního systému. •
Nádech má excitační vliv, který lze zvýšit zadržením dechu před výdechem.
•
Výdech má inhibiční vliv, který lze zvýšit zadržením dechu před nádechem (dosažení uvolnění svalového napětí a relaxace).
•
Vzrůst nitrobřišního tlaku během nádechu má za následek stabilizaci bederní páteře.
3. Ochranná (evakuace patologického obsahu při kašli a kýchání). Kineziologie dýchání Dýchací pohyby slouží nejen k ventilaci plic, ale tím, že ovlivňují pohyby hrudníku a páteře, mají vliv i na posturální funkci a držení těla. Tyto pohyby probíhají ve třech sektorech. Dolní sektor (břišní) je mezi bránicí a pánevním dnem, střední sektor (dolní hrudní) je vymezen bránicí a Th5 a horní sektor (horní hrudní) je od Th5 až po dolní krční páteř. Při klidném dýchání postupuje dechová vlna od dolního sektoru přes střední až k hornímu hrudnímu sektoru, a to jak při nádechu, tak i při výdechu. Tyto pohyby se rytmicky opakují. Jeden dechový cyklus má dvě, respektive čtyři fáze. Mezi dvěma hlavními, což jsou inspirium (nádech) a exspirium (výdech), rozeznáváme ještě dvě krátké přechodné fáze, preinspirium a preexspirium. Nádech začíná v dolním sektoru. Břišní stěna se mírně vyklenuje kvůli vzrůstajícímu nitrobřišnímu tlaku, což je způsobeno aktivně se snižující klenbou bránice (hlavního inspiračního svalu) a částečně i břišním svalstvem a svalstvem pánevního dna, které brání průniku stlačovaných břišních útrob do pánevního otvoru. Páteř se postupně mírně extenduje a dolní žebra se pomalu rozvíjejí do stran. Nakonec se zapojí i horní sektor – horní žebra se zvedají a hrudník se rozšiřuje směrem nahoru i do stran. Tím se zvětšuje celá hrudní dutina, klesá v ní tlak a do plic proudí vzduch. Výdech začíná, stejně jako nádech, v břišním sektoru a postupně probíhá přes střední až k hornímu. Klesá svalové napětí, bránice se vyklenuje, prostor v hrudníku se opět zmenšuje a vzduch proudí z plic ven. Dýchání z hlediska intenzity dýchacích pohybů dělíme na klidové, průměrné a forsí-
14
rované, jejich intenzita a frekvence se mění v závislosti na aktuální potřebě krevního zásobení a energetických nárocích organismu (Dylevský, 2009; Véle, 2006). Řízení dýchání Dýchání je řízeno dvěma regulačními systémy, systémem nervovým a chemickým. Dechové centrum, které je odpovědné za spontánní rytmické dýchání, je uloženo v retikulární formaci prodloužené míchy v mozkovém kmeni. Jeho činnost je ovlivňována jak mechanoreceptory, které reagují na změnu napětí v dýchacích cestách a plicích, tak i proprioreceptory, které jsou aktivovány např. při zvýšené fyzické zátěži, a termoreceptory, které mohou při výrazném poklesu tělesné teploty navodit útlum plicní ventilace. Dýchání lze dočasně ovlivnit i vědomě (zadržení dechu, vědomá změna frekvence a hloubky dýchání), čehož se v rehabilitaci často využívá. Periferními a centrálními chemoreceptory jsou registrovány změny chemického složení krve, které se mění v souvislosti s metabolickou aktivitou buněk. Těmto změnám se pak přizpůsobuje činnost dýchacích svalů, plicní ventilace a činnost oběhového systému. Periferní chemoreceptory (karotická a aortální tělíska) jsou aktivovány snížením pO 2, zvýšením pCO2 nebo snížením pH. Centrální chemoreceptory (v prodloužené míše) reagují na snížení pH v mozkomíšním moku, což je způsobeno zvýšením pCO2. Chemoreceptory tedy stimulují aktivitu dechového centra, a tím i plicní ventilaci (Langmeier, 2009).
15
1.1.3
BŘIŠNÍ CHIRURGIE
1.1.3.1 Typy operací Laparotomie Laparotomie je operace v dutině břišní prováděná klasickým přístupem. Je několik druhů laparotomických řezů, mezi nimiž chirurg volí s ohledem na příznaky onemocnění a lokalizaci operovaného orgánu (viz Příloha I, obr. 1). Hrabovský (2006) uvádí tyto nejčastěji používané řezy v břišní chirurgii:
Horní střední laparotomie
žaludek, dvanáctník, žlučové cesty
Dolní střední laparotomie
tenké střevo, tlusté střevo, močový měchýř, ileózní stavy, náhlé břišní příhody v dolní části břicha
Šikmý řez v pravém podžebří
žlučník, žlučové cesty, játra
Šikmý řez v levém podžebří
slezina
Pararektální řez v pravém podbřišku
apendix
Střídavý řez v pravém podbřišku
apendix
Řez nad tříselným vazem
tříselná kýla, skrotální kýla
Pararektální řez v levé polovině břicha sestupná část tlustého střeva Lumbotomie
ledvina, ledvinná pánvička, močovod
Pfannenstielův řez
děloha, vaječníky, vejcovody, výkony na symfýze
Tab. 1: Laparotomické řezy (Hrabovský, 2006) Tyto řezy se používají především u plánovaných operací. V urgentní břišní chirurgii se buď kombinují, nebo se prodlužují dle potřeby (Hrabovský, 2006). Laparoskopie Laparoskopie patří mezi miniinvazivní operační techniky, což znamená, že jejím cílem je minimální traumatizace orgánů, které přímo nesouvisí s danou operací (Valenta, 2007). Snižuje se operační zátěž, zmenšuje se pooperační bolest, pooperační komplikace jsou redukovány, je lepší kosmetický výsledek a doba hospitalizace i rekonvalescence se zkracuje
16
na minimum. Klasická operační rána je nahrazena bodovými vstupy operačních trokarů, kterými se do dutiny zavede optika a operační instrumentárium. Obraz z dutiny břišní se pak přes endoskop a kameru přenáší na obrazovku. K zajištění přehledného operačního prostoru se břišní dutina naplní oxidem uhličitým, čímž vznikne tzv. kapnoperitoneum (Slezáková, 2010; Krška, 2011; Zeman, 2011). První laparoskopická operace (cholecystektomie) byla provedena ve Francii v roce 1987. Od té doby se tato technika stále rozvíjí a je používána po celém světě (Valenta, 2007). V roce 2012 byl představen laparoskop EinsteinVision, který vnesl do miniinvazivní chirurgie třetí rozměr, a tím je hloubka. Na monitor je přenášen obraz stereoskopickou kamerou, takže chirurgové pomocí polarizačních brýlí vidí trojrozměrný obraz břišní dutiny. Operace je pak díky
lepšímu
přehledu
a
trojrozměrnému
vjemu
bezpečnější
a
rychlejší
(braunoviny.bbraun.cz). U nejasných nálezů v dutině břišní je indikována diagnostická laparoskopie. Laparoskopická operace se standardně používá např. u cholecystolitiázy, apendicitidy, při perforaci gastroduodenálního vředu, k operacím kýl, k bandáži žaludku při maligní obezitě a u celé řady urologických a gynekologických onemocnění. Pokud se během operace vyskytnou komplikace (krvácení, poranění okolních struktur), může se pokračovat operací klasickou otevřenou cestou. Mezi absolutní kontraindikace laparoskopických operací patří portální hypertenze, respirační insuficience, kardiální dekompenzace a těžké hemokoagulační poruchy (Valenta, 2007).
17
1.1.3.2 Přehled diagnóz s možnou chirurgickou intervencí Břišní stěna •
vrozené vady (pupečníková kýla – omfalokéla, gastroschíza, diastáza přímých břišních svalů)
•
nádory (kožní, mezenchymální, metastázy břišních orgánů, desmoid), kýly (zevní)
Slinivka břišní •
vrozené vady, poranění (tupá, perforující)
•
zánětlivá onemocnění (akutní a chronická pankreatitida)
•
cysty a pseudocysty pankreatu
•
benigní i maligní nádorová onemocnění
Slezina •
vrozené vady a vývojové poruchy, cysty, poškození cévního zásobení
•
traumatické poranění
•
zánětlivá a infekční onemocnění (abscesy)
•
hypersplenismus
•
benigní a maligní nádory
Játra •
poranění
•
cysty, abscesy, nádory
•
portální hypertenze
Žlučník a žlučové cesty •
vrozené poruchy průchodnosti žlučových cest, poranění
•
zánětlivá onemocnění (cholecystolitiáza, cholecystitida)
•
benigní a maligní nádory žlučníku
•
choledocholitiáza, cholangitida
•
stenóza papily, nádory žlučových cest
18
Žaludek •
vrozené vady (hypertrofická stenóza pyloru), poranění žaludku
•
zánětlivá onemocnění (gastritida)
•
vředová choroba
•
benigní a maligní nádory (karcinom žaludku)
Dvanáctník •
vrozené vady, poranění
•
divertikly
Tenké střevo •
vrozené vady, poranění
•
zánětlivá onemocnění (Crohnova choroba)
•
nádory
Tlusté střevo a konečník •
vývojové vady a poruchy funkce (megakolon, pseudoobstrukce kolon, obstipace), poranění
•
zánětlivá onemocnění (chronická apendicitida, divertikulární choroba, kolitidy)
•
nádory kolorekta benigní (polypy) a maligní (karcinomy)
Anální kanál •
vrozené vady, poranění
•
hemoroidy, anální trhlina, prolaps rekta, inkontinence anu
•
zánětlivá onemocnění (proktitida, abscesy, píštěle)
•
nádory
Retroperitoneální prostor •
poranění (tupá nepenetrující, ostrá penetrující)
•
neúrazová krvácení do retroperitonea
•
idiopatická retroperitoneální fibróza
•
zánětlivá onemocnění, cysty, nádory
19
Náhlé příhody břišní •
zánětlivé (peritonitida, akutní apendicitida, akutní cholecystitida, akutní cholangoitida, akutní pankreatitida, divertikulitida)
•
ileózní NPB (střevní neprůchodnost)
•
traumatické NPB (perforace dutých břišních orgánů, hemoperitoneum, krvácení do GIT) (Valenta, 2007; Zeman, 2004)
Přehled je pouze orientační, existují i další diagnózy, které mohou být indikovány k operační intervenci.
20
1.1.4
CROHNOVA CHOROBA
Crohnova choroba patří mezi idiopatické chronické zánětlivé onemocnění trávicí trubice, které nejčastěji postihuje ileum a kolon. Typicky jsou postiženy všechny vrstvy střevní stěny, charakteristické je střídání různě dlouhých období zlepšení s akutními ataky (Zeman, 2004). 1.1.4.1 Incidence Onemocnění se nejčastěji vyskytuje u jedinců mezi 20. a 40. rokem života, v současnosti přibudou 2 – 3 případy na 100 000 obyvatel ročně (ČR). Typicky bývá postižena ileocekální oblast (40%) a kolon (27%), dále pak ostatní části tenkého střeva (25%), anorektální oblast (3%) a ostatní části trávicí trubice (5%) (viz Příloha I, obr. 2) (Zeman, 2004; Hoch, 2011). 1.1.4.2 Etiologie Vznik choroby dosud není zcela objasněn, jsou pouze známy faktory, které se na vzniku mohou podílet. Mezi ně můžeme zařadit například genetické predispozice, psychogenní vlivy, imunitní mechanismy, vlivy exogenní, bakteriální či virové infekce (Pafko, 2008). 1.1.4.3 Patologický nález Pro Crohnovu nemoc je typické, že postižení střeva je tzv. segmentální – postižené úseky se střídají se zdravými (skip areas). Makroskopicky je střevní sliznice lehce hyperemická a edematózně prosáklá, typicky má zánět granulomatózní charakter. Často se v zánětlivém úseku vyskytují vředy, které mohou v případě proniknutí do hlubších vrstev stěny vést ke tvorbě píštělí. Mohou se vytvářet srůsty s okolními strukturami, stenózy, striktury, abscesy. Lymfatické uzliny v okolí bývají zvětšené, lymfatické cévy dilatované (viz Příloha I, obr. 3) (Klener, 2011; Lukáš, 1999). 1.1.4.4 Klinické projevy Klinické projevy se často liší podle lokalizace onemocnění. Nejčastějšími příznaky jsou chronický průjem, bolest břicha (často po jídle) a úbytek hmotnosti. Dále to mohou být křeče v břiše, enteroragie, horečka a únava. Při postižení terminálního ilea mohou akutní příznaky imitovat apendicitidu (bolest v pravém podbřišku, horečka, průjem).
21
1.1.4.5 Průběh a vývoj onemocnění Průběh Crohnovy nemoci je nejčastěji chronický, v různě dlouhých intervalech se objevují remise (období bez příznaků) a relapsy (opětovné vzplanutí nemoci). Konzervativní udržovací léčba by měla zajistit klidný průběh a minimum chirurgických úkonů a hospitalizací, naopak kouření, další přidružená infekce nebo stres mohou mít vliv na opětovné objevení příznaků. Tato nemoc se může vyvíjet progresivně (onemocnění se zhoršuje navzdory probíhající léčbě), stacionárně (stabilizování choroby při relativně dobrém stavu nemocného), nebo regresivně (přechod do klidového stadia). Klinicky se podle komplikací nebo nejčastějších projevů rozeznávají tří formy tohoto onemocnění. Pro formu zánětlivou (luminální) je typický dlouhotrvající průjem, malabsorpce a hubnutí, častá únavnost, horečky a bolesti v podbřišku nebo v pravém břišním dolním kvadrantu. Pokud má pacient formu stenózující, projevuje se to křečovými bolestmi, subileózními stavy (zástava plynů a stolice, vzedmutí břicha). Tyto příznaky jsou způsobeny strikturami, které se nejčastěji řeší chirurgickým zásahem. U třetí formy – fistulizující – je typický vznik jiných komplikací, a to abscesů a píštělí (perianálních, enterokutánních, enterovezikálních, enteroenterálních, enterovaginálních) (Klener, 2011; Lukáš, 1999). 1.1.4.6 Komplikace •
MÍSTNÍ: meziorgánové píštěle, abscesy (septické stavy), stenózy (částečná nebo úplná střevní neprůchodnost), příznaky náhlé příhody břišní (perforace střeva s peritonitidou, septický stav), krvácení, megakolon (resp. megaileum), lymfom, karcinom.
•
CELKOVÉ: malabsorpce, komplikace kožní, kloubní (artritida), oční, jaterní a slizniční (afty v dutině ústní) (viz Příloha I obr. 4) (Zeman, 2004). 1.1.4.7 Diagnostické postupy
•
Anamnéza.
•
Fyzikální vyšetření – pohled, poslech, pohmat, poklep, per rectum.
•
Endoskopické vyšetření (rektoskopie, kolonoskopie) s odběrem bioptických vzorků.
•
Histologické vyšetření.
22
•
Rtg nativní snímek břicha, enteroklýza.
•
Kontrastní rtg vyšetření trávicí trubice – prokáže rigiditu a ztluštění střevní stěny, ztrátu slizniční kresby, píštěle, stenózy a ulcerace.
•
Laboratorní vyšetření – anémie s nedostatkem Fe, snížená hladina Na, K, Mg, poruchy metabolismu proteinů, snížení cholesterolu v séru.
•
CT (abscesy), magnetická rezonance (píštěle).
Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit Crohnovu chorobu od ulcerózní kolitidy, TBC a dalších afekcí střeva (Pafko, 2008; Zeman, 2004). 1.1.4.8 Terapie Způsoby terapeutických postupů můžeme rozdělit na tři oblasti. Dietní a režimová opatření: V období remise není nutný zásadní dietní režim, strava by měla být nedráždivá, bezezbytková, vyvážená a energeticky bohatá, měly by se omezit tuky. V akutní fázi nebo při komplikacích je někdy nutná parenterální výživa. Pacient by neměl vykonávat energeticky velmi náročné činnosti. Farmakologická léčba: Medikace by měla zklidnit akutní projevy a udržet remisi onemocnění. Základním lékem jsou aminosalicyláty (mesalazin, sulfasalazin), které tlumí zánět a jsou užívány během inaktivního období. V léčbě akutních projevů jsou účinné kortikosteroidy, současně s glukokortikoidy se mohou k potlačení imunitní reakce užívat i imunosupresiva. Při bakteriální infekci nebo při vytvoření abscesu se podávají širokospektrá antibiotika. Velký pokrok v léčbě přinesla v posledních letech biologická léčba, která má tlumící vliv na rozvíjející autoimunitní zánět. Chirurgická léčba: Indikace k chirurgické intervenci může být akutní nebo plánovaná. Akutní výkon si vyžádá střevní neprůchodnost způsobená stenózou, případně akutní terminální ileitida. Při komplikacích (abscesy, píštěle,...) nebo při neúspěšné konzervativní terapii se provádí plánovaná operace.
23
•
RESEKCE: nejčastěji prováděná operace; z důvodu syndromu krátkého střeva (redukce absorpční plochy, ztráta sekrece GIT hormonů) se dává přednost úsporným resekcím s ileokolickou anastomózou (side to side, end to end, end to side) (viz Příloha I, obr. 5)
•
STRIKTUROPLASTIKA: při zúžení střeva se postižený úsek rozšíří (viz Příloha I, obr. 6)
•
BYPASS: střevní obchvat
•
KOLOSTOMIE: při rozsáhlém postižení tlustého střeva (Hoch, 2011; Klener, 2011; Pafko, 2008)
V porovnání s břišními operacemi nedosahuje operační léčba Chrohnovy choroby větší morbidity ani letality, ale dochází k velmi častým recidivám. Při včasné diagnostice je možné další chirurgické intervenci zabránit intenzivní konzervativní léčbou, která však po dlouhodobém užívání má také své nevýhody ve formě nežádoucích vedlejších účinků (Lukáš, 1999). 1.1.4.9 Prognóza Crohnova nemoc je nevyléčitelné onemocnění. Jeho prognóza závisí na několika faktorech, a to na oblasti a rozsahu postižení a na komplikacích. Udává se, že až 90% nemocných s Crohnovou chorobou podstoupí během svého života operativní výkon, největší počet operací probíhá během dvou let od stanovení diagnózy. Úmrtí nejčastěji hrozí při pooperačních komplikacích (Lukáš, 1999).
24
1.1.5
HOJENÍ RAN
Zeman (2011) definuje ránu jako „každé porušení souvislosti kůže, sliznice nebo povrchu některého orgánu“. Mezi rány řadíme i čistou sterilní chirurgickou incizi, u které po sešití dochází ke spojení jejích okrajů pomocí pojivové tkáně, která se mění v jizvu. Fyziologické hojení rány probíhá v několika fázích: •
koagulace – okamžitě po chirurgickém řezu dochází k agregaci trombocytů, k aktivaci plazmatických faktorů a tím k vytvoření fibrinové sítě
•
inflamace – několik hodin po poranění se v ráně začínají objevovat známky akutního zánětu. Zánětlivý proces trvá řádově několik dní a je fyziologickou součástí hojení. V této fázi se z buněčných elementů nejvíce zapojují neutrofilní leukocyty, makrofágy a lymfocyty. První dva ze jmenovaných ránu čistí – odstraňují bakterie a pohlcují mrtvé částice tkáně. Klinicky se tato fáze projeví bolestí, zarudnutím, otokem a lokálním zvýšením teploty.
•
proliferace – během této fáze dochází k migraci buněk do místa poškození, k tvoření nových cév (neovaskularizaci), k proliferaci fibroblastů, k produkci mezibuněčné hmoty a ke kontrakci okrajů rány. Cílem je navození normálního cévního zásobení, dostačující oxygenace, odstranění produktů metabolizmu, nahrazení poškozené tkáně novou a zakrytí rány.
•
epitelizace – dělení bazálních buněk epitelu, jejich migrace do defektu a diferenciace
Tyto fáze probíhají jak u hojení primárního, tak i sekundárního, porovnání viz tabulka. (Tošenovský, 2007)
primární hojení
sekundární hojení
minimální ztráta tkáně či nekrózy
nekrotická tkáň je přítomna
obvykle sterilní
často infikovaná
rychlé hojení
pomalé hojení
udržení normální architektury tkáně
hojení cestou granulační tkáně a tvorby jizvy
minimální kontrakce rány
uzavření rány zejm. pomocí kontrakce
minimální reepitalizace
reepitelizace oblastí, kde nedojde ke kontrakci
Tab. 2: Primární versus sekundární hojení (Tošenovský, 2007)
25
1.1.6
POOPERAČNÍ KOMPLIKACE
Pravděpodobnost vzniku pooperačních komplikací a jejich průběh závisí na závažnosti a délce operace, na věku a předoperačním stavu nemocného (Hrabovský, 2006). Mohou se projevit na úrovni postižené tkáně, orgánové soustavy nebo celého organismu. Vznikají v souvislosti s anestezií nebo samotným operačním výkonem. Důležitá je prevence, případně včasné rozpoznání a užití vhodné terapie (Tvrdek, 2004). 1.1.6.1 Pooperační nemoc Pooperační nemoc je syndrom pooperačních somatických a psychických změn, které jsou způsobeny operačním traumatem. Rozsah těchto poruch závisí na charakteru operace, krevní ztrátě, na výskytu přidružených onemocnění a celkové odolnosti organismu. Projevuje se edémem operační rány, celkovou tělesnou i duševní skleslostí, nespavostí, nechutenstvím, žízní, bolestí, zrychlením tepové a dechové frekvence, snížením krevního tlaku, zvracením, poruchami vylučování. Terapie spočívá v doplnění vody, elektrolytů, energie, vitamínů a případných krevních ztrát. Většinou má lehký průběh a příznaky během několika dnů samy vymizí (Zeman, 2011). 1.1.6.2 Respirační komplikace Příčinou pooperačních respiračních komplikací může být kromě chronických onemocnění průdušek a plic i celková anestezie. Ta způsobí svalovou relaxaci, která tak vyřadí obranné reflexy dýchacích cest, a inhalací dráždivých látek se zvýší bronchiální sekrece. Dalšími faktory vzniku mohou být aspirace žaludečního obsahu, nedostatečná plicní ventilace, neschopnost odkašlávat bronchiální sekret pro bolest a celkovou ochablost a infekce. Mezi tyto komplikace patří laryngotracheitida, atelektáza, aspirace, plicní edém, apnoe, šoková plíce či záněty plic (Zeman, 2011).
26
1.1.6.3 Kardiální komplikace Zdravé srdce se se zátěží způsobenou operačním výkonem většinou vyrovná. Komplikace mohou být způsobeny velkými krevními ztrátami, dlouhodobějším poklesem krevního tlaku či sníženým přívodem kyslíku během anestezie. Nejvíce jsou ohroženi ti, kteří měli už před operací určitou poruchu funkce srdce a oběhu, proto je u nich důležitá předoperační kardiologická příprava (Zeman, 2011). 1.1.6.4 Trombembolické komplikace Hlavní příčinou těchto komplikací je endovaskulární srážení krve, jehož příčinou může být zejména poškození endotelu žilní stěny v oblasti operačního pole, zpomalení krevního proudu snížením TK, zvýšení srážlivosti krve kvůli poruše hemokoagulačních mechanismů a zvýšení viskozity krve. Tromboflebitida Tromboflebitida je zánětlivé onemocnění žilní stěny, na jejíž endotel, poškozený vlivy infekčními, toxickými či alergickými, nasedá trombus. Objevuje se zejména v povrchových žilách dolních končetin, nejčastěji v průběhu v. saphena magna a v místech žilních varixů. Flebotrombóza Jde o nezánětlivou tvorbu trombu, která postihuje nejčastěji hluboké žíly dolních končetin nebo žíly pánevní. Může dojít k ischemii končetiny, gangréně, případně ke ztrátě končetiny. Často bývá příčinou velkých plicních embolií. Plicní embolie Tato komplikace je považována za jednu z nejzávažnějších. Dochází k ní, když se z periferní žíly uvolní trombus, který je krevním proudem zanesen do pravého srdce a plicní tepny, kde vytvoří mechanickou překážku. Je pak příčinou i reflexního spazmu plicnice za embolem. Klinické projevy embolizace závisí na počtu a velikosti embolů, při masivní embolizaci může dojít během několika minut až hodin k smrti (Zeman, 2011).
27
1.1.6.5 Pooperační hypertermie Zvýšená tělesná teplota v pooperačním období (do 38°C), přibližně 3-4 dny, je způsobena zvýšeným tonem sympatiku, který je běžnou rekcí na operační zátěž a provedenou anestezii. Pokud hypertermie přetrvává, je nutné vyšetření (Zeman, 2011). 1.1.6.6 Poruchy funkce močového ústrojí Do této skupiny pooperačních komplikací patří retence moči, poruchy funkce ledvin a záněty močových cest. Příčinou retence moči bývá, stejně jako u hypertermie, zvýšený tonus sympatiku, dále operace v blízkosti močového měchýře, případně účinky anestetik a analgetik. Zadržování moči může podporovat i poloha vleže, strach z bolesti při užití břišního lisu nebo psychické zábrany. Porucha funkce ledvin může být způsobena operačním traumatem, podáním krevních transfuzí a náhradních roztoků či působením anestezie. Nejčastěji se projevuje zadržováním tekutiny v těle, to znamená oligurií, vzácně i anurií. Záněty močových cest mohou vzniknout v souvislosti s cévkováním po operaci (Zeman, 2011). 1.1.6.7 Komplikace v operační ráně V pooperačním období během převazů, ale i během operace, může dojít k infekci v ráně, a tím ke vzniku zánětu. Místní příznaky se projevují zduřením a bolestivostí, mezi celkové příznaky patří přetrvávání zvýšené teploty (Tvrdek, 2004). Nejčastěji po břišních laparotomických operacích jsou operační rány ohroženy dehiscencí. Mohou se rozestoupit všechny vrstvy rány v celé její délce, častěji však jen v některých vrstvách nebo jen v části. Dehiscence může vzniknout chybou během operačního procesu (vedení řezu, sutura rány), dále může být způsobena drény vyvedenými z rány, pooperačním krvácením nebo infekcí rány. Vyvolávajícím momentem často bývá zvýšení nitrobřišního tlaku při kašli, zvracení nebo vstávání z lůžka. Dalšími komplikacemi může být nekróza operační rány způsobená nedostatečnou výživou této oblasti nebo zánět kůže v jejím okolí (Zeman, 2011).
28
1.1.6.8 Dekubity Dekubitus (proleženina) je vážnou místní komplikací, která průběh onemocnění vždy zhoršuje. Nejčastěji se vyskytuje u dlouhodobě imobilizovaných pacientů, a to na predilekčních místech, hlavně tam, kde je kost blízko kožního povrchu (nad kostí křížovou, nad hřebeny lopatek, nad lokty, nad kostí týlní apod.). Vzniká lokální nekrózou kůže, podkožních tkání a periostu. Hlavním mechanismem vzniku je mechanický tlak, porucha inervace a celkový stav pacienta. Léčení dekubitů je obtížné, proto je velmi důležitá prevence jejich vzniku (Javůrek, 1999). Během pooperačního období se, kromě výše popsaných, mohou objevit poruchy funkce trávicího ústrojí a jater, alergické komplikace a v neposlední řadě i nervové a duševní poruchy (Zeman, 2011).
29
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST Kolář (2009) definuje rehabilitaci jako „koordinované a plynulé úsilí společnosti s cílem sociální integrace jedince. Tento proces zahrnuje problematiku zdravotnickou, vzdělávací, pracovní, sociální, technickou, kulturní, legislativní, ekonomickou, organizační a politickou.“ Rehabilitace by měla bezprostředně navazovat na akutní stadium nemoci nebo na léčebné zákroky s následným využíváním nejen léčebných, ale i sociálních, pracovních a pedagogicko-výchovných prostředků a technických pomůcek. Tuto komplexnost, včasnost a návaznost jednotlivých složek shrnuje Jankovský (2005) pod pojem ucelená rehabilitace. Komplexní (ucelená) rehabilitace tedy zahrnuje prostředky léčebné, sociální, pedagogické a pracovní a rehabilitaci technickou (Dvořák, 2007). Léčebná rehabilitace onemocnění, která je hlavní náplní této práce, využívá k léčbě metody kinezioterapie (léčby pohybem), fyzikální terapie a balneoterapie (léčba fyzikálními a přírodními prostředky) a ergoterapie (Klusoňová, 2011). Před samotným zahájením léčebné tělesné výchovy je nutné u pacienta odebrat celkovou anamnézu, provést orientační kineziologický rozbor, vyšetřit jeho držení těla, svalovou sílu a kloubní pohyblivost, změřit tepovou frekvenci a vyšetřit stereotyp dýchání. Důležité je i zhodnocení pacientova psychického stavu a schopnosti sebeobsluhy. Fyzioterapeut by měl úzce spolupracovat s lékařem. Je dobré znát plánovaný léčebný postup a s ohledem na něj sestavit individuální krátkodobý i dlouhodobý plán léčebné rehabilitace. 1.2.1
VLIV IMOBILITY NA LIDSKÝ ORGANISMUS
Imobilita je stav, kdy dochází k přechodnému nebo trvalému omezení pohybových schopností nebo k jejich ztrátě. Nepříznivě ovlivňuje celý organismus a může být příčinou život ohrožujících komplikací a sekundárních změn, které mohou způsobit trvalé následky, a tím i snížení celkové kvality života nemocného. Komplikace z imobility se projevují na všech životně důležitých systémech: •
RESPIRAČNÍ SYSTÉM:
kvůli nedostatečné ventilaci plic a neschopnosti vykašlávat do-
chází k hromadění sekretu v bronších a následně ke vzniku atelektáz nebo pneumonie. •
KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM:
nedostatečný žilní návrat, který je způsobený nehybnos-
tí dolních končetin, může mít za následek žilní městnání a vznik tromboflebitidy, případně i vznik embolie.
30
•
GASTROINTESTINÁLNÍ SYSTÉM:
snížením střevní peristaltiky a obtíže s vyprazd-
ňováním způsobují obstipaci, která může vyústit až v ileus. •
MOČOVÝ SYSTÉM:
záněty močového systému a urolitiáza vznikají nedostatečným vy-
prazdňováním močového měchýře nebo nedostatečným odtokem moči z močových cest. •
KŮŽE:
dlouhodobý tlak na predilekční místa způsobený nedostatečným polohováním
má za následek ischemické změny kůže a tvorbu dekubitů. Sekundární změny se projevují především na muskuloskeletálním systému. Nevhodným a málo častým polohováním končetin dochází ke zkracování svalů, kontrakturám, zmenšení rozsahu pohybu a v některých případech i ke kloubním ankylózám. Dlouhodobá imobilita způsobuje svalovou hypotrofii až atrofii, dochází k výraznému snížení svalové síly, což může vést až k vymizení svalové funkce. V neposlední řadě se může projevit osteoporózou a zvýšenou lomivostí kostí, a to v důsledku endokrinních a metabolických změn. Z nedostatku podnětů a sociálních kontaktů mohou u pacienta nastat i negativní změny jeho psychiky. Těmto komplikacím a sekundárním změnám se dá předejít vhodnou ošetřovatelskou a rehabilitační péči (Kristiníková, 2006; Klusoňová, 2011). 1.2.2
KINEZIOTERAPIE
U různých operací je pohybová léčba potřebná v různém obsahu i různé formě. Pohybovou aktivizací pacienta se snažíme o nekomplikovaný pooperační průběh, prevenci kardiovaskulárních a respiračních komplikací, o úspěšné hojení rány a o psychickou kompenzaci pacienta (Dylevský aj., 2001). Důležitá je spolupráce celého ošetřujícího personálu, zejména fyzioterapeuta, lékaře a zdravotních sester. Některé metody můžeme zařadit i pod pojem rehabilitační ošetřovatelství. Dvořák (2007) rozlišuje čtyři částí jednoho „sezení“ stráveného s pacientem: 1. Úvodní část (5-15 min) – příprava na cvičení. Volíme známé a jednoduché cviky. Dochází k předehřátí organismu. Vysvětlíme záměr dalšího cvičení. 2. Průpravná část (10-15 min) – volíme jednoduché lehce pochopitelné cviky k procvičení nepostižených segmentů. Zařazujeme nácvik správných stereotypů (držení těla, dýchání, svalové dysbalance).
31
3. Hlavní část (20-40 min) – zaměřena na postiženou oblast. 4. Zakončení (10 min) – uklidnění, uvolnění, dechová cvičení, zhodnocení a doporučení. Toto rozvržení je pouze orientační, individuální cvičební jednotka se sestavuje s ohledem na věk a pohlaví pacienta, jeho onemocnění a aktuální zdravotní stav, náladu a psychické rozpoložení, vrozené tělesné dispozice, pohybové dovednosti, mentální schopnosti a možné kontraindikace. 1.2.2.1 Metody používané po břišních operacích Polohování „Polohováním obecně rozumíme správné uložení a zajištění pacienta v polohách, které považujeme
za
preventivní
vzhledem
k možným
následným
komplikacím“
(Krhutová aj., 2011). Po břišních operacích využíváme jako prevenci otoků a žilních komplikací (kvůli stagnaci lymfy a krve) polohování dolních končetiny pacienta do zvýšené polohy k podpoření odtoku tekutin z dané oblasti. Pokud je pacient imobilizován delší dobu, je nutné zaměřit se
i na prevenci vzniku dekubitů, kontraktur a svalových atrofií
(Dvořák, 2007). Cévní gymnastika a bandážování dolních končetin Operační poloha a imobilizace zpomalují krevní oběh v dolních končetinách a vytváří tím podmínky pro vznik trombembolické nemoci. Abychom jí předešli, snažíme se venózní návrat podpořit tzv. cévní gymnastikou. Zaměřujeme se na cvičení v distálních kloubech (flexe a extenze prstů, dorzální a plantární flexe nohou, krouživé pohyby v hlezenních kloubech) a na izometrické kontrakce svalů DKK. Dalším preventivním opatřením vzniku trombembolické nemoci je bandážování dolních končetin elastickým obinadlem od prstů nohy až do oblasti stehen, čímž se omezuje žilní dilatace a zrychluje se tak krevní cirkulace (Dvořák, 2007; Kolář, 2009). Respirační fyzioterapie Vlivem celkové anestezie, imobility a bolesti v operační ráně (omezení hlubokého dýchání, kašle, pohybu) dochází k fyziologickým změnám dýchání (Nicholls aj., 2006). Proto už
v prvních
hodinách
po
operaci
začínáme
s prevencí
respiračních
komplikací
(viz kap. 1.1.4.2) metodou respirační fyzioterapie (dále jen RFT). Cílem této metody a jejích
32
technik je „zlepšit hygienu dýchacích cest, snížit bronchiální obstrukci a zajistit dobrou průchodnost dýchacích cest s kontrolou chronické infekce a prevencí exacerbace zánětu dechové soustavy“ (Smolíková aj., 2010). Dýchací cesty, které často bývají podrážděny intubací a podáváním celkové anestezie, je nutné uvolnit odkašláním. Protože z důvodu zvýšení nitrobřišního tlaku a aktivací břišního svalstva při kašli může pacient v okolí operační rány pociťovat bolest, naučíme ho tedy odkašlávat vleže na zádech s pokrčenými DKK a s přidržováním operační rány. Z důvodu rychlejšího vydýchávání anestetik z těla nacvičujeme dýchání s prohloubeným výdechem (Kolář, 2009). ADL Získání co nejširší soběstačnosti, která byla omezena nemocí a následnou operací, je důležitým cílem celé léčby. V oblasti ADL (léčebná výchova k soběstačnosti) se prolíná práce fyzioterapeuta s ergoterapeutem, měla by probíhat v úzké spolupráci. Cílem ADL je obnovení běžných denních činností od základních samoobslužných úkonů (personální ADL) až po náročnější dovednosti, které pacientovi zajistí nezávislost (instrumentální ADL). V případě potřeby je pacient vybaven kompenzačními a technickými pomůckami,
které
se
pod
odborným
dohledem
naučí
správně
a
efektivně
používat
(Klusoňová, 2011; Votava, 2009). Aktivní kondiční cvičení Aktivní pohyb příznivě ovlivňuje nejen pohybovou soustavu (prevence atrofií a ztuhlosti volných kloubů), ale i metabolismus, oběhové funkce a fyzickou i psychickou kondici nemocného (Klusoňová, 2011). Pacient postupně aktivně cvičí horní a dolní končetiny nejdříve vleže na zádech, postupně přidáváme cvičení vleže na boku, vsedě a ve stoje, chůzi po rovině a po schodech (Hromádková, 1999). Vertikalizace Časná vertikalizace a mobilizace pomáhá funkci břišních orgánů i psychické pohodě (Dylevský aj., 2001). Pacienta učíme vstávat přes bok. Pacient se z polohy vleže na zádech přetočí celým tělem na bok, kyčelní i kolenní klouby jsou v semiflexi. Přisune se co nejblíže k okraji lůžka a poté spouští bérce z lůžka a vzporem o spodní horní končetinu si pomáhá do
33
sedu s dolními končetinami svěšenými z lůžka. Tímto způsobem vyloučíme nežádoucí kontrakci břišních svalů. Při náhlé vertikalizaci pacientovi hrozí ortostatický kolaps (z hydrostatických příčin), proto využíváme metodu postupné vertikalizace, z lehu přes zvýšenou polohu trupu v sedu na lůžku, sedu se svěšenými končetinami až do stoje (Dvořák, 2007; Kolář, 2009). Péče o jizvu Po laparotomické operaci je břišní dutina sešita nejčastěji po vrstvách. Nejdříve se sešije peritoneum, pak svalová vrstva, svalová fascie, podkoží a kůže. Konečným výsledkem hojení operační rány je jizva. Jizevnatá tkáň nahrazuje tkáň původní, má odlišnou anatomickou stavbu, čímž narušuje kontinuitu a pružnost dané oblasti, později má tendenci k tuhnutí a stahování. Po břišních operacích často vznikají tzv. aktivní jizvy, které narušují funkce měkkých tkání. Aktivní jizva se diagnostikuje palpačním vyšetřením posunlivosti jednotlivých vrstev břišní stěny, projevuje se zvýšeným kožním třením, špatnou protažitelností kůže a podkoží, ztluštělou kožní řasou a váznoucí pohyblivostí hlubších vrstev měkkých tkání. Jednotlivé vrstvy na sebe působí, díky tomu se při ošetření jedné z nich upravují i ty další. Jako prevenci aktivních jizev provádíme ihned po odstranění stehů měkké techniky v místě jizvy a jejího okolí, a to právě z důvodu, abychom zabránili srůstům měkkých tkání v oblasti operační rány. Jizvu ošetřujeme tzv. tlakovou masáží a vytvářením kožních řas (podrobněji viz Příloha II). Manuálně také ošetřujeme aktivní jizvu, používáme měkké techniky na kůži, podkoží, fascie, tlakovou masáž, teplé procedury (Kolář, 2009). Technika reflexně ovlivněného dýchání Reflexně provokované dýchání využívá ontogenetických principů vývojové kineziologie a vychází z Vojtova principu reflexní terapie. Kombinací polohy pacienta se stimulací dýchání z reflexních zón zad a hrudníku se terapeut snaží: •
navodit aktivaci hlubokého stabilizačního systému páteře
•
optimálně ovlivnit práci dechových svalů a pohyby hrudníku při respiraci
•
aktivovat bránici, a to jak její respirační, tak i posturální funkci
Pacientům po operaci napomáhá brzkému obnovení správného vzoru dýchacích pohybů,
34
zkracuje délku pobytu na ARO nebo JIP, zlepšuje ventilaci, a tím i výrazně snižuje riziko pooperačních respiračních komplikací (Smolíková, 2010). 1.2.2.2 LTV v předoperační péči U předem plánovaných operací, pokud je to možné, zahajujeme rehabilitaci již před operačním výkonem. Pacienta si vyšetříme a na základě zjištěných údajů sestavíme cvičební jednotku s cílem napravit jeho nedostatky a procvičit pohyby, které nemocný bude po operaci potřebovat. Zaměříme se hlavně na respirační fyzioterapii (hrudní a břišní dýchání), procvičování horních i dolních končetin, posílení břišní stěny a na správný stereotyp chůze (Hromádková, 1999). 1.2.2.3 LTV v pooperační péči Rehabilitaci po operaci zahajujeme co nejdříve (nejlépe v den operace) s přihlédnutím na věk pacienta, jeho fyzický a psychický stav a na rozsah a charakter operačního výkonu (u laparoskopických výkonů je rekonvalescence rychlejší). Cílem je co nejrychlejší obnovení fyzické kondice a prevence sekundárních změn. U plánovaných operací navazujeme na předoperační přípravu. V den operace Pacient je pod vlivem analgetik a anestetik, cvičení indikuje operující lékař (rehabilitace může začít až následující den). Cvičení je krátké, ale může se během dne několikrát opakovat. •
prevence trombembolické nemoci
•
odkašlávání s přidržením rány
•
dechová gymnastika s prodlouženým výdechem (lepší vydýchávání anestetik)
První den po operaci Cvičení by mělo probíhat alespoň třikrát denně po patnácti minutách. Cvičí se vleže na zádech a na boku. •
opakování cvičení z předešlého dne
•
dynamická dechová gymnastika se souhybem horních končetin
•
aktivní pohyby ve větších kloubech dolních končetin
35
•
izometrická cvičení (hýžďové svalstvo, stehenní svaly)
•
otáčení na bok
•
sed s nohama z postele dolů, vstávání z lůžka
Druhý den po operaci Vyhýbáme se cvikům s intenzivním zapojením břišního svalstva. •
opakování cvičení z předchozích dnů
•
aktivní cvičení horních i dolních končetin
•
chůze
Třetí a následující dny po operaci •
opakování cvičení z předchozích dnů
•
cvičení a polohování vleže na břiše (protažení břišních svalů a jizvy, prevence srůstů, zlepšení střevní peristaltiky)
•
po vytažení stehů péče o jizvu
•
instruktáž pacienta (domácí cvičení, péče o jizvu) (Kolář, 2009)
1.2.3
FYZIKÁLNÍ TERAPIE A BALNEOTERAPIE
Fyzikální terapie je obor, který využívá fyzikální energie (pohybovou, mechanickou, tepelnou, chemickou, elektrickou, světelnou, akustickou a jejich kombinace) k terapeutickým účelům. Balneoterapie využívá přírodní zdroje (přírodní léčivé a minerální vody, peloidy, zřídelní plyny, klimatické a meteorologické prvky) k lázeňské léčbě (Kolář, 2009). TENS proudy •
účinek: analgetický
•
indikace: bolest v břišní krajině
•
aplikace: paravertebrálně
Laser •
optický zdroj elekromagnetického záření, které je monochromatické (stejná vlnová délka všech fotonů), polarizované (vlnění v jedné rovině) a koherentní (kmitání v jedné fázi)
36
•
•
přímé účinky: •
termický (lokální zvýšení teploty, obvykle maximálně o 0,5-1°C)
•
fotochemický (biochemické účinky na makromolekulární úrovni)
nepřímé účinky: •
biostimulační (urychlení reparačních mechanizmů - aktivace tvorby kolagenu, novotvorba cév, regenerace poškozených tkání a zrání epitelu)
•
protizánětlivý (aktivace monocytů a mikrofágů, zvýšená fagocytóza, urychlená proliferace lymfocytů)
•
analgetický (uvolnění endorfinů, stimulace resorpce edému, svalová relaxace, zlepšení mikrocirkulace)
•
•
indikace: •
akutní jizvy – dávkování 2,0 – 4,0 J/cm2
•
chronické jizvy, dekubity – dávkování 10,0 – 15,0 J/cm2
nutná speciální bezpečnostní opatření
Biolampa •
využití světelného záření, které je (ve srovnání s laserem) pouze polarizované
•
účinek: biostimulační (viz laser)
•
indikace: akutní i chronické jizvy
•
aplikace na větší plochu, na rozdíl od laseru nejsou nutná bezpečnostní opatření (Poděbradský aj., 2009; Kolář, 2009)
Masáž jizvy •
pacient po instruktáži provádí po skončení hospitalizace sám v domácím prostředí (podrobněji viz výše)
Klasická masáž břicha •
podpora peristaltiky
Lázeňská léčba Podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví je mnoho stavů po operacích trávicího ústrojí indikováno k lázeňské léčbě. Z lázeňských zařízení tuto léčbu nabízejí např. Františkovy
37
Lázně, Mariánské Lázně, Luhačovice, Karlovy Vary. Využívá se léčebných účinků přírodních minerálních vod během pitné kúry, případně dalších balneologických procedur využívajících přírodní léčivé zdroje, fyzikální terapie, fyzioterapie, dietoterapie, kinezioterapie, edukace a vhodné využití volného času s kulturním a společenským vyžitím (portal.gov.cz; Franková, www.lecebne-lazne.cz). 1.2.4
ERGOTERAPIE
Svou podstatou a principy spolu fyzioterapie a ergoterapie těsně souvisí, fyzioterapeut a ergoterapeut by spolu měli úzce spolupracovat. Ergoterapie se snaží dosáhnout a zachovat maximální soběstačnost a nezávislost při běžných denních pracovních a zájmových činnostech u jedinců, kteří jsou trvale nebo dočasně fyzicky, psychicky, smyslově nebo mentálně postiženi. Ergoterapeut se věnuje zejména těmto oblastem: motorickým funkcím (hrubá a jemná motorika, grafomotorika), senzorickým funkcím (exterocepce, propriocepce, stereognozie), kognitivním, komunikačním a navazujícím sociálním funkcím (rozvoj paměti, pozornosti, orientace v místě, čase, prostoru, rozvoj tělesného schematu, sociální interakce, chování, motivace, spolupráce, schopnost komunikace), aktivitám běžného života ADL (personální ADL - hygiena, jedení, oblékání, používání běžných mechanismů v domácnosti, mobilita a přesuny – a instrumentální ADL), kompenzačním pomůckám a předpracovní rehabilitaci (Kolář, 2009). Z jiného hlediska, podle typu činnosti, se ergoterapie dělí na 4 oblasti, které se vzájemně prolínají a doplňují. Kondiční ergoterapie usiluje o aktivaci pacienta a o jeho psychickou rovnováhu, ergoterapeut se snaží vyplnit jeho volný čas a odvést jeho pozornost od negativního působení nemoci. Funkční ergoterapie je zaměřena na funkci pohybového ústrojí smysluplnou činností. V současnosti nejdůležitější je ergoterapie zaměřená na výchovu k soběstačnosti (ADL) s případnou následnou předpracovní ergoterapií a nácvikem modelových činností. (Votava, 2009). V břišní chirurgii se ergoterapie uplatňuje především po závažných operacích, které vyžadují dlouhodobější hospitalizaci. Takových pacientů ale není mnoho, protože díky moderním operačním přístupům se doba nutné hospitalizace výrazně zkrátila. Pokud pacientovi je předepsána, využívá se prvků kondiční ergoterapie a nácviku ADL (Klusoňová, 2011).
38
1.2.5
PSYCHOLOGICKÁ A SOCIÁLNÍ PROBLEMATIKA CROHNOVY CHOROBY
Crohnova choroba patří mezi chronická onemocnění a má poměrně velký vliv na kvalitu života. Její příznaky mohou být zpočátku nenápadné a plíživé, často mohou být zaměňované s nějakou obyčejnou střevní infekcí. V některých případech však mohou propuknout náhle, a to jako obraz akutní apendicitidy. To však nic nemění na tom, že dříve nebo později se po různých nutných vyšetřeních dochází ke stejnému závěru. Vzhledem k tomu, že tento idiopatický střevní zánět často postihuje mladé jedince, kteří dost často neměli před těmito potížemi žádné jiné, bývá to pro ně veliká psychická zátěž. Musí podstoupit nezbytná vyšetření, často bývají z důvodů relapsů a vzniklých komplikací hospitalizováni, většina z nich během života podstoupí alespoň jednu operaci. Reakce na takové stresové situace a na přijetí onemocnění je individuální. Velmi důležité je, aby ošetřující lékař, fyzioterapeut, zdravotní sestra vzbudili u pacienta důvěru. Lékař by měl pacientovi podrobně vysvětlit charakter tohoto onemocnění, jeho průběh, terapii a její možnosti a komplikace a psychicky ho připravit na situace, které mohou přijít. Podpora rodiny a nejbližších přátel je nedílnou součástí psychologické i sociální rehabilitace pacienta, jejichž cílem je plnohodnotný uspokojující soukromý i společenský život. Pokud se pacient kvůli své nemoci bude vyhýbat přátelům, nebude se věnovat svým zájmům, případně nebude mít žádné zaměstnání, bude úzkostlivý a depresivní, bude to mít na jeho osobnost špatný dopad. V takovém případě už je na místě pomoc psychologa. Na závěr této kapitoly bych ráda zmínila existenci různých občanských sdružení a organizací pacientů s Crohnovou chorobou, např. Sdružení pacientů s Chrohnovou chorobou CROKUS nebo Občanské sdružení pacientů s IBD, které poskytují poradenství a podporu, pořádají různé semináře a setkání s odborníky a v neposlední řadě se mohou pacienti setkat i s dalšími podobnými životními příběhy.
39
1.2.6
NÁVRH PLÁNU UCELENÉ REHABILITACE
Diagnóz indikovaných k břišní operaci je velké množství a pooperační klinické obrazy pacientů mohou být velmi různorodé. Uvádím zde proto jen přibližný a obecný návrh plánu ucelené rehabilitace pacienta po operaci. Při realizaci léčebné rehabilitace se vychází z krátkodobého a dlouhodobého léčebně-rehabilitačního plánu. Krátkodobý plán bývá časově omezený, jeho délka závisí na zdravotním stavu pacienta a progresi onemocnění. Většinou nepřesahuje období tří měsíců nebo délku léčby v konkrétním zařízení (Kolář, 2009). 1. fáze: probíhá během hospitalizace na JIP a následně na lůžkovém oddělení chirurgického pracoviště. Je ordinována ošetřujícím lékařem. U pacientů, kteří mají podstoupit chirurgickou léčbu, je vhodné začít s rehabilitací alespoň den před operací, abychom pacienta připravili na rehabilitaci, která bude následovat. Po operaci je pacient v péči fyzioterapeutky až do ukončení hospitalizace, jejíž délka závisí na věku pacienta, na přítomnosti přidružených onemocnění a pooperačních komplikací a na typu operace. V této fázi je hlavní náplní léčebné rehabilitace prevence pooperačních komplikací, nácvik sebeobsluhy a příprava na cvičební režim v domácím prostředí, pokud není dále předepsána rehabilitace formou ambulantní, nebo léčba na rehabilitačním lůžkovém oddělení, případně v lázních nebo jiných zdravotnických zařízeních. 2. fáze: může probíhat na rehabilitačním lůžkovém oddělení, v lázních, ambulantně v rehabilitačním zařízení nebo po instruktáži v domácím prostředí. Navazuje na 1. fázi, pacient by měl být sledován ošetřujícím lékařem. Cílem je zlepšení pacientovy fyzické i psychické kondice, péče o jizvu, pokračování v nácviku ADL. Dlouhodobý léčebně-rehabilitační plán bývá stanoven týmem odborníků, kteří na základě dosavadního průběhu a předpokládané prognóze onemocnění stanoví další medicínské postupy nutné k úspěšnému dokončení léčebného procesu, a to s návazností na další složky ucelené rehabilitace, je-li to nutné (Kolář, 2009).
40
2 KAZUISTIKA 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE Jméno pacienta: iniciály D. Z. Věk: 18 let Výška: 165 cm Hmotnost: 43 kg Pohlaví: žena Hospitalizace: pacientka hospitalizována ve Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně na 1. chirurgické klinice LF MU dne 19.2.2013. Diagnóza: M. Crohn ilei terminalis. St. subileosus. Pacientka přijata plánovaně k resekčnímu výkonu. 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM 2.2.1
ANAMNÉZA
Osobní anamnéza Skolióza – RHB na Poliklinice „Bílý dům“ (2009). Rodinná anamnéza Matka i otec se léčí kvůli hypertenzi, otec DM. Sestra je zdravá. Farmakologická anamnéza Pentasa 2-2-2 Actiferrin 1-0-1 Entizol 1-1-1 Ciplox 1-0-1 KCl 1-1-1 Gynekologická anamnéza Menarche ve 14 letech. Hormonální antikoncepce od 17 let.
41
Počet porodů: 0 Počet potratů: 0 Pracovní anamnéza Studentka, obor kadeřnice. Sociální anamnéza Pacientka bydlí s přítelem ve čtvrtém patře bez výtahu. Sportovní anamnéza Žádný výkonnostní sport. Fyziologické funkce Močení v pořádku, stolici od včerejšího rána neměla. Chuť k jídlu dobrá. Váha se od zjištění nemoci snížila o přibližně 5 kg. Spánek bez obtíží. Alergie Žádné neuvádí. Abuzus Kouření přibližně od roku 2010, uvádí 2 cigarety denně. Alkohol: 0 Káva: 0 Nynější onemocnění (z lékařských zpráv) •
Gastrointestinální potíže začaly po návštěvě Egypta v roce 2011 – občasné bolesti v pravém podbříšku, řidší stolice cca 1-2 x denně, občasně s hlenem, ale bez příměsi krve. Zhubla 3kg, nezvracela. Měla i zvýšené teploty.
•
Začala být vyšetřována ve FN Brno – Dětské nemocnici. Opakovaně sono břicha s progresí nálezu se závěrem chronické zánětlivé postižení ileocekálního přechodu a přilehlé partie céka, postižení dlouhého úseku terminálního ilea, a to v délce 15-20 cm, se změnami v okolí a známkami aktivity v sono obraze – dle sonografie obraz
42
suspektní IBD – M. Crohn. •
V péči 2. IK – gastroenterologického oddělení FNUSA od 7.3.2012.
•
14.3.2012: provedena kolonoskopie (totální, a to včetně úspěšné intubace terminálního ilea). V místě vstupu do terminálního ilea patrny makroskopické slizniční zánětlivé změny charakteru M. Crohn (edém, hyperémie a fragilita sliznice, s občasnými erozemi), kdy tyto zánětlivé změny pokračují i do nasedajícího terminálního ilea. Zřejmě nově zjištěná Crohnova choroba terminálního ilea a ileocekálního přechodu.
•
16.5. - 19.5. 2012: hospitalizace na 1. chirurgické klinice LF MU. Diagnóza: M. Crohn, terminální ileitida.
•
26.7. - 1.8. 2012: hospitalizace na 1. chirurgické klinice LF MU. Diagnóza: M. Crohn, fistulace terminálního ilea.
•
10.8. - 23.8. 2012: hospitalizace na 2.IK – JIP. Diagnóza: Crohnova choroba s postižením terminálního ilea, st. p. recid. exacerbacích.
•
25.9. - 1.10. 2012: hospitalizace na 2.IK – JIP. Diagnóza: Crohnova choroba s postižením terminálního ilea, st. p. recid. exacerbacích, vulvovaginitis acuta.
•
9.10. - 15.10. 2012: hospitalizace na 1. chirurgické klinice LF MU. Diagnóza: M. Crohn, zhoršené bolesti břicha.
•
3.12. - 12.12. 2012: hospitalizace na 2. IK – JIP. Diagnóza: M. Crohn s postižením terminálního ilea, vícečetné inkompletní píštěle do mezenteriální tukové tkáně, zesílení stěny terminálního ilea.
2.2.2
DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ
Pacientka přijata na oddělení s diagnózou: M. Crohn ilei terminalis. St. subileosus. 2.2.3
LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ A LÉČBA NEMOCNÉHO
Objektivní nález u příjmu (z příjmového protokolu) Krevní tlak 120/80 mm Hg, srdeční pulz 73/min. Pacientka při vědomí, orientovaná, spolupracuje, afebrilní, bez klidové dušnosti či cyanózy, bez ikteru.
43
Hlava: palpačně nebolestivá, výstupy trigeminu nebolestivé, inervace n. facialis symetrická intaktní, bulby ve středním postavení, volně hybné, zornice izokorické, fotoreakce +, skléry anikterické, spojivky prokrvené. Jazyk nepovleklý, plazí středem, hrdlo klidné. Krk: pulzace karotid symetrická, bez šelestu, jugulární žíly plněny normálně, LU a štítnice nezv. Hrudník: symetrický, dýchání alveolární bez vedlejších fenoménů, poklep plný jasný symetrický, AS prav., ozvy ohraničené. Břicho: v úrovni hrudníku, měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, peristaltika +, bez známek peritoneálního dráždění, játra a slezina nezvětšeny, bez patologické rezistence, tapottement bilaterálně negativní. DKK: bez otoku či známek DVT, pulzace do periferie hmatné. Orientačně neurologicky ameningeální, bez lateralizace na končetinách a hlavových nervech. ORL vyšetření (ze zprávy) Pacientka byla vyšetřena z důvodu nachlazení. Závěr: normální ORL nález. Předoperační sonografické vyšetření břicha (ze zprávy) V dutině břišní bez volné tekutiny, kličky střevní bez dilatace, bez známek zánětu. Jen minimální zesílení stěny terminálního ilea v úseku 4 cm před cékem, bez prosaku v okolí, bez lymfadenopatie. Výpis z operačního protokolu Diagnóza: M. Crohn ilei terminalis. Status subileosus Druh operace: Hemicolectomia lateris dextri per laparoscopiam (Einstein Vision) Délka operace: 3 hodiny V celkové klidné anestezii založeno kapnoperitoneum, zavedeny porty. Dutina břišní s výpotkem, patrný infiltrát s postižením terminálního ilea se stenózou a infiltrací mesenteria, dilatace tenkých kliček asi 60 cm suprastenoticky, ale bez dalších morfologických změn. Rozhodujeme se proto pro limitovanou resekci postižení terminálního ilea asi 20 cm a pravého kolon (viz Příloha I, obr. 7), ponechána výživa cestou a. colica dx. Pečlivá separace tkání,
44
protekce duodena. Makroskopicky dále bez známek základního onemocnění. Extrakorporálně provedena anastomóza side to side isoperistalticky s využitím vstřebatelného šicího materiálu včetně rekonstrukce mesenteria. Sutura incisí po portech. Operace v atb cloně Cefazolin a Metronidazol. Histologie: resekát terminální ileum a pravé kolon. Terapie Parenterální výživa, medikace. Průběh léčby Pooperačně bez komplikací, břicho měkké klidné, drén extrahován, rány klidné, pacientka zatížena krátce tekutou dietou, poté zatížena pevnou dietou. Doporučení Nejprve tekutá, poté kašovitá a dále bezezbytková dieta, omezení fyzické námahy po dobu 6 týdnů od operace, kontrola k extrakci stehů a pro výsledek histologie, pak kontrola na gastroenterologii. Ordinace léčebné rehabilitace Léčebná rehabilitace byla předepsána den před operací, a to z důvodu přípravy pacientky na rehabilitaci po operaci, z důvodu prevence pooperačních komplikací (viz Obecná část) a rychlejšího zotavení pacientky.
45
2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE 2.3.1
VSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR
Vstupní kineziologický rozbor jsem provedla v den přijetí pacientky na oddělení, tj. den před operačním zákrokem. Současně jsem odebrala i její anamnézu. Pacientka byla vigilní, lucidní, orientovaná a spolupracující. 2.3.1.1 Vyšetření statické Pohled zezadu •
Hlava v osovém postavení, mírně zvětšená krční lordóza.
•
Pravé rameno výše než levé, zkrácená kontura krku na pravé straně.
•
Lopatky ve stejné výšce, vnitřní okraje rovnoběžné, levá vzdálenější od páteře než pravá.
•
Thorakobrachiální trojúhelníky asymetrické, větší na levé straně.
•
Lehké boční vychýlení páteře.
•
Spinae iliacae posteriores superiores ve stejné výšce.
•
Cristae iliacae stejně vysoko.
•
Průběh intergluteální rýhy symetrický.
•
Michaelisova routa symetrická.
•
Kyčelní klouby, kolenní klouby a paty v jedné ose.
•
Subgluteální i podkolenní rýhy ve stejné výšce.
•
Kolenní kloub výrazně prominuje do stran.
•
Paty symetrické, kulovitého tvaru.
•
Nožní klenba (podélná i příčná) je dobře tvarovaná.
Pohled zepředu •
Obličej souměrný.
•
Pravé rameno výše než levé, zkrácená kontura krku na pravé straně.
•
Klavikuly viditelné, symetrické.
46
•
Thorakobrachiální trojúhelníky asymetrické, větší na levé straně.
•
Pupek ve střední čáře, pearcing. Pod 12. žebrem vlevo malá zhojená jizvička po vyříznutí znamínka.
•
Spinae iliacae anteriores superiores ve stejné výšce.
•
Osové postavení dolních končetin.
•
Kolenní kloub výrazněji prominuje.
•
Celkově velmi štíhlá.
Pohled z boku •
Mírně předsunuté držení hlavy.
•
Mírná protrakce ramen.
•
Lehké hyperkyfotické zakřivení hrudní páteře.
•
Břicho neprominuje.
•
Osové postavení dolních končetin. 2.3.1.2 Vyšetření dynamické
Páteř Vyšetření páteře pouze orientační. Rozvíjení páteře při anteflexi plynulé, při lateroflexi symetrické na obě strany, při retroflexi pohyb hrudní páteře kompenzován hyperlordózou. Pánev Při vyšetření spine sign a fenoménu předbíhání nebyl zjištěn SI posun ani SI blokáda. Dýchání Dýchání vyšetřeno ve stoji a vleže na zádech. Převažuje dýchání hrudní, dechová vlna postupuje kaudokraniálně při nádechu i při výdechu. Respirace je klidná a pravidelná. Břišní svaly U břišních svalů zjištěna svalová síla svalovým testem dle Jandy. Testována flexe trupu, která prokázala svalovou sílu m. rectus abdominis stupněm 4+, a flexe trupu s rotací, kde svalová síla šikmých břišních svalů odpovídala stupni 4.
47
Vyšetření pohybových stereotypů Z pohybových stereotypů byl vyšetřen stereotyp flexe trupu a stereotyp extenze v kyčli podle Jandy. Stereotyp flexe trupu z lehu do sedu se provádí, abychom posoudili souhru mezi břišními svaly a flexory kyčelního kloubu. Ideálně je plynulá obloukovitá flexe trupu provedena z lehu na zádech s rukama v týl, extendovanými dolními končetinami a aktivní plantární flexí bez zvednutí dolních končetin (Haladová, 2008). Pacientka tento stereotyp provedla bez chyby. Při testování stereotypu extenze v kyčelním kloubu v poloze na břiše, horní polovinou těla na stole a s chodidly opřenými o zem, došlo při extenzi kyčle s flektovaným kolenem v 90 stupních k mírné abdukci a lehké zevní rotaci, což poukazuje na oslabení m. gluteus maximus. Vyšetření chůze Pacientka chodí bez kompenzačních pomůcek. Chůze je pravidelná a plynulá se souhyby horních končetin a současnou rotační synkinézou pánve. Kroky jsou stejně dlouhé. Odvíjení chodidla přes patu, zevní okraj chodidla až ke špičce. Modifikace chůze (pozpátku, po špičkách, po patách, se zavřenýma očima) v pořádku, pouze u chůze vzad mírně zvětšená anteverze pánve. 2.3.2
KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN
Pacientka byla na operaci poprvé, ale není vyloučeno, že v budoucnu bude muset podstoupit další, je proto dobré s ní navázat důvěrnější kontakt a informovat ji o všem potřebném. Za cíl krátkodobého rehabilitačního plánu jsem si u této pacientky stanovila prevenci trombembolických a respiračních komplikací, instruktáž péče o jizvu a hlavně brzkou vertikalizaci a mobilizaci, a to z důvodu nejen rychlejšího zotavení, ale také k ovlivnění jejího psychického stavu. S ohledem na stav pacientky a časové možnosti bych se dále chtěla alespoň okrajově zaměřit na nedostatky zjištěné z kineziologického rozboru, a to na posílení velkého hýžďového svalu a na skoliotické držení páteře formou instruktáže a návrhu případného dalšího cvičení v ambulantní péči některého rehabilitačního zařízení.
48
2.3.3
REALIZACE LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍHO PLÁNU
Za pacientkou jsem poprvé přišla v den, kdy byla přijata na oddělení z důvodu plánované resekce části tlustého střeva. Představila jsem se, odebrala jsem anamnézu, provedla jsem její kineziologický rozbor. Poté jsem ji instruovala o rehabilitaci, která po operaci bude následovat. Nacvičili jsme vykašlávání s přidržením rány, brániční a hrudní dýchání a vstávání z lůžka přes bok. V den operace Pacientka byla po laparoskopické operaci převezena na jednotku intenzivní péče. Po operaci jsem ji na oddělení navštívila. Na lůžku ležela ve Fowlerově poloze, z břišní dutiny měla vyvedený drén. S ohledem na její psychický i fyzický stav jsme jen procvičili prohloubené dýchání (vydýchávání narkotik). 1. den po operaci Pacientka stále ležela na jednotce intenzivní péče, její psychický a fyzický stav se příliš nezlepšil. Před mým příchodem už byl proveden jeden pokus o vertikalizaci, pacientce se bohužel udělalo nevolno. Na dnešní den měla naordinovanou chůzi. •
Lokalizované hrudní dýchání, břišní dýchání se pacientce z důvodu bolestivostí břišní krajiny provádí obtížně.
•
Aktivní
procvičení
hlezenních
a
kolenních
kloubů,
izometrická
kontrakce
m. quadriceps femoris a hýžďových svalů vleže na zádech. •
Aktivní procvičení horních končetin od periferie ke kořenovým kloubům vleže na zádech.
•
Vertikalizace do sedu se spuštěnými dolními končetinami polohou přes bok.
•
Vertikalizace do stoje, bez chůze.
2. den po operaci Pacientku jsem navštívila opět na jednotce intenzivní péče. Její psychický i fyzický stav se viditelně zlepšil, sama už se cítí lépe. Z rány má odstraněný drén. •
Lokalizované hrudní dýchání, břišní dýchání z důvodu bolestivosti prováděno jen obtížně.
49
•
Aktivní procvičení dolních končetin vleže na lůžku, lehká izometrická aktivace břišních svalů.
•
Aktivní cvičení horních končetin vsedě s dolními končetinami z lůžka.
•
Stoj u lůžka, přenášení váhy z jedné končetiny na druhou, přešlapování na místě, podřepy, stoj na špičkách.
•
Chůze.
Kvůli následujícím víkendovým dnům jsem pacientku instruovala o samostatném cvičení. 3. - 4. den po operaci Pacientka byla až do sobotního podvečera stále na JIP, z toho důvodu ji v sobotu dopoledne navštívila fyzioterapeutka, která měla službu. V neděli pacientka cvičila dle mých instrukcí, chůze v doprovodu rodičů. 5. den po operaci Pacientka leží na lůžkovém oddělení, je velice dobře naladěná. Bolestivá už není, jen při některých pohybech ji bolí řez, ze kterého měla vyvedený drén. V poledne už dostala nemocniční oběd. Pacientka je plně samostatná a soběstačná. •
Nácvik břišního dýchání.
•
Cvičební jednotka vleže na zádech a na boku, lehké zapojení břišního svalstva.
•
Aktivní cvičení HKK i DKK i trupového svalstva vsedě na lůžku s DKK z lůžka.
•
Chůze, chůze po schodech.
Dnes jsem pacientce vysvětlila, jak se po vyndání stehů bude starat o jizvy a proč je tato péče důležitá. 6. den po operaci Pacientku jsem dnes navštívila naposledy, další den v dopoledních hodinách bude propuštěna do domácího ošetřování. •
Zopakování již naučeného, instruktáž k samostatné domácí rehabilitaci.
•
Výstupní kineziologický rozbor.
50
2.3.4
VÝSTUPNÍ KINEZIOLOGICKÝ ROZBOR
Ve výstupním kineziologickém rozboru uvádím jen změněné skutečnosti. Pacientka je stále trochu bolestivá, má lehké flekční držení těla při stoji i při chůzi, což se ale postupem času a zahojením operačních ran upraví. Pacientka má po laparoskopické operaci pět malých jizev na břiše, stehy ještě nejsou vytaženy, rány už nejsou kryté, hojení bez komplikací per primam, okolí je palpačně nebolestivé. Piercing vytažený.
51
2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Crohnova choroba je nevyléčitelné onemocnění a má výrazný vliv na kvalitu života. Je více než pravděpodobné, že pacientku bude provázet celý život, ať už v lehčí nebo agresivnější formě. S ohledem na věk pacientky (18 let) je důležité, aby se sama vnitřně vyrovnala s touto situací a dospěla v sebevědomou ženu. Její psychická pohoda může být ovlivněna bolestí a častými hospitalizacemi při relapsech onemocnění, může se stydět za jizvy, které má po operaci. Kdyby došlo k situaci, že jí bude muset být vyvedena stomie, musí se vyrovnat i s tím. Pacientce jsem tedy doporučila, aby si o Crohnově chorobě zjistila co nejvíce informací, v případě nejasností vyhledala odborníka a v případě nějakých psychických problémů vyhledala psychologa. Informovala jsem ji o existenci Občanského sdružení pacientů s IBD, sdružení pacientů s Crohnovou chorobou CROKUS a několika dalších internetových stránek, které se touto tematikou zabývají. Z dlouhodobého hlediska jsem jí doporučila věnovat se rekreačně nějakému sportu, pro udržení, případně i zlepšení její fyzické kondice a s ohledem na její skoliózu páteře by bylo vhodné rehabilitační cvičení nebo například plavání, cvičení na nestabilních plochách a na míči, chůze, případně jakékoliv jiné sporty, žádné omezení nemá, ale neměla by se přetěžovat a měla by se vyvarovat zvýšených otřesů a zranění. Podle vyhlášky Ministerstva zdravotnictví je Crohnova choroba na indikačním seznamu k lázeňské léčbě, a to u těžké formy onemocnění nebo při opakovaných exacerbacích maximálně jedenkrát ročně do úpravy stavu, čehož by také mohla využít, pokud by tak navrhl její ošetřující gastroenterolog nebo rehabilitační lékař. Léčbě a zlepšení této nemoci se věnují ve Františkových Lázních, Mariánských Lázních, Karlových Varech a v Luhačovicích (portal.gov.cz).
52
2.5 ZÁVĚR Problematika břišních operací je velice obsáhlá a rehabilitace u konkrétních diagnóz se může v některých případech lišit, podstata však zůstává stejná. Při realizaci praktické části této práce jsem si uvědomila, jak důležitá je rehabilitace po operaci. Časná vertikalizace, nácvik sebeobsluhy a i samotné cvičení má velký vliv na psychiku pacienta, a tím i na jeho rychlejší zotavení a zkrácení délky nutné hospitalizace. Důležité je přizpůsobit rehabilitační plán jeho individualitě, potřebám, věku, fyzické kondici a onemocnění a získat ho pro aktivní spolupráci. Pro zdárný účinek léčby je nutná úzká spolupráce fyzioterapeuta s lékaři a zdravotními sestrami, případně s rodinou pacienta. S člověkem, který má Crohnovu chorobu, jsem se setkala poprvé. Díky této práci jsem měla možnost nejen se podrobněji seznámit s touto problematikou, ale především pracovat s pacientkou ode dne přijetí na kliniku až po její propuštění a sledovat, jak se její stav den po dni viditelně zlepšuje. Řekla bych, že i díky malému věkovému rozdílu jsem si lépe dokázala představit, jak se musí cítit, co všechno nejspíš prožívá a co všechno ji ještě čeká. Uvědomila jsem si, jak důležité je v práci fyzioterapeuta být i částečně psychologem, hodně si s pacienty či klienty povídat, snažit se je naladit na pozitivní myšlenky a najít to dobré, co je v životě čeká a na co se mohou těšit.
53
„I velmi složitá operace může být radostným koncertem, jsou-li všichni aktéři připraveni hrát v jedné tónině.“ Ivan Čapov
54
3 LITERATURA 1. Colectomy: Right hemicolectomy. MayoClinic.com: reliable information for a healthier life [online]. Rochester, Minn.: Mayo Clinic [cit. 2013-03-10]. Dostupné z: http://www.mayoclinic.com/health/medical/IM00231 2. Colorectal Surgeons Sydney: Crohn's Disease. [online]. [cit. 2013-03-09]. Dostupné z: http://colorectalsurgeonssydney.com.au/?page_id=397 3. DOBEŠ, Miroslav a Marie MICHKOVÁ. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). 1. vyd. Havířov-Město: DOMIGA, 1997. 72 s. ISBN 80-902222-1-8. 4. DVOŘÁK, Radmil. Základy kinezioterapie. 3. vyd., (2. přeprac.). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007, 104 s. ISBN 978-80-244-1656-4. 5. DYLEVSKÝ, Ivan. Speciální kineziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 180 s. ISBN 978-80-247-1648-0. 6. DYLEVSKÝ, Ivan, Leoš NAVRÁTIL a Libuše KUBÁLKOVÁ. Kineziologie, kineziterapie a fyzioterapie. 1. vyd. Praha: Manus, 2001, 110 s. ISBN 80-902-3188-8. 7. FRANKOVÁ, Angela. Karlovarská lázeňská léčba a Crohnova choroba aneb Patří obor FBLR resp. FRM i v budoucnu do Karlových Varů?. [online]. 15 s. [cit. 2013-0309]. Dostupné z: www.lecebne-lazne.cz/.../402-kv-laz-lecba-a-crohnova-choroba.doc 8. HALADOVÁ, Eva a Ludmila NECHVÁTALOVÁ. Vyšetřovací metody hybného systému. Vyd. 3., nezměn. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010, 135 s. ISBN 978-80-7013-516-7. 9. HRABOVSKÝ, Jaromír, Ludmila NECHVÁTALOVÁ a Libuše KUBÁLKOVÁ. Chirurgie pro zdravotnické školy. 2. vyd. Praha: Eurolex Bohemia, 2006, 444 s. ISBN 80-868-6149-X. 10. HROMÁDKOVÁ, Jana a kolektiv. Fyzioterapie. Vyd. 1. Praha: H & H, 1999, 428 s. ISBN 80-86022-45-5. 11. HOCH, Jiří a Jan LEFFLER. Speciální chirurgie. 3., rozš. a přeprac. vyd. Praha: Maxdorf, 2011, 589 s. ISBN 978-80-7345-253-7.
55
12. JANDA, Vladimír. Svalové funkční testy. Vyd. 1. Praha: Grada, 2004, 325 s. ISBN 80247-0722-5. 13. JANKOVSKÝ, Jiří, Jan PFEIFFER a Olga ŠVESTKOVÁ. Vybrané kapitoly z uceleného systému rehabilitace. 1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, 2005, 103 s. ISBN 80-7040-826-x. 14. JAVŮREK, Jan. Propedeutika fyzioterapie a rehabilitace. 2. dopl. vyd. Praha: Karolinum, 1999, 80 s. ISBN 80-7184-900-6. 15. JEŽEK, Martin. Ivan Čapov: I složitá operace může být radostným kon certem. ZDN.CZ: Rozhovory [online]. 17.9.2007 [cit. 2013-03-17]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/rozhovory/predstavujeme/320056 16. Johns Hopkins Gastroenterology and Hepatology: Crohn's Disease: Therapy. [online]. [cit. 2013-03-09]. Dostupné z: http://www.hopkins-gi.org/GDL_Disease.aspx? GDL_Cat_ID=AF793A59-B736-42CB-9E1FE79D2B9FC358&GDL_Disease_ID=291F2209-F8A9-4011-8094-11EC9BF3100E 17. KLENER, Pavel. Vnitřní lékařství. 4., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Galén, 2011, 1174 s. ISBN 978-80-7262-705-9. 18. KLUSOŇOVÁ, Eva. Ergoterapie v praxi. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2011, 264 s. ISBN 978-80-7013-535-8. 19. KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. 1. vyd. Praha: Galén, 2009, 713 s. ISBN 978-80-7262-657-1. 20. KRHUTOVÁ, Zdeňka. Úvod do kinezioterapie. Vyd. 1. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2011, 111 s. ISBN 978-80-7464-092-6. 21. KRISTINÍKOVÁ, Jarmila. Rehabilitace v ošetřovatelství. Vyd. 1. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Zdravotně sociální fakulta, 2006, 59 s. ISBN 80-7368-224-9. 22. KRŠKA, Zdeněk. Techniky a technologie v chirurgických oborech: vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada, 2011, 262 s. ISBN 978-80-247-3815-4. 23. LANGMEIER, Miloš. Základy lékařské fyziologie. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 320 s. ISBN 978-80-247-2526-0.
56
24. LUKÁŠ, Karel. Idiopatické střevní záněty. Vyd. 2. Praha: Triton, 1999, 186 s., [9] s. barev. obr. příl. ISBN 80-7254-051-3. 25. MUNTEANU, Alan. Třetí rozměr v laparoskopii Aesculap® EinsteinVision. [online]. 4.12.2012 [cit. 2012-03-11]. Dostupné z: http://braunoviny.bbraun.cz/clanky/treti-rozmer-v-laparoskopii-aesculapz-einsteinvision/ 26. NICHOLLS, Anthony. Perioperační medicína. 1. české vyd. Praha: Galén, 2006, 370 s. ISBN 80-7262-320-6. 27. Občanské sdružení pacientů s IBD: Základní anatomie dolní části zažívacího traktu. [online]. [cit. 2013-03-09]. Dostupné z: http://www.crohn.cz/colitiscrohn/product.asp? productID=352&detailSubCatCode=115 28. O stanovení Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči o dospělé, děti a dorost. In: Vyhláška Ministerstva zdravotnictví České republiky. 267/2012 Sb. Dostupné z: http://portal.gov.cz/app/zakony/zakonInfo.jsp? idBiblio=77995&nr=267~2F2012&rpp=15#local-content 29. PAFKO, Pavel. Základy speciální chirurgie. Praha: Galén, 2008, 385 s. ISBN 978-807262-402-7. 30. PODĚBRADSKÝ, Jiří a Radana PODĚBRADSKÁ. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. 1. vyd. Praha: Grada, 2009, 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5. 31. SLEZÁKOVÁ, Lenka. Ošetřovatelství v chirurgii I. 1. vyd. Praha: Grada, 2010, 264 s., [4] s. barev. obr. příl. ISBN 978-80-247-3129-2. 32. SMOLÍKOVÁ, Libuše a Miloš MÁČEK. Respirační fyzioterapie a plicní rehabilitace. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2010, 194 s. ISBN 978-80-7013-527-3. 33. TOŠENOVSKÝ, Patrik a Bohumil ZÁLEŠÁK. Trofické defekty dolních končetin: diagnostika a léčba. 1. vyd. Praha: Galén, 2007, 208 s. ISBN 978-80-7262-439-3. 34. TVRDEK, Miroslav. Úvod do obecné chirurgie. 2. upr. vyd. Praha: Karolinum, 2004, 138 s. ISBN 80-246-0958-4. 35. VALENTA, Jiří. Základy chirurgie. 2., dopl. a přeprac. vyd. Praha: Galén, 2007, 277 s. ISBN 978-80-7262-403-4.
57
36. VÁVRA, Petr a Jan DOSTALÍK. Obecná chirurgie. 1. vyd. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, Fakulta zdravotnických studií, 2009, 146 s. ISBN 978-80-7368670-3. 37. VÉLE, František. Kineziologie: přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Vyd. 2., (V Tritonu 1.). Praha: Triton, 2006, 375 s. ISBN 80-7254-837-9. 38. VOTAVA, Jiří. Ergoterapie a technické pomůcky v rehabilitaci. Vyd. 1. Liberec: Technická univerzita v Liberci, 2009, 71 s. ISBN 978-80-7372-449-8. 39. ZEMAN, Miroslav. Speciální chirurgie. 2. vyd. Praha: Galén, 2004, 575 s. ISBN 807262-260-9. 40. ZEMAN, Miroslav a Zdeněk KRŠKA. Chirurgická propedeutika. 3., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, 2011, 512 s. ISBN 978-80-247-3770-6.
58
4 PŘÍLOHY
SEZNAM PŘÍLOH: Příloha I – Doplňkové obrázky k textu •
Laparotomické a další řezy (Zeman, 2011)
•
Zažívací trakt – anatomie (www.crohn.cz)
•
Patologický nález u Crohnovy choroby (Klener, 2011)
•
Celkové komplikace Crohnovy choroby (Klener, 2011)
•
Resekce ileocekální oblasti (A), anastomóza ilea a vzestupného tračníku (B) (www.hopkins-gi.org)
•
Strikturoplastika (www.colorectalsurgeonssydney.com)
•
Pravá hemikolektomie (www.mayoclinic.com)
Příloha II – Vyšetření a ošetření jizvy měkkými technikami
59
