Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO TRAUMATECH NA HORNÍCH KONČETINÁCH
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie a léčebné rehabilitace
Vedoucí bakalářské práce:
Autor:
Mgr. Petra Horáčková
Barbora Zapletalová obor fyzioterapie
Brno, 2010
Jméno a příjmení autora:
Barbora Zapletalová
Název bakalářské práce:
Léčebně rehabilitační plán a postup po traumatech na horních končetinách
Title of bachelor’s work:
Medical rehabilitation plan and process after traumatic injuries of upper limbs
Pracoviště:
Katedra fyzioterapie a rehabilitace lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Petra Horáčková
Rok obhajoby bakalářské práce:
Souhrn:
2010
Teoretická část této práce pojednává o nejčastějších typech úrazů horních končetin. Rozebírá u těchto poranění terapeutické možnosti a speciálně se soustřeďuje na komplexní léčebnou rehabilitaci. V praktické části jsou tyto poznatky aplikovány na konkrétní úraz.
Summary:
The theoretical part discusses injuries of upper limbs. It speaks about the therapeutic possibilities especially about the comprehensive rehabilitation of such injuries. The practical part applies the theoretical knowledge for particular injury.
Klíčová slova:
horní končetina, úraz, zlomenina, rehabilitace
Key words:
upper limb, injury, fracture, rehabilitation
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a aby byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Petry Horáčkové a uvedla v seznamu literatury všechny dostupné zdroje.
V Brně dne 30. 4. 2010
.....................................................
Poděkování: Mé poděkování patří především paní magistře Petře Horáčkové za vedení mé práce, za její cenné rady a připomínky k jejímu obsahu i formálnímu zpracování. Dále děkuji paní M. U. za její trpělivost a ochotu stát se mou pacientkou.
OBSAH 1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ..................................... 1 1.1
OBECNÁ ČÁST .................................................................................... 1
1.1.1 Úvod .............................................................................................. 1 1.1.2 Traumatologie- základní pojmy .................................................... 2 1.1.3 Funkční anatomie horní končetiny................................................ 3 1.1.4 Charakteristika jednotlivých typů poranění .................................. 8 1.1.5 Patologická anatomie a fyziologie .............................................. 18 1.1.6 Diagnostické postupy- klinické vyšetření poraněných ............... 23 1.1.7 Úrazy na horní končetině ............................................................ 26 1.1.8 Poúrazové komplikace traumat horních končetin ....................... 37 1.1.9 Terapeutické postupy .................................................................. 42 1.2
SPECIÁLNÍ ČÁST ............................................................................... 47
1.2.1 Komprehenzivní rehabilitace ...................................................... 47 1.2.2 Kinezioterapie ............................................................................. 48 1.2.2.1 Léčebná tělesná výchova po úrazech horní končetiny .......... 49 1.2.2.2 Problematika rehabilitace zlomenin proximálního humeru .. 55 1.2.3 Fyzikální terapie .......................................................................... 60 1.2.4 Ergoterapie .................................................................................. 63 1.2.5 Psychologická a sociální problematika ....................................... 64 1.2.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace ................................................ 64 2
KAZUISTIKA ....................................................................................... 66 2.1
ZÁKLADNÍ ÚDAJE ............................................................................. 66
2.2
POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM ............................................................. 66
2.2.1 Anamnéza .................................................................................... 66 2.2.2 Lékařská vyšetření a léčba nemocného....................................... 68 2.3
ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE ................ 70
2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor .................................................... 70
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán..................................................... 77 2.3.2.1 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem ............. 77 2.3.3 Výstupní kineziologický rozbor .................................................. 81 2.3.4 Dlouhodobý rehabilitační plán .................................................... 84 2.3.5 Závěr ........................................................................................... 85 3
POUŽITÁ LITERATURA ................................................................... 87
Použité symboly a zkratky
a.
arterie
A.
anamnéza
abd.
abdukce
ADL
activity of daily living
apod.
a podobně
art.
articulatio
cm
centimetr
CP
courant modulé en courtes périodes
CP-ISO
izodynamický CP
CT
computer tomography
DD
dyadinamické proudy
DF
diphasé fixe
DIP
distální interfalangeální kloub
DK
dolní končetina
FN
fakultní nemocnice
FT
fyzikální terapie
HK
horní končetina
IR-A
infra-red A
kg
kilogram
kol.
kolektiv
KRBS
kompletní regionální bolestivý syndrom
KÚCH
klinika úrazové chirurgie
LHK
levá horní končetina
lig.
ligamentum
LP
courant modulé en longues périodes
LTV
léčebná tělesná výchova
m.
mutulus
mA
miliampér
min.
minuta
mm
milimetr
MRI
magnetická rezonance
n.
nervus
např.
například
OP
omezený pohyb
PHK
pravá horní končetina
PIP
proximální interfalangeální kloub
PIR
postizometrická relaxace
PNF
proprioceptivní neuromuskulární facilitace
resp.
respektive
RHB
rehabilitace
RTG
rentgen
SCM
sternocleidomastoideus
SLAP
Superior Labrum from Anterior to Posterior
TEN
trombembolická nemoc
tj.
to je
tzv.
takzvaný
v.
vena
1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1 Obecná část
1.1.1 Úvod
Úraz je definován jako tělesné poškození, které vzniká nezávisle na vůli postiženého náhlým a násilným působením zevních sil. Většina úrazů přímo ohrožuje zdraví a život poškozených. Jejich důsledkem jsou i velice závažné změny v sociální a ekonomické oblasti. Téměř 10 % všech hospitalizovaných jsou nemocní následkem úrazu. Poraněný je náhle vyřazen z pracovního prostředí, často je v pracovní neschopnosti, je narušen jeho normální rodinný život, společenské zařazení. Také společnost je postižena těžkými materiálními ztrátami. Proto náleží prevence a léčení úrazů k hlavním úkolům zdravotnictví (Vokurka a kol., 2006; Zeman 2000). Horní končetina je komunikační orgán, který nám umožňuje spojení s okolím i vlastním tělem. Je také orgánem uchopovacím a manipulačním, a slouží tak k sebeobsluze, práci i k dorozumívání. Horní končetina je nadána velkou schopností jemných pohybů, které umožňuje složitý komplex funkčních jednotek, pracujících vždy v určité závislosti na sobě. Tudíž vypadne-li jedna z nich, znamená to porušení souhry celé končetiny. Pro spolehlivou činnost vyžadují horní končetiny posturální spolupráci osového orgánu pro zajištění stabilizace polohy těla při manipulaci. V rámci léčebné rehabilitace je nezanedbatelná i oporná funkce horní končetiny. Úraz horní končetiny tedy neznamená jen poškození části těla, ale může představovat újmu celé osobnosti (Dylevský 2000; Janišová 2003; Véle 2006).
1
1.1.2 Traumatologie- základní pojmy
Traumatologie je specializovaným oborem chirurgie, který se zabývá problematikou patologických stavů způsobených úrazem. Náleží sem patogeneze, prevence, diagnostika a terapie úrazovým mechanismem vzniklých poranění. Významnou součástí je zpravidla i mezioborová léčba vzniklých komplikací. Při současném výskytu poranění různých systémů a tkání se musí nutně na léčení poraněného podílet několik odborníků nástavbových oborů. Úkolem traumatologa je vhodným způsobem celý léčebný postup koordinovat, řídit a rozhodovat o prioritách a hodnocení celkového stavu zraněného (Dungl 2005; Maňák a kol. 2005; Zeman 2000).
Příčiny úrazů Každý úraz je způsoben nějakou příčinou. Událost, při které dochází ke vzniku úrazu, se nazývá úrazovým dějem. Hlavní faktory odpovědnými za úraz bývají vlivy mechanické, chemické, fyzikální, biologické nebo jejich kombinace. Významnou měrou se na vzniku a průběhu úrazu podílí stav organismu v době poškození. Velice negativně je ovlivňován únavou, přepracováním, požitím různých léků, alkoholu, vyčerpáním (Zeman 2000).
Úrazy dělíme dle okolností jejich vzniku na dopravní, pracovní, sportovní, a kriminální. Kategorizace úrazů je podkladem pro statistické vyhodnocování úrazovosti. Mají z ní vycházet určitá opatření pro organizaci léčebné péče a zvláště pro prevenci úrazů (Pokorný 2002).
Izolované poranění, mnohočetné poranění, polytrauma Podle intenzity a druhu násilí může úrazový děj způsobit izolované poranění, mnohočetná poranění či polytrauma. Izolované poranění je poranění jednoho orgánu nebo jedné tělní oblasti. 2
Polytrauma je závažné poranění dvou a více tělesných systémů, při kterém souhrn diagnóz v jejich celku nebo jedno z mnohočetných poranění bezprostředně ohrožuje některou vitální funkci raněného. Polytraumata mají obecně horší prognózu než izolovaná poranění. Pro úrazy, které nesplňují kritéria polytraumatu, je vhodnější termín mnohočetná poranění. Pod tímto pojmem rozumíme obvykle vícečetná poranění končetin spolu s méně závažným postižením jiných regionů. Polytraumata a mnohočetná poranění vyžadují specifickou léčebnou taktiku, protože nás nutí k tomu, abychom od samého začátku léčení stanovili dominanty poranění a jim pak podřídili priority léčebného postupu (Pokorný 2002; Mašek, přednášky 2008).
Úrazovost v dětském věku Je vážným problémem, protože v průměru je dětská úrazovost o třetinu vyšší než u dospělých. Téměř dvě třetiny všech smrtelných úrazů dětí se přihodí při dopravě. Úrazy tvoří více než 60 % všech chirurgicky léčených dětí. Vysoce závažné jsou úrazy popáleninové, nejen pro vysoký počet, ale zejména pro obtížnost léčení a vážné následky. Mezi dalšími příčinami úrazů u dětí figurují utonutí a otravy (Zeman 2002).
1.1.3 Funkční anatomie horní končetiny
Horní končetina jako celek Horní končetina je orgánem velmi diferencovaným, specializovaným a ve svém uspořádání (hlavně opozice palce a malíku) fylogeneticky velmi mladým. Obě horní končetiny spolu tvoří uzavřený funkční řetězec, takže se ovlivňují navzájem mezi sebou. Dominantní končetina má vedoucí roli a druhá končetina spíše zajišťuje a podporuje její funkci. 3
Pohyb na horní končetině lze rozdělit na tři hlavní oblasti. Pohyb v oblasti kořenové (pletenec a rameno), pohyb v oblasti střední (loket) a pohyb v oblasti akrální (ruka a zápěstí).
Pletenec horní končetiny, rameno Aby byla splněna podmínka velké pohyblivosti při současné dostatečné pevnosti, je HK připojena k trupu složitým aparátem- pletencem ramenním. Ten se skládá z lopatky, klíční kosti a kosti pažní. Tyto kosti tvoří pasivní komponentu pletence a vytváří spolu s hrudníkem komplex kloubů, které pracují vždy ve značné závislosti. Jedná se o kloub sternoklavikulární, spojení skapulotorakální a akromioklavikulární a kloub humeroskapulární. K nim přistupuje množství burz, vazů a svalových skupin, které tvoří aktivní komponentu pletence (Janda a kol. 2004; Müller 1995; Pokorný 2002; Véle 1997).
Glenohumerální kloub je kulový kloub s disproporcí mezi velkou hlavicí humeru a malou plochou jamkou skapuly, takže je zde značná kloubní vůle a velký rozsah pohybů, které jsou omezovány více pružným tahem elastických svalů manžety rotátorů přitlačujících hlavici humeru do kloubní jamky, než volným vazivovým kloubním pouzdrem. Z tohoto důvodu se může snadněji oddálit hlavice humeru od mělké kloubní jamky. To je důvod, proč se setkáváme poměrně často se subluxací až luxací ramenního kloubu. Rameno má největší pohybový rozsah ze všech kloubů lidského těla, protože se zde uplatňuje i plynulý souhyb s lopatkou. Pohyb ramene včetně posunu lopatky po hrudníku je nazýván humeroskapulárním rytmem. S věkem rozsahu pohybu ramene ubývá. Pohyby v pletenci ramenním ovlivňuje i řada dalších složek, jako jsou např. celkové držení těla, tvar hrudníku, napětí kůže a podkožního vaziva a mnoho jiných faktorů (Müller 1995; Pokorný 2002; Janda 2004).
4
Ramenní kloub má velmi mnoho receptorů, silnou aferentní signalizaci proprio- i nociceptivní. Patologické a bolestivé stavy v této oblasti jsou velmi pestré a obtížné pro terapii (Müller 1995; Véle 2006).
Paže Paže je nejdelším a nejrobustnějším úsekem horní končetiny. Kostěným podkladem paže je jediná pažní kost (humerus), která distálně artikuluje s dvěma předloketními kostmi (Dylevský a kol. 2000).
Loketní kloub Kloub loketní je složitý kloub, na jehož vytváření se podílí 3 kosti: humerus, ulna a radius. Pro větší počet kloubních plošek, které spojením vznikají, jej rozdělujeme na tři části: kloub humeroulnární, humeroradiální a proximální radioulnární. Pouzdro loketního kloubu je společné pro všechny tři spoje. Loketní kloub umožňuje přiblížit ruku k ústům, což je jeden ze základních důležitých pohybů HK. Loket umožňuje kromě flexe a extenze i rotaci ruky kolem osy předloktí, tj. pronaci a supinaci, pohyby důležité pro manipulaci. Loket má těsné vztahy k periferním nervům (zejména je exponován n. ulnaris) a k cévám (a. brachialis). Komplikovaný je i systém úponů svalových skupin předloktí a ruky (flexorů, extenzorů, pronátorů a supinátorů) a také velkých svalů paže (m. biceps brachii a m. triceps brachii). Pouzdro lokte a svalovina mají zvýšenou tendenci ke vzniku kontraktur, ankylóz a zejména osifikací paraartikulárně (Dylevský a kol. 2000; Janda a kol. 2005; Müller 1995).
Předloktí Středním článkem horní končetiny je předloktí, jehož skelet tvoří vřetenní (radius) a loketní kost (ulna). Loketní kost je delší a přebírá hlavní zátěž ve spojení s pažní kostí (humerem). Vřetenní kost (radius) je svým distálním koncem hlavním artikulačním článkem pro spojení předloktí s rukou. Obě kosti jsou spo5
jeny vazivovou interoseální membránou, která odděluje flexorovou a extenzorovou svalovou skupinu a usnadňuje s pomocí supinátorů a pronátorů rotační pohyb radia kolem dominantní ulny (Dylevský a kol. 2000; Pokorný 2002).
Ruka a zápěstí Distálním článkem horní končetiny je ruka. Anatomicky je sice možno rozlišovat zápěstí a ruku, ale tyto struktury tvoří jeden funkční celek. Tato distální akrální oblast horní končetiny je nejčastěji v přímém kontaktu se zevním prostředím. Ruka je prodlouženým nástrojem mozku a její úkoly v denním životě člověka jsou zajištěny její složitou anatomickou stavbou, biomechanikou a fyziologií. Tím je umožněna vysoká obratnost pohybů ruky, kterou zařazujeme do oblasti jemné motoriky. Zde hraje větší roli pohybová koordinace než svalová síla, přestože síla stisku ruky může být značná. Základními úkony ruky jsou jemný úchop a pevný stisk (hlavně zásluhou flexorů). Složitý systém šlachovitých pochev a poutek dovoluje biomechanicky dokonalou souhru při pohybu. I drobné klouby ruky mají složitý systém postranních vazů, velmi složitá je i soustava kloubní předloktí a karpu. Těsný vztah periferních nervů a cév, arteriální a venózní oblouky v dlani a kapilární systém prstů tvoří základ pro dobrou výživu i inervaci ruky (Müller 1995). Kostra ruky má tři oddíly. Prvním je zápěstí tvořené distální částí radia a ulny a osmi karpálními kůstkami, které vytvářejí jednu funkční jednotku. Druhým oddílem je záprstí, obsahující pět metakarpů a třetí oddíl se skládá ze čtrnácti článků prstů. Palec má pouze dva články, ale má schopnost opozice, tj. postavení proti zbývajícím prstům, což je funkce důležitá pro úchopovou funkci ruky. Kloub zápěstní se skládá ze tří hlavních částí, jsou to klouby radiokarpální, mediokarpální a karpometakarpální. Všechny části tvoří funkční celek, a tak nemohou pracovat samostatně. Karpální kůstky tvoří pohyblivou spodinu tunelu, kudy probíhá na zápěstí nervově cévní svazek obsahující n. medianus a cévy zásobující dlaňovou oblast ruky. 6
Ruka je nástroj flexibilní a verzatilní, schopný mnoha pohybových kombinací. Její funkce závisí nejen na složitosti anatomické struktury, ale především na její schopnosti vnímání prostoru (stereognozii), tj. poznávání předmětů hmatem při úchopu i bez kontroly zrakem. Informace získané rukou se získávají aferencí jednak z kožních a jednak z proprioceptivních receptorů. Významnou úlohu má zde n. medianus, hlavní zdroj senzorických informací ruky. Při jeho poruše je sice motorická funkce ruky relativně málo omezena, ale ruka je pro zhoršenou prostorovou orientaci i citlivost málo použitelná. Ruka spolu s celou HK je současně i komunikačním nástrojem, který dodává slovní informaci potřebný emoční důraz, aby efektivně působila. V terapii ruky nestačí obnovení pohybů v základních ortogonálních (kolmých) směrech, ale je třeba docílit všestrannosti a obratnosti pohybů prstů i zápěstí při řešení pracovních úkonů spolu se souhyby v loketním a ramenním kloubu a spolupráci obou rukou. Při organické poruše ruky lze pomocí ergoterapie reprogramovat motorické funkce ruky (Janda a kol. 2004; Dylevský a kol. 2000; Čihák 2001; Véle 2006; Višňa a kol. 2006).
Celý systém kostí, spojů a svalů HK je vystaven tahovému i tlakovému zatížení, které ve fyziologických hodnotách absorbuje. Větší tahová zátěž se přenáší až do sternoklavikulární kloubu, jehož napjaté pouzdro se stává zdrojem signálů reflektoricky aktivujících trapézový a malý prsní sval. Po této aktivaci oba svaly táhnou klíční kost ke sternu. Přenos tlakové zátěže (nárazu) obvykle směřuje do cavitas glenoidalis a prostřednictvím lopatky, resp. lig coracoclaviculare, je přenášena kostoklavikulárními vazy na první žebro. Pohybové transmise hrají významnou roli v mechanismech traumatizace jednotlivých složek pletence, ale i skeletu horních partií hrudníku (Dylevský a kol. 2000).
7
1.1.4 Charakteristika jednotlivých typů poranění
Poranění měkkých tkání Poranění měkkých tkání dělíme podle lokalizace a podle poškození jednotlivých orgánů (kůže, sliznice, svaly, šlachy, nervy, cévy) nebo podle stupně poškození (povrchové, hluboké, penetrující). U otevřených poranění je poškozena kontinuita kůže nebo sliznice. Zavřená poranění předpokládají poškození tkáně nebo orgánu uloženého pod neporaněnou kůží či sliznicí (Zeman 2000).
Otevřená poranění měkkých tkání- rány Ránu lze charakterizovat jako porušení integrity kožního či slizničního krytu pacienta působením energie, přesahující soudržnost povrchových tkání. Způsob porušení může být různý, vždy je způsoben zevní příčinou. Podle hloubky poškození kůže, podkoží nebo i hlubších vrstev a struktur rozlišujeme rány povrchní nebo hluboké. Někdy se rány dělí podle možných komplikací. Rány poškozující jen povrchní vrstvy tj. kůži a podkožní vazivo nebo sliznici a podslizniční vazivo, označujeme jako jednoduché. Rány, které poškozují důležité orgány v hloubce (nervově cévní svazky, šlachy), označujeme jako komplikované. Pronikají-li do tělních dutin, mluvíme o ranách penetrujících. Podle mechanismu vzniku rány dělíme na řezné, sečné, bodné, tržné, tržně zhmožděné, rány způsobené kousnutím a rány střelné (Višňa, Hoch a kol. 2004; Zeman 2000; Pokorný 2002). Popáleniny a omrzliny jsou rány termické etiologie, které vznikají při vystavení těla či jeho částí nadměrnému teplu či chladu. Déle je nutné zmínit rány chemické etiologie. Vystavení organismu kyselinám způsobuje vznik koagulační nekrózy a vystavení zásadám vznik kolikvační nekrózy. Kolikvace způsobuje poškození tkání ve větší hloubce, je proto závažnější (Mašek, přednášky 2008). 8
U každé rány popisujeme lokalizaci, velikost, tvar, směr, okraje a hloubku. Pro další způsob ošetření má význam dělení ran na rány čisté nebo mechanicky znečištěné, dále na rány aseptické (biologicky čisté) a infikované choroboplodnými zárodky, ať primárně nebo sekundárně. A konečně má význam dělení ran na rány otrávené zvířecími nebo chemickými jedy (Zeman 2000).
Zavřená poranění měkkých tkání Tato poranění většinou vznikají působením tupého násilí na měkké tkáně, kdy zůstává kožní kryt neporušen. Násilí se uplatňuje buď přímo a poškozuje tkáně, které jsou s ním v přímém dotyku, nebo nepřímo, prostřednictvím tahu či vzdáleného tlaku jiných tkání mimo místo dotyku působící síly. Průběh, závažnost a následky těchto zranění bývají přímo úměrné stupni vyvolávajícího násilí a místu jeho uplatnění (Zeman 2000).
Pohmoždění kůže Pohmoždění kůže je výsledkem přímého působení násilí na určitý okrsek tkáně. Projevuje se krvácením do tkáně, od drobných tečkovitých výronů až po rozsáhlé hematomy. Při větším násilí vzniká prokrvácení kůže, které může mít za následek poruchu její výživy, vyúsťující až v nekrózu kožního krytu.
Pohmoždění podkožní tkáně Pohmoždění podkožní tkáně se projevuje tvorbou krevních výronů z poranění cév. Odtržení kůže a podkoží od fascie s přerušením cév zásobujících poraněnou kůži je nazýváno décollement. Pod odloučenou kůží se hromadí krev a lymfa. Vždy hrozí nebezpečí nekrózy a sekundární infekce (Zeman 2000).
9
Poranění svalů Poškození svalů vzniká vlivem přímého tupého poranění, nebo nepřímo dysbalancí svalových skupin či náhlým nekoordinovaným pohybem, kdy sval není na zátěž adaptován. Naproti tomu kontuze a svalové hernie vznikají výlučně přímým poraněním. Pozdní změny po tupém poranění svalů ve smyslu tvorby fibrózní tkáně nebo tvorby kostní tkáně omezují jejich funkci. Otevřená svalová poranění vznikají současně při poškození kožního krytu, Jedná se o svalová poranění vznikající při řezných, sečných či tržně- zhmožděných ranách či poranění termická (Dungl 2005; Mašek, přednášky 2008).
Pohmoždění- je poranění vzniklé přímým násilím, kdy dochází k tvorbě hematomu ve svalovém bříšku, který se projeví lokální bolestí, omezením pohybu a zatvrdnutím svalu. Léčení spočívá v krátkodobé imobilizaci a přikládání ledových obkladů. Natažení- při natažení svalu není poškození makroskopicky viditelné. Prudším stahem dojde k přetažení několika nebo mnoha vláken svalového bříška bez poruchy funkce, ale s křečovitou bolestivostí, pocitem napětí a ztrátou rychlé koordinace. Léčení je stejné jako u pohmoždění svalu, ale delší. Prasknutí- svalové ruptury (kompletní i nekompletní) vídáme častěji při svalovém stahu než u svalu ochablého. Projevují se ostrou bodavou bolestí a bolestivým omezením pohybu (porucha funkce). Rychle dochází k tvorbě viditelného hematomu. V časném stadiu je pro rupturu průkazná hmatná prohlubeň ve svalu. V časovém odstupu od ruptury již není prohlubeň hmatná, protože se vyplní hematomem. Většinou však dochází k rupturám v oblasti svalově- šlachového přechodu nebo přímo k ruptuře šlachy (Chaloupka a kol. 2001; Koudela a kol. 2002).
10
Elektrický proud může způsobit ruptury svalů z křečového stahu, při průchodu vyšších proudů pak převažují tepelné účinky. Uvolněné teplo přímo ničí svalovou tkáň, při větších místních proudových hustotách může dojít k prudkému odpaření vody a následnému roztržení svalu tlakem páry. Charakter zranění závisí na proudu, kmitočtu a zejména době průchodu. Svalová kýla- vzniká po přímém úderu, kdy po protržení fascie dojde k bolestivému vyhřeznutí svaloviny. Jediným řešením je operační uzávěr defektu ve fascii. Rozdrcení svalu- je velmi vážným úrazem. Z poškozené svalové tkáně je vyplavován pigment hemoglobin, který je toxický pro ledviny. Je nutné ihned zahájit nejen léčení postiženého svalu, ale hlavně neutralizovat hemoglobin. Rychlost lékařského zásahu je více než podstatná (Dungl 2005; Mašek, přednášky 2008).
Poranění šlach Šlachy jsou zraňovány relativně často, ve všech formách. Mikrotraumata- vznikají následkem jednostranného dlouhodobého nadměrného zatěžování. Je vždy nutné určit a korigovat jejich vznik a příčinu, jinak mohou vést k částečným či úplným rupturám šlach. Zhmoždění šlachy- projevuje se otokem, bolestivostí a poruchou hybnosti příslušné části těla. Vymknutí šlachy- vzniká jako následek roztržení šlachové pochvy. Léčení spočívá v repozici a znehybnění na dobu 3-4 týdnů. Natržení šlachy- ohlásí se náhlou bolestí, přičemž nemusí být přítomna výraznější porucha hybnosti. Zranění se proto snadno přehlédne. Následné zatížení šlachy či podcenění léčby vede k jejímu úplnému přetržení. Léčení natržené šlachy musí respektovat dostatečně dlouhou dobu imobilizace 3-7 týdnů. Rekonstrukce šlachy je indikována výjimečně.
11
Přetržení šlachy- je nejčastěji lokalizováno v úponové části šlachy nebo na přechodu svalové části ve šlachu. Většinou se jedná o zánětlivě nebo degenerativně změněné šlachy (často s předchozí aplikací kortikoidů do okolí šlachy). Zcela zdravá šlacha se trhá výjimečně. Úplné přerušení šlachy je indikací k operační rekonstrukci s následnou imobilizací (3 – 4 týdny). Přetětí šlachy- nalézáme je při otevřených poraněních. Základní podmínkou zhojení a návratu funkce je sutura nebo plastika šlachy (Zeman 2000; Chaloupka a kol. 2001; Pokorný 2002; Müllerová, přednášky 2008; Mašek, přednášky 2008).
Poranění periferních nervů Mezi všemi poraněními nervů dominují právě poranění nervů horních končetin. Všechny typy otevřených či zavřených poranění jsou závažným postižením, které způsobují poruchu funkce (motorické, senzitivní, autonomní, a později změny trofické) v dané inervační oblasti postiženého nervu. Pacienta omezují v normální činnosti, a tak významně ovlivňují kvalitu jeho života i jeho pracovní zařazení. Dělení poranění periferních nervů podle mechanizmu vzniku má velký význam pro určení strategie léčby poranění. Může se jednat o poranění řezná, bodná, střelná, trakční, poranění při zlomeninách, poranění elektrickým proudem, poranění iatrogenní při operačních a diagnostických zákrocích, či poškození akutní kompresí spojenou s ischemií nervu (Kanta 2008; Kučera 2008).
Na základě anatomických a patofyziologických skutečností lze rozdělit poranění periferního nervu na několik stupňů. Neurapraxie-
je nejlehčí stupeň poškození nervu. Jedná se o přechodné
funkční porušení vodivosti nervu (např. následkem přechodného tlaku, natažení, lehkého tupého poranění), s převahou postižení motorických funkcí nad senzi-
12
tivními. Kontinuita nervových vláken zůstává zachována. Úprava funkce nervu je spontánní v průběhu několika dnů až týdnů. Axonotmesis- předpokládá zachovalou kontinuitu nervu. Je charakterizovaná porušením kontinuity axonu s různou mírou zachování vnějšího vazivového obalu nervu (epineurium a perineurium). Distálně od poškození podléhají axony Wallerově degeneraci. Axonotméza je zpravidla důsledkem těžších tupých a trakčních poranění a příznaky poruchy funkce jsou výrazné. Při zachovaní vazivového obalu nervu je spontánní regenerace možná pučením axonů. Axon regeneruje rychlostí v průměrně 1–1,5 mm za den. Obnovu funkce nervu je proto možné počítat v závislosti na vzdálenosti od místa poranění. Neurotmesis- Je nejzávažnějším stupněm poranění nervu, při kterém dochází až k anatomickému přerušení kontinuity celého nervu. Při postižení vodivých vláken celého průřezu dochází k denervačnímu syndromu, projevujícím se úplnou poruchou motorických, senzitivních a autonomních funkcí nervu. Ke spontánní regeneraci nedojde, je nutné chirurgické spojení nervu (Kanta 2008; Kučera 2008; Mašek, přednášky 2008; Zeman 2000).
Poranění cév Poranění cév se většinou projevuje krvácením různého rozsahu a stupně. Při krvácení z větších cév je nemocný přímo ohrožen na životě. Zevní krvácení lze většinou dobře stavět prostou kompresí. Vnitřní krvácení je indikací k okamžitému výkonu z vitální indikace. Působí-li násilí v ose cévy, a tyto konce jsou fixovány, dochází k přetažení. Pohmoždění cévy, většinou provázené poškozením její stěny, bývá následováno vznikem trombózy nebo vytvořením pravého aneuryzmatu. Poranění cévní stěny vede k vytvoření hematomu, který tlačí na okolní tkáně. Při současném poškození stěny tepny a žíly může vzniknout arteriovenózní píštěl (Zeman 2000).
13
Poranění kloubů Otevřená poranění kloubů U otevřených poranění kloubů z ústí rány často vytéká zpěněná krev a na rentgenovém snímku je viditelný volný vzduch v kloubní dutině. Ránu je nutné asepticky ošetřit a provést krátkodobou kloubní drenáž. Poté následuje sešití rány a imobilizace kloubu. Profylakticky se podávají antibiotika. Krytá poranění kloubů je podle mechanismu jejich vzniku a charakteru poškození možné dělit na zhmoždění (kontuze), podvrtnutí (distorze), vykloubení (luxace) a ruptury kloubních vazů.
Zhmoždění- je způsobeno vlivem přímého násilí na oblast kloubu. Jsou poškozeny kolemkloubní měkké tkáně a může se objevit různý stupeň krvácení do kůže, podkoží, vazů a kloubní synovie. Zhmožděný kloub bývá bolestivý v klidu i na pohmat, a bývá omezena jeho hybnost. Rentgenový obraz nevykazuje úrazové změny na skeletu, ale bývá viditelné rozšíření stínu měkkých tkání. Obtíže vymizí během 2-3 týdnů, ale mohou zůstat i trvalé změny tvaru a funkce kloubu (Zeman 2000). Podvrtnutí- při podvrtnutí dochází nepřímým násilím k dočasné dislokaci kloubních ploch, které se však po ukončení násilí vrací do původního postavení. Na RTG snímku nejsou patrny žádné traumatické změny skeletu. Klinicky zjišťujeme edém, hematom, bolest a omezení hybnosti kloubu. Je-li přítomen větší krevní výron, pátráme po poranění vazů a kloubního pouzdra. Jejich poškození je vážným zraněním, které se může později uplatnit ve formě kloubní nestability a bývá příčinou tzv. recidivujících distorzí kloubu. U každého nemocného s diagnózou distorze také musíme vyloučit poranění nitrokloubních struktur.
14
Vymknutí- je úplná ztráta kongruence kloubních ploch. Při částečném zachování kontaktu kloubních ploch mluvíme o vymknutí neúplném, tzv. subluxaci. Luxuje se vždy periferní oddíl kloubu. Je-li vymknutí starší než 1-2 dny, označujeme je za zastaralé. Jsou-li přítomny vrozené deformity kloubních ploch či vazů, jde o kongenitální luxaci. Opakuje-li se vymknutí po předchozím poranění s poškozením vazivového aparátu, jde o recidivující luxaci. Habituální luxace, pro jejíž vznik je zapotřebí malého nebo žádného násilí, se objevuje při ochabnutí měkkých struktur kolemkloubních. Jeli vymknutí spojeno se zlomeninou, mluvíme o luxační zlomenině. Traumatické luxace vznikají vlivem nepřímého násilí, které se uskutečňuje pákovým mechanismem. Přímé násilí, působící na hlavici kloubu, se uplatňuje vzácněji. Při každém vymknutí jsou současně poškozeny i zpevňující vazy a kloubní pouzdro. Tím je porušena i následná stabilita kloubu. Stanovení diagnózy luxace nebývá obtížné. Klinicky aspekcí a palpací zjistíme deformaci postiženého kloubu, prázdnou jamku kloubní, hlavici na jiném místě, otok, hematom, bolestivost, nemožnost aktivního pohybu, patologické držení končetiny a pérující odpor při pokusu o pasivní pohyb. Mohou být přidruženy i poruchy cirkulační a neurologické. RTG snímky potvrdí inkongruenci kloubních ploch a vyloučí zlomeninu (Maňák a kol. 2005; Zeman 2000).
Poranění kloubní chrupavky- působením přímého násilí se nejčastěji objevují fisury nebo odlomeniny chrupavky, které mohou být i s částí subchondrální kosti. Odlomeniny tzv. chondrální zlomeniny působí jako volná tělíska v kloubu (kloubní myšky) a mohou způsobit artrózu či blokádu kloubů. Tyto chondrální fragmenty se nepřihojí, proto je nutné je odstranit. Pro osteochondrální zlomeniny je typický hemarthros s přítomností tukových tělísek. Rentgenový snímek prokáže pouze osteochondrální zlomeniny, chondrální zlomeniny a poškození chrupavky prokáže MRI nebo artroskopie (Mašek, přednášky 2008). 15
Poranění skeletu- zlomeniny Zlomeninu lze definovat jako porušení kontinuity kosti. Dochází k ní působením síly, která překračuje pevnost a pružnost dané kosti. Tyto síly mohou být ohybové, kompresní, torzní, avulzní a střižné. Zlomenina může být úplná nebo neúplná ve formě infrakce nebo subperiostální zlomeniny. Zlomeniny se dělí na traumatické, které se vyskytují u primárně zdravých kostí vlivem úrazu, a patologické, které vznikají minimálním násilím v místě kostního onemocnění (kostních tumorů, metastáz, chronických zánětů). Zvláštním typem jsou zlomeniny únavové, způsobené opakovanými mikrotraumaty při přetěžování. Dále se zlomeniny dělí na zavřené a otevřené, kdy dochází ke komunikaci kosti se zevním prostředím a často k rozsáhlé devastaci měkkých tkání. U otevřených zlomenin řešíme tři vzájemně propojené a související úkoly, kterými jsou hojení kosti, hojení měkkých tkání a otázka bakteriální kontaminace či manifestního infektu. Podle linie lomu se zlomeniny dělí na příčné, šikmé, spirální, vertikální, tangenciální a avulzní, podle počtu etáží na jedno-, dvou- nebo víceetážové a podle počtu úlomků na dvou., tří, čtyř- a víceúlomkové (tříštivé) fraktury. Klinicky významné je dělení na nedislokované a dislokované zlomeniny. Dislokaci úlomku vždy hodnotíme podle polohy periferního fragmentu proti fragmentu centrálnímu. Rozlišujeme dislokace do strany, do délky, úhlové rotační. Posuny úlomků se mohou kombinovat. Podle výsledku repozice mluvíme o zlomeninách reponibilních a stabilních, reponibilních a nestabilních, či reponibilních (Pokorný 2002; Višňa a kol. 2004).
Diagnostika zlomeniny vychází z anamnézy (mechanismus úrazu, intenzita násilí, akustické vjemy- krepitus apod.) a klinického nálezu. Při lokálním vyšetření se zjišťují příznaky jisté (deformace končetiny, patologická pohyblivost a
16
krepitace úlomků) a příznaky pravděpodobné (bolest, otok či ohraničený krevní výron, funkční omezení). Klinickou diagnostiku je třeba vždy podpořit vyšetřením rentgenologickým, zpravidla ve dvou na sebe kolmých projekcích. Často se používají i projekce speciální, mnohdy je vhodné opakované vyšetření s časovým odstupem (zlomeniny člunkové kosti apod.). Vzhledem k možnosti poranění cév a nervů úlomky kostí, je v klinickém vyšetření zcela nezbytné vyšetřit periferní část končetiny. U některých zlomenin nitrokloubních bývá nezbytné doplnit RTG snímky vyšetřením CT (Pokorný 2002; Višňa a kol. 2004; Koudela a kol. 2002).
Traumatické amputace U ztrátových poranění rozlišujeme totální amputace, kdy je amputát úplně oddělen od těla poraněného a subtotální amputace, při kterých je oběh v amputované části přerušený, ale amputát je spojen s příslušnou částí těla zbytky tkání. Znovu připojení totálně nebo subtotálně amputované části s obnovením oběhu a rekonstrukcí všech funkčně důležitých struktur označujeme jako replantace. Cílem replantace je obnova funkce připojené části, proto jsou operace indikovány pouze tam, kde lze návrat funkce předpokládat. Ošetření závažných kombinovaných poranění s poškozením magistrálních cév a poruchou oběhu, která nelze klasifikovat jako amputace, nazýváme revaskularizace. Traumatické amputace jsou často spojeny s tříštivými zlomeninami a rozsáhlým rozdrcením měkkých tkání. Při každé amputaci musíme postupovat přísně individuálně s ohledem na stav končetiny, celkový stav a pracovní zařazení nemocného. Důležité je určení výše amputace. Ta je dána rozsahem poranění, rozšířením infekce, lokalizací cévních poruch, nádorového onemocnění apod. (Maňák a kol. 2005; Zeman 2002; Dungl 2006). 17
1.1.5 Patologická anatomie a fyziologie
Hojení ran Podle délky hojení a průběhu jednotlivých fází můžeme rány dělit na rány akutní, které jsou zhojeny do osmi týdnů a chronické, jejichž hojení je z různých exogenních nebo endogenních příčin prodlouženo (Mašek, přednášky 2008). Rozeznáváme dva typy hojení ran: hojení primární a hojení sekundární.
Hojení primární odpovídá nekomplikovanému hojení. Rána je ošetřena suturou s dobře adaptovanými okraji, nedochází k infekčním komplikacím ani jiné poruše hojení. Po odstranění stehů je rána klidná bez sekrece či známek rozpadu. Probíhá ve čtyřech fázích, které na sebe plynule navazují a částečně se překrývají. 1. Fáze hemostázy – probíhá během prvních minut až hodin po poranění. Je charakterizována vazokonstrikcí, aktivací trombocytů a spuštěním koagulační kaskády. Rána se vyplňuje koagulem. 2. Fáze zánětlivá – částečně se překrývá s předešlou fází a trvá přibližně tři dny. Je charakterizovaná vazodilatací neporaněných cév s vyplavováním leukocytů. Lokálně stoupá koncentrace mediátorů zánětlivé reakce. Hlavní roli při kontrole mikrobiální kontaminace mají makrofágy. 3. Fáze proliferační – je charakterizována novotvorbou kapilár a vznikem koagulační tkáně podmíněné stimulací fibroblastů. Kolagen granulační tkáně se postupně diferencuje z formy neorganizované do typických fibril. Tato fáze trvá od 4. do 10. dne po poranění. 4. Fáze diferenciace a přestavby – začíná zhruba od 7. dne. Do definitivní podoby jizva vyzraje až po týdnech. Granulační tkáň se mění na vazivovou, fibrily se kontrahují, část fibroblastů se mění na kontraktibilní myofibroblasty. Z obou okrajů rána na povrchu epitelizuje. 18
Hojení sekundární nastává, pokud nejsou okraje rány primárně v kontaktu, nebo když dojde vlivem infektu či jiné poruchy k rozpadu rány. Hojivé procesy probíhají podobně jako u primárního hojení ve čtyřech fázích, avšak jejich poměr je jiný. Výrazná je fáze proliferační s extrémní tvorbou granulační tkáně, která postupně vyplňuje vzniklý defekt (Višňa a kol. 2004; Dungl 2005; Pokorný 2002).
Hojení rány je individuální a závisí na mnoha faktorech. Mezi nejvýznamnější patří věk, stav výživy, stav imunitního systému, přidružená onemocnění, celková léčba, psychický a sociální stav pacienta a lokální změny v ráně (Dřímalová 2003).
Hojení šlach Hojení poškozených šlach je v důsledku úpravy cévního zásobení a absence dostatečného množství rezervních buněk dost obtížné. U většiny šlach k této nevýhodě přistupuje i skutečnost, že šlacha je pod určitým tahem, takže po jejím přerušení dochází k oddálení obou konců. Pokud nedojde k opětovnému sblížení ranných ploch, muselo by dojít k přemostění defektu, k čemuž obvykle nemá vlastní šlacha buněčnou kapacitu. Podmínkou zhojení přerušené šlachy je proto přiblížení jejích okrajů, přesná adaptace řezných ploch, sešití a ošetření okrajů šlachy v rozsahu, který znemožňuje její fixaci k okolním vazivovým strukturám. Hojení šlachy pak probíhá tak, že do defektu naputují fibroblasty produkující nová kolagenní vlákna. Z okrajů přerušených cév se postupně obnovuje cévní řečiště a krevní cirkulace šlachy. Novotvořená kolagenní vlákna probíhají zpočátku neuspořádaně, chaoticky. Typická textura šlachy se obnovuje pomalu a až v důsledku postupného zatěžování, rehabilitace (Dylevský a kol. 2000).
19
Hojení svalu Klinické zkušenosti s hojením svalových zranění mluví proti možnosti reparace většího poškození svalu. Poškozený sval se hojí vazivovou jizvou, která se nemůže kontrahovat, a sval je proto většinou defektní. Hojení svalového poranění probíhá ve třech fázích: 1.Zánětlivá fáze- jde o reakci na hematom a nekrotická svalová vlákna. Odumřelé části svalových vláken jsou odbourávány zánětlivou reakcí, pro příznivé a rychlé zhojení je třeba zabránit narůstání hematomu. 2.Reparační fáze- dochází k fagocytóze poškozeného buněčného detritu makrofágy. S ukončením odklízecí reakce začínají do poraněného okrsku vrůstat kapiláry, které zajišťují dobrou oxygenaci. Do 5. dne po úrazu se zvyšuje tvorba kolagenu III. typu, poté se až do 3. týdne tvoří kolagenní vlákna I. typu. Imobilizace urychluje tvorbu kolagenních vláken, které síťovitě spojí přerušené okraje svalové trhliny. Čím je vzdálenost mezi okraji trhliny menší, tím rychlejší je reparace, proto je žádoucí zabránit rozšíření hematomu. Následná nenásilná mobilizace vede k tahovému uspořádání vazivových vláken a ke vzniku pevnější, časné zátěže schopné jizvy. 3.Obnova funkce- dochází k obnovení svalové síly a k další přestavbě jizvy. Tato fáze trvá od několika dnů po několik týdnů v závislosti na rozsahu postižení.
Postup hojení svalového defektu se do značné míry podobá sledu změn, které prodělává příčně pruhovaná svalová tkáň v průběhu vývoje. Vlákna příčně pruhovaných svalů mohou vznikat z tzv. satelitních svalových buněk. Satelitní svalové buňky jsou uloženy ve vazivové tkáni kosterního svalu. Jde o buňky, které představují jakousi regenerační rezervu příčně pruhovaného svalu. Regenerace poškozeného příčně pruhovaného svalu je u dospělého organismu velmi pomalá a rozsah regenerace je většinou malý a funkčně bezvýznamný (Dungl, 2005; Dylevský, 2000). 20
Hojení nervů Nervová tkáň je permanentní tkáň, která není schopna mitózy. Poškozené nervové buňky jsou nahrazeny glií, která nevede nervový signál. Pokud je tělo nervové buňky zachováno a jsou porušeny pouze nervové výběžky, může dojít k regeneraci axonů (Siegelová, 2008). Neurapraxie se hojí spontánně v řádu týdnů. U axonotmézy dojde ke spontánní úpravě bez chirurgického ošetření v řádu měsíců, ale u neurotmese je nezbytné k umožnění regenerace chirurgické ošetření nervu. Při poruše myelinové pochvy dojde k demyelinizaci různě dlouhého úseku nervu (projeví se výpadkem funkce postižených vláken) a při regeneraci (remyelinizaci) se vytvářejí kratší segmenty nervu. Výsledkem je jednak trvalé zpomalení vedení v určitém segmentu nervu a jednak i desynchronizace signálu při stimulaci nervu (motorické i senzitivní odpovědi). Při otevřených poraněních nervů či těžších traumatech dojde k přerušení axonu, které je následováno Wallerovou degenerací axonu distálně od místa léze a rovněž změnami myelinové pochvy. Periferní pahýl si zachovává elektrickou dráždivost po 5–10 dnů. Po několikadenním zdržení dochází k aktivaci těla neuronu a v další fázi (po delší časové prodlevě) k pučení jednotlivých vláken. Z každého přerušeného axonu vyrůstá řada pučících fibril. Pokud si vyhledají původní dráhu, dosáhnou cílového orgánu, vyzrávají a zvětšují svůj průměr. Rychlost pučení vláken je v průměru 1 mm za den. Velmi záleží na současném poškození myelinových pochev, vazivové tkáně a na správném napojení jednotlivých fasciklů při mikrochirurgickém ošetření přerušeného nervu. Pokud fibrily nenajdou svou cestu do distální části nervu, stočí se ve formě klubka a vytvoří zbytnělé zakončení centrálního pahýlu – neurom. Ten je velmi bolestivý na palpaci poklep (Ehler 2008).
21
Hojení chrupavek Chrupavka je po zničení nahrazována pro kloub méně výhodným kolagenním vazivem, které může vytvořit artrózu a z toho plyne ztráta funkce kloubu (Siegelová, 2008).
Hojení kostí Jde o návrat k původní integritě kosti a získání původní pevnosti kosti. Rozlišují se dva typy kostního hojení- hojení sekundární a primární (direktní).
Hojení sekundární je charakterizováno tvorbou kompletního svalku. Je závislé na dostatečném krevním zásobení, které vychází ze tří oblastí- z periostu, z endosteu a cév Haverských kanálů. Hojení svalkem probíhá ve třech fázích. Ve fázi zánětlivé dochází k odstraňování nekrotické tkáně v oblasti zlomeniny, na kterém se podílejí bílé krevní elementy, především makrofágy. V následující fázi reparační dochází k přetváření hematomu na tkáň, která obsahuje fibroblasty, endotelové buňky, později chondroblasty a ostoblasty. Granulační tkáň se přetváří na vazivový svalek. Ve fázi osifikace (remodelační) dochází k mineralizaci uspořádávání kostních trámců ve směru působící zátěže. Probíhá osifikace, vzniká kostní svalek. Tento způsob hojení je typický pro konzervativní léčbu zlomenin relativně stabilní osteosyntézy, jako jsou nitrodřeňové hřebování a zevní fixatéry.
Hojení primární je typické pro stabilní osteosyntézu s kompresí úlomků. V tomto případě se hlavní měrou na hojení podílí cévní zásobení z Haverských kanálů. Dochází přímo k reposici kostní tkáně osteoklasty. Přes nepatrnou mezeru, která je dána kompresí úlomků, snadno pronikají kapiláry s osteoblasty. Hojení je tedy v tomto případě direktní, bez přítomnosti periostálního svalku (Višňa a kol. 2004).
22
Klinická zkušenost je taková, že periostální svalek je pevnější, než svalek primární. V místě primárního svalku může později docházet k refraktuře (Pokorný 2002).
Za poruchu hojení kosti je označováno opoždění hojení, které vede ke vzniku pakloubů. Pakloub je charakteristikován jako stav, kdy nedošlo ke kostěnému srůstu úlomků. Rozlišují se hypertrofické paklouby s mohutným periostálním svalkem, kdy je velmi dobrá hojivá aktivita, ale příliš velký neklid v místě zlomeniny. Naproti tomu atrofické a defektní paklouby jsou charakteristické chabou tvorbou svalku. U pakloubů infikovaných se na poruše hojení podílí mikrobiální kontaminace (Višňa a kol. 2004).
1.1.6 Diagnostické postupy- klinické vyšetření poraněných
Každý zraněný, který se dostaví k ošetření do zdravotnického zařízení, musí být pečlivě vyšetřen a musí mu být poskytnuto odpovídající ošetření. Vyšetření i ošetření mají probíhat klidně, šetrně a věcně, protože psychický stav zraněných může být úrazem významně narušen. Při vyšetřování traumatických stavů dodržujeme všechny součásti schématu.
Anamnéza Po zklidnění zraněného je vhodné nejprve odebrat anamnézu. Ta představuje důležitou část diagnostického procesu. Vhodně odebraná anamnéza nám dá představu o mechanismu úrazu, o očekávaném postižení a předpokládané diagnóze. Okolnosti a mechanismus úrazu nám specifikují zaměření při vyšetření a dalších vyšetřovacích postupech. V neposlední řadě může sehrát významnou roli při pracovně právním a forenzním hodnocení.
23
Objektivní vyšetření V rámci objektivního vyšetření nejprve zjišťujeme stav vědomí, celkový psychický stav zraněného a schopnost aktivní spolupráce. Pokud je to nutné, kontrolujeme a zabezpečujeme základní životní funkce. Další postup volíme podle stavu zraněného. Začínáme pohledem, kdy zjišťujeme nepřirozené postavení končetin, jejich zkrácení, změny kloubních reliéfů, zbarvení kůže, přítomnost ran a jizev, krvácení, otoky, hematomy, defigurace. Nesmí chybět ani vizuální hodnocení celkového stavu (dušnost, bledost, cyanóza, opocení, tremor a další symptomy). Pokračujeme pohmatem, kdy zjišťujeme otok, fluktuanci, kloubní výpotek, krepitaci fragmentů zlomeniny, patologickou pohyblivost, defekty v měkkých tkáních nebo kostěných reliéfů, pulzaci periferních tepen, změny kožní teploty. Dále zkoušíme tlakovou a tahovou bolest. Nejsme-li si jisti otokem končetiny nebo sledujeme-li dynamiku edému (hrozící kompartment syndrom), změříme přesně obvod končetiny na deformovaném místě. Poslechem zjistíme stav dýchacích cest, krepitaci fragmentů, dýchání plic, břišní peristaltiku. Funkční testování- Následuje vyšetření kloubní pohyblivosti, vyšetření hybnosti proti odporu. Poraněného vyzveme, aby aktivně provedl základní pohyby končetinami. Je-li to možné ve všech kloubech sledované části těla, nebo orientačně provedeme funkční test pasivně. Testování kožní citlivosti a prokrvení- zkoušíme citlivost, taktilní čití, poruchy vnímání tepla. Vždy zjišťujeme tep na typických místech a srovnáváme obě strany, sledujeme stav kapilárního prokrvení na nehtech, konečcích prstů a rtech. Současně zjišťujeme i teplotní změny kůže ve srovnání se stranou nepoškozenou. U závažnějších traumatických stavů nesmí chybět vyšetření krevního tlaku, tepové i dechové frekvence, tělesné teploty a saturace kyslíkem.
24
Zobrazovací metody RTG vyšetření- téměř u všech pacientů po akutním traumatu provádíme dvě nativní standardní projekce. Zpravidla nativní předozadní a boční snímek postižené oblasti, a to i v případech poškození měkkých tkání. Diagnózu se snažíme verifikovat jiným způsobem, např. následně prováděným CT vyšetřením. Sonografie je využívána především pro diagnostiku měkotkáňových poranění, verifikaci volné tekutiny a léze parenchymatózních nebo dutých orgánů po polytraumatech, případně tupých poraněních. Magnetickou rezonanci indikujeme pouze pro závažná míšní poranění. Angiografie se používá při podezření na traumatickou cévní lézi.
Diagnostická punkce kloubu Zjišťujeme přítomnost krve v kloubní dutině a sledujeme výskyt drobných tukových kapének, které jsou vyplaveny z kostní dřeně. Tím téměř jistě verifikujeme nitrokloubně zasahující zlomeninu.
Laboratorní vyšetření U těžkých sdružených poranění a polytraumat je laboratorní vyšetření nezbytnou součástí komplexní péče. Provádíme hematologické a biochemické vyšetření. Další speciální laboratorní vyšetření indikujeme podle konkrétního případu (Dungl 2005; Zeman 2002).
25
1.1.7 Úrazy na horní končetině
Poranění ramenního pletence
Luxace sternoklavikulární Patří mezi málo častá poranění ramenního pletence. K poranění dochází většinou nárazem z boku na rameno, kdy první žebro působí jako hypomochlion a klíček je vypáčen kraniálně nebo ventálně. Přímý náraz na mediální konec klíčku vede k luxaci zadní. Nejčastěji tyto luxace vznikají při autohaváriích a při sportu.
Luxace akromioklavikulární K akromioklavikulární luxaci dochází nejčastěji přímým pádem na rameno nebo osovým násilím přes semiabdukovanou paži. Často se jedná o úrazy sportovní. Při subluxaci bývají roztrženy vazy akromioklavikulární, při luxaci i vazy korakoklavikulární.
Zlomeniny klavikuly Zlomeniny klíční kosti jsou poměrně časté, vznikají přímým nárazem na rameno nebo nepřímo při pádu na nataženou končetinu. Etiologicky se nejčastěji jedná o dopravní nehody, eventuálně o poranění při kontaktních sportech. Nejčastěji se vyskytují zlomeniny střední třetiny klíční kosti. Dislokace je typická: mediální úlomek je tažen m. SCM kraniálně, laterální úlomek klesá vahou končetiny distálně a tahem m. pectoralis major dochází ke kontrakci úlomků. Komplikací může být poranění a. a v. subclavia, a. karotis nebo poranění brachiálního plexu. Zlomeniny laterální třetiny jsou někdy spojeny s poraněním akromioklavikulárního skloubení (ruptura lig.coracoclaviculare). Zlomeniny mediální třetiny jsou vzácné. 26
Zlomeniny skapuly Zlomeniny lopatky patří mezi vzácné zlomeniny, nejčastější jsou fraktury těla lopatky. Lopatka je kryta svaly, které jí poskytují značnou ochranu, proto je její poranění vzácné. Ke vzniku zlomeniny může dojít působením mohutného přímého nárazu na krajinu lopatky zezadu, anebo přeneseně bočným nárazem na rameno. Izolované zlomeniny lopatky jsou vzácné, častěji jsou spojeny se zlomeninami proximálního humeru nebo laterálního klíčku, případně žeber.
Luxace humeroskapulární Patří mezi nejčastější luxace vůbec. Locus minor rezistence kloubního poudra je jeho anterodistální část. Vzniká pádem na nataženou končetinu, na flektovaný loket nebo přímo na rameno. Podstatná je přitom poloha ramene v abdukčním a zevně-rotačním postavení. Rozlišujeme první luxaci, která vzniká jasným úrazovým mechanismem, reluxaci, která odpovídá druhé luxaci vzniklé opět úrazovým mechanismem a recidivující luxaci s banálním úrazovým mechanismem. Nejčastěji dochází k luxaci přední. Akutní primární přední luxace jsou nejčastější a nejzávažnější kloubní poruchy ramenního kloubu, dochází při nich k různému stupni intraartikulárního poškození. Mezi komplikace humeroskapulární luxace patří roztržení předního okraje labra a imprese dorzolaterální části hlavice humeru, odlomení velkého hrbolu kosti pažní, poranění šlach rotátorové manžety (nejčastěji m. supraspinatus), poranění plexus brachialis (nejčastěji n. axilaris), poranění cév (Kautzner 2008; Kovanda 1997; Pokorný 2002; Višňa a kol. 2006; Žvák a kol. 2006).
Poranění měkkého ramene
Poranění rotátorové manžety Vzniká výjimečně u mladých sportovců při prudkém švihovém pohybu ramene, typičtější je toto poranění u starších sportovců, kde rotátorová manžeta bývá 27
již částečně degenerativně postižena věkem a opakovanou mikrotraumatizací. Etiologicky nepříznivým faktorem bývá zúžení subakromiálního prostoru a hákovitý tvar akromia. Typickým poraněním rotátorové manžety je poranění úponu m. supraspinatus (Pokorný 2002; Višňa, kol. 2006).
Poranění glenoidálního labra (SLAP léze) Tzv. SLAP léze je poranění horní části labrum glenoidale, sdruženého s poraněním šlachy dlouhé hlavy bicepsu, které mohou vznikat jak akutně, tak chronicky, při přetěžování ramenního kloubu (Kautzner 2008).
Ruptura šlachy m. biceps brachii Poranění šlachy bicepsu vzniká při náhlé prudké silové svalové kontrakci paže. Patologicko-anatomickým podkladem poranění u dospělých jsou degenerativní změny ve šlašité části svalu. Na degeneraci se podílí opakovaná mikrotraumata, nefyziologická zátěž, užívání anabolik.
Ruptura šlachy m. triceps brachii K ruptuře extenzorového aparátu paže dochází vlivem náhlého prudkého stahu svalu proti velkému odporu. Šlacha m. triceps brachii praská v místě svého úponu, eventuálně dochází k avulzní zlomenině olekranonu (Višňa a kol. 2004).
Poranění paže
Zlomeniny proximální části humeru Zlomeniny v této oblasti jsou poměrně časté. Vznikají většinou nepřímým mechanismem a postihují častěji osoby ve věku nad 60 let. Většina zlomenin je nedislokovaných. Řadí se mezi semipatologické zlomeniny z osteoporózy. Často jsou následkem sportovních a dopravních úrazů. Léčení nebývá snadné a ne28
zřídka zanechává trvalá funkční omezení ramene. U nitrokloubních zlomenin spojených se subluxací nebo luxací zbytku hlavice hrozí její nekróza.
Zlomeniny diafýzy humeru Jde o zlomeniny relativně časté. Vznikají působením poměrně velkého násilí převážně přímým mechanismem. Bývají součástí sdružených poranění a polytraumat. Zlomeniny diafýzy v oblasti střední a dolní třetiny mohou být komplikovány poraněním n. radialis. Rovněž může být roztržena a. brachialis nebo může být shrnuta její intima s následnou trombotizací. Proto je nezbytné již při prvním odborném vyšetření vyšetřit senzitivitu, motoriku a cévní zásobení periferie. Typické dislokace proximálního úlomku jsou v horní čtvrtině způsobeny buď tahem m. pectoralis major do addukce nebo tahem m. deltoideus do abdukce. Zhojení diafýzy humeru lze očekávat do 4-5 měsíců.
Zlomeniny distálního konce humeru Zlomeniny zde vznikají obvykle nepřímým mechanismem, pádem na loket, dorzálně flektovanou ruku a semiflektovaný loket. Podle typické dislokace se rozlišují zlomeniny flekční a extenční. Zlomeniny v oblasti dolní třetiny humeru mohou být komplikovány poraněním n. radialis. Výskyt u dospělých je malý, většinu pak tvoří zlomeniny tříštivé a nitrokloubní. Následkem těchto zlomenin bývá mnohdy bolestivé zatuhnutí lokte (Koudela a kol. 2002; Kovanda 1997; Pokorný 2002; Žvák a kol. 2006).
Poranění v oblasti loketního kloubu
Luxace lokte Luxace lokte patří mezi častá poranění, přičemž se obvykle jedná o sportovní úrazy. Dorzální luxace, které se vyskytují nejčastěji, jsou obvykle způsobeny pádem na zápěstí nebo ruku při extenzi nebo mírné flexi v lokti. 29
Typickým sdruženým poraněním je ruptura postranních vazů v kombinaci s avulzními zlomeninami přilehlých kostí (zlomenina hlavice radia, processus coronoideus ulnae). Vyskytuje se zde riziko poranění nervově-cévního svazku. Časté je především poškození n. ulnaris při dorzální luxaci lokte. Nesprávně léčená poranění lokte vedou k omezení hybnosti a chronickým bolestem, často mohou vést k omezení aktivit pacienta.
Pronatio dolorosa Jedná se o subluxaci hlavičky radia v loketním kloubu s uskřinutím lig. anulare. Tzv. bolestivá pronace vzniká u dětí při tahu za jejich horní končetinu. Hlavním příznakem je především bolest. Končetina je v pronaci a nelze spontánně provést supinaci. Léčba spočívá v repozici a krátkodobém zklidnění končetiny (Vokurka a kol. 2006; Višňa a kol. 2006; Žvák a kol. 2006).
Poranění kostí předloketních
Zlomeniny olecranonu ulnae Proximální konec ulny je velmi exponované místo chráněné jen tenkým kožním krytem, které bývá často poraněné. Zlomeniny olekranonu většinou vznikají přímým pádem na loket. Často jde o zlomeniny nitrokloubní. Izolovaná zlomenina olekranonu je typickou distrakční zlomeninou s dislokací úlomku tahem m. triceps brachii proximálně. Víceúlomkové zlomeniny olekranonu mohou být sdruženy se zlomeninou distálního humeru (Kovanda 1997; Pokorný 2002; Višňa a kol. 2006).
Zlomeniny processus coronoideus ulnae Zlomeniny tohoto výběžku obvykle znamenají těžký úraz lokte. Izolované odlomení je vzácné. Spíše jde o doprovodnou zlomeninu při zadní luxaci lokte. Někdy se tyto zlomeniny mohou podílet na předozadní instabilitě kloubu. 30
Monteggiova zlomenina Jedná se o zlomeninu proximální třetiny ulny spojenou s ventrální luxací hlavičky radia. Nestabilita hlavičky radia je způsobena roztržením lig.anulare radii, na jehož podkladě dojde k dislokaci hlavičky radia. Poranění vzniká nejčastěji pádem na ruku při flektovaném předloktí či přímým nárazem na dorzální stranu předloktí.
Zlomeniny hlavičky radia Jako příčina vzniku se u izolované zlomeniny hlavičky radia uplatňuje přímý náraz na loket z radiální strany, nebo pád na extendované předloktí s rukou v pronaci (Pokorný 2002; Višňa a kol. 2006; Žvák 2006).
Zlomeniny diafýzy radia a ulny Diafyzální zlomeniny předloketních kostí jsou poměrně frekventovaným poraněním. Izolované zlomeniny radia a ulny vznikají nejčastěji přímým mechanismem (úderem, nárazem). Tyto zlomeniny mohou být sdružené s postižením radioulnárního skloubení a je u nich nebezpečí postižení funkce končetiny ve smyslu ztráty pronace a supinace (Kovanda 1997; Koudela 2002; Višňa a kol. 2006).
Zlomeniny obou kostí předloketních K těmto zlomeninám dochází vesměs přímým násilím. V distální třetině předloktí je chudý kryt měkkých tkání, takže zde vznikají poměrně často i zlomeniny otevřené (Pokorný 2002).
Galeazziho zlomenina Patří mezi luxační zlomeniny. Jedná se o zlomeninu v distální třetině radia spojenou s luxací distální ulny (obvykle dorsálně). Pokud se objeví i ruptura ra-
31
dioulnárních vazů, hrozí nestabilita zápěstí (Müllerová, přednášky 2008; Koudela 2002; Pokorný 2002).
Poranění zápěstí
Zlomeniny distálního radia Zlomeniny distálního radia jsou nejčastějším typem zlomenin v dětském i dospělém věku. Podle mechanismu vzniku je možné je rozdělit na zlomeniny Collesovy, které vznikají pádem na extendované předloktí s lehce pronovanou rukou v dorzální flexi, a zlomeniny Smithovy, které vznikají při dopadu na ruku flektovanou volárně. Komplikací hojení distálního radia může být rozvoj algodystrofického syndromu a syndromu karpálního tunelu.
Další, avšak méně časté zlomeniny v oblasti předloktí jsou: zlomenina processus styloideus radii, zlomenina dorzální hrany radia, zlomenina ventrální hrany radia a izolované poranění processus styloideus ulnae (Kovanda 1997; Višňa a kol. 2006).
Luxace zápěstí Luxace zápěstí je méně časté poranění, které vzniká většinou ve formě perilunární luxace. Rozlišuje se izolovaná a kombinovaná forma luxace. Izolovaná forma vzniká násilnou dorzální flexí zápěstí v kombinaci s radiální dukcí při pádu na zápěstí. Os lunatum se luxuje z proximální řady karpálních kůstek většinou volárně, současně dochází k poškození výživných cév a tím k poruše cévního zásobení. Mohou se objevit parestezie v důsledku tlaku os lunatum na n. medianus. U formy kombinované je dislokace os lunatum spojena s příčnou zlomeninou os scaphoideum (Višňa, a kol. 2006).
32
Radiokarpální luxace Luxace radiokarpálního kloubu znamená ztrátu integrity dorzálních radiokarpálních ligament a volárního radiálního kolaterálního vazu. Tato poranění jsou často následkem značných střihových sil, kdy karpus je trhán jako celek ze svého spojení s radiem a ulnou. Obvykle jsou přítomny marginální zlomeniny.
Luxace distálního radioulnárního kloubu Poranění distálního radioulnárního kloubu může vzniknout na základě násilí v dlouhé ose předloktí, které zapříčiní dorzální posun distální ulny a způsobují tak subluxaci nebo úplnou luxaci distálního radioulnárního kloubu a vyúsťují v různý stupeň nestability. Tyto úrazy významně narušují mechaniku kloubu a vedou k chronickým potížím, jako jsou bolest a omezení hybnosti ve smyslu pronace a supinace. Často jsou spojeny se zlomeninou distálního rádia (Žvák a kol. 2006).
Poranění karpálních kůstek
Karpální kůstky představují určitý nárazníkový systém mezi dlaní a předloktím.
Zlomenina os scaphoideum Je nejčastější frakturou karpálních kůstek, která vzniká většinou nepřímým mechanismem a to pádem na dorzálně flektovanou dlaň při extendované končetině v loketním kloubu. Poranění je typické pro mladší jedince a sportovce. U starších lidí bývá tato zlomenina vzácná, neboť stejným mechanismem dochází spíše ke zlomenině distálního radia (Koudela 2002).
33
Mezi další vyskytující se zlomeniny zápěstních kůstek patří zlomenina os naviculare manus, zlomeniny os lunatum, Zlomeniny os triquetrum, os trapezium, os trapezoideum, os pisiforme, os hamatum, os capitatum.
Zlomeniny metakarpů
Zlomeniny metakarpů vznikají především přímým mechanismem vlivem axiálního násilí při pádu nebo úderu. Nejčastěji dochází ke zlomeninám prvního a pátého metakarpu. Subkapitální zlomeniny metakarpů vznikají nepřímým mechanismem, úderem, pádem na zavřenou pěst, či přenesením sil. Luxační fraktura báze prvního metakarpu se nazývá Bennetova zlomenina. Pokud je roztříštěná, mluví se o Rolandově zlomenině. Nejčastěji se vyskytuje subkapitální zlomenina pátého metakarpu tzv. boxerská zlomenina. Zlomeninám v této oblasti je třeba věnovat velkou pozornost, protože dojde-li ke zhojení v jakékoliv dislokaci, je významně omezen navazující pohyb prstů, a tím funkce celé ruky (Koudela 2002; Pokorný 2002; Višňa a kol. 2006).
Zlomeniny a luxace článků prstů
Zlomeniny článků prstů jsou nejčastěji způsobeny přímým nárazem, často jde o zlomeniny nitrokloubní. Dělit se mohou na zlomeniny baze, těla, hlavičky. Luxace prstů vznikají následkem torze nebo páčení (Višňa a kol. 2006).
Poranění šlach ruky
Šlachová poranění se dělí na tupá a ostrá, přičemž tupých poranění je výrazně méně. Tupému poranění podlehne pouze šlacha degenerativně změněná. Zdravá 34
šlacha praskne vlivem zatížení velmi vzácně. Může se však vytrhnout ze svého úponu nebo vytrhnout fragment kosti s úponem. (Višňa a kol. 2006)
Poranění flexorů Všechny prsty kromě palce mají dvě flexorové šlachy. Hluboký flexor se upíná na bázi distálního článku, povrchový flexor končí pod bázi středního článku. Oba flexory jsou uloženy v synoviální pochvě, která je v určitých mechanicky namáhaných místech fixována ve stabilním postavení pomocí prstenčitých vazů (tzv. poutek). Při jejich poranění dochází při flexi k efektu „tětivy“. Při porušení obou flexorů bývá postižený prst v extenčním postavení, ztrácí svou klidovou semiflekční polohu. Pokud se jedná o izolované poranění hlubokého flexoru, pak pacient neprovede flexi distálního článku prstu DIP kloubu. V případě postižení povrchního flexoru pacient neudělá izolovanou flexi prstu v PIP kloubu. Terapie poraněné šlachy je operační (Koudela 2002; Višňa a kol. 2006).
Poranění extenzorů Šlachy extenzorů předloktí a ruky bývají obvykle poraněny řeznými nebo tržnými ranami a zhmožděnými poraněními. Vedle otevřených poranění známe řadu poranění zavřených, která jsou velmi častá v oblastech článků prstů (Typovský 1981).
Poranění nervů horní končetiny
Nervus axillaris K poranění n. axillaris může docházet při předních dislokacích ramenního kloubu, iatrogenně při operacích manžety rotátorů nebo při zlomenině chirurgického krčku humeru. Zřídka dochází k poranění penetrujícím mechanizmem, častější je trakční poranění. 35
Poškození vede k paréze m. teres minor a m. deltoideus, čímž je porušená abdukce a zevní rotace v ramenním kloubu. V důsledku poškození senzitivních vláken dochází ke ztrátě citlivosti na laterální horní části ramena, v kožním okrsku nad deltovým svalem.
Nervus musculocutaneus Nejčastěji je nerv poraněný v rámci horního typu léze plexus brachialis. Izolované poranění způsobuje oslabení flexe v lokti a supinaci předloktí (m. biceps brachii a m. brachialis). Projevuje se areflexií bicipitálního reflexu. Nepatrné poškození citlivosti je možné pozorovat na radiální straně předloktí. K poranění může dojít i v důsledku dislokace nebo trakčního poranění při vrhaní nebo házení předmětů.
Nervus radialis N. radialis je jedním z nervů nejčastěji postižených úrazem. Vzhledem k jeho průběhu v rýze pažní kosti (sulcus nervi radialis humeri), dochází velmi lehko k jeho poranění při její zlomenině. Až 18 % fraktur diafýzy humeru je asociovaných s lézí n. radialis, a to ve střední i distální třetině. Také zlomenina vřetenní kosti může být asociovaná s poškozením n. radialis. Velmi častá jsou poranění nervu během chirurgických zákroků, kdy je končetina pověšená přes okraj operačního stolu. Patofyziologicky může dojít k natrhnutí nebo zachycení nervu úlomky kostí, hlavně při laterální dislokaci, častěji se však jedná o neurapraxii nebo axonotmézu. Klinicky se léze n. radialis projevuje vyhasnutím tricipitálního reflexu, oslabením extenze v lokti, přepadáváním zápěstí a prstů volárně („příznak labutí šije“), hypestezií až anestézií dorzální časti předloktí a ruky. Nemožnost supinace a extenze ruky a prstů. Při zavřených zlomeninách dojde k obnovení funkce nervu za 3–4 měsíce u 75 %-90 % pacientů. V opačném případě je nutná chirurgická revize. 36
Nervus medianus Nejčastějším postižením n. medianus je útlak nervu v anatomických úžinách. V axile může dojít k poranění nervu po kompresi berlemi, střelných poraněních nebo přední dislokaci ramenního kloubu. V oblasti ramene jsou nejčastější bodná poranění s asociovaným poškozením brachiální artérie. U dětí může dojít k poranění n. medianus při suprakondylické zlomenině humeru. V zápěstí se uplatňuje komprese, či poranění nervu při frakturách, nejčastěji Collesova typu. Častá a terapeuticky problematická jsou rozsáhlá řezná poranění v oblasti zápěstí, při kterých dochází k poranění minimálně tří struktur – nervu, šlachy a artérie. Klinicky se léze n. medianus projeví hypestézií nebo anestézií mediálně volární strany předloktí, 1.– 3. prstu a mediální poloviny 4. prstu. Motoricky je nápadná hypotrofie v oblasti thenaru, poruchy hybnosti palce a poruchy některých pohybů ukazováku a prostředníku. Dochází k obrně flexe zápěstí a 1.–3. prstu vytvářející tzv. „příznak přísahy“.
Nervus ulnaris K poranění tohoto nervu dochází při frakturách v lokti a v distální časti radia nebo
ulny.
Často
také
dochází
ke
kompresivnímu
postižení
nervu
v anatomických úžinách. Při poškození nervu dochází klinicky k obrazu tzv. drápovité ruky. Čití je porušeno na vnitřní polovině dorza ruky v krajině antithenaru, malíku a na ulnární straně prsteníku (Janda 2004; Mašek, přednášky 2008).
1.1.8 Poúrazové komplikace traumat horních končetin
Ranné infekce Každá rána znamená porušení kožního nebo slizničního krytu těla s rizikem kontaktu hlubších tkání s vnějším prostředím. Znečištění rány vede k poruše ho37
jení s možností vzniku flegmony či abscesu v ráně. Nejvážnější nebezpečí představuje tetanus, vzteklina a anaerobní plynná sněť (Višňa a kol. 2004).
Komplikace zlomenin Komplikace zlomenin se buďto týkají přímo postižené kosti nebo sousedních tkání, eventuálně celého organismu.
Opožděné hojení Je takové hojení zlomeniny, kdy jsou patrné určité známky hojení, ale doba neodpovídá obecně platné době hojení té určité zlomeniny, ale nepřesahuje více než dvojnásobek doby nutné ke zhojení.
Zhojení v nesprávném postavení Je následek špatné repozice nebo nevhodně zvolených kontrol, kdy dojde k redislokaci zlomeniny. Tyto následky je nutné řešit osteotomií a osteosyntézou ve správném postavení, jinak dojde k asymetrickému zatížení kloubu a následné artróze.
Avaskulární nekróza Je následek poranění cévního zásobení kostí v okamžiku zlomeniny. Vede k těžkým poruchám kongruence kloubu a akceleraci artrózy. Cévní zásobení může být poraněno i operačním výkonem.
Zástava růstu kosti V případě poranění růstové chrupavky může dojít buď ke kompletní zástavě růstu kosti, nebo k částečné v určitém místě chrupavky, protože vznikne kostní můstek, který překlene růstovou chrupavku, a to vede k axilární deformitě kloubu s následnou artrózou kloubu (Zeman 2000).
38
Pakloub Nacházíme-li podle druhu a lokalizace zlomeniny ještě za 2-6 měsíců viditelnou štěrbinu lomu, zaoblení lomných ploch zlomeniny a sklerotizaci úlomků na RTG, hovoříme o pseudoartróze neboli pakloubu. Jedná se o porušené hojení zlomeniny kosti, kdy mezi úlomky nedojde k dostatečné osifikaci a úlomky jsou spojeny převážně vazivem. K jeho vzniku může vést např. špatné ošetření či léčba, infekce, celková onemocnění, narušení léčby pacientem, ischemie. Dělí se na atrofické, hypertrofické, vitální a avitální. Léčba může být konzervativní či chirurgická (Maňák a kol. 2005; Vokurka a kol. 2006).
Přerůst kosti Je způsoben biomechanickými vlivy nebo zvětšením cévního zásobení při hojení zlomeniny. Na toto zvýšení prokrvení reaguje epifyzární chrupavka metabolickou aktivitou, která vede k akceleraci růstu kosti do délky (Zeman 2000).
Adhezivní kapsulitida Adhezivní kapsulitida neboli tzv. zamrzlé rameno je chronické bolestivé ztuhnutí ramene. Většina těchto stavů vzniká v důsledku adhezí a srůstů v ramenním kloubu, v subakromiálním prostoru a jsou provázeny fibrózní kontrakturou pouzdra glenoidálního kloubu. Tyto stavy vznikají po těžších distorzích a především po úrazech, při kterých dojde ke krvácení do subakromiálního prostoru a ramenního kloubu. V rámci terapie je prvním krokem intenzivní fyzioterapie (Vokurka a kol. 2006; Višňa a kol. 2004).
Kompartment syndrom Kompartment syndrom je definován jako stav, při němž zvýšený tkáňový tlak uvnitř uzavřeného prostoru poškozuje cirkulaci a neuromuskulární funkci tkáně, jež vyplňuje kompartment. Poškození tkáňových struktur v uzavřeném prostoru 39
kompartmentu se může dít zmenšením objemu fasciální lóže, zvýšením obsahu kompartmentu a snížením hranice tolerance oproti tkáňovému tlaku. Dochází k ischemizaci svalů s následnou destrukcí kontraktilních vláken, fibrotizací až nekrózou. Útisk ohrožuje a devitalizuje též nervová vlákna. Přehlédnutí prvních příznaků nastupujícího kompartment syndromu vede k trvalým funkčním následkům a v krajním případě až k amputaci končetiny. Příčiny zvýšení intrafasciálního tlaku jsou dvojí. Jako první se uvádí zvětšení obsahu kompartmentu krevním výronem při zlomenině, úrazovým otokem při zvýšení kapilární permeability, postischemickým otokem, otokem u omrzlin a spálenin. Druhá příčina je zmenšení objemu kompartmentu tlakem zvnějšku například tísnícím obvazem, dlouhodobým tlakem a stlačením končetiny při zasypání, neadekvátním uzávěrem defektu fascie. Prvním příznakem je intenzivní bolest způsobená ischemií nervů. Bolest má narůstající tendenci a je nepoměrně větší, než odpovídá lokálnímu patologickému nálezu. Bolesti se vyskytují spontánně nebo jsou vyvolány či zesíleny aktivními nebo pasivními pohyby, stejně jako zevním tlakem. Dále se objevuje narůstající otok měkkých tkání, poruchy senzitivity začínající paresteziemi, následnou hypestezií až anestezií v postiženém inervačním okrsku. Porucha motoriky je již pozdním příznakem. Terapie spočívá v elevaci končetiny a okamžitém uvolnění všech tísnících obvazů, zejména sádrových. Jediným kauzálním postupem je včasná fasciotomie (Melichar 2008; Zeman 2000).
Volkmanova ischemická svalová kontraktura Jedná se o druh kompartmentového syndromu v oblasti paže s obrnou v oblasti předloktí a ruky (ischemická obrna). Vzniká například v důsledku suprakondylické fraktury humeru či v důsledku přílišné komprese obvazem. Dochází k útlaku tepny v loketní jamce, roli má i reflexní vazokonstrikce. Předloktí
40
je v pronačním postavení, zápěstí ve flexi, flektovány jsou rovněž interfalangeální klouby, zatímco metakarpofalangeální kloub je natažen. Neadekvátně léčený stav může vyústit v trvalé závažné funkční postižení (Vokurka a kol. 2006).
Kompletní regionální bolestivý syndrom, (Sudeckův syndrom) Jedná se o etiologicky různorodou skupinu onemocnění, které nejčastěji postihuje končetiny nebo jejich části a je pro ně charakteristická přítomnost změn motorických, senzorických a zejména vegetativních. Stadia KRBS: 1. Akutní fáze (vs. snížená činnost sympatiku): zvýšené prokrvení, zvýšená teplota, potivost a lesk kůže, urychlený růst ochlupení a nehtů, místní edém, zarudnutí, snížený rozsah pohybu. 2. Dystrofická fáze (vs. zvýšená činnost sympatiku): snížené prokrvení a snížená teplota kůže, zpomalení růstu ochlupení, lomivost nehtů, edém se rozšiřuje, výraznější omezení rozsahu hybnosti, skvrnitá osteoporóza. 3. Atrofická fáze (irreverzibilní): tkáňové změny se prohlubují, postižení svalů a vaziva i kostí vede k trvalé poruše konfigurace a postavení kloubů, spojené s těžkou invalidizující poruchou hybnosti. Může vyústit až v nekrózy postižené oblasti. Nejčastější vyvolávající příčinou KRBS je trauma, přičemž závažnost úrazu není rozhodující, častou příčinou může být pouhá kontuze, respektive opakovaná mikrotraumata. Poranění periferního nervu tvoří 3- 5 % případů KRBS, z toho v 95 % je postižen velký nerv (např. n. medianus). Také záněty a infekce jsou velice častou příčinou, která způsobuje KRBS, často jsou i v souvislosti s traumatickým poškozením, zejména končetin. Mnohočetná postižení periferních nervů (polyneuropatie, léze plexů), urychlují rozvoj KRBS již při inzultech, které běžně tento syndrom nevyvolávají. 41
Včasná diagnostika a aktivní léčebný přístup v počátku vývoje onemocnění spočívající v rehabilitaci, fyzikální terapii a podávání protizánětlivých léků jsou zásadními faktory zlepšujícími prognózu nemocných (Kozák 2008).
1.1.9 Terapeutické postupy
Léčba zlomenin Mezi hlavní faktory určující způsob léčení zlomenin patří závažnost poranění, lokalizace zlomeniny a stav poranění měkkých tkání, celkový stav pacienta a přidružená onemocnění, věk a mobilita před úrazem a v neposlední řadě schopnost spolupráce pacienta. Obecné principy léčení zlomenin lze shrnout do 3 základních faktorů. Jde o repozici, imobilizaci a rehabilitaci. Podrobněji lze mluvit o obnovení délky a osy končetiny ve všech rovinách, obnovení kongruence kloubních ploch, zhojení zlomeniny a obnovení funkce. Principy terapie zlomenin jsou ochrana cévního zásobení kostních fragmentů a okolních měkkých tkání, repozice zlomeniny, stabilní fixace zlomeniny a časná rehabilitace. Způsoby léčení jsou: konzervativní- kdy se jedná o zavřenou repozici, fixaci sádrovým nebo jiným fixačním obvazem a skeletální trakci. Funkční léčba se používá u stabilních zlomenin, kdy se fixuje ortézami či sádrovou fixací. Operační léčba- osteosyntéza (Koudela 2002; Žvák a kol. 2006).
Konzervativní léčení zahrnuje repozici zlomeniny a fixaci. Je bezpečné s ohledem na možný infekt, nevýhodou je nutnost dlouhodobé sádrové fixace kloubů sousedících se zlomeninou. To je příčinou pozdějších poúrazových artróz. Dochází k projevům tzv. zlomeninové nemoci, která spočívá v oběhových změnách ve venózním a lymfatickém řečišti s následnými chronickými otoky, vznikem svalové atrofie, osteoporózy až Sudeckovy kostní atrofie. Konzervativní způsob léčení je indikován u zlomenin nekomplikovaných, s dobrou prognó42
zou jak ve smyslu retence zlomeniny, tak ve smyslu hojivých schopností (Koudela 2002). Zvláštní postavení má metoda skeletální trakce, kdy dochází k postupné repozici úlomků a hojení při trvalém tahu. Jestliže v průběhu léčení udává pacient v sádrovém obvazu neadekvátní bolest, je nutno obvaz ihned sejmout a vyměnit, protože bolest zpravidla signalizuje počínající dekubitus či kompartment syndrom.
Funkčně konzervativní léčení se používá u stabilních zlomenin, kdy se fixuje ortézami či sádrovou fixací. Princip léčení spočívá v tom, že obvazy umožňují sousedním kloubům limitovaný pohyb, takže úlomky nejsou plně fixovány. Při pohybech vyvíjí v obvazu svalová manžeta hydrodynamický tlak na místo zlomeniny, a tak se má urychlit tvorba svalku. Metoda se obecně nevžila, protože je náročná na časté kontroly sádry nebo plastu s korekcí polohy úlomku.
Operačním léčením se dosahuje mnohem větší stability úlomků než při konzervativním léčení a eliminují se hlavní nevýhody konzervativních postupů. Indikace k operačnímu léčení jsou otevřené zlomeniny, nitrokloubní zlomeniny s dislokací, diafyzální zlomeniny u dospělých, nestabilní zlomeniny, zlomeniny spojené s nervovým a vaskulárním postižením a zlomeniny, u kterých otevřenou repozicí dosáhneme lepšího postavení úlomků. Operační léčba zahrnuje repozici a spojení úlomků pomocí zpravidla kovových implantátů (osteosyntéza). Osteosyntéza má fixovat kostní úlomky ve správném postavení až do úplné konsolidace svalku. Existuje velký počet různých typů implantátů. Lze je rozdělit na intraoseální (intramedulární hřeby, svazky Kirschnerových drátů) a extraoseální (šrouby, dlahy, cerkláže). Kostní fragmenty jsou osteosyntézou znehybněny tak, že je umožněn volný pohyb přilehlých kloubů. Implantát eliminuje svalové síly, které způsobují dislokaci úlomků. 43
Samostatně stojí zevní fixatéry, kdy jsou implantáty kotveny do kosti mimo oblast poškození a stabilitu úseku zajišťují extrakorporální složky fixatéru. Použití mají u otevřených zlomenin, u infikovaných pakloubů a někdy u hrubě tříštivých zlomenin kloubních konců, kde je docíleno repozice trvalým tahem (Koudela 2002; Višňa a kol. 2004; Žvák a kol. 2006; Pokorný 2002).
Po celou dobu procesu hojení kosti je nezbytnou součástí péče o pacienta rehabilitace. LTV nastupuje ihned po repozici a fixaci kostních úlomků. Tato časné fáze LTV zahrnuje aktivní pohyby nefixovaných částí končetiny, izometrické kontrakce svalů v imobilizaci, protiedémové polohování, kryoterapii a nácvik sebeobsluhy.
Léčba luxací Cílem je zajistit v co nejkratší době správné postavení v kloubu a dostatečně dlouhým znehybněním připravit podmínky pro správné zhojení kloubního pouzdra, vazů a svalů v okolí kloubu. Repozice má být provedena bezbolestně v místní či celkové anestezii. Ta umožní relaxaci svalů, jejichž tonus bývá hlavní překážkou úspěšné repozice, po které je nezbytné provést RTG kontrolu postavení v kloubu. Vždy je třeba vyšetřit pulzaci, citlivost a aktivní pohyblivost distálně od poraněného kloubu. Poté aplikujeme vhodný imobilizační obvaz na dobu 2- 5 týdnů s následnou rehabilitační léčbou. Recidivující a habituální luxace jsou zpravidla indikací pro operační řešení (je nutné zpevnit vazivový aparát), stejně jako konzervativně nenapravitelné luxace. Většina vhodných repozičních manévrů využívá princip tahu a protitahu. Repoziční manévr nesmí být násilný, protože by mohlo dojít k iatrogenní fraktuře (Pokorný 2002; Zeman 2000).
44
Léčba poraněných svalů Parciální ruptury svalu se léčí konzervativně. Po krátkém období imobilizace a klidovém režimu zahajujeme časnou rehabilitaci. Plnou zátěž povolujeme až po dosažení plného rozsahu pohybu a svalové síly, tedy přibližně tři měsíce po úrazu. Totální rupturu svalu řešíme sešitím svalu a fixací na dobu 3 týdnů s následnou postupnou rehabilitací.
Léčba šlachových poranění Parciální rupturu většinou léčíme konzervativně. Chladíme, přikládáme fixační dlahu, v iniciální fázi někdy podáváme analgetika. Zhojení částečného defektu trvá 6 týdnů, ale jakmile pominou větší bolesti, začínáme s aktivním cvičením. Při kompletním přetržení důležité šlachy indikujeme operaci spočívající v sešití konců přetržené šlachy. V případě roztřepených či degenerovaných konců šlach, přemostíme lalokem zdravé části šlachy z místa operace. Pokud se šlacha odtrhne přímo ze svého úponu i s kostním bločkem, můžeme drátěnou kličkou přifixovat vytržený fragment do původního lůžka. Pokud se šlacha odtrhne přímo z úponu a nelze ji k ničemu přišít, musíme stehy zakotvit v kostním kanálku, který si vytvoříme. Doléčení vyžaduje minimálně 6 týdnů imobilizace k úplnému zhojení, v některých případech ponecháme fixaci i déle. Po sejmutí obvazu či ortézy začínáme s pasivním a aktivním pohybem nejdříve ve směru funkce šlachy. Vzniku kontraktur bráníme užíváním dlah a ortéz (Chaloupka a kol. 2001).
Léčebný postup při poranění periferních nervů Při léčbě poraněných periferních nervů má podstatnou roli mechanizmus úrazu, který výrazně ovlivňuje rozsah poranění nervu. Rozhoduje do značné míry o strategii léčby poranění nebo o načasování operace. 45
Indikační rozvaha vyplývá ze skutečnosti, že u neurapraxie a axonotmeze dojde i bez chirurgického ošetření ke spontánní úpravě, ale u neurotmeze je k umožnění regenerace nervu nezbytné chirurgické ošetření nervu. Neurapraxii odlišíme podle spontánního návratu funkce nejpozději do šesti týdnů. Axonotmesu od neurotmese však neodlišíme po několik měsíců. Proto je u většiny indikací nutno vycházet z empirických zkušeností a řídit se příčinou poranění nervu. Otlaková poranění jako neurapraxie nevyžadují zvláštní léčbu. V těžších případech, jako je axonotmeza, je vhodné za tři týdny provést EMG k vyloučení závažnějšího poranění. Vhodná je šetrná rehabilitace, případně elektrostimulace. Lze říci, že u neurapraxií a axonotmézí je prognóza dobrá, lze očekávat spontánní úpravu do několika týdnů respektive měsíců. Prognóza poranění charakteru neurotmese je závislá na velkém množství faktorů a nelze ji proto zobecnit. Současná mikrochirurgická technika umožňuje spojení většiny periferních nervů přímou suturou, popřípadě překlenutí pomocí autotransplantátů, nejčastěji pomocí štěpu z n. suralis.
U poranění periferních nervů, kde není indikován neurochirurgický výkon, je vhodné časné zahájení rehabilitační léčby. Po revizích nervu bez spojovací operace je možno zahájit rehabilitaci 1-2 týdny po výkonu po zhojení operační rány, po spojovacích operacích je nutná tři týdenní fixace končetiny, poté je možné zahájit rehabilitační léčbu postupným zvyšováním rozsahu pohybů (Kanta 2008).
46
1.2 Speciální část
1.2.1 Komprehenzivní rehabilitace
Rehabilitace je celospolečenský proces přesahující rámec zdravodnictví, jehož konečným cílem je aktivní zapojení člověka do plnohodnotného společenského života. Světová zdravotnická organizace rehabilitaci definuje takto: RHB zahrnuje všechny prostředky, směřující ke zmírnění tíže omezujících a znevýhodňujících stavů a umožňuje zdravotně postiženým a handicapovaným osobám dosáhnou sociální integrace. Dle Jandy představuje rehabilitace soubor opatření, která vedou k co nejoptimálnější a nejrychlejší resocializaci člověka postiženého na zdraví následkem nemoci, úrazu nebo vrozené vady. Z uvedených definic vyplývá, že je rehabilitace komplexní a zabývá se nejen problémy
zdravotními,
ale
i
ekonomickými,
sociálními,
politickými,
pedagogickými, psychologickými a technickými. Řešení každého z těchto problémů by v komplexní rehabilitaci mělo mít racionální zastoupení. Ucelená rehabilitace se tak z hlediska zaměření na různé aspekty dělí na rehabilitaci léčebnou, pracovní, pedagogickou, sociální a technickou.
Fyzioterapie se zabývá především rehabilitací léčebnou. Léčebná rehabilitace je komplex medicínských preventivních, diagnostických a terapeutických metod a postupů, hodnotících poruchy funkce orgánů a organismů jako celku ve vztahu k činnostem, které jsou pro člověka v jeho životním prostředí potřebné. Zaměřuje své úsilí na to, aby následky vady, choroby, nemoci či úrazu byly v co nejkratší době odstraněny, a tudíž na obnovení maximální funkční zdatnosti jedince postiženého na zdraví.
K tomu léčebná rehabilitace využívá pestrou škálu me-
tod a postupů, mezi něž patří kinezioterapie, fyzikální terapie, ergoterapie, funkční diagnostika a jiné doplňkové metody jako jsou psychoterapie či farmakoterapie. 47
Léčebná rehabilitace je realizována týmovou prací rehabilitačních lékařů, fyzioterapeutů, ergoterapeutů a dalších odborníků na podkladě úzké mezioborové spolupráce. Léčebná rehabilitace se zabývá: a)
diagnostikou, terapií a prevencí všech sekundárních změn, které
provázejí základní onemocnění, b)
výcvikem kompenzačních mechanizmů v rámci postiženého orgánu
(systému), aby funkční ztráta byla co nejmenší, c)
výcvikem substitučních mechanizmů nepostižených orgánů (systé-
mů), aby funkční ztráta byla co nejmenší, d)
vybavením potřebnými prostředky zdravotnické techniky, nácvi-
kem jejich používání, e)
působením specifickými prostředky proti bolesti
f)
obnovou tělesné zdatnosti na úroveň, potřebnou pro optimální kva-
litu života tj. znovu zařazení do všech původních společenských aktivit.
Léčebná rehabilitace si tak vytváří co nejlepší fyzické a psychické podmínky pro rehabilitaci pracovní a sociální (Dvořák 2003; Svobodová, přednášky 2008).
1.2.2 Kinezioterapie
Kinezioterapie, neboli léčebná tělesná výchova, je aktivní léčba pohybem. Je to principiálně využití dynamických a statických sil, které působí mechanickým účinkem na organismus zvnějšku za jeho pasivní účasti, nebo jsou produktem aktivní činnosti organismu, případně kombinací obou. Kinezioterapie je jednou z hlavních léčených metod v rehabilitaci. Jejím základním cílem je dosažení správného nebo potřebného provedení pohybu jako 48
předpokladu pro realizaci motorických činností běžného života. Je to využití vědecky zdůvodněných a empiricky prokazatelně efektivních pohybů k udržení ohrožené funkce tělesných ústrojí nebo k jejímu znovuzískání, pokud byla tato funkce ztracena. V nepříznivých případech se spokojíme s tím, že se vývoj poruchy zpomalí anebo alespoň udrží na přijatelném stupni. Při kinezioterapii se využívá řady metodických postupů a kombinací, které jsou zaměřeny na ovlivnění porušených stavů a funkcí (hypotonie svalů, snížení svalové síly, snížení rychlosti pohybu nebo pohybové reakce, zhoršení koordinace pohybu, zmenšení rozsahu pohybu v kloubu, snížení respiračních funkcí apod.) pro jednotlivé syndromy nebo symptomy byla v průběhu vývoje rehabilitace vypracována řada metodik (Dvořák 2003).
1.2.2.1
Léčebná tělesná výchova po úrazech horní končetiny
Pacienti jsou po úrazech ošetřováni buď konzervativním či operačním způsobem. Podle způsobu ošetření dále volíme postup LTV.
LTV při léčbě operativní LTV dělíme na LTV během hospitalizačního období a LTV po propuštění nemocného z nemocnice. Pacienti pak dochází do ambulantního rehabilitačního zařízení. U plánovaných operací pak ještě rozlišujeme předoperační rehabilitaci, která má své specifické úkoly (Hromádková a kol., 1999).
S rehabilitací začínáme po dohodě s ošetřujícím lékařem, v hospitalizačním období bezprostředně po operaci, jakmile to dovolí stav nemocného. Fyzioterapeut musí zvolit vhodný léčebný postup, brát zřetel na současný stav nemocného, věk a ostatní onemocnění. Časná pohybová aktivita je základním předpokladem nejen k brzké normalizaci tělesných funkcí, ale i prevencí řady komplikací. Rehabilitace přispívá k 49
aktivaci endokrinního systému se zvýšením metabolismu, urychlením krevního oběhu, což má vliv na rychlosti hojení tkání. Udržuje se kondice nepostižených částí těla, čímž se zlepšuje výkonnost oběhového a dýchacího ústrojí, svalová síla a rozsah pohybů nepostižených částí pohybového aparátu. Ovlivňovány jsou i další orgánové systémy (zažívání, vyměšování).
Prvním důležitým krokem správné pooperační rehabilitace je polohování horní končetiny proti edémům a kontrakturám. Pomocí technik respirační fyzioterapie lze usnadnit dýchání, aktivovat dýchací svaly, obnovit a ovlivnit dechový stereotyp, zlepšit ventilační parametry, zlepšit mobilitu hrudníku, kontrolovat záněty dýchacích cest, snížit dušnost, zlepšit efektivitu kašle, snížit pocit úzkosti a přeladit autonomní nervový systém. Dále provádíme aktivní pohyby ve smyslu kondičního cvičení zdravých končetin a trupu. Kondiční cvičení představuje soubor cvičení, která jsou zaměřena na zvýšení nebo udržení tělesné zdatnosti pacienta. Má ovlivňovat pohybovou soustavu jako celek a stimulovat ostatní systémy. Aktivní cvičení nepostižených částí těla je stejně důležité jako cvičení postižené oblasti. Jeho význam spočívá v prevenci hypotrofie až atrofie skeletu (demineralizace, osteopenie) a svalů z nečinnosti, udržování pohyblivosti všech nefixovaných kloubů postižené končetiny, prevenci poruch látkové výměny na úrovni kardiopulmonální a cévní, na úrovni gastrointestinálního traktu (podpora peristaltiky střev), vliv na nervové funkce (ovlivňována vegetativní regulace) a vliv na psychické funkce. Při rehabilitaci zaměřené na postiženou část těla se řídíme konkrétním postižením. První pooperační dny, kdy je pacient celkově oslabený, provádíme izometrické kontrakce svalů postižené oblasti jako prevenci atrofizace při současném šetření poraněných kloubů, které mohou být znehybněny. V dalších dnech začínáme s pozvolným rozcvičováním kloubu po imobilizaci aktivně s dopomocí fyzioterapeuta, aktivně s odlehčením, samostatně či odporovým cvičením. 50
Dále využíváme technik manuální (myoskeletální) medicíny (měkké techniky, PIR, AGR, kloubní mobilizace a manipulace) pro obnovu původního rozsahu pohyblivosti a speciální rehabilitační metodiky (např. Vojta, Kabat, senzomotorika) pro úpravu funkčních svalových synergií. Součástí aktivních pohybů je též cévní gymnastika, jako cvičení adaptace cév a využití svalové pumpy pracujícího svalstva k omezení stagnace krve v cévách (prevence otoků, zánětlivých a trombembolických komplikací). V neposlední řadě se v pooperačním období věnujeme nácviku sebeobsluhy a vertikalizaci.
Po ukončení hospitalizace na traumatologické klinice následuje léčba, nejčastěji ambulantní. U hůře mobilních pacientů je možná léčba na klinice léčebné rehabilitace nebo v rehabilitačních ústavech (Růčková 2007).
LTV u konzervativní léčby U konzervativní léčby mluvíme o LTV během imobilizace a LTV po skončené imobilizaci.
LTV během imobilizace Závažnou komplikací tohoto období je tzv. zlomeninová nemoc, která vzniká při znehybnění částí těla nutném ke zhojení. Hlavními důsledky lokální imobilizace jsou pokles nervosvalové aktivity, zpomalení cévního a lymfatického toku, změny chemismu synoviální tekutiny a snížení výživy chrupavky, nárůst kyseliny mléčné ve tkáních nervových zakončení, čímž vzniká bolest, která způsobí i reflexní reakci okolních tkání. Nedostatek pohybu způsobí odvápnění kostí, srůsty uvnitř kloubu, zkrácení kloubního pouzdra i vazů, zkrácení tonických svalů a atrofii svalů fázických. Dále dochází ke zrohovatění kůže pod sádrou, změně ochlupení.
51
Úkolem rehabilitace je proto co nejvíce omezit negativní vlivy znehybnění. Během doby imobilizace HK se tak zaměříme na dodržování protiedémového režimu (a to především dlouhodobou přerušovanou elevací HK, tlakovou masáží, koupelemi nebo vířivou lázní v izotermní vodě, podáváním enzymových léků a aplikací chladu), a zmírnění bolesti, které můžeme dosáhnout znehybněním postižené oblasti, podáním analgetik či aplikací různých druhů FT, a to především aplikací chladu. Zvýšení prokrvení, a tudíž zlepšení trofiky, celkově i v místě poškození ovlivňujeme cvičením nepostižených částí těla, kterým udržujeme dobrý funkční stav těchto částí a celkovou tělesnou výkonnost organismu. Je třeba zvážit a kontrolovat, zda cvičení ostatních částí těla a zvýšené prokrvení negativně neovlivní postiženou oblast. Zařazujeme také izometrická cvičení znehybněných svalů postižené končetiny jako prevenci atrofie svalů při současném šetření kloubů. Dále se v léčebné rehabilitaci zaměřujeme na kontrolu udržování pohyblivosti všech nefixovaných kloubů postižené horní končetiny. K celkové tělesné aktivitě i k udržení pohyblivosti nefixovaných částí postižené končetiny přispívá včasný nácvik sebeobsluhy a všedních činností i s účastí postižené HK. Pacienty můžeme vybavit pomůckami, které jim tyto činnosti umožní.
LTV po skončené imobilizaci Po sejmutí fixace se zaměříme na toaletu kůže a ošetřování jizev a měkkých tkání. V boji proti edémům postiženou HK stále polohujeme do zvýšených poloh a využíváme též cévní gymnastiku, která je vhodná i jako prevence vzniku TEN a zánětlivých komplikací. V této fázi rehabilitace se dále věnujeme uvolňování omezeného kloubního rozsahu, a to především pomocí mobilizačních technik a postizometrickou svalovou relaxací. Kloubní pohyblivost může být omezena zkrácením kloubních
52
pouzder, zkrácením svalů a šlach, srůsty svalů a šlach s okolím, nebo nitrokloubními poruchami. V rámci LTV můžeme provádět i cvičení ve vodě. Pro ovlivnění demineralizace skeletu z inaktivity můžeme zařadit statické zatěžování HKK např. oporou o podložku. Rehabilitační péče se dále zaměřuje na posílení svalstva, nácvik koordinace svalových skupin, a dosažení správných pohybových stereotypů. Zásadou LTV je vždy nejprve protahovat zkrácené svalové skupiny, a pak teprve posilovat oslabené svalové skupiny. Vždy musíme respektovat fyzickou i psychickou únavu pacienta. Nezapomeneme ani na zajištění všech potřebných kompenzačních pomůcek a dokonalou instruktáž domácích cviků a celkového režimu dne (Zeman 2000; Hromádková a kol., 1999; Müller, Müllerová 1992; Müllerová, přednášky 2008; Dvořák, 1996; Hromádková 1999).
LTV po popáleninách Hlavním úkolem LTV u popálených pacientů je péče o celkový dobrý psychický stav pacienta, boj proti bolestem, snaha o zachování plného kloubního rozsahu, zabránění vzniku svalových atrofií a prevence vzniku kontraktur. Věnujeme se respirační fyzioterapii, celkovému kondičnímu cvičení, pasivní LTV v antiseptických roztocích během převazů, polohování končetin na dlahách ve funkčním postavení proti kontrakturám, péče o jizvu především ve smyslu ovlivňování hypertrofických jizev, důraz klademe na zdokonalení funkce HK pro sebeobsluhu, především úchop (Hromádková a kol. 1999; Müller, Müllerová, 1992).
53
LTV po suturách a revizích nervů Zásadou je důkladné provedení svalového testu, zhodnocení rozsahu kloubní pohyblivosti, velikosti kontraktur a atrofií a vyšetření povrchové a hluboké citlivosti. Dbáme na udržení pohyblivosti aktivně nepohyblivých kloubů pomocí pasivních pohybů, dále na snižování svalové atrofie elektrostimulací denervovaných svalů, udržování aktivní pohyblivosti všech nepostižených svalů a kloubů, podporu trofiky protiedémovým režimem, péči o kůži, nácvik sebeobsluhy, udržování celkové tělesné výkonnosti, chránění postižené končetiny před chladem a možným tepelným či mechanickým postižením. Při zjištěné reinervaci je vhodné použít facilitační techniky, včetně technik využívajících propriocepce a exterocepce na obnovu funkce reinervovaných svalů, přičemž je nutné dbát na nepřetěžování těchto svalů aktivním cvičením. V další fázi rehabilitace se zaměříme na obnovování koordinace pohybů a činnosti obou HKK, a trénování všech složek čití. U nemocných, u nichž není předpoklad reinervace, je nutno začít s nácvikem sebeobsluhy a všedních činností a přípravou na pracovní znovuzařazení s vybavením pacienta potřebnými kompenzačními pomůckami a s intenzivní postupnou psychoterapií s cílem psychické a sociální adaptace na změněné předpoklady pro společenské uplatnění.
LTV u amputací V rámci poooperační rehabilitace se zaměřujeme na udržení fyzické i psychické kondice pacienta. Pro bezproblémové zhojení rány musíme pahýl polohovat proti edémům do zvýšené polohy, provádět lymfatické drenáže a dodržovat správnou manipulaci s pahýlem. V pooperační fázi je též důležitá péče o vlastní ránu a o jizvy. Pahýl od samého začátku bandážujeme a formujeme do konického tvaru, a dbáme o jeho správnou hygienu. Pahýl otužujeme masážemi, míčkováním, tla54
kem a údery. Dále bojujeme proti svalovým kontrakturám a posilujeme oslabené svaly aktivním cvičením. Věnujeme se výcviku a nácviku nových kompenzačních funkcí nepostižené končetiny, včetně výběru a nácviku užití kompenzačních pomůcek a nácviku činností postiženou končetinou s pasivními protetickými pomůckami či nácvik ovládání protézy. Důležitý je výcvik rovnováhy, sebeobsluhy a LTV s protézou. Aby se pacient obešel i bez protézy, mělo by se trénovat dostatečně včas používání zachovalých končetin k provádění každodenních činností (Bock 2009; Müller a Müllerová 1992).
1.2.2.2
Problematika rehabilitace zlomenin proximálního humeru
Zlomeniny proximálního humeru jsou poměrně nehomogenní kategorií více forem poranění skeletu. Jejich léčení nebývá vždy snadné, nezřídka vedou i k trvalému funkčnímu omezení ramene. V současnosti není naprostá shoda pro standard traumatologické terapie zlomenin proximálního humeru, především pro zmíněnou nehomogennost úrazů. V praxi se setkáváme s dosti rozdílnými názory na způsob a délku imobilizace. V rámci prevence dystrofických změn a dezintegrace svalových synergií preferujeme co nejkratší trvání absolutní imobilizace, tedy včasné zahájení rehabilitace. Podle typu zlomeniny, způsobu jejího ošetření a postupu konsolidace je důležité stanovit stupeň možného statického a dynamického zatížení, protože předčasné zatížení vede k poruchám hojení kostí. Obecně platí, že pohybová cvičení ani zatížení nesmí vyvolat bolest v místě zlomeniny.
Strategie rehabilitace po frakturách proximálního humeru Celý průběh rehabilitace zlomenin proximálního humeru lze časově rozdělit do čtyř fází. 55
Subakutní fáze rehabilitace V této nejčasnější fázi rehabilitace, řádově několik dní od úrazu, je hlavním cílem rehabilitace minimalizace bolesti a prevence progrese reflexních a dystrofických změn ve vazivově svalových tkáních pletence. Snažíme se o minimálně problematický přechod mezi obdobím absolutního klidu a postupnou aktivací nemocného v prvním až třetím týdnu po úraze. Používáme reflexní stimulaci a manuální lymfodrenáž na dostupných místech akra HK a pletence. Podle možností také připojujeme cílenou kinezioterapii zaměřenou na pohyblivost lopatky na hrudníku. Jde nám o zlepšení segmentové motoriky páteře, zejména o zlepšení dynamiky kostovertebrálních spojení a facilitaci posturálních synergií svalů břicha a pánevních pletenců. Proto se věnujeme automobilizaci hrudní páteře a dechovým cvičením. Cílem subakutní fáze rehabilitace je zlepšení volní kontroly posturálních automatismů, především s ohledem na dále zmiňované kvality dynamické stabilizace lopatky.
Rehabilitace lopatky Prioritou druhé fáze rehabilitace je obnova pohyblivosti lopatky po hrudníku ve skapulothorakálním spojení a dynamická stabilizace lopatky. S postupným odkládáním fixační pomůcky upřednostňujeme, kromě pasivních a reflexních forem fyzioterapie, stále více i aktivní přístup nemocného. Odkládání fixace dovolí využít mnohem cílenější manuální techniky k úpravě posunlivosti a protažitelnosti měkkých tkání proximálně od místa zlomeniny. Hlavní cílové struktury pro manuální terapii jsou na lopatce úpony a úponové struktury svalů při jejím dolním úhlu. Toto místo má klíčový význam pro obnovu motoriky lopatky. (Jde o svaly m. terres maior, m. rhomboideus maior,m. stratus anterior a m. latissimus dorsi.) Dále ošetřujeme úpony ostatních kolem lopatkových svalů. (m. levator scapule, m. SCM, m. trapezius) Účinné bývá ošetření úponů m. pectoralis major et minor na žebrech dle metodiky Moj56
žíšové a ošetření kostálních úponů m. serratus anterior a m. latissimus dorsi na nejkaudálnějších žebrech. Manuální či lépe i nepřímou PNF těchto struktur dochází obvykle k velmi intenzivní funkční facilitaci svalových skupin a jejich vzájemné koaktivaci s ostatními svaly trupu. V zásadě jakákoliv manuální stimulace těchto míst výrazně facilituje funkční synergii všech zmiňovaných svalů společně s bránicí a m. transversus abdominis v rámci již zmiňovaných posturálních a posturálně respiračních synergií. Podle možností začínáme od druhého až čtvrtého týdne po úrazu s aktivním cvičením nemocného. Učíme jej koordinovaným pohybům pletence současně s HK. Nemocného vedeme k vědomé kontrole pomalých koordinovaných pohybů lopatkou i klíčkem. Zpočátku pasivně visící HK pouze kopíruje pohyb pletencových kostí po hrudníku, akrum se přitom pohybuje po osmičkové dráze. Co nejdříve však vyžadujeme volní kontrolu se schopností zastavení v obou krajních pozicích (horní a dolní). V počátečním období bývá nezbytností také terapeutická inhibice (ve smyslu PNF) reflexního hypertonu svalů m. subscapularis, m. lattisimus dorsi a caput longum m. biceps brachii. S odezněním posttraumatického otoku a hematomu na paži se obvykle stává nepřehlédnutelným trend m. triceps brachii k hypotonii a hypoaktivitě. Jde o funkční neschopnost tohoto svalu pro synergii s ostatními posturálními extenzory. Užíváme různé formy funkční facilitace m. triceps brachii v synergii s trupovými a končetinovými svaly.
Rehabilitace ramene Až v tomto období, obvykle během třetího týdne od úrazu, začíná vlastní rehabilitace motorických funkcí muskulo-ligamentózních struktur v okolí zlomeniny. V zásadě jde o pohybovou reedukaci funkčních synergií pletencových, resp. trupových a končetinových svalů pro kvalitní svalovou stabilizaci ramene. Přesněji pro neuromuskulární kontrolu stability glenohumerálního kloubu. 57
Strategií této fáze rehabilitace je aktivní nervosvalová kompenzace úrazem poškozených kolemkloubních struktur, které zajišťují pasivní (kloubně ligamentózní) stabilizaci ramenního kloubu. Navazujeme tak na kyvadlová cvičení v otevřených
kinematických
řetězcích
dalšími
formami
kinezioterapie
v zavřených kinematických řetězcích. Prokazatelně více facilitují svalovou koordinaci všech angažovaných svalů a optimalizují jednotlivé kvality nervosvalové stabilizace ramenního kloubu. Rehabilitace motoriky pletence v zavřených kinematických řetězcích je v principu reedukací schopností rychle a prostorově přesně kontrolovat antigravitační pozici poraněné končetiny. Tedy schopnost kontrolovaně a pomalu elevovat i krátkodobě udržet končetinu před trupem.
Komplexní trénink dynamické stabilizace vychází z představy provázanosti propriocepce, neuromotoriky, stavu měkkých tkání a kloubních struktur vůbec. Mezi hlavní zásady tréninku patří: respektování požadavků operatéra, respektování únavy a nocicepce pacienta, postižení všech složek motorické kontroly, zapojení kloubu do tělového a pohybového schématu, zaměření i na zdravou horní končetinu, fyzioterapie ramenního kloubu a současná rehabilitace celého člověka. Zásady progrese tréninku jsou: upřednostňování kvality před kvantitou, zařazení dalšího stupně až po dokonalém zvládnutí stupně předchozího, postupování od statické stabilizace k dynamické až k labializaci, prodlužování času, přecházení od plynulosti k zařazování náhlých změn, po zvládnutí cvičení v zavřených řetězcích zařazení cvičení v řetězcích otevřených, od pohybů v sagitální rovině přecházení k rotacím, translacím a everzím, cvičení anticipační složky aktivace. Nejdůležitější metodickou zásadou je ovšem naprosto přesná pozice končetiny vůči hrudníku. V zásadě preferujeme takové postavení HK vůči hrudníku, které lze biomechanicky označit jako centrované. Pro úspěšné dosažení cíle této fáze kinezioterapie, který definujeme jako maximálně možný, ale současně posturálně kontrolovaný rozsah elevace a zevní 58
rotace paže, je nezbytností již dříve obnovená schopnost aktivní lordotizace hrudníku. V další strategii kinezioterapie přecházíme na obdobně kontrolovaný tlak do labilních ploch, nejlépe míčů různé velikosti a v různé relaci k tělu nemocného.
Rehabilitace specifické motoriky lopatkového pletence Jde o poslední fázi rehabilitace. Provádíme specificky cílenou reedukaci až trénink konkrétních funkčních schopností pletencových svalů, obvykle v souvislosti s profesí nebo sportem nemocného. Pacienty je nutné motivovat pro opravdu drilový trénink, aby došlo k maximálním výsledkům v obnově všech specifických kvalit motoriky (Bastlová 2004, Mayer 2004).
Za účelem posílení svalů horních končetin, ovlivnění kloubní pohyblivosti a cvičení koordinace, můžeme využít pružných tahů. Cvičení s pružnými tahy umožňuje provádět zejména aktivní cvičení proti odporu, který je progresivního charakteru. V rámci cvičení je možné pracovat s izometrickými, koncentrickými i excentrickými svalovými kontrakcemi ve smyslu jak selektivní aktivace svalů, tak i globálních postupů (Pavlů 2002).
U nemocných s existencí nepříznivých faktorů, jako jsou patofyziologické faktory osteoporózy, starší věk a také značná doba imobilizace ramene, je nutné uvažovat o možnosti rizika nedokonalé funkční obnovy ramene. U většiny podobně predisponovaných nemocných pak tyto druhotné muskuloskeletální poruchy mohou vést k masivní funkční ztrátě celé horní končetiny, která je sice nepřiměřená úrazové patologii, ale sama vede k ekonomické nesamostatnosti mnoha nemocných a k jejich skutečné a trvalé sociální invaliditě. K tomu se přidávají ještě okolnosti sociální a ekonomické, které výrazně ovlivňují průběh, kvalitu a výsledky navazující rehabilitace (Bastlová 2004, Mayer 2004). 59
1.2.3 Fyzikální terapie
Fyzikální terapie je cílené, obvykle dozované působení fyzikální energie na organismus nebo jeho část s terapeutickým cílem. Nejlepších efektů dosahuje FT u poruch pohybové soustavy, v kombinaci s dalšími prostředky fyzioterapieměkkými technikami a kinezioterapií. FT především zvyšuje nebo modifikuje aferentní informace vyšších etáží nervového systému v rámci biologické zpětné vazby. Pomáhá tak nastartovat autoreparační mechanismy, jejichž normální činnost je z důvodů poruch funkčních nebo strukturálních narušena.
Obecné zásady volby FT Racionální preskripce FT musí vycházet z holistického přístupu k pacientovi a jeho individualitě, musí vycházet z momentálních klinických příznaků a jejich významu a dále ze stádia onemocnění. Požadovaný účinek je nejdůležitějším hlediskem při výběru konkrétního druhu FT. Málokterý druh FT má účinek pouze jediný, takže se volba FT řídí převažujícím účinkem v daném stadiu onemocnění či poruchy. Účinky, které přicházejí do úvahy pro aplikaci FT jsou: analgetický, disperzní, myorelaxační, myostimulační, trofotropní, antiedematózní, odkladný. V traumatologii můžeme FT volit dle stádia poruchy. Pro volbu vhodné formy a parametrů FT rozlišujeme: stadium aktivní hyperemie, stadium pasivní hyperemie, stadium konsolidace a stadium fibroblastické přestavby.
Postup volby druhu FT a jejich parametrů V rámci léčebné rehabilitace se FT nikdy nepoužívá jako monoterapie, ale jako pomocná metoda v rámci komplexního přístupu. Primární je přesná diagnóza včetně diferenciální diagnostiky, určení primární poruchy a její zařazení (mezi poruchy funkční, strukturální, či funkcionální). 60
Ovlivnit lze výhradně funkční nadstavbu strukturální poruchy, která je často přímo odpovědná za klinické projevy dané strukturální léze. Součástí diagnostické úvahy musí být rozhodnutí, zda je v konkrétním případě možné zasáhnou kauzálně, nebo zda je nutný symptomatický přístup. Dále je nezbytné stanovit vyvolávající faktor, který způsobil klinickou manifestaci, a tento faktor eliminovat. Následuje konkrétní specifikace metody FT. Musíme zvážit kontraindikované metody FT u konkrétního pacienta, vybrat požadovaný účinek terapie, zvážit stádium poruchy, zvážit lokalizaci cílové tkáně, a to především její hloubku, vybrat konkrétní proceduru a stanovit její parametry, stanovit parametry léčebné kúry, stanovit časové zařazení FT v rámci sezení (Poděbradský a kol., 2009).
Indikace fyzikální terapie v traumatologii podle stádia poruchy
Stadium aktivní hyperemie Toto stadium je charakterizováno bolestí, otokem, zarudnutím, lokální zvýšenou teplotou a zhoršením funkce. Indikujeme: •
klid a imobilizaci, čímž omezíme dráždění a patologickou
aferentaci •
kryoterapii, která způsobuje vasokonstrikci a analgezii
•
klidovou příčnou galvanizaci, pro eutonizaci kapilár a zvýše-
ní lymfatické drenáže •
po 24-36 hodinách pulzní ultrazvuk, kterým má disperzní
účinek, čímž urychluje resorpci otoku a hematomu •
distanční elektroterapii, pro vazokonstrikční a analgetický
účinek, zvl. Bassetovy proudy, které urychlují hojení poúrazových a pooperačních ran 61
•
u posttraumatických stavů lze od 2. -3. dne rovněž využít la-
ser, který stimuluje tvorbu kolagenu, novotvorbu cév, regeneraci poškozených tkání, zrání epitelu, a má protizánětlivý účinek i analgetický účinek
Kontraindikována je v tomto období aplikace tepla a mechanická iritace.
Stadium pasivní hyperemie Oproti předchozímu stadiu je změna barvy na lividní a normalizace lokální teploty. Přetrvává bolest a otok. Indikujeme: •
kontrastní termoterapii, pro reflexní zlepšení prokrvení a tedy
rychlejší vstřebání otoku a hematomu •
ultrasonoterapii pro její disperzní účinek a zvýšení permeabi-
lity kapilár •
kontaktní elektroterapii pro aktivaci mikrosvalové pumpy a
analgetický účinek, a to zvláště diadynamické proudy (zejména CP nebo CP – ISO, které přispívají ke zvýšení žilního odtoku a urychlení resorpce hematomu), a působení H – vln (ty lze po kontuzích či distorzích využít pro zvýšení žilního odtoku a snížení vnímání bolesti aktivací spinálních a supraspinálních center) •
distanční elektroterapii pro účinek analgetický nebo vazokon-
strikční •
kontrastní termoterapii
Stadium konsolidace Klinicky zůstává pouze tuhý otok, barva a teplota je již normální. 62
Indikujeme: •
mírné vlhké teplo, například Priessnitzovy obklady
•
horké obklady a zábaly, které způsobí lokální vazodilataci a
hyperemii, a tím napomáhají rozpouštění a vstřebávání otoků •
podle požadovaného účinku ultrazvuk, magnetoterapii, dia-
dynamik, středofrekvenční proudy
Stadium fibroblastické přestavby V tomto stadiu může být bolest, případně i porucha funkce, často ale asymptomatické. Ovlivnění pomocí FT je problematické, často jen povrchové. Indikujeme: •
distanční elektroterapii
•
hloubkové prohřívání – diatermií, kontinuálním ultrazvukem,
IR-A záření, •
pulzní nízkofrekvenční magnetoterapii
Pomocí prostředků FT ovlivňujeme v traumatologii také přidružené potíže, jako jsou bolest, edémy, jizvy, infekce, dekubity, snížení svalové síly, zvýšení svalového napětí, infekce, opožděné hojení zlomenin, a postižení periferních nervů (Poděbradský 1998, 2009; Müllerová, přednášky 2008).
1.2.4 Ergoterapie
Významnou součástí léčebné rehabilitace nemocných po úrazech na horních končetinách je léčba prací. Uplatňuje se už v období imobilizace, kdy může zajistit trénink všech nepostižených částí těla, udržení potřebné hybnosti nefixovaných částí postižené horní končetiny i potřebnou psychickou aktivitu pacienta. U pacientů s postižením horní končetiny slouží léčba prací k obnovování pracovních dovedností i pracovní vytrvalosti. U jedinců, u kterých zůstávají určité 63
následky, slouží k nácviku nových (kompenzačních) pohybových stereotypů pro sebeobslužné, domácí, zájmové i pracovní činnosti. Ergoterapie může být rozhodující složkou léčebné rehabilitace vzhledem ke společenskému uplatnění postiženého, protože naučí postiženého maximálně plnohodnotně žít i při jeho handicapu i v těch případech, kdy se ostatními metodami nepodařilo handicap odstranit, nebo zmírnit (Kříž 1986).
1.2.5 Psychologická a sociální problematika
V komplexním pojetí léčebné rehabilitace si je třeba uvědomit, že úraz ani onemocnění neprobíhá pouze v biologické rovině, ale probíhá i za konkrétních podmínek sociálně psychologických, materiálně ekonomických a ekologických. Kauzalita vzniku nemocí, úrazů i dalších změn v životě člověka je v tomto spojení multifaktoriální. Biologická složka onemocnění může být primární (např. úraz), ale je nutné si uvědomit, že na toto onemocnění člověk vždy reaguje také psychoemotivně, vegetativním přeladěním, kognitivně vyvolanými změnami afektů, změnou sebehodnocení apod. Tyto reakce často komplikují a prodlužují průběh nemoci a vedou terciárně k negativním sociálním dopadům. Rehabilitace je obor, který spojuje kliniku patologických stavů s komplexními bio-psycho-sociálními aspekty lidského života, a proto diagnostické a léčebné přístupy musí zahrnovat komplexní přístup k tělesnému i duševnímu zdraví v kontextu mezilidských vztahů, životních aktivit a prostředí. (Kolář 2009)
1.2.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace
Tým zdravotnických odborníků stanoví koordinaci jednotlivých složek rehabilitace s cílem co nejrychlejší socializace či resocializace nemocného postiženého úrazem či chorobou.
64
Léčebně-rehabilitační proces vychází z krátkodobého a dlouhodobého léčebně- rehabilitačního plánu. Krátkodobý-léčebně rehabilitační plán je stanovení konkrétních léčebně rehabilitačních postupů a jejich koordinace v časově omezeném úseku, jehož délka závisí na zdravotním stavu a progresi onemocnění. Obvykle nepřesahuje dobu léčení šesti měsíců či dobu léčby v rámci konkrétního zařízení. Dlouhodobý léčebně rehabilitační plán je stanovení dalších medicínských postupů nutných pro úspěšné naplnění procesu léčebné rehabilitace a vytvoření podmínek pro přechod do dalších složek ucelené rehabilitace. K jeho stanovení slouží rehabilitační konference, jejíž závěry vycházejí z objektivního testování, dosavadního průběhu a ze všech dalších podkladů relevantních k určení dlouhodobé prognózy. Proces léčebné rehabilitace je časově omezený. Jeho ukončení vychází ze závěrů průběžného a závěrečného testování a stanovení a určení dynamiky funkčního potenciálu jedince. Základním předpokladem provádění a úspěšnosti léčebné rehabilitace je aktivní spolupráce pacienta. V některých případech, kde etiologie není známa, nebo jsou možnosti kauzální léčby omezeny, slouží prostředky oboru nejen k udržení funkčních schopností, ale i ke zpomalení progrese onemocnění nebo k prevenci dekompenzace dosaženého stavu (Rehabilitační a fyzikální lékařství 2010).
65
2
KAZUISTIKA
2.1 Základní údaje
Jméno pacienta: M.U. Věk: 67 let Výška: 174 cm Tělesná hmotnost: 70 kg Pohlaví: žena
Pacientka byla ošetřena na Klinice úrazové chirurgie ve FN Brno Bohunice a po sejmutí fixační ortézy byla odeslána na ambulanci Rehabilitačního oddělení s diagnózou: stav po zavřené zlomenině horního konce humeru vlevo.
2.2 Popis vyšetření autorem
2.2.1 Anamnéza
Nacionále: M. U., rok narození: 1943
Rodinná A.: Žádná závažná onemocnění ani civilizační onemocnění se v rodině pacientky nevyskytují.
Osobní A.: Pacientka v minulosti podstoupila laparoskopickou operaci žlučníku, operaci varixů na pravé a následně i levé končetině. Pacientka též prodělala devíti měsíční rehabilitaci pravého a následně i levého ramene pro diagnózu adhezivní kapsulitidy. V únoru roku 2008 prodělala onkologickou operaci pravého prsu pro tumor, následně podstoupila chemoterapii i radioterapii. 66
Pracovní A.: Pacientka je ve starobním důchodu, dříve pracovala jako vědecká pracovnice v akademii věd a poté jako dramaturgyně v České televizi.
Sociální A.: Pacientka bydlí s manželem v bytě. Má dvě děti, které již žijí odděleně.
Sportovní A.: Pacientka se dlouhodobě aktivně věnuje plavání a józe.
Gynekologická A.: Pacientka je po menopauze. Prodělala dva normální porody po nekomplikovaném těhotenství.
Fyziologické funkce: Pacientka v poslední době trpí poruchami spánku kvůli bolestem levé HK, které souvisí s jejím nynějším onemocněním. Ostatní fyziologické funkce jsou v pořádku.
Farmakologická A.: V současnosti pacientka užívá lék Caltrate (antiporotikum), jinak je bez pravidelné medikace. Ibubrofen, Coxtral (analgetika) užívá výjimečně při bolestech.
Abusus: Pacientka kouří, alkohol a kávu pije příležitostně.
Alergie: Pacientka netrpí žádnou alergií.
Rehabilitační A.: V minulosti prodělala devíti měsíční rehabilitaci pravého a následně i levého ramene pro diagnózu adhezivní kapsulitidy.
Nynější onemocnění: Pacientka utrpěla 19. 12. 2009 úraz při procházce v lese pádem na sněhu. Následně pro bolest zkolabovala. Na podrobnosti samotného pádu na LHK si nepamatuje. Pacientka byla tentýž den přijata na Kliniku úrazo67
vé chirurgie FN Brno Bohunice, kde byla na základě RTG vyšetření stanovena diagnóza: nedislokovaná fraktura chirurgického krčku levého humeru s abrupcí tuberculum majus bez podstatného posunu. Úraz byl řešen konzervativně fixací levé paže v ortéze na čtyři týdny. Po sejmutí ortézy byla pacientka odeslána na ambulanci rehabilitace a taktéž byla odeslána k denzitometrickému vyšetření pro podezření na osteoporózu.
2.2.2 Lékařská vyšetření a léčba nemocného
19. 12. 2010 byla pacientka ihned po úrazu přijata na KÚCH, kde byla na základě RTG vyšetření stanovena diagnóza: nedislokovaná fraktura chirurgického krčku levého humeru s abrupcí tuberculum majus bez podstatného posunu. Pacientce byla indikována konzervativní terapie, fixace LHK ortézou na dva týdny, a poté dva týdny imobilizace LHK šátkem. Bylo jí doporučeno cvičení zápěstí a ruky, ledování a šetření končetiny a dle potřeby užívání analgetik. 4. 1. 2010 se po dvou týdnech od úrazu paní M. U. dostavila na KÚCH na kontrolní vyšetření, na jehož základě bylo indikováno ortézu ponechat na další dva týdny. Kolem loketního kloubu a na distální části paže byl přítomný otok a stečený hematom ve stádiu resorpce. Na pořízeném kontrolním RTG snímku, bylo patrné lehké subluxační postavení hlavice humeru. Pacientce bylo doporučeno cvičit krouživé pohyby v ramenním kloubu ve visu. 19. 1. 2010 po čtyřech týdnech od úrazu byl pořízen druhý kontrolní RTG snímek, prokazující trvající subluxaci hlavice humeru. Fixace byla sejmuta a pacientce byla doporučena rehabilitační léčba na ambulanci Rehabilitačního oddělení FN Brno. 27. 1. 2010 byla pacientka přijata na ambulanci Rehabilitačního oddělení s diagnózou: stav po zavřené zlomenině horního konce humeru vlevo. Při vstupním vyšetření byla klinicky patrná postfixační ztuhlost levého ramene, tuhý otok paže nad místem fixace, mírná hypotrofie svalů ramene a ventrální 68
skupiny paže. Pohyb LHK v ramenním kloubu byl možný pouze 40° do flexe a 30° do abdukce. Rotace v ramenním kloubu nebyly lékařem povoleny. Pohyb v levém loketním kloubu byl omezen 10° do plné extenze a aktivní flexe byla možná v rozsahu 120°. Na předloktí byl přítomen stečený resorbující se hematom. Zápěstí bylo bez výraznější limitace rozsahu pohybu. Jemná motorika byla v normě. 8. 2. 2010 se paní M. U. po ukončení série šesti rehabilitačních procedur, které probíhaly bez komplikací, dostavila ke kontrole k rehabilitační lékařce. Aktivní pohyb v levém ramenním kloubu byl možný v rozsahu 134° do flexe a 85° do abdukce. Lékařka doporučila druhou sérii šesti rehabilitací. Rotační pohyby v levém ramenním kloubu stále nepovolila. 16. 2. 2010 podstoupila pacientka denzitometrické vyšetření v Osteologickém centru na Hybešově ulici, s nálezem difúzní osteoporózy se zvýšeným rizikem pro fraktury v oblasti trochanterů, bederní páteře a v oblasti zápěstí. Pacientce bylo doporučeno nasazení intenzivní terapie dekalcifikační a antiresorbční a celoroční užívání vitaminu D. 17. 2. 2010 byla pacientka opět vyšetřena na KÚCH. Klinicky bylo rameno bez otoku, palpačně jen lehce citlivé. Aktivní kloubní hybnost byla stále výrazně omezena. Lékař doporučil nadále intenzivní RHB, aplikaci magnetoterapie a elektroléčby. 22. 2. 2010 byla paní M. U. na kontrolním vyšetření u rehabilitační lékařky, která pacientce předepsala navazující sérii deseti rehabilitačních sezení a doporučila již provádět LTV v plném rozsahu včetně rotačních pohybů. Kvůli onkologickému onemocnění v anamnéze nepovolila magnetoterapii. Předepsala aplikaci DD proudů na oblast levého ramenního kloubu. (DF 1 min. + LP 5-6 min.)
69
2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace
2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor
Celkový kineziologický rozbor Výška: 174 cm Hmotnost: 70 kg Vědomí: Pacientka je lucidní, orientovaná, reaguje naprosto adekvátně a pohotově
Vyšetření stoje Hodnocení zezadu: Při pohledu zezadu je patrná hypertrofie trapézového svalu, zejména vpravo. Pacientka má současně mírně elevované pravé rameno. Klidové postavení lopatek je symetrické. Pravý thorakobrachiální trojúhelník je výrazně větší. Je též viditelná asymetrie kožních řas v oblasti pasu. Páteř je ve frontální rovině mírně vybočena vpravo v Th oblasti. Na vzpřimovačích trupu je velmi výrazný paravertebrální val v oblasti ThL přechodu bilaterálně. Pánev je vodorovná, Michaelisova routa je symetrická. Gluteální rýhy jsou ve stejné výšce, pravý i levý m. gluteus maximus se jeví jako hypotrofický. Kolena jsou v mírném valgózním postavení. Na PDK je v oblasti lýtka viditelný varikózní komplex. Pravá Achillova šlacha je mohutnější než levá. Obě paty jsou kvadratické. Trendelenburgovo vyšetření oboustranně nevykazuje oslabení abduktorů kyčlí.
Hodnocení zepředu: Obličej je symetrický. Ramena jsou v protrakci, přičemž pravé je výše. Oboustranně je zvýrazněný reliéf mm. SCM. Pravá klavikula prominuje, výraznější je i pravá supraklavikulární jamka. Hrudník je symetrický. Na LHK je v oblasti 70
předloktí viditelný hematom, související s úrazem pacientky. Přechod hrudníku a břišní stěny je plynulý. Břišní stěna je vyklenutá, pupek je bez deviace. Reliéf m. quadriceps femoris i m. tibialis anterior je normální. Hodnocení zboku: Při pohledu zboku je patrný výrazný předsun hlavy, na který navazuje kyfóza posunutá do oblasti horní hrudní páteře. Ramena jsou v protrakci, je patrná hypotrofie levého m. deltoideus, levý loket je v mírném semiflekčním postavení. Břišní stěna prominuje. Je zřetelné prohloubení lumbální lordózy. Pánev je v anteverzi. Kolena v mírné hyperextenzi.
Při stoji na dvou vahách je hmotnost pacientky rozložena naprosto symetricky.
Závěr z vyšetření stoje: u pacientky se projevuje svalová dysbalance horního i dolního typu s antalgickým držením levého ramenního kloubu.
Vyšetření dynamických stereotypů Vyšetření chůze: Rytmus chůze je pravidelný, kroky jsou stejně dlouhé. Souhyb horních končetin je více vyjádřen vpravo kvůli bolestem levého ramenního kloubu. Pacientka našlapuje spíše na paty.
Stereotyp extenze v kyčli: Při extenzi pravé kyčle začíná pohyb aktivitou ischiokrurálních svalů na vyšetřované straně, dále aktivizací m. gluteus maximus a pokračuje kontrakcí paravertebrálních svalů na kontralaterální straně, na kterou navazuje kontrakce homolaterálních paravertebrálních svalů.
71
Při extenzi levé kyčle se jako první aktivují homolaterální paravertebrální svaly poté kontralaterální paravertebrální svaly, následně m. gluteus maximus a svaly ischiokrurální. Vyšetření tohoto stereotypu ozřejmilo oboustrannou nedostatečnou funkci m. gluteus maximus.
Stereotyp abdukce v kyčli: Abdukce levé kyčle začíná kontrakcí m. quadratus lumborum, na kterou navazuje aktivita m. tensor fasciae latae současně s m. gluteus medius. Během celého pohybu aktivita m. tensor fasciae latae nad m. gluteus medius mírně převažuje. Vyšetření stereotypu abdukce pravé DK nebylo možno provést, kvůli bolestem pacientky při lehu na bok postižené HK.
Stereotyp flexe šíje: Vyšetřovaná pacientka má snahu flektovat šíji předsunem hlavy místo obloukovitým pohybem. Činnost m. SCM tak oboustranně převažuje nad hlubokými flexory krku.
Stereotyp abdukce v ramenním kloubu: Tento stereotyp je oboustranně nesprávný. Na LHK provede pacientka aktivní abdukci paže pouze do 70°. Pohyb začíná elevací celého pletence horní končetiny. Na začátku pohybu se tak nejvíce aktivuje horní část m. trapezius a m. levator scapule. Až poté se aktivuje m. supraspinatus a m. deltoideus. Je patrný i mírný úklon trupu na opačnou stranu v důsledku aktivace m. quadratus lumborum. Na pravé straně převládá rovněž funkce m. trapezius, jehož horní část se na začátku pohybu aktivuje spolu s m. supraspinatus a m. deltoideus. Dále je aktivi-
72
ta rovnoměrně rozdělena mezi m. deltoideus a m. trapezius. Nad horizontálou se zapojují dolní fixátory lopatek a stabilizační svaly trupu.
Zkouška kliku: Zkoušku kliku nelze provést pro bolest LHK.
Stereotyp dýchání: U pacientky převládá břišní typ dýchání bez známek patologií.
Lokalizovaný kineziologický rozbor Aspekce: Pacientka má levé rameno v protrakci a elevaci, levý loket v mírné semiflexi. Je patrná hypotrofie levého m. deltoideus. LHK je bledá. Na dorzální straně předloktí je viditelný sestouplý resorbující se hematom.
Palpace: Teplota i potivost kůže je na obou horních končetinách stejná. Na levé paži pacientky je v místě původní fixace přítomný tuhý otok. Pod ním je ruka těstovitá. Napětí svalů levého ramene a paže je oproti druhé sníženo. Cítivost LHK je v normě.
Funkční vyšetření: Pacientka udává bolestivost při aktivním pohybu v levém rameni v krajních polohách flexe a abdukce, při návratu do výchozí polohy, a při změnách směrů pohybu.
Somatometrie Měřila jsem délkové a obvodové rozměry obou horních končetin, které jsou uvedeny v tabulkách. 73
DÉLKOVÉ ROZMĚRY HKK
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
délka horní končetiny
79 cm
78,5 cm
délka paže a předloktí
60 cm
59,5 cm
délka paže
37 cm
37 cm
délka předloktí
26 cm
26 cm
délka ruky
21 cm
21 cm
OBVODOVÉ ROZMĚRY HKK
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
obvod relaxované paže
29 cm
29 cm
obvod paže při kontrakci
30 cm
29,5 cm
obvod loketního kloubu
25 cm
26 cm
obvod předloktí
25 cm
25 cm
obvod nad zápěstím
16 cm
16 cm
obvod přes hlavičky metakarpů
19 cm
18,5 cm
Vzájemně si odpovídající délkové a obvodové rozměry měřených částí horních končetin a jejich odchylky jsou v normě.
Goniometrie Měřila jsem aktivní rozsah pohybů v kloubech podle metody SFTR. Výchozí poloha pro měření pohybu v sagitální a frontální rovinně byla v leže na zádech.
RAMENNÍ KLOUB
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
extenze- flexe
S: 45-0-175
S: 0-0-127
abdukce- addukce
F: 180-0-45
F: 80-0-0
abdukce- addukce
T: 40-0-146
T: neměřeno
v horizontální rovině 74
zevní- vnitřní rotace
R: 80-0-80
R: neměřeno
(při 90°abdukci)
Pohyb v levém ramenním kloubu je dle pokynů ošetřujícího lékaře povolen pouze do flexe a abdukce. Proto není možné provést goniometrické měření v transversální a horizontální rovině. Na PHK je pohyb možný v plném rozsahu.
LOKETNÍ KOUB
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
extenze- flexe
F: 0-0-145
F: 0-5-145
Pohyb v lokti je na LHK lehce omezen do úplné extenze. Na PHK je možný v plném rozsahu.
PŘEDLOKTÍ
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
supinace- pronace
R: 90-0-90
R: 85-0-90
Pohyby předloktí LHK nejsou omezeny. Vázne jen dotažení pohybu.
Pohyb zápěstí a prstů LHK není omezen. Pohyblivost pravého i levého předloktí, zápěstí a prstů je téměř symetrická.
Svalový test Funkční test svalů horních končetin jsem provedla podle metodiky popsané v publikaci Svalové funkční testy (Janda, 2004).
LOPATKA
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
Addukce
5
4
75
Kaudální
4+
OP
Elevace
5
4
Abd. s rotací
5
OP
posun s abd.
RAMENNÍ KLOUB
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
Flexe
5
2+
Extenze
5
OP
Abdukce
5
2
Extenze s abdukcí
4+
OP
m. pectoralis maior
5
4
Zevní rotace
5
nelze testovat
Vnitřní rotace
5
nelze testovat
SVALSTVO LOKETNÍHO KLOUBU Flexe
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
m. biceps brachii
5
4+
m. brachioradialis
5
4
m. brachialis
5
4
5
4
Extenze
OP= omezený pohyb (pro bolest nelze zaujmout výchozí polohu pro testování, nebo nelze provést pohyb v plném rozsahu)
Provedení svalového testu v oblasti ramenního kloubu LHK bylo značně ztíženo a v mnoha případech znemožněno pro bolest a omezení rozsahu pohybu na 76
podkladě kloubních, vazivových a svalových retrakcí a kontraktur. Rotační pohyby v levém ramenním kloubu nebyly lékařem povoleny. Svalová síla flexorů i extenzorů lokte a svalových skupin předloktí, zápěstí a ruky je prakticky totožná.
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán
Prioritou a hlavním cílem krátkodobého rehabilitačního programu pacientky bude návrat plnohodnotné funkce postižené horní končetiny a návrat pacientky k jejímu aktivnímu životu. V tomto případě to znamená obnovu všech funkcí postižené končetiny, obzvláště obnovení rozsahu pohybu v levém ramenním i loketním kloubu a zlepšení svalové síly LHK. Dále bude nutné dbát na úpravu svalové dysbalance, způsobenou imobilizací a snahou o antalgické držení LHK, a také na celkovou úpravu pohybových stereotypů LHK včetně pohybové koordinace se svalstvem šíje a trupu. Krátkodobý rehabilitační plán pacientky je realizován ambulantní formou.
2.3.2.1
Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem
Rehabilitace paní M. U. byla zahájena 27. 1. 2010, osm dní po sejmutí fixační ortézy. S pacientkou jsem se poprvé osobně setkala 1. 2. 2010 na jejím třetím rehabilitačním sezení. Za pacientkou jsem docházela po dobu čtyř týdnů, přičemž poslední návštěva proběhla 9. 3. 2010.
Při realizaci léčebně rehabilitačních postupů jsem se řídila ordinací lékaře a vycházela jsem také ze vstupního kineziologického rozboru, který jsem provedla při první návštěvě pacientky. Rehabilitační terapii jsem prováděla 77
dle výše uvedeného algoritmu (viz. kapitola 1.2.2.2. Problematika rehabilitace zlomenin proximálního humeru).
Paní M. U. bylo v rámci prvních dvanácti rehabilitačních sezení naordinováno šetrné uvolňování pohybů v levém ramenním kloubu bez násilí a bolesti, měkké techniky, PIR, pasivní i aktivní LTV (cvičení pouze v sagitální a frontální rovině bez rotací). Dále docvičení plného rozsahu pohybu v levém loketním kloubu a korekce stereotypu pohybu. Po třech týdnech intenzivní rehabilitace lékařka povolila pohyby v ramenním kloubu ve všech rovinách a pacientce předepsala aplikaci analgetických DD proudů na oblast levého ramenního kloubu.
Návštěva č.1 (1. 2. 2010) Při první návštěvě jsem provedla kineziologické vyšetření pacientky a stanovila si priority krátkodobého rehabilitačního plánu. Poté jsem provedla měkké techniky kůže a podkoží v oblasti ramenního kloubu a zaměřila se na uvolňování hybnosti lopatky (pro obnovení scapulohumerálního rytmu) především pomocí uvolnění svalů v oblasti dolního úhlu lopatky (m. serratus anterior, m. rhomboideus maior et minor), a ošetření trigger pointů v zadní axilární řase (m. latissimus dorsi) a v m. subscapularis. Dále jsem se zaměřila na uvolňování ramenního kloubu do flexe a abdukce, a loketního kloubu do extenze pomocí PIR. Také jsem se věnovala rozcvičování ramenního kloubu aktivní LTV s dopomocí ve frontální a sagitální rovině a pomocí aktivní LTV s tyčí. Paní M. U. jsem informovala o vhodnosti provádění individuální aktivní LTV v domácím prostředí, seznámila ji se základními cviky na uvolňování ramenního kloubu s pomocí tyče a zdůraznila jí nutnost aktivní volní korekce klidového držení i stereotypu pohybu v ramenním kloubu.
78
Nakonec jsem pacientku informovala o možnosti analgezie ramenního kloubu pomocí ledování a doporučila jí postiženou končetinu nepřetěžovat.
Návštěva č.2 (3. 2. 2010) Pacientce jsem opět provedla měkké techniky na oblast ramenního kloubu, uvolnila svaly v oblasti lopatky a provedla mobilizaci lopatky. Prováděla jsem též PIR loketního kloubu do extenze. Dále jsem se zaměřila na uvolňování ramenního kloubu pomocí LTV v otevřených kinematických řetězcích dle Codmana s vyvěšením LHK v poloze na břiše, a nakonec jsem zařadila aktivní LTV, v sagitální a frontální rovině, s dopomocí v leže na zádech. Všechna cvičení byla prováděna šetrně do bolesti, přesto pacientka udávala bolest ramenního kloubu v krajních polohách pohybů a v návaznosti na pohyby. Celkově se pacientka po cvičení cítila lépe. Aktivní pohyb levého loketního kloubu byl již téměř v normě.
Návštěva č.3 (5. 2. 2010) Opět jsem uvolňovala tkáně v oblasti levého ramenního i loketního kloubu pomocí měkkých technik, zaměřila jsem se na ošetření trigger pointů v m. subscapularis. Svaly v okolí ramenního kloubu jsem uvolňovala pomocí PIR. Poté jsem se věnovala aktivní LTV s dopomocí v sagitální a frontální rovinně. Nově jsem zařadila dynamickou stabilizaci ramenního pletence s využitím tlaku do velkého míče za účelem obnovy kvalitní svalové synergie pro posturálně stabilizační i silově rychlostní funkci celé HK.
Návštěva č. 4- 9 (8. – 18. 2. 2010) Jako v předešlých dnech jsem vždy nejprve uvolňovala měkké tkáně v oblasti ramenního pletence a dále se věnovala aktivní LTV v povolených rovinách. Dále jsem se zaměřila na korekci stereotypů pohybu v ramenním 79
kloubu. Pomocí cvičení v uzavřených kinematických řetězcích jsem se věnovala nácviku dynamické stabilizace lopatky a ramene. Pro posílení svalstva postižené horní končetiny jsem využívala cvičení s velkým míčem a pružnými tahy (thera-band). Pacientka doma pravidelně cvičila doporučené uvolňovací cviky na ramenní kloub. Subjektivně udávala zlepšení pohyblivosti v ramenním kloubu při ADL. U pacientky stále přetrvávala ponámahová bolest ramenního kloubu.
Návštěva č. 10- 15 (22. 2. – 9. 3. 2010) Pacientce již bylo v tomto období lékařkou povoleno provádění pohybů v ramenním kloubu ve všech rovinách. Zaměřila jsem se nově především na uvolňování zevních a vnitřních rotátorů ramenního kloubu pomocí PIR a na posílení svalů horních končetin a zlepšení neuromotorické kontroly pomocí cvičení v diagonálách dle Kabata. Nadále jsem pokračovala s aktivní LTV, s dynamickou stabilizací ramenního pletence a s korekcí stereotypu pohybu. Po cvičení byly pacientce aplikovány DD proudy (1 min DF+ 6 min LP) s prahově senzitivní intenzitou (do 20 mA). Svalová síla i plynulost pohybů se u pacientky výrazně zlepšovaly, avšak stále byl patrný výrazně špatný stereotyp pohybu ramene do abdukce a flexe s výraznou aktivací m. trapezius a elevací ramenního pletence. Pacientka nadále pokračovala ve cvičení v domácím prostředí a individuálně začala zkoušet i LTV v bazénu. Po každém cvičení se cítila dobře a udávala zlepšení pohyblivosti kloubu. Subjektivně paní M. U. udávala větší rozsah pohybu a jistotu pohybu v ramenním kloubu.
80
2.3.3 Výstupní kineziologický rozbor
Celkový kineziologický rozbor
Výška: 174 cm Hmotnost: 70 kg
Celkový stav pacientky včetně vyšetření stoje nevykazuje oproti vstupnímu kineziologickému vyšetření žádné významnější rozdíly, o kterých by se bylo třeba zmiňovat. Změnil se pouze stereotyp abdukce v levém ramenním kloubu. Pacientka již provede na LHK aktivní abdukci paže do 90°. Na začátku pohybu se stále výrazně aktivuje horní část m. trapezius a m. levator scapule, ale není již přítomný úklon trupu na opačnou stranu.
Lokalizovaný kineziologický rozbor
Aspekce: Pacientka má levé rameno v protrakci, držení obou loketních kloubů je souměrné. Je patrná hypotrofie levého m. deltoideus. Barva obou horních končetin je stejná. Hematom, který byl přítomný na dorzální straně předloktí, je již zcela resorbován.
Palpace: Na levé paži pacientky je v místě původní fixace stále přítomný tuhý otok. Svalový tonus levého ramene a paže je oproti druhé snížen.
81
Funkční vyšetření: Pacientka stále udává bolestivost při aktivním pohybu v levém rameni v krajních polohách pohybů.
Somatometrie Délkové i obvodové rozměry horních končetin zůstaly oproti vstupnímu měření nezměněny.
Goniometrie Měřila jsem aktivní rozsah pohybů v kloubech podle metody SFTR.
RAMENNÍ KLOUB
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
extenze- flexe
S: 45-0-175
S: 20-0-140
abdukce- addukce
F: 180-0-45
F: 90-0-30
abdukce- addukce
T: 40-0-150
T: 10-0-135
R: 80-0-80
R: 17-0-30
v horizontální rovině zevní- vnitřní rotace (při 90°abdukci)
Oproti původnímu stavu došlo ke zlepšení aktivního rozsahu pohybu v levém ramenním kloubu především v sagitální a frontální rovině. Rotační pohyby jsou velmi omezeny.
LOKETNÍ KLOUB
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
extenze- flexe
F: 0-0-145
F: 0-0-145
Pohyb v loketním kloubu je možný v plném rozsahu již na obou horních končetinách. 82
PŘEDLOKTÍ
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
supinace- pronace
R: 90-0-90
R: 85-0-90
Pohyby předloktí, zápěstí a prstů obou horních končetin nejsou omezeny.
Svalový test Funkční test svalů horních končetin byl proveden podle metodiky popsané v publikaci Svalové funkční testy (Janda, 2004).
LOPATKA
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
Addukce
5
4
Kaudální posun
4+
OP
Elevace
5
4
Abd. s rotací
5
4
s abdukcí
RAMENNÍ KLOUB
PRAVÁ HK
LEVÁ HK
Flexe
5
3+
Extenze
5
3 OP
Abdukce
5
3
Extenze s abdukcí
4+
2 OP
m. pectoralis maior
5
4
Zevní rotace
5
3 OP
Vnitřní rotace
5
3 OP
83
SVALSTVO LOKETNÍHO KLOUBU Flexe
PRAVÁ HK LEVÁ HK
m. biceps brachii
5
4+
m. brachioradialis
5
4+
m. brachialis
5
4+
5
4
Extenze
OP= omezený pohyb (pro bolest nelze zaujmout výchozí polohu pro testování, nebo nelze provést pohyb v plném rozsahu)
Provedení svalového testu v oblasti ramenního kloubu LHK bylo stále pro omezení rozsahu pohybu v mnoha případech ztíženo, a proto nelze zlepšení svalové síly zcela objektivně posoudit. Subjektivně však pacientka všechny pohyby LHK zvládá mnohem jistěji a snadněji. Svalová síla flexorů i extenzorů lokte a svalových skupin předloktí, zápěstí a ruky je prakticky totožná jako při vstupním vyšetření.
2.3.4 Dlouhodobý rehabilitační plán
Pacientka bude nadále pokračovat v léčebné rehabilitaci, dokud nedojde k maximálně možné optimalizaci všech funkcí postižené horní končetiny. Vzhledem k riziku nedokonalé funkční obnovy ramene v důsledku druhotných muskuloskeletálních poruch (dystrofické poruchy až retrakce myofasciálních struktur), které mohou vést k funkční ztrátě celé HK (disability), je nutné vzít v úvahu možnost řešení problému v rámci dlouhodobého rehabilitačního programu. Z dlouhodobého hlediska pak bude nutné pokračovat v započatém cvičení postižené horní končetiny a zapojovat ji do provádění činností běžného denního života s uvědomělou korekcí stereotypu pohybu. Pacientku bude nutné instruo84
vat o individuálním cvičení v domácím prostředí a vhodných sportovních aktivitách, které by mohla dělat bez omezení. V neposlední řadě je nutné důsledné dodržování režimových opatření v rámci terapie osteoporózy, mezi která patří především: pravidelná a přiměřená fyzická zátěž, strava bohatá na vápník, hořčík, vitamíny skupiny C, D, B a K, a prevence pádů. Podle potřeby je možné doporučit lázeňské doléčení. V případě dlouhotrvajících či trvalých následků bude nutné zajistit návaznost léčebné rehabilitace na ostatní složky ucelené rehabilitace. Z psychologického hlediska je velmi důležité pacientku motivovat a podporovat ji v její aktivitě, protože maximálních výsledků v obnově všech specifických kvalit motoriky dosahujeme pouze u těch jedinců, které jsme mohli emočně získat a vhodně motivovat.
2.3.5 Závěr
V závěru kazuistiky bych chtěla zhodnotit celkový stav pacientky a posoudit změny, ke kterým došlo během dosavadní rehabilitační léčby. Spolupráce s paní M. U. byla naprosto bezproblémová, její přístup k rehabilitaci byl velmi aktivní. Po měsíci intenzivní rehabilitace byla zcela obnovená kloubní pohyblivost v loketním kloubu a bylo patrné značné zvýšení rozsahu kloubní hybnosti ramenního kloubu. Subjektivně i objektivně se rovněž zlepšila svalová síla postižené HK i pohybový stereotyp. Bolestivost v krajních polohách přetrvávala, ale nebyla již tak výrazná. Pacientka prováděla všechny pohyby plynuleji a s větší jistotou. Paní M. U. pravidelně cvičila dle instrukcí i v domácím prostředí což pokládám za značný benefit pro ambulantní rehabilitační léčbu. Pacientka bude nadále pokračovat v krátkodobém rehabilitačním plánu a bude dodržovat určitá preventivní opatření v rámci léčby osteoporózy. 85
Během práce na bakalářské práci na téma Léčebně – rehabilitační plán a postup po traumatech na horních končetinách jsem získala řadu cenných teoretických poznatků i praktických zkušeností, které budu moci využít v budoucnu v další fyzioterapeutické praxi.
86
3
POUŽITÁ LITERATURA
BÁRTLOVÁ, B. Přednášky z ergoterapie, 2008
BASTLOVÁ, P. Strategie rehabilitace po frakturách proximálního humeru, časopis Rehabilace a fyzikální lékařství, č. 1/2004, s. 3-18
ČIHÁK, R. Anatomie 1, druhé upravené a doplněné vydání, Grada publishing a.s., Praha 2001, 516 s., ISBN 80-7169-9705
DUNGL, P. a kol. Ortopedie. Praha: Grada, 2005. 1273 s. ISBN 80-2470550-8
DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 1. vyd. Olomouc: Vydavatelství UP, 1996. 73 s. ISBN 80-7067-688-4
DYLEVSKÝ, J. – DRUGA, R. – MRÁZKOVÁ, O. Funkční anatomie člověk. Praha: Grada Publishing. 2000. 664 s. ISBN 80-7169-681-1
HROMÁDKOVÁ, J. a kol. Fyzioterapie. Jinočany: H&H, 1999. 426 s. ISBN 80-86022-45-5
CHALOUPKA, R. aj. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 2001. 186 s. ISBN 80-7013-341-4
JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. 1. vyd. Praha: Grada, 2004. 328 s. ISBN 80-247-0722-5
87
KOUDELA, K. a kol. Ortopedická traumatologie. 1. vyd. Praha: Karolinum 2002. 147 s. ISBN 80-246-0392-6
KOVANDA, M. Traumatologie – 1. část – Horní končetiny. 1. vyd. Vydavatelství MU, 1997. 48 s. ISBN 80-210-1496-2
KŘÍŽ, V. Rehabilitace a její uplatnění po úrazech a operacích 1. vyd. Praha: Avicenum, 1986. 332 s. ISBN 08-076-86
MAŇÁK, P. – WONDRÁK, E. Traumatologie – repetitorium pro studující lékařství. 5. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2005. 96 s. ISBN 80244-1009-5
MAŠEK, M. Přednášky z traumatologie, 2008
MAYER, M. Měkké struktury kolenního kloubu a poruchy motorické kontroly, časopis Rehabilitace a fyzikální lékařství č. 3/2004 s. 111-117
MÜLLER, I. – MÜLLEROVÁ, B. Stručný přehled léčebné tělesné výchovy v chirurgii, ortopedii a traumatologii. 2. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1992. 119 s. ISBN 80-7013125-X
MÜLLER, I. Bolestivé syndromy pohybového ústrojí v ordinaci praktického lékaře.1.vyd., Brno: IDVPZ, 1995. 120 s. ISBN 80-7013-196-9.
MÜLLEROVÁ, B. Přednášky z LTV a speciálních technik, 2008
88
NEČAS, E. a kol. Obecná patologická fyziologie. 2. vyd. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2007. 377s. ISBN 978-80-246-1291-1
PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody I. Brno: Akademické nakladatelství CERM, s.r.o., 2002. 239 s. ISBN 80-7204-266-1
PODĚBRADSKÝ, J. – PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie – Manuál a algoritmy. 1. vyd. Praha: Grada, 2009. 200 s. ISBN 978-80-247-2899-5
POKORNÝ, V. a kol. Traumatologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2002. 307 s. ISBN 80-7254-277-X
SIEGELOVÁ, J. Vybrané přednášky z klinické fyziologie pro bakaláře, 2008
SVOBODOVÁ, J. Přednášky z léčebné tělesné výchovy, 2006
TYPOVSKÝ, K. Traumatologie pohybového ústrojí. 2. Vyd. Praha: Avicenum,1981. 551s.
VÉLE, F. Kinesiologie. 2. vyd. Praha: Triton, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9
VIŠŇA, P. – HOCH, J. a kol. Traumatologie dospělých Praha: Maxdorf, 2004. 157 s. ISBN 80-7345-034-8
VOKURKA, M. – HUGO, J. a kol. Velký lékařský slovník. 6. vyd. Praha: Maxdorf, 2006. 1024 s. ISBN 80-7345-105-0
89
ZEMAN, M. aj. Chirurgická propedeutika. 2. vyd. Praha: Grada, 2000. 524 s. ISBN 80-7169-705-2
ŽVÁK, I. aj. Traumatologie ve schématech a rtg obrazech. 1. vyd. Praha: Grada, 2006. 208 s. ISBN 80-247-1347-0
Elektronické dokumenty:
BOCK, O. Pooperační terapie, [online]. [cit. 26. 1. 2010] http://www.ottobock.cz/cps/rde/xchg/ob_cz_cs/hs.xsl/3614.html
DŘÍMALOVÁ, A. Hojení ran,[online]. [cit. 12. 2. 2010] http://www.solen.cz/pdfs/uro/2003/05/09.pdf
EHLER, E. Traumata periferních nervů,[online]. [cit. 12. 2. 2010] http://www.solen.cz/pdfs/neu/2008/01/02.pdf
KANTA, M. Současné možnosti chirurgické léčby poranění periferních nervů, [online]. [cit. 2. 2. 2010] http://www.solen.cz/pdfs/neu/2008/01/07.pdf
JANIŠOVÁ, K. Ergoterapie ruky, [online]. [cit. 2. 2. 2010] http://www.hc-vsetin.cz/ftk/
KAUTZNER, J. Korelace patologických nálezů ramenního kloubu pomocí artroskopie versus nukleární magnetickou rezonancí, [online]. [cit. 25. 1. 2010] http://www.achot.cz/detail.php?stat=183
90
KOLÁŘ, P. Rehabilitace pohledem, [online]. [cit. 6. 3. 2010] http://www.nemostrov.cz/data/soubory/91350_LEK_LISTY_0409_1.pdf
KOZÁK, J. Komplexní regionální bolestivý syndrom a možnosti jeho léčby[online]. [cit. 11. 1. 2010] http://www.akutne.cz/res/file/Publikace/Sbornik_Homolka_2008/22Komplexni_regionalni_bolestivy_syndrom_a_moznosti_%20jeho_lecbyJiri_Kozak.pdf
KUČERA, P. Poranenia nervov horných končatín, [online]. [cit. 13. 2. 2010] http://www.solen.cz/pdfs/neu/2008/01/04.pdf
MELICHAR, J. Kompartment syndrom, [online]. [cit. 11. 1. 2010] http://med.muni.cz/Traumatologie/Chirurgie_B/ch2/Syndrom.htm
RŮČKOVÁ, K. Léčebná rehabilitace u pacientů s traumatologickým postižením na JIP a standartním oddělením, [online]. [cit. 26. 1. 2010] http://www.osu.cz/zsf/sbornik/prisp_33.pdf
Rehabilitační a fyzikální lékařství, [online]. [cit. 17. 1. 2010] srfm.cls.cz/Koncepce.rtf
91
