Masarykova univerzita Lékařská fakulta
DÁRCI KRVE FN BRNO SE ZNÁMKAMI INFEKCE HBV, HCV A HIV, KONFIRMOVÁNI V NÁRODNÍCH REFERENČNÍCH LABORATOŘÍCH, SZÚ V PRAZE Bakalářská práce v oboru zdravotní laborant
Vedoucí bakalářské práce: RNDr. Eva Křížová, Ph.D.
Autor: Barbora Knorrová
Brno, duben 2015
Jméno a příjmení autora: Barbora Knorrová
Název bakalářské práce: Dárci FN Brno se známkami infekce HBV, HCV a HIV konfirmováni v Národních referenčních laboratořích, SZÚ v Praze
Pracoviště: TTO FN Brno
Vedoucí bakalářské práce: RNDr. Eva Křížová, Ph.D
Rok obhajoby bakalářské práce: 2015
Souhrn Bakalářská práce „Dárci krve FN Brno se známkami infekce HBV, HCV a HIV, konfirmováni v Národních referenčních laboratořích, SZÚ v Praze“ zahrnuje základní informace o dárcovství krve, hemoterapii a krví přenosných infekcích. Je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části práce jsou kapitoly týkající se problematiky HIV a hepatitid, a možností jejich diagnostiky. Jsou zde také nastíněna infekční rizika spojená s dárcovstvím krve a jak jim pomocí screeningových vyšetření předcházet. V praktické části jsou zpracovávány údaje ze souboru dárců krve FN Brno, kteří byli v letech 2000-2012 pozitivně konfirmováni v NRL SZÚ Praha na přítomnost infekce virem hepatitidy B, hepatitidy C a virem HIV. Na základě výsledků je výstupem práce stanovení profilu dárce krve TTO FN Brno, který představuje největší potenciální riziko jako zdroj krví přenosných infekcí HIV, virové hepatitidy B a virové hepatitidy C.
Klíčová slova: Dárci krve, konfirmace, HBV, HCV, HIV.
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením RNDr. Evy Křížové, Ph.D. a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne ...............
Barbora Knorrová
Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala RNDr. Evě Křížové, Ph.D. za dohled, trpělivost, ochotu a cenné rady při vedení mé bakalářské práce.
Obsah POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY ................................................................................... - 7 1 ÚVOD ............................................................................................................................ - 9 2 DÁRCOVSTVÍ KRVE ................................................................................................ - 10 3 INFEKČNÍ RIZIKA HEMOTERAPIE ....................................................................... - 12 4 VYŠETŘENÍ MARKERŮ KRVÍ PŘENOSNÝCH INFEKCÍ U DÁRCŮ KRVE ..... - 14 4.1 Historie vyšetřování markerů krví přenosných infekcí u dárců krve v ČR ............... - 15 4.2 Screening markerů krví přenosných infekcí u dárců krve v ČR ................................ - 15 5 PROBLEMATIKA HIV/AIDS .................................................................................... - 17 5.1 Historie....................................................................................................................... - 17 5.2 Virus HIV ................................................................................................................... - 17 5.3 Životní cyklus viru HIV ............................................................................................. - 18 5.4 Přenos infekce HIV .................................................................................................... - 19 5.5 Klinický obraz............................................................................................................ - 20 5.6 Terapie........................................................................................................................ - 22 5.7 Prevence a profylaxe .................................................................................................. - 23 5.8 Laboratorní diagnostika HIV/AIDS........................................................................... - 23 5.8.1. Sérologická diagnostika ..................................................................................... - 24 5.8.2. Přímý průkaz viru HIV ...................................................................................... - 25 5. 9 Screening markerů infekce HIV u dárců krve .......................................................... - 26 6 PROBLEMATIKA VIROVÝCH HEPATITID ............................................................ - 27 6.1 Virová hepatitida C .................................................................................................... - 30 6.1.1. Historie............................................................................................................... - 30 6.1.2. Virus hepatitidy C .............................................................................................. - 30 6.1.3. Patogeneze a klinické projevy ........................................................................... - 31 6.1.4. Terapie................................................................................................................ - 32 6.1.5. Profylaxe a prevence .......................................................................................... - 33 6.1.6. Laboratorní diagnostika HCV ............................................................................ - 34 6.1.7 Screening markerů infekce VHC u dárců krve ................................................... - 34 6.2 Virová hepatitida B .................................................................................................... - 36 6.2.1 Historie................................................................................................................ - 36 6.2.2. Virus hepatitidy B .............................................................................................. - 36 6.2.3. Patogeneze a klinické projevy ........................................................................... - 37 6.2.4. Terapie................................................................................................................ - 39 6.2.5 Prevence a profylaxe........................................................................................... - 40 6.2.6 Laboratorní diagnostika VHB ............................................................................. - 41 6.2.7 Screening markerů infekce VHB u dárců krve ................................................... - 41 7 RIZIKA NOSIČSTVÍ INFEKCE HIV, VIROVÉ HEPATITIDY B A VIROVÉ HEPATITIDY C U DÁRCŮ KRVE..................................................................................... - 43 8 CÍL A HYPOTÉZY PRÁCE ........................................................................................ - 45 8.1. Cíl práce .................................................................................................................... - 45 8.2. Hypotézy ................................................................................................................... - 45 9 METODIKA ................................................................................................................ - 46 9.1 Screening virových markerů u dárců krve na TTO FN Brno .................................... - 46 9.2 Postup v případě iniciálně reaktivního výsledku ....................................................... - 46 9.3 Postup v případě opakovaně reaktivního výsledku.................................................... - 47 9.4 Charakteristika sledovaného souboru ........................................................................ - 47 10 VÝSLEDKY ................................................................................................................ - 49 10.1. Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZÚ dle jednotlivých infekcí .............................................................................................................................. - 49 10.2 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle statutu dárce -
prvodárci a pravidelní a opakovaní dárci ......................................................................... - 50 10.2.1. Potvrzená infekce HIV..................................................................................... - 52 10.2.2. Potvrzená infekce HBV .................................................................................. - 53 10.2.3. Potvrzená infekce HCV .................................................................................. - 54 10.3 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle věku ............... - 55 10.3.1. Potvrzená infekce HIV..................................................................................... - 57 10.3.2. Potvrzená infekce HBV .................................................................................. - 58 10.3.3. Potvrzená infekce HCV .................................................................................. - 59 10.4 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle pohlaví .......... - 60 10.4.1. Potvrzená infekce HIV..................................................................................... - 61 10.4.2. Potvrzená infekce HBV .................................................................................. - 62 10.4.3. Potvrzená infekce HCV .................................................................................. - 63 10.5. Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle místa darování 64 10.5.1. Potvrzená infekce HIV..................................................................................... - 66 10.5.2. Potvrzená infekce HBV ................................................................................... - 67 10.5.3. Potvrzená infekce HCV ................................................................................... - 68 11 DISKUZE ....................................................................................................................... - 69 12 ZÁVĚR ........................................................................................................................... - 71 -
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY
AIDS
Acquired Immune Deficiency Syndrome nebo též Acquired Immunodeficiency Syndrome (syndrom získaného selhání imunity)
ALT
Alaninaminotransferáza
anti- HBc
protilátka proti dřeňovému antigenu viru hepatitidy B
anti- HBe
protilátka proti e-antigenu viru hepatitidy B
anti- HBs
protilátka proti povrchovému antigenu viru hepatitidy B
ARS
akutní retrovirový syndrom
AST
Aspartátaminotransferáza
cART
combination antiretroviral therapy
CD4+
cluster of differentiation 4 (povrchový znak pro CD4+ lymfocyty)
CMV
cytomegalovirus
CRF
cirkulující rekombinantní formy
DNA
deoxyribonucleotide acid (deoxyribonukleová kyselina)
EB virus
virus Epstein- Baarové
EIA
enzymatický imunotest
ELISA
enzymatická imunoanalýza
FN Brno
Fakultní nemocnice Brno
HAART
Highly Aktive Antiretroviral Therapy
HAV
hepatitis A virus (virus hepatitidy A)
HBcAg
hepatitis B core antigen (dřeňový antigen viru hepatitidy B)
HBeAg
hepatitis B envelope antigen (e-antigen viru hepatitidy B)
HBsAg
hepatitis B surface antigen (povrchový antigen viru hepatitidy B)
HBV
hepatitis B virus (virus hepatitidy B)
HCC
hepatoleculární karcinom
HCV
hepatitis C virus (virus hepatitidy C)
HIV- 1
human immunodeficiency virus type 1 (virus lidské imunitní nedostatečnosti typ 1)
HIV-2
human immunodeficiency virus type 2 (virus lidské imunitní nedostatečnosti typ 2)
HTLV III
human T-cell lymphotropic virus III (lidský T-buněčný virus typu III)
HTLV-I
Human T-lymphotropic virus I (Lidský T-buněčný lymfotropní virus typ 1)
HTLV-II
Human T-lymphotropic virus II (Lidský T-buněčný lymfotropní virus typ 2)
HVR
hypervariable region (hypervariabilní oblast)
IR
iniciálně reaktivní
LAV
lymphadenopathy associated virus (lymfadenopatický virus)
MZ ČR
ministerstvo zdravotnictví České republiky
NRL
národní referenční laboratoř
OR
opakovaně reaktivní
OS Třebíč
Odběrové středisko Třebíč
PCR
polymerase chain reaction (polymerázová řetězcová reakce)
PGL
Persistent generalized lymphadenopathy (perzistenstní generalizovaná lymfadenopatie)
RIA
radioimmunoassay (radioimunoanalýza)
RIBA
rekombinantní imunoblotting
RNA
ribonucleotide acid (ribonukleová kyselina)
STL
společnost pro transfuzní lékařství
SZÚ
Státní zdravotnický ústav
TPHA
Treponema pallidum hemaglutination particle agglutination assay
TTO FN Brno Transfuzní a tkáňové oddělení Fakultní nemocnice Brno UNAIDS
United Nations Joint Programme on HIV/AIDS (Světového programu boje proti AIDS)
URF
unique recombinant forms (jedinečné rekombinantní formy)
ÚZIS
Ústav zdravotnických informací a statistiky
1 ÚVOD Význam dárcovství krve a krevních složek v současné medicíně stále roste. Krev nelze uměle vyrobit ani ji ničím nahradit, je potřebná při těžkých úrazech či otravách, operacích a mnohdy je jediným léčebným prostředkem chronických závažných stavů. Průměrně dostane každý občan
za
svůj
život
4x
krevní
transfuzi
a
12x
preparát
vyrobený
z krve
(http://www.cervenykriz.eu/cz/). Pro tuto významnost a nezastupitelnost krve je třeba zajistit bezpečnost hemoterapie a předcházet vzniku rizik, která jsou spojena s darováním krve a krevními transfuzemi. Každý dárce krve může znamenat z hlediska možného přenosu infekce krevní transfuzí pro případného příjemce transfuzních přípravků potenciální riziko. Toto riziko přenosu potransfuzní infekce je snižováno důkladným výběrem dárců, preferováním bezplatného dárcovství a důsledným vyšetřováním všech dárců při každém odběru na přítomnost známek infekcí HIV/AIDS, hepatitidy B, hepatitidy C a syfilis. Cílem této práce je stanovit profil dárce krve TTO FN Brno, který představuje největší potenciální riziko jako nosič krví přenosných infekcí HIV/AIDS, virové hepatitidy B a virové hepatitidy C na základě zpracování přehledu dárců krve FN Brno, kteří byli v letech 2000-2012 pozitivně konfirmovaní v NRL SZU Praha na přítomnost infekcí HIV, HBV a HCV. V teoretické části mé bakalářské práce je shrnuta problematika dárcovství krve, problematika infekčních rizik hemoterapie a screeningu markerů krví přenosných infekcí u dárců krve v ČR. V dalších kapitolách je zpracována problematika jednotlivých infekčních chorob – HIV/AIDS a virových hepatitid B a C. Praktická část práce obsahuje stanovené hypotézy, metodiku práce a výsledky, kde jsou zpracovány údaje ze souboru dárců krve FN Brno, kteří byli v letech 2000-2012 pozitivně konfirmovaní v NRL SZU Praha na přítomnost infekce virem hepatitidy B, virem hepatitidy C a virem HIV z hlediska statutu dárce krve (prvodárce nebo pravidelný a opakovaný dárce), z hlediska věku a pohlaví dárce krve a z hlediska místa darování (TTO FN Brno nebo odběrové středisko Třebíč). V závěru práce jsou výsledky vyhodnoceny v kapitole Diskuze a shrnuty v Závěru v definici profilu dárce krve TTO FN Brno, který představuje největší potenciální riziko jako nosič krví přenosných infekcí HIV AIDS, virové hepatitidy B a virové hepatitidy C.
-9-
2 DÁRCOVSTVÍ KRVE Dárcovství krve je dobrovolné a bezplatné a to v souladu s Etickým kodexem darování krve a léčby krevní transfuzí Mezinárodní společnosti pro krevní transfuzi (Penka M., Tesařová E., a kol., 2012). Tyto dva principy by v praxi měly napomáhat zvýšení bezpečnosti transfuzních přípravků, jelikož dle celosvětového trendu je dostatečně bezpečný pouze dárce, který není motivován přímou finanční odměnou. Opakované dárcovství je v České republice od roku 1960 společensky oceňováno, Český červený kříž uděluje medaile prof. MUDr. Jana Jánského za určitý počet bezpříspěvkových odběrů krve (http://www.transfuznispolecnost.cz).
Nábor dárců krve a jejich výběr je v České republice v kompetenci jednotlivých zařízení transfuzní služby, která jsou součástí většiny zdravotnických zařízení. Potenciální dárce musí být informován o možných rizicích odběru krve. Darování krve nesmí být ovlivněno žádnou diskriminací. Mezi dárcem a příjemcem krve musí být zajištěna a respektována anonymita. V České republice se zastoupení dárců krve v populaci pohybuje kolem 3% (Penka M., Tesařová E., a kol., 2012).
Výběr dárců krve se v ČR řídí pravidly stanovenými ve vyhlášce č.143/2008 Sb. o lidské krvi, která je v souladu s Doporučením Rady Evropy. Způsobilost dárce k odběru, na základě údajů, které dárce uvedl v Dotazníku dárce krve a s přihlédnutím k jeho celkovému zdravotnímu stavu a výsledkům vyšetření krevního obrazu před odběrem, posuzuje lékař, případně zaškolený zdravotník pod dohledem lékaře (Penka M., Tesařová E., a kol., 2012). Darovat krev může v České republice každý člověk dlouhodobě žijící na území ČR, pokud splňuje následující podmínky: − je ve věku 18 až 65 let, přičemž první odběr se nedoporučuje po 60. roku života (věkové omezení se nevztahuje na autotransfuze) - 10 -
−
jeho tělesná hmotnost je nejméně 50 kg
− má platné zdravotní pojištění − je schopen přímé komunikace s pracovníky transfuzního oddělení − je dostupný na stálé adrese − neprodělal nebo momentálně netrpí závažnějším onemocněním, kdy by odběr krve mohl ohrozit jeho zdraví − souhlasí s odběrem, provedením předepsaných vyšetření a vedením údajů v registru dárců − nepatří mezi osoby s vyšším rizikem vybraných infekčních chorob (AIDS, hepatitidy), ani tyto choroby neprodělal
Při každém odběru krve od dárce se provádí vyšetření k průkazu známek krví přenosných infekcí a imunohematologická vyšetření krve. Typy povinně vyšetřovaných infekcí a postupy jejich vyšetření jsou stanoveny ve vyhlášce č.143/2008 Sb. o lidské krvi, zároveň je zde definován způsob hodnocení výsledků, včetně postupu pro konfirmaci opakovaně reaktivního vyšetření (Penka M., Tesařová E., a kol., 2012).
- 11 -
3 INFEKČNÍ RIZIKA HEMOTERAPIE Hemoterapie jako způsob léčby pomocí transfuzních přípravků a krevních derivátů, je spojována s mnoha riziky. Jedním z nich je přenos infekce z krve dárce na pacienta-příjemce. V prvním doloženém případě přenosu infekce transfuzními přípravky se jednalo o syfilidu. V 70. letech minulého století bylo prokázáno, že krví se také přenáší virus hepatitidy B. V 80. a 90. letech 20. století byl objeven virus HIV a viry ostatních virových hepatitid a povědomí o rizicích hemoterapie se tak prohloubilo (Tesařová E., Fabiánová D., a kol., 2005). Kvalita a bezpečnost krve a krevních produktů musí být zajištěna po celou dobu od výběru dárce krve až po aplikaci hemoterapie pacientovi. Tuto podmínku především zajišťuje: − dobrá organizace transfuzní služby s kvalitními systémy ve všech oblastech − odběr krve od dobrovolných a bezplatných dárců, kteří prošli přísnými postupy při jejich výběru − vyšetření veškeré darované krve na infekce přenosné transfuzí dle vyhlášky č.143/2008 Sb. o lidské krvi − správné laboratorní metody a postupy − hemoterapie jako varianta léčby, kdy jiné léčebné postupy nejsou možné
Infekce přenosné transfuzí jsou řazeny mezi pozdní komplikace hemoterapie. Jedná se především o infekce: HIV-1, HIV-2, HTLV-I, HTLV-II, hepatitida B a C, syfilis, cytomegalovirus (CMV), Chagasova nemoc, malárie, a vzácnější krví přenosné infekce jako parvovirus B19, EB virus, brucelóza (Šeclová S., Šámalová L., 2002). Riziko přenosu infekce zvyšuje pobyt dárce v některých zemích jako jsou tropické a malarické oblasti (Turek P. a kol., 2010).
V posledních letech došlo v transfuzní medicíně k významnému pokroku z hlediska prevence rizik známých, krví přenosných virů, především retrovirů HIV-1, HIV-2, HTLV-I a hepatotropních virů HBV a HCV. Z pohledu možného přenosu virů cestou krevní transfuze - 12 -
představují vyšší riziko prvodárci než dárci pravidelní, zároveň lze konstatovat, že dárci mužského pohlaví jsou rizikovější skupinou než ženy - dárkyně (Penka M., Tesařová E., a kol., 2012).
- 13 -
4 VYŠETŘENÍ MARKERŮ KRVÍ PŘENOSNÝCH INFEKCÍ U DÁRCŮ KRVE Spektrum vyšetřovaných infekcí u dárců krve odráží epidemiologickou situaci pro daný region a také musí zohledňovat rizika extrateritoriální (riziko nosičství spojené s častým cestováním). Jednotlivé země si tak s přihlédnutím k těmto faktorům stanovují vlastní vyšetřovací postupy. Celosvětová shoda je v názoru na povinné vyšetřování infekcí HIV, hepatitidy B a hepatitidy . (Turek P., 2009). Zachycení přítomnosti infekčních agens v krvi dárce lze stanovit metodami, které jsou založeny na dvou odlišných principech. Přímý záchyt je možný na úrovni celého mikroorganismu, jeho antigenních determinant nebo nukleových kyselin. Nepřímý záchyt bývá založen na průkazu specifických protilátek, který ovšem neznamená vždy infekciozitu nosiče, ale poukazuje na to, že potenciální dárce přišel s danou infekcí do kontaktu. Vzhledem k biologické povaze virů v případě HBV, HCV a HIV je průkaz specifických protilátek vždy potenciálním rizikem, protože nukleová kyselina těchto virů v organismu infikované osoby pokaždé perzistuje. Infekční agens začne v organismu po různě dlouhé klidové fázi proliferovat a je detekovatelné buď přímo nebo nepřímo s různě dlouhým časovým odstupem, kdy jeho koncentrace přesáhne mez detekce použité metody. Období od nákazy potenciálního dárce do průkazu této infekce se označuje pojmem „infekční/ epidemiologické okno“. Délka tohoto okna je individuální a závisí i na imunokompetenci infikovaného pacienta. Možnost průkazu infekčních agens je ovlivněna i variabilitou jejich struktur a mutací. Je třeba neopomíjet skutečnost, že u HIV je virémie v iniciální fázi infekce často velmi krátká a proto může uniknout záchytu. V pokročilé fázi onemocnění způsobeném virem HIV může být naopak potlačena imunita a specifické protilátky tak mohou zcela vymizet. Velmi dlouhé infekční okno je známo u HBV a virémie narůstá pomalu. Titry specifických protilátek mohou kolísat, ale uvádí se, že přítomnost anti-HBs v dostatečném titru brání přenosu případné infekce krví a transfuzními přípravky. U HCV je infekční okno také velmi dlouhé, ale replikace viru je rychlá a virémie vysoká (Turek P., 2009). - 14 -
4.1 Historie vyšetřování markerů krví přenosných infekcí u dárců krve v ČR Do praxe transfuzní služby v ČR bylo jako historicky první zavedeno vyšetření syfilidy nespecifickým kardiolipinovým testem v roce 1968. Povrchový antigen viru hepatitidy B (HBsAg) je u dárců krve testován od roku 1973. Screening protilátek proti viru HIV-1 byl v transfuzní službě v ČR zaveden v roce 1987. Od roku 2003 jsou markery infekce virem HIV u dárců krve v ČR vyšetřovány pomocí duálních testů pro souběžné stanovení HIV-1 a HIV-2 protilátek a HIV p24 antigenu. Jako poslední byly do transfuzní služby v ČR zavedeny screeningové testy pro průkaz protilátek proti viru hepatitidy C (anti-HCV) a to v roce 1993 (Turek P., 2009).
4.2 Screening markerů krví přenosných infekcí u dárců krve v ČR
Evropská unie stanovila za minimální požadavek vyšetření sérologických markerů HIV, HBV a HCV při každém odběru. Větší část zemí EU včetně ČR rozšířila tato minimální vyšetření o vyšetření známky infekce Treponemou pallidum způsobující syfilis (Turek P., 2009). Postupy stanovené v České republice při vyšetřování infekčních markerů u dárců krve ukládá vyhláška MZ ČR 143/2008 Sb. o lidské krvi, která vychází z požadavků Direktivy 2002/98/EU. Pro detekci známek infekce virem hepatitidy B (HBV) je při každém odběru požadováno stanovení povrchového antigenu HBsAg, stanovení protilátek anti-HCV pro infekci virem hepatitidy C (HCV), a pro detekci známek infekce virem lidského imunodeficitu typu 1 a 2 stanovení protilátek anti-HIV 1, anti-HIV 2 a antigenu p24. Dále je povinné vyšetření specifických protilátek proti Treponema pallidum pro detekci známek infekci syfilis (Penka M., Tesařová E., a kol., 2012). Screening markerů krví přenosných infekcí probíhá v zařízení transfuzní služby či ve smluvní kontrolní laboratoři, tomuto účelu slouží přiměřeně citlivé a specifické testy založené na metodách enzymatické imunoanalýzy, imunochemie nebo TPHA. Pro povinná vyšetření infekčních onemocnění u dárců krve a jejích složek se používají postupy, in vitro diagnostika
- 15 -
a přístroje splňující požadavky pro příslušné zdravotnické prostředky a nesou označení CE (http://www.transfuznispolecnost.cz). Vyhláška 143/2008 Sb., o lidské krvi stanovuje i základní postupy konfirmace reaktivního vzorku. NRL ve spolupráci se STL vypracovala konfirmační algoritmus (Turek P., 2009). Transfuzní přípravky od dárce, u kterého byl opakovaně zjištěn reaktivní výsledek některého povinného vyšetření, jsou vyřazeny z léčebného použití (Penka M., Tesařová E., a kol., 2012). Pozitivní výsledek ověřený konfirmačním testem v příslušné Národní referenční laboratoři musí být oznámen dárci a zároveň v rámci povinných hygienických opatření hlášen na příslušný útvar ochrany veřejného zdraví, Státnímu ústavu pro kontrolu léčiv a zpracovateli plazmy (Turek P., 2009).
- 16 -
5
PROBLEMATIKA HIV/AIDS
5.1 Historie Roku 1983 se podařilo skupině pařížských vědců izolovat z tkáně lymfatické uzliny homosexuálního muže virus, který byl doposud neobjeven, nazvali ho lymfadenopatický virus (LAV) podle charakteristického příznaku onemocnění u tehdy sledovaného pacienta (Brůčková M., 2012). Téměř současně se v USA podařilo vyizolovat virus podobný, jenž pojmenovali lidský T-lymfotropní virus typ III (HTLV III). Nově objevený virus byl kvůli sjednocení terminologie přejmenován na virus lidské imunitní nedostatečnosti (HIV-1). U pacientů s AIDS ze západní Afriky byl roku 1986 získán další retrovirus HIV-2 (Šejda J. a kol, 1993). Za objev viru HIV získal L. Montagnier a F. Barré Sinoussi v roce 2008 Nobelovu cenu (Brůčková M.,2012).
5.2 Virus HIV Onemocnění AIDS vyvolává obalený retrovirus, který je výhradně patogenní pouze pro člověka. Částice viru má průměr kolem 110 nm a kulatý tvar. Zevní část viru je obalena fosfolipidovou membránou, která se vytváří z membrány infikované buňky. Mezi zevním obalem a jádrem je prostor vyplněný matrixovým proteinem (Beneš, J., 2009). Jádro viru HIV (core) je kónické a obsahuje dvě samostatná vlákna RNA nesoucí 9 genů. Nejvýznamnější jsou geny gag, pol a evn, které kódují minimálně 15 virových proteinů. Většina infekcí je způsobena virem HIV-1, druhý typ HIV-2 se liší antigenní i genetickou výbavou (Beneš, J., 2009). Z hlediska genetických rozdílů zejména v evn oblasti genomu se HIV- 1 rozděluje do tří skupin. Prvním typem je skupina M (Major-hlavní), viry skupiny M jsou rozšířené po celém světě a způsobují globální pandemii AIDS. Vedlejší typ je skupina O (Outlier- odlehlá), viry této skupiny byly relativně vzácné a endemické ve středozápadní Africe, nyní jsou však infekce skupiny O již identifikovány v USA i v Evropě. Viry skupiny označované jako N (non-M-non-O) jsou doposud relativně vzácné a endemické ve Středozápadní Africe. Ve skupině M se dále vyskytují kmenové varianty, které se označují podle abecedy (A-L) - 17 -
a cirkulující rekombinantní formy (CRF a URF) (Brůčková M., 2012, část II). Virus HIV-2 byl dříve endemický v západní Africe, v současné době lze infekce identifikovat též v USA, Evropě i Asii. U HIV-2 známe subtypy A-G, většinu infekcí vyvolávají subtypy A a B (Abbott Laboratoties, 2012).
5.3 Životní cyklus viru HIV Virus HIV po vstupu do krevního řečiště infikovaného člověka přilne na povrch cílových buněk se specifickými receptory právě pro tento typ viru, které jsou označovány jako CD 4. Tato buněčná substance má významnou absorpční schopnost k povrchovému virovému glykoproteinu gp 120. Po přilnutí viru na buněčný povrch povrchový glykoprotein viru gp 41 umožní vstup viru do nitra buňky hostitele. Proces, který indukují oba tyto virové glykoproteiny, je ve své podstatě endocytózou, kterou za normálních okolností buňka získává potřebné růstové faktory. Je možné, že u buněk, u kterých chybí receptor CD 4, se virus do buňky dostává jiným komplexním procesem. Po proniknutí viru do buňky virus odvrhne svůj zevní obal i obal jádra. Následně je genetický kód viru přepisován pomocí reverzní transkriptázy z RNA do DNA, genetická informace je zabudována do diploidního genomu napadené buňky. Genetická výbava viru se tak stane součástí hostitelské buňky a v latentní fázi infekce se může vertikálně přenášet při jejím dělení, množí se a zůstává uvnitř napadené buňky až do její smrti. Buňka v této době může kdykoli produkovat další a další virové částice, říkáme, že se stala virogenní a vztah mezi provirem a buňkou hostitele se nazývá chronická infekce buňky (Šejda J. a kol., 1993). Buňky se specifickými receptory CD 4 jsou především T4 lymfocyty (CD 4, helper cells), makrofágy, monocyty a i lymfocyty B (u osob, které se v minulosti setkali s infekcí, kterou vyvolává EB virus). Dále se jedná o chromafinní buňky střevního epitelu, Langerhansovy buňky a mikroglie (typ buněk CNS) (Šejda J. a kol., 1993).
- 18 -
5.4 Přenos infekce HIV Virus HIV je výhradně lidským patogenem, nachází se v krvi, mateřském mléce, spermatu a vaginálním sekretu, v menší míře ho lze nalézt i v perikardu, likvoru, pleurálním a peritoneálním výpotku a amniální tekutině. Velmi málo se vyskytuje v slzách, slinách a dalších tělních tekutinách, které se ovšem v šíření nákazy neuplatňují. Při přenosu infekce se uplatňují tři cesty možné nákazy: 1. Přenos nechráněným pohlavním stykem Zejména homo/bisexuální ale i heterosexuální pohlavní styk (www.aids-hiv.cz ). 2. Přenos parenterální Transfuze krve a krevních derivátů, kontaminované jehly a nástroje. Díky současnému kvalitnímu screeningu dárců krve nepředstavuje ve většině vyspělých států světa způsob přenosu infekce HIV krevní transfuzí významné riziko, zcela jej vyloučit ovšem nelze. 3. Přenos z matky na dítě Během těhotenství, při porodu a kojením. Podle statistiky UNAIDS bylo od počátku epidemie ve světě nakaženo virem HIV kolem 60 milionů lidí, doposud této infekci podlehlo 21 milionů osob. Denně se nakazí asi 14 000 lidí, 15% z nově infikovaných jsou děti do 15 let. Nejvyšší počet nakažených osob je v subsaharské Africe, jihovýchodní Asii a v zemích bývalého Sovětského svazu (Beneš, J., 2009). V České republice bylo v roce 2012 zachyceno 212 nových případů infekce HIV. Oproti výskytu v roce 2010 došlo k nárůstu o 32 případů, došlo tak k překročení hranice výskytu 2 případů na 100 000 obyvatel, což znamená, že ČR již nelze řadit mezi země s nejnižším výskytem HIV v Evropě. Potvrdilo se, že v České republice je dlouhodobě narůstající trend výskytu HIV infekce. Z 212 nových případů bylo 61 cizinců s dlouhodobým pobytem v ČR, jde zejména o rezidenty ze Slovenska (18), Ukrajiny (10), Ruska (5), Vietnamu (5), Moldavska (4), Lotyšska (3), Srbska (3) a Polska (3), dále např. z Německa, Turecka a Velké Británie. (Malý M., Němeček V., Zákoucká H., 2013). - 19 -
Mezi nově infikovanými bylo 185 mužů a 27 žen, průměrný věk nakažených je 34 let. V roce 2012 došlo k nárůstu podílu infikovaných žen z 8,5 % (rok 2011) na 12,7 %. Při relativním vyjádření počtu nakažených, zohledňující počet obyvatel, dominuje Praha, což odpovídá dlouhodobému vývoji (polovina nových případů uvádí své bydliště právě v Praze). V počtu infikovaných lidí následuje Plzeňský kraj (2,6 případů na 100 000 obyvatel), Karlovarský (2,3 případů), Středočeský (2,0) a Ústecký kraj (1,4) (Malý M., Němeček V., Zákoucká H., 2013). Hlavní cestou infekce je v České republice stále sexuální přenos (v roce 2012 90,6 % případů), z toho 153 (72,2%) nových nákaz bylo zjištěno u můžu, kteří mají homosexuální styk, 4 z nich byli zároveň intravenózní narkomani. Dlouhodobě dominantní je vysoký podíl homo/bisexuálního přenosu infekce, který v roce 2011 řadil Českou republiku na první místo v Evropě. U minimálně 47 (22,2%) nových případů se v anamnéze vyskytuje další sexuálně přenosná choroba, především se jedná o syfilis, kapavku a lymfogranuloma venerum, 44 z nich jsou muži, kteří praktikují sex s muži. Přenos infekce prostřednictvím heterosexuálního styku byl zjištěn u 20 mužů a 19 žen. Podíl přenosu infekce cestou injekčního užívání drog je v ČR dlouhodobě nízký (2 muži a 3 ženy v roce 2012) narozdíl od sexuálního přenosu (Malý M., Němeček V., Zákoucká H., 2013). Vertikální přenos z infikované matky na dítě je v ČR a rozvinutých zemích díky profylaxi snížen na minimum (asi 5-8 %), v rozvojových zemích je situace horší (v 30-40 % dochází k přenosu z matky na plod) (Beneš, J., 2009). V roce 2012 bylo v ČR také zjištěno 6 nových případů infekce HIV během screeningu dárců krve a plazmy (Malý M., Němeček V., Zákoucká H., 2013). Toto číslo je sice nepatrně nižší než v předchozích letech (r. 2011 bylo potvrzeno 8 případů a v r. 2010 případů 10), ale oproti předchozím letům (viz graf NRL- příloha č.1) je trend spíše narůstající.
5.5 Klinický obraz Průběh infekce HIV/AIDS je členěn do tří klinických stádií, které jsou přerušeny různě dlouhým obdobím latence a možným rozvojem některých syndromů, které mohou doprovázet toto onemocnění (Beneš, J., 2009). 1. Klinické stádium A tzv. primární syndrom (primoinfekce) vzniká krátce po průniku HIV viru do organismu (3-8 týdnů po expozici). Asi u 50% případů dochází k rozvoji příznaků akutní infekce HIV (akutní retrovirový syndrom, ARS) (www.aids-hiv.cz ). ARS se nejčastěji - 20 -
manifestuje jako tonzilofaryngitida provázená lymfadenitidou a zvýšenými teplotami (mononucleosis- like syndrom), jindy bolestmi kloubů a svalů jako u chřipky, exantémem na zádech nebo hrudníku, ulceracemi na sliznici dutiny ústní a ostatních sliznicích. U malého procenta pacientů se objeví neurologické symptomy (encefalitida, syndrom aseptické meningitidy,
polyradikuloneuritida),
vzácněji
může
být
toto
období
provázené
gastrointestinálními příznaky a hepatosplenomegalií (Beneš, J., 2009). V této fázi onemocnění dochází k početné replikaci viru, v krvi je laboratorně detekovatelný antigen p24 a vysoká hladina HIV RNA (Beneš, J., 2009). Tvorba protilátek proti povrchovým glykoproteinům HIV je individuální. Uvádí se, že tvorba protilátek začíná nejdříve za 10-21 dnů po vstupu HIV infekce do organismu a nejpozději do 2-3 měsíců (Brůčková M.,2012). V periferní krvi přechodně dochází k výraznému poklesu CD4+ lymfocytů. Projevy doprovázející ARS zpravidla do třech týdnů vyhasínají a počet CD4+ lymfocytů opět stoupne, přičemž ale nikdy nedosáhne výchozích hodnot (Beneš, J., 2009). Vymizí také antigen p24, ale protilátky anti-HIV v cirkulující krvi přetrvávají po celý život infikovaného pacienta a dají se prokázat i ve vzorku krve získaném po smrti (Brůčková M.,2012). U některých pacientů se stádium akutní infekce nemusí vůbec projevit a potom se z hlediska klinických příznaků označuje jako stádium asymptomatického nosičství (Holub J., Brůčková M., a kol., 1993). 2. Období latence je různě dlouhé (i více než 10 let), následuje po prvním klinickém stádiu a pacient obvykle nepociťuje žádné zdravotní potíže. U části pacientů může dojít k reverzibilnímu zduření lymfatických uzlin, které se ale může vyvinout v tzv. syndrom PGL (perzistující generalizovaná lymfadenopatie) (www.aids-hiv.cz ). Šíření infekce HIV v organismu podporuje jakákoli aktivace imunitního systému, která je způsobena běžnými či sezonními infekcemi, tímto způsobem se asymptomatické stádium může zkrátit (Beneš, J., 2009). 3. Klinické stádium B je časné symptomatické stádium, které se projevuje výskytem nespecifických příznaků jako je horečka, nechutenství, únava a váhový úbytek, často spojených s postižením sliznic a kůže. (Beneš, J., 2009) V tomto stádiu, které je označováno jako ARC (AIDS related complex), je organismus pod přímým vlivem působení HIV (Holub J., Brůčková M., a kol., 1993).
- 21 -
Když se pacient dostane do kontaktu s oportunními infekcemi, oslabený organismus jim není schopen delší dobu odolávat a jakmile jim podlehne, dochází k plnému rozvinutí stádia AIDS (Beneš, J., 2009). 4. Klinické stádium C (pozdní symptomatické stádium), AIDS je charakteristické opětovným poklesem CD4+ lymfocytů a znovuobjevení p24 antigenémie. Často vznikají tzv. velké oportunní infekce, HIV encefalopatie a nádory spojované s HIV, během několika let dochází k totálnímu vyčerpání organismu následkem těchto komplikací a pacient umírá (Beneš, J., 2009).
5.6 Terapie V roce 1987 byl do praxe zaveden první lék proti retrovirům zidovudin, následovaly ho další přípravky pro léčbu retrovirových infekcí. Standardním léčebným postupem je od roku 1996 kombinační léčba HAART (highly active antiretroviral therapy) nebo novější cART (combination antiretroviral therapy). Jako selhání terapie se označuje stav, kdy dojde k poklesu CD4+ T- lymfocytů se současným nárůstem hladiny HIV RNA, někdy doprovázeným i zhoršením klinického stavu. V tomto případě se používají vícekombinační režimy léčby. Antiretrovirová léčba nevede k úplnému vyléčení pacienta, ale dokáže eliminovat infekci a tím prodloužit a možná zkvalitnit život pacientů. U terapie se ovšem nesetkáváme pouze s pozitivy, léčba je často doprovázena nežádoucími účinky a je nutné dodržovat přísný individuální přístup. Stav pacienta je monitorován ve specializované poradně, kam musí pravidelně docházet. (Beneš, J., 2009) Po celé ČR je v provozu 7 AIDS center a programy boje proti AIDS zajišťují i telefonní linky a internetové poradny (www.aids-pomoc.cz).
- 22 -
5.7 Prevence a profylaxe Ve zdravotnictví je samozřejmostí důsledné používání jednorázových pomůcek a dodržování zásad asepse. Vyšetřování na HIV je dobrovolné a lze ho provést pouze se souhlasem fyzické osoby nebo zákonného zástupce, výjimku z tohoto tvoří skupina dárců krve, tkání, orgánů, mateřského mléka a spermatu a těhotných žen dle §71 odst. 2 zákona č. 258/2000 Sb,, o ochraně veřejného zdraví (Věstník MZ ČR). Ohrožené sociální skupiny mají možnost se bezplatně a anonymně vyšetřit na infekci HIV. Tato anonymní testování jsou ale spíše zaměřena na jedince bez zdravotního pojištění, a je ovšem nutné zdůraznit, že v případě pozitivního nálezu bude s veškerým zachováním důvěrnosti této informace anonymita prolomena (Brůčková M., Staňková M., a kol., 2005). Léčebně-preventivní péče je soustřeďována do AIDS center, kde je pacientům poskytována veškerá péče. U nemocných, kteří jsou ohroženi výrazným poklesem buněčné imunity, je snaha zabránit manifestaci latentní infekce nebo vzniku infekce nové. HIV-pozitivní osoby se doporučuje očkovat proti virovým hepatitidám a polyvalentní pneumokokovou vakcínou. Péče o HIV-pozitivní gravidní ženy je individuální dle stádia a klinickém stavu, ve kterém se nastávající rodička právě nachází (Beneš, J., 2009). Virus HIV neprochází neporušenou kůží, mimo lidský organismus je velmi citlivý, obzvlášť na teplo a sucho (sterilizace), dokážou ho ale zlikvidovat i běžné dezinfekční prostředky. Proto je dodržování základních hygienických návyků důležitou součástí zásad prevence (Holub J., Brůčková M., a kol., 1993).
5.8 Laboratorní diagnostika HIV/AIDS V současné laboratorní praxi lze využít celou řadu testů a postupů, přičemž výběr by se měl hlavně opírat o účel diagnostiky (Brůčková M., 2000). Standardizace a kvalita testování v České republice je zajištěna díky zákonem stanoveným podmínkám, které laboratoř musí splňovat, aby mohla provádět základní screeningové testování. Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu stanoví Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, paragraf 71- 75. Paragraf 72 tohoto zákona stanoví, že laboratorní vyšetření na virus lidského imunodeficitu (HIV) může provádět - 23 -
zdravotnické zařízení a zařízení ochrany veřejného zdraví jen na základě povolení příslušného orgánu veřejného zdraví, kterým je MZ ČR-hlavní hygienik ČR (Zákon 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví).
5.8.1. Sérologická diagnostika Jedná se o vhodnou volbu pro stanovení diagnózy HIV/ AIDS. Nejrozšířenější je průkaz specifických protilátek proti HIV, který lze využít jak k detekci nákazy za diagnostickým účelem, tak k prevenci šíření infekce (testování krevních dárců a těhotných) a při epidemiologických studiích. Většina těchto testů je pro vysokou citlivost, specifičnost a reprodukovatelnost, založena na principu enzymových imunoesejí typu ELISA. Takto se prokazují protilátky, které přetrvávají v krevním řečišti infikovaného pacienta celý život. Jsou namířeny proti povrchovým strukturám glykoproteinového charakteru s molekulovou hmotností gp 41 a gp 120. Nevýhodou diagnostiky HIV protilátek je tzv. imunologické okno (v průměru trvá kolem 22 dnů až 3 měsíců), které může způsobit falešně negativní výsledek testování. HIV pozitivitu při průkazu specifických protilátek je vždy nutné potvrdit dalšími konfirmačními testy, které jsou prováděny Národní referenční laboratoří pro AIDS. Dalším ze sérologických testů je průkaz HIV antigenu p24 („core antigen“) v různých stádiích infekce v periferní krvi. Antigenní částice jsou proteinové corové struktury viru HIV s molekulovou hmotností 24 kd, lze je zachytit především ve fázi akutní infekce. Průměrně do 3 měsíců jejich výskyt opět klesá pod měřitelné hodnoty a znovu se objevují až po úplném rozvinutí onemocnění AIDS s nastupujícími klinickými příznaky. Podle dynamiky výskytu antigenu HIV p24 tak lze vyvozovat vývoj a progresi HIV infekce. Antigen p24 se vyskytuje v krvi asi o 5 až 6 dnů dříve než protilátky, proto lze testováním tohoto antigenu zkrátit imunologické okno. Existují i testy, ve kterých lze zároveň prokazovat výskyt HIV protilátek i antigen p24, což je výhoda pro testování dárců krve, ale ne všechny jsou stejně citlivé k oběma stanovovaným strukturám, a proto nejsou zavedeny do běžné laboratorní praxe (Brůčková M., 2000).
- 24 -
5.8.2. Přímý průkaz viru HIV A. Průkaz virové RNA – jedná se o stanovení kvantitativní, při němž stanovujeme počet HIV virových částic v 1 ml plazmy. Tento způsob průkazu se používá ke sledování progrese infekce u již infikovaných pacientů, k monitorování průběhu onemocnění a zjišťování efektivity léčebných postupů. V kombinaci s testy na přítomnost protilátek a antigenu p24 také významně zkracuje imunologické okno a tím zvyšuje bezpečnost krevních přípravků (Brůčková M., 2000).
B. Izolace viru na tkáňových kulturách – jedná se o techniku kokultivace mononukleárních buněk periferní krve s buňkami zdravých jedinců, přítomnost viru se v buněčných kulturách projevuje cytopatických efektem nebo tvorbou syncytií. Pro potvrzení přítomnosti viru HIV probíhá detekce reverzní transkriptázy, průkaz HIV p24 antigenu v tkáňové tekutině nebo vizualizace v mikroskopu (elektronový, rastrovací). Z hlediska profesionální nákazy je proces izolace vysoce nebezpečný a asi proto v současné době klasické izolační techniky ustupují metodám molekulárně biologickým (Brůčková M., 2000).
C. Průkaz provirové DNA v mononukleárních buňkách periferní krve – detekuje se v mononukleárních buňkách nesrážlivé periferní krve pomocí polymerázové řetězové reakce. Tímto způsobem se potvrzuje diagnóza HIV obzvlášť u novorozenců, protože pozitivní protilátkové testy v tomto případě nemusejí ukazovat na infekci dítěte, mateřské protilátky totiž v krvi kojence přetrvávají až do stáří 18 měsíců. Konečná diagnóza může být uzavřena jako pozitivní, pokud výsledek prokáže přítomnost provirové DNA ve třetím až šestém měsíci věku dítěte HIV pozitivní matky (Brůčková M., 2000).
- 25 -
5. 9 Screening markerů infekce HIV u dárců krve Při každém odběru krve se dle požadavků Vyhlášky 143/2008 o lidské krvi provádí u dárce krve vyšetření k průkazu známek infekce virem HIV typu 1 (skupina M i O) a viru HIV typu 2, a to metodou stanovení protilátek a antigenu p24. Pro upřesnění diagnostiky infekce HIV u dárců krve lze, nad rámec legislativních požadavků, využít také již výše zmíněný přímý průkaz virové RNA. Pomocí molekulárně biologických testů dochází ke zkrácení imunologického okna, protože metodou PCR můžeme odhalit RNA viru HIV již za 10-12 dnů po počátku infekce. Cílem zavádění této jinak finančně, personálně a technicky nákladné metodiky je zvýšení bezpečnosti transfuzních přípravků a krevních derivátů. Pro snížení ekonomických nákladů se využívá technika poolování vzorků (Brůčková M., 2001). V České republice bylo od roku 1987, kdy byl zahájen screening markerů HIV infekce u dárců krve, do 31.12.2013 vyšetřeno celkem 14 183 095 dárců krve, HIV pozitivita byla zjištěna u 54 dárců krve (Marešová M., 2013). Zvýšený počet případů HIV pozitivity u dárců krve je zaznamenáván od roku 2009, kdy došlo ke zvýšení počtu nově zjištěných případů HIV pozitivity zejména u prvodárců (viz Tabulka č.1-zdroj ÚZIS ČR). TAB. 1 Potvrzené pozitivní případy HIV pozitivity u dárců krve v ČR (2008-2012)
2008
2009
2010
2011
2012
Dárci krve s potvrzenou pozitivitou HIV
2
6
11
6
9
z toho prvodárců
1
4
5
4
4
z toho opakovaných a pravidelných dárců
1
2
6
2
5
V roce 2008 začala svou činnost nová zařízení transfuzní služby, která se specializují na placený odběr plazmy. Tato zařízení měla největší podíl na nárůstu počtu prvodárců v ČR v letech 2008-2009, neboť všichni jejich dárci byli automaticky započítáni mezi prvodárce (ÚZIS ČR). V letech 2008 až 2012 byla zjištěna HIV pozitivita u 19 prvodárců a u 16 opakovaných a pravidelných dárců krve. Celkem 35 HIV pozitivních dárců krve (ÚZIS ČR). - 26 -
6
PROBLEMATIKA VIROVÝCH HEPATITID
Virové hepatitidy jsou difúzní zánětlivě-nekrotická infekční onemocnění jater, při kterých má pacient horečky, trávicí potíže, může být přítomno zežloutnutí skléry či kůže, změna barvy moče a stolice (Bartošová D., Husa P., a kol., 2005). Akutní virové hepatitidy jsou nejčastějším jaterním onemocněním v celosvětovém měřítku a vedou k milionům úmrtí ročně (Bartošová D., Husa P., a kol., 2005). V současné době je uznáváno šest druhů infekčních hepatitid: A, B, C, D, E a G (Husa P., 2005). U některých typů (B, C a D) je možný i chronický průběh, projevující se jako chronická hepatitida, jaterní cirhóza nebo hepatocelulární karcinom. Představují tedy stále velmi závažný zdravotnický problém, který se týká i naší republiky (Husa P., 2005).
Virová hepatitida A je způsobena malým neobaleným RNA virem hepatitidy A (HAV) z čeledi Picornaviridae. Přenos je typicky fekálně-orální cestou a to buď přímo („nemoc špinavých rukou“), nebo nepřímo infikovanou vodou či potravinami. V České republice propukla poslední velká epidemie v roce 1979, kdy se nakazilo více než 40 000 lidí ze zmrazených jahod, v posledních letech je v ČR hlášeno stále méně případů. Klinická závažnost onemocnění závisí na věku infikovaného pacienta (Husa P., 2005). Toto onemocnění zpravidla probíhá benigně a nemá tendenci přecházet do chronicity (Bartošová D., Husa P., a kol., 2005). Virovou hepatitidu B způsobuje malý obalený DNA virus hepatitidy B (HBV), čeledi Hepadnaviridae. U HBV se rozlišují jednotlivé antigenní struktury, ve středu virionu je nukleokapsida (zde je DNA a bílkoviny), povahu antigenů mají dvě bílkoviny - HBcAg a HBeAg. Na povrchu viru je obal z části tvořený dalším antigenem HBsAg, tento antigen je nadprodukován, proto v případě nákazy v krvi pacienta kolují prázdné obaly, do kterých může proniknout HDV (Husa P., 2005). Virová hepatitida B je jedním z nejzávažnějších zdravotnických problémů současnosti, a to především v rozvojových zemích světa. Odhaduje se, že během svého života se tímto virem nakazí více než 2 miliardy osob (Husa P., 2005).
- 27 -
Virus HBV se přenáší zejména parenterálně – krví a krevními deriváty, kontaminovanými jehlami, kontaminací drobných oděrek nebo sliznic infekčním materiálem. Riziko přenosu představují i tetováž a piercing, pokud nejsou prováděny za aseptických kautel. Přenos je možný též pohlavním stykem a z matky na dítě, zejména v průběhu porodu. Chroničtí nosiči, hlavně HBeAg negativní, jsou potenciálním zdrojem infekce pro své okolí. Zejména v některých skupinách obyvatelstva je nosičství časté – injekční uživatelé drog, homosexuální muži. Infekce novorozenců a malých dětí jsou v současné době v České republice naprosto výjimečné díky screeningu všech těhotných žen na přítomnost HBsAg, Navíc v České republice probíhá od roku 2001 plošné očkování dětí proti HBV (Husa P., 2005). Přechod infekce do chronické fáze je typický u novorozenců a osob se sníženou imunitou (Bartošová D., Husa P., a kol., 2005). Hepatitida C je přenosná především parenterálně. Rizikovou skupinou jsou injekční uživatelé drog, příjemci krve a krevních derivátů, hemodialyzovaní pacienti. Riziko přenosu VHC představuje také tetováž. Sexuální přenos je vzácný, možný je také přenos z HCV pozitivní matky na novorozence (Husa P., 2005). Původcem hepatitidy C je malý obalený virus patřící do skupiny RNA virů Flaviviridae a obecně se označuje jako virus hepatitidy C (HCV) (Husa P., 2005). Hepatitidou C trpí asi 180 miliónů lidí po celém světě. Jde o velmi nebezpečnou chorobu, která má však v naprosté většině případů pomalou progresi, velký počet pacientů tak dlouhou dobu netuší, že tímto virem byli nakaženi. Proti hepatitidě C nelze očkovat (Husa P., 2005). Prognóza přechodu infekce HCV do chronicity se výrazně liší v závislosti na věku, způsobu přenosu a velikosti infekční dávky (Bartošová D., Husa P., a kol., 2005).
Česká republika patří mezi státy s relativně nízkým výskytem hepatitidy C (dle statistik je infikováno asi 0,2 % populace) (Husa P., 2005).
Virus hepatitidy D (HDV) je unikátním infekčním agens, které je více podobné virům rostlin. Podle posledních poznatků tvoří HDV samostatný rod čeledi Deltaviridae. Jedná se o tzv. satelitní virus, což představuje subvirovou částici, která sice obsahuje určitou nukleovou kyselinu, ale pro svůj přenos a množení potřebuje jiný pomocný virus (helper virus). Přenos je vázán na přítomnost viru hepatitidy B . V ČR se prakticky nevyskytuje (Husa P., 2005).
- 28 -
Hepatitidu E způsobuje neobalený RNA virus (HEV) čeledi Caliciviridae. K přenosu dochází fekálně-orální cestou, stejně jako v případě VHA. VHE se vyskytuje především mezi obyvateli s nízkým hygienickým povědomím a do České republiky bývá zavlečena ze zahraničních cest (Husa P., 2005). V posledních letech se ale ukázalo, že nově infikované osoby se virem hepatitidy E nakazily přímo na území ČR. Pacienti jsou často starší osoby, které udávají konzumaci nepříliš tepelně zpracovaného vepřového masa. Nákaza VHE, která má charakter antropozoonózy s alimentárním přenosem může vyvolat onemocnění u jedinců, ale může docházet i k epidemiím (Trmal J., Beneš Č.a kol., 2013). Proti hepatitidě E byla čínskou firmou vyvinuta vakcína HEV 239 (Hecolin), která ve studiích zaznamenala velmi dobré výsledky (Potluková E., 2010). Virus hepatitidy G (HGV) je zatím posledním virem, který se řadí mezi původce virových hepatitid. Jedná se o RNA virus, patří mezi Flaviviry, a je vzdáleně příbuzný s HCV (Husa P., 2005). Virus hepatitidy G se přenáší zejména cestou parenterální, jeho výskyt je častý u hemofiliků, hemodializovaných pacientů a u injekčních uživatelů drog. Možný je i přenos pohlavním stykem, heterosexuálním i homosexuálním. Vzhledem ke stejnému způsobu přenosu je častá souběžná infekce virem hepatitidy G a HCV nebo HBV. Virus hepatitidy G ale nepotřebuje pro svou replikaci současnou infekci jiným virem (Husa P., 2005).
Obecným preventivním opatřením u hepatitid A a E je dobrá komunální (nezávadné zásoby pitné vody a potravin) a osobní hygiena (Husa P., 2005). Vhodnou prevencí HAV a HBV je vakcinace, povinné očkování proti HBV u zdravotníků zajistilo významný pokles profesní nákazy. Rovněž kvalitní screening dárců krve v zařízení transfuzní služby snížil riziko přenosu virových hepatitid krevními deriváty (Rožnovský L. 2007).
- 29 -
6.1 Virová hepatitida C
6.1.1. Historie Za objevitele viru hepatitidy C je považován Michael Hougton, který po úzké spolupráci s Danielem Bradleyem roku 1988 identifikoval virus způsobující infekční chorobu, která byla až doposud řazena mezi tzv. hepatitidy non A- non B (Krekulová L., Řehák V., 2002). V minulém století se na rozšíření infekce HCV podílely zejména zvýšená četnost podávání transfuzí krve a krevních derivátů a parenterální aplikace léků a drog (Němeček V., Strunecký O.,a kol., 2009). Od roku 1992, kdy se v Evropě i v České republice zavedlo povinné rutinní testování dárců krve na anti-HCV protilátky, došlo k výraznému zvýšení bezpečnosti krevních transfuzí. Díky současnému kvalitnímu screeningu dárců krve nepředstavuje ve většině vyspělých států světa tento způsob přenosu HCV infekce významné riziko, nelze jej však absolutně vyloučit (Beneš J., 2009).
6.1.2. Virus hepatitidy C Virus hepatitidy C je obalený RNA virus o průměru asi 50 nm (Beneš J., 2009). Má jedno pozitivní vlákno RNA. Délka jeho genomu je přibližně 9600 nukleotidů, skládá se z 5´ a 3´ koncových nekódujících oblastí, které mj. slouží k navázání HCV RNA na ribosomální aparát hostitele, a kódující oblasti, kterou lze dále rozdělit na dvě části. Oblast, která nese genetickou informaci pro strukturální proteiny (region C, E1 a E2) a část obsahující informaci pro nestrukturální proteiny NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A a NSBB (Krekulová L., Řehák V., 2002). Variabilita genomu je značná, pravděpodobně ji způsobuje velká frekvence mutací při dlouhém průběhu infekce a rychlém obratu viru v hostitelském organismu (Beneš, J., 2009). V rámci celého genomu ale četnost výskytu těchto mutací není všude stejná, např. oblast 5´-NC je považována za konzervativní, jiné jsou naopak hypervariabilní jako např. dva úseky E2 kodující oblasti HVR 1 a HVR 2, což je důležité pro ochranu před imunitním systémem hostitele (Krekulová L., Řehák V., 2002).
- 30 -
HCV se podle mezinárodně doporučeného klasifikačního schématu, které vzniklo jako výsledek sjednocení různých systémů klasifikace r. 1994, vyskytuje v šesti různých genotypech (1-6) s nejméně 40 podtypy (a, b, c, d, …), označovanými v abecedním pořadí (např. 1a, 1b, 2a, 2b atd.) (Krekulová L., Řehák V., 2002). To, že lze nalézt velké množství subtypů právě v Africe a jihovýchodní Asii, poukazuje na to, že v rámci těchto regionů, je infekce virové hepatitidy C endemická již značnou dobu. Naopak omezený výskyt podtypů v Evropě a Americe potvrzuje domněnku, že tato infekce sem byla zavlečena spolu s nedávnou migrací obyvatel (Beneš, J., 2009). Rozšíření genotypů v různých částech světa je odlišné. Rozdíly jsou způsobeny změnami v populaci, věkem v době infekce, periodou trvání a způsobem přenosu infekce HCV (Němeček V., Strunecký O, 2009). Nejčastější genotyp infekce je v ČR i celosvětově genotyp 1 (Beneš, J., 2009). V Evropě je nejčastější výskyt subtypu 1a, 1b, 2a a 2b. V Jižní Africe a na Dálném východě je dominantní genotyp 5 a 6. Obyvatelé zemí Středního východu jsou nejčastěji nakaženi genotypem 4 (Krekulová L., Řehák V., 2002). Virus HCV je nejčastěji přenášen parenterální cestou (transfuze krve a krevních derivátů, kontaminované jehly a nástroje). Rizikové aktivity představují i tetování a piercing, pokud nejsou prováděny za aseptických podmínek, a společné sdílení předmětů, které mohou být kontaminovány krví (zubní kartáčky, holicí strojky, apod.). Ve srovnání s injekční aplikací drog jsou tyto cesty přenosu infekce mnohem méně významné. Možný je i přenos infekce sexuálním stykem a z matky na dítě v průběhu porodu či kojení (Beneš J., 2009, Husa P., 2009). U části infikovaných pacientů s virovou hepatitidou C nebývá nalezen určující rizikový faktor pro toto onemocnění, virová hepatitida C tedy může být diagnostikována náhodně v rámci preventivních nebo předoperačních vyšetření (Beneš J., 2009). Ročně je v ČR hlášeno 800–1000 nových případů akutní hepatitidy C a nově poznaných chronických hepatitid C. Ve světovém měřítku je infikováno tímto virem až čtyřikrát více lidí než je HIV pozitivních pacientů. Extrémní oblastí z hlediska nakažených je Egypt, prevalence se tu pohybuje kolem 30% (Beneš J., 2009). Význam hepatitidy typu C stále narůstá.
6.1.3. Patogeneze a klinické projevy Inkubační doba viru hepatitidy C se pohybuje v širokém rozmezí 15 až 160 dnů. Mechanizmus poškození jaterních buněk virem hepatitidy C je pravděpodobně kombinací - 31 -
přímého cytopatického účinku virových proteinů a imunitních reakcí (Beneš J., 2009, Husa P., 2009). Průběh akutní virové hepatitidy C je často mírný či zcela bez symptomů (Beneš J., 2009). Pouze 25 % pacientů má typické příznaky, mezi které patří únava, nevolnost, zvracení apod., ikterický průběh je pozorován u méně než 20 % nakažených. Akutní forma infekce se jen velmi zřídka vyznačuje komplikovaným průběhem, celosvětově je zaznamenáno méně než 0,1 % fulminantních zvratů (Krekulová L., Řehák V., 2002). Frekvence přechodu choroby do chronicity je vyšší u asymptomatických pacientů než u nemocných s klinickými projevy. Přibližně u 85 % pacientů dochází k vývoji chronické podoby infekce. Virová hepatitida je obecně považována za chronickou, pokud přetrvávají známky virové infekce déle než 6 měsíců. Během 10–20 let vznikne zhruba u 20 % nemocných s chronickou hepatitidou C cirhóza jater. U 1–4 % nemocných s jaterní cirhózou vzniká hepatocelulární karcinom (Husa P., 2009).
6.1.4. Terapie Pokud je akutní fáze virové hepatitidy C zachycena, je léčba pouze symptomatická a uplatňují se při ní obdobné postupy jako u terapie ostatních typů akutních virových hepatitid. Chronická infekce je léčena podáváním kombinace pegylovaného interferonu α a ribavirinu. Doba této terapie se liší dle jednotlivých genotypů, které infekci způsobily. Při pokročilé cirhóze jater a jaternímu karcinomu, který byl diagnostikován v časném stádiu, je nutná transplantace jater (Beneš, J., 2009). Pacienti s HCV infekcí jsou dlouhodobě pod dohledem odborného lékaře a nově identifikované pozitivní případy jsou povinně hlášeny útvaru pro ochranu veřejného zdraví v souladu s dikcí Vyhlášky 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, ve znění vyhlášek 275/2010 Sb., a 233/2011 Sb.
- 32 -
6.1.5. Profylaxe a prevence
Velká genetická heterogenita viru, která způsobuje virovou hepatitidu C, doposud brání vyvinutí účinné vakcíny. Pacienty s chronickou hepatitidou C je vhodné očkovat proti hepatitidě A a B, aby se zabránilo případnému těžkému průběhu těchto onemocnění, které je u nich typické (Beneš, J., 2009). Základem prevence je vyhýbat se přímému kontaktu s krví a jinými tělesnými tekutinami infikovaných osob. V případě nově diagnostikované infekce HCV je vhodné vyšetřit také blízké okolí pacienta (Krekulová L., Řehák V., 2002).
- 33 -
6.1.6. Laboratorní diagnostika HCV Metody detekce lze rozdělit na metody sérologické a metody molekulárně genetické (Urbánek P., 2004). 1. Sérologické detekční metody Tyto metody umožňují průkaz protilátky anti- HCV a přítomnost antigenů v séru pacienta. Pro detekci se využívá princip enzymových imunoanalýz (nejlepší možností je ELISA tzv. třetí generace), jako konfirmační test je vhodný RIBA (rekombinantní imunoblotting) (www.fnbrno.cz). Diagnostika akutní virové hepatitidy C je založena na vyšetření přítomnosti protilátek třídy IgG. (Urbánek P., 2004) Protilátky proti viru HCV jsou detekovatelné asi až po 70 dnech od počátku nákazy. V průběhu tohoto diagnostického okna časné akutní fáze choroby, kdy protilátky ještě nejsou v séru nad mezí detekce, však můžeme stanovit core antigen HCV nebo virovou RNA. Přímá detekce core antigenu je tedy konfirmačním stanovením aktivní infekce (Trbušek J., 2009).
2. Molekulárně genetické metody Pro detekci přítomnosti nukleové kyseliny viru (RNA HCV) v pacientském séru, případně tkáních (tzv. in situ) se používá kvantitativní i kvalitativní princip metody PCR. Výhody tohoto i když technicky a finančně náročného stanovení zatím nebyly překonány (Urbánek P., 2004).
6.1.7 Screening markerů infekce VHC u dárců krve Dle § 4 odst. 3 vyhlášky 143/2008 Sb. o lidské krvi se při každém odběru krve provádí diagnostické vyšetření vzorku dárce krve, které mj. zahrnuje i průkaz známek infekce virové hepatitidy C metodou stanovení protilátky (Vyhláška č. 143/2008 Sb., o lidské krvi, 2008). V České republice bylo za rok 2012 zachyceno 23 pozitivních případů na známky infekce VHC
u opakovaných
nebo
pravidelných - 34 -
dárců
a
94
případů
pozitivity
u prvodárců (www.mzcr.cz). Prvodárci představují větší skupinu co do počtu zachyceních a potvrzených pozitivních případů HCV (ÚZIS ČR). Trend záchytu je dlouhodobě vyšší než u virové hepatitidy B.
TAB. 2 Potvrzené pozitivní případy HCV pozitivity u dárců krve v ČR (2008-2012)
2008
2009
2010
2011
2012
Dárci krve s potvrzenou pozitivitou HCV
80
144
96
134
111
z toho prvodárců
63
125
77
106
87
z toho opakovaných a pravidelných dárců
17
19
19
28
24
- 35 -
6.2 Virová hepatitida B
6.2.1 Historie Pravděpodobně první epidemie tohoto onemocnění (tehdy nazývaného sérová hepatitida) byla popsána roku 1883 u dělníků v brémských loděnicích. Později (rok 1947) zavedl MacCallum pojem „hepatitida B“, ale tento termín byl přijat Světovou zdravotnickou organizací až v roce 1973 (Stránský J., 2001). Roku 1965 byl v séru původního obyvatele Austrálie objeven povrchový antigen HBsAg, proto je také známý jako australský antigen. Tento objev umožnil specifický průkaz hepatitidy B a v roce 1976 za něj Baruch S. Blumberg získal Nobelovu cenu (Husa P., 2005). Vakcinace proti HBV je dostupná od počátku 80. let minulého století a stále se zdokonaluje. Zavedení polymerázové řetězové reakce pro zjišťování DNA HBV umožnilo významný pokrok v diagnostice infekce HBV (Stránský J., 2001). Podle kvalifikovaných odhadů je celosvětově chronicky infikováno virem hepatitidy B asi 350 milionů lidí. Česká republika patří mezi státy s nízkou prevalencí infekce HBV. V posledních letech celkový počet hlášených případů virové hepatitidy B klesal od 400 hlášených případů ročně na 154 případů v roce 2012 (ÚZIS ČR viz kap.7).
6.2.2. Virus hepatitidy B Virus hepatitidy B je malý obalený DNA virus (viz Problematika virových hepatitid), součástí obalu je povrchový protein HBsAg. Tento protein zajišťuje adhezi viru na receptory hepatocytů a jeho syntéza je kódována genem S. Ve dřeni viru je kromě dvouvláknové a cirkulární virové DNA navíc DNA polymeráza, dále je zde obsažen dřeňový antigen HBcAg kódovaný genem C, a glykoprotein HBeAg, jehož syntézu kóduje úsek genu pre-C. Podle genu P vznikají DNA polymerázy. Informaci pro vznik regulačního proteinu, který se podílí na virové replikaci, nese gen X (Beneš, J., 2009).
- 36 -
U HBsAg lze rozlišit tři antigenní determinanty, protein S nese imunodominantní antigenní determinantu „a“. Druhá determinanta může být ve formě „d“ nebo „y“ a poslední se může vyskytovat jako forma „w“ nebo „r“ (Beneš, J., 2009). Čtyři základní subtypy adw, adr, ayw a ayr povrchového proteinu HBsAg jsou tedy kombinací těchto determinant. Další podrobnější rozdíly v antigenních determinantách definují subtypy adw2, adw4, ayw1-4, adr, adrq-, adrq+. S rozvojem oboru molekulární biologie došlo k dalšímu rozlišení a to na genotypové úrovni (A-H). Genotyp A převládá u bílé a černé populace, C a B u Asiatů. V ČR se podle studie s výraznou převahou vyskytuje genotyp A (Němeček V., Strunecký O, 2004). Při replikaci HBV viru musí být přítomna RNA a reverzní transkriptáza, kterou virus pro své pomnožení potřebuje. Využití reverzní transkriptázy s sebou ale nese možnost vzniku mutací (substituce, delece, zdvojování a vkládání nukleotidů), které mohou poškozovat replikaci nebo jinak negativně ovlivňovat progresi viru (Němeček V., Strunecký O, 2004). Významná je tzv. pre-core mutace, při které záměnou aminokyselin dojde ke vzniku stop kodonu, a díky tomu nedochází k translaci HBeAg. U pacientů v tomto případě dochází k aktivní replikaci viru, ale nález je HBeAg negativní. Pre-core mutace je odpovědná za rezistenci na běžná virostatika (Krekulová L., Řehák V., 2002). Méně častá, ale stejně klinicky významná mutace je tzv. escape mutanta HBV, díky které dochází ke ztrátě neutralizační aktivity anti-HBs protilátek proti takto změněnému viru (Krekulová L., Řehák V., 2002).
6.2.3. Patogeneze a klinické projevy Hlavním zdrojem nákazy je krev a sekrety (mateřské mléko, sliny, sperma) infikovaných osob. Dříve běžný přenos transfuzí krve byl po zavedení screeningu dárců krve výrazně omezen. Infekce se v současné době šíří hlavně kontaminovanými jehlami u osob intravenózně aplikujících drogy, heterosexuálním a homosexuálním stykem a z matky na plod perinatálně, vzácně i transplacentárně (Krekulová L., Řehák V., 2002). Nákaza virem HBV může vyvolat akutní onemocnění nebo asymptomatickou infekci. Udává se, že pouze u 10% dětí a 20-50% dospělých pacientů s akutním onemocněním virové hepatitidy B, lze pozorovat ikterus a další závažné příznaky nákazy. Při symptomatickém - 37 -
průběhu akutní formy onemocnění obvykle dochází k eliminaci a uzdravení, naopak při nepřítomnosti symptomů bývá častější přechod do chronicity. Pacienti s chronickým onemocněním jsou významným rezervoárem virové hepatitidy B (Krekulová L., Řehák V., 2002). Částice viru se množí v hepatocytech a navracejí se zpět do krve a jiných tělesných tekutin. Poškození jaterních buněk je sekundární, dochází k němu jako důsledek imunitní odpovědi hostitele-pacienta. Na konci kaskády imunitních reakcí dojde k destrukci hepatocytů pomocí specifických cytotoxických T- lymfocytů a NK buněk (Krekulová L., Řehák V., 2002). Průměrná inkubační doba je 60 až 90 dnů, minimum je 30 dnů a mez maxima 180 dnů, přičemž infikovaný jedinec je již v této fázi zdrojem infekce. V prvním tzv. prodromálním stádiu onemocnění se objeví chřipkové projevy (výrazná únava, nevolnost, malátnost, bolest kloubů a svalů), vzácně se mohou vyskytnout příznaky artralgie, exantémy, hematurie nebo proteinurie. Před druhým stádiem mohou všechny tyto obtíže ustoupit, poté se příznaky stupňují, lze také pozorovat ikterus, tmavou moč a acholickou stolici. Virová DNA a HBsAg jsou v séru pacientů detekovatelné už 2.-7. týden před rozvojem symptomů (Krekulová L., Řehák V., 2002).
Infekce HBV je považována za chronickou, pokud pozitivní nález HBsAg přetrvává déle než 6 měsíců (Bartošová D., Husa P., et. al., 2005). Chronické onemocnění se dává do souvislosti s výskytem hepatocelulárního karcinomu, proto by pacienti s touto formou infekce měli být stále sledováni (Krekulová L., Řehák V., 2002).
Fáze přirozeného vývoje chronické HBV infekce: − Fáze imunotolerance HBV Jako přechodná fáze, která se vyskytuje na počátku nemoci, se označuje imunotolerance HBV. Může trvat roky a je typická pro pacienty vertikálně infikované od matky. Typický je pozitivní nález HBeAg spolu s vysokou replikací HBV a normální či nízkou aktivitou ALT. Progrese jaterní cirhózy chybí nebo je velmi pomalá. − Chronická hepatitida B ve fázi replikační (imunoreaktivní), HBeAg pozitivní forma Chronickou hepatitidu B ve fázi replikační (imunoreaktivní), kdy HBeAg je pozitivní, vyvolává tzv. wild (divoký) typ HBV. Pacient má vysokou virémii a pozitivní nález HBsAg - 38 -
a HBeAg v krvi. Aktivita ALT a AST je často zvýšená, ale normální hodnota není výjimkou. Z jaterní biopsie lze usuzovat na závažné nekroticky-zánětlivé změny. − Chronická hepatitida B, HBeAg negativní forma Další fáze s negativním HBeAg a pozitivním HBsAg nálezem, je vyvolána pre-core mutanty HBV. Virémie je v tomto případě středně vysoká či vysoká, aktivita aminotransferáz a nález při jaterní biopsii se shoduje s předchozí fází. V této fázi je pacient ohrožen rizikem progrese jaterního onemocnění do pokročilé fibrózy, cirhózy nebo hepatocelulárního karcinomu. − Chronická hepatitida B ve fázi nízké replikace, tzv. inaktivní nosiči HBsAg Pacienti HBsAg pozitivní a HBeAg negativní (tzv. inaktivní nosiči HBsAg) se nacházejí ve fázi nízké replikace, virémie je nízká a aktivita aminotransferáz je v normálu. Tento stav je obrazem pro imunologickou kontrolu infekce HBV a má velmi dobrou prognózu. Riziko vzniku jaterní cirhózy nebo HCC je nízké. − HBsAg negativní fáze infekce HBV HBsAg negativní fáze infekce HBV je pátou podskupinou chronické infekce – „okultní“ infekce HBV. Celkové anti-HBc jsou pozitivní, přičemž anti-HBs nemusí být detekovatelné. Perzistence HBV v organismu je i po dosažení HBsAg negativity trvalá, u některých HBsAg negativních jedinců s pozitivitou anti-HBc lze prokázat nízkou úroveň virémie, u jiných nelze HBV DNA v séru prokázat (Beneš, J., 2009).
6.2.4. Terapie Léčba akutní virové hepatitidy B je pouze symptomatická doplněna tzv. hepatoprotektivy či podáváním vitaminů, hlavně skupiny B (Beneš, J., 2009). Nemocní jsou povinně hlášeni na příslušném útvaru pro ochranu veřejného zdraví v souladu s dikcí Vyhlášky 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, ve znění vyhlášek 275/2010 Sb., a 233/2011 Sb. Sledování také probíhá ambulantně do normalizace jaterních testů a úplné sérokonverze (Krekulová L., Řehák V., 2002). U těžce probíhajícího onemocnění, kdy je možné riziko jaterního selhání, je na místě podávání
lamivudinu.
Při
cholestatické
formě - 39 -
onemocnění
se
podává
kyselina
ursodeoxycholová, dříve se indikovala léčba kortikosteroidy, která se později ukázala jako bezúčelná. U necelého 1% nemocných v ČR se vyvine fulminantní hepatitida, která se vyznačuje vysokou mortalitou a často je nutné provést transplantaci jater (Beneš, J., 2009). Od roku 2009 jsou k léčbě chronické hepatitidy B v České republice využívány pegylovaný interferon α-2a, konvenční interferon α, lamivudin, adefovir dipivoxil a entacavir. Tato skupina léčebných přípravků je velmi účinná, přesto každý pátý pacient s chronickou hepatitidou B zemře v důsledku jaterní cirhózy a každý dvacátý na hepatocelulární karcinom. Současné postupy léčby jsou definovány v doporučených postupech Společnosti infekčního lékařství a České hepatologické společnosti ČLS JEP (Beneš, J., 2009).
6.2.5 Prevence a profylaxe Základem prevence je vakcinace. Od roku 2001 je v ČR prováděna plošná vakcinace dětí od 13. týdne věku a 12letých proti HBV. Povinné očkování se týká také veškerého zdravotnického personálu, a dnes je běžné i používání jednorázových pomůcek v nemocnicích a zdravotnických zařízení (Galský J., 2010).
- 40 -
6.2.6 Laboratorní diagnostika VHB Pro potvrzení diagnózy infekčního onemocnění virové hepatitidy B je nutný nález tzv. specifických markerů v séru pacienta. Jedná se o specifické antigeny (HBsAg, HBeAg) a protilátky proti nim namířené (anti- HBs, anti-HBc, anti- HBe). Detekce markerů se provádí pomocí enzymatických imunotestů (EIA), převážně typu ELISA nebo se využívá radioimunoanalýza (RIA) (www.fnbrno.cz). Hlavním sérologickým markerem infekce virové hepatitidy B je antigen HBsAg, v séru se obvykle objeví za 1-10 týdnů po nákaze virem HBV a u vyléčených pacientů vymizí za 4-6 měsíců (Stránský J., 2001). Sekreční protein HBeAg je v séru detekovatelný za 1-2 týdny po objevení HBsAg. HBeAg je považován za marker replikace HBV a ukazatel vysoké nakažlivosti. Při jeho sérologickém průkazu je současně možné téměř vždy detekovat i DNA viru hepatitidy B (Stránský J., 2001). Antigen HBcAg nelze v cirkulující krvi detekovat, ale protilátky tvořené proti němu- anti-HBc je možné stanovit. V séru pacienta se začínají objevovat již na začátku onemocnění a jejich přetrvávání je individuální (Bartošová D., Husa P., et. al., 2005). Protilátky anti-HBc typu IgM jsou průkazem pro akutně probíhající infekci HBV. Detekovatelné anti-HBc IgG jsou známkou prodělaného onemocnění (Stránský J., 2001). Při průkazu protilátek anti-HBs v séru pacienta lze usuzovat buď na prodělané onemocnění nebo úspěšnou aktivní imunizaci (vakcinace) (www.fnbrno.cz). V případě chronické hepatitidy B lze pro monitorování onemocnění (stádium choroby, předběžná prognóza, reakce na léčbu) také využívat sérologická vyšetření, často se ale využívá metoda PCR (Stránský J., 2001).
6.2.7 Screening markerů infekce VHB u dárců krve
Při každém odběru dárce krve se povinně (dle vyhlášky 143/2008 Sb. o lidské krvi) provádí vyšetření na známky infekce virové hepatitidy B metodou stanovení povrchového antigenu (Vyhláška č. 143/2008 Sb., o lidské krvi, 2008).
- 41 -
Za rok 2012 bylo v ČR zachyceno a potvrzeno 9 pozitivních případů na infekci VHB u pravidelných dárců krve a 25 pozitivních případů bylo zaznamenáno u skupiny prvodárců (www.mzcr.cz), Záchyt pozitivních případů od roku 2008 mírně poklesl, nastalo tomu ovšem až v roce 2012. V roce 2009 byl zaznamenán vyšší nárůst potvrzených pozitivních případů VHB (ÚZIS ČR).
TAB. 3 Potvrzené pozitivní případy HBV pozitivity u dárců krve v ČR (2008-2012)
2008
2009
2010
2011
2012
Dárci krve s potvrzenou pozitivitou HBV
35
48
44
42
30
z toho prvodárců
27
37
35
29
21
z toho opakovaných a pravidelných dárců
8
11
9
13
9
- 42 -
7 RIZIKA NOSIČSTVÍ INFEKCE HIV, VIROVÉ HEPATITIDY B A VIROVÉ HEPATITIDY C U DÁRCŮ KRVE Riziko nosičství krví přenosné infekce závisí především na epidemiologické situaci dané oblasti a stylu života, při kterém může být potenciální dárce vystaven extrateritoriálním rizikům například při cestování do ciziny. Postupy vyšetřování dárců tedy musí zohledňovat jak epidemiologické situace tak rizika extrateritoriální (Turek P., 2009). Monitoring HIV/AIDS v ČR provádí od roku 1985 Národní referenční laboratoř pro AIDS ve Státním zdravotním ústavu v Praze (ÚZIS ČR). V České republice od roku 2002 dochází k výraznému nárůstu celkového počtu nově zachycených HIV pozitivních případů. Zejména ve skupině mužů, kteří mají sex s muži. Tento trend se však nepromítá do skupiny intravenózních narkomanů (ÚZIS ČR). TAB. 4 Počet nově hlášených případů HIV do roku 2012
rok
1985-
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
90
91
121
148
156
180
153
212
2004 Celkem 736 HIV
Trend celkového počtu nově hlášených případů akutní virové hepatitidy B v ČR je v posledních letech, zejména díky vakcinaci novorozenců a 12ti letých klesající (údaje 2003-2012) (ÚZIS ČR). TAB. 5 Počet nově hlášených případů HBV pozitivity u dárců krve v ČR v letech 2003-2012
rok
2003 2004
Celkem 370
392
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
361
307
307
306
247
244
192
154
VHB
Počty nově hlášených případů VHC v ČR jsou výrazně vyšší než u VHB. Rok 2003-2005 se co do počtu nově hlášených případů akutní a chronické virové hepatitidy C příliš nelišil, v roce 2006 byl ovšem zaznamenán prudký nárůst nově infikovaných jedinců.
- 43 -
Roky 2007-2009 byly obdobím poklesu, v roce 2011 počet opět vzrostl a rok následující se příliš nezměnil (ÚZIS ČR). TAB. 6 Počet nově hlášených případů akutní VHC v letech 2003-2012
rok
2003 2004
Celkem 846
868
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
844
1022
980
974
836
709
812
792
VHC
- 44 -
8 CÍL A HYPOTÉZY PRÁCE 8.1. Cíl práce Cílem mé práce je vypracovat přehled dárců krve FN Brno, kteří byli v letech 2000-2012 pozitivně konfirmovaní v NRL SZÚ Praha na přítomnost infekce virem hepatitidy B, virem hepatitidy C a virem HIV. Pokusím se stanovit profil dárce krve, který ve sledovaném souboru dárců krve TTO FN Brno představuje největší potenciální riziko jako nosič krví přenosných infekcí HIV, virové hepatitidy B a virové hepatitidy C, z těchto hledisek: a) Statut dárce krve – prvodárce nebo pravidelný a opakovaný dárce b) Věk dárce krve c) Pohlaví dárce krve d) Místo darování – TTO Brno nebo odběrové středisko Třebíč
8.2. Hypotézy 1) Vzhledem k počtu nově hlášených případů infekce HIV, virové hepatitidy B a virové hepatitidy C v populaci České Republiky lze předpokládat, že u sledovaného souboru dárců krve FN Brno bude z celkového počtu pozitivně konfirmovaných infekcí HIV, HBV a HCV nejpočetnější skupina dárců krve s pozitivně konfirmovanou infekcí virem hepatitidy C.
2) Z pohledu možného přenosu virových infekcí cestou transfuze krve představují vyšší riziko: A) Prvodárci, než pravidelní a opakovaní dárci krve B) Dárci krve mladší a střední věkové kategorie (20–40 let) C) Dárci krve mužského pohlaví D) Dárci krve, kteří darují v Brně, než dárci krve z regionu odběrového střediska Třebíč
- 45 -
9 METODIKA
9.1 Screening virových markerů u dárců krve na TTO FN Brno
Postupy při vyšetřování markerů krví přenosných infekcí u dárců krve jsou v České republice stanoveny vyhláškou č. 143/2008 Sb. o lidské krvi, jež je prováděcí vyhláškou zákona č. 378/2007 Sb. o léčivech. Tato vyhláška ukládá při každém odběru provést vyšetření diagnostických vzorků získaných od dárce. Jedná se o vyšetření průkazu známek infekce virem lidského imunodeficitu typů 1 a 2 (HIV-1, HIV-2) metodou stanovení protilátky a antigenu p 24, virem hepatitidy B (HBV) metodou stanovení povrchového antigenu, virem hepatitidy C (HCV) metodou stanovení protilátky, a syfilis metodou stanovení specifické protilátky proti Treponema pallidum (Křížová E., Tesařová E., Pacasová R., 2010). Vyhláška č. 143/2008 Sb. o lidské krvi, stanovuje i základní postupy konfirmace reaktivního výsledku. Pokud je sledovaný vzorek označen za negativní, dárce i odběr je uvolněn.
9.2 Postup v případě iniciálně reaktivního výsledku
V případě iniciálně reaktivního vzorku (IR) se vyšetření vzorku opakuje dvakrát. V případě, že jsou oba výsledky opakovaného vyšetření negativní, interpretuje se i celkový výsledek jako „negativní“, odebraná krev nebo její složky se můžou propustit k dalšímu použití (Křížová E., Tesařová E., Pacasová R., 2010), (SOP R/E/94000/00012, 2013), (SOP R/E/94041/20011, 2013), (Vyhláška č. 143/2008 Sb., o lidské krvi). V případě, že výsledek je minimálně jednou reaktivní nebo nejasný ze dvou opakovaných vyšetřeních stejnou diagnostickou soupravou, musí se odeslat ke konfirmaci do příslušné Národní referenční laboratoře Státního zdravotního ústavu v Praze (SOP R/E/94041/20011, 2013).
- 46 -
9.3 Postup v případě opakovaně reaktivního výsledku
V případě, že je jeden výsledek opakovaného vyšetření reaktivní nebo jsou reaktivní oba výsledky, vzorek se označí jako „opakovaně reaktivní“ (OR). Opakovaně reaktivní vzorky se odesílají ke konfirmačnímu vyšetření do NRL pro danou infekci SZÚ Praha. Dárce krve, od něhož OR vzorky pocházejí, je vyřazen z odběrů a jeho odběry a přípravky jsou vyřazeny z léčebného použití (Křížová E., Tesařová E., Pacasová R., 2010), (SOP R/E/94000/00012, 2013), (SOP R/E/94041/20011, 2013), (Vyhláška č. 143/2008 Sb., o lidské krvi).
Pozitivní výsledek konfirmace musí být oznámen dárci krve a útvaru pro ochranu veřejného zdraví. V případě HIV pozitivity musí být tento výsledek oznámen dárci krve, útvaru pro ochranu veřejného zdraví a jednomu ze sedmi AIDS center v ČR, které je dárce povinen si vybrat a nastoupit v něm na léčení. Pozitivní dárce krve je také informován o právech a povinnostech HIV pozitivní osoby. Při negativním závěru konfirmačního vyšetření se dárce informuje a je lokálně trvale vyřazen. V případě nejasného závěru je dárce rovněž informován a lokálně vyřazen, do tří měsíců se v NRL vyšetří jeho nový vzorek (SOP R/E/94041/20011, 2013).
Tabulka postup hodnocení reaktivního vzorku- viz příloha č. 3 Schéma Vyšetření infekčních markerů u dárců krve TO FN Brno (HIV Ag/Ab, anti- HCV, HBsAg, serologie syfilis) - viz příloha č. 4
9.4 Charakteristika sledovaného souboru
Pozitivně konfirmovaní dárci na známky infekce HIV, HBV, HCV zachyceni na TO FN Brno v letech 2000-2012. Sledovaný soubor obsahuje jak prvodárce, tak dárce opakované, muže i ženy ve věku od 18 do 60 let.
- 47 -
Tabulka Dárci krve TTO FN Brno s potvrzenou infekcí virem HIV - viz příloha č. 5 Tabulka Dárci krve TTO FN Brno s potvrzenou infekcí virem HBV - viz příloha č. 6 Tabulka Dárci krve TTO FN Brno s potvrzenou infekcí virem HCV - viz příloha č. 7
- 48 -
10 VÝSLEDKY 10.1. Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZÚ dle jednotlivých infekcí
V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 byla na TTO FN Brno potvrzena přítomnost infekce virem HIV, virem hepatitidy C a virem hepatitidy B celkem u 63 dárců krve. V tomto souboru pozitivně konfirmovaných dárců krve bylo 6 pozitivních na HIV infekci, pozitivita HCV byla zaznamenána u 37 dárců krve a 20 dárců krve bylo pozitivně konfirmovaných na infekci HBV.
TAB. 7 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle jednotlivých infekcí
INFEKCE
Počet
HIV
6 (9 %)
HCV
37 (59 %)
HBV
20 (32 %)
Celkem
63
- 49 -
GRAF 1 Celkový počet pozitivně konfirmovaných dárců krve TTO FN Brno dle jednotlivých infekcí
10.2 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle statutu dárce - prvodárci a pravidelní a opakovaní dárci V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 byla na TTO FN Brno potvrzena přítomnost infekce virem hepatitidy C, virem hepatitidy B a virem HIV celkem u 63 dárců krve. V tomto souboru pozitivně konfirmovaných dárců krve bylo 39 prvodárců a 24 pravidelných a opakovaných dárců. Z celkového počtu pozitivně konfirmovaných dárců krve TTO FN Brno tvoří prvodárci 62%.
- 50 -
TAB. 8 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle statutu dárce - prvodárci a pravidelní a opakovaní dárci
INFEKCE
Prvodárci
Pravidelní a opakovaní dárci
HIV
0
6
HCV
26
11
HBV
13
7
Celkem
39 (62 %)
24 (38 %)
GRAF 2 Celkový počet pozitivně konfirmovaných dárců krve TTO FN Brno dle statutu dárce (prvodárci a pravidelní a opakovaní dárci)
- 51 -
10.2.1. Potvrzená infekce HIV V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 byla na TTO FN Brno potvrzena přítomnost infekce virem HIV celkem u 6ti dárců krve TTO FN Brno. Všichni tito dárci darovali krev několikrát. Počet odběrů u těchto HIV pozitivně konfirmovaných dárců krve se pohyboval v rozmezí od 3 do 43 odběrů.
TAB. 9 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro HIV AIDS SZU dle statutu dárce - prvodárci a pravidelní a opakovaní dárci - Potvrzená infekce HIV
INFEKCE
Prvodárci
Pravidelní
Celkem
a opakovaní dárci HIV
0
6 (100 %)
6
GRAF 3 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HIV v NRL pro HIV AIDS SZU - dle statutu dárce
Dárci krve TTO FN Brno s potvrzenou infekcí HIV
Počet HIV + dárců krve
7 6 5 4 3 2 1 0 Prvodárci
Pravidelní a opakovaní dárci STATUT DÁRCE
- 52 -
10.2.2. Potvrzená infekce HBV V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 byla na TTO FN Brno potvrzena přítomnost infekce virem hepatitidy B celkem u 20ti dárců krve. V tomto souboru pozitivně konfirmovaných dárců krve bylo 13 prvodárců a 7 pravidelných a opakovaných dárců. Z celkového počtu dárců krve TTO FN Brno s potvrzenou infekcí HBV tvoří prvodárci 65 %. Počet odběrů u HBV pozitivně konfirmovaných pravidelných a opakovaných dárců krve (35%) se pohyboval v rozmezí od 9 do 96 odběrů krve.
TAB. 10 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle statutu dárce - prvodárci a pravidelní a opakovaní dárci - Potvrzená infekce HBV
INFEKCE
Prvodárci
Pravidelní
Celkem
a opakovaní dárci HBV
13 (65 %)
7 (35 %)
20
GRAF 4 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HBV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle statutu dárce
Dárci krve TTO FN Brno s potvrzenou infekcí HBV 14
Počet HBV + dárců krve
12 10 8 6 4 2 0 Prvodárci
Pravidelní a opakovaní dárci STATUT DÁRCE
- 53 -
10.2.3. Potvrzená infekce HCV V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 byla na TTO FN Brno potvrzena přítomnost infekce virem hepatitidy C celkem u 37mi dárců krve. V tomto souboru pozitivně konfirmovaných dárců krve bylo 26 prvodárců a 11 pravidelných a opakovaných dárců. Z celkového počtu dárců krve TTO FN Brno s potvrzenou infekcí HCV tvoří prvodárci 70 %. Počet odběrů u HCV pozitivně konfirmovaných pravidelných a opakovaných dárců krve (30 %) se pohyboval v rozmezí od 2 do 26 odběrů krve.
TAB. 11 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle statutu dárce - prvodárci a pravidelní a opakovaní dárci - Potvrzená infekce HCV
INFEKCE
Prvodárci
Pravidelní
Celkem
a opakovaní dárci HCV
26 (70 %)
11 (30 %)
37
GRAF 5 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HCV v NRL pro virové hepatitidy SZU- dle statutu dárce
- 54 -
10.3 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle věku V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 bylo na TTO FN Brno na přítomnost infekce virem hepatitidy B, infekce virem hepatitidy C a infekce HIV pozitivně konfirmováno v Národních referenčních laboratořích SZU celkem 63 dárců krve ve věku od 18 do 60 let. Nejvíce dárců krve s potvrzenou infekcí bylo ve věkové skupině 20–29 let, celkem 46 %. Nejméně jsou mezi dárci s potvrzenou infekcí zastoupeny věkové skupiny 18–19 let (3 %) a 60–69 let (2 %).
TAB. 12 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle věku - celkem
Věk dárce (roky) Počet
dárců
18-19 krve 2 (3 %)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
29 (46 %)
13 (21 %)
12 (19 %)
6 (9 %)
1 (2 %)
celkem
- 55 -
GRAF 6 Celkový počet pozitivně konfirmovaných dárců krve TTO FN Brno dle věku
počet pozitivně konfirmovaných dárců
Pozitivně konfirmovaní dárci krve TTO FN Brno dle věku 35 30 25 20 15 10 5 0 18-19 let
20-29 let
30-39 let
40-49 let
věk dárce krve
- 56 -
50-59 let
60-69 let
10.3.1. Potvrzená infekce HIV V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 bylo na TTO FN Brno na přítomnost infekce virem HIV pozitivně konfirmováno v Národní referenční laboratoři pro HIV AIDS SZU celkem 6 dárců krve. Nejvíce dárců krve s potvrzenou pozitivitou HIV bylo ve věkové skupině 20–29 let, celkem 50%. Dále byla zastoupena věková kategorie 40–49 let (33%) a 50–59 let (17%). Ve věkové kategorii nejmladších (18–19 let) a nejstarších (60–69 let) dárců krve nebyli žádní HIV + dárci ve sledovaném období let 2000–2012 zjištěni.
TAB. 13 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL HIV AIDS SZU dle věku - Potvrzená infekce HIV
Věk dárce (roky) Počet
dárců
18-19 krve 0
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
3 (50 %)
0
2 ( 33 %)
1 ( 17 %)
0
celkem
GRAF 7 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HIV v NRL pro HIV AIDS SZU- dle věku
- 57 -
10.3.2. Potvrzená infekce HBV
V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 bylo na TTO FN Brno na přítomnost infekce virem hepatitidy B pozitivně konfirmováno v Národní referenční laboratoři pro virové hepatitidy SZU celkem 20 dárců krve. Všichni tito dárci krve s potvrzenou pozitivitou HBV byli rovnoměrně zastoupeni ve věkových kategoriích 20–29 let, 30–39 let, 40–49 let a 50–59 let, a to vždy 20ti – 25ti %. Ve věkové kategorii nejmladších dárců krve (18–19 let) nebyli zastoupeni žádní HBV + dárci a ve věkové kategorii nejstarších (60–69 let) pouze jeden dárce (5 %).
TAB. 14 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle věku - potvrzená infekce HBV
Věk dárce (roky) Počet
dárců
18-19 krve 0
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
5 (25 %)
4 (20 %)
5 (25 %)
5 (25 %)
1 (5 %)
celkem
GRAF 8 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HBV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle věku
- 58 -
10.3.3. Potvrzená infekce HCV V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 bylo na TTO FN Brno na přítomnost infekce virem hepatitidy C pozitivně konfirmováno v Národní referenční laboratoři pro virové hepatitidy SZU celkem 37 dárců krve. Dárci krve s potvrzenou pozitivitou HCV jsou, oproti dárcům krve s potvrzenou infekcí HBV, zastoupeni v nižších věkových kategoriích od 18 do 49 let, s nejčetnějším zastoupením v kategorii 20 až 29 let (57 %). Věkové kategorie 50-59 let a 60-69 let nejsou mezi HCV pozitivními dárci krve TTO FN Brno zastoupeny.
TAB. 15 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle věku - potvrzená infekce HCV
Věk dárce (roky) Počet
dárců
18-19 krve 2 (5 %)
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
21 (57 %)
9 (24 %)
5 (14 %)
0
0
celkem
GRAF 9 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HCV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle věku
- 59 -
10.4 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle pohlaví V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 bylo na TTO FN Brno na přítomnost infekce virem hepatitidy B, infekce virem hepatitidy C a infekce HIV pozitivně konfirmováno v Národních referenčních laboratořích SZU celkem 63 dárců krve, z toho 75 % mužů a 25 % žen.
TAB. 16 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle pohlaví - celkem
INFEKCE
Muži
Ženy
HIV
6
0
HCV
24
13
HBV
17
3
Celkem
47 (75 %)
16 (25 %)
GRAF 10 Celkový počet pozitivně konfirmovaných dárců krve TTO FN Brno dle pohlaví
- 60 -
10.4.1. Potvrzená infekce HIV V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 byla na TTO FN Brno potvrzena přítomnost infekce virem HIV celkem u 6ti dárců krve. Všichni tito dárci krve s potvrzenou pozitivitou HIV byli muži (100 %).
TAB. 17 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro HIV AIDS SZU dle pohlaví - Potvrzená infekce HIV
INFEKCE
Muži
Ženy
Celkem
HIV
6 (100%)
0
6
GRAF 11 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HIV v NRL pro HIV AIDS SZU - dle pohlaví
- 61 -
10.4.2. Potvrzená infekce HBV V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 byla na TTO FN Brno potvrzena přítomnost infekce virem HBV celkem u 20ti dárců krve. Z těchto 20ti HBV pozitivních dárců bylo 17 mužů (85 %) a pouze 3 ženy (15 %).
TAB. 18 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle pohlaví - Potvrzená infekce HBV
INFEKCE
Muži
Ženy
Celkem
HBV
17 (85 %)
3 (15 %)
20
GRAF 12 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HBV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle pohlaví
- 62 -
10.4.3. Potvrzená infekce HCV
V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 byla na TTO FN Brno potvrzena přítomnost infekce virem HCV celkem u 37mi dárců krve. Také v případě dárců krve s potvrzenou infekcí virem hepatitidy C, stejně jako v případě infekce virem hepatitidy B, převažují muži. Pozitivita HCV infekce byla potvrzena u 24 mužů (65 %) a 13 žen (35 %).
TAB. 19 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle pohlaví - Potvrzená infekce HCV
INFEKCE
Muži
Ženy
Celkem
HCV
24 (65 %)
13 (35 %)
37
GRAF 13 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HCV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle pohlaví
- 63 -
10.5. Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle místa darování V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 byla na TTO FN Brno potvrzena přítomnost infekce virem hepatitidy C, virem hepatitidy B a virem HIV celkem u 63 dárců krve. Z tohoto souboru pozitivně konfirmovaných dárců krve celkem 54 dárců přišlo darovat krev na TTO v Brně (86%) a pouze 9 dárců pozitivně konfirmovaných darovalo krev v odběrovém středisku v Třebíči (14%).
TAB. 20 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle místa darování -celkem
INFEKCE
TTO Brno
OS Třebíč
HIV
6
0
HCV
30
7
HBV
18
2
Celkem
54 (86 %)
9 (14 %)
- 64 -
GRAF 14 Celkový počet pozitivně konfirmovaných dárců krve TTO FN Brno dle místa darování
- 65 -
10.5.1. Potvrzená infekce HIV V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 byla na TTO FN Brno potvrzena přítomnost infekce virem HIV u 6ti dárců krve. Všech těchto 6 dárců (100 %) darovalo krev na TTO v Brně.
TAB 21 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro HIV AIDS SZU dle místa darování - TTO Brno a OS Třebíč - Potvrzená infekce HIV
INFEKCE
TTO Brno
OS Třebíč
Celkem
HIV
6 (100 %)
0
6
GRAF 15 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HIV v NRL pro HIV AIDS SZU - dle místa darování
- 66 -
10.5.2. Potvrzená infekce HBV V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 byla na TTO FN Brno přítomnost infekce virem HBV potvrzena celkem u 20ti dárců krve. 90% všech dárců krve s potvrzenou infekcí virem hepatitidy B (celkem 18) darovalo krev na TTO v Brně. Pouze 2 dárci krve (10%), u nichž byla potvrzena HBV pozitivita, darovali krev v OS Třebíč.
TAB 22 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle místa darování - TTO Brno a OS Třebíč - Potvrzená infekce HBV
INFEKCE
TTO Brno
OS Třebíč
Celkem
HBV
18 (90 %)
2 (10 %)
20
GRAF 16 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HBV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle místa darování
- 67 -
10.5.3. Potvrzená infekce HCV V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 byla na TTO FN Brno přítomnost infekce virem HCV potvrzena celkem u 37ti dárců krve. 81% všech dárců krve s potvrzenou infekcí virem hepatitidy C (celkem 30) darovalo krev na TTO v Brně. Pouze 7 dárců krve (19%), u nichž byla potvrzena HCV pozitivita darovali krev v OS Třebíč.
TAB. 23 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle místa darování - TTO Brno a OS Třebíč - Potvrzená infekce HCV
INFEKCE
TTO Brno
OS Třebíč
Celkem
HCV
30 (81 %)
7 (19 %)
37
GRAF 17 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HCV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle místa darování
- 68 -
11 DISKUZE Cílem mé práce bylo vypracovat přehled dárců krve FN Brno, kteří byli v letech 2000–2012 pozitivně konfirmovaní v NRL SZÚ Praha, na přítomnost infekce virem hepatitidy B, virem hepatitidy C a virem HIV. Výstupem z těchto zpracovaných údajů je vytvoření profilu dárce krve TTO FN Brno, který představuje největší potenciální riziko jako nosič krví přenosných infekcí HIV, HBV a HCV z hlediska statutu dárce krve (prvodárce nebo pravidelný a opakovaný dárce), z hlediska věku a pohlaví dárce krve a z hlediska místa darování (TTO Brno nebo odběrové středisko Třebíč). V období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 bylo v Národních referenčních laboratořích Státního zdravotního ústavu v Praze pozitivně konfirmováno na přítomnost infekcí virem HIV, HCV a HBV celkem 63 dárců krve Transfuzního a tkáňového oddělení FN Brno. HIV pozitivita byla potvrzena u 6 dárců krve, infekce virem hepatitidy B byla potvrzena u 20 dárců krve a infekce virem hepatitidy C u 37 dárců krve. U sledovaného souboru dárců krve FN Brno, pozitivně konfirmovaných na přítomnost infekcí virem HIV, HBV a HCV, tvoří nejpočetnější skupinu dárci s potvrzenou infekcí virem HCV. Z celkového počtu pozitivně konfirmovaných dárců krve TTO FN Brno ve sledovaném období tvoří prvodárci 62%. U všech těchto prvodárců (celkem 39) byla potvrzena infekce viry hepatitid (HBV a HCV), žádný z nich nebyl HIV pozitivní. Z pohledu možného přenosu virů hepatitid cestou krevní transfuze představují vyšší riziko prvodárci TTO FN Brno než dárci pravidelní a opakovaní, což odpovídá údajům o dárcích krve s pozitivně konfirmovanou hepatitidou B a C v České republice v letech 2008–2012 (ÚZIS ČR). Během tohoto období byla pozitivita HBV potvrzena u 149 prvodárců a 50 pravidelných a opakovaných dárců, pozitivita HCV byla potvrzena u 458 prvodárců a 107 pravidelných a opakovaných dárců krve. V případě HIV pozitivity potvrzené u dárců krve v České republice v období let 2008 až 2012 je situace jiná. Z celkového počtu pozitivně konfirmovaných dárců krve na přítomnost infekce virem HIV v uvedeném období v ČR dle údajů ÚZIS také převažují prvodárci (18 prvodárců, 16 opakovaných a pravidelných dárců) (ÚZIS ČR). Lze ale říci, že v případě HIV pozitivity není převaha prvodárců tak významná, jako v případě hepatitid. Všichni dárci krve TTO FN Brno u nichž byla konfirmací v NRL pro HIV AIDS SZU Praha potvrzena HIV pozitivita darovali na TTO FN Brno krev několikrát (3 až 43 odběrů). Z pohledu možného přenosu viru HIV cestou krevní transfuze představují vyšší riziko pravidelní a opakovaní dárci TTO FN Brno než prvodárci. - 69 -
Ve sledovaném období (1. 1. 2000–31. 12. 2012) bylo na přítomnost infekcí HIV, HBV a HCV pozitivně konfirmováno v Národních referenčních laboratořích SZU celkem 63 dárců krve TTO FN Brno ve věku od 18 do 60 let. Z těchto 63 pozitivně konfirmovaných dárců krve bylo nejvíce dárců ve věkové skupině 20-29 let (46%). Z celkového počtu dárců krve pozitivně konfirmovaných na přítomnost infekce HIV bylo ve věkové skupině 20-29letých 50%. Obdobně je tomu v případě pozitivně konfirmované infekce virem hepatitidy C, kdy ve věkové skupině 20-29 let bylo celkem 57% všech HCV pozitivně konfirmovaných dárců krve. Všichni dárci krve pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce virem hepatitidy B jsou rovnoměrně zastoupeni ve věkových skupinách 20-29 let, 30-39 let, 40-49 let a 50-59 let. Nejméně potvrzených infekcí (HIV, HBV a HCV) je ve věkových skupinách 18-19 let (3%) a 60-69 let (2%). Z hlediska věku jsou tedy nejrizikovější skupinou dárci krve ve věku 20-29 let, vzhledem k infekcím HIV a HCV. V případě infekce HBV jsou rovnoměrně zastoupeny všechny věkové skupiny počínaje věkem 20 let. Z celkového počtu 63 dárců krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaných v NRL SZU v období od 1. 1. 2000 do 31. 12. 2012 bylo 75% mužů a 25% žen. V případě infekce HIV bylo 100% pozitivních dárců mužského pohlaví. U infekcí virových hepatitid převládalo v zastoupení pozitivně konfirmovaných dárců také mužské pohlaví. U dárců krve pozitivně konfirmovaných na infekci HBV muži představují 85% a ženy 15%, u pozitivně konfirmovaných dárců krve na infekci HCV jsou dárci mužského pohlaví zastoupeni 65% a ženy 35%. Z těchto údajů vyplývá, že muži dárci jednoznačně představují vyšší riziko pro přenos infekcí virem HIV, HCV i HBV než ženy dárkyně. Podle místa darovaní převládají pozitivně konfirmovaní dárci, kteří darovali krev na TTO v Brně. Z celkového počtu 63 dárců krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaných v Národních referenčních laboratořích SZU darovalo 54 na TTO v Brně (86 %) a pouze 9 (14 %) v odběrovém středisku Třebíč. Všichni dárci krve pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HIV (100%), 90% všech dárců krve pozitivně konfirmovaných na přítomnost HBV a 81% všech dárců krve pozitivně konfirmovaných na přítomnost infekce HCV darovalo krev na TTO v Brně.
- 70 -
12 ZÁVĚR Cílem mé práce bylo stanovit profil rizikového dárce krve Transfuzního a tkáňového oddělení FN Brno z hlediska rizika přenosu infekcí způsobených virem hepatitidy B, hepatitidy C a HIV cestou transfuze krve. Po stanovení hypotéz a zpracování přehledu dárců krve FN Brno se známkami infekce HBV, HCV a HIV, kteří byli pozitivně konfirmováni v Národních referenčních laboratořích pro dané infekce SZÚ v Praze jsem stanovila „profil“ rizikového dárce krve FN Brno z hlediska věkového zastoupení, pohlaví, a skutečností, zda se jednalo o opakované dárce či prvodárce, a zda byl rizikový odběr realizován na TTO v Brně nebo v odběrovém středisku Třebíč. Vzhledem k počtu nově hlášených případů infekce HIV, virové hepatitidy B a virové hepatitidy C v populaci České Republiky jsem předpokládala, že ve sledovaném souboru dárců krve FN Brno pozitivně konfirmovaných na přítomnost infekcí HIV, HBV a HCV bude nejpočetnější skupina dárců krve s pozitivně konfirmovanou infekcí virem hepatitidy C. Tato hypotéza byla na základě zpracovaných výsledků přijata. Předpoklad, že prvodárci představují vyšší riziko možného přenosu virových infekci HIV, HCV a HBV byl také potvrzen, ovšem s výjimkou dárců krve FN Brno pozitivně konfirmovaných na přítomnost infekce HIV, kde jednoznačně převažují pravidelní a opakování dárci. Potvrdila jsem a přijala také další hypotézu týkající se věkového zastoupení dárců krve. Z hlediska věku jsou nejrizikovější skupinou dárci krve ve věku 20-29 let, vzhledem k infekcím HIV a HCV. V případě infekce HBV jsou rovnoměrně zastoupeny všechny věkové skupiny počínaje věkem 20 let. Předpoklad, že dárci krve mužského pohlaví představují vyšší riziko pro přenos infekcí HIV, HBV a HCV krevní transfuzí byl na základě získaných výsledků také potvrzen. Dárci krve, kteří darují v Brně jsou jako nosiči krví přenosných infekcí hepatitid B a C a HIV rizikovější skupinou než dárci krve z regionu odběrového střediska Třebíč. Na základě zjištěných výsledků lze rizikového dárce FN Brno, jako nosiče krví přenosných infekcí HIV, HBV a HCV definovat takto: Muž prvodárce s infekcí virem hepatitidy C, ve věku 20 až 29 let, darující krev na TTO v Brně. Domnívám se, že by má práce mohla přispět k rozšíření povědomí o rizicích dárcovství krve z hlediska infekčních chorob přenosných krví u potenciálních dárců krve ve vztahu k řešení problematiky infekčních rizik hemoterapie. - 71 -
LITERÁRNÍ ZDROJE ARCHITEKT HIV Ag/Ab Combo, Příbalový leták, Abbott 2012. BARTOŠOVÁ, Drahomíra a kol.: Infekční lékařství. Brno: Masarykova univerzita, 2005. ISBN 80210-3791-1. BENEŠ, Jiří: Infekční lékařství. Praha: Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-644-1. BRŮČKOVÁ, Marie a kol.: Příručka HIV poradenství. Praha: Státní zdravotní ústav, CEM/ PMNP, 2005. ISBN 80-7071-259-7. BRŮČKOVÁ, Marie: 30 let od popsání prvních případů AIDS - historie a současnost Část I. Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie. 61, 2012, č. 1-2, s. 29-32 BRŮČKOVÁ, Marie: 30 let od popsání prvních případů AIDS - historie a současnost Část II. Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie. 61, 2012, č. 3, s. 72-78 BRŮČKOVÁ, Marie: Detekce infekce HIV u dárců krve. Transfuze dnes, 7, 2001, č. 1, s. 15-18 BRŮČKOVÁ, Marie: Laboratorní diagnostika HIV/ AIDS. Praktický lékař, 80, 2000, č. 8, s. 430-434 HOLUB, Jiří a kol.: AIDS a my: aneb Co je třeba vědět o AIDS. Praha: Avicenum, 1993. ISBN 807169-068-6. HUSA, Petr: Virová hepatitida C. Klinická farmakologie a farmacie. 2009, 23 (1). HUSA, Petr: Virové hepatitidy. Praha: Galén, 2005. ISBN 8072623044. KREKULOVÁ Laura, ŘEHÁK Vratislav: Virové hepatitidy: Prevence, diagnostika a léčba. Praha: Triton, 2002. ISBN 80-7254-218-4. KŘÍŽOVÁ Eva, TESAŘOVÁ Eva, PACASOVÁ Rita: Cobas e411: první zkušenosti z praktického provozu v laboratoři zařízení transfúzní služby v ČR. Labor Aktuell, 03, 2012. MALÝ Marek, NĚMEČEK Vratislav, ZÁKOUCKÁ Hana: Výskyt a šíření HIV/AIDS v české republice v roce 2012, Zprávy CEM (SZÚ Praha), 2013, 22 (9), s.294-305 METODICKÝ NÁVOD K ŘEŠENÍ PROBLEMATIKY INFEKCE HIV/AIDS V ČESKÉ REPUBLICE, Věstník MINISTERSTVA ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY, Částka 8, 2003, s. 2-30 NECHANSKÁ, Blanka: Aktuální informace Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky: Vývoj infekčních nemocí u uživatelů alkoholu a jiných drog v ČR v letech 2003-2013. 2013. NĚMEČEK Vratislav, STRUNECKÝ Otakar.: Genotypová heterogenita viru hepatitidy C (HCV) u dárců krve v ČR. Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie, 58, 2009, č. 2, s. 63-72
- 72 -
NĚMEČEK Vratislav, STRUNECKÝ Otakar: Genotypy viru hepatitidy B (HBV) v České republice. Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie, 53, 2004, č. 2, s. 55-61 PENKA Miroslav, TESAŘOVÁ Eva a kol.: Hematologie a transfuzní lékařství II: Transfuzní lékařství. Praha: Grada Publishing a.s., 2012. ISBN 978-80-247-3460-6. ROŽNOVSKÝ, Luděk: Virové hepatitidy - stále aktuální téma. Klinická mikrobiologie a infekční lékařství. 2007, 13 (2). SOP R/E/9400/00012: Postup při podezření na kontaminaci TP a suroviny nebo meziproduktu pro další výrobu původcem přenosných onemocnění (look-back). 12. vyd. TTO FN Brno, 2013. SOP R/E/94041/20011: Postup při zadržení reaktivního vzorku dárce krve. 4. vyd. TTO FN Brno, 2013. STRÁNSKÝ, Jaroslav: Virová hepatitida B. Praha: Grada Publishing spol. s.r.o., 2001. ISBN 80-2470243-6. STRÁNSKÝ, Jaroslav: Virová hepatitida C. Praha: Avicenum, 1992. ISBN 80-201-0232-9. ŠECLOVÁ Simona, ŠAMALOVÁ Lenka:
Klinické použití krve: Příručka. Praha: Grada
Publishing, 2002. ISBN 80-247-0268-1. ŠEJDA , Jan. a kol.: Prevence, léčba a další aspekty nákazy HIV/ AIDS. Praha: Galén, 1993. ISBN 80-85047-14-4. TRBUŠEK, Jan: Přínos stanovení core antigenu v diagnostice infekce hepatitidy C testem firmy Abbott Laboratories. Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie, 58, 2009, č. 4, s. 207-208 TRMAL Josef , BENEŠ Čestmír, TRNKOVÁ Michaela: Odlišnosti výskytu virových hepatitid A a E v České republice. Epidemiologie, mikrobiologie, imunologie. 2013, č. 1. TUREK Petr, MASOPUST Jiří, ŘEHÁČEK Vít: Máte krev v žilách? Darujte ji!, HK Credit, Vydáno pod záštitou Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP, 2010. ISBN 978-80-86780-43-6. TUREK, Petr: Vyšetřování infekčních markerů v transfuzní službě. Transfuze Hematol. dnes., 2009, č. 15, s. 17-19 URBÁNEK, Petr: Infekce virem hepatitidy C. Praha: Galén, 2004. ISBN 80-7262-262-5.
- 73 -
ELEKTRONICKÉ ZDROJE Činnost transfúzní služby v roce 2002, ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 25/2003. In: ÚZIS ČR:
Ústav
zdravotnických
informací
a
statistiky
ČR
[online].
Dostupné
z:
http://www.uzis.cz/system/files/25_03.pdf Činnost transfúzní služby v roce 2003, ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 17/2004. In: ÚZIS ČR:
Ústav
zdravotnických
informací
a
statistiky
ČR
[online].
Dostupné
z:
http://www.uzis.cz/system/files/17_04.pdf Činnost zdravotnických zařízení v oboru transfuzní služby v České republice v letech 2001-2006, ÚZIS ČR, Aktuální informace č.6/2008. In: ÚZIS ČR: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/system/files/06_08.pdf Činnost zdravotnických zařízení v oboru transfuzní služby v České republice v roce 2007, ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 37/2008. In: ÚZIS ČR: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/system/files/37_08.pdf Činnost zdravotnických zařízení v oboru transfuzní služby v České republice v roce 2008, ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 39/2009. In: ÚZIS ČR: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/system/files/39_09.pdf Činnost zdravotnických zařízení v oboru transfuzní služby v České republice v roce 2009, ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 50/2010. In: ÚZIS ČR: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/system/files/50_10.pdf Činnost zdravotnických zařízení v oboru transfuzní služby v České republice v roce 2010, ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 36/2011. In: ÚZIS ČR: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/system/files/36_11.pdf Činnost zdravotnických zařízení v oboru transfuzní služby v České republice v roce 2011, ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 45/2012. In: ÚZIS ČR: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/system/files/45_12.pdf Činnost zdravotnických zařízení v oboru transfuzní služby v České republice v roce 2011, ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 45/2012. In: ÚZIS ČR: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/system/files/45_12.pdf Činnost zdravotnických zařízení v oboru transfuzní služby v České republice v roce 2011, ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 45/2012. In: ÚZIS ČR: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. Dostupné z: http://www.uzis.cz/system/files/45_12.pdf - 74 -
Činnost zdravotnických zařízení v oboru transfuzní služby v České republice v roce 2012, ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 44/2013. In: ÚZIS ČR: Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR [online]. Dostupné z http://www.uzis.cz/system/files/ai_2013_44.pdf Dárcovství krve a jejích složek: Proč potřebujeme dárce krve?. In: Český červený kříž [online]. 1999-2013 [cit. 2014-08-28]. Dostupné z: http://www.cervenykriz.eu/cz/bdk.aspx Detailně o AIDS. In: Národní program boje proti AIDS v České republice [online]. 2011 [cit. 2014-03-10]. Dostupné z: http://www.aids-hiv.cz/aids/oaids.html Doporučení Společnosti pro transfuzní lékařství ČLS JEP č. STL2009_05 ze dne 15.5.2009 verze 2 (2012_01): Vyšetřování známek infekce u dárců krve a krevních složek. 2009. Dostupné z: http://www.transfuznispolecnost.cz/dokumenty.php GALSKÝ, Jan. Akutní virové hepatitidy. Postgraduální medicína. 2010, č. 3. Dostupné z: http://www.zdravi.e15.cz/clanek/postgradualni-medicina/virove-hepatitidy-450132 KRABATSCHOVÁ, Ivana. Rizika přenosu infekčních onemocnění ve stomatologické ordinaci. Sestra. 2009, č. 9. Dostupné z: http://www.zdravi.e15.cz/clanek/sestra/rizikaprenosu-infekcnich-onemocneni-ve-stomatologicke-ordinaci-444815 MAREŠOVÁ, Marta. Zpráva o výskytu a šíření HIV/AIDS za rok 2013. In: Státní zdravotní ústav [online]. 2014 [cit. 2014-10-14]. Dostupné z: http://www.szu.cz/tema/prevence/zpravao-vyskytu-a-sireni-hiv-aids-za-rok-2013 Oceňování dárců. In: Společnost pro transfuzní lékařství ČLS JEP [online]. 2005 [cit. 201403-26]. Dostupné z: http://www.transfuznispolecnost.cz/pro_darce.php PLÍŠEK, Stanislav a kol. Prevence virových hepatitid. Remedia: Internetové stránky českého farmakoterapeutického dvouměsíčníku [online]. 2002, č. 4 [cit. 2014-04-06]. Dostupné z: http://www.remedia.cz/Archiv-rocnika/Rocnik-2002/4/2002/Prevence-virovychhepatitid/e-9k-9u-fR.magarticle.aspx POTLUKOVÁ, Eliška. Nová vakcína proti hepatitidě E. Postgraduální medicína [online]. 2010, č. 09 [cit. 2013-11-04]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/postgradualnimedicina/nova-vakcina-proti-hepatitide-e-455613 Pro HIV pozitivní. In: Česká společnost AIDS pomoc [online]. 2007-2011 [cit. 2014-03-10]. Dostupné z: http://www.aids-pomoc.cz/pro_pozitivni_kontakty.htm PRYMULA, Roman.
Nové vakcíny a vakcíny ve vývoji. Lékařské listy. 2013, č. 4.
Dostupné z: http://www.zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/nove-vakciny-a-vakcinyve-vyvoji-469976 STÁTNÍ ZDRAVOTNÍ ÚSTAV. Tisková zpráva Národní referenční laboratoře pro HIV/AIDS: Trendy vývoje a výskyt HIV/AIDS v ČR v roce 2012. 2012. Dostupné z: - 75 -
http://www.szu.cz/uploads/documents/CeM/HIV_AIDS/rocni_zpravy/2012/Tiskova_zprava_ NRL_AIDS_20130128.pdf TESAŘOVÁ, Eva a kol. Hemoterapie a její bezpečnost. Vnitřní lékařství. 2005, 51 (7 a 8). Dostupné z: http://www.prolekare.cz/pdf?ida=vl_05_08_20.pdf Vybraná infekční onemocnění: charakteristika, postupy. In: Fakultní nemocnice Brno [online]. 2014 [cit. 2014-03-25]. Dostupné z: http://www.fnbrno.cz/detska-nemocnice/klinikadetskych-infekcnich-nemoci/vybrana-infekcni-onemocneni-charakteristika-postupy/t2849 Vyhláška č.143/2008 Sb. o stanovení bližších požadavků pro zajištění jakosti a bezpečnosti
lidské
krve
a
jejich
složek
(vyhláška
o
lidské
krvi).
In:
http://www.mzcr.cz/Legislativa/. 2008. Dostupné z: http://legislativa.mzcr.cz/Pages/29leciva.hml Zákon 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů. In: http://www.zakonyprolidi.cz/cs/2000-258. 2000.
- 76 -
SEZNAM TABULEK TAB. 1 Potvrzené pozitivní případy HIV (2008-2012)
TAB. 2 Potvrzené pozitivní případy HCV (2008-2012)
TAB. 3 Potvrzené pozitivní případy HBV (2008-2012)
TAB. 4 Počet nově hlášených případů HIV do roku 2012
TAB. 5 Počet nově hlášených případů HBV do roku 2012
TAB. 6 Počet nově hlášených případů akutní VHC v letech 2003-2012
TAB. 7 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle jednotlivých infekcí
TAB. 8 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle statutu dárce - prvodárci a pravidelní a opakovaní dárci
TAB. 9 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro HIV AIDS SZU dle statutu dárce - prvodárci a pravidelní a opakovaní dárci - Potvrzená infekce HIV
TAB. 10 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle statutu dárce - prvodárci a pravidelní a opakovaní dárci - Potvrzená infekce HBV
TAB. 11 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle statutu dárce - prvodárci a pravidelní a opakovaní dárci - Potvrzená infekce HCV
TAB. 12 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle věku - celkem
TAB. 13 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL HIV AIDS
SZU
dle věku - Potvrzená infekce HIV
TAB. 14 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle věku - potvrzená infekce HBV
- 77 -
TAB. 15 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle věku - potvrzená infekce HCV
TAB. 16 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle pohlaví - celkem
TAB. 17 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro HIV AIDS SZU dle pohlaví - Potvrzená infekce HIV
TAB. 18 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle pohlaví - Potvrzená infekce HBV
TAB. 19 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy
SZU
dle pohlaví - Potvrzená infekce HCV
TAB. 20 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL SZU dle místa darování - celkem
TAB 21 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro HIV AIDS SZU dle místa darování - TTO Brno a OS Třebíč - Potvrzená infekce HIV
TAB 22 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle místa darování - TTO Brno a OS Třebíč - Potvrzená infekce HBV
TAB. 23 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní v NRL pro virové hepatitidy SZU dle místa darování - TTO Brno a OS Třebíč - Potvrzená infekce HCV
- 78 -
SEZNAM GRAFŮ GRAF 1 Celkový počet pozitivně konfirmovaných dárců krve TTO FN Brno dle jednotlivých infekcí
GRAF 2 Celkový počet pozitivně konfirmovaných dárců krve TTO FN Brno dle statutu dárce (prvodárci a pravidelní a opakovaní dárci)
GRAF 3 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HIV v NRL pro HIV AIDS SZU - dle statutu dárce
GRAF 4 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HBV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle statutu dárce
GRAF 5 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HCV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle statutu dárce
GRAF 6 Celkový počet pozitivně konfirmovaných dárců krve TTO FN Brno dle věku
GRAF 7 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HIV v NRL pro HIV AIDS SZU - dle věku
GRAF 8 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HBV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle věku
GRAF 9 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HCV v NRL pro virové hepatitidy SZU- dle věku
GRAF 10 Celkový počet pozitivně konfirmovaných dárců krve TTO FN Brno dle pohlaví
GRAF 11 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HIV v NRL pro HIV AIDS SZU - dle pohlaví
GRAF 12 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HBV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle pohlaví
GRAF 13 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HCV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle pohlaví
- 79 -
GRAF 14 Celkový počet pozitivně konfirmovaných dárců krve TTO FN Brno dle místa darování
GRAF 15 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HIV v NRL pro HIV AIDS SZU - dle místa darování
GRAF 16 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HBV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle místa darování
GRAF 17 Dárci krve TTO FN Brno pozitivně konfirmovaní na přítomnost infekce HCV v NRL pro virové hepatitidy SZU - dle místa darování
- 80 -
SEZNAM PŘÍLOH I.
Graf NRL - TESTOVÁNÍ KREVNÍCH VZORKŮ V TRANSFUZNÍ SLUŽBĚ
II. Graf NRL - OSOBY ŽIJÍCÍ S HIV/AIDS V ČESKÉ REPUBLICE
III. Tabulka POSTUP HODNOCENÍ REAKTIVNÍHO VZORKU
IV. Schéma ALGORITMUS POSTUPU SCREENINGOVÉHO A KONFIRMAČNÍHO VYŠETŘOVÁNÍ V TRANSFUZNÍM A TKÁŇOVÉM ODDĚLENÍ
V. Tabulka DÁRCI KRVE TTO FN BRNO S POTVRZENOU INFEKCÍ VIREM HIV
VI. Tabulka DÁRCI KRVE TTO FN BRNO S POTVRZENOU INFEKCÍ VIREM HBV
VII. Tabulka DÁRCI KRVE TTO FN BRNO S POTVRZENOU INFEKCÍ VIREM HCV
- 81 -
I. příloha:
Graf NRL - TESTOVÁNÍ KREVNÍCH VZORKŮ V TRANSFUZNÍ SLUŽBĚ
zdroj: SZÚ
II. příloha:
Graf NRL - OSOBY ŽIJÍCÍ S HIV/AIDS V ČESKÉ REPUBLICE
zdroj: SZÚ
III. příloha:
Tabulka POSTUP HODNOCENÍ REAKTIVNÍHO VZORKU
zdroj: TTO FN Brno
Typ reakce
1. vyšetření
2. vyšetření
3. vyšetření
Hodnocení laboratoře HBV, HCV, HIV, Syfilis
1
-
netestováno
netestováno
NEGATIVNÍ
2
+
-
-
NEGATIVNÍ
3
+
+
-
REAKTIVNÍ
4
+
+
+
REAKTIVNÍ
5
+
+
*
REAKTIVNÍ
6
+
*
*
REAKTIVNÍ
7
*
*
*
REAKTIVNÍ
8
*
*
-
REAKTIVNÍ
9
*
-
-
NEGATIVNÍ
- výsledek screeningového vyšetření pod hodnotou tzv. šedé zóny + výsledek screeningového vyšetření nad hraniční hodnotou testu
* výsledek screeningového vyšetření s hodnotou spadající do tzv. šedé zóny
IV. příloha:
Schéma ALGORITMUS POSTUPU SCREENINGOVÉHO A KONFIRMAČNÍHO VYŠETŘOVÁNÍ V TRANSFUZNÍM A TKÁŇOVÉM ODDĚLENÍ
Serologické testy: HIV Ag/Ab, anti-HCV, HBsAg, serologie syfilis:
zdroj: TTO FN Brno
SV
ŠEDÁ ZÓNA (?) nebo REAKTIVNÍ (+) výsledek
2 x nové, nezávislé SV stejnou diagnostickou
NEGATIVNÍ (-) výsledek
soupravou z téhož vzorku
- uvolnění odběru - uvolnění dárce
SV -
- uvolnění odběru - uvolnění dárce
-
SV -
+
SV -
?
SV +
?
SV +
+
- informace úseku evidence a odběrových sálů, vyřazení dárce z registru - informace výrobnímu úseku, likvidace reaktivního odběru - look back (dohledání transfuzních přípravků 6 měsíců a plazmy k frakcionaci 12 měsíců od posl. neg. odběru) - likvidace dohledaných přípravků v rozsahu look back - do 5 dnů informace zpracovateli o dohledané plazmě k frakcionaci v rozsahu look back
konfirmační vyšetření z téhož vzorku (opakované konfirmační vyšetření z nového vzorku) (NRL pro AIDS Praha, NRL pro infekční hepatitidy Praha, NRL pro syfilis Praha)
závěr NEGATIVNÍ - informace dárci - lokální trvalé vyřazení dárce (do změny IVD nebo metody)
závěr NEJASNÝ
nový vzorek
- informace dárci - lokální trvalé vyřazení dárce - odběr nového vzorku dle požadavku NRL - oznámení hygienikovi FN Brno - oznámení zpracovateli plazmy
závěr POZITIVNÍ
nový vzorek
- kontaktování dárce, osobní pohovor, rozšířený dotazník - odběr nového vzorku - oznámení hygienikovi FN Brno - oznámení SÚKL - oznámení zpracovateli plazmy - trvalé vyřazení dárce TransReg
V. příloha:
Tabulka DÁRCI KRVE TTO FN BRNO S POTVRZENOU INFEKCÍ VIREM HIV
zdroj: TTO FN Brno
pořadové číslo
pohlaví
věk
opakovaný dárce/ prvodárce
OS Třebíč/ Brno
1.
M
53
opakovaný dárce
Brno
2.
M
27
opakovaný dárce
Brno
3.
M
29
opakovaný dárce
Brno
4.
M
45
opakovaný dárce
Brno
5.
M
24
opakovaný dárce
Brno
6.
M
43
opakovaný dárce
Brno
VI. příloha:
Tabulka DÁRCI KRVE TTO FN BRNO S POTVRZENOU INFEKCÍ VIREM HBV
zdroj: TTO FN Brno
pořadové číslo
pohlaví
věk
opakovaný dárce/ prvodárce
OS Třebíč/ Brno
1.
M
26
opakovaný dárce
Brno
2.
M
26
prvodárce
Brno
3.
M
51
prvodárce
Brno
4.
M
54
prvodárce
Brno
5.
Ž
43
prvodárce
Brno
6.
M
39
prvodárce
Brno
7.
M
46
prvodárce
Brno
8.
M
53
opakovaný dárce
Brno
9.
M
33
opakovaný dárce
Brno
10.
M
44
opakovaný dárce
OS Třebíč
11.
M
24
prvodárce
Brno
12.
Ž
27
prvodárce
Brno
13.
Ž
24
prvodárce
Brno
14.
M
36
prvodárce
Brno
15.
M
41
opakovaný dárce
Brno
16.
M
52
prvodárce
Brno
17.
M
52
prvodárce
OS Třebíč
18.
M
49
opakovaný dárce
Brno
19.
M
60
opakovaný dárce
Brno
20.
M
30
prvodárce
Brno
VII. příloha:
DÁRCI KRVE TTO FN BRNO S POTVRZENOU INFEKCÍ VIREM HCV
zdroj: TTO FN Brno pořadové číslo
pohlaví
věk
opakovaný dárce/ prvodárce
OS Třebíč/ Brno
1.
M
47
prvodárce
Brno
2.
M
19
prvodárce
Brno
3.
M
24
prvodárce
Brno
4.
M
26
prvodárce
Brno
5.
M
41
prvodárce
Brno
6.
Ž
36
prvodárce
OS Třebíč
7.
M
31
opakovaný dárce
Brno
8.
M
27
opakovaný dárce
Brno
9.
Ž
20
prvodárce
Brno
10.
M
26
opakovaný dárce
Brno
11.
M
25
prvodárce
Brno
12.
Ž
22
prvodárce
Brno
13.
Ž
43
prvodárce
Brno
14.
M
36
prvodárce
OS Třebíč
15.
M
29
prvodárce
Brno
16.
Ž
27
prvodárce
OS Třebíč
17.
Ž
39
prvodárce
Brno
18.
M
28
opakovaný dárce
Brno
19.
M
21
opakovaný dárce
OS Třebíč
20.
M
38
prvodárce
OS Třebíč
21.
Ž
22
prvodárce
Brno
22.
M
29
opakovaný dárce
Brno
23.
M
24
prvodárce
Brno
24.
M
24
prvodárce
Brno
25.
M
27
opakovaný dárce
Brno
26.
M
26
opakovaný dárce
Brno
27.
M
26
prvodárce
Brno
28.
Ž
18
prvodárce
Brno
29.
Ž
26
opakovaný dárce
Brno
30.
M
27
opakovaný dárce
Brno
31.
Ž
40
prvodárce
OS Třebíč
32.
Ž
23
prvodárce
Brno
33.
M
43
opakovaný dárce
Brno
34.
Ž
37
prvodárce
OS Třebíč
