Masarykova univerzita Lékařská fakulta
LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U VERTEBROGENNÍCH PORUCH
Bakalářská práce v oboru fyzioterapie
Vedoucí diplomové práce:
Autor:
Mgr. Eva Pospíšilová
Radka Buryšková obor fyzioterapie
Brno, březen 2010
Jméno a příjmení autora: Radka Buryšková Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u vertebrogenních poruch Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Eva Pospíšilová Rok obhajoby bakalářské práce: 2010
Souhrn: Tato bakalářská práce se věnuje vertebrogenní problematice a její terapii. V první části jsou zpracované teoretické poznatky ohledně vzniku, průběhu a farmakologické terapie onemocnění. V další části se zabývám komplexní rehabilitací pacienta s vertebrogenními obtížemi se zaměřením na léčebnou rehabilitaci.
Celou
práci
uzavírá
rozpracování
kazuistiky
pacientky
s chronickým lumboischiadickým syndromem. Summary: This bachelor thesis is dedicated to the vertebral problems and their therapy. In the first part there are processed the theoretic knowledge of origin, process and pharmacological therapy of disease. In the second part I am dealing with a comprehensive rehabilitation of patient with vertebrogenic disorders with focus on medical rehabilitation. The work is closed by case report of a patient with chronic lumboischiadic syndrome. Klíčová slova: páteř, bolest, svalová dysbalance, léčebná tělesná výchova, škola zad Key words: spine, pain, muscle dysbalance, medical physical training, back school
Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Evy Pospíšilové, a konzultanta Mgr. Martiny Tarasové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
Na prvním místě děkuji Mgr. Evě Pospíšilové za odborné vedení mé bakalářské práce, za její podnětné rady a připomínky, dále chci poděkovat Mgr. Martině Tarasové za přínosné konzultace při rehabilitaci pacientky a pacientce I. K. za ochotu a spolupráci. Můj dík patří i Bc. Anežce Švecové a Barboře Mikulové za trpělivé asistování při fotografování příloh, a všem mým blízkým za všeobecnou podporu.
V Brně dne ……………
…………………
1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ ..........................................8 1.1 Obecná část .............................................................................................8 1.1.1 Diagnóza onemocnění ......................................................................8 1.1.2 Incidence a etiologie onemocnění ....................................................8 1.1.3 Anatomie ........................................................................................10 1.1.3.1 Páteř ............................................................................................10 1.1.3.2 Disci intervertebrales a ligamenta...............................................12 1.1.3.3 Svaly a fascie ..............................................................................13 1.1.3.4 Mícha a míšní nervy ...................................................................14 1.1.4 Funkce a biomechanika páteře .......................................................15 1.1.4.1 Pohyblivost páteře ......................................................................15 1.1.4.2 Postura a stabilita ........................................................................17 1.1.4.3 Klíčové oblasti páteře ................................................................18 1.1.4.4 Pánev a SI skloubení...................................................................19 1.1.5 Degenerativní změny meziobratlové ploténky...............................20 1.1.6 Klinický obraz a průběh onemocnění.............................................21 1.1.7 Diagnostické postupy .....................................................................26 1.1.7.1 Anamnéza ...................................................................................26 1.1.7.2 Objektivní vyšetření....................................................................27 1.1.7.3 Zobrazovací metody ...................................................................30 1.1.8 Prognóza.........................................................................................30 1.1.9 Terapeutické postupy farmakologické ...........................................31 1.2 Speciální část.........................................................................................32 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění.................................32 1.2.2 Léčebná tělesná výchova (LTV) ....................................................32 1.2.3 Fyzikální léčba ...............................................................................37 1.2.4 Ergoterapie .....................................................................................40 1.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění......................40 1.2.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace ...................................................42 2 KAZUISTIKA ............................................................................................43 2.1 Základní údaje.......................................................................................43 2.2 Popis vyšetření autorem ........................................................................43 2.2.1 Anamnéza.......................................................................................43 2.2.2 Lékařská vyšetření a léčba nemocného ..........................................45 2.2.3 Ordinace léčebné rehabilitace ........................................................45 2.3 Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace ..................................46 2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor .......................................................46 2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán.......................................................51 2.3.3 Realizace léčebně-rehabilitačních postupů ...................................51 2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor .....................................................54 2.4 Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění .....................................................................................................55
2.5 Závěr .....................................................................................................57 3 LITERATURA...........................................................................................58 4 PŘÍLOHY...................................................................................................62
POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY
a.
arteria
ADL
activity of daily living
AGR
antigravitační relaxace
AMP
amplitude modulation parameter
bilat.
bilaterálně
BMI
body mass index
CI
cristae iliacae
CMP
cévní mozková příhoda
CNS
centrální nervová soustava
C(p)
krční (páteř)
CT
počítačová tomografie
DD
diadynamický
DK/DKK
dolní končetina(y)
DM
diabetes melitus
ERA
efektivní vyzařovací plocha
f
frekvence
FNUSA
Fakultní nemocnice u svaté Anny
FT
fyzikální terapie
HAZ
hyperalgická kožní zóna
HKK
horní končetiny
HSS
hluboký stabilizační systém
ICHDK
ischemická choroba dolních končetin
ICHS
ischemická choroba srdeční
inf.
inferior
i.m.
intramuskulárně
LDK
levá dolní končetina
LIS
lumbo-ischiadický syndrom
L(p)
bederní (páteř)
LS
lumbosakrální
LTV
léčebná tělesná výchova
lig./ligg.
ligamentum/ligamenta
m./mm.
musculus/musculi
maj.
major
min.
minor
MR
magnetická rezonance
MTP
metatarzophalangeální
n./nn.
nervus/nervi
PDK
pravá dolní končetina
PIR
postizometrická relaxace
PIP
poměr impuls : perioda
PV
paravertebrální
rr.
rami
SCM
sternocleidomastoideus
sf
středofrekvenční
SI
sakroiliakální
SIAS
spina iliaca anterior superior
SIPS
spina iliaca posterior superior
sup.
superior
TENS
transkutánní elektroneurostimulace
Th(p)
hrudní (páteř)
TK
tlak krve
TrP
trigger point
UZ
ultrazvuk
v.
vena
Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny zkratky všeobecně známé a používané.
1
PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ
1.1 Obecná část 1.1.1 Diagnóza onemocnění Za vertebrogenní poruchu se označuje každá bolest v oblasti páteře (Rychlíková 2008). Lze ji definovat jako „soubor funkčních a degenerativních onemocnění páteře, manifestujících se obvykle bolestí některého úseku páteře nebo bolestí vyzařující z páteře do jiných částí těla.“ (www.vertebrogenni-poruchy.ic.cz)
1.1.2 Incidence a etiologie onemocnění Incidence Vertebrogenní onemocnění se vyskytuje jako 2. nejčastější onemocnění a jako 5. nejčastější je důvodem hospitalizace. S tím souvisí jeho velké sociálněekonomické důsledky (pracovní neschopnost, náklady na léčbu, aj.). Těmito problémy trpí 60-90% populace alespoň jednou za život. Objevuje se především mezi 30. – 55. rokem, s vrcholem kolem 40. roku. Nejčastější jsou bolesti bederní páteře, pak krční a nejméně hrudní v poměru 4:2:1. Důvodem vysoké incidence je mnoho příčin vzniku vertebrogenní bolesti (Kasík 2002, Kolář 2005, Bednařík 2000).
Etiologie onemocnění Vznik vertebrogenních poruch se děje na podkladě organických nebo funkčních
změn.
v mechanickém
Organické porušení
změny
pohybového
tzv.
organický
segmentu
degenerativních či specifických nedegenerativních změn. 8
syndrom
páteře
na
spočívá podkladě
Degenerativní změny: • spondylóza • spondylartróza • hernie disku • stenóza páteřního kanálu • morbus Forestier • failed back surgery syndrom Specifické nedegenerativní změny: • spondylolýza • spondylolistéza • zánětlivá onemocnění (revmatoidní artritida, spondylitida, aj.) • primární nádory páteře • metastázy do páteře • osteoporóza • trauma • vrozené abnormity páteře • vaskulární onemocnění • přenesená bolest (viscerovertebrální vztahy) (Waberžinek 2006, Kasík 2002, Janíček 2001)
Druhou etiologickou skupinou bolestí v zádech je tzv. funkční syndrom, projevující se funkční kloubní blokádou nebo naopak hypermobilitou. Funkční kloubní blokáda je omezení pohybu bez zřejmé patologické příčiny, můžeme ji odstranit a pohyb obnovit. Na rozdíl od spíše ortopedického pojmu kloubní blokáda, který znamená náhlé bolestivé omezení pohybu v kloubu způsobené patologickou změnou. Nejnovější teorie o vzniku funkční blokády předpokládá uskřinutí měkkých částí kloubního pouzdra, tukových tkání a meniskoidu 9
v kloubní štěrbině. Meniskoid (podle Kose, meniscus articularis podle Amtmana) vybíhá z kloubního pouzdra nebo tukové tkáně do kloubní štěrbiny a umožňuje klouzavý a plynule provedený pohyb. Meniskoidy jsou v každém kloubu dva, mají různou velikost a tvar. Co se týká intervertebrálních kloubů, jsou meniskoidy nejlépe vyvinuté v bederní oblasti, v hrudní poněkud méně. Předpokládá se, že kloubní blokáda může vznikat přetěžováním a nevhodným mechanismem pohybu (nerovnoměrné rozložení sil v kloubu při nevhodném nebo nekoordinovaném pohybu), při kterém se meniskoid uskřine. Tomu odpovídá i klinický obraz vzniku blokády, která vzniká obvykle náhle a manipulací ji dokážeme odstranit, a tím obnovit pohyb. Při manipulaci se od sebe kloubní plošky oddálí, uskřinutý meniskoid se uvolní, a tím vymizí i natažení části pevně související s kloubním pouzdrem (Janíček 2001, Bednařík 2000, Rychlíková 2008). Hypermobilita je zvýšená pohyblivost v kloubu nad vžité normy. V oblasti páteře rozlišujeme hypermobilitu celkovou a lokální, kongenitální a získanou. Dále se krátce zmíním o lokálním typu. Lokální hypermobilita v oblasti krční páteře bývá nejčastěji v atlantookcipitálním a atlantoaxiálním skloubení, často také po whiplash injury. Hrudní oblast je hypermobilní zřídka. V bederní oblasti to bývá především lumbosakrální přechod. Pro páteř je charakteristické, že při omezené mobilitě některého segmentu (blokáda) se obvykle vytvoří kompenzační hypermobilita v sousedním segmentu (Rychlíková 2008, Lewit 2003).
1.1.3 Anatomie 1.1.3.1 Páteř
Páteř (columna vertebralis) je osovou kostrou trupu. Vývojově je tvořena 33-34 obratlovými základy, pravých obratlů je však 24 (7 krčních , 12 hrudních
10
a 5 bederních). Kost křížová (os sacrum) je tvořena srůstem 5 křížových obratlů, kost kostrční (os coccygis) srůstem 4-5 obratlů. I když se v různých úsecích páteře stavba obratlů liší, můžeme u nich rozlišit tři základní stavební součásti. Tělo (corpus), oblouk (arcus) a výběžky (processus). Tělo míří ventrálně a na něj se napojující oblouk dorzálně. Vzniklý otvor (foramen vertebrale) tvoří spolu se sousedními otvory obratlů canalis vertebralis, průchod pro míchu. Oblouk obratle je při odstupu zúžen (incisura vertebrae), dva obratle nad sebou tak tvoří foramen intervertebrale pro výstup míšního nervu. Z oblouku odstupuje 7 výběžků: nejmohutnější processus spinosus, dále processus transversus (2) a processus articularis superior (2) et inferior (2), které slouží ke skloubení se sousedními obratli. V následujícím úseku uvádím odlišnosti jednotlivých skupin obratlů. Krční obratle (vertebrae cervicales) Je pro ně typická malá velikost (C3 je vůbec nejmenší), trojhranný foramen vertebrale, rozštěpený processus spinosus (s výjimkou C1 a C7) a otvor v processus transversus (foramen processus transversi), jímž prochází a. et v. vertebralis. Kloubní plošky jsou skloněné ventrokraniálně a dorzokaudálně. První dva obratle (atlas a axis) mají zcela zvláštní anatomii. Atlas nemá tělo, je tvořen dvěma oblouky (arcus anterius a posterius), které jsou po stranách zesílené (massae laterales). Na zadní straně arcus anterius je jamka (fovea dentis), se kterou se kloubí dens axis. Processus spinosus chybí, je zde jen jeho rudimentární pozůstatek tuberculum posterius atlantis. Kloubně se atlas spojuje s hrboly kosti týlní a s čepovcem. Axis se vyznačuje válcovitým výběžkem (dens axis), který vývojově odpovídá tělu atlasu. Hrudní obratle (vertebrae thoracicae) K hrudním obratlům se připojují žebra, jednak k tělům obratlů v místě jamek
(foveae costales), a také na příčné výběžky (facies costales
11
transversales). Kloubní plošky jsou postaveny v rovině frontální. Spinální výběžky směřují dorsokaudálně a střechovitě se překrývají. Bederní obratle (vertebrae lumbales) Vyznačují se svou mohutností a laterálně vybíhajícími výběžky (processus costarii), které jsou zakrnělými bederními žebry. Jejich kloubní styčné plošky jsou orientovány sagitálně. Kost křížová (os sacrum) Sacrum je propojujícím článkem mezi páteří a pánví. Kraniálně je rozšířená (basis ossis sacri), zde nasedá 5. bederní obratel, kaudálně se zužuje do hrotu (apex ossis sacri), který přes synchrondrózu přechází v os coccygis. Laterálně jsou umístěny styčné plošky (facies auricularis) pro spojení s kostí pánevní. Canalis vertebralis pokračuje na kosti křížové jako canalis sacralis, z něj vystupují míšní nervy ven skrz 4 páry otvorů na přední resp. zadní ploše kosti (foramina sacralia pelvina resp. dorsalia).
1.1.3.2
Disci intervertebrales a ligamenta
Discus intervertebralis je synchondrotické spojení obratlových těl. Její obvodovou část - anulus fibrosus tvoří vazivová chrupavka a fibrózní vazivo. Střed ploténky - nucleus pulposus je tvořen rosolovitou hmotou kulovitého až diskovitého tvaru. Představuje ložisko, kolem kterého se okolní struktury při pohybu posunují. Destiček je celkem 23, chybí mezi atlasem a axisem. První se vkládá mezi C2 a C3, poslední mezi L5 a sacrum. Kaudálním směrem se zvyšuje jejich tloušťka. Celková výška všech destiček tvoří 1/5 až 1/4 délky páteře.
12
Ligamenta páteře zahrnují dlouhé vazy, společné pro celou páteř, a krátké vazy spojující sousední obratle. Synchrondrosis sacrococcygea je zpevněna pomocí ligg. sacrococcygea. Dlouhé vazy lig. longitudinale anterior – spojuje obratlová těla po přední straně páteře, s disci intervertebrales je spojeno volněji než s těly lig. longitudinale posterior – spojuje obratlová těla po jejich zadní straně, tzn. uvnitř páteřního kanálu, s těly je spojeno volněji, těsněji s ploténkami lig. supraspinale - spojuje vrcholy trnových výběžků Krátké vazy ligg. flava – spojují oblouky obratlů ligg. intertransversaria – spojují sousední příčné výběžky ligg. interspinalia – spojují sousední trnové výběžky
1.1.3.3
Svaly a fascie
Svaly hřbetní (mm. dorsi) jsou uloženy v několika vrstvách. Dle původu je dělíme do dvou skupin. Autochtonní hřbetní svaly, hluboké, původní, inervované rr. dorsales nn. spinalium, a heterochtonní hřbetní svaly, povrchové, sekundárně přesunuté, inervované rr. ventrales nn. spinalium. Svaly autochtonní • systém spinotransverzální – m. splenius capitis, m. splenius cervicis • systém sakrospinální
(m. erector spinae) – m. longissimus dorsi et
cervicis, m. longissimus capitis, m. iliocostalis • systém spinospinální – m. spinalis thoracis
13
• systém transverzospinální – m. semispinalis thoracis et cervicis, m. semispinalis capitis, mm. multifidi • krátké svaly hřbetní – mm. interspinales cervicis, mm. intertransversarii posteriores cervicis • hluboké svaly šíjové – m. rectus capitis posterior maj. et min., m. obliquus capitis sup. et inf. Svaly heterochtonní • spinohumerální –m. trapezius (inervace také n. accessorius), m. latissimus dorsi, m. levator scapulae, m. rhomboideus min. et maj. • spinokostální – m. serratus posterior sup. et inf. Fascie hřbetních svalů • fascia superficialis – tenká, kryje povrchové svaly • fascia nuchae – tenká, v šíjové oblasti • fascia thoracolumbalis – v bederní oblasti, dva listy – lamina superficialis et profunda (Dokládal, Páč 2006, Čihák 2001)
1.1.3.4
Mícha a míšní nervy
Mícha (medulla spinalis) navazuje na prodlouženou míchu, prochází páteřním kanálem a kaudálně se ztlušťuje v conus medullaris (u mužů končí na úrovni L1/L2, u žen L2), dále pokračuje jako filum terminale a spolu s kaudálnějšími spinálními kořeny tvoří tzv. koňský ohon (cauda equina). Míšní nerv (nervus spinalis) vzniká spojením předního (eferentního) míšního kořene (radix ventralis) a zadního (aferentního) míšního kořene (radix dorsalis). Míšních nervů je celkem 31 pár, a to 8 krčních, 12 hrudních, 5 bederních, 14
5 křížových a 1 kostrční. V krční oblasti vystupuje kořen vždy nad stejnojmenným obratlem (tzn. kořen C1 nad atlasem, atd.). Protože máme 8 krčních kořenů, vystupuje míšní kořen C8 nad obratlem Th1, a tím se pravidlo změní, a dále vystupuje míšní kořen vždy pod stejnojmenným obratlem (Dubový, Jančálek 2008).
1.1.4 Funkce a biomechanika páteře Axiální systém (tj. osový skelet, jeho spoje, vazy, svaly zad, dýchací svaly, svaly pánevního dna) představuje hlavní pohybovou bázi, od které se odvíjí všechny hybné aktivity, i když hlavní pohybovou funkci zastávají končetiny. Celý systém je řízen centrální nervovou soustavou. Hlavní složkou osového systému je páteř, která splňuje 4 důležité funkce: 1. ochranná funkce nervové soustavy 2. pohybová funkce 3. nosná funkce – umožňuje vzpřímený postoj 4. účast na udržování rovnováhy těla Funkčně se páteř skládá ze dvou sloupců: tzv. tlakového sloupce (obratlová těla a disky) a tahového sloupce (obratlové oblouky, intervertebrální klouby a spojující vazy (Dylevský 2009, Sosna aj. 2001, Rychlíková 2008).
1.1.4.1 Pohyblivost páteře Základní pohybovou funkční jednotkou páteře je tzv. funkční spinální jednotka (functional spinal unit – FSU, nebo také dle Junghanse mobilní segment), která je tvořena dvěma sousedními obratli a diskoligamentózním aparátem, který je spojuje. Celkem se páteř skládá z 24 pohybových segmentů. Pohyblivost jednotlivých segmentů se liší v různých oblastech páteře. Nejpohyblivější 15
segmenty
jsou
přechodové
(tzn.
occipitocervikální,
cervikothorakální,
thorakolumbální a lumbosakrální), naopak nejméně pohyblivá je oblast hrudní páteře. Obecně rozsah pohyblivosti v segmentu závisí na poměru výšky meziobratlového disku ku výšce těla obratle (čím vyšší diskus, tím pohyblivější) a na příslušných měkkých strukturách (délka a pružnost vazů). Pokud dochází k větším exkurzím hovoříme o instabilitě. Směr pohybu určuje sklon kloubních plošek (Dylevský 2009, Koudela 2003, Rychlíková 2008 ). V následující části jsou popsány změny, ke kterým dochází během jednotlivých pohybů. Anteflexe (celkový rozsah 135°), přední okraje těl se k sobě přibližují, zadní oddalují, natahuje se lig. longitudinale posterior a lig. flavum, zvětšuje se intervertebrální otvor a zmenšuje kontakt kloubních plošek. Tlak se přenáší na přední plochu ploténky, nucleus pulposus se sune směrem dorzálním. Retroflexe (celkový rozsah 105°), přední okraje těl se od sebe oddalují, zadní přibližují, trnové výběžky se o sebe mohou opírat, napíná se lig. longitudinale anterior a zmenšuje se foramen intervertebrale. Vyvíjí se větší tlak na zadní plochu ploténky, nucleus pulposus se posouvá ventrálněji. Lateroflexe (celkový rozsah 70°), na straně úklonu se k sobě kloubní plošky přibližují a narážejí na sebe, proto vzniká rotace obratlů, aby mohl být pohyb dokončen v celém rozsahu. Na kontralaterální straně naopak dochází k oddalování kloubních plošek. Tlak na meziobratlovou ploténku je větší na straně úklonu, na kontralatelární straně se zvyšuje tah a sune se sem i nucleus pulposus. Rotace (celkový rozsah 90-95°) má svoji složitější mechaniku závislou na oblasti páteře (Rychlíková 2008).
16
1.1.4.2 Postura a stabilita Pro správnou posturu je důležité fyziologické zakřivení páteře v sagitální rovině tzn. krční lordóza, hrudní kyfóza (po Th5) a hrudně-bederní lordóza (s maximem v L2). Odchylky spočívají v prohloubení zakřivení (hyperlordóza, hyperkyfóza) nebo oploštění zakřivení (plochá lordóza/kyfóza). Zakřivení páteře je ovlivňováno i postavením pánve, které je dáno sklonem os sacrum. Klopení sakra dopředu vede ke klopení celé pánve dopředu, a vzniká horizontální typ pánve. V důsledku toho se objevuje bederní hyperlordóza, zvetšená kyfóza hrudní páteře a lordóza krční páteře, které odpovídá i retroflekční předsunuté postavení hlavy, a tím změna těžiště hlavy. Dochází k přetížení LS přechodu (častější diskopatie a protruze) a mimosovému přetěžování kyčelního kloubu (časná artróza). Klopení sakra dozadu následuje i pánev a tvoří vertikální typ pánve. Bederní lordóza se napřimuje, a tím i další sagitální zakřivení páteře. Atlas se klopí dopředu. Tento typ bývá u hypermobilních jedinců. Dochází k úponovým bolestem ligament a předčasným degenerativním změnám (Rychlíková 2008). Zpevnění páteře (stabilizaci) ve statické poloze (sed, stoj apod.), ale i během všech našich pohybů zajišťuje hluboký stabilizační systém páteře (HSSP). Podstatou HSSP je svalová souhra, neboli kokontrakce svalů s antagonistickou funkcí. Jde o vyváženost mezi krátkými hlubokými svaly páteře, břišními svaly, bránicí a svaly pánevního dna, v krční oblasti mezi hlubokými flexory a extenzory páteře. Na konci 4. měsíce se dotvoří centrální program zodpovědný za držení těla a pohyb. Tento program aktivuje svaly, které formují budoucí lordoticko-kyfotické zakřivení, a umožňuje rovnoměrné zatížení páteřních segmentů. Je pravděpodobné, že insuficience stabilizační funkce svalů a nadměrná, jednostranná aktivita svalů vede k přetížení páteře a vzniku vertebrogenních obtíží (Kolář, Lewit 2005, cit. 21.11.2009). Dále je pro správnou posturu důležitá role dýchání. Správné dýchání podporuje správné držení těla a naopak. V inspiriu má páteř tendenci se 17
extendovat, exspirium podporuje flekční postavení páteře. Proto je nutné aktivně dbát na udržování vzpřímeného postavení i v exspiriu. Udržení rovnováhy je závislé na informacích z vestibulárního aparátu, senzorických čidel (především zraku), exteroceptorů plosek nohou a proprioceptorů páteře, pánve a DKK. Pokud se informace z různých receptorů liší dochází ke ztrátě rovnováhy až závratím (Véle 2006).
1.1.4.3
Klíčové oblasti páteře
Z funkčního hlediska rozeznáváme na páteři významnější oblasti tzv. „klíčové oblasti“. Především sem patří části, kde se funkce prudce mění tzv. přechodové
oblasti,
jimiž
je
kraniocervikální,
cervikothorakální
a
lumbosakroiliakální spojení, dále oblast střední hrudní páteře spolu s přechodem thorakolumbálním. V těchto oblastech se funkční poruchy objevují nejčastěji (Lewit 2003). Kraniocervikální spojení Horní krční páteř (C0-C2) je nejpohyblivější částí páteře, zároveň nese hmotnost hlavy a navíc ovlivňuje tonus veškerého posturálního svalstva a ovlivňuje udržení rovnováhy, díky proprioceptivní aferentaci z kloubních pouzder a krátkých šíjových svalů. V této oblasti dochází k blízkému kontaktu s a. vertebralis, která zásobuje mozek a celou hlavu. Retroflexe s rotací může tuto arterii utlačit, proto je dobré se tomuto pohybu vyhnout (např. nespat vleže na břiše) (Lewit 2003). V atlantookcipitálním skloubení probíhá především anteflexe a retroflexe (cca 16°), ale i malá lateroflexe, doprovázená nepatrnou rotační synkinézou. Spojení atlas/axis je ideálně uzpůsobeno pro rotační pohyb (až 40° v každém směru), 55% axiální rotace celé páteře se odehrává v tomto skloubení. Pomocí ligamentózního spojení mezi trny C2 a spodních krčních obratlů se rotační pohyb přenáší na dolní krční páteř, doprovázen malou lateroflexí. Anteflexe 18
krční páteře probíhá dvojím způsobem: kyv (přitažení brady ke krku, odehrávající se v C0-C2) a předklon (ohnutí celé krční páteře). Mechanizmus anteflexe a retroflexe spočívá v klopení atlasu vpřed nebo vzad (Lewit 2003, Rychlíková 2008). Cervikothorakální přechod Zde přechází nejvíce pohyblivá oblast do oblasti s nejmenším rozsahem pohybu. Malý rozsah pohybu hrudní páteře je způsoben jednak připojením žeber, ale i anatomickou stavbou obratlů. Hrudní koš a napětí ligg. interspinalia a ligg. supraspinalia omezuje lateroflexi a anteflexi. Retroflexe je omezována střechovitě se překrývajícími trnovými výběžky. Rotace je díky postavení kloubních plošek ve frontální rovině umožněna v celém úseku hrudní páteře. Největší je však v přechodových oblastech. Thorakolumbální přechod V této oblasti končí cervikální a thorakolumbální m. erector spinae, a tím vzniká svalové oslabení této oblasti. Když přidáme fakt přetěžování Th/L přechodu, díky náhlé změně pohybového mechanismu, je zřejmé, že tato oblast bude k poruchám náchylnější. Porucha funkce způsobí spazmus m. erector spinae, m. ilioopsoas, m. quadratus lumborum a m. rectus abdominis. Lumbosakroiliakální přechod Bederní páteř je nejvíce zatěžovaným úsekem páteře. Uskutečňuje se zde především ante- a retroflexe (kloubní plošky v rovině sagitální), dále lateroflexe, rotace je minimální. V lumbosakrálním přechodu je možná velká retroflexe (21-22°), ale anteflexe jen 1-3° (Rychlíková 2008, Lewit 2003).
1.1.4.4
Pánev a SI skloubení
Spojení pánve a os sacrum se uskutečňuje přes sakroiliakální skloubení, které je zpevněno mohutnými vazy na ventrální i dorzální straně. Celá pánev působí jako převodník zátěže mezi páteří a DKK a zajišťuje stabilní, pevnou a 19
zároveň mírně pružící základnu celého osového orgánu. Proto má postavení pánve vliv na celkové držení těla, a tak potažmo na vznik svalových dysbalancí a funkčních poruch páteře (Rychlíková 2008). V SI skloubení existují pouze malé pohyby. Joint play – motýlovitý pohyb kyčelních kostí oproti sakru kolem kraniokaudální osy a nutace, při které se sakrum posouvá dorzálně a promontorium ventrálně, a tím se otvírá dno pánevní, což je důležité pro porod (Drápelová 2009).
1.1.5 Degenerativní změny meziobratlové ploténky V patogenezi ploténky hraje zásadní roli snížení cévního zásobení již kolem 20. roku a mechanické přetěžování ploténky. Díky sníženému transportu živin, dochází v ploténce ke kumulaci kyselých metabolitů, které mohou být vyvolávajícím faktorem biochemických změn, a to snížení koncentrace proteoglykanů následované ztrátou vody. Strukturální změny začínají tvorbou trhlin v nucleus pulposus, postupně se zvětšují a pokračují do anulus fibrosus, důsledkem je snížení ploténky a postupné vyklenování jádra (protruze). Může dojít až k ruptuře vazivového prstence a hernii disku. Část vyhřezlé hmoty může projít skrz lig. longitudinale posterior a vytvořit volný sekvestr, který se může pohybovat páteřním kanálem. Degenerativní proces postihuje i okolní chrupavčité destičky, a proto může nucleus pulposus vyhřeznout do obratlového těla, takový výhřez nazýváme Schmorlův uzel. Nejčastěji vyhřezne ploténka laterálně a většinou komprimuje míšní kořen vycházející pod příslušnou štěrbinou. Při herniaci dorzálním směrem v oblasti caudae equinae dochází k útlaku více kořenů – vzniká syndrom kaudy. Bederní oblast je nejvíce náchylná k hernii disku, obzvláště L4/L5 a L5/S1. Je to z toho důvodu, že je nejvíce namáhaná, ale také díky plochým styčným plochám obratlových těl (oproti např. krčním obratlům, kde je okraj obratlového těla vyvýšen). Vyhřezlý
20
disk se může spontánně resorbovat, zejména volné sekvestry, protruze disku se většinou nevrátí (Ambler 2002, Kasík 2002, Bednařík 2000).
1.1.6 Klinický obraz a průběh onemocnění Jak už jsem zmínila v kapitole 1.1.2, vertebrogenní obtíže mohou být způsobeny funkční kloubní blokádou nebo strukturální změnou. V obou případech je hlavním příznakem bolest nebo omezení pohybu, popřípadě obojí. Pokud omezení pohybu vznikne náhle, bývá doprovázeno bolestí. Avšak většinou dochází k omezení pohybu postupně a tudíž nepozorovaně. Organizmus si vytváří kompenzační hypermobilitu v sousedních segmentech nebo pohyb nahrazuje jinou částí těla. Teprve až velké omezení pohybu, které dotyčného limituje v běžných činnostech, jej dovede k lékaři. Bolest můžeme charakterizovat jako subjektivní nepříjemný pocit, který je součástí reakce na nocicepční podnět, a má především varovnou funkci. Signalizuje ohrožení tkáně nebo organismu, a tím má zajistit, aby nedocházelo nadále k přetěžování pohybového systému a vzniku vážnější poruchy. Rozlišujeme bolest: akutní, subakutní, chronickou a recidivující. Akutní bolest začíná náhle a trvá méně než 3 měsíce. Subakutní bolest má postupný začátek a trvá méně než 3 měsíce. Chronická bolest se může vyvinout z předchozích dvou a trvá déle než 3 měsíce, taková bolest má vliv i na vznik dalších poruch (poruchy spánku, zažívací potíže, deprese, aj.). Recidivující bolest je ta, která se po asymptomatickém období znovu objeví. Nocicepční dráždění nemusí vést vždy pouze k bolesti, ale vyvolává i řadu vegetativních, pohybových, kardiovaskulárních reakcí a v neposlední řadě má podstatný vliv na psychiku člověka, a tím i na další zvládání vzniklých obtíží. Součástí vegetativní reakce je vyvolání tzv. reflexních změn, které můžeme diagnostikovat a které jsou samy nocicepčním podnětem, a tedy mohou bolest vyvolávat. Za reflexní změny považujeme především hyperalgické kožní 21
zóny (HAZ) a svalové spasmy. Hyperalgická kožní zóna se vyznačuje zvýšenou potivostí a je citlivá na změnu okolní teploty, zejména na chlad. Při vyšetření palpací udává pacient nepříjemnou, palčivou či štiplavou bolest. Kožní řasa se těžko tvoří. Další častou reflexní změnou je svalový spasmus, tj. zvýšené klidové napětí svalu. Reflexní změny vznikají v oblasti inervované stejným nervovým kořenem jako postižená oblast, tzn. v odpovídajícím dermatomu, myotomu a sklerotomu. Stejně tak mohou vznikat potíže vnitřních orgánů inervovaných stejným nervovým kořenem, a naopak se může bolest přenášet z vnitřních orgánů na pohybový systém. Tyto souvislosti nazýváme souhrnně vertebroviscerální a viscerovertebrální vztahy. Takto přenesená bolest se může zdánlivě jevit jako nesouvisející jev, a proto na ni v diagnostice nesmíme zapomínat. Celou problematiku reflexních změn a přenesené bolesti na základě nociceptivního dráždění shrnujeme pod pojmem pseudoradikulární syndrom. Projevuje se typickým vyzařováním bolesti a reflexními změnami (HAZ, svalové spasmy, TrP, funkční kloubní blokády) závislými na souhlasné inervaci (Rychlíková 2008, Kasík 2002). Dalším možným příznakem vertebrogenních poruch je kořenové dráždění tzv. radikulární syndrom. Na rozdíl od pseudoradikulárního syndromu jde o mechanický útlak míšního kořene (nejčastěji výhřezem ploténky), a v důsledku toho k typické symptomatologii (bolest, snížená svalová síla, hyporeflexie až areflexie, hypotonie, dysestezie). Níže uvádím příznaky některých nejčastějších kořenových syndromů: C6 – senzitivní porucha oblasti krku, ramene, zevního okraje paže a předloktí, palce a části 2.prstu, svalová slabost m. biceps brachii a m. brachioradialis a hyporeflexie bicipitálního reflexu, C7 – senzitivní postižení oblasti krku, ramene, mediálního okraje lopatky, zadní plochy paže, předloktí a 2.-4. prstu, oslabení m. triceps brachii, m. pectoralis
22
major, m. opponens pollicis, abduktor pollicis, flexor pollicis a atrofie tenaru, hyporeflexie tricipitálního reflexu, C8 – senzitivní porucha ulnární částí paže, předloktí a 4.-5.prstu, oslabení mm. interossei, svaly hypotenaru a dlouhé flexory prstů, hyporeflexie flexorů prstů, L4 – senzitivní porucha přední plochy stehna a mediální plochy bérce (dermatom L4), oslabení m. quadriceps femoris a adduktorů kyčle, snížený patelární reflex, L5 – senzitivní postižení laterální plochy stehna, přední strany bérce, dorza nohy a palce (dermatom L5), oslabení dorzální flexe nohy (nepostaví se na patu), hyporeflexie m. tibialis post., S1 – senzitivní porucha po zadní ploše stehna a lýtka až k malíku (dermatom S1), oslabení plantární flexe nohy (dotyčný se nepostaví na špičku), hyporeflexie Achillovy šlachy, Syndrom kaudy – perianogenitální hypestézie, oboustranná polyradikulární iritace (především dermatomy L5 a S1), atonický měchýř, inkontinence moče, oboustranná areflexie Achillovy šlachy (Waberžinek 2006).
V následujícím
textu
uvádím
specifické
projevy
u
některých
strukturálních onemocnění páteře, které objasňují diferenciální diagnostiku. Deformity páteře Nejčastější formou je skolióza, patologické zakřivení ve frontální rovině doprovázené rotací obratlů. Na straně konvexity páteřní křivky dochází ke vzniku gibbu a paravertebrálních kontraktur. Morbus Scheuermann se vyznačuje postupně se zvětšující hrudní kyfózou, která bolí spíše výjimečně. Je omezena hybnost a elasticita páteře. Choroba je způsobena přítomností klínovitých obratlů. Zánětlivá onemocnění Revmatická artritida postihuje zejména horní krční páteř. Dochází k nestabilitě úseku a tvorbě pannu. Může se vyvinout páteřní stenóza vedoucí k útlaku 23
nervových kořenů. Morbus Bechtěrev se projevuje především ranními bolestmi a ztuhlostí páteře. Problémy většinou začínají na SI skloubení a postupují kraniálním směrem. V pokročilém stádiu je páteř zcela tuhá a neohebná a pro zvětšenou hrudní a krční kyfózu není nemocný schopný vidět vpřed. Nádory páteře Kromě nádorů primárních je páteř častým místem metastatických procesů z jiných primárních ložisek. Projevuje se sílícími bolestmi a neurologickou symptomatologií z útlaku nervových struktur. Při pomalé progresi, mohou být neurologické příznaky nenápadné. Dochází k expanzi tumoru a destrukci obratlů, proto jsou časté i patologické zlomeniny obratlů. Spondylóza Degenerativní onemocnění postihující intervertebrální prostory. Projevuje se snížením plotének (zmenšení výšky pacienta), tvorbou okrajových osteofytů, které mohou tvořit přemosťující valy. Bolest se objevuje především při a po námaze, ráno nemocný pociťuje ztuhlost. Kořenové dráždění je vzácné. Spondylartróza Degenerativní proces postihující intervertebrální klouby, charakterizovaný lokální bolestí a ztuhlostí úseku. Stenóza páteřního kanálu Může být kongenitální nebo získaná. V obou případech se projevuje plíživě neurčitou bolestí a omezením pohybu páteře. Později bolest vystřeluje, buď jako kořenové dráždění nebo jako nepříjemná pálivá bolest. V bederní oblasti označována jako tzv. claudicatio intermittens spinalis. Postižený má po několika rychlých krocích pocit slabosti nohou a musí se zastavit a posadit nebo předklonit. V krční oblasti může stenóza kanálu vést k rozvoji myelopatie. Hernie disku Při akutním prolapsu disku (např. prudký pohyb při zvedání břemene) dochází k silné bolesti a k náhlému vzniku kořenové symptomatologie (viz výše). Průběh může být i subakutní, s občasnými relapsy radikulárních příznaků. 24
Spondylolýza Jde o přerušení isthmu obratlového oblouku nejčastěji obratle L5. Projevuje se bolestmi zad v LS přechodu, ale často je klinicky němá a objeví se při náhodném rentgenovém vyšetření. Spondylolistéza Stav, při kterém dojde ke skluzu obratlového těla jednoho obratle vůči následujícímu obratlovému tělu směrem ventrálním. Nejčastěji L5 proti os sacrum. Malý skluz je asymptomatický, větší skluz se projeví bolestí v zádech při námaze a delším stání. Objevují se kořenové příznaky z napětí kořenů. Je hmatný schodek processus spinosus. (Sosna 2001, Koudela 2003) Osteoporóza Jde o úbytek kostní tkáně, zejména u žen po menopauze a u imobilních pacientů. V důsledku toho dochází k bolestivým mikrofrakturám obratlových těl a následnému srůstání. Snižuje se jejich výška a dochází k jejich deformacím. Infekční onemocnění páteře Pokud jde o akutní spondylitidu, klinický obraz je charakterizován prudkou bolestí přicházející zejména v noci a nelepšící se klidem na lůžku, a septickým stavem. Tvoří se abscesové dutiny v kosti a dochází k bolestivému šíření abscesu, který může utlačovat míšní kořen. Trauma Bolest páteře způsobují i zlomeniny a drobná mikrotraumata, distenze vazů, intramuskulární ruptury svalstva při práci nebo sportu aj. (Dungl 2005)
Lumbalgie mohou doprovázet bolestivý syndrom kostrče (kokcygodynie), bolestivý syndrom sakroiliakálního kloubu, dysfunkční kyčelní kloub, psychiatrická onemocnění (deprese, hysterie, aj.) nebo graviditu (Bednařík 2000, Drápelová 2009). 25
1.1.7 Diagnostické postupy 1.1.7.1 Anamnéza Dobře odebraná anamnéza je základem úspěšné diagnostiky a léčby. S pacientem vedeme nenucený rozhovor, při kterém získáváme potřebné informace. V první řádě se ptáme na současné obtíže, v našem případě bolest zad. Dotazujeme se na okolnosti vzniku bolesti a provokační moment, zda vznikla náhle, pozvolna či po předchozí námaze, popřípadě který pohyb, činnost ji provokuje, a naopak která poloha je úlevová. Vliv na bolest může mít i počasí, denní rytmus či hormonální změny u žen. Zajímá nás také charakter bolesti (ostrá, tupá, bodavá, vystřelující aj.), zda vyzařuje v určitém dermatomu a za jakých okolností. Důležitá je taky lokalizace bolesti (ohraničená, difuzní, atd.). V osobní anamnéze pátráme po minulých obtížích s bolestmi zad, prodělaných traumatech (mechanismy pádů, autohavárie, apod.), operacích, vrozených vývojových vadách (např. dysplázie kyčle). Ptáme se i na interní, chirurgická a psychiatrická onemocnění, která jsou významná pro diferenciální diagnostiku viscerovertebrálních a psychosomatických vztahů. V tom nám může pomoci i rodinná a sociální anamnéza (celková spokojenost v životě). U žen se ptáme na průběhy porodů a bolesti při menstruaci. V pracovní a sportovní anamnéze se zaměřujeme na získání informací o povaze zaměstnání (pracovní pozice, nástroje, atd.) a sportování (intenzita, druh sportu, apod.). Farmakologická a rehabilitační anamnéza nám ozřejmí dosavadní léčbu a její efekt. Ptáme se také na léky, které v současnosti užívá. Dotázáním se na fyziologické funkce, můžeme zjistit např. sfinkterové poruchy svědčící o syndromu kaudy. Anamnézu zakončíme zjištěním alergií a abusu (Kasík 2002, Rychlíková 2008).
26
1.1.7.2 Objektivní vyšetření K vyšetřování pacienta je nutné zajistit vhodné prostředí, jak technickým vybavením, tak i vytvořením diskrétního a příjemného prostředí, v kterém je pacient i terapeut uvolněný. Důležitá je komunikace terapeuta s pacientem, srozumitelné vysvětlení následujících úkonů a uklidnění, že vyšetřování bude bezbolestné, tím napomůžeme větší relaxaci a spolupráci pacienta. Při vyšetření je pacient vždy svlečen do spodního prádla. Aspekce pacienta probíhá hned od prvního setkání s pacientem, všímáme si jeho chůze, postoje a způsobu sedání. Již svlečeného pacienta postupně sledujeme zezadu, zboku a zepředu. Postupujeme ascendentě (od nohou k hlavě). Všímáme si postavení pat, příčné a podélné nožní klenby, deformací prstů (valgozita palce, kladívkové prsty), konfigurace Achillovy šlachy, lýtkového svalu a stehenních svalů. Hodnotíme osové postavení kolen (genua valga, vara, recurvata) a porovnáváme výši podkolenních jamek. Všímáme si postavení pánve, asymetrie hýžďových (napoví výše gluteálních rýh), břišních, zádových a hrudních svalů. Sledujeme taile a thorakobrachiální trojúhelník, postavení lopatky k hrudníku, postavení a výši ramen (knoflíková nebo gotická ramena). Dále tvar krčních svalů a postavení hlavy. Zboku sledujeme zakřivení páteře v sagitální rovině a držení těla. Nezapomeneme si všímat jizev a dalších výrazných odlišností a asymetrií těla. Aspekci doplníme vyšetřením olovnicí a vyšetřením na 2 nášlapných vahách. Olovnici spouštíme od středu týlní kosti, od zevního zvukovodu a od processus xiphoideus (nebo špičky nosu). Dle průběhu hodnotíme vychýlení z osy (Rychlíková 2008). Palpační vyšetření nám ozřejmí změny měkkých tkání a bolestivé body. Nevýhodou tohoto vyšetření je do jisté míry subjektivní hodnocení vyšetřujícího terapeuta. Palpací postupujeme po jednotlivých vrstvách, kůže, podkoží, fascie, svaly (svalové bříško i úpon) a periostové body. Zjišťujeme vzájemnou pohyblivost jednotlivých vrstev proti sobě a eventuální bariéry. Patologická bariéra je ostrý a náhlý odpor tkáně, na rozdíl od fyziologické bariéry, kdy je 27
odpor elastický a postupný. Při palpaci kůže vnímáme teplotu, hladkost, napětí a potivost kůže. Hyperalgické zóny (HAZ) jsou místa vyšší citlivosti kůže, je zde cítit odpor, zvýšené tření, a vytvoření Kieblerovy řasy je obtížnější. Podkoží vyšetřujeme utvořením řasy, kterou protahujeme. Opět můžeme použít Kieblerovu řasu. U fascií nás zajímá především posunlivost a protažitelnost. Ve svalech palpací nacházíme spoušťové body (trigger point – TrP). Tento bod v roce 1983 definovali Travellová a Simons: „Bod zvýšené iritability v tuhém svalovém snopečku, který je bolestivý na tlak a z něhož lze vyvolávat charakteristickou přenesenou bolest i vegetativní příznaky. Při „přebrnknutí“ takového snopečku pod prsty dojde ke svalovému záškubu, který lze prokázat na EMG, při čemž nemocný udává bolest.“ TrP vyšetřujeme buď plošnou palpací (např. paravertebrální svaly) nebo klešťovým hmatem (např. m. trapezius). Periostové body palpujeme přiměřeným tlakem. Vyskytují se především při úponu šlach a vazů. V oblasti páteře to jsou spinální a transverzální výběžky a meziobratlové prostory (Dobeš, Michková 1997). Vyšetření postavení pánve provádíme aspekcí a palpačně. Hodnotíme symetričnost postavení cristae iliacae (CI), spinae iliacae posteriores superiores (SIPS) a spinae iliacae anteriores superiores (SIAS). Dle nálezu usuzujeme na některou patologickou odchylku postavení pánve: anteverze pánve – SIAS jsou níž než SIPS retroverze pánve – SIAS jsou výš než SIPS laterální posun pánve – pánev posunuta laterálně, nacházíme asymetrii taile sešikmení pánve – všechny 3 body jsou na jedné straně níž rotace pánve – otočení pánve kolem vertikální osy, SIPS na jedné straně blíže k vyšetřujícímu torze pánve – otočení pánve kolem horizontální osy, SIAS jedné strany výše a zároveň SIPS na stejné straně níže. Dále na pánvi vyšetřujeme fenomén předbíhání a spine sign, kterými ozřejmíme SI posun a SI blokádu (Drápelová 2009). 28
Obecně vyšetřujeme pohyb aktivní, proti odporu a pasivní. V oblasti páteře je přehlednější vyšetřovat aktivní pohyb v jednotlivých úsecích. Dává nám informaci o provedení, rozsahu, omezení/hypermobilitě a bolestivosti pohybu. Pohyb proti odporu vypovídá o svalové síle. Pasivní pohyb vyšetřujeme na páteři segmentově. Všímáme si omezení rozsahu pohybu a srovnáváme ho se sousedním segmentem. Dále se zaměřujeme na zvýšený odpor během pohybu a na odpor při pružení v krajním postavení. Zjistíme-li blokádu, mobilizujeme ve směru omezení (Lewit 2003). Dynamiku páteře hodnotíme těmito zkouškami: Čepojova – hodnotí hybnost krční páteře do předklonu Stiborova – hodnotí hybnost Th a L páteře do předklonu Ottův inklinační příznak – hodnotí hybnost Thp do předklonu Ottův reklinační příznak – hodnotí hybnost Thp do záklonu Schoberova - hodnotí hybnost Lp do předklonu Thomayerova – hodnotí hybnost celé páteře do předklonu zk lateroflexe – hodnotí úklon celé páteře Forestierova fleche – vzdálenost záhlaví od podložky distance brada- sternum Vyšetření zkrácených a oslabených svalů: Dle Jandy rozlišujeme svaly s tendencí ke zkracování ( tzv. posturální) a s tendencí k oslabení (tzv. fázické). Oba dva systémy svalů musí být vyvážené, nerovnováha vede ke vzniku svalových dysbalancí. Tato nerovnováha je porušena nejčastěji v oblasti pánve (dolní zkřížený syndrom) a horní poloviny těla (horní zkřížený syndrom). Dolní zkřížený syndrom: Nacházíme zkrácený m. rectus femoris, m. iliopsoas, m. tensor fasciae latae a mm. erectores trunci lumbální oblasti a naopak oslabené břišní a hýžďové svaly. Horní zkřížený syndrom: Je charakteristický zkrácením m. trapezius, m. levator scapulae, m. SCM, m. pectoralis maj. et min. a oslabením hlubokých
29
šíjových svalů a dolních fixátorů lopatky (m. serratus anterior, mm. rhomboidei). Dalším svalovým syndromem je vrstvový syndrom. Jde o střídání hypertrofických a hypotrofických svalových vrstev. Na dorzální straně jsou to hypertrofické a zkrácené ischiokrurální svaly, vzpřimovače trupu v Th/L oblasti, horní vlákna m. trapezius a mezi nimi oslabené a hypotrofické gluteální a mezilopatkové svaly. Na ventrální straně jsou hypertrofické m. iliopsoas a m. rectus femoris, m. pectoralis major a m. SCM, oslabené je břišní svalstvo. Vyšetření pohybových stereotypů: Vyšetřujeme stereotypy extenze a abdukce v kyčelním kloubu, flexe trupu, flexe šíje, abdukce v ramenním kloubu a stereotyp chůze a dýchání (Dobeš, Michková 1997). Při kořenovém dráždění nezapomeneme provést neurologické vyšetření. Vyšetřujeme povrchové (exterocepce) a hluboké čití (propriocepce), napínací manévry (Lassegueova zkouška, obrácená Lassegueova zkouška, aj.) a reflexy končetin.
1.1.7.3 Zobrazovací metody Ze zobrazovacích metod se užívá radiodiagnostika (RTG), která ukáže změny tvaru obratlů, páteřního kanálu, fraktury a strukturální změny degenerativního, zánětlivého nebo nádorového původu. Výpočetní tomografie (CT) a magnetická rezonance (MR) podávají informace o stavu plotének a parametrech
páteřního
kanálu.
Ojediněle
se
využívá
kontrastního
perimyelografického vyšetření (PMG) (Kasík 2002).
1.1.8 Prognóza Prognóza onemocnění závisí na stanovené diagnóze a způsobu léčby. U vážných organických onemocnění nedegenerativní povahy je prognóza 30
závislá na dostupných možnostech léčby a na časné diagnostice onemocnění. Bednařík (2001) dále uvádí dobrou prognózu u akutního lumbaga, 90 % nemocných se zbaví bolestí za 2-3 měsíce, přesto ale u 50% dojde k opakování potíží. Co se týče kořenových syndromů, konzervativní léčba je účinná v 80-90% případů, operační léčba u 70-90% pacientů. V neposlední řadě závisí dobrá prognóza na snaze pacienta řídit se odbornými radami zdravotníků. Počínaje správným cvičením, změnou hybných stereotypů až po vhodnou ergonomickou úpravu svého domova a pracoviště.
1.1.9 Terapeutické postupy farmakologické Medikamentózní léčba se užívá především u akutních bolestí zad. K celkovému tlumení bolesti se podávají klasická analgetika jako salicyláty, aspirin, paracetamol, preparáty ibuprofenu (Brufen, Nurofen), přípravky obsahující diklofenak (Rewodina, Feloran, Voltaren), indometacin (Indren) aj. V začátku léčby bolesti je vhodné nasadit dexketoprofen (Dexoket), protože má rychlý nástup účinku. Analgetika se užívají per os, per rectum i intravenózně. Podávají se také myorelaxantia (např. Mydocalm) v maximálních dávkách po co nejkratší dobu, obvykle tři dny. Léčba kořenových syndromů může být podpořena vitamíny skupiny B a vazodilatačními léky. Podle stavu pacienta se mohou podávat i psychofarmaka (amitriptylin). Lokální medikamentózní léčba spočívá v užití obstřiků lokálními anestetiky buď, i.m. infiltrace 0,5 – 1% mesokainu do svalové kontraktury nebo do centra bolesti, a nebo cílený kořenový či epidurální obstřik. Léčbou bolesti se zabývají specializované ambulance bolesti (Ambler 2002, Rychlíková 2008).
31
1.2 Speciální část 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Léčebná rehabilitace je ta část komprehenzivní rehabilitace, která se zaměřuje na léčbu postižené funkce orgánu, zlepšení funkční zdatnosti celého organismu a minimalizaci zdravotních následků. Je zajišťována týmem zdravotnických odborníků, kterými jsou specializovaní lékaři, fyzioterapeuti, ergoterapeuti a jiní zdravotničtí pracovníci. V podstatě můžeme prostředky léčebné rehabilitace rozdělit do 3 skupin: léčebná tělesná výchova, fyzikální léčba a ergoterapie. Léčebná rehabilitace musí probíhat v rámci ucelené (komprehenzivní) rehabilitace,
která má
dále
složku
sociální, pedagogickou,
pracovní,
psychologickou a technickou. Rehabilitační tým se tak rozšíří o další odborníky jako je psycholog, logoped, protetik, sociální pracovník apod. Aby byla rehabilitace maximálně efektivní, je třeba spolupráce všech zúčastněných specialistů (Dvořák 2007, Votava 2005).
1.2.2 Léčebná tělesná výchova (LTV) LTV využívá jako léčebný prostředek cílený pohyb, tedy cvičení. Pacient s vertebrogenními obtížemi cvičí aktivně, nejdříve individuálně pod odborným dohledem fyzioterapeuta, později sám doma nebo ve skupinovém cvičení (Votava 2005). Předpokladem bezproblémového průběhu LTV je výběr vhodné místnosti, vybavení, oblečení a dodržování metodických zásad. Při tvoření cvičební jednotky pro konkrétního pacienta musíme brát ohled na jeho věk, pohlaví, tělesné dispozice a zdatnost, duševní schopnosti a na aktuální zdravotní stav a psychické rozpoložení. Cviky přidáváme postupně a zvyšujeme jejich obtížnost 32
po zvládnutí nižší obtížnosti, dostatečně je vysvětlujeme či názorně předvádíme. Pacienta je třeba zainstruovat a motivovat, aby cvičil i nadále, doma. Ke cvičení využíváme různých pomůcek (overbally, fitbally, tyčky, TheraBandy, labilní plochy, apod.), můžeme zařadit i hydrokinezioterapii, ale pozor na prochladnutí (Dvořák 2007). Terapeutické prostředky můžeme dle Votavy (2005) rozdělit do dvou skupin: nespecifické a specifické. Nespecifickým prostředkem je kondiční cvičení, zaměřené na udržení nebo zlepšení celkové fyzické, a díky vyplavení endorfinů i psychické kondice organismu. Dále sem řadíme cvičení zaměřená na konkrétní cíl jako například na obnovu kloubní pohyblivosti (protažení zkrácených
svalů),
rozvoj
síly
(posílení
svalů
oslabených),
zlepšení
nervo-svalové koordinace či relaxační a dechová cvičení. Vlivu dýchání využíváme při běžném cvičení, ale i jako speciálního prostředku pro zlepšení dechových funkcí, a také jako relaxačního prostředku pro snížení tonu svalů. Nacvičujeme prohloubené dýchání, změnu rytmu dechu a dynamické dýchání spojené s pohyby končetin a trupu. Pomocí kontaktního dýchání proti tlaku terapeuta v určitých oblastech stimulujeme podklíčkové, hrudní či brániční dýchání (Haladová 1997). V akutním stádiu vertebrogenní bolesti je pro pacienta důležitý klid na lůžku v úlevové poloze (na krční páteř je možné použít krční límec), aplikace lokálního tepla, popřípadě můžeme využít analgetické elektroterapie či šetrné trakce páteře. Po odeznění akutního stádia můžeme začít s LTV na lůžku. Začínáme dechovými cviky a uvolňovacími cviky. V další fázi se zaměřujeme na upravení svalové dysbalance, nácviku správných pohybových stereotypů a správného držení těla v sedu, stoji a při chůzi. První skupina cviků je zaměřená na protažení zkrácených svalů a na zvětšení pohyblivosti páteře a kořenových kloubů (v případě, že nejde o hypermobilitu). Využíváme například stretching, PIR či AGR, cvičení dle Kaltenborna (příloha V), spinální cviky a automobilizační cviky na krční páteř. Další skupinu cviků zaměříme na posílení 33
svalů oslabených a třetí skupinu na nácvik správných pohybových stereotypů, správného stoje a chůze. U cvičení je třeba dodržovat tato pravidla: vyhnout se cvikům, které vyvolávají bolest, cvičit pomalu, tahem, uvědomovat si prováděný pohyb a správně dýchat (Hromádková 2002). V příloze IV přikládám ukázku cvičení při vertebrogenních obtížích. Mezi
specifické
terapeutické
prostředky
patří
různé
speciální
fyzioterapeutické koncepty a metody, převážně fungující na neurofyziologické bázi (Votava 2005). Jsou jimi Vojtův princip, senzomotorická stimulace, metoda Ludmily Mojžíšové, metoda Brunkowové, Kabatova metoda, Brügger koncept, spirální dynamika, McKenzie metoda, škola zad, a mnoho dalších.
Metoda Ludmily Mojžíšové Zaměřuje se na léčbu funkčních poruch a jejich vlivu na pohybový aparát a na vnitřní orgány (například léčba funkční sterility). Využívá se manuální terapie a aktivního cvičení zaměřeného na oblast kyčlí, pánve a páteře (Votava 2005). Metoda Brunkowové Tato metoda je založena na využití tzv. vzpěrných cvičení, prováděných rukama a nohama, kdy při jejich usilovné aktivaci (např. dorzální flexe nohou) postupně dojde i k aktivaci svalů trupu. Lze účinně využít u vadného držení těla a poruch pohybových vzorců (Pavlů 2003). Vojtova metoda – reflexní lokomoce Reflexní lokomoce využívá vrozených pohybových vzorů, které ve spontánní motorice chybí, a nebo se poruchou ztratily, a které lze reflexně vyvolat pomocí proprioceptivních stimulů – působením tlaku na tzn. spoušťové zóny. Využívá se dvou globálních vzorců – reflexní plazení a otáčení. Vychází se z určité počáteční pozice a působením na tlakové body dochází k aktivaci svalových řetězců a výsledných vzorců (Haladová 1997).
34
Metoda McKenzie Zabývá se bolestmi krční a bederní oblasti. Vychází z předpokladu, že bolest vzniká v důsledku přetěžování páteřních struktur v kyfotickém držení, kdy se zvýší tlak na meziobratlové ploténky oproti držení lordotickému. Proto je terapie založena na extenčních cvičeních a odpočinku ve fyziologickém postavení páteře (Pavlů 2003). Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) Základy této metody vypracoval Kabat, proto se též nazývá Kabatova metoda. Princip spočívá v ovlivňování motorických neuronů předních rohů míšních prostřednictvím proprioceptivní aferentace a eferentních impulsů z mozkových center, která mj. reagují na taktilní, zrakové a sluchové exteroceptory. Tato metoda využívá pohybových vzorců, které mají diagonální a spirální charakter, a facilitace pomocí protažení svalu, maximálního odporu proti pohybu, dotyku a fenoménu iradiace (tj. vyzařování svalové aktivity ze silnějších svalů na slabší) (Pavlů 2003). Senzomotorická stimulace Cílem je dosáhnout rychlého automatického zapojování žádaných svalů, rozbít špatné pohybové stereotypy, zapojit správné svaly, zautomatizovat správné pohybové stereotypy a zlepšit stabilitu. Využívá se balančních cviků v různých posturálních polohách, balančních pomůcek (labilní plochy, úseče, dynáry, balanční sandály, twister, swinger, aj.) a záměrného vychylování pacienta z rovnovážného postavení. Při takovém cvičení dochází ke zvýšené aktivaci exteroceptorů a proprioceptorů, především z plosky nohou, pánve a šíjových svalů, a ty přes CNS ovlivňují svalové napětí a stabilitu těla. V první fázi cvičení kontrolujeme pohyby více vědomě (kortikální řízení), později se snažíme pohyby zautomatizovat (subkortikální řízení) opakováním, zvyšováním náročnosti a odváděním pozornosti (Haladová 1997).
35
Metoda dle Brüggera Cílem je dosažení vzpřímeného držení těla, které je podle autora charakterizováno přítomností thorakolumbální lordózy (os sacrum – Th5). Terapie spočívá v korekci držení těla, polohování ve vzpřímené poloze vleže na zádech s aplikací tepla na klíčové oblasti, dále se užívá aplikace horké role na místa s edémy a aktivní cvičení, které je zaměřené na funkční svalový synergismus. Dále se tato metoda zaměřuje na nácvik ADL ve správném postavení (načež navazuje škola zad) a nácvik vzpřímené chůze (Pavlů 2003). Škola zad Škola zad je soubor rad a postupů upravujících držení těla ve statických pozicích a při pohybových aktivitách tak, aby docházelo k co nejmenšímu zatěžování meziobratlových plotének. Tohoto konceptu se využívá v prevenci a terapii vertebrogenních onemocnění (Pavlů 2003). Zdravý spánek je jednou z důležitých součástí prevence bolestí páteře. Prvním předpokladem je tvrdá, pružná matrace a vhodný polštář, který podloží krční páteř tak, aby nedocházelo k nežádoucímu vybočení páteře (příloha VII). Druhým předpokladem je správná pozice na boku nebo na zádech, pokud možno ne na břiše (dochází k nežádoucí rotaci Cp a možnému utlačení a. vertebralis). Důležité je také uléhání a vstávání z postele přes bok. V dnešní době používáme jako nejčastější pracovní pozici sed, proto je potřeba správně sedět a častěji měnit pozici. Správný sed je charakterizován pravým úhlem v hlezenních, kolenních, kyčelních kloubech a mezi stehny. Klopením pánve dopředu a lehkým zatažením ramen a hlavy dozadu docílíme fyziologického zakřivení páteře. Vhodné je k sezení využít klekačky (pozor při problémech s koleny) nebo velkého míče. Pokud pracujeme u počítače, měl by být monitor ve výši očí, předloktí podložená a v loketních kloubech pravý úhel. Další rady se týkají běžných domácích prací a denních činností, jako je zvedání a nošení břemen, mytí nádobí, oblékání se, žehlení, nastupování a vystupování z auta aj. (příloha VI). V podstatě je důležité vyvarovat se 36
kyfotického držení a dopomoci si prací DKK, klekem či podložením jedné DK. Vždy je důležitá i ergonomická úprava prostředí, správné nastavení židlí, pomůcek, správná výška nábytku atd. (Gúth 2000).
1.2.3 Fyzikální léčba V rámci komplexní léčebné rehabilitace má FT spíše funkci pomocnou či přípravnou, málokdy se používá jako monoterapie. Využívá léčebných účinků fyzikálních energií pro ovlivnění funkčních poruch pohybového systému (strukturální poruchy nelze přímo ovlivnit). Před aplikací FT je nutné pacienta důkladně vyšetřit a stanovit diagnózu, dle které se určí konkrétní léčba, kauzální či symptomatická. Nesmíme zapomenout na stanovené obecné i speciální kontraindikace (Poděbradský, Poděbradská 2009). U vertebrogenní problematiky uspějeme s mechanoterapií, fototerapií, elektroterapií, termoterapií i hydroterapií. Mechanoterapie Trakce páteře je velmi nespecifickou procedurou ovlivňující celý úsek páteře, užívá se chceme-li odlehčit celému úseku páteře. Před trakcí je vhodné aplikovat například solux nebo tepelné obklady pro navození svalové relaxace. Můžeme využít trakce přístrojové či manuální (je šetrnější). Před každou trakcí je však nezbytné provést ruční trakční test, pokud je negativní (tzn. obtíže se nezhorší), můžeme provést vlastní trakci. Dalším využitím mechanické energie, která má vliv na celý organismus, je masáž klasická a reflexní (Capko 1998). Pro cílené ovlivnění funkčních poruch pohybové soustavy (funkční kloubní blokáda a reflexní změny) využíváme technik manuální medicíny. Pro ošetření, ale i vyšetření kůže, podkoží, fascií a svalů provádíme měkké techniky. Palpaci a ovlivnění kůže, podkoží a fascií provádíme hlazením, protažením, řasením a tlakem. Pro ovlivnění svalu (hypertonu, TrP) používáme metodu Spray and Stretch, techniku obstřiku anestetikem nebo suchou jehlou do TrP, 37
dále PIR a AGR, kterou kombinujeme s pohledem očí a dýcháním, a konečně ischemickou kompresi TrP. Odstranění funkční kloubní blokády provádíme manipulací (pouze lékař) nebo mobilizací (Dobeš, Michková 1997). Do mechanoterapie řadíme také ultrasonoterapii. Je to podélné mechanické vlnění, jehož využíváme k léčebným účinkům (v současnosti frekvenci 1,0-3,0 MHz). V tkáni vyvolává myorelaxační, antiedematózní a nepřímo i trofotropní účinek. Uvádím příklad zvolených parametrů na hypertonus (5x8 cm) mm. erectores trunci dle Poděbradského (2009): nosná frekvence 3 MHz, ERA 10 cm², PIP 1:1, 1,0-1,4 W/cm², step 0,2 W/cm²; 6 min. Fototerapie Nejčastěji užíváme solux a laser. Solux je zdrojem infračerveného záření a má tepelný účinek. Pro dosažení hlubšího prohřátí používáme červený filtr, pro povrchnější prohřátí filtr modrý (Capko 1998). Laser je zdrojem polarizovaného, monochromatického a koherentního světla. Jeho účinek je analgetický, antiedematózní, protizánětlivý, hojivý a biostimulační. K léčebným účinkům využíváme oblast viditelného světla (540690 nm, pro povrchnější osvícení) a oblast infračerveného záření (nejčastěji užívané vlnové délky 780, 830 nm, pro osvícení hlubších tkání). Pro ovlivnění funkčních poruch pohybového ústrojí je vhodná přípravná aplikace před manuálním zákrokem a po manuálním zákroku pro prodloužení účinku (Drápelová 2009a). Ve své nové publikaci Fyzikální terapie (2009) Poděbradský uvádí význam audiovizuální stimulace pro poruchy relaxace. „Jde o metodu multisenzorického dráždění mozkové kůry akustickými a optickými stimuly o postupně se snižující frekvenci s cílem navození alfa rytmu mozkových vln (f = 8-13 Hz), a tím aktivní relaxace kosterního svalstva na kortiko-subkortikální úrovni.“ Jejích účinků můžeme využít pro ovlivnění funkčních i organických poruch pohybového systému.
38
Elektroterapie Využíváme především analgetický a myorelaxační účinek elektroterapie. Z nízkofrekvenčních proudů do frekvence 1000 Hz to jsou: Träbertovy proudy, DD proudy a TENS, ze středofrekvenční terapie (1-100 kHz) využíváme klasické interference, izoplanárního vektorového pole (např. při akutním lumbagu), dipólové vektorové pole (vhodné u chronických lumbalgií). Speciální myorelaxační účinek (triggerlytický) má kombinovaná terapie (ultrazvuk a kontaktní elektroterapie). Na povrchové svaly volíme f(UZ) = 3 MHz v kombinaci s TENS kontinuální (f = 100Hz) a na hluboko uložené svaly f(UZ) = 1 MHz v kombinaci s bipolární aplikací sf konstantního proudu, AMP = 100 Hz. U vadného držení těla je možné užít elektrogymnastiku nebo myofeedback pro upravení svalové dysbalance a nácvik správných pohybových stereotypů. Lze využít i bezkontaktní nízkofrekvenční elektroterapie ve formě distanční elektroterapie (je konstrukčně potlačena magnetická složka) nebo pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie (je konstrukčně potlačena elektrická složka). Co se týká pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie u akutních stavů nastavujeme intenzitu 5-10 mT, u chronických 10-30 mT, dle potřeby můžeme nastavit frekvenční modulaci, doba aplikace je v rozmezí 20-45 minut (Poděbradský, Poděbradská 2009). Termoterapie a hydroterapie V rámci termoterapie nejčastěji používáme lokální pozitivní termoterapii (teplý vlhký obklad, instantní kompresy,aj.) na ovlivnění HAZ a jako přípravu pro měkké techniky či LTV. Z hydroterapie můžeme využít perličkové či vířivé, lehce hypertermní koupele. Ovlivňujeme HAZ a svalový hypertonus (Poděbradský, Poděbradská 2009).
39
1.2.4 Ergoterapie Ergoterapie je jednou z důležitých součástí multidisciplinární rehabilitační péče o každého pacienta. Zabývá se smysluplným zaměstnáváním pacienta, které napomáhá k obnově postižených funkcí. Cílem je především zachování maximální soběstačnosti pacienta v
běžných denních činností (ADL),
pracovních a zájmových činnostech. Jde o jeho plnohodnotné zapojení do života a o naplnění jeho sociálních rolí. Ergoterapeut provádí kromě vyšetření, ergodiagnostiky, stanovení plánu terapie také vlastní nácvik činností. Při nácviku činnosti se zaměřuje na senzomotorickou stránku (jemná a hrubá motorika, koordinace, apod.), kognitivní složku (myšlení, paměť, orientace, apod.) a psychosociální složku (sebevyjádření, spolupráce, komunikace, zpracování emocí, apod.). Další oblastí zájmu ergoterapeuta jsou informační a poradenské služby ohledně ergonomie domácího či pracovního prostředí a doporučení a nácvik využívání vhodných kompenzačních pomůcek (Jelínková 2009). Ergoterapeutický plán je tvořen individuálně pro každého pacienta, a proto nelze jednoznačně shrnout ergoterapii u pacienta s vertebrogenním onemocněním, avšak důraz bych kladla především na výběr vhodných kompenzačních pomůcek (podavače, protiskluzové podložky, madla, aj.) a na úpravu domácího a pracovního prostředí, které vyplývá ze školy zad, popřípadě na přípravu v rámci předpracovní ergoterapie, pokud je pacient kvůli svým potížím nucen změnit zaměstnání.
1.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění Psychický stav člověka má vliv, jak na vznik bolesti, tak na zvládání bolesti. Pokud je člověk ve stresu (rodinné nebo pracovní starosti,aj.), má obavy nebo se cítí ohrožený, dochází ke zvýšení tonu posturálních svalů a k celkovému
40
strnulému držení těla. Pokud tato situace trvá déle, může vyvolat vertebrogenní obtíže nebo například bolesti hlavy (Rokyta 2009). Práce s psychikou pomocí psychologických a psychoterapeutických metod je důležitou součástí léčby bolesti. Pokud jde o akutní bolest, je psychoterapie pouze doplňkovou metodou, kterou lze ovlivnit intenzitu bolesti. Pro pacienta je důležité, aby mohl vyjádřit své emoce a aby cítil pochopení ze strany lékaře, terapeuta či rodiny. Dále je pro něj důležité uvolnit se a zhluboka dýchat. Velký vliv má také dotyk (chycení za ruku, obejmutí), který mu dává pocit opory a sounáležitosti. Co se týká chronické bolesti patří psychoterapie k jednomu z hlavních přístupů k jejímu ovlivnění. Protože chronická bolest působí dlouhodobě, vyvolává pocit úzkosti, strachu a obav. Dochází k poruchám spánku, ke snížení prahu bolestivosti, ke zvýšené iritabilitě. Pacient je citlivý na sebemenší fyzickou bolest, ale reaguje podrážděně i v mezilidských vztazích, tím se může dostávat do sociální izolace a upadat do deprese. Psychoterapie se volí individuální i skupinová a využívá především relaxačních technik (autogenní trénink, meditace, aj.), imaginativních metod (např. vizualizace), kognitivně – behaviorálních postupů (odstraňují narušená kognitivní schémata), a lze využít i hypnózy (jde o změněný stav vědomí). Je nezbytné, aby každý zdravotnický pracovník uměl správně a citlivě komunikovat s pacientem. Aby byl dostatečně trpělivý, empatický, mluvil srozumitelně a všímal si i nonverbálních gest, ale zároveň aby si dokázal uhlídat vlastní hranice své „dobročinnosti“. Pro pacienta trpícího bolestí je zásadní jeho rodinné zázemí a širší sociální fungování. Rodina by měla být trpělivá, snažit se blízkého rozptýlit a odvést pozornost od problému, navštěvovat ho. Je možné využít i rodinné psychoterapie. Kromě nejbližší rodiny jsou pro pacienta důležité i sociální vztahy mimo rodinu, neměl by se proto ze společenského života izolovat, například by si měl nalézt skupinu lidí s podobnými problémy nebo navštěvovat zájmové kroužky (Janáčková 2007). 41
1.2.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace Po důkladném celkovém vyšetření pacienta lékařem, fyzioterapeutem, popřípadě dalšími odborníky se dle stanovené diagnózy a hlavních symptomů utvoří krátkodobý rehabilitační plán, který se realizuje v nemocnici nebo ambulantně. Před propuštěním z péče se utvoří dlouhodobý rehabilitační plán. Krátkodobý rehabilitační plán zaměřujeme především na odstranění bolesti, funkčních změn pohybového aparátu (HAZ, svalových dysbalancí, spazmů), na zlepšení pohyblivosti páteře a kořenových kloubů, na úpravu pohybových stereotypů, nácvik dynamického sedu, správného stoje a chůze. Věnujeme se nácviku správného dýchání a relaxačních cvičení a neopomeneme objasnit zásady školy zad a ergonomie domácího a pracovního prostředí. V dlouhodobém rehabilitačním plánu je důležitá především svědomitost pacienta k pravidelnému cvičení, dodržování rad školy zad a nezanedbávání dostatečného odpočinku. Je vhodné využít lázeňský program zaměřený na pohybové ústrojí. V České republice nabízí takové programy mnoho lázeňských zařízení, např. Teplice v Čechách, Lázně Bělohrad, Mariánské Lázně či Lázně Bohdaneč. Sporty, které lze při vertebrogenních obtížích doporučit, jsou plavání, jízda na kole, běžecké lyžování a nordic walking. V psycho-sociální oblasti je podstatná podpora a spolupráce rodiny, popřípadě psychoterapeuta, který pomůže zvládat ataky bolesti nebo bolest chronickou. Pokud má pacient nevhodné zaměstnání, které jeho stavu nepřispívá, je třeba spolupracovat s ergoterapeutem a úřadem práce a najít vhodnější zaměstnání. Ergoterapeut doporučí i vhodné kompenzační pomůcky či ergonomické vybavení.
42
2 KAZUISTIKA
2.1 Základní údaje Pacient: I.K., žena věk: 56 let hmotnost: 80 kg výška: 173 cm BMI: 26,7; nadváha Pacientka byla hospitalizována na 1. Neurologické klinice FNUSA, na lůžkovém oddělení 82 s touto diagnózou : M511 – chronický LIS s propagací v dermatomu L5 vlevo a s bilaterální blokádou SI skloubení. Vedlejší diagnózy: I10 – hypertenze arteriální, kompenzovaná medikací, J960 – v 10/2008 kolaps nejasné etiologie.
2.2
Popis vyšetření autorem
2.2.1 Anamnéza Rodinná anamnéza: Oba rodiče a sestra (+24) zemřeli na rakovinu tlustého střeva. CMP, ICHS, ICHDK, DM, zvýšený cholesterol se v rodině neobjevily. Osobní anamnéza: Pacientka v dětství prodělala běžné dětské nemoci. V roce 1985 měla natažené vazy levého kolena. V roce 2005 byla provedena pro masivní krvácení ablace endometria, od té doby pacientka přibyla na váze 15 kg a trpí častěji bolestmi zad. 10/2008 byla hospitalizována pro kolaps neznámé etiologie (prý zjištěn náhlý pokles TK v noci). Sociální anamnéza: Pacientka žije s manželem v rodinném domku.
43
Pracovní anamnéza: Většinu života pracovala jako doručovatelka (většinu zátěže nosila v levé ruce). V roce 2009 změnila zaměstnání a pracuje jako referentka (spočívá v práci u počítače, občasné zvedání břemen, jízda autem). Sportovní anamnéza: Dříve rekreačně jízda na kole a plavání, dnes dle aktuálního stavu. Gynekologická anamnéza: Má 2 děti, porody proběhly bez komplikací. V roce 2005 ablace endometria. Fyziologické funkce: Stresová inkontinence, ostatní funkce jsou v pořádku. Farmakologická anamnéza: Prestarium neo Combi (antihypertenzivum), Myolastan (myorelaxancium), Korylan (analgetikum), Indometacin (nesteroidní antirevmatikum). Rehabilitační
anamnéza:
Pacientka
byla
v minulosti
již
několikrát
hospitalizována pro lumbalgie s iradiací v dermatomu L5 vpravo a podstoupila odpovídající rehabilitaci, poté docházela na rehabilitaci ambulantně. Alergie: senná rýma, bodnutí hmyzem, sluneční alergie Abusus: kuřačka – 3 cigarety/den, káva 2x/den, alkohol 1x týdně přiměřenou dávku Nynější onemocnění: Pacientka si stěžuje na bolest v oblasti SI skloubení a dolní části bederní páteře s iradiací v dermatomu L5 vlevo. První výraznější ataku bolesti zad zažila pacientka kolem svých 30ti let. Podobné ataky se začaly objevovat po čím dál kratších intervalech remise až do stavu, kdy posledních pět let tráví vždy půl roku v pracovní neschopnosti. Poslední problémy začaly v 9/2009 a pomalu se zintenzivňovaly, až došlo v 12/2009 k hospitalizaci. Pacientka udává bolesti především vleže na zádech, při chůzi a delším stání. Úlevovou polohu nachází v sedu, popřípadě v sedu na levé noze pod sebou.
44
2.2.2 Lékařská vyšetření a léčba nemocného Objektivním
a
neurologickým
vyšetřením
lékař
zjistil
pozitivní
pyramidové jevy (Mingazziniho zk na LHK - pokles o 10 cm), napínací manévry (Lassegue LDK 20°, PDK 60°) a bilaterálně pozitivní manévry na kyčle a SI skloubení. Dále nalezl porušení statodynamiky páteře a spasmy PV svalů. Chůzi označil za antalgickou. Pacientka podstoupila centrální RTG a CT LS páteře (příloha VIII), a dále vyšetření MR jako dobrovolník pro vědecké účely. Rentgenové vyšetření ukázalo, že výše obratlů je nezměněna, meziobratlový prostor L4/5 a L5/S1 je výrazně užší. Při flexi a extenzi nedochází ke vzájemnému posunu obratlových těl. CT vyšetření ukázalo v úseku L4-L5: šíře spinálního kanálu je 13 mm, ploténka je homogenní, vlevo nalezena paramediální protruze 3 mm s lehkou impresí na durální vak, nervové kořeny jsou volné. Vpravo je přítomna paramediální hernie disku 7 mm zasahující do intervertebrálního foramina, kde tísní kořen L4, dále je přítomna imprese durálního vaku a spondylartróza. V úseku L5-S1 byly nalezeny tyto patologie: šíře spinálního kanálu 13 mm, ventrální posun L5 oproti sacru je 1 mm. Ploténka je snížená, s lehkou paramediální protruzí vlevo, bez podstatné imprese na durální vak.
2.2.3 Ordinace léčebné rehabilitace Ošetřující lékař požaduje rehabilitaci pacienta s chronickým LIS s iritačně-zánikovou symptomatologií v dermatomu L5 vlevo a s bilat. blokádou SI skloubení.
45
2.3
Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace
2.3.1 Vstupní kineziologický rozbor Pacientka pro zvětšující se bolest nevydrží dlouho stát, čímž je aspekce limitována. Aspekce zezadu: Levá noha je postavena více vzad a její špička zaujímá větší abdukční postavení (asi 30°), Achillova šlacha vpravo je výraznější, levé lýtko je hypotrofické, infragluteální rýha vpravo je níž, pánev viditelně zrotovaná doprava (SIPS vpravo blíž). Je patrné vychýlení horní části trupu doprava, pravé rameno postaveno výš, hypertrofické trapézové svaly. Olovnice prochází středem Cp a přibližně ve středu hrudní páteře se začne vychylovat vpravo od páteře, prochází asi 1cm vpravo od intergluteální rýhy. Aspekce zboku: Podélná nožní klenba je správně vyklenutá na obou nohách. Je patrná zvětšená anteverze pánve, zvýšená bederní lordóza, ochablá břišní stěna, protrakce ramen a zvětšená krční lordóza s předsunutým držením hlavy. Olovnice prochází před kyčelním, kolenním i hlezenním kloubem. Aspekce zepředu: Lehce valgózní palce nohou, levá patella více prominuje, pravý thorakobrachiální trojúhelník je prostornější a taile ostřejší, oboustranně jsou výrazné supraklavikulární jamky, hlava pootočena mírně doprava od střední čáry. Olovnice prochází vpravo od pupku a dopadá blíže k pravé noze (měřeno od špičky nosu, při postavení hlavy ve střední čáře).
Vyšetření statiky na dvou vahách jsem neprovedla, protože na pracovišti nebyly dostupné dvě váhy. Vyšetření olovnicí ukazuje na porušení statiky ve frontální rovině (skolióza/skoliotické držení – nelze validně vyšetřit pro bolestivý předklon) a laterální posun pánve vlevo.
Vyšetření dynamiky : Čepojova zk: rozvine se o 3 cm 46
Ottův reklinační příznak: vzdálenost se zkrátí o 1 cm zk lateroflexe: vpravo se prodlouží o 9,5cm, vlevo o 8 cm, na obou stranách chybí rotační synkinéza pánve Thomayerova zk, Stiborova zk, Schoberova zk a Ottův inklinační příznak: nelze provést v celém rozsahu pro bolestivý předklon Dýchání převažuje hrudní, dechová vlna je proximodistální. Při nádechu pacientka křečovitě přitahuje ramena k sobě a k hlavě, při výdechu se uvolní.
Vyšetření pánve Michaelisova routa je symetrická. Cristae iliacae jsou ve stejné výši, stejně jako SIAS, které palpuji poněkud nízko, což napovídá o anteverzi pánve. Je patrný laterální posun pánve vlevo. Pravá strana pánve je zrotována více dozadu. SIPS jsou oboustranně velmi bolestivé, a proto je nemohu přesně vypalpovat. Ze stejného důvodu jsem netestovala ani fenomén předbíhání a spine sign. Trendelenburgův příznak pro bolest nelze testovat. Palpačně je oboustranně bolestivý tuber ossis ischii, oba jsou ve stejné výši. Vpravo je palpačně bolestivá symfýza. Vyšetření pružení v SI skloubení v pozici vleže na boku (vleže na zádech a na břiše pro bolest nelze provést) ukazuje na bilaterální blokádu (oboustranně chybí). Kostrč není palpačně bolestivá, vyšetřovací manévr na lig. iliolumbale je pozitivní oboustranně, manévr na lig. sacroiliacale nelze provést pro omezenou flexi v kyčelních kloubech.
Vyšetření páteře Cp – předklon plynulý, obloukovitý, záklon omezen, rotace lehce omezena vlevo, lateroflexe oboustranně omezena. Thp - anteflexe bolestivá, retroflexe omezená, páteř se téměř nerozvíjí, rotace oboustranně omezená, ale plynulá, lateroflexe omezená. Lp – anteflexe bolestivá, v retroflexi hypermobilní L2/L3 segment, distálnější segmenty se téměř nerozvíjí. 47
Vyšetření do segmentů jsem neprováděla z důvodu klinického nálezu hernie disku a kvůli celkové bolestivosti pacientky. Palpací jsem zjistila zvýšenou potivost, odpor a zhoršenou protažitelnost kůže po obou stranách Cp a Lp. Kieblerova řasa se obtížně tvořila především v L oblasti a v úrovni C7. Zhoršenou protažitelnost thorakolumbální a laterální fascie jsem zjistila více vlevo. Palpačně byly bolestivé processi spinosi L3-L5 a processi
transversi
L2-L5.
Na
hrudníku
jsou
oboustranně
bolestivá
sternocostální skloubení prvních 4 žeber a bolestivé sternoclaviculární skloubení bilaterálně.
Vyšetření svalů a blokád Palpačně bolestivé a hypertonické svaly PV svaly – v celém průběhu podél páteře m. trapezius, m. levator scapulae – bilat., ale více vlevo, s přítomností TrP mm. scalleni – bilat. s TrP nad klíčkem mm. pectorales maj. m. rectus abdominis – bolestivý úpon na arcus costae bilat. a vpravo na symfýzu adduktory kyčle – bilat. v celém průběhu haemstringy – bilat. v celém průběhu m. tensor fasciace latae – bilat. palpačně bolestivý m. piriformis – bilat. Oslabené svaly mm. glutei maximi - lehce (sval. síla 4) m. rectus abdominis - (sval. síla 3+) m. quadratus lumborum - (sval. síla vlevo 3+, vpravo 4) abduktory kyčle - lehce (sval. síla 4) Zkrácené svaly m. levator scapulae a m. trapezius a m. pectoralis maj. – více vlevo PV svaly 48
m. piriformis – více vlevo m. quadratus lumborum – bilaterálně adduktory kyčle m. iliopsoas, m. rectus femoris nelze pro bolestivou pozici testovat
Zjistila jsem oboustranně blokádu MTP kloubu palce a blokádu a palpační bolestivost hlavičky fibuly vlevo. Dále oboustrannou blokádu SI skloubení. Vyšetření páteře do segmentů jsem z důvodu klinického nálezu neprováděla. Neprovedla jsem ani vyšetření kloubů HKK a kraniální oblasti, neboť jsem se zaměřila na oblast, v které pacientka pociťovala akutní obtíže.
Goniometrie kyčelního a kolenního kloubu Zaznamenány jsou rozsahy aktivních pohybů metodou SFTR. Pasivní pohyb jsem nevyšetřovala, protože se pacientka nedokázala uvolnit.
kyčelní kloub: Pravý
Levý
S 15-0-90
15-0-90
F 40-0-30
25-0-20
R 20-0-45
20-0-40
kolenní kloub: Pravý
Levý
S 0-0-110
0-0-110
R 20-0-10
20-0-10
49
Hybné stereotypy Abdukce kyčelního kloubu: Pacientka zprvu provede elevaci pánve, což ukazuje na přetěžování m. quadratus lumborum. Odhadem zapojuje m. tensor fasciae latae : m. gluteus medius 1:1. Extenze kyčelního kloubu: Vpravo se svaly zapojují v tomto pořadí: haemstringy, m. gluteus maximus, PV svaly homolaterální, PV svaly kontralaterální. Vlevo je toto pořadí: haemstringy, m. gluteus maximus, PV svaly kontralaterální, PV svaly homolaterální. Oboustranně tedy není pohyb prováděn správně, jsou přetěžovány haemstringy a pravostranné PV svalstvo. Flexe trupu: Flexi trupu s vyloučením m. iliopsoas provede pacientka zhruba do 1/3 pohybu. Což poukazuje na oslabené břišní svaly. Flexe šíje je obloukovitá, správně prováděná. Abdukce ramenního kloubu: Svaly jsou zapojovány správně. Zkouška vzporu: Nedochází k odlepování lopatky.
Vyšetření hypermobility Vyšetřila jsem zkoušku šály, zapažených paží a sepjatých rukou. Žádná z nich neprokázala hypermobilitu.
Neurologické vyšetření Pacientka je lucidní, spolupracuje a neprojevují se u ní žádné poruchy řeči. Je pravačka. Taxemetrie a diadochokineze je v normě. Nejsou přítomné pyramidové jevy ani meningeální dráždění. Svalstvo je eutonické. Čití všech kvalit i fyziologické reflexy DKK jsou v normě. Lassegueho napínací manévr (PDK 40°, LDK 30°) vyvolá ostrou bolest v oblasti SI skloubení a Lp.
Stoj a chůze Rombergova zkouška stoje (I-III) je v normě. Stoj na patách a na špičkách vydrží pacientka jen několik sekund, pak pro bolest povolí. Ve stoji na celých 50
chodidlech pacientka nevydrží dlouho, začne podklesávat v levém koleni. Chůze pacientky je antalgická, rukama se podpírá v zádech a lehce napadá na levou dolní končetinu. Pohybuje se bez zevní opory.
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Ve fázi časné nemocniční rehabilitace se zabývám především zmírněním bolesti, odstraněním funkčních patologií a reflexních změn, napravením svalových dysbalancí, nácvikem správného dýchání, správnou LTV a radami ohledně školy zad a ergonomie domácího a pracovního prostředí. Po propuštění z nemocnice dochází pacientka na rehabilitaci ambulantně mimo FNUSA.
2.3.3 Realizace léčebně-rehabilitačních postupů 1.návštěva Z rozhovoru s pacientkou jsem získala anamnézu a představu o jejich potížích. Udělala jsem kineziologický rozbor a potřebná vyšetření. Jelikož byla pacientka algická a předchozím vyšetřováním unavená, realizovala jsem pouze nahřátí bederní oblasti soluxem a ošetření kůže, podkoží a fascií dle nálezu. Protáhla jsem thorakolumbální a laterální fascii, především vlevo. Provedla jsem zkoušku trakce bederní páteře, nebyla bolestivá, a proto jsem vykonala i samotnou trakci bederní páteře. Nakonec jsem aplikovala analgetickou elektroterapii na oblast dolní bederní páteře – TENS, kontinuální, 100 Hz, 15 minut.
2.návštěva Pacientka je stále algická, ale optimisticky naladěná. Seznámila jsem ji s krátkodobým rehabilitačním plánem a snažila se ji namotivovat k lepší spolupráci. Odstranila jsem blokády drobných kloubů nohou a mobilizovala 51
hlavičku fibuly vlevo. Poté jsem nahřála L oblast soluxem (je jí příjemné) a znovu provedla ošetření kůže, podkoží a fascií jako předešlý den. Opět jsem provedla trakci bederní páteře. Dále jsem mobilizovala oboustranně SI skloubení v pozici na boku. Poté jsem se zaměřila na nácvik správného dýchání. U pacientky převažovalo především hrudní dýchání, proto jsme se nejdříve věnovaly nácviku bráničního dýchání izolovaně. Pacientka bude přes den nacvičovat. Dále jsem se zaměřila na svalovou dysbalanci v oblasti kyčelních kloubů. Provedla jsem PIR m. piriformis a adduktorů kyčle, následně pak trakci kyčelního kloubu v podélné ose končetiny. V další fázi jsem pacientku naučila uvolňovací cviky na kyčelní kloub, SI skloubení a bederní páteř s důrazem na správné brániční dýchání. Poučila jsem pacientku o správném způsobu vstávání z lůžka. Nakonec jsem opět aplikovala elektroterapii.
3.návštěva Pacientka přišla na terapii bez opory rukou v zádech a cítila se o trochu lépe než předchozí den. Znovu jsem provedla nahřátí soluxem a ošetření měkkých tkání po vrstvách, trakci Lp a mobilizaci SI skloubení a hlavičky fibuly vlevo. Pomocí PIR jsem ošetřila m. piriformis, adduktory kyčle, m. iliopsoas a vykonala trakci kyčle v podélné ose končetiny. Pomocí AGR jsem ošetřila quadratus lumborum a PV svaly v L oblasti. Znovu jsme se zaměřily na nácvik správného bráničního dýchání a nácvik správné dechové vlny. Při nádechu pacientka křečovitě stahuje ramena a napíná krční svaly, proto jsem se zaměřila i na uvolnění krční oblasti a těchto svalů. Provedla jsem ošetření měkkých tkání v krční oblasti a protažení krční fascie, PIR mm. scalleni, m. pectoralis maj. a m. trapezius, a zároveň nácvik autoterapie těchto svalů. Pacientku jsem naučila uvolňovací cvičení na C páteř a zopakovaly jsme cviky z předešlého dne. Na závěr jsem opět aplikovala elektroterapii a naučila pacientku správný Brüggerův sed a správný vzpřímený stoj.
52
4.návštěva Pacientka neudává žádné výrazné zlepšení. Opět jsem provedla nahřátí soluxem, ošetření měkkými technikami, trakci Lp, mobilizaci SI skloubení a nácvik automobilizace vestoje. Znovu jsem provedla PIR svalů kyčle a zad a pacientku jsem zaučila ve správném provádění stereotypu extenze a abdukce kyčle. Zopakovaly jsme správné dýchání a prozatímní zásobu cviků. Přidala jsem další cviky na aktivaci HSS, cviky na posílení pánevního dna, hýžďového a břišního svalstva. Posilovaly jsme také m. quadriceps femoris především levé nohy (pacientka v minulosti měla úraz levého kolene). Skončily jsme aplikací elektroterapie a radami ohledně zdravého spánku a školy zad běžných denních činností.
5.návštěva Pacientka cítí zmírnění bolestí, vydrží déle stát a lépe se jí chodí. Dnešní terapie spočívala v nahřátí soluxem, ošetření měkkých tkání, trakce Lp a mobilizace SI skloubení a hlavičky fibuly vlevo. Vpravo se podařilo pružení SI obnovit. Zkontrolovala jsem provedení autoterapie mm.scalleni, m.trapezius a m. pectoralis maj., AGR m. quadratus lumborum a erektorů bederní oblasti a automobilizaci SI skloubení a provedení naučených cviků. Pro zlepšení senzomotoriky jsem využila cvičení na fitballu a na labilní ploše. Poté jsem pacientku instruovala při nácviku správné vzpřímené chůze. Nakonec přišla na řadu elektroterapie a rady ohledně ergonomie pracovního prostředí.
6.návštěva Pacientka se cítí lépe. Roli hraje i psychický faktor, že bude propuštěna a těší se domů. Provedla jsem výstupní kineziologický rozbor a ujistila se, že pacientka všemu rozuměla a bude moci v autoterapii a cvičení pokračovat doma.
53
2.3.4 Výstupní kineziologický rozbor Pacientka stojí uvolněněji než při vstupním vyšetření a vydrží déle stát, aniž by podklesávala v kolenou. Chůze je pro pacientku méně algická, je doprovázena souhybem HKK, levou DKK zatěžuje pacientka opatrně. Při aspekci zboku, drží pacientka hlavu ve vzpřímené pozici, ramena jsou stále v lehké protrakci, jiné změny jsem aspekcí nezaznamenala. Olovnice spuštěna od zevního zvukovodu neprochází ramenním kloubem, prochází kyčelním a dopadá před hlezenní kloub. Ve frontální rovině se statika nezměnila. Vyšetření dynamiky: Uvádím pouze distance, u kterých došlo ke změně. Thomayerova zk: pozitivní +40 cm Stiborova zk: rozvine se o 8 cm Schoberova zk: rozvine se o 5 cm Ottův inklinační příznak: rozvine se o 2 cm zk lateroflexe: vpravo se prodlouží o 11 cm (zlepšení o 1,5 cm), vlevo o 9 cm (zlepšení o 1 cm), na obou stranách chybí stále rotační synkinéza pánve Vyšetření pánve Lze již palpovat SIPS (nejsou bolestivé), pravou palpuji o něco výše. Je pozitivní fenomén předbíhání i spine sign vlevo. Cristae iliacae i SIAS jsou ve stejné výši. Symfýza již není palpačně bolestivá. Palpační vyšetření Jednotlivé vrstvy měkkých tkání jsou lépe oddělitelné, protažitelnost thorakolumbální a laterální fascie je oboustranně srovnatelná. Adduktory i abduktory kyčle jsou oboustranně palpačně méně bolestivé, zvýšila se svalová síla mm. glutei maximi (4+). Svaly v oblasti kyčle (adduktory, m. piriformis a m. iliopsoas) jsou uvolněnější a v kyčelním kloubu je oboustranně zvětšen rozsah, jak dokazuje goniometrie kyčelního kloubu (viz níže). Oblast krční páteře je uvolněnější a pohyblivější. Při nádechu pacientka již tolik nezvedá 54
ramena. Podařilo se odstranit blokády MTP kloubů palců a obnovit pružení v SI skloubení vpravo. Goniometrie kyčelní kloub:
Pravý
Levý
S 15-0-130 15-0-130 F 40-0-30
35-0-25
R 30-0-45
30-0-40
kolenní kloub:
Pravý
Levý
S 0-0-120 0-0-110 R 20-0-10 20-0-10
Neurologické vyšetření Znovu jsem provedla Lasegueho zk, vpravo pozitivní při 50° , vlevo při 40°. Došlo k mírnému zlepšení.
Shrnutí: U pacientky se snížila celková bolestivost, zvětšil se rozsah pohybu do předklonu a rozsah v obou kyčelních kloubech. Podařilo se uvolnit blokády MTP kloubů palců a blokádu SI skloubení vpravo. Pacientka si osvojila břišní dýchání, vydrží déle bez bolesti stát a chůze je pro ni snazší.
2.4 Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění Pacientka trpí bolestmi zad opakovaně, byla už několikrát hospitalizována a podstoupila jak farmakologickou léčbu, tak rehabilitaci. Podle klinického 55
nálezu se dají předpokládat dlouhodobé problémy chronického charakteru, a proto je důležité především doživotní dodržování zásad školy zad a pravidelné správné cvičení. Co se týká léčebné rehabilitace naučila jsem pacientku cvičební jednotku zaměřenou na uvolnění bederní páteře, SI skloubení a kyčelního kloubu, cvičení na aktivaci HSS a posilovací cvičení. Doporučila jsem cvičit 2-3x denně. Dále jsem doporučila možnost využití některého zdravotního cvičebního programu v blízkosti jejího bydliště (zdravotní tělesná výchova, cvičení na fitballech, aj.), a také lázeňskou péči zaměřenou na pohybové ústrojí (např. Luhačovice, Bludov, Lázně Bohdaneč, aj.). Jako vhodné sporty jsem do budoucna dle stavu doporučila plavání, chůzi nenáročným terénem s důrazem na vhodnou obuv s měkkou, ale dostatečně silnou podrážkou, popřípadě nordic walking a jízdu na kole (s vysokými řidítky), v zimě je vhodné běžecké lyžování. S pacientkou jsme zopakovaly a doplnily zásady školy zad v běžných domácích činnostech, prodiskutovaly jsme pořízení vhodného polštáře, matrace, popř. i lamelového roštu. Zdůraznila jsem potřebu dostatečného odpočinku ve správné pozici a nepřetěžování se. Při větší zátěži jsem doporučila používání bederního pásu. Pacientka si uvědomuje, že vývoj jejího zdravotního stavu závisí především na jejím zodpovědném přístupu k sobě samé a na dodržování doporučeného režimu. Pacientka většinu života pracovala jako poštovní doručovatelka. Při této práci docházelo k dlouhodobému jednostrannému přetěžování, z čehož mimo jiné plynou její nynější potíže. Před rokem zaměstnání změnila a pracuje jako referentka. V tomto zaměstnání mění častěji pracovní pozici – práce u počítače, jízda autem, chůze. Probraly jsme všechny pracovní pozice, jak správně sedět u počítače, správné nastavení židle, obrazovky a klávesnice. Navrhla jsem krátké přestávky během práce, změnu pozice, protažení. Pro jízdu autem jsem doporučila bederní opěrku a konzultovaly jsme správné nasedání a vysedání z vozu. Pacientka je v tomto zaměstnání spokojená a prozatím ho nechce měnit. 56
Rodinné zázemí pacientky je dobré, domů se těší a zjevně je pro ní rodina velkou psychickou oporou. Další psychickou podporou by ji mohli být i lidé ze cvičební skupiny s podobnými problémy.
2.5
Závěr
V první části této práce jsem se zabývala teoretickým zpracováním informací z oblasti anatomie, biomechaniky, klinického obrazu onemocnění, diagnostických a terapeutických postupů (farmakologických i rehabilitačních) u pacienta s vertebrogenními obtížemi. Ve druhé části jsem prakticky uplatnila získané teoretické znalosti při rehabilitaci konkrétní pacientky. Tato pacientka byla přijata s diagnózou LIS s iradiací v dermatomu L5 vlevo. Zpočátku byla velmi algická a chůze či delší stání ji působilo potíže. Díky LTV, ošetření měkkých tkání, reflexních změn a svalových dysbalancí se před propuštěním zlepšil její pohybový rozsah a zmírnila bolest. Předpokládám, že zásluhu na tom měla i zvolená fyzikální terapie. Bolesti zad, kterými pacientka trpí, jsou chronického charakteru, proto je pro ni podstatný především dlouhodobý rehabilitační plán, který zahrnuje pravidelné cvičení, nepřetěžování se a dodržování zásad školy zad. Léčba je proto dlouhodobá a výrazné výsledky mohou přijít až po delší době rehabilitace. Výsledek rehabilitace vystihují i slova pacientky, které s lehkou nadsázkou pronesla při našem posledním setkání: „Zázrak se nekonal, ale cítím se lépe.“
57
3
LITERATURA
1. AMBLER, Z. Neurologie pro studenty lékařské fakulty. 4. vyd. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2002. 399 s. ISBN 80-246-0080-3. 2. BEDNAŘÍK,
J.
Akutní
bolesti
v lumbosakrální
oblasti.
Česká
neurologická společnost. Czech-neuro.cz, 2005, [cit. 9.12.2009] Dostupné na WWW: http://www.czech-neuro.cz/index.php?act=detail&idTXT=16 3. BEDNAŘÍK, J. KADAŇKA, Z. Vertebrogenní neurologické syndromy. Praha: Triton, 2000. ISBN 80- 7254- 102- 1. 4. CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 1998. 396 s. ISBN 80-7169-341-3. 5. ČIHÁK, R. Anatomie1. 2. upravené a doplněné vyd. Praha: Grada Publishing, 2001. 497 s. ISBN 80- 7169- 970- 5. 6. DOBEŠ, M., MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu. Havířov: Domiga, 1997. 80 s. ISBN 80-902222-1-8. 7. DOKLÁDAL, M., PÁČ, L. Anatomie člověka I. Brno: Masarykova univerzita, 2006. 257 s. ISBN 80-210-1633-7. 8. DRÁPELOVÁ, E. Základy diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybové soustavy (přednášky). Brno LF MU, 2009. 9. DRÁPELOVÁ, E. Laser (přednáška). Brno LF MU, 2009a. 10. DUBOVÝ, P., JANČÁLEK, R. Základy neuroanatomie a nervových drah-I. 1. vyd. Brno : Masarykova univerzita, 2008. 149 s. ISBN 978-80210-4707-5. 11. DUNGL, P., a kol. Ortopedie. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2005. 1280 s. ISBN 80-247-0550-8.
58
12. DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2007. 104 s. ISBN 978- 80-244-1656-4. 13. DYLEVSKÝ, I. Speciální kineziologie. Praha : Grada, 2009. 184 s. ISBN 978-80-247-1648-0. 14. GÚTH, A., a kol. Výchovná rehabilitace aneb Jak vyučovat školu páteře. Praha: Nakladatelství X-egem, 2000. 94s. ISBN 80-7199-039-6. 15. HALADOVÁ E., a kol. Léčebná tělesná výchova- cvičení. 1. vyd. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, 1997. 134 s. ISBN 80 – 7013 – 236 – 1. 16. HNÍZDIL, J. Cvičení při bolestech zad. Praha : Triton, 2001. 24 s. ISBN 80-7254-201-X. 17. HROMÁDKOVÁ,
J.,
a
kol.
Fyzioterapie.
1.
vyd.
Jinočany:
Nakladatelství H&H Vyšehradská, s.r.o, 2002. 428 s. ISBN 80-86022-455. 18. JANÁČKOVÁ, L. Bolest a její zvládání. 1. vyd. Praha : Portál, 2007. 192 s. ISBN 978-80-7367-210-2. 19. JANÍČEK P. A KOL. Ortopedie. Brno: Masarykova Univerzita, 2001. 124 s. ISBN 80 – 210 – 2535 – 2. 20. JELÍNKOVÁ, J., KRIVOŠÍKOVÁ, M., ŠAJTAROVÁ, L. Ergoterapie. 1. vyd. Praha : Portál, 2009. 272 s. ISBN 978-80-7367-583-7. 21. KASÍK, J. Vertebrogenní kořenové syndromy. Praha: Grada, 2002. 224 s. ISBN 80 – 247 – 0142 – 1. 22. KOLÁŘ, P., LEWIT, K. Význam hlubokého stabilizačního systému v rámci vertebrogenních onemocnění. Neurologie pro praxi 5 / 2005 (cit. 28. října 2009 a 21. listopadu 2009). Dostupné na World Wide Web: http://www.neurologiepropraxi.cz/pdfs/neu/2005/05/10.pdf. 23. KOUDELA, K., a kol. Ortopedie. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2003. 281 s. ISBN 80-246-0654-2.
59
24. LEWIT, K. Manipulační léčba. 5. vyd. Praha: Sdělovací technika spolu s Českou lékařskou společností J. E. Purkyně, 2003. 411 s. ISBN 80-86645-04-5. 25. NETTER, F. H. Anatomický atlas člověka. Praha : Grada Publishing, 2005. 628 s. ISBN 80-247-1153-2. 26. PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. 2.vyd. Brno: Akademické nakladatelství CERM, 2003. 239 s. ISBN 80-7204-312-9. 27. PODĚBRADSKÝ, J., PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie : Manuál a algoritmy. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2009. 200 s., 18. ISBN 97880-247-2899-5. 28. ROKYTA, R., a kol. Bolest a jak s ní zacházet. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2009. 174 s. ISBN 978-80-247-3012-7. 29. RYCHLÍKOVÁ, E. Manuální medicína. 4. rozšířené vyd. Praha: Maxdorf, 2008. 499 s. ISBN 978-80-7345-169-1. 30. SIEGELOVÁ J. a kol. Pokyny k vypracování bakalářské práce v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace. 1. vyd. Brno: Masarykova Univerzita v Brně, 2004. 17 s. ISBN 80-210-3485-8. 31. SOSNA, A., a kol. Základy ortopedie. Praha : Triton, 2001. 175 s. ISBN 80-7254-202-8. 32. VÉLE, F. Kineziologie. Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. 2.vyd. Praha: Triton, 2006. 375 s. ISBN 80-7254-837-9. 33. Vertebrogenní poruchy. (cit. 28. října 2009) Dostupné na World Wide Web: http://vertebrogenni-poruchy.ic.cz/?page_id=15. 34. VOTAVA, J., a kol. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. 1. vyd. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2005. 207 s. ISBN 80-2460708-5.
60
35. WABERŽINEK, G., KRAJÍČKOVÁ, D. Základy speciální neurologie. 1.vyd. Praha : Nakladatelství Karolinum, 2006. 396 s. ISBN 80-2461020-5.
61
4 PŘÍLOHY I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII.
Svaly zad: povrchová vrstva Svaly zad: střední vrstva Svaly zad: hluboká vrstva Příklad cvičení při vertebrogenním onemocnění Cvičení dle Kaltenborna Ergonomie pracovních činností Ergonomie odpočinku CT pacientky
62
Příloha I. Netter (2005)
Příloha II. Netter (2005)
Příloha III. Netter (2005)
Příloha IV. Hnízdil (2001) Cvičení vleže na zádech
Cvičení vleže na břiše
Cvičení v sedu na židli
Příloha V.
Příloha VI.
Špatně
Správně
Gúth (2000)
Příloha VII. Rychlíková (2008)
Příloha VIII.
