LOVAH bulletin. Als we het over culturen hebben. cul tuur de ; v -turen. Nieuws, info en achtergronden voor alle aios huisartsgeneeskunde

jaargang 11 | Februari 2012

LOVAH bulletin Nieuws, info en achtergronden voor alle aios huisartsgeneeskunde

cul•tuur de ; v -turen 1 mv ook -tures verbouw van gewassen 2 op voedingsbodem gekweekte bacteriën 3 het geheel van geestelijke verworvenheden ve land, volk enz.: beschaving: eetcultuur,

Als we het over culturen hebben…

wooncultuur

Verslag WONCA 2011 | Interview prof. dr. Pim Assendelft | Besnijden, wel of niet? | Culturen in de spreekkamer | UEMO | Een nieuw hoofd aan de VU | Een buitenlandse arts in Nederland | Baios Unlimited | Een dag in de praktijk | European Union of General Practitioners

LOVAH BULLETIN | februari 2012

1

SPECIAAL VOOR U: ‘FINANCIËLE JUNGLE BIJ PRAKTIJKOVERNAME’ Veel startende huisartsen gaan na hun opleiding als waarnemer aan de slag. De waarneemperiode wordt vaak gebruikt als oriëntatiefase. Kiest u straks voor het werken in een HOED, een solopraktijk of een maatschap? De beslissing is aan u. Om u bij deze belangrijke beslissing te helpen, biedt Sibbing & Wateler u de cursus ‘Financiële jungle bij praktijkovername’ aan. Hierin komen onder meer de volgende financiële en juridische aspecten aan de orde: - Verschillende praktijkvormen; - Praktijkovername en praktijkfinanciering (goodwillberekening, soorten leningen en hypotheken); - Fiscaliteiten (belastingaangifte en jaarrekening); - Persoonlijke financiële planning (begrotingen en assurantiën). Uw gezin is op de cursusdag van harte welkom voor een bezoek aan Burgers’ Zoo in Arnhem. SCHRIJF U NU IN! Kijk op www.sibbing.nl voor een inschrijfformulier en meer informatie over de cursus. Na inschrijving ontvangt u het programma, het uitgebreide lesmateriaal en een routebeschrijving.

PRAKTIJKBEGELEIDING FINANCIËLE PLANNING Telefoon: (0318) 544 044 - www.sibbing.nl

2

SIBBING & WATELER IS HOOFDSPONSOR VAN DE LOVAH


ASSURANTIËN

va n d e r e d a c t i e

Cultura animi est philosophia

3

Van de redactie

3

Column LHV

4

Van de voorzitter

5

Column ‘een dilemma’

laatste is iets dat onze manier van werken en communiceren op dagelijkse basis beïnvloed, bewust dan wel onbewust. Voor het eerste bulletin van 2012 leek het ons dan ook een boeiend thema om eens nader onder de loep te leggen (of toch onder de microscoop?). Zo komen onder andere buitenlandse aios aan het woord, leren we bij over opleidingsculturen en reizen we af naar Warschau met de Wonca.

5

Vacatures

6

Interview prof. dr. Pim Assendelft

8

WONCA 2011

Cultuur, een thema met vele aspecten dat extra kleur geeft aan ons breed en prachtig vak. En zoals wijs man Confucius ooit zei: “Als je baan je hobby is, hoef je nooit meer te werken.” Veel leesplezier!

16 Besnijden, wel of niet?

Door Madelon den Boeft, hoofdredactrice, namens de Bulletin redactie

22 Baios Unlimited

(Cicero) (Vrij vertaald: Filosofie is cultuur, ofwel het cultiveren van de geest)

A

ls je ‘cultuur’ intypt in Google krijg je 3,300,000 hits. De Engelse variant leidt zelfs tot 1,550,000,000

pagina’s. Er is blijkbaar een hoop gemoeid met deze term. Maar wat is cultuur? In de Grote Winkler Prins wordt omschreven dat cultuur in de oudheid zoveel betekende als ‘de werking’. In eerste instantie van de akker, maar Cicero paste deze term voor het eerst ook toe op de geest. Sindsdien is er echter ruim tweeduizend jaar verstreken. Wat is de huidige relevantie van het begrip cultuur voor ons artsen? Een hedendaagse medicus zal bij cultuur niet snel aan de akker denken, maar meer aan het microbiologische begrip als een bacteriegroep of meer nog aan menselijke culturen, groepen met gemeenschappelijke kenmerken en vormen van beschaving. Met name dat

Inhoud

13 Een dag in de praktijk 15 Als je als buitenlandse arts naar Nederland komt…

19 European Union of General Practitioners

20 Een nieuw hoofd aan de VU

25 Culturele diversiteit in de huisartsenpraktijk

va n d e l h v

27 Namen en adressen en colofoon

Wees zuinig op cultuur Is er zoiets als een huisartsencultuur? Eigenlijk is dat een retorische vraag. Misschien is het woord cultuur taalkundig niet helemaal juist, maar in januari 1959 werd in mijn ogen de al decennia bestaande cultuur van de huisartsenzorg overduidelijk omschreven. Tijdens de zogeheten “Woudschotenconferentie” formuleerden huisartsen de functie van de huisarts als ‘het aanvaarden der verantwoordelijkheid voor een continue, integrale en persoonlijke zorg voor de gezondheid van de zich aan hem toevertrouwende individuele mensen en gezinnen.’ Natuurlijk is er sindsdien veel veranderd in het vak. De 24-uurs zorg is niet langer een

individuele verantwoordelijkheid, maar een groepsverantwoordelijkheid. En de huisarts levert die zorg in nauwe samenwerking met het praktijkpersoneel. Maar het belangrijkste aspect van deze huisartsencultuur staat nog steeds overeind. De patiënt stond en staat centraal in het denken en werken van de huisarts. Maar net als op het terrein van culturele voorzieningen lijkt het huidige kabinet fors te willen snoeien op de kernwaarden van de huisartsenzorg. In oktober vorig jaar gaven 8000 huisartsen (in opleiding) en praktijkmedewerkers te kennen dat de patiënt hiervan het meest de dupe zou worden. Vergaande kortingen op de

basiszorg blijft de LHV dan ook bestrijden. Want cultuur moet je niet om zeep helpen; daar moet je zuinig op zijn.

Dr. Steven R.A. van Eijck, voorzitter LHV


3

va n d e v o o r z i t t e r

Beroepscultuur biedt houvast Beste collega’s, In een tijd waarin de huisartsgeneeskunde door bezuinigingen en misplaatst marktfundamentalisme onder druk staat, geeft onze beroepscultuur houvast. Huisartsen zijn dokters voor alle soorten vragen van alle soorten mensen, met oog voor de context van hun leven. De persoonlijke relatie met onze patiënten is het ijzersterke fundament waar ons vak en de Nederlandse gezondheidszorg op gebouwd is. De waardering van patiënten voor hun huisarts is nog steeds hoog, bleek uit een recent onderzoek van TNS NIPO. Daar zal een willekeurige minister of de NMa niet zomaar verandering in kunnen brengen, zolang wij ons blijven focussen op wat ons uniek maakt voor onze patiënten: toegankelijkheid, een brede blik en een persoonlijke relatie. Politiek en verzekeraars met plannen voor anderhalvelijnszorg en specialisten (“vraag dat maar even aan uw huisarts”) kunnen niet zonder de huisarts. We hebben en houden dus een centrale positie, maar deze verdient letterlijk en figuurlijk meer krediet. Daarvoor blijft ook de LOVAH zich sterk maken.

4


Volg de LOVAH-voorzitter op Twitter via @TimLinssen. Wil jij je ook inzetten voor de aios huisartsgeneeskunde? Kom een keer meekijken bij de ROVAH’s of één van de werkgroepen, het bestuur of de ledenraad. Meer info via www.lovah.nl en Twitter via @LOVAH_

Dit was mijn laatste column als voorzitter van de LOVAH, na tweeënhalf jaar deel uitgemaakt te hebben van het bestuur. Ik ben dankbaar voor een ontzettend leuke en leerzame ervaring, die ik iedereen van harte kan aanbevelen. De laatste paar maanden waren door alle rumoer rond ons vak hectisch, maar daarmee kreeg de LOVAH wel de kans het geluid van de huisartsen in opleiding duidelijk te laten klinken. In de RAI op 6 oktober, met spandoeken voor de Tweede Kamer, in kranten, op de radio en televisie: om de bevlogenheid van de aankomende generatie huisartsen kon niemand heen. Met zo’n grote betrokkenheid binnen de LOVAH valt het afscheid nemen me iets minder zwaar. Tegen de tijd dat jullie dit lezen is de naam van mijn opvolger bekend. Hem of haar én jullie allen wens ik in professionele en persoonlijke zin het allerbeste! Het was me een groot genoegen.

Tim Linssen

column

Een dilemma

C

ultuur, of beter gezegd de verschillen daarin, kan voor kwesties zorgen die niet eenvoudig te duiden zijn. Neem het onderwerp waar ik onderzoek naar doe: de zorg rond het levenseinde. Mensen met verschillende culturele achtergronden willen vaak andere dingen als het hier op aan komt. Met cultuurrelativisme kom je daarbij een heel end: iedereen heeft het recht op zijn eigen overtuiging en mag zijn eigen keuzes maken over zijn eigen leven. Wie ben jij om hierin jouw zienswijze hoger aan te slaan dan die van de ander? Er zit echter ook een grens aan cultuurrelativisme. Het is alweer jaren politiek correct in Nederland om te zeggen dat het klakkeloos accepteren van verschillen in cultuur te ver was doorgeschoten in ons land.

Maar wat betekent dit nu voor de praktijk? Waar leg je als dokter de grens? Stel je krijgt te maken met een familie met een moslimachtergrond (of een orthodox-christelijke), waarbij de vader in de terminale fase van een vorm van kanker verkeert. De patiënt en zijn familie beschouwen het leven als een geschenk van god en willen er alles aan doen om het te preserveren. Aangezien eten steeds moeilijker gaat, willen ze daarom dat er gestart wordt met de toediening van kunstmatige vocht en voeding. Jij weet dat daardoor de lijdensweg voor de patiënt verlengd zal worden. Wat doe je: respecteer je de wens en autonomie van de patiënt of kies je voor het verminderen van zijn lijden? Daar is geen eenduidig antwoord op te geven.

Matthijs van Wijmen, aiotho

Vacatures LOVAH LOVAH-bulletin Heb je interesse in meewerken aan het LOVAH-bulletin? We zijn altijd op zoek naar aios die het leuk vinden om te helpen het LOVAH-bulletin vorm en inhoud te geven. Ook een eenmalige bijdrage is welkom en ook zonder journalistieke ervaring! Voor meer info kan je contact opnemen met [email protected]. Voor overige vacatures binnen de lovah, check www.lovah.nl!

Werkgroep Sport Alhoewel het buiten niet zo lijkt, komt de zon er hopelijk toch snel aan! En dat betekent; het beroemde en beruchte Beachvolleybaltoernooi, aankomend jaar op 23 juni! De Werkgroep Sport neemt de organisatie van dit toernooi voor haar rekening en zal in februari een eerste vergadering plannen. Lijkt het je leuk om dit toernooi voor je mede-aios te organiseren, neem dan contact op met [email protected].

Bestuur Wil jij meepraten over de huisartsenopleiding en beschik je over organisatorisch talent of ambities? Wil je weten wat er in huisartsenland speelt en ben je op zoek naar een uitdagende bestuursfunctie? Solliciteer dan voor een plek in het LOVAH bestuur! We zijn op korte termijn op zoek naar een aios die ons komt versterken in de landelijke vertegenwoordiging van alle Nederlandse huisartsen in opleiding. Je zult starten als algemeen bestuurslid met verschillende taken. Heb je interesse of wil je meer info? Mail naar [email protected].


5

intervie w

Prof. dr. W.J.J. Assendelft

Hoogleraren aan het woord Pim Assendelft (1961) is sinds 2004 hoogleraar huisartsgeneeskunde en hoofd van de afdeling Public Health en Eerstelijnsgeneeskunde (PHEG) van het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC). Naast zijn lidmaatschap van de Gezondheidsraad, was hij tevens voorzitter van de r egiegroep van de Standaard Het PreventieConsult, module Cardio metabool risico, welke in maart 2011 door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) werd gepubliceerd. Door Marjolein de Boom

Prof. dr. W.J.J. Assendelft

Hoe bent u betrokken geraakt bij de wetenschap? Eigenlijk was ik tijdens de studie Geneeskunde al wetenschappelijk actief. Ik was student-assistent bij de afdeling Klinische Epidemiologie in Maastricht en had de luxe dat ik bij de hoogleraar op de kamer zat. Zo werd ik continu geprikkeld. Toen ik klaar was met de studie Geneeskunde ben ik tweemaal uitgeloot voor de huisartsopleiding en kreeg ik na een klinische periode een baan om voor het ministerie van Volksgezondheid een rapport te schrijven over chiropractors. Toentertijd bestond de wet op de

‘Natuurlijk zoek je als arts bij elke beslissing die je maakt de beste evidence’ beroepen in de individuele gezondheidszorg en dus het BIG-register nog niet en aan mij werd gevraagd om uit te zoeken of het mogelijk was om de chiropractors, zoals bijvoorbeeld in Amerika, naast de artsen te laten werken. Toen ik dat rapport had geschreven werd ik aangenomen voor de huisartsopleiding. Na de opleiding heb ik alsnog de gelegenheid gekregen om aan het VUmc, waar mijn begeleider hoogleraar was geworden, hierop te promove-

6


ren. Daarna is het eigenlijk snel gegaan. Eerst senior aan het VUmc, toen een combinatie van senior op het AMC en directeur bij het Dutch Cochrane Centre. In 2001 werd ik hoofd Richtlijnen bij het NHG. Tenslotte werd ik in 2004 benoemd tot hoogleraar aan het LUMC.

Wat kunnen we verwachten van u als hoogleraar? Ik houd mij vooral bezig met onderzoek. Er zijn bij de huisartsopleiding in het LUMC 8 aiotho’s, wat minder dan bij andere instituten, maar dit komt deels omdat we in Leiden aiotho’s het liefst ook veldwerk laten doen. Dat is vaak tijdrovend en kostbaar, en daar moet je externe subsidies voor hebben. Ook kan het wel eens voorkomen dat projecten sneller afgerond moeten zijn en hierdoor niet als aiotho-traject geschikt zijn. Ik adviseer in de opleiding en het studentenonderwijs naar aanleiding van mijn ervaring in nationale advies organen zoals de Gezondheidsraad en de Raad voor Volksgezondheid. Ook leer ik in ZonMw commissies veel over de onderwerpen doelmatigheidsonderzoek en preventie. Daarnaast hebben we op de afdeling een aparte stuurgroep rondom regionale nascholing en ben ik regelmatig spreker bij de Boerhaave-nascholingen in

het LUMC. Ook geef ik colleges aan geneeskundestudenten. Tenslotte ben ik afdelingshoofd van de afdeling PHEG, een bedrijf met 140 mensen, waar de disciplines verpleeghuisgeneeskunde, medische antropologie, sociale geneeskunde en huisartsgeneeskunde onder vallen.

Wat zou u graag willen veranderen aan de opleiding? Alhoewel ik dus minder betrokken ben bij het onderwijs, heb ik er wel veel ideeën over, met name rondom de implementatie van EBM. Natuurlijk zoek je als arts bij elke beslissing die je maakt de beste evidence. Binnen de huisartsgeneeskunde hebben we dan de luxe dat ongeveer 80% van onze dagelijkse bezigheden evidence based is vastgelegd in de Standaarden, de ‘Kleine Kwalen’ of de ‘Diagnostiek van alledaagse klachten’. Mijn ervaring is dat wanneer een aios aan de huisartsopleiding begint, deze zich het liefst ‘voltankt’ met kennis om zo goed mogelijk consulten te kunnen verrichten, en dus zoveel mogelijk standaarden tot zich wil nemen. Wanneer dan blokjes EBM-onderwijs aangeboden worden, komt de EBM niet goed tot zijn recht. Het is juist ook aan de groepsbegeleiders om EBM ook door het gehele – dus ook vakinhoudelijke – onderwijs te mixen. Dus liever niet te vroeg die lastige PICO’s en het kritisch lezen introduceren. Vroeg of laat kom je er met de standaarden niet uit en komt de nieuwsgierigheid voor het ingewikkeldere deel van EBM vanzelf. Ik merk dit ook bij de cursussen die ik aan opleiders geef: iedereen komt binnen met een gezonde portie weerstand, maar gedurende de cursus merk ik dat het enthousiasme voor het gebruiken van EBM en de handigheid hiervan enorm groeit.

‘De beginnende aios wil zich graag ‘voltanken’ met kennis’ Verder vind ik dat we de huisarts van de toekomst moeten opleiden en niet die van het verleden of heden. Dat betekent dus dat je als opleidingsinstituut in moet springen op actualiteiten zoals de toenemende behoefte van aios naar onderwijs over praktijkvoering maar ook over hoe te onderhandelen met zorgverzekeraars. In Leiden denken we ook na over een manier van terug koppeling van net afgestuurde huisartsen: wat hebben ze gemist in de opleiding, wat had ervoor gezorgd dat ze misschien wel direct een eigen praktijk zouden over nemen en niet eerst als waarnemer of HIDHA aan de slag zouden gaan? Deze informatie zou dan goed bruikbaar zijn om weer kritisch naar het curriculum te kijken.

Hoe onderscheidt het LUMC zich van de andere opleidingsinstituten? Het LUMC heeft al langere tijd twee stokpaardjes: Ouderen en Preventie. Hiermee hebben we veel k ennis opgedaan met onderzoek. Nu moeten we deze kennis nog verder implementeren in de opleiding. Zo vangen we twee vliegen in één klap: er ontstaat naast de

inhoud ook nog meer interactie tussen de onderzoekstak en de opleidingstak binnen de afdeling. Zo zou het mogelijk moeten zijn dat aiotho’s of promoverende huisarts-stafleden lesgeven binnen het curriculum over hun promotieonderwerp en dat aios een differentiatie Wetenschap bij een aiotho-project kunnen volgen. Een nieuw aandachtsgebied op de afdeling is Disease Management: de zorg rondom chronisch zieken en de toegenomen zelfstandigheid en zelfredzaamheid van patiënten met hun chronische ziekte.

Wat voor invloed denkt u dat de bezuinigingen zullen hebben op de opleiding en voor de startende huisartsen? Ik vraag me af of de bezuinigingen wel stand houden. De doelen die de minister stelt, lijken me zo niet haalbaar. De bezuinigingen zijn een soort straf voor alle winst die de zorginnovatie tot nu heeft opgeleverd. Overigens denk ik niet dat de bezuinigingen direct effect zullen hebben op de opleiding. Het is belangrijk dat huisartsen blijven uitstralen dat er toekomst in het vak zit, en dat het vak de moeite waard is. Helaas ben ik wel bang dat de startende huisarts die een praktijk wil overnemen, net zoals vroeger, eerst een fors aantal jaar zal moeten werken als waarnemer of HIDHA, omdat de financiële sector met financiering voorzichtiger zal zijn. Heeft u naast uw functie als hoogleraar en wetenschapper nog wel tijd voor andere leuke dingen? Zoals ook bij de aios vergt het ondernemen van leuke dingen vooral een goede planning! Ik ga graag hardlopen, ga regelmatig bij vrienden op bezoek en ga elke donderdagavond naar iets cultureels. Daarnaast heb ik natuurlijk ook nog gewoon twee kinderen die sporten en waarbij ik regelmatig supporter ben. Ook heb ik gemerkt dat ik minder slaap nodig heb naarmate ik ouder word, dus meer uren tot mijn beschikking heb! En ik probeer om bij wat ik doe, me ook compleet op datgene toe te leggen en me op dat moment af te scheiden van andere rollen die ik vervul. Iets dat lijkt op wat in de psychologie wel ‘mentalization’ wordt genoemd. Dat komt mijn timemanagement ten goede! Wat is uw advies voor de AIOS? Ik ben blij dat aios de laatste jaren steeds goed in beeld zijn, op congressen of in projecten, maar ook zoals bij de bezuinigingen. Dat geldt zowel voor aiotho’s maar ook voor organisaties als de LOVAH en Generation Next. Ik heb dan ook veel vertrouwen in de komende generatie huisartsen en denk dat het in de nabije toekomst wel zal meevallen met de opmerkingen rondom de behoefte aan jonge bestuurlijk actieve huisartsen: die blijken er echt wel te zijn. Blijf vooral jullie stem zo laten horen! Blijf doorgeven wat in de opleiding anders kan of moet, wat er aan onderwijs te weinig is of juist te veel.


7

wonca

WONCA 2011

Door Marjolein de Boom namens de werkgroep journalistiek. Met dank aan Willem van der Tempel namens de werkgroep discussiebijeenkomst.

Op woensdag 7 september 2011 vertrokken 51 huisartsen in opleiding naar het Europese WONCA congres in Warschau. Het thema was ‘Family medicine – practice, science and art’. Op de pre-WONCA-meeting waren de aios verdeeld over een vijftal groepen; ‘Art’, ‘Science’, ‘Practice’, ‘Journalistiek’ en ‘Discussiebijeenkomst.’ Iedere groep had een eigen taak om gedurende het congres te onderzoeken hoe kunst, wetenschap en ervaring in een Europese huisartspraktijk vertegenwoordigd is. Op een eigen ontwikkelde vragenlijst waren hierover 44 items te scoren. De journalistiekgroep verzorgde beeldmateriaal alsmede de promotiefilm die inmiddels op alle instituten vertoond is en terug te vinden is op het LOVAH YouTube kanaal (LOVAHNL). De Werkgroep Discussiebijeenkomst ontwikkelde enkele prikkelende stellingen die werden voorgelegd aan een panel deskundigen en een zaal met Nederlandse congresgangers. Het 17e WONCA Europe Congres 856 Ingezonden abstracts 2 Pre-events (Vasco da Gama Movement & European Sociaty for Primary Care Gastroenterology) 2 Satelliet symposia (Pfizer & Cease Smoking Today) 5 Key-note speeches 91 Workshops 48 Parallel sessies 270 Presentaties 483 Posters Bron: 17th WONCA Europe Conference Organizers Report

Wereldbankeconoom Chawla

Warschau Vroeg in de middag kwamen we aan in Warschau. Na een stevige lunch kwamen de vier groepen bijeen om de laatste details voor de taken door te spreken. Gedurende de dagen hadden we de gelegenheid (soms met een heerlijk zonnetje!) het centrum te verkennen en hebben veel aios een bezoek gebracht aan het grote winkelcentrum, het prachtige oude gerestaureerde c entrum (zie foto’s), het presidentiële paleis, parken en goede restaurants. Ook werd door de WONCA een Poolse ‘Social Party’ georganiseerd; een openlucht picknick met de Poolse keuken, bestaande uit voornamelijk verschillende vleesgerechten. Het congres De openingsceremonie van het congres

8


Presidentiele paleis, Warschau

werd gepresenteerd door een Amerikaanse Footballcoach die sinds enkele jaren in Warschau woonde. Waldemar Malicki, een Poolse pianist, droeg zijn pianospel op aan Chopin, een Poolse componist en pianist die op 20 jarige leeftijd naar Frankrijk verhuisde en ook het Frans staatsburgerschap aannam. De Polen vinden dat hij in zijn hart echter nog altijd meer Pools dan Frans is! Na de openingsceremonie werden de congresgangers geïntroduceerd met ons oranje enquêteformulier (zie figuur x-optioneel), waarvoor zij als dank voor het invullen een uitnodiging voor het WES feest kregen. De eerste echte congresdag begon met een instructie van Jettie Bont, oud LOVAH bestuurslid en momenteel bestuurslid bij de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Gezien de grote hoeveelheid ‘key-note

speakers’, posterpresentaties, workshops en mondelinge presentaties was enige uitleg over het programmaboekje en oefening bruikbaar gezien de grote hoeveelheid van posters en presentaties (zie kader x/figuur/ etc). De meest inspirerende ‘keynote speaker’, Wereldbankeconoom Chawla, vertelde ons over de economische en financiële gevolgen van de vergrijzende wereldbevolking. Hij zag een grote rol voor huisartsen weggelegd om dit onder de politieke aandacht te brengen. Het congres werd afgesloten met een presentatie van de Zwitserse secretaris van de Vasco da Gama Movement (VdGM), Sven Streit. Hij vertelde over het moto van de VdGM: “Think globally, act locally.”

Alle congresdeelnemers werden gestimuleerd om in eigen land jonge huisartsen te verenigingen om zo gezamenlijk lokaal en globaal meer te kunnen betekenen voor de ontwikkeling van het huisartsvak.

Discussiebijeenkomst Tijdens het congres was er voor alle Nederlandse congresbezoekers de mogelijkheid om een discussiebijeenkomst bij te wonen. Tijdens die bijeenkomst werd gediscussieerd over een viertal stellingen:

Uitkomsten WONCA-enquête De enquête (zie volgende pagina) bestond uit 44 vragen. Er werden 321 enquêtes afgenomen. De gemiddelde leeftijd van de geënquêteerden was 43,8 jaar, waarvan 45,4% man was, uit 29 verschillende Europese landen. Momenteel worden de resultaten uitgewerkt en aangeboden aan diverse wetenschappelijke tijdschriften. Mede hierom mogen er geen verdere resultaten gepubliceerd worden. Uiteraard komt de WES hierop terug.

Stelling I: De huidige opleiding leidt op tot HIDHA’s en niet tot praktijkhouders De zaal was het hier volledig mee eens. De discussie begon meteen verhit: Tijden zijn veranderd, net als de eisen van het praktijkhoudend huisarts zijn. Dit is niet meer


9

Van 4 tot 7 juli 2012 vindt het jaarlijkse WONCA congres plaats, dit jaar in Wenen. Helaas is de inschrijving inmiddels gesloten. Zou je ook eens meewillen naar een Europees congres, kijk dan eens op de WES-pagina van de LOVAH-website. Hier vind je meer informatie over welke congressen je kunt bijwonen en hoe je je hiervoor kunt aanmelden.

10


vergelijkbaar met vroeger, toen de huisarts na zijn eenjarige opleiding haast vanzelf ondernemer werd. Nu zijn er meer en complexere managementtaken. Lacunes hierin zouden zowel in de opleiding als door de huisartsopleider aangestipt moeten worden. Stelling II: Aios voelen zich niet verantwoordelijk voor de toekomst van het vak De zaal was het hier voornamelijk over oneens. Wel was men van mening dat het vak vroeger meer op de eerste plaats werd gezet. De zaal verwacht meer initiatief van de aios om buiten de spreekuurtijden bijvoorbeeld deel te nemen aan HAGROvergaderingen of het bijwonen van func-

tioneringsgesprekken. Dit blijkt van twee kanten te moeten komen: de opleider moet de aios wel uitnodigen. Stelling III: Een huisarts moet minimaal drie dagen per week werken De meerderheid was het hiermee eens. Praktijkhouders moeten erop letten geen HIDHA’s voor 1,5 dag aan te nemen, hiermee komt de continuïteit van praktijkvoering in het gedrang. Net afgestudeerde huisartsen moeten ervaring opdoen en hiervoor minimaal drie dagen per week werken. De aanwezigen zouden het op prijs stellen als deze prikkel vanuit huisartsen zelf komt. Het uitgangspunt zou moeten zijn dat een patiënt ten minste drie dagen per week zijn

eigen huisarts kan bereiken. Binnen een maatschap kunnen de taken zo verdeeld worden dat een huisarts met affiniteit voor managementtaken deze op zich neemt. Uiteindelijk blijft het belangrijk om de balans te vinden tussen een goede huisarts zijn en het privéleven. Stelling IV: Een toekomstbestendige huisartsopleiding duurt vijf jaar De meerderheid van de zaal was het hierover oneens. Als huisarts ben je gedurende je hele carrière aan het leren. Eventuele overgebleven lacunes na de opleiding kunnen met cursussen ingevuld worden. Anderzijds werd ook genoemd dat een verlenging in de vorm van een differentiatie

de opleiding wel zou kunnen verlengen. De voorlopige conclusie was echter dat wij de Europese druk om de opleiding te verlengen niet als zodanig voelen.

WES-feest Na een borrel van het NHG en de LHV en kennismaking met de Nederlandse ambassadeur in Warschau was het befaamde WES-feest dit jaar in Club Sketch, een feest dat inmiddels internationaal bekend is. De opkomst was groot, de club stond vol met enthousiaste Europese huisartsen en aios en de dansvloer bleef tot in de vroege uurtjes goed gevuld, een succes dus!

Dankzij de inspanningen van de Werkgroep Europese Samenwerking en de SBOH was er een perfect wetenschappelijk programma samengesteld, met ook wat ruimte voor het bewonderen van Warschau. Namens alle WONCA-gangers: Dziękuję!* * Bedankt!


11

DACHT JE DAT JE HUISARTS WAS... ben je opeens ook ondernemer Zodra u tot een maatschap toetreedt of uw eigen praktijk start, bent u ook ondernemer. En krijgt u meer en meer met complexe financiële vraagstukken te maken. Zowel zakelijk als privé. Dan is het goed om te weten dat ABN AMRO de bank is die uw taal spreekt. Onze preferred bankers voor medici kunnen u uitstekend begeleiden bij uw nieuwe start. Bijvoorbeeld met adviezen over het afdekken van risico’s en uw financiering. Ga naar abnamro.nl/praktijkbegeleiding voor meer informatie. Gespecialiseerd financieel advies voor uw medische praktijk. Dat is advies anno nu.

12


een dag in de pr ak tijk

Een druk inloopspreekuur, maar toch…. Dinsdagochtend acht uur. Inloopspreekuur. Ik ben nog moe van gisteren dienst. Het was druk. Het ene zieke kind na het andere. Ongeruste ouders. Het RS-virus heerst. “Dokter wat is dat? Heeft mijn kind dat ook?” Tussendoor snel een visite van een oude plots kortademige vrouw in een verzorgingshuis. De verzorgende vertrouwt het niet. Geen verdere thuiszorg en de verzorgende moet weer door. Ik stuur haar in. Vanochtend op de fietst natgeregend. Een slecht begin van de dag. Ik hoop op beter. Ik zie het aantal patiënten op mijn spreekuur toenemen. Het kopje thee om op te warmen is op. Moed verzamelen en gaan. Verkoudheden, geruststellen, adviezen, next! Impetigo, otitis, schimmels. Een gewoon inloopspreekuur. Snel nog een kop thee. Nog vijf te gaan. Opeens word ik getrokken door het volgende kind wat binnenkomt. Ik heb hem al lang niet gezien. Hij is zeven jaar en komt met vader en broertje naar binnen geslenterd. Ik zit nog in de roes van het inloopspreekuur. Ik groet hem. Hij geeft me een slap handje. Vader neemt plaats naast hem en broertje gaat lekker spelen in de hoek. Ik voel dat het een rare situatie is, maar ik weet niet waarom. De jongen begint te praten. Hij wil graag weten waarom hij zo’n pijn heeft in zijn buik. Tijdens buitenspelen op school heeft hij er last van, thuis ook. Pijn wil hij niet. Dokter wat kan dat zijn? Vader begrijpt het ook niet. En ik, ik zie een hele ongelukkige jongen voor me zitten. Ik dwaal af met mijn gedachten naar een avond weken geleden. Samen met mijn opleider ben ik op een avondsymposium. Het thema is chronische ziekten in de huisartspraktijk. Huisartsonderzoekers houden praatjes over de meest voorkomende chronische ziekten zoals diabetes, COPD, hypertensie en obesitas. Obesitas een ziekte? En ook nog een chro-

nische? Weer wat geleerd! In elk praatje wordt gerefereerd aan de NHG standaard. Van obesitas is er ook één. De onderzoeker vertelt dat het veel voorkomt, wij knikken instemmend. Wat opvalt in het verhaal is de grote toename bij kinderen. En het grootste probleem is de signalering en het bespreken ervan. Een heftige discussie barst los onder de aanwezigen. “Wij (huisartsen) zijn toch niet van signaleren? Dat doet de jeugdarts toch?!” “Hoezo bespreken, ik zie die kinderen nooit.” Dan zegt een iets gezette mannelijke huisarts: “Bespreken van obesitas. Dat doe ik niet: het is het probleem van de ouders, die kopen het eten. We weten allemaal: elk pondje gaat door het mondje!” Er wordt gelachen in de zaal.

hij op de weegschaal wil gaan staan en meet zijn lengte. We gaan zitten en ik vertel dat er niets mis is met de buik. Er is een ander probleem. Ik vraag hoe het gaat op school. Hij is stil. Vader vertelt dat de juf heeft gezegd dat het niet zo goed gaat. Hij wordt soms boos en slaat om zich heen. Ik vraag of hij met vriendjes speelt. “Nee,” zegt de jongen. “Ik word gepest.” Ik heb een ongelukkige obese jongen voor me. Ik bespreek het gewicht en maak gelijk een vervolgafspraak voor de volgende dag om alles nog eens goed te bespreken. Hij bedankt me, lacht even en loopt minder slenterend de spreekkamer uit. Zo moeilijk was het dus niet. Maar nu begint het eigenlijk pas echt, realiseer ik me.

De onderzoeker geeft voorbeelden van obese kinderen die aangeven heel ongelukkig te zijn. Bijna allemaal worden ze gepest. Ze laat een filmpje zien van obese kinderen die praten over hun ervaringen. Ze geeft voorbeelden hoe je het gewicht kunt signaleren en bespreken. De belangrijkste tip die me is bijgebleven: richt je spreekkamer zo in dat de weegschaal en meetlint naast de onderzoeksbank staan. Wegen is meten en dat doe je gelijk tijdens het onderzoek. Dat kost geen extra tijd, het levert wel extra informatie. Ouders en kind zijn altijd benieuwd naar de uitslag. Hier heb je je ingang. Na de avond krijg ik het beeld van de film niet uit mijn hoofd. Mijn opleider en ik zijn onder de indruk. Dikke kinderen willen we niet, maar ongelukkige kinderen is misschien nog wel erger. Hoe aan te pakken weten we ook niet. Hoe zit het eigenlijk bij ons? Met die vragen ga ik die avond slapen.

Annemarie Schalkwijk, aiotho

Ik ben weer terug bij de jongen van zeven in mijn spreekkamer. Dan bedenk ik dat het niet gaat om de pijn. Hij is te dik en nog erger, hij is ongelukkig. In de snelheid van het inloopspreekuur onderzoek ik de buik en denk ik aan de onderzoeker. Ik vraag of


13

intervie w

Door Renske Bloemers

“Ik sta helemaal achter het systeem hier” Als je als buitenlandse arts naar Nederland komt Na elf jaar draait Olga Ouss, tweedejaars aios bij de UvA, haar hand niet meer om voor een gesprek in het Nederlands. Maar een volle dag spreekuur draaien in een taal die niet haar moedertaal is, kost de van oorsprong Wit-Russische toch nog een hoop energie.

S

De 36-jarige Ouss werd geboren in de stad Grodno. “Mijn moeder was cardioloog, mijn vader gynaecoloog en ook mijn zus was arts. Dat ik geneeskunde zou gaan doen werd dus min of meer van me verwacht.” vertelt ze. “Na de basisopleiding (zes overwegend theoretische jaren en een zevende jaar ‘coschappen’) kies je daarna voor een bepaald vakgebied, óf in de kliniek óf in de polikliniek. Er zijn geen aparte opleidingen om specialist te worden. Het vak huisarts bestaat niet, de patiënt maakt een afspraak op de polikliniek bij de specialist die hij nodig denkt te hebben.” Later in Nederland zou het poortwachtersysteem dan ook even wennen worden. “Ik zat daar bezorgd en al met mijn zieke zoontje en snapte er niets van: hoe kon die huisarts ons nou geruststellen, hij was toch geen kinderarts?”

14


Fles cognac en Loekasjenko “Als arts verdiende je in die tijd niet veel. Naast het beperkte salaris dat je kreeg, ontving je van je patiënten nog een extra bijdrage voor de geleverde zorg. Een fles cognac, een doos bonbons of gewoon contant geld.” Hoewel ze de indruk heeft dat dit soort zaken inmiddels aan het veranderen zijn,

“Hoe kon de huisarts ons nou geruststellen, hij was toch geen kinderarts?!” heeft bovengenoemd systeem mede bijgedragen aan de keuze om Wit-Rusland te verlaten. “Ik was 24 toen ik mijn huidige man leerde kennen. Hij nam destijds deel aan de Summer School (red: een intensief,

kortdurend extra-curriculair programma in het AMC voor medisch studenten van verschillende nationaliteiten) en kreeg bij de cardiologie een contract aangeboden als arts-onderzoeker. Ons was toen al duidelijk dat het politieke systeem, met Loekasjenko aan de macht, geen toekomst had. Dat in combinatie met onze bedenkingen over het zorgsysteem en onze wens tot financiële zelfstandigheid bracht ons in 2000 ertoe naar Nederland te verhuizen met ons vier maanden oude zoontje.”

Een nieuw land “Het begin was niet makkelijk. Onze artsendiploma’s uit Wit-Rusland werden niet volledig erkend, dus we moesten beiden nog coschappen gaan lopen. De eerste drie jaar werkte mijn man en heb ik thuis voor onze zoon gezorgd, terwijl ik Nederlands

leerde en me voorbereidde op de verplichte examens. Ook heb ik nog 3,5 jaar gewerkt als echocardiografist. Het Nederlands spreken ging langzamerhand steeds beter, met het tutoyeren van cardiologen met wie ik veel samenwerkte had ik meer moeite, dat was bij ons veel minder gebruikelijk.” Ouss licht toe hoe het niet alleen bovengenoemde omgangsvormen zijn die zij anders gewend was. “Op straat valt op dat mensen elkaar groeten, Nederlanders zijn in eerste instantie wat vriendelijker. Ook het contact met de verpleging is anders. In Wit-Rusland geef je vooral opdrachten, hier werk je echt samen. Aan dat soort dingen heb ik moeten wennen.” Met het wennen komt echter ook de waardering. “Het is fijn dat je in Wit-Rusland altijd zo snel bij een specialist terecht kunt, maar het is niet erg kostenefficiënt. Bovendien ligt het niveau van de

huisartsgeneeskunde in Nederland hoog. Ja, ik sta wat dat betreft helemaal achter het systeem hier.”

“Hier werk je echt met elkaar samen, in Wit-Rusland geef je vooral opdrachten.” In september 2010 begint Ouss met de huisartsopleiding. In de tussentijd is haar man de opleiding tot cardioloog gestart. Een indrukwekkend traject van twee ambitieuze mensen. “We wonen nu elf jaar in Nederland. Met mijn man en kinderen spreek ik Russisch, op mijn werk gewoon Nederlands. Soms vragen patiënten waar ik vandaan kom, maar nee, ik heb niet de indruk dat ze anders naar me kijken. Ik ben gewoon de huisarts.”


15

opinie Door Renske Bloemers

Besnijden, wel of niet? Als de KNMG en het geloof met elkaar botsen Sinds anderhalf jaar heeft de KNMG een officieel standpunt ingenomen over jongensbesnijdenis, hierin mede ondersteund door o.a. het NHG. Een standpunt dat heeft geleid tot veel reuring binnen de islamitische en de joodse gemeenschap.

H

et doel van het standpunt ‘niet-therapeutische circumcisie bij minderjarige jongens’ is tweeledig: aan de ene kant beoogt de KNMG een discussie over dit onderwerp op gang te brengen in de maatschappij en onder de betreffende religieuze groeperingen. Het tweede doel is om artsen op te roepen de ingreep bij ouders/verzorgers actief te ontmoedigen. De cultuur waarin je opgroeit of de religieuze opvattingen die je van huis uit meekrijgt vormen je als mens. Ze beïnvloeden de manier waarop je in het leven staat en dragen op die manier wezenlijk bij aan het vormen van je identiteit. Voor veel islamitische en joodse medici conflicteert het KNMG advies dan ook met de veelal diepgewortelde

“Vrijheid van godsdienst is ons oudste grondrecht.” overtuigingen die zij hebben over de jongensbesnijdenis, binnen beide godsdiensten een gebruik met grote religieuze, culturele en emotionele waarde.

Jodendom Binnen het Jodendom vindt de rituele jongensbesnijdenis, een gebod uit de Torah, plaats op de achtste dag na de geboorte. De zogeheten ‘brit mila’ vormt daarmee hèt symbool van de toetreding van het kind tot het eeuwige verbond van God met het joodse volk. “Onbesneden blijven is voor de jood een overtreding van een gebod van grote significantie.” licht de werkgroep brit mila van het Verbond voor Progressief Jodendom (hierna ‘het Verbond’ genoemd) toe in haar voorlopige rapport over dit onderwerp. “De besnijdenis is een wezenlijk en niet weg te denken onderdeel van de joodse cultuur met grote betekenis voor de joodse identiteit.” Eerstejaars aios Ilana Mendels onderschrijft dit. Mocht zij in de toekomst een zoon krijgen, dan zal zij hem laten besnijden. “Ik zou mezelf niet totaal religieus noemen, maar ik behoor tot het joodse volk en het is een eeuwenoude traditie.”

16


Ruben van Coevorden, joodse huisarts in Amsterdam, voert al bijna dertig jaar besnijdenissen uit. “Voor mijzelf geeft voornamelijk het goed uitvoeren van de besnijdenis de meeste voldoening.” legt hij uit, “Sommige mensen willen alleen de technische ingreep, anderen kiezen voor de hele ceremonie waarbij ik zelf ook een talliet (gebedskleed) en een keppel draag en een bracha (gebed) uitspreek, waarna er wordt gegeten en gefeest. Dan voel ik me wel verantwoordelijk om er een mooie ceremonie van te maken.”

Islam In de Koran staat het besnijden niet als gebod vastgelegd. “De opdracht tot besnijdenis wordt meer gezien als overlevering van de profeet Mohammed”, vertelt Ramazan Ciftci, eerstejaars aios en Turks islamitisch. “Het is weliswaar geen verplichting, maar wordt dringend aanbevolen en is bovendien een hele ingeburgerde gewoonte. Je probeert de profeet te volgen in zijn opvattingen.” Ciftci leert het besnijden momenteel van zijn opleider, die sinds tien jaar in zijn eigen praktijk besnijdenissen uitvoert, en hoopt dit later ook zelf te kunnen doen. “Ik denk dat patiënten liever een besnijdenis willen laten uitvoeren door iemand met dezelfde geloofsovertuiging.” Şükrü Genco sluit zich daar bij aan. Hij is eveneens moslim van Turkse afkomst, is kinderarts en daarnaast werkzaam in de VATAN Besnijdeniskliniek, in 2005 mede door hem

opgericht om islamitische patiënten een besnijdenis aan te kunnen bieden bij artsen uit dezelfde cultuur, maar wel op een kwalitatief goede manier. “Men zegt ook wel dat onze profeet zo goed als besneden geboren werd. Dat kan, maar misschien was het gewoon een normale variant van een wat kortere voorhuid of een vorm van hypospadie.” glimlacht hij. Toch blijkt ook de waarde die de besnijdenis voor hem heeft. “Je hoeft het niet te doen, maar het maakt je wel als het ware een betere moslim.”

Kritische noten Vanuit zowel joodse als islamitische hoek klinken kritische geluiden over de door de KNMG geponeerde argumenten. De KNMG stelt dat jongensbesnijdenis o.a. de integriteit van het lichaam en het recht op autonomie van het kind schendt. De werkgroep van het Verbond erkent de schending van de fysieke integriteit, maar vindt dat dit in een ander licht geplaatst dient te worden. “Vrijheid van godsdienst is ons oudste grondrecht. In de grondwet is niet alleen sprake van het recht om een godsdienst of overtuiging aan te hangen, maar ook om deze te belijden (…), ook geboden en voorschriften vallen hieronder.” Daarnaast beargumenteert ze dat ouders in het kader van

“Je hoeft het niet te doen, maar het maakt je wel een betere moslim.” de opvoeding tal van keuzes maken die anderen dubieus, onsympathiek of zelfs schadelijk achten voor het kind, zoals abortus, al dan niet vaccineren, voeding, schoolkeuze of het scheiden van de ouders. Zaken die volgens het Verbond, minstens zo sterk bepalend kunnen zijn voor het levensgeluk van het kind. Ook Genco betwijfelt het argument betreffende het zelfbeschikkingsrecht: “Kinderen met een extra pinkje: haal je dat niet weg tot ze volwassen zijn? Ouders die aandringen op helmtherapieën of allerlei onderzoeken bij hun kind willen, waarvan je als arts weet dat het niet helpt? Het is een hele lastige discussie.”

Complicaties? Een ander punt van onenigheid betreft de mogelijke complicaties. Naast nabloedingen en infecties worden in de literatuur ook in zeldzame gevallen plasbuisvernauwingen, een gat in de plasbuis, verlittekening en misvormingen beschreven. De frequentie van deze complicaties is echter een punt van discussie. In Nederland vindt geen goede gecentraliseerde complicatieregistratie van besnijdenissen plaats, waardoor er alleen buitenlandse cijfers zijn. Zowel

Van Coevorden als Genco geven aan dat dermate ernstige complicaties zeer zeldzaam zijn en eigenlijk alleen voorkomen in onvoldoende geoefende handen en/of bij gebrekkig of niet-gesteriliseerd instrumentarium. Beiden hebben in hun loopbaan geen enkele ernstige complicatie meegemaakt. Genco: “In onze kliniek voeren we elk zo’n duizend besnijdenissen per jaar uit. Ons complicatiepercentage is minder dan 0,5% en dit betreft minimale complicaties zoals een kleine nabloeding of een loslatende hechting. Voor mij als westers opgeleide kinderarts zijn de nadelen nog steeds niet onomstotelijk vastgelegd, anders zou ik het ook niet doen. Zeker, er zijn tegenargumenten, ook wetenschappelijk, maar er zijn net zoveel argumenten voor. Wat voor het westen bijvoorbeeld relevant is, is dat besneden mannen aanzienlijk minder vatbaar zijn voor HPV-infecties die kunnen leiden tot baarmoederhalskanker.” Ook registraties binnen de liberaal joodse gemeenten wijzen op een zeer laag percentage complicaties waarbij tot nu toe géén irreversibele schade is gemeld.

Medische versus religieuze handeling Toch is er een ander punt dat de discussie vooral bemoeilijkt. De KNMG vindt de niet-therapeutische circumcisie bij minderjarige jongens medisch zinloos handelen. De werkgroep van het Verbond beargumenteert dat dit niet zo gesteld mag worden. Volgens haar is er namelijk geen sprake van een medische handeling met religieuze aspecten, maar van een religieuze handeling met medische aspecten. Deze schijnbaar irrelevante verschillen in zinsbouw reflecteren bij uitstek het verschil in overtuiging tussen voor- en tegenstanders van de rituele jongensbesnijdenis. Want hoe kun je een vruchtbare discussie aangaan als je het onderwerp van discussie op een dergelijk ander niveau benadert?

“De nadelen zijn nog niet onomstotelijk vastgelegd, anders zou ik het ook niet doen.” Wat dat betreft is het mooi om Genco te horen vertellen. Een man met hart voor zijn cultuur en geloof, maar die met evenveel passie pleit voor het uitvoeren van de circumcisie naar de huidige medische maatstaven: met zorgvuldige informatievoorziening en voorbereiding van kind en ouders, in een hygiënische omgeving, met geschikte pijnstilling en sedatie, door ervaren artsen en met goede nazorg. “Ik heb wel eens een Marokkaans berberkind besneden,” besluit hij zijn verhaal, “de hele familie in prachtige kleurrijke gewaden en gebeden in een soort zangstijl. Later die dag kwam er een joodse familie met een iets ouder kindje en ook dat ging met een heel ritueel, met gebeden en spreuken en al. Hoe mooi is het als je dat voor mensen kunt regelen.”

De LOVAH ondersteunt het KNMGstandpunt t.a.v. dit onderwerp volledig


17

s ek er th

!

ap o

W

en

en

NI EU

isa rts

hu or Vo

DE ONE-STOP-SHOP VOOR FTO-VOORBEREIDERS FTO-materialen uit meer dan 30 bronnen toegankelijk via één overzichtelijke website

SNEL EN EFFICIENT UW FTO-BIJEENKOMSTEN VOORBEREIDEN? MELDT U NU ONLINE AAN EN ONTVANG GRATIS TOEGANG

www.fto.nu

18


wes Door Caecilia Verlinden namens de Werkgroep Politiek en Maatschappij

Union Européenne des Médicins Omnipracticiens ofwel European Union of General Practitioners Mijn eerste keer naar een UEMO vergadering, de Europese Unie voor huisartsen, de ‘Europese LHV’. Spannend, want wat kon ik verwachten van de discussies in Turijn?

Het klinkt indrukwekkend, huisartsgeneeskundig beleid maken op Europees niveau. Maar mijn voorganger had me gewaarschuwd: “Verwacht geen pittige of efficiënte ‘to-the-point’ vergadering. Stel je een zaal vol oudere grijze huisartsen voor, die het niet zomaar met elkaar eens zijn, maar door vele langdurige discussies proberen een unaniem geluid richting de EU te laten klinken.” Deze waarschuwing bleek terecht: het woord ‘diplomatiek’ kreeg voor mij meer betekenis.

komst of besluit te komen. Een verandering krijgt alleen maar snelle navolging als niemand hiervoor concessies hoeft te doen. Het voorgestelde plan van enkele NoordEuropese landen hoe de vergaderingen efficiënter te maken, tussentijds meer werk op te pakken en zo maar één keer per jaar te hoeven vergaderen, werd dan ook niet zomaar aangenomen. Je hieraan ergeren heeft geen zin, gewoon afwachten wat de opmerking “We’ll certainly look at this” tot gevolg heeft de volgende vergadering!

“Op Nederlandse wijze direct en zonder blikken of blozen je mening verkondigen wordt niet in heel Europa gewaardeerd” Er waren, hoewel veruit in de minderheid, ook Engels sprekende huisartsen onder de vijftig aanwezig. Desondanks verliep de communicatie via vier tolken achterin de zaal en koptelefoons, wat discussiëren nogal lastig maakte. De diplomatieke wijze van bejegening viel echter het meeste op. Op Nederlandse wijze direct en zonder blikken of blozen je mening verkondigen wordt niet in heel Europa gewaardeerd. Een simpel ja/nee antwoord op een verzoek is veel te onbeleefd: dit zou de gevoelens van een ander land kunnen schaden! Omzichtig wordt gepeild wat de mening van eenieder is. Ook koffiepauzes, uitgebreide lunches en diners worden gebruikt om op vriendschappelijke wijze elkaars meningen te peilen en zo mogelijk te beïnvloeden.

Socializen met ‘the-under-31‘s’

Opeens viel het kwartje waarom het in de Europese Unie zo lang duurt om tot een gemeenschappelijk overeen-

19

Geduld is een schone zaak, dat kan ik maar beter in mijn oren knopen. En voor de volgende UEMO vergadering in Madrid staat het leerdoel ‘diplomatieke gesprekken’ bovenaan: Oefenen, oefenen, oefenen!


19

intervie w

Interview met Dr. Nettie Blankenstein

Door Madelon den Boeft

Een nieuw hoofd aan de VU In 1984 studeerde Nettie Blankenstein af als huisarts aan de VU. Sindsdien is zij daar niet meer weg gegaan. Spoedig na haar afstuderen werd duidelijk dat ze naast passie voor patiënten ook passie had voor onderwijs en onderzoek. Behalve in de huisartsenpraktijk bracht ze haar tijd door bij het EMGO-instituut en nam ze deel aan werkgroepen van CV - Aios Huisartsgeneeskunde VU, 1983-1984 het Nederlands Huisarts Genootschap (NHG). Na 27 jaar - Huisarts in Naarden, 1984-1989; in als huisarts te hebben gewerkt, kreeg zij de aanbieding Badhoevedorp, 1990-2011 - Senior onderzoeker EMGO instituut, 1986om hoofd van de opleiding van de VU te worden. Deze 2011 kans greep zij met beide handen aan. Op de vraag of ze - Lid en voorzitter Commissie Wetenschappelijk het huisarts zijn wel eens mist knikt ze. “Ik was laatst Onderzoek NHG, 1989-2002 - Lid werkgroep Vrouwen en Huisartsgenees toch stiekem blij toen er iemand flauw viel en ik weer kunde NHG, 2002 - heden even kon dokteren.” - Hoofd huisartsopleiding VU, per oktober 2011

Hoe bent u betrokken geraakt bij de wetenschap? ‘Wat ik altijd leuk heb gevonden, is dat je patiënten langdurig meemaakt en dat de continuïteit kansen geeft om patronen te leren hoe patiënten met hun klachten omgaan. Iedereen noemt continuïteit als kernpunt van het vak. Ik vind echter dat je best wat harder zou kunnen maken wat de winst daarvan is en welke haken en ogen er aan zitten. Daarom wilde ik daar onderzoek naar gaan doen. Zo kwam ik bij het toen nog in oprichting zijnde EMGO-instituut en ben ik gestart met de ontwikkeling van een project over onverklaarde klachten. Waarom juist daarover? Omdat als je er niet handig mee omspringt, de continuïteit zich tegen je kan gaan keren. Want dan denkt de patiënt: oh daar heb je weer een dokter die niets voor me wil doen. En de dokter denkt: bah daar heb je weer die patiënt die van alles wil waarvan ik het nut niet zie. Zowel qua communicatie als inhoudelijk was er weinig beleid op dit gebied. Na vijf jaar onderzoek ben ik blijven plakken. Er is zoveel wat we doen en waarvan we denken

20


dat het nut heeft, maar waarvan ik denk dat we moeten kijken of we het ook kunnen aantonen.

zijn. Reflectieronden geven vaak een mooie aanleiding om er dieper op in te gaan. Hetzelfde geldt voor de leergesprekken.’

Vind u dat er binnen de opleiding voldoende aandacht is voor Evidence Based Medicine? ‘Nee. Het als huisarts handig worden om wetenschappelijke kennis te vinden en toe te passen op eigen patiënten is ingewikkeld.

Heeft u het idee dat er een verschil is in de cultuur tussen aiotho’s en de ‘normale’ aios? ‘Aiotho’s willen de verbinding met de wetenschap zeer sterk leggen en ik denk dat dat voor het vak reuze belangrijk is. Er is een groei te zien in het aantal aiotho’s. Er is inmiddels een academiseringsnotitie die aanstuurt op het stimuleren van de combinatie van de opleiding en onderzoek.’

“Bij een spoedgeval op de HAP ga je niet vragen of iemand gelukkig is” Er is veel beschikbaar, maar het vertalen naar je eigen praktijkpopulatie blijft een grote klus. Waar we nu mee bezig zijn, is om de stof uit het eerste jaar, namelijk zoeken en kritisch lezen, voort te zetten in de volgende jaren. Aios lopen vaak voor op hun opleiders en docenten. Ik denk dus dat we niet zozeer harder aan de aios moeten trekken, maar moeten zorgen dat het bij opleiders en docenten meer op de voorgrond komt te staan en hier alerter op

U bent net hoofd van de opleiding geworden. Hoe is dat zo gekomen? ‘Ik vind onderzoek heel leuk, maar onderwijs trekt me net wat harder. Het vormgeven aan de ontwikkelingen van de toekomstige huisarts, daar had ik veel zin in om de komende jaren aan te besteden. Wat me ook trekt, is om een groot professioneel team aan te sturen. Dat doet mij dagelijks plezier.’

De NIVEL aiosenquête is te vinden op www.lovah.nl

Heeft u buiten uw drukke baan nog wel tijd voor leuke dingen? ‘Ja zeker. Ik speel klavecimbel, een instrument uit de Barok. Met andere muzikanten hebben we plezierige avonden en treden we af en toe op. Als ik speel ben ik er helemaal uit. Verder heb ik twee kinderen waarvan één thuiswonend. Ze zijn al groot, maar het is een reden om af en toe eens op tijd naar huis te gaan. Anders is het vaak snel laat.’

Welke dingen gaan er binnen de opleiding veranderen met u aan het roer? ‘Er gaat een heleboel voortgezet worden, want ik vind het in wezen een goede opleiding. Wat er nog sterker gaat worden, is de integratie tussen de instituutsdagen en de praktijk. Dit sluit nog niet altijd aan. Bijvoorbeeld het communicatieonderwijs. De VU kwam qua kwaliteit over het algemeen goed uit de NIVEL aiosenquête (zie kader).

“De opleiding is een rijke gelegenheid om je vak te leren met veel één op één sturing. Geef echt je eigen opleiding vorm” Echter communicatie vonden sommige aios wat veel. Hierbij denk ik dat de theorie meer van de praktijk kan leren. Inmiddels denken we dat het doel de middelen bepaalt. Bij een spoedgeval op de HAP ga

je niet vragen of iemand gelukkig is. Op een ander moment wel. Hierin kunnen we meer sturen en opleiders zijn daar natuurlijk experts in. En als je het onderwijs meer integreert zal het gevoel dat het alleen over communicatie gaat waarschijnlijk verminderen. Als je het over hartfalen hebt, gaat het tenslotte ook over communicatie, maar dan als instrument wat je gebruikt om de patiënt te helpen.

Hoe onderscheidt de VU zich van andere opleidingen? Ik denk in de intensiteit van de relatie met hun opleiders. Wij hebben bijvoorbeeld al jaren een meerdaagse cursus. Wat ik ook een sterk punt vind, is dat we ons veel aantrekken van de leerwensen van de aios. De aios wordt als volwassene gezien die zelf de opleiding moet aansturen. Wij waarborgen de inhoud. Het brengt per definitie wel met zich mee dat je verantwoordelijk bent voor je eigen portfolio en dat is eigenlijk gewoon vervelend kluswerk. De academisering vind ik persoonlijk iets achter lopen. Daar moet een slag in worden gemaakt.’

Hoe ziet u de toekomst van de aios en startende huisarts met al deze bezuinigingen? ‘Welke ideeën de minister over het vak ventileert, stroken natuurlijk helemaal niet bij de ideeën van de huisartsen. Onze kracht is juist het persoonlijke en continue. Als zij denkt dat je kunt bezuinigen door de kracht eruit te halen dan denk ik dat ze iets goeds afbreekt en later spijt krijgt. Juist de landen met een sterke eerste lijn leveren voor het minste geld de beste gezondheidszorg. Je moet dus kijken waar de hele zorg op kan bezuinigen. Waarom zouden we niet meer ontschotten? Met de ketenzorg is daarmee begonnen. Waarom zou je de huisarts straffen die hier aan mee werkt? Ik denk dat een deel van haar denkfout zit in dat ze de compartimenten weer voorop stelt. Geef de eerste lijn maar de regie over de tweedelijns zorg en laat de ketens vanuit de eerste lijn worden opgezet.' Heb je nog een boodschap voor de aios? De opleiding is een rijke gelegenheid om je vak te leren met veel één op één sturing. Ik denk dat de aios daar heel blij mee mogen zijn. Geef echt je eigen opleiding vorm!’


21

intervie w

Op 27 januari 2012 werd het 5e LOVAH congres georganiseerd, een uitermate geslaagde dag met ruim 800 aios! Het thema was ‘Doctors Unlimited: Waar ligt jouw grens?’. Huisartsen in opleiding konden een gevarieerd programma volgen waarbij het ging om grenzen verleggen en grenzen bepalen. De Werkgroep Europese Samenwerking (WES) had voor het congres 30 buitenlandse huisartsen in opleiding uitgenodigd om deel te nemen aan het LOVAH Exchange Project. Zij werden gekoppeld aan een Nederlandse buddy die ze een dag mee lieten lopen in hun Nederlandse huisartspraktijk om een dag later een Engelstalige terugkomdag te ervaren op het instituut. En na een rondvaart door Amsterdam werden ze verwelkomd op het LOVAH preevent en congres. Het LOVAH Bulletin sprak met 9 buitenlandse aios (baios) over de opleiding geneeskunde, de opleiding tot huisarts, de werkgelegenheid en de status als huisarts in hun land.

Baios Unlimited Naam: Juliane Gerardin Leeftijd: 28 jaar Burgerlijke staat: Single Woonplaats: Clermont-Ferrand Land: Frankrijk HAIO sinds: 2009

Naam: Renata Pavlov Leeftijd: 42 jaar Burgerlijke staat: Getrouwd en twee kinderen (8 en 3 jaar) Woondplaats: Zagreb Land: Kroatië HAIO sinds: 2010

De opleiding geneeskunde De verschillende Europese landen vertonen veel overeenkomsten bij de opleiding geneeskunde. Van de baios die we gesproken hebben duurt de opleiding zes jaar en is het gebruikelijk dat het zowel een theoretisch als een klinisch gedeelte omvat. De duur hiervan is wel verschillend, veelal gaat het om de laatste

“Veel mensen weten niet dat rond 1960 in Kroatië de allereerste huisartsopleiding gevolgd kon worden” twee of drie jaar van de opleiding. Ook is het niet ongebruikelijk dat voor het verkrijgen van het artsdiploma er na de opleiding nog een periode gewerkt wordt, in Denemarken en Kroatië is deze periode één jaar, in Slovenië en Polen zes maanden en in Italië drie maanden. Vaak wordt dan ervaring opgedaan in een ziekenhuis op de spoedeisende hulp of bij de afdelingen chirurgie, interne geneeskunde of kindergeneeskunde, of in een huisartspraktijk.

22


Door Marjolein de Boom

Juliane: ‘In Frankrijk bepaalt het resultaat van het nationale examen dat je aflegt bij het afstuderen voor welk specialisme je in aanmerking kunt komen. Na dit examen moet je direct aan de specialisatie beginnen, het is dus niet mogelijk om eerst te kijken of het specialisme je wel ligt

De opleiding tot huisarts Renata: Veel mensen weten niet dat rond 1960 in Kroatië de allereerste huisarts opleiding gevolgd kon worden. De huisartsopleiding vertoont meer overeenkomsten dan men zou verwachten. De opleiding duurt meestal drie of vier jaar. Uitzonderingen hierop vormen Denemarken en Duitsland. Andrew: Als je in Denemarken huisarts wil worden, begint de opleiding met een kennis making van een half jaar (of één jaar, als er in de geneeskundeopleiding geen huisarts geneeskundige stage zat) bij een scala van specialismen. Deze kennismaking is voor zover ik weet uniek in de wereld. Na deze introductie duurt de opleiding nog 4,5 jaar en hiervoor moet je apart solliciteren. Het kan even duren voor je in opleiding mag,

Naam: Andrew Lurie Leeftijd: 29 jaar Burgerlijke staat: Gelukkig getrouwd Woonplaats: Kopenhagen Land: Denemarken HAIO sinds: 2007

Naam: Maja Kolsek-Sustersic Leeftijd: 28 jaar Burgerlijke staat: Getrouwd Woonplaats: Ljubljana Land: Slovenië HAIO sinds: 2010

Naam: Eva Rempis Leeftijd: 37 jaar Burgerlijke staat: LAT-relatie Woonplaats: Berlijn Land: Duitsland HAIO sinds: 2001 zeker als je in opleiding wil in of dicht bij de universitaire steden. In de tussentijd kun je dan tijdelijke banen accepteren of bij andere specialistische kennismakingsstages werken. Eva: De opleiding tot huisarts wordt in Duitsland per instituut verschillend uitgevoerd, waarbij we tijdens de zes jaar zelf verantwoordelijk voor onze opleiding en het regelen van stageplaatsen. Ik heb gekozen voor stages bij gynaecologie, chirurgie, kindergeneeskunde en interne geneeskunde. Ik heb vijf

“Vrienden vragen me ook vaak waarom ik voor dit specialisme heb gekozen” jaar van zulke stages gevolgd. Mijn laatste jaar loop ik stage bij een huisarts. Terugkomdagen zijn niet overal even goed georganiseerd als in Nederland. In de meeste landen bestaat er wel iets als terugkerend onderwijs, soms alleen tijdens de klinische stages en vaak slechts één of twee keer per maand. Christina: In Roemenie bestaat eigenlijk helemaal niet zoiets als een terugkomdag programma, huisartsen in opleiding zien

elkaar eigenlijk alleen als we klinische stages volgen, waarbij we dan vooral ervaringen uitwisselen tijdens een lunch- of koffiepauze.

De status van de huisarts Alleen in Denemarken hebben huisartsen een gelijkwaardige status, in de andere landen wordt de huisarts vaak ondergewaardeerd, zowel in status als in salaris. Maja: Ik heb het idee dat er in Slovenië gewoon minder respect is voor huisartsen dan voor specialisten bij artsen onderling. De patiënten, met name de oudere populatie, hebben dit gelukkig niet, zij vertrouwen hun huisarts. De jongere patiëntengroep lijkt daarentegen weleens te twijfelen aan een beslissing van hun huisarts. Maciej: Ook de Poolse huisarts heeft een lage status. Vrienden vragen me dan ook vaak waarom ik voor dit specialisme heb gekozen. Gelukkig is er ook een grote groep mensen die vinden dat we hard werken en veel goeds doen, dat is de groep patiënten die me motiveert.

Naam: Vincenzo Palaia Leeftijd: 28 jaar Burgerlijke staat: Verloofd Woondplaats: Bologna Land: Italië HAIO sinds: 2010

Werkgelegenheid In alle landen is volop werk als huisarts


23

Naam: Maciej Deczyn’ski Leeftijd: 28 jaar Burgerlijke staat: Getrouwd en één zoontje Woonplaats: Bydgoszcz Land: Polen HAIO sinds: 2009

Naam: Kristina Horová Leeftijd: 27 jaar Burgerlijke staat: Getrouwd Woonplaats: Slany Land: Tsjechië HAIO sinds: 2010

Naam: Cristina Ghise Leeftijd: 29 jaar Burgerlijke staat: Getrouwd Woonplaats: Cluj-Napoca Land: Roemenië HAIO sinds: 2009

24


beschikbaar, met name in de plattelands gebieden. Maciej: Als je in Polen aan de slag wilt als huisarts, hoef je niet eens huisarts in opleiding of huisarts te zijn, vaak werken ook arts-assistenten in opleiding voor andere specialismen tijdelijk als huisarts. Hoe snel je na het afronden van de opleiding kunt werken, verschilt wel. Vincenzo: Na de huisartsopleiding in Italië moet je je laten registreren bij de Gezondheidszorg, pas na goedkeuring mag je in een praktijk aan het werk. Deze registratie kan soms enkele jaren duren. Je mag dan wel op oproepbasis werken of als tijdelijke vervangende huisarts. Juliane: In Franse plattelandsziekenhuizen worden huisartsen zelfs ingehuurd om als zaalarts te werken. Andrew: In Denemarken bereiken veel huisartsen hun pensioenleeftijd en zij willen hun praktijken verkopen. Het vinden van een opleidingsplek wordt wel moeilijker, het is een erg populair specialisme. Kristina: De Tsjechische overheid stimu-

leert geneeskundestudenten om huisarts te worden, er is namelijk een groot tekort. Het is dus erg makkelijk om een baan als huisarts te vinden. Concluderend blijken er veel overeenkomsten te zijn binnen zowel de opleiding geneeskunde als binnen de opleiding tot huisarts. Ook herkennen de baios het imagoprobleem van de huisarts. Gelukkig wordt bij alle landen wel gestreefd naar een betere positie voor huisartsen en lijkt dit door soortgelijke nationale organisaties als het NHG, de LHV of de LOVAH langzamerhand wel te lukken. Ben jij nieuwsgierig naar hoe het huisartsenvak in andere landen geregeld is? De WES organiseert regelmatig met behulp het Hippokrates uitwisselingsprogramma een bezoek in een ander Europees land waarbij je dan een kijkje neemt in een huisartspraktijk. Het is de ideale mogelijkheid om kennis te maken met het huisartsenvak over de grens, ervaringen uit te wisselen en zo van elkaar te leren. Neem eens een kijkje op de website voor meer informatie.

Door Renske Bloemers

Culturele diversiteit in de huisartsenpraktijk

“Dokter, ik heb last van mijn tollie...” In de afgelopen vijftig jaar is een toenemend aantal mensen uit het buitenland zijn geluk in Nederland komen beproeven. Alleen al Amsterdam telt 178 nationaliteiten. Drie artsen over culturele diversiteit in de huisartsenpraktijk.

O

ngeveer 90% van zijn patiëntenpopulatie is van buitenlandse afkomst, schat hij in. Rick Pronk, vorig jaar nog aios in de Amsterdamse Bijlmer, inmiddels als waarnemend huisarts twee dagen per week terug in de hem zo vertrouwde praktijk. Onder zijn patiënten met name veel Surinamers, Ghanezen, Indiërs en Pakistanen. Een bont gezelschap, waarbij klachtenpresentatie en verwachtingsmanagement vaak net even anders zijn dan op de grachtengordel of de Veluwe.

Klacht en hulpvraag De Afrikaanse patiënten, in zijn praktijk met name Ghanezen, presenteren zich regelmatig met aspecifieke ‘body pains’, zo vertelt Pronk. “Vaak hebben ze ook tintelingen bij die body pains, die in de regel geen neurologisch patroon volgen. Het is een groep waar veel psychosomatiek speelt. Het goed achterhalen van de hulpvraag verloopt veelal moeizaam, ook omdat ze zich vaak instellen op een wat paternalistische dokter. Opvallend genoeg is hun behoefte aan aanvullend onderzoek meestal beperkt. Indiërs en Pakistanen stellen zich op dat gebied vaak eisender op , een benadering die in hun land van herkomst gebruikelijker is.”

“De jongere generaties zijn over het algemeen prima geïntegreerd.” Moeizame hulpvraagverheldering blijkt een terugkerend thema. Ook Han de Jager, tweedejaars aios bij de UvA, zag dit vorig jaar geregeld bij zijn Surinaams Hindoestaanse patiënten in de Amsterdamse Dapperbuurt. “In het begin had ik wel eens moeite met de omfloerste manier waarop met name vrouwen uit deze groep hun klachten presenteerden, ik kreeg niet duidelijk wat nu echt hun hulpvraag was. Door veel metacommunicatie toe te passen lukte dit me uiteindelijk beter.”

Andere gebruiken Als huisarts in een multiculturele praktijk moet je soms extra alert zijn, zo merkte Jolien Glaudemans, eveneens tweedejaars aios bij de UvA, bij een patiënte met terugkerende buikpijn. “Uiteindelijk bleken haar klachten gerelateerd aan etenswaren die ze uit Japan of Korea had gehaald. Mens, dacht ik wel eens, waarom eet je ook telkens van die rare dingen!”. Ook het uitgebreid invetten van de huid bij negroïde patiënten of kruidenmixen uit het land van herkomst worden frequent gezien. “Als het goed voelt of helpt tegen de pijn, moeten ze het zeker doen, maar ik zeg er meestal wel bij dat het niet bewezen effectief is” aldus Pronk.

“Als je een patiënt holistisch wilt bekijken hoort de cultuur daar ook bij.” De oudere generatie De artsen zien met name bij de oudere generatie allochtonen hoe zij ingesteld zijn op een paternalistische arts. “Ik geloof niet dat het goed is om mee te gaan in die verwachting.” zegt Pronk, “De hulpvraag ligt niet direct op tafel, maar spelenderwijs kom je er wel uit.” Glaudemans koos soms voor een andere benadering in haar praktijk met veel Turkse en Marokkaanse patiënten. “Met name de oudere moslims benaderde ik wat paternalistischer. Zo ben ik niet, maar wanneer ik beter op hun verwachtingspatroon inspeelde, leken ze meer tevreden. Natuurlijk polste ik dan wel of het aansloot op hun wensen. Ik geloof dat je die rolverdeling hoogstens kunt veranderen als na verloop van tijd het vertrouwen groeit.” Ze waarschuwt voor het stigma dat kan ontstaan op basis van een betrekkelijk klein deel van deze patiëntengroepen. “De jongere generaties zijn over het algemeen prima geïntegreerd en helemaal gewend aan de Nederlandse manier van communiceren.”


25

De mogelijkheden als arts De Jager vindt het niet alleen belangrijk maar vooral ook leuk om rekening te houden met culturele verschillen. “Als je een patiënt holistisch wilt bekijken, hoort de cultuur daar ook bij. Het is een onderdeel van je professie om aspecten uit die cultuur te kennen om ze zo nodig toe te kunnen passen. Zo had ik een oude Marokkaanse bedlegerige vrouw met behoorlijke pijnklachten. Ze deed een groot beroep op haar kinderen, die steeds radelozer werden, boos en ontevreden. Haar stimuleren en mobiliseren lukte niet, we liepen compleet vast. Toen realiseerde ik me dat, in een cultuur waar familiebanden van zulk groot belang zijn, ik haar kinderen er meer bij moest betrekken. Ik gaf aan dat ik begreep hoe zij alles voor hun moeder wilden doen, net zoals hun moeder vroeger alles voor

26


hen had gedaan en dat we hetzelfde doel hadden. Direct vloeide alle ontevredenheid weg. De kinderen werden enorm coöperatief en hun moeder knapte zienderogen op. Zo’n leuke cascade.” Het enthousiasme in zijn stem spreekt voor zich. Hij zou zich in de toekomst dan ook graag vestigen in een multiculturele wijk. Pronk heeft wat dat betreft nog enige reserves, deels vanwege de bijkomende uitgebreide sociaal-maatschappelijke problematiek die een grote extra druk legt op het werk als huisarts. Voorlopig blijft hij echter met veel plezier zijn werk doen in de Bijlmer. “Het is echt een leuke groep patiënten, vaak ook zo hartelijk. En je leert een hoop nieuwe dingen. Zo bleek de ‘tollie’ waar een Surinaamse man last van had tussen zijn benen te zitten en kom je terug van visites met een bakje pom. Nee, het is nooit saai.”

namen en adressen

Voorzitter Tim Linsen [email protected]

Secretaris/congres Hiske Venes [email protected]

Communicatie en PR Marjolein de Boom [email protected]

Colofon Aan deze uitgave hebben meegewerkt: De Bulletinredactie: Renske Bloemers Madelon den Boeft Marjolein de Boom En verder: Steven van Eijck Tim Linssen Annemarie Schalkwijk Caecilia Verlinden (namens de WPM) Matthijs van Wijmen Willem van der Tempel Vormgeving Grafisch Buro van Erkelens, Den Haag

Sponsoring Madelon den Boeft [email protected]

Webmaster Hannah Kramer [email protected]

Uitgever Ridderprint, Ridderkerk

Secretariaat LOVAH Postbus 19025 3501 DA Utrecht [email protected] www.lovah.nl

Penningmeester Sanne Westermann [email protected]

Algemeen/wetenschap Pim Doppen

Algemeen/internationaal Irene Joziasse

Bestuur 2012, v.l.n.r. (boven): Pim Doppen, Hannah Kramer, Irene Joziasse, Marjolein de Boom, Madelon den Boeft, Tim Linssen, Sanne Westermann en Persijn Honkoop


27

Vakliteratuur koop je bij de specialist Kom kijken en kopen bij BSL Shop n

Onderscheidend in kwaliteit en service: 91% van de klanten recommandeert BSL Shop bij collega’s, 98% blijft bij BSL Shop bestellen;

n

Meer dan 2.000 titels voor professionals en studenten in de zorg;

n

Boeken, tijdschriften, e-books, vragenlijsten, testen, handboeken, agenda’s en meer;

n

24/7 online bestellen, levering uit voorraad in binnen- en buitenland;

n

U koopt rechtstreeks bij de uitgever: altijd de meest actuele uitgaven

BESTEL NU

Ga meteen naar www.bsl.nl

BSL Shop: de kwalitatieve bron van kennis Professionals en studenten in de zorg gaan voor relevante en betrouwbare vakinformatie naar BSL Shop. Het adres voor literatuur en lectuur voor de dagelijkse praktijk en opleidingen. Want bij BSL Shop koopt u rechtstreeks bij de uitgever. Dus beschikt u altijd over de meest actuele uitgaven en een klantenservice met kennis van zaken. Ervaar het zelf, kom kijken en kopen op www.bsl.nl

Baanbrekend. Betrouwbaar. Bohn Stafleu van Loghum.

28


LOVAH bulletin. Als we het over culturen hebben. cul tuur de ; v -turen. Nieuws, info en achtergronden voor alle aios huisartsgeneeskunde

Recommend Documents