Inhoud
Lijst van redacteuren en auteurs
1
Woord vooraf
7
deel i algemeen 1
2
3
Epidemiologie van reizigersziekten en gezondheidsrisico’s op reis Dr. G.J.B. Sonder, prof. dr. P. Van Damme 1 Inleiding 2 Reizigers 3 Gezondheidsrisico’s op reis 4 Interpretatie van risico’s en advies op maat Leesadvies
11 13 13 15 16 18 20
Reizigersconsult in zeven stappen Dr. F.A.M. van Balen, prof. dr. W. Peetermans 1 Inleiding 2 Organisatie van reisadvisering in de huisartspraktijk Leesadvies
21
Keuring voor en na de reis Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, dr. P.J.J. van Genderen 1 Screening voor de reis 2 Onderzoek na de reis Leesadvies
35
21 22 32
35 39 44
deel ii de vertrekkende reiziger
45
4
47
Vaccinaties en malariaprofylaxe Dr. G.J.B. Sonder, prof. dr. A.M.L. Van Gompel 1 Inleiding 2 Vaccinaties en vaccinatieprogramma’s 3 Malariaprofylaxe
47 49 70
VI
Reizen en ziekte
4
5
6
7
8
Bijzondere reizigers met bijzondere indicaties en contra-indicaties Leesadvies
Preventie Van reizigersdiarree Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, dr. G.J.B. Sonder 1 Epidemiologie en oorzaken van reizigersdiarree 2 Preventie 3 Behandeling van reizigersdiarree onderweg Leesadvies
79
De reisapotheek Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, dr. G.J.B. Sonder 1 Inleiding 2 De gewone reiziger 3 Bijzondere reizigers 4 Bijzondere factoren
87
Verzekeringen Dr. M.J. Oyen, drs. H. Schilthuis 1 Inleiding 2 Ongevallen 3 Ziekten 4 Ziekteverzekering en reisbijstand (B), hulpverlening in het buitenland (NL) Leesadvies
93
Kleine kwalen W.M.G. Croughs, drs. L.J. Boomsma 1 Inleiding 2 Vliegtuigongemakken 3 Blootstelling aan zon en hitte 4 Ongevallen 5 Steken en beten 6 Zwemmen en duiken 7 Hoogteziekte Leesadvies
deel iii specifieke groepen reizigers 9
76 78
De patiënt met ademhalingsproblemen Prof. dr. E. Derom, prof. dr. R.A. Peleman, dr. P. Pieters 1 Inleiding 2 Fysiologische achtergronden bij het vliegen 3 Evaluatie voor de reis 4 De technologieafhankelijke vliegtuigpassagier
79 80 83 86
87 88 90 91
93 93 94 94 101 103 103 103 107 109 110 112 113 115
117 119 119 119 120 126
Inhoud
VII
5 6 7 8
10
11
12
13
Verzekeringsaspecten Voorbereiding kort voor de vlucht Drinken, roken, inspanning Besluit Leesadvies
127 127 128 128 129
De reiziger met cardiovasculaire aandoeningen Dr. J.J. Schipperheijn, prof. dr. A.M.L. Van Gompel 1 Het reisadvies aan mensen met een hoog cardiovasculair risico 2 Vliegreizen na acute cardiovasculaire aandoeningen 3 Reisadvies voor patiënten met hartfalen 4 Validiteitsbeperking tijdens de reis 5 De invloeden van het klimaat 6 Reizen en pacemakers Leesadvies
131
Diabetes Prof. dr. J. Wens, drs. R.J. Ligthelm 1 Inleiding 2 Wat meenemen? 3 Veranderingen in het evenwicht 4 Hoe insuline bewaren? 5 Exotische bestemmingen 6 Reisverzekering Leesadvies
149
Afweerstoornissen Dr. L.G. Visser, prof. dr. W.E. Peetermans 1 Inleiding 2 Advies aan reizigers met gestoorde immuniteit 3 Inflammatoire darmziekten 4 Splenectomie 5 Besluit Leesadvies
165
Slaapstoornissen Dr. H. Stuer, dr. P.J.J. van Genderen 1 Inleiding 2 Slaaphygiëne op reis 3 De patiënt met een gestoorde slaap op reis 4 Specifieke reisgerelateerde slaapproblemen 5 Slaapmiddelen op reis Leesadvies
131 136 138 141 144 145 147
150 151 154 159 161 161 162
165 166 176 176 177 177 179 180 181 182 184 186 187
VIII
Reizen en ziekte
14
15
16
17
18
Trombose en stollingsstoornissen Dr. P.J.J. van Genderen, prof. dr. F.R. Rosendaal 1 Vaccinaties in patiënten met orale antistolling 2 Orale antistolling en reizen 3 Reizen als oorzaak van trombose Leesadvies
189 189 190 193 200
Problemen met het houdings- en bewegingsapparaat Dr. G. De Brabanter, drs. S.K. Höweler 1 Inleiding 2 Het plannen van de reis 3 De reis 4 De reisapotheek Leesadvies
203
Zwangerschap Prof. dr. A.M.L. Van Gompel, dr. D. Dewilde 1 Zwanger naar Tanzania 2 Zwanger worden in Bolivia? 3 Zwanger naar India 4 De beslissing om op reis te gaan 5 Vaccinaties 6 Malaria 7 Reizigersdiarree 8 Een reisapotheek voor de zwangere 9 Vliegreizen en verblijf op grote hoogte Leesadvies
217
Ouderen W.M.G. Croughs, dr. A.J. Fogteloo 1 De beslissing om de reis te ondernemen 2 Naar Afrika 3 Naar Tenerife 4 De voorbereiding 5 Vliegreizen en cruises 6 Acclimatisatie 7 Vaccinaties 8 Overige aandachtspunten Leesadvies
235
Kinderen en zuigelingen Dr. P.W.M.T. Dieleman, drs. G.G.G. Baaten 1 Inleiding 2 Voor vertrek 3 Tijdens de reis
203 203 205 215 215
217 219 221 222 224 227 230 232 232 233
235 236 238 239 240 242 243 246 248 251 251 253 260
Inhoud
IX
4 5
19
Ter plaatse Weer thuis Leesadvies
Hadj-gangers Drs. G.G.G. Baaten, prof. dr. Y. Van Laethem 1 Inleiding 2 De hadj en de rituelen 3 Vaccinaties 4 Algemene preventie Leesadvies
deel iv de thuiskomende reiziger 20
21
22
23
261 265 266 267 267 269 270 275 278
281
Laboratoriumbepalingen Dr. M. Van Esbroeck, dr. L. van Lieshout 1 Inleiding 2 Parasitologie 3 Microbiologisch onderzoek 4 Aanvullend onderzoek Leesadvies
283
Koorts Dr. F.A.M. van Balen, dr. E. Bottieau, MD, PhD 1 Inleiding 2 Koorts na terugkeer uit de tropen 3 Besluit Leesadvies
295
Reizigersdiarree en buikklachten Drs. R. Schats, dr. N.J. de Wit, dr. P.P.A.M. van Thiel 1 Inleiding 2 Definitie en klachtenpatroon 3 Epidemiologie 4 Etiologie 5 Differentiële diagnostiek 6 Diagnostiek 7 Behandeling 8 Preventie (zie hoofdstuk 5) Leesadvies
313
Zweren en vlekken; jeuk Dr. B. Naafs, drs. A. Stevens 1 Inleiding 2 Aandoeningen veroorzaakt door zonexpositie 3 Aandoeningen veroorzaakt door warmte en vocht 4 Jeuk en vlekken
283 283 291 293 294
295 297 310 311
313 313 314 315 317 325 327 329 330 333 333 333 338 339
X
Reizen en ziekte
5 6 7
24
25
26
27
Lymfatische filariasis en loiasis Zweren Tropische contacten Leesadvies
Longaandoeningen Dr. M. Keuter, drs. J. van den Hombergh 1 Inleiding 2 Koorts met acute longklachten (hoest, versnelde ademhaling) (tabel 24.1) 3 Chronische hoest en andere longklachten bij normale immuniteit (tabel 24.1) 4 Chronische longklachten bij patiënten met immunosuppressie (tabel 24.1) 5 Piepende ademhaling, eosinofilie en vluchtige longinfiltraten (tabel 24.1) Leesadvies
346 346 355 358 361 361 361 368 373 376 377
Wormaandoeningen en eosinofilie Drs. D. W. Koetsier, dr. J.C.F.M. Wetsteijn 1 Inleiding 2 Indeling van de worminfecties 3 Klachten en symptomen 4 Eosinofilie 5 Diagnostiek (tabel 25.1) 6 Geografische anamnese 7 Behandeling 8 Complicaties 9 Verwijzing 10 Beloop en chroniciteit 11 Voorlichting en preventie Leesadvies
379
Moeheid Dr. L.G. Visser, drs. R. van Leeuwen 1 Inleiding 2 Het belang van de anamnese 3 Begeleidende lichamelijke verschijnselen 4 Diagnostisch en therapeutisch beleid 5 Besluit Leesadvies
395
Neurologische aandoeningen Dr. P.P.A.M. van Thiel, drs. R.J. Ligthelm 1 Inleiding
403
379 380 382 383 384 386 386 391 391 392 392 392
395 396 398 400 401 402
403
Inhoud
XI
2 3
28
29
Oorzaken van neurologische symptomen Bespreking Leesadvies
Seksueel overdraagbare aandoeningen Prof. dr. V. Verhoeven, drs. H.J.C. de Vries 1 Inleiding 2 Uretritis 3 Genitale laesie 4 Lymfeklierzwelling 5 Preventie 6 Een soa-check-up Leesadvies Late ziekten na verblijf in de tropen Dr. J. Clerinx, prof. dr. P.A. Kager 1 Inleiding 2 Koorts 3 Gastro-intestinale klachten 4 Huidafwijkingen 5 Symptomen in andere orgaansystemen Leesadvies
deel v medische problemen bij migranten en adoptiekinderen 30
31
Ziekten bij migranten Dr. L.G. Ferrant, drs. G.G.G. Baaten 1 Inleiding 2 De gezondheidssituatie onder migranten in België en Nederland 3 Aandachtspunten voor de huisarts 4 Het beleid van de huisarts 5 Besluit Leesadvies
404 412 413 415 415 415 416 420 420 421 422 423 423 424 429 434 436 438
439 441 441 443 445 453 457 458
Onderzoek van buitenlandse adoptiekinderen Dr. M. Wojciechowski, drs. R.A.A. Pelleboer 1 Inleiding 2 Trends in internationale adoptie in België en Nederland 3 Medische problemen 4 Medisch onderzoek na aankomst 5 Besluit Leesadvies
459
Register
481
459 459 462 475 478 478
1
Epidemiologie van reizigersziekten en gezondheidsrisico’s op reis
Dr. G.J.B. Sonder, prof. dr. P. Van Damme 1
Inleiding
Een reis naar het buitenland betekent vaak blootstelling aan een dubbel risico: enerzijds het mogelijk oplopen van een infectie die men van thuis uit niet kent en anderzijds gedrag op reis dat wel eens anders kan zijn dan het gedrag thuis. Mensen lopen andere gezondheidsrisico’s in het buitenland dan wanneer zij in hun eigen land verblijven, vooral bij verblijf in (sub)tropische landen. Voeding, klimaat en leefgewoonten zijn anders dan men thuis gewend is. Bovendien komen op veel plaatsen in het buitenland infectieziekten voor die in het thuisland niet of in mindere mate voorkomen. De gezondheidsrisico’s die men loopt, zijn afhankelijk van de bestemming, de duur van het verblijf, de manier waarop men reist, de verblijfsomstandigheden, de activiteiten die men onderneemt, de mate van contact met de plaatselijke bevolking en met reizigers onderling, de reiservaring, de leeftijd, en de medische voorgeschiedenis van de reiziger. Het reizigersadvies heeft tot doel de reiziger bewust te maken van de mogelijke gevaren en waar mogelijk het gedrag van de reiziger te beïnvloeden zodat de gezondheidsrisico’s worden verkleind. Zo is bijvoorbeeld in veel ontwikkelingslanden de kans om bij een verkeersongeluk betrokken te raken vele malen groter dan in Europa, of bestaat in Nepal een aanzienlijk risico ernstige hoogteziekte op te lopen, soms met fatale afloop. Bewustwording van deze risico’s en kennis van hoe ze te vermijden kunnen bijdragen tot het verlagen of zelfs voorkomen van deze gezondheidsrisico’s. In de meeste tropische landen komen ziekten voor die door muggen worden overgedragen, bijvoorbeeld dengue en malaria. Correct gebruik van muggenwerende middelen om muggensteken te voorkomen, vermindert de kans op infectie aanzienlijk. Een efficiënte manier om bepaalde infectieziekten te voorkomen is het vaccineren van de reiziger of het voorschrijven van malariaprofylaxe. Er zijn
14
Reizen en ziekte
slechts een kleine twintig infectieziekten waarvoor vaccinaties bestaan en die mogelijk voor reizigers geïndiceerd zijn. De meeste ziekten waartegen gevaccineerd kan worden, komen of kwamen vroeger ook in onze landen regelmatig voor, bijvoorbeeld difterie, tetanus, polio, hepatitis A, buiktyfus, mazelen, bof en rode hond. Door een goed rijksvaccinatieprogramma met een hoge vaccinatiegraad en/of door verbeterde hygiënische omstandigheden zijn deze ziekten geheel of nagenoeg geheel uit Nederland en België verdwenen. Slechts enkele ziekten waartegen gevaccineerd kan worden, komen uitsluitend in bepaalde landen voor, zoals gele koorts, Japanse encefalitis, tekenencefalitis en rabiës. Als alle vaccinaties zonder afweging van blootstellingsrisico aan elke reiziger zouden worden geadviseerd, zou een groot aantal vaccins vaak op korte tijd moeten worden toegediend, hetgeen niet altijd nodig is en bovendien onnodig duur is. Er moeten daarom duidelijke prioriteiten gesteld worden: de indicatie voor vaccinatie dient afgewogen te worden tegen het risico om de ziekte op te lopen. Hoewel bijwerkingen van vaccinaties zeldzaam zijn, kunnen bij een heel laag risico op het oplopen van de ziekte de risico’s van vaccinatie groter worden dan de kans op het oplopen van de ziekte. Zo dient bij gelekoortsvaccinatie bij reizigers boven de zestig jaar (die een verhoogde kans op bijwerkingen hebben na vaccinatie) de kans op infectie nauwkeurig te worden afgewogen tegen het risico op bijwerkingen van het vaccin. Worden te veel gezondheidsadviezen gegeven gericht op aanpassing van het gedrag van de reiziger, dan wordt de kans dat deze opgevolgd worden kleiner. Ook hier dient men prioritair te werken naar een beperkt aantal preventieboodschappen. Vaccinaties en gezondheidsadviezen dienen gegeven te worden in functie van het risico dat de reiziger gaat lopen. Daarom is het van belang dat de arts of verpleegkundige voor de individuele reiziger de gezondheidsrisico’ zo nauwkeurig mogelijk kan inschatten, waardoor een individueel advies gegeven kan worden.
Casus Een 35-jarig stel heeft een last-minutereis geboekt: een weekje naar Gambia, kosten € 450 per persoon. Volgens de Nederlandse en Belgische richtlijnen worden geadviseerd: een DTPolio-, hepatitis A- en gelekoortsvaccinatie en malariaprofylaxe. Ook hepatitis B, rabiës, buiktyfus en tuberculose kunnen in Gambia worden opgelopen. De risico’s hierop zijn echter zeer laag voor toeristen. Langverblijvers en migranten die op vakantie gaan in hun land van herkomst, lopen een hoger risico op deze ziekten. Indien ook deze laatstgenoemde vaccinaties standaard aan alle toeristen zouden worden aanbevolen, zouden de vaccinaties al snel duurder zijn dan de reis en zou men bovendien ten minste drie bezoeken moeten brengen om de vaccinatieseries voor hepatitis B en rabiës
1 Epidemiologie van reizigersziekten en gezondheidsrisico’s op reis
15
te vervolledigen. De kans bestaat dat men geneigd is helemaal niet meer naar een reizigersvaccinatiecentrum te gaan voor een reis, waardoor ook geen malariaprofylaxe wordt genomen en de kans op het oplopen van malaria zeer reëel wordt. Reisadvies veronderstelt dat de arts of verpleegkundige zich dus goed kan inleven in de situatie van elke reiziger.
Reizigers
2
Het aantal reizigers is de laatste decennia enorm gestegen. De World Tourist Organization (WTO) registreert het aantal aankomende reizigers in alle landen. Gegevens worden vaak alleen gepubliceerd tot een aantal jaren geleden (zie figuur 1.1). Op basis van de tot nu toe bekende gegevens worden door extrapolatie schattingen gemaakt van het aantal reizigers in de toekomst. Van 1990 tot 2005 is het aantal aankomsten in landen waar vaccinaties worden geadviseerd, gestegen van circa 150 miljoen naar bijna 400 miljoen per jaar (WTO). feitelijk
voorspelling 1,6 bn
1,600 1,400
miljoen
1,200 1,000 800
Zuid-Azië Midden-Oosten Afrika Oost-Azië/Pacific Noord- en Zuid-Amerika Europa
1 bn 694 mn
600 400 200 0 1950
1960
1970
1980
1990 jaar
2000
2010
2020
Figuur 1.1 Het aantal internationale arriverende reizigers per gebied. (Bron: WTO)
In Nederland vindt het Continu Vakantie Onderzoek (CVO) plaats, uitgevoerd door het Nederlands Instituut voor de Publieke Opinie (NIPO) en het Nederlands Bureau voor Toerisme. Elke drie maanden worden aselect zesduizend Nederlanders geïnterviewd over hun reisgedrag. De gegevens worden omgerekend zodat het berekende aantal reizigers naar bepaalde landen representatief is voor de gehele Nederlandse bevolking. Uit het CVO blijkt dat het aantal mensen dat vanuit Nederland naar een land reist waarvoor vaccinaties worden geadviseerd, is gestegen van bijna 1 miljoen in 1995 tot 2,2 miljoen in 2005 (NIPO).
16
Reizen en ziekte
Voor België voert de Algemene Directie Statistiek en Economische Informatie sinds 1997 een continue kwartaalenquête uit naar de reisgewoonten van de Belgische bevolking. Voor 2007 werden meer dan 1,6 miljoen reizen (langer dan vier dagen) uitgevoerd naar niet-EU-landen, waarvan 30% Afrikaanse en 15% Aziatische bestemmingen. In 2006 waren dit 1,4 miljoen reizen. Vooral het aandeel Azië is van 2006 naar 2007 toegenomen (http://statbel.fgov.be/nl/ statistieken/cijfers/arbeid_leven/tijdsbesteding/vakanties/index.jsp).
3
Gezondheidsrisico’s op reis
Voor reizigers worden op grond van risico’s richtlijnen opgesteld door groepen deskundigen, zoals in Nederland de protocollen van het Landelijk Coördinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR) met landenlijst en in België door de Belgische Wetenschappelijke Studiegroep Reizigersgeneeskunde en het Instituut voor Tropische Geneeskunde (ITG). In beide bundels richtlijnen staat naast de gezondheidsrisico’s per bestemming beschreven wat specifieke risicogroepen zijn en welk specifiek gedrag de risico’s verhoogt. Reizigers worden op grond van deze richtlijnen geadviseerd over aanbevolen vaccinaties en preventieve maatregelen. Om individuele keuzes en afwegingen te kunnen maken tussen verschillende vaccins en adviezen en dus een goed gebalanceerd advies te kunnen geven, is een pragmatische houding en enige kennis van onderzoek naar gezondheidsrisico’s op reis onontbeerlijk. Inzicht in de gezondheidsrisico’s op reis wordt verkregen door het verzamelen van data over ziekten die op reis worden opgelopen. Om risico’s te kunnen berekenen is ook een noemer nodig. Dat zijn vaak schattingen van gegevens over het aantal reizigers, met de nodige onnauwkeurigheden (zie boven). Risico’s kunnen uitgedrukt worden in attack rates. Een attack rate is het risico dat iemand die nog vatbaar is, in een bepaalde epidemische periode een ziekte oploopt. In de reizigersgeneeskunde wordt hiervoor vaak de reis genomen ongeacht de duur. De attack rate wordt berekend door het aantal reisgerelateerde gevallen van een bepaalde ziekte opgelopen in een bepaald land te delen door het totaal aantal reizigers naar dat land in dezelfde periode. Een attack rate van 1% wil dus zeggen dat één op de honderd reizigers naar dit land de ziekte oploopt. Het risico op het oplopen van een ziekte wordt groter naarmate men langer in een land verblijft. Als van een groep reizigers naar een bepaald land ook de reisduur bekend is, kan een incidence rate worden berekend. Een incidence rate wordt uitgedrukt in aantal gevallen per persoonsjaren of − in de reizigersgeneeskunde meestal − persoonsmaanden. Een incidence rate bevat dus iets meer informatie dan een attack rate: een incidence rate van 1% wil zeggen
1 Epidemiologie van reizigersziekten en gezondheidsrisico’s op reis
dat één op de honderd vatbare reizigers die een maand in dit land verblijven de ziekte oploopt. De meest nauwkeurige schattingen van incidence rates bij reizigers komen van prospectieve cohortstudies. Hierbij wordt een groep reizigers al voor de reis geïncludeerd, en na de reis gevraagd naar bijvoorbeeld symptomen van ziekte, of worden ze op antistoffen tegen bepaalde ziekten getest. Ziekte wordt dan gemeten in een groep reizigers van wie algemene karakteristieken zoals leeftijd, geslacht, etnische achtergrond en ook de bestemming en de duur van de reis bekend is. Veel gegevens van gezondheidsrisico’s op reis komen van meldingsplichtige ziekten. De aantallen gemelde ziekten op reis uit een bepaald land worden gedeeld door het totaal aantal reizigers naar ditzelfde land. Een beperking hiervan is dat van meldingsplichtige ziekten er meestal een bepaalde onderrapportage is. Daarnaast is er geen reisduur bekend en wordt daarom een attack rate berekend. In sommige studies wordt een gemiddelde reisduur gebruikt om toch een incidence rate te kunnen schatten. Crosssectional of dwarsdoorsnedestudies worden veel verricht door via vragenlijsten informatie te verzamelen over reizigers, vaak op vliegvelden. Hierbij wordt reizigers gevraagd vragenlijsten in te vullen, bijvoorbeeld wanneer zij bij de gate zitten te wachten op vertrek van hun vliegtuig. Hen wordt dan gevraagd of ze een vaccinatieadvies hebben ingewonnen voor de reis. Hieruit kan vervolgens bijvoorbeeld worden berekend welk deel van de reizigers naar Turkije een reizigersadvies heeft ingewonnen en gevaccineerd is tegen hepatitis A. Ook worden regelmatig reizigers die een bepaald vaccinatiebureau hebben bezocht geïnterviewd na terugkomst van de reis met bijvoorbeeld de vraag of zij de malariaprofylaxe juist hebben gebruikt. Een nadeel van dit soort onderzoek is dat er al een sterke selectie plaatsvindt van de mensen die ondervraagd worden. De afgelopen tien jaar is een aantal sentinel surveillance netwerken, zoals TropNetEurop, Geosentinel en sinds kort de Europese poot hiervan EuroTravNet (www.eurotravnet.eu) opgericht. Dit zijn samenwerkingsverbanden van ziekenhuizen in verschillende landen die gespecialiseerd zijn in tropengeneeskunde en die prospectief en systematisch gegevens verzamelen van grote aantallen reizigers die met reisgerelateerde ziekten in deze ziekenhuizen behandeld zijn. Hoewel het hier gaat om gegevens van een sterk geselecteerde populatie en geen gegevens worden verzameld over gezonde reizigers en dus geen attack rates of incidence rates kunnen worden berekend, leveren de verzamelde gegevens waardevolle informatie over morbiditeit en mortaliteit van bepaalde infecties, en over trends in de prevalentie van bepaalde ziekten.
17
18
Reizen en ziekte
Door het toenemen van de welvaart en hygiënestandaard, grootschalige malariabestrijdingsprogramma’s en verbeterde kindervaccinatieprogramma’s neemt de incidentie van veel ziekten in verschillende landen af. Hierdoor neemt ook de kans af dat reizigers deze ziekten oplopen. Zo is bijvoorbeeld de incidentie van malaria onder Nederlandse reizigers sinds 2000 geleidelijk gedaald, terwijl er meer reizigers – ook onbeschermd − naar malariagebieden reizen. Ook de import van hepatitis A en buiktyfus in Nederland neemt af bij een toenemend aantal reizigers. Dit heeft vermoedelijk niet alleen te maken met een betere vaccinatiegraad van reizigers; ook de incidentie van deze ziekten in de landen van bestemming neemt af. De incidentie van dengue neemt daarentegen in veel landen toe, in westerse landen worden dan ook steeds meer reizigers gezien met een dengue-infectie opgelopen in het buitenland. Studies naar risico op ziekten op reis moeten regelmatig worden uitgevoerd om op de hoogte te blijven van de risico’s op infectieziekten. In België en Nederland worden de Nationale consensus- en ITG-richtlijnen en LCR-richtlijnen daarom continu aangepast op basis van nieuwe inzichten en veranderende risico’s. Voor een accuraat reizigersadvies moet daarom altijd de meest recente versie van deze richtlijnen worden gebruikt. Een illustratie van gezondheidsrisico’s onder reizigers en geschatte incidenties zijn vervat in figuur 1.2 van Steffen, bijgewerkt tot 2008. Hierin zijn de meest accuraat geschatte incidence rates in een logaritmische tabel gezet, zodat risico’s ten opzichte van elkaar vergeleken kunnen worden. Dit helpt bij het stellen van prioriteiten voor vaccinaties. In de figuur is te zien dat 2060% van alle reizigers per maand reizigersdiarree oploopt en dat dit hiermee de meest voorkomende ziekte op reis is. De kans op malaria in tropisch Afrika voor reizigers die geen profylaxe gebruiken, ligt tussen de 1 en 3% per maand. Fatale ongelukken op reis zijn de meest voorkomende doodsoorzaak en komen bij circa 1 op de 100.000 reizigers per maand voor.
4
Interpretatie van risico’s en advies op maat
De gezondheidsrisico’s zoals weergegeven in figuur 1.2 zijn vaak de worstcasescenario’s en gemiddelden voor grote groepen reizigers. De risico’s variëren vaak sterk per bestemming, soms zelfs tussen gebieden in hetzelfde land. Een voorbeeld hiervan is Indonesië, waarbij wegens het verschil in risico’s op Sumatra wel wordt geadviseerd malariaprofylaxe te gebruiken en op Bali niet. Daarnaast hebben verschillende onderzoeken aangetoond dat bepaalde groepen reizigers meer gezondheidsrisico’s lopen dan andere: zo lopen reizigers die op bezoek gaan naar hun land van herkomst (Visiting Friends and Relatives, VFR’s) en langverblijvers en expatriates aanzienlijk grotere risico’s op bijvoorbeeld tuberculose, buiktyfus en hepatitis B dan westerse toeristen die een korte vakantie houden in hetzelfde land. Dit komt niet alleen door de
1 Epidemiologie van reizigersziekten en gezondheidsrisico’s op reis
19
100% reizigersdiarree (ETEC > 15% van het totaal) 10% malaria (geen chemoprofylaxe West-Afrika) influenza A of B dengue-infectie (symptomatisch) dierenbeet met risico op rabiës PDD-conversie malaria (met en zonder chemoprofylaxe tropisch Afrika
1%
0,1% hepatitis A tyfus (Zuid-Azië, Noord-West/Centraal-Afrika) tekenencefalitis (buitengebieden Oostenrijk) hepatitis B tyfus (overige regio’s) hiv-infectie dodelijk ongeluk
0,01%
0,001%
cholera Legionella-infectie Japanse encefalitis meningokokkenziekte poliomyelitis
0,0001%
Figuur 1.2 De geschatte incidenties van gezondheidsrisico’s onder reizigers. (Bron: Steffen et al., 2008)
duur van de reis, maar ook omdat langverblijvers andere gezondheidsrisico’s lopen, bijvoorbeeld door meer (seksueel) contact met de lokale bevolking en vaker gebruik van de lokale gezondheidszorg. Verder zijn er groepen die vanwege hun gezondheid een groter risico lopen op infectieziekten of op een ernstiger beloop hiervan, bijvoorbeeld mensen zonder milt of mensen met een hiv-infectie. Een nauwkeurige anamnese aan de hand van een intakeformulier is van essentieel belang. Dit wordt uitgebreid beschreven in hoofdstuk 2. Met de verzamelde gegevens, de landelijke richtlijnen en de kennis over de specifieke risicogroepen die verderop in dit boek worden beschreven, is het mogelijk tot een optimaal, gebalanceerd en op de persoon toegespitst advies te komen.
20
Reizen en ziekte
Leesadvies Herck K Van, Damme P Van, Castelli F, Zuckerman J, Nothdurft H, Dahlgren AL, Gisler S, Steffen R, Gargalianos P, Lopéz-Vélez R, Overbosch D, Caumes E, Walker E. Knowledge, attitudes and practices in travel-related infectious diseases: the European airport survey. J Travel Med. 2004 Jan-Feb;11(1):3-8. Leder K, Wilson ME, Freedman DO, Torresi J. A comparative analysis of methodological approaches used for estimating risk in travel medicine. J Travel Med. 2008 JulAug;15(4):263-72. Roukens AH, Visser LG. Het risico van gele koorts voor reizigers. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006 Aug 19;150(33):1815-20. Steffen R, Amitirigala I, Mutsch M. Health risks among travelers −need for regular updates. J Travel Med. 2008 May-Jun;15(3):145-6.
