80
Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN Judul penelitian
: Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Di Ruang Hemodialisis RSUD Dr. Harjono Ponorogo
Peneliti
: Wahyu Wijayanti
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui perilaku pasien hemodialisis dalam mengontrol cairan tubuh. Pengontrolan cairan sangat penting guna mengurangi risiko kelebihan cairan antara waktu dialisis. Pengontrolan cairan pada pasien hemodialisis adalah faktor penting yang dapat menentukan keberhasilan terapi. Pasien hemodialisis yang tidak mematuhi pengontrolan cairan dapat mengalami komplikasi. Prosedur penelitian yang akan dilakukan adalah mengisi kuesioner yang akan dilakukan oleh Bapak/Ibu/Saudara, yang berisi pertanyaan mengenai biodata dan pertanyaan-pertanyaan yang berkaitan dengan pengontrolan cairan. Waktu yang dibutuhkan kurang lebih 20 menit. Informasi yang Bapak/Ibu/Saudara berikan selama prosedur penelitian akan peneliti jamin kerahasiaannya. Dalam pembahasan atau laporan nama Bapak/Ibu/Saudara tidak akan disebutkan hanya di coding pada lembar kuesioner.
Ponorogo, Desember 2015 Peneliti
Wahyu Wijayanti
81
Lampiran 2 LEMBAR PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN Yang bertandatangan di bawah ini saya : Nama : Umur : Alamat : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti, dengan ini saya menyatakan bersedia berpartisipasi menjadi responden dalam penelitian yang berjudul “Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Di Ruang Hemodialisis RSUD Dr. Harjono Ponorogo”. Adapun bentuk ketersediaan saya adalah: 1. Meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner dan mendapatkan pendidikan kesehatan. 2. Memberikan informasi yang benar dan sejujurnya terhadap apa yang diminta atau ditanyakan peneliti. Keikutsertaan saya ini sukarela tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ponorogo, ………. 2016 Responden
(
)
82
Lampiran 3 KUESIONER PERILAKU PASIEN HEMODIALISIS DALAM MENGONTROL CAIRAN TUBUH DI RUANG HEMODIALISIS RSUD Dr. HARJONO PONOROGO Petunjuk Pengisian Kuesioner : 1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini. 2. Pilihlah jawaban yang sesuai menurut Anda dengan cara member tanda chek list (√) pada kotak pilihan atau kolom yang tersedia. 3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar.
Kode Responden
(diisi oleh peneliti)
A. DATA DEMOGRAFI 1. Umur : ………… tahun 2. Jenis kelamin :
laki-laki
perempuan
3. Pendidikan :
SD
SMA
SMP
Perguruan tinggi(Diploma/S1)
4. Pekerjaan ibu/bapak :
tidak bekerja Bekerja, sebutkan :………
83
B. PERILAKU Petunjuk : 1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap pernyataan dibawah ini. 2. Berilah chek list (√) pada kolom selalu, sering, jarang dan tidak pernah sesuai dengan pernyataan yang anda anggap benar. No
Pernyataan Selalu
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
8.
9. 10.
11.
12. 13.
14. 15.
Saya minum setiap kali merasa haus tanpa dibatasi Saya mengukur konsumsi minum seharihari dengan akurat Saya menggunakan porsi/gelas kecil saat minum Saya mengontrol atau memperhatikan air kencing (urine) dalam sehari Saya mengkonsumsi asupan air sebanyak jumlah air kencing (urine) dalam sehari Setiap hari saya menimbang berat badan saya pada pagi hari Saya cuci darah/hemodialisis, berat badan saya bertambah >2kg dari berat badan sebelumnya Selain asupan cairan yang dianjurkan, saya mengkonsumsi makanan kesukaan tanpa dibatasi Saya mengkonsumsi makanan yang asin atau pedas Saya mengikuti anjuran untuk tidak makan buah-buahan dengan kandungan tinggi air (seperti : semangka, melon, papaya, jeruk, pir, dll) Saya mengkonsumsi makanan kalengan (contoh: ikan kaleng, buah kaleng, cornet, jamur kaleng, jus kalengan) Saya mengkonsumsi makanan instan Saya memperhatikan makanan yang dimakan sehari-hari sesuai petunjuk dari rumah sakit Ketika saya haus, saya mengulum es batu 30 ml cairan (2 sendok makan) Ketika saya haus, saya berkumur tanpa menelan air
Jawaban Sering Jarang
Tidak pernah
84
16.
17. 18. 19.
Saya menggunakan sedikit garam dalam memasak dan menghindari penambahan setelahnya Saya dalam memasak menggunakan bumbu rempah-rempah Saya menambahkan bumbu masakan yang mengandung MSG (penyedap rasa) Saya tidak keluar rumah ketika cuaca sangat panas
85
Lampiran 4 DATA DEMOGRAFI PERILAKU PASIEN HEMODIALISIS DALAM MENGONTROL CAIRAN TUBUH DI RUANG HEMODIALISIS RSUD Dr. HARJONO PONOROGO
No
Umur
Jenis Kelamin
Status Pekerjaan
Tingkat Pendidikan
1.
63
Laki-laki
Wiraswasta
SMA
2.
57
Laki-laki
Swasta
SMA
3.
47
Perempuan
Tidak Bekerja
SMP
4.
62
Laki-laki
Petani
SD
5.
60
Laki-laki
TNI
SMA
6.
51
Laki-laki
Tidak Bekerja
SD
7.
65
Laki-laki
Pensiun
Perguruan Tinggi
8.
22
Perempuan
Tidak Bekerja
SMP
9.
55
Perempuan
Swasta
SD
10.
45
Perempuan
Swasta
SD
11.
53
Laki-laki
Petani
SMA
12.
50
Perempuan
Wiraswasta
SMP
13.
65
Laki-laki
Petani
SD
14.
60
Laki-laki
Petani
SD
15.
43
Laki-laki
Petani
SMP
16.
43
Perempuan
Ibu Rumah Tangga
SMA
17.
53
Perempuan
Swasta
SD
18.
51
Perempuan
Petani
SMP
19.
54
Laki-laki
Petani
SD
20.
23
Laki-laki
Tidak Bekerja
SMP
21.
62
Laki-laki
Pensiun
Perguruan Tinggi
22.
74
Laki-laki
Wiraswasta
SMA
23.
46
Perempuan
Guru
Perguruan Tinggi
86
24.
48
Laki-laki
Petani
SMA
25.
59
Laki-laki
Swasta
SD
26.
35
Laki-laki
Petani
SD
27.
60
Laki-laki
Wiraswasta
SMP
28.
50
Laki-laki
Petani
SD
29.
76
Perempuan
Tidak Bekerja
SD
30.
49
Laki-laki
PNS
Perguruan Tinggi
31.
39
Perempuan
Tidak Bekerja
SD
32.
60
Perempuan
Swasta
SD
33.
52
Laki-laki
Swasta
SMA
34.
60
Laki-laki
PNS
Perguruan Tinggi
35.
42
Laki-laki
Tidak Bekerja
SMA
36.
40
Laki-laki
Sopir
SD
37.
45
Perempuan
Swasta
SMA
38.
70
Laki-laki
Swasta
SMA
87
Lampiran 5 TABEL TABULASI SILANG
Tabulasi Berdasarkan Umur Responden
Umur (tahun) 22-30 31-39 40-48 49-57 58-66 67-76 Jumlah
Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Baik P(%) Buruk P(%) 2 5,26 1 2,63 1 2,63 4 10,52 5 13,15 6 15,78 5 13,15 6 15,78 5 13,15 1 2,63 2 5,26 18 47,35 20 52,61
Jumlah 2 2 9 11 11 3 38
P(%) 5,26 5,26 23,68 28,94 28,94 7,89 100,0
Tabulasi Berdasarkan Jenis Kelamin Responden
Jenis Kelamin Laki-laki Peremuan Jumlah
Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Baik P(%) Buruk P(%) 13 34,21 12 31,57 5 13,15 8 21,05 18 47,36 20 52,62
Jumlah 25 13 38
P(%) 65,78 34,21 100,0
Jumlah 2 1 1 9 4 10 1 2 1 7 38
P(%) 5,26 2,63 2,63 23,68 10,52 26,31 2,63 5,26 2,63 18,42 100,0
Tabulasi Berdasarkan Pekerjaan Responden Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Pekerjaan PNS TNI Guru Swasta Wiraswasta Petani IRT Pensiun Sopir Tidak Bekerja Jumlah
Baik 1 5 1 6 1 1 3 18
P(%) 2,63 13,15 2,63 15,78 2,63 2,63 7,89 47,34
Buruk 2 1 4 3 4 1 1 4 20
P(%) 5,26 2,63 10,52 7,89 10,52 2,63 2,63 10,52 52,62
88
Tabulasi Berdasarkan Pendidikan Responden
Pendidikan SD SMP SMA PT Jumlah
Perilaku Pasien Hemodialisis Dalam Mengontrol Cairan Tubuh Baik P(%) Buruk P(%) 7 18,42 8 21,05 1 2,63 6 15,78 9 23,68 2 5,26 1 2,63 4 10,52 18 47,36 20 52,61
Jumlah 15 7 11 5 38
P(%) 39,47 18,42 28,94 13,15 100,0
Lampiran 6
TABULASI NILAI PERILAKU PASIEN HEMODIALISIS DALAM MENGONTROL CAIRAN TUBUH DI RUANG HEMODIALISIS RSUD Dr. HARJONO PONOROGO
No
No. Soal
Res.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
X
X- ̅
(X- ̅ )2
(X- ̅ )2/S
T
1
3
2
4
1
4
2
4
4
4
4
4
4
4
1
1
4
4
4
1
59
6.32
36.94
0.99
59.92
Baik
2
2
4
4
4
4
3
3
1
3
2
3
3
4
4
2
2
2
2
3
55
2.32
5.38
0.36
53.64
Baik
3
4
2
3
1
4
2
4
3
2
1
4
4
4
1
1
4
3
1
1
49
-3.68
13.54
(0.58)
44.22
Buruk
4
1
4
4
4
4
4
2
4
4
1
4
4
4
1
3
4
4
4
3
63
10.32
106.50
1.62
66.20
Baik
5
1
4
4
4
4
3
1
1
4
1
4
4
4
1
1
4
4
4
4
57
4.32
18.66
0.68
56.78
Baik
6
1
4
4
2
2
1
1
1
3
4
4
4
4
1
3
4
4
3
4
54
1.32
1.74
0.21
52.07
Baik
7
1
4
4
3
2
2
4
4
4
4
4
4
4
1
3
3
1
4
4
60
7.32
53.58
1.15
61.49
Baik
8
2
4
3
2
2
2
1
2
2
4
4
4
4
2
2
3
4
3
2
52
-0.68
0.46
(0.11)
48.93
Buruk
9
1
2
2
2
3
2
2
3
1
4
2
3
3
2
2
3
2
3
2
44
-8.68
75.34
(1.36)
36.37
Buruk
10
1
3
2
2
2
3
2
3
4
1
4
4
2
2
1
2
2
3
1
44
-8.68
75.34
(1.36)
36.37
Buruk
11
1
3
3
3
3
4
1
2
4
2
4
4
3
2
2
3
4
3
1
52
-0.68
0.46
(0.11)
48.93
Buruk
Perilaku
12
2
2
3
4
3
1
2
3
3
4
4
4
2
1
1
2
3
1
2
47
-5.68
32.26
(0.89)
41.08
Buruk
13
4
4
3
2
4
1
3
4
4
4
4
4
4
1
2
3
3
4
3
61
8.32
69.22
1.31
63.06
Baik
14
4
4
3
3
4
1
3
4
4
4
4
4
4
1
2
3
3
4
3
62
9.32
86.86
1.46
64.63
Baik
15
1
1
2
3
4
1
4
2
4
2
4
4
3
1
1
3
3
4
3
50
-2.68
7.18
(0.42)
45.79
Buruk
16
4
4
4
4
3
2
4
3
4
4
4
4
3
1
2
3
3
4
3
63
10.32
106.50
1.62
66.20
Baik
17
4
3
4
3
3
1
4
3
3
4
4
4
3
1
3
3
3
4
3
60
7.32
53.58
1.15
61.49
Baik
18
4
4
3
3
3
1
3
3
3
1
4
4
4
1
1
3
3
4
2
54
1.32
1.74
0.21
52.07
Baik
19
4
4
4
4
4
1
4
4
4
1
4
4
4
1
4
4
3
4
3
65
12.32
151.78
1.93
69.34
Baik
20
1
2
2
1
1
1
1
3
2
1
4
4
4
1
3
3
3
3
3
43
-9.68
93.70
(1.52)
34.80
Buruk
21
4
4
3
4
1
1
1
1
4
1
4
4
3
1
1
2
3
3
3
48
-4.68
21.90
(0.73)
42.65
Buruk
22
3
3
4
3
3
1
1
1
1
2
3
4
2
1
1
2
3
3
2
43
-9.68
93.70
(1.52)
34.80
Buruk
23
1
1
2
1
1
1
3
3
2
2
4
4
3
1
1
3
3
3
3
42
-10.68
114.06
(1.68)
33.23
Buruk
24
3
3
4
3
4
2
4
4
4
4
4
4
4
1
3
3
3
4
1
62
9.32
86.86
1.46
64.63
Baik
25
1
3
4
1
1
1
4
1
4
1
4
4
4
2
1
2
1
4
1
44
-8.68
75.34
(1.36)
36.37
Buruk
26
3
3
4
4
3
1
3
4
1
1
4
4
4
1
2
2
4
1
3
52
-0.68
0.46
(0.11)
48.93
Buruk
27
1
4
4
1
3
1
1
4
4
1
4
4
4
1
3
4
1
4
1
50
-2.68
7.18
(0.42)
45.79
Buruk
28
2
2
3
2
3
1
2
4
3
4
4
4
3
1
1
4
2
3
3
51
-1.68
2.82
(0.26)
47.36
Buruk
29
1
4
2
4
4
1
3
2
3
1
4
4
4
1
1
4
1
2
2
48
-4.68
21.90
(0.73)
42.65
Buruk
30
4
4
4
1
4
1
1
2
3
2
3
3
4
4
1
4
1
2
2
50
-2.68
7.18
(0.42)
45.79
Buruk
31
1
4
4
4
4
1
1
2
4
4
4
4
4
1
1
3
1
3
3
53
0.32
0.10
0.05
50.50
Baik
32
4
2
4
1
1
1
4
1
4
2
4
4
4
1
4
4
1
1
2
49
-3.68
13.54
(0.58)
44.22
Buruk
33
3
4
4
1
2
1
3
3
4
4
4
4
4
2
2
4
1
4
3
57
4.32
18.66
0.68
56.78
Baik
34
1
2
3
1
3
1
3
3
3
4
4
4
4
1
1
3
4
4
3
52
-0.68
0.46
(0.11)
48.93
Buruk
35
2
2
3
2
2
1
3
3
3
4
4
4
4
2
2
3
4
4
3
55
2.32
5.38
0.36
53.64
Baik
36
1
2
2
2
2
1
2
1
3
4
4
4
2
1
1
4
2
3
3
44
-8.68
75.34
(1.36)
36.37
Buruk
37
4
2
3
2
3
1
2
3
3
3
4
4
4
2
2
3
2
2
4
53
0.32
0.10
0.05
50.50
Baik
38
1
3
2
1
2
1
3
4
3
4
4
4
4
3
1
4
4
4
3
55
2.32
5.38
0.36
53.64
Baik
2002
0.16
1,544.21
0.03
1,900.25
Jumlah
Penghitungan X
=∑ =
= 52,68
b.
√∑
=√
c.
MT = ∑
a.
X
=
X
=√
= 6,37
= 50,00
Jumlah responden dengan perilaku baik T>MT = 18 responden Jumlah responden dengan perilaku buruk T≤MT = 20 responden
= 52,68
6,37 MT= 50,00
Lampiran 7 JADWAL KEGIATAN
No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jadwal Penentuan Judul Penentuan Lahan Penyusunan proposal Pengurusan ijin Ujian proposal Pengumpulan data Pengolahan hasil Penyusunan laporan Ujian KTI Revisi dan penggandaan
Se Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Juli Agus 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
