Pruritus pada Pasien Hemodialisis

TINJAUAN PUSTAKA

Pruritus pada Pasien Hemodialisis Eva Roswati Divisi Nefrologi dan Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan

ABSTRAK Hampir 60-80% pasien yang menjalani dialisis (baik hemodialisis maupun dialisis peritoneal) mengeluhkan pruritus. Pruritus didefinisikan sebagai rasa gatal setidaknya 3 periode dalam waktu 2 minggu yang menimbulkan gangguan, atau rasa gatal yang terjadi lebih dari 6 bulan secara teratur. Pruritus umumnya dialami sekitar 6 bulan setelah awal dialisis dan biasanya makin meningkat dengan lamanya pasien menjalani dialisis. Penyebab pruritus belum diketahui jelas. Pengobatan berupa mengoptimalkan dosis dialisis (adekuasi hemodialisis), mengobati anemia penyakit kronik, perbaikan kadar mineral, terutama bila kalsium dan fosfat <55 mg/dL, emolien, antihistamin, capsaicin topikal, sinar UVB, dan/ atau antagonis opiat. Kata kunci: pruritus, hemodialisis, dialisis peritoneal

ABSTRACT Approximately 60-80% of dialysis patients (either hemodialysis or periotenal dialysis) complained pruritus. Pruritus is defined as an itchy sensation for at least 3 periods within 2 weeks which causes disorder or itchy sensation occured regularly for more than 6 weeks. Pruritus is generally experienced around 6 weeks after the beginning of dialysis and usually worsened proportionally with the duration of dialysis. The certain cause of pruritus is still unknown. Treatment includes optimalization of dialysis dose (hemodialysis adequacy), treatment of chronic disease anemia, correction of mineral level, especially if calcium and phosphate <55 mg/dL, emolient, antihistamin, topical capsaicin, UVB light, and/or opiate antagonist. Key words: pruritus, hemodialysis, peritoneal dialysis

PENDAHULUAN Pruritus merupakan keluhan yang paling sering terjadi pada pasien hemodialisis. Hampir 60-80% pasien yang menjalani dialisis (baik hemodialisis maupun dialisis peritoneal) mengeluhkan pruritus.1-6 Pruritus didefinisikan sebagai rasa gatal setidaknya 3 periode dalam waktu 2 minggu yang menimbulkan gangguan, atau rasa gatal yang terjadi lebih dari 6 bulan secara teratur. Pruritus umumnya dialami sekitar 6 bulan setelah awal dialisis dan biasanya makin meningkat dengan lamanya pasien menjalani dialisis.13 Kejadian pruritus tidak berhubungan dengan usia, jenis kelamin, suku atau penyakit penyerta. Pruritus bisa dikeluhkan setiap saat (konstan), atau hilang timbul (episodik).4-8 Beberapa pasien mengeluhkan pruritus di bagian tubuh tertentu (terlokalisasi), sementara yang lain di seluruh tubuh (menyeluruh). Bila terlokalisasi, Alamat korespondensi

260

biasanya di lengan atas dan punggung bagian atas. Meskipun telah dilakukan penelitian, penyebab yang jelas ataupun terapi yang tepat belum diketahui. Kondisi kulit lain yang juga sering timbul pada pasien hemodialisis (tabel 1) antara lain kulit kering (xerosis) dan diskolorasi kulit (hiperpigmentasi).3 Makalah ini hanya membahas tentang pruritus. ETIOLOGI Uremia merupakan penyebab metabolik pruritus yang paling sering. Faktor yang mengeksaserbasi pruritus termasuk panas, waktu malam hari (nighttime), kulit kering dan keringat. Penyebab pruritus pada penyakit ginjal tidak jelas dan dapat multifaktorial. Sejumlah faktor diketahui menyebabkan pruritus uremik namun etiologi spesifik pada umumnya belum diketahui pasti. Beberapa kasus pruritus lebih berat selama atau setelah dialisis dan dapat berupa reaksi alergi terhadap

heparin, eritropoietin, formaldehid, atau asetat. Pada pasien tersebut, penggunaan gamma ray–sterilized dialiser, diskontinuasi penggunaan formaldehid, mengganti cairan dialisat bikarbonat dan penggunaan dialisat rendah kalsium dan magnesium dapat menghilangkan rasa gatal. Reaksi eksematosa terhadap cairan antiseptik, sarung tangan karet atau komponen jarum punksi, jarum punksi atau cellophane sebaiknya juga dipertimbangkan.14, 15 Penyebab pruritus lain termasuk di antaranya adalah hiperparatiroid sekunder, dry skin (disebabkan atrofi kelenjar keringat), hiperfosfatemia dengan meningkatnya deposit kalsium-fosfat di kulit dan peningkatan produk kalsium-fosfat, dialisis inadekuat, meningkatnya kadar ß2mikroglobulin, anemia (atau manifestasi defisiensi eritropoietin), neuropati perifer,

email: [email protected]

CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013

TINJAUAN PUSTAKA Tabel 1 Manifestasi kulit sekunder akibat penyakit ginjal12, 13 Nonspesifik  Pruritus  Xerosis  Acquired ichthyosis  Pigmentary alteration  Pallor (secondary to anemia)  Hyperpigmentation  Dyspigmentation (yellow tint)  Infections (fungal, bacterial, viral)  Purpura

Borderline  Acquired perforating dermatosis  Calciphylaxis  Metastatic calcification  Blistering disorders  Porphyria cutanea tarda  Pseudoporphyria  Eruptive xanthomas  Pseudo–Kaposi’s sarcoma

kadar alumunium dan magnesium yang tinggi, peningkatan sel mast, xerosis, anemia defisiensi besi, hipervitaminosis A dan disfungsi imun. PATOGENESIS1-6, 8-10, 12-15 Patofisiologi pruritus pada pasien dialisis masih belum diketahui. Keluhan pruritus diperkirakan berhubungan dengan pelepasan histamin dari sel mast di kulit. Persepsi pruritus dibawa oleh sistem saraf pusat melalui jalur neural yang berhubungan dengan reseptor opioid. Namun, mekanisme uremia menginduksi pruritus belum diketahui jelas, mungkin karena disekuilibrium metabolik. Menarik diperhatikan bahwa pruritus tidak terjadi pada pasien gagal ginjal akut, sehingga kadar blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin bukan menjadi penyebab satu-satunya pruritus. Berikut ini beberapa menyebabkan pruritus:

mekanisme

yang

• Xerosis Xerosis merupakan masalah kulit yang sering terjadi (60% - 90%) pada pasien dialisis yang memicu terjadinya pruritus uremia. Xerosis atau dry skin akibat atrofi kelenjar sebasea, gangguan fungsi sekresi eksternal, dan gangguan hidrasi stratum korneum. Skin dryness pada pasien dialisis yang pruritus mempunyai hidrasi lebih rendah dibandingkan pasien dialisis tanpa keluhan pruritus (Morton et al) • Berkurangnya eliminasi transepidermal faktor pruritogenik Secara teori, akumulasi senyawa pruritogenik yang tidak terdiaisis dapat menimbulkan efek sensasi gatal di saraf pusat ataupun di reseptor. Senyawa pruritogenik di antaranya vitamin A, hormon paratiroid dan histamin yang berpotensi menimbulkan pruritus. Namun tidak ada bukti yang mendukung bahwa senyawa-senyawa tersebut menyebabkan

CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013

Spesifik  Nephrogenic systemic fibrosis  Dialysis-associated steal syndrome  Metastatic renal cell carcinoma  Dialysis-related amyloidosis  Arteriovenous shunt dermatitis  Uremic frost

pruritus uremik. Kadar plasma vitamin A meningkat pada pasien dialisis, tetapi tidak ada hubungan antara kadar plasma vitamin A dengan derajat pruritus; bahkan autopsi menunjukkan bahwa kadar vitamin A di organ-organ tubuh sama atau lebih rendah pada pasien uremia dibandingkan pasien yang tidak uremia. Senyawa pruritogenik lain adalah interleukin-1, yang dikeluarkan setelah kontak antara plasma dengan membran hemodialisis yang bioinkompatibel. Interleukin-1 mempunyai efek proinflamasi di kulit dan secara teori dapat menyebabkan rasa gatal. Stale-Backdahl menyatakan hipotesa bahwa pruritus uremik dapat disebabkan oleh proliferasi abnormal serabut saraf sensorik yang dikenal sebagai neuropati uremik. Stale menemukan serabut saraf dan saraf terminal tersebar di lapisan epidermis pasien dialisis. Namun, laporan terbaru menyatakan tidak ada perbedaan distribusi serabut saraf sensorik enolase-positip antara pasien normal dengan pasien uremik. Marker inflamasi seperti C-reactive protein dan interleukin-6 dilaporkan juga meningkat pada pasien pruritus uremik. • Hiperparatiroid Hiperparatiroid dapat menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamin dan dapat menyebabkan mikropresipitasi garam kalsium dan magnesium di kulit. Namun, tidak semua pasien hiperparatiroid berat mengalami pruritus. Suatu studi pernah melaporkan pruritus dapat hilang sama sekali setelah tindakan paratiroidektomi. Lebih lanjut diketahui tidak ada hubungan antara kadar PTH (parathyroid hormone) plasma dengan proliferasi sel dermal, juga tidak ada perbedaan jumlah sel mast atau kadar PTH antara pasien dengan atau tanpa pruritus. • • •

Hiperkalsemia Hiperfosfatemia Peningkatan kadar histamin

Histamin, basofil, trombosit, dan sel mast peritoneal serta bronkial telah dikenal sebagai pemicu rasa gatal pada kulit yang alergi. Pelepasan histamin dipicu oleh substansi P, neurotransmiter yang terlibat dalam sensasi rasa gatal. Kadar histamin yang meningkat telah dilaporkan pada pasien uremia, namun hubungan antara kadar histamin dengan derajat pruritus masih belum jelas. Reaksi flare akibat histamin sangat sedikit pada pasien uremia dibandingkan pasien normal, dan antagonis histamin biasanya tidak efektif mengurangi pruritus uremik. Jadi, sangat tidak mungkin bahwa histamin berperan sebagai patogen utama pruritus. • Peningkatan kadar serotonin (5-hidroksitriptamin [5-HT3]) Masih menjadi perdebatan dalam terjadinya pruritus uremik. • Peningkatan proliferasi sel mast di kulit Pada pasien uremia, jumlah sel mast dermis meningkat, dan kadar histamin dan triptase plasma lebih tinggi pada pasien dengan pruritus uremik berat. • Neuropati sensorik uremik Pruritus uremik merupakan sensasi gatal dari neuropati dan neurogenik. Pruritus ditransmisikan melalui serabut C di kulit. Stimulan serabut C meliputi sitokin, histamin, serotonin, prostaglandin, neuropeptida, dan enzim. Sensasi gatal neuropati dapat berasal dari kerusakan sistem saraf di sepanjang jalur afferen, contohnya neuralgia postherpetik dan infeksi HIV. Sensasi gatal yang berasal dari sentral tanpa kerusakan neuron diistilahkan sebagai neurogenik, contohnya kolestasis dan pemakaian opioid eksogen. Pada nyeri neurogenik, dijumpai peningkatan tonus opioidergik akibat akumulasi opioid endogen.11 Stahle-Backdahl menyatakan bahwa pruritus uremik dapat disebabkan oleh proliferasi abnormal serabut saraf sensorik. Studi lain atas 24 pasien uremik dan 10 subjek normal menunjukkan tidak terdapat perbedaan antara kedua kelompok dalam distribusi serabut saraf, namun diketahui terjadi pengurangan jumlah serabut saraf terminal kulit pada pasien uremik sehingga inervasi kulit secara nonspesifik berubah pada kebanyakan pasien gagal ginjal kronik, mungkin akibat neuropati yang terjadi.

261

TINJAUAN PUSTAKA Tabel 2 Pilihan terapi pruritus uremik 6 Topical treatment • Skin emollients • Capsaicin Physical treatment • Phototherapy (Ultraviolet) • Acupuncture Systemic treatment • Low-protein diet • Primrose oil • Lidocaine and mexiletine • Opioid antagonists • Active charcoal • Cholestyramine • Parathyroidectomy • Thalidomide • Nicergoline • Nalfurafine Dyalisis-related treatment • Efficient dialysis • Erythropoietin • Kidney transplantation

lokal.14, 15 • Teori lain adalah opioid dapat menstimulasi serabut C. Hipotesis sistem opioid adalah bahwa pruritus uremik disebabkan oleh overekspresi reseptor opioid di sel dermis dan limfosit.13 MANIFESTASI KLINIS DAN DIAGNOSIS Pruritus sering dirasakan di seluruh tubuh paling dominan di punggung. Pruritus biasanya makin dikeluhkan selama dialisis dan seperempat pasien mempunyai keluhan saat dan pada akhir dialisis. Pruritus uremik merupakan diagnosis eksklusi sehingga penyebab pruritus lain pada pasien yang menjalani dialisis harus dieksklusi terlebih dahulu. Biopsi kulit pada pasien pruritus uremik biasanya tidak memuaskan. Ekskoriasi akibat garukan berulang dapat menyebabkan kondisi dermatologi lain

• Middle molecule theory: eksistensi senyawa pruritogenik terakumulasi karena tidak terdialisis akibat ukuran molekulnya. Namun suatu studi melaporkan bahwa pruritus lebih sering terjadi pada pasien dialisis dengan Kt/V tinggi; karena perhitungan tersebut berdasarkan bersihan (clearance) molekul kecil, memberikan bukti terhadap middle molecule theory.4 • Teori imunitas yang mengemukakan bahwa pruritus uremik adalah suatu penyakit inflamasi sistemik dibandingkan kelainan kulit

seperti likhen simpleks, prurigo nodularis dan papula keratotik (folikulitis perforatif ) dan hiperkeratosis folikular. Keluhan pruritus digolongkan berdasarkan derajat keluhan, frekuensi, dan distribusinya. Sistem skor yang diperkenalkan oleh Duo, kemudian dimodifikasi oleh Mettang dan Hiroshige, seperti berikut ini4,6: Skor derajat pruritus: • skor 1: gatal tanpa garukan • skor 2: gatal dengan garukan tanpa ekskoriasi • skor 3: gatal dengan garukan terusmenerus atau dengan ekskoriasi • skor 4: gatal menyebabkan kegelisahan total; Skor distribusi pruritus: • skor 1: gatal di satu lokasi tubuh • skor 2: gatal tersebar di beberapa lokasi tubuh • skor 3: gatal menyeluruh; Skor frekuensi pruritus: • skor: setiap 4 episode (masing-masing episode <10 menit) atau satu episode gatal (>10 menit) mempunyai skor 1 poin, maksimal 4 poin. Beberapa peneliti melaporkan keluhan pruritus berdasarkan intensitas (absen, ringan, berat) dan frekuensi (absen, kadang-kadang, setiap hari). Namun, kebanyakan keluhan pruritus hanya dibedakan berdasarkan ada atau tidaknya pruritus. TERAPI Penyebab pruritus uremik pada pasien penyakit ginjal kronik dan dialisis yang mirip kelainan kulit primer (seperti urtikaria, psoriasis, dermatitis atopik), penyakit hepar (seperti hepatitis), dan kelainan endokrin (seperti hipotiroid, diabetes mellitus) sebaiknya dieksklusi terlebih dahulu. Pruritus biasanya mempengaruhi pola tidur pasien dan status psikologis, sehingga sebaiknya diterapi dengan adekuat.

Gambar 1 Perubahan kulit pada pasien pruritus uremik. (a) Garukan di lengan tempat fistula. (b) Luka parut di bahu dan punggung seorang pasien wanita dengan hemodialisis. (c) Prurigo nodularis dengan ekskoriasi dan superinfeksi di lengan atas seorang pasien dengan dialisis peritoneal. (d) Penyakit Kyrles di punggung seorang pasien hemodialisis. 14

262

Terapi definitif pasien dialisis dengan pruritus uremik yang berat adalah transplantasi ginjal. Penelitian sebelumnya melaporkan pruritus umum hilang setelah transplantasi ginjal. Bagi pasien yang tidak dapat melakukan transplantasi atau masih menunggu, pengobatan yang berhubungan ataupun

CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013

TINJAUAN PUSTAKA berfungsi sebagai mediator nyeri dan impuls rasa gatal dari perifer ke sistem saraf pusat. Efek farmakologik terutama deplesi substansi P dari neuron sensorik. Dari penelitian, pemberian krim capsaicin 0,025 % lebih efektif secara bermakna dibandingkan plasebo. • Sinar ultraviolet Sinar ultraviolet mengurangi keluhan pruritus melalui mekanisme yang belum jelas. Penelitan 18 pasien pruritus berat yang persisten mendapatkan keluhan pruritus berkurang secara bermakna pada pasien yang mendapat sinar spektrum. Penelitian lainnya pada 14 pasien yang mendapat terapi sinar UVB (panjang gelombang 280-315 nm) selama 2 bulan, 8 pasien melaporkan pengurangan intensitas gatal sebesar 30%. Durasi efek antipruritus terapi UVB 3 kali seminggu bervariasi, namun dapat bertahan selama beberapa bulan. Penggunaan UVB dalam jangka panjang dikontraindikasikan pada pasien dengan kulit putih (skin phototypes I dan II) serta efek karsinogenik dari radiasi UV tetap harus menjadi perhatian.

Skema 1 Penanganan pruritus pada pasien hemodialisis2, 14

tidak berhubungan dengan prosedur dialisis dapat meringankan keluhan pruritus. Pengobatan tersebut di antaranya :4 • Mengoptimalkan dosis dialisis (adekuasi hemodialisis): Terapi dialisis yang optimal akan memperbaiki efikasi dialisis dan status nutrisi pasien yang selanjutnya akan mengurangi prevalensi dan derajat keparahan pruritus uremik. Penggunaan membran hemodialisis yang biokompatibel juga mempunyai efek menguntungkan. Kontrol konsentrasi plasma kalsium dan fosfor yang adekuat dengan penggunaan konsentrasi dialisat rendah kalsium dan magnesium dalam jangka pendek akan mengurangi keluhan keluhan pruritus di beberapa studi kecil. • Mengobati anemia penyakit kronik • Perbaikan kadar mineral, terutama mempertahankan serum kalsium dan fosfat <55mg/dl. Selain itu dapat diberikan emolient, antihistamin, capsaicin topikal, sinar UVB, dan/ atau antagonis opiat. Pendekatan berikut bisa menjadi panduan dalam mengobati pasien dengan pruritus uremik (Skema 1):

CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013

Berikut akan dibahas mengenai efikasi masing-masing obat. • Antihistamin Antihistamin mempunyai efikasi yang terbatas dan tidak berbeda dibandingkan emolien. Antihistamin generasi terbaru belum pernah diujicobakan pada pruritus uremik. Ketotifen (2-4 mg/hari), suatu penstabil sel mast dilaporkan bermanfaat mengurangi keluhan pruritus uremik dari suatu studi kecil. • Emolien Emolien efektif pada pruritus uremik. Dari penelitian terhadap 21 pasien pruritus uremik, pemberian emolien regular mengurangi keluhan pada 9 pasien (43%). Terapi bath oil yang mengandung polidokanol, suatu campuran komponen monoeter laurilalkohol dan makrogol, nampaknya bermanfaat bagi beberapa pasien. • Capsaicin topikal4,7 Capsaicin (trans-8-metil-N-vanilil-6nonenamida), suatu alkaloid alami yang terdapat di berbagai spesies Solanacea, diekstraksi dari red chili pepper dan telah banyak digunakan untuk terapi pruritus. Capsaicin efektif menghilangkan pruritus uremik melalui inhibisi neuropeptida, substansi P. Substansi P merupakan neuropeptida yang

• Antagonis opioid4,12-14 Nalfurafine efektif menghilangkan keluhan pruritus. Setelah pemberian nalfurafine selama 2-4 minggu, memberikan hasil keluhan gatal, intensitas gatal dan gangguan tidur menjadi berkurang. Studi terbaru pada 144 pasien, keluhan pruritus, ekskoriasi, dan gangguan tidur berkurang secara signifikan pada pasien yang mendapat nalfurafine IV tanpa efek samping yang berlebihan dibandingkan plasebo. Naltrexone, antagonis reseptor opiod, juga efektif untuk terapi pruritus uremik dari studi 15 pasien dialisis. Namun pada studi yang lebih besar, tidak dijumpai perbedaan efikasi yang bermakna terapi naltrexone (50 mg/hari) selama 4 minggu dibandingkan plasebo. • Butorfanol intranasal4 Suatu agonis reseptor kappa-opioid dan antagonis reseptor mu, dilaporkan efektif pada pruritus uremik. • Gabapentin11 Gabapentin, obat antiepilepsi, secara struktur berkaitan dengan neurotransmiter g-aminobutyric acid (GABA), diketahui efektif untuk pruritus uremik. Dari 25 pasien hemodialisis yang mendapat gabapentin

263

TINJAUAN PUSTAKA selama 4 minggu dibandingkan plasebo, gabapentin mengurangi keluhan pruritus secara bermakna dari skor pruritus (8,4-1,2 vs 8,4-7,6 dibandingkan plasebo). Efek samping: somnolen, dizziness, dan fatigue. Gabapentin dieliminasi terutama melalui ginjal dan saat hemodialisis. Dosis rekomendasi untuk pasien hemodialisis adalah 200-300 mg setiap selesai dialisis. Dosis dikurangi, jika diberikan dalam waktu lama, karena gabapentin dapat terakumulasi dan menyebabkan efek samping neurotoksik. Meskipun mekanisme kerjanya belum jelas, gabapentin sepertinya mempunyai efek pada kanal ion kalsium (voltage-dependent calcium-ion channels). Hambatan influks kalsium neuronal menyebabkan gangguan sensasi pruritus pada uremia. • Primrose oil Suplemen oral dari γ-linoleic acid (GLA)–rich primrose oil dilaporkan bermanfaat. Efek primrose oil diperkirakan dari meningkatnya sintesis anti-inflamasi eikosanoid. Efek yang sama dapat diperoleh dengan menggunakan minyak ikan, minyak zaitun, dan minyak safflower. Pada studi 16 pasien dialisis yang diberi 2 g/hari primrose oil sore hari, dilaporkan keluhan pruritus uremik (serta masalah kulit

lainnya) berkurang dibandingkan sebelum diberi primrose oil. • Oral activated charcoal Keluhan pruritus hilang total atau berkurang secara bermakna pada pasien dialisis yang diobati dengan activated charcoal (6 g/hari) selama 8 minggu. Senyawa yang murah dan dapat ditolerir ini dapat menjadi alternatif yang bermanfaat. • Imunomodulator dan Imunosupresif Pemberian talidomid selama 7 hari mengurangi intensitas pruritus uremik sampai 80% pada 29 pasien hemodialisis. Namun karena efek samping yang sangat teratogenik, talidomid sebaiknya diberikan pada pasien dengan pruritus berat yang resisten. Efek samping talidomid, seperti neuropati perifer dan kardiovaskular, membatasi penggunaannya. • Salep tacrolimus Studi pada 25 pasien dialisis, penggunaan salep tacrolimus (0,1%) selama 6 minggu mengurangi keluhan pruritus secara signifikan. Tacrolimus dapat ditolerir dan tidak menyebabkan efek samping sistemik. Namun, risiko pemakaian jangka panjang belum diketahui dan tidak direkomendasikan sampai

didapatkan data yang mendukung. • Antagonis 5-hidroksitriptamin Ondansetron, suatu antagonis selektif 5-HT3, bermanfaat pada suatu studi pasien yang menjalani dialisis peritoneal. Namun, studi acak dengan subjek yang lebih besar tidak menunjukkan superioritas pemakaian ondansentron dibandingkan plasebo. • Lain-lain Meliputi heparin, kolestiramin, γ-asam linolenat topikal, sauna, nicergolin, akupunktur, diet rendah protein, lidokain intravena, dan meksiletin. Pemberian agen-agen tersebut dalam terapi pruritus uremik belum diketahui secara jelas. 4 SIMPULAN Pruritus uremik disebabkan oleh berbagai mekanisme: masalah psikologis, gangguan biokimia, perubahan reaktivitas lokal, dan sebagainya. Terapi terbaik untuk pruritus berat adalah kombinasi dari dosis dialisis yang adekuat, manajemen anemia dan metabolisme mineral yang efektif, emolien, sinar UVB, dan (jika diperlukan) pemberian antihistamin dan capsaicin topikal. Naltrekson dapat berperan pada pruritus refrakter.

DAFTAR PUSTAKA 1.

Giovambattista V. Pruritus in Haemodialysis Patients, http: //www.uninet.edu/cin2003/conf/virga/ virga.html.

2.

Mettang T, Weisshaar E. Pruritus: Control of Itch in Patients Undergoing Dialysis, 2012 SkinThearpyLetter®,Last modified: Thursday, 21-Jun-2012 16:53:26.

3.

Skin Problems and Dialysis, http://www.davita.com/kidney-disease/dialysis/life-on-dialysis/skin-problems-and-dialysis/e/5291.

4.

Henrich WL Uremic Pruritus, Uptodate version 19.3.

5.

Julia RN, Dirk ME. Dermatologic Manifestations of Renal Disease, http://emedicine.medscape. com/article/1094846.

6.

Narita I, Iguchi S, Omori K, Gejyo F. Uremic pruritus in chronic hemodialysis patients, J.Nephrol 2008; 21: 161-5.

7.

Atieh Makhlough, Topical Capsaicin Therapy for Uremic Pruritus in Patients on Hemodialysis, Iranian J. f Kidney Dis. 2010, 4:2.

8.

Ponticelli C, Bencini PL. Pruritus in dialysis patients: a neglected problem, Nephrol Dial Transplant 1995: Editorial Comments, p. 2174-6.

9.

Mathur VS, Lindberg J, Germain M, Block G, Tumlin J, Smith M,. A Longitudinal Study of Uremic Pruritus in Hemodialysis Patients, Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 1410–9.

10. Akhyani M, Ganji M-R, Samadi N, Khamesan B, Daneshpazhooh M. Pruritus in hemodialysis patients, BMC Dermatology 2005, 5:7. 11. Ali Ihsan Gunal, Goksel Ozalp, Tahir Kurtulus Yoldas, Servin Yesil Gunal, Ercan Kirciman and Huseyin Celiker, Gabapentin therapy for pruritus in haemodialysis patients: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial, Nephrol Dial Transplant (2004) 19: 3137–9. 12. Thomas Mettang, Christiane Pauli-Magnus and Dominik Mark Alscher, Uraemic pruritus—new perspectives and insights from recent trials, Nephrol Dial Transplant (2002) 17: 1558–63. 13. Ko CJ, Cowper SE. Dermatologic Conditions in Kidney Disease, Brenner & Rector’s The Kidney 9th Edition Chapter 59, p.2 156-79. 14. Evenepoel P, Kuypers DR. Dermatologic Manifestations of Chronic Kidney Disease, Comprehensive Clinical Nephrology, 4th ed, 2010,Ch. 84, p.1001-4. 15. Harrison’s Nephrology and Acid-Base Disorders, Uremic Pruritus, p. 124-6.

264

CDK-203/ vol. 40 no. 4, th. 2013