Tsch.Gesch.Gnk.Natuurw.Wisk.Techn. 11(1988)2
J.P. Verhave* NEDERLANDSE REACTIES OP DE ONTDEKKING VAN MALARIAPARASIETEN EN HUN OVERBRENGERS. EEN OVERZICHT UIT HET NEDERLANDSCH TIJDSCHRIFT VOOR GENEESKUNDE IN HET LAATSTE KWART VAN DE 19e EEUW** Inleiding In Nederland waren van oudsher de zich regelmatig herhalende koortsen welbekend. Zowel in Zeeland en Noord-Holland als in de kolonien stonden ze bekend als 'tusschenpoozende' koortsen of febris intermittens. AUe daarop gelijkende ziektebeelden noemde men sinds 1846 malaria, maar men begreep er, naar we nu weten, een heel scala van aandoeningen onder.' Bekend zijn de 'Zeeuwse koortsen' en verschillende koorts-epidemieen, onder andere in 1826, die grote aantallen slachtoffers maakten. Achteraf is het niet eenvoudig om uit te maken wanneer er sprake was van de gevaarlijke buiktyfus of van de typische intermitterende koortsen die in ons land een niet letaal verloop hadden, maar in de (sub) tropen berucht waren. Twee mijlpalen markeren een eigenlijk gebruik van de term malaria: in 1880 ontdekte de Fransman Alphonse Laveran in Algerije de verwekker in het bloed van patienten en in 1897 beschreef de Engelsman Ronald Ross in Brits-Indie hoe de parasiet wordt overgebracht door muggen. Het is leerzaam om te zien hoe in ons land, met zowel inheemse als ge'importeerde malaria, artsen en onderzoekers reageerden op beide ontdekkingen en alle tussenliggende vorderingen. De periode 1875-1900 is gekozen rond die twee jaartallen en als bron diende het Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde, het enige wetenschappelijke periodiek waarin de ontwikkelingen op het gebied van malaria op de voet gevolgd kunnen worden. Reden om juist nu aandacht aan dit onderwerp te besteden is het feit dat in September voor het eerst sinds vijftig jaar in Amsterdam weer het Internationale Congres voor Tropische Geneeskunde en Malaria wordt gehouden en dat bij gelegenheid van het vorige in 1938, N.H. Swellengrebel zijn hierboven geciteerde boek Malaria in the Netherlands liet verschijnen. Het
* Medische Parasitologie, Katholieke Universiteit Nijmegen. ** Ik ben erkentelijk voor de kritische lezing van dit manuscript door de Nijmeegse hoogleraren D. de Moulin (Geschiedenis der Geneeskunde) en J.H.E.Th. Meuwissen (Medische Parasitologie). 1. N.H. Swellengrebel en A. de Buck, Malaria in the Netherlands (Amsterdam, 1938) m.n. 9-30.
34 onderzoek in het laatste kwart van de vorige eeuw bleef in dit boek enigszins onderbelicht. De lezers van het tijdschrift werden in de rubriek 'Wetenschappelijke Mededeelingen' prompt op de hoogte gesteld van de vorderingen op medisch gebied, zoals die in de Internationale literatuur en in het Geneeskundig tijdschrift voor Nederlandsch-Oost-Indie gerapporteerd werden. Daarnaast werd ook eigen onderzoek van Nederlandse artsen gepubliceerd. Was het aantal eigen bijdragen en mededelingen over malaria in de eerste vijf jaar van die periode erg gering (2 respectievehjk 5), in de laatste vijf jaar was dat geleidelijk aan toegenomen tot 7 en 18. Na 1900 werden het bloedonderzoek op parasieten en de muggentheorie gemeengoed, mede dankzij een omvangrijke epidemie, die in Noord-Holland verschillende artsen tot gericht onderzoek stimuleerde. In dit overzicht is geprobeerd alle gegevens te rangschikken in enerzijds ziektebeelden en geneesmiddelen en anderzijds ziekteverwekkers en overdracht. I. Medische aspecten De ziektebeelden Van de intermitterende koortsen waren in Nederlandse malariagebieden de tertiana of anderdaagse koorts en de quartana of derdedaagse koorts kennelijk zo bekend, dat er aanvankelijk over de tussenpozende koorts in het tijdschrift nauwelijks geschreven werd. Zelfs de resultaten van twee enquetes over het voorkomen van tussenpozende koortsen in NoordHolland (1868) en van malariaziekten in Nederland (1875) kwamen niet ter sprake.^ A.A. Fokker, die al ruim 20 jaar in Middelburg arts was, noemde in 1877 de vroeger zo gevreesde Zeeuwse koortsen identiek met quartana.' Alledaagse koorts (quotidiana) kwam ook veel in Zeeland voor, maar zijn opmerking dat tyfus, cholera en difterie als malariakoortsen beschouwd worden, doet achteraf twijfel rijzen of het begrip malaria in zijn en onze tijd elkaar wel dekken. In ieder geval, zo stelde hij, bleek de stevige poldergast evenzeer kwetsbaar te zijn voor de malaria als de krachteloze proletarier in Middelburg. Zijn collega J.P. Berdenis van Berlekom citeerde nog in 1899 uit 22 jaar geneeskundige statistiek dat in Oostkapelle twee patienten waren gestorven aan febris intermittens en twee aan febris perniciosa. Ter verge2. P.J.J. Honig en N.H. Swellengrebel, "Bijdrage tot de geschiedenis der malaria in Nederland. Tweede mededeeling", Nederlandsch tijdschrift voor geneeskunde (NTG) 70IIA (1926)1104-1120. 3. A. A. Fokker, "De kanaal-gravers in Walcheren en de malaria in de jaren 1868-1870", NTG 13 1(1877)33-39.
35
lijking: in Hellendoorn stierven volgens dezelfde bron in die periode zes patienten aan intermittens en vijf aan perniciosa. Het is zeer de vraag of hier van malaria-typen in moderne zin mag worden gesproken, omdat buiten de kustprovincies 'echte' malaria later nooit werd gediagnostiseerd.'' In 1877 werd door een arts uit Gouda een buiktyfusachtig beeld ook bestempeld als malaria.' En in 1876 werden in de 'Wetenschappelijke Mededeelingen' Duitse en Finse studies vermeld over het al of niet in elkaar overgaan van intermitterende en tyfeuze koortsen.' Het begrip van de term malaria en daarmee verbonden het diagnostische probleem gaf ook in de Internationale literatuur aanleiding tot verwarring. In onze malariastreken kwamen beide koortstypen zeker naast elkaar voor en een onderling verband werd waarschijnlijk geacht. De Amsterdamse gynaecoloog G.C. Nijhoff schreef in 1885 een lang artikel over de literatuur en zijn eigen ervaring met malaria tijdens zwangerschap, baring en kraambed.' Ook zijn diagnose 'malaria' lijkt weinig precies in onze ogen, zodat conclusies over de invloed van malariakoortsen op de lengte der zwangerschap en op de baring moeilijk te beoordelen zijn. In datzelfde jaar ondernam T.W. Beukema een poging om de verwarring, die heerste over het zogenaamde malaria-tyfoid, op te helderen.* Hij achtte het mogelijk om op klinische gronden malaria en buiktyfus te scheiden. In 1886 kon ook P.K. Pel, hoogleraar inwendige geneeskunde te Amsterdam, malaria terecht diagnostiseren op grond van regelmatige koortsaanvallen die door koude rillingen werden voorafgegaan, gepaard gingen met miltzwelling en die onmiddellijk reageerden op kinine.' Daarnaast noemde hij anemie, neuralgieen en algemene malaise, evenals hoofdpijn, braken, pijn in de benen, klappertanden tijdens de hoge koorts, zweten tijdens de verlaging van temperatuur, en afmatting. A. Couvee beschreef in 1892 een ziekenhuisepidemie in Amsterdam, waarbij aan malaria gedacht werd.'° Als verschijnselen signaleerde hij voorbijgaand braken, diarree en buikpijn, gevolgd door koude rillingen, hoofdpijn, hoge
4. J.P. Berdenis van Berlekom, "Ingezonden", NTG 35 1 (1899) 850-851. 5. C.J. van der Burcht van Lichtenbergh, "Eene plaatselijke malaria?", NTG 131 (1877) 18-21. 6. A. Cohen, "Over gemengde vormen van typhus en intermittens; door H. Wiezemann", NTG 12 I (1876) 491-492; Z., "Het voorkomen van tusschenpoozende koortsen in Finnland; door Hjelt", NTG 12 I (1876) 501-506. 7. G.C. Nijhoff, "De verhouding van malaria ten opzichte van zwangerschap, baring en kraambed", NTG 20 (1885) 503-509. 8. T.W.Beukema, "Over het zoogenaamde malaria-typhoid", NTG 20 (1885) 977-986. 9. P.K. Pel, "Mededeelingen uit de geneeskundige kliniek. Ill Malaria infecties", NTG 21 11(1886)341-358. 10. A. Couvee, "Acute malaria-endemie in de gestichten onder beheer van het Nederlandsch-Israelitisch Armbestuur te Amsterdam", NTG 28 II (1892) 573-577.
36 koorts en apathie. Slechts weinige patienten kregen een kortdurende koorts, terwijl mihzwelling nauwelijks werd geconstateerd. De klachten gingen na een week voorbij, al of niet na toedienen van kinine. Als een der eersten in Nederland bevestigde hij de diagnose door bloedonderzoek op 'de bekende' parasieten, maar de beschrijving van de kHnische verschijnselen deden later de malarioloog P.C. Korteweg ernstig twijfelen of er inderdaad van malaria sprake was geweest." De Belgische arts E. Remouchamps publiceerde in 1893 een nauwkeurige beschrijving van een patient uit Zeeuws-Vlaanderen, die 65 maand na verhuizing naar Gent (waar geen malaria was) anderdaagse koorts ontwikkelde.'^ De ziekte begon met wat hoofdpijn en misselijkheid en een koud gevoel aan handen en voeten. Deze verschijnselen kwamen 's avonds op en herhaalden zich om de dag. De aanvallen werden heviger en langduriger en begonnen steeds een uur vroeger, zodat de tiende aanval 's morgens plaats had. Deze ging met sterke 'huivering' gepaard, bereikte zijn hoogtepunt in een acme- of warmtestadium en eindigde 's avonds met overvloedig zweten. Op de tussenliggende dagen was er geen koorts. De herkomst van de patient, de beschrijving van haar klachten en de afgebeelde parasieten laten mijns inziens voor het eerst in het tijdschrift geen twijfel bestaan aan een echte tertiana. Zelfs met inachtneming van een zeer kort bezoek aan haar oude woonplaats na drie maanden (op Eerste Kerstdag) was een zo lange incubatie nog niet eerder beschreven, stelde de auteur zelf vast. Toen in 1898 overal in Zeeland na lange tijd de malaria weer frekwenter voorkwam, beschreef J.J. Berdenis van Berlekom bij 100 Middelburgse gevallen van febris intermittens tertiana, als klinische symptomen zware hoofdpijn, braken en koude rillingen die vooraf gingen aan de vaak zeer aangrijpende koorts.'' De koortsaanvallen volgden elkaar op met tussenpozen van 45-46 uur. Miltzwelling was in Zeeland een algemeen verschijnsel, evenals anemie. Wat dit laatste betreft, in 1894 was de vermindering van het aantal rode bloedlichaampjes al gemeld uit een publikatie van de Roemenen Babes en Gheorgiu.'" Malaria quartana werd in 1892, evenals door A. Sasse'^ in de Zaanstreek, in Zeeland in het geheel niet waargenomen, terwijl deze volgens Fokker in 1869
11. P.C. Korteweg, "Maag- en darmstoornissen bij malaria", ATG 721 (1928) 534-535. 12. E. Remouchamps, "Over een vorm van Amoeba malariae in Zeeland", NTG 29 II (1893) 849-854. 13. J.J. Berdenis van Berlekom, "Malaria in Zeeland", NTG 36 I (1900) 378-382. 14. J. de Haan, "Studie over de verschillende vormen van malaria-parasieten", NTG 30 II (1894) 388-390. 15. A. Sasse, "Een woord over de therapeutische waarde der kina-alcaloiden bij malaria", NTG 28 I (1892) 143-147.
37 van alle Zeeuwse malariakoortsen nog een kwart had uitgemaakt!" De uit Indie teruggekeerde arts A. van der Scheer signaleerde dat recidieven in Nederland veel minder hevig verliepen dan in de tropen." Al in 1886 had Pel een geval van tropische malaria beschreven, waarvan de verschijnselen zich gedurende zes weken in onregelmatige koortsaanvallen uitten, met koude rillingen vooraf en sterke zweetafscheiding na afloop." De spijsvertering was gestoord (diarree) en de patient was anemisch en in slechte lichamelijke toestand, met een sterke miltzwelling. De koortsaanvallen die geregistreerd werden, duurden continu 30 tot 96 uur en bereikten hoogten van 40-41°C. De patient was licht verdoofd en delireerde. Pel vond het opmerkelijk dat deze tropische malaria in onze streek met dezelfde hevigheid bleef aanhouden. Referent De Haan citeerde in 1893 Van der Scheer, die in Indie twee vormen van malaria onderkende, een type van goedaardige quartana en tertiana dat ook in noordelijk Europa bekend was, en het andere dat vergelijkbaar was met de kwaadaardige tertiana en quotidiana in Italic, welke dikwijls een onregelmatig, remitterend of subcontinu karakter had." In 1898 deed ook Pels medewerker T. Tanja verslag van zijn waarnemingen aan de parasieten van een patient die in Indie malaria had opgedaan.^" Deze had een onregelmatige, maar continu verhoogde temperatuur tot maximaal 38.8°C, was in comateuze toestand en had milt- en leververgroting. Volgens de beroemde Duitse bacterioloog Koch onderscheidde zich de tropische malaria door een onregelmatige 'koortsgang',^' maar een nader onderscheid tussen de verschillende typen van malaria maakte hij op klinische gronden niet. De scheepsarts L.H. Dominicus van den Bussche meldde in 1890 dat na vertrek vanuit Indie de prodromen van in Batavia opgelopen malaria zich ongeveer op de tiende dag uitten in loomheid en pijn in benen, lendenen en hoofd.^^ De 'Bataviasche koorts' kan, gezien de lengte van de incubatietijd, zowel een malaria tertiana benigna als een pernicieuze malaria tropica zijn geweest. Een vondst van de Milanese arts en onderzoeker G. Golgi, naar wie ook het cytoplasmatische 'apparaat' is genoemd, dat de periodieke koortsaanvallen bij malariapatienten samenhingen met de ontwikkelingscyclus van de 16. Zie noot 3. 17. A. van der Scheer, "Malaria en muskieten", NTG 35 II (1899) 1009-1012. 18. Zie noot 9. 19. De Haan, "Aetiologische en clinische onderzoekingen over in Indie voorkomende koortsvormen", NTG 29 II (1893) 460-461. 20. T. Tanja, "Over chemotaxis en phagocytose bij malaria", NTG 34II (1898)436-441. 21. Pinkhof, "Koch en de malaria", NTG 34 I (1898) 1078-1079. 22. L.H. Dominicus van den Bussche, "Kinine als prophylacticum bij malaria", ATG 26 1(1890)533-536.
38
parasiet, stond in 1889 in het tijdschrift gemeld;^' in 1893 kwam Golgi's vervolgonderzoek ter sprake, waarin hij had gevonden dat de febris tertiana door een andere parasiet wordt veroorzaakt dan de febris quartana.^" Een jaar later werd in een bespreking van de lijvige malariamonografie van J. Mannaberg uit Wenen nogmaals benadrukt dat elke malariavorm zijn eigen parasieten had, dat de maligne malaria ook klinisch onderscheiden kon worden door haar pernicieuze verschijnselen die moeilijker te genezen waren dan de koorts en anemie van andere vormen.^' Eveneens in 1894 suggereerde de Amerikaan Dock, dat bij pernicieuze malaria toxische stoffen vrijkomen die afwijkingen in de hersenen en necrose, trombose en ontstekingen in lever, nieren en maag konden veroorzaken.-^' Waarschuwend voegde de referent A.P. Fokker, die hoogleraar in de gezondheidsleer was in Groningen, er als zijn mening bij, dat men nog steeds rekening diende te houden met de mogelijkheid dat plasmodien, zolang hun parasitaire aard niet bewezen was, ziekteprodukten waren. Pernicieuze malaria kon volgens Van der Scheer in Indie gepaard gaan met zwartwaterkoorts (febris biliosa haematurica).^' Bij met kinine behandelde malariapatienten die zwartwaterkoorts hadden, signaleerde hij een grotere mortaliteit dan bij hen die geen kinine hadden gekregen. In 1898 opperde men de mogelijkheid dat malaria in de tropen en gematigde streken oorzaak van acute nefritis zou kunnen zijn. Professor Rosenstein in Leiden had een malaria-nefritis in Nederland nog nooit waargenomen, in tegenstelling tot Pel in Amsterdam^* en ook referent De Bruin was een geval in die stad bekend.^' Van der Scheer besprak in 1900 expeditie-rapporten van Koch op Java en in (Duits) Nieuw Guinea,'" die de bacterioloog in opdracht van de Duitse rijksregering had gemaakt om de malaria-epidemiologie te bestuderen. Koch had, evenals de Zeeuwse onderzoekers, gevonden dat veel meer kinderen dan volwassenen aan malaria leden en hij schreef dit toe aan een zekere mate van immuniteit, die in vier a vijf jaar zou ontstaan. Omdat de bekende Romeinse malarioloog Celli in het malariarijke Italic een dergelijke immuniteit niet had waargenomen, voerde Van der Scheer de volgende argumenten aan om de Indische waarnemingen en de conclusies van Koch betreffende een mogelijke 23. A.P. F[okker], "De malaria 'parasiet'", NTG 25 I (1889) 309-310. 24. De Haan, "De leer der Protozoen infectie", NTG 34 II (1893) 194-198. 25. De Haan, "De malaria-parasieten (J. Mannaberg, Weenen 1893)", NTG 30 I (1894) 61-64. 26. Fokker, "Malaria", NTG 30 1 (1894) 775-776. 27. C.L. Bense, "Nog eens Schwartzwasserfieber", NTG 32 I (1896) 126-129; J. van Geuns, "Schwartzwasserfieber", NTG 31 II (1895) 947-949 en 1133-1134. 28. Zie noot 9. 29. De Bruin, "Malaria als oorzaak van acute nephritis", NTG 34 II (1898) 905-906. 30. Van der Scheer, "Malaria", NTG 36 I (1900) 739-740.
39 immuniteit te ondersteunen:" 1. het kininegebruik door inlanders is laag, 2. inlanders staan continu aan infectie bloot, terwijl Italic vooral een seizoengebonden malaria heeft, 3. immune Afrikanen worden na een verblijf in Europa weer door hevige koortsen aangetast als ze in hun land zijn teruggekeerd; immuniteit kan dus verloren gaan. Het voordurend blootstaan aan parasieten in het bloed zou dus immunogeen werken, een verschijnsel dat wij nu premuniteit of infectie-immuniteit noemen. Een opmerking van Koch over vermindering van malaria in het Indische leger, was in 1899 voor de officier van gezondheid C.L. van der Burg aanleiding een onderzoek in te stellen naar het voorkomen ervan gedurende de laatste twintig jaar, maar hij kon Kochs uitspraak niet bevestigen.'^ Wel bleken inheemse militairen minder gevoelig te zijn dan Europeanen; anderzijds waren hun symptomen ernstiger. Voorkomen en genezen Voor het welbekende, maar dure middel tegen intermitterende koortsen, de kinine, was geen echt alternatief hoewel in 1878 tinctuur van de Australische gomboom gepresenteerd werd als een goedkoop middel. Deze boom, Eucalyptus globulus, werd in Zuid-Europa om die reden veel aangeplant." In 1885 werd de ontdekking vermeld van Tommasi-Crudeli, dat arsenicum als profylacticum tegen malaria werkzaam was.''' In 1900 gebruikte Berdenis van Berlekom in Middelburg arseenzuur als nabehandehng, naast kinine en ijzer.'* Ook methyleenblauw werd wel toegepast, maar dat gaf, behalve een gering resultaat, veel bijwerkingen.'* Als middel tegen chronische malaria beval Tommasi een afkooksel van citroen aan, te gebruiken op de nuchtere maag, lets wat in Zeeland al lang bekend was." Ook werd een Russisch volksmiddel in 1890 de moeite van het mededelen waard geacht: tinctuur van zonnebloemen.'* Er zijn geen aanwijzingen dat dit middel in ons land is beproefd. Terloops zij nog vermeld, dat in 1894 en 1898 aan een door de Duitser Strasser uitgevoerde koudwaterbehandehng werd gerefereerd die, mits kort voor de aanval toegepast, een uitstekend middel tegen malaria zou
31. Van der Scheer, "Immuniteit bij malaria", NTG 36 II (1900) 174-176. 32. C.L. van der Burg, "Statistiek der malaria in het Nederl.-Indische leger van 1878 tot en met 1898", NTG 36 I (1900) 1173-1179. 33. A.P. F[okker], "Tomassi-Crudeli over malaria", NTG 20 (1885) 55-56. 34. J. Hanlo, "Berichten Buitenland; Italic", NTG 21 I (1886) 79, 35. Zie noot 13. 36. Fokker, "Methyleen-blauw tegen malaria", NTG 28 I (1892) 373. 37. Zie noot 33. 38. J. Hanlo, "Berichten Buitenland; Moscou-malaria", NTG 26 II (1890) 596.
40 zijn." De plasmodien-bevattende rode bloedlichaampjes zouden voortijdig uiteenvallen, waardoor miasmatische infectiekiemen in het bloed zouden worden opgeruimd door leucocyten. Deze eenvoudige methode was kennelijk te weinig effectief, want er werd nadien niet meer over geschreven en ze is in ons land vermoedelijk ook niet toegepast. Daarnaast waren er in die tijd alleen nog de produkten verkregen uit de bast van kina, die sinds 1854 op Java in cultuur was gebracht. Nederland stuurde in 1876 een inzending over kinacultuur in naar de Wereldtentoonstelling in Philadelphia."" Toen men in Nederlands-Oost-Indie was begonnen om kinastruiken aan te planten die bast bleken te leveren met een hoog gehalte aan kinine {Ledgeriana), heeft men de cultuur sinds 1880 met kracht ter hand genomen.'" In 1881 werd de 'Amsterdamsche Chinine Fabriek' opgericht en in 1889 was de totale produktie van de Gouvernements Kinaonderneming 700.000 pond bast, het zevenvoudige van 1879."^ De prijs daalde dan ook snel. Pel en Tanja beschreven de behandeling van comateuze patienten uit de Oost met kinine.'" Een der patienten was door de behandeling pas na vijf dagen koortsvrij; kinine bleek het snelste op de jonge parasieten in te werken, terwijl het middel op de zogenaamde halvemanen in het bloed — geslachtelijke vormen van Plasmodium falciparum — geen zichtbare invloed had. Eerder citeerde Dominicus van den Bussche'''' zijn collega scheepsarts Graeser, die tijdens reizen op Batavia 'sulphas chinicus' in een glas jenever oploste en het om de vier dagen de bemanningsleden liet nuttigen. Dit gaf een aanzienlijke vermindering van het aantal malariagevallen aan boord. Zelf loste hij de kina in water op en gaf dit aan een deel van het scheepspersoneel, met als beloning voor het 'bitter oorlam' een extra-oorlam erna. Zonder alcohol trad vaak braken op en in poedervorm werd het middel nog minder dan als pil gewaardeerd. De 'toegenegenheid' van matrozen voor een oorlam en de resorptiebevorderende werking daarvan maakte volgens de auteur deze methode acceptabel, temeer daar het effect opvallend goed was. Veel nietgebruikers kregen naar verwachting lien dagen na vertrek uit Indie malariaaanvallen. Kinine als profylacticum had daarmee zijn nut bewezen, maar in Nederland trok men er geen conclusies uit voor profylaxe in malariagebieden. In 1895 werd gerefereerd aan de mening van de Fransman Heuron, dat kinine
39. Van Geuns, "Over hydriatische malaria-behandeling", NTG 30 II (1894) 733-734; Pinkhof, "Hydriatie bij malaria", NTG 34 II (1898) 28-29. 40. A. Cohen, "De Gouvernements-Kina-ondernemingen op Java, over het 4e kwartaal 1875", NTG 12 I (1876) 236-237. 41. J. Hanlo, "De markt en de toekomst der kina", NTG 18 (1882) 390-392. 42. Daniels, "Berichten Binnenland", NTG 26 II (1890) 305-306. 43. Zie noten 9 en 20. 44. Zie noot 22.
41 het beste genees- en voorbehoedmiddel in de tropen was.*' Maar het ging toch niet aan een heel koloniaal leger dagelijks kinine te laten innemen! Zijn collega Laveran, die in 1880 de ziekteverwekker had ontdekt, voegde er nog aan toe dat Europese soldaten geen grondwerk of andere voor malaria 'disponerende' vermoeienissen moesten verrichten. Daarvoor waren immune negers te gebruiken. "De Europeaan moet alleen vechten" en kleine hoeveelheden kinine per week zouden zeker de heftige verschijnselen van malaria voorkomen. Door Visser werd met kinine als voorbehoedmiddel in 1899 bij een garnizoen in Atjeh een schitterend resultaat behaald, met een teruggang van 1241 tot 214 ziektedagen en als enige bijwerkingen soms wat duizeligheid, oorsuizen, hartklopping, of de volgende dag een bittere smaak in de mond.''* Omdat tropische malaria traag reageerde op kinine, beval Koch in 1898 aan om niet 'zonder stelsel', maar voor de te verwachten koortsaanval te behandelen"' en om zes tot acht weken lang om de vijf dagen door te gaan, teneinde een recidief te voorkomen. Ook de tropenarts en onderzoeker P. Manson in Londen geloofde in 1900 dat het geven van kinine gedurende enkele maanden aan alle bewoners van een malariastreek de plasmodien uit het bloed zou doen verdwijnen en dat bijgevolg ook de aantallen ge'infecteerde muggen zouden verminderen (zie hierna onder biologische aspecten).** In de tropen kon kinine echter soms nadehg zijn bij optredende zwartwaterkoorts, zoals C.L. Bense rapporteerde.'" Hij haalde daarbij voorbeelden aan van Van der Scheer uit Indie, die had gezien dat kinine tot de dood van patienten met pernicieuze malaria en febris bihosa haematurica kon leiden. Ook Koch meende dat kinine de oorzaak was.*" Het snelle effect van kinine op intermitterende koortsen in Nederland was voor Pel in 1886 een belangrijke aanwijzing, dat hij met een malaria-infectie te doen had; wel signaleerde hij dat er grotere giften kinine nodig waren om de koortsen af te breken, dan vroeger het geval was.*' Het jaar ervoor had Nijhoff de eensluidende literatuurgegevens bevestigd dat koortsen tijdens zwangerschap met hogere doses kinine moesten worden behandeld.*^ Net als bij niet-zwangeren traden de koortsen spoedig na de kuur opnieuw op. Oorsuizingen en doofheid na langdurig kininegebruik was wel bekend. 45. 46. 622. 47. 48. 49. 50. 51. 52.
Van Geuns, "Prophylaxis tegen malaria-infectie", NTG 31 II (1895) 1178-1180. C.L, van der Burg, "Chinine als voorbehoedmiddel tegen malaria", NTG 35II (1899) Zie noot 21. Pinkhof, "Het uitroeien der malaria", NTG 36 I (1900) 631. Zie noot 27. Zie noot 21. Zie noot 9. Zie noot 7.
42 Sasse besprak in 1892 de vier toen bekende kina-alkalo'iden: kinine, kinidine, cinchonidine en cinchonine." Kinine was het meest in gebruik, maar had enkele nadelen. Het middel was buitengewoon bitter, ook als tannaskinine en zwavelzure kinine. Het laatste, in koffie opgelost, was wat makkelijker aan kinderen toe te dienen, maar het smakeloze cinchonine was toch te prefereren en heette in de volksmond kinder-kinine of zoete kinine. Als nadeel gold, dat het in grote giften evenals kinine braken opwekte en dus vaker, maar in kleine doses gegeven moest worden. Ook leidde cinchonine tot verminderen van slijmafscheiding en accomodatie-parese. Een ander, al eerder genoemd nadeel van kinine, vooral bij langduriger gebruik, was het oorsuizen. Cinchonine en cinchonidine gaven deze bijwerking niet, kinidine in mindere mate. Cinchonidine veroorzaakte echter hartkloppingen. Een derde nadeel bij gebruik van kinine was, dat sommige patienten jeuk en huiduitslag kregen of 'oppressie op de borst'. Cinchonine en cinchonidine waren dan als alternatief te gebruiken. Tenslotte was kinidine duurder en cinchonidine goedkoper dan kinine. Couvee noemde in 1892 de kinine-therapie als voor de hand liggend*'* en Remouchamps behandelde een geval van Zeeuwse tertiana effectief met zwavelzure kinine." De Haan haalde met instemming een Engels artikel uit 1895 aan, waarin gesteld was dat men bij klassieke vormen van malaria geen microscopische diagnose nodig had, maar wel in streken waar deze ziekte veel voorkwam.*' Er werden vaak ziektetoestanden voor malaria gehouden, die daarmee niets te maken hadden en die dan zonder succes met kinine werden behandeld. Berdenis van Berlekom bevestigde tijdens de epidemie te Middelburg in 1899 zijn diagnoses wel met het microscoop.*' Enkele uren voor de verwachte aanval gegeven, deed zwavelzure kinine de koorts meestal direct verminderen. Maar hij zag, ondanks nabehandehng, bij veel van zijn patienten een of meer recidieven. Hij postuleerde daarom het persisteren van een latente vorm, maar stelde niet duidelijk dat daarom kinine als profylacticum een beperkte waarde had. Samen met Van der Scheer toonde hij aan dat kinine de parasieten, althans tijdelijk, deed verdwijnen.*' De grote bolvormige parasieten — geslachtelijke vormen — bleven nog een dag langer in het bloed en infectie van muggen bleek dan nog mogelijk, daarna niet meer. Deze vormen waren dus minder gevoelig voor kinine, terwijl de halvemaanvormige 53. Zie noot 15. 54. Zie noot 10. 55. Zie noot 12. 56. De Haan, "De malaria-parasiet en malaria-koorts", NTG 31 II (1895) 427. 57. Zie noot 13. 58. A. van der Scheer en J.J. Berdenis van Berlekom, "Malaria en muskieten in Zeeland", NTG 36 II (1900) 537-550.
43
geslachtscellen bij tropische malaria zelfs na weken nog aantoonbaar waren. (Dit laatste was in het tijdschrift al in 1894 bericht aan de hand van een Roemeense publikatie.*') Het betekende dat twee dagen na het toedienen van kinine, patienten in Nederland geen besmettingsbron meer waren, tot aan het moment dat er een recidief optrad. II. Biologische aspecten De ziekteverwekkers Al in 1866 werd over 'gasvormige of microfytische' oorzaken van de malariakoortsen gesproken waarvan men de aanwezigheid vermoedde in de bodem van moerassen en in poldergrond.'" Daaruit zouden miasmatische verontreinigingen van de lucht voortkomen die het vermogen hadden om malaria te verwekken. De naam voor de ziekte stamt dan ook van 'mala aria', Italiaans voor slechte lucht. A. A. Fokker beschreef in 1877 hoe bij grondwerk in malariagebieden, zoals het graven van het Walcherens kanaal, vele arbeiders intermitterende koortsen kregen." Hoe dieper men groef, hoe meer patienten! Hij dacht aan microscopische kiemen van schimmelplanten, eieren van sommige lagere diersoorten, de hoeveelheid ozon in de lucht of produkten uit de bodem als oorzaak van de malaria. In 1879 werd gewag gemaakt van de ontdekking van de 'bacillus malariae' door de toen bekende pathologen Tommasi-Crudeli uit Rome en Klebs uit Praag." Zij hadden bacterien ge'isoleerd uit de lucht en de grond in de door koorts beruchte Campagna Romana en spoten die in bij konijnen. Koorts en miltzweUing waren het gevolg en door in milt en bloed van de dieren gevonden bacillen konden andere dieren weer ziek gemaakt worden. De referent vroeg zich wel af, of febris intermittens bij de mens dezelfde oorzaak had als de verschijnselen bij de konijnen. Twee jaar later verscheen er opnieuw een 'Wetenschappelijke Mededeeling' over een mogelijke verwekker." Voluit geciteerd luidt deze: "Het MALARIAGIF. Er is weer een concurrent gevonden voor den bacillus malariae van KLEBS, ditmaal geen splijtzwam, maar een nog veel raadselachtiger product. In eene brochure: Nature parasitaire des accidents de I'impaludisme, Paris 1881, beschrijft LAVERAN onder den naam oscillaria malariae een zonderling product, dat hij geregeld bij patienten aan fievre palustre, namelijk den kwaadaardigen vorm wil hebben aangetroffen. Volgens LAVERAN is het in het bloed van dergelijke lijders aanwezig pigment slechts voor een klein deel vrij, doch in het grootste deel daarvan besloten in 59. 60. 61. 62. 63.
Zie noot 14. G.D.L. Huet, "Eene stem uit den polder", NTG 2 (1866) 235-255. Zie noot 3. W.K., "Bacillus malariae", NTG 15 (1879) 547-548. A.P.F., "Het malariagif, NTG 17 (1881) 808.
44 groote ccllen, die men voor witte bloedcellen zou kunnen houden, wanneer zij niet voorzien waren van lange dunne bewegende draden of uitloopers, die 3 tot 4 maal de lengte der eel kunnen bereiken. LAVERAN zegt die raadselachtige "parasieten" in het versche, onverdunde levende bloed van lijders aan die ziekte te hebben gevonden. De beschrijving en mise en scene, als ik het zoo noemen mag, is niet zeer wetenschappelijk en maakt den indruk dat zijne fantaisie of zijne oogen, of beide, den schrijver parten gespeeld hebben. A.P. F[okker]."
Dan leek de bacillus die Klebs en Tommasi-Crudeli hadden beschreven geloofwaardiger, maar in 1885 citeerde dezelfde referent (zoon van de Middelburgse A. A. Fokker) met verbazing een uitspraak van Tommasi, dat de morfologische kwestie wel geen enkele hygienist zou interesseren.** In datzelfde jaar rapporteerde hij ook de bevestiging van Laverans vreemde resultaten door de Italianen Marchiafava en Celli.'* Zij hadden in rode bloedcellen amoeboide lichaampjes gevonden, sommige gepigmenteerd en halvemaanvormig, andere met lange draden die Laveran ook al had gezien. Fokker noemde de nieuwe waarnemingen "nevelachtig" maar vond wel dat het onderzoek stond "op den drempel van een nieuwe wereld, waarin we ons nog lang niet te huis zuUen gevoelen." In 1886 besprak hij een nieuwe publikatie van Marchiafava en Celli, die hij nu veel geloofwaardiger vond.'* Zij hadden het Plasmodium malariae gekleurd met methyleenblauw. De pigmentkorrels bleken het residu te zijn van vernietigd hemoglobine. De 'filaments mobiles' van Laveran, die wij nu als mannelijke gameten kennen, beschouwden zij als toevallig afgesplitste protoplasma-uitsteeksels. De parasieten konden zich delen tijdens de koortsaanval en zo vermenigvuldigen. Een dag later hadden de uiteengevallen plasmodien geen pigment meer. Al in 1884 had Fokker melding gemaakt van het experiment van de Duitser Gerhardt, die door bloed van een malariapatient in te spuiten bij gezonde mensen symptomen van malaria kon oproepen.'^ Marchiafava en Celli verkregen een soortgelijk resultaat door bloed dat parasieten bevatte, bij anderen in te spuiten. Zij wekten hierdoor dezelfde symptomen op en vonden dezelfde parasieten als bij de donor. Maar Fokker haalde ook besliste tegenstanders aan, zoals Schwalbe (1886) en Schovazzi (1887) die meenden dat de oorzaak van malaria in de lucht zat als gas of als bacil.'* Ook Tommasi-Crudeli vond de nieuwe ontdekkingen weinig geloofwaardig en dacht dat men met veranderingen in de rode bloedlichaampjes te maken had.
64. Zie noot 33. 65. A.P.F., "Malaria-infectie", NTG 21 (1885) 534-535. 66. A.P.F., "Plasmodium malariae", NTG 22 1 (1887) 95-96. 67. A.P.F., "De overbrenging van malaria van persoon op persoon", NTG 20 (1884) 184. 68. A.P.F., "De oorzaak van malaria", NTG 22 II (1886) 398-399; "De malariasmetstoP', NTG 23 I (1887) 324.
45
Pel liet het in 1886 in het midden of Klebs en Tommasi-Crudeli met hun malariabacillen, dan wel Marchiafava en Celli met het Plasmodium malariae de verwekker gevonden hadden." Hoewel er hematologisch onderzoek werd gedaan, zocht men zeker in Nederland bij malariapatienten nog niet naar lagere organismen. Nog in 1892 wilde Sasse meer duidelijkheid over de aard van het Plasmodium malariae, zonder dat hij zelf pogingen deed om het bij zijn Zaanse patienten aan te tonen.'" Daarover was voorhchting genoeg geweest, want in 1889 had Fokker een studie van Golgi besproken, waarin deze het groeien, de amoeboide beweging en het opstapelen van pigment als afbraakprodukt van de bloedkleurstof tijdens de koortsvrije periode beschreef." Ook had Golgi de dehng, het vrijkomen en binnendringen in andere bloedlichaampjes tijdens de koortsaanval gezien, een hele ontwikkeUngscyclus dus. Het pigment werd door witte bloedcellen, milt en lever opgenomen. De verwekkers van febris tertiana en quartana zouden verschillende soorten parasieten zijn. Fokker twijfelde vooralsnog aan hun parasitaire aard en hield lang vast aan zijn eigen mening dat de pathologische veranderingen in de bloedlichaampjes ziekteprodukten waren, maar in 1890 leek hij van het bestaan van de malariaparasieten te zijn overtuigd." In 1891 sprak hij overde bekende plasmodien, die te kleuren zijn met methyleenblauw." In 1892 noemde hij weer een publikatie van Laveran, die zijn 'hematozoaires' op deze manier niet kon kleuren.'* In datzelfde jaar werd voor het eerst door Couvee beschreven hoe hij met de kleuring volgens Plehn (methyleenblauw en cosine) het 'bekende' Plasmodium malariae had aangetoond.'* Een jaar daarvoor had A. Bonebakker in zijn Amsterdamse dissertatie het Plasmodium malariae beschreven en daarbij dezelfde Plehnkleuring gebruikt.'' Hij zag geen reden om het bestaan van diverse soorten Plasmodia aan te nemen, zoals Golgi had voorgesteld. Hij is ongetwijfeld de eerste in Nederland geweest die de parasieten met eigen ogen heeft gezien. Zijn resultaten werden in het tijdschrift slechts terloops vermeld." Remouchamps beschreef in zijn onderzoekingen bij een Zeeuws-Vlaamse patiente met anderdaagse koorts (tertiana) de amoeboide diertjes (Amoeba malariae) met hun beweeglijke pigment, die zich in een twaalftal segmenten
69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77.
Zie noot 9. Zie noot 5. Zie noot 23, Fokker, "De malaria-parasiet", NTG 26 II (1890) 643. Fokker, "Methyleen-blauw tegen malaria", NTG 27 II (1891) 550. Zie noot 36. Zie noot 10. A. Bonebakker, Het Plasmodium malariae (Dissertatie Amsterdam, 1891). Zie noot 24.
46 deelden ten tijde van de nieuwe koortsaanval en die daarna uiteenvielen.'* De jonge, vrije "amoeben" hadden geen flagellen ('bewegingsorganen'!) en halvemanen werden niet gevonden. Tijdens de koorts drongen die jonge vormen de rode bloedlichaampjes binnen, waarna daarin langzamerhand pigmentkorrels en een vacuole optraden (ringvormen). Met zijn preciese waarnemingen aan levende parasieten en gefixeerde bloedpreparaten, die hij volgens Plehn gekleurd had en waarvan prachtige foto's gemaakt werden, liet hij, net als Marchiafava en Celli duidelijk zien dat de parasieten intracellulair lagen, terwijl Laveran toen nog geloofde dat de organismen zich aan het oppervlak van de bloedlichaampjes bevonden. Remouchamps meende dat de vraag of het malariacontagium tot een enkele soort behoort, nog steeds niet bevredigend was beantwoord; hij was het met Laveran eens dat er geen aanwijzingen voor waren dat febris quartana door een andere amoebesoort werd teweeggebracht. In Indie kwam Van der Scheer tot dezelfde conclusie op grond van bloedonderzoek bij 150 malarialijders." Hij vond bovendien dat de halvemanen onafhankelijk van koortsaanvallen blijven bestaan en dat ze 'steriel' zijn omdat ze de infectie in het bloed niet kunnen onderhouden. Eveneens in 1893 gaf De Haan in zijn overzichtsartikel "De leer der protozoeninfectie" een overzicht van de geschiedenis van de reeks ontdekkingen van de diverse soorten malariaparasieten*" en kon ze zelf demonstreren in bloeduitstrijkjes van een tertianapatient, die volgens de methode van Plehn gekleurd waren. De Haan was het met Van der Scheer niet eens dat de aanwezigheid van de parasiet een causaal verband met de ziekte zou bewijzen. Onder de verwarrende veelheid van vondsten memoreerde hij speciaal die van Celli en Feletti uit 1890. Deze onderzoekers hadden de zweepdraden in het bloed nooit eerder dan 20 minuten na het maken van een preparaat gevonden en meenden daarom (!) dat het degeneratieve vormsels waren. Kort daarna besprak De Haan het belangrijke boek Die Malariaparasiten van Mannaberg.*' Met name de betekenis van de halvemanen en bolvormige stadia van de verschillende soorten van plasmodien boeide de referent. Het afronden en het uitstoten van zweepdraden in bloed buiten het lichaam achtte Mannaberg weliswaar obligaat, maar over hun rol als geslachtscellen was nog niets bekend. Uit artikelen van Sacharoff die verschillende plasmodien in bloedzuigers op ijs dagenlang in leven wist te houden, putte De Haan in 1894 nog het gegeven dat de halvemanen een veel langere levensduur hadden dan
78. 79. 80. 81.
Zie noot 12. Zie noot 19. Zie noot 77. Zie noot 25.
47 de 'sphaerische' vormen bij de verwekker van tertiana.*^ Bovendien gingen de halvemanen onder invloed van afkoeling over in bolvormen en stootten pas dan, door veronderstelde storing of verandering in de karyokinese, hun zweepdraden uit, evenals dat bij de parasieten van febris tertiana gebeurde. In een bespreking van een studie over de verschillende vormen van malariaparasieten door de Roemenen Babes en Gheorghiu in 1894 moest De Haan wei toegeven, dat er verband bestaat tussen de malariakoorts en de vermenigvuldiging van de parasiet." Een idee van Manson uit London, doorgegeven in 1895, was om alle gepubliceerde afbeeldingen van de verschillende Plasmodia te rangschikken in samenhang met de temperatuur van de patienten. Het zou veel duistere punten kunnen ophelderen.** In 1898 beschreef Tanja de parasieten bij pernicieuze malaria met vele halvemanen en sferische vormen, beide met pigment.** De pigmentkorrels in halvemanen lagen stil, maar in de ronde vormen waren ze zeer 'levendig'. Grote mononucleaire leucocyten namen ronde plasmodien op en lieten de halvemanen volkomen ongemoeid. In de buurt gekomen van een leucocyt hidden de krachtig slaande bewegingen van de 'flagella's' op en de sferische vorm werd vervolgens met zweepdraden en al opgenomen. Fagocytose van zulke vormen was nog niet eerder waargenomen en de auteur hield de aanwezigheid van levende parasieten in witte bloedcellen voor de oorzaak van later optredende recidieven. De halvemanen waren "Dauerformen" genoemd en het was vooralsnog (zelfs tot op de huidige dag!) onbekend hoe hun wijze van ontstaan is. Tanja wijdde in 1899 een bespreking aan de monografie Ueber Malaria und andere Blutparasiten van de Duitse tropenarts H. Ziemann en ging vooral in op de details van de daarin beschreven kleurmethoden.*' In 1900 zagen de Middelburgse arts J.J. Berdenis van Berlekom en de apotheker Van der Harst parasieten van malaria tertiana in hangende druppelpreparaten en na kleuring volgens Plehn.*' De betere Romanovski-kleuring uit 1891 werd aanvankelijk tevergeefs, maar later met succes door hen toegepast.*' In tegenstelling met wat vele andere schrijvers opgaven, zo rapporteerde Berdenis, hadden zij ook op de koortsvrije dagen parasieten gezien. Zijn korte 82. De Haan, "Over de invloed der koude op malaria-parasieten", NTG 30 I (1894) 382-384. 83. Zie noot 14. 84. Van Geuns, "Een malaria-kaart", NTG 31 I (1895) 320-321. 85. Zie noot 20. 86. Tanja, "Boekaankondiging: 'Ueber Malaria und andere Blutparasiten' door H. Ziemann", NTG 35 I (1899) 380-384. 87. Zie noot 13. 88. J.J. Berdenis van Beriekom, "De Malaria in Zeeland", NTG 36 II (1900) 49-51,
48 omschrijving komt overeen met die van Remouchamps, maar deze werd niet geciteerd. In datzelfde jaar schreef Berdenis samen met Van der Scheer dat grote ronde vormen met pigment bij tertiana en quartana voorkomen en halvemanen alleen bij tropische malaria.*' In alle gevallen kan een deel van die cellen zweepdraden ontwikkelen. Met behulp van de Romanovski-kleuring konden zij vormen met veel en met weinig chromatine onderscheiden, waarvan de eerste in staat waren tot het uitstoten van zweepdraden. Halvemanen konden nog lang na het teruggaan van de koorts blijven circuleren. De andere vormen waren hoogstens een dag na verdwijnen van de koorts nog aanwezig. Dat de onderzoekers te maken hadden met de infectieuze vormen, bewezen ze door de bevinding, dat muggen te infecteren waren zolang de beschreven vormen in het bloed circuleerden. De overdracht Over 'malariaziekten' en hun endemische of epidemische patronen van voorkomen in Nederland, werd aanvankelijk in het tijdschrift weinig geschreven. Des te meer valt een zeer uitgebreide bespreking op in 1876 van een publikatie over tussenpozende koortsen in Finland.'" De koortsen kwamen daar epidemisch voor in bepaalde jaren, vaak net lets later dan in Zweden en Duitsland. De ziekte begon in februari de kop op te steken en vond in april-juni haar hoogtepunt, waarna de koorts van intermittens in remittens kon overgaan. In de zomer verdween zij, om zich in oktober-november opnieuw te manifesteren. De incubatie kon heel lang duren, want personen uit koortsvrije gebieden die de herfst in een koorts-streek hadden doorgebracht, werden pas in de winter of het voorjaar ziek, lang nadat ze weer thuis waren. Na enkele jaren verdween de ziekte in de betreffende streken weer vrijwel geheel van het toneel. De referent stelde dat de meeste der bovengenoemde epidemiologische kenmerken ook in ons land wel bekend waren. Hij wees crop dat het epidemisch optreden van malaria begunstigd werd door die temperatuur, waarbij overwaaiende zaden of kiemen zich het gemakkelijkst voorplanten: een 'plantaardige ziektetheorie', waarbij splijtzwammen (schimmels) als drager van de malariasmetstof werden beschouwd. A.A. Fokker schreef in 1877 dat de artsen in Zeeland, op grond van hoge temperatuur en watergebrek in augustus 1876 zich op een epidemie hadden voorbereid." Die kwam echter niet en de onmiskenbare vermindering van malaria in de laatste decennia zou te danken zijn aan een verbeterde
89. Zie noot 58. 90. Zie noot 6. 91. Zie noot 3.
49 afwatering, opruimen van plassen en kreken, maar ook van betere woningen, hygiene en geneeskundige behandeling. De tussenpozende koortsen waren echter bij kanaalgravers in 1868-1870 ongemeen hevig geweest: een op de vijf arbeiders was in de zomermaanden ziek! Seizoensinvloed leek hem niet in het spel, want in maart-april was er een opleving evenals in augustus van het jaar crop. Aan de mogelijkheid van recidivering dacht hij blijkbaar niet. Malaria kwam in die jaren veel minder voor in Middelburg, wat vooral aan de quartana te merken was; slechts 7% in de stad tegenover 25% bij de kanaalarbeiders. De ontdekking van Tommasi-Crudeli in 1879 dat de Bacillus malariae als ziekteverwekker in de lucht aanwezig was'^ en het feit dat zijn landgenoot Schiavuzzi in 1887 die meende te kunnen kweken," bevestigde de algemene gedachte van het voorkomen ervan in grond, water en lucht. In 1885 boekte Tommasi resultaat met bestrijding van malaria door drainage, het omhakken van te weelderige bossen en het aanbrengen van een nieuwe laag aarde. Herbebossing met Eucalyptusbomen had minder succes.''' In datzelfde jaar werd de bacillaire theorie reeds achterhaald door de ontdekking van de parasiet.'* In Nederland gaf Pel in een overzicht van zes jaar aan, dat de intermittens in Amsterdamse gasthuizen in 1880-1881 veel vaker voor was gekomen dan in de jaren erna tot 1886." Anderen hebben later bevestigd dat onder andere in de Zaanstreek juist omstreeks 1880 een epidemie had geheerst." Malaria werd bij vrouwen driemaal minder vaak waargenomen dan bij mannen. In tegenstelling tot wat sommigen meenden, lag de bron van de infectie zeker niet in het Binnengasthuis, want de patienten kwamen allemaal uit malariastreken. Intermitterende koortsen braken volgens Pel uit na een latente periode, waarin het agens ergens wordt vastgelegd of niet in staat is tot reproduktie; pas wanneer het door deze of gene oorzaak zich weer kon vermenigvuldigen of in een ander ontwikkelingsstadium overgaan en in het bloed geraakte, gaf het de ziekteverschijnselen. Anders konden de gevallen van mensen die uit een malariastreek zich naar elders begaven en daar typische intermittens-aanvallen kregen, niet verklaard worden. Zo dichtbij de waarheid zijn weinigen na hem gekomen, totdat het bewijs een halve eeuw later werd geleverd. Wel werd door Remouchamps een geval van lange
92. Zie noot 62. 93. Zie noot 68. 94. J. Hanlo, "Berichten buitenland — Italic", NTG 21 (1885) 280. 95. Zie noot 65. 96. Zie noot 9. 97. Zie noot 1; P.C. Korteweg, "De epidemiologische en klinische ervaringen over malaria in de Zaanstreek", Geneeskundige bladen 22 (1920) 1-40.
50 latentie beschreven van minstens 65 maand!'* Het verschijnsel van de recidieven bij tertiana, waarvan wij nu weten dat die eenzelfde oorzaak hebben als de lange latentie, werd door Tanja in 1898 verklaard door aan te nemen dat parasieten worden opgenomen door fagocyterende witte bloedlichaampjes en daarin kunnen verblijven tot hun 'wederopstanding'..." De referenten van het tijdschrift werden er, door de resultaten van in Duitsland uitgevoerde inoculatieproeven, van overtuigd dat de ene persoon de andere kon besmetten.'°" In 1895 en 1899 werd nog aan onderzoekingen gerefereerd, die dit bevestigden."" Het voorkomen van congenitale infecties en van besmetting van zuigelingen bevestigde die experimentele waarnemingen en ook moedermelk werd gevaarlijk geacht. Fokker meende zelfs op grond van het feit dat in een gezin de vader en een pasgeborene malaria hadden, dat de ziekteverwekker met het sperma kon worden overgebracht. '"^ In 1893 kon hij de verleiding niet weerstaan een referaat te refereren van een onderzoek op Cuba naar kweek van plasmodien uit bloed, met beekwater dat als besmettingsbron bekend stond.'"' De bacterioloog De Haan schreef in 1893 dat de Bacillus malariae geheel, doch niet dan na heftige strijd op de achtergrond gedrongen was door de ontdekkingen van de Franse en Italiaanse onderzoekers.'"* Daarna vinden we weinig speculaties meer over de wijze van overdracht, totdat in 1898 onder het hoofdje "Koch en de malaria" voor het eerst melding werd gemaakt van de rol die bloedzuigende muggen zouden spelen.'"' Koch had in een presentatie van eigen resultaten aan de eerdere onderzoekingen van Ross een bescheiden rol toegemeten. Kort daarna werd het oorspronkelijke werk van Ross in het tijdschrift uitgebreid besproken'"' en referent De Haan corrigeerde de overbelichting van Koch met het bijbelse citaat "Geef den Keizer, wat des Keizers is ..." Toen ook kwamen de publikaties van Manson uit 1894 en 1896 voor het eerst in de 'Wetenschappelijke Mededeelingen' aan de orde, waarin op heel directe wijze vermoedens in de richting van muggen waren geformuleerd. De publikaties van Ross over gepigmenteerde cellen in 98. Zie noot 12. 99. Zie noot 20. 100. Zie noot 67, 101. Fokker, "De malaria-parasiet", A^rC 311 (1895) 621-623; De Haan, "Over malaria na experimentele enting", NTG 35 I (1899) 849-850, 102. Fokker, "Zeldzame gevallen van malaria", NTG 27 I (1891) 299-300. 103. Fokker, "Plasmodium malariae", NTG 29 I (1893) 667-669. 104. Zie noot 24. 105. Zie noot 21. 106. De Haan, "De muskieten als overbrengers der malaria-plasmodien", NTG 34 11 (1898)252-253.
51 muggen die malariabloed hadden gezogen, werden duidelijk samengevat en in 1899 besteedden de referenten diverse malen aandacht aan de muggentheorie en aan zijn experimenten met "Proteosomen" van vogels.'"' Van der Scheer constateerde: "Het schijnt, dat het onderzoek naar de wijze, waarop de mensch met malaria kan worden geinfecteerd, den goeden koers uitgaat." Het werd door zijn nauwkeurige literatuurbesprekingen duidelijk, dat de coccidien (oocysten) in de mug rijpen en er duizenden draadvormige sporen vormen, die zich in de speekselklier opstapelen. Bij de steek van de mug komen die sporen in het bloed terecht. Koch bevestigde de waarnemingen van Ross en zag dat halvemanen in de maag van muskieten spermatozoen (zweepdraden) uitstootten, waarna er wormvormige organismen ontstonden.""* Voor hem had de Amerikaan MacCallum in 1898 gezien dat het geslachtelijke vormen waren die in 'wormpjes' overgingen. Bastianelli, Bignami en Grassi vonden de daaruit voortkomende pigmenthoudende cellen alleen in Anopheles-muggen, na voeding op patienten met halvemanen in hun bloed. Omgekeerd konden ze een gezonde proefpersoon een tertiana maligna bezorgen nadat die door deze muggen gestoken was. Hetzelfde werd gedaan met tertiana benigna- en quartanapatienten. Voor het eerst viel in dit verband de term "sporozoieten" of sikkelkiemen in de "gifklieren" van anophelinen; bij de Italiaanse muggen verdwenen die stadia gedurende de wintermaanden daaruit weer. Terloops werd er nog gemeld dat muggen in gevangenschap te houden zijn.'"' In 1900 werd tweemaal bericht over de reeds genoemde expeditie van Koch naar Nederlands-Oost-Indie, met onder meer als uitkomst dat deze er niet in was geslaagd in malariastreken een geinfecteerde Anopheles te vinden, noch infecties bij muggen te bewerkstelligen door ze bloed te laten zuigen van patienten."" Wel vond hij ter ondersteuning van de muggentheorie dat hoog in de bergen, waar geen malaria voorkwam, ook geen Anopheles leefde. Kochs rapporten lokten weerwoord uit van Kohlbrugge op Java, die de 'alleenheerschappij' van de muskietentheorie bestreed.'" In Nederland deed zich intussen een epidemie van malaria tertiana voor, tijdens welke de rol van Anopheles opnieuw en onomstotelijk kon worden bevestigd. Berdenis van Berlekom signaleerde dat in 1899 in een arme wijk van
107. Van der Scheer, "Malaria en muskieten", NTG 35 I (1899) 464-466; Fokker, "Malaria en muggen", NTG 35 I (1899) 598. 108. Zie noten 17 en 107. 109. Pinkhof, "Berichten Buitenland — Londen — Verzorging van muskieten", NTG 35 1(1899)811, 110. Zie noten 30 en 31, 111. C.L. van der Burg, "Malaria", NTG 36 II (1900) 270-272.
52 Middelburg opeens 200 gevallen waren geconstateerd, vooral bij jonge mensen."^ Ook elders in Zeeland kwam meer malaria voor. Hij noemde een aantal mogelijke oorzaken: de voorafgaande winter was zeer zacht geweest en de zomer droog. De bodem had ter plaatse een zo hoog gehalte aan zout, dat dit uitkristalliseerde en de auteur achtte het bekend dat zoutwatermoerassen een bijzondere voorbeschiktheid voor malaria geven. Voor het overige weet hij de verheffing aan de miserabele hygienische omstandigheden in de slecht gefundeerde en vochtige arbeidershuisjes die niet op een riool waren aangesloten. In de wintermaanden kwamen er geen nieuwe gevallen bij, wel echter in maart en april. In mei en juni 1900 deden zich grote aantallen infecties voor, met een totaal van 70 gevallen in 40 gezinnen. Daarvan waren er 50 recidieven van het vorige jaar, zodat in de meerderheid der gezinnen van een huisepidemie kon worden gesproken. En dan waren de lichte gevallen nog niet eens herkend en behandeld. Grondwerk leek als verklaring niet langer aanvaardbaar, want overal in Middelburg werden rioleringen aangelegd, zonder dat er malaria voorkwam, terwijl juist de haard aan de laaggelegen westgrens van de stad lag, ver van die graafwerkzaamheden af. Nog het jaar tevoren had de vader van de auteur, eveneens arts in Middelburg, gewezen op het gaandeweg verdwijnen van malaria uit Zeeland, sinds er in 1870 een vaste waterstand en drainage van het polderwater gerealiseerd was. De Zeeuwse koortsen noemde hij een oud sprookje!'" Aanvankelijk werd geen verband aangenomen met muggen, omdat die in het voorjaar en de voorzomer haast niet voorkwamen. Ook Grawitz in OostPruisen was tot dezelfde conclusie gekomen en ontkende daarom het absolute gezag van de muggentheorie."* Maar bij nader onderzoek werden anophelinen in Middelburg wel degelijk gevonden en het bleek Anopheles maculipennis te zijn, die na het zich voeden op een tertianapatient met geslachtelijke stadia, de verwachte 'coccidien' bleek te herbergen."* Het artikel van Berdenis van Berlekom werd ge'illustreerd met een aantal prachtige foto's ('photogrammen') van muggen, sporozoieten, en oocysten in opvolgende stadia van ontwikkehng. Nieuw was dat zulke proeven nog niet eerder bij zo noordelijke malaria waren gedaan, en dan nog wel bij temperaturen die tussen 11 en 21°C schommelden. Bij verdere proefnemingen bleek dat overdracht alleen lukte als de grote geslachtelijke vormen in het bloed aanwezig waren. Als de kininebehandehng was ingezet kon men nog slechts gedurende een dag muggen infecteren. 112. 113. 114. 115.
Zie noot 13. Zie noot 4. Muntendam, "Malaria en muskieten", NTG 36 II (1900) 707-708. Zie noot 88,
53 Anders dan in de tropen, waar de halvemanen een kininebehandehng veel langer overleefden, behoefden behandelde patienten dus niet beschermd te worden tegen muggebeten. Berdenis en Van der Scheer vonden verder geen verschil in het optreden van geslachtelijke vormen 's nachts, zoals dat van de 'filaria nocturna' in de tropen bekend geworden was. De muggen bleken vooral in stallen van Walcheren voor te komen. Zwavelberoking zou daar moeten worden toegepast, terwijl de broedplaatsen door overgieten van het water met een dunne laag petroleum ongeschikt gemaakt konden worden. De sloten bij de huizen bleken echter geen larven te bevatten, wel een grote drinkput voor het vee, op 100 meter afstand. De onderzoekers zochten tevergeefs naar parasieten in de muggeneieren, zodat ze, evenals de Italianen Bignami en Bastianelli, concludeerden dat de parasieten niet anders dan door steken konden worden overgebracht. Ze hoopten zich ook nog onledig te houden met de vraag of behalve mensen, ook dieren de parasieten kunnen dragen en infectiebron zijn.'" Eveneens in 1900 werd gewag gemaakt van de voorstellen van Manson om malaria uit te roeien door een vijftal maatregelen toe te passen: profylactisch kinine voor alle bewoners van een malariastreek; patienten niet door muggen te laten steken en ook gezonde mensen tegen muggen te beschermen; muggen in huis en larven in poelen te doden.'" Verder kondigde hij een Engelse expeditie naar Italic aan, waarvan de deelnemers in muggenvrije hutten zouden verblijven en eigengekweekte muggen op een patient zouden laten steken om vervolgens er in Engeland weer een gezond persoon mee te infecteren. De resultaten werden direct na publikatie door Van der Scheer in het tijdschrift gemeld: de in Italic besmette muggen bleken Mansons zoon in Londen koorts te kunnen bezorgen met parasieten in het bloed! "* De andere proef in Italie was al evenzeer een succes. De Engelse bewoners bleven vrij, nadat ze gedurende een heel seizoen van zonsonder- tot zonsopgang in hun met fijn gaas beschermde huis waren gebleven. Dergelijke resultaten verkregen Grassi en zijn medewerkers, door ruim 100 personen in mugvrije huizen te laten wonen, terwijl alle omwonenden door koortsen werden aangetast. In weinige jaren was zo een enorme kennis opgebouwd over de parasieten en hun overdracht, zowel in Nederland als daarbuiten. Nabeschouwing Het mag uit bovenstaande duidelijk zijn dat de herkenning van echte malaria
116. Zie noot 58. 117. Pinkhof, "Het uitroeien der malaria", NTG 36 I (1900) 631. 118. Van der Scheer, "Malaria en muskieten", NTG 36 II (1900) 785.
54 door de ontdekking van de verwekkers gemakkelijker was geworden en dat daardoor ook de differentiaaldiagnose met tyfus verbeterde. De medische gegevens over malaria in Nederland en andere landen van noordelijk Europa die van voor 1885 dateren, kunnen slechts met de grootste terughoudendheid worden gebruikt. Alleen als bij kinine-gevoelige, intermitterende koortsen miltvergroting en anemie expliciet genoemd werden, kan men zeker zijn van een malaria tertiana of quartana. Er zijn aanwijzingen gevonden dat de laatste, met ernstiger verschijnselen dan tertiana, in de 19e eeuw in ons land veel frekwenter voorkwam en pas tijdens de epidemie van omstreeks 1900 geen rol van betekenis meer speelde."' De pernicieuze en maligne tertiana (= tropica) kwam in Nederland alleen zo nu en dan als individuele importziekte voor en dus berustten alle gegevens over mortaliteit en malaria in onze gematigde streken op onjuiste diagnose en zijn ze onbetrouwbaar. In 1925 gaf Swellengrebel een overzicht van de sterfte aan 'malaria' in Nederland overde periode 1875-1900; dit was mogelijk geworden omdat sinds 1875 in de mortaliteitstatistieken de tussenpozende koorts (inclusief febris intermittens perniciosa) als aparte oorzaak was opgenomen.'^" In de mortaliteit was een neergaande lijn te bespeuren, die voor 1885 onderbroken werd door verheffingen, welke samenvielen met sterftepieken toegeschreven aan diarree en aanhoudende koorts. Malaria tropica kwam, zoals we zagen, als importziekte voor, maar nooit in grote aantallen. Na 1885 verliep de daling sneller en gelijkmatiger, wat wijst op de toen plaatsvindende verandering in de betekenis van het begrip malaria. Die neergang was, zoals ook elders in Europa, niet terug te voeren op verandering in behandeling of preventieve maatregelen, maar op een complex van hygienische maatregelen, waardoor epidemieen van koortsende ziekten die tot de dood leidden, over't algemeen minder vaak voorkwamen. Uit de 'Berichten', 'Boekbesprekingen' en 'Wetenschappelijke Mededeelingen' in het tijdschrift blijkt dat het verschil in klinische verschijnselen tussen inheemse en tropische malaria wel enigszins bekend was in het laatste kwart van de 19e eeuw en dat kinine een meer of minder snelwerkende, maar vaak tijdelijke invloed ten goede had. Helaas werd nog onlangs in een historische analyse van malaria in Nederland in de 18e en 19e eeuw te ongenuanceerd met het verschil tussen malaria en tyfus omgesprongen.'^' Zelf hebben wij onlangs getracht om in een
119. Zie noot 1. 120. N.H. Swellengrebel, "Een vergelijking van de statistiek der malariasterfte in Italie met die der sterfte aan tusschenpoozende koorts, febris intermittens en malaria in Nederiand", NTG 69 IIA (1925) 247-257. 121. H. Brouwer, "Malaria in Nederland in de achtiende en negentiende eeuw", Tijdschrift voor sociale geschiedenis 9 (1983) 140-159.
55 verkennende studie over de opkomst van het malaria-onderzoek in Nederland, de geschiedenis tot haar recht te laten komen.'^^ In de jaren van de opkomst van de moderne bacteriologie is het niet vreemd dat aanvankelijk ook voor de malaria aan een bacil als verwekker werd gedacht. De ontdekking van Laveran vond dan ook slechts moeizaam Internationale erkenning en aangezien de latere beschrijvingen van Italiaanse onderzoekers op verschillende punten correcter waren, bleef zijn naam een decennium lang vrijwel onbekend. De parasiet heeft zich door zijn veelvormige ontwikkelingsstadia in een ongeslachtelijke en een geslachtelijke fase niet dan met veel moeite laten beschrijven als protozo. Bovendien bleken er niet een maar drie soorten van plasmodia te zijn, elk met zijn eigen kenmerken. Er viel in 1893 een chaos van meningen te constateren, waarin alleen door het kweken van 'reine culturen' en infectieproeven licht te brengen zou zijn. Kweek van een van de humane soorten is pas in 1976 gelukt, maar de ontdekking van de mug als overbrenger in 1897 heeft veel geholpen bij de opheldering van de ontwikkelingsbiologie van de parasiet. De accurate en onmiddellijke verslaggeving van de referenten in het tijdschrift, van wie vooral A.P. Fokker, J. de Haan en A. van der Scheer zich hebben onderscheiden, geeft een goede indruk van de Internationale competitie rond alles wat er te ontdekken viel. Fokker, die hoogleraar gezondheidsleer was in Groningen en officieel vanaf 1883 referent voor de literatuur over hygiene en bacteriologie, nam door zijn kritische houding ten opzichte van de vele nieuwe ontdekkingen in de bacteriologie een bijzondere plaats i n . ' " In 1890 wond hij zich op over de "overdrijving waarmee men de bacteriologie voorstelt als het nieuwe licht dat... alles wat met infectieziekte in verband staat voldoende zou verklaren." Ook in zijn zestien besprekingen over de internationale vorderingen in het malaria-onderzoek toonde hij zich terughoudend, vooral als het ging om de erkenning van een parasiet die de ziekte veroorzaakt; hij kon niet loskomen van de gedachte dat de 'parasiet' eigenlijk een produkt was dat als gevolg van het ziekteproces optrad. In dit verband stelde hij in 1885 dat het zaak is om zoveel mogelijk te observeren, maar zo weinig mogelijk te concluderen. Over andere bacteriologische zaken werd zijn kijk zelfs zo eenzijdig, dat de redactie in 1893 De Haan uit Utrecht als tweede referent bacteriologie benoemde. Deze heeft acht keer gerefereerd over malaria, aanvankelijk net zo terughoudend als Fokker. In 1896 werden
122. J.P. Verhave, "The advent of malaria research in the Netherlands", History and philosophy of the life sciences 1988; in druk. 123. A. de Knecht-van Eekelen, "Abraham Pieter Fokker (1840-1906) en de serumtherapie bij difterie", Tijdschrift voor de geschiedenis der geneeskunde, natuurwetenschappen, mskunde en techniek 7 (1984) 161-171.
56 de schimpscheuten van Fokker tegen verdedigers van nieuwe inzichten steeds heviger en in 1899 ontlaadde zich het verschil van mening met de redactie (over serumtherapie bij difterie) in een zo scherpe correspondentie, dat Fokker zich als referent terugtrok. Dat de aandacht voor de ontdekkingen waarover in het tijdschrift werd bericht in Nederland aanvankelijk zo weinig weerklank vond, is niet aan de kritische houding van Fokker te wijten. Zijn referaten gaven voldoende onderzoeksdetails. Het heeft vrijwel overal lang geduurd voor de ontdekkingen van Laveran en de Italianen algemeen werden aanvaard. Pas met het beschikbaar komen van kleurmethoden kwam er ook in onze contreien wat schot in de zaak. Het nummer uit 1893 met het prachtig geillustreerde artikel van de Gentse arts Remouchamps is op grote schaal in Belgie verspreid. Het leverde een nieuwe abonnee op...'** Overigens kwam er in de jaren negentig weinig endemische malaria in ons land voor. Rond 1880 was er een epidemie geweest, die allang voorbij was toen men zich de draagwijdte van de nieuwe ontdekkingen begon te realiseren. Van het resterend potentieel aan kennis en kansen is echter in Nederland, anders dan met name door Duitse, Franse, Amerikaanse en Russische onderzoekers,'^* weinig geprofiteerd. Toevallig viel de tweede grote ontdekking — die van de mug als overbrenger — vlak voor een nieuwe opleving van malaria, die in Zeeland begon en zich in Noord-Holland voortzette. Nederlandse artsen en onderzoekers, onder wie Van der Scheer met zijn Indische ervaring, hebben toen wel onmiddellijk de kans gegrepen om de nieuwe inzichten in eigen land te toetsen en uit te werken. Laatstgenoemde stelde in 1899: "Er zal nauwelijks op behoeven te worden gewezen, hoe ruim een veld voor onderzoek hiermee in onze tropische gewesten is geopend, een onderzoek, dat met uiterst eenvoudige hulpmiddelen kan worden bewerkstelligd."'^' In een later artikel zal worden beschreven, in hoeverre men die kansen in Nederlands-Oost-Indie heeft benut. In 1900 vond een eerste internationaal congres over malaria plaats in Liverpool, waar Ross tot hoogleraar was benoemd aan de daar kort tevoren gestichte School of Tropical Medicine,'^' terwijl in Nederland het Witte Kruis een prijsvraag uitschreef voor de beste studie over de hier te lande
124. G.C. Delprat, De geschiedenis van de eerste 50 Jaren van het NTG, 1857-1907 (Haarlem, 1932). 125. D.C. Smith en L.B. Sanford, "Laveran's germ. The reception and use of a medical discovery", American Journal of tropical medicine and hygiene 34(1985)2-20. G. Harrison, Mosquitoes, malaria and man, a history of the hostilities since 1800 (New York, 1978). L. Bruce-Chwatt en J. de Zulueta, The rise andfall of malaria in Europe (Oxford, 1980). 126. Zie noot 111. 127. Pinkhof, "Malaria-congres", NTG 36 I (1900) 1152-1153.
57 voorkomende malaria.'-* Winnaar zou de Krommeniese arts H.J.M. Schoo worden'^' en het onderzoek en de bestrijding van inheemse malaria zouden vanaf dat moment met meer elan worden aangepakt. SUMMARY Dutch reactions to the discoveries of malaria parasites and their vectors Malaria was recognised as being endemic to both the former Dutch East Indies and the Netherlands. Clinical diagnosis allowed for a much broader concept of the disease before the discovery of the infectious agent Plasmodium in 1880. Modern research was initiated 17 years later following the identification of the anopheline mosquito as the route of transmission. Other putative causes of the disease had to be excluded duringthe intervening period and there were many discoveries in the field of epidemiology. Much was learned about the morphology of the parasite in man, the symptoms of the disease and its cure. New ideas and views became slowly established in the minds of medical workers; there are few studies focusing on this process during the last quarter of the 19th century, We have reviewed the Netherlands Journal of Medicine as the main Dutch source of scientific information obtained from the international literature. Interestingly, it was more than a decade before diagnosis by microscopy became a widespread practice despite a steady stream of accurate publication of research. This was due to the lack of a proper staining method and an intermission between epidemics during which time there was little evidence of endemic malaria. In 1880 there yjas a possible shift in the prevalence of quartan to tertian malaria but this can only be surmised from the description of the symptoms and a rapid response to quinine, A new epidemic of tertian malaria provided the opportunity of proving that a local species oi Anopheles was indeed the vector and this was the first example in a country with a temperate climate,
128. P,J, Barnouw en P.J, van Eldrik Thieme, "Prijsvraag", NTG 36 I (1900) 1151. 129, H.J.M. Schoo, Malaria in Noord-Holland (Huarlem, 1905).
