Jaarverslag Gezondheidsraad 2001

Jaarverslag Gezondheidsraad 2001


Nr A2002/05, Den Haag, 3 december 2002

Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald: Gezondheidsraad. Jaarverslag 2001. Den Haag: Gezondheidsraad, 2002; publicatie nr A2002/05. auteursrecht voorbehouden ISBN: 90-5549-459-3

Voorwoord

In 2001 bracht de Gezondheidsraad 55 maal advies uit. Van die publicaties zijn er 24 in het Engels vertaald. Deze getallen doen vermoeden dat 2001 een gewoon jaar — business as usual — voor de Gezondheidsraad was. Dat was niet geval. In september 2001 kwam een einde aan het voorzitterschap van prof. dr JJ Sixma en viel mij de eer te beurt zijn functie over te mogen nemen. In de ‘periode Sixma’ probeerde de Raad, waar mogelijk, vragen op diverse beleidsterreinen van gezondheidszorg, preventie, voeding, arbeidsomstandigheden en milieubeheer geïntegreerd te benaderen. Die aanpak vond bij de adviesvragers duidelijk erkenning. Daarnaast zag Sixma voor de Gezondheidsraad, over de gehele linie, een signalerende rol weggelegd. Tijdens zijn voorzitterschap werden met de invulling van die rol belangrijke vorderingen gemaakt. Hoewel de Gezondheidsraad door sommigen wel als een ‘voorzittersraad’ wordt betiteld — de Raad komt immers nooit plenair bijeen —, kan hij slechts functioneren dank zij de belangeloze inzet van vele wetenschappelijke deskundigen, in binnen- en buitenland. En geen advies zou van de persen rollen, indien medewerkers van het secretariaat niet hun beste beentje hadden voorgezet. Raads- en commissieleden en de gehele staf van de Raad wil ik op deze plaats danken voor hun inzet.

Het jaarverslag over 2001 verschijnt ongewoon laat. De reden is dat het secretariaat in 2002 zijn handen vol had aan de voorbereiding van de plechtigheden en festiviteiten rond het 100-jarig bestaan van de Gezondheidsraad.

Prof. dr JA Knottnerus, voorzitter

Inhoud

A

Adviezen en rapporten 11

B B.1 B.2 B.2.1 B.2.2 B.2.3 B.2.4 B.2.5 B.2.6 B.2.7 B.2.8

Vaste commissies 81 Presidiumcommissie 83 Beraadsgroepen 84 Beraadsgroep Stralingshygiëne 84 Beraadsgroep Geneeskunde 84 Beraadsgroep Gezondheidsethiek en Gezondheidsrecht 85 Beraadsgroep Infectie en Immuniteit 85 Beraadsgroep Genetica 86 Beraadsgroep Ecotoxicolgie 86 Beraadsgroep Voeding 87 Beraadsgroep Gezondheid en Omgeving 87

C C.1 C.1.1 C.1.2 C.1.3 C.1.4 C.1.5

Ad hoc-commissies en projecten 89 Gezondheid en zorg: Algemene vraagstukken 91 De Wet bevolkingsonderzoek 92 Medicamenteuze interventies bij drugverslaving 92 Behandeling van verslaafden in penitentiaire inrichtingen 93 Hersenschade door boksen 94 Achtergronden van evidence-based medicine 94

7

Inhoud

C.1.6 C.1.7 C.1.8 C.1.9 C.1.10 C.1.11 C.1.12 C.1.13 C.1.14 C.1.15 C.1.16 C.1.17 C.1.18 C.1.19 C.1.20 C.1.21 C.2 C.2.1 C.2.2 C.2.3 C.2.4 C.2.5 C.2.6 C.2.7 C.2.8 C.2.9 C.2.10 C.2.11 C.2.12 C.2.13 C.2.14 C.2.15 C.3 C.3.1 C.3.2 C.3.3 C.3.4 C.3.5

Gezondheidsrisico’s van directe verkoop van zachte contactlenzen 95 Medische eisen voor de rijgeschiktheid 95 Het toepassen van leukodepletie van donorbloed 96 Werkgroep Bloed 97 Zwangerschapsimmunisatie 97 Anti-conceptie bij verstandelijk gehandicapten 98 Mitochondriale DNA-aandoeningen 99 Gevolgen van rampen op middellange termijn 99 Hervonden herinneringen 100 Zorg voor oudere autistische patiënten 100 De veiligheid van bloed 101 Stamcellen 101 Bewaartermijn voor medische gegevens 102 Effectiviteit van massamediale voorlichtingscampagnes 102 Genetische screening op multifactoriële aandoeningen 102 Contouren van het basispakket 103 Gezondheid en zorg: Doeltreffendheid en doelmatigheid van diagnostiek en therapie 105 Rationele medische en paramedische zorg 106 Palliatieve chemotherapie 106 Urine-inncontinentie 106 Oefentherapie 107 Prostaathypertrofie 107 Nacontrole bij kanker 107 Doelmatigheid van langdurige psychotherapie 107 Bijzondere neurochirurgie 108 Zorg voor niet-opgenomen acute psychiatrische patiënten 108 Binnenoorprothese bij kinderen 109 Transplantatievraagstukken: non-heartbeating en levende donoren 109 De plaats van het geneesmiddel in de medische behandeling 110 De ziekte van Alzheimer en andere dementieën 110 Prenatale screening 111 Familiaire hypercholesterolemie 112 Gezondheid en zorg: Preventie en behandeling bij infectieziekten 113 Bijwerkingen vaccins Rijksvaccinatieprogramma 113 Beoordeling van het Rijksvaccinatieprogramma 114 Rijksvaccinatieprogramma in de 21ste eeuw 114 Vaccinatie tegen meningitis 114 Richtlijnen voor de preventie van ziekenhuisinfecties 115

8


C.3.6 C.3.7 C.3.8 C.3.9 C.3.10 C.3.11 C.4 C.4.1 C.4.2 C.4.3 C.4.4 C.4.5 C.4.6 C.4.7 C.4.8 C.5 C.5.1 C.5.2

C.6.1 C.6.2 C.6.3 C.6.4 C.6.5 C.6.6 C.6.7 C.7

Screening op Chlamydia trachomatis-infectie 115 Protocollen Infectieziekten 116 Bioterrorisme 116 Algehele vaccinatie tegen Hepatitis B 117 Legionellose 118 Pneumokokkenvaccinatie voor ouderen 118 Gezondheid en voeding 119 Veiligheidsbeoordeling nieuwe voedingsmiddelen 119 Aanbevolen hoeveelheden energie en voedingsstoffen 120 Richtlijnen goede voeding 122 Inrichting landelijke voedselconsumptiepeilingen na 1998 122 De ontwikkeling van de voedselconsumptie in de periode 1989-1998 122 Deoxynivalenol 123 Preventie en behandeling van obesitas 124 Gezondheidsbevorderende ingrediënten 124 Gezondheid en omgeving: Verbanden en beoordelingsmethoden 125 Omgevingsfactoren en astma 125 Commentaar op concept-rapporten van de National Council on Radiation Protection and Measurements 126 Microbiologische kwaliteit natuur-zwemwater 126 Normen voor ‘grijs’ water 127 Elektromagnetische velden 127 Voorzorgprincipe in het milieubeleid 128 Milieumonitoring 128 Gezond leven in de stad 129 Passief roken 129 Plaatsgebonden relaties tussen milieu en gezondheid 130 Verarmd uranium 130 Gezondheid en omgeving: Humaantoxicologische en ecotoxicologische risicobeoordeling stoffen 133 Uitgangspunten voor gezondheidskundige advieswaarden 133 Aanpassing beoordelingsmethoden voor blootstelling van kinderen 134 Teratogeniteit van stoffen 135 Interventiewaarden voor stoffen 135 Dieselrook 136 Polychloorbifenyl-verbindingen (PCB’s) 136 Interventiewaarden bodembescherming mens 136 Gezondheid en omgeving: Arbeidsomstandigheden 139

9

Inhoud

C.5.3 C.5.4 C.5.5 C.5.6 C.5.7 C.5.8 C.5.9 C.5.10 C.5.11 C.6

C.7.1 C.7.2 C.7.3 C.7.4 C.7.5 C.7.6 C.7.7 C.7.8 C.7.9 C.8 C.8.1 C.8.2 C.8.3

Gezondheidskundige advieswaarden voor afzonderlijke stoffen 139 Classificatie van en onderbouwing van grenswaarden voor kankerverwekkende stoffen 140 Classificatie van stoffen als reproductietoxisch 141 Gezondheidskundige onderbouwing MAC-waarden 143 Asbestprotocollen 145 Arbeidgerelateerde infertiliteit 145 Normstelling voor sensibiliserende stoffen 146 Toxische stoffen en de huid 146 Grenswaarden bij flexibele werktijden 147 Overige activiteiten 149 Graadmeter 149 Internationale contacten en ‘Network’ 150 Gezondheidsraadlezing en voorzitterswisseling 150

D D.1 D.2 D.3

Publicaties 153 Adviezen 155 Overige publicaties 159 Publicaties en voordrachten van medewerkers 161

E E.1 E.2

Leden Gezondheidsraad en personeel 165 Leden van de Gezondheidsraad op 31 december 2001 167 Leiding en medewerkers van de Gezondheidsraad op 31 december 2001 171

10


In 2001 publiceerde de Gezondheidsraad 55 adviezen en rapporten. De volledige lijst staat in de delen D.1 en D.2. Van de meeste publicaties verscheen een korte beschrijving in Graadmeter, de tweemaandelijkse periodiek van de Raad. Deze beschrijvingen zijn hierna in volgorde van publicatienummer opgenomen met vermelding van het nummer van de desbetreffende paragraaf uit het werkprogramma 2001 en het boeknummer van de activiteit die leidde tot de publicatie.

Deel

A Adviezen en rapporten

11

12


Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/01. 19 januari 2001 (Werkprogramma 2001 4.1, boeknummer 272) Op 19 januari 2001 heeft de Gezondheidsraad in een signalerend advies aan de minister van VWS gewezen op nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen met betrekking tot screening op dikkedarmkanker. Deze ziekte veroorzaakt na longkanker in ons land de meeste sterfte door kwaadaardige nieuwvormingen. Volgens de Gezondheidsraad verdient de invoering van landelijk bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker serieuze overweging. Het advies bevat een oplossingsgerichte inventarisatie van de nog op die weg te nemen hindernissen. Jaarlijks overlijden in Nederland ongeveer 4400 mensen aan kanker van de dikke darm of de endeldarm (kortweg: dikkedarmkanker). Uit recent buitenlands onderzoek is gebleken dat via screening op sporen bloed in de ontlasting die sterfte te verminderen is. Een andere veelbelovende techniek is de zogeheten flexibele sigmo‹doscopie voor het inspecteren van de endeldarm en het laatste deel van de dikke darm op onder meer de aanwezigheid van poliepen. Hiermee zou behalve de sterfte ook de ziektelast verminderd kunnen worden. Een derde mogelijkheid is colonoscopisch onderzoek van de hele dikke darm, en vooral de minder belastende virtuele variant hiervan. Al met al zijn diverse technieken nu zo ver gevorderd dat de invoering van landelijk bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker serieuze overweging verdient.

13

Adviezen en rapporten

Vragen De kostenbatenverhoudingen van de diverse opsporingstechnieken laten zich gunstig aanzien maar verdienen nog nader onderzoek. Van ten minste even groot belang is empirisch en modelmatig onderzoek ter beantwoording van tal van vragen over, onder meer, de te kiezen screeningsstrategie, de te verwachten deelnamegraad, de organisatorische opzet, de follow-up bij mensen bij wie afwijkingen worden gevonden en - ten slotte - het beslag op menskracht en voorzieningen. De Gezondheidsraad vindt het belangrijk dat de aandacht niet beperkt blijft tot terugdringing van de sterfte. Ook de kwaliteit van leven voor de deelnemers aan een eventueel bevolkingsonderzoek is in het geding. Eveneens moeten de meer algemene gevolgen voor de gezondheidszorg in ogenschouw worden genomen

14


Variant Creutzfeldt-Jakob vraagt voorzorg Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/02. 1 februari 2001 (Boeknummer 629) Hoogstwaarschijnlijk is de verwekker van de ‘gekkekoeienziekte’ verantwoordelijk voor een variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob bij mensen. Het is niet uit te sluiten dat via bloedtransfusie overdracht van die verwekker plaatsvindt. De huidige stand van de wetenschap biedt geen mogelijkheden om die overdracht in Nederland met zekerheid te verhinderen. Verwijdering van de witte bloedcellen uit bloedproducten verdient aanbeveling, evenals het uitsluiten van donors die na 1985 een bloedtransfusie hebben ondergaan. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 1 februari 2001 verschenen advies aan de minister van VWS. Er zijn sterke aanwijzingen dat het zogeheten BSE-agens, dat verantwoordelijk is voor de epidemie van de prionziekte ‘bovine spongiforme encefalopathie’ (BSE, ‘gekkekoeienziekte’) in het Verenigd Koninkrijk, bij mensen een variant van de al langer bekende ziekte van Creutzfeldt-Jakob (CJ) kan veroorzaken. Ook deze variant (vCJ) is een dodelijke ziekte van het zenuwstelsel. Ze is in 1996 voor het eerst beschreven en komt tot nu toe vrijwel uitsluitend voor in het Verenigd Koninkrijk. Bijna alle van de intussen meer dan negentig patiënten zijn overleden.

15


Maatregelen De laatste jaren hebben diverse maatregelen de kans op overdracht van het BSE-agens van dier naar mens sterk verkleind. Niettemin is, ook in Nederland, die overdracht nog steeds niet helemaal uit te sluiten. Over de eventuele overdracht van vCJ van mens naar mens, via bloed of bloedproducten, is erg weinig bekend. Zolang een methode voor het opsporen van de ziekteverwekker in bloed ontbreekt, is het weren van besmette donaties niet mogelijk. Bij vCJ-patiënten is het BSE-agens aangetoond in de lymfoïde weefsels, waarin zich veel witte bloedcellen bevinden. Uit voorzorg pleit de Gezondheidsraad dan ook voor zogeheten ‘algehele leukodepletie’: verwijdering van de witte bloedcellen uit bloedproducten. Eveneens uit voorzorg bepleit de Raad, ondanks de daaraan klevende bezwaren, uitsluiting van bloeddonors die na 1985 via transfusie cellulaire bloedproducten hebben ontvangen. Slechts in gevallen van volstrekte onmisbaarheid op medische gronden zou die uitsluiting niet moeten gelden. Een andere denkbare voorzorgsmaatregel is het uitsluiten van bloeddonors die een bepaalde periode in het Verenigd Koninkrijk hebben doorgebracht. Hiervan is het te verwachten voordeel in Nederland, aldus het nu verschenen advies, zó gering dat de Gezondheidsraad daar niet voor pleit. Harmonisatie De Gezondheidsraad wijst niet alleen op een groot gebrek aan wetenschappelijke gegevens, maar ook op het feit dat het ontvangen van bloed of bloedproducten altijd enig risico zal meebrengen. Omdat de nu bepleite maatregelen berusten op voorzorg, is heroverweging geboden zodra er meer gegevens zijn. Met het oog op de wenselijke internationale uitwisselbaarheid van bloed en bloedproducten is Europese harmonisatie hoe dan ook belangrijk.

16


Hepatitis B-vaccinatie voor sommige zuigelingen Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/03. 13 februari 200 (Werkprogramma 2001 6.9, Boeknummer 672) Elke zuigeling van wie ten minste één van de ouders geboren is in een land met een betrekkelijk hoog percentage virusdragers moet tegen hepatitis B gevaccineerd worden. Deze groep omvat in Nederland ongeveer vijftien procent van alle pasgeborenen. Vaccinatie van de overige 85 procent is op de zuigelingenleeftijd niet nodig. Om te beoordelen of vaccinatie op 9- à 12-jarige leeftijd wél doelmatig is, zijn aanvullende wetenschappelijke gegevens nodig. Zo luidt een op 20 februari 2001 verschenen advies van de Gezondheidsraad aan de minister van VWS. Infectie door het hepatitis B-virus (HBV) is een belangrijke oorzaak van leverontsteking (hepatitis) die op de lange duur kan leiden tot verschrompeling (cirrose) of kanker van de lever. Vaak is de infectie van voorbijgaande aard en slaagt het lichaam erin zich van het virus te ontdoen. Als dit laatste niet lukt, is men virusdrager. Vooral jonge kinderen hebben een flinke kans op chronische infectie en dragerschap. Dragerschap verhoogt niet alleen de kans op cirrose of kanker, maar is ook de bepalende factor bij de verspreiding van het HBV in de bevolking.

17


Verschil Hepatitis B-vaccinatie biedt afdoende bescherming tegen het virus. De Wereldgezondheidsorganisatie dringt aan op algemene vaccinatie van zuigelingen of schoolgaande kinderen. Sommige deskundigen betwijfelen echter de doelmatigheid daarvan in landen zoals Nederland, waar het percentage HBV-dragers in de bevolking laag is en waar de virusoverdracht voornamelijk loopt via seksueel contact bij jongvolwassenen. Er is hier in beide opzichten een aanmerkelijk verschil met de situatie in het grootste deel van de wereld. Daar zijn twee tot acht, soms zelfs meer dan acht, op de honderd mensen virusdrager en speelt de virusoverdracht van moeder op kind (tijdens de zwangerschap of bij de bevalling) een hoofdrol, naast de overdracht via intensief huiselijk contact, in het bijzonder bij jonge kinderen. In de Scandinavische landen, het Verenigd Koninkrijk, Ierland en Japan is besloten geen algemene vaccinatie tegen hepatitis B in te voeren. In Nederland besloot de Minister van VWS hetzelfde, in afwachting van het nu aan haar voorgelegde advies van de Gezondheidsraad. Discussie De Gezondheidsraad bepleit vaccinatie, via het Rijksvaccinatieprogramma voor kinderen (RVP), van alle pasgeborenen waarvan ten minste één van de ouders geboren is in een land met een middelmatig of hoog percentage virusdragers. Deze kinderen hebben immers een verhoogde kans om in aanraking te komen met dragers, in het gezin in Nederland of bij bezoek aan het land van herkomst van de ouder(s). Het gaat hier om ongeveer vijftien procent van alle pasgeborenen in ons land. Vaccinatie van de overige 85 procent is op de zuigelingenleeftijd niet nodig. Voor een oordeel over de doelmatigheid van vaccinatie op 9- à 12-jarige leeftijd zijn meer gegevens nodig over de infectiekans en de effectiviteit van vaccinatiestrategieën. Te verwachten is dat lopend modelleringsonderzoek van het RIVM daarin zal kunnen voorzien. Op dit moment biedt het RVP ook geen mogelijkheden voor vaccinatie van deze leeftijdsgroep. De Gezondheidsraad meent dat de bespreking van dit vraagstuk plaats moet vinden in de komende discussie over een eventuele brede herziening van het RVP.

18


Geen redenen programmatische vaccinatie volwassenen Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/04. 8 maart 2001 (Boeknummer 144) Op 8 maart 2001 heeft de Gezondheidsraad, bij monde van de Beraadsgroep Infectie en Immuniteit, aan de minister van VWS advies uitgebracht over de vraag of het wenselijk is programmatische vaccinatie te bevorderen van volwassenen die, gezien hun leeftijd, niet meer vallen onder de verstrekkingen van het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). De beschouwingen berusten op de vooral sedert 1980 verzamelde gegevens over de effecten van het RVP en op hun betekenis in het grote geheel van de epidemiologische bevindingen met betrekking tot de doelziekten van het RVP. De beraadsgroep concludeert dat er geen dringende redenen zijn om programmatische vaccinatie van oudere personen tegen een of meer van de doelziekten van het RVP te bepleiten. Desondanks kan het in individuele gevallen wenselijk zijn dat ouderen, vooral degenen die vóór 1950 zijn geboren, zich bewust zijn van hun mogelijk geringe immuniteit tegen difterie en tetanus. Aan de voorlichting van ouderen over hun specifieke gezondheidstoestand moet meer aandacht gegeven worden. Met betrekking tot de infectieziekten is een permanente evaluatie van het RVP belangrijk.

19


Antibacteriële producten verstandig gebruiken Advies aan de ministers van VWS en VROM Publicatie 2001/05. 16 februari 2001 (Boeknummer 679) Het gebruik van schoonmaakmiddelen en producten voor lichaamsverzorging waarin desinfecterende stoffen zijn verwerkt, is vaak onnodig en wellicht zelfs ongewenst. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 16 februari 2001 verschenen signalerend advies aan de ministers van VWS en VROM. Consumentenproducten die desinfectantia, zoals triclosan, chloorhexidine of quaternaire ammoniumverbindingen, bevatten, zijn in opmars. Te denken valt aan schoonmaakmiddelen, handzeep, douche-gel, deodorant, aftershave en tandpasta. Lang niet altijd is wetenschappelijk aangetoond dat routine-gebruik van deze antibacteriële of ‘hygiënische’ producten bijdraagt aan vermindering van het aantal infecties. Bij een goede persoonlijke hygiëne - regelmatig handenwassen, schoon- en drooghouden van het aanrecht, scheiden van rauw en gekookt voedsel in de keuken - zijn veel van dergelijke producten doorgaans overbodig. Desinfectantia komen wél de werkzaamheid van deodorant en tandpasta ten goede. Nadelen Niet alleen ontbreekt veelal een bewijs voor de doeltreffendheid, ook kan overdadig gebruik gezondheidsrisico’s inhouden. Tot de mogelijke gevaren behoren vergiftigingen en allergieën, verhoogde infectiekansen door verstoring van mis-

20


crobiële evenwichten op huid en slijmvliezen, bevordering van bacteriële resistentie en aantasting van het milieu. Vooral de mogelijkheid van toenemende resistentie tegen desinfectantia, en wellicht ook tegen antibiotica, baart zorgen. Een ander denkbaar nadeel is dat een - misplaatst - gevoel van veiligheid de mensen ertoe brengt het minder nauw te nemen met de ‘normale’ hygiëne. De genoemde bezwaren berusten voornamelijk op theoretische overwegingen en resultaten van laboratoriumonderzoek. Aanwijzingen dat zich in de praktijk ernstige problemen voordoen, zijn er op dit moment niet, maar praktijkonderzoek is nauwelijks verricht. Greep Wegens de mogelijke gevaren en de onzekerheid over de gezondheidswinst bepleit de Gezondheidsraad terughoudendheid bij het toevoegen van desinfectantia aan consumentenproducten en bij het gebruik van producten met dergelijke toevoegingen. Dat geldt vooral voor antibacteriële of ‘hygiënische’ schoonmaakmiddelen en huidverzorgingsproducten, zoals zeep en douche-gel. De huidige wettelijke mogelijkheden om meer greep te krijgen op het hier besproken vraagstuk zijn beperkt, al worden er op dit vlak nationaal en internationaal initiatieven genomen. Afspraken met de industrie en publieksvoorlichting vormen andere beheersinstrumenten. De boodschap aan de consument zou moeten luiden dat een normale hygiëne bijna altijd voldoende is om het infectiegevaar te beperken. Bovendien moeten mensen, meer dan nu het geval is, beseffen dat veel micro-organismen ongevaarlijk of zelfs nuttig zijn voor hun gezondheid.

21


Wettelijke regulering aidsmedicijnen Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/06. 22 februari 2001 (Boeknummer 144)

In een op 22 februari 2001 verschenen advies aan de minister van VWS geeft de Gezondheidsraad zijn mening over beleidsvoornemens van de minister voor regulering van de toepassing van HIV-remmende geneesmiddelen. Van primair belang is het tegengaan van virusresistentie tegen die middelen. Dit vraagt om concentratie van de behandeling in daartoe te machtigen centra die moeten voldoen aan onlangs vastgelegde kwaliteitsnormen. Ook moet zo’n centrum deelnemen aan de landelijke registratie van behandelingsgegevens. Enkele jaren geleden bracht de Gezondheidsraad het advies ‘Resistentievorming bij het gebruik van HIV-remmende geneesmiddelen’ uit aan de Minister van VWS. Centraal daarin staat het gevaar van zich ontwikkelende virusresistentie tegen de toen nog nieuwe HIV-remmers. Zorgvuldig gereguleerde toepassing van die medicijnen kan dit gevaar tot een minimum beperken. Mede op grond van de in dat advies gedane aanbevelingen heeft de minister een ontwerp-beleidsvisie voor wettelijke regulering geformuleerd en ter beoordeling voorgelegd aan, onder meer, de Gezondheidsraad. Bijzonder De Raad onderschrijft de hoofdlijnen van het ministeriële ontwerp en geeft verbijzonderingen van sommige van zijn eerdere aanbevelingen. Uitgangspunt is

22


dat de behandeling van patiënten met HIV-infectie of aids een ‘bijzondere medische verrichting’ is in de zin van de gelijknamige wet. Alle vormen van die behandeling moeten worden voorbehouden aan ziekenhuizen (‘aidsbehandelcentra’) waar het patiëntenaanbod groot genoeg is voor hoogwaardige zorg. Zo’n centrum moet voldoen aan de kwaliteitsnormen die inmiddels zijn vastgelegd door de Nederlandse Vereniging van Aidsbehandelaren. Een andere voorwaarde voor vergunning is deelname aan een landelijk project voor de registratie van de behandelingsgegevens, óók die met betrekking tot HIV-positieve patiënten die na hun aandiening bij een centrum (nog) geen behandeling met HIVremmers krijgen. Bijzondere aandacht vragen de behandeling van kinderen en die van zwangere vrouwen. Gezien het betrekkelijk geringe aantal zeer jeugdige patiënten moet een aidsbehandelcentrum voor kinderen een organisatorische relatie hebben met zo’n centrum voor volwassenen. Binnen die relatie zouden gynaecologen zich moeten toeleggen op de gecompliceerde medische begeleiding van HIV-positieve zwangeren. De Gezondheidsraad wijst, ten slotte, nog op de onmisbaarheid van adequate systemen voor de beschikbaarstelling van HIV-remmers en voor de medicatiebewaking.

23


Celkerntransplantatie als uitzonderlijke kiembaantherapie Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/07. 20 maart 2001 (Werkprogramma 2001 4.11 + 11.2, boeknummer (192)125) In een op 20 maart 2001 verschenen advies aan de minister van VWS wijst de Gezondheidsraad op mogelijkheden om via celkerntransplantatie het doorgeven van (de aanleg voor) bepaalde erfelijke ziekten aan het nageslacht te voorkomen. Het advies bevat een inventarisatie van de methodologische, ethische en juridische vragen die deze techniek oproept. De tijd voor onderzoek, laat staan toepassing, bij de mens is nog niet rijp. Er is echter een zwaarwegend gezondheidsbelang in het geding. Het overgrote deel van het erfelijk materiaal in een lichaamscel bevindt zich in de celkern. Buiten die kern is nog een klein aantal genen te vinden in de zogeheten mitochondriën: celdeeltjes die onmisbaar zijn voor de cellulaire energievoorziening. De overerving van die mitochondriale genen loopt uitsluitend via de moederlijke lijn en dat geldt dus ook voor bepaalde erfelijke ziekten die voortvloeien uit mutaties in die genen. Het feit dat de genen in kwestie zich niet in de celkern bevinden, maakt mogelijkheden denkbaar om het doorgeven van (de aanleg voor) mitochondriale aandoeningen aan het nageslacht uit te sluiten. De hiervoor in principe geschikte techniek staat bekend als celkerntransplantatie. Deze techniek komt neer op overbrenging van de kern van een mitochondriaal aangedane eicel naar een van zijn kern ontdane gezonde donor-eicel, gevolgd door in-vitrofertilisatie (IVF).

24


Er is ook een variant denkbaar, waarbij eerst IVF en dan celkerntransplantatie plaatsvindt. Als langs deze weg een kind geboren wordt, heeft dat de erfelijke eigenschappen van beide ouders, maar niet de mitochondriale afwijking van de moeder. Gezondheidsbelang Wetenschappelijk onderzoek naar de werkzaamheid en de veiligheid van celkerntransplantatie heeft tot dusverre slechts op beperkte schaal en uitsluitend bij cellijnen en proefdieren plaatsgevonden. Hoewel tot nu toe van schadelijkheid niets is gebleken, is nog veel onderzoek nodig. Ook noopt het vraagstuk van de ethische aanvaardbaarheid tot diepgaand beraad, onder meer in samenhang met discussies over thema’s als embryo-onderzoek en kiembaanmodificatie. Voor de stap naar onderzoek bij de mens is het dus nog te vroeg. De Gezondheidsraad vindt dat met de beantwoording van de aangeduide vragen een zwaarwegend gezondheidsbelang is gediend en vraagt daarbij ook aandacht voor de wettelijke kanten. Zo bevat het recente wetsvoorstel inzake handelingen met geslachtscellen en embryo’s een verbod op kiembaanmodificatie. Dat verbod geldt het aanbrengen van wijzigingen van het erfelijke materiaal in de kern van kiembaancellen. Omdat bij celkerntransplantatie dat erfelijk materiaal onverlet blijft, biedt het wetsvoorstel dus ruimte voor de hier besproken techniek. Moeilijker ligt de zaak echter met betrekking tot het eveneens voorziene verbod op reproductief kloneren en met het nog voor ten minste drie jaar geldende verbod op het doen ontstaan van menselijke embryo’s ten behoeve van wetenschappelijk onderzoek. De aan de wetsartikelen te geven interpretatie zal bepalend zijn voor de mogelijkheden om de celkerntransplantatietechniek te ontwikkelen en uiteindelijk in toepassing te brengen.

25


Nut langdurige psychotherapie ongewis Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/08. 28 februari/1 maart 2001 (Werkprogramma 2001 5.2, boeknummer 607) Over het nut van psychotherapeutische behandelingen die meer dan ongeveer twintig sessies beslaan, zijn vrijwel geen wetenschappelijk gefundeerde uitspraken mogelijk. Goed onderzoek op dit terrein is nodig maar erg moeilijk. Er is grote behoefte aan beslisregels voor het beginnen, voortzetten of beëindigen van een behandeling. Dit concludeert de Gezondheidsraad in een op 28 februari 2001 verschenen advies aan de minister van VWS. Op verzoek van de Minister van VWS brengt de Gezondheidsraad een reeks wetenschappelijke adviezen uit over ‘medische verrichtingen’ waarvan de doelmatigheid onduidelijk is. Enkele jaren geleden heeft de toenmalige Ziekenfondsraad een lijst van dergelijke verrichtingen opgesteld. Op die lijst staat ook langdurige psychotherapie. Een psychotherapeutische behandeling geldt als langdurig wanneer er meer dan ongeveer twintig sessies mee gemoeid zijn. Deze grens is overigens niet altijd scherp te trekken. Weinig gegevens Volgens het nu verschenen advies zijn er bijna geen wetenschappelijke gegevens over het nut van langdurige psychotherapie. Onderzoek op het gebied van dit voor de doelmatigheid van de gezondheidszorg belangrijke vraagstuk is even noodzakelijk als lastig. Niet alleen zijn er veel verschillende psychische aandoe-

26


ningen en behandelvormen, ook is het natuurlijk beloop van een aandoening vaak onbekend en hebben veel patiënten te kampen met meer dan één stoornis of kwaal. Op het gebied van de ‘werkzaamheid’ - het effect van een therapie onder volledig beheersbare onderzoekscondities in een zorgvuldig samengestelde patiëntengroep - is weliswaar het een en ander bekend, maar die kennis geldt nagenoeg uitsluitend behandelingen van minder dan twintig sessies. Gaat het om het effect in de praktijk, ofwel de ‘doeltreffendheid’, dan tast men vrijwel geheel in het duister, om nog maar te zwijgen over de vraag of, vergelijkenderwijs, de baten tegen de kosten opwegen (’doelmatigheid’). De Gezondheidsraad acht daarom terughoudendheid geboden bij het toepassen van langdurige psychotherapie. Beoordelingssystematiek De Raad sluit niet uit dat sommige vormen van langdurige psychotherapie heilzaam zijn voor, onder meer, patiënten met een persoonlijkheidsstoornis van het borderline-type of met stemmingsstoornissen. Het kan zijn dat soms na meer dan twintig sessies geen verdere verbetering optreedt, terwijl in andere gevallen pas dán enig resultaat merkbaar wordt. Er is veel behoefte aan wetenschappelijk onderzoek naar de doelmatigheid van langdurige psychotherapie bij, in het bijzonder, patiënten die herhaaldelijk kampen met chronische depressies of met een persoonlijkheidsstoornis van het borderline-type. In landelijke richtlijnen zouden - aldus de Gezondheidsraad criteria moeten worden vastgelegd voor het bepalen van de duur en de zittingsfrequentie van een behandeling. Ook moet een beoordelingssystematiek worden ontwikkeld voor de kwaliteit en het effect van langdurige psychotherapie.

27


Ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/09. 15 maart 2001 (Boeknummer 533) Op 15 maart 2001 verscheen een advies van de Gezondheidsraad aan de minister van VWS over een nieuw ontwerp-planningsbesluit met betrekking tot de neurochirurgie. Dit ontwerp is gebaseerd op de artikelen 2 en 5 van de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV) en dient ter vervanging van het Planningsbesluit Neurochirurgie van 21 juni 1993. Het ontwerp-planningsbesluit bevat onder meer de volgende passage: “Een traject, waarbij op termijn (bijvoorbeeld 4 jaar) bijzondere neurochirurgie geheel of gedeeltelijk uit artikel 2 WBMV zal uittreden, is goed haalbaar. Hierin dient het veld een hoofdrol te spelen”. Bij deze passage merkt de Gezondheidsraad onder meer op: Het is denkbaar dat bepaalde vormen van bijzondere neurochirurgie ook na vier jaar om kwaliteitsredenen concentratie blijven vergen, al dan niet via het huidige wetsinstrument. Dit vanwege het feit dat verschillende neurochirurgische ingrepen plaatsvinden bij aandoeningen die weinig voorkomen en complex van aard zijn. Het loslaten van concentratie kan ongewenste versnippering in de hand werken met kwaliteitsverlies als gevolg. De uitkomst van een specifieke ingreep hangt immers af van de ervaring van de betrokken arts (oefening baart kunst). Voorts is een argument voor handhaving van concentratie dat de beoefening van diverse vormen van bijzondere neurochirurgie het beste tot haar recht

28


komt in een multidisciplinaire structuur, die slechts in een beperkt aantal centra voorhanden is. Mocht op grond van de ontwikkelingen in de komende planningsperiode deregulering na vier jaar voor de hand liggen, dan lijkt het in ieder geval gewenst om voor verschillende deelfuncties (zoals kinderneurochirurgie, epilepsiechirurgie, neurostimulatie, stereotactische radiochirurgie) concentratie - via een adequate regeling - in een beperkt aantal centra te handhaven gezien de kleine patiëntenaantallen en de relatief spaarzame expertise en deskundigheid op deze deelterreinen.

29


Ongerustheid over milieu vraagt dialoog Advies aan de ministers van VWS en VROM Publicatie 2001/10. 3 april 2001 (Boeknummer 439) Als op plaatselijk niveau de bevolking een verdacht hoog aantal ziektegevallen of gezondheidsklachten in de eigen omgeving constateert en de oorzaak daarvan zoekt in lokale milieuverontreiniging, is adequaat optreden van overheidsinstanties geboden. Het komt er primair op aan de ongerustheid tijdig serieus te nemen en systematisch te werk te gaan bij het beoordelen van de blootstellingsrisico’s en de gemelde gezondheidsproblemen. Daarnaast moet aandacht besteed worden aan een - op interactie en participatie gerichte - dialoog met de verontruste burgers. Een op 3 april verschenen advies van de Gezondheidsraad aan de ministers van VROM en VWS biedt een overzicht van dit vraagstuk en een handreiking voor de praktijk. Het komt steeds vaker voor dat plaatselijke groepen van burgers zich tot de overheid wenden omdat zij verontrust zijn over de mogelijke nadelige invloed van een milieufactor, bijvoorbeeld een vervuilde bodem of de aanwezigheid van zendmasten, op hun gezondheid en die van hun kinderen. Van de betrokken overheidsinstanties, waaronder de GGD, wordt dan een doeltreffend optreden gevraagd dat veel deskundigheid en openheid vergt.

30


Onvrede Een juiste beoordeling van een dergelijke situatie is niet eenvoudig. Behalve van een lokale milieufactor kan er ook sprake zijn van louter toeval of van een invloed van specifieke demografische of sociaal-economische kenmerken. Alleen al onvrede met of ongerustheid over plaatselijke milieu-omstandigheden kan leiden tot het ervaren en melden van gezondheidsproblemen. Het is van groot belang de gemelde klachten serieus te nemen en nauwgezet te inventariseren. De Gezondheidsraad pleit krachtig voor tijdige en optimale burgerparticipatie en goede communicatie over de aard en de betekenis van de risico’s. Daarnaast komt het aan op een gedegen beoordeling van de plaatselijke milieusituatie en van de aannemelijkheid van een oorzakelijk verband tussen een mogelijk verhoogde blootstelling aan schadelijke milieufactoren en de gesignaleerde gezondheidsproblemen. Soms lukt het niet om een concrete oorzaak voor bepaalde klachten te vinden, vooral wanneer aspecifieke verschijnselen zoals hoofdpijn, duizeligheid of vermoeidheid aan de orde zijn. Er is tot nog toe niet veel bekend over het mechanisme achter zulke ‘medisch onverklaarde’ klachten. Communicatie Blijkt uit de beoordeling van de mate waarin mensen met milieuverontreiniging in aanraking komen (de uitwendige blootstelling) dat er een ongewenst hoog gezondheidsrisico is, dan moet gepoogd worden die blootstelling te verminderen. Met het bepalen van de inwendige blootstelling, bijvoorbeeld via het onderzoeken van bloed- of urinemonsters, is, volgens het advies, terughoudendheid geboden. Hetzelfde geldt voor nader epidemiologisch onderzoek in de lokale bevolking. Wil zulk onderzoek zinvol zijn, dan moeten ettelijke voorwaarden zijn vervuld. Tot die voorwaarden behoort doeltreffende communicatie met de te onderzoeken burgers over de mogelijkheden en beperkingen ervan. Schiet die communicatie te kort, dan kan het middel erger zijn dan de kwaal.

31


Uitbreiding prenatale screening bepleit Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/11. 7 mei 2001 (Boeknummer 609) Volgens een op 7 mei 2001 verschenen advies aan de minister van VWS is de tijd rijp voor wijziging van de vroege opsporing van Down-syndroom tijdens de zwangerschap. Tot nu toewordt aan zwangeren van 36 jaar en ouder eenvruchtwaterpunctie of vlokkentest aangeboden. Bij één op de 100 à 300 vrouwen leidt datonderzoek tot het verlies van een gezonde foetus. Tegenwoordig zijn er goede mogelijkheden om eerst via een eenvoudige bloedtest vast te stellen of zo’n onderzoek wel nodig is. Het verdient aanbeveling om die bloedtest aan te bieden aan alle zwangeren, ongeacht hun leeftijd. Die test moet dan niet alleen worden gebruikt voor Downsyndroom, maar ook voor de vroege opsporing van neuralebuisdefecten. Voor het huidige aanbod van een vruchtwaterpunctie of vlokkentest moet de zwangere 36 jaar of ouder zijn. Dat aanbod blijft daarmee beperkt tot vrouwen met de grootste kans op een kind met Downsyndroom. Die kans neemt namelijk toe met de leeftijd van de moeder. De reden voor de genoemde beperking is vooral gelegen in het miskraamrisico van dat onderzoek. De meeste kinderen met Downsyndroom worden echter ge-boren als hun moeder nog jonger dan 36 is, dus bij vrouwen die nu niet voor prenatale screening in aanmerking komen. Inmiddels is een bloedtest ontwikkeld waarmee de kans dat een vrouw in verwachting is van een kind met Downsyndroom preciezer kan worden geschat dan alleen op grond van de leeftijd. Door prenatale screening te beginnen met een

32


dergelijke test, kan worden nagegaan of die kans zo groot is dat een vruchtwaterpunctie te overwegen is. Deze strategie heeft belangrijke voordelen. In de eerste plaats is de bloedtest veilig en relatief goedkoop. Daarom kan hij aan alle zwangeren worden aangeboden, ongeacht hun leeftijd. Een groot voordeel is ook dat - in vergelijking met de huidige screening op Downsyndroom - minder vruchtwaterpuncties of vlokkentests nodig zijn, zodat minder vaak een miskraam wordt veroorzaakt. Daartegenover staat als belangrijkste nadeel dat relatief veel zwangeren ongerust worden gemaakt doordat volgens de uit-slag van de bloedtest nader onderzoek nodig is, terwijl dan meestal, blijkens dat onderzoek, die ongerustheid ‘onnodig’ was. Naar de psychische uitwerking daarvan is intussen vrij veel wetenschappelijk onderzoek gedaan. Ernstige negatieve gevolgen zijn daarbij niet gebleken. Wel zijn goede uitleg en begeleiding noodzakelijk. Alles afwegend, vindt de Gezondheidsraad prenatale screening via zo’n bloedtest een dermate beter alternatief voor de huidige strategie, dat invoering ervan niet langer zou mogen worden uitgesteld. Volgens de Raad moet die screening zowel zijn gericht op Downsyndroom als op neuralebuisdefecten (‘open rug’). Op dit moment is voor de bepleite screening de zogenoemde ‘tripeltest’ het meest geschikt. Die wordt gedaan vanaf een zwangerschapsduur van 15 weken. Recent ontwikkelde alternatieve tests hebben als mogelijk voordeel dat ze vroeger in de zwangerschap toepasbaar zijn, sommige al vanaf acht weken. Anders dan de tripeltest zijn ze alleen bruikbaar voor screening op Downsyndroom. Volgens het advies moet naar die alternatieve testmogelijkheden wetenschappelijk onderzoek worden gedaan. In samenhang daarmee is onderzoek nodig naar de waarde van echoscopie als screeningstest op neuralebuisdefecten.

33


Incontinentie voor urine Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/12. 25 juni 2001 (Werkprogramma 2001 5.1.2, boeknummer 617)

Ongeveer één op de twintig volwassenen in Nederland heeft te kampen met urine-incontinentie. Bij ouderen spelen naast blaasproblemen een verminderde mobiliteit en andere aandoeningen een rol bij het ontstaan en verergeren van incontinentie. Deze zogenoemde complexe incontinentie krijgt soms te weinig aandacht. De belangrijkste aanbevolen behandelingen zijn bekkenbodemspieroefeningen en blaastraining. Er is een goede richtlijn voor huisartsen. In de thuiszorg en in zorginstellingen blijft wegens personeels-schaarste de behandeling te vaak beperkt tot het verstrekken van opvangmateriaal. Er zijn, vooral voor vrouwen, te weinig goede openbare toiletten. Thuiswonende oudere patiënten met verscheidene handicaps hebben baat bij een aangepast, goed bereikbaar toilet. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 25 juni 2001 verschenen advies aan de Minister van VWS. Op verzoek van de Minister van VWS brengt de Gezondheidsraad een reeks adviezen uit over ‘medische verrichtingen’ waarvan de doelmatigheid onduidelijk is. Eén van die verrichtingen behelst de diagnostiek en behandeling van urineincontinentie - onwillekeurig verlies van urine - bij volwassenen. Naar schatting heeft vijf procent van de volwassenen deze hinderlijke kwaal. In verzorgingshuizen is dat één op de twee, in verpleeghuizen zelfs negen op tien. Bij vrouwen komt het probleem aanzienlijk meer voor dan bij mannen. In het jaar 2000 was in Nederland een bedrag van ten minste 600 miljoen gulden gemoeid met de

34


zorg voor mensen met urine-incontinentie. Het merendeel hiervan komt op rekening van de verzorging en van het gebruik van opvangmateriaal. Complexe incontinentie De meeste patiënten komen in eerste instantie bij de huisarts terecht. Er is voor diagnostiek en behandeling een goede richtlijn van het Nederlands Huisartsen Genootschap, die als behandeling oefeningen centraal stelt. Volgens de Raad is er ook behoefte aan een gemeenschappelijke richtlijn voor gynaecologen en urologen. Vooral bij oudere patiënten kunnen verminderde mobiliteit en achteruitgang van geestelijke vermogens bij incontinentie een belangrijke oorzakelijke of complicerende rol spelen. De behandelend arts moet daar ten zeerste op bedacht zijn. De Gezondheidsraad heeft de indruk dat juist deze complexe incontinentie te weinig aandacht krijgt. De Raad pleit voor proefnemingen met de aanstelling van een gespecialiseerde incontinentie-verpleegkundige in huisartspraktijken, die onder meer zorg zou kunnen dragen voor diagnostiek bij complexe incontinentie en bewaking van de therapietrouw. De kennis van fysiotherapeuten over therapeutische oefeningen kan vergroot worden als deze in hun standaardopleiding aandacht krijgen. Oefeningen Personeelstekort in de thuiszorg en in verzorgings- en verpleeghuizen leidt er doorgaans toe dat volstaan wordt met het aanbieden van opvangmateriaal. Adequate diagnostiek en actieve behandeling kunnen echter de kwaliteit van leven van de patiënt aanmerkelijk verbeteren. Bij vrouwen is de kans op het ontstaan van urine-incontinentie te verkleinen via bekkenbodemspieroefeningen na de zwangerschap. Er is echter nog veel onbekend over het nut van preventieve maatregelen en over de doeltreffendheid van de diverse behandelvormen. Meer wetenschappelijk onderzoek is daarom wenselijk. Intussen is wel duidelijk dat er in Nederland vooral voor vrouwen veel te weinig goede openbare toiletten zijn. Voor thuiswonende oudere patiënten met verscheidene handicaps zijn een aangepast en goed bereikbaar toilet en gemakkelijk te openen en te sluiten kleding belangrijk.

35


Risico’s verarmd uranium in kaart gebracht Advies aan de ministers van VWS, VROM en Defensie Publicatie 2001/13. 16 mei 2001 (Boeknummer 678) De huidige stand van de wetenschap biedt geen grond voor de mening dat mensen gezondheidsschade oplopen door blootstelling aan verarmd uranium. Degenen die hier mogelijk aan blootgesteld worden in besmette gebieden worden, normaal gesproken, voldoende beschermd door de voorzorgsmaatregelen die voortvloeien uit de stralinsgygiënische regelgeving. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 16 mei 2001 verschenen advies aan de Minister van Volkshuis-vesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, de Minister van Defensie en de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Verarmd uranium ontstaat als bijproduct bij het verrijken van natuurlijk uranium en wordt onder meer gebruikt in munitie en als stabilisatiemateriaal in vliegtuigen. Het gevaar van natuurlijk uranium schuilt in de radioactiviteit en de chemisch-toxische eigenschappen. Verarmd uranium verschilt in dit opzicht niet van natuurlijk uranium, zij het dat de radioactiviteit aanzienlijk lager is. Het gezondheidsrisico van natuurlijk en verarmd uranium hangt niet alleen af van de mate en de wijze van blootstelling, maar ook van het type chemische verbinding waarin het element aanwezig is. Omdat natuurlijk uranium bijna overal in de natuur voorkomt, is aan blootstelling, vooral via het voedsel, niet te ontkomen. Blootstelling aan verarmd uranium heeft voornamelijk plaats via inademing van stofdeeltjes in gebieden waar dit materiaal is vrijgekomen bij een brand of oorlogshandelingen. Bekende

36


voorbeelden zijn de Golfoorlog, de oorlog in Kosovo en de vliegramp in de Bijlmermeer. Verstorende factoren Longkanker en nierschade zijn de meest gevreesde gevolgen van te hoge blootstelling aan (verarmd) uranium. De hierover beschikbare wetenschappelijke gegevens zijn vooral verkregen uit onderzoek bij werkers in de uraniumindustrie. Die epidemiologische gegevens zijn lang niet altijd volledig of gemakkelijk te interpreteren, omdat het onder-zoek bemoeilijkt wordt door verstorende factoren als rookgewoonten of blootstelling aan andere schadelijke agentia dan uranium. Bij uraniummijnwerkers is wel degelijk een verhoogde kans op longkanker aangetoond, maar blootstelling aan radioactieve vervalproducten van radon is hier de meest waarschijnlijke oorzaak. Hoewel militairen die zijn ingezet in de Golfoorlog ongewoon veel gezondheidsklachten hebben, geeft de uitkomst van uitgebreid epidemiologisch onderzoek geen aanwijzing dat dit het gevolg is van blootstelling aan verarmd uranium. Volgens de Gezondheidsraad is, gelet op de omvang van de blootstelling aan verarmd uranium na calamiteiten of oorlogshandelingen, geen waarneembare verhoging van de kans op gezondheidsschade te verwachten. In besmette gebieden zal in het algemeen de beschermingsstrategie van de bestaande milieuhygiënische regelgeving toereikend zijn. Intussen zal, aldus de Gezondheidsraad, een open communicatie met de bevolking in zo’n gebied onnodige ongerustheid kunnen voorkomen. Andere rapportages In de periode rond het verschijnen van het hier besproken advies van de Gezondheidsraad, hebben ook andere instanties hun oordeel gegeven over het risico van blootstelling aan verarmd uranium, in het bijzonder in samenhang met oorlogshandelingen. Het gaat onder meer om de Wereldgezondheidsorganisatie en het United Nations Environmental Programme. Vice-voorzitter Knottnerus van de Gezondheidsraad meldt in zijn aanbiedingsbrief bij het advies daarover: “De commissie heeft die [rapporten] niet meer bij haar advies kunnen betrekken, maar een eerste bestudering wijst niet op strijdigheid met de bevindingen van de commissie.” Inmiddels heeft ook een adviescommissie van de Britse Royal Society haar bevindingen gepubliceerd. Die publicatie gaat, in tegenstel-

37


ling tot het advies van de Gezondheidsraad, ook in op de situatie op het slagveld.

38


Elektromagnetische velden: Jaarbericht 2001 Advies aan de minister van VWS en VROM en de staatssecretaris van SZW en V&W, Publicatie 2001/14. 29 mei 2001 (Werkprogramma 2001 8.5, boeknummer 559) Volgens de op dit moment beschikbare wetenschappelijke gegevens is er geen grond voor de vrees dat blootstelling aan elektromagnetische velden in de woonomgeving - onder meer afkomstig van hoogspanningslijnen en GSM-antennes - schadelijk is voor de gezondheid. Dit is de strekking van een eerste jaarlijks rapport over dit vraagstuk dat de Gezondheidsraad op 29 mei 2001 aan de regering heeft uitgebracht. Mogelijke gezondheidsschade door blootstelling aan elektromagnetische velden wekt groeiende bezorgdheid. Veel mensen zien vooral bedreigingen in hoogspanningslijnen en in de opmars van de mobiele telefonie. In het recente verleden heeft de Gezondheidsraad diverse adviezen over deze onderwerpen uitgebracht. Het nu verschenen Jaarbericht biedt, naast een samenvatting van deze adviezen, een overzicht van de nieuwste wetenschappelijke inzichten. Hoogspanningslijnen Het wonen nabij hoogspanningslijnen verhoogt de blootstelling aan (laagfrequente) elektromagnetische velden. Die verhoogde blootstelling gaat samen met een kleine toename van de kans op leukemie bij kinderen. Volgens recente wetenschappelijke publicaties zou die toename uitsluitend boven een bepaalde veldsterkte optreden. De Gezondheidsraad vindt het echter niet verantwoord

39


zo’n grens aan te geven. Een oorzakelijk verband tussen blootstelling aan elektromagnetische velden en het verhoogde risico is niet aangetoond. Men tast in het duister over biologische verklaringen. Het is goed mogelijk dat andere factoren dan dergelijke velden verantwoordelijk zijn voor de samen-hang. Blootstelling aan sterke laagfrequente elektromagnetische velden zou, volgens sommigen,het hartritme ongunstig kunnen beïnvloeden. De wetenschappelijk informatie hierover is echter onduidelijk en vraagt om meer onderzoeksinspanning. In weer andere publicaties is melding gemaakt van een toename van het aantal gevallen van zelf-moord als gevolg van verhoogde blootstelling aan laagfrequente elektromagnetische velden. Volgens het Jaarbericht is zo’n invloed niet aangetoond en ook onwaarschijnlijk. Al eerder stelde de Gezondheidsraad vast dat in de directe omgeving van een GSM-basisstation de blootstelling aan het (radiofrequente) elektromagnetische veld van dat station aanzienlijk lager is dan wat gezondheidskundig aanvaardbaar geacht wordt. Gezondheidsproblemen door een dergelijke blootstelling acht de Raad daarom onwaarschijnlijk. Uit Duitsland kwam onlangs het bericht dat rundvee gezondheidsschade zou oplopen door de aanwezigheid van GSM-antennes in de omgeving. Onderzoek hiernaar heeft dat vermoeden niet bevestigd. Mobiele telefonie Hoewel tot dusver niet is gebleken dat mobiel telefoneren de kans op hersentumoren verhoogt, is het zaak de wetenschappelijke ontwikkeling op dit terrein nauwlettend te blijven volgen. Het vermoeden dat mobiel telefoneren de kans op oogmelanomen doet toenemen, mist volgens de Gezondheidsraad elke wetenschappelijke grond. Er heeft in Nederland geen onderzoek plaats naar gezondheidseffecten van blootstelling aan elektromagnetische velden. Volgens de Gezondheidsraad mag Nederland hierin echter niet langer achterblijven, vooral niet omdat er nog veel onzekerheden zijn over langetermijneffecten en over de vraag of er een oorzakelijk verband is tussen blootstelling aan elektromagnetische velden en aspecifieke gezondheidsklachten.

40


Verdediging tegen bioterrorisme Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/16. 14 juli 2001 (Werkprogramma 2001 6.7, boeknummer 632)

Open grenzen, verstedelijking, mobiliteit en gentechnologie vergroten het risico van terroristische aanslagen met microbiële ziekteverwekkers. Daarom is alertheid geboden, niet alleen van inlichtingendiensten maar ook van artsen en microbiologen. Er moet een draaiboek ‘Bioterrorisme’ komen, terwijl al beschikbare draaiboeken voor het optreden bij epidemische calamiteiten aanscherping behoeven. Internationale samenwerking op het gebied van de identificatie van onbekende micro-organismen en bij de ontwikkeling en productie van antimicrobiële middelen is noodzakelijk. Dit is de strekking van een op 14 juni 2001 verschenen advies van de Gezondheidsraad aan de minister van VWS. Duizenden soorten micro-organismen lenen zich voor kwaadwillig gebruik. Het is vrijwel ondoenlijk om aan te geven welke van die soorten men in dit opzicht het meest moet vrezen. Hedendaagse ontwikkelingen maken bioterroristische aanslagen tot een reëel gevaar. Open grenzen vergemakkelijken de import van microbiële ziekteverwekkers, de sterke verstedelijking en de grote mobiliteit in ons land begunstigen de verspreiding van infectieziekten en de opmars van de biotechnologie schept mogelijkheden voor het doen ontstaan van tot dusver onbekende infectieuze organismen.

41


Draaiboeken Volgens de Gezondheidsraad is vooral verscherpte oplettendheid geboden. Inlichtingendiensten en andere verkennende organisaties moeten veel aandacht geven aan de beoordeling van de plausibiliteit van denkbare aanslagscenario’s. Medische beroepsverenigingen doen er goed aan hun leden beter en vaker te attenderen op de mogelijkheid dat het optreden van infectieziekten te wijten is aan kwaadwillige verspreiding van micro-organismen. Onder auspiciën van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties dient een draaiboek ‘Bioterrorisme’ te worden opgesteld dat via regelmatige en goed georganiseerde oefeningen wordt beproefd. De al beschikbare draaiboeken voor het optreden bij uitbraken van infectieziekten behoeven aanvulling met elementen die op bioterrorisme zijn toegesneden. Van groot belang zijn mogelijkheden voor tijdige opsporing en identificatie van zeldzame of tot dusver onbekende ziekteverwekkers. Dit vraagt om een hecht netwerk van binnen- en buitenlandse deskundigen op het gebied van de microbiologie. Formalisering van in dit opzicht al bestaande structuren is nodig, evenals meer financiële ondersteuning. Ook bij de ontwikkeling en productie van vaccins, antibiotica en andere antimicrobiële middelen is, zo besluit de Gezondheidsraad zijn advies, internationale samenwerking meer dan ooit noodzakelijk.

42


Milieuverontreiniging door geneesmiddelen Advies aan de ministers van VWS, VROM en V&W en de staatssecretaris van LNV, Publicatie 2001/17. 15 juni 2001 (Boeknummer 632) De belasting van het milieu door geneesmiddelen verdient nadere aandacht. Dat stelt de Gezondheidsraad in een advies waarin de kennis over die belasting is samenvat. In het advies, dat op 26 juni 2001 is aangeboden aan de bewindslieden van VROM, VWS, V&W en LNV, doet de Raad voorstellen voor onderzoek naar voorkomen en effect van geneesmiddelen in het milieu. Geneesmiddelen voor mens en dier belanden na gebruik in het milieu. Een deel van de door de mens uitgescheiden geneesmiddelen en hun omzettingsproducten passeert de rioolwaterzuivering en komt vervolgens in het oppervlaktewater terecht. Diergeneesmiddelen komen via urine en uitwerpselen in de bodem terecht en spoelen uit naar het gronden oppervlaktewater. Uit het nu verschenen advies van de Gezondheidsraad blijkt dat slechts weinig bekend is over het voorkomen en het effect van geneesmiddelen in het milieu. De beschikbare gegevens over het gevolg voor in de natuur voorkomende organismen zijn aanleiding om het milieurisico niet bij voorbaat als onbetekenend terzijde te schuiven. Geneesmiddelen zijn immers biologisch actieve stoffen die bovendien in grote hoeveelheden worden gebruikt. De Raad pleit voor extra aandacht van de overheid voor het in kaart brengen van dit risico, overeenkomstig de aanpak bij bestrijdingsmiddelen. Er is vooral onderzoek nodig naar het gevolg voor water- en bodemorganismen.

43


Binnenkort zal bij de toelating van diergeneesmiddelen tot de markt een beoordeling van het risico voor in de natuur voorkomende organismen worden voorgeschreven. De Raad acht dit ook wenselijk bij de toelating van geneesmiddelen voor de mens. Onderzoek en maatregelen vergen internationale coördinatie, omdat de milieuverontreiniging door geneesmiddelen zich niet tot Nederland beperkt.

44


Medische eisen rijbewijs voor verbetering vatbaar Advies aan de ministers van VWS en V&W Publicatie 2001/18. 4 juli 2001 (Werkprogramma 2001 4.7, boeknummer 626) De medische eisen voor de rijgeschiktheid van mensen met een tumor of doorbloedingsstoornis van de hersenen sporen niet meer met de huidige stand van de wetenschap. De wenselijke aanpassing houdt deels een versoepeling en deels een aanscherping in. In algemene zin is, daarnaast, heroverweging gewenst van de sinds 1986 geldende regeling voor de vernieuwing van rijbewijzen zonder medische toetsing. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 4 juli 2001 verschenen advies aan de minister van Verkeer en Waterstaat en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Mensen met een tumor of doorbloedingsstoornis van de hersenen zijn volgens de huidige wettelijke regeling niet rijgeschikt zolang zij wegens die aandoening geen operatie hebben ondergaan. Op verzoek van de Minister van Verkeer en Waterstaat heeft de Gezondheidsraad deze bepaling getoetst aan de huidige medische inzichten. In haar adviesaanvraag vroeg de minister aandacht voor het eventuele bestaan van andere geschikte medische behandelmethodes dan chirurgie en voor het feit dat het soms beter is om juist niet te opereren. De Gezondheidsraad onderschrijft dat de eis van chirurgisch ingrijpen bij de aandoeningen in kwestie niet meer verenigbaar is met de tegenwoordig beschikbare medische kennis. De Raad voegt hieraan gedetailleerde voorstellen toe voor wijziging van de in het geding zijnde bepalingen in de ‘Regeling eisen geschiktheid.’ Die voorstellen zijn gebaseerd op criteria als de medische prog-

45


nose, de aanwezigheid van functiestoornissen, de herhalingskans en de kans op andere aandoeningen. De operatie-eis speelt geen rol meer. Volgens het advies betekenen de voorgestelde wijzigingen een zekere versoepeling met betrekking tot de rijbewijzen van de ‘lichte’ categorie 1 (personenauto’s en motorrijwielen) mits het rijbewijs niet beroepsmatig wordt benut. Voor het besturen van vrachtwagens en bussen houden ze echter een geringe verscherping in. Heroverweging Gebruikmakend van de gelegenheid spreekt de Gezondheidsraad zijn bezorgdheid uit over de sinds 1986 vigerende voorschriften voor het vernieuwen (‘verlengen’) van het rijbewijs. Uit epidemiologische gegevens blijkt dat maar heel weinig mensen gehoor geven aan de in die voorschriften vervatte uitnodiging om vrijwillig melding te maken van onverhoopt opgetreden ziekten of afwijkingen die de rijgeschiktheid kunnen aantasten. De Raad vindt overheidsingrijpen wenselijk, er nog op wijzende dat de bedoelde gezondheidsproblemen zich betrekkelijk weinig voordoen bij mensen jonger dan zestig jaar. In het advies oppert de Raad twee mogelijkheden. De ene optie is honorering van het in 1990 door de Commissie-Scherpenhuizen gedane voorstel om in de Wegenverkeerswet de houders van rijbewijzen te verplichten tot melding van de bedoelde gezondheidsproblemen. De ‘Regeling eisen geschiktheid’ bevat een gedetailleerde opsomming van die problemen. Een alternatief ziet de Gezondheidsraad in verlaging van zeventig naar zestig jaar van de maximale leeftijd waarbij vernieuwing van het rijbewijs nog zonder medische toetsing mogelijk is.

46


Energie, eiwitten, vetten en koolhydraten Advies aan de ministers van VWS en LNV Publicatie 2001/19. 18 juli 2001 (Werkprogramma 2001 7.2, boeknummer 551) Op 18 juli 2001 verscheen een advies over de wenselijke inneming van energie, eiwitten, vetten en koolhydraten voor gezonde personen. Het is de tweede aflevering in een reeks van samenhangende adviezen van de Gezondheidsraad aan de minister van VWS en de minister van LNV. Deze adviezen dienen ter actualisering van de in 1992 door de toenmalige Voedingsraad voorgestelde ‘Nederlandse Voedingsnormen’. Ongeveer een jaar geleden bracht de Gezondheidsraad een eerste advies uit over geactualiseerde voedingsnormen. Het nu verschenen tweede advies heeft betrekking op de energetische waarde van de voeding en de wenselijke inneming van eiwitten, vetten en koolhydraten. De inneming van vet krijgt veel aandacht. Van groot belang is de samenstelling van het vet in de voeding. Verzadigde vetzuren en trans-vetzuren zou men zo weinig mogelijk moeten innemen, wegens de verhoogde kans op coronaire hartziekten. Vervanging door enkelvoudig en meervoudig onverzadigde vetzuren is wenselijk. In zijn aanbeveling voor de totale vetconsumptie maakt de Gezondheidsraad onderscheid tussen mensen met en zonder problemen van overgewicht. Voor de eerste groep is de norm lager dan voor de tweede. Voor eiwitten en koolhydraten zijn de nu voorgestelde aanbevolen hoeveelheden lager dan de oude.

47


Risico van contactlenzen Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/20. 25 juli 2001 (Werkprogramma 2001 4.6, boeknummer 619)

De huidige ruime verkrijgbaarheid van contactlenzen, onder meer via internet, groothandel en drogisterij, kan gezondheidsschade in de hand werken. Het is wenselijk om het aanmeten van deze hulpmiddelen en de nazorg voor te behouden aan optometristen en oogartsen. De soms optredende ernstige complicaties moeten centraal worden geregistreerd. Het gebruik van ‘permanent wear’ lenzen is af te raden, tenzij er een medische indicatie is. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 25 juli 2001 verschenen advies aan de minister van VWS. Het dragen van contactlenzen brengt risico voor de gezondheid van de ogen met zich mee, uiteenlopend van oogirritatie tot verlies van gezichtsvermogen door blijvende beschadiging van het hoornvlies. Die beschadiging kan optreden als gevolg van een infectie (microbiële keratitis). Jaarlijks komt dat voor bij elf op de honderdduizend dragers van harde lenzen. Voor zachte lenzen is die kans het drievoudige hiervan, terwijl deze voor de permanent wear lenzen (die ook tijdens de slaap worden gedragen) zelfs twee op de duizend is. Laatstgenoemd cijfer brengt de Gezondheidsraad tot de aanbeveling om permanent wear lenzen uitsluitend op medische indicatie te gebruiken. Nederland telt ongeveer anderhalf miljoen dragers van contactlenzen. Deze hulpmiddelen zijn tegenwoordig behalve bij de contactlensspecialist ook verkrijgbaar via internet, groothandel en drogisterij. Het aanbod van contactlenzen

48


via anderen dan de optometrist en oogarts kan, naar het oordeel van de Gezondheidsraad, tot een verhoogd risico leiden. Er zijn echter onvoldoende gegevens bekend om te kunnen beoordelen of door de ruime verkrijgbaarheid het gezondheidsrisico inderdaad toeneemt. De Gezondheidsraad acht alertheid geboden, maar ziet (nog) geen heil in het aan banden leggen van de verkoop van contactlenzen. De Raad beveelt aan om het aanmeten en de nazorg voor te behouden aan optometristen en oogartsen. Voor ernstige complicaties moet er volgens de Raad een centrale registratie komen.

49


Cochleaire implantatie bij kinderen Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/21. 7 augustus 2001 (Werkprogramma 2001 5.3, boeknummer 624)

Cochleaire implantatie - het inbrengen van een elektronische binnenoorprothese - is tegenwoordig een doeltreffende techniek om mensen met bepaalde vormen van doofheid weer toegang te geven tot omgevingsgeluid en gesproken taal. Deze behandeling is succesvol gebleken bij volwassenen en kinderen bij wie de doofheid is ontstaan nadat zij hebben leren praten. Zij kan ook zinvol zijn bij jonge kinderen met aangeboren of vroeg verworvendoofheid. In de nabije toekomst zal in Nederland behoefte zijn aan jaarlijks ten minste zestig implantaties bij dove jonge kinderen. Uitbreiding van het huidige aantal gespecialiseerde centra van twee naar vier is wenselijk. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 7 augustus 2001 verschenen advies aan de minister van VWS. Cochleaire implantatie (CI) omvat het aanbrengen van elektroden in het slakkenhuis (cochlea) van het gehoororgaan. Die zetten het via een uitwendige microfoon opgevangen geluid om in elektrische prikkeling van de gehoorzenuw. In het hoorcentrum van de hersenen worden deze zenuwimpulsen ervaren als geluid. Voor dove en ernstig slechthorende mensen betekent dit dat zij beter in staat zijn het spreken van anderen te verstaan. Voor jonge kinderen met aangeboren doofheid kan CI tot steun zijn bij het aanleren van zowel gesproken als geschreven taal. Erg belangrijk is tijdige vaststelling van de doofheid van het jonge kind, spoedig gevolgd door de keuze van de meest geschikte vorm van revalidatie. Er is een tendens naar vervroeging van het moment van implantatie

50


naar het tweede levensjaar. Uit onderzoek is gebleken dat de mogelijkheden tot gedeeltelijk herstel van het gehoor en het aanleren van taal dan gunstiger zijn. Het medisch risico van de chirurgische ingreep is klein en de betrouwbaarheid van de apparatuur uitstekend. Naar verwachting zullen technische ontwikkelingen leiden tot, onder meer, betere ruimtelijke selectiviteit van de apparatuur, meer mogelijkheden van individuele afregeling, meer draagcomfort en - in de toekomst - een geheel inwendig te dragen prothese. Voor de revalidatie van doof geworden volwassenen en oudere kinderen (postlinguale doofheid) staat het nut van CI niet ter discussie. Onderzoek naar de verbetering van het vermogen om geluid en spraak op te vangen (spraakverstaan) wijst uit dat ook vrijwel alle kinderen met prelinguale doofheid (doofheid die is aangeboren of, bijvoorbeeld door hersenvliesontsteking, is ontstaan in de eerste levensjaren, nog voordat het kind gesproken taal heeft aangeleerd) baat hebben van een CI. Of dat ook geldt voor het effect op de leer- en psychosociale ontwikkeling van het kind op wat langere termijn is nog onvoldoende onderzocht. Wel is gebleken dat de baten van CI niet voor alle kinderen even groot zijn. Nauwkeurige afstemming op de capaciteiten van het kind is noodzakelijk, wil er sprake kunnen zijn van echte verbetering van de kwaliteit van leven. Vooral in kringen van doven leven bedenkingen tegen CI bij jonge kinderen. Men maakt zich zorgen over de voorlichting aan en de begeleiding van ouders, over hun vrijheid van keuze en over mogelijke miskenning van het belang van gebarentaal. In de komende vijf jaar zal er in Nederland behoefte zijn aan jaarlijks ten minste zestig implantaties bij jonge kinderen. Dit noopt tot uitbreiding van het aantal CI-centra van thans twee naar vier. Deze centra moeten voldoen aan strikte kwaliteitseisen, onder het bereik van de Wet bijzondere medische verrichtingen worden gebracht en nauw samenwerken met regionale organisaties voor gezinsbegeleiding en met de doveninstituten. Ook is een voortgaande dialoog met de maatschappelijke organisaties van doven belangrijk. Volgens de Gezondheidsraad is het instellen van een landelijk begeleidingsorgaan wenselijk.

51


Toekomst Wet bevolkingsonderzoek Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/22. 6 augustus 2001 (Boeknummer 125)

In een op 6 augustus 2001 aan de minister van VWS aangeboden publicatie heeft de Gezondheidsraad verslag gedaan van een discussiebijeenkomst over de ‘Toekomst van de Wet bevolkingsonderzoek’. Die bijeenkomst had plaats op 18 juni en stond onder voorzitterschap van de Raadsvoorzitter. Aanleiding was het onlangs door ZorgOnderzoek Nederland uitgebrachte rapport over de evaluatie van de Wet bevolkingsonderzoek en het daarin gedane voorstel voor een nieuwe wettelijke systematiek. Behalve de opstellers van dat rapport waren deskundigen op verschillende relevante terreinen uitgenodigd, evenals vertegenwoordigers van bij bevolkingsonderzoek betrokken organisaties. De minister heeft laten weten met belangstelling van het verslag van de discussie kennis te zullen nemen, ook met het oog op het door haar in te nemen standpunt over het evaluatierapport. Evaluatierapport WBO De Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) heeft tot doel de bevolking te beschermen tegen bevolkingsonderzoeken die een gevaar kunnen vormen voor de gezondheid. Volgens het recente evaluatierapport is de huidige regeling echter geen optimaal instrument voor het bereiken van die doelstelling. De opstellers (Van der Maas, Gevers, Roscam Abbing) doen ook een voorstel voor verbetering. Zij gaan ervan uit dat het onmogelijk is om a priori onderscheid te maken

52


tussen bevolkingsonderzoek dat wel of niet potentieel gevaarlijk is en dus zou moeten worden getoetst. In de toekomst zou daarom alle bevolkingsonderzoek op de een of andere manier vooraf moeten worden beoordeeld, terwijl dat nu alleen geldt voor bevolkingsonderzoek dat in de wet als vergunningplichtig is aangewezen. Die uitbreiding is alleen haalbaar als de regeling tegelijk meer flexibel wordt gemaakt: niet alle bevolkingsonderzoek hoeft aan een even zwaar beoordelingsregime te worden onderworpen. Tot slot legt het voorstel sterk de nadruk op zelfregulering en zelfevaluatie door de beroepsgroepen. Workshop Aanleiding voor de over dit voorstel gehouden discussiebijeenkomst was de eigen betrokkenheid van de Gezondheidsraad bij de uitvoering van de WBO (beoordeling vergunningaanvragen). Doel van de bijeenkomst was: de gevolgen in kaart te brengen die de voorgestelde nieuwe wettelijke regeling voor de praktijk kan hebben. Voorafgaand aan de discussie gaven de opstellers van het rapport een toelichting op hun voorstel en volgde commentaar vanuit verschillende perspectieven: huisartsen, klinische genetica, Inspectie, Commissie WBO. In de discussie bleek waardering voor het werk van de evaluatiecommissie; de conclusies in het rapport over de tekorten van de bestaande systematiek werden door alle deelnemers onderschreven. Verder was er veel steun voor de stelling dat, nadrukkelijker dan nu het geval is, de eigen verantwoordelijkheid van de betrokken beroepsgroepen voor de kwaliteit van screeningsactiviteiten gestalte dient te krijgen in consensusontwikkeling en standaardenbeleid. Verschil van mening bleek te bestaan over de vraag hoe, bij aanpassing van de wettelijk regeling, kan worden voorkomen dat die te smal en daardoor onvoldoende dekkend, of juist te breed en daardoor niet meer hanteerbaar zal zijn.

53


Natuurlijk toxine in tarwe weinig riskant Advies aan de ministers van VWS en LNV Publicatie 2001/23. 23 oktober 2001 (Werkprogramma 2001 7.6, boeknummer 669) Een van nature soms in tarwe aanwezig schimmelgif (DON) houdt voor de bevolking een zeer gering gezondheidsrisico in. Hoewel bij de huidige niveaus van inneming geen schade van betekenis is te duchten, is minimalisering van de inneming van DON raadzaam. Vermindering is tot op zekere hoogte mogelijk via teeltkundige maatregelen en door tarwe met een te hoog DON-gehalte niet voor menselijke consumptie te bestemmen. Terugdringing van de consumptie van tarwehoudende voedingsmiddelen is echter onwenselijk. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 23 oktober 2001 verschenen advies aan de bewindslieden van VWS en LNV. In de bodem levende schimmelsoorten van het geslacht Fusarium kunnen het schimmelgif deoxynivalenol - kortweg DON genoemd - produceren. De mate waarin dit toxine in graan terechtkomt, hangt sterk af van de toegepaste teeltwijze en de omstandigheden tijdens de verbouw. Het gaat hier vooral om tarwe, een belangrijke bron van voedingsstoffen voor de bevolking. De weersomstandigheden hebben een belangrijke invloed op de ontwikkeling van Fusarium en daardoor op het DON-gehalte van tarwe. Doordat die omstandigheden in 1998 in West-Europa ongunstig waren, bevatte in 1999 geconsumeerde tarwe verhoudingsgewijs veel DON. Wegens dit feit hebben de Minister van VWS en de Staatssecretaris van LNV de Gezondheidsraad gevraagd om het risico van blootstelling aan DON wetenschappelijk te beoordelen.

54


Volgens de Raad zijn er geen rechtstreekse onderzoeksgegevens over het vraagstuk in kwestie; evenmin zijn er andere aanwijzingen dat DON aan de gezondheid van mensen schade toebrengt. Er is wel onderzoek bij proefdieren gedaan. Daaruit is naar voren gekomen dat DON, boven een zeker blootstellingsniveau, de gewichtstoename tijdens de groei kan vertragen. Was bij de dieren de DON-inneming fors hoger dan dit niveau, dan deed zich ook een ongunstig effect voor op het immuunsysteem, de vruchtbaarheid en de ongeboren vrucht. De Gezondheidsraad kiest de vertraging van de gewichtstoename als criterium voor normstelling en volgt dan de in de toxicologie gebruikelijke werkwijze. Dit leidt tot de conclusie dat levenslange dagelijkse inneming van ten hoogste een halve microgram DON per kilogram lichaamsgewicht de gezondheid van de mens niet zal schaden. Daarnaast zijn er goede argumenten voor de conclusie dat met grote waarschijnlijkheid hetzelfde geldt voor incidentele inneming van enkele veelvouden van die dosis. Nog hogere blootstellingsniveaus zijn in ons land zeldzaam. Een ander argument voor die conclusie is, volgens de Raad, dat een enigszins achterblijvend tempo van de gewichtstoename tijdens de groei weliswaar ongewenst maar niet zorgwekkend is. Enerzijds blijkt dat proefdieren die achterstand inlopen nadat de verhoogde blootstelling aan DON is geëindigd, anderzijds krijgen kinderen gedurende hun eerste halve levensjaar nauwelijks of geen tarwehoudende voedingsmiddelen toegediend. Juist in die periode zijn hun kwetsbaarheid en hun groeisnelheid het hoogst. De Gezondheidsraad besluit met er op te wijzen dat een toxine als DON hoe dan ook een in menselijk voedsel ongewenste stof is. Ondanks de zeer geringe kans op ongewenste effecten is het daarom zaak de blootstelling van de bevolking aan DON zo laag mogelijk te houden. Het Productschap Granen, Zaden en Peulvruchten heeft al teeltkundige maatregelen voorgesteld die hierop zijn gericht. Omdat het merendeel van de in Nederland geconsumeerde tarwe afkomstig is uit andere Europese landen, is internationale navolging van die maatregelen wenselijk. Voorts hebben overheid en bedrijfsleven in 1999 een ‘actielimiet’ ingesteld voor het DON-gehalte van tarweproducten. Tarwe is voor de Nederlandse bevolking een belangrijke bron van voedingsstoffen. Vermindering van de tarweconsumptie - ter verlaging van de inneming van DON - is daarom niet verstandig.

55


Onderzoek toxiciteit van stoffen op nieuwe leest Advies aan de minister van VROM Publicatie 2001/24. 23 oktober 2001 (Werkprogramma 2001 9.1, boeknummer 442) Tekortkomingen van het huidige stelsel van richtlijnen voor het onderzoek naar de toxiciteit van chemische stoffen maken een strategische heroriëntatie wenselijk. De starheid van die richtlijnen belemmert het benutten van nieuwe toxicologische inzichten. Ook is de tijdrovendheid van veel voorgeschreven testprocedures niet meer te rijmen met het enorme en nog steeds groeiende aantal te beoordelen stoffen. Er moet meer gebruik worden gemaakt van informatie over zowel het werkingsmechanisme van een stof als de mate waarin blootstelling van mensen zal plaatsvinden. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 20 november 2001 verschenen advies aan de minister van VROM. Ongeveer een halve eeuw geleden ontstond bezorgdheid over de mogelijke giftigheid van tal van, merendeels industrieel bereide, chemicaliën. Sedertdien is, geleidelijk aan, een internationaal aanvaard stelsel van richtlijnen en principes voor de beoordeling van die toxiciteit totstandgekomen. Hoewel dat stelsel in de praktijk zijn waarde heeft bewezen, blijkt steeds duidelijker dat het tekortkomingen vertoont. Nieuwe wetenschappelijke inzichten, ook op het gebied van de genetica, zijn moeilijk in te passen omdat een zekere mate van starheid onmiskenbaar is. Een ander bezwaar schuilt in de tijdrovendheid van sommige voorgeschreven testprocedures. Die tijdrovendheid is er mede debet aan dat over een groot aantal stoffen te weinig bekend is om hun toxiciteit te kunnen

56


beoordelen. Ook is het aantal te beoordelen stoffen veel groter dan men aankan met het huidige stelsel De Gezondheidsraad bepleit een strategische heroriëntatie op het aan de orde gestelde vraagstuk. In die heroriëntatie spelen twee sleutelbeginselen een rol. Ten eerste zou de toepassing van dure of tijdrovende analysetechnieken, zoals het doen van uitvoerige dierproeven, sterker afhankelijk moeten worden gesteld van globale bevindingen - vooral aangaande het biologische werkingsmechanisme van een stof - die sneller te verkrijgen zijn. Ten tweede zou het onderzoek naar de toxiciteit van een stof een lagere prioriteit moeten krijgen naarmate de blootstelling van mensen aan die stof geringer zal zijn. Het advies mondt uit in een stroomschema waarin verschillende methodieken en bijbehorende niveaus van veiligheidsevaluatie zijn gespecificeerd. Dat schema, bedoeld als pragmatisch richtsnoer, behoeft op tal van onderdelen protocollering en harmonisatie. De commissie die het advies heeft opgesteld, heeft allerminst een dwingend protocol voor ogen. Zij meent, integendeel, dat flexibiliteit en standaardisatie veeleer een twee-eenheid vormen dan dat ze elkaar in de weg staan.

57


Zwemmen in natuurwater Advies aan de minister van VROM Publicatie 2001/25. 27 november 2001 (Werkprogramma 2001 8.3, boeknummer 636)

Er moet een andere Europese norm komen voor de mate van verontreiniging van natuurbaden met menselijke of dierlijke uitwerpselen. De gezondheidsrisico’s van deze fecale verontreiniging zijn overigens minder ernstig dan die van het vóórkomen van cyanobacteriën. De overheid doet er goed aan de beheersmaatregelen op dit terrein onder te brengen in een ‘veiligheidsketen’, waarin planmatige voorbereiding vooropstaat. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 27 november 2001 verschenen advies aan de minister van VROM. Het advies bevat gespecificeerde aanbevelingen voor het beheersen van uiteenlopende microbiële risico’s voor waterrecreanten. Van nature bevat oppervlaktewater - plassen, rivieren, andere watergangen, zeewater voor de kust, enzovoort - ziekmakende micro-organismen. Daar komen nog bacteriën uit menselijke of dierlijke fecaliën bij. Een uit 1976 daterende Europese richtlijn voor het beheersen van de fecale verontreiniging van natuurzwemwater is aan herziening toe. Met het oog daarop heeft de Minister van VROM de Gezondheidsraad om advies gevraagd. De Gezondheidsraad pleit voor meer systematiek in het toezicht van de overheid en neemt ook de belangrijkste andere - niet-fecale - microbiële gezondheidsrisico’s voor zwemmers en baders in natuur-zwemwater in ogenschouw. De bepleite systematische aanpak is die van een ‘veiligheidsketen’, waarvan de eerste fase of schakel de belangrijkste is. Die fase wordt geken-

58


merkt door planmatige voorbereiding: aan de hand van meetuitkomsten en gegevens over vervuilingsbronnen wordt, voor een bepaalde locatie, een risicoprofiel vastgesteld op grond waarvan de overheid besluit of die locatie al dan niet geschikt is als zwemwater. Valt die beslissing positief uit dan volgt het vastleggen van beheersmaatregelen die samen de rest van de keten vormen: preventie, (voorbereiding van) ‘repressie’ en nazorg. Repressieve maatregelen zijn onder meer het elimineren van vervuilingsbronnen, het informeren of adviseren van het publiek of het instellen van een zwemverbod ter plaatse. Volgens de Gezondheidsraad zal een zwemverbod slechts in uitzonderlijke gevallen nodig zijn. De Europese richtlijn berust op de veronderstelling dat er vaste verhoudingen zijn tussen de mate van fecale verontreiniging en de concentraties van twee zogeheten indica-tor-organismen, te weten ‘totaal coliforme bacteriën’ en ‘thermotolerante bacteriën van de coligroep’. Bij overschrijding van de voor deze indicatoren vastgelegde norm moet een zwemverbod worden ingesteld. Volgens de Gezondheidsraad is vanaf 1976 uit wetenschappelijk onderzoek gebleken dat hier andere microbiële indicatoren de voorkeur verdienen, namelijk ‘intestinale enterokokken’ en ‘Escherichia coli’. De Raad stelt hiervoor een norm voor die een aanscherping betekent van de nu geldende Europese richtlijn, maar vindt het gezondheidsrisico - het optreden van maagdarmklachten - niet ernstig genoeg om bij overschrijding van die norm direct een zwemverbod uit te vaardigen. Volgens het advies verdient het vóórkomen van cyanobacteriën - vaak ten onrechte blauwalgen genoemd - in natuur-zwemwater ten minste evenveel aandacht als dat van fecale micro-organismen. Sommige soorten produceren een gifstof die leverschade kan veroorzaken. Overschrijding van de norm die de Wereldgezondheidsorganisatie voor dit toxine heeft voorgesteld, komt nogal eens voor en rechtvaardigt een zwemverbod. Preventieve maatregelen zijn nauwelijks mogelijk.

59


Familiaire hypercholesterolemie Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/26. 13 december 2001 (Boeknummer 696)

Verzekeraars volgen verouderd medisch inzicht als zij de erfelijke aandoening ‘familiaire hypercholesterolemie’ (FH) opvatten als een onbehandelbare ziekte. Die onjuiste opvatting ontmoedigt deelname aan het screeningsprogramma op FH en kan aldus een belemmering vormen voor het benutten van de beschikbare cholesterolverlagende therapie. Er is ook behoefte aan duidelijker regels voor de vragen die een verzekeraar bij een medische keuring mag stellen over de erfelijke eigenschappen van de keurling. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 13 december 2001 verschenen advies aan de minister van VWS. De laatste jaren is maatschappelijke ongerustheid ontstaan over de toegankelijkheid van levens-, pensioen- en arbeidsongeschiktheidsverzekeringen voor mensen met familiaire hypercholesterolemie (FH). FH is een erfelijke afwijking die meestal tot een sterke verhoging van het cholesterolgehalte in het bloed leidt en daardoor een aanzienlijk verhoogde kans meebrengt op vroeg overlijden aan een hartziekte. Er zijn in ons land ongeveer veertigduizend mensen met FH. De meesten zijn zich niet van hun aandoening bewust. Zij leven gemiddeld tien jaar korter dan normaal. Totdat in 1989 krachtige cholesterolverlagende geneesmiddelen (statines) beschikbaar kwamen, was hier weinig tegen te doen. Voor succesvolle toepassing van deze statines is vroege herkenning van de aandoening wenselijk. Daarom is er tegenwoordig een landelijk screeningsprogramma voor hoogrisicofamilies. De bereidheid om aan die screening mee te doen, wordt ech-

60


ter geremd als verzekeraars geen rekening houden met de doeltreffendheid van cholesterolverlagende therapie en daarom buitengewone acceptatie-eisen stellen aan mensen met FH. Het is een uitgangspunt van de Wet op de medische keuringen dat iemand met aanleg voor een nog niet manifest geworden behandelbare ziekte normaal verzekerbaar is. De Minister van VWS heeft de Gezondheidsraad verzocht de vraag te beantwoorden of FH een onbehandelbare ziekte is in de zin van deze wet. In het nu verschenen advies concludeert de Raad dat tijdig begonnen cholesterolverlagende therapie, gecombineerd met een gezonde leefstijl, de levensverwachting van mensen met FH aanzienlijk kan verhogen. FH kan daarom gelden als behandelbaar in de zin van de Wet op de medische keuringen. De behandelbaarheid van FH brengt met zich mee dat deze erfelijke afwijking en het daaruit voortvloeiende verhoogde cholesterolgehalte verzekerbaarheid niet in de weg hoeven te staan. Dit zal, aldus het advies, de maatschappelijke ongerustheid over de toegankelijkheid van verzekeringen voor mensen met FH echter niet helemaal kunnen wegnemen. Het is ook nodig dat verzekeraars hun acceptatie- en premiebeleid inzichtelijker maken. Daarnaast ontbreekt het aan helderheid over de informatieplicht van aspirant-verzekerden met FH. Bovendien zijn duidelijker regels gewenst voor de toelaatbaarheid van de gezondheidskundige vragen die een verzekeraar zou willen stellen bij een medische keuring. Dit geldt vooral voor vragen waarvan de beantwoording inzicht geeft in de erfelijke kenmerken van de keurling.

61


Vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken raadzaam Advies aan de minister van VWS Publicatie 2001/27. 9 januari 2002 (Boeknummer 670) Het is wenselijk het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) spoedig uit te breiden met enting tegen meningokokken C, belangrijke verwekkers van hersenvliesontsteking en bloedvergiftiging bij jonge kinderen en adolescenten. Algemene vaccinatie tegen pneumokokken verdient ook aanbeveling, maar zal moeten wachten tot in het programma ruimte ontstaat door combinatie van bestaande vaccins. Bij introductie van de nieuwe vaccinaties is gedegen publieksvoorlichting noodzakelijk, wil de bereidheid om aan het RVP deel te nemen niet in het gedrang komen. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een op 9 januari 2002 verschenen advies aan de minister van VWS. Tot voor kort was het micro-organisme meningokok C in Nederland een kwantitatief tamelijk onbelangrijke verwekker van hersenvliesontsteking en bloedvergiftiging. Recent is het aantal geregistreerde gevallen van meningokokkenziekte door infectie met deze bacterie echter fors gestegen: 80 gevallen in 1999, 105 in 2000, 222 in de eerste tien maanden van 2001. Er is sprake van een aanzienlijke ziektelast en sterfte, vooral onder jonge kinderen en adolescenten. Tegenwoordig is er een doeltreffend vaccin tegen meningokokken C. Dat vaccin is echter niet werkzaam tegen meningokokken B, de belangrijkste veroorzakers van meningokokkenziekte. Ook tegen pneumokokken, andere belangrijke veroorzakers van hersenvliesontsteking en bloedvergiftiging bij jonge kinderen, is sinds kort een verbeterd vaccin beschikbaar.

62


De Gezondheidsraad wijst op het belang voor de volksgezondheid van een RVP dat een beperkt pakket omvat van noodzakelijke, effectieve en veilige vaccinaties. Uitbreiding van dat pakket vergt behoedzame keuzes. Belangrijk is dat de publieke deelnamebereidheid wordt bedreigd als het aantal gelijktijdig aan een jong kind toe te dienen injecties toeneemt. Combinatie van uiteenlopende vaccins in één prik - waarvan de bekende DKTP-cocktail een treffend voorbeeld is - schept hier ruimte. Zulke combinaties zijn echter lang niet altijd mogelijk, zeker niet zonder grondig en vaak langdurig onderzoek naar effectiviteit en veiligheid. De Gezondheidsraad vindt invoering van vaccinatie tegen meningokokken C en tegen pneumokokken weliswaar wenselijk, maar onderschrijft ook de opvatting dat een kind in het algemeen per keer hooguit twee prikken kan verdragen. In het huidige RVP worden op de leeftijd van twee, drie en vier maanden al twee prikken toegediend, namelijk de DKTP- en Hib-enting. Ook de beide wenselijk geachte nieuwe vaccinaties zouden, voorlopig door extra injecties, op ongeveer die leeftijd moeten plaatsvinden. Met betrekking tot meningokokken C ziet de Raad een uitweg in hetzij twee injecties op de leeftijden van vijf en zes maanden, hetzij één injectie kort na de eerste verjaardag. Omdat de meningokokkenziekte naast jonge kinderen vooral ook adolescenten bedreigt, is een eenmalig inhaalprogramma nodig voor alle kinderen tot en met 18 jaar. Algemene vaccinatie tegen pneumokokken dient echter plaats te hebben op de jonge zuigelingenleeftijd en zal moeten wachten tot combinatie van de DKTP- en Hib-vaccins in één injectie mogelijk is. Naar verwachting zal dat in 2002 of uiterlijk 2003 het geval zijn. Waarschijnlijk komt in 2005 een gecombineerd vaccin tegen meningokokken C en pneumokokken beschikbaar. In het verdere verschiet ligt toevoeging van componenten tegen meningokokken B aan dat vaccin. Het ligt voor de hand het combinatievaccin te zijner tijd toe te passen op de jonge zuigelingenleeftijd. De nu voor de nabije toekomst bepleite RVP-veranderingen zullen dus hoogstwaarschijnlijk van tijdelijke aard zijn. Juist daarom hecht de Gezondheidsraad groot belang aan goede publieksvoorlichting over de achtergronden en de vooruitzichten. Want de tot dusver grote bereidheid van de bevolking om aan het RVP deel te nemen mag niet in het gedrang komen.

63


Normering van huidblootstelling op de werkplek Advies aan de bewindslieden van SZW Publicatie 2001/28. 31 januari 2002 (Boeknummer 481) Het vaststellen van de maximaal aanvaarde concentratie van schadelijke stoffen in de lucht op de werkplek is een belangrijk onderdeel van het arbeidshygiënebeleid. Zo’n mac-waarde berust doorgaans op een gezondheidskundige advieswaarde die de Gezondheidsraad heeft ontleend aan een wetenschappelijke risicobeoordeling voor de stof in kwestie. Blijkt uit die beoordeling dat niet alleen de ademhalingsroute maar ook de lichaamsbelasting via de huid gezondheidskundig van belang kan zijn, dan wordt aan de mac-waarde een ‘huidnotatie’ verbonden. Die aanduiding betekent dat maatregelen noodzakelijk zijn om contact van de huid met de stof te vermijden. De Staatssecretaris van SZW heeft de Gezondheidsraad advies gevraagd over de wenselijkheid en de mogelijkheden om de huidblootstelling meer expliciet in de normstelling te betrekken. De Raad antwoordt dat de huid geen onneembare barrière is voor schadelijke stoffen en dat daarom getalsmatige normering van de huidblootstelling wenselijk is. De voor de wetenschappelijke risicoanalyse benodigde toxicologische en epidemiologische gegevens zijn echter niet altijd volledig beschikbaar. Er zijn in beginsel twee mogelijkheden. De eerste behelst begrenzing van de hoeveelheid van de stof op de huid door het vaststellen van een grens voor de hoeveelheid stof die maximaal per vierkante centimeter huid mag worden aangetroffen. Daarmee wordt de inneming via de huid begrensd. Gaat het om situaties waarin huidblootstelling de hoofdrol speelt dan is deze - al door TNO

64


voorgestelde - aanpak geschikt. De Gezondheidsraad geeft echter de voorkeur aan de tweede mogelijkheid, te weten begrenzing van de totale door het lichaam opgenomen hoeveelheid. De noodzakelijke monitoringstechnieken zijn evenwel niet altijd voorhanden. Men zal dan, in afwachting van de ontwikkeling hiervan, voorlopig moeten volstaan met de huidnotatie. Het advies bevat een stappenplan voor het stellen van prioriteiten bij het beoordelen van de risico’s van beroepsmatige blootstelling aan stoffen, speciaal met het oog op blootstelling via de huid. Dat plan is afgestemd op de bestaande procedures voor normstelling in ons land. In die procedures speelt het oordeel van deskundigen een belangrijke rol. De Gezondheidsraad wijst erop dat, in de praktijk, verantwoordelijke deskundigen van geval tot geval moeten uitmaken of de huidblootstelling moet worden beperkt en welke huidbeschermende maatregen nodig zijn.

65


Adviezen Commissie WBO Advies aan de minister van VWS (Werkprogramma 2001 4.1, boeknummer 272)

Conform de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) hoort de minister van VWS de Gezondheidsraad alvorens te beslissen over het verlenen of intrekken van een vergunning voor vergunningplichtig bevolkingsonderzoek. De hieruit voortvloeiende adviestaak wordt verricht door de in 1995 ingestelde Commissie WBO van de Raad. De commissie bracht op 9 maart 2001 een advies uit, getiteld ‘Wet wetenschappelijk onderzoek naar tweejaarlijkse screening op prostaatkanker in bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker’. Hierin beoordeelt zij een vergunningaanvraag van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren, Leiden. Het gaat om een families met erfelijke prostaatkanker in Nederland. De beoogde screening bestaat uit een rectaal toucher en bepaling van het gehalte aan prostaat-specifiek antigeen in het bloed (met 3 ng/ml als afkapwaarde voor de PSA-test). De commissie stelt de minister voor om de aangevraagde vergunning te verlenen voor de duur van het project (vier jaar) en onder drie nadere voorwaarden. Een van die voorwaarden is het achterwege laten van het rectaal toucher als screeningstest. Op 21 mei 2001 bracht de commissie een advies uit, getiteld ‘Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening (2)’. Naast vrouwen van 50 tot 70 jaar kunnen vanaf 1998, als wetenschappelik onderzoek, ook vrouwen van 70

66


tot en met 75 jaar deelnemen aan het bevolkingsonderzoek. Het advies gaat over de vraag of bij het bevolkingsonderzoek onder vrouwen van 70 tot en met 75 jaar nog sprake is van wetenschappelijk onderzoek in de zin van artikel 3, derde lid, WBO. De commissie concludeert dat daar geen reden meer voor is. Dit houdt in dat ten aanzien van de voorlichtings- en toestemmingsprocedure voor vrouwen van 70 tot en met 75 jaar geen andere eisen gelden dan voor vrouwen tussen 50 en 70 jaar, en dat de eis van schriftelijke toestemming komt te vervallen. Op 9 augustus 2001 bracht de commissie een advies uit, getiteld ‘Wet bevolkingsonderzoek: gezondheidsonderzoek vuurwerkramp Enschede’. Het advies heeft betrekking op een vergunningaanvraag van de GGD Twente voor het gezondheidsonderzoek dat wordt verricht naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede op 13 mei 2000. De commissie concludeert dat het gezondheidsonderzoek bevolkingsonderzoek in de zin van de WBO is. Zij vindt het echter niet vergunningplichtig. Op grond daarvan ziet de commissie voor zichzelf geen taak in de beoordeling van de vergunningaanvraag in kwestie.

67


Gezondheidskundige advieswaarden voor afzonderlijke stoffen Advies aan de bewindslieden van SZW (Werkprogramma 2001 10.1, boeknummer 459)

Butylacetaten Publicatie 2001/03OSH. 15 november 2001 Butylacetaten komen van nature voor in fruit, maar worden ook synthetisch bereid. Het zijn kleurloze, ontvlambare en naar fruit ruikende vloeistoffen. Ze dienen onder meer als smaakstof van voedingsmiddelen en als oplosmiddel van cosmetica, verf en lak. Butylacetaten kunnen irriterend werken op de ogen, de huid en de slijmvliezen. Gebleken is dat blootstelling aan n-butylacetaat bij ratten kan leiden tot aantasting van het neusslijmvlies en van de werking van het zenuwstelsel. Butylacetaten lijken niet genotoxisch te zijn. Er zijn geen gegevens over de kankerverwekkendheid en de effecten op de voortplanting na langdurige blootstelling. Volgens het advies kan uitsluitend voor n-butylacetaat een gezondheidskundige advieswaarde voor beroepsmatige blootstelling worden afgeleid. Deze komt uit op 150 mg per kubieke meter lucht, gemiddeld over een achturige werkdag. Het advies ‘Butylacetate’ is opgesteld in samenwerking met de Swedish Criteria Group.

68


Lactaatesters Publicatie 2001/04OSH. 6 december 2001 Lactaatesters worden gebruikt als oplosmiddel en ontvetter in de voedings-, geneesmiddelen- en de cosmetica-industrie. Onder normale werkomstandigheden verdampen de meeste lactaatesters makkelijk. De ogen en huid kunnen door blootstelling aan deze dampen sterk tot matig geïrriteerd raken. Blootstelling aan n-butyl-, isobutyl- en ethyl-L-lactaat kan leiden tot aantasting van het neusen keelslijmvlies. Er zijn geen gegevens over mogelijk kankerverwekkende en genotoxische eigenschappen. Over effecten op de vruchtbaarheid en het nageslacht is onvoldoende bekend. De Gezondheidsraad komt tot de volgende gezondheidskundige advieswaarden voor lactaatesters: 20 milligram per kubieke meter lucht voor ethyl-, n-butyl-, isobutyl-, propyl-, isopropyl-L-lactaat dampen, gemiddeld over een achturige werkdag; 4 milligram per kubieke meter lucht voor 2-ethylhexyl-L-lactaat aërosolen, gemiddeld over een achturige werkdag. Wegens gebrek aan geschikte gegevens is het niet mogelijk een gezondheidskundige advieswaarde af te leiden voor myristyl-, cetyl-, methyl-, sec-butyl-, isoamyl-, amyl-, n-octyl-, n-decyl- en lauryllactaat. Chloortrimethylsilaan Publicatie 2001/05OSH. 15 november 2001 Chloortrimethylsilaan, een kleurloze vloeistof met een stekende, zoutzuur-achtige geur, vindt onder meer toepassing bij de productie van vloeibare siliconen en propyleenoxide. De stof is erg reactief en wordt daarom uitsluitend in gesloten systemen gemaakt en verwerkt. Contact met water of een vochtig oppervlak geeft een heftige reactie, waarbij zoutzuur ontstaat. Bij verwarming of ontbranding ontstaan corrosieve en giftige dampen. Zowel bij mensen als bij dieren werkt chloortrimethylsilaan sterk irriterend op de ogen, de huid en de slijmvliezen. Orale inneming kan ernstige verbranding van de mond, de slokdarm en de maag geven. Er zijn geen gegevens over de carcinogeniteit en de effecten op de voortplanting na langdurige blootstelling. De stof lijkt niet genotoxisch te zijn. Bij de huidige schaarste aan wetenschappelijke informatie is het niet mogelijk een gezondheidskundige advieswaarde voor de beroepsmatige blootstelling aan chloortrimethylsilaan af te leiden.

69


Het advies is opgesteld in samenwerking met de Nordic Expert Group. Lindaan Publicatie 2001/07OSH. 6 december 2001 Lindaan (g-hexachloorcyclohexaan) is een weinig vluchtig, kristallijn poeder met een licht muffe geur. Deze stof komt niet van nature voor en wordt gebruikt als insecticide. Het kan worden ingeademd en via de huid opgenomen worden. Er zijn geen aanwijzingen dat lindaan bij de mens de huid of de ogen irriteert. Gegevens over mogelijk sensibiliserende eigenschappen zijn niet beschikbaar. Uit dierexperimenteel onderzoek blijkt dat lindaan neurotoxische eigenschappen heeft, die zich al kunnen doen gelden na eenmalige blootstelling. Herhaalde blootstelling aan lindaan kan de lever en de nieren beschadigen. Gegevens over kankerverwekkende eigenschappen van lindaan zijn summier, maar wijzen niet op gevaar. Er zijn wel aanwijzingen dat blootstelling aan lindaan nadelig is voor de ontwikkeling van het nageslacht. Vooral het afweersysteem blijkt gevoelig te zijn voor blootstelling aan lindaan. De Gezondheidsraad stelt voor beroepsmatige blootstelling aan lindaan de gezondheidskundige advieswaarde op 4 microgram per kubieke meter lucht, gemiddeld over een werkdag van acht uur. De Raad verwacht dat schadelijke gevolgen voor de gezondheidheid van werknemers zich beneden deze grenswaarde niet voordoen.

70


Classificatie van stoffen als reproductietoxisch Advies aan de bewindslieden van SZW (Werkprogramma 2001 10.3, boeknummer 543)

Chroom VI en chroom VI-verbindingen Publicatie 2001/01OSH. 25 januari 2001 Zeswaardig chroom, aangeduid als chroom VI, en verbindingen daarvan komen onder meer vrij bij de productie van pigmenten en bij laswerkzaamheden. De commissie acht de schadelijkheid van blootstelling aan de stoffen in kwestie voor de vruchtbaarheid niet voldoende bewezen, maar ziet wel redenen voor bezorgdheid. Daarom adviseert zij deze stoffen met betrekking tot het criterium ‘effect op de vruchtbaarheid’ te classificeren in categorie 3 (“stoffen die in verband met hun mogelijke voor de vruchtbaarheid van de mens schadelijke effecten reden geven tot bezorgdheid”). Daarnaast zijn er volgens de commissie voldoende redenen voor een sterk vermoeden dat blootstelling aan die stoffen bij de mens ontwikkelingsstoornissen veroorzaakt. Met betrekking tot het criterium ‘schadelijk voor het nageslacht’ betekent dit classificatie in categorie 2 (“stoffen die dienen te worden beschouwd alsof zij bij de mens ontwikkelingsstoornissen veroorzaken”).

71


Mangaan en mangaanverbindingen Publicatie 2001/02OSH. 30 maart 2001 Mangaan en mangaanverbindingen worden gebruikt bij industriële processen als de productie van staal en van batterijen. Ook wordt mangaan toegepast als vervanger van lood in benzine en komt het voor in bestrijdingsmiddelen. De commissie acht de schadelijkheid van blootstelling aan de stoffen in kwestie voor de vruchtbaarheid niet voldoende bewezen, maar ziet wel reden voor bezorgdheid. Daarom adviseert zij deze stoffen met betrekking tot het criterium ‘effect op de vruchtbaarheid’ te classificeren in categorie 3 (“stoffen die in verband met hun mogelijke voor de vruchtbaarheid van de mens schadelijke effecten reden geven tot bezorgdheid”). Volgens de commissie is de schadelijke invloed voor het nageslacht evenmin voldoende bewezen, maar ook hier is reden voor bezorgdheid. Met betrekking tot het criterium ‘effect op het nageslacht’ betekent dit eveneens classificatie in categorie 3. Styreen, tolueen en xyleen Publicaties 2001/08OSH t/m 2001/10OSH. 20 december 2001 De Commissie Reproductietoxische stoffen beoordeelt de gevolgen van blootstelling aan verschillende stoffen voor de vruchtbaarheid en voor de ontwikkeling van het nageslacht. De bevindingen van de commissie, geformuleerd in de door de Europese Unie gekozen terminologie, dienen als uitgangspunt voor de wettelijke classificatie als reproductietoxische stof. Styreen vindt voornamelijk toepassing bij de productie van plastics en harsen en als oplosmiddel in verf. De invloed van blootstelling aan styreen op de vruchtbaarheid is onvoldoende onderzocht. De Gezondheidsraad adviseert om styreen niet te classificeren op het criterium ‘schadelijk voor de vruchtbaarheid’. Met betrekking tot het criterium ‘effect op het nageslacht’ komt de Raad tot dezelfde aanbeveling. Ook tolueen wordt gebruikt als oplosmiddel in onder meer verven, lakken en lijmen. Er zijn onvoldoende gegevens over de invloed van blootstelling aan tolueen op de vruchtbaarheid. De Gezondheidsraad adviseert daarom die stof niet te classificeren wat betreft het ‘effect op de vruchtbaarheid’. De schadelijke invloed op de ontwikkeling van het nageslacht is niet voldoende bewezen, maar

72


hier zijn er redenen voor bezorgdheid. Met betrekking tot het criterium ‘effect op het nageslacht’ betekent dit classificatie in categorie 3 (“stoffen die in verband met hun mogelijke voor de ontwikkeling schadelijke effecten reden geven tot bezorgdheid voor de mens”). Xyleen wordt voornamelijk toegepast als oplosmiddel bij de productie van verf en inkt. Volgens het advies zijn er onvoldoende gegevens over de gevolgen van blootstelling aan xyleen op de vruchtbaarheid. De Gezondheidsraad adviseert daarom xyleen niet te classificeren wat betreft het ‘effect op de vruchtbaarheid’. De schadelijke invloed op de ontwikkeling van het nageslacht is niet voldoende bewezen, maar hier zijn er redenen voor bezorgdheid. Met betrekking tot het criterium ‘effect op het nageslacht’ betekent dit classificatie in categorie 3. De Commissie Reproductietoxische stoffen wijst er in de bovengenoemde adviezen echter op dat blootstelling van mensen aan (mengsels van) oplosmiddelen duidelijk effect hebben op de vruchtbaarheid en de ontwikkeling van het nageslacht. Het is niet duidelijk of er in deze onderzoeken sprake is van blootstelling aan één oplosmiddel of aan een mengsel. Dit maakt een classificatie volgens de EU Classificatie en Labelling richtlijn van de separate oplosmiddelen op basis van de humane gegevens niet mogelijk. De commissie is echter van mening dat bij een risico-evaluatie van de genoemde oplosmiddelen de bovengenoemde gegevens zeker meegewogen moeten worden. Meer kennis over het effect van mengsels van oplosmiddelen is daarvoor noodzakelijk. In de in voorbereiding zijnde adviezen over ‘fertiliteit en oplosmiddelen’ en over ‘combinatietoxiciteit’ zal de Gezondheidsraad hierop nader ingaan. Ethyleenoxide Publicatie 2001/11OSH. (20 december 2001) Ethyleenoxide speelt onder meer een rol als ontsmettingsmiddel en intermediair bij de productie van verschillende chemicaliën. Er is voldoende reden om aan te nemen dat blootstelling aan ethyleenoxide bij de mens de vruchtbaarheid kan verminderen. Met betrekking tot het criterium ‘schadelijk voor de vruchtbaarheid’ betekent dit classificatie in categorie 2 (“stoffen die dienen te worden beschouwd alsof zij bij de mens de vruchtbaarheid schaden”). Er zijn onvoldoende gegevens over het gevolg van blootstelling aan ethyleenoxide voor de ontwikkeling van het nageslacht. Daarom adviseert de Gezondheidsraad om ethy-

73


leenoxide niet te classificeren met betrekking tot het criterium ‘effect op het nageslacht’.

74


Gezondheidskundige onderbouwing van MAC-waarden Advies aan de bewindslieden van SZW (Werkprogramma 2001 10.4, boeknummer 563)

Voor de concentraties van chemicaliën in de lucht op de werkplek stelt de staatssecretaris van SZW zogeheten Maximaal Aanvaarde Concentraties vast (’mac-waarden’). Daarbij baseert hij zich onder meer op door de Gezondheidsraad verrichte wetenschappelijke evaluaties van de toxicologische gegevens over de stoffen in kwestie. Om praktische redenen heeft de overheid in het verleden voor enkele honderden stoffen MAC-waarden overgenomen van lijsten uit het buitenlands. Gaandeweg kwamen er aanwijzingen dat niet al die waarden voldoende gezondheidsbescherming bieden. Op verzoek van de staatssecretaris toetst een speciaal daartoe geformeerde commissie van de Gezondheidsraad deze ‘oude’ mac-waarden aan de huidige stand van de wetenschap en stelt, indien mogelijk, gezondheidskundige advieswaarden voor. In totaal evalueert de commissie ruim 160 stoffen. Van de hieruit resulterende reeks adviezen zijn in december 2000 de eerste achttien verschenen. De nu verschenen volgende twaalf bevatten gezondheidskundige advieswaarden voor cyclohexylamine en hexafluoraceton. De Gezondheidsraad adviseert voor beide stoffen een lagere waarde dan de nu geldende MAC-waarde. Voor de overige tien stoffen zijn de beschikbare toxicologische gegevens ontoereikend om een gezondheidskundige advieswaarde voor te kunnen stellen.

75


Aanpassing van grenswaarden bij flexibele werktijden Advies aan de bewindslieden van SZW Publicatie 2001/06OSH. 6 december 2001 (Boeknummer 597) Ter bescherming van de gezondheid van werknemers zijn de concentraties van giftige stoffen in de lucht aan grenzen gebonden. Deze grenswaarden zijn afgeleid voor een blootstelling gedurende 8 uur per dag en 5 dagen per week. De flexibilisering van de arbeidstijd brengt met zich mee dat nogal wat mensen langer dan 8 uur per dag werken en dat soms gedurende meer dan 5 dagen per week. Volgens de Gezondheidsraad is het dan wenselijk de grenswaarden te verlagen. Daartoe geeft het advies een formule waarin zijn verwerkt de arbeidsduur en de herstelperiode - de tijd die verloopt tussen twee opeenvolgende werkdagen. Het precies vaststellen van de aanpassing van de grenswaarden acht de Raad een taak voor de arbodienst, die dan rekening kan houden met de precieze aard van het werk, het werkrooster en de eigenschappen van de stoffen in kwestie.

76


Veiligheidsbeoordeling nieuwe voedingsmiddelen Adviezen aan de bewindslieden van VWS en LNV (Werkprogramma 2001 7.1, Boeknummer 622)

Fytosterolen Publicatie 2001/01VNV. 15 mei 2001 De commissie bracht op 15 mei 2001 advies uit over over de veiligheid van toepassing van fytosterolen in worst, vleeswaren, yoghurt, kaas, bakkerijproducten en drop. De nieuwe voedingsmiddelencommissie van Finland voerde de eerste beoordelingen uit. De Commissie VNV merkt in haar advies op dat bij een verbreding van het productassortiment de kans op een ongewenst hoge inname van fytosterolen en vergelijkbare verbindingen door de doelgroep groter wordt. Zij vindt dat een kwantitatieve risicobeoordeling moet worden uitgevoerd ter bepaling van de maximaal toegestane hoeveelheid. Er is al toxicologisch onderzoek bij proefdieren en veiligheidsonderzoek bij mensen verricht, maar uitbreiding en nadere precisering zijn nodig. De commissie noemt ook de noodzaak van consumptiepatroonanalyse waaruit kan blijken of er ruimte is voor een smal of een breed productassortiment voor deze ingrediënten. Verder vindt zij verlaging van de concentratie aan lipofiele carotenoïden in het bloed (een bijverschijnsel van fytosterolenconsumptie) onwenselijk voor mensen die geen enkele baat hebben bij cholesterolverlaging, omdat de langetermijnefffecten niet duidelijk zijn. Maatregelen als voorlichting en etikettering die voor één productgroep doeltreffend en doelmatig kunnen zijn - dit wordt nu onderzocht door middel van post

77


marketing surveillance van spreads - zijn dat misschien niet meer na assortimentsverbreding. Fytosterol(esters) Publicatie 2001/02VNV. 13 december 2001 De commissie bracht in december drie adviezen uit. Het eerste betreft een beoordeling van de genotoxiciteit van fytosterol(esters). De uitkomst van exploratief geno- en cytotoxiciteitsonderzoek en epidemiologisch onderzoek was aanleiding om nog eens kritisch naar alle testgegevens te kijken. De basisgegevens an in het dossier dat in 1999 is ingediend bij de eerste Europese marktaanvraag voor het toepassen van fytosterol(esters) als voedselingrediënt. Sinds het indienen van het oorspronkelijke dossier heeft het verantwoordelijke bedrijf aanvullende tests laten uitvoeren. De commissie is van mening dat de aanvrager de genotoxiciteit van voor het consumentenproduct representatieve mengsels van fytosterolen en de belangrijkste metabolieten van cholesterol valide en reproduceerbaar heeft onderzocht. De keuze van de tests is conform een in de Europese Unie en binnen de OESO-lidstaten gehanteerd protocol voor het onderzoeken van genotoxiciteit. De commissie beschouwt op basis van alle nu bekende gegevens de geteste fytosterolen en cholesterolmetabolieten als niet-genotoxisch. Nonisap Publicatie 2001/03VNV. 13 december 2001 Een tweede advies betreft een zogenoemde tweede beoordeling van de veiligheid van nonisap, een exotische vruchtendrank uit de Pacific. Nonisap is in Europa als nieuw voedingsmiddel aangemerkt. De eerste beoordeling is verricht door de Belgische Hoge Gezondheidsraad. De Nederlandse Gezondheidsraadscommissie VNV stemt deels in met de Belgische beoordeling. Ook zij constateert dat het niet duidelijk is welke plaats nonisap gaat innemen in het voedselpakket en welke hoeveelheden door consumenten worden gedronken. Om een brede en grote inname van nonisap als vruchtendrank als veilig aan te merken, dient een hogere dosis in proefdieren getest te worden. De commissie VNV ziet als alternatief een effectieve beperking van de consumptie tot de hoeveelheid die op basis van het proefdieronderzoek als veilige bovengrens kan worden aangemerkt.

78


Fytosterolen Publicatie 2001/04VNV. 13 december 2001 Een derde advies betreft ook fytosterolen, maar dan een aanvraag voor het toepassen van een fytosterolenmengsel als ingrediënt voor een zeer breed voedingsmiddelenpakket. De commissie meent dat het mengsel tot een maximaal gehalte van 8 procent (w/w) fytosterolequivalenten in smeerbare vetten kan worden toegelaten op de Europese markt. Een vergelijkbare toepassing is eerder als veilig voor menselijke consumptie beoordeeld. Heden ten dage zijn er geen wetenschappelijke aanwijzingen dat consumptie van dit soort ingrediënten in een beperkte toepassing riskant voor de volksgezondheid is. Over het risico van een constant hoge consumptie is onvoldoende bekend. Vooralsnog acht de commissie het niet wenselijk dat mensen die geen baat hebben bij een cholesterolverlagend effect, zoals kinderen, en zwangere vrouwen, met fytosterol verrijkte levensmiddelen consumeren. Ook acht zij het niet wenselijk dat de doelgroep meer fytosterolen inneemt dan nodig voor het bereiken van het plateau van het cholesterolverlagend effect (ongeveer 2 gram per dag). Uitkomsten van de marktmonitoring voor twee al op de markt zijnde producten, verrijkt met fytosterolen en fytostanolen, duiden erop dat de doelgroep de aanbevolen consumptie daadwerkelijk bereikt en dat consumptie buiten de doelgroep beperkt is. Dit pleit voor het handhaven van assortimentsbeperking en strikte etikettering waaruit blijkt wie tot de doelgroep hoort en hoeveel men dagelijks dient te consumeren.

79


80


De Gezondheidsraad heeft een aantal ‘vaste’ commissies, waaronder de Presidiumcommissie en de beraadsgroepen. De Presidiumcommissie heeft tot taak de voorzitter te adviseren over de in de Gezondheidsraad te volgen procedures en over de taakstelling van de Raad. In voorkomende gevallen kan de Presidiumcommissie ook als commissie in de zin van art. 26 van de Gezondheidswet (een ‘normale’ commissie) fungeren. De beraadsgroepen hebben een coördinerende, stimulerende en signalerende taak op een bepaald aandachtsgebied van de Gezondheidsraad. Een belangrijk onderdeel van deze taak is het bespreken van concept-adviezen opgesteld door ad hoc-commissies van de Raad.

Deel

B Vaste commissies

81

82


B.1

Presidiumcommissie (Boeknummer 270) Op 1 januari 1993 werd de Presidiumcommissie ingesteld, op grond van de overweging “dat de taakstelling en werkwijze van de Gezondheidsraad, gezien de snel voortschrijdende ontwikkelingen, een voortdurende bewaking en actieve signalering behoeven”. De Presidiumcommissie bestaat uit de Voorzitter en Vice-voorzitters van de Gezondheidsraad, de vice-voorzitters van de beraadsgroepen en enkele andere raadsleden. De Presidiumcommissie heeft tot taak: a het adviseren van de Voorzitter van de Gezondheidsraad met betrekking tot in deGezondheidsraad te volgen procedures b het adviseren van de Voorzitter van de Gezondheidsraad met betrekking tot de invulling vande taakstelling van de Raad c het in voorkomende gevallen op verzoek van de Voorzitter van de Gezondheidsraad fungeren als commissie van de Raad als bedoeld in art. 26 van de Gezondheidswet. Samenstelling • prof. dr JJ Sixma, voorzitter (tot 01-09-2001) • prof. dr AJ Knottnerus, vice-voorzitter (vanaf 01-09-2001 voorzitter) • prof. dr JGAJ Hautvast, vice-voorzitter • prof. dr HR Büller • prof. dr HJP Eijsackers • prof. mr JKM Gevers • prof. dr NJ Leschot • prof. dr JWM van der Meer • prof. dr D van Norren • dr WRF Notten • prof. dr WF Passchier, adviseur • prof. dr ir WHM Saris • prof. dr HKA Visser • ir A Wijbenga • dr M van Leeuwen, secretaris

83

Vaste commissies

B.2

Beraadsgroepen Karakteristiek voor deze vaste colleges van advies en beraad voor de Voorzitter van de Raad is dat hun werkzaamheden betrekking hebben op een breed deelterrein. Het betreft: het signaleren van vraagstukken en ontwikkelingen binnen het taakveld van de Gezondheidsraad het coördineren van activiteiten van de Gezondheidsraad het desgevraagd adviseren van de Voorzitter van de Gezondheidsraad met betrekking tot de door de ad hoc-commissies van de Raad, of anderszins vanuit de Raad, uit te brengen publicaties het in voorkomende gevallen optreden als commissie ex artikel 26 Gezondheidswet. De beraadsgroepen vormen een wezenlijke schakel in de kwaliteitsbewaking van de door de Gezondheidsraad uit te brengen adviezen. De Raad kent de volgende beraadsgroepen:

B.2.1

Beraadsgroep Stralingshygiëne (Boeknummer 62) • • • • • • • • •

B.2.2

prof. dr JJ Sixma, voorzitter (tot 01-09-2001 ) prof. dr JA Knottnerus, voorzitter (vanaf 01-09-2001) dr LM van Aernsbergen, adviseur • prof. dr JJ Broerse dr KH Chadwick • prof. dr ir H van Dam • dr ir PH van der Giessen ir ChrJ Huyskens • prof. dr ir JJW Lagendijk • prof. dr JC van der Leun ir LW Meijnders, adviseur • prof. dr ir PHMH Lohman prof. dr D van Norren, vice-voorzitter • prof. dr TJF Savelkoul, ir JWN Tuyn, adviseur • prof dr ir AA van Zeeland prof. dr WF Passchier, adviseur • dr E van Rongen, secretaris

Beraadsgroep Geneeskunde (Boeknummer 90) • prof. dr JJ Sixma, voorzitter(tot 01-09-2001, daarna lid van de beraadsgroep) • prof. dr JA Knottnerus, voorzitter (vanaf 01-09-2001)

84


• prof. dr HR Büller, vice-voorzitter • prof. dr ID de Beaufort • prof. dr JDF Habbema • drs FrCA Jaspers • dr M van Leeuwen, adviseur • prof. dr JWM van der Meer • mr H Plokker, adviseur • prof. dr HGM Rooijmans • prof. dr R van Schilfgaarde • prof. dr P Smits • prof. dr SP Verloove-Vanhorick • prof. dr M de Visser • prof. dr EGE de Vries • prof. dr PFGM van Waes • prof. dr JW Wladimiroff •prof. dr FG Zitman • dr NJ de Neeling, secretaris Publicaties Aidsbehandelcentra. 2001/06 Celkerntransplantaties bij mutaties in het mitochondriale DNA. 2001/07. B.2.3

Beraadsgroep Gezondheidsethiek en Gezondheidsrecht (Boeknummer 125) • prof. dr JA Knottnerus, voorzitter • prof. mr JKM Gevers, vice-voorzitter • prof. dr ID de Beaufort • dr GCML Christaens • prof. dr RPTM Grol • prof. dr JCCJM de Haes • prof. dr HAMJ ten Have • mr WR Kastelein • prof. dr ir FE van Leeuwen • dr M van Leeuwen, adviseur • prof. dr mr J Legemaate • prof. dr JC Molenaar • prof. dr JS Reinders • prof. mr HDC Roscam Abbing • dr JH Schornagel • mr EPR Sutorius • dr GMWR de Wert • dr D Willems • mr drs B Wijnberg, adviseur • dr WJ Dondorp, secretaris

B.2.4

Beraadsgroep Infectie en Immuniteit (Boeknummer 144) • prof. dr JJ Sixma, voorzitter (tot 01-09-2001) • prof. dr JA Knottnerus , voorzitter (na 01-09-2001) • prof dr JWM van der Meer, vice-voorzitter • dr WJHM van den Bosch • prof. dr E Claassen • prof. dr RA Coutinho • prof. dr J Desmyter • dr R Dobbelaer • prof. dr G Elzinga, adviseur • prof. dr J Hoogkamp-Korstanje •prof. dr J Huisman • dr M van Leeuwen, adviseur • dr ir CJ Lucas • prof. dr HJ Neijens • dr JHM Nieuwenhuijs, adviseur • prof. dr J van der Noordaa • prof. dr ADME Osterhaus • mw JL Paardekooper

85

Vaste commissies

• prof. dr EJ Ruitenberg •prof. dr HA Verbrugh • drs JK van Wijngaarden, adviseur • drs J Sekhuis, arts, secretaris Publicatie Programmatische vaccinatie van volwassenen. 2001/04 Desinfectantia in consumentenproducten. 2001/05 Disinfectants in consumer products. 2001/05E B.2.5

Beraadsgroep Genetica (Boeknummer 192) • prof. dr JJ Sixma, voorzitter (tot 01-09-2001) • prof. dr JA Knottnerus, voorzitter (na 01-09-2001) • prof. dr CHCM Buys • prof. dr D Bootsma • dr M van Leeuwen, adviseur • prof. dr N Leschot • prof. dr MF Niermeyer • prof. dr RHA Plasterk • drs YS Poortman • prof. dr ER te Velde • prof. dr HKA Visser • B van Zijderveld • dr PA Bolhuis, secretaris

B.2.6

Beraadsgroep Ecotoxicologie (Boeknummer 443) • prof. dr JJ Sixma, voorzitter (tot 01-09-2001) • prof dr JA Knottnerus, voorzitter (na 01-09-2001) • prof. dr HJP Eijsackers, vice-voorzitter • dr ir P Doelman • drs JW Dogger, adviseur • dr E van Donk • prof. dr WHO Ernst • drs C van de Guchte • ir J van der Kolk, adviseur • dr P Leeuwangh • prof. dr CJ van Leeuwen, adviseur • prof. dr WF Passchier, adviseur • prof. dr WH van Riemsdijk •prof. dr NM van Straalen • prof. dr W van Vierssen • ir A Wijbenga • drs MMHE van den Berg, secretaris

B.2.7

Beraadsgroep Voeding (Boeknummer 535) • prof. dr JGAJ Hautvast, voorzitter • prof. dr WHM Saris, vice-voorzitter • prof. dr ir RJJ Hermus • prof. dr MB Katan • prof dr HCG Kemper • prof. dr F van Knapen

86


• prof. dr ir FJ Kok • dr O Korver • prof. dr ir D Kromhout • dr M van Leeuwen, waarnemer • prof. dr EMH Mathus-Vliegen • prof. dr WF Passchier, waarnemer • prof. dr ir FM Rombouts • prof. dr WHM Saris • prof dr JJ Sauer • prof. dr HP Sauerwein • prof. dr WA van Staveren • prof. dr C van Weel • ir W Bosman, secretaris B.2.8

Beraadsgroep Gezondheid en Omgeving (Boeknummer 600) • prof. dr JA Knottnerus, voorzitter • ir A Wijbenga, vice-voorzitter • dr CJM van den Bogaard, adviseur • dr JSM Boleij • prof. dr ir B Brunekreef • prof. dr VJ Feron • dr CL Maas, adviseur • dr RM Meertens • dr HME Miedema • ir drs RBJC van Noort (tot 10-01-2001) • dr WRF Notten •prof. dr WF Passchier, adviseur • JLL Pieters, arts, adviseur • prof. dr W Seinen • prof. dr JJ Sixma (tot 01-09-2001) • dr MM Verberk • dr JH van Wijnen • prof. dr FA de Wolff • dr JA van Zorge, adviseur • dr ir PW van Vliet, secretaris Publicaties Desinfectantia in consumentenproducten. 2001/05 Disinfectants in consumer products. 2001/05E

87

Vaste commissies

88


Het leeuwendeel van het werk van de Gezondheidsraad werd ook in 2001 verricht door ad hoc-adviescommissies van de Raad. Over de voortgang wordt in dit deel gerapporteerd. De door commissies uitgebrachte adviezen vindt men in deel D.1 opgesomd. Van de meeste adviezen zijn samenvattingen opgenomen in deel A. Behalve adviezen van commissies zijn studies van de wetenschappelijke staf van het Secretariaat van de Raad, publicaties, symposia en werkconferenties eveneens geschikte middelen om aan de ‘voorlichting over de stand der wetenschap’ inhoud te geven. Ook over deze projecten wordt in deel C gerapporteerd.

Deel

C Ad hoc-commissies en projecten

89

90


Deel

C.1 Gezondheid en zorg: Algemene vraagstukken

De onderwerpen in dit hoofdstuk vallen niet toe te kennen aan een bepaalde sector van de volksgezondheid of de gezondheidszorg. Het betreft onder meer medisch-ethische of gezondheidsrechtelijke vraagstukken onderwerpen die niet op voorhand concreet zijn te benoemen, bijvoorbeeld advisering ten aanzien van vergunningplichtig bevolkingsonderzoek ontwikkelingen op het terrein van de medische wetenschap, de volksgezondheid of de samenleving in haar geheel en die belangrijke consequenties hebben voor toekomstig beleid. Kenmerkend voor de in dit hoofdstuk beschreven vraagstukken is dat bij de behandeling ervan het aangeven van de stand van de wetenschap vertrekpunt is voor een veel bredere discussie, die de problemen in hun maatschappelijke context plaatst.

91

Ad hoc commissies en projecten

C.1.1

De Wet bevolkingsonderzoek (Werkprogramma 2001 4.1, boeknummer 272) Krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) hoort de Minister van VWS de Gezondheidsraad te horen alvorens een besluit te nemen over het verlenen of intrekken van een vergunning voor het verrichten van bevolkingsonderzoek. Instelling commissie 21 februari 1995 Samenstelling commissie • prof. dr H Rigter, voorzitter • prof. dr HR Büller • dr JJM van Delden • dr mr JCJ Dute • prof. dr LP ten Kate • drs FW van der Waals • JK van Wijngaarden, arts, adviseur • drs WA van Veen, secretaris • dr PMM Beemsterboer, adjunct secretaris Publicaties Workshop toekomst Wet bevolkingsonderzoek Verslag van een bij de Gezondheidsraad gevoerde discussie 2001/22 Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker. 2001/01WBO Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Signalement. 2001/01 Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening (2) 2001/02WBO Wet bevolkingsonderzoek: gezondheidsonderzoek vuurwerkramp Enschede. 2001/03WBO

C.1.2.

Medicamenteuze interventies bij drugverslaving (Werkprogramma 2001 4.2, boeknummer 395) Medio 1995 heeft de Gezondheidsraad geadviseerd over het voorschrijven van heroïne aan heroïne-verslaafden (1995/12). In het voorjaar van 1998 volgde een advies over drugsanalyses. De Gezondheidsraad zal voorts ingaan op de medicamenteuze behandeling van verslaafden aan opiaten of cocaïne. Ook zal aandacht worden besteed aan de behandeling van mensen die aan beide stoffen, en soms nog aan andere middelen, zijn verslaafd. Het desbetreffende advies verschijnt volgens plan in 2002.

92


Oorspronkelijke adviesaanvraag 6 april 1993 Herziene adviesaanvraag 29 februari 1996 Instelling commissie 12 april 1994 Samenstelling commissie • prof. dr W van den Brink, voorzitter • prof. dr JM van Ree, vice-voorzitter • drs GHA van Brussel • dr JTM Derks • prof. dr HFL Garretsen • drs PJ Geerlings • J van der Haar • dr AM van Kalmthout • drs AFW Kok, adviseur • drs S Mahesh • mr LF Markenstein • drs EA Noorlander • drs HA Rasker-Prins • drs D de Vries • prof. dr FA de Wolff • MA Goppel, secretaris C.1.3

Behandeling van verslaafden in penitentiaire inrichtingen (Werkprogramma 2001 4.3, boeknummer 601) De bewindsleden van VWS en Justitie hebben de Gezondheidsraad gevraagd zich te buigen over de medische begeleiding van verslaafden in penitentiaire inrichtingen. Deze vraag sluit aan op de werkzaamheden van de Commissie Medicamenteuze interventies bij drugsverslaving. De Raad heeft dit onderwerp in 1999 ter hand genomen en verwacht in 2002 een advies uit te brengen. Instelling commissie 30 juni 1999 Samenstelling commissie • prof. dr HGM Rooijmans, voorzitter • mr CM Boeij • prof. dr W van den Brink • drs GHA van Brussel • M van Doorninck • MA Goppel, adviseur • drs AK van der Heide, adviseur • dr AM van Kalmthout • prof. dr HJC van Marle • dr mr LM Moerings • drs EA Noorlander • prof. dr GM Schippers • drs JMLP Sieben • drs AAM Vloemans, adviseur • mr drs RH Zuijderhoudt • mr dr CJ van de Klippe, secretaris

93


C.1.4

Hersenschade door boksen (Werkprogramma 2001 4.4, boeknummer 627) Beoefening van de bokssport kan hersenschade veroorzaken. Toepassing van tests op het terrein van cognitieve en psychomotore functies zou preventieve waarde kunnen hebben. Aan de Gezondheidsraad is gevraagd wat de stand van wetenschap is. Ook andere sporten die hersenschade kunnen veroorzaken zouden in het advies betrokken moeten worden. Met de advisering is in 2001 begonnen. De Raad verwacht tegen het eind van 2002 een advies uit te brengen. Adviesaanvraag 16 juli 1998 Betrokken stafmedewerker dr E van Rongen

C.1.5

Achtergronden van evidence-based medicine (Werkprogramma 2001 4.5, boeknummer 650) In toenemende mate komen richtlijnen en protocollen beschikbaar voor de diagnostische en therapeutische besluitvorming. De ethische en juridische aspecten van deze richtlijnen verdienen nadere aandacht. Belangrijke punten hierbij zijn de positie van de individuele patiënt, de functie van richtlijnen bij externe kwaliteitstoetsing en de rol die doelmatigheidsoverwegingen spelen bij de richtlijnontwikkeling. De Raad betrekt daarbij in zijn beschouwing ook de impliciete aannames die bij de genoemde richtlijnen en protocollen gemaakt worden. Een achtergrondstudie over vooronderstellingen en bruikbaarheid van de kostenutiliteitsanalyse, als instrument voor het kwantificeren van doelmatigheid, is in voorbereiding. Deze studie zal in 2002 verschijnen. De eerste resultaten zijn betrokken bij de advisering over Contouren van het basispakket Betrokken stafmedewerker dr JND de Neeling

94


C.1.6

Gezondheidsrisico’s van directe verkoop van zachte contactlenzen (Werkprogramma 2001 4.6, boeknummer 619) Door een groothandel in Nederland worden zachte contactlenzen direct verkocht aan het publiek. De Minister van VWS heeft de Gezondheidsraad gevraagd om aan te geven of hierbij gezondheidsrisico’s bestaan. Adviesaanvraag 7 april 2000 Instelling commissie 13 september 2000 Samenstelling commissie • prof. dr JJ Sixma, voorzitter • A Kijlstra • CJ van Mil • dr FE Ros • dr A van Sliedregt, adviseur • R Visser • prof. dr HJM Völker-Dieben • prof. dr FCB van Wijmen • dr PA Bolhuis, secretaris Publicatie Gezondheidsrisico’s van contactlenzen 2001/20

C.1.7

Medische eisen voor de rijgeschiktheid (Werkprogramma 2001 4.7, boeknummer 626) In 1994 heeft de Gezondheidsraad een advies uitgebracht over de medische eisen voor de geschiktheid van mensen om een motorvoertuig te besturen. In het boekjaar kwam een advies uit over de rijgeschiktheid van personen met hersentumoren of doorbloedingsstoornissen van de hersenen. Op het terrein van diabetes mellitus is opnieuw advisering aangaande rijgeschiktheid gewenst. Adviesaanvraag 5 augustus 1998 Herziene adviesaanvraag 3 oktober 2000

95


Instelling commissie 12 maart 2001 Samenstelling commissie • prof dr JJ Sixma, voorzitter • prof dr JJ Battermann • prof. dr DA Bosch • dr J Groeneweg • prof. dr JJ Heimans • prof. dr LJ Kappelle • dr MCTFM de Krom • LMC Bedaux, adviseur • drs RA Bredewoud, arts adviseur • dr GHM ten Velden adviseur • dr PMM Beemsterboer secretaris Publicatie Rijgeschiktheid van personen met tumoren of doorbloedingsstoornissen van de hersenen 2001/18 C.1.8

Het toepassen van leukodepletie van donorbloed (Boeknummer 629) De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft de Gezondheidsraad gevraagd haar te adviseren over de kans op overdracht van de variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob (vCJ) via bloed of bloedproducten van menselijke oorsprong en de hiertegen te nemen voorzorgsmaatregelen. Als te overwegen voorzorgsmaatregel noemde de minister algehele leukodepletie, het verwijderen van witte bloedcellen uit gedoneerd bloed. Adviesaanvraag 27 augustus 1998 Instelling commissie 5 januari 1999 Samenstelling commissie • prof. dr ADME Osterhaus, voorzitter • prof. dr A Brand • dr TL Ching, adviseur • dr CM van Duijn • dr WA van Gool • drs A van Loosbroek, adviseur • prof. dr AS Peña • dr CL van der Poel • prof. dr EJ Ruitenberg • dr BEC Schreuder • dr LF Verdonck • dr K Groeneveld, secretaris

96


Publicaties Variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob en bloedtransfusie (2001/02) Variant Creutzfeldt-Jakob disease and blood transfusion (2001/02E) C.1.9

Werkgroep Bloed (Werkprogramma 2001 4.8, boeknummer 629/1) De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport heeft de Gezondheidsraad gevraagd meer aandacht te geven aan bloed en bloedtransfusie. Nu de bloedvoorziening in Nederland onder de verantwoordelijkheid valt van de Stichting Sanquin, is er meer behoefte ontstaan aan een onafhankelijke instantie die aangeeft welke ontwikkelingen en mogelijke problemen op dit terrein relevant zijn. In 1999 heeft de Gezondheidsraad voor deze signalerende taak de Werkgroep Bloed geïnstalleerd. Deze werkgroep signaleert die ontwikkelingen op het terrein van bloed en bloedtransfusie waarover advisering door de Gezondheidsraad nodig of wenselijk is. Samenstelling Werkgroep • prof. dr J van der Noordaa, voorzitter • prof. dr WG van Aken • prof. dr A Brand • drs A van Loosbroek • dr M van Marwijk Kooy • prof. dr DJ van Rhenen • dr I Steneker • prof. dr TJM de Witte • dr K Groeneveld, secretaris

C.1.10

Zwangerschapsimmunisatie (Werkprogramma 2001, 4.9, boeknummer 662) Zwangeren in Nederland worden onderzocht op de aanwezigheid van zogeheten irregulaire antistoffen, die de gezondheid van het kind kunnen bedreigen. Onlangs zijn nieuwe richtlijnen van kracht geworden, gebaseerd op een Gezondheidsraadadvies uit 1992. De Raad wordt gevraagd of ontwikkelingen op dit terrein een herziening van zijn eerdere advies noodzakelijk maken. Het advies zal naar verwachting begin 2002 worden uitgebracht. Adviesaanvraag 4 mei 2000

97


Samenstelling commissie • prof. dr A Brand • drs CAM Hazenberg • dr MP Hering • prof dr HHH Kanhai • prof. dr J van der Noordaa • drs MAM Overbeeke • prof. dr DJ van Rhenen • dr EW Steyer • prof. dr TJM de Witte • drs PAW van Hessen, adviseur • dr GR Westerhof, adviseur • dr K Groeneveld, secretaris C.1.11

Anti-conceptie bij verstandelijk gehandicapten (Werkprogramma 2001 4.10, boeknummer 640) Artsen worden regelmatig geraadpleegd over anticonceptie bij mensen met een verstandelijke handicap. Het gaat hier om een complex vraagstuk. Naast de wensen en mogelijkheden van de betrokken personen, spelen belangen van eventuele kinderen een rol. Ook het oordeel van ouders en begeleiders is van betekenis. Het besluit om, als uiterste optie, tot sterilisatie over te gaan eist zorgvuldige medische en ethische afweging. Vanuit het betrokken veld is aangegeven dat er behoefte is aan meer houvast in het omgaan met deze thematiek. Het advies zal naar verwachting in 2002 verschijnen. Adviesaanvraag 5 februari 1999 Instelling commissie 6 juli 2000 Samenstelling commissie • prof. dr SP Verloove-Vanhorick, voorzitter • prof. dr JPM Denekens • prof. dr JG van Dijk • mr MCE van Heurck • dr GHMM ten Horn • mr LE Kalkman-Bogerd • drs ETh Klapwijk • prof. dr D Lindhout • dr I Mans • prof. dr JS Reinders • dr HMJ van Schrojenstein Lantman-de Valk • dr EGC van Seumeren • prof. mr EPhR Suterius • drs I Verdonk • dr DL Willems • mr A Bood, secretaris

98


C.1.12

Mitochondriale DNA-aandoeningen (Werkprogramma 2001, 4.11, boeknummer 192) In het embryowetsvoorstel is een verbod opgenomen voor de toepassing van kiembaangentherapie. Dit verbod kan op zijn vroegst na vijf jaar vervallen. In de toelichting meldt de Minister van VWS voornemens te zijn de Gezondheidsraad te verzoeken te adviseren over de stand van wetenschap met betrekking tot kiembaangentherapie, inclusief technieken ter voorkoming van mitochondriale DNA-aandoeningen, en over de ethische en maatschappelijke aspecten van de toepassing ervan. De toepassing van technieken ter voorkoming van mitochondriale DNA-aandoeningen valt niet onder het verbod Betrokken stafmedewerkers dr P Bolhuis dr WJ Dondorp Publicatie Celkerntransplantaties bij mutaties in het mitochondriale DNA. 2001/07 De commissie bestond uit de leden van de Beraadsgroep Genetica en Beraadsgroep Ethiek en Recht.

C.1.13

Gevolgen van rampen op middellange termijn (Werkprogramma 2001 4.12, boeknummer 664) Rampen als overstromingen, neerstortende vliegtuigen en branden kunnen zowel bij de betrokken bijna-slachtoffers als hulpverleners sporen nalaten. Die uiten zich, soms pas op termijn, in een verscheidenheid aan lichamelijke en psychische klachten. Stoffen die bij de ramp (mogelijk) zijn vrijgekomen, worden soms als oorzaak van de klachten aangewezen, ook al zijn daarvoor niet altijd ‘harde’ bewijzen. Vaak laat de gebeurtenis zelf een onuitwisbare indruk achter en kunnen ziekteklachten het gevolg zijn. Advisering moet leiden tot aanbevelingen over de zorg voor de betrokkenen en hoe, op korte en op langere termijn, overheden en hulpverleners moeten omgaan met de klachten. De Raad verwacht een adviesaanvraag te ontvangen na het verschijnen van het desbetreffende rapport van de in het verslagjaar ingestelde commissie-Lanphen

99


Betrokken stafmedewerker mr dr CJ van der Klippe C.1.14

Hervonden herinneringen (Werkprogramma 2001, 4.13, boeknummer 681) In 2001 is de Raad begonnen met de advisering over hervonden herinneringen aan traumatische gebeurtenissen, vooral seksueel misbruik en over de rol van hulpverleners bij het hervinden van dergelijke herinneringen. De Raad verwacht zijn advies in 2003 uit te brengen. Adviesaanvraag 7 juli 2000 Instelling commissie 22 augustus 2001 Samenstelling commissie • prof. dr WTAM Everaerd, voorzitter • Prof. dr CDA Brinkgreve • dr PJ Draijer • prof. dr R van Dyck • prof. dr O van der Hart • mr dr RSB Kool • prof. dr H Merckelbach • dr JMI Murre • dr MS Oitzl • prof. dr BJN Schreuder • prof. dr Ph Spinhoven • prof. dr WA Wagenaar • drs DChM Gersons-Wolfensberger, secretaris

C.1.15

Zorg voor oudere autistische patiënten (Werkprogramma 2001 4.14, boeknummer 683) De zorg voor autistische kinderen is nauw gerelateerd aan een intensieve schoolbegeleiding. Op 18-jarige leeftijd komt aan die schoolbegeleiding een eind. Voor veel patiënten lijkt dit te vroeg. Daarnaast bestaat zorg over de opvang van de oudere autistische patiënten. De Gezondheidsraad zal de stand van wetenschap op dit terrein weergeven en de situatie in Nederland hieraan toetsen. Toetsingscriteria zijn kwaliteit en doelmatigheid.

100


C.1.16

De veiligheid van bloed (Werkprogramma 2001, 4.15, boeknummer 691) De Minister van VWS heeft aangegeven behoefte te hebben aan een advies over de betekenis van nieuwe, gevoelige bepalingsmethoden voor virale besmetting van donorbloed. De Raad wil deze vraag in een breder perspectief plaatsen. Een bloedtransfusie is een medische behandeling die, ook los van de mogelijkheid een infectie over te dragen, risico kent. Dat risico is tot op zekere hoogte te beheersen, maar niet volledig uit te bannen. De vraag hoe veilig bloed moet zijn, is daarom relevant. In het voorjaar van 2002 zal dit thema ter hand genomen worden. Betrokken stafmedewerker dr K Groeneveld

C.1.17

Stamcellen (Werkprogramma 2001 4.16, boeknummer 695) Conform haar toezegging aan de Tweede Kamer heeft de Minister van VWS de Gezondheidsraad gevraagd haar te adviseren over het gebruik van embryonale stamcellen als bron voor weefsels en daarmee op termijn wellicht als alternatief voor xenotransplantatie. Het advies wordt in 2002 uitgebracht. De Raad acht onderzoek aan embryonale én somatische stamcellen belangrijk voor de ontwikkeling van nieuwe therapie, maar verwacht niet dat daarmee het tekort aan donoren op korte termijn kan worden opgelost. De Raad zal in een separaat advies ingaan op de toepassing van stamcellen uit het beenmerg van patiënten voor immunotherapie bij diezelfde patiënten (hematopoietische stamcellen, boeknummer 725). Over deze toepassing van stamcellen verschijnt een advies in 2003. Adviesaanvraag 17 januari 2001 Betrokken stafmedewerker dr PA Bolhuis

101


Publicatie Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit hemopoëtische stamceltransplantatie. 2001/15 C.1.18

Bewaartermijn voor medische gegevens (Werkprogramma 2001 4.17, boeknummer 671) In de zomer van 2000 verscheen het signalement Bewaartermijn van medische gegevens. Daarin werd ingegaan op door onderzoekers en behandelaars als problematisch ervaren gevolgen van de in de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst (WGBO gestelde bewaartermijn voor medische gegevens. Betrokken stafmedewerker dr WJ Dondorp

C.1.19

Effectiviteit van massamediale voorlichtingscampagnes (Werkprogramma 2001 4.18, boeknummer 684) Voorlichting wordt geacht bij te dragen aan preventie van ziekte, doordat zij leidt tot aanpassing van gedrag. Hierbij wordt veelal gebruik gemaakt van radio, televisie en de schrijvende pers. Evenals bij andere interventies in de curatieve en preventieve sfeer zijn ook bij deze populatiegerichte vorm de vraag naar doeltreffendheid en doelmatigheid van betekenis. De Raad verwacht zijn advies in 2002 uit te brengen, en bij zijn werk aansluiting zoeken bij de resultaten van een desbetreffende onderzoek onder auspiciën van Zorgonderzoek Nederland (ZON). Betrokken stafmedewerker drs EJ Schoten.

C.1.20

Genetische screening op multifactoriële aandoeningen (Werkprogramma 2001 4.19, boeknummer 685) Het ontstaan en het beloop van ziekten is veelal afhankelijk van verscheidene factoren, deels erfelijk is en deels bepaald door de omgeving. Wetenschappelijk onderzoek schept steeds vaker de mogelijkheid om bij iemand de aanwezigheid vast te stellen van genetische factoren die een verhoogd risico opleveren op bepaalde aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten of dementie Ook is het moge-

102


lijk mensen op die risico’s te screenen. Het bepalen van die risico’s is echter gecompliceerd. In de regel spelen verscheidene genen een rol en is de ernst van de ziekte ook afhankelijk van omgevingsfactoren, waaronder gedrag, voeding, en blootstelling aan fysische en chemische agentia. Kennis van iemands genetische risicoprofiel kan preventieve maatregelen mogelijk maken, maar roept ook ethische en juridische vragen op. De Raad zal zijn eerdere advies over genetische screening actualiseren. Betrokken stafmedewerker dr PA Bolhuis C.1.21

Contouren van het ‘basispakket’ (Werkprogramma 2001 4.20, boeknummer 698) De inhoud en omvang van het basispakket zijn belangrijke punten van discussie in het debat over zorgstelselvernieuwing. Het huidig pakket is grotendeels historisch gegroeid. Er is behoefte aan wetenschappelijke onderbouwing van het belang en de doelmatigheid. In februari 2001 heeft de Minister van VWS advies gevraagd over op wetenschappelijke inzichten gebaseerde, operationaliseerbare criteria voor de in een basispakket op te nemen zorgvoorzieningen. Het advies zal naar verwachting in 2002 worden uitgebracht Adviesaanvraag 27 februari 2001 Instelling commissie 28 maart 2001 Samenstelling commissie • Prof. dr JP Mackenbach, voorzitter • prof. dr ID de Beaufort • prof. dr M Boers• prof. dr E Briët • prof. dr HJM Cools • prof. dr R van Dyck • prof. dr GA den Hartogh • prof. dr ALM Lagro-Janssen • prof. dr J Ormel • drs E van der Veen • prof. dr WPMM van de Ven • drs AHJ Veneman • prof. dr SP Verloove-Vanhorick • drs A Boer, arts, adviseur • drs EA Bolhuis adviseur • drs GGJ Klein Ikkink, adviseur • dr GHM ten Velden, secretaris

103


104


Deel

C.2 Gezondheid en zorg: Doeltreffendheid en doelmatigheid van diagnostiek en therapie Doeltreffendheid en doelmatigheid van medisch handelen zijn centrale elementen in het gezondheidszorgbeleid. Zij winnen, bij de toenemende spanning tussen de vraag naar zorg en beschikbare middelen, aan belang. De Raad heeft een lange traditie waar het gaat om het geven van een wetenschappelijk antwoord op vragen over doeltreffendheid en doelmatigheid. De adviezen over zogeheten topklinische zorgfuncties die door de Minister van VWS onder artikel 2 van de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV) zijn gebracht, vormen een bijzondere categorie onder deze algemene noemer. De Gezondheidsraad brengt de stand der wetenschap in kaart, waarna de minister een planningsregeling vaststelt.

105


C.2.1

Rationele medische en paramedische zorg (Werkprogramma 2001 5.1, boeknummer 665) Op het terrein van medical technology assessment (MTA) zijn aan de Gezondheidsraad taken toebedeeld bij de signalering van nieuwe ontwikkelingen en de synthese van de stand van wetenschap. De Raad heeft een aantal onderwerpen in behandeling genomen die afkomstig zijn uit het rapport ‘Advies inzake kosten-effectiviteitsanalyse van bestaande verstrekkingen’ van de voormalige Ziekenfondsraad (ZFR), verschenen op 28 oktober 1993. De Voorzitter van de Gezondheidsraad heeft daartoe de Kerncommissie MTA ingesteld. Instelling commissie 23 juni 1997 Samenstelling Kerncommissie MTA • prof. dr JA Knottnerus, voorzitter • drs A Boer, adviseur • prof. dr HR Büller • prof. dr GH Blijham • prof. dr PMM Bossuyt • prof. dr J Dekker • prof. dr MCH Donker • dr GL Engel, adviseur • prof. dr J Kievit • prof. dr FFH Rutten • dr GHM ten Velden, secretaris Publicatie Doelmatigheid van langdurige psychotherapie 2001/08 The efficiency of long-term psychotherapy 2001/8E Urine-incontinentie 2001/12

C.2.2

Palliatieve chemotherapie (Werkprogramma 2001 5.1.1, boeknummer 618) Een externe werkgroep in Utrecht werkt aan een achtergrondstudie. Het advies zal naar verwachting eind 2002 worden uitgebracht.

C.2.3

Urine-incontinentie (Werkprogramma 2001 5.1.2, boeknummer 617) Instelling commissie 27 januari 1999

106


Samenstelling commissie Naast de Kerncommissie MTA bestaat deze commissie uit • prof. dr ALM Lagro-Janssen, voorzitter • drs LCM Berghmans • prof. dr HJM Cools • prof. dr LWM Jansen • prof. dr PhEVA van Kerrebroeck • dr HJ Stoevelaar • drs CR Tulner • dr ME Vierhout • dr E van Rongen, secretaris Publicatie Urine-incontinentie 2001/12 C.2.4

Oefentherapie (Werkprogramma 2001 5.1.3, boeknummer 687) Betrokken stafmedewerker dr N Smidt

C.2.5

Behandelvormen voor prostaathypertrofie (Werkprogramma 2001 5.1.4, boeknummer 688)

C.2.6

Nacontrole bij kanker (Werkprogramma 2001 5.1.5, boeknummer 689)

C.2.7

Doelmatigheid van langdurige psychotherapie (Boeknummer 613) Samenstelling commissie • dr RW Trijsburg, voorzitter • dr F Beenen • dr R van Dyck • dr L Hakkaart-van Roijen • dr RC van der Mast • drs L de Nobel • dr S Schagen • dr P Spinhoven • dr RJ Takens • dr PA Bolhuis, secretaris Publicatie Doelmatigheid van langdurige psychotherapie .2001/08 The efficiency of long-term psychotherapy. 2001/08E

107


C.2.8

Bijzondere neurochirurgie (Boeknummer 533) Met het oog op een nieuw Planningsbesluit neurochirurgie heeft de Minister van VWS de Gezondheidsraad gevraagd haar te informeren over de stand van de wetenschap met betrekking tot de bijzondere neurochirurgie bij volwassenen en bij kinderen. Ook vraagt de minister om aan te geven wat de komende zes tot acht jaar de behoefte aan toepassingen van bijzondere neurochirurgie zal zijn en wat voor kwaliteitseisen daarbij moeten worden gesteld. Adviesaanvraag 11 juli 1995 Samenstelling commissie Het advies is uitgebracht onder verantwoordelijkheid van de Voorzitter vann de Gezondheidsraad. Betrokken stafmedewerker dr GHM ten Velden Publicatie Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie. 2001/09

C.2.9

Zorg voor niet-opgenomen acute psychiatrische patiënten (Werkprogramma 2001 5.2, boeknummer 607) Tijdige behandeling van mensen met een eerste psychotische episode lijkt de kans op het ontstaan van blijvende defecten te verminderen. De Wet Bijzondere Opname Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ) laat onvrijwillige behandeling alleen bij uitzondering toe. Mensen met de eerste verschijnselen van schizofrenie beschikken vaak niet over een zodanig ziekte-inzicht dat zij bereid zijn zich te laten behandelen. In de praktijk blijven deze mensen dan ook vaak onbehandeld totdat hun situatie zo verslechtert dat zij voldoen aan de BOPZ-criteria voor onvrijwillige opneming en dwangbehandeling. De Minister van VWS heeft de Raad gevraagd welke ambulante zorg en begeleiding beschikbaar zouden moeten zijn voor psychiatrische patiënten die dringend behandeling behoeven, buiten de onvrijwillige opneming op basis van de Wet BOPZ. De Raad zal aan-

108


dacht schenken aan een nadere uitwerking van de notie ‘ambulante dwangbehandeling’. Het advies zal in 2002 verschijnen. Instelling commissie 15 december 1998 Samenstelling commissie • prof. dr BPR Gersons, voorzitter • prof. mr dr J Legemaate • dr H Henselmans • drs WM van Ewijk • mr dr H van de Klippe • dr M Muijen • dr R van der Mast • prof. dr G Widdershoven • mr MW Zandbergen • prof. dr A Schene • dr RMW Smeets, adviseur • drs MA Bos, secretaris C.2.10

Binnenoorprothese bij kinderen (Werkprogramma 2001 5.3, boeknummer 624) De Gezondheidsraad heeft een adviesaanvraag over dit onderwerp ontvangen. Verzocht wordt de stand van de wetenschap in kaart te brengen, met name waar het betreft de indicatiestelling, de te verwachten zorgbehoefte voor de komende vijf jaar en de wenselijkheid van concentratie van deze zorg. Instelling commissie 22 mei 2000 Samenstelling commissie • prof. dr EH Huizing, voorzitter • prof. dr SS Blume • prof. dr P van den Broek • prof. dr JJ Grote • dr H Knoors • drs MA Bos, secretaris Publicatie Cochleaire implantatie bij kinderen. 2001/21

C.2.11

Transplantatievraagstukken: Non-heartbeating en levende donoren (Werkprogramma 2001 5.4, boeknummer 631) Aan de behoefte aan donoren kan tegemoet gekomen worden door meer gebruik te maken van zogeheten non-heartbeating donoren. In de praktijk blijken er bezwaren te zijn die door goede protocollering en zorgvuldige voorlichting mogelijk weggenomen kunnen worden. Ook wordt soms gebruik gemaakt van een door een levende vrijwilliger afgestaan orgaan. Deze vorm van orgaandonatie

109


biedt soms voordelen, maar roept ook bijzondere vragen op. Over beide onderwerpen zal de Raad advies uitbrengen in 2003. Adviesaanvraag 7 oktober 1999 Instelling commissie 11 oktober 2000 Samenstelling commissie • prof. dr G. Kootstra, voorzitter • prof. dr mr H Akveld • PJ Batavier • prof. dr I de Beaufort • M van Gurp • dr R Héné • dr J IJzermans • prof. dr RAP Koene • prof. dr G Kootstra • dr G Persijn • prof. dr MJH Slooff • prof. dr JM Wilmink • dr G Olthoff, adviseur • drs MA Bos, secretaris C.2.12

De plaats van het geneesmiddel in de medische behandeling (Werkprogramma 2001 5.5, boeknummer 628) Geneesmiddelen worden beoordeeld op veiligheid en werkzaamheid door het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Over opneming in het verstrekkingenpakket adviseert vervolgens het College voor zorgverzekeringen (CVZ), waarna de Minister van VWS een beslissing neemt. Voor een aantal geneesmiddelen is, behalve kennis over werkzaamheid en kosteneffectiviteit,ook nadere bepaling van de plaats van het geneesmiddel in het totaal van de behandeling gewenst. De Gezondheidsraad zal in overleg met VWS en CVZ deze taak op zich nemen en in voorkomende gevallen onderwerpen op het werkprogramma plaatsen. Betrokken stafmedewerker dr GHM ten Velden

C.2.13

De ziekte van Alzheimer en andere dementieën (Werkprogramma 2001, 5.5.1, boeknummer 655) Met de vergrijzing nemen ook de verouderingsziekten toe. De ziekte van Alzheimer is in dit verband zowel in kwantitatieve zin als wat betreft de kwaliteit van leven, een aandoening die grote problemen met zich meebrengt. In de eerste plaats natuurlijk voor de patiënten en hun directe omgeving, maar ook voor de

110


samenleving. De Raad zal in zijn advies dit brede spectrum behandelen en, onder meer, ingaan op de specifieke eisen die aan de zorg voor dementerende mensen worden gesteld, aan de mogelijkheden van preventie en aan nieuwe geneesmiddelen. Naarmate het beter mogelijk wordt in een vroeg stadium uitspraken te doen over de waarschijnlijkheid dat iemand een vorm van dementie zal krijgen, zal de roep om screening luider worden. Dergelijke initiatieven roepen echter belangrijke ethische en maatschappelijke vragen op. Ook hieraan zal het advies de nodige aandacht besteden. Instelling commissie 26 januari 2000 Samenstelling commissie • prof. dr ID de Beaufort, voorzitter • dr RLP Bergmans • dr MMA Derix • dr R-M Dröes • dr CM van Duijn • prof. mr JKM Gevers • dr WA van Gool • prof. dr TJ Heeren • ir M Hof, adviseur • dr AA Keizer • prof. dr CPM Knipscheer • dr Y Kuin • drs J de Lange • prof. dr DF Swaab • dr AW Wind • dr YA van Duivenboden, secretaris C.2.14

Prenatale screening (Boeknummer 609) In het kader van de Wet Bevolkingsonderzoek (WBO) is een aanbod van prenatale diagnostiek gericht op het Downsyndroom en op neurale-buisdefecten vergunningplichtig. Om een goede afweging te kunnen maken over de waarde van verschillende screeningsstrategieën heeft de Raad over dit onderwerp een advies uitgebracht. Adviesaanvraag 25 mei 1998 Publicatie Prenatale screening: downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie. 2001/11

111


C.2.15

Familiaire hypercholesterolemie (Werkprogramma 2001 5.8,.boeknummer 696) De Minister van VWS heeft de Gezondheidsraad gevraagd de stand van de wetenschap met betrekking tot hypercholesterolemie als determinant van atherosclerose opnieuw op te maken. Zij vraagt in brede zin aandacht te besteden aan het te verwachten profijt van cholesterolverlagende behandeling, en aan de mogelijke betekenis van diverse cardiovasculaire risicofactoren die recent in de belangstelling zijn komen te staan Adviesaanvraag 15 september 2000 Instelling commissie 6 september 2001 Samenstelling commissie • prof. dr WG van Aken • prof. dr JKM Gevers • prof. dr ir LM Havekes • prof. dr JJP Kastelein • prof. dr NJ Leschot • mr LF Markenstein • prof. dr AFH Stalenhoef • mr ir JR Storm, adviseur • mr A Bood, secretaris • WA van Veen, arts, secretaris Publicatie Familiaire hypercholesterolemie en de Wet op de medische keuringen. 2001/26

112


Deel

C.3 Gezondheid en zorg: Preventie en behandeling bij infectieziekten Van oudsher besteedt de Gezondheidsraad aandacht aan de preventie van en behandeling bij infectieziekten. Dat uit zich onder meer in activiteiten met een periodiek karakter, die vooral in dit hoofdstuk zijn opgesomd. Ook gevestigde handelwijzen blijken steeds nieuwe vragen op te roepen.

C.3.1

Bijwerkingen vaccins Rijksvaccinatieprogramma (Werkprogramma 2001 6.1, boeknummer 469) De Gezondheidsraad analyseerde in het verleden elk jaar de bijwerkingen die zich in het voorgaande jaar hadden voorgedaan bij kinderen die in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma waren gevaccineerd. Met ingang van 1997 is de werkwijze aangepast: het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) voert de analyse van de gegevens uit en legt deze voor commentaar voor aan de Gezondheidsraad. In 2002 rapporteert de desbetreffende commissie over de gegevens van de afgelopen vijf jaar. Samenstelling commissie • prof. dr ACB Peters, voorzitter • prof. dr HJ Neijens, vice-voorzitter • dr SG van Duinen • dr EJP Lommen • drs RHB Meyboom • dr HC Rümke, adviseur • prof. dr GBA Stoelinga • dr HP Verbrugge, adviseur

113


• drs PE Vermeer-de Bondt, adviseur • dr PME Wertheim-van Dillen • dr K Groeneveld, secretaris C.3.2

Beoordeling van het Rijksvaccinatieprogramma (Werkprogramma 2001 6.2, boeknummer 144/2) De Gezondheidsraad beziet op gezette tijden de opzet van het Rijksvaccinatieprogramma tegen de achtergrond van nieuwe ontwikkelingen. Die bezinning leidt zo nodig tot een advies aan de Minister van VWS over wijzigingen in het programma.

C.3.3

Rijksvaccinatieprogramma in de 21ste eeuw (Werkprogramma 2001 6.3, boeknummer 693) De Gezondheidsraad is gevraagd gefaseerd zijn visie te geven op het RIVMrapport over het Rijksvaccinatieprogramma in de 21ste eeuw. De inmiddels gkïnstalleerde commissie is haar werk begonnen Adviesaanvraag 29 september 2000 Instelling commissie 13 juni 2001 Samenstelling commissie • prof. dr EJ Ruitenberg, voorzitter • DJA Bolscher, arts • drs W Dol, adviseur • prof. dr W van Eden • prof. dr R de Groot • prof. dr J Huisman • prof. dr J van Oirschot • dr TGW Paulussen • dr MJ Postma • prof. dr JJ Roord • dr HP Verbrugge • prof. dr SP Verloove-Vanhorick • dr M Verweij • drs ACG Voordouw, adviseur • drs JK van Wijngaarden, adviseur • dr HI Zaaijer • drs J Sekhuis, adviseur • dr H Houweling, secretaris

C.3.4

Vaccinatie tegen meningitis (Werkprogramma 2001 6.8, boeknummer 670) In vervolg op het verzoek aan de Gezondheidsraad om haar gefaseerd te adviseren over het RIVM-rapport ‘Naar een vaccinatieprogramma voor Nederland in

114


de 21ste eeuw’ vroeg de Minister van VWS prioriteit te geven aan het uitbrengen van advies over meningokokken- en pneumokokkenvaccins. Het advies is voorbereid door een werkgroep van de Commissie ‘Rijksvaccinatieprograma in de 21ste eeuw’. Adviesaanvraag 29 september 2000 Instelling werkgroep 18 september 2001 Samenstelling werkgroep • prof. dr EJ Ruitenberg, voorzitter • dr AJW van Alphen dr ir M van Deuren • prof. dr R de Groot • dr JA Hazelzet • dr PWH Hermans • dr MJ Postma • prof. dr JJ Roord • dr EAM Sanders • dr L Spanjaard • prof. dr JGP Tijssen • dr M Verweij, adviseur • drs J Sekhuis, adviseur • dr H Houweling, secretaris Publicatie Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken. 2001/27 C.3.5

Richtlijnen voor de preventie van ziekenhuisinfecties (Werkprogramma 2001 6.5, boeknummer 144/9) De landelijke Werkgroep Infectie Preventie (WIP) heeft tot taak richtlijnen op te stellen voor de preventie van ziekenhuisinfecties. Krachtens een verzoek uit 1989 van de toenmalige Staatssecretaris van WVC geeft de Gezondheidsraad jaarlijks een ‘second opinion’ over concept-richtlijnen. Betrokken stafmedewerker drs J Sekhuis, arts

C.3.6

Screening op Chlamydia trachomatis-infectie (Werkprogramma 2001 6.4, boeknummer 144) Infectie met CT kan eileiderontsteking, buitenbaarmoederlijke zwangerschap en onvruchtbaarheid veroorzaken. In het Jaaradvies 1990 plaatste de Gezondheidsraad een vraagteken bij de zin van systematische screening. De afgelopen jaren

115


is de diagnostiek van CT-infectie vereenvoudigd. In 2002 zal de Raad een advies uitbrengen. Adviesaanvraag 22 maart 1999 Instelling commissie 15 oktober 2001 Samenstelling commissie • Prof. dr WJHM van den Bosch, voorzitter • dr JEAM van Bergen • dr AJP Boeke • prof. dr RA Coutinho • dr JJE van Everdingen • prof. mr WR Kastelein • dr ir MJW van de Laar • prof. dr ALM Lagro-Janssen • dr WI van der Meijden • dr SA Morré dr • MJ Postma • prof. dr HA Verbrugh • drs O de Zwart • drs J Sekhuis, arts, secretaris C.3.7

Protocollen Infectieziekten (Werkprogramma 2001 6.6, boeknummer 144/8) In 1995 heeft de Minister van VWS de Landelijke Coördinatiestructuur voor de Infectieziektenbestrijding (LCI) in het leven geroepen. Deze heeft onder meer tot taak het opstellen van protocollen en draaiboeken voor een landelijk uniforme bestrijding van infectieziekten. Overeenkomstig het daartoe strekkende verzoek van de Minister van VWS van 6 december 1996, toetst de Gezondheidsraad alle door de LCI opgestelde of geactualiseerde protocollen en draaiboeken. Betrokken stafmedewerker drs J Sekhuis, arts

C.3.8

Bioterrorisme (Werkprogramma 2001 6.7, boeknummer 632) Het is niet denkbeeldig dat terroristen biologische strijdmiddelen gaan gebruiken. De Gezondheidsraad heeft advies uitgebracht over micro-organismen en toxinen die daarbij een rol kunnen spelen, en hun mogelijke bestrijding. Adviesaanvraag 21 april 1999

116


Samenstelling commissie • prof. dr JC Terlouw, voorzitter • dr RA Coutinho • dr Ph J van Dalen • dr ADME Osterhaus • Lt-Kol HW Poen, adviseur • JE van Steenbergen, arts • dr P van der Torn, arts • drs R Vrolijk, adviseur • AH Zwennes, adviseur • drs EJ Schoten, secretaris Publicatie Verdediging tegen bioterrorisme 2001/16 C.3.9

Algehele vaccinatie tegen hepatitis B (Werkprogramma 2001 6.9 boeknummer 672) In een motie heeft de Tweede Kamer gevraagd algemene vaccinatie tegen hepatitis B in te voeren. De Minister van VWS heeft de Kamer laten weten de Gezondheidsraad te zullen vragen zijn advies uit 1996 met spoed op grond van nieuwe wetenschappelijke inzichten te heroverwegen, daarbij aandacht bestedend aan het rapport Kosten-effectiviteit van algemene vaccinatie tegen Hepatitis B, van het RIVM. Adviesaanvraag 31 mei 2000 Instelling commissie 17 juli 2000 Samenstelling commissie • prof, dr LJ Gunning-Schepers, voorzitter • DJA Bolscher • dr RAFM Chamuleau • prof. dr RA Coutinho • prof. dr J Desmyter • drs MI Esveld • prof. dr R de Groot • dr J van Hattum • prof. dr BA van Hout • prof. dr JP Mackenbach • prof. dr J van der Noordaa • prof. dr SW Schalm • prof. dr TWJ Schulpen • dr HL Zaaijer • dr H Houweling, secretaris Publicatie Algemene vaccinatie tegen hepatitis B. 2001/03

117


C.3.10

Legionellose (Boeknummer 651) In 1986 heeft de Gezondheidsraad een advies uitgebracht over legionellose. In de praktijk blijken nog veel problemen voor te komen die te maken hebben met de implementatie van dat advies. Een advies zal naar verwachting in 2002 worden uitgebracht. Adviesaanvraag 17 oktober 1999 Instelling commissie 4 november 1999 Samenstelling commissie • prof. dr E Briët, voorzitter • drs MI Esveld, adviseur • drs L Groen, adviseur • prof. dr JAA Hoogkamp-Korstanje • prof. dr ir D van der Kooij • dr J Kool • ir WJH Scheffer • prof. dr P Speelman• dr A Voss • JK van Wijngaarden, arts, adviseur • G Jambroes, secretaris

C.3.11

Pneumokokkenvaccinatie voor ouderen (Boeknummer 144/2) De WHO heeft aanbevolen naast bekende risicogroepen nu ook personen ouder dan 65 jaar te vaccineren. Over de effectiviteit hiervan bestaat geen internationale wetenschappelijke consensus. De Beraadsgroep Infectie en Immuniteit zal advies uitbrengen over dit onderwerp. Het Dutch Cochrane Centre is gevraagd een systematische review voor de verschillende trials te vervaardigen. Het advies is opgesteld door de Beraadsgroep Infectie en Immunitieit. Betrokken stafmedewerker drs J Sekhuis, arts Publicatie Programmatische vaccinatie van volwassenen. 2001/04

118


Deel

C.4 Gezondheid en voeding

De in dit hoofdstuk beschreven werkzaamheden bestrijken de kwaliteit van de voeding, voedselproductie, voedselvoorziening en voedselconsumptie. Niet alle aspecten van deze deelgebieden passen binnen het werkprogramma van de Gezondheidsraad. Steeds gaat het om de vraag: dragen de bestanddelen van het voedsel, de productie ervan en de samenstelling van het voedselpakket bij aan bevordering van de gezondheid van individuen en van de bevolking als geheel, dan wel is er sprake van gezondheidsrisico’s. De Raad ziet het ook als zijn taak periodiek ontwikkelingen in de voedselconsumptie in dit licht te beoordelen. Vragen over de veiligheid van voedsel staan beleidsmatig en politiek sterk in de belangstelling. In 2001 is de Raad in overleg met de direct betrokken departementen nagegaan welke rol hij hier kan spelen. C.4.1

Veiligheidsbeoordeling nieuwe voedingsmiddelen (Werkprogramma 2001 7.1, boeknummer 622) Op verzoek van de Minister van VWS, mede namens de Staatssecretaris van LNV, heeft de Gezondheidsraad in 1999 een commissie ingesteld die is belast met de veiligheidsbeoordeling van nieuwe voedingsmiddelen in het kader van EU-verordening (EG)258/97. Die verordening richt zich op nieuwe voedingsmiddelen en voedselingrediënten, zoals producten die via genetisch gemodificeerde organismen zijn verkregen en voedingsmiddelen met specifiek de ge-

119


zondheid bevorderende (nieuwe) bestanddelen. Daarnaast heeft de commissie de taak te adviseren over het ten behoeve van deze veiligheidsbeoordeling te hanteren beoordelingskader. Het mandaat van de commissie loopt tot eind 2004. Adviesaanvraag 18 augustus 1999 Instelling commissie 22 januari 1999 Samenstelling commissie • prof. dr LM Schoonhoven, voorzitter • dr JEN Bergmans, adviseur • prof. dr CAFM Bruijnzeel-Koomen • ir EJ Kok • dr CF van Kreijl • prof. dr P van der Laan • dr B Loos, adviseur • dr FM Nagengast • dr ir JMA van Raaij • prof dr ir G Schaafsma • prof. dr EG Schouten • dr GJA Speijers • prof. dr WJ Stiekema • dr ir R Top, adviseur • prof. dr WM de Vos • dr RA Woutersen • dr ir M Rutgers, secretaris • dr JAG van de Wiel, secretaris • dr CMA van Rossum, secretaris Publicaties Fytosterolen/ Phytosterols 2001/01 VNV Genotoxiciteit van fytosterol(esters) 2001/02 VNV Genotoxicity of phytosterol(esters) 2001/02 VNV Nonisap/Noni juice 2001/03 VNV Fytosterolen (2) / Phytosterols (2) 2001/04 VNV C.4.2

Aanbevolen hoeveelheden energie en voedingsstoffen (Werkprogramma 2001 7.2, boeknummer 551) De Gezondheidsraad gaat na op welke onderdelen de thans in Nederland geldende aanbevolen hoeveelheden energie en voedingsstoffen moeten worden herzien. De Raad voert deze evaluatie uit in nauw overleg met zusterorganisaties in het buitenland. De bedoeling is zoveel mogelijk te komen tot een gemeenschappelijke wetenschappelijke basis voor aanbevolen hoeveelheden in Europa, de VS en Canada. Bij deze herziening geeft de Raad aan welke niveaus van inneming, behalve aan het voorkómen van de traditionele deficiëntieziek-

120


ten, ook kunnen bijdragen aan de preventie van chronische ziekten. De Raad heeft inmiddels gerapporteerd over: calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheenzuur en biotine energie, vetten, eiwitten en koolhydraten. Over andere voedingsstoffen zal de Raad na 2001 adviseren. Instelling commissie 25 maart 1997 Samenstelling commissie • prof. dr HKA Visser, voorzitter • dr H van den Berg • ir W Bosman, adviseur • ir BC Breedveld • prof. dr ir WHM Saris • prof. dr HP Sauerwein • prof. dr ir GJ Schaafsma • prof. dr WA van Staveren • prof. dr CE West • dr ir JA Weststrate • dr ir CJK Spaaij, secretaris Werkgroep Energie en macronutriënten (551/1) • prof. dr ir WHM Saris, voorzitter werkgroep • ir W Bosman, adviseur • prof. dr ir PA van den Brandt • ir BC Breedveld • prof. dr RJ Heine • dr ir RP Mensink • prof. dr HP Sauerwein • prof. dr ir GJ Schaafsma • dr ir JC Seidell • dr ir P van ’t Veer • dr ir JA Weststrate • dr ir PL Zock • dr ir CJK Spaaij, secretaris Werkgroep Vitamines, uitgezonderd vitamine D (551/2) • dr H van den Berg, voorzitter werkgroep • ir W Bosman, adviseur • ir BC Breedveld • prof. dr HKA Visser • prof. dr CE West • dr ir JA Weststrate • dr ir CJK Spaaij, secretaris Publicaties Voedingsnormen: Energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten (2001/19) Dietary reference intakes: energy, proteins, fats, and digestible carbohydrates (2001/19E)

121


C.4.3

Richtlijnen goede voeding (Werkprogramma 2001 7.3, boeknummer 611) In 1986 heeft de toenmalige Voedingsraad het advies ‘Richtlijnen goede voeding’ uitgebracht. Dit advies vormt de basis voor het Nederlandse voedingsbeleid en is van groot belang voor activiteiten op het gebied van de voedingsvoorlichting en de productontwikkeling door het bedrijfsleven. De Minister van VWS heeft mede namens de Minister van LNV gevraagd de ‘Richtlijnen’ eens in de vijf jaar te toetsen aan de stand van de wetenschap. In 2001 is begonnen met de voorbereiding van de toetsing. Datum adviesaanvraag 19 februari 1998 Betrokken stafmedewerker ir W Bosman

C.4.4

Inrichting landelijke voedselconsumptiepeilingen na 1998 (Werkprogramma 2001 7.4, boeknummer 590) In 1998 is de derde landelijke voedselconsumptiepeiling gehouden. De bewindslieden van VWS en LNV hebben de Gezondheidsraad advies gevraagd over de wijze waarop deze peilingen in de toekomst moeten worden voortgezet. Adviesaanvraag 26 november 1999 Betrokken stafmedewerker ir W Bosman

C.4.5

De ontwikkeling van de voedselconsumptie in de periode 1989-1998 (Werkprogramma 2001 7.5, boeknummer 653) In het najaar van 1998 kwamen de gegevens beschikbaar van de derde landelijke voedselconsumptiepeiling. De Minister van VWS heeft mede namens de Minister van LNV de Gezondheidsraad een oordeel gevraagd over de ontwikkeling

122


van de voedselconsumptie van de bevolking in de afgelopen tien jaar. Het advies zal in 2002 uitgebracht worden. Adviesaanvraag 4 augustus 1998 Instelling commissie 14 september 1999 Samenstelling commissie • prof. dr ir FJ Kok, voorzitter, • prof. dr ir PA van den Brandt • ir BC Breedveld • prof. dr ir GJ Hiddink • dr KFAM Hulshof • prof. dr EMH Mathus-Vliegen • dr ir MC Ocké, adviseur • prof. dr ir JC Seidell • prof. dr C van Weel • ir W Bosman, secretaris C.4.6

Deoxynivalenol (Werkprogramma 2001, 7.6, boeknummer 669) Eind 1999 verzocht de Minister van VWS de Gezondheidsraad een oordeel te geven over een rapport van het RIVM over aanvaardbare hoeveelheden van het mycotoxine deoxynivanol in graan(producten). De minister vroeg de Raad tevens een afweging te maken tussen de voor- en (mogelijke) nadelen van de consumptie van brood en graanproducten. Elementen bij die afweging vormen de schatting van de blootstelling, de potentiële schadelijkheid van DON en het belang van brood en graanproducten in de Nederlandse voeding te worden betrokken. Adviesaanvraag 26 november 1999 Instelling commissie 6 november 2000 Samenstelling commissie • prof. dr JH Koeman, voorzitter • prof. dr VJ Feron • prof. dr J Fink-Gremmels • dr ir MRH Löwik • prof. dr GJ Mulder • prof. dr PJJ Sauer • dr GJA Speijers, adviseur • ir JM de Stoppelaar, adviseur • dr RMC Theelen, adviseur • dr ir MA de Waard • dr ir LTJ Pijls, secretaris

123


Publicatie Deoxynivalenol (DON) (2001/23) Deoxynivalenol (DON) (2001/23E) C.4.7

Preventie en behandeling van obesitas (Werkprogramma 2001 7.7, boeknummer 642) Overgewicht en obesitas komen steeds vaker voor, ook bij kinderen en jongvolwassenen. Gezien de vaak ernstige latere gevolgen voor de gezondheid zijn preventie en behandeling van grote betekenis. De Minister van VWS zal de Gezondheidsraad over dit onderwerp om advies vragen. Betrokken stafmedewerker: Ir W Bosman

C.4.8

Gezondheidsbevorderende ingrediënten (Boeknummer 716) De bewindslieden van VWS en LNV hebben de Gezondheidsraad om advies gevraagd over de betekenis en werkzaamheid van ingrediënten die steeds vaker aan voedingsmiddelen worden toegevoegd met het oog op hun veronderstelde positieve invloed op de gezondheid en welbevinden. Vragen die spelen zijn onder meer: welke eisen zijn aan de onderbouwing van de werkzaamheid (gezondheidsclaims) te stellen en wat onderscheidt zo’n ingrediënt van een geneesmiddel. Adviesaanvraag 18 oktober 2001 Betrokken stafmedewerker dr ir LTJ Pijls

124


Deel

C.5 Gezondheid en omgeving: Verbanden en beoordelingsmethoden

De Gezondheidsraad besteedt aandacht aan methoden voor het analyseren en beheersen van de risico’s die verbonden zijn aan de blootstelling aan omgevingsfactoren. Daarbij richt de Raad zich zowel op de gezondheid van de mens als op de structuur en het functioneren van ecosystemen. In dit hoofdstuk komt de invloed van omgevingsfactoren op de gezondheid van mens en milieu aan de orde, voor zover de vragen geen betrekking hebben op specifieke stoffen of arbeidsomstandigheden. C.5.1

Omgevingsfactoren en astma (Werkprogramma 2001 8.1, boeknummer 570) Omgevingsfactoren, in het bijzonder allergenen, spelen een belangrijke rol bij het optreden van astma. De Gezondheidsraad zal, ook gelet op de stijgende prevalentie van astma, een oordeel geven over de aard van die rol en over de noodzaak het optreden van allergenen in het leefmilieu te observeren (monitoring). Ook zal de Raad nagaan in hoeverre vormen van luchtverontreiniging als ozon en fijn stof het vóórkomen en beloop van astma beïnvloeden. Door wijziging van prioriteiten is het werk aan dit onderwerp vertraagd. Volgens plan zal het in 2002 ter hand worden genomen.

125


Betrokken stafmedewerker drs M Drijver C.5.2

Commentaar op concept-rapporten van de National Council on Radiation Protection and Measurements (Werkprogramma 2001 8.2, boeknummer 484) De National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP) — een onafhankelijke instantie in de VS — doet aanbevelingen en geeft rapporten uit over stralingshygiëne (ioniserende en niet-ioniserende straling). De NCRP heeft de Gezondheidsraad gevraagd concept-rapporten van commentaar te voorzien. Hierop is positief gereageerd. De Raad gaat verder van geval tot geval na in hoeverre de NCRP-rapporten zaken bevatten die voor het Nederlandse overheidsbeleid relevant zijn om te signaleren. Betrokken stafmedewerkers ir JWN Tuyn prof. dr WF Passchier

C.5.3

Microbiologische kwaliteit natuur-zwemwater (Werkprogramma 2001 8.3, boeknummer 636) Elke zomer blijkt in Nederland het nodig te zijn de bevolking het zwemmen in natuurlijk zwem- en recreatiewater te verbieden of te ontraden, omdat de microbiologische kwaliteit ervan onvoldoende is. Voor een verbod zijn duidelijke wettelijke criteria, voor het ontraden niet. De Gezondheidsraad heeft zich gebogen over de vraag welke pathogenen in zwem- en recreatiewater kunnen voorkomen, welke gezondheidseffecten deze kunnen veroorzaken en hoe groot de kans daarop is. Vervolgens heeft de Raad aangegeven volgens welke criteria zwemmen ontraden dient te worden. Adviesaanvraag 29 januari 1999 Instelling commissie 25 mei 2000

126


Samenstelling commissie • ir A Wijbenga, voorzitter • prof. dr JT van Dissel • dr NJAM Haring • prof. dr J Huisman • drs EJTM Leenen • dr GJ Medema • prof. dr LR Mur • dr H Ruiter • dr JF Sluiters • dr JH van Wijnen • dr F Woudenberg • drs JW Dogger, secretaris Publicatie Microbiële risico’s van zwemmen in de natuur (2001/25) Microbial risks of recreational waters (2001/25E) C.5.4

Normen voor ‘grijs’ water (Werkprogramma 2001 8.4, boeknummer 637) Teneinde verspilling tegen te gaan, zal naar verwachting het gebruik van ‘grijs’ water voor industriële en huishoudelijke toepassingen toenemen. ‘Grijs’ water is niet voor de consumptie bestemd en kan daarom een geringere graad van zuiverheid hebben dan drinkwater. De Minister van VROM wil van de Gezondheidsraad vernemen welke eisen aan ‘grijs’ water uit het oogpunt van volksgezondheid te stellen zijn. De onderwerp zal pas ter hand worden genomen na het beschikbaar komen van gegevens uit enkele proefprojecten. Betrokken stafmedewerker drs JW Dogger

C.5.5

Elektromagnetische velden (Werkprogramma 2001 8.5, boeknummer 673) Vooral door de opmars van de mobiele telefonie neemt het aantal vragen over de invloed van elektromagnetische velden en straling op de gezondheid toe. Ook over andere toepassingen, zoals hoogspanningslijnen en elektrische apparatuur en allerhande automatische toegangs- en controlesystemen, doen zich van tijd tot tijd vragen voor. De Gezondheidsraad is in 2001 begonnen met periodieke rapportages — tot 2004 in principe jaarlijks — over nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen op dit gebied en over de noodzaak eerdere conclusies bij te stellen. Instelling commissie 9 maart 2000

127


Samenstelling commissie • Prof. dr EW Roubos, voorzitter • dr LM van Aernsbergen, adviseur • prof. dr ir G Brussaard • dr JM Havenaar • drs FBJ Koops • prof. dr ir FE van Leeuwen • dr HK Leonhard, adviseur • dr GC van Rhoon • dr GMH Swaen • drs DHJ van Weerdt • prof. dr APM Zwamborn • dr E van Rongen, secretaris Publicatie Elektromagnetische velden (Jaarbericht 2001). 2001/14. Electromagnetic fields (Annual Update 2001). 2001/14E. C.5.6

Voorzorgprincipe in het milieubeleid (Werkprogramma 2001 8.6, boeknummer 661) In het milieubeleid geldt het voorzorgprincipe als uitgangspunt voor maatregelen ter bescherming van de gezondheid van de mens en de kwaliteit van het milieu. Dit is ook op het terrein van de gezondheidszorg en de arbeidsomstandigheden steeds meer het geval. In concrete gevallen is het echter niet eenvoudig hoe dit principe moet worden uitgewerkt. De Gezondheidsraad bereidt een advies voor waarin achtergronden en toepassingsmogelijkheden van het voorzorgprincipe worden toegelicht. Het advies verschijnt volgens plan in 2003. Betrokken stafmedewerker prof. dr WF Passchier

C.5.7

Milieumonitoring (Werkprogramma 2001, 8.7, boeknummer 674) In het milieubeleid bestaat er behoefte aan om de invloed van milieufactoren op de volksgezondheid te kunnen kwantificeren. De bewindslieden van VROM en VWS hebben de Gezondheidsraad gevraagd aan te geven aan welke voorwaarden monitoringsprogramma’s moeten voldoen voor onderbouwing van het beleid op het terrein van milieu en gezondheid en hoe deze programma’s zo efficiënt mogelijk kunnen worden ingericht. Het advies verschijnt volgens plan in 2003. Adviesaanvraag 12 mei 2000

128


Instelling commissie 9 oktober 2001 Samenstelling commissie • JJL Pieters, arts, voorzitter • prof. dr A Brouwer • dr MC Cornel, arts • F Duijm, arts • dr ir G Kleter, adviseur • prof. dr G Molenberghs • prof. dr TJF Savelkoul • dr G Schoeters • drs BAM Staatsen , adviseur • prof. dr GA Zielhuis • dr JA van Zorge, adviseur • drs MMHE van den Berg, secretaris • drs M Drijver, arts, secretaris C.5.8

Gezond leven in de stad (Werkprogramma 2001 8.8, boeknummer 647) Vragen over de kwaliteit van de leefomgeving in relatie tot de gezondheid krijgen meer aandacht. Naast het leefmilieu in de stad gaat het om de bereikbaarheid van niet-stedelijke gebieden en in het bijzonder natuurgebieden. De Gezondheidsraad kan in een advies nagaan hoe de invalshoek ‘gezondheid’ is te betrekken bij een integrale beoordeling van de kwaliteit van de stedelijke leefomgeving. De Raad bouwt hierbij voort op ervaring opgedaan bij de advisering over het effect van grote luchthavens op de gezondheid (1999/14) en over hinder van nachtelijk kunstlicht voor mens en natuur (2000/25). Aangezien het RIVM over dit onderwerp in het verslagjaar heeftv gerapporteerd, is na overleg met Ministerie van VROM besloten dit onderwerp vooralsnog als p.m. te bestempelen.

C.5.9

Passief roken (Werkprogramma 2001, 8.9, boeknummer 690) In 1990 bracht de Gezondheidsraad een advies uit over de invloed van omgevingstabaksrook op de gezondheid van de ‘meeroker’ (passief roken). Daarna zijn diverse wetenschappelijke publicaties verschenen over dit onderwerp. De Raad zal in de tweede helft van 2001 beginnen met een actualisering van het advies van 1990. Het advies verschijnt volgens plan in 2003. Betrokken stafmedewerker drs EJ Schoten

129


C.5.10

Plaatsgebonden relaties tussen milieu en gezondheid (Boeknummer 439) Soms rijst het vermoeden dat plaatselijk verscheidene mensen binnen een korte periode een bepaalde ziekte krijgen en dat een milieufactor daarvan mogelijk de oorzaak is. Dergelijke ziekteclusters leiden veelal tot ongerustheid onder de lokale bevolking. De Gezondheidsraad heeft nagaan in hoeverre epidemiologisch onderzoek een rol kan spelen bij het ophelderen van de oorzaken en of zo zowel onnodige ongerustheid als misplaatste geruststelling voorkómen kan worden. In het advies is ook ingegaan op vragen rond risicoperceptie en risicocommunicatie. Instelling commissie 19 oktober 1999 Samenstelling commissie • dr RM Meertens, voorzitter • dr CJM van den Bogaard, adviseur • dr ir E Lebret • prof. dr ir FE van Leeuwen • drs YM Mulder • prof dr WF Passchier, adviseur • drs JJL Pieters, adviseur • dr MM Verberk • dr F Woudenberg • drs M Drijver, arts, secretaris Publicatie Ongerustheid over lokale milieufactoren: risicocommunicatie, blootstellingsbeoordeling en clusteronderzoek. 2001/10

C.5.11

Verarmd uranium (Boeknummer 678) Het gebruik van verarmd uranium in munitie heeft geleid tot onrust onder militairen en burgers over de gezondheidseffecten van blootstelling aan deze radioactieve stof. Na overleg met de ministeries van VROM en Defensie heeft de Gezondheidsraad besloten om de kennis over de chemisch-toxische en radiotoxische eigenschappen van verarmd uranium samen te vatten en aan te geven welke overwegingen aard en omvang van beschermende maatregelen kunnen bepalen.

130


Instelling commissie 24 augustus 2000 Samenstelling commissie • prof. dr WF Passchier, voorzitter • prof. dr ME de Broe • C Hurtgen • dr AS Keverling Buisman • prof. dr JJ Noordhoek • dr MM Verberk • prof. dr NPE Vermeulen • ir JWN Tuyn, secretaris Publicatie Gezondheidsrisico’s van blootstelling aan verarmd uranium. Een overzicht. 2001/13 Health risks of exposure to depleted uranium. 2001/13E

131


132


Deel

C.6 Gezondheid en omgeving: Humaantoxicologische en ecotoxicologische risicobeoordeling stoffen Van oudsher licht de Gezondheidsraad de Regering voor over de stand van de wetenschap met betrekking tot de risico’s van stoffen die door menselijke activiteiten in het milieu vrijkomen. Daarbij tracht de Raad vragen te beantwoorden als: Hoe tast blootstelling aan een stof de gezondheid van mensen aan? Wat is de invloed van stoffen op de structuur en het functioneren van ecosystemen en daarmee op het vermogen van deze systemen om functies te vervullen die van essentieel belang zijn voor de samenleving? Welke niveaus van blootstelling bedreigen naar verwachting de gezondheid van mens en milieu niet? Wat is de ernst en omvang van invloeden bij hogere niveaus?

C.6.1

Uitgangspunten voor gezondheidskundige advieswaarden (Werkprogramma 2001 9.1, boeknummer 442) In 1985 heeft de Gezondheidsraad een methode aanbevolen voor het op inzichtelijke wijze afleiden van gezondheidskundige advieswaarden voor stoffen (‘Uitgangspunten voor normstelling’; 1985/31). Het ging daarbij om blootstelling van de mens aan niet-mutagene, niet-carcinogene en niet-immunotoxische stoffen. De Raad heeft besloten het advies van 1985 te actualiseren en te verbreden. In 1996 verscheen het advies ‘Toxicologische advieswaarden voor stoffen’ (1996/12). In vervolg daarop heeft de Raad nader aandacht besteed aan een raamwerk voor het beoordelen van de toxiciteit van een stof waarbij efficiënt

133


gebruik van de vaak schaars beschikbare informatie vooropstaat. Dit advies is uitgebracht in de tweede helft van 2001. Een advies over ‘combinatietoxiciteit’ kwam eveneens in het verslagjaar gereed en zal in 2002 in het Nederlands en het Engels worden gepubliceerd. Tot slot zal de Raad een oordeel geven over het toepassen van de zogeheten ‘benchmark dose’-benadering bij het afleiden van toxicologische advieswaarden. Dat advies verschijnt volgens plan in 2002. Instelling commissie 12 juli 1995 Samenstelling commissie • dr WRF Notten, voorzitter, • prof. dr JH Beijnen • dr WFJPM ten Berge • dr BJ Blaauboer • prof. dr VJ Feron • dr ir JP Groten • dr JLM Hermens • prof. dr ir PHM Lohman • dr HME Miedema • dr ir G de Mik • prof. dr WF Passchier, adviseur • dr ir MN Pieters, adviseur • dr GMH Swaen • dr RA Woutersen • dr JA van Zorge, adviseur • drs EJ Schoten, secretaris • dr ir PW van Vliet, secretaris Publicatie Onderzoek gezondheidsrisico’s stoffen: een gerichtere benadering. 2001/24 C.6.2

Aanpassing beoordelingsmethoden voor blootstelling van kinderen (Werkprogramma 2001, 9.2, boeknummer 638) In 1993 vroeg de Amerikaanse National Academy of Sciences in een rapport over bestrijdingsmiddelen in de voeding van kinderen en baby’s aandacht voor de verhoogde gevoeligheid en de relatief hoge blootstelling (per eenheid lichaamsgewicht) van deze groepen. De Minister van VWS wil mede namens zijn collega van L&V van de Gezondheidsraad vernemen of deze overwegingen leiden tot andere criteria voor het afleiden van de ten hoogste toe te stane innameniveaus van bestrijdingsmiddelen en andere chemische contaminanten in de voeding. Het gaat daarbij zowel om chronische inname als incidentele verontreiniging van het voedsel. De adviesaanvraag werd medio 1999 ontvangen. Door capaciteitsgebrek kon dit onderwerp pas in 2001 ter hand worden genomen. Het advies verschijnt volgens plan in 2002. Adviesaanvraag 2 augustus 1999

134


Betrokken stafmedewerkers dr HFG van Dijk dr ir LTJ Pijls C.6.3

Teratogeniteit van stoffen (Werkprogramma 2001, 9.3, boeknummer 461) In 1985 bracht de Gezondheidsraad het advies ‘Teratogeniteit van chemische stoffen’ (1985/06) uit. De Raad is voornemens dit advies te herzien en neemt daartoe deel aan het werk van een commissie van de National Academy of Sciences (NAS) van de VS. Die commissie gaat na wat de consequenties voor risicobeoordeling van stoffen zijn van nieuwe inzichten in de inwerking van stoffen op het zich ontwikkelend menselijk organisme. Het rapport van de NAS is in mei 2000 onder de titel Scientific frontiers in developmental toxicity and risk assessment gepubliceerd. Publicatie Het NAS-rapport is in juli 2001 door de Voorzitter van de Gezondheidsraad aan de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, van Sociale Zaken en Werkgelegenheid en van Onderwijs, Cultuur en wetenschappen aangeboden.

C.6.4

Interventiewaarden voor stoffen (Werkprogramma 2001, 9.4, boeknummer 569) Nationale, regionale en lokale overheden hebben behoefte aan interventiewaarden voor blootstelling aan stoffen die bij incidenten of ongevallen vrijkomen. Overschrijding van een interventiewaarde lijdt dan tot bepaalde maatregelen ter bescherming van de bevolking in het rampgebied. De Gezondheidsraad zal een methodiek voor het afleiden van deze waarden aanbevelen. De Raad bouwt daarbij voort op een project in de regio Rijnmond waarbij voor een groep stoffen interventiewaarden zijn afgeleid. Medio 2001 ontving de Raad de bij de adviesaanvraag behorende achtergronddocumentatie. De advisering begint in de tweede helft van 2002. Betrokken stafmedewerker drs JW Dogger

135


C.6.5

Dieselrook (Werkprogramma 2001 9.6, boeknummer 633/12) Eind 2002 verwacht de Gezondheidsraad zich te kunnen uitspreken over een gezondheidskundige advieswaarde voor beroepsmatige blootstelling aan dieselrook (zie ook: gezondheidskundige advieswaarden voor stoffen (459). Het werk aan dit onderwerp is door de gecompliceerdheid van de materie aanzienlijk vertraagd. Na het gereed komen van het advies zal de Raad een kort advies opstellen over het effect van blootstelling aan dieselrook in het buitenmilieu op de gezondheid.

C.6.6

Polychloorbifenyl-verbindingen (PCB’s) (Werkprogramma 2001 9.7, boeknummer 677) In het kader van het Project Integrale Normstelling Stoffen (INS) heeft de Gezondheidsraad verscheidene adviezen uitgebracht. Thans wil de Minister van VROM het oordeel van de Raad hebben over een nieuwe methode voor het afleiden van normen voor PCB’s ter bescherming van ecosystemen. De Raad is in 2001 begonnen met de beantwoording van de adviesaanvraag. Adviesaanvraag 15 maart 2000 Instelling commissie 21 mei 2001 Samenstelling commissie • prof. dr M van den Berg, voorzitter • dr JJM Bedaux • dr AC Belfroid • dr JP Boon • dr ir NW van den Brink • dr N van der Hoeven • dr SM Schrap • dr MEJ van der Weiden, adviseur • dr HFG van Dijk, secretaris

C.6.7

Interventiewaarden bodembescherming mens (Werkprogramma 2001 9.8, boeknummer 675) Het RIVM heeft waarden afgeleid voor de concentratie van verontreinigende stoffen in de bodem ten behoeve van de bescherming van de gezondheid van de mens. Deze waarden die een beleidsmatig vastgesteld ‘maximaal toelaatbaar ri-

136


sico’ representeren dienen als interventienormen in gevallen van bodemverontreiniging. De Minister van VROM heeft in 2001 de Gezondheidsraad gevraagd om de door het RIVM gebruikte methodologie en de opgestelde lijst van waarden te beoordelen. Betrokken stafmedewerker: drs JW Dogger

137


138


Deel

C.7 Gezondheid en omgeving: Arbeidsomstandigheden

Het zwaartepunt van de werkzaamheden van de Gezondheidsraad ten behoeve van het arbeidsomstandighedenbeleid vormt het beoordelen van de gevolgen van beroepsmatige blootstelling aan stoffen en, voor zover de gegevens dit toelaten, het aanbevelen van gezondheidskundige advieswaarden. Behalve over afzonderlijke stoffen adviseert de Gezondheidsraad ook over beoordelingsmethoden en over andersoortige arbeidshygiënische vraagstukken. C.7.1

Gezondheidskundige advieswaarden voor afzonderlijke stoffen (Werkprogramma 2001 10.1, boeknummer 459) In 2001 waren bij de Gezondheidsraad in behandeling: azobisisobutyronitril (AIBN), 1,2,3-benzotriazol, bitumen (rook), butylacetaat, chloortrimethylsilaan, cyaniden, dieselmotoremissies, formaldehyde, glutaaraldehyde, , halothaan, lactaten, lindaan, p-benzochinon en hydrochinon, stikstofdioxide, tarwemeelstof, tetrachloorethyleen (PER), zwaveldioxide. ‘In behandeling’ kan betekenen dat de Minister van SZW aan de Gezondheidsraad heeft gevraagd een gezondheidskundige advieswaarde voor te stellen op basis van een literatuuroverzicht dat is opgesteld door een zogeheten adviesvoorbereidende instituut.

139


Voor sommige stoffen bereidt een groep deskundigen uit Scandinavië de evaluatie voor, terwijl omgekeerd documenten van de Gezondheidsraad in Scandinavië worden gebruikt. In 2000 kwam de Raad met het National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) in de VS overeen op overeenkomstige samen te werken. Deze samenwerking heeft in 2001 gestalte gekregen. Samenstelling commissie • prof. dr GJ Mulder, voorzitter • dr RB Beems • dr PJ Boogaard • dr PJA Borm • mr JJAM Brokamp, adviseur • prof. dr VJ Feron • dr ir DJJ Heederik • dr G de Jong • drs LCMP Hontelez, adviseur • dr TM Pal • prof. dr WF Passchier, waarnemer• prof. dr IM Rietjens • dr H Roelfzema, adviseur • prof. dr ir T Smid • dr GMH Swaen • dr HG Verschuuren • drs F de Wit • dr RA Woutersen PB Wulp, arts • dr CA Bouwman, secretaris • dr ASAM van der Burght, secretaris • dr JL Rijnkels, secretaris Publicaties n-, iso-, sec-, tert-Butylacetate. Health-based recommended occupational exposure limits. 2001/03 OSH Lactate esters. Health-based recommended occupational exposure limits. 2001/04 OSH Chlorotrimethylsilane. Health-based recommended occupational exposure limits. 2001/05 OSH Lindane (y-hexachlorocyclohexane). Health-based recommended occupational exposure limits. 2001/07 OSH C.7.2

Classificatie van en onderbouwing van grenswaarden voor kankerverwekkende stoffen (Werkprogramma 2001 10.2, boeknummer 459) De Gezondheidsraad beoordeelt op verzoek van de Minister van SZW nader aan te geven stoffen op genotoxisch kankerverwekkende eigenschappen en verstrekt gegevens over de kans op kanker bij blootstelling aan de stof gedurende het gehele arbeidsleven. Deze gegevens moeten dienen als onderbouwing van wettelijke grenswaarden voor blootstelling aan deze stoffen. Verder classificeert de Gezondheidsraad nader aan te geven kankerverwekkende stoffen volgens op Europees niveau vastgestelde categorieën.

140


In 2001 had de Gezondheidsraad de classificatie van de volgende stoffen in behandeling: Acrylamide, 5 -azacitidine, broomdichloormethaan, N-butylglycidylether, chlorozotozine, cyclosporine, dichlooracetyleen, iodoform, 2-nitroanisol, p-chloornitrobenzeen, pyrocatechol, tetranitromethaan, rhodium en verbindingen, n-methylhydrazine, fenylglycidyl ethel, NN-dimethylaniline trichlormethinhydrochloride, 1,2,3-trichloorpropaan, 2,4,5-trimethylaniline, vinblastinesulfaat, vincristinesulfaat, 4-vinylcyclohexeen, 4-vinylcyclohexeen diepoxide, N-vinyl-2-pyrrolidine, xylidine,waterstofperoxide, anorganische zure nevels van zwavelzuur. In 2001 had de Gezondheidsraad de volgende stoffen in behandeling waarvoor het extra risico op kanker na beroepsmatige blootstelling berekend moet worden. acrylamide, bleomycine, 4-chloor-o-fenyleendiamine, cisplatina, dacarbazine, N,N’-diacetylbenzidine, 2,4-diaminotolueen, o-dianisidine, 3,3’-dichloorbenzidine en 3,3’-dichloorbenzidine dihydrochloride, mustine (stikstofmosterd), mytomycine C, 2-nitronaftaleen, o-tolidine, en o-toluïdine, 2-nitronaftaleen, adriamycine, dimethylsulfaat, nitro-acenafteen, thiotepa. Samenstelling commissie • prof. dr GJ Mulder, voorzitter • dr RB Beems • dr PJ Boogaard • dr PJA Borm • mr JJAM Brokamp, adviseur • prof. dr VJ Feron • dr ir DJJ Heederik • dr G de Jong • drs LCMP Hontelez, adviseur • dr TM Pal • prof. dr WF Passchier, waarnemer • prof. dr IM Rietjens • dr H Roelfzema, adviseur • prof. dr ir T Smid • dr GMH Swaen • dr HG Verschuuren • drs F de Wit • dr RA Woutersen • PB Wulp, arts • dr CA Bouwman, secretaris • dr ASAM van der Burght, secretaris • dr JL Rijnkels, secretaris C.7.3.

Classificatie van stoffen als reproductietoxisch (Werkprogramma 2001 10.3, boeknummer 543) De Gezondheidsraad beoordeelt op verzoek van de Minister van SZW nader aan te geven stoffen op hun reproductietoxische eigenschappen en deelt ze in volgens op Europees niveau vastgestelde categorieën.

141


In 2001 had Gezondheidsraad de volgende stoffen in behandeling: acrylamide, -chloropreen, bisphenol A, chroom (VI) en verbindingen, diethylhexylftalaat (DEHP), enfluraan, 17beta-estradiol, ethyleenoxide, glycolethers, isofluraan, lood (metallisch), mangaan en verbindingen, nikkel en nikkelverbindingen, styreen, tetrachloorethyleen, tolueen, trichloorethyleen, xyleen Instelling commissie 7 november 1996 Samenstelling commissie • dr BJ Blaauboer, voorzitter • dr JN van den Anker • ir AM Bongers, adviseur • dr JHJ Copius Peereboom-Stegeman • dr HFP Joosten • prof. dr D Lindhout • dr AH Piersma • dr A Stijkel • ir DH Waalkens-Berendsen • dr PJJM Weterings • dr ASAM van der Burght, secretaris Publicaties Chromium VI and its compounds. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2001/01 OSH Manganese and its compounds. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2001/02 OSH n-, iso-, sec-, tert-Butylacetate. Health-based recommended occupational exposure limits. 2001/03 OSH Lactate esters. Health-based recommended occupational exposure limits. 2001/04 OSH Chlorotrimethylsilane. Health-based recommended occupational exposure limits. 2001/05 OSH Lindane (y-hexachlorocyclohexane). Health-based recommended occupational exposure limits. 2001/07 OSH Styrene. Health-based recommended occupational exposure limits. 2001/08 OSH Toluene. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2001/09 OSH Xylene. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2001/10 OSH Ethylene oxide. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2001/11 OSH

142


C.7.4

Gezondheidskundige onderbouwing MAC-waarden (Werkprogramma 2001.10.4 boeknummer 563) In de jaren zestig zijn in Nederland en elders in Europa veel advieswaarden voor stoffen verheven tot bestuurlijke norm en opgenomen in de lijst van MACwaarden voor blootstelling aan stoffen in de werkpleklucht. Het merendeel van deze advieswaarden was afkomstig van de toenmalige lijst van ‘Threshold Limit Values’ van de American Conference of Governmental Industrial Hygienists. De gezondheidskundige onderbouwing ervan staat al verscheidene jaren ter discussie. Een ‘screening’ door TNO Voeding leerde dat vele van deze MACwaarden uit gezondheidskundig oogpunt mogelijk te hoog zijn of niet toxicologisch zijn onderbouwd. De Staatssecretaris van SZW heeft de Gezondheidsraad gevraagd de onderbouwing te beoordelen en na te gaan of er een beter onderbouwde waarde valt aan te geven. De Raad heeft deze beoordeling ter hand genomen met een internationaal panel van deskundigen. Het gaat om ongeveer 200 stoffen die, volgens de oorspronkelijke plannen, in een periode van twee jaar de revue moesten passeren. Na een proeffase, die begin 1998 werd afgerond, heeft de Raad besloten tot een grondiger beoordeling dan aanvankelijk was voorzien. Daartoe bleek meer tijd nodig. Naar verwachting worden de werkzaamheden in 2002 grotendeels afgerond. Op de rol staan: aluminium alkylverbindingen, aluminium pyro-poeders, aminopyridine (2-), ammoniumchloride (rook), azijnzuur, benomyl, benzeenthiol, bismuthtelluride, boraten ((tetra)natriumzouten en boorzuur), boriumoxide, boriumtrifluoride, broom, broomchloormethaan, butaan (n-), butaanthiol, butylamine (n-), butylfenol (o-sec-), butyltolueen (p-tert-), calciumcarbonaat, calciumhydroxide, calciumoxide, calciumsulfaat, cellulose, cesiumhydroxide, chloor-6-(trichloor-methyl)pyridine (2-), chlooracetofenon (alpha-), chloorbenziyldeenmalonitril (o-), chloordifenyloxide, chloor-1-nitropropaan (1-), chloorpyrifos, chloorstyreen (o-), chloortolueen (o-), chloortrifluoride, clopidol, cyanamide en calcium-cyanamide, cyanogeenchloride, cyclohexeen, cyclohexylamine, cyclopentaan, demeton, diboraan, di-tert-butyl-p-cresol (2,6-), dibutylfosfaat, dichloor-1-nitroethaan (1,1-), dichloor-5,5-demethylhydantoine (1, 3-), dicrotofos, dicyaan, diethanolamine, diethyleentriamine, diethylketon, di-

143


fenyl/fenylether-mengsel, diisopropylamine, dimethoxymethaan, dimethylethylamine (N,N-), dioxathion, dipropylketon, disyston, divinylbenzeen, ethaanthiol, ethyleenglycoldinitraat, ethylformiaat, ethylmorfoline (N-), ethylsilicaat, fenothiazine, fenylfosfine, foraat, ftalodinitril (m-), germaniumtetrahydride, hexachloorcyclopentadieen, hexachloornaftaleen, hexafluoraceton, hexogeen, hexylacetaat (sec-), hydroxypropylacrylaat (2-), ijzeroxide, ijzerpentacarbonyl, ijzerzout van dicyclopentadieen, ijzerzouten (in water oplosbaar), indeen, isoamylalcohol, isooctylalcohol, isopropylaniline (N-), isopropylamine, kaliumhydroxide, kamfer (synthetisch), keteen, leisteen, LPG, magnesiumcarbonaat, magnesiumoxide (rook), mangaancyclopentadienyltricarbonyl, mesityloxide, methaanthiol, methylacetaat, methylacetyleen, methylacetyleen/propadieenmengsel, methylcyclohexaan, methylcyclohexanol, methylcyclohexanon (o-), methyldemeton, methylethylketonperoxide, methylisopropylketon, methylsilicaat, methylstyreen (alpha-), mica, mierenzuur, monocrotophos, naled, natriumbisulfiet, natriumhydroxide, nicotine, nitroethaan, nitroglycerine, nitrotolueen (m-), nonaan (n-), octaan (n-), octachloornaftaleen, osmiumtetraoxide, oxaalzuur, paraffinewas (rook), pentachloorethaan, pentachloornaftaleen, pentanon (2-), perchloormethylmercaptaan, perchlorylfluoride, perliet, pivalyl-1,3- indandion (2-), propargylalcohol, propylnitraat (n-), pyrethrum, resorcinol, rotenon, silicium, siliciumtetrahydride, speksteen, stikstofmonoxide, stikstoftrifluoride, strychnine, sulfurylfluoride, tantalium, tellurium en -verbindingen, telluriumhexafluoride, temefos, terfenylen, tetrabroomkoolstof, tetrachloornaftaleen, tetramethylsuccinonitril, tetramethylthiuramdisulfide, thallium en wateroplosbare thalliumverbindingen, thiobis (6-tert-butyl-m-cresol) (4,4’-), thionylchloride, tinoxide, titaandioxide, tributylfosfaat, trichloorfenoxyazijnzuur (2,4,5-), trichloornaftaleen, trinitrofenol (2,4,6-), valeriaanaldehyde, warfarine, wolfram en -verbindingen (in water onoplosbaar), xyleen-a, a’-diamine (m-), yttrium en -verbindingen, zetmeel, zinkstearaat, zirconium en -verbindingen, zuurstofdifluoride, zwavelmonochloride, zwavelpentafluoride, zwaveltetrafluoride. Instelling commissie 28 augustus 1997 Samenstelling commissie • prof. dr J Noordhoek, voorzitter • prof. dr A Aitio • PL Chambers • prof. dr VJ Feron • prof. dr H Greim • dr U Hass • prof. dr CJ Högberg • drs LCMP Hontelez, adviseur • dr ir G de Mik • AM Moses

144


• prof. dr WF Passchier, adviseur • prof. dr W Seinen • dr GMH Swaen • dr WD Wagner, corresponderend lid • drs RD Zumwalde • dr CA Bouwman, secretaris Publicaties 12 definitieve adviezen en 51 openbare conceptrapporten C.7.5

Asbestprotocollen (Werkprogramma 2001 10.5, boeknummer 608) De regering heeft besloten mensen die door blootstelling aan asbest asbestose of een maligne mesothelioom hebben gekregen, onder bepaalde voorwaarden een eenmalige uitkering te verstrekken. Voor de uitvoering van dit beleid heeft de Gezondheidsraad in april 1998 een gezondheidskundig protocol opgesteld waarmee kan worden nagegaan of iemand met een mesothelioom in principe voor een uitkering in aanmerking komt. Een overeenkomstig advies over een protocol voor asbestose volgde in maart 1999. De Staatssecretaris van SZW heeft de Gezondheidsraad gevraagd ook een protocol voor longkanker op te stellen. Het advies verschijnt naar verwachting in 2003. Adviesaanvraag 8 december 1997 Instelling commissie 8 december 1997 Samenstelling commissie • prof. dr PhJ Hoedemaeker, voorzitter • dr K van Damme • dr ir DJJ Heederik • prof. dr HC Hoogsteden • prof. dr WJ Mooi • B Sorgdrager • drs L van Vliet, adviseur • dr SJSC Wagenaar • prof. dr EFM Wouters • dr N van Zandwijk • G Jambroes, secretaris

C.7.6

Arbeidgerelateerde infertiliteit (Werkprogramma 2001 10.6, boeknummer 660) Bij het uitoefenen van bepaalde beroepen is verminderde vruchtbaarheid van de werknemers geconstateerd. Blootstelling aan bepaalde stoffen wordt vaak als oorzaak gezien. In een aantal gevallen zijn dergelijke stoffen geïdentificeerd.

145


Op verzoek van de bewindslieden van SZW en VROM zal de Gezondheidsraad de stand van wetenschap op dit terrein in kaart brengen en nagaan welke maatregelen werknemers tegen verminderde vruchtbaarheid kunnen beschermen. De Raad zal het advies in samenwerking met de Nordic Expert Group opstellen. Adviesaanvraag 14 maart 2001 Betrokken stafmedewerker dr CA Bouwman C.7.7

Normstelling voor sensibiliserende stoffen (Werkprogramma 2001 10.7, boeknummer 648) Sommige stoffen met immunotoxische werking kunnen, na zogenoemde sensibilisatie, bij verdere blootstelling al in zeer lage concentraties tot ernstige gezondheidsklachten leiden. Als onderdeel van de beoordeling van specifieke stoffen is er behoefte aan algemene richtlijnen hoe met normen ter limitering van de blootstelling aan deze stoffen om te gaan. Dit onderwerp wordt in 2003 naar verwachting ter hand genomen.

C.7.8

Toxische stoffen en de huid (Werkprogramma 2001 10.2, boeknummer 481) Bij beroepsmatige blootstelling aan schadelijke stoffen is de huid een van de belangrijkste direct getroffen organen en tevens een route voor blootstelling van inwendige organen. In mei 1998 ontving de Gezondheidsraad een verzoek van de Staatssecretaris van SZW om na te gaan hoe voor deze vorm van blootstelling gezondheidskundige advieswaarden zijn af te leiden. Uitgangspunt voor de werkzaamheden vormen voorstellen van TNO Voeding. Adviesaanvraag 18 mei 1998 Instelling commissie 9 februari 1999

146


Samenstelling commissie • prof. dr DP Bruynzeel, voorzitter • dr WFJPM ten Berge • ir PMJ Bos • dr PR Bos • dr JA Bouwstra • prof. dr PJ Coenraads • drs S Dröge, adviseur • dr S Kezic • dr MH Ponec-Waelsch • dr W Rozenboom, secretaris Publicatie Normering van huidblootstelling op de werkplek. 2001/28 C.7.9

Grenswaarden bij flexibele werktijden (Boeknummer 597) De Gezondheidsraad leidt advieswaarden af ten behoeve van het vaststellen van grenswaarden voor de concentraties van stoffen in de lucht op de werkplek. Die waarden zijn gebaseerd op levenslange beroepsmatige blootstelling (40 jaar) gedurende 5 werkdagen per week, 8 uur per werkdag. De Staatssecretaris van SZW heeft de Raad gevraagd aan te geven of ze ook bruikbaar zijn bij afwijkende werkroosters en, zo nee, hoe ze dan zouden moeten worden aangepast. Adviesaanvraag 11 maart 1997 Samenstelling commissie • prof. dr GJ Mulder, voorzitter • dr RB Beems • dr PJA Borm • mr JJAM Brokamp, adviseur • prof. dr VJ Feron • dr ir DJJ Heederik • dr G de Jong • drs LCMP Hontelez, adviseur • drs TM Pal • prof. dr IM Rietjens • dr H Roelfzema, adviseur • dr ir T Smid • dr GMH Swaen • dr HG Verschuuren • drs F de Wit • dr CA Bouwman, secretaris • dr ASAM van der Burght, secretaris • dr JL Rijnkels, secretaris • prof. dr WF Passchier, secretaris voor dit onderwerp Publicatie Aanpassing van grenswaarden bij flexibele werktijden. 2001/06 OSH

147


148


Deel

C.8 Overige activiteiten

In dit hoofdstuk zijn activiteiten opgesomd die niet direct samenhangen met werkzaamheden van een commissie van de Raad. C.8.1

Graadmeter Het blad Graadmeter bevat informatie over adviezen en andere publicaties en over vragen van bewindslieden. Daarnaast worden in dit blad korte bijdragen gepubliceerd over ontwikkelingen in binnen- en buitenland die direct verband houden met het aandachtsgebied van de Raad. Het Secretariaat van de Gezondheidsraad heeft in 2001 zes nummers van Graadmeter uitgebracht.en één speciale editie (d.d. 26 september 2001) in verband met het afscheid van prof dr JJS Sixma als voorzitter en het aantreden van de nieuwe voorzitter, prof. dr JA Knottnerus. Samenstelling redactie • prof. dr JA Knottnerus, hoofdredacteur • drs AB Leussink, eindredacteur • dr ASAM van de Burght • ir W Bosman • dr HFG van Dijk • drs WA van Veen • AMC van Kan, redactiesecretaresse • MFC van Kan, redactiesecretaresse

149


C.8.2

Internationale contacten en ‘Network’ Goede internationale contacten zijn onontbeerlijk voor de Gezondheidsraad. De Raad onderhoudt dan ook een uitgebreid nationaal en internationaal netwerk van deskundigen die kunnen worden geraadpleegd als bron van informatie, in aanvulling op de gegevens verkregen binnen het nationale kader en door het eigen literatuuronderzoek. Belangrijke kernen in dat netwerk zijn buitenlandse zusterorganisaties. Met deze organisaties worden rapporten uitgewisseld en via deze kanalen komen soms gegevens ter beschikking die nog niet gepubliceerd zijn. Driemaal per jaar ontvangen de buitenlandse relaties van de Gezondheidsraad de publicatie Network, waarmee zij op de hoogte worden gebracht van de werkzaamheden van de Raad. Via zijn Secretariaat is de Raad actief in Euroscan, een internationaal netwerk voor vroegtijdige identificatie van potentieel belangijke ontwikkelingen in de gezondheidszorg (voorzitter, dr GHM Ten Velden) en in het International Network of Agencies for Health Technology Assessment (voorzitter: dr M van Leeuwen).

C.8.3

Gezondheidsraadlezing en voorzitterswisseling (Boeknummer 596) Naar aanleiding van de inwerkingtreding op 1 januari 1997 van de Kaderwet adviescolleges — die, samen met de gelijktijdig herziene Gezondheidswet, de positie van de Gezondheidsraad als wetenschappelijk adviescollege voor Regering en Parlement bevestigt — heeft de Voorzitter van de Raad besloten tot het instellen van ‘de Gezondheidsraadlezing’. Beoogd wordt een jaarlijkse bijeenkomst van degenen die aan het werk van de Raad bijdragen, telkens gewijd aan een kernthema in dat werk. In het verslagjaar is er voor gekozen deze activiteit te laten samenvallen met de bijeenkomst ter gelegenheid van de wisseling van het Raadsvoorzitterschap. Tijdens deze bijeenkomst spraken: : Prof. dr DD Breimer, Rector Magnificus van de Rijksuniversiteit Leiden. – ‘De wetenschap en de Gezondheidsraad’ Prof. dr JP Mackenbach, Hoogleraar Maatschappelijke Gezondheidszorg, Erasmus Universiteit Rotterdam – ‘Gezondheidsraad en public health’ Prof. dr WG van Aken, Voorzitter Gebiedsbestuur Medische Wetenschappen NWO – ‘Preventie van bloedtransfusie-risico’s: louter “evidence based” of (soms ook) opportunistisch?’

150


Mevrouw M de Boer, lid van de Tweede Kamer der Staten-Generaal, OudMinister van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer – ‘Politiek en wetenschap: twee egeltjes, heel voorzichtig’’ Mevrouw dr E Borst-Eilers, Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport Prof. dr JJ Sixma, scheidend Voorzitter van de Gezondheidsraad

151


152


Deel

D Publicaties

153

154


Deel

D.1 Adviezen

155

ISBN-nummer

titel advies

datum

2001/01

90-5549-356-2

Bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker. Signalement

19-01-2001

2001/02

90-5549-340-6

Variant van de ziekte van Creutzfeldt-Jakob en bloedtransfusie

01-02-2001

2001/02E

90-5549-372-4

Variant Creutzfeldt-Jakob disease and blood transfusion

01-02-2001

2001/03

90-5549-359-7

Algemene vaccinatie tegen hepatitis B

13-02-2001

2001/04

90-5549-358-9

Programmatische vaccinatie van volwassenen

08-03-2001

2001/05

90-5549-361-7

Desinfectantia in consumentenproducten

16-02-2001

2001/05E

90-5549-393-7

Disinfectants in consumer products

16-02-2001 22-02-2001

2001/06

90-5549-362-7

Aidsbehandelcentra

2001/07

90-5549-364-3

Celkerntransplantatie bij mutaties in het mitochondriale DNA

20-03-2001

2001/08

90-5549-365-1

Doelmatigheid van langdurige psychotherapie

28-02-2001

2001/08E

90-5549-373-2

The efficiency of long-term psychotherapy

28-02-2001

2001/09

90-5549-367-8

Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit neurochirurgie

15-03-2001

2001/10

90-5549-370-8

Ongerustheid over lokale milieufactoren: risicocommunicatie, blootstellingsbeoordeling en clusteronderzoek

03-04-2001

2001/11

90-5549-374-0

Prenatale screening: Downsyndroom, neuralebuisdefecten, routine-echoscopie

07-05-2001

2001/12

90-5549-375-0

Urine-incontinentie

25-06-2001

2001/13

90-5549-376-7

Gezondheidsrisico’s van blootstelling aan verarmd uranium. Een 16-05-2001 overzicht

Adviezen

156

ISBN-nummer

titel advies

datum

2001/13E

90-5549-387-2

Health risks of exposure to depleted uranium

16-05-2001

2001/14

90-5549-379-1

Electromagnetische velden: Jaarbericht 2001 Electromagnetic fields: Annual Update 2001

29-05-2001

2001/15

90-5549-382-1

Kanttekeningen bij ontwerp-planningsbesluit hemopoëtische stamceltransplantatie

17-07-2001

2001/16

90-5549-380-5

Verdediging tegen bioterrorisme

14-06-2001

2001/17

90-5549-381-3

Milieurisico’s van geneesmiddelen

15-06-2001

2001/18

90-5549-383-X

Rijgeschiktheid van mensen met tumoren of doorbloedingsstoor- 04-07-2001 nissen van de hersenen

2001/19R

90-5549-384-8

Voedingsnormen Energie, eiwitten, vetten en verteerbare koolhydraten

18-07-2001

2001/19RE

90-5549-391-0

Dietary reference intakes: energy, proteins, fats, and digestible carbohydrates

18-07-2001

2001/20

90-5549-386-4

Gezondheidsrisico’s van contactlenzen

25-07-2001

2001/21

90-5549-388-0

Cochleaire implantatie bij kinderen

07-08-2001

2001/22

90-5549-390-2

Workshop toekomst Wet bevolkingsonderzoek Verslag van een bij de Gezondheidsraad gevoerde discussie

06-08-2001

2001/23

90-5549-394-5

Deoxynivalenol (DON)

23-10-2001

2001/23E

90-5549-410-0

Deoxynivalenol (DON)

23-10-2001

2001/24

90-5549-399-6

Onderzoek gezondheidsrisico’s stoffen: een gerichtere benadering

20-11-2001

2001/24E

90-5549-415-1

Toxicity testing: a more efficient approach

20-11-2001

2001/25

90-5549-401-1

Microbiële risico’s van zwemmen in de natuur

27-11-2001

2001/25E

90-5549-416-X

Microbial risks of recreational waters

27-11-2001

2001/26

90-5549-402-X

Familiaire hypercholesterolemie en de Wet op de medische keuringen

13-12-2001

2001/27

90-5549-408-9

Algemene vaccinatie tegen meningokokken C en pneumokokken

31-12-2001

2001/27E

90-5549-414-3

Universal vaccination against meningococcal serogroup C and pneumococcal disease

31-12-2001

2001/28

90-5549-407-0

Normering van huidblootstelling op de werkplek

31-12-2001

2001/01OSH 90-5549-357-0

Chromium VI and its compounds. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification

25-01-2001

2001/02OSH 90-5549-369-4

Manganese and its compounds Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification

30-03-2001

2001/03OSH 90-5549-397-X

n-, iso-, sec-, tert-Butylacetate Health-based recommended occupational exposure limits

15-11-2001


ISBN-nummer

157

titel advies

datum

2001/04OSH 90-5549-396-1

Lactate esters Health-based recommended occupational exposure limits

06-12-2001

2001/05OSH 90-5549-398-8

Chlorotrimethylsilane Health-based recommended occupational exposure limit

15-11-2001

2001/06OSH 90-5549-395-3

Aanpassing van grenswaarden bij flexibele werktijden

06-12-2001

2001/07OSH 90-5549-400-3

Lindane (y-hexachlorocyclohexane) Health-based recommended occupational exposure limit

06-12-2001

2001/08OSH 90-5549-403-8

Styrene Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification

20-12-2001

2001/09OSH 90-5549-406-2

Toluene Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification

20-12-2001

2001/10OSH 90-5549-405-4

Xylene Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification

20-12-2001

2001/11OSH 90-5549-404-6

Ethylene oxide Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification

20-12-2001

2001/01VNV

Fytosterolen / Phytosterols

15-05-2001

2001/02VNV

Genotoxiciteit van fytosterol(esters) Genotoxicity of phytosterol(esters)

13-12-2001

2001/03VNV

Nonisap Noni juice

13-12-2001

2001/04VNV

Fytosterolen (2) Phytosterols (2)

13-12-2001

2001/01WBO 90-5549-368-6

Wet bevolkingsonderzoek: erfelijke prostaatkanker

09-03-2001

2001/02WBO 90-5549-378-3

Wet bevolkingsonderzoek: landelijke borstkankerscreening (2)

21-05-2001

2001/03WBO 90-5549-377-5

Wet bevolkingsonderzoek: gezondheidsonderzoek vuurwerkramp Enschede

09-08-2001

Adviezen

158


Deel

D.2 Overige publicaties

159

ISBN-nummer

titel advies

datum

A2001/01

90-5549-360-0

Health Council of the Netherlands Reports 2000 Executive summaries

09-02-2001

A2001/02

90-5549-385-6


24-07-2001

A2001/03

90-5549-392-9

Werkprogramma 2002 Gezondheidsraad

11-09-2001

Overige publicaties

160


Deel

D.3 Publicaties en voordrachten van medewerkers

Publicaties Beemsterboer PMM, Frings-Dresen MHW. RSI: nog veel onbekend. Arbeidsomstandigheden 2001; 77: 44-45. Dieën JH van, Beemsterboer PMM, Frings-Dresen MHW. Gezondheidsraad adviseert over ‘RSI’. Tijdschrift voor ergonomie 2001; 26: 23, 38. Bolhuis PA: Het belang van de farmacogenetica, Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 2001; 145; 15-8. Bolhuis PA, Trijsburg RW: Doelmatigheid van langdurige psychotherapie. Het advies van de Gezondheidsraad aan de Minister van VWS. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid 2001; 56;521-36. Dondorp WJ. Boekrecensie van: Van Delden JJM, Hertogh CMPM en Manschot HAM (red). Morele problemen in de ouderenzorg. Assen: Van Gorcum, 1999. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 2001; 25: 350-2. Gunning-Schepers LJ, Houweling H, Algemene vaccinatie tegen hepatitis B, Jeugdgezondheidszorg, oktober 2001.

161

Overige publicaties

Knottnerus JA, Birfelder EJ, Hartman GT, van Bekkum DW, Dunning AJ, van Rongen E (red). Xenotransplantatie. ISBN 90 7319628 0. Woerden: Biowetenschappen en Maatschappij, 2001. Maas PJ van der, Dondorp WJ. Tripeltest voor alle zwangeren. Medisch Contact 2001; 56: 1056-8. Passchier-Vermeer W, Passchier WF. Luchtvaart, tegen elke prijs? [Civil aviation at any price?]. Den Haag: Ministerie Verkeer en Waterstaat, Directoraat-generaal Luchtvaart; 2001; Essay. Passchier WF. Het Nederlandse externe-veiligheidsbeleid. Koninklijke Nederlandse Chemische Vereniging: Den Haag; 2001; debat ‘calamiteit en beleid’. -Internet: http://www.kncvdebat.nl/home_volledig_artikel.asp?artikel=3. Poll van R, Drijver M. Inventarisatie van milieu-gerelateerde ziekteclusters. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen 2001; 79: 9-15. Pijls LTJ. New Dutch dietary reference intakes for calcium, vitamin D, energy, proteins, fats, and digestible carbohydrates. Ann Nutr Metab 2001; 45(Suppl 1): 587. Veen WA van. Landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker nadere bestudering waard; een advies van de Gezondheidsraad, Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 2001 25 augustus;145(34). Visser HKA, Pijls LTJ; Onterechte aanbeveling voor extra vitamine D bij zwangeren en zogenden. Nederlands Tijdschrift Geneeskunde 2001; 145: 2253-4.

Lezingen Berg MMHE van de, Lichthinder: gevolgen voor mens en natuur. Workshop:Samenwerken aan duisternis (Expertisecentrum LNV), Planetarium Gaasperplas, 29 november 2001. Dubo=groen=gezond: de relatie tussen natuur en gezondheid. Nationale Dubodag 2001. De Doelen Rotterdam, 8 november 2001. Bolhuis PA, Farmacogenetica, Symposium Delftse Ziekenhuizen, 29 november 2001. Dondorp WJ, Gezondheidsraad over routine-echoscopie in de zwangerschap. Voordracht op Symposium van de Werkgroep Echoscopie van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie “Is er plaats voor routine echoscopisch onderzoek in de zwangerschap”, UMC St Radboud , Nijmegen, 22 juni 2001.

162


Dondorp WJ, Prenatale Screening. Voordracht op Congres Menselijke Genetica. Over de ethische dilemma’s in de moderne geneeskunde en de rol van de EU. Europa van Democratieën in Diversiteit; Eurofractie ChristenUnie/SGP. Rotterdam, 2 november 2001. Dondorp WJ, Prenatal Screening for Down’s Syndrome. Voordracht op 6th European Conference of National Ethics Committees (COMETH, Raad van Europa), Paphos, Cyprus, 13 november 2001. Drijver M, Perspective on risk communication and cluster management. Advanced Course (ESSRAR-AC) in Human Reproduction Epidemiology. Pisa (It), 22-27 October 2001. Knottnerus, JA, Primary care in the Netherlands. Scottish School of Primary Care. Stirling, Schotland, 9 maart 2001. Knottnerus, JA, The societal impact of applied health research, KNAW 19 juni 2001, Amsterdam. Knottnerus, JA, De ethiek van de onderzoeksmethodologie – van vraagstelling tot en met publicatie. Wetenschappelijke vergadering Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, Amsterdam , 8 september 2001. Knottnerus, JA, De Gezondheidsraad en het volksgezondheidsbeleid. Netherlands School of Public Health, 18 september 2001. Knottnerus, JA, Wetenschap en veldwerk, vandaag en overmorgen. Symposium ‘Academische Netwerkvorming, een nieuw perspectief’, Vrije Universiteit Amsterdam, 14 september 2001. Knottnerus, JA, How to link community genetics and community medicine, Annual Congress Community Genetics, past and future’, Dutch Association for Community Genetics, Universiteit Utrecht, 8 november 2001. Knottnerus, JA, Stand van wetenschap en individuele besluitvorming. Gezondheidsraadsymposium over Publieksvoorlichting Genetica, Utrecht, 21 november 2001. Knottnerus, JA, Advisering van de Gezondheidsraad inzake het onderzoek aan menselijke embryo’s. Jaarvergadering Vereniging Filosofie en Geneeskunde, Universiteit Utrecht, 15 december 2001. Knottnerus, JA, Overige aktieve congresbijdragen: dagvoorzitter Jaarcongres Electronisch Medisch Dossier (EMD-congres) ‘Privacy, beveiliging en verantwoordelijkheid’, 5 oktober 2001, Ede.

163

Overige publicaties

Knottnerus, JA, Deelname forum symposium ‘De wetenschappelijke praktijk, van wetenschappelijk onderzoek naar toepasbare kennis, NHG, Utrecht, 1 februari 2001. Knottnerus, JA, Deelname paneldiscussie Zorg en Onderzoek, Jaarvergadering Astmafonds, Amersfoort, 6 december 2001. Leeuwen, M van, Symposium Evidence assessment for improved health care. Stockholm, 17 mei 2001. Voordracht: Networks in HTA. Passchier WF, Voorzorg is geen stilstand. Voordracht/Presentation: Den Haag: Bijeenkomst voorzorgbeginsel niet-ioniserende straling. Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, 21 februari 2001. Passchier-Vermeer W, Passchier WF, Aircraft noise exposure and adverse effects. San Diego, CA: 2001: An Airspace Odyssey. 16th Annual Airport Noise and 2nd Annual Air Quality Symposium. University of California at Berkeley., 28 februari 2001. Passchier WF, Cleair Airports: Good for Health. San Diego, CA: 2001: An Airspace Odyssey. 16th Annual Airport Noise and 2nd Annual Air Quality Symposium. University of California ate Berkeley.,28 februari 2001. Passchier WF, ‘Onzekere risico’s’. Eindhoven: Zomercongres 2001 KNCV: Biotechnologie - (Expert)Visie & Debat, 30 augustus 2001. Passchier WF, Risico, meer dan geluid alleen. Leuven: Opleiding Mens en Milieu. KU Leuven, 8 december 2001. Pijls LTJ, New Dutch dietary reference intakes for calcium, vitamin D, energy, proteins, fats, and digestible carbohydrates. Ann Nutr Metab 2001; 45(Suppl 1): 587. 17th International Congress of Nutrition, 27-31 augustus 2001 te Wenen. Velden GHM ten, Identification and early assessment of new and emerging health care technologies. International symposium Evidence and assessment for improved health care. Stockholm, 17 mei 2001. Velden GHM ten, The European Information Network on New and Changing Health Technologies (EuroScan). Symposium ‘Evaluación de tecnologías sanitarias nuevas y emergentes’. Vitoria-Gasteiz / Bilbao, 18-19 oktober 2001.

164


Deel

E Leden Gezondheidsraad en personeel

165

166


Deel

E.1 Leden van de Gezondheidsraad op 31 december 2001

Voorzitter en vice-voorzitters prof. dr JA Knottnerus, voorzitter prof. dr JGAJ Hautvast, vice-voorzitter Ereleden prof. dr L Ginjaar prof dr JJ Sixma Leden prof. dr WG van Aken prof. dr JN van den Anker mevrouw prof. dr ID de Beaufort dr RB Beems prof. dr ir JH van Bemmel mevrouw prof. dr JM Bensing prof. dr M van den Berg dr BJ Blaauboer dr JSM Boleij dr PJ Boogaard prof. dr LHDJ Booij prof. dr D Bootsma mevrouw prof. dr GAM van den Bos

167

prof. dr WJHM van den Bosch prof. dr LM Bouter prof. dr DD Breimer prof. dr E Briët prof. dr W van den Brink prof. dr JJ Broerse mevrouw prof. dr CAFM Bruijnzeel-Koomen prof. dr ir B Brunekreef prof. dr ir G Brussaard prof. dr DP Bruynzeel prof. dr HR Büller prof. dr RCW Burgersdijk prof. dr CHCM Buys prof. dr AF Casparie dr KH Chadwick mevrouw dr GCML Christiaens prof. dr EHJHM Claassen prof. dr AF Cohen mevrouw dr JHJ Copius PeereboomStegeman prof. dr RA Coutinho prof. dr WAJ van Daal

Leden van de Gezondheidsraad op 31 december 2001

prof. dr ir H van Dam prof. dr JE Degener prof. dr J Desmyter mevrouw dr AM Dingemans-Dumas dr R Dobbelaer dr ir P Doelman mevrouw prof. dr E van Donk mevrouw drs HC Dreef-van der Meulen prof. dr AJ Dunning mr dr JCJ Dute prof. dr HJP Eijsackers prof. dr H van Engeland prof. dr DW Erkelens prof. dr WHO Ernst prof. dr LA van Es prof. dr VJ Feron mevrouw prof. dr MHW Frings-Dresen prof. dr BPR Gersons prof. dr JKM Gevers dr ir PH van der Giessen prof. dr J van Gijn prof. dr ir JJM de Goeij prof. dr RJA Goris prof. dr FWJ Gribnau prof. dr TED van der Grinten drs C van de Guchte dr R Guicherit mevrouw prof. dr LJ Gunning-Schepers prof. dr JDF Habbema mevrouw prof. dr JCJM de Haes prof. dr JGAJ Hautvast prof. dr HAMJ ten Have dr JM Havenaar dr ir DJJ Heederik prof. dr PT Henderson prof dr ir RJJ Hermus prof. dr PHJ Hoedemaeker mevrouw prof. dr JAA Hoogkamp-Korstanje prof. dr A Hofman prof. dr J Huisman prof. dr EH Huizing

168


ir ChrJ Huyskens drs FrCA Jaspers dr G de Jong dr HFP Joosten mevrouw prof. mr WR Kastelein prof. dr MB Katan prof dr LP ten Kate prof dr HCG Kemper prof. dr JCS Kleinjans prof. dr F van Knapen prof. dr JA Knottnerus prof. dr RAP Koene mevrouw ir EJ Kok prof. dr ir FJ Kok drs FBJ Koops prof. dr G Kootstra dr O Korver dr CF van Kreijl prof. dr R Kroes prof. dr ir D Kromhout prof. dr ir JJW Lagendijk prof. dr H Lamberts dr P Leeuwangh mevrouw prof. dr ir FE van Leeuwen prof. mr J Legemaate prof. dr NJ Leschot prof. dr JC van der Leun prof. dr Sj van der Linden prof. dr D Lindhout prof. dr ir PHM Lohman prof. dr ir CJ Lucas prof. dr PJ van der Maas mevrouw prof. dr EMH Mathus-Vliegen prof. dr JWM van der Meer mevrouw dr RM Meertens prof. dr AE Meinders prof. dr FWHM Merkus mevrouw prof. dr B Meyboom-de Jong dr HME Miedema prof. dr GR Mohn prof. dr JC Molenaar

mevrouw J Molier-Bloot, bedrijfsarts prof. dr GJ Mulder prof. dr HJ Neijens prof. dr MF Niermeijer mevrouw dr MJM Nivard prof. dr J van der Noordaa prof. dr J Noordhoek prof. dr D van Norren prof. dr WRF Notten prof. dr ADME Osterhaus mevrouw JL Paardekooper dr JM Pekelharing prof. dr ACB Peters dr AH Piersma YS Poortman prof. dr D Post prof. dr LBA van de Putte dr ir JMA van Raaij prof. dr JS Reinders prof. dr RS Reneman dr GC van Rhoon dr HPJ te Riele mevrouw prof. dr IMCM Rietjens prof. dr WH van Riemsdijk prof. dr HGM Rigter prof. dr ir FM Rombouts prof. dr HGM Rooijmans prof. drs EW Roscam Abbing mevrouw prof. dr HDC Roscam Abbing prof. dr EW Roubos prof. dr EJ Ruitenberg prof. dr FFH Rutten prof. dr ir WHM Saris prof. dr PJJ Sauer prof. dr HP Sauerwein prof. dr TJF Savelkou profdr ir G Schaafsma prof. dr R van Schilfgaarde prof. dr LM Schoonhoven dr JH Schornagel prof. dr EG Schouten

169

prof. dr W Seinen dr AJBI Sips prof. dr JMA Sitsen prof. dr JJ Sixma prof. Dr W Slob prof. mr B Sluyters prof. dr ir T Smid prof. Dr PABM Smits dr GJA Speijers prof. dr AFH Stalenhoef mevrouw prof. dr WA van Staveren prof. dr WJ Stiekema mevrouw dr A Stijkel prof. dr NM van Straalen prof. dr HAJ Struijker Boudier prof. dr F Sturmans mr EPHR Sutorius dr GMH Swaen prof. dr JC Terlouw prof dr ir JM Thijssen prof. dr RW Trijsburg prof. dr CAF Tulleken prof. dr JP Vandenbroucke prof. dr ER te Velde prof. dr ALM Verbeek dr MM Verberk prof. dr HA Verbrugh mevrouw prof. dr SP Verloove-Vanhorick dr HG Verschuuren prof. dr W van Vierssen prof. dr HKA Visser mevrouw prof. dr M de Visser prof.dr WM de Vos mevrouw prof. dr EGE de Vries prof. dr PFGM van Waes prof. dr C van Weel DHJ van de Weerdt, arts prof. dr HJJ Wellens dr GMWR de Wert dr PJJM Weterings dr AAE Wibowo

Leden van de Gezondheidsraad op 31 december 2001

mevrouw ir A Wijbenga dr JH van Wijnen dr DL Willems F de Wit, arts prof. dr JW Wladimiroff prof. dr FA de Wolff

170


dr RA Woutersen prof. dr FG Zitman prof. dr EJJ van Zoelen prof. dr ir AOM Zwamborn

Deel

E.2 Leiding en medewerkers van de Gezondheidsraad op 31 december 2001

Voorzitter prof. dr JA Knottnerus (vanaf 01-09-2001) secretaresse: N Steenhuisen-Premchand Vice-voorzitters vacature prof. dr JGAJ Hautvast secretaresse: J Hoorens van de Bergde Vlieger Algemeen Secretaris dr M van Leeuwen secretaresse: MH Kouwenberg-Rietbroek Plaatsvervangend Algemeen Secretaris prof. dr WF Passchier secretaresse: MFC van Kan Wetenschappelijke staf dr PMM Beemsterboer dr MMHE van den Berg mr A Bood

171

dr PA Bolhuis drs MA Bos ir W Bosman dr CA Bouwman dr ASAM van der Burght drs JW Dogger dr WJ Dondorp drs M Drijver dr YA van Duivenboden dr HFG van Dijk drs DChM Gersons-Wolfensberger MA Goppel dr K Groeneveld dr H Houweling drs AB Leussink mr dr CJ van der Klippe dr JND de Neeling dr ir LTJ Pijls dr E van Rongen dr CMA van Rossum dr JL Rijnkels dr ir M Rutgers drs EJ Schoten

Leiding en medewerkers van de Gezondheidsraad op 31 december 2001

drs J Sekhuis dr ir CJK Spaaij drs JTJ Stouten drs WA van Veen dr GHM ten Velden dr ir PW van Vliet dr JAG van de Wiel Hoofd informatievoorziening en ondersteuning drs JS van Egmond Informatisering F Cornelisse MFC van Kan Coördinerend bibliotheekmedewerker VHM Tap Bibliotheek en documentatie NJFP Allen-Simonis PF Gooskens A Miklikowski CSJ Scholte Dcumentair Informatiebeheer A Miklikowski Hoofd bedrijfsvoering JH Jansen Adviseur bedrijfsvoering en managementondersteuning H van Tol Coördinerend secretariaatsmedewerker MI Roskam

172


Projectassistent A van der Klugt-Schipper C Nederpelt-Brussee N Steenhuisen-Premchand Secretaresses R Aksel-Gauri DAP van Bladel M Javanmardi WY Lee TME Smith-Mets CJM Vianello-Roodbol Comptabiliteit ThWC Maes Managementassistent JM Los-van Dintel Medewerker vormgeving AMC van Kan Reprografie J Krispijn RQM van Zeventer Telefooncentrale JWT Hoeberechts FJ Prins-van Alphen Ondernemingsraad drs MA Bos dr CA Bouwman, voorzitter drs DChM Gersons-Wolfensberger, vice-voorzitter MFC van Kan, secretaris dr ir LTJ Pijls

Jaarverslag Gezondheidsraad 2001

Recommend Documents