Hoe kleine procesverbeteringen grote kwaliteits- en efficiencywinst op kunnen leveren; Lean in de apotheek van het VUmc Bram Wilhelm, Arno Sinjewel, Monique den Brok, Marlou van Beneden en Renée Kool
Het VUmc is in 2010 gestart met de invoering van lean (Barkema et al., 2012). Er is een programma opgezet om lean coaches intern op te leiden. Het plan is om lean op alle 27 afdelingen in het VUmc te introduceren. Voor leidinggevenden is een intern trainingsprogramma opgezet waaraan inmiddels 300 mensen hebben meegedaan. Ook is er een report-out structuur van afdeling tot aan de Raad van Bestuur ingericht. Zo is de voortgang op veiligheidsthema’s te volgen en kunnen problemen escaleren in de lijn. In 2012 introduceerden twee lean coaches lean op de afdeling klinische farmacologie en apotheek (KFA). Zij gingen gelijktijdig met meerdere secties aan de slag. In totaal werken op de afdeling zo’n 110 medewerkers in acht secties. De ziekenhuisapotheek is onder andere verantwoordelijk voor de geneesmiddelvoorziening. Apothekers, apothekersassistenten, analisten en farmaceutisch medewerkers werken samen om de patiënten in het ziekenhuis zo goed mogelijk te voorzien van de juiste medicatie en informatie op het juiste moment op de juiste plaats. Middelen die niet-commercieel beschikbaar, maar wel noodzakelijk zijn worden in speciale bereidingsruimtes gemaakt. Bij het produceren en verstrekken van geneesmiddelen zijn vijf van de acht secties betrokken waaronder het laboratorium en de sectie productie (bereidingsafdeling). Na twee introductieworkshops over lean voor alle apotheekmedewerkers hebben we met elkaar gepraat over goede, veilige zorg en hoe de ideale apotheek eruit ziet. De leiding heeft met de staf vervolgens doelstellingen voor de hele apotheek vastgesteld. Hierna zijn vier secties tegelijk gestart. Vanuit de centrale doelstellingen zijn per sectie specifieke sectiedoelen vastgesteld. In teambijeenkomsten bespraken medewerkers wie hun klanten zijn, en hoe zij de ideale sectie en dienstverlening zien. Vervolgens hebben we besproken welke belemmeringen er zijn en waar medewerkers dagelijks last van hebben. De sectieleiding heeft de prioriteiten bepaald en Kritische Prestatie Indicatoren (KPIs) vastgesteld. De actie-en verbeterborden zijn geïntroduceerd en is met stasessies gestart. Alle medewerkers van de sectie komen met hun leidinggevende én een apotheker een kwartier staand bijeen. In een sta-sessie worden de problemen van de afgelopen dag(en) besproken en wordt gewerkt aan de doelen. Het tijdstip en de frequentie (3-5 keer per week) van de sta-sessie is afgestemd op de praktijk per sectie. De sta-sessie heeft een vaste agenda: mededelingen, acties; KPIs, verbeterideeën en sinds kort audit verbeterpunten. Er wordt aan maximaal drie doelen tegelijk gewerkt door dagelijks te kijken naar de prestaties via de KPIs en de voorgenomen acties op actiebord te bespreken. Deze KPIs zijn simpel en meetbaar zoals het aantal verstoringen door telefoontjes en het aantal uitgevoerde validaties. In totaal zijn er in alle acht secties sta-sessies opgestart. Voor sectie overstijgende zaken is er een apothekersbord waar wekelijks wordt stilgestaan bij gesignaleerde knelpunten in de verschillende secties. Het laboratorium van de apotheek heeft lean ingezet bij kwaliteitscontrole, daarna bij het hele laboratorium en ten slotte bij een werkplek-overstijgend proces.
Integratie met het kwaliteitssysteem Aanvankelijk wilde de apotheek lean en het kwaliteitssysteem gescheiden houden. Nadat de belangrijkste verstoringen waren aangepakt is gestart met het plaatsen van de audit-aanbevelingen /verbeterpunten op het actiebord. We wilde dit proberen omdat we zagen dat gericht dagelijks werken aan verbeteringen goed lukte door ze klein te maken. Deze verbeterpunten zijn geprioriteerd en klein gemaakt in acties die binnen één week uitgevoerd kunnen worden door medewerkers. Hierdoor was niet alleen de kwaliteitsmedewerker actief maar werden alle medewerkers betrokken bij het werken aan het kwaliteitssysteem en het realiseren van de CCKL her-accreditatie. Het bleek goed te werken. Er is een lijst met werkafspraken voor kleine praktische zaken in gebruik genomen en zo nodig wordt verwezen naar het documentnummer in het elektronische kwaliteitshandboek. Alle medewerkers
moeten de afspraken lezen en aftekenen. Hierdoor kunnen we ook borgen en documenteren wat er is verbeterd. Op deze manier zijn in een half jaar alle 38 verbeterpunten opgepakt en is de accreditatie van het laboratorium verlengd tot 2015. We hebben geen achterstallige controles van apparatuur en validaties, onze documenten zijn up to date en de verbeterpunten van interne audits worden snel opgepakt. Door beter te plannen en efficiënter te gaan werken konden we ons losmaken van de “waan van de dag” en kwam er meer tijd beschikbaar voor validaties (ter controle van betrouwbaarheid van de metingen). Valideren is geen sluitpost meer bij de kwaliteitscontrole maar wordt elke week gepland met als resultaat dat er achttien in 2013 zijn uitgevoerd ten opzichte van gemiddeld vier per jaar in voorafgaande jaren. De achterlopende validaties waren niet alleen een aandachtpunt bij de CCKLher-accreditatie van het laboratorium, maar ook een tekortkoming bij het voldoen aan GMPz richtlijnen (Good Manufacturing Practice ziekenhuis). Door wekelijks te plannen is het gelukt om de achterstand weg te werken en dit werk in te bedden in de reguliere wekelijkse werkzaamheden. Het analyseproces van geneesmiddelen is veiliger en meer betrouwbaar geworden.
Resultaten bij kwaliteitscontrole van het laboratorium Als laatste is het laboratorium gestart met lean. Door inhuizing van een extern laboratorium in 2011 groeide het aantal analyses met 100%. Om dit mogelijk te maken zijn diverse processen geoptimaliseerd en werkplekken opnieuw ingericht. Daarnaast is het lab sinds 2005 CCKL geaccrediteerd. CCKL is de stichting voor de bevordering van de kwaliteit van het laboratoriumonderzoek en voor de accreditatie van laboratoria in de gezondheidszorg. Er heerst in het laboratorium een informele, maar kritische cultuur, die gericht is op continue verbetering. Hierdoor dacht de leiding dat lean geen toegevoegde waarde zou hebben. De sectie kon echter niet achterblijven bij het VUmc-brede lean initiatief en is dus op zeer kleine schaal begonnen met sta-sessies, enkel bij de kwaliteitscontrole (keuren van grondstoffen en geneesmiddelen). Daar werd bij de sta-sessie besproken of je lekker gewerkt had en tegen welke belemmeringen je aan was gelopen. Deze werkwijze leverde tot de verbazing van de leidinggevenden een flink aantal quick-wins op. Verbetervoorstellen werden door medewerkers ingediend en het aantal verstoringen door telefoontjes, misgrijpen, zoeken en spoedverzoeken werd geminimaliseerd. Daarnaast zijn onnodige administratieve handelingen en onnodige onderzoeken geschrapt zoals: Eenmaal (na 7 dagen) kweken tellen in plaats van tweemaal ( 3 en 7 dagen). Deze kweken zijn vrijwel altijd schoon dus twee keer tellen is overbewerking. Volgens de richtlijn is tweemaal kweken tellen geen vereiste. De aanpak is bijgesteld naar eenmaal per week tellen. Grondstoffen die met spoed worden gekeurd, gaan mee naar quarantaineruimte productie in plaats van de grote quarantaineruimte op 5 minuten loopafstand in een kelder. Dat scheelt twee keer lopen. Bij de analyse van het kiemgetal (maat voor de steriliteit) in bereide geneesmiddelen wordt een kleiner volume in behandeling genomen, waardoor de test sneller verloopt, zonder dat dit effect heeft op de kwaliteit van de analyse. Sommige grondstoffen worden in kleine verpakkingseenheden besteld. Door het aanschaffen van grotere verpakkingseenheden hoeft er minder bemonsterd en geanalyseerd ter worden. De registratie van grondstoffen vindt eenduidig plaats in een elektronisch systeem. De aparte, handmatige notatie (grondstoffen logboek) en monsternummering is vervallen. Zoals gezegd dachten de leidinggevenden voor de start van de sta-sessies dat medewerkers uit zichzelf wel met verbeterideeën zouden komen. Ze gingen uit van een automatisme. Dat bleek echter niet het geval. Blijkbaar was het nodig om er apart aandacht voor te vragen en bij stil te blijven staan. De methodiek stimuleerde de medewerkers in ieder geval om met ideeën te komen. Er komt blijkbaar meer naar boven als je er gestructureerd naar vraagt. De resultaten werden bereikt omdat acties op het actiebord kwamen. Ze werden niet langer vooruitgeschoven maar in kleine stappen opgeknipt en duidelijk geadresseerd. Door steeds te vragen “wat is er nodig om deze actie uit te voeren” voelden de medewerkers zich serieus genomen en gewaardeerd. Zij zagen dat er voortgang was. Het praten over ´waarom iets niet lukte´ leverde zinvolle ideeën op.
De eerste stap was werken aan een betere planning van taken. Er zijn heldere afspraken gemaakt over wie, wat, wanneer doet. Het team werd zeer actief en vond het prettig dat we kort op de bal zaten. Door de aanwezigheid van de hoofdanalist en de lab-apotheker kunnen veel besluiten direct genomen worden. Knelpunten in de planning worden direct gesignaleerd en opgelost. Het gevolg was dat het initiatief van het team en de tevredenheid van medewerkers toenam en het ziekteverzuim zichtbaar begon te dalen terwijl er geen andere grote veranderingen hadden plaatsgevonden.
Verbeteren van het proces van bestellen tot vrijgifte van zelf bereide geneesmiddelen Hierna was het een kleine stap om met het laboratorium en de bereidingsafdeling sectie-overstijgend te gaan “leanen”. Deze secties hebben een raakvlak, omdat de grondstoffen, verpakkingsmaterialen en bereide producten door het lab gekeurd worden voordat deze kunnen worden gebruikt /gedistribueerd. Om het gehele proces van bestelling tot levering van zelf bereide geneesmiddelen te bekijken, zijn ook de secties inkoop en uitgifte (farmaceutische dienstverlening) betrokken. Er is met een verbeterteam via de A3 methodiek gewerkt aan het verbeteren van het bereidingsproces.
Huidige situatie in kaart De gehanteerde normen voor maximale doorlooptijd is zowel één maand voor maken van het geneesmiddel als één maand voor de kwaliteitscontrole (keuren van het middel). Er staat een minimale voorraad voor twee maanden op de plank. Bij piekverbruik of te late levering van grondstoffen kan het voorkomen dat een geneesmiddel niet op tijd geleverd kan worden. In 2012 kwam dit vijf keer voor. Dit kan tot gevolg hebben dat patiënten niet tijdig over hun geneesmiddelen kunnen beschikken. De huidige situatie is via een waardestroomanalyse in kaart gebracht Bij het bereidingsproces voor geneesmiddelen wordt gestuurd op taken per sectie; vertragingen door het ontbreken van grondstoffen of emballage worden ingehaald door spoedbereidingen en spoedkeuringen (twee tot drie keer per maand). Spoedaanvragen verstoren de geplande werkprocessen. Het laboratorium werd 10-15 keer per week gebeld of iets al klaar is. Er is ad hoc-afstemming tussen de secties over planning van bereidingen en beschikbaarheid van benodigd personeel. Vanuit het lean-oogpunt lag de focus op reductie van doorlooptijd en verspilling. Later is “inzicht in status” als aandachtspunt toegevoegd omdat iedereen elkaar belde om te vragen hoe ver het product was in het proces. Ook wilden we het aantal spoedaanvragen en -keuringen reduceren. Dit geeft stress bij de medewerkers en vertraagt andere geplande taken. Doelstellingen We zijn met alle deelnemers eerst naar de werkvloer gegaan en hebben alle verspillingen gezien. Hierdoor was de bereidheid groot om met elkaar na te denken over de ideale situatie en van daaruit scherpe doelstellingen te formuleren. Het betrof de volgende doelstellingen: - Reductie van de doorlooptijd van bestelsignaal voor het gaan van het medicijn tot het beschikbaar zijn in het uitgiftemagazijn naar maximaal 28 dagen per oktober 2013 - Afname van het aantal spoed keuringen met 50%. - Geen onnodige controles maar wel voldoen aan normen van Good Manufacturing Practice Ziekenhuisfarmacie (GMPz-richtlijn). - Grondstoffenopslag binnen handbereik en niet op 5 minuten loopafstand. - Productiestatus is voor alle betrokken partijen op elk moment inzichtelijk zodat telefoontjes over de voortgang niet meer nodig zijn. Aanpak Om deze doelstellingen te halen zijn verschillende functionarissen van de secties uitgenodigd in het verbeterteam. In een aantal sessies hebben we de vier werkplekken van het proces bezocht en de handelingen doorgenomen. Met een waardestroomanalyse is het proces van de bestelopdracht tot aan het plaatsen van het geneesmiddel in het magazijn voor uitgifte door een verbeterteam met daarin
twee apothekersassistenten, twee ziekenhuisapothekers (productie- en laboratoriumapotheker), een analist, een logistiek medewerker en de manager laboratorium (trekker) bekeken. Echt in elkaars keuken kijken dus. De groep heeft alle processtappen, informatiedragers en verspillingen ter plaatse op briefjes geschreven en later op een groot vel geplakt. Zo zijn vooraf de doorlooptijden op basis van de registraties geanalyseerd. De actietijden zijn per stap met de betreffende medewerkers ingeschat. In de bestaande situatie werden deelstappen na elkaar uitgevoerd. Door dit in kaart te brengen werd zichtbaar hoe vaak men op elkaar moest wachten (zie schema 1). Zo startte het keuringsproces pas als alle geproduceerde middelen zijn verpakt, geëtiketteerd en goedgekeurd door de productieapotheker. Schema 1: Oude proces op hoofdlijnen Bestellen eigen bereiding
Inplannen bereiding
Bereiden
monstername
schouwen en etiketteren
In quaran taine
Controle bereiding
Analyse
Vrijgifte
uit quarant aine
Controle Inkoop
In magazijn geplaatst
Er is geïnventariseerd welke handelingen waarde toevoegen en welke handelingen niet direct waarde toevoegen maar vereist zijn vanuit wet en/of regelgeving Er waren in totaal 91 processtappen, waarvan er maar negen waarde toevoegend bleken te zijn. Van de totale doorlooptijd van twee maanden is de totale waarde toevoegende tijd 19-21 uur. In de waardestroom zijn 95 verspillingen waargenomen, variërend van gebrek aan materiaal tot onnodige dubbele controles. Voor iedereen was het meekijken bij de andere sectie zeer verrassend en leerzaam. Men was verbaasd over het vele wachten op elkaar, de dubbele controles en de vele kleine verspillingen. Iedereen zag meteen dat het veel sneller zou kunnen. Na het bespreken van de ideale situatie is de doelsituatie over een half jaar vastgesteld: “Reductie van de doorlooptijd van bestelsignaal voor het gaan maken tot het beschikbaar zijn van het geneesmiddel in het uitgiftemagazijn naar maximaal 28 dagen. Afname van het aantal spoedkeuringen met 50%.” Vervolgens zijn het proces en de oorzaken van onnodige vertraging besproken en kleine verbeteracties verzameld. Belangrijkste oorzaken van het wachten waren gebrek aan afstemming over de planning tussen de secties, gebrek aan inzicht in de voortgang bij de andere sectie en de volgorde van de handelingen. Alle stappen werden na elkaar uitgevoerd ongeacht of dit voor het proces nodig was. Zo werd gewacht met keuren van het geneesmiddel tot alle flesjes geëtiketteerd en verpakt waren. Er waren veel nuttige ideeën die zonder grote investeringen meteen uitgeprobeerd konden worden. Zo werd geopperd meteen te starten met analyseren als de bereiding gereed is. Er is eerst een risicobeoordeling gedaan (failure mode and effect analysis oftewel FMEA) om in een testfase een veilig en verantwoord productie- en keuringsproces te kunnen garanderen. Na het fiat van de productieapotheker is gestart met het parallel uitvoeren van een aantal processtappen en zijn onnodige dubbele controles geschrapt. Schema 2: Nieuwe proces op hoofdlijnen
Bestellen eigen bereiding
Inplannen bereiding
Bereiden
monstername
Analyse
schouwen en etiketteren
In quaran taine
Controle bereiding
Vrijgifte
uit quaran taine
Controle Inkoop
In magazijn geplaatst
Steeds is het proces een beetje verder bijgesteld; formulieren zijn aangepast, nieuwe afspraken zijn gemaakt. Na het oplossen van de kinderziekten is in november ook een nieuwe failure mode and effect analysis (FMEA) uitgevoerd met de proceseigenaar om het gehele proces finaal te valideren. De in de waardestroom gesignaleerde overbodige controles en andere verspillingen zijn weggenomen in het nieuwe proces. Nieuw ontstane risico’s door het aanpassen van de processtroom en afschaffen van controles bleken voldoende gedekt door de maatregelen die vooraf opgesteld waren en per sectie zijn aangepakt.
Grafiek 1: Doorlooptijd van aanvraag voor het maken tot product vrijgifte door de apotheker Door vanaf het begin diverse lagen van alle secties te betrekken, van logistiek medewerker tot ziekenhuisapotheker, lukte het om de collega’s procesgericht en sectie-overstijgend te laten meedenken. Het gevolg is een breed draagvlak, een hoge mate van verbeteringsgezindheid en het vooropstellen van het gezamenlijk belang. Dit uitte zich onder andere in het elimineren van overbodige stappen en controles, maar ook in het wijzigen van de eigen werkzaamheden om het proces stabieler en efficiënter te maken. Er is een stabieler en efficiënter proces dat even veilig is neergezet, waarbij de totale doorlooptijd is teruggebracht van meer dan 35 dagen tot gemiddeld 24 dagen. Doorlooptijd van de start van de bereiding tot vrijgifte van het product is gedaald van 26 dagen naar 17 dagen. Door een gezamenlijk bestand heeft iedere sectie inzicht in de status van het bereidingsproces en zijn er vrijwel geen telefoontjes meer die het werk verstoren. Het aantal spoedaanvragen is te verwaarlozen en er zijn nu duidelijke afspraken over de doorlooptijden per stap en sectie. Deze KPIs worden per sectie wekelijks gemonitord tijdens de sta-sessies. Planningsproblemen worden direct met elkaar afgestemd en opgelost.
Resultaten in het hele laboratorium Veel kleine verbeteringen zoals het schrappen van onnodige registraties, afspraken over het aanvullen van materialen en het maken van stoffen om te analyseren (standaarden) en reagentia hebben ervoor gezorgd dat we in minder tijd meer werk kunnen doen. Er zijn 13% meer analyses met 16% minder personeel gedaan. Het werk is op tijd af en het aantal overwerkdagen is gedaald van gemiddeld 12 naar twee per maand. De inkomsten zijn gestegen met 16%. Deze productiviteitsverbetering gaat gepaard met een daling van de gemiddelde doorlooptijd van een analyse van 4,4 naar 3,8 dagen. Wat nog het meeste in het oog springt is een forse daling van het kortdurend ziekteverzuim van 5,4% naar 0,6% in 2013. Men zou kunnen denken dat dit ook te maken heeft met bezuinigingen en daarmee samenhangende baanonzekerheid echter er was op het laboratorium zelfs formatieruimte. Hoewel het verzuim uiteraard door meerdere factoren wordt beïnvloed, zijn we ervan overtuigd dat het door lean verbeterde werkklimaat aan de daling heeft bijgedragen. Door met elkaar elke dag gestructureerd te werken aan het verbeteren van de dienstverlening en de processen steeds efficiënter te maken is de productiviteit verhoogd met 34 % (2013 ten opzichte van
2012). Naast de productiviteitverhoging is de medewerkerstevredenheid toegenomen. In de beginperiode is de medewerkers kwaliteitscontrole gevraagd of men die dag prettig had gewerkt. Figuur 1 bevat de resultaten daarvan.
Figuur 1: Aantal keren “niet prettig gewerkt” per week (week 2-15 2013) Hieruit blijkt een duidelijk daling van het aantal keren dat men zei niet prettig te hebben gewerkt. De ziekenhuisapotheker is meer betrokken, en tegenwoordig vaker en langer aanwezig in het laboratorium waardoor problemen sneller en efficiënter worden opgelost. Er wordt meer gezamenlijk door ziekenhuisapotheker en analisten samen aan het oplossen van problemen gewerkt. Daarnaast zijn medewerkers eerder geneigd om zelf problemen op te lossen waardoor de zelfredzaamheid van het team is toegenomen. Hierdoor wordt er minder ad hoc een beroep op de ziekenhuisapotheker gedaan.
Ontwikkelingen laboratorium apotheek 160% 140%
verrichtingen t.b.v. externe afnemers
120% 100% 80%
verrichtingen t.b.v. interne afnemers
60%
verzuim (excl gravida)
40% formatie
20%
0% 2011
2012
2013
Figuur 2: Productie en personeel parameters
Conclusie Door klein en selectief te beginnen op werkplekken waar men de toegevoegde waarde van lean nog niet inziet, kan men veel verbetering en enthousiasme bereiken. Het laboratorium van de apotheek heeft lean ingezet bij kwaliteitscontrole, daarna bij het hele laboratorium en ten slotte bij een werkplek overstijgend proces. Er zijn met veel kleine verbeteringen grote resultaten gehaald. De sta-sessie heeft toegevoegde waarde als je minimaal drie keer per week bij elkaar komt. Er ontstaat dan routine en discipline. Bij de sta-sessie is het wel van belang dat er een leidinggevende bij is of mensen die besluiten mogen nemen zodat punten snel afgehandeld kunnen worden. Daarbij is de ondersteuning van een lean coach voor de leidinggevende van belang.
Bij elkaar kijken op de werkplek geeft veel inzicht in de verschillende onderdelen van het hele proces. Er komen daarbij veel verbeterideeën naar boven maar ook draagvlak voor de veranderingen. De andere lean tools als waardestroomanalyse en A3 zijn onmisbaar bij het in beeld brengen en analyseren van het proces. Zodra de afzonderlijke werkplekken met lean werken, is het een kleine stap naar het verbeteren van een werkplek overstijgend proces. Dit levert veel kwaliteits- en efficiency winst op. Over de auteurs Bram Wilhelm is ziekenhuisapotheker (sectie laboratorium) in VUmc. Arno Sinjewel is manager laboratorium in VUmc. Monique den Brok is ziekenhuisapotheker (sectie productie) in VUmc Marlou van Beneden is lean coach in VUmc. Renée Kool is lean coach in VUmc. Referentie Barkema, E. et al. (2012). Achtduizend probleemoplossers; Lean werken in VUmc en GGZinGeest, in: M. Rouppe van der Voort en J. Benders (red.), Lean in de zorg; De praktijk van continu verbeteren (pp. 21-33). Den Haag: Boom Lemma.
