Het multidisciplinair team Revalidatie & MS Centrum Overpelt
Multidisciplinaire aanpak bij slikstoornissen 1. Normale slikken 2. Slikstoornissen 3. Slikstoornissen herkennen 4. Doelstellingen logopedische behandeling 5. Procedures 6. Sondevoeding
1. Normale slikken
Voorbereidende orale fase Orale transportfase Faryngeale fase Oesofageale fase
1. Normale slikken
Willekeurig
Hap of slok in de mond Kauwen Bolus vormen Bolus op de tong
1. Normale slikken
Willekeurig / reflex
Tong achter de boventanden Golvende beweging met de tong Bolus glijdt naar achter Slikbeweging wordt ingezet
1. Normale slikken
Reflex
Slikreflex ◦ Zacht gehemelte optrekken ◦ Stembanden sluiten ◦ Strottenhoofd omhoog ◦ Strottenklepje over luchtpijp
1. Normale slikken
Voedsel in slokdarm Peristaltische beweging stuwt voedsel naar de maag
Dysfagie Onderliggende aandoening ◦ Neurologische aandoeningen: CVA, MS, ALS, Parkinson … ◦ Lokale oorzaak: tumoren, radiotherapie, littekenweefsel ◦ Ouderdom (presbyfagie)
Gevaarlijk & vervelend (sociaal)
2. Slikstoornissen
Eetprobleem: Bij eventuele aanpassingen van de houding, voeding, materiaal, is het eetprobleem onder controle en is er geen kans op aspiratie. Dit noemen we een eetprobleem. Iedereen mag deze patiënt eten geven. Deze patiënt draagt geen armbandje voor slikstoornissen. Slikstoornissen: Ondanks aanpassingen van bestek, voeding, materiaal, blijft de kans op aspiratie bestaan. De ernst kan variëren van matig tot ernstig. Hier wordt enkel door de logopedist, verpleegkundige en zorgkundige met artikel 54 bis eten gegeven.
Meer tijd nodig om te eten Onvermogen om aan een kopje te drinken Slechte tongbeheersing Zwakke gelaatspieren Intolerantie voor voedsel van een bepaalde textuur Overmatige mondbewegingen bij bijten en kauwen Speekselvloed
3. Slikstoornissen herkennen
Voedsel of drank uit de mond laten vallen Gevoel dat voedsel „blijft steken‟ Pijn of hinder bij het doorslikken Problemen bij het inzetten van het slikken Vertraagde slikreflex Onvermogen om te slikken Kuchen en keelschrapen tijdens het eten Uitdroging Vermageren
3. Slikstoornissen herkennen
Verslikken Veelvuldig slikken om 1 bolus te slikken Terugkerende longproblemen Temperatuursverhoging zonder gekende oorzaak Gevoelsstoornissen ter hoogte van de mond Onverklaarbare afkeer van voedsel Borrelende stem
3. Slikstoornissen herkennen
Penetratie: terechtkomen van voedsel of vloeistof boven het niveau van de stembanden
Aspiratie: terechtkomen van voedsel of vloeistof onder het niveau van de stembanden Voor, tijdens en vooral na de slikact
Stille aspiratie: aspiratie zonder hoestreflex
Opvolgen slikken bij maaltijden: ◦ Bepalen van de meest veilige en aangename menustap voor de patiënt in overleg met verpleging en familie. ◦ Tips voor omgeving
Compenserend: ◦ Houdingadvies ◦ Materiaal
Remediërend: ◦ Oefengang
Bij opname: De verpleegkundige bepaalt de menustap op basis van de gegevens van de vorige verblijfplaats Bij vermoeden van slikproblemen wordt de logopedist verwittigd (menustap van 0 tot en met 5) via de ochtendbriefing. Armbandjes aandoen door de verpleegkundige. Afname van SNAQ bij patiënten die langer dan 5 dagen aanwezig zijn. De logopedist De logopedist screent de patiënt op slikstoornissen en geeft het logopedisch order door aan de verpleegafdeling , dienst voeding, activiteitenbegeleiding en arts. Bij verandering van menustap: Vier kopies van het logopedisch orderblad worden opnieuw verdeeld. Het logopedisch order met de specifieke en algemene aandachtspunten en de menustap wordt aan de verpleegdienst bezorgd en wordt in het verpleegdossier van de patiënt bewaard en aangepast in het EVD.
5. Procedures
Afname SNAQ (RFM031) ◦ Aandacht lengte en gewicht vóór ziekte navragen tijdens opnamegesprek Bij score 0 of 1: Maandelijks gewichtscontrole inplannen in EVD
Bij score gelijk aan 2 of hoger: Vocht- en voedingsbalans gedurende 5 dagen lang van ma. tot vrij. Wekelijks gewichtscontrole inplannen in EVD
Screeningslijst (SNAQ) afnemen en wegen
Goede voedingstoestand SNAQ < 2
Slechte voedingstoestand SNAQ ≥ 2
Maandelijks wegen en rapporteren in EVD en DB malnutritie
Wekelijks wegen en rapporteren in EVD en DB malnutritie + 5 dagen vocht- en voedingsbalans (2de week van opname)
Constant gewichtsverloop: Maandelijks wegen
Ongewenst gewichtsverlies: 3 kg in 1 maand 6 kg in 6 maanden
Samenkomen nutritieteam (3de week van opname) Terug naar stap screeninslijst en wegen Het nutritie-order + vervolgvergadering
Goede voedingstoestand SNAQ < 2
5. Procedures
Bij patiënten met slikstoornissen wordt de logopediste ingeschakeld
Bij patiënten met een malnutritie komt het nutritieteam samen
Opname patiënt
Verpleegkundige vult “intake voeding” in
Slikstoornissen: huidige menustap of 1 stap lager
Geen problemen: huidige menustap
Eetproblemen: huidige menustap
Armbandje aandoen door de verpleging
Doorgeven aan logopediste op ochtendbriefing of via algemeen emailadres logopedie:
[email protected]
Advies logopedie
Logopediste doet verdere testen bij ontbijt of om 11u30
Twijfel?
Neen Eventueel aanpassing menustap
Logopedisch orderblad (risico) door logo op briefing aan groepsleider en kopie aan diëtiste, activiteitenbegeleiding en logopedisch dossier
Groepsleider vult EVD aan én klasseert het in medisch dossier na ter kennisgeving aan de behandelende arts
Eventueel aangepast armbandjes door verpleging
Diëtiste
Ja
Logo vraagt aan behandelende arts voor FEES
Logopedie vraagt extern onderzoek aan en verwittigt de verpleegdienst
Logopediste geeft de namen door aan medisch secretariaat om afspraak te bevestigen
De dag van consult FEES geeft logo: aanvraag extern onderzoek en de dossier met vragen en/of bevindingen mee aan 1 verpleegdienst tijdens de briefing
5. Procedures
Logopedisch orderblad ◦ Advies logopediste ◦ Order in verpleegdossier ◦ Ondertekend door arts ◦ Bij risico ook door familie/patiënt
5. Procedures
NAAM: DATUM:
Gelieve voor het toedienen van drank of voeding contact op te nemen met de verpleegkundige
Boemerangstraat 2 | 3900 Overpelt Tel +32 11 80 91 00 | Fax +32 11 66 28 86 |
[email protected] | KBC 452 -7503001-65
5. Procedures
Armbandjes ◦ Rood: niet eten / niet drinken (behalve onder toezicht verpleegkundige of logo) ◦ Geel: beperkingen eten en/of drinken (drinken mag, maar voorzichtigheid is nodig, indikken?)
5. Procedures
Menustappenplan ◦ Per menustap bepaald wat patiënt mag eten ◦ Aansturing door logopediste ◦ Afstemming tussen keuken, verpleging, arts en logopediste ◦ Aangepaste voedingsmiddelen (geldranken, mengpoeders, ingedikte voedingsmiddelen)
5. Procedures
Stap 0 = sondevoeding Stap 1 = halfvloeibare voeding Stap 2 = dik vloeibare voeding Stap 3 = gemixte voeding Stap 4 = gemalen voeding Stap 5 = zachte voeding Stap 6 = normale voeding met gemalen vlees Stap 7 = normale voeding
Menustap 0
= Sondevoeding
Menustap 1 ‟s Morgens:
= Half-vloeibare voeding (met sondevoeding) Nutridrink ingedikt met … maatjes Nutilis Ingedikte drank (thee of koffie) met … maatjes Nutilis Ingedikte bouillon met … maatjes Nutilis Ingedikte drank met … maatjes Nutilis Nutridrink ingedikt met … maatjes Nutilis Ingedikte drank (thee of koffie) met … maatjes Nutilis
‟s Middags: ‟s Avonds:
Menustap 2 ‟s Morgens:
‟s Middags:
‟s Avonds:
Menustap 3 ‟s Morgens:
‟s Middags:
‟s Avonds:
= Dik-vloeibare voeding Ingedikte pap (… lepels graanvlokken) of gemixte boterhammen (wit of lichtgrijs) Ingedikte drank met … maatjes Nutilis Forticreme Ingedikte gezeefde soep met … maatjes Nutilis Gehomogeniseerd vlees/vis met veel gezeefde saus Aardappelpuree Gemixte groenten of gemixt fruit Ingedikte pap (… lepels graanvlokken) of gemixte boterhammen (wit of lichtgrijs) Ingedikte drank met … maatjes Nutilis Forticreme = Gemixte voeding Wit of lichtgrijs brood zonder korsten, GEEN fantasiebrood Smeerbaar beleg Ingedikte drank (koffie/thee) met … maatjes Nutilis Forticreme of fruitkaas of fruitmoes Ingedikte bouillon of gezeefde soep met … maatjes Nutilis Gehomogeniseerd vlees/ vis met veel gezeefde saus Aardappelpuree Gemixte groenten of gemixt fruit Pudding of yoghurt zonder stukjes Idem als ‟s morgens met gemixte toespijs of warm avondmaal gemixt.
Menustap 4 ‟s Morgens:
‟s Middags:
‟s Avonds:
Menustap 5 ‟s Morgens:
‟s Middags:
‟s Avonds:
= Gemalen voeding Wit of lichtgrijs brood met korst, GEEN fantasiebrood Smeerbaar beleg Forticreme of pudding of fruitkaas of yoghurt zonder stukjes Gezeefde soep met … maatjes Nutilis Gemalen vlees van de dag of gemixte vis (natuur) met gezeefde saus Aardappelpuree Gemixte groenten of gemixt fruit Pudding of yoghurt zonder stukjes of fruitmoes Idem als ‟s morgens met gemixte toespijs of warm avondmaal gemixt. = Zachte voeding met gemalen vlees of zacht vlees Wit of lichtgrijs brood, GEEN fantasiebrood, wel taart Zacht beleg Pudding of fruitkaas of yoghurt zonder stukjes Gezeefde soep Gemalen of zacht vlees van de dag of vis (natuur) met saus Aardappelen of pasta of rijst met saus of zachte frieten Zachte groenten Zacht fruit of pudding of yoghurt zonder stukjes Idem als ‟s morgens, zachte toespijs of zacht warm avondmaal Zacht fruit ( fruitmoes, banaan) of yoghurt zonder stukjes
Menustap 6
= Normale voeding met gemalen vlees of zacht vlees
Menustap 7
= Normale voeding
Dit team vormt de verbinding tussen de verpleegdiensten en de dienst voeding (clustering), bestaat uit: – Geneesheer – Diëtiste – Referentieverpleegkundige “malnutritie” – Aandachtspersonen “msm” en / of de hoofdverpleegkundige – Logopediste
• De SNAQ-screening beoordelen • Eventueel aanvullende screening doen • Nutritiegericht onderzoek: – Om voedingstoestand verder in kaart te brengen – Omvat klinische blik, medische historiek, voedingsanamnese, biochemische parameters,…
• Behandelplan en opvolging / bijsturing
Broodmaaltijd o Kies bij voorkeur voor licht volkorenbrood, bruin brood of wit brood, deze geven een minder verzadigend gevoel waardoor u er meer van kan eten o Ter vervanging van het brood kan u ook eens een croissant, geroosterde boterham, krentenbrood of een beschuit kiezen o Voldoende vetstof smeren op de boterham (gebruik minarine, maar smeer er meer op) o Volle melkproducten bijvoorbeeld volle yoghurt, volle melk. Ter afwisseling kan u aan melkproducten ook eens muesli of cornflakes toevoegen o Vetrijk beleg (Hollandse kaas, paté, salami, pindakaas, etc.) o Vette vis (zalm, makreel, haring of sardientjes) o Rauwkost + sausje, zoals ketchup, mayonaise of mosterd o Zelfgemaakt slaatje of verpakte gekochte slaatjes zoals eiersalade, vissalade… kan men ook eens eten ter vervanging van het beleg o Gebakken ei, omelet, roerei Dranken o Fruitsap, frisdrank o Melk/thee met honing o Water met grenadine o Koffie/thee met volle melk/suiker
Tussenmaaltijden o Milkshake van volle melk, roomijs en fruit o Volle melkproducten en kant – en klare desserts o Beschuit, crackers of toastjes, royaal besmeerd met margarine of boter en beleg o Gebak, gevulde koek, amandelbroodjes, stroopwafel, cake of andere koeken o Chocoladerepen, bonbons, en candybars ( Twix ®, Mars ®, Milky way ®) o Blokjes kaas, stukjes worst, gefrituurde snacks, slaatjes,…
Ondervoeding
Bijvoedingen kan u steeds verkrijgen bij de apotheker Indien het niet lukt voldoende te eten of als u ongewenst gewichtsverlies heeft, kan u een diëtiste contacteren. Zij kan samen met u bekijken of uw voeding goed is samengesteld en/of er aanpassingen nodig zijn om een gezonde voedingstoestand te bereiken. Veel succes! Contactgegevens Revalidatie & MS Centrum Boemerangstraat 2 3900 Overpelt Tel. +32 11 80 91 00
Boemerangstraat 2 І 3900 Overpelt Tel +32 11 80 91 00 І Fax +32 11 66 28 86
[email protected] І www.msreva.be
Sondevoeding is een kunstmatige, volwaardige, vloeibare voeding die via een sonde rechtstreeks in het maagdarmkanaal toegediend wordt. Ze kan alle behoeften aan energie, vocht en voedingsstoffen dekken, of als aanvulling op orale voeding gebruikt worden.
Sondevoeding heeft belangrijke voordelen t.o.v. parenterale voeding : ◦ meer fysiologisch ◦ verbetert de darmimmuniteit (voedt darmcellen & darmflora; voorkomt bacteriële translocatie) ◦ eenvoudiger ◦ minder invasief ◦ aanvaardbaarder
Aanbeveling: 2 à 2,5 liter/dag Vochtverlies per dag
“vocht is belangrijk om hydratatie en metabole stoornissen te vermijden. Men opteert voor 2 liter sondevoeding”
Garantie in verband met de energie-inname Garantie in verband met de vochtinname Meer zekerheid over het toegediende volume
Informeer de patiënt en familie: • Belang, doel, voordelen en eventuele nadelen van sondevoeding moeten duidelijk gesteld worden • De patiënt en familie moeten dit begrijpen en de aanpak ondersteunen • Toelichten dat (indien van toepassing) sondevoeding van tijdelijke aard is en in een later stadium waarschijnlijk weer afgebouwd zal worden • Benadrukken dat ze bij vragen altijd om hulp kunnen vragen
• • •
Sonde is geplaatst Ligging is gecontroleerd d.m.v.:
• •
Lucht inspuiten en luisteren met stethoscoop pH meting en correct bevonden (zie gouden regels)
Bij zekerheid: sondevoeding kan gestart worden….
Een trage start is aangewezen: ◦ Hou rekening met de tolerantie van de patiënt om zo snel mogelijk naar het doelvolume (indien mogelijk 2L) op te klimmen
Overstap naar een ander type of volume sondevoeding gebeurt altijd progressief 1/ eerst het volume verhogen 2/ dan de concentratie
Verander nooit meer dan 1 parameter tegelijk hang de Nutrison Pack ongeveer 1 meter boven de maag van de patiënt stel de gewenste toedieningssnelheid in en controleer deze regelmatig
De tolerantie evalueren door ◦ geen verteringsproblemen zoals misselijkheid, overgeven, diarree, hoest, opgeblazen gevoel ◦ controle van de stoelgang
Bij problemen schema bijsturen De evolutie evalueren volgens het gestelde doel
Progressief Kan over meerdere dagen lopen Eventueel nachtelijke sondevoeding overwegen om tijdens de dag kleine porties orale voeding aan te bieden De sonde pas verwijderen wanneer de behoefte volledig oraal kan gedekt worden
•
•
Controleer positie van de sonde Controle positie van de sonde alvorens start met sondevoeding! – Maaginhoud optrekken m.b.v. spuit – pH hiervan meten met indicator papier
Aandacht voor: – Vervanging pleister (dagelijks) – Drukplekken
Het aankoppelstuk van de leiding en de sondevoeding, rustig aankoppelen aan de Pack. Bij te snel aankoppelen, kan deze scheef gedraaid worden en vervolgens lekkage veroorzaken.
Het aankoppelstuk van de leiding reinigen / spoelen bij wisseling van Pack naar waterzak.
Indien mogelijk tijdens het voeden en ten minste ½ uur nadien een (half)zittende houding aannemen
Werk steeds hygiënisch: ◦ Was de handen voor elke handeling ◦ Gebruik een geopende Pack binnen de 24 uur ◦ Vervang de leidingen om de 2 dagen ◦ Dien medicatie toe via de medicatiepoort (oral stop knop)
Dien de voeding toe op kamertemperatuur ◦ Een geopende Pack mag 24u aanhangen op kamertemperatuur
Respecteer het debiet: ◦ Met pomp: Ideaal: 125 ml/uur maximaal: 200 ml/uur
◦ Zonder pomp: Ideaal: 125 ml/uur = 42 druppels/minuut Maximaal: 150 ml/uur = 50 druppels/minuut
Spoel de sonde van de oral stop knop tot de sonde met 20 à 40 ml water bij: ◦ Elke Packwissel ◦ Voor, tussen en na toediening van medicatie ◦ Ten minste elke 8 uur
!! Gebruik nooit een spuit kleiner dan 20 ml !!
Controleer regelmatig het gewicht van de patiënt en pas de voeding aan indien nodig: ◦ Malnutritiepatiënten : wekelijks gewichtscontrole ◦ Andere patiënten: maandelijks
Door sondevoeding kans op: ◦ ◦ ◦ ◦
Ontsteking speekselklieren Tandcariës Ontstoken tandvlees en mondslijmvlies Schimmelinfecties
Adviezen: ◦ Normale mondhygiëne ◦ Eventueel spoelen met mondwater ◦ Lemonswabs
