Hb-pathie
Marjolein Peters
Jennita Slomp
Kinderarts/hematoloog
Laboratorium specialist klinische chemie en hematologie
1
Indeling verhaal • Inhoud: – Normale opbouw hemoglobine – Afwijkende beelden a.h.v. casuistiek • Diagnostiek • Kliniek inclusief behandeling – Hielprikscreening – Bloedtransfusie – Leerpunten
Hb-P
2
Hemoglobine
Hemoglobinopathie Expressie defecten Te kort aan β- globines β-thalassemie >200 puntmutaties Tekort aan α-globines α-thalassemie >80% door 7 deleties
β
β
α
α
Structuur defecten
β-globine mutanten > 600 puntmutaties De meest frequente HbS = Sikkelcelziekte α-globine mutanten >450 puntmutaties 4
Hb-gen
alfa-thalassemie
5
Hemoglobine ketens Plaats van aanmaak
milt
Totale globine synthese (%)
lever
beenmerg
dooierzak
Zwangerschapsduur (weken)
geboorte
Leeftijd (weken) 6
Genotype Keten
αα/αα
β/β
γ/γ
δ/δ
α
β
γ
δ
Gevormde globine
αβ
αγ
αδ
Hemoglobine
α2β2
α 2γ 2
α2δ2
A
F
A2
Volwassenen
96-97%
1%
2,0-3,0%
Neonaten
20-30%
70-80%
<1%
Hb Hoeveelheid
Normaal
7
Onder normale omstandigheden
de rode cellen bevatten HbA >96% HbA2 2-3 % HbF 1%
MCV: 80-100 fl 8
Normale neonaat
HbA 20-30% HbA2 <1% HbF 70-80%
MCV:100-115 fl 9
Sikkelcelziekte en thalassemie
Casus 1 Vrouw 26 jaar. Zwanger Oorspronkelijk afkomstig uit Turkije Tijdens zwangerschap Hb 5,5 mmol/L, MCV 60 fL IJzer suppletie: geen effect Hb-typering: HbA1: 88,5%, HbA2: 4,5%, HbF: 7% Conclusie:? Hb-P
11
Casus 1 Vrouw 26 jaar. Zwanger Oorspronkelijk afkomstig uit Turkije Tijdens zwangerschap Hb 5,5 mmol/l, MCV 60 fl Hb-typering: HbA1: 88,5%, HbA2: 4,5%, HbF: 7% Conclusie: Dragerschap β-thalassemie Hoe groot is de kans op een kind met een homozygote vorm van β-thalassemie?
Hb-P
12
Hielprik uitslag 1 - HBTY_040906 #5 [modified by HPLC1] 2 - HBTY_040906 #9 [modified by HPLC1] mV
Asante Controle AFSC-1
FLU_1 FLU_1
9.1 70
180
11
-H bC
-5
160
140
120
Hb S
-4
6.4
38
100
80
10 -
• HbA1: 20-30% • HbF : 70-80%
60
-20 0.2
6
Hb A2
.89
15
1 2
42 5 - 0.66 62-2.3 4 2373 .55 3 727 .22 83 Hb A1 -2 9
01 5.8 1-
0
2-
• Conclusie:
12 .10 3-4 Hb F-
20
9-
.28
4
-3
7.6 6
1
40
min 10.0
– Normaal Hb patroon – Echter β-thalassemie dragerschap is niet uit te sluiten.
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
• Hielprik verdenking β-thalassemie major: HbA1<2.5% • Incidentie: 2-5/jaar. Hb-P
13
70.0
77.1
Genotype Keten
αα/αα
-/-
γ/γ
δ/δ
α
β
γ
δ
Gevormde globine
αβ
αγ
αδ
Hemoglobine
α2β2
α 2γ 2
α2δ2
A
F
A2
Hb
Hoeveelheid β-thalassemie 14
Neonaat β-thalassemie major
HbA <2,5 % HbA2 <1% HbF>97,5 %
15
Hielprikscreening sinds 2007 Sikkelcelziekte
40/ jaar
β-thalassemie major
5/ jaar
α-thalassemie
20/ jaar
Kind:
Kinder-hematoloog in ac. zkhs Start voorlichting en behandeling Comprehensive care programma
Ouders: Klin. Geneticus voor counseling
Dragers Sikkelcelziekte 800/ jaar Bericht naar ouders en huisarts •
Afwijkende vormen HbPathie hielprikscreening
Hb-P
17
β-thalassemie major β-thalassemie major: Ernstige bloedafbraak vanaf 3-6de maand Alleen HbF Bloedtransfusie afhankelijk – IJzerstapeling • Hartfalen • Leverfalen Levensverwachting: Zonder behandeling: Bloedtransfusies: Bloedtransfusies en ontijzering:
Genezing: Stamceltransplantatie
10 jaar 20 jaar 40 jaar
Vervolg casus 1 • Hb-pathie onderzoek op leeftijd van 1 jaar: – HbA2 5%, HbF 17% – Conclusie: • Vader: eveneens drager van β-thalassemie • Preconceptie counseling: Mutatie analyse (LUMC) • Volgende zwangerschap: – Prenatale diagnostiek→ β–thalassemie major. Zwangerschapsonderbreking
19
Casus 2: Patiënte HP, 14 jaar • Sinds enkele dagen braken, diarree, alg. malaise en niet meer op haar benen kunnen staan • Huisarts stuurt patiënte in i.v.m. verdenking meningeale prikkeling
20
Patiënte HP, 14 jaar · Lichamelijk onderzoek – – – – – – – –
Niet ziek, erg bleek, mager meisje, Vietnamese afkomst Gewicht 35 kg HF 140/min; RR 64/39; krachtige pols Temperatuur 37,5ºC Pulmonaal: VAG bdz, zonder bijgeluiden Cardiaal: S1S2, systolische souffle gr III/IV. Abdomen: normale peristaltiek, lever en milt niet palpabel Geen meningeale prikkeling
21
Patiënte HP, 14 jaar • Lab: • • • • • • •
Hb 1,6 mmol/l MCV 57-64 fl Ery 1,4x1012 Reti 80x109 Trombocyten 154x109 WBC 10,3x109 CRP 106 mg/l
• • • •
LDH 2509 U/l Bili-totaal 60 umol/l Bili-direct 24 umol/l ASAT, ALAT, γGT, AF: geen afwijkingen • Haptoglobine 0,1 g/l • Glucose 7,8 mmol/l
22
Patiënte HP, 14 jaar
Hb-P
23
Patiënte HP, 14 jaar • X-thorax: – groot hart – drukke tekening peri-hilair – geen duidelijke infiltraten.
24
HP, 14 jaar
HbH/Bart’s
20%
HbF
4,6%
HbA2
0,9%
HbA
74,6%
25
HP, 14 jaar • DNA-onderzoek: – --SEA/ααCS
• SEA deletie • Constant Spring mutatie
26
Chromosoom 16
Hb-P
27
Sequentieanalyse HBA2: c.427T>C (Constant Spring)
Patiënt met Constant Spring-mutatie en SEA-deletie 28
Genotype Keten
--/-α
β/β
γ/γ
α
β
γ
δ/δ δ
Gevormde globine
αβ
ββ
αγ
γγ
αδ
Hemoglobine
α2β2
β4
α 2γ 2
γ4
α2δ2
A
H
F
Bart’s
A2
Hb
Hoeveelheid α-thalassemie 29
Mutaties en ziekte bij α-thalassemie 2 α-genen per chromosoom aanwezig !!
α2
α1
Genotypen
Fenotypen
Normaal (αα /αα)
Normaal
α+ thalassemie heterozygoot (-α/αα)
MCV 75-90 fl
α+ thalassemie homozygoot (-α/-α) ook puntmutaties
MCV 70-75 fl, anemie kan
α0 thalassemie heterozygoot (--/αα) ook deletie promotor
MCV 60-70 fl, anemie kan
α+/α0 combinatie (-α/--)
MCV 55-65 fl, HbH-ziekte
α0 thalassemie homozygoot (--/--)
Hb-Bart’s, lethaal 30
α-thalassemie HbH ziekte
31
Bij α-thalassemie HbH ziekte
¾ minder α globine
Vrij β globine vormt homotetrameren (HbH)
32
HbH inclusion bodies
33
Patiënte HP, 14 jaar • • • •
Ferritine 1800 ug/l Fe-verzadiging 0,91 mol/mol Foliumzuur 30 nmol/l Vit B12 297 pmol/l
• Parvovirus positief • aplastische crise bij parvovirus infectie 34
Stamboom familie H.
1*
1*
2
1, 2, 3-Asian
*
2
2
2
3Asian
2
αα α-3.7 ααCS --SEA β βE framework β-gen IVS2-308 (-A)
2
3Asian
1 * 3Asian
35
Casus 3: Kenninia, 5 jaar Hangerig, bleek, negroїd meisje Ouders oorspronkelijk uit Suriname Ongecompliceerde zwangerschap en partus LO: bleek, snelle hartslag. Zeer grote milt Hb 1,3 mmol/l Erys 1.0x109/l MCV 80 fl Reticulocyten 210x 109/l Trombo’s 134x 109/l, Leuco’s 4,7x 109/l Bili 35 µmol/l, LDH 696 U/l Coombs: negatief 36
Conclusie: Ernstige hemolytische normocytaire anemie DD: • Hb-pathie (Sikkelcelziekte ?? Hielprik vanaf 2007) • Enzym afwijking (o.a. G6PD deficientie) • Coombs negatieve AIHA
Conclusie • Hb-typering: HbSS • Diepe anemie door miltsequestratie • • • • HbF HbS HbA2
Geboren in Belgie Geen hielprik Regelmatig botpijnen Ouders: beide drager (HbAS)
7,8% 91% 2,2% 38
Sikkelcelziekte: HbS/S
s β globine eiwit
Geen HbA, veel HbS, ± 3% HbA2 en HbF.
Hoge γ-globine expressie: hoog % HbF
Klachten afhankelijk van de HbF%
MCV normaal/licht verlaagd
39
Meest voorkomende combinaties van mutanten die Sikkel Cel Ziekte veroorzaken Afwijking
HBB
Aminozuur
% HbX
%HbA2
%HbF
HbS/S
c.20A>T (hom)
Glu→Val
70-98 % HbS
2-5%
5-10% Kan tot 40%
HbS/C
c.19G>A c.20A>T
Glu→Lys Glu→Val
35-50% HbS 35-50% HbC
2-5%
1-4%
HbS/E
c.20A>T c.79G>A
Glu→Val Glu→Lys
>50% HbS 25-30% HbE
2-5%
1-5%
HbS/ β-thal
c.20A>T mutatie βthal
Glu→Val
>50% HbS 0-40% HbA
3,5-8%
5-15%
40
Sikkelcelziekte HbS/C βc globine eiwit
βs globine eiwit
Geen HbA, HbS en HbC Normaal tot licht microcytair MCV
41
Sikkelcelziekte HbS/E
βE globine eiwit
s β globine eiwit
Geen HbA, HbS en HbE Laag MCV
42
Sikkelcelziekte: β-thalassemie/HbS HbF
HbS>50% Verlaagd MCV
HbA2
43
α-thalassemie/HbS-trait
¼ minder α globine
MCV verlaagd. 44
Alfa-thalassemie en HbS HbS 26%, α-3.7/α-3.7
• 4 α blokken: – 35-40% HbS
• 3 α blokken: – 35-30% HbS
• 2 α blokken: – 30-25% HbS
• 1 α blok: – 25-20% HbS 45
Sikkelcelziekte: bij lage zuurstofspanning ontstaat polymerisatie van het Hb en de vorming van sikkelcellen
Hoog HbF remt dit proces 46
Kliniek sikkelcelziekte • Vaatafsluitingen – Botten (botpijnen) – Milt (pneumococceninfectie) – Hersenen (CVA) – Longen • Chronische hemolytische anemie – Bleek en geel zien – Galstenen – Hartfalen • Diepe anemie – Miltsequestratie (plots zeer grote milt)
– Aplastische anemie – Hemolytische crise 47
Preventie • Voorlichting! • Preventie infectie – Pneumovax en penicilline profylaxe
• Preventie anemie – Foliumzuur
• Preventie botpijnen – Hydroxyureum (↑HbF)
• Preventie CVA bij stenose – Chroninsch Bloedtransfusie schema
48
Transfusie • Acuut (wisseltransfusie of top up transfusie) Acute Chest Syndrome Cerebro Vasculair Accident (CVA) Sepsis Anemie < 3.5 mmol/L of cardio-resp problemen • Preventief Pre-operatief (Doel: Hb> 6 mmol/L of HbS < 30% • Chronisch (1x 4weken) Doel: HbS<30% Preventie CVA Recidiverende Acute Chest Syndrome
Keuze bloedproducten: ABO/RhD compatibel Rhesus-D
ABO-Bloedgroepen • •
•
Grondsubstantie H Nac-galactosamineglucosyltransferase → A-substantie Alfa-galactose-glycosyltransferase → B-substantie
•
•
42% 8%
•
Rhesus D-pos (85%): – Eiwit voor Rhesus D is aanwezig Rhesus D-neg (15%): – Eiwit voor Rhesus D is afwezig of incompleet – Puntmutatie in RhD (negroïden) – Deletie RhD (Kaukasiërs) Rhesus D is zeer immunogeen
3% 47%
50
Rhesus C/E
R1 = CDe R2 = cDE R0 = cDe Rz = CDE
r = cde r ‘= Cde r ‘’= cdE ry = CdE
→D
CcDee CCDee ccdee ccDEe CdDEe ccDEE ccDee Ccdee ccdEe
R 1r R 1R 1 rr R 2r R 1R 2 R 2R 2 R 0r r’r r’’r
← C/E
34,5% 17,6% 16,0% 12,6% 13,4% 2,6% 1,6% 0,8% 0,8%
51
CBO richtlijn bloedtransfusie 2004: Matchen voor RhCDE en Kell 2011: Typeren voor Rhesus, Kell, Duffy, Kidd en MNS systeem, (S- / s- neg: ook U typeren) Matchen voor RhCDE en Kell en Fyª Indien mogelijk tevens Jkb-, S- en s-neg compatibel bij patiënten die negatief zijn voor deze antigenen (in volgorde van belang)
Sikkelcelanemie en thalassemie • Tot 50% van de patiёnten vormt antistoffen • Patiëntengroep at risk voor hyperhemolyse • Volgorde selectie antigenen om rekening mee te houden is afhankelijk van het voorkomen van antistoffen bij deze patiёntengroepen • Rh, K, Fya, (Jkb, S/s)
Bronnen:
Tahhan et al; Transfusion 1994 Armeen R et al;Transfusion 2003 Schonewille et al; Transfusion 2006
53
Duffy bloedgroep in negroïden FY*A/*B; 125 G>A TATC
1
2
GATA-1 erytroïd specifiek transcriptiesignaal -33 T>C; Fya-/Fyb- in negroïden
• • • • •
Duffy antigeen is de receptor voor malaria vivax Ca. 70% van de negroïde bevolking in West Afrika Erytroïd silent FYES-FYB Maken geen anti FY-B (wel anti FY-A) Duffy antigeen wel aanwezig in longweefsel, milt en colon 54
Leerpunten Hb-pathie • Verschillende vormen van Hb-pathieen komen frequent voor in de huidige samenleving • Dragers thalassemie: microcytair bloedbeeld • Dragers SCZ: normocytair bloedbeeld • Veel combinaties mogelijk • Eerste levensjaar: verhoogd HbF • Hielprikscreening: sikkelcelziekte en ernstige thalassemie – Vanaf 2007 en in NL geboren! – Dragerschap α- en β-thalassemie: niet gediagnosticeerd. – Alleen HbAS wordt gerapporteerd. • Preventie begint bij diagnostiek en voorlichting!
55
Vragen?
Hb-P
56
