Therapie op maat voor patiënt met Acute lymfatische Leukemie
Dr V. de Haas Kinderarts-oncoloog/hematoloog Hoofd SKION laboratorium
Casus 8-jarig meisje wordt gezien door huisarts - Sinds een week bleek - Opvallend veel blauwe plekken - Hoesten, laatste dag koorts
LO/ matig ziek kind, mat Vergrote lever & milt Verspreide lymfadenopathie
Verwijzing naar handboek
Nieuwe patient met verdenking leukemie 1. Lab perifeer bloed: VBB + differentiatie, nier- & leverfunctie 2. Aanvullende uitgebreide diagnostiek: Beenmerg & liquoronderzoek
Hematologische diagnostiek 1) Analyse beenmerg-bloed-liquor 2) Morfologie 3) Immunologie/flowcytometrie 4) Moleculaire diagnostiek Cytogenetica (lokale centrum) RQ-PCR fusietranscripten Minimal Residual Disease (MRD labs) 5) Restmateriaal -> studies/biobank
Diagnostiek gericht op Diagnose en FU 1. Diagnose stellen 2. Prognostische factoren vaststellen bij diagnose 3. Prognostische factoren vaststellen bij FU: Therapie respons (bv Pred Response op dag 8; CR op dag 33) Kinetiek van respons (MRD) gedurende behandeling 4. Indien van toepassing: therapiestratificatie obv bovenstaande uitslagen.
Stap 1: Basisdiagnostiek 1) Cytomorfologie leukemieën, lymfomen en beenmergfalen • Maligniteit ja/nee? • Verdenking beenmerguitbreiding? • Analyse beenmergfalen, dysplasie? 2) Flowcytometrie: karakterisatie leukemie • Onderscheid ALL/AML • Lymfoom • MDS/SAA
Cytomorfologie Beenmerg Normaal beenmerg
Acute lymfatische leukemie (ALL)
Flowcytometrie
Flowcytometrie Analyse
Verdeling ALL versus AML
AML
ALL
In Nederland: ~100 nieuwe patienten (kinderen) met ALL en 20 met AML per jaar
Moleculaire diagnostiek 1. Prognostische factoren bij diagnose 1. Follow-up: kinetiek van afname van ziekte
Moleculaire diagnostiek Klinische genetica: Cytogenetica: karyotypering bepalen FISH voor bepaling chromosomale fusietranscripten en andere afwijkingen Bepaling van minimal residual disease (MRD) ErasmusMc/Sanquin MRD - Genomische PCR DNA:IgH en TCR genherschikkingen
Moleculaire diagnostiek SKION
Real time PCR: RT-RQ PCR voor detectie van chromosomale fusietranscripten MLPA: detectie IKZF1-deletie
Frequentie van specifieke afwijkingen in ALL bij kinderen Pui C et al. Blood 2012;120:1165-1174
Moleculaire diagnostiek Belang: Mogelijkheid om leukemie beter te herkennen en karakteriseren Bij diagnose:
t(12;21) gunstig t(4;11) – t(9;22) ongunstig
FU: MRD (genrearrangements – fusietrnascripten)
Prognostische targets
Fusietranscript ALL
AML
t(4;11)(q21;q23)
MLL-AF4
t(12;21)(p13;q22)
TEL-AML1
t(9;22)(q34;q11)
BCR-ABL
t(1;19)(q23;p13)
E2A-PBX1
Inv16(p13;q22)
CBFB-MYH11
t(15;17)(q22;q21)
PML-RARA
t(8;21)(q22;q22)
AML1-ETO
SKION: Ikaros mbv MLPA PCR en capillair electroforese
FU tijdens de ziekte: MRD mbv RQ-PCR Doel: vaststellen van het verdwijnen van minimale restziekte, gebruikmakend van patiënt-specifieke IgH- en TCR- genrearrangements
Detectie van Minimal Residual Disease
relative frequency of leukemic cells
1 10-1 detection limit of cytomorphological techniques
10-2 10-3 10-4 10-5
detection limit of immunophenotyping and PCR techniques
10-6 10-7
“cure”
0 0
1
2
3
4
follow-up in years I
C II
maintenance Rx
MRD voorspelt beter dan prognostische factoren bij diagnose, omdat het de response op therapie in de tijd meet
Achtergrond: (JJM van Dongen et al.) vaststelling MRD op twee tijdspunten gedurende therapie geeft inzicht in effect v behandeling
I
M
II
Onderhoud
Voorbeeld Risico-stratificatie - ALL11: SRG: geen BCR-ABL, geen MLL-AF4 PGR, dag 33:CR MRD op dag 33 en 79: negatief MRG: geen BCR-ABL, geen MLL-AF4 PGR/PPR, dag 33:CR MRD: TP1 en/of TP2 positief, maar MRD op TP2 is < 10-3 HRG: BCR-ABL, of MLL-AF4 positief PPR, dag 33 geen CR MRD: TP2 10-3
Risico-stratificatie MRG ALL11: MRG 1: ALL11-MR met IKZF1 deletie (delta1-8 of delta4-7): MR Intens/Maint1B + Maint 2 + Maint 3 MRG 2: ALL11-MR TEL-AML1 zonder IKZF1 deletie: MR Intens/Maint1A + Maint 2 MRG 3: ALL11-MR Down zonder IKZF1 deletie: MR Intens/Maint1A + Maint 2 MRG 4L ALL11-MR others zonder IKZF1 deletie: MR Intens/Maint1B + Maint 2
Translationele research & toekomst • Ontwikkeling 8-kleurenflowcytometrie ism EUROflow • Bepaling MRD bij AML/ALL op basis van flow
Op naar prinses Maxima Centrum voor kinderoncologie… Kinderoncologisch laboratorium met centraal alle diagnostiek onder 1 dak 1. Hemato-oncologische faciliteit Cytomorfologie Flowcytometrie (incl lymfoom) Tumorgenetica FU: MRD (PCR/flow) 2. Faciliteit Solide tumoren/hersentumoren Centrale opwerk en vriescoupe faciliteit Tumorgenetica
