Gezonde scepsis Artsenbezoek en off-labelpromotie bij huisartsen

Gezonde scepsis Artsenbezoek en off-labelpromotie bij huisartsen De stand van zaken anno 2011

Colofon Auteurs Zamire Damen Martine van Eijk december 2011 Gezonde scepsis heeft de grootst mogelijke zorg besteed aan deze uitgave. Aan de inhoud hiervan kunnen echter geen rechten worden ontleend. Gezonde scepsis is niet aansprakelijk voor directe of indirecte schade die het gevolg is van het gebruik van de informatie die door middel van deze uitgave is verkregen. Niets uit deze uitgave mag gebruikt worden zonder vooraf verkregen toestemming. Gezonde scepsis is een initiatief van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, IGZ, ministerie van VWS en NZa. Gezonde scepsis is organisatorisch ondergebracht bij het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik. Postbus 3089 3502 GB Utrecht [email protected] www.gezondescepsis.nl

Gezonde scepsis

Artsenbezoek en off-labelpromotie bij huisartsen de stand van zaken anno 2011

Inhoud

4

Summary

6

Samenvatting

8

Inleiding

10 10 13 16

1 1.1 1.2 1.3

Conclusies, beschouwing en aanbevelingen Conclusies Beschouwing Aanbevelingen

17 17 18 20 27 30 32

2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Resultaten huisartsen Respondenten Artsenbezoek in het algemeen De artsenbezoeken Aanvullende interviews huisartsen Interviews praktijkassistentes Interviews artsenbezoekers

35

3

Methode

Artsenbezoek en off-labelpromotie bij huisartsen - de stand van zaken anno 2011

3

Summary

This report describes the results of a survey of visits by medical sales representatives to family doctors (GPs). The purpose of this survey is to gain insight into the nature of visits by medical sales representatives. The survey focuses specifically on off-label promotion. At the request of Gezonde scepsis (“Healthy Skepticism”), 88 family doctors completed a questionnaire on visits by medical sales representatives and, in addition, recorded the content of 117 specific visits on a report form. Furthermore, Gezonde scepsis interviewed a number of family doctors, surgery assistants and medical sales representatives. The main conclusion of the survey is that during a visit, the information provided is still mainly promotional in nature. Information which is important for family doctors in order to judge a drug’s overall treatment effects, such as side effects, contra-indications, interactions, costeffectiveness, other drugs with the same properties or other treatment options, is often absent or incomplete. Sales representatives often provided a summary of the “Summary of Product Characteristics (SPC)” [approved drug labelling] text on a 'dosage card' that was given to the physician. However, this contains only part of the missing information. According to Gezonde scepsis, this cannot be considered a substitute for oral information. Nevertheless, by handing over a 'dosage card' the representative has complied with the law in terms of the duty to provide information. The priority given to marketing instead of informing is also apparent from these dosage cards. Here the marketing claim is much more prominent than the SPC text, which is printed in a very small font size. Consequently, the information offered by the representative does not help family doctors to make rational prescribing choices. Family doctors who see representatives downplay the influence of pharmaceutical companies on their prescription decisions. This is despite the research evidence showing that doctors are in fact influenced by contacts with pharmaceutical companies. As regards off-label promotion, Gezonde scepsis found that in 7 of the 117 doctor visits (6%) the indication as noted by the family doctor was either partially or wholly incongruent with the approved indication. This suggests that off-label promotion may be occurring, despite the illegality of the practice. In order to know with certainty whether this is the case, the interaction between the representative and the family doctor would need to be recorded. This was not possible in this survey.

4


The survey also shows that pharmaceutical companies are increasingly shifting their focus from pure product-oriented marketing towards offering a variety of practice support, like screening interventions. As part of this process, they are concentrating less on doctors only and also on their staff, like nurse practitioners. They are also addressing other large scale collaborative groups of family doctors. According to Gezonde scepsis, this new strategy employed by pharmaceutical companies is not as innocent as it looks. Actually, thinking along and offering support is an effective way of influencing doctors and making them sympathetic towards the pharmaceutical industry. The report concludes with specific recommendations for family doctors. The Dutch College of General Practitioners (NHG) has stated that physicians should not see sales representatives individually. Gezonde scepsis supports this recommendation, and also recommends that physicians use alternative sources of information, such as independent journals, refresher courses (CME) or the peer review group (FTO). If physicians decide to see representatives, it should preferably be within a group. There is a need for more active implementation of NHG’s recommendation. Gezonde scepsis’ second key recommendation concerns training of family physicians. Ongoing attention is needed to training physicians about the influence of pharmaceutical companies, so that they are able to respond to the types of influences documented in this survey in a way that is likely to be beneficial to patient health.


5

Samenvatting

Dit rapport beschrijft de resultaten van het onderzoek naar artsenbezoek bij huisartsen. Het doel van dit onderzoek is om inzicht te krijgen in de stand van zaken met betrekking tot artsenbezoek. In het onderzoek is specifiek aandacht besteed aan off-labelpromotie. Op verzoek van Gezonde scepsis hebben 88 huisartsen een vragenlijst over artsenbezoek ingevuld en daarnaast de inhoud van 117 specifieke artsenbezoeken geregistreerd op een verslagformulier. Daarnaast heeft Gezonde scepsis een aantal huisartsen, praktijkassistentes en artsenbezoekers aanvullend geïnterviewd. De belangrijkste conclusie van het onderzoek is dat tijdens het artsenbezoek nog steeds voornamelijk op verkoop gerichte informatie wordt gegeven. Informatie die voor huisartsen van belang is om een weloverwogen oordeel te vormen over een geneesmiddel, zoals informatie over bijwerkingen, contra-indicaties, interacties, kosteneffectiviteit, andere geneesmiddelen met dezelfde eigenschappen of andere behandelopties, ontbreekt vaak of is niet compleet. De samenvatting van de Summary of Product Characteristics (SPC-)tekst op de zogenaamde doseerkaartjes bevat slechts een deel van de missende informatie. Dit kan volgens Gezonde scepsis niet gezien worden als vervanger van mondelinge informatie. Door het geven van een doseerkaartje voldoet de artsenbezoeker echter volgens de Gedragscode Geneesmiddelenreclame van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR) aan zijn informatieplicht. Het prevaleren van de marketing boven het informeren blijkt ook uit deze doseerkaartjes. De marketingclaim is hierop veel prominenter aanwezig dan de SPC-tekst, die in zeer kleine letters vermeld staat. De informatie van artsenbezoekers bevordert dus niet dat huisartsen rationele keuzes maken in hun voorschrijfbeleid. Gezonde scepsis kreeg daarbij de indruk dat huisartsen die artsenbezoekers ontvangen de invloed daarvan op hun voorschrijfbeleid onderschatten. Dit terwijl in meerdere onderzoeken is aangetoond dat huisartsen beïnvloed worden door contacten met farmaceutische bedrijven. Met betrekking tot off-labelpromotie stelde Gezonde scepsis vast dat bij 7 van de 117 geregistreerde artsenbezoeken de door de huisarts genoteerde indicatie niet - volledig - overeenkwam met de indicatie in de SPC-tekst. Dit betekent dat off-labelpromotie mogelijk af en toe voorkomt. Om meer zekerheid te krijgen over off-labelpromotie tijdens artsenbezoeken is het noodzakelijk om geluidsopnames te maken van gesprekken tussen artsenbezoeker en huisarts. Dat was in dit onderzoek niet mogelijk.

6


Daarnaast blijkt uit dit onderzoek dat farmaceutische bedrijven steeds meer hun focus verleggen van pure marketing en verkondigen van productinformatie naar meedenken met artsen en het bieden van ondersteuning. Zij richten zich daarbij steeds minder alleen op huisartsen, maar ook op praktijkondersteuners. Daarnaast richten zij zich op samenwerkingsverbanden van huisartsen, zoals zorggroepen. Volgens Gezonde scepsis is deze nieuwe strategie van farmaceutische bedrijven minder onschuldig dan het lijkt. Juist meedenken en het bieden van ondersteuning is een effectieve manier om te beïnvloeden en artsen welwillend te maken ten opzichte van het farmaceutische bedrijf. Het rapport bevat vooral aanbevelingen voor huisartsen. Gezonde scepsis sluit zich aan bij het standpunt van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) om individueel geen artsenbezoekers te ontvangen. Het advies van Gezonde scepsis is om gebruik te maken van alternatieve bronnen van informatie, zoals onafhankelijke tijdschriften, nascholing of het farmacotherapieoverleg (FTO). Bij de wens om artsenbezoekers te ontvangen gaat de voorkeur uit naar ontvangen in groepsverband. De aanbeveling aan het NHG is om het standpunt over artsenbezoek naar huisartsen toe actiever onder de aandacht te brengen. Opleidingen van huisartsen raadt Gezonde scepsis aan om structureel aandacht te (blijven) besteden aan beïnvloeding door farmaceutische bedrijven.


7

Inleiding

Dit rapport beschrijft de resultaten van het onderzoek naar artsenbezoek bij huisartsen. Dit onderzoek richt zich op artsenbezoek in brede zin, met daarbij specifiek aandacht voor off-labelpromotie. Dit onderzoek is verricht door Gezonde scepsis, in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Artsenbezoekers worden door farmaceutische bedrijven ingezet om artsen en apothekers bewust te maken van nieuwe geneesmiddelen met het doel de omzet van een farmaceutisch bedrijf te vergroten. In Europese en Nederlandse wetgeving en gedragsregels1 staan diverse bepalingen voor artsenbezoekers. Hierin staat dat bijvoorbeeld dat reclame voor geneesmiddelen het rationele gebruik hiervan moet bevorderen. Reclame mag ook niet in strijd zijn met de Summary of Product Characteristics (SPC-)tekst. Er is regelmatig discussie over het ontvangen van artsenbezoekers2, 3, 4. Voorstanders van artsenbezoek, zoals farmaceutische bedrijven en artsen die artsenbezoekers ontvangen, claimen dat artsenbezoekers naast hun promotionele boodschap ook wetenschappelijke informatie bieden, met educatieve waarde. Volgens hen neemt de kwaliteit van voorschrijven door het ontvangen van artsenbezoekers toe. Daar is echter geen wetenschappelijk bewijs voor. Uit een recente meta-analyse van 58 studies bleek namelijk dat de kwaliteit van voorschrijven door informatie van farmaceutische bedrijven juist afneemt of hoogstens gelijk blijft. Ook was geen positief effect aantoonbaar op het voorschrijfvolume en de kosten5. Uit recent onderzoek blijkt dat ruim de helft van de huisartsen artsenbezoekers ontvangt, meestal individueel6. Dit terwijl het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG) huisartsen al sinds 2006 aanbeveelt om niet individueel artsenbezoekers te ontvangen, vanwege het risico op beïnvloeding7.

1

Geneesmiddelenwet, hoofdstuk 9, artikel 84.3 en 91.1, zie http://wetten.overheid.nl; Gedragscode Geneesmiddelenreclame van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR), paragraaf 4.2 en 4.3, zie www.cgr.nl/gedragscode; Europese richtlijn over reclame voor geneesmiddelen voor menselijk gebruik. 2 http://www.artsennet.nl/opinie/artsen-blogs/Blog-Henk-Jan-Out/Overzicht-alle-blogs-van-HenkJan-Out.htm. 3 http://www.artsennet.nl/Nieuws/Nieuws-onderzoeken/Nieuwsartikel/35389/Stichting-CodeGeneesmiddelenreclame-stapt-naar-inspectie.htm. 4 http://www.effectory.nl/perscentrum/nieuws/artsenbezoekers-onder-druk.aspx. 5 Spurling GK, Mansfield PR, Montgomery BD et al. Information from pharmaceutical companies and the quality, quantity, and cost of physicians’ prescribing: a systematic review. PLoS Med 7(10): e1000352. doi:10.1371/journal.pmed.1000352. 6 Enquête beroepsbeoefenaren. CGR, KNMG, KNMP, 2011. 7 NHG-Standpunt Toekomstvisie Huisartsenzorg ‘Farmacotherapiebeleid in de huisartsenzorg’ 2006.

8


Het doel van dit onderzoek is om inzicht te krijgen in de huidige stand van zaken met betrekking tot artsenbezoek bij huisartsen. De vraagstelling is: Hoe werkt artsenbezoek anno 2011 en in hoeverre vindt off-label promotie plaats? Deelvragen zijn: 1. Hoe gaat artsenbezoek in de praktijk? 2. Waarom ontvangen huisartsen artsenbezoekers? 3. Hoe waarderen huisartsen de artsenbezoeken? 4. Hoe is de kwaliteit van informatievoorziening door artsenbezoekers? 5. Vindt off-labelpromotie plaats? Indien ja: hoe? 6. Welke ondersteuning en/of cadeautjes ontvangt de huisarts en onder welke voorwaarden? 7. Wat is de strategie van farmaceutische bedrijven? Om antwoord te krijgen op deze onderzoeksvragen, hebben 88 huisartsen een vragenlijst over artsenbezoek ingevuld en daarnaast de inhoud van 117 specifieke artsenbezoeken geregistreerd op een verslagformulier. Een aantal huisartsen heeft tevens materialen zoals doseerkaartjes opgestuurd die zij van de artsenbezoeker ontvangen hebben. Na afloop van deze fase heeft Gezonde scepsis zes huisartsen, negen praktijkassistentes en vier artsenbezoekers aanvullend geïnterviewd. Off-labelpromotie betekent dat wordt aangemoedigd dat het geneesmiddel buiten de geregistreerde indicatie wordt toegepast. Denk hierbij bijvoorbeeld aan het voorschrijven van een geneesmiddel boven de maximaal toegestane dosering, voor een ander indicatiegebied of tegen adviezen over contra-indicaties in8. Om te beoordelen in hoeverre sprake was van off-labelpromotie heeft Gezonde scepsis vooral de indicaties voor de geneesmiddelen, zoals ze door de huisartsen op de verslagformulieren genoteerd waren, gebruikt. Ook is tijdens de aanvullende interviews aandacht besteed aan off-labelpromotie. Om onevenredig veel aandacht op de gevonden casus te voorkomen, heeft Gezonde scepsis er voor gekozen om namen van specifieke geneesmiddelen te versleutelen naar een letter van het alfabet. Daarbij is steeds dezelfde letter voor hetzelfde middel gebruikt. In hoofdstuk 1 vindt u de conclusies, beschouwing en aanbevelingen. In hoofdstuk 2 zijn achtereenvolgens de resultaten uit de vragenlijsten en aanvullende interviews met betrekking tot de huisartsen, de interviews met praktijkassistentes en de interviews met artsenbezoekers weergegeven. In hoofdstuk 3 staat de methode uitgebreid beschreven.

8

Van Loenen AC, hoofdred. Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen, 2011. Zie www.fk.cvz.nl.


9

1 Conclusies, beschouwing en aanbevelingen 1.1 Conclusies Artsenbezoek maakt een ontwikkeling door. De artsenbezoeker richt zich steeds meer op ondersteuning van de arts en minder op marketing. Meer contacten tussen artsenbezoeker en huisarts verlopen via internet, maar dit wordt door de huisartsen niet zo gewaardeerd. Off-labelpromotie lijkt, afgaand op de huisartsen, af en toe plaats te vinden. Een belangrijke bevinding is dat tijdens het artsenbezoek nog steeds voornamelijk op verkoop gerichte informatie wordt gegeven. Informatie die voor huisartsen van belang is om een weloverwogen oordeel te vormen over een geneesmiddel, zoals informatie over bijwerkingen, contra-indicaties, interacties, kosteneffectiviteit, andere geneesmiddelen met dezelfde eigenschappen of andere behandelopties, ontbreekt of is niet compleet. Daarnaast verkondigen artsenbezoekers regelmatig dat de NHGstandaarden9 verouderd zijn en dat hun geneesmiddel zeker een plaats verdient in de behandeling van een aandoening. Hieronder volgt per deelvraag de conclusie: Artsenbezoek in de praktijk De meeste artsenbezoeken komen tot stand op initiatief van de artsenbezoeker. Deze legt vaak het eerste contact met de huisarts tijdens nascholingen en op congressen. Op deze gelegenheden vragen huisartsen ook regelmatig cadeautjes aan, wat de artsenbezoeker de mogelijkheid biedt om voor het afgeven daarvan een artsenbezoek af te leggen. De artsenbezoeker maakt de afspraak voor een bezoek via de praktijkassistente van de huisarts. Deze overlegt meestal met de huisarts voor zij instemt. Het overgrote deel van de contacten is één-op-één op de praktijk, maar daarnaast vinden ook steeds meer contacten tussen huisarts en artsenbezoeker plaats via internet. Een kwart van de respondenten van dit onderzoek ontvangt één of meer artsenbezoekers per week, de rest ontvangt ze minder vaak. Het merendeel van de contacten duurt minder dan tien minuten, waarvan net iets meer dan de helft wordt besteed aan het geven van informatie over een geneesmiddel. De responderende huisartsen ontvangen in verreweg de meeste gevallen artsenbezoekers individueel. Soms zit er een collega huisarts, huisarts in opleiding of een coassistent bij. Ontvangen in groepsverband komt bij de respondenten niet voor.

9

10

NHG-standaarden zijn richtlijnen van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Zie www.nhg.org.


Redenen om artsenbezoekers te ontvangen Ongeveer driekwart van de respondenten van dit onderzoek ontvangt artsenbezoekers om op de hoogte te blijven van de nieuwste ontwikkelingen met betrekking tot geneesmiddelen. Voor een kwart van de respondenten is het in ontvangst nemen van een cadeautje of ondersteuning door het farmaceutische bedrijf de belangrijkste reden (zie ook deelconclusie 'Cadeautjes en ondersteuning'). Deze artsen geven aan dat zij 'het praatje aanhoren', omdat het er bij hoort. Enkele respondenten ontvangen artsenbezoekers als prettige afwisseling van hun werkzaamheden. Waardering van artsenbezoeken De responderende huisartsen waarderen de artsenbezoeken wisselend. Ongeveer over de helft van de artsenbezoeken is de huisarts (zeer) tevreden. In ongeveer tien procent van de artsenbezoeken is de huisarts (zeer) ontevreden. De huisartsen zijn tevreden over artsenbezoekers die zich aan de afspraak houden en professioneel overkomen. Ambivalent zijn de huisartsen als ze voor het aannemen van een cadeautje of krijgen van ondersteuning verplicht zijn om de artsenbezoeker te ontvangen. Wanneer de artsenbezoeker met een smoes de afspraak heeft gemaakt of als de huisarts er achteraf achter komt dat informatie niet blijkt te kloppen, stemt dat tot ontevredenheid. De helft van de responderende huisartsen heeft geen behoefte aan alternatieven voor artsenbezoek. De overige helft wel. Enkele door hen genoemde alternatieven zijn het raadplegen van onafhankelijke literatuur, deelname aan farmacotherapieoverleg (FTO) en het volgen van nascholing. Het is niet duidelijk waarom zij deze, grotendeels goed beschikbare alternatieven, in de praktijk toch niet gebruiken als vervanger van artsenbezoek. Kwaliteit van de informatievoorziening door artsenbezoekers De kwaliteit van de informatievoorziening door artsenbezoekers laat te wensen over. We hebben weliswaar geen overduidelijke fouten gevonden, wel is de informatie vaak onevenwichtig. Gezonde scepsisspreekt van onevenwichtige informatie, omdat de nadruk wordt gelegd op verkoopinformatie en niet zozeer op informatie die voor het verantwoord toepassen van een geneesmiddel van belang is. De artsenbezoeker legt de nadruk op de indicatie en gebruiksinstructies. Informatie over bijwerkingen, contraindicaties, interacties en kosten komt volgens de respondenten veel minder vaak, of niet compleet, aan bod. Het door een artsenbezoeker aangeboden doseerkaartje met daarop een samenvatting van de SPC-tekst van het geneesmiddel, is volgens Gezonde scepsis geen vervanger van mondelinge informatie over deze aspecten. Volgens de CGR Gedragscode Geneesmiddelenreclame10 voldoet de artsenbezoeker dan echter aan zijn informatieplicht11. Op doseerkaartjes staat de SPC-tekst in zeer kleine lettertjes vermeld, de reclameboodschap is veel prominenter aanwezig.

10 11

CGR. Gedragscode Geneesmiddelenreclame, paragraaf 7.4. Zie www.cgr.nl/gedragscode. Geneesmiddelenwet, hoofdstuk 9, artikel 91. Zie http://wetten.overheid.nl.


11

Naast bovenstaande tekortkomingen in de informatie die huisartsen van artsenbezoekers ontvangen, constateert Gezonde scepsis nog een belangrijke reden waarom informatie van artsenbezoekers geen objectieve voorstelling van zaken geeft. De artsenbezoeker informeert de huisarts namelijk niet over andere behandelmogelijkheden en kosteneffectiviteit. De artsenbezoeker benoemt het eigen product als enige middel met de specifieke kenmerken. Uit de interviews met de huisartsen blijkt daarnaast dat artsenbezoekers de nadelen van 'oude' geneesmiddelen en de 'voordelen' van de nieuwe geneesmiddelen steeds weer benadrukken. Daarnaast communiceren artsenbezoekers dat de NHG-standaarden verouderd zijn en dat hun geneesmiddel echt een plaats verdient in de behandeling van de aandoening. Promotie van off-label voorschrijven In de 117 artsenbezoeken kwam in totaal zeven keer de door de huisarts genoteerde besproken indicatie (gedeeltelijk) niet overeen met de indicatie in de SPC-tekst. Hierbij moet opgemerkt worden dat de door de huisartsen genoteerde besproken indicatie voor een geneesmiddel niet volledig hoeft overeen te komen met hoe de artsenbezoeker het besproken heeft. Offlabelpromotie op andere aspecten, zoals een afwijkende dosering of tegen adviezen over contra-indicaties in, is niet gebleken uit de vragenlijst. Ook de aanvullende interviews met huisartsen hebben met betrekking tot offlabelpromotie geen nieuwe informatie opgeleverd. In de materialen (voornamelijk doseerkaartjes) is geen off-labelpromotie aangetroffen. De geïnterviewde artsenbezoekers vertelden dat off-labelpromotie voor hen niet acceptabel is. Cadeautjes en ondersteuning Huisartsen ontvangen regelmatig cadeautjes en ondersteuning van artsenbezoekers. Voorbeelden van ondersteuning die zijn genoemd, zijn het faciliteren van nascholing en het uitvoeren van een diagnostisch onderzoek naar het bestaan van osteoporose of allergische aandoeningen. De cadeautjes die huisartsen van artsenbezoekers ontvangen, zijn van betekenis voor de uitoefening van het beroep, zoals een saturatiemeter, hechtset of een medisch boek. De waarde van de cadeautjes lijkt steeds onder de norm van 50 euro te liggen. De cadeautjes voldoen daarmee aan de bepalingen zoals vastgelegd in de Beleidsregels nadere invulling van het begrip gunstbetoon in de Geneesmiddelenwet12. De cadeaus lijken voor de artsenbezoeker een functie te hebben om een afspraak met de huisarts te initiëren. Aan de ondersteuning of cadeaus zitten meestal geen voorwaarden vast. Sommige huisartsen noemen dat het ontvangen van de artsenbezoeker de voorwaarde was voor het in ontvangst nemen van het cadeautje.

12

Beleidsregels nadere invulling van het begrip gunstbetoon in de Geneesmiddelenwet, paragraaf 1.2A. Zie http://wetten.overheid.nl.

12


Strategie van farmaceutische bedrijven Farmaceutische bedrijven richten zich, zowel volgens een deel van de huisartsen als volgens de artsenbezoekers zelf, tegenwoordig steeds meer op ondersteuning en meedenken. De artsenbezoeker wil zich steeds meer profileren als partner in de zorg. Dit vertaalt zich in meedenken met de huisarts en de vraag wat de huisarts nodig heeft, in plaats van 'zenden van productinformatie'. Toch gebeurt ook dit, gezien de door huisartsen ingevulde verslagformulieren over artsenbezoek, nog steeds veelvuldig. Veel huisartsen signaleren dat artsenbezoekers ook praktijkondersteuners benaderen. Dit vinden zij over het algemeen geen positieve ontwikkeling, omdat praktijkondersteuners door hun lagere opleiding volgens hen minder in staat zijn om de informatie op waarde te schatten. De geïnterviewde artsenbezoekers vertelden dat zij zich meer en meer richten op andere beslissers in de zorg, zoals de directeur van een zorggroep. Via zorggroepen kunnen farmaceutische bedrijven meer invloed uitoefenen op het medicamenteuze beleid bij chronische aandoeningen. 1.2 Beschouwing De belangrijkste conclusie van dit onderzoek is dat huisartsen van artsenbezoekers nog steeds voornamelijk op verkoop gerichte informatie krijgen en dat noodzakelijke informatie voor verantwoorde toepassing van geneesmiddelen ontbreekt. Dit is in overeenstemming met resultaten uit eerder onderzoek in binnen- en buitenland13, 14. Toch ontvangt in Nederland nog de helft van de huisartsen artsenbezoekers, ondanks het advies van het NHG in 2006 om dit niet te doen. Gezonde scepsis kreeg daarbij de indruk dat huisartsen, althans de door ons geïnterviewde huisartsen, de invloed van farmaceutische bedrijven onderschatten. In deze beschouwing gaat Gezonde scepsis mede aan de hand van literatuur in op een aantal discussiepunten over het ontvangen van artsenbezoekers die naar voren kwamen in dit onderzoek. Daarnaast bespreken wij enkele beperkingen van het onderzoek. Discussiepunten artsenbezoek Op de hoogte blijven van nieuwe ontwikkelingen De meeste huisartsen ontvangen artsenbezoekers om op de hoogte te blijven van nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot geneesmiddelen. Tijd is schaars en op de hoogte blijven van de nieuwste ontwikkelingen is een uitdaging. De artsenbezoeker biedt laagdrempelig en in korte tijd de informatie waar deze huisartsen behoefte aan hebben. Onafhankelijke bronnen lopen volgens deze huisartsen te veel achter. Farmaceutische bedrijven suggereren dat artsen die niet ontvangen belangrijke kennis over nieuwe ontwikkelingen missen. Daarmee doen zij een moreel appèl op artsen om artsenbezoekers te ontvangen. Gezonde scepsis vraagt zich echter af in hoeverre huisartsen daadwerkelijk belangrijke informatie missen als zij geen artsenbezoekers zouden ontvangen. De informatie van artsenbezoekers is namelijk gebaseerd op beperkte gegevens - te weinig om een weloverwogen oordeel over een geneesmiddel te vellen.

13

Prescrire Editorial Staff. The French medical sales charter: ineffective. Prescrire Int 2010;19:235. Essers G, Coolen van Brakel R. Project monitoring kwaliteit informatievoorziening door artsenbezoekers. Utrecht: DGV, Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, 2004.

14


13

Dat is precies de reden waarom in onafhankelijke bronnen in een dergelijk vroeg stadium nog geen informatie te vinden is over deze geneesmiddelen. Farmaceutische bedrijven gebruiken het gebrek aan gegevens in hun voordeel. Zij benadrukken de - uitgebreid bekende - bijwerkingen van oude geneesmiddelen en daarnaast de weinige - want deels nog onbekende bijwerkingen van nieuwe geneesmiddelen. Zelf ervaring opdoen met nieuwe geneesmiddelen Vooral uit de interviews blijkt dat huisartsen ontkennen dat ze beïnvloed worden, onder andere omdat ze voor zichzelf de geneesmiddelen in de praktijk uitproberen. Alleen als een geneesmiddel naar hun eigen ervaring positief effect heeft, gaan ze het vaker voorschrijven. Volgens Gezonde scepsis is het feit dat deze huisartsen besluiten om de nieuwe geneesmiddelen voor te schrijven een uiting dat ze beïnvloed worden. Het 'uitproberen in eigen praktijk' lijkt een goede manier om een eigen oordeel te vellen. Het gaat echter voorbij aan de methodologische principes van wetenschappelijk onderzoek. Met enkele patiënten is het niet mogelijk om een positief of negatief effect te onderscheiden. Zeker niet omdat het voorschrijven niet dubbelblind gebeurt. Gezien de hoge verwachtingen die de arts en de patiënt hebben van het nieuwe middel, zal een placebo-effect een grote rol spelen bij het op deze manier evalueren van nieuwe geneesmiddelen15. Wij zijn professionals, wij zijn niet beïnvloedbaar Ook uit de interviews blijkt dat huisartsen denken dat ze niet beïnvloedbaar zijn door hun uitgebreide vooropleiding. Praktijkondersteuners zijn volgens hen makkelijker te beïnvloeden, omdat zij lager opgeleid zijn. Volgens Gezonde scepsis klopt dit argument niet helemaal. Het is meerdere keren aangetoond dat huisartsen wel degelijk beïnvloed worden door artsenbezoekers16, 17. Een van de huisartsen die wij aanvullend geïnterviewd hebben, vertelde dat zij, ondanks het feit dat zij tijdens haar studie een facultatieve module over interpretatie van wetenschappelijk onderzoek heeft gevolgd, bemerkte dat zij beïnvloed werd door artsenbezoekers. Dat praktijkondersteuners ook beïnvloedbaar zijn, onderschrijft Gezonde scepsis. Dit blijkt ook uit eerder onderzoek18.

15

Goldacre B. Bad Science. London : Fourth Estate, 2008. Prosser H, Almond S, Walley T. Influences on GPs' decision to prescribe new drugs-the importance of who says what. Fam Pract 2003; 20(1): 61–68. 17 Muijrers PEM, Grol RPTM, Sijbrandij J, et al. Differences in prescribing between GPs. Impact of the cooperation with pharmacists and impact of visits from pharmaceutical industry representatives. Family Practice 2005; 22(6): 624–630. 18 Marketing van farmaceutische bedrijven gericht op praktijkondersteuners. Gezonde scepsis. Utrecht, 2010. 16

14


Cadeautjes en ondersteuning zijn onschuldig De geïnterviewde artsen denken over het algemeen dat zij niet door cadeaus te worden beïnvloed. Het is echter aangetoond dat ook een klein cadeau, zoals een pen, beïnvloedt19. Eén van de geïnterviewde artsen merkt hierover terecht op “Natuurlijk werkt het, anders zouden ze het niet doen”. Ook de nieuwe strategie van farmaceutische bedrijven, namelijk het meedenken op welke manier de artsenbezoeker de arts of de praktijk kan ondersteunen, moet men zien als een klein en efficiënt cadeau waarbij beïnvloeding optreedt20. Ondersteuning heeft vaak tot resultaat dat meer patiënten met geneesmiddelen worden behandeld. Door het mechanisme van wederkerigheid - voor wat hoort wat - zal het lastig zijn om niet welwillend te staan tegenover het geneesmiddel van het bedrijf dat de ondersteuning biedt. Beperkingen van het onderzoek De onderzoekspopulatie Het was lastig om een voldoende grote, representatieve steekproef van artsen te vinden voor dit onderzoek. We konden artsen niet verplichten om deel te nemen en er was geen budget voor een passende vergoeding. Uiteindelijk hebben we zowel artsen geworven via ons eigen bestand als via een commercieel bureau. Hierdoor hebben we in dit onderzoek feitelijk artsen uit twee verschillende populaties benaderd. In de analyses bleken hier weinig verschillen tussen te zitten. We verwachten wel een selectiebias, omdat artsen een vergoeding kregen voor deelname. Dit betekent dat de resultaten van dit onderzoek niet zomaar geëxtrapoleerd kunnen worden voor Nederland. Beoordeling off-labelpromotie Een beperking van het onderzoek is dat we niet optimaal informatie hebben kunnen verzamelen voor de beoordeling of sprake was van offlabelpromotie. In de vragenlijsten hebben de huisartsen alleen de besproken indicatie voor het geneesmiddel genoteerd, zodat Gezonde scepsis zelf kon controleren of deze in overeenstemming is met de SPCtekst. Voor de beoordeling van de overige aspecten van off-labelpromotie, zoals een afwijkende dosering of tegen adviezen over contra-indicaties in, hebben we moeten afgaan op het antwoord dat de huisartsen gaven op de vraag of de informatie over deze aspecten in overeenstemming was met de SPC-tekst. Lang niet iedere huisarts zal echter na het artsenbezoek de SPCtekst er op na hebben geslagen. Een alternatief zou zijn geweest om de huisartsen ook te vragen om te noteren welke informatie over deze aspecten werd gegeven, zodat Gezonde scepsis zelf zou kunnen controleren of deze in overeenstemming was met de SPC-tekst. Het is echter ook de vraag hoe nauwkeurig de huisartsen de gegeven informatie kunnen reproduceren ten behoeve van de vragenlijsten. Daarom hebben wij besloten om de huisartsen alleen te vragen naar de besproken indicatie. Om meer duidelijkheid te krijgen over off-labelpromotie zouden gesprekken van artsen met artsenbezoekers moeten worden bijgewoond of opgenomen.

19 Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? J Am Med Assoc 2000; 283(3):373–380. 20 Cialdini RB. Invloed. De zes geheimen van het overtuigen. Den Haag: Sdu, 2009.


15

1.3 Aanbevelingen Op basis van de bevindingen in dit onderzoek doen we de volgende aanbevelingen. Aanbeveling aan Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) Uit dit onderzoek blijkt dat informatie van artsenbezoekers niet bevordert dat huisartsen rationele keuzes maken in hun voorschrijfbeleid. Ondanks een standpunt van het NHG, ontvangt nog de helft van de huisartsen artsenbezoekers. Zij onderschatten daarbij de invloed van farmaceutische bedrijven. Het blijft dus belangrijk om de maatschappelijke discussie over de invloed van farmaceutische bedrijven actief te blijven voeren. IGZ en VWS kunnen hierin een belangrijke, stimulerende rol spelen. Aanbeveling voor opleidingen voor huisartsen De huisartsen die meededen aan dit onderzoek onderschatten de invloed van farmaceutische bedrijven. Om de bewustwording hierover te bevorderen, zouden opleidingen voor huisartsen structureel aandacht moeten (blijven) besteden aan beïnvloeding. Aanbeveling voor het NHG Het NHG-standpunt over artsenbezoek wordt door een aanzienlijk deel van de huisartsen niet opgevolgd. Gezonde scepsis adviseert het NHG om zijn standpunt hierover beter voor het voetlicht van huisartsen te brengen. Het beter naleven van dit standpunt door huisartsen is van belang om de onafhankelijkheid van huisartsen in hun voorschrijfbeleid te bevorderen. Aanbeveling voor huisartsen De resultaten van dit onderzoek bevestigen nogmaals dat artsenbezoekers niet alle voor huisartsen relevante informatie geven over een geneesmiddel. Gezonde scepsis deelt daarom het standpunt van het NHG dat huisartsen individueel geen artsenbezoekers zouden moeten ontvangen. De aanbeveling is om gebruik te maken van alternatieven voor (individueel) artsenbezoek, zoals raadplegen van onafhankelijke bronnen, deelnemen aan FTO of onafhankelijke nascholing. Eventueel kan besloten worden tot ontvangen van artsenbezoekers in groepsverband. Het voordeel hiervan is dat huisartsen elkaar onderling kunnen corrigeren op verkeerde aannames. Huisartsen moeten zich bewust zijn van beïnvloedingsmechanismen en realiseren dat ook cadeautjes en ondersteuning kunnen beïnvloeden.

16


2 Resultaten huisartsen

2.1 Respondenten In eerste instantie hebben 441 huisartsen de basisvragenlijst ingevuld. Deze groep bestond uit 360 respondenten die via het klantenbestand van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) zijn geworven (responspercentage 11%) en 81 huisartsen die via marktonderzoeksbureau VWB Intermedical zijn geworven (responspercentage 27%). Uiteindelijk hebben van deze groep in totaal 88 huisartsen ook minimaal één verslagformulier van een specifiek artsenbezoek ingevuld. Veel huisartsen hebben dus alleen de basisvragenlijst ingevuld. Het grootste deel van deze huisartsen gaf in de basisvragenlijst aan geen artsenbezoekers te ontvangen en behoorde dus niet tot de doelgroep voor dit onderzoek. De resultaten van respondenten die zowel de basisvragenlijst als minimaal één verslagformulier hebben ingevuld, zijn geanalyseerd ten behoeve van dit onderzoek. De definitieve groep respondenten bestond uit 64 huisartsen vanuit het klantenbestand van het IVM (definitieve respons 2%) en 24 huisartsen vanuit het klantenbestand van VWB Intermedical (definitieve respons 8%). In tabel 1 ziet u de algemene kenmerken van de respondenten. Tabel 1 Kenmerken respondenten Kenmerk Geslacht

Totaal Man

Vrouw

60

28

88

1 9 25 25

2 16 3 7

3 25 28 32

46 4 5 0 1 3

9 8 6 1 4 1

55 12 11 1 5 4

23 11 16 10 0

6 6 10 5 1

29 17 26 15 1

Leeftijd < 35 jaar 35-45 jaar 46-55 jaar > 55 jaar Soort huisarts vrijgevestigd huisarts in dienst bij een andere huisarts (HIDHA) huisarts in dienst bij een gezondheidscentrum huisarts in opleiding waarnemend huisarts apotheekhoudend huisarts (tevens vrijgevestigd) Soort praktijk solopraktijk duopraktijk groepspraktijk gezondheidscentrum als waarnemer op verschillende locaties


17

2.2 Artsenbezoek in het algemeen Frequentie van artsenbezoek Ruim een kwart van de respondenten ontvangt wekelijks één of meer artsenbezoekers. Nog ruim een kwart ontvangt één tot twee keer per maand een artsenbezoekers. De overige huisartsen ontvangen minder vaak. Zie tabel 2. Tabel 2 Frequentie van artsenbezoek naar geslacht van de huisarts Frequentie ontvangen artsenbezoekers wekelijks een tot twee keer per maand een tot twee keer per kwartaal een tot twee keer per half jaar minder vaak totaal

Man

Vrouw

Totaal

22 24 7 1 6 60

5 5 5 7 6 28

27 29 12 8 12 88

Artsenbezoek door collega’s in dezelfde praktijk en overige praktijkmedewerkers Bij ruim de helft van de deelnemende huisartsen ontvangen collegahuisartsen in dezelfde praktijk ook artsenbezoekers. Bij een derde ontvangen ook de praktijkondersteuners of praktijkverpleegkundigen artsenbezoekers. Redenen om artsenbezoekers te ontvangen Als reden om artsenbezoekers te ontvangen, noemt ongeveer driekwart van de deelnemende huisartsen dat ze op de hoogte willen blijven van nieuwe ontwikkelingen. Huisartsen geven daarbij vaak aan dat ze alleen artsenbezoekers ontvangen als er daadwerkelijk iets nieuws te vertellen is. ‘Maar ik ontvang alleen als ze iets nieuws te melden hebben’. Een kwart van de huisartsen ontvangt de artsenbezoeker omdat deze hem of haar iets geeft. De artsenbezoeker brengt bijvoorbeeld een cadeautje of voorlichtingsmateriaal voor patiënten mee. Of de artsenbezoeker geeft een vaardigheidstraining voor inbrengen van een hormoonstaafje of spiraal of is betrokken bij het sponsoren van nascholing die de betreffende huisarts mede organiseert. ‘Ben vaak betrokken bij organiseren van hun nascholingen daardoor soort verplichting ten opzichte van hen’. ‘Omdat ze een boek kwamen brengen en ik het niet over mijn hart kreeg om te zeggen: "bedankt en nu weer weggaan aub"’. Andere redenen die huisartsen noemen voor het ontvangen van artsenbezoekers zijn de afwisseling met de dagelijkse werkzaamheden en om ‘hun kant van het verhaal te horen’. Ook geven artsen aan het gewoon handig te vinden. ‘Zinnig om weer even herinnerd te worden aan bepaalde zaken.’ ‘Dan kan ik het beter onthouden.’

18


Behoefte aan alternatieven voor artsenbezoek Op de vraag of de huisarts alternatieven ziet voor artsenbezoek antwoordt bijna de helft dat ze geen alternatieven zien, maar daar ook geen behoefte aan hebben. De andere helft heeft behoefte aan alternatieven en ziet ze ook. Daarbij noemen zij bijvoorbeeld dat ze de informatie zelf zouden moeten of kunnen opzoeken op internet of in vakliteratuur. Ook het FTO en het volgen van nascholing is een regelmatig genoemd alternatief. Een aantal huisartsen ziet niet zozeer alternatieven voor het contact met farmaceutische bedrijven, maar meer voor één-op-één contact met de artsenbezoeker op de praktijk. Alternatieven die zij noemen, waren bijvoorbeeld ontvangen in groepsverband, presentaties via internet en mailings met bondige informatie. Niet duidelijk is waarom de responderende huisartsen de door hen genoemde alternatieven voor artsenbezoek niet benutten. Mogelijk spelen volgens Gezonde scepsis praktische redenen daarbij een rol. De geïnterviewde huisartsen geven namelijk aan dat het ontvangen van een artsenbezoeker een 'aangename en efficiënte' manier is om bij te blijven. Enkele huisartsen antwoorden geen alternatief te zien, maar daar wel behoefte aan te hebben. Door huisartsen ervaren ontwikkelingen met betrekking tot artsenbezoek Een ruime helft (46 van de 88) van de responderende huisartsen geeft aan dat in vergelijking met de situatie een paar jaar geleden het gedrag van de artsenbezoeker is veranderd, meestal in positieve zin. Huisartsen noemen de artsenbezoeker ‘minder opdringerig’ en ‘professioneler’. Ook wordt regelmatig genoemd dat de artsenbezoeker meer gericht is op het bieden van ondersteuning in de praktijk. Een meerderheid is hierover positief. Opvallend is volgens Gezonde scepsis dat er aan de andere kant ook een aantal (zes) huisartsen zijn die juist aangeven dat artsenbezoekers ‘agressiever’ en ‘vasthoudender’ zijn geworden. Ook noemen meerdere huisartsen dat de artsenbezoekers nogal eens niet komen opdagen op een afspraak of te laat komen. De manier van in contact komen, is de laatste jaren volgens een ruime meerderheid van de artsen veranderd. Afspraken worden over het algemeen alleen nog met toestemming van de huisarts gemaakt. Afspraken worden vaker via een afsprakenbureau gemaakt, waarbij de communicatie niet altijd goed verloopt. Dit leidt wel eens tot niet nagekomen afspraken. De respondenten geven ook aan dat het contact vaker ontstaat via nascholing of per e-mail. De contactmethode zelf is volgens een ruime helft van de respondenten ook veranderd. Contacten vinden vaker plaats via internet en telefonisch. De meerderheid van de huisartsen die deze verandering signaleren, vindt dit geen positieve ontwikkeling. Het ontbreken van persoonlijk contact is daarbij het belangrijkste argument.


19

Voorbeelden van negatieve reacties over artsenbezoek ‘Artsenbezoekers zijn een verlichaamde spreekbuis van de farmacie. Het zou de beroepsgroep sieren daar passend mee om te gaan’. ‘Enige reden om te ontvangen is bijvoorbeeld nog anatomische modellen of scheurblokken of praktijkondersteunende informatie. Zou ik liever via NHG ontvangen, aanvullend budget vanuit de industrie op projectbasis’. ‘Ik ontvang bij voorkeur niet, omdat ik mij niet wil laten beïnvloeden’. ‘Ik ontvang steeds minder. We leggen ook een lijst aan met de reden van hun komst. Voor ze mogen komen, vraagt de assistente telefonisch uit waarvoor ze komen’. ‘We zijn erg restrictief. Geef je ze een vinger dan proberen ze de hele hand te nemen’.

Voorbeelden van positieve reacties ‘Door structureel af te geven op artsenbezoekers laat de beroepsgroep een kans lopen’. ‘De contacten die ik zelf initieer zijn prima’. ‘Ik hoop en denk dat ik kritisch genoeg kan kijken naar de informatie die artsenbezoekers mij verstrekken, met alle valkuilen die daarin zitten’. ‘Natuurlijk praat men voor eigen keuken, maar wat is daar het bezwaar tegen?’ ‘Leven en laten leven. Ik denk dat zonder een vrije markt de ontwikkelingen van producten in het geding kan komen’. ‘Er is duidelijk onderscheid in artsenbezoekers: de meer praktijkondersteunende, en praktijkgerichte vertegenwoordigers komen sympathieker over. Daarmee heb ik een betere band’.

Ook een ruime helft van de huisartsen signaleert een veranderende doelgroep van de artsenbezoeker. De meeste huisartsen geven hierbij aan dat de artsenbezoeker zich vaker richt op de praktijkondersteuner. Dit vinden zij over het algemeen geen positieve ontwikkeling, omdat deze volgens hen een ‘makkelijke prooi’ is doordat hij/zij door het lagere opleidingsniveau minder dan de huisarts de informatie op waarde kan schatten. Enkele huisartsen vinden het echter een logische ontwikkeling die past bij de taken van de praktijkondersteuner; ‘ook zij hebben behoefte aan informatie en ondersteuning’. Een paar huisartsen geven verder aan dat ze merken dat ze minder attenties krijgen van artsenbezoekers en enkele huisartsen signaleren dat de farmaceutische bedrijven opsplitsen in divisies, waardoor ze meerdere artsenbezoekers van een bedrijf te ontvangen krijgen. Beide ontwikkelingen worden door deze artsen niet als positief gezien. Opvatting huisartsen over artsenbezoek Ook uit voorgaande paragrafen blijkt al dat de respondenten heel verschillend denken over artsenbezoek. Op de vraag in de basisvragenlijst ‘Wilt u nog iets kwijt over artsenbezoek in het algemeen’ gaf bijna iedereen een reactie. Daarbij komen negatieve reacties ongeveer even vaak voor als positieve. 2.3 De artsenbezoeken Algemene kenmerken In totaal hebben de 88 responderende huisartsen 117 verslagformulieren ingevuld. De meeste artsenbezoekers waren vertegenwoordigers van MSDOrganon (17), daarna Novartis (11), Mundipharma, Bayer en Nycomed (ieder 8 artsenbezoeken). Van de andere bedrijven zijn er minder contacten geregistreerd. Er waren meer vrouwelijke dan mannelijke artsenbezoekers (68 versus 49). De meeste contacten zijn tot stand gekomen op initiatief van de artsenbezoeker. Soms is het contact ontstaan via een congres of nascholing of een collega. De meeste huisartsen hadden deze artsenbezoeker nog nooit of hooguit één tot twee keer eerder gezien (respectievelijk 41 en 46 keer). Twaalf respondenten melden dat zij deze artsenbezoeker al meer dan vijf keer hadden gezien. De artsenbezoekers kwamen meestal alleen, elf keer was er bij het gesprek een collega of manager van de artsenbezoeker aanwezig en vijf keer een coassistent of collega huisarts. De gesprekken duurden meestal korter dan tien minuten (73 keer). Zes gesprekken duurden langer dan 20 minuten. De reden van het bezoek Als reden voor het artsenbezoek wordt bij de meeste (92) artsenbezoeken aangegeven dat dit het geven van informatie over een geneesmiddel was. Daarbij was bij ongeveer 60 van de 117 bezoeken sprake van een nieuw geneesmiddel of nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot de indicatie of de doelgroep van het geneesmiddel. Bij de overige bezoeken ging het om herhalen of verdiepen van reeds eerder besproken informatie.

20


Enkele voorbeelden van de toelichting die huisartsen geven op hun antwoord dat ze ontevreden zijn over dit specifieke artsenbezoek ‘Deed bij assistente voorkomen dat ik de afspraak had geaccordeerd. Deed bij mij voorkomen dat afspraak via assistente was gemaakt’. ‘Middel C werd verkocht als beter dan middel D qua kalk, maar dat blijkt mijns inziens achteraf helemaal niet zo te zijn’. ‘Ik ben ontevreden omdat ik met de geboden informatie weinig doe of kan, ik geloof niet in de werkzaamheid van een dergelijk middel’. ‘Ik wilde alleen het cadeautje in ontvangst nemen maar voelde me 'verplicht' om uit beleefdheid ook nog haar toelichting op het middel E aan te horen. Daar baal ik van’. ‘Oude info in een nieuw jasje’. ‘Na afloop was ik en ook mijn coassistent heel geïrriteerd. De artsenbezoeker kwam onaangekondigd en wilde even tussendoor komen. Toen ze toch een hele presentatie wilde uitklappen over middel F heb ik mijn ergernis aangegeven en zijn ze met tegenzin vertrokken, nadat ze het niet konden laten om nog even snel een nieuwe smaak van het middel te vertellen’.

Enkele voorbeelden van de toelichting die huisartsen geven op hun antwoord dat ze tevreden zijn over dit specifieke artsenbezoek ‘Spiraal insertie instructiekaartje en grote kaart meegekregen’. ‘Goed intermenselijk contact. Kundige man over zijn product. Is goed gemotiveerd’. ‘Kennisoverdracht over product werd niet ondergesneeuwd door social talk. Door artsenbezoek worden noviteiten rond productinformatie uitgewisseld. Het is een faciliteringswijze van de farmaceut om eigen producten te promoten’. ‘De doktersassistente kon kiezen uit een instructie van 30 of 60 minuten en heeft aangegeven dat ik het graag in 10 minuten wilde en altijd snel was. Ik moet zeggen: het is de artsenbezoekster gelukt om het kort en krachtig te houden en voor mij was het ook nog duidelijk uitstekend’. ‘Frisse figuur met heldere blik op haar vak’.

Na het informeren over een geneesmiddel was de meest genoemde (bijkomende) reden het afgeven van een cadeautje (29 keer genoemd). Ook bijpraten en kennismaking werd vaak genoemd als (bijkomende) reden (33 keer genoemd). Ook hadden een paar bezoeken (4 keer genoemd) als reden te praten over een studie met betrekking tot een specifiek geneesmiddel (middel A). Een enkele keer was de reden voor een bezoek het geven van instructie voor het inbrengen van een hormoonstaafje B voor anticonceptie, het afleveren van een spiraal in verband met een mislukte plaatsing, of informeren over een ondersteuningsproject op het gebied van COPD. Tijdsbesteding gesprekken Tijdens het gesprek werd gemiddeld 55% van de tijd besteed aan informatie geven over een geneesmiddel, 26% van de tijd werd besteed aan kennismaking en social talk en 7% van de tijd werd besteed aan het afgeven van een cadeautje en de toelichting daarbij. De afsluiting en toestemming vragen voor een vervolgafspraak kostte gemiddeld 6% van de bestede tijd. Verder werd de tijd voor gemiddeld 6% besteed aan instructies of nascholing, evaluatie en uitleg van onderzoek of andere discussies. Attitude artsenbezoeker De meeste huisartsen kwalificeren de attitude van de artsenbezoeker in positieve zin. Ze vinden de artsenbezoeker ‘aardig’ (75 keer), ‘gericht op informeren’ (57 keer), ‘professioneel’ (48 keer), ‘serieus’ (46 keer) en ‘betrokken’ (28 keer). Een zesde van de huisartsen (19) vond de artsenbezoeker echter ‘gericht op verkopen’. Kwalificaties die het minst worden genoemd, zijn ‘drammerig’ en ‘humoristisch’. De toelichting die huisartsen geven op hun antwoorden lijkt voornamelijk afkomstig van diegenen die negatieve kwalificaties geven aan artsenbezoekers. ‘De manager (die bij het gesprek aanwezig was, red) was niet aardig. Had eten in haar mond bij binnenkomst. Onprofessioneel'. ‘Iets te amicaal’. ‘Ietsjes dwangmatig met een model waar pen en info in paste, maar kon erom lachen toen ik dat meldde’. ‘Irritant’. ‘Open mind’. ‘Quotum artsenbezoeken halen’. Tevredenheid huisartsen over het artsenbezoek Huisartsen zijn over ongeveer de helft (58) van de artsenbezoeken (heel) tevreden, 43 contacten worden neutraal beoordeeld en over 15 contacten is de huisarts (heel) ontevreden. De tevredenheid van de huisartsen over artsenbezoeken van specifieke farmaceutische bedrijven kan hierbij zeer uiteenlopen. Ook verschilt de tevredenheid van de huisarts per artsenbezoek. De tevredenheid van de artsen verschilt niet tussen de diverse bedrijven.


21

De informatie over geneesmiddelen Tijdens nagenoeg alle 117 artsenbezoeken waarvan de huisartsen verslag hebben gedaan, werd informatie gegeven over geneesmiddelen. Bij 13 artsenbezoeken werden verschillende (maximaal drie) geneesmiddelen gecombineerd besproken. Meestal ging het daarbij om geneesmiddelen van hetzelfde bedrijf, met soms geheel verschillende indicaties. In één geval werden tijdens een artsenbezoek geneesmiddelen genoemd van twee verschillende bedrijven. Tijdens vijf bezoeken werd geen geneesmiddel besproken, maar bijvoorbeeld een glucosemeter gedemonstreerd. Tijdens twee bezoeken werd een homeopathisch geneesmiddel besproken. Besproken aspecten van de geneesmiddelen De verschillende aspecten van de geneesmiddelen kwamen in uiteenlopende mate aan de orde tijdens de artsenbezoeken. Gebruik en dosering kwamen het vaakst aan de orde. De artsenbezoeker noemde dit ook altijd spontaan. Informatie over andere aspecten, zoals contraindicaties, bijwerkingen en vergoeding kwamen veel minder vaak aan de orde. De arts moest hiernaar relatief vaak zelf vragen en de artsen beoordeelden de gegeven informatie in ongeveer een kwart van de gevallen als incompleet. Het minst vaak stelde de artsenbezoeker interacties, kosteneffectiviteit en afwijkende gebruiksinstructies in speciale situaties aan de orde. De informatie over bijwerkingen werd door de artsen het vaakst als incompleet beoordeeld. In tabel 3 staat een overzicht van het aantal artsenbezoeken waarin de verschillende aspecten werden besproken, spontaan of pas na verzoek daartoe van de arts, en of de informatie compleet was. Huisartsen ontvangen van artsenbezoekers meestal een doseerkaartje met daarop een samenvatting van de SPC-tekst van het geneesmiddel (zie paragraaf 'Door de artsenbezoeker achtergelaten materialen en cadeautjes'). Gezien de beoordeling van huisartsen dat bepaalde aspecten van informatie incompleet zijn, terwijl informatie over die aspecten terug te vinden is op de doseerkaartjes, zien zij deze waarschijnlijk niet als vervanging van mondelinge informatie van de artsenbezoeker. De artsenbezoeker voldoet met het geven van een doseerkaartje aan zijn informatieplicht. Gemiste informatie volgens de huisartsen Met betrekking tot bovenstaande aspecten geven de huisartsen bij 14 bezoeken aan dat zij informatie gemist hebben. Zij noemen daarbij als voorbeeld informatie over de kosten van het geneesmiddel in vergelijking tot het geneesmiddel van eerste keus, informatie over de plaats van het geneesmiddel ten opzichte van het formularium of NHG-standaard, een objectieve vergelijking tussen twee geneesmiddelen en informatie over de pijnlijkheid van het inbrengen van een spiraal. In de overige bezoeken hebben de huisartsen niet aangegeven informatie te hebben gemist. Enkelen van hen gaven hierop als toelichting dat zij de artsenbezoeker weinig gelegenheid hebben gegeven informatie te verstrekken of dat zij al op de hoogte waren en geen vragen hadden.

22


Off-labelpromotie Gezonde scepsis heeft de indicaties van de geneesmiddelen, zoals de huisartsen die genoteerd hebben, gecontroleerd aan de hand van de SPCtekst van de geneesmiddelen. Hieruit blijkt dat zeven keer een geneesmiddel genoemd werd met een (gedeeltelijke) off-label indicatie. In tabel 4 staat een overzicht van deze geneesmiddelen en de indicatie zoals die door de huisarts is genoteerd. Met betrekking tot off-labelpromotie op andere aspecten, zoals gebruik in afwijkende dosering of voor andere doelgroepen heeft dit onderzoek geen specifieke informatie opgeleverd.

Tabel 3 Aantal artsenbezoeken waarbij genoemde aspecten aan de orde zijn gekomen Besproken aspect

Ja, aan de orde geweest

w w w w w w w

gebruik en dosering contra-indicaties bijwerkingen interacties vergoeding kosteneffectiviteit afwijkende gebruiksinstructies en dosering in speciale situaties en voor speciale indicaties w toepassing bij speciale doelgroepen, zoals kinderen of ouderen

Ja, maar pas toen ik het vroeg

Ja, maar Ja, maar informatie pas toen ik was niet het vroeg en compleet informatie was niet compleet

Nee

Geen antwoord

90 30 44 24 39 22 24

3 7 4 10 6 6

2 5 7 5 1 4 2

4 3 1 1 3 -

23 73 54 81 64 80 83

2 2 2 2 2 2 2

33

2

5

-

75

2

Tabel 4 Overzicht geneesmiddelen met off-labelpromotie Geneesmiddel

G G H I

Indicatie door huisarts genoteerd

w w w w

C

acne premenstrueel syndroom acne osteoporose, mogelijk nieuwe indicatie: artrose w diabetische polyneuropathie en neurogene pijn w osteoporose en osteopenie

K

w astma en allergie

J

Indicatie volgens SPC-tekst

w w w w

orale anticonceptie orale anticonceptie orale anticonceptie osteoporose bij postmenopauzale vrouwen ter preventie van heup- en wervelfracturen w depressie, diabetische neuropathie en gegeneraliseerde angststoornis w behandeling van postmenopauzale osteoporose om het risico op wervelfracturen en heupfracturen te verminderen w astma


23

Huisartsen die tevreden zijn met de capaciteit van de artsenbezoeker om vragen te beantwoorden ‘Gebruikte evidence based toelichting aan de hand van literatuur’. ‘Goed onderbouwde antwoorden, zeer praktijk en patiëntgericht’. ‘De artsenbezoeker behoeft geen wetenschappelijke data te verlichamen, die verantwoordelijkheid ligt bij de arts en zijn beroepsgroep. Voor mij gaat het om functionele informatie zoals aandacht voor vergoedingsperikelen, nieuwe publicaties rond bijwerkingen, naamsbekendheid van nieuwe producten’.

Huisartsen die niet tevreden zijn met de capaciteit van de artsenbezoeker om vragen te beantwoorden ‘Iets ingewikkelder vragen vinden ze snel lastig’. ‘Ze waren niet erg kritisch’. ‘Moeite om uit te leggen dat als je het indicatie gebied oprekt naar neurogene pijnen of dat wel klopt’. ‘Behandeling van bijwerkingen, namelijk doorbraakbloedingen, wist ze niet’.

Overige opmerkingen over genoemde indicaties Vaker dan off-labelpromotie komt het voor dat de indicatie, zoals die genoteerd is door de huisarts, wel erg ruim is. De huisartsen noteren bijvoorbeeld bij de nieuwe generatie orale antidiabetesmiddelen vrijwel standaard als indicatie ‘diabetes’. Volgens de SPC-tekst moeten patiënten echter aan specifieke voorwaarden voldoen om voor deze geneesmiddelen in aanmerking te komen. Ook viel op dat karakteristieken die voor een hele geneesmiddelengroep of voor meer geneesmiddelen gelden tijdens het artsenbezoek worden gepromoot alsof ze alleen voor dat specifieke geneesmiddel gelden. Er wordt bijvoorbeeld over een specifieke calciumantagonist (L) geclaimd dat deze geïndiceerd is voor behandeling van hypertensie bij negroïde patiënten. Het klopt wel dat de NHG-standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ (2006) adviseert om hypertensie bij negroïde patiënten bij voorkeur te behandelen met een diureticum of een calciumantagonist. Daar wordt echter niet specifiek deze dure calciumantagonist (L) bedoeld. Voor een bepaald oraal diabetesmiddel (M) wordt als indicatie genoteerd ‘diabetes met nierproblemen’. Dit middel is in lage dosering inderdaad geschikt voor gebruik door patiënten met verminderde nierfunctie. Dit geldt echter wel voor meer orale antidiabetesmiddelen. De NHG-standaard ‘Diabetes mellitus type 2’ (2006) adviseert om bij verminderde nierfunctie een ander geneesmiddel voor te schrijven. Argumenten van de artsenbezoeker om het geneesmiddel voor te schrijven Het meest (62 keer) genoemde argument van de artsenbezoeker om een geneesmiddel voor te gaan schrijven is het gebruiksgemak (voor de patiënt). Daarnaast werden veiligheid en minder bijwerkingen (50 keer), betere therapietrouw (37 keer) en ten slotte betere of snellere werkzaamheid (34 keer) regelmatig genoemd. Het argument dat andere artsen het geneesmiddel al met succes toepassen of een aantrekkelijke prijs van het geneesmiddel werd het minst vaak genoemd. Bijna een kwart van de huisartsen (26) vond de gebruikte argumenten overtuigend. Een derde (39) was niet overtuigd. De overige huisartsen waren deels overtuigd. Beoordeling kennis artsenbezoeker De deelnemende huisartsen beoordelen de kennis van de artsenbezoeker over het geneesmiddel van onderwerp als hoger dan (50 keer) of gelijk aan de eigen kennis (49 keer). De kennis van de artsenbezoeker over vergelijkbare geneesmiddelen schatten de huisartsen echter in het algemeen lager in. Zij schatten deze kennis 64 keer als gelijk aan de eigen kennis in en 44 keer lager dan de eigen kennis. De huisartsen vinden dat de meeste (107) artsenbezoekers goed in staat waren vragen te beantwoorden. Door de artsenbezoeker achtergelaten materialen en cadeautjes De meeste huisartsen krijgen van de artsenbezoeker een doseerkaartje aangeboden waarop de verkorte SPC-tekst van het geneesmiddel staat, maar ook de marketingboodschap. Verder hebben 34 huisartsen een cadeau aangeboden gekregen. Het gaat hierbij enerzijds om cadeautjes die noodzakelijk zijn voor de beroepsuitoefening, zoals een hechtset, saturatiemeter, reflexhamer en disposable scalpels. Anderzijds krijgen de huisartsen ook cadeautjes die te bestempelen zijn als extraatjes, zoals een USB-stick of een mok.

24


Twintig huisartsen hebben een boek cadeau gekregen van de artsenbezoeker. Het gaat daarbij bijvoorbeeld om (onafhankelijke) boeken zoals ‘Kleine kwalen bij kinderen’, ‘Kleine chirurgische ingrepen’ en ‘Motiveren kun je leren’, maar ook om boeken die gesponsord zijn door het farmaceutische bedrijf, zoals ‘Leeftijd en gezondheid’. Een huisarts geeft aan een boek over Nijntje ontvangen te hebben. Negentien huisartsen hebben patiëntbrochures over aandoeningen gekregen en zeventien kregen apparatuur om uit te proberen, zoals een vetpercentagemeter, saturatiemeter of glucosemeter. Volgens verreweg de meeste artsen die iets hebben ontvangen van de artsenbezoeker zaten er geen voorwaarden verbonden aan het ontvangen van cadeautjes, apparatuur en andere attenties. Voor een enkeling is het artsenbezoek zelf een voorwaarde voor het ontvangen van deze zaken. Een ander noemt als voorwaarde dat het onderzoek waaraan hij of zij meewerkt binnen twaalf weken afgerond moet zijn. Tien deelnemende huisartsen hebben ons in totaal 20 materialen die zij hebben ontvangen van artsenbezoekers opgestuurd. Het ging hierbij vooral om doseerkaartjes (13). Verder een brochure voor voorschrijvers, patiëntenbrochures (2), boeken (2, alleen gefotografeerde voorkant opgestuurd), een DVD (1) en een risicotabel voor osteoporose. De DVD en brochures voor patiënten bevatten geen reclame voor geneesmiddelen, maar bijvoorbeeld een gebruiksinstructie voor een inhalatiemedicijn (N) of informatie over osteoporose en een osteoporosemiddel (O) voor patiënten die dit reeds voorgeschreven hebben gekregen. Doseerkaartjes en brochures voor voorschrijvers Uit de door huisartsen opgestuurde doseerkaartjes en brochure voor voorschrijvers valt vooral op dat de marketingboodschap veel prominenter aanwezig is dan de SPC-tekst. Hoogstens een derde van de ruimte op het doseerkaartje wordt besteed aan de SPC-tekst, in zeer kleine letters. De overige ruimte is voor de marketingboodschap, in aanzienlijk groter en leesbaarder lettergrootte, met wervende illustratie. Claims op doseerkaartjes Off-labelpromotie werd op de doseerkaartjes niet aangetroffen. Wel valt op dat de marketingclaim die over het geneesmiddel op het doseerkaartje staat, onevenwichtig is. De claim die over een calciumantagonist (L) wordt gedaan luidt bijvoorbeeld dat het ‘prima in uw hypertensiebeleid past’ en dat het ‘opvallend weinig enkeloedeem geeft’. In het Farmacotherapeutisch Kompas21 staat echter het advies om bij indicatie voor behandeling met een calciumantagonist te behandelen met een middel waarmee ervaring op lange termijn is opgedaan, dus niet met de calciumantagonist (L) van desbetreffende fabrikant. Uit de SPC-tekst blijkt ook geen opvallend verschil in voorkomen van enkeloedeem bij deze calciumantagonist (L) en andere calciumantagonisten. Deze calciumantagonist (L) kost per maand bijna 20 euro en is daarmee veel duurder dan andere (generiek beschikbare) calciumantagonisten.

21

Van Loenen AC, hoofdred. Farmacotherapeutisch Kompas. Diemen: Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor zorgverzekeringen, 2011. Zie www.fk.cvz.nl.


25

Hetzelfde geldt voor combinatiepreparaat P. Uit de claim ‘Less is more: drie bewezen krachten in 1 tablet’ leest de huisarts niet dat combinatiepreparaten alleen geïndiceerd zijn bij patiënten die ingesteld zijn op de afzonderlijke geneesmiddelen en ook niet dat dit geneesmiddel per maand 29 euro kost, een veelvoud van andere antihypertensiva. Ook luidt het advies in de NHG-standaard 'Cardiovasculair risicomanagement’ (2006)22 dat bij een indicatie voor een RAS-remmer in eerste instantie de keus, vanwege de grotere ervaring met deze middelen, uit zou moeten gaan naar een ACE-remmer en niet naar een (duurdere) AII-antagonist, zoals aanwezig in combinatiepreparaat P. Het opioïd in 7-daagse pleistervorm (A), wordt gepromoot als middel voor niet-maligne matige pijn. Volgens het Farmacotherapeutisch Kompas is bij de behandeling van chronische matige niet-maligne pijn slechts in uitzonderingsgevallen een opioïd geïndiceerd. Hierbij gaat de voorkeur uit naar een ander middel. Om verschillende redenen ziet de Commissie Farmaceutische Hulp geen plaats voor de deze pleister bij de behandeling van matige chronische niet-maligne pijn. Opvallend is dat hetzelfde opioïd, maar in 4-daagse pleistervorm (R), door een ander farmaceutisch bedrijf gepromoot wordt als ‘de pijnstiller voor ernstige chronische pijn’. Ook voor behandeling van ernstige chronische pijn ziet de Commissie Farmaceutische Hulp echter geen plaats voor deze pleisters. De voorkeur gaat om verschillende redenen uit naar andere middelen. In de brochure voor voorschrijvers over een anticonceptiepil (G) claimt een farmaceutisch bedrijf dat dit 39% minder zwangerschappen geeft dan andere anticonceptiepillen. Over het risico op diepe veneuze trombose dat vrouwen lopen door het gebruik van dit middel rept de brochure niet. Dit risico is twee keer hoger dan bij anticonceptiepillen die progestageen levonorgestel bevatten23. Vervolgafspraak Bij 36 contacten werd een afspraak gemaakt voor een vervolgafspraak, waarvan twee telefonisch. De vervolgafspraak was gemiddeld na 5 maanden. Bij 19 contacten weigerde de huisarts een vervolgafspraak. Bij de overige 60 contacten is er gewoon geen vervolgafspraak gemaakt.

22

Zie www.nhg.org. Bijl D. Nieuwe gegevens over tromboserisico van drospirenonbevattende anticonceptiva. Gebu 2011;45:81-2. 23

26


2.4 Aanvullende interviews huisartsen Gezonde scepsis heeft 6 van de 26 huisartsen die op de vragenlijsten hadden aangegeven dat ze bereid waren tot een interview daadwerkelijk kunnen interviewen. Reden waarom de rest alsnog afzag van een interview was veelal de tijdsbesteding, het gebrek aan vergoeding en het onderwerp geen prioriteit geven. Tijdens de interviews is voornamelijk dieper ingegaan op de overwegingen van de huisartsen om artsenbezoekers te ontvangen, hun opvattingen hierover en hoe zij denken over beïnvloeding door artsenbezoekers. Ook hebben wij gevraagd naar ervaringen met offlabelpromotie. Overwegingen om artsenbezoekers te ontvangen Voor vijf van de zes geïnterviewde huisartsen was de belangrijkste reden waarom zij artsenbezoekers ontvangen dat ze op de hoogte willen blijven van de nieuwste ontwikkelingen. Zij vinden dat het contact met artsenbezoekers daarvoor noodzakelijk is. Onafhankelijke bronnen, zoals het Geneesmiddelenbulletin of de Huisarts en Wetenschap berichten in de ogen van deze huisartsen vaak te laat over nieuwe geneesmiddelen. Opvallend was dat deze huisartsen NHG-standaarden vaak zien als verouderd. Zij zien de nieuwste geneesmiddelen als veelbelovend, terwijl de oude geneesmiddelen uit de standaard volgens hen veel bijwerkingen veroorzaken. Deze artsen hebben bijna allemaal het gevoel dat zij hun patiënten te kort doen als ze niet zouden ontvangen. Drie van deze vijf huisartsen schrijven de nieuwste geneesmiddelen ook voor aan hun patiënten. De artsenbezoeker moedigt hen daartoe aan. Twee van deze vijf zijn daar terughoudender mee. Deze huisartsen willen voornamelijk op de hoogte zijn, maar schrijven de geneesmiddelen pas voor als er in de praktijk, door anderen, meer ervaring mee op is gedaan. 'Diabetes is lastig, want de bestaande middelen zoals de standaard die aanbeveelt, veroorzaken vervelende bijwerkingen en beperkingen. Mensen worden zwaar en hebben vaker last van hypo's. En toch blijft de standaard ze aanhangen. Ik ben ook kritisch naar de standaard. Je hebt nu ook de nieuwe middelen zoals M, die ga ik dan toch proberen. Juist omdat er zo'n beperkt aanbod is aan geneesmiddelen. Als je altijd maar wacht tot het allemaal zeer veilig is, met harde eindpunten, dan ben je jaren verderop. Die mening deel ik niet. De ontwikkelingen gaan zo snel, ik zou de patiënt tekort kunnen doen, maar je kan natuurlijk ook kwaad doen, dat kan ook, maar gelukkig heb ik dat nog niet meegemaakt.' 'S, dat was echt HET middel, het cholesterol zakte gigantisch. Volgens de standaard moet je simvastatine geven en dan moet je rustig wachten en dan accepteren als het wat hoger is, maar toch kun je met S resultaten mee halen. Ik schreef het al sneller voor. Nou, misschien heb ik dan toch, een leven gered is een groot woord, maar toch misschien wel wat kunnen betekenen!' 'Je moet gewoon die ervaring opdoen. Maar het is op zich goed dat je dan alert bent op dat het bestaat. En dan nog blijf je wachten, dan nog houd je het in de gaten. Dan ben je een beetje op de hoogte dat het bestaat. Ik vind het vervelend als een patiënt komt en die van een specialist een bepaald middel heeft gekregen, wat ik dan niet ken. Ik was heel blij dat die man een keer langskwam. En dus heel even uitlegde wat het was.'


27

De mening van de zesde door ons geïnterviewde huisarts staat wat dat betreft lijnrecht tegenover de andere huisartsen. 'Ik kan absoluut leven met de vertraging die ik dan heb met invoeren nieuwe geneesmiddelen. Je loopt geheid achter de feiten aan, maar als ik mijn patiënt zou zijn, dan zou ik dat erg prettig vinden. Ik denk dat je meer kwaad doet dan dat je goed doet door op de voorste rij te zitten. Je zag het met middel T, middel U. Ik ken bijna alleen voorbeelden van hoe het niet moet. De middelen met echte toegevoegde waarde vinden hun weg heel snel. Maar zelfs voor T, dat werd heel snel opgenomen, dat blijkt dan achteraf toch niet terecht. Maar nee, ik geloof niet dat je dan heel erg veel mist.' Deze laatste huisarts ontvangt alleen als dat een voorwaarde is om een cadeautje in ontvangst te kunnen nemen. Zij vertelt dat artsenbezoekers soms voor haar zeer aantrekkelijke cadeautjes aanbieden, waar ze geen 'nee' tegen kan zeggen. 'Dat is heel erg fout, maar dan doe ik het toch. Ik hoor het verhaaltje dan aan. De boeken zijn wel vakinhoudelijk. De laatste keer heb ik bijvoorbeeld 'Kleine kwalen bij kinderen' gekregen. Dat is echt een heel mooi boek. Voor niet-vakinhoudelijke boeken gaat het me net iets te ver.' Ook bij de andere artsen vallen cadeautjes overigens in de smaak. 'Kortgeleden heb ik een saturatiemetertje gekregen dat is best een kostbaar dingetje. En best handig voor je tas.' Beïnvloeding Wederom vijf van de zes door ons geïnterviewde huisartsen denken dat het met beïnvloeding wel meevalt. Zij zeggen allemaal op hun eigen manier kritisch te zijn ten aanzien van de informatie van de artsenbezoeker. Een deel van deze huisartsen vindt dat je als huisarts hoog opgeleid bent en daarom niet zomaar te beïnvloeden bent. Twee van deze huisartsen zeggen dat ze helemaal niet onthouden van welk bedrijf welk geneesmiddel is en dus niet beïnvloed worden. De praktijkondersteuner wordt in dat kader nog wel eens genoemd als beïnvloedbaar. Ook door kritische vragen te stellen aan artsenbezoekers voelen de huisartsen zich boven beïnvloeding staan. Na het bezoek kijken ze op internet of lezen ze de artikelen die ze ontvangen. De zesde huisarts zegt aan den lijve te hebben ondervonden dat zij zich wel liet beïnvloeden, een cursus over de interpretatie van wetenschappelijk onderzoek ten spijt. 'Daar, als je het nu hebt over beïnvloeding. Die is daar het grootste. Die artsen zijn eigenlijk niet zo interessant meer. De invloeden merk ik heel duidelijk van de wijkverpleegkundige, praktijkondersteuner en de diabetes verpleegkundige is gigantisch. En die schrijven ook de duurste middelen voor. De duurste verbandmiddelen. Ja, die hebben ook opleidingen en die worden gesponsord ook op die nascholing van hun. Zij komen altijd met de nieuwste middelen, die verbandmiddelen. Dan denk je wat kost dat een geld'.

28


'Ze zijn minder geschoold om tegengewicht te bieden. Dat mag je niet hardop zeggen, maar ik denk het wel. Ze hebben best overrompelende tactieken vaak, ze zijn erg goed geschoold die artsenbezoekers. Ze weten er verdomd veel van af.' De eerste vijf huisartsen denken dat ze door cadeautjes of ondersteuning niet beïnvloed worden. De zesde huisarts denkt daar anders over. Ook een pen kan op microniveau beïnvloeden volgens haar. 'Ik ben er gewoon zelf bij wat ik voorschrijf. Ik laat me echt niet door een pen beïnvloeden? We worden wel heel dom ingeschat vind ik. Tuurlijk word je beïnvloed, maar niet door een pennetje of door één bezoekje en ik zal gewoon voorschrijven wat ik wil. Gelukkig nog.' 'Het kost me niets, maar alle patiënten worden keurig opgeroepen, die krijgen een brief. En dan ben ik vrij om voor te schrijven wat ik wil, maar het wordt wel geïnitieerd door die farmaceut. Het kost mij geen cent, maar de patiënten varen er wel bij. En natuurlijk rolt er altijd wel wat uit voor de farmaceut, want je schrijft altijd wel een keer een product dat zij hebben voor. Maar ik denk niet dat als ik 50 patiënten met osteoporose heb ik ze alle 50 op hun product zet. Dat vind ik dan wel een beetje belangenverstrengeling, dat doe ik ook niet. Ja, onbewust speelt het natuurlijk wel mee, want je voelt je toch een beetje verplicht naar … Ja dat is nou eenmaal zo. Maar goed, dan heb je de keuze uit… Als het een slecht product is dan doe ik het niet, nul. Maar het is geen slecht product en dan kun je een keuze maken en vooraf denk ik dat middel is best wel goed en dat ga ik wel voorschrijven en met de patiënt samen bepaal je de keuze.' 'Ik denk dat het risico wat je als huisarts loopt als je zo'n pen in je bakje hebt, dat als je even niet meer weet welk middel je kan voorschrijven, meestal heb je drie-vier-vijf dezelfde middelen voor dezelfde indicatie, als je even niet op de naam kan komen en je hebt een pen met een naam erop, dat je dan dit middel kiest. Ik denk dat het in zoverre wel invloed heeft. Ik denk niet dat het superveel invloed heeft, maar ik denk wel dat het invloed heeft, het blijft langer in je hoofd zitten. Ik denk dat het goede marketing is, het kost weinig en door de massa levert het wel wat op.' Dat het sponsoren van bijeenkomsten ook een vorm van goodwill is en een ingang om contacten te leggen, zien de huisartsen goed. Terwijl tegelijkertijd de beïnvloeding die daardoor kan ontstaan, wordt gebagatelliseerd. Daarnaast zien de huisartsen accreditatie als een bewijs voor goede en afgewogen informatie. Een huisarts volgt wel nascholing van farmaceutische bedrijven, maar neemt alle informatie over geneesmiddelen met een korreltje zout. 'Tijdens het praatje wordt de productnaam nooit genoemd of bijna nooit genoemd. Dus dat is heel objectief.' 'Een paar nascholingen zijn wel gesponsord en daar hou ik dan rekening mee als ik een gesponsorde volg dat ik daar kritischer op ben. En zodra er medicijnen aan de orde komen, denk ik 'oké, oppassen'.


29

Off-labelpromotie De geïnterviewde huisartsen zijn niet bewust bezig met het onderwerp offlabelpromotie. Op de vraag of geneesmiddelen wel eens worden gepromoot voor afwijkende indicaties antwoorden de geïnterviewde huisartsen allemaal dat ze denken dat dit niet gebeurt. 'Nee, soms vraag ik er wel naar, bijvoorbeeld, je hebt een middel als een antiviraal middel tegen gordelroos en dan willen ze ook wel eens inzetten tegen koortslip, maar ze blijven wel keurig voet bij stuk van dat is niet daarvoor geregistreerd. We weten wel dat het daarvoor wordt gebruikt, maar ze gaan bij mijn weten nooit overstag. Daar zijn ze best wel bang voor om dat toe te geven denk ik'. Fase 4 onderzoek Enkele huisartsen zeiden benaderd te worden door farmaceuten voor onderzoek in de eigen praktijk. Hier hebben de artsen soms vraagtekens bij, maar dat is niet altijd een reden om er niet aan mee te doen. 'Die A- pleisters die wilden ze in onderzoeksvorm. Dan zeg ik, die schrijf ik in principe niet voor. Die jongen is twee keer geweest. Hij wilde een in-depen krijg onderzoekje doen. Vandaar dat hij dus naar de bijwerkingen …. Ik snap dondersgoed wat er gebeurt.' 'Daar komen de farmaceuten mee en dan willen ze gewoon dat je hun product voorschrijft aan de hand van zo'n nietszeggend onderzoek. Daar wordt je wel mee om de oren gegooid ja, dat zijn wel de artsenbezoekers die daar mee komen. Dat follow-up onderzoek, wetenschappelijk stelt dat niet zo veel voor. Ze doen wel alsof maar ik heb er niet zo'n hoge pet van op. Ik werk wel soms mee, omdat ik toch de patiënten zie en dan blijft er wel wat geld hangen, maar dat is niet een issue, want je wordt er echt niet rijk van. Paar tientjes ofzo, dat is niets. ' 2.5 Interviews praktijkassistentes Voor dit onderzoek heeft Gezonde scepsis 9 praktijkassistentes geïnterviewd over hun ervaringen met artsenbezoekers. In de praktijken van alle assistentes werden (wel eens) artsenbezoekers ontvangen door de huisarts. De assistentes zijn hierin een belangrijke schakel om een afspraak te maken. Tijdens de interviews is onder andere aandacht besteed aan de contacten die de assistentes hebben met artsenbezoekers, welke afspraken de assistentes met de huisartsen hebben met betrekking tot artsenbezoekers en of sprake is van gunstbetoon of reclame voor geneesmiddelen gericht aan de assistente. Contacten met artsenbezoekers De doktersassistente is voor de artsenbezoeker meestal het eerste aanspreekpunt. Artsenbezoekers benaderen haar meestal telefonisch. Een enkele keer komen ze aan de balie. Het initiatief gaat meestal uit van de artsenbezoeker, maar twee assistentes vertellen dat de huisarts ook wel het initiatief neemt om een afspraak te plannen. De huisarts heeft de artsenbezoeker dan bijvoorbeeld al eens ontmoet op een nascholing. Ook als het initiatief van de artsenbezoeker uit gaat, komt het volgens de praktijkassistentes regelmatig voor dat deze van de huisarts tijdens een nascholing al toestemming heeft gekregen voor een artsenbezoek.

30


Afspraken tussen assistentes en huisartsen De helft van de geïnterviewde praktijkassistentes heeft afspraken met de huisarts over artsenbezoek. Deze afspraken gaan meestal over de maximale frequentie van artsenbezoeken, de maximale duur en het tijdstip van een artsenbezoek. De afspraak is ook bij de helft van de assistentes dat ze assistente naam van het bedrijf, contactgegevens en het geneesmiddel noteert en vervolgens overlegt met de huisarts of een afspraak akkoord is. De overige assistentes mogen naar eigen inzicht afspraken met artsenbezoekers maken, zonder overleg. Bij de afspraak zelf melden de artsenbezoekers zich bij de assistentes, waarbij zij een sociaal praatje maken. Gunstbetoon gericht op praktijkassistentes De assistentes ontvangen soms kleine presentjes, zoals een mok, notitieblok, lippenbalsem, chocolaatjes of stressballetje met logo van het farmaceutisch bedrijf of de naam van het geneesmiddel. Een enkeling heeft wel eens een groter cadeau ontvangen, zoals een medisch woordenboek of een paraplu. Een assistente meldt dat de praktijk eens glazen van een bepaald merk heeft gekregen van een farmaceutisch bedrijf. Geen van de assistentes zegt ooit overwogen te hebben om een attentie te weigeren. Zij denken ook niet dat zij beïnvloed worden door deze attenties, omdat de huisarts degene is die het voorschrijfbeleid bepaalt. Reclame gericht op praktijkassistentes De geïnterviewde assistentes vertellen dat artsenbezoekers regelmatig informatie bij hen achterlaten over geneesmiddelen of onderzoeken. Deze informatie is waarschijnlijk bestemd voor de huisarts. Tussen artsenbezoeker en doktersassistente vindt geen directe informatie-uitwisseling plaats met betrekking tot geneesmiddelen. Door de assistentes gesignaleerde veranderingen in artsenbezoek De praktijkassistentes vinden dat er veranderingen zijn met betrekking tot artsenbezoek. Zo signaleert één dat het voor de artsenbezoeker steeds moeilijker is om een afspraak te krijgen met de huisarts. De huisarts is steeds kritischer over de inhoud van een bezoek en stelt meer eisen aan de maximale duur van het gesprek. De laatste tijd ontvangen de assistentes steeds minder attenties. Een assistente merkt dat de artsenbezoeker haar probeert te omzeilen door rechtstreeks naar de arts te vragen. Ook merkt een assistente op dat de artsenbezoeker meer probeert mee te denken met de arts. Nascholing/opleiding Tijdens de opleiding tot praktijkassistente is bij geen van de geïnterviewden aandacht besteed aan farmaceutische bedrijven. Ook is geen nascholing over farmaceutische bedrijven bekend bij de assistentes. Een assistente meldt dat nascholing van de Nederlandse Vereniging voor Doktersassistentes (NVDA) wel gesponsord wordt door farmaceutische bedrijven.


31

2.6 Interviews artsenbezoekers Gezonde scepsis heeft vier artsenbezoekers geïnterviewd. Drie artsenbezoekers waren afkomstig van twee farmaceutische bedrijven. De vierde artsenbezoeker werkt nu als trainer en adviseur over farmamarketing. Tijdens de interviews is aandacht besteed aan artsenbezoek vanuit hun perspectief. Ook is nader in gegaan op de strategie van farmaceutische bedrijven. Artsenbezoek nieuwe stijl Bij het interviewen viel op dat de artsenbezoekers het verschil benadrukten tussen de oude en de nieuwe stijl van werken. Volgens de geïnterviewden zitten ze nu in een overgangsfase en is er al heel veel veranderd. Er is vrij veel overeenstemming tussen de artsenbezoekers over wat kenmerken van het oude en het nieuwe denken zijn. Tabel 5 Elementen die steeds terugkomen Vroeger

32

Nu

Het product staat centraal: w product georiënteerde informatie w ‘share of voice’ w geld geven bij symposium en er dan 'mogen' zijn met een standje

Ondersteuning en bieden van meerwaarde staat centraal: w projecten rond optimalisering van de zorg voor patiëntengroepen w ondersteuning en facilitering van nascholingen w relatieopbouw w meedenken

Monoloog: w zoveel mogelijk productinformatie zenden en 'hopen dat er iets blijft hangen'

Dialoog: w wat speelt bij deze huisarts? w luisteren waar je meerwaarde kunt hebben w uitwisselen van de ervaringen gehoord van andere artsen, ook als dit niet direct over het product gaat

Artsenbezoeker wordt afgerekend op bezoekfrequenties en verkoopcijfers.

Van belang zijn eigenschappen zoals: w netwerkvaardigheden w luisteren w bruggenbouwen w in staat zijn tot creëren van draagvlak

Winstmaximalisatie.

Optimalisatie, achterhalen waar het probleem zit en waar het product iets toe kan voegen.

Lokaal denken: w gericht op voorschrijver (huisarts)

Regionaal denken: w gericht op grotere verbanden, zoals zorggroep w zorgverzekeraar erbij betrekken

Soepele interpretatie van de regels.

Policy van het bedrijf is om integer te zijn. ("Ethisch handelen is nodig om te overleven in de toekomst")


Promotie van geneesmiddelen Ook al ligt de focus van de artsenbezoeker steeds meer op ondersteuning, producten worden nog steeds gepromoot. Bij het aanbieden van ondersteuning, is dit ook gebaseerd op een degelijke schatting van de te behalen omzet in het desbetreffende gebied. De promotie van geneesmiddelen is nog steeds gericht op het benadrukken van zoveel mogelijk positieve eigenschappen van een geneesmiddel. Eén artsenbezoeker gaf daarbij toe dat hij vooral uit literatuur citeerde waaruit zijn product positief naar voren kwam. Daarnaast richt de promotie zich meer op de inhoud van de zorg, bijvoorbeeld door het product aan te bevelen dat patiënten die met het generieke geneesmiddel de streefwaarden niet behalen, het specialité zouden moeten krijgen. 'Ik focus me dan op de kant daar waar generiek is voorgeschreven en waar de streefwaarde niet gehaald wordt, daar zou het spécialité (krachtigere werking) misschien beter zijn voor de patiënt. Wij zien dat er te matig wordt gecontroleerd of een streefwaarde al dan niet wordt bereikt. Daar richten we ons op, dat is ook binnen de richtlijn.' Off-labelpromotie De artsenbezoekers benadrukken dat off-labelpromotie absoluut niet is toegestaan. Zij vertellen dat er intern procedures bestaan om te voorkomen dat dit gebeurt. Er zijn bijvoorbeeld regels voor het doorspelen van vragen over off-labelindicaties naar een binnendienst met specialisten op de diverse aandachtsgebieden. Als een arts vragen stelt over off-label indicaties, zal de artsenbezoeker hier afhoudend op reageren. 'Ik moet op alle vragen over off-labelgebruik zeggen tegen artsen dat het daar niet voor is geregistreerd. Ik mag ook niet zeggen dat ik van een specialist elders gehoord heb dat die het voor andere indicaties voorschrijft. Nee, dat zou echt heel fout zijn.' 'Ik ga niet actief over off-labelgebruik beginnen. Dat is iemand een snoepje voorhouden.' Artsenbezoek via internet De artsenbezoekers melden als overige ontwikkeling in het artsenbezoek ook de groeiende mogelijkheid om contacten met huisartsen te hebben via het internet. Dit gebeurt bijvoorbeeld via Skype. Huisartsen kunnen ook via internet een korte cursus volgen. Hier denken de artsenbezoekers wisselend over. Eén vind het transparanter dan lijfelijk artsenbezoek, omdat de productinformatie als korte presentatie te bekijken is, zonder 'off the record' toelichting van de artsenbezoeker. Een andere artsenbezoeker vindt het onpersoonlijk en mist hierin de meerwaarde van een dialoog die echte informatie nodig heeft. Ook is de relatieopbouw veel minder in internetcontacten.


33

De toekomst van de artsenbezoeker Artsenbezoekers zien zichzelf als goed opgeleide partners in de zorg. Ze realiseren zich dat ze niet door iedereen als partner worden beschouwd, maar zouden dat wel graag zijn. Door alle regels en de zelfregulering is er veel veranderd. De artsenbezoekers vertellen dat ze graag zouden zien dat de buitenwereld dat ook beseft, dat ze samen met de arts de patiënt kunnen helpen. Allemaal benadrukken ze hoe hard er gewerkt is aan ethisch werken en hoe pittig de interne opleidingen (mét verplichte examens) zijn. Ze verkopen allang niet meer alleen moleculen, maar geven informatie, hebben een visie op zorg en ze zoeken naar de beste manier om dit te ondersteunen. Eén artsenbezoeker zei graag in dienst van een onafhankelijke organisatie in een gebied alle (huis)artsen te informeren, te verbinden, nascholing en andere projecten te organiseren. Dit is ook de manier waarop deze artsenbezoeker nu het werk zoveel mogelijk probeert in te vullen. 'We staan altijd 1-0 achter. Dit geldt voor meerdere beroepsgroepen, de anderen generaliseren dan heel erg. Terwijl alle organisaties uit mensen bestaan die allemaal idealen en ethische normen vanuit onszelf hebben. Ik wil dit werk zo goed mogelijk doen, want ik word steeds uitgedaagd of het wel ethisch is wat ik doe.'

34


3 Methode

Ontwerp vragenlijsten Op basis van literatuuronderzoek en eigen ervaringen is de basisvragenlijst opgesteld. De registratieformulieren voor artsenbezoeken zijn grotendeels gebaseerd op het al eerder aangehaalde onderzoek ‘Project monitoring kwaliteit informatievoorziening door artsenbezoekers’ van het IVM (voorheen DGV) in 2004. Daarnaast is ook, in overleg, gebruik gemaakt van vragenlijsten die voor soortgelijk onderzoek in het buitenland worden gebruikt (Prescrire in Frankrijk en Therapeutics Initiative University of British Columbia Canada). De vragenlijsten zijn door vier (Nederlandse) huisartsen getest en hun opmerkingen zijn verwerkt. Zo kwamen we tot de definitieve vragenlijsten die met NetQ online in te vullen waren via een link die deelnemers in de e-mail ontvingen. Het invullen van de basisvragenlijst kostte de huisarts gemiddeld 10 minuten en per verslagformulier nog eens 10 minuten. Werving Huisartsen In eerste instantie vond werving van huisartsen plaats door middel van onze 'social media' kanalen, nieuwsbrieven, benaderen van bestaande relaties van het IVM. Deze strategie leverde onvoldoende deelnemers op. Daarop hebben we alle huisartsen uit het relatiebestand van het IVM in een e-mail gevraagd of zij wilden deelnemen. Daarnaast heeft marktonderzoeksbureau VWB Intermedical in opdracht van ons 300 huisartsen uit zijn klantenbestand at random benaderd met dezelfde vraag. Voor de interviews zijn huisartsen benaderd (telefonisch en per email) die aangegeven hadden dat Gezonde scepsis hen mocht benaderen voor een aanvullend interview. Praktijkassistentes De praktijkassistentes zijn via bestaande relaties van het IVM geworven. De assistentes zijn dus niet noodzakelijkerwijs de assistentes van de aan het onderzoek deelnemende huisartsen. Artsenbezoekers Gezonde scepsis heeft contact gelegd met diverse farmaceutische bedrijven die vaak werden genoemd door de deelnemende huisartsen. Daarvoor heeft Gezonde scepsis bedrijven gebeld en per e-mail uitleg gegeven over het onderzoek en gevraagd of zij bereid waren tot een gesprek. Aangezien de op deze manier benaderde bedrijven niet mee wilden werken aan het onderzoek, heeft Gezonde scepsis gebruik gemaakt van bestaande contacten met farmaceutische bedrijven en artsenbezoekers.


35

Vergoeding In eerste instantie konden deelnemende huisartsen 10 euro vergoeding krijgen per ingevuld registratieformulier over een artsenbezoek. Deelnemers mochten maximaal vier registratieformulieren invullen en konden maximaal 40 euro ontvangen. Om de werving een impuls te geven, is besloten om de vergoeding vast te stellen op 35 euro voor minimaal één registratieformulier. Voor de aanvullende interviews werd geen vergoeding gegeven. De interviews De interviews zijn door de onderzoekers van Gezonde scepsis één-op-één met huisartsen en artsenbezoekers afgenomen. De interviews met praktijkassistentes zijn voor het grootste deel telefonisch afgenomen (de rest: één-op-één). De interviews met huisartsen duurden een half uur tot drie kwartier. Interviews met de artsenbezoekers duurden ruim een uur en met praktijkassistentes ongeveer twintig minuten. Van alle interviews zijn geluidsopnames gemaakt, die vervolgens zijn getranscribeerd. De analyse De resultaten uit de schriftelijke vragenlijsten zijn geanalyseerd met behulp van Excel. Alleen de resultaten van deelnemers die zowel de basisvragenlijst als minimaal een verslagformulier over een artsenbezoek hebben ingevuld, zijn geanalyseerd. De resultaten van de interviews zijn geanalyseerd door de inhoud per thema te coderen en vervolgens te ordenen. Beoordeling off-labelpromotie Om te beoordelen in hoeverre sprake was van off-labelpromotie heeft Gezonde scepsis de indicaties voor de geneesmiddelen zoals genoteerd door de huisarts en zoals vermeld op de ontvangen materialen getoetst aan de SPC-teksten. Daarnaast is Gezonde scepsis voor de beoordeling uitgegaan van antwoorden op specifieke vragen over informatie betreffende de toepassing van specifieke doelgroepen en in specifieke situaties. Ook is tijdens de aanvullende interviews aandacht besteed aan off-labelpromotie. Namen van specifieke geneesmiddelen Omdat de resultaten van dit onderzoek niet representatief zijn en om onevenredig veel aandacht op de gevonden casus te vermijden, heeft Gezonde scepsis er voor gekozen om specifieke geneesmiddelen niet bij naam te noemen in het rapport. Elk geneesmiddel heeft, op volgorde van het alfabet, een (vaste) letter gekregen. Dat wil zeggen dat middel A in het hele rapport hetzelfde geneesmiddel betreft.

36


Gezonde scepsis Postbus 3089 3502 GB Utrecht [email protected] www.gezondescepsis.nl

Gezonde scepsis Artsenbezoek en off-labelpromotie bij huisartsen

Recommend Documents